CASE CLERKING
Nama Pelatih
: CASPER AK ALVIS
No. Matrik
: BPP2011-0609
Tahun
Kawasan Penempatan
Semester
: 2..
Nombor Pendaftaran:
Nombor K/P:
HTJ 55536
Nama:
-TIDAK PERLU DIISI Jantina: Lelaki
Bangsa:
MELAYU
Pekerjaan:
MANDO LADING
KELAPA SAWIT
Alamat:
Umur:
56
No. Tel:
-TIDAK PERLU
DIISI -
HOSPITAL/KLINIK:
Tarikh:
16/07/2013
Aduan Utama:
Pesakit mengadu rasa sakit pada bahagian dada dimana kesakitan secara
menyucuk menular ke bahagian lengan dan bahu x 1/7
Pesakit mengadu kesakitan menjadi lebih teruk semasa bernafas atau batuk.
Pesakit juga mempunyai penyakit diabetes mellitus sejak 7 tahun yang lalu.
Pesakit juga pernah mengalami appendicitis 25 tahun yang lalu dan telah
menjalani pembedahan appendicectomy di Hospital Besar Melaka.
Pesakit tidak mempunyai sebarang alahan pada ubat-ubatan atau makanan laut.
Sejarah Keluarga:
Ayah dan ibu pesakit telah meninggal dunia akibat serangan jantung dan asma.
Mempunyai lima orang anak dimana anak pertama mengalami penyakit asma
sejak berumur lima tahun.
Sejarah Sosial:
SISTEM KARDIOVASKULAR
Tiada murmur
SISTEM RESPIRATORI
Terdapat rales.
SISTEM ALIMENTARI
Normal
SISTEM MUSKULOSKELETAL
SISTEM SARAF
Tiada hematuria
BO normal
Kadar Pernafasan:24/minit
Tekanan Darah:
140/90
Kadar Nadi:168/minit
Ritma Nadi:normal
Isipadu Nadi:normal
Berat Badan: 68kg
Albumin:
Tiada keabnormalan
MULUT:
tiada keabnormalan
bibir kering
TEKAK:
LEHER:
tiada bengkak
HIDUNG:
tiada discaj
tiada sinusitis
TANGAN
Bahagian Dada:
Jantung:
Inspeksi:
tiada parut
Palpasi:
Perkusi:
Auskultasi:
tiada murmur
Paru-paru:
Inspeksi:
tiada parut
Palpasi:
Perkusi:
Auskultasi:
Terdapat rale
Abdomen:
Inspeksi:
Palpasi:
ginjal normal
Perkusi:
Auskultasi:
Sistem Saraf:
GCS
sensasi normal
- 15/15
tiada keabnormalan
tiada kebengkakan
Anggota Bawah:
tiada keabnormalan
tiada kebengkakan
Lain-lain:
(termasuk Genitalia, Rektum dan sebagainya)
tiada fissure
Parut pembedahan
appendicectomi
BAHAGIAN 5: DIAGNOSIS
Diagnosis :
Lobar Pneumonia
Diagnosis perbezaan:
Tuberkulosis pulmonari
Infeksi pulmonari
Pleurisis
Bronkiolitis
.
BAHAGIAN 6:
Full blood count - Tujuan bagi mengesan jika terdapat jangkitan kuman.
Blood culture and sensitiviy- Bagi mengesan jenis jangkitan kuman.
Sputum culture and sensitivity/gram staining- Bagi mengesan jenis jangkitan
kuman terutama kuman tuberkulosis
Chest-xray- Bagi mengesan keabnormalan pada peparu
Ultrasound chest- Bagi mengesan keabnormalan pada bahagian dinding
dada
BAHAGIAN 7: PENGURUSAN
Rehatkan pesakit di atas katil dalam kedudukkan semifowler.
Pengambilan tanda vital seperti tekanan darah, kadar pernafasan, suhu, nadi dan spo2.
Berikan pesakit oksigen facemask 5L
Pemasangan infusi intravena bagi memudahkan pemberian ubat-ubatan.
Pemasangan iv normal saline 0.9%
Pemeriksaan fizikal seperti inspeksi,palpasi, perkusi dan auskultasi terutama pada
bahagian dada.
Pemeriksaan makmal seperti ujian radiographi seperti x-ray serta ujian darah seperti full
blood count.
Pemberian ubat-ubatan seperti:
1)Rawatan spesifik:
iv penicillin/ iv cefuroxime 500mg tds di campur dengan satu botol normal saline 0.9%
Tab doxycycline 250 mg tds
2)Rawatan simptomatik:
Mist expectorant stimulant 10-15 tds
Tab paracetamol 500 mg tds
Tab diazepam 2-5mg prn
Tab stemetil 12.5mg prn
3)Penjagaan kejururawatan:
Pemerhatian tanda vital setiap 4 jam sekali
10
LAPORAN REFLEKTIF:
(Berikan komen mengenai pembelajaran & implikasi pengurusan kes ini yang telah
diperolehi daripada pengkajian kes ini)
Pengurusan kes:
Baik
Memuaskan
Lemah
Refleksi pembelajaran yang diperolehi daripada pengkajian kes ini:
Berdasarkan kajian kes ini saya telah memperoleh pelbagai maklumat mengenai
penyakit pneumonia. Di sini saya telah mempelajari mengenai sign simptom yang
terdapat pada penyakit pneumonia dan ujian yang perlu dilakukan bagi mengsahkan
diagnosis penyakit ini. Melalui kajian ini juga saya telah mempelajari cara rawatan
penyakit ini dijalankan dan telah mempelajari jenis ubat-ubatan yang telah digunakan
bagi merawat penyakit ini.
Berdasarkan kajian kes ini saya dapat membezakan penyakit pneumonia dengan
penyakit respiratori yang lain berdasarkan pada sign and simptom yang ditunjukkan oleh
penyakit ini dan jenis rawatan yang di berikan. Penyakit pneumonia sekiranya tidak
dirawat mampu menyumbang kepada kematian dan diharap melalui kajian kes ini saya
mampu mengendalikan kes ini dengan lebih baik apabila bertemu dengan kes ini
semasa bertugas nanti.
Sepanjang berada di wad medikal saya telah mempelajari pelbagai prosedur rawatan
berkaitan sesuatu penyakit. Saya juga turut telah di ajar cara pemasangan dan
penggunaan sesuatu peralatan di wad tersebut.
11