Anda di halaman 1dari 161

1

PENGEMBANGAN ILMU DAN


PROFESI PENYAKIT DALAITI
Samsuridjal Djauzi

PENDAHULUAN

!LMU PENYAKIT DALAM

Ilmu kedokteran terus berkembang. Salah satu


percabangan ilmu kedokteran. Jika ilmu kedokteran semula

Sebagai salah satu cabang ilmu kedokteran, ilmu-penyakit


dalam mempunyai nilai dan ciri yang merupakanjati dirinya.
Sudah tentu ilmu penyakit dalam memiliki nilai bersama

merupakan seni menyembuhkan penyakit (the art of


healing) yang dilaksanakan oleh dokter yang mampu

yang merupakan nilai inti ilmu kedokteran yang sarat


dengan nilai-nilai kemanusiaan, bebas dari diskriminasi

melayani pasien yang menderita berbagai penyakit maka


kemudian sesuai dengan kebutuhan, ilmu kedokteran
bercabang menjadi cabang bedah dan medis. Percabangan
ini sudah terjadi cukup lama yaitu sejak abad kedelapan
sebelum masehi. Percabangan bedah memungkinkan
pendalaman ilmu untuk mendukung layanan bedah
sedangkan medis melayani ilmu yang mendukung layatan
non bedah. Selanjutnya terjadi percabangan lagi, medis

serta melaksanakan praktek kedokteran dengan penuh rasa

perkembangan yang terjadi adalah terbentuknya

bercabang menjadi ilmu penyakit dalam dan ilmu kesehatan

anak. Istilah penyakit dalam pertama kali digunakan oleh


Paracelsus pada tahun 1528. Percabangan ilmu kedokteran

temyata tidak hanya sampai disitu namun terus terjadi


percabangan baru sesuai dengan kebutuhan pelayanan di
masyarakat. Percabangan ilmu memungkinkan terjadinya
pendalaman yang amat bermanfaat untuk pengembangan
ilmu danketerampilan yang pada akhimya dapat digunakan
untuk meningkatkan mutu pelayanan. Namun selain
manfaat yang dipetik dari percabangan ilmu kedokteran,
kita juga menghadapi tantangan bahwa percabangan ilmu
dapat memecah ilmu kedokteran menjadi kotak-kotak yang

kurang mendukung ilmu kedokteran sebagai kesatuan.


Untuk itu perlu disadari bahwa percabangan ilmu
kedokteran haruslah mendukung kesatuan ilmu kedokteran
sendiri. Selain itu juga harus disadari bahwalayatanyang

terkotak akan meningkatkan biaya kesehatan dan


menjadikan pasien kurang diperlakukan sebagai manusia
yang utuh.

tanggung jawab.

Nilai tersebut diamalkan

dalam
melaksanakan profesi penyakit dalam. Namunkarena ilmu
penyakit dalam medukung layanan spesialis penyakit

dalam yang menyediakan layanan spesialis untuk


orang dewasa secara berkesinambungan maka salah satu

nilai penting yang dijunjung dalam layanan spesialis


penyakit dalam adalah nilai yang mewarrrai layanan yang

komprehensif berupa penyuluhan, pencegahan,


diagnosis, terapi dan rehabilitasi. Layanat yang
komprehensif ini memungkinkan seorang dokter spesialis
penyakit dalam untuk menatalaksana baik penyakit akut
maupun penyakit kronik. Selain itu pendekatan dalam
penatalaksanaan penyakit adalah pendekatan holistik yang
berarti memandang pasien secara utuh dari segi t-rsik,
psikologis dan sosial. Pendekatan ini memungkinkan dokter

untuk memandang pasien sebagai manusia dengan


berbagai persoalan tidak hanya terbatas pada persoalan
biologik semata. Nilai lain yang dimiliki oleh ilmu penyakit
dalam adalah keinginan untuk mengikuti perkembangan
ilmu dan kebutuhan masyarakat. Keterampilan kognitif
merupakan kemampuan yang penting dalam ilmu penyakit
dalam. Berbagai penemuan baru dalam ilmu kedokteran
merupakan masukan yang berharga dalam mengamalkan
keterampilan kognitif ini. Selain itu ilmu penyakit dalam
tanggap pada masalah kesehatan baik masalah kesehatan
individu maupun masyarakat. Meningkatnya populasi usia

DASiAR-DASAR ILMU PEI.TYAKIT DALAM

tua misalnya merupakan contoh yang memerlukan

Supartondo, salah seorang spesialis penyakit dalam

tanggapan ilmu penyakit dalam. Dalam pelayanan spesialis

senior di Jakarta, mengungkapkan layanan kesehatan yang


diberikan tanpa mempertimbangkat cost effectiveness
merupakan layanan yang kurang etis.

penyakit dalam diperlukan kemampuan untuk


mengkoordinasi agar pasien dapat dilayani secara tepat guna

dan berhasil guna. Keterampilan

ini

menghendaki

kemampuan m emimpn (l e aders hip). Dengandemikran nilainilai yang diamalkan oleh dokter spesilasi penyakit dalam
adalah nilai untuk mendukun glayanat yang komprehensif

MASA DEPAN SPESIALIS PENYAKIT DALAM

dan berkesinambungan dengan pendekatan holistik, nilai


untuk tanggap terhadap persoalan kesehatan masyarakat
serla nilai kepemimpinan dan profesionalisme. Nilai-nilai ini

pendekatan holistik. Pengalaman Amerika Serikat yang

bukanlah nilai yang baru namun perlu dimiliki oleh dokter


spesialis penyakit dalam agar dapat melaksanakan perannya
sebagai dokter spesialis penyakit dalam yang baik.

menghabiskan dana amat banyak dalam memberikan


layanan kesehatannya, temy ata menghasilkan indikator
kesehatan masyarakat yang lebih buruk daripada Jepang

Di tingkat global dewasa ini tumbuh kesadaran untuk


menggalakkan kembali layanan yang komprehensif dan

dan Swedia, sehingga menyadarkan para pakar kesehatan


sana bahwa layanan terkotak harus dikembalikan pada
layanan komprehensif. Spesialisasi penyakit dalam yang

di

PROFESI SPESIALIS PENYAKIT DALAM DI


INDONESIA
Perhimpunan Spesiaiis Ilmu Penyakit Dalam (PAPDI)
merupakan salah satu perhimpunan profesi yang terhra di
Indonesia. Perhimpunan ini lahir pada 1 6 Nopember 1 95 7

di Jakarta. Dalam perkembangan keprofesian PAPDI


berusaha secara aktif untuk mengembangkan layanan
kesehatan yang dibufuhkan oleh masyarakat Indonesia.
Sumbangan tersebut dapat berupa pendidikan dokter
spesialis penyakit dalam serta pemikiran-pemikiran untuk
dapat mewujudkan layanan kesehatan yang diperlukan
oleh masyarakat. PAPDI bersama perhimpunan profesi lain
berusaha juga untuk meningkatkan mutu layanan
kesehatan di Indonesia. Dalam mewujudkan layanan
kesehatan yang dapat meningkatkan taraf kesehatan
masyarakat Indonesia PAPDI menerapkan nilai-nilai yang
dianut dan berlaku dalam pengembangan ilmu penyakit
dalam. Ini berarti PAPDI menerapkan layanan yang bersifat
komprehensif dengan pendekatan holistik serta merupakan
layanan yang berkesinambungan. Adakalanya seorang
dokter spesialis penyakit dalam melayani pasiennya sejak
pasien masih berusia muda sampai pasien tersebut berusia

lanjut, layanan yang lamanya puluhan tahun dan


berkesinambungan. Dalam mengamati masalah kesehatan
di Indonesia PAPDI memandang perlunya ditumbuhkan

perilaku sehat dalam kehidupan sehari-hari. Upaya

semula dianggap berada pada masa redup sekarang


menjadi bersinar kembali karena nilai yang dianut oleh
spesialis penyakit dalam jika diamalkan dengan baik akan
mendukung layanan yang lebih manusiawi, lebih hemat
dan lebih tepat guna.
Slamet Sujono mengemukakan perlunya reorientasi
layanat kesehatan di Indonesia agar Indonesia tidak
mengulangi kembali pengalamanAmerika Serikat.

PERSYARATAN MENJADI DOKTER SPESIALIS


PENYAKIT DALAM
Indonesia membutuhkan banyak dokter spesialis penyakit
dalam. Dokter spesialis penyakit dalam berperan penting

dalam meningkatkan taraf kesehatan masyarakat.


Mahasiswa kedokteran yang senang mengikuti
perkembangan ilmu kedokteran, yang menonjol dalam
keterampilan kognitif, bersedia menjadi sahabat pasien,
yang mau menyediakan waktu untuk penyuluhan serta
bersedia melakukan layanan yang komprehensif, bersifat

holistik dan berkesinambungan, serta

mampu

mengkoordinasikan layanan kesehatan untuk pasiennya


merupakan calon spesialis penyakit dalam yang baik.
Bersama dengan profesi lain dokter spesialis penyakit

pencegahan penyakit menular akan lebih murah dan lebih

dalam mudah-mudahan akan dapat mewujudkan


masyarakat Indonesia yang berperilaku sehat dan

mudah dilaksanakan daripada terapi. Karena itu meski


sebagaian besar waktu dokter spesialis penyakit dalam

mencapai taraf kesehatan yang baik. Untuk itu Indonesia


memerlukan banyak dokter spesialis penyakit dalam.

digunakan dalam penatalaksanaan pasien secara individu


namun dokter spesialis penyakit dalam perlu menyediakan

waktu cukup untuk penyuluhan penyakit baik untuk


individu maupun masyarakat luas. Pemahaman mengenai
latar belakang sosial pasien memungkinkan seorang dokter
spesialis penyakit dalam untuk memilih tindakan diagnostik
dan terapi yang sesuai dengan kemampuan pasien dan
keluarga. Dalam berbagai kesempatan kuliah Prof. Dr.

REFERENSI

N. Jati diri dokter spesialis penyakit dalam


Indonesia. 2000 (tidak dipublikasikan).
Bryan CS. Association of professors of medicine: General internal
Abdurrachmal

medicine as a 21" century specialty: perspective of


community-based chairs of medicine. Am J Med. 1995;99:1-3.

PENGEMBANGAN ILMU

DAITI PROFESI

PEIIIYAKIT DAI,-AM

Kucharz JE. Intemal medicine: yesterday, today, and tomorrow Part


L origin and development: the historical perspective. Eur J

Intern Med. 2003;74:205-8.


Lindgren S, Kjellstrom. Future development of general intemal medicine: a Swedish perspective. Eur J Intern Med. 2001;12:464-9.
Myerburg RJ. Departments on medical specialties: a solution for the

divergent mission

of internal

medicine?

N Engl J

Med.

1994;330:1453-6.

SGIM task force. The future of general internal medicine. J Gen


Intern Med. 2004;19(l):69-77.
Suyono S. Pidato wisuda guru besar: Quo vadis penyakit dalam suatu
rennngan di awal abad ke 21.2003.

PERKEMBANGAN ILMU PENYAKIT DALAITI


SEBAGAI SUATU DISIPLIN ILMU
Nurhay Abdurrahman

PENDAHULUAN

organ-organ manusia. Kedua macam ilmu ifu mempunyai


obyek materi yang sama, akan tetapi berbeda dalam obyek
formanya. Jadi sebuah disiplin iknu harus memiliki obyek forma
dan obyekmateri sehingga dapat dipelajari dengan seksama.
Obyek materi bersama dengan obyek forma menjadi
bagian mutlak dari keberadaan atau dikenal sebagai "raison
d'etre" dari suatu ilmu pengetahuan. Dapat juga dikatakan
dalam bahasa yang lebih sederhana: bahwa sesuatu yang
secara ontologis dapat diakui keberadaannya karena dikenal
eksistensinya secara substantif atas pengetahuan dan
pengalaman; bersamaan dengan esensinya sebagai ciri-ciri

Ilmu adalah kumpulan pengetahuan, namun tidak semua

kumpulan pengetahuan adalah ilmu. Kumpulan


pengetahuan untuk dapat dinamakan ilmu dengan disiplin
tersendiri harus memenuhi syarat atau kriteria tertentu.
Syarat yang dimaksud adalah harus adanya obyek materi
dan obyek forma_dari kumpulan pengetahuan itu yang
lersusun secara sistematis.

Obyek materi adalah sesuatu hal yang dijadikan


pemikiran, yaitu sesuatu yang dipelajari, dianalisis
dan diselidiki menurut metode yang berlaku dan disepakati
dalam keilmuan, sehingga dapat tersusun secara sistematis
dengan arah dan fujuan tertenfu secara khusus memenuhi
sasaran

yang bersifat lunlk (unique) dan universal yang dapat


sebagai jati diri disiplin keilmuannya. Jadi dapat
dipahami bahwa secara fenomonologis keberadaan ilmu

ilisebut

persyaratan epi stem iologi.

pengetahuan seperti uraian di atas adalah suatu kenyataan.


Dari segi keilmuan, ilmu penyakit dalam mempunyai
dasar metodologi yang khusus, dengan paradigma yang
bersifat holistik, integratif, dan komprehensif, sedemikian

Obyek materi mencakup segala sesuatu baik hal-hal yang

kongknt (misalnya manusia, hewan, tanaman atau bendabenda lain di alam raya sekitar kita), ataupun hal-hal yang
abstrak (misalnya: ide-ide, nilai-nilai, atau hal kerohanian atau

rupa mampu untuk menjamin dalam memberikan

fenomena-fenomena yang substantif lainnya).

penyelesaian yang lebih tuntas mengenai pelayanan medis


pada kasus pasien dewasa seufuhnya.
Pada kenyataannya semua sistem organ hrbuh (menjadi
obyek ilmu penyakrt dalam), karena fi.rngsinya terkait saling

Obyek forma dibentuk oleh cara dan sudutpandang atau


peninjauan yang dilakukan oleh seseorang yang mempelajari
atau

peneliti terhadap obyek materi dengan prinsip-prinsip

ilmiah yang digunakan untuk mendapatkan esensi dari

berpengaruh sahr sama lain, dan pandangan ini adalah tumpuan


pokok profesi ilrnu penyakit dalam unhrkmemberikan pelayanan

penelitiannya, secara sistematis sehingga mendekati hakekat


sesuatu kebenaran mengenai obyek materinya.

medis yang optimal pada pasien dewasa.

Obyek forma dari sesuatu ilmu, tidak hanya memberi


keutuhan terlentu yang substantif dan sistematis (body of

Profesi dalam pelayanan ilmu penyakit dalam bermula


dengan pelayanan klinis yang paling sederhana secara
holistik, lambat laun pelayanan medis klinis tersebut
berkembang secara intregratifdengan tetap berdasar pada
keterkaitannya secara holistik dalam penanggulangan
pasien dewasa.

knowledge), tetapi pada saat yar^g sama juga


membedakannya dari berbagai ihnu dalam bidang-bidang lain.

Sebagai contoh: anatomi manusia adalah ilmu yang


mempelaj ari struktur organ-organ manusia, sedangkan
fisiologi manusia adalah ilmu yang mempelajari fungsi

Adapun pengelolaan tiap sistem organ, masing-masing

PERKEMBANGAI\ ILMU PEI'IYAXIT DALAM SEBAGAI SUATU DISIPLIN ILMU

menjadi pendukung pada pelayanan yang holistik yang


harus dikuasai oleh seorang ahli IPD, agar pelayatan
medisnya tetap komprehensif dan optimal.

INTERNAL MEDICINE

lnternal Medicine is a scientific discipline


encompassing the study of diagnosis and treatment of
non surgical diseases of adolescent and adult patients.
Intrinsic to the discipline are the tenets ofprofesionalism
and humanistic values.

setiap cabang subspesialisasi tersebut lahir dari pelayanan


internistis, sehingga wajar seorang internis tidak dapat
melepaskan salah satu cabang dari keilmuannya secara integral. Di samping kemampuan seperti tersebut di atas IPD
merupakan perpaduan yang harmonis antara science and art
dalam bidang kedokteran, sehingga senantiasa bermanfaat
bagi kesej ahteraan manusia seutuhnya.

Kedudukan manusia dalam ikatan dengan ilmu


pengetahuan adalah sebagai subyek, yaitu manusia
dengan segenap akal-budi dan nalurinya menjadi pengolah
atau peneliti dalam bidang ilmu pengetahuan, sedangkan

objek ilmu pengetahuan harus tetap terbuka, baik obyek

Mastery of internal medicine requires not only


comprehensive knowledge of the pathophysiology,
epidemiology, and natural history of disease processes

materi maupun obyek formanya, sehingga ilmu

but also acquisition of skills in medical interviewing,


physical examination, humanistic relation with patients
and procedural competency (Wlliam N Kelly and Joel
D.Howell.in Kelly's Text Book of Internal Medicine).
The core paradigm of Internal Medicine are the
presenting symptoms and signs then proceeds in a
logical fashion using pathophysiology as the basis for
the developing symptoms and signs complex holistically,

sasarannya yang bermanfaat bagi kemanusiaan.


Sewajamya bagi suatu ilmupengetahuan selalu menuntut
perkembangan yang berkesinambungan dan pendalaman
ilmunya serta teknologinya yang terkait yang menghasilkan
diversifikasi ilmu pengetahuan tersebut secara wajar. Akan
tetapi dalam perkembangannya senantiasa harus tetap
dicegah terjadinya-fragmentasi dari IPD tersebut, agar misi
keilmuannya tidak hilangJenyap. Hal ini sangat pentilg bagi
ilmu kedokteran khususnya IPD karena berkenaan dengan
kemaslahatan manusia secara keseluruhan.
Selain itu ahli IPD tetap diperlukan untuk kelangsungan

supported by apropriate competencies of diagnostic and


therapeutical procedures into a known disease entity,
which, after all as way of clinical thinking is the vety
basis of Internal Medicine. (Harrisonb: Principles of
Internal Medicine).
Ilmu penyakit dalam (IPD) keberadaannya sebagai
disiplin ilmu yang unik mempelajari ilmu kedokteran dengan
sudut pandang klinis (clinical thinking) dan holistik yang
bersifathumanistis sebagai obyek forma, sedangkan obyek
materinya adalah manusia dewasa secara utuh dengan
keterkaitan seluruh sistem organ tubuh yang mengalami
gangguan. Atas dasar pandangan ini dapatlah dikatakan
bahwa keunikan atas dasar klinis dan humanistis merupakan
karakteristik IPD. Ilmu penyakit dalam mempunyai sasaran
sebagai obyek materi yaitu "si pasien dewasa" dan beftujuan
untuk penyembuhan yang optimal penyakit secara utuh.
Hal ini menjadi salah satu dasar profesionalisme bagipara
penyandang ahli penyakit dalam sebagai misi IPD, terhadap
pasien dewasa seutuhnya.

Yang dibutuhkan dari seseorang yang profesional


dalam bidang pekerjaannya adalah pertama-tama
kemampuan (kompetensi) untuk melihat masalah secara
ufuh, kemudian dapat merinci masalahnya secara terkait
untuk dapat diatasi secara optimal. Dari tinjauan ini IPD,
nyata atas dasar jati dirinya telah memenuhi kriteria
keilmuannya dalam bidang kedokteran.
Sej arah ihnu kedokeran khnih sej ak awal menggambarkan
bahwa IPD adalah induk atau pokok batang (science tree)
dari semua cabang subspesialisasinya yang mencakup :
pulrnonologi, kardiologi, endokrinologi, hematologi, nefrologi,
alergi-imunologi, reumatologi, hepato-gastroenterologi, ilmu
penyakittropilg geriatri, dan ihnupsikosomatik. Pada dasamya

pengetahuan tetap berkembang secara wajar dan diolah

secara sistematis dan metodologis dalam mencapai

pendidikan dokter umum (S1), sedang pendidikan ilmu


penyakit dalam (Spl) tetap memerlukan ahli-ahli ilmu
penyakit dalam yang telah memperdalam keahliannya
secara khusus dalam bidang subspesialisasi dari ilmu
penyakit dalam (Sp2).
Kejelasan tentang obyek forma dan obyek materi dari

kumpulan pengetahuan mengenai penyakit dalam


(internal diseases) sebagaimana uraian di atas, membuktikan
suatu kenyataan bahwa eksistensi ilmu-penyakit dalam adalah
suatu disiplin ilmuyang memenuhi kriteria keberadaan ilmu
pengetahuan itu dengan obyek materi dan obyek formanya
tersendiri. Selain hal tersebut rni, baik secara empiris maupun
teoritis telah memperkuat pandangan bahwa IPD telah benar-

benar senantiasa membuktikan kemanfaatannya bagi


kemaslahatan manusia atas dasar misi dan visi yang harus
dipelihara pengembangannya.

Dalam memelihara keberadaan serta integritas dan


pengembangan disiplin ilmupenyakit dalam (IPD) terutama

visi dan misi harus dijaga dan dipelihara keutuhannya.


Semua subspesialitas dari IPD menjadi komponen atau
unsur cabang ilmu penyakit dalam, yang satu sama lain
terkait dan tidak dapat dipisahkan baik dalam disiplin
keilmuan, pendidikan maupun dalam praktek pelayanan

medisiklinis pada orang dewasa dengan penekanan pada


pandangan holistik dan sikap humanistis (termasuk
medical ethics) yang juga menjadi esensi dari IPD.
Untuk hal ini dapat diambil contoh dari ketentuan dan

langkah American Board of Internal Medicine yang


berlaku hingga kini di Amerika. Demikianlah jati diri dari

DASAR-DASiAR ILMU PENYAKIT DALAM

IPD yang senantiasa harus dipertahankan keutuhannya


dengan misi dan visi seperti uraian di atas.

percabangannya dari ilmu kedokteran, yaitu bahwa semua

Menjadi tanggung jawab dan tantangan di masa datang


bagi para ahli ilmu penyakit dalam untuk memertahankan
integritas ilmupenyakit dalam sebagai suatu disiplin Ilmu
yang utuh untuk selamanya
Para ahli ilmu penyakit dalam harus tetap berusaha
mengembangkan secara wajar ilmu kedokteran dengan
bertitik tolak pada science tree ilmtt kedokteran dengan

dalam adalah continuum dari Ilmu Penyakit Dalam, dengan

kemajuan setiap subspesialitasnya dari ilmu penyakit


kata lain adalah kelanjutan dari perkembangan ilmu
penyakit dalam. Dari perkembangan ini dapat dipahami
bahwa pendidikan kelanjutan dari IPD adalah tingkat
konsulen_dari salah satu subspesialitas ilmu penyakit dalam

(Sp2), yang dalam pelayanan atau profesinya di bidang


medis tetap memelihara integritas ilmupenyakit dalam.

PENDEI(ATAN HOLISTIK
DI BIDANG ILMU PENYAKIT DALAIII
HMS. Markum, E. Mudjaddid

PENDAHULUAN

the whole of things".

Pendekatan holistik dalam menangani berbagai penyakit


di bidang kedokteran konsep dasarnya sudah diterapkan
sejak perkembangan ilmu kedokteran itu sendiri.
Konsep dasar ini bertumpu pada anggapan bahwa
manusia adalah sesuatu kesatuan yang utuh yang terdiri
atas badan dan jiwa, yang satu sama lainnya tidak bisa
dipisahkan. Selain itu manusia adalah makhluk sosial yang

tersebut mengalami pasang-surut sesuai dengan pengaruh


alam pikiral para ahli pada zamantya. Pada abad
pertengahan konsep dan cara berpikir para ahli kedokteran
banyak dipengaruhi oleh alam pikiran fisika dan biologi
semata. Pendekatan pada orang sakit semata-mata adalah

Dalam perkembangan konsep kedokteran dasar

pendekatan somatis saja.


Pada saat itu pengetahuan tentang sel menonjol dan
mengalami perkembangan pesat, karenanya pandangan
para ahli hanya ditujukan pada bidang selular semata tanpa

setiap saat berinteraksi dengan manusia lain dan


lingkungannya di mana dia berada.
Adanya dikotomi ar-tara badan dan jiwa dalam
menangani pasien agaknya lebih merupakan akibat dari

mengindahkan faktor-faktor lain seperti faktor psikis,


sehingga pada zaman ini seolah-olah dokter bertindak

perkembangan ilmu kedokteran yang tidak seimbang antara

sebagai "mekanik" yang memerbaiki bagian-bagian

kemajuan yang dicapai di bidang fisik seperti patologianatomi, biokimiawi, biologi dan sebagainya dibandingkan
dengan kemajuan di bidang non-fisik. Oleh karena itu kita
harus mundur dulu jauh ke belakang mengingat kembali
beberapa ratus tahun sebelum masehi pada saat Sokrates
dan Hipokrates meletakkan dasar pendekatan holistik yang
menyatakan bahwa selain faktor fisik, faktor psikis sangat
penting pada kejadian dan perjalanan penyakit seorang

"kendaraan" yang rusak.


Pada masa

ini kita mengenal sarjana Virchow (1812-

1902) seorang ahli patologi anatomi yang memperkenalkan

teori patologi selular dengan dogmanya omnis cellula et


cellula. Dengan sendirinya pada masa ini yang menonjol
adalah arrggapar bahwa manusia sakit disebabkan oleh
karena selnya yang sakit. Manusia hanya dipandang
sebagai kumpulan sel belaka.

Kemajuan

pasien.
Ucapan Socrates (400BC) yang sangat populer adalah:
"As it is nol proper to cure the eyes without the head; nor
the head without the body; so neither it is the proper to
cure the body without the soul".
Tidaklah etis seorang dokter mengobati mata tanpa
melihat kepala dan tidak etis bila mengobati kepala tanpa
mengindahkan badannya, lebih-lebih sangatlah tidak etis

di bidang patologi-anatomi

serta

patohsiologi berikutnya mendorong para ahli untuk berpikir


menurut organ tubuh dan sistem. Masa inipun agaknya

belum memandang manusia secara utuh. Timbulnya


beberapa macam cabang ilmu spesialistis menurut sistem
yarrg ada dalam tubuh seperti kardiovaskular, paru-paru,

urogenital, gastrointestinal dan sebagainya, walaupun


memang pada gilirannya nanti pendekatan secara sistem
di atas bermanfaat pada peningkatan mutu pelayanan.
Pendekatan menurut organ dan sistem kenyataannya tidak
selalu memberikan hasil yang memuaskan. Banyak pasien

bila mengobati badannya tanpa mempertimbangkan j iwanya.

Sedangkan Hipocrates menekan\an pentingnya


pendekatan holistik dengan mengatakan: "in order to cure
the human body, it is necessary to have a knowledge o/

yang tidak merasakan adanya kesembuhan setelah

DASAR.DASAR ILMU PEIYYAKIT

mendatangi beberapa ahli sesuai dengan organ tubuh yang

dideritanya. Keluhan-keluhan fisik tetap saja tidak


berkurang. Sejalan dengan kenyataan tersebut para ahli
kedokteran mulai menengok kembali sisi lain, yaitu semua
aspek yang mempengaruhi segi kehidupan manusia
termasuk aspek psikis.

Di pihak lain, dalam perkembangan ilmu kedokteran


para ahli psikoanalisis menemukan dan menekankan
kembali pentingnya peranan faktor-faktor psikis dan
lingkungan dalam kejadian dan perjalanan suatu penyakit.
Bahkan kemudian para ahli yakin bahwa patologi suatu
penyakit tidak hanya terletak pada sel atau jaringan saja
tetapi terletak pada organisme yang hidup, dan kehidupan
tidak ditentukan oleh faktor biologis semata tetapi erat
sekali hubungannya dengan faktor-faktor lingkungan yaitu
bio-sosio-kultural dan bahkan agama.Inilah konsep yang

memandang manusia/orang sakit secara utuh dan


paripurna (holistik).

Faktor-faktor fisik, psikis dan lingkungan masingmasing mempunyai inter-relasi dan interaksi yang dinamis
dan terus-menerus, yang dalam keadaan normal atau sehat
ketiganya dalam keadaan seimbang. Jika ada gangguan
dalam satu segi maka akan memengaruhi pula segi yang
lain dan sebaliknya. Jadi jelaslah bahwa setiap penyakit

memiliki aspek fisik, psikis dan lingkungan bio-sosiokultural dan agama. Dengan demikian, konsep monokausal
suatu penyakit sudah tidak dianut lagi.
Pendekatan yang demikian semakin dirasa perlu, karena
pendekatan semata-mata hanya dari sudut fisik saja baik
secara teknis, mekanis, biokemis dan fisiologis temyata

dirasakan semakin tidak banyak menolong pasien dengan


memuaskan, terutama pada pasien-pasien dengan penyakit
yang tergolong gangguan fungsional.
Dengan perkataanlain, seorang dokter sebagai manusia
yang sarat dengan segala pengetahuan yang dimilikinya
secara timbal balik mengobati pasien/pasien juga sebagai

manusia dengan segala aspeknya yang harus


diperlimbangkan. Dan tidaklah semata hanya memandang
pasien sebagai "sosok tubuh" yang tidak berdaya tergolek
di tempat tidur, atau melulu hanya melihat "penyakit"-nya
saJa.

agama. Kemampuan menggunakan alat canggih serta


kepandaian pemanfaatan laboratorium yang memadai
sebagai modal dasar untuk melakukan terapi, belumlah
cukup untuk menjadi dokter yang baik. Kombinasi antara

pengetahuan medik, intuisi dan pertimbanganpertimbangan yang matang adalah "seni" dalam bidang
kedokteran yang diperlukan sebagai modal dalam praktek.
Memang benar sekali bahwa medicine science and art.
Dalam kaitannya dengan masalah etika kedokteran,
maka yang harus diperhatikan adalah hak dan kewajiban
dokter di satu sisi, dan disisi lain adalah hak dan kewajiban
pasien. Hak-hakpasien dalam hukum kedokteran berhrmpu
dan berdasarkan atas dua hak azasi manusia, yaitu: l). Hak

atas pemeliharaan kesehatan (The right to health care);


2). Hak untuk menentukan nasib sendiri (The right to self

determination)
Pasien berhak untuk menerima atau menolak tindakan
pengobatan sesudah ia memperoleh keterangan yang
jelas. Informed consent adalah persetujuan pasien atas

tindakan setelah sebelumnya diinformasikan terlebih


dahulu secara jelas dan bukan hanya sekedar memperoleh
tandatangan pasien. Inilah hak untuk menentuka nasib
sendiri.
Bagaimanakah pendekatan holistik yang menjunjung
tinggi etik ini dimasa yang akan datang dengan kemajuan
ilmu kedokteran yang semakin pesat dan juga semakin

merebaknya arus globalisasi ? Jawabannya tentu


merupakan tantangan besar yang harus dihadapi secara
arif dan bijaksana oleh para praktisi dibidang medik.
Sebagai ilustrasi terdapat beberapa pertanyaan yang belum
terjawab yang merupakan tantangan di masa yang akan

datang:

.
.
.

Kemajuan yang pesat di bidang ilmu kedokteran


termasuk pengetahuan tentang biomolekular, rekayasa
genetik dan kemajuan di bidang teknologi kedokteran (baik
untuk diagnostik maupun terapetik) yang semakin canggih
di satu pihak membawa dunia kedokteran ke dalam era
baru yang semakin maju. Tetapi di pihak lain seiring dengan
merebaknya globalisasi, kemajuan-kemajuan yang dicapai
tadi sering pula menimbulkan malapetaka, misalnya dengan

pemanfaatan tehnologi kesehatan yang tidak pada


tempatnya atau makin banyaknya praktek-praktek yang
tergolong "mal praktis" yatg dilakukan oleh oknum
tenaga kesehatarVdokter yang tidak bertanggung jawab.
Disinilah dalam kaitannya dengan pendekatan holistik
tadi perlunya diperhatikan masalah "etika", moral dan

DAL/$I

Apa yang akan dilakukan terhadap keTeblhatfrozen


embryo yang belakangan dilaporkan tersimpan di
laboratorium

Bagaimana menyikapi keabadian benda-benda biologis


seperti sperna, yang saat ini sudah bisa dilakukan ?

Bagaimana segi-segi hukum yang mengatur tentang


inseminasi buatan, serta bagaimana akibat yang
mungkin terj adi dimas a datang ?
Bagaimana pendekatan kepada sejumlah pasien hepa-

titis B karier yang masih harus melakukan aktivitas


kerjanya dan bagaimata atggapan lingkungan

sekelilingnya ?
Bagaimana perlakuan terhadap pasien dengan HIV

positif ?
Nampaknya pada masa yang akan datang masih
diperlukan produk hukum dan perundang-undangan
dengan tetap bersumber dan mengindahkan segi-segi dan
sendi agama.

Perkembangan

di bidang biologi molekular telah

membawa dunia kedokteran maju denganpesat, baik dalam


segi diagnostik maupun terapi. Belakangan misalnya telah
dikembangkan terapi gen. Pada bulan September 1990 yatg
lalu Michael Bleese dkk, telah memulai melakukan terapi

PENDEKAIAN HOLISTIK DI BIDANG ILMU PENYAKIT DALAM

gen terhadap pasien Ashanti-4 tahun, yang menderita


Several Combined Immunodeficiency (SCID) dan berhasil
membuat pasien lebih kebal dari serangan infeksi hingga
pasien berumur 9 tahun saat dilaporkan oleh Scientific
American. Beberapa penyakit lain yang mungkin dapat
diperbaiki oleh terapi gen ini misalnya leukemia, limfoma
malignum, kistik frbrosis, reumatoid artritis, AIDS dan
sebagainya. Ini merupakan harapan baru, namun yang
harus tetap diingat adalah bahwa yang dihadapi dalam hal
ini bukanlah sel, tetapi manusia sebagai kumpulan sel yang
segi-segi lainnya tetap harus dipertimbangkan.

MAN FAAT PEN DEKATAN HOLISTIK


Sudah tidak dapat disangkal lagi bahwa pendekatan secara

holistik dalam penanganan berbagai kasus harus


senantiasa dilakukan. Pendekatan holistik yang dimaksud

sekali lagi ditekankan ialah, pendekatan yang


memperhatikan semua aspek yang mempengaruhi segi
kehidupan pasien. Tidak hanya memandang segi fisikbiologi saja, tetapi juga mempertimbangkan segi-segi
psikis, sosial, ekonomi, budaya dan lingkungan yang
mempengaruhi pasien serta menjunjung tinggi normanoflna, etika dan agama.
Dengan berdasarkan pengertian seperti di atas, maka
pendekatan holistik akan memberikan banyak manfaat,
antara lain:
Pendekatan hubungan antara dokter dengan pasien.
Dengan demikian persoalan penyakitipasien menjadi
transparan. Hal ini berarti menjunjung tinggi hak dan
kewajiban pasien. Akibat yang menguntungkan adalah
memp ermudah rencana tindak an/ p enangatan s el anj utnya.

Hubungan yang baik antara dokter dengan pasien akan


mengurangi ketidakpuasan pasien. Selanjutnya tentu akan
mengurangi tuntutan-tuntutan hukum pada seorang dokter.
Pendekatan holistik yang menjunjung tinggi norma, etika
dan agama membuahkan p elayanan yang lebih manusiawi
serta menempatkan hak pasien pada porsi yang lebih baik.

segi pembiayaan akan tercapai cost-effectiveness,


hemat dan mencapai sasaran. Dalam kaitan ini, maka
konsultasi yang tidak dianggap perlu akan berkembang.
Pemakaian alat canggih yang beriebihan dan tidak perlu

Dari

juga akan berkurang. Untuk kelainan yang bersifat


fungsional misalnya dengan pendekatan holistik tidak lagi
harus menjalani pemeriksaan penunjang yang berlebihlebihan. Pemakaian obat-obat yang bersifat "multi farmasi"
yang biasanya didapatkan pasien dari beberapa spesialisasi
yang terkait dengan penyakitnya akan bisa dikurangi sedikit

mungkin.

Dalam bidang pendidikan jelas pendekatan holistik harus


sudah ditekankan sejak awal sebagai bekal, baik selama
menempuh pendidikan maupun pada saat sang dokter
terjun ke masyarakat. Dengan bekal pendekatan holistik
bagi dokter yang sedang menempuh pendidikan maka jalan
pikirannya tidak menjadi terkotak-kotak, misalnya hanya
berpikir menurut cabang ilmu yang sedang ditekuni.

REFERENSI
Anderson WP. Gene therapy. Scientifrc American. I995;Spptember

p. 96-9.
Horton R. What to do with spare embryos. Lancet. 1996;347:l-2.
Isselbacher KJ, Braunwald

The practice ofmedicine. In: Isselbacher

KJ, editor. Harrison's principles of internal medicine. 13tt edition. New York: McGraw-Hill Inc; 1995. p. 1-6.
Jonsen AR, Siegler M, Winslade WJ. Clinical ethics. 2"d ed. New
York: Macmillan Publishing ; 1996.
Kaplan HL History of psychosomatic medicine. In: Kapian HI, ed.
Comprehensive textbook of psychiatry. 5'h ed.Baltimore:

William and Wilkins; 1989. p. 1155-60.


Lo B. Ethical issues in clinical medicine. In: Isselbacher KJ, editor.
Harrison's principles of internal medicine 13'h edition' New
York: McGraw-Hill Inc; 1995. P. 6-8.
Maranto G Embryo overpopulation. Scientific American. 1996.p. 12-6'
Oken D Current theoretical concepts in psychosomatic medicine'
In: Kaplan HI, editor. Comprehensive textbook of psychiatry'
5'h ed. Baltimore: William and Wilkins; 1989 p.1160-9.
Samil RS. Hak serta kewajiban dokter dan pasien. In: Tjokronegoro
A, ed. Etika kedokteraan Indonesia. Jakarta: Balai Penerbit

FKUI; 1994. p.

42-9.

EMPATI DALAM KOMUNII(ASI


DOKTER.PASIEN
Samsuridjal Djauzi, Supartondo

PENDAHULUAN

KETERAMPILAN KOMUNIKASI DAN EMPAT!

Komunikasi dokter pasien merupakan landasan utama


dalam proses diagnosis, terapi, rehabilitasi maupun

Manusia sudah berlatih berkomunikasi sejak lahir bahkan


sekarang ini banyak pendapat yang mengemukakan janin

pencegahan penyakit. Agar komunikasi dapat berjalan baik

dalam kandungan juga sudah mampu berkomunikasi.

maka kedua belah pihak baik dokter maupun pasien perlu


memelihara agar saluran komunikasi dapat terbuka lebar.
Dari pihak dokter saluran komunikasi akan terbuka jika
dokter bersedia mendengarkan secara aktif dan mempunyai
empati. Sedangkan dari segi pasien, saluran komunikasi
akan terbuka lebar jika pasien mempunyai motivasi untuk
sembuh (atau diringankan penderitaannya) serta percaya
kepada dokternya. Unsur kepercayaan pasien terhadap
dokter tidak hanya akan terpeliharajika pasien yakin atas
kemampuan dokter dalam mengobatinya namun tak kalah
pentingnya pasien juga perlu yakin dokter akan memegang
rahasia yang diungkapkannya kepada dokter. Rahasia
pribadi pasien diungkapkan kepada dokter dengan harapan
akan membantu dokter mencapai diagnosis penyakit secara
tepat atau memilih tindakan terapi yang sesuai. Begitu besar
kepercayaan pasien kepada dokter, rahasia pribadinya itu
hanya diungkapkan kepada dokter saja, bahkan seringkali

Dengan demikian mahasiswa kedokteran diharapkan sudah


mampu berkomunikasi dengan baik. Keterampilan yang
sudah dipunyai mahasiswa kedokteran tersebut akan
merupakan modal utama dalam meningkatkan keterampilan

berkomunikasi dengan pasien. Namun setiap individu


mengalami pe{alanan hidup yang berbeda mulai masa kecil,
masa sekolah dan pergaulan di luar sekolah. Pengalaman

hidup tersebut akan mempengaruhi keterampilan


komunikasi seseorang. Jadi keterampilan komunikasi
mahasiswa kedokteran dapat berbeda-beda. Padahal dalam

melaksanakan pekerjaannya sebagai dokter kelak


keterampilan komunikasi merupakan salah satu syarat yang

penting untuk dikuasai. Karena itulah dalam pendidikan

kedokteran keterampilan komunikasi perlu dilatih.


Keterampilan ini dapat dilatih dalam bentuk kegiatan

kurikuler. Namun peningkatan keterampilan ini dapat

sekalipun. Karena itulah dokter perlu menjaga kepercayaan


pasien dengan menyimpan rahasia tersebut dengan baik.

didukung melalui kegiatan mahasiswa di luar kampus.


Pengalaman dalam mengikuti kegiatan organisasi
mahasiswa, organisasi sosial di masyarakat secara
berkesinambungan dapat mempercepat penumbuhan

Kewajiban dokter untuk menjaga rahasia telah

empati pada mahasiswa kedokteran.

dilaksanakan sejak zaman Hipocrates dan sampai sekarang


masih terpelihara baik. Namun dalam era informasi dewasa
ini sering kali dokter didesak oleh berbagai pihak untuk
membuka rahasia dokter dengan alasan untuk kepentingan
umum. Hendaknya dokter dapat berpegang teguh pada

Di negeri Timur, termasuk Indonesia keterampilan


komunikasi non verbal amat penting. Bahkan sering lebih
penting daripada komunikasi verbal. Dokter di Indonesia
perlu melatih diri untuk dapat membaca bahasa tubuh

tidak diungkapkan kepada keluarga dekat atau

sahabat

sumpahnya untuk menjaga kerahasiaan pasien agar

pasiennya agar dapat memahami pesan yang disampaikan


pasien melalui bahasa tubuh tersebut. Dalam masyarakat

kepercayaan pasien tetap terjaga.

majemuk di Indonesia, terdapat berbagai suku yang

l0

11

EMPAII DALAM BERKOMUNItr(ASI DOKTER - PASIEN

mempunyai aneka ragam budaya. Keanekaragaman budaya


suku di Indonesia ini perlu dipahami terutama bagi dokter
yang akan bertugas di daerah.

Perkembangan teknologi dapat mempermudah


komunikasi. Namun dalam konteks dokter-pasien
hubungan tatap muka tak dapat digantikan begitu saja
dengan teknologi canggih yang ada. Hubungan dokterpasien secara pribadi masih tetap cara terbaik untuk
komunikasi pasien-dokter.

EMPATI
Seperti juga keterampilan komunikasi maka kemampuan

empati seseorang tumbuh sejak kecil. Beruntunglah


merekayang tumbuh dalam keluarga yang menumbuhkan
empati pada anak-anak. Namun tidak semua orang
memperoleh pendidikan untuk berempati pada orang lain.
Empati diperlukan untuk meningkatkan komunikasi dengan
pasien. Dokter yang mampu merasakan perasaan pasiennya

serta mampu pula menanggapinya akan lebih berhasil


berkomunikasi dengan baik dengan pasien. Empati juga
dapat dilatih dan ditingkatkan. Masyarakat tidak hanya
mengharapkan dokter mampu mengobati pasien dengan
cara mutakhir, teliti, dan terampil tapi juga berharap dokter
mampu mendengarkan, menghormati pendapat pasien.
berlaku santun dan penuh pertimbangan. Dengan demikian
dokter diharapkan mampu berkomunikasi dengan baik serta
memberi nasehat tanpa menggurui.
Kesediaan untuk menghargai pendapat orang lain dan

menghormati nilai-nilai yang dianut pasien perlu


ditumbuhkan. Kesediaan ini amat penting dalam
masyarakat Indonesia yang mempunyai banyak suku dan

beraneka ragam budaya. Dokter hendaknya tidak


memaksakan nilai yang dianutnya kepada pasien. Meski
dokter berkewajiban menumbuhkan perilaku sehat namun
kewajiban tersebut disertai dengan menghargai pendapat
orang lain dan penuh pertimbangan.
Penggunaan teknologi canggih berdampak pada biaya
kesehatan yang meningkat tajam. Padahal sebagian besar

masyarakat Indonesia belum mampu untuk membiayai


biaya kesehatan yang mahal tersebut. Rasa empati dokter
akan menyebabkan dia berhati-hati memilih pemeriksaan

diagnostik maupun terapi yang dapat dipikul oleh pasien


atau keluarganya.

KOMUNIKASI, EMPATI, DAN ETIKA KEDOKTERAN


Sebagian besar pelanggaran etika yang te{adi adalah akibat

dokter tidak terampil berkomunikasi dan kurang


mempunyai empati. Bahkan di Amerika Serikat, latihan
ketrampilan komunikasi yang diadakan secara rutin pada
pertemuan tahunan dokter spesialis ilmu penyakit dalam
diharapkan dapat menurunkan tuntutan terhadap dokter.

Dalam era berlakunya Undang Undang Praktek


Kedokteran di Indonesia (2004) yang memungkinkan
dokter dituntut baik secara perdata maupun pidana oleh
pasien maka keterampilan komunikasi serta rasa empati

diharapkan akan dapat meningkatkan mutu hubungan


dokter-pasien di Indonesia. Hubungan dokter-pasien yang
baik akan menimbulkan suasana saling membantu dan
bersahabat menuju keberhasilan pengobatan. Kita harus
menghindari hubungan dokter pasien menjadi hubungan

produsen dan konsumen. Profesi kedokteran perlu


mengembangkan terus kemampuan anggotanya untuk
berkomunikasi dan mempunyai empati. Dengan demikian
kita tak akan terperangkap pada praktek kedokteran defensif
yang amat mahal dan tak akan dapat dijangkau oleh
sebagian besar masyarakat kita.

REFERENSI
Mc Manus IC. Teaching communication sills to clinical students'
BMJ. 1993;306:1322-7.
Guwandi J. Tindakan medik dan tanggung jawab produk medik'
Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 1993.
Samil RS. Etika kedokteran Indonesia, edisi kedua. Jakarta: Yayasan
Bina Pustaka Sarwono Prawiroharja; 2001.
Supartondo. Pidato Ilmiah. Dokter Indonesia menghadapi tuntutan
pasca 2000. Disampaikan pada peringatan ulang tahun ke-70
Prof Supartondo. Ruang Kuliah Bagian Ilmu Penyakit Dalam

FKUI 22 Mei 2000.


Supartondo. Menghadapi milenium ketiga, siapkan dokter Indonesia? Acta Med Indones 2000;32:200.
Szasc T, Hollender M. The basic models of the doctor-patients
relationship. Arch Intern Med. 1956;97:585-92.

PRAKTIK ILMU PENYAKIT DALAM :


RANTAI KOKOH COST-EFFECTIVENESS
Supaftondo

PENDAHULUAN

Pilihan j enis pemeriksaan penunj ang ini dilalorkan dengan


cermat supaya tidak ada tindakan yang berlebihan atau
membahayakan, juga pada tahap pengobatan kemudian.
ctiveness, yaitu: menetapkan
Inilah yang di sebti cos t-

Umur harapan hidup di berbagai kawasan dunia bertambah,


karena fuiunnya angka kematian anak dan ibu.
Penduduk makin berubah, artinya jumlah golongan usia
lanjut bertambah, juga karena jumlah golongan usia muda
berkurang akibat turunnya angka kelahiran. Ini terjadi di

ffi

pilihan cerdas (segi teknik diagnosis dan terapi) yang


paling tepat untuk pasien dan keadaan klinik tertentu.
Perkembangan teknologi medik sangat pesat sehingga
dokter memang dituntut memilih sesuatu yang berguna
dalam penetapan masalah pasien yang dihadapi. Berbagai
panduan telah dikembangkan oleh perhimpunan profesi
maupun institusi pelayanan kesehatan untuk memberikan
pengarahan.
Panduan seperti ini merupakan kerangka untuk: 1).
mengelola pasien dengan masalah kesehatan (termasuk

Barat.

Meskipun kondisi lingkungan hidup berbeda, di


Indonesia jumlah penduduk usia lanjut juga bertambah.
Sekarang jumlah penduduk yang berumur 60 tahun lebih

dari lTjutaorang.

Mereka ini, daya cadangan tubuhnya memang


berkurang, rawan sakit dan mungkin menggunakatbiaya

kesehatan yang sangat besar. Biaya ini, yang harus


digunakan secara adil dan merata unfuk semua golongan
umur masyarakat, harus dipertimbangkan oleh petugas
kesehatan (terutama dokter) bila mereka meldyani pasien.
Gagasan ini sama denganpendapat KwikKian Gie tentang
PDB (produk domestik bruto).

diagnosis dan gejala) tertentu, 2). melindungi pasien

khususnya mereka yang tidak dapat memanfaatkan


kemudahan pelayanan kesehatan, supaya tidak mendapat

pelayanan di bawah tingkat baku, 3). membela pemberi


layanan yang teliti terhadap tuntutan hukum yang tak
berdasar, 4). mencegah penggunaan fasilitas kesehatan
secara berlebihan sehingga merugikan masyarakat.
Pengelolaan masalah kesehatan kemudian harus dinilai
hasilnya. Tentu saja keberhasilan dipastikan secara obyektif.
Demam tifoid, hipertensi, diabetes dapat ditegaskan
tanda-tanda kesembuhan atau pengendaliannya. Tetapi
kita tidak boleh lupa bahwa pasien merupakan kesatuan

PEMERIKSAAN, PENETAPAN MASALAH


KESEHATAN DAN PENGELOLAAN NYA
Pada seorang pasien, cara pemeriksaan baku berpangkal
dari keluhan yang ditelusuri penyebabnya sesuai dengan

- psiko (logi) - sosial sehingga segi subyektif


yang menyefiai kelainan di atas juga perlu diperhatikan.
Inilah cara pendekatan terpadu yang didarnbakan seorang
pasien. Cara pendekatan rni digunakan oleh setiap dokter,
supayapasienmendapatlayanan yang bermutu. Padamasalah
kesehatan yang tidak sederhana (keganasan misalnya) suahr
tim dokter akan bekerja sama, setidaknya urtuk memberikan
asuhan yang mengutamakan kualitas hidup.
bio (logi)

hipotesis yang dipikirkan. Tanya jawab mungkin


menghasilkan perubahan hipotesis sehingga akhirnya
ditemukan penyebab yang tepat.
Dalam proses ini akan terungkap perjalanan penyakit

sejak awal. Biasanya pemeriksaan laboratorium atau


pencitraan (radiologi, MRI dsb) diperlukan untuk
mendukung hipotesis ini.

t2

13

PRAKTIK ILMU PEI\IYAKIT DALAM : RANIAI KOKOH YANG COST EFFECTIVENESS

INSTITUSI PELAYANAN KESEHATAN


Dokter yang dibekali dengan panduan yang telah dibahas
tadi, tentu saja bekerja dalam suatu sistem yang biasanya
terdiri dari sistem pelayanan primer (puskesmas, praktik
mandiri)-sekunder (rumah sakit pemerintah, swasta)-tersier
(rumah sakit khusus, menggunakan teknologi tinggi).

Sistem pelayanan ini tentu berjalan baik dengan


tersedianya sumber daya manusia dan dana cukup.

Komunikasi di abad 21 menambah pengetahuan kita


tentang berbagai cara pengobatan baru.
Dianjurkan menjawab tiga pertanyaan lebih dahulu
untuk menanggapi cara pengobatan baru: 1). Apakah cara
baru ini lebih unggul secara bermakna dibanding caruyang

dipakai sekarang; 2). Berapa biayanya dan apakah


ekonomis; 3). Berapa jumlah pasien yang memerlukannya
serta siapa yang menanggung biaya.

Sangat mencemaskan bahwa Indeks Pembangunan


Manusia Indonesia turun dari 0,684 ke 0,682 dan peringkat
turun dari urutan I l0 ke 112 dart 17 5 negata. Walaupun
Indonesia mencapai kemajuan dalam upaya mengurangi
jumlah orang miskin sejak 13 tahun lalu, indikator lain
seperti kekuran gan gizi,kematian ibu melahirkan, pelayanan
imunisasi, persalinan, sanitasi belum banyak berubah.
Ketidak berdayaan dokter tergambar dari komentar Kwik

Kian Gie: "Pertumbuhan ekonomi tinggi tidak berarti jika


tidak dinikmati secara merata" dan Chatib Basri: " Manusia

miskin, kelaparan dan sakit bukan karena tidak

ada

makanan, tetapi karena tidak ada akses (hak perolehan)


untuk mendapat makanan. Dan ini tugas negara (daerah)".
Sejak I Maret 2005 pemerintah RI menetapkan kenaikan
harga BBM yang diperkirakan menghasilkan Rp 20 triliun
untuk alokasi program pendidikan dan kesehatan 36 juta
orang miskin.

Dokter di klinik harus memperhatikan pertanyaan


pertama, sebaiknya tidak terlibat di segi ekonominya'
Jika hasil cara pengobatan baru lebih baik, tetapi
biayanya lebih tinggi, diperlukan cost-effectiveness

Informasi non medik lain seperti pencapaian pendidikan


dasar, pelestarian lingkungan dan sebagainya mungkin
menambah pemberdayaan dokter.

mendapatkan manfaat lebih, dibanding cara lama. Manfaat

KESIMPULAN

analysis, yang menghitung jumlah dana untuk

ini

dapat berupa penambahan jumlah pasien yang

terselamatkan dengan cara diagnosis baru atau

Berangkat dari himbauan menggunakan konsep cosf-

peningkatan jumlah tahun umur dengan cara pengobatan


baru. Hasil analisis ini dapat mendukung usul dari dokter
di klinik. Pertanyaan ketiga perlu dijawab oleh penyangga

effectiveness dalam tugas dokter, rantai berikut bertambah


panjang dan sangat berguna dalam pengembangan diri
dokter sebagai intelektual : kurikulum (pelatihan intensif

dana dan ahli analisis kebijakan kesehatan.

dan bermutu)

ETIK PROFESI DAN KURIKULUM PENDIDIKAN

layatanmedik (penataran berkala dan penluluhan sesuai


masalah di lapangan seperti DBD) - informasi non medik
nasional (gambaran utuh tentang watga).

- etik profesi (pemantauan bermakna)

DOKTER
Pembahasan tentang pemeriksaan pasien, penetapan masalah

REFERENSI

kesehatan, pilihan pemeriksaan penunjang dan pengobatan

ternyata membentuk rantai kokoh, sehingga penerapan


konsep cost-ffictiveness berkaitan dengan penerapan etik
profesi, bukan semata-mata keterampilan teknik.

Kedua butir ini jelas harus ada dalam kurikulum


pendidikan dokter kita. Kalau memang sudah ada,
pelatihannya harus ditingkatkan. Tetapi bila belum
tercantum, diperlukan reformasi kurikulum.
Akan semakin nyata, bahwa keterpaduan antata tiga

unsur: perhimpunan profesi-institusi pendidikan doktersistem pelayanan kesehatan diperlukan untuk mencapai
taraf kesehatan yang direncanakan.

DOKTER DAN TARAF KESEHATAN MASYARAKAT


Bahwa dokter dengan kemampuannya dan nalurinya tetap

merupakan unsur dari suatu kesatuan, tampak dari


Laporan Pembangunan Manusia 2003 yang dikeluarkan
oleh Program Pembangunan Perserikatan Bangsa-Bangsa.

Indeks Pembangunan Manusia memburuk. Kompas, 10 Juli 2003'


Kadarisman (2003) Interaksi gaya hidup sehat dan perlindungan
ekonomi (tidak diterbitkan)
Kwik Kian Gie. Apakah resep IMF mesti baik ? Kompas, 12 Juli

2003.

Mark, DB (2001) Economic Issues in Clinical Medicine dalam


Hanison's Principles of Internal Medicine 15'h edition, hal 17,
18, E. Braunwald dkk (eds), Mc Graw - Hi11, New York.
Mulyani S (Kepala Bappenas), Kompas, 4 Maret 2005.
Supartondo (2002). Pendekatan Klinik Pasien Geriatri d'i Rawat
Jalan dan di Rawat Inap dalam Prosiding T.I. Geriatri Supartondo
dkk (eds) ha1 18-21, Jakarta: Pusat Informasi dan Penerbitan
Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI.
Supartondo (1997). Costeffectivesness dalam tindak medik. Kuliah
dalam acara Orientasi Tatalaksana RS Pendidikan / FKUI oleh
Diklat RS Dr Cipto Mangunkusumo 18-20 Juni 1997.

The Practice of Medicine dalam Harrison's Principles of Internal


Medicine 15'h edition, 2001, hal. 2-4, E. Braunwald dkk (eds),
Mc Graw - Hill, New York.

Vergrijzing dalam Inleiding Gerontologie en Geriatrie, ed. F Eulderink


dkk. hal. 7, Bohn Stafleu Van Loghum, Houten / Zaventem 1993'

MASA DEPAN ILMU PENYAKIT DALAM DAN


SPESIALIS PENYAKIT DALAIII
Slamet Suyono

PENDAHULUAN

Masuk abadke-2}, timbul berbagai hal yang penting


dikemukakan terutama di bidang umum dan bidang

Periode 197 0-2000 ditandai dengan adanya perubahan yang


cukup memprihatinkan terutama di negara-negara maju
karenapada masa itu ilmupenyakit dalam mengalami masa

kedokteran.

suram yang mereka sebut masa

Bidang Umum

"twilighl" (menjelang

magrib), artinya tinggal menunggu saatnya bubar.


Menjamurnya subspesialisasi dengan sangat pesat

Berkecamuknya perang global, timbul perang di manamana, dimulai dengan Perang Dunia I kemudian Perang

merupakan penyebab utama.Tidak ada atau sedikit sekali


yang mau jadi internis. Ini tentu saja harus diantisipasi
dengan baik karena Indonesia sebagai suatu negara yang
akan terkena arus globalisasi mau tidak mau akan terkena

Dunia 2, perang Korea, perang Viebram, perang dingin yang


sangat berkepanj angan, kemudian perang teluk,dll. Dampak
perang pada bidang kesehatan sangat nyata, baik kesehatan
fisik maupun kesehatan rohani (perang Vietnam).
Kemajuan yang sangat pesat di bidang ilmu dan
teknologi. Pertumbuhan jumlah penduduk yang sangat di
luar dugaan terutama di negara berkembang.

dampaknya.

ILMU PENYAKIT DALAM DARI MASA KE MASA

Bidang Ilmu Kedokteran


Di bidang kedokteran abad ke-20 merupakan tonggak

Ada baiknya bila tulisan ini dimulai dengan sejarah ilmu


penyakit dalam secara singkat. Ilmu penyakit dalam mulamula berkembang di Jerman dan Austria pada abad ke- 19.
Praktek penyakit dalam, Innere Medizine dalam bahasa

kemajuan yang sangat penting;

Bidang infeksi. Banyak penemuan-penemuan yang


menghantarkan penemunya mejadi Nobel Laureates

mereka, saat itu didasarkan terutama atas kemajuan dalam


penemuan-penemuan di bidang fisiologi, bakteriologi dan

misalnya tahun 1901 Behring untuk penemuan difterinya,


1902 Ross untuk malaria, 1907 Laveranjuga malaria, I 945
Fleming dengan penisilinnya, 1952 Waksman dengan
streptomisinnya.

patologi dengan misi utamanya terutama untuk


menegakkan diagnosis.Virchow, Osler dan raksasa-raksasa
lain di bidang kedokteran pada abad ke-19 mendapatkan
ilmunya dengan mengkorelasikan catatan klinik yang dibuat
oleh registrar dengan penemu aL p ostmortem. Oleh karena
itu Osler mendefinisikan ilmu kedokteran sebagai ilmu

Bidangprinciples of life, misalnya ditemukannya vitaminvitamin, dan pada tahun 192 I Banting dan Best menemukan
insulin.

tentang ketidakpastian (uncertainty) dan seni tentang

Biologi molekular dan genetik, yang berkembang dengan

probability (the science of uncertaine and the art o


f probability). Dengan demikian dasar ilmu kedokteran

pesat sekali. Penemuan sistem signaling dalam mekanisme


ke{a selular.

pada abad ke-19, saat awal ilmu kedokteran berkembang,


sangat diliputi ketidakpastian dan berbagai kemungkinan.

Di bidang praktek klinik, te{adi perkembangan hubungan

t4

15

MASA DEPAN ILMU PENYAKIT DALAIVI DAN SPESIALIS PENYAKIT DALAIT{

antara ilmu dengan teknologi dan ilmu dengan pelayanan

menjadi dua isu.

kesehatan dan adanya tendensi dimulainya globalisasi


pelayanan kesehatan akibat globalisasi ekonomi.

Isu Pertama mengenai jenis penyakit. Dalam hal ini yang


akan menjadi masalah adalah meledaknya jumlah pendudul
lanjut usia dengan dampak peningkatan morbiditas dan
mortalitas yang akan membebani masyarakat dan negara.
Meningkatnya penyakit karena lifestyle (pola hidup) yang
salah misalnya aterosklerosis, penyakit jantng koroner,
diabetes, hipertensi, obesitas.

Masuk abad Ke-21. Juga timbul berbagai hal yang dapat


dibagi menjadi dua bagian, bidang umum dan bidang
kedokteran.

Bidang Umum
Globalisasi. Tampak bahwa abadke-2l merupakan abad
globalisasi. Tak ada lagi batas negara. Globalisasi ini sudah
begitu hebat, maka mau tidak mau seseorang harus jadi
warga dunia.
Pesatnya pertumbuhan jumlah penduduk dari 6 miliar
tahun ini akan mejadi 9 miliar pada tahun 2050, yang jelas
akan menimbulkan konsekuensi berat terutama di bidang
ekonomi.

Bidang lingkungan, global warming yang makin jelas di


abad ke-21 ini merupakan ancaman bagi manusia, bila tidak
segera ditanggulangi. Kesenj angan Utara-Selatat y ang
makin tajam di bidang ekonomi maupun di bidang ilmu.
Sesuatu yang sebelum ini tak terpikirkan, yaitu terorisme
tetutama bioterorisme misalnya antraks, small pox, dan
barangkali ju ga avian Jlu.

Bidang llmu Kedokteran


Yang mencolok adalah kemajuan di bidang ilmu biomedik;

Isu Kedua mengenai manajemen pelayanan kesehatan.


Akses terhadap informasi kedokteran menjadi luas sekali,
baik melalui media massa cetak maupun elektronik (TV)
atau maya (intemet). Masyarakat menjadi lebih proaktif,
misalnya mereka menuntut informed consent dan euthanasia menjadi masalah besar karena menyangkut hak azasi

manusia. Kemajuan di bidang teknologi kedokteran,


misalnya imaging dan transplantasi akan menimbulkan
masalah mengenai akses terhadap pelayanan kesehatan
seseorang yang memerlukamya, terutama tentang biaya.

Dalam hal ini diperlukan kebijakan pemerintah untuk


mengaturnya. Dualisme spesialis penyakit dalam (internis)
dan subpesialis akan menjadi masalah terutama tentang
kualilrkasi dan wewenangnya. Sejauh mana batas layanan
internis/subspesialis itu, apakah bisa sampai ke prinary
care atau tidak, bila ya bagaimana dengan dokter umum

atau dokter keluarga. Mahalnya biaya perawatan


menyebabkan pelayanan kesehatan akan bergerak dari
perawatan rumah sakit (hospitalisasi) ke rawat jalan(outpatient). (Gambar 1)

Human genome yang sudah lengkap pada tahun 2000,


mudah-mudahan di masa datang kita dapat menikmati
manfaatnya.

Berkembangnya diagnosis genetik; penyakilpenyakit akan


bisa didiagnosis secara genetik hingga memungkinkan
terapinyajuga secara genetik (gene therapy).
vitro fertilizulion akanlebih berkembang lagi dibanding
dengan abad ke- 20.

In

c/o ning akanlebih berkembang dengan berbagai


dampaknya. Cloning sudah dapat dilakukan pada binatang
(DOLLY) bahkan manusia cloningpettama sudah lahir.

cS
oc
cg
>:

ot
LA

Teknologi

Penelitian slem cellberkembang dengan pesat. Ini sangat


menarik karena akan memberikan harapanbesar bagi pasien
kanker karena pengobatan dengan cara transplantasi stemcel/ menunjukkan hasil yang cukup menjanjikan pada
beberapajenis kanker.

Kemungkinan berkembangnya pembuatan obat-obat


baru berdasarkan atas genom.
Demikianlah beberapa hal yang disinyalir akan menjadi
masalah besar di bidang kedokteran pada abad ke-2 1 ini.

Bidang Kesehatan
Juga akan terjadi berbagai perubahan yang dapat dibagi

960-1 970

Gambar 1. Pelayanan kesehatan di Amerika

Pada tahun 1936 pelayanan kesehatan umumnya lebih


banyak di rumah sakit, sekitar 80%, sedangkan pada tahun
2001 terbalik keadaannya menj adi2}%o nxtahsakit dan 80%
rawat jalan. Hal ini akan membawa dampak terhadap
pelayanan kesehatan pada umrunnya. Pasien jarang dirawat

hanya untuk menegakkan diagnosis. Diagnosis lebih


banyak dikerjakan secara rawatjalan dan pasienbaru dirawat
di rumah sakit hanya bila keadaannya sangat berat, itupun

urtukjangkawaktupendek saja. Hal ini akan mengakibatkan


hambatan di bidang pendidikan dokter atau pendidikan

t6

DASAR.DASAR ILMU PEITYAKIT DALAM

spesialis; pelatihan akan bergeser ke sefling poliklinik.


Kekurangan pasien merupakan masalah bagi para peserla
pendidikan dan dengan sendirinyajuga akan menyebabkan
berkurangnya wakfu unfuk bertemu dengan senior untuk
berkonsultasi.
Sebagai insan yang terlibat dalam pelayanan kesehatan
terutama di bidang penyakit dalam baik langsung maupun
tidak langsung, melihat berbagai perubahan yang terjadi
di abad ke-21 itu, para internis sebaiknya segera berupaya

untuk menyiasati apa saja kekuatan yang dapat


membentuk penyakit dalam dan determinan keberhasilan
pelayanan itu. Perlumbuhan subspesialisasi yang cepat,

keinginan masyarakat untuk mengendalikan biaya


pelayanan kedokteran dan tumbuhnya perusahanperusahan pengelolaan di bidang pelayanan kesehatan

merupakan kekuatan yang akan membentuk jenis


pelayanan yang berlaku, meskipun hasilnya tidak dapat

diprediksi, begantung kepada faktor determinannya, di


antar any a demo grafi penduduk, misalnya bagaimana
komposisi penduduk di suatu negara apakah banyak lanjut
usianya atau lebih banyak anak-anaknya atau lebih banyak
laki-lakinya dibanding perempuannya dll. Jumlah tenaga
kesehatan, dalam hal ini jumlah intemisnya, merupakan

faktor lain yang menentukan keberhasilan pelayanan


kesehatan. Adat istiadat dan ekonomi setempat akan
menentukan juga. Majunya perkembangan ilmu dasar
tentang mekanisme suatu penyakit juga merupakan
determinan keberhasilan pelayanan. Kesemuanya ini
menyebabkan pelayanan internistis akan berbeda-beda di
setiap daerah atau wilayah.
Menanggapi masalah ini, ISIM (International Society
of Intemal Medicine) dalam kongresnya yang lalu tahun
2002 mengemban dua misi untuk masa depan, yaitu:
Pertama, capaciQ building berupa upaya penyempitan
kesenjangan Utara-Selatan baik segi ekonomi maupun segi

kesehatan, penerapan EBM (evidence based medicine)


sebagai pegangan dalam mempertimbangkan penyebaran

ilmu yang merata ke seluruh dunia dan pengembangan


pendidikan dan pelatihan spesialis penyakit dalam secara
global harus menjadi tugas pokok ISIM.
Kedua, membangun global physician network dengan

Nature of practice
Paymeni mechanism
Dominant site of care
Role of Government
Form of payment
Role of technology
Function of Med Care
Measured by Physician
obligation to patients

935

Solo practice

Out-otpocket
Doctor's office
None
Free for service
Minimal
Care
How nice ?

1:1

memanfaatkan teknologi informasi canggih terutama

dalam menentukan program dan pembiayaatlya,


komitmen-komitmen yang sudah disepakati harus
dijalankan. Dan yang paling penting bagi negara
berkembang, seperti Indonesia, adalah networking
mengenai pelayanan kesehatan seperti konsultasi, dialoglworkshop, misi fact finding, CME, fellowship dll,
hingga kita bisa menimba ilmu dari pusat-pusat atau ahliahli dari seluruh dunia tanpa harus pergi jauh-jauh ke
tempat mereka, atau tanpa mengundang mereka ke sini.
Cukup dengan telemedicine atau dengan e-mailmisaktya.
Tetapi meskipun demikian John Eisenberg, ketua ISIM,
menekankan bahwa meskipun sudah ada nefwork jatgan
lupa untuk menerapkannya secara bijaksana di negara
masing-masing karena yang dianggap baik di suatu negara
belum tentu baik di negara lain, karena itu sebaiknya
gunakan motto "globalize the evidence but localize the
decision", artinya kita harus dapat memilah-milah buktibukti mana yang terdapat di negara lain yang cocok dengan
keadaan di negara kita. Hal lain yang tampak pada abad
ke-20 dalam memasuki abad ke-21 adalah struktur
pelayanan kesehatan selama satu generasi satu lifetime
di negara maju, seperti digambarkan oleh Greenlicktahun
1995 seperti pada Tabel 1.
Dari tabel 1 tampak bahwa jenis pelayanan berubah
dari s o I o p r a c t i c e pada tahtn I 93 5 menj adi metj adi s m al I /
medium organization seperti rumah sakit atau praktek
dokter bersama pada 1985 dan pada tahun 2001 menjadi

suatu organisasi yang besar seperti Medicaid

d1\.

Sedangkan tempat pelayanan di tahun 1935 di tempat


praktek dokter, pada tahun 1985 di rumah sakit dan 2005
dalam networlr. Kualitas pelayanan diukur dengan how
nicepada tahun 1935, menjadi how technicalpada tahun
1985 dan how cost effective ditahun 2005.
Lee Goodman pada tahun 2001 mengemukakan 10 isu
pokok yang akan dihadapi pada abad ke-2 1, seperti tampak
pada Tabel 2.

Dari kesepuluh isu itu sebetulnya banyak yang sudah


dibicarakan sebelum ini, oleh karena itu yang akan disorot
di sini hanya beberapa saja seperti perubahan asuransi
kesehatan, resertifi kasi, konsumerisme dan penyele rrggar a
pengobatan alternatif,

985

Small/medium organ
lnsurance and pocket
Hospital
Payer of last resort
Mixed

Moderate/hospital
Curing disease
How technical ?
Ambiguous

2005
Large organization

Social org. mechanism


Diffuse network
Promary organizer of financing
Capitation and salary
Extremely high
Disease preventron, Function
maintenance
How cost effective ?

1:n

t7

MASIA DEPAN ILMU PENYAKIT DALAM DAN SPESIALIS PEI{YAKIT DALAM

Capitated payment
managed care

Free-for-service
reim bu rsem ent

1. Perubahan dalam asuransi kesehatan


2. Kebutuhan akan kualitas
3. Resertifikasi
4. Komunikasielektronik
5 Konsumerisme
6. Penyedia peralatan medis lainnya
7 RS versus kantor
8. Populasi usia lanjut
9 Era pasca genomik
'10 Obat dan teknoloqi baru

doing too much

Physicians are
doing too little

Expensive

Less expensive

Physicians are

lV ore patien
satisfaction

ati sfa cti

o n

Defined contribut on plan


(vou cher)

Asuransi Kesehatan
Kurang lebih pada tahaun 1980-an saat dicanangkannya
managed care di AS oleh presiden Clinton, pelayanan

Less patient

Gambar 2. Problems of health insurance in USA

kesehatan didasarkan atas kebijakan bagaimana memotong

budget kesehatan dengan penekanan pada cost


effectiveness dan referral system melalui peningkatan
peranprimaty heath care dan meningkatkan jumlah dokter
umum dan general internist sekaligus mengurangi jumlah
subspesialis. Managed care adalah suatu sistem asuransi
yang berdasarkan kapitasi atau premi per kepala. Misalnya

pelayanan akan lebih murah, tetapi pasien banyak yang


kurang puas. Oleh karena itu sekarang banyak berkembang

ada 1000 kepala dalam suatu populasi, maka si


penyelenggara asuransi akan memberikan biaya
pemeliharaan kesehatan untuk 1000 orang pesertanya

JPKM, ASKES, danASTEK, tetapi dalam keseluruhannya


jumlah orang yang terlindung asuransi di Indonesia masih
sangat kecil. Dari jumlah seluruh penduduk Indonesia I 18
juta orang di antaranya tak telindung, suatu keadaatyatg

sekian rupiah kepada rumah sakit untuk jangka waktu


setahun. Tentu saja RS atau dokter yang ditunjuk akan
sekeras mungkin menekan biaya supaya uang premi itu
jangan sampai habis, agar dapat untung. Dia akan bekerja
keras supaya pesertanya tetap sehat dan mencegah agar
tidak sakit. Secara tidak langsung ini akan menyebabkan
hubungan pasien dengan dokter jadi lebih baik. Dengan
mekanisme ini terjaminlah keberadaan intemis dan dokter
keluarga. Dampak diberlakukanrya managed care di AS,
jumlah intemis yang bekerja di rumah sakit (hospitalist)
meningkat dengan taj am. Ini tampak pa da w aktt m ana ge d
care mulai diberlakukan jumlah internis hanya 200 orang,
sepuluh tahun kemudian meningkat jadi 3000 orang dan
dalam satu dekade berikutnya akan jadi 19000 orang.
Sebaliknya internis yang bekerja di luar rumah sakit
berkurang.
Sebenarnya banyak yang mengkritisi managed care
ini terutama dari para subspesialis karena pasien mereka
j adi berkurang jumlahnya.
Problem lain yang berkembang adalah dalam bidang
asuransi seperti tampak pada Gambar 2. Di j alur kiri tampak
bahwa pada sistem asuransi kesehatan yangbebas (free-

for

service reimbursement) dokter akan berbuat terlalu

banyak unfuk memuaskan pasien, tanpa melalui prosedur


skrining, hingga pelayanan jadi mahal, sebaliknya pada

jalur kanan pada managed care si dokter tidak terlalu


banyak berbuat karena harus menekanbiaya; untuk itu
dia akan melakukan prosedur skrining, dengan demikian

sistem asuransi lain diantaranya sistem defined


contribution plan atau dengan sistemvoucher. Di Indonesia managed care ini sebagian sudah berjalan seperti

memprihatinkan.

Resertifikasi
Sertihkasi ulang memang suatu hal yang harus dikerjakan

untuk menjaga kualitas pelayanan seorang internis,


misalnya ijin praktek berlaku untuk 10 tahun. Setelah itu
harus menemp uh p r ofi

c ien

cy

tes

t b erupa tes

keterampilan

atau prosedur di bidangnya.

Konsumerisme
Ini merupakan dampaknegatif dari perasuransian, terutama
pada sistem defined contribulion plan atau voucher karena
dapat diperjual belikan. Pada managed care hal ini tak
akan terjadi.

Penyelenggara Pengobatan Alternatif


Hal ini sebenamya untuk kita merupakan hal yang agak
diluar dugaan bahwa di negaramajuadaprakteknon dokter
atau pengobatan alternatif, Tetapi ini memang nyata, dan
sudah menjadi masalah pada saat ini terutama di kota-kota
besar.

Melihat hal-hal yang diramalkan akan terjadi di abad


ke-2 1 tadi bagaimanakah spesialis penyakit dalam
menyikapi perubahan itu? Yang jelas jumlah intemis di
negara-negara maju meningkat, seperti tadi sudah
disinggung, di AS sejak managed care dlberlakukan.

18

DASAR-DASAR ILMU PENYAKIT DALAIT,I

Di Irlandia internis merupakan dokter yang highly


qualffied dan jumlanya makin meningkat. Di Perancis
profesi internis relatif baru, dikenal baru tahun 1970 dan
kemudian meningkat terus jumlahnya sejak itu. Kemudian
di Swedia, selama dekade terakhir permintaan rlnhrk intemis
sangat mencolok.

BAGAIMANA KEADAAN DI INDONES!A?

Di Indonesia pun

perkembangannya mirip dengan di

Amerika; pada saat didirikan pada tahun 1957 PAPDI sangat

mengintegrasikan dan menimbang-nimbang informasi. Dia

harus mengimplementasikan apa yang disebut holistic


approach dengan penekanan pada problem oriented
solution. Dia harus selalu up to date, misalnya dia harus

mampu menguasai non medical affairs seperti


medical economics, psychology. Dia harus langsung
terlibat di dalam sistem rujukan di wilayahnya.
Untuk itu diperlukan seorang internis yang bermutu
seperti yang diinginkan oleh SGIM (SocleQ of General
Internal Medicine di Amerika) seperti tampak pada Tabel
3, ditambah dengan muatan lokal yang relevan dengan
negara masing-masing.

kuat, tetapi kemudian sejak tahun 70-an subspesialis


berkembang dengan cepat sekali dan PAPDI menjadi
kurang solid, malahan sampai ke luar dari ISIM (International Society of Internal Medicine), tapi alhambdulillah
pada tahun 1994 PAPDI kembali lagi menjadi anggota.
Jumlah anggota PAPDI saat ini kurang lebih ada 1350
internis dan 500 orang anggota muda jumlah yang lumayan
meningkat bila dibandingkan dengan angka pada tahun
2000 yang hanya berjumlah 1000 orang. Jadi pada saat ini
(2004) empat tahun kemudian kebutuhan internis teoritis
sudah terpenuhi karena produksi internis 80 orang
setahunnya. Minat untuk menjadi spesialis penyakit dalam
di Indonesia alhambdulillah masih cukup baik saat ini,
berarti masih jauh dari twilight-nyaAmerika.
Semua maklum bahwaAFTAakan berlaku tahun 2003
danAPEC tahun2020.Tentu saja ini merupakan tantangan
yang cukup berat bagi Indonesia dan tidak boleh didiamkan
saja. Pengembangan sistem pelayanan kesehatan yang
tepat harus dibangun agar tidak digilas oleh dokter-dokter
dari luar negeri yang akan membanjiri negara kita. Ada dua
alternatif yang dapat ditempuh.

Alternatif pertama seperti tampakpada Gambar 3, sistem


yang mengutamakan pelayanan generalis dengan
penekanan pada sistem rujukan yang mantap, dengan
dampak status kesehatan masyarakat yang baik dengan
biaya tidak terlalu mahal. Konsekuensi memilih alternatif 1
adalah harus meningkatkan kualitas intemis, dia harus dapat

Co

Excellence in patient-centered, scientifically sound medical


care, research and education
Adopting creative and innovative approarches to advance
clinical care, teaching and research
Promoting social responsibility and the health of vulnerable,
underserved population
lncorporating these core values into daily professional lives
with integrity and love of medicine

Alternatif kedua sistem pelayanan yang berlaku di AS


sebelum managed care diberlakukan, di mana pelayanan
sangat canggih dan sangat superspesialistis yang akan

mengakibatkan status kesehatan masyarakat kurang


baik.Untuk jelasnya lihat Gambar 4 di bawah ini.
Bukti bahwa alternatif2 tidak cocok adalah kenyataan

yang terjadi di AS, misalnya sebelum managed care


diberlakukan biaya kesehatan di Amerika besarnya $ 900
miliar per tahun, dengan peningkatan 10o/o tiap tahun.
Tahun 1970, biaya itu mencapaiToh dari pada GNP, tahun
1980 naik jadi9oh dantahun 1995 naik lagi menjadi l5%.
Sedangkan di Inggris dan Canada biaya kesehatan mereka
4o/o dar 2%o bertwfi-turut di bawah Amerika, padahal
status kesehatan di AS tidak lebih baik dibandingkan
dengan negara-negara Canada, Eropa ataupun Jepang.
Misalnya IMR dan MMR di Amerika lebih tinggi dari pada
Eropa dan Jepang. IMR di Amerika menempati umtan

Co

st-E fe ctiv e +

st-E fe ctive +

Better status
of health/less cos

of health/less costly

Cost-Efectlve

Gambar 3.

Co

Gambar

4.

st-E fe ctiv e

Referral

l9

MASiA DEPAN ILMU PENYAKIT DALAM DAN SPESIALIS PENYAKIT DALAI\I

nomor 20 dunia, life expectancy pada saat lahir di Eropa


dan Jepang lebih panjang dari pada di Amerlka. Life
expectancy diAmerika menempati urutan di bawah 10 dunia
dan ada 31 juta orang Amerika tidak terlindung oleh
asuransi. Bukti-bukti tadi menunjukkan bahwa alternatif
2 memang tidak baik.Di samping itu dengan memilih
altematif 2, kita harus meningkatkan jumlah subspesialis
dengan konskuensi pelayanan menjadi sangat canggih dan
mahal. Pasien dipecah-pecah menjadi beberapa bagian,
menghambat holistic approarch principle. Peranan
subspesialis tidak sentral tetapi lebih perifer dan tidak
terintegrasi di dalam pelayanan kesehatan secara umum,
hingga cakupannya terbatas. Tetapi memang baik sekali

untuk research dan pendidikan atau di center of


excellence. Meskipun demikian, subspesialis tetap harus
dikembangkan karena pada era keterbukaan sekarang
perkembangan ilmu tidak boleh dibendung atau dijegal,

pendidikan subspesialis untuk semua disiplin harus


terbuka, bahkan larangan spesialis gandapun harus
ditinjau kembali, tetapi harus diingat dan harus waspada
terhadap altematif 2yang akan menjerumuskan masyarakat

kedalam keadaan yarrg menjadi lebih kurang


menguntungkan. Untuk Indonesia alternatif I jauh lebih

Di samping itu juga harus dicantumkan beberapa hal


lain misalnya harus selalu up to date seperti molecular
biology, emergency care. training mengenai non medical

affairs seperti medical economics dan lain-lain. Training


atau pelatihan sistem rujukan di daerahnya masing- masing.

Juga harus tanggap terhadap masyarakat yang kurang


mampu dan semuanya itu harus dalam kegiatat yar.g
terpadu dan secara professional dengan integritas yang
tinggi dan cinta terhadap profesi kedokteran. Dengan kata
lain seorang internis harus menjalankan tugas sebagai
resource manager, dia harus dapat mempertimbangkan
secara bijaksana keinginan pasien untuk dapat pelayanan
yang baik meskipun dengan dana yang terbatas. Selain
itu dia harus bertindak sebagai clinical manager dengan
memanfaatkan kemajuan teknologi informasi yang canggih
dalam mengelola pasien-pasiennya misalnya internet, dan
dia juga harus menjadi generalis sekaligus subspesialis
untuk bidang-bidang tertentu.

Untuk mendapatkan tenaga internis seperti tadi,


diperlukan kurikulum pendidikan yang mendasar. Bagan
yang saya tampilkan dalam gambar berikut dapat
diterapkan. (Gambar 5)

baik dan lebih cocokkarena menjaminpengembangan ilmu

tanpa mengorbankan pelayanan masyarakat luas.


Altematif 1 akan sukses bila sistem rujukan berjalan dengan
baik. Untuk itu asuransi, dalam bentuk apapun merupakan
syarat mutlak untuk keberhasilan rujukan, dan akan
merupakan benteng yang ampuh menghadapi dokter asing
dalam eraAFTAdanAPEC.
Konsekuensi memilih altematif I di Indonesia adalah
kita harus meningkatkanjumlah internis dan meningkatkan
kualitas internis itu sendiri, sesuai internis versi SGIM plus
muatan Indonesia, supaya dapat bersaing dengan tenaga
luar yang akan masuk ke Indonesia. Kurikulum harus
diubah, mungkin lebih lama. Subspesialis harus tetap
dibatasi supaya tidak terjebak pada alternatif 2.

Subspesialis hanya untuk pusat pendidikan dan untuk


rumah sakit center of excellence misalnya, rumah sakit
untuk kelas A dan B dan rumah sakit khusus.
Dalam menyusun kurikulum baru, pendapat Coyle
seperti pada tabel 4 di bawah perlu dipertimbangkan, tentu
saja harus ditambah atau dikurangi sesuai dengan keadaan
lokal.

Other specialist:

-----_--..--...::

C a rd io log

ist

Pulmonologist
Neurologist

Gambar 5.

Tahapan itu dimulai dari dokterumumbaik lulusanbaru


atau yang sudah berpengalaman, setelah lulus ujian masuk,

diharuskan mengikuti kurikulum inti (core curriculum)


selama kurang lebih 3 tahun, setelah itu yang bersangkutan
boleh meneruskan pendidikan yang dia inginkan misalnya

Devote larger portion of faculty time for teching in hospital


(hospitalist) and community- based ambulatory care
settings (including managed care training)
Retain faculty who are good role models for trainees in
medical education, primary care clinical practice and
research
Establish new, and enhance existing GIM fellowships and
research programs
Make health services research a priority research area
Coyle YM, Battles JB, Tysinger JW, Reed G. 1997 Texas

ingin jadi internis masuk jalur

kiri untuk

mengikuti

pendidikan lanjutan khusus penyakit dalam yang terdiri


dari beberapa subdisiplin. Sedangkan yang berminat untuk
menjadi spesialis lain mengikuti jalur kanan misalnya ingin
jadi kardiologis, pulmonologis, neurologis atau bahkan
psikiatris. Bila setelah lulus jadi intemis, yang bersangkutan
berminat atau ingin memperdalam salah satu bidang
subspeslisasi, boleh meneruskan pendidikan subspesialis

20

DASAR-DASAR ILMU PENYAKIT DALAIII

yang diinginkan hingga mendapat predikat konsultan.


Sepintas lalu bagan ini tidak ada bedanya dengan yang
berlaku sekarang tetapi ada satu yang berbeda yaitu

collection of symptoms, signs, disordered functions,


damaged organs, and dishrbed emotion. He or she is
human, fearJul, and hopeful, seeking relief, help and

adanya core curriculum untuk semua bidang medis hingga


lulusannya dapat diperlanggung j awabkan secara nasional
atau malah secara internasiomal. Dan perbedaan lainnya
adalah karena dengan adanya core curriculum seseoralg

reassurance.

REFERENSI

boleh berganti haluan untuk menjadi spesialis lain di


samping yang sudah diikutinya. Ini bisa terjadi karena pada
tiap kurikulum/katalog pendidikannya harus memberikan
penekanan pada kompetensi seseorang tidak lagi pada
sistem kavling-kavlingan seperti yang sekarang berlaku.

Barangkali dengan cara seperli ini kemelut yang sudah


lama berlangsung antara KKV dengan SpJP akan segera
selesai. Untuk mewujudkan hal itu ada baiknya kolegium
dari berbagai disiplin ilmu kedokteran medik berembug
untuk menentukan isi core curiculum dar, selanjutnya
kolegium masing-masing menentukan katalog sendiri
sesuai dengan spesialisasinya. Ide

ini

sebenarnya sudah

lama diutarakan oleh Prof Ma'rifin Husin, tetapi sampai


sekarang masih belum dapat tanggapan, karena saat itu
kita tidak merasa terancam oleh arus globalisasi. Sekarang
ini saat yang tepat untuk merealisasikan ide ini.

KESIMPULAN
Penyakit dalam di r'egara maju pada dekade akhir abad

ke-20 mengalami masa suram karena munculnya


subspesialisasi, tetapi dengan pengaturan pelayanan
kesehatan yang baik (alternatif 1), munculnya penyakitpenyakit baru yang tidak melibatkan satu organ, atau
pasien yang tidak jelas gambaran klinisnya, meningkatnya

jumlah usia lanjut, pasien dengan multipatologi, dan


majunya ilmu kedokterur. yang menyebabkan penyakit
dapat didiagnosis secara lebih mendasar (basic), pangsa
pasar penyakit dalam akan mengalami peningkatan, yang

terbukti dengan meningkatnya jumlah internis di negara


maju. Untuk mendukung suksesnya pilihan altematif l,
diperlukan intemis yang bermutu dengan pendidikan yang
berdasarkan kurikulum yang mantap yang didukung
dengan kurikulum inti untuk semuajenis spesialisasi medik.
Internis masa datang harus seseorang yang dapat

berperan sebagai resource manager dat clinical

Anderson RJ. Subspecialization in internal medicine: a historical


review, an analysis, and proposals for change. Amer J Med.
1995;99:7 4-81.
Coyle YM, Battles JB, Tysinger JW, Reed G. Developing strategic
plans for academic general internal medicine. Amer J Med.
199'7 ;102:47 0-6.
Davidson C, Muller H. European perspective on general medicine.
Commentary The Lancet. 1997 ;350:1645.
Ervin FR. Strategic business planning for intemal medicine. Amer J
Med 1996;101:96-9.
Flexner A. Medical Education in the United States and Canada. A
Report to the Carnegie Foundation lor the Advancement of
Teaching. Bulletin No 4 Boston. Massachusetts, 1910 (quoted
by Greenlick ref No 2).
Gesensway D. What i9s intemal medicine's future? ACP Observer,
March 1998 SGIM Council 1998.
Goldman L . Cost awareness in medicine. In: Isselbacher, et a1, eds.
Hanison's principles of internal medicine. 13th edition. Volume
1. New York: McGraw-Hill; 1994. p.38-42.
Greenlick MR Educating physicians for the twenty-first century
academic medicine. 19951.70:179-85
Harrison. Introduction to clinical medicine. In: Isselbach, et al,
editors. Harison's Principle of Interrral Medicine. 13'h edition.
Volume 1. New York: McGraw-Hill; 1994. p. 1.
Kellett J. Internal medicine - back to the future of health care
delivery. Eur J Int Med. 2002;13:4-8
Kimball HR, Bennet JC. Training the future internal medicine
subspecialist. Amer J Med. 1994;96:559-62.
Langdon LO, Toskes PP, Kimball HR and ABIM. Task force on
subspecialty internal medicine. Ann Intem Med. 1996;124:.68'791.
Lindgren S, Kjelstrom T. Future development of general internal
medicine: a Swedish perpective. Eur J Int Med. 2001;12:464-9.
Lyttle CS, Levey GS. The national study of internal medicine
manpower: XX. The changing demographics of intemal medicine
recidency training programs. Ann Intem Med 1994;12l:435-41.
Mysterious, unseen, and quite possibly unpleasant. Editorial The

Lancet. I 997;350:1641.
NA. How the hightech U.S medical system milks the most
out of death. An opinion article in the International herald
tribune, Friday, May 8, 1992. p. 5.

Paradis

manager sekaligus sebagai generalis dan spesialis dengan


sentuhan manusiawi.
Tulisan in ditutup dengan kata-katamutiaruyang akan
selalu relevan sepanjang masa; What can be expected from

Petersdorf RG, Goitein L. The future


Coll of Phys. 1993;119:1131.

of internal medicine. Amer

an internist ?. tact, sympathy and understanding are


expected of the physician, for the patient is no mere

1991;102:144-6
Sereni D. Intemal medicine in France : past, present, and future. Eur
J Int Med. 2000;11:55-7.

Salerno SM, Cowl CT, et al. The opinion of currentand recent


intemal medicine residents regarding a fouryear of training and

the future of general internal medicine. Amer J

Med.

EVIDENCE-BASED MEDICINE
Zubairi Djoerban

daerah eksisi yang lebih terbatas. l{ational Surgical


Adjuvant Breast arrd Bowel Proiect (NSABP) kemudian
mengadakan B -04 clinical trial, stntu studi acak terkontrol,

PENDAHULUAN
Ilmu pengetahuan dewasa ini berkembang dengan pesat.
Informasi mengenai berbagai penelitian yang terbaru

selama 25 tahvrr sejak

l97l

untuk membandingkan

mastektomi radikal dengan mastektomi total pada pasien


kanker payudara dengan dan tanpa anak sebar pada
kelenjar getah bening. Penelitian yang melibatkan 1079
perempuan ini membandingkan antara mastektomi radikal,

semakin mudah didapatkan dengan semakin berkembang


teknologi informasi yang memungkinkan setiap orang di
belahan dunia manapun dapat dengan mudah mengakses

artikel-artikel penelitian terbaru melalui internet secara


cepat. Penatalaksanaan pasien selayaknya selalu
berdasarkan pengetahuan sahih yang terkini sehingga

mastektomi total dan radiasi dan mastektomi total saja pada


pasien tanpa anak sebar pada kelenjar getah bening, serta

diharapkan akan tercapai hasil pengobatanyang optimal.

membandingkan antara mastektomi radikal dengan

Untuk itu setiap dokter perlu meningkatkan kemampuan

mastektomi total dan radiasi pada pasien dengan kelenjar


getah bening positif. Hasilnya adalah mastektomi radikal

mempraktekk an

ev

dence-b

as

ed me dicine.

ternyata tidak menimbulkan perbedaan bermakna

Pentingnya penerapan evidence-based medicine

e-free sur-

tercermin dari beberapa hasil penelitian yang menunjukkan


bahwa seringkali pemikiran yang logis tidak terbukti benar.
Sebagai contoh adalah konsep mengenai antioksidan yang
akan mencegah kanker atau menurunkan angka kematian.
Ternyata pada beberapa kondisi khusus menunjukkan hal

dibandingkan mastektomi total terhadap dis

sebaliknya. Studi pada 29.1.33 perokok pada Alpha

keterampilan dalam melakukan langkahJangkah EBM dan


memiliki strategi untuk mengatasi keterbatasan waktunya

v iv a

l,

r e I ap s e-fr

e s urv iv

al,

eas

di s t ant - d i s e a s e -fr e e s urv iv

al

dan overall survival.

Tidak setiap hasil penelitian merupakan bukti yang


sahih. Oleh karena itu setiap dokter harus memiliki

Tocopherol, Beta Carotene Cancer Prevention (ATBC)


Study dan 18314 perokok, bekas perokok, dan pekerja
terpapar asbestos pada Alpha-Carotene and Retinol
Effcacy Trial (CARET) melaporkan terjadinya peningkatan
insidens kanker paru pada perokok dan bekas perokok
dengan pemberian beta karoten. Contoh lain adalah hasil

sambil tetap menerapkan prinsip EBM dalam praktek


sehari-hari.

SEJARAH

meta-analisis mengenai konsumsi vitamin E yang

Filosofi konsep evidence-based medicine (EBM)

menyatakan bahwa korisumsi vitamin E dosis tinggi (> 400

Intemational Unit) per hari akan meningkatkan risiko

sebenamya telah dikenal di Perancis, sejak pertengahan abad

kematian sehingga harus dihindari.

ke-19, dan kini menjadi topik yang sering dibicarakan,


terutama sejak dibentuknya suatu kelompok yang dipimpin
oleh Gordon Guyatt dari Universitas McMaster, Kanada

Contoh lain adalah mengenai tatalaksana kanker


payudara. Sebelumnya sebagian besar pasien kanker
payudara baik stadium dini maupun lanjut menjalani
mastektomi radikal, tetapi kemudian pada pertengahan

pada tahun 1992. Sejak saat itu jumlah artikel mengenai

EBM

meningkat dengan pesat, dari satu publikasi pada tahun


lgg2mefiadisekitar 1000 pada tahun 1998, dan telah terbit
jurnal intemasional yang menggunakan pendekatan EBM.

tahun 60-anmulai timbul pertanyaan mengenai keefektifan

terapi ini jika dibandingkan operasi payudara dengan

2t

22

DASTAR-DASIAR

Ada beberapa alasan yang mendasari perkembangan

EBM yaitu 1). tingginya kebutuhan klinisi sewaktu


merawatpasien akan informasi mengenai diagnosis, prognosis, terapi dan upaya prevensi; 2). sumber informasi yang
tidak adekuat karena dituliskan sudah terlalu lama (buku

ILMU PENYAKIT DALAI\'I

Langkah 4, mengintegrasikan hasil penilaian tersebut


dengan ekspertis klinis dan situasi khas setiap pasien.

Langkah

5, mengevaluasi efektifitas dan efisiensi langkahlangkah yang telah dilakukan.

teks), seringkali salah (pendapat ahli), tidak efektif


(pendidikan kedokteran berkelanjutan) atau jumlah

Dalam praktek, penerapan EBM tidak selalu dilakukan


langkah demi langkah karena sangat tergantung dengan

volumenya terlalu banyak dan validitasnya terlalu beragam


fiurnal ilmiah); 3). dengan bertambahnya waktu, akan
terdapat kesenjangan antara ketrampilan diagnostik dan

penyakit dan kondisi pasien. Langkah ke-4 selalu


dikerjakan, tetapi pelaksanaan langkah yang lain sangat

pertimbangan klinis, yang semakin meningkat akibat


pengalaman, dengan pengetahuan terkini yang semakin
menurun; dan 4). keterbatasan waktu para klinisi untuk

bervariasi. S ebagai contoh j ika kita menghadapi kasus yang


sering terjadi, maka kita harus siap segera dan yakin akan
apa yang akan kita kerjakan. Maka kita harus menyediakan
waktu untuk melakukan langkah ke-2 dan 3. Untuk kondisi

membaca tulisan ilmiah kedokteran.

yang jarang kita jumpai, langkah ketiga tidak perlu


dikerjakan, kita dapat melihat telaah kritis yang telah ada
dari sumber-sumber informasi berbasis EBM yang

DEFINISI

terpercaya.

Sackett mendefinisikan EBM sebagai the conscientious,

explicit andjudicious use ofthe best current evidence in


making decisions about the care of individual patients.

IDENTIFIKASI MASALAH/PERTANYAAN KLINIS

Bila diterjemahkan secara harfiah dapat dinyatakan sebagai


penggunaan bukti-bukti terbaik yang terkini secara hatihati, eksplisit dan bijaksana dalam menatalaksana pasien.
Sudigdo menerjemahkannya secara lebih sederhana
sebagai pemanfaatan bukti mutakhir dari penelitian yang
sahih dalam tata laksana pasien.
EBM merupakan integrasi antara bukti-bukti tersahih
dari hasil penelitian terkini dengan ekspertis klinis dan
nilai-nilai pasien. Bukti tersahih yang dimaksud adalah
laporan hasil penelitian dasar dan penelitian klinis yang

Langkah pertama dalam penerapan EBM adalah


menetapkan masalah atau pertanyaan yatg ada.

relevan. Ekspertis klinis adalah kemampuan untuk


menggunakan keahlian klinis dan pengalaman sebelumnya
untuk mengidentifikasi keadaan dan menegakkan diagnosis secara cepat, risiko dan keunfungan intervensi yang
akan dilakukan, serta nilainilai dan harapan pasien. Nilainilai pasien yang dimaksud adalah preferens, perhatian
dan harapan masing-masing pasien saat datang ke klinik.

Pertanyaan dibedakan menjadi pertanyaan background


yang mempertanyakan pengetahuan umum mengenai
suatu kelainan, dan pertanyaan foreground yang
mempertanyakan pengetahuan spesifik mengenai tata
laksana pasien dengan suatu kelainan tertentu. Untuk
membuat pertanyaan foreground, model PICO dapat
menjadi alatyang membantu, yaitu Pasien mana yang
terlibat dan apakah problemnya, Intervensi apa yar,g
dilakukan, apa perbandin gar. (C omp arator) dari intervensi

tersebut, dan apakah keluaran (Outcomes) yang


dikehendaki.

TELAAH KRITIS
Setelah informasi yang diperlukan telah didapatkan, maka
langkah berikutnya adalah memutuskan apakah infomasi

LANGKAH.LANGKAH MELAKUKAN EBM


DALAM PRAKTEK
Penerapan EBM dalam praktek dilakukan dengan 5 langkah

tersebut relevan, apakah studi tersebut telah dilakukan


dengan metode yang baik, dan apakah kesimpulannya
sahih. Untuk itu suatu artikel harus dibaca secara seksama
dan dianalisis untuk mengetahui bagaimana studi tersebut

Langkah 3, melakukan telaah kritis (critical appraisal),


menilai bukti yang ditemukan yaitu dari segi validitas,

dilakukan (metodologi), apakah hasilnya, dan apakah


kesimpulan yang diambil masuk akal. Keterampilan untuk
melakukan telaah kritis harus dipelajari dan dikembangkan.
Untuk menentukan diagnosis penyakit, terapi dan
prognosis seorang pasien, maka kita harus menelaah buktibukti yang didapatkan dengan menggunakan pertanyaanpertanyaan sebagai berikut: I ). Apakah bukti tersebut sahih
?; 2). Apakah bukti tersebut penting ?; 3). Apakah bukti
tersebut dapat diaplikasikan ?
Pada prakteknya langkah ke-l dan 2 tidak harus

besarnya efek serta kegunaannya dalam praktek.

dikerjakan berurutan, tetapi keduanya sudah harus

berikut:

Langkah 1, mengubah kebutuhan akan informasi


(mengenai prevensi, diagnosis, terapi, dan penyebab)
menjadi pertanyaan yang dapat dijawab.
Langkah 2, menemukan bukti terbaik yang dapat menjawab
pertanyaan

23

EWDENCEBASEDMEDICINE

dilaksanakan sebelum kita melangkah ke pertanyaan ketiga.

Untuk menj awab pertanyaan-pertanyaan tersebut tenfu


kitaharus membaca suafu artikel dengan seksama, terutama
metode penelitiannya.

TINGKAT KESAHIHAN BUKTI

Bukti adalah informasi yang berasal dari penelitian,


"kebenaran" sebagaimana ditunjukkan secara obyektif
melalui studi ilmiah. Bagaimanapun, bukti juga mencakup
pendapat ahli dan konsensus. Hal ini berdasarkan asumsi
bahwa seorang ahli akan memberikan pendapat yang
berdasarkan pengetahuannya yang luas di bidangnya,
seperti juga pengalaman klinis pribadinya sendiri.
Buktiyang didapat dari studi ilmiahmempunyai tingkat
kesahihan yang lebih tinggi dibandingkan pendapat ahli
karena kita dapat melihat hasilnya sendiri, mengikuti proses
pertimbangan dilakukannya studi, dan memeriksa langkah
demi langkah metodologi risetnya. Studi eksperimental juga

mempunyai tingkatbukti yang lebih tinggi daripada studi

observasional karena intervensi telah lebih dahulu


dipersiapkan sehingga bias dan faktor perancu dapat

RCI terkadang dibutuhkan bukti


yang berasal dari penelitian dasar seperti genetika atau
imunologi.
Terdapat dua kelompok yang berbeda pendapat
mengenai hasil penelitian seperti apa yang tepat untuk
harus dijawab dengan

menjadi referensi sehingga bukti yang didapatkan


merupakan bukti yang sahih. Kelompok pertama
beranggapan bahwa RCT, meta-analisis dan konsensus
konferensi merupakan bukti yang paling terpercaya untuk
memutuskan tindakan pengobatan yang akan diberikan.
Kelompok yang kontra beranggapan bahwa penelitian-

penelitian tersebut hanya menjawab pertanyaan yang


sangat sederhana, mengecilkan kompleksitas penyakit
pada manusia, terlalu menekankan pada analisa statistik
dan tidak mengikutsertakan hasil penelitian yang negatif.
Bukti-bukti yang diperlukan dalam EBM tidak dapat hanya

bersumber dari RCT, karena bagaimanapun masih sedikit


sekali masalah dalam ilmu kedokteran yang telah dicari
jawabannya dengan RCT, karena menyangkut masalah
sistem, waktu dan biaya. Dengan EBM, maka semua bukti
yang ada ditelaah secara eksplisit, setiap bukti ditelaah
secara hati-hati dan hasilnya dinyatakan denganjelas.

dikontrol.

Uji klinik acak (randomis.ed clinical /rlals (RCT))


merupakan bukti yang tingkatnya tertinggi pada hirarki
bukti, diikuti dengan uji klinik terkontrol tidak acak dan

KETERBATASAN EY'DE

NC

E-BASED M EDI

CI N E

Evaluasi terhadap konsep dan pelaksanaan EBM telah

penelitian eksperimental prospektif lainnya. Urutan


selanjutnya adalah studi observasional, dimana studi
kohort adalah yang terbaik, diikuti studi potong lintang

memunculkan banyak perdebatan mengenai kelebihan dan


kekurangan EBM. Seperti panduan yang lain, EBM juga

ahli menduduki urutan


terbawah dari hirarki bukti. Meta-analisis adalah artikel

dari ilmunya sendiri, baik ilmu dasar maupun ilmu aplikasi,


seperti kurangnya data atau data yang ada tidak dapat
digeneralisasi. Kesalahan juga dapat terjadi jika panel

dan kemudian

as e

er ie s . Pendapat

yang merupakan integrasi dari beberapa studi yang


dipublikasikan (terutama RCT).
Perlu diingat bahwa hirarki ini hanya merupakan cara
untuk memudahkan evaluasi kekuatan suatu bukti, hal ini
tidak menyingkirkan kebutuhan untuk menelaah secara
kritis suatu studi individual. Meskipun pendapat ahli tanpa
adanya bukti yang lebih tinggi tingkatannya, dalam hirarki
berada di bawah, tidak berarti bahwa tidak berguna.
Konsensus merupakan bagian penting dari impelementasi
dalam praktek

klinik.

Saat ini juga berbagai konsensus dan

panduan sudah dibuat berdasarkan prinsip evidencebased medicine.

Salah satu kelemahan RCT adalah jarang dapat


menjawab pertanyaan mengenai etiologi, diagnosis dan
prognosis. Untuk mengetahui akurasi tes diagnostik
misalnya, yang diperlukan adalah hasil studi potong
lintang terhadap pasien yang secara klinis diduga
menderita suatu kelainan. RCT, khususnya meta-analisis
terhadap beberapa RCT, memang merupakan baku emas
(gold standard) untuk menentukan apakah suatu terapi
memberikan banyak manfaat atau malah membahayakan.
Walaupun demikian, tidak semua masalah dalam terapi

memiliki keterbatasan. Keterbatasan tersebut dapat muncul

penilai membuai kesimpulan yang salah

saat

mene{emahkan teori menjadi kebijakan.


Keterbatasan dalam mempraktekkan EBM yang saat
ini telah diidentifikasi adalah 1). adanya ketakutan klinisi
karena harus menguasai dan mengernbangkan keterampilan
untuk mencari dan menelaah suatu bukti, 2). klinisi yang
sibuk tidak mempunyai waktu dan unhrk menguasai dan
menerapkan keterampilan baru tersebut, serta tidak adanya

sarana untuk mengakses secara cepat bukti yang


diperlukan di tempat praktek, 3). penerapan EBM
membutuhkan banyak waktu.
Saat ini masalah keterbatasan waktu telah bisa diatasi
dengan adanya l). strategi untuk mencari dan menelaah
bukti-bukti dengan efisien, 2). saripustaka sistematik, 3).

jurnal yang menggunakan pendekatan EBM, dan 4).


perkembangan sistem informasi sehingga mempercepat
proses pencarian bukti.
Untuk mengatasi masalah keterbatasan waktu, seorang
klinisi tidakhanya harus mengetahui bagaimana membaca
sebuah artikel, namun juga harus dapat menentukan artikel
apa yang harus dibaca dan kapan artikel itu harus dibaca.

24

Saat ini bukti-bukti tersahih dari penelitian mutakhir


bisa didapatkan melalui situs-situs yang menyediakan
database, beberapa telah mengolahnya dengan langkah-

langkah yang eksplisit sehingga kita dapat langsung


mengetahui kesimpulannya, sementara beberapa sifus lain
hanya menyediakan informasi yang masih harus kita olah
sendiri.

KESIMPULAN
Langkah-langkah penerapan EBM yang terlihat 'rumit'
menakutkan sebagian klinisi untuk mempraktekkannya. Hal

ini seharusnya tidak perlu terjadi karena kemajuan


teknologi telah memberikan banyak manfaat dan
kemudahan untuk menerapkan EBM dalam praktek seharihari. Akses informasi melalui intemet mengenai suatu topik
yang menjadi pertanyaan dalam praktek dapat dilakukan
dengan mudah di tempat praktek. Beberapa situs dengan
fokus EBM telah menyediakan artikel/abshak mengenai

berbagai macam permasalahan dalam praktek


menggunakan metode pencarian yang mudah dan cepat.

REFERENSI
Beta Carotene Cancer Prevention Study Group The Alpha-Tocopherol. The effect of vitamin E and beta carotene on the inci-

DASAR.DASIAR ILMU PENYAKIT DALAM

dence of lung cancer and other cancers in male smokers. N Engl


J Med. 1994;330:1029-35
Eden OB. Evidence-based medicine. Arch Dis Child.2000:82:215-1.
Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine.

JAMA. 1992; 268:2420-5.


Feinstein AR, Horwitz R. Problems in the "evidence"
based medicine". Am J Med. 1997;103:529-35.

of "evidence-

Fisher B, Jeong JH, Anderson S, Bryant J, Fisher ER, Wolmar N.


Twenty-five year follow-up of a randomized trial comparing
radical mastectomy, total mastectomy, and total mastectomy
followed by iiradiation. N Engl J Med. 2A02;347:567-75.
Miller ER 3'd, Pastor-Barriuso R, Dalal D, Riemersma RA, Appel LJ,
Guallar E. Meta-analysis: high-dosage vitamin E supplementation may increase all-cause mortality. Ann Intern Med.
2005;\42(1):37 -46.
Omenn GS, Goodman GE, Thornquist MD, dkk. Effects of a combination of beta carotene and vitamin A on lung cancer and cardiovascular disease. N Eng J Med. 1996;334:1150-5.

Pwee KH.What is this thing called EBM. Singapore Med J.


2004;45:413-7.
Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson
WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn't [edito-

riall. BMJ. 1996;312:71-2.


DL, Straus SE, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB.
Evidence-based medicine: how to practice and teach EBM. 2"d
ed London: Churchill Livingstone; 2000.

Sackett

Sastroasmoro S. Logika dalam kedokteran: dari Hippocrates, Ibnu

Sina, hingga wacana "Evidence-based medicine". Pidato


pengukuhan guru besar FKUI. 2000.
Woolf SH. Evidence-based medicine and practice guidelines: an over-

view JMCC.

2O00:7:362-7.

ANAMNESIS
Supaftondo, Bambang Setiyohadi

Tidak seperti dokter hewan, maka seorang dokter

keadaan pasien tidak memungkinkan untuk diwawancarai,

"manusia" harus melakukan wawancaru yarrg seksama


terhadap pasiennya atau keluarga dekatnya mengenai
masalah yang menyebabkan pasien mendatangi pusat
pelayanan kesehatan. Wawancara yang baik seringkali

rnisalnya keadaan gawat-darurat, afasia akibat strok dan

sudah dapat mengarahkan masalah pasien ke diagnosis


penyakit tertenfu. Didalam Ilmu Kedokteran, wawancara
terhadap pasien disebut anamnesis. Tehnik anamnesis
yang baik disertai dengan empati merupakan seni
tersendiri dalam rangkaian pemeriksaan pasien secara

apa y algdikatakan pasien, j angan memotong pembicaraan


pasien bila tidak perlu. Bila ada hal-hal yang tidak jelas
atau pasien menceriterakan sesuatu hal secara tidak runut,
maka tanyakanlah dengan baik agar pasien menjelaskan

lain sebagainya..
Dalam melakukan anamnesis, tanyakanlah hal-hal yang

logik mengenai penyakit pasien, dengarkan dengan baik

kembali. Selain melakukan wawancara (verbal), maka


selama anamnesis juga harus diperhatikan tingkah laku
non verbal yang secara tidak sadar ditunjukkan oleh
pasien, yang seringkali mengungkapkan arti terpendam
saat ekspresi wajah dan gerak tangan yang secara tidak
sadar muncul, misalnya gelisah, mimik kesakitan, sedih,

keseluruhan dalam usaha untuk membuka saluran


komunikasi antara dokter dengan pasien. Empati
mendorong keinginan pasien agar sernbuh karena rasa
percaya kepada dokter. Penting diperhatikan bahwa fakta
yang terungkap selama anamnesis harus dirahasiakan (Mc
Kellar: Provacy Laws, 2002) meskipun di zaman yang
modern ada beberapa bagian yang dapat dikecualikan.
Perpaduan keahlian m ew aw an c ar al dan pengetahuan
yang mendalam tentanggejala (simtom) dantanda (sign)

marah dan lain sebagainya. Anamnesis yang baik akan


berhasil bila kita membangun hubungan yang baik dengan
pasien, sehingga pasien merasa aman unfuk menceritakan
masalah penyakitnya dengan dokter.
Dalam melakukan wawancara, harus diperhatikan
bahwa pengertian sakit (illness) sangat berbeda dengan
pengertian penyakit (disease). Sakit (illness) adalah
penilaian seseoranmg terhadap penyakit yang dideritanya,

dari suatu penyakit akan memberikan hasil yang


memuaskan dalam menentukan diagnosis kemungkinan

sehingga dapat membantu menentukan langkah


pemeriksaan selanjutnya, termasuk pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang. Anamnesis harus dilakukan


secara tenang, ramah dan sabar, dalam suasana yang
rahasia dengan menggunakan bahasa yang mudah

berhubungan dengan pengalaman yang dialaminya,


bersifat subyektifyang ditandai oleh perasaan tidak enak.

dimengerli oleh pasien. Sebelum melakukan anamnesis,


perkenalkan diri dulu kepada pasien, dan tanyakan juga
nama pasien secara baik; harap jangan salah menyebutkan
nama pasien. Buatlah catatat penting selama melakukan
anamnesis sebelum dituliskan secara lebih baik didalam
status pasien Status adalah catatan medik pasien yang
memuat semua catatat mengenai penyakit pasien dan
perjalanan penyakit pasien. Anamnesis dapat langsung
dilakukan terhadap pasien ( auto-anamnesrs) atau terhadap
keluarganya atau pengantarny a (a I o - an amn es is) bila

biologik terhadap suatu trauma, mikroorganisme, benda


asing sehingga menyebabkan perubahan fungsi tubuh

Sedangkan penyakit (disease) adalah suatu bentuk reaksi

atau organ tubuh; oleh sebab itu penyakit bersifat obyektif.

Tidak seluruh rasa sakit yang dialami oleh pasien


merupakan tanda dari suatu penyakit, sebaliknya seringkali
suatu penyakit juga dapat tidak memberikan rasa sakit pada
pasien, sehingga seringkali diabaikan oleh pasien dan
ditemukan secara kebetulan, misalnya pada waktu pasien

melakukan general check up.


Anamnesis yang baik akan terdiri dari identitas, keluhan

25

26

DASAR.DASAR, ILMU PEITYAKIT DALAM

utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu,

hipotesis selama wawancara akan menghindari timbulnya

riwayat obstetri dan ginekologi (khusus wanita), riwayat


penyakit dalam keluarga, anamnesis susunan sistem dan
anamnesis pribadi (meliputi keadaan sosial ekonmomi,
budaya, kebiasaan, obat-obatan, lingkungan). Pada pasien
usia lanjut perlu dievaluasi juga status fungsionalnya,

diagnosis sementara dan diagnosis diferensial, yang


dimasa lalu dibahas pada penetapan masalah, yaitu pada
memberikan pengarahan yang diperkuat dengan hasil
pemeriksaan jasmani. Ketelitian seluruh pemeriksaan

seperti ADL, IADL (lihat bab Geriatri). Pasien dengan sakit


menahun, perlu dicatat pasang-surut kesehatannya,

memberikan gambaran lengkap tentang masalah pasien.


Berdasarkan anamnesis yang baik, dapat diputuskan

termasuk obat-obatannya dan aktivitas sehari-harinya.

dengan cermat jenis pemeriksaan penunjang yang


diperlukan oleh pasien untuk menambah kepastian

akhir pemeriksaan, sebelum pergobatan. Hipotesis akan

diagnosis.
Riwayat perjalanan penyakit disusun dalam Bahasa
Indonesia yang baik sesuai dengan apayatgdiceriterakan

IDENTITAS
Identitas meliputi nama lengkap pasien, umur atau tanggal
lahir, jenis kelamin, nama orang fua atau suami atau isteri
atau penanggung jawab, alamat, pendidikan, pekerjaan,
suku bangsa dan agama. Identitas perlu ditanyakan untuk
memastikan bahwa pasien yang dihadapi adalah memang
benar pasien yang dimaksud. Selain itu identitas ini juga
perlu untuk data penelitian, asuransi dan lain sebagainya.

KELUHAN UTAMA (CH|EF COMPLNN\


Keluhan utama adalah keluhan yang dirasakan pasien yang
membawa pasien pergi ke dokter atau mencari pertolongan.
Dalam menuliskan keluhan utama, harus disertai dengan

oleh pasien, tidak boleh menggunakan bahasa kedokteran,


apalagi melakukan interpretasi dari apa yang dikatakan oleh

pasien. Dalam mewawancarai pasien gunakanlah kata


tatya apa, mengapa, bagaimana, bilamana, bukan kata
tanya yang mendesak sehingga pasien hanya dapat
menjawab ya dan tidak, kecuali bila akan memperjelas
sesuatu yang kurang jelas. Pasien harus dibiarkan bercerita

sendiri dan jangan terlalu banyak disela pembicaraaru:,ya


Ketrampilan komunikasi di negeri seluas Indonesia
yang didiami oleh berbagai suku bangsa merupakan
masalah yang harus dipelajari terus-menerus. Bahasa

Indonesia memang berhasil mengatasi kesulitan ini,


walaupun bukan tanpa korban, yaitu hilangnya

indikator waktu, berapa lama pasien mengalami hal

penggunaan bahasa daerah oleh generasi muda (LrNEiCO,


21 Februari, Hari Bahasa Ibu Internasional).

tersebut.
Contoh : Buang air besar encer seperti cucian beras
sejak 5jam yang lalu.

mendapatkan data-data sebagai berikut :


1. Waktu dan lamanya keluhan berlangsung,

Bila pasien mengatakan Saya sakit jantung atau Saya


sakit mag, maka ini bukan keluhan utctma. Seringkali
keluhan utama bukan merupakan kalimat yang perlama kali
diucapkan oleh pasien, sehingga dokter harus pandaipandai menentukan yang mana keluhan utama pasien dari
sekian banyak ceritera yang diungkapkan pasien. Hal lain
yang juga harus diperhatikan adalah pasien mengeluhkan

hal-hal yang sebenarnya bukan masalah pokok atau


keluhan utama pasien tersebut, misalnya mengeluh lemas
dan tidak nafsu makan sejak beberap ahariyanglalu, tetapi

sesungguhnya

ia menderita demam yang tidak

diceriterakan segera pada waktu ditanyakan oleh dokter.

RIWAYAT

PE

NYAKIT

SE

KARAN G

Dalam melakukan anamnesis, harus diusahakan

2.

Sifat dan beratnya serangan, misalnya mendadak,


perlahanJahan, terus menerus, hilang timbul, cenderung
bertambah berat atau berkurang dan sebagainya,

3.

4.
5.

Lokalisasi dan penyebararrtya, menetap, menjalar,


berpindah-pindah,
Hubungannya dengan waktu, misalnya pagi lebih sakit
dari pada siang dan sore, atarr sebaliknya, atau terus
menerus tidak mengenal waktu,
Hubungannya dengan aktivitas, misalnya bertambah
berat bila melakukan aktivitas atau bertambah ringan
bila beristirahat,

6.

Keluhan-keluhan yang menyertai serangan, misalnya


keluhan yang mendahului serangan, atau keluhan lain
yang bersamaan dengan serangan,
7. Apakah keluhan baru pertama kali atau sudah berulang
kali,

Riwayat perjalanan penyakit merupakan cerita yang

8.

Faktor risiko dan pencetus serangan, termasuk faktor-

9.

Apakah ada saudara sedarah, atau teman dekat yang

10.

menderita keluhan yang sama,


Riwayat perjalanan ke daerah yang endemis untuk
penyakit tertentu,

kronologis, terinci danjelas mengenai keadaan kesehatan


pasien se.jak sebelum keluhan utama sampai pasien datang

berobat. Keluhan utama ditelusuri untuk menentukan


penyebab; tanyajawab diarahkan sesuai dengan hipotesis
yang dapat berubah bila jawaban pasien tidak cocok.
Secepatnya diharapkan hipotesis akhir ditemukan lewat
beberapa cara dan dianggap memastikan. Perubahan

faktor yang memperberat atau merinngankan serangan,

11.

Perkembangan penyakit, kemungkinan telah terjadi


komplikasi atau gejala sisa,

27

AI,IAMNESIS

12.Upaya yang telah dilakukan dan bagaimana hasilnya,


jenis-jenis obat yang telah diminum oleh pasien; juga
tindakan medik lain yang berhubungan dengan
penyakit yang saat ini diderita.

Setelah semua data terkumpul, usahakan untuk


membuat diagnosis sementara dan diagnosis diferensial.
Bila mungkin, singkirkan diagnosis diferensial, dengan
menanyakan tanda-tanda positif dan tanda-tanda negatif
dari diagnosis yang paling mungkin.

8. Jantung : sesak nafas, ortopnu, palpitasi, hipertensi


9. Paru : batuk, riak, hemoptisis, asma
10. Gastrointestinal : nafsu makan, defekasi, mual, muntah,

diare, konstipasi, obsipasi, hematemesis, melena,


hematoskezia, hemoroid,
11.

Saluran kemih : nokturia, disuria, polakisuria,


oligosuria, poliuria, retensi urin, anuria, hemafuria

Alat kelamin : fungsi seks, menstruasi, kelainan


ginekologik, good morning discharge
1 3. Payudara : perdarahan, dis charge, benj olan
12.

14. Neurologik : kesadaran, gangguan saraf otak, paralisis,

kejang, anestesi, parestesi, ataksia, gangguan fungsi

RIWAYAT PENYAKIT DAHU LU


Bertujuan untuk mengetahui kemungkinan-kemungkinan
adarrya hubungan ar.rtarapetyakit yang pernah diderita
dengan penyakitnya sekarang. Tanyakan pula apakah
pasien pemah mengalami kecelakaan, menderita penyakit
yang berat dan menjalani operasi tertentu, riwayat alergi
obat dan makanan, lama perawatan, apakah sembuh
sempurna atau tidak. Obat-obat yang pernah diminum oleh

pasien juga harus ditanyakan, termasuk steroid,


kontrasepsi, transfusi, kemoterapi, dan riwayat imunisasi.
Bila pasien pernah melakukan berbagai pemeriksaan, maka

harus dicatat dengan seksama, termasuk hasilnya,


misalnya gastroskopi, P ap anic o I ao u b s m e ar, mamografi,
foto paru-paru dan sebagainya.

RIWAYAT OBSTETRI
Anamnesis terhadap riwayat obstetri harus ditanyakan

pada setiap pasien wanita. Tanyakan mengenai


menstruasinya, kapan menarche, apakah menstruasi teratur
atau tidak, apakah disertaui rasa nyeri atau tidak. Jugaharus
ditanyakan riwayat kehamilan, persalinan dan keguguran.

luhur,

15.Psikologik : perangai, orientasi, anxietas, depresi,


psikosis

Kulit : gatal,ruam,kelainan kulcu, infeksi kulit


lT.Endokrin : struma, tremor, diabetes, akromegali,

16.

kelemahanumum

l8.Muskuloskeletal : nyeri sendi, bengkak sendi, nyeri


otot, kejang otot, kelemahan otot, nyeri fulang, riwayat

gout

RIWAYAT PENYAKIT DA!-AM KELUARGA


Penting untuk mencari kemungkinan penyakit herediter,
familial atau penyakit infeksi. Pada penyakit yang bersifat
kongenital, perlu juga ditanyakan riw-ayat kehamilan dan
kelahiran.

RIWAYAT PRIBADI

Riwayat pribadi meliputi data-data sosial, ekonomi,


pendidikan dan kebiasaan. Pada anak-anak perlu juga
dilakukan anamnesis giz,i yang seksama, meliputi jenis
makanan, kuantitas dan kualitasnya. Perlu ditanyakan pula

ANAMNESIS SUSUNAN SISTEM (SySTEMS


REVTEW
Anamnesis susunan sistem bertujuan mengumpulkan data-

data positif dan negatif yang berhubungan dengan


penyakit yang diderita pasien berdasarkan alat tubuh yang
sakit. Anamnesis ini juga dapat menjaring masalah pasien
yang terlewat pada waktu pasien menceriterakan Riwayat
Penyakit Sekarang.
1. Kepala: sefalgia, vertigo, nyeri sinus, trauma kapitis
2. Mataz visus, diplopia, fotofobia, lakrimasi
3. Telinga: pendengaran, tinitus, sekret, nyeri
4. Hidung: pilek, obstruksi, epistaksis, bersin,
5. Mulut: geligi, stomatitis, salivasi
6. Tenggorok : nyeri menelan, susah menelan, tonsilitis,

7.

apakah pasien mengalami kesulitan dalam kehidupan


sehari-hari seperti masalah keuangan, pekerjaan dan
sebagainya. Kebiasaan pasien yang juga harus ditanyakan
adalah kebiasan merokok, minum alkohol, termasuk
penyalahgunaan obat-obat terlarang (narkoba). Pasien-

pasien yang sering melakukan perjalanan juga harus


ditanyakan tujuan perjalanan yang telah dilakukan untuk
mencari kemungkinan tertular penyakit infeksi tertentu di
tempat tujuan perjalanannya. Bila ada indikasi, riwayat
perkawinan dan kebiasaan seksualnya juga harus
ditanyakan. Yang tidak kalah pentingnya adalah
anamnesis mengenai lingkungan tempat tinggalnya,

kelainan suara

termasuk keadaan rumahnya, sanitasi, sumber air minum,


ventilasi, tempat pembuangan sampah dan sebagainya.
Pada pasien-pasien dengan kecenderungan anxietas dan
depresi, juga harus dilakukan anamnesis psikologik secara

Leher : pembesaran gondok, kelenjar getah bening

khusus.

28

DASAR-DASAR

REFERENSI
1.

Supartondo. Rekam Medik Berorientasi Masalah (RMOM) .


55-57. Dalam Ikut Berperan daiam Perubahan Kurikulum FKUI,
Kedokteran, Pusat Penerbitan Depaftemen Ilrnu Penyakit

FKUI, Jakarta 2006: 33-63.


Epstein O, Perkin GD, Cookson J, de Bono DP.
examination. 3rd ed. Mosby, Edinburg,

PEI{YAKIT DALAM

fntroduction to Clinical Process. 9th ed. WB Saunders Co,

Pemikiran dan Pandangan dalam Bidang Pendidikan

2.

IIIIU

Dalam

5.
6.

Philadelphia 1981.
Talley N, O'Connor S. Pocket Clinical Examination.2nd ed.
Elsevier Australia, NSW 2004.
Lamsey JSP, Bouloux PMG. Clinical examination of the
patient. ist ed. Buttorsworsh, London, 1994.
Bates B, Bikcley LS, Hoekelman RA. A Guide to Physical

examination and History Taking. 6th ed. JB Lippincott,

Clinical

Philadelphia, 1995:123-30.

2003.

3. Delph MH, Manning RT. Major's physical

4.

diagnosis.

An

7.

Wahidiyat I, Matondang C, Sastroasmoro S. Diagnosis Fisis pada


Anak. Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI, Jakarta, 1989.

PEMERIKSMTN FISIS UMUM


Bambang Setiyohadi, Imam Subekti

dan pasien yang gemuk memiliki habitus piknikus.

Pemeriksaan fisis mempunyai nilai yang sangat penting


untuk memperkuat temuan-temuan dalam anamnesis.
Teknik pemeriksaan fisis meliputi pemeriksaan visual atau
pemeriksaan pandang (Inspeksi), periksa raba (Palpasi),
pemeriksaan ketok (Perkusi) dan Pemeriksaan dengar
dengan menggunakan stetoskop (Auskultasi). Sikap sopan
santun dan rasa hormat terhadap tubuh dan pribadi pasien
yang sedang diperiksa harus diperhatikan dengan baik
oleh pemeriksa. Hindarkan segala tindakan yang dapat
mengakibatkan rasa malu atau rasa tidak nyaman pada diri
pasien. Sebaliknya pemeriksa juga tidak boleh bersikap
kaku dan canggung, karena akan mengurangi kep ercayaan
pasien terhadap pemeriksa. Hindarkan membuka pakaian

Keadaan gizi pasien juga harus dinilai, apakah kurang,


cukup atau berlebih.
Berat badan dan tinggi badan juga harus diukur
sebelum pemeriksaan frsis dilanjutkan. Dengan rirenilai
berat badan dan tinggi badan, maka dapat diukur Indeks
Massa Tubuh (IMT), yaitu berat badan (kg) dibagi kuadrat
tinggi badan (cm). IMT 18,5-25 menunjukkan berat badan
yang ideal, bila IMT < 18,5 berarti berat badan kurang,
IMT > 25 menunjukkan berat badan lebih dan IMT >30
adalah obesitas.

pasien yang tidak diperlukan. Periksalah pasien secara


sistematik dan senyaman mungkin, mulai melihat keadaan

KESADARAN

umum pasien, tanda-tanda vital, pemeriksaan jantung, paru,


abdomen dan ekstremitas. Pemeriksaan pada daerah

Kesadaran pasien dapat diperiksa secara inspeksi dengan


melihat reaksi pasien yang wajar terhadap stimulus visual,
auditor maupun taktil. Seorang yang sadar dapat tertidur,
tapi segera terbangun bila dirangsang. Bila perlu, tingkat
kesadaran dapat diperiksa dengan memberikan rangsang
nyefl.

sensitif, misalnya payudara, anorektal

dan

urogenital sebaiknya dilakukan atas indikasi.

KEADAAN UMUM
Sebelurn melakukan pemeriksaan fisis, dapat diperhatikan

TINGKAT KESADARAN

bagaimana keadaan umum pasien melalui ekspresi


wajahnya, gaya berjalannya dan tanda-tanda spesifik lain
yang segera tampak begitu kita melihat pasien, misalnya

Kompos mentis, yaitu sadar sepenuhnya, baik terhadap


dirinya maupun terhadap lingkungannya. Pasien dapat

eksoftalmus, cusingoid, parkinsonisme dan sebagainya.

menjawab pertanyaan pemeriksa dengan baik.

Keadaan umum pasien dapat dibagi atas tampak sakit ringan


atau sakit sedang atau sakit berat. Keadaan umum pasien

Apatis, yaitu keadaan di mana pasien tampak segan dan

seringkali dapat menilai apakah keadaan pasien dalam

acuh tak acuh terhadap lingkungannya.

keadaan darurat medik atau tidak.

Delirium, yaitu penurunan kesadaran disertai

Hal lain yang segera dapat dilihat pada pasien adalah


keadaan gizi dan habitus. Pasien dengan berat badan dan
bentuk badan yang ideal disebut memiliki habitus
atletikus; pasien yang kurus memiliki habitus astenikus;

kekacauan

motorik dan siklus tidur bangun yang terganggu. Pasien


tampak gaduh gelisah, kacau, disorientasi dan meronta-ronta.

Somnolen (letargia, obtundasi, hipersomnia), yaitu

29

30

keadaan mengantuk yang masih dapat pulih penuh bila


dirangsang, tetapi bila rangsang berhenti, pasien akan
tertidur kembali.

Sopor (stupor), yaitu keadaan mengantuk yang dalam.


Pasien masih dapat dibangunkan dengan rangsang yang
kuat, misalnya rangsang nyeri, tetapi pasien tidak terbangun
sempuma dan tidak dapat memberikanjawaban verbal yang
baik.

DASAR.DASAR ILMU PEITYAKIT DALAIU

membuka mata, respons verbal (bicara) dan respons


motorik (gerakan). Secara lengkap, skala tersebut
tercantum pada Tabel

Parameter

a.

Semi-koma (koma ringan), yaitu penurunan kesadaran


yang tidak memberikan respons terhadap rangsang verbal,
dan tidak dapat dibangunkan sama sekali, tetapi refleks
(kornea, pupil) masih baik. Respons terhadap rangsang
nyeri tidak adekuat.

Koma, yaitu penurunan kesadaran yang sangat dalam, tidak


ada gerakan spontan dan tidak ada respons terhadap
rangsang nyerl.

Membuka mata
Spontan
Terhadap bicara
(Suruh pasien membuka mata)
Dengan rangsang nyeri
(Tekanan pada saraf supraorbita atau kuku
jari)
Tidak ada reaksi
(Dengan rangsang nyeri)

b.

Sinkop adalah penurunan kesadaran sementara (trans ient)

yang biasanya berhubungan dengan penurunan aliran


darah di otak. Sinkop dapat berhubungan dengan kolaps

postural dan dapat membaik sendiri tanpa gejala sisa.

Sinkop dapat terjadi tiba-tiba tanpa gejala yatg


mendahului, atau dapat juga didahului oleh gejala
presinkop seperti nyeri kepala, pusing, kelemahan umum,
muntah, penglihatan kabur, tinitus atau berkeringat.
Sinkop harus dibedakan dengan serangan epileptik.
Serangan epileptikbiasanya timbul tanpa penyebab yang
khas dan tidak dipengaruhi oleh posisi pasien, tetapi pasien

akan merasakan sensasi abnormal sebelumnya yang

Nilai
4
J

2
1

Respons verbal (bicara)

SINKOP

l.

Baik, tak ada disorientasi

(Dapat menjawab dengan kalimat yang baik)


Kacau (confused)
(Dapat bicara, tetapi terdapat disorientasi
waktu dan tempat)
Tidak tepat
(Dapat mengucapkan kata-kata, tetapi tidak
berupa kalimat, dan tidak tepat)
Mengerang
(Tidak mengucapkan kata, hanya

mengerang)

- Tidak ada jawaban


c. Respons motorik (Gerakan)
- Menurut perintah
- Mengetahui lokasi nyeri
- Reaksi menghindar
- Reaksi fleksi (dekortikasi)
-

(Rangsang nyeri memberikan respons fleksi


siku)
Reaksi ekstensi (deserebrasi)
(Rangsang nyeri memberikan respons
ekstensi siku)
Tidak ada reaksi
(Rangsang nyeri tidak memberikan respons
apapun)

6
5

4
J

2
1

Nilai maksimal adalah 15, sedangkan nilai minimal adalah 3


(koma)

disebut aura, misalnya halusinasi, mencium bau yang aneh


dan sebagainya; sedangkan sinkop seringkali didahului
oleh penyebab tertentu, misalnya nyeri akut, ansietas,
bangun dari posisi berbaring atau duduk. Pasien sinkop
biasanya menunjukkan gejala perifer pucat (palor) sedang
serangan epileptik seringkali disertai sianosis. Penurunan

Akhir berbagai kelainan struktural dan metabolik yang

kesadaran akibat epilepsi biasanya lebih lama

menyerang otak adalah kerusakan otak yang permanen yang

dibandingkan penurunan kesadaran akibat sinkop.


Penyebab sinkop dalam garis besarnya dapat dibagi 3,

menghasilkan koma yang dalam sehingga fungsi respirasi

yaitu kelainan tonus vaskular atatvolume darah (termasuk

sinkop vasovagal dan hipotensi ortostatik), kelainan


kardiovaskular (aritmia, infark miokardial) dan kelainan

serebrovaskular. Kelainan lain yang juga dapat


menyebabkan sinkop adalah hipoksia, anemia,
hipoglikemia, ansietas atau reaksi histeris.

SKALA KOMA GLASGOW


Skala koma Glasgow merupakan ukuran perkembangan

tingkat kesadaran yang menilai 3 komponen, yaitu

MATI BATANG OTAK

harus dibantu dengan alat. Terdapat bukti-bukti yang


menguatkan bahwa bila fungsi batang otak telah berhenti
maka kemungkinan pasien akan pulih sangat kecil sekali.
Oleh sebab itu penilaian terhadap kemungkinan telah terjadi
mati batang otak sangat penting untuk menentukan apakah

dukungan alat penyambung hidup masih akan diberikan


atau tidak. Penilaian mati batang otak harus dilakukan
secernat mungkin untuk menghindari berbagai penyebab
koma yang bersifat reversibel, misalnya koma akibat obatobatan atau metabolik. Biasanya penentuan mati batang
otak dilakukan setelah 24jam keadaan pasien dipertahankan
dan tidak menunjukkan gejala perbaikan. Kematian batang
otak harus dilakukan oleh beberapa dokter dan dilakukan

31

PEMERIKSAAN FISIII UMUM

evaluasi beberapakali, misalnya setiap 2,3, 6 atau 12 jam, di


mana pasien tidak mendapatkan obat penekan saraf pusat
atau pelemas otot atau obat yang menyebabkan hipotermia.
Adapun tanda-tanda mati batang otak adalah: 1). Refleks
pupil. Gunakan lampu senter untuk mengkonfirmasikan
bahwa refleks pupil terhadap cahaya negatit 2). Refleks
komea. Gunakan kapas yang halus dan secara hati-hati usap
pada bagian lateral komea, pada mati batang otak tidak

didapatkan refleks kornea; 3). Refleks vestibulo-okuler.


Dilakukan hanya bila membran timpani utuh dan tidak ada
serumen. Dengan menggunakan kateter, masukkan 50 ml air
es ke dalam liang telinga luar, pada mati batang otak tidak
akan ditemukan deviasi okuler. Ulangi tes pada telinga yang
lain; 4). Respons motorikpada saraf otak. Dilakukan dengan
cara memberikan respons nyeri pada glabela dan pasien
tidak menunjukkan respons; 5). Respons trakeal. Rangsang
palatum atau trakea dengan kateter isap dan pasien tidak
menunjukkan respons apapun; 6). Reaksi pernapasan
terhadap hiperkapnia. Berikan 95% O.rdan5o/o CO, melalui
respirator sehingga PCO, mencapai 6,0 kPa (40 mmHg).
kemudian lepaskan respirator, tapi berikan oksigen 100%
lewat kateter trakea 6 L/menit, perhatikan apakah timbul
respons pemapasan pada waktu PCO, mencapai 6,7 kPa (50
mmHg).

TANDA.TANDA VITAL
Suh u
Suhu tubuh yang normal adalah 36'-37"C. Pada pagi hari
suhu mendekati36'C, sedangkanpada sore hari mendekati
37"C. Pengukuran suhu di rektum juga akan lebih tinggi
0,5"-l'C, dibandingkan suhu mulut dan suhu mulut 0,5oC

lebih tinggi dibandingkan suhu aksila. Pada keadaan


demam, suhu akan meningkat, sehingga suhu dapat
dianggap sebagai termostat keadaan pasien. Suhu
merupakan indikator penyakit, oleh sebab itu pengobatan
demam tidak cukup hanya memberikan antipiretika, tetapi
harus dicari apa etiologinya dan bagaiman menghilangkan
etiologi tersebut.
Selain diproduksi, suhu juga dikeluarkan dari tubuh,

tergantung pada suhu disekitarnya. Bila suhu sekitar


rendah, maka suhu akan dikeluarkan dari tubuh melalui
radiasi alau konveksi; sedangkan bila suhu sekitar tinggi,
maka suhu akan dikeluarkan dari tubuh melalui evaporasi
(berkeringat). Tubuh dapat mengatur pengeluaran suhu
dari tubuh melalui peningkatanalirandarah ke permukaan
tubuh (kulit) sehingga suhu dapat diangkut ke perifer oleh

suhu tubuhnya akan berubah-ubah sesuai dengan suhu


lingkungannya; keadaan ini disebut poikilotermis. Blla
suhu tubuh tidak dapat dipengaruhi oeh suhu lingkungan,
maka disebut homoeotermis.
Untuk mengukur suhu tubuh, digunakan termometer
demam. Tempat pengukuran suhu meliputi rektum (2-5
menit), mulut (10 menit) dan aksila (15 menit). Di rumah
sakit, suhu tubuh diukur berulang kali dalam waktu 24 jam,
kemudian dibuat grafik. Stadium peningkatan suhu dari
suatu penyakit disebut stadium prodromal, sedangkan
stadium penurunan suhu disebut stadium rekonvalesensi.
Selain membuatu grafik suhu, maka frekuensi nadi juga
harus diukur. Pada demam tifoid didapatkan bradikardia
relatif, di mana kenaikan suhu tidak diikuti kenaikan
frekuensi nadi yang sesuai. Biasanya, setiap kenaikan suhu
I "C akan diikuti kenaikan frekuensi nadi 10 kali per-menit.
Pada keadaan syok, frekuensi nadi meningkat, tapi suhu
tubuh menurun; keadaan ini disebut sebagai crux mortis.

Bila dinilai lebih lanjut, grafik suhu dapat dibagi

atas 3

stadium, yaitt stadium inkrementi, stadiumfastigium dan


stadium dekrementi. Stadium inkrementi adalah stadium
di mana suhu tubuh mulai meningkat, dapat perlahan-lahan
atau mendadak; biasanya akan diikuti oleh rasa letih,lemah,
muntah dan anoreksia. Stadiumfastigium adalah puncak
dari demam. Ada beberapa macam demam berdasarkan
stadium fastigiumnya, yaitu : a). Febris kotinua, yai1nt
bila variasi suhu kurang dari l"C, terdapat pada pneumonia
dan demam tifoid; b). Febris remiten, bila variasi suhu
1 "C; c). Febris intermiten, yaitu bila variasi suhu lebih dari
1"C, sehingga kadang-kadang suhu terendah dapat
mencapai suhu normal. Keadaan ini dapat ditemukan pada
malaria, tb milier dan endokarditis bakterialis; d). Tipus
inversus, yaitu bila didapatkan suhu pagi meningkat,
sedangkan suhu siang dan sore menurun. Keadaan ini
dapat ditemukan pada tb paru dengan prognosis yang

buruk.

Stadium dekrementi adalah stadium turunnya suhu


tubuh yang tinggi. Bila suhu turun secara mendadak
disebut krusrs, sedangkan bila suhu turun perlahan disebut
/rsrs. Bila suhu yang sudah mencapai normal meningkat
kembali, maka disebut residif, sedangkan bila suhu
meningkat sebelum turun sampai batas normal disebut
rekrudens i. Bila grafft suhu bergelombang sedemikian rupa
sehingga didapatkan 2 puncak gelombang dengan variasi

diantara 1-3 minggu, maka disebut febris undulans,


misalnya didapatkan pada limfoma Hodgkin, kolesistitis
dan pielonefritis.

darah dan dikeluarkan. Cara lain adalah dengan evaporasi

Tekanan Darah

(berkeringat yang diatur oleh saraf simpatik dan sistem

Tekanan darah diukur dengan menggunakan tensimeter

vagus).

(sfigmomanometer), yaitu dengan cara melingkarkan


manset pada lengan kanan llz cm di atas fossa kubiti
anterior, kemudian tekanan tensimeter dinaikkan sambil
meraba denlut A. Radialis sampai kira-kira 20 mmHg di

Suhu diatur oleh pusat suhu di otak, yaitu hipotalamus,

di tuber senereum melalui proses fisik dan kimiawi. Pada


binatang percobaan yang dipotong hipotalamusnya, maka

32

DASAR-DASAR ILMU PENYAKIT DALAM

atas tekanan sistolik, kemudian tekanan diturunkan


perlahan-lahan sambil meletakkan stetoskop pada fossa
kubiti anterior di atas A. Brakialis atau sambil melakukan
palpasi pada A. Brakialis atau A. Radialis. Dengan cara

palpasi, hanya akan didapatkan tekanan sistolik saja.


Dengan menggunakan stetoskop, akan terdengar denyut
nadi Korotkov, yaif't:
. Korotkov { suara denyut mulai terdengar, tapi masih
lemah dan akan mengeras setelah tekanan diturunkan
10-15 mmHg; fase ini sesuai dengan tekanan sistolik,
. Korolkoy II, suara terdengar seperti bising jantung
(murmur) selama 1 5-20 mmHg berikutnya,
III, suara menjadi kecil kualitasnya dan
menjadi lebih jelas dan lebih keras selama 5-7 mmHg

Korotkov

Korotkov

Korotkov

berikutnya,

IV

suara akan meredup sampai kemudian

menghilang setelah 5-6 mmHg berikutnya,


14 iflk di mana suara menghilang; fase ini
sesuai dengan tekanan diastolik.

pulsus defisit. Pada gangguan hantaran jantung (aritmia),


dapat terjadi 2 denyut nadi dipisahkan oleh interval yang
panjang, keadaan ini disebutpalsus bigeminus. Bila tiap 3
denyut nadi dipisahkan oleh interval yang panjang, maka
disebut pulsus trigeminus. Kadang-kadang, dapat teraba
ekstra-sistole, yaitu denyut nadi datang lebih dulu dari
seharusnya yang kemudian juga diikuti oleh interval yang
panjang. Pada keadaan demam, misalnya demam tifoid,
dapat ditemukan nadi dengan 2 puncak yang disebut
dicrotic pulse (bisferiens); sedangkan pada stenosis aorta,
akan didapatkan anacrotic pulse, yaitlu puncak nadi yang
rendah dan tumpul. Pada kelainanjantung koroner, dapat
drteml;,ka;r pulsus alternans, yaitu denlut nadi yang kuat
dan lemah terjadi secara bergantian.

Isi nadi dinilai apakah cukup, kecil (pulsus partus) atau


besar (pulsus magnus). Pulsus parvus didapatkan pada
keadaan perdarahan,infark miokardial, efusi perikardial dan
stenosis aorta, sedangkan pulsus magnus didapatkan pada
keadaan demam ata:opada keadaan sedang bekerja keras.
Pengisian nadi juga harus dinilai apakah s elalu sama (ekua[)

Perbedaan antara tekanan sistolik dan diastolik disebut


tekanan nadi. Bllaterdapat kelainan jantung atau kelainan
pembuluh darah, maka tekanan darah harus diukur baik
pada lengan kanan maupun lengan kiri, bahkan bila perlu
tekanan darah tungkaijuga diukur. Faktor-faktor yang turut
mempengaruhi hasil pengukuran tekanan darah adalah lebar
manset, posisi pasien dan emosi pasien. Dalam keadaan
normal, tekanan sistolik akan turun sampai 10 mmHg pada
waktu inspirasi. Pada tamponade perikardial atau asma
berat, penurunan tekanan sistolik selama inspirasi akan lebih
dari l0mmHg.

kembali normal pada akhir inspirasi, maka disebut pulsus


paradoksus dinamikus. Bila denyut nadi melemah pada
seluruh fase inspirasi dan baru kembali normal pada awal
ekspirasi, misalnya pada perikarditis konstriktif, maka
keadaan ini disebut pulsus paradoksus mekanikus.

Nadi

Kualitas nadi, tergantung pada tekanan nadi. Bila tekanan


nadi besar maka pengisian dan pengosongan nadi akan

atau tidak sama(anekua[). Pada inspirasi, denyrtnadi akan


lebih lemah dibandingkan dengan pada waktu ekspirasi,
karena pada waktu inspirasi darah akan ditarik ke rongga

toraks ; keadaan

ini disebfi pulsus

aradoksus. Bila deny,ut

nadi melemah hanya pada waktu inspirasi dalam dan

Pemeriksaan nadi biasanya dilakukan dengan melakukan

berlangsung mendadak, dan disebutpulsus celer (abrupt

A. Radialis. Bila dianggap perlu, dapat juga

pulse), sedangkan sebaliknya bila pengisian dan

dilakukan di tempat lain, misalnyaA. Brakialis di fosakubiti,


AFemoralis di fosa inguinalis, A. Poplitea di fosapoplitea
atau A. Dorsaluis pedis di dorsum pedis. Pada pemeriksaan
nadi, perlu diperhatikan frekuensi denyut nadi, irama nadi,
isi nadi, kualitas nadi dan dinding arteri.

pengosongan berlangsung lambat, disebut pulsus tardus


(plateau pulse), misalnya pada stenosis aorta.

palapasi

Frekuensi nadi yang normal adalah sekitar 80 kali permenit.


Bila frekuensi nadi lebih dari 100 kali per menit, disebut
takikardia (pulsus frequent); sedangkan bila frekuensi
nadi kurang dari 60 kali per-menit, disebut bradikardia
(pulsus rarus). Bila terjadi demam, maka frekuensi nadi akan
meningkat, kecuali pada demam tifoid, frekuensi nadi justri

menrrun dan disebut bradikardia relatif.

Kualitas dinding arteri, juga harus dinilai dengan seksama.


Pada keadaan aterosklerosis, biasanya dinding arteri akan
mengeras. Demikian jugapada arteritis temporalis.

Frekuensi Pernapasan
Dalam keadaan normal, frekuensi pernapasan adalah 1624kalipermenit. Bila frekuensi pemapasankurang dari 16
kali per menit, disebut bradipneu, sedangkan bila lebih
dari24 kali permenit, disebut takipneu. Pernapasan yang
dalam disebut hiperpneu, terdapat pada pasien asidosis

Irama denyut nadi harus ditentukan apakah terutur (regule)

atau anoksia; sedangkan pernapasan yang dangkal

atall tidak teratur (ireguler). Dalam

disebut hipopneu, terdapat pada gangguan susunan saraf


pusat. Kesulitan bernapas atau sesak napas disebut
dispneu, ditandai oleh pernapasan cuping hidung, retraksi
suprasternal, dapat disertai sianosis dan takipneu. Pada
pasien gagaljantung, akan didapatkan sesak napas setelah
pasien tidur beberapa jam, biasanya pada malam hari,

keadaan

normal, denyutnadi akan lebih lambatpadawaktu ekspirasi


dibandingkan pada waktu inspirasi; keadaan ini disebut
aritimia sinus. Padakeadaatfibrilasi atrium, denyut nadi
sangat ireguler, frekuensinya juga lebih kecil dibandingkan

dengan frekuensi denyut jantung; keadaan

ini disebut

33

PEMERIKSAAN FISIS UMUM

disebul p arorysmal nocturnal dy spneu. Pada pasien gagal

jantung atau asma bronkiale, seringkali pasien akan


mengalami sesak napas bila berbaring dan akan lebih
nyaman bila dalam posisi tegak (berdiri atau duduk);
keadaan ini disebut ortopneu. Sifat pernapasan pada
perempuan biasanya abdomino - t o r akal, y aitt pernapasan
torakal lebih dominan, sedangkan pada laki-laki torakoabdominal, yaitu pemapasan abdominal lebih dominan.
Pada keadaan asidosis metabolik, akan didapatkan
pernapasan yang dalam dan cepat, keadaan ini disebut
pernapasan Kussmaul. Pada kerusakan otak, dapat
ditemukan irama pernapasan Biot atau pernapasan
Cheyne-Stokes. Pernapasan Biot adalah pernapasan yang

tidak teratur irama dan amplitudonya dengan diselingi


periode henti napas (apneu), sedangkan pernapasan
Cheyne-Stokes, adalah irama pernapasan dengan
amplitudo yang mula-mula kecil, kemudian membesar dan
mengecil kembali dengan diselingi periode apneu. Pada

pleuritis slfta (Schwarte) akan didapatkan asimetri


pernapasan, di mana dinding toraks kiri dan kanan tidak
bergerak secara bersamaan selama inspirasi dan ekspirasi.

kepala pasien yang sedang berbaring, kemudian fleksikan


kepala pasien semaksimal mungkin agar dagu menyentuh
dada; bila terd apattahanan, maka kaku kuduk positif. Pada
pasien yang koma, kadang-kadang kaku kuduk menghilang
atau berkurang. Kaku kudukjuga dapat positifpada keadaan
miositis otot paraservikal, abses retroparingeal atau arffitis
servikal.

Tanda lasegue, diperiksa dengan cara pasien berbaring


dengan kedua tungkai ekstensi; kemudian satu tungkai
difleksikan pada sendi panggul (koksa), sementata tungkai
yang satu lagi tetap ekstensi. Pada keadaan normal, tungkai
yang difleksikan dapat mencapai sudut 70"; bila pasien
sudah merasa nyeri sebelum mencapai sudut 70", maka
menunjukkan tanda Lasegue positif. Selain sebagai tanda
perangsangan meningeal, tanda Laseguejuga dapat positif
pada iskialgia, HNP lumbal dan kelainan sendi panggul.

Tanda kernig, diperiksa dengan cara pasien berbaring

dgngan fleksi panggul 90", kemudian sendi lutut


diekstensikan sampai sudut antara tungkai bawah dan
tungkai atas mencapai 135". Bila sudut tersebut tidak
tercapai menunjukkan tanda Kernig positif, yaitu terdapat
perangsangan meningeal atau iritasi radiks lumbal. Pada
iungru.rg meningeal, tanda Kernig akan positif bilateral,

sedangkan pada
Pernapasan normal

Pernapasan Kussmaul

Pernapasan Biot

iritasi radiks lumbal

biasanya

unilateral.

Tanda Brudzinski I (Brudxinski's neck slgn), dilakukan


dengan cara pasien berbaring dengan tungkai ekstensi,
kemudian leher difleksikan sampai dagu menyentuh dada
seperti memeriksa kaku kuduk; bila tanda Brudzinski I
positif, maka pasien akan memfleksikan kedua lututnya.
Sebelum pemeriksaan harus diperhatikan bahwa pasien
tidaklumpuh.

Pernapasan Cheyen Stokes

Tanda Brudzinski II (Brudzinski's contralsteral leg sign),


diperiksa dengan cara membaringkan pasien dengan kedua
tungkai ekstensi, kemudian salah satu tungkai diekstensikan

Gambar 1. Tipe{ipe pernapasan

pada sendi panggulnya, bila kemudian tungkai kontralateral ikut terfleksi, memurjukkan tanda Brudzinski II positif'

TANDA RANGSANG MENINGEAL

KULIT

Perangsangan meningeal (selaput otak) dapat terjadi bila


selaput otak meradang (meningitis) atau terdapat benda

Kualitas Kulit
Kelembaban kulit.

asing

di ruang subaraknoid (misalnya perdarahan

subaraknoid). Seringkali perangsangan meningeal juga


disertai dengan kekakuan punggung sehingga kepala dan
punggung melekuk ke belakang (ekstensi) dan disebut
opistotonus. Tanda-tanda spesifik perangsangan meningeal

meliputi Kaku kaduk, Tanda Lasegue, Tanda Kernig,


Tanda Brudzinski I, Tanda Brudzinski II.

Kaku kuduk (nuchal rigidity), merupakan gejala yarrg


senng didapatkan. Tangan pemeriksa diletakkan di bawah

Dapat dibagi atas hiperhidrosis dar.


hipohidros is. Hiperhidrosis didapatkan pada hipertiroidisme,
setelah serangan malaria, tuberkul osis (keringat malam) atat efek
obat-obatan (salisilat); sedangkan hipohidrosis didapatkan pada
miksedema, lepra (anhidrosls lokal, tanda Gunawan) dan obatobatan (atropin).
Elastisitas kulit (turgor), diperiksa pada kulit dinding perut,
di kulit lengan atau kulit punggung tangan, yaitu dengan
cara mencubitnya. Turgor yang menunrn didapatkan pada
keadaan dehidrasi, kaheksia atau senilitas. Bila kehilangan

34

DASAR.DASAR ILMU PEIYYAKIT DALAM

elastisitas kulit hanya sebagian tanpa disertai perubahan


berarti pada bagian kulit yang lain disebut anetoderma,
misalnya pada striae gravidarum.

Atrofi kulit, yaitu penipisan kulit karena berkurangnya satu


lapisan kulit atau lebih, sehingga kulit tampak pucat,
turgomya menurun dan dalam keadaan yang berat, kulit
teraba seperti kerlas. Dapat diseft ai meningkatny a tegangan

kulit, misalnya pada skleroderma (sklerosis sistemik) atau

pepaya. Gejala ini akan hilang sendi dengan memperbaiki


dietnya.

Klorosis, yaitu warna kulit hijau kekuningan, biasanya


terdapat pada orang yang tidak pernah terpapar sinar
matahari (6reen sickness). Pada perempuan juga sering
diakibatkan dilatasi pembuhft darah(chlorosis cum rubra).

Eritema, yaitu warna kemerahan pada kulit akibat

tanpa tegangan kulit, misalnya pada gangguan sirkulasi.


Padasindrom Ehler-Danlos, didapatkan atrofi kulit dengan
turgor yang meninggi.

vasodilatasi kapiler. Bila ditekan, wama merah akan hilang

Hipertrofi kulit, yaitu penebalan kulit

maka disebut erilemafaciel, misalnya pada demam tinggi,


stenosis mitral, hipertensi, intoksikasi karbonmonoksida,

karena berlambahnya

jumlah sel atau ukuran sel pada satu lapisan kulit atau lebih.
Bila penebalan tersebut disertai dengan relief kulit yang
bertambah jelas, maka disebut likenifikasi, misalnya pada
neurodermatitis. Bila penebalan kulit terjadi pada lapisan
konreum, maka disebut hiperkeratosls, sedangkan bila
penebalan terdapat pada lapisan spinosum, maka disebut
akantosis.

Warna Kulit
Melanosis, yaitu kelainan wama kulit akibatberkurang atau
bertambahnya pembentukan pigmen melanin pada kulit.

Bila produksi pigmen bertambah, maka

disebut

h ip enn e I an o s i s (m e I ano derm a), sedangkan bila produksi


pigmen berkurang disebut hipomelanosis (leukoderma).

Albinisme (akromia kongenital), yaitu tidak adanya


pigmen melanin di kulit, rambut dan mata, dapat bersifat
parlial atau generalisata. Pasien biasanya sensitif terhadap
cahaya.

Vitiligo, yaitu hipomelanosis yang berbatas jelas


(sirkumskripta), biasanya disertai tepi yang
hiperpigmentasi. Rambut didaerah vititigo dapat tidak
bewarna (alcromik), dapat pula bewama seperti biasa.
Piebaldisme (albinisme partial), yaitu bercak kulit yang
tidak mengandung pigmen yang ditemukan sejak lahir dan
menetap seumur hidup.
Palor, yaitu wama kulit kepucatat,yangdapat terjadi karena

gangguan vaskularisasi (sinkop, syok) atau akibat

(diaskopi positifl. Didapatkan pada berbagai infeksi


sistemik, penyakit kulit dan alergi. Bila bersifat temporer,
disebfiJlushing. Blla eritema hanya didapatkan di muka,

Pb. Pada perempuan yang berusia 40-60 tahun, dapat

timbul
eritema faciei yang disebut rosacea. Pada pasien sirosis
hepatis, dapat didapatkan eritema pada permukaan tenar

dan hipotenar telapak tangan yang disebut eritema


palmaris (palmar erythem). Eritema dengan bentuk yang
beragam, timbul serentak dengan kecenderungan melebar
ke perifer dan menipis ditengahnya disebut eritema
multiforma. Bila eritema disertai nodus di bawah kulit,
berukuran2-4 cm dannyeri, maka disebut eritemanodosum.
Kedua jenis eritema tersebut dapat ditemukan pada sindrom
Stevens-Johnson, lupus eritematosus, artritis reumatoid
dan juga tuberkulosis. Pada penyakit jantung reumatik,

dapat ditemukan eritema berbentuk cincin yang tidak


menimbul dan tidak nyeri, disebut eritema marginatum.
Sianosis, yaitu warna biru pada kulit, karena darah banyak

mengandung reduced-Hb red-Hb). Penyebabnya


betmacam-macam. Sianosis dapat bersifat umum (sianoszs
sentraL), misalnya sianosis pulmonal (akibat gangguan
ventilasi alveoli, misalnya pada Penyakit paru obstruktif
menahun, PPOK) dan sianosis kardial (misalnya pada
penyakit jantung kongenital). Sianosis juga dapat bersifat

lokal

(s

iano

s is

erifer),biasanya disebabkan oleh sirkulasi

perifer yang buruk. Sianosis yang disebabkan oleh


meningkatnya kadar red-Hb disebut sianosis vera,
sedangkan bila penyebabkan adalah peningkatan kadar
sulf-Hb atau met-Hb, disebutr sianosis spuria (palsu).

Kulit coklat,

disebabkan peningkatan pigmen dalam kulit,


misalnya akibat terlalu sering terpapar sinar matahari, atau

vasospasme.

pada peryakit Addison. Pada intoksikasi Arsen

Ikterus, yaitu warna kekuningan; biasanya mudah dilihat


di sklera. Ikterus akan mudah terlihat di bawah sinar

(melanosis Arsen) atau intoksikasi perak (argiro.sls), kulit


akan bewama coklat keabu-abuan.

matahari. Ada beermacam-macam ikterus, misalnya kuning


sperti jerami (pada ikterus hemoiitik, anemia pernisiosa);

kuning kehijauan (pada ikterus obstruktif), kuning keabuabuan (pada sirosis hepatis); kuning agak jingga (pada
penyakitWeil).

Pseudoikterus (karotenosis), yaitu kulit bewarna


kekuningan, tetapi sklera tetap normal; disebabkan oleh
hiperkarotenemia, misalnya banyak makan wortel atau

Melasma (kloasma), yaitu pigmentasi kulit yang tak


berbatas tegas, umumnya pada muka dan simetrik, disertai
hiperpigmentasi areola payudara dan genitalia eksterna.

Dapat bersifat idiopatik atau akibat kehamilan (kloasma


gravidarum).

Poikiloderma of civatte, yaitu pigmentasi retikuler pada


muka, leher, bagian atas dada dan bersifat simetrik. fsldapat
pada keadaan menopause akibat gangguan endokrin.

35

PEMERIKSAANFISISUMUM

Dermatografia, yaitu wama kemerahan yang menimbul


akibat suatu iritasi, misalnya goresan benda tumpul.
Gambaran ini akan hilang dalam 3-4 menit.

Cafd au lait patches, yaitu bercak-bercak bewarna seperti

kopi dengan permukaan rata, dapat berukuran beberapa


sentimeter, misalnya terdapat pada penyakit von
Recklinghausen.

Efloresensi (Ruam)

melewati lapisan basal; pada permukaannya tampak darah,

Ulkus, yaitu kehilangan jaringan kulit yang dalam sehingga


tampak tepi, dinding, dasar dan isi,

Fisura (rhagade), yaitu belahan kulit tanpa kehilangan


jaringan kulitnya,
Sikatriks, yaitu jaringan parut dengan relief tidak normal,
permukaan licin mengkilat, adneksa kulit tidak ada. Bila
tampak cekung disebut sikatriks atrofik, sedangkan bila
menonjol disebut sikatriks hipertrofik,

A. Efloresensi Primer

Keloid, yaitu sikatriks hipertrofik yang pertumbuhanya

Makula, yaitu perubahan wama semata-mata yang berbatas

melampauibatas luka.

te gas

(s

irkums kr ip t a),

Lesi Lain pada Kulit

Papula, yaitu benjolan padat berbatas tegas yang menonjol


di permukaan kulit dengan ukuran milier (seujung jarum
pentul), lentikuler (sebesar bijijagung) atau kurang dari 1
cm. Bila ukurannya lebih d ai I cm (numuler) disebtl/- tuber.
Bila ukurannya lebih dari I cm dan permukaannya datar,
disebut plakat (plaque),

Edema, adalah akumulasi eksesif dari cairan di dalam


rongga-rongga jaringan yang jatan'g. Kulit yang edema,
permukaannya akan mengkilat dan bila ditekan akan
melekuk Qtilting). Pada limfedema, misalnya filariasis,
edemanya tidak melekuk bila ditekan (non-pitting), oleh

Nodus, yaitu benjolan padat berbatas tegas pada


permukaan kulit yang letaknya lebih dalam dari papula,

sebab itu bukan merupakan edema sejati. Penyebab edema


bermacam-macam, misalny a eks tr av a s a si (akibat tekanan

sehingga tidak menonjol. Bila ukurannya lebih kecil, maka

disebut nodulus.

Urtika, yaitu

edema setempat yang timbul mendadak dan

hilang perlahan-lahan,

Vesikel, yaitu gelembung beriisi cairan serosa yang


mempunyai atap dan dasar, dengan ukuran kurang dari I
cm. Bila berisi pus disebtt pustula dan bulla berisi darah
disebut vesikel hemoragik,
Bula, yaitu gelembung berisi cairan serosa, mempunyai
atap dan dasar, dengan ukuran lebih dari 1 cm. Bila berisi
pus disebut bula purulen, dan buila berisi darah disebut
bula hemoragik,

Kista, yaitu rongga berkapsul betrisi cairan atau

massa

lunak.

intravaskular yang meningkat), vaskulitis, alergi


(peningkatan permeabilitas kapiler akibat histamin),
tekanan koloid menurun (misalnya akibat
hipoproteinemia). Awal edema, seringkali tampak di daerah

palpebra, disebut edem palpebra; biasanya didapatkan


pada kelainan ginjal, seperti sindrom nefrotik. Bila edema
bersifat merata diseluruh tubuh, disertai efusi pleural, asites
dan kadang-kadang efusi perikardial, disebut edema
anasarka.

Emfisema subkutis, adalah akurnulasi udara atau gas pada


jaringan kulit. Keadaan ini dapat menyerta pneumotoraks,
pneumomediastinum atau tindakan yang mengenai kulit
dan jaringan subkutis yang lama, misalnya trakeostomi,
pemasangan WSD (water sealed dranage); atau dapat juga
ditemukan pada gas gangren.
kulit yang nyata.
Dapat disebabkan oleh ikterus hemolitik, diabetes melitus
yang tidak terkontrol, usia tua (pruritus senilis, terutama
di daerah anogenital), penyakit kulit atau psikogenik.

Pruritus, adalah
B. Efloresensi Sekunder
Skuama, yaitu pengelupasan lapisan lapisan korneum. Bila

pengelupasannya lebar seperti daun disebut eksfoliasi.


Skuama yang berbentuk lingkaran (circiner) disebut
colorette.

Krusta, yaitu cairan tubuh yang mengering di

atas kulit.

ila berasal dari serum, maka warnanya kuning muda; bila


berasal dari darah, warnanya merah tua atau hitam; bila
berasal dari pus bewarna kuning tua atau coklat; dan bila
berasal dari jaringan nekrotik bewama hrjau.
B

Erosi, yaitu hilangnya jaringan kulit yang tidak melampaui


lapisan basal; pada permukaannya biasanya akan tampak
serum,

Ekskoriasi, yaitu kehilangan jaringan kulit yang telah

rasa gatal tanpa kelainan

Kelainan kulit yang ditandai oleh rasa gatal dengan


efloresensi papula dan bersifat kronik dan rekurens disebut

prurtgo.

Purpura, adalah ekstravasasi darah ke dalam kulit

atau

mukosa, sehingga bila ditekan maka warna kemerahannya


tidak akan hil ang(diaskopi negatifl. Bila ukurannya sejarum
pentul disebut petekie; bila ukurannya 2-5 mm, disebut
purpuric spot;bila lebih besar lagi disebut ekimoses; dar,
bila lebih besar lagi sehingga menonjol di permukaan kulit,
maka disebut hematoma. Purpura dapat disebabkan oleh
tromb o sitop e rria (pu rp u r a tr o m b o s i t op e n i k), misalny a
pada trombositopenia idiopatik (ITP), Lupus eritematosus

36

sistemik (SLE), sepsis, lekemia dan sebagainya. purpura


dapat juga terjadi tanpa disertai oleh trombositopenia
Qturpura non-trombos itopenik), misalnya pada purpura
Henoch-Schonlein.
Xanthoma, adalah deposit lipi<i yang sirkumskripta dengan
I mm-2 cm dengan warna merah kekuningan,
berhubungan dengan gangguan metabolisme lipid, yang
dapat ditemukan di kulit, sarung tendon, dinding arteri,
kelenjar getah bening dan kadang-kadang pada organ lain.

ukuran

Biasanya ditemukan di kelopak mata (xanthoma


palpebrarum) atau telapak tangan (x.anthoma planum) atau
siku atau bokong(xanthoma tuberosum), atau pada sanrng
tendon Aclles (xanthoma tendinosum). Xanthoma dapat
hilang timbul tergantung pada kadar lipid di dalam darah

dan disebut xanthoma eruptif. pada sindrom HansSchuller-Christian, xanthoma dapat ditemukan pada komea
dan mukosa, jarang ditemukan di kulit.

Komedon, yaitu gumpalan bahan sebasea dan keratin yang

bewarna putih kehitaman yang menyumbat folikel


pilosebasea. Penyakit kulit yang disebabkan penyumbatan
folikel pilosebasea disebut a tme (jerawat). Bila akne timbul
pada masa remaja dan dapat sembuh sendiri disebfi alcne

vulgaris.

Miliaria, yaitu kelainan kulit akitat retensi keringat, ditandai

DASAR-DASAR ILMU PENYAKIT DALAM

misalnya morbili. Eksantema yang berbentuk lentikuler


disebut eksantema morbiliformis; bila berbentuk difus,
berupa eritema numuler, dapat generalisata atau terlokalisir,
disebut eksantema skarlatiniformis. Bila kelainan tersebut
timbul pada mukosa, maka disebut enantema.

Gumma, adalah inhltrat lunak, berbatas tegas, kronik dan


destruktif yang dikemudian hari dapat mengalami ulserasi
dan membentuk ulkus gummosum. Kelainan ini hanya
terdapatpada4 penyakit kulit, yaitu sifilis, frambusia fiopika,
tuberkulosis kulit dan mikosis dalam.

KEPALA DAN WAJAH

Kepala
Untuk pemeriksaan kepala, pasien disuruh duduk
dihadapan pemeriksa dengan mata pasien sama tinggi
dengan mata pemeriksa. Bentuk dan ukuran kepala harus
diperhatikan dengan seksama. Bila diameter kepala frontooksipital lebih besar daripada diameter bitemporal, maka
disebut dolikosefalus (kepala panjang), sedangkan bila
diameter fronto-oksipital kurang lebih sama dengan diameter bitemporal disebut brakisefalus (kepala bulat). Pada
hidrosefalus, ukuran kepala sangat besar dibandingkan
dengan ukuran muka dengan dahi menonjol sedangkan

adanya vesikel milier, benkuran 1-2 mm pada bagian badan


yang banyak berkeringat. Pada keadaan yang lebih berat
dapat timbul papul merah atau papul putih.

mata tampak tenggelam; sutura mudah teraba karena

Angioma adalah tumor yang berasal dari sistem pembuluh

dilakukan perkusi akan terdengar seperti suara kendi yang


retak (crack pot sign). Ukuran kepala yang kecil dengan

darah (hemangioma) atau dari pembuluh limfe


(limfangioma). Hemangioma yang berasal dari kapiler
disebut hemangioma kapilaris, biasanya terdapat pada
anak-anak, bewarna kemerahan, di daerah pangkal hidung,
kelopak mata atas atau leher. Hemangioma yang lebih besar
disebut hemangioma kavernosa, terdapat di k-ulit atau di
bawah kulit, bersifat merata dan luas.

Teleangiektasis, adalah pelebaran pembuluh darah kapiler


yang menetap di kulit.

Nevus pigmentossus, yaitu daerah hiperpigmentasi yang


menetap, kadang-kadang disertai perhrmbuhan rambut,
nyeri dan ulserasi.
Spider naevi, adalah arteriol yang menonjol dan kemerahan
sertabercabang-cabang dengan diameter 3-10 mm. Banyak
didapatkan pada orang hamil, sirosis hepatis. Bila pusahrya

ditekan dengan ujung yang runcing, maka cabangcabangnya akan menghilang


Striae, adalah garis putih kemerahan Cari daerah kulit yang
atrofik yang dikelilingi oleh kulit yang normal. Banyak

didapatkan pada perempuan hamil (striae gravidarum),


orang gemuk dan sindrom Cushing.
Eksantema, adalah kelainan kulityangtimbul dalam waktu
yang singkat yang biasanya didahului oleh demam,

hubungan altara tulang-tulang kepala longgar; bila

dahi dan kalvaria kecil dan muka tampak seperli orang yang

terbelakang mental disebut mikrosefalus. Penutupan


sutura yang prematur seringkali menyebabkan kelainan
bentuk kepala yang khas. Secara kolektif kelainan ini
disebut kraniosinostosis atau kraniostenosls. Bila
penutupan premahrr terjadi pada sutura sagitalis maka akan

timbul penonjolan di frontal dan oksipital dan kepala


menjadi panjang dan sempit, disebut skafosefali. Bila
penutupan prematur terjadi pada sutura koronal sehingga
kepala menjadi tinggi dan kecil, disebut akrosefali (kepala

menara). Bila penutupan prematur hanya terjadi pada


sutura koronal dan lambdoid pada satu sisi, maka akan
terjadi kraniostenosis asimetrik yan g disebut plagios efali.
Bila akrosefali disertai sindaktili fiari-jari melekat) yang
berut, hipertelorisme (larak kedua mata yatg melebar),
hipoplasi maksila, maka akan timbul akrosefalosindaktili
(sindrom Apert).Pada sindrom Crouzon, terjadi penutupan
sutura sagital dan koronal sejak lahir disertai penutupan
fontanel dan sutura fiontalis yang premahr, hipertelorisme,
hipoplasi maksila dan letak daun telibnga yang rendah.
Pada kelainan vertebra servikalis, seringkali didapatkan

posisi kepala yang terdorong ke depan, misalnya pada


Sindrom Klippel-Feil. Pada pasien dengan insufisiensi
aorta akan didapatkan gerak kepala mengangguk dan
menengadah berulang-ulan g (t o an d fr o b o b b in g) seirama

37

PEMERIKSAAN FISIS UMUM

dengan denlut jantung; keadaan ini disebut tanda Musset.

Kemungkinan adanya benjolan di kepala juga harus


dicari, yang sering didapatkan adalah kista aterom pada

kulit kepala. Penonjolan pada glabela atau pertengahan


dahi bawah yang berdenyut bila ditekan, dengan lubang
didasarnya akibat cacat bawaan pada tulang, merupakan
tanda dari ensefalokel.
Pada kelainan pembuluh darah, seringkali dapat
didengar bising kranial pada auskultasi kepala, misalnya
pada fistula arteriovenosa pembuluh darah serebral,
aneurisma sakuler intrakranial, fumor otak dan sebagainya.

Rambut
Rambut merupakan salah satu adneksa kulit yang dapat
ditemukan pada se1uruh tubuh, kecuali telapak tangan,
telapak kaki, kuku dan bibir. Kerontokan rambut disertai
tidak tumbuhnya rambut (kebotakan) disebut alopesia.
Bila alopesia mengenai seluruh tubuh, disebut alopesia
universalis; bila hanya mengenai seluruh rambut kepala
disebut alopesia tolalis dar' bila kebotakan timbul hanya

yang khas akibat infiltrasi subkutan pada dahi, pipi dan


dagu disertai debgan pendataran dan pelebaran pada
hidung sehingga wajah mirip dengan wajah singa dan
disebut facies leonina.
Ekspresi wajah juga seringkali menunjukkan tandayang
khas. Pembesaran kelenjar adenoid akan menyebabkan
ekspresi wajah dengan mulut tergantung menganga dan
dagu sedikit ke belakang. Pasien yang dehidrasi akan
menunjukkan ekspresi wajah seperti orang susah, mata

cekung, kulit kering, telinga dingin yang disebut/asies


Hipocratic. Pada pasien Parkinsonisme, tampak wajah
tanpa ekspresi yang disebut muka topeng. Pada pasien
skleroderma, akan tampak kulit yang menipis dan tegang
sehingga pasien tidak dapat menutup mulut dan tidak dapat
tersenyum. Pasien tetanus akan mengalami spsme tonik
pada otot-otot wajah, sehingga alis terangkat, sudut mata
luar tertarik keatas dan sudut mulut tertarik ke samping
membentuk wajah yang disebut risus sardonikus (muka
setan)

setempat dan berbatas tegas disebut alopesia areata. Pada

laki-laki sering didapatkarr alopes ia androgenika, ditandai


oleh kerontokan rambut kepala secara bertahap mulai dari
bagian verteks dan frontal pada awal umur 30 sehingga
dahi menjadi terlihat lebar. Kerontokanrambut daopat juga
tanpa disertai kebotakan, misalnya setelah pengobatan
sitostatika; keadaan ini disebut efluvium.
Kelebatan rambut juga dapat befiambah. Bila rambut
bertambah pada tempat-tempat yang biasa ditumbuhi
rambut disebut hipertrikosis. Bila perhrmbuhan rambut
yang merupakan tanda seks sekunder, seperti kumis,
janggul atau jambang tumbuh berlebihan pada perempuan
dan anak-anak, maka disebut hirsutisme. Pada pasien
miksedema akibat hipotiroidisrne akan didapatkan rambut
yang jaratg, kasar, kering dan tampak tidak bercahaya.
Pigmen rambut juga dapat berkurang atau menghilang,
sehingga akan timbul uban dan disebut kanitis. Kanitis
dapat bersifat bawaan (misalnya pada pasien albino), atau
akibat usia merr'ta (kanitis senilis). Lrban juga dapat timbul
pada usia yang lebih muda, disebut kanitis prematur.
Kadang-kadang didapatkan uban hanya pada jambul di
dahi, disebut white forelock. Pada Sindrom Warrdenburg,
didapatkan whiteforelock, tuli, alis mata lebat dan pangkal
hidung yang lebar.

Wajah
Pucat, ikterus dan sianosis akan segera terlihat pada wajah

pasien. Sianosis akan ditemukan pada pasien kelainan


jantung bawaan dengan sfrunt darikanan ke kiri, penyakit
paru ostmktif menahun atau keadaan hipoksia lainnya.
Pasien lupus eritematosus akan menunjukkan gambaran
eritema pada kedua pipinya yang disebut ruaru malar atalu
ButterJly rash. Pasien lepra juga akan menunjukkan wajah

Gambar 2. Tanda Chovstek dan tanda Trosseau

Beberapa penyakit genetik, seperti sindrom Down. juga

menunjukkan wajah yang tidak normal (dismorfik),


misalnya hipertelorisme (jarak anatara kedua pupil lebih
dari normal, normal 3,5-5,5 cm), telekantus (kantus medial

tertarik ke lateral) dan sebagainya..

Asimetri muka dapat ditemukan pada paralisis N. VII,


misalnya pada Bellis palsy. Otot wajah yang terserang
akan mengalami paralisis dan pasien tidak dapat bersiul.
Bila pasien diminta mengerutkan dahinya, maka dahi pada
sisi yang lumpuh akan tetap rata. Mata pada sisi yang
lumpuh juga tidak dapat menutup, sehingga kornea akan
mengering yang bila didiamkan akan menyebabkan k
eratitis dan ulkus kornea.
Pada pasien spasrnofilia akan didapatkan tanda
Chovstek. yaitu kontraksi pada sudut mulut atau disekitar
mata bila dilakukan ketokan pada garis antara sudut mulut
dengan telinga. Pada tic fasialis, didapatkan otot-otot
wajah yang bergerak secara spontan tak terkendali.

Sensibilitas wajah juga harus diperika untuk


mengetahui fungsi sensorikN. Trigeminus Q'{. V). Bagian
sensorik N V terdiri dari rantus oftalmik, yang mengums

sensibilitas dahi, mata, hidung, selaput otak, sinus


paranasal dan sebagian mukosa hidung; ramus maksilaris,

38

DASAR.DASAR TLMU PENYAKIT DALAI\I

mengurus sensibilitas rahang atas,

bibir atas, pipi,

palatum durum, sinus maksilaris dan mukosa hidung; dan


ramus mandibularis, yang mengunrs sensibilitas rahang
bau,ah, gigi bawah, bibir bawah, mukosa pipi,2l.bagian

depan lidah, sebagian telinga iuar dan selaput otak.


Gangguan refleks kornea, seringkali juga merupakan gejala
dini ganggunan N V.

Mata
Pemeriksaan mata dapat dimulai dengan mengamati pasien

waktu masuk ke ruang periksa, misalnya apakah pasien


dibimbing oleh keluarganya, atau memegang satu sisi
kepalanya yang menunjukkan adanya nyeri kepala yang
hebat, atau mata merah ataumata berdarah.

Eksoftalmus, yaitu bola mata keluar karena fisura palpebra


melebar, dapat dijumpai pada tirotoksikosis, trombosis
sinus kavernosus atau tumor orbita. Pada aneurisma
intrakranial atau fiostula arleriovenosa kadang-kadang
didapatkan eks oftalmus y an g b er denyut, sedangkan pada
tr o m b o s i s s inus kav erno

us, selain didapatkan eksoftalmus

juga didapatkan edema di mata dan kelumpuhan otot mata.


Ada beberapa pemeriksaan yang menyokong keberadaan
eksoftalmus, yaitu : l). Tanda Stellwag,yaittmata jarang
berkedip; 2). Tandavon Graefe, yaitu bila melihat ke bawah,

palpebra superior tidak ikut turun sehingga sklera atas


tampak seluruhnya; 3). Tanda Moebius, yaitu sukar
melakukan atau menahan konvergensi; 4). Tanda Jolfroy,
yaitu jika melighat ke atas, dahi tidak berkerut; 5). Tanda
Rosenbach, yaitu tremor pada palpebrabtla mata ditutup.

Enoftalmus, yaitu bola mata tertarik ke dalam, biasanya


didapatkan pada dehidrasi ata:u sindrom Horner. Sindrom
Homer disebabkan oleh kerusakan saraf simpatis pada mata
sehingga menimbulkan gejala enoftalmus, ptosis ringan,
mlosr.s (pupil mengecil), vasodilatasi pembuluh darah
kepala dan konyungtiva sisi ipsilateral, anhidrosis kepala

dan muka sisi ipsilateral.

Gerak Bola Mata. Motilitas okuler perlu diperiksa untuk

mencari kelainan pada N.

III

(okulopmotorius), IV

(troklearis) dan N VI (abdusen). Gerak bola mata yang


normal adalah gerak terkonyugasi yaiit gerak bola mata

kiri dan kanan yang selalu bersama-sama. Lirikan

yang

terkonyugasi dapat berlangsung cepat sebagai suatu


respons terhadap stimulus visual di perifer yang mendadak
disebut saccade. Pemeriksaan dapat juga dilakukan dengan

menyuruh pasien mengikuti jari pemeriksa yang di gerakkan


ke lateral, medial, atas, bawah, atas lateral, medial bawah,
atas medial dan bawah lateral sehingga terjadi lirikan mata
yang mulus yang disebutpursuit. Perhatikan apakah bola
matapasien dapat mengikuti gerakjari pemeriksa dan apakah
gerak bola matanya mulus atau kaku. Bila respons stimulus
s accade dan pursuit tidak dapat dilakukan, dapat dilakukan
reflelrs olailosefalik (Doll's head manoevre), yaitu dengan

menyuruh pasien memfiksasi penglihalantya pada mata


pemeriksa, kemudian pemeriksa memegang kepala pasien
dan memutarnya pada bidang horizontal dan verlikal; bila
pandangan pasien tidak berubah, tetap ke arah mata
pemeriksa, maka respons pasien dikatakan baik. Pada waktu
memeriksa gerak bola mata, tanyakan apakah pasien melihat
kembar (diplopia) yang biasanya disebabkan kelumpuhan
otot penggerak mata. Juga harus diperhatikan apakah ada
deviation conjugee, yaitu mata selalu dilirikkan ke satu
arah, tidak dapat dilirikkan ke arah lain; kadang-kadang
kepala juga berdeviasi ke arah yang sama.

Deviation conjugee biasanya disebabkan oleh lesi otak


kortikal.

Strabismus, yaitu keadaan di mana mata tidak dapat


digerakkan ke suatu arah, biasanya terjadi akibat
kelumpuhan salah satu otot penggerak bola mata sehingga

pasien akan mengalami diplopia. Berdasarkan


penyebabnya, strabismus dapat dibagi 2, yain stuabismus
konkomit ans (non-p aral itik), disebabkan oleh kerusakan
sarafpenggerak mata dan sudut deviasi menetap pada semua
lapang pandang; dan strabismus inkomitans (paralitik),
akibat kelumpuhan saraf pengerak bola mata dengan sudut
deviasi yang tidak sama pada semua lapang pandang.
Berdasarkan arah bola mata, strabismus juga dapat dibagi
2, yai1rt strabismus divergens (eksotrofia), bila mata
cenderung untuk melihat ke lateral; strabismus konvergens
(es otrofia), bila mata cenderung melihat melihat ke medial;
strabismus hipertrofia, bila mata cenderung deviasi ke atas;
dan hipotrofia, blla mata cendemng deviasi ke bawah.

Nistagmus, yaitu gerak bolak-balik bola mata yang


involunter dan rihnik, dapat horizontal, vertikal atau rotatoir.

Bila gerak bolak balik bola mata tersebut sama cepatnya,


disebut nistagmus penduler, dapat dijumpai pada pasien
dengan visus buruk sejak bayi, kelainan makula,
korioretinitis, albinisme dan lain sebagainya. Bila gerak bola
mata memiliki komponen gerak cepat dan lambat, maka
disebutjert nystagmus. Arah nistagmus ditentukan oleh

komponen gerak cepatnya, misalnya nistagmus


horizontal kanan, maka komponen gerak cepatnya ke arah

horizontal kanan. Untuk memeriksa adanya nistagmus,


pasien disuruh melirik kesatu arah dan dipertahankan
selama 5 detik, tetapi lirikanny a j angan terlalu j auh, karena
dalam keadaan normal juga dapat timbul nistagmus yang

disebut end position nystagmus. Nistagmus akibat


kelainan labirin atau N VIII akan diserlai dengan vertigo
dan disebut nistagmus yestibuler atau nistagmus perifer.
Bila kelainan terletak di otak, maka akan timbul nistagmus
sentral, yang dapat bersifat horizontal, vertikal atau rotatoar,
tergantung letak lesinya. Bila nistagmus terjadi atau
bertambah berat pada posisi kepala tertentu, maka disebuyt
nistagmus posisional.

Palpebra. Kelainan palpebra harus diperhatikan dengan


seksama. Edemct palpebra, biasanya didapatkan pada

39

PEMERIKSAAN FISIS UMUM

sindrom nefrotik, penyakit jantung atau dakrioadenitis.

siliar;

Edema palpebra dapatjuga berbatas tegas, biasanya akibat

sedangkan bila pelebaran pembuluh darah terjadi


pada pembuluh episklera dan arleri siliaris longus disebut

peradangan, misalnya blefaritis (radang palpebra),

injeksi episklera. Peradangan konyungiva seringkali

dakriosistitis (radang kelenjar air mata), knlazion (radang


pada tarsus), iridosiklitis (uveitis). Bila tepi palpebra

disertai dengan perlekatan konyngtiva dengan kornea atau


palpebra yang disebut simblefaron. Pada avitaminosis A
(xeroftalmia) akan didapatkan bercak Bitot, yaifi bercak

melipat ke arah luar, misalnya akibat senilitas, sikatriks atau


tumor palpebra, maka disebut ektropion; sedangkan bila
melipat ke dalam, terutama pada palpebra inferior, disebut
entropion. Pada trakoma, entropion didapatkan pada

palpebra superior. Bila palpebra tidak dapat menutup


sempnrna, disebti I agoftalmus. Blla palpebra superior tidak

dapat diangkat, sehingga fisura palpebra menyempit,


disebut ptosis, misalnya didapatkan pada kelumpuhan N
III, miastenia gravis dan sindrom Horner. Bila palpebra superior tidak dapat diangkat karena bebannya, misalnya pada
edema palpebra, enoftalmus atau ftisis bulbi, maka disebut
pseudoptosis. Bila bulu mata tumbuh salah arah sehingga

dapat melukai kornea, disebut trikiasis. Pada pasien


dislipidemia, seringkali didapatkan deposit bewarna
kekuningan pada palpebrayarrg disebut xantelasma. Pada
radang palpebra (blefaritis), hipertiroidisme dan sindrom
Vogt-Koyanagi-Harada, bulu mata dapat rontok dan
disebut madarosis.
Sekresi Air Mata. Sekresi air mata dapat diuji dengan
melakukan tes Schirmer I dan IL Tes Schitmer I bertujuan
unfuk memeriksa berkurangnya produksi air mata, misalnya
pada Sindrom Schogren (keratokonyungtivitis sika).
Disini digunakan sepotong kertas filter sepanjang 30 mm,
di mana ujung yang satu diselipkan di forniks konyungtiva
bulbi inferior dan ujung yang lain dibiarkan menggantung;
bila setelah 5 menit kerlas tidak basah menunjukkan sekresi
air mata kurang. Bila bagian kertas yang basah kurang dari
l0 mm, menunjukkan sekresi air mata terganggu, sedangkan
bila lebih dari 10 mm menunjukkan hipersekresi air mata.
Bila kertas yang basah kurang dari 10 mm, maka harus
dilakukan tes Schirmer II, yaitu pada satu mata diteteskan
anestesi lokal dan diletakkan kertas filter, kemudian hidung
dirangsang dengan kapas selama 2 menit. Bila setelah 5
menit kertas filter tidakbasah menunjukkan refleks sekresi
gagal total, sedangkan bila setelah 5 menit kertas filter basah
sampai 15 mm menunjukkan keadaan yang normal.

Konyungtiva. Konyungtiva adalah selaput mata yalg


melapisi palpebra (koynungtiva tarsal superior dan
inferior) dan bola mata (konyungtiva bulbi). Pada keadaar
anemia, konyungtiva akan tampak ptcat (anemik). Pada
radang konyungtiva (konyungtiv itls), tampak konyungtiva
bewarna merah, mengeluarkan air mata dan kadang-kadang

sekret mukopurulen. Trakoma merupakan konyungtivitis


yang disebabkan oleh Chlamydia *achomatis. Peradangan
konyungtiva yang disertai neovaskularisasi disekitarnya,
disebtt flikten Kadang-adang didapatkan pelebaran arteri
konyungtiva posterior yang disebut innj eksi konyungtival.

Bila peleberan pembuluh darah terjadi pada pembuluh


perkomeal atau arteri siliaris anterior, maka disebut injeksi

segitiga bewama perak di kedua sisi komea yang berisi


epitel yang keras dan kering. Kadang-kadang didapatkan
bercak degenerasi pada konyungtiva di daerah fisura
palpebra yangberbentuk segitiga di bagian nasal dan temporal yang disebutpinguekula. Lesi lain pada konyungtiva
adalah pterigium, yaitu proses proliferasi dengan
vaskularisasi pada konyungtiva yang berbentuk segitiga
yang meluas ke arah kornea. Selain itu juga terdapat lesi

yang disebut pseudopterigium, yaitu perlekatan


konyungtiva dengan kornea yar,g cacat yang biasanya
terjadi pada penyembuhan ulkus komea, sehingga letaknya

tidak selalu pada hsura palpebra. Kerapuhan pembuluh


darah konl,ungtiva, misalnya akibat umur, huipertensi,
aterosklerosis atau akibat konyungtivitis hemoragik, atau
akibat trauma atau batuk rejan, dapat terhjadi perdarahan
(h em a t o m

a) subkonyungtival.

Sklera. Perhatikan warna sklera dengan baik. Pada'pasien


kelainan metabolisme bilirubin, akan didapatkan sklera yang
ikterikyaifi sklera yang bewarla kekuningan. Sedangkan
pada pasien osteogenesis imperfekta, akan didapatkan
sklera yang bewarna biru (blue sclerae). Pada reaksi

hipersensitivitas atau penyakit autoimun (Artriris


Reumatoid, Lupus Eritematosus), dapat ditemukan
episkleritis atat skleritis. Episklerilis adalah reaksi radang
jaringan ikat vaskular yang terletak antara konyrngtiva dan
permukaan sklera, umumnya unilateral dengan rasa nyeri
yang ringan. Sedangkan skle rilis adalahradang sklera yang
bersifat bilateral, ditandai mata merah berair, fotofobia dan
penumnan visus, serta nyeri yang hebat yang menjalar ke

dahi, alis dan dagu.

Kornea. Diameter komea yang noflnal adalah 12 mm; bila


ukurannya lebih disebut makrokornea. sedangkan bila
ukurannya kurang disebut mikrokornea. Pada usia lanjut,
seringkali didapatkan cincin putih kelabu yang melingkari
bagian luar kornea yang disebut arkus senilis. Pada
penyakit Wilson (degenerasi hepatolentikulet) akan
didapatkan cincin lengkung hijau yang mengelilingi komea
yang disebut c incin Kayser-Fleischer. Pada trakoma, dapat

ditemukan ponnus, yaitu sel radang dengan pembuluh


darah yang membentuk tabir pada kornea. Peradangan pada

kornea (keratitis) seringkali mengakibatkan timbulnya


infiltrat dan ulkas kornea. Infiltrat akan membetlkan uii
plasido positrl sedangkan ulkus komea akan memberikan

uji Jluoresein positif. Pada xeroftalmia atau


keratokonyungtivitis sika, dapat ditemukan keringnya
permukaan kornea yang disebut xerosis kornea.
Penyembuhan ulkus atau radang kornea akan
meninggalkan sikatriks pada kornea sehingga kornea

40

DASAR-DASAR ILMU PEI\IYAKIT DALAM

menjadi ireguler dan memberikan tes plasido positif. Blla


sikatriks hanya berbentuk kabut halus disebut nebula;blla
lebih jelas dan berbatas tegas disebut makula; dan bila
bewarna putih padat disebvut leukoma. Bila leukoma
disertai penempelan iri s pada permukaan belakang kornea,
disebut leukoma aderens. Untuk menilai sensibilitas komea

yang merupakan mungsi dari N

V (trigeminus),

dapat

dilakukan tes reJleks kornea, yaitu dengan cara men).uruh


pasien melihat jauh ke depan, kemudian bagian lateral
kornea diusap dengan kapas kering dan dilihat refleks
mengedip, rasa nyeri danmata berair. Bila test ini positif,
menunjukkan fungsi N V baik.

Pupil. Bentuk pupil normal adalah bulat dengan ukuran


normal adalah 4-5 mm pada penerangan sedang. Bila ukuran

pupil lebih dari 5 mm disebut midriasis, sedangkan bila


ukuran pupil kurang dari 2 mm disebut meiosis; bila ukuran

pupil sangat kecil disebut pin point pupil. Bila ukuran


pupil kiri dan kanan sama disebut isokor I sedangkan bila
tidak sama disebut anisokor. Posisi pupil normal adalah
ditengah, bila letak pupil agak eksentrik, disebut ektopia.
Refleks pupil dapat dilakukan dengan memberikan cahaya
pada mata. Bila cahaya diarahkan langsung pada pupil dan
memberikan hasil meiosis, disebut refleks pupil langsung.
Bila cahaya diarahkan pada pupil dan didapatkan meiosis
pupil kontralateral, disebut refleks pupil tidak langsung.
Bila konyungtiva, kornea dan palpebra dirangsang, maka
akan didapatkan meiosis, keadaan ini disebut reJleks
okulopupil. Bila pasien diminta melihat jauh, lalu disuruh
melihat tangannya sendiri pada jarak 30 cm dari matarrya,

maka akan timbul meiosis; disebut refleks akomodasikonvergen,si (re/leks dekat). Bila reaktivitas pupil terhadap
cahaya langsung dikalahkan oleh rangsang cahaya tidak
langsung yang dapat diuji dengan menyinari mata kanan
dan kiri bergantiganti, disebut pupil Marcus-Gunn, yarrg
didapatkan pada pasien neuritis optika, ablasi retina, atrof,r
papil saraf optik dan oklusi arteri retina sentralis. Reaksi
pupil akan negatif pada keadaan ruptur sfingter, sinekua
posterior, pangguan parasimpatis, atau akibat obat miotika
dan midriatika atalupada kebutaan total.Pada pupil Argyl
Robeertson, didapatkan refleks cahaya negatif, sedangkan
refleks dekat positif kuat.Pada sindrom Holmes-Ardy akan
didapatkan anisokori pupil, refleks pupil negatif, penglihatan
kabur dan refleks tendon menurun.

Bilik mata depan (kamera okuli anterior). Diperiksa


apakah dalam atau dangkal. Bilik mata yang dalam
didapatkan pada keadaan afakia (tanpa lensa), miopia
dan glaukoma kongenitaL Bilik mata depan dangkal
didapatkan pada dislokasi lensa, sinekia anterior atau
glaukoma subakut. Penimbunan sel radang pada bagian
bawah bilik mata depan disebut hipopion, yang biasanya

Lensa. Dalam keadaan normal lensa tidak bewama fi emih).

Kekeruhan lensa disebut katarak. Katarak kongenital

dapat ditemukan pada infeksi rubela kongenital,


toksoplasmosis, herpes simpleks dan sitomegalovirus.
Untuk menilai derajat kekeruhan lensa, dapat dilakukan les
bayangan iris, yaittt dengan cara mengarahkan lampu
senter ke arah pupil dengan sudut 45' dan dilihat bayangan
iris pada lensa yang keruh; letak bayanganjauh dan besar,
berarti katarak imatur; seangkan bila bayangan kecil dan
dekat pupil, berarti katarak matur Bila katarak mengalami
degenerasi lanjut menjadi keras atau lembek dan mencair
disebut katarak hipermatur.
Bila lensa mata diangkat, maka keadaanini disebti afakia
dan mata akan mengalami hipermetropia tinggi.

Tajam penglihatan (acies visus). Diperiksa dengan


menggunakan tabel Snellen (untuk melihat jath), atau tabel
Jagger (unitkmelihat dekat). Tajam penglihatan juga dapat
diperiksa dengan menyuruh pasien menghitung jari
pemeriksa padajarak tertentu (normal jari pemeriksa masih
terlihat sampai jarak 60 m) atau menyuruh pasien membaca
huruf-hurup dalam buku. Bila penglihatan sempuma, maka
proyeksi benda yang dilihat akanjatuh pada retina; keadaan
ini disebut mala emetropia. Pada pelihat jauh (mata
hipermetropia), proyeksi b ay angar dari benda yang dilihat
akanjatuh di belakang retina; sedangkan pada pelihat dekat
(mata miopia), bayangan benda yabng dilihat akan jatuh
di depan retina. Pada orang tua akan trjadi gangguan
akomodasi sehingga proyeksi bayangan dari benda yang
dilihat akanjatuh di belakang retina; jkeadaan ini disebut
mata presbiopia. Bilaberkas sinar tidak difokuskan pada I
titik di retina, tetapipada2 garis titik api yang saling tegak
luruh, maka disebut astigmatisme ; keadaanini terjadi akibat
kelainan lengkung permukaan kornea.

Penglihatan warna. Penglihatan warna diperankan oleh sel


kerucut retina. Wama primer utama pada pigmen sel kerucut
adalah merah, hrjau dan biru. Orang yang memiliki ketiga
pigmen sel kerucut, disebtt trikromat ; bllahanya 2 pigmen
sel kerucut, disebut dikromat; dan bila hanya memiliki I

pigmen sel kerucut disebut monokromat

ata:u

akromatopsia. Penglihatan warna-warna yang tidak


sempurna disebut buta warna, yang dapat bersifat
kongenital atau didapat akibat penyakit tertentu, misalnya
buta warna merah-hijau dapat disebabkan oleh kelainan
saraf optik, sedangkan buta warna biru-kaning dapat
disebabkan oleh glaukoma atau kelainan retina. Untuk
mengetahui defek penglihatan wama dapat dilakukan res
Ishihara.
Lap an g p and ang (kamp u s viszs), yaitu kemampuan mata

berisi sel darah, maka disebfi hiftma, biasanya

yar,g yar'g difiksasi pandangannya ke satu titik untuk


melihat benda-benda disekitarnya. Lap ang pandang dapat
diperiksa dengan tes honfrontasi, kampimetri, perimetri
atau layar Byeruum. Lapatg pandang normal adalah 90"

berhubungan dengan lrauma mata ata:u hemofilia.

temporal, 50o kranial, 50" nasal dan 65" kaudal. Penyempitan

berhubungan dengan ulkus kornea, uveitis berat,


endoftalmitis atau tumor intraokuler Bila bilik mata depan

4t

PEMERIKSAAIY FISIS UMUM

lapang pandang sehingga tinggal separuh diseblut hemianopsia. Pada waktu memeriksa lapang pandang, juga
harus dicari adanyaskotoma, yaitu daerah ataubercakyang
tidak terlihat pada lapang pandang seseorang. Dalam
keadaan normal, kita memiliki bercak buta yang disebut
skotoma fisiologik yaifi. bercak dimana bayangan benda
yang dilihat jatuh pada bintik buta retina Qtapila nervi

optici).

Funduskopi, yaitu pemeriksaan retina dengan


menggunakan oftalmoskop. Pada waktu melakukan
funduskopi, perhatikan warna retina yang kemerahan
dengan pembuluh darahnya yang dapat menggambarkan
keadaan pembuluh darah di seluruh tubuh' Perhatikan pula
fovea sentralis, daerah makula dan papila nervi optici'

Papila n. Optici berbentuk bulat, bewarna merah muda,

berbatas jelas dengan cupping normal berukuran


2/, diameter papil. Perlu pula diperhatikan adanya
papiledema (papil berbatas kabur, terdapat pada
peninggian tekanan intra-kr anial), atrofi papil Qtaplltampak
pucat, mengecil dengan batas bertambah jelas), kelainan

vaskular (akibat hipertensi, DM, trombosis), kelainan


retina yang lain (retinitis pigmentosa, ablasio retina)'

konsistensinya. Setelah liang telinga bersih, perhatikan


membran timpani, apakah masih utuh atau tidak, apakah
sifat tembus sinar normal, adakah retraksi membran
timpani yang menunjukkan perlekatan di telinga tengah'
Adanya otitis media dengan supurasi akan menyebabkan
membran timpani menonjol (bulging) ke arah telinga luar'
Bila didiamkan saja, maka membran timpani dapat
mengalami ruptur. Sekret yang keluar dari liang telinga
disebut otore. Perhatikan apakah otore tersebut jernih,
mukoid atau berbau. Bila otore bercampur darah harus

dicurigai kemungkinan infeksi akut yangt berat atau


tumor, sedangkan bila jemih harus dicurigai kemungkinan
likuor serebrospinal. Bila didapatkan nyeri relinga (otalgia),
harus diperhatikan apakah nyeri berasal dari telinga atau
merupakah nyeri pindah (referred pain) datijaringan
sekitarnya. Nyeri pada tarikan daun telinga menunjukkan
tanda-tanda adanya otitis ekstet'na,' sedangkan nyeri pada
prosesus mastoideus menunjukkan adanya mastoiditis'
yang seringkali merupakan komptikasi otitis media'
Untuk menilai fungsi pendengaran, dapat dilakukan
tes pendengaran dengan cara tes berbisik dan tes garpu
tala. Untuk pemeriksaan yang lebih khusus dapat dilakukan

Pada retinopati diabetik akan didapatkan mikroaneurisma,


perdarahan retina, dilatasi pembuluh darah retina, eksudat,

neovaskularisasi dan edema retina. Retinitis pigmentosa


adalah kelainan genetik yang mengakibatkan degenerasi
epitel retina terutama sel batang dan atrofi saraf optik
dengan gambaran klinis yang khas tidak dapat melihat di
malam hari dengan lapang pandang yang makin menyempit'

Ablasio retina adalah lepasnya retina dari koroid yang


biasanya berhubungan dengan trauma atau miopia atau
degenerasi retina. Pasien ablasio retina akan mengeluh
lapang pandang yang terganggu seperti melihat adanya
tabir yang mengganggu lapang pandangnya dan pada
funduskopi akan terlihat retina bewarna abu-abu dengan
pembuluh darah yang terlihat terangkat dan berkelok-kelok'

Telinga
Untuk memeriksa telinga pasien, suruh pasien duduk
dengan posisi badan agak condong sedikit ke depan dan
kepala lebih tinggi sedikit dari kepala pemeriksa sehingga
pemeriksa dapat melihat liang telinga luar dan membran
timpani.

Pertama-tama, perhatikan daun telinga, kemudian


bagian belakang telinga, daerah mastoid, adakah tanda
peradangan atau sikatriks. Pada pasien yang diduga gout,
daun telinga harus diperiksa dengan cermat untuk mencari

kemungkinan adanya tofus, yaitlu benjolan keras akibat


penimbunan kristal monosodium urat. Untuk melihat liang
telinga dan membran timpani, tarik daun telinga ke atasbelakang sehingga liang telinga lebih lurus. Bila terdapat
serumen di dalam liang telinga, maka harus dibersihkan

dulu dengan kapas, pengait atau pinset, tergantung

akibat kelainan pada koklea, N VIII atau pusat


pendengaran ; dan tuli campuran- Pada pasien usia lanjut,

seringkali didapatkan tuli saraffrekuensi tinggi yang dapat


menyerang kedua telinga dan dapat dimulai pada usia 65
tahun; keadaan ini disebut presbiakusis.
Tes berbisik, merupakan pemeriksaan semi-kuantitatif,
menentukan derajat kefulian secara kasar. Pemeriksaan
harus dilakukan di ruangan yang tenang dengan panjang
minimal6meter.
Tes penala merupakan tes

kualitatif' Ada bermacam-macam

tes penala, diantatanya tes Rinne, tes Weber dan tes


Schwabach. Tes Rinne bertujuan untuk membandingkan
hantaran melalui udara dan hantaran melalui tulang pada

telinga yang diperiksa. Garpu tala digetarkan, kemudian


tangkainya diletakkan di prosesus mastoideus; setelah tidak
terdengar, garpu tala dipegang didepan telinga pada jarak
2,5 cm;bilamasih terdengar, di sebfi Rinne (+),menunjukkan
pendengaran yang normal atau adanya tuli saraf; dan bila
iidak terdengar disebut Rinre (-), menunjukkan adanya tuli
kondukti!. Tes Weber berhrjuan untuk membandingkan

hantaran tulang telinga

kiri

dan kanan' Garpu tala

garpu tala diletakkan di garis

, di tengah-tengah gigi seri,


terdfengar lebih keras Pada
salah satu telinga, maka disebut Weber lateralisasi ke telinga

tersebut. Bila bunyi garpu tala tidak dapat dibedakan apakah

lebih keras kearah satu telinga atau tidak, maka disebut


Weber tidak ada lateralisasi. Pada tuli konduktif, akan

42

terjadi lateralisasi ke telinga yang sakit,. sedangkan pada

tuli saraf akan terjadi lateralisasi ke telinga yang baik.


Tes Schwabach bertujuan membandingkan fungsi
pendengaran pasien dengan fungsi pendengaran
pemeriksaan yang normal. Garpu tala digetarkan kemudian

tangkainya diletakkan di prosesus masteoideus pasien


sampai tidak terdengar lagi suaranya! kemudian dipindahkan
ke prosesus masteoideus pemeriksa; bila pemeriksa masih

dapat mendengar, maka disebnut Schwabach memendek.


Bila pemeriksa juga tidak mendengaq maka pemeriksaan

dibalik, mula-mula garpu tala yang telah digetarkan,


tangkainya diletakkan di prosesus mastoideus pemeriksa,
setyelah tidak terdenghar kemudian dipindahkan ke
prosesus masteoideus pasien; bila pasien masih dapat
mendengar maka disebut Schwabach memanj ang,. bila

pasien juga tidak juga mendengar, maka dikatakan


Schwabach sama dengan pemeriksaan.

DASAR-DASIAR TLMU PEI\TYAKIT DALAM

rongga hidung disebut rinoskopi anterior, yaitu dengan


menggunakan spekulum hidung. Pada pemeriksaan rongga

hidung, perhatikan vestibulum nasi, septum bagian


anterior, konka dan mukosa hidung. Perhatikan
kemungkinan adanya polip nasi, yaitu kelainan mukosa
hidung berupa massa lunak yang bertangkai, berbentuk
bulat atau lonjong, bewarna putih kelabu dengan
permukaan licin yang bening karena banyak mengandung
cairan. Untuk melihat hidung bagian belakang, termasuk

nasofaring, dilakukan pemeriksaan rinoskopi


posterior, yaitu dengan menggunakan kaca nasofaring
yang dilihat melalui rongga mulut. Pada rinoskopi
posterior akan dapat terlihat koana, ujung posterior
septum, ujung posterior konka, sekret yang keluar dari
hidung ke nasofaring (post nasal drip), torus tubarius,
osteium tuba dan fossa Rosenmuller. Hidung sering
mengalami perdarahan yang disebut epistaksis. Epistaksis
bukan merupakan suatu penyakit, tetapi merupakan gejala
suatu penyakit, misalnya hipertensi, infeksi, neoplasma,

kelainan darah, infeksi sistemik, perubahan tekanan


atmosfer dan sebagainya.
Fungsi menghidu juga harus diperiksa, satu persatu
untuk masing-masing lubang hidung dengan cara menutup
1 lubang hidung secara bergantian. Sebelum memeriksa

fungsi menghidu, pastikan bahwa lubang hidung tidak


Gambar 3. Tes Weber dan tes Rinne

meradang dan tidak tersumbat. Gunakan zat pengetes yang


dikenal sehari-hari, misalnya kopi, jeruk, tembakau. Jangan

menggunakan zat petgetes yang dapat merangsang


mukosa hidung, seperti alkohol, mentol, cuka atau amoniak.
Kemampuan menghidu secara norrnal disebut norm osmia;

bila kemampuan menghidu meningkat disebut hiperosmia;


bila kemampuan menghidu menurun disebut hiposmia,.
dan bila kemampuan menghidu hilang disebut anosmia.
Bila dapat menghidu, tetapi tidak dapat mengenal atau salah
menghidu, maka disebut parosmia.
Gambar 4. Rinoskopi posterior dan laringoskopi indirek

Hidung
Hidung berfungsi sebagai jalan napas; pengatur kondisi
udara pernapasan; penyaring udara; indra penghidu;
reonansi suara; furut membantu proses bicara; dan refleks
nasal. Pemeriksaan hidung meliputi pemeriksaan hiclung
bagian luar; rinoskopi anterior; rinoskopi posterior; dan

bila diperlukan dilakukan nasoendoskopi. Laku,kan


pemeriksaan hidung kiri dan kanan. Pada pemeriksaan
hidung luar, perhatikan bentuk luar hidung, apakah ada
deviasi atau depresi septum, serta pembengkakan hidung.
Pada pasien sifilis, sering terrjadi erosi tulang hidung
sehingga akan terbentuk hidung pelana yang khas. Pada
rinofima hidung kelihatan bewarna merah, besar dan
berbentuk seprti umbi. Pada pasien Lupus ritematosus,
khas tampak gambaran ruam kupu-kupu pada hidung yang
sayapnya membentang sampai ke kedua pipi. Pemeriksaan

Sinus paranasal. Sinus paranasal adalah rongga-rongga


di sekitar hidung dengan bentuk bervariasi yang merupakan
hasil pneumatisasi tulang kepala. Ada4pasang sinus, yaitu

sinus maksilaris, sinus frontalis, sinus etmoidails dan


sinus sfenoidails. Semua sinus mempunyai muara
(ostium) ke dalam rongga hidung. Muara sinus maksilaris,

frontalis dan etmoidalis anterior terletak pada sepertiga


tengah dinding lateral hidung yang memiliki struktur yang
rumit yang disebut komplek osteo-meatal. Fungsi sinus
paranasal adalah sebagai pengatur kondisi udara
pernapasan; penahan suhu; membantu keseimbangan
suara; membantu resonansi suara; peredam perubahan
tekanan udara; dan membantu produksi mukus untuk
membersihkan rongga hidung. Untuk pemeriksaan sinus
paranasal dilakukan inspeksi, palpasi dan transluminasi.
Pada inspeksi, perhatikan adanyapembengkakan pipi dan
kelopak mata bawah yang menggambarkan adanya
sinusitis maksilaris akut; sedangkan pembengkakan pada
kelopak mata atas menunjukkan sinusitis frontalis akut.

43

PEMERIKSAANFISISUMUM

Gigi geligi. Perhatikan jumlah gigi, oklusi gigi dan adanya


gigi berlubang (karies). Oklusi normal gigi terjadi bila

tul

axillary

SINUS

(antrum

Gambar 5. Sinus paranasal

Nyeri tekan pada pipi dan nyeri ketok pada gigi


menunj ukkan adanya sinusitis maksilaris ; sedangkan nyeri
tekan pada bagian medial atap ottita menunjukkan adanya
sinusitis frontalis; dan nyeri tekan daerah kantus medius

menunjukkan adanya sinusitis etmoidalis. Pemeriksaan


transluminasi digunakan untuk melihat adanya sinusitis

maksilaris atau frontalis. Bila pada pemeriksaan


transluminasi dida patkan gelap pada daerah infra-orbita
menunjukkan kemungkinan sinus maksilaris terisi pus
atau mukosa sinus maksilaris menebal atau terdapat
neoplasrna didalam sinus maksila. Transluminasi sinus
frontalis seringkali memberikan hasil yang meragukan,
karena seringkali sinus frontalis tidak berkembang dengan
baik. Bila dicurigai adanya kelainan pada sinus paranasal,
dapat dilakukan perneriksaan radiologi dengan posisi
Waters, PA dan lateral. Bila hasil pemeriksaan radiologik
meragukan dapat dilakukan pemeriksaan CT-scan sinus
paranasal.

Mulut
Bibir dan mukosa mulut. Perhatikan

warnanya, apakah
terdapat pada
yang
tebal
Bibir
pucat, merah atau sianosis.
yang
retak-retak
Bibir
miksedema.
dan
pasien akromegali
Luka pada
avitaminosis.
dan
pada
pasien
demam
terdapat
Radang
ariboflavinosls.
adatya
sudut mulut menandakan
dapat
pasien
morbili,
Pada
keilitis.
pada bibir disebut
biru
bewama
kecil,
bercak
Koplik,yaitu
ditemukan bercak
pada
terdapat
yang
merah,
tepi
oleh
keputihan, dikelilingi
mukosa pipi yang letaknya berhadapan dengan gigi molar

dekat muara kelenjar parotis. Pada pasien Stomatitis


aftosa akandidapatkan l-3 ulk-us yang dangkal, berbentuk
bundar, terasa nyeri dan tidak mengalami ind'srasi. Oral
thrush ak:tbat infeksi Kandida albikans ditandai oleh bercakbercak membran putih, menimbul, seperli sisa-sisa susu di
mukosa mulut, bila dipaksa angkat akan timbul perdarahan'
Pada sindrom Peutz-Jeghers. akan didapatkan bercak
pigmentasi berbatas tegas bewama kebiruan atau coklat
pada mukosa bibir. mulut, hidung dan kadang-kadang di
sekitar mata.

barisan gigi pada rahang atas dan rahang bawah dapat


saling menangkap secara tepat. ,{nomali kongenital atau
fraktur rahang akan menyebabkan timbulnya maloklusi.
Padapasien sifilis kongenital, dapat ditemukan gigi seperti
gergaji yang disebut gigi Hutchinson. Blla air minum
banyak mengandung fluorida, maka gigi akan berlubang
kecil-kecil dan bewama kuning, disebut/uorosis (mottled
enamel). Pada intoksikasi timah hitam, akan tampak garis
timah bewama kebiruan pada batas antara gusi dan gigi'
Pada pemeriksaan gigi, juga harus diperhatikan keadaan
gusi. Radang gusi disebut ginggivitis. Pada pyorrhoea,
akan tampak gusi membengkak dan bila ditekan akan keluar
nanah. Pada pasien leukemia monoblastik akut atau pasien

yang mendapatkan pengobatan fenitoin akan didapatkan


hip erpl

as i

gusi. Kadang-kadang didapatkan neoptrasia jrnak

gusi yang disebut epalrs.

Lidah. Perhatikan ukuran lidah, apakah normal, lebihbesar


(makroglosus), atau lebih kecil (mikroglosus). Kadangkadang terdapat kelainan kongenital dimana lidah bercabang
yang disebut lingua bifida. Pada parese N XII, lidah akan
membelok bila dikeluarkan. Pada kelainan pseudobulbar,
pasien akan sukar menggerakkan dan mengeluarkan lidahnya'
Lidah yang pucat memrnjukkan adanya anemia, sedangkan

lidah yang merah tua dan nyeri menunjukkan adanya


defisiensi asam nikotinat. Pada keadaan dehidrasi, lidal't
akan tampak kering, sedangkan pada urerria lidah akan kering
dan bewama kecoklatan. Lidah yang kering dan kotor, dalam

keadaan normal ditemukan pada perokok atau orang yang

bernapas lewat mulut. Pada pasien demam tifoid akan


didapatkan lidah yang kering dan kotor. tepi yang hiperemis
dan tremor bila dikeluarkan perlahan-lahan. Lidah yang
merah, berselaput tipis dengan papil yang besar-besar
didapatkan pada pasien dentam skarlatina, yang disebut
strauberry tongue. Lidahyanglicin karena atrofi papil disebut
lingua grabia, didapatkan pada pasien anemia pemisiosa.
trop ical sprue, pelagra. P ada I eukopl akia, lidah diselubungi
oleh lesi-lesi yang keras, bewarna putih dan mengaiamim
indurasi yang kelihatan seperli kerak dan sulit diangkat. Lidah
pasien angina Ludrtvici, tampak meradang merah dan
bengkak sehingga menonjol keluar dari mulut. Kadangkadang pada lidah dapat ditemukan bercak-bercak seperti
peta yang disebut geographic tongue; keadaan ini sering
didapatkan pada pasien depresi dan tidak berbahaya' Lidah
yangkelihatan aneh adalah lidah slnoium,yang memiliki aiuralur seperti skrotum. Kadang-kadang di bawah lidah di sisi
frenulum didapatkan kista retensi yang transparan bewama
kebiruan yang disebut ranula.
Pada waktu memeriksa lidah, jangan lupa memeriksa
fungsi pengecapan, dengan cara menaruh betbagai zat
secara bergantian pada permukaan lidah, misalnya garam,

gula, bubuk kopi dan sebagainya. Hilangnya fungsi


pengecapan disebut ageusia-

44

DASAR-DASAR ILMU PENYAKIT DALAM

Langit-langit @alatum). Pertama-tama, perhatikan apakah


terdapat celah langit-l atgit Qtal at oskizis). Kadang-kadang
pada garis tengah palatum didapatkan benjolan yang
membesar seperti tumor yang disebut torus palatinus).
Perhatikanjuga lengkungan palatum durum, apakah simetris
atattidak. Kelumpuhan palatum mole seitngkali merupakan
gejala sisa dari difteri. Palatum dengan lengkung tinggi
didapatkan pada pasien sindrom Ehlers-Danlos, Marfan,
Rub ens t ein-Thybi dan Trecher- C o I lins.

Bau pernapasan (Halitosis,foelor ex ore). Bau napas

anak-anak yang sering mengalami infeksi saluran napas


atas, seringkali terjadi hiperplasi adenoid sehingga
koana serta tuba Eustachius tertutup dan pasien
bernapas melalui mulut. Pasien hiperplasi adenoid akan
menunjukkan muka yang khas (fasies adenoid) yatg

ditandai oleh hidung yang kecil, gigi seri prominen, arkus


faring menonjol, sehingga memberi kesan tampak seperti
orang bodoh. Tonsil palatina yang biasa disebut tonsil
saja terletak di dalamfosa tonsil yangdibatasi oleh arkus
faring anterior dan posterior. Permukaan tonsil biasanya

aseton ditemukan pada pasien ketoasidosis diabetik atau


pasien kelaparan (star-vation). Pada pasien uremia, napas

mempunyai banyak celah yang disebut kriptus.

akan berbau amoniak. Pasien dengan abses paru-paru atau


higiene mulut yang buruk akan memberikan bau napas yang

To; tonsil yang normal berukuran T,; bila ukuran tonsil

busuk (gangren). Pasien ensefalopati hepatik akan


menunjukkan bau napas yang apek

yatg disebttfetor

hepatikum. Bau napas alkohol akan didapatkan pada pasien


alkoholisme. Anak-anak yang menderita fenilketonuria
akan memberikan bau napas seperti rumput kering yang
baru disabit. Pasien kanker rongga mulut akan memberikan
bau napas yang busuk yang sangat spesifik.

Angina plaut vincent (stomatitis ulseromembranosa),


merupakan infeksi spirilum dan basil fusiformis di rongga
mulut akibat kurangnya higiene mulut. Kelainan ini ditandai
oleh demam yang tinggi dengan nyeri di mulut; bau mulut
(fetor ex ore); mukosa mulut dan faring hiperemis dilapisi
oleh membran putih keabuan di atas tonsil, uvula, faring
dan gusi.

Faring dan Laring

Faring dan laring diperiksa bersama-sama dengan


pemeriksaan mulut. Untuk memeriksa faring, tekanan
lidah ke bawah dengan penekan lidah, sehingga faring
akan tampak. Perhatikan dinding belakang faring,
apakah terdapat hiperemi yang biasanya berhubungan
dengan infeksi saluran napas atas. pada sinusitis,
biasanya akan tampak post nasal drips. padaanak-anak
yang menderita difteria, akan didapatkan selaput putih
pada dinding faring yang sulit diangkat, bila dipaksa
diangkat akan timbul perdarahan; selaput ini disebut
pseudomembran.

Selanjutnya, periksa nasofaring dengan cara


menggunakan cermin laring yang menghadap ke atas yang

ditempatkan di belakang palatum mole setelah lidah


ditekan. Batas nasofaring adalah dasar tengkorak sampai
palatum mole. Di anterior nasofaring adalah rongga
hidung. Pada nasofaring bermuara saluran dari telinga
tengah yang disebut tuba Eustachius.
Selanjutnya perhatikan tonsil. Tonsil adalah massa
jaringan limfoid yang terdiri atas 3 macam, yaitu tonsil
laringeal (adenoid), tonsil palatina, dan tonsil lingua yang

ketiganya membentuk lingkaran yang disebut cincin


Waldeyer. Adenoid merupakan massa jaringan limfoid
yang terletak pada dinding posterior nasofaring. pada

Perhatikan ukuran tonsil. Bila fosa tonsil kosong, disebut

lebih besar dari fosa tonsil, maka disebut T.; dan bila
ukuran tonsil sangat besar hampir mencapai uvula,
disebut T,.
Kemudian periksalah laring. Batas atas laring adalah
epiglotis. Untuk memeriksa laring, pegang lidah hati-hati

dengan menggunakan kasa, kemudian tarik keluar


perlahan-lahan, kemudian tempatkan cermin yang
sebelumnya telah dipanaskan sedikit, menghadap ke
bawah, di palatum mole, di depan ulula, gerakkan cermin

hati-hati untuk melihat pita suara. Suruh pasien


mengucapkan huruf "EEE", perhatikan gerak pita suara
apakah simetris atau tidak.

Infeksi pada rongga mulut maupun saluran napas atas

seringkali menyebabkan komplkasi abses leher dalam,

yang

terdiri dari

abses

peritonsil (Quinsy),

abses

retrofaring, abses parafaring, abses submandibula dan


angina Ludovici.
Abses peritonsil (Quinsy), merupakan komplikasi
tonsilitis akut, ditandai oleh demam yang tinggi,
odinofagia (nyeri menelan), otalgia (nyeri telinga) pada
sisi yang sama, fetor ex ore (mulut berbau), muntah,

rinolalia (suara sengau), hipersaliva^si (banyak meludah)

dan trismus (sukar membuka mulut). Pada pemeriksaan


akan tampak tonsil membengkak dan ulula terdorong ke

sisi yang sehat.


A

bs

es retr ofar ing, bany ak didapatkan pada anak-anak

di bawah 5 tahun.
Abses submandibula, ditandai oleh nyeri leher dan
pembengkakan di bawah mandibula yang berfluktuasi
bila ditekan.

Angina Ludovici, merupakan infeksi ruang


submandibula yang ditandai oleh pembengkakan
submandibul a talpa pembentukan abses, sehing ga teraba
keras.

LEHER

Bentuk Leher
Leher yang panjang terdapat pada orang-orang dengan

45

PEMERIKSAAN FISIS UMUM

bentuk badan ektomorf, kahektis, atau pasien tuberkulosis


paru yang lama. Leher yang pendek dan gemuk terdapat

pada orang dengan bentuk badan endomorf, obesitas,


sindrom Cushing, miksedema, kretinisme. Leher bersayap
(webed neck) terdapat pada pasien sindrom Turner.

Otot-otot leher. Dengan menyuruh pasien menengok ke


dapat memeriksa m. Stemokleidomastoideus. Bila pasien tidak dapat menengok, mungkin

kiri dan ke kanan, kita

ter dap at kelumpuhan otot ini.


Otot lain yang juga harus diperiksa adalah m. Trapezius.
Perhatikan keadaan otot ini dalam keadaan istirahat,

perhatikan posisi bahu, apakah sama tinggi. Bila terdapat


kelumpuhan m. Trapezius, maka bahu sisi yang lumpuh
akan lebih rendah daripada bahu sisi yang sehat. Kemudian
letakkan kedua tangan kita masing-masing pada bahu kiri
dan kanan pasien; suruh pasien mengangkat bahunya dan

kita tahan dengan tangan; bandingkan kekuatan otot itu

kiri

dan kanan.

Kontraksi otot leher yang berlebihan, akan mengakibatkan


kepala dan leher berdeviasi dan berputar; keadaan ini
disebut tortikolis.

Kelenjar getah bening leher. Hampir semuabentukradang


dan keganasan kepala dan leher akan melibatkan kelenjar

getah bening leher. Bila ditemukan pembesaran kelenjar


getak bening di leher, perhatikan ukurannya; apakah nyeri

atau tidak; bagaimana konsistensinya, apakah lunak,


kennyal atau keras; apakah melekat pada dasar atau pada
kulit. Menurut Sloan Kattering Memorial Cancer Center
Classification, kelenjar getah bening leher dibagi atas 5
daerah penyebaran, yaitu

I.

Kelenjar yang terletak di segitiga submentale dan

IL

Kelenjar yang terletak di r/, atas dan termasuk kelenjar


getah beningjugularis superior, kelenjar digastrik dan

submandibula,

kelenjar servikal posterior.

Itr. Kelenjar getah bening jugularis

di attara bifurkasio

karotis dan persilangan m. Omohioid dengan m.


Sternokleidomastoideus dan batas posterior m.
Stemokleidomasteoideus,

M Grup kelenjar getah bening

di daerah jugularis inferior

dan supraklavikula,

Kelenjar getah bening yang berada di segitiga


posterior servikal.

Kelenjar tiroid. Tiroid diperiksa dengan cara inspeksi dan


palpasi. Palpasi tiroid dilakukan dari belakang pasien.
kemudian pasien disuruh menelan, bila yang terba tiroid,
maka benjolan tersebut akan ikut bergerak sesaui dengan
gerak menelan.Pembesaran troid disebut s fruma. P ethatkan
ukuran tiroid, konsistensinya, apakah noduler atau difus,
adanya nyeri tekan; kemudian lakukan auskultasi, bila
terdengan bising (bruit), menunjukkan struma tersebut
banyak vaskularisasinya. Struma yang noduler disebut

Gambar 6. Webbed neck

Gambar

Palpasi

struma nodosa; sedangkan struma yang difus disebut


struma dfus a. Berdasarkan fungsi tiroidnya, maka struma

dengan gambaran tirotoksikosis disebut struma toksik;


sedang sh'uma yang tidak disertai tirotoksikosis, disebut
struma non-toksik. Pada waktu melakukan auskultasi,
dengarkan juga bising napas akibat sumbatan laringltrakea
yang disebut stridor. Selain itu, lakukan juga perkusi

sternum atas, bila terdengar suara redup mungkin


didapatkan struma retrosternal. Kemudian suruh pasien
mengangkat tangan keatas kepala setinggi mungkin, bila
timbul kemerahan atau sianosis pada muka, menujukkan
adanya sumbatan akibat struma retrosternal, keadaan ini
disebut tanda Penberton. Kadang-kadang di atas atau di
bawah pertengahan korpushioid terlihat benjolan di garis
tengah yang ikut bergerak padawaktu proses menelan;
benj olan ini merupakan sisa saluran turun tiroid dari pangkal
lidah yang disebut kista ata:u sinus duktus tiroglosus.
Tekanan vena jugularis. Tekanan venajugularis diperiksa
pada posisi pasien berbaring telentang dengan kepala
membentuk sudut 30" dengan bidang datar. Aturlah posisi
kepala sedemikian rupa sehingga alitan vena jugularis
tampak jelas. Tekanlah bagian distal vena jugularis (di
bawah mandibula), tandai batas bagian vena yang kolaps.
Kemudian buat bidang datar melalui angulus Ludovici, ukur
jarak antara bidang tersebut dengan batas bagian vena
yang kolaps. Bila jaraknya 2 cm, maka hal ini menunjukkan
tekanan vena jugularis adalah 5-2 cm HrO yang merupakan
ukuran normal tekanan vena jugularis. Bidang datar yang
dibuat melalui angulus Ludovici, merupakan bidang yang
berjarak 5 cm di atas atrium kanan dan dianggap titik 5 + 0
cmHrO. Pada pasien gagal jantung atau efusi perikardial,
maka tekanan vena jugularis akan meningkat di atas
5 2cmHrO.

Arteri karotis. Denlutnadi

karotis menunjukkan gambaran

denl,utjantung yang lebih baik dibandingkan denyut arteri


brakialis. Denl'ut arteri karotis kanan dapat diraba dengan
menggunakan ibu jari tangan kiri yang diletakkan di
samping laring dekat m. Stemokleido- masteoideus- Selain

itujuga dapatdiraba dari belakang dengan menggunakan


empat jari pemeriksa pada tempat yang sama. Pada
stenosis aorta, denyrt artri karotis akan teraba lebih lemah

46

DASAR-DASAR ILMU PENYAKIT DALAITI

daripada keadaan normal; sedangkan pada insufisiensi


aorta, denlut arteri karotis akan teraba kuat dan keras.

seperti kulit jeruk (peau d'oranges) yang berhubungan


dengan adanya kanker paytdara.

Trakea. Perhatikan letak trakea, apakah di tengah atau


bergeser atau tertarik ke samping. Untuk melakukan palpasi

Palpasi. Dilakukan pada posisi pasien berbaring dan


diusahakan agar payudara jatuh merata di atas buidang

trakea, letakkan

jari

tengah tangan pemeriksa pada

dada, bilaperlubahu ataupunggung dapat diganjal dengan

suprasternal notch, kemtdian secara hati-hati geser jari

teraba sesuai dengan sistole jantung dengan sedikit

bantal kecil. Palpasi dilakukan dengan falang distal dan


falang tengahjari II, III dan IV pemeriksa dan dilakukan
secara sistematis mulai dari iga II sampai ke inferior di iga
VI atau secara sentrifugal dari tepi ke sentral. Jangan lupa
memeriksa puting susu dengan memegang puting susu
diantara ibu jari dan jari te telunjuk pemeriksa, perhatikan
adakah cairatyang keluar dari puting susu (nipple discharge). Dalam keadaan normal cairan dapat keluar dari
puting susu pada perempuan pada masa laktasi, perempuan

dorongan keatas pada os krikoid; tampakjelas pada posisi


duduk atau berdiri dengan sedikit menengadah.

hamil atau perempuan yang lama menggunakan pil


kontrasepsi. Bila cairan yang keluar dari puting susu

tersebut ke atas dan agak ke belakang sampai trakea teraba.

Bila trakea bergeser ke salah satu sisi, maka ruang di sisi


kontralateral trakea akan lebih luas dibandingkan dengan
ruang yang searah dengan pergeseran trakea. Lakukan

pemeriksaan

ini

secara hati-hati, karena tidak

menyenangkan bagi pasien. Pada aneurisma aorta, akan


tampak adanya tracheal tug, yaifi tarikan-tarikan yang

berdarah, harus dicurigai kemungkinan adanya papiloma


intr aduktal atau p ap i I o kar s inoma.

PAYUDARA
Payudara adalah organ khas hewan kelas Mammalia,
termasuk manusia. Bentuk payudara pada perempuan
seperti kuncup terletak pada hemitoraks kanan dan kiri
mulai dari iga II-III di superior sampai iga VI-VIII di
inferior; dan dari tepi stemum di medial sampai garis
aksilaris anterior di lateral. Walaupun demikian, jaringan
paludara dapat mencapai klavikula di superior dan m.
Latisimus dorsi di lateral. Adakalanya kelenjar payudara
sampai ke ketiak dan berhubungan dengan payudara

unilateral dan disebut mamma aberans. Adakalanya


terbentuk payudara tambahan di tempat lain, dapat
lengkap, dapat pula hanya areola dan puting, dan selalu
timbuh padagaris susu embrionikyangberjalan dari aksila
ke lipat paha unilateral. Parenkim payudara dibentuk oleh
kurang lebih l5-20 lobus yang masing-masing mempunyai
saluran tersendiri yang bermuara di puting susu. Tiap
lobus terdiri dari lobulus-lobulus yang masing-masing
terdiri dari 10- 100 kelompok asini. Payudara dibungkus oleh
fasia pektoralis superfisialis dan permukaan anterior dan

posterior dihubungkan oleh ligamentum Cooper yang


berfungsi sebagai penyangga.
Pemeriksaan payudara. Pemeriksaan paludara harus
dilakukan secara baik dan halus, tidak boleh keras dan kasar,
apalagi bila ada dugaan keganasan karena kemungkinan
akan menyebabkan penyebaran.

Inspeksi. Pasien duduk di muka pemeriksa dengan posisi


sama tinggi dengan pemeriksa. Pertama kali posisi tangan
pasien bebas di samping tubuhnya, kemudian tangan
pasien diangkat ke atas kepala dan terakhir tangan pasien
pada posisi di pinggang. Perhatikan simetri paludara kiri
dan kanan, kelainan puting susu, letak dan bentuk puting
susu, adakah retraksi puting susu, kelainan kulit, tandatanda radang, edem kulit sehingga memberi gambaran

Pemeriksaan massa pada paJudara. Bila ditemukan massa


pada payudara, perhatikan letaknya, ukurannya, bentuknya,

konsistensinya, adakah nyeri tekan atau tidak, apakah


bebas atau terfrksir baik pada kulit maupun pada dasar, dan
yang sangat penting adalah pembesaran kelenjar getah
bening regional. Untuk menemukan adanya kanker
payudara secara dini, Haagenson mengemukakan bahwa
ada 5 kelompok perempuan yang memihki nsiko tinggi yang

harus diperiksa secara rutin, yaitu : l).Perempuafl yang


memiliki anggota keluarga menderita kanker payudara;
2).Perempuan yang menderita kista di keduapayudaranya;
3). Perempuan yang menderita kanker payudara pada I sisi;

4). Perempuan yang menderita perubahan-perubahan


lobuler pada kedua payudaranya; 5).Perempuan yang
mempunyai banyak papiloma di kedua payudaranya.

Kelenjar getah bening regional.Ada

kelompokkelenjar

getah bening regional yang berhubungan dengan


payudara, yaitu kelenjar getah bening aksila, kelenjar getah

bening prepektoral dan kelenjar getah bening mamaria


intema. Kelenjar getahbening aksila, terdiri dari 6 kelompok,

yaitu : l). Kelenjar getah bening mamaria eksterna, yang


terletakpadatepi lateral m. pektoralis mayor sepanjang tepi

rnedial aksila. Kelompok kelenjar ini dibagi 2, yaitl


kelompok superior, yang terletak setinggi interkostal IIIII; dan kelompok inferior, yang terletak setinggi interkostal
IV, V dan YI;2). Kelenjar getah bening skapula, terletak
sepanjang vena subskapularis dan torakoddorsalis, mulai

dari percabangan v. aksilaris menjadi v. subskapularis,


sampai ke tempat masuknya v. torakodorsalis ke daiam m.

latisimus dorsi; 3). Kelenjar getah bening sentral, terletak


di dalam jaringan lemak di pusat aksila, merupakan kelenjar
yang terbanyak dan terbesar ukurannya dan paling mudah
dipalpasi; 4). Kelenjar getah bening interpektoral (Rotter's
nodes), terletak diantara m. pektoralis mayor dan minor,

sepanjang rami pektoralis v.torakoakromialis;

47

PEMERIKSAAN FISIS UMUM

5). Kelenjar getah bening v. aksilaris, terletak sepanjang v.

aksilaris bagian iateral mulai dari tendon m.latisimus dorsi


ke arah medial sampai percabangan v. aksilaris menjadi v.
torakoakromialis; 6). Kelenj ar getah bening subklavikula,
terletak sepanjang v. aksilaris, mulai dari sedikit medial
percabangan v. aksilaris menjadi v. torakoakromialis sampai
v aksilaris menghilang di bawah tendon m. subklavius.

Upper lnner

Kelenjar getah bening prepektorai, merupakan


kelenjar tunggal yang terletak di bawah kulit atau di dalam
jaringan payudara. di atas fasia pektoralis pada payudara
kwadran lateral. Kelenjar getah bening mamaria interna,
tersebar di sepanjang trunkus limfatikus mamaria interna,
kira-kira 3 cm dari tepi stemum, di dalam lemak di atas fasia
endotorasika pada sela iga.

Gambar 8. Segmen payudara

Pemeriksaan kelenjar getah bening aksila. Dilakukan


pada posisi pasien duduk, karena pada posisi ini fosa
aksilaris menghadap ke bawah sehingga mudah diperiksa
dan akan lebih banyak kelenjar yang dapat dicapai. Lengan
pasien pada sisi aksila yang akan diperiksa diletakkan pada

lengan pemeriksa sisi yang sama, kemudian pemeriksa

melakukan palpasi aksila tersebut dengan tangan


kontralateral. Pada posisi ini yang dipalpasi adalah kelenjar
getah bening mamaria eksterna di bagian anterior dan di
tepi bawah m. pektoralis mayor, kelenjar getah bening
subskapularis di posterior aksila, kelenjar getah bening
sentral di pusat aksila, dan kelnjar getah bening apikal di

po re

Suspensory
ligamenis
of Cooper

ujung atas lossa aksilaris. Pada palpasi dinilai jumlah

Gambar 9. Struktur payudara

keienjar, ukuran, konsistensi, terfiksir atrau tidak, adakah


nyeri tekan atau tidak. Selainkelenjar getahbening aksila,
juga harus diperiksa kelenjar getah bening supra dan
infraklavikula.

Ginekomastia. Ginekomastia adalah pembesaran payudara


pada laki-1aki, biasanya berhubungan dengan
hipogonadisme, sirosis hati, obat-obatan (spironolakton,
digoksin, estrogen), tirotoksikosis, keganasan
(bronkogenik, adrenal, testes). Pada palpasi, ginekomastia
teraba sebagai massa jaringan di bawah puting dan areola
payudara.

PUNGGUNG DAN PINGGANG


De

Gambar 10. Garis susu

Gambar 11. Kelenjargetah bening


aksila

Pemeriksaan punggung dan pinggang harus dilakukan bila


ditemukan adanya nyeri radikuler, deformitas tengkuk,

punggung dan pinggang, nyeri

di sekitar

vertebra,

gangguan miksi dan defekasi, sefia kelemahan lengan dan


tungkai.

Pemeriksaan punggung dan pinggang terdiri dari


inspepsi, palpasi, gerakan dan refleks-refleks ekstremitas.
Pada inspeksi, perhatikan sikap pasien, cara berjalan, posisi

bahu, punggung, pinggang, lipatan gluteal dan lengkung

vertebra. Pada palpasi, rabalah otot-otot paraspinal,


prosesus spinosus, sudut ileo-lumbal, sendi sakro-iliakal
Gambar 12. Palpasi payudara Gambar 13. Palpasi puting susu

dan cekungan pangkal paha. Paad pasien dengan dugaan

48

DASIAR.DASAR ILMU PENYAKIT DALAM

peradangan ginjal, dapat dilakukan pukulan yang hati-hati


di sudut kostovertebral, bila pasien merasa tyeri (nyeri
ke I o k ko s t ov er t e b r a [) menunj ukkan adany a peradangan

ginjal. Kemudian lakukan gerak aktif dan pasif tulang


belakang yang meliputi fleksi ke anterior, ekstensi dan
laterofleksi. Pada pasien ankolisong spondilitis, akan
didapatkan kekakuan tyulang betakang yang dapat dinilai
dengan melakukan tes Schober, yaitu dengan cara
menentukan 2 titrkyang berjarak l0 cm pada pinggang
pasien di garis tengah (di atas vertebra lumbal), kemudian
pasien disruh membungkuk semaksimal mungkin, dalam
keadaan normal kedua titik tersebut akan menjauh 5 cm
sehingga j araknya menj adi 1 5 cm. B ila terdapat kekakuan
tulang belakang, maka pasien tidak dapat membungkuk
secara maksimal dan jarak kedua titik tersebut tidak akan
mencapai perpanjangan 5 cm; dikatakan tes Schober
positif.
Sendi sakroiliakal juga harus diperiksa, karena pada
ankilosing spondilitis sering disertai adanya s akro ili it is.

Gambar 14. Deformitas tulang belakang

Pemeriksaan sendi ini adalah dengan cara menekan kedua

sisi pelvis ke bawah dalam posisi pasien berbaring


telentang, bila timbul nyeri di bokong menunjukkan adanya

sakroiliitis.
Selanjutnya, untuk rnempelaj ari pemeriksaan tulang
belakang secara rinci, silahkan membaca Bab Pemeriksaan
Reumatologi.

Beberapa Kelainan Tulang Belakang


Tortikolis, yaitu kepala dan leher berdeviasi dan berputar
ke safu sisi secara menetap,
Kaku kudu[ yaitu leher kaku, tidak dapat ditekuk ke depan,
ke belakang maupun ke samping, didapatkan pada pasien
detgan gat p er an gs an ga n m e n i n g e a l, misalnya meningi tis, peradrahan subaraknoid,
Kifosis, yaitu lengkung tulang belakang ke arah belakang;

Gambar 15. Tes schober

lordosis, yaitu lengkung tulang belakang ke arah depan:


dan skoliosis, yaitu lengkung tulang belakang ke arah

EKSTREMITAS

sampmg,

Otot

Gibbus, yaitu penonjolan tulang belakang karena korpus


vertebra hancur, didapatkan pada pasien spondilitis
luberkulosis. Bila penonjolan tersebut runcing disebut
gibbus angularis, sedangkan bila tidak bersudut disebut
gibbus arbuatus.

Opistotonus, yaitu kontraksi otot-otot erektor trunci


sehingga vefiebra mengalami hiperlordosis (rnelekuk ke
depan); keadaan ini didapatkan pada pasien tetanus,
Spina bifida, yaitu kelainan kongenital yang mengakibatkan
arkus vertebra tidak terbentuk. Bila disertai penonjolan
lunak (berisi meningen dan likuor serebrospinal), maka
disebut spina biJida sistika, sedangkan bila tidak disertai
penonjolan disebut spina bifida okrlta.

Perhatikan bentuk otot, apakah eutrofi (normal), hipertrofi

(membesar),

ata:u

hipotrofi/atrofi (mengecil). Tonus otot

juga harus diperiksa sdecara pasif, yaitu dengan cara


merngangkat lengan atau tungkai pasien, kemudian
dijatuhkan. Pada keadaan hipotonus, anggota gerak tadi
akan jatuh dengan cepat sekali, seolah tanpa tahanan.
Tonus otot yang tinggi disebut hipertonus (spastisitas).
Spastisitas dapat diperiksa dengan cara memfleksikan atau
mengekstensikan lengan atau fungkai, akan terasa suatu
tahanan yang bila dilawan terus akan menghilang dan
disebut fenomena pisau lipat. Selain spastisitas, juga
terdapat rigiditas dimana pada pemeriksaan seperti

spastisitas akan terasa tersendat-sendat dan disebut


fenomena roda bergerigi.

49

PEMERIKSAAI\ FISIS UMUM

Pemeriksaa n otot yang lain adalah pemeriksaan kekuatan


otot. Ada 5 tingkatan kekuatan otot, yaitu ;
kekuatan normal, dapat melawan tahanan yang
Derajat 5
diberikan pemeriksa berulang-ulang,
Derajat4 masih dapat melawan tahanan yang ringan,
Derajat 3 hanya dapat melawan gayaberut,
Derajat2 otot hanya dapat digerakkan bila tidak ada

gayaberat,
Derajat

Derajat 0

kontraksi minimal, hanya dapat dirasakan


dengan palpasi,tidak menimbulkan gerakan,
tidak ada kontraksi sama sekaii

Gambar 16. Tes jari-hidung-jari

Sendi
Semua sendi pada ekstremitas harus diperiksa secara
inspeksi, palpasi dan lingkup geraknya, termasuk sendi
bah u, siku, pergelangan tarrgal, metakarpofalangeal,
interfalang proksimal, interfalang distal, panggul, lutut,
pergelangan kaki, metatarso falangeal. Untuk mempelaj ari
peme-riksaan sendi secara rinci, silahkan membaca Bab
Pemeri ksaan Reumato logi.

Cara berdiri. Perhatikan cara berdiri pasien secara


keseluruhan, adakah kelainan bentuk badan, asimetri atau
deformitas. Pada posisi berdiri juga dapat dilakukan tes
keseimbangan, yaitu tes Romberg, dengan cara pasien
disuruh berdiri dengan kedua kaki rapat, kemudian disuruh

menutup mata; bila pasien jatuh, maka dikatakan

res

Romberg positif.

Cara berjalan. Pasien disuruh berjalan pada garis lurus,


mula-mula dengan mata terbuka, kemudian dengan mata
tertutup.
Langkah ayam, yaituberjalan dengan mengangkat kaki
setinggi mungkin supaya jari-jari kaki yang masih
terlinggal rrenmyenfuh tanah dapat terangkat, kemudian
padawaktukaki dijatuhkan ke tanah, jari-jari kaki akan lebih
dulu menyentuh tanah; kelainan ini terdapat pada pasien

polineuritis.
Langkah mabuk, yaitu pasien berjalan dengan kedua
kaki yang terpisah jauh (wide based galr), dan bila disuruh
berjalan lurus, pasien akan terhuyung jatuh ke satu sisi;
keadaan

Gambar 17. Tes tumillutul

ini terdapat pada pasien ataksict serebeler.

Langkah menggeser, yaitu pasien berjalan dengan


langkah pendek dan kaki menyeret tanah, hampir-hampir
tak pemah terangkat; bila langkah makin cepat dan pendek,
pasien cenderung terjatuh ke depan Qtropulsion) atau ke
bellakang (retropulsion); keadaan ini terdapat pada pasien

Parkinsonisme.
Langkah spastik, yaitu pasien berjalan dengan cara

Ge rakan spon tan ab norm aL Tremor, yaitu gerak involunter


bolak-balik pada anggota tubuh, sehingga tampak seperti
gemetar. Pada pasien Parkinsonisme, tremor ini kasar

sehingga ibu

jari

bergerak-gerak seperti gerakan

menghifung uang. Biasanya tremor tampak waktu istorahat


dan hilang waktu bekerja.
Atetosis, yaitu gerakan onvolunter pada otot lurik yang
terjadi pada bagian distal dan terjadi secara perlahan-lahan.
Khorea, yaitu gerakan involunter yang tidak teratur,
tanpa tujuan, asimetrik, sekonyong-konyong, cepat dan
sebentar.
Balismus, yaitu gerakan involunter yang sangat kasar,

sebentar, berulang-ulang, dan kuat sehingga anggota


tubuh seakan-akan berputar-putar tidak teratur'
Spasme, yaitu ketegangan otot yang menyebabkan
pergerakan yang terbatas.
Tes koordinasi gerak.

Tes

jari-hidung-iari, yartu pasien

dengan lengan dan tangan ekstensi penuh, kemudian


diminta menunjuk hidungnya sendi dan jari pemeriksa
secara bergantian; kemudian pemeriksa memindahkankan

melempar tungkainya keluar sehingga membentuk

posisi jarinya ke berbagai ternpat dan pasien diminta


melakukan gerakan menunjuk j ari-hidung-j ari berulang-

setengah lingkaran danjari tetap menyentuh tanah dengan


lengan serta tangan danjari-jari ipsilateral dalam keadaan
fleksi; keadaan ini terdapat pada pasien paralisis spastik,

ulang dengan cepat,


Tes jari hidung, yaitu pasien pada posisi lengan dan
tangan ekstensi diminta menunjuk hidungnya berulang-

biasanya akibat strok.


Berjalan dengan mengangkat pinggul, terdapat pada
pasien poliomielitis.

ulang, mula-mula lambat kemudian makin cepat.


Tes pronasi-supinasi, yaitu pasien dalam posisi duduk,

diminta meletakkan tangannya pada posisi pronasi di

50

DASAR-DASAR ILMU PEI\IYAKIT DALAM

bagian distal pahanya; kemudian disruh melakukan

Refleks Mendel-Bechterew, sama dengan refleks

gerakan supinasi dan pronasi berlang-ulang dengan cepat.

Rossolimo, tapi ditimbulkan dengan cara mengetok bagian


dorsal basis jari-jari kaki.
ReJleks Hoffmann-Tromner, bilakuku jari telunjuk atau
jari tengah dipetik, maka bila postif akan terlihat gerakan
mencengkeram.

Tes tumit-lutut, yaitu pasien dalam posisi berbaring


diminta meletakkan tumit kanan di lutut kiri, kemudian
disuruh menggeser tumit kananya sepanjang tibia kiri ke

arah dorsum pedis


kedua tungkai.

kiri berulang-ulang bergantian untuk

Refleks fisiologis. ReJleks biseps, pasien dalam posisi


duduk, lengan bawah pronasi rileks di atas baha, kemudian

ibujari pemeriksa menekan tendon biseps di

atas fosa kubiti


dan diketok, bila positif akan timbul fleksi lengan bawah.

ReJleks brakioradialls, pasien dalam posisi sama


dengan di atas, lengan bawah pada posisi diattara pronasi
dan supinasi, kemudian ujung distal radius, 5 cm proksimal

pergelangan tangan diketok sambil mengamati dan


merasakan adanya kontraksi. Yang mengakibatkan fleksi
dan supinasi lengan bawah.
Refleks triseps, pasien pada posisi yang sama dengan

di atas, kemudian dilakukan ketokan pada tendon triseps


dari belakang, 5 cm di atas siku, amati adanya kontraksi

ReJleks Leri, pergelangan tangan difleksikan maksimal,


dalam keadaan normal siku akan fleksi, tetapi bila refleks
ini positif, maka fleksi siku tidak akan terjadi.
ReJleks Mayer, seperti refleks Leri, tetapi ditimbulkan
dengan cara melakukan hiperhiperfleksi maksimal sendi
metakarpofalangeal j ari tengah.
Klonus, diperiksa dalam posisi tungkai pasien rileks,
kemudian pemeriksa menyentak kaki ke arah dorsofleksi
tiba-tiba, bila positif akan timbul gerakan plantar fleksi kaki
tersebut berulang-ualang. Selain itu dapat juga dilakukan
dengan mendorong patela secara tiba-tiba ke bawah, bila
positif akan timbul gerakan patela keatas yang berulangulang.

triseps.
ReJleks lutut (refleks patela; KniepessreJlex, KPR),
pasien dalam posisi duduk, tungkai bawah tergantung,
atau pasien pada posisi tidur dengan posisi tungkai bawah
rileks rileks difl eksikaq kemudian dilakukan ketok an pada
tendon patela, bila positif akan tampak ekstensi tungkai
bawah atau kontraksi kuadriseps femoris.
ReJleks Achiles (Achillespeesreflex), pasien dalam
posisi duduk dengan kaki dorsifleksi maksimal secara pasif

kemudian dilakukan ketokan pada tendon Achiles, bila

positif akan tampak kontraksi m. gastroknemius dan

Gambar 18. Tes rasa getar

Gambar 19. Tes rasa nyeri

gerakan plantarfleksi.

Refleks kremaster, dilakukan pada posisi pasien


telentang dengan paha sedikit abduksi, kemudian
permukaan dalam paha di gores dengan benda tajam, bila
posistif akan tampak kontraksi m. kremaster dan penarikan
testes ke atas.

Refleks patologis. Refleks BabinslE, dilakukan dengan


cara menggoreskan telapak kaki dengan benda runcing
mulai dari hrmit menuju ke oangkal ibu jari kaki, bila positif
akan terjadi dorsofleksi kaki dengan pemekaranjari-jari
kaki.
ReJleks Chaddock, bila bagian bawah maleolus lateralis
digoreskan kearah depan, akan timbul tanda Babinsky.
ReJleks Oppenheim, tanda Babinsky akan ditimbulkan
dengan cara mengurut permukan kulit di atas tibia dari
lutut ke bawah.
ReJlek Gordon, tanda Babinsky ditimbulkan dengan
cara menekan m. gastrokxemius.

Re/leks Schaeffer tanda Babinsky ditimbulkan dengan

cara memij it tendon

Achiles.
limo, yaifu bila bagian basis telapak j arijari kaki diketok, maka bila positif akan timbul fleksi jari-jari
Refl eks Ro

kaki.

ss o

Sensibilitas
Hubungan manusia degan dunia luar terjadi melalui
reseptor sensorik, yaitu : 1). Reseptoreksteroseptif, yang
merenspons rangsang visual, pendengaran dan taktil; 2).
Reseptorpropnoseptif, yang menerima informasi mengenai
posisi bagian tubuh atau tubuh didalam ruangan; 3).
Reseptor inleroseptif, mendeteksi kejadian di dalam tubuh.
Pemeriksaan sensibilitas merupakan pemeriksaan yang
tidak mudah dan sangat subyektif, bahkan kadang-kadang
pasien meng-ia-kan apa yang disugestikan dokternya.
Pada pemeriksaan sensibilitas eksteroseptif, diperiksa rasa
raba, rasa nyeri dan rasa suhu. Unfuk memeriksa rasa raba,
digunakan sepoting kapas atau kain dengan ujung yang

sekecil mungkin yang diusapkan pada seluruh tubuh


pasien. Rasa nyeri, diperiksa dengan cara menusukkan
jarum pada permukaan tubuh pasien. Pemeriksaan rasa
suhu dilakukan dengan memeriksa rasa panas darr ra,sa
dingin, yaitu dengan menggunakan tabung reaksi yang
diisi air panas atau air dingin dan diusapkan ke seluruh
tubuh pasien.
Pemeriksaan rasa gerak dan rasa sikap dilakukan
dengan menggerak-gerakan jari pasien secara pasif dan

51

PEMERIKSAANFISISUMUM

menanyakan apakah pasien merasakan gerakan tersebut


dan kemana arahnya.

Pemeriksaan rasa getar dilakukan dengan cara


menempelkan garpu talayang telah digetarkan pada ibu
jari kaki, maleolus lateral dan medial, tibia, spina iliaka a
nterior superior (SIAS), sakrum, prosesus spinosus
vertebra, sternum, klavikula, prosesus stiloideus radius
dan ulna sertajari-jari tangan.
Pemeriksaan rasa tekan (rasa raba kasar), dilakukan
dengan cara menekan tendon atau kulit dengan jati atau
benda tumpul. Tekanan tidak boleh terlalu kuat, karena
akan menimbulkan nyeri.
Pemeriksaan rasa nyeri dalam, dilakukan dengan cara
menekan otot atau tendon dengan keras, atau menekan

bola mata atau menekan testes.

Nyeri
Nyeri adalahrasa dan pengalaman emosional yang tidak
nyaman yang berhubungan atau potensial berhubungan
dengan kerusakan jaringan seperti kerusakan jaringan.
Nyeri merupakan sensasi dan reaksi terhadap sensasi
tersebut. Nyeri dapat mengakibatkat impairment dan
disabllitas. Imp airm ent adalah abnormalitas atau hilangnya

struktur atau fungsi anatomik, fisiologik maupun


psikologik. Sedangkan disabilitas adalah hasil dari
impairment, yaitu keterbatasan atau gangguan
kemampuan unfuk melakukan aktivitas yang normal.

Persepsi yang diakibatkan oleh rangsangan yang


potensial dapat menyebabkan kerusakan jaringan disebut
nosisepsi, yang merupakan tahap awal proses timbulnya
nyeri. Reseptor yang dapat membedakan rangsang noksius

dan non-noksius disebut nosiseptor. Pada manusia,


nosiseptor meruipakan terminal yang tidak tediferensiasi
serabut a-delta dan serabut c. Serabut a-delta merupakan
serabut saraf yang dilapisi oleh mielin yang tipis dan
berperan menerima rangsang mekanik dengan intensitas

menyakitkan, dan disebut juga high-threshold


mechanoreceptors. Sedangkan serabut c merupakan
serabut yang tidak dilapisi mielin.

Intensitas rangsang terendah yang menimbulkan


persepsi nyeri, disebut ambang nyeri. Ambang nyeri
biasanya bersifat tetap, misalnya rangsang panas lebih
dari 50"C akan menyebabkan nyeri. Berbeda dengan

neuralgia pasca herpetik, sindrom nyeri regional kronik dan


neuropati perifer lainnya.

Hiperpatia adalah nyeri yang berlebihan, yang ditimbulkan


oleh rangsang berulang. Kulit pada area hiperpatia biasanya
tidak sensitif terhadap rangsang yang ringan. tetapi
memberikan respons yang berlebihan pada rangsang
multipel. Kadang-kadang, hiperpatia di sebttt juga

Disestesi adalah adalah parestesi yang nyeri. Keadaan ini


dapat ditemukan pada neuropati perifer alkoholik, atau
neuropati diabetik di tungkai. Disestesi akibat kompresi
ne11'rls femoralis lateralis akan dirasakan pada sisi lateral
tungkai dan disebut neueralgia parestetika.
Parestesi adalah rasa seperti tertusuk jarum atau titiktitik
yang dapat timbul spontan atau dicetuskan, misalnya ketika
saraftungkai tertekan. Parestesi tidak selalu disertai nyeri;
bila disertai nyeri maka disebut disestesi.

Hipoestesia adalah turunnya sensitivitas terhadap


rangsang nyeri. Area hipoestesia dapat ditimbulkan dengan
infi ltrasi anestesi lokal.

Analgesia adalah hilangnya sensasi nyeri pada rangsangan


nyeri yang normal. Secara konsep, analgesia merupakan
kebalikan dari alodinia.
Anestesia doloros4 yaitu nyeri yang timbul di daerah yang
hipoestesi atau daerah yang didesensitisasi.

Neuralgia yaitu nyeri yang timbul di sepanjang distribusi


suatu persarafan. Neuralgiayarrg timbul di saraf skiatika
atau radiks S1, disebut Skiatika. Neuralgia yang tersering
adalah neuralgia trigeminal.

Nyeri tabetik, yaitu salah satu bentuk nyeri neuropatik


yang timbul sebagai komplikasi dad sifilis.

Nyeri sentral, yaitu nyeri yang diduga berasal dari otak


atau medula spinalis, misalnya pada pasien stroke atau
pasca trauma spinal. Nyeri terasa seperti terbakar dan
lokasinya sulit dideskripsikan.

Nyeri pindah (referred pain) adalah nyeri yangdirasakan


ditempat lain, bukan ditempat kerusakan jaringan yang
menyebabkan nyeri. Misalnya nyeri pada infark miokard
yang dirasakan di bahu kiri atau nyeri akibat kolesistitis
yang dirasakan di bahu kanan.

yang dapat diterima oleh seseorang. Toleransi nyeri


berbeda-beda antara satu individu dengan individu lain

Nyeri fantom yaitu nyeri yang dirasakan

Alodinia adalah nyeri yang dirasakan oleh pasien akibat


rangsang non-noksius yang pada orang normal, tidak
menimbulkan nyeri. Nyeri ini biasanya didapatkan pada

pasien dengan berbagai nyeri neuropatik, misalnya

sumast.

ambang nyeri , toleransi nyerl adalah tingkat nyeri tertinggi

dan dapat dipengaruhi oleh pengobatan. Dalam praktek


sehari-hari, toleransi nyeri lebih penting dibandingkan
dengan ambang nyeri.

dis esles

paada bagian

tubuh yang baru diamputasi; pasien merasakan seolaholah bagian yang diamputasi itu masih ada.

Substansi algogenik adalah substansi yang dilepaskan


oleh jaringan yang rusak atau dapat juga diinjeksi

subkutaneus dari luar, yang dapat mengaktifkan


nosiseptor, misalnya histamin, serotonin, bradikinin,
substansi-P, K*, Prostaglandin. Serotonin, histamin, K*,
Ht, dan prostaglandin terdapat di jaringan; kinin berada

52

DASAR-DASAR ILMU PENYAKIT DALAM

cakar, biasanya disebabkan pemotongan kuku yang tidak


teratur.

Anonikia, yaitu tidak tumbuhnya kuku, biasanya


berhubungan dengan kelainan kongenital, iktiosis, infeksi
berat dan fenomena Raynaud.

Onikoatrofi, yaitu kuku menjadi tipis dan lebih kecil;


biasanya berhubungan dengan kelainan vaskular,
epidermolisis bulosa dan liken planus.

Gambar 20. Tes rasa diskriminasi

Onikolisis, ydtu terpisahlya kuku dari dasamya, terutama


bagian distal dan lateral; biasanya berhubungan dengan
infeksi jamur, trauma atauzatkimia. Bila disebabkan oleh
infeksi Pseudomonas aeruginosa, maka wama kuku akan
berubah menjadi hijau.

di plasma; substansi-P berada di terminal saraf aferen

Pakionikia, yaitu penebalan lempeng kuku; biasanya

primer; histamin berada didalam granul-granul sel mast,


basofil dan trombosit

berhubungan dengan hiperkeratosis dasar kuku.

Nyeri akut, yaitu nyeri yang timbul segera setelah


rangsangan dan hilang setelah penyembuhan.

kroni[ yaitu nyeri yang menetap selama lebih dari


3 bulan walaupun proses penyembuhan sudah selesai.

Nyeri

Rasa Somestesia Luhur


Rasa Somestesia luhur adalah perasaan yang mempunyai
sifat diskriminatif dan bersifat tiga dimensi. Termasuk

kelompok ini adalah rasa diskriminasi, barognosia,


tereo gnos ia, topo gnosia, frafestes ia.

Kuku psoriasis, yaitu kelainan kuku pada pasien psoriasis


yang ditandai oleh warna kuku yang menjadi putih
(leukonikia) danadanya terowongan dan cekungan transversal (Beau's line) yang berjalan dari lunula ke arah distal
sesuai dengan pertumbuhan kuku.
Paronikia, yaitu reaksi inflamasi yang meliputi lipatan kulit
disekitar kuku; biasanya disebabkan oleh infeksi bakteri
atauJamur.

Onikomikosis, yaitu infeksi jamur pada kuku.

REFERENSI

Rasa diskriminasi, adalah kemampuan unhrk membedakan

2 tttik yang berbeda pada tubuh. Barognosia adalah

Bates B, Bikcley LS, Hoekelman RA. A Guide to Physical

kemampuan untuk mengenal berat suatu benda yang


dipegang dan membedakan berat suatu benda dengan
benda yang lain. Stereognosia adalah kemempuan untuk

examination and History Taking. 6th ed JB Lippincott, Philadelphia,1995:123-30


Budimulja U Morfologi dan Cara membuat diagnosis. Dalam
Djuanda A, Hanzah M, Aisah S (eds). Ilmu Penyakit Kulit dan
Kelamin 4th ed. Balai Penerbit FKUI, 2005:34-42.
Delph MH, Manning RI Major's physical diagnosis. An Introduction
to Clinical Process. 9th ed. WB Saunders Co, Philadelphia 1981

mengenal bentuk benda dengan jalan meraba tanpa melihat.


Tbpognosia adalah kemampuan untuk melokalisasi tempat
dengan cara meraba. Grafestesia adalahkemampuan untuk

mengenal huruf atau angka yang dituliskan pada kulit


dengan mata tertufup.

Kelainan Kuku
Jari tabuh (clubbing fingers, Hippocratic fingers), ujung
jari mengembung termasuk kuku yang berbentuk konveks;
terdapat pada penyakit paru kronik, kelainan jantung
kongenital.

Koilonikia (spoon nails), kuku tipis dan cembung dengan


tepi yang mininggi; terdapat pada gangguan metabolisme
besi, sindrom Plummer Vinsen.

Onikauksis, lanku menebal tanpa kelainan bentuk; terdapat


pada akromegali. psoriasis.

Onikogrifosis, kuku berubah bentuk, menebal seperti

kulit dan penyakit sistemik. Dalam


A, Hamzah M, Aisah S (eds) Ilmu Penyakit Kulit dan
Kelamin 4th ed. Balai Penerbit FKUI, 2005:318-26
Epstein O, Perkin GD, Cookson J, de Bono DP. Clinical
Djuanda

Hubungan kelainan

Djuanda

examination 3rd ed. Mosby, Edinburg, 2003.

Ilyas S. Ilmu Penyakit Mata. Ed 3 cet


2005.t

2 Balai Penerbit FKUI,

4-54

)
Lamsey JSP, Bouloux PMG. Clinical examination of the patient. 1st
ed. Buttorsworsh, London, 1994

Lumbantobing SM. Neurologi Klinik Perneriksaan Fisis dan


Mental Cet 7. Balai Penerbit FKUI, 2005.
Talley N, O'Connor S. Pocket Clinical Examination 2nd ed Elsevier
Australia, NSW 2004
Ramli M. Kanker Payudara. Dalam: Reksoprodjo S et al (eds).
Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah Bagian Bedah FKUI/RSCM,
Jakarta, 1995:342-63.
L. Kelainan rambut Dalam : Djuanda A, Hamzah M,
Aisah S (eds). Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. 4th ed. Balai

Soepardiman

Penerbit FKUI, 2005:301-1

PEMERIKSAAT{ FISIS UMUM

Soepardiman L. Kelainan kuku. Dalam : Djuanda A, Hamzah M,


Aisah S (eds). Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. 4th ed. Balai
Penerbit FKUI, 2005:3 12-7
Supardi EA. Pemeriksaan telinga, hidung dan tenggorok. Dalam:
Soepardi EA, Iskandar N (eds). Buku Ajar Ilmu Kesehatan Tenga,
Hidung, Tenggorok, Kepala, Leher. 5th ed. Balai Penerbit FKUI,

2004:1-8.
Supartondo, Sulaiman A. Abdurrachman N, Hadiarto, Hendarwanto.

Perut. Dalam: Sukaton U editor. Petunjuk tentang riwayat


penyakit dan pemeriksaan jasmani. Jakarta. Bagian Ilmu
Penyakit Dalam FKUI. Cetakan ke 2. 1986.
Wahidiyat I, Matondang C, Sastroasmoro S. Diagnosis Fisis pada
Anak. Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI, Jakarta, 1989.

53

10
PEMERIKSAAN FISIS DADA DAN PARU
Cleopas Maftin Rumende

PENDAHULUAN

adalah infeksi virus yang umumnya bersifat akut dan selflimiting. Batuk berfungsi untuk mengeluarkan sekret dan

Walaupun teknologi kedokteran sudah sangat maju,

partikel-partikel pada faring dan saluran napas. Batuk


biasanya merupakan suatu refleks sehingga bersifat

namun anamnesis yang baik dan pemeriksaan fisis yang


sistematis masih sangat diperlukan dalam mendiagnosis
kelainan sistem respirasi. Banyak gangguan sistem

involunter, namun dapat juga bersifat volunter. Batuk yang


involunter merupakan gerakan refleks yang dicetuskan
karena adanya rangsangan pada reseptor sensorik mulai
dari farings hingga alveoli.

pernapasan yang dapat ditegakkan diagnosisnya


berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis yang baik
serta pemeriksaan foto toraks dan pemeriksaan fungsi

Bunyi suara batuk dan keadaan-keadaan yang


menyertainya dapat membantu dalam menegakkan
diagnosis. Batuk ringan yang bersifat non-explosive
disertai dengan suara parau dapat terjadi pada pasien

ventilasi yang sederhana.


Keluhan yang sering didapatkan pada penyakit paru
dan saluran napas: batuk, banyak dahak, batuk darah, sakit
dada, sesak napas, napas berbunyi, keluhan umum lainnya

dengan kelemahan otot-otot peffrapasan, kanker paru dan

seperti demam, keringat malam, berat badan menurun.


Semua keluhan tersebut dapat juga terjadi walaupun

aneurisma aorta torakalis yang mengenai nerlus rekuren


laringeus kiri sehingga terjadi paralisis pita suara. Pasien

tidak ada gangguan pada sistem pernapasan misalnyapada


infark miokard akut dengan komplikasi edema paru
didapatkan keluhan sakit dada, sesak napas dan napas
berbunyi. Pada diabetes dengan komplikasi ketoasidosis
didapatkan adanya sesak napas dan berat badan yang
menurun. Beberapa penyakit saluran napas (misalnya
pneumonia, asma, PPOK dan bronkiektasis) dapat
menimbulkan gejala yang hampir sama yaitu batuk,
berdahak dan sesak napas, namun masing-masing keluhan
tersebut menunjukkan karakteriksitik yang berbeda. Karena
itu tidaklah cukup bila hanya menanyakan adaltidaknya

dengan obstruksi saluran napas yang berat (asma dan


PPOK) sering mengalami batuk yang berkepanjangan
diserlai dengan napas berbunyi, dan kadang-kadang bisa
sampai sinkope akibat adanya peningkatan tekanan

intratorakal yang menetap sehingga menyebabkan


gangguan aliran balik vena dan penurunnan curahjantung.
Batuk akibat adanya inflamasi, infeksi dan tumor pad alaing
umumnya bersifat keras, membentak dan nyeri serta dapat
disertai dengan suara parau dan stridor. Batuk yang disetai
dengan dahak yang banyak namun sulit untuk dikeluarkan
umunmya didapatkan pada bronkiektasis. Batuk dengan
dahak yang persisten tiap pagi hari pada seorang perokok
merupakan keluhan khas bronkitis kronik. Batuk kering
(non-produktif) disertai nyeri dada daerah sternum dapat

keluhan, dan setiap keluhan tersebut perlu diuraikan secara


rinci mengenai awal mula keluhan, lamanya, progresivitas,
faktor yang memperberat/memperingan sefia hubungannya dengan keluhan-keluhan lain.

terjadi akibat trakeitis. Batuk pada malam hari yang


menyebabkan gangguan tidur dapat terjadi akibat asma.
Batuk dapat disebabkan oleh adanya occult gastro-

BATUK

oesophageal reflux dan sinusitis kronik yang disertai


dengan post-nasal drip dan umumnya timbul pada siang

Batuk bisa merupakan suafu keadaan yang normal atau


abnormal. Dalam keadaan abnormal penyebab tersering

hari Penggunaan ACE inhibitor untuk pengobatan


hiperlensi dan gagal jantung dapat menyebabkan batuk

54

55

PEMERIKSAAN FISIS DADADAN PARU

kering khususnya pada perempuan. Keadaan ini


disebabkan karena adanya bradikinin dan substance-P
yang normalnya didegradasi oleh angiotensin-conyerting enzl;me. Batuk yang timbul pada saat dan setelah

menelan caftan menunjukan adanya gangguan


neuromuskular orofaring. Paparan dengan debu dan asap
di lingkungan kerja dapat menyebabkan batuk kronik yang
berkurang selama hari libur dan akhir pekan.

sel eritrosit Sputum yang berbusa dengan bercak darah


yang difus dapatteqadipada edemaparu akut (Gambar 1).

Bau sputum. Sputum yang berbau busuk menunjukan


adanya infeksi oleh kuman-kuman anaerob dan dapat te{adi
pada bronkiektasis dengan infeksi sekunder, abses paru
danempiema.

Solid material. Pada asma dan allergic broncho


pulmonary aspergillosis dapat terjadi akumulasi sekret
yang kental pada saluran napas. Bila sekret ini dibatukkan
keluar akan tampak struktur yang menyerupai cacing yang
merupakan cetakan bronkus.

BERDAHAK
Ada 4 jenis sputum yang mempunyai karakteristik yang
berbeda

1. Serous :

- Jemih dan encer, pada edema paru akut.


- Berbusa, kemerahan, pada alveolar cell
- Jernihkeabu-abuan,padabronkitiskronik.
- Putih kental, pada asma.
- Kuning, pada pneumonia,
- Kehijauan, padabronkiektasis, abses paru.

cancer.

2.

Mukoid

3.

Purulen

4. Rusty (Blood-stained): Kufing

tua/coklat/merah-

kecoklatan seperti warna karat, pada Pneumococcal


pneumonia dan edema paru.

Hal-hal yang perlu ditanyakan lebih lanjut mengenai


sputum adalah:

Jumlah. Produksi sputum purulen yang banyak dan


dipengaruhi posisi tubuh khas untuk bronkiektasis.
Produksi sputum purulen dalam jumlah besar yang
mendadak pada suatu episode menunjukan adanya ruptur
abses paru atau empiema ke dalam bronkus. Sputum encer
dan banyak yang disertai dengan bercak kemerahan pada
pasien dengan sesak napas mendadak menunjukan adanya
edema paru. Sputum yang encer dan banyak bisa juga
didapatkan pada alveolar cell cancer.

Warna. Wama sputum dapatmembanfu dalam menentukan


kemungkinan penyebab penyakit. Sputum yang jernih atau
mukoid selain didapatkan pada PPOK (tanpa infeksi) bisa
juga ditemukan akibat adarrya inhalasi zatiritan. Sputum
kekuningan bisa didapatkan pada infeksi saluran napas
bawah akut (karena adanyaneutrofil aktif), dan jugapada
asma (karena mengandung eosinofil). Sputum kehijauan
yang mengandung neutrofil yang mati didapatkan pada
bronkiektasis dan dapat membentuk 3 lapisan yang khas
yaitu lapisan atas yang mukoid, lapisan tengah yang encer
dan lapisan bawah yang purulen Sputum purulen biasanya
berwarna kehijauan karena adanya sel-sel neutrofil yang
lisis serta produk hasil katabolismenya akibat adanya enzim
green-pigment ed enzyme v erdop eroxidas e. P ada pneumo coccal pneumonia staditm awal dapat ditemukan spufum
yang berwarana coklat kemerahan akibat adanya inflamasi
parenkim paru yang melalui fase hepatisasi merah. Rzsfl
(B \ood-s tained sputum) menunjukan adanya hemoglobin/

Gambar

'l

Berbagai macam warna sputum. (A) Putih (B)

Kuning.(C) Hijau.(D) Rusty (merah kecoklatan).

BATUK DARAH
Batuk darah (hemoptisis) terjadi karena adanya darah yang
dikeluarkan pada saat batuk yang berasal dari saluran

napas bagian bawah. Batuk darah dapat bervariasi


jumlahnya mulai dari blood-streaked sputum hingga batuk
darah masif. Hemoptisis dengan sputum purulen dapat
terjadi pada bronkiektasis terinfeksi. Batuk darah masif
yang potensial fatal sering didapatkan pada bronkiektasis,
tuberkulosis dan kanker paru.

SAKIT DADA
Sakit dada dapat berasal dari dinding dada, pleura dan
organ-organ mediastinum. Paru mendapatkan persarafan
otonom secara eksklusif sehingga tidak dapat menjadi
sumber nyeri dada. Nyeri dada harus diuraikan secara rinci
yang mencakup lokasi nyeri serta penyebarannya, awal
mula keluhan, derajat nyeri, faktor yang memperberatl
meringankan misalnya efek terhadap pernapasan dan

pergerakan.
Sakit dada dapat berasal dari nyeri dinding dada, nyeri
pleura dan nyeri mediastinum.

56

DASAR.DASAR ILMU PEI\IYAKIT DALAM

Nyeri Pleura

nyaman maupun gangguan/kesulitan lainnya saat

Karakteristik nyeri pleura yaitu bersifat tajam, menusuk

bemapas yang tidak sebanding dengan tingkat aktivitas.


Rasa sesak napas ini kadang-kadang diutarakan pasien
sebagai kesulitan untuk mendapatkan udara segar, rasa
terengah-eng ah atau kelelahan.

dan semakin berat bila menarik napas/batuk. Iritasi pleura


parietal pada daerah 6 iga bagian atas dirasakan sebagai
nyeri yang terlokalisir, sedangkan iritasi pada pleura parietal yang meliputi diafragma yang dipersarafi oleh nerr.us
prenikus dirasakan sebagai nyeri yang menjalar ke leher
atau puncak bahu. Enam nenus interkostalis bagian bawah
mempersarafi pleura parietal bagian bawah dan lapisan luar
diafragama sehingga nyeri pada daerah ini dapat menjalar

ke abdomen bagian atas.

Nyeri Dinding Dada


Nyeri pada dinding dada dapat terjadi akibat adanya
gangguan pada saluran napas maupun kelainan pada
muskuloskeletal. Tidak jarang pasien dengan batuk atau
sesak napas yang kronik (pasien asma dan PPOK)
mengalami rasa nyeri yang difus. Ada beberapa gejala yang
dapat membedakan antara nyeri pleura dan nyeri dada.
Nyeri yang timbul mendadak dan terlokalisir setelah
mengalami batuk-batuk yang hebat atau trauma langsung
menunjukan adanya injuri pada otot-otot interkostal
ataupun fraktur iga. Herpes zoster dan kompresi pada
radiks nenus interkostalis dapat menyebabkan nyeri dada
pada daerah yang sesuai dengan distribusi dermatom.
Nyeri dada akibat kanker paru, mesotelioma dan metastase
pada tulang umumnya bersifat tumpul, iritatif, tidak
berhubungan dengan pernapasan dan semakin memberat
secara progresif. Nyeri aklbat Pancoasl tumor pada apeks
paru akibat erosi pada iga 1 sering kali menjalar ke lengan
bagian medial akibat adanya invasi pada radiks pleksus
brakhialis bagaian bawah.

Nyeri Mediastinum
Nyeri mediastinum mempunyai ciri-ciri yaitu bersifat

sentral/retrostrenal serta tidak berkaitan dengan


penrapasan ataupun batuk. Namun demikian nyeri yang

berasal dari trakea dan bronkus akibat infeksi maupun


iritasi oleh debu-debu iritan dapat dirasakan sebagai rasa
panas pada daerah retrosternal, yang semakin berat bila

pasien batuk. Nyeri tumpul yang bersifat progresif


sehingga mengganggu tidur dapat terjadi akibat adanya

Saat anamnesis mengenai sesak napas

ini

harus

ditanyakan mengenai awal mula keluhan, lamanya,


pro

gresivitas, variabilitas, deraj at beratnya, faktor-faktor

yang memperberat/memperingan dan keluhan yang


berkaitan lainnya. Tentukan apakah sesak napas terjadi
secara mendadak dan semakin memberat dalam wakfu
beberapa menit (misalnya akibat pneumotoraks ventil,
emboli paru masif, asma, aspirasi benda asing), atau terjadi
secara bertahap dan semakin memberat secara progresif
dalam waktu beberapa jam atau hari (akibat pneumonia,
asma, PPOK eksaserbsi akut) atau bahkan memberat dalam

waktu beberapa minggu, bulan atau tahun (akibat efusi


pleura, PPOK, TB paru .anemia, gangguan otot-otot
pemapasan) Sesak napas akibat gangguan psikis seringkali
timbul mendadak dimana pasien mengeluh tidak dapat
menghirup cukup udara, sehingga harus menarik napas
dalam. Keluhan sesak ini dapat disertai dengan keluhan
laimya seperti pusing, kesemutan p ada jai-jari dan"sgkitar
mulut, dada rasa penuh dan walaupunjarang dapat disertai
sinkop.
Keadaan atau aktivitas apayarrg dapat menimbulkan
sesak perlu diketahui, karena dapat memberi petunjuk akan

kemungkinan penyebabnya. Sesak saat berbaring


(ortopnea) seringkali didapatkan pada pasien den gan gagal

jantung kiri dan pasien dengan kelelahan otot-otot


pernapasan akibat keterlibatan diafragma. Namun demikian

ortopnea ini dapatjuga terjadi pada semua peyakit paru


yang berat. Sesak yang menyebabkan pasien terbangun
pada malam hari merupakan gejala khas asma dan gagal
jantung kiri. Pasien asma umumya terbangun di antara jam
03.00-05.00 dan disertai dengan mengi. Sesak napas yang
berkurang pada setiap akhir pekan atau pada saat hari libur
menunjukan kemungkinan adanya asma akibat kerja. Pada
asma perlu ditanyakan adanya paparat dengan alergen

atau iritan yang kemungkinan sebagai pencetus sesak


napas. Derajat beratnya sesak napas harus ditentukan
dengan mengkaitkannya dengan aktivitas sehari-hari.

keganasan pada kelenjar getah bening mediastinum atau

akibat timoma. Tromboemboli paru masif yang

NAPAS BERBUNYT (WHEEZING)

menyebabkan peningkatan tekanan ventrikel kanan dapat

menyebabkan nyeri sentral yang menyerupai iskemik


miokard.

SESAK NAPAS
Orang yang sehat dalam keadaan normal tidak menyadari
akan pemapasannya. Sesak napas (dispnea) merupakan
keluhan subyektif yang timbul bila ada perasaan tidak

Wheezing adalah adalah bunyi siulan yang bernada tinggi


yang teq'adi akibat aliran udara yang melalui saluran napas
yang sempit. Umumnya wheezing terjadi pada saat
ekspirasi, namun pada keadaan yang b erat dapatterdengar

baik pada ekspirasi maupun inspirasi. Pasien sering


menggambarkan wheezing sebagai bunyi yang mendesir
akibat adanya sekret pada saluran napas atas. Weezing

yang timbul pada saat melakukan aktivitas merupakan


gejala yang sering didapatkan pada pasien asma dan

57

PEMERIKSAAN FISIS DADADAN PARU

PPOK. Wheezing yang menyebabkan pasien terbangun


pada malam hari didapatkan pada asma sedangkan
wheezing yang timbul pada saat bangun pagi didapatkan

Angulus sternalis

Lekuk supra sternal

lga2

padaPPOK.

PEMERIKSAAN FISIS PARU


Agar dapat melakukan pemeriksaan fisis paru dengan baik
perlu dipelajari mengenai anatomi dinding dada dan paru
(Gambar2).
(A)
Manubrium sterni
Corpus

sterni

Lekuk supra strenal

Angulus sternalis
",.;-

Ludovici

Processus spinosus C7

Processus splnosus f7

Sela iga 2

Angulus inferior

Rawan iga 2

Processus

scapula
lgaT

Xyphoideus
Costochondral

junction
Angulus costae

(B)

Gambar 2. Anatomi dinding dada dan paru


Gambar 3. Dinding dada bagian anterior (A) dan posterior (B)

Menentukan Lokasi pada Dinding Dada


Lokasi kelainan pada dada dapat ditentukan dalam 2
dimensi yaitu sepanjang aksis vertikal dan sepanjang
lingkar dada.
Penentuan lokasi bedasarkan aksis verlikal dilakukan
dengan menghitung sela iga. Angulus sternalis Ludovici
dapat digunakan sebagai pedoman dalam menghitung sela
iga. Untuk mengidentifikasi angulus stemalis ini pertama-

tama letakkan

jari pada suprasiernal notch, kemudtan

jari ke kaudal kira-kira 5 cm untuk mendapatkan


angulus tersebut yang merupakan penonjolan (sudut)
gerakan

yang dibentuk oleh manubrium stemi dan corpus sterni.


Dengan menggerakan jari ke arah lateral akan didapatkan
perlengketan igake 2 pada stemum. Selanjutnya dengan
rnenggunakan 2 jari dapat dihitung sela iga safu persatu
dengan arahoblique seperli tampakpada Gambar 3. Pada
perempuan unfuk menghitung sela iga maka payudara
harus disingkirkan kearah lateral. Perhatikan bahwa tujuh
rawan iga perlama melekat pada stetnum seangkan rawan
iga ke- 8, 9 dan 10 melekat pada rawan iga yang berada di
atasnya. Iga ke 1l dan 12 yang merupakan iga melayang

bagian anteriomya tidak mengadakan perlekatan. Ujung


rawan iga 1 1 biasanya dapat di raba pada daerah lateral,
sedangkan ujung iga ),2 pada daerah posterior.
Untuk menentukan lokasi kelainan pada dada bagian
posterior dapat dilakukan beberapa cara yaitu: 1). Cara

yang umum dilakukan yaitu dengan menggunakan


pedoman processus vertebrae prominens (penonjolan
processus spinosus vertebrae cervical 7). Dengan
melakukan palpasi dapat dihitung processus yang ada di
bawahnya khususnya pada tulang belakang yang lentur;
2). Untuk menentukan lokasi pada dada bagian posterior
yaitu dengan menggunakan pedoman iga ke 12 sebagai
titik awal penghitungan. Letakkan jari salah satu tangan
pada tepi bawah igaT2,kemudian kearah kranial dihitung
sela iga seperli tampak pada gambar 3. Cara ini khususnya
dapat membantu menentukan lokasi kelainan pada daerah
dada posterior bagian bawah; 3). Cara lain yaitu dengan

menggunakan angulus inferior skapula (yang biasanya


terletak pada igalsela iga 7) sebagai pedoman dalam
penghitungan.
Untuk menetukan lokasi disekitar lingkar dada digunakan
beberapa garis vertikal seperti tampak pada Gamb x 4 dan

Gambar5yaitu:

.
.

Garis midstemal: Garis vertikal yang melalui pertengahan


sternum..

Garis midklavikula: Garis vertikal yang melalui


pertengahan klavikula
Garis aksilaris anterior: Garis vertikal yang melalui lipat
aksila anterior.

58

DASTAR-DASAR ILMU PEITYAKIT DALAM

Garis midaksilaris: Garis vertikal yang melalui puncak

Teknik Pemeriksaan

aksila.

Pemeriksaan dada dan paru bagian depan dilakukan pada


pasien dengan posisi berbaring terlentang, sedangkan
pemeriksaan dada dan paru belakan g pada pasien dengan
posisi duduk. Pada saat pasien duduk kedua lengannya

Garis aksilaris posterior: Garis vertikal yang melalui lipat

aksila posterior.

Garis skapularis: Garis vertikal yang melalui angulus


inferior skapula.
Garis vertebralis (Midspinalis): Garis vertikal yang
melalui pro c es sus sp inalis v ert ebrae.

menyilang pada dada sehingga kedua tangat dapat


diletakkan pada masing-maisng bahu secara kontralateral.
Dengan cara ini kedua skapula akan bergeser ke arah
lateral sehingga dapat memperluas lapangan paru yang
diperiksa. Pakaian pasien diatur sedemikian rupa sehingga
seluruh dada dapat diperiksa. Pada perempuan pada saat
memeriksa dada dan paru belakang maka dada bagian
depan ditutup. Pada pasien dengan keadaan umum yang
lemah bila perlu dibantu agar bisa didudukkan sehingga
dada bagian posterior dapat diperiksa. Bila hal ini tidak
memungkinkan maka pasien dimiringkan ke salah satu sisi,
kemudian ke sisi yang lainnya.

Garis
midsternalis

Garis
midklavikula

Sebelum melakukan pemeriksaan fisis paru maka


dilakukan pengamatan awal untuk mengetahui untuk
mengetahui adanya kelainan diluar dada yang mungkin
berkaitan dengan penyakit paru. Selain itu juga diamati

Garis aksilaris
anterior

apakahada suara-suara abnormal yang langsung terdengar

tanpa banfuan stetoskop.

Garis aksilaris
posterior

Kelainan pada ekstremitas yang berhubungan dengan


penyakit paru seperti:
. Jari tabfit/clubbing pada penyakit paru supuratif dan
kanker paru (Gambar 6)
. Sianosis perifer (pada kuku jari tangan) menunjukkan

Garis aksilaris

.
.

media

hipoksemia
Karat nikotin, pada perokok berat,

Otot-otot tangan dan lengan yang mengecil karena


I oleh tumor di apeksparu

penekanan nenus torakalis


(sindrom Pancoast).

Garis aksilaris
anterior

Kelainan pada daerah kepala yang berkaitan dengan kelainn


pada paru yaitu:

Gambar 4. Garis-garis vertikal di sepanjang dinding dada


bagian anterior (A) dan Lateral (B)

Sindrom Horner: Ptosis, miosis, enoftalmus dan

anhidrosis hemifasialis
Sianosis pada ujung lidah akibat hipoksemia.

Di samping melihat keadaan-keadaan pada Gambar 6,


pemeriksaan hendaknya juga mendengar kelainan yang
langsung dapat didengar tanpa bantuan alat pemeriksa,
seperti:

Garis skapularis

Garis vertebralis
Gambar 5. Dinding dada bagian posterior

Gambar 6. Jari tabuh

59

PEMERIKSAAN FISIS DADADAN PARU

.
.

Suara mengi (wheezing), stara napas seperli musik

Kifosis: Kurvatura vertebra melengkung

yang terdengar selama fase inspirasi dan ekspirasi


karena terjadinya penyempitan jalan udara,

berlebihan kearah anterior. Kelainan ini akan terlihat


jelas bila pemeriksaan dilakukan dari arah lateral

Stridor, suara napas yang mendengkur secara teratur.

pasien (Gambar 8A).

Terjadi karena adanya penyumbatan daerah laring.

Skoliosis: Kulatura vertebra melengkung secara

Stridor dapat berupa inspiratoar atau ekspiratoar. Yang

berlebihan ke arah lateral. Kelainan ini terlihatjelas


pada pemeriksaan dari posterior (Gambar 8 B).
Pectus excavatumi dada dengan tulang sternum

terbanyak adalah stridor inspiratoar, misalnya pada


tumor, peradangan pada trakea, atau benda asing di

secara

yang mencekung ke dalam (Gambar 9 A).


Pectus carinatum (pigeon chest atau dada burung);
dada dengan tulang sternum menonjol ke depan

trakea,

Suara serak (hoarseness), terjadi karena kelumpuhan


pada saraf laring atau peradangan pita suara.

(Gambar9B).

Setelah rnelakukan pengamatan awal dilakukan


pemeriksaan fisis paru yang terdiri dari inspeksi, palpasi,
perkusi dan auskultasi.

Inspeksi. Inspeksi dilakukan untuk mengetahui adanya


lesi pada dinding dada, kelainan bentuk dada, menilai
frekuensi, sifat dan pola pernapasan.
1. Kelainan dinding dada. Kelainan-kelainan yang bisa
didapatkan pada dinding dada yaitu parut bekas

operasi, pelebaran vena-vena superfisial akibat


bendungan vena, spider naevi, ginekomastia fumor,
luka operasi, retraksi otot-otot interkostal dan lain-lain

2.

(GambarT).
Kelainan bentuk dada. Dada yang normal mempunyai
diameter latero-lateral yang lebih besar dari diameter
anteroposterlor.
Kelainan benfuk dada yang bisa didapatkan yaitu:
Dada paralitikum dengan ciri-ciri:
Dada kecil, diameter sagital pendek.

Sela iga sempit, iga lebih miring, Angulus

costae <900
- Terdapat pada pasien dengan malnutrisi
Dada emf,tsema (Barrel-shape):
- Dada mengembung, diameter anteroposterior
lebih besar dari diameter latero-lateral.

Tulang punggung melengkung (kifosis),


Angulus costae >900

Terdapat pada pasien dengan bronkitis kronis,

65:

(A)

(B)

Gambar 8. Kelainan dinding dada berupa kifosis (A)


dan skoliosis (B)

3. Frekuensi pernapasan. Frekuensi pemapasan normal


14-20 kali per menit. Pemapasan kurang dari 14 kali per

menit disebut bradipnea, misalnya akibat pemakaian


obat-obat narkotik, kelainan serebral. Pernapasan lebih
dari20 kali per menit disebut takipnea, misalnya pada
pneumonia, anksietas, asidosis.
4. Jenis pernapasan:

Torakal, misalnya pada pasien sakit tumor


abdomen, peritonitis umum.

PPOK.

(A)

(A)
Gambar 7. Lesi pada dinding dada berupa parut bekas operasi
(A) dan pelebaran Vena-vena superfisial (B).

Gambar

9.

carinatum (B)

(B)

Pecfus excavatum (A) dan Pecfus

60

DASAR.DASAR ILMU PEIYYAKIT DALAM

.
.

Abdominal misalnya pasien PPOK lanjut,


Kombinasi (enis pernapasan ini yang terbanyak).

gerakan pernapasan) kemudian disusul periode

hiperpnea (pernapasan mula-mula kecil

Pada perempuan sehat umumnya pernapasan torakal

amplitudonya kemudian cepat membesar dan


kemudian mengecil lagi). Siklus ini terjadi

lebih dominan dan disebut torako-abdominal.


Sedangkan pada laki-laki sehat, pernapasan
abdominal lebih dominan dan disebut abdominotorakal. Keadaan ini disebabkan bentuk anatomi
dada dan perut perempuan berbeda dari laki-laki.
Perhatikan juga apakah terdapat pemakaian otot-

berulang-ulang. Terdapat pada pasien dengan


kerusakan otak, hipoksia kronik. Hal ini terjadi
karena terlambatnya respons reseptor klinis medula

otot bantu pernapasan misalnya pada pasien


tuberkulosis paru lanjut atau PPOK. Di samping itu

adanya gangguan pada daerah tersebut.


Jenis pernapasan lain yaitu pursed lips breathing
(pemapasan seperti menghembus sesuatu melalui

mulut, didapatkan pada pasien PPOK) dan


pemapasan cuping hidung, misalnya pada pasien
pneumonla.

5.

PolaPernapasan

Pernapasan normal: Irama pernapasan yang


berlangsung secara teratur ditandai dengan adanya
fase-fase inspirasi dan ekspirasi yang silih berganti.

.
.
.
.

Pada gambar 10 dapat dilihat gambaran irama


pernapasan yang normal dan abnormal.
takipnea : napas cepat dan dangkal.
Hiperpnea/hiperventilasi: napas cepat dan dalam.
Bradipnea: napas yang lambat.
Pernapasan Cheyne Stokes: irama pemapasan yang
ditandai dengan adanya periode apnea (berhentinya

Normal

yang kurang baik.

Sighing respiration: pola pernapasan normal yang


diselingi oleh tarikan napas yang dalam.

Palpasi. Palpasi dinding dada dapat dilakukan pada


keadaan statis dan dinamis.
Palpasi dalamkeadaan statis. Pemeriksaanpalpasi yang
dilakukan pada keadaan ini adalah sebagai berikut:
Pemeriksaan kelenjar getah bening. Kelenjar getah

bening yang membesar di daerah supraklavikula

dapat memberikan petunjuk adatya proses di


daerah paru seperti kanker paru. Pemeriksaan
kelenjar getah bening ini dapat diteruskan ke daerah

submandibula dan kedua aksila.


Pemeriksaan untuk menenhrkan posisi mediastinum.

Posisi mediastinum dapat ditentukan dengan


melakukan pemeriksaan trakea dan apeks jantung.
- Pergeseran mediastinum bagian atas dapat
menyebabkan deviasi trakea. Pemeriksa berada
di depan pasien kemudian ujung jari telunjuk

tangan kanan diletakkan pada suprasternal


notch lalu ditekan kearah trakea secara perlahanlahan (Gambar 1l A). Adanya deviasi trakea

Napas Chensfokes

dapat diketahui dengan cara meraba dan melihat.


Pergeseran ringan trakea ke arah kanan bisa
didapatkan pada orang normal. Pergeseran
hakea dapatjuga te{adi pada kelainan paru yaitu
aklbat scwarle/fibrosis pada apeks paru.

Ekspirasi memanjang

Napas obstruktif

Napas cepat dan dangkal


(takipnea)

Jarak antara suprasternal notch dengan


kartilago krikoid normal selebar 3-4 jai. (Gambar

11 B). Berkuratgflyajarak

Napas cepat dan dalam


(hiperpnea/hiperventilasi)

ini menunjukkan

adanya hiperinflasi paru. Pada keadaan

Napas lambat
(bradipnea)

Sighing respiration

Biot (Ataxic breathing) : jenis

pernapasan yang tidak teratur baik dalam hal


frekuensi maupun amplitudonya. Terdapat pada
cedera otak. Bentuk kelainan irama pernapasan
tersebut, kadang-kadang dapat ditemukan pada orang normal tapi gemuk (obesitas) atau pada waktu
tidur. Keadaan ini biasanya merupakan perlanda

adakah terlihat bagian dada yang tertinggal dalam


pemapasan dan bila ada, keadaan ini menunjukkan

otak terhadap pertukaran gas.

Pernapasan

hiperinflasi yang berat dapat terjadi tracheal tug


yaitu pergerakanjari-jari (yang ada pada trakea)
ke arah inferior pada setiap kali inspirasi.
Deviasi pulsasi apeks jantung menunjukan
adanya pergeseran mediastinum bagian bawah.

Perpindahan pulsasi apeks jantung tanpa


Gambar 10. Gambaran irama pernapasan yang normal dan
abnormal

disertai deviasi trakea biasanya disebabkan oleh


pembesaran ventrikel kiri.dan walaupun lebih

6l

PEMERIKSAAN FISIS DADA DAN PARU

(B)

(A)
Gambar 11. Pemeriksaan trakea

Gambar 12.

Pemeriksaan

palpasi paru

bagian

anterior (A) dan posterior (B).

jarang bisa juga didapatkan pada skoliosis,


kifoskoliosis ata.upada pectus excavatum yang

berat.

Pemeriksaan palpasi selanjutnya diteruskan ke


daerah dada depan dengan jari tangan untuk
mengetahui adanya kelainan dinding dada misalnya

tumor, nyeri tekan pada dinding dada, krepitasi

2.

akibat emfisema subkutis, dan lain-lain.


Palpasi dalam keadaan dinamis.
Pada keadaan ini dapat dilakukan pemeriksaan untuk
menilai ekspansi paru sefta periksaan vokal fremitus.
. Perneriksaan ekspansi paru. Dalam keadaan notmal
kedua sisi dada harus sama-sama mengembang
selama inspirasi biasa maupun inspirasi maksimal.
Pengembangan pam bagian atas dilakukan dengan

(B)

fremitus pada dada anterior (A) dan posterior (B)

mengamati pergerakan kedua klavikula.

kedua telapak tatgar. harus selalu disilang secara

Berkurangnya gerakan pada salah satu sisi


menunjukan adanya pada sisi tersebut. Untuk

bergantian. Hasil pemeriksaan fremitus ini dilaporkan


sebagai normal, melemah atau mengeras. Fremitus yang
melemah didapatkan pada penyakit empiema, hidrotoraks,
atelektasis. Fremitus yang mengeras terjadi karena adanya
infiltrat pada parenkim paru (misalnya pada pneumonia,
tuberkulosis paru aktif).

menilai pengembangan paru bagian bawah


dilakukan pemeriksaan dengan meletakkan kedua
telapak tangan dan ibu jari secara simetris pada
masing-masing tepi iga, sedangkan jari-jari lainnya
menjulur sepanjang sisi lateral lengkung iga. Kedua
ibu jari harus saling berdekatarV hatrpir bertemu di
garis tengah dan sedikit diangkat ke atas sehingga

dapat bergerak bebas saat bernapas. Pada saat


pasien menarik napas dalam kedua ibu jari akan
bergerak secara simetris (Gambar 12). Berkurangnya
ekspansi dada pada salah satu sisi akan

(A)

Gambar 13. Lokasi untuk pemeriksaan vocal

menyebabkan gerakan kedua ibu jari menjadi tidak


simetris dan ini memberikan petunjuk adanya
kelainan pada sisi tersebut.

Pemeriksaan vokal fremitus. Pemeriksaan ini


dilakukan dengan cara meletakkan kedua telapak
tangan pada permukaan dinding dada, kemudian
pasien diminta menyebutkan angka 77 atar 99,
sehingga getaran suara yang ditimbulkan akan lebih
jelas. Rasakan dengan teliti getaran suara yang
ditimbulkannya (Gambar 12 A dan B).

Pemeriksaan

ini disebut tactile fremitu,s. Bandingkan

lactile fremilas secara berlahap dari atas ke tengah dan


seterusnya ke bawah baik pada paru bagian depan maupun
belakang (Gambar 13 A dan B). Pada saat pemeriksaan

Perkusi. Perkusi dilakukan dengan meletakkan telapak


tangan kiri pada dinding dada dengan jari-jari sedikit
meregang. Jari tengah tangan kiri tersebut ditekan ke
dinding dada sejajar dengan iga pada daerah yang akan
diperkusi. Bagian tengah falang medial tangan kiri tersebut
kemudian diketuk dengan menggunakan ujungjari tengah
tangan kanan, dengan sendi pergelangan tangan sebagai
penggerak (Gambar 14). Jangan menggunakan poros siku,
karena akan memberikan ketokan yang tidak seragam. Sifatsifat ketokan selain didengar, juga harus dirasakan oleh
Jafl-Jan.

Berdasarkan patogenesisnya bunyi ketukan yang


terdengan dapat bermacam-macam yaitu: a). Sonor
(resonant); terjadi bila udara dalam paru (alveoli) cukup
banyak, terdapat pada paru yang normal; b). Hipersonor
(Hiperresonant): terjadi bila udara di dalam paru/dada
menjadi j auh lebih banyak , misalnya pada emfisema pam,
kavitas besar yang letaknya superfisial, pneumotoraks dan
bula yang besar; c). Redup (dull), bllabagian yang padat
lebih banyak dari pada udara misalnya: adatya infiltrat/
konsolidasi akibat pneumonia, efusi pleura yang sedang.

62

DASAR.DASAR ILMU PEIYYAKIT DALAM

2 jari tersebut Dalam keadaan normal akan


terjadi perubahan bunyi yaitu dari yang tadinya redup

perkusi pada ke

kemudian menjadi sonor kembali. Dalam keadaan nornal


didapatkan peranjakan sebesar 2 jari. (Gambar 16)

Untuk menentukan batas paru lambung dilakukan


perkusi sepanjang garis aksilaris anterior kiri sampai
didapatkan perubahan bunyi dari sonor ke timpani.
Biasanya didapatkan setinggi sela iga ke- 8. Batas ini sangat
dipengaruhi oleh isi lambung.
Gambar 14. Cara melakukan perkusi
d). Pekak

(lat / stony dull ) : terdapat padajaringan yang

tidak mengandung udara di dalamnya, misalnya pada


tumor paru, efusi pleura masif; e). Bunyi timpani terdengar
pada perkusi lambung akibat getaran udara di dalam
lambung.
Pada paru bagian depan dilakukan pemeriksaan perkusi

perbandingan secara bergantian kiri dan kanan (zigzag).


(Gambar 15). Dalam keadaan nonnal didapatkan hasil
perkusi yang sonor pada kedua paru.
Gambar 16. Pemeriksaan peranjakan paruh hati

Pada paru belakang dilakukan juga pemeriksaan perkusi


perbandingan secara zigzag seperti tampak pada Gambar
17. Selanjutnya untuk menentukan batas paru belakang

bawah kanan dan kiri dilakukan dengan pemeriksaan


perkusi sepanjang garis skapularis kanan dan kiri. Dalam
keadaan normal didapatkan hasil perkusi yang sonor pada
kedua paru.

Gambar 15. Lokasi untuk Melakukan Perkusi

Skapula sebaiknya dikesampingkan dengan cara


meminta pasien menyilang kedua lengannya di dada.
Biasanya batasnya adalah setinggi vertebrae torakalis
10 untuk paru kiri sedangkan paru kanan 1 jari lebih
tinggi.

Perbandingan dan Auskultasi Paru Depan

Pemeriksaan lain yang dilakukan pada paru depan


adalah perkusi untuk menentukan batas paru hati dan paru

lambung.

Untuk menentikan batas paru hati dilakukan perkusi


sepanjang garis midklavikula kanan sampai didapatkan
adanya perubahan bunyi dari sonor menjadi redup.
Perubahan ini menunjukan batas anlara para dan hati.
Tentukan batas tersebut dengan menghitung mulai dari
sela iga ke 2 kanan, dan umumnya didapatkan setinggi
sela iga ke 6. Setelah batas paru hati diketahui selanjutnya
dilakukan tes peranjakan antara inspirasi dan ekspirasi.
Pertama-tama pasien dijelaskan mengenai apa yang akan
dilakuan, kemudian letakkan 2 jari tatgan kiri tepat di
bawah batas tersebut. Pasien diminta untuk menarik napas
dalam dan kemudian ditahan, sementara itu dilakukan

Gambar

17.

Lokasi untuk melakukan

perkusi perbandingan dan auskultasi paru


belakang

63

PEMERIKSAAN FISIS DADA DAN PARU

diselingi jeda. Dalam keadaan normal bisa didapatkan


pada dinding anterior setinggi sela iga I dan 2 serta

Daerah aksila dapat diperkusi dengan cara meminta

pasien mengangkat tangannya ke atas kepala.


Pemeriksa menaruh jari-jari tangan setinggi mungkin di
aksila pasien untuk diperkusi. Perkusi pada daerah Kronig
yaitu daerah supraskapula seluas 3 sampai 4jari di pundak.
Perkusi di daerah ini sonor. Hilangnya bunyi sonor pada
daerah ini menunjukkan adanya kelainan pada apeks paru,
misalnya tumor paru, tuberkulosis paru.

daerah interskapula.

Bronkial : suara napas pokok yang keras dan


berfrekuensi tinggi, dimana fase ekspirasi menjadi lebih
panjang dari fase inspirasi dan diantaranya diselingi

jeda. Terjadi perubahan kualitas suara sehingga


terdengar seperti tiupan dalam tabung (Gambar 19).

Bila ada cairan pleura yang cukup banyak akan


didapatkan Garis Ellis Damoiseau yaitu gais lengkung

Dalam keadaan normal dapat didengar pada daerah


manubrium stemi.
Trakeal : suara napas yang sangat keras dan kasar, dapat
didengarkan pada pada daerah trakea.
Amforik : suara napas yang didapatkan bila terdapat
kavitas besar yang letaknya perifer dan berhubungan
dengan bronkus, terdengar seperti tiupan dalam botol

konveks dengan puncak pada garis aksilaris media. Selain


itu bisa didapatkan adanya segitiga Garland dan segitiga
Grocco. Segitiga Garland'. daerah timpani yang dibatasi
oleh ver-tebra torakalis, garis Ellis Damoiseau dan garis

horizontal yang melalui puncak cairan. Segitiga Grocco'.


daerah redup kontralateral yang dibatasi oleh garis
vertebra, perpanjangan garis Ellis Damoiseau ke

kosong.

kontralateral dan batas paru belakang bawah. (Gambar 18).

(A)

Inspirasi

Ekspirasi

(B)

Gambar 18. Segitiga Garland dan Grocco (A) serta garis Eills
Damoiseau (B)

Gambar 19. Gambaran skematis suara


napas vesikular (A) dan bronkial (B)

Auskultasi. Auskultasi merupakan pemeriksaan yang


paling penting dalam menilai aliran udara melalui sistem
trakeobronkial. Pemeriksaan auskultasi

ini meliputi

pemeriksaan suara napas pokok, pemeriksaan suara napas


tambahan danjika didapatkan adanya kelainan dilakukan
pemeriksaan untuk mendengarkan suara ucapan atau
bisikan pasien yang dihantarkan melalui dinding dada. Pola
suara napas diuraikan berdasakan intensitas, frekuensi serta
lamanya fase inspirasi dan ekspirasi. Auskultasi dilakukan
secara berurutan dan selang seling baik pada paru bagian
depan maupun belakang (Gambar 15 dan 17).
Suara napas pokok yang normal terdiri dari

perhatikan adanya jeda antara fase inspirasi

dan fase ekspirasi.

Vesikular : suara napas pokok yang lembut dengan

frekuensi rendah dimana fase inspirasi langsung diikuti


dengan fase ekspirasi tanpa diselingi jeda, dengan
perbandingan 3: I (Gambar 19). Dapat didengarkan
pada hampir kedua lapangan paru.
Bronkovesikular : suara napas pokok dengan intensitas

dan frekuensi yang sedang, di mana fase ekspirasi


menjadi lebih panjang sehingga hampir menyamai fase

inspirasi dan diantaranya kadang - kadang dapat

Dalam keadaan normal suara napas vesikular yang


berasal dari alveoli dapat didengar pada hampir seluruh
lapangan paru. Sebaliknya suara napas bronkial tidak akan
terdengar karena getaran suara yang berasal dari bronkus
tersebut tidak dapat dihantarkan ke dinding dada karena
dihambat oleh udara yang terdapat di dalam alveoli. Dalam
keadaan abnormal misalnya pneumonia dimana alveoli terisi
infiltrat maka udara di dalamnya akan berkurang atau
menghilang. Infiltrat yang merupakan penghantar getaran
suara yang baik akan menghantarkan suara bronkial sampai
ke dinding dada sehingga dapat terdengar sebagai suara
napas bronkovesikuler (bila hanya sebagian alveoli yang
terisi infiltrat) atau bronkial (bila selumh alveoli terisi infiltrat)
(Gambar20).
Suara napas tambahan terdiri dari:

Ronki basah (crackles atau rales): Stara napas yang


terputus-putus, bersifat nonmusical, dan biasanya
terdengar pada saat inspirasi akibat udara yang

64

DASAR.DASAR ILMU PENYAKIT DALAM

yang terdengar menjadi lebih jelas dan keras disebut


bronkoponi. Pemeriksaan dengan cara ini disebut
A

lveo li

normal-

yang

terisis eksudet
-Alveoli
Lumen
bronkial
terbuka

AAAA

Vesikular Bronkovesikular

Bronkial

Gambar 20. Suara napas pokok dalam keadaan normal


dan abnormal

pemeriksaan auditoty frem.itus.


Pasien diminta j uga untuk menguc apkat " e e " . dimana
dalam keadaan normal akan terdengar suara E panjang
yang halus. Bila suara "ee" terdengar sebagai "ay" maka
perubahan "E" menjadi "A" ini disebut egofoni, misalnya
pada pneumonia. Pasien kemudian diminta untuk berbisik

dengan mengucapkan kata sembilan puluh sembilan.


Dalam keadaan normal suara berbisik itu terdengar halus
dan tidak jelas. Bila suara berbisik tersebut menjadi
semakin jelas dan keras disebut whispered pectoriloquy

(Gambar2l).
melewati cairan dalam saluran napas. Ronki basah lebih
lanjut dibagi menjadi ronki basah halus dan kasar

tergantung besarnya bronkus yang terkena. Ronki


basah halus terjadi karena adanya cairan pada
bronkiolus, sedangkan yang lebih halus lagi berasal
dari alveoli yang sering disebut krepitasi, akibat
terbukanya alveoli pada akhir inspirasi. Krepitasi

terutama dapat didengar fibrosis paru. Sifat ronki basah


ini dapat bersifat nyaring (bila ada infiltrat misalnya
pada pneumonia) ataupun tidak nyaring (pada edema
paru).
Ronki kering: Suara napas kontinyu, yang bersifat
musical, dengan frekuensi yang relatifrendah, terjadi

karena udara mengalir melalui saluran napas yang


menyempit, misalnya akibat adanya sekret yang kental.
Wheezing adalah ronki kering yang frekuensinya tinggi
dan panjang yang biasanya terdengar pada serangan

(B)

Gambar 21. A. Paru yang normal. B. Paru yang mengalami pneumonia di mana seluruh udara dalam alveoli pada paru bagian atas
menghilang akibat terisi oleh inflitrat sehingga bisa didapatkan
adanya bronkofoni, egofoni dan whispered pectoriloquy.

asma.

Bunyi gesekan pleuta (Pleural friction rub): Terjadi

REFERENSI

karena pleura parietal dan viseral yang meradang saling

bergesekan satu dengan yang lainnya. Pleura yang


meradang akan menebal atau menjadi kasar. Bunyi
gesekan ini terdengar pada akhir inspirasi dan awal

ekspirasi.

Hippocrales succussion: suaracairanpadaronggadada

yang terdengar bila pasien digoyang-goyangkan.


Biasanya didapatkan pada pasien dengan hidro-

pneumotoraks.

Pneumothorax click: Bunyi yang bersifat ritmik dan


sinkron dengan saat kontraksi jantung, terjadi bila
didapatkan adanya udara diantara kedua lapisan pleura
yang menyelimuti jantung.

Bunyi Hantaran Suara


Bila pada pemeriksaan auskultasi didapatkan adanya bising
napas bronkovesikuler atau bronkial, maka pemeriksaan
dilanjutkan untuk menilai hantaran bunyi suara. Stetoskop
diletakkan pada dinding dada secara sirnetris, kemudian

pasien diminta untuk mengucapkan sembilan puluh


sembilan. Dalam keadaan normal suara yang dihantarkan
ke dinding dada tersebut akan menjadi tidak jelas Bila suara

A, Suwondo A Pemeriksaan fisis paru. In: Markum HMS, ed


Penuntun anamnesis dan pemeriksaan fisis. Jakarta: Pusat
Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK-UI, 2005:

Bahar

103-23.

Bickley L, Szilagyi P. BATES' Guide to Physical Examination and


History Taking; 8'h ed. Tokyo : Lippincott Willams & Willkins.

2003;209-43.
Devereux G, Douglas G. The Respiratory System In: Douglas G
Nicol F, Robertson C, ed. Macleod's Clinical Examination: 11"
ed. Toronto: Elsevier Churchill Livingstone; 2005. p 124-52
Hanley ME The History & Physical Examination in Puimonarr
Medicine. In: Hanley ME, Welsh CH, ed. Current Diagnosis &
Treatment in Pulmonary Medicine; Toronto: Lange Medical
Books/McGraw-Hi1l,2003; 1 6-25.
Irwin RS Synptoms of Respiratory Disease. ACCP Pulmonary Bord
Review 2003: Northbrook: 2003: 327 -54.

11
PEMERIKSMTN FISIS JANTUNG
Lukman H. Makmun, Nurhay Abdurachman

Titik-titik Patokan
. Angulus Ludovici adalah perbatasan

PENDAHULUAN
Letak topografi jantung adalah2l3 bagian jantung terletak
di rongga dada kiri dan ll3 sisanya terletak disebelah

kanan.

Di bagian bawah berbatas langsung

dengan

diafragma.
Sisi kanan dibatasi oleh atrium kanan sedangkan sisi
kiri dibatasi sebagian besar ventrikel kiri dan sisanya oleh
atrium kiri. Batas antara atrium kiri dan ventrikel kiri adalah

pinggang jantung. Di bagian atas terdapat vena kava

superior, aorta asendens, arteri pulmonalis dengan

kiri dan kanan.


Dalam melakukan pemeriksaan fisis jantung
diperlukan patokan berupa garis-garis dan titik-titik

percabangan

tertentu.

mulai dari manubrium sterni sampai processus

.
.
.
.

Area apeks: terletak di sela iga V sekitar 2 jari medial


dari garis midclavicula kiri' Titik ini merupakan titik
lokasi untuk auskultasi katup mitral, karena bunyi
jantung dari katup mitral paling optimal terdengar di

titik tersebut.
Area trikuspidal: terletak di sela iga IV-V sternal kiri dan
di sela iga IV-V sternal kanan. Titik ini merupakan titik
lokasi untuk auskultasi katup tricuspidal, karena bunyi

tersebut.
Area septal terletak di sela iga III stemal kiri merupakan

titik auskultasi optimal untuk mendengarkan bising


akibat aliran shunt di septum karena terdapat defek,

xyphoideus.
Garis sternal adalah garis yang melalui titik-titik batas

antara sternum dengan tulang tawan iga, dari atas

jugularis eksterna.

jantung trikuspidal paling optimal terdengar di titik

Garis-garis patokan adalah sebagai berikut:


. Garis mid sternal, yaitu garis tengah yang ditarik

antara

manubrium stemi dan corpus sterni, yang bila diraba


terasa menonjol. Titik ini merupakan perlengketan
antara tulang iga II dengan stemum. Titik ini,dipakai
juga sebagai patokan dalam mengukur tekanan vena

kebawah dan didapatkan kiri dan kanan.


Garis midclavicular didapatkan kiri dan kanan. Mulamula diraba keseluruhan tulang klavikula. Kemudian
ditentukan titik tengahnya. Dari titik tengah ini ditarik
garis lurus ke kaudal. Biasanya pada pria normal garis
midclavicula ini melewati papila mammae.
Garis parasternal adalah garis paralel dengan garis
midclavicula yang ditarik dari titik tengah jatak antara

yaitu padaASD dan VSD.


Area pulmonal terletak di sela iga

merupakan titik auskultasi optimal untuk bunyi j antung


katup pulmonal.
Area aorta terletak di sela iga II garis sternal kanan
merupakan titik auskultasi optimal untuk bunyi jantung

II garis stemal kiri

aorta.

. Titik karotis setinggi processus thyroideus kiri dan


kanan untuk mendengarkan bila ada bising yang
menjalar dari katup aorta.

garis midclavicula dengan garis sternal.


Garis aksila anterior adalah garis yang ditarik melalui
tepi lipat ketiak anterior, ke arah kaudal.
Garis aksila posterior adalah garis yang ditarik melalui
tepi ketiak posterior ke arah kaudal.
Garis mid aksila adalah garis di tengah antara garis
aksila anterior dan garis aksila posterior.

Pada area-area apeks, trikuspidal, pulmonal, dan aorta


dapat dilihat pulsasi yang berlebihan, getaran (thrill),
gerakan-gerakan dinding jantung abnormal yang teraba'
Pada pemeriksaan jantung seperti juga pada

pemeriksaan organ lain, menerapkan urutan sebagai


berikut:

6s

66

.
.
.
.

DASAR-DASAR ILMU PENYAKIT DALAM

inspeksi yaitu memperhatikan


palpasi yaitu meraba

membran untuk mendengarkan bunyi-bunyi dengan

sedangkan telapak dan keempat jari lain agak diangkat.


Tujuannya adalah supaya tidak meredam suara ketukan.
Sebagai jari pengetuk adalah jari tengah tangan kanan.
Pada waktu pengetukan hanya menggerakkan sendi
pergelangan tangan dan tidak menggerakkan sendi siku.
Dengan perkusi dapat ditentukan batas-batas jantung,
pinggang jantung dan contour jantung.

frekuensi tinggi, seperti bunyijantung I dan II.


sungkup untuk mendengarkan bunyi dengan frekuensi
rendah, misal bunyi jantung III.

Mula-mula ditentukan lebih dahulu titik tengah garis

perkusi yaitu mengetuk-ngetuk dinding dada.

auskultasi yaitu mendengarkan bunyi-bunyi dari


jantung, dengan menggunakan stetoskop.

Stetoskop mempunyai dua jenis pendengar, yaitu:

.
.

Batas Jantung Kanan


midklavikula kanan. Jari-jari tangan kanan diletakkan sejajar
dengan iga. Kemudian dilakukan perkusi mulai dari titik
tengah tadi, dari kranial kearah kaudal. Suara normal yang
didapat adalah bunyi sonor yang berasal dari paru. Perkusi

INSPEKSI
Secara umum hal-hal yang berkaitan dengan akibat
penyakit jantung harus diamati, misal tampak capai,
kelelahan karena aklbat cardiac output rendah, frekuensi

napas meningkat, sesak yang menunjukkan adanya

diteruskan sampai timbul suara redup, biasanya pada sela


iga VI kanan. Bunyi redup ini adalah berasal dari batas antara
paru dan puncak hati. Puncak hati ini ditutupi oleh diafragma
dan masih adajaringan paru di atasjaringan puncak hati itu,

bendungan paru atau edema paru. Sianosis sentral dengan


clubbingfinger dankaki berkaitan dengan adanya aliran
shunt kanan ke kiri. Begitu juga dengan ada tidaknya edem.
Khusus inspeksi pada organ jantung adalah dengan
melihat pulsasi di area apeks, trikuspidal, pulmonal, aorta.

dengan arah

Sedangkan bentuk dada, gerakan napas dibicarakan

dilakukan perkusi kearah medial untuk mencari perubahan

sewaktu melakukan pemeriksaan fisis paru.

suara dari sonor ke redup yang merupakan batas relatifkanan


jantung dan normal adalah pada garis stemal kanan. Dari
titik batas ini selanjutrya dilakukan perkusi sampai mendapat
suara pekak, yang merupakan batas absolut jantung kanan,

PALPASI

sehingga terdapat gabungan antara massa p adat dansedikit


udara dari paru. Setelah didapat titik batas sonor-redup,
diukur dua jari kearah kranial. Pada titik.yang baru ini
diletakkan kembali telapak tangan dan j ari-jarinya diposisikan

jari tegak lurus terhadap iga. Kemudian

biasanya pada garis midsternal.

Dengan mempergunakan ujung-ujung jari atau telapak


tamga\ tergantung rasa sensitivitasnya, meraba area-area
apeks, trikuspidal, septal, pulmonal, dan aorta. Yang
diperiksa adalah:
. pulsasi.

thrill yaitu

getaran yang terasa pada tangan pemeriksa

tadi. Hal ini dapat teraba karena adanya bising yang


minimal derajat 3. Dibedakan thrill sistollk atau thrill
diastolik tergantung di fase mana berada.
Heaving yaitu rasa gelombang yang kita rasakan di
tangan kita. Hal ini karena overloadventnkel kiri, misal
pada insufiensi mitral.

Lift yaitu rasa dorongan terhadap tangan pemeriksa.

Hal ini karena adanya peningkatan tekanan di ventrikel,


misal pada stenosis mitral.
Ictus cordis yaiht pulsasi di apeks. Diukur berapa cm
diameter, di mana norm alnya adalah2 cm dan ditentukan
lokasinya yang biasanya terletakpada2 jaimedial dari
garis midklavikula kiri.

Batas Jantung Kiri


Mula-mula ditentukan garis aksila anterior krri. Bila terdapat
pembesaran jantung kekiri, perkusi dapat dimulai dari garis
aksila medial. Kemudian jari tengah kiri diletakkan pada titik
teratas garis aksila anterior dengan arahjai sejajar dengan
iga. Perkusi dari kranial ke kaudal unhrk mencari perubahan

bunyi dari sonor ke tympani yang merupakan batas parulambung, biasanya pada sela iga VIII kiri. Dari titik ini diukur
dua jari kearah kranial. Dari titik yang baru ini, dilakukan
perkusi lagi ke arah medial dengan posisijari kiri tegak lurus
terhadap iga, sampai timbul perubahan suara dari sonor ke
redup, yang merupakanbatas relatifjantturg kiri dan biasanya
terletak pada2 jai medial garis midklavikular kiri. Perkusi
diteruskan ke medial, sampai te4'adi perubahan suara dari
redup ke pekak yang merupakan batas absolut jantung kiri.
Pada keadaan emfisema paru batas-batas

jantung absolut

akanmengecil.

Telapak tangan kiri berikutjari-jarinya diletakkan di dinding

Seandainya pasien sudah makan yang banyak, bunyi


timpani yang merupakanbatas paru lambung tidak muncul,
maka dilakukan teknik pemeriksaan lain untuk menentukan
batas jantung kiri. Mula-mula dilakukan penentuan batas
paru hati lebih dahulu seperti di atas, kemudian diukurkan
2 jari kearah kranial. Dari titik ini ditarik garis lurus sejajar

dada, dengan

iga, memotong garis aksila anterior kiri. Dari titik ini

PERKUSI

jari

tengah sebagai landasan ketok,

67

PEMERIKSAAN FISIS JANTUNG

dilakukan perkusi tegak lurus iga, kearah medial untuk


menentukan titik perubahan bunyi sonor ke redup, yang
merupakan batas jantung kiri

Batas Jantung Atas


Tentukan garis sternal kiri lebih

darikatup mitral

sela iga IV-V kanan untuk


jantung
yang berasal dari katup
bunyi
mendengarkan
trikuspidal
Sela iga III kiri untuk mendengarkan bunyi patologis
yang berasal dari septal bila ada kelainan yaitu ASD
atauVSD.
sela iga

dahulu. Dari titik teratas


dilakukan perkusi dengan arah sejajar iga kearah kaudal,
sampai'terjadi perubahan suara dari sonor ke redup.
Normal adalah sela iga II kiri.

Pinggang Jantung

Sela iga II kiri untuk mendengarkan bunyi j antung yang


berasal dari katup pulmonal.

Sela iga II kanan untuk mendengarkan bunyijantung


yang berasal dari kari katup aofia..
Arteri karotis kanan dan kiri untuk mendengarkan bila
ada penjalaran bising dari katup aorta ataupun kalau
ada stenosis di arteri karotis sendiri.

Ditentukan lebih dahulu garis parasternal kiri. Kemudian


dilakukan perkusi kearah caudal mulai dari titik teratas garis
tersebut, dengan posisijari tengah sejajar iga. Yang dicari
adalah perubahan bunyi sonor- redup. Batas ini normal
terletak pada sela iga III kiri.

Bila titik batasnya misal pada sela iga II, berarti


pinggang jantung menghilang. Hal ini terjadi karena
pembesaran atrium kiri, misalnya pada kasus mitral vitium.

IV-V stemal kiri dan

Pemeriksaan auskultasi hendaknya dilakukan secara


sistematikmulai dari apeks sampaike titik aorta.
Bunyijantung normal terdiri atas bunyijantung I dan
bunyi jantung (BJ) II. Di area apeks dan tricuspidal BJ I
lebih keras daripada BJ II, sedangkan di area basal yaitu
pulmonal dan aorta BJ I lebih lemah daripada B.I II. BJ I
merupakan suara yang dihasilkan dari penutupan katupkatup mitral dan trikuspidal, sedangkan BJ II adalah karena

CONTOUR JANTUNG

Tujuannya untuk menggambar bentuk jantung,


memastikan besarnya jantung dan apakah masih ada

menutupnya katup-katup aorta dan pulmonal- Untuk


menentukan yang mana BJ I adalah dengan meraba arteri
radialis atau arteri karotis atau iktus kordis, dimana BJ I
sinkron dengan denyut nadi arteri-arteri tersebut atau

pinggang jantung.
Dimulai dari sela iga I kanan dilakukan dari lateral ke
medial dengan posisi jari tengah sejajar iga sampai terjadi
perubahan su ara dari sonor ke redup. Kemudian dilakukan
perkusi dari sela iga II kanan dengan carayarrg sama dan

dengan denyut iktus kordis.

seterusnya sampai ke kaudal. Titik-titik batas tadi


ditentukan dan kemudian "ditarik" garis sehingga terdapat
garis batasjantung kanan. Begitujuga dilakukan pada sisi

Bunyi Jantung Tambahan

Fase antara BJ

Dengan auskultasi akan didengarkan bunyi-bunyi dari


jantung dan juga bising jantung bila ada kelainan di

jantung dengan menggunakan alat

stetoskop.
Investigator pertama yang mempelajari bunyi jantung
adalah Laennec.
Untuk mendapatkan hasil auskultasi yang baik, perlu
diperhatikan hal-hal sebagai berikut: didalam ruangan yang

Lokasi titik pemeriksaan auskultasi adalah:


. apeks untuk mendengar bunyi jantung yang berasal

II

disebut fase sistolik,

Bunyijantung III yaitu bunyijantung yang terdengar

terdapat pada kasus insufisiensi mitral.

Bunyi jantung IV yaitu bunyi jantung yang terdengar


sesaat sebelum BJ I, yangjuga dapat didengar di apeks,
merupakan bunyi akibat kontraksi atrium yang kuat
dalam memompakan darah ke venhikel. Hal ini terjadi
karena terdapat bendungan di ventrikel sehingga atrium
harus memompa lebih kuat unhrk mengosongkan atrium'

tenang, perhatian ter fokus untuk mendengarkan bunyi


yang lemah, sinkronisasi nadi untuk menentukan bunyi
jantung I dan seterusnya menetukan fase sistolik dan
diastolik dan menentukan bunyi-bunyi jantung dan bising
secara teliti.

dan BJ

tidak lama sesudahBJ II,0.l4-0.16 detik dan didengar


pada area apeks. BJ III ini berintensitas rendah,
merupakan bunyi yang dihasilkan karena aliran darah
yang mendadak dengan jumlah banyak dari atrium kiri
ke ventrikel kiri, pada permulaan fase diastolik. Biasanya

jantung kiri dengan caruyatgsama. Akhirnya didapatkan


gambaran garis batas jantung kanan dan kiri dan juga
terlihat gambaran pinggang jantung.

AUSKULTASI

sedangkan fase antara BJ II dan BJ I disebut fase diastolik'


Fase sistolik lebih pendek daripada fase diastolik.

Biasanya didapat pada kasus gagal jantung.


Split BJ II yaitu BJ II terpecah dengan intensitas yang
sama dan jarak keduanya dekat. Hal ini terjadi karena
penutupan katup-katup pulmonal dan aorta tidak jatuh
bersamaan sehingga tidak sinkron. Perbedaan ini te{adi
karena ventrikel kanan misal lebih besar sehingga katup
pulmonal menutup lebih lambat. Misal terjadi pada
kasus ASD.

Opening snap yaifiterbukanyakatup mitralyang kaku


dengan mendadak, sehingga terdengar bunyi dengan

68

DASAR-DASAR ILMU PENYAKIT DALAM

intensitas tinggi sesudah BJ II. Didapat pada kasus


stenosis mitral. Makin dekat jarakopening snap dergan
BJ II, makin berat derajat MS, berkisar antara 0.04

Punctum maksimum bising jantung harus ditentukan,

-0.12

misal pada apeks, trikuspidal, ataupun lainnya. Bila pada


apeks kurang keras, misal karena obesitas, pasien dapat

Aortic click adalah bunyi yang dihasilkan karena katup

terdengar lebihjelas. Untuk tricupidal, supaya lebih jelas,

detik.

dimiringkan kekiri, sehingga bising jantung dapat

aorta yang membuka secara cepat dan didapat pada


kelainan stenosis aorta.

pasien disuruh bernapas dalam (inspirasi) kemudian


tahan. Bising jantung akan terdengar lebih keras pada

Pericardial rub didapat pada kasus perikarditis


konstrikfiva, teq'adi gesekan antara perikard lapis viseral

dan lapis parietal. Bunyi ini tidak dipengaruhi oleh


pernapasan. Bunyinya kasar dan dapat didengar di area

trikuspidal dan apikal dan bisa terdengar pada fase


sistolik atau diastolik atau keduanya.

inspirasi dan pada ekspirasi bising akan melemah. Untuk


mendengar bising di katup aorta dan pulmonal, pasien
disuruh duduk dengan stetoskop tetap di lokasi.
Penjalaran harus diperhatikan. Misal pada kasus
insufisiensi mitral akan te{adi penjalaran ke lateral dan
ke aksila, sedangkan pada kasus Mitral valve prolapse

MVP)

lrama Jantung

.
.

Normal adalah reguler, dengan denyutjantung berkisar


antara60 - l00permenit

irreguler:
+ terdengar ekstra sistole, yaitu irama dasarnya
reguler tetapi diselingi oleh denyut jantung ekstra.
irama dasamya memang sudah tidak teratur, yaitu
pada kelainan aritmia fibrillasi atrial.
iramagallop (derap kuda). Iramajantungnya cepat dan

bunyi

bunyi jantungnya terdiri atas tiga komponent

atau empat komponen, yaitu terdiri dari BJ I BJ II dan


BJ III atau terdiri atas: BJ IV BJ I BJ II atau keduanya
-

yaitu BJ

IV-

BJ I

BJ II

+
+
+
+

-BJ III.

Biasanya dapat didengar di apeks dan terdapat pada


kasus gagal jantung.

tidak terjadi penjalaran bising. Pada kasus dengan

kelainan katup aorta akan menjalar ke arteri karotis,


sehingga perlu dilakukan auskultasi pada karotis.
Derajat intensitas bising terdapat 6 tingkat, yaitu:

derajat 1 terdengar samar-samar.


derajat 2 terdengar halus
derajat 3 terdengarjelas dan agak keras
derajat 4 terdengar keras. Dapat juga dengan cara
telapak tangan pemeriksa diletakkan misal di apeks
kemudian dapat didengar dengan stetoskop y4ng
diletakkan pada punggung telapak tangan tersebut.
derajat 5 terdengar sangat keras. Dapat dilakukan
dengan cara telapak tangan pemeriksa diletakkan di
apeks, kemudian stetoskop diletakkan di lengan
bagian bawah dan bising jantung masih terdengar.
derajat 6 sudah terdengar meskipun stetoskop tidak

diletakkan di dinding dada.

Bising Jantung
Pada tiap kali melakukan auskultasi pada titik-titik area
harus diperhatikan apakah ada bising jantung. Bila ada
bising, harus diperhatikan hal-hal sebagai berikut:
. terletak di fase manakah bising tersebut, yaitu dengan
menentukan terlebih dahulu yang manaBJ I dan setelah
itu ditentukan letak bising tersebut.
. Bagaimana kualitas bising tersebut, yaitu apakah: Kasar
seperti ada gesekan yang sering disebut rumble dan
biasanya didapat pada kasus stenosis mitral sebagai
bising diastolik Sekaligus ditentukan posisi bising diastolik
tersebut apakah: early-, mid diastolik atau pra sistolik.
Dicari juga bunyi jantung tambahan opening snap dan
biasanya BJ I mengeras. Kelainan ini didapat pada
stenosis mitral. Halus seperti angin bertiup dan biasanya
mengisi fase sistolik. Tentukan posisi letak bising, yairu
early-, late systolikataupwrpan (holo) sistolik. Pan sistolik
bising sering didapat pada kelainan insufisiensi mitral,
disini juga BJ I melemah dan criri juga apakah ada BJ III.
Type ejection yaitu bising dengan nada keras, karena
dipompakan melalui celah yang sempit. Didapat pada kasus

stenosis aorta. Continoz.r murnur yaifu bising yang


terdengar terus menerus di fase sistolik dan fase diastolik,
didapatkan pada kasus PDA(Patent Ductus Afieriousi).

Untuk lebih jelas mengenai bunyi dan bising jantung


silahkan lihat juga mengenai bab fonokardiografi.
Khusus untuk bising sistolik perlu diperhatikan bahwa
tidak semuanya akibat dari kelainan organik katup jantung.
Ada kemungkinan karena over yohtme misal pada anemia
berat, perempuan hamil. Biasanya bising sistolik ini halus
dan terdengar pada semua ostia. Pembesaran ventrikel,
biasanya pada ventrikel kanan terjadi dilatasi sekunder

karena stenosis mitral, terjadi pelebaran annulus


trikuspidal sehingga akan terdengar arus regurgitasi pada
katup trikuspidal. Pada tumor miksoma yang menutupi
katup mitral akan menyebabkan bising diastolik.

REFERENSI
Bates B, Bickley LS, Hoekelman R.

A guide to physical examination


and history taking. 6th ed. Philadelphia: JB Lippincott; 1995.

p.123-30.
Braunwald E. Disorders of the Heart. Diagnostic method. In:
Petersdorf, Adams, Braunwald, Isselbacher, Martin, Wilson, eds
Harrison's principles of internal medicine.lOth ed. New York:
Mc Graw Hill; 1983. Pafi 6. p. 1313-9.

Delp MH, Manning RT. Major's physical diagnosis. An introcution


to the clinical process. 9th ed Tokyo: Igaku-Shoin{VB Saunders;
1981. Chap.10. p. 221-69.

t2
PEMERIKSAAN ABDOMEN,
UROGENITAL DAN ANOREKTAL
Marcellus Simadibrata K.

PENDAHULUAN
Pemeriksaan fisis abdomen merupakan bagian dari
pemeriksaan fisis umum secara keseluruhan.
Secara umum tujuan pemeriksaan abdomen yaitu untuk

mencari atau mengidentifikasi kelainan di sistem


gastrointestinal, atau sistem ginjal dan saluran kemih atau

genitalia/perineum fi arang). Sebelum melakukan


pemeriksan fisis abdomen sangatlah diperlukan
pengambilan anamnesis yang berhubungan dengan
kelainan sistem saluran cerna/gastrointestinal atau sistem
lainnya di abdomen.
Yang dimaksud abdomen yaitu suatu rongga dalam
badan di bawah diafragma sampai dasar pelvis. Sedangkan
yang dimaksud dengan pemeriksaan fisis abdomen yaitu
pemeriksaan daerah abdomen atau perut di bawah arkus

dua garis transversal yaitu yang menghubungkan dua

kosta kanan-kiri sampai garis lipat paha atau daerah inguinal.

paling bawah dari arkus kosta dan satu garis lagi yang

Gambar 1. Pembagian daerah


abdomen (4 Daerah).

titik

menghubungkan kedua spina iliaka anterior superior (SIAS).

Berdasarkan pembagian yang lebih

rinci

tersebut

PEMBAGIAN REGIONAL

permukaan depan abdomen terbagi atas 9 regio: 1). Regio

Ada beberapa cara untuk membagi permukaan dinding


perut dalam beberapa regio:

epigastrium, 2). Regio hipokondrium kanan, 3). Regio


hipokondrium kiri, 4). Regio umbilicus,5). Regio lumbal
kanan, 6). Regio lumbal kiri, 7). Regio hipogastrium atau

Dengan menarik garis tegak lurus terhadap garis

regio suprapubik, 8). Regio iliaka kanan, 9). Regio iliaka kiri.

Kepentingan pembagian ini yaitu bila kita meminta

median melalui umbilikus. Dengan cara ini dinding depan


abdomen terbagai atas 4 daerahataulazim disebut sbb: a).
Kuadran kanan atas, b). Kuadran kiri atas, c). Kuadran
bawah, d). Kuadran kanan bawah.

pasien untuk menunjukkan dengan tepat lokasi rasa nyeri


serta melakukan deskripsi penjalaran rasa nyeri tersebut.
Dalam hal ini sangat penting untuk membuat peta lokasi
rasa nyeri beserta penjalarannya, sebab sudah diketahui
karakteristik dan lokasi nyeri akibat kelainan masing-masing
organ intraabdominal berdasarkan hubungan persarafan

kiri

Kepentingan pembagian ini yaitu untuk

menyederhanakan penulisan laporan misalnya untuk


kepentingan konsultasi atau pemeriksaan kelainan yang
mencakup daerah yang cukup luas.

viseral dan somatik.


Secara garis besar organ-organ dalam abdomen dapat

Pembagian yang tebih rinci atau lebih spesifik yaitu

diproyeksikan pada permukaan abdomen walaupun tidak

dengan menarik dua garis sejajar dengan garis median dan

69

70

DASAR.DASAR ILMU PENYAKIT DALAM

Garis Schuffner: yaita garis yang menghubungkan titik


pada arkus kosta

kiri

dengan umbilikus (dibagi 4) dan garis

ini diteruskan sampai SIAS kanan yang merupakkan titik

VIII. Garis ini digunakan untuk menyatakan

pembesaran

limpa.

Gambar

2.

Pembagian daerah

abdomen (9 Regio)

setepat dada antara lain

: a). hati atau hepar berada di

daerah epigastrium dan didaerah hipokondriunt kanan, b).

lambung berada

di daerah epigastrium, c). limpa

berkedudukan di daerah hipokondrium kiri, d). kandung


empedu atau vesika felea seringkali berada pada pelbatasan
daerah hipokondrium kanan dan epigastrium, e). kandung
kemih yang penuh dan uterus pada orang hamil dapat

teraba

di daerah hipogastrium,

f.1.

4. Penentuan titik Mc Burney (a), penentuan garis


schuffner (b).
Gambar

PEMERIKSAAN ABDOMEN

apendiks berada di

daerah antara daerah iliaka kanan, lumbal kanan dan bagian


bawah daerah umbilikal.

Pemeriksaan ini dilakukan dengan posisi pasien terlentang,


kepala rata ata:u dengan satu bantal, dengan kedua tangan

Selain peta regional tersebut terdapat beberapa titik

di sisi kanan-kirinya. Usahakan semua bagian abdomen

dan garis yang sudah disepakati:

Titik Mc Burney: yaitu titik pada dinding perut kuadran


kanan bawah yang terletak pada ll3 lateral dari garis yang
menghubungkan SIAS dengan umbilikus. Titik Mc Blffney
tersebut dianggap lokasi apendiks yang akan terasa nyeri
tekan bila terdapat apendisitis.

dapat diperiksa termasuk xiphisternum dan mulut hemia.


Sebaiknya kandung kencing dikosongkan dulu sebelum
pemeriksaan dilakukan. Pemeriksaan abdomen ini terdiri 4
tahap yaitu inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi.

Pemeriksaan lnspeksi
ini yaitu melihat perut baik bagian depan
ataupun belakang (pinggang). Inspeksi ini dilakukan
dengan penerangan cahaya yang cukup sehingga
Pemeriksaan

yeri karena

NYERI BILIER

didapatkan keadaan abdomen seperti simetris atau tidak,


bentuk atau kontur, ukuran, kondisi dinding perut(kulit,
vena, umbilikus, striae alba) dan pergerakan dinding perut.
Pada pemeriksaan tahap awal ini diperhatikan secara
inspeksi kelainan-kelainan yang terlihat pada perut seperti
jaringan parut karena pembedahan, asimetri perut yang
menunjukkan adanya masa tumor, stria, vena yang
berdilatasi. Cari kaput medusa (aliran berjalan keluar dari
umbilikus) atau obstruksi vena kava inferior, peristalsis
usus, distensi dan hernia.
Pada keadaan normal terlentang, dinding perut terlihat
simetris. Bila ada tumor atau abses atau pelebaran setempat
lumen usus membuat perut terlihat tidak simetris. Pada
keadaan normal dan fisrologis, pergerakan dinding usus
akibat peristaltik usus tidak terlihat. Bila terlihat gerakan

peristaltik usus maka dapat dipastikan adanya


NYERI ULKUS

Gambar 3. Proyeksi nyeri organ pada dinding depan


abdomen.

hiperperistaltik dan dilatasi sebagai akibat obstruksi


lumen usus. Obstruksi lumen usus ini dapat disebabkan
macam-macam kel ainan antar a lairr tumor, p erlen gketan,
strangulasi dan skibala.

7l

PEMERIKSAAN ABDOMEN, UROGENTTAL DAAI ANOREISAL

Bentuk dan ukuran perut dalam keadaan normal


bervariasi tergantung habitus, jaringan lemak subkutan
atau intraabdomen dan kondisi otot dinding perut. Pada
keadaan starvasi bentuk dinding perut cekung dan tipis,
disebut bentuk skopoid. Pada keadaan ini dapat terlihat
gerakan peristaltik usus. Abdomenyang membuncit dalam
keadaan normal dapat terjadi pada pasien gemuk. Pada
keadaan patologis, perut membuncit disebabkan oleh ileus paralitik, ileus obstruktif meteorismus, asites, kistoma
ovarii, dan kehamilan. Tonjolan setempat menunjukkan
adatyakelainan organ di bawahnya, misal tonjolan regio
suprapubis terjadi karena pembesaran uterus pada
perempuan atau terjadi karena retensi urin pada pria tua
dengan hipertrofi prostat atau perempuan dengan
kehamilan muda. Pada stenosis pilorus, lambung dapat
menjadi besar sekali sehingga pada abdomen terlihat
pembesaran setempat.
Pada kulit perut perlu diperhatikan adanya sikatriks

akibat ulserasi pada kulit atau akibat operasi atau luka


tusuk.

Adanya garis-garis putih sering disebut striae alba


yang dapat terjadi setelah kehamilan atau pada pasien yang
mulanya gemuk ataubekas asites. Striae kemerahan dapat
terlihat pada sindrom Cushing. Pulsasi arteri pada dinding
perut terlihat pada pasien aneurisma aorta atau kadangkadang pada pasien yang kurus, dan dapat terlihat pulsasi

pada epigastrium pada pasien insufisiensi katup


trikuspidalis.

Kulit perut menjadi kuning pada berbagai macam


ikterus. Adakal ditemukan garis-garis bekas garukanyang
menandakan pruritus karena ikterus atau diabetes melitus.
Pelebaran vena terjadi pada hipertensi portal. Pelebaran
di sekitar umbilikus disebut kaput medusayang terdapat
pada sindrom Banti. Pelebaran vena akibat obstruksi vena
kava inferior terlihat sebagai pelebaran vena dari daerah
inguinal ke umbilikus, sedang akibat obstruksi vena kava
superior aliran vena ke distal.

Apendiktomi

B. Kolesistektomi
C. Operasi Sectio Caesarea
segmen bawah
D. Operasi ginjal

Parut garis
tengah("midline")

F. Parut paramedian
G. Parut laparoskopik (3

Gambar 5. Jaringan parut

lubang)

abdomen

Pemeriksaan Palpasi
Palpasi dinding perut sangat penting untuk menentukan
ada tidaknya kelainan dalam rongga abdomen. Palpasi
dilakukan secara sistematis dengan seksama, pertama kali

tanyakan apakah ada daerah-daerah yang nyeri tekan.


Perhatikan ekspresi wajah pasien selama pemeriksaan

palpasi. Sedapat mungkin seluruh dinding perut


terpalpasi. Kemudian cari apakah ada pembesaran masa
tumor, apakah hati, limpa dan kandung empedu membesar
atau teraba. Periksa apakah ginjal, ballottement positif
atau negatif. Palpasi dilakukan dalam2 tahap yaitu palpasi
permukaan (superficial) dan palpasi dalam (deep pal
pation). Palpasi dapat dilakukan dengan satu tangan
dapat pula dua tangan (bimanual) terutama pada pasien
gemuk. Biasakan palpasi dengan seksama meskipun tidak
ada keluhan yang bersangkutan dengan penyakit traktus

gastrointestinal.
Pasien diusahakan dalam posisi terlentang dengan
bantal secukupnya, kecuali bila pasien sesak napas.
Pemeriksa berdiri pada sebelah kanan pasien, kecuali pada
dokter yang kidal. Palpasi superfisial: posisi tangan
menempel pada dinding perut. Umumnya penekanan
dilakukan oleh ruas terakhir dan ruas tengah jari-jari, bukan
dengan ujungjari. Sistematika palpasi dilakukan dengan
hati-hati padadaerah nyeri yang dikeluhkan oleh pasien.
Palpasi superfisial tersebut bisajuga disebut palpasi awal

untuk orientasi sekaligus memperkenalkan

p-t.osedur

palpasi pada pasien.


Palpasi dalam: palpasi dalam dipakai untuk identifikasi
kelainan/rasa nyeri yang tidak didapatkan pada palpasi
superf,rsial dan untuk lebih menegaskan kelainan yang
didapat pada palpasi superfisial dan yang terpenting yaitu
untuk palpasi organ secara spesifik misalnya palpasi hati,
limpa, ginjal. Palpasi dalam juga penting pada pasien yang
gemuk atau pasien dengan otot dinding yang tebal.

Perinci nyeri tekan abdomen attara lain berat


ringannya, lokasi nyeri yang maksimal, apakah ada tahanan

(peritonitis), apakah ada nyeri rebound bila tak

ada

tahanan. Perinci masa tumor yang ditemukan antara lain


lokasi, ukuran (diukur dalam cm), bentuk, permukaan (rata
atau ireguler), konsistensi (lunak atau keras), pinggir (halus
atau iregular), nyeri tekan, melekat pada kulit atau tidak,
melekat pada jaringan dasar atau tidak, dapat di indent
(tirrja i n dent ab /e), berpulsa sil exp o n s i I e (misal aneurisma
aorta), lesiJesi satelit yang berhubungan (misal metastase),
transiluminasi (mi sal kista beris i cairan) dan adany a bruit.
Padapalpasi hati, mulai dari fosa iliakakanan danbergerak
ke atas pada tiap respirasi, jari-jari harus mengarah pada

dada pasien. Pada palpasi kandung empedu, kandung


empedu yang teraba biasanya selalu abnormal, pada
keadaan ikterus, kandung empedu yang teraba berarti
bahwa penyebabnya bukan hanya batu kandung empedu
tapi juga harus dipikirkan karsinoma pankreas. Pada palpasi
limpa, mulai dekatumbilikus, raba limpapada tiap inspirasi,
bergerak secara bertahap keatas dan kiri setelah tiap
inspirasi danjika tidak teraba,baringkan pasien pada posisi
left lateral, dengan pinggul kiri dan lutut kiri ditekuk, dan
ulangi. Palpasi ginjal, dilakukan dengan cara bimanual dan
pastikan dengan pemeriksaan ballotement.

72

DAS'AR-DASAR ILMU PENYAXIT DALAIT,I

Usahakan dapat membedakan limpa dengan ginjal. Bila


limpa, tak dapat mencapai bagian atasnya, bergerak dengan

respirasi, redup-pekak pada perkusi, ada notch atau


insisura limpa, negatifpada ballotement. Bila ginjal, dapat
mencapai bagian atasnya, tidak dapat digerakkan (atau

bergerak lambat), beresonansi pada perkusi, tidak ada


notch atau insisura dan positif pada ballotement.

Pemeriksaan Perkusi
Perkusi abdomen dilakukan dengan cara tidak langsung,
sama seperti pada perkusi di rongga toraks tetapi dengan
penekanan yang lebih ringan dan ketokan yang lebih
perlahan. Pemeriksaan ini digunakan untuk:
. mendeteksi kandung empedu atau vesika urinaria, di

.
.

mana suaranya redup/pekak


menentukan ukuran hati dan limpa secara kasar
menentukan penyebab distensi abdomen: penuh gas
(timpani), masa tumor (redup-pekak) dan asites l). pekak
pada pinggir dan timpani res onant padabagian tengah/
sentral, 2). shifting dullness menentukan letak pekak
pada perkusi, miringkan pasien pada sisi kanan4<iri,
asites didemonstrasikan dengan adanya timpani pada
perkusi setelah dimiringkan kembali, 3). demonstrasikan
thrill cairat atau pemeriksaan gelombang.

Perkusi abdomen sangat membanfu dalam menenfukan


apakah rongga abdomen berisi lebih banyak cairan atau
udara. Dalam keadaan normal suara perkusi abdomen yaifu
timpani, kecuali di daerah hati suara perkusinya adalah
pekak. Hilangnya sama sekali daerah pekak hati dan
bertambahnya bunyi timpani di seluruh abdomen harus
dipikirkan akan kemungkinan adanya udara bebas di dalam
rongga perut, misal pada perforasi usus.
Dalam keadaan adanya cairan bebas di dalam rongga
abdomen, perkusi di atas dinding perut mungkin timpani
dan di sampingnya pekak. Dengan memiringkan pasien ke
satu sisi, suara pekak ini akan berpindah-pindah(shifting

dullness). Pemeriksaan shifting dullness sangat


patognomonis dan lebih dapat dipercaya dari pada
memeriksa adanya gelombang cairan. Suahr keadaan yang
disebut fenomena papan catur (chessboard phenomen)

dimana pada perkusi dinding perut ditemukan bunyi


timpani dan redup yang berpindah-pindah, sering
ditemukan pada peritonitis tuberkulosa.
Beberapa cara pemeriksaan asites:

Cara pemeriksaan gelombang cairan. Cara ini dilakukan


pada pasien dengan asites yang cukup banyak dan perut

yang agak tegang. Pasien dalam keadaan berbaring


terlentang dan tangan pemeriksa diletakkan pada satu sisi
sedangkan tangan lainnya mengetuk-ngetuk dinding perut
pada sisi lainnya. Sementara itu mencegah gerakan yang
diteruskan melalui dinding abdomen sendiri, maka tangan
pemeriksa lainnya (dapat pula dengan pertolongan tangan
pasien sendiri) diletakkan di tengah-tengah perut dengan
sedikit tekanan.

Pemeriksaan menentukan adanya redup yang berpindah


(shfting dullness):

Untuk cairan yang lebih sedikit dan meragukan

dapat

dilakukan pemeriksaan dengan posisi pasien tengkurap dan


menungging (htee-ches t pos ition). Setelah beberapa saat,
pada perkusi daerah perut yang terendahjik aterdapat cairan
akan didengar bunyi redup.

Pemeriksaan puddle slgn. Seperti pada posisi knee-chest


dan dengan me4ggunakan stetoskop yang diletakkanpada
bagian perut terbawah didengar perbedaan suara yang

ditimbulkan karena ketukan jari-jari pada sisi perut


sedangkan stetoskop digeserkan melalui perut tersebut ke
sisi lainnya.
Pasien pada posisi tegak maka suaraperkusi redup didengar

di bagian bawah.

Pemeriksaan Auskultasi
Pemeriksaan ini untuk memeriksa:

'
.
.
.

Suara/bunyi usus: frekuensi danpitch meningkat pada


obstruksi, menghilang pada ileus paralitik
Succussion splash - untuk mendeteksi obstruksi pada
tingkat lambung.
Bruit arl:erial
Venous humpada kaput medusa.

Dalam keadaan normal, suara peristaltik usus kadang-

kadang dapat didengar walaupun tanpa menggunakan


stetoskop, biasanya setelah makan atau dalam keadaan
lapar. Dalam keadaan normal bising usus terdengar lebih
kurang 3 kali permenit. Jika terdapat obstruksi usus, suara
peristaltik usus ini akan meningkat, lebih lagi pada saat
timbul rasa sakit yang bersifat kolik. Peningkatan suara
usus ini disebut borborigmi. Pada keadaan kelumpuhan
usus (paralisis) misal pada pasien pasca-operasi atau pada
keadaan peritonitis umum, suara ini sangat melemah dan
jarang bahkan kadang-kadang menghilang. Keadaan ini
juga bisa terjadi pada tahap lanjut dari obstruksi usus di
mana usus sangat melebar dan atoni. Pada ileus obstruksi
kadang terdengar suara peristaltik dengan nada yang tinggi
dan suara logam (metallic soundl.
Suara murmur sistolik atau diastolik mungkin dapat
didengar pada auskultasi abdomen. Bruit sistolik dapat
didengar pada aneurisma aorta atatpada pembesaran hati
karena hepatoma. Bising ve na (v enous hum) y angkadangkadang disertai dengan terabanya getaran (thril[), dapat
didengar di antara umbilikus dan epigastrium. Pada
keadaam fistula arteriovenosa intraabdominal kadanskadang dapat didengar suara murnur.

Pemeriksaan Jasmani Organ Abdomen


Hati. Pada inspeksi harus diperhatikan apakah terdapat
penonjolan pada regio hipokondrium kanan. Pada keadaan
pernbesaran hati yang ekstrim (misal pada tumor hati) akan

73

PEMERIKSAAI\ ABDOMEN, UROGENTTAL DAN ANOREI(TAL

terlihat permukaan abdomen yang asimetris antara daerah

abdominalis dan kemudian pada garis median untuk

hipokondrium kanan dan kiri. Untuk memudahkan


perabaan hati diperlukan: a). Dinding usus yang lemas
dengan cara kaki ditekuk sehingga membentuk sudut 4560", b). Pasien diminta untuk menarik napas panjang,
c). Pada saat ekspirasi maksimal jari ditekan ke bawah,

memeriksa hati lobus kiri.


Palpasi dimulai dari regio iliaka kanan menuju ke tepi
lengkung iga kanan. Dinding abdomen ditekan ke bawah
dengan arah dorsal dan kranial sehingga akan dapat

kemudian pada awal inspirasi jari bergerak ke kranial dalam


arah parabolik, d). Diharapkan, bila hati membesar akan
terjadi sentuhan antarajari pemeriksa dengan hati pada

berulang dan posisinya digeser l-2 jari ke arah lengkung

saat inspirasi maksimal.

pembesaran hati, maka harus dilakukan deskripsi sebagai

Posisi pasien berbaring terlentang dengan kedua


tungkai kanan dilipat agar dinding abdomen lebih lentur'
Palpasi dikerjakan dengan menggunakan sisi palmar
radial jari tangan kanan(bukan ujung jari) dengan posisi
ibu jari terlipat di bawah palmar manus. Lebih tegas lagi
bila arah jari membentuk sudut 450 dengan garis median.
Ujung jari terletak pada bagian lateral muskulus rektus

berikut;
. Berapalebarjari tangan di bawah lengkung igakanan?
. Bagaimaan keadaan tepi hati. Misalnya tajam pada
hepatitis akut atau tumpul pada tumor hati?

ique
aponelrosis

nternal ob

External oblique
aponeur0srs

menyentuh tepi anterior hati. Gerakan

iga. Penekanan dilakukan pada saat pasien sedang


inspirasi. Bila pada palpasi kita dapat meraba adanya

. Bagaimana konsistensinya? Apakah

nfer or ePlgastr c
artery

ngurnal

Fem

ra

artery

nng

Femoral
v

ern

Femoral artery
Femora ve

Fascial
n

sheath

Femoral canal

Gambar 6. Anatomi kanalis inguinalis

/Sp

nal

iakia anterior suPelior

,r'Ligamentum

.,.

ngulnale

Anulus ing!inalis eksterfa

"/

lnternal
guinal

flng
lnd e re ct

inguinal
hernia

txternat
guinal
nng

Hernia may
m ig rate to
s

crotu m

Gambar 7. Hernia inguinalis indirek

kenyal

(konsistensi normal) atau keras (pada tumor hati)?

ligament
External
inguinal

ini dilakukan

Gambar 8. Palpasi kanalis inguinalis

74

DASAR-DASAR ILMU PETTYAKIT DAL/NT

Bagaimana permukaanlya? Pada tumor hati

Pemeriksaan Perineum

permukaanny a terab a berbenj ol


Apakah terdapat nyeri tekan. Hal ini dapat terjadi pada

1). Pemeriksaan abdomen akan lengkap dengan pemeriksan


perineum dan colok dubur,2). Untukpemeriksaanini penting
dijelaskan terlebih dahulu pada pasien tentang tujuan dan

kelainan arfiaralain abses hati, tumor hati. Selain itu


pada abses hati dapat dirasakan adanya fluktuasi.
Pada keadan normal hati

tidak akan teraba pada palpasi


kecuali pada beberapa kasus dengan tubuh yang kurus
(sekitar I jari). Terabanyahati l-2 jari di bawah lengkung
iga harus dikonfirmasi apakah hal tersebut memang suatu
pembesaran hati atau karena adanya perubahan bentuk
diafragma (misal emfisema paru). Untuk menilai adanya
pembesaran lobus kiri hati dapat dilakukan palpasi pada
daerah garis tengah abdomen ke arah epigastrium. Batas
atas hati sesuai dengan pemeriksaan perkusi batas paru
hati (normal pada sela iga 6). Pada beberapa keadaan
patologis misal emfisema paru, batas ini akan lebih rendah
sehingga besar hati yang normal dapat teraba tepinya pada

waktu palpasi. Perkusi batas atas dan bawah hati


(perubahan suara dari redup ke timpani) berguna untuk
menilai adarrya pengecilan hati (misal sirosis hati). Pekak
hati menghilang bila te4'adi udara bebas di bawah diafragma

manfaatnya, 3). Pasien berbaring dalam posisi lateral


dekubitus kiri dengan kedua lutut terlipat kearah dada,4).
Pemeriksaan memakai sarung tangan. Dengan penerangan
cahaya yang adekuat, bokong kanan pasien ditarik ke atas
dengan menggunakan tangan kiri pemeriksa sehingga kita
dapat melakukan inspeksi perineum dengan baik. Adanya
hemoroid ekstema atau interna yang prolaps, hsura ani,
jaringan parut, perianal tags, derunatitis, keganasan, ulkus,
ataupun tumor dapat dinilai dengan baik.

Pemeriksaan lnguinal
Daerah inguinal ditempat oleh spermatic cord, kelenjar
getah bening inguinal dan arteri femoralis. Pembengkakan

pada daerah inguinal dapat disebabkan oleh hernia

Limpa. Teknik palpasi limpa tidak berbeda dengan palpasi

inguinalis atau hermia femoralis atau limfadenopati. Pada


fase embrional seorang laki-laki, testes danspermatic cord
hrun dari rongga abdomen ke dalam skrotum melalui kanalis
inguinalis. Proses penurunan ini meninggalkan saluran
yang bila tidak tertutup akan dapat menyebabkan hemia
di kemudian hari. Kanalis inguinalis be{alan ke bawah dari

hati. Padakeadaan normal limpatidakteraba. Limpamembesar


mulai dari bawah lengkung iga kiri, melewati umbilikus sampai

lateral ke medial melalui anulus inguinalis intema ke anulus


inguinalis eksterna di atas dan sejajar dengan ligamentum

regio iliaka kanan. Seperti halnya hati, limpa juga bergerak


sesuai inspirasi. Palpasi dimulai dari regio iliaka kanan,
melewati umbilikus di garis tengah abdomen, menuju ke

inguinalis sehingga ligamentum tersebut menjadi dasar


kanalis inguinalis. Anulus inguinalis interna terletak di atas
titik persilangan arfiaru ligamentum inguinalis dan arteri
femoralis. Arteri femoralis berjalan dari kranial ke kaudal
pada titik tengah antara spina iliaka anterior superior dan
simfisis pubis masuk kedalamfemoral sheath. Selain arleri
femoralis, didalam femoral sheath juga terdapat vena
femoralis dan kanalis femoralis. Kanalis femoralis ditutup
oleh jaringan lemak dan kelenjar getah bening dan
merupakan jalan bagi terbentuknya hernia femoralis.
Hernia inguinalis akan tampak sebagai benjolan di
daerah inguinal atau di dalam skrotum bila tekanan intraabdominal meninggi. Massa itu akan hilang secara
spontan bila pasien berbaring, oleh sebab itu pemeriksaan
untuk mencari hernia sebaiknya dilakukan dalam posisi
pasien berdiri. Untuk melakukan palpasi kanalis inguinalis,
terutama bila ada keluhan hemia inguinalis, letakkan ujung
jari pemeriksa di bawah skrotum, lalu mengrkuti spermatic
cordnakkeatas menembus anulus inguinalis ekstema. Lima
cm di atas anulus ini, terletak anulus inguinalis interna.
Bila ujung jari telah mencapai anulus inguinalis intema,
pasien di suruh mengejan atau batuk, bila teraba ada massa
yang mendorong, maka berarti terdapat hemia tersebut.
Untuk membedakan hemia inguinalis dengan hernia

karena perforasi. Stara bruit dapat terdengar pada


pembesaran hati akibat tumor hati yang besar.

lengkung iga

kiri.

Pembesaran limpa diukur dengan

menggunakan gais Schuffier, yaitu garis yang dimulai dari


titik di lengkung iga kiri menuju ke umbilicus dan diteruskan
sampai di spina iliaka anterior superior (SIAS) kanan. Gans
tersebut dibagi menjadi 8 bagian yang sama.

Palpasi limpa juga dapat dipermudah dengan


memiringkan pasien 45 derajat ke arah kanan (ke arah
pemeriksa). Setelah tepi bawah limpa teraba, maka dilakukan
deskripsi sbb:

Berapajauh dari lengkung iga kiri pada garis Schuffner


(S-I sampai dengan S-VIII)?

. Bagaimana konsistensinya? Apakah

kenyal

(splenomegali karena hipertensi portal) atau keras seperti

padamalaria?

Untukmeyakinkanbahwa yang teraba itu adalah limpa,


harus diusahakan meraba insisuranya.

Ginj al. Ginjal terletakpada daerah retroperitoneal sehingga


pemeriksaan harus dengan cara bimanual. Tangan kiri
diletakkan pada pinggang bagian belakang dan tangan
kanan pada dinding abdomen di ventralnya. Pembesaran
ginjal (akibat tumor atau hidronefrosis) akan teraba di antara

kedua tangan tersebut, dan bila salah satu tangan


digerakkan akan teraba benturannya di tangan lain.
Fenomena ini dinamakan ballotement positif. Pada keadaan
normal ballotement negatif.

femoralis dilihat dari letak hemia terebut dengan pubic


tubercle; herrria inguinalis terletak di atas dan medial
terhadap pubic tubercle sedang hemia femoralis terletak
di bawah dan lateral terhadap pubic tubercle.

75

PEMERIKSAAI\ ABDOMEN, UROGENITAL DAN ANOREKTAL

kiri dan perhatikan

Pemeriksaan Urogenital Eksterna

Pisahkan labia majora dengan tangan

Pemeriksaan ini merupakan hal yang penting, walaupun


agak sensitif karena harus mendapat ijin dari pasien apalagi
bila dokter dan pasien berbeda kelamin dan ada indikasi
pemeriksaan. Bila ditemukan kelainan genital pada pasien
perempuan dapat dikonsulkan ke dokter kulit kelamin atau
dokter kandungan. Yang perlu diperhatikan tentu semua

bagian medial dari labia, akan tampakkemerahan dan lembab.

kelainan bawaan, penyakit seksual dan lainnya dari

Pisahkan kedua labia minora sehingga introitus vagina dan


uretra tampak. Perhatikan vulva dengan seksama, adakah

genital eksterna.

Genitalia laki-laki. Lakukan inspeksi dengan

seksama,

perhatikan pertumbuhan rambut pubes yng kadang-kadang

dapat mencapai umbilikus. Perhatikan lubang penis,


terutama bila ada keluhan retentio urin. Bila pasien mengeluh

nyeri waktu ereksi, perhatikan kemungkinan terdapat


hipospadia. Tanda-tanda peradangan pada glans penis
juga harus diperhatikan, misalnya tanda-tanda uretritis
gonoroika, balanitis circinata pada sindrom Reiter, ulkus
dan sebagainya. Kalau perlu lakukan pengurutan penis
untuk melihat adanya uethral discharge. Pada pasien yang
tidak disunat, preputium harus dibuka untuk melihat adanya
smegma atau peradangan. Skrofum dan testes juga harus

diperiksa dengan seksama, apakah terdapat pembesaran


atau tidak. Dalam keadaan normal testes kiri dapat lebih
besar dibandingkan testes kanan. Perhatikan terhadap
kemungkinan adanya hidrokel, varikokel dan hernia.

Varikokel adalah pelebaran vena-vena pleksus


pampiniformis, biasanya pada bagian kiri tanpa keluhankeluhan yang berarti. Hidrokel adalah penimbunan cairan
pada tunika vaginalis testes. Biasanya kulit teraba agak
tegang, mengkilat dan tidak nyeri serta teraba fluktuasi.
Bila diberikan sinar dengan cara melekatkan lampu senter
pada skrofum, maka nakan tampak sinar tersebut menembus

lapisan cairan tersebut (diafano skopi I tr ans luminas i]


positif). Pada hernia, karena didalam skrotum didapatkan
massa padat yang berasal dari rongga abdomen (usus,
omentum dsb), maka bela diberikan sinar tidak akan
menembus massa skrotum (diafanoskopi negatif). Testes
yang membesar dan lunak serta nyeri merupakan tanda
adanya orkitis vlrus. Bila konsistensi testes keras dan tidak
nyeri, hati-hati terhadap kemuingkinan sifilis atalu lumor.
Pada tumor, biasanya permukaan testes tidak tata. Pada
palpasi juga harus dicari epididimis. Pada epididimitis

Palpasi bagian dalam labia majora dengan ibu jari dan


telunjuk tangan kanan. Usahakan mencari kelenjar Bartolini,
dalam keadaan normal kelenjar ini tidak teraba. Pembesaran
kelenjar Bartolini akan teraba di bagian posterolateral labia

majora, biasanya disebabkan oleh infeksi atau abses.

ulkus, atau lekoplakia. Perhatikan juga cairan vagina.


apakah normal atau berlebih, berbau busuk atau tidak.
Kemudian dengan kedua labia masih dipisahkan oleh jari
telunjuk dan jari tengah, pasien diminta untuk meluruskan

kedua tungkainya. Perhatikan adanya penonjolan


(bulging) pada dinding vagina yang mungkin disebabkan
oleh sistokel atau rektokel.

Pemeriksaan Anorektal
ini terdiri dari inspeksi dan palpasi,

Pemeriksaan

serta

pasien dalam posisi miring lateral dekubitus kiri.


Pada pemeriksaan inspeksi diperhatikan kelainan anus

misal adanya hemoroid eksterna, keganasan dll.

Pada

palpasi dilakukan pemeriksaan colok dubur (digiti manual


atat rectal toucher). Oleskanjari telunjuk tangan kanan
yang telah memakai sarung tangan dengan jeli atau vaselin
dan juga oleskan pada anus pasien. Beritahu pasien bahwa
kita akan memasukkan jari ke dalam anus. Letakkan bagian
palmar ujungjari telunjuk kanan pada tepi anus dan secara
perlahan tekan agak memutar sehingga jari tangan masuk
ke dalam lumen anus. Masukkan lebih dalam secara
perlahan-lahan sambil menilai apakah terdapat spasme
anus (misalnya pada fisura ani), hemoroid interna beserta
derajatnya, masa tumor, rasa nyeri, mukosa yang teraba
iregular, pembesaran prostat pada laki-laki atau penekanan
dinding anterior oleh vaginahahimpada perempuan. Pada
waktujari telunjuk sudah dikeluarkan dari anus, perhatikan
pada sarung tangan apakah terdapat darah merah atau
hitam ter, lendir ataupun bentuk feses yang menempel.

Pada akhir pemeriksaan colok dubur jangan lupa


membersihkan dubur pasien dari sisa jeli/kotoran dengan
menggunakan kerlas toilet.

tuberkulosis, akan teraba epididimis seperti manik-manik.

Pada palpasi daerah inguinal, cari benjolan yang


mungkin merupakan kelenjar getah bening, hernia, testes
yang tidak turun atau limfogranuloma inguinale. Denyut

a. Femoralis juga harus dipalpasi dan dinilai apakah


normal atau tidak. Demikian juga daerah suprapubikharus
dipa$asi, terutama pada retensio urin untuk melihat adakah
pembesaran kandung kemih.
Genitalia perempuan. Bila dianggap perlu, pemeriksaan
genitalia perempuan harus disertai dokter atau perawat atau

koasisten perempuan. Perhatikan perlumbuhan rambut


pada mons veneris, klitoris, labia mayora dan labia minora.

REFERENSI
B, Bickley LS, Hoekelman RA A guide to physical examination
and history taking. 6m edition. Philadelphia: JB Lippincott; 1995.

Bates

p.331-60.

Delp MH, Manning RT. Major's physical diagnosis. 8" edition.


Tokyo: WB Saunders; 1975.
Djojoningrat D, Rani HAA, Daldiyono H. Pemeriksaan fisis
abdomen. In: Markum HMS, editor. Anamnesis dan pemeriksaan

fisis. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit


Dalam FKUI; 2000.

107-26.

Leung W-C. Clinical examination passing your medical finals.


London: Oxford University Press; 1996.

76

Lumley JSP, Bouloux PMG. Clinical examination of the patient. 1'r


edition. London: Butterworth; 1994. p. 110-30.
Sidharta P. Pemeriksaan klinis umum. Jakarta: Dian Rakyat; 1983.
Supartondo, Sulaiman A. Abdunachman N, Hadiarto, Hendarwanto.
Perut. In: Sukaton U, editor. Petunjuk tentang rirvayat penyakit
dan pemeriksaan jasmani. Jakarta: Departemen Ilmu penyakit
Dalam FKUI; 1986. p. 55-63.

DASAR-DASAR ILMU PENYAKIT DALAM

N MEDIK

BE

RKAN MASALAH

(c
Lukman H. Makmun

nya. Wawancaru dapat dilakukan dengan pasien sendiri


yang disebut auto-anamnesis tetapi dapatjuga dilakukan
dengan menanyai keluarga atau yang menemani pasien

PENDAHULUAN
Setelah mendapatkan data-data (anamnesis) (history tak-

ing)

fisik,

ini

misal pada anak-anak ataubilapasien dalam keadaan gawat


atau menderita strok dengan afasia dan disebut allo-anamnesis. Dalam melakukan anamnesis diperlukan teknik
komunikasi dengan rasa empati yang tinggi dan teknik
komunikasi itu terdiri atas komunikasi verbal dan non verbal yang harus diperhatikan. Kemudian rahasia harus

harus
didokumentasikan, yang dikenal sebagai catatan medik
(medical record) atau status rawat inap atal)
status rawat jalan (poli).

dan pemeriksaan

data-data

Dahulu hanya dituliskan data anamnesis, data


pemeriksaan kemudian dibuat diagnosis dan selanjutnya
dituliskan rencana pemeriksaan penunjang serta rencana
terapi.
Sebetulnya hal ini belum cukup, karena harus dilengkapi
dengan alasan (reasoning) mengapa masalah itu yang
ditetapkan sehingga orang lain yang membacanya dapat
mengetahui jalan pikiran sipemeriksa; langkah ini disebut
pengkajian masalah (assessment). Sebelum menuliskan
daftar masalah perlujuga dibuatkan ringkasan dari datadata anamnesis dan pemeriksaan hsik tadi, karena biasanya
data-data tersebut panjang-panjang dan berisi banyak hal
yang relevansinya terhadap masalah kasus yang dihadapi
tidak cukup kuat. Dengan membaca ringkasan ini orang

dipegang kuat karena pasien datang dengan rasa


kepercayaan. Bila anamnesis dilakukan dengan baik maka

lebih kurang 70% diagnosis penyakit sudah dapat


ditegakkan. Bagan anamnesis terdiri atas:

.
.

Menanyakan identitas pasien termasuk nama, umur,


alamat, status keluarga, pekerjaan dan pendidikan

Menanyakan keluhan utama yang menjadi sebab

mengapa dia datang mencari pertolongan ke

dokter.
Menyusun riwayat penyakit sekarang. Dari wawancara
dengan pasien dapat disusun lamanya keluhan, awitan

timbulnya akut atau berangsung-angsur, faktor


pencetus dan kronologis perkembangan penyakit.

lain sudah dapat menangkap gambaran permasalahan

Dalam rangka mengajukan pertartyaal, dipergunakan


kerangka pendekatan klinik (c I ini c al app r o ach)

pasien dengan cepat dan menyeluruh. Kemudian dari tiap

masalah yang sudah diberikan alasannya, dibuatkan

terhadap gejala yang disampaikan. Dalam pikiran

rencana pemeriksaan penunjang dan rencana terapi serta


rencana apayarrg mesti disuluhkan kepada pasien.
Setelah itu dibuatkan lagi kesimpulan dari keseluruhan
isi dengan menyebutkan juga bagaimana prognosisnya.

pemeriksa sudah langsung muncul tentang mekanisme

terjadi gejala tersebut. Selanjutnya disusun daftar


diagnosis banding dari gejala tadi. Gejala masingmasing penyakit dari daftar diagnosis banding sudah

disimpan di kepala untuk kalau perlu nanti akan


ditanyakan kepada pasien. Sesuai dengan teknik
komunikasi diberikan jenis pertanyaan terbuka' yang
kemudian diolah, kira-kira akan menuju kemana dari
daftar diagnosis banding tadi. Setelah kira-kira sudah

ANAMNESIS
Untuk mendapatkan fakta tentang keadaan penyakit si
pasien, berikut dengan faktor-faktor yang memengaruhi-

77

78

DASAR-DASAR ILMU PET{YAKIT DALAM

ada penyakitrbeberapa penyakit yang akan

gej ala- gej ala ny

dituju, maka

dengan memberikan jenis pertanyaan tertutup atau


perlanyaan spesifik. Kemudian ditanyakan juga tentang
faktor-faktor penyebab, yang mempengaruhi perj alanan

.
.
.
.
.

penyakitnya dan kemungkinan komplikasinya. Secara


rutin ditanyakan tentang keluhan tambahan yang
mungkin ada kaitannya dengan penyakit utama.
Menanyakan riwayat penyakit dahulu
Menanyakan masalah sosial ekonomi budaya

Menanyakan penyakit-penyakit yang terdapat dalam


keluarganya.
Menilai status psikologisnya

Melaukukan check iisl anamnesis sistem yang


maksudnya supaya tidak ada yang terlupakan dan
kemudian akan ditanyakan lebih lanjutbilamemang ada.

Hal ini mungkin masih dirasa perlu untuk latihan

mahasiswa dalam melakukan anamnesis.


Khusus untuk pasien usia lanjut, ditanyakan tentang
kemandiriannya (ADL:Activity Daily Living) dan IADL

yaituADl

RINGKASAN

dap at ditanyakan kepada p as ien

dengan menggunakan instrumen misal apakah

dapat menyapu lantai. Juga dites apakah ada depresi


dan tes memori unfukmelihat demensia.

Bila sudah ada hasil pemeriksaan penunjang yang


relevan dapat dituliskan juga.

PEMERIKSAAN FISIS
Melakukan teknik pemeriksaan fisis untuk mendapatkan
tanda-tanda penyakit yang diidap pasien. Pemeriksaan fisis
sudah dapat dinilai, mulai saat pasien masuk ke ruang
praktek, melihat bentuk tubuh, cara berjalan, cara bergerak
dan keadaan secara umum.
Sekilas sudah tampak apakah dia sakit ringan, sedang
ataupun berat. Akan terlihat juga kesadaran, sesak,
bengkak di seluruh badan atau di muka, warna kulit kuning
atau pucat dan keadaan gizi. Selanjutnya diperiksa tandatanda vital yaitu: kesadaran, tekanan darah, nadi, frekuensi
napas, suhu tubuh. Kemudian pemeriksaan dimulai dari
rambut, secara sistematik turun sampai ke ujung kaki
dengan menerapkan langkah-langkah: inspeksi, palpasi,
perkusi dan auskultasi.
Dilakukan pemeriksaan dari daerah kepala termasuk
mata, daerah telinga hidung tenggorokan (THT) termasuk
mulut dan gigi. Turun ke leher berupa pemeriksaan tekanan
vena jugularis (Jugular yenous pressure, JVP), kelenjar

Dari hasil pengumpulan data-data anamnesis termasuk


hasil pemeriksaan penunjang terkait yang sudah ada, dan
pemeriksaan fisis biasanya cukup panjang dan berisikan
semua informasi baik yang menyokong ataupun tidak
menyokong untuk penegakan diagnosis. Karena itu
diperlukan suatu ringkasan mengenai hal-hal yang relevan
saja, mulai dari identitas, gejala-gejala dengan
perkembangan singkat dan tanda-tandanya. Informasi
untuk tujuan menyingkirkan penyakit tertentu dari dugaan
diagnosis banding dapat juga dituliskan.

DAFTAR MASALAH
Berdasarkan informasi gejala dan tanda yang sudah ditulis

dalam ringkasan, diolah atas dasar clinical reasoning


dengan membuat pengelompokan (clustering) baik yang
menunjang maupun yang tidak menunjang, masalah dapat
ditegakkan berikut dengan diagnosis bandingnya.
Karena kadang-kadang seorang pasien mempunyai
banyak keluhan yang berasal dari berbagai masalah,
misalnya pada pasien usia lanjut, maka jumlah masalahnya
bisa lebih dari satu sehingga dibuatlah daftar masalah
dengan masing-masing diagnosis banding bila ada.
Masalah ini dapat berupa: nama penyakit, sindrom yang
merupakan kumpulan gejalaltanda, tanda saja atau gejala
saja, kondisi psikososial.

Diusahakan supaya sedapat mungkin masalah ini


berupa nama penyakit. Daftar masalah ini disusun berdasar

prioritas untuk ditatalaksana.

PENGKAJIAN MASALAH
Daftar masalah telah disusun, tetapi perlu disampaikan
alasan-alasan mengapa pemeriksa menenfukan masalah
tersebut.dan juga menganalisa kemungkinan diagnosis
bandingnya. Caranya dengan menyampaikan informasi
dari anamnesis dan pemeriksaan fisik yang relevan yang
diambil dari ringkasan, untuk menyokong penentuan
masalah itu. Artinya diagnosis pemeriksaan dapat
dipertanggung j awabkan.

RENCANA PENATALAKSANAAN

getah bening (KGB), kelenjar tiroid. Selanjutnya


pemeriksaan daerah dada meliputi paru dan jantung baik
bagian depan maupun belakang, termasuk daerah ginjal.
Seterusnya ke arah abdomen dan kalau perlu dilakukan
pemeriksaan rektal dan genitalia. Akhimya pemeriksaan
pada daerah ekstremitas dengan melakukan juga tes refleks
baik fisiologis maupun patologis.

Terdiri atas tigahal, yaitu :


. rencana diagnostik penunjang, misal : pemeriksaan
darah, urin, EKG, foto toraks

rencana pengobatan non farmaka dan farmaka.

Non farmakaberupa : tirahbaring, diet


Farmaka : obat-obatan baik intravena maupun oral.

79

CltffAlAN MEDIK BERDASARKAN MASALAH (CMBM)

rencana pen)'uluhan untuk memberikan nasihat kepada

follow up di bangsal. Untuk hastl follow up merupakan

pasien dan keluarganya. Seperti penyuluhan pada

penulisan lanjutan di rekam medik.

penyakit-penyakrt kanker, AIDS, PPOK dan lain-lain.

direncanakan berdasarkan masalahmasalah yang telah ditentukan tadi. Untuk setiap masalah

Kerangka penulisan adalah SOAP;


S : Subjective (keluhan pasien)
O: Objective (tanda yang didaPat)
A: assessmenl (analisis data)
P : planning (perencanaan)

direncanakan ketiga aspek rencana tersehut. yaitu

Keluhan subjektif adalah keluhan yang mungkin masih

Terutama untuk diagnositik dan terapeutik dengan


memperhatikan prinsip cos t- elfectiv enes s.
Semuanya

ini

penunjang, terapi dan penyuluhan.

ada atau sudah ada perbaikan ataupun

Tanda objektif adalahhasil pemeriksaan fisikyang relevan


bila ada perubahan

PROGNOSIS
Bagaimana kelanjutan dari penyakit terhadap pasien, ini

yang sering ditanyakan oleh pasien dan keluarganya.


Apakah masih bisa sembuh, ataukah perlu operasi.
bagaimana selanjutnya dimasa depan

timbul keluhan baru.

Dalam hal ini perlu pengalaman dan mengetahuan


statistik tentang penyakit tersebut dengan juga
menggunakan EBM (Evidence Based Medicine) un1nik
prognosis penyakit.
Prognosis terbagi atas : 1). advitam,2). ad'sanationam,
3). ad functionam.

nt yaitu penilaian atau pengkaj ian terhadap gej ala


yang ada dan tanda yang didapat. Mungkin sudah ada

As s e s s me

perbaikan atau sembuh sama sekali.

Daftar masalah mungkin ada perubahan.

Perencanaan mencakup ke tiga aspek yaitu rencana


diagnostik, kalau ada yang baru mau dikerj akan, misal USG
CT scan toraks dll. Rencana terapi bila ada yang mau diubah
ataupun dihentikan karena timbul efek samping. Rencana
penyuluhan bila masih ada hal-hal yang mau disampaikan
kepada keluarga.

CMBM berguna untuk mencatat seluruh perjalanan


penyakit

KESIMPULAN
Dituliskan ulang identitas singkat, daftar masalah yang
penting dan juga mungkin ada hal yang khusus tentang
rencana penatalaksanaan serta prognosisnya. Inilah

CMBM pasien baru, sesudah pemeriksaan dokter.


Rekam medik awal ini yaitu dibuat saatpasienperlama kali
bertemu dokter. Bilapasien dirawat di rumah sakrt dilakukan

REFERENSI
Bates B, Bickley LS, Hoekelman RA A guide to physical examination and history taking. 6'h ed. Philadelphia: JB Lippincott;

1995. p.1-30.

t4
PSIKONEURO IMUNOENDOKRINOLOGI
E. Mudjaddid, Hamzah Shatri, R. Putranto

Sistem saraf vegetatif-otonom memiliki fungsi mengatur


dan mempertahankan homeostasis terhadap gangguan
yang mungkin timbul baik akibat faktor lingkungan, psikis
atau terhadap penyakit. Sistem saraf otonom-vegetatif
terdiri atas sentra-sentra vegetatif di korteks serebri,
mesensefalon dan diensefalon, nuklei vegetatif di medula
oblongata, medula spinalis dan ganglia parasimpatik di

menemukan bahwa imunosupresi dapat terjadi akibat


perubahan tingkah laku. Sejak itu diperkenalkan istilah

psikoneuroimunologi.

Baik psikoneuroendokrinologi maupun psikoneuroimunologi merupakan suatu rangkaian proses yang


terkait satu sama lain sehingga kemudian dikenal istilah
psikoneuroimunoendokronologi.

saraf perifer. Serat saraf simpatik dan parasimpatik


memasuki sistem organ perifer. Sistem limbik yang berperan
dalam integrasi emosi berhubungan dengan hipotalamus

PSIKONEUROEN DOKRINOLOGI

sebagai pusat sistem saraf otonom-vegetatif dan


berhubungan dengan sistem lain seperti korteks serebri

Neurosekresi sebagai dasar neuroendokrinologi ialah


kemampuan sel-sel neuron tertentu yang berada di
hipotalamus dan hipof,rsis untuk mengeluarkan zat-zat
sekresi yang memiliki sifat-sifat hormon, kemudian
mengalirkan zat-zat tersebut ke organ-organ sasaran
melalui darah. Sel-sel peptidergis di hipotalamus

sebagai pusat intelektualitas, formasio retikularis yang


mengatur kesadaran dan irama tidur serta hipofisis sebagai

pusat endokrin. Jadi terdapat hubungan antara pusat


vegetatif, kesadaran dan endokrin yang saat ini dikenal
sebagai psikoneuroendokrinologi.
Psikoneuroendokrinologi meneliti perubahan sistem
endokrin yang disebabkan oleh stres psikis. Beberapa
penelitian baik pada binatang maupun pada manusia

dipengaruhi oleh sel-sel otak yang lain, sebagai lazimnya,

melalui berbagai jenis transmiter di sinaps. Sistem


neurosekresi terpenting berada di neuro-hipofisis (lobus

membuktikan bahwa shes psikis ataupun perubahan emosi

posterior) dan adenohipofisis (lobus anterior).


Hipofisis posterior berisi vasopresin dan oksitosin,
yang dibuat di hipotalamus kemudian dialirkan melalui
neuro-sekresi ke hipofi sis posterior.
Hipofisis anterior menyimpan ACTH, STH, TSH, LH
dan prolaktin. Sekresi hormon-hormon ini dikontrol oleh

dapat mempengaruhi fungsi sistem hormonal misalnya


peningkatan produksi katekolamin, bertambahnya sekresi
Adrenocorticotropin hormone (ACTH) yang mengakibatkan bertambahnya sekresi steroid dari korteks anak
ginjal, kenaikan produksi hormon pertumbuhan, prolaktin
dan sebagainya, ataupun sebaliknya produksi hormon
bukan meningkat tetapi menurun. Dikenal juga istilah
somatopsikis psikosomatik, yaitu terjadinya perubahanperubahan fungsi psikis pada hampir semua penyakit
endokrin seperti terjadinya kecemasan pada hipertiroidisme

hipotalamus dengan mengalirkan hormon-hormon


hipofisiotrop dari hipotalamus ke hipofisis anterior.
Hormon-hormon hipofisiotrop ialah: TRH, luteotrop
releasing hormone, growth hormone releasing hormone,
GNRH, dan sebagainya.
Stres psikis mempengaruhi fungsi endokrin, telah

atau sebaliknya terdapat gejala-gejala depresi pada pasien

hipotiroid.

dikemukakan oleh Cannon. Stimulasi emosional

Dalam ilmu kedokteran psikosomatik, paradigma baru


mengenai mind-body connection (hubungan psikis dan
fi sik), berkembang sej ak Cohen dan Adler p ada tahun I 91 5

menimbulkan perubahan fi siologis melalui sistem endokrin,


yaitu kelenjar adrenal. Dalam keadaan stimulasi yang hebat,
pada aktivitas hsis (latihan), keadaan demam atau infeksi,

80

81

PSIKONEURO IMI,'NOENDOIRINOIOGI

psikosis akut, belum diketahui menimbulkan reaksi

pola reaksi tersebut mulai bekerja. Akibatnya tercapailah


kompleks penyesuaian yang luas dan terintegrasi, yang
menggerakkan sumber energi badan dengan melibatkan
sistem sarafotonom dan sistem endokrin.
Pola yang dilukiskan Cannon ini, bersifat adaptif,
karena seringkali timbul dalam keadaan darurat, keadaan
luka-luka dan sebagainya untuk menyiapkan organisme
mengatasi situasi-situasi tersebut. Perubahan-perubahan

endokrin yang jelas walaupun anatomis sel-sel peptidergis


dapat dipengaruhi oleh rangsang-rangsang psikis melalui
sel-sel neuron bagian otak yang lain. Beberapa penyakit
endokrin yang sangat dipengaruhi faktor psikis memegang

peranan penting attara lain adalah hipertiroidisme,


diabetes melifus, anoreksia nervosa dengan amenorea
fungsional, sindrom Cushing dan obesitas.

Sebaliknya, bermacam-macam hormon perifer

yang terjadi sebagian besar mengenai sistem


kardiovaskular, respirasi, kelenj ar-kelenj ar dan sistemsistem lain. Dasar pola adaptif ini ialah sekresi kelenjar

mempengaruhi pusat saraf seperti hipotalamus dan sistem

memperkuat dan

limbik, yang merupakan pusat sistem saraf otonom,


sehingga dapat dimengerti mengapa setiap penyakit

mempertahankan reaksi emergensi, yang biasanya

endokrin dapat menimbulkan gejala- gejala psikopatologis.

digerakkan terutama oleh sistem saraf simpatik. Kelenjar


adrenal bekerja sama dengan sistem saraf simpatik

Tidak jarang gejala-gejala psikis pada suatu penyakit


endokrin lebih berat dari pada manifestasi gangguan

melaksanakan pola respons fisiologis yang adaptif

keseimbangan hormonalnya sendiri.

tersebut sehingga terj adi keadaan simpatikotoni.


Pola adaptif yang merupakan reaksi darurat sistem saraf
simpatis ialah: l).Produksi epinefnn (adrenalin) oleh kelenjar
adrenal yang kemudian masuk aliran darah; 2). Epinefrin
melepaskan glikogen di hati, kemudian berubah menjadi

PSIKONEUROIMUNOLOGI

adrenal (suatu hormon), yang

Konsep utama psikoneuroimunologi adalah konsep

meningkatkankadar glukosa darah. Hal itu dibutuhkan untuk

hubungan antara sistem stres, sistem saraf (otonom),


sistem imun serta sistem endokrin, sehingga lebih tepat

metabolisme energi; 3). Bronkioli paru melebar, hingga

disebut sebagai psikoneuroimunoendokrinologi. Respons

pemapasan dan ambilan oksigen lebih sempuma;4).kama

imun dipengaruhi secara kimiawi oleh sistem saraf dan

jantung dan curah jantung naik, hingga sirkulasi darah


meningkat. Hal itu dibutuhkan untuk suatu kerja fisik. 5).

endokrin. Sebaliknya sistem endokrin dapat dipengaruhi


oleh sistem imun secara kimiawi melalui zatkimia yatg
disekresikan oleh sistem imun. Hubungan antara stres,
sistem adrenergik dan neuron di otak adalah suatujaringan
yang terjadi melalui komunikasi psikologis dan neurologis

karbohidrat, masuk ke dalam aliran darah hingga

Vasodilatasi perifer, hingga darah dialirkan lebih banyak ke


otot-otot perifer dan fungsi motorik menjadi optimal.
Pengetahuan kita mengenai faktor-faktor psikis yang

(Gambar 1). Telah lama diketahui bahwa perubahan pada

menimbulkan penyakit endokrin masih sangat sedikit.


Gangguan psikis yang sangat berat sekalipun, misalnya

Stresor
Psikososial
(contoh : kejadian hiduP)

Penilaia

sistem adrenergik berperan dalam te{adinya depresi akibat

Stres Fisik
(Contoh:pembedahan)

(Contoh : ancam an
stressor)

Hubungan sistem stres


dengan variabel Psikososial
(Contoh : kepribadian, dukungan
sosial, adaptasi)

Fungsi
Neuroendokrin
Kortisol androgen-estrogen

Penyesuaian
Fisik

(contoh : hendaya, nyeri)

ktiv ita s

Penyakit
lC-reactive protein)

Gambar 1. Hubungan fungsi psikoneuroimunoehdokrin dengan stresor psikososial

82

stres. Hubungan antara sistem sarafpusat (SSP), endokrin


dan imun sangat kompleks.
Hubungan SSP dengan locus ceruleus (LC) dalam

berkomunikasi terjadi lewat 40.000 neuron melalui


hipokampus, amigdala dan lobus limbik yang berperan
dalam afek perasaan dan emosi serta berhubungan dengan
korteks serebral yang mempengaruhi kognisi. LC terletak
bilateral pada dorsal pons didekat dasar ventrikel keempat,
dan merupakan sumber utama norepinefrin (NE). LC juga
mempengaruhi dopamin, asetilkolin dan serotonin. Jaringan
LC mempengaruhi hormon lewat hipotalamus.
Sistem limbik (emosi), hipotalamus (hormon) dan

frontal korteks (pikiran abstrak dan afek) saling


berhubungan. Neuropeptid a yar,g mempengaruhi emosi
(enkafalin dan b-endorphin) dilepas dari hipotalamus
sedangkan hipofisis dan kelenjar adrenal mengawasi
migrasi monosit sel imun. Monosit ini akan berubah menjadi
makrofag bila meninggalkan sirkulasi menuju jaringan target untuk fagositosis.
Sel sekretoris di hipotalamus dimodulasi olehpersepsi
stres, kemudian melepaskan neuropeptida ke hipofisis dan
bagian lain di otak. Pesan ini memodulasi pengeluaran
beberapa hormon seperli adrenocorticotropin (ACTH),
yang mengaktifkan kortikosteroid di korteks adrenal. Secara
bersamaan, neuron di hipotalamus membangkitkan sistem
saraf simpatis pada saat stres dan dilepasnya katekolamin
dari medula adrenal. Reseptor neuropeptidajuga ditemukan

pada sel imun. Sel imun mempunyai kemampuan belajar,


mengingat kembali dan memproduksi neuropeptida lebih

lanjut. Selain itu astrosit dapat menjadi perantara suatu


respons imun di otak. Sitokin suatu protein yang
mempengaruhi proliferasi limfosit juga mempengaruhi otak

melalui kompleks reseptor. Jadi adanya gangguan satu


sistem akan mempengamhi sistem yang lain.

EFEK STRES TERHADAP SISTEM IMUN DAN


PROSES INFLAMASI
Aktifasi

aksis Hyp othalamic -p ituitary- adrenal (HPA) oleh


stres akan menyebabkan penghambatan pada respons
imun inflamasi, karena seluruh komponen sistem imun
dihambat oleh kortisol. Pada tingkat selular, terjadi
gangguan pada fungsi dan lalu lintas lekosit, penumnan

produksi sitokin dan mediator inflamasi lainnya. Hambatan

tersebut terhadap organ target terjadi melalui efek


antiinflamasi dan imunosupresi sebagai akibat efek hormon
glukokortikoid. Efek ini terjadi saat istirahat (basal) dan
selama stres inflamasi, saat konsentrasi glukokortikoid
meningkat.

DASAR.DASAR ILMU PEITYAKIT DALAIVT

Hubungan yang luas ar,tara ar'atomi, kimiawi dan


molekular menyebabkan terjadinya komunikasi tidak
hanya diantara mereka, tetapi juga antara sistem imun dan
endokrin. Sistem adreno-medular atau eferen simpatis
berperan penting dalam interaksi aksis HPA dan stres imun

atau stres inflamasi, seperti hubungan antara sistem


Corticotropin Releasing Hormon (CRH), transmisi
humoral, sinyal saraf, dan organ limfoid melalui tempat
inflamasi pada neuron simpatis postganglion. Sel imun dan
asesori sel imun memiliki reseptor untuk merespons
neurotransmiter, neuropeptida dan neuro-hormon yang
disekresikan oleh neuron simpatis pascaganglion atau
medula. Sel mast dial<tifasi oleh produk neurohormon seperi
CRH. Hal ini menjelaskan stres akut menginduksi keadaan
alergi seperti asma dan dermatitis atau penyakit vaskular
fungsional seperti sakit kepala migrain.
Sistem otonom dapat diaktifasi saat stres juga secara

sistemik dapat terjadi pada imun humoral dengan


menginduksi sekresi interleukin6 (IL-6) ke dalam sirkulasi

sistemik. Aktivitas IL-6 dihambat oleh sekresi


glukokortikoid dan melalui penekanan sekresi TNF-o,, dan
IL-I yang berperan penting dalam kontrol inflamasi.

Gambaran umum konsep psiko-neuro-imunoendokrinologi ini lebih memudahkan dalam memahami


gangguan psikosomatik pada penyakit endokrin maupun
pada penyakit-penyakit infl amasi.

REFERENSI
Ader R, Cohen N. Behaviorally conditioned immunosupression.
Psychosom Med, 3'7 :333-40, 197 5.
Assaad G. Psychosomatic disorder, theoritical and clinical aspect
Brunner/Mazel , Lnc. 1996 :pp29.

Budihalim S, Sukatman D. Ketidakseimbangan vegetatif , in Buku


ajar Ilmu Penyakit Dalam II edisi 3, Suyono S et al (eds). BP

FKUI, Jakarta, 2001.


Chrousos GB Gold PW. The concept of stress and stress system
disorders : overview of physical and behavioral homeostasis.
JAMA 9:1244-152,1992.
Herbert TB, Cohen S. Stress and immunity in humans : A metaanalytic review. Psychosom Med 55:364-79, 1993
Kaye et al. Stress, Depression, and Psychoneuroimmunology J
Neurosc Nurs 32: 93-100, 2000.
O'Connor TM, Hlloran DJ, Shanahan F. The stress response and
HPA-axis: from molecule to melanchoiia. Q J Med 93:323-33,
2 000.
Watkins A. Mind-Body Medicine: A Ciinician's Guide to Psychoneuro
immunology. Churchill Livingstone, 1997.

15
MASALAH KESEHATAN
AKIBAT ALKOHOL DAN MEROKOK
Budiman

mudah menembus membran sel, serta dapat dengan cepat


merata dalam darah dan jaringan. Kadar alkohol di dalam
darah dinyatakan dalam miligram atau gram etanol per
desiliter (misal 100 mg/dl atau 0,1 g/dl-). Pada orang yang
minum 1 (satu) sampai dengan 2 (dua) gelas per hari,

PENDAHULUAN

Alkohol, adalah suatu zat yang pada dosis rendah


mempunyai efek menguntungkan seperti menurunkan
kejadian infark miokard, strok, batu kantong empedu dan

memiliki kadar 0,02 - 0,03 g/dl.


Minuman yang mengandung etanol 10 - 15 g adalah:
. 340 ml(12 02):bir
. 115 ml (4 02): anggur yang notfortified
. 43 ml (1,502) minumanyatgprofortified
. 0.5 I beverage (coctail, brew) metgandung etanol
160 g (+ 16 minuman standar)

kemungkinan penyakit Alzheimer. Akan tetapi bila


konsumsi lebih dari dua gelas standar sehari dapat
menyebabkan problem kesehatan pada beberap sistem'
Minum dalam jumlah besar dan berulang-ulang seperti
pada penyalahgunaan alkohol dan ketergantungan alkohol
dapat memperpendek harapan hidup baik pada laki-laki
maupun perempuan, pada semua kelompok kultur dan
tingkat sosial ekonomi.

Eta no

. ll anggur mengandung

Asetaldehida

Zat-zatlain yang ada dalam minuman yang beralkohol


meliputi zatmolekul yang rendah dan tinggi seperti metanol
dan butanol, aldehid, ester, histamin, fenol, tamins, zat
besi, timbal, kobal, yang merusak kesehatan pada peminum

Aseta

berat.

Alkohol

80% --=--:-:-;------

80 g etanol.

ld e h id a

Etanol adalah depresan susunan saraf pusat yang

Denl0r0genase

menyebabkan penurunan aktivitas saraf, meskipun pada


Asetik KoA

kadar yang rendah juga memperlihatkan pengaruh

Asam lemak

erangsangan . Zat ini mempunyai toleransi silang dengan


obat depresan meliputi benzodiazepin dan barbiturat dan
semuanya menghasilkan perubahan perangai yang sama.
Alkohol diserap dari mukosa mulut dan esofagus (dalam
jumlah kecil) dari lambung dan usus besar (sebagian kecil)
dan dari bagian proksimal usus kecil (sebagian besar)'
p

Gambar

1.

Absorbsi dipercepat oleh pengosongan lambung yang


cepat, atau tidak adanya protein, lemak, karbohidrat,

Jalur oksidasi etanol

dengan pengenceran volume etanol atau dengan karbonasi

(misalnya champagne).

FARMAKOLOGI DAN PENGARUH KONSUMSI

Pada konsentrasr2%o - l\oh datr kadar alkohol yang


rendah, di dalam darah etanol diekskresi langsung melalui
paru, air kencing atau keringat. Bagian yang terbesar,

ETANOL
Etanol merupakan molekul yang lemah, dan dapat dengan

83

84

DASAR-DASAR ILMU PENYAKIT DALAM

dimetabolisme dalam hati menjadi asetoldehida. Setelah


itu, secara cepat dihancurkan oleh aldehida dehidrogenase
(ALDH) dalam sitosol dan mitokondria.
Pada konsentrasi alkohol dalam darah yang tinggi,
etanol akan dioksidasi > 1 00%, oleh mikrosom dari retikulum

endoplasma (merupakan jalur kedua yaitu Iv{EOS:


microsomal etanol oxidizlng sistem).
Meskipun alkohol memberikan kalori 300 kJ atau 70
100 kcal (per gelas) tetapi tidak mengandung mineral,
protein dan vitamin. Alkohol dapat mempengaruhi absorbsi
vitamin dalam usus halus dan menurunkan cadangannya
dalam hati, yang terpengaruh adalah folat (folacin atau

folic acifl, piridoxime (86), tiamin (B1),

asam nikotinat

(niacin, 83) dan vitaminA.


Pemberian etanol dalam keadaan puasa pada induividu
yang sehat dapat menyebabkan hipoglikemia sepintas
yang terjadi dalam 6 - 36 jam sebagai akibat mekanisme
glukoneogenesis yang cepat dari etanol, sampai alkohol
hilang dalam waktu2 - 4 minggu.

Ketoasidosis akibat alkohol menggambarkan adanya


penurunan oksidasi asam lemak yang dikombinasi dengan
buruknya diet atau muntah yang berulang yang tidak dapat
dianggap sebagai ketosis diabetik.
Pasien akan memperlihatkan peningkatan keton di
dalam serum bersama-sama kenaikan gula tetapi dengan
anon gap yang tinggi, kenaikan yang ringan sampai sedang
dari serum laktat dan rasio b hidroksi bttiratl laktatberkisar
antara2:l dan 9: I (dalam keadaan minimal 1 : l).

EFEK TERHADAP PERILAKU, TOLERANSI DAN


KETERGANTUNGAN
Efek suatu obat tergantung pada dosis, kenaikan kadarnya
di dalam plasma, adanya obat lain dan riwayat pemakaian
obat di masa yang lalu. Pada pemakaian alkohol, adanya
penurunan atau kenaikan kadarnya di dalam darah,
efeknya akan sangat tergantung kadar alkohol pada
keadaan sebelumnya.

Meskipun secara nyata intoksifikasi akan terjadi bila


kandungan alkohol dalam darah setidaknya 80 - 100 mgl

dL, akan tetapi perubahan perilaku, psikomol ar dafl

kesadaran akan terlihat pada kadar antara 20 - 30 mg/dl


(misalnya setelah minum 1 - 2 gelas). Tidur yang dalam
tetapi tidak nyenyak dapat terjadi pada kadar 2kalikadar
intoksifikasi, sedangkan kematian dapat terjadi pada kadar

300

400 mgldL. Minuman alkohol mungkin lebih

bertoleransi terhadap kelebihan dosis dibanding dengan


obat yang lain. Efek intoksifikasi alkohol berhubungan
dengan reseptor neurotransmiter dan transporter. Alkohol
menambah reseptor gamma amino butyric acid (GABAA)

dan menghambat reseptor N methyl - D - aspartat


O{MDA). Penelitian in v i tr o menunj ukkan efek tambahan
meliputi penghambatan uptake adenosin dan translokasi
sub unit siklik AMP - dependent protein kinase katalitik

dari sitoplasma ke nukleus. Neuron secara cepat


beradaptasi terhadap aksi ini dan efek yang berbeda bisa
terjadi selama pemakaian yang lama dengan penghentian

yang tiba-tiba.
Pada akhimya ada 3 tipe penambahan kompensisasi
yang berkembang setelah paparan yang berulang oleh
alkohol, menghasilkan toleransi terhadap kadar alkohol
yang tinggi.

Pertama
Setelah

sampai 2 minggu minum yang rutin, toleransi

metabolik dan farmakokinetik dapat dilihat dengan


penambahan 30oh dari kecepatan metabolisme etanol di
dalam hati. Penambahan ini menghilang hampir secepat
perkembangannya.

Kadar dalam

Efek yang terjadi

darah (mg/dl)

Penurunan hambatan, keracunan yang


flngan
Penurunan fungsi kesadaram dan tampilan
motorik

Bicara meracau; gerakan motorik tidak


terkoordinasi, irritable, gangguan penilaian
Koma yang ringan, tandatanda vital
terdepresi
400

Meninggal

Kedua
Toleransi selular dan farmakodinamik berkembang melalui
penambahan neurokemikal dan itu memberi peranan pada
ketergantungan fisik.

Ketiga
Individu dapat belajar untuk beradaptasi pada perangai
mereka maka mereka dapatberfungsi lebih baik dibanding
pengaruh obat yang diharapkan (behavioral tolerance).
Perubahan selular yang disebabkan oleh paparal
etanol kronis tidak dapat hilang dalam beberapa minggu
atau penghentian minum alkohol yang lebih lama sementara
neuron membutuhkan etanol untuk berfungsi optimal dan
individu dapat menjadi dependen secara fisik. Daur ini
berbeda dari ketergantungan psikologis suatu konsep
yang menunjukkan bahwa seseorang secara psikologis
tidak nyaman bila tanpa obat.

EFEK ETANOL PADA SISTEM ORGAN


Meskipun minum

atau 2 gelas sehari pada orang sehat

dan tidak hamil dapat menyebabkan efek yang


menguntungkan, tetapi pada dosis alkohol yang lebih

85

MASALAH KESEHATAN AKIBAT ALKOHOL DAN MEROKOK

tinggi adalah toksik untuk kebanyakan organ tubuh.

Halusinasi pendengaran dan delusi paranoid (alkohol


induced psychiatric disorder) dapat terjadi pada), - 10%o

Pengetahuan mengenai efek yang merusak dari alkohol


dapat membantu dokter untuk mengidentifikasi pasien

peminum. Pengobatannya adalah dengan cara

alkoholik dan menyediakan informasi yang dapat

pemberhentian minuman alkohol dan terapi suportif, dan

membantu/ memotivasi mereka.

kesembuhan penuh dapat terjadi pada beberapa hari


sampai dengan 4 minggu.

SUSUNAN SYARAF PUSAT

SISTEM GASTROINTESTINAL

Hampir 35% peminum pernah mengalami black out, suatl


episode amnesia anterograde sementara, dimana seseorang
akan melupakan apa yang terjadi selama minum alkohol.

Masalah lain yang sering terjadi setelah minum


beberapa gelas alkohol adalah akan menyebabkan
penunrnan yang cepat gerakan mata dan tidur yang dalam,

dan kadang-kadang menimbulkan gangguan mimpi di

Esofagus dan Lambung


Pengaruh alkohol yang akut dapat menyebabkan inflamasi
pada esophagus dan lambung, menyebabkan distress pada

epigastrium dan pendarahan gastrointestinal. Pada


pemakaian yang kronik menyebabkan muntah yang hebat
dan dapat menyebabkan lesi Mallory Weiss yaitu suatu

tengah malam.

robekan memanjang dalam mukosa pada daerah

Akhirnya alkohol akan merelaksasi otot-otot di faring


dan dapat menyebabkan ngorok dan eksaserbasi apnea
dalam tidur dan ini terjadi pada laki-laki dengan usia di

gastroesophageal junction.

atas 60 tahun dengan presentasi sekitar 75%o.


Sebagai konsekuensi penunnan j u dgmerl dan kondisi
yang dihubungkan dengan alkohol yang mengakibatkan
kurang lebih separuh pemakainya mendapatkan trauma
fisik dan data menunjukkan bahwa di Amerika Serikat
sekitar 40% peminum mengalami intoksikasi saat

mengendarai kendaraan bermotor.

Dosis yang kronis dapat menyebabkan neuropati


perifer pada 5-15% peminum. Pasien menunjukkan gejala
mati rasa di kedua kaki, gatal dan kesemutan.

Sindrom Wernike's (oftalmoparesis, ataksia, dan


ensefalopathy) dan sindrom Korsakoff terdapat pada +
10% peminum dengan defisiensi tiamin terutama pada
orang-orang dengan defisiensi transketolase.
Hampir mend ekati lo/o peminum berkembang menj adi
degenerasi serebelar suatu sindrom progresif yang
menyebabkan cara berdiri dan cara berjalan yang tidak
kokoh dan sering dihubungkan dengan nistagmus yang
ringan, dan dalam pemeriksaan pencitraan neurologis
menunjukkan adanya atrofi pada vermis serebelum.
Alkohol dapat menyebabkan gangguan kesadaran
berat yang meliputi penurunan ingatankejadian yang baru
dan yang lama dalam jangka waktu beberapa minggu
sampai bulan setelah pesta minuman keras.
Venhikel otak dan sulkus otak dapat membesar dan ini
terlihat pada >50o/o peminum alkohol yang kronis, akan
tetapi pembesarkan ini sering reversibel, kembali normal
dalam setahun setelah berhenti minum. Kadang problem
psikiatrik dapat terlihat pada peminum alkohol yang berat
atau peminum yang berhenti tiba-tiba. Meliputi rasa sedih
yang mendalam untuk beberapa minggu terakhir dan ini
terjadi pada 40o/o peminum dan diklasifikasikan dalam
kelainanmood, yang dipengaruhi oleh alkohol. Kecemasan
yang tinggi terjadi pada awal berhenti minum dan dapat
terjadi sampai berbulan-bulan setelah berhenti minum.

Pankreas dan Liver


Kejadian pankreatitits akut (2,5o/o pertahun) hampir
mendekati 3 kali lipat dibanding populasi yang umum.
Alkohol mengganggu glukoneogenesis di dalam hati dan
mengakibatkan penurunan produksi gula dari glikogen,
produksi laktat meningkat dan menurunkan oksidasi asam
lemak dan menyebabkan akumulasi lemak di dalam sel hati.
Pada individu yang normal perubahan ini reversibel tetapi
dengan pengulangan pemaparan dengan etanol perubahan
yang lebih berat dapat terjadi termasuk penumpukan lemak,
hepatitis yang diinduksi oleh alkohol, perifenular sklerosis,
dan sirosis hati. Kejadian sirosis terjadi pada 15%-20%

daripeminum

Kanker
Minum alkohol I ,5 gelas perhari meningkatkan risiko kanker
paludara 1,4kali. Untuk semuajenis kelamin minum lebih
dari 4 gelas per hari akan meningkatkan risiko kanker mulut
dan esofagus 3 kali dan kanker rekturn 1,5 kali.

SISTEM HEMATOPOIETIK
Etanol dapat menyebabkan kenaikan besarnya sel darah

merah (mean corpuscular volume) dan hal itu


menggambarkan efek pada stem sel. Pada peminum yang

berat dengan defisiensi asam folat juga akan terjadi


hipersegmentasi neutrofil, retikulositopenia, dan sumsum
tulang yang hiperblastik. Jika ada malnutrisi juga bisa terjadi
perubahan-perubahan sideroblastik.
Pada peminum berat yang kronis dapat menyebabkan

terjadinya penurunan produksi sel darah putih,


meilurunnya mobilitas dan adherensi granulosit dan
berkurangnya respons yang lambat dari reaksi
hipersensitivitas terhadap antigen yang baru (dengan

86

DASAR.DASAR ILMU PENYAKIT DALAITI

kemungkinan negatif palsu pada tes tuberkulin). Dan


akhirnya pada beberapa peminum akan terjadi
trombositopenia yang ringan dan akan membaik dalam
beberapa minggu. Kenali

jika terdapat sirosis hepatik atau

splenomegali yang kongestif.

pertumbuhan yang lambat pada epifisis yang akan


meningkatkan ris iko fraktur dan o steonekrosis.
Perubahan hormonal meliputi : kenaikan kadar korlisol
yang tetap akan tetap tinggi selama minum alkohol yang
banyak; hambatan sekresi vasopresin pada peningkatan

kadar alkohol dengan hasil akhir pada kebanyakan


alkoholik akan menjadi overhidrasi; adanya penurunan
SISTEM KARDIOVASKULAR

hormon tiroksin (T4) dan triodotironin (T3).

Efek etanol yang akut akan menyebabkan menurunnya

kontraktilitas miokard dan menyebabkan vasodilatasi


perifer dengan hasil penurunarryatgringan pada tekanan
darah dan sebagai kompensasi akan terjadi peningkatan
curah jantung.

KETERGANTUNGAN NIKOTIN

oksigen kardiak yang tinggi setelah asupan alkohol. Dan

Penggunaan daun tembakau untuk membuat rokok dan


memuaskan ketergantungan nikotin, diperkenalkan oleh
orang Indian pada Christopher Columbus, yang kemudian
menyebar secara cepat di Eropa.

keadaan akut ini hanyamenimbulkan efekklinis yang kecil


pada orang-orang yang sehat, tetapi menimbulkan masalah

terjadinya ketergantungan adalah Nikotin. Pecandu rokok

Aktivitas akan menyebabkan kenaikan konsumsi

pada orang-orang dengan penyakit jantung.


Pemakaian 3 gelas atau lebih perhari akan menimbulkan
kenaikan tekanan darah tergantung dosis etanolnya.

Pengaruh Terhadap Perubahan Sistem Genitoutinaria,


Fungsi Seksual, dan Perkembangan Bayi
Dalam keadaan akut dosis alkohol <100 mg/dl dapat

meningkatkan nafsu birahi akan tetapi dapat juga


menurunkan kemarnpuan ereksi. Bahkan pada orang
dengan fungsi hati yang normal alkohol dapat
menyebabkan atrofi testis bersamaan dengan mengecilnya
tubula seminiferus, menurunnya volume ejakulasi dan

Kandungan utama tembakau yang menyebabkan

mengatur asupan nikotin dan kadar darah dengan


menyesuaikan frekuensi dan intensitas penggunaan rokok,
baik untuk mempertahankan efek psikoaktif yang diinginkan
dan menghindari pengeluaran.
R.okok yang belum dinyalakan mengandung nikotin,

karsinogen, dan toksin lain yang dapat menyebabkan


penyakit gusi dan kanker mulut. Jika rokok dinyalakan,
maka asap resultan mengandung nikotin, CO, dan 4000
komponen lain sebagai hasil dari volatisasi, pirolisis, dan
pirosintesis tembakau, serta aditif kimia lain yang
digunakan dalam memproduksi rokok.

jumlah sperma.
Pemakaian yang tinggi pada perempuan akan membuat
amenorea, menurunnya ukuran ovarium, hilangnya korpus

luteus yang dihubungkan dengan infertilitas dan abortus


spontan.
Minum yang banyak selama kehamilan menyebabkan
penyebaran yang cepat dari etanol dan asetaldehida lewat
plasenta yang membuat efek serius bagi perkembangan bayi.

Sindrom pengaruh alkohol terhadap bayi meliputi


perubahan pada wajah dengan lipatan epicanthal pada
mata, kurangnya pembentukan konka, gigi yang kecil
dengan enamel yang buruk, kelainan atrial kardiak dan
septal ventrikular, lipatan telapak tangar. yang abnormal,
hambatan pada pergerakan sendi, mikrosefali dengan
retardasi mental.

Efek Etanol yang Lain


Kurang lebih 1/3 sampai dengan 213 dari peminum
mempunyai kelemahan otot karena miopati akut alkoholik,

suatu keadaan yang dapat bertambah berat dan


kemungkinan tidak hilang meskipun sudah berhenti minum.
Efek pada peminum berat dan berulang-ulang pada

sistem otot dapat menyebabkan perubahan pada


metabolisme kalsium,densitas tulang yang rendah dan

PENYAKIT YANG DIAKIBATKAN OLEH MEROKOK

Penyakit utama yang disebabkan oleh merokok, dapat


dilihat pada Tabel2.

Penyakit atau kondisi


Penyakit jantung Koroner
Usia 35 - 64
Usia > 65
Lesi serebrovaskular
Usia 35 - 64
Usia > 65

Aneurisma Aorta
Obstruksi jalan napas kronik
Kanker
Bibir, mulut, faring
Esophagus
Perut
Pankreas
Laring

Paru-paru
Serviks
Ginjal

Kandung kemih, organ urinary lain


Sudden infant death syndrome
lnfant respiratory distress syndrome
Berat badan lahir rendah

Pria

28
1.5
3.3
1.6
6.2
10.6
10.9
68
2
2.3
146
23.3
2.7
3.3

Wanita
31
1.6

4
1.5
7.1

131
5.1

7.8

14
2.3
13

12.7

16
'l 3
2.2
2.3

13
1.8

87

MASALAH KESEHATAN AKIBAT ALKOHOL DAN MEROKOK

Penyakit Kardiovaskular
Perokok lebih rentan menderita aterosklerosis pembuluh
darah besar dibandingkan bukan perokok. Terdapat
interaksi multiplikatif antara merokok dan faktor risiko
penyakit jantung tebih tinggi pada perokok dengan
hipertensi dan peningkatan serum lipid.
Merokok juga meningkatakan kej adian infark miokard
dan sudden cardiac death melahti agregasi platelet dan
oklusi vaskular.
Berhenti merokok menurunkan risiko serangan jantung kedua
dalam 6 - 12 bulan. Infark miokard dan kematian akibat PJKjuga
menurun dalam tahuntahun pertama setelah berhenti merokok'

Kanker
Merokok menyebabkan kanker paru-paru, mulut, naso-oro,
dan hipofaring, lubang hidung dan sinus paranasal, laring,
esofagus, perut, pankreas, liver, ginjal (badan dan pelvis),
ureter, kandung kemih, dan serviks uterin dan juga
menyebabkan leukemia mieloid. Terdapat bukti bahwa
merokok berperan meningkatkan risiko kanker kolorektal
dan payudara.
Risiko kanker meningkat berdasarkan meningkatnya
jumlah rokok perhari dan meningkatnya durasi merokok,
dan terdapat hubungan sinergistik antara merokok dan
minum alkohol dengan kanker mulut, esofagus, dan paru'
Berhenti merokok, menurunkan risiko te{adinya kanker.
Kendati demikian, terdapat kemungkinan terjadinya kanker
paru setelah 20 tahun.

Penyakit Pernapasan
Merokok,merupakan sebab utama penyakit paru obstruktif
kronik. Dalam 1 -2 tahun merokok, seorang perokok muda

dari ukuran normal yang sesuai usia kandungan, berisiko

lebih tinggi mengalami infant respiralory distress


syndrome, kemungkinan mengalami kematian akibat
sudden infant death syndrome, dar. mengalami
pertumbuhan yang terhambat setidaknya pada tahuntahun pertama.

Kondisi Lain
Merokok menghambat penyembuhan ulkus peptik;
meningkatkan risiko osteoporosis, katarak senilis, dan
degenerasi makular, dan menyebabkan menopause
prematur, keriput, batu empedu dan kolesistitis pada
perempuan dan impotensi pada pria.

Perokok Pasif
Asap rokok dapat dipisahkan menjadi dua komponen, asap
utama yang dihisap oleh perokok dan asap sampingan
yang tidak terfilter (dikeluarkan dari ujung rokok) yang

dihisap secara pasifoleh bukan perokok.


Diperkirakan di Australia terdapat I 5 0 kematian akibat
kanker paru dan 1000 kematian akibat penyakitjantung,
disebabkan perokok pasif.
Paparandalam jangka panjangpada asap rokok, dapat
meningkatkan risiko kanker paru dan penyakit arteri koroner

diantara bukan-perokok. Juga meningkatkan insiden


infeksi pemapasan, otitis media kronik, dan asma pada
anak-anak

MANIFESTASI PENYAKIT AKIBAT ALKOHOL


DAN ROKOK

akan terjadi perubahan inflamasi di jalur pemapasan kecil,


kendati pengukuran fungsi paru pada perubahan ini tidak
dapat memprediksi terj adinya obstruksi kronis j alur napas.

Ketergantungan alkohol dan rokok sering kali

Setelah 20 tahun merokok, terjadi perubahan patohsiologi


pada paru secara proporsional seiring dengan intensitas
dan durasi merokok. Inflamasi kronik dan penyempitan
jalur napas kecil dan/atau digestif enzimatik dinding al-

Perokok pada umumnya 2,1 kali lebih besar dan

veolar pada empisema pulmonal menyebabkan


pengurangan aliran napas ekspirasi sehingga terjadi gejala
klinis napas terhambat pada -l5o/o perokok.
Seorang perokok muda yang mengalami perubahan
pada jalur pemapasan kecil akan kembali normal setelah
berhenti merokok selama 1 - 2 tahun.

berdampingan safu sama lain. Perokok, termasukpecandu


nikotin, berisiko lebih tinggi untuk ketergantungan alkohol.
ketergantungan nikotin memlllki2,1 kali lebih besar untuk
berisiko menjadi pecandu alkohol, dibandingkan bukan

perokok. Sementara itu, orang yang mengalami


ketergantungan alkohol, juga berisiko untuk merokok
daripada orang yang tidak mengalami ketergantungan
alkohol.

Merokok dan penggunaan alkohol yang berlebihan


merupakan faktor risiko penyakit kardiovaskular dan
penyakit paru, yang kemudian dapat mengakibatkan
kanker.

Kehamilan
Merokok berhubungan dengan beberapa komplikasi matemal selama kehamilan: ruptur premafur pada membran,
abrupsio plasenta, dan plasenta previa; juga terdapat
sedikit peningkatan risiko aborsi spontan pada perempuan
perokok. Janin pada seorang ibu yang merokok, akan lebih
berisiko mengalami kelahiran sebelum waktunya, mortalitas
perinatal yang lebih tinggi, ukuran janin yang lebih kecil

Risiko kanker mulut, faring, dan esofagus, bagi seorang

perokok-peminum lebih tinggi dibandingkan yang


menggunakannya sendiri-sendiri. Misalnya, risiko relatif
terjadinya kanker mulut dan faring lebih besar 7 kali pada
seorang perokok; 6 kali lebih besar pada peminum; dan 3 8
kali lebih besar pada peminum-perokok, daripada mereka
yang tidak merokok dan minum alkohol.

Hal tersebut disebabkan oleh lebih kurang 4000

88

DASAR-DASAR ILMU PENYAXIT DALAM

substansi kimia yang terjadi akibat reaksi kimia dari panas


yang dibuat oleh rokok yang menyala. Zatkimia.seperti
tar, akan dibawa ke paru-paru melalui asap rokok yang
terhisap, kemudian aliran darah akan mendistribusikan ke
seluruh tubuh. Suatu enzim di hati (enzim mikrosomal)
mengikat beberapa kandungan tar menjadi zat kimia yang
menyebabkan kanker. Seorang peminum lama, dapat
mengaktifkan beberapa enzim mikrosomal sehingga
meningkatkan aktivitas dan berkontribusi pada
berkembangnya penyakit kanker yang berhubungan
dengan merokok.

International Agency for Research on cancer: Tobacco smoke and


involuntary smoking. IARC Monogrpahs on the Evaluation of
Carcinogenic Risks to Human. Lyon, France, vol 83, 2003.
Kiefer F et al: Comparing and combining naltrexone and acamprosate
in re)apse prevention of alcoholism. Arch Gen Psychiatry 60:92,

2003.

Murin S, et al: The effect of cigarette smoke exposure

on

pulmonary metastatic disease in a murine model of metastatic


breast cancer. Chest 4:125,2004.
Patten CA, et a1: Can psychiatric and chemical dependency
treatment units be smoke free? J Subst Abuse Treat 2:13, 1996.
Piasecki BA, et a1: Influence of alcohol use, race, and viral
coinfections on spontaneous HCV clearance in a US veteran

population Accepted June l4 2004. available

at:

www.interscience.wiley.com.

REFERENSI
Blot WJ: Alcohol and cancer. Cancer Res (suppl) 52, 1992
Breslau N: Psychiatric comorbidity of smoking and nicotine
dependence. Behav Genet 2:25, 1995.
Flemming MF et al: Brief physician advice for problem drinkers:
Long term efficacy and benefit-cost analysis. Alcohol Clin Exp
res 26:36, 20O2.
Gano Aj, et al: Alcohol and cancer. Alcohol Health Res World 1:16,
1992
Glassman

AH et al: Smoking, smoking cessation, and major

depression. J,\MA 12:264, 1990.


Hardman JG et al, eds. Goodman and Gliman's the pharmacological;
basis of therapeutics. New York, th ed. Mc Graw Hill, 1995.

Schuckit MA et al: a S-year prospective evaluation of DSM-IV


alcohol dependence with and without a physiological
component. Alcohol Clin Exp Res 27: 818, 2003.
Schuckit MA: Alcohol and alcoholism. Kasper DL, et al eds.
Harrison's principles of Intemal Medicine. l6th edition. McGrawHill. New York, 2005.
US Departement of Helath and Human Services: The health
consequences of tobacco use: a report of the surgeon general.
National center lor Chronic disease Prevention and Health
Promotion, Office on Smoking and Health, 2003.
US Departement of Helath and Human Services : Treating tobacco
use and dependence. Clinical Practice Guideline. Public Health
Service, DHHS, 2000

16
KESEHATAN REMA"IA
Bambang Setiyohadi

PENDAHULUAN

TUMBUH-KEMBANG PRANATAL (SEBELUM LAHIR)

Masa remaja adalah masa transisi antara masa anak-anak


dengan masa dewasa. Pada masa ini terjadi pacu tumbuh,
timbul ciri-ciri seks sekunder, tercapai fertilitas dan terjadi
perubahan-perubahan kognitif dan psikologis. Peristiwa

Masa pranatal dibagi atas masa embrio (trimester I masa


pranatal), masa fetus dini (trimester II masa pranatal) dan
masa fetus lanjut (trimester III masa pranatal).
Pada masa embrio (trimester I masa pranatal), terjadi
pembentukan berbagai organ dari satu sel berkembang
menjadi jaringan dan akhirnya membentuk suatu organ
yang sempuma. Bahkan pada masa ini, beberapa organ
sudah mulai bekerja, antara lain adalah denyut jantung
yang sudah dimulai pada umur 4 minggu. Pada akhir masa
embrional, dari penampilan luar sudah dapat dibedakan
jenis kelamin janin. Sistem sirkulasi janin mencapai tahap

yang penting semasa remaja adalah pubertas, yaitu


perubahan morfologis dan fisiologis yang pesat dari masa
anak-anak ke masa dewasa, terutama maturasi sistem

reproduksi. Perubahan psikososial yang menyertai


pubertas disebut adolesen.

akhir pembentukan pada minggu ke-8-12. Darah dari

TUMBU H-KEMBANG PRA.REMAJA


Tumbuh-kembang adalah peristiwa yang terj adi

sej ak

plasenta yang banyak mengandung oksigen dan nutrien


mengalir ke tubuh janin melalui vena umbilikalis, duktus
venosus dan memasuki vena kava inferior. Ketika memasuki
atrium kanan, sebagian besar volume darah akan masuk
ke atrium kiri melalui/oramen ovale untuk dialirkan ke
kepala dan jaringan otak melalui aorta desendens, kemudian
aliran darah kembali melalui vena kava superior kembali ke
atrium kanan, lalu ke ventrikel kanan dan melalui arteri

masa

pembuahan sampai masa dewasa yar.g mencakup


perubahan dalam besar, jumlah, ukuran atau dimensi tingkat
sel, organ maupun individu, pematangan bentuk dan fungsi

organ, sefia perubahan aspek sosial dan emosional akibat


pengaruh lingkungan. Oleh sebab itu, proses tumbuhkembang dapat dibedakan atas tumbuh-kembang fisis,
tumbuh-kembang intelektual dan tumbuh-kembang
emosional. Tumbuh-kembang f,rsis meliputi perubahan

ukuran besar dan fungsi organ atau individu, mulai


dari tingkat mlolekular sampai metabolisme yang
kompleks dan perubahan fisik sampai masa pubertas.
Tumbuh-kembang intelektual berkaitan dengan
kemampuan berkomunikasi dan menangani berbagai
masalah abstrak dan simbolik, seperti berbicara,
bermain, berhitung atau membaca. Tumbuh-kembang
emosional berkaitan dengan kemampuan membentuk
ikatan batin, berkasih-sayang, mengelola rangsang
dari luar serta kemampuan menangani kegelisahan
akibat suatu kegagalan.

i i:J-?

\,1 l))

/[ Y'

X7\ X

)\

X
)8
25Neonatus261225
)

Bulan

Bu

an

Tahun

Tahun Tahun

Tahun

Fetal

Gambar 1. Perubahan perbandingan bagian tubuh selama proses tumbuh


kembang

89

90

DASAR-DASAR ILMU PENYAKIT DALAI}I

pulmonalis, duktus arteriosus dan aorta desendens


kembali ke plasenta melalui arteri umbilikalis. Dengan
demikian kepala dan otak mendapatkan porsi darah yang

mengandung nutrien dan oksigen lebih banyak


dibandingkan bagian tubuh yang lain. Dari penjelasan
tersebut dapat dimengerti bahwa masa embrional
merupakan masa yang sangat penting pada kehidupan

pranatal. Bila pada masa

ini pertumbuhan

embrio

dipengaruhi oleh berbagai zat kimia, infeksi virus atau


radiasi, maka akan terjadi gangguan atau perubahan
pertumbuhan organ sehingga akan te{adi kelainan bawaan.
Pada masa fetus dini, janin akan lebih tahan, beberapa
organ telah selesai pertumbuhannya dan mulai berfungsi.

Pada masa

ini terjadi

pembentukan jasad manusia

sempurna dan pertambahan panjang janin. Pada akhir masa

ini, panjang janin mencapai 7\Yo panjang pada

saat

dilahirkan, sedangkan berat badan janin baru mencapai


2|Yoberat pada waktu dilahirkan, karena jaringan lemak
subkutan belum terbentuk.
Pada masa fetus lanjut, terjadi pertambahan massa
janin yang sangatpesat karenapertumbuhan jaringan lemak
subkutis. Berat badan janin yang pada akhir triwulan II
hanya 700 gram, bertambah 200 gramlminggu sampai
pertengahan triwulan III sehingga mencapai berat badan
waktu lahir 3000-3500 gram.

TUMBUH KEMBANG PASCANATAL (SETELAH I-AHIR)

Tumbuh kembang pascanatal dibagi atas beberapa tahap,


yaitu masa neonatal (0-1 bulan setelah lahir), masa bayi (l
bulan - 2 tahw), masa pra-sekolah (2-6 tahun), masa
sekolah (perempuan 6- l0 tahun; laki-laki 6- 12 tahun), masa
remaja (perempuan 10-18 tahun; laki-laki 12-20 tahun).

lebih pendek. Titik tengah tinggi badan pada neonatus


kira-kira terletak sejajar dengan umbilikus, sedangkan pada
orang dewasa sejajar dengan simfisis pubis. Berat badan
neonatus dapat turun sampai l\Y, pada minggu pertama
kehidupan dan akan pulih kembali pada hari ke-14. Bayi
yang dilahirkan prematur, mulai mempunyai kemungkinan
hidup sejak masa gestasi 26-28 minggu dengan berat badan
800- I 000 gram dan panj ang badan 33 -3 5 cm. Berat badan
bayi akan meningkat menj adi2kali lipat berat badan lahir
pada waktu bayi berumur 5 bulan dan menjadi 3 kali lipat
berat badan lahir pada waktu bayi berumur 1 tahun. Fontanel anterior akan menutup pada waktu bayi berumur 918 bulan, sedangkan fontanel posterior menutup pada
waktu bayi berumur 4 bulan. Erupsi gigi susu pertama kali
muncul pada waktu bayi berumur 5-9 bulan. Masa bayi
merupakan masa yang kritis, karena bayi harus belajar

beradaptasi dengan dunia luar, serta ritme tubuhnya,


seperti rasa lapar dan menganfuk. Pada masa ini, umumnya
bayi masih bersifat soliter dan belum siap mengadakan
interaksi dengan anak lainnya.
Dalam waktu 3 bulan pertama, terjadi tumbuh kembang

yang cepat pada seorang bayi, yaitu: 1). Kemampuan


menggerakkan bola mata untuk mengikuti suatu obyek;
2). Kemampuan mengenal seseorang atau suafu benda;
3). Kemampuan tersenyum secara naluriah; 4).
Kemampuan bersuara; 5). Timbulnya rasa aman sejalan
dengan perawatan yang penuh kasih sayang secara fulus
dan ikhlas.
Pada posisi telungkup di atas alas yang keras, pada
umumnya bayi berumur 3 bulan sudah dapat mengangkat

kepala dan dadanya dengan melakukan gerak ekstensi


sambil menekankan kedua tarrgarrrrya. Pada umur 4 bulan,
bayi yang telungkup di alas yang keras mulai dapat

digantikan oleh aktifnya fungsi paru untuk pertukaran


oksigen dengan karbon dioksida; 2). Saluran cerna

mengangkatkepalanya dan memalingkan mukanya ke kiri


dan kanan. Bila sebelum umur 4 bulan kepala bayi akan
terkulai bila bayi ditegakkan dengan cara menarik kedua
tangannya sehingga duduk tegak, maka pada umur 4 bulan
posisi kepala akan lebih tegak bila bayi didudukan. Selain
itu sejak umur 4 bulan, bayi juga akan lebih senang bila

berfungsi untuk menyerap makanan; 3). Ginjal berfungsi


untuk mengeluarkan bahan-bahan yang tidak diperlukan
oleh tubuh dan menjaga homeostasis biokimia dalam
tubuh; 4). Hati berfungsi untuk menetralisisr dan

menggenggam benda sedang juga mulai tampak pada umur


bayi 4 bulan, sedangkan fungsi menggenggam benda besar
baru mulai tampak setelah bayi berumur 6 bulan. Pada umur

Dengan terpisahnya bayi dari ibu melalui proses


persalinan, maka teq'adi berbagai perubahan fisiologik pada

tubuh bayi, yaitu

1). Peredaran darah melalui plasenta

mengeluarkan sampah sisa metabolisme dari dalam tubuh;


5). Sistem imunologis berfungsi untuk mencegah infeksi;
6). Sistem kardiovaskular dan endokrin ikut menyesuaikan
diri dengan berbagai perubahan organ tersebut di atas.
Perubahan aliran darah janin beberapa saat setelah

dilahirkan meliputi penutupan duktus venosus, duktus


arteiostts,foramen ovale, serta vena dan arteri umbilikalis.
Perbandingan berbagai bagian tubuh bayi baru lahir
sangat berlainan dengan proporsi pada janin, anak besar
maupun orang dewasa, yaitu ukuran kepalanya relatif lebih
besar, muka berbentuk bundar, mandibula lebih kecil, dada
lebih bundar, abdomen lebih membuncit dan ekstremitas

dipangku pada posisi tegak. Fungsi tangan untuk

6 bulan, bayi juga sudah mampu duduk sendi sambil


bersandar kedepan dengan kedua tangannya. Bayi mulai
dapat berdiri sesaat pada umur 8 bulan. Pada umur 9 bulan,
bayi sudah dapat duduk sendiri tanpa bantuan, mampu

merayap dan mampu berdiri setrta melangkah sambil


belpegangan. Pada umumnyabayi dapat berjalan sendiri
pada umur 15 bulan dan pada umur 18 bulan sudah dapat
berlari kaku. Pada umur 3 tahun, anak sudah dapat naik

tangga dengan kaki bergantian sambil berpegangan


tangan. Dengan makin bertambahnya umur, maka
koordinasi dan mekanisme motorik bertambah. Seiring
dengan perkembangan kemampuan berdiri dan berjalan,

9l

KESEHAf,ANREMA.IA

maka bayi akan memiliki ruang lingkup yang lebih luas

dan dapat diajar untuk lebih mandiri. Selain itu risiko


terhadap bahayajuga bertambah. Pada masa inilah bayi
sudah harus mulai belajar mengenai kebersihan.
Setelah umur I 0 bulan, nafsu makanbayi akan berkurang
dan dapat berlanjut sampai umur 2 tahun, sehinga jaringan
subkutan akanberkurang danbayi yang semula gemuk akan
tampak lebih langsing. Perhrmbuhan fisis mulai tahun ke 2

sampai ke 5 relatif lambat, yaitu kenaikan berat badan hanya


2,0 kg/tahun dan pertambahan tinggi badan 6- 10 cm/tahun.
Pada usia sekolah perhrmbuhan fisik juga tetap, berat badan
akan meningk at 2,5 k/tahun, sedangkan pertambahan tinggi

badan 5 cm/tahun.
Pada usia 2Yrtahtn,biasanya anak sudah memiliki 20
gigi susu. Gigi tetap pertama, yaitu geraham pertama akan
tumbuh pada usia 7 tahun. Bersamaan dengan tumbuhnya
keempat geraham pertama, maka gigi susu mulai tanggal
secara berurutan sesuai dengan masa erupsinya. Geraham
tetap kedua akan timbul pada usia 14 tahun, sedangkan
geraham tetap ketiga akan timbul menjelang usia 20 tahun.
Selama tahun kedua, bayi sangat gemar meniru dan
akan lebih mengenal orang laintermasuk saudatanya.Pada
umur 18 bulan, bayi juga mulai belajar berbicara dan mulai
memiliki perbendaharaan kata-kata. Pada umur 3 tahun,
seorang anak sudah mampu menyebutkan nama 3 benda
secara benar. Pada usia pra-sekolah (2-6 tahun), seorang
anak akan sangat cepat menangkap pelajaran. Pada umur
4-6 tahun, seorang anak akan sering terlihat melamun dan

berkhayal. Dengan kesadaran bahwa kelak akan menjadi


anak besar dan dewasa, seorang anak akan berusaha
mencari tokoh panutan yang menurut pendapatnya patut
ditiru. Bahkan seorang anak lelaki akan meniru dan
mengkhayalkan bahwa dirinya menjadi seorang bapak
dengan segala tanggung jawabnya.
Masa sekolah merupakan masa yang penuh dengan
kegiatan fisik bagi anak. Berbagai gerakan seperti berlari,
naik-turun tangga, lebih memiliki tujuan tertentu, misalnya
sebagai suatu bentuk permainan. Selain itu anak juga mulai
merasakan kehidupan di luar rumah sehingga dapat
merasakanhidup mandiri yang turut membentuk wataknya
di kemudian hari. Pada masa inilah anak akan belajar

bermasyarakat dan menjalin persahabatan. Dari


pengalaman bermain dan bermasyarakat, banyak hal yang
dipelajari oleh anak, tidak hanya hal-hal yang positif, tapi
juga hal-hal yang negatif, seperti kata-kata kasar, kotor
atau makian. Ada 3 sumber yang selalu menjadi panutan

maturasi yang berbeda-beda kecepatanrnya. Jaringan otak

akan berkembang penuh pada umur lYz-2 tahun,


sedangkan alat genital akan tumbuh lambat sampai umur
12 tahun,kemudian akan berkembang sangat cepat sampai
umur 20 tahun.

Umur
(anak lelaki)
3 minggu

2bulant2bulan
3bulant2bulan

t
t
t

30 bulan 16 bulan
42 bulan 19 bulan
67 bulan 19 bulan
89 bulan t '15 bulan
86 bulan t 15 bulan
Tidak ada standard
18 bulan t 5 bulan

20bulanl5bulan
23bulantObulan

26bulanlTbulan
32bulant9bulan
l6bulant4bulan
'16 bulan + 4 bulan

'tTbulant5bulan
l9bulantTbulan
21 bulant5bulan

24bulant6bulan
24bulanl6bulan
26bulantObulan

23bulant6bulan
2Sbulant6bulan

32bulanlTbulan
3Tbulant9nulan
3TbulantSbulan

39 bulan 10 bulan
152 bulan 18

bulan

Janin cukup bulan


Janin cukup bulan

4bulant2bulan
46 bulan

11 bulan

pusat

osifikasi

Humeri, kaput
Kapitatum
Hamatum
Triangular
Lunatum
Trapezium
Trapezoid
Skafoid
Pisiformis
Metakarpal ll
Metakarpal lll
l\iletakarpal lV
Metakarpal V
Metakarpal I
Falang proksimal, jari lll
Falang proksimal, jari ll
Falang proksimal, jari lV
Falang distal, jari I
Falang proksimal, jari V
Falang tengah, jari lll
Falang tengah, jari lV
Falang tengah, jari ll
Falang distal, jari lll
Falang distal, jari lV
Falang proksimal, jari I
Falang distal, jari V
Falang distal, jari ll
Falang tengah, jari V
Sesamoid (aduktor
longus)
Femur, distal
Tibia, proksimal
Femur, kaput
Patela

lanar

ffipuany

3 minggu

2bulan!2bulan
2bulani2bulan
21 bulan 1 14 bulan
34 bulan t 13 bulan
47 bulan 14 bulan
49 bulan 12 bulan
51 bulan 12 bulan
Tidak ada standard

I
t
i

l2bulant3bulan
l3bulanl3bulan
l5bulant4bulan
l6bulant5bulan
lSbulant5bulan
l0bulant3bulan
11 bulan

ll

3 bulan

bulant3bulan

l2bulant4bulan
l4bulant4bulan
15 bulan

5 bulan

l5bulant5bulan
l6bulant5bulan
'18 bulan

4 bulan

lEbulant5bulan
20bulant5bulan
23bulant6bulan
23bulant6bulan
22bulan

!7

121 bulan
bulan

bulan
13

Janin cukup bulan


Janin cukup bulan

4bulant2bulan
29bulanlTbulan

PERTUMBUHAN DAN MATURASI TULANG


Pemeriksaan radiologis terhadap tulang merupakan parameter yang baik untuk menilai tumbuh-kembang seorang
anak dibandingkan tinggi badan, karena tidak selamanya
tinggi seorang anak akan sesuai dengan umurnya. Umur
tulang berkorelasi baik dengan tingkat pubertas seorang
anak dan maturasi sistem reproduksi. Masa prapubertas
terjadi segera setelah fusi epifisis falang dengan tulang
panjangnya. Pada keluarga pendek, umur tulangnya tetap

normal, sesuai dengan umur kronologik anak yang

bagi anak, yaitu orang tua, guru dan teman sebayanya.

bersangkutran. Pada anak pendek akibat ganggtan gizi

Bimbingan orang tua sangat diperlukan untuk

atau kelainan endokrin, umur tulangnya rendah


dibandingkan dengan umur kronologiknya. Bila umur

mengarahkan anak agar tidak melakukan hal-hal yang


negatif. Anak harus diajar mengenai konsep moral, konsep
baik dan buruk serta mengerti konsekuensi suatu
perbuatan. Pada masa inilah anak dapat mulai belajar

berorganisasi, misalnya dengan mengikuti kegiatan


pramuka atau perkumpulan olah raga.

Berbagai organ tubuh mengalami pertumbuhan dan

tulang seseorang lebih maju daripada umur kronolo gisnya,

maka disebut tumbuh awal, sedangkan bila umur


tulangnya kurang dari umur kronologis disebut tumbuh
lambat. Untuk menilai umur tulang, digunakan radiologi
tangan dan pergelang an talgan,kadang-kadang juga dapat
ditambahkan radiologi lutut. Pertumbuhan tulang anak

92

DASAR-DASIAR ILMU PEhIYAXIT DALAM

perempuan lebih cepat daripada anak lelaki dengan variasi


yang lebih kecil.
Cikal bakal kerangka berasal dari tulang rawan embrio
yang sudah mengalami diferensiasi sejak embrio berumur
2 bulan. Kemudian pada umur janin 5 bulan mulai terjadi
osifikasi yang dimulai padaklavikula dantulang tengkorak,
yang kemudian diikuti dengan cepat pada tulang panjang
dan tulang belakang. Osifikasi epihsis distal femur dan
proksimal tibia baru terjadi pada wakhrjanin berumur cukup
bulan. Pada anak perempuan yang memasuki masa

pubertas, akan tampak kaput dan batang humerusnya


menyatu, dan biasanya akan diikuti oleh munculnya haid
yang pertama.

PERTUMBUHAN GIGI.GELIGI
Pertumbuhan gigi geligi meliputi mineralisasi, erupsi dan

eksfoliasi. Mineralisasi awal akan dimulai pada awal


trimester II dan berlanjut sampai umur 3 tahun untuk gigi
susu, dan 25 tahun pada gigi tetap. Mineralisasi diawali
dari mahkota, kemudian turun ke bawah sampai ke akar
gigi. Erupsi dimulai dari gigi seri tengah kemudian berlanjut
ke lateral. Eksfoliasi gigi susu dimulai pada umur 6 tahun
dan berlanjut sampai umur 12 tahun yang kemudian akan
diikuti oleh erupsi gigi permanen. Gigi tetap yang akan
erupsi pertama kali adalah molar I yang akan berperan dalam
stabilisasi lengkung gigi, bentuk rahang dan susunan gigi.
Oleh sebab itu, kelainan pada molar I harus mendapat
perhatian yang serius. Bila sampai umur 13 bulan belum
tumbuh gigi, maka mungkin terjadi kelambatan erupsi gigi
susu. Berbagai faktor turut berperan pada struktur gigi
yang sehat, seperti status gizi, hormon tiroid, hormon
paratiroid dan fluorida.

Jenis gigi
Erupsi gigi susu
2 gigi seri tengah bawah
2 gigi seri tengah atas
2 gigi seri lateral atas

10 bulan

I-

12 bulan

13 bulan

2 gigi seri lateral bawah

10

-'14

2 molar I bawah

13

2 molar I atas

'13-17bulan

4 kuspid

12

4 molar ll

24

Erupsi gigi tetap


Molar
Premolar
Kaninus
Molar ll
Molar lll

- 22 bulan
- 30 bulan
6

Gigi seri

bulan

16 bulan

- 7 tahun
- 9 tahun

9-11

tahun

10-12tahun
12-16tahun
17

25 tahun

FAKTOR.FAKTOR YANG MEMPENGARUHI


TUMBUH.KEMBANG
Ada 3 faktor yang berperan pada tumbuh-kembang, yaitu
faktor genetik, hormonal dan lingkungan.
Faktor genetik adalah faktor-faktor yang diturunkan melalui
gen. Anak yang tinggi seringkali berasal dari keluarga yang
tinggi juga, demikian pula anak yang pendek. Ras kulit
kuningjuga cenderung lebih pendek dibandingkan dengan
ras kulit putih. Jenis kelamin juga mempengaruhi tumbuh
kembang, anak perempuan akan mencapai pubertas lebih
dulu dibandingkan anak lelaki. Aspek genetik lain dalam
tumbuh kembang adalah adanyavariabilitas bentuk tubuh
(somatotipe) yang dapat dibagi atas 3 kelompok, yaitu
ektomorfik, mesomorfik dan endomorfik. Somatotipe
ektomorfik ditandai oleh bentuk tubuh yang langsing,
tulang tipis dan renggang, serta massa jaringan tubuh yang
relatif kurang dibandingkan dengan tinggi badan.
Somatotipe endomorfik ditandai oleh bentuk tubuh yang
pendek, gemuk dan banyak mengandung jaringan lunak.
Sedangkan ciri somatotipe mesomorfit terletak diantara
somatotipe ektomorfik dan endomorfi k.
tr'aktor hormonal yang turut berperan pada proses tumbuh
kembang dapat dibagi dalam2 kelompok, yaitu faktor hormonal pranatal dan pasca natal. Faktor hormonal pranatal

adalah somatotropin (growth hormon, GH), hormon


plasenta, hormon tiroid, insulin dan insulin-like growth
factors (IGFs), sedangkan faktor hormonal pasca natal
adalah hormon pertumbuhan, tiroid, glukokortikoid dan
hormon seks. Hormon pefiumbuhan somatotropin (grow th
hormone, GH) dihasilkan oleh hipofisis sejak minggu ke 9

kehidupan

janin dan merupakan pengatur utama

perhrmbuhan somatis pasca natal, terutama pertumbuhan


tulang, tetapi perannyapada pertumbuhan pranatal masih
belum jelas. Hormon tiroid juga berperan pada pertumbuhan
dan maturasi fulang pasca natal. Walaupun peran hormon
tiroid terhadap pertumbuhan pranatal belum j elas, defisiensi
hormon tiroid intrauterin akan mengakibatkan gangguan
perlumbuhan susunan saraf pusat sehingga mengakibatkan
retardasi mental. Insulin mulai diproduksi oleh janin pada
minggu ke- I 1 dan berperan pada pertumbuhan jamn melalui
pengaturan keseimbangan glukosa, sintesis protein janin
dan pengaruhnya terhadap pembesaran sel setelah minggu
ke-30. Hormort plasenta (chorionic somato mammotrophic
hormone) dihasilkan oleh plesenta dan tidak dapat masuk
ke tubuh janin; gunanya untuk mengatur nutrisi plasenta.
Glukokortikoid mempunyai efek negatif terhadap tumbuh
kembang pas canatal,yaitu menghambat pertumbuhan dan

menyebabkan osteoporosis. Hormon seks, baik


testosteron, dehidroandrosteron, maupun estrogen, akan
memacu perhrmbuhan pada masa pubertas, tetapi sesudah
beberapa lama justru akan menghentikan pertumbuhan.

Faktor lingkungan yang turut berperan pada

proses

93

KESE}IAIAN REMA"IA

tumbuh-kembang terdiri dari faktor pranatal dan faktor


pascanatal. Yang termasuk faktor lingkungan pranatal
adalah status gizi ibu, faktormekanis (misalnyaposisi janin
yang abnormal), toksin kimia dan obat-obatan yang
dikonsumsi ibu, ibu yang menderita diabetes melitus,
radiasi, infeksi, gangguan plasenta, faktor imunologis
(misalnya inkomptabilitas golongan darah). Sedangkan
faktor lingkungan pascanatal meliputi asup at gizi pada anak,
penyakit kronik yang diderita anak, keadaan sosial ekonomi
dan lain sebagainya.

berbagai kelainan, seperti kelainan kromosom (misalnya


sindrom Turner), penyakit sistemik (misalnya : malnutrisi,

malabsorpsi, terapi glukokortikoid jangka panjang dan


sebagainya), dan kelainan hormonal (misalnya kekurangan

hormon pertumbuhan, hipotiroidisme dan sebagainya).

Pertambahan berat badan tidak mencerminkan


perubahan pertumbuhan yang substantif, karena berat
badan menggambarkan jumlah massa berbagai jaringan
tubuh. Apalagi dengan adanya pandangan saat ini bahwa

badan yang langsing merupakan badan yang ideal,


sehingga berat badan normal seringkali tidak tercapai. Pada

TUMBUH KEMBANG REMAJA

masa prasekolah, kecepatan peningkatan berat badan


adalah 2 kgltahut, kemudian pada masa pra-pubertas 33,5 kgl tahun dan pada puncak pacu tumbuh berat badan
pada remaja perempuan mencapai 8 kgltahun dan remaja

Pertumbuhan Tinggi Badan dan Berat Badan

laki-laki men capai 9 kg/tahun.

Segera sebelum pubertas, kecepatan pertumbuhan tinggi

badan menurun, tetapi pada masa pubertas, terjadi


percepatan pertumbuhan tinggi badan yangdrsebut pacu
tumbuh (height spurt) sehingga mencapai kecepatan
puncak tinggibadan Qteak height velocity, PHV) selama 2
tahun yang diikuti dengan penurunan kecepatan tinggi
badan selama 3 tahun. Pertumbuhan remaja pada umumnya
mengikuti pola kaudorostral, dimana ukuran sepatu akan
lebih dulu membesar, kemudian diikuti ukuran celana dan

diakhiri dengan peningkatan ukuran baju. Walaupun


tungkai remaja laki-laki lebih panjang daripada tungkai
perempuan, tetapi tinggi badan keduanya sama-sama
berhubungan dengan panjang batang tubuh.
Pada remaj a perempuan, rata-rata pacutumbuh adalah
pada usia 9 tahun dan PHV sekitar umur 11,5 tahun.
Sebelum pacu tumbuh, rata-rata kecepatan pertambahan
tinggi badan perempuan adalah 5,5 cm/tahun, sedangkan
setelah tercapai PHV kecepatan pertambahan tinggi badan'
remaja perempuan mencapai 8 cm/tahun sampai 6- l2 bulan
sebelum menarche, kemudian dalam 2 tahun berikutnya
mengalami penunrnan kecepatan.
Pada remaj a laki-laki, rata-ratapacttumbuh adalah pada
usia I I tahun dan PHV sekitar usia 13,5 tahun. Rara-rata
kecepatan pertambahan tinggi badan sebelum pacu
tumbuh pada remaja laki-laki adalah 5 cm/tahun, sedangkan
setrelah tercapai PHV, kecepatarrattya mencapai 9 cn/
tahun. Pada akhirnya, remaja laki-laki akan lebih tinggi
daripada remaja perempuan, karena pada laki-laki
penutupan epifisis terlambat 2 tahtn dibandingkan
perempuan, sehingga masa prapubertas laki-laki lebih lama
2tahun dan pada awal pacu tumbuh, remaja laki-laki lebih
tinggi 10 cm dari pada remaja perempuan. Selain itu PHV
laki-laki juga lebih besar daripada PHV perempuan.
Bila pertumbuhan tinggi badan di bawah -2SD pada

kurva pertumbuhan yang berlaku pada suatu populasi,


disebut perawakan pendek (short stature), sedangkan
bila tinggi badan lebih besar dari + 2SD di atas tinggi ratarata disebut perawakan tinggi. Perawakan pendek dapat
merupakan varian normal, dapat juga diakibatkan oleh

Pertumbuhan Tulang, Otot dan Jaringan Lemak


Selama pubertas, terjadi pertumbuhan panggul remaja
perempuan, yang walaupun secara kuantitatif sama dengan
perhrmbuhan panggul laki-laki, tetapi karena perhrmbuhan
badan remaj a perempuan lebih kecil daripada lakiJaki, maka

akan tampak panggul remaja perempuan lebih'besar


daripada panggul remaja laki-laki. Akibat pengaruh hormon
androgen, maka akan tampak ciri khas remaja laki-laki, yaitu
bahu lebih lebar, pinggul lebih sempit, serta tungkai lebih
panJang.

Semua otot mengalami pertumbuhan selama masa


pubertas, terutama pada laki-laki. Hormon androgen sangat
berperan pada pefiumbuhan massa otot dan kekuatan otot.
Pada laki-laki, kekuatan otot akan bertambah terus sampai

usia 25 tahun, apalagi bila disertai latihan dan olahraga.

Pertumbuhan jaringan lemak pada remaja laki-laki


berbeda dari remaja perempuan. Pada umunnya. remaja
laki-laki mengalami penurunan jaringan lemak selama
pubertas, terutama pada daerah anggota gerak, sedangkan
pada remaja perempuan tidak perrrah kehilangan massa

lemak selama pubertas, bahkan terjadi penambahan


jaringan lemak yang kontinyu. Akumulasi lemak pada
remaja perempuan terutama terdapat pada anggota gerak,
tubuh bagian bawah dan paha bagian belakang, sehingga
dicapai bentuk tubuh perempuan dewasa.

Perkembangan Organ Reproduksi


Pertumbuhan organ reproduksi (rambut pubis, payudara,
testes dan penis) pada anak-anak masih lambat, dan akan
mengalami pacu tumbuh yang cepat pada masa pubertas.
Tanner membuat klasifikasi Tingkat Maturitas Seksual
(TMS) remaja dalam 5 stadium yaitu TMS I sampai 5. TMS
I dan 2 merupakan masa remaja awal, TMS 3 dan 4
merupakan masa remaj a menengah, dan TMS 5 merupakan
masa remaja lanjut dan maturitas seksual penuh (Tabel 3
dan 4).

Perkembangan organ reproduksi perempuan terjadi

94

DASIAR-DASiAR ILMU PEI{YAKIT DALAM

:.ru

-1

{.

{t

TMS

'

flr

tr

fr*

!.

li

frl

b.

f;

A,

a,

,.4 t

+,\

Yi jj
c.

a.

Gambar 2. Tingkat maturasi seksual: a Maturasi payudara; b


Maturasi rambut pubis perempuan; c. Maturasi rambut pubis dan
penrs

Height spurl
Penis
Testis

l0

-15

14

12 13 14 15

Sedikit, lebih
gelap, mulai ikal
Seperti tipe
dewasa, tetapi

Seperti dewasa,
menyebar
sampai medlal

Praremaja

Sedikit
rnembesar

Lebih panjang
Lebih besar,
ukuran glans
dan lebar
penrs
bertambah
Ukuran
dewasa

Praremaja
Skrotum
membesar,
warna merah
muda
Lebih besar
Lebih besar,

skrotum lebih
gelap

Ukuran
dewasa

paha

atas pengaruh estrogen yang dihasilkan oleh ovarlum

sebagai respons terhadap FSH (/bllicle stimulating


hormone) yang dihasilkan oleh hipofisis. Fungsi FSH
adalah merangsang pertumbuhan ovarium. Sedangkan
fungsi estrogen adalah merangsang perkembangan
payudara, merangsang penebalan mukosa vagina,
meningkatkan pigmentasi, vaskularisasi dan erotisasi

10,5-16
E-r7.5
11-14,5 t1,5-t',l
r0 - 13,5
14,5 - 18

Pubic hair

Belum ada
Sedikit, panjang,
pigmen sedikit

lebih sedikit,
kasar, keriting

Hll

F1 H

jh

Rambut pubis

labia majora, serta merangsang pembesaran klitoris dan


uterus. Endometrium juga akan menebal dan berdiferensiasi
sebagai persiapan menstruasi dan proses kehamilan dan
persalinan. Efek lain estrogen adalah meningkatkan de-

- t8

posit glikogen didalam sel mukosa vagina sehingga


pertumbuhan bakteri Doederlein akan meningkat dan

l{

Umu'(rahm)

suasana vagina menjadi asam. Selain FSH, hipofisis juga

/\

Height spurt
Menarche

14 s

Bud

2t3l4r5I

Breast

akan menghasllkanluteinizing hormone (LH) yang


berfungsi merangsang produksi progesteron oleh

ovanum.

ro-165

FSH dan LH juga dihasilkan oleh laki-laki. FSH


berfungsi pada pematangan sel Leydig didalam testes

8-13
Pubic hair

8-14

l0

]J12t3

15

16

Umu (tahun)

Gambar

3. Umur

perkembangan

ciri

seks

sekunder: A. Laki-laki; B. Perempuan

Rambut pubis
1

2
3

Praremaja
Jarang, berpigmen
sedikit, atas medial labia
Lebih hitam, mulai ikal,
jumlah bertambah
Kasar, keriting, banyak,
tapi lebih sedikit dari
dewasa
Bentuk segitiga seperti
pada perempuan
dewasa, tersebar sampai
ke medial paha

Payudara
Praremaja
Menonjol seperti bukit
kecil, areola melebar
Payudara dan areola
membesar, tak ada
kontur pemisah
Areola dan papila
membentuk bukit kedua
Matang, papila menonjol,
areola sebagai bagian
dari kontur payudara

yang kemudian atas pengaruh LH akan menghasilkan


testosteron. Pubertas pada laki-laki sering diikuti oleh
pengalaman ejakulasi yang merupakan respons terhadap
masturbasi atau muncul sendiri pada malam hari dalam
bentuk mimpi basah. Selain rambut pubis, pada remaja
laki-laki juga akan tumbuh rambut wajah yang mula-mula
akan timbul di sudut bibir atas yang akan menyebar ke
medial, kemudian juga ke dagu. Rambut atau bulu tubuh
yang terakhir tumbuh pada remaja laki-laki adalah bulu
dada. Testosteron juga akan merangsang pertumbuhan
tulang krikoid dan tiroid serta otot laring, sehingga remaja
laki-laki akan mengalami perubahan suara menjadi berat
dan dalam.

Selain testosteron, adrenal juga menghasilkan


androgen lemah, y aitu dehidro epiandro st eroz (DHEA),
dehudroepiandrosteron sulfat (DHEAS) dan
an dr o s t en e d i o n. U mttr mulai disekresikannya andro gen
adrenal disebut adrenarche, yang terjadi beberapa tahun
sebelum pubertas. Umur adrenarche tidak berhubungan

95

KESEIIATANREMA"TA

dengan umur mulai disekresikannya steroid seks gonad.

Di

dalam darah, androgen dan estrogen dapat

ini
folikel de Graaf. Folikel de

disebrfi kumulus ooforus. Dalam keadaan masak folikel


disebllfr

folikel teertier

atau

ditemukan dalam bentuk bebas atau terikat pada protein.


Sekitar 30oZ testosteron terikat pada albumin, sedangkan

Graaf dikelilingi oleh 2 lapis jaringan kat,yait.t teka interna,


disebelah dal amyangkayaakan pembuluh darah; dan teka

sebagian besar testosteron (60%) terikat pada sex

elaterna, disebelah luar yang menyatu dengan jaringan

hormone binding globulin (SHBG). SHBG disintesis di


hati. Kadar SHBG meningkat akibat pengaruh estrogen,
tamoksifen, fenitoin, hormon tiroid atau sirosis hati; dan
menurun atas pengaruh androgen eksogen, glukokortikoid,
GH, hipotiroidisme, akromegali dan obesitas.

ikat ovarium. Teka interna juga berfungsi sebagai kelenjar


endokrin yang menghasilkan hormon estrogen dan
progesteron Fungsi kedua hormon seks perempuan
tersebut adalah : a). Mempengaruhi hipofisis anterior secara
timbal balik menghambat produksi FSH dan LH; b).
Estrogen akan membangun mukosa uterus yang runtuh
pada waktu haid bulan yang lalu, kemudian progesteron
akan membuat mukosa tersebut berfungsi; c). Estrogen juga

Daur Haid (Menstruasi)


Haid mulai terjadi pada umur 12-74 tahun. Haid yang
pertama disebttmenarche. Haid te{'adi setiap28 hari sekali
selama masa subur mulai dari menarche sampaimasameno-

pause. Menopause tidak terjadi serentak, tetapi melalui


masa peralihan yang disebut klimakterium. Daur haid
melibatkan 3 organ yang penting yang saling bekerjasama
satu sama lain, yaitu hipofisis anterior, oyarium darr
uterus.

Hipofi sis anterior, akan menghasllkan gonadotropin yang


berfungsi mempengaruhi kelenjar kelamin (gonafl. Pada
perempuan, dikenal 2 macam gonadotropin, y aifi F o I I i c I e

Stimulating Hormone (FSH) dan Luteinizing hormone


(LH). FSH akan mempengaruhi perkembangan folikel di
dalam ovarium membentuk folikel de Graaf, dan
merangsang folikel de Graafuntuk menghasilkan estrogen.

Estrogen akan menekan produksi FSH oleh hipofisis


anterior, sehingga akan dikeluarkan gonadotropin yang
lain, yaitu LH. LH akan mempengaruhi pertumbuhan folikel,
serta perkembangan strukfur dan fungsi korpus luteum
didalam ovarium, kemudian merangsang korpus luteum
untuk menghasilkan progesteron.
Peranan ovarium. Di dalam ovarium banyak ditemukan
ovumyang memang sudah ada sejak lahirdatdisebtiovum
primordial yang belum berkembang sampai masa

(28hai sekali)
terjadi perkembangan beberapa ovum atas pengaruh
gonadotropin. Dari beberapa ovum yang berkembang,
pubertas. Pada waktu pubertas, setiap bulan

I ovum yang akan mencapai kematangan sempuma


sedangkan lainnya berdegenerasi membentuk korpus

hanya

atretikum. Atas pengaruh FSH dan LH, or,um yang dilapisi

oleh selapis sel-sel folikel (disebut/o/ikel primer) akan


berkembang. Sel-sel folikel yang semula gepeng akan
berbah menjadi kuboid. Pada stadium folikel primer, ovum
beradapada staditmoocylL Kemudian sel-sel folikel akan
berproliferasi menj adi berlapis -lapis membenttk fo I ike I

sekunder. Diantara sel-sel folikel terdapat cairat yang


homogen yang selalu ingin berkumpul menjadi satu,
sehingga membentuk satu ruangan yang disebut antrum
folikuli dan cairan didalamnya disebut likuor folikuli.
Folikel semakin lama semakin membesar sehingga ovum
terdesak ke dinding folikel membentuk tonjolan yang

berperan menumbuhkan ciri seks sekunder pada perempuan.


Sementara itu folikel de Graaf semakin matang, dan pada
puncak kematangannya diametemya mencapai I 5 mm dan

membentuk tonjolan pada permukaan ovarium yang


disebut stigma. Pada pertengahan siklus haid, stigma akan

pecah, folikel sobek dan ovum beserta likuor folikuli


terlempar keluar. Pelepasan ovum dari ovarium disebut

ovulasi yang terjadi tepat 14 +1 hari sebelum haid


berikutnya. Setelah ovulasi, sisa-sisa sel folikel pada
ovarium yang bewarna kemerah-merahan (disebut l.-rprt
rubrum) akn diubah menjadi korpus luteum oleh LH, yang
sel-selnya bewarna kekuningan karena mengandung zat
lutein. Atas pengaruh LH, korpus luteum akan berfungsi
menghasilkan progesteron. Bila tidak ada fertilisasi, maka
korpus luteum akan mengalami degenerasi pada hari ke 25
dan sel-selnya berubah menjadi jaringan ikat dan disebut
korpus albikan. Produksi progesteron pun berhenti.

Peranan uterus. Endometrium (mukosa uterus) terdiri dari


2 lapis, yaitt stratum basale, yang selalu ada dan
merupakan l\Yo dari tebal endometrium; dan stratum
fungsionale, yang tidak selalu ada, merupakan 90Yo dari
tebal endometrium. Pada waktu haid, stratum fungsionale
akan runtuh dan atas pengaruh estrogen akan
dibangunkembali oleh stratum basale. Jika ada fertilisasi,
maka lapisan ini akan dipertahankan karena kadar estrogen
dan progesteron juga dipertahankan oleh hormon gona-

dotropin korion, yang dihasilkan oleh selaput


ekstraembrional yang disebut korion. Setelah plasenta
terbentuk, maka fungsi korpus luteum sebagai penghasil
estrogen dan progestreron diambil alih oleh plasenta. Pada
waktu olulasi, pembangunan stratum fungsional oleh stratum basal hampir menc apai 100%o, tetapi belum berfungsi.

Setelah ovulasi, pengaruh estrogen akan berhenti


dilanjutkan oleh progsteron yang akan membuat stratum

fungsional berfungsi, kelenjarnya berkelok-kelok dan


bercabang-cabang dengan permukaan yang berair. Bila
tidak ada fertilisasi, produksi progesteron akan berhenti,
vaskularisasi stratum fungsional akan berhenti dan lapisan
tersebut akan mati dan runtuh, keluar sebagai darah haid.
Darah haid tidak dapat membeku karena tidak memiliki faktorfaktor pembekuan. Lamanya haid berkisar antara2-7 hai.

96

DASAR-DASAR ILMU PENYAKIT DALAI\I

Perkembangan Kognitif

dimasuki remaja tersebut. Proses identitas diri akan semakin

Masa remaja seringkali dianggap sebagai masa yang penuh

panjang akibat bertambah lamanya ketergantungan dan


masa pendidikan formal.
Tuntutan masyarakat terhadap kelompok remaj a sudah
pasti akan berlainan dengan apa yang diharapkan remaja
itu sendiri. Remaja harus menyesuaikan ketegangan
emosional dan kebutuhan biologisnya dengan keinginan

dengan penentangan dan pemberontakan, karena


banyaknya perubahan yang harus dihadapi oleh remaja
dibandingkan dengan masa-masa sebelumnya. Salah satu
perkembangan yang harus dihadapi oleh remaja adalah
kemampuannya berpikir secara lebih dewasa dan rasional
serta memiliki pertimbangan yang lebih matang dalam

dan harapan masyarakat dengan cara mempelajari berbagai

menyelesaikan suatu masalah yang dihadapinya.

norna dan peraturan yang berlaku. Kemampuan remaja

Kemampuan berpikir dan mengamati dalam memecahkan

untuk bergaul akan menghindari remaja dari perasaan

suatu permasalahan atau rangsang dari luar, disebut


kognitif. Manusia mengalami perkembangan kognitif
secara bertahap. Keating menyatakan bahwa ada 5 ciri
kemampuan kognitif remaja,yaitLr: 1). Mampu berpikir

terpencil, terutama dalam menghadapi berbagai tantangan

tentang kemungkinan-kemungkinan, baik yang telah te{adi

akan membahayakan kehidupannya kelak. Untuk itu, remaja


harus dirangsang untuk giat belajar dan bekerja, memupuk

maupun kemungkinan-kemungkinan yang akante1adi; 2).


Berpikir dengan hipotesis; 3). Berpikir jauh kedepan,
membuat rencana ke depan, dan merencanakan suatu
strategi yang t epat; 4). Metakognisi, yaitu berpikir tentang
berpikir, mampu mengukur kemampuan diri, memiliki tujuan
serta mampu menganalisa alternatif pemecahan masalah;

5). Berpikir tanpa batas dan bersifat abstrak, misalnya


tentang agama, politik, moral dan hubungan antar manusia.
Dengan kemampuan seperti tersebut di atas, seringkali

menimbulkan konflik anatar remaja dengan orang tua,


sekolah dan lingkungalmya.

Perkembangan Psikososial
Remaja harus dapat menyesuaikan diri terhadap 3
lingkungan, yaitu keluarga, sekolah dan teman sebaya.
Seringkali remaja mengharapkan kebebasan dari lingkungan
keluarga dan kemampuan untuk mandiri yang tidak j arang

menimbulkan konflik dengan orang tua dan akan


menimbulkan depresi bila tidak dapat diselesaikan dengan
baik. Remaja biasanya belum dapat menentukan noflnanormanya sendiri, sehingga ia mengharapkan bimbingan
dari orang tua, guru atau orang dewasa di lingkungannya.
Remaja juga tidak mudah berkomunikasi, sangat sensitif
dan mudah tersinggung. Selain itu, remaja juga mulai
senang berkumpul dengan kelompok sebaya, yang mula-

mula berjenis kelamin sama, kemudian dengan


bertambahnya usia, juga akan menjalin persahabatan

dengan sebaya yang berjenis kelamin berbeda.


Persahabatan ini cenderung berperan untuk meningkatkan
berbagai kegiatan bersama, seperti keagamaan, kelompok
belajar, olah raga, kesenian dan sebagainya. Persahabatan
dengan sebaya yang berjenis kelamin berbeda, seringkali
berkembang menjadi proses percintaan dan berpacaran.
Perkembangan yang sangat penting pada masa remaj a
adalah pembentukan identitas diri yang merupakan proses

yang panjang dan kompleks serta dipengaruhi oleh


lingkungan sosial dimana remaj

tersebut berkembang, baik

lingkngan keluarga, tetangga, sekolah, maupun


lingkungan kecil dalam kelompok-kelompok kegiatan yang

dari lingkungannya. Bila remaja tidak

mampu

mengembangkan dirinya, baik dalam bidang pendidikan


maupun pekerjaan, seringkali menimbulkan frustasi yang

rasa persahabatan,

memiliki tanggung jawab, serta tidak

mudah putus asa.


Perkembangan fisik remaj a seringkali menimbulkan
permasalahan sendiri, dimana yang perempuan takut
tubuhnya terlalu gemuk, sementara yang lakiJaki takut
tubuhnya terlalu pendek. Untuk itu remaja harus berusaha
untuk menerima dan menyrkuri keadaan fubuhnya dan
menggunakannya secara efektif. Dengan demikian remaja
tidak akan rendah diri, tidak akan merasa terkucil dan tidak
akan timbul keinginan untuk menentang dan memberontak.
Pada masa remaja menengah dan lanjut, harus mulai

dilakukan tindakan pendidikan dan latihan kerja.


Kadangkala pemilihan bidang studi, penentuan karir dan
persiapan diri untuk suatu pekerjaan juga sudah harus
dihadapi oleh remaja. Bahkan yang lebih berat lagi, mereka

harus mempersiapkan diri untuk suatu perkawinan dan


kehidupan berkeluarga.

Dengan makin berkembangnya remaja menuju


kedewasaan, maka mereka mulai mengevaluasi dirinya
serta perubahan-perubahan disekitarnya. Perasaan ingin

memberontak yang sering muncul pada masa-masa


sebelumnya sudah mulai mereda, mereka mulai mendekati

keluarga walaupun dengan sikap yang berbeda


dibandingkan dengan masa sebelumnya. Selain itu juga
mulai timbul kemampuan untuk melakukan hubungan interpersonal yang empatik dan keinginan mengembangkan
konsep-konsep yang obyektif dan independen.

KELAINAN PUBERTAS

Pubertas Terlambat
ert as turlamb at, didefinisikan berbeda antara laki-laki
dan perempuan. Pada laki-laki, pubertas terlambat adalah
bila panjang testes tidak mencapai2,5 cm dan volume testes tidak mencapai 4 ml; sedangkan pada perempuan'
pubertas terlambat adalah tidak membesarnya payudara
sampai umur 13 tahun atau tidak adanya menstruasi sampai

Pub

97

KESE}IAIAI\ REMA.'A

umur 15 tahun. Sebagian besar keterlambatan pubertas

ketiak,

masih dalam batas normal, tetapi sebagian disebabkan oleh

d. Pembesaran penis atau klitoris

kelainan hormonal. Pubertas terlambat lebih banyak


ditemukan pada anak laki-laki daripada anakperempuan.

e.

Penyebab pubertas terlambat

l.

Tinggi badan dan berat badan normal


a. Kelainankonstitutional

b. Disgenesis gonad X
c. SindromKallmann
d. Tumorhipofisis
e. Hipotiroidisme

2.

Sindromovariumpolikistik

g.
h.

Abnormalitasadrenal
Amenora sekunder larnnya

Berat badan rendah

a.
b.

Malnutrisi

c.

Sindrom malabsorpsi

Penyakitkronik

d.
e.
3.

Anoreksia nervosa
Diet yang terlalu ketat
Tubuh pendek
a. Penyakitkronik
b. Sindrom Tumer
c. Lesi hipotalamus atau hipofisis
d. Hipotiroidisme
e. Combined pituitary hormone deficiencies
f SindromPrader-Wili
g. SindromLaurence-Moon-Biedl

Berdasarkan penyebab hipogonadisme, dapat dlbagi 2


kelompok, yaitu :
1. Hipogonadisme hipogonadotropik:
a. Kelainan Susunan Saraf Pusat (tumor, radioterapi
dsb)
b. Idiopathic Hypopitutary Dwarfism

c.

d.
e.

prekoks sejati, disebabkan oleh aktivasi prematr.r aksis


hipotalamus-hipofisis; ditandai oleh pertumbuhan ciri seks
sekunder yang lebih cepat, pembesaran gonad disertai
pembentukan spermatozoa dan ovum yang matang.
Kelainan ini dapat disebabkan oleh kelainan serebral

(tumor, ensefalitis, hidrosefalus), virilizing syndrome,

idiopatik/konstitutional; 2). Pubertas prekoks semu


(preco ccious ps eudopub er4.,), disebabkan oleh sekresi
gonadotropin ektopik atau sekresi steroid seks otonom;
ditandai oleh pertumbuhan ciri seks sekunder yang lebih

cepat, tanpa disertai permatangan gonad maupun


pembentukan spermatozoa dan ol'um. Kelainan ini dapat
disebabkan oleh tumor yang menghaslkan gonadotropin,
fumor ang menghasilkan estrogen, produksi androgen yang

berlebihan, hipotiroidisme berat, kista ovarium, sindrom


McCune-Albright.

Variasi Perkembangan Pubertas


Thelarche Prematur, yaitu pembesaran paytdata
unilateral atau bilateral tanpa disertai tanda-tanda sekresi
estrrogen dan androgen pubertas. Biasanya muncul pada
anak di bawah 3 tahun dan akan menghilang dalam beberapa

bulan atau menetap sampai menjelang pubertas. Kelainan

ini biasanya disebabkan oleh peningkatan produksi


estrogen sepintas, misalnya akibat kista ovarium.
Pemeriksaan kadar estrogen dapat normal, karena mungkin
pada waktu pemeriksaan dilakukan, kadar estrogen sudah

Laurence-Moon-Biedl, malnutrisi, penyakit kronik,

kembalinormal.

hipotiroidisme)
Hipogonadisme hipergonadotropik:
a. SindromKlinefelter
b. SindromTurner

c.

Ada2 macam pubertas prekoks, yaitu: 1). Pubertas

Kelainan lain (sindrom Prader-Willi, sindrom

anoreksia nervosa, peningkatan aktivitas,

2.

yang tidak sesuai dengan


umur anak,
Gejala pubertas lainnya, seperti perhrmbuhan rambut
wajah, akne, perubahan suara, pigmentasi puting susu
dan pigmentasi alat kelamin.

Sindrom Pseudo-Tumer (Sindrom Noonan)


Kelainan testis atau ovarium yang lain
Kriptorkismus, anorkia

Pubertas Prekoks
Pubertas prekoks adalah ditemukannya tanda-tanda
pubertas pada anak perempuan sebelum berumur 8 tahun
atau pada anak laki-laki sebelum berumur 9 tahun. Tandatanda perkembangan seksual yang terlalu cepat dan

Menarche prematur, yaitu timbulnya haid pada anak-anak


tanpa disertai tanda-tanda peningkatan estrogen yang lain.
Pada umumnya kelainan ini akan hilang sendiri dalam l-6
tahun dan pubertas normal tetap terjadi sebagaimana
mestinya.

Adrenarche prematur, yaitu munculnya rambut pubis dan


aksila pada anak laki-laki tanpa disertai tanda-tanda virilisasi
atau pubertas yang lain. Biasanya terjadi pada-anak-anak
di bawah 6 tahun dan lebih sering menyerang anak
perempuan daripada anak laki-laki. Kadar DHEAS plasma
dan urin meningkat ke kadar usia pubertas. Umur tulang
dan tinggi badan lebih dari umur kronologik. Gambaran

elektroensefalografi dapat abnormal walaupun tidak


ditemukan disfirngsi neurologik. Secara klinik akan tampak

abnormal adalah :
a. Pembesaran payudara sebelum umur 8 tahun,
b. Menarche sebelumumur 10 tahun,

gambaran seperti late onset adrenal hyperplasia, sehingga


untuk membedakannya diperlukan tes stimulasi ACTH.

c.

Ginekomastia adolesen, yaitu pembesaran payrdara pada

Tumbuh rambut yang kasar dan tebal di pubis dan

98

DASAR-DASAR ILMU PENYAKIT DALAM

laki-laki yang bersifat sementara, dapat unilateral atau bilateral, dimulai pada saat pubertas dan menghilang2tahw
kemudian. Kadar eshogen dan progesteron normal, tetapi
rasio estradiol : testosteron dan kadar SHBG (sex hormone
binding globulin) dapat meningkat. Bila ginekomastia tidak
membaik, kadang-kadang diperlukan mamoplasti reduksi.

MASALAH KESEHATAN REMAJA

Akne Vulgaris
Akne vulgaris merupakan penyakit kulit yang disebabkan
oleh inflamasi kronik unit pilosebasea yang ditandai oleh
pembentukan komedo, papula, pustula, nodul dan pada
beberapa kasus diserlai jaringan parut, dengan predileksi
di wajah, leher, lengan atas, dada dan punggung. Sekitar
90%o remaja mengalami akne dalam berbagai derajat dan
sekitar 20%o membttuhkan pertolongan dokter. Kelenjar
sebasea, merupakan kelenjar yang tidak aktif sebelum masa
pubertas. Pada pubertas, terjadi peningkatan androgen,
baik androgen adrenal (dehidroepiandrosteron sulfat,
DHEA-S), maupun androgen dari testis (testosteron).
Androgen ini akan meningkatkan produksi sebum yang
lebih dari rata-rata dan keratinisasi abnormal duktus
pilosebasea. Faktor lain yang turut berperan terhadap

efek pinhole. Pengobatan miopia adalah dengan


memberikan kacamata sferis negatif terkecil yang
memberikan visus yang maksimal.

Kifosis Adolesen (Penyakit Scheuermann)


Kifosis adolesen terjadi akibat kerusakan lempeng epifisis
korpus vertebrabagian depan, sehingga daerah itu menjadi
lemah dan timbul herniasi diskus intervertebralis melalui
bagian depan lempeng epifisis ke dalam korpus veeftebra,
membentuk benjolan yang disebut Schmorl's node.
Schmorl s node ini akanmerusak lempeng epifisis di daerah
itu, baik scara langsung atau melalui gangguan pada
perdaran darah di tempat itu. Penyakit ini dapat sembuh
spontan, pengobatan biasanya ditujukan untuk mencegah
kifosisnya bertambah progresif.

Skoliosis
Skoliosis adalah deformitas tulang belakang berupa deviasi
ke lateral. Skoliosis dapat bersifat nonstruktural (misalnya
akibat postural, nyeri dan spasme otot paraspinal, tungkai
tidak sama panjang), dapat juga bersifat ,struktural. Salah

satu skoliosis strukrural yang sering menyerang


adalah skoliosis idiopatik adolesen, yang mulai
pada usia 10 tahun sampai umur pertumbuhan
berhenti (16 tahun) dan kebanyakan menyerang

remaja

timbul
tulang

timbulnya akne adalah kolonisasi bakteri Propionibacterium acnes, dan proses inflamasi. Akne dapat
meninggalkan bekas yang buruk pada kulit sehingga

remaja
perempuan. Selain skoliosis, kelainan ini juga diser-tai rotasi
tulang belakang, sehingga mengganggu perkembangan
tulang belakang dan iga, penyempitan kanalis spinalis,

menimbulkan rasa malu dan rendah diri pada pasiennya.

kontraktur ligamen dan otot-otot sisi konkaf dan

Beberapa hal yang harus diperhatikan dalam

pendorongan organ-organ di dalam mediastinum. Dengan

penanganan akne pada remaja: 1). Perhatikan keadaan

emosional pasien; 2). Jelaskan pada pasien, bahwa

pemeriksaan radiologik tulang belakang, dapat diukur


sudut pembengkokan tulang belakang yang diseb:ut sudut

pengobatan dapat memakan wakhr yang lama; 3). Diet tidak

Cobb. Berdasarkan besarnya sudut Cobb, dapal

memperburuk akne; 4). Lakukan anamnesis dan

ditentukan derajat skoliosis, yaitu ringan (sudut Cobb <

pemeriksaan fisik yang baik, terutama tanda-tanda virilisasi


pada perempuan, siklus menstruasi dan penggunaan obat
kontrasepsi; 5). Higiene kulit yang baik dan sikap yang
penuh pengertian akan turut membanfu mengatasi masalah
akne pada remaja.

20"), sedang (sudut Cobb

Miopia
Miopia adalah kelainan refraksi akibat diameter anteroposterior bola mata terlalu panjang atau kekuatan
pembiasan media refraksi terlalu kuat,sehingga bayangat
benda yang dilihat jatuh di muka retina. Miopia biasanya
mulai timbui pada usia remaja dan dapat dicurigai bila
seorang remaja tidak dapat membaca tulisan di papan tulis

di kelasnya dari bangku belakang, sehingga akan bolakbalik maju ke depan untuk membaca tulisan tersebut.
Karena pasien miopia tidak dapat melihat jauh dan akan
sangat jelas bila melihat dekat, maka miopia disebut juga
rabun jauh. Pasien miopia akan sering mengeluh sakit

2l'- 40") dan berat (sudut

Cobb

>40"). Hampir semua skoliosis dapat ditangani secara


konservatif. Tujuan pengobatan skoliosis adalah
mencegah progresifitas skoliosis dan melakukan koreksi
dan stabilisasi skoliosis yang berat.
Tindakan bedah pada pasien skoliosis dilakukan bila :
pengobatan konservatifgagal, sudut Cobb >40', terdapat
deformitas yang memberikan gangguan.

Penyakit Osgood-Sch later


Penyakit Osgood-Schlater adalah amlsi tuberositas tibia
yang diikuti nekrosis avaskular bagian tersebut. Pada anakanak, tuberositas tibia terdiri dari tulang rawan berbentuk
lidah yang merupakan kelanjutan dari epifisis proksimal
tibia yang sangat rentan terhadap gayatarikan berulangulang dari tendon patela yang melekat pada tempat itu.
Penyakit ini sering menyerang remaja laki-laki yang aktif.

Pasien akan mengeluh nyeri pada tuberositas tibia,

kepala dan mempunyai kebiasaan mengerenyitkan matanya

terutarna bita berjalan, berlari atau berlutut. Pada

unfuk mencegah aberasi sferis atau untuk mendapatkan

pemeriksaan radiologi akan tampak fragmentasi atau bagian

99

KESEHATANREMA.IA

yang ireguler dari tuberositas tibia. Penyakit ini akan


sembuh spontan bila lempeng epifisis sudah menutup.
Pasien dianjurkan untuk menghentikan kegiatan yang
dapat menyebabkan tarikan atau iritasi pada tuberositas
tibia, misalnya berlutut, jongkok, berlari, mendaki, main
sepak bola dan sebagainya.

Tuberkulosis
Tuberkulosis sering didapatkan pada remaja akibat daya
tahan tubuh yang rendah. Seringkali tidak memberikan
gejala y ang sp e s ifft , s ehin g ga p ad a r emaj a y ang men ge luh
batuk-batuk kronik atau penurunan berat badan harus
dilakukan uji tuberkulin. Bila uji tuberkulin positif harus
dilanjutkan dengan pemeriksaan radiologi toraks untuk
diagnosis dan penatalaksanaan selanjutnya. Remaja yang
menderita tuberkulosis harus diberikan pengobatan yang
adekuat secepatnya. Selain itu asupan gizi juga harus
diperbaiki, terutama asupan protern.

Penyakit Menular Seksual


Penyakit menular seksual sering didapatkan pada remaja
yang aktif secara seksual. Usaha pencegahan meliputi
pendidikan kesehatan kepada para orang tua dan remaja,
menanamkan norrna-norna hidup yang baik pada anak,
menanamkan sikap yang baik dan benar mengenai seks
kepada para remaja, kewaspadaan terhadap adanya
penyakit kelamin pada remaja.

di daerah subkutan dan jaringah lainnya. Faktor-faktor


yang sering menyebabkan asupan kalori berlebih adalah
gangguan emosional, gaya hidup masa kini, paksaan ibu
yang mengharuskan anak menghabiskan makanannya
walaupun anak sudah kenyang, dan kebiasaan memberikan
makanan tambahan berkalori tinggi pada usia yang terlalu
dini. Pada remaja yang gemuk, keinginan untuk makan

bertambah akibat pengalaman emosional yang kurang

menyenangkan, agresi yang terpendam dan proteksi


berlebihan yang terlalu lama. Untuk mengatasi hal ini harus
dilakukan pengaturan diet yang baik, aktivitas fisik dan

olah raga yang cukup dan teratur, penanggulangan


masalah psikologis yang ada, dan memotivasi pasien akan

pentingnya menurunkan berat badan. Remaja perempuan


yang gemuk, seringkali melakukan diet yang sangat ketat
sehingga mengakibatkan timbulnya malnutrisi.

Anoreksia Nervosa
Anoreksia adalah keadaan nafsu makan kurang atau sama
sekali tidak ada, sedangkan anoreksia nervosa merupakan
anoreksia yang sangat berat, dimana pasien membiarkan
dirinya terus menerus dalam keadaan kelaparan sehingga
berat badannya turun secra drastis, biasanya terjadi pada
remaja perempuan dan berhubungan dengan gangguan
psikologik. Kepribadian premorbid pasien pada umumnya
adalah seorang yang perfeksionis, pengritik diri sendiri
dan obsesif. Walaupun pertumbuhan fisiknya terganggu,
aktivitas fisiknya terus berjalan. Perkembangan pubertas
terlambat, bahkan pada remaja perempuan dapat timbul

lnfeksi HIV

amenora. Pasien kemudian menunjukkan kelainan

Berbagai faktor risiko infeksi HIV pada remaja meliputi


perubahan fisiologik pada remaja yang dapat memodulasi
risiko infeksi dan pe{alanan alamiah HIV, aktivitas seksual
tanpa proteksi atau dengan banyak pasangan, perilaku
penggunaan obat (narkoba, alkohol), serta anak jalanan
yang lari dari rumah. Untuk itu harus dilakukan upaya

psikologik seperti depresi, membatasi diri dalam pergaulan,


sukar berkomunikasi, dengan penampilan yang kaku dan
tidak gembira. Penatalaks anaal ya77g terpenting adalah
rehabilitasi nutrisi dan psikoterapi untuk memperbaiki
gangguan psikologiknya.

pencegahan dan pengurangan risiko tertular HIV yang


meliputi : l). Penyebaran informasi mengenai infeksi HIY

transmisi dan pencegahannya; 2). Memasyarakatkan


penggunaan kondom; 3). Membantu remaj a menilai sendiri

perilaku yang berhubungan dengan risiko; 4). Membantu


remaja mengembangkan kemampuan komunikasi dan
bersikap tegas terhadap berbagai ajakan dan tekanan yang
menjurus ke perilaku berisiko.

Defisiensi Besi
Defisiensi besi sering didapatkan pada remaja, terutama
remaja perempuan setelah datangnya haid dan kurangnya
asupan besi.

Obesitas
Obesitas biasanya terjadi pada golongan remaja tertentu
akibat kebiasaan makan yang kurang baik dan aktivitas
fisik yang kurang. Akibatnya akan terjadi akumulasi lemak

Bulimia Nervosa
Bulimia nervosa adalah gangguan makan yang ditandai
oleh episode mengkonsumsi makanan yang banyak dalam

periode yang singkat (binge eating) diikuti tingkah laku


menurunkan berat badan (purging), seperti merangsang

muntah, gerak berlebihan, puasa berkepanjangan,


penyalahgunaan laksan dan diuretika. Pasien biasanya
mengalami depresi karena pengalaman binge eating dan
purging menimbulkan rasa bersalah, penyesalan yang
dalam dan perasaan malu. Prinsip penatalaksanaan
bulimia adalah menurunkan pola makan bulimik serta
mengatasi depresi dengan cara psikoterapi dan pemberian
obat anti depresan.

Epilepsi
Pada masa remaja terjadi maturasi susunan saraf pusat

sehingga dapat menyebabkan perubahan serangan


epilepsi. Serangan epilepsi petit mal biasanya akan

100

menumn, tetapi pada umur 10-20 tahun, kejang umum dan

gangguan psikomotor dapat bertambah. Nampaknya

perubahan hormonal dan ansietas mempengaruhi


sensitivitas neuron, sehingga merubah pola serangan
epileptik.

Kehamilan pada Awal Masa Remaja


Kehamilan pada remaja dapat terjadi baik akibat hubungan
seks pranikah atau pemikahan dini. Terdapat bukti bahwa
bayi yang dilahirkan dari kehamilan demikian mempunyai
berat badan lahir yang rendah dan sering menderita akibat
kelalaian para ibu yang masih belum matang.

Kecelakaan
Risiko kecelakaan pada remaja cukup tinggi seiring dengan
meningkatnya aktivitas remaja untuk melakukan berbagai
bentuk kreatifitas serta untuk menunjukkan kemandiriannya. Keberanian untuk mengambil risiko serta emosi yang
meledak-ledak menjadi salah satu faktor risiko terjadinya
kecelakaan pada remaja. Umumnya kecelakaan lebih sering
terjadi pada remaja laki-laki dibandingkan perempuan,
karena remaja laki-laki lebih aktif secara fisik dibandingkan
remaja perempuan. Berbagai bentuk kecelakaan yang dapat
menimpa remaja adalah kecelakaan lalu lintas, kecelakaan
di tempat kerja atau sekolah, kecelakaan akibat olah raga,

kekerasan, baik karena penganiayaan maupun karena


usaha bunuh diri. Kecelakaan merupakan salah satu
penyebab mortalitas, morbiditas dan kecacatan di kalangan

remaja, sehingga perlu dilakukan berbagai tindakan


pencegahan dan pengendalian sedini mungkin. Upaya ini
harus melibatkan berbagai pihak, seperti orang tua, guru,

lingkungan fisik dan sosial, media massa, tenaga


kesehatan, kebijakan pemerintah dan perundangundangan.

Penyalahgunaan Zat atau Obat


Penyalahgunaan obat atalu zat merupakan setiap
penggunaan zat atat obat yang menyebabkan gangguan
fisik, psikologik, ekonomi, hukum atau sosial, baik pada

individu pengguna, maupun orang lain sebagai akibat


tingkah laku pengguna tersebut. Berbagai faktor risiko
penyalahgunaan obat pada remaja meliputi faktor genetik,
pola asuh dalam keluarga, pengaruh teman, atau gangguan
psikiatri. Obat-obat yang sering disalahgunakan meliputi
antidepresan, stimulan, halusinogen, derivat opium dan
juga alkohol. Di beberapa negara, konsumsi alkohol sering
dihubungkan dengan kebudayaan setempat. Mengingat
dampak penyalahgunaal zat dan obat yang luas, maka
penanganannya harus dilakukan secara terpadu.

DASAR.DASAR ILMU PENYAKIT DALAM

Merokok
Merokok merupakan suatu kebiasaan yang dapat
memberikan kenikmatan bagi si perokok, tetapi dilain pihak
menimbulkan dampak buruk baik bagi si perokok sendiri
maupun bagi orang-orang disekitamya. Nikotin merupakan

zat psikoaktif yang mengakibatkan kecanduan bagi


perokoknya. Nikotin diketahui dapat meningkatkan
aktivitas motorik, menurunkan intelegensia anak yang
dikandung oleh ibu yang perokok, meningkatkan risiko
disfungsi seksual pada laki-laki, meningkatkan risiko infeksi
saluran napas, serangan asma, penyakit janfung koroner
dan kanker paru. Berbagai tindakan preventif dan promotif
yang terpadu perlu dilakukan untuk mengatasi masalah
merokok di kalangan remaja.

Kenakalan Remaja
Kenakalan remaja merupakan tindakan kriminal yang
dilakukan oleh remaja yang berumur kurang dari 17-18
tahun. Kelakuan seorang remaja banyak dipengaruhi oleh
lingkungan keluarganya. Kenakalan remaja biasanya
berhubungan dengan kurangnya pengawasan di rumah,
kurang kasih sayang, tidak ada pembatasan atas perilaku
yang agresif, terlalu manja atau terlalu sering dihukum.
Berbagai faktor yan turut berperan terhadap timbulnya
kenakalan remaj a meliputi faktor-faktor sosial, ekonomi,
agaffia, pendidikan dan bahkan faktor politik.

REFERENSI
Budiman M. Perkembangan Psikososial pada Anak. Dalam:Markum
AH, Ismael S, Alatan H, Akib A et al (eds). Buku Ajar Ilmu
Kesehatan Anak.

lst ed. Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI,

Iakarta 1991.

PM Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak, jilid 1.


Cet 4. Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI, Jakarta, 1985.
Lachelin GCL. Introduction to Clinical Reproductive Medicine. 1st
ed. Butterworth-Heinemann, London 1991.
Markum AH. Tumbuh-Kembang. Dalam:Markum AH, Ismael S,
Alatan H, Akib A et al (eds). Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak.
lst ed. Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI, Jakarta 1991.
Hasan R, Napitupulu

Needlman RD. Growth and Development. In : Behrman RE,


Kliegman RM, Jenson HB (eds). Nelson Textbook of Pediatrics. 17th ed. WB Saunders, Philadelphia,2004.

Soetjiningsih. Buku Ajar Tumbuh Kembang Remaja

dan

Permasalahannya, 1st ed. Sagung Seto, Jakarta,2004.

Styne D. Puberty. In:Greenspan FS, Gardner DG (eds). Basic and


Clinical Endocrinology. 7th ed. McGraw-Hill Co, New York,

2004.

t7
KESEHATAN PEREMPUAN
Siti setiati, Purwita W. Laksmi

PENDAHULUAN

penyebab kematian utama di Amerika Serikat pada

Studi mengenai perbedaan biologis antara jenis kelamin


telah berkembang menjadi satu disiplin ilmu tersendiri di
Amerika Serikat. I n s t itu t e of Me di c ine melaporkan bahwa
jenis kelamin memiliki pengaruh besar terhadap proses
biologis dan penyakit. Integrasi kesehatan perempuan
dalam ilmu penyakit dalam dan bidang lain diikuti dengan
pendekatan baru dalam pelayanan kesehatan, termasuk

kedua jenis kelamin. Sayangnya persepsl perempuan


bahkan dokter mengenai risiko penyakit tersebut seringkali
tidak akurat. Hanya <10o% perempuan yang mengetahui
bahwa penyakit kardiovaskular merupakan penyebab

perempuan dan pria sama, yaitu penyakit jantung, kanker,


dan penyakit serebrovaskular. Kanker paru sebagai
penyebab utama kematian akibat kanker juga sama pada

utama kematian pada perempuan dan hanya

26%o

perempuan yang menyadari bahwa kanker paru-paru

perhatian besar pada pendidikan pasien dan keterlibatan


dalam pencegahan penyakit serta pengambilan keputusan

merupakan penyebab utama kematian akibat kanker pada


perempuan. Dokter pun acapkali kurang mengenali risiko

medis.

penyakit kardiovaskular pada perempuan. Adanya


kesalahan persepsi ini menyebabkan kurangnya perhatian
untuk memodifftasi faktor-faktor risiko seperti dislipidemia,
hipertensi, dan merokok pada perempuan.

RISIKO PENYAKIT: ANTARA PERSEPSI DAN


KENYATAAN
Risiko perempuan terhadap berbagai penyakit meningkat
setelah menopause, yang umumnya terjadi pada median

PERBEDAAN JENIS KELAMIN DALAM KESEHATAN

DAN PENYAKIT

usia 51,4 tahun. Seiring dengan menurunnya kadar


estrogen secara mendadak setelah menopause, kejadian

penyakit kardiovaskular meningkat dan densitas massa


tulang mulai menurun. Selain itu, usia harapan hidup
perempuan lebih tinggi dibandingkan pria sehingga jumlah
populasi perempuan juga lebih besar dibandingkan pria.
Sebagai contoh, di Amerika Serikat usia harapan hidup
perempuan saat ini '79,5 tahunsedangkan pria 73,8 tahun;
sementara di Indonesia sendiri usia harapan hidup

Penyakit Alzheimer
Penyakit Alzheimer dua kali lebih banyak diderita oleh
perempuan dibandingkan pria. Hal ini selain terkait dengan
usia harapan hidup perempuan yang lebih tinggi mengingat
risiko penyakit Alzheimer meningkat dengan semakin
bertambahnya usia, juga terkait dengan perbedaan jenis
kelamin dalam hal ukuran, struktur, dan organisasi
fungsional otak. Estrogen sendiri juga memiliki efek
genomik dan nongenomik pada sistem saraf pusat,
termasukke4'aneurotropik di area memori dan kognitif otak'

perempuan meningkat dari usia 48,1 tahun di tahun 1970


menjadi usia 70 tahun di tahun 2000, sedangkan pada pria
dari usia 45 tahun menjadi 65 tahun. Dengan demikian
tidaklah mengherankan jika penyakit atau kondisi yang

terkait dengan usia seperti hipertensi, mempunyai

Penyakit Jantung Koroner (PJK)

pengaruh yang lebih besar pada perempuan.


Berbeda dengan asumsi yang selama ini ada, ternyata

Angka kematian akibat PJKtelah menurunpadapria dalam

101

102

tiga puluh tahun terakhir, namun justru meningkat pada


perempuan. Tampilan PJK berbeda pada perempuan yang

umumnya terjadi pada usia 10-15 tahun lebih tua


dibandingkan pria, serta perempuan cenderung memiliki
komorbid lain seperti hipertensi, gagal jantung kongestif,
dan diabetes melitus. Berdasarkan peneliti an Framingham,
angina merupakan gejala awal tersering pada perempuan,
sedangkan pada pria adalah infark miokard. perempuan
lebih sering mengalami gejala yang tidak khas (atipikal),

seperti mual, muntah, dan nyeri punggung bagian atas.


Perempuan yang menderita infark miokard cenderung
untuk mengalami henti jantung atau syok kardiogenik,
sementara pada pria terjadi takikardia ventrikular. Semakin
muda perempuan mengalami infark miokard, semakin tinggi
risiko kematiannya dibandingkan pria pada usia yang
sama; kematian perempuan berusia kurang dari 50 tahun
yang mengalami infark miokard, dua kali lebih banyak
daripada pria.
Selain itu, terdapat perbedaan jenis kelamin dalam
akurasi prosedur diagnostik teftentu. Elektrokardiogram
dengan latihan (exercis e el ectroc ardiogram) memiliki hasil
positif palsu dan negatif palsu bermakna pada perempuan
dibandingkan pada pria. Perempuan cenderung untuk
tidak mendapatkan terapi seperti angioplasti, trombolitik,
coronary artery bypass grafts (CABG), beta blockers,atau
aspirin. Hasil terapi intervensi juga berbeda. perempuan
yang menjalani CABG biasrinya penyakitnya sudah lanjut,
dengan laju mortalitas perioperatif yang lebih tinggi,
keluhan angina tidak terlalu berkurang, danpatensi graft
juga kurang, meskipun laju kesintasan 5-10 tahun sama
dengan pria. Sementara perempuan yan g menjalanip erc u -

taneous transluminal coronary angioplasty (pTCA)


memiliki keberhasilan angiografi dan klinis awal yang lebih
rendah daripada pria, meskipun kejadian stenosis kembali
lebih kecil dan dampak jangka panjang yang lebih baik.
Terapi trombolitik pada perempuan juga memberikan

manfaat yang tebih sedikit dan lebih sering terjadi


komplikasi perdarahan yang serius. Adanya perbedaanperbedaan tersebut di atas tampaknya karena faktor usia
yang lebih tua, lebih banyak komorbid, dan pJK yang lebih

berat pada perempuan saat timbul infark miokard atau


prosedur pengobatan dilakukan.
Peningkatan kadar kolesterol, hipertensi, merokok,

obesitas, rendahnya kadar high-density lipoprotein


(HDL), diabetes melitus, dan kurangnya aktivitas fisik
merupakan faktor risiko penting pJK baik pada perempuan
maupun pria. Walaupun demikian, kadar trigliserida total
merupakan faktor risiko independentpJK pada perempuan
namun tidak pada pria. Kolesterol HDL yang rendah dan
diabetes melitus juga menjadi faktorrisiko pJKyang lebih

DAIiAR-DASAR ILMU PENYAKIT DALAM

Oleh karena adanya persepsi bahwa perempuan

memiliki risiko yang rendah untuk pJK, mereka


mendapatkan intervensi yang lebih sedikit untuk faktor

risiko yang dapat dimodifikasi dibandingkan pria.


Pencegahan sekunder pada perempuan yang telah
diketahui menderita PJKjuga kurang optimal. Data dasar
pada penelitian the Heart and Estrogen/progestin
Replacement Study (HERS) mendapatkan hatya 30%o
perempuan dengan PJK yang minum beta blocker dan
hanya 45%o yang minum obat-obatan penurun lipid.

Pengaruh terapi sulih hormon (TSH) pada penyakit


kardiovaskular. Hasil penelitian FIERS dan Women b Health

Initiative (WHD telah menyebabkan perubahan radikal


dalam TSH. HERS merupakan uji klinis pencegahan
sekunder yang meneliti 2.763 perempuan pascamenopause

dengan PJK yang secara acak mendapatkan TSH


(combined conlinuous conjugated equine eslrogen 0,625
mg qd da;r medroxyprogesterone acetate 2,5 mg qd) atau
plasebo selama rerata 4,7 tahun. Penelitian tersebut
menemukan peningkatan kejadian PJK sebesar 50o/o pada
kelompok yang mendapat TSH dalam tahun pertama uji
klinis berlangsung, meskipun terjadi penumnan low-densily lipoprotein (LDL) dan peningkatan kolesterol HDL
yang bermakna. Penelitian HERS II juga menunjukkan tidak

ada perbedaan kejadian PJK setelah evaluasi lanjutan


selama 2,7 tahun. Sementara penelitian WHI pada 16.608
perempuan berusia 50-79 tahun yang secara acak menerima

kombinasi estrogen dan progesteron (8.506 perempuan)


atau plasebo (8. 1 02 perempuan), dihentik an pada Mei 2002
setelah dilakukan pemantauan evaluasi selama 5,2 tahw
karena pada kelompok perempuan yang mendapat TSH
terdapat peningkatan risiko kanker payudara yang invasif
dan pengkajian terhadap hasil penelitian secara
keseluruhan menunjukkan lebih banyak risiko daripada

manfaat pemberian TSH. Bila dibandingkan dengan


kelompok plasebo, perempuan dalam kelompok yang
mendapat TSH,26yo lebih banyak mengalami kanker
payudara, 29%lebih banyak mengalami PJK,41% lebih
banyak mengalami strok, dan peningkatan tirnbulnya
emboli paru lebih dari dua kali. Meskipun pada kelompok

yang mendapat TSH terdapat penurunan 33Yo kejadian


fraktur panggul dan penurunan3To/o kanker kolon, indeks
global hasil penelitian yang diperoleh menunjukkan bahwa
kelompok yang mendapat TSH, 15% lebih tinggi kejadian
adv ers e ev ent-ty a dibandingkan kelompok plasebo.

Diabetes Melitus (DM)


Prevalensi DM tipe 2 lebih tinggi pada perempuan, salah
satunya karena tingginya juga prevalensi obesitas pada
perempuan. Sindrom ovarium polikistik dan diabetes melihrs

penting pada perempuan dibandingkan pria. Merokok


selain mempercepat terjadinya aterosklerosis sehingga
memberikan efek negatif langsung pada fungsi jantung,
juga berkaitan dengan terjadinya menopause pada usia

gestasional -kondisi yang acapkali ditemukan pada


perempuan pramenopause- juga berkaitan dengan
peningkatan risiko terjadinya DM tipe 2 secara bermakna.

yang lebih muda.

Selain karenapada saat yang sama terdapat komorbid lain

103

KESEHATANPEREMPUAI!

yang merupakan faktor risiko PJK seperti obesitas,


hipertensi, dan dislipidemia. perempuan pramenopause
yang menderita DM akan kehilangan efek kardioprotektif
darijenis kelaminperempuan dan memiliki angka PJKyang
sama dengan pria. Perempuan pramenopause dengan DM
juga mengalami gangguan fungsi endotel dan penurunan

respons vasodilatasi koroner yang merupakan

akibat kehamilan atau kastrasi, namun mayoritas penelitian


menunjukkan bahwa pemberian estrogen dan progestin
eksogen dalam TSH atau kontrasepsi oral tidak mengubah
insidens maupun aktivitas penyakit autoimun. Pajanan

terhadap antigen fetus, termasuk sel fetus yang


bersirkulasi dan menetap di jaringan tertentu diduga
meningkatkan risiko respons autormun.

predisposisi terj adinya komplikasi kardiovaskular.

lnfeksi HIV
Hipertensi
Setelah usia 60 tahun, hipertensi di Amerika Serikat lebih

banyak diderita oleh perempuan dibandingkan pria karena


angka harapan hidup perempuan yang lebih tinggi dan
tingginya prevalensi hipertensi pada kelompok usia yang
lebih tua. Hipertensi sistolik terisolasi tetjadi pada 30%o

perempuan berusia lebih dari 60 tahun. Hormon seks


mempengaruhi tekanan darah; baik perempuan yang

Perempuan selain berisiko dua kali lebih tinggi untuk


terinfeksi HIV dari pasangan seksualnya dibandingkan pria,

juga lebih cenderung terinfeksi oleh berbagai varians


virus. Perempuan yang terinfeksi HIV juga lebih cepat
mengalami penurunan jumlah sel CD4 dan lebih sering
mengalami kandidiasis.
Penyakit menular seksual lain seperti infeksi klamidia
dan gonore merupakan penyebab penting infertilitas pada

hipefiensi maupun yang tekanan darahnya normal, memiliki


tingkat tekanan darah yang lebih tinggi selama fase
folikular dibandingkan pada fase luteal. Penelitian Nurse

perempuan, serta infeksi virus papiloma merupakan

Health Study mendapatkan risiko relatif terjadinya


hipertensi pada pengguna kontrasepsi oral sebesar 1,8
namun risiko ini lebih rendah dengan penggunaan

Osteoporosis
Osteoporosis lebih sering terjadi pada perempuan

preparat kontrasepsi dosis rendah yang baru, sedangkan


TSH tidak berkaitan dengan hipertensi. Di antara penyebab

hipertensi sekunder, terdapat kecenderungan displasia


f,rbromuskular arteri renalis pada perempuan. Efektivitas
berbagai antihiperlensi sebanding antara perempuan dan
pria, namun efek samping lebih cenderung dialami oleh
perempuan. Sebagai contoh, batuk akibat antihipertensi

penghambat enzim konversi angiotensin (angiotensinconverting enzyme inhibitors) lebih cenderung terjadi pada
perempuan.

Gangguan Autoimun
Gangguan autoimun lebih sering terjadi pada perempuan
dibandingkan pria, termasuk di antaranya penyakit hati
dan tiroid autoimun, lupus, artritis rematoid, skleroderma,
sklerosis multipel, dan trombositopenia purpura idiopatik,
namun tidak ada perbedaan jenis kelamin dalam insidens
DM tipe I dan spondilitis ankilosa.
Secara umum terdapat perbedaan jenis kelamin dalam
infeksi virus karena adatya perbedaan terhadap pajanan

predisposisi terj adinya kanker serviks.

dibandingkan pria pada usia yang sama. Massa tulang


lebih tinggi dan kehilangan tulang terjadi lebih lambat pada
pria. Patah tulang panggul osteoporotik merupakan salah
satu morbiditas utama pada perempuan usia lanjut. Asupan

kalsium, vitamin D, dan hormon estrogen memiliki peran

penting dalam pembentukan dan kehilangan tulang.


Asupan kalsium, terutama pada masa remaja, menjadi faktor

penentu penting puncak massa tulang. Defisiensi estrogen berkaitan dengan peningkatan aktivitas osteoklas dan
penurunan jumlah unit pembentuk tulang sehingga dapat
menyebabkan terjadinya kehilangan tulang. Penelitian
terakhir mendapatkan bahwa sama halnya dengan
perempuan, estrogenluga merupakan penentu penting dari
massa tulang pria (hasil dari aromatisasi androgen menjadi
estrogen oleh enzim aromatase di tulang).

Farmakologi

adaptif lebih kuat pada perempuan dibandingkan pria,

Secara umum, perempuan memiliki berat badan lebih


rendah, organ lebih kecil, persentase lemak tubuh lebih
tinggi, dan total cairan tubuh lebih sedikit dibandingkan
pria, namun adanya perbedaan dalam kerja dan
metabolisme obat antar jenis kelamin tidak dipengaruhi
oleh perbedaan ukuran dan komposisi tubuh tersebut.
Steroid gonadal mengubah pengikatan dan metabolisme
sejumlah obat. Siklus menstruasi dan kehamilan dapat
mengubah kerja obat. Perempuan lebih banyak yang
mengkonsumsi obat-obatan termasuk obat bebas (overthe-counter drugs) dan suplemen, membutuhkan dosis

kemungkinan karena stimulasi oleh estrogen dan

neuroleptik yang lebih rendah untuk mengontrol

penghambatan oleh androgen terhadap imunitas selular.


Terdapat variasi respons imun selama siklus menstruasi
dan aktivitas dari gangguan autoimun tertentu berubah

skizofrenia, dan lebih cepat terbangun setelah pemberian


obat anestesi pada dosis yang sama dibandingkan pria.
Konsumsi obat-obatan yang lebih banyak dan adanya

dan imunisasi yang diperoleh. Selain itu terdapat pula


perbedaan jenis kelamin dalam respons imun dan reaksi
efek samping vaksin, sebagai contoh artritis pascavaksinasi
lebih cenderung terjadi pada perempuan.
Mekanisme adanya perbedaan antara jenis kelamin
tersebut belum bisa dijelaskan sepenuhnya. Respons imun

104

DASAR-DASAR ILMU PEiIYAKIT DALAM

perbedaan biologis tersebut menyebabkan kejadian reaksi


efek samping obat lebih banyak drjumpai pada perempuan

dibandingkan pria.

Gangguan Psikologis
Depresi, anxietas, serta gangguan afektif dan makan
(bulimia dan anoreksia nervosa) lebih sering terjadi pada
perempuan dibandingkan pria. Perbedaan jenis kelamin
terhadap terjadinya depresi mayor mulai tampak sejak awal

masa remaja. Depresi juga terjadi pada l0%o perempuan


selama kehamilan dan I 0- I 5 % perempuan selama periode
pascapartus. Depresi pada perempuan cenderung memiliki
prognosis yang lebih buruk, berlangsung lebih lama, dan
remisi spontan lebih jarang dibandingkan pria.

Faktor biologis dan sosial berperan pada lebih


tingginya prevalensi gangguan depresi pada perempuan;
pria memiliki kadar neurotransmiter serotonin yang lebih
tinggi. Steroid gonadal juga mempengaruhi mood dan
fluktuasinya selama siklus menstruasi berkaitan dengan
gej ala

penyakit paru obstruksi kronis dan kanker paru-paru


dibandingkan pria meskipun pada tingkat pajanan terhadap
rokok yang lebih rendah.

Kekerasan Terhadap Perempuan


Kekerasan dalam rumah tangga merupakan penyebab
tersering perlukaan fisis pada perempuan bahkan melebihi
insidens dari tipe perlukaan lain bersama-sama (seperti

akibat perkosaan, kecelakaan, atau perampokan).


Penghinaan seksualjuga menjadi kejahatan tersering yang
dialami perempuan; satu dari lima perempuan dewasa di

Amerika Serikat melaporkan bahwa mereka pernah


mengalami penghinaan seksual dalam hidup mereka.
Perkosaanjuga lebih sering dilakukan oleh suami, mantan
suami, atau kenalan mereka dibandingkan oleh orang asing.

Kekerasan dalam rumah tangga bisa jadi merupakan


penyebab yang tak dikenali dari manifestasi klinis tertentu,

seperti nyeri perut kronis, sakit kepala, penyalahgunaan


bahan-bahan berbahaya, maupun gangguan makan.

sindrom pramenstruasi.

Merokok dan Penyalahgunaan Bahan-bahan


Berbahaya
Penyalahgunaan bahan-bahan berbahaya lebih sering
dijumpai padapria, namun sepertiga pecandu alkohol di
Amerika adalah perempuan. Pecandu alkohol perempuan

lebih sedikit yang terdiagnosis sebagai alkoholik dan


mendatangi fasilitas pengobatan terhadap kecanduan
alkohol atau obat dibandingkan pria. perempuan lebih
cenderung mencari pertolongan dengan mendatangi
dokter di tingkat pelayanan pertama atau ahli kesehatan
mental. Alkoholisme pada usia lanjut lebih sering terjadi
pada perempuan. Umumnya pecandu alkohol perempuan

walaupun meminum alkohol dalam jumlah yang lebih


sedikit, namun menderita derajat gangguan yang sama
dengan pria. Kadar alkohol dalam darah lebih tinggi pada
perempuan meskipun meminum jumlah alkohol yang sama.
Bioavailabilitas yang lebih besar pada perempuan ini
disebabkan oleh aktivitas dehidrogenase alkohol lambung
yang lebih rendah dibandingkan pria sehingga distribusi
volume menjadi lebih kecil dan metabolisme lambung
menjadi lebih lambat terhadap alkohol. Selain itu, pecandu
alkohol perempuan cenderung juga menyalahgunakan
obat-obatan tranquilizer,sedatif, dan amfetamin. penyakit
hati akoholik dan penyakit lain yang terkait dengan alkohol
pada perempuan cenderung terjadi meskipun riwayat
minum alkohol lebihpendek dan tingkatkonsumsinya lebih
rendah. Penyalahgunaan alkohol pada perempuan juga

dapat mempengaruhi fertilitas, kesehatan janin,


peningkatan risiko kanker p ayudara,hipertensi, dan strok.

Merokok secara nyata meningkatkan risiko penyakit


kardiovaskular pada perempuan pramenopause dan juga
berkaitan dengan menurunnya usia terjadinya menopause.
Perempuan yang merokok lebih cenderung untuk menderita

BERBAGAI MASALAH SEPUTAR KESEHATAN


PEREMPUAN

Menstruasi
Rerata siklus menstruasi perempuan normal adatah2S+3
hari, dengan rerata lamanya menstruasi selama 4+2 hari
dan rerata kehilangan darah 35-80 ml. Walaupun demikian,
di antara masa menarche dan menopause, hampir setiap
perempuanpernah mengalami satu atau lebih episode dari
perdarahan uterus yang abnormal, yakni pola perdarahan
yang berbeda dalam hal frekuensi, lama, atau jumlahnya

dibandingkan pola yang biasanya terjadi selama siklus


menstruasi normal. Perdarahan uterus abnormal dibedakan

menjadi perdarahan abnormal yang terjadi pada siklus


menstruasi yang beror,ulasi dan yang tidak beror,ulasi.
Perdarahan menstruasi normal dalam siklus menstruasi
yang berol.ulasi bersifat spontan, terafur, siklik, dan dapat
diduga serta seringkali berkaitan dengan rasa tidak nyaman
(dismenore). Adanya penyimpangan dari pola tersebut
meskipun dengan siklus yang masih teratur dan dapat
diduga, umumnya akibat penyakit organik. Sebagai contoh,

episode dengan perdarahan yang teratur namun


memanjang dan berlebihan serta tak berkaitan dengan
diskrasia perdarahan (hipermenore atau menoragia) dapat

terjadi akibat abnormalitas uterus, seperti leiomioma


submukosa, adenomiosis, atau polip endometrium,
sedangkan menstruasi yang teratu, bersifat siklik, dan
dapat diduga namun berupa spotting atau perdarahan
ringan yang disebut sebagai hipomenore, diakibatkan
adanya obstruksi dari jalurkeluar seperti sinekia intrauterus
atau luka parut serviks. Perdarahan yang terjadi di attara
episode menstruasi yang teratur dan berovulasi juga

seringkali disebabkan oleh lesi

di serviks

atau

10s

KESEIIAf,ANPEREMPUAI\

endometrium.Walaupun demikian, adanya menstruasi yang


teratur namun lebih sering daripada jarak antar menstruasi
2l hari (polimenore), masih mungkin suatu variasi normal.

Perdarahan uterus disfungsional merupakan


perdarahan menstruasi yang tidak dapat diduga baik dalam

hal jumlah, awitan, dan lamanya, serta biasanya tidak


menimbulkan rasa nyeri. Kelainan ini bukan akibat
abnormalitas dari uterus namun akibat anovulasi yang
kronis. Perdarahan uterus disfungsional dapat terjadi pada
perempuan yang mengalami gangguan sementara dari
sinkronisasi pola hipotalamus-hipofisis-ovarium yang
diperlukan dalam siklus ovulasi, terutama pada masa
reproduksi yang ekstrim, yaitu pada awal menarche dan
periode perimenopause, serta setelah mengalami stres atau
sakit.

Perdarahan uterus disfungsional primer dapat


disebabkan oleh tiga kelainan berikut: l) Estrogen withdrawal bleeding,biasanya tidak menimbulkan rasa nyeri,

perdarahannya sedang, pasien dapat diberikan kontrasepsi


oral estrogen dosis tinggi selama 3 minggu atau regimen
3-4 pil kontrasepsi oral dosis rendah per hari selama I
minggu kemudian diikuti dengan penurunan ke dosis lazim
sampai 3 minggu. Jika perdarahannya berat, pasien perlu
dirawat di rumah sakit, tirah baring, dan diberikan suntikan

estradiol valerate (10 mg) dan hydroxyprogesterone


caproate (500 mg) intramuskular atau coniugated
estrogens (25 mg) intravena atau intramuskular. Preparat
besi juga perlu diberikan dan untuk mencegah kekambuhan

dapat diberikan kontrasepsi oral siklik selama 2-3 bulan


atau dapat dilakukan induksi menstruasi setiap 2-3 bulan
dengan l0 mgmedroxyprogesterone acelate oral, 1-2 kali
per hari selama 10 hari. Jika pemberian terapi hormon gagal

mengontrol perdarahan uterus, perlu dilakukan biopsi


endometrium, histeroskopi, atau dilatasi dan kuretase untuk
diagnosis dan terapi.

Adapun amenore didefinisikan sebagai kegagalan

terjadi jika estrogen diberikan pada perempuan

untuk terjadiny a menarche setelah berusia I 5 tahun, tanpa

pascamenopause atau yang telah dikastrasi namun

melihat ada atau tidak adanya tanda seks sekunder.

kemudian dihentikan pemberianny a; 2) Es trogen break-

Amenore juga dapat didehnisikan sebagai tidak terjadinya


menstruasi selama 6 bulan pada perempuan yang memiliki
riwayat menstruasi secara periodik sebelumnya. Amenore

through bleeding, merupakan tipe perdarahan uterus


disfungsional tersering, terj adi bila terdapat stimulasi
terhadap endometrium oleh estrogen secara terus menerus,
tanpa terputus oleh sekresi progesteron secara siklik dan

withdrawal. Kelainan ini umumnya akibat anol, rlasi yang


berkaitan dengan produksi estrogen asiklik yang kronis
seperti pada sindrom ovarium polikistik. Perempuan dengan
kelainan tersebut mungkin memiliki riwayat menstruasi
yang tidak teratur dan tidak dapat diduga, oligomenore,

atau amenore. Selain it:u, estrogen breakthrough


bleeding juga dapat terjadi pada perempuan yang
menderita hipogonadisme dan diberikan estrogen secara
terus menerus maupun pada perempuan yang menderita
tumor ovarium yang mensekresi estrogen. Perdarahan pada
estrogen breakthrough bleeding dapat berat dan tidak
dapat diduga baik dalam hal lama, jumlah, dan waktu
terjadinya. Endometrium umumnya tipis karena perbaikan

jaringan di antara episode perdarahan tidak sempurna; 3)


Pro gesterone breakthrough bleeding,terjadi bila terdapat
rasio progesteron terhadap estrogen yang tinggi dan
abnormal, misalnya pada perempuan yang menggunakan
kontrasepsi oral dosis rendah secara terus menerus.

Pendekatan pasien dengan perdarahan uterus


disfungsional meliputi anamnesis mengenai riwayat pola
menstruasi dan terapi hormonal sebelumnya, pemeriksaan
fisis terhadap rektum, kandung kemih, vagina, atau serviks
untuk menyingkirkan kemungkinan sumber perdarahan
selain dari uterus; jika perdarahan memang berasal dari
uterus, adanya kelainan yang berkaitan dengan kehamilan
perlu disingkirkan, seperti abortus atau kehamilan ektopik.
Jika diagnosis perdarahan uterus disfungsional telah
ditegakkan dan perdarahannya tidak banyak serta tidak
terdapat diskrasia perdarahan, dapat dilakukan observasi

tanpa melakukan intervensi dulu, namun jika

diklasifikasikan berdasarkan kelainan fisiologis yang


mendasarinya, yaitu akibat defek anatomi, kegagalan
ovarium, dan anolulasi kronis dengan atau tanpa adatya
estrogen. Klasifikasi amenore menjadi primer (tidak pemah
mengalami menstruasi) atau sekunder (pernah terdapat
periode menstruasi sebelumnya namun kemudian berhenti)

kurang bermanfaat, karena beberapa kelainan dapat


menyebabkan baik amenore primer maupun sekunder,
sebagai contoh umumnya perempuan yang menderita
disgenesis gonad mengalami amenore primer, tetapi pada
beberapa kasus dapat memiliki beberapa folikel dan

berol.ulasi selama beberapa waktu.


Evaluasi pasien dengan amenore dapat dilihat pada
gambar 1. Pada pemeriksaan fisis perlu diperhatikan
mengenai derajat maturasi dari payudara, rambut pubis

dan aksila, serta genitalia eksterna,

status

estrogen, dan ada atau tidaknya uterus. Kemungkinan


adanya kehamilan harus disingkirkan pada setiap
perempuan yang mengalami amenore. Jika status
estrogen sulit ditentukan dan pasien tidak hamil, dapat
dicoba pemberian 70 mg medroxyprogesterone acetate
per oral, l-2xlhaiselama 5 hari atau l00mgprogesterone
intramuskular. Jika kadar estrogen adekuat dan hakhrsjalan
lahir utuh, menstruasi seharusnya terjadi dalam satu
minggu setelah pemberian progestogen berakhir' Jika

menstruasi teisebut terjadi (withdrawal bleeding),


diagnosisnya adalah anovulasi kronis dengan adatya
estrogen yang biasanya disebabkan oleh sindrom ovarium
polikistik. Jika tidak terj a di withdrawal bl eeding atathany a
terdapat spotting, evaluasi selanjutnya tergantung pada
hasil pemeriksaan prolaktin; jika terdapat peningkatan
kadar prolaktin atau galaktore, perlu dilakukan pemeriksaan

106

DASAR.DASAR ILMU PEITYAKIT DALAM

Anamnesis dan pemeriksaan fisis

Singkirkan kemungkinan hamil


Pemeriksam kadar prolaktin plasma
Evaluasi klinis status estrogen
Pemberian progestogen

Peningkatan

prolaktin

Pemberian estogen +
progestogen siklik

Anovulasi kronis
dengan adanya
estrogen (sindrom

ovarium polikstik)

1. Alur diagram evaluasi perempuan dengan amenore; garis putus-putus menunjukkan bahwa pada
beberapa kasus, diagnosis yang tepat dapat dicapai berdasarkan anamnesis dan pemeriksain fisis saja
Gambar

pencitraan hipofisis. Jika terdapat peningkatan kadar FSH,

namun anovulasi tanpa adanya estrogen dan kadar


prolaktinnya normal, diagnosisnya adalah kegagalan
ovarium, sedangkan jika kadar gonadotropinnya rendah

atau normal, diagnosisnya dapat berupa kelainan


hipotalamus-hipofisis atau defek anatomi dari traktus jalan
lahir. Diagnosis kelainan jalan lahir umumnya dapat
ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis,
namun jika temuan klinis tidak terlalu jelas, dapat diberikan
1,25 mg conjugated estrogens per oral per hari selama 3
minggu dengan tambahan 70 mg medroxyprogesterone
acetate dalam 7- 1 0 hari terakhir pemberian estrogen, dan
selanjutnya diobservasi selama 10 hari. Jika tidak terjadi
wilhdrawal bleeding, diagnosis defek anatomi traktus jalan
lahir dipastikan dengan pemeriksaan histerosalfingografi
atau histeroskopi, namun jika withdraw al bleeding terjadi,

diagnosisnya adalah anovulasi kronis tanpa adanya


estrogen (amenore hipotalamus fungsional) dan diperlukan

pemeriksaan pencitraan hipotalamus-hipofisis, tanpa

melihat hasil pemeriksaan kadar prolaktin, untuk


me-nyingkirkan adanya tumor hipotalamus-hipofisis,
mengingat amenore hipotalamus fungsional merupakan
diagnosis perek-sklusionam.

Nyeri Pelvis
Nyeri pelvis dapat bersifat fisiologis maupun akibat
kelainan organik. Nyeri pelvis fisiologis berkaitan dengan
ovulasi dan menstruasi, sedangkan nyeri pelvis akibat

kelainan organik dapat diklasifikasikan sebagai nyeri


uterus, adneksa, vulva atau vagina, dan nyeri yang
berkaitan dengan kehamilan.
Iritasi peritoneum oleh cairan folikular yang dilepaskan

r07

I(ESEHIIIIANPEREMPUAT{

ke dalam rongga peritoneum saat ovulasi, menyebabkan


nyeri perut bawah yang bersifat tumpul dan timbul pada
pertengahan siklus menstruasi selama beberapa menit
sampai beberapa jam. Pada perempuan yang mengalami
ovulasi, gejala somatik seperti edema, pembesaran
payudara, rasa kembung atau tidak nyaman di perut yang
timbul beberapahari menjelang menskuasi mungkin tidak
bermakna atau menimbulkan hendaya, namun dapat pula
menyebabkan gejala iritabel, depresi, dan letargi yang
timbul akibat perubahan kadar steroid gonad dan disebut
sebagai sindrom pramenstruasi. Sindrom pramen-stmasi
ini berdasarkan penelitian uji klinis secara acak terkontrol,
dapat membaik dengan pemberian serotonin-reuptake

berhubungan seksual jika terdapat keterlibatan ligamentum posterior uterus.


Nyeri vulva atau vagina umumnya akibat infeksi
vaginitis yang ditandai adanya duh dan pruritus vagina,
namun nyeri vulva dapat pula disebabkan oleh vulvitis
herpes, kondiloma akuminata, dankista atau abses kelenjar
Bartholin.

Nyeri pelvis yang berkaitan dengan kehamilan antara


lain adalah abortus dankehamilan ektopik. Abortus insipien
atau abortus inkomplit seringkali bermanifestasi sebagai
kram uterus, perdarahan, atau keluarnyajaringan setelah
adanya periode amenore. Manifestasi klinis kehamilan

ektopik dapat bersifat perlahan-lahan maupun berupa

inhibitor harian.

perdarahan intraperitoneum dan kematian ibu yang terjadi

Rasa kram uterus yang berat selama menstruasi yang


berol'ulasi tanpa adanya kelainan pelvis disebut sebagai

tiba-tiba.

dismenore primer. Dismenore primer ini disebabkan iskemia


uterus yang diinduksi oleh prostaglandin dan dapat diterapi
dengan obat antiinflamasi nonsteroid dan/atau kontrasepsi

oral. Dismenore berat yang berkaitan dengan penyakit


pelvis disebut sebagai dismenore sekunder (nyeri pelvis
akibat kelainan organik).

Dismenore sekunder berupa nyeri uterus seringkali

bersifat kronis, terus menerus, dan meningkat


intensitasnya selama menstruasi atau saat berhubungan
seksual. Penyebab nyeri uterus ini meliputi leiomioma
(terutama leiomioma submukosa dan berdegenerasi),
adenomiosis, stenosis serviks, dan infeksi yang berkaitan
dengan manipulasi uterus yang dilakukanpada saat dilatasi
dan kuretase atau pemasan gan intrauterine devices (IUD)'
sedangkan nyeri pelvis akibat kanker endometrium atau

serviks biasanya merupakan manifestasi lanjut dari


penyakit tersebut.
Penyebab tersering nyeri adneksa (tuba falopi dan
ovarium) adalah infeksi, namun dapatpula disebabkan oleh
kista atau neoplasma ovarium maupun endometriosis pada
tuba falopi, ovarium, atau peritoneum. Salfingoooforitis
bermanifestasi sebagai nyeri perut bawah, demam disertai

menggigil, dan timbul beberapa hari setelah periode


menstruasi. Penyakit inflamasi panggul kronis dapat
diakibatkan baik oleh episode infeksi tunggal maupun
multipel dan dapat bermanifestasi sebagai infertilitas yang
berkaitan dengan nyeri pelvis kronis yang intensitas
nyerinya meningkat pada saat berhubungan seksual dan
menstruasi. Pada pemeriksaan fisis dapat dijumpai nyeri
goyang serviks, nyeri adneksa, dan penebalan dan/atau
massa adneksa. Pemeriksaan penunjang yang dapat
dilakukan antara lain USG abdomen atau vagina. Jika terj adi

peritonitis akibat rupturnya abses tuboovarium, penyakit


inflamasi panggul tersebut menjadi kasus bedah darurat.
Nyeri akibat kista atau neoplasma ovarium dapat

jika terjadi ruptur atau torsio

dari
selalu
jaringan
tidak
endometriosis
massanya. Luasnya
berkorelasi dengan beratnya gejala, nyeri yang timbul
lazimnya meningkat saat menstruasi, dan juga saat

bertambah berat

Kontrasepsi
Tak ada satu pun metode kontrasepsi yang ideal, meskipun
semuanya lebih aman dibandingkan menjalani kehamilan

itu sendiri. Efektivitas suatu metode kontrasepsi


tergantung pada efikasi dari metode itu sendiri, kepatuhan'

dan penggunaan yarrg tepat. Pengetahuan mengenai


manfaat dan kerugian dari masing-masing kontrasepsi
sangat penting dalam konseling individu mengenai metode
yang paling aman dan konsisten dengan gaya hidupnya

(Tabel 1).
Alat kontrasepsi metode penghalang (seperti kondom,
diafragma, dan cervical caps) dan spermisida mudah
didapat, bersifat sementara (reversibel), dan memiliki efek
samping lebih rendah daripada metode hormonal, namun
efektivitasnya sangat tergantung pada kepatuhan dan

pemakaian yang tepat. Manfaat lain dari metode


penghalang adalah dapat memberikan perlindungan
terhadap transmisi penyakit menular seksual (PMS),

Metode
Kontrasepsi

Efektivitas
Secara

Teoritis

Efektivitas
Sebenarnya
(%l

t%l
Metode
Penghalang:
kondom
diafragma
cervical cap
Spermisida
Sterilisasi
pna
perempuan
Alat lntrauterus

CopperT3S0
Progestased

Mirena
Pil Kontrasepsi Oral
kombinasi
progestin saja
Progestin Jangka
Panjang
Depo-Provera
Norplant

Pemakaian
Berkelanjutan
selama 1

tahun

(%)

98

88

63

94
94

82

58

82
79

4J

ooo

'100

99,6

100

99

97

78

98
99,9

97

81

99,8

ooo

97

99,5

97

99,7
99,7

99,7
99,7

97

99,9
99,8

50

72

70
OE

108

namun kondom dengan membran natural kurang efektif

dibandingkan kondom lateks dan penggunaan lubrikan


berbahan dasar petroleum dapat mendegradasi kondom
dan menurunkan efektivitasnya dalam mencegah infeksi

HM
Efektivitas ligasi tuba untuk sterilisasi pada perempuan
sangat tinggi dengan laju kumulatif kehamilan selama l0

tahun sebesar 1,85 per 100 perempuan, namun jika


kehamilan tetap terjadi, risiko untuk timbulnya kehamilan
ektopik dapat mencapai30o/r. Risiko prosedur vasektomi
untuk sterilisasi pada pria lebih kecil, memiliki efektivitas
tinggi, dan dapat dilakukan saat rawat jalan. Walaupun
demikian, kondisi azoo spermia dapat tertund a hingga 2 - 6

DASAR-DASAR ILMU PENYAKIT DALAITI

dan penyakit kandung empedu meningkat pada


penggunaan progestin suntik.
Hubungan seksual tanpa perlindungan alat kontrasepsi

memiliki insidens kehamilan sebesar 80% namun insidens


tersebut dapat diturunkan hingga menjadi 2oh detgan
penggunaan alat kontrasepsi darurat yang diminum dalam
72 jam setelah hubungan seksual tanpa perlindungan alat

kontrasepsi tersebut dilakukan (Ovral, 2 tablet dengan


interval waktu 12 jam Lo/Ovral,4 tablet dengan interval
waktu 12 jam; Preven, kombinasi 50 mg etinil estradiol dan
0,25 mg levonorgestrel; Plan 8,0,J5 mg levonorgestrel).
Efek samping preparat hormon berdosis tinggi ini meliputi
mual, muntah, dan nyeri padapayud,ara.

bulan sehingga alat kontrasepsi lain harus digunakan


sampai tercapai keadaan ejakulat bebas sperma sebanyak
dua kali yang membuktikan telah terjadi kondisi steril.

Alat kontrasepsi intrauterus atau IUD mencegah


terjadinya kehamilan melalui efek spermisida dari reaksi
inflamasi steril akibat adanya benda asing dalam rongga
tterus (copper IUDs) atau melalui penglepasan progestin
(Progestasert, Mirena).IUD yang digunakan saat ini tidak
berkaitan dengan peningkatan infeksi daerah panggul dan
infertilitas seperti yang terjadi pada alat IUD terdahulu.
Sebelum dilakukan insersi IUD, diperlukan pemeriksaan
penyaring terhadap adatyaPMS dan IUD sebaiknya tidak
digunakan oleh perempuan yang berisiko tinggi untuk
menderita PMS atau endokarditis bakterial.
Tiga formulasi utama alat kontrasepsi oral pil adalah
kombinasi estrogen-progestin dosis tetap, kombinasi
estrogen-progestin yang bersifat phasic, dan yang berisi
progestin saja. Alat kontrasepsi oral bekerja dengan
menekan ovulasi serta mengubah mukus serviks dan
endometrium sehingga implantasi dan transpor spelma
menurun. Pengguna alat kontrasepsi tersebut harus

Kontraindikasi

A.

Absolut
1. Riwayat tromboemboli
atau strok
2 Riwayat tumor yang
tergantung estrogen
J Penyakit hati aktif
4 Kehamilan
5. Perdarahan uterus
abnormal yg tak
terdiagnosis
b Hipedrigliseridemia
7 Perempuan perokok
berat (> 1 5
batang/hari) yg
berusia lebih dari 35
tahun
Relatif
Hipertensi
2. Mendapat terapi
antikonvulsan

Risiko Penyakit
Meningkat

Penyakitjantung

koroner, hanya t pada


perokok >35, tidak
berkaitan dengan tipe
progestin
2. Hipertensi, RR 'l,B
(pengguna) dan 1,2
(riwayat penggunaan)
Trombosis vena, RR 4,
meningkat nyata dg
mutasi gen faktor V
Leiden atau protrombin
4. Strok, hanya 1 bila
berkombinasi dg
hipertensi, hub. dg
migren belum jelas
5. Trombosis vena
serebral, RR 13-15,
sinergis dg mutasi gen
protrombin
Kanker serviks, RR 2-4
Menurun
'1. Kanker ovarium, risiko
menurun 50%

berhati-hati agar tidak lupa meminum pil karena berpotensi


untuk terjadinya orulasi. Efek samping meliputi breakthrough bleeding, amenore, nyeri pada payudara, dan

bertambahnya berat badan. Kontraindikasi dan risiko


penyakit dapat dilihat pada tabel 2. Minipil yang berisi
mikrodosis progestin saja, kurang efektif sebagai alat

Kankerendometrium,

risiko menurun 40%


Tidak ada efek
1 Kanker payudara

kontrasepsi dengan laju kehamilan 2-7 per 100 perempuan


tiap tahunnya, namun mungkin cocokuntuk diberikanpada

perempuan dengan penyakit kardiovaskular atau tidak


dapat mentoleransi estrogen sintetis.
Cara kerja alat kontrasepsi hormonal jangka panjang
Depo-Provera dan Norplant sama dengan alat kontrasepsi
oral pil. Depo-Provera diberikan intramuskular dan efektif
selama 3 bulan, namun fertilitas setelah penghentian
pemberian mungkin tertunda hingga 12- 1 8 bulan. Norplant
membutuhkan insersi secara bedah, efektif sampai 5 tahun
sejak dilakukan insersi tersebut, dan fertilitas dapat kembali
segera setelah Norplant diangkat. Efek samping keduanya
meliputi irregular bleeding, amenore, dan bertambahnya
berat badan, namun kejadian tromboemboli arteri dan vena
lebih rendah sedangkan penumnan densitas massa tulang

lnfertilitas
Infertilitas didefinisikan s ebagai ketidakmampuan untuk
mengandung (hamil) setelah selama 12 bulan melakukan
hubungan seksual tanpa pengaman (alat kontrasepsi).
Spektrum infertilitas mencakup berkurangnya laju konsepsi
atau dibutuhkannya intervensi medis hingga penyebab
infertilitas yang ireversibel (sterilitas).
Pada semua pasangan yang mengalami infertilitas,
dilakukan evaluasi awal yang meliputi diskusi mengenai
waktu yang tepat untuk melakukan hubungan seksual,
faktor risiko yang dapat dimodifikasi seperti merokok,
konsumsi alkoholikafein, dan obesitas, gambaran berbagai

109

KESEHATAI\PEREMPUAI\

pemeriksaan yang diperlukan, serta gambaran singkat

mengenai pilihan terapi infertilitas. Infertilitas juga


berkaitan dengan stres psikologis. Selain karena
prosedur diagnostik dan terapi yang harus dijalani, stres
juga terjadi akibat siklus yang berulang dari harapan dan
kehilangan yang berkaitan dengan setiap prosedur baru

atau siklus terapi yang tidak menghasilkan kelahiran


seringkali juga bercampur
dengan perasaan terisolasi dari teman-teman dan
keluarga. Oleh karena itu, konseling dan tatalaksana stres
seorang anak. Perasaan

ini

harus diikutserlakan sejak awal dalam evaluasi inferlilitas.

Selain itu, stres dapat pula berkontribusi untuk terjadinya

infertilitas karena stres dapat mengganggu kontrol


hipotalamus dalam ol'ulasi.
Pemeriksaan awal difokuskan untuk menentukan
apakah penyebab utama infertilitas adalah faktor pria,
perempuan, atarr keduanya. Pemeriksaan tersebut meliputi
analisis semen pada pria serta konfirmasi olulasi dan
patensi tuba pada perempuan.
Dari 5 juta pasangan usia subur di Amerika Serikat,
infertilitas karena penyebab faktor pria sebesar 25% (3040o/o kareta hipogonadisme primer dengan FSH yang
tilnggi, l0 -20o/o karena kelainan transpor sp errra,

2o/o

kateta

hipogonadisme sekunder dengan FSH dan LH yang

rendah, serta 40-50%o karena penyebab yang tidak


diketahui), faktor perempuan 58o/o (46%, akrbat amenore/
disfungsi orulasi, 3 80% karena defek pada tuba,9o/okarena
endometriosi s, dan7oh karena penyebab lain), dan faktor

yang tidak dapat dijelaskan l7%o. Infertilitas akibat


amenore/disfungsi olulasi sendiri, 5lYo dapat disebabkan
oleh kelainan hipotalamus, 300/o karena sindrom ovarium
polikistik, l2oh kar ona ke gagalan ovarium prematur, dan
7o/o karena kelainan uterus atau traktus jalan lahir. Tidak
jarargbaik faktor pria maupun perempuan berkontribusi
pada infertilitas secara bersamaan.

Fungsi menstruasi yang abnormal merupakan


penyebab tersering infertilitas pada perempuan. Kelainan
tersebut dapat bermanifestasi sebagai amenore atau siklus
menstruasi yang pendek atau tidak teratur. Melalui anamnesis dan pemeriksaan fisis yang teliti, serta sejumlah uji
laboratorium terbatas dapat membantu untuk menenfukan
apakah abnormalitas terjadi pada hipotalamus (kadar FSH,
LH, dan estradiol yang rendah dengan atau tanpa disertai
peningkatan prolaktin), sindrom ovarium polikistik (siklus

tidak teratur dan hiperandrogenisme tanpa adanya


penyebab lain dari androgen yang berlebihan), ovarium
(kadar estradiol yang rendah diserlai peningkatan FSH),

atau abnormalitas uterus atau traktus jalan lahir.


Kemungkinan diagnosis-diagnosis tersebut di atas
tergantung pula pada apakah amonorenya primer atau

dotropin praovulasi, tapi tidak dapat mengkonfirmasi


adanya olulasi), grafrk temperatur basal tubuh, atau kadar
progesteron fase mid-luteal. Peningkatan progesteron fase
midJuteal hing ga>3 ngl n'L mengkonfirmasi adanya o'r'T rlasi
dan fungsi korpus luteum yang bertanggung jawab pada
terjadinya kenaikan temperatur basal tubuh 0,5"C selama
10 hari. Evaluasi kapasitas cadangan ovarium atau respons
terhadap terapi dengan klomifen (antagonis estrogen) perlu
dilakukan dengan mengukur kadar FSH pada hari ketiga

siklus. Kadar FSH <10 IU/mL pada hari ketiga siklus


menunjukkan bahwa kapasitas cadangan oosit ovarium
adekuat.
Penyakit tuba dapat disebabkan oleh penyakit panggul
infl amasi, apendisitis, endometriosis, perlengketan daerah
panggul, operasi daerah tuba, dan riwayat penggunaan
spirall intrauterine device (IUD). Walaupun demikian, pada
50% pasien dengan infertilitas yang disebabkan oleh faktor
tuba, tidak ditemukan penyebab spesifik dari kelainan tuba
tersebut. Oleh karena tingginya prevalensi penyakit tuba,

sejak awal perlu dilakukan evaluasi dari patensi tuba


dengan histerosalfingogram atau laparoskopi pada
pasangan yang mengalami infertilitas. Infeksi Chlamydia
trachomatis subklinis mungkin merupakan penyebab
infertilitas oleh faktor tuba yang tidak terdiagnosis dan
dibutuhkan terapi untuk kedua pasangan.
Endometrio sis didefrnisikan seb agai adany a kelenj ar
atau stroma endometrial di luar rongga endometrium dan
otot uterus. Adanya endometriosis didukung oleh riwayat

dispareunia, dismenore yang memburuk dan seringkali


dimulai sejak sebelum menstruasi, atau adanya penebalan
septum rektovaginal atau deviasi serviks pada pemeriksaan

panggul. Patogenesis infertilitas akibat endometriosis


belum sepenuhnya dapat dijelaskan, namun mungkin

berkaitan dengan efek sitokin pada endometrium


normal dan adanya perlengketan. Endometriosis mungkin
pula tidak menunjukkan manifestasi klinis dan hanya bisa
disingkirkan secara tepat dengan laparoskopi.
Tatalaksana infertilitas harus disesuaikan dengan
masalah yang dihadapi oleh masing-masing pasangan.
Setelah menentukan faktor-faktor penyebab infertilitas dan
koreksi yang mungkin dilakukan, pendekatan tatalaksana
meliputi exp ect ant management, pemberian klomifen sitrat
dengan atau tanpa inseminasi intrauterus, gonadotropin
dengan atau tanpa inseminasi intrauterus, dan fefiilisasi

in vitro.
Tatalaksana disfungsi ovulasi diawali dengan
mengidentifikasi etiologi sehingga dapat dilakukan
tatalaksana yang spesifik, sebagai contoh agonis
dopamin dapat diberikan pada pasien yang mengalami
hiperprolaktinemia atau modifikasi gaya hidup mungkin

terjadi setelah puberlas dan menarche yar'g normal.


Pada perempuan yang memiliki riwayat siklus
menstruasi yang teratur, bukti adanya ovulasi perlu dicari
dengan menggunakan alat untuk memprediksi olulasi dari

bermanfaat pada perempuan dengan berat badan rendah


atau memiliki riwayat olahraga yang intensif. Obatobatan yang digunakan untuk induksi ovulasi meliputi
pemberian klomifen sitrat, gonadotropin, dan GnRH

pemeriksaan urin (alat ini mencetminkat surge dari gona-

pulsatile.

110

DASTAR.DASTAR

Klomifen sitrat merupakan antagonis estrogen nonsteroid yang dapat meningkatkan kadar FSH dan LH
dengan cara menghambat feedback negatif estrogen di
hipotalamus. Efikasi klomifen untuk menginduksi ovulasi

tergantung pada kondisi pasien. Obat ini menginduksi


ovulasi pada 70-80%o pasien dengan sindrom ovarium
polikistik dan menjadi pilihan terapi pertama pada pasienpasien tersebut terutama bila diberikan bersama dengan

obat yang menyensitisasi insulin (insulin-sensitizing


agents) seperti metformin, namun kurang berhasil jika

diberikan pada pasien dengan hipogonadotropin


hipogonadisme. Sebaliknya, gonadotropin (preparat FSH
dengan LH/HCG) memiliki efektivitas tinggi untuk

menginduksi ovulasi baik pada pasien dengan


hipogonadotropin hipogonadisme maupun sindrom
ovarium polikistik serta digunakan pula untuk merangsang

ILMU PENYAKIT DALAM

Masalah Menopause
Menopause didefinisikan sebagai episode terakhir dari

menstruasi pada perempuan, umumnya terjadi pada


median usia 50-51 tahun. Pascamenopause, kadar
estrogen dan androgen berkurang, namun bukan tidak ada

sama sekali. Ovarium tetap mensekresi testosteron,


androstenedion diproduksi oleh kelenjar adrenal,
sedangkan pembentukan estrogen ekstraglandular
(terutama oleh jaringan adiposa, dalam bentuk estron)
menjadi jalur utama sintesis estrogen pascamenopause.
Masa perimenopause merupakan suafu masa peralihan
antara masa pramenopause dan menopause, dimulai pada
timbulnya gejala klimakterium dan berakhir satu tahun
setelah menopause (antara usia 45-5 I tahun), yang ditandai
dengan terjadinya perubahan endokrin, biologis, dan gejala
saat

klinis.
Pada masa perimenopause akan timbul berbagai
keluhan yang berhubungan dengan siklus menstruasi.
Terdapat peningkatan kadar FSH hingga melebihi 25IUIL
disertai menstruasi yang tidak terafur, siklus menstruasi
menjadi lebih pendek (<18 hari) atau lebih panjang (>35
hari) dengan jumlah perdarahan yang lebih banyak atau
lebih sedikit, dan siklus menstruasi anovulasi menjadi lebih

folikular multipel pada pasien dengan infertilitas yang


penyebabnya tidak diketahui dan perempuan usia subur
yang telah berusia lebih tua. Kerugian pemberian hormon
ini meliputi risiko terjadinya kehamilan ganda/multipel dan
risiko hiperstimulasi ovarium, namun dengan melakukan
monitor secara hati-hati dan pendekatan konservatif dalam
menstimulasi ovarium, risiko tersebut dapat diturunkan.

GnRH pulsatile memiliki efektivitas tinggi untuk


mengembalikan ovulasi pada pasien dengan amenore
hipotalamus, angka terjadinya kehamilan sama dengan

serlng.
Pada masa perimenopause juga dapat timbul berbagai

keluhan dan gejala klinis yang tampaknya kurang


dihiraukan oleh sebagian besar perempuan Indonesia

penggunaan gonadotropin, namun kemungkinan terj adinya


kehamilan ganda/multipel lebih rendah dan tidak terdapat

karena seringkali menganggap keluhan tersebut sebagai

risiko untuk terjadinya hiperstimulasi ovarium. Walaupun


demikian, ketiga metode di atas tidak efektif untuk
perempuan dengan kegagalan ovarium prematur yang
memerlukan donor oosit atau adopsi untuk mengatasi
inferlilitasnya.
Jika pemeriksaan histerosalpingografi menunjukkan
adanya kelainan fuba atau rongga uterus, atau jika pasien
berusia 35 tahun atau lebih pada saat evaluasi awal,
direkomendasikan untuk dilakukan laparoskopi dengan

hal yang lumrah terjadi sehingga tidak mencari pertolongan

dokter. Gejala klinis tersebut dapat berupa gejala


vasomotor yang timbul akibat menurunnya hormon seks
terutama estrogen, seperti gejolak panas (hot flush),
berkeringat banyak terutama pada malam hari, dan palpitasil
berdebar, serta gejala psikologis seperti sulit tidur (insomnia), mudah lupa, kurang percaya diri, cemas, tidak ada

libido, sulit berkonsentrasi, sulit untuk mengambil


keputusan, merasa kurang bertenaga, dan mudah

bilas tuba dan histeroskopi jika perlu. Meskipun


rekonstruksi tuba dapat diupayakan jika penyakit tuba

tersinggung. Penurunan hormon seks juga berpengaruh


pada densitas massa tulang dan menjadi faktor risiko untuk

telah diidentifikasi, namun seringkali fertilisasi in vitro yang

terjadinya osteoporosis dan patah tulang, selain


meningkatnya penyakit kardiovaskular dan strok,

dilakukan mengingat pasien berisiko untuk terjadinya


kehamilan ektopik.
Meskipun 60"/o perempuan dengan endometriosis
ringan mungkin hamil dalam waktu I tahun tanpa mendapat
terapi, namun reseksi atau ablasi dengan laparoskopi dapat

sedangkan proses atrofi mukosa vagina dan uretra dapat


menimbulkan dispareunia dan inkontinesia tipe stres.
Berdasarkan penelitian Samil di Jakarta diketahui
bahwa 98%o perempuan menopause menyatakan
kesehatannya baik, namun hasil penelitian Suparman

meningkatkan kemungkinan untuk hamil. Tatalaksana


medis pada endometriosis lanjut secara luas digunakan

untuk mengontrol gejala namun belum

terhadap paramedis berusia 40 tahun atau lebih di beberapa

dapat

rumah sakit di Medan mendapatkan

meningkatkan fertilitas. Pada endometriosis sedang sampai


berat, bedah konservatif dapat meningkatkan kehamilan

masing-masing50Yodat3go/o,dlbanditgkandengan25%o
dan 5o/o dengan hanya melakukan expectant management

Pada beberapa kasus endometriosis, fertilisasi


mungkin menjadi terapi pilihan.

76,10/o
.

in vitro

11,8o%

mengalami

gangguan menstruasi, 26,9Yo berkeringat banyak terutama


pada malam hari,19,3%o mengalami gejolak panas ringan,

metgeluh rasa panas pada vagina, 10,7o/o merasa

nyeri saat melakukan hubungan seksual, serta berbagai


keluhan lain yang tidak spesifik seperti perasaan nyeri
pada sendi dan otot, mudah lupa, dan capek.

111

KESE}IAf,ANPEREMPUAT{

Meskipun periode peri dan pascamenopause


memberikan gej ala yang mirip, fisiologis dan tatalaksananya
berbeda. Pada masa perimenopause kontrasepsi oral dosis
rendah menjadi terapi utama, sedangkan TSH digunakan

pada masa pascamenopause, tentunya

dengan

mempertimbangkan manfaat dan risikonya secara rasional.

berbagai penyebab akan mengganggu lubrikasi tersebut


dan menimbulkan dispareunia (nyeri saat berhubungan

seksual). Untuk terjadinya orgasme diperlukan jaras


simpatik yang utuh sehingga kelainan orgasme umumnya
terjadi pada perempuan dengan kerusakan medula spina1is.

Pasien dan pasangan seksualnya perlu mendapatkan


edukasi termasuk mengenai anatomi dan respons hsiologis

Disfungsi Seksual
Disfungsi seksual pada perempuan meliputi kelainan dalam
hasrat, rangsangan, nyeri, dan orgasme. Disfungsi seksual
tersebut dapat diklasifikasikan menjadi: 1) Hasrat seksual
yang hipoaktif (hypoactive sexual desire), yaitu kurangnya
pikiran seksual darVatau penerirraan aktivitas seksual yang
terjadi berulang atau menetap, sehingga menyebabkan
distres personal. Hal ini dapat terjadi akibat kegagalan
endokrin atau berkaitan dengan kelainan psikologis atau

emosi; 2) Kelainan rangsangan seksual (sexual arousal


disorder), yaitu ketidakmampuan untuk mencapai atau
mempertahankan kegairahan seksual yang terjadi berulang
atau menetap, sehingga menyebabkan distres personal;
3) Kelainan orgasme (orgasmic disorder), yaitu hilangnya

secara berulang atau menetap potensi orgasme setelah

mendapat stimulasi dan perangsangan seksual yang


cukup, sehingga menyebabkan distres personal; 4)
Kelainan nyeri seksual (sexual pain disorder),yaitu nyeri
pada alatkelamin yang terjadi berulang atau menetap dan
berkaitan dengan stimulasi seksual nonkoital, sehingga
menyebabkan distres personal.
Faktor risiko terjadinya disfungsi seksual ini sama
dengan pria, yaitu penyakit kardiovaskular, kelainan
endokrin (diabetes melitus, hiperprolaktinemia), hiperlensi,

kelainan neurologis (strok, kerusakan medula spinalis,


Parkinsonisme), gagal hati dan/atau ginjal, trauma' operasi
daerah alat kelamin, radiasi, faktor psikologis dan masalah

normal, perubahan fisiologis yang berkaitan dengan


penuaan dan atau penyakit, obat-obatan yang dapat
menyebabkan disfungsi seksual, serta pentingnya untuk

menjalankan gaya hidup sehat. Terapi pengganti


estrogen yang bersifat topikal (bentuk sediaan krim) dapat

diberikan pada perempuan pascamenopause yang


mengalami atrofi vaginal, menurunkan nyeri saat
senggama dan memperbaiki sensitivitas klitoris. Pemberian
androgen eksogen hanya terbatas pada kegagalan ovarium
prematur atau kondisi menopause. Pasien yang mengalami

kesulitan dalam perangsangan dan orgasme, mungkin


dapat menggunakan alat vakum klitoris yang dapat
meningkatkan aliran darah kavernosal dan lubrikasi
vagma.

Papanicolaou (PAP) Smear


Deteksi adanya kanker serviks dapat dilakukan dengan
pemeriksaan Pap smear. Pap smear memiliki akurasi
sebesar 90-95% dalam rnendeteksi lesi dini seperti
cervical intraepithelial neoplasia (CIN), namun kurang
sensitif untuk mendeteksi kanker yang sudah invasif atau
terdapat massa jamur. Adanya inflamasi, nekrosis, dan
perdarahan dapat menyebabkan hasil Pap smear positif
palsu, sementara biopsi dengan panduan kolposkopik
dibutuhkan jika lesi terlihat jelas pada serviks tanpa

memperhatikan hasil pemeriksaan Pap smear

hubungan antar personal (stres,


kekerasan seksual), obat-obatan
(antiandrogen seperti simetidin dan
sprironolakton, antidepresi, hipnotik,
sedatif. antiestrogen atau antagonis

GnRH, antihistamin,

amin

simpatomimetik, antihiperlensi seperli


diuretika dan antagonis kalsfum, allq,lating agenls, dan antikolinergik), serta
merokok.

Sensasi yang utuh diperlukan


dalam rangsangan, oleh karena itu
fungsi seksual yang menurun lebih
sering dialami oleh perempuan dengan
neuropati perifer (misalnya diabetes
melitus). Lubrikasi vagina merupakan

transudat yang diproduksi akibat


peningkatan aliran darah pelvis yang
berkaitan dengan rangsangan. Jika

terjadi insufisiensi vaskular oleh

Pasien Pascamenopause
dengan massa dominan

Pa6ien Pramenopause

Penebalan massa
yang tidak jelas

Pemeriksaan kembali
saat iase folikular siklus
m enslruasi

Massa menghilang

Skrining rutin

yatg

Massa dominan
As pira si

It4assa

menetao

--::---t.
curiga

Biops eksisional

l/

I
I 'I

l,lassa padat

ganas

.l

Mammogram

I Linat<
L--1Tatalaksana dengan dlagnosis tripel (palpasr'
mammografi, aspirasi) atau biopsi eksisional

Gambar 2. Pendekatan untuk massa payudara yang teraba dalam pemeriksaan fisis

tt2

DASAR-DASAR ILMU PENYAKIT DALAM

dilakukan.
The American Cancer Society merekomendasikan

perempuan yang telah

aktif

secara seksual untuk

melakukan pemeriksaan Pap smear setiap tahun selama


dua kali berturut-turut. Jika hasilnya negatif, pap smear
harus diulang setiap tiga tahun, sedangkan the American
College of Obstetrics and Gynecologt merekomendasikan
pemeriksaan Pap smear disertai pemeriksaan payrdara dan
panggul secara rutin setiap tahun.

Hasil Pap smear dapatmenunjukkan normal (termasuk

perubahan jinak, reaktif, atau reparatif); atypical


squamous cells of undetermined signfficance (ASCUS)
atau tidak dapat menyingkirkan high-grade squamous
intraepithelial lesion (SIL/ASC-H); low ata:u high-grade
CIN; atau keganasan yang jelas. Perempuan dengan
ASCUS, ASC-H, atalu low-grade CIN harus mengulang
pemeriksaanPap smear dalam4-6 bulan kemudian selama
2 tahun sampai didapatkan hasil negatif3 kali berturutturut dan dilakukan pemeriksaan terhadap infeksi human

papillomavirus (HPV). Perempuan yang hasil pemeriksaan

Pap smear-nya menunjukkan high-grade CIN atau


keganasan yang jelas, harus melakukan pemeriksaan
biopsi serviks dengan panduan kolposkopik. Kolposkopik
adalah teknik pemeriksaan yang menggunakan mikroskop
binokular dan asam asetat 3oh yang diaplikasikan pada
serviks; area yang tidak normal akan terlihat berwarna putih
sehingga dapat langsung dibiopsi. Cone biopsy diperlukan
jika dicurigai adanya tumor endoserviks, kolposkopi tidak
adekuat, hasil biopsi menunjukkan karsinoma mikroinvasif,
atau jika terdapat perbedaan antara hasll pap smear
dengan kolposkopik.

Kelainan Payudara
Mengingat payudara merupakan lokasi dari keganasan
yang berpotensi fatal pada perempuan dan seringkali
kelainan yang ditemukan dapat memberikan petunjuk
mengenai penyakit sistemik yang ada baik pada perempuan
maupun pria, maka pemeriksaan payudara menjadi bagian

penting dari pemeriksaan fisis. Sayangnya, seringkali ahli

penyakit dalam tidak melakukan pemeriksaan tersebut


meskipun sebenarnya menjadi tanggung jawab setiap
dokter untuk mengenali adanya kelainan payudara sedini
mungkin dan melakukan evaluasi diagnostik yang tepat
(gambar 2). Pemeriksaan paludara meliputi ada tidaknya
rehaksi dan kelainan kulit lain, kelainan areoladannipple
discharge, kelenjar getah bening regional, dan pengukuran
semua lesi. Pemeriksaan payudara sebaiknya dilakukan
pada fase folikular siklus menstruasi, yaitu hari ke-5 sampai
ke-7 siklus menstruasi. Setiap perempuan juga sangat

disarankan untuk melakukan pemeriksaan payudara sendiri


setiap bulan dan perempuar.yaflg telah berusia lebih dari
50 tahun dianjurkan untuk melakukan skrining mammografi

setiap tahun.
Lesi yang keras, tidak rata, tidak dapat digerakkan, atau

tanpa nyeri cenderung merupakan lesi ganas, namun


pemeriksaan fisis saja tidak dapat menyingkirkan adanya
keganasan. Selain itu, meskipun hasil mammogram negatif
namun terdapat benjolan menetap di payudara juga tidak
dapat menyingkirkan keganasan. Massa padat yang
menetap, berulang, kompleks, atau hasil aspirasi kistanya

berdarah, memerlukan mammografi dan biopsi.


Ultrasonografi (USG) dapat membedakan kista dengan
massa padat, namun tidak semua massa padat dapat
dideteksi oleh USG, sehingga massa yang teraba pada
pemeriksaan fisis tetapi tidak dapat divisualisasikan oleh
USG harus dianggap sebagai massa padat.

REFERENSI
Biro Pusat Statistik. Laporan tengah tahun BPS. Jakarla: BPS; 1998.
Carr BR, Bradshaw KD. Disorders of the ovary and female
reproductive tract. In: Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser
SL, Longo DL, Jameson JL, editors. Harrison's principles of

internal medicine. Vol 2. 16thed. New York: Mc Graw Hill;


2005. p. 2198-2209.
Dunaif A. Women's health. In: Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS,
Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, editors. Harrison's principles of intemal medicine. Vol 1. l6th ed. New York: Mc Graw

Hill; 2005. p. 28-32


Hail JE. Infertility and fertility control. In: Kasper DL, Braunwald
E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, editors
Harrison's principles of intemal medicine. Vol 1. 16th ed. New
York: Mc Graw Hill; 2005. p. 279-83.
Lippman ME. Breast cancer. In: Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS,
Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, editors. Harrison's principles of intemal medicine. Vol 1. 16thed. New York: Mc Graw
Hill, 2005. p. 516-8.
Manson JE, Bassuk SS. The menopause transition and postmenopausal hormone therapy In: Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS,
Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, editors. Harrison's principles of intemal medicine. Vol 2. 16th ed. New York: Mc Graw

Hill; 2005 p. 2209-t3.


McVary KT. Sexual dysfurption. In: Kasper DL, Braunwald E, Fauci
AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, editors. Harrison's
principles of internal medicine. Vol 1, 16th ed. New York: Mc
Graw Hill; 2005. p. 271-5.
Suparman E. Upaya meningkatkan kualitas hidup perempuan
perimenopause dalam pembangunan bangsa menyongsong era
globalisasi. Maj Obstet Ginekol Indones. 2005 ;29(1):3 -5.
Young RC. Gynecologic malignancies. In: Kasper DL, Braunwald E,
Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, editors. Harrison's
principles of internal medicine. Vol 1, 16th ed. New York: Mc
Graw Hill; 2005. p. 557.

18
KESEHATAN KELUARGA
Bambang Setiyohadi

kadang-kadang anakjuga harus berperan sebagai pencari

KONSEP KELUARGA

nafkah tambahan bagi keluarga, sehingga tugas pokok


Keluarga adalah unit terkecil dari masyarakat yang terdiri

anak untuk belajar seringkali terganggu.

atas kepala keluarga dan beberapa orang yang berkumpul

Selain perannya didalam keluarga, setiap anggota


keluargajuga berperan sebagai anggota kelompok sosial
di masyarakat, baik di lingkungan rumahnya, tempatnya
bekerja maupun lingkungan yang lebih besar, misalnya

karena hubungan perkawinan, hubungan darah atau


pengangkatan dan tinggal di suatu tempat di bawah suatu
atap dalam keadaan saling ketergantungan.
Ada 3 bentukkeluarga : 1). Keluarga inti(Corefamily),
terdiri dari sepasang suami isteri dengan anak-anaknya,

bangsa dan negara.

baik anak kandung, maupun anak angkat; 2). Extended


family, terdiri dari keluarga inti dimana suami isteri menjadi
penanggungjawab biaya ditambah dengan sanak saudara,
seperti kakek, nenek, paman, bibi, kemenakan, saudara
sepupu, dan sebagainyayang hidup di bawah satu atap;
3). Keluarga besar, terdiri dari beberapa keluarga inti yang
mempunyai pertalian darah dan menganggap dirinya
keturunan dari suatu nama yang biasanya cukup terkenal,
misalnya bangsawan atau orang terpandang.
Di negara-negara Barat, yatg dimaksud dengan
keluarga hanyalah keluarga inti, sedangkan di Indonesia

FUNGSI KELUARGA
Fungsi biologis, yaitu meneruskan keturunan, memelihara
dan membesarkan anak, memenuhi kebuhrhan gizi keluarga,

dan menjaga kesehatan keluarga.

Fungsi psikologis, yaitu memberikan rasa kasih sayang,


perhatian dan rasa aman bagi anggota keluarga serta
membina pendewasaan dan memberikan identitas bagi
anggota keluarga.

masih ditemukan ketiga bentuk keluarga tersebut,

Fungsi sosialisasi, yaitu mempersiapkan anak-anak


menjadi anggota masyarakat yang baik, misalnya

walaupun di kota-kota besar sudah mulai hanya terdiri dari


keluarga inti.
Setiap anggota keluarga mempunyai perannya masing-

menanamkan noflna-norna tingkah laku dan nilai-nilai


budaya keluarga.

masing dalam keluarga tersebut. Ayah atau suami

Fungsi ekonomi, yaitu mencari sumber-sumber

merupakan penanggung jawab keluarga, berfungsi sebagai


kepala keluarga dan berperan sebagai pencari nafkah,

penghasilan, mengatur penggunaan penghasilan untuk


memenuhi kebutuhan keluarga, dan menabung untuk

pendidik, pelindung yang memberikan rasa aman bagi


anggota keluarga yang lain. Peran ibu atau isteri adalah

memenuhi kebutuhan keluarga di masa yang akan datang.

sebagai pengurus rumah tangga, pengasuh, pelindung dan


pendidik anak. Ibu juga dapat berperan sebagai pencari
nafkah tambahan bagi keluarga. Sedangkan peran anak

Fungsi pendidikan, yaitu mendidik dan menyekolahkan


anak, memberi pengalaman, ketrampilan dan membenfuk
perilaku anak untuk mempersiapkan anak menj adi dewasa
dan mandiri, sehingga kelak dapat menjadi anggota
masyarakat yang baik.

tergantung pada tingkat perkembangannya, baik fisik,


mental, sosial dan spiritual. Padapokoknya, seorang anak
bertugas untukbelajar dan membantu kedua orang tuanya
untuk mengurus rumahnya. Dalam keadaan terpaksa,

Fungsi religius, yaitu mengembangkan kehidupan

113

tt4
beragama

DASAR-DASAR ILMU PEI\IYAIST DALAM

di dalam keluarga, menanamkan keyakinan

adarya kekuatan yang lebih tinggi yang mengatur

masing. Bila suami isteri tidak dapat menerima kenyataan


ini, dapat timbul rasa kesepian dan depresi. Ada kalanya,

ini masih ada anak-anaknya yang telah

kehidupan manusia di dunia,

pada tahap

Fungsi rekreatif, yaitu menciptakan suasana yang

berkeluarga tapi masih tinggal dengan kedua orang tuanya,


sehingga tidak terhrtup kemungkinan suami isteri tersebut
harus mengasuh cucu-cucunya.

menyenangkan dalam kehidupan keluarga, baik di rumah


mauprur di luar rumah, sehingga dapat dicapai keseimbangan
kepribadian bagi masing-masing anggota keluarga.

Thhap masa tua, yaitu tahap dimana kedua suami isteri sudah

memasuki usia lanjut dan mempersiapkan diri untuk

TAHAP.TAHAP KEHIDUPAN KELUARGA


Tahap pembentukan keluarga, yaitu mulai dari masa
pemikahan sampai isteri mulai hamil. Pada tahap ini, suami
isteri dapat memutuskan apakah akan segera memiliki anak
atau tidak. Pada umumnya, keluarga di Indonesia akan

nreninggalkan dunia yang fana ini. Di negara Barat atau


pada orang tua yang tidak memiliki keluarga atau teman
hidup, seringkali orang tua harus tinggal di panti jompo,
karena tidak adayangmerawat lagi.

KEBUTUHAN KELUARGA

memilih segera memiliki anak.


Tahap menjelang kelahiran analq yaitu tahap yang dimulai
sejak isteri hamil sampai melahirkan. Pada tahap ini, suami
isteri harus mempersiapkan kelahiran anak, baik secara fisik
maupun mental, termasuk berbagai keperluan bayi.

Tahap menghadapi bayi, yaitu tahap satu tahun pertama


setelah bayi lahir. Pada tahap ini, bayi sangat tergantung

pada kedua orang tuanya; orang tua berkewajiban


mengasuh, mendidik dan memberikan kasih sayang kepada

bayinya.
Tahap menghadapi anakprasekolah, padatahap ini anak
sudah mulai mengenal lingkungan sosialnya, sudah mulai
bergaul dengan teman sebayatya, tetapi tetap rawan
terhadap masalah kesehatan, karena belum dapat mengenal

mana yang baik dan mana yang buruk, mana yang bersih

dan mana yang kotor. Pada tahap ini. keluarga juga


berkewajiban mulai menanamkan nofina-norna kehidupan,
agama, sosial budaya dan sebagainya.
Tahap menghadapi anak sekolah, yaitu tahap dimana arak
mulai memasuki bangku sekolah. Pada tahap ini keluarga

berkewajiban mendidik dan mengajari anak untuk


mempersiapkan masa depannya, membiasakan anak unfuk
belajar teratur, mengawasi tugas-tugas sekolah anak dan
meningkatkan pengetahuan umum anak.

Tahap menghadapi anak remaja, merupakan tahap yang


paling rawan, karena pada tahap ini anak akan mencari
identitas diri dalam membentuk kepribadiannya. Pada tahap
ini diperlukan suri tauladan dari kedua orang tuanya serta
komunikasi dan saling pengertian antara kedua orang tua
dan anaknya.

Tahap melepaskan anak ke masyarakat, yaitu tahap


setelah masa remaja anak dilewati dan anak telah
menyelesaikan pendidikannya. Pada tahap ini, anak juga
akan mulai melakukan hidup berumah tangga.

Tahap berdua kembali, yaitu tahap setelah semua anak


berkeluarga dan tinggal dengan keluarganya masing-

Kebutuhan jasmaniah, terdiri dari kebutuhan pokok dan


kebutuhan lainnya. Yang termasuk kebutuhan pokok
adalah pangan (makan), sandang (pakaian), papan (tempat

tinggal), dan kesehatan. Keempat kebutuhan pokok ini


mutlak dibutuhkan oleh keluarga agar dapat mencapai taraf
kehidupan yang layak.

Kebutuhan rohaniah (spiritual), yang dapat dipenuhi


dengan cara kehidupan beragama yang baik, meyakini
adanya Tuhan Yan g Maha E s a, menj alank an ib adah agama,

serta aktif dalam berbagai kegiatan keagamaan dan


perkumpulan keagamaan.

Kebutuhan emosi dan estetik, yang terdiri dari kebutuhan


unfuk bersukaria, bersedih, terharu, bercinta dan berkasih
sayang. Bila kebutuhan ini tidak terpenuhi, sering
menimbulkan berbagai ketegangan jiwa, ansietas dan
bahkan depresi.

Kebutuhan intelektual, yaitu kebutuhan untuk belajar dan


mengetahui berbagai hal tentang diri dan lingkungannya
yang dapat dicapai melalui pendidikan formal maupun

informal, buku-buku, alat-alat komunikasi, diskusi dan


sebagainya. Makin tinggi tingkat intelektual seseorang atau

suatu keluarga, makin tinggi kebutuhan akan pendidikan


dan belajar pada orang atau keluarga itu.

Kebutuhan bermasyarakat, yaitu kebutuhan untuk


berkumpul dengan sesamanya baik didalam keluarga itu
sendiri maupun dengan orang-orang atau keluarga di
sekitamya. Kebutuhan ini meliputi kebutuhan untuk diterima

dan diakui oleh kelompoknya (acceptance), kebutuhan


untuk disukai dan dicintai oleh sesamanya (alfection), darr
kebutuhan untuk dihargai atas berbagai prestasi yang telah
dicapainya (ac hi ev em en t)

AKTIVITAS KELUARGA
Hubungan Inter dan antar keluarga, yaitu hubungan lahr

115

KESEIIATAN KELUARGA

dan batin al,tara para anggota kerluarga serta antara


keluarga tersebut dengan keluarga-keluargayarrg lain di
dalam masyarakat. Interaksi ini dapat tercapai secara

memelihara rumah, sehingga rumah menjadi tempat yang


nyaman bagi semua anggota keluarga.

harmonis bila didapatkan : a). kasih sayang anlaraanggota


keluarga, tenrtama antara suami dan isteri, serta orang tua
dan anak-anaknya; b). saling pengertian dan tenggang
rasa antara sesama anggota keluarga; c). saling menghargai
antara sesama anggota keluarga; d). saling membantu
dalam menjalankan tugas sehari-hari; e). kebiasaan untuk

meliputi berbagai kegiatan yang bertujuan untuk

menyelesaikan permasalahan yang timbul secara


musyawarah; f). adanya falsafah hidup yang disetujui oleh
semua anggota keluarga.

Membimbin g anak, yaitu memberikan kesemp atan pada


anak untuk mengembangkan pertumbuhan jasmani, rohani
maupun sosial secara optimal sesuai dengan bakat dan
kemampuannya, membangkitkan kesadaran dan pengertian
anak akan berbagai tantangan di masa depan, serta
menanamkan berbagai noflna-noflna kehidupan, aganrra,

serta bermasyarakat, seperti sopan santun, saling


menghormati dan menyayangi, kebiasaan hidup sehat,
tanggung jawab, tolong menolong, berperikemanusiaan
dan lain sebagainya.

Kegiatan berhubungan dengan makanan, yang meliputi


pengetahuan mengenai bahan makanan, kegunaan makanan
bagi tubuh, cara menyusun menu sehari-hari, cara memilih
dan mengolah bahan makanan sehingga siap dihidangkan
dan disantap oleh seluruh anggota keluarga. Pengetahuan
ini akan lebih baik jika tidak hanya dikuasai oleh ibu rumah
tar,gga, tetapi juga dikuasai oleh anggota keluarga yang
lain.

Kegiatan Berhubungan dengan Pakaian, yang meliputi


kesadaran akan fungsi pakaian untuk melindungi tubuh

dari pengaruh buruk lingkungan, memenuhi nilai


kebudayaan serta menjaga penampilan seseorang.
Termasuk dalam kegiatan ini adalah pengetahuan untuk
memilih bahan pakaian sesuai dengan kemampuan dan
penampilan serta pengetahuan mengenai cara memelihara
pakaian.

Kegiatan berhubungan dengan perumahan, yaitu


menyediakan tempat berlindung bagi keluarga, walaupun
kecil dan sederhana, tetapi memenuhi syarat kesehatan.

Seringkali tidak mudah bagi suatu keluarga, terutama


keluarga baru, unhrk menyediakan rumah bagi keluarganya,

Kegiatan berhubungan dengan kesehatan keluarga, yang


membebaskan setiap anggota keluarga dari penyakit serta
tercapainya kesejahteraan rohani dan sosial bagi seluruh
anggota keluarga. Kegiatan ini tidak hanya berupa kegiatan
kuratif (pengobatan), tetapi yang lebih penting adalah

kegiatan preventif (pencegahan), dan promotif


(meningkatkan pengetahuan dalam bidang kesehatan). Bil a
salah seorang anggota keluarga sakit, apalagi bila terjadi

pada pencari nafkah, maka keseimbangan kehidupan

keluarga akan terganggu, terutama dalam hal


ketenagakerjaan dan keuangan keluarga.

Kegiatan berhubungan dengan keuangan keluarg^,yng


meliputi berbagai kegiatan untuk menghasilkan uang untuk
keperluan keluarga dan bagaimana uang tersebut ciikelola
sehingga mencukupi untuk kehidupan sehari-hari dan bila
perlu juga menabung untuk keperluan di masa yang akan
datang. Adakalanya penghasilan yang didapatkan kepala
keluarga tidak mencukupi, sehingga anggota keluarga yang
lain harus turut membantu unfuk memperoleh penghasilan
tambahan. Berbagai bakat dan ketrampilan yang dimilki oleh
seluruh anggota keluarga harus dikembangkan semaksimal
mungkin untuk dapat membantu menambah penghasilan
keluarga. Sifat boros dan melakukan pengel;uaran yang

tidak perlu harus dihindari, sehingga keluarga dapat


berhemat dan menabung untuk keperluan di masa yang
akan datang.

Tatalaksana rumah tangga, yang meliputi pengaturan


pekerjaan sehari-hari dalam rumah tangga, termasuk

perencanaan, pelaksanaan dan penilaian, dengan


memperhitungkan sumber-sumber yang dimilki oleh
keluarga tersebut. Hal-hal yang termasuk sumber bagi suatu
keluarga adalah waktu, uang dan barang, tenaga, hubungan
pribadi serta keluarga itu sendiri. Adakalanya, keluarga

melimpahkan seluruh urusan rumah tangga kepada ibu


rumah tangga saja, padahal seluruh anggota keluarga dapat
membantu pekerjaan itu, sehingga beban pekerjaan dan
tanggung jawab rumah tangga dapat terbagi secara

seimbang. Hal ini juga diperlukan untuk merapatkan


hubungan antar anggota keluarga, saling menghargai dan
menolong di antara sesama anggota keluarga.

karena keterbatasan kemampuan keuangan, sehingga

Keamanan lahir batin, yang meliputi berbagai usaha untuk

terpaksa keluarga tersebut menumpang pada orang tua atau


sanak keluargayatrg lain. Bila memungkinkan, sebaiknya
ayah dan ibu, serta anak-anakyang telah meningkat dewasa
memiliki kamar sendiri, sehingga pr iv a cy anggota keluarga

memberi pengefiian tentang hakekat hidup kepada seluruh

tersebut terjaga dengan baik. Selain itu juga akan lebih


baik bila rumah tersebut memiliki ruang berkumpul keluarga

bijaksana dalam menghadapi kehidupan sehari-hari,


sehingga tercapai perasaan sejahtera, tidak resah dan
khawatir dalam menghadapi kehidupan berkeluarga.
Perasaan aman batiniah dapat dicapai bila setiap anggota
keluarga menjalankan kewajiban dan kaidah-kaidah

dan ruang tamu sehingga interaksi inter dan antar keluarga

dapat terlaksana dengan baik. Termasuk pula dalam


kegiatan ini adalah kemampuan untuk menjaga dan

anggota keluarga, memberi kesangguparr untuk


menghadapi berbagai tantangan dalam kehidupan, misalnya

dengan menabung atau mengikuti asuransi; dan bersikap

tt6

DASAR-DASAR ILMU PEITYAKIT DALAM

agamarrya dengan baik, sehingga dapat menjaga diri dari


berbagai perbuatan yang dapat menimbulkan perasaan
berdosa dan rasa tidak aman secara batiniah.

Perencanaan sehat, yaifu perencanaan kehidupan keluarga


dengan mempertimbangkan bakat, keadaan dan kemampuan
masing-masing anggota keluarga; sehingga dapat dicapai
cita-cita setinggi mungkin tanpa melupakan kemampuan
dan kenyataanyang ada.

2. Komplikasiobstetrik
a. Perdarahan akibat abortus,
b. Kehamilan ektopik,
c. Perdarahan pada kehamilan trimester
d. Perdarahan pasca persalinan,
e. Infeksinifas,

3.
U

Upaya kesehatan keluarga adalah upaya kesehatal yang


ditujukan atau dipusatkan pada keluarga, sebagai suahr
unit dalam masyarakat, dengan tujuan keluarga tersebut
mencapai taraf kesehatan jasmani, rohani dan sosial yang
optimal. Upaya kesehatan keluarga merupakan bagian dari

upaya kesehatan masyarakat secara keseluruhan.


Tercapainya tujuan keluargayang sehat merupakan salah

satu aspek bagi tercapainya kesehatan masyarakat di


lingkungannya atau yang lebih luas bagi negara dan
bangsanya. Masyarakat adalah sekumpulan manusia yang
saling bergaul dan berinteraksi safu sama lain menurut
suatu sitem adat istiadat terlentu secara terus menerus
dan terikat oleh suatu rasa identitas kebersamaan. Oleh
sebab itu dapat dikatakan bahwa keluarga merupakan
suatu unit atau bagian dari masyarakat.
Upaya kesehatan keluarga merupakan berbagai upaya
kesehatan masyarakat yang dapat dilakukan pada tingkat
keluarga, seperti kesehatan ibu dan anak, kesehatanremaja,
kesehatan reproduksi, kesehatan usia lanjut, kesehatan
gizi keluarga, kesehatan lingkungan keluarga, pendidikan
kesehatan dalam keluarga dan lain sebaginya.

KESEHATAN MATERNAL

pelayanan kesehatan suafu negara. Menurut organisasi


kesehatan dunia (WHO), kematian maternal adalah
kematian seorang perempuan waktu hamil atalu 42 hari
sesudah berakhirnya kehamilan oleh sebab apapun,
terlepas dari umur kehamilan dan tindakan yang dilakukan
untuk mengakhiri kehamilan. Angka kematian matemal

(maternal mortality rate) adalah jumlah kematian


tahun dalam 100.000 kelahiran hidup.
;

1. Faktorreproduksi

a. Usia, yang aman untuk kehamilan


tahun,

b.
c.

Pengguguran kandungan secara ilegal.

Faktor pelayanan kesehatan

pelayanan kesehatan

matemal
Asuhan medik yang kurang baik

b.
c. Kurangnya tenaga terlatih dan obat-obatan
penyelamatjiwa.

4. Faktor sosio-budaya
Misalnya kemiskinan, kebodohan, ketidaktahuan
dansebagainya.
Upaya untuk menurunkan angka kematian maternal antara
lain: 1). Pemeriksaan kehamilan dan pelayanan rujukan yang
b aik; 2). Pelayanan gaw at darur at y ang b aik, sehin g ga dapat

mengatasi perdarahan, infeksi nifas, gestosis, distosia,


abortus provokatus; 3). Keluarga berencana; 4). Perbaikan

jaringan pelayanan kesehatan, termasuk pengadaan tenaga


terlatih di pedesaan, peningkatan kemampuan Puskesmas
danRumah Sakitrujukan.

Kehamilan
Jika terjadi senggama (koitus) pada saat or,ulasi, maka 200-

800 juta spermatozoa akan dicurahkan ke dalam vagina


yang akan bergerak cepat masuk ke dalam mencari ovum.
Dari sekian ratus juta spermatozoa, maka yang berhasil
mendekati or,um hanya separuhnya saja, sedangkan yang
membuahi ovum hanya 1 spermatozoa.
Olum dilindungi otreh beberapa lapisan yaitu korona

cahaya yang terdiri dari zat mukopolisakarida; dan membran

Kematian maternal merupakan salah satu indikator

Penyebab kematian maternal

Distosia,

radiata, yang merupakan sisa-sisa sel folikel yang


mengelilingi o\.um, zona pelusida, yaitu lapisan tembus

Kematian Maternal

Gestosis,

g.
h.

a. Sulit untuk mencapai

PAYA KESEHATAN KELUARGA

maternal selama

ketiga,

Paritas, yang aman adalah2-3,


Kehamilan yang tidak diinginkan.

vitelina, yang merupakan selaput luar oosit.

Sebelum menembus korona radiata, kepala


spermatozoa akan melepaskan selaput akrosomik,
sehingga akrosom pada ujung kepala sperma terbuka dan
mengalami reaksi akrosomik, yaitu pelepasan enzim-enzim

hialuronidase yar,g akan melemaskan korona radtata.


Spermatozoa yang berhasil menembus korona radiata
cukup banyak, tetapi begitu I spermatozoa berhasil
menembus zona pelusida, maka zora akan mengadakan
reaksi zona dengan cara meningkatkan viskositasnya
sehingga spermatozoa yang lain tidak dapat masuk dan
pembuahan berganda dapat dicegah.

adalah usia 20-30

Setelah spermatozoa masuk, maka selaput


spermatozoa dan selaput oosit akan bersafu; kepala spermatozoa akan membesar, diikuti oleh pemendekan benangbenang kromatid membentuk pronukleus jantan. Sementara

r17

KESEHATANKELUARGA

itu ovumpun membenfuk pronukleus betina. Kemudian


kedua pronukleus itu bersatu, kromosom paternal (dari
spermatozoa) akan mencari pasangannya yang homolog
dari kromosom maternal (dari or,um) dan proses ini disebut
amfimiksis. Umumnya fertilisasi terjadi di pars ampularis

Tujuan pengawasan perempuan hamil : 1). Mempersiapkan


perempuan tersebut, baik secara fisik maupun mental,
sehingga selama kehamilan dan setelah melahirkan sama

tuba uterina, tetapi dapat juga terjadi di tempat lain, bahkan

Menemukan kelainan fisik atau mental sedini mungkin dan

didalam rongga perut.


Hasil ferlilisasi disebut zigot. Setelah fertilisasi, maka
proses mitosispun terjadi, zigot akan mengalami proliferasi
membentuk blastomer. Dalam waktu 40-50 jam setelah
fertilisasi, akan terbentuk massa yang terdiri dari 4
blastomer dan dalam waktu 60 jam setelah fertilisasi sudah
mencapai tingkat I 2- 1 6 blastomer. Pada s aat it:l, zigot telah

mengobatinya; 3). Mempesiapkan kelahiran sebaikbaiknya, sehingga ibu dan anak sehat baik secara fisik

mencapai uterus dan bentuknya sudah seperti buah


anggur yang disebut morula. Kemudian morula akan
bersarang pada dinding uterus dan proses ini disebut
implantasi (nidasi). Cairan didalam kavum uteri akan

Pengawasan Perempuan Hamil dan Pascapersalinan

sehatnya dibandingkan dengan sebelum hamil; 2).

maupun mental

Beberapa hal yang harus diperhatikan selama


pengawasan kehamilan; 1). Pemeriksaan kebidanan rutin;
2). Perhatian terhadap kebersihan dan pakaian perempuan
yang hamil; 3). Diet dan pengawasan berat badan, tidak
boleh terjadi kekurangan atau kelebihan nutrisi karena
dapat mempengaruhi kehamilan dan pertumbuhan janin;
beberapa hal yang sering mempengaruhi gizi perempuan

hamil adalah mual dan muntah, ngidam, konstipasi,

meresap masuk ke dalam ruang-ruang sdiantara blastomer

kembung dan sebagainya; 4). Perawatan gigi-geligi, karena

dan akhirnya berkumpul didalam satu ruangan yang


disebut blastokel dan seluruh massa hasil pembuahan

infeksi di rongga mulut dapat menjadi sumber infeksi


sistemik, selain itu selama kehamilan juga sering terjadi

tersebut disebut blastokista. Kemudian terjadi diferensiasi


sel-sel ke arah tertentu, sehingga sel-sel yang semula
bersifat pluripoten akan berkembang menjadi sel-sel yang
bersifat unipoten yang berlugas hanya membentuk organ-

hipertrofi gusi; 5). Perawatan paludara, perhatikan areola


dan puting agar tetap lemas dan tidak kaku, perempuan

organ tertentu. Pada akhir minggu kedua setelah


pembuahan, akan terbentuk diskus embrional yang

pemberian toksoid tetanus pada ibu hamil untuk mencegah


tetanus neonatorum; 7).Lain-lain, misalnya senam hamil,

merupakan dasar pembentukan embrio.


Pada masa embrio (trimester I masa pranatal), terjadi
pembentukan berbagai organ dari satu sel berkembang
menjadi jaringan dan akhirrrya membentuk suatu organ
yang sempurna. Bahkan pada masa ini, beberapa organ
sudah mulai bekerja, antara lain adalah denyut jantung
yang sudah dimulai pada umur 4 minggu. Pada akhir masa
embrional, dari penampilan luar sudah dapat dibedakan
jenis kelamin janin. Bilapada masa ini pertumbuhan embrio
dipengaruhi oleh berbagai zatkimia, infeksi vims atau

koitus selama kehamilan, merokok, obat-obatan,


kontrasepsi, atau pekerjaan perempuan hamil.
Setelah persalinan, maka harus diperhatikan beberapa
hal: 1). Perhatikan kemungkinan timbulnya perdarahan
pasca persalinan, terutama dalam l jam setelah persalinan;
2). Setelah persalinan, perempuan bilasanya mengalami
kelelahan, sehingga harus tidur cukup selama 8 jam dalam
posisi telentang untuk mencegah perdarahan; setelah 8
jam dapat miring ke kiri atau ke kanan untuk mencegah
trombosis; 3). Dietharus tinggi kalori tinggi protein, banyak

radiasi, maka akan terjadi gangguan atau perubahan


pertumbuhan organ sehingga akan terjadi kelainan

mengandung air, karena perempuan pasca persalinan


sering mengalami hemokonsentrasi; 4). Buang air kecil dan

bawaan.

buang air besar harus diperhatikan; kadang-kadang pasien


sulit buang air kecil karena gangguan pada otot sfingter
vesika dan uretra; 5). Bila didapatkan rasa nyeri, dapat

Pada masa fetus

dini (trimester II masa pranatal), janin

akan lebih tahan, beberapa organ telah selesai


pertumbuhannya dan mulai berfungsi. Pada masa ini
terjadi pembentukan jasad manusia sempurna dan
pertambahan panjang janin. Pada akhir masa ini, panjang
janin mencapai 70oh panjang pada saat dilahirkan,
sedangkan berat badan janin baru mencapai 20o/o berat
pada waktu dilahirkan, karena jaringan lemak subkutan
belum terbentuk.
Pada masa fetus lanjut (trimester III masa praratal),
terjadi pertambahan massa janin yang sangat pesat karena
pertumbuhan jaringan lemak subkutis. Berat badan janin
yang pada akhir triwulan II hanya 700 gram, bertambah

200 gramlminggu sampai pertengahan triwulan III


sehingga mencapai berat badan waktu lahir 3000-3500
gam.

hamil dianjurkanuntuk menggunakanbra yang leqrbut dan


menyokong paludara dengan baik; 6). Imunisasi, misalnya

diberikan analgetika dan sedatif sehingga perempuan


tersebut dapat istirahat; 6). Delapan jam setelah
melahirkan, harus dicoba untuk menyusui bayinya Sebelum
menyusui, payudara harus dibuat lemas dengan melakukan
pemijatan secara menyeluruh dan areola serta puting harus
dibersihkan. Perawatan payudara selama masa laktasi juga
harus diperhatikan. Keuntungan pemberian air susu ibu
(ASI) : (a) ASI peftama (kolostrum) banyak mengandung
antibodi, (b) Bayi yang minumASI jarang menderita diare
atau kejang akibat hipokalasemia, (c) ASI bersifat alamiah,

lemak dan protein ASI mudah dicerna oleh bayi, (d)


Meningkatkan hubungan hsik dan emosional antara ibu
dan bayinya. 7). Perhatikan kemungkinan adanya infeksi
nifas, misalnya lekorea, infeksi pada lukapersalinan, infeksi

118

perineum dan sebagainya. Infeksi nifas harus ditangani


sebaik-baiknya untuk mencegah penyebaran dan komlikasi
sistemik; 8). Bila setelah 40 hari pasca persalinan masih
timbul perdarahan, perhatikan kemungkinan subinvolusi

DAIIAR-DAIIAR ILMU PE}TYAKIT DALAM

KESEHATAN REPRODUKSI

Endokrinologi Reproduksi

uterus.

Fungsi hipotalamus dan hipofisis. Hipotalamus

MASALAH KESEHATAN UMUM PEREMPUAN

hipofisis memegang peranan yang penting untuk mengatur


perkembangan gonad dan fungsi reproduksi. Hipotalamus
merupakan bagian dari otak, beratnya hanya 10 gram,

Penyakit alzheimer, banyak menyerang perempuan, dua

terletak di posterokranial dari kiasma optikum, didekat batas


anterior ventrikel ketiga. Atas pengaruh korteks serebri,

kali lebih banyak dibandingkan laki-laki, mungkin


berhubungan dengan umur perempuan yang lebih panjang
daripada laki-laki dan perbedaan ukuran, struktur dan faal
otak perempuan.

Penyakit jantung koroner, timbul 10-15 tahun lebih tua


dibandingkan laki-laki, dan biasanya berhubungan dengan
diabetes melitus, hipertensi dan gagaljantung kongestif.
Faktor risiko konvensional penyakit jantung koroner sama
dengan laki-laki. Walaupun demikian, perempuan seringkali
terabaikan karena dianggap terlindung dari penyakitjantung
koroner akibat adanya estrogen.

dan

hipotalamus menghasilkan berbagai hormon, yaitu


releasing hormone (RH) yang berfungsi merangsang
hipofisis untuk menghasilkan hormon tertentu, dan
inibiting hormone (IH) yang berfungsi menghambat
hipofisis untuk menghasilkan hormon tertentu. Hipofisis
merupakan kelenjar dengan diameter I cm dan berat 500
mg, terletak di atas sella turcica pada tulang sfenoid dan

dihubungkan dengan hipofisis oleh pituitary stalk.


Hipofisis dibagi 2 bagian, yaitu hipofisis anterior
(adenohipofi sis) dan hipofisis posterior (neurohipohsis).
Secra embriologik, kedua bagian hipofisis tersebut berasal

perempuan dibandingkan laki-laki. Diabetes melitus pada

dari jaringan yang berbeda, neurohipofisis merupakan


ekstensi dari hipotalamus, sedangkan adenohipofisis
terbentuk dari epitel faringeal yang bermigrasi dan

kehamilan merupakan keadaan diabetes yang sering

bergabung dengan neurohipofisis. Hipotalamus

didapatkan pada perempuan pramenopausal dan seringkali


menjadi faktor risiko timbulnya DM tipe II pada perempuan
pascamenopause.

dihubungkan oleh neurohipofisis melalui sistem neural,


sedangkan hubungan hipotalamus dengan adenohipofisis

Diabetes melitus, prevalensinya lebih tinggi pada

Hipertensi, juga lebih banyak ditemukan pada perempuan


dibandingkan laki-laki, terutama setelahumur 60 tahun.
Penyakit autoimun, sebagian besar menyerang perempuan,
misalnya penyakit tiroid autoimun, Lupus Eritematosus
Sistemik (SLE), artritis reumatoid, skleroderma, sklerosis
multipel dan purpura trombositopenik idiopatik (ITP).
Mekanisme perbedaan seks penyakit autoimun, sampai saat
ini masih belum jelas.

Penyakit menular seksual, biasanya didapatkan


perempuan dari pasangan seksualnya. Infeksi klamidia dan
gonore merupakan salah satu penyebab infertilitas pada
perempuan. Infeksi HIV juga harus mendapat perhatian pada
perempuan.

Osteoporosis, merupakan kelainan metabolisme fulang


yang banyak terjadi pada perempuan pascamenopause.
Osteoporosis jarang menimbulkan gejala, sehingga
seringkali diotemukan pada stadium lanjut. Selain osteoporosis primer akibat menopause dan senilis, juga harus

terjalin melalui sistem vaskular yang disebut portal


hypoplryseal ves sel. Hipotalamus mengeluarkan 2 kelompok

hormon, yaittt hormon hipofisiotropik yatg mengatur


sintesis dan sekresi hormon adenohipohsis, dan hormon
yang mengatur hipofisis posterior. Yang termasuk hormon
hipofi siotropik adalah l) Thyrotrophin-releasing hormoe
(TRH) yang akan merangsang sekresi thyroid stimulating

hormone (TSH) oleh adenohipofisis; 2) Gonadotropinreleasing hormone (GnRH), yang akan merangsang sekresi

Follicle Stimulating Hormone (FSH) dan Luteinizing


Hormone (LH) oleh adenohipofisis;3) Growth hormonreleasing hormore (GHRH), yang akan merangsang sekresi

growth hormone (GH) oleh

adenohipofisis;

4) Somatostatin, yatg akan menghambat sekresi GH dan

TSH oleh adenohipofisis; 5) Corticotropin-releasing


hormone (CRH), yang akan merangsang sekresi adrenocorticotrophic hotmone (ACTH) oleh adenohipohsis; 6)
Prolactin-inhibiting hormone (PIH, dopamin), yang

berfungsi menghambat sekresi prolaktin oleh


adenohipofi sis. Pengaturan siklus reproduksi berlangsung

diperhatikan osteoporosis sekunder, terutama akibat

melalui mekanisme umpan balik antara GnRH, hormon


gonadotropin (FSH dan LH) dan hormon steroid seks

penggunaan steroid jangka panjang.

(estrogen, progesteron dan androgen).

Gangguan Psikologis, seperti ansietas, depresi,


gangguan makan (anoreksia nervosa, bulimia) juga
merupakan kelainan yang lebih sering ditemukan pada

Hormon steroid. Produser utama hormon steroid

perempuan.

Hormon steroid memiliki inti perhidrosiklopentane-

adalah

kelenjar adrenal, gonad (ovarium dan testis), sertaplasenta.


Prekursor utama untuk sintesis steroid adalah kolesterol.

119

KESEHATANKELUARGA

fenantren yang terrdiri dari 3 cincin 6 karbon dan 1 cincin 5


karbon. Progestogen dan kortikosteroid memiliki inti
pregnan yang terdiri dari 2l atom karbon (Cr,); androgen
memiliki inti androslan yar.g terdiri dari 19 atom karbon
(C, r) ; sedangkan estro gen memil j ki inti es tr ctn yang terdiri
dari l8 atom karbon (C,r). Steroidogenesis hanya dapat
berlangsung dari Cr,@C,r@C,", dan tidak dapat sebaliknya.
Selain diproduksi oleh adrenal, gonad dan plasenta, hormon
steroid juga dapat disintesis melalui konversi prekursomya

di perifer, misalnya androstenedion dapat dikonversi


menjadi estron dan testosteron; sedangkan estron dan
testosteron dapat dikonversi menjadi estradiol; estradiol
juga dapat dikonversi menjadi estron.
Tidak lama setelah haid mulai, FSH dan LH akan
mempengaruhi perkembangan folikel primer di ovarium dan
merangsang produksi estrogen oleh sel teka dari folikel.
Setelah ovulasi, akan terbentuk korpus luteum yang atas

pengaruh LH akan menghasilkan progesteron. Selain


estrogen dan progesteron, ovarium juga menghasilkan
androgen, yaitu androsteron dan androstenedion.
Estrogen berperan pada perkembangan ciri seks sekunder
dan kejiwaan perempuan. Di bawah pengaruh estrogen,
endometrium akan mengalami proliferasi yang kemudian
setelah ovulasi, progesteron melanjutkan efek estrogen
sehingga endometrium semakin tebal, berkelenjar dan
lembab. Bila tidak ada fertilisasi, produksi progesteron akan
berhenti, vaskularisasi endometrium akan berhenti dan

besar testosteron (60%) terikat pada sex hormone


binding globulin (SHBG). SHBG disintesis di hati. Kadar
SHBG meningkat akibat pengaruh estrogen, tamoksifen,
fenitoin, hormon tiroid atau sirosis hati, dan menurun atas

pengaruh androgen eksogen, glukokortikoid, GH,


hipotiroidisme, akromegali dan obesitas.

Seksologi
Seksologi adalah ilmu yang mempelajari seksualitas yang

meliputi anatomi, fisiologi, klinis, psikososial, perilaku


maupun sosiobudaya. Seksualitas merupakan bagian dari
kehidupan manusia, baik laki-laki maupun perempuan.
Seks dan seksualitas memiliki pengertian yang berbeda.
Seks adalah kelamin secara biologis, yaitu organ kelamin
laki-laki dan perempuan; sedangkan seksualitas merupakan

segala sesuatu yang berhubungan dengan seks, baik

secara biologik, maupun psikososial dan budaya.


Dorongan untuk bersetubuh (dorongan seksual, libido
seksualis) merupakan naluri yang dimiliki oleh manusia
maupun hewan yang bertujuan untuk meneruskan
keturunan (prokreasi) maupun untuk kesenangan
(rekreasi). Pada hewan, hubungan seks semata-mat

hany a

untuk menyalurkan dorongan seksnya; berbeda dengan


manusia dimana hubungan seks merupakan cetusan
hubungan antar-individu yang meliputi hubungan j asmani,

rohani dan emosi yang bertanggung jawab. Hubungan


seksual (sanggama, persetubuhan) mempunyai pengertian

lapisan tersebut akan mati dan runtuh, keluar sebagai darah


haid. Bila terjadi fertilisasi, maka akan terbentuk zigot yang
akan mengalami implantasi (nidasi) di endometrium sekitar

yang khusus, yaitu masuknya penis kedalam vagina.


Pengertian ini hanya berlaku untuk hubungan

7 hari pasca fertilisasi. Selama masa itu, zigot akan


berkembang dan menghasilkan human chorionic

jenis (homoseksual). Dorongan seksual dipengamhi oleh

gonadotrophin hormon (hCG) yang akan mempedahankan


korpus luteum untuk membentuk estrogen dan
progesteron. Setelah plasenta terbentuk (mulai minggu
ke-7 kehamilan), maka produksi progesteron akan dilakukan

oleh plasenta dengan kolesterol sebagai prekursornya.


Sedangkan estradiol dibentuk oleh sinsitiotrofoblas dari
dehidroepiandrosteron ibu danjanin. Selain estrogen dan

progesteron, plasenta juga memproduksi human


chorionic gonadotrophin (hCG); human chorionic
somatomammotrophin (hCS); human placental lactogen
(hPL); dan human chorionic thyrotrophin (hCT).
Pada laki-laki, sel Leydig didalam testis berfungsi untuk
memproduksi steroid seks laki-laki atas pengaruh LH.
Hormon utama yang dihasilkan oleh sel Leydig adalah
testosteron, yang berperan pada pertumbuhan ciri seks

sekunder pada laki-laki. Selain itu, sel Leydig juga

Leteroseksual , dan tidak berlaku untuk hubungan sesama


berbagai faktor, seperti hormon seks, terutama testosteron;

rangsangan seksual yang diterima; kesehatan tubuh


secara

umum; faktor psikososial; dan pengalaman seksual

sebelumnya. Dorongan seksual akan menyebabkan


seseorang ingin melakukan aktivitas seksual, yaitu segala

bentuk perilaku yang memberikan rangsangan seksual,


tetapi tidak termasuk hubungan seksual, misalnya ciuman,

rabaan atau seks oral. Bagian tubuh yang akan


menimbulkan rasa erotik nikmat bila dirangsang dengan
sentuhan-sentuhan disebut daerah erogen. Pada
perempuan, daerah erogen meliputi kuping bagian bawah,
tengkuk, lehe1 mulut, bibir, lidah, payudaru, puting susu,
bahu, punggung, bokong, sekitar pusar, bagian dalam
paha, mons pubis, vulva dan perineum. Pada lakilaki,
daerah erogen meliputi mulut, paytdara, bagian dalam
paha, penis dan skrotum.

androstenedion, estradiol, estron, progesteron,

Siklus reaksi seksual. Hasil penyelidikan Masters dan


Johnson mendapatkan bahwa rangsangan seksual yang
diterima baik pada laki-laki maupun perempuan akan

I 7 a-hidrolcsipregnenolon, dan I 7 a-hidroksiprogesleron.

menghasilkan reaksi seksual yang disebut siklus reaksi seksual

menghasilkan sedikit androgen poten dihidrotestosteron,


androgen lemah dehi dr o ep iandr os teron (DHEA) dan

Di dalam darah, androgen dan estrogen dapat ditemukan

yang terdiri dari 4 fase, yaitu

dalam bentuk bebas atau terikat pada protein. Sekitar 30%


testosteron terikat pada albumin, sedangkan sebagian

(excitement phase);2). Fase datar (plateau phase); 3). Fase


orgasme (orgas mic phase);4). Fase resolusi (resolution phase)

1). Fase rangsangan

120

DASAR.DASAR ILMU PEITYAKIT DALAM

Fase rangsangan pada perempuan ditandai oleh


kongesti dinding vagina, lubrikasi vagina, vagina
memanjang dan menebal, korpus uteri menonjol ke depan,
diameter klitoris meningkat, labia minora membesar, labia
majora menipis, ereksi puting susu, sexll/zsft dan tonus
otot meningkat. Pada laki-laki, fase rangsangan ditandai
oleh ereksi penis, kongesti kulit skrotum, elevasi testis,
ereksi puting sus'l, sex flush, tekanan darah dan denlut
jantung meningkat, tonus otot meningkat.
Fase datar pada perempuan ditandai oleh pembesaran
dinding luar vagina, labia minora membesar, gelap dan
membengkak, retraksi klitoris, pembengkakan puting susu,
pelebaran pembuluh darah payudara, sex flush dan tonus
otot meningkat. Perubahan pada labium minus sangat khas

pada fase datar sampai menjelang orgasme, sehingga


labium minus disebut juga kulit seks. Pada laki-laki, fase
datar ditandai oleh ukuran penis yang meningkat, glans
penis bewarna kebiruan (livide) karena pelebaran pleksus
venosus, elevasi testes, tekanan darah, denyut nadi dan
laju pernapasan meningkat dan tonus otot meningkat.
Orgasme merupakan puncak reaksi seksual yang hanya
bisa dicapai bila seseorang menerima rangsangan seksual

yang efektif, baik melalui hubungan seksual maupun


aktivitas seksual lainnya. Orgasme merupakan sensasi
erotis yang menyenangkan yang dapat bersifat sangat luar
biasa, tetapi dapat juga merupakan sesuatu yang tidak
dramatis, sehingga reaksi orang pada waktu mengalami
orgasme dapat bermacam-macam. Sebenarnya sensasi
erotis yang dirasakan laki-laki dan perempuan selama
orgasme adalah sama, bedanya laki-laki hanya dapat
mencapai satu kali orgasme yang disertai dengan ejakulasi
pada setiap hubungan kelamin, sedangkan perempuan
dapat mengalami orgasme multipel bila tetap menerima
rangsangan seksual yang efektif setelah orgasme yang
pertama. Sayangnya perempuan tidak selalu menerima

rangsangan seksual yang efektif setiap melakukan


hubungan seks, sehingga banyak perempuan yang tidak
dapat mencapai orgasme setiap melakukan hubungan seks.

Mitos seputar seks. Mitos adalah informasi yang salah


yang dianggap benar karena telah beredar lama dari generasi
ke generasi. Pada umumnya mitos tentang seks tumbuh di

masyarakat yang pengetahuan seksualnya rendah.


Beberapa mitos seks yang sering didapatkan di dalam
masyarakat antara lain : 1). Dorongan seksual perempuan
lemah; 2). Perempuan yang perawan harus mengeluarkan
darah bila berhubungan seks pertama kali; 3). Masturbasi
(onani) dapat menyebabkan kemandulan, impotensi dan
lain sebagainya; 4).Ukuran penis yang kecil tidak akan
memuaskan perempuan pada waktu berhubungan seks; 5).
Etnik tertentu memiliki organ kelamin yang berbeda; 6).
Vagina yang kering akan lebih memberikan kepuasan seks
dibandingkan vagina yang basah; 7). Posisi hubungan seks
yang normal adalah bila laki-laki berada di atas perempuan;
8). Dan lain sebagainya.

Variasi perilaku seksual. Ada beberapa perilaku seksual


yang dilakukan orang untuk mencapai kepuasan seksual,
yaitu : 1). Masturbasi (onani), yaitu pemuasan seksual yang
dilakukan sendiri, tanpa pasangan dan tanpa koitus,
biasanya dengan tangan atau benda lain, sering dilakukan
oleh anak-anak muda atau orang dewasa pada keadaan
tertentu. 2). Manipulasi penis dengan tangan perempuan
atau manipulasi klitoris dengan j ari laki-laki. 3 ). Manipulasi
orogenital (seks oral), yaitu perangsangan alat kelamin lakilaki dengan mulut, bibir atau lidah perempuan (felasio), atau
perangsangan alat kelamin perempuan dengan mulut,

bibir

atau lidah laki-laki (kunilingus). Kedua cara manipulasi

orogenital ini dapat dilakukan serentak antara kedua


pasangan membentuk angka 69 . 4). Heteroseksual petting,

yaitu aktivitas seksual tanpa hubungan seksual yang


dilakukan pasangan laki-laki dan perempuan dengan
kesadaran yang dilakukan diluar ikatan pemikahan. Bila
dilakukan setelah pernikahan disebut/o replay 5). Hetero-

sexual intercourse (persetubuhan, sanggama), yaitu


hubungan seks antara laki-laki dan perempuan dimana
terjadi penetrasi penis ke dalam vagina.

Fase orgasmik pada perempuan ditandai oleh kontraksi

Disfungsi seksual. Yaitu gangguan dalam melakukan

otot vagina dan uterus yang kuat, sex flush meningkat,


kontraksi otot skeletal dan involunter yang kuat, denyut
jantung, laju pernapasan dan tekanan darah meningkat.

hubungan seksual, yang dapat terjadi baik pada laki-laki,


maupun pada perempuan. Yang termasuk disfungsi seksual

Pada

laki-laki, fase orgasmik ditandai oleh konhaksi ritmik

m. sfingter uretra, otot bulbokavernosus, ototo


iskhiokavernosus dan otot transversus perinei dengan
jarak 0,8 detikyang disertai ejakulasi semen; kontrol otot
skeletal menghilang; denyut jantung meningkat.
Fase terakhir dari siklus reaksi seksual adalah fase
resolusi. Pada perempuan, fase resolusi ditandai oleh
penunrnan pembengkakan vagina, vagina memendek,
uterus menurun, ukuran labia dan klitoris kembali ke ukuran
semula, relaksasasi otot, dan tekanan darah serta denyut
jantung kembali normal. Pada laki-laki, fase resolusi
ditandai oleh hilangnya ereksi penis menjadi 50% lebih
besar dari keadaan tidak ereksi

pada laki-laki adalah : 1). Disfungsi ereksi (impotensia


koeundi), yaitu kemampuan ereksi penis yang berkurang
atau tidak ada sama sekali sehingga tidak dapat melakukan
senggama, walaupun libido tetap ada. 2). Impotensia
ejakulandi yaitu ketidakmampuan untuk mencapai ejakulasi
dan orgasme pada seorang laki-laki walaupun memiliki
libido dan mampu berereksi dan bersenggama. 3). Ejakulasi
prekoks, yaitu ejakulasi yang terlalu cepat yang terjadi
sebelum atau segera setelah penetrasi penis. 4). Satiriasis,
yaitu keinginan bersetubuh yang berlebihanpada seorang
laki-laki.
Yang termasuk disfungsi seksual pada perempuan adalah:
l). Frigiditas, yaitu tidak adanya libido seksual pada

t2t

IGSEIIATANKELUARGA

seorang perempuat;2). Anorgasmi, yaitu gangguan untuk


mencapai orgasme pada setiap melakukan hubungan seks,
bahkan kadang-kadang tidak dapat dicapai sama sekali; 3).

Dispareunia, yaitu senggama yang sukar dan nyeri;


4). Vaginisme, yaitu ketegangan otot dasar panggul,
sehingga mulut vagina menyempit dan penetrasi penis tidak

dapat dilakukan; 5). Nimfomania, yaitu keinginan


bersetubuh yang berlebihan pada seorang perempuan yang

dapat merupakan obsesi dan dapat mengakibatkan


penyelewengan seksual dalam pernikahan atau pelarian ke

prostitusi.

Seksualitas abnormal. Yaitu penyimpangan dalam


memperoleh kepuasan seksual yang dapat terjadi baik pada
laki-laki maupun perempuan. Kelainan ini dapat dibagi atas
abnormalitas pada cara pemuasan keinginan seksual dan

abnormalitas dalam mencari pasangan seksual. Yang


termasuk abnormalitas pada cara pemuasan keinginan
sekualnya adalah : 1). Sadisme, yaitu seseorang
memperoleh kepuasan seksual dengan cara menyakiti
pasangan seksualnya, baik secara fisik maupun psikis; 2).
Masokisme, yaifu seseorang mencapai kepuasan seksual

untuk perempuan biasanya disebut lesbianisme; 2).


Pedofilia, yaitu seorang dewasa mendapat kepuasan seksual
dengan cara melakukan hubungan seksual dengan anakanak; 3). Bestialisme, yaitu memperoleh kepuasan seksual
dengan cara melakukan hubungan seksual dengan binatang;
4). Nekrofilia, yaitu mendapatkan kepuasan seksual dengan
cara melakukan hubungan sekusual dengan mayat; 5).
Fetishisme, yaitu memperoleh kepuasan seksual dengan cara
memiliki, memuja dan mencintai benda-benda bekas milik
orang yang dicintai, misalnya rambut, saputangan, pakaian
dan lain sebagainya; 6). Insestus, yaitu hubungan seksual

antara orang-orang yang sangat dekat hubungan


keluarganya, misalnya antara saudara kandung, anatata
ayah dan putrinya; 7). Geronto-seksualisme, yaitu seorang
pemuda yang mendapatkan kepuasan seksual dengan cara
melakukan hubungan seksual dengan perempuan yang

sudah lanjut usianya; 8). Frottage, yaitu memperoleh


kepuasan seksual dengan cara meraba orang yang
disenangi tanpa diketahui oleh korbannya.

terkejut dan ketakutan, maka laki-laki tersebut akan


mengalami kepuasan seksualnya; 4). Skoptofilia, yaitu

Disfungsi ereksi. Disfungsi ereksi adalah ketidakmampuan


unfuk mencapai atau mempertahankan ereksi penis untuk
waktu yang cukup sehingga tercapai kepuasan dalam
melakukan aktivitas seksual
Ereksi penis terjadi bila aliran darah ke dalam korpus
kavernosus dan spongiosus penis meningkat sebagai
akibat vasodilatasi arteri uretral, arteri didalam bulbus
penis dan arteri dorsalis penis sebagai akibat stimulasi
psikogenik dan sensorik yang diteruskan ke sistem limbik.
Stimulasi tersebut kemudian dikembalikan melalui saraf

mendapatkan kepuasan seksual dengan cara melihat

otonom torakolumbal dan sakral sehingga terjadi pelepasan

aktivitas seksual atau alat kelamin; 5). Voyeurisme, yaitu


mendapatkan kepuasan seksual dengan cara melihat
orang telanjang atau orang bersetubuh dengat cara
mengintip (peeping Tom); 6). Troilisme (triolisme), yaitu
mendapatkan kepuasan seksual dengan cara menonton

asetilkolin, peptida intestinal vasoaktif dan endothelial


cell-derived nitric oxide, yang mengaktifkan guanilil
siklase dan mengakibatkan relaksasi otot-otot arteri dan
sinusoid trabekula kavernosal. Setelah sinusoid terisi

apabila disakiti oleh pasangan seksualnya; 3).


Eksibisionisme, yaitu seseorang mendapatkan kepuasan
seksual dengan cara memperlihatkan alat kelaminnya pada
orang lain yang tidak ingin melihatnya. Kelainan ini hanya

dijumpai pada laki-laki yang mempertunjukkan alat


kelaiminnya pada perempuan. Bila perempuan yang dituju

orang lain melakukan hubungan seks. Biasanya 2 pasangan


melakukan aktivitas dan hubungan seksual pada saat dan

tempat yang sama, sehingga dapat saling menonton; 7).


Transvestisme (eonisme), yaitu mendapatkan kepuasan

seksual dengan cara memakai pakaian lawan jenis


kelaminnya, biasanya diderita lakiJaki; 8). Transeksualisme,
yaifu keadaan dimana seseorang merasa secara mental jenis
kelaminnya tidak sesuai dengan jenis kelamin fisiknya, jadi
laki-laki merasa seperti perempuan dan perempuan merasa
seperti laki-laki. Obsesi ini dapat sangat berat sehingga

pasien akan minta dioperasi tukar kelamin; 9).


Seksualoralisme, yaifu seseorang hanya dapat mencapai

penuh, maka pleksus venosus subtunika akan tertekan


oleh tunika albugenia, sehingga mencegah aliran darah
balik dari penis. Kontraksi otot bulbokavernosus akan

merangsang saraf pudendal sehingga tekanan


intrakavernosal makin meningkat, sehingga penis semakin
tegang dan kaku.

Dalam garis besarnya, disfungsi ereksi dapat


diakibatkan oleh faktor psikogenik maupun organik.
Beberapa kelainan yang berhubungan dengan disfungsi
ereksi anatara lain diabetes melitus, hipertensi, depresi,
merokok, usia lanjut, kadar kolesterol LDL yang rendah,
dan kadar DHEAS serum yang rendah (Tabel 1). Sebagian
besar kelainan organik penyebab disfungsi ereksi akan

kepuasan seks bilamelakukan seks oral; l0). Sodomi, yaitu

mengganggu jaras saraf yang sangat penting untuk

seorang laki-laki yang hanya dapat mencapai kepuasan


seksual dengan cara melakukan penetrasi penis ke anus
pasangannya, biasanya terjadi pada homoseksualisme.
Yang termasuk abnormalitas dalam mencari pasangan
seksualnya adalah : 1). Homoseksualisme, yaitu hubungan
seksual antara 2 orang dengan jenis kelamin yang sama,

pencetusan dan pemeliharaan ereksi penis atau aliran darah

ke penis. Pada pasien diabetes melitus, disfungsi ereksi


berhubungan dengan neuropati otonom, insufisiensi
vaskular dan kadang-kadang juga depresi.
Untuk membedakan disfungsi ereksi akibat kelainan
organik atau kelainan psikogenik, harus dilakukan

122

DASAR-DASAR ILMU PETTYAKIT DALAM

1967 bertepatan dengan ditandatanganinya Deklarasi


Neurologik

Penyakit sistemik

Lesi lobus temporalis


anterior
Lesi medula spinalis
Neuropati otonom

lnsufisiensi kardiak
Sirosis hepatis
Uremia
nsufisiensi respiratorik
Keracunan logam berat
I

Vaskular
Sindrom Leriche
nsufisiensi vaskuler pelvis
Penyakit sel sabit
Kebocoran vena
Usia lanjut (?)
I

Pasca operasi
Rekonstruksi aortoilial atau
aortofemoral
Simpatektomi lumbal
Prostatektomi perineal
Diseksi retroperineal

Endokrin
Diabetes melitus
Hipogonadisme
H

ipe rprolaktinem ia

lnsufisiensi adrenal
Feminizing tumors
Hipotiroidisme
Hipertiroidisme

Urogenital
Trauma
Kastrasi
Priapismus
Penyakit Peyronie

Obat-obatan
Antiandrogen, estrogen,
agonis GnRH
Anti hipertensi
Diuretik
Psikotropik
Tranquilizer
lnhibitor monoamin oksidase
Antidepresan trisiklik
Opioid
Antagonis reseptor H2
Gemfibrozil
Amfetamin
Kokakin
Alkohol
Rokok

anamnesis yang seksama. Bila pasien masih mampu


mengalami ereksi nokturnal atau ereksi selama masturbasi,

atau ereksi pada waktu foreplay atau ereksi dengan


pasangan lain, maka dapat dipastikan bahwa disfungsi
ereksinya bersifat psikogenik. Berbeda dengan pasien

Kependudukan Dunia oleh pemimpin-pemimpin negara di


dunia, termasuk Presiden Soeharlo dari Indonesia. Adapun
berbagai masalah kependudukan di Indonesia meliputi :
l). Jumlah penduduk yang besar dengan laju pertumbuhan
penduduk yang relatif tinggi; 2). Penyebaran penduduk
yang tidak merata; 3). Tingginya penduduk usia muda
dengan jumlah perempuan usia reproduksi yang relatif
lebih tinggi, sehingga membutuhkan biaya hidup, fasilitas

kesehatan maupun pendidikan yang lebih tinggi; 4).


Kualitas penduduk yang masih harus ditingkatkan.
Pengaruh program keluarga berencana terhadap

kesehatan ibu dan anak adalah : 1). Terhindarnya


kehamilan dan persalinat yarrg tidak dikehendaki dan
sebaliknya terjadi kehamilan dan persalinan yarrg
dikehendaki; 2). Perubahan dalam jumlah kehamilan dan
kelahiran anak (paritas), sehingga menghindari komplikasi
pada ibu, janin dan bayi, memperbaiki asuhan dan kasih
sayang ibu terhadap anak sehingga kesehatan, status gizi,
serta kecerdasan anak akan menjadi lebih baik dan kualitas
hidup keluarga secara keseluruhan juga akan lebih baik;
3). Interval antara kelahiran diah.r dan diperbaiki, sehingga
ibu siap secara fisik dan mental untuk menghadapi dan

menerima kehamilan berikutnya; dengan demikian


komplikasi kehamilan juga dapat dikurangi; 4). Waktu
kehamilan dan kelahiran yang tepat sesuai dengan
rencana; berdasarkan penelitian, kehamilan dan kelahiran
yang aman adalah bila terjadi pada usia ibu diantara 20-30
tahun; 5). Pada kasus dengan kelainan herediter yang berat,

maka program keluarga berencana dapat membantu

organik masih memiliki libido yang baik, tetapi tidak mampu

menghindarinya dengan melakukan konsultasi dan nasehat


genetika yang baik terhadap pasangan suami isteri.
Sampai saat ini belum ada cara kontrasepsi yang ideal.

mencapai ereksi penis yang adekuat.

Kontrasepsi yang ideal harus memenuhi syarat-syarat

disfungsi ereksi psikogenik, pasien disfungsi ereksi

Disfungsi ereksi akibat obat-obatan

dapat
disembuhkan dengan menghentikan obat-obatan
penyebabnya. Disfungsi ereksi akibat kelainan endokrin
seringkali juga dapat diatasi dengan pengobatan kelainan
endokrin yang efektif. Psikoterapi sangat diperlukan dalam
pengobatan disfungsi ereksi psikogenik. Beberapa obatobatan seperti sildenefil dan alfostadiljuga dapat dicoba.

sebagai berjkut : 1). Dapat dipercaya; 2). Tidak


menimbulkan efek yang mengganggu kesehatan;
3). Daya kerjanya dapat diatur sesuai dengan kebutuhan;

4). Tidak menimbulkan gangguan sewaktu melakukan


hubungan seks; 5). Tidak memerlukan motivasi terus
menerus, 6). Mudah pelaksanaannya; 7).Murah har gar'y a;
8). Dapat diterima penggunaannya oleh pasangan yang

Bila diperlukan dapat dipertimbangkan tindakan

bersangkutan.

pembedahan.

Metode kontrasepsi :
1. Kontrasepsi tanpa menggunakan alat atau obat:
a. Senggama terputus (koitus interuptus),

Keluarga Berencana

b.
c.

Keluarga berencana adalah ikhtiar membuat rencana dalam


produksi dan pengasuhan anak sedemikian rupa, sehingga

tercapai kesejahteraan dan kebahagiaan keluarga.


Sedangkan upaya untuk mencegah terjadinya kehamilan

disebut kontrasepsi. Sebenarnya, program keluarga


berencana sudah dipelopori sejak tahun 1957 dengan
berdirinya Perkumpulan Keluarga Berencana Indonesia
(PKBI), tetapi persiapan yang serius untuk pelaksanaan
program ini secara nasional baru dilakukan pada tahun

2.

Pembilasan pasca-senggama,
Pantang berkala (Ogino-Knaus)

Kontrasepsi secara mekanis

a. Kondom(untuklaki-laki)
b. Pesarium (untuk perempuan)
3. Kontrasepsi dengan obat spermatisida
4. Kontrasepsi hormonal
a. Pil kontrasepsi
b. Kontrasepsi suntikan,
:

123

KESEIIATANKELUARGA

c.

Kontrasepsi implant
Kontrasepsi dengan Alat Kontrasepsi Dalam Rahum
(AKDR)
Kontrasepsi mantap (sterilisasi) :
a. Tubektomi (sterilisasi pada perempuan)
b. Vasektomi (sterilisasi pada laki-laki)

Kontrasepsi implant, juga berisi progestin masa kerja


panjang yang dimasukkan ke dalam soaf.t delivery syslem
dan ditanam di bawah kulit. Saat ini yang berdedar di

Pantang berkala (ogino-knaus), yaitu cara kontrasepsi

Device,IUD), sampai sekarang belum diketahui secara pasti


mekanisme kerjanya, diduga sebagai benda asing dalam

5.

6.

dengan tidak melalcukan sanggama pada masa subur isteri.


Untuk menentukan masa subur isteri, digunakan 3 patokan,

yaitu : a). Ovulasi terjadi 14 + 2 hari sebelum haid


berikutnya; b). Sperma dapat hidup dan membuahi ovum
dalam48 jam setelah ejakulasi; c). Orum dapathidup sampai
24 jam setelah or.ulasi.
. Dengan demikian, koitus harus dihindari sekurang-

kurangnya selama 3 hari, yaitu 48 jam sebelum ovulasi


dan 24 jam setelah ovulasi. Unhrk menentukan masa aman,
mula-mula harus dicatat siklus haid isteri selama 3 bulan

terakhir; dan tentukan siklus terpendek dan siklus


terpanjang. Kemudian siklus terpendek dikurangi 18 hari
dan siklus terpanjang dikurangi 1 t hari. Dua angka yang
diperoleh merupakan range masa subur isteri dan koitus
tidak boleh dilakukan pada masa itu. Cara ini tidak mudah,
terutama pada perempuan yang siklus haidnya sangat
tidak terafur, sehingga sulit menentukan masa subumya
dan dapat menimbulkan frustasi bila pantangnya terlalu
lama. Hal ini dapat diatasi dengan menggunakan kondom.

Pil kontrasepsi,

pada umumnya mengandung estrogen


progesteron
dan
sintetik. Estrogen berfungsi menekan
produksi FSH sehingga menghambat maturasi folikel dalam

ovarium yang dapat mencegah ovulasi. Sedangkan


progesteron bekerja dengan cara memperkuat daya kerja

estrogen untuk mencegah ovulasi, meningkatkan


kekentalan lendir serviks sehingga mempersulit perjalanan

spermatozoa untuk mencapai ovum dan menghambat


kapasitasi spermatozoa untuk membuahi ovum. Pil
kontrasepsi kombinasi diminum selama 3 minggu,

dilanjutkan dengan 1 minggu tanpa pil atau hanya pil


plasebo, sehingga akan timbul haid buatan. Pil kontrasepsi

tidak boleh diberikan bila terdapat kelainan vaskular

Indonesia hanya norplan yang merupakan kontrasepsi


yang paling tinggi daya gunanya.

Alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR, Intra Uterine

rahim akan menimbulkan reaksi peradangan sehingga dapat


melarutkan spematozoa atau blastokista.

lnfertilitas
Fertilitas adalah kemampuan seorang isteri untuk menjadi
hamil dan melahirkan anak hidup oleh suami yang mampu

menghamilkannya. Jadi fertilitas merupakan fungsi


pasangan, bukan individu. Bila isteri belum pernah hamil
walaupun bersanggama dengan suaminya dan dihadapkan

pada kemungkinan kehamilan selama 12 bulan, maka


disebut infertilitas primer. Bila isteri pemah hamil, tetapi

kemudian tidak terjadi lagi kehamilan walaupun


bersanggama dan dihadapkan pada kemungkinan
kehamilan selama l2 bulan, maka disebut infertilitas
sekunder.

Pasangan infertil harus diperiksa sebagai satu


kesatuan. Syarat-syarat pemeriksaan pasangan infettil
meliputi : l). Isteri yang berumur 20-30 tahun, baru diperiksa
setelah berusaha untuk mendapatkan anak selama 12
bulan. Pemeriksaan dapat dilakukan lebih dini apabila : (a)

Pernah mengalami keguguran berulang (abortus


habitualis), (b) Diketahui mengidap kelainan endokrin, (c)

Pernah mengalami peradangan rongga pelvis atau


abdomen, (d) Pernah mengalami bedah ginekologik; 2).
Isteri yang berumur 31-35 tahun dapat diperiksa pada
kesempatan pertama pasangan itu datang ke dokter; 3).
Isteri pasangan infertil yang berumur 36-40 tahun hanya
dilakukan pemeriksaan infertilitas bila belum mempunyai
anak dari perkawinan ini; 4). Pemeriksaan infertilitas tidak
dilakukan pada pasangan infertil yang salah satu

pasangannya mengidap penyakit yang dapat

(tromboflebitis, kelainan serebrovaskular, varises yang


berat), penyakit hati, keganasan payudara atau alat
reproduksi, atau terdapat kehamilan. Pemberian pil
kontrasepsi juga harus hati-hati pada keadaan hipertensi,

membahayakan kesehatan isteri dan anaknya.

diabetes melitus, perdarahan abnormal per-vaginam, laktasi,

fibromioma uterus, penyakit jantung dan penyakit ginjal.

perempuan); 4). Pemeriksaan laboratorium: laboratorium


rutin, analisis semen, uji lendir serviks, uji pasca sanggama,

Kontrasepsi suntikan, berisi progestin masa kerja

(Histerosalfingografi); 6). Laparoskopi; 7). Biopsi

panlang, yaitu noretisteron enantat atau depomedroksi


progesteron. Suntikan diberikan secara intramuskuler
dalam, setiap 3 bulan, pada hari ke 3-5 pasca persalinan
atau segera setelah keguguran atau pada masa interval
sebelum han ke-5 haid. Perempuan yang mendapat suntikan

kontrasepsi akan mengalami amenorea. Kontraindikasi


suntikan sama dengan pil kontrasepsi.

Pemeriksaan pasangan infertil meliputi : l). Alamnesis

yang baik; 2). Pemeriksaan urologik (alat reproduksi laki-

laki); 3). Pemeriksaan ginekologik (alat reproduksi

sitologi vagina; 5). Pemeriksaan radiologik


endometrium.

Nilai-nilai semen normal : a). Semen yang baru


diejakulasi bewarna putih kelabu, kental, berbau langu
yang dalam waktu 5-20 menit akan menjadi cairan yang
pekat; b). Viskositas 2-6 sentipoise; c). Volume 2-5 ml; d).
pH semen berkisar 7,3-1 ,7: e). Mengandung fiuktosa;
f). Konsentrasi spermatozoa 20 juta - 150 juta/ml; g).

124

DASAR-DASiAR ILMU PENYAKIT DALAM

Persentase spermatozoa motil > 50%; h). Persentase


morfologi spermatozoa normal > 600/o.

Fertilisasi in Vitro (FlV, bayi tabung)


Fertilisasi in vitro (bayi tabung) dilakukan atas indikasi
kerusakan kedua tuba, oligospermia, faktor serviks
abnormal, faktor imunologik, infertilitas yang tak diketahui
sebabnya, infertilitas karena endometriosis.

Prosedur fertilisasi

in vitro sangat rumit,

tingkat

keberhasilannya rendah dan biayanya sangat tinggi.

Pasangan suami isteri yang memenuhi syarat unfuk


melakukan fertilisasi in vitro adalah : a). Telah dilakukan
pengelolaan infertilitas selengkapnya; b). Terdapat indikasi
yang sangat kuat; c). Memahami seluk beluk prosedur FIV
secara umum; d). Mampu memberikan izin atas dasar
pengertian (informed consent); e). Mampu membiaya
prosedur FIV, termasuk biaya persalinan dan biaya untuk
membesarkan anaknya.
Sebab-sebab kegagalan FIV : a). Olulasi prematur atau
orum gagal untuk dibuahi; b). Oosit belum matang atau
tidak normal, waktu inseminasi tidak tepat; c). Keadaan

fase peri dan pasca menopause mengalami gejala vasomo-

tor, depresi dan keluhan somatik lainnya yang mencapai


puncaknya sebelum dan sesudah menopause, dan
berkurang dengan bertambahnya usia. Keluhan somatik

lain pada masa pascamenopause adalah kulit kering dan


menipis, gatal-gatal, mulut kering, mata kering, rambut
menipis, vagina kering sehingga nyeri pada waktu
sanggama, gatal-gatal di sekitar vulva dan vagina, mudah
terkena infeksi saluran kencing berulang, inkontinensia
urin, osteoporosis dan gangguan metabolisme kolesterol.
Andropause pada laki-laki, hampir sama dengan menopause pada perempuan, tetapi masanya sulit ditentukan
karena penurunan kadar testosteron sesuai dengan
pertambahan usia laki-laki terjadi secara perlahan-lahan.
Akibat penurunan kadar testosteron, maka pertumbuhan
rambut ketiak dan pubis akan berkurang, kulit menipis dan
kering, massa otot berkurang, jaringan lemak bertambah,
timbul osteoporosis, testis mengecil, libido berkurang dan
kemampuan ereksi menurun. Selain testosteron, kadar
hormon pertumbuhan (growth hormone, GH), IGF-I dan
DHEAS jugamenumn.

hormonal/kesehatan isteri kurang menguntungkan oosit;


d). Embrio yang dipindahkan gagal melakukan implantasi;
e). Spermatozoa kurang baik kualitasnya; fl . Perkembangan

endometrium kurang baik untuk implantasi.

Menopause dan Andropause


Menopause adalah haid yang terakhir atau saat terjadinya

haid yang terakhir. Masa peralihan antara

fase

pramenopause dan pascamenopause disebut klimakterium.

Fase klimakterium dibagi atas fase pramenopause,


perimenopause, menopause dan pascamenopause. Fase
pramenopause, dimulai pada usia 40 tahun dan ditandai
oleh siklus haid yang tidak teratur, memanjang, sedikit atau

banyak dan kadang-kadang disertai nyeri. Pada fase ini


kadar FSH dan estrogen tinggi, sedangkan kadar LH
normal. Pada fase perimenopause, siklus haid semakin tidak
teratur, pada umumnya lebih dari 3 8 hari dan 40%o bersifat
anovulatorik. Kadar FSH, LH dan estrogen bervariasi.
Kadang-kadang sudah timbul gejala vasomotorik, seperti
semburan panas di daerah muka, leher dan dada dengan
suhu badan yang normal. Pada fase menopause (saat
berhentinya haid), jumlah folikel yang mengalami atresia

bertambah banyak, kadar FSH tinggi (> 40 nlU/ml)


sedangkan kadar estradiol rendah (< 30 pglml). Diagnosis
menopause ditegakkan setelah didapatkan amenorea minimal 1 tahun. Pada fase pascamenopause, ovarium sudah

tidak berfungsi sama sekali, kadar estradiol antara 20-30

pg/ml dan gonadotropin meningkat karena produksi


inhibin oleh folikel berhenti. Karena kadar estradiol rendah,
maka endometrium akan atrofik dan tidak terjadi haid lagi.
Pada perempuan yang gemuk, masih didapatkan cadangan
estron di dalam lemaknya yang kadang-kadang dapat
diubah menjadi estradiol. Lebih dari T}ohperempuan pada

IMUNISASI PADA BAYI DAN ANAK


Imunisasi merupakan usaha pencegahan penyakit menular
dengan meningkatkan kadar antibodi didalam tubuh. Ada
2 jenis imunisasi, yaitu imunisasi aktif dan imunisasi pasif.
Imunisasi aktif dilakukan dengan penyrntikan antigen ke

dalam tubuh sehingga tubuh terangsang untuk


memproduksi antibodi. Antigen yang disuntikkan disebut
vaksin. Imunisasi aktif akan memberikan kekebalan jangka

panjang, dapat sampai bertahun-tahun, harganya juga


relatif lebih murah. Imunisasi pasif dilakukan dengan cara
penyuntikan semm yang mengandung antibodi ke dalam
tubuh. Kekebalan yang diperolehjuga hanya beriangsung
1-2 bulan dan hanya dilakukan dalam keadaan darurat,
misalnya penyuntukan serum anti tetanus atau serum anti
difteri yang bertujuan untuk profilaksis.
Imunisasi yang sering dilakukan terhadap bayi dan
anak adalah imunisasi aktif. Ada 6 jenis penyakit yang
imunisasinya termasuk waj ib, yaitu hrberkulosis (vaksinasi
BCG), difteri, perhrsis dan tetanus (vaksinasi DPT, DT),
poliomielitis dan morbili. Selain itu juga terdapat imunisasi
anjuran yang berlujuan untuk mencegah penyakit terlentu
yang dampaknya belum meluas di masyarakat, tetapi
kelompok masyarakat tertentu memiliki risiko yang tinggi
untuk tertular. Termasuk kelompok ini adalah imunisasi
terhadap hepatitis B, parotitis, rubela, rabies, tifus dan
paratifus.
Waktu pemberian imunisasi tergantung beberapa
faktor, diantaranya status imunologis anak, apakah mampu
membentuk antibodi atau tidak. Kontra indikasi pemberian

vaksin adalah keadaan sakit parah, defisiensi imun,

125

KESEHAIANKELUARGA

pengobatan sitostatika, pengobatan kortikosteroid, atau

otot, kecuali otot yang digunakan unfuk metabolisme basal.

keadaan spesifik tertentu, misalnya kejang pada pemberian

Aktivitas kita sehari-hari dapat dibagi atas beberapa

vaksin pertusis dan kehamilan pada pemberian vaksin

kelompok, yaitu:
. Tidur(keadaanbasal), membutuhkan 1,0-1,2 kaVmenit),

rubela. Beberapa vaksin dapat diberikan dalam kombinasi,


misalnya vaksin difteri, pertusis, tetanus dan polio (DPTpolio), vaksin morbili (measles), parotitis (mumps), dan
rubela (vaksin MMR).
Tabel 2 menunjukkan jadwal pemberian imunisasi pada
bayi dan anak.

istirahat, menulis, berdiri santai, mengetik, menyapu

lmunisasi
dasar
BCG
DPT
Polio

Jumlah
lmunisasi
'1

Selang
waktu

3x
3x

4-8 minggu
6-8 minggu

Usia pemberian

Bayi:0-11 bulan
Bayi : 2-1 '1 bulan
Bayi : 2-1'1 bulan

Bayi:9-15 bulan

lmunisasi
ulangan

'l x

DPT

1x

Anak : 1Y,-2 tahun


Anak : 1Y2-2 taf,un

Campak

Polio

'l x

Anak : 4-6 tahun

DT

lmunisasi
anJuran
MMR

1x
3x

Hepatitis B

Anak:>ltahun
1dan5
bulan

Dimulai setiap
waktu, ulangan
setiap 5 tahun

Sumber : AH Markum Buku Ajar llmu Kesehatan Anak, jilid


BCG = Eacll/us Calmette Guerin; DPf = difteri-pertusistetanus;
DT = difteritetanus; MMR = measles-mumps-rubella

: l).

membutuhkan 2,5 - 4,9 kaU mentt,


Kerja sedang, misalnya berdansa, naik sepeda biasa,
naik tangga; membutuhkan 5,0-7,4 kallmeniq

Kerja berat, misalnya pekerja tambang, main bola,


mencangkul; membutuhkan 7,5 -9,9 kaV menit,
Kerja berat sekali, misalnya berenang, cross countty,
mendaki gunung ; membutuhkan 1 0,0- I 2, 5 kaVmenit,
Kerja sangat berat, misalnya main ski dengan kecepatan
tinggi, mendaki gunung dengan beban; membutuhkan
> 12,5 kaVmenit.

3). Kalori untuk pertumbuhan, terutama untuk kelompok


bayi, anak-anak, remaja, ibu hamil, ibu menyusui dan orang
sakit; 4). Kalori untuk mempertahankan suhu tubuh; 5).
Kalori untuk metabolisme makanan (specffic dynamic ac-

tion, SDA).

Protein, merupakan zat makanan yang mengandung


1

GlZIKELUARGA
Fungsi makanan

.
.

1x

lantai; membutuhkan 2,5 kaVmenit,


Kerja ringan, misalnya berpakaian, mandi, jalan biasa,

mengemudikan mobil, bermain golf, menyeterika;

.
Jenis
Vaksin

Kerja sangat ringan, misalnya berbaring, duduk

Sumber tenaga; 2). Menyokong

pertumbuhan badan; 3). Memeliharan jaringan tubuh dan


mengganti jaringan yang rusak; 4). Mengatur metabolisme
dan keseimbangan elektrolit; 5). Turut berperan pada

pertahanan tubuh.
Dalam Ilmu Gizi harus dibedakan antarabahanmakanan
darzatmakanart(zatgizi,nutrien).Bahanmakananadalah
bahan yang kita beli, kita masak dan kita hidangkan;
sedangkan zat makanan adalah satuan yang menyusun
bahan makanan tersebut. Zatmakatandibagi 3 kelompok,
yaitu : l). Zatmakanan penghasil tenaga (kalori), yaitu

karbohidrat, lemak dan protein; 2). Zat makanan


pembangun sel dan jaringan, yaitu protein ; 3). Zat makanan
pengatur, yaifu vitamin, mineral, dan air.

nitrogen, berfungsi terutama untuk pertumbuhan selain

juga sebagai sumber kalori. Kebutuhan protein tubuh


dipengaruhi oleh : 1). Ukuran dan komposisi tubuh; 2).
Umur, pada masa perhrmbuhan atau masa penyembuhan,
akan dibutruhkan protein yang lebih tinggi; 3). Macam dan
nilai protein, protein yang bemilai rendah akan dibutuhkan
dalam jumlah yang lebih banyak dibandingkan bila diberikan
protein yang bemilai tinggi; 4). Pencemaan dan penyerapan
makanan; 5). Keadaan fisiologis tubuh.

Gizi Kelompok Rentan


Gizi bayi. Bayi membutuhkan zatmakanan sangat tinggi,
yaitu kebutuhan kalori sebesar 100- 1 I 0 kal/kgBB,ihari dan
kebutuhan protein 3-4 gram/kgBB/hari. Selain itu untuk
perhrmbuhan tulangnya, bayi juga membutuhkan kalsium
dan fosfor yang cukup. Makanan yang alamiah bagi bayi
adalah air susu ibu (ASI). Sampaiumur 6 bulan, kebutuhan
gizibayi dapat dipenuhi dari ASI. Menyrsui mempunyai
beberapa kegunaan, yaitu : a). Praktis, mudah dan murah;

b). Kemungkinan kontaminasi dan kekeliruan dalam

Tenaga (Kalori) yang diperlukan seseorang dapat

menghidangkan tidak ada; c). ASI mengandwgzat-zat gizi


yang dibutuhkan oleh bayi dalam keadaan segar dan suhu

digolongkan kedalam 5 kelompok, yaitu : 1). Kalori untuk

yang optimal; ASI juga mengandung antibodi; d).

metabolisme basal, yaitu sejumlah minimum kalori yang


diperlukan oleh tubuh untuk mempertahankan hidupnya
atau sejumlah kalori yang dibutuhkan tubuh dalam keadaan
istirahat, berbaring, tidak tegang dan tidak makan; 2). Kalori
untuk kerja luar, yaitu segala aktivitas yang menggunakan

Menlusui dapat menjalin hubungan psikologik antara ibu


dan bayinya yang sangat penting bagi perkembangan
ana( e). Menyrsui mungkin merupakan salah satu usaha
untuk mencegah keganasan paludara.
Usaha yang harus dilakukan untuk meningkatkan

126

DASAR.DASIAR ILMU PEITYAKIT DALAM

kemampuan laktasi:

l). Memelihara

kesehatan ibu, baik

kesehatan fisik maupun mental;2). Mencukupi kebutuhan


gizilblu, yaitu tambahan 1200 kalori dan 40 gram protein

untuk menghasilkan I liter ASI; 3). Mempertahankan


kesinambungan menyusui, bila terdapat halangan
menyusui, payudara tetap harus dikosongkan secara
teratur; 4). Menghindari pemberian makanan buatan pada

bayi bila memang tidak dibutuhkan; 5). Menyusukan


dengan carayangbaik, yaitu : (a) Teratur, misalnya setiap
2-3 jam, selama I 5 menit/kali, (b) Posisi menyusui harus
nyaman baik bagi ibu maupun bayi, (c) Menghindari rasa
khawatir, gelisah dan depresi, (d) Mencegah terjadinya
bendungan ASI, (e) Persiapan menyusui sudah harus
dilakukan pada waktu hamil tua.
Makanan tambahan pada bayi mulai dapat diberikan
pada waktu umur 3 bulan, misalnya pemberian sari buah
atau biskuit. Bubur susu mulai dapat diberikan pada umur
4-6 bulan, dan nasi tim sudah dapat mulai diberikan pada
umur 7-9 bulan. Tabel 3 menunjukkan contoh pengaturan
makan pada bayi.

keluarga. Dengan semakin besarnya anak dan semakin


banyak kegiatan yang dilakukan diluar rumah, maka jadwal
makan bersama keluarga sukar ditepati. Meskipun demikian,
harus tetap diusahakan makan bersama keluarga, walaupun
tidak setiap hari dilakukan. Kecukupan gizi anak dapal
dinilai dengat cara: l). Mengamati nafsu makan seharihari;2). Mengamati pertumbuhan anak, khususnya tinggi
dan berat badan; 3). Bentuk perawakan normal, termasuk
jaringan otot, lemak dan rambut; 4). Perkembangan dan
aktivitas normal; 5). Pemeriksaan laboratorium, misalnya
hemoglobin, protein serum, besi serum dan pemeriksaan
lainnya dalam batas normal.

Kalori

zAnak
1-3

4-6
7-9

tahun
tahun
tahun

Lelaki

0-3

4-6
7-9

9-12

Buah/

biskuit
Tiap 2 jam
3-4 x

2x
2x

2x
2x
2x

Bubur
susu

Nasi tim

-2x
1x

100
90
80

RE

Kalsium
mg

lodium Air
trg mUkgBB

20
1 8
15

500 500
600 500
800 500

120

120-135
100-110
90-100

70
90

60-70
50-60

1
1

0
0

1000 600
1300 600

150
150

70-85
50-60

Perempuan
10-12 tahun
13-18 tahun

50-60
40-60

0
0

1000 600
1000 600

150
1s0

70-85
50-60

Sumber:AH Markum Buku Ajar llmu Kesehatan Anak, jilid


RE= Retinol Equivalerts, 1 RE ='l tlg Retinol

1-2 x
1

Vit A

tahun
tahun

10-12
13-18

Umur
(bulan)

Protein

KkaUkgBB g/kgBB ps

1x

2x

Sumber : AH Markum Buku Ajar llmu Kesehatan Anak, jilid

1.

Gizi anak. Yang termasuk kelompok makanan anak adalah

Gizi ibu hamil. Gizi ibu hamil berhubungan erat dengan


kesehatan ibu, kehamilannya serta kesehatan janin dan
bayi. Kekurangan gizi pada ibu hamil akan menyebabkan
berat badan bayi lahir rendah, kelahiran prematur, bahkan
dapat menyebabkan kematian intra-uteri. Ibu hamil

buah, kue, makanan lunak, makanan biasa dan susu.

membutuhkan tambahan kalori sebesar 300 kalori dan

Makanan biasa adalah makanan seperti pada orang dewasa


yatg dapat diberikan pada anak setelah gigi gerahamnya
tumbuh. Variasi jenis makanan dan buah-buahan harus
diberikan pada anak termasuk kue-kue dan jajanan sehingga
anak menyukai berbagai jenis makanan. Makanan lunak
dapat diberikan pada anak yang belum memiliki geraham

penambahan protein sebesar l0 gram/hari. Untuk


pertumbuhan tulang dan gigi janin, ibu hamil juga
membufuhkan tambahan kalsium sebesar 0,2 gram/hai.
Berbagai vitamin juga harus diberikan pada ibu hamil,

atau anak yang demam atau sakit; komposisinya sama


dengan makanan biasa, tetapi konsistensinya lebih lunak.
Jadwal pemberian makan diusahakan sesuai dengan jadwal
makan orang dewasa, yaitu 3 kali makan besar (pagi, siang

terutama tiamin, riboflavin, vitamin A dan D. Pertambahan

berat badan selama hamil berhubungan dengan


pertambahan lemak ibuhamil, pembesaran alat kandungan,

pertumbuhan janin, pertumbuhan plasenta, cairan ketuban

dan peningkatan volume plasma darah serta cairan


ekstraselular. Peningkatan volume plasma darah akan

dan sore), dengan makanan tambahan kue atau buah

menyebabkan hemodilusi, sehingga diperlukan pemberian

diantara waktu makan besar dan susu waktu pagi bangun


tidur dan malam sebelum tidur. Bila anak mulai sekolah maka
jadwal makan sore dapat diundurkanmenjadi makanmalam
seperti kebiasaan orang dewasa. Kebutuhan kalori dan
protein pada anak balita biasanya lebih tinggi daripada anak
besar, karena kelompok ini masih rentan terhadap infeksi

zat besi untuk mencegah penurunan hemoglobin lebih

dan pernyakit kurang gizi. Anak usia sekolah -juga


membutuhkan kalori yang tinggi, karena kelompok ini
banyak melakukan aktivitas, sehingga banyak tenaga yang
dikeluarkan. Sedapat mungkin anak diahn untuk makan
bersama keluarga sehingga terjalin keakraban di dalam

lanjut. Ibu hamil membutuhkan tambahan zat besi 3 mg/

hari, karena selain untuk mencegah anemia akibat


hemodilusi, juga untuk memenuhi cadangan besi pada janin.
Pada 4 bulan pertama kehamilan, metabolisme basal

biasanya menurun, tetapi dengan bertambahnya umur


kehamilan, akan terjadi peningkatan metabolisme basal.
Pada ibu hamil, sering timbul keluhan alat pencernaan,
seperti mual, muntah, anoreksia, nyeri epigastrik, dan
obstipasi. Untuk mengurangi keluhan pada alat pencemaan,
maka makanan harus : a). kering, minum dipisahkan dengan

127

KESETIATAN KELUARGA

wakumakan; b). makan sedikit-sedikit, tapi sering; c). kadar


lemak dalam makanan diturunkan, tetapi kadar karbohidrat
harus tinggi; d). makanan mudah dicema dan tidak terlalu
banyak mengandung bumbu.
Gizi ibu menyusui (laktasi). Setelah persalinan, maka tubuh
ibu akan menyesuaikan kembali dengan keadaan sebelum

hamil. Selain itu payudara juga berkembang dan


mempersiapkan diri untuk memproduksi ASI. Rata-rata
produksi ASI perhari adalah 800-850 ml dan setiap 100 ml
ASI mengandung kalori 60-65 kkal, protein 1,0-1,2 gram,
lemak2,5 -3,5 gram. UntukproduksiASI yangbaik, maka
ibu menlusui membutuhkan tambahan kalori 800 kalori perhari, tambahan protein 25 gram per-hari dan tambahan
kalsium 0,5 gram per-hari. Bila asupan gizi ibu menyusui
tidak mencukupi, maka akan diambil dari tubuh ibu sendiri,
sehingga gizi ibu akan semakin kurang. Selain itu kekurangan
kalsium pada ibu menyusui akan menyebabkan timbulnya
osteoporosis dan karies dentis pada ibu menlusui.

Gizi pada usia lanjut. Pada orang usia lanjut, metabolisme


akan menurun, terganfung pada aktivitasnya sehari-hari.
Nafsu makanpun biasanya menurun, karena rasa penuh
pada lambungnya akibat penurunan tonus otot saluran

cerna serta berkurangnya geligi sehingga fungsi


mengunyah juga terganggu. Gangguan keseimbangan
hormonal, terutama steroid seks, akan menyebabkan
gangguan metabolisme kalsium dan osteoporosis, terutama

pada perempuan. Berbagai penyakit degeneratif dan


metabolik, seperti diabetes melitus, dislipidemia, hipertensi,

penyakit jantung koroner, seringkali harus diperhatikan


pada penyediaan makanan untuk orang tua. Nafsu makan

yang menurun disertai malas minum, seringkali


menyebabkan timbulnya dehidrasi dan penyakit kurang gizi
pada orang tua.

sebagaian dapat diatasi dengan memanfaatkan


pekarangan, yaifu menanam beberapa macam sa)'uran yang

mudah tumbuh di pekarangan. 3). Hidangan harus


dinikmati oleh seluruh anggotakeluarga. Seorang ibuharus

mengerti makanan yang disukai oleh seluruh anggota


keluarga, sehingga tidak perlu menyediakan terlalu banyak

jenis makanan yatgpada akhirnya juga akan menghemat


pengeluaran keluarga. Makanan yang harus dibedakan dari
makanan orang dewasa adalahmakanan bayi, sedangkan
makanan balita biasanya sama dengan makanan orang
dewasa hanya dipilih makanan yang tidak pedas dan tidak

merangsang.4). Suasana ketika makan harus


menyenangkan bagi seluruh anggota keluarga. Pada saat
ini, sangat sulit bagi suatu keluarga untuk makan bersama,
apalagi bila anak-aak sudah meningkat remaja, karena

banyaknya kegiatan yang waktunya seringkali tumpang


tindih. Walaupun demikian, harus diusahakan agar tetap
ada waktu makan bersama. Banyak manfaat yang dapat
dipetik dari makan bersama, misalnya orang tua dapat
mengawasi perkembangan anak, hubungan orang tua
dengan anak juga akan lebih akrab, sehingga bila anak
mempunyai masalah, tidak akan segan-segan berbicara
dengan orang tuanya. Selain itu orang tua dapat
mengajarkan tata krama dan sopan santun pada wakfu
berkumpul bersama. 5). Sedapat mungkin makanan
memenuhi syarat sosial budaya yang dianut. Syarat ini
tidak selalu mutlak, walaupun dalam praktek sehari-hari
sering didapatkan istilah "makanan gedongan" dan
"makanan kampungan". Walaupun demikian seorang ibu
seringkali akan menghidangkan makanan yang "lebih
tinggi derajatnya" bila di rumah terdapat seorang tamu
yang dianggap "terhormat".

Penyimpanan Bahan Makanan

umumnya makanan orang Indonesia mengandung

Penyimpanan bahan makanan di dalam rumah biasanya


dilakukan di dalam lemari es atau lemari biasa. Beberapa
hal yang harus diperhatikan pada penyimpanan bahan
makanan di rumah : 1). Bahan makanan harus disimpan
dalam keadaan bersih, dan sudah dicuci, 2). Lemari biasa
yang digunakan untuk menyimpan harus memiliki ventilasi
yang cukup, misalnya dengan memasang kawat kasa di
bagian belakang lemari; 3). Lemari penyimpan harus bebas
debu, serangga dan tikus.

makanan pokok (biasanya berupa beras), lauk pauk (baik


hewani maupun nabati), sayur-sayuran (dipilih sa)'uran
yang hijau atau bewarna-warni, termasuk sayur buah,

Dapur merupakan bagian rumah dimana bahan makanan

Menyusun Menu Keluarga


Walaupun seorang ibu bukanahli gizi, tetapi dituntut untuk
dapat menyrrsun menu yang memenuhi syarat kesehatan

untuk dikonsumsi oleh seluruh anggota keluarga.


Beberapa hal yang harus diperhatikan oleh seorang ibu
waktu menyusun menu keluargaadalah:1). Makanan harus
memenuhi zat -zat gtrzi y ang diperlukan dalam keluarga. Pada

misalnya wortel, kacang panjang, labu, tomat dan


sebagainya) dan buah-buahan. 2). Makanan harus dalam

jangkauan keluarga, yaitu biaya yang dibutuhkan untuk


menyediakan hidangan harus disesuaikan dengan
keuangan keluarga. Banyak bahan makanan yang relatif

nilai gizinya tetap baik, misalnya ikan,


biasanya lebih murah daripada daging dan ayam.
Kebutuhan akan sayur-mayur dan bumbu-bumbu
murah tetapi

Syarat Dapur Sehat


diolah sehingga menjadi hidangan keluarga. Sanitasi dapur
harus mendapat perhatian agar hidangan yang diolah di
dalamnya tidak tercemar. Adapun syarat-syarat dapur yang
sehat adalah :
. Bersih,
. Cukup persediaan air bersih,
. Mempunyai saluran pembuangan air kotor,
. Mempunyai bak pencuci tangan,

128

DASAR.DASAR ILMU PEI\IYAKIT DALAM

.
.
.

Mempunyai tempat sampah,


Mempunyai alat-alat dapur yang bersih,
Mempunyai ventilasi yang baik, sehingga dapur tidak

dari air tanah, baik dengan sumur gali maupun pompa air.
Di kota-kota, sumber air juga dapat berasal dari perusahaan
air minum. Bila sumber air berasal dari sumur gali, maka

bau dan selalu berhawa segar,


Mempunyai tempat penyimpanan bahan makanan yang
memenuhi syarat,

yang tidak tembus air sehingga pencemaran dari air

.
.
.

Tidak meletakkan bahan beracun dekat dengan


makanan,

Tidak meletakkan bahan mudah terbakar dekat kompor,

Memilikialatpencegahkebakaran.

dinding sumur 3 meter bagian atas harus dibuat dari tembok


permukaan tidak terjadi. Selain itu bakteri juga tidak dapat
tumbuh pada kedalaman lebih dari 3 meter. Sumur gali juga
harus memiliki bibir sumur, sehingga air dari permukaan
tanah tidak masuk ke dalam sumur. Untuk mengurangi
kekeruhan air sumur, dapat diberikan kerikil pada dasar
sumur.

RUMAH DAN KESEHATAN LINGKUNGAN

Untuk dapat digunakan untuk air minum, air harus memenuhi


syarat-syarat sebagi berikut :

Arti Rumah Bagi Manusia

Sarat fisik; yaitu tidak bewarna, tidak berasa, tidak berbau,


jemih, suhu di bawah suhu udara,

.
.
.
.
.

Sebagai tempat beristirahat,


Sebagai tempat untuk bergaul dan membina hubungan
antar sesama anggota keluarga,
Sebagai tempat berlindung,

Sarat bakteriologik; yaitu tidak mengandung bakteri.


iasanya dilakukan p emeriks aan adaty a E. c o I i didalam air

unfuk menentukan apakah air tersebut tercemar atau tidak,

Sebagai tempat penyimpanan barattg-barang milik

Syarat kimia; yaitu air tidak tercemar bahan kimia yang

keluarga,
Sebagai lambang status sosial.

berbahaya bagi kesehatan.

Sampah Rumah Tangga

Syarat Rumah Sehat


1. Syarat fisik. a). Merupakan

2.

bangunan yang kuat, tidak


mudah roboh, b).Luas lantai bangunan disesuaikan
dengan jumlah penghuninya, c). Memiliki suhu udara
yang optimal, d).Memiliki penerangan yang baik, e).
Memiliki ventilasi udara yang baik, f). Memiliki sistem
pengadaan air bersih yang memenuhi syarat kesehatan,
g). Memiliki fasilitas untuk mandi, cuci dan kakus yang
baik, h). Memiliki sistempembuangan airkotor, sampah
dan tinja yang memenuhi syarat kesehatan.
Syarat psikososial. a). Menj amin privacy penghuninya,
b). Menjamin terlaksananya hubungan anlar anggota

keluarga yang serasi, c). Memungkinkan


terselenggaranya pekerjaan rumah tangga yang
nyaman, d). Menjamin kepuasan estetis, e). Sesuai
dengan kehidupan masyarakat sekitamya

3.

Syarat sebagai tempat berlindung. a). Melindungi


penghuni dari kecelakaan; misalnya lantai tidak licin,
tar,gga tidak curam, tidak menyebabkan keracunan

gas, alat listrik terlindung dan sebagainya, b).


Melindungi penghuni dari gangguan fisik; misalnya
tidak bising, c). Melindungi penghuni dari ancaman
penyakit; misalnya memiliki fasilitas air bersih yang
memadai; memiliki sistem pembuangan air kotor,
sampah dan tinja yang memenuhi syarat kesehatan;

tidak menjadi sarang binatang melata atau vektor


penyakit dan sebagainya.

Air untuk Rumah Tangga


Pada umumnya, sumber air untuik rumah tatgga berasal

Sampah adalah benda-benda sisa atau bekas yang tidak


dipakai dan tidak disenangi yangpada umumnya berasal
dari kegiatan manusia, sehingga harus dibuang agar tidak
mengganggu kelangsungan hidup. Dalam hal ini, air limbah
dan tinja dikeluarkan dari definisi sampah. Ada bernacammacam sampah, tetapi yang termasuk sampah rumah
tangga adalah : l). Garbage, yaitu sisa pengolahan atau
sisa makanan yang mudah busuk;2). Rubbish, yaitu sisa
pengolahan yang tidak mudah busuk yang dapat dibedakan
atas sampah yang mudah terbakar (kayu, kertas) dan yang
tidak mudah terbakar (kaleng,kaca,logam); 3). Ashes, yaint

segala jenis abu, misalnya yang berasal dari hasil


pembakaran kayu bakar, batu bara dan sebagainya.
Sebelum dibuang ke tempat pembuangan sampah
umum, biasanya sampah akan dikumpulkan sementara
didalam rumah, oleh sebab itu rumah harus memiliki tempat
penyimpanan sampah sementara yang memenuhi syarat
kesehatan, yaitu :
. Tempat sampah harus kuat dan tidak bocor,

.
.

Tempat sampah harus memiliki tutup yang mudah


dibuka-tutup tanpa mengotori tangan,
Ukurannyasedemikianrupa, tidakterlalukecil dantidak
terlalu besar, sehingga dapat diangkat oleh satu orang.

Idealnya, sampah yang basah dan mudah membusuk


dipisahkan dari sampah yang kering, sehingga memudahkan
pemusnahannya. Pada kekluarga-keluarga yang memilikr
halaman luas atau tinggal di pedesaan, seringkali melakukan
pembakaran sampah secara perorangan. Dalam hal ini,
pembakaran harus dilakukan dengan baik agar asapnya tidak
mencemari udara dan tidak menimbulkan bahaya kebakaran.

129

KESEIIATAN KELUARGA

Air Limbah Rumah Tangga


Air limbah adalah air bekas yang tidak bersih

Jenis-j enis kakus rumah tangga : I ). Kakus cubluk;

yaitu

dan

kakus yang memiliki lubang penampung di bawah

mengandung berbagai zat yang membahayakan kehidupan


manusia atau hewan sebagai hasil kegiatan manusia. Air
limbah rumah tangga umumnya berasal dari kamar mandi

bangunan kakus atau didekat bangunan kakus; 2). Kakus


empang; yaitu kakus yang di bangun di atas empang atau
sungai;3). Kakus dengan angsatrine; yaitukakus dengan

atau dapur; selain itu juga dapat berasal dari air hujan
yang bercampur dengan air comberan. Pada umumnya air
limbah merupakan campuran bahan cair dengan bahan
padat maupun gas yang dapat dibagi atas :
. bahan yang mengaptng (floating material)
. bahan yang larut (disolved solids)
. bahan koloidal

lubang closet berbentuk lengkungan yang berisi air

.
.

endapan (sedimen)
bahan yang melayang (dispersed solids)

Pembuangan air limbah harus dibuat sebaik mungkin


agar tidak mencemari air bersih, sehingga tidak mengganggu
kesehatan keluarga maupun masyarakat di sekitarnya. Pada

umumnya, air limbah rumah tangga dibuang tanpa


pengolahan dulu, yaitu di buang melalui sistem riol atau
ditampung dalam septic tank. Septic tank adalah tempat
pembuangan air limbah dan kotoran manusia (tinja dan air
seni) yang dibuat permanen didalam tanah. Septic tank
yang baik harus memiliki bakpenampungan dan rembesan.
Syarat tempat pembuangan air limbah: tidak mengotori
sumber air minum, tidak menjadi sumber berkembangbiaknya bibit penyakit maupun vektor, tidak menggangu
kenyamanan, misalnya bau atau pemandangan yang kotor,
tidak mencemari fasilitas umum, misalnya tempat rekreasi.

Kakus
Kakus adalah tempat manusia membuang kotorannya.
Untuk itu kakus harus memenuhi syarat :
. Terlindung dari pandangan orang lain,
. Tidak mengganggu kenyamanan orang di sekitamya,

. Memilikilantaiyangkuat,
. Memiliki lubang yang dihubungkan ke lubang
.

penampungan atau rembesan,


Memiliki alat pembersih (air atau kertas) yang cukup.

sehingga mencegah bau dan masuknya binatang-binatang

kecil. Kakus model ini biasanya dilengkapi dengan septic


tank dan merupakan kakus yang memenuhi syarat
kesehatan.

REFERENSI
Azwar A. Pengantar Ilmu Kesehatan Lingkungan. Cet 1. Penerbit

Mutiara Jakrla, 1979

A Menopause dan Andropause. Cet 1. Yayasan Bina Pustaka


Sarwono Prawirohardjo, Jakrta, 2003.
Effendy N. Dasar-dasar Keperawatan Kesehatan Masyarakat. Ed 2.
Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 1998
Greenspan FS, Gardner DG (eds). Basic & Clinical Endocrinology
7th ed. Lange Medical Books/McGraw-Hi11, New York, 2001.
Baziad

Lachelin GCL. Introduction to Clinical

Reproductive
Endocrinology. 1st ed. Butterworth-Heinemann Ltd, London
1991.

Markum AH, Musa DA. Upaya encegahan dalam bidang Ilmu


Kesehatan Anak. Dalam : Markum AH (ed). Buku Ajar Ilmu
Kesehatan Anak, jilid 1, ed 1, Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia, Jakarta, 1991L:7 3-9.
Martaadisoebrata D, Sastrawinata S, Saifudin AB. Bunga Rampai
Obstetri dan Ginekologi Sosial, Cet 1. Yayasan Bina Pusataka
Sarwono Prawirohardjo, Jakrta, 2005.
Notoatmodjo S. Ilmu Kesehatan Masyarakat: Prinsip-prinsip dasar.
Cet 1. Rineka Cipta, Jakarta, 1997.
Prawirohardjo, S. Ilmu Kandungan. Ed 1. Yayasan Bina Pustaka,

Jakrta,1982.
Samsudin, Sudibjo S, Agusman S, Suradi R

dkk Gizi. Dalam : Markum

jilid 1, ed l, Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, 1991:116-57.
Sediaoetama AD. Ilmu Gizi, jilid I dan II, cet 4. Dian Rakyat, Jakrla,
AH (ed). Buku Ajar Ilmu

Kesehatan Anak,

2004.
Wiknyosastro H (editor utama) Ilmu Kebidanan. Ed 3. Yayasan
Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 2005.

19
DASAR.DASAR PENYAKIT AKIBAT KERIA
Teguh H. Karjadi, Samsuridjal Djauzi

juga dalam mendiagnosis penyakit biasa, maka diperlukan


anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium
sefia pemeriksaan penunjang lainya. Pada dasarnya tidak
ada kekhususan dalam penegakan diagnosis penyakit
akibat kerja. Hanya latar belakang yang mendasari

Seiring dengan meningkatnya kegiatan industri di sebuah


negata dalam rangka meningkatkan pendapatan negara

maupun penduduknya maka akan muncul pengaruh


lingkungan industri tersebut terhadap manusia yang berada
di sekitamya. Berbagai keadaan lingkungan kerja seperti
kebisingan, panas, uap, debu, gelombang mikro, infeksi,
stres emosional dan lain-lain dapat menjadi penyebab
penyakit akibat kerja.
Definisi penyakit akibat kerja adalah penyakit yang

timbulnya penyakit tersebut harus dibuktikan


berhubungan atau akibat langsung dari agen (zat
berbahaya) di lingkungan pekerjaannya. Oleh karena itu

terdapat beberapa anamnesis khusus dan pemeriksaan


penunjang yang tidak biasa pada penegakan diagnosis
penyakit akibat kerja.

diakibatkan oleh atau dihubungkan dengan lingkungan


kerja. Lingkungan kerja tidak hanya terbatas pada tempat
kerja formal seperli pabrik atau tempat kerja lain yang
terorganisir dengan baik akan tetapi dapat juga tempat
kerja informal seperti industri rumah tangga seperti industri
tekstil yang dikelola secara sederhana, pengolahan timbal

ANAMNESIS

aki bekas, penggunaan pestisida pada petani, penggunaan


solder timah pada jasa perbaikan alat elektronik dan lainlain. Diagnosis dini pada beberapa keluhan penyakit akibat
kerja sangat membantu prognosis dan kecacatan penyakit

Anamnesis merupakan kunci terpenting ditemukannya diagnosis penyakit akibat kerja, pertanyaan sederhana
apakah pekerjaan pasien dan lebih rinci lagi, tugas apa
yang dia lakukan sehari-hari, dapat memberi informasi awal
untuk seorang dokter menelusuri lebih dalam hubungan
penyakit yang diderita saat ini dengan pekerjaan yang
dijalaninya sehari-hari. Bagi seorang dokter yang bekerja
di suatu perusahaan data mengenai semua karyawannya
haruslah lebih terinci tidak hanya sekedar di bagian apa

akibat kerja. Diperlukan pengetahuan yang baik bagi


seorang dokter untuk mengenal penyakit yang diderita

pasiennya berhubungan dengan lingkungan


pekerjaannya. Sebagai contoh seorang pasien asma
bronkial telah berkali-kali berobat kepada seorang dokter
dan keluhan sesaknya makin hari makin sering timbul

seorang karyawan ditempatkan akan tetapi apa yarg


dilakukan sehari-hari dan bahan berbahaya apa yar,g

meskipun telah diberikan obat sesuai derajat berat asmanya

dan diberikan nasehat tentang penghindaran debu,

terpapar pada karyawan tersebut haruslah ada pada riwayat


pekerjaan. Informasi mengenai zat toksik yang digunakan

perubahan suhu, kelelahan dan lain-lain yang dilakukan

pada asma alergi biasa. Dokter tersebut lupa, tidak

dalam industri biasanya melekat langsung dalam kemasan


barang tersebut yang didalamnya berisi keteratgat zat

menanyakan pekerjaan apayaflg dia lakukan sehari-hari,


temyata pasien tersebut adalah seorang tukang cat mobil
yang sering memakai bahan poliuretan yang mengandung

aktif, cara penyimpanan dan penggunaan, cara


pertolongan pertama bila terpapar pada anggota badan,
efek toksis bila masuk dalam tubuh manusia. Keterangan
tersebut disebut material safety data sheets, keterangan
ini sangat penting bagi kesehatan, keselamatan dan
toksistas pada individu yar,gterpapar secara erat. Selain

diisosyanate dan dapat mencetuskan asma bronkial.


Banyak penyakit lain yang mengenai berbagai macam or-

gan ternyata didasari oleh buruknya lingkungan kerja.


Untuk mendapatkan diagnosis penyakit akibat kerja seperti

130

131

DASIAR-DASAR PENYAKIT AXIBAT KERJA

zat toksik yang harus pula diperhatikan oleh dokter

bahan kimia (toluen diisosianat). Protein binatang (protein

fisik seperti kebisingan.

burung, protein rodent). Pnumokoniosis; silikosis, asbestosis. PPOK; batubara, silika, silikat, osmium, vanadium.
Debu organik; katun, kayu. Asap: rokok, asap kebakaran,
knalpot.

perusahaan adalah lingkungan

panas, penerangan yang baik, makanan dan minuman


sehari-hari dikomsumsi karyawan, atav paparan bakteri,
virus, jamur, parasit pada industri atau laboratorium
kesehatan atav paparat serangga, reptilia pada agro
industri maupun industri yang beroperasi lapangan seperli
hutan, gua dan lain-lain. Terdapat beberapa anamnesis
khas seperti pada asma akibat kerja serangan asma
memberat pada akhir minggu atau pada bisinosis yaitu
penyakit paru akibat paparar' debu tekstil, serangan sesak
dan tidak enak pada pernapasan terjadi pada hari awal

minggu masuk kerja. Masa laten yaitu waktu yang


dibutuhkan dari pasien tersebut terpapar sampai timbulnya
klinis asma bronkial dikenal pada asma akibat kerja. Masa

laten ini biasanya lebih dari satu tahun. Kadang kala


informasi jenis pekerjaan dan data lain mengenai paparan
agen tidak memberikan informasi dengan penyakit yang

ada saat ini

maka tidak boleh dilupakan pekerjaan


seperti
hobi seorang karyawan yang dapat
sampingan
penyakit akibat kerja seperti
timbulnya
menyebabkan

Kardiologi. aritmia (arsen,organofosfat), PSK (polusi udara,


timbal, karbon monoksida), Hipertensi (kadnium, timbal,
karbon disufida), myocardial injury (afiimoni, arsen, kobal).

Hepatologi. zat kimia (arsen, dioksin, dimetilnitrosamin,


halotan, trinitrotoluen, vinil klorida, infeksi (hepatitis B, C,
A,leptospira).
Ginjal. gagal ginjal akut (kromium, kadmium, merkuri, vanadium, karbon tetraklorida, Dioksan, Toluen, fenol dan
lain-lain). Gagal ginjal kronis (kadnium, merkuri, berilium,
uranium, silikosis).

Muskoloskeletal. strain pada otot, ligamen, sprain pada


ligamen, tendonitis, tenosinonfitis,dislokasi sendi dll.
Te4'adi karena masalah ergonomi maupun kecelakaan ke4'a.

disinfektan, pelarut, timah hitam, pestisida dan lain-lain.

LABORATORIUM

PEMERIKSAAN FISIS
Pemeriksaan fisik penyakit akibat kerja tidak ada bedanya
dengan penyakit bukan akibat kerja. Gejala klinis yang
timbulpun sesuai dengan diagnosis yang tidak berbeda

dengan penyakit biasa kita jumpai sehari-hari. Untuk


membatasi luasnya penyakit maka akan dibatasi penyakit
yatg ada pada lingkungan penyakit dalam.

Alergilimunologi akibat kerja: penyakit yang terjadi asma


akibat kerja, rinitis akibat keja, dermatitis kontak, kelaiana
paru dan anemia karena paparan Trimellitic Anhydrade

(TMA) berupa uap dalam konsentrasi tinggi.


Hematologi dan kanker. Methemoglobinemia karena anilin,
nitroanilin, toluidin, naftalen, nitrates, trinitrotoluene. Klinis
methemoglobinemia adalah sianosis, kelelahan, takikardia,
lemah, sakit kepala, cepat lelah, kesadaran menurun sampai

koma dan meninggal. Anemia aplastik; benzen,


trinitrotoluen, lindan, DDT, arsenik, monobutil eter.
Trombositopenia; toluen diisosianate, DDT, lindane, di-

eldrh pyrethrin, vinll klorida. Kanker; asbestos, arsen,


benzidin, benzen, berilium, kadnium, kromitm, gas mustard,
radium, sinar matahari dan lain-lain.

Infeksi. bakteri misalnya antraks, bruselosis, leptospira,


tetanus, tuberkulosis. Jamur; kandidiasis, coccidiomycosis. Parasit; cacing, toksoplasmosis. Virus; Hepatitis
B, rabies, rubella, AIDS, cacar air.

Paru. Pneumonitis hipersensitif: Bakteri (Bacillus subtilus,


thermoactiniomycetes vulgaris). Jamur (Aspergiilus flarT rs,
P en i c i I I ium c a s e i, Kriptostroma frequentans). Amoeba,

Pemeriksaan laboratorium dapat membantu mendiagnosis


penyakit akibat kerja, pemeriksaan seperti faal fungsi paru
menggunakan spirometri maupun peakflow meter serrng
digunakan dalam mendiagnosis penyakit paru akibat kerja
seperti asma akibat kerja, bisinosis, dan lain-lain. Terdapat
karakteristik tertentu seperti pemeriksaan faal paru pada
asma apabila kita ingin menghubungkan dengan pengaruh
tempat kerja maka hasil pemeriksaan spirometri atatpeak
flow meter sebelum dan sesudah jam kerja akan berbeda
sebesar > 15 yo. Terdapat beberapa teknik lain dapat
membantu mendiagnosis asma yang diperkirakan akibat
lingkungan pekerjaan menggunakan alat bantu yang sama
dengan bila kita mendiagnosis asma pada yang tidak
dihubungkan dengan lingkungan pekerjaan. Pemeriksaan

rontgen dada dapat membantu

penegakan

diagnosis pneumokoniosis seperti silikosis, asbestosis,


pneumokoniosis karena batu bara. Pemeriksaan kimia darah
seperti fungsi faal hati; SGOT, SGPI bilirubin, fosfatase
alkali dan fungsi ginjal seperti urin, ureum, creatinin dan
juga klirens kreatinin digunakan pada pemeriksaan
beberapa penyakit akibat kerja yang mengenai kedua organ di atas. Demikian pula beberapa pemeriksaan lain yang
biasa kita gunakan sebagai pemeriksaan pembantu dalam
mendiagnosis penyakit yang tidak dihubungkan dengan
lingkungan pekerjaan.
Dalam menemukan adanya penyakit akibat kerja pada

suatu perusahaan peran dokter perusahaan sangat


penting dalam menentukan pemeriksaan laboratorium apa

yang akan dipakai untuk memantau adanya pengaruh


lingkungan kerja pada karyawan yang dikelolanya.
Pemeriksaan kesehatan sebelum diterima kerja dan

132

DASAR-DASAR ILMU PEIYYAKIT DALAM

pemeriksaan berkala setelahnya pada setiap karyawan


mungkin akan berbeda tergantung paparan apa yarrg
diterima selama bekerja, jadi seperti yalg apa sering kita

lihat pada pemeriksaan berkala dengan memeriksa


pemeriksaan laboratorium pembantu yang sama pada
setiap karyawan tidak akan membantu pencarian atau
mendapatkan diagnosis penyakit akibat kerja. Kadang kala
diperlukan perneriksaan laboratorium khusus seperti
pemeriksaan paparan logam pada rambut atatkadar zat
toksis lainya pada urin dan darah. Pemeriksaan khas
tersebut dapat dilakukan bekerja sama dengan laboratorium
khusus yang dapat memeriksa bahan tersebut seperti
laboratium pada pusat pendidikan dan departemen tenaga
kerja atau tempat lainya yang mempunyai fasilitas untuk
pemeriksaan tersebut. Pada pemaparan zat inhalan juga
memerlukan pemeriksaan kadar zat tersebut di udara unfuk
pemantauan berkala maupun untuk diagnosis penyakit
akibat kerja. Kadar ambang zat ir'halan yang ada

dilingkungan kerja mempunyai ambang batas yang


diperbolehkan dan penetapannya dilakukan oleh otoritas

yang berwenang seperti NIOSH


Institute

for

(O ccup ational

(National

Occupational Safee and Health), OSHA


S afety

and He al th Adminis tration) dr

Anerka

Serikat atau Departemen Tenaga Ke{a di lndonesia.

PENATALAKSANAAN
Pengobatan penyakit akibat kerja tidak berbeda dengan
penyakit bukan akibat lingkungan kerja seperti pemakaian
oleh anti hipertensi, obat kardiovaskular lain pada kelainan
kardiologi atau pemakaian kortikosteroid pada penyakit
alergi akibat kerja atau anti biotika pada infeksi akibat keq'a.

Yang terpenting pada penyakit akibat kerja adalah


pemutusan kontak dengan agen yang menimbulkan
penyakit akibat kerja yaitu dengan cara memindahkannya,
pemakaian alat pelindung, pemantauan kadar zattersebut
pada lingkungan tempat kerja sehingga bahan tersebut
tidak sampai melewati ambang batas.

REFERENSI
Baratawidjaja K. Diagnosis dan penatalaksanaan penyakit akibat
kerja. Dalam: Tan Malaka, editor. Kesehatan kerja dan penyakit
akibat kerja. Proseding seminar dan muker 1 (IDKI). Jakarta:
Pengurus IDKI;1994. p. 11-16.
Blanc PD, et al. The association between occupational factors and
adverse health outcomes in chronic obstructive pulmonary
disease Occup Environ Med 2004;61:661-'7
Burge PS. Sick building syndrome. Occup Environ Med 2004;61:185190.
Frew AJ. Advances in environmental and occupational disease 2004.

J Allergy Clin Immunol 2005;115:1197-202.


Griffith DE, Kronenberg RS. Pulmonary Function testing and disability evaluation. In: Bardana EJ, Montanaro A, O'Hollaren

MT, editors. Occupational Asthma. Philadelphia: Mosby; 1992.

p.

19-34.

Air pollution and cardiovascular toxicity: known


risks, Ann Cardiol Angeiol 2004;53:71-8.
LaDou J. Curent occupational & environmental medicine 3th ed.
New York: McGraw-Hill Comp Inc; 2004.
Lebowitz MD. Epidemiological studies of the respiratory effects of
air pollution. Eur Respir J 1996;9:1029-54.
Mastrangelo G, et al. Ascertaining the risk of chronic obstructive
pulmonary disease in relation to occupation using a casecontrol design. Occup Med 2003;53:165-72.
Viegi G, et al. Respiratory effects of occupational exposure in a
general population sample in north Italy. Am Rev Respir Dis
1991:143:510-15.
Kostrzewa A., et al.

20
DASAR.DASAR FARMAKOLOGI KLINIK
Nafrialdi

tidak melibatkan proses absorpsi karena obat langsung

PENDAHULUAN

dimasukkan ke dalam cairan serebrospinal.

Proses utama pada absorpsi adalah transpor obat


melintasi membran biologik yang dapat berupa membran
epitel saluran cema, saluran napas, dan endotel p'embuluh
darah. Transpor obat melintasi membran sebagian besar
terjadi secara difusi pasif, namun dapat juga terjadi secara
transpor aktif.

Farmakologi klinik merupakan cabang ilmu farmakologi


yang mempelajari berbagai aspek yang berkaitan dengan
penggunaan obat pada manusia. Kajian ini penting sebagai

dasar ilmiah penggunaan obat demi mendapatkan


efektivitas optimal dengan efek samping seminimal
mungkin.
Pada pemakaian obat sering ditemukan variasi efek
maupun efek samping. Hal ini berkaitan dengan adanya
variasi pada karakter farmakokinetik dan farmakodinamik
pada seseorang. Untuk mendapatkan hasil pengobatan

Difusi pasif. Kecepatan dan kelengkapan absorpsi


dipengaruhi oleh berbagai faktor antara lain sifat fisikokimia
obat (bentuk sediaan, pH, kelarutan dalam air dan dalam
lemak, besar molekul dan lain-lain), pH lingkungan, luas
permukaan absorpsi, waktu transit usus, sirkulasi darah di

yang optimal dengan efek samping sekecil mungkin,

seorang dokter perlu memahami prinsip-prinsip

mukosa usus, dan ada atau tidaknya bahan lain yang

farmakokinetik dan farmakodinamik obat. Farmakokinetik


menekankan bahasan pada proses yang dialami obat saat
mulai masuk ke dalam tubuh sampai dieliminasildiekskresi,
sedangkan farmakodinamik menekankan bahasan pada
pengaruh obat terhadap tubuh, mencakup efek terapi dan

mempengaruhi kecepatan absorpsi.


Obat yang larut lemak (lipofilik) akan mudah melintasi
epitel mukosa saluran cema, setelah sebelumnya obat ini
harus larut dulu dalam air. Sedangkan obatyangsama sekali
tidaklarut dalam lemakakan sulitmelintasi epitel saluran cema.
pH obat berpengaruh terhadap derajat ionisasinya dan

efek samping obat.

juga akan mempengaruhi kecepatan absorpsi. Obat


umumnya bersifat asam atau basa lemah. Bentuk tak

PRINSIP FARMAKOKIN ETIK

terionisasi mudah larut dalam lemak dan mudah diabsorpsi.


Sebaliknya bila obat mengalami ionisasi, maka kelarutan
dalam lemak berkurang dan kelarutan dalam air meningkat,

Pada umumnya obat yang masuk ke dalam tubuh akan


menjalani empat proses farmakokinetik, yaitu absorpsi,
distribusi, metabolisme dan eliminasi/ekekresi.

dan kemampuan menembus membran biologik akan


berkurang. Untuk obat yang diberikan per oral, absorpsi
dapat terjadi di lambung, duodenum atau usus halus'
Obat yang bersifat asam dalam suasana basa akan
mengalami ionisasi, dan absorsinya akan berkurang.
Sedangkan dalam lambung yang juga bersifat asam, obat
ini tidak mengalami ionisasi, sehingga absorpsinya cepat.
Sebaliknya, obat yang bersifat basa dalam lambung akan
mengalami ionisasi dan absorpsinya lambat, sedangkan
di uasus halus tidak mengalami ionisasi dan diabsorpsi
secara lebih cepat dan lengkap.

Absorpsi
Absorpsi merupakan proses masuknya obat dari tempat
pemberian ke dalam sirkulasi sistemik untuk selanjutnya
didistribusikan ke tempat kerja obat. Hampir semua cara
pemberian obat akan melibatkan proses absorpsi, kecuali
pemberian secara intravena dan intratekal. Pada pemberian

secara intravena obat langsung memasuki sirkulasi


sistemik, sedangkan pada pemberian secara intratekal juga

133

134

DASAR-DASAR ILMU PENYAKIT DALAM

Transpor aktif. Transpor obat lintas membran juga


diperantarai oleh protein transporter membran. Dikenal dua
jenis transporter yang penting, yaitu P-glycoprotein (P-

pefiama yang sangat ekstensif di hepar, sehingga obat ini


harus diberikan secara intravena. Nitrat organik dan
antagonis kalsium juga merupakan obat yang mengalami

gp) dan organic anion transporting polypeptide (OATP).


P-gp ini terdapat di mukosa saluran cerna sisi lumen,
kanalikuli biliaris, tubulus proksimal sisi lumen, dan sel
endotel pada sawar darah otak dan sawar testis. P-glycoprotein menggunakan energi dari ATP dan merupakan
efluks transporter yang tujuannya menolak/menyingkirkan

metabolisme lintas pertamayang cukup ekstensif sehingga

molekul obat ke luar dari sel. Beberapa obat dapat merupakan


substrat P-gp dan sebagian merupakan penghambat P-gp.
Kuinidin dan verapamil merupakan substrat dan sekaligus

tertentu yang tidak mengalami metabolisme lintas pefiama


seperti kaptopril, tidak terdapat bukti yang jelas keunggulan

penghambat P-gp, sedangkan digoksin dan loperamid


merupakan substrat, sehingga pemberian bersama-sama
akan menyebabkan peningkatan kadar plasma digoksin atau

loperamid.

Organic anion transporting polypeptide (OATP)


bekerja berlawanan dengan P-gp sehingga meningkatkan
masuknya obat ke dalam sel. Jw grapefrulf, jeruk dan

apel merupakan penghambat OATP, sedangkan


feksofenadin merupakan substrat OATP. Pemberian
bersama akan menurunkan bioavailabilitas feksofenadin.
Selain mekanisme di atas, minum dua jenis obat atau
lebih secara bersamaan dapat mempengaruhi kecepatan
absorpsi salah satu atau kedua obat tersebut. Misalnya,
antasida akan menghambat absorpsi kuinolon; preparat
besi membentuk kelat dengan tetrasiklin sehingga absorpsi
keduanya akan terhambat.
Keberadaan makanan pada umumnya memperlambat

absorpsi obat, namun untuk obat tertentu dapat terjadi


peningkatan absorpsi, dan untuk sebagian lain tidak terjadi
perbedaan. Untuk obat seperti griseofulvin dan penyekat

beta yang larut lemak (tidak semua penyekat beta),


keberadaan makanan justru akan mempercepat absotpsi.
Pemberian obat secara inhalasi melibatkan absorpsi di
mukosa hidung atau di saluran napas yang lebih distal,
sampai di alveoli. Pemberian secara intramuskular (IM)
akan melibatkan absorpsi obat melintasi membran sel
endotel dengan kecepatan yang cukup tinggi karena otot
mengandung banyak pembuluh darah. Pemberian secara
supositoria memberi kecepatan absorpsi yang mendekati

pemberian

IM karena di

daerah rektum banyak

vaskularisasi.

Metabolisme lintas pertam a (first pass effect, presystemic


eliminalion). Obat yang diberikan per oral akan melintasi
epitelium saluran cema, sistem porlal, dan hepar, sebelum
memasuki sirkulasi sistemik. Pada setiap tahap tersebut
dapat terjadi metabolisme yang mengurangi jumlah obat
yang memasuki sirkulasi sistemik. Hal ini disebut sebagai
metabolisme lintas pertama. Tergantung dari jenis obat,
metabolisme lintas pertama dapat terjadi di mukosa usus
dan di hepar.
Lidokain merupaka4 contoh obat yang diabsorpsi
lengkap di mukosa usus, tapi mengalami metabolisme lintas

bioavailabilitas setelah pemberian per oral sangat


berkurang. Dalam keadaan darurat nitrat organik dan
antagonis kalsium sering diberikan secara sublingual. Ha1

ini bertujuan menghindari metabolisme lintas perlama di


hepar dan mempercepat mula kerja obat. Untuk obat

pemberian secara sublingual.

Distribusi
Obat berada dalam sirkulasi darah dalam bentuk terikat
pada protein plasma, atau terlarut bebas dalam air. Hanya
obat bebas yang dapat berdifusi ke tempat kerjanya di
jaringan/sel. Sedangkan obat yang terikat protein plasma

untuk sementara akan tetap berada dalam sirkulasi.


Distribusi obat dari kompartemen sentral ke jaringan atau
dari ekstrasel ke intrasel dapat terjadi secara difusi pasif
atau dengan mekanisme transpor aktif. Sebagian obat
terdistribusi secara cepat ke tempat kerjanya sehingga
ekuilibrasi antara kadar dalam plasma dan dijanngan te4adi
dengan cepat. Model kinetik ini disebut sebagai model
satu komparlemen. Unfuk obat terlentu dengan model dua
atau tiga kompartemen, seperti digoksin, amiodaron,
distribusi terjadi secara lambat dan kadar dijaringan target meningkat pelan-pelan bersamaan dengan penurunan
kadar dalam plasma. Keseimbangan terjadi setelah
beberapa jam.
Ikatan protein plasma. Albumin merupakan protein plasma
terpenting dalam pengikatan obat. Selain itu, globulin dan
a-l glikoprotein juga berperan. Derajat ikatan obat pada
protein plasma dipengaruhi berbagai faktor antara lain
bentuk molekul, muatan, pH, dan lain-lain. Obat yang
bersifat asam dan netral mudah terikat pada albumin,
sedangkan yang bersifat basa lebih mudah terikat pada
a-l glikoprotein.
Ikatan obat pada protein plasma bersifat reversibel,
arlinya setiap saat terdapat molekul obat yang terikat dan
terlepas dari protein plasma, namun perbandingan bentuk

terikat dan bentuk bebas akan dipertahankan relatif


konstan, sampai tercapai titik jenuh ikatan pada protein.
Bila tercapai kejenuhan, maka penambahan obat akan
mengakibatkan peningkatan porsi obat bebas secara
cepat. Misalnya untuk suatu obat dengan ikatan protein
plasma l\oh,makakira-kira 30%o obat akan berada dalam
bentukbebas walaupun kadar obat dalam plasma berubahubah. Keseimbangan ini akanbuyarbila jumlah obat dalam
plasma meningkat terus melewati batas kejenuhan, pada
saat porsi obat bebas akan meningkat drastis.

Obat pada keadaan hipoalbuminemia. Untuk obat dengan

135

DASAR-DASAR FARMAKOLOGI KLINIK

derajat ikatan protein plasma yang tinggi penurunan

CYP2E1

kadar albumin plasma akan mempengaruhi kinetika dan

dinamik obat, sedangkan obat dengan ikatan protein


rendah atau yang tidak terikat pada protein tidak banyak

terpengaruh. Untuk obat dengan ikatan protein yang


tinggi, penurunan kadar protein plasma akan
meningkatkan porsi obat bebas secara signifikan dengan
konsekuensi peningkatan efek obat dan sekaligus risiko
efek samping. Namun dari sisi lain, terjadi perubahan
farmakokinetik yang dapat mengurangi risiko toksisitas.

Peningkatan porsi obat bebas akan mempercepat


metabolisme dan eliminasi, sehingga waktu paruh obat
menjadi lebih pendek.

Metabolisme
Sebagian besar metabolisme obat terjadi di hepar, dan
sebagian lain dapat terjadi di ginjal, epitel saluran certa,
paru, dan plasma. Metabolisme obat di hepar terjadi dalam
dua tahap. Tahap I mengubah obat menjadi bentuk yang
lebih polar dan mudah diekskresi melalui urin, sedangkan
metabolisme tahap II berfungsi merangkaikan metabolit

dengan gugus tertentu seperti glukoronil, asetil, sulfat,


dan lain-lain yang menambah polaritas obat dan lebih
mempermudah eliminasi. Hal ini terutama terjadi bila
metabolit I belum bisa diekskresi.
Pada umumnya metabolisme mengubah obat menjadi

tidak aktif. Namun sebagian obat menghasilkan


metabolit yang masih aktif seperti N-asetil prokainamid
(NAPA) yang merupakan metabolit aktif prokainamid.

Untuk obat yang bersifat prodrug, metabolisme ini

Gambar

Proporsi obat yang dimetabolisme oleh enzim sitokrom

P-450

CYP

Merangsang CYP

Menghambat GYP

3A4

Rifampisin,fenobarbit
al, glukokotlikoid,
pioglitazon, fenitoin,

Amiodaron, ketokonazol, itrako


nazol, simetidin, eritromisin,
klaritromisin, ritonavir, grape
fruite juice, etanol, allupurinol,

fenilbutazon, dll
Kuinidin, trisiklik, fluoksetin,

2D6

paroksetin

2Cg

Barbiturat,rifampisin

2C19

Barbiturat, rifampisin

Amiodaron, flukonazol,
fenitoin

mengubah bentuk inaktif menjadi bentuk aktif, misalnya


perubahan enalapril menjadi enalaprilat, hormon steroid,

vitaminD, dll.
Proses utama selama metabolisme fase I adalah oksidasi

yang dikatalisis oleh superfamili enzim sitokom P-450


(CYP) monooksigenase, atau disebut juga mixedfunction
oxidase (MFO). Dikenal berbagai isoenzim ini antara lain

CYP3A4, CYP3A5, CYP2D6, CYP2C9IIO, CYP2CI9,

C\?

1A2, dan CYP2E

CYP3A4 merupakan sitokrom yang

Eliminasi
Eliminasi mencakup proses ekskresi obat dari tubuh dan
metabolisme/ biotransformasi menjadi bentuk tidak aktif.
Ginjal merupakan organ yang memegang obat. Selain itu,
eliminasi juga dapat terjadi melalui hepar, sistem bilier dan
saluran cerna, melalui kulit, saluran napas, danASI.

terbanyak di hepar dan usus dan merupakan enzim yang


memetabolisme sebagian besar obat.
Aktivitas CYP3A4 sangat bervariasi antar-individu,

PARAM ETER FARMAKOKIN ETI K

tapi distribusinya bersifat unimodal yang menunjukkan


bahwa variasi ini tidak berkaitan dengan gen CYP3A4.
CYP2D6 merupakan enzim terpenting kedua. Terdapat
variasi aktivitas CYP2D6 yang didasari oleh adanya
polimorfisme genetik. Polimorfisme genetik juga terjadi
pada berbagai isoenzim lain dari sitokrom P-450, seperti

Beberapa faktor fisiologi dan patologi mempengaruhi


keberadaan dan farmakokinetik obat dalam tubuh. Tiga
faktor utama adalah bioavailabilitas, volume distribusi, dan
klirens. Waktu paruh eliminasi (T1/2) ditentukan oleh
hubungan antara klirens dan volume distribusi.

CYP2D6, CYP2C9, CYP2C19, dan lainJain.


Obat atau makanan tertentu dapat menghambat atau

merangsang aktivitas enzim sitokrom. Hal

ini

dapat

mempengaruhi kadar obat lain yang dikonsumsi


bersamaan. Tabel 1 berikut menampilkan beberapa obat
yang mempengaruhi enzim sitokrom P-450.

ioavailabilitas

Bioavailabilitas menunjukkan fraksi dari dosis obat yang


mencapai sirkulasi sistemik dalam bentuk aktif. Bila obat
dalam bentuk aktif diberikan secara intravena, maka
bioavailabilitas adalah 100%. Tapi bila obatyang diberikan

136

DASAR.DASAR ILMU

PETTTYAKIT

DALAM

adalah bentuk yang belum aktif, maka bioavailabilitasnya


adalah fraksi dari obat yang dikonversi menjadi bentuk
aktif. Bila obat diberikan per oral, maka bioavailabilitsnya
ditentukan oleh jumlah obat yang dapat menembus dinding

obat per satuan waktu oleh suatu organ. Parameter ini


memrnjukkan kemampuan tubuh untuk mengeliminasi obat.
Untuk obat dengan ktnetlkafirst order, Cl merupakan
bilangan konstan pada kadar obat yang biasa ditemukan

saluran cerna (diabsorpsi), dikurangi jumlah yang

dalamklinik.

mengalami eliminasi presistemik di mukosa usus dan hepar.


Obat-obat yang mengalami eliminasi presistemik misalnya

propranolol, metoprolol, levodopa, klorpromazin, morfrn,


propoksifen, verapamil dan diltiazem.
Biovailabilitas obat digambarkan dalam bentuk AUC
(area under the curve), yaitu luas area di bawah kadar
kurva obat dalam plasma terhadap waktu, dibandingkan
dengan AUC obat tersebut bila diberikan secara intravena.
Ini disebut sebagai bioavailabilitas absolut. Sedangkan
bioavailabilitas relatif merupakan perbandingan AUC suatu
obat dibandingkan dengan AUC produk original, yang
diberikan dengan cara yang sama.

.
.

Bioavailabilitas absolut: AUC".",/AUC .,


Bioavailabilitas relatif :AUC oral produk x/AUC oral
obat standar
Bioavailabilitas ditentukan oleh kadar obat dan lamanya

Laju eliminasi oleh seluruh tubuh

CI:
kadar obat dalamplasma

Bersihan total merupakan hasil penjumlahan bersihan dari


berbagai organ dan jaringan tubuh, terutama ginjal dan
hepar.

cl:cl +cl. rcl.


renal

hepar

larn-larn

Laju eliminasi organ: jumlah obat yang masuk dikurangi


jumlah obat yang keluar pada suatu organ per satuan
waktu.
Laju eliminasi oleh organ
Cl organ:

obat berada dalam darah.

kadar obat dalam plasma

Volume Distribusi (Vd)

Bersihan hepar adalah volume plasma yang dibersihkan

Parameter ini menggambarkan luasnya distribusi obat di

dari obat persatuan waktu oleh hepar (ml/menit).

luar sirkulasi sistemik. Vd merupakan volume teoritis/


imajinatif bila obat terdistribusi ke jaringan dengan kadar
plasma. Jadi Vd tidak identik dengan volume penyebaran
sesungguhnya atau volume anatomik. Untuk obat yang
berada dalam darah dan tidak terdistribusi, maka Vd-nya
mendekati volume plasma, sedangkan untuk obat yang

didistribusikan secara 1uas, Vd-nya bisa sangat besar.

Y6: jumlah obat/kadar plasma

Laju eliminasi oleh ginjal laju filtrasi


C1

sekresi

reabsorpsi

ginjal:
kadar obat dalam piasma

kadar plasma

Pada orang normal, bersihan hepar paling banyak


dipengaruhi oleh enzim metabolisme hepar yang sangat
bervariasi antar individu akibat variasi genetik. Di samping
itu, adajuga pengaruh induksi dan hambatan enzim oleh
obat lain. Selain itu, afinitas (kuatnya ikatan) dan aviditas

(besarnya ikatan) obat pada protein plasma juga


Untuk obat yang didistribusi secara luas di jaringan
sehingga kadar plasmanya rendah memiliki Vd yang besar
sekali (misalnya digoksin, amiodaron), sedangkan obat
yang terikat kuat pada protein plasma akan memiliki Vd
yang kecil (misalnya warfarin, salisilat, tolbutamid).

Waktu paruh eliminasi (TVr). Waktu paruh adalah waktu


yang diperlukan untuk turunnya kadar obat dalam plasma
atau serum menjadi separuh dari kadar sebelumnya. Untuk

obat dengan kinetika linear (first order), waktu paruh


merupakan bilangan konstan dan tidak terpengaruh oleh
besarnya dosis, interval pemberian, dan kadar plasma
maupun carapemberian.

Bersihan Total (Total Body Clearance= Cll


Klirens total adalah volume plasma yang dibersihkan dari
obat per satuan waktu oleh seluruh tubuh, sedangkan
klirens organ adalah volume plasma yang dibersihkan dari

mempengaruhi bersihan hepar, karena hanya obat yang


berhasil lepas dari ikatan proteinlah yang akan mengalami
metabolisme. Pada keadaan sirosis terjadi penurunan
bersihan hepar akibat berkurangnya enzim metabolisme.
Selain itu, berkurangnya aliran darah ke hepar akibat aliran
pintas juga mengurangi bersihan hepar untuk suatu obat.

Bersihan ginjal adalah volume plasma yang dibersihkan


dari obatpersatuanwaktu oleh ginjal (mVmenit).
Laju ekskresi obat oleh ginjal merupakan resultant dari
ekskresi ditambah sekresi, dikurangi reabsorpsi:
Laju filtrasi obat ditentukan oleh aliran darah ginjal,
fungsi ginjal dan ikatan obat pada protein plasma. Laju
sekresi ditentukan oleh aliran darah ginjal dan ada atau

tidaknya kompetisi dengan zat lain. Sedangkan ikatan


protein plasma tidak banyak mempengaruhi sekresi karena

proses

ini bersifat aktif.

Sedangkan laju reabsorpsi

ditentukan oleh kelarutan bentuk nonion dalam lemak, pH


urin, dan laju aliran urin.

137

DASAR.DASAR FARMAKOLOGI KLINIK

Untuk obat dengan sekresi tinggi (misalnya Penisilin


G), maka klirens ginjal terutama ditentukan oleh aliran
darah ginal, dan tidak banyak dipengaruhi oleh ikatan
protein plasma maupun insufisiensi ginjal yang ringan.
Sebaliknya, untuk obat yang terutama dieliminasi dengan
cara filtrasi (digoksin, gentamisin), maka besihan ginjal
banyak dipengaruhi oleh ikatan protein plasma dan fungsi
filtrasi, tapi tidak terlalu banyak dipengaruhi oleh aliran
darh ginjal. Pada orang normal, bersihan ginjal banyak
dipengaruhi oleh pH urin, terutama unhrk obat-obat yang
bersifat asam atau basa lemah.

Contoh, penyesuaian dosis sefotaksim pada pasien dengan

CCTukur l0mVmenit.
Dari tabel diketahui nilai FE sebesar 0,3. Tempatkan
suatu titik pada ordinat Fraksi eliminasi di angka 0,3.
Kemudiantarik garis lurus ke pojokkanan atas normogram.
Selanjutnya dari titik l0 ml/min. pada absis CCT ditarik

garis vertikal sampai memotong garis miring tadi.


Selanjutnya ditarik garis horizontal sampai memotong
ordinat di sisi kanan. Didapatkan nilai 0,38.
Bila dalam keadaan normal diberikan dosis

1 gram tiap
gram
tiap 8
jam,
8
maka dosis pada gagal ginjal adalah 0,38

jam. Dapat juga digunakan dosis biasa dengan penyesuaian


interval pemberian menjadi 8/0,3 8 jam. Jadi diberikan I gram

PENYESUAIAN DOSIS PADA GAGAL GINJAL


Untuk menghindari terjadinya intoksikasi obat akibat
akumulasi ob at pada gagal ginj al, diperlukan pertimbangan
yang sangat hati-hati sebelum memberikan obat. Beberapa
hal yang perlu diperhatikan antara lain:
. Berikanlah obat sesedikit mungkin dan dengan indikasi
yang kuat.
. Hindarkan pemakaian obat yang bersifat nefrotoksik.
. Pilihlah obat yang ekskkresinya bukan melalui ginjal.

Dosis awal. Dosis awal pada umumnya dapat diberikan


dengan dosis biasa, agar dicapai kadar terapi dengan cepat.

Hal ini tertama diperlukan pada penyakit yang perlusegera


diatasi, misalnya pa(a keadaan asma, gagal jantung, atau
pada infeksi berat. Dosis awal umumnya tidak perlu
diturunkan, kecuali untuk obat dengan indeks terapi yang

trap2l jam.
Penurunan dosis dengan menghitung berdasarkan
klirens obat di ginjal. Tergantung dari nilai CCT ukur, maka

penyesuaian dosis dapat dilakukan menggunakan


perhitungan berikut:
Dosis

.r:

Cl .r/ Cl

,o,u,

* Dosis normal

Dosiso merupakan dosis obat pada gagal ginjal, Clo


adalah klirens obat pada gagal ginjal, Cl total adalah klirens
renal ditambah klirens non renal dalam keadaan nbrmal (Cl
: Cl ."nu, * Cl ,on,.nur). Cl ,"n", adalah klirens obat melalui
,o,u,
ginjal dalam keadaan normal, dan Cl nonrenal adalah klirens
obat melalui jalan selain ginjal. Untuk parameter Cl ,*, dan
Clnonrenal. danat dilihat dalam tabel.

sempit.

Dosis penunjang. Penyesuaian dosis penunjang secara


garis besar dilakukan dengan cara:
. Dosis diturunkan, tapi interval pemberian tetap.
. Dosis tetap dengan interval pemberian diperpanjang
. Pemberian infus kontinyu.
Penurunan dosis dapat dilakukan dengan tiga cara:

Penurunan dosis menggunakan tabel. Dalam praktek


sehari-hari, sering digunakan tabel yang mencantumkan
penyesuaian besarnya dosis atau penyesuaian interwel
pemberian bila dosis awal tidak berubah. Tabel berikut
mencanfumkan beberapa contoh penyesuaian dosis obat
yang didasarkanpada nilai klirens kratinin, atau informasi
yang sejenis yang tersedia pada brosur obat. Dengan
semakin banyaknya obat baru tidak mungkin menyediakan
tabel yang memuat semua obat. Untuk penyesuaian dosis
biasanya dapat dilihat data dalam brosur masing-masing
obat. Cara ini merupakan cara yang paling mudah dan
praktis.

Penurunan dosis menggunakan nomogram Bjornsson.


Nomogram ini didasarkan pada data fraksi eliminasi (FE)
obat melalui ginjal dan CCTukur, untuk itu diperlukan
gambar nomogram dan tabel yang memuat angka FE untuk
suatu obat. Penyesuaian dosis dilakukan sebagai berikut;

Penyesuaian pada Gagal Ginjal GFR, mUmin


Obat

>50

30%
50%
jam 48-72 )am
50%
75o/o
25-75Yo 10-250/"
24-48jam 48-72jam
30-70% 20-30%
12)am 24jam
12-24jam 24-48iam
50-75o/o 25-50o/o
25-50Yo
75%
8-12jam 12-66jam
8-12jam 12-24jam
6-12jam 8-24jam
50-75% 50%
30-70% 20-30Yo
12jam 24iam

Tidak berubah
24 jam
Tidak berubah
Tidak berubah
24 jam
60-90%
8-12 jam
8-12 1am
Tidak berubah
Tidak berubah
6-8 jam
8 jam
4-6 jam
Tidak berubah
60-90%
8-12 jam
24-721am

Alopurinol
Simetidin
Digoksin
Flukonazol
Gentamisin
Karbenisilin
Litium
Penisilin G
Primidon
Prokainamid
Siprofloksasin
Tobramisin
Vancomisin

:
Cl
- ri
^

<10

0-50

24-36

72-240jam

(CCTukur
,)+Cl
\ _ _ - *,yr0,. xClrenal,
-.
-.

Misal untuk gentamisin dengan Cl

,"nur

240jam

nouenal

78 ml/min dan Cl

8 1 ml/min. Bila CCT ukur 12


3 ffiUffiitr, maka Cl total
non
"nu,
:78x(12l100)
+ 3: 12,4mVmtn.
mVmin., maka Clrf

138

DASAR-DAIIAR ILMU PEIITYAKIT DALI\M

Maka dalam keadaan gagal ginjal dengan CCT ukur 12 mV


min, makapenyesuaian dosis adalah sebagai berikut:

rf :

perlambatan transit usus memperlambat absorpsi, sehingga

bioavailabilitas obat-obat ini akan menurun.

normal:0,I5 x dosis lazim

Metoklopramid yang mempercepat transit usus akan

Dapat juga diberikan dosis lazim dengan interval

meningkatkan absorpsi parasetamol, diazepam, levodopa,


dan propranolol. Sebaliknya absorpsi digoksinjadi lebih

Dosis

12,4/81x dosis

pemberian 6,65 x interval normal.


Cara ini lebih rumit dan memerlukan menghitung setiap

kali, sehingga jarang digunakan.

INTERAKSIOBAT
Pemberian dua obat atau lebih dapat menimbulkan
interaksi. Walaupun dalam kenyataantya sangat sulit
untuk menghindbri kombinasi obat, tapi harus disadari
bahwa semakin banyak jumlah obat yang dikonsumsi
semakin besar risiko interaksi. Interaksi dapat

menyebabkan meningkatnya efek suatu obat atau


rneningkatkan efek samping, tapi dapat juga mengurangi
efek terapi sehingga menyebabkan kegagalan terapi. Oleh
sebab itu, interaksi obat harus menjadi perhatian setiap
dokter.

Interaksi dapat terjadi di luar tubuh, yang disebut


sebagai interaksi farmaseutik. Contohnya adalah interaksi
antara dua preparat injeksi yang dicampur dalam satu spuit,

yang menimbulkan presipitasi atau perubahan warna.


Misanya attara penisilin dengan vitamin C, antara
gentamisin dengan karbenisilin. Selain itu, yang lebih
sering adalah interaksi antara obat dengan pelarut, seprti

amfoterisin yang mengaiami presipitasi dalam larutan


fisiologis dan dalamringer laktat.
Interaksi yang lebih sering adalah yang terjadi dalam
tubuh. Interaksi dalam tubuh dapat dibagi dalam dua
kelompok besar yaitu interaksi farmakokinetik dan
inter aksi far

m a ko

d i n am i k.

lnteraksi Farmakokinetik
Interaksi dalam absorpsi. Interaksi dalam absorpsi dapat
terjadi akibat beberapa mekanisme, antara lain: l). Interaksi
akibat ikatan dua jenis obat. Misalnya antara antasida

dengan obat lain seperti tetrasiklin, aspirin, kuinolon,


eritromisin, dan Fe, sehingga mengganggu absorpsi obat
yang kedua. 2). Interaksi akibat perubahan pH lambung.
Misalnya NaHCO, yang meningkatkan pH lambung dan
mangakibatkan peningkatan disolusi salisilat sehingga

kecepatan absorpsi salisilat meningkat. Sebaliknya


vitamin C menurunkan pH lambung dan meningkatkan
absorpsi Fe. 3). Perubahan waktu pengosongan lambung.

Misalnya antikolinergik memperlambat waktu


pengosongan lambung dan memberi kesempatan absorpsi
lebih banyak pada obat lain seperti digoksin, sehingga
bioavailabilitas digoksin meningkat. Sebaliknya untuk obat
yang diabsorpsi terutama di usus halus seperti parasetamol,

diazepam, propranolol, fenilbutazon, levodopa,

lambat 4). Perubahan flora usus. Antibiotika spektrum luas


dapat membasmi flora normal sehingga sintesis vitamin K

berkurang, dan dapat meningkatkan toksisitas warfarin.


Selain itu, pemecahan sulfasalazin oleh flora normal juga
berkurang sehingga efektivitas sulfasalazin berkurang.
Metabolisme levodopa yang sebagiannya dilakukan oleh
flora normal juga terpengaruh sehingga bioavailabilitas
levodpa meningkat.

Interaksi dalam distribusi. Interaksi ini umumya te{adi


karena satu obat menggeser obat lain dari ikatan protein
plasma. Hal ini terutama berlaku untuk obat dengan ikatan
protein plasma yang tinggi. Misalnya warfarin yang terikat
luas tapi lemah pada albumin akan mudah digeser olehAINS
yang terikat kuat pada albumin. Interaksi ini mengakibatkan

kadar warfarin bebas akan meningkat, sehingga


meningkatkan risiko perdarahan. Penggeseran oleh AINS
ini juga berlaku untuk obat lain seperti antidiabetik oral,
walaupun secara klinis interaksi ini jarang menimb'irlkan
hipoglikemia yang signifftan. Interaksi ini lebih nyata pada
pasien dengan hipoalbuminemia.

Antara digoksin dan kuinidin te{adi kompetisi untuk


ikatan di jaringan de4gan akibat meningkatnya kadar
plasma digoksin.
Dalam keadaan hiperbilirubinemia, pemberian obat
seperti AINS dapat meningkatkan kadar bilirubin bebas
dan meningkatkan risiko te{ adinya kem ikterus. Pemberian
seftriakson yang memiliki ikatan protein plasma yang tinggi

juga berisiko menggeser ikatan bilirubin, sehingga


seftriakson tidak dianjurkan dalam keadaan ini. Sebaliknya,
sefotaksim dan seftazidim yang sedikit terikat pada protein plasma lebih aman dalamkeadaan hperbilirubinemia.

Interaksi dalam metabolisme. Obat-obat tertentu bersifat


merangsang dan yang lain menghambat aktivitas enzim
sitokrom P-450 di hepar. Rifampisin, fenobarbital, fenitoin,
merupakan perangsang kuat enzim sitokrom P450 dan
pemberiannya akan mempercepat metabolisme obat lain
yang dimetablisme oleh sitokrom P-450.

Eritromisin, simetidin, ketokonazol merupakan


menghambat sitokrom P450 dan dapat meningkatkan

bioavailabilitas obat lain dan meningkatkan risiko


toksisitas.

Alkohol dan fenobarbital mengalami autoinduksi


sehingga bahan ini akan dimetaolisme dengan kecepatan
yang makin meningkat. Hal ini menerangkan fenomena
toleransi yang terjadi pada alkoholisme dan pada pasien
yang mendapat terapi fenobarbital jangka panjang.

Interaksi dalam eliminasi. Probenesid menghambat sekresi


penisilin, melalui tubuli ginjal sehingga sering digunakan

139

DASAR-DASAR FARMAKOLOGI KLINIK

Obat B

Obat A

Efek

Mekanisme

Antasid

Tetrasiklin, kolestiramin, digoksin

Hambatan absorpsi obat B

Bioavailabilitas B J

PPl, antihistamin 2

Ketokonazol

Perubahan pH lambung

Absorpsi obat A J

Rifampisin, karbamazepin,
barbiturat, fenitoin

Warfarin, kuinidin, siklosporin,


losartan

lnduksi CYP

Bioavailailitas B J

Antidepresan trisiklik,
fluoksetin, kuinidin

p-bloker, kodein

Hambatan CYP2D6

Efek B -bloker

Simetidin

Warfarin, teofilin, fenition

Hambatan CYP

Efek B

Ketokonazol, itrakonazol,
eritromisin, klaritromisin,
Ca-antagonis, ritonavir

Statin, siklosporin, sisaPrid,


terfenadin, indinavir

Hambatan CYP3A

Efek/toksisitas

Alupurinol

Azatioprin,6-MP

Hambatan Xantin oksidase

Efek/ toksisitas B

Amiodaron

Warfarin, digoksin, kuinidin

Hambatan CYPs

Tosiitas B

Gemfibrozil, fibrat
Kuinidin, amiodaron,
verapamil, siklosporin,
itrakonazol, eritromisin
Fenilbutazon, probenesid,
salisilat

Statin
Digoksin

Hambatan CYP3A
Hambatan glikoprotein-P

Toksisitas B 1

Penisilin, metotreksat

Hambatan sekresi tubulus

Bioavailabilitas penisilin

untuk memperpanjang efek terapi penisilin. Probenesid juga


menghambat eliminasi rifampisin dan indometasin melalui

t,

efek kodein J

t
Bt

Rabdomiolisis

misalnya antara antihipertensi dengan obat-obat


simpatomimetik.

empedu sehingga dapat meningkat-kan bioavailabilitas


rifampisin dan indometasin. Selain itu, probenesid juga
menghambat sekresi metotreksat, furosemid, indometasin,

REFERENSI

dapson melalui ginjal.

Pirazinamid bersifat mengham-bat ekskresi asam urat


di ginjal sehingga obat ini dapat menyebabkan eksaserbasi

artritis gout.

Bikarbonat menyebabkan alkalinisasi urin dan


mempercepat ekskresi obat asam seperti salisilat dan
fenobarbital melalui ginjal. Sebaliknya, alkalinisasi urin
akan memperlambat bersihan obat basa seperti amfetamin,

efedrin, kuinidin.

!nteraksi Farmakodinamik
Interaksi farmakodinamik dapat terjadi di tingkat reseptor
dan di luar reseptor. Interaksi di tingkat reseptor dapat

bersifat antagonistik seperti yang terjadi antara

Holford NHG Pharmacokinetics & pharmacodynamic, rational


dosing and the time course of drug action In: Katzung BG,
editor. Basic and clinical pharmacology. 7th ed. Boston: McGraw-

Hill; 2004. p.34-s0.


Oates JA, Wilkinson GR. Principle of drug therapy. In: Pauci,
Braunwald, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL,
et a1 editors. Hanison's principles of internal medicine. 14th
ed. New York: McGrw-Hill; 1998. p. 4i1-30.
Roden DM. Principles of clinical pharmacology. In: Kasper DL,
Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL,
editors. Harrison's principles of interral medicine. 16ed. New
York: McGrw-Hill; 2005. P.13-25.
A. Interaksi obat. In: Ganiswama SG, Setiabudy R, Suyatna
FD, Purwantyastuti, Nafrialdi, editors. Farmakologi dan terapi.
4th Edition. Jakarta: Fakultas Kedokteran UI; 1995. p. 800-10

Setawati

A. Farmakokinetik klinik. In: Ganiswama

SG, Setiabudy

propranolol dengan epinefrin, prazosin dengan epinefrin,

Setawati

antara morfin dengan nalokson.

Farmakologi dan terapi 4th Edition Jakarta: Fakultas


Kedokteran UI; 1995. P. 811-9
Sitar DS. Clinical pharmacokinetics and pharmacodynamic
In: Carruthers SG Hoffman BB, Melmon KL, Nierenberg
DW, editors. Melmon and Morelli's clinical pharmacology'
4th ed. New York: McGraw-Hill: 2000. p 1207-22.

Interaksi fisiologik dapat terjadi tanpa interaksi


langsung di tingkat reseptor. Misalnya interaksi antara
penyekat beta dengan digoksin, penyekat beta dengan
verapamil yang dapat menyebabkan blok AV dan bradikardi
berat. Antara analgesik dengan hipnotik-sedatif atau opiat
dapat terjadi reaksi sinergistik yang saling memperkuat
efek. Amfoterisin dan furosemid dapat menyebabkan
hipokalemia dan meningkatkan risiko toksisitas digoksin.
Interaksi antagonistik di luar reseptor dapat terjadi

R, Suyatna FD, Purwantyastuti, Nafrialdi,

editors.

Wilkinson GR Pharmacokinetics The dynamic of

drug
absorption, distribution, and elimination. In: Hardman JG,
Limbird LE, editors. Goodman and Cilman's the pharma
cological basis of therapeutics. 10th ed. New York: McGraw-

Hill;

2001. p 3-30.

2t
GENETIKA MEDIK DAN
BIOLOGI MOLEKULAR
Bambang Setiyohadi, Nyoman Gde Suryadhana

Genetika adalah ilmu yang mempelajari sebab,


perkembangan dan pewarisan perbedaan sifat individu;
sedangkan genetika medik adalah cabang genetika yang
mempelajari pewarisan dan efek gen pada berbagai
penyakit. Di dalam genetika, susunan gen pada individu

resesif ditandai oleh huruf kecil; 5). Pada waktu gametogenesis, pasangan gen yang mengendalikan suatu sifat
tertentu akan berpisah, sehingga setiap gamet ?ianya

mengandung hanya mengandung salah satu gen dari

disebl:I genotrp sedangkan apayangtampak pada individu

pasangan alel tersebut. Pada proses fertilisasi, faktor-faktor


tersebut akan berpasangan secara acak.

disebut fenolip. Fenotip merupakan interaksi altara


genotip dan lingkungan. Prinsip pewarisan sifat mahluk
hidup pertama kali diterangkan oleh Gregor Mendel pada

Pada penelitian selanjutnya Morgan mendapatkan


bahwa gen-gen menempati lokus tertentu yang khas
didalam kromosom. Kromosom adalah benang-benang

tahrm I 865. Dengan latar belakang matematika dan biologi


yang dimilikinya, Mendel melakukan percobaan-percobaan
yang sangat berbeda dengan yang dilakukan oleh orang
lain sebelumnya. Mendel berusaha menyelidiki semua sifat
menurun secara serentak tetapi hanya dibatasi oleh safu
sifat saja. Mendel juga melakukan penelitian dengan
sampel yang besar sehingga ia mampu menafsirkan hasil
penelitiannya secara matematika.

pembawa sifat keturunan yang terdapat di dalam inti sel


yang pertama kali diidentifikasi oleh Flemming pada tahun
1877. Pada tahun 1956, ljio dan Levan mendapatkan bahwa
manusia memiliki 46 kromosom, 23 kromosom berasal dari

ayah dan 23 berasal dari ibu. Sepasang kromosom


merupakan homolog sesamanya, yaitu mengandung lokus
gen-gen yang bersesuaiat yang disebut alel. Bila pada
lokus yang sama terdapat lebih dari satu alel, maka disebut
alel ganda, misalnya golongan darah manusia sistemABO.
Gen merupakan satuan informasi genetik yang berfungsi
mengatur perkembangan dan metabolisme pada individu
serta menyampaikan informasi genetik kepada generasi

Berdasarkan hasil penelitianny a, Mendel membuat


beberapa postulat sebagai berikut: l). Setiap sifat
organisme dikendalikan oleh sepasang faktor keturunan
yang disebut gen, satu berasal dari indukjantan dan satu
berasal dari induk betina. Setiap pasang gen mungkin terdiri
dali 2 gen yang sama yang disebut homozigot atau 2 gerr

berikutnya.
Pada tahun 1903, Sutton mendapatkan kesesuaian
antara perilaku kromosom pada proses mitosis dan meiosis dengan hipotesis Mendel. Mitosis adalah pembelahan
sel somatik (sel badan) yang berlangsung dalam 4 tahap,
yaitu profase, metafase, anapase dan telofase. Fase antara
2 mitosis disebut interfase. Sedangkan meiosis adalah

yang berbeda yang disebut heterozigot;2). Tiap pasangan


gen menunjukkan bentuk alternatif sesamanya, misalnya

bulat dengan kisut, tinggi dengan pendek, botak dan


berambut dan sebagainya. Kedua bentuk altematif tersebut
disebut alel;3). Bila alel yang mengendalikan suatu sifat
tertentu pada individu terdiri dari gen-gen yang berbeda,

pembelahan sel yang terjadi pada gametogenesis.

maka pengaruh 1 gen akan terlihat lebih menonjol


(dominan) sedangkan pengaruh gen yang lain akan
tersembunyi (resesifl;4). Individu mumi akan memiliki 2

Beberapa hasil pemikiran Sutton adalah:1). Pada akhir


meiosis, jumlah kromosom yang masuk kedalam sel sperma

maupun ovum tepat separuh dari jumlah kromosom yang


ada didalam sel-sel tubuh; 2).Pada fertilisasi, sel sperma
dan ovurn yang masing-masing memiliki seperangkat

alel yang sama, dominan semua atau resesif semua. Alel


dominan akan ditandai oleh huruf besar, sedangkan alel

140

141

GENETII(A MEDIK DATI BIOI.OGI MOLEKUIAR

kromosom (haploid) akan mengembalikan jumlah


kromosom dalam individu baru menjadi dua perangkat

kadang-kadang dapat menerangkan patogenesis penyakit

yang sedang diteliti.

(diploid);3). Setiap kromosom tetap memiliki bentuk dan


identitas yang sama walaupun telah melalui berbagai
proses mitosis dan meiosis yang tak terhingga banyaknya;
4). Selama meiosis, tiap pasang kromosom memisah secara

bebas terhadap kromosom pasangannya.


Pada tahun 1944, Oswald Avery Colin

Mcleod

POLA PENURUNAN SIFAT DALAM KELUARGA

Ciri Bawaan yang Menurun Pada Anak

dan

Mc Lyn McCarty menunjukkan bahwa asam nukleat

Karakter dominan, yaitu ciri yang diturunkan dari salah

merupakan agen pembawa informasi herediter dan pada


tahun 1953 James Watson, ahli BiokimiaAmerika Serikat,
dan Francis Crick, ahli biofisika Inggris, mendapatkan
bentuk tangga terpilin (double helix) dari asam deoksiribo-

satu orang tua secara ufuh.

Karakter semi-dominan (campuran), yaitu ciri bentuk

nukleat(DNA).

kedua orang tuanya.

Selain

inti sel, ternyata mitokondria juga memiliki

kromosom sendiri yang diturunkan dari ibu ke anakanaknya. Struktur DNA mitokondria yang terdiri dari untai
ganda berbentuk lingkaran tertutup dengan urutan
nekleotidanya secara lengkap telah didskripsikan oleh
Anderson pada tahun 198 L Mutasi kromosom mitokondria
pertama kali dilaporkan pada tahun 1988 pada neuropati
optik Leber (maternally type of blindness).
Pada tahun 1989, penelitian besar-besaran mengenai
genom manusia dilaksanakan melalui Human Genom
Project (HUGO project) dipimpin oleh James Watson,
penerima hadiah Nobel dan salah satu penemu stmktur

DNA. Melalui proyek ini, diharapkan manusia dapat


memahami dirinya, melalui pemetaan urutan pasangan basa

pembawa sifat yang terdapat didalam 46 kromosom


manusia. Hal ini sangat penting untuk mengetahui
keterlibatan gen sebagai faktor predisposisi yang
menenfukan kerentanan atau ketahanan terhadap suatu
penyakit.
Dalam menyikapi kelainan herediter, beberapa hal sering
disalahartikan, misalnya : 1 ). Tidak ditemukannya kelainan
bawaan pada anggota keluarga yang lain dianggap bahwa
kelainan bawaan tersebut bukan kelainan genetik, atau
sebaliknya; 2). Setiap keadaan yang terdapat pada bayi
baru lahir selalu dianggap kelainan bawaan; 3). Keadaan
fisik dan mental ibu hamil akan menyebabkan malformasi
janin yang dikandungnya; 4). Penyakit genetik tidak dapat
diobati; 5). Bila hanya laki-laki atau perempuan saja yang
terkena suatu penyakit, maka penyakit tersebut dianggap
terpaut-seks (sex-linked);6). Pada risiko l:4, dianggap
anak berikutnya akan terbebas dari kelainan.

Studi Genetika Kedokteran, dikembangkan melalui


berbagai pendekatan, yaitu: 1). St:udi ginealogik, yaitu
studi kejadian (prevalensi) suatu keadaan variasi dari
situasi normal (rata-rata) pada suatu keluarga yang
dibandingkan dengan populasi umumnya yang kemudia.n
dituangkan dalam bentuk pedigre (silsilah) sehingga dapat
diketahui interaksi suatu gen dalam keluarga; 2). Studi
pada anak kembar; 3). Percobaan pada binatang dan proses

pengembang-biakan (breeding). Model hewan coba


sangat penting untuk menunjukkan model pewarisan dan

tengah yang diwariskan dari kedua orang tuanya. Misalnya


rambut ikal pada anak berasal dari rambut lurus dan keriting

Karakter kodominan (mozaik), yaitu ciri yangtampilutuh


sendiri-sendiri (dominan) berupa gabungan kedua sifat
orang tuanya, misalnya mewarisi gigi besar dari pihak ibu
dan rahang kecil dari pihak ayah, sehingga menghasilkan
bentuk gigi berjejal. Bila kualitas karakter yang diwariskan
persis sama dengan kedua orang tuanya, maka disebut

karakter parental.
Perkembangan berlebihan, yaitu bila sifat yang diflrunkan
jauh lebih buruk atau jauh lebih baik daripada karakter yang

dimiliki kedua orang tuanya. Keadaan ini biasanya


berhubungan dengan potensi faktor lingkungan dan
biasanya bersifat poligen.

Mutasi spontan, yaitu perubahan sifat yang sama sekali


tidak ditemukanpada orang tuanya ataunenek moyangnya

dan tidak secara langsung dipengaruhi oleh faktor


lingkungan. Biasanya mutasi disebabkan oleh faktor yang
langsung mempengaruhi gen, misalnya radiasi sinar-X,
radioaktif atau infeksi virus.

Ciri yang Tidak Selalu Menurun pada Anak


Karakter resesif, yaitu ciri yang hanya muncul bila kedua
orang tuanya memiliki gen resesif tersebut. Sifat ini akan
tetap laten dari generasi ke generasi berikutnya.

Karakter yang didapat, merupakan ciri yangberkembang

pada anak akibat pengaruh lingkungan dan tidak


melibatkan faktor gen, sehingga tidak diwariskan ke
generasi berikutnya.

Gen terpaut (linkage), yaitu sifat tertentu yang


berhubungan dekat satu sama lain akan diwariskan sebagai
safu kesatuan.

Variasi Ekspresi Gen


Penetrasi, yaitu bila ekspresi suatu gen tidak sepenuhnya
muncul pada seorang individu seperti yang diharapkan.

Ekspresifitas, yaitu perbedaan fenotip yang muncul pada


setiap individu dari suatu gen tunggal tertentu.

142

DASAR-DASAR ILMU PET{YAKIT DALAM

GENOTIP DAN FENOTIP

PEDIGRE

Genotip adalah informasi genetik yang dimiliki oleh


individu, sedangkanfenot ip adalahbentuk struktural atau
biokimia atau fisiologik yang terlihat yang dipengaruhi

Pedigre adalah diagram silsilah keluarga dan hubungan


antar anggota keluarga yang mengambarkan anggotaanggota keluarga yang terserang penyakit atau kondisi
medik tertentu. Untuk mengevaluasi individu dengan
kelainan genetik, maka harus dibuat pedigre minimal dari 3
generasi. Individu yang pertama kali diketahui menderita
kelainan genetik disebut propositus (proband). Anggota
keluarga yang memiliki setengah dari material genetik yang

oleh genotip dan faktor lingkungan. Himpunan gen yang


lengkap pada suatu individu yang berperan mengendalikan

seluruh metabolisme sehingga individu tersebut dapat


hidup dengan sempuma disebut genom. Genom manusia
terdiri dari 38.000 gen yang tersusun dalam lokus-lokus
gen di kromosom. Gen merupakan unit hereditas individu
yang sangat berperan pada proses penurunan sifat. Sel
somatik (badan) memiliki 2 kopi gen yang lengkap (2N)
yang disebut diploiQ yang berasal dari ayah dan ibu,
sedangkan sel germinal (spermatozoa dan olum) hanya
memiliki 1 kopi gen yang komplit (N) dan disebut haploid.
Bentuk pasangan alternatif dari gen yang menempati satu
lokus pada kromosom disebut alel. Alel dapat bersifat

polimorfik. Karena individu hanya memiliki 2 kopi


kromosom, yaitu

kopi dari ayah dan 1 kopi dari ibu, maka

setiap individu hanya memiliki 2 alel pada satu lokus,


walaupun di dalam populasi dapat ditemukan bermacammacam alel untuk lokus tersebut. Misalnya terdapat 3 alel
untuk apolipoprotein E (Apo-E), yaituAPOE2,APOE3 dan
APOE4, sehingga seorang individu hanya akan memiliki
genotip APOE3/4 atauAPOE4l4 atau varian lainnya. Alel
yang normal atau umum didapatkan di dalam populasi
disebut wild type. Bila alel pada 1 lokus bersifat identik,
maka disebut homozigot, sedangkan bila berbeda disebut
heterozigot: Laki-laki yang mengalami mutasi gen pada
kromosom X atau perempuan yang kehilangan salah satu
lokus gen pada kromosom X disebut h emizigol. Kelompok
alel yang terangkai bersama pada I lokus gen disebut
haplotip, misalnya bermacam-macam alel pada lokus antigen HLA. Beberapa mutasi yang berbeda pada 1 lokus
gen dapat menghasilkan fenotip yang sama; hal ini disebut

heterogenitas alelik, misalnya beberapa mutasi yang


berbeda pada lokus gen b-globin akan menyebabkan I
kelainan yang sama, yaitu talasemia-b. Sedangkan mutasi
pada alel yang menghasilkan lebih dari I macam fenotip,
drsebut heterogenitas fenotipik, misalnya mutasi pada gen
miosin VIIIA, akanmenghasilkan 4 kelainan yang berbeda,
yaitt aulosomal recessive deafness DFIVB2, autosomal

dominant nonsyndromic deffiess DFNA

ll,

tlsher tB

dimilki oleh proband dan disebut .first

Dalam pedigre, laki-laki selalu diletakkan di kiri


perempuan dan anggota keluarga yang satu generasi
diletakkan pada tingkat horizontal yang sama. Masingmasing generasi akan diberikan nomor Romawi mulai dari
generasi yang tertua yang tertera dalam pedigre tersebut,
sedangkan anggota keluarga dalam satu generasi diberi

nomor Arab dengan penomoran mulai dari anggota


keluarga yang tertera paling kiri. Pada waktu membuat
pedigre, dianjurkan mulai dari generasi yang terakhir
kemudian diurut ke geneasi sebelumnya.

EC

Lakflak /perempuan

Perkaw nan keluarga deket

Jenis Ke16min?

/
IO
I
c

Perkawlnwan tidak sah

Penderita Lak /perempuan

GO
a

Perkawinwan tanpa anak

Abortus
Pengldap sehat
Kehami an

Keluarga monozlgol

Kembar Dizigot

Anak ang kel

elekr dan 3 perempuan

Nomor urut ke ahiran

Gambar 1. Simbol dalam pedigre

syndome (congenital deafness, retinitis pigmentosa), dan


an atypicalvariant of Usher s syndrome. Contoh lain adalah
mutasi pada gen FGFR2 yang akan menghasilkan fenotip
sindrom Crouzon (sinostosis kraniofasial) atau sindrom
Pfeffir (akros efal op ol is indaktil i). Keadaatlain adalah bila
mutasi pada beberapa lokus genetik menghasilkan fenotip

yang sama, yang disebut heterogeneitas lokus atau

helerogeneitas nonalellf, misalnya osteogenesis


imperfekta yang dapat dihasilkan oleh mutasi 2 gen
prokolagen yang berbeda yaitu COL 1 A 1 dan COL 1 .A2 yang
juga terletak pada 2 komosom yang berbeda.

degree

relatives, misalnya saudara laki-laki atau perempuan, anakanak dan orang tua. Sedangkan anggota keluarga yang
memiliki seperempat material genetik yang dimilki oleh
proband, disebtt second degree relatives, misalnya kakek,
nenek, cucu, paman, bibi, kemenakan.

Gambar 2. Contoh pedigre keluarga

Zigositas tak jelas

L43

GENETIKAMEDIKDAIT BIOI.OGI MOITKUI.AR

TEORI SEL

sel telur yang telah dibuahi spermatozoa yang disebut


zigot. Semua sel memiliki siklus hidup yang terdfui dari

Dalam biologi moderen, teori sel terdiri dai 4pemyataan,


yaitu: 1). Sel merupakan unit terkecil kehidupan; 2). Sel
merupakan unit stmktural dan fisiologik semua mahluk

fase pembelahan (mitosis) dan fase

hidup; 3). Sifatsifat organisme tergantung pada sifat


individual selnya; 4). Sel berasal dari sel pula (omnis
cellula e cellula) dan kesinambungan sifatnya diturunkan
melalui materi genetik yang dikandungnya.
Dalam garis besarnya, sel dapat dibagi kedalam 2
kelompok, yaitu sel prokariotik dan eukariotik. Sel

prokaryotik tidak memiliki membran inti, sehingga


material inti termasuk DNA menempati ruang didalam
sitoplasma yang disebut nukleoid. Mahluk hidup yang
bersifat prokariotik adalah bakteri, ganggang biru dan
mikoplasma. Sedangkan mahluk hidup lain, seperti

diarfiara}mitosis yang

disebut interfase. Pada interfase, terdapat fase sintesis


S. Pada fase ini, strukhrr inti sel
akan terlihat jelas yang terdiri dari membran inti, plasma
inti (nukleoplasma, karyoplasma), kromatin dan anak inti

DNA yang disebut fase

(nukleolus), sedangkan kromosom tidak terlihat


strukturnya. Duplikasi kromosom terj adi juga pada fase S,
sehingga pada waktu mitosis, masing-masing kromosom
anak akan terbagi sama rata pada kedua sel anak, sehingga
jumlah kromosom sei anak hasil mitosis akan sama dengan

jumlah kromosom sel induk sebelum mitosis. Mitosis

sel yang bersifat eukariotik, yaitu memiliki membran inti

terbagi atas beberapa fase, yaiti profase, metafase, anafase


dan telofase. Pada profase, kromosom akan terpilin seperti
spiral dan mulai tampak secara mikroskopik, sedangkan
membran inti dan nukleolus menghilang. Pada metafase,
struktur kromosom mulai tampak jelas bentuknya dan

yang jelas.

tersusun pada bidang ekuatorial sel. Sentromer kromosom,

strullur yang lebih kompleks


dibandingkan dengan sel prokariotik. Sel eukariotik
memiliki pembungkus yang disebut membran sel yang

akan melekat pada mikrotubulus yang akan menarik

protozoa, ganggang lain, metafita maupun metozoa memiliki

Sel eukariotik memiliki

tersusun atas 2 lapisan lipid dengan protein pada beberapa

tempat dan berfungsi untuk menyaring keluar masuknya


zat-zatkefuar dan ke dalam sel. Di dalam membran plasma,
terdapat sitoplasma, yaitu cairan sel yang berperan sebagi
media semua aktivitas fisiologis dan biokimia sel. Di dalam
sel terdapat struktur penguat yang disebut mikrotubulus
yang tersusun atas protein tubulin, aktin dan miosin yang
berperan pada perubahan benhrk sel, pemisahan kromosom
ke kutub sel pada waktu mitosis dan kontraksi otot. Selain
itu di dalam sel juga terdapat struktur endomembran yang
terdiri dari membran inti, retikulum endoplasma dan

kompleks Golgi. Struktur

ini

berperan pada sintesis,

transportasi dan ekskresi berbagai substansi didalam sel.


Organel sel yang lain adalah mitokondria dan kloroplas
yang berfungsi padaproduksi energi intrasel; serta lisosom
yang berfungsi pada pencernaan intrasel.

Organel sel yang berperan pada biosintesis protein


adalah ribosom. Ribosom tersusun atas sejumlah besar
protein dan molekul panjang RNA yang disebut RN,4
rib o s omal (rRl{,A). Ribosom eukariotik memiliki koefisien
sedimentasi 80 Svedberg (80 S) danterdiri dari 2 subunit
yang masing-masing memiliki koefisien sedimentasi 40 S
dan 60 S. Subunit 40 S yang lebih kecil tersusun atas 1 8 S-

rRNA dan 30-40 molekul protein, sedangkan subunit 60 S


terdiri dari 5 S-rRNA, 5,8 S-rRNA,28 S-rRNA dan40-50

benang-kromatid ke kutub sel pada fase berikutnya. Pada


anafase, kromosom akan membelah secara longitudinal
pada aksisnya membentuk 2 betatgkromatid, kemudian
masing-masing kromatid akan tertarik ke kutub Sel. Pada
telofase, membran inti dan nukleolus akan terbentuk
kembali mengelilingi kromatidyang telah terpisah di kutub
sel, dilanjtkan dengan duplikasi sentriol dan pembagian
sitoplasma, sehingga terbentuk 2 sel anak dengan jumlah
kromosom sama dengan jumlah kromosom induknya

(diploid,2N).
Pada gametogenesis, terjadi pembelahan sel yang
disebut meiosis. Pada meiosis akan terjadi 2 pembelahan
sel yang berturutan dan hasil akhir dari meiosis adalah 4
sel anak dengan jumlah kromosom setengah dari jumlah
kromosom sel induk sebelum meiosis. Pada spermatogenesis, hasil dari meiosis adalah 4 spermatozoa haploid,

sedangkan pada oogenesis akan dihasilkan


haploid dan 3 polar bodyyang haploid.

.l

Pada meiosis

ovum
terjadi

peristiwa penting, yaitu pindah silang (crossing over) antar

pasangan kromosom homolog sehingga akan


menghasilkan kombinasi gen yang baru pada kromosom
tersebut. Pada peristiwa pindah silang, 2 kromatid yang
homolog akan saling bersilangan, membentuk kiasmata,
kemudian akan terjadi pemisahan longitudinal kedua
kromatid tersebut pada titik kias matanya dan terbentuk
kromatid baru dengan susunan gen yang baru- Seringkali,

gen-gen yang letak lokusnya berdekatan dalam I

molekul protein. Didalam sel yang menj alankan biosintesis


protein secara intensif, ribosom-ribosom tersusun saling
berderetan membentuk polisom.

kromosom, cenderung selalu memisah bersama-sama pada


waktu meiosis, keadaan ini disebutpautan (linkage). Ada
2 kelainan yang berhubungan dengan meiosis, yaifi gagal

PEMBELAHAN SEL

disjunction adalah kegagalan berpisah dari kromosom pada


anafase, sehingga kedua kromatid hanya bergerak ke 1

Mahluk hidup multiselular berkembang dari pembelahan

berpisah (nondisjunciion) dan anaphase lag. Non-

kutub dan menghasilkan 1 sel anak dengan 2 kopi


kromosom dan I sel anak tanpa kopi kromosom. Sedangkan

144

DASAR-DASAR ILMU PENYAKIT DALAM

anaphase lag adalah hilangnya 1 kromatid karena gagal


bergerak cepat ke salah satu kutub sel pada anafase,
sehingga akan menghasil I sel anak dengan 1 kopi
kromosom dan 1 sel anak tanpa kopi kromosom.

n./

.rt
n,

Ivl

x)fl

melekat pada C. Basa nitrogen dari satu rantai akan


berpasangan dengan basa nitrogen dari ratai yang lain
dengan ikatan hidrogen. Urutan dan pengulangan basabasa yang berpasangan itu tidak tetap dan sangat spesifik
bagi setiap gen. Struktur yang dibangun oleh gula dan
basa nitrogen yang terikat pada gulanya disebut
nukleosida, sedangkan penambahan gugus fosfat pada
gula dari nukleosida tersebut akan membentuk nukleotida.

etalase

<:
':.z
-::
-AnaFase

Telofase

/' ':i

1,

Gambar 3. Mitosis

-'tr

'i.'f -- '

arl
tll
Gambar 5. Struktur kromatin, kromosom dan rantai ganda DNA

Gambar 4. Plndah silang (crosslng over) dan rekombinasr


genetik

ASAM NUKLEAT
Bahan dasar inti sel adalah nuleoprotein yang dibangun
oleh senyawa protein dan asam nukleat. Ada 2 macam asam

nukleat yang berperan pada hereditas yaitu Asam


deoksiribonuleal (DNA) dar. Asam ribo-nukleat (RNA)
Keduanya bertanggung jawab terhadap biosintesis
protein dan mengontrol sifat-sifat keturunan.
Struktur molekular DNA pertama kali ditemukan oleh
Watson dan rick yang digambarkan sebagai tangga yang
berpilin (double helir) yatg sangat panjang dimana dua
trang tangganya merupakan gugusan gula ribosa dan
fosfat, sedangkan anak tangganya merupakan pasangan
basa nitrogen yaitu purin dan pirimidin. Basa purin yang
membentuk DNA adalah adenin (A) dan guanin (G),
sedangkan basa pirimidin yang membentuk DNA adalah
sitosin (C) dan timin (T). Pasangan basa nitrogen pada
molekul DNA selalu sama, yaituAmelekat pada T atau G

Struktur mlolekular RNA hampir sama dengan DNA,


tetapi hanyaterdiri dari 1 rantai yang tidakpanjang. Selain
itu gula pada RNA adalah ribosa dan basa T digantikan
oleh basa Urasil (U). Ada 5 macam RNA, yaitu messenger

R1/l (mRNA), transfer Rffl (tRNA), ribosomal RIVA


(rRNA), heterogenous R1/l (hnRNA) dan smoll nuclear
RNI (snRNA).
Messenger RNI (mRNA) disintesis didalam nukleus
dan merupakan duplikat dari salah satu rantai DNA dan
berfungsi membawa informasi genetik dari DNA pada
proses biosintesis protein. Pada mRNA, tersusun basa
nitrogen yang merupakan duplikasi dari basa nitrogen
pada rantai DNA. Tiap 3 basa nitrogen merupakan kode
genetik yang menentukan jenis asam amino tefientu yang

harus disusun untuk membentuk suatu protein. Ketiga


basa nitrogen tersebut disebut kodon.
Tran.tfer RNA (tRNA) juga disintesis secara langsung
dengan cetakan DNA. Pada tiap tRNA melekat asam amino
teftentu. Pada sisi lain dari tRNA tersusun 3 basa nitrogen
terlentu sesuai dengan jenis asam amino yang diangkut

oleh IRNA tersebut yang disebut antikodon.


Ribosomal R1/l (rRNA) disintesis didalam nukleolus
kemudian dilepas kedalam sitoplasma dan menetap
di ribosom, berfungsi membantu biosintesis protein.

145

GENETII(A MEDIK DAN BIOLOGI MOLEKUI.AR

Heterogenous RNA (hnRNA) merupakan prekursor


mRNA yang memiliki berat molekul tinggi.
Small nuklear R VI (smRNA) terdapat didalam nukleus,
terdiri dari 6 tipe yaitu U, - Uo dan berperan pada

yaitu : 1). Deoksiadenosin trifosfat (gula deoksiribosa +

pemutusan intron dari hnRNP dan penyatuan ekson

+ guanin + trifosfat); 3). Deoksisitidin


(dula
deoksiribosa + sitosin + trifosfat); 4).
trjfosfat
Deoksitimidin trifosfat (gula deoksiribosa + timin +

sehingga terbentuk RNAyang matang.

trifosfat).

adenin + trifosfat); 2). Deoksiguanosin trifosfat (gula

deoksiribosa

Selain itu juga dibutuhkan berbagai enzim, yaitu : 1).


Helikase, berfungsi membuka rantai ganda DNA menjadi
Basa

Basa Kedua

Basa

Ketiga

Pertama

Phe
Phe

UCU
UCC
UCA
UCG

Ser
Ser

CCU
CCC
CCA

Pro
Pro
Pro

UGU Cys
UGC Cys
UGA Stop
UGG Trp

Arg
Arg
Arg
Arg

U
C

CAA Gln
CAG Gln

CGU
CGC
CGA
CGG

AUU lle ACU Thre AAU Asn


AUC lle ACC Thr AAA Asn
AUA lle ACA Thr AM Lys
AUG Met. ACG Thr AAG Lys

AGU
AGC
AGA
AGG

Ser
Ser
Arg
Arg

GGU
GGC
GGA
GGG

Gly
Gly

UUU
UUC
UUA
UUG
CUU
CUC
CUA

CUG

Leu
Leu
Leu
Leu

Leu
Leu

GUU
GUC
GUA
GUG

Keterangan

Val
Val
Val
Val

CCG

GCU
GCC
GCA
GCG

Arparagin (N)
Asam Asparlat

Glu

Gly

His
lle

lsoleusin (l)

Stop

Pro

Ala
Ala

Ala
Ala

CAU His
CAC His

GAU Asp
GAC Asp
GAA Glu
GAG Glu

A
G
C

GIy

Gly

Leu

Leusin (L)
Lisin (K)
lvlet Metionin (M)
Phe Fenilalanin (F)

Lys

(D)

Sistein (C)
Glutamin (Q)
Asam Glutamat (E)
Glisin (G)
Histidin (H)

Gln

Ser

Ala Alanin (A)


Arg Arginin (R)
Asn
Asp
Cys

Ser

UAU Tyr
UAC Tyr
UAA Stop
UAG Stop

Pro Prolin (P)


Ser Serin (S)
Thr Treonin (T)
Trp Triptofan (W)
Tyr Tirosin (Y)
Val Valin (V)

kodon pengakhir (stop codon) untuk sintesis


protein pada rantai DNI'/mRNA
kodon awal (star codont) untuk sintesis protein
pada rantai DNfumRNA

REPLIKASI DNA, TRANSKRIPSI DAN TRANSLASI


(intetfase). Pada
fase ini, sel melakukarl aktivitas fisiologik normalnya,
termasuk mempesiapkan mitosis berikutnya. Interfase
dapat dibagi atas fase-fase Gu, G,, S dan G". Pada fase Gu,
sel melakukan fungsi-fungsi yang tidak berhubungan
dengan mitosis. Persiapan mitosis dilakukan pada fase S,
dimana terjadi duplikasi kromosom, replikasi DNA dan
sintesis protein histon. Histon merupakan protein inti sel
tempat perlekatan guhrngan rantai DNA yang membentuk

rantai tunggal DNA; 2). Single strand binding-protein


(SSB), berfungsi mencegah terurainya rantai tunggal DNA
yang akan berfungsi sebagai cetakan DNA baru; 3).
Topoisomerase, berfungsi mengendorkan tegangan yang
ada pada lilitan rantai ganda DNA; 4). Polimerase DNA,
berfungsi untuk mengikat dan menggabungkan nukleotida;
5). Ligase DNA, berfungsi menutup bagian-bagian rantai
tunggal DNA yang baru terbenfuk.

Replikasi DNA dimulai dengan lepasnya ikatan


hidrogen lemah antara pasagan basa nitrogen pada
masing-masing rantai DNA, sehingga kedua rantai DNA
tersebnt terpisah. Kemudian molekul polimerase DNA
melekat pada basa nitrogen yang terlepas dan memulai
pengikatan basa niffogen tersebut dengan nukleotida DNA
yang larut didalam nukleoplasma sesuai dengan basa nitrogen pada rantai tunggal DNA lama yang berfungsi
sebagai cetakan, yaitu A akan melekat pada ! G pada C, T
pada A dan C pada G. Kemudian gugus 3'-OH dari
nukleotida dari DNA yang baru terbentuk bereaksi secara
nukleofilik dengan residu a-fosfat dari nukleotida baru

yang ditambahkan membentuk ikatan diester fosfat.


Setelah itu enzim polimerase DNA akan bergeser ke bagian

berikutnya dari DNA cetakan dan proses seperti di atas

berulang kembali. Nukleotida DNA tersebut saling


bersambung sehingga terbentuk rantai DNA yang baru
yang sama dengan rantai DNA yang lama. Dari mekanisme
di atas jelas bahwa DNA cetakan dibaca dari arah 3' -- 5' .
Setelah replikasi DNA selesai, maka sel memasuki fase G,
dan siap melaksanakan mitosis atau meiosis.
Proses transkripsi adalah proses sintesis mRNA yang
merupakan transfer informasi genetik dari DNA ke mRNA.

Fase antara 2 mitosis disebut fase istirahat

kromosom.

Replikasi DNA terjadi menjelang mitosis dan meiosis,


tujuannya adalah membuat salinan informasi genetik
didalam inti sel sehingga hasil dari mitosis dan meiosis
adalah sel-sel yang memiliki informasi genetik yang sama
dengan sel induknya.
Untuk replikasi DNA, dibutuhkan 4 macam nukleotida,

Gambar 6. Replikasi DNA

146

DASAR-DASAR ILMU PEhIYAKIT DALAM

Proses ini dikatalisis enzimpolimerase KNAyang bekerja

serupa dengan polimerase DNA pada replikasi DNA.


Berbeda dengan replikasi DNA, pada proses transkripsi,

nukleotidanya merupakan ribonukleotida, bukan


deoksiribonukleotida. Selain itu basa Timin (T) digantikan
oleh Urasil (U). Saat ini diketahui ada 3 macam enzim
polimerase RN A,yaituPolimerase RNA I, yang berfungsi
mensintesis RNA dengan koefisien sedimentasi sebesar
45 S yang berperan sebagai prekursor 3 RNA ribosom
(rRNA); Polimerase kNA II, yang berfungsi mensintesis
hnRNA yang berubah menjadi mRNA dan juga sebagai

prekursor snRNA; dan Polirnerase RNA

IlI, yatg

mentranskripsikan gen yang mengandung kode genetik


untuk tRNA, 5S-RNA dan snRNA tertentu. Dari prekursor
RNA ini, akan terbentuk RNA yang berfungsi setelah
melalui pematangan RNA.
Setiap rantai DNA terdiri dari beribu-ribu gen yang
tergulung padat dan terikat pada protein histon untuk
mencegah aktifasinya. Sebelum gen tersebut teraktifasi,
maka gulungannya harus dilepas dari histon dan ikatan
hidrogen diantara basa nitrogennya juga harus dilepas"
Kemudian enzim polimerasi RNA akan melekat pada
segmen awal dari gen tersebut yang merupakan daerah
promotor (elemen kontro[)yang disebut ko tak TAM,yaitu
suatu potongan rangakaian basa pendek yang kaya akan
basa A dan T. Pada daerah tersebut melekat faktor
transkripsi yang dapat mengatur proses transkripsi, antara
lain protein-protein yang diseb:ut Jhkt or tr ans kr ip s i b as a I
yang akan melekat pada elemen kontrol bersama enzim
polimerase RNA. Setelah proses izlslasi maka polimerase
RNA akan bergerak dengan arah 5 '@3 ' dan dimulai proses
transkripsi. Enzim polimerase RNA akan memisahkan
bagian pendek rantai ganda menjadi rantai tunggal DNA
kemudian memulai ikatan hidrogen antar basa nitrogen
pada rantai DNA dengan nukleotida komplemen didalam
nukleoplasma, yaituAdengan U, C dengan G, U denganA

dan G dengan C. Nukleotida yang dilekatkan oleh

polimerase RNA adalah nukleotida yang spesifik untuk


rantai RNA, sehingga terhadap Adenin (A) pada rantai
DNA, polimerase RNA tidak akan melekatkan Timin (T)
tetapi melekatkan Urasil (U). Proses pembentukan rantai
RNA akan berhenti pada segmen stop commandpadarantai
DNA, dimana baik enzim polimerase RNA maupun rantai
mRNA yang telah terbentuk akan terlepas dari rantai DNA
dan proses transkripsi berakhir. Kemudian kedua rantai
DNA yang semula berpisah akan menyatu kembali.
RNA yang disintesis masih besifat imatur (disebut
hnRNA), karena juga mengandung segmen noncoding
yang tidak dibutuhkan untuk biosintesis protein, oleh
sebab itu harus dilakukan editing dulu sehingga menjadi
mRNA yang siap untuk sintesis suatu protein. Segmen
noncoding yang disebut intron akan diputus, kemudian
sisanya yaitu segmen yang diperlukan untuk sintesis
protein yang disebut ekson akan disatukan kembali dan
keluar dari inti sel masuk kedalam sitoplasma. Proses
pemutusan intron dan penyatuan kembaii ekson disebut

splicing RNA yang dikatalisis oleh kompleks RNA-

protein small nuclear ribonucleoprotein particles


(snRNP). Ada 5 macam snRNP, yaituUl, U2, U4, U5 dan
U6,yangmasing-masing terdiri dari

molekul snRNiA dan

beberapa protein.

Proses translasi adalah biosintesis protein melalui


konstruksi berbagai asam amino menjadi polipeptida
fungsional sesuai dengann informasi genetik yang dibawa
oleh mRNA. Pada biosintesis protein, terlibat mRNA,
tRNA, rRNA dan ribosom. TRNA adalah molekul RNA kecil
yang mampu mengenali kodon mRNA tefientu melalui basa
komplementernya yang disebut ant ikadon. Pada ujung 3'
tRNA terikat asam amino tertentu yang sesuai dengan

kodon mRNA yang merupakan kode genetik untuk


biosintesis protein tertentu. Proses translasi terdiri dari
beberapa fase, yaitu inisiasi, elongasi dan lerminasi.
Fase inisiasi dimulai ketika rantai mRNA melekat pada
subunit kecil ribosom. Kodon awal (start codon) pada
mRNA selaluAUG yang akan mengikat tRNA

dengan antikodon UAC yang membawa


asam amino metionin. Metionin ini kemudian

akan dilepas setelah protein yang utuh


terbentuk. Setelah ikatan ini terbentuk, maka

subuni terbesar ribosom akan bergabung


sehingga rantai mRNA akan terletak pada
celah antara subunit besar dan kecil dari
ribosom.
Pada fase elongasi,

tRNA kedua dengan

antikodon dan asam amino yang sesuai


dengan kodon pada mRNA di sebelah kodon

awal akan melekat dilanjutkan dengan


penglepasan tRNA dengan asam amino

yang dibawanya oleh enzim


Gambar 7. Transkripsi

yang

dikeluarkan oleh subunit besar ribosom dan


pengikatan asam amino tersebut dengan

asam amino yang dibawa oleh tRNA

t47

GENETIKA MEDIK DAI\ BIOLOGI MOLEKUI.AR

sebelumnya dengan ikatan peptida. Kemudian ribosom


akan bergerak ke kodon berikutnya untuk melanjutkan
proses elongasi. Asam amino yang dibawa oleh IRNA
berikutnya juga akan saling berikatan sehingga membentuk
polipeptida yang utuh.
Pada fase terminasi dimana ribosom mencapai kodon
slop (UAA, UAG atau UGA), yaitu pada akhir rantai mRNA,

maka ribosom akan terlepas dari rantai mRNA dan


meninggalkan polipeptida yang telah sempurna disintesis,
sedangkan mRNA akan dipecah menjadi nukleotida yang
akan mengalami daur ulang.
Dari penjelasan pada Gambar 8, jelas bahwa gen sangat
penting untuk menentukan jenis protein yang harus
disintesis. Bila terjadi mutasi (perubahan gen) sehingga
terjadi petubahan basa nitrogen pada rantai DNA maka
protein yang disintesis juga dapat salah sehingga akan

terjadi kelainan metabolisme, karena protein yang


disintesis pada umumnya adalah enzim yang sangat
penting untuk proses metabolisme. Substansi yang dapat

Am rno

tRNA

A n

tiko don

tRNA

binding sltes

menyebabkan mutasi disebut mutagen. Mutasi merupakan

salah satu faktor yang menentukan proses evolusi


biologik. Bila tingkat mutasi suatu sel sangat tinggi,
seringkali menyebabkan kematian sel tersebut, sehingga
sel memiliki mekanisme reparasi yang dapat memperbaiki
perubahan-perubahan DNA akibat mutasi.

Mutasi dapat terjadi secara spontan atau akibat


mutagen eksternal, y ait:u mutagen fi s ik datt mutagen kimict'
Yang termasuk mutagen fisik adalah radiasi, baik radiasi
oleh sinar pengion mauptrt sinar ultra violet. Sedangkat

yang termastk mutagen kimia adalah asam nitrit,


metilnitrosamin, zat karsinogenik (penyebab kanker),
dan sebagainya. Asam nitrit akan menyebabkan deaminasi
basa sehingga mengubah sitosin menjadi urasil dan adenin
menjadi inosin, akrbatnya pada replikasi selanjutnya akan

terjadi perubahan susunan basa yang bersifat peffnanen'


Untuk mengatasi kerusakan DNA akibat mutasi, maka
sel memiliki mekanisme reparasi Salah satu mekanisme
itu adalah dengan melakukan eksisipadakedua sisi bagian
DNA yang berubah oleh enzim nuklease,
kemudian dengan bantuan urutan basa pada
untai DNA yang berlawanan, bagian yang

dipotong tadi akan diisi kembali oleh


polimerase D1/l kemudian celah potongan
pada kedua sisi tersebut akan ditutup oleh
ligase DNA. Mekanisme lain adalah melalui

reaktfasi cahaya, di mana dimer timin


"Sta rt'
Kodon

sebagai hasil mutasi oleh sinar ultraviolet

akan

diikat

oleh fotoliase yang dapat

memecah dimer timin menj adi timin tunggal


bila terkena cahaya. Mekanisme reparasi

yang lain adalah melalui rekombinasi,

dimana DNA yang berubah tidak

f-tb-nsraf-l

direplikasikan dan diisi oleh untaian DNA


yang direplikasikan secara tepat.

KROMOSOM
Kromosom adalah benang-benang pembawa
sifat keturunan yang berada didalam inti sel'
Kromosom pertama kali ditemukan oleh

Flemming pada tahun 1877' Gen Yang


merupakan materi pembawa sifat keturunan

terletak di dalam lokus-lokus didalam


kromosom. Kromosom tersusun atas rantar
DNA yang panjang yang terpilin rapatpada
protein inti yan disebut histon.Bagianrantai
DNA yang mengelilingi histon membentuk

kompleks bersama histon yang disebut


nukleosom. Histon mer-upakan protein kecil

yang bersifat alkalis Yang

banYak

mengandung arginin dan lisin. Karena

Gambar 8. Biosintesis Protein

bersifat alkalis, histon akan terikat erat pada


DNA yang bersifat asam. Ada 5 macam

148

DASIAR-DASAR ILMU PENYAKIT DALAM

protein histon, yaitu Hl, H2A,H2B, H3 dan H4. Histon


H2A, H2B, H3 dan H4 merupakan histon utama yang
dibalut 200 pasangan basa DNA dalam l3/+ pttaran
membentuk kompleks nukleosom; sedangkan histon H1,
terletak di atas nukleosom dan berfungsi mengikat I
nukleosom dengan nukleosom lain. Di dalam nukleosom,
histon H2A, H2B, H3 dan H4 membentuk oktamer, yang
terdiri dari tetramer H3 dan H4 di intinya dan 2 dimer H2AH2B pada kedua permukaannya.
Selain histon, didalam inti seljuga terdapat protein inti

yang lain yang disebut protein nonhiston, misalnya


protein struktural, enzim dan faktor transkripsi.
Kromosom terdiri dari 2bagian yang sama dan paralel
satu sama lain yang disebut kromatid. Didalam kromatid
terdapat 2 pita berbentuk spiral yang disebut kromonerna.
Bagian ujung-ujung dari kromosom disebut telomer yang
berfungsi menjaga agar ujung-ujung kromosom tidak
saling melekat. Kedua kromatid dihubungkan satu sama

lain oleh sentromer. Menurut letak sentromernya,


kromosom dapat dibagi atas: a). Metasentris, yaitu bila
letak sentromer tepat ditengah-tengah kromosom; D).
Submetasentrls, bila letak sentromer kearah salah satu
ujung kromosom, sehingga kromosom terbagi2 tidak sama
panjang; c). Akrosenns, bila letak sentromer hampir di
salah satu ujung kromosom; d). Telosentris, bila letak
kromosom di salah satu ujung kromosom.
Adanya perbedaan letak sentromer, akan membagi
kromosom menjadi 2 lengan, yaitu lengan pendek yang
disebut lengan p dan lengan panjang yang disebut lengan

tiap anak kromosom akan terdiri dari kromatid yang memiliki


gen yang sama dengan kromosom induknya. Tetapi pada

sel-sel yang mengalami radiasi, pembelahan sentromer


dapat terjadi secara transversal, sehingga akan dihasilkan

bentuk isokromosom, yaitu kromosom anak yang hanya


terdiri dari 2 lengan pendek alau 2 lengan panjang,
sehingga kedua lengannya memiliki gen-gen yang sama.

Untuk identifikasi kromosom, dapat dilakukan


pewanraan Giemsa (G-b anding) sehingga kromosom akan
menunjukkan gambaran pita-pita horizontal spesifik yang

menetap, sehingga dapat ditetapkan nomenklaturnya.


Selain itu, kromosom pada metafase dapat disusun dalam
format baku mulai dari kromosom yang terpanjang sampai
yang terpendek dan diakhiri dengan kromosom seks.
Format ini disebut karyotip.
Pada tahun 1956, ljio dan Levan mendapatkan bahwa
jumlah kromosom manusia adalah 46 buah (23 pasang)
yang terbagi atas 2 tipe kromosom, yaitu: e. Autosom,
berjumlah 44 kromosom (22pasang); b). Kromosom seks,
berjumlah 2 kromosom (l pasang) yang menentukan jenis
kelamin seseorang. Kromosom seks pada laki-laki adalah

XY, sedangkan pada perempuan adalah XX.


Penulisan jumlah kromosom n-renggunakan sistem
tertentu yang dimulai dengan jumlah kromosom,
karakteristik kromosom seks, diikuti dengan kode kelainan
kromosom bila ada. Lengan pendek kromosom diberi kode

p, sedangkan lengan panjang diberi kode q. Kode +idimuka nomor kromosom menunjukkan bertambah/
berkurangnya kromosom pada nomor yang bersangkutan,

+/- setelah nomor kromosom

q. Pada waktu proses mitosis dan meiosis, maka sentromer

sedangkan kode

akan membelah sehingga masing-masing kromatid dapat


ditarik ke kutub sel pada anafase. Dalam keadaan normal,

menunjukkan bertambahAerkurangnya bagian kromosom


nomor tersebut. Kromosom pada laki-laki normal ditulis
46,XY; sedangkan pada perempuan normal menjadi 46,XX.
Bila karena satu dan lain hal terjadi kelebihan atau
kekurangan kromosom seks maka dapat dituliskan seperti
45,XO;47 ,XXX;47 ,XXY; 47 ,){)fY. Pada Penderita sindrom
down didapatkan jumlah 3 kromosom no 2 I (trisomi), ditulis
47,XX,+27, sedangkan pasien dengan 1 kromosom no 2l
(monosomi) ditulis 45,XX,-2 l. Individu dengan karyotip
46,X! 18q- menunjukkan laki-laki dengan kromosom no l8
yang kehilangan lengan panjangnya.

sentromer akan membelah secara longitudinal, sehingga

nua

aoror,

Fl--------|I
Elementaryfibre 110A

rHt

Chromatin fibre 360 A

DETERMINASISEKS
Ada beberapa beberapa hal yang harus diperhatikan pada

determinasi seks (penentuan jenis kelamin), yaitu


kromosom seks, gonad, morfologi genitalia eksterna,
morfologi genitalia interna, hormon seks, asuhan seks
(peran orang tua yang akan menentukan perilaku
seseorang tergantung padajenis kelaminnya) dan perilaku

sesuai dengan jenis kelaminnya. Kromosom seks


Chromaiid 0 6 sm

Gambar 9. Nukleosom

menentukan jenis kelamin secara genetis dan sampai saat


ini dikenal beberapa tipe penentuan jenis kelamin menurut

komosom seks, yaitu tipe XY, XO,

Zl,f/,

ZO

dan

ploidi.

t49

GENETIKA MEDIK DAN BIOLOGI MOLEKUI.AR

Tipe XO, ditemukan pada banyak serangga, dimana


serangga betina akan memiliki kromosom XX, sedangkan

yaitu ZW.
Tipe ZO dimiliki oleh unggas, yaitu ayam dan itik,
dimana unggas betina akan memiliki kromosom ZO,
sedangkan unggas jantan memiliki kromosom ZW.
Tipe ploidi dimiliki oleh serangga yang dapat melakukan
partenogenesls, yaitu sel telur yang dapat membentuk
makhluk hidup baru tanpa dibuahi spermatozoa. Pada

seranggajantan memiliki kromosom XO.


Tipe ZW ditemtkan pada beberapa burung, kupu-kuptl

keadaan ini, individu haploid akan berjenis kelaminjantan,


sedangkan individu diploid akan berjenis kelamin betina.

Tipe XY, didapatkan pada manusia dan lalat Drosophila


melanogaster. Pada tipe XY, individu betina akan memiliki
kromosom seks XX, sedangkan individu jantan memiliki
komosomsexXY.

dan beberapa jenis ikan. Disini, individu jantan akan

bersifat homozigot, yaitu memiliki kromoson ZZ,


sedangkan individu betina merniliki kromosom heterozigot.

&d;

Selain dengan menentukan kromosom seks, determinasi


seks juga dapat dilakukan dengan memeriksa kromatin
sets. Ada 2 macam kromatin seks, yaitu kromatin X dan

g'

4q

&.

&w
:-5
e4

s#

.&';

*&*
-ie

,**

16.

&ffi

{e

&

i]

:i.

s*

er*

#e
e.d

8*.

Gambar 11. Karyotip perempuan normal

Gambar 10. Karyotipe laki-laki normal

Gaucher's Disease
Muscular DvstroDhv
HemoPhilia
Familial colon Cancer
Neurofibromatosis, Type2
Down Sindrome

Retinitis Pigmentosa'

Huntington's Disease

Amyotrophic Lateral Sclerosis*


ADA Deficiency

amilial Polyposis of the colon


Familial Hypercholesterolemia

Spinocerebellar Ataxia

Myotonic Dystrophy
Cystic Fibrosis

Amyloidosis

Breast Cancer*
Malignant Melanoma
Polycystic kidney
Tay-sachs

Alzheimer's
Sicle Cell Anemia

Gambar 12. Peta kromosom manusia

+{ 3:

150

DASAR-DASAR ILMU PENYAKIT DALAM

kromatin

Y.

Kromatin X, merupakan pemunculan kromosom X yang


tidak aktif. Pada perempuan yang memiliki 2 kromosom X,
akan memiliki 1 kromatin X yang menunjukkan bahwa 1
kromosom X adalah kromosom yang aktif, sedangkan I
kromosom X yang lain tidak aktif. Bila seseorang memiliki
2 kromatin X, maka berarti individu tersebut memiliki 3

kromosom Xyang terdiri dari 1 kromosom X yang aktif


dan 2 kromosom X yang tidak aktif. Kromatin X akan
tampak sebagai badan Barr pada sediaan hapus mukosa
pipi atau pemukul genderang pada lekosit polimorfonuklear
yang tampak pada sediaan hapus darah tepi.

Kromatin Y merupakanbagian dari lenganpanjang kromosm

Y yang tampak lebih terang berfluoresensi dibandingkan


bagian lain dari kromosom Y atau kromosom yang lain.
Pemeriksaan kromatin Y dapat dilakukan pada semua sel,
tetapi biasanya diambil dari sediaan hapus pipi atau sedian
hapus darah tepi.

Determinasi seks, kadang-kadang tidak sempurna, seperti


pada keadaan Interseks atau Hermafroditisme (Yunani:

Hermes'. dewa pencipta atletik; Aphroditus: dewi


percintaan). A da 2 macamhermafrodit, yaitu:

Hermafroditisme sejati, yaitl bila individu tersebut


memiliki baik jaringan testes maupun ovum. Pada
keadaan ini, sulit menentukan jenis kelamin secara
anatomis, sehingga harus dilakukan pemeriksaan
kromosom seks dan kromatin seks.
Pseudohermafroditisme, yaitl bila individu tersebut
hanya memiliki testes atau o\um saja, tetapi rudimenter.
Ada2 macam:
- Pseudohermafroditisme laki-laki, genotip 46 XY,
memiliki testes, tetapi genitalia eksternal tidak
berkembang. Contoh: mosaikisme sindrom Turner

(4s,xot46,w)
Pseudohermafroditisme perempuan, getotip
46,XX, memiliki ovarium, genitalia eksternal

mengalami virilisasi. Contoh: hiperplasia adrenal


kongenital (defsiensi 11-hidroksilase atau

21-hidroksilase), androgen atau progesteron


maternal, kelainan lokal.

KELAINAN MONOGEN
Kelainan monogen adalah kelainan pada

gen sehingga

menimbulkan perubahn pada hanya I fenotip. Kelainan ini


relatif lebih mudah dikenali dibandingkan kelainan p o I i gen.
Ada beberapa kelainan monogen, yaitu kelainan ),ang
diturunkan secata autosom dominan, autosom resesif,
rangkaiX dominan, rangkai-X resesif dan rangkai-Y.
Pada kelainan monogen yang diturunkan secara
aulosom dominan, kelainan akan bermanifestasi baik dalam

keadaan gen tersebut dominan homozigot maupun


heterozigot, sedangkan individu yang memiliki gen resesif
homozigot akan nomal. Contoh kelainan yang diturunkan
secara autosom dominan adalah akondroplasia, yang
bersifat letal bila dalam keadaan homozigot; otosklerosis
dominan, hipe rkol es tero I emia famil ial, p enyakit ginj al
polikistik pada dewasa, penyakit Huntington, neurofibromatosis tipe I, distrofi miotonik, poliposis koli dan
sebagainya.

Crri-ciri kelainan yang diturunkan secara autosom


dominan: a). Kelainan terlihat pada setiap generasi dan
diturunkan secara vertikal; b). Pada I generasi, jumlah
pasien danjumlah individu yang normal samajumlahnya;
c). Perbandingan pasien laki-laki dan perempuan sama
jumlahnya.

Pada kelainan monogen yang diturunkan secara


autosom resesif, manifestasinyahanya akan tampak bila
gen tersebut dalam keadaan homozigot. Dalam keadaan
heterozigot, kelainan ini tidak akan tampak karena terhrtup
oleh gen yang dominan. Oleh sebab itu kelainan ini dapat

tersembunyi sampai beberapa generasi


sampai teqadi perkawinan dengan sesatra
pengemban gen resesif tersebut. Ekspresi

il

I
llr

ilt

gen

ini

akan dipercepat bila terjadi

perkawinan sepupu. Contoh helainan yang


diturunkan secara autosom resesif adalah
albinisme, hemokromatosis, fibro,sis kistik,

fenilketonuria dan lain sebagainya.


Ciri-ciri kelainan yang diturunkan secara
autosom resesif: a). Kelainan tidak terlihat
pada setiap generasi; b). Orang tua secara
klinik normal; c). Pasien dapat laki-laki atau

il

perempuan; d). Bilapasien menikah dengan


orang normal homozigot, maka semua

il

anaknya akan menjadi


C

Gambar

13 (a)

Pedigre autosomal-dominan; (b) Pedigre autosomal-resesif; (c)

Pedigre X-linked-dominan; (d) Pedigre X-linked+esesif

pembawa

heterozigot, tetapi secara klinis normal; e).


Bila pasien menikah dengan orang normal
heterozigot, maka separuh anak-anaknya

akan menjadi pasien, dan separuh lagi

151

GENETIKAMEDIKDAN BIOII)GI MOT.EKUI,AR

normal; f). Bila 2 pasien homozigot menikah, rnaka semua


anaknya akan menjadi pasien; g). Bila 2 orang normal
heterozigot menikah, maka 25o/o anaknya akan menjadi

tumbuhnya rambut yang panjang pada daun telinga.

pasien homozigot, 25o/o homozigot normal dan

KELAINAN POLIGEN (MULTIFAKTORIAL)

50%o

heterozigot normal.

Kelainan monogen yang diturunkan secara rangkni-

X dominan, jarang ditemukan dan disebabkan oleh gen


dominan yang terletak di kromosom-X. Kelainan ini
memiliki ciri-ciri sebagai berikut: a). Perempuan akan
terserang lebih banyak 2 kali dibandingkan laki-laki; b).
Perempuan heterozigot akan menurunkan gen tersebut

pada kedua jenis kelamin anak-anaknya dengan


perbandingan l:1; c). Laki-laki hemizigot hanya akan
menurunkan gen tersebut ke anak perempuannya dan tidak

ke anak lakiJakinya; d). Ekspresi klinisnya bervariasi,


biasanya lakiJaki hemizigot akan menunjukkan gambaran
klinis yang lebih berat dibandingkan perempuan
heterozigot.
Contoh kelainan yang diturunkan secara rangkai-X
dominan adalah vitamin D-res islant rickefs. Pada beberapa

keadaan, kelainan yang diturunkan secara rangkai-X


dominan dapat menyebabkan letal pada lakiJaki hemizigot,
sehingga tidak ada pasiennya yang laki-laki.
Kelainan monogen yang diturunkan secara rangkaiX resesif, disebabkan oleh gen resesif yang terletak di
kromosom-X. Pada perempuan, bila didapatkan gen resesif
pada salah satu kromosom-X nya, maka secara klinis dapat
dalam keadaan normal, karena ekspresi gen tersebut
tertutup oleh gen dominan pada kromosom-X yang
satunya lagi, tetapi bila gen resesif ini terdapat pada
laomosom-X pada laki-laki, maka ekspresinya akan mrmcul.
Contoh kelainan yang diturunkan secara rangkai-X resesif

adalah butawarna merah-hij au, hemofilia, defisiensi


G6PD dan distrofi muskular Duchene.
Ciri-ciri kelainan yang diturunkan secara rangkai-X
resesifadalah: a). Kelainan ini akan diekspresikan secara
penuh pada laki-laki hemizigot; b).Perempuan heterozigot
biasanya normal, kadang-kadang dapat menunjukkan
kelainan yang ringan; c). Perempuan heterozigot akan
menurunkan gen tersebut ke separuh anak lakiJakinya,
sedangkan separuh anak laki-lakinya yang lain normal; d).

Arak perempuan dari perempuan heterozigot, separuhnya


bersifat pembawa heterozigot, sedangkan separuhnya
bersifat normal; e). Seluruh anak perempuan dari pasien
laki-laki yang menikah dengan perempuan normal adalah
pembawa, sedangkan anak lakiJakinya normal (nofatherto-son transmission); f). Pernikahan antara pasien laki-laki
dan perempuan heterozigot akan memberikan separuh
pasien perempuan homozigot, separuh anak perempuan
pembawa heterozigot,separuh pasien lakiJaki dan separuh

Pada umunya beberapa kelainan


ne

ur al

tu b

e, labio skiziz,

kongenital (seperti defek


s, labiopalato skizis,

p alato skizi

defek dindingjantung) dan beberapa kelainan pada orang

dewasa (diabetes melitus, hipertensi, penyakit jantung

koroner, skizofrenia) diturunkan melalui banyak gen


maupun faktor lingkungan. Kelainan ini disebut kelainan
poligen. Faktor predisposisi genetik kelainan ini sangat
luas dan heterogen dan sebagian besar belum diketahui.
Sebagai contoh, pada DM tipe 2, diketahui melibatkan

banyak gen yang berperan, seperti gen-gen yang


mempengaruhi perkembangan atau fungsi pulau Langer-

hans pankreas; gen-gen yang berperan pada glucose


sensing; gen-gen yang berperan pada sensitivitas insulin
dan sebagainya.
Ciri-ciri kelainan poligen: l). Terdapat kesamaan angka
kejadian (sekitar 3-5Yo) dianrara first degree relatives.
Walaupun demikian tidak didapatkan peningkatan risiko
pada anggota keluarga yang lebih dari sec ond degree relatives; 2). Risiko kejadian tergantung pada insidens
penyakit; 3). Beberapa penyakit memiliki kecenderungan
predileksi jenis kelamin tertentu, misalnya artritis reumatoid

lebih banyak ditemukan pada perempuan, penyakit


Hirschsprung lebih banyak pada laki-laki, ulkus peptikum
lebih banyak pada laki-laki, stenosis pilorus banyak pada
laki-laki, sedangkan dislokasi sendi panggung kongenital
juga banyak ditemukan pada perempuan. Risiko anaklaki-laki yang ibunya menderita stenosis pilorus infantil

adalah

18o%, sedangkan

bila hanya ayahnya yatg

menderita kelainan yang sama, risiko anak lakilakinya


hanya 5 %; D.Risiko saudara kembar identik untuk
mendapatkan kelainan yang sama adalah kurang dari
100Yo,tetapi jauh lebih banyak dibandingkan risiko yang
dimilki oleh saudara kembar non-identik atau saudara
lainnya;5). Risiko kejadian akan makin meningkat bila

didapatkan kejadian yang menyerang lebih banyak


anggota keluarga. Misalnya risiko kejadian labioskizis
maupun palatoskizis hanya 4o/o untuk pasangat yang

memiliki I anak yang terserang labioskizis atau


palatoskizis ; tetapi risiko tersebut akan menj adi 9o/, blla
ada2 anakyang terserang; 6). Risiko kejadian akan makin
tinggi bila kelainan semakin berat. Seorang anak yng
menderita penyakit Hirschsprung yang panjang akan
memiliki saudara yang berisiko lebih tinggi dibandingkan
dengan anak yang menderita penyakit Hisrchsprung lebih
pendek.

anak laki-laki normal.

Kelainan monogen yang difurunkan secara rangkaiakan


diturunkan dari ayah kepada semua anak lakiY
lakinya, sedangkan anak perempuannya dalarn keadaan

ABERASI KROMOSOM

normal. Contoh kelainan ini adalah hipertrikosis, yaitu

Aberasi kromosom adalah penyimpangan keadaan normal

152

DASAR-DASAR ILMU PEITYAKIT DALAM

kromosom. Ada beberapa jenis aberasi kromosom, yaitu


aberasi numerik kromosom, aberasi bentuk kromctsom
dan aberasi mosaik kromosont.

D own ; 41, XX+2 I atau 47, XY +2 1 ), tris omi t 8 (S indro m


Edwards; 47,XX,+18 ala.o47,XY,+18),trisomi t 3 (Sindrom
P atau ; 47, XX, + 13 atau 41, XY + I 3 ), Sindrom Kl inefelter

Aberasi numerik kromosom dalah penyimpangan jumlah


kromosom sehingga jumlah kromosom seseorang tidak 46.

(47,

Aberasi numerik kromosom dapat merupakan kelipatan dari


keadaan haploid (N), disebut euptoidi sedangkan yang
bukan merupakan kelipatan haploid Q.J) disebu/- aneuploidi.
Euploidi yang pernah ditemukan pada jaringan abortus
adalahtriploidi, contoh 69, XXX; 69, )O(Y. Pada aneuploidi,
jumlah kromosom pada salah satu nomor dapathanya l,

disebut monosomi, atau lebih dari 2, disebut polisomi.


Polisomi dapat dibagi atas trisomi (umlah kromosom pada
salah satu nomor ada 3), tetrasomi ataupentasoml. Sampai
saat ini. hanya dikenal i macam monosomi. yaitu monosomi

kromosom X (Sindrom Turner; 45, XO). Polisomi yang


banyak dikenal adalah trisomi, misalnya lrrs omi 2l (Sindrom

XXY

atalo 47,

XY Y ), S in dr o m t r ip I o -X (47, XXX).

Aberasi bentuk kromosom, adalah perubahan pada bentuk

kromosom sehingga salah satu atau kedua lengan


kromosom memendek atau memanjang. Ada beberapa
macam aberasi bentuk kromosom, yaitu:
l). Delesi (del), yaitu pemendekan lengan kromosom,

misahya 46, X! del (5) $t25) (cri du chat syndrome). arlinya


pada kromosom nomor 5 telah terjadi kehilangan bagian
pada lokasi pita p25 ; del ( 1 3) (q 1 4), yaitu delesi kromosom

l3

pada lokasi pita

ql4 yang

menyebabkan retino

blastoma; 2). Adbi, yaitu bertambah panjangnya lengan


kromosom, baik karena pemindahan materi genetik dari
kromosom lain (translokasi), atau duplikasi materi genetik
yatg ada pada kromosom tersebut. 3). Kromosorn cincin

al

Gambar 14. Trisomi 21: (a) Wajah dan lipatan palmar tunggal; (b) Karyotip

Gambar 15. (a) Sindrom Klinefelter; (b) Sindrom Turner; (c)Trisomi 13

153

GENETIKA MEDIK DAN BIOLOGI MOLEKUI.AR

ttT $fiE*tx n$f

r**

fi{s" fifffr t?* *$$ f,f,f

tIr

Ft*

kpr *** sq*

$aS

r#S

eE?

tt* *

!te

S*

&L

&

b)

Gambar 16. Triploidi (a) Disproporsi kepala dan badan, sindaktili; (b) Kariotip

(ring chromosome, r), yaitu adanya delesi pada ujung


lengan pendek dan lengan panjang kromosom, kemudian

kedua ujung tersebut bersatu. Contoh: a6, XY, r(3)


G26@q2\; D. Isokromos om(i), yaitu kromosom yang kedua
lengannya sama-sama panjang atau sama-sama pendek.
Contoh : 46, XX,i(Xq); 5). Duplikasi (dup), vaitu bagian
dari kromosom memiliki gen-gen yang berulang. Kromosom
yang mengalami duplikasi akan berakibat letal pada manusia,

walaupun berada dalam keadaan heterozigot. Duplikasi


pada bagian kecil dari kromosom disebut mikroduplikasi,
yang dalam keadaan heterozigot dapat menyebabkan
kelainan tertentu, misalnya Sindrom Beckwith-Wiedermann
yang terjadi akibat duplikasi kromosom 1l pada lokasi pita
p

5 [dup(l 1)(p I 5)] dan sindrom Charcot-Marie-Tooth tipe

1A (CMTIA) yang terjadi akibat duplikasi kromosom 17


pada lokasi pita p11.2 [dup(17)(pll.2)]; 6). Inversi (inv),
yaitu bila sebagian dari kromosom mengalami rotasi 180'
sehinggaurutan gennyaterbalik. Ada2 macam inversi' yaitu
inversi parasentris, bila sentromer berada di luar bagian

yang mengalami inversi; dan inversi perisentris, blla


sentromer berada di dalam bagian yang mengalami inversi.

Contoh : 46,XY,inv(3 )(q26q29), yaitu inversi parasentris


pada kromosom 3 pada lokasi antara pita q26 dengan q29;

dan 46,XY,inv(1

l)(p15q14), yaifi invesi

perisentris

kromosom 1 I pada lokasi antara pita p15 dengan ql4;7)'


Translokasi (t), yaitu bila sebagian dari suatu kromosom
pindah ke kromosom lain. Perpindahan ini dapat besifat

resiprokal (berpindah tempat) atau tidak resprokal.


Translokasi juga dapat terjadi dengan penggabungan 2
kromosom akrosentrik sehingga membentuk I kromosom
yang utuh; translokasi ini disebut translokasi Robertson
atau fus i s entik. Contoh : 46,XY,t(9 ;22)(q34,q 1 I ), yaitu
translokasi sebagian segmen kromosom 9 ke kromosom 22,
yang dikenal sebagai kromosom Philadelphia (kromosom
Ph'), yang didapatkan pada pasien lekemia granulositik
kroni( dan 46, XX, t(13;14) (p11,ql1), yaitu tusi sentrik
kromosom 13 dan 14; 8). Insersi (ins), yaitu salah satu

bentuk translokasi, dimana potongan kromosom berpindah


menyelip diantara pita-pita kromosom yang ada atau
kromosom lainnya. Contoh: 46,)i'Y, ins (1;5) (q31;q13),
artinya delesi pada pita ql3 kromosom 1 yang mengalami
insersi pada pita ql 3 kromosom 5.

Aberasi mosaik kromosom adalah keadaan dimana sel-sel


pada satu tubuh memiliki pola kromosom yang berlainan'
Contoh: 46,XXl 45,XO, berarti pada tubuh individu tersebut
terdapat 2 jenis sel yang berbeda kromosomnya, yait't
46,XX dan 45,XO. Seseorang dengan genotip 45,XOl
46,XX/47,X)(Y, berarti memiliki 3 jenis sel yang berbeda
kromosomnya.

Kelainan kromosom yang lain adalahfragile site, disomi


uniparental dar, genomic imprinting.

Fragile site adalah bagian kromosom yang cenderung


terlepas dari kromosom induknya. Contoh yang spesifik
adalah F r a gil e X syndrome dimanafr agil e s i t e terletak pada
kromosom X pada lokasi pita q27.3. Kelairran ini akan
memiliki fenotip laki-laki dengan retardasi mental. Gejala
klinik yang lain adalah makroorkidisme, dan wajah yang
khas yang menunjukkan muka yang panjang, rahang yang

prominen dan telinga yang besar. Pada perempuan


heterozigot, akan mengakibatkan retardasi mental pada
berbagai tingkatan.

Disomi uniparenlal terjadi bila pasangan kromosom pada


1 individu dengan jumlah kromosom yang sama berasal
dari I induk. Bila kedua kromosom tersebut identik, maka
disebut isodisomi uniparental, sedangkan bila kedua
pasangan komosom tersebut berbeda, tetapi berasal dari I
induk, maka disebut heterodisomi uniparental. Fenotip
akibat kelainan ini tergantung dari banyak hal, misalnya
kromosom yang terlibat, keadaan kedua orang tua dan
apakah bentuknya isodisomi atau heterodisomi. Disomi uniparental matemal pada kromos om 2, 7, 14, 1 5 dan disomi
uniparental paternal pada kromosom 6, 11, 15, 20

t54

DASAR-DASAR ILMU PENYAKIT DALAM

berhubungan dengan fenotip gangguan pertumbuhan dan


tingkah laku.

bersifat impermeabel, sehingga molekul-molekul tersebut

Kelainan kromosom yang lain adalah genomic


imprinting, dimana fenotip sangat tergantung pada

Kandungan protein membran dalam mitokondria sangat


tinggi, sekitar 2l%o total protein mitokondria, sedangkan

orang tua yang membawa gen atau segmen kromosom

tersebut. Keadaan ini didapatkan pada prader-Willi


Syndrome (PWS) dan Angelman Syndrome (AS). pada
PWS, 60% kasus mengalami disomi uniparental matemal
pada kromosom 15 (kehilangan kromosom l5 pateraal),
sedangkan 5% kasus AS mengalami disomi uniparental
patemal pada kromosom 15 (kehilangan kromosom 15 ma-

temal). Dengan demikian kelainan ini hanya diturunkan


dari salah satu orang tua yang kebetulan memiliki gen pada

kromosom l5 yang mengekspresikan kelainan. Walaupun

kromosom tempat lokus gen tersebut sama, tetapi


fenotipnya berbeda. Bila diturunkan darimaternal, maka
akan timbul fenotip PWS, yang ditandai oleh obesitas,
hipogonadisme, dan retardasi mental dari ringan sampai
sedang; sedangkan bila diturunkan dari paternal akan
menimbulkan fenotip AS, yang ditandai oleh mikrosefali,
gaya berjalan taksik, kejang dan retardasi mental berat.
Kedua jenis kelamin dapat terserang dengan frekuensi
yang sama.

GENETIKA MITOKONDRIA
Ada 2 organel sel yang memiliki DNA sendiri selain inti

sel, yaitu plastida, pada sel tumbuh-tumbuhan dan


mitokondria pada semua sel eukariotik.
Mitokondria drduga merupakan hasll endosimbiosis

sel prokariotik (bakteri) dengan sel eukaryot yang

tidak dapat masuk ke dalam matriks mitokondria.


kandungan protein membran luar hanya

6010.

Berdasarkan

fungsinya, protein membran dalam mitokondria dalapat


dibagi dalam 3 kelompok, yaitu enzim dankomponenrantai
pernapasan, pengemban spesifik yang mengatur transpor

metabolit keluar masuk matriks mitokondria melalui


membran dalam; dan ATP sintase yang berperan pada
produksi ATP di dalam matriks mitokondria" Rantai
respirasi terdiri dari 4 kompleks multipeptida dan 2
pengangkut elektron yang bebas bergerak, yaifi ubikuinon
(Koenzim Q, Co) dan sitokrom c. Keempat kompleks

etzim rantai pernapasan adalah Kompleks

(NADH-

; Kompleks II (suksinatubikuinon reduktase) ; Kompleks III (ubikuinol-sitokrom


c oksidoreduktase); darr Kompleks IV (sitokrom
ubikuinon oksidoreduktase)

oksidase). Kompleks enzim rantai pemapasan bersama


dengan pengangkut elektron dan AIP sintase bersamasama menyustn sistem fosforilasi oksidatif. Bahan
makanan (karbohidrat, lemak, protein) akan diuraikan
melalui asetil-KoA untuk menghasilkan molekul berenergi
tinggi NADH dan suksinat. Keduanya akan mengalami
serangkaian reaksi oksidasi dan melepaskan energi yang
akan dimanfaatkan olehAIP sintase utntuk membentuk I
molekul AIP dari 1 molekul ADP dan fosfat inorganik.
Oksidasi tiap molekul NADH akan menghasil 3 molekul

AIP, sedangkan oksidasi tiap rrolekul suksinat hanya akan


menghasilkan 2 molekul AIP.
Seperti dijelaskan di muka, mitokondria memiliki DNA

merupakan sel hospes. Ukuran mitokondria hanya sebesar


bakteri dan merupakan25oh dari volume sel, karena pada
setiap sel eukaryot ditemukan sekitar 2000 mitokondria.

Mitokondria merupakan organel penghasil energi


secara biokimiawi dalam bentuk AIP melalui/o sforilasi
oksidatif yang sangat efisien, dimana pada orang dewasa,
drhasilkan 1 kg ATPkgBBAari. Didalam mitokondna te4'adi

ND6

perubahan asam piruvat menjadi asetil-KoA, daur asam


sitrat, rantai pemapasan, penghancuran asam lemak melalui
oksidasi-b, dan sebagian daur urea. Selain itu, mitokondria

juga berperan pada apoptosis sel yang bersangkutan

melalui penglepasan sitokrom-c dan homeostasis ion Ca2*.


Mitokondriamemiliki 2 membran, yaitu membran luar
dan membran dalam. Ruang diantara membran luar dan
membran dalam disebut ruang antar membran. Membran
bagian dalam berlipat-lipat mengelilingi ruang matriks yang

LDY S
ND1

14459

[4

ND2

disebut krista. Adanya krista membuat permukaannya


menjadi luas dan meningkatkan kemampuannya dalam

memproduksi ATP. Membran luar mitokondria


mengandung sejumlah protein yang disebut porin yang
berperan membentuk pori-pori kecil yang memungkinkan
molekul-molekul berukuran < 5kDa lolos dan masuk ke
dalam ruang antar membran. Sebaliknya membran dalam

Gambar 17. DNA Mitokondria. A=Alanin; R=Arginin; N=Asparagin;


D=Asam Aspartat; C=Sistein; Q=Glutamin; E=Asam Glutamat;
G=Glisin; H=Histidin; l=lsoleusin; L=Leusin; K=Lisin; M=Metionin;

F=Fenilalanin; S=Serin; T=Treonin; W=Triptofan; Y=Tirosin;


V=Valin

155

GENETII(A MEDIK DAN BIOLOGI MOLEKUI.AR

sendiri yang diwariskan secara matemal. Di dalam

transkripsi genom mitokondria. Pada pembelahan sel,


mitokondria juga akan membelah dan mendistribusikan

sedangkan didalam spermatozoa hanya terdapat kurang

genomnya secara merata kepada kedua anak organel yang


baru terbentuk.

olum
(mtDNA),
mitokondria
terdapat ratusan ribu DNA
dari 100. Pada fertilisasi, hampir tidak ada mtDNA
spermaotozo a yarrg masuk ke dalam ovum, sehingga
seorang ibu akan mewariskan mtDNA ke seluruh
kefurunannya dan anak perempuannya akan mewariskan
mtDNA tersebut ke generasi berikutnya. Dengan demikian
mtDNA bersifat haploid karena tidak terjadi rekombinasi

Kelainan pada mitokondria akan mempengaruhi


biosintesis enzim yang dibutuhkan untuk fosforilasi
oksidatif sehingga cadangan AIP menurun, peningkatan
radikal bebas dan induksi apoptosis. Sebagian besar

sindrom klinik akibat kelainan mitokondria akan

DNA. Berbeda dengan DNA inti, ekspresi mtDNA

berlangsung di dalam mitokondria danmRNA mitokondria


tidak mengandung intron.
Mitokondria memiliki kemampuan untuk mensintesis
beberapa proteinnya sendiri karena memiliki mtDNA dan
ribosom mitokondria sendiri. Walaupun demikian, sebagian
besar protein mitokondria disandi oleh DNA inti dan
disintesis di dalam ribosom bebas di dalam sitoplasma dan

ke
proteinyang
terfungsi di
diimpor

ada

untuk
rotein

dari luar mitokondria ke dalam mitokondria merupakan


s. Prote

mioPa
(Mitocho
Stroke-like

kan beberaPa

Yang disebut

Pat dit

al,
hal

Acidosis,

ON

inti sel karena mekanisme

reparasi mtDNA terbatas, mtDNA tidak memiliki histon

yang berfungsi sebagai pelindung dan mitokondria


memiliki kandungan radikal bebas yang tinggi'
MTDNA memiliki rantai ganda (rantai H dan rantai L)
yang berbentuk lingkaran tertutup
yang menyandi 13 polipeptida siste

tRNA
biosintesis protein mitokondria. Ketigabelas polipeptida
sistem pernapasan terdiri dari 7 polipeptida kompleks I
(ND 1 INADH dehidrogenase I , ubikuinon I ], ND2, ND3,
ND4, ND4L, ND5 dan ND6); 1 protein kompleks III
(sitokrom b); 3 polipeptida kompleks IY (sitokrom c
oksidase 1 [COI], sitokrom c oksidase 2 [COII], sitokrom
16 S) dan 22

tcoml)

dan 2 AIP sintase (ATP6 dan ATPS)'

Sedangkan tRNA yang disandi oleh mtDNA adalah


Phe-tRNA, Val-tRNA, Leu-tRNA, Ile-tRNA, Gln-tRNA, f-

Met-tRNA, Ala-tRNA, Asn-tRNA, Cys-tRNA, TyrtRNA,


Trp-tRNA, Ser-tRNA, Asp-tRNA, Lys-tRNA, GlytRNA,
Arg-tRNA, His-tRNA, Glu-tRNA, Thr-tRNA dan ProtRNA. Pada mtDNA terdapat daerah yang tidak menyandi

ya
sepanjang I
Pro-tRNA,

Mutasi
kelainan, t
syndrome

dibandingkan dengan DNA

protein

kloramfenikol

dapat menghambat rantai respirasi dan sintesis protein


mitokondria.

sitopati atau

antara mtDNA yang normal dan yang termutasr


(heteroplasmik). Laju mutasi mtDNA jauh lebih tinggi

c oksidase 3

oksidase, asam

at menghambat

ranluar
melintasi kedua membran mitokondria. Didalam matriks
mitokondria, peptida sinyal akan diputus oleh suatu
peptidase, kemudian protein tersebut melipat menjadi
bentuk yang siap berfungsi.
Pada sel yang sama seringkali ditemukan campuran

rRNA (12 S dan

dapat
bongkrek di da
Adenin l,lucleo
singkong

-loop (displacement loop)

batasiolehgenPhe-tRNAdan
pada regulasi replikasi dan

and Retinitis Pigmentosa), Pearson


Synclrome (kegagalan sumsum tulang dan pankreas)'
ADMIMY (Autosomal Dominant Inherited
Mitochondrial Myopathy with Mitochondrial deletion)'
ness with Ataxia

IMUNOGENETIKA
Sistem imun berfungsi untuk melindungi tubuh dari antiakarida atau asam nukleat

Ada 2 sistem imun, Yaitu


imun humoral. Sistem imun
selular dilakukan oleh limfosit T,batk limfosit Z-penolong
(T-helper, CD4), limfosit T-supresor (CD8), maupun
limfosit T-sitotoksik (CD8); sedangkan sistem imun
humoral dilakukan oleh berbagai antibodi (imunoglobulin'
Ig) yatgdihasilkan oleh tubuh sebagai respons terhadap
masuknya antigen ke dalam tubuh'
Imunoglobulirr (Ig) merupakan protein yang terdiri dari

2 rantai berat dan 2 rantai ringan yang identik

yang

5 kelas Ig, Yaitu

kelima kelas Ig

rantai kaPPa (k)


yaitu
berbeda-beda,
beratnya
rantai
dan lambda (1), tetapi

156

DASAR-DASAR ILMU PEITYAKIT DALAM

rantai g untuk IgG, rantai m untuk IgM ,rantaia untak IgA,


rantai d untuk IgD dan rantai e untuk IgE. Tiap rantai Ig
memiliki 3 daerah, yaitu daerah V pada ujung N, daerah J
Qunctional) dan daerah C (constant). pada rantai berat
juga terdapat daerah D (diversity) yang terletak diantara
daerah V dan J. Gen-gen untuk rantai k terletak didalam
lengan pendek kromosom 2, sedangkan gen rantai I terletak
di kromosom 22 dat gen untuk rantai berat terletak di
kromosom I 4. Gen- gen tersebut pada umumnya merupakan

kelompok gen(cluster). Kelompok gen rantai berat terdiri


dari200 gen V, 50 gen D, 6 gen J dan I atau lebih gen C
untuk setiap kelas Ig. Berbagai kombinasi dari gen-gen
tersebut dapat terjadi, sehingga terdapat lebih dari 12.000
kemungkinan kombinasi VDJ. Kelompok gen untuk rantai
k dan I terdiri dari 200 gen V,4 gen J, 1 gen C dan tidak
terdapat gen D. Setiap sel plasma hanya memproduksi 1
kombinasi VJC, baik untuk rantai k atau 1, tetapi tidak
keduanya.

Sistem imun selular (limfosit T), mengenal antigen


melalui reseptor pada pemukaan limfosit T yang disebut
reseptor sel 7 (TCR). Sebagaimana Ig, terdapat 2 rantai
pada masing-masing TCR, yaitu rantai a dan b. Gen untuk
rantai aterdapat pada kromosom I 4, sedangkan gen unfuk
rantai b terdapat pada kromosom 7. Sama halnya dengan
Ig, gen-gen untuk rantai a dan b juga merupakan kelompok,
yaitu 50 gen V dan 50 gen J untuk rantai a dan 80 gen V, 1
atau2 genD dan 13 gen J untuk rantai b.
Sistem imun lain yang berperan pada presentasi antigen yang juga diturunkan adalah Major Histocompatibility
Complex (MHC) yang mempakan kelompok gen yang
polimorfik pada lengan pendek kromosom 6. Kelompok

gen MHC dibagi atas 3 kelas, yaitu kelas

yang

mengekspreslkan Human Leucocyte Antigen (HLA) A,B


dan C; kelas II yang mengekspresikan HLA DR, De dan
DP; dan kelas III yang mengekspresikan sistem komplemen
termasuk C2, C4A, C4B dan properdin (Bf). Selain itu lokus
untuk gen defisiensi 21-hidroksilase yang berperan pada
hiperplasia adrenal kongenital juga terdapat pada kelompok

ini. Beberapa antigen HLA, ternyata berhubungan erat


dengan timbulnya penyakit tertentu, misalnya HLAB27
dengan ankilosing spondilitis dan sindrom Reiter, HLA
DR4 dengan artritis reumatoid, HLA DR2 dengan sklerosis
multipel, HLA DR3 dan B8 dengan miastenia gravis, HLA
DR7 dengan psoriais dan sebagainya.
Aspek imunogenetik lain didalam tubuh adalah
golongan darah. Sampai saat ini dikenal sekitar 400
golongan darah, tetapi yang penting adalah sistem ABO

dan Rhesus (Rh). Sistem ABO mengenal 4 fenotip


golongan darah tergantung kandungan antigen pada sel
darah merah individu, yaitu A, B, O dan AB. Golongan
darah A memiliki antigen A pada permukaan sel darah

merahnya dan IgM anti B didalam serumnya; golongan


darah B memiliki antigen B pada permukaan sel darah
merahnya dan IgM anti A didalam serumnya; golongan
darah AB memiliki antigen A dan B pada permukaan sel

darah merahnya, tetapi tidak memiliki baik anti Amaupun

anti B didalam serumnya; sedangkan golongan darah O


tidak memilki antigen, tetapi memiliki IgM anti A dan anti B
didalam semmnya. Gen sistem ABO terletak dekat ujung
lengan panjang kromosom 9 dan dikenal 3 alel, yaitu IA, IB
dan i, sehingga terdapat kemungkinan 6 genotip, yaitu
IAIA dan IAi untuk golongan darah A; IBIB dan IBi untuk
golongan darah B; IAIB untuk golongan darah AB; dan ii
untuk golongandarah O. Gen IA dan IB bersifat kodominan,
sedangkan gen i bersifat resesifterhadap IA dan IB.
Pada sistem AB O, juga dike nal adany a an t i g en H y ang
dikendalikan oleh gen 11 dominan dan alelnya ft resesif.
Individu dengan golongan darah A, B, AB dan O selalu

memiliki gen H, sehingga dengan demikian akan


memproduksi antigen H. Individu yang memiliki genotip
hh homozigot, tidak akan memproduksi antigen A, B dan
H, sehingga darahtya tidak akan bereaksi dengan anti A,
anti B maupun anti H, sebaliknya didalam tubuhnya
ditemukan ketiga antibodi tersebut. Hal ini akan
menyulitkan bila individu tersebut memerlukan transfusi
darah, karena harus dicarikan darah dari individu dengan
genotip hh. Genotip hh

ini disebut golongan

darah

Bombay yang sangat jarang ditemukan.

Aspek genetik golongan darah sistem Rhesus lebih


kompleks daripada sistem ABO, karena walaupun hanya
didapatkan 2 fenotip, yaitu Rh + dan Rh-, ternyata
didapatkan banyak alel yang menentukan sistem Rh.
Wiener mengemukakan minimal ada 10 alel yang
menentukan golongan Rh yang menempati I lokus di
kromosom

1, yaifu alel R,, Rl, R2 dan R0 yang menenfukan


Rh +; dan alel 1Y ,r' ,f'dan r yang menenfukan Rh -. peneliti
lain, yaitu Fisher mengemukakan minimal ada 3 pseudoalel

yang berangkai amat berdekatan yang menentukan


golongan Rh, yaitu D, d, C, c, E dan e. Individu yang
memiliki gen dominan D, akan memiliki Rh +, sedangkan
bila tidak ada gen D, akan memiliki Rh -, walaupun memiliki
gen dominan C dan E. Di dalam populasi, golongan Rh +
menunjukkan persentase yang lebih tinggi dibandingkan
Rh -. Saat ini dikenal 3 antibodi untuk golongan Rh, yaitu
anti-D, anti-C dan anti-E.
Di dalam klinik, sitem Rh akan menimbulkan problem
bila terjadi perkawinan antara laki-laki Rh + homozigot
dengan perempuan Rh -. Bila si perempuan mengandung,
maka anaknya akan memiliki golongan darah Rh +
heterozigot. Dalam hal ini, eritrosit anak yang mengandung
antigen Rh akan merangsangpembentukan anti Rh didalam

tubuh ibu. Pada kehamilan berikutnya, akat terulang


kembali janin di dalam kandungannya memiliki Rh +. Anti
Rh dari tubuh ibu akan masuk ke tubuh janin dan bereaksi
dengan antigen Rh di permukaan eritrosit janin, sehingga
timbul hemolisis dan di dalam tubuh janin akan ditemukan

banyak eritroblas. Keadaan

ini disebut inkompatibilitas

sistem Rhesus atat eritroblastosis foetalis.

Pada transplantasi jaringan atau organ, aspek


imunogenetik harus diperhatikan dengan baik. Jaringan

157

GENETIKA MEDIK DAT{ BIOI.OGI MOLEKUIAR

atau organ transplan yang berasal dari tubuh resipien


sendiri disebut autograf; bila berasal dari saudara kembar
yang identik disebut isograf; bila berasal dari individu
lain yang satu spesies disebut alograf; dan bila berasal
dari spesies lain disebut xenograf. Penolakan jaringan
atau organ transplan pada transplantasi dengan autograf
atau isograf tidak menjadi problem yang terlalu serius

karena secara genetik baik donor maupun resipien


(penerima) identik, tetapi bila transplantasi dilakukan
dengan xenograf maka penolakan terhadap j aringan atau
organ transplan selalu terjadi. Pada transplantasi dengan
alograf, rejeksi akan terjadi bilajaringan donor dan resipien
tidak matching dan tidak diberikan imunosupresan.
Transfusi darah adalah salah satu bentuk transplantasi
jaringan. Sebelum dilakukan transfusi darah, maka tipe

golongan ABO dan Rhesus baik dari donor maupun


resipien harus diperiksa. Sebaiknya transfusi darah
dilakukan pada golongan darah yang sama, tetapi dalam
keadaan darurat, dapat dipertimbangkan pemberian dari
golongan darah lain selama dipertimbangkan kesesuaian
jenis antigen donor dan antibodi resipien. Golongan darah
A, hanya dapat menerima darah dari golongan darah A
dan O; golongan darah B hanyak dapat menerima darah
dari golongan B dan O; golongan darah AB dapat menerima
darah dari semua golongan; sedangkan golongan darah O
hanya dapat menerima darah dari golongan O. Karena
golongan darah AB dapat menerima darah dari semua
golongan tetapi tidak dapat menjadi donor untuk golongan
darah lain selain AB, maka disebut resipien universal;
sebaliknya golongan darah O dapat menjadi donor untuk

kanker. Misalnya onkogen ras yar'g berasal dari virus


sarkoma Rous yang menyebabkan sarkoma pada ayam.
Pada umumnya setiap onkogen virus (v-orc) berasal dari
rekombinasi gen (DNA) normal hospes dengan genom
(RNA) virus (retrovirus). Saat ini telah diketahui banyak
onkogen selular (c-onc) yang bersifat normal yang dapat
diaktifkan oleh mutasi gen maupun mutasi kromosom
sehingga menyebabkan timbulnya kanker. Hasil mutasi

kromosom yang khas ditemukan pada kromosom


Philadelphia (Ph') yang menyebabkan lekemia
granulo s itik lcronik LGK). Kromosom Philadelphia adalah
kromosom 22 yang lebih pendek dari kromosom22 yang
normal yang terjadi akibat translokasi sebagian segmen
kromosom 9 ke kromosom22 lt(9;22)(q34,q11)1, sehingga
onkogen ABL (c-abl) yang seharusnya terletak pada lengan
panjang kromosom 9 (9$\ berpindah ke lengan panjang
kromosom 22 (22q11) yang merupakan tempat gen BCR.
Protein yang dihasilkan oleh hibrid gen BCR/ABL pada

sel-sel LGK ternyata berlanggungjawab terhadap


transformasi neoplastik se1-sel tersebut. Contoh lain adalah

limfoma Burkit yang juga berhubungan dengan


translokasi ktomosom, sehingga onkogen MYC (c-myc)
yang seharusnya terletak pada lengan panjang kromosom
kromosom 14 (14q32)
dan diaktifkan oleh gen rantai berat Ig yang berlokasi sama
di l4q32.Pada leukemia mieloblastik akut, onkogen MOS
8 (8q24) berpindah ke lengan panjang

(c-mos) yang seharusnya terletak pada lengan panjang


kromosom I (8q22) mengalami translokasi ke lengan
panjang kromosom

(21

q22).

semua golongan darah, tetapi hanya dapat menerima darah

dari golongan O saja, maka disebut donor universal.

EVALUASI KLINIK

GENETIKA KANKER

penyakit genetik, terutama anamnesis penyakit dalam


keluarga yang berhubungan dengan kelainan yang

Timbulnyakanker dipengaruhi oleh faktor genetik maupun


karsinogen dari luar. Bukti bahwa kanker memiliki faktor

ditemukan pa da pro b and. Silsilah keluar ga (pedigre) harus

Anamnesis yang baik sangat penting untuk mendiagnosis

genetik berasal dari observasi bahwa karsinogen


menyebabkan mutasi DNA; pasien kanker menunjukkan
abnormalitas kromosom; dan pada beberapa kanker yang
jarang, ditemukan faktor-faktor herediter. Ada 2 tipe gen
yang berperan pada timbulnya kanker, yaifi gen supresor
tumor dan onkogen.
Gen supresor tumorberfungsi menyandi protein yang
penting untuk mengatur siklus sel. Bila protein ini tidak
diproduksi, maka akan terjadi proliferasi selular yang tidak

terkontrol. Contoh klasik kanker yatg timbul akibat


hilangnya gen supresor tumor adalah retinoblastoma. Pada
retinoblastoma, gen supresor tumornya terdapat pada

lengan panjang kromosom 13 (l3ql4) dan diturunkan


secara autosomal dominan. Contoh lain adalah poliposis
koli adenomatosa yang terjadi akibat mutasi gen p53 pada
kromosom 17p.

Onkogen adalah gen yang berperan atas timbulnya

dapat dibuat sebaik-baiknya sehingga dapat ditentukan


apakah kelainan tersebut memilki aspek genetik atau tidak.
Setelah anamnesis, maka pemeriksaan fisik yang
lengkap juga harus dilakukan, terutama untuk mencari
gambaran dismorfik yang spesifik untuk suatu kelainan
genetik (Tabel 2). Tinggi badan saat berdiri dan duduk,
berat badan dan panjang tangan harus diukur. Demikian
juga jarak antar-pupil, jarak antar-kantus medial dan jarak
antar-kantus lateral, lingkar kepala (oksipitofrontal) dan
panjang telinga juga harus diukur. Volume testes harus
diukur dengan orkidometer Prader.
Yang tidak kalah pentingnya adalah pemeriksaan sidik
jari (dermato glifik) karena pasien dengan kelainan genetik
memiliki pola sidik jari tefientu. Menurut sistem Galton,
dikenal 3 pola dasar sidikjari, yaitulengkung (arch), sosok
(loop) dan lingkaran (whorl). Pada bentuk loop jlka
bagian yang terbuka menuju ke arah ujung jari, maka
disebut radial loop, sedangkan bila bagian yang terbuka

158

DASAR-DASAR ILMU PENNAKIT DALAM

titik+itik
Terminologi
Hipeftelorisme
Hipotelorism
Telekantus

Low set ears


Mongoloid slant
Antimongoloid
slant
Brushfield spots
Simian crease

Scrotal tongue
Epicanthic fold
Brakisefali
Dolikosefali
Webbed neck
Shiled like chest

Pengertian
Jarak antar-pupil lebih dari normal
Jarak antar-pupil kurang dari normal
Jarak kantus medial lebih dari normal,
tetapi jarak antar-pupil normal
Batas atas perlekatan daun telinga
dibawah garis antar-kantus pada posisi
kepala tegak
Kantus lateral lebih tinggi dari kantus
medial
Kantus medial lebih tinggi dari kantus
lateral
Bercak-bercak pada iris (20% padabayi
normal)
Garis melintang tunggal pada telapak
tangan
Lidah besar, kasar dan bercelah-celah
Lipatan kulit pada kantus medial
Panjang anteroposterior kepala lebih
pendek
Panjang anteroposterior kepala lebih
panJang

Lipatan kulit berbentuk segitiga yang


terbentang dari telinga sampai ke
akromion
Dada berbentuk perisai dengan puting
susu yang letaknya berjauhan

dimana rigi-rigi menuju ketiga arah dengan sudut


120". Karena bentuk arch tidak memiliki triradius, maka

riginya tidak dapat dihitung dan dinyatakan sebagai 0-0.


Bentuk loop hanya memiliki satu triradius, sehingga
dinyatakan sebagai I angka dan I nol, misalnya 16-0;
sedangkan bentuk whorl memiliki 2 triradius, sehingga
penghitungan riginya dinyatakan dalam2 angka, misalnya
l4-10. Untuk mendapatkanjumlah penghitungan rigi, maka
rigi dari semua jari harus dijumlahkan. Peremp:uat ratarata memiliki igi 727,sedangkan laki-laki 1 44.

ANALISIS KROMOSOM
Secara teoritis, pemeriksaan kromosom dapat dilakukan
dari sel-sel yang berasal dari semuajaringan yang sedang

mengalami mitosis dan dihentikan proses mitosisnya pada

stadium metafase. Tetapi pada kenyataannya hanya


beberapa jaringan

yatg dapat digunakan untuk analisis


kromosom, yaitu amniosit, vili korionik, sel-sel darah,
sumsurn tulang dan fibroblas kulit. Sampel yang berasal
dari vili korionik, sel darah dan sumsum tulang hanya
memerlukan pemrosesan selama 1-3 hari, sedangkan selsel dari jaringan lain membutuhkan waktu lebih lama yang
mencapai

l-3 minggu. Sel yang akan dianalisis

Kelainan

Pola dermatoglifik

Trisomi l8

Arches, Simian crease

Sindrom Turner
47,XXY

Whorl predominan

5p-

Trisomi 13
Trisomi 21

Arches
Arches, Simian crease (90%)
Arches, Simian crease (60%)
Ulnar loop, Srmian crease
(50%)

Gambar 18. Dismorfologi wajah

kromosomnya dibiak kemudian dihentikan mitosisnya pada


stadium metafase atau prometafase dengan menggunakan

vinblastin, kolkisin atat kolsemid (analog kolkisin).


Kemudian dilakukan pew amaat (bandin g) sehingga dapat

dianalisis jumlah kromosom dan kelainan struktural


kromosom pada individu tersebut. Setiap kromosom terdiri
dari sentromer dan telomer Sentromer adalah konstriksi
primer krornosom yang membagi kromosom atas lengan p

-/.-\
Arch

(lengan pendek) dan lengan q (lengan panjang),


sedangkan telomer adalah bagian ujung dari masing-

Loo p

Gambar 19. Pola dermatoglifi

menuju ke arah pangkal jari, disebut ulnar loop.


Penghitungan banyaknya rigi dilakukan dari
triradius sampai ke pusat pola sidik jari. Triradius adalah

masing lengan kromosom.


Pewar:naan kromosom (banding) mulai berkembang
sejak 1969 yang sangat membantu identifikasi kromosom.
Teknik banding yang pertama kali berkemb ang adalah Q-

banding yang menggunakan pewarnaan Quinacrine

kemudian dilanjutkan dengan menggunakan mikroskop

fluoresensi. Kemudian berkembang G-banding yang


menggunakan pewarraan Giemsa dan dilanjutkan dengan

159

GENETIKA MEDIK DAI\ BIOLOGI MOLEKUI..AR

pemeriksaan dengan menggunakan mikroskop cdhaya.


Hasil dari teknlk banding adalah pita-pita melintang (band)
yang berselang-seling gelap dan terang pada benangbenang kromosom. Q-band biasanya sama dengan G-

band; yang banyak dan rutin dilakukan adalah


G-banding.

Dengan berkembangnya sitogenetika mlolekular, maka


pada akhir 1980 dikembangkanteknkJluorescence in situ

hybridization (FISH) yang hampir sama dengan teknik


hibridisasi DNA. Disini digunakan

probe yatg dilabel

dengan hapten kemudian dilakukan pewarnaan dan


diperiksa di bawah mikroskop fluoresensi. Teknik FISH
memungkinkan deteksi kelainan struktural kromosom
secara lebih tepat, seperti delesi, duplikasi, rekombinasi
bahkan mikrodelesi. Berbeda dengan teknik analisis
kromosom secara konvensional, FISH dapat dilakukan baik
pada stadium metafase maupun interfase. Bahkan berbagai
teknik tambahan juga dapat dilakukan, sepefii multicolor
F1SII (m-FISH), comparative genomic hybridiz ation (CGH)
dalafi b e r F I S H. P adafi b er F I S H, kromosom diregangkan

dengan berbagai teknik sehingga resolusinya lebih baik


dibandingkan dengan FISH yang konvensional.

TEKNIK GEN

atat2rurtaiixtggal RNA

atau rantai tunggal

DNA dengan

rantai tunggal RNA. Teknik ini digunakan untuk mendeteksi


urutan nukleotida yang spesifik dari molekul DNA atau
RNA dengan menggunakan suatu pelacak DNA. Untuk
mendeteksi suatu molekul asam nukleat dalam suatu

campuran yang mempunyai urutan komplementer dengan


pelacaknya, maka dilakukan dulu elektroforesis gel untuk
memisahkan molekul DNA atau RNA yang akan dilacak
dari larutannya. Setelah itu dilakukan pemindahan molekul
DNA dari gel ke kertas nitroselulosa dengan teknik Soerlftern blot alatmolekul RNA dari gel ke kertas nitroselulosa
dengan teknik Northern blot. Tek;nlk b/ol merupakan teknik
pemindahan molekul atau fragmen DNA atau RNA atau
protein dari gel ke kertas nitroselulosa, karena gel mudah
rusak dan sulit diproses lebih lanjut. Teknik Southern blot
perlama kali ditemukan oleh Prof. Ed Southern. Selain

Southern blot dan Northern blot, juga dikenal teknik


Western blot, dimata yang dipindahkan dari gel ke kertas
nitroselulosa adalah protein.
Polymerase chain reaction (PCR). PCR merupakan suatu
teknik penggandaan fragmen DNA secara eksponensial
secara in vitro, sehingga tidak dibutuhkan enzim restriksi,
vektor maupun sel inang seperti halnya pada kloning DNA.
Pada reaksi ini dibutuhkan target DNA, sepasang primer,
keempat deoksinukleosida trifosfat dalam jumlah yang

banyak, polimerase DNA yang termostabil, larutan


Kloning gen (DNA). Kloning gen (DNA) adalah
usaha untuk membuat salinan fragmen

suatu

DNA sehingga

jumlahnya cukup banyak untuk keperluan penelitian di


laboratorium. Di laboratorium kloning gen dilakukan
dengan bantuan bakteri yang mempunyai kemampuan
untuk memperbanyak fragmen DNA pendek yang
berbentuk cincin yang disebtt plasmid. Fragmen gen yang

akan dikloning, dipotong dari DNA asalnya dengan


menggunakan etzim endonukleas e res triks i, kemudian
disisipkan pada cincin plasmid yang juga telah dipotong
dan tempat pemotongan akan ditutup oleh enzim ligase
DI/l sehingga terbentuk plasmid dengan kombinasi gen
yang baru (rekombinan). Kemudian bakteri akan dibiak
sehingga terjadi perbanyakan bakteri bersama dengan
plasmidnya. Untuk memastikan bahwa hanya bakteri yang

mengandung rekombinasi DNA yang melakukan


perbanyakan, maka digunakan bakteri yang memiliki
plasmid yang resisten terhadap antibiotika tertentu,
sehingga dengan pemberian antibiotika tersebut, bakteri
yang lain akan mati dan yang terlinggal hanyalah bakteri
yang mengandung rekombinasi gen yang akan dikloning'
Setelah perbanyakan cukup, plasmid akan diisolasi dari
sel bakteri inang, kemudian dilakukanpemotongan

dengan

enzim endonuklease restriksi sehingga didapatkan fragmen


DNA dimaksud dalam jumlah yang banyak.

Hibridisasi asam nukleat. Hibridisasi asam nukleat adalah


penggabungan antara 2 rattai tunggal asam nukleal
komplementer yang dapat terdiri dari 2 rantai tunggal DNA

penyangga (bufer) dan alat thermo cycler. DNA target


adalah DNA yang akan diamplifikasi yang ukurannya
kurang dari 700-1000 pasangan basa (bp), tetapi yang
efisien adalah antara 100-400 bp. DNA primer adalah
oligonukleotida yang masing-masing akan terhibridisasi
dengan salah satu rantai DNA yang akan diamplifikasi pada
sisi yang berbeda. Proses PCR berlangsung beberapa
siklus, tergantung jumlah amplifftasi DNA yang diinginkan.
Pertama-tama, DNA rantai ganda akan didenaturasi dengan
pemanasan kemudian dilanjutkan dengan hibridisasi pnmer
pada sekuens DNA yang telah dikenal oleh primer tersebut

yaitu dari ujung 5' ke 3' dan ujung 3' ke 5' dari masingmasing primer akan berhadapan. Kemudian Polimerase

DNA

akan mulai melakukan sintesis DNA komplementer dari


ujung 3 ' masing-masing primer tersebut sehingga pada akhir
siklus I, akan dihasilkan4rantaitunggal DNA. Pada siklus

II, keempat rantai tunggal DNA tadi akan melakukan


hibridisasi dengan primer lagi dan sintesis DNA
komplementer kembali terjadi sehingga pada akhir siklus II
akan dihasilkan 8 rantai tunggal DNA, dimana2tantai DNA
produk akan berukuran pendek yang dibatasi oleh jarak
antara pasangan primer yang digunakan. Demikianlah siklus

ini berulang dan pada setiap siklus akan dihasilkan rantai


DNA yang 2 kali lipat rantai DNA pada siklus sebelumnya
sehingga akhirnya didapatkan fragmen DNA yang
diinginkan dalam jumlah yang banyak. Proses pemanasan
dan pendinginan yang berulang secara siklik berlangsung
otomatis di bawah pengawasan komputer dengan

160

DASAR-DASAR ILMU PEITYAKIT DALAM

menggunakan alat thermo cycler.

Restriction Fragment Length Polimorphisz (RFLP).

Restriction fragment length polymorphisn (RFLP).


Meskipun lebih dari 50.000-100.000 gen manusia telah

Pemetaan kelainan genetik menggunakan teknik RFLP


tergantung pada kedekatan keterkaitan RFLP dengan gen
acat yaug hendak dipetakan. Begitu ditetapkan adanya
faktor gen dari suatu penyakit, maka dilanjutkan dengan

berhasil ditentukan lokasinya pada kromosom, tetapi masih


banyak kecacatan gen belum dapat dipetakan karena tidak
adarrya penanda yang spesifik. Pada kebanyakan kasus,
produk gen mutan yang bertanggungjawab atas terjadinya
penyakit genetik tidak dapat dilakukan melalui cara klasik
yang mengandalkan ciri keterkaitan gen (linkage). Tetapi
dengan berkembangnya teknologi DNA rekombinan telah

didapatkan cara baru pemetaan keragaman alel tanpa


memperhitungkan lagi produk gennya. Cara ini akan dapat
mengungkapkan terjadinya mutasi satu basa saja yang
dapat mengubah fungsi pengenalan enzim restriksinya. Hal

ini memungkinkan pendeteksian

keanekaan panjang
fragmen DNA yang diwariskan secara kodominan. Bentuk
variasi alel (polimorhsme) yang dapat dimunculkan disebut

analisis RFLP untuk menentukan kemungkinan adanya


variasi alel dari lokus pengemban gen tersebut.
Penggunaan teknik RFLP dalam upaya pemetaan gen
merupakan terobosan dan mengantisipasi munculnya gen-gen
baru.

REFERENSI
Connor JM, Ferguson-Smith MA. Essential Medical Genetic 4th
ed. Blackwell Science, London, 1995.

J Molecular Biology in Medicine. lst ed. Blackwell


Science, London, 1997

Cox TM, Sinclair

Martini FH, Ober WC, Garrison CW. Development

and

Inheritance, In: Martini FH, Obet WC, Garrison CW (eds).


Fundamental of Anatomy and Physiology. 3rd ed. PrenticeHall International Inc, New Jersey, 1995:1134-41.
Marzuki S, Artika I M, Sudoyo H et al. Eijkman Lecture Serries I:
Mitochondrial Medcine. Lembaga Eijkman, Jakarta 2003: 1-90.