Anda di halaman 1dari 178

122

PROSES MENUA DAN IMPLIKASI KLINIKNYA


SitiSetiati, Kuntjoro Harimufti, Arya Govinda

PENDAHULUAN

berusia lanjut umumnya tidak berespons terhadap berbagai

rangsangan, internal atau eksternal, seefektif yang dapat

dilakukan oleh orang yang lebih muda. Menurunnya

Pembahasan tentang proses menua semakin sering muncul


seiring dengan semakin bertambahnya populasi usia lanjut

kapasitas untuk berespon terhadap lingkungan internal


yang berubah cenderung membuat orang usia lanjut sulit
untuk memelihara kestabilan status fisikawi dan kimiawi
di dalam tubuh, atau memelihara homeostasis tubuh.
Gangguan terhadap homeostasis tersebut menyebabkan
disfungsi berbagai sistem organ lebih mungkin tedadi dan
juga toleransi terhadap obat-obatan menurun.
Perlu disadari bahwa amat sulit membedakan apakah
proses menua yang terjadi pada seseorang mumi sematamata karena proses menua itu sendiri atau akibat penyakit

di berbagai belahan dunia. Penelitian-penelitian mengenai


perubahan yang terkait usia merupakan areayang menarik
dan penting belakangan ini. Berbagai aspek mengenai

proses menua banyak dibahas seperti aspek sosial,


psikologi, ekonomi, atau fisik.
Telah banyak dikemukakan bahwa proses menua amat

dipengaruhi oleh interaksi antara faktor genetik dan


lingkungan. Usia kronologi yang diukur dengan tahun dan

usia fisiologi yang diukur dengan kapasitas fungsional


tidaklah selalu seiring sejalan. Seseorang dapat terlihat
lebih muda atau lebih tua dari umurnya, dan mungkin
memiliki kapasitas fungsional yang lebih besar atau lebih

yang menyertai usia tua tersebut. Amat dibutuhkan


penelitian yang dapat membedakan penurunan fungsi
akibat penyakit atau proses menua nornal yang tentunya
tidak mudah, karena proses menua normal belum dapat
sepenuhnya dijelaskan dan kebanyakan oftIng berusia
lanjut juga sudah mengalami beragam penyakit ketika

kecil dari yang diperkirakan dimilikinya pada umur tertentu.


Proses menua bukanlah sesuatu yang terjadi hanya
pada orang berusia lanjut, melainkan suatu proses normal

mereka bertambah tua. Penelitian yang sudah ada,


sebenarnya lebih banyak menggunakan disain potong
lintang dimana parameter yang diteliti, diukur dan
dibandingkan pada saat yang sama untuk berbagai
kelompok umur. Kelemahan penelitian dengan disain
tersebut adalah amat sulit untuk menetapkan apakah

yang berlangsung sejak maturitas dan berakhir dengan

kematian. Namun demikian, efek penuaan tersebut


umunnya menjadi lebih terlihat setelah usia 40 tahun.
Proses menua seyogianya dianggap sebagai suatu
proses normal dan tidak selalu menyebabkan gangguan
fungsi organ atau penyakit. Berbagai faktor seperti faktor
genetik, gaya hidup, dan lingkungan, mungkin lebih besar

perubahan-perubahan fungsi organ yang terjadi disebabkan

karena usia atau perubahan akibat sejumlah faktor sosial


dan lingkungan, karena semuanya diuku pada satu saat
yang sama dan tidak diikuti dari waktu ke waktu (kohort).
Sebuah penelitian kohort besar, Framingham Study,
yang melibatkan sekitar 5000 orang sejak tahun 1950-an,
atau biasa disebut studi longitudinal Framingham, dan

mengakibatkan gangguan fungsi, daripada penambahan usia


itu sendiri. Di sisi lain, hubungan antara usia dan penyakit

amatlah erat. Laju kematian untuk banyak penyakit


meningkat seiring dengan menuanya seseorang, terutama
disebabkan oleh menurunnya kemampuan orang usia lanjut
berespons terhadap stres, baik stres fisik maupun psikologik.
Secara umum dapat dikatakan terdapat kecenderungan
menurunnya kapasitas fungsional baik pada tingkat selular
maupun pada tingkat organ sejalan dengan proses menua.
Akibat penurunan kapasitas fungsional tersebut, orang

Baltimore Longitudinal Study of Aging (BLSA) yang


dimulai pada tahun 1958 dan melibatkan lebih dari 1000
subyek, mencoba mengikuti berbagai perubahan pada
manusia dari waktu ke waktu seiring dengan penuaan.

757

758

GERI'TIRI

Penelitian-penelitian mengenai perubahan akibat


proses menua menjadi semakin populer dan dirasakan
penting pada tahun-tahun belakangan ini seiring dengan
semakin bertambahnya populasi usia lanjut di berbagai
belahan dunia. Berbagai artikel ihniah danpopuler semakin
banyak membincangkan masalah proses menua tersebut
dari berbagai aspek, baik sosial, psikologi, ekonomi, atau
fisik. Tulisan ini akan lebih banyak membahas aspek
biologi proses menua, yakni berbagai perubahan pada
tubuh akibat proses menua padatataranmikroskopik dan
makro skopik. Selanjutnya fisiolo gi pro ses menua disertai
dengan implikasi kliniknya akan dibicarakan lebih jauh,
dan akhirnya konsep menua yang sukses/sehat akan
dikemukakan untuk melengkapi pembahasan mengenai
proses menua mr.

DEFINISI DAN TERMINOLOGI


Menua didefinisikan sebagai proses yang mengubah
seorang dewasa sehat menjadi seorang yan g

frail ' (lemah,

rentan) dengan berkurangnya sebagian besar cadangan


sistem fisiologis dan meningkatnya kerentanan terhadap
berbagai penyakit dan kematian secara eksponensial. Menua

juga didefinisikan sebagai pemrmnan seiring-waktu yang


terjadi pada sebagian besar makhluk hidup, yang berupa
kelemahan, meningkatnya kerentanan terhadap penyakit
dan perubahan lingkungan, hilangnya mobilitas dan
ketangkasan, serta perubahan fi siologis yang terkait-usia.

Terdapat beberapa istilah yang digunakan oleh


gerontologis ketika membicarakan proses menua:

l.

aging @errarrrbahnya umur): menunjukkan efek waktu;

suatu proses perubahan, biasanya bertahap dan


spontan

2.
3.

senescence (menjadi tua): hilangnya kemampuan sel


untuk membelah dan berkembang (dan seiring waktu
akan menyebabkan kematian)
homeostenosls: penyempitan/berkurangnya cadangan
homeostatis yang terjadi selama penuaan pada setiap
sistem organ

Membedakan antara aging dan senescence dianggap


perlu, karena banyak perubahan selama aging mung)<in

tidak merusak dan mungkin suatu perubahan yang


diharapkan. Sebagai contoh, kebijakan (wisdom) yarrg
meningkat seiring usia tidak dianggap sebagai senescence
melainkan su att aging,walaupun hal itu merupakan bagian
dari proses menua. Sebaliknya, gangguan memori yang
terjadi selama aging merupakan manifestasi senescence.

Sementara konsep homeostenosis menunjukkan


bahwa seiring dengan bertambahnya usia maka makin kecil
kapasitas seorapg tua untuk membawa dirinya ke keadaan
homeostasis setelah terjadinya stattt 'challenge' (di sni
yang dimaksud 'challenge'adalah kondisi atau perubahan
yang mengganggu homeostasis). Penjelasan mengenai
konsep homeostenosis ini akan diuraikan pada bagian lain
dari tulisan ini.
Beberapa istilah lain yang perlu dikemukakan terkait
dengan proses menua adalah gerontologi, geriatri, dan

longevitlt. Gerontologi adalah ilmu yang mempelajari


proses menua dan semua aspek biologi, sosiologi, dan
sejarah- yang terkait dengan penuaan. Geriatri merujuk
pada pemberian pelayanan kesehatan untuk usia lanjut.

Geriatri merupakan cabang ilmu kedokteran yang


mengobati kondisi dan penyakit yang dikaitkan dengan
proses menua dan usia lanjut. Pasien geriaki adalah pasien
usia lanjut dengan multipatologi (penyakit ganda).
Sementara longevity merujuk pada Tama hidup seorang
individu. Dua aspek longevity adalah mean longevity dan

maximum longevity. Mean longevity mertpakan


longevity rata-rata suatu populasi, disebut pula usia
harapan hidup (life expectancy). Mean longevif,, dihitung
berdasarkan penjumlahan umur semua anggota populasi
saat meninggal dibagi jumlah anggota populasi tersebut.
Maximum longevity (ltfe span) merupakan usia saat

meninggal

dari

anggota populasi yang hidup

paling lama. Pada manusia, maximum longevity diyakini


sekitar 110-l20tahun.

TEORI MENGENAI PROSES MENUA

lstilah aging yang hanya menunjukkan efek waktu,


dianggap tidak mewakili apa yang terjadi pada proses
menua. Sebab berbagai proses yang terjadi seiring waktu,
seperti perkembangan (development), istilah yang sering

Berbagai teori mengenai proses penuaan telah diajukan,


namun hingga 20 tahun yang lalu teori-teori tersebut
kelihatannya sama dengan teori-teori penuaan yang pernah

digunakan di bidang pediatri, dapat disebut sebagai


aging. Aging merupakan proses yang terus berlangsung
(continuum), yang dimulai dengan perkembangan
(development) yaitu proses generatif seiring waktu yang
dibutuhkan untuk kehidupan, dan dilanjutkan dengan
senescence yaitu proses degeneratif yang inkompatibel
dengan kehidupan. Istilah senescence juga digunakan
untuk menggambarkan turunnya fungsi efisien suatu

teori mengenai proses menua yang telah ditinggalkan dan


ditolak antara lain adalah: (1) Model "error catastrophe"
yang diperkenalkan oleh Orgel; (2) Teori "laju kehidupan"
atau "rate of living" yang diajukan oleh Pearl; dan (3)
Hipotesis " glukokortikoid".
Suatu teori mengenai penuaan dapat dikatakan valid
bila ia dapat memenuhi tiga kriteria umum berikut: (l) teori
yang dikemukakan tersebut harus terjadi secara umum di
seluruh anggota spesies yang dimaksud', (2) proses yang
dimaksud pada teori itu harus terjadi secara progresif

organisme sejalan dengan penuaan dan meningkatnya


kemungkinankematian

diajukan 200 tahun bahkan 2000 tahun yang lalu. Beberapa

759

PROSES MENUA DAt{ IMPLII(ATTI KLINIKNYA

seiring dengan waktu, dan (3) proses yang terjadi harus


menghasilkan perubahan yang menyebabkan disfungsi
atau kegagalan suatu organ/ sistem tubuh tertentu.

Berbagai penelitian eksperimental

di

bidang

gerontologi dasar selama 20 tahtn terakhir ini berhasil


memunculkan teori-teori baru mengenai proses menua yang
mencoba memenuhi ketiga kriteria di atas. Dari berbagai
penelitian tersebut, terdapat tiga hal mendasar (fundamental) yang didapatkan dan kemudian dipergunakan sebagai
dasar untuk menyusun berbagai teori menua. Ketiga hal
fundamental tersebut adalah: (1) pola penuaan pada hampir
semua spesies mamalia diketahui sama, (2) laju penuaan
ditentukan oleh gen yang sangat bervariasi pada setiap
spesies, dan (3) laju penuaan dapat diperlambat dengan
pembatasan kalori (calor ic r es triction), setidaknya pada
hewan tikus.

Beberapa teori tentang proses menua yang dapat


diterima saat ini, antara lain:

1. Teori "radikal bebas" yang

menyebutkan bahwa

produk hasil metabolisme oksidatif yang sangat reaktif

(radikal bebas) dapat bereaksi dengan berbagai


komponen penting selular, termasuk pr6tein, DNA, dan
lipid, dan menjadi molekul-molekul yang tidak berfungsi

namun bertahan lama dan mengganggu fungsi sel

bebasjuga dapat bereaksi dengan DNA, menyebabkan


mutasi kromosom dan karenanya merusak mesin genetik
normal dari sel. Radikal bebas dapat merusak fungsi sel
dengan merusak membran sel atau kromosom sel. Lebih
jauh, teori radikal bebas menyatakan bahwa terdapat
akumulasi radikal bebas secara bertahap di dalam sel

sejalan dengan waktu, dan bila kadarnya melebih


konsentrasi ambang maka mereka mungkin
berkontribusi pada perubahan-perubahan yang
seringkali dikaitkan dengan penuaan.
Sebenarnya tubuh diberi kekuatan untuk melawan
radikal bebas berupa antioksidan yang diproduksi oleh
tubuh sendiri, namun pada tingkat tertentu antioksidan
tersebut tidak dapat melindungi tubuh dari kerusakan
akibat radikal bebas yang berlebihan.

Teori "glikosilasi" yang menyatakan bahwa

proses

glikosilasi nonenzimatik yang menghasilkan pertautan

glukosa-protein yang disebut sebagai advanced


glycation end products (AGEs) dapat menyebabkan
penumpukan protein dan makromolekul lain yang
termodifikasi sehingga menyebabkan disfungsi pada
hewan atau manusia yar'g menua. Protein glikasi

menunjukkan perubahan fungsional, meliputi


menurunnya akitivitas enzim dan menurunnya degradasi

lainnya.

protein abnormal. Manakala rnanusia menua, AGEs

Teori radikal bebas (Free Radical Theory of Ageing)


diperkenalkan pertama kali oleh Denham Harman pada
tahun 1956, yang menyatakan bahwa proses menua
normal merupakan akibat kerusakan jaringan akibat
radikal bebas. Harman menyatakan bahwa mitokondria
sebagai generator radikal bebas, juga merupakan
target kerusakan dai radikal bebas tersebut.

hemoglobin, dan lensa mata. Karena muatan kolagennya


tinggi, jaringan ikat menjadi kurang elastis dan lebih
kaku. Kondisi tersebut dapat mempengaruhi elastisitas
dinding pembuluh darah. AGEs didugajuga berinteraksi
dengan DNA dan karenanya mungkin mengganggu
kemampuan sel untuk memperbaiki perubahan pada

Radikal bebas adalah senyawa kimia yang berisi elektoon

tidak berpasangan yang terbentuk sebagai hasil


sampingan berbagai proses selular atau metabolisme
normal yang melibatkan oksigen. Sebagai contoh adalah
reactive oxygen species (ROS) dan reactive nitrogen
species (RNS) yang dihasilkan selama metabolisme
normal. Karena elektronnya tidak berpasangan, secara
kimiawi radikal bebas akan mencari pasangan elektron
lain dengan bereaksi dengan substansi lain terutama
dengan protein dan lemak tidak jenuh. Melalui proses

berakumulasi di berbagai jaringan, termasuk kolagen,

DNA.
Bukti-bukti terbaru yang memrnjukkan tikus-tikus yang
dibatasi kalorinya mempunyai gula darah yang rendah
dan menyebabkan perlambatan penumpukan produk
glikosilasi (AGEs), merupakan hal yang mendukung
hipotesis glikosilasi ini.

Teori "DNA repair" yang dikemukakan oleh Hart dan


Setlow. Mereka menunjukkan bahwa adanya perbedaan
pola laju' repair' kerusakan DNA yang diinduksi sinar
ultraviolet (fV) padaberbagai fibroblas yang dikultur.

oksidasi, radikal bebas yang dihasilkan selama


fosforilasi oksidatif dapat menghasilkan berbagai
modifikasi makromolekul. Sebagai contoh, karena

Fibroblas pada spesies yang mempunyai umur


maksimum terpanjang menunjukkan laju 'DNA repair'
terbesar, dan korelasi ini dapat ditunjukkan pada

membran sel mengandung sejumlah lemak, ia dapat


bereaksi dengan radikal bebas sehingga membran sel
mengalami perubahan. Akibat perubahan pada struktur
membran tersebut membran sel menjadi lebih permeabel

berbagai mamalia dan primata. Teori 'DNA repai' , alau

terhadap beberapa substansi dan memungkinkan


substansi tersebut melewati membran secara bebas.
Struktur di dalam sel seperti mitokondria dan lisosom
juga diselimuti oleh membran yang mengandung lemak
sehingga mudah diganggu oleh radikal bebas. Radikal

tepatnya'mitochondrial DNA repair' ini terkait erat


dengan teori radikal bebas yang sudah diuraikan di atas,
karena sebagian besar radikal bebas (terutama ROS)
dihasilkan melalui fosforilasi oksidatif yang terjadi di

mitokondria. Mutasi DNA mitokondria (mtDNA) dan


pembentukan ROS di mitokondria saling mempengaruhi
satu sama lain, membenfuk "vicious cycle" yang secara

eksponensial memperbanyak kerusakan oksidatif dan

760

disfungsi selular, yang pada akhirnya menyebabkan


kematian sel. Mutasi mtDNA di manusiaterutama terjadi

setelah umur pertengahan tigapuluhan, terakumulasi


seiring pertambahan umur, dan jarang melebihi 1%.
R.endahnya jumlah mutasi mtDNA yang terakumulasi
ini diakibatkan proses repair yang terjadi di tingkat
mitokondria. Bukti-bukti menunjukkan gangguan repair
pada kerusakan oksidatif ini menyebabkan percepatan
proses penuaan (accelerated aging). Selain itu, mutasi
mtDNA akibat gangguan repair ini juga terkait dengan
munculnya keganasan, diabetes melitus dan penyakitpenyakit neurodegeneratif.
Selain teori-teori di atas, beberapa teori lainjuga telah
dikemukakan untuk menjelaskan proses yang terjadi
selama penuaan, antara lain: 'aging by program', teori
gen dan mutasi gen, cross-linkage theory, cellular garbage theory, wear-and-tear theory, dan teori autoimun.
Yang pasti, tidak ada satu teori tunggal pun yang dapat
menjelaskan seluruh proses menua. Semua teori-teori
tersebut saling mengisi dan mencoba menjelaskan
berbagai sebab dan perubahan akibat proses menua,

walaupun belum dapat menjelaskan seluruh proses yang


terjadi..

FISIOLOGIPROSES MENUA
Seiring dengan bertambahnya usia, terjadi berbagai
perubahan fisiologis yang tidak hanya berpengaruh
terhadap penampilan fisik, namun juga terhadap fungsi
dan responsnya pada kehidupan sehari-hari. Namun harus

dicermati, bahwa setiap individu mengalami perubahanperubahan tersebut secara berbeda pada beberapa
individu, laju penurunannya mungkin cepat dan dramatis;
sementara untuk lainnya, perubahannya lebih tidak
bermakna.

Membicarakan fisiologi proses penuaan tidak dapat


dilepaskan dengan pengenalan konsep homeostenosis.
Konsep ini -diperkenalkan oleh Walter Cannon pada tahun
1940- yang telah disinggung di atas, terjadi pada seluruh
sistem organ pada individu yang menua. Pengenalan
terhadap konsep ini penting untuk memahami berbagai

GERIITTRI

keadaan dasar (b as e I ine), dan semakin besar " c ha I I en g e "


yang terjadi maka semakin besar cadangan fisiologis yang

diperlukan untuk kembali ke homeostasis. Di sisi lain


dengan makin berkurangnya cadangan fisiologis, maka
seorang usia lanjut lebih mudah untuk mencapai suatu
ambang (yang disebut sebagai "precipice"), yang dapat
berupa keadaan sakit atau kematian akibat "challenge"
tersebut.
Penerapan konsep homeostenosis ini tergambar pada
sistem skoring APACHE (Acute Physiology and Chronic

Health Evaluation), suatu skala penilaian beratnya


penyakit. Penilaian perubahan fisiologis akut yang terjadi
dinyatakan dengan semakin besarnya deviasi dari nilai
homeostatis pada 12 variabel, antara lain tanda vital,
oksigenasi, pH, elektrolit, hematokrit, hitung leukosit, dan
kreatinin. Seorang normal pada keadaan homeostasis
mempunyai nilai nol. Semakin besar penyimpangan dari

homeostasis skornya semakin besar. Pada awal


penerapannya, skoring APACHE ini tidak memasukkan
variabel usia sebagai salah satu faktor penilaian. Namun
ketika diterapkan pada pasien-pasien yang dirawat karena

kondisi akut, terdapat perbedaan nilai yang signifikan


antara kelompok usia muda dan kelompok usia tua pada
satu kondisi penyakit yang sama; skor APACHE pada
kelompok usia tua cenderung lebih rendah. Terlihat bahwa
dengan penyimpangan yang lebih kecil dari keadaan homeostasis, seorang usia tua lebih rentan untuk menjadi

sakit atau meninggal dibandingkan orang muda. Oleh


karena itu penggagas sistem skoring APACHE kemudian
memasukkan variabel usia sebagai 'nilai bonus' pada
skoring itu, sehingga skor total untuk satu keadaan sakit
tidak berbeda antara usia muda dan usia tua.
Dengan mengingat bahwa mempertahankan keadaan
homeostasis merupakan proses yang aktif dan dinamis,
konsep homeostenosis yang digambarkan pada Gambar
1 dapat direinterpretasi seperti apa yar.g terlihat pada

Gambar 2. Seorang usia lanjut tidak hanya memiliki


cadangan fisiologis yang makin berkurang, namun mereka
juga memakai atau menggunakan cadangan fisiologis itu
hanya untuk mempertahankan homeostasis. Akibatnya
akan semakin sedikit cadangan yang tersedia untuk
menghadapi "challenge".

perubahan yang terjadi pada proses penuaan.


Homeostenosis yang merupakan karakteristik fisiologi
penuaan adalah keadaan penyempitan (berkurangnya)
cadangan homeostasis yang terjadi seiring meningkatnya
usia pada setiap sistem organ. Konsep homeostenosis
dapat lebih mudah dipahami dengan memperhatikan

Homeostasis

Gambarl.
Pada gambar di atas dapat dilihat bahwa seiring
bertambahnya usia jumlah cadangan fisiologis untuk
menghadapi berbagai perubahan yang mengganggu
homeostasis (challenge) berkurang. Setiap " challenge "
terhadap homeostasis merupakan pergerakan menjauhi

Gambar 1. Skema standar homeostenosis yang menunjukkan


bahwa seiring dengan meningkatnya usia maka cadangan
fisiologis semakin berkurang, sehingga seorang usia lanjut lebih
mudah untuk menjadi sakit atau meninggal (Modifikasi dari Taffet
GE, 2003).

761

PROSES MENUA DAI{ IMPLIKASI KLINIKI'IYA

---_____

Precipice

Berkurangnya vasodilatasi yang dimediasi beta-adrenergik


Vasokonstriksi yang dimediasi alfa-adrenergik tidak
berubah
Terganggunya perfusi autoregulasi otak

Paru-paru

Gambar 2. Skema revisi konsep homeostenosis.pada gambar


ini ditunjukkan bahwa selain cadangan fisiologis yang makin
berkurang seiring meningkatnya usia, juga ternyata cadangan
fisiologis yang ada sudah terpakai hanya untuk mempertahankan
homeostasis (Modifikasi dari Taffet cE, 2003).

Konsep homeostenosis inilah yang dapat menjelaskan


berbagai perubahan fisiologis yang terjadi selama proses

menua dan efek yang ditimbulkannya. Walaupun


merupakan suatu proses fisiologis, perubahan dan efek
penuaan te{adi sangat bervariasi dan variabilitas ini makin
meningkat seiring peningkatan usia. Variasi terjadi antaru
satu individu dengan individu lain pada umur yang sama,
antara safu sistem organ dengan organ lain, bahkan dari

satu sel terhadap sel lain pada individu yang sama.


Tabel 1 merangkum berbagai perubahan utama
sistem organ pada proses menua.

erbagai

Sistem endokrin
Toleransi glukosa terganggu (gula darah puasa meningkat
1 mg/dl/dekade; gula darah postprandial meningkat 10
mg/dl/dekade
lnsulin serum meningkat, HbAIC meningkat, IGF-1
berkurang
Penurunan yang bermakna pada dehidroepiandrosteron
(DHEA)
Penurunan testosteron bebas maupun yang bioavailable
Penurunan horman T3
Peningkatan hormon paratiroid (PTH)
Penurunan produksi vitamin D oleh kulit
'Ovaian failure' diserlai menurunnya hormon ovarium
Peninqkatan kadar homosistein serum

Kardiovaskular
Tidak ada perubahan frekuensi jantung saat istirahat,
penurunan frekuensi jantung maksimum
Berkurangnya pengisian ventrikel kiri
Berkurangnya sel pacu jantung (pacemaker) di nodus SA
Hipertrofi atrium kiri
Kontraksi dan relaksasi ventrikel kiri bertambah lama
Menurunnya respons inotropik, kronotropik, lusitropik
terhadap stimulasi beta adrenergik
Menurunnya curah jantung maksimal
Menurunnya hipertrofi sebagai respons terhadap
peningkatan volume dan tekanan
Peningkatan atrial natriuretic peptide (ANP) serum
Lapisan subendotel menebal dengan jaringan ikat
Ukuran dan bentuk yang iregular pada sel-sel endotel
Fragmentasi elastin pada lapisan media dinding arteri
Peninokatan resistensi vaskular oerifer

Tekanan Darah
Peningkatan tekanan darah sistolik, tekanan darah
diastolik tidak berubah

Penurunan FEVI dan FVC


Meningkatnya volume residual
Berkurangnya efektivitas batuk
Berkurangnya efektivitas fungsi silia
'V e nti I ation-peiu sion mi smatch ing' yang menyebabkan
PaO2 menurun seiring bertambahnya usia: 100 - (0,32 x
umur)
Peningkatan diameter trakea dan saluran napas utama
Membesarnya duktus alveolaris akibat berkurangnya
elastisitas struktur penyangga parenkim paru,
menyebabkan berkurangnya area permukaan
Penurunan massa jaringan paru
Ekspansi toraks
Penurunan tekanan maksimum inspirasi dan ekspirasi
Berkurangnya kekuatan otot-otot pernapasan
Kekakuan dinding dada
Berkurangnya difusi CO
Berkurangnya respons ventilasi akibat hiperkapnia

Hematologi
Berkurangnya cadangan sumsum tulang akibat kebutuhan
yang meningkat
aftenuated retikulosis terhadao oemberian eritroooietin

Ginjal
Menurunnya bersihan kreatinin (creatinin clearance) dan
laju filtrasi glomerulus (GFR) 10 ml/dekade
Penurunan massa ginjal sebanyak 25%, terutama dari
korteks dengan peningkatan relatif perfusi nefron
yukstamedular
Menurunnya ekskresi dan konservasi natrium
Menurunnya ekskresi dan konservasi kalium
Menurunnya kapasitas konsentrasi dan dilusi
Berkurangnya sekresi akibat pembebanan asam
Aksentuasi pelepasan ADH sebagai respons terhadap
dehidrasi
Berkurangnya produksi nitrit oksida
Meningkatnya ketergantungan prostaglandin ginjal untuk
mempertahankan perfusi
Menurunnya aktivasi vitamin D

Regulasi Suhu Tubuh


Berkurangnya vasokonstriksi dan vasodilatasi pembuluh
darah kutaneus
Berkurangnya produksi keringat
Meningkatnya temperatur inti untuk mulai berkeringat

Otot
Massa otot berkurang secara bermakna (sarkopenia)
karena berkurangnya serat otot
Efek penuaan paling kecil pada otot diafragma, lebih pada
otot tungkai dibandingkan lengan
Berkurangnya sintesis rantai berat miosin
Berkurangnya inervasi, meningkatnya jumlah miofibril per
unit otot
lnfiltrasi lemak ke berkas otot
Peningkatan fatigabilitas
Berkurangnya laju metabolisme basal (berkurang 4o/o
/dekade setelah usia 50)

Tulang
Melambatnya penyembuhan fraktur
Berkurangnya massa tulang pada pria dan perempuan,
baik pada tulang trabekular maupun kortikal
Berkurangnya formasi osteoblas tulang

762

GERIATRI

Sistem Saraf Perifer


Hilangnya neuron motor spinal
Berkurangnya sensasi getar, terutama di kaki
Berkurangnya sensitivitas termal (hangat-dingin)
Berkurangnya amplitudo aksi potensial saraf sensorik
Berkurangnya ukuran serat yang termielinasi
Meningkatnya heterogenitas selaput akson mielin

Sistem saraf pusat


Berkurangnya sedikit massa otak
Berkurangnya aliran darah otak dan terganggunya
autoregulasi perfusi
Proliferasi astrosit
Berkurangnya densitas koneksi dendritik
Berkurangnya mielin dan total lipid otak
Berubahnya neurotransmiter, termasuk dopamin dan serotonin
Meningkatnya aktivitas monoamin oksidase
Berkurangnya reseptor glukokortikoid hipokampal
Melambatnya proses sentral dan waktu reaksi

Gastrointestinal
Berkurangnya ukuran dan aliran darah hati
Terganggunya clearance obat oleh hati sehingga
membutuhkan metabolisme fase I yang lebih ekstensif
Terganggunya responb terhadap cedera pada mukosa lambung

Berkurangnya massa pankreas dan cadangan enzimatik


Berkurangnya kontraksi kolon yang efektif
tserkurangnya absorpsi kalsium

dan mengambil informasi dari memori


Kemampuan mengingat kejadian masa lalu lebih baik
dibandingkan kemampuan mengingat kejadian yang baru
saia teriadi

APAKAH PROSES MENUA DAPAT DIPERLAMBAT?


Pertanyaan ini masih menjadi tantangan bagi para peneliti
di bidang gerontologi dasar untuk dijawab, dan penelitian
mengenai hal ini telah banyak dilakukan. Bila merujukpada

berbagai teori mengenai proses menua yang telah


disebutkan di atas, maka memperlambat atau bahkan
mencegah proses penuaan nampaknya bukan hal yang
tidak mungkin. Beberapa penelitian telah menunjukkan
hasil yang menjanjikan, walaupun sampai saat ini belum
didapatkan hasil yang konklusif terutama bila diterapkan
pada mamaliadanpimata, juga pada manusia.
Berikut ini beberapa konsep dan penelitian yang
telah dilakukan untuk mencoba menjawab pertanyaan

di atas.

Penglihatan
Terganggunya adaptasi gelap
Pengeruhan pada lensa
Ketidakmampuan untuk fokus pada benda-benda jarak dekat
(presbiopia)
Berkurangnya sensitivitas terhadap kontras
Berkurangnya lakrimasi

Penghidu
Deteksi penghidu berkurang 50%
Haus
Berkurangnya rasa haus
Terganggunya kontrol haus oleh endorfin

Keseimbangan
Meningkatnya respons ambang vestibuler
Berkurangnya jumlah sel rambut pada organ Corti
Pendengaran
Hilangnya nada berfrekuensi tinggi secara bilateral
Defisit pada proses sentral
Kesulitan untuk membedakan sumber bunyi
Terganggunya kemampuan membedakan target dari noise

Jaringan Adiposa
Meningkatnya aktivitas aromatase
Peningkatan kemungkinan lipolisis

Sistem lmun
Berkurangnya imunitas yang dimediasi sel
Rendahnya afi nitas produksi antibodi
Meningkatnya autoantibodi
Banyaknya nonresponder terhadap vaksinasi
Berkurangnya hipersensitivitas tipe lambat
Terganggunya fungsi makrofag
Atrofi timus dan hilangnya hormon timus
Meningkatnya lL-6 dalam sirkulasi
Berkurangnya produksi sel B oleh sumsum tulang

Fungsi Kognitif
Kemampuan meningkatkan fungsi intelektual berkurang
Berkurangnya efisiensi transmisi saraf di otak, menyebabkan
proses informasi melambat dan banyak informasi hilang
selama transmisi

RESTRIKSIKALORI
Sudah sekitar 70 tahun yang lalu, McKay menunjukkan
bahwa restriksi kalori yang dilakukan seumur hidup pada

hewan tikus (roden) dapat secara bermakna


memperpanjang usia sampai dengan 40% dibandingkan

pada hewan tikus yang diberi akses bebas terhadap

makanan dan minuman. Efek restriksi kalori ini


menyebabkan kadar glukosa dan insulin menurun, sedikit

peningkatan pada kadar serum glukokortikoid bebas,


menurunnya suhu tubuh basal sebesar 0,5-loC, dan
meningkatnya proteksi sel terhadap kerusakan yang
disebabkan radikal bebas. Efek-efek inilah yang dipercaya

dapat memperlambat proses penuaan, dan nampaknya


sesuai bila dihubungkan dengan teori mengenai proses
menua. Restriksi kalori juga terbukti dapat mengurangi
produksi ROS di mitokondria otak dan ginjal, dan
menurunkan berbagai petanda-petanda (markers) shes
oksidatif.
Saat ini ada 3 penelitian besar yang sedang
berlangsung dengan menggunakan hewan monyet dan
tupai, untuk mengetahui efek restriksi kalori tersebut pada
hewan selain tikus. Hasil definitif mungkin masih akan lama
didapatkan, karena sebagian besar hewan tersebut akan

hidup lebih dari 30 tahun, namun beberapa hasil


pendahuluan seperti perubahan pada otot, sistem imun,
dan fungsi kognitif mungkin akan didapatkan tidak lama
lagi.

Saat

ini isu mengenai restriksi kalori dalam

hubungarurya dengan upaya memperpanjang usia pada

763

PROSES MENUA DAN IMPLIKASI KLINIKNYA

manusia masih menjadi perdebatan, mulai dari


mendefinisikan restriksi kalori dan menerapkannya ke

tidak berbeda.
Tikus mutan yang rendah jumlah reseptor IGF-lnya

manusia dalam konteks fisiologi dan evolusi.

menunjukkan konsumsi makanan dan energt expenditure


yang lebih rendah dibandingkan tikus kontrol. Tikus mutan
juga lebih tahan terhadap stres oksidatifakibat pemberian
bahan oksidan (radikal bebas), sehingga kerusakan pada
DNA, protein, dan lipid lebih rendah dibandingkan tikus
kontrol. Hal-hal ini nampaknya juga sesuai dengan teori
penuaan yang telah diuraikan di atas.
Strategi pencegahan penuaan secara ilmiah dan
rasional bertujuan untuk memperlambat penuaan,
mencegah dan memperlambat penurunan fisiologis, dan
mengembalikan kemampuan fungsional y ang hilang.
Seyogianya upaya-upaya tersebut mengacu pada buktibukti ilmiah yang didapat dari berbagai penelitian dasar
mengenai proses menua. Namun penelitian-penelitian

Pemanjangan Telomer
Setiap sel mempunyai kemampuan untuk membelah diri
untuk mempertahankan fungsinya dan memperlambat

kematian. Kemampuan untuk membelah diri ini terjadi


sampai sel-sel tersebut cukup padat untuk saling bertemu
satu sama lain, untuk kemudian berhenti untuk membelah
diri, suatu fenomena yang disebut 'contact inhibition'.
Bila sel-sel yang sudah berhenti membelah diri ini kemudian
'diencerkan' (diluted), maka sel kembali akan membelah
diri. Hal ini dapat diulang sampai kira-kira 50 kali, saat selsel sudah kehilangan kemampuan untuk membelah diri
kembali. Sel-sel yang sudah tidak membelah ini kemudian
akan membesar, bertahan beberapa lama, unfuk kemudian
perlahan-lahan akan mati.
Terbatasnya sel-sel untuk membelah diri setelah 50 kali

dikenal dengan fenomena Hayflick ata.o 'Hayflick limit'.


Fenomena Hayflick ini ternyata berhubungan dengan
panjang telomer -suatu sekuensi DNA pada ujung setiap
kromosom manusia. Setiap kali sel membelah, maka telomer
ini akan semakin pendek, sampai suatu saat telomer tidak
dapat memendek lagi (yaitu setelah sel membelah 50 kali).
Walaupun belum dapat dibuktikan, nampaknya dengan
memodifikasi panjang telomer melalui enzim telomerase,

maka proses penuaan khususnya kematian sel dapat


diperlambat. Dengan membuat telomer menjadi lebih
panjang, kemampuan sel untuk membelah diri tidak lagi
dibatasi oleh fenomena Hayflick.

Pengaruh Aksis GH/lGF-1

Berbagai penelitian pada tikus dan cacing


(Caenorhabditis elegans) menunjukkan bahwa keadaan
panhipopituarisme dengan defisiensi jelas pada hormon

tirotropin, prolaktin, dan growth hormone (GH) akan


memperpanjang usia pada hewan-hewan tersebut
dibandingkan kontrol. Dibuktikan juga bahwa insulinlike growthfactor-l (IGF-l) yang rendah di sirkulasi
juga mempengaruhi usia pada cacing. Satu penelitian
kohort pada tikus yang telah dilakukan mutasi sehingga
terjadi pengurangan jumlah reseptor IGF-1 sebanyak
500/o, menunjukkan usia yang lebih panjang 33o/o pada
tikus betina (bermakna secara statistik) dan l6oh pada
tikus jantan (tidak bermakna) dibandingkan dengan
tikus kontrol. Pemeriksaan kimia darah yang dilakukan
secara berkala menunjukkan bahwa tikus mutan sama
sehatnya dengan tikus kontrol, dan hasil pemeriksaan
nekropsi menunjukkan patologi yang terjadi juga sama
pada kedua kelompok. Walaupun ada penelitian lain

yang menunjukkan bahwa semakin panjang usia


berhubungan dengan rendahnya fertilitas, penelitian ini
mendapatkan bahwa tingkat fertilitas kedua kelompok

dengan hasil yang memuaskan belum ada, khususnya pada

manusia, maka kemudian muncul upaya-upaya yang


bersifat coba-coba. Upaya yang dilakukan antaralain
dengan suplementasi hormonal seperti growth hormone,
d ehy dr o ep i andr o s t er o ne (DHEA), melatonin, dan estrogen, serta suplemen nutrisi dengan antioksidan sintetik
maupun natural yang berasal dari tumbuh-tumbuhan atau
binatang. Beberapa pendekatan di atas menunjukkan
manfaat klinis pada pengobatan berbagai penyakit pada
usia lanjut, namun tidak ada yang benar-berar dapat

mengubah proses penuaan tersebut. Klaim yang


menyatakan bahwa asupan vitamin dosis tinggi dan
berbagai antioksidan mempunyai efek anti-penuaan dan
memperpanjang hidup ternyata masih belum didukung

buktiilmiah.

IMPLIKASI KLINIK PROSES MENUA

Mengelola orang berusia lanjut berbeda dengan


mengelola orang muda untuk beberapa alasan, antara lain
karena adanya perubahan-perubahan yang terjadi di
dalam proses menua. Perbedaan yangjelas antara proses

menua normal dan perubahan-perubahan yang bersifat


patologis sebenarnya penting dipahami dalam mengelola

dan mengasuh orang usia lanjut. Dengan demikian


diharapkan dapat dicegah patologi yang menyertai usia
lanjut yang sebenarnya dapat diobati, dan dapat pula
dihindari pengobatan masalah kesehatan yang
sebenarnya merupakan bagian dari proses menua normal akan tetapi dianggap sebagai suatu penyakit.
Setiap individu tidak menua secara seragam, baik cara

maupun laju kecepatannya. Belakangan ini perhatian


ditujukan pada adanya variasi dalam proses menua,
dengan perhatian besar ditujukan pada mereka yang
mengalami proses menua dengan sukses, yakni hanya
mengalami penurunan minimal pada status frrngsionalnya.
Banyak perubahan yang dikaitkan dengan proses
menua merupakan akibat dari kehilangan yang bersifat

764

GERIATRI

bertahap (gradual /oss). Berdasarkan perbandingan yang


diamati secara potong lintang antar kelompok usia yang
berbeda, sebagian besar organ tampaknya mengalami
kehilangan fungsi sekitar I persen per tahun, dimulai pada

Di sisi lain, sebagian besar orang usia lanjutjuga telah


mengembangkan mekanisme untuk mengatasi berbagai

usia sekitar 30 tahun. Namun demikian, data lain


menyatakan perubahanpada orang usia lanjut yang diikuti
secara longitudinal kurang dramatis dan baru mulai pada

khususnya para dokter adalah meningkatkan kemampuan


copying tersebut dengan mengidentifikasi dan mengobati
masalah yangdapat diobati, dan memfasilitasi perubahan

usia 70-an.

lingkungan untuk memaksimalkan fungsi dalam

Hilangnya fungsi organ tidak bermakna sampai


melampaui tingkat tertentu. Jadi kine{a firngsional sebuah
organ pada orang berusia lanjut tergantungpada2 faktor

penting yakni: laju penurunan dan tingkat kinerja yang


dibutuhkan. Tidaklah mengherankan bahwa sebagian
besar orang usia lanjut akan memiliki hasil laboratorium
dengan nilai normal. Perbedaan penting, yang merupakan
kekhususan proses menua, bukan terletak pada level kine{ a
saat istirahat, akan tetapi pada bagaimana organ atau
organisme beradaptasi terhadap stres eksternal. Sebagai
contoh, orang usia lanjut mungkin memiliki kadar gula
darah puasa normal, tetapi tidak dapat mempertahankan
kadar gula darah dalam nilai normal dengan pembebanan
glukosa. Contoh lain, seorang usia lanjut mungkin memiliki
denyut nadi dan curah jantung yang normal saat istirahat,
tetapi tidak dapat mencapai peningkatan yang adekuat
pada saat latihan jasmani.

Kadang perubahan-perubahan pada proses menua


berlangsung bersamaan sehingga menghasilkan nilai
normal unhrk beberapa parameter lain. Sebagai contoh,

walaupun filtrasi glomerulus dan aliran darah ginjal:


menurun sejalan dengan usia, banyak orang usia lanjut
memiliki kadar kreatinin serum normal karena pada saat
yang bersamaan massa otot bebas lemak dan produksi
kreatinin juga mengalami penurunan. Oleh karena itu,
kreatinin serum bukan indikator yang baik untuk fungsi
ginjal orang usia lanjut. Dalam pemberian obat-obatan pada
orang usia lanjut, bukan kreatinin semm yang digunakan
untuk menentukan dosis obat melainkan klirens kreatinin
yang dapat diestimasi berdasarkan nilai kreatinin serum.

Salah satu formula yang cukup terkenal untuk


memperkirakan klirens kreatinin adalah rumus Cockcroft
dan Gault.

Perlu disadari pula adanya variasi individu dalam


menetapkan kinerja seorang pasien yang ditentukan oleh
kine{a pasien tersebut sebelumnya. Seorang pelari berusia

keterbatasan dan terus mampu melaksanakan aktivitas

hidupnya dengan baik. Peran petugas kesehatan,

menghadapi masalah yang menetap.

Salah satu masalah yang sering dihadapi oleh para

dokter adalah sulitnya memperoleh riwayat penyakit


dengan baik. Hal ini disebabkan karena pasien seringkali
sudah beradaptasi dengan masalah atau penyakit yang

dialami. Pada kondisi tersebut, pasien umumnya


beradaptasi dengan penyakitnya melalui mekanisme
pengabaian, penyangkalan atau adaptif terhadap masalah
atau penyakitnya tersebut. Sebagai contoh, seseorang

yang mengalami gangguan pendengaran justru akan

banyak bicara untuk menyembunyikan defisit


pendengarannya.
Salah satu cara untuk mencegah tidak terdeteksinya
gangguan firngsi kognitif pada pasien, direkomendasikan
evaluasi yang seksama menggunakan pengkajian paripuma
geriatri yang memasukkan penapisan formal terhadap
frrngsi kognitif dan mental.
Proses menua juga ditandai oleh berkurangnya respons

terhadap stres termasuk stres terhadap penyakit.


Intensitas gejala mungkin tertutup oleh menurunnya
respons tubuh pada orang berusia lanjut.
Tanggung jawab dokter adalah menatalaksana pasien,

mengobati penyakit atau masalah yang dapat diobati.


Setelah memperbaiki kemampuan pasien secara fisiologi
dan psikologi semaksimal mungkin, tugas selanjutnya
adalah mengelola lingkungan yang memfasilitasi fungsi
pasien dengan ototnomi yang maksimal. Tugas yang
terakhir ini tidaklah semata-mata merupakan tanggung
jawab dokter, tetapi juga berbagai profesi kesehatan yang
lain.

Lingkungan dapat menyebabkan teg'adinya disfungsi,


menyebabkan terjadinya jatuh dan mengakibatkan pula
dekompensasi. Sebagai contoh, seorang pasien dengan
sesak napas pada saat aktivitas, dapat tetap beraktivitas
bila tinggal di lantai bawah, tetapi menjadi tidak berfungsi
bila tinggal di lantai atas atau harus naik turun tangga.

Pasien juga bisa mengalami imobilisasi akibat

75 tahun mungkin memiliki fungsi kardiovaskular yang


lebihbaik dibandingkan dengan seorang dokteryang lebih
muda tapi tidak pernah berolah raga.

ketidakpahaman keluarga atau pengasuhnya. Pada banyak

Proses menua juga bukan semata serangkaian

mengalami imobilisasi karena keluarga atau pengasuh

perubahan biologis. ProSes menua merupakan sebuah


waktu untuk berbagai kehilangan, kehilangan peran sosial
akibat pensiun, kehilangan mata pencahariaan, kehilangan
teman dan keluarga. Proses menua, juga sebuah wakfu
dengan banyak ketakutan atau kecemasan; cemas akan
keamanan pribadi, cemas akan tidak adanya jaminan
finansial, dan cemas akan ketergantungan.

khawatir pasien mengalami jatuh atau celaka. Tugas dokter


atau petugas kesehatan adalah melatih dan meyakinkan
keluarga atau pengasuh untuk mengelola pasien dengan
benar, dengan tidak membatasi pasien beraktivitas, akan

keluarga atau pengasuh cukup sering terjadi pasien

tetapi juga tetap menjaga agar pasien tidak mengalami


kondisi yang membahayakan.
Karena diagnosis yang diperoleh seringkali tidak dapat

765

PROSES MENUA DAN IMPLIKASI KLINIKIiTYA

menceritakan masalah pasien secara utuh, diperlukan pula


penetapan masalah kesehatan yang muncul pada pasien.
Beberapa masalah kesehatan yang sering muncul pada

MENUAYANG SUKSES DAN SEHAT (SUCCESSFUT

pasien geriatri adalah: imobilisasi, instabilitas,


inkontinensia, gangguan intelektual, infeksi, gangguan

Konsep menua sukses (successful aging) sebenarnya


masih dalam perkembangan dan pencarian jati diri.

pendengaran dan penglihatan, isolasi, inanisi (malnutrisi),

Walaupun menua sukses/sehat diyakini dapat dicapai,

iatrogenesis, insomnia, defisiensi imun, dan impotensi.


Masalah-masalah tersebut penting untuk diketahui karena
beberapa alasan. Pada usia lanjut, timbulnya masalah
mungkin bukan merupakan suatu tanda etiologi, namun
masalah dapat timbul karena beberapa sebab. Sebagai
contoh, seseorang menderita imobilisasi dapat disebabkan
fraktur panggul, angina berat, atau karena artritis. Namun
pasien juga dapat menderita imobilisasi karena adanya rasa
takut. Seorang usia lanjut yang telah diobati fraktur
panggulnya mungkin tidak berkeinginan untuk dapat
berjalan kembali karena takut jatuh kembali yang dapat
menimbulkan fraktur lainnya. Dokter dan tenaga kesehatan

namun definisi dan faktor-faktor yang berperan di


dalamnya belum sepenuhnya disepakati. Penelitian-

harus mendapatkan informasi riwayat penyakit yang cukup

sukses. Walaupun sering diidentikkan dengan menua


yang sehat, konsep menua sukses temyata tidak hanya

AGTNG)

penelitian besar yang mencoba mengikuti perjalanan hidup


sekelompok manusia menuju usia tua mendapati bahwa
sulit sekali menentukan faktor-faktor yang dapat dijadikan

indikator suksesnya suatu proses menua. Belum lagi


perbedaan sudut pandang mengenai indikator-indikator
tersebut antara peneliti dan para usia lanjut yang menjadi
subyek penelitian.
Walaupun demikian, secara umum dapat disimpulkan
sementara bahwa seluruh segi kehidupan seharusnya
dipertimbangkan ketika membicarakan konsep menua

untuk memahami etiologi dari masalah yang timbul jika


akan melakukan tata laksana dengan tepat untuk
menyembuhkan masalah y ang ada.

Faktor lain yar,g menyebabkan

timbulnya

ketergantungan adalah biaya. Seringkali lebih mudah dan


lebih murah melakukan suatu hal untuk seseorang dengan
keterbatasan fungsional daripada melakukan sesuatu yang
diperlukan untuk memotivasi mereka untuk melakukannya
untuk diri sendiri. Namun, sayangnya hal tersebut hanya
akan berlangsung dalam jangka waktu pendek, karena
tingkat ketergantungan mereka akan semakin tinggi dan
memerlukan perawatan yang lebih besar.
Diantara masalah pada pasien geriatri yang penting
untuk diperhatikan adalah iahogenesis. Dalam beberapa
kasus, terdapat beberapa risiko sebagai konsekwensi dari
perawatan yang dapat memperburuk kesehatan pasien.

'Perhitungan

keuntungan sebagai salah satu dasar


melakukan tata laksana terhadap kondisi pasien harus
dilakukan dengan hati-hati pada pasien usia lanjut. Risiko
biasanya terdapat pada pemberian obat-obatan sebagai
akibat dari tata laksana yang mungkin sebenarnya tidak
terlalu diperlukan. Petugas kesehatan yang tiba-tiba
menambahkan obat kepada pasien geriatri dengan
polifarmasi sebenarnya berhadapan dengan set kimia
hidup. Penurunan laju metabolisme obat dan ekskresi pada
usia lanjut akan memperburuk masalah interaksi obat. Hal
yang lebih bahaya adalah ketidakhati-hatian, penetapan

label klinis yang tergesa-gesa. Pasien yang menjadi


disorientasi dan kebingungan di rumah sakit mungkin
bukan disebabkan karena menderita defnensia. Seseorang
yang mengalami masalah berkemih belum tentu menderita
inkontinensia urin. Menetapkan pasien menderita demensia
atau inkontinensia urin mungkin terlalu dini sebagai alasan
menempatkan mereka di nursing homes. Petugas kesehatan
harus lebih hati-hati dalam mengevaluasi dan menetapkan
diagnosis pada pasien usia lanjut.

terpaku pada kesehatan (baik fisik maupun mental) saja,


namun juga faktor intelektual, emosional, sosial, dan
kultural juga penting dan terbukti berpengaruh pada
terciptanya menua yang sukses. Dari segi kesehatan fisik
pun, ternyata didapatkan bahwa bukan penyakit (disease)

yang paling berperan tetapi lebih pada bebas dari


keterbatasan (hendaya, dis abilitas)fisik.
Suatu penelitian besar, MacArthur Longitudinal
Study on Successful Aging,menyimpulkan bahwa menua
yang sukses terdiri dari 3 komponen, yaitu: (1) rendahnya
risiko untuk mengalami sakit dan disabilitas akibat penyakit,

(2) kapasitas kognitif dan fisik yang tinggi, dan (3)


kehidupan yang selalu aktif, terdiri atas hubungan interpersonal yang baik serta aktivitas yang produktif.
Walaupun terdapat beberapa perbedaan pada definisi dan
operasionalisasi, penelitian-penelitian lain umunmya secara
konsisten mendapatkan bahwa komponen kesehatan fisik
yang baik, yang disertai dengan kemandirian (bebas dari
disabilitas), fungsi kognitif yang teqaga, hubungan sosial
yang terbina dengan baik, serta kehidupan spiritual yang
kuat merupakan indikator-indikator menua sukses yang

penting.

BAGAIMANA MENCAPAI MENUA YANG SU KSES?


Atas dasar temuan-temuan ilmiah yang secara khusus
dirancang untuk mengidentifikaSi faktor-faktor apa saja
yang berperan pada terwujudnya menua yang sukses,
berikut adalah langkah-langkah yang dapat dilakukan
untuk mencapainya:
l. Upayakan fisik dan mental selalu sehat Lakukan

latihan-latihar' atau kegiatan fisik yang teratur.

Walaupun dianjurkan dilakukan sejakusia muda, latihan


fisik teratur yang dilakukan setelah usia tua pun tetap

766

GERI'TIRI

memberikan banyak manfaat. Dalam melakukan latihan


fisik seyogyanya disertai dengan kontak yang erat dan

yang mendera seorang tua. Tetapi jangan berkecil hati,

karena berbagai masalah yang selama ini dihadapi


tersebut merupakan pelajaran berharga agar dapat
bersikap positif terhadap kehidupan. Seorang yang
bersikap positif umumnya lebih mudah menerima
berbagai peristiwa apapun yang terjadi, serta dapat

sehat dengan lingkungan/orang-orang disekitar.


Dengan bermain dan bercengkrama dengan cucu-cucu,

selain bermanfaat secara fisik, hubungan sosial dan


kondisi mentalpun akan tetap terjaga bahkan meningkat
sampai pada tahap optimal. Nikmati berbagai aktivitas
yang menjaga ketajaman pikiran, seperti membaca,
menulis, bermain musik, dan terlibat dalam pembicaraan
atau diskusi yang santai atau serius. Jangan dilupakan
tidur yang cukup sangat dibutuhkan tubuh untuk tetap
sehat secara fisik maupun psikis.
Upayahan nutrisi yang baik. Walaupun status nutrisi
yang buruk lebih mudah didapatkan pada mereka yang
berusia lanjut, namun bukan hal tidak mungkin mereka
mampu mendapatkan nutrisi yang cukup dan seimbang
untuk mempertahan kesehatan dan kebugaran fisik.

mengendalikan emosi pada keadaan apapun. Bersikap


positif diyakini akan memberikan manfaat yang lebih
dalam kehidupan seorang usia lanjut yang berkualitas.

7.

Tingkatkan vitalitas spiritual. Kehidupan spiritual


yang baik, di masyarakat dan kultur kita, telah diyakini

dapat memberikan makna lebih dalam menjalani


kehidupan, terutama bagi mereka yang menuju usia
senja. Hal yang sama pun juga te{adi di negaraBarat
yang selamaini terkesan cenderung memisahkan agama
dari kehidupan. Larry Dossey, seorang peneliti, dokter,

dan penulis buku terkemuka, setelah mengamati

Pemenuhan kebutuhan nutrisi tidak semata-mata


terbatas pada jenis dan jumlah makanan, tetapi yang
tidak kalah penting adalah aktivitas makan yang tentu

berbagai studi menyimpulkan bahwa: "Terdapat paling


tidak 250 studi yang menunjukkan bahwa mereka yang
taat menjalankan ajaran agarnanya lebih sehat selama

melibatkan hubungan sosial dan rekresi yang

kehidupannya dibanding yang tidak. Mereka lebih


jarang ke dokter. Mereka lebih sedikit membelanjakan
uang untuk biaya kesehatan. Dan mereka lebih jarang
sakit."

manfaatnya juga akan sangat dirasakan.

Perhatikan keinginan hati (heart's desire). Dalam


menjalani hidup, seyogyanya keinginan yang berasal
dari lubuk hati yang paling dalam harus diperhatikan;
tidak memaksakan kehendak dan j angan biarkan apapun

menganggu keinginan hati. Manusia yang diketahui


berumur paling panjang, Ms. Jeanne Calment yang
meninggal pasa usia 122 tahwpada 1997 , mempunyai
motto: "If you can\ do anything about it, just accept

il."
Tingkatkan kesejahteraan material. Walaupun
kekayaan dan kesejahteraan material bukan merupakan

hal paling penting dalam kehidupan, kemampuan


pemenuhan kebutuhan material baik untuk diri maupun

keluarga berdampak pada tingkat kesehatan fisik,


mental, maupun sosial. Bagi seorang yang akan
memasuki usia pensiun, adalah sangat tepat dan
bermanfaat bila dapat merencanakan masa-masa
pensiunnya tanpa harus kekurangan materi.
Hubungan sosial yang sehat. Sahabat-sahabat sejati

serta anggota keluarga yang mendukung tentu


merupakan obat yang mujarab, terutama pada masa
akhir-akhir kehidupan. Dengan membina hubungan
yang positif dengan berbagai pihak, kita akan semakin
sehat, semakin panjang umur, dan makin menikmati
hidup. Di kultur masyarakat kita, sebenarnya peran
sosial orang tua sudah sangat jelas. Sebagai seorang
yang dituakan, umumnya seorang berusia tua selalu
diminta nasehat dan pemikiran-pemikirannya dalam
berbagai masalah. Perasaan telah memberikan manfaat
bagi orang lain temyata sangat membantu baik dari segi
mental maupun kesehatan fisik.
Sikap yang positif. Dalam perjalanan hidup menjadi
tua, tentu banyak tantangan dan kehilangan yang terjadi

PENUTUP
Proses menua hingga saat ini masih merupakan misteri
yang belum banyak terj awab. Perubahan-perubahan

fisiologis yang terjadi pada proses menua, yang erat


kaitannya dengan berkurangnya cadangan fisiologis
seiring bertambahnya usia, sangat mempengaruhi seorang
usia lanjut dalam mempertahankan kondisi homeostasis.

Perubahan-perubahan yang terjadi serta kemampuan


mempertahankan homeostasis ini terjadi secara individual,

walaupun terjadi pada seluruh individu yang menua.


Konsep mengenai memperlambat proses menua dan
memperpanjang usia serta penelitian-penelitian di bidang

itu masih merupakan kontroversi, terlebih lagi untuk


penerapannya di manusia. Masih banyak hal yang belum
te{awab dan membutuhkanpenelitian lanjutan, yang tentu
membutuhkan waktu, dana, dan sumber daya lain yang

tidak sedikit.
Pemahaman mengenai proses menua serta perubahanperubahan yang terjadi akan sangat mempengaruhi cara
pandang kita bila menghadapi seorang usia lanjut yang
sakit, dan pada akhirnya mempengaruhi penatalaksanaannya. Implikasi klinis akibat proses menua yang tef adi harus
diwaspadai, baik oleh dokter dan tenaga kesehatan, maupun
oleh keluarga dan care giver yang merawat pasien usia lanjut
sehari-hari. Sehingga diharapkan seorang usia lanjut tidak
mengalami pengabaian masalah kesehatan yang dialaminya,

sementara

di lain pihak tidak terjadi diagnosis

dan

pengobatan yang berlebihan (overdiagnosis dan

PROSES MENUA DAI\I IMPLIKASI

767

KLINIKI{YA

overtreatment) terhadap hal-hal yang fisiologis akibat


proses menua.

6.

Akhirnya, menjadi tua (menua) dengan sukses dan


sehat bukanlah suatu angan-angan lagi. Menjadi tua

7.

tidaklah identik dengan banyak penyakit

8.

dan

ketidakberdayaan. Banyak hal yang dapat dilakukan sejak

usia muda, bahkan setelah usia tua pun, yang dapat

menuntun kita untuk menjadi tua dengan sukses.


Kesehatan fisik dan tidak adanya disabilitas, bersama-sama

dengan kesehatan mental, hubungan sosial, dan


kehidupan spiritual yang baik merupakan indikatorindikator utama keberhasilan proses menua yang sukses.

M. The GH/IGF-I axis and longevity. Eur J Endocrinology. 2004 ;1 5 1 :523 -27 .
Kane RL, Ouslander JG, Abrass IB, Resnick B. Clinical implications of the aging process. Dalam: Essential of Clinical Geritrics.
6'h Edition. USA: McGraw-Hill Companies, 2009.
Mobbs C. Molecular and biologic factors in aging. In: Cassel AK,
Leipzig RM, et al. Geriatric Medicine: An Evidence-Based Approach. Fourth edition. New York: Springer-Verlag New York,
Holzenberger

Inc. 2003. p. 15-25.

9.

Martell RE, Cohen HJ. The science of neoplasia and its relationship to aging. In: Cassel AK, Leipzig RM, et al. Geriatric

Medicine: An Evidence-Based Approach. Fourth edition. New


York: Springer-Verlag New York, Inc. 2003. p.363-73.
10. Miller RA. The biology of aging and longevity. In: Hazard WR,
Blass JP, Halter JB, Ouslander JG Tinetti ME. Principles of

Geriatric Medicine and Gerontology. Fifth edition. USA:

REFERENSI

McGraw-Hill Companies, Inc., 2003. p. 3.


1. Rowe JW, Kahn RL. Human aging: usual and successful. Science.
1987;137:.143-9.
12. Rusell RM. The aging process as a modifier of metabolism. Am

1.
2.
3.

Alexander P Spence. Biology of human aging. Second Edition.


New York: Prentice Hall Inc., 1999. p. l-37.
Depp CA, Jeste DV. Definition and predictors of successful
aging: a comprehensive review of larger quantitative studies.
Am J Geriatr Psychiatry. 2006;14:6-20.
Druzhyna NM, Wilson GL, LeDoux SP. Mitochondrial DNA
repair
90.

4.
5.

in aging and disease. Mech Ageing Dev. 2008;129:383-

Halliwell B, Gutteridge JMC. Free radicals in biology and medicine. Oxford: University Press, 1999. p. 784-859.
Harman D. The aging process: major risk factor for disease and
death. Proc Natl Acad Sci USA. 1991;88:5360-3.

J Clin Nutr 2000;72(suppl):529S-32S.


13. Scharlach AE, Robinson B. Curriculum module on the aging
process. University of California Barkeley. Diunduh dari http:
www.moduleprocessaging. com. diakses pada tanggal ll -3 -2004.
14. Taffett GE. Physiology of aging. Cassel AK, Leipzig RM, et al.
Geriatric Medicine: An Evidence-Based Approach. Fourth edition. New York: Springer-Verlag New York, Inc., 2003. p.27'
35.
15. Quick S, Hesseldenz P, Hayhoe C, et al. Aging gracefully: Making the most of your later life adventure. Available from http:/
/www.ca.ukv.edu/fcs/aging Cited at July 10. 2008.

t23
PENGIG"IIAN PARIPURNA
PADA PASIEN GERIATRI
Czeresna H Soejono

Akibat populasi usia lanjutyang meningkat maka akan

PENDAHULUAN

terjadi transisi epidemiologi, yaitu bergesernya pola


Tidak dapat dipungkiri bahwa saat ini sedang terjadi
perubahan proporsi kelompok umur penduduk dunia
termasuk Indonesia. Perubahan proporsi kelompokkelompok umur di dalam penduduk dapat terjadi antara
lain sebagai akibat menurunnya tingkat fertilitas dan

penyakit dari penyakit infeksi dan gangguan gizi merrjadi

penyakit-penyakit degeneratif, diabetes, hipertensi,


neoplasma, penyakit jantung koroner. Selain perubahan
pola morbiditas, penyebab kematianpun berubah ; pada

Bangsa-Bangsa, Indonesia diperkirakan mengalami

%o dari semua penyebab kematian


diakibatkan oleh penyakit infeksi saluran pernapasan,
sedangkan penyebab kematian oleh neoplasma dan

peningkatan jumlah warga berusia lanjut yang tertinggi di


dunia, yaitu 4l4o/o, hanya dalam waktu 35 tahun (1990 -

penyakit sistem sirkulasi masing-masing adalah 3,0%o dan


7,5 yo. Pada tahun 1995, infeksi saluran pernafasan

tahun 1980, 25

mortalitas (Tabel 1 dan Tabel2). Menurut dataPerserikatan

2025); sedangkan di tahun 2020 diperkirakan jumlah

merupakan 14 Yo dai semua penyebab kematian, sementara


neoplasma dan penyakit sistem sirkulasi masing-masing

pendudukusia lanjut akan mencapai25,5 jutajiwa. Menurut


Lembaga Demografi Universitas Indonesia, persentase
jumlah penduduk berusia lanjut tahun 1985 adalah3,4o/o
dari total penduduk, tahun 1990 meningkat menjadi 5,\Yo
dan di tahun 2000 mencapaiT ,4o/o.

Persentase Usia
lanjut

5,8

0/o

7,4

Yo

adalah6,0Yodar23,0%(dataSKRIl995untukJawa-Bali).
Faktor yang turut berperan pada transisi epidemiologi ini
adalah keberhasilan mengatasi infeksi dengan penggunaan
antibiotika serta majunya sistem penanggulangan dan
pencegahan penyakit infeksi di bawah pengarahan WHO.
Konsekuensi lain dari peningkatan jumlah warga usia
lanjut adalah meningkatnya jumlah pasien geriatri. Pasien
geriatri pada hakikatnya adalah warga usia lanjut juga
namun karena karakteristiknya maka perlu dibedakan dari
mereka yang sekadar berusia lanjut namun sehat.
Karakteristik pasien geriatri yang pertama adalah
multipatologi, yaitu pada satu pasien terdapat lebih dari
satu penyakit yang umumnya penyakit bersifat kronik
degeneratif. Kedua adalah menurunnya daya cadangan
faali; yang menyebabkan pasien geriatri amat mudah jatuh
dalam kondisi gagal pulih (failure to thrive). Ketiga, yaitu
berubahnya gejala dan tanda penyakit dari yang klasik.
Keempat adalah terganggunya status fungsional pasien
geriatri; status fungsional adalah kemampuan seseorang
untuk melakukan aktivitas hidup sehari-hari. Keadaan
status fungsional ini menggambarkan kemampuan umum

8,O %

Sumber: Pusat Penelitian dan Pengembangan Departemen Kesehatan


Rt,2004

Parameter
Demografi
TFR
IMR

'1971

5,6
142

1980 1985 1990


4.7 4,1
3,3
70
112 71

1997
2,6
50

Catatan : TFR = total fertility rate (angka kelahiran total) ; IMR = infant
mortality rate (angka kematian bayi / 1000 kelahiran) Sumber: Biro
Pusat Statistik, 1 998

768

769

PENGKA.'IAIY PARIPURNA PADA PASIEN GERIITTRI

seseorang dalam memerankan fungsinya sebagai manusta

atau penyesuaian tujuan pengobatan spesifik secara

yang mandiri, sekaligus menggambarkan kondisi


kesehatannya secara umum. Kelima adalah kerapnya
terdapat gangguan nutrisi , gizikurang atau giziburuk.

berkala sesuai perkembangan yang terjadi.

Jika karena sesuatu sebab pasien mengalami kondisi

akut (seperti pneumonia, infeksi saluran kemih, gagal


jantung, keganasan atau strok) maka pasien geriatri juga
sering kali muncul dengan gangguan fungsi kognitif,
depresi, instabilitas, imobilisasi dan inkontinensia (atau
yang lazim disebut sebagai geriatric gianfs). Keadaan akan
semakin rumit jika secara psikososial terdapat hendaya
seperti neglected atatmiskirr (finansial). Pendekatan yang
dilakukan mutlak harus bersifat holistik atau paripurna.
Pendekatan paripurna di sini tidak semata-mata dari sisi
bio-psiko-sosial namun juga harus senantiasa dari sisi
kuratii rehabilitatif, promotif dan preventif. Pendekatan

yang dilakukan untuk menyembuhkan kondisi akutnya


tidak akan cukup untuk mengatasi permasalahan yang
muncul. Pengkajian status fungsional untuk mengatasi
berbagai hendaya menjadi penting karena acap kalijustru
hal ini yang menjadi prioritas penyelesaian masalah.

Kegagalan mengatasi hendaya maupun gejala yang


muncul (geriatric giants) akanmengakibatkan kegagalan
pengobatan secara keseluruhan.
Menatalaksana pasien geriatri dengan pendekatan
paripurna tersebut memerlukan pendekatan yaqg khusus
yang disebut sebagai pendekatan paripurna pasien geriatri
(comprehensive geriatric assessment). Selain tujuan yang
telah dikemukakan di atas, tujuan lain pendekatan geriatri
paripuma adalah mengkaji aset (aset sosial, psikologik
maupun biologik) yang ada untuk kemudian ditingkatkan
guna memperoleh hasil penatalaksanaan optimal dari segi
kuratif (ika masih mungkin), rehabilitatif maupun preventif.

Sifat/jenis pendekatan yang digunakan di sini adalah


interdisiplin dan bukan multidisiplin apalagi parudisiplin.
Potensi efek buruk yang mungkin timbul jika pengelolaan
dilakukan tidak bersifat interdisiplin misalnya interaksi
obat, iatrogenesis akibat inkoordinasi serta tujuan
pengobatan tak tercapai (tujuan pasien / keluarga dan
bukan semata-mata tujuan dokter).

Komponen pendekatan paripurna pasien geriafii


meliputi: pendekatan interdisiplin, intensitas perawatan
lebih tinggi, rehabilitasi medik langsung merawat tanpa
konsul (automatis), psikiatri langsung merawat tanpa
konsul (automatis), tempat I ruang rawat bersifat khusus

(terpisah dari ruang rawat umum) sehingga

penatalaksanaan rehabilitasi dan psikiatrik dapat lebih


incorporated (menyatu) dan terfokus, terdapat sarana
komunikasi intens dari para pakar, terdapat sarana

komunikasi intens antara unsur-unsur yang terkait


(penyelia Ilmu Penyakit Dalam, Rehabilitasi Medik,
Psikiatri, ahli farmasi, perawat gerontik dan ahli gizi),
kewaspadaan akibat bahaya iatrogenesis lebih tinggi,
terdapat tim keperawatan gerontik, tindak lanjut /
follow up tervs menerus yang diikuti dengan perubahan

Jika pendekatan paripurna pasien geriatri di ruang rawat

khusus ini benar-benar diterapkan maka hasil perawatan


pasien geriatri akan lebih baik, lebih efektif. Efektivitas
perawatan pasien geriatri di ruang rawat inap akut dapat

dilihat dari: lama rawat memendek, lama imobilisasi


memendek, skorADL (activity of daily living) meningkat
dengan cepat, tidak timbul dekubitus pada pasien dengan
perawatan lebih dari dua minggu, tidak muncul polifarmasi,

tidak muncul efek samping akibat interaksi obat, tidak


muncul efekdeconditioning, depresi cepat terdeteksi dan
terkelola, demensia cepat terdeteksi dan terkelola; serta
biaya perawatan akan berkurang.

PENGERTIAN PENDEKATAN PARIPURNA PASIEN


GERTATRT(P3G)
Pendekatan paripuma pasien geriatri dimaksudkan sebagai
prosedur evaluasi multidimensi di mana berbagai masalah
pada pasien geiatri diungkap, diuraikan (described and
explained) , semua aset pasien (berbagai sumber dan

kekuatan yang dimiliki pasien) ditemu-kenali, jenis


pelayanan yang dibutuhkan diidentifikasi, rencana asuhan

dikembangkan secara terkoordinir, yang semua itu


berorientasi kepada kepentingan pasien (dilihat tidak
semata-mata dari sudut medik). Pendekatan klinik ini
bertujuan agar pasien yang sudah berusia lanjut tersebut
dapat mencapai derajat kesehatan optimal serla memiliki
kemampuan fungsional tertinggi. Bagi pasien geriatri yang

biasanya mempunyai penyakit kronik dan disertai


gangguan status fungsional maka pendekatan ini akan
memberikan banyak informasi penting dan lengkap yang

diperlukan untuk memformulasikan rekomendasi


penatalaksanaan selanjutnya. Selain hal-hal yang lazim
dikaji maka di sini dilakukan pula evaluasi terhadap: 1).
Jenis pelayan an apa y arrg dikehendaki pasien pada situasi

tertentu; 2). Hendaya dan kemampuan fungsional yang


masih dimiliki pasien; 3). Sumber finansial yang dimiliki;
4). Keberadaan anggota keluarga yang bersedia merawat
pasien di rumah; 5). Kondisi mental atau emosional yang
bisa mempengaruhi kondisi kesehatan dan status
fungsional.
Pendekatan klinik yang multidimensi ini amat diperlukan
agar masalah-masalah yang ada dapat ditemu-kenali dan
dideskripsikan dengan lebih akurat; perencanaan asuhan
akan difokuskan tidak saja pada aspek kesehatan namun

juga aspek kesejahteraan (well-being) serta kemampuan


fungsional.
Pendekatan y anglazimdilakukan pada pasien dewasa
muda umumnya bertujuan unhrk menegakkan diagnosis

pasti (atau mendekati pasti) agar pengobatannya lebih

akurat. Secara implisit tujuan penatalaksanaan yalag


termaktub di sini adalah menyembuhkan penyakit. Pada

770

GERIAIRI

pengkajian paripurna pasien geriatri, maka tujuan


penatalaksanaan dan rencana jangka panjang harus
ditelaah terlebih dahulu sebelum berbagai tindakan
diagnostik akan dikerjakan. Dengan demikian maka
rencana penatalaksanaan pasien (diagnostik, terapeutik

maupun edukasi) bersifat lebih indivual (individually


tailoreQ; setiap pasien betul-betul dihargai keunikan
maupun perbedaan karakternya. Pendekatan seperti ini
akan meningkatkan efisiensi kinerja petugas kesehatan
agar tujuan yang diinginkan dapat dicapai dengan lebih
efektif.
Sejalan dengan mekanisme kerja yang ada pada tim
pengelola kesehatan pasien geriatri maka saat ini terdapat
berbagai model hubungan kerja di antaraberbagai disiplin
ilmu yang terkait. Spektrum model hubungan kerja antar
disiplin tersebut disampaikan berikut ini.

SPEKTRUM MODEL HUBUNGAN KERJA ANTAR


DrsrPLrN (SATIN 1996)

Model Unidisiplin
ini setiap disiplin (ilmu) membuat rencana,
bekerja (praktik) dan mendapatkan pengalaman secara
Pada model

sendiri-sendiri, tanpa memperhatikan bahwa ada disiplin


lain yang juga bisa berkembang bersama. Pada model ini
dokter atau tenaga kesehatan yang bekerja bahkan kerap
tidak memahami keberadaan disiplin lain yang bisa
berperan. Perkembangan profesionalisme terj adi masingmasing di dalam disiplinterkait. Pengembangan individu-

baik dalam hal kompetensi, minat maupun hubungan


profesi di luar bidangnya dianggap sebagai sesuatu yang
'aneh' dan tidak profesional.

Model Paradisiplin
Di sini, setiap disiplin atau bidang membuat

kepentingan pasien. Mereka bertemu, saling berbagi


informasi, merencanakan dan menetapkan siapayang akan
ikut berperan / berkontribusi dan jenis ekspertise apayalg
bisa diperankan. Namun demikian, setiap bidang ilmu
mengembangkan pengalaman masing-masing di bidang
masing-masing kecuali unfuk ekspertise yang memang area
'abu-abu' pada saat mereka melakukan koordinasi. Tugas
dan tanggung jawab diterapkan pada setiap bidang ilmu
dengan batasan yang tegas sesuai disiplin masing-masing.
Setiap bidang melaksanakan (mempraktekkan) pekef aan
mereka secara independen, sangat berhati-hati untuk tidak

'memasuki wilayah' bidang lain. Pengembangan


profesionalisme terjadi di dalam masing-masing bidang.

Model lnterdisiplin
ini, perencanaan, pengembangan pengalaman
dan pelaksanaan pelayanan dikerjakan dengan penuh
pemahaman bahwa terdapat tumpang tindih dalam hal
Pada model

kompetensi dan bahwasanya masalah-masalah pasien bisa


saling terkait satu sama lain.
Setiap bidang mampu mengembangkan diri bersama;
mereka bertemu unfuk mengevaluasi masalah yang sedang

dihadapi; membicarakan tujuan spesifik yang harus


dicapai serta berbagai intervensi yang harus diambil untuk
mencapai tujuan tadi. Pekeq'aan, tugas dan tanggung jawab

diterapkan tidak semata-mata berdasarkan disiplin atau


bidang terkait namun juga berdasarkan kompetensi atau
kemampuan individu, maupun atas dasar kebutuhan dan
situasi masalah yang sedang dihadapi.
Peran dan tanggung jawab setiap disiplin tidaklah kaku
namun dapat beralih sesuai perkembangan masalah yang
ada saat itu. Pada model ini, identitas dan praktik masingmasing bidang tidak terikat pada disiplin terkait, melainkan
bisa tumbuh dan berkembang sesuai dengan paparan
dengan disiplin lain saat bekerja, juga dengan pengalaman

teflcan:a,

yang didapat serta sejalan dengan perkembangan

praktik dan memperoleh pengalaman secara sendiri-sendiri


walau mengetahui bahwa terdapat disiplin lain yang juga
bisa turut berperan. Pengakuan keberadaan disiplin lain

kebutuhan profesional yang semakin mendalam; yang


lebih penting adalah sesuai pula dengan kemampuan dan
ketertarikan untuk mengembangkan profesinya masing-

tidak termasuk kompetensi dan peran profesinya. Berbagai


data maupun laporan yang masuk boleh saja dipelajari atau
dibaca oleh disiplin lain, namun tidak dirasakan perlunya
meminta keikut-sertaan disiplin lain tersebut secara

masmg.

profesional.
Model ini lazim terdapat pada fasilitas kesehatan yang
multispesialistik dimana pasien bisa saja dirujuk ke
berbagai departemen hanya dengan surat rujukan dan
catatanmedik.

Model Pandisiplin
Sebagian geriatrisien melihat geriatri/gerontologi sebagai
sebuah ilmu yang terpisah dari ilmu lain (sebagai satu

kesatuan ilmu tersendiri); dan tidak dilihat sebagai


subspesialisasi dari ilmu tertentu. Mereka menganggap
ilmu geriatri sebagai ilmu yang meliputi pula kompetensi
di bidang sosiologi, pendidikan, advokasi, selain di bidang

intervensi pengobatan dan evaluasinya. Implikasinya

Mode! Multidisiplin
Model ini paling sering keliru diinterpretasikan sebagai
model interdisiplin. Berbagai disiplin atau bidang ilmu
berupaya untuk mengintegrasikan pelayanan demi

adalah seorang geriatrisien menganggap dirinya


mempunyai kompetensi primer di semua ranah proses
penuaan. Ia menganggap dirinya paling kompeten sebagai
konsultan, praktisi maupun pendidik sekaligus.

PENGKA"TIAN PARIPURNA PADA PASIEN GERIATRI

IMPLIKASI KLINIS

771

sama dan keakraban yang lebih kental; hubungan kerja

juga lebih fleksibel. Ketiga, ranah keluasan ilmu dan


Dalam pengelolaan pasien geriatri diperlukan kompetensi
berbagai disiplin ilmu; hal tersebut karena: kebutuhan jenis
pelayanan kesehatan pada populasi usia lanjut beragam
di samping karakteristik multipatologi yang melekat pada

mereka. Aspek fisik, emosional, psiko-sosial, kognitif,

hubungan interpersonal dan aspek material saling


mempengaruhi pada saat mengelola pasien geriatri. Karena
banyak disiplin atau bidang ilmu yang terkait dan juga
berbagai jenis sarana kesehatan yang dibutuhkan- maka
amatlah beralasan untuk mengerti dan memahami struktur
hubungan kerja di antara berbagai pihak tersebut; tidak
saja demi kepentingan pasien berusia lanjut, namun juga
demi efektivitas kerja dan kepuasan bekerja pelaku layanan
kesehatan.
Terdapat tiga hal penting yang memberikan ciri pada

berbagai model pendekatan tadi: pertama adalah


mengetahui dan memahami adanya disiplin atau bidang
ilmu lain yang terkait atau yang ikut berperan, bobot
kebersamaan saat membuat perencanaan, dan klasifikasi
peran masing-masing. Pada model unidisiplin, keberudaan
disiplin lain tidak dipahami dan tidak ada ke{a sama dengan
bidang lain. Pada model paradisiplin, disiplin ilmu lain mulai
ikut berperan, namun hubungannya baru sekedar berbagi
informasi. Pada model multidisiplin, setiap bidang sudah
ikut berperan cukup besar dan melakukan perencanaan
pengelolaan secara bersama. Perlu diperhatikan bahwa
sampai di sini semua disiplin atau bidang terkait melakukan
aktivitas mereka berdasarkan batasan ilmu masing-masing
(strictly distinct and isolated): secara konseptual dan
operasional peran tiap disiplin sudah terpisah-pisah, setiap
lenaga kesehatan di bidangnya bekerja dan memperoleh
pengalaman secara eksklusif (walaupun tiap bidang bisa
saja mengikuti proses pendidikan di disiplin lain atau
berkontribusi di sarana kesehatan yang terkait). Oleh

sebab

itu, kompetensi dan identitas disiplin ilmu

berkembang di dalam disiplin masing-masing.


Pada model pandisiplin, sama saja dengan yang telah
disebut terlebih dahulu; mereka menganggap yang paling

mengetahui perihal pengobatan pada pasien geriatri.


Semua ditangani sendiri dan merasa tidak perlu bantuan
disiplin atau bidang ilmu lain. Sesungguhnya model inilah
yang paling terisolasi.
Model interdisiplin paling berbeda,pertama ia sangat
menyadari adanya tumpang tindih kompetensi dan
kemudian menerapkannya dalam praktek sehari-hari. Di
satu sisi menemu-kenali keunikan peran berbagai disiplin
dan bahwa keberadaan mereka tidak dapat diabaikan,
namun sebenarnya di sisi lain hal ini justru merupakan
modal bersama (yang besar) dalam kerangka mengatasi
problem pasien geriatri yang memang kompleks.
Kedua, dalam praktek sehari-hari ketika menangani
pasien maupun dalam proses pendidikan maka di antara
masing-masing anggota disiplin ilmu biasanya terjalin kerja

ketrampilan yang dimiliki -dan akan diterapkanmerupakan


yang paling komprehensif(: paripurna); terdapat pula rasa
saling menghormati, keinginan untuk memikul bersama

beban yang berat serta hasrat untuk saling berbagi


pengalaman dan pengetahuan. Keempat, peran yang
diemban tidak diterapkan berdasarkan disiplin atau bidang
ilmu semata namun lebih ditekankan kepada kompetensi

tenaga yang bersangkutan dan tidak terlepas dari,,


karakteristik personal setiap anggota tim, sesuai kebutuhdn
saat itu. Kelima, pada model ini akan terlihat bahwa
kompetensi dan identitas bidang ilmu dapat berkembang
tidak saja didalam disiplinnya sendiri namun dipengaruhi
oleh pengalaman profesional, kemampuan pengembangan

ketrampilan diri pribadi dan ketertarikan (interest) unt.tk


mengembangkan diri serta adanya kontak denganl
pengalaman belajar dari disiplin lain. Dengan kata lain
identitas profesi bisa diperkaya.
Mengapa diperlukan suatu model yang interdisiplin?

Menangani pasien geriatri memerlukan ketrampilan


khusus yang menuntut pemahaman bahwa 1) perjalanan
penyakitnya (atau masalah-masalah kesehatannya) lazim
bersifat interdependensi dan 2) sumber-sumber yang dapat
dimanfaatkan untuk mengatasi masalah juga mengandung
interdependensi (saling tergantung, saling berpengaruh).

Pengkajian pada pasien geriatri yang dilakukan oleh


berbagai disiplin dalam konteks berpikir yang seirama
membuat pengelola kesehatan mampu melihat pasien dari
semua sudut secara lengkap sehingga penatalaksanaannya
bisa lebih efisien dan paripuma.

Dalam pelaksanaannya, pendekatan yang bersifat


multidimensi ini tidak selalu membutuhkan begitu banyak
lenaga ahli yang bekerja di dalam tim. Satu sampai tiga
drang dokter ahli (misalnya seorang dokter ahli rehabilitasi
medik, seorang psikiater geriatri, dan seorang internis
geriatri) ditambah seorang dokter gigi dapat bertindak
selaku anggota tim dokter yangtetap bersama mitra kerja
dari berbagai disiplin lain seperti tim rehabilitasi medik,
ahli gizi,perawat gerontik dan ahli farmasi klinik. Personil
dari bidang lain dapat ikut serta dalam tim tersebut jika
memang terdapat masalah kesehatan spesifik. Seorang
petugas sosio-medik (social worker) maupun anggota tim
rehabilitasi medik yang lain (petugas terapi f,rsik, petugas
terapi okupasi, petugas terapi wicara) harus memahami
relevansi berbagai masalah medik yang adapada pasien
agar upaya-upaya mereka efektif. Seorang psikiater geriatri
juga dituntut untuk memahami perjalanan klinik pasien
secara lengkap agar sudut telaahnya lengkap dan
pengobatan yang diberikan menjadi relevan; demikian pula
seorang intemis geriatri harus memandang pasien tidak
saja dari sudut medik (fisik-biologik) namun juga perlu
memperhatikan aspek psiko-sosialnya agar pendekatannya
diperkaya dengan aspek-aspek lain dari kehidupan pasien
tersebut. Tujuan penatalaksanaan fraktur femur akan

772

berbeda pada pasien dengan atautanpa demensia berat;


seorang internis geriatri yang merawat bersama ahli bedah
orthopedi harus memahami hal ini. Demikianpula dengan

GERIAIRI

dari aspek bio-psiko-sosial maka penatalaksanaan pasien

juga ditilik dari semua kurun waktu perjalanan masalah


kesehatan. Aspek kuratif yang selama ini menjadi

perawat, ia tidak hanya harus melaksanakan berbagai


tindakan keperawatan namun juga harus memahami
mengapa pasien yang ia asuh tidak kunjung mampu
melaksanakan aktivitas hidup dasar secara mandiri?
Seorang dokter gigi tidak sekedar mengobati masalah gigi
pasien, namun ia mempunyai perhatian (concern) yang
mendalam mengenai relevansinya bagi asupan makanan
maupun proses penyembuhan dan pemulihan pasien.

penekanan utama harus diimbangi dengan pemberian


perhatian pada aspek rehabilitatif, preventif dan promotif.
Ketika dokter merawat pasien geriatri dengan demensia
ringan, maka keluarga harus diberi edukasi tentang
perjalanan penyakit yang nantinya akan berkembang
menjadi demensia sedang dan akhirnya demensia berat.
Keluarga pasien harus diberi informasi yang memadai

Dengan perkataan lain, semua pefugas kesehatan yang


mempunyai predikat profesi sebagai geriatris (baik itu

berbagai masalah psiko-sosial yang menyertainya. Mereka


perlu diperkenalkan kepada konsep pelaku rawat; konsep
status fungsional, konsep continuum of care (asuhan
berkesinambungan) yang semuanya amat diperlukan dalam

intemis, psikiater, dokter spesialis rehabilitasi medik, dokter


gigi, perawat, ahli gizi, tim rehabilitasi medik, ahli farmasi
klinik) harus memiliki sudut pandang multidimensi dalam
mengelola pasien geriatri. Kemampuan memandang masalah
kesehatan pasien secara multidimensi tidak boleh diartikan
sebagai pelanggaran terhadap autoritas ekspertise disiplin

yang bukan bidang ilmu utamanya. Dengan kemampuan


tersebut maka masing-masing pihak mempunyai bahasa
yang sama dalam memandang persoalan pasien sehingga
komunikasi bisa lebih baik, penetapan daftar masalah dan
penyusunan rencana bisa lebih terkoordinir dan pada
gilirannya efisiensi pengelolaan bisa lebih terjamin.
Jadi untuk penerapan pendekatan paripurna pada
pasien geriatri ini diperlukan suatu pendekatan klinik yang
bersifat interdisiplin. Ruang rawat akut yang diperlukan

untuk melakukan berbagai program bagi pasien dan

keluarga harus dikelola dengan prinsip-prinsip


interdisiplin. Pada setiap kesempatan maka semua anggota
yang terlibat di dalam penanganan pasien harus dapat atau
dimungkinkan untuk berkomunikasi tanpa hambatan.
Ruang rawatharus dimanfaatkan secara optimal tidak saja
oleh yang empunya pasien (biasanya internis) namun juga
harus terasa 'dimiliki' oleh disiplin lain. Selain sarana dasar
sebuah ruang rawat maka perlu diperhatikan beberapa
modifikasi (misah'rya railing atau pegangan untuk berj alan,
ketinggian j amban harus disesuaikan, harus tersedia ruang
rehabilitasi akut dengan beberapa perlengkapan dasar).
Selain sarana, maka perlu pula dipahami perlunya sistem
pelayanan yang bersifat lebih intensif. Hal ini amat penting

mengingat daya cadangan faali pasien geriatri telah


menurun sehingga tergantung pada asuhan dari luar.
Asuhan yang diberikan tidak hanya perlu diperhatikan dari

sisi kualitasnya namun juga kuantitas dan intensitas


pemberiannya.
Selain hal-hal di atas maka masih terdapat beberapa
aspek lain dari P3G ini yang perlu ditilik, seperti yang akan
dikemukakan pada butir berikut ini.

NUANSA LAIN P3G


Selain sudut pandang multidimensi yang menelaah pasien

bahwa pasien dengan demensia potensial memiliki

mengasuh pasien demensia . Hal-hal tersebut

di

atas

merupakan salah satu contoh tindakan promosi dan


prevensi di bidang geriatri.
Sebagai contoh lain dapat disampaikan, seorang pasien
geriatri yang masuk untuk dirawat di rumah sakit karena
pneumonia, maka mutlak diperlukan pengkajian kesehatan
gigi dan mulut. Adakah penyakit-penyakit gigi yang bisa
merupakan fokus infeksi dan sumber kolonisasi kumar di
orofarings? Seperti diketahui kolonisasi kuman orofarings
merupakan salah satu faktor risiko penting untuk kejadian
pneumonia. Tindakan pengkajian kesehatan gigi dan mulut
di atas merupakan pendekatan preventif yang dilakukan
dalam rangka mencegah berulangnya pneumonia.
Masih contoh unhrk pasien dengan pneumonia, disadari
bahwa pada pasien geriatri terdapat berbagai penunrnan
faal organ termasuk sistem pemapasan. Pada keadaan ini

terdapat kesulitan pasien untuk mengeluarkan sputum


karena kelemahan umum yang mempengaruhi kemampuan

batuk. Pasien perlu mendapat bantuan dari luar berupa


vibrasi atau tapping agar dahak dapat diluruhkan;
selanjutnya pasien dibantu untuk mengeluarkan dahak
dengan latihan posisi maupun latihan batuk. Tindakantindakan semua itu tidak dapat dilakukan jika program
rehabilitasi medik tidak diterapkan. Sputum yang tidak efektif
dikeluarkan merupakan media yang baik untuk tumbuhnya
kuman sehingga masa rawat pasien bisa memanjang.
Selain hal di atas, semua tenaga kesehatan yang terlibat

harus memahami bahwa penatalaksanaan pasien


merupakan satu kesatuan yang tidak terpisah. Dalam artian
praktikal dapat disampaikan bahwa, pemberian obat (oral
atau inj eksi) tidaklah cukup ; modalitas non-farmakolo gik
juga harus ditilik perannya. Selanjutnya, program nutrisi
dan pemberian cairan yang memadai harus diperhatikan
dengan seksama dan dievaluasi berkala. Lebih lanjut lagi,

program asuhan psikologik dan sosial juga perlu


dikembangkan sejalan dengan program yang disebutkan
sebelumnya. Dalam kaitan dengan telaah pasien sebagai
manusia yang utuh maka program aktivitas (fisik dan
mental) harus pula dikaji dan diprogram sesuai dengan
penemuan yatg ada dan perkembangan yang terjadi.

773

PENGKA"IIAN PARIPURNA PADA PASIEN GERIATRI

MANFAAT P3G
Selama sekitar satu dekade terakhir ini telah dilakukan
berbagai telaah untuk mengkaji manfaat P3G di berbagai

tempat. Bukti manfaat terutama dapat dilihat.pada


pengkajian dan penerapan pendekatan paripurna yang
dilanjutkan dengan tindak lanjut sesuai pengkajian awal
sebelumnya.
Keluaran yang diukur pada berbagai penelitian tentang
manfaat P3G antara lain: lama rartrat, perubahan status
fungsional, perubahan kualitas hidup, biaya perawatan,

sintasan yang lebih baik, perawatan ulang


(rehospitalisation) yang makin jarang serta kepuasan
pasien dan keluarga. Untuk telaah yang mengukur
efektivitas biay a (cos t-effectivenes s) maka patut pula dikaji
mengenai return of investmenl dan kepuasan tenaga
kesehatan. Kedua hal tersebut terakhir sangat berkaitan

Selain itu, pengkajian paripuma pada pasien geriatri ini


akan mampu menjaring berbagai pemeriksaan penunjang
yang diprioritaskan. Dalam kurun waktu yang simultan atau
singkat maka anggota tim dapat selalu berkomunikasi untuk
membicarakan pemeriksaan apa yang diperlukan. Keadaan

ini

akan menghindarkan duplikasi serta mencegah

permintaan pemeriksaan penunjang yang sebenarnya tidak


diperlukan atau 'salah minta' karena dilakukan oleh bidang
yang kurang kompeten. Perlu dicatat bahwa biaya untuk
pemeriksaan penunjang biasanya lebih besar (kalau tak
dapat disebut didominasi) oleh pemeriksaan saat pasien
baru masuk di rumah sakit. Sej ak tahun I 994 hingga tahun

2003 berbagai penelitian yang mengkaji masalah ini


mendapatkan bahwa P3 G leb th cost-effective dibandingkan

dengan kesinambungan program yang diterapkan.


Trentini (2001) melakukan penelitian terhadap 79 pasien
geriatri yang dikelola dengan pendekatan paripurna yang
dibandingkan dengan kelompok kontrol (73 pasien geriatri

dengan pendekatan konvensional.


Seperti telah dikemukakan sebelumnya, pengelolaan
pasien geriatri amat dititik-beratkan pada aspek kualitas
hidup yang dapat dicapai. Tinjauan kualitas hidup menjadi
penting karena acap kali tujuan kuratif mungkin tidak
sepenuhnya tercapai. Cohen (2002) melakukan uji klinik
tersamar ganda pada 1388 pasien di 11 unit perawatan.

yang dikelola dengan pendekatan konvensional).

Keluaran yang dinilai adalah kualitas hidup terkait

Didapatkan bahwa lama rawat kelompok intervensi (20,3


hari) lebih singkat dari kelompok kontrol (32,7 harl) (p <
0,05 ). Elliot ( I 998) melakukan pengamatan terhadap pasien
geriatri yang mengalami fraktur femur. Kelompok intervensi

kesehatan serta kesintasan (survival). Penilaian kualitas


hidup terkait kesehatan dilakukan dengan menggunakan

dikelola dengan pendekatan interdisiplin sedangkan


kelompok kontrol dengan sistem konvensional. Pada
pengamatan tersebut didapatkan pula bahwa lama rawat
pasien pada kelompok intervensi hanya 20,7 hari sementara
kelompok kontrol selama 28 hari (p<0,05).
Cohen et al (2002) melakr-rkan penelitian untuk mengkaji
efek P3G terhadap status fungsional pasien. Diperoleh hasil
dimana tingkat ketergantungan pasien yang dikelola secara
paripurna tidak menurun secepat pasien yang dikelola
secara konvensional. Hal yang sama juga diperoleh Stuck
(199'7), Anirzadeh (2000) dan Trentini (200 l).
Seorang pasien geriatri yang sedang mengalami kondisi
sakit akut akan menjadi imobil; imobilitas ini mengandung

konsekuensi yang luas. Imobilitas hampir selalu identik


dengan tingkat ketergantungan yang berat atau bahkan
total. Pada kondisi ini hampir semua kegiatan dan
kebutuhan pasien harus dibantu. Dengan membaiknya
kondisi klinikpasien maka diharapkan terjadi pula perbaikan
status fungsional. Keadaan ini pada pasien geriahi juga
berlaku sebaliknya, dimana semakin cepat pasien menuju
ke arah tingkat mobilitas lebih tinggi maka hal itu akan
memberikan pengaruh positif terhadap perjalanan pasien
ke arah pemulihan. Dengan kata lain maka kondisi tersebut
akan mempercepat kemampuan pasien untuk transfer dan
berbagai kondisi yang menceflninkan kemandirian. Pada
gilirannya maka lama perawatan di rumah sakit akan
berkurang.
Memendeknya masa perawatan dapat dipahami akan
mengurangi jumlah biaya yang harus dikeluarkan pasien.

perangkat Medical Outcome Study 36-Item Short-Form


General Health Surttey (SF-36). Penilaian dilaksanakan
setahun setelah randomisasi. Pada saat pasien pulang
diperoleh perbaikan pada empat ranah dari delapan ranah
yang dinilai, perbaikan angkaADL dan perbaikan keadaan
umum dibandingkan kelompok kontrol. Pada satu tahun
setelah randomisasi temyata bahkan terdapat perbaikan
skor SF-36 subskor fungsi kognitif. Fungsi kognitif yang
membaik turut menentukan kualitas hidup karena terkait
dengan perilaku dan perubahan gejala psikologik ; hal ini
ditemukan pada pasien dengan demensia. Fetter (2003)
menggunakan pendekatan paripurna ini untuk mengelola
pasien yang harus menjalani terapi infus di rumah pada
program asuhan rumah. Ia mendapati manfaat pendekatan
ini terutama dalam hal kemampuannya mencegah kematian

prematur dan terjadinya penyakit-penyakit yang fatal


(pneumonia, trombosis vena dalam) sehingga kualitas
pasien dankeluargayang merawat di rumahjuga memadai.
Pengaruh P3G terhadap kesintasan masih mengandung

kontroversi. Aminzadeh (2000) melakukan telaah pada


berbagai laporan penelitian berbahasa Inggris dari tahun
1980 hingga 1999. Khusus untuk keluaran kesintasan
diperoleh gambaran bahwa pada penelitian yang dilakukan
terhadap pasien usia sangat lanjut dan stadium terminal

serta pasien dengan status fungsional mandiri maka


manfaat P3G tidak jelas terlihat; pada kasus-kasus di luar
spesifikasi tersebut masih dapat dilihat manfaahrya. Hasil
terbaik dapat dilihat pada pasien yang berusia sekitar 75
tahun dan pada pasien dengan hendaya yang reversibel;
kondisi seperti ini terdapat p ada l0-25oh dari pasien yang
dirawat inap.

774

Sarana pemeliharaan kesehatan usia lanjut yang


disediakan oleh pemerintah untuk penduduk sampai di
tingkat kelurahan masih kurang memadai. Pasien geriatri
yang baru saja pulang dari perawatan masih mengalami
kelemahan umum. Fase pemulihan pada kelompok ini
memerlukan waktu yang lebih panjang. Karena hal tersebut
maka jika pasien sudah berada di rumah maka ia terpajan
pada risiko untuk dirawat kembali karena beberapa hal:
program rumatan untuk mempertahankan kemandirian tidak

tersedia sehingga pasien lebih mudah berisiko untuk


imobilisasi dengan berbagai penyulitnya. Pemantauan

GERIITITI

pengaruh terhadap sebaran penyakit terutama di segmen

populasi berusia lanjut. Transisi epidemiologi yang


menyertai tersebut mengakibatkan munculnya berbagai

masalah pada penatalaksanaan pasien geriatri yang


memiliki karakteristik khusus. Keadaan tersebut pada
gilirannya menyebabkan perlunya sebuah pendekatan

paripurna bagi pasien geriatri. Komponen pada


pendekatan paripurna pasien geriatri harus dilaksanakan
dengan sistem ke{a yang bersifat interdisiplin. Pendekatan
tadi jika dilaksanakan dengan optimal akan memperbaiki

asupan nutrien dan kesinambungan obat juga tidak

tef amin
karena terbatasnya keberadaan sarana dan sumber daya

keluaran (outcome) penatalaksanaan pasien geriatri;


seyogyanya penatalaksanaan yang paripurna tersebut
tidak saja terselenggara di rumah sakit pendidikan, oleh

tenaga kesehatan yang dekat dengan mereka. Pada

tim terpadu geriatri, namun juga oleh berbagai jenis tenaga

gilirannya maka pasien tersebut akan mudah jatuh dalam


sindroma dekondisi dan penyulit-penyulitnya sehingga

kesehatan di semua lini pelayanan kesehatan.

terj adi rehospitalisasi.


Pada pendekatan yang paripuma maka sejak awal pasien

REFERENSI

dan keluarganya diajak berperan serta melpksanakan

berbagai program yang menunjang tercapainya fase


pemulihan yang lebih optimal. Keluarga diajari untuk
memahami dan bersedia turut serta dalam program
rehabilitasi di rumah misalnya. Dengan kondisi seperti itu
maka harnbatan ketidaktersediaan fasilitas rehabilitasi sampai

di tingkat kelurahan seyogyanya mampu disikapi dengan


lebih baik. Rainfray (2002) memperlihatkan bahwa pasien

geriati (batrkan yang rapuh sekalipun) yang dikelola dengan


pendekatan paripuma bisa dicegah dari kondisi akut yang
memerlukan perawatan segera (acute emergency referral)
seperti jatuh, instabilitas, kekurangan asupan makanan,
dehidrasi. Naylor et al (1999)jugamendapatkanbahwa dari
363 pasien geriatri rawat inap yang diteliti ternyata hanya

6,2o/o dari kelompok intervensi yang mmerlukan


rehospitalisai berulang (mulitiple readmission)

dibandingkan dengan 14,5o/o pada kelompok kontrol 1p :


0,01). Waktu menjelang rehospitalisasi lebih lama pada
kelompokintervensi dibandingkan kontrol (p < 0,001).

Thorsten (1999) mengevaluasi program P3G yang

diterapkan pada pasien rawat inap untuk melihat


manfaatnya dalam menunda rehospitalisasi, biaya
langsung (direct cost) dar, kesintasan. Walaupun tidak
terdapat perbedaan kesintasan yang bermakna (mortalitas
18,2o/opada kelompok dengan P3G dan mortalitas 17,3%o
pada kelompok kontrol, p > 0,05) dan laju rehospitalisasi
namun terdapat perbaikan pada parameter lain. Perbaikan

yang nampak adalah: status fungsional, memendeknya


lama rawat, serta jumlah yang harus masuk ke panti rawat
werdha makin kecil pada kelompok intervensi ; biayalangsung rawat inap juga lebih rendah pada kelompok
intervensi.

KESIMPULAN
Transisi demografi yang sedang terjadi saat ini membawa

Adelman AM. Managing Chronic Illness.

ft:

Adelman AM, Daly


New

MP, eds.20 Common Problems Geriatrics,lst ed.

York:McGraw-Hi11; 200 1.p.3-14.


Agostini JV, Inouye SK. Delirium. In: Hazzard WR, Blass JP, Ettinger
WH, Halter JF, Ouslander JG, Tinetti ME, eds. Principles of

Geriatric Medicine and Gerontology. New York: McGrawHill;2003.p.1503-5.


Aminzadeh F. Adherence to Recommendations of Community-Based
Comprehensive Geriatric Assessment Programmes. Age and Age-

ing.2000;29:401-07

Apfeldorf WJ, Alexopoulos GS. Late-Life Mood Disorders.

ft:

Hazzard WR, Blass JP, Ettinger WH, Halter JF, Ouslander JG


Tinetti ME, eds. Principles of Geriatric Medicine and Gerontology. New York: McGraw-Hi11,2003 :1443-7 .
Betes-Jensen BM. Quality Indicators for Prevention and Management of Pressure ljlcers in Vulnerable Elders. Ann Intem Med
2001;,135:7 44-51.

Brummel-Smith K. Assessment in Rehabilitation. In: Osterweil D,


Brummel-Smith K, Beck JC, eds. Comprehensive Geriatric Assessment. New York: McGraw-Hill; 2000.p.154-5.
Butler RN et al. Uinary Incontinence: Keys to Diagnosis of The
Older Woman. Geriatrics October 1999;54(10):22-6.
Cohen HJ, Feussner JR, Weinberger M, et al. A Controlled Trial of

Inpatient and Outpatient Geriatric Evaluation and Management.

N Engl J Med,2002;346(12):905-91

1.

Damping CE. Depresi pada Geriatri: Apa Kekhususannya? Dalam:


Prosiding Temu Ilmiah Geriatri 2003. Iakarta: Pusat Informasi
dan Penerbitan Bagian I.Penyakit Dalam FKUI; 2003.p.107-11.
Elliot JR, Wilkinson TJ, Hanger HC, Gilchrist NL, Sainsbury R,
Shamy S, Rothwell A. The Added Effectiveness of Early Geriatrician Involvement on Acute Orthopaedic Wards to
Orthogeriatric Rehabilitation. N Z Med J. 1996 Mar 8 ; 109

(t0r7) :72-73

Elon R, Phillips C, Loome JF, Denman S, Woods A. General Issues


and Comprehensive Approach to Assessment of Elders. 1z:
Osterweil D,Brummel-Smith K, Beck JC,eds. Comprehensive
Geriatric Assessment. New York:McGraw-Hill;2000.p.1-17.
Fetter MS. Geriatric Assessment and Management Protocols: Issues

for Home Infusion Therapy Providers. J Infus Nurs.


May-June; 26 (3) : 153-160.
Fitzpatrick R, Davey C. Assessing Quality of Life.

2003

In: Evans LG,

775

PENGI(A"IIAII PARIPURNA PADA PASIEN GERIATRI

Williams TF, Beattie BL, Michel J-P, Wilcock GK, eds. Oxford
Textbook of Geriatric Medicine. New York:Oxford University
Press;2000.p.

147

ciples of Geriatric Medicine and Gerontology. New York:

-52.

Geriatric Interdisciplinary Team Training Implementation l\{anual


2001. Model Approaches to GITT. Chapter 6. New York :John
A Hartford Foundation;2001.p.1 -12.
Kalache A, Keller I. Population Ageing in Developing Countries:
Demographic Aspects. In: Evans LG, Williams TF, Beattie BL,
Michel J-P, Wilcock GK, eds. Oxford Textbook of Geriatric
Medicine. New York:Oxford University Press;2000.p.26-32.
Kenny RA. Falls and Syncope. In: Evans JG Williams TF, Beattie
BL, Michel J-P, Wilcock GK, eds. Oxford Textbook of Geriatric Medicine. Oxford: Oxford University Press; 2000.p. 111-4.
King MB. Falls. 1n: Hazzard WR, Blass JP, Ettinger WH, Halter JF,
Ouslander JG Tinetti ME, eds. Principles of Geriatric Medicine
and Gerontology. New York: McGraw-Hi11;2003.p. 1517-20.
Kossovsky MP, Sarasin FP, Chopard P, et al. Relationship Between
Hospital Lengthf of Stay And Quality of Care in Patients with
Congestive Heart Failure. Qual Saf Health Care 2002;ll:219223.

Luk JK, Or KH, Woo J Using the Comprehensive Geriatric Assessment Technique to assess Elderly Patients. Hong Kong Med J.
2000 Mar; 6 (1) : 93-98.
Makmun LH, Soejono CZH, Setiati S, Sari NK, Govinda A. Laporan
Tahunan Divisi Geriatri Departemen Ilmu Penyakit Dalam
RSUPN CM / FKUI Tahun 2000. Jakarta: tidak diterbitkan.
Nasrun MWS. Diagnosis dan Tatalaksana Demensia Alzheimer dalam
Praktik. Dalam: Prosiding Temu Ilmiah Geria.;.i 2002. Jakafia:
Pusat Informasi dan Penerbitan Bagian I.Penyakit Dalam FKUI;

2002.p. 5l-6.
National Institutes of Health Consensus Development Conference
Statement. Geriatric Assessment Methods for Clinical Decision
Making. 1998. New York: NIH: 1-7.
Naylor MD, e/ al. Comprehensive Discharge Planning and Home
Follow-up of Hospitalized Elders. JAMA. 1999 ;281' : 613-620
Nikolaus ! Specht-leible N, Bach M, Oster P, Schlierf G A Randomized Trial of Comprehensive Geriatric Assessment and Home
Intervention in the Care of Hospitalized Patients. Age and Ageing 1999;28:543-550.
Nuhonni SA. Jenis dan Penyebab Mengompol dan Beser. Makalah:
Masalah Mengompol dan Beser. Iakarta, Simposium Sehari
Inkontinensia pada Usia Lanjut, 2001.
Osterweil D, Brummel-Smith K, Beck JC. Preface. 1n: Comprehensive Geriatric Assessment. New York: McGraw-Hi11,2000:xiii:

xv1.

Penhall RK. Understanding Geriatric Assessment. Dalam: Asuhan


Berkesinambungan pada Usia Lanjut dan Pasien Geriatri. Prosiding
Temu Ilmiah Nasional Geriatri III. Jakarta: Pusat Informasi dan
Penerbitan Penyakit Dalam FKUI;2004.p.60-65.
Purba JS. Demensia dan Penyakit Alzheimer. Dalam: Prosiding Temu
Ilmiah Geriatri 2002. lakarta: Pusat Informasi dan Penerbitan
Bagian I.Penyakit Dalam FKUI; 2002.p. 78-83.
Rainfray M, Bourdel_marchasson I, Dehail B Richard-Harston S.

Comprehensive Geriatric Assessment:

Reuben DB. Principles of Geriatric Care. In: Hazzard WR, Blass JP,
Ettinger WH, Halter JF, Ouslander JG, Tinetti ME, eds. Prin-

A Useful Tool

for

Prevention of Acute Situation in the Elderly. Ann Med Intern.


2002 Oct;153 (6) : 397-402.

McGraw-Hill;2003.p. 99- 1 02.


Satin DG. The Interdisciplinary, Integrated Approach to Profesional
Practice with the Aged. In: Satin DG Blakeney BA, Bottomley
JM, Howe MC, Smith HD, eds. The Clinical Care of the Aged
Person, An Interdisciplinary Perspective. New York: Oxford University Press ; I 996.p.39I -402.
Semeraro STM, Motta M. Effectiveness of Geriatric Evaluation
and C4r6. One-year results of a Multicenter Randomized Clinical Trial. Aging (Milano),2001;13(5):395-404.
Setiati S. Implikasi Klinik Imobilitas pada Pasien Geriatri. Dalam:
Prosiding Temu ilmiah Geriatri 2004. Jakarta: Pusat Informasi
dan Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2004.p. I-5.
Soejono CH. Imobilisasi dan Penyulitnya. Dalam: Prosiding Temu
Ilmiah Nasional Geriatri I-Kongres Nasional ke-2 PERGEMI.
Semarang: Panitia KONAS II PERGEMI,2003.
Soejono CH. Pendekatan Klinis Pasien Geriatri dengan 'Jatuh'.
Dalam: Prosiding Temu Ilmiah Geriatri 2003. Jakarta: Pusat
Informasi dan Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI;

2003.p.129-32.
Stuck AE. Multidimensional Geriatric Assessment in the Acute
Hospital and Ambulatory Practice Schweiz Med Wochenschr.
1997:127

(4j):

I 78 I -8 8.

Supartondo. Pendekatan Holistik Seorang Dokter Penyakit Dalam,


Pada Penatalaksanaan Pasien. Disampaikan pada:"sarasehan
'Pendekatan Holistik Terhadap Pasien' , 14 Maret 2002. Jakarta:
Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSUPN CM.
Supartondo. Pendekatan Klinik Pasien Geriatri di Rawat Jalan dan

Rawat Inap. Dalam: Prosiding Temu Ilmiah Geriatri


2002 :P etatalaksanaan Pasien Geriatri/Usia Lanjut secara
Terpadu dan Paripurna. Jakarta: PIP Bagian Ilmu Penyakit
Dalam FKUI; 2002.p.18-21.
Thorsten N, Specht-Leible N, Bach M, Ostewr B Schlierl G. A
Randomized Trial of Comprehensive Geriatric Assessment and
Home Intervention in the Care of Hospitalized Patients. Age
and Ageing. 1999;28:543-550.

Trentini M. Semeraro S, Motta M. Effectiveness of Geriatric


Evaluation and Care. One -year Results of a Multicenter RCT.
Aging (Milano). 2001 Oct ; 13(5) : 395-405.
White SJ, el al. Effectiveness of an Inpatient Geriatric Service in a
University Hospital. J Tenn Med Assoc. 1994 Oct; 87 (10) :
425-8.
Wieland D, Hifih V. Comprehensive Geriatric Assessment in Cancer
Patients. Cancer Control. 2003 Nov-Dec; 10 (6) :454 - 462.
Williams ME. The Approach to Managing the Elderly Patients.
In'.Hazzard WR, Blass JP, Ettinger WH, Halter JF, Ouslander JG,
eds. Principles of Geriatric Medicine and Gerontology. New
York: McGraw -Hill;l 999.p.249 - 52.

World Health Organization. International Classification of


Functioning, Disability and Health. Geneva: World Health Organization, 2001.

t24
PEDOMAN MEMBERI OBAT PADA PASIEN
GERIATRI SERTA MENGATASI MASALAH
POLIEARMASI
Supaftondo, Arya Govinda Roosheroe

menyesuaikan dosis obat dengan berat badan untuk

USIA LANJUT DAN OBAT

meningkatkan rasio risikolkegunaan pada pasien tua yang


kurus.
Metabolisme di hati dipengaruhi oleh umur, genotipe,
gaya hidup, curahjantung, penyakit dan interaksi antara
berbagai obat. Obat dapat mengalami bio-transformasi di
hati dengan cara oksidasi (mengaktifkan obat) dan

Mengapa segi ini perlu mendapat perhatian khusus ?


Apakah pengolahan obat pada pasien berumur lanjut
berbeda dengan prosesnya pada pasien dewasa ?
Meskipun judul lain sudah membahas segi ini, ada
baiknya menekankan kembali perubahan penting pada
pasien usia lanj lut, y aitufarmakokinesis (perlakuan badan
terhadap obat) danfarmakodinamik (yterlakuan obat pada
badan).

konjugasi (obat jadi inaktif). Mengecilnya massa hati dan


proses menua dapat memengaruhi metabolisme obat.

Unhrk obat yang ekskresinya terutama liwat ginjal


pedoman bersihan kreatinin 24 jam penting diperhatikan,
yaitu untuk memperkirakan dosis awal.

Kadar kreatinin serum tidak menggambarkan

FARMAKOK!NES!S

penurunan fungsi ginjal karena massa otot berkurang pada

Ini terdiri dari absorpsi, distribusi, metabolisme

dan
ekskresi obat. Sesudah diabsorpsi, obat melewati hati dan
mengalami metabolisme pintas awal. Bila tahap ini turun,
sisa dosis obat yang masuk dalam darah dapat melebihi

proses menua . GFP' {6lom.filtrrate) lebihpenting dan jika


iurun sampai l0-50 mVmenit, dosis obat harus disesuaikan.

perkiraan dan mungkin menambah efek obat, bahkan


sampai efek yang merugikan (ADR, adverse drug

FARMAKODINAMIK

reaction: efek obat yang merugikan).

Ada perubahan lain pada usia lanjut, yaitu perubahan

Pada obat dengan metabolisme pintas awal

linggi

ada

reaksi pada reseptor seperti penurunan kegiatan reseptor

beda besar antara dosis intravena (rendah) dan dosis oral

adrenergik p atau perubahan di jaringan dan organ,

(tinggi).
Makanan dan obat lain dapat memengaruhi absorpsi
obatyangdiberikan oral (lihat pembahasan segi interaksi).
Distribusi obat dipengaruhi oleh berat dan komposisi
tubuh, yaitu cairan tubuh, massa otot, fungsi dan peredaran

berakibat kesadaran makin turun. Sebagai contoh : hilang


ingatan dengan b enzo diazepin.

Perubahan mekanisme homeostasis tidak mampu


mengurangi denyut jantung dan menurunkan curah
jantung waktu tekanan darah naik akibat obat pada pasien
muda. Hipotensi postural akibat obat tertentu pada pasien
tua disebabkan kurang tanggapnya pengendalian liwat
pembuluh darah tepi yang menghasilkan tekanan darah.
Perubahan farmakokinesis dan farmakodinamik obat

darah berbagai organ, juga organ yang mengatur ekskresi

obat.

Kadar albumin plasma memastikan kadar obat bebas


ini memerlukan pedoman yang

dalam sirkulasi. Hal

776

777

PEI,OMAN PEMBERIAN OBAT PAI,A PASIEN GERIITIRI SERTA MENGITf,ASI MASALAH P'OLIFARMASI

harus diperhatikan oleh dokter yang meresepkan obat


kepada pasien tua. Makin besar jumlah obat baru tidak

Kebanyakan obat digunakan untuk sistem kardiovaskular


dan saraf pusat

memudahkantugas ini.
Faktor lain yang berperan pada pemberian obat ialah
multipatologi (adanya lebih dari satu penyakit) pada pasien

MENGAPA POLIFARMASI SUKAR DIHINDARI ?

geriatri.
B

MU

LTIPATOLOGI DAN PENGOBATAN

Walaupun cara nonfarmakologi juga merupakan pilihan


dalam penanganan berbagai masalah, obat tetap menjadi

pilihan utama sehingga macam dan jumlah obat

erbagai alasan dikemukakan.


Penyakit yang diderita banyak dan biasanya kronis.
Obat diresepkan oleh beberapa dokter.
Kurang koordinasi dalam pengelolaan.
Gejala yang dirasakan pasien tidakjelas.
Pasien meminta resep.

Untuk menghilangkan efek samping obat justru


ditambah obat baru.

banyak.

Adanya berbagai alasan di atas tidak dapat menutup


upaya mencari jalan keluar.
Leipzig mengusulkan pedoman ini. Prinsip pemberian
obat yang benar unhrk pasien usia lanjut.

POLIFARMASI
Ada beberapa definisi untuk istilah ini :

.
.
.
.
.
.

l).

Meresepken

obat melebihi indikasi klinis; 2). Pengobatan yang


mencakup paling tidak satu obat yang tidak perlu; 3).
Penggunaan empirik lima obat atau lebih.
Telah dibuktikan bahwa pada pasien usia lanjut sering
te{adi interaksi antara obat yang digunakan; makinbanyak
obat, makin sering interaksinya Beberapa jenis interaksi
serta akibatnya perlu diketahui:

Riwayat pengobatan lengkap. Pasien harus membawa


semua obat, termasuk obat tanpa resep, vitamin dan bahan

dari

toko

bahan kesehatan. Tanya tentang alergi, efek

yang merugikan (ADE), merokolg alkohol, kopi, obat wakhr


santai dan siapa pemberi obat.

Jangan memberikan obat sebelum waktunya. Hindari


memberikan resep sebelum diagnosis ditegakkan, bila

keluhan ringan atau tidak khas, atau

jika

manfaat

Jenis lnteraksi dan Akibatnya

pengobatan meragukan.

Obat-makanan. Bila absorpsi obat sangat dipengaruhi


makanan, obat harus digunakan sebelum atau sesudah

Jangan menggunakan obat terlalu lama. Lihat kembali

makan, tergantung toleransi pasien terhadap obat waktu


puasa.

Contoh : antikoagulasi warfarin berkurang pada

daftar obat setiap pemeriksaan dan sesuaikan obat dengan

kebutuhan. Hentikan obat yang tidak perlu lagi. Nilai


penggunaan obat sesuai kebutuhan, juga obat tanpa
resep.

suplemen nutrisi berisi vitamin K.

Kenali obat yang digunakan. Ketahui sifat farmakologi

Obat-penyakit. Penyakit yang mengenai hati dan ginjal


atau yar^g menghambat sampainya obat ke organ itu

obat yang diberikan, efek merugikan dan keracunan yang

menyebabkan interaksi yang landasannya farmakokinesis


dan farmakodinamik.
Contoh : perubahan prednison menjadi bentuk aktif

prednisolon terhambat, obstipasi bertambah karena

mungkin terjadi. Nilai dengan teliti tanda-tanda


kemunduran segi fungsi dan mental yang mungkin
disebabkan obat.

Mulai dengan

dosis rendah

naikkan perlahan-lahan. Pakai

suplemen Ca dan opioid.

selalu dosis terendah untuk mendapat hasil. Gunakan kadar


obat dalam darah bila ada dan tepat untuk masalah ini.

Obat-obat. Interaksi di sinijugaberlandasan farmakokinesis

Obati sesuai patokan. Gunakan dosis cukup untuk

dari tahap absorpsi sampai ekskresi. Landasan


farmakodinamik dapat terjadi bila NSAID diberikan bersama

antikoagulan oral, yang dapat menambah risiko


perdarahan.

Risiko dan akibat yang dibahas di atas sebaiknya


menjadi pedoman untuk menghindari polifarmasi.
Suatu tulisan tentang 50 pasien diabetes usia lanjut

dengan berbagai komplikasi melaporkan bahwa 74


menggunakan kurang dari lima obat.

oh

Linjakumpu melaporkan penggunaan lebih dari 5 obat


bertambah dari 19 Yo ke 25 o/o pada pasien usia lanjut.

mencapai tujuan terapi, yang sesuai toleransi. Jangan


mengurungkan terapi untuk penyakit yang dapat diobati.

Beri dorongan supaya patuh berobat. Jelaskan kepada


pasien tujuan pengobatan dan cara mencapainya. Buat
instruksi tertulis. Pertimbangkan sulit tidaknya jadwal
pengobatan, biaya dan kemungkinan efek merugikan bila
memilihobat.
Hati-hati menggunakan obat baru. Obat baru belum dinilai
tuntas untuk kelompok usia lanjut, dan rasio risiko/
kegunaan sering tidak diketahui.

778

GERIISTI

KESIMPULAN
Pengalaman

Dalam FKUI

Divisi Geriatri, Departemen Ilmu Penyakit

RSCM menunjukkan bahwa pengelolaan


interdisiplin oleh suatu Tim Terpadu Geriatri telah lama

mengatasi berbagai kendala yang menyebabkan


berlangsungnya polifarmasi.
Pasien geriatri yang merupakan kesatuan bio-psikososio-spiritual tetap dapat menggunakan beberapa pilihan
: obat, tindakan non farmakologi/tradisional untuk segi
biologi, obat dan bimbingan untuk segi psikologi.Untuk
segi sosio-spiritual digunakan berbagai pendekatan berupa
asuhan non farmakologi. Dengan cara pendekatan holistik

ini sangat mungkin polifarmasi dihindari.

REFERENSI
Setiati S, Roosheroe, AG, Proses menua dan implikasi klinis, Buku
Ajar Ilmu Penyakit Dalam ed. 4, sedang dicetak.
Edelberg, HK and Leipzig RM, Pharmacology, in Eskin BA, Troen
BR (eds) The Geripause, London, Parthenon Publ., 2003 : 31-50.
Swonger AK and Burbank FM. Altered Pharmacokinetics and Pharmacodynamics in the Elderly 1995, p.46. Jones and Bartlett
Pub1.

Michocki RJ. Polypharmacy and Principles of Drug Therapy in


Adelman AM, Daly MP (eds) 20 Common Problems in Geriatrics, Intern. Ed., S'pore, McGraw Hill, 2001 : 72-73.
Supartondo, Supriadi E. Penatalaksanaan Diabetes Melitus pada Usia
...Lanjut. PIT Ilmu Penyakit Dalam 2002, hal. 154-158, Pusat

' Informasi dan Penerbitan, Bagian Ilmu Penyakit Dalam, FKUI.


Linjakumpu, T et al. Use of medications and polypharmacy are
increasing among the elderly. J Clin. Epid 2002 ;55 : 809-817.
Supartondo. Kecenderungan Polifarmasi pada Multipatologi, Apa
Masalahnya ? Prosiding TI Geriatri 2003, hal. 1 - 5. Pusat
Informasi dan Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam, FKUI
Shenfield G. Prescribers and drug withdrawal (editorial). Australian
Prescriber vol. 28 no. 3 June 2005.
Rahayu RA, Bahar A. Penatalaksanaan infeksi pada usia lanjut secara
menyeluruh. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam ed. 4 jilid III.

r25
PELAYANAN KESEHATAN, SOSIAL DAN
KESEJAHTERAAN PADA USIA LANJUT
Hadi Martono,I Dewa Putu Pramantara S.

PENDAHULUAN

usia lanjut, sehingga dalam GBHN 1993 usia lanjut

Pelayanan kesehatan dan sosial-kesejahteraan pada

mendapat perlakuan tersendiri, walaupun masih dalam seksi


bersama perempuan dan remaj a. GBHN I 998 diharapkan

segmen usia lanjut (usila) tidak dapat dipisahkan satu sama


lain. Hal ini sesuai dengan definisi Geriatri yaitu:"Health
and Social Care of the Elderly". Paradigma pelayanan
kesehatan yang tak terpisahkan dengan pelayanan sosial
tersebut merupakan konsekuensi karakteristik usia lanjut.
Seperti diketahui, penyakit pada populasi usia lanjut

memberikan perhatian yang lebih bagi para usia lanjut.


Undang-undang mengenai kesejahteraan usia lanjut (JU
no.13 tahun 1998) telah secara jelas mengatur berbagai

upaya kesejahteraan bagi para usia lanjut, akan tetapi


sayang sekali bahwa peraturan pelaksanaarurya belum ada,

sehingga dapat dimengerti bahwa pelaksanaannyapun


menjadi belum seperti yang diharapkan. Dibandingkan

berbeda perjalanan dan penampilannya dengan yang


terdapat pada populasi lain. Secara singkat dapat
disimpulkan bahwa pada usia lanjut:

negara maju, misalnya Amerika atau Australia, Indonesia


sangat tertinggal dalam hal pemberian kesejahteraan bagi

penyakit bersifat multipatologis atau mengenai

usia lanjut ini.

Bahasan berikut akan mengemukakan konsep

multiorgarVsistem, bersifat degeneratif, saling terkait.

. penyakit biasanya bersifat kronis, cenderung

pelayanan kesehatan, sosial, dan kesejahteraan pada usia


lanjut di Indonesia dan di luar negeri.

menyebabkan kecacatan lama sebelum terjadinya

.
.

kematian.
sering terdapat polifarmasi dan iatrogenesis.
biasanya juga mengandung komponen psikologis dan
sosial.

PELAYANAN KESEHATAN PADA USIA LANJ UT

Brocklehurst dan Allen pada tahun (1987)

Konsep Kesehatan pada Usia Lanjut

menambahkan satu hal lagi yang penting, yaitu: usia


lanjut juga lebih sensitif terhadap penyakit akut.

Sebelum membicarakan tentang pelayanan kesehatan pada


usia lanjut, terlebih dahulu akan dijelaskan perbedaan apa
yangterdapat dalam konsep kesehatan pada usia lanjut
dan populasi lain.

Mengingat hal tersebut di atas, maka jelaslah bahwa


pelayanan kesehatan pada usia lanjut dengan sendirinya
berbeda dengan pelayanan kesehatan pada golongan
populasi lain. Sebaliknya, pelayanan kesejahteraan sosiai

Pada usia lanjut terdapat 3 hal yang perlu diingat dalam


konsep kesehatannya, yaitu:

bagi warga usia lanjut secara umum boleh dikatakan masih


merupakan hal yang baru. Hal ini dikarenakan prioritas

Status/kapasitas fungsional. Keadaan usia lanjut sebagai


akibat interaksi antara fungsi kesehatan fisik, psikologis
dan sosial-ekonomi (religius spiritual). Interaksi dari ketiga
komponen tersebut menunjukkan keadaan fungsional or-

yang diberikan pada populasi usia lanjut memang baru


saja mulai diperhatikan. Sebelum GBHN 1993, upayakepada
populasi usia lanjut selalu dikaitkan dengan istilah "usia
lanjut dan jompo". Pandangan ini mulai diperbaiki, seiring
dengan peningkatan pengertian dan pemahaman tentang

ganl dan atau

itbuh secara keseluruhan, sebagai gambaran

"kesehatan" pada usia lanjut. Status fungsional ini, yang

779

780

GERIAIRI

pada manifestasinya benipa kemampuan melakukan


aktivitas hidup sehari-hari (AHS) baik dasar maupun instrumental seringkali bahkan lebih penting dibanding
penegakkan diagnosis penyakit pada seseorang dan dinilai
dengan cara " scoring" antara lain dengan indeks dariKatz.

Aktivitas Hidup Sehari-

Aktivitas Hidup Sehari-hari

hari (Dasar)

(lnstrumental)

Makan
Berpakaian
Berjalan (ambulasi)
Buang air besar/kecil
("toileting")
Mandi

Bergerak (dari tempat


tidur atau toilet)
Mengontrol BAB/BAK
(kontinensia)
Mematut diri (grooming)
Berkomunikasi

Menulis
Membaca
Memasak
Membersihkan peralatan rumah
Berbelanja
Membersihkan pakaian (cuci-

.
.

Mampu mengerjakan tugas yang


dibayar atau pekerjaan di luar
rumah(misalnya berkebun)
Mampu melakukan perjalanan
jauh (menggunakan transportasi
publik, keluar kota sendiri)

Pada usia lain hal ini tidak terjadi, dan keadaan fisik,

psikis dan sosial-ekonomi seolah-olah tidak saling


berkaitan.

Pada lansia:

Incontinence

Dari Solomon

et al,

California, UCLA "the


Impaction'
latrogenic

ImmobiliQ Isolation
Instability Impotence
Intelectual Impairment
Incontinencelnfection

Inanition

13

I"

Imuno-dfficiencylnsomiia
Imapirmentofvision.smell

hearing etc

Brocklehurst, Allen et al "the Geriatric Giants"

Bone diseases and fractures


Cerebral syndromes
Autonomic disorders Incontinence
Confusion and dementia Prsesure sores (decubitus)

Falls

setrika)
Naik tangga di rumah bertingkat

Pakai telepon
Menangani keuangan

Instability/Immobility

Pembagian manapun yang dipakai, seorang dokter

wajib mencari penyebab/penyakit dari keluhan tersebut


untuk kemudian mengupayakan pengobatan dan
pencegahannya lebih lanjut.

akit : D i s e as e : D i agn osls. Jenis-j enis penyakit/


diagnosis pada usia lanjut serupa dengan apayalgterjadi
pada usia muda,walaupun pada usia lanjut seringkali lebih
banyak jenis yang diakibatkan penyakit degeneratif dan
dengan penampilan yang tidak sama dengan yang terjadi
pada usia muda. Stieglitz (1954) telah menunjukkan
perbedaan penyakit pada usia muda dan usia lanjut
sebagai berikut:
Mengingat berbagai kekhususan konsep kesehatan
pada usia lanjut seperti dikemukakan di atas, terdapat2
prinsip utama yang harus dipenuhi guna melaksanakan
pelayanan kesehatan pada usia lanjut, yaitu pendekatan
P eny

Holistik

serta tatakerja dan tatalaksana dalam

Tim.

Prinsip holistik pada pelayanan kesehatan usia lanjut


sangat unik karena menyangkut berbagai aspek, yaitu:
Seorang pasien usia lanjut harus dipandang sebagai

manusia seutuhnya, meliputi pula lingkungan kejiwaan

(psikologis) dan sosial ekonomi. Hal ini ditunjuktan

Pada populasi lain:

antara lain bahwa aspek diagnosis penyakit pada pasien


usia lanjut menggunakan tata cara khusus yang disebut
sebagai pengkajian geriatri, yang bukan saja meliputi

.
Sindrom geriatri. Sindrom geriatri adalah kumpulan gejala
(:sindrom) yang sering dikeluhkan oleh para usia lanjut

datlatau keluarganya bergantung pada peneliti dan


tempat penelitian, maka terdapat berbagai pembagian atas
sindrom geriatri ini yaitu:
Cape et al : "the O complex" :

. Fall
. Incontinence
. Irnpairedhomeostasis

.
.

Coffision
Iatrogenic disorders

ConirWeber and Davison , "the Big Three":

Intelectual Failure

seluruh organ dan sistem, akan tetapi menyangkut pula


aspekkejiwaan dan lingkungan sosial ekonomi.
Sifat holistik mengandung artian baik secara vertikal
atau horisontal. Secara vertikal dalam arti pemberian
pelayanan harus dimulai dari pelayanan di masyarakat
sampai ke pelayanan rujukan tertinggi, yaitu rumah sakit

yang mempunyai pelayanan subspesialis geriatri.


Holistik secara horisontal berarti bahwa pelayanan
kesehatan harus merupakan bagian dari pelayanan
kesejahteraan usia lanjut secara menyeluruh. Oleh
karenanya, pelayanan kesehatan harus bekerja secara
lintas sektoral dengan dinas/lembaga terkait di bidang
kesejahteraan, misalnya agan,a, pendidikan dan
kebudayaan, serta dinas sosial.

781

PELAYANAI{ KESEHATAN SOSIAL DAI{ IGSEtrA}ITERAAN PADA USIA LANJUT

Pelayanan holistik juga berarti bahwa pelayanan harus

mencakup aspek pencegahan (preventif), promotif,


penyembuhan (kuratif), dan pemulihan (rehabilitatif).
Begitu pentingnya aspek pemulihan ini, sehingga WHO
menganjurkan agar diagnosis penyakit pada usia lanjut
harus meliputi 4 tingkatan penyakit, sebagai berikut:
- Diseuse (penyakit), yaitu diagnosis penyakit pada
pasien, misalnya penyakit j antung iskemik.
- Impairmenl (kerusakan atau gangguan), yaitu
adanya gangguan atau kerusakan dari organ akibat
penyakit, misalnya pada keadaan di atas: infark
miokard akut atau kronis.

Disabilily (ketidak-mampuan), yaitu akibat obyektif


pada kemampuan fungsional dari organ atau
individu tersebut. Pada kasus di atas misalnya
terjadi dekompensasi jantung.

Handicap (hambatan) yaitu akibat sosial dari


penyakit. Pada kasus tersebut di atas adalah
ketidakmampuan pasien untuk melakukan aktivitas
sosial baik di rumah, maupun di lingkungan sosialnya.

Prinsip tatakerja dan tatalaksana dalam tim yang harus


dilaksanakan di manapun pelayanan geriatri diberikan. Tim
geriatri merupakan bentuk kerjasama multidisiplin yang
bekerja secara interdisiplin dalam mencapai tujuan
pelayanan geriatri yang dilaksanakan. Yang dirnaksud
dengan kata multi disiplin di sini adalah berbagai disiplin
ilmu kesehatan yang secara bersama-sama melakukan
penanganan pada pasien usia lanjut . Komponennya

Istilah interdisiplin diberikan sebagai suatu tatakerja


dimana masing-masing anggotanya saling tergantung
(:interdependent) satu sama lain. Perbedaan dengan tim
multidisiplin yang beke{a secara multidisiplin pula (seperti
banyak tim kesehatan yang lain) dimana tujuan seolaholah dibagi secara kaku berdasarkan disiplin masingmasing anggota. Pada tim interdisiplin, tujuan merupakan
tujuan bersama. Masing-masing anggota mengerjakan
tugas sesuai disiplinnya sendiri-sendiri, akan tetapi tidak
secara kaku. (Pada skema di bawah digambarkan sebagai
garis terputus). Disiplin lain bisa memberi saran demi
tercapainya tujuan bersama. Secara periodik dilakukan
pertemuan antar anggota tim untuk mengadakan evaluasi
kerja yang telah dicapai, dan kalau perlu mengadakan
perubahan demi tujuan bersama yang hendak dicapai.
Dengan perkataan lain, pada tim multidisipHn kerjasama
terutama bersifat pada pembuatan dan penyerasian konsep,

sedangkan pada tim interdisiplin kerjasama meliputi


pembuatan dan penyerasian konsep serta penyerasian
tindakan. Secara praktis, tatakerja interdisiplin dari Tim
Geriatri adalah melalui konferensi, bersama-sama

menentukan prioritas masalah (setting priority),


menekankan kualitas hidup, membuat program penanganan

dan evaluasi berdasarkan prioritas masaliih, serta


menentukan kondisi "setting limits".Secata skematis
perbedaan antara tim multidisiplin dan tim interdisiplin dapat

dilihatpada Gambar 1.

berbeda dengan berbagai tim yang kita kenal pada populasi .


usia lain. Pada tim geriatri, komponen utama terdiri dari
dokter, pekerja sosio medik, dan perawat. Tergantung dari

kompleksitas dan jenis layanan yang diberikan, anggota


tim bisa ditambah dengan tenaga rehabilitasi medik (dokter,
fisioterapis, terapi okupasi, terapi wicara, dan lain-lain),
psikolog dan/atau psikiater, ahli farmasi, ahli gizi, dan tenaga
lain yang bekerja dalam layanan tersebut.

Tim multi

disiplin

Tim inter disiplin

Gambar '1. Perbedaan skematis antara tim multidisiplin dan tim


lnterdisiplin

Tim geriatri di samping mengadakan pengkajian


Parameter
Etiologi
a

Awitan gejala
Perjalanan
penyakit

Variasi gejala

Pada Usia Lanjut

Pada Usia Muda

Endogen
Tersembunyi (occulf)
Kumulatif/multipel
Telah lama terjadi
/nsidious/kronik
Kronis/menahun,
progresif
menyebabkan cacat
lama
sebelum terjadinya
kematian
Justru membuat lebih
rentan terhadap
penyakit lain
Besar, aneka ragam
bentuk

Eksogen
Jelas, nyata
Spesifik, tunggal
Recent (baru
terjadi)
F/orid (ielas sekali)
-self limitting

atas

masalah yang ada, juga mengadakan pengkajian atas


sumber daya manusia dan sosial ekonomi yang bisa
digunakan untuk membantu penatalaksanaan masalah
pasien tersebut. Cara kerja seterusnya dapat dilihat seperti
dalam skemaberikut.

PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHATAN USIA


LANJUT

Memberi
kekebalan
Kecil

Dengan prinsip pelayanan geriatri seperti di atas, konsep


pelayanan kesehatan pada populasi usia lanjut harus

direncanakan dan dilaksanakan. Untuk mengupayakan


prinsip holistik yang berkesinambungan, secara garis besar
pelayanan kesehatan pada usia lanjut dapat dibagi sebagai

berikut.

782

GERIATRI

rumah sakit harus selalu bersedia berlindak sebagai rujukan


dari layanan kesehatan yang ada di masyarakat.
lde ntifikasi
sumber daya

Layanan Kesehatan Usia lanjut Berbasis Rumah


Sakit (Hospital Based Geriatric Service)
ini rumah sakit, tergantung dari jenis layanan
yang ada, menyediakan berbagai layanat bagi para usia

Pada layanan

lanj ut. Mulai dari layanan sederhana berupa poliklinik usia


lanjut, sampai pada layanan yang lebih maju, misalnya

Pembagian
Tugas

Gambar 2. Alur kerja penatalaksanaan pasien geriatri

Pelayanan Kesehatan Usia lanjut di Masyarakat


(Co m m u n ity Based G eri atri c Se rvi ce I
Pada pelayanan kesehatan ini, semua upaya kesehatan

yang berhubungan dan dilaksanakan oleh masyarakat


harus diupayakan berperan serta pula dalam menangani
kesehatan para usia lanjut. Puskesmas dan dokter praktek

swasta merupakan tulang punggung layanan di tingkat


ini. Puskesmas berperan dalam membentuk kelompok usia
lanjut. Di dalam dan melalui kelompk usia lanjut ini
pelayanan kesehatan dapat lebih mudah dilaksanakan, baik
usaha promotif, preventif, kuratif, atau rehabilitatif. Dokter
praktek swasta terutama menangani para usia lanjul yang
memerlukan tindakan kuratif insidental. Seperti telah
dikemukakan di atas, semua pelayanan kesehatan harus
diintegrasikan dengan layanan kesejahteraan yang lain
dari dinas sosial, agama, pendidikan dan kebudayaan, dan
lain-lain. Peran serta LSM untuk membentuk layanan
sukarela misalnya dalam pendirian badan yang memberikan

layanan bantu perawatan (home nursing), kebersihan


rumah atau pemberian makanan bagi para usia lanjut
(:meals on wheels) juga perlu didorong.
Pada dasarnya layanan kesehatan usia lanjut di tingkat

masyarakat seharusnya mendayagunakan dan


mengikutsertakan masyarakat (termasuk para usia

bangsal akut, klinik siang terpadu (day-hospital), bangsal


kronis dan/atau panti rawat wreda, (nursing homes). Di
samping itu, rumah sakit jiwa juga menyediakan layanan
kesehatan jiwa bagi usia lanjut dengan pola yang sama.
Pada tingkat ini, sebaiknya dilaksanakan suatu layanan
terkait (con-joint care) antara unit geriatri rumah sakit
umum dengan unit psikogeriaki suatu rumah sakit jiwa,
terutama untuk menangani pasien penyakit fisik dengan
komponen gangguan psikis berat atau sebaliknya.

Pada Gambar

3 dapat dilihat konsep pelayanan

kesehatan usia lanjut, mulai dari tingkat pelayanan


kesehatan di masyarakat sampai dengan rujukan tertinggi
di rumah sakit dengan layanan geriatri paripuma.

Layanan berbasis rurnah sakit

P0LIKLINIK/Bangsal/
- Pengkajianikonsultasi
- Kuratit (sederhana)
BANGSAL AKI,IT:
- Pengkajian/konsultasi
- Kuratit (akut)
- Rehab "jlr cepat'

ay-hospital dll
Berbagai penyakit psikis
- Depresi berat
- Demensia (SDAT)
- Paraphrenia,dil

DAY HOSPITAL:
-Terapi terencan aiterpad u
- Ambulat lnon ambulatory
BANGSAL KRONIS
- Pengkajian/konsultasi
- kuratif (kronis)
- Konsultatif
- Rehabil

REHAB'JALUR LAMBAT'
lcare>cure)
P E N D ID

IKA N.LATIH AN.

PENELITIAN

lanjutnya) semaksimal mungkin. Yang perlu dikerjakan


adalah meningkatkan kepedulian dan pengetahuan
masyarakat, dengan berbagai cara, attara lain ceramah,
simposium, lokakarya, dan penluluhan-penyuluhan.

Pelayanan Kesehatan Usia lanjut di Masyarakat


Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community
Geriatric Service)
Pada layanan tingkat ini, rumah sakit setempat yang telah

melakukan layanan geriatri bertugas membina usia lanjut


yang berada di wilayahnya, baik secara langsung atau tidak
langsung melalui pembinaan pada puskesmas yang berada
di wilayah kerjanya "Transfer of Knowledge" berupa

Dokter prakt swasta

Mental Flsik

Dinas sosial

Sosial

lokakarya, simposium, ceramah-ceramah baik kepadateflaga


kesehatan ataupun kepada awam dilaksanakan.

Di lain piha(

Gambar 3. Skema pelayanan geriatrik komprehensif

783

PELAYANAN KESEHATAN SOSIAL DAN KESE'AHTERAAT{ PADA USIA LANJUT

kerja (pasien tidak rawat inap), pelayanan diberikanpada


pasien baik yang telah atau belum dilakukan pengkajian
geriatri, baik yang di dalam RS maupun yang di rumah

Keterangan:
Placement: adalah jenis pelayanan, di mana unit geriatri di
suatu rumah sakit setelah mengadakan pengkajian pada
seorang pasien, memberikan rekomendasi pada pasien
tersebut untuk dapat diterima di suatu institusi usia lanjut,

terutama bila institusi tersebut dilaksanakan oleh/atau


mendapatkan subsidi dari pemerintah.

(ambulatory). Tindakan yang dilakukan antara lain


pengkajian, kuratif (ambulatory), rehabilitasi, dan

Tim Pengembangan Pelayanan dan Pendidikan Geriatri

PB. PAPDI telah menyusun konsep dasar pelayanan


geriatri di berbagai jenis rumah sakit. Tingkatan-tingkatan
pelayanan yang diberikan berdasarkan pada kemampuan
rumah sakit yang bersangkutan, dan dapat dibagi sebagai
berikut.
. Tingkat sederhana, hanya menyediakan layanan

.
.
.

poliklinik usia lanjut.


Tingkat sedang, dimana layananyang diberikan selain
poliklinik juga klinik siang terpadu (: day-hospital).
Tingkat lengkap, sama seperti layanan pada tingkat
sederhana ditambah dengan pengadaan bangsal usia
lanjut dengan penyakit akut.

Tingkat paripurn:t, dimana diberikan semua jenis


layanan yang ada pada tingkat lengkap ditambah
dengan adanya bangsal usia lanjut dengan penyakit
kronis.

Pada semua tingkatan, pengadaan upaya pendidikan


dan pelatihan merupakan suatu keharusan.
Tabel dan skema di bawah ini menunjukkan berbagai
layanan dari berbagai tingkat pelayanan geriatri dengan
ketenagaannya.

rekreasi.

Konsultan: konsultan dalampelayanan geriatri adalah


dokter spesialis/subspesialis klinis yang dapat dimintai
b antuan p er dap at I e k s p e r t i s e I tindakan me di s guna
peningkatan pemeliharaan/pemulihan kesehatan pasien
usia lanjut di RS.
Tenaga*):
- Dokterumum + pelatihan pelayanan geriatri
- Perawat * pelatihan pelayanalgeriatri

Pekerja sosial medik

Fisioterapis
Dokter umum * pelatihan rehabilitasi medik
Speechteraprsl (terapi wicara)
Internis + pelatihan pelayanan geriatri
Okupasi terapis
Terapis ortotis

Dokterahlirehabilitasimedik
Psikolog/Psikiater
Geriatris
Farmasis/asisten farmasis

Berbagai pengertian dari tabel dan skema di atas dapat


dij elaskan sebagai berikut

Poliklinik geriatri: yaitu suatu layanan geriatri di mana


diberikan jasa pengkajian, tindakan kuratif sederhana dan

konsultasi, bagi pasien rawat jalan. Perlu

Sumber

daya

Sederhana Sedang Lengkap Paripurna Keterangan

Keterangan
a. Tenaga tim
geriatri

1-2.)

1-7.)

++

b. Konsultan

dengan
ahli hukum

dalam
pelayanan
geriatri
Fasilitas
pelayanan

RJ

RJ

RM
DaY H

RJ
RJ
RI
RI
RM
RM
Day Hos. Day Hos.
Diklat Diklat
Peneliti Peneliti

Berbeda
dalam

dikonsulkan ke poliklinik ini.

jumlah

Bangsal geriatri akut: adalah bangsal di


mana pasien geriatri dengan penyakit akut

Tergantung
tenaga
spesialis
yang ada

atau subakut (oleh Coni dan Davidson

disebut sebagai "hot" dan "warm"

admission, antara lain: strok, pneumonia,


ketoasidosis diabetika, penyakit jantung
kongestif akut, dll). Pada pasien tersebut
dilakukan tindakan pengkajian, kuratif, dan
rehabilitasijalur cepat oleh tim geriatri.

RI:Rawatinap

Day-hospital (klinik siang) adalah suatu


layanan geiafryang dapat melaksanakan semua tindakan
yang dilakukan oleh bangsal akut atau kronis, tetapi tanpa
pasien harus rawat inap, dan layanan hanya dilakukan pada
jam kerja. Layanan yang diberikan antara lain: pengkajian,

RM: PelayananRehabilitasiMedik

kuratif ambulatory, rehabilitasi, dan rekreasi. Oleh

Diklat:Pendidikandanlatihan

karenanya ten aga yatgdiperlukan selain geriatrisiintemis


(+), perawat dan sosio-medik, juga tenaga rehabilitasi (FT,
Ol IV), psikolog, rekreasionis, dan lain-lain.

Keterangan:
. RI: Rawatjalan

.
.
.
'

diingatkan bahwa poliklinik geriatri bersifat


subspesialistik, sehingga hanya pasien yang
telah melewati poliklinik spesialis lain dan
memenuhi syarat sebagai pasien geriatri bisa

Day-hospital: Tempat di mana dilakukan tindakan


seperti pada bangsal geriatri, tetapi hanya pada jam

784

GERIATRI

Bangsal geriatri kronis: bangsal ini diperlukan untuk


merawat pasien dengan penyakit kronis yang memerlukan
tindakan kuratif inap dalam j angka waktu I ama. " Turn over

POLISPESIALIS

rate" -nya rendah, sehingga pembiayaannya menjadi


sangat mahal.
POLIGERIATRI
pes peny,Dalam

(Panti rawat wreda). Di negara maju, layanan ini disebut

(+

sebagai nursing home, yaitl suatu institusi yang


memberikan layanan bagi pasien usia lanjut dengan
masalah medis kronis yang sudah tidak memerlukan
DAY-HOSPITAL

tindakan perawatan di RS, akan tetapi masih terlalu berat

untuk bisa dirawat di rumah sendiri. Oleh karena tidak


memerlukan tindakan spesialistik oleh dokter, maka
biayanya bisa ditekan. Turn over rate juga rendah, akan
tetapi untuk kepentingan pendidikan, adanya bangsal ini
di suatu RS pemerintah dapat menggantikan keberadaan

Dr Praktek Swasta

PUSKESMAS

suatu bangsal kronis.

Rehabilitasi geriatri: merupakan suatu keharusan untuk


dikerjakan pada semua pasien geriatri. Rehabilitasi jalur
cepat (fas t s tream r ehabil itat ion) dkeqakan selama pasien

masih dirawat di bangsal geriatri, oleh karena itu


pelaksanaannya sebaiknya diintegrasikan dengan

POPULASI GOLONGAN USIA LANJUT

Gambar 4. Alur pelayanan kesehatan usia lanjut di rumah sakit

dan masyarakat

pelayanan geriatri. Rehabilitasi jalur lambat (slow stream

rehabilitation) dilaksanakan secara kronis, yang bisa


dilaksanakan oleh unit rehabilitasi medik atau bisa juga
diintegrasikan ke dalam pelayanan geriatri.

Gerialric home heallhs care (rawat-rumah geriatri):


adalah komponen perawatan kesehatan komprehensif

kepada pasien geriatri dan keluarganya

di tempat

tinggalnya dengan tujuan meningkatkan, mempertahankan,


memulihkan kesehatannya atau meminimalkan efek sakit

dan keterbatasan. Pelayanan yang diberikan harus


direncanakan, dikoordinasikan, dan dilaksanakan oleh
suatu agen atau institusi dengan melibatkan komponen
medis, dental, keperawatan, fisioterapi, terapi okupasi,
terapi wicara, pelayanan sosial, nutrisi, alat bantu
kesehatan, laboratorium, dan peralatan medis.

Konsultasi geriatri: yaitu suatu layanan konsultasi dari


bagian lain terhadap seorang pasien usia lanjut. Dari
tindakan konsultasi ini, pada pasien yang bersangkutan
dapat diberikan pengobatan bahkan pindah perawatan ke
bagian geriatri
Pendidikan dan penelitian: merupakan bagian implisit dari
pelayanan geriatri. Penelitian dilaksanakan baik untuk
publikasi atau, dan ini yang lebih penting, adalah untuk
upaya memperbaiki pelayanan itu sendiri.

TATAKE RJA

PE

LAYANAN

GE

RIATRI

Tatakerja pelayanan geriatri seperti yang telah disepakati


dalam Lokakarya Geriatri yang diadakan oleh Direktorat
Rumah Sakit Umum-Pendidikan dan Rehabilitasi di Ciloto
tahun 1994 tergambar dalam Gambar 4.

Dari skema terlihat bahwa pelayanan kesehatan di


tingkat masyarakat yang dijalankan oleh puskesmas, dokter
praktek swasta, dan dokter keluarga pada suatu tahap
dapat merujuk pasien ke RS yang mempunyai pelayanan
geriatri, atau ke poliklinik spesialis bidang lain. Di instalasi
gawat darurat atau poliklinik lain, apabila pasien ternyata
merupakan pasien geriatri, akan dirujuk ke poliklinik geriatri
(yang bisa ditangani oleh spesialis penyakit dalam (+)/
geriatris) yang akan melaksanakan pengkajian geriatri untuk
kemudian:

kalau perlu dikonsultasikan ke konsultan untuk


mendapatkan pemeriksaarVtindakan khusus
sesuai pengkajian dan/atatr konsultasi yang didapat,
pasien bisa dirawat di ruang geriatri akut, ruang geriatri
kronis, atau dirawatjalan di klinik siang terpadu (dayhospital). Kalau dipertimbangkan bahwa pasien bukan
pasien geriatri atau memerlukan perawatan lain yang lebih
penting, pasien bisa dirujuk untuk dirawat di ruang rawat
lain.

PELAYANAN SOSIAL.KESEJAHTERAAN
Terdapat beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam
memberikan pelayanan kesejahteraan sosial bagi populasi
usia lanjut, sebagai berikut:
Populasi usia lanjut merupakan populasi yang heterogen.

Tidak semua individu dalam populasi usia lanjut


memerlukan pelayanan sosial dalam bentuk yang sama.
Ini karena populasi usia lanjut, walaupun secara
keseluruhan termasuk golongan populasi yang rapuh

kesehatan/kesejahteraan, tetapi dalam derajat yang

PELAYAT{AN KESEHATAIY SOSIAL DAN KESE'AHTERAAN PAT'A USIA LANJUT

berbeda-beda. Perbedaan ini terlihatbukan saja dari aspek


kesehatan (ada yang "sehat", setengah sehat setengah
sakit, sakit akut, sakit kronis sampai sakit terminal), tetapi
juga dari segi psikologis dan sosial-ekonomi.

Jenis pelayanan yang dibutuhkan sangat bervariasi.


Mengingat heterogenitas populasi usia lanjut yang ada,
disertai kenyataan bahwa aspek fungsional seorang
individu usia lanjut tergantung dari 3 faktor (fisik, psikis,
dan sosial-ekonomi) maka jelaslah bahwa akan terdapat
banyak segi pelayanan yang dibutuhkan.

Pelayanan kesejahteraan sosial pada usia lanjut

membutuhkan keterkaitan antara semua bidang


kesejahteraan, antaralain: kesehatan, sosial, agama, olahraga, kesenian, koperasi, dan lain-lain.
Hubungan antara heterogenitas populasi usia lanjut
dan berbagai jenis pelayanan kesejahteraan sosial yang
dibutuhkan akan dijelaskan lebih lanjut berikut ini.

Heterogenitas Populasi Usia Lanjut


Untuk melihat jenis pelayanan yang diperlukan oleh
populasi usia lanjut, cara yang paling praktis adalah melihat
heterogenitas populasi usia lanjut ditinjau dari aspek
fungsional dan kesehatannya. Dari aspek tersebut, maka
populasi usia lanjut bisa diklasifikasikan sebagai berikut:

78s

spesialistik, karenanya perlu dirawat di bangsal geriatri


akut suatu RS.
Mereka yang menderita sakit kronis/tak bisa mandiri di
rumah: untuk golongan ini suatu pelayanan geriatri di
bangsal kronis atau panti raw atwredha (nursing home)
merupakan suatu kebutuhan, hingga pengadaannya
perlu diupayakan. Apabila jenis penyakitnya hanya
memerlukan perawatan di rumah, maka perawat/dokter/
petugas kesehatan lain dapat mengadakan kunjungan
rumah.

Mereka yang menderita gangguan mental danlatau


demensia berat: untuk golongan usia lanjut ini, suatu
layanan psikogeriatri di berbagai tingkat pelayanan
sudah harus mulai diupayakan keberadaannya. Bagi
mereka yang juga menderita sakit fisik berat, suatu kerja

sama dengan institusi geriahi merupakan pemecahan


yang baik. Perlindungan hukum melalui suaf't " guardianship board' untuk melindungi kepentingan mereka
perlu dipikirkan.

Mereka yang memerlukan bantuan rehabilitasi:


tergantung dari jenis rehabilitasinya, maka pasien

ini

bisa mendapat bantuan dari perawat/petugas


rehabilitasi/klinik rawat siang atau dari institusi
rehabilitasi lain.

Populasi usia lanjut dengan penyakit terminal: upaya

Populasi usia lanjut yang "sehat": golongan populasi


usia lanjut ini secara fungsional masih tidak tergantung
pada orang lain, aktivitas hidup sehari-hari (AHS) masih
penuh, walaupun mungkin ada keterbatasan dari segi

yang diberikan bagi populasi ini lebih mengarah ke

sosial-ekonomi yang memerlukan beberapa pelayanan,

Dari berbagai penjelasan di atas beberapa hal perlu

misalnya perumahan, peningkatan pendapatan, dan


pelayanan lain. Pelayanan kesehatan yang diperlukan

mendapatkan keterangan lebih lanjut, antara lain adalah


mengenai:

terutama adalah dari segi pencegahan danpromosi. Upaya


dari parausia lanjutnya sendiri memerlukan motivasi dan
fasilitasi dari petugas yang terkait, antara lain dengan
membentuk klub usia lanjut atau "karang wteda".

Populasi usia lanjut dengan penyakit akut maupun


kronis: populasi golongan ini jelas memerlukan pelayanan
kesehatan khusus, misalnya penyediaan bangsal akuti
kronis dan rehabilitasi termasuk upaya penyediaan dana
perawatan. Walaupun tergantung pada keadaan individu,
secara umum populasi usia lanjut sangat rawan dalam
bidang sosial ekonominya, sehingga pelayanan sosial bagi
golongan ini juga perlu mendapatkan perhatian khusus.
Populasi usia lanjut yang termasuk golongan ini dapat
dibagi lagi menjadi beberapa golongan, antara lain:
. Merekayang mempunyai sakit akutringan atau sedang:

untuk golongan ini diperlukan upaya pelayanan


kesehatan di puskesmas atau dokter praktek swasta,

dengan dukungan pendanaan yangjelas. Apabila perlu


rujukan maka bangsal geriatri akut baik di RS kabupaten
atau propinsi sudah harus dipersiapkan.

Mereka dengan sakit akut berat: golongan ini


memerlukan pelayanan geri atriyang lebih lengkap dan

pemberian rumatan kesehatan, baik di rumah atau di rumah

sakit, tetapi beberapa dukungan peraturan mungkin


diperlukan.

Klub usia lanjut: adalah suatu perkumpulan atau


paguyuban para usia lanjut yang sebaiknya berasal dari
satu lingkungan hunian. Dalam istilah sosial, klub ini sering
disebut sebagai "karang wtedha". Di dalam klub ini para
usia lanjut yang sehaVmandiri dapat mengadakan berbagai

kegiatan fisik/rohani-kejiwaan/sosial-ekonomi

secara

bersama-sama. Salah satu kegiatan dari klub ini adalah yang

disebut rumatan siang (day care) yang berupa kegiatan


pemeriksaan kesehatan, rumatan fisik ringan, olahraga
bersama dan upaya pencegahan dan promosi kesehatan
lain secara bersama-sama. Kegiatan lain yang mungkin

bermanfaat untuk semua anggota klub, antara lain:


peningkatan kesejahteraan bersama (dengan membentuk
usaha ekonomikoperasi) yang merupakan upaya produktif
yang menghasilkan. Pengadaan dan pengiriman makanan
(meals on wheels), upaya pendalaman keagamaan
(pengajian) dan lain-lain. Apabila klub ini mempunyai
tempat khusus untuk melakukan kegiatan bersama,
biasanya disebut sebagai pusat kegiatan usila.
Meals on wheels adalah suatu usaha penyediaan dan
pengiriman makanan bagi parausia lanjut/cacat yang tidak
bisa menyediakan makanannya sendiri (baik karena tidak

786

mampu secara fisik/sosial ekonomi maupun karena jenis


makanannya yang khusus (diet, vegetarian, dll). Upaya
penyediaan makanan ini seringkali diorganisasikan oleh
badan sosiaVLSM swasta.
Pelayanan bantuan di rumah (home help service)
merupakan suatu kegiatan pemberian bantuan pada para
usia lanjut dengan berbagai keterbatasan fisik. Layanan
bisa berupa pengerjaan berbagai kegiatan rumah tangga

GERIAIRI

bisa disediakan oleh suatu panti wredha atau bangsal


geriatri kronis, berupa masuknya sementara seorang
pasien geriatri kronis yang tadinya dirawat di rumah,
dimaksudkan untuk memberi istirahat/liburan bagi
keluarga yang merawatnya untuk menghindari kejenuhan
dalam merawat pasien.
Secara garis besar pelayanan kesejahteraan sosial bagi
berbagai golongan usia lanjut dapat dilihat dari Tabel 4.

(pembersihan rumah, cucillaundry) atau pemberian


rawatan/rehab llitasi (h o m e nu r s i n g I r e h a b i I i t a t i o n) di
rumah. Pelayanan ini bisa diupayakan oleh layanan geriatri
suatu puskesmas atau badan kesehatan swasta.

Hunian khusus usia lanjut: di samping para usia lanjut


yang masih bisa dan mau tetap tinggal di rumahnya yang
lama, terdapat beberapajenis hunian yang dirancang dan
diperuntukkan bagi para usia lanjut, antara lain adalah:
1). Perumahan khusus usia lanjut: biasanya merupakan
suatu kompleks dimana rumah-rumahnya sudah dibentuk

dan diatur sedemikian sehingga ukuran, perabotan dan


peralatan sudah disesuaikan dengan kepentingan para
usia lanjut. Lantaitidak licin, penerangan cukup, ukuran
kursi, meja, tempat tidur, dan peralatan dapur sudah
disesuaikan dengan kebutuhan dan kemampuan para
usia lanjut. Biasanya diperuntukkan bagi keluarga usia
lanjut yang masih mandiri, yang anak-anaknya sudah
berkeluarga dan hidup terpisah. 2). Perumahan usia
lanjut yang terlindungi (sheltered housing): merupakan
kelompok rumah dengan berbagai fasilitas khusus usia
lanjut yang mempunyai berbagai keterbatasan fisik. Anak

tangga dilengkapi dengan ram (ramp) sehingga


memudahkan akses dengan kursi roda, berbagai
penyediaan pelayanan, misalnya penyediaan makanan,
kebersihan rumah, kunjungan perawatan dll disediakan

oleh pengurus perumahan yang biasanya tinggal di


daerah yang sama. 3). Panti wredha adalah suatu institusi
hunian bersama dari para usia lanjut yang secara fisik/

UPAYAPEMERINTAH

Dalam berbagai upaya peningkatan kesehatan/


kesejahteraan/sosial bagi para usia lanjut, pemerintah tidak
bisa dan tidakmungkin akan mampubertindak danbekerja

sendiri. Berbagai organisasi sosial-keagamaan perlu


dimotivasi agar bersedia mendirikan berbagai pelayanan

yang diperlukan. Dalam hal ini pemerintah perlu


mengadakan percontohan-percontohan.

Peran pemerintah yang penting

di samping upaya

percontohan adalah pembuatan peraturan/kebijakan yang


diperlukan guna membantu memberikan jaminan atau
pendapatan bagi para usia lanjut yang memerlukannya.
UU Jaminan Kesehatan bagipara usia lanjut bisa dibuat

untuk menjamin agar setiap warga usia lanjut bisa


memperoleh pelayanan kesehatan di institusi kesehatan
milik pemerintah dengan biaya minimal atau bahkan tanpa
biaya. UU Kesejahteraan Sosial dapat dibuat untuk
memberikan bantuan sosial bagi semua usia lanjut yang
tentu saja setelah melalui penglitian oleh petugas sosial

pendapatan per bulannya berada

di bawah

batas

kemiskinan. Dalam masalah perawatan pasien terminal perlu


ditambahkan pasal (bilamana saat ini belum terdapat) dalam
UU Narkotik yang memperlonggar syarat penggunaan
narkotik-analgetik bagi pasien terminal untuk mengurangi
rasa nyeri (biasanya pada pasien kanker stadium lanjuQ.
Di masa depan diperkirakan akan banyak pasien dengan

kesehatan masih mandiri, akan tetapi (terutama)


mempunyai keterbatasan di bidang sosial-ekonomi.
Kebutuhan harian dari para penghuni biasanya

demensia yang memerlukan perhatian dalam hal


perlindungan hak-haknya secara hukum. Untuk itu

disediakan oleh pengurus panti. Diselenggarakan oleh


pemerintah atau swasta. 4). Panti-rawat wreda adalah
suatu institusi hunian bagi usia lanjut yang oleh karena
menderita penyakit kronis tetap memerlukan perawatan
(nursing-care) dan atau rehabilitasi jangka panjang.
Misalnya pasien pasca strok, PPOM, arhitis rematoid
berat dan lain sebagainya. Pasien tersebut sudah tidak
memerlukan perumatan di RS, namun akan menghadapi
kesulitan untuk hidup di rumah sendiri. Sebagai suatu

lanjut yang termasuk golongan ini perlu diperhatikan.


Pembentukan suatu badan perlindungan hukum mirip
dengan guardianship board yang terdapat di negara maju
juga mulai harus dipikirkan.
Di samping itu beberapa konsesi bagi para usia lanjut
di berbagai bidang, ar,tara lain bidang perumahan,

"aneks" dari suatu rumah sakit, institusi ini bisa


menggantikan kedudukan suatu bangsal kronis geriafii
yang seringkali pendiriannya terkendala oleh karena
berbagai perbedaan kebutuhan dengan suatu rumah sakit
(misalnya lama rawat yang panjang dsb). 5). Respilecare atau rumatan liburan adalah suatu pelayanan yang

pembuatan perangkat hukum yang mencakup para usia

transportasi, keuangan/perbankan bisa diatur secara


nasional. Institusi-institusi perumahan, peralatan dan
berbagai hal yang berkaitan dengan usia lanjut perlu
didorong agar membuat desain khusus bagi keperluan para
usia lanjut. Suatu pusat pelayanan kesej ahteraanbagipara
usia lanjut dengan inti berupa pelayanan kesehatan, yang
mencakup berbagai sektor kesejahteraan lain, terdapat di
negara-negara maju dengan rama extended care service

for

the elderly.

787

PELAYAITAN KESEHATAITI SOSIAL DAN KESE'A}ITERAAN PADA USIA LANJUT

Layanan di Komunitas
Sasaran

Dukungan Sosial

usia lanjut sehat

Klub usia lanjut (berbagai kegiatan) Dr.Praktek Swasta.


Puskesmas

usia lanjut sakit akut


flngan sampar
sedang
usia lanjut sakit akut
berat
usia lanjut yang
perlu layanan
perawatan/bantuan
(di rumah)

Puskesmas / Dokter
Praktek Swasta
Bangsal geriatri akut

Bantuan ahli / sarana


tingkatkan kesejahteraan

Rujukan ke Bagian Geriatri


RS

Undang-Undang Jaminan
Kesehatan usia lanjut

perawatan/Klinik rawat
siang/bantuan makan/

usia lanjut yang perlu


berbagai rehabilitasi
usia lanjut yang
tergantung secara
sosial, masalah
kesehatan minimal,
mereka yang sangat
rapuh / sangat tua

--

sda

--

-- sda -Peraturan Kesehatan lain

. Kunjungan rutin
perawat petugas

kesehatan
Bantuan makan/upaya
kesejahteraan lain

. Puskesmas/Dr. Praktek

usia lanjut dengan


gangguan mental

swasta
. Psikogeriatri

Modifikasi rumah
(bila perlu)

--

sda

--

--

sda

--

--

sda

--

--

sda

--

--

sda

--

Kunjungan

kerja di rumah
Kunjungan perawatan/
petugas
rehabilitasi/Klinik rawat
srang

Dukungan Hunian

Jangka Panjang

Jangka Sedang

Perluasan UU Jaminan
Kesejahteraan Sosial

Modifikasi rumah /
peralatan

--

sda

--

UU Jaminan
UU Jaminan Kesehatan &

Sosial bagi usia lanjut

.
r

Kesejahteraan Sosial
(untuk semua usia
lanjut), Berbagai konsesi

Panti wredha / rawat


wredha

UU Jaminan Kesehatan &

Panti wredha / rawat

lnstalasi Psikogeriatri
RSJ

Badan Perlindungan
usia lanjut

Sosial

wredha

(Guardianshipboardl
Disorientasi berat,
ambulatorik tapi perlu
pengawasan
usia lanjut dengan
sakit kronis tak bisa
hidup sendiri
usia lanjut dengan
sakit terminal

Bangsal psikogeriatri di
RS Jiwa
Bangsal geriatri
kronis/Panti Rawat
Wredha
Perawatan hospis di
rumah/RS,Kon-sultasi
keluarga

--

--

sda

UU Jaminan Kesejahteraan

Sosial bagi usia lanjut

UU narkotika

Tim Hospis di RS

MASA DEPAN PELAYANAN PADA USIA LANJUT


DIINDONESIA
Dengan makin meningkatnya jumlah populasi usia lanjut
di Indonesia, jelaslah pelayanan pada usia lanjut akan
makin dibutuhkan. Akan tetapi beberapa masalah perlu

digarisbawahi sebelum keberhasilan dalam pelayanan


tersebut dapat dicapai. Masalah yang mungkin timbul
adalah:

kesiapan sumber daya, baik fasilitas fisik maupun

ketenagaan
pelayanan geriatri hanyalah merupakan sebagian dari

pelayanan kesehatan menyeluruh yang seperti


diketahui berupa pelayanan kesejahteraan itu sendiri.
Oleh karenanya kesiapan dari pemerintah, masyarakat,
dan populasi usia lanjut harus sedemikian rupa sehingga
keterpaduan tpaya dapat dilaksanakan.
Oleh karena itu beberapa upaya perlu dipersiapkan agar

geiatri

sda

sda

sda

--- sda

--

Panti wredha / rawat


wredha

--- sda

--

di rumah sakit tipe A. Sumber daya manusia meliputi semua


tenaga kesehatan dan kesejahteraan yang diharapkan
memberikan layanan pada populasi usia lanjut, mulai
perawat, tenaga sosiaUsosio-medik, tenaga rehabilitasi,
dan lain-lain. Hal ini membutuhkanupayabukan saja dari
departemen kesehatan akan tetapi juga dari departemen P
dan K, dan departemen lain yang terkait. 2). Pengertian
tentang kesehatan usia lanjut bukan saja hanya perlu
dimengerti dan dipahami oleh jajaran tenaga kesehatan,
akan tetapi juga oleh jajaran tenaga kesejahteraan,
sehingga upaya yang perlu dilakukan bisa dijalankan

secara terpadu.

KESIMPULAN
Di bidang peningkatan kesehatan dan kesejahteraan sosial

bagi para usia lanjut, Indonesia sangat tertinggal

khususnya dan pelayanan

dibandingkan negara-negara maju. Karena sifat kerapuhan

kesejahteraan usia lanjut pada umumnya dapat dicapai,


yaitu: l). Penyiapan fasilitas dan sumber daya fisikmaupun
manusia. Fasilitas meliputi kelengkapan mulai di tingkat
layanan berbasis masyarakat sampai ke fasilitas rujukan

pada usia lanjut yang merupakan kombinasi afltara


berbagai aspek fisik, psikis, sosial dan lingkungan, maka

usaha pelayar.ar,

bantuan kesehatan, kesejahteraan dan sosial bagi para usia


lanjut harus merupakan suatu kesatuan antara berbagai

788

GERIAIRI

aspek kesejahteraan. Oleh karena sifat heterogenitas


populasi usia lanjut, maka jenis dan macam bantuan

Hazzard, WR. Introduction, the practice

kesejahteraan bagi para usia lanjutjuga bermacam-macam.

Halter, editors.l994.
Kane RL, Ouslander Jr, Abrass IT. The geriatric department in
essentials of clinical geriatrics. New York: McGraw-Hill Inform.

Dua hal yang merupakan dasar bagi bantuan tersebut


adalah bantuan peningkatan pendapatan, pelayanan

Di samping itu
hunian perlu

kesehatan, dan bantuan upaya kesehatan.

upaya bantuan berbagai jenis

diselenggarakan bagi para usia lanjut yang memerlukannya.

Statt extended care seryice bagi usia lanjut yang


merupakan pelayanan multidimensional di bidang
kesejahteraan sosial yang berintikan pelayanan kesehatan,

terdapat di berbagai negara maju, yang mungkin bisa


dikembangkan di Indonesia.
Kita menyadari bahwa banyak dari bahasan tersebut di
atas barulah merupakan konsep yang dibuat atas dasar
pengalaman di luar negeri, yang kemudian sesuai dengan
kondisi dan situasi yang ada dicoba diterapkan di Indonesia.
Konsep tersebut tentu saja akan tinggal menjadi konsep yang
tidak berguna tanpa upaya untuk mewujudkannya menjadi
kenyataan.

of geratric medicine. In:


WR. Hazzard, EL. Bierman, JP. Blass, WH. Ettinger, JB.

Ser.Coy;1989.
Martono H. Department of geriatric and rehabilitation medicine, a
comparative study from Royal Adelaide hospital and its posible
application in Indonesia, paper presented at Royal Adelaide

Hospital, 1987.
Martono H. Aspek fisiologik dan patologik usia lanjut. Lokakarya
Geriatri BagiaruiUPF Ilmu Penyakit Dalam FK UNDIP/ RS Dr.
Kariadi Semarang. t993.
Martono H. Geriatri pencegahan dalam simposium awam tentang
kesehatan usia lanjut dalam rangka HUT PMI Semarang, 1993.
7.

Martono H. Beberapa prinsip geriatri. Simposium geriatri dalam


rangka KOPAPDI Padang, Juni 1996.
Martono H, Darmojo B. Pelayanan kesehatan usia lanjut di masyarakat
berbasis rumah sakit, lokakarya kesehatan jiwa. Ciawi: DEPKES
R.I.; 1993.
Martono H. Pelayanan sosial dan kesejahteraan bagi usia lanjuL In: R
Boedhi-Darmojo, Hadi-Martono, editors. Buku ajar geriatri. Edisi

3;2003.

REFERENSI
Burvill PB. Psychiatric assesment of the elderly. In: Wame RW,
Prinsley DM, editors. A manual of geriatric care. Sidney:
Williams&Wilkins Assc; 1988. p. 53-65.
Coni N, Davidson W, Webster S. The geriatric department in lecture
notes in geriatric medicine. 2nd edition. Oxford: Blackwell Sc.Publ;
1980. p. 60-78.
Editor(s). The role of consultant physician in geriatric medicine The
Newsletter, The Australian Society of Geriatric Medicine,
September, 1996,1.

Maguire GH, et al. The team approach in action. In: Maguire GH,
editor. Care of the elderly: a health team approach. Boston:
Little Brown and Coy; 1985. p. 221-69.
Mykyta L. Aged care, the South Australia experience. Simposium
Usia lanjut menjelang tahun 2000, Jakarta 1992.
Stieglitz EJ. Geriatric medicine. 3'd edition. Philadelphia, London

Montreal: JB Lippincott Co; 1954.


TPPG: Katalog Pendidikan dan Pelayanan Geriatri PB PAPDI, 1993.
Wieland D, Ferrell BA, Rubenstein LZ. Geriatrrc home health care,

BA. Fenell, LZ.


Rubenstein, editors. Geriatric home care. Philadeiphia: W.B.
Saunders Comp; 1991. p.645 - 54.
conceptual and demographic consideration. In:

tzB
REGULASI SUHU PAT'A USIA LANJUT
Siti Setiati, Nina Kemala Sari

PENDAHULUAN

kurang gerak,krxangnya tingkat kebugaran, dan berbagai


penyakit. Pada usia lanjut, suhu oral rata-rataadalah36C.
Berbagai studi yang menunjukkan suhu tubuh inti pada
usia lanjut lebih rendah daripada dewasa muda tampaknya
mencerminkan pengaruh status nutrisi, penyakit,'dian obat-

Kemampuan mengatur suhu pada usia lanjut berkurang


dengan meningkatnya usia. Dengan bertambahnya usia,
irama sirkadian suhu tubuh berkurang amplitudonya. Irama
sirkadian pada temperatur inti disebabkan oleh irama
sirkadian dalam produksi dan kehilangan panas. Suhu
tubuh inti maksimal pada sore hari dan mencapai minimum
pada dini hari. Suhu tubuh inti merupakan satu indikator
yang paling kuat dan stabil yang mencerminkan aktivitas

obatan.

PERUBAHAN PADA TERMORESEPSI USIA


I.ANJUT

irama sirkadian.
Sistem termoregulasi dapat dikonsep mengandung 3

Ujung sarafbebas yang terkait dengan sensasi suhu tetap


utuh pada usia lanjut, beilawanan dengan berkurangnya
jumlah reseptor kulit rasa sentuh seperti badan Meissner

bagian: jalur aferen termosensitif, integrasi neuron dan


sistem kontrol, danjalur efektor desenden yang mangubah
perolehan atau kehilangan panas. Anatomi fungsional dan
mekanisme fisiologis kompartemen-kompartemen ini,

mencakup perubahan

dan Pacini. Selain itu, kecepatan hantaran juga tetap utuh


pada usia lanjut. Daerah sensoris primer neokortikal juga

perubahan karena modulasi

tetap relatifintak pada usia lanjut.


Disregulasi suhu pada usia lanjut merupakan contoh

sirkadian dan proses menua seperti termoresepsi,


termogenesis (perolehan dan retensi panas), kehilangan

berkurangnya regulasi mekanisme homeostatis yang


te{adi dengan meningkatnya usia. Orang-orang tua kurang
dapat menyesuaikan diri terhadap suhu lingkunganyang
ekstrim. Keadaan hipotermi dan hipertermi merupakan
gangguan regulasi suhu yang sering terdapat pada usia
lanjut. Terdapat bukti peningkatan morbiditas dan
mortalitas pada periode musim panas dan musim dingin

panas dan kurangnya perolehan panas, kontrol


termoregulasi sentral, perubahan-perubahan terkait usia
lanjut dalam modulasi sirkadian suhu tubuh, siklus suhu

harian yang memiliki implikasi fungsional penting.


Meningkatnya kerentanan terhadap deviasi dari batas
normal siklus ini pada usia lanjut memiliki konsekuensi

pada populasi usia lanjut. Mayoritas penyakit ini


disebabkan oleh peningkatan insidensi gangguan

fungsi dan kesehatan fisik dan mental. Karena itu, ponting

untuk memeriksa faktor-faktor yang memengaruhi


termoregulasi dan amplitudo irama suhu.

kardiovaskular (infark miokard dan strok) dan penyakitpenyakit infeksi (pneumonia) selama masa suhu ekstrim.

Penting juga dibedakan pembahan-perubahan terkait


usia yang primer dan sekunder. Perubahan terkait usia

primer adalah hal yangjuga terdapat pada usia lanjut sehat,


atau setelah koreksi perubahan-perubahan sekunder.
Perubahan-perubahan terkait usia sekunder adalah hal
yang bukan semata-mata disebabkan oleh proses menua
tetapi torhadap faktor-faktor yang mana orang tua berada
pada risiko tinggi. Sebagai contoh adalah gaya hidup

HIPOTERMIA

Definisi
Hipotermia didefinisikan sebagai temperatur tubuh inti
(rektal, esofageal, timpani) kurang dari 35"C.

789

790

GERI'TIRI

Patofisiologi
Kerentanan seorang usia lanjut terhadap hipotermia
berhubungan dengan adanya penyakit dan perubahan
fisiologis. Pusat termoregulasi menjaga suhu tubuh melalui

kontrol keringat, vasokonstriksi,

vasodilatasi,

Gangguan termoregulapi dapat terjadi sebagai hasil


disfungsi sistem hipotalamus dan sistem saraf pusat atau
karena obat. Trauma, hipoksia, tumor, atau penyakit
serebrovaskular dapat mengganggu regulasi sentral suhu.
Obat-obat yang paling sering terkait hipotermia adalah

termogenesis kimia, dan menggigil. Berkurangnya sensasi


terhadap suhu dingin dan gangguan sensitivitas terhadap

etanol, barbiturat, fenotiazin, benzodiazepin, obat anestesi,

perubahan temperatur dikaitkan dengan memburuknya


termoregulasi pada usia lanjut dan dapat menyebabkan
perilaku maladaptif pada lingkungan dingin. Pada usia
lanjut, proses menggigil biasanya kurang intens, meskipun
terdapat kehilangan suhu tubuh inti yang lebih besar.

karena bekerja sebagai vasodilator, penekan sistem saraf


pusat, anestetik, penyebab hipoglikemia, dan faktor risiko
trauma dan pajanan lingkungan. Fenotiazin menghambat
menggigil melalui efek kurare perifer.
Pada sepsis, hipotermia mencerminkan perubahan titik
setting hipotalamus dan tanggapan tubuh yang berkurang
serta sering paradoks terhadap pirogen sebagai mekanisme

Karena proses menggigil yang maksimal akan


meningkatkan produksi panas 3 hingga 5 kali lipat lebih
besar daripada saat istirahat, orang tua dengan gangguan
proses menggigil atau proses menggigil yang kurang
efisien akan meningkatkan risiko terjadinya hipotermia.
Mekanisme di mana defisit adrenergik berkontribusi
terhadap timbulnya hipotermia pada populasi usia lanjut

belum dapat ditentukan. Bagaimana pun, respons


vasokonstriktor otonom abnormal terhadap dingin
merupakan faktor kunci terjadinya disregulasi suhu pada
usia lanjut. Disregulasi otonom ini juga bermanifestasi pada

insidensi hipotensi ortostatik yang lebih tinggi pada


orang-orang dengan risiko hipotermia. Berkurangnya
termogenesis merupakan faktor kunci lainnya dalam
terjadinya disregulasi suhu pada usia lanjut. Ketuaan
berkaitan dengan berkurangnya termogenesis yang
diperantarai oleh beta adrenergik. Laju metabolisme juga
lebih rendah pada usia lanjut karena berkurangnya massa
tubuh kering sehingga berkontribusi terhadap risiko
hipotermia pada individu-individu ini. Efek termal makanan
juga berkurang pada usia lanjut. Karena lemak tubuh
berkontribusi untuk menahan kehilangan panas, usia lanjut
yang kurus dengan berkurangnya massa lemak juga
meningkatkan risiko hipotermia.
Di samping pajanan aktual terhadap dingin, terdapat
faktor-faktor predisposisi tubuh terhadap hipotermia.
Gangguan terkait pemrnrnan produksi panas mencakup
hipotiroidisme, hipoglikemia, kelaparan, dan malnutrisi.
Kondisi endokrinopati yang paling sering menimbulkan
hipotermia adalah hipotiroidisme, yakni 80% pasien yang
dialami karena penurunan laju metabolisme dan

kalorigenesis. Hipoglikemia juga menyebabkan

berkurangnya proses menggigil, mungkin melalui efek


sental. Hipotermia juga terjadi pada lebih dari 50% pasien

dengan hipoglikemia. Kelaparan dan malnutrisi


berkontribusi terhadap risiko hipotermia karena
berkurangnya massa tubuh kering total dan simpanan
energi untuk kalorigenesis seperti kehilangan lemak tubuh
dengan efek penyekatnya. Imobilisasi dan berkurangnya
aktivitas karena strok, artritis, dan parkinsonism juga
menyebabkan berkurangnya produksi panas. Pada pasien

dengan parkinsonism, disfungsi autonom juga


berkontribusi terhadap disregulasi suhu.

dan opioid. Etanol merupakan predisposisi hipotermia

pertahanan tubuh yang berlebihan. Pada penyakit

kardiovaskular, sistem sirkulasi mungkin tak dapat


merespons perubahan-perubahan tekanan suhu tubuh
atau terhadap kebutuhan mekanisme regulasi seperti
menggigil.
Pada individu usia lanjut, terutama yang tinggal
sendiri atau hidup sendiri, kurangnya pemanasan sentral,

kegagalan menggunakan panas (apa pun jenisnya),


dan demensia atau konfusi berkaitan dengan
meningkatnya risiko hipotermia. Berikut ini adalah tabel
faktor-faktor yang meningkatkan risiko hipotermia pada
usia lanjut:

Gangguan termoregulasi
Kegagalan vasokonstriksi segera pada pajanan dingin
Kegagalan merasakan dingin

Kegagalan tanggapan perilaku untuk melindungi diri dari


cuaca dingin

Berkurang atau tidak adanya proses menggigil untuk


membentuk panas
Kegagalan respons peningkatan laju metabolisme terhadap
dingin

Kondisi-kondisi yang menurunkan produksi panas


Hipotiroidisme, hipopituitarisme, hipoglikemia, anemia,
malnutrisi, kelaparan
lmobilisasi/berkurangnya aktivitas (contoh: strok,
kelumpuhan, parkinson, demensia, artritis, fraktur
panggul, koma)
Ketoasidosis diabetikum

Kondisi-kondisi yang meningkatkan kehilangan panas


Luka terbuka, inflamasi umum di kulit, luka bakar

Kondisi-kondisi yang mengganggu kontrol termoregulasi


sentral atau perifer
Strok, tumor otak, ensefalopati Wernicke, perdarahan
subarachnoid
Uremia, neuropati (contoh: diabetes, alkoholisme)
Penyakit akut (contoh: pneumonia, sepsis, Ml, CHF,
emboli paru, pankreatitis)

Obat-obat yang mengganggu termoregulasi


Penenang (contoh: fenotiazin)
Hipnotik sedatif (contoh: barbiturat, benzodiazepin)
Antidepresi (contoh: trisiklik)
Obat-obat vasoaktif (contoh: vasodilator)
Alkohol (menyebabkan vasodilatasi superfisial)
Lain-lain: metildopa, litium, morfin

791

REGULASI SUHU PADA USIA LANJUT

Klinis
Karena gejala awal sangat tidak spesifik dan samar-samar,
perlu kewaspadaan yang tinggi untuk deteksi dini. Riwayat
adanya pajandn akan sangat membantu tetapi pasien usia
lanjut dapat mengalami hipotermia bahkan pada suhu
sedang. Tanda-tanda awal yang terjadi pada suhu inti 3235'C adalah kelelahan, kelemahan, melambatnya gerakan,

apati, bicara tidakjelas, kebingungan, dan kulit dingin.


Hipopnea dan sianosis ada, pertama karena berkurangnya
kebutuhan metabolik dan kemudian karena depresi
dorongan respirasi sentral. Bradikardia, aritmia atrium dan
ventrikel serta hipotensi juga terjadi. Semikoma atau koma
dan rigiditas muskular juga terdapat. Hilang kesadaran
biasanya terjadi bila suhu otak mencapai 3 2-30"C. Refleksrefleks melambat dan pupil kurang reaktif. Bisa terdapat
edema umum dan poliuria atau oliguria. Pajanan dingin
dikaitkan dengan diuresis ar dar. zat terlarutnya. Kontraksi
volume terjadi karena diuresis danjuga karena pergeseran
cairan ekstrasel dan intrasel. Ketika suhu tubuh turun dari
28'C, kulit menjadi sangat kering, individu menjadi tidak
responsif, kah.r/rigid, arefleksia dan terfiksir, pupil dilatasi.
Apnea dan fibrilasi ventrikel sering terjadi. Pasien kadangkadang disangka sudah meninggal. Berbagai laporan
kasus menggambarkan pasien-pasien yang bertahan

setelah ditemukan tidak bernapas atau nadinya tak


berdenyut.

Komplikasi dini yang paling penting dari hipotermia

berat adalah aritmia serta henti jantung dan napas.


Komplikasi lanjut mencakup bronkopneumonia dan pneumonia aspirasi. Refleks batuk ditekan oleh hipotermia, dan
dingin menyebabkan banyaknya produksi sekresi bronkial
yang kental. Edema paru mungkin terjadi terutama pada

individu dengan penyakit kardiovaskular. Pankreatitis dan


perdarahan traktus gastrointestinal merupakan komplikasi
yang sering meskipun perdarahan masif jarang terjadi.

QRS. Kelainan ini kembali hilang bila suhu kembali normal. Kelainan lain yang sering adalah bradikardia dan
pemanjangan interval P-R, QRS kompleks, segmen Ql
selain fibrilasi atrial, kontraksi ventrikel prematur, dan
fibrilasi ventrikel. Perubahan-perubahan EKG bisa
menyerupai iskemi atau infark miokard akut.
Seringkali, diagnosis banding tersulit pada hipotermia

adalah hipotiroidisme, penyebab tersering hipotermia.


Riwayat adanya penyakit tiroid terdahulu, jaringan parut
di leher bekas operasi tiroid, dan melambatnya fase
relaksasi refleks tendon dalam dapat membantu diagnosis
hipotiroidisme.

Terapi
Perawatan gawat darurat. Di lapangan, pasien dengan
hipotermia harus segera dipindahkan dari lingkungan
dingin, daerah berangin, dan kontak dengan objek yang
dingin, Pakaian basah harus disingkirkan untuk mencegah
kehilangan panas lebih jauh. Harus digunakan beberapa
lapis selimut. Pasien harus dipindahkan dengan hati-hati,
karena dingin, jantung dengan bradikardia sangat sensitif
sehingga stimulus ringan pun dapat mencetuskan fibrilasi

ventrikel atau asistol. Monitor jantung harus segera


dilakukan. Pasien dengan denyutjantung yang terdeteksi
dan dapat bernapas spontan meskipun sangat lambat,
jangan mendapat perlakuan salah dengan tindakan yang
tidak perlu seperti kompresi dada atat pemasangan pacu
jantung. Sebaliknya, pasien dengan fibrilasi ventrikel atau
asistole harus diresusitasi tetapi jantun gyalgdingin dapat

menjadi relatif tidak responsif terhadap obat-obat atau


stimulasi listrik. Cairan intravena, lebih baik dekstrosa 5olo,
natrium fisiologis tanpa kalium, harus dihangatkan sebelum

digunakan.

Mungkin terjadi gagal ginjal akut. Trombosis intravaskular

Perawatan umum. Di rumah sakit, terapi dukunganumum


untuk hipotermia berat terdiri dari tatalaksana perawatan

merupakan komplikasi hemokonsentrasi dan perubahan-

intensif dari disfungsi multisistem yang kompleks.

perubahan viskositas yang diinduksi oleh suhu.

Mortalitas biasanya lebih dari 50% untuk hipotermia berat


dan meningkat dengan bertambahnya usia dan sangat

Abnormalitas EKG sering terjadi. Temuan EKG yang paling spesifik adalah gelombang Osborne setelah kompleks

Tanda Awal
Suhu 32-35'C
Kelelahan
Kelemahan
Berjalan lambat
Apatis
Bicara tak jelas
Kebingungan/konfus
Menggigil (t)
Kulit dingin
Sensasi dingin (t)

Tanda-tanda Lanjut
Suhu 28-30'C
Kulit dingin
Hipo.pnea

Sianosis
Bradikardia
Aritmia atrial dan ventrikular
Hipotensi
Semikoma dan koma
Otot kaku
Edema umum
Refleks melambat
Reaksi pupil lambat
Poliuria atau oliguria

berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya.

Tanda-tanda Lebih Lanjut


Suhu < 28oC
Kulit sangat dingin
Rigiditas
Apnea
Tak ada denyut nadi- fibrilasi ventrikel
Arefleksia
Tidak bereaksi
Pupil kaku, tidak bergerak

792

G,ERIITIXI

Tiap usaha harus dilalarkan untuk menilai dan mengatasi


setiap gangguan medis yang mungkin berkontribusi
(contoh: infeksi, hipotiroidisme, atau hipoglikemia). Sering
terdapat infeksi yang mendasari. Hipotermia pada pasien
usia lanjut awalnya harus ditatalaksana sebagai sepsis
sampai terbukti tidak ada. Jika dicurigai hipotiroidisme,
pasien harus segera diberi levotiroksin 0,5 mg intravena
dan kortikosteroid. Meskipun pada pasien harus segera
dipasang monitor EKG rutin, jalur vena sentral harus
dihindari jika mungkin, karena iritabilitas miokard.

.Karena

metabolisme melambat, banyak obat

memberikan sedikit efek pada pasien hipotermia yang berat

namun dapat menimbulkan masalah saat pasien


dihangatkan kembali. Aritmia biasanya resisten terhadap
kardioversi dan terapi obat. Insulin tidak efektifpada suhu

kurang dari 30"C dan harus dihindari pada pasien


hiperglikemia dengan hipotermia. Jika diberikan selama
hipotermia, insul!1 dapat nrenimbulkan hipoglikemia saat
pasien telah dihaigatkan. Resistensi insulin membaik
spontan saat suhu tubuh inti meningkat. Pada hipotermia
kronik (berlangsung lebih dari 12 jam),kekurangan cairan

bisa berat dan diperlukan penggantian cairan saat


pemanasan terjadi. Gas darah harus diobservasi untuk
menilai fungsi pernapasan. Terapi oksigen, sedotan paru,

dan intubasi endotrakea mungkin dibutuhkan saat


pemanasan terjadi. Pada kasus dengan aritmia serius,
asidosis, serta gangguan cairan dan elektrolit, biasanya

digunakan untuk mengatasi hipotermia pada pasien


dengan penyakit kritis. Pada prosedur ini kateter arteri dan

vena femoral dipasang perkutan, dihubungkan ke saluran


masuk keluar cairan lebih hangat untuk msrnbuat fistel
melalui mekanisme pemanasan. Pada sebuah studi yang
membandingkan CAVR dan teknik pemanasan standar,
CAVR berkaitan dengan mernbaiknya kelangsungan hidup
setelah trauma sedang berat dan berkurangnya secara
bermakna kebutuhan darah dan cairan, gagal organ, dan

lama rawat di ICU. Pendekatan lain adalah dengan


menggunakan lavase gaster, dimana ditempatkan balon di
lambung dan diisi dengan air. Dengan metode ini, daerah
yang diFanaskan lebih kecil daripada dengan dialisis peritoneal dan iritasi faring lokal dapat mencetuskan aritrnia.

Dialisis peritoneal dan pemanas6 inhalasi mungkin


merupakan teknik yang paling praktis. Namun, terapi
inhalasi tidak begitu efektif pada hipoGrmia sedang sampai
berat. Dialisis peritoneal monberi sedikit risiko bagr pasieg

mudah dilakukan, butuh peralatan sederhana,,lan dapat


dilakukan di setiap rumah sakit. Lebih baik dipilih dialisis
dengan2liter larutan bebas kalium. Biasanya normotennia
dicapai setelah 6 sampai 8 kali penggantian. Enernajarang
dilakukan namun dapat dikerjakan bersamaan deqgan
dialisis.
Mortalitas biasanya lebih dari 5OYo pada hipotermia
berat, yang bertambah dengan meningkatnya usia dan
terutama berhubungan dengan penyakit yang mendasari.

tanggapan terhadap terapi hanya setelah dilakukan


pemanasan. Lebih baik menstabilkan pasien dan segera
melakukan teknik pemanasan spesifft .

Pemanasan. Unhrk hipotermia ringan (>32"C) biasanya


diberikan pemanasan pasif dengan bahan penyekat/
pengisolasi dan menempatkanpasien di lingkungan hangat
(>21 "C). Pemanasan eksternal aktif (selimut listrik, matras
hangat, dan botol air hangat, berendam/mandi air hangat)
merupakan teknik yang lebih cepat untuk pemanasan
daripada prosedur pasif. Bagaimana pun, pemanasan

eksternal aktif pada kondisi

ini berkaitan

dengan

peningkatan morbiditas dan mortalitas karena darah yang

dingin dapat secara tiba-tiba dialihkan ke suhu inti


sehingga menurunkan suhu inti lebih jauh lagi. Vasodilatasi

perifer karena pematrasan eksternal dapat mencetuskan


syok hipovolemik dengan berkuranpya volume darah
sirkulasi.
Untuk hipotermia yang lebih berat (<32"C) diperlukan
pematrasan inti. Beberapa teknik pemanasan inti dapat
digunakan tetapi hasil positif hanya dilaporkan oleh studistudi yang kecil dan tidak terkontrol. Lavase mediastinum
cukup efektifnamun ini menrpakan prosdur bedah rxryorSirkulasi ekstrakorporeal merupakan metode cepat rmtuk
pemanas:m tetapi membutuhkan unit khusus rumah sakit,
juga terdapat risiko hipotensi dan perdarahan dengan

penggutraan heparin. Pemanasan arteri vena rutin


(Continuous,Arterio l/enous Reworming/CAZR) telah

HIPERTERMIA

Definisi
Hipertermia adalah peningkatan suhu tubuh di atas titik
pengaturan hipotalamus bila mekanisme pengeluaran
panas terganggu (oleh obat atau penyakit) atau
dipengaruhi oleh panas eksternal (lingkungan) atau internal(metabolik).
Sengatan patas (heat stroke) per defrnisi adalah
penyakit berat dengan ciri ternperatur inti > 40"C disertai
kulit panas dan kering serta abnormalitas sistern sarafpusat
seperti delirium, kejang, ataukomayang disebabkan oleh
pajanan panas lingkungan (sengatan panas klasik) atau
kegiatan fisis yang berat (sengatan panas terkait aktivitas).

Patofisiologi
Sengatan panas didefinisikan sebagai kegagalan akut
pemeliharaan suhu tubuh normal dalam mengatasi
lingkungan yang panas. Orang tua biasanya mengalami

sengatan panas yang tidak terkait aktivitas karena


ganggum kehilangan panas dan kegagalan mekanisme
homeostatik. Seperti pada hipotermia, kerentanan usia
lanjut terhadap sengatan panas berhubungan dengan
penyakit dan perubahan-perubahan fisiologis.

793

REGULI\$ SUHU PAT'A USIA LANJUT

Heat wavel

gelombang panas
Heaf stress/ stres

panas

Hipertermia

Tiga hari atau lebih berturulturut


dimana suhu udara > 32,2C.

tidak

nyaman dan
ketegangan fi siologis berhubungan
dengan pajanan lingkungan
panas, terutama saat kerja fisis.
Peningkatan suhu tubuh di atas titik
pengaturan hipotalamus bila
mekanisme pengeluaran panas
atau
terganggu (oleh
penyakit) atau jenuh oleh panas
eksternal (lingkungan atau
induksi) atau internal (metabolik).
Penyakit ringan sampai sedang
karena kehilangan air dan garam
akibat pajanan dengan lingkungan
panas atau latihan fisis yang
berat; tanda dan gejala mencakup
rasa sangat haus, kelemahan,
tidak nyaman, cemas, pusing,
pingsan, dan sakit kepala; suhu
bawah
inti dapat normal,
normal, atau sedikit meningkat
(>37"C tetapi <40'C).
Penyakit berat dengan ciri suhu
tubuh inti >40'C dan abnormalitas
sistem saraf pusat seperti
delirium, kejang, atau koma
pajanan terhadap
lingkungan panas (sengatan
panas klasik) atau latihan fisis
yang berat (sengatan panas
terkait aktivitas).
Kelanjutan perubahan-perubahan
yang terjadi pada lebih dari satu
sistem organ setelah adanya
gangguan seperti trauma, sepsis
atau senqatan panas.
Perasaan

obat

Heat exhaustion

/kelelahan panas

di

Heat
sfroke/sengatan
panas

karena

Sindrom disfungsi

multiorgan

Fungsi Kelenjar Keringat


Gangguan sistem termoregulasi dengan berkurang atau
tidak adanya keringat merupakan penyebab terpenting
sengatan panas pada lingkungan panas. Respons
berkeringat terhadap stimulasi panas dan neurokimia
berkurang pada usia lanjut dibandingkan dengan dewasa
muda. Juga terdapat ambang suhu inti yang lebih tinggi
pada usia lanjut untuk memulai proses berkeringat. Pada
kondisi stres panas, manusia mengaktifkan kelenjar
keringat ekrin (di bawah kontrol kolinergis simpatis) dan
kemampuan kelenjar tersebut untuk mengeluarkan keringat
untuk mengatur suhu tubuh. Meskipun terdapat variasi
luas antar individu sebagai respons kelenjar keringat
terhadap stimulus farmakologis (contohnya oleh analog
kolinergis seperti metilkolin atau pilokarpin), terdapat
pengaruh proses menua yang jelas. Laju berkeringat lokal
lebih rendah pada usia lanjut yang mendapat stimulus

sangat kecil pada kelenjar yang diaktifkan secara


farmakologis sampai usia 60 tahun namun setelah usia 70
dan 80 tahun fungsi kelenjar merurrun secara bertahap.
Temuan lain memperlihatkan perbedaan pola distribusi
keringat. Pengaruh penuaan terhadap menurunnya fungsi
kelenjar keringat lebih jelas terlihat di daerah dahi dan
ekstremitas daripada di badan.

Aliran Darah Kulit


Respons aliran darah kulit terhadap pemanasan lokal
langsung pada kulit nonakral berkurang pada usia lanjut.
Berkurangnya perfusi kulit pada usia lanjut berkaitan
dengan hilangnya unit-unit fungsional pleksus kapiler.
Pada kulit yang menua, bagian dalam epidermis mendatar

sehingga menjadi rata pada orang yang sangat tua.


Transformasi ini berhubungan dengan kolapsnya,
disorganisasi, dan hilangnya pembuluh-pembuluh darah
mikrosirkulasi di papilaris kulit dan pleksus vaskular
superfisial. Perubahan anatomis ini mendukung peran
perubahan struktural pada berkurangnya kapasitas aliran
darah kulit maksimal pada usia lanjut. Meskipun ambilan

oksigen maksimal, status penyesuaian

diri, hidrasi,

penyakit-penyakit, dan obat-obatan dapat memengaruhi


aliran darah kulit, ketidakmampuan relatifkulit yang menua
untuk vasodilatasi tampaknya merupakan konsekuensi
utama pada usia lanjut.

Gurah Jantung
Adaptasi kardiovaskular normal terhadap stres panas berat
adalah dengan meningkatkan curah jantung hingga 20

liter per menit dan pergeseran darah yang panas dari


sirkulasi inti ke sirkulasi perifer. Ketidakmampuan untuk
meningkatkan curah jantung karena adanya deplesi air dan

garam, penyakit kardiovaskular, atau pengaruh obatobatan yang menganggu fungsi jantung dapat
menghambat toleransi panas yang mengakibatkan
kerentanan terhadap sengatan panas. Berkurangnya cqrah
jantung pada usia lanjut terutama merupakan akibat dari
berkurangnya isi sekuncup karena orang tua dapat
meningkatkan denyut jantungnya seperti pada dewasa
muda. Bagaimanapun, untuk mencapai peningkatan denyut

jantung ini, usia lanjut perlu mencapai proporsi yang lebih


besar dari cadangan denyutjantungnya. Meskipun hasil
ini untuk pria, sebuah studi yang menggunakan protokol
pemanasan yang sama menemukan bahwa perempuan (5280 tahun) tidak mengalami penurunan isi sekuncup dengan

pemanasan pasif langsung. Ini benar untuk perempuan


yang tidak mendapat HRT ataupun estrogen, progesteron,

dan kombinasi terapi hormon. Mekanisme adanya


perbedaan antarjenis kelamin ini masih belum diketahui.

farmakolo gis. Densitas kelenj ar-kelenj ar yang diaktifkan

secara farmakologis tidak dipengaruhi usia, efek ini


disebabkan oleh produksi keringat yang lebih sedikit per
kelenjar yang diaktifkan. Menurut Sato, pengaruh usia

Redistribusi Aliran Darah


Studi yang menunjukkan berkurangnya aliran darah kulit
pada usia lanjut ternyata tidak saja berhubungan dengan

794

GERIITTRI

berkurangnya peningkatan curah jantung namun juga


dengan berkurangnya redistribusi aliran darah dari sirkulasi
splanknikus dan ginj al.
Bila pengaruh ortostatik ditambahkan pada pemanasan

pasif, pria usia lanjut bereaksi bermakna

pada
berkurangnya aliran darah perifer dibandingkan dewasa
muda. Karena itu, tampaknya penuaan berhubungan
dengan berkurangnya respons aliran darah kulit baik

terhadap refleks vasodilatasi aktif maupun refleks


nontermoregulasi (barorefleks) di pembuluh darah kulit
selama stres panas. Bukti lebih lanjut untuk perubahan
respons perifer ditunjang oleh studi yang menunjukkan

bahwa selama tes kemiringan kepala pada kondisi


normotermi, pria usia lanjut menunjukkan berkuralgnya

diantaranya dapat mengganggu respons terhadap kondisi

panas. Antikolinergik, fenotiazin, dan antidepresi


menimbulkan hipohidrosis. Diuretik berkaitan dengan
hipovolemia dan hipokalemia, dan beta bloker dapat
menekan fungsi miokard.
Sengatan panas dan progresivitas menjadi sindrom
disfungsi multiorgan disebabkan olen interaksi kompleks
perubahan-perubahan fisiologis akut terkait hipertermia
(kegagalan sirkulasi, hipoksia, dan peningkatan kebutuhan
metabolik), efek sitotoksik langsung dari panas, dan
respon inflamasi dan koagulasi tubuh. Rangkaian peristiwa
ini menimbulkan perubahan-perubahan dalam aliran darah
mikrosirkulasi dan mengakibatkan trauma pada endotel
vaskular danjaringan.

peningkatan resistensi vaskular dahi dibandingkan


dewasa muda. Bagaimanapun pada studi ini, resistensi
vaskular splanknikus meningkat lebih besar pada kelompok
usia lanjut. Temuan ini menunjukkan bahwa perubahan-

perubahan terkait usia pada struktur dan regulasi


pembuluh darah perifer mengharuskan adanya modifikasi
mekanisme kontrol homeostatik sistem kardiovaskular.
Kematian orang-orang tua pada masa gelombang panas
biasanya dianggap karena penyakitjantung atau masalah
kardiovaskular lainnya yang dieksaserbasi oleh stres
panas. Bagaimana pun, beberapa morbiditas berhubungan

langsung dengan kegagalan termoregulasi primer.


Melambatnya dilatasi vaskular kulit dan berkurangnya
curah jantung dan redistribusi sirkulasi splanknikus dengan
pemanasan juga menganggu terjadinya kehilangan panas
pada usia lanjut. Perubahan laju keringat dan aliran darah

ini lebih berhubungan dengan pengaruh deconditioning


daripada penuaan itu sendiri. Bila ambilan oksigen
maksimal disesuaikan antara orang tua dan dewasa muda,
tidak terdapat perbedaan bermakna laju keringat atau aliran
darah lengan atas selama latihan. Gangguan sensitivitas
terhadap perubahan-perubahan suhu dapat menimbulkan

perilaku yang tidak sesuai pada lingkungan panas.


Penyesuaian diri terhadap panas kurang berjalan dengan
baik pada usia lanjut karena itu berkontribusi pada defisit

fisiologis.
Ketidakmampuan melakukan tindakan-tindakan yang
diperlukan seperti mengganti pakaian tebal, pindah ke
lingkungan sejuk, dan meningkatkan asupan cairan, akan
meningkatkan sengatan panas pada usia lanjut dengan
mobilitas yang terbatas. Tinggal sendiri dan kebingungan/
delirium juga akan meningkatkan risiko ini. Usia lanjut
dengan penyakit kardiovaskular mungkin tak dapat

meningkatkan curah jantung secara adekuat dalam


merespons stres panas. Gagal jantung kongestif, diabetes
melitus, obesitas, dan penyakit paru obstruktif berkaitan

dengan meningkatnya risiko kematian pada korban


sengatan panas. Faktor risiko lain kematian dari sengatan
panas adalah alkoholisme, penggunaan obat-obat
penenang dan antikolinergik, serta berkurangnya aktivitas

fisik. Orang tua rentan polifarmasi yang

beberapa

KIinis
Sengatan panas memiliki ciri khas dimana suhu tubuh inti
lebih dari 40,6'C disertai disfungsi sistem sarafpusatyang
berat (psikosis, delirium, koma), dan anhidrosis ftulityang
panas dan kering). Manifestasi dini, disebut heat exhaustionkelelahanpanas, tidak khas dan terdiri dari rasa pusing,
kelemahan, sensasi panas, anoreksia, mual, muntah, sakit
kepala, dan sesak napas.
Komplikasi sengatan panas mencakup gagal jantung
kongestif dan aritmia jantung, edema serebral dengan
kejang dan defisit neurologis difus dan fokal, nekrosis
hepatoselular dengan ikterik dan gagal hati, hipokalemia,

alkalosis respiratorik dan asidosis metabolik, serta


hipovolemia dan syok. Rabdomiolisis, koagulasi
intravaskular diseminata, dan gagal ginjal akut jarang
terjadi pada usia lanjut dibandingkan pada dewasa muda
dengan sengatan panas terkait aktivitas. Komplikasi
terberat, kematian, terjadi pada 80% pasien yang sindrom
sengatan panasnya telah muncul secara penuh.

Terapi
Kunci mengatasi hipertermia adalah pendinginan cepat.
Hal ini harus dimulai segera di lapangan dan suhu tubuh
inti harus diturunkan mencapai 39"C dalam jam pertama.
Lamanya hipertermia merupakan penentu utama hasil akhir.
Berendam dalam air es lebih baik dari pada pendinginan
dengan alkohol atau fan listrik. Komplikasi membutuhkan
perawatan di ruang intensif.

Pendinginan
Kehilangan panas efektif tergantung pada transfer cepat
dari inti ke kulit dan dari kulit ke lingkungan luar. Pada
orang-orang dengan hipertermia, transfer panas dari inti
ke kulit difasilitasi oleh vasodilatasi kulit aktif. Tujuan
teknik pendinginan terapi adalah meningkatkan transfer
panas dari kulit ke lingkungan. Hal ini dicapai dengan
meningkatkan gradien suhu antara kulit dan lingkungan
(untuk pendinginan dengan induksi) atau dengan
meningkatkan gradien tekanan air-uap air antara kulit dan

795

REGULASI SUHU PAT'A USIA LANJUT

lingkungan (untuk pendinginan dengan penguapan)


Teknik pendinginan konduksi
Eksternal*
Berendam dalam air dingin
Penggunaan kompres es di seluruh tubuh atau bagianbagian tubuh tertentu
Penggunaan selimut pendingin

.
.

lnternal*.

o
o

Lavase lambung dengan es


Lavase peritoneal dengan es

Teknik pendinginan evaporasi/penguapan atau konveksi

.
.

Berikan kipas angin pada pasien yang telah dibuka


bajunya pada suhu ruangan (20-22'C)
Basahi permukaan tubuh selama pemakaian kipas
angin terus menerus (kulit ditutupi dengan lembaran
kasa halus yang telah direndam dalam air 20"C saat
pasien dikipasi. Kipas angin dikurangi atau dihentikan
jika suhu kulit turun <30'C)
Gunakan unit pendinginan tubuh (tempat tidur khusus
yang menyemprotkan air 15"C dan air hangat 45'C ke
seluruh permukaan tubuh untuk menjaga suhu kulit
basah antara 32-33"C

sebagaimana dengan meningkatkan kecepatan udara di


sekitar kulit (untuk pendinginan dengan konveksi). Pada
prakteknya, air dingin atau es digunakan di kulit, yang

juga diberi kipas angin. Kebanyakan cara tersebut


menurunkan temperatur kulit di bawah 30oC, mencetuskan

vasokonstriksi kulit dan menggigil. Untuk mengatasi


respons ini, pasien dipijat kuat, disemprot dengan air
hangat-hangat kular (40'C), atau dipajankan ke air panas
yang mengalir (45"C), baik pada saat yang sama dengan
metode pendinginan atau bergantian.
Tidak ada zat-zal farmakologis yang mempercepat
pendinginan yarg dapat menolong pada terapi sengatan
panas. Peranan obat-obat antipiretik pada sengatan panas

belum dievaluasi, meskipun diketahui bahwa sitokin


pirogen terlibat pada stres panas.

Penyembuhan fungsi sistem saraf pusat selama


pendinginan merupakan tanda prognosis yang baik dan
bisa diharapkan pada mayoritas pasien yang mendapat
terapi agresif segera. Kerusakan otak terjadi pada 20Yo
pasien dan dikaitkan dengan tingginya mortalitas.

Tujuan

lntervensi
Di luar rumah sakit
Ukur suhu inti pasien, jika >40'C, pindahkan pasien
ke tempat sejuk, lepaskan pakaiannya, mulai
pendinginan eksternal: kompres es batu di leher,
aksila, lipat paha; kipas angin terus menerus (atau
buka jendela ambulans); dan semprot kulit dengan
air bersuhu 25'C hingga 30'C.
Posisikan pasien tak sadar menyamping dan
bebaskan jalan napas.
Berikan oksigen 4 l/menit.
Berikan kristaloid isotonik/garam fisiologis.
Segera bawa pasien ke ruang gawat darurat.

Stres panas (karena gelombang


panas, musim panas, atau latihan
berat) dengan perubahan status
mental (ansietas, delirium, kejang,
atau koma)

a
a

a
a

Diagnosis sengatan panas.


Turunkan suhu inti sampai
<39,4"C, lakukan pendinginan
dengan konduksi dan evaporasi.
Minimalkan risiko aspirasi.
Tingkatkan saturasi oksigen
arteri >90%.
Menambah volume tubuh.

Di rumah sakit

Periode pendinginan

Hipertermia

.
a

Kejang
Gagal

napas

Hipotensi

Rabdomiolisis

Pastikan diagnosis dengan termometer yang


dikalibrasi untuk mengukur suhu tinggi.
Monitor suhu rektum dan kulit, lanjutkan
pendinginan
Beri benzodiazepin.
Pertimbangkan intubasi elektif (untuk gangguan
refleks muntah dan batuk atau gangguan fungsi
pernapasan).
Berikan cairan untuk ekspansi volume,
pertimbangkan vasopresor, dan pertimbangkan
monitor tekanan vena sentral.
Kembangkan volume dengan salin normal dan
berikan furosemid intravena, manitol, dan sodium
bikarbonat.
Monitor kalium serum dan kadar kalsium serta atasi
hiperkalemia.

Pertahankan suhu rektum


<39,4"C dan suhu kulit 30-33'C.

Terapi suportif

Penyembuhan fungsi organ

Kontrol kejang.
Lindungi jalan napas dan
tingkatkan oksigenasi (saturasi
oksigen arteri >90%)

Tingkatkan tekanan arteri ratarata hingga >60 mmHg dan


kembalikan perfusi organ dan
oksigenasi jaringan.
Cegah trauma ginjal yang
diinduksi oleh mioglobin,
tingkatkan aliran darah ginjal,
diuresis, dan alkalinisasi urin.
Cegah aritmia jantung Yang
mengancam nyawa.

Periode pasca pendinginan


Disfungsi multiorgan

TX

GE8IANX

xilffilg-Ail

REEAEilg

Diartgulasi suilu gada ueia laajrs msmperlihatkan


noeksaismp fromemffiis yng atjadi
dcrym olffiingJfrya rysira- Ormg ben sia laqi$brffig

Abrass IB. DisorderE of temporature regulatiom. In: Hazzard WR.


Blass JP, Hztor IB, Ouslzn& JG fintri ME, ods. Prirciphs of
gettafric oedicim & gerontology, 5t ed. New York McGraw-

@tmry*esuaikandiri

sufuulingkroganyang
ekstrim. Kondisi hipo da{, hipertermia menrpakan

gaagil@ yaug serrog taqadilpada usia laqtuf, fcnfrma


pa&usia laajut

prymkit

Pacegabn

yangpalingsesuai

untuk tatalaksaaa disr*gu*asi subu pada usia lanjut.


kr.ffire. pera usia taldrf te{frsflg kmatman

{@ hip*ermb &ll hipsermia di tiagkmgan


tnfang perilabyang ttpat
krefui skseis,
ren*a

padaMdisibrs&{rf,dar1
usia *aajut

ymgpalagrentm

kus

hagiindividn
rrampr mengurangi
ktaf

mor6&litas&r rrerlitas dari ga$#uatr iai-

Hill;2O03:

1587-91.

Bouchama A, Knochel JP. Heat stroke. N En.gl J Med.2002; 346


(25): 1978-88.
Ebersole B Hess P. Maif,taiDitrg mobility and environmental safety.
Ia: Gaiatric nrrsiag & trealthy egrng, le ed. St. Louis: Mosby,

lrc;2001: 469-72.
Florez-Duquat 14 McDomld RB. Cold-induced thermoregulation
and biologieal agng. Physiol Rev. 1998; 78: 339-58.
Kane RL, Ouslaader JG, Abrass IB. Disorder of temperature
regulation. In: Essentials ofclinical geriatrics, 56 ed New York:
McGraw-Ifill; 2O04l. 328-34.
Kpnney WL, lvlunce TA. Physiology of aging. Invited review: Aging aad human temperature regulation. J Appl Physiol. 2003;
95: 2598-6$3.

t27
DEHIDRASI DAN GANGGUAN ELEKTROLIT
R,A. Tuty Kuswardhani, Nina Kemala Sari

kemampuan homeostatik seiring dengan bertambahnya


usia. Secara khusus, te{adi penurun:an respons rasa haus
terhadap kondisi hipovolemik dan hiperosmolaritas. Di
samping itu juga terjadi pemrrunan laju filtrasi glomerulus,

PENDAHULUAN
Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit sangat sering
terjadi pada usia lanjut (usila). Gangguan tersebut meliputi

dehidrasi, hipernatremia, dan hiponatremia. Di Amerika


Serikat, dehidrasi terjadi pada sekitar 7o/o pendeitaberusia
lebih dari 55 tahun yang dirawat di rumah sakit dengan

kemampuan fungsi konsentrasi ginjal, renin, aldosteron, dan


penumnan respons ginjal terhadap vasopresin. Peningkatan
kadar a*ial natriuretic peptlde (ANP) akan menyebabkan
supresi sekresi renin ginjal, aktivitas renin plasma, angio-

rerata lama rawat 14 hari dan terjadi pada 82% pasien febris
yang dirawat di rumah. Dehidrasi merupakan salah satu

tensin

berkaitan dengan terjadinya hendaya progresif. Jika


dehidrasi tidak teriangani, angka mortalitas mencapai lebih
dai, 50%. Data di Indonesia diperoleh dari instalasi gawat
darurat Departernen Ilmu Penyakit Dalam RSUPN-CM tahun
2000-2001 dimana sebanyak 45Yo pasien usia lanjut yang
dibawa ke gawat darurat, qrenderita dehidrasi.
Hipernatremiaterjadi pada sekitar l% pasien berusia
lebih dari 60 tahun yang dirawat di rumah sakit dengan
angka mortalitas lebrh dai 40% .Weinberg et a/ menemukan

plasma, dan kadar aldosteron. Selain efek

DEH!DRASI
Dehidrasi adalah berkurangnya cairan tubuh total, dapat
berupa hilangnya air lebih banyak dari natrium (dehidrasi
hipertonik), atau hilangnya air dan natrium dalam jumlah
yang sama (dehidrasi isotonik), atau hilangnya natrium
yang lebih banyak daripada air (dehidrasi hipotonik).
Dehidrasi hipertonik ditandai dengan tingginya kadar
natrium serum (lebih dari 145 mEq/L) dan peningkatan
osmolalitas efektif serum (lebih dari 285 mosmoVliter).
Dehidrasi isotonik ditandai dengan normalnya kadar
natrium serum (135-145 mEq/L) dan osmolalitas efektif serum (27 0-285 mosmoVliter). Dehidrasi hipotonik ditandai
dengan rendahnya kadar natrium serum (kurang dari 135
mEq/L) dan osmolalitas efektif serum (kurang dan 270

60%o pasien febris yang dirawat di rumah


mengalami hipernatremia atau peningkatan rasio BUN

bahwa pada

terhadap kreatinin atau keduanya dibandingkan dengat


pada populasi kontrol.

II

kehilangan natrium dari ginjal secara tidak langsung ini, ANP


secara langsung juga menimbulkan hilangnya natrium dari
ginj al melalui efek natriuretik.

alasan utama pasien usia lanjut dibawa ke ruang gawat


darurat dan salah satu dari enam diagnosis utama yang

5%o

KTeinfield et a/ melaporkan kej adian hiponatremia pada


penderita usila yang dirawat di rumah sakit sebesar 1lolo.

Penelitian lainnya tentang mortalitas di rumah sakit,


hiponahemia saat masuk rumah sakit berhubungan dengan

peningkatan risiko kematian sebesar dua kali lipat. Pada


penelitian selama lebih dari 1 tahun terhadap penderita
yang dirawat di rumah, diketahui bahwa pada 53% kasus
sedikitnya mengalami I kali episode hiponatremia.
Dalam penatalaksanaan keseimbangan cairan dan
elektrolit pada usila, pengertian mengenai perubahan
fisiologi yang menjadi faktor predisposisi gangguan
tersebut sangat penting. Secara umum, terjadi penurunan

mosmoVliter).

GEJALA KLINIS DEHIDRASI PADA USIA LANJUT


Gejala dan tanda klinis dehidrasi pada usia lanjut takjelas,
samar-samar, bahkan bisa tidak ada sama sekali. Gejala

797

798

klasik dehidrasi seperti rasa haus, lidah kering, pemrrunan


turgor, dan mata cekung sering tidak jelas. Gejala klinis
paling spesifik yang dapat dievaluasi adalah penurunan
berat badan akut lebih dari 3%o. Tanda klinis obyektif
lainnya yang dapat membantu mengidentifikasi kondisi
dehidrasi adalah hipotensi ortostatik.
Tidak spesifiknya presentasi klinis dehidrasi pada usila,
mendorong klinisi untuk melakukan usaha-usaha dalam

mengidentifikasi penderita yang berisiko mengalami


dehidrasi. Studi yang dilakukan oleh Divisi Geriatri

GERIAIRI

menggunakan obat-obat sitostatik, tidak ada perdarahan

saluran cerna, dan tidak ada kondisi overload (gagal


jantung kongestif, sirosis hepatis dengan hipertensi portal, penyakit ginjal kronik stadium terminal, sindrom
nefrotik).
Terdapat berbagai penyebab dehidrasi pada usia lanjut.
Secara klasik penyebabnya adalah peningkatan kehilangan

cairan atau penurunan asupan cairan (Tabel 1).


Infeksi seperti pneumonia dan infeksi saluran kemih
sangat sering terjadi pada usila. Pada pneumonia dapat

laboratoris dehidrasi pada usia lanjut. Ternyata tidak

terjadi peningkatan kehilangan cairan dari keringat dan


takipnu. Kehilangan cairan berlebihan melalui urin dapat
disebabkan oleh penggunaan diuretika, manitol, kontras

didapatkan perbedaan bermakna dalam persepsi rasa haus,


hampir separuh usila yang menderita dehidrasi tidakmerasa

radiografr, hiperglikemia, dan hiperkalsemia. Penyebab lain


dari kehilangan cairan lewat urin adalah diabetes insipi-

haus. Hampir semua usia lanjut, baik yang dehidrasi

dus, hiperaldosteronisme, dan penekanan vasopresin.


Kehilangan cairan melalui haktus gastrointestinal yang

Depademen Ilmu Penyakit Dalam FKULRSIIPN-CM pada


tahun 2000-2001 mencoba mendapatkan gejala klinis dan

maupun tidak dehidrasi, mengalami penurunan turgor kulit


di atas dahi dan di atas sternum, terutama pada dehidrasi
berat, demikian pula gejala mata cekung. Kadar natrium
serum dalam penelitian ini ternyata tidak bermakna. Seperti
banyak digunakan dalam studi terdahulu di luar negeri,
kadar natrium serum dengan batasan yang berbeda-beda
digunakan sebagai penanda dehidrasi. Gross memakai
kriteria kadar natrium serum < 145 mEq/L untuk dehidrasi
ringan, natrium serum meningkat pada dehidrasi sedang,
dan natrium serum > 145 mEq/L pada dehidrasi berat.
Weinberg menyebutkan kadar natrium serum > 148 mEq/L
sebagai penanda dehidrasi. Pada studi geriatri di RSCM,
ditemukan kadar natrium serum pada pasien dehidrasi rata-

rata 144,39 mEq/L sedangkan pada usila yang tidak


mengalami dehidrasi 141,92 mEq/L. Pada studi ini klasifikasi

natrium serum terbanyak pada usila dehidrasi adalah


normonatremia (53o/o), hipernatremia (38%), dan
hiponatremia (9%). Pengukuran osmolalitas serum dalam

menilai status hidrasi sebaiknya menggunakan


perhitungan osmolalitas plasma efektif (Eosm) yang
ditentukan oleh osmol yang bekerja menahan air dalam
ruang ekstrasel, jadi tidak menyertakan zat yang aklif
secara osmotik seperti ureum dan alkohol yang bebas
berdifusi melintasi membran sel sehingga kurang bermakna
dalam menilai defisit air bebas. Pada studi ini, juga tidak
ditemukan perbedaan bermakna osmolalitas efektif serum

pada usia lanjut dehidrasi dan tidak dehidrasi. Tidak


bermaknanya perbedaan kadar natrium serum dan
osmolalitas efektif plasma ini sesuai dengan terdapatnya
3 kemungkinan jenis dehidrasi yaitu dehidrasi hipertonik,
isotonik, dan hipotonik.
Berdasarkan studi Divisi Geriatri ini bila ditemukan aksila
lembab/basah, suhu tubuh meningkat dari suhu basal, diuresis berkurang, BJ urin lebih dari atau sama dengan 1,019
(tanpa adanya glukosuria dan proteinuria), serta rasio

Blood Urea NitrogenlKreatinin lebih dari atau sama


dengan 16,9 (tarryaadanyaperdarahan aktif saluran cerna)
maka kemungkinan terdapat dehidrasi pada usia lanjut
adalah 8l%. Kriteria ini dapat dipakai dengan syarat: tidak

tersering adalah penggunaan laksan dan diare. Penyebab


penurunan asupan cairan pada usila dapat dilihat pada
Thbel2.

lnfeksi kronik atau akut


Kehilangan urin berlebihan
Guna salah diuretika
Glikosuria
Hiperkalsiuria
Manitol
Zat kontras radiografi
Peningkatan nitrogen urea darah
Diabetes insipidus
Sentral
Nefrogenik
Hipoaldosteronism
Penyakit Addison
Hipoaldosteronisme Hiporeninemik
Supresi vasopresin
Fenitoin
Etanol
Pasca takiaritmia atrial

Diuresis pasca obstruksi


Kehilangan gastrointestinal
Traktus gastrointestinal atas
Muntah
Kerusakan nasogaster
Diet enteral dengan cairan hipertonik
Traktus gastrointestinal bawah
Guna salah laksatif/ persiapan usus
Diare infeksius/ sekretori
Pintas bedah/ fistula
lskemia usus
Kolektomi

Kehilangan darah berlebihan


Lingkungan - berhubungan dengan kehilangan cairan
Gelombang panas
Hipotermia

Pergeseran cairan ke interstisial


Hipoalbuminemia
Pankreatitis
Asites
Anafilaksis
Luka bakar
Dialisat peritoneal hipertonik

DEHIDRASTI DAN GAI{GGUAI{

799

['I I'KTROLIT

Terbatasnya akses terhadap cairan


Keterbatasan fisik
Keterbatasan gerak
Buruknya ketajaman penglihatan

minum per oral, selain pemberian cairan enteral, dapat


diberikan rehidrasi parenteral. Jika cairan tubuh yang
hilang terutama adalah air, maka jumlah cairan rehidrasi
yang dibutuhkan dapat dihitung dengan mmus:

Defisit cairan (liter)

Restriksi cairan
Persiapan tindakan operasi
Menghindari mengompol atau tersedak
Terapi edema atau hiponatremia

Perubahan sensoris
Berkurangnya tingkat kesadaran
Sedatif, neuroleptik, narkotik

Kerusakan sistem saraf pusat secara struktural dan


metabolik
Demam

Berkurangnya tingkat kewaspadaan


Demensia , delirium
Mania, psikosis, depresi

Gangguan gastrointestinal
Gangguan menelan
Obstruksi usus
Mekanik
Metabolik
lskemik
Obat-obat antikolinergik

Berat badan total (BBT) yang


diinginkan - BBT saat ini

BBT yang diinginkan: KadarNa serum x BBT

saat

ini

140

(pria) :
BBT saat ini (wanita) :
BBT saat ini

50% x berat badan (kg)


45% x berat badan (kg)

Jenis cairan kristaloid yang digunakan untuk rehidrasi


tergantung dari jenis dehidrasinya. Pada dehidrasi isotonik

dapat diberikan cairan NaCl 0,9% atau Dekstrosa 5olo


dengan kecep atan25-30o/o dari defisit cairan total per hari.
Pada dehidrasi hipertonik digunakan cairan NaCl 0,45yo.
Dehidrasi hipotonik ditatalaksana dengan mengatasi
penyebab yang mendasari, penambahan diet natrium, dan
bila perlu pemberian cairan hipertonik.

Perubahan mekanisme rasa haus


Adipsia Primer
Terkait obat
Glikosida jantung
Amfetamin
Berhubungan dengan patologi sistem saraf pusat fokal

PENATALAKSANAAN DEHIDRASI PADA USIA


LANJUT

Terapi Rehidrasi Oral


Pada dehidrasi ringan terapi cairan dapat diberikan secara
oral sebanyak 1 5 00 -2 5 00 ml/ 24 jam (3 0 mU kgb er atb adan/

24 jam) untuk kebutuhan dasar, ditambah dengan


penggantian defisit cairan dan kehilangan cairan yang
masih berlangsung. Menghitung kebutuhan cairan sehari,
termasuk jumlah insensible water loss sangat perlu
dilakukan setiap hari. Perhatikan tanda-tanda kelebihan
cairan seperti ortopnea, sesak napas, perubahan pola tidur,

atau confusion. Cairan yang diberikan secara oral


tergantung jenis dehidrasi.

HIPERNATREMIA
Hipernatremia dan hiponatremia sering terjadi pada usia
lanjut. Hipernatremia pada usia lanjut paling sering
disebabkan oleh kombinasi dari asupan cairan yang tidak
adekuat dan bertambahnya kehilangan cairan. Gangguan
mekanisme rasa haus dan hambatan akses terhadap cairan
(sekunder dari gangguan mobilitas atau menelan) turut
berkontribusi dalam timbulnya hipernatremia pada usia

lanjut selain adanya keterlambatan ekskresi natrium.


Kehilangan air murni padakeadaan demam, hiperventilasi,

atau diabetes insipidus. Lebih sering, kehilangan air


hipotonik disebabkan oleh problem saluran cerna, luka
bakar, terapi diuretika atau diuresis osmotik. Seringkali
deteksi hipernatremia pada usia lanjut terlambat dilakukan
sehingga usia lanjut yang lemah dapat dengan mudah j atuh
pada keadaan hipernatremi a y angbermakna.
Penderita dengan demensia sangat mudah mengalami

hipernatremia karena penurunan rasa haus, gangguan


kemampuan gntuk meminta air dan mungkin, rendahnya

atau minuman dengan kandungan sodium yang renda!,

kadar vasopresin. Penyebab penting lainnya adalah


hiperkalsemia yang mungkin dapat menyebabkan

jus buah seperti apel, jeruk, dan anggur.

kerusakan sel-sel pada gelung Henle dan berinteraksi

Dehidrasi hipertonik: cairan yang dianjurkan adalah air

Dehidrasi isotonik: cairan yang dianjurkan adalah air dan


suplemen yang mengandung sodium (us tomat), juga
dapat diberikan larutan isotonik yangada di pasaran.
Dehidrasi hipotonik: cairan yang dianjurkan seperti di atas
tetapi dibutuhkan kadar sodium yang lebih tinggi.

dengan vasopresin pada tingkat duktus kolektus.


Hipokalemia yang bermakna juga dapat menyebabkan
hipematremia.

Gejala Klinis
Manifestasi klinis hipematremia pada usia lanjut sering

Terapi Rehidrasi Parentera!

tidak khas dan silmar-samar. Gejala-gejala sistem sarafpusat


utama adalah iritabilitas, restlessness, letargi, kejang otot,

Pada dehidrasi sedang sampai berat dan pasien tidak dapat

spastisitas dan hiperrefleksi, yang merupakan gejala

800

GERIAIRI

sekunder dari berkurangnya cairan di sel-sel otak. Air ke


luar dari sel sehingga sel mengkerut. Di otak, hal ini
mengakibatkan traction on vessels sehingga timbul
perdarahan.
(Natrium plasma-140)

Defisit cairan =

menimbulkan letargi, kelelahan, anoreksia, mual, dan luam


otot. Dengan memburuknya hiponatremia, gejala-gejala

susunan saraf pusat mengemuka dan bervariasi dari


kebingungan hingga koma dan |ejang. Terdapat risiko
kematian bila kadar natium serum < 1 l0 mEq/L.

x Air tubuh total

140

Tatalaksana
Terapi hipematremia adalah mengganti kehilangan cair: an
atau hentikan pemberian natrium pada kasus dengan
pemberian natrium yang berlebihan. Karena adaptasi
susunan sarafpusat terhadap pengerutan sel dan karena
koreksi terlalu cepat dapat menyebabkan edema serebral

yang berbahaya, hipernatremia kronik harus diatasi


perlahan dan hati-hati. Aturan umum adalah mengoreksi
50% defisit cairan dalam 12 sampai24 jampertama dan
sisanya diberikan dalam satu hingga dua hari berikutnya.
Pada hipernatremia akut defisit cairan harus diganti lebih
cepat. Defisit air bersih dikalkulasi dengan memperkirakan
air tubuh total dalam liter dan menggunakan formula:
Memburuknya status neurologis selama pemberian
cairan dapat menunjukkan terjadinya edema serebral dan

membutuhkan reevaluasi segera dan penghentian


sementara cairan.

HIPONATREMIA
Hiponatremia sering ditemukan pada usia lanjut. Pada usia
lanjut sehat, terdapat penurunan sekitar I mEq/L per
dekade dai nilai rata-ra|a I 4l + 4 rnBqlLpada usia dewasa
muda. Pada usia lanjut, hiponatremia dilusional merupakan

Tatalaksana
Dalam memeriksa pasien usia lanjut dengan hiponatremia,
faktor penyebab lainnya harus disingkirkan. Pendekatan
awal pada hiponatremia adalah pengukuran osmolaritas

serum. Dalam hal

ini, nilai osmolaritas yang normal

memrnjukkan adanya hiperlipidemia atau hiperproteinemia.


Nilai osmolaritas yang tinggi sering tampak pada kondisi

hiperglikemia atan pemberian infus hipertonik. Jika


osmolaritas rendah, terlebih dahulu tentukan status
volume penderita.
Pada keadaan hiponatremia hipovolemik, pengukuran

natrium urin sangat berguna. Kadar natrium urin yang


rendah nampak pada keadaan-keadaan kehilangan natrium

secara ekstrarenal seperti kerusakan kulit dan gangguan


gastrointestinal. Kadar natrium urin yang tinggi nampak

pada kehilangan natrium melalui gangguan ginjal,


penggunaan diuretika, dan hipoaldosteronisme. Asupan

air dan aktivitas vasopresin yang berlebihan serta


hipokalemia juga berhubungan dengan terjadinya
hiponatremia. Diuretika seperti tiazid beke4a pada tubulus distal dan mengganggu transport natrium sehingga
mengakibatkan kehilangan natrium melalui kehilangan air
yang berlebihan. Hiponatremia hipovolemik ringan seperti
yang terjadi pada orang yang mendapat diet cairA.{GT,
dapat dikoreksi dengan menambahkan larutan salin atau
menambahkan tablet NaCl yang dihaluskan ke dalam cair- an

enteral.

Hiponatremia seringkali merupakan penanda penyakit

Hiponatremia euvolemik pada umumnya terjadi pada


kondisi seperti SIADH dan kegagalan regulasi osmolaritas.
Penyebab SIADH tersering pada usila adalah infeksi,
hematom subdural, medikamentosa, penyakit paru dan

berat yang mendasari dengan prognosis buruk dan


mortalitas tinggi. Risiko utama timbulnya perburukan
hiponatremia adalah pemberian cairan hipotonik.
Rendahnya asupan natrium disertai pengaruh proses

hiponatremia, hipoosmolalitas dengan gambaran klinis


euvolemia, kegagalan urin untuk menjadi encer, ekskresi
natrium di urin > 20 rri,BqlL dan tidak ada penyakit lain

mekanisme mendasari yang cukup sering terjadi namun


yang paling sering adalah karena syndrome ofinappro-

priate antidiuretic hormone secretion (SIADH).

menua dengan gangguan ginjal dalam menahan natrium

memudahkan terjadinya kehilangan natrium dan


hiponatremia. Banyak pasien yang mendapat dukungan

nutrisi melalui NGT mangalami hiponatremia intenniten


atau persisten karena rendahnya kandrmgan natrium dalam

kanker (Tabel 3). Gambaran khas SIADH adalah

yang dapat menimbulkan hiponatremia seperti


hipotiroidisme, insufisiensi adrenal, gagal j antung
kongestif, sirosis, atau penyakit ginjal. Terapi jangka
pendek SIADH terdiri dari restriksi cairan dan penggantian
natrium. Loop diuretics dapat digunakan sebagai ajuvan,

diet tersebut.

sedangkan terapi jangka panjangnya adalah restriksi

Gejila Klinis

cairan dan meningkatkan aiupan garam.


Kondisi hiponatrernia hipervolemik seringkali nampak
pada kondisi pertambahan berat badan dan edema.
Penyebab tersering kondisi ini pada usila adalah penyakit

Beratnya gejala klinis hiponatremia tergantung pada


rendahnya kadar natrium dan cepatnya penurunan kadar
natrium serum tersebut. Hiponatremia kronik ringan bisa
saja tidak bergejala. Kadar natium serum < 125 ntE
QL dapat

jantung kongestif. Penyebab lainnya adalah sindrom


nefrotik dan sirosis hati. Terapi pilihan pada hiponatremia
hipervolemik adalah restriksi cairan.

DEHIDRASI DAT{ GANGGUAITI

801

EIIKTROIJT

Terapi hiponatremia secara umum adalah sebagai


berikut: hitung jumlah natrium yang diperlukan untuk

fi

siologis menjadi berkurang sehingga meningkatkan risiko

mengoreksi defisit sehingga mencapai kadar 120 mmol,

timbulnya perubahan keseimbangan cairan dan natrium


yang bermakna secara klinis. Diperlukan kewaspadaan
yang tinggi mengenai terdapatnya keterbatasan

Defisit natrium (pria)


[0,6 x berat badan kering (kg)]
plasmal,

penyakit dan obat-obatan terhadap status volume dan

Defisitnatrium(wanita)
(kg)l * [120

- kadar natrium

kemampuan homeostasis

x ll20

kadar natrium

[0,5 x berat badan kering

elektrolit pasien usia lanjut sehingga intervensi terapi dan


tatalaksana menjadi lebih rasional.

plasma],

namun perhitungan di atas tidak dapat digunakan pada


kehilangan cairan yang isoosmotik.
Laju koreksi sangat tergantung pada berutnya gejala
dan derajat hiponatremia. Kadar natrium yang aman yaitu
120 mBqlL yang diikuti dengan peningkatan secara
bertahap menuju kadar normal. Menurut Laureno dan
Karp, laju koreksi sebaiknya kurang dari 10 mEq/L dalam
24 jam. Koreksi yang terlalu cepat menyebabkan terjadinya
mielinolisis sehingga mengakibatkan paraparesis atau
kuadriparesis , pseudobulbar palsy dankoma. Hal ini sering
terjadi pada koreksi hiponatremia kronik, karena pada
kondisi kronik otak telah beradaptasi dengan kadar natrium
yang rendah sehingga peningkatan kadar natrium yang
tiba-tiba menyebabkan dehidrasi serebral dan kerusakan
saraf. Mekanisme yang pasti dari kerusakan otak karena
hal ini masih belum dimengerti sepenuhnya.

KESIMPULAN
Proses menua normal disertai dengan perubahan berikut
yang berpengaruh pada regulasi cairan dan natrium: 1).

Gangguan persepsi rasa haus, 2). Penurunan laju filtrasi

glomerulus, 3). Gangguan kapasitas ginjal untuk


memekatkan urin, 4). Gangguan kapasitas ginjal untuk
menahan natrium. Sebagai konsekuensi perubahan-

perubahan

ini guna mengantisipasi akibat

ini, kapasitas seorang berusia lanjut

menghadapi berbagai penyakit, obat-obatan, dan stres

REFERENSI
Gross Cr, Lindquist Rd, Wooley Ac, Granieri R, Allard K, Webster B.
Clinical indicators of dehydration severity in elderly patients.

J Emerg Med 1992; 10


Kavanagh S, Knapp M. The impact on general practitioners of the

of care for elderly people living in


institutions. BMJ. Com 1998; 317,
Kemala Sari N. Deteksi dini dehidrasi usia lanjut. Maj Kedokt Indon.
2005; 55:4.
Knight El, Minaker Kl. Disorders of fluid and electrolyte balance. In
Oxford Textbook of Geriatric Medicine, Evans J G Williams T
F, Beattie BL, Michel JP, Wilcock GK (eds). Oxford University
changing balance

Press 2000, pp 647-53.


Kugler Jp, Hustead T. Hyponatremia and hypernatremi6 in the

elderly. Am Fam Physi 2000 ;61:12.


K. Fluid balance in the elderly : Assessment and intervention
important role in community health and home care nursing.
Geriatr Nurs. 2003; 24:5.
Lindeman Rd, Romero Lj, Limrg Hc, Baumgartner Rn, Koehler Km,
Garry Pj. Do elderly persons need to be encouraged to drink
more fluids? Journal of Gerontology. 554:7, 2000.
lrtiller U. Gangguan keseimbangan cairan dan natrium. Dalam The
Merck Manual of Geriatrics, Abrams WB, Berkow R (eds). Bina
Aksara: 1997. p. 38 - 55.
Rose Bd. Regulation of the effective circulating volume. ln Clinical
Physiology of Acid Base and Electrolyte Disorders, Vellas B,
Albarede JL, Garry PJ (eds). McGraww-Hill lrrc;'1994. p.235-60.
Turner T, Cassano Am. Subcutaneous dextrose for rehydration of
elderly patients - an evidence based review. BMC Geriatrics
Larson

2004.

128
GANGGUAN TIDUR PADA USIA LANJUT
Rejeki Andayani Rahayu

PENDAHULUAN

sambil tidur, dll). Dalam ICD l0 tidak dibedakal ar,tata


insomnia primer atau sekunder akibat penyakit/kondisi

Hampir sepertiga umur kita dihabiskan untuk tidur. Tidur

abnormal lain. Insomnia di sini adalah insomnia kronik yang

yang lelap tanpa gangguan dan nyenyak menjadi


kebutuhan manusia yang esensial, sama pentingnya

menyebabkan gangguan fungsi dan sosial.

sudah diderita paling sedikit 1 bulan dan sudah

dengan kebutuhan makan, minum, tempat tinggal dan lainlain. Gangguan terhadap tidur pada malam hari (insomnia)

Dalam DSM IV, gangguan tidur (insomnia) dibagi menjadi


4 tipe yaitu: l). Gangguan tidur yang berkorelasi dengan
gangguan mental lain; 2). Gangguan tidur yang disebabkan

akan menyebabkan rasa mengantuk sepanjang hari


esoknya. Mengantuk merupakan faktor risiko untuk

oleh kondisi medis umum; 3). Gangguan tidur yang

terjadinya kecelakaan, jafuh, penurunan stamina dan secara

diinduksi oleh bahan-bahan/keadaan tertentu; 4).

ekonomi mengurangi produktivitas seseorang. Pada usia


lanjut gangguan tidur di malam hari akan mengakibatkan
banyak hal lain selain seperti yang disebut di atas. Hal-hal
lain yang dapat terjadi adalah ketidakbahagiaan, dicekam
kesepian dan yang terpenting, mengakibatkan penyakitpenyakit degeneratif yang sudah diderita mengalami
eksaserbasi akut, perburukan dan menjadi tidak terkontrol.
Selain itu akan menimbulkan problem sosial lain terhadap
lingkungan, terutama terhadap keluarganya.
Secara luas gangguan tidur pada usia lanjut dapat
dibagi menjadi: kesulitan masuk tidur (sleep onset prob/ems), kesulitan mempertahankan tidur nyenyak (deep
maintenance problem), dan bangun terlalu pagi (early
morning awakening/EMA). Gejala dan tanda yang muncul

Gangguan tidur primer (gangguan tidur tidak berhubungan


sama sekali dengan kondisi mental, penyakit, ataupun obat-

obatan).
Gangguan tidur primer pengertiannya mirip dengan insomnia non organik pada ICD 10 yaitu gangguan tidur

menetap dan diderita minimal I bulan.


Dalam ICSD klasifikasi gangguan tidur lebih lengkap dan
rinci, dibagi dalam12 subtipe dan lebih dari 50 tipe sindrom

insomnia. Untuk mendiagnosisnya sering memerlukan


berbagai pemeriksaan penunjang laboratorium tidur, klinik,
dan

radiologi seperti CT s can, PEI serta EEG.

TERMINOLOGI DAN SIKLUS TIDUR

sering kombinasi ketiganya, munculnya ada yatg


sementara atau kronik.
Secara internasional insomnia masuk dalam 3 sistem

Untuk dapat memahami tentang tidur, maka terminologi


tidur harus jelas. Terminologi ini termasuk flrsiologi, waktu

diagnostik yaitu: International Code of Diagnostic (ICD)


10, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) IV dan International Classification of Sleep
Disorders (ICSD).
Dalam ICD 10 insomnia dibagi menjadi 2 yaitu organik
dan non organik. Untuk non organik dibagi lagi menjadi 2
kategori yaitu dyssomnias (ganggrtatpada lama, kualitas
dan waktu tidur) danparasomnias (ada episode abnormal
yang muncul selama tidur scperti mimpi buruk, berjalan

dan kualitas tidur. demikian juga penyakit-penyakit


penyefta yang mengganggu tidur (sleep apnea, restless
leg syndrome, myoclonus) dan kelengkapan penampilan
psikomotor.

Siklus tidur (secara singkat dapat dilihat pada tabel l),


ada 2 stafus primer pada siklus tidur yaiturapid eye movement @EM) dan non REM. Status non REM dibagi menjadi
4 stadium antara lain:

802

803

GAT{GGUAII{ TIDUR PADA USIA LANJUT

transisi antara bangun penuh dan tidur,


sekitar 30 detik sampai 7 menit dengan karakteristik
Stadium

1: saat

gelombang olak low-voltage pada pemeriksaan


el e c tr o enc ep ha I o gr afi

(EEG)

Stadium 2 : Juga ditandai dengan gelombang otak low voltage padaEEG. Perbedaan dengan stadium 1 adalah
adanya gelombang high voltage yang disebut "sleep
spindles" dan K complexes.
Stadium 3 & 4: sering disebut tidur yang dalam atau
"deha sleep". EEG menunjukkan gelombang yang

GH sehingga orang terbangun. Jika malam tiba, NSC


merangsang pengeluaran hormon melatonin sehingga
orang mengantuk dan tidur. Melatonin adalah hormon
yang diproduksi oleh glandula pineal (suatu bagian kecil

gelap, melatonin
memengaruhi
dan
akan
dikeluarkan dalam darah

di otak tengah).

Saat hari mulai

terjadinya relaksasi serta penurunan temperatur badan

dan kortisol. Kadar melatonin dalam darah mulai


meningkatpadajam g malam, terus meningkat sepanjang
malam dan menghilang pada jam 9 pagi (Gambar 1).

lambat dengan amplitudo tinggr.


REM : ditandai oleh periode autonom yang bervariasi,
seperti perubahan detakjantung, tekanan darah, laju
pemapasan, dan berkeringat. Pada stadium inilah mimpi
saat

tidur teriadi.
12 iam

I malam

Rapid eye movement (REM), atau paradoksikal, tidur


tidak selaras (de synchroni zed)

ll.

Tidur non REM:


Stadium 1: tidur ringan
Stadium 2: tidur ringan
Stadium 3: tidur dalam atau SWS (Slow-wave

a
b.
c.
d.

S/eep)

Stadium 4: tidur dalam atau SWS (Slow-wave


S/eeP)

Sumber Feldman & Abernathy,200O

9 pagi

Sumber: National Sleep Foundation Washington DC 2004

Gambar 1. Kadar melatonin dalam darah

PERUBAHAN TIDUR AKIBAT PROSES MENUA DAN

PREVALENSINYA
Orang usia lanjut membutuhkan waktu lebih lama untuk
masuk tidur (berbaring lama di tempat tidur sebelum tertidur)

Dua puluh lima persen waktu tidur dihabiskan pada


status REM dat75%o pada status non REM. Pada orang
muda yang sehat waktu yang dibutuhkan dari stadium I
sampai dengan 3 hanya 45 menit. Stadium 4 berlangsung
sekitar '70-120 menit, berulang sampai 6 kali sebelum

terbangun. Pada

tidur yar.g normal

terdapat

kecenderungan perpindahan stadium dari tidur yang dalam


menuju tidur yang ringan. Empat jam pertama tidur terdiri
atas pengulangar status non REM dan kebanyakan berada
pada stadium 3 dan4, sedangkan 4 jamkedua lebihbanyak

terjadi pengulangan pada stadium 7 darr 2 serta status


REM.
Pola siklus tidur dan bangun (irama sirkadian), adalah

bangun sepanjang hari saat cahaya terang dan tidur


sepanjang malam saat gelap. Jadi faktor kunci adalah
adanya perubahan gelap dan terang. Stimulasi cahaya
terang akan masuk melalui mata dan memengaruhi suatu

bagian di hipotalamus yang disebut nucleus supra-chi


asmatic (NSC). NSC akan mengeluarkan neurotransmiter

yang memengaruhi pengeluaran berbagai hormon


pengatur temperatur badan, kortisol, growth hormone
(GH), dan lain-lain yang memegang peranan untuk
bangun dan tidur. NSC bekerja seperti jam, meregulasi
segala kegiatan bangun dan tidur. Jika pagi hari cahaya
terang masuk, NSC segera mengeluarkan hormon yang
menstimulasi peningkatan temperatur badan, kortisol, dan

dan mempunyai lebih sedikit/lebih pendek waktu tidur


nyenyaknya. Dari penelitian The Gallup Organization
didapatkan 50% pendudukAmerika pemah mengalami sulit
tidur. Dari hasil penelitian di masyarakat, prevalensi sulit
tidur (insomnia) pada usia lanjut di Amerika adalah 36Yo
untuk laki-laki dan 54% untuk perempuan, hanya26o/olaktlaki dan 2lo/operempuan usia lanjut yang mengatakan tidak
ada kesulitan tidur. Data epidemiologi lain mengenai
prevalensi gangguan tidur pada orang usia lanjut dapat
dilihat pada Tabel 2.
Pada penelitian di laboratorium tidw, orang usia lanjut
mengalami waktu tidur yang dalam (delta sleep) lebih
pendek, sedangkan tidur stadium I dan2lebih lama. Hasil
uj i dengan alat p oly s o m

n o g r ap

hic didapatkan penumnan

yang bermakn a dalam s I ow w at e s I e ep dar' r apid ey e mov e ment (REfuI). Orang usia lanjut juga lebih sering terbangun

di tengah malam akibat perubahan fisis karena usia dan


penyakit yang dideritanya, sehingga kualitas tidur secara
nyata menurun. Gambaran polysomnographic tersebut
dapat dilihat pada Gambar 2.
Hasil survei pada masyarakat usia lanjut di Amerika,
mendapatkan bahwa mereka membutuhkan waktu lebih
lama untuk j atuh tidur, tidur nyenyak hanya sebentar, lebih
sering terbangun saat tidur, bangun terlalu dini hari, dan
membutuhkan waktu lebih banyak untuk tidur pada siang
hari karena sangat mengantuk (Tabel 3).
Pada usia lanjut juga terjadi perubahan pada irama

804

GERI'IiTRI

Umur

(tahun)
Florida, USA

60-69

>70

Los Angeles,
USA
Sampel
Nasional, USA
Nottingham,
UK
NIMH
Catchment
London, UK

51

-80

65-79
>65

Prevalensi (%)

Jumlah
Responden

Total Perempuan

Subyektif
Pria

DL
TDL
336
798

25 0

TDL

TDL

1023

225

27,7

160

'19,0

209
259
39 8

22,6
29,4
TDL

Menghabiskan terlalu
banyak waktu di tempat

'18,3

tidur

20,o
TDL

Menghabiskan lebih sedikit

Paris, Perancis
Mannheim,
German
Boston Timur,
USA
New Haven,
USA
lowa, USA
Sampel
Nasional,
Perancis
4 propinsi USA
4 propinsi USA

>65

1801

120

TDL

14,6
11,6
TDL

>60 (w)

705

335

TDL

TDL

1070

350

40,7

25,3

758
330

31 0

42,5

22,5

230
170

29,1

7,9
16,9
29,4

Veneto, ltaly
Montreal,
Canada
Lund, Swedia
Sampel
nasional,
Jepang

>65
>55
66-92
>65

3537

337

17,5
36,4

>65

27 17

)7^

31 ,1

)4 )

>65
>65

3028

23,2

TDL

TDL

25,4
37,3

19,5
28,7

>65
>65
>65
>65

5201
5201

TDL
TDL
TDL

30.0
65,0
54,0
9,8

14,0

65,0
35,6

TDL
TDL

TDL

>80
>60

2398

Penurunan tidur REM.

waktu untuk dapat tidur


nyenyak.
Jumlah terbangun
meningkat.
Memerlukan waktu lebih
banyak untuk bisa tidur
Kepuasan tidur kurang
Keletihan sepanjang hari.

>65 (L)
Liverpool, UK

Obyektif
Penurunan tidur stadium
3 dan 4 (delta sleep).

227

212
766

19,0
29,5

5,1

18,7

TDL

Keterangan:
TDL= tidak dilaporkan
Empat propinsi USA= Carolina utara, California, l\.4aryland, dan Pensytvania
lnsomnia dinyatakan sebagai "gangguan tidur" (Sumber: Morgan K,2003\

Lebih sering dan lebih lama


menghabiskan waktu untuk
istirahat.

Peningkatan nyata
dalam jumlah
terbangun.
Frekuensi gangguan
tidur meningkat.
Efisiensi tidur menurun.
Rasa mengantuk di
siang hari secara nyata
meningkat.
Jumlah istirahat
meningkat.

Sumber: Cohen-Zion & Ancoli-lsrael, 2003

berfluktuasi dan kurang menonjol. Melatonin, hormon


yang diekskresikan pada malam hari dan berhubungan
dengan tidur, menurun dengan meningkatnya umur.
Penelitian lain menunjukkan kualitas tidur usia lanjut
yang sehat, juga tergantung pada bagaimana aktivitasnya
pada siang hari. Bila siang hari sibuk dan aktifsepanjang
hari, pada malam hari tidak ada gangguan dalam tidumya,
sebaliknya bila siang hari tidak ada kegiatan dan cenderung
tidak aktif, malamnya akan sulit tidur.

PENYEBAB GANGGUAN TIDUR PADA USIA I-ANJUT


Perbandingan siklus tidur pada dewasa muda dan usia lanjut
REM
Srrg

$age 2

sbse 3
Sage 4

12315678

Jar

Sampai saat ini berbagai penelitian menunjukkan, bahwa


penyebab gangguan tidur pada usia lanjut merupakan
gabungan banyak faktor, baik fisis, psikologis, pengaruh
obat-obatan, kebiasaan tidur, maupun penyakit penyerta
lain yang diderita. Beberapa faktor penyebab pada
gangguan tidur dapat dilihat pada Tabel 4.

lidur

Awake
REM
Slage

Slags 2
Sl6ge 3
Stag 4

Gambar 2. Hipnogram

sirkadian tidur normal yaitu menjadi kurang sensitif


dengan perubahan gelap dan terang. Dalam irama sirkadian

.
.
.
.
.
.
.

Perubahan-perubahan irama sirkadian.


Gangguan tidur primer (SDB, PLMS, RBD)
Penyakitpenyakit fisik (hipertiroid, artritis).
Penyakit-penyakit jiwa (depresi, gangguan ansietas)
Pengobatan polifarmasi, alkohol, kafein
Demensia
Kebiasaan higiene tidur yang tidak baik

Kel: PLMS: periodic leg movements in sleep; RBD: rapid


eye-movement behaviour disorder; SDB; s/eep-dlsordered
breathing. Sumber: Cohen-Zion & Ancoli-lsrael, 2003

yang normal terdapat peranan pengeluaran hormon dan


perubahan temperatur badan selama siklus 24 jam. Ekskresi
korlisol dan GH meningkat pada siang hari dan temperatur
badan menurun di waktu malam. Pada usia lanjut, ekskresi

Terdiri atas: 1). gangguan tidur karena gangguan

kortisol dan GH serta perubahan temperatur tubuh

pemapasan (sleep di.sordered breathing); 2). sindrom kaki

GANGGUAN TIDUR PRIMER

805

GAIiIGGUAI{ TIDUR PAI'A USIA LANJUT

kurang tenang (restless legs syndrome) dan gangguan


gerakan tungkai periodik (periodic limb moyement
disorder);3). gangguan perilaku REM (REM behavior
disorder).

Gangguan Tidur Karena Gangguan Pernapasan


(Sleep Diso rdered B reath i ng)

penyakit lain seperti trauma batang otak, disfungsi otonom,


distrofi otot pernapasan, pernapasan cheyne-stokes, darr
idiopatik (sindrom hiperkapnia dan non hiperkapnia).

Kesakitan (morbiditas) dan kematian (mortaHtas) pasien


GTGP berhubungan dengan 2 kategori besar penyakit
sebagai berikut:

. Neuropsikiatrik atau Psikososial:

Gangguan tidur ini ditandai dengan mengorok waktu tidur


dan mengantuk hebat pada siang hari. SDB dibagi menjadi
3 yaitu : l). sindrom tahanan saluran napas atas (Upper
airway resistance syndrome:UARs); 2). henti napas
karena obstruksi (Obstructive sleep apnea:OsA); 3).

Sindrom hipoventilasi karena obesitas (Obesity


oventil ation syndrome : O H S).

hyp

mengantuk

berlebihan di siang hari, konsentrasi dan daya ingat


menurun, penurunan prestasi/daya guna diri, mudah
emosi, depresi, rusaknya hubungan dengan orang lain.
Angka kejadian kecelakaan saat mengendarai mobil
meningkat 7 kali pada pasien dibandingkan orang nor-

mal.

Kardiovaskular : Angka kejadian hipedensi

pada pasien

Gangguan tidur karena gangguan pemapasan ini sering


disebut s/eep apne o/ hypopruea syndro ma Terdapat 3 tipe

OSA sekitar 45-90%, hipertensi pulmonal sekitar 15-20%.


Terjadi perubahan sirkadian tekanan darah pada malam

gangguan yaitu: henti napas karena obstruksi (OSA)


akibat oklusi sebagian atau total saluran napas atas; henti
napas karena proses sentral (central sleep apnea= CSA

hari akibat terjadinya apnea. Saat apnea, terjadi


peningkatan tekanan darah mendadak, akibat adanya

) akibat gangguan rangsang bernapas dari pusat


pernapasan di medula oblongata sehingga terjadi

baroreseptor dan aferen pulmonal. OSA juga menjadi


salah satu faktor penyebab hipertensi pulmonal. Hal ini

penurunan kemampuan/tonus otot pemapasan, dan tipe

dapat dibuktikan dari penelitian pada pasien OSA


dengan hipertensi pulmonal, setelah OSA ditangani

campuran keduanya.

Patofisiologi gangguan tidur karena gangguan


pemapasan (GTGP), merupakan interaksi komplek dari
sistem sarafpusat dan perifer, otot-otot saluran napas atas
dan beberapa neurotransmiter yang menghasilkan kolaps
(collapse) sebagian atau seluruh lubang pemapasan atas
(faring), sehingga mengakibatkan obstruksi jalan napas
dan hipoksia. Faktor dasar seperti anatomi saluran napas
atas (hipertrofi tonsil), obstruksi hidung, distribusi dan
pengumpulan lemak tubuh, dan tonus otot pernapasan
atas, mungkin memegang peranan pada berat ringannya
GTGP, baik sendiri-sendiri ataupun bersama-sama. Data
terbaru menunjukkan adanya cacat primer anatomi faring,

yang kecil dan mudah kolaps, dikombinasi dengan

mekanisme refleks kimia dan interaksinya dengan refleks

dengan baik terdapat penurunan tekanan pulmonal yang


nyata. Penelitian lain menunjukkan pasien dengan OSA

dan tekanan pulmonal >20 mmHg ternyata menderita


kegemukan (obese) dan PaOr- nya relatifrendah saat

bangun penuh. OSA juga berperan

pada
ketidakseimbangan vasodilator dan vasokonstriktor
akibat terjadinya stres oksidatif karena terjadinya
katabolisme nitric oxide (NO), peningkatan aktivitas
saraf simpatik, peningkatan aktivitas sistem renin-angiotensin-aldosteron (RAA) dan sintesis endotelin.
Akibat ketidakseimbangan ini terjadi disfungsi endotel
dan fisiologi pembuluh darah sehingga kejadian strok
dan serangan jantung meningkat.

lemahnya otot saluran napas atas pada pasien GTGP.

Gambaran klinis pasien GTGP adalah pada saat tidur

Faktor risiko terjadinya GTGP antara lain : obesitas, jenis


kelamin laki-laki, ras (lebih banyak pada kulit hitam), usia
lanjut, depresi sistem saraf pusat (alkohol, obat-obatan

terdapat mengorok sangat keras, tersedak dan batuk-batuk,


henti napas beberapa detik, dan gerakan-gerakan seperti

sedatif), penyempitan saluran napas atas (micrognathia,

retrognathia), hipertensi, penyakit jantung, strok,


hipotiroid, akromegali, keturunan, penyakit paru obstruktif,
penyakit degeneratif saraf seperti sindrom Shy-Dragger
dan penyakit-penyakit penyebab kejang.

Frekuensi terjadinya GTGP cukup tinggi pada usia lanjut.


Di Amerika terdapat 28-67% laki-laki dan 20-54%o
perempuan usia lanjut yang menderita GTGP tipe henti
napas karena obstruksi (OSA), dimana pasien

laki-laki

kali lebih berat manifestasinya dibandingkan perempuan.


Di Hongkong terdapat l0% usia lanjut (umur > 65 tahun)
menderita henti napas karena obstruksi. Pasien CSA lebih
jarangditemui, biasanya berhubungan atau sebagai akibat

orang kehabisan napas. Gambaran tersebut biasanya


dilaporkan oleh teman tidurnya. Yang dirasakan oleh pasien
adalah sering terbangun tanpa sebab, nokturia, dan merasa
tidak tidur semalaman, Pada pagi hari sering muncul keluhan
nyeri kepala, kepala terasa ringan, dan mengantuk terus.
Bila berlangsung terus akan muncul gangguan koglitif,

penurunan intelektual, perubahan perilaku dan


kepribadian, depresi, dan penurunan gairah seksual.

Diagnosis GTGP dibuat berdasarkan penilaian lengkap


yang terdiri atas anamnesis, pemeriksaan fisis, dan
pemeriksaan penunj ang,

Anamnesis dilakukan kepada pasien dan keluarganya,


terutama teman tidurnya; meliputi; kebiasaan tidur,
kebiasaan mengorok waktu tidur, penyaksian henti napas

806

GERI'TIRI

saat tidur, kepuasan tidur, mengantuk pada siang hari,


perubahan perilaku, perubahan emosi, perubahan sikap
saat berhubungan dengan orang lain, kemampuan seksual
(impotensi), penyakit-penyakit lain yang diderita terutama
penyakit kardiovaskular, kebiasaan kencing malam hari
(nokturia), obat-obatan yang sedang dan sering diminum

baik dengan resep dokter atau beli sendiri, pemakaian


alkohol dan rokok kretek.
Pemeriksaan fi sis meliputi:
adanya obesitas dan

tidur ini juga diperlukan untuk menghitung apneuhipopnea index (AIID, yaitu menghitung jumlah total episode apnea dan hipopnea dibagi lama tidur. Jika AHI >5
kali episode per jam maka diagnosis OSA bisa ditegakkan.

palatum, lidah besar, oklusi gigi, kesejajaran mandibula).


Obesitas diidentifrkasi dengan mengukur antropometri

seperti berat badan, tinggi badan dan atau panjang


rentang tangan serta indeks masa tubuh (body mass
index/BMI). BMI >28 sangatberisiko mengalami OSA.
Status mental: dilakukan untuk mencari depresi (dengan
skor depresi), kecemasan (ansietas) dan penyakit
psikiatrik lain (dikonsulkan pada spesialis jiwa).
Tekanan darah: hipertensi muncul pada >50o% kasus
GTGP. Dianjurkan pada pasien hipertensi agar diperiksa
adanyakejadian GTGP.
Ukuran leher: lingkar leher dapat untuk memprediksi

ukuran membran krikotiroid. Pada laki-laki dengan


lingkar leher >17 inci, prevalensi OSA 30o/o. Pada
perempuan dengan lingkar leher >15 inci risiko OSA
jugameningkat.
Pemeriksaan hidung: Penting untuk mengidentifrkasi
adanya kelainan penyebab obstruksijalan napas, antara
lain: deviasi septum, adenoid yang besar, polip atau

massa tumor

Pemeriksaan di laboratorium tidur: Pemeriksaan yang


dilakukan selama tidur dengan alat polisomnogram dapat
memberikan informasi yang akurat mengenai pola tidur
pasien sehingga dapat diketahui apakah pasien menderita
OSA atau CSA (Gambar 4). Pemeriksaan di laboratorium

dismorfologi kepala, wajah, dan gigi. (micrognathia,


retro gnathia, hipoplasia maksilaris, sumbing pada bibir/

Karakteristik umum: identiflrkasi

berdasarkan indikasi individual untuk menunjang diagnosis. Pemeriksaan blood gas analyzes ( BGA) dibutuhkan
apabila terdapat tanda-tanda hipoksia yang jelas, terutama
pada pasien dengan penyakit paru obstruksi kronik.

di hidung

Uvula

Class

lass ll

Class lll

Class

lV

Apnu obstuktif
Aliran udara
Dinding dada

Pemeriksaan ini

Aliran

udara

nasofaringoskop.

Dinding dada

Orofaring: periksa adanya kelainan anatomi yang


menyebabkan penurunan luas orofaring seperti
hipertroh tonsil, palatum lunak terlalu panjang, ulula

Abdomen

yang besar, flap faringeal, stenosis, tumor dan jaringan

Gambar 3. Klasifikasi saluran napas

Abdomen

menggunakan

Sumber: MallampaliSR Clinicalsigns lo pr.dictdifficulthechealintubation


Can Anaoslh Soc J 1983;30(3 Pi 1):316-317

maupun nasofaring,
pembengkakan mukosa hidung dan nasofaring.

biasanya

Hard palate

APnu senrral

Sumber: Drazen JM Sleep apnea syndrome,N Engl J Med 2002i346i390-391

Gambar 4, Polisomnogram menunjukkan OSA dan CSA, diikuti


oleh arousal dari tidur

parut di faring posterior. Untuk mendeteksi tingkat

.
.

kesulitan intubasi dan luasnya orofaring perlu dilakukan


pemeriksaan dengan skor Mallamp ati y ang membagi
menjadi 4 kelas (Gambar 3).
Leher: deposit lemak yang cukup banyak di sekitar
leher dapat melemahkan tonus otot pemapasan terutama
selama tidur fase REM. Tumor, termasuk limfadenopati
yatg tyata harus dievaluasi.

Pemeriksaan fisis lain (sistem organ): untuk


mengidentifikasi adanya penyakit kardiovaskular dan
penyakit paru obstmktif.
Pemeriksaan fungsi kognitif dan memori: terutama
penurunan konsentrasi, intelektual, dan daya ingat.

Pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan:


Laboratorium klinik: Pemeriksaan yang dibutuhkan

Pemeriksaan lain yang dilakukan adalah multiple sleep


latency /esl (MSLT). MSLT dilakukan untuk pasien yang
mengeluh mengantuk terus sepanjang hari dengan riwayat
GTGP tidak jelas. Dengan alat polisomnogram, uji ini
mengukurperiode laten (waktu/kecepatan) dari saat masih
bangun sampai tertidur. Uji dilakukan berulang kali pada
siang hari sesuai jadwal yang ditentukan. Uji ini juga
mencatat munculnya stadium REM. Adanya 2 atau lebih
stadium REM saat uji ini dilakukan, menunjukkan pasien
dalam kondisi narcolepsy. Narcolepsy adalah gangguan
tidur yang ditandai dengan 4 gejala, yaitu serangan
mendadak tidur, katapleksi, paralisis sementara dan
halusinasi. MSLT dapat membantu diagnosis hipersomnia

pri-o

807

GAIGGUAT{ TIDUR PADA USIA LANJUT

Pemeriksaan mirip MSLT yang disebut repeated lest


of suslained wakefulnes (RTSW) juga mengukur periode
laten tetapi dengan perintah agar pasien memertahankan

agar tetap bangun selama

uji dilakukan

dan pasien

ditempatkan di ruang tenang dengan lampu temaram.

Pemeriksaan pencitraan: Pemeriksaan

ini

hanya
dilakukan dalam penelitian atau untuk persiapan terapi
pembedahan. Pemeriksaan ini meliputi: refleksi akustik
yang digunakan untuk melihat dinamika jalan napas atas,

somnofluoroskopi digunakan untuk melihat kolapsnya


faring dan penyempitan maksimal jalan napas saat tidur,
pemeriksaan radiologis sefalometri untuk melihat
defisiensi skeletor kraniofasial, CT-scan jalan napas atas
diperlukan bila ada tanda-tanda tumor di nasofaring/

orofaring posterior, magnetic resonance imaging


pemeriksaan yang menghasilkan resolusi bagus dari jalan
napas, jaringan lunak, dan deposit lemak di leher.

Pengelolaan GTGP terutama ditujukan untuk


menghilangkan risiko kejadian penyakit kardiovaskular dan
keluhan mengantuk berat pada siang hari. Pada OSA yang

berat terjadi hipoksia selama tidur dan sering


mengakibatkan serangan jantung atau strok. Gambaran
saturasi oksigen pasien OSA berat dapat dilihat di gambar
5. Untuk dapat mengelola dengan baik, perlu diketahui
berat ringannya GTGP terutama OSA. Berdasarkan hasil
pemeriksaan polisomnografr, The American Academy of
Sl e ep Me dic ine pada tahun I 999, mengklasifrkasikan O SA
sebagai berikut:
. OSA ringan bila terdapat 5-15 kali apnea per jam tidur
. OSA sedangbilaterdapat 15-30 kali apneaperjamtidur
. OSA berat bila terdapat >30 kali apnea perjam tidur
Terapi konservatif: Strategi yang dipakai untuk OSA antara
lain: posisi tidur miring, terapi hidung tersumbat, hentikan
pemakaian alkohol dan obat-obat sedatif, serta penurunan
berat badan. Dari penelitian di laboratorium tidur ternyata
episode apnu/hipopnu lebih banyak terjadi saat tidur
terlentang dan setelah pemakaian obat benzodiazepine atau

setelah minum alkohol. Penurunan berat badan lUYo


temyata memrrunkan 26%o episode apnea per jam. Untuk
CSA terapi ditujukan untuk menyembuhkan penyakit yang

00

saturas
okstoen
\rcI

9o
8o

60

50

\t

\itiY

l\rengorok
pada posisi
terle

tan g

Menit
S!mber I Flemons WW Obstructve sleep apnea,N Engl J iled 2002;347:498-505

Gambar 5. Pola saturasi oksigen pada pasien dengan s/eep


apnea berat

mendasarinya, pemberian oksigen dapat membantu


meringankan gejala apnea, tetapi kadang-kadang
diperlukan bantuan ventilator bertekanan positif yang
diberikan intermitent bila terdapat tatda-tanda hipoksia.

Terapi dengan conlinuous positive airway pressure


(CPAP). CPAP adalah suatu alat bantu napas berupa
masker yang dihubungkan dengan alat elektronik pompa
udara. Alat ini memberikan tekanan udara yang stabil pada

saluran napas atas. Tekanan

ini membuat "pneumatic

pada saluran napas atas dan membuat peningkatan


pernapasan pada pasien OSA. Alat ini dikenakan selama
pasien tidur dan sudah terbukti efektif. Indikasi pemakaian
alat ini adalah OSA berat tanpa gejala, OSA ringan sampai
sedang dengan gejala mengantuk berat pada siang hari,
pemrrunan kognitif, dan adanya penyakit kardiovaskular
(hipertensi, penyakit jantung iskemik, dan strok). Terapi

splint"

dengan CPAP ini juga ditujukan untuk pasien sindrom


hipoventilasi karena obesitas dan cukup efektif untuk
mengatasi CSA idiopatik.

Terapi dengan alat-alat mulut(oral aplliance:OA), Alat


ini direkomendasikan untuk pasien OSA ringan dan sedang
yang tidak dapat mentoleransi penggunaan CPAP. Alat
ini biasa dipasang pada gigi saat tidur untuk mbieposisi
bentuk mandibula, memodifikasi palatum posterior dan
bagian belakang lidah. Penggunaan alat tersebut hanya
efektif untuk beberapa pasien GTGP dengan kelainan
anatomi faring.
Terapi pembedahan. Prosedur bedah yang biasa dilakukan

untuk OSA adalah pembedahan untuk menghilangkan


sumbatan hidung seperti rhinosinusitis, deviasi septum,
adenoidektomi; uvulopalato-pharingoplasty (UPPP),
las er-asis sted uvulopalatoplasty (LAUP), tonsilektomi,
reseksi sebagian atau ablasi lidah, rekonstruksi mandibula
atau maksila, dan trakeostomi. Indikasi terapi bedah adalah

pasien dengan OSA berat simtomatik. atau bila


penanganan konservatif dan pemakaian alat CPAP dan
atau alat mulut tidak berhasil memperbaiki gejala GTGP.

Sindrom Kaki Kurang Tenang (Resfless Legs


Syndrome=R[S) dan angguan Gerakan Tungkai
yang Periodik (Periodic limb movement disorder
=PLMSI
Sindrom kaki kurang tenanC GLS) ditandai oleh rasa tidak
enak yang berlebihan terutama pada kaki selama malam
saat pasien istirahat. Ini adalah bentuk dari akathisia, sering
disebut sebagai perasaan seperti dirayapi semut atau

hewan

kecil.

Perasaan

ini

menyebabkan pasien

menggerakkan kakinya, atau bangun lagi untuk berjalan


berkeliling guna menghilangkan rasa tidak enak ini. Secara
nyata gangguan ini menyebabkan usia lanjut sulit tidur
atau terbangun berkali-kali.

Gangguan gerakan tungkai yang periodik (PLMS),


mungkin menyertai sindrom kaki kurang tenang atau berdiri

808

GERIAIR

sendiri. PLMS ditandai oleh munculnya episode gerakan


yang sama dan berulang, biasanya pada kaki tapi tidak
jarang muncul juga pada tangan. Biasanya pasangan
tidumya melaporkan ada episode gerakan menendang
yang muncul selama 20-40 detik saat tidur dan muncul
berulang-ulang. Gerakan-gerakan ini sebagian besar tidak
membangunkan pasien meskipun pasien melalcukan 100

kali tendangan semalam. Hanya tendangan

dengan

frekuensi dan intensitas tinggi dapat membangunkan


pasien. Pasien sering mengeluhkan rasa lelah yang
berlebihan saat bangun tidur dan tidur tidak nyenyak,
sehingga berakibat mengantuk sepanjang hari.
Prevalensi gangguan tidur RLS dan PLMS meningkat
pada usia lanjut. Prevalensi pada usia lanjut sekitar 45Yo,
sedangkanpada dewasa muda5-6%. Tidak ada perbedaan
antara laki-laki dan perempuan, Sebagian besar pasien
dengan RLS juga menderita PLMS, dan PLMS tidak j arang
merupakan penyakit penyerta GTGP.
Patofisiologi terjadinya RLS maupun PLMS sampai saat

ini belum jelas. Hipotesis terbaru menyatakan mungkin


disfungsi sistem dopamin dan opiat di saraf pusat yang
mendasari kelainan ini. Hipotesis ini dibuat karena melihat

efek terapi agonis dopamin dan opiat yang efektif


mengatasi kedua gangguan tidur ini.
Faktor risiko kedua kelainan ini antara lain usia lanjut,
gagal ginjal, defisiensi besi (kadar ferritin serum < 50 ngl
ml), dan polineuropati perifer.
Diagnosis kedua kelainan ini dibuat berdasarkan gejala
klinik seperti tersebut di atas dan dikonfirmasi dengan
pemeriksaan elektromiografi (EMG) pada otottungkai atas
di laboratoriumtidur.
Terapi konservatifdengan merendam kaki dan tungkai
atas dengan air hangat serta olahraga ringan (alan kaki)
yang dilakukat terafix dapat membantu menghilangkan
gejala kedua gangguan tidur ini. Bila belum berhasil dapat

(formula 25-100 mg) dengan dosis awal I kali setengah


tablet saat mau tidur. Dosis dapat ditingkatkan % tablet
tiap 3-4 hari bila belum membaik. Hati-hati bila gejala
gangguan ini muncul lebih awal atau siang hari, mungkin
ini akibat efek samping obat, dosis harus diturunkan atau
digabung dengan obat anti parkinson lain seperti
bromokriptin, karbarrazepin, dan klonazepam. Pergolid
dapat digunakan disini, dosis awal sangat rendah (0,05
mg ) yang diberikan 2 jam sebelum tidur, secara bertahap
dosis dinaikkan sampai dosis 0,5 mg. Obat lainyangdapat
digunakan untuk kedua gangguan tidur ini adalah
benzodiazepin (l kali saat tidur), atau kodein atau
oksikodon.

Gangguan Perilaku REM (GPR)


Gangguan perilaku REM ini sangatjarang, tetapi sering
muncul pada usia lanjut. Proses yang mendasari terjadinya
gangguan ini adalah adanya disinhibisi transmisi aktivitas
motorik saat bermimpi. Gangguan ini sering muncul pada
tengah malam saat periode REM terjadi. Bentuk gangguan

dapat bervariasi seperti mengigau, bicara sambil tidur,


berjalan, bahkan makan sambil tidur. Pasien sering jatuh
atau melompat dari tempat tidur sehingga terjadi perlukaan.
Prevalensi GPR sampai saat ini tidak diketahui, tetapi
dari beberapa laporan menunjukkanbahwa prevalensi pada
usia lanjut laki-laki lebih banyak dibandingkan perempuan.

Patofisiologi terjadinya gangguan perilaku REM


ini tidak diketahui. Beberapa laporan

sampai saat

menunjukkan ada hubungan kejadian GPR akut dengan


pemakaian obat-obatan antidepresi seperti antidepresi
trisiklik, fluoksetin, inhibitor monoamin oksidase, dan
ketagihan alkohol atau sedatif. GPR kronik dihubungkan

dengan narkolepsi dan beberapa penyakit


neurodegeneratif idiopatik seperti demensia dan penyakit
Parkinson.

di$unakan obat anti parkinson karbidopa-levodopa

Rabu
Jam masuk tidur
Waktu untuk jatuh tidur (setelah berbaring)
Jumlah terbangun malam hari
Jam bangun
Jam keluar dari tempat tidur
Jumlah waktu total tidur malam hari
Jumlah waktu total bangun malam hari
Waktu istirahat
Obat yang diminum (dosis dan jam minum)

Alkohol (dosis dan waktu minum)


Bagaimana kualitas tidur semalam
Seberapa lelah waktu bangun tidur pagi hari*
'1 sampai 5, nilai 1 untuk sama sekali tak lelah/ tidur puas dan 5 untuk sangat lelah/ tidur tak puas sama sekali
Sumber :Cohen-Zion & Ancoli-lsrael, 2003.

Keterangan : nilai

Minggu

809

GANGGUAN TIDUR PAI'A USIA LANJUT

Diagnosis dibuat berdasarkan penilaian lengkap


terutama mengenai riwayat tidur. Oleh karena pasien tidak
menyadari apa yatg dilakukannya sambil tidur, maka
anamnesis lengkap dilakukan terhadap keluarganya atau

teman tidurnya. Anamnesis mengenai apa saja yang


dilakukan pasien sambil tidur, frekuensi dan lama
te4adinya, serta sejak kapan GPR ini diderita oleh pasien.
Terhadap pasien ditanyakan apayarrg dirasakan selama
tidumya, mimpinya, dan juga perasaannya saat bangun
tidur. Pemeriksaan dengan polisomnogram dan rekaman
video tiap malam di laboratorium tidur perlu dilakukan untuk
menegakkan diagnosis GPR.

Obat golongan benzodiazepin kerja lama seperti


klonazepam yang diberikan saat mau tidur sekali sehari,
dapat mengontrol gejala gangguan ini. Namun, bila obat

dihentikan biasanya gejala akan muncul lagi. Demi


mencegah terjadinya perlukaan pada pasien dan teman
tidurnya, perlu diatur kamar tidumya. Jangan ada bendabenda tajam di kamar tidur, tempat tidur sebaiknya rendah,
jendela sebaiknya dipasang teralis besi dan pintu kamar
selalu dikunci untuk mencegah pasien berjalan keluar
rumah.

Gangguan Tidur Karena Gangguan lrama


Sirkadian
Seperti diterangkan di muka, irama sirkadian tidur diatur
oleh proses endogen berupa pengaturan temperatur badan

dan pengeluaran hormon-hormon kortisol, hormon


pertumbuhan, dan melatonin yang dipicu oleh NSC; dan
proses eksogen berupa perubahan terang dan gelap. Pada
usia lanjut terdapat gangguan tidur akibat gangguan irama
sirkadian ini. Kelainan tersebut antara lain:
. Ketidaksinkronan respons proses endogen terhadap
rangsang eksogen, dimana terjadi penurunan respons

endogen terhadap perubahan siang dan malam,


sehingga dapat te{adi tidur bangun tak beraturan lagi.
Sindrom fase tidur lebih cepat, disini gangguan berupa

minggu berturut-turut sebelum dapat dipakai sebagai


penilaian siklus tidur pasien.

PENATALAKSANAAN

Untuk gangguan irama sirkadian perlu dijelaskan pada


pasien bahwa gangguan tidur

masuk tidurnya, jangan terlalu dini dengan melakukan


kegiatan/kesibukan pada petang hari dan baru masuk tidur
pada jam yang sama dengan keluarga lain. Kalau tetap tak
dapat mengatasi, diberikan terapi lampu terang' pada saat
seharusnya pasien masih bangun di pagi hari dan petang
hari, lampu dipadamkan/gelap pada saat harus tidur.

Penatalaksanaan Menyeluruh Gangguan Tidur


pada Usia Lanjut
Karena banyaknya penyebab gangguan tidur pada usia
lanjut, maka penatalaksanaan gangguan tidur pada usia
lanjut harus dilakukan secara individual, dengan meneliti
dan menilai gejala dan tanda yang ada pada tiap.pasien.
Beberapa hal dapat diterapkan secara umum pada semua
jenis gangguan tidurpada usia lanjut, yaitu: edukasi tidur,
mengubah gaya hidup, psikoterapi, dan medikamentosa.
Edukasi tidur diberikan baik kepada pasien maupun
keluarga atau care giver. Edlkasi tersebut meliputi:
. Tunggu sampai terasa sangat mengantuk sebelum naik

.
.

periode atau siklus tidur bangun lebih cepat/maju


dibandingkan usia dewasa muda. Usia lanjut sudah tidur
lebih sore sehingga bangun lebih dini hari. Gangguan

.
.

terletak padir pengaturan temperatur badan; temperatur


badan sudah turun pada pukul 6-7 sore dan sudah
meningkat pada pukul 2- 3 dini hari.

Prevalensi gangguan tidur tipe ini tidak jelas. Hal ini


karena banyak orang usia lanjut yang menderita namun

merasa tidak membutuhkan bantuan terapi karena


menganggap perubahan ini biasa. Pada usia pertengahan
prevalensi sindrom fase tidur lebih cepat sekitar l%
populasi usia tersebut (USA).
Diagnosis kelainan ini dapat dibuat dengan membuat
buku catatan harian tidur dari pasien. Catatan harian
tersebut dapat dilihat pada tabel 5. Selain untuk diagnosis, tabel ini dapat untuk menilai siklus sirkadian tidur
pasien. Catatanharian ini minimal harus dibuat selama2

ini bukan penyakit, tak

membutuhkan obat khusus, hanya perlu pengaturan waktu

.
.
.
.

ke tempat tidur.

Bila

dalam 20 menit berbaring belum bisa tidur maka


lebih baik bangun lagi, lakukan kegiatan lagi dengan
tenang dan lakukan relaksasi. Bila mengantuk baru

kembali ke tempat tidur.

Hindarkan penggunaan kamar tidur untuk bekerja,


membaca atau menonton televisi
Bangun tidur pagi hari pada jam yang sama, tidak peduli
sudah berapa lama ia tidur
Hindarkan minum kopi atau merokok.
Lakukan olahraga ringan setiap pagi setelah bangun
tidur.

Kurangi tidur siang, lakukan kegiatan/hobi yang


menyenangkan.

Kurangi jumlah minum setelah makan malam, hindari


minumalkohol.
Pelajari teknik relaksasi atau lakukan meditasi.

Hindarkan gerakan badan berlebihan saat di tempat


tidur.
Berdoa sebelum tidur. Mengubah gaya hidup (life style),
diperlukan untuk memperbaiki faktor fisis dan psikis
yang mendasari te{adinya gangguan tidur pada usia
lanjut. Perubahan tersebut meliputi:

- Usaha menurunkan berat badan dengan


memperbaiki pola makan pada pasien GTGP.

Menghindari perjalanan jauh atau bekerja sampai

810

GE,RIITIRI

malam hari (shift mdlam), agar tidak te4adij et lag.

Menghindari membaca atau menonton atau


mendengarkan cerita-cerita yang menakutkan atau
sangat menyedihkan.
Bila memungkinkan buat suasana lingkungan rumah
bersih dan menyenangkan

Perbaiki hubungan antar anggota keluarga,


tumbuhkan suasana aman dan penuh kasih antar

sesama penghuni rumah.


Lakukan aktivitas fisis,jangan duduk diam sepanjang
hari.
Psikoterapi perlu diberikan pada pasien gangguan tidur
yang disebabkan oleh ansietas dan depresi. Di samping

psikoterapi dari seorang psikolog, psikoterapi berupa


dorongan dan penghiburan sebaiknya dilakukan oleh anak
atau cucu pasien.

Terapi medikamentosa diberikan sesuai dengan


penyebab yang mendasari terjadinya gangguan tidur dan
jenis gangguan tidur yang terjadi. Obat-obat transkuiliser

minor seperti golongan benzodiazepin dapat diberikan


pada pasien insomnia akut, diberikan dosis kecil dan dalam
waktu yang tidak lama. Terapi terhadap penyakit penyerta

yang diderita usia lanjut harus dilakukan dengan


menghindarkan sebisa mungkin obat-obatan yang
menyebabkan gangguan tidur. Melatonin yang sedang
marak dipakai sebagai obat tidur, sampai saat ini belum
menunjukkan hasil yang memuaskan dalam mengatasi
gangguan tidur pada usia lanjut.
Langkah-langkah umum yang dapat dilakukan untuk
mendiagnosis dan melakukan penatalaksanaan gangguan
tidur pada usia lanjut dapat dilihat pada algoritme (Gambar
6).

Pertanyaan-pertanyaan Saringan:
1 Apakah anda puas dengan tidur anda?
2. Apakah tidur atau kelelahan mengganggu aktivitas harian?
3. Apakah teman tidur anda atau yang lainnya mengeluhkan
sikap yang tidak biasa selama tidur, seperti mendengkur,
gangguan napas, atau gerakan tangan?
Jika 1 tidak atau ya untuk 2 atau 3:
l,Apakah ini sudah menjadi masalah selama lebih dari 2-3 minggu?

Jika tidak:
'1 Apakah ada alasan stres yang lain
(m is.alasan menderita kerugian/kekalahan,
kehilangan, perawatan rumah sakit yang akut)?
Atau kondisi kesehatan yang mengganggu tidur?

Jika ya, pusatkan perhatian


pada stresor/kondisikondisi ini. Rx:
a. Higiene tidur,
b. Terapi kondisi medis
yang menyertai
c Jika stresor bersifat
sementara (selama
perawatan rumah sakit
akut atau sedang
dalam kedukaan) dan
kesulitan tidur sangat nyata,
pertimbangkan pem berian
hipnotik langka pendek
(jika tidak ada kontra

Gambar

6.

ike ya:
1. Fokus pada latar belakang dan pengobatan fisik,

2. Evaluasi higiene tidur


3. Apakah ada bukti dari gangguan tidur utama?

Jika tidak, evaluasi


higiene tidur, Rx:
a Usahakan meningkatkan
higiene tidur
b Evaluasi ulang jika tidak
ada kemajuan dalam 2-3
mrnggu.

Jika ya:
'1 Apakah ada kejadian sleep apnea?
Rx: turunkan bb, hilangkan sedatif,
rujuk ke spesialis tidur
2 Apakah ada kejadian gerakan-gerakan
periodik dari badan selama tidur?
Rx: coba levodopa/karbidopa, rujuk ke
spesialis tidur
3 Apakah ada kejadian abnormaiitas
irama sirkadian?
Rx: tingkatkan kebersihan tidur,
terapi sinar terang

Jika tidak:
1 Apakeh ada penyebab medis potensial
(seperti nyeri karena artritis, refluks, dll)?
Jika ya, terapi kondisi-kondisi tersebut,
2, Apakah ada penyebab obat-obatan yang potensial?
Jika ya, hilangkan/ turunkan dosis obat tersebut.
3, Apakah ada depresi? Jika ya, obati depresi
4, Apakah ada tanda-tanda demensia?
Jika ya, tingkatkan higiene tidur,
terapi semua kondisi yang menyertai,
pastikan lingkungan rumah aman
(jika ada mesalah sering pergi malam hari)l
pertimbangkan pemberian obat sedatif malam hari,
5. Apakah pasien pemakai kronik benzodiazepin/hipnotik?
Jika ya, coba turunkan dosis obat untuk menghentikan
atau turunkan penggunaan hanya 2-3 malam tiap minggu.
Jika tidak berhasil, rujuk ke spesialis tidur,
6 Apakah ada indikasi masalah dengan pemakaian alkohol?
Jika ya, rekomendasikan untuk mengurangi
atau menghilangkan pemakaian alkohol,
atau rujuk ke pusat rehabilitasi pemakai alkohol

Algoritme untuk penapisan gangguan tidur dan pendekatan untuk diagnosis dan perawatan

811

GAT{GGUAT{ TIDUR PADA USIA LAT{JUT

Mallampati SR. Clinical Signs to predict difficult tracheal intuba-

REFERENSI
Bliwise D. Sleep in normal aging and dementia . Sleep, 1993; 16

40-8 1.
Cohen-Zion M, Ancoli-Israel S. Sleep disorders. In: Hazzard WR,
Blass JP, Halter JB, et al, editors. Principles of geriatric medicine and gerontology. 5m edition. New York: Mc Graw-Hill Companies, Inc; 2003. p. 1531- 41.
Coll PP. Sleep disorders. In: Adelman AM, Daly MB Weiss BD,
editors. 20 commoo problems in geriatrics. Boston: Mc GrawHill Companies, Inc; 2001. p. 187-203.
Drazen JM. Sleep apnea sydrome. N Engl J Med. 2002;346:390-1.
eMedicine. Breathing-related sleep disorder. www.emedicine.com.
Feldman S, Abernathy J. Management of sleep disorders in the eld-

erly. American Society

Consultant Pharmacists. 2000;

15

2):l-13.
Flemons WW. Obstructive sleep apnea. N Engl J Med.
(supplement

2O02;347:498-505.
Jao DV, Alessi CA. Sleep disorders. In: Landefeld CS, Palmer RM,
Johnson MAG et al, editors. Current geriatric diagnosis & treat-

ment. New York: Mc Graw'Hill Companies, Inc, Boston; 2004.

p. ll4-21.
Kribbs NB, Pack AI, Kline LR, et al. Effect of one night without
nassal CPAP treatment on sleep and sleepines in patients with
obstuctive sleep apnea. Am Rev Respire Dis. 1993;147:1162-8.
Lam J, Lam B. Seep apnoea/ hypopnoea syndrome. Medical
Progress, 2004; 3 1 :543 -8.

tion. Can Anaesth Soc J. 1983;30:316-7.


K. Sleep, aging and latelife insomnia. In: Tallis RC, Fillit
HM, editors. Brocklehurst's textbook of geriatric medicine and

Morgan

gerontology. 6'h edition. Churchill Livingstone Elsevier Scince

Limited; 2003. p. 1367-80.


National Sleep Foundation Washington DC. Melatonin the basic
facts. www.sleepfoundation.org, Juni 2004.
Neubaurer DN. Sleep problems in the elderly. J American Family

Physician,1999.

I Palta M, et al. Longitudinal study of moderate weight change and sleep disordered breathing. JAMA.
2000;284:3015-21.
Shimidt-Nowara W, Lowe A, Wiegand L, et al. Oral appliances for

Peppard PE, Young

the treatment of snoring and obstructive sleep apnea: a review.


Sleep. 1995;18: 511-3.
Sloan EP, Alastair JF, Reinish LR, et al. Circadian rhythms and
psychiatric disorders in the elderly. J Geriatr Psychiatry Neurol.

1996;9:164-70.
Smith JF. Sleep disorders. wrilw.chclibrary.org.
Van Cauter E, Plat L, Leproult M, et al. Alterations of circadian
rhytmicity and sleep and aging: endocrine consequences. Horm
Res. 1998;49:147-52.
Wei WI, Ho WK. Surgery for snoring. Medical Progress.

2004;31:538-42.

t29
GANGGUAN KESEIMBANGAN,
JATUH, DAN FRAKTUR
Siti Setiati, Punarita W. Laksmi

PENDAHULUAN

EPIDEMIOLOGI

Gangguan keseimbangan dan jatuh merupakan salah


satu masalah yang sering terjadi pada orang berusia
lanjut akibat berbagai perubahan fungsi organ, penyakit,
dan faktor lingkungan. Akibat yang ditimbulkan oleh
jatuh tidak jarang tidak ringan, seperti cedera kepala,
cedera jaringan lunak, sampai dengan patah tulang.
Jatuh juga seringkali merupakan petanda kerapuhan

Kejadian jatuh dilaporkan terjadi pada sekitar 30oh'orang


berusia 65 tahunke atas setiap tahunnya, dan40% sampai
50% dari mereka yang berusia 80 tahun ke atas. Sepertiga
dari mereka yang berusia 65 tahun ke atas dan tinggal di
rumah (komunitas) mengalami satu kali jatuh setiap tahun,
dan sekitar I dari 40 orang yang jatuh tersebut memerlukan
perawatan di rumah sakit. Hanya sekitar setengah dari
pasien usia lanjut yang dirawat akibat jatuh akan hidup
setahun kemudian. Di panti rawat werda (nursing homes),
sekitar 50% penghuninya mengalami satu kali jatuh setiap
tahunnya; setengah dari jumlah tersebut mengalami jatuh
berulang, l0 sampai dengan 25Yo mengalami komplikasi
serius. Jatuh mengakibatkan dua pertiga kematian karena
kecelakaan (accidental deaths).
Jatuh dapat mempengaruhi kualitas hidup. Ketakutan
mengalami jatuh dialami oleh 2 5-40Yo orangberusia lanjut,
yang kebanyakan dari mereka belum mengalami jatuh. Rasa

(frailty), dan merupakan faktor prediktor kematian


atau penyebab tidak langsung kematian melalui patah

tulang.
Bersamaan dengan masalah jatuh, kejadian patah
tulang panggul, vertebra, lengan bawah, pelvis, dan
persendian kaki juga meningkat, dengan peningkatan

paling cepat terjadi setelah usia 75 tahun. Patah tulang


tersebut merupakan penyebab utama, kesakitan, kematian,

dan pengeluaran biaya untuk pelayanan kesehatan dan


sosial orang usia lanjut yang bersangkutan.

takut jatuh merupakan faktor risiko terjadinya hendaya


fungsional. Rasa takut jatuh juga seringkali memicu atau
dikaitkan dengan depresi dan isolasi sosial
Data Indonesia mengenai kejadian instabilitas dan
jatuh masih amat sedikit. Penelitian Handayani (2003) di
divisi Geriatri RSUPN Cipto Mangunkusumo mendapatkan
angka kejadian instabilitas sebesar 23,3yo.

Kematian dan kesakitan yang terjadi akibat


patah tulang umumnya disebabkan oleh komplikasi
akibat patah tulang dan imobilisasi yang ditimbulkannya.

Beberapa

di

antara komplikasi tersebut adalah

timbulnya dekubitus akibat tirah baring berkepanjangan;

perdarahan, trombosis vena dalam dan emboli


paru; infeksi pneumonia atau infeksi saluran kemih
akibat tirah baring lama; gangguan nutrisi, dan sebagainya
Hampir 50 persen pasien pasca patah tulang panggul

KESEIMBANGAN, KONTROL POSTURAL, SIKLUS


BERJALAN, DAN MOBILITAS FUNGSIONAL

menjadi lebih tergantung pada bantuan pendamping,


orang lain, atau keluarga. Biaya yang dikeluarkan
juga tidak sedikit. Di Inggris, biaya yang dikeluarkan
untuk penatalaksanaan patah tulang akibat osteoporosis
tersebut diperkirakan 942 juta poundsterling, dengan
87%

di

Keseimbangan
Keseimbangan merupakan proses kompleks yang

arttaranya untuk biaya patah tulang panggul.

melibatkan penerimaan dan integrasi input sensorik serta

812

GAIIIGGIHN KESEIMBANGAN JAIUH

DAITI

813

FRAKTI,R

perencanaan dan pelaksanaan gerakan untuk mencapai


tujuan yang membutuhkan postur tegak; suatu kemampuan

untuk mengontrol pusat gravitasi tetap berada di atas


landasan penopang.

Pusat gravitasi adalah suatu titik imajiner dimana


jumlah semua gaya adalah nol. Pada orang dewasa dengan
postur normal yang sedang berdiri (posisi anatomis), pusat
gravitasi berada I inci di depan tulangbelakang setinggi
sakrum 2. Jika tubuh atau bagian tubuh bergerak, lokasi
pusat gravitasi akan berubah. Landasan penopang adalah
permukaan tubuh yang mengalami penekanan dari berat

sistem sarafpusat. Komponen muskuloskeletal antara lain


meliputi lingkup gerak sendi, fleksibilitas tulaug belakang,
otot, dan hubungan biomekanik antar segmen tubuh.
Tiga input sensorik perifer primer yang memberikan
kontribusi dalam kontrol postural adalah sistem reseptor
somatosensorik, visual, dan vestibular bilateral. Sistem
vestibular sangat penting untuk keseimbangan karena
dapat mengidentifikasi dan membedakan gerakan tubuh
sendiri dengan gerakan dari lingkungan serta memberikan
kestabilan visual ketika kepala bergerak.

Sistem somatosensorik sendiri tidak mampu

badan dan gravitasi, dalam posisi berdiri adalah kaki


sedangkan dalam posisi duduk adalah paha dan bokong.
Sesuai dengan landasan penopang yang ada" terdapat
keterbatasan jarak tubuh dapat bergerak tanpa menjadi
jatuh (pusat gravitasi melewati landasan penopang) atau

membedakan antara gerakan dari pijakan dengan gerakan


dari tubuh, demikian pula dengan sistem visual yang bila
berdiri sendiri tidak mampu untuk membedakan gerakan
dari lingkungan dengan gerakan dari tubuh, sehingga

membuat landasan penopang baru dengan menggapai atau

untuk menentukan keakuratan input pada keadaan

melangkah (untuk menempatkan kembali landasan

terdapat pertedaan antara input somatosensorik dengan


visual atau bila input somatosensorik atau visual tidak
tersedia. Oleh karena itu" otak memerlukan informasi dari
ketiga sistem sensorik untuk secara tepat membedakan
gerakan dari tubuh sendiri dengan gerakan dari lingkungan.

penopang di bawah pusat gravitasi). Keterbatasan jarak


tersebut disebut sebagai batas stabilitas, yakni jarak terjauh
pada arah manapun seseofimg dapat bergerak dari garis
tengah tanpa mengubah landasan pnopang awal dengan
melangkah, menggapai, atau jatuh.
Derajat stabilitas tubuh tergantung pada empat faktor
yaitu, tinggi pusat gravitasi di atas landasan penopang,
besamya ukuran landasan penopang, lokasi garis gravitasi
pada landasan peropang, dan berat badan. Stabilitas lebih
baik bila pusat gravitasi rendah, landasan penoparg yang
Iebar, garis gravitasi berada di tengah landasan, dan berat
badan yang besar.
Untuk mempertahankan keseimbangan, tubuh secara
konstan mengubah dan mengkoreksi posisi pusat gravitasi

sistem vesfibular digunakan sebagai referensi internal

Ada empat strategi gerakan yang paling -sering


digunakan sebagai reaksi keseimbangan pada"iespon
postural, yaitu strategi pergelangan kaki, panggul,
suspensori, dan melangkah/menggapai. Keempat strategi
tersebut dapat dilihat pada Gambar 1.

r-\

^
)9-',
Y-/ )

// /\
q\,)

terhadap landasan penopang, yang disebut sebagai


ayunan postural Qtoslural swq,).Kontrol ayunan postural berasal dari input visual, yestibular, proprioseptif

\ t/

\r

dan organ eksteroseptif-

Kontrol Postural
Kontrol postural meliputi kontrol posisi tubuh untuk

stabilitas sehingga keseimbangan tubuh dapat


dipertahankan dan untuk orientasi agar hubungan yang
tepat antar segmen tubuh serta antara tubuh dan
lingkungan saat rnelakukan kegiatan dapat dipertahankan.

Terdapat dua komponen keseimbangan, yaitu


keseimbangan statis untuk mempertahankan ruatu posisi
dalam periode tertentu dan keseirnbangan dinamis untuk
memelihara keseimbangan pada saat melakukan gerakan.
Kemampuan untuk mengonfrol posisi tubuh dalam ruang
merupakan suatu interaksi kompleks dari sistem saraf dan
muskuloskeletal yang kesernuanya dikenal sebagai sistem

kontrol postural.
Yang termasuk dalam komponen saraf adalah proses

motorik (neuromuskular), proses sensorik (sistem visual"


vestibular, dan somatosensorik), dan proses integratif

Gambar 1. Strategi postural. A, Strategi pergelangan kaki, B,


$rategi panggul. C, Strategi suspensori. D, Strategi melangkah/
menggapar.

A. Strategi Pergelangan Kaki lankle strategyl


Strategi pergelangan kaki paling sering digunakan pada
situasi dimana gangguan terhadap keseimbangan kecil,
lambat dan dekat dengan garis tengah, serta dasar
permukaan pijakan yang keras, stabil, dan luas. Strategi
ini membutuhkan kekuatan otot dan lingkup gerak sendi
pergelangan kaki yang utuh.
Strategi pergelangan kaki dan sinergi otot yang
berhubungan merupakan pola pertama untuk mengontrol
gerakan ayunan tubuh pada posisi tegak (upright sway),
Strategi ini mempertahankan pusat gravitasi tubuh dalam
posisi stabil melalui gerakan tubuh yang terutama berpusat

814

di sekitar sendi pergelangan kaki.


Kontraksi otot berpola dari distal menuju proksimal.
Pada gerakan ke depan, dimulai dari kontraksi otot
gastroknemius kemudian diikuti oleh otot hamstring dan
otot paraspinal yang menyebabkan plantar-fleksi serta
mempertahankan panggul dan lutut dalam posisi ekstensi.
Pada gerakan ke belakang, kontraksi otot dimulai dari otot

tibialis anterior, kemudian diikuti oleh kontraksi otot


kuadrisep dan abdominal.

B. Strategi Panggul (Hip Strategy)


Shategi panggul mengontrol pusat massa tubuh dengan
membuat gerakan yang kuat dan cepat pada sendi panggul,
punggung, dan rotasi pergelangan kaki. Kepala dan
panggul bergerak pada arah yang berlawanan, dengan
kontraksi ototberpola dari proksimal menuju distal, dimulai

dari kontraksi otot abdominal kemudian diikuti oleh


kontraksi otot kuadrisep dan tibialis anterior.
Strategi panggul digunakan untuk mempertahankan
keseimbangan sebagai respon terhadap gangguan yang
lebih besar, cepat, dan hampir mendekati batas stabilitas,
maupun ketika landasan pijakan tidak stabil atau terlalu
sempit, misalnya ketika berdiri dengan kaki tandem atau
pada satu kaki.

GERIATRI

terdapat fase kaki bersentuhan dengan pijakan (stance


phase) atau fase kakiberada di udara(swingphase). Stance
phase dim.ulai ketika kaki bersentuhan dengan pijakan

(heel-strike) dan berakhir ketika kaki terangkat


meninggalkan pijakan (toe-offl, sedangkan swing phase
dimulai ketika kaki terangkat meninggalkan pijakan dan
berakhir ketika kaki kembali bersentuhan dengan pijakan.
Stance phase dapat terjadi dengan hanya satu kaki yang
bersentuhan dengan pijakan sedangkan kaki yang lain
dalam swing phase (single limb support) atau kedua kaki
bersentuhan dengan prjakan (double limb support, kedta
kaki dalam stance phase). Pada kecepatan berjalan yang
normal, stance phase mencaktp 600/o dan swing phase
40%o dari dtrasi satu siklus berjalan (Gambar 2).

r{f[il]ttt

Tumit Jari kaki


kanan kir

t
kanan

Tlm

Jari
k

kaki

Tlmlt
kanan

Jari kaki
kr

Waklu, persen dari sik us

C. Strategi Suspensori (Suspensory Strategyl


Strategi suspensori merupakan strategi yang seringkali

digunakan bila kombinasi stabilitas dan mobilitas


dibutuhkan, seperti pada saat berselancar angin. Strategi
ini merendahkan pusat gravitasi terhadap landasan
penopang dengan cara fleksi kedua ekstremitas bawah atau
sedikit berjongkok. Dengan memendekkan jarak antara
pusat gravitasi dan landasan penopang, usaha untuk
mengontrol pusat gravitasi menjadi lebih mudah.

D. Strategi Melangkah dan Menggapai(Sfepping


and Reaching Strategyl
Jika strategi yang sedang berlangsung seperti strategi
pergelangan kaki maupun strategi panggul tidak memadai
untuk memulihkan keseimbangan atau jika pusat gravitasi

sudah melewati landasan penopang awal, kaki akan


melangkah atau tangan akan menggapai untuk membuat
landasan penopang baru.

SIKLUS BERJALAN
Dalam berjalan dikenal istilah gait yaitu cara atav gaya
berjalan yang umumnya meliputi pula kecepatan bergerak
(meter per detik) dan jumlah langkah per unit waktu
(langkahpermenit: cadence). Durasi satu siklus berjalan
dimulai ketika tumit salah satu kaki menyentuh prjakan
(heel-strike/heel-on) sampai dengan tumit yang sama
kembali menyentuh pijakan. Selama satu siklus berjalan,

Gambar 2. Elemen dasar dari siklus berjalan

MOB!LITAS FUNGSIONAL
Kemandirian fungsional merupakan kemampuan untuk
melaksanakan aktivitas sehari-hari tanpa bantuan,
termasuk dalam hal mobilitas. Mobilitas fungsional
didehnisikan sebagai kemampuan untuk bergerak dari satu

posisi ke posisi lain (duduk, berbaring, berdiri, dan


sebagainya) tanpa memperhatikan jarak antara titik awal
dan akhir perpindahan. Mobilitas fungsional meliputi
mobilitas di tempat tidur, transfer, ambulasi, mobilitas
dengan kursi roda, dan mengemudikan kendaraan'
Mobilitas di tempattidur merupakan aktivitas mobilitas
yang paling dasar, membutuhkan kemampuan kontrol

kepala yang baik selain kekuatan dan ketahanan otot


ekstremitas atas. Transfer menunjukkan perpindahan dari
satu posisi ke posisi lain dalamjarak dekat, seperti transfer dari duduk ke berdiri kemudian duduk di kursi lain atau
dari duduk di kursi roda untuk duduk di kursi lain tanpa
berdiri, transfer dengan bantuan sliding board, dan transfer dari kursi roda ke lantai atau sebaliknya. Transfer

membutuhkan keseimbangan duduk yang baik serta


kekuatan dan ketahanan otot ekstremitas atas maupun
ekstensi panggul dan lutut yang adekuat. Ambulasi adalah

815

GANGGUAI{ I(ESEIMBAT{GAN JAiIUH DAN FRAKruR

bergerak dengan be{alan. Tingkat kemandirian fungsional

seseorang dipengaruhi secara bermakna oleh


kemampuannya untuk ambulasi. Untuk dapat berjalan,
seseorang harus memiliki kekuatan otot punggung dan
ekstremitas bawah yang baik selain keseimbangan,
koordinasi, dan ketrampilan kognitif. Kompensasi tubuh,
ortosis, maupun alat bantu berjalan seperti walker dapat

digunakan untuk membantu ambulasi tersebut. Jika


seseorang tidak mampu ambulasi atal hanya mampu
ambulasi dalam jarak dekat, penggunaan kursi roda
ataupun kendaraan yang telah dimodifikasi dapat

yang melambat, dan melemahnya kekuatan otot yang amat


penting dalam memelihara postur. Kelemahan otot dan
ketidakstabilan atau nyeri sendi dapat menjadi sumber

gangguan postural selama gerakan volunter.


Keseimbangan dapat pula terganggu oleh adanya
penyakit, obat-obatan, dan proses penuaan yang berakibat
ketakutan akan jatuh sehingga mengurangi aktivitas
seseorang. Semua perubahan tersebut dapat berperan
untuk terjadinya jatuh, terutama pada kemampuan untuk
mencegah jatuh manakala terpeleset atau menghadapi
situasi lingkungan yang'membahayakan' (Tabet 1).

mempertahankan kemandirian frrngsional.


Selama gerakan dan ambulasi normal, pusat gravitasi
tubuh dipertahankan secara dinamis terhadap landasan

penopang. Ambulasi normal dan stabilitas postural


tergantung pula pada fungsi sensorik, neuromuskular,
sistem muskuloskeletal, dan proses integrasi dari sistem
saraf pusat. Dalam sistem muskuloskeletal, kekuatan otot

Fakor yang
Perubahan kontrol
postural

rangka dan lingkup gerak sendi yang adekuat, terutama


pada ekstremitas bawah, esensial untuk terjadinya respon

yang efektif terhadap gangguan postural dan untuk


mempertahankan kontrol po stural.

Perubahan gaya berjalan

langkah pendek-pendek

Perempuan: kedua kaki menyempit

dengan gaya jalan bergoyang-

terhadap landasan penopang pada waktu yang tepat untuk

goyang

Peningkatan prevalensi
kondisi patologis yang
terkait dengan stabilitas

Penyakit sendi degeneratif


Patah tulang panggul dan femur

Stroke dengan gejala sisa (defisit


residual)

gravitasi tubuh, gangguan kemampuan sistem saraf pusat

untuk mengorganisasi dan menghantarkan respon


postural, dan respon postural yang tidak efektif akibat
terganggunya sistem neuromuskular, gaya jalan abnormal,
refleks postural tidak memadai, instabilitas sendi, dan
kelemahan otot.

Menurunnya proprioseptif
Melambatnya refleks
Menurunnya tonus otot
Meningkatnya ayunan postural
Hipotensi ortostatik
Kaki tidak terangkat cukup tinggi
Laki-laki: postur tubuh membungkuk,

dengan kedua kaki melebar dan

Jatuh terjadi ketika sistem konhol postural tubuh gagal


mendeteksi pergeseran dan tidak mereposisi pusat gravitasi

menghindari hilangnya keseimbangan. Kegagalan ini


antara lain disebabkan oleh pergeseran pusat gravitasi
tubuh yang besar, cepat, dan terjadi tiba-tiba; gangguan
lingkungan; serta faktor inhinsik seperli hilangnya fungsi
sensorik yang esensial untuk mendeteksi gerakan pusat

Perubahan

Berkontribusi

Peningkatan prevalensi
kondisi yang
menyebabkan nokturia
Peningkatan prevalensi
demensia

otot

Kelemahan
akibat tidak
digunakan dan decondition i ng
Neuropati perifer
Penyakit atau deformitas kaki
Gangguan penglihatan
Gangguan pendengaran
Pelupa dan demensia
Proses penyakit lain (penyakit
kardiovaskular, parkinsonisme, dll)
Penyakit jantung kongestif
lnsuflsiensi vena dll
Gangguan fungsi kognitif

PERUBAHAN AKIBAT PROSES MENUA YANG


BERKAITAN DENGAN INSTABILITAS DAN JATUH
Berbagai faktor berperan untuk terjadinya gangguan
keseimbangan danjatuh. Umumnya merupakan kombinasi
beberapa faktor yang saling berinteraksi dengan masalah

lingkungan.
Proses menua mengakibatkan perubahan pada kontrol

postural yang mungkin memegang peran penting pada


sebagian besar kejadian jatuh. Perubahan komponen dari
kapabilitas biomekanik meliputi latensi mioelektrik, waktu
untuk bereaksi, proprioseptif, lingkup gerak sendi, dan
kekuatan otot. Selain itu, terdapat pula perubahan pada
postur tubuh, gaya berjalan, a)runan postural, sistem
sensorik, dan mobilitas fungsional. Usia yang lanjut
dikaitkan dengan input proprioseptif yang berkurang,
proses degeneratif pada sistem vestibuler, refleks posisi

Latensi mioelektrik atau waktu pramotor adalah


keterlambatan attara stimulus yang diberikan hingga
timbulnya perubahan peruama dari aktivitas mioelektrik otot
yang dapat diukur. Aktivitas mioelektrik berkaitan dengan
sinyal elektrik yang dikirim melalui saraf untuk memulai
atau memodifikasi proses kontraksi otot. Latensi mioelektrik

tersebut pada usia lanjut 10-20 milidetik lebih lama


dibandingkan pada dewasa muda, tanpa ada perbedaan
antarjenis kelamin.
Waktu bereaksi berkaitan dengan keterlamb atan antara

sinyal stimulus yang membutuhkan reaksi hingga


timbulnya kekuatan atau melakukan gerakan.Waktu
ini lebih lama dibandingkan dengan latensi

bereaksi

mioelektrik karena meliputi baik latensi mioelektrik maupun

816

waktu yang dibutuhkan oleh otot untuk membangkitkan

atau mengubah besarnya kekuatan setelah aktivitas


miolektrik dimulai. Pertambahan waktu interval ini disebut

waktu motor. Waktu bereaksi akan meningkat dengan


semakin bertambahnya usia, semakin jauhnya perpindahan
tubuh, semakin banyak pilihan aktivitas, dan pada aktivitas

yang membutuhkan akurasi. Tiap dekade umur antara


dekade kedua dan kesepuluh, waktu untuk bereaksi
meningkat 2 milidetik. Sebagai contoh, pada usia lanjut
dibutuhkan l0-30 milidetik lebih lama untuk memulai
langkah kaki setelah mengalami kehilangan keseimbangan.
Proprioseptif berkaitan dengan kesadaraan mengenai
orientasi dan posisi segmen tubuh. Sistem proprioseptif
yang memberikan inforrnasi ke sarafpusat mengenai posisi

tubuh melalui sendi, tendon, otot, ligamen, dan kulit,


mengalami gangguan akibat penuaan sehingga turut
berperan pada teqadinya gar,1g;an keseimbangan.
Lingkup gerak sendi menurun dengan bertambahnya

GERII\TRI

transkripsi gen, melalui jalur cepat yang tidak melibatkan


sintesis DNA, dan melalui varian alel reseptor vitamin D.
Diperkirakan vitamin D akan mencegah terjadinya fraktur
melalui 2 cara, dengan memperbaiki fungsi muskuloskeletal
dan dengan memngkatkan homeostasis kalsium. Beberapa
penelitian menunjukkan bahwa vitamin D berperan dalam

meningkatkan kekuatan otot, fungsi otot, koordinasi


neuromuskular, dan vitalitas secara umum sehingga
kecenderungan untuk jatuh menurun. Penelitian di
beberapa panti di Jakarta dan Bekasi mendapatkan korelasi
yang cukup baik antara konsentrasi vitamin D (25OH)DI

dan kekuatan otot kuadrisep perempuan usia lanjut


Indonesia.
Postur tubuh usia lanjut saat berdiri ditandai dengan
jarakyang lebar antara kedua kaki pada pijakan, lutut dan
panggul sedikit fleksi, punggung membentuk sudut ke arah
depan terhadap bidang vertikal, vertebra lumbal mendatar,
kifosis vertebra torakal meningkat, dan kepala maju ke

usia. Penurunan lingkup gerak sendi tersebut akan

depan, Perubahan tersebut berkaitan dengan proses

mempengaruhi kemampuan seseorang unfuk melaksanakan

penuaan pada sistem muskuloskeletal yang antara lain


berupa berkurangnya densitas massa fulang, degenerasi
diskus vertebra, dathilangnya kekuatan ligamentum spinal sehingga tubuh menjadi lebih pendek dan kepala lebih
majuke depan (Gambar 3).

aktivitas tertentu yang memang membutuhkan lingkup


gerak sendi yang baik.

Melemahnya kekuatan otot akibat inaktivitas, tidak


digunakannya otot, dan deconditioning dapat berperan
pada terjadinya gangguan carabelalan serta kemampuan
memperbaiki posisi setelah kehilangan keseimbangan.
Terjadi penunrnan kekuatan otot sejalan dengan proses
penuaan, bahkan pada orang usia lanjut yang sehat dan
aktit. Orang usia lanjut cenderung untuk kehilangan
puntiran sendi (torque) pada kecepatan tinggi untuk
menghasilkan kekuatan otot yang besar (kekuatan otot :
puntiran x kecepatan sudut) karena hilangnya motor unit
secara ireversibel sejalan dengan bertambahnya usia. Laju

pembentukan puntiran tersebut lebih rendah pada


perempuan usia ianjut dibandingkan laki-laki usia lanjut.
Dengan berkurangnya kemampuan membentuk puntiran

Perubahan gaya berjalan terjadi seiring dengan


meningkatnya usia. Kendati perubahan tersebut tidak
terlalu menonjol untuk dianggap patologis, kondisi
perubahan gaya belalan tersebut dapat meningkatkan
kejadian jatuh. Pada umumnya orang usia lanjut tidak dapat
mengangkat atau menarik kakinya cukup tinggi sehingga

cenderung mudah terantuk (trip). Orang usia lanjut lakilaki cenderung memiliki gayaberjalan dengan kedua kaki
melebar dan langkah pendek-pendek (wide-based, short
stepped gaits); sedangkan perempuan usia lanjut seringkali
berjalan dengan kedua kaki menyempit (narrow based)

dan gaya jalan bergoyang-goyang (waddling gait).

sendi, kapasitas untuk mempertahankan keseimbangan


atau melakukan aktivitas lain yang memerlukan presisi

Orang usia lanjut cenderung untuk berjalan lebih lambat

waktu dengan kekuatan cukup, seperti menghindari

meningkatkan jumlah langkah per unit waktu dibandingkan

hambatan yang datangtiba-tiba, akan berkurang pada usia


lanjut yang sehat sekalipun.
Penurunan massa otot merupakan penyebab langsung
menurunnya kekuatan otot. Perubahan massa otot terjadi

jarak satu siklus berjalan, serta terdapat peningkatan

karena gangguan pada sintesis dan degradasi protein,


yang pada usia lanjut proses ini dipengaruhi olehwasting
yaitu proses pemecahan protein sel (hiperkatabolisme)
untuk memenuhi kebutuhan asam amino bagi sintesis protein dan metabolisme energi pada kondisi asupan kalori
yang tidak adekuat dan kondisi sakit, serta sarkopenia
yakni penurunan massa otot dan kekuatan otot yang
berjalan paralel pada usia lanjut yang sehat.
Defisiensi vitamin D temyata juga berperan penting
untuk terjadinya jatuh, diduga karena perannya pada massa

dan kekuatan otot, Metabolit vitamin D dapat


mempengaruhi metabolisme sel otot melalui mediasi

dan meningkatkan kecepatan berjalan dengan cara

Gar s vedikal gravilasr

&rb vedkl grryhB

Telinga
melalu bagian
lengah daun lelinga

(kepa a brh ke depan


dan klfosis)

Bahu
Msalui b4ian l6ngah

DamlneElsasi lulang
di tulang be akaf,g-

prtah

tu ang)

H langnya kekuatani

kssulilan yang ebih besar


dalam melakukan Eklivasi
lun!sional
Fleksib li1as monurun
padE panggul

(lsr!EmE
dan luluL)
PgrubaMn
saya

dabm6E/

bedslanismkdan

mnysb.btrn bfr!6ngnya
leri khakiyaN teEngkat
dsd piakEn

Gambar 3. Perubahan postur usia lanjut

GANGGI,'AN IGSEIMBANGAN

JAII'H

DAN

817

FRAKII'R

ayunan postural. Pada uSia lanjut yang sehat, kecepatan

isometrik otot ekstensor lutut di bawah 3 Nm/kg berat

berjalan menurun l-2oh tiap tahunnya dan berkaitan


dengan berkurangnya patjang langkah dan jarak satu

badan.

siklus berjalan. Gerak ekstensi sendi pergelangan kaki dan

diperlukan kekuatan dari otot ekstensor lutut dan panggul.


Pada usia lanjut sehat dengan berat badan seperti saat
masih muda dan fungsi kedua ekstremitas yang simetris,
kekuatan otot lutut harus berkurang hingga 70oh bart
menjadi tidak adekuat. Di sisi lain, jika berat badan usia
lanjut tersebut 2kaliberatbadan saat masih muda, kekuatan
otot lutut hanyaperluberkurang 35% untuk menjadi tidak
adekuat saat bangkit dari kursi dan membutuhkan bantuan
tarrgar,, serta bertambah sulit jika kursinya rendah dan
landasan penopang sempit.
Untuk bangkit dari tempat tidur, usia lanjut cenderung

rotasi pelvis menurun, serta periode double support


meningkat untuk membuat gaya berjalan lebih stabil.
Bertambahnya waktu untuk menyelesaikan satu siklus
berjalan berkaitan dengan paningkatan sebesar 5 kali risiko
untuk jatuh.
Strategi postural yang sering digunakan pada usia
lanjut adalah strategi panggul, oleh karena penggunaan

strategi pergelangan kaki membutuhkan informasi


somatosensorik yang adekuat sementara pada usia lanjut
mungkin terdapat kelemahan sendi atau sulit melakukan

rotasi pada pergelangan kaki, hilangnya sensasi


somatosensorik perifer, dan kelemahan otot distal.
Walaupun demikian, penggunaan strategi panggul
membutuhkan informasi vestibular yang adekuat dan
gerakan pada panggul akan meningkatkan gaya horisontal

antara pijakan dan telapak kaki sehingga risiko untuk

Untuk bangkit dari kursi ukuran standar, terutama

untuk memperlama waktu kontak antara lengan dan tempat


tidur, melakukan rotasi dengan punggung miring ke salah
satu sisi, menahan berat badan pada daerah panggul atau
gluteal, dan menggunakan siku untuk membantu berputar
saat bangun. Hal ini mungkin karena terdapat pemrnman
kekuatan otot punggung. Sedangkan untuk bangkit dari

lantai, usia lanjut cenderung menggunakan posisi

terpeleset danjatuh menjadi lebih besar. Jika respon ayunan


postural tidak dapat mempertahankan keseimbangan saat

peralihan, seperti bertopang pada keempat ekstremitas,

ada gangguan dan diperlukan strategi melangkah, usia

untuk mengurangi kekuatan yang dibutuhkan dan

lanjut cenderung melakukan beberapa langkah untuk

memperbaiki stabilitas postural.

mengembalikan keseirnban gaffty a.


Gangguan visual terjadi pula sejalan dengan menuanya
seseorang. Penurunan visus akibat proses degenerasi pada
berbagai jaringan pada bola mata, berkurangnya elastisitas
lensa, dan berkurangnya sel-sel reseptor mata. Gangguan
keseimbangan akan terjadi bila informasi visual terganggu.
Stabilitas orangberusia lebih dari 60 tahun berkurang 50%
pada saat kedua mata ditutup. Tajam penglihatan yang

prevalensinya sejalan dengan meningkatnya usia turut


berperan terhadap terjadinya instabilitas dan jatuh.
Penyakit sendi degeneratif (terutama vertebra servikal
leher, lumbosakral, dan ekstremitas bawah) dapat
menimbulkan rasa nyeri, sendi tak stabil, kelemahan otot,
dan gangguan neurologis. Frakturpanggul dan femur yang

kurang pada usia lanjut berkorelasi secara bermakna


dengan peningkatan insidens jatuh dan ayunan postural
pada pijakan yang lunak.

Sistem vestibuler juga mengalami gangguan seiring


dengan penuaan berupa proses degeneratif pada utrikulus

dan sakulus sehingga terjadi penurunan kemampuan


bereaksi terhadap gravitasi dan percepatan linier.

Hipotensi ortostatik (menurunnya tekanan darah


sistolik 20 mmHg atau lebih ketika berubah posisi dari
berbaring ke berdiri) terjadi pada I 1-30 persen orang usia
lanjut. Penelitian pada 4.436 penduduk Indonesia berusia
40 tahun ke atas mendapatkan kejadian hipotensi ortostatik
sebesar l2,6yu Walaupun tidak semua hipotensi ortostatik

bergejala, respons fisiologis yang terganggu tersebut


dapat berperan dalam gangguan keseimbangan dan
mernicu terjadinya j atuh.
Penurunan kemampuan mobilitas fungsional pada usia

lanjut yang sehat akan terlihat pada aktivitas yang


membuffikan kemampuan fisik dan/atau kognitif serta
berkaitan dengan pemrnman variabel biomekanik. Pada
usia lanjut di komunitas, kesulitan dalam aktivitas bangkit
dari kursi, menaiki dan menuruni tangga, serta berjalan
cepat, berkaitan dengan penurunan kapasitas kekuatan

Beberapa kondisi patologis yang meningkat

baru menyembuh dapat mengakibatkan gaya berjalan yang

tidak normal dan kurang mantap. Kelemahan otot dan


defisit sensorik akibat strok yang baru dialami dapat
menyebabkan instabilitas. Berkurangnya input sensorik,

seperti pada neuropati diabetik dan neuropati perifer


lainnya, gangguan penglihatan, dan gangguan
pendengaran mengakibatkan berkurangnya isyarat dari
lingkungan yang sebenarnya berperan pada kestabilan,
dan karenanya merupakan predisposisi untuk terjadinya
jatuh. Gangguan fungsi kognitif dapat mengakibatkan
seseorang befalan-jalan (wandering) ke tempat atau
lingkungan yang tidak aman dan memudahkan untuk jatuh.
Masalah podiatri (bunion, kalus, penyakit kuku, maupun

deformitas sendi) yang menyebabkan rasa nyeri.


deformitas, dan perubahan dalam cara berjalan merupakan

penyebab instabilitas yang seringkali dapat diperbaiki.


Penyakit lain yang sering dialami oleh orang usia lanjut,
seperti penyakit Parkinson dan penyakit jantung, dapat
mengakibatkan instabilitas dan jatuh pula.

INSTABILITAS DAN JATUH


Terdapat banyak faktor (Gambar 4 dan Tabel 2) yang

818

GERIATRI

sistemik. Faktor intrinsik lokal antara lain adanya

Bahaya

lingkungan

osteoartritis genu ataupun vertebra lumbal, gangguan

\,

pendengaran, gangguan penglihatan, gangguan pada alat


keseimbangan seperti vertigo yang dapat ditimbulkan oleh

gangguan aliran darah ke otak akibat hiperkoagulasi,


hiperagregasi, atau osteoartritis servikal. Kelemahan otot
kuadrisep femoris turut berperan untuk terjadinya jatuh
karena ketidakmampuan mengangkat tungkai secara
optimal saat berjalan dan mengangkat tubuh saat bangun
dari duduk.
Ke ra puha

n/kere n ta na
terkait usia

FAKTOR RISIKO

Gambar 4. Faktor-faktor dan interaksi dari berbagai etiologi jatuh

Faktor intrinsik sistemik dapat berupa berbagai


penyakit yang dapat memicu timbulnya gangguan
keseimbangan dan jatuh seperti penyakit paru obstruktif
kronik (PPOK), pneumonia, infark miokard akut, gagal
jantung, infeksi saluran kemih; demikian pula gangguan

metabolik seperti hiponatremia, hipoglikemia atau


hiperglikemia, maupun hipoksia serta adanya gangguan
Penyebab Jatuh
Kecelakaan

Sinkop
Drop attacks
Dizziness
dan/atau vertigo
Hipotensi
ortostatik

Obat-obatan

Proses penyakit

Keterangan
Kecelakaan murni (terantuk, terpleset, dll)
lnteraksi antara bahaya di lingkungan dan
faktor yang meningkatkan kerentanan
Hilangnya kesadaran mendadak
Kelemahan tungkai bawah mendadak
yang menyebabkan jatuh tanpa
kehilangan kesadaran
Penyakit vestibular
Penyakit sistem saraf pusat

Hipovolemia atau kardiak output yang


rendah
Disfungsi otonom
Gangguan aliran darah balik vena
Tirah baring lama
Hipotensi akibat obat-obatan
Hipotensi postprandial
Diuretika
Antihipertensi
Antidepresi golongan trisiklik
Sedatif
Antipsikotik
Hipoglikemia
Alkohol
Berbagai penyakit akut
Kardiovaskular: aritmia, penyakit katup
jantung (stenosis aorta), sinkop sinus
karotid
Neurologis: TlA, strok akut, gangguan
kejang, penyakit Parkinson, spondilosis
lumbar atau servikal (dengan kompresi
pada korda spinalis atau cabang saraf),
penyakit serebelum, hidrosefalus tekanan

normal (ganggual gaya berjalan), lesi


sistem saraf pusat (tumor, hematom
subdural)
ldiopatik

Tak ada

penyebab

yang

dapat

diidentifikasi

berperair untuk terjadinya instabilitas dan jatuh pada


orang usia lanjut. Berbagai faktor tersebut dapat
diklasilftasikan menjadi faktor risiko intrinsik (faktor risiko
yang ada pada pasien) dan faktor risiko ekstrinsik (faktor
yang terdapat di lingkungan).
Faktor intrinsik terdiri atas faktor lokal dan faktor

aliran darah ke otak seperti pada keadaan hiperkoagulasi,


strok, dan transient ischemic attact (TIA).

Faktor Risiko lntrinsik


Sinkop, drop attacks, dan dizziness merupakan penyebab

jatuh pada orang usia lanjut yang sering disebut-sebut.


Beberapa penyebab sinkop pada orang usia lanjut yang
perlu dikenali antara lain respons vasovagal, gangguan
kardiovaskular (bradi dan takiaritmia, stenosis aorta),
gangguan neurologis akut (TIA, strok, atau kejang),
emboli paru, dan gangguan metabolik.
Drop attacks merupakan kelemahan tungkai bawah
mendadak yang menyebabkan jatuh tanpa kehilangan
kesadaran. Kondisi tersebut seringkali dikaitkan dengan
insufisiensi vertebrobasiler yaflg dipicu oleh perubahan
posisi kepala.
Dizziness atau rasa tidak stabil merupakan keluhan
yang sering diutarakan oleh orang usia lanjut yang
mengalami jatuh. Pasien yang mengeluh rasa ringan di
kepala harus dievaluasi secermat mungkin akan adanya
hipotensi postural atau deplesi volume intravaskular. Di
sisi lain, vertigo merupakan gejala yang lebih spesifik
walaupun merupakan pemicu jatuh yang lebih jarang.
Kondisi ini dikaitkan dengan kelainan pada telinga bagian
dalam seperti labirinitis, penyakit Meniere, dan benign
parorysmal positional yert g,o (BPPV). Iskemia dan infark
vertebrobasiler, serta infark serebelum juga dapat
menyebabkan vertigo.

Kebanyakan pasien usia lanjut dengan gejala


diz zin e s s dan un s t e adines.r merasa cemas, depresi, sangat
takut jatuh, sehingga evaluasi gejala mereka menjadi sulit.
Beberapa pasien, terutama pada mereka dengan gejala ke
arah vertigo, memerlukan pemeriksaan otologi, termasuk

uji auditori, yang dapat membedakan lebih jelas antara


gejala akibat gangguan telinga dalam atau adanya
keterlibatan sistem saraf pusat.
Sekitar 10-20 persen orang usia lanjut mengalami

GAIIIGGUAT{ KESEIMBANGAT{

819

JAIUH DAN FRAKTUR

hipotensi ortostatik yang sebagian besar tidak bergejala.


Namun demikian, beberapa kondisi dapat menyebabkan

ke kamar kecil untuk buang air kecil atau efek mengantuk

hipotensi ortostatik yang berat sehingga memicu


timbulnya jatuh. Kondisi-kondisi tersebut antara lain
curah jantung rendah akibat gagal jantung'atau

waspada saat berjalan.

hipovolemia, disfungsi otonom (sebagai akibat diabetes


melitus), gangguan aliran balik vena (insufisiensi vena),
tirah baring lama dengan deconditioning otot dan refleks,

PENGKAJIAN INSTABILITAS DAN JATUH

serta beberapa obat. Hubungan hipotensi ortostatik


dengan hipertensi perlu dipahami sehingga tatalaksana
hipertensi yang baik amat diperlukan untuk mencegah
timbulnya hipotensi ortostatik tersebut.
Berbagai penyakit, terutama penyakit kardiovaskular
dan neurologis, dapat berkaitan dengan jatuh. Sinkop
dapat merupakan gejala stenosis aorta dan merupakan
indikasi perlunya evalua'si pasien akan adanya stenosis
aorta yang memerlukan penggantian katup. Beberapa
pasien memiliki baroreseptor karotis yang sensitif dan
rentan mengalami sinkop karena refleks tonus vagal yang

meningkat akibat batuk, mengedan, atau berkemih


sehingga terjadi bradikardia atau hipotensi.
' Strok akut dapatmenyebabkan jatuh atau memberikan
gejala jatuh. TIA sirkulasi anterior dapat menyebabkan

kelemahan unilateral dan memicu jatuh.

TIA sirkulasi
posterior (vertebrobasiler) mungkin juga dapat
mengakibatkan vertigo, namun perlu disertai dengan satu
atau lebih gejala lain seperti disartria, ataksia, kelemahan
tungkai, dan berkurangnya lapangan paqdang. Insufisiensi
vertebrobasiler seringkali disebut sebagai peny ebab drop
attacks; kompresi mekanik arteri vertebralis oleh osteofit
spina vertebra servikal manakala kepala diputar disebutkan
pula sebagai penyebab ketidakstabilan dan jatuh.
Penyakit lain pada otak dan sistem sarafpusat dapat

dari obat sedatif sehingga seseorang menjadi kurang

Evaluasi yang komprehensif terdiri atas riwayat jatuh dan


medis yang rinci, pemeriksaan fisik, pengkajian cara
berjalan dan keseimbangan, pengkajian terhadap kondisi
lingkungan tempat pasien tinggal atau terjatuh, serta pada
keadaan tertentu, pemeriksaan laboratorium (Tabel 3).

Keterangan
Anamnesis
Riwayat medis umum
Tingkat mobilitas
Riwayat jatuh
sebelumnya
Obat-obatan yang
dikonsumsi
Apa yang dipikirkan
pasien sebagai
penyebab jatuh?
Lingkungan sekitar
tempat jatuh

Gejala yang terkait

Hilangnya kesadaran

pula menyebabkan jatuh. Penyakit Parkinson dan


hidrosefalus tekanan normal menyebabkan gangguan gaya

berjalan yang menyebabkan instabilitas dan jatuh.


Gangguan serebelum, tumor intrakranial, dan hematoma

subdural j,rga menyebabkan ketidakstabilan


(unsteadiness) dengan kecenderungan mudah jatuh.

Faktor Risiko Ekstrinsik


Faktor risiko ekstrinsik merupakan faktor-faktor yang
berada di lingkungan yang memudahkan orang usia lanjut
mengalami jatuh. Berbagai faktor tersebut antara lain lampu
ruangan yang kurang terang, lantai yang licin, basah, atau
tidak rata, furnitur yang terlalu rendah atau tinggi, tangga

yang tak aman, kamar mandi dengan bak mandlJcloset


terlalu rendah atau tinggi dan tak memiliki alat bantu untuk
berpegangan,

tali atau kabel yang berserakan di lantai,

karpet yang terlipat, dan benda-benda di lantai yang


membuat seseorang teranhrk.
Obat-obatan juga dapat menjadi penyebab jatuh pada
orang usia lanjut (Tabel2). Misalnya obat diuretikayang
dikonsumsi menyebabkan seseorang berulang kali harus

Terutama obat antihipertensi dan


psikotropika
Apakah pasien sadar bahwa akan jatuh?
Apakah kejadian jatuh tersebut sama
sekali tak terduga?
Apakah pasien terpleset atau terbhtuk?
Waktu dan tempat jatuh
Saksi
Kaitannya dengan perubahan postur,
batuk, buang air kecil, memutar kepala
Kepala terasa ringan, dizziness, vertigo
Palpitasi, nyeri dada, sesak
Gejala neurologis fokal mendadak
(kelemahan, gangguan sensorik,
disartria, ataksia, bingung, afasia)
Aura
lnkontinensia urin atau alvi
Apakah yang langsung diingat segera
setelah jatuh?
Apakah pasien dapat bangkit kembali
setelah jatuh dan jika dapat, berapa
lama waktu yang diperlukan untuk dapat
bangkit setelah jatuh?
Apakah adanya hilangnya kesadaran
dapat dijelaskan oleh saksi?

Pemeriksaan Fisik:
Tanda vital

Kulit
Mata
Kardiovaskular
Ekstremitas

Neurologis

Demam, hipotermia, frekuensi


pernapasan, frekuensi nadi dan tekanan
darah saat berbaring, duduk, dan berdiri
Turgor, trauma, kepucatan
Visus
Aritmia, bruit karotis, tanda stenosis aorta,
sensitivitas sinus karotis
Penyakit sendi degeneratif, Iingkup gerak
sendi, deformitas, fraktur, masalah
podiatrik (kalus, bunion, ulserasi, sepatu
yang tidak sesuai,
kesempitan/kebesaran, atau rusak
Status mental, tanda fokal, otot
(kelemahan, rigiditas, spastisitas), saraf
perifer (terutama sensasi posisi),
proprioseptif, refl eks, fungsi saraf
kranial, fungsi serebelum (terutama uji
tumit ke tulang kering), gejala
ekstrapiramidal: tremor saat istirahat,
bradikinesia, gerakan involunter lain,
keseimbangan dan cara berjalan
dengan mengobservasi cara Pasien
berdiri dan berialan (uii set up and sol

820

GERIAMI

Riwayat penyakit seyogyanya difokuskan pada


riwayat medis umum dan pengobatan yang dijalani pasien,
pendapat pasien tentang penyebab jatuh yang dialami
mereka, lingkungan tempat pasien jatuh, gejala dan tanda
yang menyertai (seperli palpitasi akibat arihnia atau gejala
neurologis fokal akibat TIA), dan apakah terdapat riwayat

pemeriksaan penunjang seperti pemeriksan darah perifer


lengkap, elektrolit, ureum, foto toraks, ata:u
elektrokardiogram. Jika dicurigai adanya aritrnia sesaat atau

blok jantung, elektrokardiogram perlu dikerjakan.


Ekokardiografi perlu dilakukan bila dicurigai terdapat
murmur jantung lebih keras dari derajat 2. Pencitraan

kehilangan kesadaran. Manakala terdapat riwayat hilangnya


kesadaran perlu dipertimbangkan adanya kejang (terutama
bila terdapat inkontinensia) maupun kelainan j antung seperti
aritmia sesaat atau blok jantung (heart block).
Ekstremitas, kulit, dan jaringan lunak yang dirasakan
nyeri oleh pasien perlu dikaji untuk mendeteksi adanya
luka yang diakibatkan oleh jatuh. Beberapa masalah lain

dengan CT scan danelektroensefalogram perlu dikerjakan


bila dicurigai kuat terdapat lesi intrakranial atau kejang.

instabilitas danjatuh. Oleh karena jatuh dapat diakibatkan


oleh berbagai penyakit akut, perhatian seksama perlu
diberikan padatanda vital. Demam, takipneu, takikardia,
dan hipotensi perlu dikaji untuk mencari adanya penyakit
akut seperti pneumonia atau sepsis, infark miokard,
emboli paru, dan perdarahan saluran cerna.
Adanya hipotensi postural perlu diwaspadai karena
selain dapat terjadi pada usia lanjut yang sehat dan tanpa
gejala, dapat pula terjadi pada orang yang mengalami
de c o ndit io n in g akibat imobilisasi b erkep anj an gan atau
mengalami insufisiensi vena. Adanya hipotensi postural
dapat pula diakibatkan oleh dehidrasi, kehilangan darah

mobilitas sehingga dapat mendeteksi perubahan klinis

perlu juga ditelusuri untuk menetapkan penyebab

akut, atan efek samping obat.

Ketajaman penglihatan perlu dikaji, apakah berperan


pada instabilitas dan jatuh. Pemeriksaan kardiovaskular
perlu difokuskan pada adanya aritmia dan tanda stenosis
aorta. Bila kedua kondisi tersebut dicurigai ada pada pasien,
seyogyanya dilakukan pemantauan berkesinambungan
dan ekokardiograf,r.

Pemeriksaan ekstremitas seyogyanya dilakukan untuk

mencari adanya deformitas, keterbatasan lingkup gerak


sendi, atau inflamasi aktif yang mendasari instabilitas dan
menyebabkan jatuh. Perhatian khusus sebaiknya diberikan
pada kaki pasien untuk mencari adanya deformitas, lesi
yang nyeri (kalus, bunion, ulkus), maupun sepatu yang
tidak sesuai ukuran dan tidak nyaman.
Pemeriksaan neurologis juga merupakan komponen
penting yang harus dikaji. Status mental harus dievaluasi
dengan mencari tanda neurologis fokal. Adanya kelemahan

PEMERIKSAAN KESEIMBANGAN DAN MOBIUTAS


FUNGSIONAL
Terdapat sejumlah pemeriksaan untuk mengevaluasi fungsi

bermakna yang menyebabkan seseorang berisiko untuk


jatuh atau timbul disabilitas dalam mobilitas. Tidak ada
baku emas untuk mengukur keseimbangan dan mobilitas
fungsional, namun telah dikembangkan berbagai alat ukur
untuk mengukur kemampuan keseimbangan dan mobilitas
serta pemantauan perubahan kemampuan ini sejalan
dengan waktu, baik yang dilakukan di laboratorium untuk
penilaian obyektif penampilan biomekanik maupun uji
fungsional yang lebih mudah dilakukan, berbiayarendah,

dan dapat diinterpretasikan langsung relevansi


Uji fungsional tersebut antara lairr: the
timed up-and-go test (TUG), uji menggapai fungsional

fungsionalnya.

(functional reach test), dan uji keseimbangan tserg (the


Berg balance sub-scale of the mobility index).

Uii The Timed Up and Go


Uji TUG merupakan modihkasi danuji get up and go (GUG)
untuk menghilangkan unsur subyektivitas dalam penilaian
uji GUG. Pada uji GUG subyek diminta untuk bangkit dari
kursi, berjalan sepanjang 3 meter, berbalik arah kembali
menuju kursi, dan duduk kembali. Oleh pemeriksa dinilai
cara berjalan dan ada tidaknya gangguan gaya berjalan
subyek, kemudian diberikannilai berskala l-5; nilai I berarti
normal, sedangkan nilai 5 menunjukkan abnormalitas berat.
Uji TUG dapat digunakan untuk rnengukur mobilitas,
keseimbangan, dan pergerakan pada usila. Fungsi mobilitas
fungsional dasar tersebut diukur dari berapa detik waktu

otot, rigiditas atau spastisitas, abnormalitas fungsi

yang diperlukan subyek untuk melakukan aktivitas

serebelum, tanda penyakit Parkinson, dan tanda neuropati


perifer perlu dicari.

berturut-turut: bangkit dari kursi bertinggi duduk 46 cm

Pengkajian cara berjalan dan keseimbangan juga


merupakan komponen penting dalam pemeriksaan fisik.

sepanjang 3 meteq berbalik arah kembali menuju kursi, dan


duduk kembali. Nilai < I 0 detik menunjukkan kemandirian
penuh, nilai 1 0 - <20 detik umunmya mandiri untuk berbagai
aktivitas mobilitas seperti aktivitas mandi, mampu untuk

Pengkajian sederhana berup a ' get up dar go test ' mlngkin

cukup

praktis dalam mengkaji cara berjalan

dan

keseimbangan.

Pemeriksaan laboratorium tidak selalu diperlukan,


tergantung data yang diperoleh dari riwayat penyakit dan
pemeriksaan f,rsik. Jika didu ga terdapat penyakit akut yang
mendasari teq'adinya instabilitas atau jatuh, perlu dilakukan

dengan sandaran lengan dan punggung, berjalan

naik tangga, dan bepergian sendiri, nilai 20-29 detik


terdapat variasi dalam mobilitas dan keseimbangan,
sedangkan nilai 30 detik atau lebih menunjukkan mobilitas
terganggu dan ketergantungan pada kebanyakan aktivitas
karena risiko jatuh tinggi.

821

GAIiIGGUAN KESEIMBANGAN JATUH DAN FRAKTUR

Pemeriksaan

ini selain valid (bila dilakukan

pada

individu yang tidak menggunakan alat bantu berjalan)


karena berkorelasi tinggi dengan uji keseimbanganBergl
Berg Balance Scale (uji aktivitas fungsional terhadap 14

tugas), indeks Barthel (penilaian kemampuan untuk


melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari/AKS), dan
kecepatan berlalanlgait speed, juga mudah dilakukan
karena hanya membutuhkan perlengkapan, waktu, dan
tempat yang minimal, dapat dikuantifftasi, berkorelasi
dengan kemampuan usila untuk bergerak dengan aman di
lingkungannya, serta dapat digunakan untuk mengukur
perubahan mobilitas setelah dilakukan suatu intervensi.
Intraclass correlation cofficients (ICC) uji ini untuk
reliabilitas intra dan inter rater sangat baik, yakni 0,99.
TUG berkorelasi dengan uji keseimbangan Berg, indeks

AKS Barthel, dan kecepatan berjalan dengan

r:

0,51

sampai dengan - 0,72. Shumway - Cook et a/ melaporkan

pemeriksaan TUG memiliki sensitivitas 87oh dan


spesivisitas 87% untuk mengidentifikasi orang dewasa di
komunitas yang berisiko untuk jatuh.

berdiri tanpa bantuan, berdiri dengan mata tertutup, berdiri


dengan kedua kaki rapat, berdiri dengan kedua kaki dalam
posisi tandem, berdiri dengan satu kaki, rotasi punggung
saat berdiri, mengambil obyek tertentu dari lantai, berputar
360", melangkahi kursi tanpa sandaran, dan menggapai ke
arah depan saat berdiri. Dilakukan penilaian dua dimensi

dari keseimbangan yaitu kemampuan subyek untuk


mempertahankan postur tegak dan melakukan
penyesuaikan yangtepat pada gerakan yang dikehendaki

(gerukanvolunter).Dlbunthkanwaktuselamal0-20menit

untuk melaksanakan tugas: duduk, berdiri, berjalan,


berbalik arah 360 derajat, menggapai, dan sebagainya.
ICC interrater uji ini 0,91. Berdasarkan penelitian, uji
ini merupakan prediktor tunggal terbaik status jatuh. Untuk
kisaran skor 56-54, tiap penurunan 1 nilai berkaitan dengan
peningkatan odds ratio risiko jatuh sebesar 3-4%o; rmntk
kisaran 54-46, tiap pemrrunan I nilai berkaitan dengan
peningkatan risiko jatuh 6-8%. Nilai 36 atau kurang, risiko

jatuhhampir 100%.

TATALAKSANA NSTABI LITAS DAN JATU


I

Biaya yangharus dikeluarkan akibat jatuh ternyati'iukup


besar, baik dalam konotasi fisik maupun trauma psikologi,
hilangnya kemandirian, atau bahkan kematian. Oleh karena
itu, amat diperlukan berbagai strategi untuk mengatasi dan
mencegah jatuh pada orang berusia lanjut.
Prinsip dasar tatalaksana usia lanjut dengan masalah
Gambar 5. Uji menggapai fungsional

Uji Menggapai Fungsional


Uji ini menilai kontrol postural dinamis

dengan mengukur
jarakterjauh seseorang yang berdiri mampu menggapai atau

mencondongkan badannya ke depan tanpa melangkah


(Gambar 5). Nilai normal untuk usia 41- 69 tahun pada laki-

laki 14,98 rnci + 2,21 dan perempuan 13,81 inci + 2,2;


untuk usia 70-87 tahun pada laki-laki I 3, I 6 inci +
1,5 5 dan perempu an 10,47 inci + 3,5. Pada individu berusia
70 tahun atau lebih, nilai 6 inci atau kurang berkorelasi
dengan kecepatan bet'alan dan risiko untuk jatuh. Uji ini
mudah dilakukan, namlm hanya mengukur satu komponen
dari keseimbangan dinamik. ICC intrarater pemeriksaan ini
sedan gkan

092.

Uji Keseimbangan Berg


Uji ini merupakan uji aktivitas dan keseimbangan
fungsional yang menilai penampilan mengeq'akan 14 tugas,
diberikan angka 0 (tidak mampu melakukan) sampai 4
(mampu mengerjakan dengan normal sesuai dengan waktu
dan jarak yang ditentukan) dengan skor maksimum 56.
Tugas-tugas yang dinilai adalah duduk tanpa bantuan,
bangkit dari duduk ke berdiri, berdiri ke duduk, transfer,

instabilitas dan riwayat jatuh adalah mengkaji dan


mengobati trauma fisik akibat jatuh; mengobati berbagai
kondisi yang mendasari instabilitas dan jatuh; memberikan
terapi fisik dan penyuluhan berupa latihan caraberlalan,
penguatan otot, alat bantu, sepatu atau sandal yang
sesuai; mengubah lingkungan agar lebih aman seperti
pencahayaan yang cukup; pegangan; lantai yang tidak
licin, dan sebagainya.
Lallhan fisik (penguatan otot, fleksibilitas sendi, dan
keseimbangan), latihan Tai Chi, adaptasi perilaku (bangun
dari duduk perlahan-lahan, menggunakan pegangan atau
perabot untuk keseimbar.gar,, dan teknik bangun setelah
jatuh) perlu dilakukan untuk mencegah morbiditas akibat

instabilitas dan jatuh berikutnya.


Perubahan lingkungan acapkali penting dilakukan
untuk mencegah jatuh berulang. Lingkungan tempat orang usia lanjut tinggal seringkali tidak aman sehingga
upaya perbaikan diperlukan untuk memperbaiki keamanan
mereka agar kejadian jatuh dapat dihindari.

FRAI(IUR
Berbagai penelitian di Eropa, Amerika Serikat, dan
Australia menunjukkan bahwa risiko terjadinya patah
tulang tidak hanya ditentukan oleh densitas massa tulang,

822

melainkan juga oleh faktor-faktor lain yang berkaitan dengan

kerapuhan frsik (frailty) dan meningkatnya risiko untuk


jatuh. Densitas massa tulang dan ayunan tubuh (sway),

keduanya, merupakan faktor prediktor untuk risiko


teq'adinya patah tulang osteoporotik, akan tetapi kombinasi
densitas massa tulang yang rendah dan ayrnan tubuh yang
meningkat merupakan risiko patah tulang yang lebih tinggi.
Faktor-faktor risiko terjadinya patah tulang pada mereka

yang mengalami jatuh juga telah diteliti. Didapatkan data


bahwa ada hubungan yang kuat antara frekuensi (umlah)

kejadian jatuh dengan risiko terjadinya patah tulang.


Didapatkan pula data tipe jatuh yang meningkatkan risiko
patah tulang panggul, yakni jatuh ketika posisi sedang
berputar. Beberapa faktor risiko patah tulang panggul pada
mereka yang mengalami jatuh attaralainfalls to the side,
densitas tulang panggul rendah, dan gangguan mobilitas.

Tatalaksana Medis Fraktur


Tujuan utama tatalaksana adalah mengembalikan pasien
pada keadaan dan fungsi sebelum terjadi fraktur. Hal ini
dapat dicapai dengan operasi diikuti mobilisasi dini.
Walaupun demikian, adakalanya operasi dapat
meningkatkan risiko morbiditas dan mortalitas bila ada
penyakit penyerta seperti riwayat infark miokard. Pada
keadaan ini operasi sebaiknya ditunda hingga risiko infark
berkurang. Operasi sebaiknya ditunda pula pada pasien
yang membutuhkan terapi antikoagulan segera. Tata
laksana non-operatif ditujukan pada pasien nonambulatoar
dan demensia. Pada pasien ini, target tatalaksana adalah
keadaan dan fungsi sebelum fraktur tanpa operasi.
Mobilisasi dini penting untuk menghindari komplikasi
akibat tirah baring lama.
Pada pasien usia lanjut yang mengalami fraktur
diperlukan penilaian geriatri yang komprehensif. Kelompok
pasien ini umumnya lemah, memiliki beberapa masalah
medis, minum banyak obat, serta acapkali sudah terdapat
demensia atau penyakit terminal lainnya. Berdasarkan data

yang dikumpulkan, dibuat pengkajian geriatri yang


prinsipnya mencakup penyakit dasar, penyakit penyerta,

faktor risiko, prognosis, dan kelayakan operasi. Bila


didapatkan penyakit penyerta pada pasien yang akan
dioperasi maka dilakukan manajemen perioperatif hingga
penyakit penyerta tersebut dapat terkontrol atau terkendali.
Perlu pula dilakukan penapisan aktivitas hidup harian
sebelum dan setelah fraktur, maupun adanya gangguan
fungsi kognitif dan depresi. Aktivitas hidup harian secara
sederhana dapat dinilai dengan indeks activity daily living (ADL) Barthel. Evaluasi fungsi kognitif dapat secara
kuantitatif menggunakan abbreviated mental test (AMT)
atau mini-mental state examination (MMSE). Adanya
depresi ditapis dengan geriatric depression scale (GDS).

Persiapan mental pasien pun harus dilakukan dimulai


dengan penjelasan kepada pasien tentang penyakit dan
tatalaksananya.

GE,RIITTRI

Obat-obatan yang digunakan pasien sebelumnya perlu


dievaluasi. Pasien harus dihindarkan dari efek samping
polifarmasi. Obat yang tidak/sedikit efektif dihentikan.
Namun obat yang berefek buruk bila dihentikan tetap
diteruskan. Obat Parkinson tidak perlu dihentikan sebelum
operasi.
Pada pemeriksaan fisik dievaluasi adanya komplikasi

akibat fraktur, faktor penyebab fraktur, dan penyakit


penyerta. Pemeriksaan frsik awal sangat penting untuk
mengevaluasi komplikasi yang mungkin terjadi kemudian.
Penilaian status nutrisi pasien dapat dinilai melalui berat
badan dan tinggi badan, konsentrasi albumin, dan jumlah
total limfosit. Penilaian kulit dilalarkan terhadap adanya
dekubitus. Perlu dilal<ukan tatalaksana terhadap nyeri yang
seringkali timbul akibat fraktur. Pada keadaan tersebut
pasien dapat diberikan parasetamol 500 mg hingga dosis
maksimal 3000 mg per hari. Bila respons tidak adekuat dapat
ditambahkan dengan kodein 10 mg. Langkah selanjutnya
adalah dengan menggunakan obat antiinflamasi nonsteroid
seperti ibuprofen 400 mg, 3 kali sehari. Pada keadaan sangat
nyeri (terutama bila terdapat osteoporosis), kalsitonin 50100 IU dapat diberikan subkutan malam hari. Golongan
narkotik hendaknya dihindari karena dapat menyebabkan
delirium.

Selain itu, perlu diingat kemungkinan terjadinya


komplikasi pascaoperasi seperti infeksi, tromboemboli,
delirium, infeksi saluran kemih dan retensio urin, ulkus
dekubitus akibat tirah baring lama, maupun malnutrisi.

Risiko infeksi dapat diturunkan dengan pemberian


antibiotik perioperatif. Untuk mencegah tromboemboli, baik
trombosis vena dalam maupun emboli paru, pasien perlu
mendapat antikoagulan selama masa perioperatif. Warfarin
diberikan dengan targel international normalized ratio
(INR) 2-3. Heparin diberikan dengan tatgetpartial thromboplastin time (aPTT) 1,5-2,5 kontrol. Low molecular

weight heparin (LMWH) dapat diberikan tanpa


pengontrolan aPTT. Sebelum operasi, antikoagulan perlu
dihentikan dahulu agar perdarahan luka operasi terkendali.
Setelah operasi, antikoagulan dapat diberikanhingga 2-4
minggu atau bila pasien sudah dapat mobilisasi. Walaupun
aspirin bila dibandingkan dengan heparin efektivitasnya

lebih rendah, namun pada keadaan pasien dengan


kontraindikasi terhadap antikoagulan maka pada pasien
dapat y'iberikan aspirin 75-325 mg/hari' atau hanya
menggunakan tindakan mekanis seperti sepatu kompresi
pneumatik. Stoking kompresi dapat menjadi tambahan dari
terapi di atas. Penggunaan aspilet dan stoking kompresi
diteruskan hingga 6 minggu setelah operasi.
Delirium pasca operasi dapat dipicu oleh gangguan
elektrolit dan obat-obatan yang diberikan seperti golongan
benzodiazepir- agar pasien dapat tidur atau opiat untuk

mengatasi nyeri. Faktor preoperatif terjadi delirium


pascaoperasi adalah demensia sebelum fraktur, mobilisasi
rendah sebelum fraktur, dan MMSE rendah. Oleh karena
itu, perlu dilakukan pemeriksaan elektrolit berkala, evaluasi

823

GAT{GGUAT{ IGSEIMBANGAN JAIIUH DAN FRAKTUR

Penilaian dan Faktor Risiko

Tatalaksana

Perubahan lingkungan dan aktivitas untuk mengurangi

Lingkungan saat jatuh sebelumnya

kemungkinan jatuh berulang


Konsumsi obat-obatan
Obat-obat berisiko tinggi (benzodiazepin, obat tidur lain,
neuroleptik, antidepresi, antikonvulsi, atau antiaritmia
kelas lA)
Konsumsi 4 macam obat atau lebih
Penglihatan
Visus <20160
Penururlan persepsi kedalaman (depth perception)
Penurunan sensitivitas terhadap kontras
Katarak

Review dan kurangi konsumsi obat-obatan

Tekanan darah postural (setelah >5 menit dalam posisi


berbaring/suprne, segera setelah berdiri, dan 2 menit
setelah berdiri) tekanan sistolik turun Z 20 mmHg (atau :
20%), dengan atau tanpa gejala, segera atau setelah 2

Diagnosis

Penerangan yang tidak menyilaukan; hindari pemakaian


kacamata multifokal saat berjalan; rujuk ke dokter spesialis
mata

dan

Pemeriksaan muskuloskeletal: pemeriksaan tungkai (sendi


dan lingkup gerak sendi) dan pemeriksaan kaki

tatalaksana penyebab dasar jika


memungkinkan; review dan kurangi obat-obatan; modifikasi
dari restriksi garam; hidrasi yang adekuat; strategi
kompensasi (elevasi bagian kepala tempat tidur, bangkit
perlahan, atau latihan dorsofleksi); stoking kompresi; terapi
farmakologis jika strategi di atas gagal
Diagnosis
tatalaksana penyebab dasar jika
memungkinkan; kurangi obatobatan yang mengganggu
keseimbangan; intervensi lingkungan; rujuk ke rehabilitasi
medik untuk alat bantu dan latihan keseimbangan dan gaya
berjalan
Diagnosis
tatalaksana penyebab dasar jika
memungkinkan; tingkatkan input proprioseptif (dengan alat
bantu atau alas kaki yang sesuai, berhak rendah dan bersol
tipis); kurangi obat-obatan yang mengganggu fungsi kognitit;,kewaspadaan pendamping mengenai adanya defisit kognitif;
kurangi faktor risiko lingkungan; rujuk ke rehabilitasi medik
untuk latihan gaya berjalan, keseimbangan, dan kekuatan
Diagnosis
tatalaksana penyebab dasar jika
memungkinkan; rujuk ke rehabilitasi medik untuk latihan

Pemeriksaan kardiovaskular

keseimbangan serta untuk alat bantu; gunakan alas kaki


yang sesuai; rujuk ke podiatrist
Rujuk ke dokter spesialis jantung; pemijatan sinus karotis

menit berdiri
Keseimbangan dan gaya berjalan
Laporan pasien atau observasi adanya ketidakstabilan
Gangguan pada penilaian singkat (uji get up and go
alau peiormance-oriented assessme nt of mobility)

dan

Pemeriksaan neurologis
Gangguan proprioseptif
Gangguan kognitif
Penurunan kekuatan otot

- Sinkop
- Aritmia (ika telah diketahui adanya

dan

dan

kekuatan, lingkup gerak sendi, gaya berjalan,

dan

(pada kasus sinkop)


penyakit

kardiovaskular, terdapat EKG yang abnormal, dan

sinkop)
Evaluasi terhadap "bahaya" di rumah setelah dipulangkan
dari rumah sakit

obat-obatan yang digunakan, dan pasien diperkenankan


menggunakan pakaian, kacamata, dan alat pendengarannya
serta ditunggui keluarga. Satu anggota keluarga tetap

menunggui pasien khususnya pada malam hari.


Pemindahan ruang rawat yang tidakperlu diminimalkan.
Untuk mencegah infeksi saluran kemih dan retensio
urin, kateter urjn harus dilepas segera setelah operasi; tidak

boleh dipertahankan lebih dari24-36 jam kecuali bila


dibutuhkan evaluasi jumlah urin. Retensio urin sementara
dapat terjadi akibat nyeri, opiat, anestesi, atau faktor lain.

Ulkus dekubitus perlu dicegah dengan melakukan


mobilisasi dini, menjaga kesehatan kulit, dan penggunaan

kasur dekubitus. Asupan nutrisi pasien juga perlu


diperhatikan untuk mencegah malnutrisi. Umumnya pasien

dapat menerima nutrisi enteral dalam 12-24 jam


pascaoperasi. Suplemen protein oral harus diberikan dalam

Rapikan karpet yang terlipat dan gunakan lampu malam hari,


bathmats yang tidak licin, dan pegangan tangga; intervensi
lain yang diperlukan

jumlah besar, karena asupan pada masa pascaoperasi dapat


kurang dari seharusnya. Bila asupan oral tidak adekuat
maka digunakan pipa nasogastrik untuk memperbaiki
keseimbangan nitrogen dan asupan kalori.
Aspek penting pada pascaoperasi adalah mobilisasi
dini untuk mencegah komplikasi akibat imobilisasi. Pada
usia lanjut dengan fraktur femur proksimal, hal ini sangat
penting agar dapat hidup tanpa tergantung pada orang
lain dengan target terapi adalah mengembalikan fungsi
berjalan. Rehabilitasi harus dimulai satu hari setelah
operasi dengan mobilisasi bertahap dari tempat tidur ke
kursi dan selanjutnya berdiri dan berjalan. Pada hari
pertama dapat dimulai dengan latihan kekuatan isometrik
dan latihan mobilisasi. Pada hari keempat latihan berdiri
dan latihan berjalan dengan pegangan.

824

Perencanaan pulang ke rumah merupakan hal penting.


Agar pasien dapat melakukan fungsi tanpa ketergantungan

saat kembali ke rumah, pasien harus memulihkan


kemampuan untuk melakukan aktivitas hidup harian dasar.

Kebanyakan pemulihan terjadi pada 6 bulan pertama


setelah fraktur.

Pencegahan Fraktur
Osteoporosis dengan bertambahnya usia baik pada
perempuan maupun laki-laki menyebabkan meningkatnya
risiko fraktur pada trauma minimal. Fraktur osteoporotik
sering terjadi pada lengan bawah, vertebra, dan femur
proksimal. Risiko fraktur selain berhubungan dengan
aktivitas fisik dan meningkatnya risiko jatuh juga dapat
diperhitungkan dengan densitas massa tulang (bone mineral density, BMD). Penyebab osteoporosis sekunder
harus pula digali seperti terapi kortikosteroid, hipertiroid,
hiperparatiroidisme, dan hipogonadisme.
Kendati terapi osteoporosis menurunkan resorpsi
tulang dan meningkatkan densitas tulang, penurunan
insidens fraktur sebagian berhubungan dengan mekanisme
rlonskeletal. Suplementasi 800 IU vitamin D3 dan 1,2 gram
kalsium elemental setiap hari selama 3 tahun menurunkan
risiko fraktnr panggul (ftrp) sebesar 27 %o, denganhanya
sedikit perbaikan pada densitas tulang. Penambahan
vitamin D3 berhubungan dengan berkurangnya ayunan
tubuh dan jumlah jatuh.
Selain itu, perlu dilakukan penilaian klinis dan
tatalaksana bagi orang usia lanjut yang berisiko untuk

jatuh(Tabel4).

KESIMPULAN
Gangguan keseimbangan, jatuh, dan fraktur merupakan
masalah besar pada usia lanjut. Terdapat berbagai faktor
yang menjadi faktor risiko dan penyebab instabilitas dan
jatuh tersebut yang memerlukan pengkajian secara
menyeluruh untuk mencegah jatuh dan fraktur maupun

fraktur berulang. Bila telah terjadi fraktul diperlukan


tatalaksana secara holistik dan interdisiplin.

REFERENSI
Ackermann RJ. Medical Consultation for the elderly patient with
hip fracture. J Am Board Fam Pract 19981,11:366-77. Available
from: URL: http://www.medscape.com (Access atMarch 26,
2003 )

Adunsky A, Leqz R, Heim M, Mizrahi E, Arad M. The unfavorable


of perioperative delirium in elderly hip fractured patients. Arch
Gerontol Geriatr 2003; 36: 67-74.
Allison L, Fuller K. Balance and vestibular disorders. In: Umphred
DA, ed. Neurological rehabilitation. 4th ed. St. Louis: Mosby,

2001. p.616-60.

GERIITIRI

Antiplatelet Tiralists's Collabotation. Collaborative overview of


randomised trial of antiplatelet therapy-Ill: reducation in venous
thrombosis and pulmonary embolism by antiplatelet prophylaxis among surgical and medical patients. Brit Med J 1994;
308: 235-46.
Handayani A, Prevalensi dan sebaran faktor-faktor risiko intrinsik
sistemik yang mempengaruhi instabilitas postural pada pasien
geriatri di divisi egriatri departemen ilmu penyakit dalam RSUPN
Jakarta. Tesis 2003. Departemen Ilmu penyakit Dalam FKUI.
Ashton-Miller JA, Alexander NB. Biomechanics of mobility in older
adults. In: Hazzard WR, Blass JP, Halter JB, Ouslander JQ Tinetti
ME, eds. Principles of Geriatric Medicine and Gerontology. 5tt
ed. New York: McGraw-Hill Health Professions Division; 2003.
p.9 I 9-3 0.

Bischoff, dkk, Effect of vitamin D on falls. A meta analysis. JAMA.


200 4 Apr ;29 I (l 6): I 999 -200 6

Berg KO, Maki BE, Williams JI, Holliday PJ, Wood-Dauphinee SL.
Clinical and laboratory measures of postural balance in an elderly population. Arch Phys Med Rehabil. 1992;73:10'73-80.
Brauer C, Morrison RS, Silberzweig SB, Siu AL. The cause of delirium in patients with hip fracture. Arch Intern Med 2000;
160: 1856-60
Clark E. Preoperative assesment: primary care work-up to identify
surgical risk. Geriatrics. 2001; 56:36-40.
Coogler CE, Wolf SL. Falls. In: Haz:zard W& Blass JP, Ettinger WH,
Halter JB, Ouslander JQ eds. Principles of Geriatric Medicine and
Gerontology. 4b ed. New York: McGraw-Hi11 Health ProfeSsions
Division; 1999.p. 1535-46.
Chapuy, MC.Vitamin D3 and calcium to prevent hip fracture in the
elderly women. N Eng J Med 1992; 327: 1637-42
Elble RI. Changes in gait with normal aging. ln: Masdeu JC, Sudarsky
L, Wolfson L, eds. Gait disorders of aging: fa1ls and therapeutic
strategies. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1997 .p. 93- 105.
Fuller GF. Falls in the elderly. Am Fam Physician. 2000:'61:2159'7 4.
Francis RM, Baillie SR Chuck AJ, Crook PR, Daymond T, Durur N,

et al. Management of osteoporosis in patients with hip fractures. Q J Med 2000; 93: 501-6.
Huddleston JM, Whitford KJ. Medical care of elderly patients with
hip fracture. Mayo Clin Proc. 2001;76:295-8.
Instability and falls. In: Kane RL, Ouslander JG, Abrass IB. Eds.
Essentials of clinical geriatrics. 5th ed. New York: McGraw-Hill
Medical Publishing Division; 2004. p. 219-44.
Kirkendall D! Garrett WE. The effects of aging and training on
skeletal muscle. Am J Sports Med. 1998;26:598-602.
Loeser RF, Delbono O. Aging and the musculoskeletal system. In:
Hazzard WR, Blass JP, Ettinger WH, Halter JB, Ouslander JG,
eds. Principles of Geriatric Medicine and Gerontology. 4s ed.
New York: McGraw-Hill Health Professions Division; 1999.
p.1097-111.
Lichtblau S. Treatment of hip fractures in the elderly - the decision
process. Mount Sinai J Med 2002;69:250-60.
Mechanical principles: kinetics. In: Smith LK Weiss EL, Lehmkuhl
LD, eds. Brunnstrom's clinical kinesiology. 5b ed. Philadelphia:
F.A. Davis Company; 1996. p. 49-56.
Mix CM, Specht DP. Achieving functional independence. In:
Braddom RL. Physical medicine and rehabilitation. 2'd ed. Philadelphia: WB Saunders; 2000. p.517-34.

MitchWE, Goldberg AL. Mechanism of muscle wasting: the role of

the ubiquitin-proteasome pathway. N

Engl

Med. 1 996;3 35 (25): I 897- 1 905.


Morgenthal AP. The age-related challenges of posture and balance.

82s

GAI{GGUAN KESEIMBANGAT{ JAIIUI{ DAN FRAKruR

In: Bougie JD, Morgenthal AP, eds. The aging

body:

conservative management of common neuromusculoskeletal


conditions. New York: McGraw Hill Medical Publishing Division; 2001. p.45-68.
Nashner LM. Physiology of balance, with special reference to the
healthy elderly. In: Masdeu JC, Sudarsky L, Wolfson L, eds. Gait
disorders of aging: falls and therapeutic strategies. Philadelphia:
Lippincott-Raven;1997. p.46-7.
Nevitt MC. Falls in the elderly: risk factors and prevention. In:
Masdeu JC, Sudarsky L, Wolfson L, eds. Gait disorders of aging:
falls and therapeutic strategies. Philadelphia: Lippincott-Raven;
1997. p.13-36.

Pfeifer M, et al. Effect of short-term vitamin D and calcium


supplementation on body sway and secondary hyperparathyroidism in elderly women. J Bone Miner Res. 2000; 15 : 11138

Podsiadlo D, Richardson S. The'timed "up & go": a test of basic


functional mobility for elderly persons. (Abstract). J Am Geriatr
Soc. 1991;39(2):142-8.
Postural Control. In: Shumway-Cook A, Woollacott MH. Eds. Motor control: theory and practical applications. 2"d ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001.p.163-91.
Roubenoff R, Hugher VA. Sarcopenia: current concepts. J Gerontol.

2000;554:M776-24.
Rubenstein LZ, Josephson KR. Interventions to reduce the multifactorial risks for fallhg. In: Masdeu JC, Sudarsky L, Wolfson
L, eds. Gait disorders of aging: falls and therapeutic strategies.
Philadelphia: Lippincott-Ravet;1997.p. 309-24.
Setiati S. Imobilisasi sebagai faktor risiko gangguan hemostasis pada
pasien geriatri, bagaimana mencegah dan mengobati. Prosiding

Temu Ilmiah Geriatri 2002.


Setiati S. Implikasi klinik imobilitas pada pasien geriatri. Prosiding
Temu Ilmiah Geriatrr 2002.
Setiati S, Prodjosujadi W, Sutrisna B. Prevalence of orthostatic
hypotension and its risk factors among 40 years and above
adult pbpulation in Indonesia. Med J Indones. 2004;13:180-9
Steinweg KK. The changing approach to falls in the elderly. Am

Fam Physician. 1997 ;56:1815-23.


Standing and walking. In: Smith LK, Weiss EL, Lehmlarhl LD, eds.
Brunnstrom's clinical kinesiology. 5n ed. Philadelphia: F.A. Davis

Company, 1996. p.401-35.


Studenski S. Mobility. ln:Hazzard WR, Blass JP, Halter JB, Ouslander
JG, Tinetti ME. eds. Principles of Geriatric Medicine and Ger-

ontology. 5th ed. New York: McGraw-Hill Health Professions


Division; 2003.p.950.
TUG (timed up and go). In: Finch E, Brooks D, Stratford PW, Mayo
NE. Eds. Physical rehabilitation outcome measures: a guide to
enhanced clinical decision making. 2'd ed. Canada: Canadian
Physiotherapy Association; 2002.p. 240.
Tinetti ME. Preventing falls in elderly persons. N Engl J Med
2003;348:42-9.
Verhar, HJJ. Muscle strength, functional mobility and vitamin D in
older women. Aging Clin Exp Res. 2000; 12:455-60
Wolfson L. Balance decrements in older persons: effects of age and
drsease. In: Masdeu JC, Sudarsky L, Wolfson L, eds. Gait disorders
of aging: falls and therapeutic strategies. Philadelphia:
fippincottRaven; 1997. p.79-91.
Zuckerman JD. Hip fracture. N Engl J Med. 7996;334:1519-25.

130
DIZZINESS PADA LANJUT USIA
Probosuseno, Niko Adhi Husni dan Wasilah Rochmah

PENDAHULUAN

Dizziness dikaitkan dengan perasaan kesehatan yang


buruk tetapi tidak dikaitkan dengan risiko kematian.

Sejak dahulu kala (1973-1980) dizziness merupakan

bahayanya besar, ada hub dg kesehatan menurun,

gangguan yang seringkali membingungkan para ahli dalam

penanganannya secara tuntas, meskipun gangguan ini


banyak dialami terutama pada usia lanjut, dan tidak
mematikan. Hal ini berkaitan dengan akibat yang timbul
yaitu fall yang dapat terjadi luka, patah tulang, atau takut
untuk beraktivitas. Banyak pasien dengan dizziness Wonis
terutama lanjut usia tingkat rujukan untuk konsultasi ke

Etiologi dan Akibat


Penyakit yang mengancam jiwa pada dizziness mttrrrya
j arang (penyakit serebrovaskulat 6%o, atitmia katdia l,5o/o,
dan tumor otak<lYo (Kroenke et a1,2000)).Tetapi dizziness berkaitan dengan banyak hendaya fungsional yang
serius, seperti peningkatan risiko untuk roboh, ketakutan

spesialis masih rendah, sehingga terapi yang tepat


terlambat diberikan @inestone, 19821,Bird et al,1998).

akan roboh, ansietas atau depresi, dan hilangnya


kemandirian pada lansia (Kwong & Pimlott, 2005; Yardley
et

aI,2004).

Penyebab Dizziness Jonsson & Lipsitz (1994). secara


ringkas dlbagi2,(l) berkaitan dengan usia dan (2)betkaita
dengan gangguan pada saraf, sistemik, psikiatrik dan
gabungan dari hal tersebut. Sedangkan Kroenke dkk.

PEMBAHASAN

Batasan & Prevalensi

(2000); Adelman (2001); Wasilah Rochmah & Probosuseno


(2006) lebih rinci sesudah menganalisis, sebagai penyebab
dizziness adalah :
a vestibulopati perifer (antara lain Benign Positional ver-

Dizziness adalahsensasi, kepala terasa ringan, seperti akan


pingsan, berputar, perasaan mabuk, dan bisa juga tidak
mengarah, seperti gangguan mental, pandangan kabur,
pusing, atau perasaan perih, dalam istilah bahasa Jawa
disebut dengan nggliyer. Disamping itu juga pada individu

tigo

BPV:VPB,Labirintis, Penyakit Meniere, dll)

sebesar 38-44olo,

dengan gangguan berj alan, mielopati, spastisitas, parkin-

sonism, atau ataksia serebelar mengeluh dizziness


walaupun tanpa adanya vertigo atau sensasi abnormal

vestibulopati sentral (seperti CVD, tumor, dll jarang


dengan prevalensi pada lanjut usia kurang dari l0

persen. Iskemik serebrovaskular merupakan penyebab

Dizziness merupakan keluhan yang sering dijumpai

dizziness yang makin sering seiring peningkatan usia.


Pasien dengan penyebab sentral jarang mengeluhkan

kepala yang lain (Triwibowo, 200 I ; Daroff & Carlson, 2005

Wasilah Rochmah 2006).

dizziness sebagai gejala tunggal' Dizziness yang


awitannya baru terjadi disertai dengan simptom lain

pada lanjut usia (lansia), prevalensinya berkisar 30% pada

individu yang berusia >65 tahun (Colledge et al,1994).

(sakit kepala, gangguan visus, atau simptom

Sebanyak2o/okonsultasidipelayananprimermenyangkut
dizziness (Sloan , 1989), dan dizziness merupakan
penyebab utama nomor 13 penderita datang berobat ke
spesialis penyakit dalam (Adelman, 2001)' prevalensi
sedikit, daril622orang (>60 tahun)di masyarakat didapat
Dizziness 29,30 dan dalam I tahun prevalensinya l8,2yo.

neurologis) harus dipikirkan kemungkinan gangguan


sistem saraf pusat yang serius. Evaluasi lebih lanjut
termasuk pencitraan sistem saraf pusat biasanya

c.
826

diperlukan sebesar l0'l loA,


psikiatris (16-32%),

827

DIZZINES PADA USIA LANJUT

d. kondisilain (26%), dan


e. tidakdiketahuipenyebabnya (9-1^3n

Di perawatan primer jenis vertigonya 93%o benign


paroxysmal positional vertigo (BPPV), neuronitis

f,

defisitsensorimultiple l3 %

g.

penyakit sistemik (8 %)
Untuk menegakkan diagnosa dizziness, ada beberapa

vestibular akut, atau penyakit Meniere. Penyebab lain adalah


obat-obatan (alkohol, aminoglikosida, antikejang [fenitoin
(Dilantin)], antidepresan, antihipertensi, barbiturat, kokain,
diuretik fFurosemide (Lasix)], nitrogliserin, kuinin, salisilat,

algoritrna, tetapi secara ringkas umumnya berdasar orientasi

penyakit, yaitu klinisi berusaha untuk mengeksklusi

sedatif/ hipnotik), penyakit serebrovaskular, migrain,

penyebab yangfatal, dan mungkin juga berusaha mencari

labirinitis akut, multipel sklerosis, dan neoplasma intrakranial


(Labuguen, 2006). Penyebab vertigo bisa perifer, atau
sentral. Karakteristik dari vertigo sentral dan perifer dapat
dilihatpada Tabel l.
Diagnosis banding dari vertigo adalah vestibuler perifer
(berasal dari sistem sarafperifer), vestibuler sentral (berasal
dari sistem sarafsentral), dan kondisi lain

penyebab yang spesifik lalu memberikan terapi yang


sesuai.

Dizziness pada lanjut usia termasuk sindrom geriahik


karena menggambarkan disfungsi pada satu atau lebih
sistem tubuh, dan mempunyai berbagai macam faktor
risiko predisposisi yang beragam, antaralain: ansietas,
depresi, menggunakan lima atau lebih macam obat,
gangguan keseimbangan, infark miokard terdahulu,
hipotensi postural, (penurunan tekanan darah sistolik >
20 mmHg (atau > 20o/o) denganatautanpa gejala segera
setelah berdiri atau setelah 2 menit berdiri (Setelah > 5
menit dalam posisi terlentang) (Tinetti (2000) & Tinetti
(2003), Carsotet a1,2004) dan gangguan pendengaran .

MACAM (SU BTrPE)

DTZZTN

ESS

Drachman dan Hart membagi dizziness menjadi empat


tipe, yaitu (1) vertigo, (2) presinkop, (3) disekuilibrium,
dan (4) kepala yang terasa ringan tapi samar-samar diluar
vertigo, sinkop, ataupun disekuilibrium (vague lighlheadedness).

PENYEBAB VERTIGO PERIFER

A. Benign Paroxysmal Positional Vertigo/ Benign


Positional Vertigo (BPPV)
Benign paroxysmal positional vertigo umumnya
penyebab tunggal dizziness pada lansia. BPV merupakan
kondisi episodik, sembuh sendiri, dicetuskan oleh gerakan
kepala mendadak atau karena perubahan pada posisi fubuh
seperti berguling di tempat tidur. BPV disebabkan oleh
akumulasi debris dalam kanal semisirkular. Pergerakan dari
debris menstimulasi mekanisme vestibular menghasilkan

simptom pada pasien. BPV kadang-kadang berkaitan


temporer dengan penyakit viral, dan menghasilkan

inflamasi (Adelman, 2001). Diagnosis BPV dapat


ditegakkan melalui tes Dix-Hallpike (kadang disebut juga

1. Vertigo
Vertigo merupakan suafu sensasi berputar, pasien merasa
bahwa dia ataupun lingkungannya berputar. Seringkali vertigo terjadi dengan seketika, kadang-kadang, dan ketika
berat umumnya dibarengi dengan mual, muntah, dan jalan

yang terhuyung-huyung (Drachman, 1998). Vertigo


merupakan lipe dizziness yang paling banyak ditemukan
pada perawatan primer sebanyak 54% (Kroenke et al, 1992).

Ketidakseimbangan
Mual, muntah
Hilang pendengaran, tinnitus
Simptom neurology nonauditori
Late

ncy setel a h man uve r

Terapi dari BPV saat ini adalahmanuverEpley ataupun

senam vertigo (lihat lampiran), yang bertujuan untuk

merelokasi debris yang melayang bebas di kanal


semisirkuler posterior kedalam vestibula dari vestibular
labirin agar tidak vertigo lagi saat menggerakkan kepala,
atau untuk desensitisasi

Vertigo Sentral

Vertigo Perifer

Tampilan
Nistagmus

sebagai tes Barany atau Nylen-Barany). Ilustrasi


pemeriksaan ini dapat dilihatpada Gambar 1.

Kombinasi horisontal dan torsional;


dihambat oleh fiksasi dari mata ke suatu
obyek; menghilang setelah beberapa
hari; arahnya tidak berubah dengan
tatapan ke tiap sisi
Ringan sampai sedang; dapat berjalan
Bisa berat
Sering

Jarang
Lebih lama (sampai 20 detik)

diagnostik provokatif
Labuguen RH. lnitial evaluation of vertigo. Am Fam Physician 2006;73;244-51

Murni vertikal, horisontal, atau torsional; tidak


dihambat oleh fiksasi mata ke suatu obyek; bisa
berlangsung mingguan sampai bulanan;
arahnya bisa berubah dengan tatapan ke arah
fase cepat dari nistagmus
Berat; tidak dapat berdiri tegak atau berjalan
Bervariasi
Jarang
Sering

Lebih singkat (sampai 5 detik)

828

GERIAIRI

llr*.s

Ia 1?rt

Gambar 1.Tes Dix-Hallpike pada pasien dengan Benign Paroxysmal Positional Vertigo yang mengenai telinga kanan. Pada panel A,
pemeriksa berdiri pada sisi sebelah kanan pasien dan merotasi kepala pasien ke kanan 45 derajat untuk mensejajarkan dengan kanal
semisirkuler posterior sebelah kanan dengan bidang sagital dari tubuh. Pada panel B, pemeriksa menggerakkan pasien (posisi mata dalam
keadaan terbuka) dari posisi duduk ke posisi telentang dengan telinga kanan posisinya lebih rendah, dan perlahan mengekstensi leher
pasien sehingga posisi dagu hampir tegak lurus. Latency, durasi, dan arah nistagmus beserta latency dan durasi vertigo bila ada harus
dicatat. Panah benrrarna merah pada inset menunjukkan arah dari nistagmus pasien benign paroxysmal positional vertigo yang tipikal.
Debris yang bebas terapung pada labirin diperkirakan sebagai penyebab kelainan tersebut ditunjukkan pada gambar (Sumber : Furman JM,
Cass SP. Benign paroxysmal positional vertigo. New England Journal of Medicine 1999;21 ;1590-1596)

B. Labirintitis
Labirintitis merupakan penyebab lain dizziress karena
vestibuler perifer, kelainan ini sembuh dengan sendirinya.
Umumnya kelainan ini akan berakhir pada hitungan hari
atau beberapa minggu. Labirintitis diperkirakan terjadi
karena adanya inflamasi pada saraf vestibular (Adelman,
2001).

G. Penyakit Meniere
Sindrom ini biasanya terjadi pada usia muda dan bukan
penyebab umum dizziness pada lanjut usia. Episode
penyakit ini biasanya sembuh sendiri, tetapi seringkali
berulang. Pada akhirnyalercapai suatu fase lconik "burrred
out" yang ditandai oleh hilangnya pendengaran makin
j elas,

tetapi episode dizz in e s s b erkurang (Adelman,

yang buram, dan terdengar suara gemuruh di telinga.


Presinkop biasanya menandakan adanya pasokan darah
dan atau nutrisi yang tidak adekuat ke seluruh otak, dan
bukan merupakan suatu gambaran dari iskemik serebral
fokal. Jika penyebabnya berasal dari kardiovaskular
timbulnya gejala tibatiba, dan dapat terjadi pada segala
posisi. Apabila penyebabnya hipotensi ortostatik maka
pasien akan mengeluh timbul dizziness dalam hitungan
detik sampai menit saat bangun atau berdiri. Apabila

timbulnya onset gradual, dan menetap saat posisi


berbaring menunjukkan adany a gangguan metabolisme
sereberal seperti hipoglikemia (Drachman, 1 998). Umumnya
penyebab dizziness tipe ini adalah faktor kardiovaskular
(Adelman,2001).

00 1 ).

3. Disekuilibrium
Disekuilibrium adalah suatu rasa dari tidak kukuh
PENYEBAB VERTIGO SENTRAL

(unsteadines s) atau ketidakseimbangan. Terjadi gangguan


keseimbangan dan melangkah dalam kondisi tidak adanya

Dizziness karena penyebab sentral biasanya jarang,


prevalensi pada lanjut usia kurang dari I 0 persen. Iskemik
serebrovaskular merupakan penyebab dizziness yang
makin sering seiring peningkatan usia. Pasien dengan

gangguan sensasi

penyebab sentral jarang mengeluhkan dizziness sebagai

umumnya karena defisit sensoris tunggal atau multipel.


Kondisi lain (umumnya gangguan sistem sarafpusat) yang

gejala tunggal. Dizziness yang awitannya baru terjadi


disertai dengan simptom lain (sakit kepala, gangguan

visus, atau simptom neurologis) harus dipikirkan

di kepala. Pasien kadangkala

menyebutkan dizziness tipe ini sebagai "dizziness in the


feet", dan seringkali dikarenakan gangguan kontrol motorik

(Drachman, 1998). Penyebab dari dizziness tipe ini

mempengaruhi mobilitas seperti penyakit parkinson, stroke,


dan sklerosis multipel (Adelman, 2001).

kemungkinan gangguan sistem saraf pusat yang serius.


Evaluasi lebih lanjut termasuk pencitraan sistem saraf pusat
biasanya diperlukan (Adelman, 2001).

4. Vague light-headedness

2. Presinkop (Nearsinkop)
Presinkop adalah suatu sensasi dari seperti akan pingsan
atau hilangnya kesadaran, seringkali diawali pandangan

yang mendasarinya kadang sulit untuk ditentukan. Pasien


mungkin mengeluhkan seakan merasa selalu dalam keadaan
berkabut (feeling like in a constan "fog"). Penyebab

Kategori ini digunakan untuk memasukkan gejala yang


tidak dapat diidentihkasi sebagai tipe l, 2, ata:u 3 . Penyebab

829

DIZ:ANES PADA USIA LANIUT

psikogenik seringkali ditemukan pada tipe ini, bila


penyebabnya memang murni psikogenik pasien akan
mengeluh gejala-gejala depresi (seperti rasa tertekan, sulit
tidur), ansietas (seperti rasa cemas), atau serangan panik
(seperti hiperventilasi, palpitasi). Pasien dengan gangguan
somatoform juga dapat mengeluh adanya nyeri dada, sakit
kepala atau nyeri abdominal. Penyebab lain bisa karena
ensefalopatie s, muhis ensory dizzines s, ataupun kondisi
lain yang tidak menyebabkan ke-3 tipe dizziness diatas.

INVESTIGASI PENYEBAB DIZZINESS

Riwayat Penyakit
Yang perlu diperhatikanpada riwayatpenyakit adalah : (l)

Awitan , dan pe{alanan dari simptom. (2) Simptom dari


dizziness dijelaskan oleh pasien sendiri. Simptom yang
dijelaskan menurut perkataan pasien sendiri penting,
karena penelitian yang dilalrukan oleh Kwong dan Pimlott
menunjukkan diagnosis umumnya dapat ditegakkan bila

pasien menjelaskan dizziness-nya berdasarkan

et

al,l996;Ktmtar

et

al,2003).

Untuk mengevalusi status kognitif dapat digunakan


Mini-Mental State Examinalion (MMSE), skor total dari
MMSE adalah 30 umumnya angka dibaw ah 24 suggestive
demensia atau delirium. Untuk memastikan simptom dari
depresi dapat digunakat the Cenler for Epidemiologic

Studies-Depression test (CES-D) yang

terdiri dari 20

pemyataan . Sedangkan untuk evaluasi dari ansietas dapat


digunakan the Hamillon Anxiety Scale (HAS) yang terdiri
dari 14 items,rilai dari rentang skala dari nol sampai empat
: nol tidak ada ansietas, satu ansietas ringan, dua ansietas
sedang, tiga ansietas berat, dan empat ansietas sangat
berat. Tujuhpsyci ic anxiety itemuntuk mendapatkan nilai
psychic anxiety dengan rentang 0 sampai 28, n$lh ilems
sisanya untuk menampilkan nilai somatic anxiety jruga
memprmyai rentang dari 0 sampai 28 . Nilai total mulai dari
rentang 0 sampai 56.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

perkataannya sendiri. (3) Subtipe dari dizziness. (4) Terapi/


obat-obatan yang dikonsumsi oleh pasien.

Pemeriksaan rutin termasuk EKG, gula darah, dan darah


rutin. Pemeriksaan pemrnjang lain juga diperlukan untuk
menegakkan diagrrosis, tetapi pemeriksaan tersebrit harus

Pemeriksaan Fisik

berdasarkan pendekatan sistematis bukan hanya


pendekatan "shotgun". Audiogram lengkap harus

Pemeriksaan awal mencakup pemeriksaan ortostatik,

kardiovaskular, neurootologik, tajam penglihatan,


hiperventilasi selama 2 menit, tes Romberg, tes langkah
truiem(tandem gail test)pemijatan sinus karotis, manuver
Hallpike, status kognitif, simptom depresi, dan ansietas
(Adelman 2001; Carson et al,2OO4; Colledge et al,1996;
Tinetnet al,2OOO).
Hipotensi ortostatik adalah penurunan tekanan darah
sistolik > 20 mmHg(atau220Yo) denganatautanpa gejala
segera setelah berdiri atau setelah 2 menit berdiri (Setelah
> 5 menit dalam posisi terlentang) (Carson et aI,2004;
Tinetti,2003).
Pemeriksaan kardiovaskular dilakukan untuk mencari
kemungkinan aritmia, kelainan katup jantung, dan bruit
karotis
Pemeriksaan neurotologik mencakup pemeriksaan
telinga terrnasuk sarafkranial, evaluasi telinga luar, dan
tengah, dan tes fistula. Tes fistula dilakukan dengan
memberikan tekanan ke telinga, dan dievaluasi terjadinya
vertigo & nistagmus. Hasil positif menunjukkan adanya
fistula dari labirin bisa karena kolesteatoma, atau infeksi.
Tes Romberg, dan tes langkah tandem ditujukan untuk
mengevaluasi komponen vestibuler, propioceptive, dan
serebelar.

Pemijatan sinus karotis dilakukan

di

bawah

pengawasan yang ketat, diperlukan monitoring


elekhokardiografi (EKG). Kontra indikasi pemijatan sinus
karotis bila terdapat karotid bruit, mendapat digoksin,
riwayat stroke, atau terdapat tanda stenosis aorta (Colledge

dilakukan pada pasien dengan gangguan pendengaran


disertai vertigo dan terdapat kelainan pada pemeriksaan

neurootologik. Elektro- nistagmografi (ENG) adalah


pmeriksaan yang dapat membantu membedakan disfungsi
vestibuler sentral atau perifer. ENG dilahkan pada pasien

dengan keluhan vertigo atau terdapat temuan dalam


pemeriksaan neurootologik seperti nistagmus. Auditory
brainstem-evoked responses dllakukan pada pasien dengan
asymmetric sensoineural hearingloss rmtuk menyingkirkan

neuroma akustik. Pemeriksaan magnetic resondnce


imaging @IF.l) dari tulang temporal sering dikerjakan pada

pasien yang dicurigai dengan neuroma akustik atau


cerebellopontine angle masses. Computed tomography
(CT) dmi tulang temporal juga dapat dikerjakan bila dicurigai
terdapat kolesteatoma atau lesi pada telinga tengah.

Brainstem evoked response auditory (BERA) alaa


brainstem auditory evoked potential (BAEP) suatu
pemeriksaan neurologis dari flrngsi batang otak auditori
terhadap respon dari stimulus auditori dilakukan pada
pasien dengan kondisi seperti : @hattacharyya & Scott,
BCBSF)

l.

asymmetric sensorineural hearing /oss untuk


menyingkirkan neuroma akustik

evaluasi dari hilangnyapendengaran dengan gangguan

keseimbangan, tidak stabil saat melangkah, atau


simptom lain yang berhubungan dengan lesi pada
sistem auditori

3. evaluasi
Meniere

dari simptom yang mengarah ke penyakit

830

4.
5.
6.

GERI'IIRI

evaluasi dari dizziness setelah penyebab-penyebab lain


sudah disingkirkan
evaluasi dari dizziness yang terus berlanjut walaupun
penyebabnya sudah mendapat terapi
evaluasi dari "true vertigo" (ditunjukkan berdasarkan
riwayat dan pemeriksaan fisik mengarah kepenyakit

vestibuler)
Pemeriksaan magnetic resonance imaging (MRI) dari

tulang temporal sering dikerjakan pada pasien yang


dicurigai dengan neuroma akustik atau cerebellopontine
angle masses. Computed tomography (CT) dari tulang
temporal juga dapat dikerjakan bila dicurigai terdapat
kolesteatoma atau lesi pada telinga tengah.

Rontgen cervical dilakukan pada pasien dengan


kecwigaan cervical dizziness. Pemeriksaan ekokardiogram,
dopler karotis, dan arteri vertebral, tilt-table testing, dan

24 jam Holter monitoring dikerjakan bila didiagnosis


presinkop.
Cara terbaik untuk mengevaluasi dizziness pada lanjut
usia, ditelitioleh Colledge dkk, yang rirelibatkan kelompok
dizziness dankontrol. Hasil pemeriksaan darah, EKCL ENG
dan MRI tidak dapat membedakan antara kelompokdizziness dan kontol. Yang membedakan antara kedua kelompok

adalah posturografi (suatu tehnik yang dapat mendeteksi


goyangan saat berdiri), dan ass essment klinis. Assessment
klinis meliputi pemeriksaan fisik, provokasi dizziness
(seperti hiperventilasi, memutar kepala, tes Romberg, dan
perubahan postural), dan assessmen / psikologis. Penelitian

lainjuga menunjukkan Pemeriksaan MRI rutin tidak dapat


membedakan antara kelompok dizziness dengan kontrol
(Colledge et a1,2002).

dokumentasi dari : (1) Hubungannya dengan perubahan


posisi. (2) Simptom kardial (3) Sinkop (4) Perubahan

tekanan darah ortostatik, (5) apakah dimintakan


pemeriksaan EKG atau Holter monitoring.

Indikator kualitas spesifik untuk disekuilibrium


adanya dokumentasi dari : (l) Roboh (2) Pemeriksaan
neurologis (3) Tanda-tanda cerebellar (4) Pemeriksaan

gaya berjalan (5) Tanda Romberg (7) ketajaman


penglihatan (visual acuity)

Indikator kualitas untuk vague lightheadedness


adanya dokumentasi dari simptom depresi dan ansietas.

PENANGANAN
Pengobatan yang paripurna dizziness tergantung penyakit
dan atau penyakit yang mendasaritya, sebaiknya secara
multi disiplin dan inter disiplin. Langkahpenghentian obat
atau penetusnya, dan atau segera merujuk lebih lanjut ke
ahli yang lain yang kompeten dibidangnya. Pengobatan

simpotamtik dapat menggunakan sedative (efek


sementara). Setiap pemberian medikasi pada usia lanjut
harus dipertimbangan untung ruginya (meperhatikan efek
samping, misalnya falls, bingung).

Apabila sebabnya vertigo perifer (BPPV) dapat


diberikan desensitasi dengan latihan gerakan khusus
yang disebut senam vertigo (Jonsson & Lipsitz,l9941'
Lumbantobing,2003).

RINGKASAN

Dizziness bukanlah penyakit, tetapi gangguan atau


INDIKATOR KUALITAS UNTUK DIAGNOSIS DAN
MANAJEMEN DARI DIZZINESS

Kwong & Pimlott (2005) membuat suatu Indikator


Kualitas untuk keseluruhan subtipe dizziness adalah

(l) awitan, dan perjalanan dari


(2)
Pasien menjelaskan simptom dengan katasimptom.
katanya sendiri. (3) Jumlah obat yang sedang digunakan.
(4) perubahan tekanan darah berdasarkan posisi tubuh.
(5) Simptom dari depresi atau ansietas, (6) Roboh (7)
Sinkop (8) Diagnosis (9) Outcome dari dizziness (10)
Rujukan ke spesialis.
Indikator kualitas spesifik untuk vertigo adanya
adanya dokumentasi dari:

dokumentasi dari

: (l) Lamanya episode. (2) Hubungannya

dengan perubahan kepala. (3) Tinnitus, dan hilangnya


pendengaran. (4) pemeriksaan telinga, (5) pemeriksaan

spontan (7) nistagmus


posisional (Manuver Hallpike) (8) Apakah dimintakan
pemeriksaan audiometri, dan apakah manuver Epley
dikerjakan bila didiagnosis benign positional vertigo.
Indikator kualitas spesifik dari presinkop adanya

neurologis. (6) nistagmus

sindroma geriatrik yang menggambarkan berbagai macam


sensasi, dan merupakan keluhan yang sering dijumpaipada

lanjut usia. Jarang yang mengancam jiwa tetapi


menimbulkan banyak hendaya fungsional, dan
pendekatannya perlu melibatkan berbagai bidang
spesialistik.diharapkan kualitas hidup (ADL dan IADL)
pasien usia lanjut yang mengalami dizziress akan menjadi

lebih.

REFERENSI
Adelman AM. 2001. Dizziness. In: Adelman AM, Daly MP Weiss
BD, ed. 20 common problems in geriatrics. McGraw-Hill lnter-

national Edition : 4ll-420


Bhattacharyya N, Scott ME. Auditory brainstem response audiometry. Available at :
Bird JC, Beynon GJ, Prevost AI, Baguley DM. 1998. An analysis of
referral patterns for dizziness in the primary care setting. Br "/
Gen Pract ; 48:1828-1832
Blue Cross and Blue Shield of Florida (BCBSF). Subject: evoked
potentials and intraoperative neurophysiologic testing. Avail-

able at

831

DI'Z:ZINES PADA USIA LAT{JUT

L, Suskind-Liu DL, Knox GW 2004. Dizziness and vertigo


In: Forcida MA, Schwab EP, Raziano DB, Lavizzo-Mourey R,
ed. Geriatric secrets 3 edition. Mosby : 74-79
Colledge NR, Wilson JA, Macintyre CC, Maclennan WJ. 1994.
Carson

The prevalence and characteristics of dizziness in an elderly


community. Age Ageing; 23:117-120
Colledge NR, Barr-Hamilton RM, Lewis SJ, Sellar RJ, Wilson JA.
1996. Evaluation of investigations to diagnose the cause of
dizziness in elderly people: a community based conholled study.
BIvl,J: 3 13:788-792
Colledge NR, Lewis S, Mead G, et al. 2002, Magnetic resonance
brain imaging in people with dizziness: a comparison with nondizzy people. J Neurol Neurosurg Psychidlry ;72:587-589
Daroff RB, Carlson MD. 2005. Faintness, syncope, dizziness, and
vertigo.In: Kasper DL, et al. ed. l6th edition Harrison's principles of internal medicine. McGraw-Hill Medical Publishing

Division
Drachman DA, Hart CW. 1972. An approach to the dizzy patient.
Neurologt; 22:323-34
Drachman DA. 1998. A 69-year-old man with chronic dizziness.

.JAMA 280:2ll

l-2

118

Furman JM, Cass SP.1999. Benign paroxysmal positional vertigo.

Eng J Med ;21:1590-1596


Herfkens MX.2001. Depression, neurocognitive disorders, and HIV
in prisons. HIV education prison projecl 4'.1
Jonsson PV & Lipsitz LA. 1994 Dizziness and Syncope in WR
Hazzard; EL Bierman; JP Blass; WH Ettinger; JB Halter (eds):
Principles of Geriatric Medicine and Gerontology, 3'd ed,

McGraw-Hill, Inc, Toronto, pp. 1165-1171


Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. 1997. Delirium, demensia dan
gangguan amnestik serta gangguan kognitiflainnya, dan gangguan
mental karena kondisi medis umum. Dalam: Kaplan dan Sadock

sinopsis psikiatri ilmu pengetahuan perilaku psikiatri klinis.


Binarupa Aksara, Jakarta.

Kroenke K, Lucas CA, Rosenberg ML, et a/. 1992.Causes of


persistent dizzill.ess. A prospective study of 100 patients in
ambulatory care. Ann Inlern Med; 117:898-904
Kroenke K, Hoffman RM, Einstadter D. 2000. How Common are
various causes of dizziness. Southern Medical Journal:93:160-

t67
Kumar NP, Thomas A, Mudd P. et aI.2003. The usefulness of
carotid sinus massage in different patient groups. Age and
Ageing; 32:666-669
Kwong E CK, Pimlott N JG. 2005. Assessment of dizziness among
older patients at a family practice clinic a chart audit study.
BMC Family Practise

6:2

Labuguen RH. 2006. Initial evaluation of vertigo. Am Fam


Physician; 73;244-5
Lumbantobing . SM. 2003. Vertigo. Balai Penerbit FK lII, Jaka(a,

pp.l-72
Rochmah W, Probosuseno. 2006. Dizziness dan sinkop. Dalam :
Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, et al. editor. Buku ajar ilmu
penyakit dalam edisi keempat-jilid IIL Pusat Penerbitan
Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta
Rochmah W 2006. Hubungan pribadi
Sloan PD. 1989. Dizziness in primary care. Results from the
National Ambulatory Care Survey. Fam Pracl ;29:33-38
Tinetti ME, Williams CS, Gill TM.2000. Dizziness among older
adults: a possible geriatric syndrome. Ann Intern Med 132:33744
Tinetti ME. 2003. Preventing falls in elderly persons. N Eng J Med

2003: 348: l:42-49

L, Donovan-Hall M, Smith HE, et a1.2004. Effectiveness


of primary care-based vestibular
Saeed SR. lggS.Fortnightly review Diagnosis and treatment of

Yardley

Meniere disease. BMJ 1998; 316:168-72


Yardley L, Donovan-Hall M, Smith HE, et a1.2004. Effectiveness
of primary care-based vestibular rehabilitation for chronic dizziness. Ann Intern Med 2004; 141:598-605

832

GERIITIRI

LAMPIRAN
ALGORITME UNTUK MENGEVALUASI PENYEBAB DIZZINESS PADA PASIEN LANJUT USIA

Dizziness kronik pada pasien

lan

jut usia

iwayat

d ness, atau ketid akse im ban ga n


Faktor provokatif contohnya, perubahan postural, pergerakan kepala dan leher, ansietas,
tidak ada (terjadi spontan)
Simptom yang berkaitan, pandangan gelap (b/ackout),
Ka rakter?Vertig

o, light

he

ad

Tes tajam penglihatan

Assess ansietas
Riwayat merokok

Rujuk untuk 24 jam elektrokardiografi


dan oemiiatan sinus karotis

Apakah terdapat pandangan yang gelap (blackout)


TIDAK

Apakah terdapat vertigo dengan tinitus dan hilangnya pendengaran

Rujuk spesialis
a

n (THT

TI DAK

+
Apakah sim ptom/ abnorm alitas terjadi saat
o Pergerakan kepala dan leher yang cepat
o Pengukuran tekanan darah saat berdiri dan terlen
o Berjalan m ulai dari tum it sam pai jempol
(jika abnormal periksa sistem neuromotor pada kaki)
o Tindakan hiperventilasiselama dua menit
o Manuver Hallpike
o Apakah dizziness berkaitan dengan toboh

o Apakah dizziness berkaitan dengan roboh


o Apakah temuan sesuai dengan kriteria diagnostik

YA)
YA)

Spondilosis servikal
Hipotensipostural

YA)

Penya kit Serebrovasku ler

YA)
YA)
YA)

Hiperventilasi

YA)
TIDAK

'Rujuk ahli geriatri

Rujuk
Rujuk

ah ger a tr
ah ger atr

Algoritme untuk mengevaluasi penyebab Dizziness pada pasien lanjut usia di pelayanan primer
controlled study. BMJ 1996;
Sumber : Colledge et al. Evatuation of investigations to diagnose the cause of dizziness in elderly people: a community based
313:788-792

833

DIZZINES PAT'A USIA LAI{JUT

l\.,lemburuk

dalam
kegelapan
dengan
pendengaran
berku rang,
oscii/opsi a

Hilangnya
vestibu le r
bilaleral
(

lltemburuk
dalam
kegelapan
dengan
baal,
kelemahan,
disfungsi
usus alau
kandung
ke

Gangguan
sereblar

cing

con toh

obaFobatan
otoloksik)

Penurunan denyul jantung


Ponurunan lekanan darah

P6ltekanan
darah > 20

Algoritme untuk mengevaluasi penyebab dizziness pada pasien lanjut usia


Sumber : Rochmah & Probosuseno cit Jonsson PV and Lipsitz in WR Hazzard, EL Bierman, JP Blass, WH Ettinger
Jr, JB Halter (Eds.) Principles of Geriatric Medicine ands Gerontology 3nd. Ed. New York London Singapore,
2001:'11'l-18

_
-

Pertimbangkan
- lihat evaluasi
Pertimbangkan
penyakit saraf

penyakit kardiovaskular
sinkop
labirintin atau
pusat

Pertimbangkan penyakit psikiakik

lVeliputi tanda vital postural, pemeriksaan jantung, pemijatan sinus


karolis, pemeriksaan neurologis/otologis detil dan hiperventilasi

Penyakit kardiovaskular
lihat evaluasi sinkop

Delisit sensorik
m ul tipel

Ke la in an
la

birintin

Diagnosis atau respons tak lelas terhadap resep

Pertimbangkan pemeriksaan khusus atau rujukan

Sistem sarai

perifer

n terhadap panas
Audiogram
Elektronistagmografi
CT Scan/l\,4 R I

Sistem saraf

pusat

Wffi
Psikiatri

kan

Algoritme untuk mengevaluasi penyebab dizziness pada pasien lanjut usia


Sumber : Carson L, Suskind-Liu DL, Knox GW. Dizziness and vertigo ln: Forciea MA, Schwab EP,
Raziano DB, Lavizzo-Mourey R, ed. Geriatric secrets 3 edition. Mosby 2004:74-7

834

GERIITIRI

fr{ilg

Manuver Eplay: untuk terapi dari pasien dengan Benign Paroxysmal Positional Vertigo
yang mengenai telinga kanan. Posisi dugaan dari debris yang berada dalam labirin selama manuver
ditampilkan pada tiap panel. Manuver ini merupakan prosedur tiga langkah. Pertama tes Dix-Hallpike
dilakukan dengan merotasi kepala pasien 45 derajat ke telinga kanan, dan leher agak diekstensikan
dengan posisi dagu hampir tegak lurus. Posisi ini menyebabkan kepala pasien bergantung di sebelah
kanan (Panel A). Ketika vertigo dan nistagmus tercetus oleh tes Dix-Hallpike kepala pasien dirotasi
rostral sumbu tubuh sampai telinga kiri di bawah (Panel B). Kemudian kepala dan tubuh dirotasi lebih
jauh sampai muka menghadap ke bawah (Panel C). Puncak kepala dibuat agar tetap mengarah ke
bawah selama rotasi. Manuver ini biasanya mencetuskan vertigo singkat. Pasien harus tetap dalam
posisi terakhir, muka menghadap ke bawah untuk 10 sampai 15 detik. Dengan kepala tetap dalam posisi
menoleh bahu kiri, pasien didudukkan (Panel D). Setelah pasien dalam kondisi tegak, kepala dimiringkan

sehingga posisi dagu agak ke bawah. (Sumber : Furman JM, Cass SP. Benign paroxysmal positional
vertigo. New England Journal of Medicine 1999;21 ;1590-1596)

30

&rie

*"aJ-*

3$ detih

Senam vertigo (sumber : Lumbantobing, 2003)

Io dsil(

835

DIZZINES PAT'A USIA LANJUT

Analgesics

Antimicrobial Drugs

An

aI

gesic-a nti pyti c

nd

Va

sodil ators and Anti a ngi n al

Antiinflammatory Drugs

Drugs
Nitroglycerin and other organic

Butorphanol

Amithiozone

Salicylates*

Dezocine
Hydromorphone
Meperidine*
Metazimide
Morphine
Nalorphine
Pentazocine
Propoxyphene

ColistinGentamicin*
Griseofulvin'
lsoniazidKanamycin*
Minocycline*
Nalidixic Acid*
Paromomycin*
PolymyxinStreptomycin*

Phenylbutazone*
Apazone*

Perhexiline
lsoxuprine

lndomethacin*
Sulindac
Tolmetin
lbuprofen

Nylidrin

Diuretics
Treamterene

Naproxen

Ergot Alkaloids

Fenoprofen
Ketoprofen*

Drug Used in the Treafinent of

SulfonamidesTobramycin*
Trimethoprin*

Allopurinol*

nitras

Anasthelics

Parasific Disease
Ketamin
Methoxyflurane

Antiarrhythmic Drugs

Antiarrhytnic Drugs
Aprindine

Anticonvulsants
Diphenylhydantoin.
Ethosuximide*
Phensuximide*
Primidone*

Quinidine*
Procainamide

Antiprotozoal and
antihelminthic Drug

Lidocaine
Bretylium

Hydrochloroquine*
Omidazole
Oxamniquine
Piperazine adipate*
Thiabendazole

nti hyperten sive


Methyldopa*
Clonidine
Hydralazine
Prazocin
Nitroprusside
Spectinomycin

rugs

Hycanthone
Pyrantel pamoate
Thiabendazole
Chloroquine
*
Amodiaquine
QuininePentamidine
Metronidazole*
Quinacrine

Antimiuobial Drugs
*

Antihypertensive
Drugs

CNS Sfimulan(s

Polymyxin B

Nalidixiac acid
Oxolinic acid
Nitrofurantoin*
Aminoglycosides* any
(streptomycin, kanomycin,
tobramycin, etc)
Minocyline*

Bethanidine
Clonidine*

Methylphemidate

Antiinflammatory

Acetazolamide*

Colistin
Vancomycin
Griseofluvin*
Vidarabine

lsoniazid
Rifampin
Cycloserine*
Ethambutol

Appetite depressanfs
Antihistamines
Cimetidine

Fenfluramine*
Mazindol

Diuretics
Drugs
Aspirin*
Apazone

erythromycin
Drugs for the Treatment

of

Psyxhiatric Disorders
Diflunisal
Flurbiprofen

Benzodiazepines*

Gold

Meprobamate*
Phenothiazines*
Tricyclic Antidepressants*

lndomethacin.
Phenylbutazone

Drugs Used in neoplastic


Dlsease
Cyclophosphamide
Fluorouracil
Azaribine
Cisplatin

Lithium

Hormon and related Agents


Hormones and
Homone Antagonists

Estrogents

Bromocriptime
Progesterone-estrogen
combinations
"The Pill"*

lnsulins
Oral hypoglycemic agents

Parasympatholylic
Drugs*
Dicvclomine.
*Vertigo specifically
Source: Medlars ll Search; reference geberated weew
from

mentioned.
'1973-1980

date

.vertigo or vetibular dysfunction specilly mentioned.


Source:Compiled from side effects listed in goodman and Gilman's
The Pharmocological Basis of Therapeutics.

Sumber : Finestone AJJ982 Evaluation and Clinical Management of Dizzines and Vertigo

836

GERIATRI

Automic Drug

Local Anesthetrbs

Lidocaine
Cholinesterase Reactivators
Pralidoxime

Antimuscarinic Drugs
Atropine
Scopolamin
Sympathomimetics
Epinephrine
lsoproterenol
Amphetamine
Drugs lnhibiting Adrenergic Nerues or Blrcking
Adrenergic Receptors
Phenorybenzamine
Phentolamine
Tolazoline
Propranolol
Timolol
Metoprolol
Guanethidine
G anglionix Stimulants and Blockers
Nicotine
Ganglionic Blocking drug (any)
Antihistamines
HrBlockers (diphenhydramine, tripelennamine, etc)
H, Blockers (cimetidine)

Drugs Actingon the CNS


Benzodiazepines' (chlordiazepoxide,
diazepam, fl urazepam, etc)
Barbiturates*
Ethchlorvynol
Meprobamate'
Methaqualone
Ethyl alcohol
Disulfiram*
Phenothiazines (chlorpromazine, etc)
Tricyclic antidepressants (imipramine,
amitriptyline, etc)

Phenytoin'
Primidonet
Carbamazepine
Ethosuximide
Clonazepam
Levodopa
Amantadine
Baclofen
Dentrolene
Morphine and other opiates
LSD
Xanthenes (amonophylline, theophylline,
caffeine, etc)

Sumber : Finestone AJ.1982 Evaluation and Clinical Management of Dizzines and Vertigo

131
DEMENSIA
Wasilah Rochmah, Kuntjoro Harimurti

wajar pada seorang yang sudah menua. Akibatnya,

PENDAHULUAN

penurunan fungsi kognitif terus akan berlanjut sampai


akhimya mulai memengaruhi status fungsional pasien dan
pasien akanjatuh pada ketergantungan kepada lingkungan
sekitamya. Saat ini telah disadari bahwa diperlukan deteksi

Demensia merupakan masalah besar dan serius yang


dihadapi oleh negara-negara maju, dan telah pula menjadi
masalah kesehatan yang mulai muncul di negara-negara
berkembang seperti Indonesia. Hal ini disebabkan oleh
makin mengemukanya penyakit-penyakit degeneratif
(yang beberapa di antaranya merupakan faktor risiko
timbulnya demensia) serta makin meningkatnya usia
harapan hidup di hampir seluruh belahan dunia. Studi
prevalensi menunjukkan bahwa di Amerika Serikat, pada
populasi di atas umur 65 tahun, persentase orang dengan

dini terhadap munculnya demensia, karena ternyata


berbagai penelitian telah menunj ukkan bila gej ala-gej ala
penurunan fungsi kognitif dikenali sejak awal maka dapat
dilakukan upaya-upaya meningkatkan atau paling tidak
mempertahankan fungsi kognitif agar tidak jatuh pada
keadaan demensia.
Selain peran pasien dan keluarga dalam pengenalan
gejala-gejalapenurunan fungsi kognitif dan demensia awal,
dokter dan tenaga kesehatan lain juga mempunyai peran

penyakit Alzheimer (penyebab terbesar demensia)


meningkat dua kali lipat setiap pertambahan umur 5 tahun.
Tanpa pencegahan dan pengobatan yang memadai, jumlah

yang besar dalam deteksi dini dan terutama dalam


pengelolaan pasien dengan penurunan fungsi kognitif
ringan. Dengan diketahuinya berbagai faktor risiko (seperti
hipertensi, diabetes melitus, strok, riwayat keluarga, dan
lain-lain) berhubungan dengan penurunan fungsi kognitif
yang lebih cepat pada sebagian orang usia lanjut, maka
diharapkan dokter dan tenaga kesehatan lain dapat
melakukan upaya-upaya pencegahan timbulnya demensia
pada pasien-pasiennya. Selain itu, bila ditemukan gejala
awal penurunan fungsi kognitif yang disertai beberapa
faktor yang mungkin dapat memperburuk fungsi kognitif

pasien dengan penyakit Alzheimer di negara tersebut


meningkat dari 4,5 juta pada tahun 2000 menjadi 13,2 juta
orang pada tahun 2050. Biaya yang dikeluarkan untuk
merawat pasien dengan penyakit Alzheimer juga sangat
luar biasa, sekitar US$83,9 milyar sampai US$100 milyar
pertahun (data di Amerika Serikat tahun 1996).Biaya-biaya

tersebut selain meliputi biaya medis, perawatan jangka


panjang (longlerm care), danperawatan di rumah (home
care), j:uga perlu diperhitungkan hilangnya produktivitas
pramuwerdha (caregivers). Dari segi sosial, keterlibatan
emosional pasien dan keluarganya juga patut menjadi

pasien maka seorang dokter dapat merencanakan berbagai


upaya untuk memodifikasinya, baik secara farmakologis

pertimbangan karena akan menjadi sumber morbiditas yang


bermakna, antara lain akan mengalami stres psikologis
yang bermakna,
Secara klinis munculnya demensi a pada seorang usia
lanjut sering tidak disadari karena awitannya yang tidak

maupun non-farmakol ogis.

DEFINISI

jelas dan perjalanan penyakitnya yang progresif namun


perlahan. Selain itu, pasien dan keluarga juga sering
menganggap bahwa penurunan fungsi kognitif yang
terjadi pada awal demensia (biasanya ditandai dengan

Demensia adalah gangguan fungsi intelektual dan memori


didapat yang disebabkan oleh penyakit otak, yang tidak

berkurangnya fungsi memori) merupakan suatu hal yang

Demensia merujuk pada sindrom klinis yang mempunyai

berhubungan dengan gangguan tingkat kesadaran.

837

838

GERIr'TIRI

bermacam penyebab. Pasien dengan demensia harus


mempunyai gangguan memori selain kemampuan mental
lain seperti berpikir abshak, penilaian, kepribadian, bahasa,
praksis, dan visuospasial. Defisit yang terjadi harus cukup
berat sehingga memengaruhi aktivitas kerja dan sosial
secara bermakna.

Walaupun sebagian besar kasus demensia


menunjukkan penumnan yang progresif dan tidak dapat
pulih (irreversible), namur bila merujuk pada definisi di
atas maka demensia dapatpula terjadi mendadak (misalnya:
pasca strok atau cedera kepala), dan beberapa penyebab
demensia dapat sepenuhnya pulih (misalnya: hematoma

subdural, toksisitas obat, depresi) bila dapat diatasi


dengan cepat dan tepat. Demensia dapat muncul pada usia
berapapun meskipun umumnya muncul setelah usia 65
tahun.
Penting pula membedakan demensia dengan delirium.
Delirium merupakan keadaan confus ion (kebingungan),
biasanya timbul mendadak, ditandai dengan gangguan
memori dan orientasi (sering dengan konfabulasi) dan
biasanya disertai gerakan abnormal, halusinasi, ilusi, dan
perubahan afek. Untuk membedakan dari demensia,pada
delirium terdapat pemrunan tingkat kesadaran selain dapat

pula hyperalert. Delirium biasanya berfluktuasi


intensitasnya dan dapat menjadi demensia bila kelainan
yang mendasari tidak teratasi. Penyebab paling sering
delirium meliputi ensefalopati akibat penyakit infeksi, toksik
dan faktor nutrisi, atau penyakit sistemik. Pasien demensia
sendiri secara khusus cenderung untuk timbul delirium.

Alzheimer. Faktor-faktor risiko lain yang


dari berbagai penelitian diketahui berhubungan dengan
penyakit Alzheimer adalah hipertensi, diabetes melitus,
terj adinya penyakit

dislipidemia, serta berbagai faktor risiko timbulnya


aterosklerosis dan gangguan sirkulasi pembuluh darah
otak.

Mutasi beberapa gen familial penyakitAlzheimer pada


kromosom 2 I , kromosom 14, dan kromosom 1 ditemukan
pada kurang dari 5%o pasien dengan penyakit Alzheimer.
Sementara riwayat keluarga dan munculnya alel e4 dari
Apolipoprotein E pada lebih dari 30% pasien dengan
penyakit ini mengindikasikan adanya faktor genetikyang
berperan pada munculnya penyakit ini. Seseorang dengan
riwayat keluarga pada anggota keluarga tingkat-pertama
(first-degree relative) mempunyai risiko dua sampai tiga
kali menderita penyakit Alzheimer, walaupun sebagian
besar pasien tidak mempunyai riwayat keluarga yang
positif. Walaupun alel e4 Apo E bukan penyebab timbulnya
demensia, namun munculnya alel ini merupakan faktor
utama yang mempermudah seseorang menderita penyakit
Alzheimer.

EPIDEMIOLOGI
Insidensi demensia meningkat secara bermakna seiring
meningkatnya usia. Setelah usia 65 tahun, prevalensi
demensia meningkat dua kali lipat setiap pertambahan usia
5 tahun. Secara keseluruhan prevalensi demensia pada

populasi berusia lebih dari 60 tahun adalah

penurunan insidensi pada usia 95 tahun yang diduga


karena terbatasnya jumlah subyek di atas usia 90 tahun.
Secara umum dapat dikatakan bahwa frekuensi penyakit
Alzheimer meningkat seiring usia, dan mencapai 20-40%
populasi berusia 85 tahun atau lebih.
Proporsi perempuan yang mengalami penyakitAlzeimer
lebih tinggi dibandingkan laki-laki (sekitar 2/3 pasien adalah
perempuan), hal ini disebabkan perempuan memiliki
harapan hidup lebih baik dan bukan karena perempuan
lebih mudah menderita penyakit ini. Tingkat pendidikan
yang rendah juga disebutkan berhubungan dengan risiko

5,60/o.

Penyebab tersering demensia diAmerika Serikat dan Eropa


adalah penyakit Alzheimer, sedangkan di Asia diperkirakan

demensia vaskular merupakan penyebab tersering


demensia. Tipe demensia lain yang lebih jarang adalah
demensiatipeLewybody,demensiafrontolemporal(FTD),
dan demensia pada penyakit Parkinson.
Sebuah penelitian pada populasi usia lanjut di AS
mendapatkan lebih dari 45% mereka yangberusia 85 tahun

atau lebih menderita penyakit Alzheimer. Hasil ini


dikonfirmasi oleh penelitian di Swedia yang menyebutkan
44Yo dari usia lanjut yang berusia lebih dari 85 tahun
mengalami penyakit Alzheimer. Di Jepang dari seluruh
penduduk sentenarian (usia 100 tahun atau lebih), 70
persen mengalami demensia dengan 76o/o-rrya menderita
penyakit Alzheimer. Berbagai penelitian menunjukkan laju
insidensi penyakit Alzheimer meningkat secara
eksponensial seiring bertambahnya umur, walaupun terjadi

PATOBIOLOGI DAN PATOGENESIS


Komponen utama patologi penyakitAlzheimer adalah plak

senilis dan neuritik, neurofibrillary tangles, hilangnya


neuron/sinaps, degenerasi granulovakuolar, dan Hirano
b odies. Plak neuritik mengandung b-amyloid ekstraselular
yang dikelilingi neuritis distroftk, sementara plak difus (atau
nonneuritik) adalah istilah yang kadang digunakan untuk
deposisi amyloid tanpa abnormalitas neuron. Deteksi
adanyaApo E di dalam plak p-amyloid dan studi mengenai
ikatan high-avidity antara Apo E dengan p-amyloid
menunjukkan bukti hubung an arrtara amyloidogenesis dan
Apo E. Plak neuritikjuga mengandung protein komplemen,
mikroglia yang teraktivasi, sitokin-sitokin, dan protein faseakut, sehingga komponen inflamasi juga diduga terlibat
pada patogenesis penyakitAlzheimer. Gen yang mengkode
the amyloid precursor protein (APP) terletak pada
kromosom 2 1, menunjukkan hubungan potensial patologi
penyakit Alzheimer dengan sindrom Down (trisomi-21),
yang diderita oleh semua pasien penyakitAlzheimer yang
muncul pada usia 40 tahun.

839

DEMENSIA

Pada Gambar 1 dapat dilihat bagaimana pembentukan


amyloid merupakan pencetus berbagai proses sekunder
yang terlibat pada patogenesis penyakit Alzheimer
(hipotesis kaskade amyloid). Berbagai mekanisme yang
terlibat pada patogenesis tersebut bila dapat dimodifikasi

dengan obat yang tepat diharapkan dapat memengaruhi

Alzheimer.
Adanya dan jumlah plak senilis adalah satu gambaran
patologis utama yang penting untuk diagnosis penyakit
Alzheimer. Sebenamya jumlah plak meningkat seiring usia,
danplak ini juga muncul di jaringan otak orang usia lanjut
yang tidak demensia. Juga dilaporkan bahwa satu dari tiga
orang berusia 85 tahun yang tidak demensia mempunyai
deposisi amyloid yang cukup di korteks serebri untuk
memenuhi kriteria diagnosis penyakit Alzheimer, namun
apakah ini mencerminkan fase preklinik dari penyakit masih
belum diketahui.
N eur ofi brill ary t angl e s merupakan struktur intraneuron
yang mengandung tau yang terhiperfosforilasi pada
pasangan filamen helix. Individu usia lanjut yang normal
perj alanan penyakit

juga diketahui mempunyai neurofibrillary tangles di


beberapa lapisan hipokampus dan korteks entorhinal, tapi
struktur inijarang ditemukan di neokodeks pada seseorang

tanpa demensia. Neurofibrillary tangles ini tidak spesifik

untuk penyakit Alzheimer dan juga timbul pada penyakit


lain, seperti subacute sclerosing panencephalitis (SSPE),
demensia pugilistika (boxer b dementia), dar, the parkinsonian dementia complex of Guam.
Pada demensia vaskular patologi yang dominan adalah
adanya infark multipel dan abnormalitas substansia alba
(white matter). Infark jaringan otak yang terjadi pasca
strok dapat menyebabkan demensia bergantung pada volume total korteks yang rusak dan bagian (hemisfer) mana
yang terkena. Umumnya demensia muncul pada strok yang
mengenai beberapa bagian otak (multi-infarct dementia)

Pem

atau hemisfer

kiri otak. Sementara abnormalitas substansia

(dffise white matter disease atau leukoaraiosis atau


penyakit Binswanger) biasanya terjadi berhubungan
dengan infark lakunar. Abnormalitas substansia alba ini
dapat ditemukan pada pemeriksaan MRI pada daerah
subkorteks bilateral, berupa gambaran hiperdens
abnormal yang umumnya tampak di beberapa tempat.
alba

Abnormalitas substansia alba ini juga dapat timbul pada


suatu kelainan genetik yang dikenal sebagai cerebral

autosomal dominant arteriopathy with subaortical


infarc ts and I euko enc ephal op athy (CADASIL), YatE
secara klinis terjadi demensia yang progresif yang muncul
pada dekade kelima sampai ketujuh kehidupan pada
beberapa anggota keluarga yang mempunyai riwayat

migren dan strok berulang tanpa hipertensi.


Petanda anatomis pada fronto -t emp or al dementia
(FTD) adalah terjadinya atrofi yang jelas pada lobus
temporal dan/atau frontal, yang dapat dilihat pada
pemeriksaan pencitraan saraf (neuroimagirg) seperti MRI
dan CT. Atrofi yang terjadi terkadang sangat tidak simetris.
Secara mikroskopis selalu didapatkan gliosis dan hilangnya
neuron, serta pada beberapa kasus terjadi pembengkakan
dan penggelembungan neuron yang beisi cytoplasmic inclusion. Sementara pada demensia dengan Lewy body,
sesuai dengan namanya, gambaran neuropatologinya
adalah adanya Lewy body di seluruh korteks, amigdala,
cingulated corlex, dan substansia nigra. Lewy body adalah
cytoplasmic inclusion intraneuron yang terwarnai dengan
periodic acid-Schiff (PAS) dan ubiquitin, yang terdiri dari
neurofilamen lurus sepanjang 7 sampai 20 nm yang
dikelilingi material amorfik. Lewy body dikenali melalui
antigen terhadap protein neurofilamen yang terfosforilasi
maupun yang tidak terfosforilasi, ubiquitin, dan protein
presinap yang disebut a-synuclein Jika pada seorang
demensia tidak ditemukan gambaran patologis selain

bentukan p-amyloid

Agregasi p-amyloid

pe rfosfo rila s

rote in ta u

Plak senilis dengan


aktivasi mikroglial

Defisit neu rotra nsm iter

Abnormalitas kognitif
dan perilaku (penyakit Alzheim er)

Gambar 1. Hipotesis kaskade amyloid yang menunjukkan konsekuensi sekunder akibat pembentukan
dan deposisi amiloid.

840

GERI'TIfl

adanya Lewy body maka kondisi ini disebut dffise Lewy


body disease, sementara bila ditemukan juga plak amyloid

Kriteria diagnosis klinis untuk probable penyakit Alzheimer


mencakup:
Demensia yang ditegakkan oleh pemeriksaan klinis dan
tercatat dengan pemeriksaan the mini-mental test,
B/essed Dementia Sca/e, atau pemeriksaan sejenis, dan
dikonfirmasi oleh tes neuropsikologis
Defisit pada dua atau lebih area kognitif
Tidak ada gangguan kesadaran
Awitan antara umur 40 dan 90, umumnya setelah umur
65 tahun

da;r neurofibrillary tangles maka disebut varian Lewy


body dari penyakit Alzheimer (the Lewy body variant of

AD),
Defisit neurohansmiter utama pada penyakit Alzheimer,
juga pada demensia tipe lain, adalah sistem kolinergik.

Walaupun sistem noradrenergik dan serotonin,


omato s tatin- like reactiv ity, dan. corticotropin-releas ing
factor juga berpengaruh pada penyakitAlzheimer, defisit
asetilkolin tetap menjadi proses utama penyakit dan
menjadi target sebagian besar terapi yang tersedia saat ini

untuk penyakit Alzheimer.

DIAGNOSIS

tidak, juga harus ditentukan berat-ringannya penyakit, serta

atau tipe yang lain). Hal

ini berpengaruh

dan kognitif
Diagnosis probable penyakit Alzheimer didukung oleh:
Penurunan progresif fungsi kognitif spesifik seperti
afasia, apraksia, dan agnosia
Gangguan aktivitas hidup sehari-hari dan perubahan
pola perilaku
Riwayat keluarga dengan gangguan yang sama,
terutama bila sudah dikonfirmasi secara neuropatologi
Hasil laboratorium yang menunjukkan:
Pungsi lumbal yang normal yang dievaluasi dengan
teknik standar
Pola normal atau perubahan yang nonspesifik pada
EEG, seperti peningkatan aktivitas slow-wave
Bukti adanya atrofi otak pada pemeriksaan CT yang
progresif dan terdokumentasi oleh pemeriksaan serial
Gambaran klinis lain yang konsisten dengan diagnosis
probable penyakit Alzheimer, setelah mengeksklusi
penyebab demensia selain penyakit Alzheimer:

Evaluasi terhadap pasien dengan kecurigaan demensia


harus dilakukan dari berbagai segi, karena selain
menetapkan seorang pasien mengalami demensia atau
tipe demensianya (penyakit Alzheimer, demensia vaskular,

Tidak adanya kelainan sistemik atau penyakit otak lain


yang dapat menyebabkan defisit progresif pada memori

pada

penatataksanaan dan prognosisnya.


Diagnosis demensia ditegakkan berdasarkan kriteria
diagaosis yang sesuai dengan Diagnosis and Statistical

Perjalanan penyakit yang progresif namun lambat (plateau)

Gejala-gejala yang berhubungan seperti depresi,


insomnia, inkontinensia, delusi, halusinasi, verbal

katastrofik, emosional, gangguan seksual,

Manual of Mental Disorders, edisi keempat (DSM-IV)

dapat dilihat pada Tabel 1.

dan

penurunan berat badan

Abnormalitas neurologis pada beberapa pasien,


terutama pada penyakit tahap lanjut, seperti peningkatan

tonus otot, mioklonus, dan gangguan melangkah (gatt

A. Munculnya defisit kognitif multipel yang bermanifestasi pada


kedua keadaan berikut
1. Gangguan memori (ketidakmampuan untuk mempelajari
informasi baru atau untuk mengingat informasi yang baru
saja dipelajari)
2. Satu (atau lebih) gangguan kognitif berikut
a. Afasia (gangguan berbahasa)
b. Apraksia (ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas
motorik walaupun fungsi motorik masih normal)
c. Agnosia (kegagalan
mengenali atau
mengidentifikasi benda walaupun fungsi sensorik masih

Gangguan fungsi eksekutif (seperti merencanakan,


mengorganisasi, berpikir runut, berpikir abstrak)

Defisit kognitif yang terdapat pada kriteria

Al

dan

Sementara untuk diagnosis klinis penyakit Alzheimer

diterbitkan suatu konsensus oleh the National Institute


of Neurological and Communicative Disorders and
Stroke (NINCDS) dan the Alzheimer's Disease and
Related Disorders Association (ADRDA) (Tabel 2).

Berdasarkan kedua kriteria diagnosis

di

A2

menyebabkan gangguan bermakna pada fungsi sosial dan


okupasi serta menunjukkan penurunan yang bermakna dari
fungsi sebelumnya. Defisit yang terjadi bukan terjadi khusus
saat timbulnya delirium.

atas,

menegakkan diagnosis penyakit Alzheimer dan demensia

Terdapat defisit neurologis fokal seperti hemiparesis,

gangguan sensorik, defisit lapang pandang,

dan

inkoordinasi pada tahap awal penyakit; dan kejang atau


gangguan melangkah pada saat awitan atau tahap awal
perjalanan penyakit
Diagnosis possib/e penyakit Alzheimer:
Dibuat berdasarkan adanya sindrom demensia, tanpa
adanya gangguan neurologis, psikiatrik, atau sistemik
lain yang dapat menyebabkan demensia, dan adanya
variasi pada awitan, gajala klinis, atau perjalanan
penyakit
Dibuat berdasarkan adanya gangguan otak atau sistemik
sekunder yang cukup untuk menyebabkan demensia,
namun penyebab primernya bukan merupakan penyebab
demensia
Kriteria untuk diagnosis definite penyakit Alzheimer adalah:
Kriteria klinis untuk probable penyakit Alzheimer
Bukti histopatologi yang didapat dari biopsi atau autopsi
Klasifikasi penyakit Alzheimer untuk tujuan penelitian
dilakukan bila terdapat gambaran khusus yang mungkin
merupakan subtipe penyakit Alzheimer, seperti:
Banyak anggota keluarga yang mengalami hal yang
sama
Awitan sebelum usia 65 tahun
Adanya trisomi-2'1
Terjadi bersamaan dengan kondisi lain yang relevan
seperti penyakit Parkinson

normal)

B.

Gambaran yang membuat diagnosis probable penyakit


Alzheimer menjadi tidak cocok adalah:
Onset yang mendadak dan apolectic

untuk

disorder)
Kejang pada penyakit yang lanjut
Pemeriksaan CT normal untuk usianya

DEMENSIA

tipe lain harus dilakukan melalui anamnesis dan


pemeriksaan fisis yang teliti, serta didukung oleh
pemeriksaan penunjang yang tepat.

Anamnesis. Anamnesis harus terfokus pada awitan (on-

set),lamanya, dan bagaimana laju progresi penurunan


fungsi kognitif yang terjadi. Kebingungan (confusion)
yang terjadi akut dan subakut mungkin merupakan
manifestasi delirium dan harus dicari kemungkinan
penyebabnya seperti intoksikasi, infeksi, atau perubahan
metabolik. Seorang usia lanjut dengan kehilangan memori

yang berlangsung lambat selama beberapa tahun


kemungkinan menderita penyakit Alzheimer. Hampir 7 5o/o
pasien penyakit Alzheimer dimulai dengan gejala memori,
tetapi gejala awal juga dapat meliputi kesulitan mengunrs
keuangan, berbelanja, mengikuti perintah, menemukan
kata, atau mengemudi. Perubahan kepribadian, disinhibisi,
peningkatan berat badan, atau obsesi terhadap makanan

mengarah pada frontolemporal dementia (FTD), bukan


penyakit Alzheimer. FTD juga patut diduga bila ditemukan
apati, hilangnya fungsi eksekutif, abnormalitas progresif
fungsi berbicata, atan keterbatasan kemampuan memori
atau spasial. Diagnosis demensia denganlewy body (DLB)
dicurigai bila terdapat adanyagejala awal berupa halusinasi
visual, parkinsonisme, delirium, ganguan tidur (rapid-eye

movement) REM, atau sindrom Capgras, yaitu delusi


bahwa seseorang yang dikenal digantikan oleh penipu,
Riwayat adanya strok dengan progresi bertahap dan

tidak teratur mengarah pada demensia multi-infark.


Demensia multi-infark umumnya terj adi pada pasien-pasien

dengan faktor risiko hipertensi, fibrilasi atrium, penyakit


vaskular perifer, dan diabetes. Pada pasien yang menderita
penyakit serebrovaskular dapat sulit ditentukan apakah
demensia yang terj adi adalah penyakit Alzheimer, demensia

multi-infark, atau campuran keduanya. Bila dikaitkan


dengan berbagai penyebab demensia, maka anamnesis
harus diarahkan pula pada berbagai faktor risiko seperti
trauma kepala berulang, infeksi susunan saraf pusat akibat

sifilis (neurosifilis), konsumsi alkohol berlebihan,


intoksikasi bahan kimia pada pekerja pabrik, serta
penggunaan obat-obat jangka panjang (sedatif dan
tranquilizer). Riwayat keluarga juga harus selalu menjadi
bagian dari evaluasi, mengingat bahwa pada penyakit
Alzeimer, FTD, dan penyakit Huntington (sebagai salah
satu penyebab demensia) terdapat kecenderungan familial. Gejala depresi seperti insomnia dan kehilangan berat
badan sering tampak pada pseudodemensia akibat depresi,

yang dapat disebabkan oleh anggota keluarga yang barubaru ini meninggal.
Pemeriksaan fisis dan neurologis. Pemeriksaan fisis dan
neurologis pada pasien dengan demensia dilakukan untuk
mencari keterlibatan sistem saraf dan penyakit sistemik
yang mungkin dapat dihubungkan dengan gangguan

kognitifnya. Umumnya penyakit Alzheimer tidak


menunjulkan gangguan sistem motorik kecuali pada tahap

841

lanjut. Kekakuan motorik dan bagian tubuh aksial, hemi-

paresis, parkinsonisme, mioklonus, atau berbagai


gangguan motorik lain umumnya timbul pada FTD, DLB,
atau demensia multi-infark. Penyebab sistemik seperti
defisiensi vitamin B12, intoksikasi logam berat, dan
hipotiroidisme dapat menunjukkan gejala-gej ala yang khas.

Yang tidak boleh dilupakan adalah adanya gangguan

pendengaran dan penglihatan yang menimbulkan


kebingungan dan disorientasi pada pasien yang sering
disalahartikan sebagai demensia, Pada usia lanjut defisit
sensorik seperti ini sering terjadi.
Pemeriksaan kognitif dan neuropsikiatrik. Pemeriksaan
yang sering digunakan untuk evaluasi dan konfirmasi
penurunan fungsi kognitif adalah the mini mental status
examination (MMSE), yang dapat pula digunakan untuk

memantau perjalanan penyakit. MMSE merupakan


pemeriksaan yang mudah dan cepat dikerjakan, berupa 30
point-test terhadap fungsi kognitifdan berisikan pula uji
orientasi, memori ke{a dan memori episodik, komprehensi
bahasa, menyebutkan kata, dan mengulang kata. Pada

penyakit Alzheimer defisit yang terlibat berupa memori


episodik, category generation (sebutkan sebanyakbanyaknya binatang dalam satu menit), dan kemampuan
visuokonstruktif. Defisit pada kemampuan verbal dan
memori episodik visual sering merupakan abnormalitas

neuropsikologis awal yang terlihat pada penyakit


Alzheimer, dan tugas yang membutuhkan pasien untuk
menyebutkan ulang daftar panjang kata atau gambaf
setelah jeda waktu tertentu akan menunjukkan defisitpada
sebagian pasien penyakitAlzheimer. Pada FTD def,rsit awal
sering melibatkan fungsi eksekutif frontal atau bahasa
(berbicara atau menyebutkan kata). Pasien DLB mempunyai

defisit lebih berat pada fungsi visuospasial tetapi


melakukan tugas memori episodik lebih baik dibandingkan

pasien dengan penyakit Alzheimer. Pasien dengan


demensia vaskular sering menunjukkan campuran defisit
eksekutif frontal dan visuospasial. Pada delirium, defisit
cenderung terjadi pada area pemusatan perhatian, memori
kerja, dan fungsi frontal.
Pengkajian status fungsional harus juga dilakukan.

Dokter harus menentukan dampak kelainan terhadap


memori pasien, hubungan di komunitas, hobi, penilaian,
berpakaian, dan makan. Pengetahuan mengenai status
fungsional pasien sehari-hari akan membantu mengatur
pendekatan terapi dengan keluarga.
Pemeriksaan penunjang. Tes laboratorium pada pasien
demensia tidak dilakukan dengan serta merta pada semua

kasus. Penyebab yang reversibel dan dapat diatasi


seharusnya tidak boleh terlewat. Pemeriksaan fungsi tiroid,
kadar vitamin Bl2, darah lengkap, elektrolit, dan VDRL

direkomendasikan untuk diperiksa secara rutin.


Pemeriksaan tambahan yang perlu dipertimbangkan adalah

pungsi lumbal, fungsi hati, fungsi ginjal, pemeriksaan


toksin di urin/darah, dan Apolipoprotein E.

842

GE,RIITITI

Pemeriksaan penunjang yang juga direkomendasikan

adalah CT/MRI kepala. Pemeriksaan

ini

dapat
mengidentifikasi tumor primer atau sekunder, lokasi area
infark, hematoma subdural, dan memperkirakan adanya

intervention) menunjukkan kedua pendekatan tersebut


sama efektifnya. Walaupun demikian, karena terkadang

hidrosefalus bertekanan-normal atau penyakit white


matter yang luas. MRI dan CT juga dapat mendukung

terapi perilaku yang dilakukan secara benar dan dilakukan


setiap hari dengan intensif sulit dilakukan, maka pilihan
terapi medikamentosa lebih disukai. Terapi kolinesterase
inhibitor sebagai terapi terpilih untuk meningkatkan fungsi

diagnosis penyakit Alzheimer, terutama bila terdapat atrofi

kognitif pada pasien demensia, seringkali dapat pula

hipokampus selain adanya atrofi kortikal yang difus.

mengurangi gejala apati, halusinasi visual, dan beberapa


gejala psikiatrik lain.
Dalam mengelola pasien dengan demensia, perlu pula
diperhatikan vpaya-upaya mempedahankan kondisi fi sis
atau kesehatan pasien. Seiring dengan progresi demensia,
maka banyak sekali komplikasi yang akan muncul seperti

Abnormalitas white mqtter yang luas berkorelasi dengan


demensia vaskular. Peran pencitraan fungsional seperti
single photon emission computed tomography (SPECT)
danpositron emission tomography (PET) scanning maslh
dalam penelitian. SPECT dan PET scanning dapat
memrnjukkan hipoperfusi atau hipometabolisme temporalparietal pada penyakit Alzheimer dan hipoperfusi atau
hipometabolisme frontotemporal pada FTD.

pneumonia dan infeksi saluran napas bagian atas,


septikemia, ulkus dekubitus, fraktuq dan berbagai masalah

nutrisi. Kondisi-kondisi ini terkadang merupakan sebab


utama kematian pasien dengan demensia, sehingga
pencegahan dan penatalaksanaan menjadi sangat penting.

PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan Umum
Tujuan utama penatalaksanaan pada seorang pasien
dengan demensia adalah mengobati penyebab demensia

yang dapat dikoreksi dan menyediakan situasi yang


nyaman dan mendukung bagi pasien dan pramuwerdhanya
(c or e giv er s). Menghentikan obat- ob at y ang bersifat

sedatif dan memengaruhi fungsi kognitif banyak

memberikan manfaat. Bila pasien cenderung depresi


ketimbang demensia, maka depresi harus diatasi dengan
adekuat. Pasien dengan penyakit degeneratif sering
muncul gejala depresi, dan sebagian dari mereka akan

respons pada terapi antidepresi. Antidepresi yang


mempunyai efek samping minimal terhadap fungsi kognitif
seperti s erotonin s el ectiv e reuptakeinhibllor (S SRI), lebih
dianjurkan pada pasien demensia dengan gejala depresi.

Antikonvulsi kadang-kadang dibutuhkan untuk


mengendalikan kejang.

Agitasi, halusinasi, delusi, dan kebingungan


(coffision) seringkali sulit ditatalaksana, dan sering
menjadi alasan utama memasukkan seorang usia lanjut
dengan demensia ke panti werdha atau rumah rawat usia
lanjut. Sebelum memberikan obat untuk berbagai gangguan
perilaku tersebut, harus disingkirkan faktor lingkungan atau
metabolik yang mungkin dapat dikoreksi atau dimodifikasi.

Imobilisasi, asupan makanan yang kurang, nyeri,


konstipasi, infeksi, dan intoksikasi obat adalah beberapa
faktor yang dapat mencetuskan gangguan perilaku, dan
bila diatasi maka tidak perlu memberikan obat-obatan
antipsikosis. Obat-obatan yang dapat digunakan untuk

Pada stadium awal penyakit, seorang dokter harus


mengusahakan berbagai aktivitas dalam rangka
mempertahankan status kesehatan pasien, seperti
melakukan latihan (olahraga), mengendalikan hipertensi
dan berbagai penyakit [ain, imunisasi terhadap pneumokok
dan influenza, memperhatikan higiene mulut dan gigi, serta
mengupayakan kaca mata dan alat bantu dengar bila
terdapat gangguan penglihatan atau pendengaran. Pada
fase lanjut demensia, merupakan hal yang sangat penting
untuk memenuhi kebutuhan dasar pasien seperti nutrisi,
hidrasi, mobilisasi, dan perawatan kulit untuk mencegah
ulkus dekubitus. Pada beberapa keadaan mungkin dapat
dipertimbangkan tindakan gastrostomi, pemberian nutrisi
dan cairan intravena, serta pemberian antibiotika dalam

upaya memperpanjang hidup yang tentunya perlu


pertimbangan bersama dengan keluarga pasien.
Yang juga sangat penting dalam pengelolaan secara
paripurna pasien dengan demensia adalah kerja sama yang

baik antara dokter dengan pramuwerdha (caregivers).


Pramuwerdha pasien dengan demensia merupakan orang
yang sangat mengerti kondisi pasien dari hari ke hari dan

bertanggung jawab terhadap berbagai hal seperti


pemberian obat dan makanan, mengimplementasikan terapi
nonfarmakologis kepada pasien, meningkatkan status
kesehatan umum pasien, sertra mampu memberikan waktu-

waktu yang sangat berarti sebagai bagian dari upaya


meningkatkan kualitas hidup pasien dengan demensia.
Walaupun demikian, perlu pula diperhatikan kondisi fisik
dan mental pramuwerdha, mengingat apa yang mereka
lakukan sangat menguras tenaga, pikiran, bahkan emosi
yang terkadang menimbulkan morbiditas tersendiri,

meredam agitasi dan insomnia tanpa memperberat


demensia di antaranya haloperidol dosis rendah (Q,S sampai

2 mg), trazodone, buspiron, atau propranolol. Beberapa


penelitian yang membandingkan terapi obat
(farmakoterapi) dengan intervensi perilaku (behavioral

Pengobatan untuk Mempertahankan Fungsi


Kognitif
Penyakit Alzheimer tidak dapat disembuhkan dan belum
ada obat yang terbukti tinggi efektivitasnya. Selain

843

DEMENITIA

mengatasi gejala perubahan tingkah laku dan membangun

gangguan kognitif ringan. Sebagian penelitian

'rapport' dengan pasien, anggota keluarga,

menunjukkan terdapat perbedaan dengan plasebo pada


pemakaian 6 bulan, walaupun ada pula yang tetap
menunjukkan perbaikan pada pemakaian sampai satu
tahun bahkan sampai dua atau tiga tahun. Satu penelitian
menunjukkan perlambatan penurunan fungsi kognitif yang

dan

pramuwerdha, saat ini fokus pengobatan fungsi kognitif


adalah pada defisit sistem kolinergik. Selain itu beberapa
penelitian klinis juga mencoba mengarah pada terapi lain

yang disesuaikan dengan patofisiologi timbulnya


demensia yang melibatkan berbagai mekanisme.

Kolinesterase inhibitor. Tacrine (tetrahydroaminoacridine), donepezil, rivastigmin, dan galantamin adalah


kolinesterase inhibitor yang telah disetuj u i oleh U. S. F o o d
and Drug Administration (FDA) untuk pengobatan
penyakit Alzheimer. Efek farmakologik obat-obatan ini
adalah dengan menghambat enzim kolinesterase, dengan
hasil meningkatnya kadar asetilkolin di jaringan otak. Dari

ini jarang digunakan


karena efek sampingnya ke organ hati (hepatotoksik).
keempat obat tersebut, tacrine saat

Donepezil dimulai pada dosis 5 mg perhari, dan dosis


dinaikkan menjadi l0 mg perhari setelah I bulan pemakaian.
Dosis rivastigmin dinaikkan dari 1,5 mg dua kali perhari
menjadi 3 mg dua kali perhari, kemudian 4,5 mg dua kali
perhari, sampai dosis maksimal 6 mg dua kali perhari. Dosis
dapat dinaikkan pada interval antara I sampai 4 minggu;
efek samping umumnya lebih minimal bila peningkatan

dosisnya dilakukan lebih lama. Sementara galantamin


diberikan dengan dosis awal 4 mg dua kali perhari, untuk
dinaikkan menjadi 8 mg dua kali perhari dan kemudian 12
mg perhari. Seperti rivastigmin, interval peningkatan dosis
yang lebih lama akan meminimalkan efek samping yang
terjadi. Dosis harian efektif untuk masing-masing obat
adalah 5 sampai 10 mg untuk donepezil, 6 sampai 12 mg
untuk rivastigmin, dan 16 sampar24 mg untuk galantamin.
Berbagai uji klinis telah menunjukkan obat-obatan

tersebut dapat meningkatkan fungsi kognitif secara


bermakna dibandingkan plasebo, terutama pada kelompok
pasien dengan demensia ringan dan sedang. Selain itu
pasien-pasien yang menggunakan kolinesterase inhibitor
lebih dapat mempertahankan kemampuan mereka untuk

bermakna pada pasien yang mendapat donepezil


dibandingkan vitamin E dan plasebo pada satu tahun
pertama pemakaian, namun perbedaan tersebut tidak
bermakna bila pemakaian dilanjutkan sampai 2tahun.
Perbedaan antara masing-masing obat kolinesterase

inhibitor masih belum dapat dibuktikan. Indikasi untuk


berpindah dari satu kolinesterase inhibitor ke obat yang
lain adalah adanya reaksi alergi, efek samping yang tidak
dapat diatasi, keinginan keluarga, dan tidak ada respons
pengobatan setelah pemakaian enam bulan. Bila akan
mengganti satu kolinesterase inhibitor dengan yang
lainnya maka dianjurkan untuk menghentikan sementara
pemberian obat (washout period) selama 3-4 minggu.
Penggunaan bersama-sama lebih dari satu kolinesterase
inhibitor pada saat yang bersamaan belum pernah diteliti

dan tidak dianjurkan. Kolinesterase inhibitor umunmya


digunakan bersama-sama dengan memantin dan vitamin E.

Antioksidan. Antioksidan yang telah diteliti dan


memberikan hasil yang cukup baik adalah alfa tokoferol
(vitamin E). Pemberian vitamin E pada satu penelitian dapat
memperlambat progresi penyakit Alzheimer menjadi lebih
berat. Vitamin E telah banyak digunakan sebagai terapi
tambahan pada pasien dengan penyakit Alzheimer dan
demensia tipe lain karena harganya murah dan dianggap
aman. Dengan mempertimbangkan stres oksidatif sebagai

salah satu dasar proses menua yang terlibat pada


patofisiologi penyakit Alzheimer, ditambah hasil yang
didapat pada beberapa studi epidemiologis, vitamin E
bahkan digunakan sebagai pencegahan primer demensia
pada individu dengan fungsi kognitif normal. Namun suatu

pramuwerdha dan lingkungan sekitar, serta dapat menunda


masuk ke panti werdha.
Efek samping yang dapat timbul pada pemakaian obatobatan kolinesterase inhibitor ini antara lain adalah mual,

studi terakhir gagal membuktikan perbedaan efek terapi


antara vitamin E sebagai obat tunggal dan plasebo
terhadap pencegahan penurunan fungsi kognitif pada
pasien-pasien dengan gangguan fungsi kognitif ringan.
Efek terapi vitamin E pada pasien demensia maupun
gangguan kognitif ringan tampaknya hanya bermanfaat
bila dikombinasi dengan kolinesterase inhibitior.

muntah, dan diare, dapat pula timbul penurunan berat

Memantin. Obat yang saat ini juga telah disetujui oleh

badan, insomnia, mimpi abnormal, kram otot, bradikardia,


sinkop, dan fatig. Efek-efek samping tersebut umunnya
muncul saat awal terapi, dan seperti telah disinggung di
atas, dapat dikurangi bila interval peningkatan dosisnya

FDA sebagai terapi pada demensia sedang dan berat

aktivitas kehidupan sehari-hari, lebih sedikit timbul


perubahan perilaku, lebih tidak tergantung kepada

diperpanjang dan dosis rumatan diminimalkan. Efek


samping pada gastrointestinal juga dapat diminimalkan bila
obat-obat tersebut diberikan bersamaan dengan makan.
Sampai saat ini masih belum didapatkan data yang pasti
mengenai berapa lama pemberian kolinesterase inhibitor
yang dianjurkan pada pasien dengan demensia dan

adalah memantin, suatu antagonis N-metil-o-aspartat.


Efek terapinya diduga adalah melalui pengaruhnya pada

glutaminergic excitotoxicity dan fungsi neuron di


hipokampus. Suatu uji klinis tersamar ganda yang
menggunakan memantin pada pasien dengan penyakit

Alzheimer stadium sedang dan berat menunjukkan


kelebihan memantin dibandingkan plasebo dalam
perbaikan status fungsional, namun tidak ada perbedaan
dalam hal penurunan status fungsi kognitif. Bila memantin

844

GEXUAIRI

ditambahkan pada pasienAlzheimer yang telah mendapat


kolinesterase inhibitor dosis tetap, didapatkan perbaikan

REFERENSI

fungsi kognitif, berkurangnya penurunan status

Amar K, Wilcock G. Vascular dementia. BMJ. 1996;312:227-31.


Bird TD, Miller BL. Alzheimer's disease and other dementias. Dalam:
Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL,
Jameson JL, penyunting. Harrison's Principles of Intemal Medicine, Edisi ke-16. New York: McGraw-Hill Medical Publishing

fungsional, dan berkwangnya gejala perubahan perilaku


baru bila dib4ndingkan penambahan plasebo.
Terapi lain. Dengan adanyabukti bahwaproses inflamasi
pada jaringan otak terlibat pada patogenesis timbulnya
penyakit Alzheimer, maka beberapa penelitian mencoba
mendapatkan manfaat obat-obat antiinflamasi baik dalam
hal pencegahan maupun terapi demensiaAlzheimer. Hasil
negatif (tidak berbeda dengan plasebo) ditunjukkan baik
pada predaison, rofecoxib, maupun naproxen, sehingga

sampai saat

ini tidak

ada data yang mendukung

penggunaan obat antiinflamasi dalam pengelolaan pasien

demensia. Selain itu, walaupun beberapa studi


epidemiologik menduga bahwa terapi sulih-estrogen
mungkin dapat mengurangi insidensi demensia, namun

penelitian klinis menunjukkan ternyata tidak ada


manfaatnya pada perempuan pascamenopause.
Beberapa obat lain yang dari beberapa studi pendahuluan
nampaknya punya potensi untuk dapat digunakan sebagai
pencegahan dan pengobatan demensia di antaranya ginko

biloba, huperzin A (suatu kolinesterase inhibitor),


imunisasi/vaksinasi terhadap amyloid, dan beberapa
pendekatan yang bersifat neuroprotektif.

Division; 2005. p. 2393-406.


Black S, Roman GC, Geldmacher DS, Salloway S, Hecker J, Burns
Alistair. Efficacy and tolerability of donepezil in vascular dementia. Stroke. 2003;34:2323 -32.
Cummings JL. Alzheimer's disease. N Engl J Med. 2004;351:56-67.
Erkinjuntti T, Roman G Gauthier S, Feldman H, Rockwood K.
Emerging therapies for vascular dementia and vascular cognitive impairment. Stroke. 2004;35:1010-7.
Friedland RP, Wilcock GK. Dementia. Dalam: Evans JG William
TF, Beattie BL, Michel J-B Wilcock GK, penyunting. Oxford
Textbook of Geriatric Medicine, Edisi ke-2. New York: Oxford
University Press; 2000. p.922-31.

Kawas CH. Alzheimer's disease. Dalam: Hazzard WR, Blass JB


Ettinger WH, Halter JB, Ouslander JG, penyunting. Principles
of Geriatric Medicine and Gerontology, Edisi ke-4. New York:
McGraw-Hill Health Professions Division; 1999. p. 1257-69.
Kivipelto M, Helkaka E-L, Laakso MP, Hanninen
Hallikainen
M, Alhainen K, dkk. Midlife vascular risk factors and Alzbeimer's
disease in later life: longitudinal, population based study. BMJ.
2001;322:1447 -51.
Sachdev PS, Brodaty H, Looi JCL. Vascular dementia: diagnosis,
managemert and possible prevention. MJA. 1999; 170: 8l-5.
van der Flier WM, Scheltens P. Epidemiology and risk factors of
dementia. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005:76:2-7.
Wilcock G, Howe I, Coles H, Lilienfeld S, Truyen L, Zhu Y, dkk. A
long-term comparison of galantamine and donepezil in the treatment of Alzheimer's disease. Drugs Aging. 2003;20:77:l-89.

t32
DEPRESI PADA PASIEN USIA LANJUT
Czeresna H. Soejono, Probosuseno, Nina Kemala Sari

PENDAHULUAN

mempunyai konsekuensi medis, sosial, dan ekonomi


penting. Hal ini menyebabkan penderitaan bagi pasien dan

Depre,si merupakan penyakit mental yang paling sering

keluarganya, memperburuk kondisi medis dan

pada pasien berusia di atas 60 tahun dan merupakan contoh

membutuhkan sistem pendukung yang mahal.


Depresi pada geriatri sulit diidentifftasi sehitgga tidak
/terlambat diterapi, mungkin karena perbedaan pola gejala
tiap kelompokumur. Selain itu, depresi pada geriatri sering
tidak diakui pasien dan tidak dikenali dokter karena gejala
yang tumpang tindih, sering komorbiditas dengan penyakil
medis lain sehingga lebih menonjolkan gejala somatik
daripada gejala depresinya.
Tulisan ini akan membahas secara umum perihal cara
mengenali gejala depresi pada pasien geriatri, komorbiditas
yang sering terdapat pada penderita depresi usia lanjut,
tatalaksana, hingga evaluasi pengobatan.

penyakit yang paling umum dengan tampilan gejala yang


tidak spesifik/tidak khas pada populasi geriatri.
Terdapat beberapa faktor biologis, fisis, psikologis, dan
sosial yang membuat seorang berusia lanjut rentan
terhadap depresi. Perubahan pada sistem saraf pusat
seperti meningkatnya aktivitas monoamin oksidase dan
berkurangnya konsentrasi neurotransmiter (terutama
neurotransmiter katekolaminergik) dapat berperan dalam
terj adinya depresi pada usia lanjut. Kondisi multipatolo gi
dengan berbagai penyakit kronik dan polifarmasi kian
meningkatkan kejadian depresi pada usia lanjut. Pasien
geriatri yang menderita depresi juga sering memiliki
komorbid penyakit vaskular dengan lesi di daerah ganglia
basalis dan prefrontal otak. Pasien-pasien ini sering
memperlihatkan kemunduran fungsi motorik, kurangnya
kemampuan penilaian (j udgement), dan terganggunya

EPIDEMIOLOGI
Prevalensi terbesar gangguan psikiatri pada geriatri adalah
depresi. Prevalensi dipengaruhi oleh lokasi pengambilan
subyek penelitian dan komorbiditas. Prevalensi depresi
pada usia lanjut di pelayanan kesehatan primer adalah 5l7oh, semeniara prevalensi depresi pada usia lanjut yang
mendapat pelayanan asuhan rumah (home care) adalah

fungsi eksekusi.
Faktor-faktor psikososial juga berperan sebagai faktor
predisposisi depresi. Orang tua seringkali mengalami
periode kehilangan orang-orang yang dikasihinya. Faktor
kehilangan fisik juga meningkatkan kerentanan terhadap
depresi dengan berkurangnya kemauan merawat diri serta
hilangnya kemandirian. Berkurangnya kapasitas sensoris

l3,5yo. Prevalensi depresi geriatri lebih tinggi di ruang


perawatan daripada di masyarakat. Usia lanjut di perawatan

jangka panjang memiliki tingkat depresi yang lebih tinggi

(terutama penglihatan dan pendengaran) akan

daripada di masyarakat.
Data prevalensi depresi pada usia lanjut di Indonesia
diperoleh dari ruang rawat akut geriatri dengan kejadian
depresi sebanyak 76,3yo. Proporsi pasien geriatri dengan
depresi ringan adalah 44,lyo sedangkan depresi sedang
sebanyak 18%, depresi berat sebanyak 10,8% dan depresi
sangat berat s ebanyak3,2%o. Semakin berat tingkat depresi
maka semakin lama masa rawat. Studi unflrk populasi

mengakibatkan penderita terisolasi dan berujung pada


depresi. Berkurangnya kemampuan daya ingat dan fungsi
intelektual sering dikaitkan dengan depresi. Kehilangan
pekerjaan, penghasilan, dan dukungan sosial sejalan

dengan bertambahnya usia turut menjadi faktor


predisposisi seorang berusia lanjut untuk menderita
depresi.
Depresi pada pasien geriatri adalah masalah besar yang

Indonesia Timur dilakukan di Kabupaten Buru, Maluku

84s

846

GERIAMI

pada tahun 2003 dengan subyek sebanyak 401 orang usia

lanjut. Penapisan depresi pada usia lanjut yang berada


di daerah pasca konflik tersebut menunjukkan hasil positif

dan kondisi multipatologi tadi dengan sensasi passive


helplessness yang sering terjadi pada usia lanjut.

Menurut teori Erik Erikson, kepribadian terus


berkembang dan terus tumbuh dengan perjalanan

pada52,4oh subyek.

kehidupan. Perkembangan ini melalui beberapa tahapan

psikososial seperti melalui konflik-konflik yang


ETIOLOGI DAN PATOGENESIS

terselesaikan oleh individu tersebut yang dipengaruhi oleh

Berbagai teori mengenai etiologi dan patogenesis diajukan


para ahli tentang gangguan depresi usia lanjut namun pada
banyak kasus jelas berhubungan dengan polifarmasi yang
berkaitan erat dengan multipatologi. Beberapa penyebab
lain adalah kondisi medik seperti strok dan hipotiroidisme.

sebelumnya, dukungan lingkungan terdekatnya dan


tekanan hidup yang dihadapinya. Erikson menyebutkan
adanya krisis integrity versus despairyait:rt individu yang

maturitas kepribadian pada fase perkembangan

Obat-obatan dan beberapa kondisi umum yang


berhubungan dengan depresi dapat dilihat pada Tabel 1.

Beberapa

golongan obat yang dapat menimbulkan

depresi:
Analgetika

OAINS

Antihipertensi
Antipsikotik
Ansiolitika
Antikanker
Sedativa

Lain-lain

: kodein, morfin
: ibuprofen, naproksen, indometasin

:klonidin,propranolol,kaptopril
: haloperidol, klorpromazin
: diazepam
: vinkristin
:
:

fenobarbital, triazolam, pentobarbital


simetidin, ranitidin, deksametason

Beberapa kondisi medik umum yang berhubungan


dengan depresi:
Hipotiroidisme
Tumor otak (terutama lobus frontalis)

CVD hemisfer kanan, Alzheimer, Parkinson,

demensia

vaskular
SLE

Defisiensi vitamin Brz, defisiensi folat

sukses melampaui tahapan tadi akan dapat beradaptasi


dengan baik, menerima segala perubahan yang terjadi
dengan tulus dan memandang kehidupan dengan rasa

damai dan bijaksana. Contoh resolusi yang berhasil dari


krisis dicirikan dengan perasaan individu tersebut yang
hidup dengan baik dan nyaman. Sebaliknya resolusi yang
kurang berhasil akan dicirikan dengan perasaan bahwa
hidup ini terlalu pendek, dengan perasaan tidak memiliki,
pemberontakan, rasa marah, putus asa dan juga dengan
kegetiran bahwa ia tidak akan mau hidup lagi jika diberi
kesempatan. Kondisi ini akan menyebabkan orang usia
lanjut rentan terhadap depresi.
Penelitian akhir-akhir ini juga mengatakan bahwa
konflik integritas versus despair berhasil baik pada usia
lanjut yang lebih muda dibanding usia lanjut yang lebih
tua. Teori Heinz Kohut menekankan pada aspek hilangnya
rasa kecintaaatpada diri sendiri akibat proses penuaan
ditambah dengan rasa harga diri dan kepuasan diri yang
kurang, juga dukungan sosial yang tidak terpenuhi akan
menyebabkan usia lanjut tidak mampu lagi memelihara dan
mempertahankan rasa harga diri. Mereka sering merasa
tegang dan takut, cemas, murung, kecewa dan tidak merasa

sejahtera di usia senja.

Faktor-faktor lain yang memperberat depresi perlu pula


diperhatikan, arrtara lain kehilangan (pasangan hidup,
perpisahan teman dekat dan anggota keluarga, taraf

kesehatan yang menurun, kehilangan rasa aman,

DIAGNOSIS DAN KOMORBIDITAS

kekuasaan/jabatan dan kebebasan), serta pemiskinan sosial


dan lingkungan.
Beberapa teori tentang etiologi depresi antara lain teori

Depresi pada usia lanjut lebih sulit dideteksi karena 1).


penyakit fisis yang diderita sering mengacaukan gambaran
depresi, antara lain mudah lelah dan penurunan berat

neurobiologi yang menyebutkan bahwa faktor genetik


belperan. Kemungkinan terjadinya depresi pada saudara

badan, 2). usia lanjut sering menutupi rasa sedihnya


dengan justru menunjukkan dia lebih aktif, 3). kecemasan,
histeria dan hipokondria yang sering merupakan gejala
depresi justru sering menutupi depresinya dan 4). masalah
sosial sering membuat depresi menjadi lebih rumit.
Diperkirakan sampai 40Yo depresi pada usia lanjut tidak
terdiagnosis karena 1). dokter, pasien maupun keluarga
mengira gejala depresi adalah normal pada usia lanjut, 2).

kembar mono zigot adalah 60-80% sedangkan pada saudara


kembar heterozigot adalah 25 -3 5%.
Freud dan Karl Abraham berpendapat bahwa pada
proses berkabung akibat hilangnya obyek cinta (orang

maupun obyek abstrak seperti status sosial) dapat


terintrojeksikan ke dalam individu sehingga menyatu atau
merupakan bagian dari individu itu. Obyek cinta yang
hilang bisa berupa kebugaran yang tidak muda lagi,

kemunduran kondisi

fisik akibat berbagai kondisi

gambaran depresi pada usia lanjut berbeda dari yang muda


dalam penggunaan kriteria ICD-10 maupun DSM-IY 3).

polifarmasi dan adanya komorbiditas.

multipatologi, kehilangan fungsi seksual, dan lain-lain.

Istilah komorbiditas digunakan untuk menyatakan

Seligman berpendapat bahwa terdapat hubungan antara


kehilangan yang tak terhindarkan akibat proses penuaan

adanya dua atau lebih penyakit pada seorang pasien pada


waktu yang sama. Pada pasien usia lanjut sering ditemukan

847

DEPRESI PADA PASIEN USIA LAT{JUT

dua atau lebih penyakit fisis (adanya multipatologi) dan

tidak jarang dijumpai kelainan fisis bersamaan


(komorbiditas) dengan gangguan psikis seperti depresi.

Komorbiditas antara dua penyakit dapat merupakan


hubungan sebab akibat dan dapat pula saling
memperberat. Diagnosis depresi yang menyefiai atat
bersama-sama dengan penyakit fisis tidak mudah karena
tampilan klinisnya sering tidak sesuai dengan kriteria diagnosis yang ada dalam DSM-IV maupun PPDGJ-IIL

Gejala depresi pada usia lanjut sering tumpang tindih


dengan komorbiditas penyakit medis lain, dimana depresi

geriatri sering menonjolkan gejala somatiknya


dibandingkan gejala depresinya sendiri.
Penyakit yang sering te{adi bersamaan dengan depresi

antara lain diabetes melitus, hipertensi, gagal jantung,


penurunan fungsi hepar dan ginjal, penyakit Parkinson,
penyakitAlzheimeq strok, artritis. Penyakit serebrovaskular
merupakan predisposisi dan presipitasi sindrom depresi.
Infeksi virus, endokrinopati seperti kelainan tiroid dan
paratiroid, serta keganasan seperti limfoma dan karsinoma
pankreas kerap menimbulkan komplikasi depresi. Penderita
hepatitis C lebih dari 5 tahun akan mengalami depresi
sebanyak22,4% dan pasien-pasien yang berusia lebih dari
50 tahun secaraklinis lebih mangalami depresi dibandingkan
dengan mereka yang berusia lebih muda. Pasien dengan

Menurut ICD-10 gejala-gejala depresi terdiri dari:


Gejala utama,yakni:

.
.
.

perasaan depresif.
hilangnya minat dan semangat
mudah lelah dan lenaga hilang.

Gejalalain adalah:

.
.
.
.
.
.
.
.

konsentrasi menurun.
harga dirimenurun.

perasaan bersalah.
pesimis terhadap masa depan.
gagasan membahayakan diri (self harm) atau bunuh
diri.
gangguan tidur.
gangguan nafsu makan.

memrrunnyalibido.

Tingkat
Depresi

Gejala
Utama

Ringan

Sedang

Berat

Gejala
Lain

2
4
>4

3-

Fungsi

Keterangan

Baik
Terganggu
Sangat
terganggu

Nampak
distress
Sangat dlsfress

penyakit ginjal stadium akhir yang menjalani dialisis,


prevalensi untuk terjadi depresi dapat mencapai25,4%o.
Diagnosis awal dan terapi segera terhadap depresi pada
pasien geriatri dapat menaikkan kualitas hidup, status
fungsional dan mencegah kematian dini. Ada beberapa cara
pe,negakan diaposis depresi, menurut DSM-IV atau menurut
ICD-I 0. Memrut DSM-IV laiteria depresi berat mencakup 5
atau lebih gejala berikut, dan telah berlangsung 2 minggu
atau lebih, yakni:

.
.
.
.
.
.

.
.
.

Perasaan depresi.

Hilangnya minat atau rasa senang, hampir setiap hari.


Berat badan menurun atau bertambah yang bermakna.
Insomnia atau hipersomnia, hampir tiap hari.
Agitasi atau retardasi psikomotor, hampir tiap hari.
Kelelahan (rasa lelah atau hilangnya energi), hampir
tiap hari.
Rasa bersalah atau tidak berharga, hampir tiap hari.
Sulit konsentrasi.
Pikiran berulang tentang kematian atau gagasan bunuh
diri.

Gejala-gejala tersebut di atas harus menimbulkan


gangguan klinis yang bermakna dalam kehidupan individu.

Dalam menegakkan diagnosis, gejala perasaan depresif


dan atau hilangnya minat harus ada. Penggunaan DSM

IV

mungkin tidak spesifik, dan dianjurkan dengan skala


Depresi Khusus Usia Lanjut (Geriatric Depression
Scale).Gejala fisis yang tiba-tiba yang tidak sesuai atau
tak dapat diterangkan, perlu dikaitkan dengan depresi
sebagai penyebabnya.

Berdasarkan gejala di atas, pasien yang didiagnosis


depresi dapat digolongkan dalam depresi ringan, sedang
dan berat, sebagai berikut:
Depresi pada usia lanjut dapat muncul dalam bentuk

keluhan fisis seperti insomnia, kelemahan umum,


kehilangan nafsu makan, masalah pencernaan, dan sakit
kepala.

Gallo dan Gonzales (2001), menuliskan bahwa untuk


memudahkan diagaosis depresi dibuat jembatan keledai
(mnemonic) SIGEM CAPS (sleep, interest, guilt, energl
mood, concentration, appetite, psychomotor retardation
or agitation, suicide). Ciri khas depresi pada usia lanjut
anlaralain 1). terdapat fluktuasi yangjelas dari gejala,2).
gejala depresi mungkin tertutup keluhan somatik, 3).
adanya depresi yang berbarengan dengan demensia

mengganggu pengenalan dan pelaporan depresi,


4).terdapat hubungan yang erat antara penyakit fisis dan
depresi.
Pasien depresi bisa mengalami imobilisasi lebih lama

dan secara bermakna mengalami perburukan status


fungsional lebih besar dibandingkan dengan penderita
penyakit kronis saja. Depresi dapat memperberat penyakit
medik, sebaliknya penyakit medik dapat memperberat
depresi, oleh karena itu pengobatan antidepresi yang
efektif mempunyai potensi untuk meningkatkan kualitas
hidup pasien dan keluarganya serta dapat menurunkan
biaya perawatan.

848

GERIII|IRI

PROGNOSIS
Depresi pada geriatri sering berlanjut kronis dan kambuhkambuhan, ini berhubungan dengan komorbiditas medis,

kemunduran kognitif dan faktor-faktor psikososial.


Kemungkinan kambuh cukup tinggi pada pasien dengan
riwayat episode berulang, awitan pada usia lebih tua,
riwayat distimia, sakit medis yang sedang terjadi, kian
beratnya depresi dan kronisitas depresi.

Komplikasi yang dapat terjadi adalah rnalnukisi dan

pneumonia (akibat imobilitas atau berbaring terusmenerus) serta akibat sampingan dari pemberian obat
antidepresi.
Pasien yang depresi mempunyai risiko lebih tinggi
untuk bunuh diri dari populasi lain. Sepertiga pasien usia
lanjut melaporkan kesepian sebagai alasan utama untuk
bunuh diri, sepuluh persen karena masalah keuangan. Kirakira 60%o yang melakukan bunuh diri adalah laki-laki, dan
75o/oyang mencoba bunuh diri adalah perempuan.

mampu dan harga diri. Pendekatan aspek sosial dalam


penanganan pasien depresi meliputi antaralain diikutkan

dalam lembaga sosial kemasyarakatan yang berperan


dalam mendukung sosialisasi dan mengatasi beberapa
masalah sosial ekonomi (day care centres, senior club,
self help groups, domiciliary care, dll); jangan lupa untuk
melibatkan keluarga pada saat yang tepat.

Faktor-faktor yang memperberat depresi perlu


diperhatikan, antara lain penyakit fisis, penyakit neurologis
(didapat sekitar 50% depresi pasca strok yang timbulnya

dapat tertunda sampai 12 b:ulan, 30-50% penderita


Alzheimer menderita depresi), obat-obatan, kehilangan
(pasangan hidup, perpisahan teman dekat dan anggota
keluarga, taraf kesehatanyafig menurun, kehilangan rasa

aman, kekuasaan/ jabatan dan kebebasan), serta


kemiskinan sosial dan lingkungan.

lndikasi Pemberian Obat Antidepresi


Secara umum indikasi pemberian obat antidepresi adalah

untuk gangguan depresi sedang sampai berat, episode


depresi berulang, dan depresi dengan gambaran

PENATALAKSANAAN

Tujuan utama terapi adalah untuk mencegah relaps,


rekuren dan kronisitas. Depresi pada geriatri dapat lebih
efektif diobati dengan kombinasi terapi psikologis dan
farmakologis disertai pendekatan interdisiplin yang
menyeluruh. Terapi harus diberikan dengan memperhatikan

secara individual hardpan-harapan pasien, martabat


(dignity) dan otonomi/ kemandirian pasien. Problem-problem fisis yang ada bersama-sama dengan penyakit mental
harus diobati. Serhua teknik psikoterapi (psikodinamik,
kognitif, perilaku, dll) dapat dipergunakan. Intervensi
terapeutik untuk memacu kemandirian seperti melatih
keterampilan sehari-hari dan peningkatan keamanan di
rumah, terapi okupasi dan berbagai program rehabilitasi
yang praktis serta pemberian informasi jangan dilupakan.
Penanganan depresi pada usia lanjut memerlukan
perhatian ekstra, segala kesulitan dan keluhan perlu

melankolia atau psikotik. Karena manifestasi klinis depresi


pada usia lanjut seringkali tidak khas, maka menentukan
indikasi pemberian obat antidepresi pada pasien geriatri
seringkali merupakan pertimbangan klinis berdasarkan
pada pengalaman klinis dalam mengenali tanda dan gejala

depresi yang terselubung.

Pemilihan Obat Antidepresi


Pemilihan jenis obat antidepresi bagi pasien usia lanjut
lebih merujuk pada prohl efek samping obat. Antidepresi
generasi lama seperti golongan trisiklik dan golongan
penghambat enzim monoamin oksidase, meskipun cukup
efektif meredakan gejala-gej ala depresi namun mempunyai
profil efek samping yang kurang menguntungkan untuk

digunakan pada pasien geriatri. Efek samping


antikolinergik, hipotensi ortostatik, serta gangguan
konduksi jantung, dapat menjadi beban tambahan bagi

didengarkan dengan sabar. Karena ketidaksabaran terapis

status fisis pasien geriatri, bahkan dapat memicu

dianggap sebagai penolakan (empati terapis sangat


diperlukan karena penghormatan dan perhatian dapat

komplikasi medik yang serius. Profil efek samping ini

mengembalikan harga diri pasien). Strategi praktis pada


terapi individu adalah :l).menyusun jadwal pertemuan

untuk menjaga kepatuhan dan

komitmen,

2).mengetengahkan topik pembicaraan tentang kehidupan


sosial yang umum untuk membangun hubungan dokterpasien yang baik, 3). secara terfokus membicarakan masalah
dan menetapkan sasaran realistis yang dapat dicapai untuk
memberikan arah yang pasti bagi pasien, 4).mendorong
pasien terlibat dalam kegiatan yang berarti dan berguna
untuk meningkatkan kemampuan menikmati pengalaman
yang menyenangkan, 5).menunjukkan kepedulian melalui
sentuhan fisis yang wajar, 6).meninjau kembali apayang
telah dicapai di masa lalu untuk membangkitkan rasa

terutama sangat menonjol pada obat-obat golongan tersier


trisiklik (amitriptilin, imipramin) sehingga obat-obat ini

kurang dianjurkan penggunaannya pada usia lanjut.


Preparat sekunder trisiklik (desipramin, nortriptilin) masih
cukup aman dan efektifuntuk digunakan pada usia lanjut.

Antidepresi generasi baru bekerja pada reseptor


susunan saraf otak, bersifat lebih selektif dan spesifik
sehingga profil efek sampingnya lebih baik. Termasuk
dalam kelompok ini adalah Serotonin Selective Reuptake

Inhibitor/SSRI Qfluoxetin, sertralin, paroksetin,


fluvoksamin, sitalopram), Serotonin Enhancer (tianeptin),
Reversible MAOIs (moclobemide), antidepresi lainnya
(trazodone, nefazodone, mirtazepirt, venlafaksin). Profil
efek samping yang baik akan mengurangi risiko komplikasi

849

DEPRESI PADA PASIEN USIA LANJUT

dan memperbaiki kepatuhan pasien. Oleh sebab itu saat


ini pemilihan antidepresi lini pertama untuk pasien geriatri
mulai bergeser ke generasi baru.
Saat ini golongan SSRI merupakan obat antidepresi
yang dianjurkan sebagai lini pertama pengobatan depresi
pada usia lanjut. Dari golongan SSRI, sitalopram dan

sertralin dianggap paling aman karena kedua obat ini


sangat sedikit dimetabolisme oleh isoenzim cytochrom
P450, sehingga mengurangi risiko interaksi obat yang
merugikan.
Efek samping SSRI umumnya berkaitan dengan keluhan
serotoninergik seperti sakit kepala, mual, diare, insomnia,
dan agitasi psikomotor. SSRI juga dapat menimbulkan efek
samping ekstrapiramidal khususnya pada pasien depresi

dengan komorbiditas penyakit saraf. Salah satu efek


samping berbahaya dari SSRI adalah Central Serotonine
Syndrome, yang dapat timbul bila digunakan bersama obatobat yang dapat memacu transmisi serotonin, seperti
MAOIs dan obat-obat dekongestan (misalnya: phenylpr op ano I amin e). P enggunaan fl uvoksamin bers ama
teofilin harus dihindari karena dapat menyebabkan takikardi
supraventrikular yang serius.
Pertimbangan lain dari pemilihan obat antidepresi
adalah tampilan gejala-gejala klinis yang akan menjadi
bagian dari target terapi. Pasien dengan keluhan insomnia
dapat dipilihkan preparat antidepresi yang bersifat sedatif
kuat seperti mirtazepinatau trazodone. SSRI dan tianeptin
bersifat non-sedatif dan dikatakan efektif memperbaiki

keluhan gangguan kognitif pada pseudodemensia.


Trazodone baik untuk mereka dengan keluhan disfungsi
seksual, tetapi hati-hati terhadap efek samping hipotensi

ortostatik.
Pemberian antidepresi dimulai dengan dosis rendah,

dinaikkan perlahan-lahan (start low and go slow).


Pengobatan antidepresi dibedakan atasliga fase, yaitu:
. Fase akut yang berlangsung antara6-12 minggu. Pada
tahap ini dosis optimal obat untuk memperbaiki gejala
depresi diharapkan telah tercapai.
. Tahap kedua disebut sebagai fase lanjutan yakni dosis
optimal dipertahankan selama 4 sampai dengan 9 bulan
untuk mencegah terjadinya relaps.
. Tahap berikutnya disebut sebagai terapi rumatan yang
dapat berlangsung hingga satu tahun atau lebih. Terapi
rumatan diberikan terutama untuk gangguan depresi
dengan riwayat episode berulang. Beberapa penelitian

terakhir meneguhkan anjuran pemberian obat


antidepresi pada pasien geriatri sampai minimal satu
tahun karena terbukti menurunkan risiko relaps maupun
rekurens dibandingkan apabila hanya diberikan sampai
6

bulan.

Terapi Elektrokonvulsi (ECT)


Untuk pasien depresi yang tidak bisa makan dan minum,
intoleransi terhadap efek samping obat antidepresi atau

gagal terapi, kecenderungan tidak patuh minum obat,


berniat bunuh diri atau retardasi hebat maka ECT diberikan

l-2kali seminggu pada pasien rawat inap, unilateral untuk


mengurangi problem memori. Terapi ECT diberikan sampai
ada perbaikan mood (sekitar 5-1 0 kali), dilanjutkan dengan
obat antidepresi untuk mencegah kekambuhan. Terapi ini
masih efektif dan aman (kematian kurang dari I per 10.000)
bagi depresi mayor, angka remisi lebih dari 90%o detgan
efek samping paling sedikit (kemunduran ingatan, bingung/
confusion).
Olahraga temy atabermanfaat dalam tatalaks ana depresi

namun efeknya lambat, dan hasil nampak sesudah

16

mmggu.

Nutrisi sangat perlu diperhatikan, karena penderita


depresi sangat sering mengalami malnutrisi, jika perlu
dipasang NGT (makanan lewat sonde). Komplikasi depresi
yang dapat te{adi adalah malnutrisi dan pneumonia (akibat
imobilisasi dan berbaring terus).
Dalam mengelola pasien depresi perlu diingat beberapa
hal yang berkaitan dengan edukasi, yakni: 1). pasienjangan

menghentikan obat tanpa instruksi dokter, 2). ada jarak


waktu untuk sembuh (membutuhkan waktu) sekitar 1-2
minggu sesudah obat diminum, 3). terangkan tentang efek
samping yang mungkin te{adi, 4) olahraga dan psikoterapi
adalah hal yang sangat menunjang kesembuhan.

Perawatan Lanjut dan Asuhan Rumah (Home


Care)
Setelah terdapat perbaikan selama 6 bulan, biasanya pasien

mempunyai sedikit risiko untuk episode baru depresi


(kambuh). Pengobatan antidepresi harus dilanjutkan
sedikitnya 6 bulan lagi (fase lanjutan). Pengobatan ini
digunakan untuk mencegah kekambuhan. Pasien dengan

risiko tinggi untuk kambuh harus mendapat pengobatan


berkelanjutan untuk sedikitnya l-2 tahtn, antidepresi yang
dapat dipakai antara lain serhalin, fluoxetin danparoxetin.
Pelayanan kesehatan asuhan rumah bagi usia lanjut

adalah salah satu unsur pelayanan kesehatan yang


ditujukan untuk kesehatan perorangan ata:u kesehatan
keluarga di tempat tinggal mereka dalam segi promotif,

rehabilitatif, kuratif, dalam upaya mempertahankan


kemampuan individu untuk mandiri secara optimal selama
mungkin. Asuhan rumah bagi para usia lanjut merupakan

bagian yang tidak terpisahkan dari perawatan dalam


menghadapi kondisi tubuh yang makin rapuh atau sakit
kronik. Upaya penyelenggaraan asuhan rumah yang
dikoordinasikan oleh rumah sakit merupakan upaya yang
secara ekonomis layak sebagai altematif lain dari perawatan

di RS sejauh pertimbangan-pertimbangan

medis,

lingkungan sosial dan aspek-aspek psikologik dapat te{aga


secara cocok dan serasi. Kunjungan rumah oleh seorang

dokter dan atau paramedis sebagai satu tim amat


bermanfaat bagi penderita karcna dapat meningkatkan
pemahaman menyeluruh penderita dan akan dapat

8s0

memberikan pilihan terbaik untuk penderitayang dirawat,

GERI'TIRT

REFERENS!

selain dapat meningkatkan kepuasan penderita yang


akhirnya akan mempercepat proses perbaikan.
Idealnya asuhan rumah dilaksanakan oleh suatu tim
dengan melibatkan dokter keluarga, bila diperlukan dokter
spesialis, ahli gizi,paramedis, care giver (pramuwerdha),

relawan usia lanjut, dan lain-lain dengan tujuan


meningkatkan kualitas hidup usia lanjut, sedang tujuan
khususnya adalah: l). menekan serendah mungkin biaya
perawatan kesehatan (penghematan biaya pemondokan
di RS), 2). mengurangi frekuensi hospitalisasi dan
memperpendek lama perawatan di rumah sakit setelah fase
akut, 3). meningkatkan usaha promotif, preventif, kuratif,
dan rehabilitatif, 4). melakukan pence-gahan primer,
sekunder dan tersier misalnya melaksanakan imunisasi (in-

fluenza dan pneumonia), melakukan penatalaksanaan


paliatif penderita dengan keganasan, serta memperlambat
/ mencegah timbulnya gangguan fungsi tubuh (disabil-

l/y)

sehingga penderita dapat mempertahankan


otonominya (dititikberatkan pada kemampuan ADL dan
IADL) selama mungkin. Keuntungan/manfaat program
lainnya dari asuhan rumah ini bagi pasien depresi dan
keluarganya adalah mengurangi stres akibat perawatan di
RS dan pasien lebih mudah berkomunikasi dengan orangorang sekitarnya; serta memberikan suasana yang lebih
nyaman dan akrab bagi pasien.

KESIMPULAN
Depresi pada pasien geriatri sulit didiagnosis antara lain
karena gejalatya tidak khas, dan keluarga pasien maupun
dokter acap kali tidak mewaspadai kondisi ini. Kondisi
multipatologi selain menyulitkan pengenalan gej ala dini,
juga merupakan faktor risiko penting selain polifarmasi,
obat-obat tertentu, rasa kehilangan dan berbagai faktor
lain. Penatalaksanaan meliputi psikoterapi suportif pada
tahap ringan dan obat antidepresi untuk depresi sedang
sampai berat. Terapi elektrokonulsi masih ada tempatnya
terutama pada depresi berat. Keluarga amat penting
perannya jika dilibatkan pada saat yang tepat. Asuhan
rumah juga dapat memberikan alternatif solusi lain yang
lebih mendekatkan pasien pada suasana 'rumah'.

Apfeldorf WJ, Alexopoulos GS. Late-life mood disorders. [n: Hazzard


WR, Blass JP, Halter JB, Ouslander JG Tinetti ME, eds. Principles of Geriatric Medicine and Gerontology. New York: McGrawHill; 2004.p. 1443-1457.
Damping CE. Depresi pada pasien geriatri: Apa kekhususannya.
Temu Ilmiah Geriatri ke-2. Jakarta: PIP FKUI; 2003.p. 107-9.
Dharmono S. Pertimbangan pemilihan obat antidepresan pada pasien
geriatri. Temu Ilmiah Geriatri ke-2. Jakarta: PIP FKUI; 2003.p

123-28.
Evers M.M. Marins D.B. Mood disorder effective management of
major depressive disorder in the geriatric patient. Geriatric,
2002; 57(10): 36-40. quiz.
Gallo, J, J; Gonzales, J. 2001 Depression and other mood disorders. in:
A, M, Adelman; M, R Daly; B, D, Weiss (eds): 20 problems in
Geriatrics Laksmana (1996); Pieper (20M); Passik & Kirsh (2004);
Paulsen (2004.b).

Kane RL, Ouslander JG, Abrass IB. Diagnosis and management of


depression. In: Essentials of clinical geriatrics. 4ed. New York
:McGraw-Hi11; .p.1999: 154-80.
Kaplan, H.I., Saddock, B.J., Mood disorder, comprehensive Textbook of Psychiatry, 7'l ED. William & Wilkins. 2000.
Katon, W; Clechanowski. Treatment of depression I-II. Up to
date.2004.
Kemala Sari N. Wibisono S. Survey on depression among elderly
populations in Buru Island, Maluku. Acta Medi Indones. 2003;4:
t70-7 s.
Kraus M.R., Csef, A.S.H., Scheurlen, M., Faller H., 2000, Emotional
State, Coping styles, and somatic variables in patients with
chronic hepatitrs C, Psychomatics 2000; 4l: 377-384.
Krishnan K.R., Deleong W., Kraemer H., et al, , Comorbidity of
depression with other medical diseases in elderly, Biologycal
Psychiatry, 2002;56 (6): 559-88.
Mudjaddid E. Depresi dan komorbiditasnya pada pasien geriatri.
Temu Ilmiah Geriatri ke-2. Jakarta: PIP FKUI; 2003.p. 113-5.
Montano C.B.Primary case issues related to the treatment of depression in elderly joumal of clinical psychiafy, 1999; 60 Suppl 20:
45-51.
Nelson J.C. Diagnosing and treatting depression in elderly, Journal
of Clinical Psychiatry.2001
Nuhriawangsa,

I.

Penatalaksanaan depresi yang rasional pada lansia.

Naskah Lengkap Temu Ilmiah Nasional

dan Konferensi Kerja

III

PERGEMI. Semarang: Badan Penerbit UNDIP; 2002. p.


689-7 02.
O'Connor D.W., Rosswame R., Bruce A., , Depression in primary
care 2'. geteral practitioners' recognition of major depression
in elderly patient, International Psychogeriatric, 2001; 13 (3):
367

-'7

4.

Paradiso S., Hermann B.D., Blumer D., et al. Impact of depresses


mood on neuropsychological status in temporal lobe epilepsy, J
Neurol Neurosurg Psychiatry 20011'70: 180-185.
Periyakoil V.S., Hallenbeck J., Indentiffing and managing prepatory

133
PENYAKIT PARKINSON
Rejel{ Andayani Rahayu

PENDAHULUAN

inklusi sitoplasmik eosinofilik yang disebut Lewy bodies.

Penyakit parkinson (PP) adalah suatu kelainan fungsi otak

tremor waktu istirahat, kekakuan, bradikinesia, dan


hilangnya refleks postural akibat penurunan kadar

Parkinsonism adalah suatu sindrom yang ditandai oleh

yang disebabkan oleh proses degeneratif progresif

dopamin dengan berbagai macam sebab. Sindrom ini

di sel-sel substansia
nigra pars compacta (SNc) dan karakteristik ditandai
dengan tremor waktu istirahat, kekakuan otot dan sendi
(rigidity),kelambanan gerak dan bicara (bradikinesia), dan
instabilitas posisi tegak Qtos tural ins tability). Prevalensi
PP di Amerika Serikat berkisar l% jumlah penduduk,
meningkat dari0,6 yo pada usia 60-64 tahun menj adi3 ,5 Yo
pada umur 85-89 tahun. PP dapat mengenai semua usia,
tapi lebih sering pada usia lanjut. Dengan perawatan yang
baik penderita PP dapat bertahan hidup dengan baik lebih
sehubungan dengan proses menua

sering disebut sebagai Sindrom Parkinson.


Berdasarkan pengertian tersebut di atas maka Sindrom
Parkinson (SP) diklasifftasikan sebagai berikut:

dari 20 tahun. PP dimulai perlahan, tidak disadari, dan secara


berangsur-angsur memburuk. Gejala seperti tremor waktu

Primeratauidiopatik:

Sekunderatauakuisita:
- timbul setelah terpajan suatu penyakit/zat

istirahat awalnya hanya muncul kadang-kadang, menjadi


memberat dan menetap saat ada stres fisik maupun psikis.
Penyebab PP sampai saat ini belum diketahui dengan
pasti, tetapi beberapa penelitian terhadap anak kembar
monozigot menunjukkan bahwa terdapat faktor genetik
yang mendasari terjadinya PP. Faktor lain yang juga

Penyebab tidak diketahui


sebagian besar merupakan Penyakit Parkinson
adaperan toksin yang berasal dari lingkungan
adaperan faktor genetik, bersifat sporadis

infeksi dan pasca infeksi otak (ensefalitis)


terpapar kronis oleh toksin seperti L-methyl-4p h e ny I - l, 2, 3, 6 I etr a hy dr opyr i dine (MPTP), Mn
(mangan), CO (karbon monoksida), sianida, dan lainlain.

menjadi penyebab proses degenerasi ini antara lain proses


menua otak, stres oksidatif, terpapar pestisida/herbisida
atau anti jamur cukup lama, infeksi, kafein, alkohol, trauma
kepala, depresi, dan merokok.

efek samping obat penghambat reseptor dopamin


(sebagian besar obat anti psikotik) dan obat yang
menwunkan cadangan dopamin (reserpin)
pasca strok (vaskular)
Iain-lain: hipotiroid, hipoparatiroid, tumor/trauma
otak, hidrosefalus bertekanan normal

SindromParkinsonPlus:
Gejala Parkinson timbul bersama gejala neurologi lain
seperti: progressive supraneural palsy, multiple systern

DEFINISI DAN KLASIFIKASI

atrophy, cortical-basal ganglionic degeneration,

Penyakit Parkinson merupakan 80Yo dari kasus-kasus

P arkins on-dernentia-AlS complex of Guam, pro gres s ive

Parkinsonism. Terdapat dua istilah yang harus dibedakan


yaitu Penyakit Parkinson dan Parkinsonism:

palidal atrophy, dffise Lewy bofu disease (DLBD).

. Kelainan Degeneratif Diturunkan (heredodegenerative disorders)

Penyakit Parkinson adalah bagian dari Parkinsonism yang


secara patologis ditandai oleh degenerasi ganglia basalis
terutama substansia nigra pars compacta disertai adanya

Gejala Parkinsonism menyertai penyakit-penyakit yang

diduga berhubungan dengan penyakit neurologi lain

851

852

GERI'IIRI

yang faktor keturunan memegang peran sebagai etiologi,


seperti: PenyakitAlzheimer, Penyakit Wilson, Penyakit

Hutington, Demensia frontotemporal pada kromosom


l7q2l, X-linked dystonia parkinsonism (di Filipina
disebut lubag)

ETIOLOGI PENYAKIT PARKINSON


Sampai saat ini penyebab kematian sel-sel SNc belum
diketahui dengan pasti. Beberapa penelitian pada
penderita PP baik penelitian berdasarkan autopsi pasien
yang sudah meninggal dan penelitian epidemiologis,
maupun penelitian pada hewan primata yang dibuat
menderita PP, menghasilkan beberapa dugaan penyebab
PP seperti tersebut di bawah ini:

Umur (Proses Menua)


Tidak semua orang tua akan menderita PP, tetapi dugaan
adanya peranan proses menua terhadap terjadinya PP
didasarkan pada penelitian-penelitian epidemiologis
tentang kejadian PP (evidence based). Ditemukan angka
kejadianPP padausia 50 tahun diAmerika lO-l2per 100.000
pendudulg meningkat manjadi200-250 per I 00.000 penduduk
pada usia 80 tahun. Pada penderita PP terdapat suatu tanda
reaksi mikroglial pada neuron yang rusak dan tanda ini tidak

terdapat pada proses menua yang normal, sehingga


disimpulkan bahwa proses menua merupakan faktor risiko
yang mempermudah terjadinya proses degenerasi di SNc
tetapi memerlukan penyebab lain (biasanya multifaktorial)
untuk tefadinya PP.

Ras

Angka kejadian PP lebih linggi pada orang kulit putih


dibandingkan kulit berwarna.

Faktor Genetik
Ditemukan 3 gen yang menjadi penyebab gangguan
degradasi protein dan mengakibatkan protein beracun tak
dapat didegradasi di ubiquitin-proteasomal pathway.

Kegagalan degradasi

ini menyebabkan peningkatan

apoptosis di sel-sel SNc sehingga meningkatkan kematian


sel neuron di SNc. Inilah yang mendasari terjadinya PP
sporadik yang bersifat familial. Pada penelitian didapatkan
kadar sub unit alfa dari proteasome 20S menunrn secara
bermakna pada sel neuron SNc penderita PP, dibandingkan

Cedera Kranioserebral
Prosesnya belum jelas. Trauma kepala, infeksi, dan tumor

di otak lebih berhubungan dengan Sindrom Parkinson


daripada PP.

Stres Emosional
Diduga merupakan salah satu faktor risiko terjadinya

PP.

dengan orang normal, demikian juga didapatkan


penurunan sekitar 40oh 3 komponen (chymotriptic, trytic
dan postacidic) dari proteasome 265 pada sel neuron
SNc penderita PP.

Peranan faktor genetik juga ditemukan dari hasil


penelitian terhadap kembar monozigot (MZ) dandizigot
(DZ), dimana angka intrapair ioncordance padaMZ ja:uh
lebih tinggi dibandingkan DZ.

PATOFISIOLOGI PENYAKIT PARKINSON


Secara umum dapat dikatakan bahwa Penyakit Parkinson
terjadi karena penurunan kadar dopamin akibat kematian
nenron di substansia nigrapars compacta (SNc) sebesar
40-50% yarydisertai dengan inklusi sitoplasmik eosinofilik
(Lewy bodies) dengan penyebab multifaktor.

Substansia nigra (sering disebut sebagai black

Faktor Lingkungan
Faktor lingkungan sebagai penyebab terjadinya PP sudah
diteliti sejak 40 tahun yang lalu, sebagian setuju bahanbahan beracun seperti carbon disuffide, manganese, dan

substance), adalah suatu regio kecil di otak(brain stem)


yang terletak sedikit di atas medula spinalis. Bagian ini
menjadi pusat kontroVkoordinasi dari seluruh pergerakan.
Sel-selnya menghasilkan neurotransmiter yang disebut

pelarut hidrokarbon yang menyebabkan Sindrom

dopamin, yang berfungsi untuk mengatur seluruh

Parkinson; demikian juga pasca ensefalitis. Pada penelitian


selanjutnya ternyata parkinsonism yang terjadi bukan PP.
Saat ini yang paling diterima sebagai etiologi PP adalah

pergerakan otot dan keseimbangan badan yang dilakukan

proses stres oksidatif yang terjadi di ganglia basalis,


apapun penyebabnya. Berbagai penelitian telah dilakukan

terutama dalam mengatur pergerakan, keseimbangan dan

antara lain peranan xenobiotik (MPTP), pestisida/


herbisida, terpapar pekerjaan terutama zat kimia seperti
bahan-bahan cat dan logam, kafein, alkohol, diet tinggi

Pada PP sel-sel neuron di SNc mengalami degenerasi,


sehingga produksi dopamin menurun, akibatnya semua
fungsi neuron di sistem saraf pusat (SSP) menurun dan

protein, merokok, trauma kepala, depresi dan stres;

menghasilkan kelambanan gerak (bradikinesia),

semuanya menunjukkan peranan masing-masing melalui

kelambanan bicara dan berpikir (bradifrenia), tremor, dan


kekakuan (rigiditas).

jalan yang berbeda dapat menyebabkan PP maupun


Sindrom Parkinson baik pada penelitian epidemiologis
maupun eksperimental pada prim4ta.

oleh sistem saraf pusat. Dopamin diperlukan untuk


komunikasi elektrokimia antara sel-sel neuron di otak
refleks postural, serta kelancaran komunikasi (bicara).

Hipotesis terbaru proses patologi yang mendasari


proses degenerasi neuron SNc adalah stres oksidatif. Stres

8s3

PENYAKITPARKINIiON

oksidatif menyebabkan terbentuknya formasi oksiradikal,


seperti dopamin quinon yang dapat bereaksi dengan alfa
sinuklein (disebut protofibrils). Formasi ini menumpuk,
tidak dapat di degradasi oleh ubiquitin-proteas omal pathway, sehingga menyebabkan kematian sel-sel SNc.
Mekanisme patogenik lain yang perlu dipertimbangkan
antaralain:
. Efek lain dari stres oksidatif adalah terjadinya reaksi
antara oksiradikal dengan nitric-oxide Q.{O) yang
menghasilkan perorynitric radical.
. Kerusakan mitokondria sebagai akibat penurunan

3.

Trauma kepala
Strok

PSP

obat
Adanya rigiditas satu sisi dengan atau

MSA

tanpa distonia, apraksia,

terdapat gaya
berjalan jatuh atau kaku
- Disfungsi otonom yang bukan karena
obat
- Mengeluarkan air liur terus
- Demensia awal atau halusinasi karena
memakai obat
- Distonia yang diinduksi oleh levodopa
Neuroimaging (MRl atau CT-scan)
terdapat
- lnfark lakunar

CT-scan,MRl, dan PET atas indikasi untuk menyingkirkan


diagnosis Sindrom Parkinson selain PP. Pada Tabel I
dapat dilihat cara menyingkirkan diagnosis PP pada
penderita parkinsonism yang didasarkan atas adanya
suatu gejala.

Ventrikel-ventrikelserebral melemah

Atropi serebelar
Atropi otak tengah atau bagian lain dari
brain-stem
Efek obat
Responsjelek terhadap levodopa

CBGD
CBGD, MSA
PSP

MSA
MSA
DLBD
MSA
vaskular
NPH

OPCA, MSA
PSP, MSA

PSP, MSA,

Tidak ada diskinesia meskipun mendapat CBGD, vaskular,


dosis tinggi

levodopa

NPH

sama seperti di
atas

Keterangan: CBGD, cortical-basal gahglionic degenerationi DLBD,


diffuse Lewy body disease, juga disebut demensia dengan Lewy
Bodies; MSA, multiple system atrophy; NPH, normal pressure
hydrocephalus; OPCA, olivo-ponto-cercbellar atrophy, mungkin
merupakan suatu bentuk dari MSA; PSP, progressiye supranuclear

GAMBARAN KLINIS PENYAKIT PARKINSON


Umum: l. Gej ala mulai pada satu sisi (hemiparkins onism),
2. Tremor saat istirahat, 3. Tidak didapatkan gejala
neurologis lain,4. Tidak dijumpai kelainan laboratorik dan

palsy.

KRITERIA DIAGNOSIS KLINIS

postural tidak dijumpai pada awal penyakit

Khusus: gejala motorik pada penyakit parkinson


(rRAP):
. Tremor: l.Laten,2. Saat istirahat, 3. Bertahan saat

istirahat, 4. Saat gerak disamping adanya tremor saat


istirahat
Rigiditas
Akinesia/bradikinesia : l. Kedipan mataberkrtrang, 2.
Wajah seperti topeng, 3. Hipofonia (suara kecil), 4. Air
liur menetes, 5. Akatisia/takikinesia (gerakan cepat tidak
terkontol), 6. Mikrografia (tulisan semakin kecil),7 . Cara
be{alan: langkah kecil-kecil, 8. Kegelisahan motorik
(sulit duduk atau berdiri)

Hilangnya refleks postural. Diagnosis dapat ditegakkan


berdasarkan sejumlah kriteria: 1 Klinis, 2. Menurut

Koller,3. MenurutGelb

kehilangan

sensor kortikal
Myoclonus

Diagnosis PP dibuat terutama berdasarkan gambaran


klinis, di samping adanya pemeriksaan penunjang seperti

levodopa cepat dan dramatis, 7. Gangguan refleks

OPCA, MSA

Gerakan ke bawah okuler menghilang


Adanya hipotensi postural tanpa makan

- Pada awal penyakit

radiologis, 5. Perkembangan lambat, 6. Respon terhadap

Pasca trauma
Vaskular

Ataksia serebeler

kematian sel.

Perubahan akibat proses inflamasi di sel nigra,


memproduksi sitokin yang memicu apoptosis sel-sel

Pasca ensefalitis
Toxin-induced
Drug-induced

Ditemukan gejala ini pada pemeriksaan flsik

DIAGNOSIS

lain Mendapat obat-obat neuroleptik


Munculnya gejala parkinsonism mengikuti

elektron--elektron yang memperburuk stres oksidatif,


akhirnya menghasilkan peningkatan apoptosis dan

SNc

.
.

Riwayat dari :
Ensefalitis
Terpapar lama dengan CO, Mn atau toksin

2.

produksi adenosin trifosfat (ATP) dan akumulasi

Kemungkinan
diagnosis

Kriteria

Didapatkan 2 dari3 tanda kardinal gangguan motorik:


tremor, rigiditas, bradikinesia, atau
Tigadai4 tanda motorik: tremor, rigiditas, bradikinesia,
ketidakstabilan postural

KRITERIA DIAGNOSIS KLINIS MODIFIKASI


Diagrosis possible (mungkin): adanya salah satu gejala:
tremor, rigiditas, akinesia atau bradikinesia, gangguan
refleks postural.
Tanda-tanda minor yang membantu ke arah diagnosis

klinis possible: Myerson sign, menghilang atau


berkurangnya ayunan lengan, refleks menggenggam.
Diagnosis probable (kemungkinan besar): kombinasi
dari dua gejala tersebut di atas (termasuk ganggoan

8s4

GERIIIIT

refleks postural), salah satu dari tiga gejala pertama

asimetris.

Diagnosis deJinite (pasti): setiap kombinasi 3 dari 4


gejala; pilihan lain: setiap dua dengan satu dari tiga
gejala pertama terlihat asimetri s.

KRITERIA DIAGNOSIS KOLLER

.
.

.
.
.

Protektif, dengan cara mempengaruhi patofisiologi


penyakit
Restoratif, mendorong neuron baru atau merangsang
pertumbuhan dan fungsi sel neuron yang masih ada.

Pilihan terapi PP dapat dibagi menj adi beberapa pendekatan


sebagai berikut:

.
Didapatt2dari 3 tandakardinal gangguanmotorik: tremor
istirahat atau gangguan refleks postural, rigiditas,
bradikinesia yang berlangsung satu tahun atau lebih.
Respons terhadap terapi levodopa yang diberikan
sampai perbaikan sedang (minimal 1 .000 mglhari selama
1 bulan), dan lama perbaikan I tahun atau lebih.

Simtomatis, untuk memperbaiki gejala dan tanda


penyakit

Meningkatkan transmisi dopaminergik dengan jalan:


1). meningkatkan konsentrasi dopamin pada sinap
(levodopa), 2). memberikan agonis dopamin, 3).
meningkatkan pelepasan dopamin, 4). menghambat

re-uptake dopamin, 5). menghambat degradasi

dopamin

Manipulasi neurotransmiter non-dopaminergik


dengan obat-obat antikolinergik dan obat-obat lain
yang dapat memodulasi sistem non-dopaminergik

KRITERIA DIAGNOSIS GELB

. Memberikan obat-obat neuroprotektif

Diagnosis possible (mungkin): adanya 2 dari 4 gejala

kardinal (resting tremor, bradikinesia, rigiditas, onset


asimetrik).
Tidak ada gambaran yang menuju ke arah diagnosis

parkinsonism yang muncul

Untuk menentukan berat ringannya penyakit,


digunakan penetapan stadium klinis Penyakit Parkinson
berdasarkan Hoehn and Yahr, sebagai berikut:

il

Unilateral, ekspresi wajah berkurang, posisi fleksi


lengan yang terkena, tremor, ayunan lengan
berkurang.
Bilateral, postur membungkuk ke depan, gaya
jalan lambat dengan langkah kecil-kecil, sukar
membalikkan badan.
Gangguan gaya berjalan menonjol, terdapat
ketidakstabilan postural.

Disabilitasnya jelas, berjalan terbatas tanpa


bantuan, lebih cenderung jatuh

Hanya berbaring atau duduk di kursi roda, tidak


mampu berdiri/berjalan meskipun dibantu, bicara
tidak jelas, wajah tanpa ekspresi, jarang berkedip.

untuk

menghambat progresivitas PP dengan mencegah

lain termasuk halusinasi yang tidak berhubungan


dengan obat, demensia, supranuclear gaze palsy ata.u
disotonom. Mempunyai respons yang baik terhadap
levodopa atau agonis dopamin.
Diagnosis probable (kemungkinan besar): terdapat tiga
dari 4 gejala kardinal, tidak ada gejala yang mengarah
ke diagnosis lain dalam 3 tahun, terdapat respon yang
baik terhadap levodopa atau agonis dopamin.
Diagnosis deJinile (pasti): seperti probable disertai
dengan pemeriksaan histopatologis yang positif.

Memberikan terapi simtomatik terhadap gejala

kematian sel-sel neuron.


Terapi pembedahan: ablasi (tallamotomy, pallidotomy),
stimulasi otak dalam, brain grafting (bertujuan untuk
memperbaiki atau mengembalikan seperti semula proses
patologis yang mendasari).

Terapi pencegahar/preventif: menghilangkan faktor

risiko atau penyebab

PP.

Tujuan utama terapi PP adalah memulihkan disabilitas

fungsional yang disandang penderita. Biasanya


penatalaksanaan dilakukan secara komprehensif baik
dengan obat (langkah-langkah pemilihan obat seperti
terlihat pada Gambar 1), perbaikan diet dengan mengruangi
asupan protein sampai 0,5-0,8 gram/kg BB per hari, terapi

fi.sik berupa latihan teratur untuk mempertahankan


penderita tetap dapat berjalan.
Untuk dapat memahami pemilihan terapi obat kita perlu
mengetahui proses degradasi dopamin (DA) di otak.
Dopamin memiliki 2 reseptor yaitu Dl yang bersifat
eksitatorik dan reseptor D2 yang bersifat inhibitorik. Dalam
keadaan normal setelah DA dilepaskan dari ujung saraf
nigrostriatum akan merangsang reseptor Dl dan D2.
Keberadaan DA bila tak diperlukan lagi akan dikonversi
sebagai:

. 3-}-methyldopa oleh enzim


.

m e t hy I tr an

cathecol-)-

sfer as e (COMT).

3-4 dihydroxyphenilacetic acid oleh enzim monoamine oxidas e (MAO). (Lihat Gambar 2)

PENATALAKSANAAN PENYAKIT PARKINSON

TERAPIMEDIKAMENTOSA

Secara garis besar konsep terapi farmakologis maupun


pembedahan pada PP dibedakan menjadi 3 hal yaitu:

penatalaksanaan PP, yaitu:

Ada 6 macam obat utama yang dipergunakan untuk

PE,ITTYAKIT

855

PANKINSON

Gambar 1. Algoritme manajemen penyakit parkinson

arur. 9l,II^=^

Gambar 2, Terapi farmakologis pada penyakit parkinson

856

GERIITIRI

Obat yang Mengganti Dopamin (Levodopa,


Carbidopa)
Obat ini merupakan obat utama, hampir selalu digunakan
unhrk terapi PP. Di dalam badan levodopa akan diubah

sebagai dopamin. Obat

ini

sangat efektif untuk

menghilangkan gejala karena langsung mengganti DA yang


produksinya sangat memrun akibat degenerasi SNc. Efek

samping obat

ini antara lain: mtal, dizziness, muntah,

hipotensi postural, dan konstipasi. Obat ini juga mempunyai

di bagian lain otak. Obat ini dulu ditemukan sebagai obat

antivirus, selanjutnya diketahui ternyata dapat


menghilangkan gejala PP yaitu menurunkan gejalatremor,
bradikinesia, dan fatigue pada awal PP dan dapat
menghilangkan fluktuasi motorik (fenomena on-ofi) dan

diskinesia pada penderita PP lanjut. Dapat dipakai


sendirian, atau sebagai kombinasi dengan levodopa atau
agonis dopamin. Efek samping obat yang paling menonjol
mengakibatkan mengantuk.

efek samping jangka lama yaitu munculnya diskinesia


(gerakan involunter yang tidak dikehendaki seperti korea,
mioklonus, distonia, akatisia). Ada kecenderungan obat ini
memerlukan peningkatan dosis bila dipakai sendirian. Pada
pemakaian obat ini juga dikenal fenomena "On-Off' atau
disebut fenomena "wearing

off'.

Olehsebab itu pemakaian

obat ini harus dipantau dengan baik.

Agonis Dopamin (Bromocriptine, Pergolide,


Prami pexole, Ropi ni roll
Merupakan obat yang memptrnyai efek serupa dopamin
pada reseptor Dl maupun D2. Di dalam badan tidak akan
mengalami konversi, sehingga dapat digunakan sebagai
obat tunggal pengganti levodopa. Biasanya dipakai sebagai

kombinasi utama dengan levodopa-carbidopa agar dapat


memrrunkan dosis levodopa, sehingga dapat menghindari
terjadinya diskinesia atau mengurangi fenomena o n-olf. Efek
samping obat ini adalah: halusinasi, psikosis, eritromelalgia,
edema kaki, mual, dan muntah. Sayangnya obat ini tidak
dapat menghambat progresivitas PP.

Penghambat Catechol O-Methyl TransferaselGOMT


(To I c a po

e, E nta c a po

e)

Ini merupakan obat yang masih relatif banr, berfungsi


menghambat degradasi dopamin oleh enzim COMT dan

memperbaiki transfer levodopa ke otak. Mulai dipakai


sebagai kombinasi levodopa saat efektivitas levodopa
menurun. Diberikan bersama setiap dosis levodopa. Obat
ini dapat memperbaiki fenomena on-off, memperbaiki
kemampuan aktivitas kehidupan sehari-hari (AKS). Efek

samping obat berupa ganggloan terhadap fungsi hati,


sehingga perlu diperiksa tes fungsi hati secara serial pada
penggunanya. Obat ini juga menyebabkan perubahan
warnaurin menjadi merah oranye.
Titik tangkap keenam macam obat tersebut di atas
dapat dilihat secara singkat pada Gambar 2 di bawah.
Selain obat utama tersebut di atas sering juga diberikan
obat-obat neuroprotektif seperti antioksidan dan obat-obat
yang memperbaiki metabolisme otak. Obat lain yang sering
digunakanjuga adalah obat anti depresi dan anti ansietas

(berdasarkan indikasi yang tepat).

Antikol i nergik (Benztropi n, Tri heksifen idil,


Biperiden)
Obat ini menghambat aksi neurotransmiter otak yang
disebut asetilkolin. Obat ini membantu mengkoreksi
keseimbangan antara dopamin dan asetilkolin, sehingga
dapat mengurangi gejala tremor. Efek samping obat ini
antara lain mulut kering, dan mata kabur. Sebaiknya jenis

obat ini tidak diberikan pada penderita PP yang berusia


diatas 70 tahun; karena dapat menyebabkan pemrrunan
daya ingat dan retensio urin pada laki-laki.
Pen ghambat M onoami n oxruaselMAO (SetegrTine).
Peranan obat ini untuk mencegah degradasi dopamin
menjadi 3-4 dihydroxyphenilacetic di otak. Karena MAO
dihambat maka umur dopamin menjadi lebih panjang. Biasa

dipakai sebagai kombinasi dengan gabungan levodopacarbidopa. Selain itu obat ini bisa berfungsi sebagai
antidepresi ringan (merupakan obat pilihan pada PP dengan

gejala depresi menonjol). Efek samping obat


penurunan tekanan darah dan aritmia.

ini berupa

Amantadin
Berperan sebagai pengganti dopamin, tetapi bekerja

TERAPI PEMBEDAHAN
Sebagian besar penderita PP dapat memperbaiki kualitas
hidupnya dengan terap medikamentosa seperti tersebut
di atas, tetapi ada juga yang tidak dapat dikendalikan
dengan obat, terutama efek fluktuasi motorik (fenomena
" on-off'). P ada saat " on" penderita dapat bergerak dengan
mudah, terdapat perbaikan pada gejala tremor dan
kekakuannya. Pada saat "off' penderita akan sangat sulit

bergerak, tremor dan kekakuan tubuhnya meningkat.


Periode "off' adakalanya muncul sejak awal pemberian
levodopa dan tak dapat diatasi dengan meningkatkan dosis,
kejadian ini disebut"wearing off". Pemakai lama levodopa
sering terkena efek samping obat berupa munculnya gejala
diskinesia. "Wearing off' dan diskinesia yang terjadi pada
penderita PP kadang-kadang tidak dapat dikontrol dengan
terapi medikamentosa dan memerlukan terapi pembedahan.
Ada beberapa tipe prosedur pembedahan yang dikerjakan
untuk penderita PP, yaitu:
Terapi ablasi lesi di otak. Termasuk dalam kategori ini
adalah thalamotomy dan pallidotomy. Pada prosedur ini
dokter bedah melakukan penghancuran di pusat lesi di

857

PEIYYAKITPARKINSiON

otak dengan menggunakan kauterisasi. Tidak ada


instrumen apapun yang dipasang di otak setelah
penghancuran tersebut. Efek operasi ini bersifat pernanen

berpegangan pada dinding. Hindari eskalator atau pintu

seumur hidup, dan sangat tidak aman untuk melakukan


ablasi di kedua tempat tersebut. Pembedahan thallamic
saat ini secara umum diterima untuk terapi definitif
penderita tremor esensial, dan tidak lagi diterima sebagai
terapi pada PP.

sekitar.

Terapi stimulasi otak dalam (deep brain stimalation,


DB.y). Pada operasi ini dokter bedah menempatkan
semacam elektroda pada beberapa pusat lesi di otak yang

dihubungkan dengan alat pemacunyayaug dipasang di


bawah kulit dada seperti alat pemacu jantung. Pada
prosedur ini tidak adapenghancuran lesi di otak,jadi relatif
aman. Prosedur ini termasukbaru sehinggabelum ada data
mengenai efek samping.

berputar. Saat berjalan di tempat ramai atat lantai tidak


rata harus konsentrasi penuh jangan bicara atau melihat
Seorang psikolog diperlukan untuk mengkaji fungsi

kognitif, kepribadian, status mental pasien

dan

keluarganya. Hasilnya digunakan untuk melakukan terapi


rehabilitasi kognitif dan melakukan intervensi psikoterapi.

PENUTUP
Penyakit parkinson (PP) merupakan bagian dari Sindrom
Parkinson primer. Perlu dipahami perbedaal ar:tara
keduanya. PP merupakan penyakit yang berhubungan
dengan proses menua di otak yaifu merupakan proses

penelitian terhadap penderita yang telah menjalani

degenerasi di substansianigra pars compacta (SNc) disertai


dengan inklusi sitoplasmik eosinofilik Zewy bodies.
Etiologi masih belum jelas benar, tetapi beberapa faktor
risiko telah diidentifftasi menjadi penyebab PP, antara lain:
umur, ras, genetik, lingkungan (berbagai macam zat toksik
seperti MPTP, CO, Mn, alkohol, merokok, infeksi otak, diet
tinggi protein, pestisida, dan lain-lain), cedera kepala, dan

prosedur ini memberikan harapan baikbagi penyembuhan

stres emosional.

Transpantasi otak (brain grafting). Prosedur ini


menggunakan graft sel otak janin atau "autologous
adrenal". Teknik operasi ini sering terbentur pada
bermacam hambatan seperti ketiadaan donor, kesulitan
prosedur baik teknis, maupun perijinan. Namun hasil-hasil

PP.

P atofi s iolo g i terj adiny a PP adalah berkurangnya


neurotransmiter dopamin akibat kematian sel-sel neuron

TERAPI REHABILITASI

di SNc yang mengakibatkan gangguan motorik dan


keseimbangan postural seperti tremor saat istirahat,

Rehabilitasi penderita PP sangat penting. Tanpa terapi


rehabilitasi penderita PP akan kehilangan kemampuan
aktivitas fungsional kehidupan sehari-hari (AKS). Latlhan
yang diperlukan penderita PP meliputi latihan fisioterapi,

kelambanan gerak (bradikinesia), penurunan refleks postural, dan kekakuan (rigiditas).


Diagnosis dibuat berdasarkan kriteria klinis dan
menyingkirkan penyakit lain yang termasuk dalam sindrom
Parkinson.

okupasi, dan psikoterapi.


Latihan fisioterapi meliputi: latihan gelang bahu dengan
tongkat, latihan ekstensi trunkus, latihan Frenkle untuk
berjalan dengan menapakkan kaki pada tanda-tanda di
lantai, latihan isometrik untuk otot kuadrisep femoris dan
otot ekstensor panggul agar memudahkan menaiki tangga
dan bangkit dari kursi.
Latihan okupasi yang memerlukan pengkajian AKS
pasien, pengkajian lingkungan tempat tinggal atau
pekerjaan. Dalam pelaksanaan latihan dipakai berbagai
macam strategi, antara lain:

Penatalaksanaan penderita PP ditujukan untuk


meminimalkan disabilitas fungsional dan menghambat
progresivitas penyakit. Terapi yang diberikan meliputi

Strategi kognitif, untuk menarik perhatian penuh/


konsentrasi, bicara jelas dan tidak cepat, mampu
menggunakan tanda-tanda verbal maupun visual dan

Amin-Husni. Penyakit Parkinson, patofisiologi, diagnosis dan

hanya melakukan satu tugas kognitif maupun motorik.

Strategi geralq seperti bila akan berbelok saat berjalan


gunakan tikungan yang agak lebar,jarak kedua kaki harus
agak lebar bila ingin memungut sesuatu dari lantai.

Strategi keseimbangan : melakukanAKS dengan duduk


atau berdiri dengan kedua kaki terbuka lebar dan dengan

terapi medikamentosa, terapi bedah, dan terapi rehabilitasi.

Selain itu pendekatan terapi juga dilakukan melalui


pencegahan, pengobatan, dan modifikasi faktor-faktor

risiko.

REFERENSI

wacana terapi. Dalam : Boedhi-Darmojo, Martono H, Andayani

R, dkk, ed; Naskah lengkap temu ilmiah nasional I dan konferensi


kerja III Perhimpunan Gerontologi Medik Indonesia (PERGEMI),
Semarang: Badan Penerbit Universitas Diponegoro; 2O02.p. 499-

5t4.
BUPA. Parkinson's disease. www.parkinsons.org.uk/.

25

cited on March

7005

Carey E, Adler J. Parkinson's disease and essential tremor. In;


Landefeld CS, Palmer RM, Johnson MA, et al, ed. Current Geriatric Diagnosis & Treatment. The Mc Graw-Hill Companies;

2004.p.88-99.

858

Fahn S. Parkinson's Disease and related disorders. In: Hazzard WR,


Blass JP, Halter JB, et al, ed. Principles of Geriatric Medicine &
Gerontology 5tr ed. New York: Mc Graw-Hill Companies ,Inc;

2003.p.1401-8
Elbaz A, Levegue C, Clavel J, et al. Cyp 206 polimorphism, pestiside
exposure and Parkinson's disease. Ann Neurol. 2004; 55:430-4.
Hoehn MM, Yahr MD. Parkinsonism: Onset, progression, and mor-

tality. Neurology. 1967 ;17 :427.


Jankovic JJ. Therapeutic strategies in Parkinson's disease. In:
Jankovic JJ, Tolosa E, ed. Parkinson's Disease and Movement
Disorders 4h ed, Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins;
2002.p. 116-41
McGeer P, Itagaki S, Akiyama H, et al. Rate of cell death in parkinsonism indicates active neuropathological process. Ann Neurol.
7988;24:57 4-6

Olanow CW, Tatton WG, Jenner P. Mechanisms of cell death in


Parkinson's disease. In: Jankovic JJ, Tolosa E, ed. Parkinson's
disease and movement disorders 4'h ed, Philadelphia: Lippincot
Williams & Wilkins; 2002.p. 38-53.
Olanow CW, Tatton WG Etiology and pathogenesis of parkinson's
Disease. Ann Rev Neurosci 7999;22:123-44.
Poewe W, Wenning G. Levodopa in Parkinson's disease: mechanisms of action and pathophysiology of late failure. In: Jankovic
JJ, Tolosa E, ed. Parkinson's Disease and Movement Disorders
4'h ed. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins; 2002.p.

104-rt2.

GERIITIru

Silver DE, Ruggieri S. Initiating therapy for Parkinson's disease.


Neurology 1998; 50(supp1 6): 518-22.
Tanner CM, Aston DA. Epidemiology of Parkinson's disease and
akinetic syndromes. Curr Opin Neurol 2000;13: 427-30.
Tanner CM, Goldman SM, Ross GW. Etiology of Parkinson's
disease. ln: Jankovic JJ, Tolosa E, ed, Parkinson's disease and
movement disorders 4m ed, Philadelphia, Lippincot Williams &
Wilkins:2002 : 90-9.
Tagliati M, Alterman R, Shils J, et al. Surgical treatment for Parkinson
disease. eMedicine. www.emedicine.com. Cited on March 25,

2005.

The National Parkinson Foundation USA. Treatment options.


www.parkinson.org/siteipp.asp?. c=9dJFJLPwB&b:71 1 17 . cited
on March 25, 2005.
Worldwide Educator and Awarness for Movement Disorders. The
substancia nigra in PD. www.wemove.org/parldefault'htm.
Updated March 26,2005.
Waters CH. Diagnosis and management of Parkinson's disease'2'd
ed. Caddo: Profesional Communication,lnc, 1999.

Wijaya S. Rehabilitasi komprehensif pada penderita Parkinson'


Dalam: Boedhi-Darmojo, Martono H, Andayani R, dkk, ed.

I dan Konferensi Kerja


Perhimpunan Gerontologi Medik Indonesia (PERGEMI).
Semarang:Badan Penerbit Universitas Diponegoro; 2002.p. 5I5 -

Naskah Lengkap Temu Ilmiah Nasional

III
9.

t34
IMOBILISASI PADA USIA LANJUT
Siti Setiati, Arya Govinda Roosheroe

PENDAHULUAN

PENYEBAB IMOBILISASI

Imobilisasi merupakan salah satu masalah kesehatan


yang cukup besar di bidang geriatri yang timbul sebagai
akibat penyakit atau masalah psikososial yang diderita.

Berbagai faktor fisik, psikologis, dan lingkungan dapal

Di ruang rawat inap geriatri RSUPN Dr. Cipto

menyebabkan imobilisasi pada usia lanjut. Penyebab utama


imobilisasi adalah adanya rasa nyeri, lemah, kekakuan otot,
ketidakseimbaflgan, dan masalah psikologis. Rasa lemah

Mangunkusumo Jakarta pada tahun 2000 didapatkan


prevalensi imobilisasi sebesar 33,6yo dan pada tahun

tidak digunakannya otot, anemia, gangguan neurologis

sering kali disebabkan oleh malnutrisi, gangguan elektrolit,

atau miopati. Osteoartritis merupakan penyebab utama


kekakuan pada usia lanjut. Penyakit Parkinson, artritis
reumatoid, gout, dan obat-obatan antipsikotik seperti
haloperidol juga dapat menyebabkan kekakuan. Rasa
nyeri, baik dari tulang (osteoporosis, osteomalasia, Pagetb

2001 sebesar 31,5%.

Imobilisasi didefinisikan sebagai keadaan tidak


bergerak/tirah baring selama 3 hari atau lebih, dengan
gerak anatomik tubuh menghilang akibat perubahan
fungsi fisiologik. Di dalam praktek medik istilah
imobilisasi digunakan untuk menggambarkan sebuah
sindrom degenerasi fisiologis yang merupakan akibat
menurunnya aktivitas atat deconditioning. Terdapat
beberapa faktor risiko utama imobilisasi seperti
kontraktur, demensia berat, osteoporosis, ulkus,

disease, metastase kanker tulang, trauma), sendi


(osteoartritis, artritis reumatoid, gout), otot (polimalgia,

pseudoclaudication) atau masalah pada kaki dapat


menyebabkan imobilisasi. Ketidakseimbangan dapat
disebabkan karena kelemahan, faktor neurologis (shok,

gangguan penglihatan, dan fraktur merupakan beberapa


faktor risiko utama imobilisasi.

kehilangan refleks tubuh, neuropati karena diabetes


melitus, malnutrisi, dan gangguan vestibulosereberal),

Imobilisasi seringkali tidak dapat dicegah, namun

hipotensi ortostatik, atau obat-obatan (diuretik,

beberapa komplikasi akibat imobilisasi dapat dicegah.

antihipertensi, neuroleptik, dan antidepresan).


Gangguan fungsi kognitif berat seperti pada demensia
dan gangguan fungsi mental seperti pada depresi tentu

Perubahan pada beberapa sistem organ dan fungsi


metabolik akan terjadi sebagai akibat imobilisasi.
Perubahan-perubahan tersebut akan menimbulkan

sangat sering menyebabkan terjadinya imobilisasi.


Kekhawatiran keluarga yang berlebihan atau kemalasan
petugas kesehatan dapat pula menyebabkan orang usia
lanjutterus menerus berbaring di tempattidurbaik dirumah
maupun di rumah sakit. Efek samping beberapa obat dapat
menyebabkan gangguan pada mobilisasi, namun biasanya
tidak teridentif,rkasi oleh petugas kesehatan. Obat-obat
hipnotik dan sedatif menyebabkan rasa kantuk dan ataksia
yang mengganggu mobilisasi. Untuk itu kontrol teratur
dan seksama terhadap obat-obat yang dikonsumsi oleh
pasien sangat penting untuk dilakukan.

berbagai komplikasi yang akan memperberat kondisi dan

memperlambat proses penyembuhan serta dapat


menyebabkan kematian. Upaya seperti mobilisasi dini

dapat dilakukan untuk mengurangi insiden dan


mengurangi beratnya komplikasi imobilisasi, sehingga
dapat mempercepat proses penyembuhan dan kualitas
hidup pasien.
Berikut ini akan dibahas masalah imobilisasi pada usia
lanjut, berbagai komplikasi yang ditimbulkan serta upayaupaya pencegahannya.

859

860

PENGKAJ IAN PASIEN ]MOBILISASI


Anamnesis riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik penting
dilakukan dalam mengkaji pasien imobilisasi. Beberapa
informasi penting meliputi lamanya menderita disabilitas

yang menyebabkan imobilisasi, penyakit yang


mempengaruhi kemampuan mobilisasi, dan pemakaian
obat-obatan untuk mengeliminasi masalah iatrogenesis
yang menyebabkan imobilisasi. Adanya keluhan rasa nyeri
penting untuk dikaji secara rutin karena mungkin dapat
sebagai penyebab utama imobilisasi. Pengkajian faktor
psikologis, seperti depresi dan rasa takut, serta pengkajian

GERIITIRI

faktor X dan merangsang akumulasi leukosit dan trombosit.

Sel endotel pembuluh darah belakangan ini tidak lagi


dianggap sebagai sesuatu yang tidak berperan dan pasif
di dalam proses koagulasi. Sebaliknya, berbagai perubahan
yang terjadi di sel-sel endotel pembuluh darah akan
mengubah sifat alamiah sel tersebut yakni yang semula
bersifat antitrombotik menj adi bersifat trombotik, sehingga
justru memudahkan terj adinya keadaan trombo sis.
Gejala trombosis vena dalam timbul pada kurang dari
separuh pasien dengan trombosis vena dalam. Gejala yang

timbul bervariasi, tergantung pada ukuran dan lokasi


trombosis vena dalam, dapat berupa rasa panas, bengkak,

lingkungan penting untuk dilakukan. Pemeriksaan terhadap

kemerahan, dan rasa nyeri pada tungkai; sebagian besar

kulit penting dilakukan untuk mengidentifikasi adatya

trombosis vena dalam timbul hanya pada satu kaki;


trombosis vena dalam pada betis menimbulkan gejala

ulkus dekubitus.

Status kardiopulmonal, khususnya volume


intravaskular dan perubahan tekanan darah dan nadi akibat
perubahan posisi penting untuk diketahui sebagai dasar

untuk penatalaksanaan imobilisasi. Pengkajian


muskuloskeletal secara rinci seperti evaluasi kekuatan dan
tekanan otot, gerakan sendi, serta adatya masalah pada
kaki (lesi dan deformitas pada kaki) penting juga untuk

dilakukan. Selain itu, perlu juga diberikan perhatian


terhadap pengkajian neurologis unhrk mengidentifikasi
adanya kelemahan fokal, dan masalah persepsi serta
sensor. Status imobilisasi pasien harus selalu dikaji secara
terus-menerus.

KOMPLIKASI IMOBILISASI

hanyapada betis, sedangkan trombosis vena dalam pada


paha menimbulkan gejala p adapaha dan atau betis. Untuk
penapisan adanya trombosis vena dalam akhir-akhir ini
dilakukan dengan pemeriksaan test D-dimer dan
pletismografi. Sedangkan untuk diagnosis pasti trombosis
vena dalam dapat digunakan pemeriksaan venografi,
ultrasonografi, tomografi terkomputerisasi, dan dengan
magnetic resonance imaging (l|4RI).

Emboli Paru
Emboli paru dapat diakibatkan oleh banyak faktor seperti
emboli airketuban, emboli udara, dan sebagainya. Emboli
paru dapat menghambat aliran darah ke paru dan memicu
refleks tertentu yang dapat menyebabkan panas yang
mengakibatkan nafas berhenti secara tiba-tiba. Sebagian
besar emboli paru disebabkan oleh emboli karena trombosis

Trombosis
Trombosis vena dalam merupakan salah satu gangguan
vaskular perifer yang penyebabnya bersifat multifaktorial,
meliputi faktor genetik dan lingkungan. Terdapat tiga faktor
yang meningkatkan risiko kombosis vena dalam yaitu
adanya luka di vena dalam karena trauma atau pembedahan,

sirkulasi darah yang tidak baik pada vena dalam, dan


berbagai kondisi yang meningkatkan risiko pembekuan
darah. Luka di vena dalam karena pembedahan atau trauma

menyebabkan penglepasan beberapa substansi yang


mengaktivasi sistem pembekuan. Darah yang tidak
mengalir akan cenderung untuk mengalami pembekuan.
Beberapa kondisi yang dapat menyebabkan sirkulasi darah
tidak baik di vena dalam meliputi gagal jantung kongestif,
imobilisasi lama (tidak berjalan atau bergerak), dan
adanya gumpalan darah yang telah timbul sebelumnya.

Kondisi imobilisasi akan menyebabkan terjadinya


akumulasi leukosit teraktivasi dan akumulasi trombosit
yang teraktivasi. Kondisi tersebut menyebabkan gangguan
pada sel-sel endotel dan juga memudahkan terjadinya
trombosis. Selain itu, imobilisasi yang menyebabkan stasis akan menyebabkan timbulnya hipoksia lokal pada sel
endotel yang selanjutnya akan menghasilkan aktivator

vena dalam. Berkaitan dengan trombosis vena dalam,


emboli paru disebabkan oleh lepasnya trombus yang
biasanya berlokasi pada tungkai bawah yang pada
gilirannya akan mencapai pembuluh darah paru dan
menimbulkan sumbatan yang dapat berakibat fatal.
Emboli paru sebagai akibat trombosis merupakan
penyebab utama kesakitan dan kematian pada pasienpasien di rumah sakit, terutama pada pasien usia lanjut.
Suatu penelitian yang dilakukan pada 617 pasien yang

mengalami imobilisasi menunjukkan adany a kej adian


emboli paru s ebesar 27o/o, dimana sebagian besar kejadian
emboli paru tersebut tidak terdiagnosis sebelum pasien
meninggal. Emboli paru timbul pada lebih dari 300.000
orang setiap tahun di Amerika Serikat yang menyebabkan
kematian paling sedikit 50.000 orang setiap tahun. Gejala
emboli paru dapat berupa sesak napas, nyeri dada, dan
peningkatan denyut nadi.

Kelemahan Otot
Imobilisasi lama akan mengakibatkan atrofi otot dengan
penurunan ukuran dan kekuatan otot. Penurunan kekuatan
otot diperkirakan l-2 persen sehari. Untuk mengetahui
pemrmnan kekuatan otot dapat juga dilihat dari ukuran

861

IMOBILISASI PADA USIA LANJUT

lingkar otot (mu s c I e c ir c t tmfe r e n c e). IJkur an lingkar otot


tersebut biasanya akan menurun sebanyak 2,1-2lo/o.
Kelemahan otot pada pasien dengan imobilisasi seringkali

terjadi dan berkaitan dengan penurunan fungsional,


kelemahan, danjatuh. Terdapat beberapa faktor lainyang
menyebabkan atrofi otot yaitu perubahan biologis proses
menua itu sendiri, akumulasi penyakit akut dan kronik, serta

malnutrisi. Perubahan otot selama imobilisasi lama


menyebabkan degenerasi serat otot, peningkatan jaringan
lemak, serta fibrosis. Massa otot berkurang setengah dari
pada uk-uran semula setelah mengalami 2 bulan imobilisasi.
Massa otot sebagian besar menurun dari kaki bawah dan
otot-otot tubuh.

Posisi imobilisasi juga berperan terhadap beratnya


pengurangan otot. Imobilisasi dengan posisi meringkuk
akan mengakibatkan pengurangan otot yang lebih banyak
dibandingkan posisi imobilisasi terlentang (lurus).

Kontraktur Otot dan Sendi


Pasien yang mengalami tirah baring lama berisiko
mengalami kontraktur karena sendi-sendi tidak digerakkan.
Akibatnya timbul rasa nyeri yang menyebabkan seseorang
semakin tidak mau menggerakkan sendi yang kontraktur

tersebut. Kontraktur dapat terjadi karena perubahan


patologis pada bagian tulang sendi, pada otot, atau pada
jaringan penunjang di sekitar sendi. Penyebab kontraktur
otot lainnya adalah spastisitas dan neuroleptik. Faktor
posisi dan mekanik juga dapat menyebabkan kontraktur
pada pasien usia lanjut dengan imobilisasi. Kontraktur
artrogenik seringkali disebabkan karena inflamasi, luka
sendi degeneratif, infeksi, dan trauma. Kolagen sendi dan
jaringan lunak sekitar akan mengerut. Kontraktur akan
menghalangi pergerakan sendi dan mobilisasi pasif yang
akan memperburuk kondisi kontraktur.
Deteksi dini, pencegahan, dan penatalaksanaan
penyebab kontraktur seperti penatalaksanaan inflamasi,
nyeri, dan infeksi akan menurunkan risiko kontraktur atau
mengurangi tingkat keparahan kontraktur. Metode yang
biasa digunakan untuk mencegah kontraktur adalah
mobilisasi sendi dini dengan penatalaksanaan nyeri yang
sesuai serta positioning yang optimal dari ekstrimitas
yang terlibat.

Osteoporosis
Osteoporosis timbul sebagai akibat ketidakseimbangan
antara resorpsi tulang dan pembentukan tulang. Imobilisasi
lemyata meningkatkan resorpsi tulang, meningkatkan
kadar kalsium serum, rnenghambat sekresi PTH, dan

inorganik dan organik tidak berubah. Konsentrasi kalsium,


pospor, dan hidroksiprolin di urin meningkat pada minggu
pertama imobilisasi. Kalsium tubuh total menurun hingga
4%o selama7 minggu imobilisasi. Suatu penelitian terhadap

170 usia lanjut strok dan 72 kontrol, mendapatkan


imobilisasi meningkatkan kalsium serum dan berkorelasi
negatif dengan indeks Barthel, yang menunjukkan bahwa
imobilisasi meningkatkan resorpsi tulang. Didapatkan pula
adanya penurunan kadar 1,25 (OH) 2D dan 25-OHD,
sementara serum PTH tidak meningkat.

Ulkus Dekubitus
Pasien imobilisasi umumnya tidak bergerak pada malam
hari karena tidak adanya gerakan pasif maupun aktif. Skor
aktivitas sakral pasien pada kondisi tersebut adalah nol
gerakan perjam, yang mengakibatkan peningkatan tekanan
pada daerah kulit yang sama secara terus menerus. Tekanan
akan memberikan pengaruh pada daerah kulit sakral ketika
dalam posisi berbaring. Aliran darah akan terhambat pada

daerah kulit yang tertekan dan menghasilkan anoksia


jaringan dan nekrosis.

Jumlah tekanan yar,g dapat mempengaruhi


mikrosirkulasi kulit pada usia lanjut berkisar artara 25
mmHg. Tekanan lebih dai 25 mmHg secara terus menerus
pada kulit atau jaringan lunak dalam waktu yang lama akan
menyebabkan kompresi pembuluh kapiler. Kompresi
pembuluh darah dalam waktu lama akan mengakibatkan
trombosis intra-arteri dan gumpalan fibrin yang secara
pennanen mempertahankan iskemia kulit. Relief bekas
tekanan pada keadaan tersebut mengakibatkan pembuluh

darah tidak dapat terbuka dat pada akhirnya akan


terbentuk luka akibat tekanan.
Luka akibat tekanan merupakan komplikasi yang
paling sering terjadi pada pasien usia lanjut dengan
imobilisasi. Faktor risiko timbulnya ulkus dekubitus adalah
semua jenis penyakit dan kondisi yang menyebabkan
seseorang terbatas aktivitasnya. Faktor-faktor risiko
tersebut memperpanjang waktu tekanan ke kulit dan
menurunkan resistensi jumlah tekanan. Faktor risiko yang
sering pada usia lanjut adalah demam, kondisi koma,
penyakit serebrovaskular, infeksi, anemia, malnutrisi,
kaheksia, hipotensi, syok, dehidrasi, penyakit neurologis
dengan paralisis, limfosit, imobilisasi, penurunan berat
badan, kulit kering, dan eritema.

Hipotensi Postural

berperan pula pada turunnya vitamin D3 aktif. Faktor utama

Komplikasi yang sering timbul akibat imobilisasi lama pada


pasien usia lanjut adalah penurunan efisiensi jantung,
perubahan tanggapan kardiovaskular postural, dan
penyakit tromboemboli. Hipotensi postural adalah
penurunan tekanan darah sebanyak 20 mmHg dari posisi

yang menyebabkan kehilangan massa tulang pada

baring ke duduk dengan salah satu gejala klinik yang sering

imobilisasi adalah meningkatnya resorpsi tulang. Massa


tulang menurun tetapi komponen rasio antara matriks

timbul adalah iskemia serebral, khususnya sinkop.


Peningkatan denyut jantung lebih dari l0 kali/menit

produksi vitamin D3 aktif (1,25-(OH)2D). Selain itu,


insufisiensi vitamin D3 inaktif (25-(OH)D) mungkin

862

menunjukkan adanya hipcitensi postural tipe simpatis


sedangkan denyutjantung kurang dari 10 kalilmenit adalah
tipe asimpatis.
Pada posisi berdiri, secara nornal 600-800 ml darah

dialirkan ke bagian tubuh inferior terutama tungkai.


Penyebaran cairan tubuh tersebut menyebabkan
penurunan curah jantung sebanyak 20oh, pentrutan
volume sekuncup jantung sebanyak 35Yo dan akselerasi
frekuensi jantung sebanyak 30%o.Pada orartg normal sehat,
mekanisme kompensasi menyebabkan vasokonstriksi dan

peningkatan denyrt jantung yang menyebabkan tekanan


darah tidak menurun. Tekanan darah tidak berubah atau
sedikit meningkat pada kondisi bangun (dari berbaring ke
duduk) dengan tiba-tiba. Pada usia lanjut umumnya fungsi
baroreseptor menurun. Tirah baring total selama paling
sedikit 3 minggu akan mengganggu kemampuan seseorang
untuk menyesuaikan posisi berdiri dari berbaring pada
orang sehat, hal ini akan lebih terlihat pada pasien usia
lanjut. Pada posisi baring, secara normal 600-800 ml
volume plasmakembali ke paru-paru danjantung dan terjadi

peningkatan stimulasi baroreseptor, denyut jantung,


volume sekuncup jantung, dan curah jantung. Pelepasan
hormon antidiuretik berkurang selama minggu awal
imobilisasi yang mengakibatkan diuresis dan penurunan
volume plasma. Penurunan volume plasma mencapai 100/o
selama 2 minggu pertama imobilisasi dan bisa mencapai
20% setelah itu.

Tirah baring lama akan membalikkan respons


kardiovaskular normal menjadi tidak normal yang akan
menghasilkan pemrmnan volume sekuncup jantung dan
curah jantung. Curah jantung rendah mengakibatkan
terjadinya hipotensi poshral. Gajala dan tanda hipotensi
postural adalah penurunan tekanan darah sistolik dari tidur

ke duduk lebih dari 20 mmHg, berkeringat, pucat,


kebingungan, peningkatan denyutjantung, letih, dan pada

keadaan berat dapat menyebabkan jatuh yang pada


akhirnya akan mengakibatkan fraktur, hematoma jaringan
lunak dan perdarahan otak.

Pneumonia dan lnfeksi Saluran Kemih


Imobilisasi juga dikaitkan dengan terjadinya pneumonia
dan infeksi saluran kemih. Akibat imobilisasi retensi sputum dan aspirasi lebih mudah terjadi pada pasien geriatri.
Pada posisi berbaring otot diafragma dan interkostal tidak
berfungsi dengan baik sehingga gerakan dinding dada
juga menjadi terbatas yang menyebabkan sputum sulit
keluar. Manakala kondisi ini dibarengi dengan daya pegas
(recoil) elastik yang sudah berkurang (karena proses
menua) yang mengakibatkan perubahan pada tekanan
penutup saluran udara kecil, kondisi tersebut akan
memudahkan usia lanjut untuk mengalami atelektasis paru
dan pneumonia.
Aliran urin juga terganggu akibat tirah baring yang
kemudian menyebabkan infeksi saluran kemih lebih mudah

GERIITIRI

terjadi. Inkontinensia urin juga sering terjadi pada usia


lanjut yang mengalami imobilisasi, yang umumnya
disebabkan ketidalonampuan ke toilet, berkemih yang tidak
sempurna, gangguan status mental, dan gangguan sensasi
kandung kemih. Pengisian kandung kemih yang berlebihan

akan menyebabkan mengembangnya dinding kandung

kemih yang kemudian akan meningkatkan kapasitas


kandung kemih dan retensi urin. Retensi urin ini akan
memudahkan terjadinya infeksi saluran kemih dan bila
dibarengi dengan hiperkalsiuria akan mengakibatkan
terjadinya pembentukan batu ginjal kalsium. Bila hal ini
dibiarkan, maka akan menurunkan fungsi saluran kemih
bawah dan timbulnya hidronefrosis.

Gangguan Nutrisi (Hipoalbuminemia)


Selain infeksi, imobilisasi ternyata juga berperan pada
terjadinya hipoalbuminemia pada pasien usia lanjut yang
menjalani perawatan di rumah sakit. Imobilisasi akan
mempengaruhi sistem metabolik dan endokrin yang
akibatnya akan terjadi perubahan terhadap metabolisme
zat gizi. Salah satu perubahan yang terjadi adalah pada
metabolisme protein. Kadar plasma kortisol lebih tinggi
pada usia lanjut dengan imobilisasi dibandingkan dengan
usia lanjut tanpa imobilisasi. Kadar plasma kortisol yang
lebih tinggi mengubah metabolisme menjadi katabolisme
sehingga metabolisme protein akan lebih rendah pada
pasien usia lanjut dengan imobilisasi.
Keadaan tidak beraktivitas dan imobilisasi selama 7
hari akan meningkatkan ekskresi nitogen urin. Peningkatan

ekskresi nitrogen mencapai puncak dengan tata'rata


kehilangan 2 mg/hari, sehingga pasien akan mengalami
hipoproteinemia, edema, dan penurunan berat badan.
Kehilangan nihogen (nitrogen /oss) meningkathhgga 12
gram pada keadaan imobilisasi dengan malnutrisi, trauma,
fraktur pinggul, atau infeksi. Penekanan sekresi hormon
antidiuretik selama imobilisasi juga akan terjadi yang akan
meningkatkan diuresis danpemecahan otot sehingga akan
mengakibatkan penurunan berat badan. Pasien usia lanjut
yang mengalami imobilisasi lama akan memiliki natium serum dan natriumurin yang lebihrendah dibandingkanpada
yang tidak imobilisasi, sehingga pasien dengan tirah baring lama akanmemiliki defisiensi natrium kronik.
Tirah baring lama dan malnutrisi, baik di rumah sakit
maupun di rumah, menyebabkan atrofi otot dan turunnya
kekuatan dan ukuran otot. Kelemahan otot pada pasien
geriatri yang mengalami imobilisasi sering terjadi dan

sangat berkaitan dengan kerapuhan (frailty),


mengakibatkan penurunan status fungsional yang berat
sehingga imobilisasi terus terjadi, seperti lingkaran setan,
dan mengakibatkan pula terjadinya instabilitas, jatuh dan
trauma senus.

Konstipasi dan Skibala


Konstipasi, skibala, dan obstruksi usus merupakan

863

IMOBIIJSASI PADA USIA LI\NJUT

masalah utama pada usia lanjut dengan imobilisasi.


Imobilisasi lama akan menurunkan waktu tinggal feses di
kolon. Semakin lama feses tinggal di usus besar, maka
absorbsi cairah akan lebih besar sehingga feses akan

darah serta mobilisasi dini perlu dilalarkan untuk mencegah


terjadinya hipotensi. Latihan kekuatan otot serta kontraksi
abdomen dan ototpadakaki akanmenyebabkan aliran darah
balik vena lebih efisien. Khusus untuk mencegah te{adinya

menjadi lebih keras. Asupan cairan yang kurang, dehidrasi,

trombosis dapat dilakukan tindakan kompresi intermiten pada


tungkai bawah. Teknik tersebut meningkatkan aliran darah

dan penggunaan obat-obatan juga dapat menyebabkan


konstipasi pada pasien imobilisasi

dari vena di kaki dan menstimulasi aktivitas fibrinolitik.


Kompresi intermiten bebas dmi efek samping tetapi menrpakan
kontraindikasi pada pasien dengan penyakit vaskular perifer.

UPAYA PENCEGAHAN KOM PLI KAS!


Pencegahan timbulnya komplikasi dapat dilakukan dengan

memberikan penatalaksanaan yang tepat terhadap


imobilisasi. Penatalaksanaan yang dapat dilakukan meliputi
penatalaksanaan farmakologik dan non farmakologik.

Non Farmakologis
Penatalaksanaan non farmakologis memegang peran
penting dalam mencegah terjadinya komplikasi akibat
imobilisasi. Berbagai \paya yarrg dapat dilalarkan adalah
dengan beberapa terapi fisik dan latihan jasmani secara
teratur. Pada pasien yang mengalami tirah baring total,
perubahan posisi secara teratur dan latihan di tempat tidur
dapat dilakukan sebagai upaya mencegah terjadinya
kelemahan dan kontraktur otot serta kontraktur sendi.
Selain itu, mobilisasi dini berupa turun dari tempat tidur,
berpindah dari tempat tidur ke kursi dan latihan fungsional
dapat dilakukan secara bertahap. Latihan isometris secara
teratur 10-20% dantekanan maksimal selama beberapa kali

dalam sehari dapat dilakukan untuk mempertahankan


kekuatan isometri. Untuk mencegah terjadinya kontraktur
otot dapat dilakukan latihan gerakan pasisebanyak satu
atau dua kali sehari selama 20 menit.
Untuk mencegah terjadinya dekubitus, hal yang harus

dilakukan adalah menghilangkan penyebab terjadinya


ulkus yaitu bekas tekanat pada kulit. Untuk itu dapat
dilakukan perubahan posisi lateral 30", penggunaan kasur
anti dekubitus, atau menggunakan bantal berongga. Pada
pasien dengan kursi roda dapat dilakukan reposisi tiap
jam atau diistirahatkan dari duduk. Melatih pergerakan
dengan memiringkan pasien ke kiri dan ke kanan serta
mencegah terjadinya gesekan juga dapat mencegah
dekubitus. Pemberian minyak setelah mandi atau
mengompol dapat dilakukan untuk mencegah maserasi.
Program latihan jasmani yang dilakukan harus
disesuaikan dengan kondisi pasien, berdasarkan ada
tidaknya penyakit, status imobilisasinya, tingkat aktivitas,
dan latihannya. Pasien yang baru sembuh dari penyakit
akut tetapi masih belum banyak bergerak harus menghindari

latihan jasmani yangberat secara tiba-tiba. Sebaliknya


pasien harus didorong untuk program latlhanjasmani
secara bertahap.
Kontol tekanan darah secara terafur dan penggunaan
obat-obatan yang dapat menyebabkan penunman tekanan

Monitor asupan cairan dan makanan yang


mengandung serat perlu dilakukan untuk mencegah
terjadinya konstipasi. Selain itu juga perlu dilakukan
evaluasi dan pengkajian terhadap kebiasaan buang air
besar pasien. Pemberian nutrisi yang adekuat perlu
diperhatikan untuk mencegah terjadinya malnutrisi pada
pasien imobilisasi. Pada pasien yang mengalami
hipokinesis perlu diberikan suplementasi
vitamin dan mineral.

Farmakologis
Penatalaksanaan farmakologis dapat diberikan sebagai
salah satu upaya pencegahan komplikasi akibat imobilisasi,
terutama pencegahan terhadap terj adinya trorrtbosis.
Pemberian antikoagulan merupakan terapi farmakologik
yang dapat diberikan untuk mencegah terj adinya trombosis
pada pasien geriatri dengan imobilisasi. Low dose hep-

arin (LDH) dan low molecular weight heparin (LMWH)


merupakan profilaksis yang aman dan efektif untuk pasien

geriatri dengan imobilisasi dan risiko trombosis non


pembedahan terutama strok. Namun pemberian
antikoagulan pada pasien geriatri perlu dilakukan dengan
hati-hati dan penuh pertimbangan. Penurunan faal organ
ginjal dan hati serta adanya interaksi obat terutama antara

rvarfarin dengan beberapa obat analgetik atau NSAID


merupakan hal yang harus amat diperhatikan.

REFERENSI
Anderson LC, Cutter NC. Immobility.In: Hazzard WR, Blass JP,
Ettinger WH, Halter JB, Ouslander JG. Principles of geriatric

medicine and gerontology. 4'h ed. New York:McGrawHill;1999.p.1565-75.


Albers GW, Amrenco

bolytic

Easton JD, et al. Antithrombotic and throm-

therapy for

ischemic stroke.

Chest

200 I ; I I 9(Suppl):300S-20S

Aschwanden M, Labs KH, Jeanneret C, Gehrig A, Jaeger KA. The


value of rapid D-dimer testing combined with structured clinical
evaluation for the diagnosis of deep vein thrombosis. J Vasc
Surg 1999;30:929-35
Aschwanden M, Labs KH, Jeanneret C, Gehrig A, laeger KA. The
value of rapid D-dimer testing combined with structured clinical
evaluation for the diagnosis of deep vein thrombosis. J Vasc
Surg 1999;30:929-35.
Cohen AT, Zaw HM, Alikhan R. Benefits of deep-vein thrombosis
prophylaxis in the nonsurgical patient: The MEDENOX trial.

864

Seminars in Hematology 2001; 38(2):31-8.

GERIIIIIRI

Piliotis G Geerts WH. Prevention of venous thromboembolism in

2004;329:821-9
Geerts WH., Heit JA, Clagett GP, et al. Late deep venous
thrombosis and dilayed weightbearing after total hip arthoplasty.
Clin Orthop 1999;361:123-3O.
Geiger M, Binder BR. Pathophysiologic der immobilisation. Wiener
Medizinische Wochenscrhrift 1999 Jan;t49(2-4):33-4.

the elderly. Geriatrics and aging 2001;4(8):20-1,38


Resnick NM. Geriatric medicine. In: Braunwald, Fauci, Kasper,
Hausel Longo, Jameson. Editors. Harisson's principles of internal medicine. 15'h ed. USA: McGraww-Hill; 2001.p. 36-46.
Sato Y, Oizumi K, Kuno H, Kaji M. Effect of immobilization upon
renal sl.nthesis of 1,25-dihydroxivitamin D in disabled elderly
stroke patients. Bone 1999 March;24(3):271-5
Sato Y, Kuno H, Asoh T, Honda Y, Oizumi K. Effect of immobilization on vitamin D status and bone mass in chronically hospitalized disabled stroke patients. Age and Ageing 1999;28:265-9
Setiati S. Imobilisasi: masalah dan pengelolaannya di bidang geriatri.
Maj Kedokt Indon 1999 Agust; 49(8):328-31.
Seiler WO. Consequences of immobility. Dalam: Evans JG Williams
TF, Beattie BL, Michel JB Wileock GK. Editors. Geriatric medicine, New York: Oxford University Press; 2000'p.1175-81.

Hale LP, Owen J. Thrombotic and hemonhagic disorden. h HazzNd


W\ Blass JP, Ettinger WH, Halter JB, Ouslander JG Principles of
Geriatric Medicine and Gerontology. 4h ed. New York:McGraw-

Setiati S. Pedoman pengelolaan imobilisasi pada pasien geriatri. Dalam:


Soejono CH, Setiati S, Wiwie M, Silaswati S. Editor. Pedoman
pengelolaan kesehatan pasien geriatri untuk dokter dan perawat.

Denstman F, Lowry A, Vemava A, Burnstein M, Fazio Y Gleruron E,


et al. Practice parameters for the prevention of venous throm-

boembolism. Practice parameters 2000 August;43(8). Didapat


dari: http://www.fascrs.org/ascrspppvt.html.
Ebell MH. Evaluation of the patient with suspected deep vein thrombosis. J Fam Pract 2001;50:167-71
Fancher TL, White RH, Kravitz RL. Combined use of rapid DDimer testing and estimation of clinical probability in the diag-

'

nosis of deep vein thrombosis:systematic review. BMJ

Hill;1999.p.933-47.
Kane RL, Ouslander JG, Abras IB. Immobility. In : Kane RL. Editors.
Essential of clinical geriatrics. New York: McGraw Hill; 2004.p.

24s-77.
Kahn RS. The clinical diagnosis of deep venous thrombosis integrating incidence, risk factors, and symptoms and signs. Arch

Intern Med 1998;158:23 15-23.


Kiekegaard A, Norgen L, Olson C-G Castenfors J, Perrson Q Persson
S. Incidence of deep vein thrombosis in bedridden non-surgical
patients. Acta Med Scand. 1987;22:409-14.
Neuhaus A, Berfrzz RR, Weg JG. Pulmonary embolism in respiratory
failure. Chest 1978;73:460-5

Jakarta: Pusat Informasi dan Penerbitan Penyakit Dalam FKUI; 2000.p. 115-22.
Samama MM, Cohen AT, Darmon J-Y, et al. A comparison of
enoxaparin with placebo for the prevention of venous thromboembolism in acute ill medical patiens. N Eng J Med

1999;341:793-800.
Tovey C, Wyatt S. Diagnosis, investigation, and management of
deep vein thrombosis. BMJ 2003;326:1180-4
Van Gorp ACM, Brandjes DPM, Cate JWT' Rational antithrombotic
therapy and prophylaxis in elderly, immobile patient' Drug &

Aging 1998, Aug 13(2):145-57.

135
INKONTINENSIA URIN DAN
K^A.NDUNG KEMIH HIPERAKTIF
Siti Setiati,

Dewa Putu Pramantara

PENDAHULUAN

sebagai keluamya urin yang tidak terkendali pada waktu


yang tidak dikehendaki tanpa memperhatikan frekuensi dan

cukup sering dijumpai pada orang berusia lanjut,

jumlahnya, yang mengakibatkan masalah sosial dan


higienis penderitanya. Untuk kepentingan penelitian

khususnya perempuan. Inkontinensia urin seringkali tidak


dilaporkan oleh pasien atau keluarganya, antara lain karena
menganggap bahwa masalah tersebut merupakan masalah

epidemiologi, definisi di atas yang dipergunakan. Dalam


menentukan prevalensi inkontinensia urin di klinik, tempat
perawatan kronik, klinik rawat siang, dan masyarakat masih

yang memalukan atau tabu untuk diceritakan,

digunakan definisi yang beragam dalam hal frekuensi,


derajat keparahan, volume urin yang keluar, dan

Inkontinensia urin merupakan masalah kesehatan yang

ketidaktahuan mengenai masalah inkontinensia urin, dan


menganggap bahwa kondisi tersebut merupakan sesuatu
yang wajar terjadi pada orang usia lanjut serta tidak perlu
diobati. Pihak kesehatan, baik dokter maupun tenaga medis
yang lain juga tidak jarang tidak memahami tatalaksana

determinasi keluarnya urin. Tabel

menunjukkan

keragaman definisi yang dipergunakan dalam penelitian

prevalusi inkontinensia urin.

inkontinensia urin dengan baik atau bahkan tidak


mengetahui bahwa inkontinensia urin merupakan masalah
kesehatan yang dan dapat diselesaikan.
Berbagai komplikasi dapat menyertai inkontinensia urin
seperti infeksi saluran kemih, kelainan kulit, gangguan tidur,
problem psikososial seperti depresi, mudah marah, dan
rasa terisolasi. Secara tidak langsung masalah - masalah

1.

2.

tersebut juga dapat menyebabkan dehidrasi karena


umumnya pasien akan mengurangi minum karena khawatir
mengompol. Dekubitus, infeksi saluran kemih berulang,
jatuh, dan tidak kalah pentingnya adalah biaya perawatan
yang tinggi untuk pembelian popok. Berbagaiupaya dapat

3.

dilakukan untuk mengatasi masalah inkontinensia urin,


baik bersifat nonfarmakologis maupun terapi obat dan
pembedahan

jika diketahui

dengan tepat jenis atau tipe

Definisi Keluarnya Urin


Kesulitan menahan berkemih sampai mencapai toilet.
Keluarnya air kencing yang tidak diharapkan.
Hilangnya pengendalian berkemih.
Underpanfs basah.
Definisi Keparahan
Sekali atau lebih.
Dua kali atau lebih.
Tiga kali atau lebih.
Menyebabkan problem sosial atau kebersihan.
Definisi Frekuensi
Selalu terjadi.
Terjadi 1 tahun yang lalu.
Terjadi 1 bulan yang lalu.
Terjadi 1 minggu yang lalu.
Terjadi setiap hari.

inkontinensianya.
Overactive bladder atau kandung kemih hiperaktif (KKH)
adalah kelainan pada kandung kemih yang mengakibatkan

DEFINISI

penderitanya mengalami keinginan berkemih tidak


tertahankan (urgensi), miksi yang sering, dengan atau

Dari aspek klinis praktis, inkontinensia urin didefinisikan

tanpa inkontinensia urin.

865

866

GERI'ITRI

dan disuplai oleh saraf pudendal, sedangkan otot

PREVALENSI

detrusor kandung kemih dan sfingter uretra intemal berada


Prevalensi inkontinensia urin sulit ditentukan dengan pasti.
Hal ini disebabkan karena hasil penelitian epidemiologi
yang beragam dalam subjek penelitian, metode kuesioner,
dan definisi inkontinensia urin yang digunakan. Sekitar 50%
usia lanjut di instalasi perawatan kronis dan ll-30% di
masyarakat mengalami inkontinensia urin. Prevalensinya
meningkat seiring dengan peningkatan umur. Perempuan
lebih sering mengalami inkontinensia urin daripada lai-laki
denganperbandingan 1,5 : 1.
Survei inkontinensiaurin yang dilakukan oleh Divisi

Geriatri Bagian Ilmu Penyakit Dalam RSUPN Dr. Cipto


Mangunkusumo pada 208 orang usia lanjut di lingkungan
Pusat Santunan Keluarga (PUSAKA) di Jakarta (2002)
mendapatkan angka kejadian inkontinensia urin tipe stres
sebesar 32,20 . Sedangkan survei yang dilakukan di
Poliklinik Geriatri RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo
(2003) terhadap 179 pasien geriatri didapatkan angka
kejadian inkontinensia urin stres pada laki-laki sebesar
20,50 dan pada perempuan sebesar 32,5yo. Penelitian di
Poli Geriatri RS Dr. Sardjito mendapatkan angkaprevalensi

inkontinensia urin I 4,7 4o/o.


KKH terjadi pada 16,50/o pada populasi di Amerika
Serikat dengan 6,lYo disertaiinkontinensia (KKH basah)
dan 10,4 %otanpa inkontinensia (KKH kering). National
Ov er a c t iv e B I add er Ev alu at i on (N O B L E), pr o gr am y ang
meneliti inkontinensia urin pada 5204 orang dewasa di
Amerika Serikat memperkirakan jumlah perempuan di
ll.egara tersebut yang mengalami inkontinensia urin
sebesar 14,8 juta orang, sepertiga di antarar,ya merupakan

inkontinensia urin tipe campuran (34,4oh). Penelilian lain


yang dilakukan oleh Diokno dkk, pada perempuan usia
lanjut di atas 60 tahun (Medical, Epidemiological, and
Social Aspect of AginglMESA) mendapatkan dari 1150

subyek yang dipilih secara random, 434 orang di


arfiarartya mengalami inkontinensia urin. Dari mereka
yang mengalami inkontinensia urin

merupakan
inkontinensia urin tipe campuran, 26,7o/o dengan
inkontinensia urin tipe stres saja, 9o/o dengan
inkontinensia urin tipe urgensi saja, dan 8,8olo dengan
diagnosis lain.
55,5o/o

FISIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI BERKEMIH


Proses berkemih normal merupakan proses dinamis yang

memerlukan rangkaian koordinasi proses fisiologik


berurutan yang pada dasamya dibagi menjadi 2 fase yaitu
fase penyimpanan dan fase pengosongan. Diperlukan
keutuhan struktur dan fungsi komponen saluran kemih
bawah, kognitif, fisik, motivasi, dan lingkungan .

'

Proses berkemih normal melibatkan mekanisme


dikendalikan dan tanpa kendali. Sfingter uretra eksternal
dan otot dasar panggul berada di bawah kontrol volunter

di bawah kontrol sistem saraf otonom, yang mungkin


dimodulasi oleh korteks otak.
Kandung kemih terdiri atas 4lapisan, yakni lapisan
serosa, lapisan otot detruso! lapisan submukosa, dan

lapisan mukosa. Ketika otot detrusor berelaksasi,


pengisian kandung kemih terjadi, dan bila otot kandung
kemih berkontraksi pengosongan kandung kemih atau
proses berkemih berlangsung. Kontraksi kandung kemih
disebabkan oleh aktivitas parasimpatis yang dipicu oleh
asetilkolin pada reseptor muskarinik. Sf,rngter uretra internal menyebabkan uretra terhltup, sebagai akibat kerja

aktivitas saraf simpatis yang dipicu oleh noradrenalin.


Otot detrusor adalah otot kontraktil yang terdiri atas
beberapa lapisan kandung kemih. Mekanisme detrusor
meliputi otot detrusor, saraf pelvis, medula spinalis, dan
pusat saraf yang mengontrol berkemih. Ketika kandung
kemih seseorang mulai terisi oleh urin, rangsang saraf
diteruskan melalui saraf pelvis dan medula spinalis ke
pusat saraf kortikal dan subkortikal. Pusat subkortikal

(pada ganglia basal dan serebelum) menyebabkan


kandung kemih berelaksasi sehingga dapat mengisi
tanpa menyebabkan seseorang mengalami desakan untuk
berkemih. Ketika pengisian kandung kemih berlanjut, rasa

penggembungan kandung kemih disadari, dan pusat


kortikal (pada lobus frontal), bekerja menghambat
pengeluaran urin. Gangguan pada pusat kortikal dan
subkortikal karena obat atau penyakit dapat mengurangi
kemampuan menunda pengeluaran urin.
Ketika terjadi desakan berkemih, rangsang saraf dari
koteks disalurkan melalui medula spinalis dan syaraf pel-

vis ke otot detrusor. Aksi kolinergik dari saraf pelvis


kemudian menyebabkan otot detrusor berkontraksi
sehingga terjadi pengosongan kandung kemih.
Interferensi aktivitas kolinergik saraf pelvis menyebabkan
pengurangan kontraktilitas otot.
Kontraksi otot dekusor tidak hanya tergantung pada
inervasi kolinergik oleh saraf pelvis. Otot detrusor juga
mengandung reseptor prostaglandin . Prostaglandin-inhibiting drugs dapat mengganggu kontraksi detrusor.
Kontraksi kandung kemih juga calcium-channel dependent. Oleh karena ito, calcium channel blockers dapat
juga mengganggu kontraksi kandung kemih.
Inervasi sfingter uretra intemal dan eksternal bersifat

kompleks. Untuk memberikan pengobatan dan


penatalaksanaan inkontinensia yang efektif, petugas
kesehatan harus mengerti dasar inervasi adrenergik dari
sfingter danhubungan anatomi ureter dan kandung kemih.
Aktivitas adrenergik-alfa menyebabkan sfingter uretra
berkontraksi. Untuk itu, pengobatan dengan agonis
adrenergik-alfa (pseudoefedrin) dapat memperkuat

kontraksi sfingter, sedangkan zat alpha-blocking


(terazosin tHyfrin]) dapat mengganggu penutupan sfingter.

867

INKONTINENSIA URIN DAIY KANDUNG KEMIH HIPERAKTIF

Inervasi adrenergik-beta menyebabkan relaksasi sfingter


uretra. Karena ilu, zat beta-adrenergic blocking (propra-

nolol) dapat mengganggu karena menyebabkan relaksasi


uretra dan melepaskan aktivitas kontraktil adrenergik-alfa.
Komponen penting lainnya dalam mekanisme sfingter
adalah hubungan uretra dengan kandung kemih dan
rongga perut. Mekanisme sfingter berkemih memerlukan

angulasi yang tepat antara uretra dan kandung kemih.


Fungsi sfingter uretra normaljuga tergantung pada posisi
yang tepat dari uretra sehingga dapat meningkatkan
tekanan intra-abdomen secara efektif ditransmisikan ke
uretra. Bila uretra pada posisi yang tepat, urin tidak akan
keluar pada saat terdapat tekanan atau batuk yang

t!!-q51

Gambar

darr 2 berikut melukiskan beberapa


komponen yang terlibat dalam mempertahankan proses
miksi dan sekaligus kontinen urin.
Mekanisme dasar proses berkemih diatur oleh refleksrefleks yang berpusat di medula spinalis segmen sakral
yang dikenal sebagai pusat berkemih. Pada fase pengisian

(penyimpanan) kandung kemih, terjadi peningkatan


aktivitas saraf otonom simpatis yang mengakibatkan
penutupan leher kandung kemih, relaksasi dinding

kandung kemih, serta penghambatan aktivitas


parasimpatis dan mempertahankan inervasi somatik pada

(Nervus erigenus)

meningkatkan tekanan intra-abdomen.

Kontraks kandung kem

Ko nergik paras mpatk

Relaksasi kandung kemih


(denqan menghambat Lonus
pa rasim pa lis)
Relaksas kandung kem h
(adreaenerik Il)
Kontraksi leher kand!n! kemih
dan uretra (adgenerik 0)
Kontraksi oiot dasar paiggu

Simpatetk
Simpatetik

Simpatetik

Somatik (Nerv!s pudendus)

Gambar 2. Saraf-saraf perifer yang terlibat dalam proses


berkemih

batang otak, korteks serebri, dan serebelum. Bagaimana


proses neurofisiologik ini beroperasi dalam proses miksi
belum diketahui dengan jelas. Umumnya dikatakan bahwa
peranan korteks serebri adalah menghambat sedangkan

otot dasar panggul. Pada fase pengosongan, aktivitas


simpatis dan somatik menurun, sedangkan parasimpatis
meningkat sehingga terjadi kontraksi otot detrusor dan
pembukaan leher kandung kemih. Proses refleks ini
dipengaruhi oleh sistem saraf yang lebih tinggi yaitu

Aktiv las EMG


(dasar
25

Aliran ur n
(mL/men t)
0

50
Tekanan
(cm H,0
U

teka

De[usor
0

Pengisian volume kandung kemih

(mL)

Lama pengosongan kandung kem

(d e Uk)

Gambar 3. Skematik fungsi dinamik traktus urinarius bawah dalam


proses pengisian dan pengosongan kandung kemih

batang otak dan supra spinal memfasilitasi. Secara


urodinamik proses berkemih dapat dilihat pada Gambar 3.
Nervus Hipogastrik
(simpateiik)

1-----_:t-

.,r

PROSES MENUA DAN INKONTINENSIA URIN

Telah disebutkan sebelumnya bahwa kejadian


Drostat 1l?
Uret ..-.^,1-)

rusat miksi

,_'r.sakral

Gambar 1. Komponen-komponen struktural proses berkemih


normal

inkontinensia urin meningkat seiring dengan lanjutnya


usia. Usia lanjut bukan penyebab terjadinya inkontinensia
urin, artinya sindrom ini bukan merupakan kondisi normal
pada usia lanjut melainkan merupakan faktor predisposisi

(kontributor) terjadinya inkontinensia urin.

868

GERIATRI

Proses menua baik pada laki-laki maupun perempuan

telah diketahui mengakibatkan perubahan-perubahan


anatomis dan fisiologis pada sistem urogenital bagian
bawah. Perubahan-perubahan tersebut berkaitan dengan
menurunkan kadar estrogen pada perempuan dan hormon

androgen pada laki-laki. Secara singkat perubahan


anatomik dan fisiologik saluran urogenital bagian bawah
dapat dilihat pada Tabel 3 . Pada dinding kandung kemih
terjadi peningkatan fibrosis dan kandungan kolagen
sehingga mengakibatkan fungsi kontraktil tidak efektif
lagi, dan mudah terbentuk trabekulasi sampai

pada sistem urogenital bawah mengakibatkan posisi


kandung kemih prolaps sehingga melemahkan tekan ar ata,u
tekanan akhiran kemih keluar seperti terlihat pada
Gambar4.
Dari pembahasan dampak proses menua terhadap
struktur anatomi dan fisiologis sistem urogenital bawah

dapat dipahami bahwa usia lanjut merupakan faktor


kontributor terj adinya inkontinensia tipe stres, urgensi.
dan luapan (overflow).

Tekanan

divertikel.

lniraabdomen

Atrofi mukosa, perubahan vaskularisasi submukosa,


dan menipisnya lapisan otot uretra mengakibatkan
menunrnnya tekanan penufupan uretra dan tekanan out-

stres

Kandung Kemih

Perubahan Morfologis
Trabekulasi
Fibrosis

Gambar 4. Posisi kandung kemih pada 2 situasi yang berbeda. a


= normal; 5 = prolaps akibat lemahnya otot dasar panggul

Saraf autonom J
Pembentukan divertikula
Perubahan Fisiologis
Kapasitas J

FAKTOR RISIKO

.
.
.
.
.
.
.
.

Kemampuan menahan kencing

Kontraksi lnvolunter
Volume residu pasca berkemih
Perubahan Morfologis
Komponen selular

Uretra

.
.

Deposit kolagen
Perubahan Fisiologis
Tekanan penutupan J

.
.

Prostat

Tekanan akhiran keluar 0


Hiperplasi dan membesar

Vagina

Komponen selular J
Mukosa atrofi

Dasar Panggul

Deposit kolagen
Rasio jaringan ikalotot
Otot melemah

Jlow.

Prevalensi inkontinensia urin meningkat seiring


meningkatnya usia. Inkontinensia urin lebih banyak terjadi
pada perempuan dibandingkan laki-laki. Usia lanjut
seringkali memiliki kondisi medik yang dapat mengganggu
proses berkemih yang secara langsung mempengaruhi
fungsi saluran berkemih, perubahan status volume dan
ekskresi urin, atau gangguan kemampuan untuk ke jamban.
Pada orang usia lanjut di masyarakat, inkontinensia urin
dikaitkan dengan depresi, transienl ischaemic altacks dan

strok, gagal jantung kongestif, konstipasi

dan

inkontinensia feses, obesitas, penyakit paru obstruktif

adalakt-laki terjadi pengecilan testis dan pembesaran

kelenjar prostat sedangkan pada perempuan terjadi


penipisan dinding vagina dengan timbulnya eritema atau
ptekie, pemendekan dan penyempitan ruang vagina serta
berkurangnya lubrikasi dengan akibat meningkatnya pH
lingkungan vagina.
Telah diketahui dengan baik bahwa dasar panggul
(pelvic /loor) mempunyai peran penting dalam dinamika
miksi dan mempertahankan kondisi kontinen. Melemahnya
fungsi dasar panggul disebabkan oleh banyak faktor baik
fisiologis maupun patologis (trauma, operasi, denervasi
neurologik). Perubahan fisiologis akibat proses menua
pada organ dasar panggul seperti tercantum pada Tabel 3.
Secara keseluruhan perubahan akibat proses menua

kronik, batuk kronik, dan gangguan mobilitas. Pada orang


usia lanjut di panti, inkontinensia urin dikaitkan dengan
terdapatnya gangguan mobilitas, demensia, depresi, strok,
diabetes, dan Parkinson.
Risiko inkontinensia urin meningkat padaperempuan
dengan nilai indeks massa tubuh yang iebih besar, dengan
riwayat histerektomi, infeksi utin, dan trauma perineal.
Melahirkan per vaginam akan meningkatkan risiko
inkontinesia urin tipe stres dan tipe campuran.
Penelitian terhadap 5418 usia lanjut di luar negeri
mendapatkan tiga faktor risiko yang dapat dimodifikasi

dan berhubungan secara bermakna dengan inkontinenisa

urin, yaitu infeksi saluran kemih, keterbatasan aktivitas,


dan faktor gangguan lingkungan.

PENYEBAB DAN TIPE INKONTINENSIA


Perlu ditekankan sekaU lagi bahwa usia lanjut bukan

869

INKONTINENSIA URIN DAN KANDUNG KEMIH HIPERAKTIF

sebagai penyebab inkontinensia urin. Mengetahui


penyebab inkontinensia urin penting dalam
penatalaksanaannya yang tepat. Perlu dibedakan 4
penyebab pokok yaitu: gangguan urologik, neurologis,

tungkai bawah akan mengakibatkan nokturia dan


inkontinensia akut malam hari.
Jangan dilupakan bahwa inkontinensia urin akut
terutama pada laki-laki sering berkaitan dengan retensi

fungsional/psikologis, dan iatrogenik/lingkungan. Perlu


dibedakan pula antara inkontinensia urin akut dan kronik
(persisten). Inkontinensia akut terjadi secara mendadak,
biasanya berkaitan dengan kondisi sakit akut atau problem iatrogenik yang menghilang jika bila kondisi akut
teratasi atau problem medikasi dihentikan. Inkontinensia
persisten merujuk pada kondisi urikontinensia yang tidak
berkaitan dengan kondisi akut/iatrogenik dan
berlangsung lama. Penyebab inkontinensia urin akut
dapat di ingat dengan akronim DRIP seperti tercantum

urin akibat hipertrofi prostat. Skibala

padaTabel4.

channel, dan lain lain.

dapat
mengakibatkan obstruksi mekanik pada bagian distal
kandung kemih baik pada laki-laki maupun perempuan
yang selanjutnya menstimulasi kontraksi otot detrusor
involunter. Evaluasi terhadap pemakaian obat penting
dalam menentukan kemungkinan penyebab inkontinensia
urin baik akut maupun kronik. Beberapa golongan obat

telah diketahui seperti: diuretik, anti kolinergik,


psikotropik, analgesik-narkotik, penghambat adrenergik
alfa, agonis adrenergik alfa, penghambat calsium

Ahli lain memakai akronim yang lebih lengkap yaitu


DIAPPERS seperti terlihat pada Tabel 5.

Delirium merupakan gangguan kognitif akut dengan

INKONTINENSIA URIN KRONIK.PERSISTEN

latar belakang yang beragam seperti dehidrasi, infeksi paru,

gangguan metabolisme, dan elektrolit. Delirium

sementara. Usia lanjut dengan kecenderungan mengalami


frekuensi, urgensi, dan nokturia akibatproses menua akan
mengalami inkontinensia kalau terjadi gangguan mobilitas

klinis, dibagi 4 tipe, namun dalam kenyataannya


sering terjadi tumpang tindih satu dengan lainnya. Ada 2
kelainan mendasar pada fungsi saluran kemih bawah yang
melatarbelakangi inkontinensia persisten y?itu: 1).
Kegagalan menyimpan urin pada kandung kemih akibat
hiperaktif atau menurunnya kapasitas kandung kemih atau

oleh karena berbagai sebab seperti

menyebabkan proses hambatan refleks miksi berkurang

sehingga menimbulkan inkontinensia yang bersifat

Secara

gangguan

lemahnya tahanan saluran keluar, dan 2). Kegagalan

muskuloskeletal, tirah baring dan perawatan di rumah sakit.


Inflamasi dan infeksi pada saluran kemih bawah akan

pengosongan kandung kemih akibat lemahnya kontraksi

meningkatkan kejadian frekuensi, urgensi, dan dapat


mengakibatkan inkontinensia. Kondisi-kondisi yang

keluar.

mengakibatkan poliuria seperti hiperglikemia,

ketidakmampuan menunda berkemih setelah sensasi


berkemih muncul. Manifestasinya berupa urgensi,
frekuensi, dan nokturia. Kelainan ini dlbagi2 subtipe yaitu
motorik dan sensorik. Subtipe motorik disebabkan oleh

hiperkalsemia, pemakaian diuretika dan minum banyak


dapat mencetuskan inkontinensia akut. Kondisi kelebihan
cairan seperti gagaljantung kongestif insufisiensi vena

otot detrusor atau meningkatnya tahanan aliran


Inkontinensia urin tipe urgensi ditandai dengan

lesi pada sistem saraf pusat seperti stroke, parkinsonism,

tumor otak dan sklerosis multipel atau adanya lesi pada


medula spinalis suprasakral. Subtipe sensorik disebabkan
D

Delirium

Restricted Mobility, retention

I
P

Polyuria, pharmaceuticals

nfection, I nfl a m m atio n,

Im

paction

oleh hipersensitivitas kandung kemih akibat sistitis,


uretritis, dan divertikulitis. Inkontinensia urin tipe stres
terjadi akibat tekanan intraabdominal yang meningkat
seperti batuk, bersin, atau mengejan, terutama terjadi pada

perempuan usia lanjut yang mengalami hipermobilitas


uretra dan lemahnya otot dasar panggul akibat seringnya
D
I
A

E
R

Delirium or acute confusional state

lnfection, urinary
Atrophic vaginitis or urethitis
Pharmaceutical

.
.
.
.
.

Sedative hypnotic
Loop diuretics
Anti-cholinergic agents
Alpha-adrenergic agonist and antagonist
Calcium channel blochers
P sychologic di sorde rs : d e pre ssi on
Endocrine disorders
Restricted mobility
Stoolilmpaction

melahirkan, operasi dan penurunan estrogen.


Meningkatnya tegangan kandung kemih akibat obstruksi

prostat hipertrofi pada laki-laki atau lemahnya otot


detrusor akibat diabetes melitus, trauma medula spinalis,
obat-obatan dapat menimbulkan inkontinensia urin tipe
ove(low. Manifestasi klinisnya berupa berkemih sedikit,

pengosongan kandung kemih tidak sempurna, dan


nokturia. Inkontinensia urin tipe fungsional terjadi akibat
penur"unan berat frrngsi fisik dan kognitif sehingga pasien
tidak dapat mencapai toilet pada saat yang tepat. Hal ini
terjadi biasanya pada demensia berat, gangguan mobilitas

870

(artritis genu, kontraktur), gangguan neurologik dan


psikologik. Secara skematis ke 4 tipe inkontinensia urin
dapat dilihatpada Gambar 5.
Pada pasien geriatri sering pula terjadi inkontinensia
tidak satu tipe melainkan merupakan tipe campurat, ata:u
kombinasi dari 2 tipe atau lebih. Inkontinensia tipe
campuran yang sering terjadi adalah kombinasi antara
inkontinensia urin tipe stres dan urgensi.

GERI,IITRI

Semua Pasien
Riwayat penyakit termasuk kartu catatan berkemih
Pemeriksaan fisik
Urinalisis
Pengukuran volume residu urin postmiksi
Pasien Dengan Kondisi Tertentu
Laboratorium
Kultur urin
Sitologi urin
Gula darah, Kalsium darah
Uji fungsi ginjal
USG ginjal

.
.
.
.
2.

.
.
.
.

Gambar 5. Tipe-tipe inkontinensia urin persisten

DIAGNOSIS
Diagnosis inkontinensia urin berhrjuan untuk :
1. Menentukan kemungkinan inkontinensia urin tersebut
reversibel.

Menentukan kondisi yang memerlukan uji diagnostik


khusus.

Menentukan jenis penanganan operatif, obat, dan


perilaku.
Langkah pertama proses diagnosis adalah identifrkasi

inkontinensia urin melalui observasi langsung atau


mengajukan pertanyaan-pertanyaan penapis. Untuk
mencapai tujuan diagnosis dilakukan pendekatan yang

komprehensif beberapa aspek: riwayat penyakit,


pemeriksaan fisik terarah, urinalisis, volume residu urin
pasca berkemih dan pemeriksaan penunjang khusus.
Komponen-komponen evaluasi diagnostik dapat dilihat
pada Tabel 6.

Melalui anamnesis kita harus dapat memperkirakan


karakteristik inkontinensia, problem medik dan medikasi
yang sedang dijalani, gejala-gejala lain yang sangat
mengganggu, dan dampak inkontinensia urin terhadap
kualitas hidup pasien dan orang yang merawatnya.
Pemeriksaan fisik lebih ditekankan pada pemeriksaan
abdomen, rektum, genital dan evaluasi persyarafan
lumbosakral. Pemeriksaan pelvis perempuan penting
untuk menemukan beberapa kelainan seperti prolaps,

)
F
F
>
>

Pemeriksaanginekologik
Pemeriksaan urologik
Cystouretroskopi
Uji Urodinamik
Simpel :
Observasi proses pengosongan kandung
kemih
Uji batuk
Cystometri simpel
Kompleks :
Uine flowmetry
Multichannelcystometrogram
Pressure-flow study
Leak-point pressure
Urethral pressure profilometry

.
.
,
F
.
.
.
.
.
.
.

Sphincterelectromyography
Video urodynamics.

inflamasi, keganasan. Penilaian khusus terhadap mobilitas


pasien, status mental, kemampuan mengakses toilet akan
membantu penanganan pasien yang holistik. Pencatatan
aktivitas berkemih (bladder record alau voiding diary),
baik untuk pasien rawat jalan maupun rawat inap dapat
membantu menentukan jenis dan beratnya inkontinensia
urin serta evaluasi respon terapi. Contoh pencatatan

aktivitas berkemih dapat dilihat pada lampiran.


Pengambilan sampel urin untuk dianalisis dengan cara
yang benar dapat memberikan informasi tentang adanya
infeksi, sumbatan akibat batu saluran kemih atau tumor.
Pemeriksaan residu urin pasca miksi baik dengan kateter
maupun ultrosonografi dapat membantu menentukan ada
tidaknya obstruksi saluran kemih. Bila volume residu urin
sekitar 50 ml menunjukkan gambaran inkontinensia tipe
stres, sedangkan volume residu urin lebih dari 200 cc
menunjukkan kelemahan detrusor atau obstruksi.
Pemeriksaan-pemeriksaan dengan prosedur khusus
seperti pada Tabel 6hanya dilakukan pada kasus-kasus
dengan riwayat dan pemeriksaan fisik sebagai berikut :
operasi atau radiasi daerah urigenital bawah, infeksi saluran

kemih berulang, prolaps (cystocele) berat, hipertrofi


prostat atau kanker, gagahya kateterisasi nomor 14, vol'
ume residu urin pasca miksi > 200 ml, hematuria tanpa
petunjuk infeksi saluran kemih, dan gagal terapi yang telah

diberikan.
Berdasarkan pendekatan diagnostik yang meliputi
beberapa aspek, dapat dipahami bahwa sejak awal evaluasi

871

INKONTINENSIA URIN DAN KANDUNG KEMIH HIPERAKTIF

penderita inkontinensia urin harus bersifat multidimensi


yang sebaiknya dilakukan oleh sebuah tim. Pendekatan
multidimensi ini dikenal dengan pengkajian geriatri khusus
inkontinensia urin. Pada Gambar 6 berikut disampaikan
algoritme evaluasi inkontinensia urin.

yang baik dari pasien. Secara umum strategi meliputi


edukasi pada pasien atau pengasuh pasien (caregiver).

Intervensi perilaku meliputi bladder training, habit


training, prompted voiding, dan latihan otot dasar
panggul. Teknikteknik canggih yang dapat melengkapi
teknik behavioral ini antara lain stimulasi elektrik,
biofeedback, dan neuromodulasi.
Bladder training merupakan salah satu terapi yang
efektifdi antara terapi non farmakologik lainnya. Terapi
ini bertujuan mempetpanjang interval berkemih yang
normal dengan teknik distraksi atau teknik relaksasi
sehingga frekuensi berkemih hanya 6-7 kali per hari atau
3-4 jamsekali. Pasien diharapkan dapat menahan sensasi
untuk berkemih. Pasien diinstruksikan untuk berkemih
pada interval waktu tertentu, mula-mula setiap jam,

Evaluasi awal
- Riwayat yang terfokus
- Pemeriksaan fisis terarah
- U rinalisis
- Residu pascam iksi
I

t
I

selanjutnya interval berkemih diperpanjang secara


ldentifikasi pemeriksaan khusus

t.
r..^r..
-lEvaluasi:

1
Tidak
|

u rologi
- Ginekologi
- Urodinamik

Terapi empiris
- 0bat dan atau behavioral
- Suportif dan behavioral

I
T dak memba

Gambar 6. Algoritme evaluasi inkontinensia urin

bertahap sampai pasien ingin berkemih setiap 2-3 jam.


Teknik ini terbukti bermanfaat pada inkontinensia urgensi
dan stres, namun untuk ifu diperlukan motivasi yang kuat
dari pasien untuk berlatih menahan keluarnya urin dan
hanya berkemih pada interval waktu tertentu saja.
Latihan otot dasar panggul merupakan terapi yang
efektif untuk inkontinensia urin tipe stres atau campuran
dan tipe urgensi. Latihan dilakukan tiga sampai lima kali
sehari dengan 1 5 kontraksi dan menahan hingga I 0 detik.
Penelitian uji klinik menunjukkan bahwa 56-77% pasien
mengalami perbaikan dalam jangkapendek dengan latihan
tersebut. Terdapat pula penelitian yang menunjukkan
bahwa peningkatan perbaikan akan timbul selama paling
tidak l0 tahun. Latihan dilakukan dengan membuat

kontraksi berulang-ulang pada otot dasar panggul.


Dengan memperkuat otot tersebut, latihan ini diharapkan

dapat meningkatkan kekuatan uretra untuk menutup


TATALAKSANA

secara sempuma. Sebelum pasien menjalani latihan, harus

Telah dikenal beberapa modalitas terapi dalam

untuk menetapkan apakah mereka

penatalaksanaan pasien dengan inkontinensia urin.

mengkontraksikan otot dasar panggulnya.

Umumnya berupa tatalaksana non farmakologis,

inkontinensia urin diatasi dengan beberapa modalitas

Habit training memerlukan penjadwalan waktu


berkemih. Diupayakan agar jadwal berkemih sesuai
dengan pola berkemih pasien sendiri. Teknik ini
sebaiknya digunakan pada inkontinensia urin tipe
fungsional dan membutuhkan keterlibatan petugas

terapi bersama-sama. Spektrum modalitas terapi meliputi:

kesehatan atau pengasuh pasien. Prompted voiding

terapi non farmakologis meliputi terapi suportif nonspesif,rk (edukasi, manipulasi lingkungan, pakaian dan
pads tertentr); intervensi tingkah laku (latihan otot dasar

dilakukan dengan cara mengajari pasien mengenali


kondisi atau status kontinensia mereka serta dapat
memberitahukan petugas atau pengasuhnya bila ingin
berkemih. Teknik ini digunakan pada pasien dengan
gangguan fungsi kognitif.

dilakukan lebih dahulu pemeriksaan vagina atau rektum

farmakalo gis, maupun pembedahan.


Tidak ada satu modalitas terapi yang dapat mengatasi
semua jenis inkontinensia urin, sebaliknya satu tipe

panggul, latihan kandung kemih, penjadwalan berkemih,


latihan kebiasaan); terapi medikamentosa; operasi; dan
pemakaian kateter. Keberhasilan penanganan pasien
tergantung pada keberhasilan proses diagnosis dalam
menentukan tipe inkontinensia, faktor-faktor kontribusi
reversibel, dan problem medik akut.
Intervensi perilaku yang merupakan tatalaksana non
farmakologis memiliki risiko yang rendah dengan sedikit
efek samping, namun memerlukan motivasi dan kerjasama

dapat

Terapi biofeedback bertujuan agar pasien mempu


mengontrol/menahan kontraksi involunter otot detrusor
kandung kemihrya. Cara biofeedback mempunyai kendala

karena penderita perlu mempunyai intelegensia yang


cukup untuk dapat mengikuti petunjuk pelatihnya,
sementara pelatihnya sendiri harus mempunyai kesadaran

dan motivasi yang tinggi karena waktu yang diperlukan

872

GERI'IIRI

untuk dapat mendidik satu orang pasien dengan cara ini


cukup lama.

Stimulasi elektrik merupakan terapi yang


menggunakan dasar kejutan kontraksi otot pelvis dengan
menggunakan alat-alat bantu pada vagina atau rektum.
Terapi ini tidak begitu disukai oleh pasien, karena pasien

harus menggunakan alat dan kemajuan dari terapi ini


terlihat lamban.

Neuromodulasi merupakan terapi dengan


menggunakan stimulasi saraf sakral. Mekanisme yang
pasti dari teknik ini masih belum diketahui, tetapi diduga
karena adanya kegiatan interneuron tulang belakang atau

neuron adrenergik beta yang menghambat kegiatan


kandung kemih. Beberapa penelitian menunjukkan

bahwa neuromodulasi merupakan salah satu cara


penatalaksanaan kandung kemih hiperaktif yang
berhasil.
Penggunaan keteter menetap (indwelling catheter)

sebaiknya tidak digunakan secara rutin dalam


pengelolaan inkontinensia urin karena dapat terjadi infeksi
saluran kemih bahkan sampai sepsis, pembentukan batu,
abses, dan bocor. Kateter menetap ini dapat digunakan
bila terjadi retensi urin yang lama sehingga menyebabkan

Modalitas sgportif non-spesifi k


Edukasi
Memakai substitusi toilet
Manipulasi lingkungan
Pakaian tertentu dan pads
Modifikasi intaks cairan dan obat
lntervensi behavioral
Bergantung pasien
Latihan otot pelvis
Bladder training
Bladder retraining
Bergantung caregiver
Penjadwalan miksi
Latihan kebiasaan
Prompted voiding
Obat
Relaksan kandung kemih
agonrs o
antagonis o
estrogen
Periuretral infeksi
Operasi
Peralatan mekanik
Urethral plugs, champs

.
.
.
.
.
.

.
.
.

'.
.
.

o
o
o
o
o
o
o
o

infeksi saluran kemih atau gangguan ginjal. Kateter


intermiten merupakan alat yang secara rutin digunakan

.
.

Artificialsphincters

Kateter
Eksternal
lnterniten
Menetap

.
.
.

untuk mengosongkan kandung kemih. Teknik ini diajarkan


kepada pasien yang tidak dapat mengosongkan kandung

ini berisiko untuk


terjadinya infeksi saluran kemih. Pilihan terapi
kemih. Namun demikian teknik

inkontinensia urin pada pasien geriatri dapat dilihat pada


Tabel 7, sementara terapi primer yang ditujukan untuk
mengatasi berbagai tipe inkontinensia urin dapat dilihat
pada Tabel 8.

Tipe
Stres

a
a

Terapi farmakologis atau medikamentosa telah


dibuktikan mempunyai efek yang baik terhadap
inkontinensia urin tipe urge dan stres. Obat-obat yang
dipergunakan dapat digolongkan menjadi: antikolinergikantispasmodik, agonis adrenergik cr, estrogen topikal, dan
antagonis adrenergik cr. Pada semua obat yang digunakan
untuk terapi inkontinensia urin, efek samping harus
diperhatikan apabila dipergunakan pada pasien geiafi,,
seperti mulut kering, mata kabur, peningkatan tekanan bola
mata, konstipasi, dan delirium. Sementara obat yang lain
dapat menimbulkan hipotensi postural, bradikardia, sakit
kepala, dan lain-lain. Daftar obat yang sering dipakai
tercantum pada Tabel 9.

Terapi Primer

lnkontinensia

o
a

Urgensi

a
a
a

Luber (Oveilow)
a
a
a

Fungsional

a
a
o

Latihan Kegel
Agonis adrenergik o
estrogen
lnjeksi periuretral
Operasi bagian leher kandung
kemih
Relaksan kandung kemih
Estrogen
Bladder training
Operasi untuk menghilangkan
sumbatan
Bladder retraining
Kateterisasi intermiten
Kateterisasi menetap
lntervensi behavioral
Manipulasi lingkungan
Pads

Obat fenilpropanolamin saat ini dihentikan


penggunaannya untuk inkotinensia urin tipe stres karena
uji klinik menunjukkan adanya peningkatan risiko strok.

jantung, dan angina. Dengan demikian penggunaannya

Pseudoefedrin dapat digunakan untuk tatalaksana


inkontinensia tipe stres karena meningkatkan tekanan

jarang ditemui pada orang usia lanjut.


Antikolinergik dapat digunakan untuk tatalaksana

sfingter uretra, sehingga menghambat pengeluaran urin.


Pseudoefedrin memiliki efek samping seperti insomnia,
sakit kepala, dan gugup/gelisah. Penggunaannya harus

inkontinensia urgensi. Oksibutinin memiliki efek

amat hati-hati pada pasien dengan hipertensi, aritmia

antikolinergik dan merelaksasikan otot halus. Tolterodin

Uji klinik
menunjukkan bahwa oksibutinin dan tolterodin
merupakan kompetitif bloker reseptor M3.

873

INKONTINENSIA URIN DAN I(ANDUNG KEMIH HIPERAKTIF

ileosistoplasti dan miektomi detrusor. Teknikpembedahan


Obat

Dosis

Tipe

Efek Samping

intraurethral bulking agents, suspensi leher kandung

lnkontinensia
Hyoscamin

3 x 0,125 mg

Urge atau
campuran

sphincters. Teknik pembedahan untuk inkontinensia tipe


urgensi adalah augmentation cystoplasty, dan stimulasi
elektrik.
Salah satu modalitas terapi yang perlu mendapat

perhatian bagi tenaga kesehatan adalah pemakaian


kateter dan perawatannya. Dalam praktek klinik,

2x4mg

Urgensi dan
OAB

lmipramin

3 x 25-50 mg

Urgensi

Delirium,hipote
nsi ortostatik

Pseudoephedrin

3 x 30-60 mg

Stres

Sakit kepala,
takikardi,

tekanan
darah tinggi.

Doxazosin

Urgensi dan
stres

4x14mg

BPH dengan
urgensr

lritasi lokal
Hipotensi
postural

0,4{,8 mg

Tamsulosin

1x

Terazosin

4x1-5mg

kemih, urethral slings, dan artificial urinary

Mulut kering,
mata kabur,
glaukoma,
delirium,
konstipasi
Mulut kering,
Konstipasi

Tolterodin

Topikal
estrogen

untuk inkontinensia tipe stres adalah injectable

menyebabkan penurunan frekuensi inkontinensia


urgensi dibandingkan dengan plasebo. Pemberian dosis
sehari sekali berhubungan dengan efek samping yang
lebih rendah khususnya efek mulut kering. Beberapa

efek samping antikolinergik adalah xerostomia,


xeroftalmia, konstipasi, gangguan penglihatan, sedatii

retensi urin, insomnia, takikardia, ortostasis,


kebingungan, dan delirium. Tolterodin lebih selektif
untuk resptor muskarinik di kandung kemih dari pada di
kelenjar parotis, sehingga diharapkan dapat memberikan
efek samping kolinergik yang lebih sedikit, seperti xerostomia. Penggunaan agen trisiklik seperti imipramin
dibatasi pada usia lanjut karena efek samping yang

ditimbulkannnya. Uji klinik juga tidak menunjukkan


adanya efektifitas penggunaan imipramin.
Tindakan operatif dilakukan atas pertimbangan yang
matang dan didahului dengan evaluasi urodinamik. Pada
perempuan dengan prolaps pelvik yang signifikan dan
inkontinensia tipe stres yang tidak membaik dengan
penanganan konservatif harus dilakukan upaya operatif.
Pada laki-laki dengan tanda obstruksi saluran kemih akibat
hipertrofi prostat dapat dilakukan operasi sebagai upaya
pencegahan inkontinensia tipe overflow dikemudian hari.

Beberapa cara untuk melemahkan detrusor dilakukan


dengan menggunakan pendekatan postsakral atau
paravaginal. Teknik pembedahan yang bertujuan untuk
merusak struktur dan kekuatan detrusor seperti transeksi
terbuka kandung kemih, transeksi endoskopik, injeksi
penol periureter dan sistolisis telah banyak digunakan.
Teknik pembedahan yang paling sering digunakan adalah

kateterisasi sering merupakan tindakan pertama yang


dilakukan untuk penderita inkontinensia urin akut. Datadata yang ada menunjukkan pemakaian kateter yang
berlebihan. Terdapat 3 cara atau prosedur pemakaian
kateter yaitu : kateter eksternal (kateter kondom),
kateterisasi intermiten, dan kateterisasi kronik atau
menetap. Kateter eksternal hanya dipakai pada
inkontinensia intractable tanpa retensi urin yang secara
fisik dependenl bedridden. Bahaya pemakaian kateter
tersebut adalah risiko infeksi dan iritasi kulit.

Kateterisasi intermiten dipakai untuk mengatasi


retensi urin dan inkontinensia tipe overJlow akibat
kandung kemih yang akontraktil atau Detruss"o.r hyper'
activiQ with impaired contractilif/ (DHIC). Prosedur

ini dapat dilakukan 2 - 4kali per-hari oleh pasien atau


tenaga kesehatan. Biasanya teknik ini dilakukan pada
pasien dengan inkontinensia urin akut. Risiko infeksi
sering terjadi pada prosedur ini, oleh karenanya harus
dicegah dengan melakukan teknik aseptik. Sedangkan
kateterisasi menetap harus dilakukan secara selektif oleh

karena risiko bakteriuria kronik, batu kandung kemih,


abses periuretral, dan bahkan kanker kandung kemih.
Induksi pemakaian kateter kronik adalah retensi urin akibat
inkontinensia overfl ow persisten, tak layak operasi, tidak
efektif dilakukan kateterisasi intermiten, ada dalam
perawatan dekubitus, dan perawatan terminal dengan
demensia berat.
Konsensus mengenai rekomendasi dan panduan tata
laksana inkontinensia urin pada perempuan dan laki-laki

dengan inkontinensia urin neurogenik dan pada usia

lanjut telah dikeluarkan oleh The Scientific Committee


on the First International Consultation on Incontinence.
Tujuan tata laksana pada risia lanjut akan berbeda pada
tiap individu dan harus didasari oleh keinginan dan
motivasi dari pasien dan keluarga untuk ditangani,
komorbiditas, prognosis, dan harapan hidup. Gambar 7
menunjukkan algoritme tata laksana inkontinensia urin

pada usia lanjut yang direkomendasikan oleh The

Scientific Committee on the First International


Consultation on Incontinence.

874

GERIITTRI

lU aktivitas fisik

lU dengan urgensi/
frekuensi

lU dengan nyeri,
hematuria, infeksi
berulang,
lvl assa pelvis/iradiasi/

lU dengan
gejala retensi

bedah

Pengkajian umum
Catatan berkemih
Pen gkajian kua litas hidu p/keingina n u ntu k d iterapi
Pem eriksaan fisis: abdom en rektum,neurologis
Tes batuk untuk diagnosis inkontinensia stres
Analisis urin +/- kultur urin (iika ada infeksi, diterapi)
Kaji PVR

tt

tt
++
Menduga tipe

lU

Stres

I
U

I
I

Latihan otot dasar panggul


Biofeedback
Stimulasi otot dasar panggul

l--.-..-.

Latihan berkemih
Antimuskarinik
Biofeedback

Antagonis
alfa

Assisted toileting

Pem bedahan

Prompted voiding

v
Alat bantu

Overtlow

rgensi

v
Pads

Catheters

Tata laksana khusus

Gambar 7. Algoritme tatalaksana inkontinensia urin pada usia lanjut

REFERENSI
Abrams, P. & Wein, A.J. The Oyeractive Bladder A widespread but
trealable condition Eric Sparre Medical, Stockholm, Swedien.
1 998.
Abrams P dkk. The standardisation of terminology of lower urinary
tract function: report from the Standardization Sub-committee

of the Internatignal Continence Society. Neurourol Urodyn


2002;21: 167-78
Augspurger, R.R. Urinary incontinence and catheters in the elderly
male and female dalam R.W. Schrier : Geriatric Medicine. W.B.
Saunders, Philadelphia 1990.p.156 - 67.
Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffrths D, Rosier P, Ulmsten U, dkk.

The standardization of terminology of lower urinary tract


function: report from the standardization sub-committee of
the International Continence Society. Neurology and
Urodynamics 2002;21 :167

-17 8

Artibani W. Difficult to manage patient populations: mixed


symptomatology. BJU Int 2000; 85 (suppl 3):53-54
Bravo, C.V. Aging and the urogenital system. Reviews in Clinical
G eronto I o gy 2000;10 :3 1 5-24.
Chaliha C, Khullar V. Mixed incontinence. J. Urology 2004;63 (suppl

3A):51-7

Chutha, D.S., Fleming, K.C. dkk. Urinary incontinence in


elderly populattor,. Mayo Clin Proc 1996.:,71:93-101.
Dubeau CE. Urinary incontinence. In: Evans JG, Williams
TF, Beattie BL, Michel JP, Wilcock GK, Editor. Oxford text-

book of geriatric medicine. 2'd ed. NewYork: Oxford University


Press; 2000.p. 677-89.
DuBeau, C.E. Epidemiology, risk factor, and pathogenesis
of urinary incontinence Up to Date 2002.;10(2).
Diokno AC, dkk. J Urol 1986:'136:1022-25
Graffith, W.R. Urinary Incontinence in the Elderly. Health & Age.
Novartis Foundation for Gerontology 2003;357- 60.
Hextall A. Estrogens and lower urinary tract function. Maturitas

2000;36:83-92
Kane RL, Ouslander JG, Abrass IB. Incontinence. New York: McGraw-

Hill; 2004.p 173-218.


Klimas TCK. Current management of urinary incontinence. Journal of Pharmacy Practice 2004;17(2):103-ll4
Khullar V, Hill S, Laval K, Schotz HA, Jonas U, Versi E.Treatment

of urge-predominant mixed urinary incontinence with


tolterodine extended release : a randomized, placebo-controlled
trial. Urology 2004;64: 269-7 5.
Kris-Pranarka, Inkontinensia dalam R. Boedhi - Darmojo dan H.
Hadi Martono (Eds) : Buku Ajar Geriatri Ed. 3. Jakarta: Balai
Penerbit FK UI; 2004.p.197-215.
Lagro-janssen ALM, dkk. Value of the patient's case history in
diagnosing urinary incontinence in general practice. Br J Urol

1991;67:569-572
Lockher, J.L., Goode, P.S. et a1.. Reability assesment of the bladder
diary for urinary incontinence. Journal of Geroniology. Medical Science 2001; 56,4'(1):14 - 18.
Minem,. Gambaran tipe inkontinensia urin pada pasien usia lanjut di

INKONTINENSIA URIN DAN KANDUNG IGMIH HIPERAKTIF

Poliklinik Geriatri RS Dr, Sardjito Yogyakarta. Karya Tulis llmiah


Program studi Ilmu Keperawatan FK UGM. Yogyakarta. 2004.
Mc Intosh LJ, Richardson DA. 30-minute evaluation of incontinence in the older vr'oman. Geriatrics 1994 Feb;49:36-44.
Norton PA, Zinner NR, Yalcin I. Duloxetine versus placebo in the
treatment of stress urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol
2002;187:40-48
Nihira MA, Henderson N. Epidemiology of urinary incontinence in
women. Current Womens's Helath Reports 2003;3:340-7
Ouslander JG Urinary incontinence. In: Osterweil Dan, Smith KB,
Beck JC, Editor. Comprehensive geriatric assessment. New York:

McGraw-Hill; 2000,p.5 5 5 -7 2
Ouslander JG Johnson TM. Incontinence. ln: Hazzard WR, Blass
JP, Ettinger WH, et al (eds). Principles of Geriatric Medicine
and Gerontology. 4'h ed. New York: McGraw-Hill;1999.p 1505-

614.

I. Urinary incontinence Clinical Gerialric 3'd. Ed. Philadelphia: Lippinncot Company; 199 6.p.7 0 I -7 07
Pauls, J. Urinary incontinence and impairment of the pelvic floor
in the older ad:ult. dalam A.A. Guccione : Geriatric Physical
Therapy 2n Ed. St Louis: Mosby; 2000.p. 340 - 50.
Pramantara, D.P. & Wasilah Rochmah. Sindroma Geriatrik yang
berkaitan dengan gangguan sistem muskuloskeletal. Naskah

Rossman,

875

Lengkap Simposium Gangguan Muskuloskeletal pada usia


lanjut, Medrka FK UGM & Klinik Lansia FK UGM. 2003
Setiati S, Istanti R. Survei inkontinensia urin (mengompol) pada
usia lanjut di lingkungan Pusat Santunan Keluarga (PUSAKA).
Maj Kedokt Indon 2003 April;53 (4):137-9
Setiati S. Pedoman penatalaksanaan inkontinensia urin pada pasien
geriatri. Dalam: Soejono CH, Setiati S, Wiwie M, Silaswati S,
Editor. Pedoman Pengelolaan Kesehatan Pasien Geriatri. Edisi
pertama. Jakarta: Pusat Informasi dan Penerbitan Penyakit
Dalam FKUI, 2000;85-94
Sorbera LA, Castaner RM, Castaner J. Duloxetine oxalate. Drugs of
the future 2000;25:907 -16
Steers WD. Pathophysiology of overactive bladder and urge urinary
incontinence. Rev Urol 2002;4 (suppl 4) : S7-S18.
Stewart WF, dkk. Prevalence and burden of overactive bladder in
the United States.World J Urol 2003; 20: 327-36
Wells, dkk. Urinary incontinence in elderly women: clinical findings. J Am Geriatr Soc 1997;35 :933-39
Weiss BD. Diagnosis evaluation of urinary incontinence in geriatric
patients. Am.Fam Physic 1998.
Weiss BD. Urinary incontinence. In: Adelman AM, Daly MB editors. 20 Common Problems Geriatrics. Singapore: McGrawHill; 2001.p.85-114.

136
KONSTIPASI DAN INKONTINENSIA ALVI
Kris Pranarka, RejekiAndayani R

PENDAHULUAN

ditemukannya sejumlah besar feses memenuhi ampula


rektum pada colok dubur, dan atau timbunan feses pada

Konstipasi merupakan suatu keluhan, bukan penyakit.

kolon, rektum, atau keduanya yang tampak pada foto polos


perut.
Studi epidemiologis menunjukkan kenaikan pesat dari
konstipasi terkait dengan usia terutama berdasarkan keluhan
pasien dan bukan karena konstipasi klinis. Banyak orang
mengira dirinya konstipasi bila tidak buang air besar (BAB)
tiap hari sehingga sering terdapat perbedaan pandang antara
dokter dan pasien tentang arti konstipasi itu sendiri.
Frekuensi BAB bervariasi dari 3 kali per hari sampai 3

Sekitar 80% manusia pernah menderita konstipasi dalam


hidupnya dan konstipasi yang berlangsung singkat masih

dianggap normal. Menurut National Health Interview


rv ey pada tahun I 99 l, sekitar 4, 5 juta penduduk Amerika
mengeluh menderita konstipasi terutama anak-anak,
perempuan, dan orang berusia 65 tahun ke atas. Hal ini
menyebabkan kunjungan ke dokter sebanyak2,5 j:utakalil
tahun dan menghabiskan dana sekitar 725 juta dolar untuk
obat-obatan pencahar.
Konstipasi merupakan keluhan saluran cetrra yarrg
terbanyak pada usia lanjut. Terjadi peningkatan keluhan
ini dengan bertambahnya usia; 30-40% orang berusia di
atas 65 tahun mengeluh konstipasi. Di Inggris, 30o/o
Su

kali per minggu. Secara umum, bila 3 hari belum BAB,


massa feses akan mengeras dan ada kesulitan sampai rasa

sakit saat BAB. Konstipasi sering diartikan sebagai


kurangnya frekuensi BAB, biasanya kurang dari 3 kali per
minggu dengan feses yang kecil-kecil dan keras, serta
kadangkala disertai kesulitan sampai rasa sakit saat BAB.
Orang usia lanjut seringkali terpancang dengan kebiasaan
BAB-nya. Hal ini mungkin merupakan kelanjutan dari pola
hidup semasa kanak-kanak dan saat masih muda, dimana
setiap usaha dikerahkan untuk BAB teratur tiaphai,kalau
perlu dengan menggunakan pencahar unhrk mendapatkan
perasaan sudah bersih. Ada anggapan umum yang salah
bahwa kotoran yang tertimbun dalam usus besar akan

penduduk berusia di atas 60 tahun merupakan konsumen


yang teratur menggunakan obat pencahar. Di Australia,
sekitar 20o/o dari populasi berusia di atas 65 tahun mengeluh
mengalami konstipasi dan terjadi lebih banyak pada

perempuan dibandingkan pria. Suatu penelitian yang

melibatkan 3.000 orang berusia di atas 65 tahun


menunjukkan sekitar 34o/o perempuan dan 26o/o pria
mengeluh mengalami konstipasi.

diserap lagi, berbahaya untuk kesehatan, dan dapat


memperpendek usia. Ada pula yang mengkhawatirkan
keracunan dari fesesnya sendiri bila dalamjangka waktu
tertentu tidak dikeluarkan.
Suatu batasan dari konstipasi diusulkan oleh Holson,
meliputi paling sedikit2 datj' keluhan di bawah ini dan
terjadi dalam waktu 3 bulan: a). konsistensi feses yang
keras; b). mengejan dengan keras saat BAB; c). rasa tidak
tuntas saat BAB, meliputi 25oh daikeseluruhan BAB; d).
frekuensi BAB 2 kali seminggu atau kurang.
Int ernational Worlcs hop on C ons t ip ati on berusaha
lebih jelas memberikan batasan konstipasi. Berdasarkan

DEFINISI KONSTIPASI
Pada umumnya konstipasi sulit didefinisikan secara tegas

karena sebagai suatu keluhan terdapat variasi yang


berlainan antara individu. Penggunaan istilah konstipasi
secara keliru dan belum adanya dehnisi yang universal
menyebabkan lebih kaburnya hal ini. Biasanya konstipasi

berdasarkan laporan pasien sendiri atau kdnstipasi


anamnestik dipakai sebagai data pada penelitian-penelitian.
Batasan dari konstipasi klinis yang sesungguhnya adalah

876

877

KONSTIPASI DAN INKONTINENSTA ALVI

rekomendasinya, konstipasi dikategorikan dalam dua


golongan: 1). konstipasi fungsional, 2). konstipasi karena
penundaan keluamya feses pada muara rekto-sigmoid.
Konstipasi fungsional disebabkan waktu perj alanan
yang lambat dari feses, sedangkan pemrndaan pada muara
rektosigmoid menunjukkan adanya disfirngsi anorektal. Yang
terakhir ini ditandai adanya perasaafl sumbatan pada anus.

Penelitian dengan petanda radioopak yang ditelan oleh


orang usia lanjut yang sehat tidak mendapatkan adanya

perubahan dari total waktu gerakan usus, termasuk


aktivitas motorik dari kolon. Total waktu pergerakan usus
dengan mengikuti petanda radioopak yang ditelan,
normalnya kurang dari 3 hari sudah dikeluarkan.
Sebaliknya, penelitian pada orang usia lanjut yang
menderita konstipasi menunjukkan perpanjangan waktu

t hari. Pada mereka yang dirawat


atau terbaring di tempat tidur, dapat lebih panjang lagi
sampai l4hari. Petanda radioaktif yang dipakai terutama
lambat j alarurya pada kolon sebelah kiri dan paling lambat
saat pengeluaran dari kolon sigmoid.
Pemeriksaan elektrofi siologis untuk mengukur aktivitas
motorik dari kolon pasien dengan konstipasi menunjukkan
gerakan usus dari 4 sampai

Tipe

1. Konstipasi
fungsional

2.

Penundaan
pada muara
rektum

Dua atau lebih dari keluhan ini ada paling


sedikit dalam 12 bulan:
mengedan keras 25o/o dari BAB
feses yang keras 25% dari BAB
rasa tidak tuntas 25o/o dari BAB
BAB kurang dari 2 kali per minggu
hambatan pada anus lebih dari 25%
BAB
waktu untuk BAB lebih lama
perlu bantuan jari-jari untuk mengeluarkan
feses

PATOFISIOLOGI KONSTIPASI
Defekasi seperti juga pada berkemih adalah suatu proses
fisiologis yang menyertakan kerja otot-otot polos dan serat
lintang, persarafan sentral dan perifer, koordinasi dari
sistem refleks, kesadaran yang baik dan kemampuan fisis
untuk mencapai tempat BAB. Kesukaran diagnosis dan
pengelolaan dari konstipasi adalah karena banyaknya

mekanisme yang terlibat pada proses BAB normal.


Gangguan dari salah satu mekanisme ini dapat berakibat

konstipasi.
Defekasi dimulai dari gerakan peristaltik usus besar yang
menghantarkan feses ke rektum untuk dikeluarkan. Feses
masuk dan meregangkan ampula dari rektum diikuti relaksasi

dari sfingter anus interna. Untuk menghindarkan


pengeluaran feses yang spontan, terjadi refleks kontraksi
dari sfingter anus ekstema dan kontraksi otot dasar pelvis

yang dipersarafi oleh saraf pudendus. Otak menerima


rangsang keinginan untuk BAB dan sfingter anus ekstema

diperintahkan untuk relaksasi, sehingga rektum


mengeluarkan isinya dengan bantuan kontraksi otot dinding
perut. Kontraksi ini akan menaikkan tekanan dalam perut,
relaksasi sfingter dan otot levator ani. Baik persarafan
simpatis maupun parasimpatis terlibat dalam proses BAB.
Patogenesis dari konstipasi bervariasi, penyebabnya
multipel, mencakup beberapa faktoryang tumpang tindih.

berkurangnya respons motorik dari sigmoid akibat


berkurangnya inervasi intrinsik karena degenerasi pleksus
mienterikus. Ditemukan juga berkurangnya rangsang saraf

pada otot polos sirkuler yang dapat menyebabkan


memanjangnya waktu gerakan usus.
Individu di atas usia 60 tahun juga terbukti mempunyai

kadar plasma beta-endorfin yang meningkat, disertai


peningkatan ikatanpada reseptor opiat endogen di usus.
Hal ini dibuktikan dengan efek konstipatif dari sediaan
opiat yang dapat menyebabkan relaksasi tonus kolon,
motilitas berkurang, dan menghambat refleks gaster-kolon.
Selain ifu, terdapat kecenderungan menurunnya tonus
sfingter dan kekuatan otot-otot polos berkaitan dengan

usia, khususnya pada perempuan. Pasien dengan


konstipasi mempunyai kesulitan lebih besar untuk
mengeluarkan feses yang kecil dan keras, sehingga upaya
mengejan lebih keras dan lebih lama. Hal ini dapat berakibat
penekanan pada saraf pudendus sehingga menimbulkan
kelemahan lebih lanjut.
Sensasi dan tonus dari rektum tidak banyak berubah
pada usia lanjut. Sebaliknya pada mereka yang mengalami
konstipasi dapat mengalami tiga perubahan patologis pada
rektum:

Diskesia Rektum
Ditandai dengan penurunan tonus rektum, dilatasi rektum,
gangguan sensasi rektum, dan peningkatan ambang
kapasitas. Dibutuhkan lebih besar regangan rektum untuk
menginduksi refleks relaksasi dari sfingter eksterna dan
intema. Pada colok dubur pasien dengan diskesia rektum
sering didapatkan impaksi feses yang tidak disadari karena
dorongan untuk BAB sering sudah tumpul. Diskesia
rektum juga dapat diakibatkan kurang tanggapnya ata,u

Walaupun konstipasi merupakan keluhan yang banyak


pada usia lanjut, motilitas kolon tidak terpengaruh oleh
bertambahnya usia. Proses menua yang normal tidak

penekanan pada dorongan untuk BAB seperti yang


dijumpai pada penderita demensia, imobilitas, atau sakit

mengakibatkan perlambatan dari perjalanan saluran cerna.

daerah anus dan rektum.

Perubahan patofisiologi yang menyebabkan konstipasi


bukanlah karena bertambahnya usia tetapi memang khusus
terjadi pada mereka dengan konstipasi.

Dis-sinergia Pelvis
Terdapat kegagalan untuk relaksasi otot pubo-rektalis dan

878

GERI'TTRI

sfingter anus eksterna saat BAB. Pemeriksaan secara


manometrik menunjukkan peningkatan tekanan pada

penyebabnya. Konstipasi merupakan suatu keluhan klinis


yang umum dengan berbagai tanda dan keluhan lain yang

saluran anus saat mengejan.

berhubungan.
Pasien yang mengeluh konstipasi tidak selalu sesuai
dengan patokan-patokan yang obyektif. Misalnya bila
dalam24 jambelum BAB atau ada kesulitan harus mengejan
dan perasaan tidak tuntas untuk BAB sudah mengira
dirinya menderita konstipasi.

Peningkatan Tonus Rektum


Te{adi kesulitan mengeluarkan feses yang bentuknya kecil.
Sering ditemukan pada kolon yang spastik seperti pada
penyakit iritable bowel syndrome, dimana konstipasi

Beberapa keluhan yang mungkin berhubungan dengan


konstipasi adalah:

merupakan hal yang dominan.

FAKTOR.FAKTOR RISIKO KONSTIPASI PADA


USIA LANJUT
Dibutuhkan pengenalan faktor-faktor risiko yang berkaitan

dengan konstipasi pada usia lanjut untuk memahami

masalah

ini.

Sebagai contoh, polifarmasi dapat

menyebabkan konstipasi karena beberapa golongan obat

mempunyai potensi untuk hal ini. Beberapa kelainan


neurologis dan endokrin-metabolik juga dapat
mengakibatkan konstipasi yang berat. Secara singkat,
sebagian faktor-faktor risiko tersebut dapat dilihat pada
Thbel2.

Obat-obatan

.
.
.
.
.

golongan
golongan
golongan
golongan
NSAID

antikolinergik
narkotik
analgetik
diuretik

Kondisi neurologis

.
.

strok
Penyakit Parkinson

.
.
.
.
.
.
.

kalsium antagonis
preparat kalsium
preparat besi
antasida aluminium
penyalahgunaan
pencahar
trauma medula spinalis
neuropati diabetik

hiperkalsemia
hipokalemia
hipotiroid

Kausa psikologis

.
.
.

psikosis
depresi
demensia

Penyakit-penyakit saluran
cerna

.
.
.
.
.

kanker kolon
divertikel
ileus
hernia
volvulus

Lain-lain

.
.
.

diet rendah serat


kurang cairan
imobilitas/kurang olahraga

. kurang privasi untuk BAB


. mengabaikan dorongan
BAB
. konstipasi imajiner
.
.
.
.
.

lritable bowel syndrome


rektokel

wasir
fistulaifisura ani
inersia kolon

. bepergian jauh
. pasca tindakan

kesulitan memulai dan menyelesaikan BAB


mengejan keras saat BAB
massa feses yang keras dan sulit keluar
perasaan tidak tuntas saat BAB
sakit pada daerah rektum saat BAB
rasa sakit pada perut saat BAB
adanya perembesan feses cair pada pakaian dalam

feses
menggunakan obat-obatan pencahar untuk bisa BAB

menggunakan bantuan jari-jari untuk mengeluarkan

Pemeriksaan fisis pada konstipasi sebagian besar tidak

didapatkan kelainan yang jelas. Walaupun demikian


pemeriksaan'fisis yang teliti dan menyeluruh diperlukan
untuk menemukan kelainan-kelainan yang berpotensi
mempengaruhi khususnya fungsi usus besar. Diawali
dengan pemeriksaan rongga mulut meliputi gigi-geligi,
adanya lesi selaput lendir mulut dan tumor yang dapat

Gangguan metabolik

.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.

mengganggu rasa pengecap dan proses menelan.


Pemeriksaan daerah perut dimulai dengan inspeksi
adakah pembesaran abdomen, peregangatT, atalu tonjolan.
Selanjutnya palpasi pada permukaan perut untuk menilai
kekuatan otot-otot perut. Palpasi lebih dalam dapat meraba
massa feses di kolon, adanyatumor atau aneurisma aorta.
Pada perkusi dicari antara lain pengumpulan gas
berlebihan, pembesaran organ, asites, atau adanya massa
feses. Auskultasi antara lain untuk mendengarkan suara
gerakan usus besar, normal atau berlebihan, misalnya pada

sumbatan usus. Pemeriksaan daerah anus memberikan


petunjuk penting, misalnya adakah \Masir, prolaps, fisura,
fistula, dan massa tumor di daerah anus yang dapat
mengganggu proses BAB.
Pemeriksaan colok dubur harus dikerjakan antara lain
untuk mengetahui ukuran dan kondisi rektum serta besar

dan konsistensi feses. Colok dubur dapat memberikan


informasi tentang:
bedah

perut

TAMPILAN KLINIS KONSTIPASI


Anamnesis yang terperinci merupakan hal terpenting
untuk mengungkapkan adakah konstipasi dan faktor risiko

.
.
.
.
.
.
.

tonus rektum
tonus dan kekuatan sfingter
kekuatan otot pubo-rektalis dan otot-otot dasar pelvis
adakah timbunan massa feses
adakah massa lain (misalnyahemoroid)

adakah darah
adakah perlukaan di anus

Pemeriksaaan laboratorium dikaitkan dengan upaya

879

KONSTIPASI DAN INKONTINENSIA ALVI

mendeteksi faktor-faktor risiko penyebab konstipasi,


misalnya glukosa darah, kadar hormon tiroid, elektrolit,
anemia yang berhubungan dengan keluarnya darah dari
rektum, dan sebagainya. Prosedur lain misalnya anuskopi
dianjurkan dikerjakan secara rutin pada semua pasien
dengan konstipasi untuk menemukan adakah fisura, ulkus,
wasir dan keganasan.
Foto polos perut harus dikerjakan pada penderita
konstipasi, terutama yang terjadinya akut. Pemeriksaan ini
dapat mendeteksi adakah impaksi feses dan adanya massa
feses yang keras yang dapat menyebabkan sumbatan dan
perforasi kolon. Bila diperkirakan ada sumbatan kolon,
dapat dilanjutkan dengan barium enema untuk memastikan
tempat dan sifat sumbatan. Pemeriksaan yang intensif ini
dikerjakan secara selektif setelah 3-6 bulan pengobatan
konstipasi kurang berhasil dan dilakukan hanya pada pusatpusat pengelolaan konstipasi tertentu.
Uji yang dikerjakan dapat bersifat anatomik (enema,

proktosigmoidoskopi, kolonoskbpi) atau hsiologik (waktu


singgah di kolon, cinedefecografi, manometri dan

elektromiografi). Proktosig-moidoskopi biasanya


dikerjakan pada konstipasi yang baru terjadi sebagai
prosedur penapisan adanya keganasan kolon-rektum. Bila
ada penurunan berat badan, anemia, keluarnya darah da/,
rektum atau adanya riwayat keluarga dengan kanker kolon
perlu dikerj akan kolonoskopi.
Waktu persinggahan suatu bahan radio-opak di kolon
dapat diikuti dengan melakukan pemeriksaan radiologis
setelah menelan bahan tersebut. Bila timbunan zat ini
terutama ditemukan di rektum menunjukkan kegagalan
fungsi ekspulsi, sedangkan bila di kolon menunjukkan
kelemahan yang menyeluruh.
Sinedefecografi adalah pemeriksaan radiologis daerah
anorektal untuk menilai evakuasi feses secara funtas,
mengidentifikasi kelainan anorektal dan mengevaluasi
kontraksi serta relaksasi otot rektum. Uji ini memakai
semacam pasta yang konsistensinya mirip feses, dimasukkan
ke dalam rektum. Kemudian penderita duduk pada toilet
yang diletakkan dalam pesawat sinar X. Penderita diminta
mengejan untuk mengeluarkan pasta tersebut. Dinilai
kelainan anorektal saat proses berlangsung.

Uji manometri dikerjakan untuk mengukur tekanan pada


rektum dan saluran anus saat istirahat dan pada berbagai
rangsang untuk menilai fungsi anorektal.
Pemeriksaan elektromiograf,r dapat mengukur misalnya
tekanan sfingter dan fungsi sarafpudendus, adakah atrofi
saraf yang dibuktikan dengan respons sfingter yang
terhambat. Pada kebanyakan kasus tidak didapatkan
kelainan anatomik maupun fungsional, sehingga penyebab
dari konstipasi disebut sebagai non-spesifik.

KOMPLIKASI KONSTIPASI PADA USIA LANJUT


Walaupun untuk kebanyakan orang usia lanjut, konstipasi

hanya sekedar mengganggu,tetapi untuk sebagian kecil


dapat berakibat komplikasi yang serius, misalnya impaksi
feses. Impaksi feses merupakan akibat dari terpaparnya
feses pada daya penyerapan dari kolon dan rektum yang
berkepanjangan. Feses dapat menjadi sekeras batu, di
rekixn(70yo), sigmoid (2002), dan kolon bagian proksimal
(10%o).

Impaksi feses merupakan penyebab yang penting dari


morbiditas pada usia lanjut, meningkatkan risiko perawatan
di rumah sakit dan mempunyai potensi untuk komplikasi

yang fatal. Penampilannya sering hanya berupa


kemunduran klinis yang tidak spesiflft. Kadang-kadang dari
pemeriksaan fisis didapatkan panas sampai 39,5oC, delirium, perut yang tegang, suara usus melemah, aritmia serta
takipnea karena peregangan dari diafragma. Pemeriksaan

laboratorium didapatkan lekositosis. Peristiwa ini bisa


diakibatkan ulserasi sterkoraseus dari suatu fecaloma yang
keras menyebabkan ulkus dengan tepi yang nekrotik dan
meradang. Dapat terjadi perforasi dan penderita datang
dengan sakit perut berat yang mendadak.
Impaksi feses yang berat pada daerah rektosigmoid
dapat menekan leher kandung kemih menyebabkan
retensio urin, hidronefrosis bilateral, dan kadang-kadang
gagal ginjal yang membaik setelah impaksi dihiiangkan.
Inkontinensia alvi juga sering didapatkan, karena impaksi
feses di daerah kolorektal.
Volvulus daerah sigmoid juga sering terjadi sebagai
komplikasi dari konstipasi. Mengejan berlebihan dalam
jangka waktu lama pada penderita dengan konstipasi dapat
berakibat prolaps dari rektum.

PENGOBATAN
Banyaknya macam-macam obat yang dipasarkan untuk

mengatasi konstipasi, merangsang upaya untuk


memberikan pengobatan secara simtomatik. Sedangkan
bila mungkin, pengobatan harus ditujukkan pada penyebab
dari konstipasi. Penggunaan obat pencahar jangka panjang
terutama yang bersifat merangsang peristaltik usus, harus

dibatasi.
Strategi pengobatan dibagi menjadi: l).Pengobatan non
farmakologis, 2). Pengobatan farmakologis

Pengobatan Non Farmakologis


Latihan usus besar. Melatih usus besar adalah suatu
bentuk latihan perilaku yang disarankan pada penderita
konstipasi yang tidak jelas penyebabnya.
Penderita dianjurkan mengadakan waktu s ecaratetat;)r
tiap hari untuk memanfaatkan gerakan usus besarnya.
Dianjurkan waktu ini adalah 5-10 menit setelah makan,
sehingga dapat memanfaatkan refleks gastro-kolon untuk
BAB. Diharapkan kebiasaan ini dapat menyebabkan

880

GERIATRI

penderita tanggap terhadap tanda-tanda dan rangsang

INKONTINENSIA ALVI

untuk BAB, dan tidak menahan atau menunda dorongan

untukBAB ini.

Pendahuluan

Diet. Peran diet penting untuk mengatasi konstipasi

Inkontinensia alvi sering digambarkan sebagai peristiwa

terutama pada golongan usia lanjut. Data epidemiologis

yang tidak menyenangkan tetapi tidak terelakkan, berkaitan

menunjukkan bahwa diet yang mengandung banyak

dengan usia lanjut. Sebenarnya, seperti halnya dengan


ulkus dekubitus, inkontinensia alvi seringkali tef adi akibat
sikap dokter dan tindakan keperawatan yang kurang tepat.

serat mengurangi angka kejadian konstipasi dan macam-

macam penyakit gastrointestinal lainnya, misalnya


divertikel dan kanker kolorektal. Serat meningkatkan massa

dan berat feses serta mempersingkat waktu transit

Dengan diagnosis dan pengobatat yar,g sesuai,


inkontinensia alvi pada usia lanjut hampir seluruhnya

di usus.

dapat dicegah.

Untuk mendukung manfaat serat ini, diharapkan cukup


asupan cairan sekitar 6-8 gelas sehari, bila tidak ada
kontraindikasi untuk asupan cairan.

Inkontinensia alvi lebihjarang ditemukan dibandingkan


inkontinensia urin. Tiga puluh hingga lima puluh persen

Olahraga. Cukup aktivitas atau mobilitas dan olahraga


juga membantu mengatasi konstipasi. Jalan kaki atau larilari kecil yang dilakukan sesuai dengan umur dan
kemampuan pasien, akan menggiatkan sirkulasi dan
meningkatkan tonus otot usus. Dianjurkan juga untuk
melakukan senam perut untuk memperkuat otot-otot
dinding perut, terutama pada penderita dengan atoni pada

otot perut.

sekali seminggu, dan sampai 50o% dari mereka yang dirawat

terapi farmakologis, dan biasanya dipakai obat-obatan


golongan pencahar. Ada 4 tipe golongan obat
pencahar:
. memperbesar dan melunakkan massa feses, antara lain:
Cereal, Methyl selulose, Psilium

.
.

ini bekerja

dengan menurunkan tegangan permukaan feses,


sehingga mempermudah penyerapan air. Contohnya
antara lain: Minyak kastor, Golongan docusate
golongan osmotik yang tidak diserap, sehingga cukup
aman untuk digunakan, misalnya pada penderita gagal
gtnjal, antaralain: Sorbitol, Lactulose, Glycerin

merangsang peristaltik, sehingga meningkatkan


motilitas usus besar. Golongan ini yang banyak dipakai.
Perlu diperhatikan bahwa pencahar golongan ini bila
dipakai untuk jangka panjang, dapat merusak pleksus

mesenterikus dan berakibat dismotilitas kolon.


Contohnya antara lain: Bisakodil, Fenolptalein

Bila dijumpai konstipasi kronis yang berat dan tidak


dapat diatasi dengan cara-caratersebut di atas, mungkin

dibutuhkan tindakan pembedahan. Misalnya kolektomi


sub total dengan anastomosis ileorektal. Prosedur ini
dikerjakan pada konstipasi berat dengan masa transit yang
lambat dan tidak diketahui penyebabnya serta tidak ada

respons dengan pengobatan yang diberikan. Pada


umumnya, bila tidak dijumpai sumbatan karena massa

atau adanya volvulus, tidak dilakukan tindakan


pembedahan.

dapat mengakibatkan pengurangan aktivitas fisis,


kehilangan kontak sosial, dan lebih jelek lagi sampai
diisolasi. Inkontinensia alvi saat ini merupakan penyebab
kedua di Amerika Serikat untuk memasukkan orang usia
lanjut di rumah-rumah perawatan. Sekitar 7% dari populasi

Pengobatan Farmakologis

melunakkan dan melicinkan feses, obat

inkontinensia alvi.
Untuk sebagian orang usia lanjut, inkontinensia alvi

usia lanjut mengalami inkontinensia alvi paling sedikit

Jika modifikasi perilaku ini kurang berhasil, ditambahkan

pasien dengan inkontinensia urin, juga menderita


inkontinensia alvi. Keadaan ini menunjukkan mekanisme
patofisiologi yang sama antara inkontinensia urin dan

di rumah-rumah perawatan bagi usia lanjut, menderita


inkontinensia alvi.
Kebanyakan pasien tidak pernah melaporkan masalah
ini pada doktemya. Pria usia lanjut lebih sering mengalami
inkontinensia alvi dibandingkan perempuan usia lanjut,
dan bentuk inkontinensianya lebih sering cair daripada
bentuk padat.

PENGATURAN DEFEKASI NORMAL


Defekasi, seperti juga halnya berkemih, adalah suatu
proses fisiologis yang melibatkan :

koordinasi susunan sarafpusat dan perifer serta sistem

refleks
kontraksi yang baik dari otot-otot polos dan serat lintang

yang terlibat
kesadaran dan kemampuan untuk mencapai tempat
buang air besar.

Di daerah rektum dan anus sendiri, adaliga hal yang


penting untuk mekanisme pengaturan buang air besar,
yang tugasnyamempertahankan penutupan yang baik dari

saluran anus, yaitu

: a). Sudut anorektal

yang

dipertahankan pada posisi yang paling ideal, di bawah


100" oleh posisi otot-otot pubo-rektal; b). Sfingter anus
eksterna yang melindungi terutama terhadap kenaikan
mendadak dari tekanan intra-abdominal, misalnya batuk,
bersin, olahraga, dan sebagainya; c). Bentuk anus sendiri

KONSTIPASI DAN IIIKONTINENSIA ALVI

881

yang seakan menguncup berbentuk katup, dengan otototot serta lipatan mukosa yang saling mendukung.

lunak sebagai penyebab. Pengelolaan yang sesuai untuk


konstipasi akan menyembuhkan inkontinensia alvi.

GAMBARAN KLINIS
Klinis inkontinensia alvi tampak dalam dua keadaan: l).

Langkah pertama adalah mengidentifikasi semua


kemungkinan penyebabnya. Secara umum diet yang
kurang baik, imobilitas, kebiasaan buang air besar yang
tidak tertib dan penggunaan laksans yang tidak tepat
merupakan penyebab paling sering untuk inkontinensia

Feses yang cair atau belum terbentuk, sering bahkan selalu

pada usia lanjut.

keluar merembes; 2). Keluarnya feses yang sudah

Pemberian diet tinggi serat dengan cairan cukup dan


meningkatkan aktivitas/mobilitas merupakan langkah

terbentuk, sekali atau dua kali per hari, di pakaian atau di


tempat tidur.
Perbedaan dari penampilan klinis kedua macam
inkontinensia alvi ini dapat mengarahkan pada penyebab
yang berbeda dan merupakan petunjuk untuk diagnosis.
Penyebab dari inkontinensia alvi dapat dibagi menjadi 4
kelompok:

.
.

inkontinensia alvi akibat konstipasi


inkontinensia alvi simtomatik, yang berkaitan dengan
penyakit pada usus besar
. inkontinensia alvi akibat gangguan kontrol persarafan
dari proses defekasi (inkontinensia neurogenik)
. inkontinensia alvikarenahilangnyarefleks anal
Jenis-j enis Inkontinensia Alvi
Selanjutnya akan dibicarakan masing-masing tipe dari
inkontinensia dan pengelol aarffiya.

lnkontinensia Alvi Akibat Konstipasi


Batasan dari konstipasi (obstipasi) masih belum tegas.
Secara teknis dimaksudkan untuk buang air besar kurang
dari tiga kali per minggu, tetapi banyak pasien sudah
mengeluhkan konstipasi bila ada kesulitan mengeluarkan
feses yang keras atau merasa kurang puas saat buang air
besar. Konstipasi sering sekali dijumpai pada usia lanjut
dan merupakan penyebab utama pada inkontinensia alvi
pada usia lanjut.
Obstipasi bila berlangsung lama dapat mengakibatkan
sumbatan/impaksi dari massa feses yang keras (skibala).
Massa feses yang tidak dapat keluar ini akan menyumbat
lumen bawah dari anus dan menyebabkan perubahan dari
sudut anorektal. Kemampuan sensor menumpul dan tidak
dapat membedakan antara flatus, cairan atau feses.
Akibatnya feses yang cair akan merembes keluar.
Skibalayang te{adi juga akan meyebabkan iritasi pada
mukosa rektum sehingga akan diproduksi cairan dan
mukus, yang selanjutnya melalui sela-sela dari feses yang

impaksi akan keluar dan terjadi inkontinensia alvi.


Diagnosis ditegakkan dari anamnesis dan pemeriksaan
fisis, antara lain meraba adanya skibala pada colok dubur.
Dari anamnesis didapatkan keterangan keluarnya feses
yang tidak berbentuk atau lunak sekali, beberapa kali sehari
dan penderita hampir selalu basah tercemar. Pada colok
dubur bila didapatkan massa feses yang keras akan
mendukung diagnosis konstipasi sebagai penyebab
inkontinensia alvi, tetapi dapat juga massa feses yang

pertama yang harus diperhatikan: Buang air besar secara


teratur dengan menyesuaikan refleks gaster-kolon yang

timbul beberapa menit setelah selesai makan harus


dimanfaatkan, dengan mengatur waktu untuk buang air
besar pada saat itu. Tempat buang air besar yang tenang
dan pribadijuga akan mendukung.
Bila konstipasi merupakan keluhan yang baru saja
dialami dan ada perubahan dari buang air besar, maka
macam-macam kelainan/penyakit kolo-rektal harus dicari.
Demikian juga kelainan metabolik, misalnya neuropati
diabetik, kelainan-kelainan neurologis lain seperti strok,
gangguan medula spinalis, depresi, dan lain-lain.
Akhirnya tidak boleh dilupakan adalah efek.samping

obat yang penggunaannya kurang tepat. Beberapa


golongan obat-obatan memang sering dimanfaatkan untuk
pengobatan konstipasi, dengan catatarr digunakan secara

rasional sesuai tipe konstipasi yang dihadapi. Bila


indikasinya tidak sesuai, obat tersebut bahkan dapat
berakibat konstipasi. Misalnya penggunaan secara
berlebihan dapat menyebabkan atoni kolon, sehingga
dianjurkan pemakaian tidak lebih dari tiga kali seminggu.
Obat-obatan yang disebut sebagai laksans atau
pencahar tersebut, kerjanyaantara lain dengan menambah
volume feses, atau dengan cara melunakkan dan melicinkan
permukaan feses hingga mudah keluar, meningkatkan
pembentukan cairan dalam lumen usus, menstimulasi
pergerakan usus dan meningkatkan refleks buang air besar.

lnkontinensia Alvi Simtomatik


Inkontinensia alvi simtomatik dapat merupakan
penampilan klinis dari berbagai macam kelainan patologis

yang dapat meyebabkan diare. Keadaan ini mungkin


dipermudah dengan adanya perubahan berkaitan dengan
bertambahnya usia dari proses kontrol yang rumit pada
fungsi sfingter terhadap feses yang cair dan gangguan
pada saluran anus bagian atas dalam membedakan flatus
dan feses yang cair.
Beberapa penyebab diare yang mengakibatkan
inkontinensia alvi simtomatik ini antara lain gastroenteritis, divertikulitis, proktitis, kolitis-iskemik, kolitis ulseratif,
karsinoma kolon-rektum. Semua pertimbangan diagnosis
di atas, menunjukkan perlunya pemeriksaan tambahan
misalnya kolonoskopi dan foto kolon dengan barium
enema. Penyebab lain dari inkontinensia alvi simtomatik

882

GERIAIRI

misalnya kelainan metabolik, seperti diabetes melitus,


kelainan endokrin, seperti tirotoksikosis, kerusakan
sfingter anus sebagai komplikasi dari operasi hemoroid

menunjukkaq berkurangnya unit-unit yang berfungsi


motorik pada otot-otot daerah sfingter dan pubo-rektal.
Keadaan ini menyebabkan hilangnya refleks anal,

yang kurang berhasil, dan prolaps-rektum.


Akhimyajangan dilupakan penyebab paling umum dari
diare pada usia lanjut adalah obat-obatan, antara lain yang

berkurangnya sensasi pada anus disertai menurunnya tonus anus. Hal ini dapat berakibat inkontinensia alvi pada
peningkatan tekanan intra-abdomen dan prolaps dari

mengandung unsur besi atau memang akibat kerja

rektum. Pengelolaan inkontinensia

pencahar.
Pengobatan dari inkontinensia alvi simtomatik adalah

diserahkan pada ahli proktologi untuk pengobatannya.

terhadap kelainan penyebabnya, dan bila tidak dapat


diobati dengan cara tersebut, maka diusahakan terkontrol
dengan obat-obatan yang menyebabkan obstipasi.

lnkontinensia Alvi Neurogenik


Inkontinensia alvi neurogenik terjadi akibat

gangguan

fungsi menghambat dari korteks serebri saat terjadi


regangan/distensi rektum. Proses normal dari defekasi
melalui refleks gatro-kolon. Beberapa menit setelah
makanan sampai di lambung/gaster, akan menyebabkan
pergerakan feses dari kolon desenden ke arah rektum.
Distensi rektum akan diikuti relaksasi sfingter interna. Dan

seperti halnya kandung kemih, tidak terjadi kontraksi


intrinsik dari rektum pada orang dewasa normal, karena
ada inhibisi/hambatan dari pusat di korteks serebri. Bila
buang air besar tidak memungkinkan, maka hal ini tetap
ditunda dengan inhibisi yang disadari terhadap kontraksi
rektum dan sfingter eksternanya. Pada usia lanjut dan
terutama pada pasien dengan penyakit serebrovaskular,
kemampuan untuk menghambat proses defekasi ini dapat
terganggu bahkan hilang.
Karakteristik inkontinensia neurogenik ini tampak pada
penderita dengan infark serebri multiple atau penderita
demensia. Gambaran klinisnya ditemukan satu-dua potong
feses yang sudah berbentuk di tempat tidur, dan biasanya
setelah minum panas atau makan.

Pengelolaan inkontinensia alvi neurogenik kadangkadang dengan cara yang sederhana dan cukup baik
hasilnya, tetapi sering dilupakan. Penderita disiapkan pada
suatu komodo (commode), duduk santai dengan ditutup

kain sebatas lututnya, kemudian diberi minumanhangat,


relaks dan dijaga ketenangannya sambil ditunggu sampai
feses keluar.
Bila dengan cara tersebut tidak berhasil, diberikan obat-

obatan yang menyebabkan konstipasi, tetapi dipastikan

diikuti evaluasi usus bagian bawah satu atau dua kali


seminggu dengan supositoria atau enema. Cara ini
membutuhkan penyesuaian individual yang hati-hati dan

teliti, agar tidak mengubah inkontinensia menjadi


konstipasi sesungguhnya.

ini

sebaiknya

KESIMPULAN
Konstipasi merupakan keluhan terbanyak dari saluran
cerna pada usia lanjut. Konstipasi sulit diberikan batasan
secara tegas karena sebagai suatu keluhan terdapat variasi
yang berbeda antar individu.
Konstipasi-anamnestik sering dipakai sebagai patokan
dalam penelitian-penelitian. International Workshop on
C onstip ation memberikan rekomendasi konstipasi sebagai
berikut : l.Konstipasi fungsional, 2. Konstipasi karena
penundaan keluarnya feses pada muara rektosigmoid.
Walaupun konstipasi merupakan keluhan yang banyak
pada lanjut usia, motilitas kolon tidak terpengaruh dengan

bertambahnya usia. Proses menua yang normal tidak


mengakibatkan perlambatan dari perjalanan saluran cema.
Perubahan patofi siologis yang menyebabkan konstipasi
bukanlah karenabertambahnya usia tetapi memang khusus
terjadi pada mereka dengan konstipasi.

Anamnesis merupakan hal terpenting untuk


mengr.rngkapkan etiologi dan faktor-faktor risiko penyebab

konstipasi, sedangkan pemeriksaan fisis pada umumnya


tidak mendapatkan kelainan yang jelas.
Pemeriksaan colbk dubur dapat memberikan banyak
informasi' yang berguna pemeriksaan-pemeriksaan lain
yang intensifdikerjakan secara seleklifsetelah 3 sampai 6
bulan pengobatan konstipasi kurang berhasil dan
dilakukan hanya pada pusat-pusat pengelolaan konstipasi
tertentu.
Pengobatan konstipasi sebaiknya ditujukan untuk

menghilangkan penyebabnya. Langkah-langkah


pengobatan adalah secara nonfarmakologis, farmakologis
dan pada keadaan khusus antara lain dilakukan tindakan
pembedahan.
Inkontinensia alvi lebih jarang ditemukan dibandingkan

inkontinensia urin. Defekasi, seperti halnya berkemih,


adalah suatu proses fisiologis yang melibatkan koordinasi

dari sistem saraf pusat dan perifer, respons refleks,


kontraksi otot-otot polos dan serat lintang, kesadaran yang
cukup baik serta kemampuan mencapai tempat buang air
besar.

Perubahan-perubahan akibat proses menua dapat

lnkontinensia Alvi Akibat Hilangnya Refleks Anal


Inkontinensia alvi ini terjadi akibat hilangnya refleks anal,
disertai kelemahan otot-otot serat lintang.

Parks, Henry, dan Swash dalam penelitiannya,

mencetuskan terjadinya inkontinensia, tetapi inkontinensia


bukan suatu hal yang normal pada usia lanjut.
Penampilan klinis dari inkontinensia dapat memberikan
petunjuk penyebabnya, dan selanjutnya pengelolaannya

883

KONSTIPASI DAN INKONTINENSIA ALVI

yang terutama berdasarkan penyebab, baik dengan


tindakan suportif, obat-obatan dan bila perlu tindakan
pembedahan.

Dengan diagnosis yang tepat dan pengobatan yang


sesuai, inkontinensia alvi pada usia lanjut hampir
seluruhnya dapat dicegah dan diobati. Tujuannya tidak
hanya terletak pada keadpan yang kurang nyaman, bahkan

memalukan pada penderita, telapi fakta bahwa


inkontinensia alvi dapat merupakan petunjuk pertama
adanya penyakit serius pada saluran cerna bawah yang
mungkin dapat diobati bila ditemukan dini

REFERENSI
American Society of Colon and Rectal Surgeons ( ASCRS ) : Constipation June 3,2002 : 7-3
Azer, S A : Constipation Medicine, Nov.7, 2002 : 1-13
Brocklehurst JC, Alllen SC. Faecal incontinence. Geriatric Medicine
for Studenta, 3'd ed. Churchill-Livingstone: 1987.p. 92-97.
Brocklehurst JC, Allen SC. Urinary incontinence. Geriatric Medicine for Students, 3'd ed. Churchill-Livingstone, 1987;73-91
Cahill,M : Constipation. Mastering geriatric Care, Springhouse
Corp:.1997 .p.65-67
Cheskin LJ ; Schuster MM : Constipation. In Hazzard WR 2'd
ed.Principles of Geriatric medicine and Gerontology, Mc Graw
Hill inc: 1990.p. 1161-1167.
Cheskin L J; Schaefer, D.C : Constipation in the Elderly. American

Family Physician, Sept.15,1998.


Fonda D. Management of the incontinent elderly patient. In : Update in Geriatric Medicine. The MSD General Practitioner Universities Programme.

Harari, D. Constipation in the elderly. ln Hazzatd WR 4 th ed.


Principles of Geriatric Medicine and Gerontology, Mc Graw Hill
inc: 1999.p. 149l-1505.
Hamdy RC. Altered Bowel Habits. Geriatric Medicine, a problem oriented approach. Bailiere Tindall ed. 1984.p. 158-164.
Holson,

D. : Constipation Medicine, May 14, 2002 : l-I4

Kane RL, Ouslander JG, Abrass IB. Incontinence. Essentials of clini-

cal geriatrics, 2'd ed. Mc Graw-Hill Information Services Co;


1989.p.139-182.
Kane RL ; Ouslander JG ; Abrass IB : Constipation. Essentials of
Clinical Ceriatrics, Mc Graw-Hill inc; 1995.p. 224-227
Landefeld C.S ; Lyons W.L. : Anorectal Disorders, Fecal Incontinence. Current Geriatric Diagnosis & Treatment. Intemational
Edition. 2004 .p.229-231, .
Morley, M.D.; Khan, A : Constipation in the Elderly. St.Louis University Health Sbiences center, October,1999.
National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney diseases
(NIDDK): Constipation. NIH Publication ro. 95-2754, May

2000

1-14.

Robert -Thomson IC : Constipation. The M S D general practitioner Universities Programme, 1989.


Resnick B : Constipation In Adelman AM ed : 20 common problems
in Geriatrics Mc Graw-Hill inc. International ed. 2001.p. 31135.
Reuben, DB; Yoshikawa TT; Besdine RW : Small and Large Bowels
disorders. American geriatric Society, Geriatric review syllabus
1996 : 289-294
Reuben DB, Yoshikawa TT, Besdine RW. Urinary incontinence.
Geriatric review syllabus. Kendall/Hunt Publ. Co., 1996;12413 3.
Whitehead JB. Urinary incontinence.

In : William Reichel eds. Care


Williams and Wilkins, 1995: 280-286.
Van der Cammen TJM, Rai GS, Exton-Smith AN. Urinary incontinence. Manual of Geriatric Medicine. Churchill Livingstone,
of the elderly,

4th ed.

t99t:'254-263.

t37
PENATALAKSAN A/TN INFEKSI PADA
USIA LANJUT SECARA MENYELURUH
Rejeki Andayani Rahayu, Asril Bahar

PENDAHULUAN

Infeksi pada usia lanjut (usila) merupakan penyebab

kesakitan dan kematian no.

.-'

lnfeksi virus saluran napas atas

Fibrilasr

atrium

/J

setelah penyakit

kardiovaskular di dunia. Hal ini terjadi akibat beberapa hal


antara lain: adanya penyakit komorbid kronik yang cukup
banyak, menurunnya daya tahanlimunitas terhadap
infeksi, menurunnya daya komunikasi usila sehingga sulit/
jarang mengeluh, sulitnya mengenal tanda infeksi secara
dini. Populasi usia lanjut juga sangat rentan terhadap
infeksi nosokomial karena menurunnya daya tahan selular,
perubahan gaya hidup yang sering bepergian atau bahkan
terikat di tempat tidur serta adanya kondisi lingkungan
yang sering tidak mendukung hidup sehat.
Ciri utama pada semua penyakit infeksi biasanya
ditandai dengan meningkatnya temperatur badan, dan hal
ini sering tidak dijumpai pada usia lanjut, 30-65 % usia
lanjut yang terinfeksi sering tidak disertai peningkatan
suhu badan, malah suhu badan dibawah 360 C lebih sering
dijumpai. Keluhan dan gejala infeksi menjadi tidak khas
antara lain berupa konfusio / delirium sampai koma, adanya
penurunan nafsu makan tiba-tiba, badan menjadi lemas,
dan adanya perubahan tingkah laku sering terjadi pada
pasien usia lanjut. Karena sangat bervariasinya keluhan
dan gejala untuk infeksi pada usia lanjut maka perubahan
apapun yang terjadi di luar kebiasaan pasien usila harus
dipikirkan adanya penyakit infeksi dan harus ditelusuri
secara aktif dengan asesmen geriatri yang lengkap sampai
terbukti benar-benar tidak ada infeksi. Kenapa begitu? Hal
ini disebabkan karena penyakit infeksi yang diderita
tadinya ringan saja dapat berubah dengan cepat menjadi

-____\\_

lnfeksi

Edema Paru

nlr,,= --\

Konfusio tol(sil(

Emboli {-

I
Jatuh
dan
lm m obilitas

------..-f

---/

Fraktu r fem ur

--------r

^/t

Kontraktur

lnkontinensia

---'-'

Terika t
tem pat tidur

I
I
I

+
Dekubitus

-/
Disabilitas permanen

-------,
Mat

Gambar 1. Diagram untuk menunjukkan penyakit flu biasa pada


lanjut usia dapat menyebabkan penyakit serius/kematian

PERUBAHAN AKIBAT PROSES MENUA


Terdapat berbagai perubahan pada daya tahan tubuh dan
perubahan anatomi maupun fungsi pada sistem organ
tubuh seorang usia lanjut yang dapat menjadi alasan

kenapa seorang usila lebih mudah terkena infeksi


dibanding usia muda. Perubahan-perubahan tersebut
antara lain:

lebih berat, angka kematian infeksi pada usia lanjut 3 sampai


l0 x lebihtinggi dibandingusia dewasamuda dan kematian
bisa terjadi pada infeksi yang paling ringan sekalipun seperti
terlihat pada Gambar 1.

.
884

Pada kulit, terjadi penipisan dermis dan penurunan


vaskularisasi pada kulit yang dapat meningkatkan risiko
terjadinya selulitis dan infeksi pada dekubitus.
Pada salwannapas, terjadi penurunan fungsi danjumlah

88s

PEIIAf,N. TSANAAN INFEKSI PADA USIA LAT{JUT SECARA MENYELURUH

mukosilia serta penurunan reflek batuk memudahkan


terjadinya pemmonia.

Perubahan pada peristaltik usus yang cenderung


melambat dan atropi dari vili usus serta menunrnnya
imunitas menyebabkan lansia mudah terkena gastroenteritis akut baik yang ditularkan melalui air maupun

usia lanjut juga sangat mempengaruhi daya tahan tubuh


terhadap infeksi, dimana akan menghasilkan tampilan
klinik ataupun pengobatan yang jauh berbeda antara
usia lanjut dan dewasa muda.

Kondisi ko-morbid lain berupa penwunan fungsional


seperti: nafsu makan berkurang, kesadaran menurun,

jatuh berulang, inkontinensia sering menjadi faktor

makanan yang tercemar.


Pada saluran kemih, te{ adi pengosongan vesika urinaria

pemicu sekaligus faktor risiko te{adinya infeksi dan


penurunan daya tahan.

yang tidak sempurna dan penurunan keasaman urin,


menyebabkan lebih mudah/ sering terkena ISK (infeksi
salurankemih)

Secara singkat perubahan imunitas pada usia lanjut


yang terjadi karena proses menua dapat dilihat pada

Terjadi penurunan imunitas selular akibat penuaan pada


thymus, produksi sel T juga menurun, sehingga terjadi
peningkatan kejadian anergi. Respon proliferasi sel T

Tabel 1.

terhadap antigen/mitogen juga menurun, dan juga


terj adi penurunan aktivitas sel T-helper dan sel T-Cyto-

PREDISPOSISI PENYAKIT INFEKSI PADA USIA


LANJUT

foxlc. Sintesis sitokin juga menurun disebabkan karena


kesalahan ekspresi m-RNA atau tanda transduksi pada
usia lanjut. Peningkatan antagonis sitokin pada usia
lanjut juga menjadi salah satu penyebab memrnrnnya
produksi/proliferasi sel T yang berakibat supresi

Infeksi berarti te{adi keberadaan mikro-organisme di dalam

jaringan tubuh penderita dan mengalami replikasi. Jadi


infeksi merupakan proses interaksi antara kuman (agent),
lingkungan.
Faktor predisposisi pada usia lanjut yang memudahkan

pej amu (ho s t) dan

imunitas.
Pada percobaan binatang ditemukan penurunan fungsi
netrofil dan makrofagpada usia lanjut, sedang pada
manusia masih belum jelas. Perurrunan fungsi limfosit
B dan pembentukan antibodi secara tidak bermakna
berkurang pada usia lanjut, tetapi beberapa penelitian

.'
terjadinyainfeksiantaralain:
. Faktor intrinsik penderita usia lanjut sendiri seperti yang
.

menunjukkan sebaliknya karena fungsi sel B juga

bergantung pada limfosit T.

telah ditulis diatas yang terjadi akibat proses menua


Faktor kuman: a). jumlah kuman yang masuk dan
bereplikasi, b). virulensi kuman
Faktor lingkungan: apakah infeksi terjadi/didapat di
masyarakat, rumah sakit atau di panti werda.

Berbagai penyakit kronis seperti diabetes melitus,


penyakit jantung koroner, penyakit paru obstruksi
kronik, gagalhati,gagal ginjal dllyang diderita seorang

Gambar 2 dapat menjelaskan hubungan ke-3 faktor


predisposisi tersebut.

Perubahan akibat
proses menua

Fungsi limfosit

lmmunitas bawaan
KuliVmembran mukosa

Perubahan akibat
proses menua

+++ Tipis dan


kering

Komplemen

Netiofil

Respon proliferasi

++ Menurun

Produksi sitokin i
sekresi
Reseptor lL2llL-2

+++ Menurun

Polimorfonuklear

Adherencelchemotaxis
lngestion
Pembunuhan
intraselular

tL-4
lL-6
Menurun

lmmunitas didapat
Hormon-hormon timus
Kumpulan limfosit

tL-1 0

IFN-y

+++ MenUrun

PGEz
H

ipersensitivitas

tipe lambat
Sel T
Natural killer cells

+++ Berubah

++

Autoimunitas

+++ Meningkat
+++ Meningkat
+++ Meningkat

++
++

Meningkat
Meningkat
+++ Menurun

++

Meningkat

Menurun

Keterangan : lL, interleukin; lFN, interferon; PGE2, prostaglandin E2


tidak berubah karena menua; +, ringan; ++ sedang; +++, berat

"-,

Kebanyakan imunitas bawaan berubah karena penyakit ko-morbid, bukan dari proses menua sendiri.
" Fenotip sel T berubah dari bentuk asli menjadi sel T aktif / sel T memori

oJumlah
sel NK meningkat, tapi status fungsionalnya menurun.
eAutoantibodi
sering teridentifikasi; hubungan sebagai penyebab penyakit belum diketahui.

886

GERIATRI

biasa (outbreak) gastroenteritis akut pada usila di Milwaukee AS pada tahun 1993 yang disebabkan oleh virus
Cryptosporidium, suatu virus yang biasa hidup pada air
minum dan banyak menyebabkan kematian, sedangkan bila
menyerang orang dewasa muda biasanya tidak parah dan
dapat sembuh sendiri.

DIAGNOSIS
Penurunan fisiol, organ :
tgiljal, hati, oaru-paru, ola(. jantung,

lmunitas:

Kulit,mukosa,

Nutrisi

dalll !b,albumin cL, Zn


patologi:

LyT,LyB,makrofag,dll

l'idral

Proses

Dl\'4,malignancy,PPoK,
Gagal jantung dll

Gambar 2. lnteraksi Beberapa faktor predisposisi infeksi pada


usia lanjut

Berbagai jenis penyakit infeksi dapat mgngenai usia


lanjut mulai dari yang paling ringan seperti influenza sampai
dengan yang dapat mengancam jiwa seperti pneumonia.
dan dari keadaan yang sederhana sampai sepsis.
Dari Tabel 2dapat dilihat berbagai jenis infeksi yang
terjadi pada usia lanjut dan risiko angka kematiaffiya.

Imuno-defisiensi pada usia lanjut juga menjadi


penyebab penyakit Sarkoma Kaposi klasik yang
kebanyakan diderita oleh para usia lanjut keturunanYahudi,
Italia dan Eropa tengah. Laki-laki lebih banyak dari wanita
(2;1) dan berlokasi di bagian bawah pantat. Sarkoma

Kaposi ini merupakan faktor predisposisi infeksi herpes


virus yang asimtomatik. Pemeriksaan serologi terhadap
herpes virus Sarkoma Kaposi dapat menjadi petanda
adanya imuno-defisensi berat pada usia lanjut di Eropa
Tengah dan Timur serta Israel dan Amerika Serikat.
Imunodefisiensi juga menjadi dasar terjadinya kejadian luar

Seperti telah dikemukakan diatas, penampilan klinik infeksi


pada usia lanjut sangat bervariasi dan tidak khas (atipikal),

diperlukan kewaspadaan dan kejelian pengasuh/perawat/


dokter yang merawat penderita, terhadap adanya
perubahan yang terjadi baik perubahan fisik, kesadaran,
psikis, fungsional dan kebiasaan sehari-hari. Bila ada
perubahan tersebut terutama yang terjadi secara akut,
harus dipikirkan salah satu penyebabnya adalah infeksi.
Asesmen lengkap perlu dilakukan dengan segera untuk
menegakkan diagnosis infeksi atau bukan infeksi, karena
bila terlambat angka kematiannya tinggi.
Panas yang merupakan gejala utama bagi adanya
infeksi, sering tidak muncul pada usia lanjut. Hal ini
disebabkan penumnan respon interleukin- 1 , fakor nekrosis
tumor dan interleukin-6 terhadap adanyapirogen endogen.

Hasil penelitian dari Norman dan Yoshikawa (1996)


mengusulkan kriteria baru untuk panas pada usia lanjut
sebagai berikut: l.Peningkatan suhu badan lebih atau sama
dengan 20 Fahrenheit yang menetap dari suhu normal
2.Temperatur oraT > 37 .20 C setelah pengukuran berulang,
3.Temperatur rektal > 37 .50 C pada pengukuran berulang.
Tidak adanya panas pada setiap infeksi pada usia lanjut

selain menyulitkan diagnosis, juga menunjukkan


prognosis yang je1ek, karena panas itu sendiri
menunjukkan adanya kemampuan badan dalam melawan
infeksi.

Penilaian dimulai dari anamnesis lengkap baik auto


maupun allo-anamnesis, ditanyakan bukan hanya keluhan
utama penyakit tetapi juga riwayat penyakit yang pemah
lnfeksi

Angka kematian relatif


dibandingkan usia muda*

Pneumonia
lnfeksi saluran kemih
lnfeksi kulit dan jaringan lunak
Endokarditis infektif
Meningitis bakterialis

5-1

ot

NA

z-5
J

Tuberkulosis

1o+

Herpes zoster

NA

Sepsis
Kolesistitis

2-8

Appendiksitis

15-20

Divertikulitis

NA

Catatan NA = Tidak ada data untuk pembanding


.Tidak, Faktor-faktor yang diindikasikan (contoh 3 kali lebih besar)
f Untuk infeksi ginjal
lnfeksi HIV dikeluarkan dari usia muda

diderita, riwayat obat-obatan yang digunakan, riwayat


perjalanannya atau lingkungannya, riwayat makan atau
minum sebelumnya dan riwayat kenapa sampai terjadi
adanya infeksi ini. Yang tak kalah penting juga perlu
ditanyakan pemakaian prothese seperti katup jantung,
prothese sendi/kapsul sendi, lensa tanam, pacu jantung,
graft pembuluh darah dan lain-lain. Hal ini karena sering
terjadi interaksi antara benda asing tersebut dengan bakteri
maupun antibodi usila yang menimbulkan infeksi misalnya
pada endokarditis bakterial, artritis terinfeksi.
Pemeriksaan fisik lengkap perlu dilakukan organ-per
organ secara teliti, termasuk keadaan gigi, hidung, telinga
dan tenggorokan sampai colok dubur atau vagira pada
wanita.
Penunjang diagnostik standar yang harus dilakukan

untuk mendeteksi adanya infeksi ar,tara lain darah

887

PENATALAKSANAAI\ INFEKSI PADA USIA LAT{JUT SECARA MET{YELURUH

rutin, urinalisa, feses, foto torak, dan bila terjadi di daerah


endemik suatu penyakit maka lakukan pemeriksaan
terhadap jenis penyakit tersebut misalnya malaria, tifoid,
hepatitis virus dan lain-lain. Di samping penunjang
diagnostik untuk infeksi perlu dilakukan pemeriksaan lain
utnuk mencari faktor penyakit ko-morbid atau penurunan
fungsi organ seperti gula darah, protein darah, ureum,
kreatinin, elektrolit, analisis gas darah bila terdapat sesak
napas, EKG dan lain-lain sesuai dengan kebutuhan. Bila
ternyata ada sumber infeksi maka lakukan kultur darah/
urirVpus/sekret/sputum sesuai dengan lokasi infeksi untuk
mencari mikro-organisme penyebab infeksi.

masih terdapat kontroversi terhadap penurunan fungsi


limfosit B pada usila. Limfosit B lah yang dibutuhkan

Begitu diagnosis infeksi telah dibuat maka p enanganan/


terapi harus segera dilakukan (dengan antibiotika yang
diberikan secara empirik) tanpa harus menunggu hasil
kultur. Tatalaksana mulai dari penegakan diagnosis sampai
penatalaksanaan infeksi pada usia lanjut dapat dilihat pada

Pasien immunocompromised seperti: HIV (+) sebelum


muncul AIDS, nefrosis akut, multipel mieloma, limfoma,

peranannya dalam keberhasilan imunisasi. Masih banyak

yang setuju dan berbagai penelitian menunjukkan hasil


baik dari imunisasi pada usila untuk pencegahan terhadap
infeksi virus terutama untuk usila dengan risiko tinggi.
Yang termasuk usila dengan risiko tinggi merutrut The

National Health dan Medical Research Council


Q.{HMRC) Amerika Serikat adalah sebagai berikut:
. Seluruh individu dengan umur > 65 tahun

Individu dengan asplenia baik fungsional maupun


anatomi, termasuk penyakit sickle-cell

penyakit Hodgkin dan pasien dengan transplantasi

Gambar3.

organ
Pasien dengan immunocompetent, tetapi menderita

penyakit kronik seperti: penyakit jantung kronik,


penyakit ginjal kronik, diabetes mellitus, penyakitparu
kronik, pecandu alkohol
Orang Aborigin dan Tbrrest Strait Islander dengan
umur > 50 tahun
Pasien dengan kelemahan CSF.

PENATAI.AKSANAAN

Terapi infeksi selalumemerlukan anti mikrobayang sesuai


dengan penyebab infeksi. Tetapi pada infeksi virus banyak

virus tidak ada anti virusnya, sehingga diperlukan


peningkatan daya tahan tubuh yang prima untuk
mengeliminasi virus tersebut. Beberapa infeksi virus

Untuk infeksi bakterial diperlukan terapi antibiotika


yang sesuai dengan hasil kultur. Tetapi bila hasil kultur
belum ada, diperlukan terapi empirik yang sesuai dengan
lokasi infeksi, lokasi penderita dan lokasi terjadinya infeksi

seperti influenza, pneumonia, hepatitis, meningitis, enterovirus dapat dilakukan pencegahan dengan vaksinasi

(di masyarakat atau di rumah sakit). Dalampemberian dosis

dan pemilihan jenis antibiotika perlu diingat adanya


perubahan fungsi organ akibat proses menua serta ko-

untuk mencegah terjadinya penyakit tersebut. Vaksinasi


pada usila kenapatidak? Seperti dikemukakan dimuka bahwa

pilan m asalah/problem non-spesifik


(konfusio, jatuh, kehilangan nafsu makan, dll)

Tam

Riwayat penyakit
secara detil
Kemajuan evaluasi
pasien, diagnosis
dan penatalaksanaan
infeksi pada pasien
usia lanjut

(contoh riwayat
demam repatik)

Temuan

pemeriksaan fisik
(contoh terdengar
suara 54 dan bising
anterior)

Pengkajian lab.
Dasar

Pengkajian lab. Awal dan radiografi(contoh kultur darah serial, ekokardiografi)


Diagnosis spesifik (contoh Endokarditis
infeksi, identitas bakteri penyebab)

Terapi organism e spesifik


-Nilai ambang rendah untuk penelitian objektif
(kultur darah, foto toraks, dll) dibutuhkan untuk
pasien dengan gangguan kognitif

Gambar 3. Penampilan penyakit dan evaluasi infeksi pada usia lanjut

888

GERIAIRI

morbid yang ada pada usila yang kesemuanya akan


berakibat pada terjadinya perubahan distribusi obat,
metabolisme obat, ekskresi dan interaksi obat. Penuaan
sendiri telah menyebabkan menurunnya filtrasi glomerulus sebanyak 50 % padausia 70 tahun, sehingga diperlukan

penurunan dosis obat yang diekskresi lewat ginjal.


Beberapa antibiotika juga berinteraksi dengan obat-obat
lain yang secara bersamaan sering diminum usila untuk
terapi penyakit ko-morbidnya. Interaksi tersebut dapat
dilihat pada Tabel3.
Interaksi obat tersebut dapat meningkatkan toksisitas

obat, atau penurunan efektivitas obat. Contohnya


makrolid, tetrasiklin, sulfa dll (tidak termasuk azitromisin)
dapat meningkatkan toksisitas digoksin, warfarin, teofilin
dan terfenadin, atau pemakaian antasid atau I! bloker akan
menurunkan absorbsi kuinolon.
Efektivitas antibiotika juga dapat berubah atau
menurun karena adanya perubahan motilitas gaster,

penurunan permukaan untuk absorbsi, peningkatan


jaringan adiposa dan interaksi obat.

Antibiotika
p-Laktam (golongan penisilin, sefalosporin,
karbapenem, monobaktam)

Tabel 4 dibawah dapat dipakai sebagai contoh terapi


antibiotika empirik pada usila.
Penatalaksanaan infeksi pada usila tidak hanya dengan

antibiotika saja, tetapi terapi terhadap penyakit komorbidnya dan perbaikan keadaan umum (nukisi, hidrasi,
oksigenasi, elektrolit, albumin,dll) sangat diperlukan juga
untuk mengeliminasi infeksi. Penyakit ko-morbid yang
berat serta keadaanumum yang jelek sering menimbulkan
sepsis. Terapi nutrisi sangat penting bagi usila, dan perlu
diingat bahwa usila yang tidak sakitpun sudah susah makan
apalagi bila sakit, karena itu evaluasi terhadap diet harus
sangat ketat. Bila penderita tidak dapat / mau makan seperti
biasa, perlu diberikan per-sonde atau kalau perlu secara
parenteral. Cairan juga harus cukup, monitor osmolaritas
plasma atau kalau perlu monitor CVP serta balans cairan,

diperlukan untuk mengetahui kecukupan cairan pada


penderita. Peranan asuhan keperawatan yang baik sangat

diperlukan, seperti menjaga kenyamanan penderita,


kebersihan penderita dan tempat tidurnya terutama bila
ada inkontinensia, mencegah terjadinya dekubitus dan

Rute primer
pembuangan
Ginjal

lnteraksi obat
Beberapa sefalosforin dengan rantai
samping MTT (contoh sefoperazon,
sefotetan) mungkin bereaksi dengan
warfarin

(f

PT)

Digoksin, warfarin, terfenadin, teofi lin

Makrolidb (eritrom isin, klaritromisin,


roksitrom isin, azitrom isin)

Hati

Tetrasiklin

Hati (?)

Digoxin, antasid, "besi"

Fluoroquinolon (ciprofloxacin, ofloxacin,


levofloxacin, etc)

Ginjal

Teofi lin,

Ginjal/Hati

Digoxin,procainamide,phenytoin,

Trimetoprim-sulfametoksazol

dantasid,

"besi"

warfarin, Obat hipoglikemik oral


Vancomycin

Ginjal

Rifampisin (rifampin, rifabutin)


Lain-lain
Clindamycin
Metronidazole
Azole anti jamul

Hati

'Sedikit interaksi
Beberapa"

Hati

Hati
Hati

ETOH
Beberapa,"H2 b lockerlantasid

(ketokonazol, itrakonazol,
flukonazol)

'Catatan kecuali yang dibuang lewat hati: nafcillin, ceftriaxone, cefoperazone


b

Azithromycin aOitatr gotonban azalide, bukan macrolide, dan hanya mempunyai sangat sedikit interaksi obat.
Penelitian PK spesifik-mengindikasikan tidak ada perubaha pada kadar digoxin, terfenadine, warfarin atau Theophylline
dengan azithromycin.
" Suplemen Fe2** dan antasid menghalangi dan menghambat absorbsi quinolon dan tetracyclin
Penurunan asam lambung sendiri tidak penting mereka bukan asli penghambat H2.
d
Kadar Teofilin meningkat dengan beberapa fluoroquinolon,
" rifampins dan azole antijamur menghambat dan kemudian menginduksi Cyp 3 A4 di system P450
apa, interaksi (fatau J kadar beberapa obat lain).
e memerlukan asam lambung untuk absorbsinya sedangkan fluconazole tidak.

dan
rKe

889

PENAIAL/\KSANAAN INFEKSI PAT'A USIA LANJUT SECARA MENIELURUH

Komentar
Didapat di masyarakat
(Community Acquited) i
Penderita rawat jalan
Sinusitis akut
Bronkitis kronik
Pneumonia
Selulitis
lnfeksi ulkus kaki
lnfeksi saluran kemih simtomatik
Diare infeksi
Antibiotik berhubungan dengan
diare
Herpes zoster

Amoksisilin

Amox-clav, jika sumbernya dari gigi

Amoksisilin
Amox-clav/ azitromisi n/
FQ generasi ke-2l3
Cephalexin
Amox-clav
TMP-SMZ (wanita); Fa (lakilaki)
FQ
Metronidazol

Eksaserbasi lnfeksi
Perokold PPOK sering dijumpai

Famsiklovir atau valasiklovir

Terapi awal untuk infeksi kaki diabetik


Sistitis biasa (Uncomplicated cysf,Iis) atau pielonefritis
Kuncinya rehidrasi per oral
Panas dan nyeri abdominal atau mual dapat disebabkan
oleh C difficile
Harus dimulai terapi dalam 72 jam

Terapi pasien rawat inap


Pneumonia
Pneumonia (berat)

Seftriakson + makrolid
Seftriakson ditambah
makrolid/Generasi ke-2l3 FQ

Pielonefritis (tanpa katete0


Urosepsis (dengan kateter)

Generasi ke-3/4 sefalosporin


Generasi ke-3/4 sefalosporin
ditambah ampisilin

Meningitis Akut

Seftriakson ditambah
vankomisin

Kolesistitis Akut
Komplikasi kolesistitis akut
(perforasi, gangrene, kolesistitis
emfisematosa, cholangitis)
Appendisitis
Divertikulitis

Ampisilin-sulbaktam
ESPCN-BL + gentamisin

Sefoksitin/ sefotetan/ amp-

FQ untuk pasien alergi p-lactam


Penyakit sangat serius (lCU); dapat disingkirkan penyebab
legionell a; tambahkan vancomycin jika terdapat
S pneumoniaeyang sangat resisten terhadap penicillin
AZreonam atau FO jika pasien alergi p-laKam
Urosepsis yang berhubungan dengan kateter sering
polimikrobial, termasuk spesies enterococcal, ditambah
dengan aerobic basilus gram negative
Vankomisin plus TMP-SMZ untuk pasien alergi/anafilakgi
pJaktam; diperlukan vanc.untuk kasus S. pneumoniaeyang
resisten terhadap penisilin
Sering diperlukan pembedahan
Peranan esensial untuk pembedahan gawat darurat atau
dekompresi/ drainase eksternal

Jika tidak ada respons diperlukan pembedahan

sulbaKam
Generasi ke-3/4 sefalosporin +
klindamisin/ESPCN-BL
Penisilin + nafsilin
Amp-sulbactam atau ESPCNBL 0ika Rx terdahulu)
Sefazolin
lmipenem/ silastatin

Kolitis lskemik
Endokarditis katup
lnfeksi ulkus kaki diabetik
Selulitis
Sindrom syok septik; tanpa
ketemu sumbemya

Perlu intervensi pembedahan jika terjadi perforasi dan infark


Vankomisin untuk penderita alergi penisilin
Generasi ke-3/4 ceph. Atau FQ dan clinda. Untuk penderita
alergi PCN
Vankomisin atau klindamisin untuk penderita alergi pJaktam
Perawatan suportif perlu agresif

Panti rawat werda (Nursing


home):
Dekubitus terinfeksi

FO + klindamisin (PO); ESPCNBL (rv)

Pneumonia

cenerasi ke-2l3 FQ (PO);

Pemerataan tekanan (alih baring), nutrisi, esentta/


debridement; kultur/foto Rof untuk mengidentifikasi adanya
osteomielitis dan MRSA
Pertimbangkan tuberkulosis

Urosepsis

seftriakson (lV)
Siprofloksasin (PO); seft riakson

Tambahkan terapi untuk enterokokus jika memakai kateter

(rM/rv)
kolitis C.drfficlle

Metronidazol

Perhatian melekat untuk mengontrol infeksi seperti infeksi


nosocomial yang terdokumentasi

Pneumonia

Klindamisin + seftazidim atau


FQ;ESPCN-BL

Pemilihan antibiotik dipengaruhi oleh faktor-faktor yang


mendasari kondisi medis, status mental, alat Bantu
pernapasan, antibiotik terdahulu, pengecatan gram sputum,
resiko terhadap MRSA

Urosepsis yang berhubungan


dengan kateter
lnfeksi yang berhubungan dengan
kateter intravena (selulitis,
phlebitis, abses, bakteriemi)

Ampisilin +generasi ke-3/4


seph
Vankomisin

Diperlukan kultur untuk pemilihan terapi


Pada penderita immunocompromise4 tambahkan
seftazidim; diperlukan pembedahan pada sepsis
trombophlebitis

Diare yang berhubungan dengan


C difficile

Metronidazol

Jika mungkin putuskan hubungan dengan antimikrobial;

lnfeksi insisi jaringan Post-operasi


(abdominal) dengan selulitis,
abses, atau baKeriemi

Sefazolin (infeksi ringan);


vankomisin + Generasi ke-3/4
seph. (infeksi berat)

Nosokomial/Rumah sakit

perhatian untuk kontrol infeksi


Pembukaan kembali dan pembersihan jaringan merupakan
terapi definitif, pemilihan antibiotik berdasarkan kultur

Keterangan : Amoks-klav., amoksisilin-klavulanat; Amp-sulb , ampisilin-sulbaktam; Seph., seftralosporin; ESPCN-BL, ekstendedspektrum penicillin-betalactamase combination (contoh, tikarsilin-klavulanat, piperasilin-tazobaktam); FQ, fluorokuinolon (generasi
pertama: siprofloksasin, ofloksasin, lomefloksasin; Generasi kedua: levofloksasin, trovafloksasin, grepafloksasin); Ticar-clav.,
tikarsilin-klavulanat; TMP-SMZ, trimeto-pri-sulfametoksazol.
Catatan: Pemilihan antibiotik untuk terapi empirik harus segera diganti apabila sudah ditemukan hasil kultur dan tes sensitivitas.

890

GERIAIRI

kontraktur pada penderita-penderita yang tidak dapat


bergerak ataupun kesadaran menurun. Jadi jelas bahwa
penatalaksanaan infeksi pada usia lanjut sangat
membutuhkan kerja sama tim multi-disiplin yang bekerja
secara inter-disiplin.

puluh persen FUO pada usia lanjut berhubungan dengan


penyakit keganasan terutama keganasan hematologik.
LangkahJangkah penatalaksanaan FUO dapat dilihat
pada tabel 5. Asesmen lengkap perlu dilakukan ditambah
dengan berbagai pemeriksaan canggih seperti CT scan
dan MRI terutama untuk kepala, abdomen dan tulang.
Terapi diberikan sesuai dengan faktor penyebabnya.

FEVEROF UNKNOWN ORtGtN (FUO)


FUO adalah suatq keadaan yang klasik ditandai dengan
panas >

KESIMPULAN

minggu
dan tetap tidak diketahui penyebabnya setelah dilakukan
berbagai pemeriksaan selama I minggu. Penyebab FUO
pada usia lanjut relatif tidak sama dengan pada usia muda.
Faktor penyebab dapat dilihat pada Tabel 5 dibawah ini.
3

8.30C yang sudah berlangsung

minimal

Penyakit infeksi pada usia lanjut perlu diwaspadai pada


setiap adanya perubahan mendadak (akut) dari tingkat
kesadarannya, kebiasaannya maupun keadaan fisiknya.

Setiap perubahan akut yang cenderung menurun /


membwuk harus dipikirkan adanya penyakit infeksi dan

Sekitar 1/3 kasus FUO pada usia lanjut ternyata


berhubungan dengan infeksi bakteri seperti abses

perlu di nilai secara teliti, sampai terbukti tidak ada penyakit


infeksi. Bila terlambat akan mempertinggi angka kematian
pada usia lanjut.
Panas yang merupakan tanda kardinal pada penyakit
infeksi, kadang-kadang tidak ditemukan pada usia lanjut
(sekitar 20-35% kasus infeksi usia lanjut tidak panas),

abdominal, endokarditis bakterial, tuberkulosis, abses


periginjal atau osteomielitis tersembunyi. Lebih banyak
kasus FUO pada usia lanjut ternyata berhubungan
dengan penyakit jaringan penghubung seperti arteritis
temporal, polimialgia reumatika, poliarhitis nodosa. Dua

Penyebab
lnfeksi

Abses inkaabdominal

Jumlah
35
6

Endokarditis infeksi

10

28

Temporal arteritis/
polimialgia reumatika

19

Poliarteritis nodosa

Lain-lain

Limfoma/hematologik

1:

Pastikan panasnya dengan pengukuran secara serial,


riwayat sebelumnya ,contoh. perjalanan, terpapar TB,
obat-obatan yang diminum (dari resep dokter maupun
beli sendiri), gejala-gejala yang dialami (gejala
temporal arteritis), dan fisik.
Hentikan obat-obatan yang tidak penting

Step

2:

Step

3:

Evaluasi laboratorik dasar: kadar leukosit dengan hitung


jenisnya, enzim hati, laju endap darah (LED), kultur darah
3x, PPD, TSH, ANA, pertimbangkan ANCA atau HIV
tidak spesifik.
(A) CT-scan abdominal/pelvis jika tidak diketahui
sumbernya, atau
(B) Biopsi arteri temporal jika gejala dan tanda
menyerupai polimialgia reumatika/temporal artritis dan
peningkatan LED atau
(C) Tempat ditunjukkan berdasarkan pada gejala dan
tanda dan abnormalitas hasil laborat

Step

4:

Step

5:

Step

6:

Penyakit vaskular kolagen

Malignansi

Step

12

Tuberkulosis
Lain-lain

Langkah-langkah Evaluasi FUO

Kasus (%)

19
10

Solid tumor
Lain-lain (e.,9 emboli
pulmonal, drug fevef

I
I

Tidak terdiagnosis

Jika 3A dikerjakan dan tetap tidak diketahui sumbernya


38, dan sebaliknya
(A) Hasil terbaik biopsi BM jika hemogram abnormal
dikirimkan untuk H&E, pengecatan spesial, Cx's atau
(B) Hasil biopsi hati hampir nol kecuali jika ditemukan LFT
yang abnormal atau hepatomegali
(A) Laparoskopi atau laparotomi eksplorasi; atau

(B) Dalam skaning-1 11/Ga-67, skan nuclear dapat efektif


mengenyampingkan penyebab infeksi
pada FUO jika negatif
Step

7:

Terapi ekjuvantivus untuk TB dapat diterima untuk


penderita immunocompromlsed atau sangat dicurigai TB
(sebelumnya PPD tes positif)

Persentase ini dihitung berdasarkan 3 penelitian FUO pada usia lanjut. TB: Tuberkulosis

891

PENATALAKSANAAN INFEKSI PADA USIA LAT{JUT SECARA MENIELURUH

sehingga batasan panas pada usia lanjut berubah.

Penatalaksanaan infeksi pada usia lanjut, selain


antibiotika yang sesuai, memerlukan terapi adekuat untuk
penyakit-penyakit ko-morbid yang diderita para usia lanjut.
Juga diperlukan penatalaksanaan keperawatan yang
komplek dan terapi suportif seperti nutrisi, cairan dan
elekholit, oksigen dan lain-larn.

High I(P. Infection in the elderly. In:Hr.zzmd WR, Blass JP, Ettinger
WH, Halter JB, Ouslander JG, editors. Principles of geriatric medicine and gerontology. 4s ed. New York: Mc Graw-Hill, Inc; 1999.
p. 1443-54.
Kane RL, Ouslander JG, Abrass IB. Essentials of clinical geriatrics.

3th ed. New York: Mc Graw-Hill, hq 1994. p.201-12.


Kamal A, Brocklehurst JC. A colour atlas of geriatric medicine, 1983:
9.

AI, Morris RD, Griffith JK. The elderly and


waterborne cryptosporidium infection: gastroenteritis hospitalizations before and during the 1993 Milwaukee outbreak.
Emerging Infectious Disease. 2003 ; 9 :4:418-23.
Norman DC, Yoshikawa TT. Fever in the elderly. Infect Dis Clin
North Am. 1996;10 (1):93.
Richardson JP. Infections. In: Adelman AM, Daly MB ed. 20
Common problem in geriatrics. Boston: Mc Graw-Hill, Inc;
Naumova EN, Egorov

REFERENSI
Departement of Veterans' Affairs 13 Keltie Street, Woden ACT
2606. Pneumoccal infection and vaccination in the elderly,
2003.
Engels EA, Clark E, Aledort LM, Goedert JJ, Whitby D. Kaposi's
sarcoma- associated herpesvirus infection in elderly Jews and

non-Jews from New York

City. International J

Epid.

2003;31:946-50.

HH.

Infeksi pada usia lanjut. Buku ajar


geriatri. In: Darmojo B, Martono H, editors. Jakarta: Balai
penerbit FKUI; 1999. p.323-38.

Hadisaputro S, Martono

2001. p.349-65.
Strausbaugh LJ. Emerging health care-associated infections in the
geriatric population. Emerging infectious diseases. 2007;7:2:268-

71.
Williams GO, Jogerst GJ. Infectious disease problems in the elderly.
In: Reichel W, ed. Care of the elderly: Clinical aspects of aging.
4'b ed.

Baltimore: Williams & Wilkins; 1995. p.206-17.

138
STROK DAN PENATALAKSAN LINNYA
OLEH INTERNIS
Hadi Maftono, RA Tuty Kuswardani

PENDAHULUAN

JENIS DAN EPIDEMIOLOG!

Strok didefinisikan sebagai suatu manifestasi klinis


gangguan peredaran darah otak yang menyebabkan defisit

Di seluruh dunia strok merupakan penyakit yang terutama


mengenai populasi usia lanjut. Insidens pada usia 75-84

neurologis.Definisi lain lebih mementingkan defisit

tahun sekitar 10 kali dari populasi berusia 55-64 tahun.

neurologis yang terladi sehingga batasan strok adalah


sebagai berikut: "suatu defisit neurologis mendadak
sebagai akibat iskemia atau hemoragi sirkulasi saraf otak".
Dari definisi tersebut jelas bahwa kelainan utama strok
adalah kelainan pembuluh darah yang tentu saja,

Inggris strok merupakan penyakit ke-2 setelah infark


miokard akut sebhgai penyebab kematian utama,

Di

sedangkan di Amerika strok masih merupakan penyebab

kematian ke-3. Total biaya yang diperlukan untuk


penatalaksanaan I (satu) kasus strok diperkirakan sekitar
US $ 8 0.000- 1 00. 000. Dengan makin meningkatny a lopay a
pencegahan terhadap penyakit hipertensi, diabetes melitus
dan gangguan lipid, insidens strok di negara-negara maju

merupakan bagian dari pembuluh darah sistemik.


Penyebab dan kelainan pembuluh darah tersebut secara
patologis bisa didapati pada pembuluh darah di bagian

makin menurun. Di Perancis strok disebut sebagai

lain tubuh. Oleh karenanya strok harus dianggap


merupakan akibat komplikasi penyakit sistemik.

"serangan otz/r. (attaque cerebrale)" yang menunjukkan


analogi kedekatan strok dengan serangan jantung.
Berdasarkan atas jenisnya strok terbagi atas:

Komplikasi yang terjadi, mengingat pembuluh darah di


otak masih merupakan bagian dari pembuluh darah
sistemik. Di samping itu, kematian otakyang sudahterjadi
tidak akan dapat diobati dengan cara apap:ur;. Obat-

Strok Non Hemoragik


Jenis strok ini pada dasarnya disebabkan oleh oklusi
pembuluh darah otak yang kemudian menyebabkan
terhentinya pasokan oksigen dan glukosa ke otak. Stok ini

obatan neuroprotektor yang sering digunakan oleh para

dokter ternyata tidak terbukti bermanfaat berdasrkan


penelitian-penelitian ilmiah (EUSI 2003). Oleh karena itu,
penatalaksanaan utama strok berupa perawatan umum
dan mengatasi komplikasi sistemik, yang pada giliran

sering diakibatkan oleh trombosis akibat plak aterosklerosis


arteiotaUatatyang memberi vaskularisasi pada otak atau

selanjutnya diharapkan dapat mencegah perluasan

suatu emboli dari pembuluh darah di luar otak yang

kerusakan jaringan otak. Karena itu seyogyanya semua


spesialis penyakit dalam harus berperan, bahkan berperan

tersangkut di arteri otak. Strok jenis ini merupakan strok


yang tersering didapatkan, sekitar 80% dai semua strok.
Strok jenis ini juga bisa disebabkan berbagai hal yang
menyebabkan terhentinya aliran darah otak, antara lain syok
atau hipovolemia dan berbagai penyakit lain.

utama, dalam penatalaksanaan strok, termasuk pula


dokter yang berkecimpung dalam bidang geriatri, sebagai

subbagian ilmu penyakit dalam, harus menguasai


penatalaksanaan strok pada usia lanjut, mengingat pada

ini insidens kelainan ini sangat tinggi dan


komorbiditas berbagai organ dan sistem merupakan hal
yang sangat penting.

populasi

Strok Hemoragik
Strok jenis ini merupakan sekitar 20o/o dari semua strok,

892

893

STROK DAN PENATALAKSANAANNYA OLEH INTERNIS

diakibatkan oleh pecahnya suatu mikro aneurisma dari

GEJALADAN TANDA

Charcot atalu etat crible di otak. Dibedakan attara:


perdarahan intraserebral, subdural, dan subaraknoid.
Secara patologis pada strok non hemoragik, yang
merupakan jenis terbanyak dari seluruh strok, apa yang
terjadi pada pembuluh darah di otak sempa dengan apa
yang te{adi di jantung, terutamajenis emboli dan trombosis.
Oleh karena itu faktor, risiko terjadinya strok serupa dengan
faktor risiko penyakit jantung iskemik, yaitu:

Usia, yang merupakan faktor risiko independen

terjadinya strok
Jenis kelamin, pada perempuan pre menopause lebih
rendah dibanding pria. Setelah menopause faktor

perlindungan pada wanita

Gejala strok bisa dibedakan atas gejalaltanda akibat lesi

dan gejalaltanda yang diakibatkan oleh komplikasinya.Gejala akibat lesi bisa sangat jelas dan mudah unhrk

didiagnosis, akan tetapi bisa sedemikian tidak jelas


sehingga diperlukan kecermatan tinggi untuk
mengenalinya. Pasien bisa datang dalam keadaan sadar
dengan keluhan lemah separuh badan pada saat bangun
tidur atau sedang bekerja, akan tetapi tidakjarang pasien
datang dalam keadaan koma dalam sehingga memerlukan
penyingkiran diagnosis banding sebelum mengarah ke
strok. Secara umum gejala tergantung pada besar dan letak
lesi di otak, yang menyebabkan gejala dan tanda organ
yang dipersarafi oleh bagian tersebut. Jenis patologi
(hemoragik atau non hemoragik) secara umum tidak
menyebabkan perbedaan dari tampilan gejala, kecuali
bahwa pada jenis hemoragi seringkali ditandai dengan
nyeri kepala hebat, terutama terjadi saat bekerja. Beberapa
perbedaan yang terdapat pada strok hemisfer kiri dan
kanan dapat dilihat dari tanda-tanda yang didapatkan dan
dengan pemeriksaan neurologis sederhana dapat diketahui
kira-kira letak lesi, seperti yang terlihat di bawah ini.

ini menghilang, dan

insidensnya menjadi hampir sama dengan pria


Hipertensi, baik sistolik maupun diastolik merupakan

faktor risiko dominan untuk terjadinya strok baik

.
.

hemoragik maupun non hemoragik

diabetesmelitus,hiperlipidemia
Keadaan hiperviskositas berbagai kelainan jantung,
antara lain gangguan irama (fibrilasi-atrial), infark

miokard akut atau kronis, yang mengakibatkan


hipoperfusi (dekompensasi jantung), infeksi yang
disertai vegetasi (endokarditis bakterialis subakut), tu-

Lesi di korteks

moratrium.

Penyebab jantung dikatakan bertanggung jawab atas


sekitar 30o/o daripenyebab strok

Koagulopati karena gangguan berbagai komponen

Faktor keturunan juga memegang peranan penting

Hipovolemia dan syok terutama pada populasi usia

darah antara lain hiperhbrinogenemia,

dll

.
.

dalam epidemiologi strok

gejala terlokalisasi, mengenai daerah lawan dari letak


lesi
hilangnya sensasi kortikal (stereognosis, diskriminasi
2 itlk) ambang sensorik yang bervariasi
kurang perhatian terhadap rangsang sensorik
bicara dan penglihatan mungkin terkena

Lesi di kapsula
. lebih luas, mengenai daerah lawan letak lesi

lanjut, di mana refleks sirkulasi sudah tidak baik lagi.

Gagal pompa jantung


H ipotensi sistem ik (syok)
Pen ingktan tekanan intrakranial

Arteri

Penebalan dinding pembuluh darah


Obstruksi lum inal tromboem boli
spasme

Kompresi eksternal

Fokal

Subaraknoid

Ruptur anerisme

Hemoragik
Ru ptu r a
ln te

rsereb ra

rteri/intrasere bra
a rtriol

(Ebrahim and lammie,2003)


Gambar 1. Skema pembagian strok

(Ebrahim and Lam mIe,2003)

894

GERIAIRI

Kerusakan otak
sebelah kiri

Paralisis
sisi kanan

Defisit-bahasab ica ra

Tipe prilaku:
impulsif cepat

Tipe prilaku:

hati-hatilambat

Defisit ingatan
(bahasa)

Defisit ingatan
(tampilan)

Gambar 1. Perbedaan antara strok hemisfer kiri dan kanan (Harrel, 1988)

.
.

sensasi primer menghilang

Gangguan respirasi, baik akibat infeksi maupun akibat

bicara dan penglihatan mungkin terganggu

penekanan di pusat napas.

Lesi dibatang otak


. luas, bertentangan letak lesr
. kenai sarafkepala sesisi dengan letak lesi
tengah)

Infeksi dan sepsis merupakankomplikasi strokyang serius.


Gangguan ginjal dan hati.

(III-IV otak

(V,VI,VII, dan VIII di pons), (IX,X,XI, XII di medula)

Lesi di medula spinalis


. neuron motorik bawah di daerah lesi, sesisi
. neuron motorik atas di bawah lesi, berlawanan letak

lesi

gangguan sensorik

Gejala akibat komplikasi akut menyebabkan kematian 5


kali lebih banyak dibandingkan akibat lesi, dan bersamasama keduanya menyebabkansekitar 20Yo kematian pada

haripertama.
Komplikasi akut yang terjadi adalah:
Kenaikan tekanan darah. Keadaan ini biasanya merupakan

Cairan, elektrolit, asam, dan basa.

Ulcer stres, yanE sering menyebabkan terjadinya


hematemesis danmelena
Penelitian Clifford Rose, 1990 di Inggris tentang kematian
akibat strok akut dapat dilihat pada Tabel 1.
Komplikasi kronis akibat strok yang sering terjadi dan
perlu diperhatikan adalah:
. Akibat tirah baring lama di tempat tidur bisa teg'adi pneumonia, dekubitus, inkontinensia serta berbagai akibat

.
'
.

imobilisasi lain
Rekurensi strok

Gangguansosial-ekonomt
Gangguan psikologis.

mekanisme kompensasi sebagai upaya mengejar


kekurangan pasokan darah di tempat lesi . Oleh karena
itu kecuali bila menunjukkan nilai yang sangat tinggi
(sistolik > 22}ldiastolik >130) tekanan darah tidak perlu
diturunkan, karena akan turun sendiri setelah 48 jam. Pada
pasien hipertensi kronis tekanan darah juga tidak perlu

diturunkan segera.
Kadar gula darah. Pasien sfrok seringkalimerupakanpasien
DM sehingga kadar gula darah pasca strok tinggi. Akan
tetapi seringkali te{adi kenaikan gula darah pasien sebagai
reaksi kompensasi atau akibat mekanisme stres.

Penyebab

kematian
Kematian otak
pnmer
Pneumonia
Emboli paru
lnsufisiensi ginjal
lnsufisiensi jantung
lnfark jantung
Rekurensi strok

lnfark Hemoragia
iskemik serebral
9o/o
4OY"
20o/o
8o/o
13yo
<1Yo
9Yo

70Yo
13Yo
10o/o

3Yo
<1o/o

Keterangan
Kematian
akibat luasnya
lesi, tak ada
yang bisa
diperbuat

4%
<1o/o

Dari : Clifford Rose, 1990 (dengan catatan penulis)

Gangguan jantung baik sebagai penyebab maupun


sebagai komplikasi Keadaan ini memerlukan perhatian
khusus, karena seringkali memperburuk keadaan strok
bahkan sering merupakan penyebab kematian.

PENATALAKSANAAN STROK AKUT


Melihat berbagai hal yang telah dibicarakan di atas, maka

STROK DAN PENATALAKSAN/MNI\IYA

OLEH INTERNIS

89s

penatalaksanaan strok akut pada dasarnya adalah sebagai


berikut:
Diagnosis, ditujukan unffi mencari beberapa keterangan,

terbiasa dengan keadaan tekanan darah yang meninggi,


sehingga bila mendadak tekanan,darah diturunkan, akan
terjadi gangguan metabolik otak yang sering justru

antara lain:

memperburuk keadaan. Pada hari-hari pertama ini

.
.

Apakah pasien menderita strok atau bukan


Bila memang strok, letak, jenis, dan luas lesi. Untuk
kedua keadaan di atas, pemeriksaan baku emas adalah
pemeriksaan dengan pencitraan tomograh terkomputer
(CT-scan), walaupun pada beberapa keadaan, antara
lain strok di batang otak pada hari-hari pertama sering
kali tidak didapatkan abnormalitas, sehingga harus

diulang setelah 24 jam kemudian. Dengan MRI

belum pernah menderita hipertensi maka sasaran


pemrrunan tekanan darah bisa sampai 160-180/90-100

mmHg. Apabila direncanakan tindakan trombolisis,


tekanan darah sistolik tidak boleh melebihi 180 mmHg. Agar

pencitraan dengan

pemrrunan darah bisa dilaksanakan secara titrasi maka


dianjurkan pemakaian obat labetaloVurapidil/nitroprusid

resonansi magnetik) diagnosis letak danjenis lesi dapat


lebih diketahui dengan pasti. Lesi kecil di batang otak
yang tidakterlihat dengan CT:scantersebut, akan dapat

Penggunaan nifedipin oral atau penurunan tekanan darah


yang terlalu drastis perlu dihindari.

(magnetic resonance imaging

pemrnrnan tekanan darah juga dibedakan apakah pasien


memang pasien hipertensi kronis, yang penurunan tekanan
darahnya sebaiknya sampai 180/100-105 mmHg. Apabila

terdeteksi dengan MRI


Status pasien secara keseluruhan, termasuk di sini
adalah tekanan darah, kadar gula darah, keadaan
kardiorespirasi, keadaan hidrasi, elektrolit, asam-basa,
keadaan ginjal, dan lain-lain.

Terdapat beberapa sistem skor untuk mendiagnosis


jenis, letak dan besarnya lesi, antara lain skor Siriraj,
skor Gajah Mada, dan lain lain, akan tetapi ketepatannya

masih tidak bisa diandalkan


Perawatan umum, diarahkan unfuk memberikan perawatan
yang optimal pada pasien, memberikan posisi yang tepat,
alih baring untuk pasien dengan kesadaran menurun, dan
pemberian hidrasi yang cukup merupakan beberapa aspek
perawatan yang penting. Termasuk disini adalah pengkajian
gangguan menelan dan tatacara pemberian nutrisi bila
terdapat gangguan menelan. Seringkali pemberian makanan
per oral (aktif atau dengan sonde) diberikan pada pasien
yang berbaring. Pada usia lanjut hal ini sangat berbahaya,
karena sering menyebabkan pneumonia aspirasi.

Perbaikan gangguan/komplikasi sistemik: seperti


dikemukakan di atas, berbagai komplikasi sistemik sering
lebih berbahaya dibandingkan stroknya sendiri. Oleh

karena itu keadaan tersebut harus selalu dipantau.


Beberapa di antaranya akan dibicarakan berikut ini.

Tekanan darah. Berbagai penelitian menunjukkan bahwa


pada strok akut, biasanya tekanan darah akan meningkat
sebagai mekanisme kompensasi, untuk kemudian kembali

menjadi normal setelah 2-3 hari. Oleh karena itu,


peningkatan tekanan darah pada hari-hari pertama strok
tidak perlu dikoreksi, kecuali bila mencapai nilai yang
sangat tinggi (sistolik >220 mmHgidiastolik >130mmHg)
atau merupakan tekanan darah yang emergency. Pada
keadaan inipun penurunan tekanan darah harus secara
perlahan, tidak sampai normal. Pada pasien usia lanjut
kehati-hatian dalam menurunkan tekanan darah tersebut

sangat penting, karena pada pasien sudah terjadi


gangguan autoregulasi, artinya otak pasien seolah menj adi

atau nitrogliserin intravena atau kaptopril oral.

Gula darah. Seperti halnya dengan tekanan darah, gula


darah seringkali meningkat pada hari-hari pertama strok,
akan tetapi penelitian merurnjukkan bahwa gula darah yang

tinggi akan memperburuk kerusakan otak, sehingga


peninggian kadar gula darah pada hari-hari pertama strok
harus diturunkan senormal mungkin, kalau perlu dengan
pemberian insulin melalui p ompa syringe
Keadaan kardiorespirasi telah dikemukakan di atas sering
menyebabkan kematian oleh karena itu perlu pemantauan
yang baik dan diberikan tindakan pengobatan bila perlu.

Ulkus stres, infeksi, gangguan ginjal, atau hati juga


merupakan berbagai keadaan yang perlu diperhatikan pada
penderita strok, karena keadaan tersebut seringkali terjadi
dan sering menentukan kelangsungan hidup pasien.

Emboli paru dan/atau trombosis vena dalam: sering


merupakan komplikasi strok. Keadaan ini bisa dihindari
dengan pemberian hidrasi yang cukup dan mobilisasi dini,
baik secara pasif maupun aktif.
Terhadap lesi. Perlakuan terhadap lesi tergantungjenis,
besar, dan letak lesi, serta berapa lama lesi sudah terjadi.
Lesi hemoragik, terutama subaraknoid dan subdural bisa
segera dilaksanakan operasi, akan tetapi jenis intraserebral hanya yang terletak superfisial bisa dilaksanakan
operasi, itupun kalau waktunya masih kurang dari 12 jam.
Lebih dari itu sudah terjadi edema sekitar sehingga
walaupun masih bisa dilakukan operasi hingga 72 jam
hasilnya tidak sebaik bila operasi dilakukan lebih awal.
Setelah 120 jam tidakbisa dilakukan operasi, karena sudah
terjadi nekrosis jaringan otak. Pemberian obat hemostatik

menurut kepustakaan barat tidak banyak berbeda


hasilnya dengan tanpa pemberian obat tersebut. Pada
beberapa keadaan strok non hemoragik intra serebral,
tindakan operatif kadang diperlukan untuk melakukan
dekompresi dan menghilangkan efek massa pada otak.
Tindakan ini perlu dikerjakan oleh dokter bedah saraf
yang berpengalaman

896

GERIATRI

Lesi iskemik, pada dasarnya harus dibedakan antara pusat


infark dan jaringan sekitarnya, yangdisebut jaringan penumbra. Di pusat infark sudah terjadi kematianjaringan otak,

sehingga tidak dapat dikerjakan sesuatu. Penumbra


merupakan jaringan iskemik yang bila tak dilakukan upaya
pengobatan akan memberat menjadi infark. Di daerah ini

Tindakan pengawasan lanj utan (follow- up). Tindakan


untuk mencegah strok berulang dan upaya rehabilitasi
kronis harus terus dikerjakan. Hal ini sebaiknya dilakukan
oleh spesialis penyakit dalam yang mengetahui
penatalaksanaan berbagai faktor risiko terjadinya strok
ulangan.

akan terjadi suatu rantai reaksi metabolik, antara lain

masuknya ion kalsium dan laktat ke intraselular,


menyebabkan terjadinya edema sel dan akhimya nekrosis.
Berbagai tindakan terapeutik antara lain:

.
.

Upaya perbaikan status umum (tekanan darah, gula


darah, hidrasi, keseimbangan cairan dan asam-basa,
kardiorespirasi dan lainJain).

Pemberian antikoagulasi dengan menggunakan


antikoagulans (heparin,warfarin) berdasarkan penelitian
di Eropa @USI 2003) tidak direkomendasikan. Trombolisis
hanya dilakukan dengan aktivator plasminogenjaringan
rekombinan (rtPA), itupun dengan syarat yang sangat
ketat, yaituwaktupengerjaantidakboleh lebih dari 3 jam
dari saat awitan strok @USI 2003). Penggunaan streptokinase, heparin atau heparinoid walaupun beberapa
laporan tak terkontrol menunjukkan hasil, akan tetapi
memilki kendala dengan kemungkinan besar te{adinya
komplikasi hemoragik di daerah infark atau daerah lain.
Pemberian antiagregasi trombosit (aspirin) 1 00-3 00 mg
diberikan dalam waktu 24 jam setelah terjadinya strok

akan menurunkan mortalitas dan mencegah strok


ulangan secara bermakna. Aspirin tidak boleh diberikan
apabila akan dilakukan trombolisis. atau dal am w akit 24

jam setelah hombolisis.


Perbaikanmetaboliksekitar lesi, antara lainpemberian
vasokonstriktor umum yang diharapkan memberikan

vasodilatasi lokal di tempat lesi (reverse steal


phenomenon) "antagonis kalsium" dan berbagai zat
"neuroprotektif'walaupun dari segi teoritis hal ini
sangat menarik, akan tetapi hasil dari berbagai penelitian

dengan derajat bukti tingkat I (level of evidence


temyatatidak ada gunanya sama sekali.

I)

Upaya untuk menurunkan viskositas darah bila Ht di


54%o (terapi hemodilusi) menurut EUSI 2003 juga tidak
direkomendasikan pada strok iskemik.
atas

Rehabilitasi dini. Upaya rehabilitasi harus segera


dikerjakan sedini mungkin apabila keadaan pasien sudah
stabil. Fisioterapi pasifperlu diberikan bahkan saat pasien
masih di ruang intensif yang segera dilanjutkan dengan
fisioterapi aktif bila memungkinkan. Apabila terdapat
gangguan bicara atau menelan, upaya terapi wicara bisa
diberikan. Setelah pasien bisa beg'alan sendiri, terapi fisis
dan okupasi perlu diberikan, agar pasien bisa kembali

mandiri. Pendekatan psikologis terutama berguna untuk


memulihkan kepercayaan diri pasien yang biasanya sangat

menurun setelah terjadinya strok. Kalau perlu dapat


diberikan antidepresi ringan.

ABC PENATALAKSANAAN STROK

OLEH

SPESIALIS PENYAKIT DALAM


Dengan melihat tinjauan di atas,maka penatalaksanaan

strok akut setelah diagnosis ditegakkan (terutama dengan


CT-ScanlMRl), terutama harus dilakukan oleh spesialis
penyakit dalam dan meliputi ABC seperti juga dalam
menghadapi kegawatan lain sebagai berikut:
jalan napas bebas dari
segala hambatan, baik akibat hambatan yang terjadi akibat
benda asing maupun sebagai akibat stroknya sendiri

Airway, artinya mengusahakan

agar

Brcathing atau fungsi bernapas, yang mungkin terjadi


akibat gangguan di pusat napas (akibat strok) atau oleh
karena komplikasi infeksi di saluran napas

Cardiavascular Function (Fungsi kardiovaskular), yaitu


fungsi jantung dan pembuluh darah. Seringkali terdapat
gangguan irama, adanya trombus, atau gangguan tekanan

darah yang harus ditangani secara tepat.Gangguan


jantung seringkali merupakan penyebab strok, akan tetapi
juga bisa merupakan komplikasi dari strok tersebut.
Penatalaksanaan hipertensi yang sangat penting
sebagai faktor risiko maupun sebagai komplikasi dari strok

dibicarakan di bawah huruf

((H".

Dalam huruf "C" ini bisa dimasukkan pula aspek


koagulasi. Status koagulasi menyeluruh tennasuk kadar
fibrinogen perlu diperiksa dan kalau mungkin dikoreksi.
Keadaan hiperviskositas (hematokrit yang terlalu tinggi,
misalnya pada keadaan PPOM) perlu diturunkan secara
moderat, sedangkan keadaan obstruksi parunya perlu
diperbaiki.

Drug/medication (obat-obatan) harus dievaluasi yang


sudah,/sedang atau akan diberikan, jangan mengganggu

fungsi homeostasis yatg pada saat ini sedang dalam


keadaan terkompromi.

Electtolyte (elektrolit) terutama natrium, kalium, kalsium


yang akan mengganggu/memperberat berbagai fungsi
organ

Fluid stulus/bslance (status/keseimbangan cairan)'


Keadaan gangguan cairan akan mempengaruhi fungsi
ginjaljantung, dan fungsi organ yang lain, sehingga perlu
dipantau dengan baik dan kalau perlu dikoreksi bila
temyata terdapat gangguan keseimbangan cairan.
Glucose level (kadar gula darah) yang terlalu tinggi atau

STROK DAN PENATALAKSANAAT{NYA OLEH INTERNIS

897

terlalu rendah. Kadar gula darah yang terlalu rendah


seringkali memberikan gejala neurologis fokal serupa
dengan strok, sedangkan kadar gula darah yang terlalu

tinggi dikatakan akan memperburuk lesi sehingga akan


memperburuk pula status neurologis.
"G" disini juga bisa dikenakanpada"gastric bleeding
(perdarahan lambung)" sebagai aklbat stress ulcer yang
memerlukan penanganan tersendiri termasuk perubahan
jalur pemberian nutrisi. Apabila pada pemasangan pipa
nasogastrik ternyata teralirkan cairan hitam tanda terdapat
perdarahan gaster, maka semua tindakan konvensional
untuk menghentikan perdarahan lambung ini harus
dijalankan

Hypertension (hipertensi) sebagai akibat dari penyakit

hipertensi kronis akan tetapi bisa sebagai akibat


kompensasi akut akibat strok. Penatalaksanaan hipertensi
pada penderita strok akut telah dijelaskan di atas. "H"
juga bisa diartikan sebagi "hidrasi". Pemberian hidrasi
yang kurang baik akan berakibatpadateqadinya berbagai
gangguan homeostasis organ-organ, akan tetapi juga

harus diperhatikan kemungkinan hidrasi berlebihan


(terutama apabila keadaan ginjal ataujantung kurang baik).

Intake (asupan) diperlukan guna mempertahankan fungsi


metabolisme tubuh.Walaupun dalam keadaan kesadaran
menurun, masalah asupan harus diperhatikan,karena
nutrisi yang baik akan membantu penyembuhan keadaan
penderita. Nutrisi yang baik juga akan membantu daya
tahan tubuh terutama dari keadaan infeksi.
"I" juga bisa dikenakan pada kedaan NFEKSI, yang

berisiko emboli tinggi (usia lebih dari 75 tahun atau lebih


dari 60 tahun ditambah risiko tinggilmenderita tekanan
darah tinggi, disfungsi ventrikel kiri, diabetes melitus)
diberikan terapi antikoagulanjangka panjang dengan warfarin dengan target INR 2,0-3,0.

UNITSTROK
Dari pengalaman berbagai senter dapat diambil kesimpulan

bahwa perawatan pasien strok dalam suatu unit strok


secara bermakna akan menurunkan angka kem atian, angl<a

disabilitas dan perawatan institusional dibandingkan


perawatan di bangsal rawat umum.
Suatu unit shok adalah suatu unit rumah sakit atau
bagian di rumah sakit yang secara khusus ditujukan untuk
menangani penderita strok. Dalam unit ini para staf yang
bersifat multidisiplin sudah terlatih secara khusus dalam
pengobatan dan perumatan penderita strok. Disiplin inti
yang terikut dalam unit strok ini adalah tenaga medis
(penyakit dalam, jantung, dan neurologis), perawat, dan
berbagai modalitas rehabilitasi. Berbagai jenis unit strok,
antara lain adalah: unit strok akut, unit kombinasi shok
dan rehabilitasi, unit rehabilitasi strok, dan tim strok mobil.

REFERENSI
Brocklehurst JC,

Allen

SC. Cerebral syndrome. Geriatric medicine

for students. 3rd edition. Churchil Livingstone;

1987.

selalu harus dicegah dan kemudian diatasi seefektif

Bogousslavsky J. Meeting the challenge

mungkin karena akan mempengaruhi prognosis dari pasien


strok. Bronkopneumonia dan infeksi saluran kemih,yang

Oddyssey,3/3: 1 996.
Rose C. Clinical diagnosis and therapy of stroke. In: Meier-Ruge,W,
editor. Vascular brain disease in old age, teaching and training

kemudian bisa berlanjut ke keadaan sepsis merupakan


infeksi tersering yang harus selalu dipantau kemungkinan

terjadinya. Pada keadaan perawatan yang kurang


baik,dekubitus merupakan penyebab infeksi lain yang
harus diperhatikan.

UPAYAPENCEGAHAN
Upaya pencegahan primer dan sekunder berupa perbaikan
dari berbagai faktor risiko seperti yang telah disebutkan di
muka.Salah satu yang menjadi bahan perdebatan adalah
penatalaksan aan end- art erectomy pada arteri karotis.

Kesepakatan saat

ini adalah anjuran unttk

end-

arterectomy pada pasien TIA bila terdapat stenosis arteri


karotis lebih dari 7l%o.Padaindividu yang belum terserang
TlA"/strok endarterectomy juga bisa dianjurkan apabila
stenosis lebih dari 90%o, lerutama bila bersifat progresif,
dan risiko peri-operatif <3o/o. Pemberian aspirin atau warfarin harus dilaksanakan sebagai upaya pencegahan primer
pada semua pasien dengan f,rbrilasi atrial non vahular yang
berisiko sedang untuk te{adinya emboli. Pada mereka yang

of stroke: on the attack.

ingeriatric medicine. Switzerland: Karger

AG;

1990.

p.

135-76.

Caplan LR. Intracerebral hemorrhage. Stroke octet. Lancet.


1992;339187 94:656-8.
Editor. Rehabilitation congress in Berlin. Brain plasticity greater
than had expected. The News, 36/1993.

European Stroke Initiative,recommendation 2003""EUSI,Ischaemic


Stroke.Prophylaxis and treatment, Information for doctors in
hospitals and practice,2003
Gelmers: "Cerebral Ischaemia" Springer Yerlaag,7993
Hacke,W:"What's right for MI is right for stroke as well" The News,36/
1993
Hadi-Martono:"Stroke, who in Indonesia is supposed to manage

it?"

(unpublished). I 993

Hadi-Martono:"Stroke pada usia lanjut" Pertemuan Ilmiah Ilmu


Penyakit Dalam, FK UNDIP-RS Dr.Kariadi, 1990

Meier-Ruge,W:"The Pathophysiology of Stroke, Causes and


mecahnism of Cerebral Infarction"in Meier Ruge W(ed) Vascular Brain Disease in old age,Teaching and training in Geriatric
Medicine. Karger AG Switzerland; 1990. p. 43-85.

of acute stroke"in
Stroke Octet,Lancet 1992. 33918795,21-724 ,.
Paulson,OB and Strandgaard,S:"The old brain's Blood flow.Its mechanism of cerebral infarction"in Meier Ruge,W(ed) Vascular Brain
Disease in old age, Training and teaching in Geriatric Medicine.
Karger AG Switzerland; 1990.p.1-42,
Oppenheimer,S and Hachinsky,V:"Complication

898

GERIITIRI

Van der Cammeln TJM,: Stroke in Van der Cammeln,Rai,GS and

Exton-Smith,AN(eds) Manual of Geriat.Medicine.ChurchilLivingstone, Edinburgh, 1991.

p.

Van Gijn,J:"subarachnoid Hemorrhage"

1-8.

in Stroke Octet,Lancet,I992;

339187 94,653-6s6.

of stroke"in STroke Octet, Lan-

Warlow,C:"Secondary prevention

cet 1992;339

I 87 9

5,7 24-7 27

Wade,DT:"Stroke:rehabilitation and long-term care"in Stroke Octet, Lancet 1992: 33918796, pp.79l-193.

139
HIPERTENSI PADA USIA LANJUT
Suhardjono

HIPERTENSI PADA USIA LANJUT

pemeriksaan minimal 1 menit. Pengukuran pertama


diabaikan, kemudian diambil nllai rata-rata dari dua
pengukuran selanjutnya. TD saat berdiri juga harus diukur
setelah pasien berdiri 2 menit, demikian pula bila pasien
memiliki keluhan hipotensi ortostatik. Pengukrlran TD
sebaiknya dilakukan pada kedua lengan pada minimal lx
kunjungan. Bila salah satu lengan secara konsisten

Jumlah penduduk berusia lebih dari 60 tahun di Indonesia


pada tahun 2010 mengalami kenaikan sebesar 400yo,
sehingga jumlahnya lebih di bawah lima tahun (balita).

Usia lanjut membawa konsekuensi meningkatnya


morbiditas dan mortalitas berbagai penyakit
kardiovaskular.
TDS (tekanan darah sistolik) meningkat sesuai dengan

menunjukkan TD yang lebih tinggi, maka lengan tersebut


sebaiknya digunakan sebagai patokan untuk pengukuran
maupun interpretasi TD.

peningkatan usia, akan tetapi TDD (tekanan darah


diastolik) meningkat seiring dengan TDS sampai sekitar
usia 55 tahun, yang kemudian menurun oleh karena
terj adinya proses kekakuan arteri akibat aterosklerosis.

Pada usia lanjut terdapat berbagai keadaan yang sering


menjadi masalah dalampenentuantekanan darah. TD yang
akurat yang dianggap mewakili nilai sebenarnya, amat
dipengaruhi oleh keadaan pembuluh darah pasien yang
sudah mengalami kekakuan akibat aterosklerosis dan

Sekitar usia 60 tahun dua pertiga pasien dengan hipertensi


mempunyai hipertensi sistolik terisolasi (HST), sedangkan

di atas 75 tahun tiga perempat dari seluruh pasien

barorefleks yang berkurang. TD dapat menurun secara


berlebihan pada posisi berdiri, sesudah makan atau
sesudah aktivitas. Selain itu pada pengukuran TD sering

mempunyai hipertensi sistolik.


Di negara maju saat ini tekanan darah yang terkonhol
(TDS <140, TDD <90 mmHg) hanya terdapatpada2}o/o
pasien hipertensi. Keberhasilan pengobatan yang rendah
pada usia lanjut dapat diakibatkanjuga oleh karena banyak

terdapat pseudohipertensi akibat manset pengukur


tekanan darah harus menekan lebih keras arteri brachialis
yang kaku, mengeras karena kalsifikasi. Keadaan ini harus
dipertimbangkan apabila terdapat hipotensi ortostatik atau
respon pengobatan yang kurang. Oleh karena pada usia
lanjut pengukuran tekanan darah sebaiknya dilaktrkan juga

dokter tidak mengobati hipertensi usia lanjut sampai


optimal (kurang dari 1a0l90 mmHg) mengingat kekuatiran
adinya efek samping.
Pada usia lanjut, prevalensi gagal jantung dan strok
tinggi, yang keduanya merupakan komplikasi hipertensi.
Oleh karena itupengobatan hipertensi yang optimal penting
teg'

pada posisi berdiri.

sekali dalam mengurangi morbiditas dan mortalitas

DEFINISI HIPERTENSI PADA USIA LANJUT

kardiovaskular.

Dalam rekomendasi penatalaksanaan hipertensi yang


kesemuanya didasarkan atas bukti penelitian (evidence
based) antaralaindikeluarkan olehThe Seventh Report of
The Joint National Committee on Prevention, Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure
(JNC-7), 2003, World Health Organization/International

PENGUKURAN TEKANAN DARAH

Dalam rekomendasi pengukuran TD dari Canadian


Hypertension E ducation Pro gram (CHEP, 2009) dilakukan
pengukuran minimal 3 kali pada posisi duduk deng an jarak

Society of Hypertension (WHO-ISH), 1999, British

899

900

GERIITTRI

pada pasien.

obat didapatkan penumnan kejadian koroner (23o2), strok


(30%), kematian akibat kardiovaskular ( I 8%) dan seluruh
kematian (13%), terutama di usia lebih dari 70 tahun.
Penurunan tekanan darah j:uga bermanfaat pada usia di
atas 80 tahun. Analisis meta pada intervensi pada usia 80
tahun atau lebih, mendapatkan penurunan kejadian strok,

HTPERTENST SISTOLIK TERISOLASI (HST)

keseluruhan. Dari hasil penelitian terakhir Hypertension


in the Very Elderly Trial ftIYYET, 2008), pada pasien

HST didefinisikan sebagai TDS > 140 mmHg dengan TDD


< 90 mmHg. Keadaan ini diakibatkan oleh kehilangan

tahun, pengobatan hipertensi juga berhasil mengurangi


morbiditas dan mortalitas.

elastisitas arteri karenaproses menua. Kekakuan aorta akan


meningkatkan TDS dan pengurangan volume aorta,yang
pada aldrimya menurunkan TDD. Semakin besar perbedaan

PENGARUH HIPERTENSI TERHADAP MORBIDITAS

S o c i e ty of Hyp ert ens i on/


Europ e anso ciety of Cardiolo gy (ESH/ESC), definisi
hipertensi sama unfuk semua golongan umur. Pengobatan
juga didasarkan bukan atas umur akan tetapi pada tingkat
tekanan darah dan adanyarisiko kardiovaskular yang ada

Hyp ert ens i on Society, Europ e an

akan tetapi menunjukkan sedikit kenaikan mortalitas

TDS dan TDD atau tekanan nadi(pulse pressure),sema\<tn


besar risiko komplikasi kardiovaskular. Tekanan nadi yang
meningkat pada usia lanjut dengan HST berkaitan dengan

besarnya kerusakan yang terjadi pada organ target;


jantung, otak dan ginjal. Pada usia lanjut tekanan darah
sistolik (TDS) lebih berkaitan dengan prognosis komplikasi
KV dibandingkan tekanan darah diastolik (TDD).

MANFAATPENGOBATAN
Hipertensi pada uqia lanjut sama seperti hipertensi pada
usia lainnya. Bahkan risiko terjadinya komplikasi lebih
besar. Terdapat hasil 2 penelitian yang terkonhol yang
memengaruhi cara pengobatan hipertensi sistolik pada usia
lanjut, yaitu Systolic Hypertension in the Elderly Program
(SHEP) dan Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur).
Pada studi SIIEP yang melibatkan pasien dengan usia lebih

60 tahun dan TD lebih dari 160/90 mmHg, pemberian


diuretik klortalidon (tanpa atau dengan penghambat beta)
mengurangi kejadian strok (36%), gagal jantung (54%),
infark miokard (27%") dan seluruh komplikasi kardiovaskular
(32%) dibandingkan dengan kelompok plasebo.

Dengan disain dan besar sampel yang sama, studi


Syst-EUR membandingkan pengobatan' antata golongan
antagonis kalsium (nifedipin) dengan plasebo pada
hipertensi sistolik terisolasi. Didapatkan penurunan

kejadian strok (41%) dan keseluruhan komplikasi


kardiovaskular (fatal dan nonfatal 3 1%).
Penurunan tekanan darah menghasilkan penurunan
risiko morbiditas maupun mortalitas akibat komplikasi
kardiovaskular. Hasil-hasil dari penelitian besar yang telah

dilakukan pada hipertensi sistolik dan diastolik


menghasilkan penurunan risiko yang sama. Hal ini dapat
dilihatpada tabel dibawah ini,yangsaat ini telah diatggap
sebagai dasar pengobatan hipertensi pada usia lanjut.
Pada analisis-meta dari 8 studi pengobatan hipertensi
denganplasebo yang terkontrol danmelibatkan 15.693 usia
lanjut yang diikuti sampai 4 tah:on, didapatkan penurunan
morbiditas dan mortalitas yang bermakna. Pada yang diberi

populasi usia sangat lanjut yang berusia lebih dari 80

SELAIN KARDIOVASKULAR
lanjut, hasil pengobatan tidak hanya diukur oleh
keberhasilan penurunan tekanan daruh pada morbiditas
dan mortalitas kardiovaskular, tetapi juga oleh berbagai
Pada usia

hal, termasuk efek terhadap diabetes, pencegahan demensia


atau penurunan kogrritif, dan pengaruhnya kepada indeks
massa tubuh (IMT atau obesitas).

Diabetes Melitus
Pasien DM mempunyai risiko kardiovaskular yang lebih
besar dibandingkan yang tanpa DM. Dari hasil penelitian
SHEP yang dilaporkanpertama kali tahun 1996, dan Syst-

Eur tahun 1999 pada pasien usia lanjut dengan DM,


didapatkan bahwa pengobatan diuretik atau antagonis
kalsium mempunyai efek penurunan tekanan darah yang
sama. Dibandingkan dengan non DM, pasien dengan DM
mempunyai penurunan morbiditas dan mortalitas yang
lebih besar. Hasil ini penting mengingat anggapan bahwa
hanyaACEI atauARB yang amat dianjurkan pada pasien
DM. Hasil 2 studi ini menekankan pada pentingnya
pengendalian tekanan darah pada usia lanjut.

lndeks Massa Tubuh


Pada penelitian SHEP yang menggunakan diuretik,
menghasilkan parameter, survival dan kejadian klinik, lebih

baik pada yang termasuk obes, dibandingkan yang


mempunyai IMT normal. Sudah lama diketahui bahwa
pasien hipertensi yang gemuk mempunyai prognosis lebih

baik dibandingkan pada yang kurus. Salah

satu

penjelasannya adalah bahwa pada hipertensi gemuk


peningkatan tekanan darah terutama diakibatkan oleh
peningkatan volume plasma sedangkan pada yang
hipertensi yang tidak gemuk diakibatkan peningkatan
sistem simpatis dan sistem renin angiotensin.

Fungsi Kognitif dan Demensia


Keadaan pemrmnan fungsi kognitif dan demensia pada
usia lanjut, lebih sering didapat pada hipertensi kronik.

901

HIPERTENSI PADA USIA LAi{JUT

Pengobatan dengan antihipertensi terbukti dapat


mengurangi perburukan. Keadaan ini terjadi karena
penyempitan dan sklerosis arteri kecil di daerah subkortikal,
yang mengakibatkan hipoperfusi, kehilangan autoregulasi,
penunrnan sawar otak, dan pada akhimya terjadi proses

demyelinisasi white matter subkortikal, mikroinfark dan


penurunan kognitif. Pemeriksaan MRI pada pasien dengan
hipertensi kronik sering mendapatkan lesi subkortikal,
mikroinfark, astrogliosis, pelebaran ventrikel, dan

didapatkan penurunan TD lebih lanjut. Selain itu dianjurkan


melakukan latihan atau aktivitas fisik secara teratur dan
menghentikan konsumsi alkohol.
National Institute for Health and Clinical Excellence
(NICE/BHS, 2006) merekomendasikan untuk memulai
intervensi medikamentosa antihipertensi bila: Tekanan
darah diatas 160/100 mmHg; atau Hipertensi sistolik
terisolasi (TDS > 160 mmHg); atau tekanan darah > 140

mmHg dan disertai: Risiko kardiovaskular (+); atau

akumulasi cairan ekstrasel dibanding yang lanpa

kerusakan organ target; atau risiko kardiovaskular (dalam)

hipertensi.
Kemunduran kognitif ditandai dengan lupa pada hal
yang baru, akan tetapi masih dapat melakukan aktivitas
dasar sehari-hari. Hipertensi dan hiperkolesterolemia
merupakan faktor risiko utama. Pengobatan hipertensi
dapat mencegah terjadinya pemrmnan kognitif. Tekanan
darah yang optimal untuk mencegah proses ini adalah TDS
antara 1 3 5 - 1 50 mmHg dan TDD ariara 7 0 -7 9 mmHg. Tidak
ada dataperbandingan obat hipertensi yang lebih efektif,
akan tetapi dalam studi SystEUR pengobatan dengan
golongan antagonis kalsium mendapat hasil yang baik.
Penelitian yang lain mendapatkan golongan penghambat
reseptor angiotensin danACEI terutama pada yang pernah
mengalami strok, cukup efektif. Penghambat reseptor beta
tidak menunjukkan perbaikan kognitif dibanding dengan

l0tahunminimal2}Yo.

penghambat reseptor angiotensin walaupun efek


penunman tekanan darah sama.
Penelitian longitudinal seperti SHEP, Syst-Etr, the

Medical Research Councilb (MRC), the Protection


Against Recurrent Stroke Study (PROGRESS), daIJ the
Study of Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE)
melaporkan efek manfaat terapi antihipertensi terhadap

fungsi kognitif dan demensia. Sedangkan substudi


HYVET-Cognitive (HYYET-COG) tidak menjumpai
perbedaan bermakna antara kelompok antihipertensi dan
non-antihipertensi pada sisi demensia maupun penumnan
fungsi kognitif. Sebagai kesimpulan yang digarisbawahi
adalah bahwa pemberian OAH tidak meningkatkan risiko
demensia maupun pemrrunan fungsi kognitif.

Pengobatan hipertensi harus dimulai sejak dini untuk


mencegah kerusakan organ sasaran, tanpa memandang
usia. Diuretika dianjurkan sebagai pengobatan pertama
hipertensi sistolik terisolasi. Pada usia lanjut penurunan

tekanan darah harus dilakukan hati-hati dengan


memperhatikan apakah terdapat hipertensi b erat y anglama.
Pada hipertensi resisten diperlukan waktu yang cukup
untuk mencapai sasaran.
Pada pasien dengan DM, sasaran tekanan darah adalah
kurang dari 130/85 mmHg, sedangkan pada gagal ginjal

atau jantung, sasaran yang dicapai adalah TD yang


paling rendah yang dapat ditolerir. Khusus pada usia
sangat lanjut di atas 80 tahun target TD berdasarkdn studi

HYVET adalah I 5 0/80 mmHg. Sedangkan pada hipertensi


diastolik target TD adalah TDD 85-90 mmHg, pada HST
target TDS <140 mmHg. Penelitian lain memperlihatkan
TDD optimal 70 mmHg pada pasien dengan HST karena
TDD < 60 mmHg akan menurunkan surttival. Hubungan
antara TDD dengan mortalitas kardiovaskular ini akan
membentuk kurva berbentuk J (-I curve)karenaterdapatnya
4 mekanisme patofi siologi:
l. J curvemerupakan epifenomena dari berbagai penyakit
kronis berat yang mendas ariny a y ang menyebabkan
peningkatan mortalitas
2. TDD yang rendah merupakan petanda flrngsi kardiak

yang rendah
menunjukkan peningkatan kekakuan atleial,
yang merupakan marker independen penyakit vaskular

3. J curtte

tahap lanjut dan peningkatan mortalitas karena tekanan

nadi menjadi lebar

PENGELOLAAN HIPERTENSI USIA LANJUT


Pengelolaan hipertensi pada dasarnya sama pada setiap

4. TDD yang rendah dapat mengganggu

perfusi koroner

selama fase diastolik dari siklus jantung,tervtamapada

pasien dengan PJK

tingkatan usia kecuali adanya perbedaan seperti yang


dibicarakan di atas. Direkomendasikan agar tekanan darah
dapat mencapai kurang dari 140/90 mmHg. Hg.
Pada usia lanjut penurunan berat badan (pada obesitas)

dan mengurangi asupan garam amat penting dalam

pengelolaan hipertensi. Dalam

studi trial of

nonpharmacologicic interventions in the elderly (TONE),


pengurangan asupan garam sampai2 gram (Na: 80 mmol)
sehari, berhasil menurunkan TD selama lebih dari 30 bulan

balkan 40o/o pasien dapat menghentikan penggunaan obat


hipertensi. Apabila disertai dengan pemrnman berat badan,

Apakah semua obat hipertensi mempunyai


efektivitas yang sama?
Pegelitian yang amat komprehensif yang membandingkan
berbagai hasil klinik dari berbagai obat adalah penelitian

STOP-2 (swedish Trial

in Old Patients with Hyper-

tension-2). Walaupun penelitian ini secara statistik tidak


mempunyai kekuatan yang cukup unhrk membandingkan
berbagai karakteristik obat-obat yang diteliti, efek terhadap
mortalitas kardiovaskular, strok, dan infark didapatkan

902

sama, tak berbeda. Anatrisis meta yang besar juga


menyimpulkan bahwa diuretik, penghambat beta, ACEI,

GERIITTRI

1.

dan antagonis kalsium menghasilkan penurunan


morbiditas dan mortalitas yang sama. Pengecualiannya
adalah bahwa pada nefropati diabetes atau non diabetes,
pengobatan dengan ACEI atau ARB harus dipergunakan
sebagai pilihan yang utama.

tradisional. Pada saat kontrol sebaiknya pasien

2.

Untuk mencapai sasaran pengobatan diperlukan


kombinasi 2 obat atau lebih. Apabila sasaran TDS
tercapai, biasanya TDD juga akan turun. Secara umum
penggunaan obat hipertensi, diuretik, penghambat beta,
ACEI, antagonis kalsium mempunyai efek klinik yang
sama. Penelilianyatg lebih baru melaporkan perbedaan
efektivitas pada beberapa obat dibandingkan dengan
yang lainnya. Penelitian LIFE (Losartan Interventionfor
End-point Reduction in Hypertension), lerutama pada
pasien dengan hipertensi sistolik dan pembesaran
ventrikel kiri, mendapatkan hasil yang tebih baik pada
pemberian losartan dibanding penghambat beta, dalam
hal penurunan angka kejadian strok (25%) dankejadian
diabetes (25%).
Walaupun pada kelompok TD 140-160 belum ada

Pasien usia lanjut sering mendapat banyak obat,


sehingga kemungkinan interaksi harus selalu dipikirkan.
Ada obat dari dokter, obat bebas maupun obat
membawa semua obat yang diminum selama ini, atau
catatan y ang lengkap mengenai obat- obat yang didap at.
Pendengaran dan penglihatan yang menurun sering

mengakibatkan kesulitan dalam memahami intruksi

3.

4.

dokter. Cara pemberian obat harus sesederhana dan


semudahmungkin.
Adanya demensia atau gangguan fungsi kognitifperlu
jadi pertimbangan untuk menentukan pilihan obat.
Kemasan dan tempat obat yang diberikan apotik.

Kesulitan membuka tutup, mengeluarkan obat

5.
6.

mengakibatkan kepatuhan minum obat terganggu.


Kebanyakan pasien usia lanjut mempunyai kesulitan
keuangan, sehingga dalam pemilihan obat, pemeriksaan
penunjang dan lain lain hal ini harus dipertimbangkan.
Komunikasi dengan pasien. Agar dokter menyediakan

lebih banyak waktu untuk mendengarkan keluhan


seperti efek obat, segala kesulitan dan menasehatinya.

penelitian terkontrol yang membuktikan manfaat


penurunan tekanan darah, keputusan untuk mengobati
TD dianjurkan jangan ditunda dan jangan atas dasar

REFERENSI

pertimbangan umur.

1. British Hypertension Society Guidelines. Guidelines for


of hypertension: report of the fourth working
party of the British Hypertension Society, 2004-BHS IV. J
Hum Hypertens 2004; 18: 139-185
Baruch L. Hypertension and the elderly: More than just blood
pressure control. J Clin Hypertens 2004;6:249-55
Becket NS, Peters R, Fletcher AE, Staessen JA, et al. Treafirert
ofHypertension in Patient 80 Years ofAge or Older. N Engl J
Med. 2008; 356(8): 789-96
Canadian Hypertension Education Program. 2009 CHEP
Recommendations for the Management of Hypertension
[homepage on the Internet]. Canadian Hypertension Education Program; [updated 2009; cited 2009 Feb 20]. Available
from: http:// www.hypertension.ca
Chobanian AY Bakris GL, Black HR, et a1.. The Seventh Report
of the Joint National Committee on Prevention, Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7
report. JAMA. 2003 ;289 (19) :25 60 -7 2.
management

HIPOTENSI ORTOSTATIK

2.

Hipertensi ortostatik ditemukan pada usia lanjut yang

3.

mendapat pengobatan obat hipertensi, terutama apabila

ia pasien DM. Dikatakan hipotensi ortostatik apabila


perbedaan TD pada posisi berbaring dengan posisi berdiri
>20 mmHg sistolik atau>10 mmHg diastolik.

4.

Hipotensi ortostatik juga sering mengalami komplikasi


seperti jaffi, fraktur sehingga meningkatkan morbiditas

dan mortalitas. Penyebab hipotensi ortostatik cukup


banyak, antara lain kurangnya cairan tubuh, disfungsi
barorefleks, insufi siensi saraf otonom, obat antihipertensi
tertentu seperti penghambat reseptor alfa atau penghambat

beta. Penggunaan diuretik dan obat golongan nitrat

5.

6. Guidelines Committee. 2003 European Society of


Hypertension-European Society

memacu terjadinya hipotensi ortostatik.

Gejala hipotensi ortostatik seperti rasa tidak stabil,


riwayat terjatuh, rasa oleng atau pernah pingsan, harus

of Cardiology guidelines for

the management of arterial hypertension. J Hypertens


2003;21:l0ll-53

7.

dipastikan dengan pengukuran tekanan darah pada posisi

Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG et al. Effects of


intensive blood-pressure lowering and low dose aspirin-in

berbaring, duduk dan berdiri atau tegak. Diperlukan

patients with hypertension: principal results of

penyesuaian obat dan dosis agar keluhan dapat berkurang

Hypertension

atau tidak terjadi.

8. National Institute for Health and Clinical

MASALAH KHUSUS PADA USIA LANJUT

9.
Ada berbagai masalah khusus yang sering dijumpai pada
usia lanjut seperti di bawah ini ;

the

Excellence.
Hypertension: Management of Hypertension in Adults in
Primary Care-NICE Clinical Guideline 34 [homepage on the
Internetl. NHS; [updated 2006 June; cited 2008 Oct l6].
Available from: http:// www.nice.org.uk/
Optimal Treatment (HOT) randomized trial. HOT Study Group.

Lancet, 1998;91 18:17 55-62


L, Lindholm LH, Ekbom

10. Hansson

let

al. Randomised trial of

HIPERTENSI PAT'A USIA L/\NJUT

old and new antihypertensive drugs in elderly patients: cardiovascular mortality and monality the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension-2 study. Lancet, 1999:9192:1751-56
11. Staessen J, Fagard R, Thijs L, et al. Randomized double-blind
comparison of placebo and active treatment for older patients
with isolated systolic hlpertension. The Systolic Hypertension in
Europe (Syst-Eur) Trial Investigators. Lancet. 1997 ;3 50:7 57 -64.
12. Wong JG Staessen JA, Gong L, Liu L. Chinese trial on systolic
hypertension in the elderly. Arch Intern Med. 2000;160:211-20.

903

t40
KEGAWATDARURATAN
PADA PASIEN GERIATRI
Lukman H. Makmun

.
.
.
.
.
.

PENDAHULUAN
Pada usia lanjut (usila)

te{adi proses menua, dimana secara


struktur anatomi maupun firngsional te4'adi kemunduran,

yaitu terjadi proses degenerasi.


Pada usila berusia 80-90 tahun terjadi penurunan fungsi
pada banyak organ dan sistem, sehingga yang tersisa
adalah sebagai berikut:
. kecepatankonduksi saraftinggal 85%
. lajubasalmetabolitmenjadi 80%

.
.

.
.
.
.

di bidang neurologis
di bidang saluran cerna; acute abdomen
di salurankemih
di bidang endokrin dan metabolik
trauma
Pada usila gejala dan tanda biasanya agak menyimpang

dari yang biasa didapatkan pada usia dewasa muda,


sehingga perlu diperhatikan kekhususannya.

volume cairan tubuh juga menj adi$}Yo, sehingga mudah


terjadi dehidrasi bila ada infeksi.
indeks kardiakmenurun,trnggalT0%o,sehingga mudah

TRAUMA

terjadi sesak bila beraktivitas

Pada usila penyebab utamanya adalah karena jat.th (fall),


lebih kurang terjadi pada40Yo usila. Sepuluh persen dari

kapasitas vital paru pun menurun, menjadi 68%


kapasitas vital maksimum menjadi4}%o

jatuh tersebut terjadi cedera berat dan 50o/o diantaranya


te{adi fraktur.
Penyebab dari jatuh dengan trauma berat perlu

laju lrltrasi glomerulus turun menjadi67Yo


aliranplasma ginjal tinggal:40 -47%o

Penurunan yang terjadi pada pasien usia lanjut ini


adalah karena perubahan fisiologis, tetapi bila terkena

ditelusuri lebih lanjut dan biasanya karena kombinasi dari


perubahan-perubahan yang terjadi pada proses menua.
Misalnya turunnya dayapropriosepsi dan kelemahan otot
yang sudah terjadi, dengan penyakit seperti Parkinson,
strok dan penglihatan kabur. Begitujuga efek obat-obatan
seperti vasodilator, anti depresi. Pengaruh lingkungan

suatu penyakit, maka akibat ataupun efeknya akan berbeda

dengan pasien muda.

Manifestasi klinis yang timbul juga berbeda. Misal


pasien usila dengan penyakit jantung koroner, keluhan
yang timbul mungkin adalah sesak bukan angina pektoris,
karena organ parunya sudah mempunyai masalah. Begitu
juga bila terserang pneumonia, tidak selalu disertai panas
karena sudah berkurangnya faktor-faktor inflamasi seperti

seperti cahaya kurang, lantai licin, juga perlu


dipertanyakan. Karena itu dalam melakukan anamnesis
pada kasusjatuh, perlu ditanyakan hal-hal sebagai berikut:
. aktivitas pasien pada saat kejadian, misalnya kencing

interleukin 6 dan lain-lain. Pengobatan harus

.
.
.
.
.

memperhatikan fungsi ginjal dan fungsi hati supaya tidak


terjadi interaksi obat ataupun terjadi efek samping.
Pada pasien geriatrik kegawatdaruratan yang sering
terjadi adalah meliputi bidang sebagai berikut:

di bidang pemapasan

dibidangkardiovaskular

904

malam
apakah ada simtom prodromal: dizziness, nausea.
kesadaran menurun atau menghilang
timbul nyeri dada dan berdebar karena seranganjantung
rasa sesak
riwayat pernah sakit dada.

905

KEGAII'ITTT'ARURATAN PADA PASIEN GERIITTRI

.
.
.
.
.
.

strok
ataksia, Parkinson dan artritis.
obat-obatan yang diminum
pernah mengalami hipotensi postural

panas, rasa nyeri, menggigil. Sedangkan keluhan non


spesif,rk yang sering dikeluhkan pasien usila, adalah: 1).
Inkontinensia :urin, 2). Malais e, weal*tess, dan confusion.
Pada ISK perlu dilakukan pemeriksaan kultur urin.

tibatibamenjadilemah
lingkungan mengenai c4haya,licin dan sebagainya.

fisis

selain pemeriksaan rutin, perlu


dilihat tanda-tanda trauma. Bila tekanan darah (TD) turun,
waspada pendarahan internal misal ruptur limpa. Pada
Pada pemeriksaan

keadaan syok, mungkin hanya didapatkan TD turun,tanpa


kenaikan nadi karena sudah ada gangguan sarafotonom,

sehingga denyut nadi tidak meningkat akibat respons


simpatis berkurang. Perlu diuji penglihatan, pendengaran,
dan keseimbangan. Diperiksa status kardiovaskular dengan

EKG. Pengukuran tekanan darah pada pasien usila


dilakukan dalam posisi duduk supaya langsung terlihat
apakah sudah ada hipotnsi ortostatik.
Status neurologisjuga dilihat apakah ada stroke ringan.
Juga otot-otot diperiksa kelemahannya. Bila terlihat ada

risiko jatuh, pasien perlu dirawat.

KEGAT'VATAN G E N ITOU RI NARI

Biasanya terjadi infeksi saluran kencing (ISK) dan retensi


urin. Retensi urin pada pasien usila pria umumnya adalah
karena pembesaran kelenj ar prostat.
Pada pasien usila perempuan, ISK sering terjadi karena
secara anatomis uretra lebih pendek, mukosa sudah
menipis di samping masalah higiene genital yang kurang
diperhatikan. ISK dapat juga terjadi karena sebab lain,
yaitu: 1). Penggunaan obat anti kolinergik, 2). Striktur
uretra, 3). Ca prostat,4). Fecal impaction,4). Strok, 5).
Kompresi medula spinalis, 6). Trauma uretra/pelvis.

Kesemuanya

ini menyebabkan tertahannya urin di

kandung kemih dalam waktu lama, sehingga meningkatkan


kemungkinan terjadinya infeksi. Di samping kemungkinan
adanya gejalabiasa seperti disuria, gejala klinis lain dapat

berupa agitasi, gejala non spesifik dan kandung kemih


teraba penuh. Kadang-kadang pasien datang tanpa panas,
tetapi gelisah, delirium, dimana harus dicurigai adanya
infeksi. ISK merupakan infeksi kedua terbanyak pada usila

setelah pneumonia. Pengobatan segera untuk


menghilangkan retensi urin adalah dengan kateter urin
atau pungsi supra pubis.
Etiologi ISK adalah karena dayatahantubuh menurun,
dengan pencetusnya misalnya penggunaan kateter urin.
Selain itujugaterjadi perubahan mukosa genital danuretra

yang menipis.

Di

samping itu Benign Prostate

Hypertrophy (BPH) dan juga pada keadaan strok dan DM


sering merupakan komorbid penyakit ISK.
Kuman yang sering ditemukan adalah E.coli dan bisa
juga Proteus Sp. Enterococcus, Staphylococcus.
Tanda klinis ISK sering didapat sebagai berikut: disuria,

KEGAWATAN NEUROLOGIS
Biasanya pasien dibawa ke rumah sakit dengan keadaan
gangguan kes adaran, yaitu: delirium, koma, sinkop.

Delirium. Dapat terjadi pada cerebro vascular accident


(CVA) akut, dan selain itu dapat terjadijuga karena: efek
samping obat, adanya infeksi, penyakit kardiovaskulaq dan
adanya trauma non sistem sarafpusat (SSP).
Delirium dapat rancu dengan demensia. Awitan delirium
dapat bersifat akut dan fluktuatif. Penyebab delirium pada

usila dapat oleh karena;


. obat anti kolinergik, antidepresi, psikotropik, sedatif
hipnotik, anti konvulsi, anti Parkinson, anti hipertensi
dananti aritmia.

gangguan keseimbangan metabolik yaitu: hipo/

.
.
.

hipematremia, hipo/hiperkalsemia, hipo/hiperglikemia,


alkalosis, dehidrasi, uremia
infeksi: pneumonia, ISK.
kelainan neurologis: strok
kelainan kardiopulmoner: CHF, aitmi4lMA, emboli

paru

penyalahgunaan alkohol.
Pengobatan delirium dapat dicoba dengan haloperidol.

Koma. Penyebabnya dapat karena beberapa hal misalnya


konsumsi alkohol berlebihan, adanya infeksi seperti
meningitis, gangguan metabolik berupa hipo atau
hiperglikemik dan adanya massa di otak. Keadaan lain
adalah seperti koma hepatikum, strok dan Adam Stokes
attack dengmkehilangan kesadaran singkat. Koma harus
dibedakan dengan kolaps akibat perubahan hemodinamik
dimana kesadarannya hanya terganggu sementara.

KEGAWATANAKUTABDOMEN
Pasien datang sakit perut yang hebat dimana penyebabnya
dapat berupa: obstruksi, inflamasi, katastrofal vaskular.

Keluhan yang dirasakan adalah rasa nyeri, yang


mungkin disebabkan: inflamasi, perforasi, ischemic vascular disease, obstruksi kolon (kanker), obstruksi usus
halus (adhesi, ileus, batu empedu), kelainan hepato bilier,

pankreatitis, kelainan genito urinarius, peritonitis,


katastrofal vaskular: infark usus, ruptur aneurisma aorta
abdominalis.
Tanda klinisnya sering atipical, karena pendarahan

GI

tract dapat keliru dengan iskemia atau CHF, sehingga


datangnya pun terlambat. Karena itu perhatikan tipe dan
lokasi nyeri. Untuk diagnostik dilakukan foto abdomen

906

GERIAMI

polos 3 posisi dan kalau perlu dapat dilanjutkan dengan


pemeriksaan CT scan abdomen. Terapinya dengan

mengatasi syok dan atas indikasi misal kecurigaan


perforasi usus, dilakukan laparotomi.

KEGAVI'ATAN PE RNAPASAN
terjadi penurunan compliance dinding
dada, tekanan maksimal inspirasi dan ekspirasi menurun
dan elasitisitas jaringan paru juga menumn.
Pada pengukuran terlihat FEV1, FVC menurun, PaO2

Pada proses menua

kematian pada usila dan juga bila hidup menyebabkan


disabilitas.
Pada sistem kardiovaskular, proses menua
menyebabkan:
. basal heart rate menurun
. respons terhadap stres menurun

.
.
.

menurun, V/Q naik. Penurunan ventilasi alveolar,


merupakan risiko untuk terjadinya gagal napas.
Penyebab kegawatan napas adalah : I ). obstruksi jalan
napas atas, 2). hipoksia : misalnya karena Penyakit Paru

Obstruktif Kronik (PPOK), 3). tension pneumotoraks


4). pneumonia aspirasi, 5). rasanyeri, 6). bronkopneumonia
berat, 6). pneumonia, 7). emboli paru, 8). asidosis metabolik.
Etiologinya dapat berupa: 1). obstnrksi jalan napas atas

karena adanya benda asing, infeksi, tumor, alergi,


2). pneumonia atau karena aspirasi, 3). PPOK atau asma
bronkial, 4). Edanaparu e.c. kardiogenik atau non kardiogenik
acute respiratory distress qmdrome,5). Emboli paru atau
emboli fat, 6). Pneumotoraks, 7). Kelainan neuromuskular :
miastenia gravi s, Guillan Bane, 8). Asidosis metabolik karena
ketoasidosis diabetikum.

Pneumonia

left ventricle (LY) compliance meiltrur,karena terjadi


hiperkofi danjuga karena senile amyloidosis
Pada daun-daun katup terjadi sklerosis dan kalsifikasi

yang menyebabkan disfungsi katup, sehingga sering


terdengar bising sistolik dengan intensitas rendah.
Pada AY node dan sistem konduksi terjadi fibrosis,
sehingga pada usila sering didapat fibrilasi atrial
ataupnn atrial Jlutter.
Compliance pembuluh darah perifer menurun, karena
proses aterosklerosis sehingga afterload meningkat dan

didapatkan peninggian tekanan sistolik.

Terjadi proses aterosklerotik pada pembuluh darah


koroner dan terjadi penyakitjantung koroner (PJK).

Pada pasien usia lanjut dengan IMA hanya S}%oyang


mengalami nyeri dada. Pada pasien usia lanjut dengan PJK
sering timbul simtomyang atypical yaituberupa confusion,
perubahan kesadaran. Selain itu pengobatan pada usila
perlu berhati-hati, karena dapat terjadi pendarahan GI tract
dengan pemberian thrombolitik, aspirin ataupun heparin.
Dengan betablocker dapat menimbulkan confusion.

KEGAVI'ATAN EN DOKRI N DAN METABOLIK

Tanda klasik berupa demam, batuk produktif dan sesak,


tetapi pada usila gejalanya menjadi atipikal, yaitu: suhu

normal atau rendah, tak ada batuk, status mental


terganggu, nafsu makan menurun, aktivitas berkurang
Pemeriksaan fisik didapatkan: ronki, bronkofoni, suara
napas menumn. Lekosit naik dan pada rontgen thoraks

Pasien dapat datang dengan kesadaran menurun dan


sering didapatkan pada keadaan:
. hipematremia dan dehidrasi

.
.

terlihat infiltrat.

Emboli Paru
Gejala klinisnya berupa: 1). Sesak napas mendadak, nyeri
dada (pleuritik), takipnea, 2). Takikardia, hipoksemia, 3).
Subfebril, batuk, hemoptisis
Pada anamnesis didapatkan riwayat operasi terutama
ortopedik dan urologi, trauma. Selain itu sering didapat

juga bila pasien imobilisasi yang dapat berkomplikasi


menjadi Deep Vein Thrombose (DVT).

KEGAVI'ATAN KARD OVAS KU LAR


I

Pasien datang dengan kegawatan kardiovaskular yarl,g


dapat berupa : Henti jantung, syok/hipotensi, nyeri dada,
penyakit jantung koroner, Congestive Heart Failure
(CHF), aritmia berat, krisis hipertensi.
Kegawatan kardiovaskul ar adalah penyebab utama

Koma diabetikum dimana terjadi pemapasan Kussmaul


yang dalam dan cepat, kesadarandalamkeadaan koma.
Hiponatremia.

Selain itu sering terjadi dehidrasi akibat diare dan


muntah, dengan tandanya adalah: mukosa kering, turgor
menurun, hipotensi dan takikardia. Pengobatannya adalah
dengan substitusi cairan.

REFERENSI
Aronow WS, Fleg JL. Cardiovascular Disease in the Elderly. New
York: Marcel Dekker, kd ed. 2004.
Lonergan. Geriatrics: a Lange clinical Manual. London :Practice
Hall International; 2000.
Ranjit. N Ratnake. Practical Guide to Geriatric Medicine. Sydney:
Mc Graw Hill;2002.
Wilson LB, Simon SP, Baxter CR. Handbook of Geriatric Emergency Care. Maryland, USA: University Park Press.1984.
Yoshikawa TT, Norman DC. Acute Emergencies and Critical Care
of the Geriatric Patient. USA : Marcel Dekker Inc; 2000.

t4t
SINDROM DELIRIUM
(ACUTE CONFUSIONAL STATE)
Czeresna H.Soejono

PENDAHULUAN

gangguan kognitifpascaoperasi yang cukup sering terjadi


namun acap kali lepas dari pengamatan.

Sindrom delirium adalah kondisi yang sering dijumpaipada


pasien geriatri di rumah sakit. Sindrom ini sering tidak
terdiagnosis dengan baik saat pasien berada di rumah
(akibat kurangnya kewaspadaan keluarga) maupun saat
pasien sudah berada di unit gawat darurat atau unit rawat
jalan. Gejala dan tanda yang tidak khas merupakan salah
satu penyebabnya. Setidaknya32o/o - 67% dan sindrom ini
tidak dapat terdiagnosis oleh dokter, padahal kondisi ini
dapat dicegah. Literatur lain menyebutkan bahwa7}Yo dai
kasus sindrom delirium tidak terdiagnosis atau salah terapi

PATOFISIOLOGI
Defisiensi neurotransmiter asetilkolin sering dihubungkan

dengan sindrom delirium. Penyebabnya artara lain


gangguan metabolisme oksidatif di otak yang dikaitkan
dengan hipoksia dan hipoglikemia. Faktor lain yang

berperan antara lain meningkatnya sitokin otak pada


penyakit akut. Gangguan atau defisiensi asetilkolin atau
neurotransmiter lain maupun peningkatan sitokin akan

oleh dokter. Sindrom delirium sering muncul sebagai keluhan


utama atau tak jarang justru terjadi pada hari pertama pasien
dirawat dan menunjukkan gejala yang ber{luktuasi. Keadaan

mengganggu transduksi sinyal neurotransmiter serta second messenger system. Pada gilirannya, kondisi tadi akan

yang teratrrtrir ini tentu -jikatidak adaketeranganyang memadai

memunculkan gejala-gejala serebral dan aktivitas

dari dokter- dapat disalah-artikan keluarga pasien sebagai

psikomotor yang terdapat pada sindrom delirium.

kesalahan pengelolaan di rumah sakit.


Prevalensi sindrom delirium di ruahg rawat akut geriatri

RSCM adalah 23%o (tahtn 2004) sedangkan insidensnya


mencapai l7%o pada pasien yang sedang dirawat inap

FAKTOR PREDISPOSISI DAN FAKTOR PENCETUS

(2004). Sindrom delirium mempunyai dampak buruk, tidak


saja karena meningkatkan risiko kematian sampai 10 kali
lipat namun juga karenamemperpanjang masa rawat serta
meningkatkan kebutuhan perawatan (bantuan ADL) dari
petugas kesehatan dan pelaku rawat.
Sindrom delirium memiliki banyak nama, beberapa
literatur menggunakan istilah seperti acute mental status
change, altered mental status, reyersible dementia, toxic/

Faktor predisposisi antara lain: usia sangat lanjut,


gangguan faal kognitif ringan. (mild cognitif impairment

MCI) sampai demensia, gangguanADl, gangguan sen-

sorium (penglihatan dan I atau pendengaran), usia lanjut


y ang raptth ([ragile), usia lanjut yang sedang menggunakan

obat yang mengganggu faal neurotransmiter otak


(misalnya ranitidin, simetidin, siprofloksasin, psikotropika),

keseragaman istilah agar terjamin standardisasi identifikasi

polifarmasi dan komorbiditas.


Faktor pencetus yang sering dijumpai anlara lain:
pneumonia, infeksi saluran kemih dan kondisi akut lain
seperti hiponatremia, dehidrasi, hipoglikemia dan CVD,

gejala dan tanda maka buku ini menggunakan istilah


sindrom delirium. pada tulisan ini juga akan disinggung

misalnya).

metabolic encephalopathy, organic brain syndrome,


dysergasticreaction dan acute confusional state. Untuk

serta perubahan lingkungan (perpindahan ruangan

907

908

GERIATRI

GEJALA KLINIS

sering).

Sesuai dehnisi maka gejala yang dapat dijumpai antara


lain gangguan kognitif global berupa gangguan memori

: memori jangka pendek), gangguan


persepsi (halusinasi, ilusi), atau gangguan proses pikir
(disorientasi waktu, tempat, orang). Gejala yang mudah
diamati namun justru terlewatkan adalah bila terdapat
komunikasi yang tidak relevan, atau autoanamnesis yang
sulit dipahami; kadang-kadang pasien tampak seperti
mengomel terus atau terdapat ide-ide pembicaraan yang
melompat-lompat. Gejala lain meliputi perubahan aktivitas
psikomotor baik hipoaktif (25%), hiperaktif (25%) maupun
campuran keduanya sekaligus (35%); sebagian pasien
(recent memory

(15%) menunjukkan aktivitas psikomotor normal;


gangguan siklus tidur(siang hari tertidur sedangkan malam

hari terjaga). Rudolph dan Marcantonio (2003)


memasukkan gejala perubahan aktivitas psikomotor ke
dalam kelompok perubahan kesadaran, yakni setiap kondisi
kesadaran selain compos mentis, termasuk di dalamnya
keadaan hipoaktivitas dan hiperaktivitas.

Pasien yang hiperaktif paling mudah dikenali di ruang


rawat karena sangat menyita perhatian. Pasien bisa nampak
gaduh gelisah, berteriak-teriak, jalan mondar-mandir, atau
mengomel sepanjang hari. Dibandingkan dengan tipe lain,
pasien yang hiperaktif mempunyai prognosis lebih baik.
Hal yang perlu diperhatikan pada pasien yang hiperaktif
adalah hati-hati jangan sampai disalah-artikan oleh tenaga
kesehatan sebagai 'pasien sedang bad mood' atau jika
ditenangkan dengan memberi obat sedativum sering justru
akan memperburuk sindrom delirium.

DIAGNOSIS
Kondisi delirium pertama kali dilaporkan sekitar 2000 tahun
yang lalu olehAurelius; namun demikian, baru pada tahun
1987 laiteria diagnosis sindrom delirium dapat disepakati
oleh para ahli. Kriteria diagnosis ini dituangkan dalam
Diagnosis and Statistical Manual III (DSM-III) yang telah
direvisi dalam DSM-IV lima tahun kemudian.
Berdasarkan DSM-IV tersebut, telah disusun algoritme
(disebut Confusion Assessment Methode: CAM) untuk

menegakkan diagnosis sindrom delirium. Algoritme


latrogenik
Obat-obatan
Gangguan
metabolik/cairan
Penyakit
fisiUpsikiatrik
Overstimulation

pembedahan, kateterisasi, urin, physical


restraints
psikotropika
insufisiensi ginjal, dehidrasi, hipoksia,
azotemia,

hiperglikemia, hipernatremia, hipokalemia.


demam, infeksi, stres, alkohol, putus obat
(tidur),

fraktur, malnutrisi, gangguan pola tidur


perawatan di lCU, atau perpindahan
ruang rawat

tersebut telah divalidasi oleh Inouye et al padatahun 1990


sehingga dapat digunakan untuk penegakkan diagnosis.
CAM ditambah uji status mental lain dapatdipakai sebagai
baku emas diagnosis. Uji status mental lain yang sudah

lazim dikenal antaralaitt Mini-mental State Examination


(MMSE, Folstetn), Delirium Rating Scale, Delirium Symptom Interview. Kombinasi pemeriksaan tersebut dapat
dikerjakan dalam waktu sekitar 15 menit oleh tenaga
kesehatan yang terlatih dan cukup andal, spesifik sefia
sensitif

(k:0,95).

Gejala-gejala klinik tersebut di atas terjadi secara akut


dan berfluktuatif; berarti dari hari ke hari dapat terjadi
perubahan gejala secara berganti-ganti. Dapat pula terjadi

kondisi pasienyangfully allert di satu hari namun pada


hari berikutnya pasien tampak gelisah (hiperaktif). Gejala
yang khas (yang membedakan dari demensia) adalah

perhatian sangat terganggu, pasien tidak mampu


mempertahankan konsentrasi maupun perhatiannya pada
suatu topik pembicaraan misalnya.

Tanda yang dapat diamati antara lain terdapatnya


gangguan pada uji atensi (mengurutkan nama hari dalam
seminggu, mengurutkan nama bulan dalam setahun, atau
mengeja balik kata 'pintu').

BEBERAPA TIPE SINDROM DELIRIUM

Klasifikasi sindrom delirium berdasarkan aktivitas


psikomotor (tingkaV kondisi kesadaran, aktivitas perilaku)
yakni: 1). Hiperaktif, 2). Hipoaktif. 3). Campuran (paling

Gambar

1.

Confusion assessmenf method untuk sindrom

delirium

Diagnosis Banding
Banyak gejala yang menyerupai delirium. Demensia dan
depresi sering menunjukkan gejala yang mirip delirium;
bahkan kedua penyakit i kondisi tersebut acap kali terdapat
bersamaan dengan sindrom delirium. Pada keadaan

909

SINDROM DEIJRIUIM (ACUTE oONFUSIONAL SNI,TE)

tersebut maka informasi dari keluarga dan pelaku rawat


menjadi sangat berarti pada saat anamnesis.
Demensia dan delirium juga sering terdapat bersamaan;

gangguan yang acap kali tumpang tindih antara lain


gangguan orientasi, memori dan komunikasi. Demensia
sendiri merupakan faktor risiko untuk terjadinya sindrom
delirium terutama jika terdapat faktor pencetus penyakit
akut.
Beberapa jenis demensia seperti demensia Lewy

juga psikiatrik, status fungsional, riwayat penggunaan


obat, dan riwayat perawatan/penyakit/operasi terdahulu
serta asupan nutrisi dan cairan sebelum sakit. Pemeriksaan
tanda vital (kesadaran, tanda rangsang meningeal, tekanan
darah, frekuensi napas dan denyut jantung serta suhu
rektal) sangat penting, selain untuk diagnosis namun juga
bermanfaat dalam evaluasi hasil pengobatan.
Pemeriksaan penunjang dasar seperti darah perifer

Bo$t

lengkap, elekholit, analisis gas darah, gula darah, ureum,

dan demensia lobus frontalis menunjukkan perubahan


perilaku dan gangguan kognitifyang sulit dibedakan dari

kreatinin, SGOT dan SGPT, urin lengkap, EKG, foto toraks

sindrom delirium. Sindrom delirium dengan gejala

Obat-obat yang tidak esensial untuk sementara


dihentikan. Jika terdapat kecurigaan terhadap putus obat
(biasanya obat sedatir,um atau hipnotikum) maka riwayat
tersebut bisa diperoleh dari keluarga ataupelaku rawat.
Pengobatan/penanganan yang diberikan tidak saja
menyangkut aspek fisik, namun juga psikologik/psikiatrik,

psikomotor yang hiperaktif sering keliru dianggap sebagai


pasien yang cemas (anxietas), sedangkan hipoaktif keliru

dianggap sebagai depresi. Keduanya dapat dibedakan


dengan pengamatan yang cermat. Pada depresi terdapat
perubahan yang bertahap dalam beberapa hari atau
minggu sedangkan pada sindrom delirium biasany a gejala
berkembang dalam beberapa jam. Tingkat kesadaran pada
depresi biasanya compos mentis, proses berpikirnya utuh.
Pada depresi juga biasanya terdapat kehilangan minat,

depressed mood serta faal sensorium yang normal.


Berbagai gejala dan tanda pada sindrom delirium akan
berfluktuasi dari waktu ke waktu, sementara pada depresi
dan demensia lebih menetap.
Pasien dengan sindrom delirium bisa muncul dengan
gejala seperti psikosis yakni terdapat delusi, halusinasi
serta pola pikir yang tidak terorganisasi. Pada kondisi
seperti ini maka sebaiknya berkonsultasi dengan psikiater.

Gangguan Kognitif Pasca-operasi (GKPO)


GKPO (Post operative cognitive dysfunction:POCD) agak
berbeda dari sindrom delirium namun mempunyai implikasi

klinik yang mirip. Secara klinis GKPO jarang disertai


penurunan tingkat kesadaran dan perjalanannya tidak
berfluktuasi. Sampai dua minggu pasca-operasi jantung
insidensnya mencapai 30-70% (Savageau, dikutip oleh
Rasmussen, 2003). Pada minggu ketiga hingga bulan
keenam, insidensnya turun sampai 10-40%. Pada operasi
non-jantung insidensnya lebih rendah yakni sekitar 1025Yo segeru setelah operasi dan menurun hingga 5-1506
pada beberapa bulan pasca-operasi.

PENATALAKSANAAN (ROCKWOOD, 2003;


SAMUELS,2OO3)

Tujuan utama pengobatan adalah menemukan dan


mengatasi pencetus serta faktor predisposisi. Keselamatan
pasien dan keluarga harus diperhatikan. Comprehensive
geriatric ass es sment (pengkajian geriatri paripuma) sangat
bermanfaat karena akan memberikan gambaran lebihjelas
tentang beberapa faktor risiko yang dimiliki pasien.
Pemeriksaan tak hanya terhadap faktor fisik, namun

dan kultur darah harus segera dilaksanakan.

kognitif, lingkungan, serta pemberian obat. Untuk


mencegah agar pasien tidak membahayakan dirinya sendiri
atau orang lain (pasien yang hiperaktif, gaduh gelisah bisa

menendang-nendang, sangat agitatif, agresif, bisa terj atuh


dari tempat tidur atau bisa menciderai diri sendiri) maka
sebaiknya pasien ditemani pendamping atau yang biasa
mendampingi pasien. Mengikat pasien ke tepian tempat

tidur bukanlah tanpa risiko, misalnya trauma atau


trombosis.

Data empiris manfaat obat untuk mengatasi gejala

sindrom delirium masih terbatas. Beberapa obat


antipsikotik mempunyai efek yang mampu menekan
berbagai gejala hiperaktifdan hipoaktifdari sindrom delirium; menjadi obat pilihan utamapadafase akut (agitasi
hebat, perilaku agresif, hostility, halusinasi, atau gejala
lain yang membahayakan dirinya). Untuk kondisi di atas
haloperidol masih merupakan pilihan utama. Dosis juga

dapat ditingkatkan sesuai tanggapan

pasien.

Dibandingkan dengan obat lain seperti chlorpromazin dan

droperidol, haloperidol memiliki metabolit dan efek


antikolinergik, sedasi serta efek hipotensi yang lebih kecil
sehingga lebih aman. Dosis obat per oral pada umumnya
dapat diterima dengan baik, namun jika pasien tak mampu
menelan maka dapat diberikan intramuskular maupun
intravena. Olanzapin dapat diberikan sebagai tambahan
jika agresivitas masih muncul dengan dosis maksimal haloperidol. Beberapa laporan kasus menunjukkan manfaat
antipsikotik generasi kedua seperti risperidon dan

penghambat asetilkolin-esterase; masih diperlukan


penelitian intervensional lebih lanjut. Perlu dicatat bahwa
penggunaan antipsikotik harus dimulai dengan dosis
rendah dan ditingkatkan secara bertahap jika diperlukan.
Walaupun risiko efek samping yang mungkin muncul
rendah namun beberapa efek serius seperti perpanjangan
QT dan torsades de pointes, gejala ekstrapiramidal dan

diskinesia putus obat dapat terjadi. Oleh karena itu


penggunaan antipsikotik harus dikonsultasikan ke
psikiater geriatri.

910

Secara umum penanganan yang bersifat suportif amat

GERIITIRI

PROGNOSIS

penting dalam pengelolaan pasien dengan sindrorn de-

lirium, baik untuk pengobatan maupun dalam konteks


pencegahan. Asupan nutrisi, keseimbangan cairan dan
elektrolit, kenyamanan pasien harus diupayakan seoptimal
mungkin. Keberadaan anggota keluarga atau yang selama

ini biasanya merawat akan sangat berperan dalam


memulihkan orientasi. Sedapat mungkin ruangan pasien
haruslah tenang dan cukup penerangan. Masih dalam
konteks oreintasi, dokter dan perawat harus mengetahui
apakah sehari-hari pasien mengenakan kacamata untuk
melihat atat alat bantu dengar untuk berkomunikasi dan
mengusahakan agar pasien dapat mengenakan manakala
diperlukan setiap saat.
Hal umum lain yang perlu diperhatikan adalah : perawat
harus waspada bahwa pasien sangat mungkin tidak mampu
menelan dengan baik sehingga asupan per oral tidakboleh

diberikan selama belum terdapat kepastian mengenai

Walaupun gejala dan tanda sindrom delirium bersifat akut


namun temyata dilaporkan adanya beberapa kasus dengan
gejala dan tandayang menetap bahkan sampai bulan ke12. Beberapa penelitian melaporkan hasil pengamatan
tentang prognosis sindrom delirium yang berhubungan

dengan mortalitas, gangguan kognitif pasca-delirium,


status fungsional serta gejala sisa yang ada.

Prognosis yang berhubungan dengan mortalitas


dilaporkan oleh Rockwood (1999) dalam pengamatan
selama tiga tahun. Pasien dengan sindrom delirium
mempunyai risiko 1,71 kali lebih tinggi untuk meninggal
dalam tiga tahun kedepan dibandingkan mereka yang tidak

(95% CI 1,02 ;2,87). Sementara McCusker (2002) dat


Kakuma (2003) masing-masing melaporkan peningkatan
risiko tersebut sebesar 2,11 (1,18 ;3,77) dan7,24 (1,62 ;

32,35). Perlu disampaikan bahwa peningkatan risiko

kemampuan menelan. Dokter yang merawat harus menilai


kesadarannya dan dokter ahli rehabilitasi medik harus
menilai kemampuan otot menelan jika pasien sadar. Setelah
yakin bahwa kesadaran pasien compos mentis dan tidak

tersebut tetap ada walaupun sudah dilakukan


pengendalian terhadap faktor-faktor lain yang turut

terdapat kelumpuhan otot menelan barulah perawat

(tinggal di panti atau tidak) serta faktor perancu yang lain.


Terhadap faal kognitif digunakan beberapa instiumen
untuk membantu menetapkan diagnosis demensia pasca
delirium seperti MMSE (mini mental state examination)
dan IADL (instrumental activities of daily living), yang
kedua lebih tepat untuk menentukan derajat demensia.

diizinkan memberikan asupan per oral. Selamaperawatan,


tanda vital harus lebih sering dievaluasi, setidaknya setiap
empat jam, jika diperlukan dapat dinilai setiap dua atau
bahkan setiap satu j am tergantung kondisi pasien. Penilaian
yang lebih sering dengan kewaspadaan yang tinggi ini
diperlukan karena gejala dan tanda klinik yang sangat
berfluktuatif. Selain tanda vital, jumlah produksi urin dan
cairan yang masuk harus diukur dengan cermat setiap empat
jam dan dilaporkan kepada dokter yang merawat agar

perubahan instruksi yang diperlukan dapat segera


dilaksanakan tanpa menunggu laporan keesokan harinya
(akan terlambat).
Sehubungan dengan hal di atas, makakeluarga pasien
atau pelaku rawat yang menunggu harus diberi informasi
tentang bahaya aspirasi jika memberikan makanan atau
minuman dalam keadaan kondisi yang tidak compos mentis atau terdapat kelumpuhan otot menelan. Diberitahukan
pula perlunya kerj a sama yang baik antara perawat dengan
peunggu pasien terutama perihal pemantauan urin dan
asupan cairaL

Perlu dicatat bahwa pasien sindrom delirium sering


merasa apayagbaru dialami saat delirum sebagai mimpi.
Pada saat kondisi pasien membaik maka dokter atau perawat
harus menjelaskan / mendidik pasien tentang keadaan yang
baru dialaminya untuk mengantisipasi atau mencegah
episoda cemas.
Penatalaksanaan spesifik ditujukan untuk mengidentifikasi pencetus dan predisposisi. Segera setelah
faktor pencetus diketahui maka dapat dilakukan tindakan

yang lebih definitif sesuai faktor pencetusnya.


Memperbaiki faktor predisposisi harus dikerjakan tanpa
memrnggu selesainya masalah terkait faktor pencetus.

berperan terhadap kematian seperti beratnya kondisi


komorbid, demensia, gangguan status fungsional, domisili

Rockwood (1999) mendapatkan peningkatan risiko


demensia sebesar 5,97 pada kelompok dengan sindrom
delirium (95% CI 1,83 ; 19 ,54 [setelah mengontrol faktor
jenis kelamin, usia dan komorbiditas]). Besamya perbedaan
derajatperubahan faal kognitif dalam observasi selama 12
bulan lebih besar secara bermakna pada kelompok yang
pemah mengalami sindrom delirium (21,8 * 5,5 dan 18,9 +
5,7) dibandingkan dengan kelompok kontrol (25,5 + 3,5
dan24,2+3,9) dengannilai rasio odd -3,4 (95%CI -6,2; 0,6) seperti dilaporkan leh McCusker (2001). Lebih lanjut
diperlihatkan bahwa besarnya perbedaan perubahan skor
IADL juga lebih besar pada kelompok dengan sindrom
delirium (10,7 +2,3 dan8,3 + 3,8) dibandingkankelompok
kontrol (9,3 +2,9 dan8,0 + 3,2).

Pada penelitian yang menilai status fungsional,


ternyata delirium berhubungan dengan status fungsional
yang lebih rendah, baik pada kelompok dengan maupun
tanpa demensia. McCusker (200 1) memperlihatkan bahwa
pasien-pasien dengan sindrom delirium mempunyai skor

ADL Barthel (rentang

100) yang lebih buruk (skor 53,4

+ 29,9 menladi 80,6 + 28,2 dalam 12 bulan pasca delirium)


dibandingkan dengan kontr ol (62,7 + 26,2 menjadi 87, I +
13,2 dalam 12 bulanpasca delirium).

Levkoff (seperti dikutip McCusker,2003) meneliti gejala


sisa delirium dan didapatkan hasil bahwa dari 125 pasien
berusia 65 tahun ke atas yang masuk dengan sindrom
delirium; saat pulang, hatya 44Yo dari pasien yang

SINDROM DELIRIUM (AC U TE AONFUS IONAL

911

TATE)

gejalanya sudah tidak sesuai kriteria diagnostik DSM-IV


untuk delirium. Temyata enam bulan pascarawat terdapat
1 3olo pasien yang menunjukkan gejala delirium, 69o/o pasien
yang menunjukkan gejala perubahan aktivitas namun tidak
sesuai kriteria diagnostik delirium dan hanya 18% pasien
yang menunjukkan resolusi komplit. McCusker (2003) juga

meneliti gejala sisa delirium pada kelompok pasien


demensia dibandingkan dengan yang tidak demensia. Pada
akhir pengam atan r ata-rata satu gej ala delirium menghilang

pada kedua kelompok. Disorientasi, kurang perhatian

(kurang konsentrasi) serta penurunan daya ingat


merupakan gejala sisa yang tersering dijumpai. Pada
pengamatan bulan ke-12, 14,8o/o pasien yang tidak

demensia masih mempunyai satu gejala delirium


sedangkan pada kelompok dengan demensia terdapat
48,9yo pasien yang masih menunjukkan gejala

Rudolph (2003) melaporkan bahwa separuh dari kasus

yang diamatinya mengalami delirium pada saat sedang


dirawat di rumah sakit. Berarti ada karakteristik pasien
tertentu dan suasana / situasi rumah sakit sedemikian rupa
yang dapat mencetuskan delirium. Beberapa obat juga
dapat mencetuskan delirium, terutama yang mempunyai
efek antikolinergik dan gangguan faal kognitif. Beberapa
obat yang diketahui meningkatkan risiko delirium antara
lain: benzodi azepin, kodein, amitriptilin (antidepresan),
difenhidramin, ranitidin, tioridazin, digoksin, amiodaron,
metildopa, procainamid, levodopa, fenitoin, siprofl oksasin.
Beberapa tindakan sederhana yang dapat dilakukan di
rumah sakit (di ruang rawat akut geriatri) terbukti cukup
efektif mampu mencegah delirium. Inouye et al (1999)

menyarankan beberapa tindakan yang terbukti dapat


mencegah delirium seperti yang terterupada Tabel 2.

delirium.

Dari berbagai penelitian yang ada didapatkan pasienpasien dengan sindrom delirium akan mempunyai risiko

kematian lebih tinggi jika: komorbiditasnya tinggi,


penyakitnya lebih berat (skorAPACHE II tinggi), dan jenis
kelamin laki-laki. Episoda delirium juga lebih panjang pada
kelompok pasien dengan demensia dibandingkan tanpa
demensia.

KESIMPULAN
Sindrom delirium sering tidak terdiagnosis dengan baik

karena berbagai sebab. Keterlambatan diagnosis


memperpanjang masa rawat dan meningkatkan mortalitas.
Defisiensi asetilkolin yang berhubungan dengan beberapa

PENCEGAHAN

faktor predisposisi dan faktor pencetus merupakan


mekanisme dasar yang harus selalu diingat. Pencetus
tersering adalah pneumonia dan infeksi saluran kemih.

Berbagai literatur menyebutkan bahwa pengobatan

Gangguan kognitif global, perubahan aktivitas psikomotor,


perubahan siklus tidur, serta perubahan kesadaran yang

sindrom delirium sering tidak tuntas. Sembilan puluh enam


persen pasien yang dirawat karena delirium pulang dengan

gejala sisa. Hanya 20% dai kasus-kasus tersebut yang


tuntas dalam enam bulan setelah pulang. Hal tersebut
menunjukkan bahwa sebenarnya prevalensi sindrom
delirium di masyarakat lebih tinggi daipadayang diduga
sebelumnya. Pemeriksaan penapisan oleh dokter umum
atau dokterkeluarga di masyarakat menjadi penting dalam
rangka menemukan kasus dini dan mencegah penyulit

yangfatal.

Panduan
lntervensi
Reorientasi
Memulihkan
siklus tidur

Mobilisasi

Penglihatan
Pendengaran
Rehidrasi

terjadi akut dan berfluktuatif merupakan gejala yang


paling sering ditemukan. Beberapa peneliti menggolongkan

sindrom delirium ke dalam beberapa tipe. Kriteria


diagnosis baku menggunakan DSM-IV ; instrumen baku

yang dipakai untuk membantu menegakkan diagnosis


adalah CAJiI (confusion assessment method). Beberapa
penyakit mempunyai gejala dan tanda mirip sehingga
diperlukan kewaspadaan serta pemikiran kemungkinan
diferensial diagnosis.-Pengelolaan pasien terutama
ditujukan untuk mengidentifrkasi serta menatalaksana

Tindakan
Pasang jam dinding

Kalender
Padamkan lampu
Minum susu hangat atau teh herbal
Musik yang tenang
Pemijatan (massage) punggung
Latihan lingkup gerak sendi
Mobilisasi bertahap
Batasi pengguna an re straint
Kenakan kacamata
Menyediakan bacaan dengan huruf berukuran besar
Bersihkan cerumen prop
Alat bantu dengar
Diagnosis dini dehidrasi
Tingkatkan asupan cairan oral
Kalau perlu per infus

Keluaran
Memulihkan orientasi

0,04

Tidur tanpa obat

0,001

Pulihnya mobilitas

Meningkatkan kemampuan

0,06

penglihatan

0,27

Meningkatkankemampuanpendengaran 0,10
BUN/Cr < 18

912

faktor predisposisi dan pencetus. Penatalaksanaan nonfarmakologik sama pentingnya dengan farmakologik.
Diperlukan kerja sama dengan psikiater-geriatri terutama
dalam pengelolaan pasien yang gelisah/delirum. Sebagian
pasien sebenarnya dipulangkan masih dalam keadaan
belum sembuh total (belum 'remisi' komplit) sehingga
gejala sisa masih ada bahkan hingga 12 bulan. Munculnya
sindrom delirium berulang tidak jarang dilaporkan; oleh
sebab itu penapisan dan program pencegahan amat
penting dilaksanakan.

REFERENSI
Friedland RP, Wilcock GK. Dementia. In: Evans JG Williams TF,
Beattie BL, Michel J-R Wilcock GK, eds. Oxford Textbook of
Geriatric Medicine. 2nd ed. Oxford: Oxford University Press,

2000: 922-930.
Inouye SK, Agostini JV. Delirium. lrl'. Hazzard WR, Biass JP, Halter
JB, OuslanderJG, Tinetti ME, editor. Principles of Geriatric
Medicine and Gerontology. 5th edition. New York: McGraw-

GERI'TIRI

Hill Co.Inc; 2003.p.1503-15 16.


Kane RL, Ouslander JQ Abrass IB. Confusion: Delirium and derlentia. In: Kane RL, Ouslander JCr, Abrass IB, editor. 5th edition.
New York: McGraw-Hill;2004.p.121-145.
McKusker J. The Long-term prognosis of delirium. Geriatrics and
Aging; Decemb er 2003 ;6(10): 22-27 .
Rasmussen LS. Postoperative cognitive dysfunction in older adults.
Geriatrics and Aging; December 2003;6(10): 36-38.
Rockwood K. Disordered Level of Consciousness and Acute Confu-

sional State. Dalam: Hazzard WR, Blass JP, Halter JB,


OuslanderJG Tinetti ME, editor. Principies of Geriatric Medi-

cine and Gerontology. 5th edition. New York: McGraw-Hi1l


Co., Inc; 2003.p.932-937.
Rudolph JL, Marcantonio ER. Diagnosis and Prevention of Delirium. Geriatrics and Aging; December 2003;6(10): 14-19.
Samuels C, Evers MM. Delirium: pragmatic guidance for managing
a common, Confounding, and Sometimes Lethal Condition'
Geriahics and Aging; June 2002;57(6):33-38.
Skrobik Y. An Averview of delirium in the critical care setting.
Geriatrics and Aging; December 2003;6(10): 30-35.

t42
IATROGENESIS
RA Tuty Kuswardhani, Nyoman Astika

Kelainan iatrogenik didefinisikan sebagai efek merugikan

akibat tindakan pengobatan atau diagnostik yang

Tindakan diagnostik
Kateterisasi jantung
Arteriografi
Tindakan pengobatan
Pengobatan intravena
Kateter urin
Selang nasogastrik
Dialisis
Transfusi
Obat-obatan
Salah pemberian obat
lnteraksi obat
Reaksi obat
Efek samping obat
Pembedahan
Anestesia
lnfeksi
Gangguan metabolik
Hipovolemia
lstirahat di tempat tidur
Hipovolemia dan hipertensi
Metabolisme kalsium
lmpaksi fekal
lnkontinensia urin
Tromboemboli
lnfeksi nosokomial
Jatuh

menyebabkan kelainan patologis di luar keadaan sebab


tindakan tersebut dilakukan. Orang usia lanjut merupakan
suatu organisme dengan keseimbangan yang halus dengan

lingkungannya. Seperti halnya pada fase kehidupan dini,

kehidupan pada usia lanjut juga ditandai dengan


meningkatnya sensitivitas terhadap lingkungan. Tidak
mengherankan apabila pasien usia lanjut sangat rentan
terhadap berbagai stres akibat perawatan medis modern.
Pada Tabel 1 dapat dilihat beberapa masalah iatrogenik
pada pasien usia lanjut.

Overzealous labeling
Demensia

lnkontinensia
Underdiagnosis
lstirahat di tempat tidur
Polifarmasi

Ketidaktergantungan yang dipaksakan


Gangguan lingkungan
Trauma transfer

usia lanjut lebih besar kemungkinannya untuk mengalami

RUMAH SAKIT

kejadian yang tidak diinginkan mengingat adanya


kemunduran

Rumah Sakit merupakan tempat yang berbahaya bagi setiap


pasien. Harus dipertimbangkan dengan seksama untungrugi pasien usia lanjut dirawat di rumah sakit. Bila banyak
hal tidak diperhitungkan, dapat menyebabkan kerugian bagi
penderita seperti infeksi nosokomial, salah pemberian obat,
stres akibat pembedahan besar atau bahaya beberapa

fisik dan peningkatan kerentanan. Ada

beberapa faktor risiko untuk terjadinya kejadian iatrogenik


dirumah sakit, yaitu saatmasuk daripanti werda ataurumah

sakit lain, pemeriksaan keseluruhan oleh dokter saat masuk

rumah sakit, umur, jumlah obat, dan lamanya perawatan.


Masuk rumah sakit akan membawa pasien usia lanjut ke

tindakan diagnostik. Beberapa contoh akibat buruk di

dalam dunia asing, apalagi bila mereka sudah dalam keadaan


stres, maka akan menambah beban kejiwaan maupr.rn fisik.

rumah sakit, meliputi masalah pengobatan yang berlebihan


atau kekurangan (Tabel 2). Selama di rumah sakit, pasien

Harvard Medical Malpractice Study menemukan bahwa


pasien dengan usia di atas 65 tahun memiliki kemungkinan

913

914

GERI'TTRI

kali terkena jejas selama dirawat di rumah sakit

metabolisme obat yang mengakibatkan penyakit

dibandingkan mereka yang berusia lebih muda. Mereka lebih


mudah mendapatkan penyakit akibat kekurangan perhatian.

iatrogenik.
Orang usia lanjut menunjukkan jendela pengobatan
yang lebih sempit dibandingkan dengan mereka yang lebih
muda; respons terapinya menurun sedangkan respons
toksiknya meningkat (Gambar 1). Adanya gangguan
metabolisme obat ini akan menyebabkan kadar obat yang
tinggi di dalam darah pada pemberian dosis "normal".

dua

Risiko penyakit iatrogenik meningkat seiring dengan


lamanya dirawat di rumah sakit. Pada sebuah penelitian,
58% pasien yang berusia di atas 65 tahun menderita
sekurangnya satu komplikasi iatrogenik pada saat dirawat

di rumah sakit selama 15 hari atau lebih. Intervensi


pengobatan mengakibatkan komplikasi sebesar

440%,

sedangkan prosedur diagnostik dan akibat kelalaian masingmasing mengakibatkan komplikasi sebesar 1 0oZ.

Istirahat di tempat tidur juga berbahaya untuk pasien

Respons Pengobatan

usia lanjut. Kenyataannya, tempat tidur merupakan tempat


berbahaya di samping berisiko untuk membuat seseorang

jatuh (Tabel 3.). Merawat pasien usia lanjut memerlukan


kesabaran dan waktu, karena mereka dalam keadaan
ketergantungan. Misalnya mandi yang harus disupervisi,

demikian juga harus diperhatikan perpindahan dari satu

tempat ke tempat lainnya, dan sebagainya. Pada

Respons Toksik

hakekatnya, bahaya iatrogenik pada usia lanjut banyak


terletak pada underdiagnosis, terutama keadaan yang

kelihatannya biasa tetapi sesungguhnya kritis yang


melibatkan pendengaran, penglihatan, dan gigi-geligi.
Demikian juga ada beberapa penyakit yang sering
terabaikan dalam pemeriksaan seperti penyakit tiroid atau
aneurisma aorta.

Gambar

sia

Penelitian di berbagai negara menunjukkan bahwa


pasien usia lanjut yang dirawat di rumah sakit mengalami

efek samping obat dua sampai tiga kali lebih banyak


Nyeri akibat penekanan
Penyerapan tulang
Hiperkalsemia
Hipotensi postural
Atelektasis dan pneumonia
Tromboflebitis dan tromboemboli
lnkontinensia urin
Konstipasi dan impaksi fekal
Kekuatan otot menurun
Kapasitas kerja fisik menurun
Kontraktur
Depresi dan kecemasan

dibandingkan mereka dengan usia 20-30 tahun. Angka


kejadian efek samping obatpadausia lanjut di dalamrumah
sakit dan di masyarakat masing-masitg 15-42% dan2,550,60 . Laporan lain mendapatkan bahwa dua dari lima
pasien berusia di atas 70 tahun yang dirawat di bangsal
medis umum mengalami efek samping obat, dan
setengahnya adalah berat. Delapan puluh persen dari efek
samping obat pada usia lanjut terkait dengan dosis obat.
Untuk menghindari efek samping obat perlu diketahui
beberapa prinsip dalam pemberian obat untuk pasien usia
lanjut di rumah sakit, seperti terlihat pada Tabel 4.

LABELING

EFEKSAMPING OBAT
Penyebab utama penyakit iatrogenik adalah efek samping
obat akibat polifarmasi. Banyak efek samping obat yang

tidak bermakna, tapi beberapa dapat menimbulkan


perdarahan seperti akibat warfarin, sinkop akibat obat
penyekat reseptor adrenergik alfa atau vasodilator, delirium

akibat obat antikolinergik, dan pengobatan psikotropik


yang bisa memberikan efekburuk pada pasien usia lanjut.
Walaupun noflnogram unhrk peresepan obat bermanfaat
pada keadaan klinik tertentu, banyak pasien usia lanjut
mempunyai keadaan komorbid multipel dan menggunakan
beberapa obat yang berpengaruh terhadap ikatan dan

Barangkali lebih berbahaya dibandingkan kasus


underdiagnosls adalah mereka yang mendapatkan predikat

atau label overdiagnosis. Dokter yang dengan mudah


memberikan label disorientasi sebagai demensia atau
gangguan kencing sebagai inkontinensia akan
mengakibatkan nasib pasien yang tidak menyenangkan.
Kedua diagnosis ini akan menjadi indikasi kuat untuk
dirawat di panti werda. Sayang sekali kebanyakan panti
werda tidaklah sama dengan rumah atau rumah sakit yang
mampu memberikan perhatian maupun perawatan dan

pengobatan yang baik. Sebaiknya dokter turut


bertanggungjawab terhadap pasien yang meliputi hal-hal

915

IAIROGENESIS

berikut: l) pasien memang memerlukan perawatan di panti


werda, 2) panti werda dapat memberikan perawatan yang
Tinjau semua pengobatan yang dipakai sebelum masuk
rumah sakit, nilai kepatuhan sebelumnya

Hindari polifarmasi yang tidak perlu: gunakan obat yang

dibutuhkan, dan 3) pasien dipersiapkan sebelum


dipindahkan ke panti werda.

dapat mengobati lebih dari satu penyakit

(misalnya
penyekat beta untuk hipertensi dan angina pektoris)
Jika memulai obat baru, pilih obat dengan sifat
farmakokinetik yang jelas
Jika pasien memerlukan pengobatan multipel, hindari obat
penghambat atau penginduksi sitokrom P450 atau sangat
kuat mengikat albumin. Jika meragukan, konsultasi kepada
ahli farmasi, ahli farmakolog, program tarmakologi on-line,
atau sumber bacaan
Jika dosis rumatan belum berhasil, maka naikkan dosis obat
dengan prinsip "start low and go slovl'sampai efek obat
tercapai
Gunakan obat dengan dosis yang lebih rendah jika obat
diekskresikan lewat ginjal (misalnya aminoglikosida)
Memulai dengan obat kerja pendek dari suatu kelas obat,
pada saat keluar rumah sakit diganti dengan obat yang
diberikan satu atau dua kali sehari untuk meningkatkan
kepatuhan dan mengurangi beban pembantu (caregivef di
rumah

Tinjau semua obat yang diberikan dengan pasien dan


keluarga dan berikan petunjuk secara tertulis
Pertimbangkan efek samping obat jika pasien menunjukkan
masalah medis baru atau yang tidak diharapkan: delirium,
hipotensi, disritmia, gagal ginjal, kelainan elektrolit,
konstipasi

REFERENSI
Kane RL, Ouslander JG, Abrass IB. Iatrogenesis in essentials of
clinical geriatrics. Singapore: McGraw-Hill; 1994. p.341 -9
Kong TK. Iatrogenesis- still a geriatric giant. J Hong Kong Geriatric
Soc.1997; 8: 3-5.
Palmer RM. Acute hospital care: future direction. In: acute emergencies and critical care of the geriatric patient. Yoshikawa T!
Norman DC, Marcel Dekker; New York, 2000. p.461-86
The Editors. The practice of medicine. In: Harrison's principles of
internal medicine. Braunwald E, Hauser SL, Fauci AS, et al.

(Editors).

15m

Edition. New York: McGraw-Hill, 2001. p.3-4

143
ASUHAN PADA KONDISI TERMINAL
Supaftondo

strok, penyakit jantung, penyakit paru obstruksi dan

TUGAS DOKTER MASA KINI

masalah kronis lain dari sistem organ.

Sebagai perbandingan suatu sistem asuhan di rumah


di Yogyakarta menangani 49 pasien pasca strok, 39 pasien
diabetes dan l6 pasien kanker. Selama 5 tahun l22pasien

Kemajuan teknologi medik seperti pernapasan buatan dan


dialisis ginjal telah berhasil memperpanjang umur pasien,
yang dahulu dapat dipastikan meninggal'

dari 427 pasien dirawat sampai meninggal.

Meskipun banyak pasien dapat memanfaatkan


kemajuan ini dan proses penyakit dapat dihentikan atau
dibalik, mulai dipertanyakan apakah tindakan

PELAYANAN PASIEN PADA AKH I R HAYAT

memperpanjang umur benar sesuai dengan kepentingan

Di negara Barat telah berkembang jenis pelayanan yang


disebut hospice care (astthan sakit) dengan ciri-ciri :

pasien.

Pelayanan kesehatan sejak dulu diarahkan untuk

.
.

menyembuhkan penyakit dan mencegah kematian' tetapi


baru sekarangpara dokter berhadapan dengan keadaan
menjelang ajal yang tidak dapat dielakkan.
Jadi, berupaya keras untuk meringankan derita sambil
menerima ajal yang mendekat, merupakan tujuan baru di
bidang kedokteran.
Temyata tindakan dalam pelayanan medik menjelang
akhir hayat tidak selalu mencerminkan pendapat ini. Segala
daya tpaya masih diarahkan untuk menyelamatkan jiwa.
Banyak ahli membahas segi medik, hukum, etik dan
klinik tentang keputusan di akhir hayatpada pasien yang

Harapan hidup pasien 6 bulan atau kurang

Koordinasi oleh tim interdisiplin terdiri dari perawat,


pekerja sosial, dokter, keluarga, ketua tim medik, relawan,

.
.
.
.

penolong dan rohaniwan


Perawat siap datang di rumah 24 jam sehari.
Pokok utama : pengelolaan nyeri dan gejala

Bimbingan untuk keluarga dan layanan berkabung


sampai I tahun sesudah pasien meninggal.
Pendekatanlebihpaliatifdibanding kuratif.
Pasien memilih hospice care yalg didukung asuransi
khusus.

tidak sepenuhnya mampu dan menghadapi kematian

(sumber : Dept. Geriatr. Health, Am.Med.Assoc, 1998)

segera. Salah satu pasal adalah hak pasien untuk menolak


pengobatan. Untuk Indonesia hal ini belum lazim dan perlu
dibahas dari segi etik dan hukum.

Di Jakarta RS Kanker "Dharmais" telah menlusun


panduan untuk asuhan paliatifberbagai umur pasien, yang

mencakup Dasar-dasar Perawatan Paliatif a.l. dukungan


spiritual, hak penderita dan Menghadapi Kematian dan
Masa Duka seperti pesan dan warisan, saat-saat terakhir

MASALAH PADA PASIEN USIA LANJUT YANG


DAPAT MENGANCAM JIWA

(DNR). (7II,7 VIID.


Asuhan sakit dapat dilakukan di rumah, rumah sakit,
panti rawat werda dan klinik asuhan bebas. Asuhan di
rumah pasien menguntungkan dari segi lingkungan yang

Keganasan merupakan masalah yang menekan pada


stadium akhir yang singkat, menyusul masa relatif panj ang

yang tenang.
DiAS kebanyakan orang meninggal

akrab, nyaman dan mudah diatur untuk pasien' Tetapi


pengaturan lingkungan ini jangan sampai menghilangkan
kenyamanannya. Walaupun tidak sampai menjadi "ruang

sesudah demensia,

916

ASUIIAN PADA KONDISI TERMINAL

917

rawatinap", harus diperhatikan hambatan seperti taflgga,


jenis tempat tidur dan jamban untuk mempermudah asuhan

Pertanyaan lain ialah

Rincian untuk merencanakan peralatan sederhana


ftursi roda) sampai perlu tidaknya alat pengisap lendir,

Bila dan bagaimana pasien dipersiapkan untuk menghadapi


saat-saat akhir hidup?
Rohaniwan merupakan anggota tim asuhan sakit seperti
telah dijelaskan sebelum ini dan ada petunjuk di Buku

menggambarkan masalah dari segi dana.

PanduanRS Dharmais.

dirumah.

Di RS Dr Sardjito Yogyakarta subbagian Geriatri


SIAPA UJUNG TOMBAK ASUHAN SAKIT PADA
AKHIR HAYAT ?
Di manapun asuhan sakit ini ditangani, dokter yang trampil
tentu diperlukan. Rumah sakit dengan fasilitas lengkap

rnemanfaatkan perawat yang sudah mengikuti pelatihan


menangani pasien menuju kematian.

CARAKITAMENINGGAL

menjadi tempat rujukan bila pasien mengalami kegawatan,

Tentu saja belum ada manusia yang dengan tegas dapat

yang biasanya berlangsungpada masa akhir.

memberi laporan. Sebagai cerminan idaman seorang


spesialis bedah, sekaligus pengajar, pemerhati peka dan

Ada laporan bahwa dokter untuk

keluarga

(community physician) yang berpraktek di lingkungan


tempat tinggal, menjadi pilihan untuk asuhan sakit ini.
Para dokter telah mengenal pasiennya paling tidak
selama 1 tahun dan menangani mas a gawat selama I bulan
sebelummeninggal.

penulis, merangkum harapan i


Tuhan, berilah kami kematian yang sesuai untuk kami
masing-masing (Oh Lord, give each of us his own death,

Resusitasi j antung-paru dan bantuan pernapasan tidak

pasien pada akhir hayat, terdesak oleh pertolongan yang


gemilang.
Tetapi pasien ditinggaljika pertolongan tidak berhasil.

terlalu sering. Diskusi keluarga dan dokter untuk


menetapkan terapi ada, sebulan sebelum pasien meninggal.

Di Indonesia, variasi jenis

home care (asuhan di

rumah) seperti di Yogyakarta,lebih lazim. Penelitian lebih


mendalam di Yogyakartajuga meninjau segi pembiayaan,

yang mungkin lebih kecil dibanding cara asuhan

sebagian syair Rilke).

Asuhan sakit, contoh yang baik untuk menolong

"Keputusan akhir akan kutetapkan sendiri atau


kuwakilkan kepada mereka yang memahami keinginanku,
bila aku tak mampu lagi". Meninggal dalam kehormatan
ialah penutup hidup dalam kehormatan.

lain.
Pengobatan unfuk rasa nyeri merupakan suatu masalah
di seluruh dunia. Para ahli di luar dan dalam negeri mengikuti

petunjuk WHO 1990, yang menggunakan obat analgesi


secara bertingkat, non-opioid (nyeri ringan) - opioid ringan
(nyeri sedang) - opioid kuat (nyeri sangat). Ada obat
tambahan bila diperlukan.
Di Jakarta Tim Terpadu Geriatri bekerja sama dengan
Unit Akupungtur RS Cipto Mangunkusumo, antara lain
untuk pengobatan nyeri. Akupungtur merupakan bagian
dari Ilmu Kedokteran Komplementer. Cara ini menunjang
upaya mengurangi polifarmasi.

RINGKASAN DAN KESIMPULAN


Telah dibahas penatalaksanaan kondisi pasien pada akhir
masa hidupnya, oleh berbagai sebab. Hak pasien untuk
memilih cara pertolongan seperti tercantum dalam asuhan
sakit (hospice care) belum sepenuhnya dapat diterapkan

di Indonesia.Masih diperlukan penyesuaian di tingkat


perhimpunan (IDI) dan segi hukum.

Persiapan kejiwaan pasien dibahas secafa


spiritual.Kurikulum Fakultas Kedokteran perlu dilengkapi
dengan pelatihan bidang spiritual lintas sektol supaya
dokter mampu mendampingi pasienpada masa terminal.

MENYTAPKAN BTDANG KEJTWAAN(KEROHANTAN)


PASIEN PADAAKHIRHAYAT

Meninggal adalah suatu pengalaman yang tak ada


duanya dalam hidup, ada dimana-mana tetapi jarang

REFERENS!

Hoefler JM. Managing Death, Boulder, Cola, Westview Press,

Penelitian di masa lalu menghasilkan beberapa model


kesiapan pasien. Salah satu ialah model Kubler-Ross,
dengan tahapan menolak, marah, menawar, murung,
menerima, mengharap. Atas dasar ini dokter dapat

2.

Supartondo. Segi legal-etik pasien usia lanjut dengan penyakit

3.

membantu pasien yang menghadapi akhir hayat, berupaya


ke arah menerima dan mengharap. Bidang yang sulit ini
terus menerus diteliti.

4.

dan KonKer III PERGEMI, BP Univ.


Diponegoro, Semarang 2002 : 857-862.
Dahlan S. Terminally ill, dilihat dari aspek etikolegal. ibid,283297.
Lynn J, Caring at the End of Our Lives, N Engl J Med 1996,

5.

Widhiarti NE dkk, Profile Home Care SMF Geriatri RS Dr Sardjito

diteliti.

t99',7.

erminal. TI Nasional

335: 201-202.

918

GERIITTRI

Yogyakarta. KonKer IV, PERGEMI 2005 : MBP 20,253.


Reichel W Care at the end of life, dalam Adelman A M et al
(eds): 20 Common Problems in Geriatrics, Intern.Ed. 2001, Mc
Graw Hill, Boston : 20-21.
Perawatan Paliatif dan Bebas Nyeri pada Penyakit Kanker.Djauzi
S dkk, YPI PRESS, Iakarta,2003,
9-38,
201-202.
Cain JM, Practical aspects of hospice care at home.Best Pract
& Research Clin.Ob&Gyn 2001, 15 : 305-311.
Hanson LC et a1, Community Physicians who provide terminal
care, Arch Intern. Med 1999, 159 : 1133-1138.
10. Pramantara S IDP et al, Kajian biaya manfaat program rawat
rumah pasien gedatri. TI Nasional II KonNas III PERGEMI
2004, MU 60-67.
11. Reichel W, Care at the end of life.ibid no. 6;29-33.
12. Meliala L, Penatalaksanaan nyeri pada Lansia; TI Nasional II
KonNas III PERGEMI 2004, MU 40.50.

6.
7.
8.
9.

II

Vlll

3. Sapufia K, Ilmu Kodokteran Komplementer pada proses menua


: Peran Akupungtur untuk mengelola nyeri.Prosiding TI Geriatri
2005, hal 105-110, Pusat Informasi dan Penerbitan Bagian
Ilmu Penyakit Dalam, FKUI.

14. Supartondo, Kecenderungan polifarmasi pada multipatologi, apa


inasalahnya ? Prosiding TI Geriatri 2003, hal 1-5. Pusat
Informasi dan Penerbitan Bagian IImu Penyakit Dalam FKUI.
15. Kubler-Ross E. On death and dying. New York : Macmillan,

1969.
16. Asdie HA. Perawatan orang sakit terminal. Tinjauan Agama
Islam, Seminar / Pelatihan bagi Perawat Penanganan Pasien
menuju Kematian. Panitia Ramadhan di RSUP Dr. Sardjito, 5
Desember 2000.
17. Nuland SB. How we die.Vintage Books, Random House, Inc,

New York, 1995.

144
ELDERLY MISTREATMENTI
SALAH PERLAKUAT{ TERHADAP ORANG TUA
Supaftondo, Nina Kemala Sari

minum
obat, tiba-tiba si kakek mendapat serangan strok karena
tekanan darah yang terlalu tinggi. Strok tersebut al:trimya
membuat pasien mengalami gangguan menelan sehingga
setiap kali makan harus m6lalui selang nasogastrik. Pasien
juga mengalami inkontinensia urin sehingga memerlukan
pemasangan kateter jangka panjang. Dokter sudah
menganjurkan penggunaan kateter silikon yang hanya
diganti sekali sebulan namun karena si isteri ingin semua
yang dijamin ASKES akhimya kateter yang didap at adalah
kateter Folley yang harus diganti seminggu sekali. Pada
penggantian kateter yang kesekian, terjadi false route
sehingga timbul striktur uretra dan berujung pada
dilakukannya tindakan pembuatan sistostomi.

PENDAHULUAN

obat hipertensinya lagi. Setelah hampir sebulan tidak

Seorang nenek sudah lama sakit dan sudah dianjurkan dokter

untuk dirawat di rumah sakit. Namun oleh anak-anaknya


beliau hanya ditempatkan di salah satu kamar hotel milik si
nenek sendiri. Ketika sakit beliau bertambah parah barulah
anak-anak membawanya ke rumah sakit. Selama di rumah
sakit, beliau hanya ditunggui oleh anaknya yang menderita
sakit jiwa tanpa dibekali uang secukupnya untuk menebus
obat-obatan dan pemeriksaan laboratorium. Anak-anak yang
lain hampir tak pemah datang menjenguk. Karena obat-

obatan yang digunakan terputus-putus, sakit si nenek


bertambah parah dan memerlukan tindakan serta
pengobatan darurat. Untuk mendapatkan bantuan dari
sebuah yayasan sosial yang ada di rumah sakit tersebut,
pasien haruslah merupakan pasien bangsal kelas 3,
sedangkan si nenek dirawat di bangsal kelas 2 sehingga

Salah Perlakuan terhadap orang berusia lanjut


merupakan gejala serius. Data di Amerika memperlihatkan
bahwa setiap tahun lebih dari 1,5 juta orang tua mendapat
perlakuan salah. Peneliti lain memperoleh data prevalensi
salah perlakuan pada 32 dar.1000 populasi usia lanjut.
Meski pun belum terdapat data akurat di Indonesia namun
dalam praktek sehari-hari kian sering dijumpai kasus-kasus
yang mengindikasikan adanya salah perlakuan terhadap
orang berusia lanjut. Berbagai sikap seperti kekasaran,

tidak bisa mendapat bantuan gratis dari yayasan tersebut.

Untuk memindahkan si nenek ke kelas 3 diperlukan


persetujuan keluarga. Anak yang menunggu si nenek tidak
dapat dipercaya akalnya, sementara keluarga yang relatif
'sehat' tidak kunjung datang, dan ketika di telpon mereka
merasa tersinggung dengan ide pindah kelas tersebut.

Kasus lain adalah kasus terputusnya pengobatan


hipertensi seorang kakek. Selama ini beliau rutin kontrol

pengabaian, eksploitasi, dan meninggalkan/mengisolasi


oleh pramurawat, keluarga, teman-teman, atau kenalan
dapat memberikan akibat fatal bagi seorang berusia lanjut.
Sikap-sikap tersebut, baik disengaja maupun tidak, dapat
berujung pada merosotnya kualitas hidup dan kesehatan

ke sebuah poliklinik di rumah sakit umum untuk


pengobatan hipertensinya. Pengobatan berjalan lancarlancar saja. Ketika PT. ASKES mengubah kebijaksanaan,
obat yang biasa diperoleh secara gratis dengan jaminan
ASKES tersebut temyata harus dibayar sebagian.Isteri
pasien yang biasa mengantar berobat tidak bisa menerima
kenyataan tersebut namun juga tidak mau obatnya ditukar

seorang berusia lanjut.

Salah perlakuan terhadap orang tua baru mulai


mendapat perhatian pada akhir tahun 1970-an setelah
dimuatnya laporan pemukulan terhadap seorang nenek di

dengan obat lain yang masih ditanggung ASKES. Akhimya

media masa Inggris. Karena itu, pengetahuan kita mengenai

obat tersebut tidak ditebus dan sang kakek tidak minum

salah perlakuan pada usia lanjut jauh tertinggal

919

920

GERITI|TRI

dibandingkan kejahatan terhadap anak maupun wanita.


Meskipun berbagai kelompok seperti para ahli hukum,
sosiolog, pekerja sosial, dan perawat secara klinis dan
akademis terlibat dengan masalah ini, namun para dokter,
umumnya, belum berkontribusi signifikan. Hal ini, untuk

sebagian, mencerminkan kenyataan bahwa dokter


keluarga, yang paling tepat untuk menilai ada tidaknya
diagnosis salah perlakuan, merasa tidak cukup bekal
pengetahuan, mungkin karena kejahatan interpersonal
dalam pendidikan kedokteran selama ini terabaikan.

Menurut Callahan, salah perlakuan yang terbesar pada

usia lanjut adalah kegagalan menyediakan kebutuhan


ekonomi untuk hidup layak dan kesempatan memilih
keinginan sendiri. la menyimpulkan bahwa kesehatan

ekonomi seorang berusia lanjut sejalan dengan


membaiknya taraf kesehatan, tempat tinggal, hubungan
keluarga, dan memperkecil situasi salah perlakuan.

ETIOLOGI
Para ahli sosiologi telah mengajukan sejumlah teori seperti

Penganiayaan Fisik mencakup tindakan - tindakan


kejahatan yang menyebabkan nyeri, trauma, gangguan ,
atau penyakit. Contoh: memukul, menendang, mendorong.

Pengabaian Fisik memiliki ciri khas berupa kegagalan


pramurawat untuk menyiapkan barang-barang atau
pelayanan yang dibutuhkan untuk dapat berfungsi optomal
atau untuk menghindari bahaya.
Penganiayaan Psikologis adalah kekerasan terhadap
mental orang lanjut sehingga menimbulkan kesedihan yang
mendalam.Contoh: ancaman, caci maki, perlakuan seperti
terhadap anak-anak , atau mengisolasi
Pengabaian Psikologis adalah kegagalan untuk
menyediakan stimulasi sosial bagi orang berusia lanjut
yang tidak mandiri
Penganiayaan Finansial atau Material mencakup salah
guna pendapatan atau sumber-sumber finansial atau
penghasilan seseorang oleh orang lain atau perawat
Pengabaian Finansial atau Material adalah kegagalan
menggunakan dana atau sumber-sumberyang diperlukann
untuk menopang atau pemulihan kesehatan dan
kesejahteraan usia lanjut.
Kejahatan terhadap Hak Azasi Manusia terjadi bila orang
yang merawaVmengawasi usia lanjut mengabaikan hak-hak
orang berusia lanjut dan kemampuan untuk mengambil
keputusan bagi mereka.(kebebasan pribadi, kekayaan

pribadi, keinginan berkumpul, berbicara,

Pivacy,
memberikan suara) Contoh: mengambil hak milik pribadi
dari orang tua.

DEFINISI

tertera pada Tabel 2. Teori situasional/isolasi soasial


biasanya te{adi pada pasien usia lanjut yang tidak memiliki

jaringan pendukung.

Teori penukaranlketergantungan korban pada


pramurawat dan pramurawat pada korban terjadi bila

pramurawat tergantung pada pasien, pramurawat


memperlakukan pasien dengan salah sebagai strategi
penyeimbang.

Teori pembelaj arn sosial lkejatahan transgenerasi


merujuk pada orang tua yang bertindak kasar dalam
mendidik anak, anak belajar menggunakan kekasaran
sebagai mekanisme adaptasi. Anak-anak kemudian
mengasari orang tua saat mereka berperan sebagai
pengawas orang fua.

Hipotesis psikoanalitik/psikopatolo gi pramurawat


diajukan bila pramurawat memilki problem psikologis atau
penyalahgunaan obat.

Hambatan utama untuk pencegahan dan intervensi


salah perlakuan terhadap usia lanjut adalah kurangnya

kewaspadaan dokter atau tenaga kesehatan lainnya.


Meskipun salah perlakuan ini terkait dengan meningkatnya
mortalitas pada usia lanjut, hanya 2l%o dari 550.000
perkiraan kasus salah perlakuan yang dilaporkan pada
tahun 1996 ke pelayanan proteksi usia lanjut di Amerika.
Tabel 3. memperlihatkan alasan mengapa kasus-kasus
salah perlakuan tidak dilaporkan.

Salah perlakuan terhadap orang tua adalah segala jenis

hal yang membahayakan termasuk tindakan kasar,


pengabaian, eksploitasi, serta kejahatan terhadap hak azazi
manusia @ulmer and O'Malley 1987). Rincian definisi salah

perlakuan terhadap orang berusia lanjut menurut


American Medical As sociationterlihat dalam Tabel berikut:

Sedikit atau kurangnya pelatihan mengenali salah perlakuan


Sikap yang kurang menyenangkan terhadap usia lanjut
Sedikitnya literatur medis tentang salah perlakuan pada
orang berusia lanjut
Penolakan menghubungkan tanda-tanda salah perlakuan
(tidak yakin) pada orang berusia lanjut
Menyembunyikan korban (pasien tidak sering dilihat oleh doker)

Teori
lnteraksi simbolik
Teori situasional
Teori penukaran

Teori pembelajaran
sosial
Teori psikoanalitik

Faktor Risiko yang ditawarkan


Stress pramurawat
lsolasi korban
Ketergantungan korban pada
pramurawat, dan pramurawat
pada korban
Kejahatan transgenerasi
Psikopatologi pada korban atau
pramurawat

Tanda-tanda/ gejala samar-samar (higiene buruk atau


dehidrasi)
Penolakan atau takut berkonfrontasi dengan penyerang
Menolak melaporkan salah perlakuan yang masih merupakan
kemungkinan
Orang yang diperlakukan secara salah memohon agar agar
hal tersebut tidak dilaporkan (hak istimewa pasien/dokter)
Kurangnya pengetahuan tentang prosedur pelaporan yang benar
Ketakutan timbulnya hubungan yang membahayakan dengan
rumah sakit atau fasilitas perawatan.

921

ELI'ERLY IWSTNEATMENT <SALA}I PERLAKUAT{ PADA USIA LANJUT)

FAKTORRISIKO

berbelanja, dan kehidupan sosial. Penting juga ditanyakan

kualitas hubungan dengan pramurawat


Gangguan kognitif dan ketergantungan merupakan faktor-

faktor risiko utama untuk timbulnya salah perlakuan pada


usia lanjut. Tabel 4 memperlihatkan daftar faktor risiko
terjadinya salah perlakuanpada usia lanjut.
Deteksi adanya salah perlakuan ini sangat penting
karena terkait dengan berbagai sindrom geriatri yang umum
terdapat yaitu depresi, demensia, jatuh disertai fraktur
panggul, dan ulkus dekubitus.

dengan
pertanyaan" Apakah . . . . . . (nama pramurawat) menjagamu
dengan baik?" Hal yang penting juga adalah menilai status mental pasien untuk indikator adanya depresi atau
salah guna obat atau alkohol. Diskusi mengenai status

finansial pasien juga diperlukan. Jika dicurigai adanya


salah perlakuan, pramurawat juga harus diwawancara.
Dokter juga harus waspada untuk tidak menginterpretasi
secara berlebihan atau membuat komentar yang menjurus,

terutama bila faal kognitif pasien terganggu. Tabel 5


memperlihatkan riwayat yang penting untuk menduga
adany a salah periakuan.
Usia lanjut
Kurangnya akses terhadap berbagai sumber
Rendahnya pendapatan
lsolasi sosial
Status minoritas
Rendahnya pendidikan
Rendahnya kemampuan fungsional
Salah guna zat oleh pramurawat atau penderita
Gangguan psikologis dan abnormalitas karakter
Riwayat kejahatan/ kekejaman dalam keluarga
Kelelahan dan frustrasi pramurawat
Gangguan kognitif

PEN DEKATAN TERHADAP PASIEN

Masalah medis/diagnosis
Deskripsi terperinci lingkungan rumah (adekuatnya
makanan, tempat berlindung, persediaan, dst)
Deskripsi akurat kejadian yang berhubungan dengan
kecelakaan atau trauma (misalnya penanganan yang
kasar, isolasi, salah perlakuan secara verbal maupun
emosional)

Riwayat kejahatan terdahulu


Deskripsi trauma terdahulu dan kejadian di seputarnya
Deskripsi caci maki, ancaman, atau salah guna emosi
Penanganan masalah medis yang tidak sesuai, trauma yang
tidak diatasi, higiene buruk, lama tidak dibawa berobat
Depresi atau penyakit mental lainnya

Anamnesis
Mengenali adanya salah perlakuan seringkali sulit. Orang
berusia lanjut mungkin tak dapat memberikan informasi
karena adanya gangguan kognitif. Riwayat sering kali sulit
didapat dari korban, karena takut akan balas dendam
pelaku. Pembalasan tersebut dapat berupa hukuman fisik

DETEKSI ADANYA SALAH PERLAKUAN PADA USIA

I.ANJUT
Para

klinisi harus lebih mengandalkan teknik-teknik

penapisan, pengenalan tand a-tatda, dan timbulny a gejala-

atau ancaman kekerasan dan ditinggalkan. Orang tua sering

gejala. Para ahli geriatri biasa menggunakan instrumen

kali takut ditempatkan di fasilitas perawatan dan beberapa


lebihbaikmemilih di perlahrkan tidakbenar di rumah sendiri
daripada pindah ke tempat lain.
Orang yang diperlakukan salah seringkali datang
dengan keluhan somatik. Dokter harus menanyakan pada
pasien tentang penanganan yang kasar, isolasi, serta salah

penapisan berupa Mini Mental Slate Evaluation (MMSE)


untuk penilaian status kognitif , Geriatric Depres sion Scale
(GDS) untuk status afektif, dan skala Activities of Daily
Living (ADL) untuk status fungsional. Sayangnya, meski

perlakuan secara verbal maupun emosional. Keluhan yang


samar atau membingungkan dapat menunjukkan indikasi
salah perlakuan. Penting diingat bahwa salah perlakuan

atau penyia-nyiaan paling sering terungkap pada


kunjungan rutin di ruang praktek dokter atau pada saat
perawatan j angka panj ang.

Umumnya, pasien harus diwawancara tanpa


pramurawat. Gangguan kognitif mungkin membatasi
kemampuan untuk memperoleh riwayat yang akurat.
Penting untuk memberikan pertanyaan umum tentang
kondisi di rumah atau fasilitas perawatan. Dokter harus
mencoba mendapatkan pandangan akurat kehidupan
pasien sehari'hari termasuk makanan, obat-obatan,

pun berbagai protokol telah diteliti untuk mendeteksi


adanya penganiayaaan pada usia lanjut namun masih
beleum ada instrumen untuk kegunaan klinis di ruang
perawatan. Lebih jauh, masih belum jelas apa yang

seharusnya digunakan sebagai baku emas untuk


mengevaluasi protokol ini. Asosiasi Medis Amerika
menyarankan agar paru dokter mengajukan pertanyaanpertanyaan seperti tertera pada Tabel 6
Hal ini berarti bahwa para klinisi harus mengandalkan

keahlian dan inisiatifnya sendiri. Perlu ditimbulkan


kecurigaan tinggi karea mayoritas kasus tidak jelas terlihat.
Perlu dibangun hubungan yang baik dengan pasien dan
pramurawat untuk mengetahui apakah terdapat masalah.
Tabel berikut ini memperlihatkan daftar hal-hal yang perlu
dievaluasi unhrk penapisan ada tidaknya salah perlakuan.

922

GERIIITRI

lanjut. Jika terdapat sikap salah perlakuan haruskah


menjadi perhatian dokter ataukah dilaporkan kepada

Adakah yang menyakiti Anda di rumah?

Adakah yang pernah menyentuh Anda tanpa persetujuan


Anda?

Adakah orang yang membuat Anda terpaksa melakukan


sesuatu yang tidak ingin Anda kerjakan?
Adakah orang yang mengambil milik Anda tanpa ijin?
Adakah orang yang pernah memaki atau mengancam Anda?
Apakah Anda pernah menandatangani dokumen yang tidak
Anda mengerti?
Apakah ada seseorang yang Anda takuti di rumah?
Apakah Anda lebih banyak sendirian?
Adakah orang yang pernah gagal/ tidak bisa menolong Anda
saat Anda membutuhkan?

Pemeriksaan Fisis
Trauma dalam bentuk frakhrr, dislokasi, laserasi, abrasi,
luka bakar, atau memarbiasanyajelas terlihat. Tabel berikut
memrnjukkan tanda-tanda yang perlu dievaluasi.

Waspadai perjanjian yang tidak ditepati, ketyerlambatan


untuk mencari pertolongan yang tak dapat dijelaskan,
trauma berulang atau yang tak dapat dijelaskan.
Selalu berbicara pada pasien seorang diri.

Penilaian adanya depresi, ansietas, menarik diri, atau

penegak hukum atau departemen sosial? Demikian juga,


pada bentuk salah perlakuan yang ringan seperti melalui
perkataan, tentunya tidak ditatalaksana serupa dengan
kejahatan frsik yang membahayakan.
Tak ada seorang pun dokter yang membenarkan sikap

salah perlakuan pada usia lanjut namun demikian


berhadapan dengan hal tersebut akan menimbulkan
berbagai masalah etik bagi dokter. Dokter diajari untuk
menjaga konfidensialitas pasien. Dokter juga diajari untuk
menghargai dan menjaga otonomi pasien. Merujuk ke

negara lain, sebagai contoh Amerika, Adult Protective


Service (APS) lah yang berperan, bukan dokter, untuk
memutuskan apakah pasien kompeten untuk memi I iki hak

memilih untuk tetap berada dalam situasi abusive


tersebut.

Penting sekali untuk menentukan apakah pasien


memiliki kapasitas dan kebebasan untuk mengambil
keputusan terhadap intervensi yang akan dilakukan.
Individu yang tak lagi dapat mengelola keuangannya tidak
berarti bahwa ia tak dapat mengekspresikan keinginan
dimana ia ingin tinggal.

kebingungan.
Selalu menerima riwayat seksual dengan hati-hati.

Tanyakan pada pasien secara langsung tentang adanya


penganrayaan.

Nilai kualitas interaksi antara pasien dan pramurawat.

Tanyakan pada parmurawat apakah


dalam melakukan perawatan.

ia

memiliki masalah

Nilai sistem pendukung sosial pasien.

Penganiayaan:
Fraktur atau dislokasi
Laserasi, abrasi, luka bakar
Memar
Penyakit menular seksual, nyeri, atau perdarahan di daerah
genitalia
Tandatanda penggunaan obat berlebihan, kekurangan obat,
atau salah guna obat
Higiene yang buruk
Pengabaian:
Kakeksia
Higiene buruk
Cara berpakaian yang tidak sesuai
Gangguan mobilitas
Gangguan sensoris
Tidak adanya alat bantu (kaca mata, alat bantu dengar, gigi,
tongkat atau walker)
Gangguan komunikasi (hambatan sensoris atau kognitif)
Kelemahan
Ulkus dekubitus
Kontraktur

ETIKA DOKTER
Sering terjadi dilema etika ketika berhadapan dengan kasus

salah perlakuan atau dugaan salah perlakuan pada usia

PERAN DOKTER
Dokter dapat berperan dalam pencegahan salah perlakuan.
Meskipun data riset formal masih kurang, secara intuitif
jelas bahwa orang berusia lanjut yang paling rentalah yang
berisiko tinggi terhadap sikap salah perlakuan. Penilaian
geriatri secara komprehensif dari fungsi kognitif, afektif,
fungsional, dan status sosial akan sangat membantu
mengidentifikasi kasus-kasus yang potensial berisiko.
Dengan meletakkan otonomi pasien pada porsinya serta
meminimalkan stres pramurawat, secara signifikan akan
mengurangi risiko salah perlakuan pada usia lanjut. Selain
itu dari hasil studi juga diketahui bahwa pengetahuan
dokter tentang adanya salah perlakuan pada usia lanjut
adalah relatifyang paling baik sehingga diharapkan dapat
berperan serta secara aktif dalam riset-riset terkait salah
perlakuan pada usia lanjut. Faktor kunci untuk penilaian
perawatan dapat dilihat pada Tabel9.

Apakah tejadi salah perlakuan?


Apa jenis salah perlakuan yang terjadi?
Apakah hal ini telah terjadi sebelumnya?
Apakah pasien pernah mendapat bantuan sebelumnya untuk
salah perlakuan ini?
Apakah si pelaku masih ada pada saat ini?
Apakah aman bila pasien kembali ke rumah?
Pelayanan/perlindungan apa yang diperlukan agar pasien
aman?
Apa yang pasien harapkan?
Apakah perlu melaporkan kasus ini ke pihak berwenang?

923

ELDERLY MISTRMTMENT <SALATI PERLAKUAN PADA USIA LANJUT)

Penting menentukan apakah masalah yang ada


merupakan kasus tersendiri atau masalah yang telah
berlangsung lama. Seberapa seriusnya akibat salah
perlakuan tersebut? Apakah aman bagi usia lanjut yang
mendapat salah perlakuan untuk kembali ke tempat yang
sama? Apa yang dipikirkan dan apa yang diinginkan
pasien? Jika pasien kompeten, keputusan dapat diambil

oleh pasien sendiri. Jika pasien tidak kompeten, dokter


perlu membantu melindunginya. Pramurawat dari pasien
yang mendapat salah perlakuan juga perlu mendapat
layanan pendukung. Untuk itu, dokter perlu mengetahui
sistem dukungan sosial dan finansial pasien, sumber daya
apa yang tersedia di masyarakat dan bagaimana cara

mengaksesnya, serta bagaimana cara mendapatkan


perlindungan hukum bila sewaktu-waktu diperlukan.

mempengamhi cara pandang dan perlakuan terhadap


warga berusia lanjut meskipun nilai-nilai kebenaran yang
bersifat universal menjadi bahan pertimbangan di sisi lain.
Kepedulian dan kewaspadaan dokter dalam mendeteksi

adanya salah perlakuan pada usia lanjut sangat


dibutuhkan.

REFERENSI
Fulmer I Guadagno L, Bolton Mm. Elder Mistreatment In Women.
Jognn 2004; 33:5.
Jogerst Gj, Daly Jm, Brinig Mf, Dawson Jd, Schmuch Ga, Ingram
Jg.Domestic elder abuse and the law American Joumal of Public
Health 2003;93:12.
Kruger MRM. Moon CCH. Can you spot the signs of elder

mistreatment? Post Graduate Medicine,.http:/ /www


.postgradmed.com/issues/

MASADEPAN
Problem salah perlakuan pada usia lanjut akan terus
meningkat di masa depan karena berbagai alasan
diantaranya adalah meningkatnyajumlah warga usia lanjut

yang tidak mandiri, menciutnya ukuran keluarga dan


pramurawat, meningkatnya perpecahan keluarga seperti

perceraian dan pindah tempat yang menyebabkan


terkikisnya sistem pendukung. Hal yang perlu diingat,
perbedaan kultur budaya jelas akan sangat mempengaruhi

kriteria salah perlakuan. Perlu dipertimbangkan adat


kebiasaan yang berlaku di suatu daerah yang

Lachs

999/08-99ikruger.htm

M. Elder mistreatment. ln Principles of Geriatric Medicine &

Gerontology, Hazard WR, Blass JP, Halter JB, Ouslander JG,


Tinetti ME (eds). New York: Mc Graw Hill; 2003. p. 1593-98
O'brien Jg, Piper Me. Elder abuse. In Principles and Practice of
Geriatric Medicine. Pathy OBE MSJ (ed). New york: John
Willey & Sons; 1991. p. 211- 18.
Rosenblatt De, Lachs MS. Elder mistreatment. In Oxford,Textbook
of Geriatric Medicine, Evans JG, Williams TF, Beattie BL,
Michel J-B Wilcock GK (eds). Oxford University Press. New
York 2000. p. 1164-69

Swagerty DL, Takahashi Py, Evans JM. Elder mistreatment.


American Family Physician 1999;59:10.

145
GERONTOLOGI DAN GERIATRI
R. BoedhiDarmojo

PENS,MJLUAN

Hippocrates, menganggap hal kurang sehat sebagai


senilitas prematur dan menganggap usia lanjut sebagai

Definisi menua (menjadi ttta= aging) adalah suatuproses

suatu penyakit.
Claudius Galenus (130-200 SM) menganjurkan untuk
berhati-hati dalam mengobati penyakit-penyakit pada

menghilangnya secara perlahan-lahan kemampuan j aringan

untuk memperbaiki diri/mengganti diri

dan
struktur dan fungsi normalnya sehingga
tidak dapat bertahan terhadap trauma (termasuk infeksi)
dan memperbaiki kerusakan yang diderita.
IstiLah Gerontologi didapat dari bahasa Yunani

orang tua; ia menganjurkan suatu diet yangingan,bergui,


tetapi mudah dicerna. Ikan dianggapnya sebagai makanan
yang paling sesuai unhrk ini. Ia juga menganjurkan jalanjalan di hawa terbuka, pemijatan dan latihan-latihan pagi

"geront" yang berarti "orang usia lanjut", diusulkan


pertama kali oleh Elie Metchnikoff pada tahun I 903. Ilmu
usia lanjut ini termasuk penelitian ilmiah, proses menua,
pengetahuan klinis pada manusia dewasa, perspektif

banyak menganjurkan beraneka ragam cara rejuvenasi, dari


penggunaan zat-zalkimiawi sampai hal-hal yang bersifat

bidang hurnaniora dan penerapan ilmu ini untuk pelayanan


para usia lanjut tersebut.

dipergunakan unflrk ini.

hari. Pendapalpendapatnya ini ternyata masih berlaku


sampai sekarang. Dokter-dokter pada abad pertengahan

blach magic. Berbagai macam "longbvily elixirs"

Istilah Geriatri pertama kali dipakai oleh Ignatz


Nascher pada tahun 1909. Geriatri merupakan disiplin ilmu

kedokteran yang menitik beratkan pada pencegahan, diagnosis, pengobatan dan pelayanan kepada para pasien

GERONTOLOG! DAN GERIATRI DI INDONESIA

usialanjut. Ternyata ilmu ini baru dikatakan berkembang


dqngan nyata pada tahun 1935 di Inggris oleh seorang
dokter perempuan Marjorie Warren di West Middlesex
Hbspital, yang dianggap sebagai perintisnya. Beratus-

Masalah usia lanjut mulai diungkap dalam karangan Dr.


Seno Sastroamidjojo yang berjudul "Masalah masa tua
dan ilmu penyakit di masa tu a" , tahw 1966.
Pada tahun 19661196'7 Boedhi-Darmojo ditugaskan oleh
Dep. Veteran danDemobilisasi ke NegaraEropa (Belanda,

ratus'orang lusia lanjut yang dirawat di rumah sakit tersebut


mulai diberikan " active treatment " berupa latihan-latihan

Swedia, Inggris, Jerman) untuk mempelajari Geriatri/

jasmani dan rohani dengan giat dan sistematik, yang

Gerontologi. Baru pada 1977 dtadakffiSimposium Nasional


Geriatri di Semarang, yang diikuti sentrum pendidikan
lainnya. Pada Simposium Geriatri Pertama tahtn 1977

ternyata memberikan manfaat yang nyata lebih besar.

Hippocrates (abad ke- 4-5 SM) di dalam karyanya


Corpus flippocraticum telah mengetahui bahwa ada

tersebut direkomendasikan kepada pemerintah untuk


mencantumkan hal ihkwal para usia lanjut dalam GBHN

perbedaan ny ala ariarareaksi terhadap stimuli antara kaum

muda dan tua. Dikatakannya bahwa pada orang tua


terdapat pengurangan dalam elastisitas kulit maupun otot,

1978.

kenaikanjumlah air dalam darah, dan pengurangan dalam


peredaran darah. Aristoteles, dua abad sesudah

Indonesia) PERGERI didirikan di Jakarta. Berdasarkan


konsensus antara pengurus PERGERI, Dirj en Yankes, dan

Baru tahun 1985 (Perhimpunan Gerontologi

924

92s.

GERONTOLOGI DAT{ GERIATRI DI INDONESIA

IDI waktu itu, disetujui geriatri dikembangkan oleh bagian

dipakai lagi). Pelaksanaan Undang-undang ini ternyata

Ilmu Penyakit Dalam, tentu saja dengan kerjasama erat dan


saling mengisi dengan bagian-bagian dan sub bagian lain
yang terkait.

tidak lancar.

Dalam Simposium Geriatri (1978) di Jakarta, penulis telatr


mencoba memformulasikan tujuan GerontologilGeriatri di

Indonesia sebagai berikut: "Mengadakan upaya dan


tindakantindakan sehingga orang-orang usia lanjut selama
mungkin tetap dalam keadaan sehat, baik fisis, mental, dan

Undang-undang mengenai penyelenggaraan,


pembinaan, pendanaan, dan perlindungan golongan usia
lanjut ini juga harus dibuat oleh pemerintah. Al*rirnya pada
tahun 1998 telah dikeluarkan Undang-undang No. 13 tahun

1998 mengenai Kesejahteraan Orang Usia lanjut.


Selanjutnya Undang-Undang ini perlu segera disusul

tidaknya sedikit mungkin merupakan beban bagi

peraturan-peraturan pemerintah (PP) yang merumuskan


peraturan pelaksaanaan dan anggaran yang diperlukan.
Untuk mempercepat berkembangnya geriatri, pada

masyarakat Indonesia"

Kongres Persatuan

sosial, sehingga masih berguna bagi masyarakat, setidak-

sebelum 1993 belum mencantumkan hal ikhwal golongan

Ahli Penyakit Dalam Indonesia


(KOPAPDI) tahun 1996 di Padang didirikan PERGEMI
(Perhimpunan Gerontologi Medik Indonesia) yang dalam

usia lanjut yang masih mandiri dan produktif, yang

waktu relatif singkat dapat membentuk

tenaganya masih dapat dimanfaatkan untuk pembangunan


negara. GBHN 1993 dalam rumusan mengenai usia lanjut

di Indonpsia. Selanjutnya diharapkan masalah geriatri


dikembangkan dalam masing-masing bidang ilmu

akhirnya berbunyi sebagai berikut:


"Dengan meningkatnya jumlah penduduk usia lanjut
dan makin panjangnya usia harapan hidup sebagai akibat

kedokteran.

kemajuan yang telah dicapai dalam pembangunan selama


ini, maka mereka yang memiliki pengalaman, keahlian, dan
kearifan perlu diberi kesempatan untuk berperan dalam
pembangunan. Kesejahteraan penduduk usia lanjut yang

DEMOGRAFI DAN EPIDEMIOLOGI

Ternyata MPR

RI dalam GBHN bertahun-tahun

karena kondisi fisis dan/atau mentalnya tidak


memungkinkan lagi untuk berperan dalam pembangunan,
perlu mendapatkan perhatian khusus dari pemerintah dan
masyarakat".
(Keterangan: GBHN sebelumnya hanya memuat kalimat
ke-2 pernyataan tersebut di atas, bersama-sama dengan
anak yatim piatu, fakir miskin, cacat veteran , anaklerlantar,
usia lanjut, dan sebagainya, tak merupakan rumusan

khusus seperti GBHN 1993 ini).


Pada tahun 1989, di tingkat Menko Kesejahteraan

Rakyat telah dibentuk Kelompok Kerja

Tetap

abang-cabangnya

Menurut UN-Population Division, Departryent of


Economic and Social Affalrs (1999) jumlah populasi usia
lanjut 260 tahun diperkirakan hampir mencapai 600 juta
orang dan diproyeksikan menjadi 2 milyar pada tahrm 2050,
saat ituusialanjut akan melebihijumlahpopulasi anak (0 14 tahun), pertama kali dalam sejarahumatmanusia.
Usia lanjut diukur menurut usia kronologis, fisiologis

(biologi) dan kematangan mental, ketiganya seringkali tak


be{alan sejajar seperti yang diharapkan, serta tak berbatas
tegas. Dalam geriatri (Ilmu Kesehatan Usia Lanjut) yang
dianggap penting adalah usia biologis seseorang bukan
usia kronologisnya.
Peningkatan jumlah orang usia lanjut akan lebih cepat

lanjut (POzuA-TAPJAHLANSIA)

daripada anak atau jumlah pertumbuhan penduduk

unhrk merumuskan kebijakan Pelayanan Nasional terhadap


usia lanjut ini. Pada hari Keluarga Nasional, 29 Jnru 1994
oleh Presiden telah dicanangkan "Gerakan Pembangunan
Keluarga Sejahtera". Jadi para usia lanjut nantinya akan
dilayani sebagai anggota keluarga (extended family).

keseluruhan, dapat pula dihitung dengan rumus geometrik.

Kesej ahteraan Usia

Dengan dicanangkannya tanggal 29 i|lfei (mulai tahun


1996) sebagai hari Usia Lanjut Nasional oleh Presiden
Soeharto di Semarang, diharapkan kepedulian dan
pelayanan/pembinaan pada kaum lansia akan meningkat.
Akhirnya oleh Pemerintah didirikan suatu Lembaga Lansia
Indonesia (LLI) dan dilantik oleh Wakil Presiden RI tanggal
30 Januari 200 I di Jakarta.
Sebetulnya pada tahun 1965, telah dikeluarkan Undang-

Undang No.4 tahun 1965 tentang Pemberian Bantuan


Penghidupan Orang Jompo. Yang dimaksud orang jompo
dalam undang-undang ini ialah setiap orang yang
berhubung dengan usia lanjut, tidak mempunyai atau tidak

berdaya mencari nafkah untuk keperluan pokok bagi


hidupnya sehari-hari. (Istilah j ompo sekarang sudah tidak

Golongan usia lanjut

di Indonesia akan naik

3,960/0

setahunnya, sedangkan angka pertumbuhan anak di bawah


15 tahun hanya akan naik 0,49Yo per tahun. Angka

pertumbuhan usia lanjut yang berumur 70 tahun ke atas


bahkan akan naik 5,6%o setahunnya dalam kurun waktu
1985-1995 (angka-angka dihitung dari BPS, Supas 1985).
Angka harapan hidup seluruh dunia disajikan dalam
Tabel 1.
(D

WHO menghitung harapan hidup seseorang dengan


ab i I i ty A dj u s t e d L ife - Exp e c t an cy) D ALE, yang

is

disesuaikan dan tak menghitung usia lanjut yang cacat/


invalid. Dengan demikian harapanhidup orang Indonesia
padapia62,6 tahun dan perempuan 66,7 tahun (BPS, 1998),

namun menurut DALE baru mencapai 59,7

tahw

(Tabel2).
Negara-negara maju di Eropa danAmerikamenganggap
batasan umur tua ialah 65 tahun, dengan pertimbangan
bahwa pada usia tersebut orang akan pensiun, tetapi akhir-

926

GERIr'TIXI

Life Expectancy
Life expectancy at birth
(Harapan hidup waktu lahir)

1950-

1955

World

MDR
LDR

47 0

652
424

19751980

19952000

57.5
71.9
55.1

63.9
73.7
62.5

20202025

at age 60
(Harapan hidup
pada usia 60 th)
1

975-l 980
15.3
18.5

demografi, persentase Lansia diproyeksikan menjadi

14.9

Sumber: United Nations 'World Population Prospects as Assessed


1980" Population Studles No. 78 U.N. New Yo*, 1981 (MDR:
more developed regions, LDR: less developed regions)

Years

Japan
Australia
Switzerland
UK
Germany
Singapore
Argentina
U. Arab Emirates
Rep. of Korea
Mexico
Saudi Arabia
Brunei D.
Hongary
Kuwait
Sri Lanka
China
Malaysia
Russian Fed.
Thailand

74.5 (no. 1)
73.2
72.5
7',\.7

70.4
69.3
66.7
65.4
65.0
65.0
64.5
64.4
64.1
63.1

62.8
62.3
6'1.4

6't.3

ll,34o/o padatahw 2020 yang akandatang (Tabel 3). AnCka


dalam tabel 3 adalah jumlah absolut populasi lansia.

Struktur masyarakat Indonesia berubah dari


masyarakat/populasi "muda" (1 97 1) menjadi populasi yang
lebih "tua" pada tahun 202}.Piramida penduduk Indone-

sia berubah dari bentuk dengan basis lebar (fertilitas


tinggi) menjadi piramida berbentuk kubah masjid atau

Country
lndonesia
Brazil
Philippines
Vietnam
Pakistan
lraq
lndia
N Korea
Myanmar
Bangladesh
Papua NG
Laos
Cambodia
Ghana
South Africa
Kenya
Afganistan
Ethiopia
Mali

TRANSISI DEMOGRAFI
Seperti diketahui, Indonesia sekarang ada dalam transisi

70.4
75.4
69.6

in

Country

sebanyak ini terutama akan terjadi diAsia. Di Cina dan di


India saja pertambahan tersebut mencapai 270 juta lansia.

Years
59.7 (no. '103)

59

58.9
58.2
55.9
55.3
53.2

523

bawang (menunjukkan fertilitas dan mortalitas rendah)


pada tahun 2020. Pergeseran ini menuntut perubahan dalam
strategi pelayanan kesehatan, dengan lain perkataan lebih
perlu perhatian dan prioritas untuk penyakit-penyakit pada
usia dewasa dan lansia. Tetapi dalam hal ini penyakitpenyakit pada balita dan anak-anak masih juga menjadi
masalah yang belum diselesaikan (beban ganda).

5't.6
49.9

470
46.1

Absolute numbers of person (in millions) above 60 years


of age in countries with total population approaching or
above 100 million inhabitants (in 2002)

45.7
45.5
39.82

393

2002

37.7
33.5

2025

China

134.2

China

287.5

lndia

81.0
46.9

lndia

168.5

USA

86.1

Japan

43.5

Russia

31.0
26.2

lndonesia

35.0

lndonesia

17.1

Brazil

33.4

Brazil

14.1

Russia

32.7

akhir ini telah dicapai konsensus sebagai batas umur

Pakistan

8.6

Pakistan

18.3

tersebut ialah 60 tahun.


Lambat tetapi pasti masalah usia lanjut (Lansia) mulai
mendapatkan perhatian pemerintah dan masyarakat. Hal

Mexico

7.3

Bangladesh

17.7

Bangladesh

7.2

Mexico

17.6

Nigeria

5.7

Nigeria

11.4

ini merupakan konsekuensi logis berhasilnya

uN, 2001

60.2

Zambia
Sierra Leone

33.'1

30.3
25.9

(no

'19'l)

Source: WHReport, 2000


Catatan: Tidak semua negara anggota WHO dicantumkan

pembangunan, yaitu bertambahnya usia harapan hidup


dan bertambah banyaknya jumlah lansia di Indonesia.

USA

Japan

Catatan: lndonesia akan menjadi negara ke-5 yang paling


banyak jumlah lansianya pada tahun 2025.

Menurut laporan data demografi penduduk


internasional yang dikeluarkanolehBureau of the Census
USA (1993), dilaporkan bahwa Indonesia pada tahtrn 19902025 akarmempunyai kenaikan jumlah usia lanjut sebesar
41 4Yo, suatu angka paling tinggi di seluruh dunia. Sebagai
perbandingan kami kutip : Kerry a 3 47 o/o,Brazll 25 5o/o, India

242yo,Chna220o/o,Jepangl29Yo,Jerman66%danSwedia
33%.
Pada tahun 2000, dua di antara tiga lansia di seluruh
dunia yang berjumlah 600 juta, akan hidup dan bertempat
tinggal di negara-negara sedang berkembang. Sebelumnya
angka ini pada tahun 1960 adalah 50%. Kenaikan jumlah

KEADAAN SOSIO.EKONOMI.BUDAYA PARA USIA


!.ANJUT
Keadaan sosial-ekonomi (sosek) adalah suatu masalah.

Usia lanjut Indonesia masih banyak tergantung pada


orang lain (terutama anaknya). Dalam penelitian di
lapanganlkomunitas, di desa maupun kota, 78,3olo usia

lanjut mengaku hidup serba pas-pasan, hanya

14,106

mengaku dapat hidup memanfaatkan tabungan


sebelumnya.

927

GERONTOLOGI DAN GERIITIRI DI INDONESIA

Ketergantunganpada anak lebih banyak dialami oleh

perempuan usia lanjut dan persentasenya semakin


meningkat dengan bertambahnya usia (Gambar 1).
Bantuan dari keluarga ini meliputi semua bidang, baik
finansial, makanan, pakaian, dan bantuan fisis dan moral.

yang terlantar dua kali lebih banyak daripada di kota.


Hidup bertempat tinggal dengan keluarga merupakan

kebiasaan umum bila seorang usia lanjut ditinggal


meninggal dunia oleh suami/istrinya, atalu sebelum ini

arrangement) dapat dilihat pada Gambar 2.

terjadi. Umumnya memang keluargalah yang merumat para


usia lanjut di rumahnya (uga di flegara-negataAsia yang
lain), terutama hal ini dilakukan oleh anak perempuan.

Di bawah ini dicantumkan tabel para usia lanjut yang


terlantar, rawan terlantar dan tidak terlantar. (Tabel 4).

dalam rumahnya dapat dilihat pada Tabel 5, suatu

Kehidupan dalam susunan keluarga (family living

Alasan keluarga untuk menerima orang usia lanjut


gambaran bahwa di negara-negara Asia Tenggara ini masih
banyak mempertahankan budaya tradisionalnya dengan
model"extendedfamilysystem".(KefuargaTigaGenerasi).
Data ini berbeda dengan yang terjadi di negara maju.
Sebagai contoh, di Australia 57Yo orangtsia lanjut tinggal
berdua dengan suami/istrinya. 32,2o/ohidup sendirian, dan

60
50
40
30
20
10
0

60-64 65-69 70-74 75-79

hanya L0,S%otinggal di keluarga dengan 3 anggota keluarga


atau lebih.

80+

Gambar 1. lndonesia, Percentage with Children as Main lncome


(Boedhi-Darmojo et al, 1991)8

Ada pendapat yang semakin kuat (antara lain oleh


WHO) untuk menyalurkan bantuan kepada usia lanjut
melalui keluarga yang ditempati (caregivers). Pada
organisasi LSM-pun dianjurkan untuk juga melakukan hal

llu.

700/
600/o
50o/o

40Yo

30%

Negara

20%

Karena r.anggung
Jents
KetaminmelaKuKannya
:a.nqgup jawab

Myanmar

10o/o
0?/o

dg
-

anak

do.

Psg+'3n31

dg

Psg sendiri

lndonesia

lainnya

Sri

Gambar 2. lndonesia, Living Arrangemenfs (Boedhi-Darmojo et


al, 1991)

Lanka

Thailand

keluarga

Tanggung
jawab
masyarakat

62,0
58,3

6,0
4,2

86,1

10,4
16,4

32,1

37,5
3,5
o,z
32,8
33,2

42,1

80,4
59,5
55,7
42,2

38,4

42,1

W
P

7,6
10,9
15,7
19,6

P=pria,W=wanita

No.
Perkotaan/urban
Tidak terlantar
Rawan terlantar
Terlantar
Pedesaan/rural
Tidak terlantar
Rawan terlantar
Terlantar
Perkotaan & pedesaan
Tidak terlantar
Rawan terlantar
Terlantar

Pria

Wanita

Total

(%)

$t

63.85
25.05

56.85
29 73

11.10

50 70
33 84
15 46

(Y.l

13.42

41.40

32.18

36.61

34.06
24.54

38.72

36.48

29.10

26.91

49.85
30.67

39.38
36 82

44.36
33.89

19.49

23 80

21 .75

Sumber: Biro Pusat Statistik, 2000

Dapat kiranya disimpulkan bahwa usia lanjut yang


terlantar dan rawan terlantar terutama adalah perempuan
yang tinggal di pedesaan. Di pedesaan angka usia lanjut

KINERJA DAN KEHIDUPAN KAUM USIA LANJUT


MenurutAgate (I970), kaum usia lanjut merupakan tenaga
kerja yang handal dan berpengalaman, lebih dapat
dipercay a (r el iab I e), leblh teliti (more ac cur at e), dan j arang
mangkir kerja. Bahkan menurut WHO (1982) tenaga kerja
berusia lanjut merupakatterraga yang setara dengan
tenaga muda, malahan dinyatakan merupakan gudang
kebijaksanaan dan contoh dalam sikap etika.
Hasil evaluasi "Activity of Daily Living" (ADL) atau
aktivitas hidup sehari-hari fisis menunjukkan bahwa >9 5o/o
responsden dapat dan mampu menolong diri-sendiri (ADL
Fisis), meskipun dipengaruhi oleh bertambahnya usia.
Hasil ADL instrumental tak seburuk seperti yang diduga
semula dan berkisar dari 7 5oh (dapatmenyiapkan makanan
sendiri) sampai 82% (dapat pergi belanja keluar rumah).
Sejumlah 62,6 o/o responsden di daerah kota masih mampu

928

GERIAIRI

menggunakan telepon. Hanya kurang dari 3% memerlukan


bantuan sepenuhnya kepada orang lain.
Sesuai dengan rekomendasi Boedhi-Darmojo ( I 985)
pada Seminar Pemanfaatan Tenaga Ke{a Usia Lanjut oleh
Depnaker, penugasan seorang lansia dapat diperpanjang
bila didasarkan hal-hal sebagai berikut:
keadaan kesehatan jasmani dan rohani masih cukup

.
.
.

baik
mempunyai motivasi yang cukup positif untuk terus
bekerja
prestasi ket'a sebelumnyabaik/baik sekali, mempunyai

track record yang baik.

memiliki pengalaman dan kemahiran (expertise) yarrg

bila sulit untuk mencari penggantinya dan akhimya bila

langka
formasi dan peraturan ketenagake{ aan memungkinkan.

Dapat ditambahkan bahwa kerja fisik berat (b/rze


collar worker) memang tak sesuai lagi dengan usia lanjut
dan perlu dialihtugaskan. Motivasi yang baik juga
diperlukan agar para usia lanjut ini tak menghalangi karir
para pekerja muda, justru mereka wajib mendidik kaderkadernya. Kegiatan para usia lanjut sehari-hari di rumah
dapat dilihat pada

lhbel

6.

Pergaulan antara orang-orang usia lanjut juga tetap


dilakr.rkan dengan teratur. Di pedesaan mereka lebih sering

kunjung-mengunjungi /bertemu, dibandingkan di daerah


kota. Tetapi di daerah perkotaan orang-orang usia lanjut
lebih banyak yang ikut serta dalam organisasi-organisasi
masyarakat (sosial, perkumpulan kematian, dan
sebagainya).

STATUS PSIKOSOSIAL USIA LANJUT


Keadaan psiko-sosial para usia lanjut kita umumnya
memang masih baik, rasa kesepian yang banyak drjumpai
di negara-negara industri maju tak begitu banyak dijumpai,
juga perasaan depresi dan ketergantungan pada orang lain
hanya kurang dari 5%. Yang masih ingin tetap bekerja dan
tetap aktif di rumah masih sekitar angka 60-75%, hal yang
sangat membanggakan hati kita. (Tabel 7)

STEREOTIPE PSIKOLOGIS ORANG USIA LANJUT


Biasanya sifat-sifat stereotipe para usia lanjut ini sesuai
dengan pembawaannyapada waktu muda. Beberapa tipe
yang dikenal adalah sebagai berikut:

Tipe konstruktif. Orang usia lanjut memprmyai integritas

PENDID!KAN
Golongan usia lanjut di Indonesia pada waktu sekarang

ini masih berkualitas rendah, 7l,2yo belum

pernah

mengalami pendidikan formal (tak pernah sekolah),


terutama kaum perempuan, di pedesaan. Hal ini merupakan
sisa-sisa penjajahan jaman dulu. Banyak di antara mereka

merupakan tenaga kerja tak terlatih (unskilled workers).


Hal ini juga terutama berlaku untuk daerah pedesaan.
Pekerja-pekerja professional hanya 21,2y, pia dar T ,5%o
perempuan di kota, dan hanya 4,2%o pria dan 0,7Yo
percmpuan di pedesaan. Pada tahun-tahun mendatang
kualitas usia lanjut Indonesia diharapkan akan meningkat.

MasaU

Negara
Myanmar

Jents
. menuaDKan
Ketamrn
: '
maKanan

15,5
57,6
10,2

28,1

4,0
58,6
14,9

W
RRKorea
lndonesia

W
Sri Lanka

W
Thailand

66,9
22,2
49,8

baik, dapat menilcnati hidupnyq mempunyai toleransi tinggi,


humoristilg fleksibel (luwes), dan tahu diri. Biasanya sifat-

sifat ini dibawanya sejak muda. Mereka dapat menerima


fakta-fakta proses menua, mengalami masa pensiun dengan
tenang, juga dalam menghadapi masa akhir.
.

Tipe ketergantungan (dependent). Orang usia lanjut ini


masih dapat diterima di tengah masyarakat, tetapi selalu
pasif tak berarnbisi, masih tahu diri, tak mempunyai inisiatif,
dan bertindak tidak praktis. Biasanya orang ini dikuasai
istrinya. Ia senang mengalami pensiun, malahan biasanya
banyakmakan danminum, tidak sukabekerja, dan senang
untukberlibur.

Bersih-

bersih

Menjahit

rumah

Guci

piring

Cuci

pakaian

Bantu

di kebun

28,8

8,6

13,1

11,9

53,7

43,9

51,4

32,7
67,4

2,4

1,1

56,8

57,1

46,0
't,9
55,6

22,8

1,9

2,7

5,6

59,3

18,s
2,3

53,1

42,6

16,7

52,3

7,3

8,9
59,2
20,0

30,0

48,3

43,1

33,2
18,8
34,3
22,7

33,6
66,5
28,5
51,4

17,1

17,O

24,3
15,6

48,0
50,6
5,7
1,3

Sumber: Agrng rn the South-East-Asia-WHO-Region, *country Study on health of the elderly in the
community, 1993.

929

GERONTOLOGI DAT{ GERIITIRI DI INDONESIA

U+R

50,3
20,4
21,3
4,2
2,1
29,3
58,8
75,1
14,0
36,6
49,2
75,6

Pelupa
Kesepian
Sulit tidur
Depresi
Sepenuhnya tergantung
Sakit kronik
Masih ingin bekerja
Masih aktif di rumah
Masih kerja cari uang
Masih ikut organisasi sosial
Melihat TV
Mendengarkan radio

48,0
19,8
19,7
4,3
3,3
34,7
50,9
75,4
17,8
53,6
79,2
88,6

57,3
20,8
23,8
4,2
1,2

22,5
63,0
74,3
11,5
18,9
18,7

63,0

Sumber: Boedhi-Darmojo dkk, 1991

Tipe defensif. Orang ini biasanya dulunya mempunyai


pekerjaan/jabatan tak stabil, bersifat selalu menolak
bantuan, seringkali emosinya tak dapat dikontrol,
memegang teguh pada kebiasaannya, bersifat kompulsif
aktif. Anehnya mereka takut menghadapi "menjadi tua"
dan tak menyenangi masa pensiun.

Tipe bermusuhrn (hostility). Mereka menganggap orang


lain yang menyebabkan kegagalannya, selalu mengeluh,
bersifat agresif, curiga. Biasanya pekerjaan waktu dulunya
tidak stabil. Menjadi tua dianggapnya tidak ada hal-hal
yang baik, takut mati, iri hati pada yang muda, senang
mengadu untung pada pekerjaan-pekerjaan aktif untuk
menghinddri masa yang sulit/buruk.
Tipe membenci/menyalahkan diri sen diri (self-haters).
Orang ini bersifat kritis terhadap dan menyalahkan diri
sendiri, tak mempunyai ambisi, mengalami penurunan
kondisi sosio-ekonomi. Biasanya perkawinan yang tak
bahagia, mempunyai sedikit hobi, merasa menjadi korban
dari keadaan, namul mereka menerima fakta pada proses
menua, tidak iri hati pada yang berusia muda, merasa sudah
cukup mempunyai apa yang ada. Mereka menganggap
kematian sebagai suatu kejadian yang membebaskannya
dari pasienan.

Di Indonesia belum

pernah diadakan penelitian

mengenai stereotipe usia lanjut ini. Kriterianya tentu sangat


dipengaruhi oleh faktor nilai, budaya, lingkungan dan
tradisi masyarakat. Tujuan tiap usia lanjut terutama tentu

saja masuk tipe konstruktif, yang tentu masih dapat


diikutsertakan dalam pembangunan negara.
Statistik kasus bunuh diri menunjukkan angka yang lebih
tinggi persentasenya pada golongan usia lanjut ini, apalagi
pada mereka yang hidup sendirian. Kesusahan kehilangan
seseorang yang dicintai seringkali berakibat depresi, juga
bila kehilangan teman atau relasi lain (bereavement). Ini
dapat menyebabkan gangguan fisis dan psikiatrik.

PENGARUH PROSES

IN

DUSTRIALISASI

Di negara-negara maju ternyata kualitas hidup

dapat

ditingkatkan dengan cepat berkat indushialisasi.


Namun dengan adanya industrialisasi, urbanisasi juga
terjadi, sehingga menambah kepadatan penduduk kota
dengan segala macam problemanya, yang tentu secara

langsung atau tak langsung akan mempengaruhi


perkembangan geriatri (gerontologi) pada umumnya.
Selain itu industrialisasi juga akan membawa pikiran-

pikiran yang lebih materialistik dan dapat mendesak


budaya tradisional yang baik. Jadi perkembangan industri

di sini bisa berpengaruh positif, tetapi bila tak diawasi


dengan baik, juga dapat berpengaruh negatif terhadap
segmen penduduk usia lanjut tadi. Pada proses
industrialisasi, bertambah cepatnya perempuan yang
biasanya melayani para usia lanjut, memasuki lapangan
kerja merupakan fenomena y arrg global.

MASALAH PENSIUN
Pensiun (purna tugas) adalah suatu sistem peraturan sejak
ada negara industri, suatu hal yang baru dimasyarakatkan
sejak pertengahan abad 20 ini. Mungkin hal ini memang
diperlukan demi kebaikan kaum usia lanjut. Tetapi peraturan

pensiun

ini dalam perkembangannya terlalu birokratik


syarat-syarat yang sering berbelit-belit. Di suatu

dengan
negara agraris, para petani tak mengenal istilah pensiun.
Bila seorang petani tua masih kuat bekerja di ladang/sawah,
dia akan terus bekerja sampai suatu waktu tertentu dia
merasa takkuat lagi bekerja fisis, sebagian tugasnya akan

diserahkan kepada anak atau saudaranya yang lebih


muda. Alasan menghentikan pekerjaan tadi dapat berupa

mundurnya kesehatan dan kemampuan/kekuatan,


kemudian dilakukan alih tugas.

Bila seseorang dipensiun, ia-pun akan mengalami


kehilangan-kehilangan, antara lain sebagai berikut:

Kehilangan finansial. Pada umumnya, pemasukan uang


pada seseorang yang pensiun akan menurun, kecuali pada
orang yang sangat kaya dengan tabungan yang melimpah.

Kehilangan status. Terutama ini terjadi bila sebelumnya


orang tersebut mempunyaijabatan dan posisi yang cukup
tinggi, lengkap dengan fasilitasnya.

Kehilangan teman/kenalan. Mereka akan jarang sekali


bertemu dan berkomunikasi dengan teman sejawat yang
sebelumnya tiap hari dijumpainya, hubungan sosialnyapun akan hilangiberkurang.
Kehilangan kegiatan/pekerj aan yang teratur dilakukan
setiap hari. Ini berarti bahwa rutinitas yang bertahuntahun
telah dikerjakan akan hilang.
Terbukti di sini pentingnya masa persiapan pensiun
(MPP) yang sayangnya di Indonesia tak begitu seragam
dan kurang terencana dengan baik. Di negara industri maju
MPP ini dilaksanakan dalam 5-10 tahun.

930

GERIATRI

Biasanya orang yang pensiun akan mempunyai


ketergantungan sosial finansial, selain juga kehilangan
prestise, kewibawaan, peranan-peranan sosial, dan
sbagainya, yang akan merupakan stres bagi orang-orang

faktor sosio budaya masyarakat. Di negara industri, yang


sangat materialistik pandangan hidupnya, keakraban
berkeluarga dan penghormatan kepada orang-orang tua
(kakek atau nenek) tidaklah sebaik yang kita lihat di dunia

tua tadi.

[mu.

Untuk menghadapi masa pensiun dengan stres yang


sekecil mungkin banyak negara yang mengadakan apa yang

disebut preretirement course bagi pegawainya. Timbul


pemikiran untuk, mengadakan pensiun secara bertahap, apa
yang disebut "slepwise" ata,u "phasing out" employment
plan. Ini dikerjakan dengan secara bertahap mengurangi

PROBLEMA PENANGANAN GOLONGAN USIA


IANJUT

jam dinas sambil memberikan persiapan-persiapan

Di atas telah diuraikan (Gambar 3) mungkin problema


sosio-ekonomi inilah yang akan merupakan problema

penyaluran ke arah macam pekerjaan yang akan diajalankan

terbesar apalagi mengingat bahwa inflasi telah melanda

sesudah pensiun.

sebagian besar negara-negara sedang berkembang seluruh

dunia, maka tabungan yang telah disimpan oleh orangorang usia lanjut sejak masa mudanya menjadi tidak/kurang

KEBIJAKSANAAN SOSIAL DAN PELAYANAN

berarti lagi. Akhirnya orang tua akan tergantung juga

TERHADAP USIALANJUT

hidupnyapada orang lain (anak, keluarga, ataupemerintah


dan/ atat badan-badan sosial swasta).

Norma dan nilai sosial di Indonesia pada saat ini masih


menempatkan anggota masyarakat yang lebih tua pada
kedudukan yang lebih tinggi dibandingkan dengan orang
yang lebih muda. Orang usia lanjut merupakan sumber
nasihat dan restu, dan sangat dihormati baik dalam upacara

maupun dalam pergaulan sehari-hari.


Perkembangan industri dengan segala perubahan yang
mengiringinya sedikit banyak tentu akan mendesak faktor-

Peranan dan Kewajiban Pemerintah


Saat ini, persoalan orang-orang usia lanjut belumlah
merupakan prioritas penting di negara kita, malah dalam
urutan prioritas penggunaan dana dapat dikatakan rendah

sekali. Oleh karena itu, sebaiknya kebijaksanaan harus


diteruskan untuk membatasi jumlah panti werda dalam

jumlah minimal, karena keterbatasan dana untuk

A.PEMERINTAH:
- UU / Peraluran-peraturan
- Pensiun
- Subsidi, asuransi
- Panti Werda/ Rum ah Sakit/
Karang Werda , dan sebagainya

]L
C. INDUSTRIALISASI:
- Perbaikan Sosial Ekonom
- Teknologi modern
- Pencernaan Lingkungan Hidup
- Urbanisasi
- Pikiran lV ateria lisrik
dan sebagainya

\,/

PROBLEMA
ORANG-ORANG USIA LAN JUT

-lr/

h
\r-r

D,FAKTOR SOSIAL BUDAYA:


Kea kraban keluarga
Penghormatan terhadap orang tua
gotong royong, tanggung jawab
kolektif keluarga, dan sebagainya

,/\

tt-

B. SEKTOR SWASTA:
- Organisasi/SLM
- Suka relawan-s ukarelawa n
- Pengumpulan dana
- Panti Werda /Rum ah Sakit/
Kara ng Werda
- Keluarga
- Asuransi

Gambar 3. Keadaan/Faktor penting yang mempengaruhi problema usia lanjut (Boedhi-Darmojo, KOPAPDI, 1981)

931

GERONTOLOGI DAI{ GERIATRI DI INDONESIA

mengelolanya, sedangkan, "daycare centers" (karang


werda non panti) dan pusat-pusat rehabilitasi sebaiknya
didirikan sebanyak mr.rngkin, baik oleh pemerintah maupun
oleh Lembaga Swadaya Masyarakat (LSM).
Pada saat ini Departemen Sosial sudah membangun
model panti werda tersebar di hampir tiap propinsi yang

ada.

Di kota-kota

besar banyak pusat perawatan

dikembangkan oleh pemerintah, sebagaimana juga oleh


proyek-proyek LSM. Setiap RS yang besar dilengkapi
dengan apayang disebut (Preventive Rehabilitation Unil)
PRU yang selalu disibukkan dengan pasien-pasien usia
lanjut, yang juga mempunyai kegiatan-kegiatan ekstra
mural.

Hospital based dan Community based Gerontologic/


Geriatric careyarglengkap dapat dilihatpada Gambar 4.

orang usia lanjut tadi, dan yang paling penting pelaksanaan

peraturan-peraturan tersebut dengan baik dan tertib.


Peraturan-peraturan yang dimaksud di sini meliputi
pengaturan bantuan-bantuan baik dari luar maupun dari
dalam negeri, besamya subsidi dari pemerintah, siapa yang

berhak tinggal di panti, kewajiban keluarga orang usia


lanjut yang menempati panti, dan sebagainya.
Selain pembentukan panti werda, yang tentunya hanya

akan diperuntukkan bagi orang-orang usia lanjut yang


betul-betul tidak mempunyai sanak keluarga atau teman
yang mau menerima mereka, pemerintah juga berkewajiban
mengatur dan mengadakan Rumah Sakit Khusus Geriatri

atau hanya suatu bagian Geriatri di Rumah Sakit. Juga


pemerintah wajib memberikan subsidi dan pembinaan pada
orang-orang usia lanjut tadi, baik yang tinggal dalam panti

Selain panti werda (rumah perawatan orang-orang usia

apalagi terutama yang non panti, semacam sistem

lanjut) yang diselenggarakan oleh Departemen Sosial,

pelayanan kesehatan MEDICARE (asuransi) dan MEDICAID (bantuan).

tertyata sekarang banyak panti yang dikelola oleh badanbadan sosial swasta. Namun berapa banyakpun panti
werda tersebut, tentu tidak cukup untuk menampung
orang-orang usia lanjut yang memerlukannya. Di negararregara majupun banyak orang yang masih harus antri
untuk mendapatkan tempat dalam panti, dan menurut
pendapat penulis, kita memang tidak usah meniru negararregara maju tersebut, dalam penanganan masalah usia
lanjut.
Sudah sewajarnya sejak sekarang ini pemerintah mulai
mengafur perundang-undangan dan perafuran-peraturan
yang mengatur hal ikhwal penanganan masalah sosial

Peranan Badan Sosial Swasta


Seperti di negara-neg aralain,biasanya badan-badan sosial
yang mulai bergerak di bidang orang-orang usia lanjut ini

mempunyai corak keagamaan. Diharapkan tentu saja,

sesuai dengan Pancasila kita, jangan sampai ada


pembedaan-pembedaan agarr,a yang mempengaruhi
diterima atau tidaknya seseorang untuk tinggal di panti
werda yang dikelola oleh kelompok agama tertentu.
Selain itu, sebetulnya organisasiorganisasi swasta tadi

dapat bersama-sama badan-badan pemerintah

Hospital based
- acute and chronic med care
- Health assesment facilities
- Day-hospital (day care C0
Rehabilitiation

Memory clinic etc.


pecial therapy/rehabilitation

0ccupationalth/
Physical
Speech
P

od

ia

try

Audiology
N

utritio

n a

l/m ea

Dentalcare
- Respite ca re etc.
- Hospice care/religious service
- Orthopedic etc

Home/community based
- Careers's program
Elderly sitters (Pramu Rukti Werda)
- Community nurses
- Socialworkers
- Home help service
- Nursing home
- Dementia care
- Elderly clubs (sports, recreation, etc.)
- Hostels (STW)/village/Posyandu
- Religious service

Manpower: LSM, Kr. Taruna, Darmawanita/PKK, Relawan (TOT, T0C)


Funding : Government, LSM, insurance, Syst, "MEDICARE, MEDICAID", etc

Gambar 4. Care of the elderly

932

GE,RI'TIXI

mengorganisasi sukarelawan, mulai dari membersihkan

perkumpulan kematian, dan sebagainya (hospice care).

rumalr, memasalg membantubelanja sampai berupa gerakan-

Perlu diadakan kegiatan MEDICARE (asuransi kesehatan)


dan MEDICAID (bantuan dana pemeliharaan kesehatan

gerakan pengumpulan dana, dan sebagainya untuk para


usia lanjut tadi.
Ini mungkin merupakan suatu langkah lebih maju dari
apayang disebut "Pembinaan Non-panti" atau "Bantuan
Non-panti". Selain itu, orang-orang usia lanjut yang masih

cukup kuat untuk bekerja dapat diberi modal kerja


(pekerjaan tangan kerajinan dan sebagainya). Jadi peranan
badan-badan sosial swasta di sini adalah saling melengkapi

dengan pemerintah dalam semua usahanya. Juga


perkumpulan-perkumpulan dari orang usia lanjut sendiri
yang telah ada, seperti: Persatuan Wredhatama Republik
Indonesia (PWRI), Legiun Veteran, Persatuan Pensiunan
Anggota ABRI (PEPABRI), dan sebagainya, diharapkan
akan lebih kuat dan lebih mampu untuk mengurus anggota-

anggotanya.

Bila perawatan keluarga tetap akan dilakukan,

seperti di USA dan negara industri maju yang lain).


Sekarang kita baru mengenalAskes (terutama bagi PNS),
Jamsostek dan asuransi swasta. Bagi yang kurang mampu
dapat dikeluarkan surat keterangan tidak mampu, surat
miskin, dan sebagainya.
Untuk menjadi orang usia lanjut yang sukses (success-

ful

aging) paling sedikit perlu dipertimbangkan kriteria,

sbb:

Dimensi psikologis: Integritas pribadi (Ego-integrity).


Dapat mencapai integritas hidup yang baik (bijaksana).
Tujuan hidup yang baik, penyesuaian diri terhadap
lingkungannya, dapat mengerti dan menghargBi pendapat
orang lain, dapat menangkal duka-nestapa (bereavement)
dan mempunyai kehidupan religius yang baik.

pelestarian adanya kerjasama sanak keluarga akan menjadi

Dimensi fisiologis dan fognitif yang baik a.l dapat

penting dalam rangka sistem kesejahateraan keluarga

melaksanakan aktivitas hidup sehari-hari

tradisional. Perawatan keluarga harus terdiri atas pelayanan


dukungan masyarakat, seperti: respite care, rehabilitasi,

instrumental dengan baik bebas dari disabilitas meski


mengalami hambatan fisis/mental, dapat mandiri selama
mungkin, tetap dapat mempertahankan kreativitas dan
produktivitas kondisi fisis dan mental, dsb.

rekreasi dan fasilitas komunikasi, makanan, dan


sebagainya. Martabat orang-orang usia lanjut dalam
keluarga dan keakraban hidup kekeluargaan di dunia timur

(:ADL) flsis

dan

seperti yang kita punyai, dirasa perlu dipertahankan,


walaupun ada segi negatif dari penghargaan kepada oranlgtrua ini yang sering dijumpai berupa "over-proteksi".

Dimensi keterlibatan dalam masyarakat (Social


engangement & participation). Dapat berpartisipasi
dalam kehidupan masyarakat secara aktif dan berhasil
guna, terlibat dalam aktivitas kerelawanan dan

MACAM PELAYANAN UNTUK PARA USIA LANJUT

kedermawanan, dapat menyesuaikan diri dalam kehidupan


antar generasi yang serasi, mempersiapkan kader-kader
dan generasi penerus yang handal, mempunyai sumbersumber dana sosio-ekonomi selama mungkin, dsb.
Penulis mengidentifikasi sepuluh kebutuhan para usia

YANGADADI INDONESIA
Panti werda (sasana tresna werda) dan karang werda(daycare centers) yang non-panti mulai bennunculan di kotakota besar di Indonesia. Pemberian paket-paket perkakaspertukangan pemah diberikan/dibagikan oleh Departemen

Sosial, untuk menaikkan pendapatan dan ketrampilan


orang usia lanjut tadi, peningkatan gizi usia lanjut (di
Inggns lmi disebut " Meals on Wheels"), pelayanan bantuan
untuk mengurus tempat tinggal, membersihkan, mencuci,
memasak, dan sebagainya (home-care nursing, home-help
serttice) dapat dijalankan oleh LSM atau relawan-relawan

di sekeliling rumah usia lanjut tersebut. Hal ini

dapat
diorganisasi lebih baik lagi. Pemberian potongan harga,
pajak, ongkos transportasi, dan sebagainya, mulai banyak
diberikan. Untuk pelayanan dalam bidang kesehatan,
Posyandu Lansia telah mulai dipersiapkan, bahkan telah
dilaksanakan oleh beberapa daerah di Indonesia.
Unhrk para usia lanjut yang menghadapi saat-saat akhir

akan menghadap Ilahi, biasanya pihak keluarga yar,g


mengurusnya, tetapi akan lebih baik apabila para ulama/
rohaniawan dapat selalu siap mendampinginya. Alangkah
baiknya bila hal ini dapat dipersiapkan oleh rumah sakit,

lanjut sebagai berikut:

Kebutuhan (The Needs)


1

Makanan cukup dan sehat (=heafthy food)


Pakaian dan kelengkapannla (=6/616 and common
accesson'es)

Perumahanitempat tinggal/tempat berteduh (=homes,


a place to stay)

4
5
6
7

I
I
10

Perawatan dan pengawasan kesehatan (=health care,


facilities)
Bantuan teknis praktis sehari-hari/b6ntuan hokum
(=technical, J udicial assistance)
Transportasi umum bagi lansia (=facflrfies for public
transpoftation, etc)
Kunjungan,
bicara/informasl (=ylslsfs,
com pan i es, i nformation, etc)
Rekreasi dan hiburan sehat yang lain (=rgg76"7ior",
activities, picnics, etc)
Rasa aman dan tentram (=safety feeling)
Bantuan alat-alat panca indera (kacamata, heaing aid)
(=other assistancelaid). Kesinambungsn bantuan dane
dan fasilitas (continuation of subsrdieo And facilities)

teman

GERONTOI.OGI

933

I'A!I GERI'TIRI DI INT'ONESIA

RINGKASAN

Populasi usia lanjut dalam waktu dekat ini, baik di


seluruh dunia, apalagi di Asia dan negara sedang
berkembang, akan naik dengan cepat jumlahnya,
sehingga cepat atau lambat akan merupakan masalah,
bila tidak dipersiapkan dari sekarang penanggulangannya.

maupun yang masih harus ditingkatkan

sampai sekarang ini masih menempatkan orang-orang

pelaksanaannya, harus dilaksanakan oleh pemerintah


bahu-membahu dengan masyarakat dan keluarga.

mendapatkan penghargaan yang tinggi.


Keadaan sosio-ekonomi mereka pada umumnya akan
makin menurun dengan bertambahnya usia dan akan
lebih tergantung pada orang lain, yaitu keluarga,badar
badan sosial (LSM), pemerintah, dan sebagainya.

Keluarga (anak-anak) masih merupakan tempat


berlindung yang paling disukai oleh usia lanjut ini.
Sampai sekarang penelitian dan observasi tak
menemukan bukti-bukti yang menunjukkan batrwa anak/

keluarga segan untuk melakukan hal ini. Menempatkan

orang usia lanjut di panti werda masih merupakan


alternatifterakhir.
Pada sisi yang lain sebetulnya kinerja sebagian besar
kaum usia lanjut masih cukup bait cukup aktif, dan
cukup produktif, sehingga -uril dapat dimanfaatkan
oleh masyarakat dan keluarga.

Kineda (fungsi dalam masyarakat) seorang usia lanjut


memang ditentukan oleh resultante 3 faktor penting,
yaitu faktor fisis, psikologis/mental, dan sosio-ekonomi.
Penulis menganggap faktor sosio-budaya juga penting,
apalagi di duniatimur.
Akibat perkembangan dalam bidahg industri, kualitas
golongan usia lanjut di Indonesia/negara sedang
berkembang akan makin baik. Tetapi akibat proses
industrialisasi yang merugikan, juga haruslah diawasi,

antara lain berupa polusi, urbanisasi, pikiran


materialistik, dan sebagainya yang dapat menggusur

REFERENSI
Andrews G. Aging in the WHO-South-East-Asian-Region,
Report on WHO-5-Country Community Study of the Elderly.
1993
Boedhi-Darmojo dan Hadi Martono. Buku Ajar Geriatri, Edisi ke-3.
Jakarta: Balai Penerbit FKUI;2004

Boedhi-Darmojo R, et al. WHO-5-Country-Study. Indonesia


Country Report. Colombo-WHO-Meeting of Principal In
vestigators, Sri Lanka.l99l
Boedhi-Darmojo R. Beberapa Masalah Penyakit pada Usia.Lanjut.
Pidato Pengukuhan Guru Besar, Universitas Diponegoro. I 974.
Boedhi-Darmojo R. Care of tle Elderly of Indonesia, WorldCongress
of Gerontology, Adelaide, Australia. I 997
Boedhi-Darmojo R. A Journey Through Gerontology and Geriatrics
in Indonesia, Joint Symposium on Gerontology Universify of
Indonesia & University of Oxford, Jakarta.2004.

Boedhi-Darmojo R. Masa Depan Geriatri di Indonesia. Acta


Medica Indonesiana X, 84-104 (Simposium Geriatri ke-2,
I akarta).197 9 ;10 : 84- 1 04
Boedhi-Darmojo . Kondisi dan Syarat Kerja Tenaga Ke{a Usia Lanjut.
Seminar Pemanfaatan Tenaga Kerja USILA, Departemen Tenaga

Ke{a, Jakarta. In: Bunga Rampai Karangan Ilmiah Pengantar


Purna Bhakti 1994, Prof. R. Boedhi-Darmojo.l985.p. 132.
Brocklehurst J & Allen SC. Geriatric Medicine for Students, 2'd ed.
Churchill & Livingstone.l98T.
Boedhi-Darmojo R. Berbagai Problema Geriatrik di Indonesia, Naskah
lengkap KOPAPDI V/Simposia Semarang, Juni, 1981.p.70 - 88.

faktor-faktor sosio-budaya yang baik.


Pensiun, sebagai sistem pada industrialisasi, dapat
merupakan kendala untuk orang-orang usia lanjut
terhadap keadaan sosio-ekonominya, finansial, dan
sebagainya. Maka dari itu haruslah dipersiapkan
dengan masa persiapan pensiun (MPP) yang baik dan

Boedhi-Darmojo. Orasi Purna Tugas, 2004, Through Healthy and


Active Aging to Successful Aging, Nasakah Lengkap Kongres
Nasional III dan Temu Ilmiah II PERGEMI, Yogyakarta, 2004.
Boedhi-Darmojo R. Pertemuan Lembaga Usia lanjut (LLI), Jakarta:

terencana.

Haryono Suyono Pokok-pokok Pikiran Mentri Negara

Selain faktor fisis harus juga diperhatikan faktor


psikologis/mental pada usia lanjut tadi, karena pada
waktu pensiun akan terjadi kehilangan pada bidang
finansial, status dan fasilitas, kenalan dan komunikasi.
psikologis akan banyak terjadi

Pada perempuan, faktor

apalagi dengan datangnya masa klimakterium dan meno-

Kebiasaan sosio-budaya masyarakat di dunia timur

usia lanjut, pada tempat yang terhormat dan

stereotipe konstruktif, tipe ketergantungan, defensif,


bermusuhan (hostility), dan s elf-haters.
Pengadaan dana dalam bentuk asuransi kesehatan atau
bantuan pemeliharaan kesehatan semacam " Medicare"
dan"Medicaid' di negara maju perlu dipersiapkan dan
disempumakan pelaksanaannya.
Bermacam-macamtindakanpelayanan/pembinaanpada
golongan usia lanjut ini, baik yang sudah dike{akan,

pause.
Terdapat stereotipe-stereotipe usia lanjut pada waktu
bertambahnya usia ini, yang kebanyakan meneruskan

sifat-sifat yang dipunyai pada waktu muda, yaitu

2003.
Constantinides P I: General Pathology, chap 3. Connecticut:
Appletonand Longer;1994.
Kependudukan. Kepala BKKBN. Simposium Nasional Gerontologi

dan Geriati, Dewan Riset Nasional, Serpong., 1994. p. 1-15.


Pignolo RI & Forceia MA. Biology of Aging, In: Geriatric Secrets,
3d ed, Hanley & Belfus (Elsevier). 2004.p. 7-13
World Health Report, WHO-Geneva.2000.

WHO Techn. Rep. Series 779, Health of the Elderly, WHOGeneva.1989.


Kinsella K & Taeuber : An Aging World II, Intemational Population
Report P97l92, US Bureau of The Cencus, Washington DC.1993.
WHO. World Health Day. 1981. Add life to Years, WHO-Chronicle

36; 2:68. WHO, Geneva.1982.