Anda di halaman 1dari 6

Borang Portofolio Internship RSU Berkah Pandeglang Periode November 2015- 2016

Nama Peserta
Nama Wahana
Topik
Tanggal (kasus)
Nama Pasien
Tanggal Presentasi
Tempat Presentasi
Obyektif presentasi
Keilmuan

dr. Nabila Zaneta


RSU Berkah Pandeglang
Diabetic Foot
4 Januari 2016
Tn. N

No. RM :
Nama Pendamping : dr. Agustina

RSU Berkah Pandeglang


Keterampilan

Penyegaran

Tinjauan

Pustaka

Istimewa

Remaja

Diagnostik
Neonatus
Lansia
Deskripsi

Laki -

Manajemen
Masalah
Bayi
Anak
Bumil
laki 58 tahun datang dengan keluhan kaki kanan luka sejak 1

Tujuan :
Bahan bahasan :
Cara membahas :

minggu yang lalu. Riwayat DM sejak 6 tahun yang lalu.


Penatalaksanaan pada diabetic foot
Tinjauan Pustaka
Riset
Kasus
Diskusi
Presentasi dan Diskusi
Email

Data Pasien :
Nama Klinik :

Nama : Tn N
Usia : 58 tahun
No Registrasi :
RSU Berkah Pandeglang
Telepon :
Terdaftar Sejak :

Audit
Pos

Data Utama untuk bahan diskusi :


1. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan luka pada kaki kanan yang disertai dengan koreng dan nanah. Luka
terdapat pada bagian belakang pergelangan kaki kanan disertai rasa nyeri seperti terbakar.
Tidak terdapat darah. Luka tersebut akibat terbentur oleh kayu kurang lebih sejak 1
minggu yang lalu. Pasien sering lupa untuk memakai alas kaki ketika sedang berjalan di
sekitar rumahnya. Pasien juga merasa meriang.
2. Riwayat Pengobatan :
Pasien belum berobat. Perawatan hanya dilakukan dengan memasang perban dan
betadine.
3. Riwayat Kesehatan :
Pasien mengaku telah memiliki penyakit diabetes mellitus tipe 2 sejak 5 tahun yang lalu
dan mendapat OAD. Namun, pasien tidak rajin control dan kurang patuh meminum obat.
4. Riwayat Penyakit Keluarga :

Ayah pasien menderita DM tipe 2


5. Riwayat Pekerjaan :
Bekerja sebagai kuli bayaran dan sering berkebun.
6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik (Rumah, Lingkungan, Pekerjaan)
Pasien tinggal bersama istrinya. Rumah berada di pkampungan padat penduduk dan dekat
dengan kebun yang dijadikan tempat pembuangan barang barang bekas. Ventilasi dan
kebersihan rumah kurang
7. Riwayat Imunisasi (disesuaikan dengan pasien dan kasus)
Pasien tidak mengetahui riwayat imunisasinya.
8. Lain-lain (Pemeriksaan fisik dan Penunjang)
Tanda Vital (IGD RSU Berkah 04/01/2016 pk : 17.00)
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 80x/ menit
RR : 20x/ menit
Suhu : 37,5 C
GCS : E4M6V5 (15)
Mata : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/ Leher : JVP tidak distensi, dalam batas normal
Paru : Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/ Jantung : S1, S2normal reguler, irama sinus, murmur -/-, gallop -/ Abdomen : Datar lembut. Bising usus (+). Hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas : CRT < 2 detik, Edema -/-, terdapat abses pada kaki kanan.
Status Lokalis : Luka terdapat pada regio kruris bagian belakang bawah kaki
dextra dengan abses dan pus.
Inspeksi : terdapat luka 8 x 6 x 7 cm hiperemis, terdapat ulkus dengan pus

dan berbau. Tidak terdapat deformitas.


Palpasi : teraba hangat, sensori halus + , nyeri tekan +, pulsasi arteri teraba
PEDIS Clasification
Perfussion: Derajat 1 arteri dorsalis pedis teraba
Depth: Derajat 2 Ulkus dalam menembus lapisan dibawah dermis
Infection: Derajat 3 Eritema >2 cm, pembengkakan, nyeri lokal, terdapat

abses
Sensation: Derajat 1 rangsang sensori +
Hasil Laboratorium (4/1/2016)
Hb : 9,2 g/dl
Ht : 28%
Leukosit : 45.000/ uL
Trombosit : 455.000/uL
GDS : 491 g/dl
Daftar Pustaka:

1. Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. Pedoman Penatalaksanaan Kaki diabetik. Jakarta:


PB PERKNI; 2009. 1-43
2. Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. Konsensus pengelolaan dan Pencegahan Diabetes
Melitus Tipe 2 di Indonesia. Jakarta: PB PERKENI; 2015. 65-7
3. Powers AC. Diabetic mellitus. Dalam: Longo DL et al. Harrisons principles of internal
medicine. Edisi ke 18. New York; Mc Graw-Hill. 2012
Hasil Pembelajaran
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Temuan pemeriksaan kaki diabetik


Diagnosis kaki diabetik
Pemeriksaan penunjang yang diperlukan
Tatalaksana kaki diabetik
Tatalaksana lanjutan kaki diabetik
Tatalaksana bedah
Komplikasi yang dapat terjadi
Edukasi kepatuhan perawatan di rumah dan kontrol kesehatan

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio:


1. Subyektif:
Pasien mengalami luka yang disebabkan oleh trauma karena kayu kayu bekas yang ada
dikebun sekitar rumah pasien. Luka tersebut terjadi semenjak 1 minggu yang lalu.
Perawatan luka sangat minimal hanya dengan perban, betadine dan juga di bersihkan saat
mandi. Kesembuhan luka sangat minimal dikarenakan pasien juga menderita DM yang
menghambat proses perbaikan luka karena adanya kondisi kondisi seperti neuropati
perifer otonom, insufisiensi vaskular. Ditambah dengan pasien tidak patuh dengan
pengobatan DMnya yang tidak terkontrol.
2. Obyektif:
Status Lokalis : Luka terdapat pada regio kruris bagian belakang bawah kaki
dextra dengan abses dan pus.
Inspeksi : terdapat luka 8 x 6 x 7 cm hiperemis, terdapat ulkus dengan pus
dan berbau. Tidak terdapat deformitas.
Palpasi : teraba hangat, sensori halus + , nyeri tekan +, pulsasi arteri teraba
PEDIS Clasification
Perfussion: Derajat 1 arteri dorsalis pedis teraba
Depth: Derajat 2 Ulkus dalam menembus lapisan dibawah dermis
Infection: Derajat 3 Eritema >2 cm, pembengkakan, nyeri lokal seperti

rasa terbakar, terdapat abses


Sensation: Derajat 1 rangsang sensori +
Hasil laboratorium : dengan GDS yang tinggi (GDS = 491 g/dL) serta riwayat
pasien dengan diagnosis DM dan mendapat OAD dapat ditegakkan pasien
mengalami DM. Peningkatan leukosit (Leukosit = 45.000/ uL) yang meningkat
menunjukkan pasien mengalami infeksi.

3. Assessment :
Diabetes Melitus (DM) memiliki banyak komplikasi, salah satu komplikasi kroniknya
adalah kaki diabetes. Terdapat beberapa faktor yang mempengaruhi terjadinya ulkus pada
kaki diabetes, antara lain faktor neuropati, biomekanika kaki yang abnormal, penyakit
arteri perifer dan penyembuhan luka yang buruk.
Neuropati sensorik perifer berperan dalam timbulnya luka pada kaki. Komplikasi ini
menyebabkan gangguan pada mekanise proteksi kaki yang normal, sehingga pasien dapat
mengalami cedera pada kaki tanpa disadari. Neuropati otonom menyebabkan terjadinya
anhidrosis dan gangguan perfusi kaki. Akibatnya kaki menjadi kering dan dapat terjadi
fisura.
Pada pasien DM angka terjadinya aterosklerosis lebih tinggi dibandingkan pada populasi
umum. Gangguan pembuluh darah perifer menyebabkan gangguan oksigenasi jaringan
sehingga menghambat proses penyembuhn luka.
Infeksi memegang peranan penting dalam terjadinya kaki diabetes. Peranan infeksi
sejajar dengan neuropati dan angiopati. Pada kaki diabetes, infeksi terjadi dan melibatkan
banyak spesies bakteri yang akan mempersulit penatalaksanaan. Kemungkinan timbulnya
infeksi pada kaki diabetes semakin meningkat akibat adanya penyakit arteri perifer dan
gangguan penyembuhan luka seperti yang sudah dijelaskan sebelumnya.
Dalam mendiagnosa pasien DM dengan kaki diabetik, dilakukan anamnesis yang terarah
mengenai riwayat penyakit DM, seperti kontrol glikemik, gejala komplikasi, status
nutrisi, pengobatan yang sudah diterima dan riwayat alergi. Juga dilakukan anamnesis
khusus mengenai luka yang diderita, seperti aktivitas sehari hari, riwayat pajanan,
pemakaian sepatu, adanya callus atau deformitas (Charcot foot), tanda tanda infeksi dan
perhatian serta perawatan terhadap luka.

Pada pemeriksaan fisik dilakukan pemeriksaan tanda vital untuk mengetahui adanya
sepsis, pemeriksaan pada luka lokal untuk menilai kondisi luka. Untuk mengevaluasi
ulkus dengan atau tanpa infeksi dapat menggunakan kriteria PEDIS (Perfussion, Extent,
Depth, Infection, Sensation) yang dikutip dari International Working Group on The
Diabetic Foot.

Planning :
Terapi Medikamentosa:
- IVFD NaCl 20 tpm
- Ceftriaxon 2 x 1 gr IV
- Novorapid 10 10 -10 unit
- Levemir 0 0 10 unit
- Tramadol 3 x 100 mg IV
- Omeprazole 2 x 40 mg IV

Penatalaksanaan Holistik 6 kontrol:


Kontrol mekanik, meliputi mengistirahatkan kaki, menghindari dari tekanan
pada luka, dan menggunakan bantal pada kaki untuk menghindari lecet pada

luka.
Kontrol metabolic
- Cek GDS /12 jam
- Cek GDP dan GD2PP
- Pemberian terapi insulin jika hiperglikemi puasa dan postprandial
-

Novorapid 10 10 10 unit dan Levemir 0 0 10 unit


Diet dalam 1 hari: Karbohidrat 50% dari total energi ; Lemak 25% dari

total kalori ; Protein 15% dari total kalori dibagi dalam 3 kali makan.
Kontrol Vaskular, pemeriksaan ABI, tekanan oksigen transkutan, tekanan ibu

jari kaki.
Kontrol luka, rencana dilakukan tindakan debridement di ruang OK
Kontrol infeksi
- Kultur resistensi
- Ceftriaxone 2 x 1 gr IV
Kontrol edukasi,
1. Melakukan pengontrolan ketat kadar gula darah ketingkat kadar gula darah

yang normal dirumah. Termasuk keterampilan mengatur diet dan


penggunaan obat-obatan.
2. Perawatan ke ahli Podiatri / Puskesmas
Kunjungan regular, pemeriksaan dan perawatan kaki secara dini
Penilaian faktor resiko

Deteksi dini dan terapi yang agresif pada luka yang baru
3. Pemeriksaan denyut nadi
Evaluasi denyut nadi
Menilai pulsasi kaki, tes vaskular noninvasive jika ada indikasi
4. Sepatu proteksi
Memiliki ruangan yang adekuat, berperan sebagai protektif terhadap
cidera, sepatu karet, sepatu yang dalam dan lebar.
Modifikasi khusus jika perlu
5. Mengurangi tekanan
Sepatu tempahan
Memiliki bantalan yang lembut
6. Edukasi
Basuh kaki setiap hari denagn air hangat. Perhatikan jika terdapat lecet,
luka kecil, atau radang. Segera diobati
Hindari pemaikaian botol air panas atau bantal panas untuk
menghangatkan kaki
Pakai sepatu yang tidak terlalu sempit atau longgar
Jangan berjalan tanpa memakai alas kaki
Perawatan kuku. Potong lurus kuku dan jangan terlalu dalam
Pemeriksaan telapak kaki dan antara jari kaki regular setiap hari
Kaki dibersihkan setiap hari, mempergunakan sabun yang lembut dan
mempergunakan krem atau losion.
Hindari rokok
Hal hal yang perlu diperhatikan:
Kulit kaku yang kering, bersisik, dan retak-retak serta kaku.
Rambut kaki yang menipis
Kelainan bentuk dan warna kuku (kuku yang menebal, rapuh, ingrowing
nail)
Kalus (mata ikan) terutama di bagian telapak kaki.
Perubahan bentuk jari-jari dan telapak kaki dan tulang-tulang kaki yang
menonjol
Bekas luka atau riwayat amputasi jari-jari
Kaki baal, kesemutan, atau tidak terasa nyeri
Kaki yang teraba dingin
Perubahan warna kulit (kemerahan, kebiruan, atau kehitaman)