STATUS PASIEN PSIKIATRI

I.

IDENTITAS PASIEN

Nama

: Tn. Farijal

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Umur

: 35 tahun

Alamat

: Tuwie Kareng, Kec. Pasie raya, Kab. Aceh Jaya

Status Pernikahan

: Cerai hidup

Pekerjaan

: Bertani

PendidikanTerakhir

: SMP

Agama

: Islam

Suku

: Aceh

Nomor Catatan Medik

: 011486

Tanggal Masuk Rumah Sakit : 29 Mei 2014

Tanggal Pemeriksaan
II.

: 30 Mei dan 5 Juni 2014

RIWAYAT PSIKIATRI

Data diperoleh dari

Autoanamnesis

: 30 Mei & 5 Juni 2014

Alloanamnesis

: 10 Juni 2014

1.Keluhan Utama
Mengamuk sehari sebelum dibawa ke rumah sakit jiwa Banda Aceh
2.Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dibawa oleh saudara sepupu dan perawat rujukan dari puskesmas
Calang dengan keluhan mengamuk sehari sebelum di bawa ke IGD rumah sakit jiwa Banda
1

Aceh. Pasien mengamuk di warung kopi dekat rumahnya karena menurut pasien orang-orang
disana sedang membicarakan dirinya dan berniat jahat kepadanya. Hal tersebut dipicu oleh
rasa kesal kepada salah seorang saudara jauh pasien bernama Rusdi yang pada saat itu sedang
berada di warung kopi tersebut. Pasien mengatakan bahwa Rusdi memiliki ilmu gaib yang
dapat mencelakakan dan membuat orang lain dan dirinya sakit akibat guna-guna.
Menurut keterangan keluarga, pasien sering marah-marah tanpa sebab yang jelas.
Pasien sering berbicara dan tertawa sendiri. Omongan pasien sering dinilai ngelantur oleh
keluarganya. Pasien sering keluyuran hingga tengah malam atau bahkan tidak pulang sama
sekali. Keluarga juga mengatakan tidak ada saudara mereka yang bernama Rusdi seperti yang
dimaksudkan pasien bahkan tidak mengenal orang yang dimaksud.
Pasien mengaku mendengar suara-suara bisikan yang memberitahu bahwa ada yang
berniat jahat kepada dirinya termasuk membisikkan tentang Rusdi yang ingin mengambil
harta dan mengguna-gunai diri dan keluarganya hingga pasien semakin hari semakin
membenci saudaranya tersebut. Pasien mengatakan terkadang ia melawan suara bisikan
tersebut dan memilih pergi dari rumah walaupun seringnya tanpa arah dan tujuan. Bisikan
yang terdengar adalah suara bisikan laki-laki dan perempuan. Pasien mengatakaan ia sering
susah tidur, kepalanya terasa panas dan merasa tidak nyaman dimana pun ia berada.
3.Riwayat Penyakit Sebelumnya
Pasien menyatakan bahwa sebelumnya sudah pernah 3 kali dirawat di rumah sakit
jiwa Calang dan 2 kali dengan kali ini dirawat di rumah sakit jiwa Banda Aceh. Pertama kali
dirawat pada tahun 2003, pada masa konflik bergejolak di Aceh dengan keluhan sering
marah-marah dan keluyuran hingga berhari-hari tidak pulang kerumah. Pasien sering merasa
cemas, ketakutan dan sering merasa tidak betah di rumahnya. Pasien mengatakan ia ketakutan
karena beberapa harta benda seperti sepeda motor dan sawah miliknya dirampas oleh pihak
GAM dan TNI. Ia mengaku bingung dan tertekan harus memihak kepada siapa karena takut
akan menerima celaka dari kedua belah pihak. Saat itu, pasien diantar oleh keluarganya ke
rumah sakit jiwa Banda Aceh karena keluarga tidak sanggup mengurus pasien lagi. Pasien
dirawat selama 6 bulan Dan menampakkan banyak perubahan positif hingga diperbolehkan
pulang dan meneruskan pengobatan di puskesmas Calang selama 2 tahun. Saat itu, pasien
telah mampu bekerja kembali mengurus sawah milik kelurganya dan pasien mengaku karena
kesibukannya tersebut pasien sempat putus obat selama setahun karena tidak sempat
mengambil obat di puskesmas dan pasien juga merasa bahwa dirinya sudah sehat. Saat masa

Tsunami datang, keluarga pasien banyak yang menjadi korban dan pasien juga mengalami
kerugian harta benda yang cukup banyak. Saat itu pasien kembali menjadi sering bingung dan
marah-marah. Pasien kembali di rawat di rumah sakit jiwa Calang selama 2 minggu. Namun
kembali menunjukkan perbaikan dan diperbolehkan rawat jalan. 3 tahun kemudian pasien
bercerai dengan istrinya atas alasan sudah tidak sanggup mengurus pasien dan anaknya
karena menilai pasien tidak sanggup menafkahi keluarga lagi. Kemudian pasien kembali
dibawa ke rumah sakit jiwa di Calang dan dirawat selama 1 tahun. Untuk yang ketiga
kalinya. Dan kali ini adalah kali kelima pasien dirawat di rumah sakit jiwa dengan keluhan
yang sama seperti sebelumnya.
Pasien menuturkan bahwa ia pernah sakit parah hingga beberapa hari tidak sadarkan
diri di rumah dan sampai berbulan-bulan tidak masuk sekolah karena sakit. Waktu itu, pasien
masih duduk di bangku sekolah dasar. Pasien tidak di bawa berobat ke dokter dan hanya
dirawat neneknya di rumah. Riwayat operasi dan mengalami trauma tidak ada menurut
pengakuan pasien.
4.Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien adalah anak tunggal dari ayah dan ibu kandung pasien. Setelah kedua orang tua
pasien bercerai dan masing-masing memutuskan diri untuk menikah lagi, ayah dan ibu pasien
masing-masing memiliki satu anak dan tidak ada keluhan yang sama seperti pasien. Juga
tidak ada anggota keluarga lain yang memiliki riwayat gangguan jiwa ataupun memiliki
keluhan seperti pasien.
5.Riwayat Pengobatan
Pasien mengaku telah lama mengkonsumsi obat-obatan seperti Haloperidol,
Chlorpromazine, dan Trihexyphenidil yang didapat dari rumah sakit jiwa tempat pasien di
rawat dan dari puskesmmas setempat. Pasien mengaku telah banyak mengalami perbaikan
setelah mengkonsumsi obat-obatan tersebut, hanya saja pernah beberapa kali mengalami
putus obat selama hampir 1 tahun lebih dan pasien mengaku ia merasa kambuh kembali.
6.Riwayat Penggunaan Zat
Setelah selesai pendidikan SMP, pasien mengaku pernah mengkonsumsi narkotika
jenis ganja selama lebih kurang 4 tahun. Saat itu pasien mengatakan bahwa dirinya telah
bekerja di suatu warung kopi di Lhokseumawe, sehingga sering sekali bergaul dengan orangorang yang juga mengkonsumsi narkotika dan minum-minuman keras. Namun pasien
3

mengatakan dirinya hanya memakai ganja dan merokok tetapi tidak minum alkohol. Setelah
empat tahun tersebut pasien mengaku berhenti dan setahun kemudian pasien mulai merasa ia
mengalami gangguan jiwa.
7.Riwayat Kehidupan Pribadi Pasien
a.Riwayat kehidupan prenatal.
Baik; tidak ada gangguan yang pasien alami selama kehidupan prenatal
b. Riwayat masa kanak-kanak awal
Perkembangan motorik, bahasa dan perilaku serta pertumbuhan pasien pada masa
bayi hingga usia 3 tahun berjalan normal dan tidak ada riwayat cedera atau trauma yang
dialami pasien.
c. Riwayat masa kanak-kanak pertengahan
Di usia 3 hingga 11 tahun, pasien menjalani pendidikan sekolah dasar dalam keadaan
yang normal. Hampir sama dengan anak-anak seusianya pada saat itu. Tidak terlihat ada
penyimpangan perilaku ataupun perkembangan yang aneh pada pasien. Pada masa ini, kedua
orang tua pasien memutuskan untuk bercerai dan masing-masing memilih menikah kembali
dengan orang lain. Pasien tinggal dan diasuh oleh nenek dari ibu kandung pasien. Namun
pasien mengatakan bahawa peristiwa perceraian kedua orang tuanya tidak begitu membebani
pikirannya.
d. Masa kanak-kanak akhir (dari pubertas hingga remaja)
Riwayat pendidikan pasien hanya sampai tingkat SMP, setelah itu pasien tidak
melanjutkan sekolahnya lagi ke jenjang SMA dan bangku kuliah karena keluargaanya
kesulitan biaya dan pasien diminta ayahnya untuk bekerja. Semasa sekolah dan bekerja,
hubungan sosial pasien diakui baik dan tidak pernah ada masalah yang serius dengan orangorang dilingkungannya. Begitu juga dengan perkembangan kognitif dan motorik pasien,
keterampilan intelektualnya juga berkembang baik sesuai dengan anak-anak seusianya.
e. Masa dewasa
Riwayat pekerjaan yang pernah dijalani pasien adalah bertani dan bekerja di beberapa
warung kopi di Lhokseumawe. Pasien mengaku tidak pernah mengalami permasalahan yang
4

serius dengan pekerjaan dan orang-orang di sekitar lingkungan pekerjaannya begitu juga
dengan aktivitas sosial yang dijalani pasien. Semua berjalan baik dan normal.
Hubungan pasien dan keluarganya terhadap Rusdi, saudara jauh yang pasien katakana
berniat jahat pada diri dan keluarganya, awalnya berjalan baik. Keluarga mereka tampak akur
dan sering tolong menolong sewaktu membangun rumah pasien dan membantu usaha
persawahan milik keluarga pasien. Namun, Rusdi dinilai berbuat curang dan membuat rugi
usaha persawahannya. Pasien sempat berusaha mencari tahu penyebabnya, menegur langsung
orangnya tetapi kemudian ia mendapat beberapa kesusahaan dan jatuh sakit. Pasien
mencurigai hal tersebut dibuat oleh Rusdi.
Pasien menceritakan riwayat hubungan dan ketertarikannya kepada perempuan
dimulai setelah pasien selesai SMP. Pasien mengatakan, ia pernah menyukai dan
mengutarakannya ke beberapa orang perempuan namun ia berulang kali ditolak dan merasa
kecewa. Pasien mengatakan hal tersebut cukup membebani pikirannya waktu itu. Begitu juga
sebaliknya, ia sempat disukai perempuan namun ia menolaknya. Pasien tidak pernah
berpacaran sebelumnya hingga akhirnya ia dijodohkan dengan mantan istrinya dan seminggu
kemudian memutuskan untuk menikah. Beberapa hari setelah almarhum ayahnya meninggal
dunia dan harta warisan peninggalan ayahnya yang dijadikan mas kawin oleh pasien.
Dari pernikahannya, pasien dikaruniai seorang anak laki-laki yang sekarang berusia 6
tahun dan akan masuk sekolah dasar tahun ini. Menurut pasien, ia tidak pernah mengalami
masalah yang serius dengan istrinya dirumah. Namun setelah beberapa kali pasien dirawat di
rumah sakit jiwa, istrinya mengaku tidak tahan dan akhirnya meminta cerai karena menilai
pasien tidak mampu menfkahi keluarga. Istrinya pergi meninggalkan pasien dan anak mereka
yang kini tinggal dan diasuh orangtua pasien. Yang kemudian diketahui mantan istri pasien
menikah lagi dengan laki-laki lain. Pasien juga mengaku bahwa setelah bercerai dengan
istrinya, ia pernah menyukai perempuan lain namun belum diutarakannya.
III.

Pemeriksaan Diagnostik Lebih Lanjut

1.

Status Internus

a.

Status Present
Penampakan umum

: Pasien tampak sehat

Kesadaran

: Compos mentis

Tekanan Darah

: 120/80 mmHg
5

b.

Frekwensi Nafas

: 21 x/i

Frekwensi Nadi

: 88x/i

Temperatur

: Afebris

Tinggi badan

: 164 cm

Berat badan

: 45 kg

Status gizi

: Gizi kurang

Pemeriksaan Fisik
Kepala

: Dalam Batas Normal

Mata/Telinga/Hidung/Mulut

: Mata anemis (-/-)

Leher

: Dalam Batas Normal

Thorax

: Dalam Batas Normal

Paru

: Dalam Batas Normal

Jantung

: Dalam Batas Normal

Abdomen
Hepar, Splen , Renal

: Tidak Dilakukan

Turgor

: Tidak Dilakukan

Nyeri tekan

: Tidak Dilakukan

Extremitas

c.

Superior-Inferior

: Edema (-), sianosis (-)

Genetalia

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Status Neurologis
GCS

d.

: E4M6V5 = 15

Fungsi Vegetatif
6

Miksi dan defekasi

: Dalam batas normal

IV.

Pemeriksaan Status Mental pada 5 Juni 2014

1.

Deskripsi Umum
Penampilan

: Laki-laki sesuai usia, tampak sakit namun kurus,

bersih, dan rapi

2.

Kesadaran

: Jernih

Perilaku psikomotor

: Normoaktif dan pasien tampak tenang

Sikap terhadap pemeriksa

: Kooperatif dan terbuka menceritakan keluhannya

Keadaan Afektif
a. Afek

: Appropriate

b. Mood

: Disforik

c. Emosi

3.

Arus

: Normal

Dalam/Dangkal

: Dalam

Pengendalian

: Baik

Stabilitas

: Stabil

Ech/Unech

: Ech

Empati

: Baik

Fungsi Intelektual (kognitif)

a. Intelektual

: Baik
7

b. Daya konsentrasi

: Baik

c. Orientasi
Diri

: Baik

Waktu

: Baik

Tempat

: Baik

d. Daya Ingat

4.

Seketika

: Baik

Jangka Pendek

: Baik

Jangka Panjang

: Baik

e. Pikiran Abstrak

: Tidak terganggu

f. Bakat Kreatif

: Baik

Proses Pikir
a. Arus Pikir
Produktivitas

: Baik

Kontinuitas

: Relevan

Hendaya bahasa

: Tidak dijumpai

b. Isi pikir
Preokupasi

: (-)

Waham/Delusi

Waham kebesaran
Waham nihilistic
Waham bizarre
Waham ketidaksetiaan
Waham referensi

: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (+)
8

(Pasien mengatakan bahwa orang-orang yang ada di warung kopi sedang

membicarakan dan merencanakan sesuatu yang buruk terhadapnya)

Waham persekutorik
: (+)
(Pasien mengatakan bahwa ada orang yang berniat jahat dan ingin
mencelakakan pasien)
Delusion of control
Delusion of influence
Delusion of passivity
Thought echo
Thought insertion
Thought broadcasting
Thought withdrawal

: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

c. Gangguan Persepsi

5.

Halusinasi Auditorik
: (+)
(Pasien mengatakan ia sering mendengar seseorang memberitahunya bahwa
ada yang berniat jahat terhadap dirinya)
Halusinasi Visual
: (-)
Halusinasi Olfaktori
: (-)
Halusinasi Taktil
: (-)
Ilusi
: (-)
Depersonalisasi
: (-)
Derealisasi
: (-)

Daya Nilai
Norma sosial

: Baik

Uji daya nilai

: Baik

Penilaian realitas

: Disfungsi Berat

6.

Insight

: T3

7.

Judgment

: Baik

V.

Resume
Pasien datang diantar oleh saudara sepupu dan perawat rujukan dari puskesmas

Calang dengan keluhan mengamuk sehari sebelum dibawa ke RSJ Banda Aceh. Pasien
mengamuk di warung kopi karena orang-orang disana sedang membicarakan dirinya dan
berniat jahat kepadanya. Hal tersebut dipicu oleh rasa kesal kepada salah seorang saudara
9

jauh pasien yang pada saat itu sedang berada di warung kopi tersebut. Pasien mengatakan
bahwa saudaranya tersebut memiliki ilmu gaib yang dapat mencelakakan dan membuat ia dan
beberapa warga di kampungnya sakit akibat guna-guna. Menurut keluarganya, pasien sering
tertawa dan berbicara sendiri. Pasien juga sering keluyuran hingga berhari-hari tidak pulang
ke rumahnya. Pasien mengaku sering mendengar suara bisikan yang memberitahu bahwa ada
yang berniat jahat kepada dirinya Pasien telah dibawa ke RSJ sebanyak 5 kali karena sering
marah-marah dan mengamuk tanpa sebab yang jelas. Waham referensi (+) Waham
persekutorik (+) Halusinasi visual (-) Halusinasi Auditorik (+)
VI.

Diagnosis Banding

F20.0.x4 Skizofrenia Paranoid Remisi Tak Sempurna

F22.0 Gangguan Waham
F21 Gangguan Skizotipal
VII.

Diagnosa Sementara

F20.0 Skizofrenia Paranoid

VIII. Evaluasi Multiaksial
Axis I

: F20.0.x4 Skizofrenia Paranoid Remisi Tak Sempurna

Axis II

: Tidak ada diagnosis

Axis III

: Tidak ada diagnosis

Axis IV

: Tidak ada diagnosis

Axis V

: GAF 70-61 beberapa gejala ringan & menetap, disabilitas ringan dalam

fungsi, secara umum masih baik.

IX.

Tatalaksana
a. Terapi Psikofarmaka :
Clozapin 1x100 mg

10

Trihexyphenidil 3 mg
Depakote 1 mg
Trifluoperazine 2 mg
b. Terapi Psikososial.
Psikoedukasi terhadap keluarga:
Memberikan penjelasan pada keluarga untuk memberikan support kepada pasien.
Menjelaskan pada keluarga pentingnya konsumsi obat agar tidak terputus.
Psikoedukasi terhadap pasien :
Memberikan pengetahuan dan penjelasan pada pasien bahwa apa yang dilakukannya
(mengamuk, marah-marah, dan keluyuran) tidak baik. Menekankan pada pasien untuk
melawan semua suara halusinasi yang didengarnya. Menjelaskan pentingnya minum obat
pada pasien.
X.

Prognosis

Quo ad vitam

: Dubia ad bonam

Quo ad Functionam

: Dubia ad bonam

Quo ad sanactionam : Dubia ad malam

11