LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. K DENGAN GANGGUAN

SISTEM INTEGUMEN COMBUSTIO HARI KE 2
DI R. BURNS UNIT RSUP SANGLAH DENPASAR

Tanggal MRS
: 23-2013
Tanggal Pengkajian : 23-7-2013

Jam MRS
:05.30 WITA
Jam Pengkajian : 08.30 WITA

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama
: An. K
Umur
: 13 Tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Hindu
Suku/ Bangsa
: Bali/ Indonesia
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: Pelajar
Alamat
: Gianyar
No RM
:b. Identitas Penanggung Jawab
Nama
: Ny. P
Umur
: 33 Tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Hindu
Hubungan dengan Pasien : Ibu
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Klien masuk rumah sakit karena luka bakar
b. Keluhan Utama Saat Dikaji
Klien mengatakan nyeri pada luka bakar.
c. Riwayat Penyakit Saat Ini
Klien datang melalui IRD RSUP Sanglah Denpasar pada tanggal 22
juli 2013 dengan keluhan nyeri pada daerah muka dan lengan kanan
setelah terkena ledakan botol pylox pada saat membakar sampah di
rumah pada tanggal 22 pukul 18.00 WITA. Pasca terkena luka bakar
ibu pasien langsung mengoleskan bioplacenton pada sekitar luka
pasien. Pada saat dikaji keadaan luka nampak baik, tidak ada tandatanda infeksi (rubor, dolor, kalor, tumor, fungsi laesa, dan eksudat).

Keadaan umum baik. Klien masih merasakan nyeri pada daerah luka,
kebutuhan masih dibantu perawat dan keluarga.
d. Riwayat Alergi
Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi obat atau makanan
e. Riwayat Pengobatan
Klien mengatakan hanya berobat ke Puskesmas karena klien hanya
menderita penyakit biasa batuk, pilek dan panas saja.
f. Riwayat Penyakit Sebelumnya
Klien mengatakan hanya batuk, pilek, dan panas biasa dan bisa
sembuh dengan berobat ke Puskesmas saja.
g. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan di keluarga tidak ada penyakit keturunan dan
penyakit kronis.
3. Review of System
a. Breathing
Jalan nafas klien paten dan klien tidak sesak, klien bernafas spontan,
tidak menggunakan alat bantu nafas/ oksigen, RR: 20x/ menit, tidak
terdapat trauma inhalasi.
b. Blood
Nadi: 88x/menit, dan teraba, klien tidak pucat, klien tidak sianosis,
CRT< 2 detik, akral hangat, S: 36,7C, turgor kulit elastis.
c. Brain
Kesadaran: Compos Mentis, GCS: E4V5M6, tidak ada ansietas.
d. Bladder
BAK klien lancar, tidak ada nyeri saat BAK, tidak terpasang kateter,
warna kekuningan, urine output 800cc/ hari.
e. Bowel
Perut tidak kembung, BAB lancar frekuensi 1xsehari warna kuning,
konsistensi lembek dan bau khas feses.
f. Bone
Klien mengatakan nyeri dan tampak meringis kesakitan.
P= Klien mengatakan nyeri pada luka bakar
Q= nyeri dirasakan seperti terbakar
R= Nyeri pada daerah wajah dan lengan
S= Skala nyeri 2 (0-10) skala numerik
T= nyeri dirasakan terus menerus
4. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
: Lemah
Kesadaran
: Compos Mentis
GCS
: E4V5M6
TTV
:TD: 110/ 80 mmHg
N:88x/menit

S: 36,7C
RR:18x/menit
Head to Toe
a. Kepala dan Wajah
Inspeksi : Terdapat luka bakar 4%. Bentuk kepala bulat, kulit wajah
tampak ada bekas luka terbakar, kulit wajah Nampak
menghitam. rambut hitam, mata simetris, sclera tidak
ikterus, konjungtiva tidak pucat, penglihatan normal, hidung
simetris, tidak ada polip, tidak ada secret, tidak ada
pernafasan cuping hidung, mulut simetris, tidak ada
stomatitis.
Palpasi : normocepali, tidak ada massa.
b. Leher
Inspeksi : Tidak ada distensi vena jugularis, tidak ada pembesaran
kelenjar thyroid, tidak ada lesi.
Palpasi : Tidak ada distensi vena jugularis, tidak ada pembesaran
kelenjar thyroid, tidak ada lesi
c. Thorax (Dada)
Inspeksi :Pengembangan dada simetris,

frekuensi

pernafasan

20x/menit, tidak ada lesi.

Palpasi : tidak ada massa, tidak ada lesi
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, suara jantung normal S1S2
tunggal.
Perkusi : perkusi paru sonor, perkusi jantung redup.
d. Abdomen
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada massa.
Auskultasi : Timpani
Palpasi : tidak massa, tidak ada distensi abdomen, tidak ada
pembesaran organ, tidak ada nyeri tekan.
Perkusi : pekak
e. Ekstremitas
Atas : terdapat luka bakar 2% pada lengan kanan. Tidak ada fraktur,
pergerakan sendi agak kaku, turgor kulit elastis.
Bawah: tidak terdapat fraktur, pergerkan sendi normal.
5. Therapy (tanggal 24-Juli-2013)
Enteral
:
Vitamin B cap 1 X 1 tablet
Vitamin C 1 X 1 tablet
Paracetamol 3X500mg

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Analisa Data
N
O
1

DATA
DS:

ETIOLOGI
Terkana paparan Panas

Klien mengatakan nyeri pada luka

bakar dengan skala 2 (0-10), nyeri

PROBLEM
Nyeri
Akut

Perlukaan pada kulit

seperti terbakar (panas, perih),

nyeri dirasakan terus menerus

Pelepasan Reseptor nyeri

DO:

Klien tampak meringis

Klien tampak lemah karena

Saraf perifer

kesakitan
TTV :
- TD: 110/ 80 mmHg
- N:88x/menit
- S: 36,7C
- RR:18x/menit
DS : -

Hipotalamus

DO :

Nyeri
Pertahanan primer tidak

Resiko

adekuat

infeksi

Terdapat luka bakar grade II 6

%
Klien kontak dengan

kerusakan perlindungan
kulit

lingkungan luar ( keluarga dan

pengunjung)

jaringan traumatik
Pertahanan sekunder tidak
adekuat

DS: -

Api

DO:

integritas

Kulit wajah pasien tampak

Suhu Panas (ledakan gas)

terkelupas.
Kulit wajah tampak kehitaman

kontak dengan permukaan

akibat luka bakar.

Kerusakan
kulit

kulit

2. Rumusan Diagnosa Keperawatan

a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik, ditandai dengan: Klien
mengatakan nyeri pada luka bakar dengan skala 2 (0-10), nyeri seperti
terbakar (panas, perih), nyeri terasa 2-3 menit, Klien tampak meringis,
Klien tampak lemah karena kesakitan.
b. Resiko infeksi berhubungan dengan pertahan primer tidak adekuat
(kerusakan kulit, trauma jaringan, gangguan peristaltik) ditandai dengan
terdapat luka bakar grade II 6%, klien kontak dengan lingkungan luar
( keluarga dan pengunjung yang menjenguk)
c. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma karena luka bakar
ditandai dengan kerusakan permukaan kulit wajah dan lengan, kulit wajah
dan lengan tampak menghitam akibat luka bakar.

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
HARI/

TANGGAL
Selasa

X
1

23-Juli-2013

TUJUAN DAN
KRITERIA HASIL
Tujuan:

INTERVENSI KEPERAWATAN

RASIONAL

1. Tutup luka sesegera mungkin kecuali 1. Suhu

berubah
dan
perawatan luka bakar pemajanan udara
gesekan
udara
Setelah dilakukan tindakan
terbuka
menyebabkan
gerakan
keperawatan selama 3x24
nyeri
hebatpada
jam nyeri pasien diharapkan 2. Pertahankan suhu lingkungan yang
pemajanan ujung saraf
dapat berkurang, dengan
nyaman, beri lampu penghangat, 2. Untuk mengurangi nyeri,
mencegah
tubuh
penutup tubuh hangat
menggigil
3. Kaji nyeri dengan PQRST
Kriteria Hasil:
Klien mengatakan nyeri
3. Nyeri
sewaktu-waktu
berkurang
dapat berubah dan paling
Klien tidak meringis
berat pada saat pergantian
kesakitan
4. Ajarkan tekhnik management nyeri,
balutan dan debridement
Skala
nyeri
turun
distraksi, relaksasi, dan nafas dalam
4. Fokuskan
kembali
menjadi 1 (0-10)
perhatian relaksasi dapat
5. Kaji TTV
menurunkan
6. Kolaborasi dengan tim medis dalam
ketergantungan
pemberian analgetik
farmakologis
5. Nyeri
dapat
mempengaruhi fisiologis
tubuh
6. Pengobatan yang tepat
dapat mengurangi nyeri

PARAF

Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24
jam diharapkan klien bebas
dari infeksi/infeksi tidak
terjadi.
Kriteria evaluasi:
Tidak ada tanda-tanda
infeksi dolor, kalor,
rubor, tumor, fungsio
laesa dan eksudat.
pembentukan jaringan
epitelisasi baik
Menunjukkan
kemampuan untuk
mencegah timbulnya
infeksi seperti mencuci
tangan.
Jumlah leukosit dalam
batas normal

1. Pertahankan teknik aseptif

2.
3.

4.

5.
6.

1 Mencegah transmisi kuman

pathogen
2
Mengurangi
klien kontak
Batasi pengunjung bila perlu
dengan lingkungan luar
3 Mencegah
infeksi
Cuci tangan setiap sebelum dan
nosokomial
sesudah
tindakan
keperawatan.
Gunakan baju, sarung tangan sebagai
alat pelindung
4 Mencegah timbulnya flebitis
Ganti letak IV perifer dan dressing
sesuai dengan petunjuk umum
5 Mempercepat penyembuhan
luka
dan
menambah
Tingkatkan intake nutrisi
imunitas
6 Farmakoterapi
untuk
Berikan terapi antibiotik
pencegahan infeksi

7 Mengidentifikasi terjadinya
infeksi
8 Health education untuk klien
dan keluarganya
8. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan
9 Mengidentifikasi tanda-tanda
gejala infeksi
infeksi
9. Kaji suhu badan pada pasien setiap 3
jam
7. Monitor tanda dan gejala infeksi

Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24
jam, diharapkan klien
Menunjukkan regenerasi
jaringan
Kriteria Hasil:
Mencapai penyembuhan
tepat waktu pada area
luka bakar.

1. Kaji/catat ukuran, warna, kedalaman

luka, perhatikan jaringan nekrotik dan
kondisi sekitar luka.

2. Lakukan perawatan luka bakar yang

tepat dan tindakan kontrol infeksi.
3. Pertahankan penutupan luka sesuai
indikasi.

4. Tinggikan area graft bila

mungkin/tepat. Pertahankan posisi
yang diinginkan dan imobilisasi area
bila diindikasikan.

1. Memberikan informasi
dasar tentang kebutuhan
penanaman kulit dan
kemungkinan petunjuk
tentang sirkulasi pada aera
graft.
2. Menyiapkan
jaringan untuk
penanaman dan
menurunkan resiko.
3. Kain nilon/membran
silikon mengandung
kolagen porcine peptida
yang melekat pada
permukaan luka sampai
lepasnya atau mengelupas
secara spontan kulit
repitelisasi.
4. Menurunkan
pembengkakan
/membatasi resiko
pemisahan graft. Gerakan
jaringan dibawah graft
dapat mengubah posisi
yang mempengaruhi
penyembuhan optimal.
5. Area mungkin ditutupi

5. Pertahankan balutan diatas area graft

baru dan/atau sisi donor sesuai
indikasi.

oleh bahan dengan

permukaan tembus
pandang tak reaktif.
6. Kulit graft baru dan sisi
donor yang sembuh
6. Cuci sisi dengan sabun ringan, cuci,
memerlukan perawatan
dan minyaki dengan krim, beberapa
khusus untuk
waktu dalam sehari, setelah balutan
mempertahankan
dilepas dan penyembuhan selesai.
kelenturan.
7. Graft kulit diambil dari
kulit orang itu
7. Lakukan program kolaborasi :
sendiri/orang lain untuk
Siapkan / bantu prosedur bedah/balutan
penutupan sementara pada
biologis.
luka bakar luas sampai
kulit orang itu siap
ditanam.

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

HARI/
TANGGAL
Selasa
23-Juli-2013

D
X
1

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
1. Mengkaji nyeri denga PQRST
2. Mengatur posisi senyaman mungkin

RESPON HASIL
1. Klien mengeluh nyeri pada luka, nyeri seperti
panas dan perih, skala nyeri 2 (0-10), nyeri
dirasakan terus-menerus.
2. Klien nyaman dengan posisi semi fowler

3. Mempertahankan suhu lingkungan yang 3. Klien

menggunakan
selimut
untuk
nyaman, beri lampu penghangat, penutup tubuh
menghangatkan tubuhnya.
hangat
4. TD : 110/80 mmhg
4. Memonitor TTV
N: 80x/menit,
S: 36,5C,
RR: 18x/menit
5. Klien berbincang-bincang dengan keluarganya
5. Mengajar kan tekhnik management nyeri,
distraksi dan relaksasi seperti menonton tv,
berbicara dengan keluarga, membaca buku dll.
6. Berkolaborasi dengan tim medis dalam 6. Terapi yang didapat :
pemberian analgetik
Tramadol : 50 mg
Ketorolac
2

1. Mepertahankan teknik aseptif, cuci tangan 1. Petugas kesehatan selalu mencuci tangan
sebelum dan sesudah kontak atau memberikan
setiap sebelum dan sesudah tindakan
tindakan kepada klien.
keperawatan. Gunakan baju, sarung tangan
sebagai alat pelindung
2. Pengunjung dibatasi oleh waktu dalam
2. Membatasi pengunjung bila perlu
menjenguk klien

PARAF

3. Meningkatkan intake nutrisi

4. Berkolaborasi dalam pemberikan terapi
antibiotik
5. Memonitor tanda dan gejala infeksi
6.

7.
1.
2.
3.
4.

Rabu
24-Juli-2013

1.
2.
3.

3. Menganjurkan klien untuk benyak makan dan

minum.
4. Terapi yang didapat Cefotaxime 1 gram

5. Tidak ada tanda-tanda infeksi (dolor, kalor,

rubor, tumor dan fungsio laesa).
6. Klien mengerti dengan penjelasan yang
diberikan
Mengajarkan pasien dan keluarga tanda dan 7. Suhu klien : 36,5 c (dalam batas normal)
gejala infeksi
Mengkaji suhu badan pada pasien setiap 3 jam
Mengkaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka, 1. Warna kulit kehitaman dan terkelupas.
perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar
luka.
Melakukan perawatan luka bakar yang tepat dan 2. Klien tampak meringis kesakitan saat di
tindakan kontrol infeksi.
lakukan perawtan luka.
Mempertahankan penutupan luka sesuai
3. Luka tampak membaik
indikasi.
Cuci sisi dengan sabun ringan, cuci, dan
4. Luka tambak memerah dan membaik.
minyaki dengan krim, beberapa waktu dalam
sehari, setelah balutan dilepas dan
penyembuhan selesai.
Mengkaji nyeri denga PQRST
1. Klien mengeluh nyeri pada luka, nyeri seperti
panas dan perih, skala nyeri 2 (0-10), nyeri
dirasakan pada saat berjalan saja.
Mengatur posisi senyaman mungkin
2. Klien dalam posisi semi fowler
Mempertahankan suhu lingkungan yang 3. Klien selalu selimut untuk menghangatkan
nyaman, beri lampu penghangat, penutup tubuh
tubuhnya.

hangat.
4. Memonitor TTV

5.
6.
2

1.

2.

4. TD : 110/70 mmhg
N: 80x/menit,
S: 36,5C,
RR: 18x/menit
Menganjurkan klien untuk menggunakan tehnik 5. Klien mengerti dengan instruksi yang diberikan
distraksi dan relaksasi saat nyeri timbul
Berkolaborasi dengan tim medis dalam 6. Terapi yang didapat :
melanjutkan pemberian analgetik
Tramadol : 50 mg
Ketorolac 1
Mepertahankan teknik aseptif, mencuci tangan 1. Petugas kesehatan selalu mencuci tangan
sebelum dan sesudah kontak atau memberikan
sebelum dan sesudah kontak dan melakukan
tindakan kepada klien.
tindakan keperawatan. Sarung tangan sebagai
alat pelindung
2. Pengunjung dibatasi oleh waktu dalam
Membatasi pengunjung
menjenguk klien

3. Meningkatkan intake nutrisi

4. Berkolaborasi dalam pemberikan terapi

antibiotik
5. Memonitor tanda dan gejala infeksi

6. Mengkaji suhu badan pada pasien setiap 3 jam

1. Mengkaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka,
perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar

3. Menganjurkan klien untuk banyak makan dan

minum dari makanan yang sudah disediakan
rumah sakit
4. Terapi yang didapat Cefotaxime 1 gram
5. Tidak ada tanda-tanda infeksi (dolor, kalor,
rubor, tumor dan fungsio laesa).
6. Suhu klien : 36,5 c (dalam batas normal)
1. Warna kulit kehitaman dan terkelupas.

luka.
2. Melakukan perawatan luka bakar yang tepat dan 2. Klien tampak meringis kesakitan saat di
tindakan kontrol infeksi.
lakukan perawtan luka.
3. Mempertahankan penutupan luka sesuai
3. Luka tampak membaik
indikasi.
4. Cuci sisi dengan sabun ringan, cuci, dan
4. Luka tambak memerah dan membaik.
minyaki dengan krim, beberapa waktu dalam
sehari, setelah balutan dilepas dan
penyembuhan selesai.

Kamis
25-Juli-2013

1. Mengkaji nyeri denga PQRST

1. Klien mengatakan sudah tidak merasakan nyeri

lagi.
2. Mengatur posisi senyaman mungkin
2. Klien dalam posisi semi fowler
3. Mempertahankan suhu lingkungan yang 3. Klien selalu selimut untuk menghangatkan
nyaman, beri lampu penghangat, penutup tubuh
tubuhnya.
hangat.
4. TD : 128/70 mmhg
4. Memonitor TTV
N: 80x/menit,
S: 36,5C,
RR: 24x/menit

1. Mepertahankan teknik aseptif, mencuci tangan 1. Petugas kesehatan selalu mencuci tangan
sebelum dan sesudah kontak atau memberikan
sebelum dan sesudah kontak dan melakukan
tindakan kepada klien.
tindakan keperawatan. Sarung tangan sebagai
alat pelindung
2. Pengunjung dibatasi oleh waktu dalam
2. Membatasi pengunjung
menjenguk klien

3. Meningkatkan intake nutrisi

4. Berkolaborasi dalam pemberikan terapi

antibiotik
5. Memonitor tanda dan gejala infeksi

3. Menganjurkan klien untuk banyak makan dan

minum dari makanan yang sudah disediakan
rumah sakit
4. Terapi yang didapat Cefotaxime 1 gram
5. Tidak ada tanda-tanda infeksi (dolor, kalor,
rubor, tumor, fungsio laesa dan eksudat).
6. Suhu klien : 36,5 c (dalam batas normal)

6. Mengkaji suhu badan pada pasien setiap 3 jam

1. Mengkaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka,

perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar
luka.
2. Melakukan perawatan luka bakar yang tepat dan
tindakan kontrol infeksi.
3. Mempertahankan penutupan luka sesuai
indikasi.
4. Cuci sisi dengan sabun ringan, cuci, dan
minyaki dengan krim, beberapa waktu dalam
sehari, setelah balutan dilepas dan
penyembuhan selesai.

1. Warna kulit kehitaman dan terkelupas.

2. Klien tampak meringis kesakitan saat di

lakukan perawtan luka.
3. Luka tampak membaik
4. Luka tambak memerah dan membaik.

E. EVALUASI
HARI/

TANGGAL
Selasa

X
1

EVALUASI
S: Klien Mengatakan masih nyeri pada luka bakar, nyeri seperti panas, dan perih, nyeri terus-menerus,

23-Juli-2013

nyeri pada angka 2 (0-10)

O: Wajah klien tampak meringis
Skala 2 (0-10)
A: tujuan teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan :
2

Kaji Nyeri dengan PQRST

Monitor TTV
Atur posisi senyaman mungkin
Kolaborasi dalam pemberian analgetik

S: O: - tidak ada tanda-tanda infeksi

-

Suhu tubuh dalam batas normal : 36,5 c

A : Infeksi tidak terjadi

P : Intervensi dilanjutkan:
-

Indentifikasi adanya tanda-tanda infeksi

Monitor TTV

PARAF

- Rawat luka
- Batasi pengunjung
S: O : - Kulit wajah dan lengan pasien tampak terkelupas
-

Warna kulit tampak kemerahan

A: Masalah kerusakan integritas kulit belum teratasi.

P: Intervensi dilanjutkan:
-

Rabu

Mengkaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar
luka.
Melakukan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan kontrol infeksi.

S: Klien Mengatakan masih nyeri pada luka bakar, nyeri seperti panas, dan perih, nyeri dirasakan saat

24-Juli-2013

berjalan, nyeri pada angka 2 (0-10)

O: Wajah klien tampak meringis saat berjalan
Skala 2 (0-10)
A: tujuan teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan :
-

Kaji Nyeri dengan PQRST

Monitor TTV
Atur posisi senyaman mungkin

- Kolaborasi dalam pemberian analgetik

S: O: - tidak ada tanda-tanda infeksi
-

Suhu tubuh dalam batas normal : 36,5 c

A : Infeksi tidak terjadi

P : Intervensi dilanjutkan:

S: -

Indentifikasi adanya tanda-tanda infeksi

Monitor TTV
Rawat luka
Batasi pengunjung

O : - Kulit wajah pasien tampak terkelupas

-

Warna kulit tampak kemerahan

Luka tampak cukup membaik

A: Masalah kerusakan integritas kulit teratasi sebagian.

P: Intervensi dilanjutkan:
-

Kamis

Mengkaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar
luka.
Melakukan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan kontrol infeksi.

S: klien mengatakan sudah tidak merasakan nyeri lagi

25-Juli-2013

O: Wajah klien tampak rileks

Skala nyeri 0 (0-10)
A: Nyeri hilang
P: Intervensi dihentikan
2

S: O: - tidak ada tanda-tanda infeksi

-

Suhu tubuh dalam batas normal : 36,5 c

A : Infeksi tidak terjadi

P : Intervensi dilanjutkan:

S: -

Indentifikasi adanya tanda-tanda infeksi

Monitor TTV
Rawat luka
Batasi pengunjung

O : - Kulit wajah pasien yang terkelupas sudah tampak membaik

-

Luka tampak membaik

A: Masalah kerusakan integritas kulit belum teratasi.

P: Intervensi dilanjutkan:
-

Mengkaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar
luka.

Melakukan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan kontrol infeksi.