: _______________________________________
: _______________________________________
: _______________________________________
Alamat Sekolah/Madrasah
: _______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
9. STANDAR ISI
1. Pelaksanaan kurikulum berdasarkan muatan KTSP (Isi menurut apa yang terjadi di
sekolah/madrasah saudara).
No.
1
6). ________________________
2). ________________________
7). ________________________
3). ________________________
8). ________________________
4). ________________________
9). ________________________
5). ________________________
2
10). _______________________
Muatan lokal:
1). _________________________
2). _________________________
3). _________________________
5). ________________________
2). ________________________
6). ________________________
3). ________________________
7). ________________________
4). ________________________
8). ________________________
hal. 1/61
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMP/MTs
hal. 2/61
2. Ketersediaan dokumen pengembangan kurikulum (Isi jenis dokumen yang relevan dengan
pengembangan kurikulum).
No.
Ketersediaan*
Komponen
Tanda tangan
Ada
Tidak
3.
No.
Nama dokumen
1
2
3
4
5
6
7
4.
No.
Dokumen
Draf KTSP
Ketersediaan*
Ada
Tidak
Keterangan : * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban ada atau tidak.
hal. 3/61
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMP/MTs
5.
No
1
2
3
4
5
6
7
6.
1. _______________________________________________________
2. _______________________________________________________
3. _______________________________________________________
4. _______________________________________________________
5. _______________________________________________________
Pihak-pihak yang terlibat dalam penyusunan kurikulum muatan lokal dan kurikulum
berbasis pendidikan karakter:
No
1
2
3
4
5
6
7
Dokumen penyusun kurikulum muatan lokal dan kurikulum berbasis pendidikan karakter.
No.
1
2
3
Dokumen
Ketersediaan*
Ada
Tidak
hal. 4/61
PERANGKAT AKREDITASI SMP/MTs 2014 BAN-S/M
7.
No.
No.
10
11
12
8.
No.
Jenis-jenis program pengembangan diri dalam bentuk kegiatan konseling yang dimiliki
sekolah/madrasah.
Ketersediaan*
Konseling belajar
Konseling pribadi
Konseling sosial
Konseling karir
Ada
Tidak
5
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak
No.
Mata Pelajaran
Tidak
1
2
3
4
5
6
hal. 5/61
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMP/MTs
Mata Pelajaran
No.
Tidak
7
8
9
10
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Sesuai atau Tidak
10.
No.
Pembelajaran
Jumlah
........... menit
........... jam
........... minggu
11. Data guru mata pelajaran yang memberikan tugas terstruktur dan kegiatan mandiri
tidak terstruktur
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak Ada
hal. 6/61
PERANGKAT AKREDITASI SMP/MTs 2014 BAN-S/M
12. Silabus mata pelajaran yang telah disahkan oleh Dinas Pendidikan/Kankemenag
Kabupaten/Kota.
No
Mata Pelajaran
VII
Kelas*
VIII
IX
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban
13. Langkah-langkah pengembangan silabus yang dilaksanakan.
No.
1
2
3
4
5
6
7
hal. 7/61
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMP/MTs
14. Mata pelajaran yang memiliki silabus yang disusun oleh guru mata pelajaran.
No
Mata Pelajaran
VII
Kelas*
VIII
IX
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
21
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban
15.
No.
Mata pelajaran
berita acara*
Ada
1
2
3
4
5
hal. 8/61
PERANGKAT AKREDITASI SMP/MTs 2014 BAN-S/M
Tidak
Ketersediaan
dokumen
silabus*
Ada
Tidak
Ketersediaan
No.
Mata pelajaran
berita acara*
Ada
Tidak
Ketersediaan
dokumen
silabus*
Ada
Tidak
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak
16. Mata pelajaran yang memiliki Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM) sebesar 75,00 persen
atau lebih.
No
Mata Pelajaran
KKM Kelas*
VII VIII
IX
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban
hal. 9/61
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMP/MTs
17. Unsur yang diperhatikan dalam penentuan KKM setiap mata pelajaran
No.
Karakteristik siswa
Kondisi sekolah/madrasah
Diperhatikan
Tidak diperhatikan
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Diperhatikan dan Tidak
diperhatikan
18. Dokumen kalender akademik sekolah/madrasah.
No.
Hari libur
Ketersediaan (*)
Ada
Tidak ada
hal. 10/61
PERANGKAT AKREDITASI SMP/MTs 2014 BAN-S/M
19.
No
Mata Pelajaran
VII
Kelas*
VIII
IX
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban
20. RPP yang telah memenuhi prinsip-prinsip penyusunan.
No
Mata Pelajaran
Jumlah RPP
Kelas Kelas Kelas
VII
VIII
IX
1
2
3
4
5
6
7
hal. 11/61
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMP/MTs
No
Mata Pelajaran
Jumlah RPP
Kelas Kelas Kelas
VII
VIII
IX
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
21. Mata pelajaran yang memiliki RPP yang disiapkan oleh guru mata pelajaran.
No
Mata Pelajaran
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
hal. 12/61
PERANGKAT AKREDITASI SMP/MTs 2014 BAN-S/M
Jumlah RPP
Kelas Kelas Kelas
VII
VIII
IX
No
Jumlah RPP
Kelas Kelas Kelas
VII
VIII
IX
Mata Pelajaran
19
20
21
22. Persyaratan pelaksanaaan proses pembelajaran.
No.
siswa
jam/minggu
: .........
1
2
3
4
5
No
Mata
Pelajaran
Jumlah guru
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
hal. 13/61
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMP/MTs
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Tgl. supervisi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
hal. 14/61
PERANGKAT AKREDITASI SMP/MTs 2014 BAN-S/M
Tanggal evaluasi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Tanggal Pengawasan
Keterangan
1
2
3
4
Hasil pengawasan
1
2
3
4
hal. 15/61
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMP/MTs
Mata Pelajaran
Kelas
VII
Kelas
VIII
Kelas
IX
Ketersediaan
Dokumen tugas
siswa*
Kelas
Kelas
Kelas
VII
VIII
IX
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
Keterangan: * Isilah tanda
Mata Pelajaran
1
2
hal. 16/61
PERANGKAT AKREDITASI SMP/MTs 2014 BAN-S/M
Jumlah Silabus
Kelas Kelas Kelas
VII
VIII
IX
No
Jumlah Silabus
Kelas Kelas Kelas
VII
VIII
IX
Mata Pelajaran
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
32. Kegiatan mencari informasi/pengetahuan dari berbagai sumber pada dua semester terakhir.
No.
Kegiatan siswa
Dilakukan*
Ya
Tidak
1
2
3
4
5
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ya atau Tidak
hal. 17/61
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMP/MTs
No.
Waktu
pelaksanaan
Jenis Kegiatan
1
2
3
No.
Jenis Kegiatan
1
2
3
4
5
6
7
8
No.
Waktu
pelaksanaan
Jenis Kegiatan
1
2
3
4
Jenis Kegiatan
Layanan konseling.
...........................
...........................
...........................
hal. 18/61
PERANGKAT AKREDITASI SMP/MTs 2014 BAN-S/M
Ada
Tidak ada
...........................
...........................
Ekstrakurikuler.
...........................
...........................
...........................
...........................
...........................
...........................
...........................
...........................
...........................
No.
Jenis Kegiatan
Waktu
1
2
3
4
5
6
7
38. Kegiatan menumbuhkan sikap kompetitif dan sportif untuk mendapatkan hasil terbaik.
No.
Nama kegiatan
Lingkup
Ranking
juara
Tahun
1
2
3
4
5
6
7
hal. 19/61
39. Pembelajaran yang dapat melibatkan partisipasi siswa dalam kehidupan bermasyarakat,
berbangsa, dan bernegara secara demokratis dalam wadah NKRI.
No.
Jenis kegiatan
Ketersediaan dokumen*
Ada
Tidak ada
1
2
3
4
5
Jenis kegiatan
Ketersediaan dokumen*
Ada
Tidak ada
1
2
3
4
5
6
7
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban ketersediaan dokumen
41. Kegiatan menjalankan ajaran agama dan akhlak mulia yang bersifat afektif.
No.
Nama kegiatan
Ketersediaan dokumen*
Ada
Tidak ada
1
2
3
4
hal. 20/61
PERANGKAT AKREDITASI SMP/MTs 2014 BAN-S/M
42. Kegiatan menghargai keberagaman agama, bangsa, suku, ras, dan golongan sosial ekonomi
dalam lingkup global.
No.
Nama kegiatan
Ketersediaan dokumen*
Ada
Tidak ada
1
2
3
4
No.
Nama kegiatan
Ketersediaan dokumen*
Ada
Tidak ada
1
2
3
4
44. Kegiatan menghargai perbedaan pendapat dan berempati terhadap orang lain
No.
Nama kegiatan
Diskusi
Kerja kelompok
Persaingan sehat
........................
........................
Ketersediaan dokumen*
Ada
Tidak ada
hal. 21/61
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMP/MTs
45. Kegiatan dalam menghasilkan karya kreatif baik individu maupun kelompok.
No.
Nama kegiatan
Ketersediaan dokumen*
Ada
Tidak ada
1
2
3
4
5
46. Kegiatan terkait dengan kemampuan memperoleh keterampilan membaca dan menulis
naskah secara sistematis dan estetis.
No.
Nama kegiatan
Ketersediaan dokumen*
Ada
Tidak ada
1
2
3
4
47. Kegiatan menyimak, membaca, menulis, dan berbicara dalam Bahasa Indonesia dan
Bahasa Inggris
No.
Nama kegiatan
Ketersediaan dokumen*
Ada
Tidak ada
1
2
3
4
hal. 22/61
PERANGKAT AKREDITASI SMP/MTs 2014 BAN-S/M
No.
Ketersediaan dokumen*
Nama kegiatan
Ada
Tidak ada
1
2
3
4
No.
Nama kegiatan
1
2
3
4
hal. 23/61
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMP/MTs
Tingkat pendidikan
Jumlah
S3/S2
S1
D4
D3/Sarjana muda
D2
D1
SMA sederajat
Jumlah
Keterangan: *
GT = Guru tetap (bagi sekolah/madrasah swasta)
1* GTT = Guru tidak tetap (baik sekolah/madrasah negeri atau
swasta)
51. Jumlah guru yang mengajar memiliki latar belakang pendidikan sesuai dengan mata
pelajaran yang diampu.
No.
Guru mata
pelajaran
D3/
S1/D4
Sarmud
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
hal. 24/61
PERANGKAT AKREDITASI SMP/MTs 2014 BAN-S/M
S2/S3
D3/
S1/D4
Sarmud
S2/S3
Jumlah
21
Jumlah
Semester
Gasal
Genap
Gasal
Genap
Tahun Pelajaran
% Kehadiran
53. Persentase jumlah guru yang menyusun RPP sesuai prinsip pembelajaran tahun pelajaran
..
No
Mata
Pelajaran
Jumlah guru
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
54. Dokumen Buku BINAP ( Pembinaan Aparatur) oleh Kepala Sekolah/Madrasah. Jumlah
guru yang diberi tindakan karena melanggar disiplin
hal. 25/61
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMP/MTs
No
Tahun pelajaran
.
Jenis tindakan
Pembinaan
Peringatan lisan
Peringatan tertulis
Dibebas tugaskan
Tahun pelajaran
Jenis Rapat
No
1
Jumlah
undangan
Jumlah
yang
hadir
Notulen*
Ada
Tidak
Guru
dengan
Kepala
Sekolah/Madrasah
Sekolah/madrasah dengan
komite sekolah/madrasah
Sekolah/madrasah dengan
orang tua/wali
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak
3
4
56. Persentase jumlah guru yang memiliki kesesuaian latar belakang pendidikan dengan mata
pelajaran yang diampu
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
hal. 26/61
Mata
Pelajaran
Jumlah
guru
Kepala sekolah/madrasah
Keadaan*
S2
S1
D4
S1
Kualifikasi akademik
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Memiliki SK kepala
sekolah/madrasah
Ya
Tidak
Pengalaman mengajar
5 th
3-4 th
2-3 th
2 th
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kotak jawaban sesuai dengan keadaan
kepala sekolah/madrasah
60. Kemampuan manajerial kepala sekolah/madrasah.
No.
1
2
3
4
5
6
7
Jenis Kemajuan
Tahun
Jumlah siswa
pendaftar
Rata-rata Nilai
Ujian
Jumlah guru
tersertifikasi
Jenis
ekstrakurikuler
Sarana dan
prasarana
Keuangan
Dukungan
masyarakat
Koperasi siswa
Peternakan/perikanan
Perkebunan/pertanian
Kantin sekolah/madrasah
Ada
Tidak ada
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak ada
hal. 27/61
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMP/MTs
62. Persentase jumlah guru yang telah disupervisi dan dimonitor oleh kepala sekolah/madrasah
No
Mata
Pelajaran
Jumlah
guru
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
Keadaan*
Kualifikasi akademik
D3
D2
Masa kerja
4 th
3-4th
Administrasi
D1
D1
2-3 th
2 th
Bukan administrasi
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kotak jawaban sesuai dengan keadaan
kepala tenaga administrasi
65. s.d 66. Keberadaan tenaga administrasi.
No.
1
2
Tenaga administrasi
Kualifikasi akademik
Latar belakang pendidikan
Keadaan*
SMA/MA/SMK/MAK
.......... orang
SMA/MA/SMK/MAK
.......... orang
Administrasi
.......... orang
Bukan administrasi
.......... orang
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kotak jawaban sesuai dengan keadaan
tenaga administrasi dan tuliskan jumlahnya
hal. 28/61
PERANGKAT AKREDITASI SMP/MTs 2014 BAN-S/M
Kepala perpustakaan
Keadaan*
Kualifikasi akademik
D3
D2
D1
D1
Masa kerja
4 th
3-4th
2-3 th
2 th
Ilmu
Perpustakaan dan
Informasi
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kotak jawaban sesuai dengan keadaan
kepala tenaga perpustakaan
69. Keberadaan tenaga perpustakaan.
No.
1
2
Tenaga perpustakaan
Keadaan*
Kualifikasi akademik
Latar belakang pendidikan
SMA/MA/SMK/MAK
.......... orang
SMA/MA/SMK/MAK
.......... orang
Terkait bidang
Perpustakaan
orang
orang
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kotak jawaban sesuai dengan keadaan
tenaga perpustakaan dan tuliskan jumlahnya
70. s.d 72. Keberadaan kepala laboratorium.
No.
1
Kepala laboratorium
Kualifikasi akademik
Keadaan*
Jalur guru
S1
D4
memiliki
Sertifikat
Jalur laboran/
teknisi
2
Masa kerja
D3
D3
D3
tidak memiliki
sertifikat
D2
memiliki
Sertifikat
D1
SMA
tidak memiliki
sertifikat
Jalur guru
3 th
2-3th
1-2 th
1 th
Jalur laboran/
teknisi
5 th
3-4th
2-3 th
2 th
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kotak jawaban sesuai dengan keadaan
kepala laboratorium
73. s.d 74. Keberadaan teknisi dan laboran.
No.
1
2
Keadaan*
Teknisi
D2
D2
D1
D1
Laboran
D1
D1
SMA
SMA
Teknisi
3 th
2-3th
1-2 th
1 th
Laboran
5 th
3-4th
2-3 th
2 th
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kotak jawaban sesuai dengan keadaan
teknisi dan laboran
hal. 29/61
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMP/MTs
No.
Penjaga sekolah/madrasah
Tukang kebun
Tenaga kebersihan
Pengemudi
Pesuruh
Ketersediaan*
Ada
Tidak ada
hal. 30/61
PERANGKAT AKREDITASI
Uraian
Ketersediaan*
Ada
Tidak
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak
2
3
4
Jenis sanitasi
Ketersediaan*
Ada
Tidak
Kondisi*
Baik
Rusak
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak dan
Baik atau rusak sesuai jenis sanitasi yang dimiliki sekolah/madrasah
Uraian
Ketersediaan*
Ada
1
2
Tidak
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak
84. Daya listrik/sumber daya lain yang dimiliki sekolah/madrasah = ........... watt
hal. 31/61
Uraian
Ketersediaan*
Ada
Tidak
1
IMB
2
Ijin Pemanfaatan bangunan
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak
Jenis pemeliharaan
Ketersediaan
Ada
tidak
Laporan keuangan pemeliharaan
ringan
2
Laporan keuangan pemeliharaan
berat
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak
1
Jenis prasarana
Ketersediaan*
Ada
Tidak
Kondisi*
Baik
Rusak
Ruang kelas
Ruang perpustakaan
Ruang laboratorium IPA
Ruang pimpinan
Ruang guru
Ruang tata usaha
Tempat beribadah
Ruang konseling
Ruang UKS/M
Jamban
Gudang
Ruang sirkulasi
Tempat bermain/berolahraga
Jamban
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak dan
Baik atau rusak sesuai jenis prasarana yang dimiliki Sekolah/madrasah
Jenis sarana
Kursi siswa
Meja siswa
Kursi guru
hal. 32/61
PERANGKAT AKREDITASI SMP/MTs 2014 BAN-S/M
Rasio
Kondisi*
Baik
Rusak
4
5
6
7
8
9
Meja guru
Lemari
Papan pajang
Papan tulis
Tempat sampah
Tempat cuci tangan
10 Jam dinding
11 Soket listrik
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban Baik atau Rusak
sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang kelas
89. Luas ruang perpustakaan adalah: ..........
m2
Sarana ruang perpustakaan. (tinjau ulang, tidak sesuai dengan juknis buku belum ada no.1-5)
No.
Jenis
Rasio
Kondisi**
Baik
Rusak
Buku
1
Buku teks pelajaran
2
Buku panduan guru
3
Buku pengayaan
4
Buku referensi
5
Sumber belajar lain
Perabot
1
Rak buku
2
Rak majalah
3
Rak surat kabar
4
Meja baca
5
Kursi baca
6
Kursi kerja
7
Meja kerja
8
Lemari katalog
9
Lemari
10
Papan pengumuman
11
Meja multimedia
Media pendidikan
1
Peralatan mutimedia
Perlengkapan lain
1
Buku inventaris
2
Tempat sampah
3
Soket listrik
4
Jam dinding
Keterangan: * Peralatan pendidikan khusus untuk tunanetra
** Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban Baik atau Rusak
sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang perpustakaan
hal. 33/61
90. Koleksi buku teks pelajaran yang telah ditetapkan dengan Permendiknas.
No.
Judul buku
Jumlah
Jumlah menurut
kondisi (*)
Baik
Rusak
1
2
3
4
5
6
Jumlah
Keterangan: * Isilah dengan jumlah buku yang tersedia di perpustakaan menurut kondisinya
91. Pemakaian buku teks yang telah ditetapkan Permendiknas dalam proses
pembelajaran.
No.
Mata pelajaran
Kelas
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jenis
Rasio
Perabot
Kursi
1 buah/7 siswa
Meja demonstrasi
1 buah/lab
Meja persiapan
1 buah/lab
1 buah/siswa dan 1
buah/guru
hal. 34/61
PERANGKAT AKREDITASI SMP/MTs 2014 BAN-S/M
Rusak
No.
Jenis
Rasio
Lemari alat
1 buah/lab
6
7
Lemari bahan
Bak cuci
1 buah/lab
1 buah/2 kelompok,
dan 1 buah di ruang
persiapan
Peralatan Pendidikan
Alat peraga :
8
Mistar
6 buah/lab
Jangka sorong
6 buah/lab
10 Timbangan
3 buah/lab
11 Stopwatch
6 buah/lab
12 Rol meter
1 buah /lab
13 Termometer 100 C
6 buah /lab
14 Gelas ukur
6 buah /lab
15 Massa logam
16 Multimeter AC/DC, 10 kilo
ohm/volt
3 buah /lab
17 Batang magnet
6 buah/lab
18 Globe
1 buah /lab
1 buah /lab
20 Garpu tala
6 buah/lab
21 Bidang miring
1 buah/lab
22 Dinamometer
6 buah/lab
23 Katrol tetap
2 buah/lab
24 Katrol bergerak
2 buah/lab
25 Balok kayu
3 macam/lab
1 set/lab
27 Percobaan optik
1 set/lab
1 set/lab
29 Gelas kimia
30 buah/lab
6 set/lab
31 Pembakar spiritus
6 set/lab
32 Cawan penguapan
6 buah/lab
33 Kaki tiga
6 buah/lab
34 Plat tetes
6 buah/lab
100 buah/lab
36 Mikroskop monokuler
6 buah/lab
37 Kaca pembesar
6 buah/lab
38 Poster genetika
1 buah/lab
1 buah/lab
6 buah /lab
hal. 35/61
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMP/MTs
No.
40
41
42
43
44
45
46
47
48
Jenis
Rasio
1 buah/lab
Petunjuk percobaan
6 buah/percobaan
1 buah/lab
1 buah/lab
1 buah/lab
1 buah/lab
1 buah /lab
1 buah /lab
1 buah /lab
Media Pendidikan
49
Papan tulis
1 buah/lab
Perlengkapan lain
50
Soket listrik
9 buah/lab
51
1 set/lab
52
Peralatan P3K
1 buah/lab
53
Tempat sampah
1 buah/lab
54
Jam dinding
1 buah/lab
93.
Jenis
Kursi pimpinan
Meja pimpinan
Lemari
Papan statistik
Simbol kenegaraan
Tempat sampah
Jam dinding
Rasio
Kondisi*
Baik
Rusak
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban Baik atau Rusak
sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang pimpinan
hal. 36/61
PERANGKAT AKREDITASI SMP/MTs 2014 BAN-S/M
Jenis
Kursi kerja
Meja kerja
Lemari
Kursi tamu
Papan statistik
Papan pengumuman
Tempat sampah
Jam dinding
Rasio
Kondisi*
Baik
Rusak
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban Baik atau Rusak
sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang guru
95. Luas ruang tata usaha adalah: ........... m2
Sarana ruang tata usaha.
No.
Jenis
Kursi kerja
Meja kerja
Lemari
Papan statistik
Mesin ketik/komputer
Filing kabinet
Brankas
Telepon
10
Jam dinding
11
Soket listrik
12
Penanda waktu
13
Tempat sampah
Rasio
Kondisi*
Baik
Rusak
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban Baik atau Rusak
sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang tata usaha
m2
hal. 37/61
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMP/MTs
Jenis sarana
Lemari/rak
Perlengkapan ibadah
Jam dinding
Jumlah
Kondisi*
Baik
Rusak
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban Baik atau Rusak sesuai
kondisi jenis sarana dalam ruang tempat beribadat
97.
Jenis
Meja kerja
Kursi kerja
Kursi tamu
Lemari
Papan kegiatan
Instrumen konseling
Buku sumber
Jam dinding
Rasio
Kondisi*
Baik
Rusak
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban Baik atau Rusak sesuai
kondisi jenis sarana dalam ruang konseling/asesmen
Jenis
Tempat tidur
Lemari
Meja
Kursi
Perlengkapan P3K
Tandu
Rasio
Kondisi*
Baik
Rusak
hal. 38/61
PERANGKAT AKREDITASI SMP/MTs 2014 BAN-S/M
Selimut
Tensimeter
10
Termometer badan
11
Timbangan badan
12
13
Tempat sampah
14
15
Jam dinding
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban Baik atau Rusak
sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang UKS/M
99.
Jenis
Meja
Kursi
Papan tulis
Lemari
Jam dinding
Rasio
Kondisi*
Baik
Rusak
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban Baik Atau
Rusak sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang organisasi
kesiswaan
100. Jumlah jamban ......... buah.
Sarana jamban.
No.
Jenis
Kloset jongkok
Tempat air
Gayung
Gantungan pakaian
Tempat sampah
Rasio
Kondisi*
Baik
Rusak
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban Baik atau
Rusak sesuai kondisi jenis sarana jamban
m2
hal. 39/61
Sarana gudang.
No.
Jenis
Lemari
Rak
Rasio
Kondisi*
Baik
Rusak
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban Baik Atau
Rusak sesuai kondisi jenis sarana dalam gudang
102. Luas ruang sirkulasi adalah: ........... m2, jika sekolah/madrasah memiliki.
103. Luas ruang bermain/tempat berolahraga adalah: ........... m2
Sarana ruang bermain/tempat berolahraga.
No.
Jenis
Tiang bendera
Bendera
Peralatan senam
Peralatan atletik
Peralatan budaya
Peralatan keterampilan
10
Pengeras suara
Jumlah
Kondisi**
Baik
Rusak
11
Tape recorder
Keterangan: * Jenis peralatan olahraga disesuaikan dengan jenis ketunaan ** Isilah dengan
tanda ceklis () pada kolom jawaban Baik atau
Rusak sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang bermain/tempat
berolahraga
hal. 40/61
PERANGKAT AKREDITASI SMP/MTs 2014 BAN-S/M
hal. 41/61
107. a) Rencana kerja jangka menengah (empat tahunan), dibuat dari tahun ........
sampai tahun ........
b) Rencana kerja tahunan yang dimiliki.
Tahun ...........
/ ...........
Tahun ...........
/ ...........
Tahun ...........
/ ...........
Tahun ...........
/ ...........
Tahun
Uraian
Ada
Tidak
Ada
Tidak
Undangan sosialisasi
Daftar hadir
Undangan sosialisasi
Daftar hadir
Undangan sosialisasi
Daftar hadir
Undangan sosialisasi
Daftar hadir
KTSP
Kalender pendidikan/akademik
Peraturan akademik
Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak
hal. 42/61
PERANGKAT AKREDITASI SMP/MTs 2014 BAN-S/M
1
2
3
4
hal. 43/61
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMP/MTs
KTSP
Kalender pendidikan
Program pembelajaran
Peraturan akademik
Ada
Tidak
Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak
113. Pelaksanaan program pendayagunaan pendidik dan tenaga kependidikan.
No.
Pembagian tugas
Pengembangan profesi
Mutasi
Dilakukan
Tidak
dilakukan
Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Dilakukan atau Tidak
dilakukan
No.
1
2
3
4
5
Dilakukan
Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Dilakukan atau Tidak
dilakukan
hal. 44/61
PERANGKAT AKREDITASI SMP/MTs 2014 BAN-S/M
Tidak
dilakukan
No.
1
2
3
4
Program pengelolaan
Dilakukan
Tidak
dilakukan
Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Dilakukan atau Tidak
dilakukan
116. Dokumen penciptaan suasana, iklim, dan lingkungan pembelajaran kondusif yang dilakukan
sekolah/madrasah.
1) ___________________________________________________________
2) ___________________________________________________________
3) ___________________________________________________________
4) ___________________________________________________________
5) ___________________________________________________________
117. Bentuk keterlibatan masyarakat dalam membangun kemitraan dengan lembaga lain yang
dilakukan sekolah/madrasah.
1) ___________________________________________________________
2) ___________________________________________________________
3) ___________________________________________________________
4) ___________________________________________________________
5) ___________________________________________________________
118. Program pengawasan kepada pendidik dan tenaga kependidikan yang dilakukan.
1) ___________________________________________________________
2) ___________________________________________________________
3) ___________________________________________________________
4) ___________________________________________________________
5) ___________________________________________________________
hal. 45/61
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMP/MTs
Pemantauan
Supervisi
Evaluasi
Pelaporan
Tindak lanjut
Ada
Tidak
Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak
119. Pelaksanaan kegiatan evaluasi diri kinerja sekolah/madrasah.
No.
Tahun
pembelajaran
Semester
1
2
3
4
5
6
7
120. Pelaksanaan program evaluasi kinerja pendidik dan tenaga kependidikan yang dilakukan
sekolah/madrasah.
No.
1
2
3
4
5
hal. 46/61
PERANGKAT AKREDITASI SMP/MTs 2014 BAN-S/M
Unsur akreditasi
Nama
Bidang
Akademik.
Kesiswaan.
.........................
123. Sistem informasi manajemen untuk mendukung administrasi pendidikan dengan fasilitas
dan petugas khusus.
No.
Komponen/Aspek
Sistem
Fasilitas
Petugas khusus
Ada
Tidak ada
hal. 47/61
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMP/MTs
Jenis dokumen
Daftar hadir
Notulen
Ada
Tidak
Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak
125. Anggaran pendapatan dan belanja sekolah/madrasah selama tiga tahun terakhir (tuliskan
dalam ribuan rupiah)
Uraian
PENDAPATAN
1 Anggaran pemerintah
APBN
APBD Provinsi
APBD Kabupaten/Kota
Sumber anggaran pemerintah
lainnya
2 Dana masyarakat
Biaya pendidikan siswa (SPP)
Biaya pendaftaran
Sumbangan orangtua siswa
Sumber dana masyarakat lainnya
3 Donasi
Yayasan
Hibah (block grant)
Sumber donasi lainnya
4 Pendapatan lain
Penjualan hasil produksi
Sumber pendapatan lainnya
TOTAL
PENDAPATAN
PENGELUARAN
1 Langsung pada sekolah/madrasah
Gaji dan tunjangan guru
Gaji dan tunjangan tenaga
kependidikan
Biaya pengembangan guru dan
tenaga kependidikan
Kegiatan pembelajaran
Kegiatan kesiswaan
Alat tulis sekolah/madrasah
Bahan habis pakai
Alat habis pakai
Kegiatan rapat
Transport dan perjalanan dinas
Penggandaan soal-soal
ulangan/ujian
Daya dan jasa
Lainnya
hal. 48/61
PERANGKAT AKREDITASI SMP/MTs 2014 BAN-S/M
20....
Tahun
20....
20....
Jumlah yang
dibelanjakan (Rp)
Alokasi anggaran
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Jumlah yang
dianggarkan (Rp)
Jumlah yang
dibelanjakan
(Rp)
128. Biaya operasional untuk guru pada tahun berjalan (dalam rupiah).
No.
Nama
Jabatan*
Gol.**
Gaji pokok
Insentif
Transport
Tunjangan
1
2
3
4
5
6
7
hal. 49/61
8
9
10
Jumlah
Keterangan: * Jabatan diisi dengan:
1.
2.
3.
4.
129. Biaya operasional untuk tenaga kependidikan pada tahun berjalan (dalam rupiah)
No.
Nama
Jabatan*
Gol.**
Gaji pokok
Insentif
Transport
Tunjangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah total
1* Hanya
1.
2.
3.
4.
5.
6. Tukang
7. Tenaga
kebersihan (TB),
8. Pengemudi (Pm),
9. Pesuruh
(Psh)
dan sebagainya.
1
Kegiatan pembelajaran
Kegiatan kesiswaan
operasional
sekolah/madrasah
di luar pendidik
hal. 50/61
dan tenaga
kependidikan.
No.
kebun
(TK),
PNS
untuk
PERANGKAT
Kegiatan rapat
Penggandaan
ulangan/ujian
10
soal-soal
Kegiatan operasional
langsung
tidak
141. Biaya personal yang berasal dari uang sekolah/madrasah (tanpa keringanan biaya
pendidikan).
No.
Tahun
1
2
3
4
Jumlah
142. Bantuan untuk siswa yang kurang mampu secara ekonomi meliputi: pengurangan dan
pembebasan biaya pendidikan, pemberian bea siswa maupun bentuk bantuan lainnya.
No.
Tahun
1
2
3
4
Jumlah
hal. 51/61
Jenis
Biaya ujian
Biaya praktikum
Biaya perpisahan
Satuan biaya
Jumlah
144. Pengambilan keputusan untuk menetapkan biaya personal melibatkan berbagai pihak.
No.
1
2
3
145. Biaya personal yang berasal dari dana masyarakat tercantum dalam RKA-S/M
No.
Ya
Tidak
1
2
3
Kepemilikan
1
Tahun kepemilikan
20
20
20
20
Tahun kepemilikan
Dilaksanakan
20
1
20
20 ....
hal. 52/61
PERANGKAT AKREDITASI SMP/MTs 2014 BAN-S/M
..... , jika
20
No.
Dilaksanakan
1
Tahun pembuatan
20
20
20
20
Laporan pertanggungjawaban
pengelolaan keuangan
Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban 20.....
dilaksanakan
, jika
hal. 53/61
No.
Nama Guru
Kelas
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
hal. 54/61
PERANGKAT AKREDITASI SMP/MTs 2014 BAN-S/M
Kelengkapan silabus *
Kompetensi
Teknik
dasar (KD)
penilaian
11
12
13
14
15
16
17
18
Nama guru
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
hal. 55/61
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMP/MTs
Nama Guru
Mata
pelajaran
Tes
lainnya
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Nama guru
Mata
pelajaran
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
hal. 56/61
PERANGKAT AKREDITASI SMP/MTs 2014 BAN-S/M
No.
Nama guru
Mata
pelajaran
16
17
18
No.
Nama guru
Mata pelajaran
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Nama guru
Mata
pelajaran
1
2
3
4
hal. 57/61
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMP/MTs
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
156. Pelaporan hasil penilaian mata pelajaran pada akhir semester (yang baru selesai).
No.
Kategori
Jumlah
Jumlah
157. Pelaporan hasil penilaian akhlak siswa dan kepribadian pada akhir semester (yang
baru selesai), dari guru di luar guru agama.
No.
Kategori
Jumlah
Jumlah
158. Pelaporan hasil penilaian kepribadian siswa pada akhir semester (yang baru selesai),
dari guru di luar guru PKn.
No.
Kategori
hal. 58/61
PERANGKAT AKREDITASI SMP/MTs 2014 BAN-S/M
Jumlah
159. Koordinasi ulangan tengah semester, ulangan akhir semester, dan ulangan kenaikan
kelas.
No.
Bentuk/jenis koordinasi
Tanggal pelaksanaan
1
2
Kepala
sekolah/madrasah
Wali kelas
Dewan Guru
Jumlah yang
hadir
Jumlah yang
tidak hadir
Jumlah yang
hadir
Jumlah yang
tidak hadir
Kepala
sekolah/madrasah
Wali kelas
Dewan Guru
1
2
3
4
5
hal. 59/61
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMP/MTs
163. Laporan pencapaian hasil belajar tingkat satuan pendidikan kepada Dinas
Pendidikan Kabupaten/Kota atau Kankemenag Kab/Kota.
Semester
Tahun
Tanggal
pelaksanaan
Ujian Akhir
Semester
Tanggal
pelaporan
Selisih hari
Gasal
Genap
Gasal
Genap
Gasal
Genap
Kepala
sekolah/madrasah
Wali kelas
Dewan Guru
Guru BK
Jumlah yang
hadir
Jumlah yang
tidak hadir
No.
Tanggal penyerahan
SKHUN
Selisih hari
No.
1
hal. 60/61
PERANGKAT AKREDITASI SMP/MTs 2014 BAN-S/M
Tanggal penyerahan
Ijazah
Selisih hari
1
2
3
4
5
No.
peserta UN
persen
persen
1
2
Mata Pelajaran
Bahasa Indonesia
Matematika
Bahasa Inggris
IPA
IPS
Rata-rata NAS
Rata-rata
sekolah/madrasah
hal. 61/61
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMP/MTs