Anda di halaman 1dari 11

KURSUS DIPLOMA PEMBANTU PERUBATAN

CASE CLERKING

Nama Pelatih

: CASPER AK ALVIS

No. Matrik

: BPP2011-0609

Tahun

Kawasan Penempatan

:WAD MEDICAL(7B) HOSPITAL TUANKU JAAFAR

Semester

: 2..

BAHAGIAN 1: BUTIR-BUTIR PERIBADI PESAKIT

Nombor Pendaftaran:

Nombor K/P:

HTJ 55536

-TIDAK PERLU DIISI -

Nama:
-TIDAK PERLU DIISI Jantina: Lelaki

Bangsa:
MELAYU

Pekerjaan:
MANDO LADING
KELAPA SAWIT

Alamat:

Umur:
56
No. Tel:

-TIDAK PERLU DIISI -

-TIDAK PERLU
DIISI -

HOSPITAL/KLINIK:

Tarikh:

WAD MEDICAL (7B) HOSPITAL TUANKU JAAFAR SEREMBAN.

16/07/2013

BAHAGIAN 2: RIWAYAT PESAKIT

Aduan Utama:

Pesakit mengadu rasa sakit bahagian dada x 1/7

Sejarah Penyakit Kini:

Pesakit mengadu rasa sakit pada bahagian dada dimana kesakitan secara
menyucuk menular ke bahagian lengan dan bahu x 1/7

Pesakit mengadu kesakitan menjadi lebih teruk semasa bernafas atau batuk.

Pesakit mengadu batuk megeluarkan kahak mengandungi darah x 1/7

Pesakit mengadu mengalami loya dan muntah x 1/7

Pesakit mengalami demam dan dehidrasi x 1/7

Sejarah Penyakit Lalu:


(Termasuk alahan ubatan)

Pesakit mempunyai penyakit hipertensi sejak 15 tahun yang lalu.

Pesakit juga mempunyai penyakit diabetes mellitus sejak 7 tahun yang lalu.

Pesakit juga pernah mengalami appendicitis 25 tahun yang lalu dan telah
menjalani pembedahan appendicectomy di Hospital Besar Melaka.

Pesakit telah mendapatkan rawatan dan bekalan ubat-ubatan hipertensi dan


diabetes mellitus di klinik kesihatan linggi.

Pesakit pernah mengalami appendicitis dan telah menjalani pembedahan 10


tahun yang lalu.

Pesakit tidak mempunyai sebarang alahan pada ubat-ubatan atau makanan laut.

Sejarah Keluarga:

Pesakit merupakan anak kelima daripada tujuh orang adik beradik.

Ada di antara abang pesakit mengalami penyakit hipertensi dan diabetes


mellitus.

Ayah dan ibu pesakit telah meninggal dunia akibat serangan jantung dan asma.

Mempunyai lima orang anak dimana anak pertama mengalami penyakit asma
sejak berumur lima tahun.

Tinggal dengan isteri di kampung.

Sejarah Sosial:

Merupakan pesara tentera

Kini bekerja sebagai mando di lading kelapa sawit di linggi.

Merupakan seorang perokok tegar dimana menghisap rokok sekotak sehari.

KAJIAN SEMULA SISTEM-SISTEM TUBUH BADAN:


SISTEM ENDOKRIN:

Tiada keabnormalan pada kelenjar tiroid

Tiada moon face

Tiada distensi abdomen

SISTEM KARDIOVASKULAR

Lokasi jantung normal pada interkostak ke 5

Apeks beat normal 85/min

Tiada murmur

SISTEM RESPIRATORI

Kurang bunyi kemasukan udara ke dalam peparu

Terdapat bunyi krepitus pada bahagian dasar peparu

Terdapat pleural rub.

Terdapat rales.

Terdapat dullnes terutama pada bahagian konsolidasi apabila melakukan perkusi.

SISTEM ALIMENTARI

Normal

Boleh menelan seperti biasa

SISTEM MUSKULOSKELETAL

Pergerakan tangan dan kaki seperti biasa

SISTEM SARAF

Plantar refleks normal

Tendon refleks normal

Sensasi kulit normal

SISTEM GENITO URINARI

Tiada hematuria

Tiada malena stool

BO normal

BAHAGIAN 3: PEMERIKSAAN FIZIKAL


Pemeriksaan Am: Sihat, bentuk badan normal tiada oedema, sianosis, anemia
Tanda Vital:
Penilaian kesakitan: GCS:15/15
Suhu Badan: 39C

Kadar Pernafasan:24/minit

Tekanan Darah:

140/90
Kadar Nadi:168/minit
Ritma Nadi:normal

(tiada anadikrotik,denyutan kolaps dan bisfiren)

Isipadu Nadi:normal
Berat Badan: 68kg

Ujian Urin Glukosa:

Albumin:

Pemeriksaan Kepala dan Sistem Deria Khas:


TELINGA:

tiada discaj, bersih

Tiada keabnormalan

MULUT:

tiada keabnormalan

bibir kering

mulut berbau busuk

TEKAK:

kedudukan trakea normal, tiada tonsilitis

LEHER:

tiada bengkak

tiroid normal, tidak tender

HIDUNG:

tiada discaj

tiada sinusitis

tiada nasal polyps

TANGAN

tiada clubbing finger

Bahagian Dada:
Jantung:
Inspeksi:

tiada kecacatan rangka seperti pigeon chest, barrel chest

tiada parut

Palpasi:

puncak jantung normal pada interkostal ke 5

tiada gegaran (thrills) dikesan

Perkusi:

tiada efusi perikardium

tiada anerisma aorta

Auskultasi:

tiada murmur

tiada bunyi ketiga

Paru-paru:
Inspeksi:

tiada parut

Palpasi:

Pergerakkan dada tidak simetri.

Perkusi:

Dullness pada bahagian peparu

Auskultasi:

Bunyi krepitus di dasar peparu.

Terdapat rale

Terdapat pleural rub

Kurang bunyi kemasukkan udara ke dalam peparu.

Abdomen:
Inspeksi:

tiada distensi abdomen

tiada perubahan warna

mempunyai bekas parut pembedahan appendicectomy bahagian illiac fossa


kanan

Palpasi:

ginjal normal

hepar normal lembut tidak tender

Perkusi:

tiada shifting dullness

Auskultasi:

bowel sound normal

Sistem Saraf:

GCS

tiada keabnormalan pada postur

tendon refleks positif

plantar refleks positif

refleks bicep, tricep positif

sensasi normal

- 15/15

Anggota Atas dan Bawah:


Anggota Atas:

tiada keabnormalan

tiada kebengkakan

boleh melakukan fleksi,ekstensi,sirkulasi, abduction,adduction dan rotation


dengan normal

Anggota Bawah:

tiada keabnormalan

tiada kebengkakan

boleh melakukan fleksi,ekstensi,sirkulasi, abduction,adduction dan rotation


dengan normal

Lain-lain:
(termasuk Genitalia, Rektum dan sebagainya)

tiada fissure

tiada malena stool

skortum normal, tiada kebengkakan

BAHAGIAN 4: RINGKASAN PENEMUAN YANG PENTING DAN RELEVAN

Parut pembedahan
appendicectomi

BAHAGIAN 5: DIAGNOSIS
Diagnosis :

Lobar Pneumonia

Diagnosis perbezaan:

Tuberkulosis pulmonari

Infeksi pulmonari

Kegagalan jantung kongestif

Pleurisis

Bronkiolitis

.
BAHAGIAN 6:

PENYIASATAN DAN KEPUTUSAN YANG PENTING DAN


RELEVAN

Full blood count - Tujuan bagi mengesan jika terdapat jangkitan kuman.
Blood culture and sensitiviy- Bagi mengesan jenis jangkitan kuman.
Sputum culture and sensitivity/gram staining- Bagi mengesan jenis jangkitan
kuman terutama kuman tuberkulosis
Chest-xray- Bagi mengesan keabnormalan pada peparu
Ultrasound chest- Bagi mengesan keabnormalan pada bahagian dinding
dada
BAHAGIAN 7: PENGURUSAN
Rehatkan pesakit di atas katil dalam kedudukkan semifowler.
Pengambilan tanda vital seperti tekanan darah, kadar pernafasan, suhu, nadi dan spo2.
Berikan pesakit oksigen facemask 5L
Pemasangan infusi intravena bagi memudahkan pemberian ubat-ubatan.
Pemasangan iv normal saline 0.9%
Pemeriksaan fizikal seperti inspeksi,palpasi, perkusi dan auskultasi terutama pada
bahagian dada.
Pemeriksaan makmal seperti ujian radiographi seperti x-ray serta ujian darah seperti full
blood count.
Pemberian ubat-ubatan seperti:
1)Rawatan spesifik:
iv penicillin/ iv cefuroxime 500mg tds di campur dengan satu botol normal saline 0.9%
Tab doxycycline 250 mg tds
2)Rawatan simptomatik:
Mist expectorant stimulant 10-15 tds
Tab paracetamol 500 mg tds
Tab diazepam 2-5mg prn
Tab stemetil 12.5mg prn
3)Penjagaan kejururawatan:
Pemerhatian tanda vital setiap 4 jam sekali

Penjagaan intake dan output chart


Tepid sponging jika suhu badan terlalu tinggi
Pemberian diet ringan dan lembut.

BAHAGIAN 8: NASIHAT RELEVAN KEPADA PESAKIT/PENJAGA


Mengambil ubat mengikut arahan doctor
Sentiasa menjaga kebersihan diri dengan membasuh tangan selepas bersin atau
selepas ke tandas
Amalkan cara hidup sihat dengan melakukan senaman
Jangan merokok
Dating untuk rawatan susulan mengikut tarikh dan masa yang ditetapkan.
Elakkan berkunjung ke tempat yang sesak,berdebu dan berasap.

10

LAPORAN REFLEKTIF:
(Berikan komen mengenai pembelajaran & implikasi pengurusan kes ini yang telah
diperolehi daripada pengkajian kes ini)

Pengurusan kes:

Baik

Memuaskan

Lemah
Refleksi pembelajaran yang diperolehi daripada pengkajian kes ini:
Berdasarkan kajian kes ini saya telah memperoleh pelbagai maklumat mengenai
penyakit pneumonia. Di sini saya telah mempelajari mengenai sign simptom yang
terdapat pada penyakit pneumonia dan ujian yang perlu dilakukan bagi mengsahkan
diagnosis penyakit ini. Melalui kajian ini juga saya telah mempelajari cara rawatan
penyakit ini dijalankan dan telah mempelajari jenis ubat-ubatan yang telah digunakan
bagi merawat penyakit ini.
Berdasarkan kajian kes ini saya dapat membezakan penyakit pneumonia dengan
penyakit respiratori yang lain berdasarkan pada sign and simptom yang ditunjukkan oleh
penyakit ini dan jenis rawatan yang di berikan. Penyakit pneumonia sekiranya tidak
dirawat mampu menyumbang kepada kematian dan diharap melalui kajian kes ini saya
mampu mengendalikan kes ini dengan lebih baik apabila bertemu dengan kes ini
semasa bertugas nanti.
Sepanjang berada di wad medikal saya telah mempelajari pelbagai prosedur rawatan
berkaitan sesuatu penyakit. Saya juga turut telah di ajar cara pemasangan dan
penggunaan sesuatu peralatan di wad tersebut.

11

Anda mungkin juga menyukai