LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini bersedia menjadi responden penelitian
dengan :
Judul penelitian

: Gambaran Tingkat Pengetahuan Masyarakat Kota Pontianak Terhadap

Konsumsi Gula

Peneliti

: Ahmad Dian Setiawan

NIM

: I1011141073

Alamat

: Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Tanjungpura Pontianak

Saya telah mendapat penjelasan dari peneliti tentang tujuan penelitian ini. Saya
mengerti bahwa data mengenai penelitian ini akan dirahasiakan. Semua berkas yang
mencantumkan identitas responden hanya digunakan untuk terkait penelitian. Saya mengerti
bahwa penelitian ini tidak akan berpengaruh negative terhadap diri saya dan berguna untuk
pengembangan dibidang ilmu kedokteran.
Demikian surat pernyataan ini saya tandatangani tanpa suatu paksaan. Saya bersedia
untuk menjadi responden dalam penelitian ini secara sukarela.

Pontianak,

2016

Ttd,

(.)

KUESIONER PENELITIAN

1. Glukosa merupakan unsur dari ?

a. Monosakarida
b. Disakarida
c. Trisakarida
d. Oligosakarida
e. Polisakarida
2. Fruktosa merupakan unsur dari ?
a. Monosakarida
b. Disakarida
c. Trisakarida
d. Oligosakarida
e. Polisakarida
3. Galaktosa merupakan unsur dari ?
a. Monosakarida
b. Disakarida
c. Trisakarida
d. Oligosakarida
e. Polisakarida
4. Berapakah jumlah yang aman konsumsi gula untuk pria perhari ?
a. 8 sendok teh
b. 9 sendok teh
c. 7 sendok teh
d. 10 sendok teh
e. 5 sendok teh
5. Berapakah jumlah yang aman konsumsi gula untuk wanita per hari ?
a. 8 sendok teh
b. 9 sendok teh
c. 7 sendok teh
d. 10 sendok teh
e. 5 sendok teh
6. Berapakah jumlah kalori pada gula yang dibutuhkan untuk pria per hari?
a. 150 kalori per hari
b. 70 kalori per hari
c. 100 kalori per hari
d. 200 kalori per hari
e. 90 kalori per hari
7. Berapakah jumlah kalori pada gula yang dibutuhkan untuk wanita per hari?
a. 150 kalori per hari
b. 70 kalori per hari
c.100 kalori per hari
d. 200 kalori per hari
e.90 kalori per hari
8. Berapa sendok anda mengkonsumsi gula perhari ?
a. 8 sendok makan
b. 9 sendok makan
c. 7 sendok makan
d. 10 sendok makan
e. 5 sendok makan
9. Berapa kali anda mengkonsumsi minuman yang mengandung gula per hari ?
a. 2 kali per hari

b. 3 kali per hari

c. 1 kali per hari
d. 4 kali per hari
e. Tidak sama sekali
10. Berapa kali anda mengkonsumsi karbohidrat dalam sehari ?
a. 4 kali sehari
b. 2 kali sehari
c. 1 kali sehari
d. 3 kali sehari
e. Tidak sama sekali

No
1.

Pernyataan

2.

Secaraumum,guladibedakanmenjadidua,yaitumonosakaridadan
disakarida

3.

gula adalah suatu karbohidrat sederhana karena dapat larut dalam air
dan langsung diserap tubuh untuk diubah menjadi energi

Benar

Salah

Gambaran Tingkat Pengetahuan Tentang dan Sikap terhadap diabetes melitus

dan Asupan gula Pada orang yang Memiliki Faktor Resiko Diabetes Melitus