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C

ANESTESIOLOGA PARA
CIRUGA CARDIOVASCULAR
Vol. 36. Supl. 1 Abril-Junio 2013
pp S124-S126

Manejo anestsico del paciente cardipata peditrico

para ciruga no cardaca
Dr. Rosemberg Albores Figueroa*
* Anestesilogo Cardiovascular Peditrico, Monterrey, Nuevo Len.

En Estados Unidos cada ao nacen aproximadamente

32,000 nios portadores de cardiopatas congnitas y hasta
el 30% de estos pacientes presentan anormalidades extracardacas como resultado de la asociacin sindromtica
o defectos asociados(1). Estas patologas frecuentemente
ameritan una correccin quirrgica, incluso, previamente al
tratamiento de la cardiopata segn su grado de urgencia(2).
La adecuada valoracin preoperatoria, incluyendo los estudios necesarios para su correcta valoracin, involucran
a un equipo multidisciplinario y a una unidad de recuperacin ptima.
Segn el registro americano de paro cardaco peditrico
perioperatorio, durante los aos 1998 al 2004 se reportaron
397 casos, de los cuales 194 fueron relacionados al manejo
anestsico. Los eventos cardiovasculares han sustituido a los
eventos respiratorios como la primera causa de paro cardaco
en este grupo etario, donde un tercio de estos eventos no tuvieron una etiologa clara. De este grupo, 58 pacientes eran
portadores de una cardiopata congnita. En otra revisin
llevada a cabo en ms de 92,000 casos se encontr que los
pacientes portadores de cardiopata congnita tienen un riesgo
significativo del 87.5% de presentar paro cardaco(3). A esta
problemtica debemos agregar que hasta el 67% de los nios
cardipatas necesitan de cuidados intensivos postoperatorios
en ciruga mayor no cardaca.
De estas grandes revisiones se ha concluido que existen
numerosos factores de alto riesgo que pueden complicar el
perioperatorio, tales como pacientes menores de 1 ao de
edad, especialmente neonatos prematuros, portadores de
cardiopata congnita compleja, pacientes con cianosis severa
en insuficiencia cardiaca no compensada o con hipertensin
pulmonar grave, ciruga mayor, ciruga urgente y pacientes
con mltiples enfermedades coexistentes.

A partir de esto, los puntos especficos en los cuales debe

basarse el abordaje anestsico son: un diagnstico cardiovascular confiable para conocer con detalle las caractersticas de
la cardiopata congnita, conocer la fisiopatologa subyacente
y el estado actual de la cardiopata(4).
EVALUACIN PREOPERATORIA
Debido al amplio espectro de defectos cardacos simples y
asociados, as como al tipo de cirugas posibles, es extremadamente difcil establecer reglas especficas para la evaluacin
y el cuidado de estos pacientes. En estas situaciones debemos
comenzar por preguntarnos: es la cardiopata congnita la
consideracin primaria del cuidado perioperatorio?, es una
consideracin importante o bien, slo una consideracin
menor? Resulta importante establecer entonces la cardiopata, as como la magnitud y urgencia de la ciruga planeada.
El entendimiento del defecto cardaco subyacente, el estado
actual de la cardiopata (corregida, parcialmente corregida,
paliada o corregida completamente), las lesiones residuales
o secuelas de alguna ciruga a la que haya sido sometido y el
estado funcional actual pueden ayudar a determinar cundo
se requiere una consulta cardiolgica antes del procedimiento
quirrgico, o bien, si la informacin proporcionada por los
padres y los estudios previamente realizados son suficientes(5).
Al evaluar la clase funcional actual, es importante determinar el nivel de actividad fsica que es capaz de realizar,
la tolerancia al ejercicio, si existen cambios recientes en su
condicin basal y la capacidad para alimentacin y ganancia de peso. En nuestro medio, la escala ms utilizada para
evaluar estas condiciones es la modificada por Ross(6) de la
original descrita previamente por la NYHA (Cuadro I), en la
cual se establecen clases funcionales segn los parmetros

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Este artculo puede ser consultado en versin completa en http://www.medigraphic.com/rma

S124

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Albores FR. Manejo anestsico del paciente cardipata peditrico para ciruga no cardaca

evaluados. Es indispensable agregar a esta evaluacin, la

medicacin actual.
Dentro del examen fsico es necesario explorar la va
area debido a la asociacin con algunas cromosomopatas,
exploracin del trax, auscultacin de soplos, ritmo cardaco
y trabajo respiratorio; evaluar el grado de cianosis si es que
existe, edema, perfusin perifrica, signos vitales, saturacin
de oxgeno al reposo y los sitios probables de insercin de
accesos vasculares. Tambin es importante contar con exmenes complementarios como electrolitos sricos, electrocardiograma reciente, as como el ltimo ecocardiograma con el
fin de conocer un diagnstico preciso, las lesiones residuales
o bien, calcular presiones pulmonares.
Es importante considerar la profilaxis antibacteriana sobre
todo en procedimientos dentales; se han determinado tres

Cuadro I. Clase funcional en

insuficiencia cardaca para nios.
NYHA-ROSS
Clase I

Asintomtico

Clase II

Taquipnea moderada o diaforesis a la alimentacin en lactantes

Disnea al esfuerzo en escolares

Clase III

Clase IV

Taquipnea marcada o diaforesis a la alimentacin en lactantes

Disnea marcada al esfuerzo
Tiempos prolongados a la alimentacin con
dficit de crecimiento
Taquipnea, retracciones costales, quejido o
diaforesis al reposo

clases de riesgo con base en la cardiopata subyacente y el

riesgo inherente de desarrollo de endocarditis bacteriana.
Se recomienda siempre en pacientes portadores de vlvulas
cardacas protsicas, eventos previos de endocarditis bacterianas, cardiopatas congnitas ciangenas no corregidas
(incluyendo ciruga paliativa), cardiopatas congnitas
corregidas completamente con material protsico y dentro
de los primeros seis meses posteriores y en las cardiopatas
congnitas reparadas con defectos residuales en el mismo
sitio o adyacentes al sitio de colocacin de parches sintticos
o material protsico que pueda inhibir la endotelizacin,
as como en los pacientes postrasplante cardaco que han
desarrollado valvulopatas.
En los consensos mundiales(7-11) se han establecido recomendaciones de profilaxis segn el procedimiento a realizarse;
dentro de los procedimientos dentales, stos son: las extracciones, manipulaciones dentogingivales, procedimientos que
manipulen la mucosa oral, periodontales y reimplantaciones
de piezas dentales avulsionadas; en los procedimientos extradentales: colonoscopias, terapia lser y dilataciones esofgicas, broncoscopa rgida, ciruga de tracto respiratorio, tracto
urinario, procedimientos gastrointestinales en presencia de
infecciones intraabdominales, instrumentacin genitourinaria
y de tracto biliar. La medicacin recomendada es amoxicilna
50 mg/kg, azitromicina/claritromicina 15 mg/kg (VO), cefazolina, cefalexina o ceftriaxona 50 mg/kg (IV,IM), clindamicina
20 mg/kg (IV,IM) en dosis nica de 30 a 60 minutos previos
a la realizacin del procedimiento.
MANEJO ANESTSICO
Siempre se recomienda a todos los pacientes peditricos la
premedicacin dependiendo del recurso existente, as como
de las vas disponibles; puede realizarse oral, endovenosa o

Cuadro II. Clasificacin de riesgo en ciruga no cardaca.

Riesgo
Alto

Intermedio

Fisiolgicamente mal compensada

Presencia de complicaciones mayores
Falla cardaca
Hipertensin pulmonar
Arritmias
Cianosis
Cardiopata compleja
Ciruga mayor
Edad < 2 aos
Ciruga urgente
Estancia hospitalaria mayor a 10 das
ASA IV o V

Fisiolgia normal o bien compensada

Bajo
Fisiolgia normal o bien compensada

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Volumen 36, Suplemento 1, abril-junio 2013

Cardiopata simple
Ciruga mayor
Edad < 2 aos
Ciruga urgente
Estancia hospitalaria mayor a 10 das
ASA IV o V

Cardiopata simple
Ciruga mayor
Edad < 2 aos
Ciruga urgente
Estancia hospitalaria mayor a 10 das
ASA I-III

S125

Albores FR. Manejo anestsico del paciente cardipata peditrico para ciruga no cardaca

intramuscular si el caso fuera necesario. Los objetivos de sta

son la sedacin y ansiolisis con mnimos efectos hemodinmicos o respiratorios. Posterior a la premedicacin, la induccin
vara dependiendo de las caractersticas de nuestro paciente
pudiendo ser inhalatoria o endovenosa.
La monitorizacin invasiva debe individualizarse a cada
uno de los pacientes segn el resultado de la valoracin
preoperatoria realizada, as como la duracin y magnitud de
la ciruga planeada; siempre debe considerarse, segn el caso,
la presin arterial invasiva, uresis, as como la colocacin de
catter venoso central; debemos tener consideracin especial
Esteeldocumento
es elaborado
Medigraphic
en
paciente portador
de unapor
fstula
sistmico-pulmonar
pues, dependiendo de la rama que se origine (arteria axilar
derecha o izquierda), restar flujo a la extremidad superior
homolateral, alterando los valores de presin arterial invasiva.
Durante cirugas mayores no cardacas, la ecocardiografa
transesofgica transoperatoria provee una mejor evaluacin
del llenado y funcin ventricular.
Nuestras metas anestsicas sern siempre optimizar la
entrega de oxgeno y mantener el gasto cardaco; con esto
garantizaremos una adecuada funcin ventricular.
Debemos asegurarnos que la eleccin de los frmacos
anestsicos ser idnea a sus condiciones clnicas. El mantenimiento adecuado del volumen sanguneo garantiza una
estabilidad hemodinmica transoperatoria. Es un mito el
establecer que por ser cardipata debemos restringir la cantidad de lquidos administrados pues en cardiopatas de flujo

pulmonar disminuido (v.gr. tetraloga de Fallot) y que se

encuentren poligloblicos, la adecuada hidratacin permite
un mejor flujo sanguneo.
La anestesia regional no est contraindicada en todos los
cardipatas; sin embargo, es fundamental el conocimiento
claro de la fisiopatologa para reconocer aquellos estados en
los cuales el gasto cardaco del paciente depende fundamentalmente de resistencias vasculares sistmicas y en los que
esta tcnica anestsica pudiera ocasionar un agravamiento e
incluso la muerte.
Es imprescindible mantener un estado euvolmico previo a
la emersin anestsico y, durante los cuidados postanestsicos,
implementar una estrategia de prevencin de nusea y vmito
as como terapia analgsica adecuada.
La ciruga ambulatoria es un procedimiento seguro en
pacientes seleccionados.
Los nios con cardiopata congnita sometidos a ciruga no
cardaca presentan un riesgo incrementado de morbilidad perioperatoria. Aquellos de alto riesgo debern ser transferidos a un
centro especializado ya que pueden requerir cuidado intensivo
y servicios cardiolgicos especficos. Todos los anestesilogos
Este documento es elaborado por Medigraphic
responsables necesitan conocer la anatoma, fisiologa, fisiopatologa y los factores de riesgo asociados con la morbilidad
perioperatoria, deben ser capaces de establecer una completa
valoracin perioperatoria y tener un conocimiento completo de
la farmacologa anestsica en relacin con la fisiologa anormal
que se encuentren cuando estos nios sean anestesiados.

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