Anda di halaman 1dari 75

57

IMUNOLOGI DASAR
Karnen Garna Baratawidjaja, Iris Rengganis

Pertahanan Fisik

PENDAHULUAN

napas, batuk dan bersin


dapat mencegah berbagai kuman patogen masuk ke dalam

Kulit, selaput lendir, silia saluran


Imunologi dasar pada tulisan berikut ini diuraikan dalam 3
bab, yaitu sistem ilmun, antigen dan antibodi, dan reaksi

tubuh. Kulit yang rusak misalnya oleh luka bakar dan


selaput lendir yang rusak oleh karena asap rokok akan

hipersensitivitas.

meningkatkan risiko infeksi.

SISTEM IMUN

Pertahanan Larut

Keutuhan tubuh dipertahankan oleh sistem pertahanan


yang terdiri atas sistem imun nonspesifrk (natural/innate)
dan spesifik (adaptive/acquired). Komponen-komponen
sistem imun nonspesifik dan spesifik terlihat dalam

Pertahanan Biokimia. Bahan yang disekresi mukosa


saluran napas, kelenjar sebaseus kulit, kelenjar kulit,
telinga, spermin dalam semen merupakan bahan yang
berperan dalampertahanan tubuh. Asam hidroklorik dalam
cairan lambung, lisosim dalam keringat, ludah, ait mata

Gambarl.

dan air susu dapatmelindungi tubuh terhadap kuman Gram

positif dengan jalan menghancurkan dinding kuman


tersebut. Air susu ibu mengandung pula laktoferin dan
asam neuraminik yang mempunyai sifat antibakterial
terhadap E. coli dan stafilokok.
Lisozim yang dilepas makrofag dapat menghancurkan

kuman negatif-Gram dengan bantuan komplemen.


Laktoferin dan transferin dalam serum dapat mengikat zat
besi yang dibutuhkan untuk hidup kuman pseudomonas
(Gambar2).
Udara yang kita hirup, kulit dan saluran cerna'
Gambar 1. Sistem lmun. NK= Natural Kller; Tdlh = T delayed

mengandung banyak mikroba, biasanya berupa bakteri dan

type hypersensitivity; CTLtfc = Cytotoxic T Lymphocyte/


T cytotoxic-/ T cytolytic; Ts = T supresor; Tr =

virus, kadang jamur atau parasit. Sekresi kulit yang


bakterisidal, asam lambung, mukus dan silia di saluran

regulator

napas membantu menurunkan

SISTEM IMUN NONSPESIFIK

jumlah mikroba yang masuk

tubuh, sedang epitel yang sehat biasanya dapat mencegah


mikroba masuk ke dalam tubuh. Dalam darah dan sekresi
tubuh, enzim lisosom membunuh banyak bakteri dengan
mengubah dinding selnya. IgA juga merupakanpertahanan

Sistem imun nonspesifik merupakan pertahanan tubuh


terdepan dalam menghadapi serangan berbagai
mikroorganisme, karena sistem imun spesifft memerlukan
waktu sebelum memberikan responsnya. Sistem tersebut

permukaanmukosa.
Pertahanan Humoral

disebut nonspesifik, karena tidak ditujukan terhadap

Komplemen. Komplemen mengaktifkan fagosit dan

mikroorganisme tertentu.

367

368

ALERGIIMUNOI.OGI

Organisme penyebab infeksi

..:- ''Virus

Udara

=.

Pertahanan

4.,

..-",

Bak teri

Jamur
Makanan dan

Mata dan Dara


Lis oz im

air'

---

lgA

Viru s
Bak teri

Jamur
Protozoa
C ac

- .1

Saluran napas
mu kus

ing

silia

-- --

Kulit &- Bakleri


Jamur
Proiozo
Cacing

lJsus

-"r

Asam Lemak

,r--

Viru s

'-

----

Pe ptid a

Bakteri
Protozoa
C ac

Kulit

..-

ing

-*

nliba

kte ria

lJrine
pH asam

Gambar 2. Pertahanan eksternal tubuh

membantu destruksi bakteri dan parasit dengan jalan


opsonisasi (Gambar 3).

l.
2.
3.

Komplemen dapat menghancurkan sel membran banyak


bakteri (C8-9)
Komplemen dapat berfungsi sebagai faktor kemotaktik
yang mengerahkan makrofag ke tempat bakteri (C5-6-7)
Komplemen dapat diikat pada permukaan bakteri yang
memudahkan makrofag untuk mengenal (opsonisasi)
dan memakannya (C3b, C4b).
Kejadian-kejadian tersebut di atas adalah fungsi sistem
imun nonspesifft, tetapi dapat pula te{adi atas pengaruh
respons imun spesifik.

Gambar 4. Fungsi sel NK

Sel

NK membunuh sel terinfeksi virus intraselular,

sehingga dapat menyingkirkan reservoir infeksi.

Sel

NK memberikan respons terhadap lL-12 yang

diproduksi makrofag dan melepas IFN-yyang mengaktifl<an

makrofag untuk membunuh mikroba yang sudah


dimakannya.

C-Reactive Protein (CRP). CRP dibentuk tubuh pada


infeksi. Peranannya ialah sebagai opsonin dan dapat
mengaktifkan komplemen (Gambar 5).

Interferon. Interferon adalah suatu glikoprotein yang


dihasilkan berbagai sel manusia yang mengandung
nukleus dan dilepas sebagai respons terhadap infeksi virus. Interferon mempunyai sifat antivirus dengan jalan
menginduksi sel-sel sekitar sel yang telah terserang virus

tersebut.

Di

samping itu, interferon dapat pula

mengaktifkan natural killer cel// sel NK untuk membunuh


virus dan sel neoplasma (Gambar 4).
Protein

Gambar 5. C-Reactive Profern (CRP)

Pertahanan Selular
Fagositimakrofag, sel NK dan sel mast berperun dalam
sistem imun nonspesifik selular.

Fagosit. Meskipun berbagai sel dalam tubuh dapat


melakukan fagositosis, sel utama yang berperan pada

369

pertahanan nonspesifik adalah sel mononuklear (monosit

membentuk antibodi. Antibodi yang dilepas dapat

dan makrofag) serta sel polimorfonuklear seperti neutrofil.


Kedua golongan sel tersebut berasal dari sel hemopoietik

ditemukan di dalam serum. Fungsi utama antibodi ialah


mempertahankan tubuh terhadap infeksi bakteri, virus
dan menetralisasi toksin.

yang sama.
Fagositosis dini yang efektif pada invasi kuman, akan
dapat mencegah timbulnya penyakit. Proses fagositosis
terjadi dalam beberapa tingkat sebagai berikut: kemotaksis,
menangkap, membunuh dan mencerna.

Naturst Killer ceZ (sel NIQ. Sel NK adalah sel limfosit tanpa
ciri-ciri sel limfoid sistem imun spesifik yang ditemukan dalam
sirkulasi. Oleh karena itu disebutjuga sel non B non T atau
sel populasi ke tiga atan null cell. Morfologis, sel NK
merupakan limfosit dengan granul besar, oleh karena itu
disebut jugaZ arge Granular Ll,mphocyte/I-Gl. Sel NK dapat
menghancurkan sel yang mengandung virus atau sel
neoplasma. Interferon mempercepat pematangan dan
meningkatkan efek sitolitik sel NK.
Sel mast. Sel

zasl berperan dalam reaksi alergi

dan juga

dalam pertahanan pejamu yang jumlahnya menurun pada


sindrom imunodefisiensi. Sel mast jtga berperan pada
imunitas terhadap parasit dalam usus dan terhadap invasi
bakteri. Berbagai faktor nonimun seperti latihan jasmani,
tekanan, trauma, panas dan dingin dapat pula mengaktifl<an
dan menimbulkan degranulasi sel mast.

SISTEM IIl/IUN SPESIFIK


Berbeda dengan sistem imun nonspesifik, sistem imun
spesifik mempunyai kemampuan untuk mengenal benda
yang dianggap asing bagi dirinya. Benda asing yang
pertama timbul dalam badan yang segera dikenal sistem
imun spesifik, akan mensensitasi sel-sel sistem imun
tersebut. Bila sel sistem tersebut terpajan ulang dengan

2. Sistem imrm spesifik

sehrlar. Berperan dalam sistem

imun

spesifft selular adalah limfosit T atau sel T. Fungsi sel


Tumumnyaialah:

.
.

.
.

membantu sel B dalam memproduksi antibodi


mengenal dan menghancurkan sel yang terinfeksi

virus
mengaktifkan makrofag dalam fagositosis
mengontrol ambang dankualitas sistem imun

Sel T juga dibentuk dalam sumsum tulang, tetapi


diferensiasi dan proliferasinya terjadi dalam kelenjar timus
atas pengaruh berbagai faktor asal timus. Sembilan puluh

sampai sembilan puluh lima persen semua sel timus


tersebut mati dan hanya 5-l0Yo menjadi matang dan
meninggalkan timus untuk masuk ke dalam sirkulasi dan
kelenjar getah bening. Fungsi utama sistem imun selular
ialah pertahanan terhadap mikroorganisme yang hidup
intraselular seperti virus, jamur, parasit dan keganasan.
Berbeda dengan sel B, sel T terdiri atas beberapa sel
subset seperti sel T naif, Thl,Th2,T Delayed Type
Hypersensitivity (Tdti), Cytotoxic T Lymphocyte (CTL)
atau T cytotixic ataru T cytolytic (Tc) dan T supresor (Ts)
atau T regulator (Tr).

Sel T Naif (virgin). Sel T naif adalah sel limfosit yarlg


meninggalkan timus, namun belum berdiferensiasi, belum
pemahterpajan dengan antigen dan menunjukkan molekul
permukaan CD45RA. Sel ditemukan dalam organ limfoid
perifer. Sel T naif yang terpajan dengan antigen akan

berkembang menjadi sel ThO yang selanjutnya dapat


berkembang menjadi sel efektor Th1 dan Th2yatgdapat

dibedakan atas dasar jenis-jenis sitokin yang

dan dihancurkannya. Oleh karena itu sistem tersebut

diproduksinya. Sel ThO memproduksi sitokin dari ke 2 jenis


sel tersebut seperti IL-2, IFN dan IL-4.

disebut spesifik.

Sel T CD4*

benda asing yang sama, yang akhir akan dikenal lebih cepat

Sistem imun spesifik dapat bekerja sendiri untuk

(Thl dan Th2). Sel T naifCD4* masuk sirkulasi


dan menetap di dalam organ limfoid seperti kelenj ar getah

menghancurkan benda asing yang berbahaya bagi badaa,


tetapi pada umumnya terj alin kerj a sama yang b aik antara
antibodi, komplemen, fagosit dan antara sel T-makrofag.

bening untuk bertahun-tahun sebelum terpajan dengan

Komplemen turut'diaktifkan dan ikut berperan dalam

berkembang menjadi subset sel

menimbulkan inflamasi yang terjadi pada respons imun.

Sistem lmun Spesifik Humoral

l.

Sistem imun spesifft humoral. Berperan dalam sistem


imun spesifik humoral adalah limfosit B atau sel B. Sel B
tersebut berasal dari sel asal multipoten dalam sumsum
tulang. Pada unggas sel asal tersebut berdiferensiasi

menjadi sel B di dalam alat yang disebut Bursa


Fabricius yang letaknya dekat cloaca. Bila sel B
dirangsang benda asing, sel tersebut akan berproliferasi

dan berdiferensiasi menjadi sel plasma yang dapat

antigen atau mati. Sel tersebut mengenal antigen yang


dipresentasikan bersama molekul MHC-II oleh APC dan

Thl atau sel Tdth


(Delayed Type Hypersensitivity) atau Th2 yartg

tergantung dari sitokin lingkungan. Dalam kondisi yang


berbeda dapat dibentuk dua subset yang berlawanan

(GambarQ.
IFN-Ydan IL-12 yang diproduksiAPC seperti makrofag
dan sel dendritik yang diaktifkan mikroba merangsang
diferensiasi sel CD4* menjadi Thl/Tdth yang berperan
dalam reaksi hipersensitivitas lambat (reaksi tipe 4 Gell
dan Coombs). Sel Tdth berperan untuk mengerahkan
makrofag dan sel inflamasi lainnya ke tempat terjadinya
reaksi hipersensitivitas tipe lambat.

370

ALERGIIMUNOI.OGI

berperan menekan aktivitas sel efektor T yang lain dan sel


B. Menurut fungsinya, sel Ts dapat dibagi menjadi sel Ts

spesifik untuk antigen tertentu dan sel

/t
V

M a krofag
diaktifkan,
sel dendritik

Ts

nonspesifik.Tidak ada petanda unik pada sel ini, tetapi


penelitian menemukan adanya petanda molekul CD8'.
Molekul CD4t kadang dapat pula supresif.
Kerja sel T regulator diduga dapat mencegah respons
sel Thl. APC yang mempresentasikan antigen ke sel T
naif akan melepas sitokin lL-12 yang merangsang
diferensiasi sel T naif menjadi sel efektor Thl. Sel Thl

Se Td a ktifkan

memproduksi IFN-y yang mengaktifl<an makrofag dalam


fase efektor. Sel T regulator dapat mencegah aktivasi sel T
I

n?

melalui mekanisme yang belum jel,as (kontak yang


diperlukan antara sel regulator dan sel T atau APC).
Beberapa sel T regulator melepas sitokin imunosupresif

seperti IL-10 yang mencegah fungsi APC dan aktivasi


makrofag dan TGF-B yang mencegah proliferasi sel T dan
aktivasi makrofag.

ANTIGEN DAN ANTIBODI

Antigen
Antigen poten alamiah terbanyak adalah protein besar
denganberatmolekul lebih dari 40.000 dalton dankompleks
polisakarida mikrobial. Glikolipid dan lipoprotein dapat juga
Sel Th1

Sel Th2

ber-sifat imunogenik, tetapi tidak demikian halnya dengan


lipid yang dimurnikan. Asam nukleat dapat bertindak
sebagai imunogen dalam penyakit autoimun tertentu, tetapi

Gambar 6. Diferensiasi Sel Naif CD4 Menjadi Th l dan Th2

tidak dalam keadaan normal.


PembagianAntigen

Atas pengaruh sitokin IL-4,IL-s,IL-10, L-13 yang


dilepas selmastyangterpajan dengan antigen atau cacing,
ThO berkembang menjadi sel Th2 yang merangsang sel B
untuk meningkatkan produksi antibodi. Kebanyakan sel

Pembagian antigen menurut epitop

a. Unideterminan, univalen. Hanya satu jenis


determinan/epitop pada satu molekul.

b.

determinan tetapi dua atau lebih determinan tersebut


ditemukan pada satu molekul.

Th adalah CD4* yang mengenal arfigen yang dipresentasikan


di permukaan sel APC yang berhubungan dengan molekul
MHC-tr.

c.

d. Multideterminan, multivalen. Banyak maCam


determinan dan banyak dari setiap macam pada satu

dipresentasikan bersama molekul MHC-I yang ditemukan


pada semua sel tubuh yang bernukleus. Fungsi utamanya

molekul (antigen dengan berat molekul yang tinggi


dan kompleks secara kimiawi). (Gambar 7)

2. Pembagian antigen memrrut spesifisitas


a. Heteroantigen, yang dimiliki oleh banyak spesies
b. Xeno antigen, y ang hanya dimiliki spesies tertentu
c. Aloantigen (isoantigen), yang spesifik untuk

menghancurkan sel yang terinfeksi bakteri intraselular.

individu dalam satu spesies


Antigen organ spesifik, yang hanya dimiliki organ
tertenfu
e. Autoantigen, yang dimiliki alat tubuh sendiri
Pembagian antigen menurut ketergantungan terhadap
sel T

d.

Istilah sel T inducer digunakan untuk menunjukkan


aktivitas sel Th dalam mengaktifkan sel subset T lainnya.
Sel Ts (T supresor) atau sel Tr (T regulator). Sel Ts
(supresor) yang}uga disebut sel Tr (regulator) atau Th3

Multideterminan, univalen. Banyak epitop yang


bermacam-macam tetapi hanya satu dari setiap
macamnya (kebanyakan protein).

Sel T CD8* (Cytotoxic T Lymphocyte / CTL / Tcytotoxic


/Tcytolytic/ Tc/. Sel T CD8* naif yang keluar dari timus
disebut juga CTLlTc. Sel tersebut mengenal antigen yang

ialah menyingkirkan sel yang terinfeksi virus dengan


menghancurkan sel yang mengandung virus tersebut. Sel
CTL/To akan juga menghancurkan sel ganas dan sel
histoimkompatibel yang menimbulkan penolakan pada
transplantasi. Dalam keadaan tertentu, CTLITI dapat juga

Unideterminan, multivalen. Hanya satu jenis

3.

371

IMUNOI.OGIDASAR

tetapi bahan tersebut sendiri tidak dapat mengaktifkan sel


B (tidak imunogenik). Untuk memacu respons antibodi,

Unideterminan

Hapten

univelan

Unideterminan
m

Polisakarida

ultivalen

bahan kecil tersebut perlu diikat oleh molekul besar.


Kompleks yang terdiri atas molekul kecil (disebut hapten)
danmolekul besar (disebut carrier ataumolekul pembawa)
dapat berperan sebagai imunogen. Contoh hapten ialah
berbagai golongan antibiotik dan obat lainnya denganberat

molekul kecil. Hapten biasanya dikenal oleh sel B,


Multideterminan

Protein

univalen

Multideterminan
m

Gambar

a.

b.

7.

Kimia komPleks

ultivalen

pembentukan antibodi (Gambar 8).

T dependen, yang memerlukan pengenalan oleh sel


T terlebih dahulu untuk dapat menimbulkan respons

antibodi. Kebanyakan antigen protein termasuk


dalam golongan ini
T independen, yang dapat merangsang sel B tanpa

bantuan sel T untuk membentuk antibodi.

perlahan-lahan, misalnya lipopolisakarida, ficoll,


dekstran, levan, fl agelin polimerik bakteri
Pembagianantigenmenurut sifatkimiawi
a. Hidrat arang (polisakarida). Hidrat arang pada
umumnya imunogenik. Glikoprotein yang merupakan
bagian permukaan sel banyak mikoorganisme dapat

menimbulkan respons imrur terutama pembentukan


antibodi. Contoh lain adalah respons imun yang
ditimbulkan golongan darahABO, sifat antigen dan
spesif,rsitas imunnya berasal dari polisakarida pada
permukaan sel darah merah

b. Lipid. Lipid

biasanya tidak imunogenik, tetapi


menjadi imunogenik bila diikat protein pembawa.
Lipid dianggap sebagai hapten, contohnya adalah
shngolipid

c.

imunisasi. Hapten membentuk epitop pada molekul


pembawa yang dikenal sistem imun dan merangsang

Berbagai antigen dan epitop

Kebanyakan antigen golongan ini berupa molekul


besar polimerik yang dipecah di dalam tubuh secara

4.

sedangkan molekul pembawa oleh sel T. Molekul pembawa


sering digabung dengan hapten daJam usaha memperbaiki

Asam nukleat. Asam nukleat tidak imrurogenik, tetapi


dapat menj adi imunogenik bila diikat protein molekul

GambarS. Respons sel B terhadap hapten

Respons sel B terhadap hapten yang memerlukan


protein pembawa (carrier) untuk dapat dipresentasikan
ke sel Th.

Epitop. Epitop atau determinan antigen adalah bagian dari


antigen yang dapat membuat kontak fisik dengan reseptor
antibodi, meng-induksi pembentukan antibodi; dapat diikat

dengan spesifik oleh bagian dari antibodi atau oleh


reseptor antibodi. Makromolekul dapat memiliki berbagai
epitop yang masing-masing merangsang produksi antibodi
spesifik yang berbeda. Paratop ialah bagian dari antibodi
yang mengikat epitop. Respons imun dapat terjadi terhadap
semua golongan bahan kimia seperti hidrat arang, protein
dan asam nukleat (Gambar 9).
Lokasi epitop dan paratop (bagian dari antibodi) dalam
interaksi artara antigen dan TCR dan reseptor sel B.

pembawa. DNA dalam bentuk heliksnya biasanya


tidak imunogenik. Respons imun terhadap DNA

terjadi pada pasien dengan Lupus Eritematosus


Sistemik(LES)

d.

Protein. Kebanyakan protein adalah imunogenik dan


pada umumnya multideterminan dan univalen.

Imunogen dan Hapten. Antigen yang juga disebut


imunogen adalah bahan yang dapat merangsang respons
imun atau bahan yang dapat bereaksi dengan antibodi
yang sudah ada tanpa memperhatikan kemampuannya
untuk merangsang produksi antibodi. Secara fungsional
antigen dibagi menjadi imunogen dan hapten. Bahan kimia

ukuran kecil seperti dinitrofenol dapat diikat antibodi,

Gambar 9. Epitop

372

ALERGIIMUNOI]OGI

Epitop adalah bagian dari antigen yang membuat


kontak fisik dengan reseptorAb: antibodi; Ag: antigen.

Unit dasar antibodi yang terdiri atas 2 rantaiberat dan


2 rantaiitrganyang identik, diikat menjadi satu oleh ikatan

Superantigen. Superantigen (Gambar 10) adalah molekul

disulfida yang dapat dipisah-pisah dalam berbagai

yang sangat poten terhadap mitogen sel T. Mungkin lebih


baik bila disebut supermitogen, oleh karena dapat memacu

mitosis sel CD4*tanpa bantuan APC. Superantigen


berikatan dengan berbagai regio dari rantai p -reseptor sel
T. Ikatan tersebut merupakan sinyal poten unhrk mitosis,
dapat mengaktifkan sejumlah besar populasi sel T. Sampai
20o/o dari semua sel T dalam darah dapat diaktifkan oleh
satu molekul superantigen. Contoh superantigen adalah
enterotoksin dan toksin yang menimbulkan sindrom syok

fragmen.

A: rantai berat (berat molekul: 50.000-77.000)


B : rantai ringan (berat molekul: 25.000)
C: ikatan disulfrda
Ada 2 jenis rantai ringan (kappa dan lambda) yang
terdiri atas 230 asam amino serta 5 jenis rantai berat yang
tergantung pada kelima jenis imunoglobulin, yaitu IgM,
IgQ IgE,IgAdanIgD (Gambar 12).

toksin yang diproduksi stafilokokus aureus. Molekul


tersebut dapat memacu penglepasan sejumlah besar
sitokin seperti IL- I dan TNF dari sel T yang berperan dalam
patologi jaringan lokal pada syok anafilaktik oleh
stafilokokus.

Gambar 12. Berbagai kelas antibodi

Gambar 10. Superantigen

lgG

IgG merupakan komponen utama


ANTIBOD!
Antibodi atau imunoglobulin (Ig) adalah golongan protein
yang dibentuk sel plasma (proliferasi sel B) setelah terjadi
kontak dengan antigen. Antibodi ditemukan dalam serum
dan jaringan dan mengikat antigen secara spesifik. Bila
serum protein dipisahkan secara elekftoforetik, Ig ditemukan

terbanyak dalam fraksi globulin g meskipun ada beberapa


yang ditemukan juga dalam fraksi globulin a dan b.
Semua molekul Ig mempunyai 4 polipeptid dasar yang
teridiri atas 2 rantaiberat (hea,vy chain) dat2rantai ringan

(light chain) yang identik, dihubungkan satu dengan


lainnya oleh ikatan disulfida (Gambar 11).

(terbanyak)
imunoglobulin serum, dengan berat molekul 160.000.
Kadarnya dalam serum yang sekitar 13 mglml merupakan
75%o dari semua Ig. IgG ditemukan juga dalam berbagai
cairan lain antaranya cairan saraf sentral (CSF) dan juga
urin. IgG dapat menembus plasenta dan masuk ke janin
dan berperan pada imunitas bayi sampai umur 6-9 bulan.

IgG dapat mengaktifkan komplemen, meningkatkan


pefiahanan badan melalui opsonisasi dan reaksi inflamasi.
IgG mempunyai sifat opsonin yang efektif oleh karena
monosit dan makrofag memiliki reseptor untuk fraksi Fc
dari IgG yang dapat mempererat hubungan antara fagosit

dengan sel sasaran. Selanjutnya opsonigasi dibantu


reseptor untuk komplemen pada permukaan fagosit. IgG
terdiri atas 4 subkelas yaiti-lgl,Ig2,Ig3 dan Ig4. Ig4 dapat
diikat oleh sel mast dan basofil.

lgA
IgA ditemukan

dalam jumlah sedikit dalam serum, tetapi


kadarnya dalam cairan sekresi saluran napas, saluran cema,
saluran kemih, air mata, keringat, ludah dan kolostrum lebih
tinggi sebagai IgA sekretori (sIgA). Baik IgA dalam serum
maupun dalam sekresi dapat menetralisir toksin atau virus
dan atau mencegah kontak antara toksirVvirus dengan alat
sasaran. sIgA diproduksi lebih dulu dari pada IgA dalam
Gambar 11. Unit dasar antibodi

serum dan tidak menembus plasenta. sIgA melindungi

373

MI.JNOI.OGIDASAR

tubuh dari patogen oleh karena dapat bereaksi dengan


molekul adhesi dari patogen potensial sehingga mencegah
adherens dan kolonisasi patogen tersebut dalam sel

REAKSI HIPERSENSITIVITAS

berperan pada imunitas cacing pita.

Hipersensitivitas adalah respons imun yang berlebihan


dan yang tidak diinginkan karena dapat menimbulkan
kerusakan jaringan tubuh. Reaksi tersebut oleh Gell dan
Coombs dibagi dalam 4 tipe reaksi menurut kecepatannya
dan mekanisme imun yang terjadi. Reaksi ini dapat terjadi
sendiri-sendiri, tetapi di dalam klinik dua atau lebihjenis
reaksi tersebut sering terjadi bersamaan.

lgM
IgM (M berasal dari makroglobulin) mempunyai rumus

Reaksi Tipe

pejamu.

IgA juga bekerja sebagai opsonin, oleh karena


neutrofil, monosit dan makrofag memiliki reseptor untuk
Fca (Fca-R) sehingga dapat meningkatkan efek

bakteriolitik

komplemen dan menetralisir toksin. IgA juga diduga

bangun pentamer dan merupakan

Ig

terbesar.

Kebanyakan sel B mengandung IgM pada permukaannya

sebagai reseptor antigen.

IgM dibentuk paling dahulu

pada respons imun primer tetapi tidak berlangsung lama,

karena

itu kadar IgM yang tinggi merupakan

tanda

adanya infeksi dini.


Bayi yang baru dilahirkan hanya mempunyai IgM 10%
dari kadar IgM dewasa oleh karena IgM tidak menembus
plasenta. Fetus umur 12 minggu sudah dapat membentuk

IgM bila sel B nya dirangsang oleh infeksi intrauterin


seperti sifilis kongenital, rubela, toksoplasmosis dan virus sitomegalo. Kadar IgM anak mencapai kadar IgM
dewasa pada usia satu tahun. Kebanyakan antibodi
alamiah seperti isoaglutinin, golongan darah AB, antibodi
heterofil adalah IgM. IgM dapat mencegah gerakan
mikroorganisme patogen, memudahkan fagositosis dan
merupakan aglutinator kuat terhadap butir antigen. IgM

juga merupakan antibodi yang dapat mengikat


komplemen dengan kuat dan tidak menembus

Reaksi Tipe I atau Reaksi CePat

I yang disebut juga reaksi cepat, reaksi


anfilaksis atau reaksi alergi dikenal sebagai reaksi yang
segera timbul sesudah alergen masuk ke dalam tubuh.
Istilah alergi yang pertama kali digunakan Von Pirquet pada
tahun 1906 diartikan sebagai "reaksi pejamu yang berubah"
bila terjadi kontak dengan bahan yang sama untuk kedua

kali atau lebih.


Antigen yang masuk tubuh akan ditangkap oleh fagosit,
diprosesnya lalu dipresentasikan ke sel TM. Sel yang akhir
melepas sitokin yang merangsang sel B untuk membentuk
IgE. IgE akan diikat oleh sel yang memiliki reseptor untuk
IgE (Fce-R) seperti sel zasr, basofil dan eosinofil. Bila tubuh
terpajan ulang dengan alergen yang sama, alergen yang
masuk tubuh akan diikat IgE (spesif,ft) pada permukaan sel
mast yarrg menimbulkan degranulasi sel mast. Degranulasi

tersebut mengeluarkan berbagai mediator antara lain


histamin yang didapat dalam granul-granul sel dan
menimbulkan gejala pada reaksi hipersensitivitas tipe I
(Gambar13).

plasenta.

Sel mast
lgD
IgD ditemukan dengan kadar yang

sangat rendah dalam


serum)' IgD tidak
dalam
(1%
total
imunoglobulin
dari
darah

mengikat komplemen, mempunyai aktivitas antibodi


terhadap antigen berbagai makanan dan autoantigen
seperti komponen nukleus. Selanjutnya IgD ditemukan
bersama IgM pada permukaan sel B sebagai reseptor antigen pada aktivasi sel B.

lgE'
IgE ditemukan dalam serum dalam jumlah yang sangat
sedikit. IgE mudah diikat mastosit, basofil, eosinofil,
makrofag dan trombosit yang pada permukaannya memiliki
reseptor untuk fraksi Fc dari IgE. IgE dibentuk juga
setempat oleh sel plasma dalam selaput lendir saluran napas
dan cerna. Kadar IgE serum yang tinggi ditemukanpada

alergi, infeksi cacing, skistosomiasis, penyakit hidatid,


trikinosis. Kecuali pada alergi, IgE diduga juga berperan
pada imunitas parasit. IgE pada alergi dikenal sebagai
antibodi reagin.

Gambar 13. Tipe

l:

Alergen, lgE, sel mast, mediator

Penyakit-penyakit yang timbul segera sesudah tubuh


terpajan dengan alergen adalah asma bronkial, rinitis,
urtikaria dan dermatitis atopik. Di samping histamin,
mediator lain seperti prostagladin dan leukotrin (SRS-A)
yang dihasilkan metabolisme asam arakidonat, berperan
pada fase lambat dari reaksi tipe I yang sering timbul
beberapajam sesudah kontak dengan alergen.

Reaksi Tipe ll atau Reaksi Sitotoksik


Reaksi tipe II yang disebutjuga reaksi sitotoksik terjadi

374

ALERGIIMI,JNOI.OGI

oleh karena dibentuk antibodi jenis IgG atau IgM terhadap


antigen yang merupakan bagian sel pejamu. Ikatan antibodi

dengan antigen yang merupakan bagian dari sel pejamu


tersebut dapat mengaktifkan komplemen dan menimbulkan

lisis (Gambar 14). Lisis sel dapat pula terjadi melalui


sensitasi sel NK sebagai efektor Antibody Dependent Cell
Cytotoxicity (ADCC). Contoh reaksi tipe II adalah destruksi
sel darah merah akibat reaksi transfusi dan penyakit
anemia hemolitik pada bayi yang baru dilahirkan dan
dewasa. Sebagian kerusakan jaringan pada penyakit
autoimun seperti miastenia gravis dan tirotoksikosis juga
ditimbulkan melalui mekanisme reaksi tipe II. Anemia
hemolitik dapat ditimbulkan oleh obat seperti penisilin,
kinin dan sulfonamid.

Gambar 15. Reaksi Tipe lll: Kompleks imun yang terdiri atas
antigen dalam sirkulasi dan lgM atau lgG3 yang diendapkan dalam
membran basal vaskular

Sebab

lnfeksi
persisten

Antigen
Antigen

mikroba

sendiri
Ekstrinsik Antigen

Autoimunitas
Gambar 14. Tipe ll: lgM, lgG terhadap permukaan sel atau antigen

Antigen

Tempat kompleks
mengendap
Organ yang diinfeksi,
ginjal
Ginjal, sendi,
pembuluh darah, kulit
Paru

lingkungan

matriks ekstraselular

Reaksi Tipe lll atau Reaksi Kompleks Imun


Reaksi tipe III yang juga disebut reaksi kompleks imun
terjadi akibat endapan kompleks antigen-antibodi dalam
jaringan atau pembuluh darah. Antibodi di sini biasanya
jenis IgG atau IgM. Kompleks tersebut mengaktifkan
komplemen yang kemudian melepas berbagai mediator
terutama macrophage chemo tacti c fac t or. Makrofag yang
dikerahkan ke tempat tersebut akan merusak jaringan
sekitar tempat tersebut. Antigen dapat berasal dari infeksi
kuman patogen yang persisten (malaria), bahan yang

terhirup (spora jamur yang menimbulkan alveolitis


ekstrinsik alergi) atau dari jaringan sendiri (penyakit
autoimun). Infeksi tersebut disertai dengan antigen dalam
jumlah yang berlebihan, tetapi tidak disertai dengan
respons antibodi efektif. Pembentukan kompleks imun
yang terbetuk dalam pembuluh darah terlihat pada
Gambar15.
Antigen (Ag) dan antibodi (Ab) bersatu membentuk
kompleks imun. Selanjutnya kompleks imun mengaktifkan
C yang melepas Cru dan Cru dan merangsang basofil dan
trombosit melepas berbagai mediator antara lainhistamin
yang meningkatkan permeabilitas vaskular. Sebab-sebab

dimusnahkan dalam hati. Kompleks yang larut terjadi bila


antigen ditemukanjauh lebih banyak dari pada antibodi
yang sulit untuk dimusnahkan dan oleh karena itu dapat
lebih lama ada dalam sirkulasi. Kompleks imun yang ada

dalam sirkulasi meskipun untuk jangka waktu lama,


biasanya tidak berbahaya. Permasalahan akan timbul bila
kompleks imun menembus dinding pembuluh darah dan
mengendap di jaringan. Gangguan fungsi fagosit diduga
dapat merupakan sebab mengapa kompleks imun sulit
dimusnahkan.

Reaksi Tipe IV atau Reaksi Hipersensitivitas


Lambat
Reaksi tipe IV yang juga disebut reaksi hipersensitivitas
lambat, timbul lebih dari 24 jam setelahtubuh terpajan dengan
antigen. Dewasa ini, reaksi Tipe 4 dib agi dalarn Delayed Type

Hyper-sensitivity yang teq'adi melalui sel CD4* dan T cell

Mediated Cytolysis yang terjadi melalui sel CD8*


(GambarlQ.

reaksi tipe III dan alat tubuh yang sering merupakan sasaran
penyakit kompleks imun terlihat pada Tabel 1.
Dalam keadaan normal kompleks imun dimusnahkan
oleh sel fagosit mononuklear terutama dalam hati, limpa

Sel T

dan paru tanpa bantuan komplemen. Dalam proses


tersebut, ukuran kompleks imun merupakan faktorpenting.

Pada umumnya kompleks yang besar, mudah dan cepat

Gambar 16. Reaksi hipersensitivitas lambat

375

IMUNOI.OGIDASAR

Delayed Type Hypersensitivity (DTH). Pada DTH, sel

diduga berasal dari sel-sel makrofag. Sel-sel raksasayarrg

CD4.Thl yang mengaktifkan makrofag berperan sebagai


sel efektor. CD4*Th1 melepas sitokin (IFN-y) yang

memiliki banyak nukleus disebut sel raksasa Langhans.

mengaktifkan makrofag dan menginduksi inflamasi. Pada

di bagian perifer sel dan oleh karena itu diduga sel tersebut

DTH, kerusakan jaringan disebabkan oleh produk

merupakan hasil diferensiasi terminal sel monosit/

makrofag yang diaktifkan seperti enzim hidrolitik, oksigen


reaktif intermediet, oksida nitrat dan sitokin proinflamasi.
Sel efektor yang berperan pada DTH adalah makrofag.
Contoh-contoh reaksi DTH adalah sebagai berikut: l).
Reaksi tuberkulin. Reaksi tuberkulin adalah reaksi dermal
yang berbeda dengan reaksi dermatitis kontak dan terjadi
20jam setelah terpajan dengan antigen. Reaksi terdiri atas
infiltrasi sel mononuklear (50%o adalah limfosit dan sisanya
monosit). Setelah 48 iam, timbul infiltrasi limfosit dalam

makrofag.

Sel tersebut mempunyai beberapa nukleus yang tersebar

Granuloma imunologik ditandai oleh inti yang terdiri


atas sel epiteloid dan makrofag, kadang-kadang ditemukan
sel raksasa yang dikelilingi oleh ikatan limfosit. Di samping
itu dapat ditemukan fibrosis (endapan serat kolagen) yang
terjadi akibat proliferasi f,rbroblas dan peningkatan sintesis
kolagen. Pada beberapa penyakit seperti tuberkolusis, di
bagian sentral dapat ditemukan nekrosis dengan hilangnya

struktur j aringan (Gambar 1 7).

jumlah besar sekitar pembuluh darah yang merusak


hubungan serat-serat kolagen kulit. Bila reaksi menetap,
reaksi tuberkulin dapat berlanjut menimbulkan kavitas atau
granuloma. 2). Dermatitis kontak. Reaksi DTH dapat terjadi

sebagai respons terhadap bahan yang tidak berbahaya

dalam lingkungan seperti nikel yang menimbulkan


dermatitis kontak. Dermatitis kontak dikenal dalam klinik
sebagai dermatitis yang timbul pada kulit tempat kontak
dengan alergen. Reaksi maksimal tet'adi setelah 48 jam dan
merupakan reaksi epidermal. Sel Langerhats sebagai anti-

gen presenling cell (APC), sel Thl dan makrofag


memegang peranan pada reaksi tersebut. 3). Reaksi
granuloma. Pada keadaan yang paling menguntungkan
DTH berakhir dengan hancurnya mikrooorganisme oleh
enzim lisosom dan produk makrofag lainnya seperti
peroksid radikal dan superoksid. Pada beberapa keadaan
terjadi hal sebaliknya, antigen bahkan terlindung, misalnya
telur skistosoma dan mikobakteriumyang ditutupi kapsul
lipid. DTH laonis sering menimbulkan fibrosis sebagai hasil
sekresi sitokin dan gro wth factor oleh makrofdg yang dapat
menimbulkan granuloma.

Reaksi granuloma merupakan reaksi tipe

IV

yang
dianggap paling penting oleh karenamenimbulkan banyak
efek patologis. Hal tersebut terjadi oleh karena adanya
antigen yang persisten di dalam makrofag yang biasanya
berupa mikroorganisme yang tidak dapat dihancurkan atau
kompleks imun yang menetap misalnya pada alveolitis
alergik.

Reaksi granuloma terjadi sebagai usaha badan untuk


membatasi kehadiran antigen yang persisten dalam tubuh,
sedangkan reaksi tuberkulin merupakan respons imun
selular yang terbatas. Kedua reaksi tersebut dapat terjadi
akibat sensitasi terhadap antigen mikroorganisme yang
sama misalnya M tuberkulosis dan M lepra. Granuloma
terjadi pula pada hipersensitivitas terhadap zerkonium
sarkoidosis dan rangsangan bahan non-antigenik seperti
bedak (talcum). Dalam hal ini makrofag tidak dapat
memusnahkan benda inorganik tersebut. Granuloma
nonimunologis dapat dibedakan dari yang imunologis oleh
karena yang pertama tidak mengandung limfosit.
Dalam reaksi granuloma ditemukan sel epiteloid yang

Gambar 17. Pembentukan granuloma

Sel TH1 berhubungan dengan tuberkulosis bentuk


ringan oleh karena sitokin TH1 mengerahkan dan
mengaktifkan makrofag (A), menimbulkan terbentuknya
granuloma (B) yang mengandung kuman. S el TH 1 spesifi k
diaktifkan oleh kompleks peptida MHC dan melepas sitokin

yang bersifat kemotaktik untuk berbagai sel, termasuk


monosit/makrofag. Sitokin THI yang lain terutama IFN-1,
mengaktifl<an makrofag di jaringan (A). Dalam bentuk

konik

atau hipersensitivitas lambat, terjadi susunan sel-se1


terorganisasi, yang spesifik dengan sel T di perifer dan
mengaktifkan makrofag yang ada di dalam granuloma dan
menimbulkan kerusakan jaringan (B). Beberapa makrofag
berfusi menjadi sel datia dengan banyak nukleus atau
berupa sel epiteloid.

T Cell Medisted Cytolysis. Dalam T cell mediated


cy t o ly s i s, kerusakan terj adi melalu i sel CD8* / Cy t o t oxi c T
Lymphocyte (CTL/Tc) yang langsung membunuh sel
sasaran. Penyakit hipersensitivitas selular diduga
merupakan sebab autoimunitas. Oleh karena itu, penyakit

yang ditimbulkan hipersensitivitas selular cenderung


terbatas kepada beberapa organ saja dan biasanya tidak
sistemik. Pada penyakit virus hepatitis, virus sendiri tidak
sitopatik, tetapi kerusakan ditimbulkan oleh respons CTL
terhadap hepatosit yang terinfeksi.
Sel CD8* spesifik untuk antigen atau sel autologus

dapat membunuh sel dengan langsung. Pada banyak

376

penyakit autoimun yang terjadi melalui mekanisme selular,


biasanya ditemukan baik sel CD4* maupun CDS* spesifik

unttk self antigen dan kedua jenis sel tersebut dapat


menimbulkankerusakan.

REFERENSI

AI.ERGIIMT,JNOI.OGI

Baratawidjaja KB. Sistem imun nonspesifik. Imunologi dasar. Edisi


ke-6. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2004. p.32-50.
Baratawidjaja KB. Sistem imun spesifik. Imunologi dasar. Edisi ke-6.
Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2004. p. 5l-72.
Baratawidjaja KB. Antigen dan antibodi. Imunologi dasar. Edisi
ke-6. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2004. p.73-91.
Baratawidjaja KB. Reaksi hipersensitivitas. Imunologi dasar. Edisi
ke-6. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2004. p. l7l-90.

Decker JM. Introduction to immunology. Oxford: Blackwell


AK, Lichtman AH. Basic immunology. 2nd edition. Philadelphia: WB Saunders Company; 2004.
Abbas AK, Lichtman AH, Pober JS. Cellular and molecular immunology. Philadelphia: WB Saunders Company; 2003.
Abbas

Altnan LC, Becker JW, Williams PV. Allergy in primary care. Philadelphia: WB Saunders Company; 2000.
Anderson WL. Immunology. Madison: Fence Creek Publishing; 1999.
Austen KF, Burakoff SJ, Rosen FS, Strom TB. Therapeutic immu-

nology. 2nd edition. Oxford: Blackwell Science; 2001.


KB. Sistem imua. Imunologi dasar. Edisi ke-6. Jakarta:
Balai Penerbit FKUI; 2004. p. 1-31.

Baratawidjaja

Science; 2000.

Kreier, JP. Infection, resistance and immunity. Edisi ke-2. An


Arbor: Taylor and Francis; 2002.
Male D. Immunology, an illustrated outline. 3rd edition. London: M
Mosby; 1998.

Playfair JHL, Lydyard PM. Medical immunology. 2nd Edition.


Edinburgh: Churchill Livingstone; 2000.
Roitt I, Rabson A. Really essential medical immunology. Oxford:
Blackwell Science; 2000.

58
PROSEDUR DIAGNOSTIK PENYAKIT ALERGI
Azhar Tanjung, Evy Yunihastuti

PENDAHULUAN

Karakter, lama, frekuensi dan beratnya gejala. Urtikaria

akut lebih mungkin disebabkan oleh alergen


Penyakit alergi merupakan kumpulan penyakit yang sering
dijumpai di masyarakat. Diperkirakan 10-20% penduduk
pernah 4tau sedang menderita penyakit tersebut. Alergi
dapat menyerang setiap organ tubuh, tetapi organ yang
sering terkena adalah saluran napas, kulit, dan saluran
pencernaan. Samsuridjal dkk melaporkan penyakit alergi

dibandingkan urtikaria yang kronik. Frekuensi dan


beratnya gejala diperlukan untuk menentukan apakah
diperlukan pengobatan terus-menerus atau hanya saat
timbulnya gejala.
Saat timbulnya gejala. Apakah keluhan paling hebat di
waktu pagi, siang, malam, atau tidak menentu. Alergi

yang sering dijumpai di Bagian Penyakit Dalam RSCM


Jakarta adalah asma, rinitis, urtikaria, dan alergi makanan.
Di Medan, TanjungAmelaporkan bahwa manifestasi klinis
pasien alergi saluran napas adalah initis 41,9%o, asma
30,6%, asma dan rinitis25Yo, serta batukkronlk5o/o.
Agar penanganan pasien alergi lebih tepat dan terarah,
diperlukan diagnosis tepat dan cepat supaya komplikasi
dapat dihindari. Bila seorang pasien yang datang dgngan

dapat intermiten, setiap tahun, atau berhubungan


dengan musim. Di Indonesia, karena tidak ada musim
gugur, semi, atau panas, keluhan lebih banyak menetap

sepanjang tahun. Gejala yang menetap sepanjang


tahun biasanya dihubungkan dengan aeroalergen
seperti tungau debu rumah, kecoa, j amur, atau serpihan

kulit binatang peliharaan.


d. Pekerjaan dan hobi. Keluhan pasien dapat saja timbul
saat berada di rumah, di sekolah, atau di tempat kerja.

kecurigaan menderita penyakit alergi, langkah pertama harus


ditentukan terlebih dahulu apakah pasien memang menderita
alergi. Selanjutnya baru dilakukan pemeriksaan-perneriksaan
dalam rangka mencari alergen penyebab, selain juga faktor-

Sekitar 50% kasus asma berhubungan dengan tempat


kerja. Demikian juga dengan kejadian pajanan lateks,
binatang percobaan, atau produk kimia di tempat

faktor non alergikyang mempengaruhi timbulnya gejala.

kerja.
Bagaimana perjalanan penyakit dari permulaan sampai
sekarang, apakah bertambah baik, tidak berubah, atau
bertambah berat. Bagaimana pengaruh pengobatan

RIWAYAT PENYAKIT

sebelumnya.

Adakah jangka waktu paling lama tanpa serangan,

Pada anamnesis umumnya ditanyakan hal-hal seperti


berikut:
a. Kapan gejala timbul dan apakah mulainya mendadak
atau berangsur. Umur permulaan timbulnya gejala dapat
menuntun kita untuk membedakan apakah kondisi
tersebut diperantarai IgE atau tidak. Sebagai contoh,
lebih dari 90% pasien dengan gejala rinitis yang sudah
muncul sebelum umur 10 tahun menunjukkan tes kulit
yang positif, sedangkan pada pasien yang gejalanya
timbul sesudah 40 tahun kurang dari 40o/o yang
menunjukkan sensitivitas terhadap alergen.

bilamana dan di mana.


Apakah timbul keluhan setelah mengeluarkan tenaga.
h. Faktor-faktor yang mempengaruhi serangan penting
ditanyakan dalam rangka penanganan pasien, misalnya
o
E'

faktor musim, faktor tempat, faktor hewan, faktor


kelelahan, kurang tidur, pergantian cuaca, hawa dingin,
debu, makanan, obat, emosi, kehamilan, asap, baubauan, dan lain-lain.
Kebiasaan merokok, dan berapa batang sehari.
Dalam usaha mencari alergen, hubungan antara gejala

377

378

ALERGIIMUNOLOGI

alergi dengan waktu dan tempat sangat penting. Dengan

Telinga

mengenal timbulnya gejala pada waktu tertentu,

Telinga tengah dapat merupakan penyulit penyakit alergi


saluran napas, perlu dilakukan pemeriksaan membran
timpani untuk mencari otitis media. Demikian juga dengan
sinus paranasal berupa sinusitis yang dapat diperiksa
secara palpasi dan transiluminasi.

kecurigaan akan penyakit alergi lebih dipertegas. Begitu


juga halnya dengan faktor tempat. Dalam hal ini kita

harus mempunyai pengetahuan dengan alergen


sekeliling pasien.

Untuk itu yang ditanyakan adalah tentang:

.
.
k

keadaan rumah, apakah sudah fua, masih baru, dan


kelembabannya
kamar tidur, karena di tempat ini banyak dijumpai
D. pteronyssinus
keadaan sekeliling pasien, apakah banyak hewan
peliharaan seperti anjing, kucing, burung, dan
sebagainya.

Pada pasien asma atau alergi saluran napas lain


ditanyakan juga tentang dahak: jumlahnya (banyak,
sedang, sedikit), warnanya (putih, kuning, hijau),
kekentalan (encer, kental).

Pengaruh terhadap kualitas hidup. Apakah keluhan


tersebut mempengaruhi pekerjaan, absensi sekolah,
mengganggu aktivitas olahraga atathobi lainnya, atau
mengganggu tidur.

m Perlu juga ditanyakan

riwayat alergi pada keluarga,


apakah ada keluarga sedarah yang menderita asma,

rinitis, eksim, alergi makanan, atau alergi obat.

PEMERIKSAAN FISIS
Pemeriksaan fisis yang lengkap harus dibuat, dengan
perhatian ditujukan terhadap penyakit alergi bermanifestasi
kulit, konjungtiva, nasofaring, dan paru. Kalau seseorang
datang dengan keluhan hidung, maka perhatian lebih lanjut

Hidung
Pada pemeriksaan hidung bagian luar di bidang alergi ada

beberapa tatda yang sudah baku, walaupun tidak


patognomonik, misalnya: allergic salute, yaitu pasien
dengan menggunakan telapak tangan menggosok ujung
hidungnya ke arah atas untuk menghilangkan rasa gatal

dan melonggarkan sumbatan; allergic crease, garis


melintang akibat lipatan kulit ujung hidung; kemudian
allergic facies, terdiri dari pernapasan mulut, allergic
s hiners, dan kelainan gigi-geligi.
Bagian dalam hidung diperiksa dengan menggunakan
spekulum hidung dengan bbntuan senter untuk menilai
warna mukosa, jumlah dan bentuk sekret, edema, polip

hidung, dan abnormalitas anatomi seperti deviasi


septum.

Mulut dan Orofaring


Pemeriksaan ditujukan untuk menilai eritema, edema,
hipertrofi tonsll, post nasal drip. Pada rinitis alergi, sering
terlihat mukosa orofaring kemerahan, edema, atau
keduanya. O r al t ru s h juga perlu diperhatikan pada pasien
yang menggunakan kortikosteroid inhalasi. Palatum yang
cekung ke dalam, dagu yang kecil, serta tulang maksila
yang menonjol kadang disebabkan oleh penyakit alergi
yang kronik.

ditujukan lagi terhadap pemeriksaan hidung dan


kerongkongan, baik dari luar maupun dari dalam rongga
hidung.

Dada
Diperiksa secara inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi,
baik terhadap organ paru maupun jantung. Pada waktu

Kulit

serangan asma kelainan dapat berupa hiperinflasi,

Seluruh kulit harus diperhatikan apakah ada peradangan


kronik seperti ekskoriasi, bekas garukan terutama daerah
pipi atau lipatanJipatan kulit daerah fleksor. Kelainan ini
mungkin tidak dikeluhkan pasien, karena dianggap tidak

penggunaan otot bantu pemapasan dan mengi, sedangkan


dalam keadaan normal mungkin tidak ditemukan kelainan.

mengganggu ataupun tidak ada hubungan dengan


penyakitnya. Lihat pula apakah terdapat lesi urtikaria,
angioedema, dermatitis, dan likenifftasi.

Mata

Pemeriksaan Lain
Jangan lupa memeriksa tekanan darahtya, karena tekanan
sistolik yang rendah (90- 1 I 0 mmHg) sering dijump aipada

penyakit alergi. Pada pengguna kortikosteroid perlu dinilai


striae, obesitas, miopati, hipertensi, dan efek samping
kortikosteroid lainnya.

Diperiksa terhadap hiperemia konjungtiva, edema, sekret


mata yang berlebihan dan katarak yang sering dihubungkan

dengan penyakit atopi, dan kadangkaladisebabkan

PEM ERIKSAAN LABORATORIUM

pengobatan kortikosteroid dosis tinggi dalam jangka lama.

Pada rinitis alergi dapat dijumpai allergic shiners,yait:,t


daerah di bawah palpebra inferior yang menjadi gelap dan
bengkak

Pemeriksaan laboratorium hanya memperkuat dugaan


adanya penyakit alergi, jadi tidak untuk menetapkan
diagnosis. Selain itu, pemeriksaan labora.torium juga dipakai

379

PROSEDUR DIAGNOSTIK PENYAKIT ALERGI

untuk pemantauan paSien, misalnya untuk menilai


timbulnya penlulit penyakit dan hasil pengobatan.

Jumlah Leukosit dan Hitung Jenis Sel


jumlah leukosit normal, kecuali kalau
disertai infeksi. Eosinofrlia sering dijumpai tetapi tidak
spesifik, sehingga dapat dikatakan eosinofilia tidak identik
dengan alergi. Pada penyakit alergi, eosinofrlia berkisar
antara 5-l5o/o beberapa hari setelah pajanan alergen, tetapi
pada pasien dengan pengobatan kortikosteroid dapat timbul

Pada penyakit alergi

eosinopenia. Eosinofilia merupakan petanda


hipersensitivitas dan beratnya hipersensitivitas tersebut.
Selain itu harus dipikirkan penyakit lain, misalnya infeksi
parasit, keganasan, imunodefisiensi, akibat radioterapi,
penyakit jantung bawaan, dan lain-lain. Sel eosinofil
normal, untuk dewasa 0-450 seVmm3.

Sel Eosinofil pada Sekret Konjungtiva, Hidung


dan Sputum
Semasa periode simtomatik sel eosinofil banyak dalam
sekret, tetapi kalau ada infeksi, sel neutrofil yang lebih
dominan.

TES KULIT
Tes kulit sebagai sarana penunjang diagnosis penyakit
alergi, telah dilakukan sejak lebih 100 tahun yang lalu,
karena cara pelaksanaannya cukup sederhana dan terbukti
mempunyai korelasi yang baik dengan kadar lgE spesifik
atau dengan tes provokasi. Tujuannya adalah untuk
menentukan antibodi IgE spesifik dalam kulit pasien, yang
secara tidak langsung menggambarkan adanya antibodi
yang serupa pada organ yang sakit. Tes kulit hanya
dilakukan terhadap alergen atau alergen-alergen lain yang
dicurigai rnerupakan penyebab keluhan pasien dan
terhadap alergen-alergen yang ada pada lingkungan
pasien. Di bidang alergi, cara-carates kulit yang dilakukan
adalahprick test. scratch test, friction test, patch test dan
intradermal test. Di antara berbagai tes ini yang lebih

disukai adalah cara prick test, karena mudah

melakukannya, murah, spesifik dan aman. Menurut laporan


yang ada di Indonesia, prick test ini hampir tidak pemah
menimbulkan efek samping . Patch testbiasanya dilakukan

pada pasien dermatitis kontak. Selanjutnya yang


dibicarakan adalah tesprick (tes tusuk) dantespatch (tes
tempel).

Tes Tusuk (Prick Testl

Serum lgE Total

Mula-mula kulit bagian volar dari lengan bawah

Meningkatnya serum lgE total menyokong adanya penyakit


alergi, tetapi sayang hanya didapatkan pada sekitar 60-80%

dibersihkan dengan alkohol, biarkan hingga kering. Tempat


penetesan alergen ditandai secara berbaris dengan jarak
2-3 cmdiatas kulit tersebut. Teteskan setetes alergenpadd

pasien. Sebaliknya peningkatan kadar 1g E total ini juga


dijumpai pada penyakit lain misalnya infeksi parasit, sirosis
hati, monokleosis, penyakit autoimun, limfoma, HIV dan lainlain. Oleh karena itu pemeriksaan serum lg E total saat ini
mulai ditinggalkan, kecuali pada: a) Rarnalan alergi pada anak
yang orang tuanya menderita penyakit alergi, b) Ramalan
alergi pada anak dengan bronkiolitis, c) Membedakan asma
dan rinitis alergik dengan non alergik, d). Membedakan dermatitis atopik dengan dermatitis lainnya, e). Diagnosis dan

tempat yang disediakan, }uga kontrol positif (larutan


histamin fosfat

0.

1%) dan kontrol negatif (larutan phospate-

buffered saline dengan fenol 0.4Yo). Dengan jarum


disposibel ukuran 26, dilakukan tusukan dangkal melalui
masing-masing ekstrak yang telah diteteskan. Jarum yang
digunakan harus baru pada tiap-tiap tusukan pada masing-

masing tetesan untuk menjaga supaya alergen jangan


tercampur. Tusukan dljaga jangan sampai menimbulkan

pengelolaan selanjutnya aspergilosis bronkopulmoner

perdarahan.

alergik.

Pembacaan dilakukan setelah l5-20 menit dengan


mengukur diameter bentol dan eritema yang timbul, juga
pseudopoda yang terjadi. Hasil yang negatif, didapatkan
bila hasil tes sama dengan kontrol negatif. Hasil tes positif
dinilai berdasarkan bentol atau eritema dengan penilaian
sebagai berikut:
Hasil negatif : sama dengan kontrol negatif

lg E Spesifik
Dilakukan untuk mengukur lgE terhadap alergen tertentu
secara in vitro dengan cara RAST (Radio Allergo Sorbent
Test) atatELISA(Enzym Linked Immuno Sorbent Assay).
Keuntungan pemeriksaan lg E spesifik dibandingkan tes

kulit

adalah risiko pada pasien tidak ada, hasilnya


kuantitatif, tidak dipengaruhi obat atau keadaan kulit,
alergen lebih stabil. Sedangkan kerugiannya adalah mahal,
hasil tidak segera dapat dibaca, kurang sensitifdibanding

tes kulit. Untuk alergi makanan, pemeriksaan ini kurang

mendukung, bahkan

jika dibandingkan tes kulit.

Pemeriksaan ini dapat dipertimbangkan jika tes kulit tidak


dapat dilakukan, misalnya pada penyakit kulit yang luas,
pasien tidak dapat menghentikan pengobatan, atau pada
kasus alergi berat.

Hasil+l -Hasil +2
Hasil+3
Hasil+4

zs%darikontrolpositif
50% dari kontrol Positif
100% darikonholPositif

2}}%daikontrolPositif

Harus diingat sebelum melakukan tes kulit, pasien


diminta menghentikan konsumsi beberapa obat. Sebagian
besar antihistamin generasi pertama harus dihindari mini
mal 72jam sebelum tes, sedangakan untuk antihistamin
generasi kedua harus dihentikan minimal satu minggu
sebelumnya. Pemakaian kortikosteroid sistemik jangka

380

ALERGIIMUNOI.OGI

singkat dosis rendah (< 20 mg prednison) dihentikan 3


hari, dosis tinggi harus dihentikan I minggu. Sedangkan
pemakaian kortikosteroid jangka lama perlu dihentikan
minimal 3 minggu sebelum dapat dilakukan tes. Untuk
kortikosteroid topikal cukup dihentikan I hari menjelang
tes. Obat lain yangjuga harus dihindari adalah antidepresan
trisiklik (1-2 minggu sebelum tes) dan beta adrenergik (1
hari sebelumnya). Teofilin, obat-obat simpatomimetik, dan
sodium kromoglikat karena tidak menghalangi reaksi tes
kulit, tidak perlu dilarang.

TesTempel (Patch Test)


Dilakukan dengan cara menempelkan suatu bahan yang
dicurigai sebagai penyebab dermatitis alergi kontak. Jika
kulit menunjukkan reaksi, mungkin

pada penempelan bahan

pasien alergi terhadap bahan tersebut, ataupun bahan atau


benda lain yang mengandung unsur tersebut.
Bahan dan konsentrasi yang sering digunakan pada
tes tempel adalah benzokain 5o%, merkapto benzotiazol loh,
kolofoni 20%, p. fenilendiamin l%o, imidazolidinll w ea 2o/o,
sinamik aldehid l%, lanolin alkohol 3\Yo,karbamiks 3%,

neomisin sulfat 20oh, tiuran miks l%, etilendiamin


dihidroklorid I 02, epoksi resin I o%, quatemim 15,2%o, p.tert
butifenol formaldehid resin 1o%, merkapto mix lo/o, black
rubber mix0,60Z, potasium d1kronat0,25o/o, balsam ofPeru
25olo, nikel sulfat 2,5%o.
Cara melakukan tes tempel yaitu bahan-bahan yang
akan dites ditaruh pada kertas saring, yang diletakkan di
atas lembaran impermeabel. Kemudian ditempelkan pada

kulit

dengan plester. Tempat pemasangan bisa di

Tes Provokasi Nasal


Pada tes ini alergen diberikan pada mukosa hidung baik
dengan disemprotkan atau mengisap alergen yang kering
melalui satu lubang hidung sedang lubang hidung yang
lain ditutup. Tes dianggap positifbila dalambeberapa menit
timbul bersin-bersin, pilek, hidung tersumbat, batuk, atau
pada kasus yang berat menjadi gejala sama. Pada
pemeriksaan mukosa hidung, tampak bengkak sehingga
menyumbat rongga hidung.

Tes Provokasi Bronkial


Pasien asma umumnya mempunyai kepekaal yang
berlebihan terhadap berbagai rangsangan, baik bersifat
alergen maupun non alergen (kegiatan jasmani, bahanbahan kimia, perubahan cuaca dan lain-lain). Untuk
melakukan tes provokasi diperlukarin alat-alat yang cukup

rumit, tenaga yang berpengalaman dan sebaiknya


dilakukan di rumah sakit untuk menjaga kemungkinan
terjadinya penyulit (obstruksi laring, trakea atau bronkus)
dapat diatasi segera.
Banyak cara untuk menimbulkan serangan asma, tetapi

yang paling sering dipahai adalah tes kegiatan jasmani


(exercise induced-asthma), tes inhalasi antigen, tes inhalasi
metakolin dan tes inhalasi histamin.

a.

menimbulkan serangan asma. Sutopo dan kawan-kawan


(1984) melaporkan 42%o pasien asma memberikan tes

b.

punggung.
Pembacaan dilakukan setelah 48 jam. Sesudah plester

dilepas kemudian pasien diminta menunggu selama /z-l


jam, dengan maksud menghilangkan adanya faktor tekanan
pada kulit. Sebaiknya pembacaan diulangi 96 jam sesudah
pemasangan tes karena reaksi alergi muncul lebih jelas
sesudah 96 jam.
0
1+

2+
3+

tidak ada reaksi


eritema ringan, meragukan
reaksi ringan (eritema dengan edema ringan)
reaksi kuat (papular eritema dengan edema)
reaksi sangat kuat (vesikel atau bula)

Tes kegiatan jasmani. Kegiatan jasmani dapat

c.

kegiatan j asmani positif.


Tes inhalasi antigen. Pada tes ini diperlukan alatyang
dapat menyemprotkan larutan yang mengandung anti-

gen dalam jumlah yarrg tetap pada setiap semprotan


(dosimeter) dan besar partikelnya harus sangat kecil
antara 1-3 rnikron.
Tes inhalasi histamin dan metakolin. Tes inhalasi

histamin dan metakolin banyak dipakai untuk


menentukan reaktivitas saluran napas., bahkan
dianjurkan sebagai salah satu kriteria diagnosis asma.
karena lebih 90% pasien memberikan reaksi yang kuat
terhadap tes ini.

PEM ERIKSAAN.PEM ERIKSAAN LA!N

l. Spirometri, untuk menentukan obstruksi


TES PROVOKASI
Tes provokasi adalah tes alergi dengan cara memberikan

alergen secara langsung kepada pasien sehingga timbul


gejala. Tes ini hanya dilakukanjika terdapat kesulitan di-

agnosis dan ketidakcocokan artara gambaran klinis


dengan tes lainnya. Tes provokasi yang dapat dilakukan

adalah tes provokasi nasal, tes provokasi bronkial, tes

provokasi konjungtival, tes eliminasi dan provokasi


terhadap makanan.

saluran napas

baik beratnya maupun reversibilitasnya, serta unfuk


menilai hasil pengobatan asma (monitoring).
Foto dada, untuk melihat komplikasi asma dan foto sinus paranasal untuk melihat komplikasi rinitis. Bila ada
kecurigaan rinitis akut maupun kronik maka diperlukan
pemeriksaan scanning sinus.
Pemeriksaan tinja, untuk melihat cacing dan telurnya
pada kasus urtikaria yang tidak bisa diterangkan, dan
lain-lain.
Laju endap darah normal pada penyakit atopi. Kalau

381

PROSEDUR DAGNOSTIK PEITYAKTT ALERGI

laju endap darah meninggi kemturgkinan disertai infeksi.


Tes penglepasan histamin dari basofil

5.
6. Anti-tripsin alfa 1.
7. IgGIgA, tes kompleks

imun dan stimulasi limfosit.

Hamilton RG. Clinical laboratory assessment of IgE-dependent


hypersensitivity. J Allergy Clin Immunol. 2003 ; I I I : 5687-701.
Hamilton R. Laboratory tests for allergic and immunodehciency
diseases. In: Adkinson NF, Yunginger JW, Busse WW, Boschner

BS, Holgate ST, Simmons FER, editors. Middleton's allergy:


principles and practices. 6h edition. St Louis: Mosby-Year Book,
Inc;2003.p.611-32.

REFERENSI
Boguniewicz M, Beltrani VS. Atopic dermatitis and contact
dermatitis. In: Adelman DC, Casale TB, Corren J, editors. Manual

of allergy and clinical immunology.

4th edition. Philadelphia:


Lippincott Williams & Wilkins; 2002.p.165-86.
Demoly P, Piette V, Bousquet J. In vivo methods for the study of
allergy: skin tests, techniques and interpretation. In: Adkinson
NF, Yunginger JW, Busse WW, Boschner BS, Holgate ST,
Simmons FER, editors. Middleton's allergy: principles and
practices. 6th edition. St Louis: Mosby-Year Book, Inc;

200) .p.632-43 .
Durham SR, Church MK. Principles of allergy diagnosis. In: Holgate
ST, Church MK, Lichtenstein LM, editors. Allergy. 2"d edition.
London: Mosby Int, Ltd; 2001. p. 3-16.
Fish JE. Peters SP. Bronchial provocation testing. In: Adkinson NF,
Yunginger JW, Busse W-W, Boschner BS, Hoigate Sl Simmons
FER, editors. Middleton's allergy: principles and practices. 6'h
edition. St Louis: Mosby-Year Book, Inc; 2003. p.657-67.

Lachapelle JM, Maibach HI. Patch testing prick testing: a practical


guide. Berlin-Heidelberg: Springer-Verlag; 2003.
Li JT. Allergy testing. Am Fam Physician. 2002;66:621-4,6.
Rajakulasingam K. Nasal provocation testing. In: Adkinson NF,
Yunginger JW, Busse WW, Boschner BS, Holgate ST, Simmons
FER, editors. Middleton's allergy: principles and practices. 6'h

edition. St Louis: Mosby-Year Book, Inc;2003.p.644-56.


Ring J. Allergy diagnosis. In: Ring J, editor. Allergy in practice.
Berlin-Heidelberg: Springer-Verlag; 2005. p. 60-73.
Sanico AM, Bochner BS, Saini SS. Immediate hypersensitivity:
approach to diagnosis. In: Adelman DC, Casale TB, Corren J,
editors. Manual of allergy and clinical immunology. 4s ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002.p.24-43.
Yungioger JW, Ahlstedt S, Eggleston PA, Hornburger HA, Nelson
HS, Ownby DR, et al. Quantitative IgE antibody assays in
allergic diseases. J Allergy Clin Immunol. 2000;105:1077-84.

5e
ALERGI MAKANAN
Iris Rengganis, Evy Yunihastuti

Makanan merupakan salah satu penyebab reaksi alergi


yang berbahaya. Walaupun kejadian alergi makanan lebih

PATOFISIOLOGI

sering ditemui pada anak-anak, penelitian terbaru

Alergi makanan pada orang dewasa dapat merupakan

melaporkan 1,4-6yo populasi dewasa juga pernah

reaksi yang memang sudah terjadi saat kanak-kanak atau


reaksi yang memang baru terjadi pada usia dewasa.

mengalami alergi makanan. Prevalensi pada perempuan


dewasa juga dilaporkan lebih banyak daripada laki-laki
dewasa. Sebagian besar alergi makanan tersebut sudah
muncul pada masa kanak-kanak, kemudian menghilang
setelah usia 3 tahun. Alergi makanan yang baru muncul
pada usia dewasa jarang terjadi.
Tidak semua reaksi makanan yang tak diinginkan dapat

Diperantarai lgE
Secara imunologis, antigen protein utuh masuk ke dalam

sirkulasi dan disebarkan ke seluruh tubuh. Untuk


mencegah respons imun terhadap semua makanan yang
dicerna, diperlukan respons yang ditekan secdra selektif
yang disebut toleransi atau hiposensitisasi.
Kegagalan untuk melakukan toleransi oral ini memicu
produksi berlebihan antibodi IgE yang spesifik terhadap

disebut sebagai alergi makanan. Klasifikasi yang


dikeluarkan E AACI (European Association of Allerg,' and

Clinical Immunologt)membagi reaksi makanan yang tidak

diinginkan menjadi reaksi toksik dan reaksi non-toksik.

epitop yang terdapat pada alergen makanan. Antibodi

Reaksi toksik ditimbulkan iritan tertentu atau racun dalam


makanan, misalnya jamur, susu atau daging terkontaminasi
atau sisa pestisida dalam makanan. Reaksi non-toksik dapat

tersebut berikatan kuat dengan reseptor IgE pada basofil


danselmast, juga berikatan dengan kekuatan lebih rendah
pada makrofag, monosit, limfosit, eosinofil dan trombosit.
Ketika protein makanan melewati sawar mukosa, terikat
danbereaksi silang dengan antibodi tersebut, akanmemicu
IgE yang telah berikatan dengan sel mast. Kemudian sel
mast akanmelepaskan berbagai mediator (histamin, pros-

berupa reaksi imunologis dan reaksi non-imunologis

(intoleransi makanan). Intoleransi makanan dapat


diakibatkan zat yang terdapat pada makanan tersebut
(seperti histamin yang terdapat pada ikan yang diawetkaQ,

taglandin, dan leukotrien) yang akan menyebabkan

farmakologi makanan (seperti tiramin pada keju), atau


akibat kelainan pada orang tersebut (seperti defisiensi
laktosa), atau idiosinkrasi. Sedangkan alergi makanan
adalah respons abnormal terhadap makanan yang

vasodilatasi, sekresi mukus, kontraksi otot polos, 'dan

influks sel inflamasi lain sebagai bagian reaksi

bukan alergi makanan.

hipersensivititas cepat. SeI mast yang teraktivasi tersebut


juga mengeluarkan berbagai sitokin lain yang dapat
menginduksi reaksi tipe lambat. Selama 4-8 jampertama,
neutrofil dan eosinofil akan dikeluarkan ke tempat reaksi

Seperti alergen lain, alergi terhadap makanan dapat


bermanifestasi pada satu atau berbagai organ target: kulit
(urtikaria, angioedema, dermatitis atopik), saluran napas
(rinitis, asma), saluran cerna (nyeri abdomen, muntah,

alergi. Neutrofil dan eosinofil yang teraktivasi akan


mengeluarkan berbagai mediator seperti platelet
activating faclor, peroksidase, eosinophil major basic
protein dan eosinophil cationic protein. Sedangkanpada

diare), dan sistem kardiovaskular (syok anafilaktik).

24-48 jamberikutnya, limfosit dan monosit menginfiltrasi


lokasi tersebut dan memicu reaksi inflamasi kronik.
Belakangan ini alergi makanan pada orang dewasa

diperantarai reaksi imunologis. Sebenarnya sebagian besar


keluhan akibat makanan termasuk intoleransi makanan,

Pada perempuan dapat juga menyebabkan kontraksi


uterus.

382

383

ALERGIMAKANAN

seringkali dihubungkan dengan sensitisasi alergen lain

Makanan Sehari-hari

sebelumnya (terutama inhalan) yang berhubungan dengan

Susu sapi. Tidak hanya susu sapi yang ditemukan dalam

jenis alergi lainnya. Manifestasinya seringkali disebut


menggunakan istilah sindrom, seperti sindrom alergi oral,
dan sindrom polen-alergi makanan. Diduga terjadi reaksi
silang IgE antar beberapa alergen makanan dengan alergen
lainnya.

Tidak Diperantarai lgE


Patogenesis reaksi alergi makanan yang tidak diperantarai

IgE belumlah diketahui dengan jelas.

Reaksi

hipersensitivitas tipe II (reaksi sitotoksik), tipe III (reaksi


kompleks imun), dan tipe IV (reaksi hipersensitivitas
diperantarai sel T) pernah dilaporkan terjadi pada pasien
yang mengalami alergi makanan, walaupun belum cukup
bukti untnk membuktikan p erannya padaalergi makanan'

PENYEBAB ALERGI MAKANAN

Hampir setiap jenis makanan memiliki potensi untuk


menimbulkan reaksi alergi. Sifat frsikokimia yang berperan
dalam alergenisitas masih belum banyak diketahui. Alergen
dalam makanan terutama berupa protein yang terdapat di
dalamnya. Beberapa makanan seperti susu sapi, telur, dan
kacang mengandung beberapa protein alergen sekaligus.
Namun demikian, tidak semua protein dalam makanan
tersebut mampu menginduksi produksi IgE.
Penyebab tersering alergi makanan pada orang dewasa
adalah kacang-kacangan, ikan, dan kerang. Sedangkan
penyebab tersering alergi makanan pada anak adalah susu,
telur, kacang-kacangan, ikan, dan gandum. Sebagianbesar

alergi makanan akan menghilang setelah pasien


menghindari makanan tersebut dan kemudian melakukan
cara eliminasi makanan, kecuali alergi terhadap kacangkacangan, ikan, dan kerang cenderung menetap atau
menghilang setelah jangka waktu yang sangat lama'
Sebab-sebab alergi makanan terlihat dalam Tabel 1.

Golongan
Makanan sehai-hai
Legume
Tree nuts

Biji-bijian
crustacea
kerang-kerangan
Sayuran
Buah-buahan
Sereal
Protein bukan makanan

Contoh
Susu sapi, telur
Kacang tanah, kedelai
Almond, kacang Brazil, kacang
mede, kemiri,kenari, filbert, pine
nuts, pistachio
Biji bunga matahari, oPium, wljen,
biji kapas
lobster, kepiting, udang, dan
udang karang.
Remis, tiram, keongisiPut, gurita,
cumi-cumi
Seledri, wortel, tomat, kentang
Apel, peach, pir, aPrikot, melon,
semangka, pisang, alPukat, kiwi
Gandum, gandum hilam, BarleY
Polen (serbuk sari tumbuhan)

makanan bayi. Susu sapi sedikitnya merupakan 20%o


komponen yang dapat menimbulkan produksi antibodi.
Fraksi protein susu utama adalah kasein (76oh) datwhey.
Whey mengandung beta-laktoglobulin, alfa-laktalbumin,

imunoglobulin sapi dan albumin serum sapi. Alergi


dilaporkan dapat terjadi terhadap semua komponen
tersebut. Ditemukan reaksi silang antara susu sapi dengan
susu domba, sehingga tidak dapat digunakan sebagai
pengganti pada anak dengan alergi susu sapi. Manifestasi
alergi susu sapi pada orang dewasa lebih berupa gangguan
saluran napas dan kulit, namun menetap lebih lama daripada

alergi susu sapi pada anak.


Telur. Telur ayam sering merupakan sebab alergi makanan
pada anak, Putih telur lebih alergenik dibanding dengan
kuning telur dan reaksi terhadap kuning telur dapat
disebabkan oleh karena kontaminasi protein. Alergen
utama putih telur adalah ovalbumin. Hanya sedikit reaksi
silang dengan daging ayam sehinga pasien alergi telur
terbanyak dapat mengkonsumsi daging ayam. Pada orang
dewasa alergi telur unggas seringkali didahului dengan
alergi terhadap bulu unggasnya. Beberapa pekerja'pabrik
pengolahan telur yang terpajan protein telur melalui inhalasi
juga mengalami alergi ketika memakan telur yang disebut

""gg-"gg syndrome".
Daging. Walaupun daging merupakan sumber protein
utama, alergi terhadap protein daging sapi hampir tidak
pemah dilaporkan. Reaksi alergi akibat daging yang pemah
dilaporkan antara lain alergi terhadap daging ayam,kalkun,
dan babi.

Legume. Legume Ierutamakacang tanah merupakan sebab


utama alergi makanan. Berbagai jenis Legume memiliki
beberapa antigen yang sama, tetapi tidak menunjukkan
reaksi silang yang relevan. Pasien dengan alergi kacang
tanah dapat makan legume jenislain.

Kacang tanah. Kacang mungkin merupakan makanan


alergenik paling berbahaya. Reaksi dapat berupa
anafilaksis. Tiga jenis protein telah diidentifikasi sebagai
alergen utama; Ara h l, Ara M dan Ara h3. Minyak kacang
tanah yang dimurnikan adalah aman untuk orang yang
alergi kacang tanah.

Kedelai. Kedelai sering menimbulkan reaksi alergi. Kedelai


banyak digunakan sebagai sumber protein yang murah.
Telah diidentifrkasi jenis alergen, dan tidak ada yart'g
predominan. Minyak kedelai yang dimurnikan meskipun
aman, tetap harus diwasPadai.
Tree Nuts.Tree nuts merupakem golongan alergenmakanan
utama pada orang dewasa. Seperti halnya dengan kacang
tanah, almond,kacatgBrazil, kacang mede, kemiri,kenari,

filbert, pine nuts, dan pistachio telah dilaporkan dapat


menimbulkan anafi laksis.

384

ALERGIIMI..|NOI.OGI

Biji-bijian.
opium,

biji

Beberapa biji-bijian seperti biji brurga matahari,

kapas, dan wijen sudah dilaporkan sebagai

penyebab alergi makanan, terutama anafilaksis.

Ikan. Ikan dapat menimbulkan sejumlah reaksi. Alergen


utamadalam codfishadalahGad cl telah diisolasi dari fraksi
miogen. Spesies ikan biasa memiliki alergen yang analog
dengan Gad cl yang juga menunjukkan reaksi silang

dengan Gad 1c codfish. Antigen rentan terhadap

dengan sifat alergen yang kurang telah dikembangkan


dengan rekayasa genetik. Pada orang dewasa terutama
yang bekerja di tempat pembuatan roti ada risiko terjadinya
sensitisasi yang menimbulkan rinitis dan asma akibat
inhalasi debu tepung. Namun pasien tersebut dapat
mengkonsumsi produk gandum.
Protein bukan makanan. Polen dilaporkan dapatbereaksi
silang dengan makanan. Reaksi tersebut terjadi dalam dua
arah; pasien alergi terhadap hazelnut bereaksi dengan

manipulasi dan penyimpanan, tetapi tidak untuk dalam


kaleng. Antigen tersebut mudah disebarkan ke udara dan
dapat memicu reaksi alergi saluran napas akibat bau ikan
yang dimasak. Alergi ikan juga dapat disebabkan kontak
langsung dengan kulit berupa dermatitis kontak. Apakah
seseorang yang alergi terhadap satu jenis ikan juga harus
pantang jenis ikan lainnya, masih merupakan kontroversi.

menimbulkan reaksi bila makan hazelnut. Reaksi silang


terjadi antara polen birch dengan apel, kentang mentah,
wortel, sledri dan hazelnut; antara polen mugworl (semak)
dengan sledri, apel, kacang tanah dan kiwi; antara ragweed dengan melon; antara lateks dan pisang. alpukat,

Crustacea dan molluscum. Golongan kerang-kerangan

kiw| ches tnut dan pepaya.

merupakan alergen utama yang mengenai sekitar 250.000


orang dewasa di Amerika. Dalam golongan Crustacea
termasuk lobster, kepiting, udang, dan udan gkarang. Dalam
golongan kerang-kerangan termasuk remis, tiram, keong/
siput, gurita, cumi-cumi. Udang mengandung beberapa
alergen. Antigen II dianggap sebagai alergen utama. Otot
udang mengandung glikoprotein otot yang mengandung
Pen a 1 (tropomiosin). Tropomiosinjuga dapat menyebabkan
reaksi silang antara crustacea, molluscum, dan beberapa
artropoda

Sayuran. Alergi terhadap sayuran yang sering dilaporkan


pada usia dewasa adalah terhadap seledri dan wortel.
Alergi terhadap kedua sayuran ini dapat bereaksi silang
dengan polen. Sedangkan alergi terhadap jenis sayuran
lain sangat jarang dilaporkan, demikian juga dengan
bawang. Patatin, sejenis alergen yang ditemukan pada
tomat dan kentang juga dilaporkan menyebabkan berbagai
reaksi alergi, termasukreaksi silang dengan alergen lateks.

Buah-buahan. Apel merupakan penyebab alergi buahbuahan yang paling sering terjadi dengan manifestasi
utama berupa sindrom alergi oral, diikuti reaksi anafilaksis
dan edema laring, lalu manifestasi saluran napas dan cerna
lainnya. Sedangkan alergi peach 86% manifestasinya
berupa sindrom alergi oral, diikuti dengan urtikaria kontak,
lalu reaksi sistemik. Sebagian besar pasien alergi peach
juga mengalami alergi terhadap polen.
Alergi melon dilaporkan menunjukkan reaksi silang
dengan semangka, pisang, kiwi, dan alpukat.

Sereal. Reaksi alergi terhadap sereal sering ditemukan


terutama pada anak. Fraksi globulin dan fraksi glutenin
diduga merupakan alergen utama yang menimbulkan reaksi
IgE, sedang gliadin merupakan sebab penyakit celiac. Ada
reaksi silang antara gandum, rye danbarley. Tes kulitpositif
sering ditemukan pada anak, namun arti klinisnya harus

polen birch dan pasien alergi terhadap polen birch

GAMBARAN KLINIS
Dari segi klinis dan penanganan perlu dibedakan reaksi yang
terjadi diperantarailgE dan yang tidak diperantarai IgE.

Reaksi Hipersensitivitas Diperantarai lgE


Gambaran klinis reaksi alergi terhadap makanan terjadi
melalui IgE dan memrnjukkan manifestasi terbatas: gastrointestinal, kulit dan saluran napas. Tanda dan gejalanya
disebabkan oleh penglepasan histamin, leukotrin, prostaglandin dan sitokin. Awitan respons alergi terjadi dalam
30 menit setelah mengkonsumsi makanan. Ada hubungan
tidak erat ant ara derajat alergi dan cepatnya awitan. Pasien
yang sangat alergi dapat menimbulkan reaksi dalam menit
atau bahkan detik setelah konsumsi. Ciri kedua reaksi alergi

nampaknya tidak tergantung dosis. Reaksi berat yang


terjadi oleh dosis kecil sama dengan yang ditimbulkan
dosis besar. Anafrlaksis dapat terjadi hanya melalui kontak
kacang tanah dengan bibir atau setelah makan kacang tanah
dalam jumlah besar. Ciri reaksi alergi lainnya ialah terjadinya
reaksi berat di berbagai tempat dan organ.

Mengapa alergen yang dimakan menimbulkan efek


luas? Respons dapat berupa urtikaria, ditentukan oleh
distribusi random IgE pada sel mast di seluruh tubuh.
Makanan sebagian dicerna. Dalam usus kecil terjadi
absorbsi direk peptida di plak Peyer. Plak Peyer dilapisi sel
berdinding tipis, disebut sel M yang memudahkan peptida
masuk langsung ke dalam plak Peyer. Begitu sampai di
senter germinal plak Peyer, antigen diikat sel dendritik dan
sel Langerhans. Sel-sel tersebut bermigrasi melalui saluran
limfe dan menyebarkan informasi mengenai antigen dan
dapat menimbulkan reaksi difus.

diintrepretasi dalam hubungan dengan sereal yang

Reaksi Hipersensitivitas Non-lgE

dikonsumsi. Berbagai variasi jenis padi dan sereal lain

Reaksi hipersensitivitas non-IgE akibat makanan umumnya

38s

ALER,GIMAKANAN

bermanifestasi sebagai ganggguan saluran cerna dengan

alergi makananpada target organ tersebut dapat dilihat

berbagai variasi, mulai dari mual, muntah, diare, steatorea,

pada Tabel 3.

nyeri abdomen, berat badan menurun. Pada beberapa


kasus dapat ditemukan darah dalam pemeriksaan fesesnya.

Berlawanan dengan reaksi hipersensitivitas yang


diperantarai IgE, beratnya reaksi yang terjadi bergantung
pada jumlah alergen yang dikonsumsi dan awitannya

sangat bervariasi, mulai dari beberapa menit sampai


beberapa jam kemudian.

Organtarget HipersentitivitaslgE
Kulit

Urtikaria dan angioedema


Dermatitis atopik

Dermatitis atopik
Dermatitis
herpetiformis

Saluran
cerna

Sindrom alergi oral


Anafilaksis
gastrointestinal
Gastroenteritis eosinofi lik

Proktokolitis
Enterokolitis
Gastroenteritis
eosinofilik alergi
Sindrom enteropati
Penyakit celiac

Beberapa kasus reaksi hipersensitivitas non-IgE


mekanismenya diatur IgG, misalnya hipersensitivitas
terhadap gliadin, protein utama gandum yang terjadi pada
sariawan. Pasien menunjukkan tanda malabsorbsi dan
steatorea akibat reaksi antara IgG terhadap gliadin dan
gandum. Reaksi terjadi di permukaan mukosa, meratakan
vilus mikro dan malabsorbsi.

Pada umumnya pasien dengan hipersensitivitas


menunjukkan reaksi berlebihan terhadap makanan atau

Hipersentitivitas
non-lgE

alergi

Saluran
napas

Asma
Rinitis alergi

multisistem

Food-induced
anaphylaxis
Food-associated,
exercise-induced
Anaphylaxis

aditif. Sebagai contoh reaksi terhadap kafein, yang


menimbulkan kesulitan tidur setelah pasien mengkonsumsi
kopi dalam jumlah sedikit. Banyak bahan kimia yang dapat

Sindrom Heiner
(pada anak)

menimbulkan reaksi hipersensitivitas yang dapat


dikaburkan dengan reaksi alergi melalui IgE. Jenis reaksi
hipersensitivitas terlihat pada Tabel 2.

DIAGNOSIS

Mekanisme Kategori
lntoleransi

Kimiawi

Gula
Alkohol
Kafein

LaKosa, sukrosa, manosa


Bir, anggur, alkohol lain
Kopi, soft drink

Sodium
Metabisulfit

Salad
anggur
Buah dikeringkan
makanan cina

Monosodium
glutamat
Nitrit
Nitrat
Histamin
Feniletilamin
Serotonin
Teobromin
Triptamin
Tiramin
Reaksi silang

Zatwatna azo

Pengawet
Daging, ikan
lkan
Coklat
Pisang, tomat
Coklat, teh
Tomal, plum
Keju tua, anggur merah
Beberapa acar

Anamnesis dan pemeriksaan fisis yang teliti merupakan


hal terpenting dalam alergi makanan. Kebanyakan reaksi
cepat oleh makanan terjadi dalam beberapa menit, tetapi
dapat te{adi sampai 30 menit. Formulasikan makanan yang

diduga sebagai penyebab, dan singkirkan sebab-sebab


lainnya. Gambaran umum dalam pendekatan terhadap
diagnosis alergi makanandapat dilihat pada Tabel 4.
Bila pada pasien yang diduga alergi terhadap makanan
ditemukan tes kulit positif, yangpertamaharus dilakukan
ialah mengeliminasi jenis makanan tersebut dari dietnya.
Tes kulit tidak dilakukan pada pasien dengan reaksi akut

yang berat. Bila keadaan kronis (dermatitis atopi, asma)

danlatau banyak jenis makanan terlibat, mungkin


diperlukan /o od challenge.

Tarlrazin

Manifestasi alergi makanan juga dapat berupa


manifestasi lokal dan sistemik. Manifestasi lokal biasanya

karena kontak langsung dengan makanan. Pada kulit


berupa urtikaria kontak, pada saluran napas berupa rinitis
atau sama setelah inhalasi partikel makanan, dan pada
saluran cema misalnya sindrom alergi oral. Manifestasi
sistemik terjadi setelah menelan makanan. Faktor penentu
terjadinya reaksi sistemik ataupun lokal adalah reaksi
biokimia protein makanan tersebut, absorbsi dan proses
dalam saluran cerrta, respons imun individu, dan
hipereaktivitas target organ. Berbagai macam manifestasi

Riwayat
Awitan
Gambaran
Reaksi dahulu
Banyak makanan
Faktor yang berhubungan
Catatan harian makanan

Eliminasi diet
Pemeriksaan
Tes kulit
lntradermal (tidak dianjurkan untuk makanan)
RAST (radlo-al/e rgosorbent test)

Double blind placebo-controlled food challenge (gold

standard)

386

ALERGIIMUNOI.OGI

Oral Food Challenge


Double blind placebo controlled food challenge

REFERENSI

dianggap sebagai gold standard untuk menegakkan diagnosis alergi makanan. Prosedur tersebut lama dan tetapi
dapat dimodifikasi. Pasien pantang makanan terduga untuk
sedikitnya 2 minggu, antihistamin dihentikan sesuai waktu
paruhnya. Makanan diberikan dalam bentuk kapsul.
Supervisi medis dan fasilitas gawat darurat termasuk
epinefrin, antihistamin, steroid, inhalasi beta 2 agonis, dan
peralatan resusitasi kardiopulmoner diperlukan untuk
mencegah terjadinya reaksi berat.
Selama diuji, pasien diawasi seringkali untukperubahan

Bruijnzeel-Koomen C, Ortolani C, Aas K, Bindslev-Jensen C,


Bjorksten B, Moneret-Vautrin D, et al. Adverse reactions to

kulit, dan saluran cerna dan napas.

Tes tantangan
dihentikan bila timbul reaksi dan terapi gawat darurat
diberikan seperlunya. Pasien juga diawasi untuk reaksi

lambat. Hasil yang negatif dikonfirmasi jika setelah menelan


makanan yang dicurigai dalamjumlah yang lebih besar,

tidak ada reaksi alergi yang terjadi. Oral challenge tidak

dilakukan bila pasien menunjukkan riwayat

hipersensitivitas yang jelas atau reaksi berat.

food. European Academy of Allergology and Clinical


Immunology Subcommittee. A11ergy. 1 995;50: 623-35.
Crespo JF, Rodriguez J. Food allergy in adulthood. Al1ergy.
2003;58:98-1 13.

Sampson HA. Food allergy-accuratety identifying clinical


reactivity. Allergy. 2005;60(Supp1.79):19-24.
Sampson HA. Update on food allergy. J Allergy Clin Immunol.
2004;1 13:805-19.
Sampson

Menghindari Makanan
Sebenarnya terapi alergi makanan adalah menghindari
makanan penyebab. Hal itu kadang sulit unhrk dilakukan.
Konsultasi dengan ahli gizi dapat berguna.

Medikamentosa
Pada reaksi alergi makanan ringan hanya diberikan
antihistamin, dan jika perlu ditambahkan kortikosteroid
pada reaksi sedang. Sedangkan pada serangan anafilaksis
terapi utamany a adalah epinefrirVadrenalin.

Food allergy J Allergy Clin Immunol. 2003;111:5540-

HA, Sicherer SH, Bimbaum AH. AGA technical review on


the evaluation of food allergy in gastrointestinal disorders.
Gastroenterolo gy. 200 1 ;120 : 1 026 -40.
Sampson HA. Adverse reactions to food. In: Adkinson NF, Yunginger
JW, Busse WW, Boschner BS, Holgate ST, Simmons FER,
editors. Middleton's allergy: principles and practices. 6th edition. St Louis: Mosby-Year Book, Inc; 2003. p. 1619-44.
Sampson HA. Food allergy. Part 1: immunopathogenesis and
clinical disorders. J Allergy Clin Immunol. 1999;103:'/17-28.
Sampson

HA. Food allergy. Part 2: diagnosis and management.


Allergy Clin Immunol. 1999;103:981-9.

Sampson

TERAPI

IIA.

7.

Sicherer SH. Food allergy. Lancet. 2002;36O:701-10.


Sicherer SH. Clinical implications of cross-reactive food allergens. J
Allergy Clin Immunol. 2001;108:881-90.

Sicherer SH. Manifestations of food allergy: evaluation and


management. Am Fam Phys. 1999:59:415-28.
Wolf RL. Food allergy. Essential pediatric allergy, asthma, &
immunology. New York: McGraw-Hil[; 2004. p. 9l-106.

60
ALERGI OBAT
Samsuridjal Djauzi, Heru Sundaru, Dina Mahdi, Nanang Sukmana

PENDAHULUAN

2.

Perkembangan yang pesat dalam penemuan, penelitian dan

produksi obat untuk diagnosis, pengobatan, maupun


pencegahan telah menimbulkan berbagai reaksi obat yang

tidak diinginkan yang disebut reaksi adversi. Reaksi

3.

tersebut tidak saja menimbulkan persoalan baru di samping


penyakit dasamya, tetapi kadang-kadang dapat membawa

maut. Hiperkalemia, intoksikasi digitalis, keracunan


aminofilin, dan reaksi anafrlaktik merupakan contoh reaksi
adversi yang potensial sangat berbahaya. Gatal karena
alergi obat, dan efek mengantuk antihistamin merupakan
contoh lain reaksi adversi obat yang ringan. Karena pada
umunnya adversi obat dan pada khususnya alergi obat
sering terjadi dalam klinik, pengetahuan mengenai
diagnosis, penatalaksanaan dan pencegahan masalah
tersebut amat penting untuk diketahui.

4.

langsung berhubungan dengan efek farmakologis


primer suatu obat. Contoh: penglepasan antigen atau
endotoksin sesudah pemberian antibiotik (reaksi
Jarisch-Herxheime)
Interaksi obat yaitu efek suatu obat yang
mempengaruhi respons satu atau lebih obat-obat lain
misalnya induksi enzim suatu obat yang mempengaruhi
metabolisme obat lain.

Reaksi Adversi pada Orang-orang yang Sensitif

l.

Intoleransi yaitu reaksi adversi yang disebabkan oleh

efek farmakologis yang meninggi. Misalnya gejala

INSIDENS

tinitus pada pemakaian aspirin dosis kecil.

2. Idiosinkrasi

Insidens reaksi adversi obat belum diketahui dengan pasti.


Penelitian di luar negeri menunjukkan bahwa reaksi adversi
obat yang terjadi pada pasien yang dirawat di rumah sakit
berkisar antara 6-l5Yo. Anga insidens di luar rumah sakit
biasanya kecil, karena kasus-kasus tersebut bila ringan tidak
dilaporkan. Reaksi alergi obat merupakan 6-10% dari reaksi
adversi obat. Di masyarakat nilai ini berkisar l-3%o telapi
mungkin angka ini lebih kecil lagi, mengingat idiosinkrasi dan
intoleransi obat sering dilaporkan sebagai reaksi alergi obat.

adalah reaksi adversi yang tidak

berhubungan dengan efek farmakologis dan tidakjuga


disebabkan reaksi imunologis, misalnya primakuin yang
menyebabkan anemia hemolitik.

3.

Reaksi alergi atau hipersensitivitas dapat tejadi pada


pasien tertentu. Gejala yang ditimbulkan adalah melalui
mekanisme imunologis. Jadi reaksi alergi obat
merupakan sebagian dari reaksi adversi.

4. Pseudoalergi (reakgi

anafilaktoid) yaitu tejadinya

keadaan yang menyerupai reaksi tipe I tanpa melalui


ikatan antigen dengan IgE (lgB independent).Beberapa

obat seperti opiat, vankomisin, polimiksin

KLASIFIKASI REAKSI ADVERSI

B'

tubokurarin dan zat kontras (pemeriksaan radiologis)


dapat menyebabkan sel mast melepaskan mediator
(seperti tipe I). Proses di atas tanpa melalui sensitisasi
terlebih dahulu (non-imunologis).

ReaksiAdversiyang Terjadi pada Orang Normal

1.

berhubungan dengan pemberian dosis yang berlebihan.


Contoh: depresi pernapasan karena obat sedatif.
Efeksamping yaitu efek farmakologis suatu obatya\g
tidak diinginkan tetapi juga tak dapat dihindarkan yang
terjadi pada dosis terapeutik. Misalnya efek mqngantuk
pada pemakaian antihistamin.
Efek sekunder yaitu reaksi adversi yang secara tidak

Overdosis yaitu reaksi adversi yang secara langsung

387

388

MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi klinis alergi obat dapat diklasifikasikan
menurut organ yang terkena atau menurut mekanisme
kerusakan jaringan akibat reaksi imunologis Gell dan
Coombs (Tipe I s/d IV). Untuk memudahkan pengertian
patogenesis dan pengobatannya, dalam makalah ini
digunakan klasifftasi Gell dan Coombs.

Tipe I (Hipersensitivitas Tipe Cepat)


Manifestasi klinis yang tejadi merupakan efek mediator

kimia akibat reaksi antigen dengan IgE yang telah


terbentuk yang menyebabkan kontraksi otot polos.
meningkatnya permeabilitas kapiler serta hipersekresi
kelenjar mukus. I ). Kejang bronkus gejalanya berupa sesak.
Kadang-kadang kejang bronkus disertai kejang taring. Bila
disertai edema laring keadaan ini bisa sangat gawat karena
pasien tidak dapat atau sangat sulit bernapas, 2). Urtikaria,

3). Angioedema, 4). Pingsan dan hipotensi. Renjatan


anafilaktik dapat terjadi beberapa menit setelah suntikan
seperti penisilin.

Manifestasi klinis renjatan anafilaktik dapat terjadi


dalam waktu 30 menit setelah pemberian obat. Karena hal
tersebut mengenai beberapa organ dan secara potensial
membahayakan, reaksi ini sering disebut sebagai
anafilaksis. Penyebab yang tersering adalah penisilin.
Pada tipe I ini terjadi beberapa fase yaitu: a). Fase

sensitasi, yaitu waktu yang dibutuhkan untuk

pembentukan IgE. b). Fase aktivasi, yaitu fase yang terjadi


karena paparan ulang antigen spesifft. Akibat aktivasi ini
sel mast/basofil mengeluarkan kandungan yang berbentuk
granul yang dapat menimbulkan reaksi.. c). Fase efektor,
yaitu fase terjadinya respons imun yang kompleks akibat
penglepasan mediator.

ALERGIIMUNOI.OGI

multiforme, dan lain-lain. Gejala tersebut sering disertai


pruritus.2). Demam. 3). Kelainan sendi, artralgia, dan efusi
sendi. 4). Limfadenopati. 5). Lain-Iain:
. kejangperut, mual
. neuritis optik
. glomerulonefritis
. sindrom lupus eritematosus sistemik

gejalavaskulitislain

Gejala tadi timbul 5-20 hari setelah pemberian obat,


tetapi bila sebelumnya pernah mendapat obat tersebut,
gejala dapat timbul dalam waktu I -5 hari.

Tipe

IV

IV disebut Delayed Type Hypersensitivity


(DTH) juga dikenal sebagai Cell Mediated Immunity (reaksi
imun selular). Pada reaksi ini tidak ada peranan antibodi.
Reaksi terjadi karena respons sel T yang telah disensitasi
oleh antigen tertentu.
Berbagai jenis DTH (Delayed Type Hypersensitivity):
l). Cutaneous B as ophil Hypers ens itivity. 2). Hipersensitivitas
Reaksi tipe

kontak (Contact Dermatitis).3). Reaksi tuberkulin. 4).


Reaksi granuloma.

Manifestasi klinis reaksi alergi tipe IV dapat berupa


reaksiparu akut seperti demam, sesak, bahrk, infiltratparu,
dan efusi pleura. Obat yang tersering menyebabkan reaksi

ini yaitu nitrofurantoin, Nefritis

interstisial,

ensefalomielitis, dan hepatitis juga dapat merupakan


manifestasi reaksi alergi obat.

Namun demikian dermatitis merupakan manifestasi


yang paling sering. Kadang-kadang gejala baru timbul
bertahun-tahun setelah sensitisasi. Contohnya pemakaian
obat topikal (sulfa,penisilin atau antihistamin). Bila pasien
telah sensitif, gejaladapatmuncul 18-24 jamsetelah obat

dioleskan.

Tipe ll
Reaksi hipersensitivitas tipe II atau reaksi sitotaksik terjadi

oleh karena terbentuknya IglWIgG oleh pajanan antigen.


Antibodi tersebut dapat mengaktifkan sel-sel yang memiliki

reseptornya (FcgR). Ikatan antigen-antibodi juga dapat


mengaktifl<an komplemen melalui reseptor komplemen.

Manifestasi klinis reaksi alergi tipe II umumnya berupa


kelainan darah seperti anemia hemolitik, trombositopenia,
eosinofilia, dan granulositopenia. Nefritis interstisial dapat
juga merupakan reaksi alergi tipe ini.

Tipe lll
Reaksi ini disebut juga reaksi kompleks imun dan akan
te{adi bila kompleks ini mengendap padajaringan. Antibodi
yang berperan di sini ialah lgM dan IgG. Kompleks ini

akan mengaktifkan pertahanan tubuh yaitu dengan


penglepasan komplemen.
I ).

Manifestasi klinis reaksi alergi tipe III dapat berupa:


Urtikaria. angioedema, eritema. makulopapula, eritema

DIAGNOSIS

Anamnesis
Wawancara mengenai riwayat penyakit (anamnesis)
merupakan cara yang palingpenting untuk diagnosis alergi
obat, karena cara-cara pemeriksaan yang ada sekarang
masih rumit dan hasilnya juga belum memuaskan. Kesulitan

yang sering timbul yaitu apakah gejala yang dicurigai


timbul sebagai manifestasi alergi obat atau karena penyakit
dasamya. Masalah tersebut lebih sulit lagi bila pada saat
yang sama pasien mendapat lebih dari satu macam obat.
H4l-hal yang perlu diperhatikan pada anamnesis pasien
alergi obat adalah : a). Catat semua obat yang dipakai pasien
termasuk vitamin, tonikum, danjuga obat yang sebelumnya
telah sering dipakai tetapi tidak menimbulkan gejala alergi
obat; b). Riwayat pemakaian obat masa lampau dan catat
bila ada reaksi; c). Lama waktu yang diperlukan mulai dari
pemakaian obat sampai timbulnya gejala. Pada reaksi

389

ALERGIOBAI

anafilaksis gejala timbul segera, tetapi kadang-kadang


gej ala alergi obat baru timbul 7 - 1 0 hari setelah pemakaian
pertama; d). Catat lama pemakaian serta riwayat pemakaian

obat sebelumnya. Alergi obat sering timbul bila obat


diberikan secara berselang-seling, berulang-ulang, serta
dosis tinggi secara parenteral; e). Manifestasi klinis alergi
obat sering dihubungkan dengan jenis obat tertentu; f).

Uji kulit yang disebutkan di atas adalah uji kulit yang

lazim dipakai untuk reaksi alergi tipe I (anahlaksis). Uji


kulit untuk tujuan lain seperti untuk melihat reaksi lambat
belum diketahui sebagai prosedur yang berguna, demikian
pula peran uji tempel (patch test) \rfikmenilai reaksi alergi
tipe I. Uji tempel bermanfaat hanya untuk obat-obat yang
diberikan secara topikal (tipe IV).

Diagnosis alergi obat sangat mungkin. bila gejala


menghilang setelah obat dihentikan dan timbul kembali
bila pasien diberikan obat yang sama; g). Pemakaian obat
topikal (salep) antibiotikjangka lama merupakan salah satu
jalan terjadinya sensitisasi obat yang harus diperhatikan.

Uji Kulit
Uji kulit yang ada pada

saat ini hanya terbatas pada


beberapa macam obat (penisilin, insulin, sediaan serum),
sedangkan untuk obat-obat yang lain masih diragukan
nilainya. Hal ini karena beberapa hal, antara lain :

a.

Kebanyakan reaksi alergi obat disebabkan hasil


metabolismenya dan bukan oleh obat aslinya, sehingga

bila kita melakukan uji kulit dengan obat aslinya,


hasilnya kurang dapat dipertanggung jawabkan kecuali

Pemeriksaan Laboratorium
Seperti telah dibicarakan sebelumnya, reaksi alergi obat
I terutama ditunjang dengan pemeriksaan uji kulit,
sayangnya uji tersebut hanya terbatas pada beberapa
macam obat. Dikenal pemeriksaan RAST (Radio Allergo
Sorbent test) yaitu pemeriksaan untuk menentukan adanya
IgE spesifik terhadap berb agai antigen. Tetapi untuk obat,
jenis antigennya juga terbatas. Pemeriksaan ini berguna
pada kaqus-kasus dengan risiko tinggi seperti pada pasien
yang mpngkin timbul bila dilakukan uji kulit atau bila tidak

tipe

dapat dilakukan uji kulit ftarena seluruh kulit rusals, minum


antihistamin dan kulit tidak sensitif lagi)'

Pemeriksaan untuk diagnosis reaksi sitolitik (tipe II),


litik dapat ditunjang dengan
k, sedangkan trombo$itopenia

penisilin yang telah diketahui hasil metabolismenya


serta obat-ob at yang mempunyai berat molekul besar
(insulin, ACTH, serum serta vaksin yang mengandung
protein telur).

b.

Beberapa macam obat bersifat sebagai pencetus


lepasnya histamin (kodein, tiamin), sehingga uji
yang tejadi adalah semu (false positive).

c.

positif

Konsentrasi obat terlalu tinggi, juga menimbukan hasil


positif semu. Sebagian besar obat mempunyai berat
molekul kecil sehingga hanya merupakan hapten, oleh
sebab itu sukar untuk menentukan antigennya.

Karakteristik klinik

Tipe reaksi

asi komplemen atau reaksi


aglutinasi.
Pemeriksaan hemaglutinasi dan komplemen dapat
menunjang reaksi obat tipe III. Dibuktikan dengan adanya
antibodi IgG atau IgM terhadap obat. Sedangkan
pemeriksaan laboratorium untukreaksi alergi tipe fV selain
sangat rumit, hasilnya pun sering tidak memuaskan' Untuk
jelasnya tipe reaksi, manifestasi klinik, uji laboratorium dan
pemakaian obat masa depan dapat dilihat pada Tabel 1'

Uji laboratorium

Penggunaan obat

selanjutnya

Urtikaria, angioedema, mengi, hipotensi,


nausea, muntah, nYeri abdomen, diare

Uji kulit, uji radioalergosorben

Desensitisasi

Anemia hemolitik, granulositopenia,


trombositopenia
Demam, urtikaria, arthralgia, limfadenopati
2-21 hari sesudah mulai teraPi

Darah perifer lengkaP (DPL)

lndikasi kontra

Kadar komplemen

lndikasi kontra

Uji tempel

Agaknya indikasi kontra

Morbiliform

Eritema, blister (kulit melePuh)


Ruam makulo popular (dapat bergabung)

Mungkin uji tempel, uji kulit


intradermal (reaksi lambat)

Pemakaian hati-hati

Eritema multiforme

Lesi sasaran tertentu

Tidak ada

lndikasi kontra

Steven-Johnson/TEN

Lesi sasaran, keterlibatan membran

Tidak ada

lndikasi kontra

Anafilaktoid

mukosa, deskuamasi kulit


Utikaria, mengi, angioedema, hipotensi

Tidak ada

Pencegahan dengan
prednison dan antihistamin
untuk sensitivitas terhadaP

HSS/DRESS

Dermatitis, eksfoliativa, demam,

Gell dan Coombs Tipe

Gell dan Coombs Tipe 2


Gell dan Coombs Tipe 3
Gell dan Coombs Tipe 4

limfadenopati
HSS : Hypersen sitivity syndrome; DRESS

DPL, enzim hati, kreatinin,


urinalisis

Drug Rash with Eosinophilia and systemic symptom


"

radiokontras
lndikasi kontra

390

ALERGIIMUNOI.OGI

PENGOBATAN
Tindakan pertama adalah menghentikan pemakaian obat

yang dicurigai. Bila pada saat itu pasien memakai


bermacam-macam obat, kalau mungkin semuanya
dihentikan. Tetapi bila tidak mungkin berikan obat yang
esensial saja dan diketahui paling kecil kemungkinannya
menimbulkan reaksi alergi. Dapat juga diberikan obat lain
yang rumus imunokimianya berlainan.

Pengobatan simtomatik tergantung atas berat


ringannya reaksi alergi obat. Gejala yang ringan biasanya
hilang sendiri setelah obat dihentikan. pengobatan kasus
yang lebih berat tergantung pada erupsi kulit yang tejadi

mungkin diperoleh, dapat dilakukan uji kulit atau kalau


ada fasilitas dengan pemeriksaan laboratorium. Jika negatif
obat tadi boleh diberikan namun tetap harus berhati-hati.

Tetapi bila hasil uji positif dan obat memang harus


diberikan, dipertimbangkan cara pemberian obat secara
desensitisasi. Sedangkan bagi obat-obat yang uji kulit tidak
bermakna dilakukan pemberian obat secara provokasi dan

bila reaksinya positif kembali kita melakukan prosedw


desensitisasi (Gambar 1).

Adakah obat alternatif yang efektif

dan derajat berat reaksi pada organ-organ lain. Apapun


penyebabnya pengobatannya lebih kurang sama.
Pada kelainan kulit yang berat seperti pada sindrom
Steven Johnson, pasiennya harus dirawat, karena selain

Obati dengan

obatalternatif

harus mendapat kortikosteroid, yang lebih penting lagi

Uji kulit atau Iaboratorium


(tersedia dan dapat dipercaya)

adalah pemasukan kalori dan cairan perlu dijaga. perawatan

kulit juga memerlukan waktu berhari-hari

sampai

berminggu-minggu. Kadang-kadang terjadi infeksi


sekunder sehingga pasien perlu diberikan antibiotik.

Uji provokasi

Kelainan sistemik yang berat seperti anafilaksis,


dibicarakan tersendiri pada bab anafilaksis. pada urtikaria
dan angioedema pemberian antihistamin saja biasanya
sudah memadai, tetapi untuk kelainan yang lebih berat
seperti vaskulitis, penyakit serum, kelainan darah, hati,
nefritis interstisial, dan lain-lain diperlukan kortikosteroid

Desensitisasi
ata u

pikirkan kem bali

dosis tinggi (60-100 mg prednison atau ekuivalennya)

alternatrf yang lain

sampai gejala terkendali dan selanjutnya prednison


tersebut difurunkan dosisnya secara bertahap selama satu
sampai dua minggu.

PENCEGAHAN
Cara yang efektif untuk mence gah atal mengurangi
terjadinya reaksi alergi obat yaitu memberikan obat hanya
kalau ada indikasinya. Jangan hanya untuk menyenangkan
pasien atau kita sendiri. Suatu penelitian retrospektifyang
dilakukan terhadap 30 kematian karena penisilin, temyata
hanya 12 pasien yang mempunyai indikasi yang jelas.
Jika sudah tepat indikasinya. barulah ditanyakan secara
teliti riwayat alergi obat di masa lalu, terutama yang ada
hubungannya dengan yang akan kita berikan. Sering
pasien menyebutkan alergi terhadap bermacam-macam
obat yang sebenarnya kurang masuk akal, tetapi untuk
sementara hal ini harus kita terima saja. Selanjutnya kepada
pasien diberikan obat yang mempunyai rumus imunokimia
yang berlainan. Masalah reaksi silang di antara obat juga
harus diperhatikan. Seperti penisilin dengan sefalosporin,
gentamisin dengan kanamisin atau streptomisin, sulfa
dengan obat-obat golongan sulfonilurea.
Pada pasien dengan

riwayat alergi obat, atau dicurigai

alergi obat sedangkan obat atau tindakan altematif tidak

Gambar 1. Skema pencegahan reaksi alergi obat

Baik prosedur uji provokasi maupun desensitisasi


selalu mengandung risiko yang kadang-kadang dapat
menimbulkan kematian. Karena itu diperlukan beberapa
syarat untuk melakukannya, antara lain: l). Indikasi kuat
dan tak ada obat atau alternatif lain; 2). Pasien dan
keluarganya diberitahu perihal tujuan tindakan ini, serta
untung ruginya; 3). Dilakukan di rumah sakit yang
mempunyai obat dan peralatan untuk menanggulangi
keadaan darurat; 4). Dilakukan oleh dokter yang
berpengalaman; 5). Umumnya rute pemberian obat pada
desensitisasi atau provokasi sesuai dengan rute pemberian
yang akan diberikan; 6). Pada desensitisasi pasien
dipasang infus, yang sewaktu-waktu bisa dipergunakan
bila terjadi keadaan darurat; 7). Uji kulit dilakukan segera
sebelum pemberian obat. Jangan menunggu berhari-hari
kemudian obat baru diberikan, karena uji kulit sendiri
menimbulkan sensitisasi.

Prinsip uji provokasi atau desensitisasi yaitu


memberikan dosis permulaan yang sangat kecil, kemudian
dinaikkan perlahan-lahan sampai dosis terapeutik tercapai.

Meskipun uji provokasi menyerupai desensitisasi, tetapi

sebenarnya pada

uji provokasi tidak selalu tejadi

391

ALERGIOBIIT

desensitisasi karena sensitisasinya sendiri belum bisa


dibuktikan. Prosedur desensitisasi hanya memberi pasien
keadaan bebas sensitisasi sementara, karena bila suatu
hari diperlukan pemakaian obat yang sama, prosedur
tersebut harus diulangi kembali. Perlu ditambahkan bahwa
kedua prosedur tadi hanya untuk mencegah terjadinya
reaksi anafilaktik. Contoh uji provokasi dengan anestesi
lokal pada Tabel 2.

Urutan No.

Rute

1.

uji tusuk
uji tusuk

2.
3
4.
5.
6.

intrakutan
intrakutan
subkutan
subkutan

Dosis
1 : 100 (pengenceran)
tidak diencerkan
0,02 ml larutan 1 : 100
0,02 ml tidak diencerkan
0, 1 ml tidak diencerkan
1 ml tidak diencerkan

Catatan :
Larutan obat tidak mengandung epinefrin
Urutan no: 1 dan 3 boleh dilewatkan bila riwayat penyakit
tak jelas.

Frekuensi alergi obat temyata tidak banyak berbeda


antara pasien yang atopi dan non atopi, tetapi pasien yang

mempunyai iwayat penyakit alergi tipe I (atopi) seperti


asma alergik, rinitis alergik, atau eksim, lebihbesar 3 sampai
10

kali kemungkinannya unflrk mendapat reaksi anafilaksis.


Kalau mungkin obat sebaiknya diberikan secara oral,

karena selain jarang menimbulkan reaksi alergi, juga


paling kecil menimbulkan sensitisasi. Tetapi bila pasien
sudah jelas mempunyai riwayatalergi obat, tentu obat tadi
tidak boleh diberikan. Demikian pula pasien yang pernah
mendapat reaksi anafilaktik. Pemberian obat topikal seperti
antibiotik, anesujii lokal dan antihistamin paling besar
kemungkinannya menimbulkan sensitisasi, sehingga
pemberian obat secara topikal harus dihindari.
Di samping kewaspadaan untuk mengenal tanda dini
reaksi anafilaktik, sebelum menyrntik sebaiknya disediakan
dulu obat-obat untuk menanggulangi keadaan darurat
alergik. Obat-obat tersebut adalah adrenalin, antihistamin,
kortikosteroid, aminofilin, dan diazepam yang semuanya
dalam bentuk suntikan. Begitu pula setelah disuntik, pasien

diminta menunggu paling tidak 20 menit sebelum


diperbolehkan pulang. Selain perawat dan petugas
kesehatan yang membantu dokter, pasien juga sebaiknya

diberitahu mengenai tanda-tanda dini reaksi anafilaktik,


sehingga bila terjadi reaksi, mereka dapat segera
memberitahukan kepada kita.

Peran obat-obat anti alergi seperti antihistamin,


kortikosteroid, dan simpatomimetik dalam upaya mencegah
reaksi alergi amat terbatas. Pada umumnya pemberian
antihistamin dan steroid untuk pencegahan reaksi alergi
tidak bermanfaat kecuali untuk mencegah reaksi alergi yang
disebabkan oleh radioaktivitas.

Pasien perlu diberikan penyuluhan. Pasien harus


mengetahui obat-obat yang menyebabkan alergi padanya,
termasuk obat yang diberikan dalam bentuk campuran

dengan obat yang lain. Metampiron, misalnya, banyak


terdapat pada berbagai obat baik sebagai obat analgesik
maupun sebagai antipiretik atau campuran analgetik
spasmolitik. Bila berobat ke dokter, pasien hendaknya

memberitahukan kepada dokter yang dikunjunginya


perihal obat yang pemah menyebabkan reaksi aletgi, agar
dokter dapat membuat catalan khusus di kartu berobat
pasien.

REFERENSI
Adkinson NF, Jr. Drug allergy. In: Adkinson NF Jr, Yunginger JW,
Busse WW, Bochner BS, Holgate ST, Simons FER, editors.
Middleton's allergy principles and practice. 6n edition. Philadelphia: Mosby; 2003. p.1679-94.
Anderson JA. Allergic reactions to drugs and biological agents. JAMA.

1992; 268:2845-57.
De Swarte RD, Patterson R. Drug allergy. In: Patterson R, Grammer
LC, Greenberger PA, editors. Allergic diseases, diagnosis and
management. 5th edition. Philadelphia: JB Lippincott; i997.

p.317-4t2.
De Swarte RD. Drug allergy, problem and strategies. J Allergy Clin
Immunol. 1984;.7 4:209-27.
Gruchalla RS. Drug allergy. J Allergy Clin Immunol. 2003;111:554859.
Incaudo G, Schatz M, Patterson R, et al. Administration of local
anesthetic to patient with a history of prior adverse reaction. J
Allergy Clin Immunol. 1978;67:339- 45.
Jost BC. Drug allergy and desensitization. In: Jost BC, Abdel-Hamid
KM, Friedman E, Jani AL, editors. Allergy, asthma and immunology subspecialty consult. Lippincott Williams & Wilkins;
2003. p.89-101.
Me11on MH, Schatz M, Pattemon R. Drug allergy. In: Lawlor GJ,
Fischer T J, Adelman DC, editors. Manual of allergy and immunology. 3th edition. Boston: Little Brown and Company; 1995.

p.262-89.
Pichler WJ. Immune mecharism of drug hypersensitivity. Immunol

Allergy Clin North Am, 2004;24:373-91 .


Solensky R, Mendelson LM. Drug allergy. In: Leung DYM, Sampson
IIA, Geha RS, Szefler SJ, editors. Pediatric allergy principle and
practice. St Louis: Mosby; 2003. p.611-32.
Volcheck. Clinical evaluation and management of drug hypersensitivity. Immunol Allergy Clin North Am. 2004;24:357-71.

61
RINOSINUSITIS ALERGI
Heru Sundaru, Enruanto BudiWinulyo

PENDAHULUAN

hidung dan sinus seperti rasa tertekan dan otalgia, serta

Istilah rinosinusitis saat ini lebih sering dipakai

32 pasien menunjukkan perubahan gambaran radiologis


sinus. Disimpulkan pajanan alergen menyebabkan edema

atau obstruksi rongga hidung, penurunan bersihan


mukosilier sinus paranasal dan peningkatan produksi

dibandingkan dengan sinusitis karena baik rinitis alergik


maupun non alergik hampir selalu mendahului terjadinya
sinusitis, sedangkan sinusitis tanpa rinitis sangat j arang.

mukus. Savolainen melaporkan dari 224 pasien dengan

Demikian pula mukosa hidung dan sinus paranasal

sinusitis maksilaris akut, 102 (45%) memperlihatkan reaksi

merupakan kesatuan, gejala obstruksi maupun sekret

uji kulit positifterhadap alergen, dibanding hanya 34 dari

hidung yang merupakan gejala utama sinusitis juga

105 konhol (33%) sehingga disimpulkan kejadian sinusitis


akut lebih sering terjadi pada pasien alergi dibanding non
alergi. Newman dkk, jugamelaporkanbahwa pasien alergi

terdapat pada rinitis.

Laporan dari Amerika Serikat menunjukkan l4o/o


penduduknya menderita rinosinusitis dan merupakan
salah satu penyakit kronis yang sering dilaporkan.

menunjukkan peningkatan risiko luasnya penyakit


dibanding pasien non alergik ditinjau dari gambaran

Sebagian besar pasien dengan keluhan rinosinusitis akan


datang berobat ke dokter umum, sebagian lagi ke ahli

Tomografi Komputer:TK ( CT Scan) sedangkan penelitian


Berrettini dkk, menyimpulkan faktor alergi berperan dalam

telinga, hidung dan tenggorok, sisanya ke dokter lain

beratnya rinosinusitis.
Penelitian Wright dkk, menunjukkan peranlL-4 dan IL5 pada rinosinusitis kronik. IL-4 dan IL-5 adalah sitokin
yang dihasilkan Th2, IL-4 berkaitan dengan sensitisasi
alergen sedangkan IL-5 berkaitan dengan gejala rinitis.
Dari kasus yang diteliti, ternyata IL-4 ditemukan pada kasus
rinosinusitis alergi sedangkan IL-5 pada rinosinusitis alergi
maupun non alergi.

seperti dokter ahli penyakit dalam, anak atau alergi.

Rinosinusitis sangat menganggu penyandangnya,


menurunkan kualitas hidup, produktivitas kerja dan pada
anak meningkatkan absensi sekolah. Berbagai penyakit

sering menyertai atau sebagai komplikasi penyakit


tersebut seperti asma, polip hidung, otitis media atau
konjungtivitis alergik. Gejala batuk kronik, terutama malam
hari atau setelah bangun tidur, harus diwaspadai sebagai
salah satu gejala rinosinusitis. Dari berbagai penyebab
rinosinusitis seperti infeksi, polusi, obat-obatan, tumor atau
kelainan anatomis, faktor alergi cukup penting, karena
rinosinusitis sering terjadi akibat komplikasi rinitis alergi.

DIAGNOSIS
Diagnosis rinosinusitis dibuat berdasarkan adanya

iwayat

penyakit, pemeriksaan fisis, sitologi sekret hidung dan


pemeriksaan radiologi. Gejala utama yang sering dijumpai
adalah hidung buntu, sekret hidung purulen, 'post nasal
drip', rasa sakit di muka dan pipi, pusing, hiposmia dan
batuk. Selain keluhan-keluhan di atas, perlu ditanyakan
adanya faktor predisposisi terjadinya rinosinusitis seperti
rinitis alergi, rinitis akibat kerja, rinitis vasomotor, polip
hidung, rinitis medikamentosa dan defisiensi imun. Pada

PERANAN ALERGI
Beberapa penelitian menunjukkan ada hubungan antara
kejadian rinitis alergik dan sinusitis. Pelikan dan Pelikan

melaporkan provokasi alergen pada hidung 37 pasien


rinosinusitis kronik, 29 pasien memrnjukkan respons gejala

392,

393

RINOSINUSMSALERGI

b). Demam pada sinusitis akut belum mendukung


diagnosis rinosinusitis tanpa disertai gejala atautanda
mayorlainnya.

pemeriksaan fisis ditemukan adanya nyeri tekan pada


daerah sinus, mukosa hidung kemerahan, sekret purulen,
meningkatnya sekret farings posterior, edema periorbita
dan di rongga hidung kadang-kadang ditemukan adanya
deviasi septum, polip, benda asing atau tumor.
Pemeriksaan radiologi diperlukan bila gej ala tidak jelas,

Untuk menyatakan diagnosis rinosinusitis kronik,


pasien harus memrnjukkan 2 atau lebih faktor mayor atau
satu faktor mayor disertai dua faktor minor (Tabel 1).

hasil pemeriksaan fisis meragukan atau respons


pengobatan tidak memuaskan. Pemeriksaan foto polos si-

nus paranasal dilaporkan tidak sensitif dan spesifik,


sehingga dianjurkan pemeriksaan dengan TK untuk menilai
rongga hidung serta sinus paranasal terutama obstruksi
di kompleks ostiomeatal. Hal ini diperlukan pada tindakan
operasi. Pemeriksaan foto polos sinus paranasal pada
rinosinusitis akut sering dijumpai adanya perselubungan,
batas cairan-udara, penebalan mukosa sinus >6 mm, atau
berkurangnya volume udara sinus melebihi sepertiga.
Pemeriksaan Magnetic Resonance Imaging (MRI) hanya
dianjurkan bila rinosinusitis diduga disebabkan oleh j amur
atau tumor. Berbagai pemeriksaan laboratorium juga
diperlukan seperti sitologi sekret hidung, untuk menilai
adanya rinitis alergi, rinitis non alergi disertai eosinofil
(NARES) atau infeksi lain.
Uji tusuk kulit dengan alergen untuk menilai peranan

Faktor mayor

Muka rasa nyeri/terteka.n (a)


Rasa tersumbat atau penuh pada muka
Hidung tersumbat
Sekret hidung purulenlpost nasal drip
Hiposmia/anosmia
Sekret purulen di rongga hidung pada pemeriksaan
Demam (hanya pada stadium akut) (b)

Faktor minor

Sakit kepala
Demam (pada yang bukan akut)
Halitosis
Lesu
Sakit gigi
Batuk
Telinga rasa sakiUtertekan/penuh

alergi. Bila diperlukan dilakukan pemeriksaan


imunoglobulin IgA, IgM atau IgG bila dicurigai adanya
imunodefisiensi kongenital. Demikian pula halnya bila
dicurigai adanya imunodefisiensi didapat seperti AIDS
pemeriksaan anti HIV serta CD4 perlu dilakukan. Pada

Gugus tugas untukrinosinusitis yang dibentuk olehAmeri-

umunmya diagnosis rinosinusitis berdasarkan gambaran


klinis, seperti ditemukakan oleh Krouse pada Tabel 1.
a). Muka rasa nyeri/tertekan saja, belum mendukung
diagnosis rinosinusitis tanpa disertai gejala atalutanda
mayorlainnya.

can Academy of Otolaryingology-Head and Neck Sur'


gerjl (AAOHNS) dan kemudian juga disetujui oleh American College of Allergt and Immunologlt (ACAD sepakat
bahwa pada orang dewasa rinosinusitis diklasifftasi dalam
5 jenis, seperti terlihat pada Ttbel 2.

Klasifikasi

Lama

KLASIFIKASI

Riwayat

1. Akut

< 4 minggu

> 2 faklor mayor, 1 faktor


mayor dan 2 faktor minor atau
sekret purulen pada
pemeriksaan

Demam atau muka sakit saja tidak


mendukung, tanpa adanya gejala atau tanda
hidung yang lain. Pertimbangkan rinosinusitis
akut bakteri, bila gejala memburuk setelah 5
hari, atau gejala menetap > 10 hari atau
adanya gejala berlebihan daripada infeksi

2. Sub akut

4-12 minggu

Seperti kronik

Sembuh sempurna setelah pengobatan yang


efektif

3. Akut, rekuren

> 4 episode dalam setahun,

4. Kronik

setiap episode
berlangsung
> 7-10 hari
> 12 minggu

> 2 faktor mayor, 1 faktor


mayor dan 2faktor minor atau
sekret purulen pada
pemeriksaan

Muka sakit tidak mendukung, tanpa disertai


tanda atau gejala hidung yang lain

VITUS

5. Eksaserbasi
akut pada kronik

Perburukan mendadak dari


rinosinusitis kronik, dan
kembali ke asal setelah
pengobatan

394

PENGOBATAN

ALERGIIMI.'NOIIrcI

anak, pasien dengan rinosinusitis kronik memerlukan

evaluasi alergi, untuk pengendalian lingkungan atau


Dalam pengobatan rinosinusitis, Krouse mengemukakan

imunoterapi. Evaluasi spesialistik diperlukan untuk menilai

konsep faktor dinamik dan adinamik. Alergi merupakan salah


satu faktor dinamik yang penting di samping infeksi (bakteri,
virus atau jamur), iritasi mukosa dan faktor-faktor lingkungan
yang mempengaruhi mukosa sepefti suhu, kelembaban dan

penyerta seperti asma, polip hidung, rinosinusitis karena


jamur, otitis media, imunodefisiensi dan alergi terhadap
berbagai macam antibiotik.

pengendapan partikel-partikel yang ada di udara.

Dari faktor adinamik umunnya berhubungan dengan


kelainan anatomi, sikatriks pasca operasi, diskinesia silier,

polip, benda asing atau keganasan. Kedua faktor tersebut


harus selalu menjadi pertimbangan dalam memberikan terapi.

Bila gejala rinosinusitis menetap lebih dari 7 hari, besar


kemungkinan penyebabnya bakteri. Antibiotika sebaiknya
diberikan pada pasien yang mempunyai gejala sedang atau
berat, sementatapada kasus yang ringan umumnya dapat
sembuh tanpa antibiotik. Meskipun demikian secara
keseluruhan pasien yang mendapat antibiotik lebih cepat
sembuh dibanding plasebo.
Pada rinosinusitis akut lama pemberian antibiotika I 014 hari, sedangkanjenisnya tergantung harga, keamanan
dan pola resistensi kuman di daerah tersebut. Amoksilin
dosis tinggi, atau kombinasi amoksilin-asam klavulanat,
klaritromisin dan azitromisin dapat dipakai sebagai lini
pertama. Bila obat di atas gagal dapat dicoba dengan
sefalosporin generasi ke 3 (sefuroksim, sefoodoksim atau
sefprozil) yang mempunyai spektrum luas. Obat golongan

kuinolon seperti siprofloksasin, gatifloksasin atau


levofloksasin dipakai pada pasien dewasa, sebagai
cadangan bila obat yang terdahulu tidak memuaskan. Pada

rinosinusitis kronik ada yang menganjurkan pemberian


antibiotika sampai 4-6 minggu.

Dekongestan oral atau topikal dipakai untuk


mengurangi pembengkakan mukosa rongga hidung,
sehingga melebarkan rongga hidung. Pemakaian
dekongestan topikal dianjurkan tidak melebihi 5-7 hari,
untuk menghindari rinitis medikamentosa.
Kortikosteroid oral atau nasal mengurangi inflamasi.
Irigasi atau semprotan ai garamfaali dapal mengurangi
kekentalan sekret hidung serta memperbaiki bersihan
mukosilier.
Nc Nally melaporkan dari 200 kasus rinosinusitis kronilg
dengan terapi medis yang agresif yang terdiri dari antibiotik

oral selama 4 minggu, kortikosteroid nasal, lavase rongga


hidung dan dekongestan topikal, temyata hanya 6Yo (12
kasus) yang kurang memberikan respons sehingga
memerlukan operasi FESS (Functional Endoscopic Sinus
Szrgery). Dsimpulkan terapi medik cukup memadai dan efektif
untuk pengobatan rinosinusitis.

adanya kelainan imunologis yang lain, atau penyakit

Rujukan ke ahli telinga, hidung dan tenggorok


diperlukan. Pemeriksaan rinosikopi fiber optik untuk
melihat polip hidung, deviasi septum atau sekret purulen.
Kultur cairan aspirasi sinus untuk uji resistensi kuman
dan tentu saja tindakan operasi seperti Functional
Endoscopic Sinus Surgery (FESS). Matabengkak di daerah

sinus, gangguan pergerakan bola mata, gangguan


penglihatan, edema periorbita, gejala gangguan susunan
saraf pusat menunjukkan komplikasi intrakranial akibat
rinosinusitis akut (abses periorbita, abses otak atau
meningitis) memerlukan konsultasi bedah dengan segera.

REFERENSI
LM, Busse WW, Geha

RS,

editors. Current therapy in allergy, immunology

and

Baroody. Rhinosinusitis. In: Lichtenstein

edition. Philadelphia: Mosby; 2004. p. 25-30.


Faklri S, Hamid QA, Liu AH. Sinusitis. In:
, Leung DYM, Sampson HA, Geha RS, Szefler SJ, editors.
Pediatric allergy, principle and practice. Philadelphia: Mosby;
2003. p. 309-20.
de Benedictis FM, Bush A. Rhinusitis and asthma epiphenomenon
or association? Chest. 1999; I 15:550-6.
Dykewicz MS. Rhinitis and sinusitis. J Allergy Clin Immunol.
2003;111:S520-9.
Grossman J. One airway, one disease. Chest 1997;111:S11-6.
Krouse JH. Minosinusitis and allergy. In: Krouse JH, Chadwick SJ,
Gordon BR, Derebery MJ, editors. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins; 2002. p. 221-31.
Mc Nally PA, White MV, Kaliner MA. Sinusitis in allergist's office:
analysis of 200 consecutive cases. Allergy Asthma
rheumatology.

6th

Chan KH, Abzug MJ,

Proc. 1997;18: 169-'15.


Newman LJ, Platts-Mills TAE, Phillips D, et al. Chronic sinusitis:
relationship of computed tomographyc findings to allergy,
asthma and eosinophille. I/tMA. 1994;2'1 l:363-2.
Pelikan Z, Pelikan-Filipek M. Role of nasal allergy in chronic
maxillary sinusitis: diagnostic value of nasal challenge with
allergen. J Allergy Clin Immunol. 1990;86:484-91.
Savolainen S. Allergy in patients with acute maxillary sinusitis.

Allergy. 19891'44:116-22.
Spector SL, Bemstein IL, Li JT, et al. Parameters for the diagnosis
and management

of sinusitis. J Allergy Clin

Immunol.

1998;102:S107-44.
Spector SL. The role of allergy in sinusitis in adults. J Allergy Clin
Immunol. 1992;90:515-7.

AM, Chanez P, Bousquet J. The relationship between asthma


and allergic rhinitis: exploring the basis for a common
pathophysiology. Clin Exp All Rev. 2003;3:63-8.

Vignola

EVALUASI SPESIALISTIK
Oleh karena rinosinusitis kronik berhubungan dengan
rinitis alergi, 40-80%, padaorang dewasa darr 30-600/o pada

Wright ED, Frankiel

S,

Al-Ghamdi K, et al. Interleukin-4, interleukin-

5, and granulocyte colony stimulating factor receptor


expression in chronic sinusitis and response to topical steroids.
Otolaryngol Head Neck Surg. 1998;118:490-5.

62
URTIKARIA DAN ANGIODEMA
Ari Baskoro, Gatot Soegiafto, Chairul Effendi, PG.Konthen

menerus atau munculnya kadang-kadang saja. Biasanya


berlangsrmg sekitar 30 menit (misalnya pada urtikaria hsik)
hingga beberapa hari pada urtikaria vaskulitis. Namun
j arang sekali pro gresif menj adi reaksi anafilaksis.
Secara umum keluhan pasien urtikaria hanya merasakan
gatal, tetapi pada episode serangan urtikaria yang berat
dapat mengeluh badan terasa lelah, gangguan pencernaan
dan menggigil. Angioedema merupakan spektrum urtikaria

DEFINISI

Urtikaria: Suatu kelainan yang terbatas pada bagian


innlJ (wheat) yang berbatas jelas
daerah yang eritematous. Pada bagian

superfisial kulit berupa


dengan dikelilingi

tengah bintul tampak kepucatan. Biasanya kelainan ini


bersifat sementara (transient), gatal dan bisa terjadi di
manapun di seluruh permukaan kulit.
Angiodema: Edema lokal dengan batas yang jelas yang

yang terjadi pada lapisan kulit yang lebih dalam, lebih

melibatkan lapisan kulit yang lebih dalam (iaringan

sering terasa nyeri dibanding gatal dengan waktu

subkutan), bila dibandingkan pada urtikaria. Bisa terjadi


di manapun, tetapi paling sering pada daerah mulut, kelopak
mata dan genitalia.
Urtikaria dan angioedema merupakan edema nonpitting
yang dapat terjadi secara tersendiri atau bersamaan. Selain
di kulit, kelainan yang sama dapat terjadi pada permukaan
mukosa gastrointestinal ataupun saluran napas atas.
Episode urtikaria/angioedema yang berlangsung kurang dari
6 minggu disebut urtikaria/angioedema akut. Dan bila proses
tersebut cenderung menetap lebih dari 6 minggu, disebut

penyembuhan yang relatif lebih lama.

INSIDEN
Walaupun dapat terjadi pada setiap umur, namun urtikaria
dan angioedema meningkat insidennya setelah dewasa dan
mencapai puncaknya pada usia dekade ketiga. Suatu
survei pada pelajar sekolah, memperkirakan sekitar 15-20%
pelaj ar pernah mengalami urtikaria/angioedema. Mungkin

laonik.

sekali frekuensinya lebih dari angka-angka tersebut,


mengingat kelainan ini bersifat dapat hilang sendiri dan

PENDAHULUAN

jarang memerlukan pertolongan secara medis, apalagi kalau


hanya terbatas pada kulit. Belum ada data insiden yang
terjadi di Indonesia.

Dalam sejarahnya, urtikaria dikenal pertama kali oleh

ETIOLOGI DAN FAKTOR PREDISPOSISI

pengamat-pengamat dibidang medis seperti Hippocrates,

Pliny dan Celsus. Terminologi urtikaria pertama kali


Pada waktu-waktu tertentu terjadi peningkatan insiden
urtikaria/angioedema. Hal ini terutama pada pasien-pasien

dipergunakan secara luas pada abad 18 masehi.


Urtikaria dikenal juga sebagai penyakit kulit dengan
bintul-bintul kemerahan sebagai akibat proses alergi.
Bentuk kelainan klinisnya amat bervariasi dengan ukuran

dengan alergi saluran napas musiman sebagai akibat


inhalasi tepung sari, serpihan kulit hewan dan spora jamur.
Selain dicetuskan bahan-bahan inhalan, dapat juga

beberapa milimeter hingga berdiameter beberapa


sentimeter. Lesi ini bisa bersifat terlokalisir seperti pada
urtikaria fisik, meluas atau menggabung menjadi satu

dicetuskan makanan tertentu seperti buah-buahan, udang,


ikan, produk-produk susu, coklat, kacang-kacangan dan
obat-obatan. Bahan-bahan tersebut dapat mencetuskan

membentuk giant urticaria. Serangan urtikaria bisa terus

39s

396

ALERGIIMUNOT.]OGI

reaksi anafilaksis dengan keluhan yang menonjol pada

sistem kardiovaskular dan gastrointestinal, selain


mengakibatkan juga urtikaria kronik. Urtikaria kronik yang
disebabkan oleh alergi makanan dengan perantaraan IgE

Apabila didapatkan kadar

Cl inhibitor di bawah

normal, mungkin bisa diakibatkan oleh faktor yang didapat


(misalnya limfoma, lupus eritematosus sistemik) atau

bawaan/herediter yang sifatnya diturunkan secara

hanya mencakttp l% kasus. Sisanya dengan penyebab


yang sangat heterogen. Ada terminologi pseudoallergt
atau hipersensitivitas non alergi terhadap bahan-bahan

autosomal dominan.

pseudoallergen. Gejala urtikaria sebagai akibat

ANATOMI DAN FISIOLOGI KULIT

eudoall ergt ini sangat menyerupai hipersensitivitas tipe


l, tetapi mekanismenya sangat berbeda. Urtikaria kronik

ps

sering dikaitkan dengan bahan-bahan makanan yang


mengandung pseudoallergerz, selain penyakit autoimun
dengan didapatkannya autoantibodi terhadap tiroid atau

reseptor IgE. Bahan-bahan makanan seperti ini bisa


mencetuskan manifestasi klinis urtikaria, diduga melalui
mekanisme kerusakan fungsi barrier mukosa
gastroduodenal. Apakah infeksi H.pylori ikut berperanan
dalam hal ini, masih memerlukan penelitian yang lebih
mendalam. Infeksi lainnya seperti Hepatitis B dan C pada
beberapa laporan dapat menyebabkan urtikaria, walaupun
dengan etiopatogenesis yang belum jelas. Oleh karena itu
masih diperlukan data dan penelitian yang lebih intensif.

Pencetus urtikaria lainnya yang mungkin adalah


rangsangan fisik seperti dingin, panas, sinar matahari,
latihan fisik/olah raga dan iritasi mekanik. Dermografisme
dapat dicetuskan oleh goresan yang cepat dari benda keras

tertentu dengan membentuk gambaran urtikaria yang


linear, walaupun ini tidak dipengaruhi oleh status atopi
pasien. Membawa tas yang cukup berat, merupakan
rangsangan timbulnya pressure urticaria pada bahu.
Demikian juga berlari atau mengangkat beban, dapat
mencefuskan pressure urticaria pada kaki dan lengan.
Demam, mandi air hangat atau olah raga di mana terjadi
peningkatan temperatur tubuh, dapat mencetuskan
urtikaria kolinergik. Cold urticaria dapat timbul sebagai
akibat pajanan terhadap udara dingan, es bahr, bahkan dapat

mengarah pada kolaps vaskular bila berenang pada air


dingin. Pemicu lain adalah cahaya (s olar urticaria) , at pada
temperatur berapapun (aquagenic urticaria) dan bahan
kimia tertentu (contact urticaria). Alergi terhadap bahanbahan karet alarn seperti lateks, merupakan masalah tersendiri

bagi pekerja medis. Timbulnya manifestasi klinis contact


urticaria seperti ini, melalui hipersensitivitas tipe 1.
Pada angioedema, perlu dilihat ada atau tidaknyabintul-

bintul (wheals) yang menyertai. Bila disertai adanya


urtikaria, dapat dikatakan angioedema tersebut merupakan
bagian dari urtikaria yang kebetulan terjadi bersamaan.
Tetapi bila angioedema yang terjadi tanpa disertai adanya
urtikaria, perlu dipikirkan kemungkinan keterkaitannya
dengan kadar Cl inhibitor. Angioedema dengan kadar
Cl inhibitor yang normal, umunmya penyebabnya tidak

diketahui (idiopatik). Walaupun demikian perlu


dipertimbangkan kemungkinannya akibat penggunaan obat

(aspirin, ACE inhibifor, OAINS) atau episodic


angioedema with

eos

inophilia (EA,\E).

Sebelum membahas lebih lanjut patogenesis urtikaria/


angioedema, akan disinggung secara sepintas tentang

anatomi dan fisiologi kulit, dengan harapan dapa\


mempermudah pemahaman selanjutnya. Kulit merupakan
organ yang terluas dengan berbagai macam frrngsi selain

fungsi perlindungan terhadap dehidrasi, pengaruh


lingkungan dan alergen. Komposisi terbanyak pada
epidermis adalah keratinosit, sedangkan sel-sel Langerhan
mencapai sekitar 2-6%o stnrktur epidermis. Peranan penting
sel-sel ini adalah sebagai antigen presenting cells yang
mengolah antigen. Di bawah epidermis terdapat lapisan

dermis yang terdapat pembuluh darah kecil, pembuluh

limfe, sel zasl dan serabut sarafsensoris yang berperanan


dalam patogenesis urtikaria.
Akhir serabut saraf di dermis dipersarafi oleh neuron
aferen menuju susunan saraf pusat. Rangsangan yang
bersifat mekanik terutama dihantarkan oleh serabut saraf
bermielintipeA, sedangkan stimulasi nyeri akan diterima
nosiseptor dan dihantarkan melalui serabut saraf tidak
bermielin tipe C. Hantaran serabut saraf tipe C ini relatif
lebih lambat dibanding serabut saraf tipe A. Antidromic
stimulation serabut saraf tipe C ini yang berperanan dalam
terbentuknya eritema pada urtikaria seperti yang terlihat
pada triple response dari Lewis. Saat ini terdapat buktibukti bahwa proses tersebut diperantarai pelepasan
neuropeptida dari akhiran sarafdibanding akibat pengaruh
histamin. Histamin sendiri berperan dalam terbentuknya

bintul (wheal). Sistem simpatis auotonom yang


mempersarafi kelenj ar keringat lebih banyak memperantarai
pelepasan asetilkolin dibanding norepinefrin.

Limfosit normal di dapatkan di lapisan dermis.


Walaupun jarang, sejumlah kecil (kurang dari l0%)
berkecenderungan migrasi ke epidermis. Selanjutnya
limfosit tersebut berdiferensiasi menjadi limfosit yang
mempunyai sifat kusus, berdasarkan sitokin yang
dikeluarkan serta berperan dalam menentukan macam
respons imun pada kulit. Limfosit CDr* yang memproduksi
Interleukin-2 (IL-2) dan Interferon-1(FNy) merupakan 7
helper seltipe I (Th l) yang berperanan sebagai sel efektor
pada imunitas selular (Cell-mediated immunity).
Sebaliknya limfosit CDo* yang memproduksi n--4,IL-5 dan
IL-6 merupakan T helper seltipe2 (Tl2)yang mempunyai
peranan penting dalam respons hipersensitivitas yang
diperantarai IgE (hipersensitivitas tipe 1). Sel Langerhan,
keratinosit dan limfositkulit merupakan suatu sistem yang

saling mempengaruhi dan satu kesatuan

ini

disebut

397

URTII(ARIA DAN ANGIODEMA

sebagai skin associated limphoid /lssze (SALT). Pada


urtikaria, sel mast telahdiketahui sebagai sel efektor, tetapi
temyata limfosit T jugamempunyai peranan. Hal ini terlihat
dari penelitian, bahwa pada pasien urtikaria memperlihatkan
dominasi sel CDr* dibanding CDr. Sitokin dari limfosit dan

sel mast dapat memperantarai peningkatan vascular


adhesion molecules. E-selectin atau Endothelial Adhesion Molecule-l dan Vascular Adhesion Molecule-l
(VCAM-l) menjadi meningkat yang merupakan respons
dini terhadap tekanan pada delayed-pressure urticaria.

Rangsangan
imunologis
non sitotoksik

alergi, sel mast memainkan peran yang amal


penting. Reaksi hipersensitivitas tipe I dan urtikariai
angioedema diawali oleh "tertangkapnya" antigen pada

mediator yang pada akhirnya mengundang sel-sel


inflamasi. Sel-sel yang berperan pada reaksi fase lambat
termasuk contoh diantaranya eosinofil, netrofi l, limfosit
dan basofil. Mekanisme tersebut di atas dapat terj adipada
urtikaria yang terjadi akibat makanan tertentu dan
pemakaian bahan yang mengandung lateks.
Pada 30%o pasien urtikaria kronik idiopatik terdapat
autoantibodi dari kelas IgG yang memiliki sifat sebagai
anti IgE atau anti Fc reseptor IgE. IgG tersebut memiliki
kemampuan melepaskan histamin dari sel mast, tanpa
tergantung dari ada atau tidaknya IgE spesifik pada reseptor
sel masl.
Pengukuran terhadap aktivitas melepaskan histamin

ini hanya dapat dilakukan pada pusat-pusat penelitian


tertentu. Tes kulit menggunakan serum pasien setdiri (autologous serum skin leslASST) atau plasma pasien yang

Reaksi hipersensitivitas (lateks,


kelapa, ikan laut)
Otoantibodi yang bekerja pada
bagian Fc dari lgE atau secara
langsung pada reseptor lgE di
sel masf
Anafilatoksin C3a dan CSa
Substansi P
V asoactive i ntesti n al polype ptida

Obat-obatan

(vrP)

Eksperimental

Morfin
Kodein
Tubokurarin, kurare

Rangsangan
sitotoksik

reseptor IgE yang saling berhubungan dan menempel pada

sel mast atau basof,rl. Proses selanjutnya terjadi aktifasi


sel masthasofil dengan mengeluarkan berbagai macam

Fisiologis

PATOGENESIS
Pada penyakit

Golongan

Jenis bahan
1.

Larutan 48/80
Calcium ionophore Antet
Cs" , C:"

Surfaktan

6.

Reaksi
anafilaktoid

Dekstran
Endotoksin
Kontras radiologi

telah diberi heparin, dapat digunakan sebagai tes


penyaring sederhana untuk aktivitas melepaskan histamin
dalam darah pasien urtikaria. Ditempat penyuntikan akan
timbul wheal andflare dalamwaktu 30-60 menit. Tes ini
dapat dikatakan sensitif tetapi tidak spesifik pada
pengukuran aktivitas melepaskan histamin oleh basofil.
Pada penelitian sebelumnya, ASST yang positif dapat
dihasilkan dari penglepasan histamin oleh sel mast kulit
tetapi bukan oleh basofrl yang berasal dari donor sehat.

Adanya autoantibodi anti IgE ini dapat dideteksi


melalui immunoassay dengan metode ELISA atau western
blotting. Selain pada pasien urtikaria kronik, autoantibodi

Procesing
and presentation
e Fig,19 22)

(see Fig 19 23)

Gambar 1. lnduksi dan mekanisme efektor pada hipersensitifitas Tlpe

398

ALER,GIIMI.JNOII)GI

ini bisa didapatkan pada pasien atopi ataupun pasien sehat.

Autoantibodi terhadap reseptor Fc IgE juga bisa


didapatkan pada pasien dermatomiositis, lupus
eritematosus sistemik, pempigus lulgaris dan pempigoid
bulosa.
Peranan sel mast kulit pada urtikaria kronik, untuk
pertama kali diperkenalkan oleh Juhlin'pada tahw 1967.

Dinyatakan bahwa hampir pada semua pasien urtikaria

kronik, menunjukkan peningkatan histamin pada lesi


urtikaria. Hasil yang sama diperoleh pada kasus cold

komponen dari komplemen yang mengarah pada


pembentukan bahan-bahan vasoaktif dari peptida yang
menyerupai kinin dan bradikinin. Trauma mekanik ringan
mengaktifkan faktor Hageman (faktor XII) yang mengawali
pembentukan plasmin dan kalikrein. Plasmin selanjutnya

mengaktifkan

Cl

dengan pembentukan C2 kinin-like

peptide,sedangkan kalikrein menghasilkan bradikinin yang


berasal dari kininoget C1 inhibitor menghambat fungsi
katalitik dari faktor XII aktif, kalikrein dan komponen C I .

Dengan demikian bisa dipahami, pada pasien defisiensi

urticaria. Kadar histamin total pada lesi urtikaria ataupun

Cl inhibitor,

pada kulit yang tanpa lesi, lebih tinggi pada pasien urtikaria

angioedema, terjadi peningkatan kadar bradikinin. Di lain


pihak, kadar C4 komplemen akan menurun. Pada kasus
defisiensi C I inhibitor yang didapat bisa dikaitkan adanya
penyakit autoimun atau Limfoma.

kronik dibandingkan pasien tanpa urtikaria. Waktu yang


diperlukan sel mas t lur:rftk melepaskan histamin pada pasien

cold urticaria, temyala tidak sesederhana dengan cara


menurunkan temperatur kulit sehingga terjadi degranulasi
sel mas

selama terjadinya serangan klinik

ataupunmenghangatkannya sebelum dilakukan

tes.

SEL.SEL INFLAMAS! DAN MEDIATOR

urtikaria, berkembang pendapat terjadinya


peningkatan kemampuan sel mast dalam melepaskan
histamin serta peningkatan jumlahny alkadamya. Keadaan
ini dapat diketahui melalui tes kulit menggunakan bahan
degranulator sel mast yang non spesifik, seperti misalnya
larutan 48/80 atau menggunakan kodein (selengkapnya
Pada pasien

lihat tabel). Peningkatan histamin ini murni akibat


degranulasi sel mast kulit dan bukanlah akibat sekunder
dari mobilisasi dan stimulasi basofrl yang juga dikenal
sebagai sumber histamin. Kenyataan ini terlihat dari
peningkatan kadar triptase, selain histamin pada cairan
urtikaria.
Peranan neuropeptida dalam hal degranulasi selmast
belum jelas dan masih memerlukan penelitian lebih lanjut.
Mungkin saja lingkungan mikro disekitar sel mast terjadi
peningkatan sitokin, kemokin atau histamin releasing
factors yangpada gilirannya dapat menurunkan ambang
rangsang sel mast, sehingga mudah terdegranulasi.

Angioedema diakibatkan peningkatan aktivitas

Peranan Sel Masf


Sel mast diketahui sebagai efektor primer yang
menghasilkan histamin pada urtikaria dan angioedema.
Selain histamin, sel mast menghasilkan berbagai macam

mediator yaitu triptase, kimase dan sitokin. Bahan-bahan


ini di samping meningkatkan kemampuan degranulasi sel
mast leblhlanjut, juga terjadi peningkatan aktivitas ELAM
dan VCAM. Molekul adesi ini memudahkan migrasi
limfosit dan granulosit menuju tempat terjadinya lesi
urtikaria.

Peranan Eosinofil
Eosinofil sangat berperanan bila penyebab urtikaria adalah
proses alergi, seperti reaksi alergi terhadap obat, makanan
atau antigen eksogen. Bersama-sama dengan netrofil
merupakan bagian dari infiltrat sel-sel inflamasi pada
delayed pressure urticaria. Eosinofil secara dominan

Cytokines
e g lL-S
TNttr^ il e
LTB l,PAF

\7> neutro0hrls
e0srn0pnrls

basophils

basoohils

Activators
istam ine

vasidilatation and
vascular permeability

PAF

Microthrombi

Try pta se

,
\

proteolytic,enzyme
activates C3

in in oge

nase

Histamine
PG D2

LTC4,LTD4

Gambar 2. Aktivasi sel mast dan pengaruh mediator yang dihasilkan

Kinis

aasodilatation + oedem

y'
^

bronchial smooth
muscle contraction
mucosal oedema
mucus secrelion

399

URTIKARIA DAI{ AIYGIODEMA

didapatkan pada jaringan. Bila diperbandingkan, setiap


eosinofil pada darah tepi sesuai dengan 300 eosinofil di
jaringan. Ada suatu sindrom yang disebut sebagai

Episodic Angioedema Associated With Eosinophilia

(EAAE), menggambarkan adanya angioedema yang


berulang, penambahan berat badan hingga l5%o, demam,
urtikaria, lekositosis dan peningkatan eosinofil pada
jaringan dan darah tepi. Tidak didapatkan kelainan organ
internal dengan perjalanan klinis yang tidak seberat
sindrom hipereosinofi 1.

Bagaimana sebenarnya pengaruh eosinofil pada


urtikaria belum sepenuhnya dipahami. Akan tetapi
eosinofil merupakan penghasil utama leukotrien

Co

GjIC4)

pada inflamasi alergi. Dengan adanya antagonis terhadap


reseptor leukotrien, dapat diketahui dengan jelas peranan
leukotrien dalam menimbulkan gejala pada urtikaria kronik.

Selain itu, adanya wheal and


dengan penyuntikan pada

flare

migrasi basofil menuju lesi urtikaria atau menggantikan


posisi makrofag setelah mengalami degranulasi parsial.
Pada suatu penelitian menunjukkan bahwa basofil pasien
urtikaria melepaskan histamin yang relatif lebih rendah
dibanding kontrol orang sehat, ketika dirangsang dengan
anti IgE. Mungkin basofil tersebut sebelumnya sudah
dalam keadaan desentisasi terhadap adanya autoantibodi
yarry dapat merangsang pelepasan histamin. Basofil juga
berperan pada peningkatan histamin pada fase lambat
reaksi hipersdnsitivitas tipe 1. Pada keadaan tersebut terjadi
migrasi basof,rl menuju kulit dan ini dapat terjadi 6 jam
setelah provokasi oleh alergen. Sel mast tidakberperanan
melepaskan histamin pada fase lambat ini. Secara teknis
tidak mudah mendeteksi basofil pada jaringan. Dengan
berkembangnya antibodi anti basofil, kendala tersebut
dapat diatasi.

dapat ditimbulkan

kulit oleh protein kationik dari

eosinofil.
Ada juga suatu bentuk urtikaria kronik di mana secara
histopatologis didominasi oleh sel-sel PMN dan eosinofil

tanpa bukti-bukti adanya vaskulitis. Gambaran ini


menyerupai reaksi alergi fase lambat. Perbedaannya adalah
pada reaksi alergi fase lambat timbul beberapa jam setelah
rangsangan antigen dan lesi ini dapat berlangsung lebih
dan24 jam.Lesi pada reaksi alergi fase lambat berupa bintul

yang lunak, gatal, dan rasa panas/menyengat. Secara


histopatologis didapatkan infiltrat yang mengandung
netrofil, eosinofil dan limfosit. Tidak didapatkan gambaran
vaskulitis. Sebaliknya pada urtikaria vaskulitis, umumnya
tampak adanya purpura yang dapatteraba serta gambaran
vaskulitis pada pemeriksaan histopatologis.

Peranan Basofi!
Pada pasien urtikaria kronik terjadi penunrnan jumlah
basofil darah tepi. Keadaan ini mungkin terkait dengan
adanya proses degranulasi yang ikut andil dalam reaksi
urtikaria. Hal lain yang mungkin bisa menerangkan adalah

DIAGNOSIS

RTIKARIA/ANGIOEDEMA

Untuk membuat diagnosis urtikaria perlu dilakukan


anamnesis yang baik terhadap riwayat penyakit, gejala
klini s, dan pemeriksaan penunjang.

Riwayat Penyakit
ini sangat penting, terutama menyangkut

Anamnesis

lamanya keluhan. Bintul-bintul yang berlangsung kurang


dari I jam, mungkin merupakan suaitphysical urticaria,

dengan perkecualian delayed pressure urticaria yang


biasanya gejala puncaknya antara3-6 jamdan menghilang
dalam 24 jam. Contact urticaria biasanya berlangsung
singkat, tapi bila dapat menimbulkan reaksi fase lambat,
akan bisa berlangsung hingga beberapajam. Pada urtikaria
vaskulitis yang khas, dapat berlangsung sampai 1 minggu.
Bintul-bintul pada urtikaria yang umum, berlangsung
hingga 24 jam. Walaupun berulang, urtikaria yang
berlangsung total kurang dari 6 minggu disebut urtikaria
akut. Lebih dari waktu tersebut dikatakan kronik. Untuk
mengetahui pencetusnya, perlu anamnesis yang teliti
tentang keadaan-keadaan sebelumnya seperti infeksi,

obat-obat yang dikonsumsi termasuk cairan infus,

Skin
urt cafla

imunisasi dan makanan tertentu, walaupun pada urtikaria


kronik biasanya sulit menentukan faktor pencetusnya.
Perlu juga diperhatikan apakah keluhan-keluhan tersebut
semakin memberat dengan adanya panas, stres dan
kadang-kadang oleh alkohol. Riwayat angioedema pada

beberapa anggota keluarga, perlu diwaspadai

gut

permeability

Gambar 3. Reseptor histamin dan pengaruhnya

kemungkinan defisiensi C I inhibitor.


Penyebab yang paling sering urtikaria akut yang umum
adalah obat-obatan dan infeksi (misalnya infeksi virus pada
saluran napas atas). Saat ini cukup sering seorang pasien
mendapatkan berbagai macam obat (polifarmasi) saat
datang berobat. Atau mereka membeli sendiri dari tokotoko obat, termasuk beberapa produk bahan kimia yang

400

ALERGIIMUNOIOGI

tak berijin. Semua bahan-bahan ini berpotensi sebagai

urtikaria, 50% akan disertai angioedema. Bila kedua kelainan

pengenalan antigen pada saluran pencemaan.


Obat-obatan bisa memperberat gejala urtlkaria dengan

tersebut terjadi bersamaan, kemungkinan mempunyai


prognosis yang lebih buruk dibandingurtikaria umumnya.
Sebab ada kemungkinan terjadi berulang dengan episode
yang bisa berlangsung hingga 5 tahun. Pada urtikaria
vaskulitis ada gambaran kelainan dermatologi lain yang
biasanya menyertai, seperti eritema multiforme, pruritic
urticarial plaques and papules of pregnancy (PUPP

cara stimulasi sel mast atau mempengaruhi sintesis


eikosanoid pada saat terjadi degranulasi sel mast.
Degranulasi sel mast non-imunologis, dapat dicetuskan
oleh beberapa obat seperti opiat, curare, bahan kontras
radiologi dan beberapa antibiotika (misalnya polimiksin
B). Walaupun demikian, jarang sekali terjadi urtikaria, bila
diberikan dalam dosis terapi pada kondisi sehat. Pada
pasien urtikaria kronik, obat-obat tersebut bisa
meningkatkan risiko eksaserbasi dan seharusnya dihindari
penggunaannya sebisa mungkin. Obat-obatan lain yang
bisa menyebabkan urtikaria atau reaksi anafilaktoid adalah
obat-obat golongan COX- 2 inhibitor, aspirin, atau NSAID.
Selain itu, sepertiga pasien urtikaria akan bisa diperberat
oleh obat-obatan tersebut, dengan mekanisme yang belum
jelas benar. Mungkin saja melalui mekanisme hambatan
terhadap terbentuknya prostaglandin, pada saat terjadinya
degranulasi sel mast. Pergeseran metabolit asam arakidonat
ke arah terbentuknya leukotrien, mungkin memudahkan

terjadinya infiltrasi sel-sel radang'pada lesi urtikaria


dengan memperpanjang fase reaksinya. Sebagian kecil
pasien urtikaria kronik yang dicetuskan oleh aspirin
memiliki reaksi yang hampir sama terhadap salisilat, azodyes
(termasuk tartrazin) dan benzoat pada makanan.
Reaksi hipersensitivitas terhadap penisilin diduga
dapat menyebabkan urtikaria kronik, walaupun belum
terbukti. Obat-obatan lain golongan ACE inhibitor dan
antagonis reseptor angiotensin II, dapat menyebabkan
angioedema.
Makanan-makanan tertentu dapat juga menimbulkan
urtikaria. Biasanya gejala akan muncul dalam waktu 30-90
menit setelah makan dan bisa disertai gejala lain seperti
diare, mual, kejang perut, hidung buntu, bronkospasme
hingga galggwvaskular. Semua gejala ini diperantarai
oleh IgE. Walaupun belum jelas benar, beberapa peneliti
menduga, bahan pengawet seperti benzoal dan azodyes
(misalnya larrtrazin), dapat memperberat gejala urtikaria

konik.

Gejala Klinis
Lesi urtikaria biasanya tidak akan sulit dikenali. Bentuk
kelainannya berupa bintul-bintul yang eritematous dan
disertai rasa gatal. Gatal ini bervariasi dari ringan hingga
yang berat bahkan terasa terus-menerus hingga sangat

mengganggu irama kerja dan tidur malam. Lesi ini


cenderung bersifat sementara, namun dapat bertambah
besar atau mengecil dalam beberapa jam. Apabila menetap

lebih dari 24 jam, perlu mendapat perhatian khusus akan


kemungkinan suatu urtikaria vaskulitis. Kadang-kadang
lesi yang terjadi lebih dalam pada lapisan dermis, akan
membentuk bercak eritematous dan cenderung terjadi
edema. Lesi yang demikian umumnya dapat menghilang
dalam beberapa menit hingga beberapa jam. Kejadian

syndrome), pempigoid bulosa, dermatitis herpetiformis dan


urtikaria papular. Pada angioedema yang tanpa disertai

urtikaria, mungkin bisa diawali adanya trauma mekanik


ringan sehingga menimbulkan edema subkutan yang cukup
besar dan terasa nyeri. Edema ini bisaterladipadajaringan
submukosa dengan berbagai macam manifestasi klinis.

Pada submukosa usus dapat memberikan gejala kolik,


sedangkan pada laring menyebabkan gejala sufokasi.
Semua gejala ini dapat menetap sampai beberapa hari bila

tidak dilakukan pengobatan yang memadai.


Dalam hal ini, pemeriksaan fisik ditujukan unhrk menilai
aktivitas urtikaria, bentuk dan distribusi dari lesi, apakah
disertai angioedema, memar, edema kulit yang luas serta
kemungkinan keterlibatan kelainan jaringan ikat. Perlu
diperhatikan juga adanya kemungkinan penyakit sistemik
seperti kelainan tiroid, artritis dan ikterus.

Pemeriksaan Laboratorium Penuniang


Tes Alergi. Adanya kecurigaan terhadap alergi dapat
dilakukan konfirmasi dengan melakukan tes kulit invivo

(skin

prick test), pemeriksaan IgE spesifik (radio-

allergosorberal /esl-RASTs) atau invitro yang mempunyai


makna yang sama. Apabila secara klinis "memungkinkan",
dapat dilakukan tes provokasi. Pada prinsipnya tes kulit
dan RASI hanya bisa memberikan informasi adanya reaksi
hipersensitivitas tipe 1. Tes yang demikian itu tidak dapat
menunjang diagnosis urtikaria vaskulilis yang merupakan
reaksi imun kompleks atau sitotoksik, sebagaimana terjadi
akibat obat-obatan atau transfusi darah.

Untuk urtikaria akut, tes-tes alergi mungkin sangat


bermanfaat, khususnya bila urtikaria muncul sebagai
bagian dari reaksi anafilaksis. Pada kasus urtikaria kontak,
mungkin sulit dilacak penyebabnya dari riwayat perj alanan
penyakibrya. Bentuk lain dari intoleransi obat dan makanan

yang tidak diperantarai oleh IgE, mungkin dihubungkan


dengan manifestasi klinis sebagai urtikaria kronik. Untuk
mengetahui adanya faktor vasoaktif seperti histamine-re-

leasing autoantibodies, tes injeksi intradermal


menggunakan serum pasien s endii (autologous serum skin

lesl-ASST) dapat dipakai sebagai tes penyaring yang


cukup sederhana.
Tes Provokasi. Tes provokasi akan sangat membantu diagnosis urtikaria fisik, bila tes-tes alergi memberi hasil yang
meragukan atau negatif. Namun demikian, tes provokasi

ini harus dipertimbangkan secara hati-hati untuk menjamin

keamanannya. Hal

ini dilakukan

pada tempat yang

401

URTII(ARIA DAN AITIGIODEMA

mempunyai tenaga ahli dan fasilitas untuk resusitasi,


terutama bila ada riwayat anafilaksis atau reaksi
anafilaktoid. Adanya alergen kontak terhadap karet sarung
tangan atau buah-buahan, dapat dilalarkan tes pada lengan
bawah, pada kasus urtikaria kontak.

Tes provokasi oral mungkin diperlukan untuk


mengetahui kemungkinan urtikaria akibat obat dan
makanan tertentu. Tes ini menggunakan suatu seri kapsul
yang mengandung pengawet makanan, pewama makanan,
dan dosis kecil asetilsalisilat yang diberikan secara
bergantian dengan kapsul plasebo. Metode tes seperti ini
relatif sulit disimpulkan dan pasien harus benar-benar tidak
mengkonsumsi obat-obatan. Selain itu, tes ini dilakukan
saat tidak terjadi urtikaria, diet ketat terhadap bahan yang
dicurigai sebelum dilakukannya tes tersebut.

Biopsi. Punch biopsy dengan ukuran 4 mm dapat

PENATALAKSANAAN

RTIKARIA/ANGIOEDEMA

Penjelasan
Pada pasien perlu dijelaskan tentang jenis urtikaria,
penyebabnya (bila diketahui), cara-cara sederhana untuk
mengurangi gejala, pengobatan yang dapat dilakukan dan
harapan di masa mendatang, merupakan hal yang penting
untuk pasien, karena mungkin harus hidup dengan kondisi
tersebut untuk beberapa bulan bahkan beberapa tahun.

Menghindari Alergen
Prioritas utama pengobatan urtikaria adalah eliminasi dari
bahan penyebab, bahan pencetus atau antigen, yarag
sebenarnya lebih mudah diucapkan dari pada dilakukan.
Menghindari alergen penyebab dari urtikaria kontak atau

digunakan membantu diagnosis. Urtikaria mencakup

anafilaksis, seharusnya akan dapat menyelesaikan

kelainan histopatologis yang luas, mulai infiltrasi berbagai


macam sel radang yang agak jarangdengan edema dermis
hingga edema dermis yang menonjol disertai infiltrasi selsel radang yang relatif banyak. Sel-sel infiltrat tersebut
terdiri dari netrofrl, limfosit dan eosinofil. Adanya infiltrat
eosinofil, lebih mengarah pada urtik aria alergi.
Pada beberapa pasien vaskulitis nekrotikan, tampak
juga inflamasi dengan sel-sel radang limfosit yang jarang

masalah. Intoleransi terhadap makanan dan obat yang tidak


diperan{arai IgE, harus dipertimbangkan sebagai urtikaria
kronik yang tidak memberikan respons yang baik dengan

pemberian antihistamin. Pada kasus seperti ini, lebih


menguntungkan menghindari salisilat, azodyes, benzoat

dan pengawet makanan lain seperti asam.sorbik,


khususnya bila akan dilakukan tes provokasi double
blind.

disekitar pembuluh darah dermis dengan atau tanpa


eosinofil.

Medikamentosa

Pemeriksaan pelengkap. Pemeriksaan darah rutin


biasanya tidak banyak membantu diagnosis urtikaria
umumnya atau urtikaria fisik. Pemeriksaan tersebut
bermanfaat untuk mengetahui kemungkinan adanya
penyakit penyerta, misalnya urtikaria vaskulitis atau

Pengobatan lini pertama. Mayoritas pasien urtikaria laonik


mendapatkan pengobatan simtomatis dengan antihistamin
I (AHl) klasik. Keberhasilan obat-obat tersebut agak

adanya infeksi penyerta. Pemeriksaan-pemerikspan seperti


komplemen, autoantibodi, elektroforesis serum, faal ginjal,
faal hati dan urinalisis akan membantu konfirmasi urtikaria
vaskulitis. Pemeriksaan Cl inhibitor danC4 komplemen
sangat penting pada kasus angioedema berulang tanpa

urtikaria.

terbatas, karena timbulnya efek samping berupa sedasi


dan mulut kering. Seperti telah diketahui, bahwa sel mast
kulit dapat mengalami degranulasi oleh berbagai macam
stimulus yang kadang-kadang tidak diketahui, dengan
mengeluarkan bermacam-macammediator. Mediator-mediator tersebut, terutama adalah histamin dan triptase. Dengan

keterangan seperti ini, sangat sesuai memberikan


antihistamin sebagai cara profilaksis daripada saat
terjadinya urtikaria. Beberapa dokter menjadi segan
memberikan obat-obat tersebut, dengan adarya
antihistamin yang lebih baru yang tidak atau kurang
menimbulkan sedasi.

Beberapa antihistamin non sedasi yang saat ini


digunakan untuk urtikaria adalah setirizin, loratadin,
astemizol, akrivastin dan feksofenadin yang juga bersifat
non kardiotoksik tidak seperti terfenadin. Pengalaman klinis

Gambar 4. Histopatologi reaksi fase lambat urtikaria

Keterangan: tampak infiltrasi sel PMN dan eosinofil daerah


perivaskular tanpa terlihat gambaran vaskulitis

mennnjukkan terdapat sedikit variasi di antara obat-obat


tersebut dalam mengatasi urtikaria kronik, walaupun
beberapa pasien lebih menyukai suatu obat dibanding
lainnya. Loratadin lebih efektif dibanding plasebo.
Berdasarkan kinetika obat, loratadin diberikan sekali sehari
yang cukup efektifdalam beberapajam setelah ditelan dan
manpunyai lamakerja 1248 jam. Akrivistinberbeda dengan
antihistamin non sedasi lainnya, karena singkatnya masa

402

ALERGIIMI.JNOI.OGI

paruh dalam darah dan diberikan dalam dosis 3 kali sehari.

Setirizin merupakan metabolit dari hidroksizin yang


merupakan golongan antihistamin dengan efek sedasi yang
rendah. Obat ini terbukti mengurangi insiden eritema, bintul
dan pruritus pada urtikaria spontan dan yang diprovokasi,
pada double-blind cross -over trials.Beberapa peneliti dapat

menunjukkan berkurangnya infiltrasi eosinofil pada lesi


reaksi fase lambat, setelah diberikan setirizin. Dengan
memiliki sifat sebagai anti inflamasi sertapenyekatHl yang
baik, mungkin menguntungkan pasien dimana gambaran
histopatologisnya menunjukkan infl amasi dengan infi ltrasi
berbagai macam sel radang.
Doksepin, suatu antidepresan trisiklih memiliki efek yang
kuat sebagai penghambat reseptor H,. Pengaruh hambatan

terhadap reseptor H, tersebut lebih kuat dibanding


antihistamin umumnya. Pada penelitian terhadap pasien
urtikaria kronih Doksepin yang diberikan 3x I 0mg, dikatakan
7 kali lebih efektif dibanding Difenhidramin, tetapi efek
samping antikolinergiknya lebih besar. Obat ini mungkin
lebih baik dipergunakan malam hari, karena efek samping
mengantuk.

Pengobatan lini kedua. Walaupun umumnya antihistamin


dapat mengatasi gejala urtikaria, pada beberapa kasus yang
berat memerlukan kortikosteroid. Sebelum diputuskan
pemberian steroid, seharusnya dilakukan biopsi kulit
terlebih dahulu, untuk mengklasifikasikan urtikaria secara
histopatologis. Berhubung penggunaan steroid jangka
panjang berkaitan dengan beberapa efek samping, saat ini

sedang diteliti kemungkinan penggunaan obat seperti

stanozolol, sulfasalazin dan metotreksat. Obat-obat


tersebut dapat mengurangi kebutuhan akan steroid. Pada
urtikaria yang berat dan sangat mengganggu aktivitas
pasien, dapat diberikan dosis tinggi steroid secara oral.
Prednisolon 60 mg sehari diberikan sebagai pulse dosing

untuk 3-5 hari.


Obat-obatan lain seperti kolkisin, dapson, indometasin
dan hidroksiklorokuin pernah dilaporkan pada beberapa

kepustakaan, mempunyai efektivitas yang cukup baik


dalam mengurangi dosis atau frekuensi penggunaan
steroid pada kasus urtikaria vaskulitis.
Adrenalin yang diberikan secara intramuskular,
subkutan atau perinhalasi, sangat berperan pada

Penghambat reseptor H, juga mempunyai peranan


dalam pengobatan urtikaria kronik. Ada beberapa

penatalaksanaan angioedema yang berat yang bisa

penelitianyang mendukung adanya kombinasi yang cukup


efektif antara penghambat reseptor H, dan H, pada pasien
urtikaria tertentu. Dari pengalaman klinis, kombinasi
tersebut mengecewakan unfuk pengobatan urtikaria, tapi

C, inhibitor. Montelukast sebagai antagonis reseptor


leukotrien dengan dosis oral 10 mg/hari diindikasikan
khususnya pada urtikaria akibat sensitisasi terhadap aspirin alat pressure urticaria.

cukup membantu mengatasi keluhan dispepsia yang tidak


jarang berhubungan dengan urtikaria berat.

Pengobatan

Obat-obat yang secara teoritis sebagai stabilisator


membran sel mast, seperti nifedipin, pada beberapa

sepanjang waktu. Pada kasus tersebut, didapatkan bukti-

penelitian menunjukkan pengaruh yang menguntungkan.


Namun demikian, penggunaan di lapangan mempunyai
efek yang minimal dan mungkin baik dipergunakan pada
pasien urtikaria yang bersamaan menderita hipertensi.
Sodium kromolin, absorbsinya dari saluran pencernaan
buruk sekali dan tidak mempunyai makna dalam terapi
urtikaria. Untuk selengkapnya dapat dilihat pada
Tabel2.

Klorfeniramin
Hidroksizin
Difenhidramin
Prometazin

4 Mg, 3 kali sehari

Akrivastin
Setirizin
Loratadin
Mizolastin

4 Mg, 3 kali sehari

Generasi lll

Desloratadin
Feksofenadin

5 Mg, sekali sehari


180 Mg, sekali sehari

Antagonis

Simetadin
Ranitidin

400 Mg, 2 kali sehari

Generasi ll

Hz

lini ketiga.

10-25 Mg, 3 kali sehari


10-25 Mg, (malam hari)
25 Mg, (malam hari)

10 Mg, sekali sehari


10 Mg, sekali sehari
10 Mg, sekali sehari

150 Mg, 2 kali sehari

Plasmaferesis pernah berhasil

dilakukan pada beberapa pasien urtikaria kronik yang te{ adi

bukti adanya autoantibodi yang dapat mencetuskan


pelepasan histamin. Obat-obatan imunosupresarr yang
cukup menjanjikan, seperti siklosporinAdan imunoglobulin
secara intravena dapatdipergunakan dengan evaluasi yang

ketat. Namun demikian, penggunaannya masih amat terbatas

pada pusat-pusat rujukan tertentu.


Pengobatan angioedema akibat dehsiensi C, inhibitor,
secara gawat darurat dapat diberikan konsentrat C,

fresh frozen plasma. Anti histamin tidak


diindikasikan, karena terjadinya kebocoran plasma bukan
akibat histamin sebagai mediator. Profilaksis dengan

inhibitor

atau

steroid anabolik

Golongan
Klasik (sedasi)

menyertai urtikaria, kecuali yang terkait dengan defisiensi

atalu

plasmin inhibitor seperti asam

traneksamat, sering kali sangat efektif.

PENGOBATAN DENGAN PENDEKATAN TERAPI


TERBARU
Urtikaria, etiologinya dan cara penatalaksanaannya masih
merupakan masalah pada dokter maupun pasiennya.
Dengan semakin dipahaminya perkembangan terbaru

tentang sitokin yang dapat mendorong terjadinya


degranulasi sel mast, interleukin yang merangsang
aktivitas dan menghambat terjadinya apoptosis eosinofil

403

URTII(ARIA DAN ANGIODEMA

serta autoantibodi yang mempunyai afinitas tinggi


terhadap reseptor IgE pada s el mast, merupakan gambaran
yang kompleks pada urtikaria. Walaupun kita telah memiliki

berbagai cara yang adekuat pada pengobatan urtikaria


umumnya, penatalaksanaan di masa mendatang seperti
imunomodulasi dari produksi sitokin, penggunaan obat-

obat anti inflamasi non steroid yang lebih baik dan


pengaturan produksi antibodi autoimun akan semakin
berkembang. Perkembangan penggunaan peptida yang
menghambat reseptor IgE pada sel mast dan penelitian
murin anti IgE, bisa memberi pilihan pendekatan terapi yang
baru dimasa mendatang.

Condemi JJ, Dykewicz MS. Immune mediated dermatologic


disorders. Allergy and immunology, medical knowledge self
assesment program. In: Condemi JJ, Dykewicz MS, Bielory L,
editors. 2"d edition. American academy of allergy asthma &
immunology. Philadelphia, Pensylvania; 1997. p. 94.
Grattan CPH. Chronic urticaria. Current therapy in allergy
Immunology and rheumatology. In: Lichtenstein LM, Busse
WW, Geha RS, editors.

p.

6th

edition. Mosby, United States; 2004.

72.

Grattan CEH, Charlesworth EN. Urticaria. Allergy. In:Holgate S!


Church MK, Lichtenstein LM, editors. 2'd edition. Mosby.
London, Edinburgh, New York; 2001. p. 93.
Nettis E, Colanardi MC, Ferrannini A. Type I latex allergy in health
care workers with latex-induced contact urticaria syndrome: a

follow-up study. Allergy. 2004;59 :7 19.


I M, Deives PJ. Hypersensitivity. Essential immunology.
In:Roitt, I M, Delves PJ, editors. 10th edition. Oxford, London,
Edinburgh: Blackwell Science; 2001. p.322.
Siddique N, Pereira BN, Arshad SN. Hepatitis C and urticaria: cause
and effect? Allergy. 2004:59:668.
Toubi E, Kessel A, Avshovich N. Clinical and laboratory parameters
in predicting chronic urticaria duration: a prospective sfudy of

Roitt.

REFERENSI
Austen KF. Allergies, anaphylaxis, and systemic mastocytosis.
Harrison's principles of intemal medicine. In: Kasper DL, Faucy
AS, Longo DL, editors. 16th edition. New York, Chicago, San
Fransisco: Mc Graw Hill Medical Publishing Division; 2005. p.
i 951.

Buhner S, Reese

I, Kuchll F. Pseudoallergic reaction in chronic

urticaria are associated with altered


permeability. Allergy. 2004;59: I

1 1

8.

gastroduodenal

139 patients. Allergy. 2004;59:869.

63
ASMA BRONKIAL
Heru Sundaru, Sukamto

PENDAHULUAN

asma anak lebih tinggi dari dewasa, tetapi ada pula yang
melaporkan prevalensi dewasa lebih tinggi dari anak. Angka
ini juga berbeda-beda antara satu kota dengan kota yang
lain di r,egara yang sama. Di Indonesia prevalensi asma
berkisar antara5 -7oh.

Meskipun asma telah dikenal sejak ribuan tahun yang


lala. para ahli masih belum sepakat mengenai definisi
penyakit tersebut. Dari waktu ke waktu dehnisi asma terus

mengalami perubahan. Definisi asma ternyata tidak


mempermudah membuat diagnosis asma, sehingga secara
praktis para ahli berpendapat: asma adalah penyakit paru
dengan karakteristik: 1). obstruksi saluran napas yang
reversibel (tetapi tidak lengkap pada beberapa pasien)

KLASIFIKASI
Sangat sukar membedakan satu jenis asma dengan asma
yang lain. Dahulu dibedakan asma alergik (ekstrinsik) dan
non-alergik (intrinsik). Asma alergik terutama munculnya
pada waktu kanak-kanak mekanisme serangannya melalui

baik secara spontan maupun dengan pengobatan; 2).


inflamasi saluran napas; 3). peningkatan respons saluran
napas terhadap berbagai rangsangan (hipereaktivitas).
Obstruksi saluran napas ini memberikan gejala-gejala
asma seperti batuk, mengi, dan sesak napas. Penyempitan
saluran napas pada asma dapat terjadi secara berlahap,
perlahan-lahan dan bahkan menetap dengan pengobatan

reaksi alergi tipe

I terhadap

alergen. Sedangkan asma

dikatakan asma intrinsik bila tidak ditemukan tanda-tanda

reaksi hipersensitivitas terhadap alergen. Namun


klasifrkasi tersebut pada prakteknya tidak mudah dan

tetapi dapat pula

terj adi mendadak, sehingga


menimbulkan kesulitan bernapas yang akut. Derajat
obstruksi ditentukan oleh diameter lumen saluran

sering pasien mempunyai kedua sifat alergik dan nonalergik, sehingga Mc Connel dan Holgate membagi asma
dalam 3 kategori, yaitu: 1). asma ekstrinsik, 2). asma
intrinsik, 3). asma yang berkaitan dengan penyakit paru
obstruktif kronik. Selanjutnya Global Initiative for Asthma
(GINA) mengajukan klasifikasi asma intermiten dan

napas,dipengaruhi oleh edema dinding bronkus, produksi

mukus, kontraksi dan hipertrofi otot polos bronkus.


Diduga baik obstruksi maupun peningkatan respons
terhadap berbagai rarigsangan didasari oleh inflamasi

persisten ringan, sedang dan berat. Baru-baru ini,


berdasarkan gejala siang, aktivitas, gejala malam,

saluran napas.

pemakaian obatpelega dan eksaserbasi, GINA membagi


asma menjadi asma terkontrol, terkontrol sebagian dan

PREVALENSI

tidak terkontrol.

Prevalensi asma dipengaruhi oleh banyak faktor, antara


lain jenis kelamin, umur pasien, status atopi, faktor

PATOGENESIS

kefurunan, serta faktor lingkungan. Pada masa kanak-kanak


ditemukan prevalensi anak Iaki-laki berbanding anak
perempuan 1,5:1, tetapi menjelang dewasa perbandingan
tersebut lebih kurang sama dan pada masa menopause
perempuan lebih banyak dari lakiJaki. Umumnya prevalensi

Sampai saat ini patogenesis dan etiologi asma belum


diketahui dengan pasti, namun berbagai penelitian telah
menunjukkan bahwa dasar gejala asma adalah inflamasi
dan respons saluran napas yang berlebihan.

404

405

ASMABROKIAL

Asma sebagai penyakit inflamasi


Asma saat ini dipandang sebagai penyakit inflamasi

kerusakan epitel. Pada asma kerusakan bervariasi dari yang

saluran napas. Inflamasi ditandai dengan adanya kalor


(panas karena vasodilatasi) dan rubor (kemerahan karena
vasodilatasi), tumor (eksudasi plasma dan edema), dolor

meningkatkan penetrasi alergen, mediator inflamasi serta


mengakibatkan iritasi ujung-ujung saraf autonom sering
lebih mudah terangsang. Sel-sel epitel bronkus sendiri
sebenarnya mengandung mediator yang dapat bersifat
sebagai bronkodilator. Kerusakan sel-sel epitel bronkus
akan mengakibatkan bronkokonshiksi lebih mudah terjadi.

(rasa sakit karena rangsangan sensoris), danfunctio laesa


(fungsi yang terganggu). Akhir-akhir ini syarat terjadinya

radang harus disertai satu syarat lagi yaitu infiltrasi selsel radang. Ternyata keenam syarat tadi dijumpai pada
asma tanpa membedakan penyebabnya baik yang alergik
maupun non-alergik.
Seperti telah dikemukakan di atas baik asma alergik

maupun non-alergik dijumpai adanya inflamasi dan


hipereaktivitas saluran napas. Oleh karena itupaling tidak
dikenal 2 jahtr untuk mencapai kedua keadaan tersebut.
Jalur imunologis yang terutama didominasi oleh IgE dan
jalur saraf autonom. Pada jalur IgE, masuknya alergen ke
dalam tubuh akan diolah oleh APC (Antigen Presenting
Cells

sel penyaji antigen), untuk selanjutnya hasil olahan

alergen akan dikomunikasikan kepada sel Th (T penolong).

Sel T penolong inilah yang akan memberikan instruksi


melalui interleukin atau sitokin agar sel-sel plasma
membentuk IgE, sefta sel-sel radang lain seperti mastosit,
makrofag, sel epitel, eosinofil, neutrofil, trombosit serta
limfosit untuk mengeluarkan mediator-mediator infl amasi.
Mediator-mediator inflamasi seperti histamin, prostaglandin (PG), leukotrin (If), pl atel et activating factor (PAF),

bradikinin, tromboksin (TX) dan lain-Iain akan


mempengaruhi organ sasaran sehingga menyebabkan
peningkatan permeabilitas dinding vaskular, edema saluran
napas, infiltrasi sel-sel radang, sekresi mukus dan f,tbrosis
sub epitel sehingga menimbulkan hipereaktivitas saluran
napas (HSN). Jalur non-alergik selain merangsang sel
inflamasi, juga merangsang sistem saraf autonom dengan
hasil akhir berupa inflamasi dan HSN.

ringan sampai berat. Perubahan struktur ini akan

Mekanisme neurologis. Pada pasien asma terdapat


peningkatan respons saraf parasimpatis.
Gangguan intrinsik. Otot polos saluran napas dan
hipertrofi otot polos pada saluran napas diduga berperan
pada HSN.

Obstruksi saluran napas. Meskipun bukan faktor utama.


obstruksi saluran napas diduga ikut berperan pada HSN.

PATOFISIOLOGI
Obstruksi saluran napas pada asma merupakan kombinasi
spasme otot bronkus, sumbatan mukus, edema, dan
inflamasi dinding bronkus. Obstruksi bertambdh berat
selama ekspirasi karena secara fisiologis salwan napas
menyempit pada fase tersebut. Hal ini mengakibatkan udara

distal tempat terjadinya obstruksi terjebak tidak bisa


diekspirasi. Selanjutnya terjadi peningkatan volume residu,

kapasitas residu fungsional (KRF). dan pasien akan


bemapas pada volume yang tinggi mendekati kapasitas
paru total (KPT). Keadaan hiperinflasi ini bertujuan agar
saluran napas tetap terbuka dan perlukaran gas berjalan
lancar. Untuk mempertahankan hiperinflasi ini diperlukan

otot-otot bantu napas.


Gangguan yang berupa obstruksi saluran napas dapat

dinilai secara objektif dengan VEPI (Volume Ekspirasi


Paksa detik pertama) atau APE (Arus Puncak Ekspirasi),

Hipereaktivitas saluran napas (HSN)


Yang membedakan asma dengan orangnormal adalah sifat
saluran napas pasien asma yang sangat peka terhadap

berbagai rangsangan seperti iritan (debu), zat kimia


(histamin, metakolin) dan fisis (kegiatan jasmani). Pada
asma alergik, selain peka terhadap rangsangan tersebut di
atas pasien juga safigat peka terhadap alergen yang
spesifik. Sebagian HSN diduga didapat sejak lahir, tetapi

sedangkan penurunan KVP (Kapasitas Vital Paksa)


menggambarkan deraj at hiperinfl asi paru. Penyempitan
saluran napas dapat terjadi baik pada saluran napas yang
besar, sedang, maupun kecil. Gejala mengi menandakan
ada penyempitan di saluran napas besar, sedangkan pada
saluran napas yang kecil gejala batuk dan sesak lebih
dominan dibanding mengi.
Penyempitan saluran napas temyata tidak merata di

sebagian lagi didapat. Berbagai keadaan dapat

seluruh bagian paru. Ada daerah-daerah yang kurang

meningkatkan hipereaktivitas saluran napas seseorang


yaitu:

mendapat ventilasi, sehingga darah kapiler yang melalui


daerah tersebut mengalami hipoksemia. Penurunan PaO2
mungkin merupakan kelainan pada asma sub-klinis. Untuk

Inflamasi saluran napas. Sel-sel inflamasi serta mediator


kimia yang dikeluarkan terbukti berkaitan erat dengan gejala
asma dan HSN. Konsep ini didukung oleh fakta bahwa
intervensi pengobatan dengan anti-inflamasi dapat
menurunkan derajat HSN dan gejala asma.
Kerusakan epitel. Salah satukonsekuensi inflamasi adalah

mengatasi kekurangan oksigen, tubuh melakukan


hiperventilasi, agar kebutuhan oksigen terpenuhi. Tetapi
akibatnya pengeluaran CO2 menjadi berlebihan sehingga
PaCO2 menurun yang kemudian menimbulkan alkalosis
respiratorik. Pada serangan asma yang lebih berat lagi
banyak saluran napas dan alveolus tertutup oleh mukus

406

ALERGIIMUNOI.OGI

sehingga tidak memungkinkan lagi terjadinya pertukaran


gas. Hal ini menyebabkan hipoksemia dan kerja otot-otot

pernapasan bertambah berat serta terjadi peningkatan


produksi CO2. Peningkatan produksi CO2 yang disertai
dengan penurunan ventilasi alveolus menyebabkan
retensi CO2 (hiperkapnia) dan terjadi asidosis respiratorik
atalu gagal napas. Hipoksemia yang berlangsung lama
menyebabkan asidosis metabolik dan konstriksi pembuluh
darah paru yang kemudian menyebabkan shunting yaittt
peredaran darah tanpa melalui unit pertukaran gas yang
baik. yang akibatnya memperburuk hiperkapnia. Dengan
demikilan penyempitan saluran napas pada asma akan
menimbulkan hal-hal sebagai berikut: 1). Gangguan
ventilasi berupa hipoventilasi. 2). Ketidakseimbangan
ventilasi perfusi di mana distribusi ventilasi tidak setara
dengan sirkulasi darah paru. 3). Gangguan difusi gas di
tingkat alveoli.

pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang. Pada


riwayat penyakit akan dijumpai keluhan batuk, sesak,
mengi, atau rasa berat di dada. Tetapi kadang-kadang
pasien hanya mengeluh batuk-batuk saja yang umumnya
timbul pada malam hari atau sewaktu kegiatan jasmani.
Adanya penyakit aleryi yang lain pada pasien maupun

keluarganya seperti rinitis alergi, dermatitis atopik


membantu diagnosis asma. Gejala asma sering timbul pada
malam hai,tetapi dapat pula muncul sembarang waktu.
Adakalanya gejala lebih sering terjadi pada musim tertentu.

Yang perlu diketahui adalah faktor-faktor pencetus


serangan. Dengan mengetahui faktor pencefus, kemudian

menghindarinya, maka diharapkan gejala asma dapat


dicegah.

Faktor-faktor pencetus pada asma yaitu:


1. Infeksi virus salurannapas: influenza

2. Pemajanan

Ketiga faktor tersebut akan mengakibatkan:


hipoksemia, hiperkapnia, asido sis respiratorik p ada tahap
yang sangat lanjut.

J.

Pemajanan terhadap iritan asap rokok, minyak wangi

4.

Kegiatanjasmani: lari
Ekspresi emosional takut, marah, frustasi
Obat-obat aspirin, penyekat beta, anti-inflamasi non-

5.
6.

GAMBARAN KL!NIS
Gambaran klinis asma klasik adalah serangan episodik bahrlg
mengi, dan sesak napas. Pada awal serangan sering gejala
tidakjelas seperti rasa berat di dada, dan pada asma alergik
mungkin disertai pilek atau bersin. Meskipun pada mulanya
batuk tanpa disertai sekret, tetapi pada perkembangan
selanjutnya pasien akan mengeluarkan sekret baik yang
mukoid, putih kadang-kadang purulen. Ada sebagian kecil
pasien asma yang gejalanya hanya batuk tanpa disertai
mengi, dikenal dengan istilah cough variant asthma. Blla
hal yang terakhir ini dicurigai, perlu dilalarkan pemeriksaan
spirometri sebelum dan sesudah bronkodilator atau uji
provokasi bronkus dengan metakolin.
Pada asma alergik, sering hubungan antara pemajanan
alergen dengan gejala asmatidakjelas. Terlebih lagi pasien
asma alergik juga memberikan gej ala terhadap faktor pencetus

non-alergik seperti asap rokok, asap yang merangsang,


infeksi saluran napas ataupun perubahan cuaca.
Lain halnya dengan asma akibat pekerjaan. Gejala
biasanya memburuk pada awal minggu dan membaik
menj elang akhir minggu. Pada pasien y ang gejalanyatetap
memburuk sepanjang minggu, gejalanya mungkin akan
membaik bila pasien dijauhkan dari lingkungan kerj anya,
seperti sewaktu cuti misalnya. Pemantauan dengan alat
peak flow meter atalu uji provokasi dengan bahan

tersangka yang ada

terhadap alergen fungau, debu rumah, bulu

binatang

steroid

7.
8.
9.

Lingkungan kerja: trap zatl<tmia


Polusi udara: asap rokok
Pengawetmakanan: sulfit
10. Lain-Iain, misalnya haid, kehamilan, sinusitis

Yang membedakan asma dengan penyakit paru yang

lain yaitu pada asma serangah dapat hilang dengan atau


tanpa obat, artinya serangan asma tanpa diobati adayang
hilang sendiri. Tetapi membiarkan pasien asma dalam
serangan tanpa obat selain tidak etis, jluga dapat
membahayakanrtyawa pasien. Gejala asma juga sangat
bervariasi dari satu individu ke individu lain, dan bahkan
bervariasi pada individu sendiri misalnya g ejala pada malam
hari lebih sering muncul dibanding siang hari.

PEMERIKSAAN FISIS
Penemuan tanda pada pemeriksaan fisis pasien asma,
tergantung dari derajat obstruksi saluran napas. Ekspirasi
memanjang, mengi, hiperinflasi dada, pernapasan cepat
sampai sianosis dapat dijumpai pada pasien asma. Dalam
praktekjarang dijumpai kesulitan dalam membuat diagnosis asma, tetapi sering pula dijumpai pasien bukan asma
mempunyai mengi, sehingga diperlukan pemeriksaan
penunjang untuk menegakkan diagnosis.

di lingkungan kerja mungkin

diperlukan urituk menegakkan diagnosis.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSIS

Spirometri

Diagnosis asma didasarkan pada riwayat penyakit,

diagnosis asma adalah melihat respons pengobatan

Carayangpaling cepat dan sederhana untuk menegakkan

407

ASMABROKIAL

dengan bronkodilator. Pemeriksaan spirometri dilakukan

Pemeriksaan eosinofil total

sebelum dan sesudah pemberian bronkodilator hirup


(inhaler atau nebulizer) golongan adrenergik beta.
Peningkatan VEP1 sebanyak> l2o/o atau (> 200mL)

Jumlah eosinofil total dalam darah sering meningkat pada

menunjukkan diagnosis asma. Tetapi respons yang kurang


dari> l2o/o atau (> 200mL) tidak berarti bukan asma. Halhal tersebut dapat dijumpaipada pasien yang sudah normal atau mendekati normal. Demikian pula respons
terhadap bronkodilator tidak dijumpai pada obstruksi
saluran napas yang berat, oleh karena obat tunggal
bronkodilator tidak cukup kuat memberikan efek yang
diharapkan. Untuk melihat reversibilitas pada hal yang
disebutkan di atas mungkin diperlukan kombinasi obat

golongan adrenergik beta, teofilin dan bahkan


kortikosteroid untuk jangka waktupengobatan 2-3 minggu.
Reversibilitas dapat terjadi tanpa pengobatan yang dapat
dilihat dari hasil pemeriksaan spirometri yang dilakukan
pada saat yang berbeda-beda misalnya beberapa hari atau
beberapa bulan kemudian.

Pemeriksaan spirometri selain penting untuk


menegakkan diagnosis, juga penting untuk menilai
beratnya obstruksi dan efek pengobatan. Kegunaan
spirometri pada asma dapat disamakan dengan tensimeter pada penatalaksanaan hipertensi atau glukometer
pada diabetes melitus. Banyak pasien asma tanpa
keluhan, tetapi pemeriksaan spirometrinya menunjukkan
obstruksi. Hal ini mengakibatkan pasien mudah mendapat
serangan asma dan bahkan bila berlangsung lama atau
kronik dapat berlanjut menjadi penyakit paru obstruktif

kronik.

Uji provokasi bronkus


Jika pemeriksaan spirometri normal, untuk menunjukkan
adanya hipereaktivitas bronkus dilakukan uji provokasi
bronkus. Ada beberapa cara untuk melakukan uji provokasi
bronkus seperti uji provokasi dengan histamin, metakolin,
kegiatan jasmani, udara dingin, larutan garam hipertonik,

pasien asma dan hal

ini dapat membantu

dalam

membedakan asma dari bronkitis kronik. Pemeriksaan ini


juga dapat dipakai sebagai patokan untuk menentukan

cukup tidaknya dosis kortikosteroid yang dibutuhkan


paslen asma.

Uji kulit
uji kulit

Tujuan

adalah untuk menunjukkan adanya

antibodi IgE spesilftdalamtubuh. Uji ini hanyamenyokong


anamnesis, karena uji alergen yang positif tidak selalu
merupakan penyebab asma, demikian pula sebaliknya.

Pemeriksaan kadar lgE total dan IgE spesifik


dalam sputum
Kegunaanpemeriksaan IgE total hanya untuk menyokong
adanya atopi. Pemeriksaan IgE spesifik lebih bermakna
dilakukanbila uji kulittidak dapat dilakukan atau hasilnya
kurang dapat dipercaya.

Foto dada
Pemeriksaan ini dilakukan untuk menyingkirkan penyebab

lain obstruksi saluran napas dan adanya kecurigaan


terhadap proses patologis di paru atau komplikasi asma
seperti pneumotoraks, pneumomediastinum, atelektasis,
dan lain-lain.

Analisis gas darah


Pemeriksaan ini hanya dilakukan pada asma yang berat.

Pada fase awal serangan, terjadi hipoksemia dan


hipokapnia (PaCO2 < 35 mpHg) kemudianpada stadium
yang lebih berat PaCO2 justru mendekati normal sampai
normo-kapnia. Selanjutnyapada asma yang sangat berat
terj adinya hiperkapnia (PaC 02 > 45 mmH g), hipoksemia,

dan asidosis respiratorik.

dan bahkan dengan aqua destilata. Penurunan VEP1


sebesar 20%o atau lebih dianggap bermakna. Uji dengan
kegiatan jasmani, dilakukan dengan menyuruh pasien
berlari cepat selama 6 menit sehingga mencapai denyut
jantung 80-90% dari maksimum. Dianggap bermakna bila
menunjukkan pemrrunan APE (Arus Puncak Ekspirasi)
paling sedikit l0%. Akan halnya uji provokasi dengan

ASMA

alergen, hanya dilakukan pada pasien yang alergi terhadap


alergen yang diuji.

Bronkitis kronik. Bronkitis kronik ditandai denganbatuk

Pemeriksaan sputum
Sputum eosinofil sangat karakteristik untuk asma,
sedangkan neutrofil sangat dominan pada bronkhitis
kronik. Selain untuk melihat adanya eosinofil, kristal Charcot-Lelyden, dan Spiral Curschmann, pemeriksaan ini
penting untuk melihat adanya miselium Aspergillus
fumigatus.

DIAGNOSIS BANDING DAN KOMPLIKASI

Diagnosis banding
kronikyangmengeluarkan sputum

bulan dalam setahun

untuk sedikitnya 2 tahun. Penyebab batuk kronik seperti


tuberkulosis, bronkitis atau keganasan harus disingkirkan
dahulu. Gejala utama batuk disertai sputum biasanya
didapatkan pada pasien berumur lebih dari 35 tahun dan
perokok berat. Gejalanya dimulai dengan batuk pagi hari,
lama kelamaan disertai mengi dan menurunnya kemampuan

kegiatan jasmani. Pada stadium lanjut dapat ditemukan


sianosis dan tanda-tanda kor pulmonal.

408

ALERGIIMUNOI.OGI

Emfisema paru. Sesak merupakan gejala utama emfisema.


sedangkan batuk dan mengi jarang menyertainya. Pasien
biasanya kurus. Berbeda dengan asma, pada emfisema
tidak pernah ada masa remisi, pasien selalu sesak pada
kegiatan jasmani. Pada pemeriksaan fisis ditemukan dada
kembung, peranjakan napas terbatas, hipersonor, pekak
hati menurun, dan suara napas sangat lemah. Pemeriksaan

foto dada menunjukkan hiperinflasi.

Efek hiposensitisasi pada orang dewasa saat ini masih


diragukan.

Mencegah penglepasan mediator


Premedikasi dengan natrium kromolin dapat mencegah
spasme bronkus yang dicetuskan oleh alergen. Natrium

kromolin mekanisme kerjanya diduga mencegah

pada pemeriksaan fisis ditemukan kardiomegali dan edema

penglepasan mediator dari mastosit. Obat tersebut tidak


dapat mengatasi spasme bronkus yang telah terjadi. oleh
karena itu hanya dipakai sebagai obat profilaktik pad aterapi
pemeliharaan.
Natrium kromolin paling efektif untuk asma anak yang
penyebabnya alergi. meskipun juga efektif pada sebagian
pasien asma intrinsik dan asma karena kegiatan jasmani.
Obat golongan agonis beta 2 maupun teofilin selain bersifat
sebagai bronkodilator juga dapat mencegah penglepasan

paru.

mediator.

Gagal jantung

kiri akut. Dulu gagal jantung kiri

akut
dikenal dengan nama asma kardial, dan bila timbul pada
malam hari disebttparoxysmal nocturnal dyspnoe. Pasien
tiba-tiba terbangun pada malam hari karena sesak, tetapi
sesak menghilang atau berkurang bila duduk. Pada anam-

nesis dijumpai hal-hal yang memperberat atau


memperingan gejala gagal jantung. Di samping ortopnea,

Emboli paru. Hal-hal yang dapat menimbulkan emboli


antara lain adalah imobilisasi, gagal jantung dan
tromboflebitis. Di samping gejala sesak napas, pasien
batuk-batuk yang dapat disertai darah, nyeri pleura,
keringat dingin, kejang, dan pingsan. Pada pemeriksaan

Melebarkan saluran napas dengan bronkodilator


Simpatomimetik : l). Agonis beta 2 (salbutamol,

a.

terbutalin, fenoterol, prokaterol) merupakan obat-obat


terpilih untuk mengatasi serangan asma akut. Dapat
diberikan secara inhalasi melalui MDI (Metered Dosed
Inhaler) atau nebulizer; 2). Epinefrin diberikan
subkutan sebagai pengganti agonis beta 2 pada
serangan asma yang berat. Dianjurkathanya dipakai

fisis ditemukan adanya ortopnea, takikardia, gagal jantung

kanan, pleural

friction, irama derap, sianosis, dan

hipertensi. Pemeriksaan elektrokardiogram menunjukkan


perubahan antara lain aksis jantung ke kanan.

Penyakit lain yang jarang seperti: stenosis trakea,


karsinoma bronkus, poliarteritis nodosa.
Komplikasi asma

l.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Pneumotoraks
Pneumodiastinum dan emfisema subkutis

Gagal napas

Bronkitis
Frakturiga

Berdasarkan patogenesis yang telah dikemukakan, strategi


pengobatan asma dapat ditinjau dari berbagai pendekatan.
Seperti mengurangi respons saluran napas, mencegah

ikatan alergen dengan IgE, mencegah penglepasan


mediator kimia, dan merelaksasi otot-otot polos bronkus.

Mencegah ikatan alergen-lgE


Menghindari alergen, tampaknya sederhana, tetapi
sering sukar dilakukan.

b. Hiposensitisasi,

dengan menyuntikkan dosis kecil


alergen yang dosisnya makin ditingkatkan diharapkan
tubuh akan membentuk IgG (blocking antibody) yang
akan rnencegah ikatan alergen dengan IgE padaselmast.

sewaktu serangan asma akut.

Diberikan dosis awal, diikuti dengan dosis


pemeliharaan.

c.

Atelektasis
Aspergilosis bronkopulmoner alergik

PENGOBATAN

a.

pada asma anak atau dewasa muda.

b. Aminofilin dipakai

d.

Kortikosteroid Sistemik. Tidak termasuk obat golongan


bronkodilator tetapi secara tidak langsung, dapat
melebarkan saluran napas. Dipakai pada serangan asma
akut atau terapi pemeliharaan asma yang berat.
Antikolinergik (ipahopium bromida) terutama dipakai
sebagai suplemen bronkodilator agonis beta 2 pada
serangan asma.

Mengurangi respons dengan jalan meredam


inflamasi saluran napas
Banyak peneliti telah membuktikan bahwa asma baik yang
ringan maupun yang berat menunjukkan inflamasi saluran
napas. Secara histopatologis ditemukan adany a infiltrasi
sel-sel radang serta mediator inflamasi di ternpat tersebut.
Implikasi terapi proses inflamasi di atas adalah meredam
inflamasi yang ada baik dengan natrium kromolin, atau
secara lebih poten dengan kortikosteroid baik secara oral,
parenteral, atau inhalasi seperti pada asma akut atau kronik.

Obat-obat anti-asma. Pada dasarnya obat-obat anti-asma


dipakai untuk mencegah dan mengendalikan gejala asma.
Fungsi penggunaan obat anti-asma antaralain:
Pencegah (controller) yaitu obat-ob atyang dipakai setiap

hari, dengan tujuan agar gejala asma persisten tetap

409

ASMABROKIAL

terkendali. Termasuk golongan ini yaitu obat-obat antiinflamasi dan bronkodilator kerja panjang (long acting).
Obat-obat anti-infl amasi khususnya kortikosteroid hirup
adalah obat yang paling efektifsebagai pencegah. Obatobat antialergi, bronkodilator atau obat golongan lain
sering dianggap termasuk obat pencegah, meskipun
sebenarnya kurang tepat, karena obat-obat tersebut
mencegah dalam ruang lingkup yang terbatas misalnya
mengurangi serangan asma, mengurangi gejala asma
kronik, memperbaiki fungsi paru, menurunkan reaktivitas

yang dikenal sebagai GINA diterbitkan pada tahun 1995,


dan diperbaharui tahun 1998,2002,2006, danyang terakhir
2008. Hampir seluruh negara di dunia mengikuti protokol
pengobatan yang dianjurkan. Namun cara pengobatan
tersebut masih mahal bagi negara sedang berkembang,

sehingga masing-masing negara dianjurkan membuat


kebijakan sesuai dengan kondisi sosial ekonomi serta
lingkungannya.
Asma akan mempunyai dampak terhadap kehidupan

bronkus dan memperbaiki kualitas hidup. Obat

pasien, keluarganya maupun masyarakat. Sampai sejuh ini


belum ada cara untuk menyembuhkan asma, namun dengan

antiinflamasi dapat mencegah terjadinya inflamasi serta

penatalaksanaan yang baik tujuan untuk dapat memperoleh

mempunyai daya profilaksis dan supresi. Dengan


pengobatan antiinflamasi jangka panjang ternyata
perbaikan gejala asma, perbaikan fungsi paru serta

kontrol asma yang baik, pada sebagaian besar dapat


tercapai. Dalam pembicaraan berikut, akan dibahas

penurunan reaktivitas bronkus lebih baik bila


dibandingkan bronkodilator.

Termasuk golongan obat pencegah adalah


kortikosteroid hirup, kortikosteroid sistemik, natrium
kromolin, natrium nedokromil, teofilin lepas lambat (TLL),
agonis beta 2 kerja panjang hirup (salmaterol dan
formoterol) dan oral, dan obat-obat anti alergi. Falmaterol,
antileukotrien dan anti-IgE.
Penghilang gejala (reliever). Obat penghilang gejala yaitu
obat-obat yang dapat merelaksasi bronkokonstriksi dan
gejala-gejala akut yang menyertainya dengan segera.
Termasuk dalam golongan ini yaitu agonis beta 2 hirup
ke{a pendek (short- acting), kortikosteroid sistemik, anti
kolinergik hirup, teofilin kerja pendek, agonis beta2 oral
kerjapendek.
Agonis beta 2 hirup (fenoterol, salbutamol, terbutalin,
prokaterol) merupakan obat terpilih rmtuk gejala asma akut
serta bila diberikan sebelum kegiatan jasmani, dapat
mencegah serangan asma karena kegiatan jasmani. Agonis
beta 2 hirup juga dipakai sebagai penghilang gejalapada
asma episodik.

Peran kortikosteroid sistemik pada asma akut adalah


untuk mencegah perburukan gejala lebih lanjut. Obat
tersebut secara tidak langsung mencegah atau mengurangi
frekuensi perawatan di ruang rawat darurat atau rawat inap.
Antikolinergik hirup atau Ipatropium bromida selain dipakai
sebagai tambahan terapi agonis beta 2 hirup pada asma
akut, juga dipakai sebagai obat altematif pada pasien yang

tidak dapat mentoleransi efek sarnping agonis beta

2.

Teofilin maupun agonis beta 2 oral dipakai pada pasien


yang secara teknis tidak bisa memakai sediaan hirup.

Pengobatan Asma Menurut GINA (GIobal lnitiative

forAsthma).

mengenai fujuan penatalaksanaan asma, tes kontrol asma


(TKA), obat-obat asma, serta komponen-komponen yang
berperan dalam mencapai keberhasilan pengobatan.

Tujuan penatalaksanaan asma adalah untuk:


. Mencapai dan mempertahankan kontrol gejala-gejala

.
.
.
.
.

asma

Mempertahankan aktivitas yang normal termasuk olah


taga
Menjaga fungsi paru senormal mungkin
Mencegah eksaserbasi asma
Menghindari reaksi adversi obat asma
Mencegah kematian karena asma

Unhrk mencapai tujuan di atas GINA merekomendasikan 5


komponen yang saling terkait dalam penatalaksanaan
asma:

1. Bina hubungan yang baik

antara pasien dengan dokter

2. Identifikasi dan kurangi pemaparan faktor risiko


3. Penilaian, pengobatan dan pemantauan keadaan kontrol
asma

4. Atasi serangan asma


5. Penatalaksanaan keadaan khusus
1. Bina hubungan yang baik antara pasien
dengan dokter
Kerja sama yang baik antara dokter-pasien, akan
mempercepat tujuan penatalaksanaan asma. Dengan
bimbingan dokter, pasien didukung untuk mampu
mengontrol asmanya. Pasien akan mampu mengenal kapan
asmanya memburuk, mengetahui tindakan sementara
sebelum menghubungi dokter, kapan harus menghubungi
dokternya, kapan harus segera mengunjungi instalasi

gawat darurat dan akhirnya akan meningkatkan


kepercayaan diri dan ketaatan berobat.

2. Identifikasi dan kurangi pemaparan faktor

Para ahli asma dari berbagai negara terkemuka telah


berkumpul dalam suatu lokakarya Global Initiative for
Asthma: Management and Prevention yang dikoordinasi-

Untuk mencapai kontrol asma diperlukan identifikasi

kan oleh National Heart, Lung and Blood Institute

mengenai faktor-faktor yang dapat memperburuk gejala

Amerika Serikat dan WHO. Publikasi lokakarva tersebut

risiko
asma atau lebih dikenal sebagai faktor pencetus.

4t0

ALERGIMT,'NOI.OGI

Menghindari faktor pencetus diharapkan dapat


mengurangi gejala dan serangan asma. Berbagai alergen,

baik yang di dalam rumah seperti tungau debu, bulu


binatang, kecoa, atau di luar ruangan serta polusi udara,
lingkungan kerja, pengawet makanan, obat-obatan, virus
influenza, ketegangan jiwa, rinosinusitis, refluks gastroesofagal, dan lain sebagainya, patut untuk diidentifikasi
dan selanjutnya dihindari.

3. Penilaian, pengobatan dan pemantauan


keadaan kontrol asma
Tujuan terpenting penatalaksanaan asma adalah mencapai
dan mempertahankan kontrol asma.

Kontrol Penuh

Karakteristik

(Semua Kriteria)

Dulu GINA menyandarkan pengobatan pada klasifikasi


derajat berat asma, yang terdiri dari asma intermiten,
persisten ringan, persisten sedang dan persisten berat.
Selain aplikasinya rumit, klasifrkasi tadihanya pendapat
para ahli, dan belum pernah divalidasi, sehingga menuai
berbagai kritik. Derajat berat asma juga dapat berubah

seiring dengan berjalannya waktu atau pengaruh


pengobatan. Oleh karena itu sekarang diperkenalkan istilah

kontrol asma yang lebih mengarah kepada upaya


pencegahan dengan cara mengendalikan gejala klinik
penyakit termasuk juga perbaikan fungsi paru. GINA
membagi tingkat kontrol asma menjadi tiga tingkatan yaitu

terkontrol sempurna, terkontrol sebagian dan tidak


terkontrol (Tabel 1) yangjuga belum divalidasi. Berbagai

Terkontrol Sebagian
(Salah satu Dalam Per mgg)
>

Tidak ada (< 2l.l/ mgg)

Gejala Harian

>3

2xlmgg

Gambaran asma
terkontrol sebagian
ada dalam setiap

Keterbatasan Aktivitas

Tidak ada

Ada

Gejala

Tidak ada

Ada

Tidak Ada (< 2xl mgg)

> 2x mgg

Normal

< 80% prediksi / nilai terbaik

Tidak ada

> 1 itahun
> 1 /tahun

Nokturnal/Terbangun
karena Asma
Kebutuhan Pelega
Fungsi Paru (APEA/EP1)
Eksaserbasi

Tidak Terkontrol

mrnggu

l Xmgg

dan upayakan tahap terenda

bati ses ua i eksa se rb a si

Penyuluhan Asma dan pcngendalian lingkungan

ICS dosis randah


ditambah agonis p, aksi

ICS dosis sedang atau


dosis tinggi ditambah

ICS dosis sedang atau


dosis tinggi ditambah

Pengobatan Anti-lgE

Teofilin lepas lambat

ICS dosis rendah ditambah


teofilin lepas lambat

.lCS

= inhalasi glucocorticosteroids

0 = Antagonis reseptor atau inhibitor

syntesis

Gambar 1. Penatalaksanaan Berdasarkan Kontrol pada Anak > 5 tahun, Remaja dah Dewasa

4tt

AITMABROKIAL

alat tingkat kontrol asma saat ini telah dikembangkan baik

yang menggunakan fungsi paru sebagai salah satu


komponen pengukuran kontrol maupun yang tidak, dan
semuanya telah divalidasi. Salah satu diantaranya adalah
Tes Kontrol Asma (TKA), yang tidak menggunakan fungsi
paru, mudah pemakaiannya dan praktis karena sebagian
besar dokter di negeri kita tidakmenggunakan fungsi paru

dalam prakteknya. TKA

ini telah pula divalidasi di

Indonesia. Pertanyaan-p ertany aan untuk TKA beserta


interpretasinya dapat dilihat pada Tabel 1
Pada sebagian besar pasien dengan intervensi obat
asma dan hubungan dokter pasien yang baik tujuan di
atas dapat tercapai. Pengobatan merupakan proses yang
berkesinambungan. Bila dengan obat yang diberikan saat

terkoitrol, dosis atau jenis obat


ditingkatkan. Seperti diketahui pada panduan

ini

asma belum

penatalaksanaan asma yang baru, terdapat 5 tingkatan


pengobatan asma. Bila kontrol asma dapat tercapai dan
dapat dipertahankan terkontrol paling tidak selama 3 bulan

maka tingkat pengobatan asma dapat dicoba untuk


diturunkan. Sebaliknya bila respons pengobatan belum
memadai tingkatpengobatan dinaikkan. Pada tingkat berapa

pengobatan untuk mencapai kontrol dimulai, tergantung


berat atau tidaknya kontrol asma. Bila dianggap ringan

tirgkat2,yang agak berat tingkat 3 Tabel 1).

Pengukuran kontrol asma


Pada penyakit-penyakit kronik sasaran pengobatan
umumnya sudah jelas, sehingga pengobatan ditujukan
kepada sasaran tersebut. Hipertensi dikatakan terkontrol

bila tekanan darah < 140190 mmHg, diabetes mellitus


terkontrol bila kadar HbAlc < 6.5% atau dislipidemia
dianggap terkontrol bila kadar LDL kolesterol < 100 mg/
dL. Namun asma sebagai penyakit multidimensi persepsi
tentang kontrol asma belum ada kesepakatan, sehingga
tidak mengherankan bila sebagian besar asma tidak
terkontrol. Seperti dilaporkan dari beberapa negata maju.
Oleh karena itu para ahli berupaya mencari alat ukur yang
diperkirakan dapat mewakili kontrol asma secara
keseluruhan mulai dari pengukuran salah satu variabel
sampai kepada gabungan beberapa variabel. Sejauh ini
paling tidak terdapat 5 alat ukur berupa kuesioner dengan
atau tanpa pemeriksaan fungsi paru, tetapi yang lazim
dipakai adalah tes kontrol asma seperti terlihat pada
Gambar2.

Asthma Control Test (Tes Kontrol Asma).


Diperkenalkan oleh Nathan dkk yang berisi 5 pertanyaan
dan masing-masing pertanyaan mempunyai skor 1 sampai
5, sehingga nilai terendah ACT adalah 5 dan tertinggi 25.
Interpretasi dari skor tersebut adalah :
a. bila kurang atau sama dengan 19 berarti asma tidak
terkontrol, sedangkan di bawah I 5 dikatakan terkontrol
buruk
b. 20 -24 dikatakarterkontrol baik

c.

25 dikatakan terkontrol total atau sempurna.

ACT ini juga telah di uji coba oleh Susilawati di


PoliklinikAlergi Imunologi Klinik Departemen Ilmu Penyakit
Dalam,FKUIRSCM.
Pengobatan dimulai sesuai dengan tahap atau tingkat
beratnya asma. Bila gej ala asma tidak terkendali, lanjutkan
pengobatan ke tingkat berikutnya. Tetapi sebelumnya
perhatikan lebih dahulu apakah teknik pengobatan,

ketaatan berobat serta pengendalian lingkungan


(penghindaran alergen atau faktor pencetus) telah
dilaksanakan dengan baik.
Setelah asma terkendali paling tidak untuk jangka
waktu 3 bulan, dapat dicoba menurunkan obat-obat anti
asma secara bertahap, sampai mencapai dosis minimum
yang dapat mengendalikan gejala.
Akhil-akhir ini diperkenalkan terapi anti IgE rurtuk asma
alergi yang berat. Penelitian menunjukkan anti IgE dapat
menurunkan berat asma, pemakaian obat anti asma,
kunjungan ke gawat darurat karena serangan asma akut
dan kebutuhan rawat inap.

Pengobatan asma berdasarkan sistem wilayah bagi


pasien. Sistem pengobatan ini dimaksudkan untuk
memudahkan pasien mengetahui perjalanan dan kronisitas
asma. memantau kondisi penyakitnya. mengenal tanda-

tanda dini serangan asma dan dapat bertindak segera


mengatasi kondisi tersebut. Dengan menggtnakan peak
Jlow meter pasien diminta mengukur secara teratur setiap
hari dan membandingkan nilai APE yang didapat pada
waktu itu dengannilai terbaikAPE pasien ataunilai prediksi
normal.

4. Merencanakan pengobatan asma akut


(serangan asma)
Serangan asma ditandai dengan gejala sesaknapas, batuk,
mengi, atau kombinasi dari gejala-gejala tersebut. Derajat
serangan asma bervariasi dari yang ringan sampai berat
yang dapat mengancamjiwa. Serangan bisa mendadak atau
bisa juga perlahan-lahan dalam jangka waktu berhari-hari.

Satu hal yang perlu diingat bahwa serangan asma akut


menunjukkan rencana pengobatan jangka panjang telah
gagal ata.u pasien sedang terpajan faktor pencetus.
Tujuan pengobatan serangan asma yaitu :
a. Menghilangkan obstruksi saluran napas dengan segera

b. Mengatasi hipoksemia
c. Mengembalikan fungsi paru ke arah normal secepat
mungkin

d.

e.

Mencegah terjadinya serangan berikutnya

Memberikan penyuluhan kepada pasien dan


keluarganya mengenai cata-cara mengatasi dan
mencegah serangan asma
Dalam penatalaksanaan serangan asma perlu diketahui

lebih dahulu derajat beratnya serangan asma baik


berdasarkan cara bicara, aktivitas, tanda-tanda frsis, nilai

412

ALERGIIMI.'NOI.OGI

silahkan pilih salah satu jawaban yang sesuaidengan kondisi asma Anda Berikan tanda silang (x)

Pedanyaan

Dalam 4 minggu terakhir seberapa sering penyakit asma menggangguanda untuk melakukan pekerjaansehari-hari di
kontor, di sekolah, atau di rumah?

t'-' el F- @l @l F*"'@lml
Pertanyaan

Dalam 4 minggu terakhir seberapa sering anda mengalami sesak napas?

Ir"":,'r"."CI1
Pertanyaan

ml ml

E
@l @l @l m] E
E:ix,.@l l#,l:" @l

Dalam 4 minggu terakhir seberapa sering gejala asma (bengek, batuk-batuk, sesak napas, nyeri dada atau rasa tertekan
di dada) menyebabkan Anda terbangun di malam hari atau lebih awal dari biasanya

Fi:'r'$','rulol

Pertanyaan4 Dalam4mingguterakhirseberapaAndamenggunakanobatsemrotatauobatminum(tablet/sirup)
pern apasa n?

ffiol
Pertanyaan

untukmelegakan

fd ml ffi*"dml E

Bagaimana Anda sendiri menilaitingkat kontrol/kendali asma anda dalam 4 minggu terakhir?

E*.r--,]

Gambar 2. Tes Kontrol Asma

APE, dan bila mungkin analisis gas darah seperti terlihat


pada tabel 2. Hal lain yang juga perlu diketahui apakah
pasien termasuk pasien asma yang berisiko tinggi untuk
kematian karena asma, yaifu pasien yang :
. sedang memakai atau baru saja lepas dari kortikosteroid
sistemik
. riwayatrawat inap ataukunjungan ke unit gawatdarurat
karena asma dalam setahun terakhir
. gangguan kejiwaan atau psikososial
. pasien yang tidak taat mengikuti rencana pengobatan

Pengobatan asma akut


Prinsip pengobatan asma akut adalahmemelihara saturasi
oksigen yang cukup (Sa O, > 92%) dengan memberikan

oksigen, melebarkan saluran napas dengan pemberian

bronkodilator aerosol (agonis beta 2 dan Ipratropium


bromida) dan mengurangi inflamasi serta mencegah

kekambuhan dengan memberikan kortikosteroid sistemik.


Pemberian oksigen 1-3 liter/menit, diusahakan mencapai Sa
o2> 92yio, sehingga bila penderita telah mempunyai Sa O, >
92oh sebenamya tidak lagi membutuhkan inhalasi oksigen.

Bronkodilator khususnya agonis beta 2 hirup (kerja


pendek) merupakan obat anti-asma pada serangan asma,
baik dengan MDI atau nebulizer. Pada serangan asma
ringan atau sedang, pemberian aerosol 2-4kali setiap 20
menit cukup memadai untuk mengatasi serangan. Obatobat anti-asma yarrg lain seperti antikolinergik hirup,
teofilin, dan agonis beta 2 oral merupakan obat-obat

altematif karena mula kerja yang lama serta efek


sampingnya yang lebih besar. Pada serangan asma yang
lebih berat, dosis agonis beta 2 hirup dapat ditingkatkan.
Sebagian peneliti menganjurkan pemberian kombinasi
Ipratropium bromida dengan salbutamol, karena dapat
mengurangi perawatan rumah sakit dan mengurangi biaya
pengobatan.

4t3

AITMABROKIAL

Sedang

Ringan
Dapat berjalan

Jalan terbatas

Sukar berjalan

Dapat berbaring

Lebih suka duduk

Duduk membungkuk ke
depan

Beberapa kalimat

Kalimat terbatas

Kata demi kata

Kesadaran

Mungkin terganggu

Biasanya terganggu

Frekuensi napas

Meningkat

Meningkat

Biasanya terganggu
Sering > 30 kaliimenit

Retraksi otot-otot bantu napas

Umumnya tidak ada

Kadang kala ada

Ada

Mengi

Lemah sampai sedang

Keras

Keras

Frekuensi nadi

<1

Pulsus paradoksus

Tidak ada (< 10mmHg)

Aktivitas

Bicara

00

00-1 20

Mungkin ada(10-25
mmHg)

>120
Sering ada

(>25mmHg)

60-80%

< 60%

PaCOz

> 80%
< 45 mmHg

< 45 mmHg

< 45 mmHg

SaOz

> 957o

91-95%

<90%

APE sesudah bronkodilator (% prediksi)

Keteranoan: Dalam menentukan klasifikasi tidak seluruh parameter harus dipenuhi.

Kortikosteroid sistemik diberikan bila respons terhadap


agonis beta 2 hirup tidak memuaskan. Dosis prednisolon
arrtara 0,5-l mg/kgBB atau ekuivalennya. Perbaikan

biasanya terjadi secara bertahap, oleh karena itu


pengobatan diteruskan untuk beberapa hari. Tetapi bila
tidak ada perbaikan atau minimal, segera pasien dirujuk ke
fasilitas pengobatan yang lebih baik.
Pasien harus segera dirujuk bila :
1. Pasien dengan risiko tinggi untukkematian karena asma.

2. Serangan asma beratAPE < 60% nilai prediksi.


3. Respons bronkodilator tidak segera, dan bila

Pembedahan
Komplikasi pembedahan juga ditentukan oleh beratnya
asma sewaktu operasi, lokasi operasi dimana daerahtorak

dan abdomen atas mempunyai risiko yang paling besar


serta jenis anestesi dengan intubasi mempunyai risiko
yang lebih tinggi. Penilaian sebaiknya dilakukan beberapa
hari sebelum operasi, agar bila terj adi kelainan dapat diatasi

sebelum operasi. Kortikosteroid sistemik oral dapat


diberikan bila pada fungsi paru menunjukkan adanya
obstnrksi. Demikian pula pasien asma yang 6 bulan terakhir

ada

respons hanya bertahan kurang dari 3 jam.

4.

Tidak ada perbaikan dalam waktu 2-6 jam setelah

5.

mendapat pengobatan kortikosteroid.


Gejalaasmamakinmemburuk.

5. Penatalaksanaan asma pada kondisi


khusus
Beberapa keadaan pada asma yang perlu mendapat
perhatian khusus apablla pasien asma juga mengalami
kehamilan, pembedahan, rinitis, sinusitis, refluks
gastroesofagal, dan anafrlaksis.

mendapat kortikosteroid sistemik, perlu mendapat


perlindungan dengan 100mg hidrokortison sebelum
operasi. Steroid mulai diklurarrgi24 jam setelah operasi.

Rinitis dan sinusitis


Pada pasien asma perlu dipikirkan adanya rinitis, sinusitis
dan polip hidung, dsb, karena mempunyai hubunganyang
erat. Sekitar 70-80% pasien asma mempunyai gejala rinitis,
sebaliknya sekitar 30% pasien rinitis mempunyai asma.

Untuk kepastian diagnosis sinusitis dianjurkan


pemeriksaan CT Scan sinus paranasal. Perlu diwaspadai
adanya asma, rinitis dan polip hidung yang sering disertai
alergi terhadap asam asetil saliksilat. Infeksi saluran napas

Kehamilan
Asma yang tidak terkontrol akan berdampak pada janin,
menyebabkan kematian perinatal, prematuritas dan berat
lahir rendah. Secara umum dapat dikatakan wanita hamil
dengan asma yang terkontrol. Prognosisnya sama dengan
wanita hamil tidak asma. Oleh karena itu pemakaian obatobat antiasma untuk memperoleh kontrol asma dapat
diterima, meskipun keamanannya pada kehamilan belum
terbukti. Dengan demikian penatalaksanaan asma pada
kehamilan di tujukan untuk memperoleh kontrol asma.

atas yang disebabkan virus sering memicu terjadinya


serangan asma. Pengobatan tidak berbeda dengan
serangan asma yang disebabkan oleh faktor pencetus
lainnya.

Refluks gastroesofageal
Refluks gastroesofagal perlu dipikirkan terutama pada
pasien asma yang sulit di kontrol. Penanganan keadaan
ini diharapkan mengurangi gejala asma. Pengobatan yang
dianjurkan yaitu porsi makanan yang sedikit tetapi sering,

414

ATJRGIIMI.JNOI.OGI

hindari makan atauminum sbbelum tidur, hindari makanan

yang berlemak, alkohol, teofilin dan agonis beta, oral.


Berikan "Proton Pump Inhibitor" atau antagonisH2, serta
tidur dengan tempat tidurbagian kepala yang ditinggikan.

Anafilaksis
Kejadian anafilaksis bisa te{adi pada pasien asma, sehingga
pada serangan asma yang resisten terhadap pengobatan
perlu dicari gejala-gejala lain dari anafilaksis. Sekali
diagnosis anafilaksis ditegakkan, pengobatan utamanya
adalah epinefrin atau adrenalin 0.3 ml

IM yang dapat diulangi

beberapakali.

REFERENSI
Bousquet J, Cabrera P, Berkman N, Buhl R, Holgate S, Wenzel S, et

al. The effect of treatment with omalizumab an anti-IgE antibody on asthma exacerbations and emergency medical visits in
patients with severe persistent asthma. Allergy. 2005; 60:3028.

Fieal SB. Pulmonary diseases. In: Myers AR, editor. Medicine. 2nd
edition. Philadelphia: Harvard Publishing; 1994. p. 6l-95.

GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and


Prevention. [Cited 2007 October 12]. Available from:
www.ginaasthma.org.
Holgate S, Casale I Wenzel S, Bousquet J, Denis Y, Reisner C. The

anti-inflammatory effects of omilizumab confirm the central


role of IgE in allergic inflammation. J Allergy Clin Immunol.
2005;115:459-65.

Jariwala G, Hartlly JPR, Ree.s PJ, Mc Donald JB, Waiters EH.


Epidemiology of asthma and asthma death. In: Jariwalla G,
editor. Asthma. Lancaster MTP Press Limited; 1988. p. 11-58.
Mc Connel WD, Holgate ST. The definition of asthma: its relationship to other chronic obstructive lung diseases. In: Clark TJH,
Godfrey S, Lee TH, Thomson NC, editors. Asthma. 4th edition.
London: Arnold; 2000. P.1-31.
National Heart, Lung and Blood Institute US Department of Health

and Human Services/WHO. Global initiative for asthma.


Publication No.95, 3859; 1995. p. 1-176.

NHLBI/WHO Workshop report. Global strategy for asthma


management and prevention 1995. NIH Publication No. 023659. Revised 2004. p. l-182.
Rodrigo GJ, Rodrigo C, Hall JB. Acute asthma in adults. A review.
Chest. 2004; 125:1081-102.
Rodrigo GJ, Rodrigo C. First line therapy for adult's patients with
acute asthma receiving a multiple-dose protocol of ipratropium
bromide plus albuterol in the emergency department. Am J Resp
Crit Care Med. 2000; 161:1862-8.
Sundaru H, Sukmana N. Epidemiologi asma di Indonesia. Majalah
Kesehatan Masyarakat Indonesia. 1990; 19:.177-81.
Sundaru H. Kontrol asma sebagai tujuan pengobatan asma masa kini.
Pidato pada upacara pengukuhan sebagai guru besar tetap dalam
bidang ilmu penyakit dalam. Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia; 2007.
Susilowati J. Uji Keandalan dan kesahihan kuesioner tes kontrol
asma pada pasien asma dewasa [tesis]. Jakarta: Program Studi

Ilmu Penyakit Dalam. Fakultas Kedokteran


Indonesia; 2007.

Universitas

64
PET{YAKIT KOMPLEKS IMUN
Eddy Maft Salim, Nanang Sukmana

antibodi merupakan proses alami dalam rangka

yaitu: kelompok penyakit kompleks imun alergi dan non


alergi. Penyakit kompleks imun alergi antara lain: reaksi
Artus, reaksi serum s i clcn es s, alergik bronko-alveolaris.
Termasuk penyakit kompleks imun non-alergi antara

mempertahankan tubuh terhadap antigen yang larut,

lain lupus eritematosus sistemik (SLE), vaskulitis,

misalnya toksin bakteri. Dalam keadaan normal, kompleks


imun yang dibentuk oleh toksin dan antitoksin segera

reumatik.

PENDAHULUAN
Pembentukan kompleks imun atau kompleks antigen-

glomerulonefritis, artritis rematoid (RA), dan demam


Walaupun etiologi spesifik penyakit

dimusnahkan dengan cara fagositosis dan selanjutnya

ini

sangat

bervariasi namun patofisiologi secara umum sama.


Pada makalah ini, lebih dititik beratkan dari aspek

hilang dari sirkulasi. Namun, pada keadaan tertentu adanya

kompleks imun dalam sirkulasi dapat mengakibatkan


berbagai kelainan dalam organ tubuh yang disebut

imunologi sedangkan aspek klinis dibahas secara


mendalam pada bab lain buku ini.

penyakit kompleks imun.

Penyakit kompleks imun adalah sekelompok penyakit


yang didasari oleh adanya endapan kompleks imun pada
organ spesifik, jaringan tertentu atau beredar dalam
pembuluh dar ah (C ir cull ating Imune Comp I ex). Biasanya,
antibodi berupa IgG atau IgM, tapi pada penyakit tertentu
juga terlihat peranan IgE dan IgA. Kompleks imun dapat

PATOFISIOLOG!
Dasar patofisiologi penyakit kompleks imun ini adalah
reaksi hipersensitivitas tipe III menurut Gell dan Comb
(Gambar 1). Reaksi yang terjadi disebut juga reaksi
kompleks imun, terjadi bila kompleks antigen-antibodi

berasal dari ikatan antigen-antibodi dalam sirkulasi ataupun


terbentuk padajaringan setempat. Pada beberapa penyakit

ditemukan dalam jaringan atau sirkulasildinding pembuluh

antigen merupakan komponen dari jaringan tubuh sendiri


(autoantigen), sehingga dikenal sebagai penyakit autoimun
atau berasal dari agen infeksi (bakteri, virus, maupun jamur).
Setelah terbentuk kompleks imun di sirkulasi atau jaringan.
kompleks akan mengaktifkan berbagai mediator inflamasi
seperti komplemen pengerahan sel-sel radang PMN dan
monosit ke tempat lesi. Selanjutnya komplemen yang telah
diaktifl<an akan melepas mediator-mediator infl amasi antara
lain: C3a dan C5a yang bersifat kemotaksis dan anafilatoksis
serta sitolisin yang menyebabkan lisis jaringan sekitamya.
Sel-sel radang PMN dan monosit juga akan melepas bahan
toksik yang berasal dari metabolisme oksigen dan arginin,
berbagai protease dan enzim-enzim lain, yang pada akhimya

darah dan mengaktifkan komplemen. Antibodi disini


biasanya jenis IgM atau IgG, dan dapat pula berupa IgA
atau IgE. IgG dan IgM mengaktifkan komplemen melalui
jalur klasik sedangkan IgA melalui jalur alternatif. Pada

penyakit kompleks imun alergik seperti Aspergilosis


BronkopulmonariAlergik IgE juga berperan melalui reaksi
hipersensitivitas Tipe I Gell dan Comb.Komplemenyang
diaktifkan kemudian melepas Macrophage Chemo t act ic
Factor. Makrofag yang dikerahkan ke tempat tersebut
melepas enzim protease dan enzim lain yang dapat merusak

jaringan sekitarnya. Makrofag juga melepas bahan toksik

yang berasal dari metabolisme oksigen dan arginin


(Oksigen Radikal Bebas) yang akan menyebabkan

akan menyebabkan kerusakan jaringan sekitar tempat

kerusakan jaringan lebih parah.


Antigen dapat berasal dari infeksi kuman patogen yang

endapan menjadi lebih parah.

Penyakit kompleks imun ini dibagi atas 2 kelompok

415

4t6

ALERGIIMI.'NOI.OGI

yang kecil dan permeabilitas vaskular yang meninggi, antara

lain karena histamin yang dilepas.


Komplemen, mastosit dan trombosit ikut berperan pada

penglepasan histamin tersebut. Histamin dilepas dari


mastosit atas pengaruh anafilatoksin ( C3a dan C5a) yang
dilepas pada aktivasi komplemen.
Kompleks imun lebih mudah untuk diendapkan,
misalnya dalam kapiler glomerulus, bifurkasi pembuluh
darah, pleksus koroid dan ciliary body mata. Pada lupus
eritematosus sistematik (SLE), ginjal merupakan tempat
endapan kompleks imun. Pada artritis reumatoid, sel plasma

dalam sinovium membenhrk anti-IgG (faktor reumatoid


berupa IgM) dan menimbulkan kompleks imun di sendi.

Muatan listrik kompleks imun ikut pula berperan.


Kompleks imun bermuatan positif cendrung lebih mudah
mengendap terutama di glomeruli. Hal ini diduga karena
glomeruli bermuatan negatif.

Berikut dibicarakan beberapa diantara penyakit


kompleks imune yang pentmg.

Reaksi artus. Artus yang menyuntikan serum kuda ke


dalam kelinci intradermal berulangkali menemukan reaksi

yang makin menghebat di tempat suntikan. Mula-mula


hanya te{adi eritema dalam2-4jam sesudah suntikan.
Reaksi tersebut menghilang keesokan harinya. Suntikan
kemudian menimbulkan edema yang lebih besar dan

suntikan yang ke 5-6 menimbulkan perdarahan dan


nekrosis yang sulit menyembuh. Hal tersebut disebut
fenomena Artus yang merupakan bentuk reaksi dari
kompleksimun.
Reaksi Artus biasanya memerlukan antibodi dan antigen dalam jumlah besar. Antigen yang disuntikan akan
Gambar 1. Reaksi hipersensitivitas tipe lll

persisten (malaria), bahan yang terhirup (spora jamur


menimbulkan alveolitis alergik ekstrinsik) atau dari jaringan
sendiri (penyakit autoimun). Infeksi dapat disertai dengan
antigen dalam jumlah yang berlebihan, tetapi tanpa adanya
respons antibodi yang efektif.
Dalam kedaaan normal kompleks imun dimusnahkan
oleh sel fagosit mononuklear, terutama di hati, limpa dan
paru, tanpa bantuan komplemen. Dalam proses tersebut,
ukuran kompleks merupakan faktor yang penting. Pada
umumnya kompleks yang besar dapat dengan mudah dan
cepat dimusnahkan oleh makrofag dalam hati, sedangkan
kompleks kecil sulit untuk dimusnahkan karena itu dapat
lebih lama berada dalam sirkulasi. Diduga bahwa gangguan
fungsi fagosit merupakan salah satu penyebab mengapa
kompleks tersebut sulit dimusnahkan.
Meskipun kompleks imun berada di dalam sirkulasi

untuk jangka waktu lama, biasanya tidak berbahaya.


Permasalahan akan timbul bila kompleks imun tersebut
mengendap di jaringan.

Hal yang memungkinkan terjadinya pengendapan


kompleks imun dalamjaringan, ialah ukuran kompleks imun

membentuk kompleks yang tidak larut dalam sirkulasi atau


mengendap pada dinding pembuluh darah. Bila agregat
menjadi besar, komplemen mulai diaktifkan. C3a dan C5a
(anafrlatoksin) yang terbentuk meninggikan permeabilitas
pembuluh darah dan terjadi edem. Komponen lain yang
berperanan adalah faktor kemotaktik. Neutrofil dan

trombosit mulai menimbun di tempat reaksi dan


mengakibatkan statis dan obstruksi total aliran darah.
Neotrofrl yang diaktifkan memakan kompleks imun dan
bersama dengan trombosit yang digumpalkan melepas
berbagai bahan toksik seperti oksigen radikal bebas, protease, kolagenase dan bahan vasoaktif. Akhimya terjadi
perdarahan disertai dengan nekrosis jaringan setempat.
Dengan teknik imunofluoresen, antigen, antibodi dan
berbagai komplemen komponen dapat ditemukan di tempat
kerusakan pada pembuluh darah. Bila kadar komplemen
atau jumlah granulosis memrrun (pada binatang, kadar
komplemen dapat diturunkan dengan bisa kobra), maka
kerusakan khas dari Artus tidak terjadi. Di dalam klinik,
reaksi artus jarang terlihat.

Reaksi serum sickness. Serum sickness adalah penyakit

kompleks imun alergik yang bersifat sistemik akibat


pemberian serum heterolog.

417

PENYAKIT KOMPLEKTi IMI.'N

Istilah ini berasal dari Pirquet dan Schick yang

Sebenarnya kemerahan tadi lebih menyerupai kupu-kupu

menemukannya sebagai konsekuensi imunisasi pasif pada


pengobatan infeksi seperti difteri dan tetanus dengan
antiserum asal kuda.
Sekitar 1-2 minggu setelah serum kuda diberikan, timbul

dibanding dengan muka serigala. Jadi istllah wolf-like


sebenarnya kurang tepat. Istilah sistematik mempunyai

reaksi sistemik berupa panas dan gatal (urtikaria),

ginjal merupakan penyebb terbanyak kematian.


Atas dasar yang belum jelas, pasien SZE membentuk
imunoglobulin terhadap beberapa komponen badan
misalnya DNA. Hal ini merupakan tanda utama dari SLE.
Kadang-kadang dibentuk Ig terhadap denaturated, single
stranded DNA atau nukleohiston. Diduga Ig tersebut
membentuk kompleks DNA yang berasal dari degradasi
jaringan normal. Sensitivitas pasien SZE terhadap sinar

bengkak-bengkak (angioedema), kemerahan dan rasa sakit


di beberapa bagian badan, sendi dan kelenjar limfoid.
Sedangkan pada tempat injeksi didapati tanda radang akut.

Gejala tersebut akan menghilang sendiri (self limited)


setelah 7-30hari. Pada keadaan beratjantung dan ginjal
dapat pula terlibat tetapi keadaan inijarang te4ad12. Begitu
pula gejala neorologik seperti mono/poneuropati, sindrom
Guillain-Barre dan meningo-ensefalitis j arang terj adi.

Aspergilosis bronkopulmonari alergik. Penyakit ini


merupakan peradangan saluran napas yang ditemukan
pada pasien atopi usia muda. Pasien sering memperlihatkan

gejala alergi terhadap jamur aspergilus fumigatus. Penyakit

ini dapat menyebabkan

kerusakan pada bronkus

(bronkiektasis) dan kerusakan parenkim paru. Baik IgE

maupun IgG terhadap aspirgilus, berperan dalam


patogenesis penyakit ini. IgE terbentuk terhadap alergen
spora sedangkan IgG terhadap alergen miselium. Tidak
didapatkan peningkatan titer IgE yang menyolok pada
keadaan eksaserbasi akut.
Padapenyakit ini didapatkan 2 mekanisme imunologik.

Pertama; kompleks imun yang terbentuk dari antigen


aspergilus dan antibodi (IgG) menyebabkan inflamasi
saluran napas melalui mekanisme aktivasi komplemen dan

sel-sel fagosit. Kedua; kerusakan parenkim paru dan


bronkus terjadi pula akibat ikatan IgE dengan alergen
aspergilus yang menempel pada mastosit, yang selanjutnya

menimbulkan reaksi hipersensitivitas tipe

akibat

penglepasan histamin dan mediator lainnya.


Gambaran klinis penyakit ini menyerupai asma dengan
tanda-tanda serangan demam, batuk produktif, nyeri dada
dan kelelahan. Batuk darah jarang terjadi. Gejala lain dapat
berupa sakit kepala, nyeri sendi dan otot. Pada pemeriksaan
f,rsik paru, ditemukan ronki yang menunjukan adanya
infiltrat. Aspergilosis bronkopulmonari Alergik ini termasuk
dalam kelompok penyakit Farmer b lung disease.
F armer's lun g di s e as e ditemukan pula pada orang yang

rentan dengan pemaparan jerami yang mengandung


banyak aktinomiset termofilik yang melepas spora-spora,
menimbulkan gangguan napas yaitu pneumonitis yang
terjadi dalam 6-8 jam sesudah pemaparan. Orang tersebut
memproduksi banyak IgG yang spesifik terhadap
actinomycete termofilik dan membenflrk kompleks antigenantibodi. Reaksi Tipe III pulmoner lain-lain yang sejenis
adalah Pigeon breeder b disease, Cheese washer b disease.

Bagassosis, Maple bark stripper's disease, Paprika


worker's dis

eas

e dan Thatched

ro

of worker b

dis eas e.

Lupus eritematosis sistematik. Istilah SZE yang berarti


red wolfberasal dari gejala dini berupa kemerahan di pipi.

dasar yang kuat oleh karena penyakit mengenai berbagai


alat tubuh seperti sendi, SSP, jantung dan ginjal. Kerusakan

ultraviolet diduga berdasarkan hal ini.


Agregrat kompleks imun akan disaring di ginjal dan
mengendap di membran basal glomerulus. Kompleks
lainnya mungkin mengaktifkan komplemen, dan menarik
glanurosit dan menimbulkan reaksi inflamasi sebagai
glomerulonefi:itis. Kerusakan ginj al menimbulkan proteinuri
dan kadang-kadang perdarahan. Derajat gejala penyakit
dapat berubah-ubah sesuai dengan kadar kompleks imun.
Imunisasi binatang dengan kapsel bakteri seperti Klebsiella dapat menimbulkan Ig yang bereaksi silang dengan
SZ.E ditimbulkan oleh
yang
terdapat
dalam lingkungan.
umum
mikroorganisme

DNA. Jadi mungkin sekali

Artritis reumatoid (RA). RA merupakan contoh penyakit


autoimun lain. Di sini dibentuk Ig yang berupa IgM (disebut
rheumatoidfaktor,FtF) yang spesifik terhadap fraksi Fc
dari molekul IgG. Mengapa jenis Ig ini dibentuk dalam
jumlah yang besar pada beberapa orang tidaklah diketahui.
Kompleks RF dan IgG ditimbun di sinovial sendi dan
mengaktifkan komplemen yang melepas mediator dengan
sifat kemotaktik dan lisis jaringan setempat. Respons
infl amasi yang disertai peningkatan permeabilitas vaskular
menimbulkan pembengkakan sendi dan sakit bila eksudat
bertambah banyak. (Gambar 2)
Enzim hidrolitik yang dilepas pada reaksi ini dapat pula

menimbulkan destruksi permukaan sendi sehingga


mengganggu fungsi normal sendi tersebut.

Akibat inflamasi yang berulang-ulang, terjadi


penimbunan fibrin dan penggantian tulang rawan oleh
jaringan ikat sehingga sendi menyatu (ankilosis) yang
menjadi sulit untuk digerakkan. Berbagai sitokin yang
terlibat dalam kerusakan sendi dapat dilihat pada Tabel 1.
Demam reumatik. Infeksi Streptokokus golongan A dapat
menimbulkan inflamasi dan kerusakan jantung, sendi dan
ginjal. Berbagai antigen dalam membran Streptokokus
bereaksi silang dengan antigen dari otot jantung, tilang
rawan dan membran glomerulus. Antibodi tprhadap
Streptokokus diduga mengikat antigen jaringan normal
tersebut dan mengakibatkan reaksi inflamasi. Pada Gambar
3 ditampilkan patogenesis demam reumatik.

Sindrom Goodpasteur. Sindrom Goodpasteur ditandai

418

ALERGIIMI,'NOI.OGI

imun pada membran basalis tubuli/glomeruli ginjal dan paru

yang kemudian mengaktifkan komplemen dan sel-sel


fagosit. Selanjutnya akibat reaksi ini dilepas mediatormediator inflamasi yang akan merusak jaringan sekitarnya.
Adanya endapan kompleks imun pada membran basalis

organ

di

atas dapat diperiksa dengan pengecatan

imonofluorisensi.

Beberapa kelainan ginjal lain yang didasari adanya


endapan kompleks imun adalah: glomerulonefritis anti-

gbm, glomerulonefritis kompleks imun, nefritis


tubulointerstisial, nefropati lesi minimal dan
glomerulosklerosis fokal.

Vaskulitis. Vaskulitis adalah suatu penyakit kompleks imun


yang ditandai adanya inflamasi dan nekrosis lokal pada
dinding pembuluh darah akibat respons tubuh terhadap
antigen infeksi, keganasan, obatlbahan kimia, radiasi dan
antigen lain yang tidak diketahui. Pada penyakit ini
didapatkan beberapa hal penting : l). Adanya kompleks
imun yang larut ditemukan dalam darah;2). Peningkatan
permiabilitas vaskular akibat adanya endapan kompleks

imun pada dinding pembuluh darah; 3). Aktivasi


komplemen dengan akibat pengerahan sel-sel PMN dan

monosit ke tempate ndapan kompleks imun; 4).


Penglepasan mediator-mediator inflamasi yar,g
menyebabkan kerusakan dan nekrosis pembuluh darah.

Gambar 2. Proses inflamasi pada reumatik artritis

Anemia hemolitik. Trombositopeni dan leukopeni dapat


pula didasari oleh reaksi kompleks imun, baik autoimun

maupun non- autoimun. Golongan penisilin dapat


bertindak sebagai hapten, menempel pada dinding sel
target (eritrosit, trombosit atau leukosit). Plasma protein

Manifestation

Relevant cytokine (s)

Synovial tissue inflammation

aI
b.

Adherence to endothelium

T cell chemotaxis
T cell activationlproliferation

d. B

cell Differentiationl Abproduction

I Expression HLA atigens


f. Macrophage activation
e.

lL-1, TNF-cr, IFN-y


I1.8, RANTES
lL-'1,TNF-o, lL-6,11-2
lL-1,TNF-q, lL-6, lL-2,
IFN-y
IFN-y, TNF-cr

lFNl,GM-CSF,lL-2

Synovial fluid inflammation

a.

Adherence to endothetium
b. PMN chemataxis
c PMN activation
Sy n ov i al p ro I iferati o n
a. Fibrolast grawth
b. Neovascularization
C a r7i I ag e I bo n e d e stru cti o n
a. Activation of chondrocytes
b. Activation of fibroblast
c. Activation of osteoc/asts
Sys(emic man ifestations
a. Fever, constitutional symptoms
b I Acute phase reactants

lL-1, TNF-a, lFNl


lL-8, TNF-cr
TNF-o, GM-CSF, lL-8
tL-1,TGF-p, PDGF, FGF
TNF-cr, TGF-P,FGF
lL-1, TNF-cr
lL-1, TNF-cr
lL-1, TNF-cr
IL-1, TNF-O

lL-1, TNF-o, lL-6

dengan trias: perdarahan paru, glomerulonefritis dan


ditemukannya antibodi terhadap membran basalis (AntiGBM). Dasar kelainan ini adalah akibat endapan kompleks

Site of deposition

CrC YS Kidneys Joints Skin


Autoimune disease
Systemic lupus
erythematosus
Rheumatoid
anhritis
Polyafteritis
Cutaneous
vasculitis
Polymyositis I
dermatomyositis
Fibrosing alveolitis
Cryoglobulinaemia
Disease due to

Others

+++
+

Muscle
liver
+

Muscle
Lungs

+
+

microbiel antigens
Bacterial
endocarditis
Leprosy
Malaria
Hepatitis
Typanosomiasis
(Atrican)
Dengue
haemorrhagic
fever

Heafl
+

++
++

Eyes

Liver

Heaft,

brain
+

CIC : circulating immune complexes; yS i the vascular system

PET.IYAIfl T KOMPLEKS

419

IMUN

bertindak sebagai " carrier" menyebabkan hapten menjadi

imunogen. Kompleks imun yang terbentuk akan


mengaktifkan komplemen dan sel NK. Reaksi yang te{adi
akan membebaskan mediator-mediator in{lamasi. Hasil akhir
reaksi tipe II Gell dan Comb ini akan menyebabkan lisis sel
target, sehingga terjadi anemia hemolitik, trombositopeni
atau leukopeni.

Analilaksis. Reaksi atau renjatan anafilaksis dapat pula


didasari oleh reaksi kompleks imun. Aktivasi komplemen
dan trombosit dapat pula membebaskan amin vasoaktif

(histamin dll) yang akan menyebabkan peningakatan


permeabilitas vaskular, sehingga terjadi vasodilasi. Hasil
akhir reaksi ini dapat menyebabkan reaksi atau renjatan
anafilaksis.

Infeksi Lain. Pada beberapa penyakit infeksi seperti malaria, virus hepatitis B, lepra, antigen mengikat Ig dan
membentuk kompleks imun yang ditimbun di beberapa
tempat, antara lain organ ginjal.

train reumatogenik serotype [,11,

3,5,

ositif untuk

LA-D R 4,

2, 1 , 3,

dan atau alotipe DB /

Kompleks imun dalam sirkulasi dapat ditemukan


2 cara,yaitu: pemeriksaan antigen spesifik dalam

dengan

kompleks dengan antibodi dan dengan pemeriksaan antigen nonspesifik. Oleh karena beraneka tagam antigen
dapat ditemukan dalam kompleks imun, cara antigen
spesifik sangat sulit untuk digunakan di klinik. Maka
banyak peneliti telah memilih dan mengembangkan teknik
antigen nonspesifik.
Dewasa ini banyak carayal1dapat dikerjakan untuk
menemukan kompleks imun dalam sirkulasi, tetapi tidak
ada satupun c arayangideal. Salah satu teknik yang sering
digunakan adalah cara yar,g menggunakan cell line
limfoma(selRaji).
Kerusakan jaringan oleh karena kompleks imun tidak
selalu disertai dengan adanya kompleks imun dalam
sirkulasi. Penemuan kompleks imun dalam serum berguna
untuk menilai dan memantau penyakit serta efekperhrkaran
plasma. Bila kompleks imun diduga berperan pada suatu
penyakit, maka sedapatnya dilakukan biopsi jaringan dan
kompleks imun diperiksa dengan teknik imunofluoresen'
Karena itu pemeriksaan kompleks imun di dalam jaringan
lebih bermakna dibanding dengan pemeriksaan kompleks
imun dalam sirkulasi.

1 7-

Pemeriksaan KomPlemen
Pemeriksaan komplemen dalam serum dimaksudkan untuk

JARINGAN / ORGAN
lnflamasi pada I
Jantung
Sendi
0ta I
Vaskular

Jaringan rkat

Gambar 3. Patogenesis demam reumatik

DIAGNOSIS LABORATORIU M

mengukur fungsi komplemen dan menentukan sifat


antigenik komplemen (cara Mancini). Komplemen dapat
dibagi dalam 3 golongan sebagai berikut: a). Komponen
dini pada jalur klasik (C l,C4 danC2); b). Komponen dini
pada jalur altematif (faktor B, D,dan P); c). Komponen
lambat pada kedua jalur (C3 dan C9).
Bila kadar C4 dan C3 rendah tetapi faktor B normal, maka
itu berarti aktivasi komplemen hanya te{adi melalui jalur
klasik. Bila kadar C4, C3, dan semua faktor B semuanya
rendah, kanungkinanbesarjuga te{adi aklivasi melalui jalur
altematif. Tetapi bila kadar C4 normal dengan kadar C3 dan
faktor B rendah, berarti ada aktivasi melalui jalur altematif
saJa.

Walaupun diteksi kompleks imun tidak mutlak untuk setiap

penyakit, tetapi pada beberapa keadaan, penentuan


kompleks imun bermanfaat selain untuk menunjang
diagnosis juga untuk memantau keberhasilan tetapi.
misalnya pada SLE, artritis reumatoid, poliartritis nodosa.
Kadar kompleks imun sesuai dengan status penyakit dan
mempunyai nilai prediktif yang cukup baik.

Pemeriksaan Kompleks lmun


Adanya kompleks imun dapat diperiksa dengan 2 cata
sebagai berikut:
l. Analisis spesimen jaringan untuk melihat komponen

2.

Pengukuran C3 dan C4 akan membantu dalam


pemantauan pengobatan pasien glomerulonefritis dan
vaskulitis. Kadar yang rendah biasanya menjadi normal
padaremisi.

Pemeriksaan Jaringan BioPSi


Jaringan biopsi dapat juga digunakan untuk pemeriksaan
imunoglobulin, komplemen, dan kadang-kadang antigen'
Baik pada jaringan yang rusak maupun yang sehat, dapat
terjadi endapan kompleks imun yang mengandung ketiga

endapan kompleks (imunoglobulin, komplemen,

unsur tersebut. Jaringan biopsi untuk pemeriksaan


imunofluoresen, tidak boleh difisasi, tetapi jaringan
tersebut harus secepatnya dikirim ke laboratorium untuk

kadang-kadang antigen) dengan teknik imunofluoresen'


Kompleks imun dalam serum atau cairan tubuh lain.

dicuci dengan larutan garam untuk mengurangi fluoresensi

dibuat sendian beku. Sebelum diwarnai, sediaan harus

420

ALERGIIMI.'NOI.OGI

yang timbul darijaringan itu sendiri (fluoresensi intrinsik).

Teknik tersebut sering digunakan pada pemeriksaan


jaringan biopsi kulit, ginjal, dan sumsum tulang.

Pemeriksaan Autoantibodi
Autoantibodi seperti ANA (Arti NuklirAntibodi), ds-DNA,
SMA(Smooth Muscules Antibodi) dan lain-lain dalam
sirkulasi dapat ditemukan melalui beberapa cara, arltara
lain dengan teknik imunofluoresen, RIA, dan
countercurent electrophoresis. Rheumalold faktor (RF)
adalah IgM yang bereaksi dengan IgG sebagai antigen. Di
banyak laboratorium, RF ditentukdn dengan bantuan
lateks yang dilapisi dengan IgG, yang kan mengendap bila

ada RF. Cara

ini

mudah, murah,dan cepat, tetapi


menimbulkan reaksi positif semu. Selanjutnya RF dapat
diperiksa dengan cara Rosewaaler yang menggunakan IgG
(yang mempunyai determinan sama dengan IgG manusia)

terhadap sel darah merah

biri-biri. IgG tersebut

diinkubasikan bersama sel darah merah biri-biri. RF hanya

menimbulkan aglutinasi sel darah merah biri-biri yang


disensitisasi IgG saja.

PENGOBATAN

dapat diberikan dosis rendah (1 inglKg bb).


Pada keadaan yang lebih berat steroid dapat diberikan
dosis tinggi (2mglKgbb) atau mega dose (500-1000 mg/
hari selama 3 hari berhrrut-turu1). Pemberian steroidjangka
panjang, dipilih golongan yang mempunyai efek samping
lebih kecil seperti metil prednisolon.
Pemberian obat anti inflamasi non-steroid dapat pula
diberikan pada kasus yang masih ringan. Pada keadaan
tertentu yang berat atau respons steroid tidak memuaskan

dapat ditambahkan pula obat imunosupresif seperti


klorokuin, siklofosfamid, metotreksat ataupun siklosporin.

REFERENSI
Ambrus JL. Small and medium vessel primary vasculitides. Clinical
immunology principles and practise. Volume 2. In: Robert R.
Rich, editor. St. Luis, Missouri: Mosby-Year Book, Inc; 1996.

p.tt98-223.
Ayoub EM. Rheumatic fever. Clinical immunology principles and
practice. Volume 3. In: Robert R, editor. St. Luis, Missouri:
Mosby Years Book, Inc; 1996.
Baratawijaya KB. Reaksi hipersensitivitas. Imulogi dasar. Edisi
Ke-3. Jakarta: Balai Penerbit FK UI; 1996. p.76-97.
Coico R, Sunshine G, Benyamin E. Immunology: a short course.
Fifth edition. Hoboken, New Jersey: John Wiley & Son Inc,;
2003.

Terapi penyakit kompleks imun dapat dilakukan dengan

menghilangkan antigen penyabab dan menghentikan


respons inflamasi. Umumnya sentm siclcness merupakan
perryaktt self limited, jarans mengancam kehidupan. Pada
kasus serum sickness yang diinduksi obat, paling penting

menyetop agen penyebab Sekarang ini, plasmaferesis


dapat digunakan untuk membuang sebagian kompleks
imun yang ada dalam sirkulasi (terutama berhubungan
dengan bahan sitotoksik).

Pada beberapa kasus, terapi suportif dengan antihistamin untuk urtikaria dan asetaminofen untuk demam,
mialgia dan artralgia sudah cukup adekuat. Pada kasus
gangguan renal yang berat, gangguan CNS dan vaskular
dapat diberikan glukokortikoid sistemik
Pengobatan Aspergilasis Bronkopulmonari alergik
sangat tergantung dari kecepatan dalam menegakkan diagnosis. Terapi dengan steroid dosis tinggi dapat mengurangi

gejala inflamasi alergik akut dan mencegah kerusakan


parenkim paru dan bronkus yang bersifat "Irriversible".
Pemberian bronkodilator dapat pula mengatasi gejala sesak

napas (mirip asma). Pemberian obat anti jamur untuk


aspergilus tidak memberikan marfaat.
Pada penyakit kompleks imun

non-alergik seperti SLE,

Artritis rematoid, Glomerulonefritis dapat diberikan


steroid dengan dosis yang bervariasi tergantung berat
ringannya penyakit. Pada umumnya kelainan yang ringan

p.219.

Frank MM, Lawley TJ. Immune-complex diseases. Harrison's


principles of intemal medicine. 13 th Edition. New York: Mc.
Graw Hill, lnc; 1994. p. 1638-43.
Fye KH, Sack KE. Rheumatic diseases. Basic and clinical
immunology. 7th Edition. In: Daniel P, editor. Stites, PreticeHall International Inc; 1991. p. 438-63.
Kresno SB. Penyakit kompleks imun. Imunologi: diagnosis dan
prosedur laboratorium. edisi ke-2. Jakarta: Balai Penerbit FK
UI; 1991. p.127-32.
Mannik M. Serum sickness and pathophysiology of imune

complexes. Clinical immunology principles and practise.


Volume 2 In: Roberl R. Rich, editor. St. Luis, Missouri: MosbyYear Book, Inc; 1996. p.1062-71.
Petri M. Systemic lupus erythematosus. Clinical immunology principles and practise. Volume 2. In: Robert R. Rich, editor. St.
Luis, Missouri: Mosby-Year Book, Inc; 1996. p. 1072-92.
Sigal LH. Autoimun disorder; systemic and organ spesific.
Immunology and inflammation. In: Leonard H, Sigal, Yacov
Ron, editors. New York: McGraw-Hill,Inc.; 1994. p. 599-619.
Terr Abba IT. Immune complex allergic diseases. Basic and clinical
immunology. 7th Edition. In: Daniel P. Stites, editor.
Pretice-Hall International Inc; 1991. p. 410-4.
Wilson CB, Fornasieri A, et all. Renal diseases. Basic and clinical
immunology. 7th Edition. In: Daniel P. Stites, editor.
Pretice-Hall International Inc; 1991. p. 526-38.
Yates AB, de Shazo RD. Drug allergies and hypersensitivitas in
clinical immune. PrinciplJi and practice. 2'd edition. In: RR.
Rich et al, editors. Mosby, London; 2001. p. 54-6.

65
RESPONS IMUN INFEKSI HIV
Tuti Panruati Merati, Samsuridjal Djauzi

limfosit CD4 merupakantargetutamapada infeksi HIV'


Sel ini berfungsi sentral dalam sistem imun. Pada mulanya
sistem imun dapat mengendalikan infeksi HIV, namun
dengan perjalanan dari waktu ke waktu HIV akan

Sel

menimbulkan penurunan jumlah sel limfosit CD4,


terganggunya homeostasis dan fungsi sel-sel lainnya

diameter 1000 angstrom yang termasuk retrovirus dari famili


Lentivirus.'!2 Strukturnya terdiri dari lapisan luar atau
envelop yang terdiri atas glikoprotein gpl20yatgmelekat
pada glikoprotein gp 4. Dibagian dalamnya terdapat lapisan
kedua yang terdiri dari protein pl7. Setelah itu terdapat

inti HIV yang dibentuk oleh protein p24. Didalam inti


terdapat komponen penting berupa duabuahrmrtai RNA dan

dalam sistem imun tersebut. Keadaan ini akan menimbulkan


berbagai gejalapenyakit dengan spektrum yang luas. Gejala

enzitmrev ers e trans criptas e (Gtmbar

l).

Dikenal dua tipe HIV, yaitu HIV- 1 yang ditemukan pada


tahun 1983. dan HIV-2 yang ditemukan pada tahun 1986
cara
pada pasien AIDS di Afrika
tiPe
global terutama disebabkan

penyakit tersebut terutama merupakan akibat


terganggunya fungsi imunitas seluleq di samping imunitas

humoral karena gangguan sel T helper (TH) untuk


mengaktivasi sel limfosit B. HIV menimbulkan patologi
penyakit melalui beberapa mekanisme, antara lain:
terjadinya defisiensi imun yang menimbulkan infeksi
oportunistik, terjadinya reaksi autoimun, reaksi

HIV-2 tidak terlalu luas

peny

atau keganasan pada stadium lanjut.


Infeksi HIV terjadi melalui tiga jalur transmisi utama,
.yaitu transmisi melalui mukosa genital, transmisi langsung

vpx, sedangkan sebaliknya HIV-2 mempunyai vpx tetapi


tidak mempunyai vpu. Perbedaan struktur genom ini

ke peredaran darah melalui jarum suntik, dan transmisi


ke

janin. Untuk bisa menginfeksi sel, HIV

memerlukan reseptor dan reseptor utama untuk HIV adalah


molekul CD4 pada permukaan sel pejamu. Namun reseptor
CD4 saja ternyata tidak cukup. Ada beberapa sel yang
tidak mempunyai reseptor CD4, tapi dapat diinfeksi oleh

HIV. Di samping itu telah ditemukan juga koreseptor


kemokin yang mempunyai peranan sangat penting dalam
proses masuknya

HIV

ke dalam sel yaitu CCR5 dan CXCR4.

Penelitian intensif di bidang virologi HIV dan kemajuan di


bidang imunologi akhir-akhir ini dapat dengan lebih jelas
menerangkan bagaimana HIV masuk kedalam sel pejamu
dan menimbulkanperubahan patologi pada tubuh manusia'

Reverse transcriptase (RT)

STRUKTUR H!V

HIV merupakan

suatu vlrus

di

hubungan erat dengan Afrika Barat.


HIV- I maupun HIV-2 mempunyai stmktur yang hampir
sama, HIV-l mempunyai gen vpu tetapi tidak mempunyai

hipersensitivitas dan kecenderungan terj adinya malignansi

vertikal dari ibu

at

Afrika Barat dan beberapa negaraBropayang mempunyal

Gambar 1. Struktur HIV

RNA bentuk sferis dengan

421

422

ALERGIIMUNOLOGI

walaupun sedikit, diperkirakan mempunyai peranan dalam

menentukan patogenitas dan perbedaan perjalanan


penyakit diantara kedua tipe HIV tersebut. Karena HIV-I
yang lebih sering ditemukan, maka penelitian-penelitian
klinis dan laboratoris lebih sering dilakukan terhadap
HIV-I.

Gemone organisation of HIV-'I and of

HIV-2

Gag = group-speclfic antlgen

Po = polymerase = reverse transcriptase

Gambar 2. Perbedaan struktur gen HIV-1 dan HIV-2

SEL TARGET
Sel yang merupakan target utama HIV adalah sel yang
mempunyai reseptor CD4, yaitu limfosit CD4+ (sel T helper
atau Th) dan monosit/makrofag. Beberapa sel lainnya yang
dapat terinfeksi yang ditemukan secara in vivo atau in
vitro adalah megakariosit, epidermal langerhans, periferal
dendritik, folikular dendritil<, mukosa rektal, mukosa saluran
cema, sel serviks, mikroglia, astrosit, sel trofoblast, limfosit
CD8, sel retina dan epitel ginjal. Beberapa sel yang pada

mulanya dianggap CD4 negatif, ternyata juga dapat


terinfeksi HIV namun kemudian diketahui bahwa sel-sel
tersebut mempunyai CD4 kadar rendah. Sel tersebut antara
lain adalah sel mieloid progenitor CD34+ dan sel timosit

tripel negatif.

Di samping itu memang ada sel yang benar-benar CD4

negatif tetapi dapat terinfeksi HIV. Untuk hal ini


diperkirakan ada reseptor lain untuk HfV, yaitu Fc reseptor
untuk virion yang diliputi antibodi, atau galaktosil seramid.

Terakhir ditemukan molekul CD26 yang diperkirakan


merupakan koreseptor untuk terjadinya fusi sel dan
masuknya virion setelah terjadi binding.

MEKANISME IMUNITAS PADA KEADAAN NORMAL


Aktivasi sel Th dalam keadaan normal terjadi pada awal
terjadinya respons imunitas. Th dapat teraktivasi melalui
dua sinyal, yaitu: pertama terikatnya reseptor Ag -TCR (7
Cell Receptor) dengan kompleks Antigen-molekul MHC

produksi IL-2 dan sitokin lain yang dapat mengaktivasi


makrofag, CTLs (sitotoksik T limfosit atau TC) dan sel
limfosit B.IL-2 juga akan berfungsi autoaktivasi terhadap
sel Th semula dan sel Th lainnya yang belum memproduksi

IL-2 untukberproliferasi. Jadi dengan demikian akan terjadi


amplifikasi respons yang diawali oleh kontakAPCs dengan
sel Th semula.
Aktivasi sel Tc yang berfungsi untuk membunuh benda
asing atau nonself-antigen, dan Tc dapat dibedakan dengan
Th karena Tc mempunyai molekul CDS dan akan mengenal
antigen asing melalui molekul MHC class I. Seperti sel Th,

sel Tc juga teraktivasi melalui dua sinyal, yaitu sinyal


pertama adalah interaksi reseptor Ag-TCR dengan
kompleks epitop benda asing dan molekul MHC Class I.
Sel tersebut bisa berupa sel tumor atau jaringan asing.
Sinyal kedua adalah rangsangan dari sitokin IL-2 yang
diproduksi oleh sel Th tersebut.
Tangan ke tiga dari imunitas seluler di lakukan oleh sel
NK(natural killer),yaifi sel limfosit dengan granula kasar
dengan petanda CD16 dan CD56. Fungsinya secara non
spesifik menghancurkan langsung sel-sel asing, sel fumor
atau sel terinfeksi virus. Atau juga dengan cara spesifik
untuk sel-sel yang di lapisi oleh antibody dependent cell
mediated cytotoxicity (ADCC).
Aktivasi sel limfosit B memerlukan paling sedikit tiga
sinyal, yaitu pertama oleh imunogen yang terikat pada
reseptor antigen, dan dua sinyal lainnya adalah limfokin
BCDF (B cell dffirentiaton factor ) dan BCGF (B cell
growth factor) yang di produksi oleh sel TH yang
teraktivasi. Dengan aktivasi sel limfosit B, maka akan te{adi
pertumbuhan dan differensiasi sel limfosit B menjadi sel
plasma sebagai sel yang akan memproduksi antibodi.

PENGARUH HIV TERHADAP SISTEM IMUN


atau T helper (Th),
sehingga dari waktu ke waktu jumlahnya akan menurun,

HIV terutamamenginfeksi limfosit CD4

demikian juga fungsinya akan semakin menurun. Th


mempunyai peranan sentral dalam mengatur sistem
imunitas tubuh. Bila teraktivasi oleh antigen, Th akan
merangsang baik respons imun seluler maupun respons
imun humoral, sehingga seluruh sistem imun akan
terpengaruh. Namun yang terutama sekali mengalami
kerusakan adalah sistem imun seluler. Jadi akibat HIV akan
terjadi gangguan jumlah maupun fungsi Th yang
menyebabkan hampir keseluruhan respons imunitas tubuh
tidak berlangsung normal.

Clas

Abnormalitas pada lmunitas Selular

gen

Untuk mengatasi organisme intraseluler seperti parasit,


jamur dan bakteri intraseluler yang paling diperlukan adalah
respons imunitas seluler yang disebut Cell Mediated
Immunity (CMD. Fungsi ini dilakukan oleh sel makrofag

II yang dipresentasikan oleh makrofag sebagai antipresenting cel/s (APCs) yang teraktivasi oleh antigen.
Sinyal kedua berasal dari Sitokin IL- I yang dihasilkan oleh
APC yang teraktivasi tadi. Kedua sinyal tadi akan
merangsang Th mengekspresikan reseptor IL-2 dan

RESFONS IMUN INFEKIII

423

HW

dan CTLs (cytotoxic T Lymphocyte atau TC), yang


teraktivasi oleh sitokin yang dilepaskan oleh limfosit CD4.
Demikian juga sel NK (Natural Killer), yang berfungsi

pemakaian obat antiretrovirus (ARV) seperti zidorudin


atau anti virus sitomegalo yaitu gansiklovir dapat
menimbulkan terjadinya neuffopenia.

membunuh sel yang terinfeksi virus atau sel ganas secara


direk non spesifik, di samping secara spesifik membunuh

Banyak yang belum diketahui tentang antibodi terhadap


HIV. Apakah antibodi bisa mencegah meluasnya infeksi
HIV di dalam tubuh, atau paling tidak berperan untuk
menetralkan HIV. Produksi antibodi terutama neutralizing
antibodikasns AIDS stadium lanjut (di mana limfosit CD4

sel yang di bungkus oleh antibodi melalui mekanisme


antibody dependent cell mediated cytotoxicity (ADCC).
Mekanisme ini tidak berjalan seperti biasa akibat HIV.
Sel Th: Jumlah dan fungsinya akan menurun. Pada
umumnya penyakit indikatorAIDS tidak terjadi sebelum
jumlah CD4 mencapai 200l,tL bahkan sebagian besar
setelah CD4 mencapai I 00/uL.

Makrofag: Fungsi fagositosis dan kemotaksisnya


menurun, termasuk juga kemampuannya menghancurkan
organisme intra seluler, misalnya kandida albikans dan
toksoplasma gondii.

Sel Tc: Kemampuan sel T sitotoksik untuk menghancurkan sel yang terinfeksi virus menurun, terutama
pada infeksi stadium lanjut, sehingga terjadi reaktivasi
virus yang tadinya laten, seperti herpes zoster dan retinitis sitomegalo. Demikian juga sering terjadi diferensiasi
sel ke arah keganasan atau malignansi.
Sel NK: Kemampuan sel NK untuk menghancurkan
secara langsung antigen asing dan sel yang terinfeksi
virus juga menurun. Belum diketahui dengan jelas apa

penyebabnya, diperkirakan kemungkinan karena


kurangnya IL-2 atau efek langsung HIV.

Abnormalitas pada Imunitas Humoral


Imunitas humoral adalah imunitas dengan pembentukan
antibodi oleh sel plasma yang berasal dari limfosit B,
sebagai akibat sitokin yang dilepaskan oleh limfosit CD4

<200ltL) bila dibandingkan dengan orang tanpa HIV,


ternyata sangat berbeda. Sedangkan pada stadium
sebelumnya di mana sel Th masih di atas 200-500/uL,
produksi anitibodi tidak begitu berbeda. Antibodi spesifik
terutama neutralizing antibody baru mulai muncul pada
minggu kedua atau ketiga, bahkan bisa mundur beberapa
bulan setelah infeksi.

Secara umum dapat dikatakan respons antibodi


terhadap HIV sangat lemah, dan hanya sebagian kecil saja
dari fraksi antibodi ini yang dapat menetralisasi HfV. Karena

itu HIV dapat melewati respons antibodi sehingga dapat


bertahan hidup dan menginfeksi sel lainnya.

InfeksiAkut. Setelah transmisi HIV melalui mukosa


genital yang merupakan transmisi utama, sel dendritik @C)
yang ada di lamina propria mukosa vagina akan menangkap
Fase

HIV. DC bertindak sebagai antigenpresenting cell (APC)


dan mgmpresentasikan HIV ke sel limfosit CD4 sehingga
dapat merangsang limfosit T naive. Hal ini terjadi karena
DC mengekpresikan molekul major histocompatibility

complex (MHC) klas I, MHC klas II dan molekul


kostimulator lain pada permukaannya. Setelah HIV
tertangkap DC akan menuju kelenjar limfoid dan

yang teraktivasi. Sitokin IL-2, BCGF (B cell growth


factors) dan BCDF (B cell dffirentiation factors) akan

mempresentasikannya kepada sel limfosit T naive. Di


samping mengangkut HIV kekelenjar limfe, DC juga
mengaktivasi sel limfosit CD4, dengan demikian akan
meningkatkan infeksi dan replikasi HIV pada sel limfosit

merangsang limfosit B tumbuh dan berdiferensiasi menjadi

Th.

sel plasma. Dengan adanya antibodi diharapkan akan

Perlu diketahui terikatnya HIV ke DC melalui pengikatan

meningkatkan daya fagositosis dan daya bunuh sel

protein envelop gp 120 pada sekelompok molekul yang


disebut C-type lectin receptor. Termasuk dalam C'type
lectin receptor adalah dendritik cell-specific ICAM-3-

makrofag dan neutrofil melalui proses opsonisasi.


HIV menyebabkan terjadi stimulasi limfosit B secara

poliklonal dan non-spesifik, sehingga terjadi

respons yang tidak tepat, misalnya reaktivasi Toksoplasma

grabbing non-integrin (DC-SIGN), mannose receptor dan


Langerin. Masing-masing molekul ini dapat mengikat gp
120 dan ini lalu dipresentasikan pada sel DC yang berbeda.
DC sel mengekspresikan molekul CD4 dan molekul CCR5
tapi tidak mempunyai CXCR4. Murlgkin ini berpengaruh
dan dapat menjelaskan mengapa hampir 95% strain HIV
yang ditemukanpada infeksi primer adalah strainM-tropik
atau R5 HIY strain. Sama seperti transmisi mukosa,

gondii atau CMV tidak direspons dengan pembenhrkan


imunoglobulin M (IgM). Respons antibodi pasca vaksinasi
dengan antigen protein atau polisakarida sangat lemah,

transmisi HfV secara vertikal juga terutama Strain R5. Pada


manusiawaktu lama dari infeksi mukosa sampai terjadi viremia, berkisar antara4-ll hari. Hal ini juga tergantung dari

misalnya vaksinasi Hepatitis B, Influenza, pneumokokus,


dan lainJain. Fungsi neutrofiljuga terganggu, karena itu

apakah ada hal-hal lain yang merusak barier mukosa,


seperti misalnya inflamasi dan infeksi (servisitis, uretritis,
ulkus genitalis, dsb).
HIV baik sebagai virus bebas ataupun yang berada

hipergammaglobulinaemia terutama IgA dan IgG. Di


samping memproduksi lebih banyak imunoglobulin,
limfosit B pada odha (orang dengan infeksi HIV/AIDS)
tidak memberi respons yang tepat.' Terjadi perubahan dari
pembentukan antibodi IgM ke antibodi IgA dan IgG. Infeksi
bakteri dan parasit intrasel menjadi masalah berat karena

sering terjadi infeksi oleh stafilokokus aureus yang


menyebabkan infeksi kulit dan pneumonia. Apalagi

424

dalam sel yang terinfeksi akan menuju kelenjar limfe


regional dan merangsang respons imun seluler maupun

ALERGIIMT,'NOI.OGI

humoral. Mobilisasi limfosit ke kelenjar ini justru

terinfeksi HIV. Didapatkan HIV telah berada dalam kelenjar


limfe kera 5 hari setelah infeksi SIV, dan bila dilakukan analisis
hibridaterhadap RNA HIV/SIVpada fase itu, temyata HIV

menyebabkan makin banyak sel limfosit yang terinfeksi.

kebanyakan terdapat sebagai sel-sel individual yang

Dalam beberapa hari akan terjadi limfopenia dan


menurunnya limfosit CD4 dalam sirkulasi. Dalam fase ini

mengekspresikan RNA, dan mencapai puncak pada hari ke


7 setelah inokulasi. Analisis biopsi kelenjar secara cross
sectional pada orang yang terinfeksi HIV bersifat konsisten
dengan model rhesus monkey. Dengan bukti itu, maka
kelenjar limfe merupakan organ anatomi yang pertama yang

di dalam darah akan ditemukan HIV bebas titer tinggi dan


komponen inti p24, yang menunjukkan tingginya replikasi
HIV yang tidak dapat dikontrol oleh sistem imun. Dalam 24 minggu akan terjadi peningkatan jumlah sel limfosit total
yang disebabkan karena tingginya subset limfosit CD8
sebagai bagian dari respons imunitas seluler terhadap HIV.
Diperkirakanpaling sedikit 10 milyard HfV diproduksi dan

dihancurkan setiap harinya, karena waktu paruh virus


dalam plasma adalah sekitar 6 jam. Tapi ada yang
mengatakan turnoyer HIV adalah 2x10 milyar perhari,
sedangkan sebagai bandingan, estimasi penurunan CD4
limfosit adalah 20-200 x I juta per hari dengan klirens waktu
paruhnya sekitar dua hari.
Setelah fase akut, akan terjadi penurunan jumlah HIV
bebas dalam plasma maupun dalam sel. Masih belum jelas,
mengapa bisa demikian, akan tetapi analogi dengan infeksi
virus pada umunnya. Sel limfosit T sitotoksik CD8 yang

sebagai efektor sel dapat mengontrol infeksi akut oleh


virus, karena dia bisa mengenal dan menghancurkan sel
yang telah terinfeksi (ini kadang-kadang dapat merugikan
juga), sehingga dapat mencegah replikasi dan pembentukan
virus baru. Pada infeksi HfV sejak awal ditemukan tingginya
jumlah sel T limfosit sitotoksik (TCLs atau Tc). Sel limfosit
sitotoksik yang mempunyai petanda CD8, akan teraktivasi
oleh HIV dan akan mengeluarkan sejumlah solubel sitokin
(termasuk CAF ), yang dapat menghambat replikasi HIV
dalam limfositCD4. Keadaan seperti ini juga terjadi pada
infeksi HIV akut, bahkan sebelum serokonversi. Di samping

jumlahnya menurun, maka fungsi limfosit CD4 juga


terganggu, bahkan pada stadium di mana jumlahnya masih
di atas 5 00/ml. Ternyata kemampuannya untuk proliferasi

karena rangsangan berbagai macam antigen dan


kemampuannya untuk memproduksi sitokin untuk fungsi

helper juga menurun.Terjadi penurunan respons


pengenalannya terhadap antigen bakteri, virus atau toksin
yang pernah dikenal, lalu hilangnya respons terhadap sel

asing (allogeneic response), terakhir juga kehilangan


kemampuan untuk respons mitogen non-spesifft seperti
f,rtohaemaglutinin.

Risiko infeksi oportunistik dipengaruhi oleh jumlah


CD4. Pada jumlah CD4 di bawah 100 dapat terjadi infeksi
toksoplasma sedangkan pada jumlah CD4 di bawah 50
dapat terj adi infeksi Sitome gal.

Peranan kelenjar limfe pada infeksi primer. Penelitian


tentang peranan kelenjar limfe dalam infeksi akut HIV,
dilakukan secara histopatologik biopsi kelenjar yang diikuti
baik secara longitudinal, maupun cross sectional, pada

percobaan rhesus monkey dengan SIV dan orang yang

terinfeksiHlV.
Pada fase transisi ke fase kronik, terjadi switch
ekspresi sel-secara individual ke benhrk

dai

trappingHN oleh

jaringan sel dendritik folikuler didalam germinal senter


kelenjar limfe. Bentuk ini mendominasi keberadaan HIV
dan pada saat ini terjadi pemrmnan secara drastis jumlah
sel-sel individual yang mengekspresikan HIV. Jadi pada
fase akut ini dapat dilihat adanyaupaya sel-sel limfosit T
sitotoksik untuk mengurangi jumlah HIV. akan membentuk

kompleks dengan imunoglobulin dan komplemen.


Kompleks ini akan terikat pada reseptor komplemen pada
permukaan sel dendritik. Secara klinik akan terjadi

penurunan jumlah RNA

HIV dalam plasma dan

menghilangnya sindrom infeksi akut


Terjadinya gejala-gejalaAIDS umumnya didahului oleh
percepatan penurunan jumlah limfo sit CD4, sering te{ adi
pada keadaan di mana sebelumnya jumlah limfosit CD4 di
atas 300/uL. Pada umumnya perubahan ini berkorelasi
dengan munculnya strain HIV yang lebih virulen, yaitu

strain SI (Syncitial Inducing), diikuti oleh gejala klinis


menghilangny a gejala limfadenopati generalisat a y ang
merupakan prognosis yang buruk. Hal ini terjadi akibat

hilangnya kemampuan respons imun seluler untuk


melawanturnoverHlYdalamkelenjarlimfe,ditandaioleh
membanjirnya HIV kedalam sirkulasi karena rusaknya
stuktur kelenj ar limfe.

Reaksi Autoantibodi
Reaksi autoantibodi cenderung terjadi pada fase awal
infeksi HIV pada saat sistem irnunitas masih relatifbagus.
Karena limfosit B tidak memberi respons yang tepat,
terbentuk autoantibodi terhadap beberapa protein tubuh,
antara lain antibodi terhadap platelet, neutrofil, limfosit
dan mielin. Mekanismenya tidak begitu jelas, ada dua jalur.
Pertama akibat aktivasi sel B yang disregulasi sehingga
te{adi poliklonal hipergammaglobulinemia. Kedua karena
adanya molecular mimicry antara antigen HIV dengan

beberapa protein tubuh. Keadaan

ini

menimbulkan

sindrom autoimun, antara lain Autoimun hombositopenik


purpura (AITP), antifosfolipid antibodi (APLA), autoimun

gastropati dengan hipoklorhidria, autoimun hemolitik


anemia (AIHA), pruritic papuloves icular eruption (PPYE).
Proses autoimun juga mempercepat penurunan jumlah T

CD4. Pada stadium awal infeksi HIV juga dapat terjadi


Sindrom yang dimediasi oleh limfosit T-CD8, seperti

RESPONS IMUN INFEKSI

425

HIV

Sj ogren's, Lymphocytic Interstitial Pneumonitis


(LIP), Autoimun Polimiositis, Autoimun chronic active
hepatitis dan Cardiac miositis.

sindrom

c.

dosis tinggi trimetoprim-sulfametoksazol bila

Sindrom demielinisasi, seperti sindrom Guillain Barre,

kronik idiopatik demielinating polineuropati dan sindrom


kompleks imun seperti polyarteritis nodosa-like arteritis
dan hipersensitivitas vaskulitis bisa timbul juga pada awal
penyakit Gambar 5 menrurjukkan gejala klinik dihubungkan

dengan lama infeksi dan jumlah Th (CD4). Jumlah CD4


menentukan manifestasi gejala klinik yang timbul melalui
patogenesis yang berbeda. Pada awal merupakan respons
tubuh yang sama seperti infeksi oleh virus lain, setelah
itu, pada saat jumlah CD4 masih cukup tinggi (500-700)
dapat timbul gejala akibat reaksi autoantibodi. Gejala klinik
pada waktu CD4 sudah rendah (<500) merupakan infeksi

Besar dosis dan lama pemakaian obat. Misalnya


ditemukan reaksi hipersensitivitas pada pemakaian

d.

dibandingkan dengan pemakaian dosis rendah sebagai


profilaksis. Dan semakin lama obat dikonsumsi, semakin
tinggi kemungkinan terj adinya reaksi hipersensitivitas.
Faktor lain misalnya imunoglobulin yang spesifik untuk
obat tertentu dan stnrktur obat dan metabolismenya dalam
tubuh.

Timbulnya Malignansi atau Tumor Sekunder


pada Infeksi HIV
Telah diketahui bahwa degenerasi maligna akan
disebabkan oleh adanya diferensiasi dan proliferasi sel
yang abnormal. Kerusakan genetik sel dapat berakibat

oportunistik atau kanker oportunistik.

kematian sel, atau beberapa sel dengan struktur genetik


yang berubah tersebut masih dapat hiduP dan

Reaksi Hipersensitivitas pada lnfeksi HIV


Reaksi hipersensitivitas pada infeksi HIV tidak jarang
obat-obatan yang diketahui menimbulkan reaksi
hipersensitivitas pada infeksi HfV semakin lama semakin

menunjukkan fenotip yang berbeda. Fenotip yang berbeda


bisa berkembang kearah malignansi atau keganasan.
Di sinilah peran sistem imun, terutama respons imun seluler
berfungsi untuk menghancurkan antigen asing. Sebab bila
tidak terjadi klirens, maka antigen asing tersebut merupakan

bertambah. Kej adian hipersensitivitas terhadap obat j auh


lebih tinggi pada infeksi HIV dibandingkanpadanon HIV.

stimuli kronis terhadap proliferasi sel-sel imun yang


cenderung berlebihan. Misalnya proliferasi poliklonal dari

Misalnya hipersensitivitas terhadap trimetoprim-

buruk lagi karena selalu diperlukan obat pengganti, di mana


obat ini mempunyai efektifitaskurang ataumempunyai efek
yang lebih toksik.

sel limfosit B dengan berbagai akibatnya dan terjadinya


limfadenopati generalisata. Di samping itu sistem imun
berfungsi untuk menghancurkan sel dengan fenotip yang
berubah kearah keganasan akibat adanya virus yang
bersifat onkogenik.
Pada infeksi HIV dengan adanya defisiensi imun akan
memungkinkan aktivasi virus-virus laten dalam tubuh
sehingga terjadi keganasan sekunder, misalnya EBV

Patogenesis terjadinya reaksi hipersensitivitas ini

berkaitan dengan timbulnya Limfoma Non Hodgkin's, HPV

te{ adi, dan umumnya berkaitan dengan obat-obat an. Daftar

sulfametoksazol dosis tinggi untukmengobati PCP terjadi

antara 27o/o-64yo, dibandingkat 3Yo pada otang


imunokompeten atau imunodefisiensi karena non HIV.
Kejadian hipersensitivitas terhadap obat ini akan lebih

diperkirakan melalui jalur reaksi alergi, fiadi bersifat


immune mediated) atau karena toksik yang penyebabnya

belum diketahui. Namun reaksi hipersensitivitas yang


ditemukan pada infeksi HIV ini tidak dapat dimasukkan
pada salah satu dari 4 tipe reaksi hipersensitivitas menurut
klasifikasi Gell and Coombs.s Memangbertentangan sekali
terjadi reaksi hipersensitivitas pada orang yang 'anergi'
terhadap beberapa stimulan lain, misalnya vaksinasi
Hepatitis B atau tes tuberkulin.
Beberapa keadaan yang diduga berperan adalah:

a. Disregulasi

pada sistem imun. Reaksi terhadap


dan obat anti

amoksisilin, trimetoprim-sulfametoksazol
TB (OAT) sering terjadi padaCD4 rendah (20-<2001

uL). Pemeriksaan histopatologi kulit menunjukkan

b.

kelainan yang sama, tidak tergantung obat pencetus,


sehingga diperkirakan patogenesisnya bersifat umum.
Koinfeksi virus-virus lain, seperti virus Epstein-Barr
(EBV), Sitomegalo (CMV) dan beberapa virus saluran

napas dikatakan berhubungan dengan terjadinya


kemerahan pada kulit akibat Ampisilin. Tidak ditemukan
timbulnya kemerahan pada kulit, bila fase infeksi akut

oleh virus-virus tersebut sudah lewat.

(human papiloma virus) berkaitan dengan timbulnya


karsinoma leher rahim, dan Human herpes Virus
dengan sarkoma Kaposi's.

berkaitan

Faktor Pejamu dan Virus yang Mempengaruhi Infeksi


HIV. Respons imun spesifik terhadap HIV tidak dapat
mengontrol atau menghambat infeksi kearah kronik. Faktorfaktor yang menentukan hal tersebut adalah: faktor genetik
host, mekanisme imunologis untuk melepaskan diri dari
imun survailan dan faktor virusnya sendiri.

Faktor Pejamu: Genetik dengan HLA class I haplotype


sering menunjukkan penyakit yang tidak progresif
dibanding HLA lainnya. Di samping itu ditemukan adanya

mutasi genetik homozigot pada reseptor kemokin CCR5,


seperti "32CCR5-"32CCR5 akan relatif resisten terhadap
infeksi HIV. Akan tetapi mutasi heterozigot seperti CCR5"32CCR5 tidak dapat mencegah infeksi, namun secara
bermakna berhubungan dengan progresifitas penyakit
yang lambat. Faktor imunologik yang dapat mempengaruhi,
antzralain'. tingginya RNA HfV plasma yang terjadi setelah
infeksi akut yang disebut set point, dapat dipakai untuk
menduga kecepatan progresifitas penyakit. Wrologic set

426

ALERGIIMI.JNOI.OGI

point pada orang yang terinfeksi HIV akan berbeda-beda,


tapi cenderung tetap stabil pada orang yang sama pada
fase kronik. Menghilangnya clone sel sitotoksik limfosit
CDS yang spesifik, gangguan fungsi APCs, dan adanya

untuk timbul pada kondisi-kondisi tertentu yang


memungkinkan, karena itu IO bisa disebabkan oleh
organisme non patogen. Pada infeksi olehhuman immuno(IilV), tubuh secara gradual akan mengalami
pemrnrnan imunitas akibat penurunan jumlah dan fungsi
limfosit CDl. Pada keadaan dimanajurnlah limfosif CD4 4001
ml ataukurang, sering te{adi gejala penyakit indikatorAlDS.
Spektrum infeksi yang te{adi pada keadaan imunitas tubuh
deficiency virus

respons antibodi humoral.

Faktor Virus: HIV

dapat bertahan dalam tubuh karena

HIV

mempunyai kemampuan untuktetap berada dalam limfosit


CD4 dan mempunyai kemampuan untuk replikasi, adanya
variabilitas genetik HIV dan trappingHN pada permukaan
sel folikuler dendittk. P oolirzg tersebut mengandung DNA
provirus dengan daya replikasi. Sebagai catata\ tipe ini
jnga dapat dijumpai pada seseorang yang telah memakai
HAART selama2tahun, sehingga bila HAART dihentikan,
maka HIV plasma akan meningkat lagi yang berarti gejala
penyakit akan muncul lagi. Perusakan sel limfosit CD4 yang
membawa provirus ini terjadi sangat lambat sekali, dan
prosesnya tidak dapat dipengaruhi oleh HAART, sehingga

menurun pada infeksi


oportunistik.

Organisme penyebab

akan menjadi reservoir kronik yang stabil (karena

mengalami reaktivasi. Spektrum IO pada defisiensi imun


akibat HIV secara umum mempunyai pola tertentu
dibandingkan IO pada defisiensi imun lainnya. Namun ada
gambaran IO yang spesifik untuk beberapa daerah tertentu.
Semakin menurun jumlah limfosit CD4 semakin berat
manifestasi IO dan semakin sulitmengobati, bahkan sering

mengakibatkan kematian. Pengobatan dengan


antiretroviral (ARV) dapat menekan replikasi HIV, sehingga

HIV

jumlah limfosit CD4 relatif stabil dalam jangka waktu


panjang, dan keadaan ini mencegah timbulnya iqfeksi
oportunistik. Organisme yang sering menyebabkan IO
terdapat dilingkungan hidup kita yang terdekat, seperti

pada stadium lanjut. HIV dapat bertahan danberada dalam


organ atau sel tertenfupada manusia, sehingga merupakan
sumber HfV secara kronik.

air, tanah, atau organisme tersebut memang berada dalam


tubuh kita padakeadaannormal, atau tinggal secara laten
lalu mengalami reaktivasi.
Penyebab IO padaAIDS, sumber dan cara transmisinya
dapat dilihat dalam Tabel l.

Patogen penyebab infeksi oportunistik pada AIDS. Infeksi


oportunistik (IO) adalah infeksi akibat adanya kesempatan

Gara Transmisi

Penularan Orang ke
Orang

Reaktivasi endogen, org sakit


Air, tanah
Air, tanah

lnhalasi
lnhalasi, ingestion
lngestion

Ya
Tidak
Tidak

Reaktivasi
Reaktivasi
Reaktivasi
Reaktivasi

Seksual
Tidak tentu
Seksual, darah
lnhalasi/ingestion?

Ya
Tidak tentu
Ya
Ya

Organisme

1
2.
3.

V rus
1.

2.
3.

4.

Herpes simpleks
Herpes Zoster
CMV
EBV

endogen,
endogen,
endogen,
endogen,

org
org
org
org

sakit
sakit
sakit
sakit

Parasit:

'1.

2.

Pneumocystiscarinii
Toksoplasma Gondii

3.
4.

lnhalasi
lngestion

Mikrosporidia
Cryptosporidia

Reaktivasi endogen, org sakit


Reaktivasi endogen, kotoran kucing,
daging mentah
Air, orang/bint terinfeksi
Air, orang/bint terinfeksi

Kandida

Air ,tanah,

KriptokokkusNeoforman

Tanah, kotoran burung/ binatang


Tanah
Air, tanah
Air, tanah

Tidak tentu
lnhalasi
lnhalasi
lnhalasi/ingestion
lnhalasi/ingestion

lngestion/inhalasi?
lngestion

Mungkin
Tidak
Ya
Ya

Jamur

1.
2.
3.
4.
5.

Aspergilus

HistoplasmaCapsulatum
Coccidioido immitis

yang

terdapat secara laten dalam tubuh yang kemudian

terbebas dari serangan CTLs spesifik) dan merupakan


sumber infeksi bagi limfosit CD4, sehingga te{adi inflamasi
kronik yang mengakibatkan te{adi destruksi jaringan limfosit

Bakteria:
MTB
MAC
Salmonella

IO adalah organisme

merupakan flora normal, maupun organisme patogen yang

menghambat eradikasi HN. Trapping oleh sel folikuler


dendritik sebenamya merupakan frrngsi fisiologis untuk
melakukan klirens terhadap patogen, akan tetapi pada HIV

justu

HIV ini disebut sebagai infeksi

Tidak
Tidak
Tidak

Tidak
Tidak

RESP'ONS IMUN INFEKSI

427

HW

Gambaran Infeksi Oportunistik di POKDISUS AIDS


RSCM. Pola infeksi oportunistik diberbagai negara dapat
berbeda. DiAmerika Serikat infeksi oportunistikyang sering
dijumpai adalah PCP (Pneumocystic Carinii Peneumonia)
namun di Indonesia infeksi oportunistikyang sering dijumpai

adalah infeksi jamur saluran vcerna dan tbc. Pola infeksi


oportunistik di RS Ciptomangunkusumo dapat dilihatpada

Tabel2.

!nfeksi oportunistik
Kandidiasis (oroparing, esofagus)

Yo

40

TBC paru

37,1

Diare kronik
Pneumonia bakteri
Toksoplasma ensefalitis
TBC luar paru

27,1

Herpes zoster

16,7
12

11,8
6,3

Sindrom imun rekonstitusi dan disfungsi imun.


Pemberian obat antiretroviral akan menekan jumlah HIV
dalam darah sehinggqpenghancuran CD4 dapat dikurangi.
Akibatnya jumlah CD4 akan meningkat. Peningkatan CD4
bermanfaat untuk mengurangi risiko infeksi oportunistik.
Pasien yang berhasil meningkatkan CD4 di atas 200 risiko
infeksi oportunistiknya akan rendah. Namun demikian

yang berfungsi sentral dalam sistem imun. Pada mulanya

sistem imun dapat mengendalikan infeksi HIV, namun


dengan perjalanan dari waktu ke waktu HIV akan
menimbulkan penurunanjumlah sel limfosit CD4, sehingga
fungsi imunitas selular terganggu. Fungsi ini dilalcukan
oleh sel makrofag dan CTLs (sitotoksik T Limfosit atau
TC), yang teraktivasi oleh sitokin yang dilepaskan oleh
limfosit CD4. Demikianjuga sel NK (Nalaral Killer), yang
berfungsi membunuh sel yang terinfeksi virus atau sel
ganas secara direk non spesifik, di samping secara spesifik
membunuh sel yang di bungkus oleh antibodi melalui

mekanisme antibody dependent

cell

mediated

cytotoxicity (ADCC). Mekanisme ini tidak be{alan seperti

biasaakibatHlV.
Di samping itupenurunanjumlah dan frrngsi sel T CD4
ini mengakibatkan terganggunya homeostasis dan fungsi
sel lainnya dalam sistem

imunhumoral, yaitu sel limfosit B

yang berperan dalam imunitas humoral. Terganggunya


fungsi limfositB karena disregulasi oleh sel limfosit CD4
akan menimbulkan respons imun humoral yang tidak
relevan dan terbentuknya poliklonal hipergammaglobulinemia.
Dapat dirangkumkan, defisiensi imun akibat HIV dapat
mengakibatkan terjadinya infeksi oportunistik, tiftbulnya
reaksi autoimun, mudah terj adi r'eaksi hipersensitivitas
terhadap obat-obat yang sering dipakai dan pertumbuhan

tumor ganas sekunder, seperti Limfoma Non Hodgkin,

pemulihan kekebalan tubuh juga dapat menimbulkan

Sarkoma Kaposi's dan karsinoma serviks.


Pemberian obat antiretroviral dapat meningkatkan CD4

sindrom imun rekonstitusi yaitu sindrom yang timbul akibat


terjadinya proses radang setelah kekebalan tubuh pulih
kembali. Sindrom ini dapat berupa demam, pembengkakkan
kelenjar limfe, batuk serta perburukan'foto toraks. Sindrom

sehingga risiko infeksi oportunistik menurun. Namun


pemulihan sistem imun juga dapat menimbulkan sindrom
rekonstitusi imun . Sedangkan pada disfungsi imun,
perbaikan klinik tidak disertai dengan peningkatan CD4

ini sering terjadi pada pasien yang mengalami infeksi

secara nyata.

oprtunistik TBC namun juga dapat timbul pada infeksi


oporhrunistik lain. Sindrom ini biasanya timbul 6-8 minggu
penggunaan obat antiretroviral, namun dapat juga muncul
beberapabulan sesudahnya. Pada sindrom ini gejalaklinis
lain seperti berat badan membaik, jumlah CD4 meningkat
namun gejala karena infeksi oportunistik timbul kembali
sebagai akibat gejala inflamasi. Selain infeksi oportunistik,

sindrom ini juga bisa bermanifestasi sebagai penyakit


autoimun (lupus, penyakit Graves), perburukan hepatitis
B atau C yang sudah ada, atau penyakit inflamasi lainnya
(sarkoidosis). Terapi obat antiretroviral perlu diteruskan

dan untuk menekan gejala radang diberikan obat


kortikosteroid. Pada sisi lain dapat terjadi disfungsi imun,
yaitu perbaikan klinis nyata namun CD4 tidak atau
meningkat dengan lambat.

PENUTUP
Telah dibahas berbagai aspek imunodefisiensi pada infeksi
HIV. Infeksi HIV mernpunyai target utama sel limfosit CD4

REFERENSI
Abbas AK, Lichtman AH and Pober JS. Antigen recognition and
lymphocyte activation. Cellular and molecular immunology. 3'd
editors. Philadelphia: WB Saunders Co;1997. p. 35-65.
Ananworanich J, Phanupak P, Ruxrungtham K. Immune

reconstitution syndrome: when patient deteriorates after


starting highly active antiretroviral therapy. J Infect Dis
Antimicrob Agents. 2003;20: 109-18.
Barre-sinoussi F, Nugeyre M, Dauguet C, et al. Isolation of a
T-lymphocytotropic retrovirus from a patient at risk for ac-

quired immune deficiency syndrome (AIDS).

Science.

983;220:868-7 1 .
Barttett JG Gallant JE. Natural history and classification' In: Bartlett,
I

Gallant, editors. Medical management of HIV infection.


Baltimore: John Hopkins Medicine Health Publishing Business
Group; 2004. p. l-4.
Boyle MJ, Goldstein DA, Frazer IH, Sculley TB. How HIV promotes
malignancies. In: Stewart GJ, editor. Managing HIV. Sydney:
Australasian Medical Publishing Co. Limited; 1997. p.37-9.
Carr A, Garsia R. How HIV leads to hypersensitivity reactions. In:

428

Stewart GJ, editor. Managing HIV. Sydney: Australasian


Medical Publishing Co. Limited; 1997. p.34-6.
Clavel F, guetard F, Brun-Veziner F, et al. Isolation of a new human
retrovirus from West African patients with AIDS in West
Africa. Science.1986; 233:343-6.
Coffin J, Haase A, Levy JA, et al. What to call the AIDS virus?
Nature. 1986; 321:10.
Crowe S and Kombluth RS. How HIV leads to Opportunistic infection. In: Stewart GJ editor. Managing HIV. Sydney: Australasian
Medical Publishing Co. Limited, 1997 p.28-30.
Delves PJ, Roitt IM. The immune system. First of two parts. N Eng
J Med. 2000; 343:37-49.

IM. The immune system. Second of two parts. N


Eng J Med. 2000;343:108-17.
Essex M, Kanki PJ. The origins of the AIDS virus. The science of
AIDS. In: WH Freeman, editor. New York; 1989. p.27-37.
French MA, Price P, Stone SF. Immune restoration disease after
antiretroviral therapy. AIDS. 2004; I 8 :1615-27 .
French RF, Stewart GJ, Penny R, Levy JA. How HIV produces
Delves PJ, Roitt

immune deficiency. In: Stewart GJ, editor. Managing HIV. Sydney:


Australasian medical publishing Co. Limited; 1997. p.22-8.
Gallo RC, Salahudin SZ, Popovic M, et al. Frequent detection and
isolation of cytopathic retroviruses (HTLV-IID from patients
with AIDS and at risk for AIDS. Science. 1984;224:497-500.
Gallo RC, Montagnier L. The AIDS epidemic. The science of AIDS.
In: WH Freeman, editor. New York; 1989. p. l-12.
Goodman JW. The immune response. In: Stites, Terr, editors. Basic
human immunology. Connecticut: Appleton and lange; 1995.
p. 34-44.
Haseltine WA. Molecular biology of the human immunodeficiency
virus type 1. FASEB L 199l;5:2349-60.

ALERGIIMUNOI.OGI

Lawn SD, Buter ST, Folks TM. Contribution of immune activation


to the pathogenesis and transmission of human immunodeficiency virus type I infection. Clinical Microbiology Reviews. 2001 ; l4:754-77.
Levy JA. HIV pathogenesis. Virologic and immunologic features
with attention to cytokines. http://www.medscape.com/
viewarticle/487733 di akses 5 Januari 2005.

Levy JA, Hoffman AD, Kramer SM, et al. Isolation of


limphocytopathic retroviruses from San Francisco patients with
19841' 25:840-2.
Li X, Wainberg MA. In: Armstrong, Cohen, editors. Infectious
diseases. Vol 2. 5. 7. p. l-4.
Luster AD. Chemokines-chemotactic cytokines that mediate
inflammation. N Eng J Med. 1998;338:436-45.
Marriot DJE, McMurchie M. HIV and advanced immune dehciency.
In: Stewart GJ, editor. Managing HIV Sydney: Australasian
Medical Publishing Co. Limited; 1997. p. 15-6.
Pantaleo G, Graziosi C, Fauci AS. The immunopathogenesis of human immunodeficiency virus infection. N Engl J Med.
1993;328:327 -35.

AIDS. Science.

Preiser W. HIV pathogenesis: what do the viruses do'! http:ll


www.kgu.de/zhyglvirologie/virologie.html. Diakses 8 Februari
2005.
Fiizzardi GP, Pantaleo G. The immunopathogenesis of HIV-I infection. In: Armstrong, Cohen, editors. Infectious diseases. London: Mosby Co; 1999. p.6l-12.
Stewart GJ, kvine SS, Scott M, et al. Strategies of care in managing
HlV. In: Stewart GJ, editor. Managing HIV. Sydney: Australasian

Medical Publishing Co. Limited; 1997. p. 3-8.

Yunihastuti E.C hanging opportunistic infection in


Ciptomangunkusumo hospital. Temu Ilmiah PDPAI. Jakarta
26-28 November 2005.

66
IMUNISASI DE}VASA
Erwanto BudiW, Samsuridjal Djauzi

dan T), APC (Antigen Presenting Cel/


dendritik, makrofag melalui:

PENDAHULAUAN
lmunisasi dewasa pada saat ini masih kurang mendapat
perhatian dibandingkan dengan imunisasi anak, walaupun
kematian akibat penyakit yan:g dapat dicegah dengan

) misalnya

sel

Respons Humoral
Yang berperan dalam sistem imtin spesifik humoial adalah
limfosit B. Reseptor imunoglobulin pada limfosit B berfimgsi
untuk mengenal dan berinteraksi dengan antigen. Setelah

imunisasi cukup tinggi pada orang dewasa. Bukti


keberhasilan imunisasi dalam mencegah penularan
berbagai penyakit telah lama diakui. Pada tahun 1980 Badan
Kesehatan Dunia WHO menyatakan penyakit cacar telah

antigen mengalami endositosis ke dalam sel dan berinteraksi

T maka akan mengakibatkan te{adinya


aktivasi sel B yang berdiferensiasi menjadi sel plasma
memproduksi antibodi (IgG, IgA dan IgE), dan akan
dengan limfosit

dilenyapkan dari muka bumi. Pada tahun 2000 sebenarnya


WHO merencanakan eradikasi polio namun sampai 2005

masih banyak negara yang melaporkan kasus polio

berhubungan dengan reseptor pada permukaan sel.

termasuk Indonesia. Sekitar 50.000 hingga 70.000 orang


pada usia dewasa di Amerika, di laporkan meninggal karena
infeksi pnemokok, influenza atau hepatitis B, sebagai
pembanding pada usia anak angka kematian berkisar antara
1 000 orang karena penyakit-penyakit yang mendapat pro-

Respons Selular
Respons selular dilakukan terutama oleh limfosit T yang

berfungsi sebagai sel antara dan diaktifkan melalui

gram imunisasi. Setiap tahun diperkirakan 1 milyar

pelepasan sitokin.

wisatawan melakukan perjalanan melalui udara dan lebih

Sel limfosit T mempunyai reseptor yang berbeda

dari 50 juta orang melakukan perjalanan ke negara

dengan reseptor pada sel limfosit B.


Sel T mempunyai 2 kelompok molekul besar yaitu CDr*
dan CDr'yang berfirngsi sebagai molekul asesori pada
reseptor sel T.
Sel CDo*berperanmembantu sel B membentuk antibodi

berkembang, 20-70Yo wisatawan mempunyai masalah


kesehatan dalam perjalanan. Angka kematian akibat

penyakit menular menduduki peringkat ketiga setelah


penyakit kardiovaskular dan kecelakaan. Sehingga

sehingga disebut juga sebagai Cell T helper (Th).


Sebaliknya sel CDr* berfungsi untuk mengenal dan
menghancurkan sel yang terinfeksi, disebut sebagai

pemberian imunisasi harus mendapat perhatianbagi untuk


mencegah penularan penyakit infeksi termasuk pada or-

ang dewasa. Pada tahun 2003 Perhimpunan Dokter


Spesialis Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI) telah

Cytotoxic T Lymphociytes (CTLs).

menghasilkan konsensus Imunisasi pada orang dewasa,


sehingga diharapkan imunisasi pada orang dewasa di Indonesia akan lebih digalakkan.

Vaksin berperan penting menginduksi memori imunologik


pada sel ! selB danAPC. Perkembangan memori pada sel
T belum banyak diketahui, satupenanda selular, isoform
molekul CDnr',meningkat pada memori sel T. Sedangkan
salah satu hal yang penting pada memori sel T adalah
antigen yang diperlukan untuk menstimulasi respons imun

RESPONS IMUN PADA VAKSINASI

kedua dan seterusnya lebih sedikit dibandingkan

Komponen penting dalam menimbulkan respons imun


setelah pemberian vaksin adalah sel limfosit (Limfosit B

kebutuhan antigen untuk merangsang respons awal.

429

430

AI.ERGIIMI'NOI.OGI

Ajuvan merupakan bahan yang diperlukan sebagai


tambahan pelarut antigen atau perangsang produksi
antibodi. Hingga saat ini aluminium hidroksida merupakan
bahan yang paling sering digunakan sebagai bahan ajuvan

vaksin misalnya pada vaksin difteri dan tetanus toksoid.

Bahan-bahan lain seperti liposom, sitokin, ISCOM


(immune stimulating complexes) saat ini masih dalam
penelitian untuk digunakan sebagai ajuvan.

w
Y;\

,Z \ Lvses virus- infecled cell:


-/ cd8' \.i"-r.. r -, rEN., YirE,

subkutan, intradermal, intranasal atau oral) berdasarkan


c

6il

L'2'\1%

penentuan kode gen epitop bagi sel penerima vaksin.


Vaksin Plasma DNA (Plasmid DNA Vaccines) Vaksin
ini berdasarkan isolasi DNA mikroba yang mengandurg
kode antigen yang patogen dan saat ini sedang dalam
perkembangan penelitian. Hasil akhir penelitian pada
binatang percobaan menunjukkan bahwa vaksin DNA
(virus dan bakteri) merangsang respons humoral dan
selular yang cukup kuat. Sedangkan penelitian klinis
pada manusia saat ini sedang dilakukan.
Berbagai macam carapemberian vaksin (intra muskular,

./ce'p-\]\L

? \]/i

d.

d4'

d- type hypersensllivity
FN1, TNFo, P

l;;;;t;;il-;"r'L' 3

cd4' )

Provides'helP'
rq rsotvDe swil

Gambar 1. Presentasi antigen dan aktivasi Sel T

pada komposisi vaksin dan imunogenesitasnya. Sebaiknya


vaksin diberikan pada tempat di mana respons imun yang

diharapkan tercapai dan terjadinya kerusakan jaringan,


saraf dan vaskular minimal.
Penyuntikkan intramuskular dianjurkan pada kasus di
mana bila dilakukan penyuntikkan subkutan atau
intra-dermal dapat menimbulkan iritasi, indurasi, perubahan

warna kulit, peradangan, pembentukkan granuloma.


Pemberian suntikan secara subkutan mempunyai risiko
jaringan neurovaskular lebih jarang, non reaktogenik
dan cukup imunogenik

pada

VAKSIN UNTUK ORANG DEWASA


Imunisasi untuk orang dewasa dapat diberikan sebagai
imunisasi ulangan atau imunisasi pertama. Dewasa ini
vaksin yang dapat tersedia untuk orang dewasa cukup
banyak, seperti terlihat pada Tabel 1.
Gambar 2. Aktivasi sel B

Jenis Vaksin
Beberapa jenis vaksin dibuat berdasarkan proses
produksinya antara lain:

a.

Vaksin hidup dilemahkan (Z iye attenuatated vaccines).


Vaksin jenis ini memerlukan replikasi organismenya

(terutama virus) pada penerima vaksin untuk


meningkatkan rangsangan antigen. Proses melemahkan
antigen tersebut melalui pembiakan sel, pertumbuhan
jaringan embrionik pada suhu rendah atau pengurangan

gen patogen secara selektif. Biasanya vaksin ini

b.

memberikan imunitas j angka panj ang.


Vaksin dimatlkan (Killed Vaccine/Inactivated Vaccine).

Vaksin ini mengandung organisme yang tidak aktif


setelah melalui proses pemanasan atau penambahan
bahan kimiawi (misalnya aseton, formalin, timerosal,
fenol). Biasanya pemberian vaksin ini perlu beberapa

c.

dosis dan diperlukan bahan ajuvan untuk meningkatkan


respons imunologik.
Rekombinan Susunan vaksin ini (misal hepatitis B)
memerlukan epitop organisme yang patogen. Sintesa

dari antigen vaksin tersebut melalui isolasi dan

Nama Vaksin
Tetanus
Kolera
Hemofllus
influenza tipe B
Pneumokok
Meningokok
Tifoid
BCG
Campak
Parotitis (Mumps)
Polio oral
Polio inactivated

Rubela
Yellow fever
Hepatitis B
Hepatitis A
lnfluenza
Japanese B
encephalitis
Rabies

Macam Vaksin

Cara Pemberian

Toksoid
Bakteri yang
dimatikan
Polisakarida

Suntikan lM
Suntikan lM/SK

Polisakarida (23
tipe)
Polisakarida
Bakteri yang
dimatikan
Bakteri dilemahkan
Virus dilemahkan
Virus dilemahkan
Virus dilemahkan
Virus tidak aktif

Suntikan lM/SK

Suntikan lM

Virus dilemahkan
Virus
DNA
Virus
Virus
Virus

dilemahkan
rekombinan
tidak aktif
tidak aktif
tidak aktif

Virus tidak aktif

Dewasa ini sedang dikembangkan


HlV, H.pylori dan virus papilloma.

Suntikan SK
Oral dan suntikan lM
Suntikan lD/SK
Suntikan SK
Suntikan SK
Oral
Suntikan SK
(meningkatkan
potensi polio oral)
Suntikan subkutan
Suntikan SK
Suntikan lM
Suntikan lM
Suntikan lM
Suntikan SK
Suntikan lM/lD

vaksin malaria,

dengue,

431

IMUMSiASIDETWASA

INDIKASI

sebesar 92ohpada anak dan 95o/opada usia remaja.

Indikasi penggunaan vaksin pada orang dewasa

Demam tifoid menurut WHO tidak lagi termasuk


penyakit yang harus dilaporkan sehingga sulit untuk
mengetahui insidens penyakit ini secara akurat. Edelman

didasarkan kepada riwayat pajanan,risiko penularan, usia


lanjut, imunokompromais, pekerjaan, gaya hidup dan
rencana bepergian

.
.

Riwayatpajanan

tetanus toksoid

Risikopenularan

.
.
.

inflienza, hepatitis A., tifoid,


MMR

Usia lanjut
Risikopekeq'aan
lmunkompromais

pneumokok, influenza
hepatitis B, rabies.

B, hemophilus
Rencana bepergian: Japanese B ensefalitis,
hepatitis A.

pnemokok, inflienza, hepatitis

tifoid,

Vaksin kolera yang dulu digunakan untuk perlindungan


penularan ke daerah endemis sekarang tidak dianjurkan

lag.

EFEKTIVITAS
Sebagian besar vaksin yang beredar mempunyai efektivitas

dan Levine memperkirakan sekitar 12,5 juta orang setiap


tahun menderita Demam Tifoid. Di Unit Perawatan Penyakit

Dalam RS Ciptomangunkusumo Demam Tifoid masih


termasuk penyakit infeksi yang paling sering dijumpai.
Penyakit ini terutama menyerang remaja. Dengan
berkembangnya pariwisata maka penularan penyakit ini
pada penduduk negara maju meningkat. Sekitar 80%
penduduk negara maju mengalami infeksi semasa dalam
masa perjalanan di negara yang sedang berkembang.
Dewasa ini tersedia 3 macam bentuk vaksin. Dua macam
dalam bentuk suntikan yaitu vaksin yang mengandung
bakteri utuh dan vaksin polisakarida antigen Vi. Satu
macam dalam bentuk oral.

Vaksin Measles, Mumps, Rubella (MMR)


diperkenalkan pada tahun 1960. Rubela meningkat 5 kali
lipat pada tahun 1990 dibandingkan 1988, peningkatan
tajam terjadi pada kelompok umur di atas 15 tahun.
Sekarang dianjurkan setiap orang yang lahir setelah tahun.,
1 95 6 mendapat vaksinasi MMR sebany ak 2 kali. ., ..

tinggi, namun penggunaan vaksin masih rendah,


sedangkan peningkatan jumlah penggunaan akan dapat
mencegah jumlah kematian. Influenza merupakan salah
satu penyakit menular yang banyak menimbulkan kematian
terutama pada kelompok usia lanjut. Di Amerika serikat
setiap tahun sekitar 150.000 sampai 200.000 orang dirawat
karena penyakit ini dan jumlah yang meninggal mencapai
10.000 orang. Penyakit ini dapat menimbulkan penyulit
diantaranya pada kelompok usia di'atas 65 tahun serta
pasien yang mempunyai penyakit jantung, paru, diabetes
melitus. Vaksinasi influenza terutama ditujukan terhadap:
kelompok usia di atas 65 tahun, penghuni wisma jompo,
pasien penyakit kronik (antung, paru, asma, diabetes

melitus, gagal ginjal), dan pasien dalam keadaan


imunkompromais. Penelitian di Perancis menunjukkan uji
klinik lapangan pada 53.382 orang, pada kelompok yang
divaksinasi didapatkan 0,50% serangan influenza
sedangkan pada plasebo 4,6 Yo sehingga vaksin ini dapat
menurunkan morbiditas sekitar 8 9%. Sedangkan pada 2 8 5
pasien usia lanjut yang berumur 75-95 tahun vaksinasi

influenza juga menunjukkan perlindungan yang tinggi,


hanya I orang yang tertular influenza.r mendapatkan
vaksinasi, angka pemakaian antibiotika akibat infeksi
saluran napas pada kelompok yang mendapat vaksinasi
l8% dibandingkan360/o kelompok yang tidak mendapat
vaksinasi, Influenza secara signifikan menurunkan angka
kesakitan dan pemakaian antibiotik di antara jemaah haji
sehingga dianjurkan pemberiannya sebelum ke Arab Saudi.
Ada G melaporkan pada tahun 1999 setelah dilakukan
program imunisasi terhadap N Meningtidis serogrup C di
Inggris, ternyata insidens dalam satu tahun menurun

KEAMANAN
Selain efektivitas, perlu juga diperhatikan keamanan dalam
menggunakan vaksin. Persoalan yang dapat timbul pada
penggunaan vaksin adalah r:

Vaksinyangdilemahkan:
a. Proses untuk melemahkan bakteri/virus kurang
mencukupi.

b. Mutasi ke bentuk wild type.


c. Kontaminasi
d. Penerima vaksin imunkompromais.
2.

Vaksin yang memakai bakterilvirus yang dimatikan

a. Kontaminasi
b. Reaksi alergi atau autoimrur.
c. Proses mematikan bakteri/virus kurang memadai.
3.

Vaksin Plasmid DNA. dapat menimbulkan toleransi atau

autoimun.

STABILITAS
Vaksin pada umumnya stabil selama I tahtrn pada suhu 4
0C sedangkan bila disimpan pada suhu 37 0Chanya dapat
bertahan 2 sampai 3 hari.

VAKSINASI MASSAL
Di Amerika Serikat campak, rubela dan hepatitis B dianggap

432

sebagai penyakit yang mungkin dapat dieradikasi. Untuk


dapat melaksanaan eradikasi diperlukan upaya pencegahan

penularan termasuk imunisasi. Agar imunisasi dapat

Temus diiphteria

memberikan dampak yang besar terhadap pemutusan rantai

MMR

penularan penyakit diperlukan vaksinasi massal yang


dapat menjangkau sebagian besar masyarakat.
Berdasarkan pengalaman Amerika Serikat dalam
mencapai Healthy People 2000 dalam layanan imunisasi
untuk orang dewasa ternyata pencapaian vaksinasi influ-

Influeua
PDemokok
Hepatitis

Hepatitis B

enza dan pneumokok untuk usia 1 8 sampai 64 tahun masih

tBll

di bawah sasaran (kurang dari 60 %). Namun demikian

Menineokok

pendudukAmerika
atas 65 tahun yang menjalani

selama tahun 1989 sampai 1993 proporsi

Serikat yang berusia di


vaksinasi influenza meningkat dari 33Yo menjadi 52Yo
sedangkan vaksinasi pneumokok meningkat dai l5oh

meyrladi 28%. Sedangkan untuk kelompok-kelompok kulit


putih non Hispanik sasaran vaksinasi untuk influenza
berhasil dicapai pada tahun 1997. Sedangkan sasaran
Healthy People 2010 adalah 90%. Upaya untuk

meningkatkan jumlah orang yang dapat divaksinasi antara

lain melalui: l). Meningkatkan kepedulian petugas


kesehatan; 2). Meningkatkan kemampuan pelayanan
kesehatan dalam menyediakan vaksin; 3). Menyediakan
vaksin yang murah dan mudah dijangkaq 4). Menyediakan

vdi@la

Gambar

3.

Rekomendasi Jadwal lmunisasi Dewasa

primer diik-uti dosis penguat setiap l0 tahun.


Macam vaksin : Toksoid

Efektivitas : Wo
Rute suntikan : Intramuskular

Pekan Peduli Imunisasi Dewasa (diAmerika Serikat setiap

Measles, Mumps, Rubella (MMR). Orang usia dewasa


yang lahir sebelum tahun 1957 dianggap telah mendapat
imunitas secara alamiah. Orang dewasa yang lahir pada
tauhn 1957 atau sesudahnya perlu mendapat I dosis
vaksin MMR. Beberapa kelompok orang dewasa yalg
berisiko terpapar memerlukan 2 dosis yang diberikan tidak
kurang dari jarak 4 minggu.
Macam vaksin : Vaksin hidup

bulan Oktober); 6). Memantau kinerja program imunisasi

Efektifitas

nasional; 7). Meningkatkan penelitian dalam bidang

Rute suntikan : Sub-kutan

pendanaan baik oleh pemerintah maupun asuransi


(Medicare membiayai vaksin influenza dan pneumokok
sejak 1993); 5). Menyelenggarakan acara khusus seperti

pelaksanaan vaksinasi.

Dokter mempunyai peran penting dalam memberikan


informasi kepada pasien tentang manfaat imunisasi. Sekitar

sepertiga responden yang termasuk indikasi untuk


vaksinasi dalam setahun terakhir mengunjungi dokter lebih
dari 5 kali tetapi tidak dianjurkan untuk menjalani imunisasi.

Padahal anjuran dokter untuk menjalani imunisasi


mempunyai pengaruh kuat dalam pengambilan keputusan
pasien unhrk menjalani vaksinasi.

JADWAL IMUNISASI
Untuk jadwal imunisasi dapat digunakan sesuai dengan
yang terdapat dalam Gambar 3.

: W95%

Influenza. Vaksinasi Influenza diberikan setiap tahun bagi


orang dewasa dengan usia >50 tahun, penghuni rumah
jompo, dan penghuni fasilitas-fasilitas lain (biara, asrama)
orang usia muda dengan penyakit jantung, paru-paru
kronis, penyakit metabolik (diabetes), disfungsi ginjal,
hemoglobinopati, atau imunosupresi, juga anggota rumah
taugga, perawat, dan petugas-petugas kesehatan. Vaksin
inijuga dianjurkan padajemaah haji karena risiko pajanan
yang cukup tinggi.
Macam : Vaksin split atau sub unit
Efektifitas : 88-89%
Rute : suntikan intramuskular
Catatan: vaksin ini dianjurkan untuk usia >50 tahun unhrk
individual sedangkan untuk program usia >65 tahun.

Pnemokok. Vaksin polisakarida diberikan pada orang

Penjelasan Rekomendasi Jadwal Imunisasi

dewasa usia >65 tahun dan mereka yang berusia <65 tahun

Dewasa
Tetanus toksoid (Td). Semua orang dewasa mendapat

dengan penyakit kronik (penyakit paru kronik, diabetes,


alkoholik, sirosis, kebocoran cairan serebrospinal, asplenia

vaksinasi lengkap 3 dosis seri primer dari difteri dan toksoid


tetanus, dengan 2 dosis diberikan paling tidak jarak 4
minggu dan dosis ke tiga diberikan 6 hingga 12 bulan
setelah dosis kedua. Jika orang dewasa belum pernah
mendapat imunisasi tetanus dan difteri maka diberikan seri

anatomik/fungsional, infeksi HIV, leukemia, limfoma


Hodgkins, mieloma multipel,malignansi umum, gagal ginjal
kronik, sindrom nefrotik, atau individu yang mendapat
kemoterapi imunosupresif. Vaksinasi ulang secara rutin

bagi individu imunokompeten yang sebelumnya telah

433

IMT.'NISASIDEWASA

dianjurkan jika vaksinasi sebelumnya sudah >5 tahun dan


beberapa saran:

dekat dengan pasien yang berisiko tinggi terjadinya


komplikasi (misalnya: petugas kesehatan dan keluarga
yang kontak dengan individu imunokompromais).

Individu berisiko tinggi terjadinya infeksi pnemokok


yang serius sesuai deskripsi ACIP
Individu mempunyai tingkat antibodi yang cepat turun
Macam vaksin : polkisakarida

berisiko (mis. Guru yang mengajar anak-anak, petugas


kesehatan dan residen serta staf di lingkungan institusi),
mahasiswa, penghuni serta staf rehabilitasi militer,

mendapat vaksinasi tidak dianjurkan tetapi revaksinasi

.
.

Efektivitas : Wo
Rute
: suntikan intramuskular atau sub
kutan

Hepatitis A. Diberikan dalam dua dosis dengan jarak 6


hingga 12 bulan pada individu berisiko terjadinya infeksi

Pertimbangkan vaksinasi bagi mereka yang pekerjaannya

perempuan usia subur yang belum hamil,dan mereka yang


sering melakukan perjalanan wisata. Vaksinasi terdiri dari
2 dosis yang diberikan dengan jarak 4-8 minggu.
Macam vaksin : Virus hidup dilemahkan

Efektifitas :860/o

hepatitis A. (penyaji makanan) dan mereka yang

Rute suntikan : Sub kutan

menginginkan imunitas, individu yang, sering melakukan


perjalanan atau bekerja di suatu negara yang mempunyai
prevalensi hepatitis A tinggi, homoseksual, pengguna

Demam tifoid. Penggunaan vaksin ini dianjurkan pada


pekerja jasa boga, wisatawan yang berkunjung ke daerah
endemis. Pemberian vtifoid perlu diulang setiap 3 tahun.
Macam vaksin : AntigenVi inaktif
Efektifitas :50-80%

narkoba, pasien penyakit hati, individu yang bekerja


dengan hewan primata terinfeksi Hepatitis A, peneliti virus Hepatitis A dan pasien dengan gangguan faktor
pembekuan darah.
Macam vaksin : antigen virus inaktif

Rute suntikan : Sub kutan


Yellow fever. Vaksin

ini diwajibkan

oleh WHO bagi

Efektifitas :94-95%
Rute
: intramuskular

wisatawan yang berkunjung ke Afrika Selatan. Pemberian


ulang dianjurkan setiap l0 tahun
Macam vaksin : Virus hidup dilemahkan

Hepatitis B. Kelompok individu yang mempunyai risiko

Efektifitas : tinggi

terinfeksi hepatitis B diantaranya: individu terpapar darah


atau produk darah dalam beke{a, klien dan stafdari institusi

Rute suntikan : Sub kutan

pendidikan cacat, pasien hemodialisis, penerima konsentrat


faktor VII atau IX, rumah tangga atau kontak seksual

dengan individu yang teridentifikasi HbsAg positif,


individu yang berencana pergi atau tinggal di suatu tempat
di mana infeksi hepatitis B sering dijumpai, pengguna obat

injeksi, homoseksual/biseksual aktif, individu


heteroseksual aktif dengan pasangan berganti-ganti atau
baru terkena PMS, fasilitas penampungan korban narkoba,
individu etnis kepulauan pasifik, atau imigran/pengungsi
baru dimana endemisitas daerah asal sangat tinggi, dapat
diberikan 3 dosis dengan jadwal 0, 1 dan 6 bulan. Bila

Japanese ensefalitis. Pemberian vaksin dianjurkan bagi


wisatawan yang akan bepergian ke daerah endemis (Asia)
dan tinggal lebih dari 30 hari atau akan tinggal lama di

sana, terutama

jika

mereka melakukan aktivitas di

pedesaan.
Macam vaksin : Virus inaktif

Efektifitas :91%o
Rute suntikan : Sub kutan

dilakukan pemberian imunisasi pen gtat (booster).


Macam vaksin : Antigen virus aktif

Rabies. Bukan merupakan imunisasi rutin, pemberiannya


dianjurkan pada individu yang berisiko tinggi tertular
(dokter hewan dan petugas yang bekerja dengan hewan,
pekerja laboratorium), wisatawan berkunjung ke daerah
endemis yang berisiko kontak dengan hewan dan individu
yang tergigit binatang tersangka rabies.

Efektifitas :75-90oh

Macam

pemberian imunisasi respons baik maka tidak perlu

Rute suntikan : intramuskular

Meningokok. Vaksin polisakarida tetravalen (N CN tW 135) wajib diberikan pada calon jemaah haji. Vaksin ini
juga dianjurkanuntuk individu defisiensi komponen faktor

pembekuan darah, pasien asplenia, anatomik dan


fungsional dan pelancong negara dimana terdapat penyakit

meningokok (Mengitis Belt

di Sub Sahara Afrika).

Pertimbangkan pemberian ulang setelah 3 tahun


Macam vaksin : Polisakarida inaktif

Efektifitas :90o/o
Rute suntikan : Sub kutan

Varisela. Vaksin diberikan pada individu yang kontak

vaksin
Efektifitas

Virus yang dilemahkan

:l00Yo

Rute penyuntikan : Intramuskular, Sub kutan

REFERENSI
Ada G. Vaccines and vaccination. N Engl J Med. 2001;345:1043-53.
Ada G. The immunology of vaccination. In: Plotkin SA, Orenstein
WA, editors. Vaccine. 3'd edition. Philadelphia: WB Saunders
Company; 1999. p. 28-7 l.
Baratawidjaja KG. lmunoprofilaksis. Imunologi dasar. Jakarta: Balai
Penerbit FKUI; 2000. p.226-58.
Djauzi S. Imunisasi untuk orang dewasa. Siang klinik Departemen
Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSUPNCM. November 2000.

434

ALERGIIMI,.INOI.OGI

Djauzi S. Manfaat imunisasi pada orang dewasa. Imunisasi dewasa.


In: Djauzi Sundaru H, editor. Jakarta: Balai Penerbit FKIII; 2003.

p. 3-6.
Gardner P, Schafner W. Immunization of adult.

Pakistan pilgrim
Ramkisson

N Engl J of Med.

1993;29:1252-8.
JW' The immune responssse. In: Sites DP, Terr AI,
editors. Basic clincal immunology. 5'b edition. New Jersey:
Prentice-Hall International; 1991. p. 34-44.
Hyde RM. Immunization. Immunology. 3'd edition. Philadelphia:
Goodman

William&Wilkins; 1995. p. 137-45.


Johnson AG, Immunization. High yield immunology. Philadelphia:

Lippincort William&Willkin; 1995. p. 137-45.


Perhimpuanan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI).
Konsensus imunisasi dewasa. Jakarta: Balai penerbit FKUI; 2003.
Qureshi H, Gessner BD, Lebon Heux et al. The incidence ofvaccine
preventable influenza like illness and medication use among

to the Haj in

Saudy Arabia. Vaccine.

2000;18:2956-62.

A, Jugnundan. Reactogenicity and immunogenicity of

single dose of a typhoid VI polysaccharide vaccine in


adolescents. Biodrugs. 2001;15(Suppl.):21-6.

Roitt I, Brostoff J, Male D. Vaccination. Immunology. 4h edition.


Mosby. London;1996. p. 19; 1-9.
Ryan El Kain KC. Health advice and immunization for travelers.
N Engl J of Med. 2000;8:1716-24.
Sundaru H. Rekomendasi jadwal imunisasi pada orung dewasa dalam.
Imunisasi dewasa. In: Djauzi S, Sundaru H, editor Jakarta: Balai
Penerbit FKUI; 2003. p. 145-50.

Zimmerman RK, Ahwesh ER. Vaccines for persons at high risk


teaching immunization for medical education (TIME) projecl
(abstract). J Farm Pract. 2000;49:551-63.

67
VASKULITIS
Nanang Sukmana

PENDAHULUAN

autopsi. Kriteria ARA 1990 hanya membahas 7 (tujuh)


penyakit, yaitu poliarteritis nodosa, sindrom Churg-

Walaupun prevalensi vaskulitis belum banyak dilaporkan,


tetapi penyakit ini dapat dijumpai seiring dengan kemajuan

Strauss, granulomatosa Wagener, vaskulitis hipersensitif,


purpura Henoch-Schcinlein, arteritis temporal dan penyakit
Takayasu.
Dengan diterimanya kedua konsensus tersebut terbuka
peluang bagi klinis untuk mendiaglosis vaskulitis sebaik
mungkin sesuai dengan sarana yang ada. Pada makalah ini
akan dibahas mengenai vaskulitis primer.

pemeriksaan histopatologi dan pemeriksaan imunologi


lainnya. Vaskulitis baru dicurigai bila dijumpai gejala yang
tidak dapat diterangkan dengan keadaan iskemia pada
kelompok usia muda dan ditemukan kelainan berbagai
organ, neuritis atau adartya kelainan pada kulit. Berbagai
ahli mengemukakan kriteria diagnostik vaskulitis agar
penyakit tersebut mudah diketahui supaya pengobatan
dapat dilakukan lebih dini. Arti kata vaskulitis sendiri
adalah suatu proses inflamasi pembuluh darah. Disebut
vaskulitis primer bila kumpulan gejala (sindrom) yang
ditemukan tidak diketahui penyebabnya dan ini merupakan

DEFINISI
Vaskulitis adalah suatu kumpulan gejala klinis dan patologis
yang ditandai adanyaproses inflamasi dannekrosis dinding
pembuluh darah. Pembuluh darah yang terkena dapat arteri
atau vena dengan berbagai ukuran.

kelompok terbanyak, sedang vaskulitis sekunder


penyebabnya dapat diketahui, misal oleh karena infeksi,
virus, tumor, penyakit kolagen dan kerusakan pembuluh
darah akibat obat, bahan kimia atau radiasi.
Umumnya pembagian klinis vaskulitis primer didasarkan
ukuran pembuluh darah, dan pembagian ini telah diterima
oleh banyak klinis. Masalah yang muncul untuk kepastian
diagnosis dapat diatasi dengan diterimanya konsensus

KLASIF!KASI
Walaupun banyak pembagian mengenai vaskulitis akan
tetapi klasifikasi yang banyak dianut adalah pembagian
menurut Consensus Chapel Hill (1994) yang melibatkan
berbagai ahli sehingga dapat diterima dari berbagai sudut

Hill tahw

1994. Kehadiran konsensus ini


membuka peluang bila menemukan masalah diagnostik,
karena pembagian tersebut lebih lengkap. Penyakit

Chapell

pandang.

Kawasaki, poliarteritis mikroskopik (poliangiitis


mikroskopik) dan vaskulitis esensial krioglqbulinemia

Pembagian Vaskulitis Secara Umum

dimasukkan dalam konsensus tersebut, dan tidak ada pada


kriteia American College of Rheumatologt (ARA) tahun
1990. Walaupun demikian, kriteria ARA masih dapat

Vaskulitis primer
A. Vaskulitis pembuluh darah besar
1. Arteritis Takayasu
2. Arteritis temporal (giant cell arteritis)
B. Vaskulitis pembuluh darah sedang

dipergunakan dalam upaya pendekatan diagnostik oleh


karena kriteria tersebut berdasarkan pada gejala klinis,

pemeriksaan jasmani, pemeriksaan laboratorium,

l.

pemeriksaan penunjang (angiogram), biopsi jaringan,


pengobatan, dan hasil pengobatan bahkan pemeriksaan

2.
43s

Poliarteritis nodosa (poliarteritis nodosa klasik)


PenyakitKawasaki

436

ALERGIIMI.'NOI.OGI

C. Vaskulitis pembuluh

l.

darah kecil

3. Poliarteritis

Granulomatosis Wagener
Sindrom Churg-Shauss

2.
3. Poliarteritismikroskopik
4. Purpura Henoch-Schdnlein
5. Vaskulitis krioglobulinemia esensial
6. Angiitis kutaneus leukositoklastik

mikroskopik. Vaskulitis nekrosis dengan

sedikit atau tanpa deposit imun yang dapat terjadi


pada pembuluh darah kecil (kapiler, venul dan
arteriol). Arteritis nekrosis pembuluh darah kecil dan
sedang sering ditemukan, glomerulonefritis nekrosis
dan kapileritis pembuluh darah paru.

4. Purpura

Henoch-Schcinlein. Vaskulitis dengan

deposit imun IgA yang terjadi padapembuluh darah

kecil (kapiler, venul, atau arteriol). Kelainantersebut

Vaskulitis Sekunder
1. Vaskulitis yang berhubungan

2.
3.
4.
5.

dengan penyakit infeksi


(endokarditis bakterial, viral, milaobakterial dan riketsia)
Vaskulitis yang berhubungan dengan penyakit kolagen
(lupus eritematosus sistemik, arfitis, reumatoid, sindrom
Sj 6gren's, dermatomiositis)
Vaskulitis oleh karena obat(drug inducedvasculitis)
Vaskulitis yang berhubungan dengan keganasan
Vaskulitis yang berhubungan dengan penyakit sistemik
(hepatitis kronik aktif, sirosis biliaris primer)

sangat khas, mengenai

kulit, saluran

cerna,

glomerulus dan bukan artralgia & artritis.

5.

6.

Vaskulitis krioglobulinemia esensial. Vaskulitis


dengan deposit imun krioglobulin mengenai
pembuluh darah kecil (kapiler, venul atau arteriol)
dan dihubungkan dengan krioglobulin dalam
serum. Organ yang sering terkena ialah
glomerulus.
Angiitis kutaneus leukositoklastik

kulit

dan

Angiitis kutaneus leukositoklastik yang terisolasi


tanpa vaskulitis sistemik atau glomerulonefritis.

Vaskulitis Menurut Konsensus Chapel Hill1994


(Vaskulitis Primer)
A. Vaskulitis pembuluh darah besar

l.

granulomatosa aorta serta cabang-cabang yang


besar dengan predileksi pada cabang ekstra kranial
arteri karotis. Sering mengenai arteri temporalis.
Umumnya terjadi pada pasien usia lebih dari 50
tahun dan sering dihubungkan dengan polimialgia

B.

dinding pembuluh darah. Beberapa pertanyaan yang


banyak dikemukakan misalnya: kenapa vaskulitis itu te{adi,

Kawasaki. Arteritis yang mengenai


pembuluh darah besar, sedang dan kecil serta
berhubungan dengan sindrom mukokutaneus
kelenjar getah bening. Pembuluh darah koroner
sering terkena. Umumnya penyakit ini terjadi pada
anak-anak.

dihasilkan oleh sel yang teraktivasi oleh respons imun yang

Arteritis Takayasu.

Suatu proses inflamasi

granulomatosa aorta dan cabang-cabang utama.


Umumnya didapat pada pasien usia <50 tahun.
Vaskulitis pembuluh darah sedang
1. Poliarteritis nodosa (poliarteritis nodosa klasik).
Inflamasi dan nekrosis pembuluh darah sedang atau
kecil tanpa glomerulonefritis atau vaskulitis di
arteriol, kapiler atau vena kecil.

2. Penyakit

C. Vaskulitis pembuluh darah kecil


l. Granulomatosis Wagener. Suatu inflamasi

2.

Vaskulitis terjadinya akibat aktivasi proses imunologi pada

keadaan apa saja yang dapat mencetuskan kerusakan


pembuluh darah, atau jenis alergen apa saja yang dapat
menyebabkan vaskulitis, dan mengapa proses inflamasi
tersebut hanya terjadi pada pembuluh darah tertentu saja
tanpa melibatkan pembuluh darah lainnya, serta mediatormediator yang dapat menyebabkan kerusakan dinding
pembuluh darah. Kondisi tersebut hanya sebagian dapat
diterangkan sedangkan mekanisme lainnya masih dalam
penelitian.
Keadaan imunologi yang dapat menerangkan timbulnya
aktivasi imunologi ditentukan oleh beberapa keadaan,
yaitu jumlah antigen, kemampuan tubuh mengenai antigen, kemampuan respons imun untuk mengeliminasi antigen dan route (target organ) yang dirusak.
Beberapa mediator yang dapat terlibat dalam vaskulitis
ini, misal: Interleukin (sitokin) yaitu suatu molekul yang

reumatika.

2.

PATOGENESIS

Arteritis temporal (giant cell arteritis): Arteritis

dapat berpengaruh terhadap mekanisme imunologi


selanjutnya. Interleukin yang berperan pada vaskulitis
ialah: IL- I , IL -2,IL-6,IL-4, TNF alfa, dan Interferon gamma.

granulomatosayang mengenai saluran napas dan


vaskulitis nekrosis pembuluh darah kecil dan sedang
(kapiler, venul, arteriol dan arteri) Glomerulonefritis
nekrssis sering dijumpai.

Sedangkan mediator inflamasi lainnya yang terlibat dalam


terjadinya vaskulitis misalnya histamin, serotonin, PAF
dan endotelin.

Sindrom Churg-Strauss. Hipereosinofilia dan


inflamasi granulomatosa yarrg mengenai saluran
napas dan vaskulitis nekrosis yang mengenai

Cytoplasmic Antibody) patogenesis beberapa vaskulitis


dapat diterangkan, dan dari beberapa laporan penelitian

pembuluh darah kecil dan sedang serta


berhubungan dengan asma dan hipereosinofilia.

Dengan ditemukannya ANCA (Anti Neutrophilic

pemeriksaan
Wagener.

ini erat kaitannya

dengan arteritis

437

VASKI,'I.XTIS

Tanda dan gejala lainnya asimetris denyut arteri, dan

GAMBARAN KLINIS

hilangnya pulsus arteri, bruit di arteri, hipertensi (reno

Arteritis Temporal
Suatupenyakit yang kausanya tidak diketahui, terjadi pada
pembuluh arteri besar dan medium. Gejala akan muncul
pada umur 50 tahun atau leblh (g}%didapatkan pada umur

vaskular), sakit kepala, sinkop atau postural dizziness dan


klaudikasio.

60 tahun atau lebih), insidens terbanyakpadausia 70 tahun.

Dua pertiga pasien adalah perempuan. Pada umumnya


gejala dapat muncul beberapa minggu sebelum diagnosis
ditegakkan. Gejala dapat berupa kelelahan, panas dan berat
badan menurun. Keluhan panas ditemukan pada setengah
pasien arteritis temporal. Suhu dapat tinggi, lebih dari 40"C
dan disertai gejala yang mirip sepsis. Gejala lainnyayang
sering dijumpai adalah polimialgia reumatika dan keluhan
sakit kepala dan gejala lokal yang berhubungan dengan

lesi kelainan berupa nyeri tekan di arteri temporal,


pembengkakan dan kadang ditemukan bruit. Kadang
ditemukan gangguan penglihatan yang dapat menetap.
Kriteria diagnostik arteritis temporal (ditemukan 3 dari 5

1.

Usia saat penyakit <40


tahun

Timbul gejala ditemukan pada


umur 40 tahun atau kurang

2.

Gejala klaudikasio
ekstremitas

Perburukan kelemahan,
perasaan tidak enak pada otol
(pegal) satu atau lebih
terutama bila melakukan
aktivitas terutama ekstremitas
bagian atas
Adanya penurunan pulsasi
salah satu atau kedua arteri
brakialis
Adanya perbedaan TD sistolik
>10 mmHg antara kedua

Penurunan pulsasi
arteri brakialis
4

Perbedaan TD >10
mmHg

Bruit pada daerah


A.Subklavia atau aorta

lengan

kriteria).

6.
1.

2.
3.

4.
5.

Usia saat awitan


>50 tahun
Sakit kepala (baru)
Kelainan
A.Temporalis

Kenaikan LED
Kelainan pada
biopsi

Angiografi yang
abnormal

Ditermukan bruit pada


pemeriksaan auskultasi di
atas kedua daerah atau salah
satu arteri subklavia atauPun
aorta abdominalis
Ditemukan arteriogram
dengan penyempitan !t'au
penyumbatan aorta dan
cabang-cabangnya

Timbul tanda dan gejala Pertama


kali pada usia 50 tahun atau lebih
Nyeri yang baru pada lokasi
kepala
A.Temporal yang lemah Pada
palpasi atau ditemukan Pulsasi
yang menurun, tidak ada
hubungan dengan arterosklerosis
a.cervicalis
LED >50 mm/jam (Westergen)
Menunjukkan predominansi
infi ltrasi mononuklear atau
inflamasi granulomatosa
umumnya dengan multi'nuklear
giant cell

Poliarteritis Nodosa (Poliarteritis Nodosa Klasik)


Suatu penyakit kompleks imun arteri muskularis dan
arteriol. Penyakit ini jarang mengenai paru dan etiologinya

tidakdiketahui.
Gejala yang dapat ditemukanialah; arttalgia, mialgia,
gangguan sarafperifer, kemerahan pada kulit, nodul di kulit,

nyeri abdomen, hipertensi dan gangguan pada jantung


(gagal jantung).Untuk memudahkan pendekatan
diagnosis perlu diingat hal sebagai berikut:

Vaskulitis yang mengenai pembuluh darah sedang,


organ yang terkena kulit, otot, sarafperifer, lambung
dan ginjal, sedang paru-paru tidak terkena.

Arteritis Takayasu
Adalah suatu penyakit kronik yang tidak diketahui

2. Dihubungkan dengan IIbsAg (kurang leb1h20%)


3. Didiagnosis ditegakkan dengan angiografi dan biopsi
aringan. Arteriografi menunjukkan adany a aneurisma
atau oklusi arteri visera yang bulan disebabkan oleh
arteriosklerosis atau sebab noninflamasi lainnya. Pada
biopsi didapatkan adanya gambaran granulosit dan
mononuklear pada dinding arteri.

etiologinya yang sering muncul pada perempuan muda.


Prevalensi lebih banyak ditemukan pada orang Asia.
Penyempitan, sumbatan bervariasi tergantung kepada

tingkat kelainan penyakit tersebut sehingga gejala


klinisnya akan berbeda tergantung derajat penyumbatan
dan kerusakan.

Umumnya 80-90% Arteritis Takayasu mengenai

Penyakit Kawasaki

perempuan, dapat dimulaipadaumur 10-40 tahun. Gejala


awal umumnya berupa kelelahan, penurunan berat badan,
dan panas yang terlalu tinggi. Gejala artralgia ataupun nyeri
otot ditemukan pada separuh pasien dan jarang disertai
sinovitis. Nyeri daerah sendi dapat hilang timbul atau

Beberapa buku menyebutkan istilah poliarteritis infantil,


karena berhubungan dengan usia yang terjadi pada anakanak. Penyakit ini jarang mengenai orang dewasa. Kriteria

menetap.

2. Ditemukan4

diagnosis:

l.

Panas>5 hari
dari

keadaanini:

438

a.

ALERGIIMI,.,NOIIrcI

Injeksi konjungtiva non-eksudatif bilateral

b. Ditemukan salah satukelainan di orofaring:


Injected atau fisura di bibir

.
.
.

ginjal; 2). Diawali gejala fase alergi (gejala asma);


3). Eosinofilia dan peninggian eosinofil di paru.

Injectedfarings
Strawberry tongue

Satu atau lebih kelainan di ekstremitas

.
.
.
.
.
3.

Eritema di telapaktangan
Edema di tangan atau kaki

Deskuamasiperiungual
Eksantemapolimorfi

Asma

Eosinofillia

Riwayat alergi

4.

Mononeuropati

5.

lnfiltrat paru yang


tidak menetap
Kelainan sinus
paranasal
Eosinofil ekstra
vaskular

Riwayat wheezing atau ronki


kering nyaring pada ekspirasi
Eosinofil > 10% hitung jenis

Kelenjar getah bening servikal akut non

supuratif inflamasi
Penyakitnya tidak dapat diterangkan oleh sebab lain

Granulomatosa Wagener
Suatu vaskulitis yang banyak menyerang saluran napas
bagian atas dan bawah serta ginjal yang etiologinya tidak
diketahui. Proses inflamasi yang terjadi dapat mengenai

6.
7.

Riwayat alergi musim dan


makanan serta kontak lainnya
kecuali alergi obat
Berhubungan dengan vaskulitis
sistemik atau polineuropati

Biopsi arteri, arteriol atau venul


menunjukkan penumpukan
eosinofil ekstra vaskular

sistem arteri dan vena terbukti dengan ditemukannya


deposit sel limfosit dan sel fagosit lainnya. Dari keadaan

ini dapat disimpulkan bahwa yang bertanggung jawab


pada proses di atas adalah sistem imun.
Hubungan dengan ANCA (merupakan suatu keadaan

kompleks imun) yang dapat merusak pembuluh darah


banyak dilaporkan peneliti, walaupun pada beberapa kasus
belum terbukti hubungannya. Bila mengenai ginjal akan
menimbulkan glomerulonefritis kresentik.

Poliarteritis Mikroskopik (Poliangiitis Mikroskopik)


Poliarteritis mikroskopik (PM) adalah suatu vaskulitis
sistemikyang mengenai arteriol dankapiler dengan gejala
prodromal panas, lelah dan mialgia, yaitu suatu sindrom
yang menyerupai infeksi virus. Pada PM ini tidak ada
hubungannya dengan infeksi. Gejala tersebut dapat
berlangsung I bulan sebelum tanda dan gejala penuh

poliarteritis mikroskopik terlihat. Kelainan akut GN

lnflamasi oral atau


nasal

Foto dada abnormal

Sedimen urin

Biopsi, adanya
inflamasi

Timbulnya ulkus di mulut yang


nyeri atau tidak ditemukannya
sekret hidung yang purulen
atau hemoragik
Dapat terlihat gambaran nodul,
infiltrat yang menetap atau
kavitas
Diketemukan mikrohematuria
(>5 sel darah merah/LPB) atau
kavitas
lntlamasi granulomatosa
ditemukan pada granulomatosa
dinding arteri atau daerah
perivaskular/ekstravaskular

Beberapa penelitian mengemukakan bahwa


granulomatosa Wagener sangat berhubungan erat dengan
ANCA, sehingga pemeriksaan ini sekarang dapat dipakai
sebagai pemeriksaan penapis untuk penyakit Wagener.

Sindrom Ghurg-Strauss
Keadaan yang perlu diketahui mengenai sindrom ChurgStrauss ialah: l). Vaskulitis yang mengenai arteri dan vena
pembuluh darah sedang dan dapat mengenai paru, saluran
napas bagian atas, usus, susunan sarafparifer, kulit dan

kresentik dapat disebabkan oleh poliarteritis mikroskopik


selain granulomatosa Wagener.
Walaupun penyakit tersebut hampir serupa akan tetapi
gejala di luar ginjal berbeda. Poliarteritis mikroskopik dapat
menyebabkan gagal ginjal akut (GGA) sehingga bila
menemukan gejala GGA tanpa sebab tidak jelas perlu
dipikirkan PM. Perbedaan yang lain dengan granulomatosis Wagener adalah bahwa pada PM, jarang ditemukan
ANCA. Penyakit ini bila tidak segera diobati akan berakibat
fatal, oleh karena itu penemuan secara cepat akan
memberikan prognosis yang lebih baik.

Purpura Henoch-Sch6nlein
Suatu sindrom tanpa trombositopenia, nyeri abdomen,
kadang ditemukan perdarahan saluran cerna, dan kelainan

ginjal. Ditemukannya kompleks imun IgA di jaringan


merupakan hal yang patognomonik. Umumnya pasien
adalah anak-anak dan kadang-kadang penyakit ini self
limiting yang tidak memerlukan pengobatan. Kriteria
diagnostik (ditemukan 2 dari 4 kriteria):
1. Purpurapalpabel
2. Umur mulai kena kurang atau sama dengan 20 tahun
3. Bowel angina

4. Pada biopsi

ditemukan granulosit pada dinding

pembuluh darah (arterio maupun venul)

439

VASiKULITIS

PRINSIP PENGOBATAN VASKULITIS

Vaskulitis Krioglobulinemia Esensial


Tanda dan gejala yang perlu diketahui:

1. Vaskulitis pada pembuluh darah kecil umumnya

2.

mengenai kulit, sarafparifer, sendi dan ginjal


Umumnyakarena infeksi Hepatitis C

Angiitis Leukositoklastik
Vaskulitis yang mengenai pembuluh darah kecil ini
sering juga disebut hipersensitivitas vaskulitis, oleh
karena gejala lebih banyak pada daerah kulit, jarangl
tidak ditemukan kelainan pada viseral. Nama lain ialah

alergik vaskulitis, kutaneus sistemik vaskulitis,


ata:u s m al I vessel vaskulitis.
tetapi semua sependapat
nama,
akan
Walaupun banyak
pada
saja yaitu pada biopsi
kulit
kelainan
hanya
bahwa
(deposit)
kompleks imun
terlihat
suatu
endapan
akan
komplemen.
suatu
aktivasi
dengan

leukositoklastik vaskulitis

Definisi

Kriteria

1
2.

Usia saat awitan penyakit


Pengobatan saat awitan
penyakit

3.

Purpura palpabel

4
5

Ruam makulopapular
Gambaran biopsi arteriol
dan venul

tahun
Pengobatan yang didaPat
yang mungkin menjadi
faktor persipitasi
Tidak berhubungan dengan
trombositopenia
>1 6

Adanya gambaran
granulosit pada
perivaskular dan ekstra
vaskular

Pemberian steroid dalam dosis terbagi dapat dimulai bila


menemukan vaskulitis, karena efek anti-inflamasi steroid
dapat segera terlihat lebih cepat dibanding pemberian
siklofospamid. Dosis prednison dimulai I mg/kg BB/hari,
dapat diberikantiap 6-8 jam. Dosis permulaan diberikan
arfiaraT-10 hari dan setelah itu dapat diberikan pagi hari

sampai 2 minggu berikutnya. Pemberian ini umumnya


disebut sebagai dosis induksi. Setelah dosis induksi,
pemberian steroid diturunkan secara bertahap dosis 60
mg diberikan secara selang sehari untuk waktu 1-2 bulan
berikutnya. Setelah itu dosis diturunkan secara perlahan
sampai dosis pemeliharaan yang bergantung pada
gambaran klinis.

Pada keadaan khusus seperti pada penyakit


granulomatosis Wagener, serta poliarteris nodosa,
arteritis Takayasu dan vaskulitis susunan sarafpusat yang
resisten terhadap steroid diberikan kombinasi dengan
siklofosfamid. Umumnya pemberian siklofosfamid secara
oral tiap hari yang digabung dengan steroid dosis kecil

selang sehari untuk menghindari terjadinya infeksi


sekunder akibat pemakaian steroid jangka lama. Lama
pemberian siklofosfamid berkisar ariata 18-24 blulart,
sedang lama pemberian steroid tergantung kepada
aktivitas penyakitnya.
Pemberian pulse metilprednisolon 0,5-1 gAari selama

tiga hari berturut-turut diberikan pada permulaan


pengobatan kasus-kasus yang mengancam nyawa (life
threatening vasculitis syndrome) atau vaskulitis yang
progresif. Intervensi pembedahan hanya dimungkinkan

iopsi paru atau ginjal

Biopsi syarat,arteriorgl
Sakit perut,testicular pain,

P-ANCA positif

ono

ropati,k
rin,kre atin

ne u
u

e la in a n

it

>50 th,sakit kepala,


gangguan penglihatan,jaw

Hemopiisis,kelainan urinalisis,
kreatini l,kelainan foto
dada
R

iwayat obat-obatan,infeksi,

Riwayat penyakit, peneriksaan jasnuni, DPL, kreatinin,


urinalis a

Fenomena Raynaud's,
palpable purupum, kelainar
urin, kreatinin

Sinusitis atau gejala saluran


napas, kelainan ulin atau ioto
dada, kreatinint , c-ANCA positif

Rinitis alergik, asma, eosinoPilia,

mononeulopati, kelainan foto dada

Biopsi paru atau ginjal

Gambar 1. Spektrum jenis-jenis vaskulitis dan pendekatan diagnostiknya

Biopsi saraf atau


saluran napas

Biopsi saluran
nSpas

440

ALERGIIDIUNOI.OGI

pada penyakit Takayasu setelah aktivitas penyakitnya


tenang, sedang pada arteritis temporal jarang dilakukan
tindakan pembedahan.

REFERENSI
Arend WP, Michel BA, Bloch DA, Hunder Ge Calabrese LH, et al.
The American College of Rheumatology 1990. Criteria for the

classification of Takayasu arteritis. Arthritis Rheum.

Maryland: William & Wilkins; 1997. p. l49l-5l7.


responses to
myeloperoxidase (MPO) and proteinase 3 (PR 3) in patients
with systemic vasculitis. Clin Exp Immunol. 1996;103:253-58.
Gross WL, Csemok E. Immunodiagnostic and pathophysiologic
aspects of antineutrophil cytoplasmic antibodies in vasculitis.
Current Opinion Rheumatol. 1995;7 :11-9.
Hunder GG, Lie JT, Goronzy JJ, Weyand CM. Pathogenesis of giant
cell arteritis. Arthritis Rheum. 1993 ;36:7 57 -61.
Hunder GG, Bloch DA, Michel BA, Stevens MB, Arend WP, et al.
The American College of Rheumatology 1990. Criteria for the

Griffith ME, Coulthart A, Pusey CD. T cell

classification of giant cell arteritis. Arthritis Rheum.

1990;33:l 129-34.
Bloch DA, Michel BA, Hunder GG MsShane DJ, Arend WP, et al.
The American College of Rheumatology. Criteria for the
classification of vasculitis. Patients and methods. Arthritis

Rheum. 1990;33: 1068-73.


Calabrese LH, Michel BA, Bloch DA, Arend WP, Edworthy SM, et
a1. The American College of Rheumatology. Criteria for the

classification of hypersensitivity. Arthritis

Rheum.

1990;33:l 114-21.
Cohen MD and Conn DL. In: Ball GV, Bridges JR.SL, editors.
Vasculitis. Oxford: Oxford Universi[, Press Inc; 2002. p.228.
Cupps TR. In; Stites DP, Terr AI, Parslow G, editors. Medical
immunology. Stamford: Appleton & Lange; 1997. p. 513-26.
Falk RJ, Jennette C. Anti-neutrophil cytoplasmic autoantibodies
with specihcity for myeloperoxidase in patients with systemic
vasculitis and idiopathic necrotizing and crecentic
glomerulonephritis. N Engl J Med. 1988;318:1651-7.
Fries JF, Hunder GG, Bloch DA, Michel BA, Arend WP, et al. The

American College of Rheumatology. Criteria for the


classification of vasculitis. Summary. Arthritis Rheum.
1990;33:l 135-36.
Gardner GC. Vasculitis. In: Eisenberg MS, Dugdale DC, editors.
Medical diagnostics. Philadelphia: WB Saunders; 1992. p. 738-

1990;33:1122-8.
RI, Andrassy K, Bacon PA, Churg J, Gross WI, et
al. Nomenclature of systemic vasculitides. Proposal of an

Jerurette JC, Falk

international consensus conference. Arthritis Rheum.


1994;37:187 -92.

Kallenberg CGM, Mulder AHL, Tervaert JWC. Antineutrophil


cytoplasmic antibodies in inflamatory disorder. Am J Med.
1992;93:675-80.
Lighfoot RW, Michel BA, Bloch DA, Hunder GCa Zvaifler NJ, et aI.
The American College of Meumatology 1990. Criteria for the
classification of polyarteritis nodosa. Arthritis Rheum.
1990;33:1088-93.
Maaten JC, Franssen CFM, gans ROB, Strack van Schijndel RIM, et
al. Respiratory failure in ANCA associated vasculitis. Chest.

1996;ll0:357 -62.
Masi

allied conditions. A textbook of rheumatology. Baltimore,

GG, Lie

Jl

Michel BA, Bloch DA, Arend WP, et

classification of Churg-Strauss syndrome (allergic granulomatosis and angiitis). Arthritis Rheum. 1990;33:1094-100.
Mills JA, Michel BA, Bloch DA, Calabrese LH, Hunder GG, et al.
The American College of Rheumatology. Criteria for the classification of Henoch-Sch6nlein purpura. Arthritis Rheum.

46.
Gay RM, Ball GV. Vasculitis. In: Koopman WJ, editor. Artritis and

AI, Hunder

al. The American College of Rheumatology. Criteria for the

Pall

990;33:

AA.

114-21

In: Savage COS, Pearson JD, editor. Immunological aspects of the vascular endothelium. Cambridge: Cambridge University Press; 1995. p. 173-90.
Savage COS.

Puett DW. Vasculitis. Bull Meum Dis. 1996;348:4-7.