Delimitacin conceptual
de la anorexia/bulimia
Pensamos que las diversas propuestas que se han dado para la
delimitacin conceptual del cuadro: enfermedad psicosomtica (Deutsch, 1940;
Blitzer, 1961; Sperling, en Wilson, 1983; Strauss, 1987), trastorno del
comportamiento alimentario (DSM-IV), patologa del peso o fobia al peso (Crisp,
1970; Kalucy, 1977; Hall, 1986), desregulacin del balance narcisista (Jeammet,
1991), se refieren a distintos niveles de anlisis del cuadro:
01.- La motivacin que desencadena el trastorno: la configuracin
motivacional que instituye la bsqueda de la delgadez para la estabilizacin del
balance narcisista del Self, que al constituirse en motivacin dominante sobre los
otros sistemas motivacionales, y a veces exclusiva, produce efectos adversos
sobre la personalidad.
02.- La patogenia: los procedimientos extremos a los que se recurre para la
prdida de peso -vmitos autoprovocados, laxantes, diurticos- que generan una
dinmica de autocentramiento, rituales y aislamiento.
03.- Los sntomas: la prdida de peso, la alteracin del juicio sobre la
imagen corporal, la desnutricin a la que conduce tal prdida como responsables
de la afectacin corporal y del riesgo de muerte.
De manera que las diversas caracterizaciones fenomnicas vigentes sobre
la anorexia/bulimia aparecen como recortes de componentes -todos presentes- en
el cuadro: un nivel de causacin, de procedimientos y de consecuencias que
constituyen el trastorno en s mismo. Pero si bien se hallan todos comprendidos,
no parece vlido, en rigor, erigir a uno de ellos como el que se hace cargo de la
titularidad del trastorno y concebir a la anorexia/bulimia como una enfermedad
psicosomtica porque exista amenorrea o hipotermia. As como tampoco centrar
el tratamiento en modificar los hbitos alimenticios sin tener en cuenta el profundo
desbalance nacisista que sostiene a dichos a hbitos. Esto no quiere decir que
durante el tratamiento se desatienda la necesidad de un ingreso hospitalario si hay
riesgo de muerte, o las consecuencias restitutivas del estado de salud fsica ante
la ganancia del peso perdido, pero s clarificar en el encadenamiento de factores
cules son las causas y cules las consecuencias.
Marty y col (1992) tambin utilizan esta idea como una pieza clave en su
concepcin sobre las enfermedades psicosomticas: fallas en la constitucin del
aparato psquico, una debilidad del preconsciente que al no proveer el enlace
representacional impedira la tramitacin del afecto por va psquica. El registro de
las sensaciones corporales se hallara alterado por condiciones que pueden variar
entre: 1) un cuerpo excesivamente narcisizado por la madre con una imposibilidad
de reconocimiento de los lmites corporales propios y ajenos, base de frecuentes
expresiones tales como: "me siento llena, atascada, invadida, ahogada"; 2) un
cuerpo deficientemente libidinizado, no semantizado que se expresa a travs de
frases como " estoy vaca, no llego al fondo, no conozco mi lmite".
Hilde Bruch fue la primera en llamar la atencin sobre los defectos en la
autopercepcin y autorregulacin de las sensaciones de hambre en los tratornos
de la alimentacin, lo que en la actualidad constituye una de las subescalas del
Cuestionario de Trastornos de la Alimentacin (EDI, Garner, Olmstead y Polivy,
1983), denominada: "conciencia intraceptiva", que evala el grado de confianza
para reconocer e identificar con precisin las propias emociones y las
sensaciones de hambre y saciedad. En su artculo titulado Hunger and Instinct
(1969) Bruch se esforz en demostrar que la autopercepcin del hambre no es
completamente innata, que el infante debe experimentar repetida y
constantemente una secuencia de sucesos: la emisin de seales, su
reconocimiento por parte del adulto, la respuesta apropiada y la sensacin de
alivio final. Remarcaba que lo que no se halla garantizado por el instinto es la
regulacin postnatal. Se adelantaba unas dcadas a las actuales propuestas
sobre la importancia de las respuestas confirmadoras, reforzadoras o inhibidoras,
de los componentes innatos por parte de las figuras de apego para el desarrollo
adecuado de la autopercepcin y autoefectividad.
No cabe duda de la importancia de la sensibilidad de la figura apego para la
regulacin de la capacidad discriminadora del infante entre sensaciones
corporales y estados emocionales, pero es necesario tener en cuenta que esta
perturbacin -en caso que hubiese un defecto en la madre- debiera de afectar a
infantes de ambos sexos, como efectivamente se observa en los casos de
anorexia infantil, lo cual crea serias reservas para sostener su fundamento en las
anorexias/bulimias en forma casi exclusiva en las mujeres. En el trabajo de 1969
Bruch incluye la obesidad como trastorno de la alimentacin y, efectivamente, la
continuidad entre la obesidad infantil y la adulta, as como su distribucin ms
pareja en los dos sexos permite tener en cuenta para los defectos de la conciencia
intraceptiva un fundamento de indiscriminacin temprana. Pero si bien la obesidad
se incluye entre los trastornos del comportamiento alimenario, son muchos los
factores que los diferencian.
El continuo de la anorexia/bulimia
Aunque se han adoptado criterios clnicos especficos para el diagnstico
de pacientes con trastornos alimenticios (DSM-IV), los sntomas, frecuentemente,
se presentan como un continuo entre aquellos de la anorexia nervosa y los de la
bulimia nervosa. Pacientes con anorexia pueden alternar entre perodos
restrictivos y bulmicos en diferentes etapas de su evolucin. Y entre el tipo
bulmico de anorexia nervosa estn las que se purgan o vomitan despus de un
atracn y las que slo vomitan o se purgan sin atracn. Preocupacin por el peso
y una sobrevaloracin de la silueta y la delgadez se presentan por igual en la
anorexia, as como en la bulimia, y la mayora de las pacientes presentan una
combinacin de comportamientos bulmicos y anorxicos (Practice Guideline, Am
J Psychiatry, 2000).
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necesarios
para acceder al otro sexo; hasta las que fracasando en varios mbitos encuentran
en la empresa de la dieta una compensacin ilusoria para su malestar general.
De manera que la motivacin que impulsa la conducta restrictiva se
desencadena a partir de una neta predominancia del sistema narcisista vinculado
a un atributo corporal que funciona tanto como a) un estereotipo de gnero que
garantiza una especularizacin narcisizante; b) como una cualificacin
imprescindible para una actividad: gimnastas, modelos, acrbatas, escaladores
(Nudel,1989; Malina, 1983; Rowley, 1987).
Factores de cronicidad
Muchas pacientes sufren este cuadro en forma crnica por dcadas con
recurrentes ingresos hospitalarios, lo que conduce a pensar en la existencia de
importantes factores de mantenimiento del trastorno tanto de orden biolgico como
psicolgico. El cambio de los patrones nutricionales persiste a pesar de la
normalizacin de la ingesta como qued comprobado en los trabajos de Keys en
1950, y de Garfinkel y Kaplan en 1985. A su vez, aunque la motivacin inicial no
haya sido narcisista, una vez instalado el cuadro encuentra un soporte de
mantenimiento en el formato que la cultura idealiza para la identidad femenina
actual: un cuerpo delgado con aspecto adolescente que aporta una fuerte
ganancia narcisista interpersonal. Por otra parte, el probarse la capacidad de
alcanzar y mantener un estado fsico que la mayora de las mujeres aspiran les
otorga una autovaloracin que sostiene el balance intrapsquico.
Correlacin
entre
intrapsquica
sntoma
estructura
madres: baja autoestima y rigidez. A menudo est casada con un hombre que es
incapaz de darse a s mismo, al igual que su esposa es incapaz de valorarse a s
misma. El marido, incmodo con la dependencia de las mujeres, suaviza su
desconfianza en ellas, devalandolas y exigiendo lealtad incuestionable y
cuidados. Frecuentemente, las demandas del padre se encubren bajo una actitud
de autosacrificio y esfuerzo desmedido. Las necesidades de ambos padres estn
entonces ocultas tras un aparente atencin a los dems (Gordon y col., 1989).
Madres narcisistas: hijas que completan la estructura narcisista de la
madre ms que como objetos de sustitucin edpica: "Otra madre relacionaba la
anorexia precocsima de su hija (desde el nacimiento) con el hecho de que en esta
poca haba renunciado, como ella deca, a su estatuto de mujer para poder
entregarse preferentemente a actividades muy especficamente masculinas, y que
le proporcionaban una satisfaccin muy considerabel. Jams se haba sentido ella
tan realizada, pero su hija se hunda a ojos vista. La madre relacionaba de algn
modo la vivencia de no-castracin que efectuaba mediante sus actividades
masculinas, a las que siempre haba aspirado, y su hija, que se encontraba
derrotada, destruida, castrada, y que ella, en aquel momento sera incapaz de
satisfacer" (Kestenberg, 1976, p.133).
La madre de la madre: algunas historias muestran madres que confiesan
sus temores de tener una hija, an antes de la concepcin de la misma, pues
suponan de antemano que tendran muchas dificultades. Espontneamente
asociaba (sin darse cuenta de esto) que era muy difcil ser una nia, que siempre
haba pensado as y haba vivido una infancia de temores ( Kestemberg y col.
1976; p.132). "Por lo dems, casi todas las madres de anorxicas relatan con
cierta facilidad, haber tenido malas relaciones con sus propias madres. Demasiado
autoritarias o demasiado sumisas y vulnerables, no han podido, en todo caso,
tener contactos ntimos tiernos con ellas, y han tenido que aprender, no sin haber
sufrido. De este modo, han tenido tendencia, de acuerdo con su marido, a
asegurar a sus hijos la posibilidad de un desarrollo autnomo que les ponga al
abrigo de este sufrimiento que fue el suyo, aun lamentando no haber conseguido
establecer una intimidad clida, a la que haban aspirado de nias" (p.134-135).
Posicin depresiva mal elaborada, dependencia profunda de la madre de su
propia madre causa profunda que interfiere en una madre para poder adoptar una
posicin maternal en relacin a la hija (Jeammet, 1971)
acadmicos, habilidades deportivas o artsticas, etc) que han gozado de una muy
alta estima familiar. Un gran nmero de anorxicas se presentan como muy
puritanas, normativas, relativamente ascticas, y en la investigacin clnica
parecen rebelarse al mandato de la sexualizacin, de ser sexualmente activas,
tienen una extrema necesidad de ser ellas las nicas que controlan lo que "entra
en su cuerpo", como deca una chica en una entrevista.
indefinida se hace equivalente este tipo de relacin con el propio cuerpo a una
relacin de corte perverso: a) una parte por el todo; b) una sobrevaloracin de
esa parte del cuerpo; c) un tratamiento sado-masoquista. En la subjetividad,
entonces, el cuerpo es vivido objetalizado, como "un cuerpo extrao", como algo
ajeno o amenazante, en tanto es fuente permanente de malestar, angustia e
insatisfaccin. Para hacer frente a la exigencia de trabajo psquico que la
apariencia del cuerpo impone, las mujeres acuden a todo el arsenal psicolgico
que poseen.
Remedios, 27 aos, anorxica crnica de 14 aos de evolucin tiene una
obsesin por sus pies a los que trata como un verdadero fetiche: Me gustan mis
pies, siempre llevo mis uas pintadas, y me gustan que me las miren y hasta me
gustara que me las besen. Y tambin me gustan los zapatos, es lo nico que me
compro, tengo colecciones hasta de zapatillas y siempre las llevo impecables,
aunque sean zapatillas....Tambin me gusta esta parte del cuello, pero nada ms
hacia abajo, luego, slo los pies.
Cmo viven en su intimidad las adolescentes actuales que aspiran a la
autonoma y control de sus vidas estar desnudas en pblico? Su narcisismo,
dependiente de un supery conformado por el nuevo ideal de la libertad del cuerpo
las fuerza a pasar por encima, negando, reprimiendo el miedo, la indefensin que
la exposicin del cuerpo ocasiona. Enmascaran los temores a la indefensin de
estar al desnudo -el matiz naked- pues de otra manera quedan descalificadas
por sus pares, rechazadas en los encuentros, distintas a las dems, y se dejan
llevar seducidas por la promesa de clido hedonismo que, supuestamente,
encierra la mirada que despiertan (Bleiberg, 1988). Las adolescentes se hallan
sumidas en una de las paradojas de la feminidad actual: creciente liberalizacin de
la censura en la normativizacin de la desnudez -formas externas de libertad- y,
simultaneamente, imperativos extremos de delgadez, de perfeccin de las formas
del cuerpo desnudo que constituye una suerte de esclavitud de las formas. De
manera que los deseos narcisistas de ser admiradas, deseadas y aceptadas,
se oponen dentro del mismo sistema narcisista con la ambicin de ser
autnomas, y ambos deseos contrapuestos entran en contradiccin con el
registro de las ansiedades autoconservativas de autoproteccin de sus
cuerpos. Una sexualidad activa.
Las adolescentes actuales se sienten compelidas a vivir una sexualidad
muy activa. Y esto constituye otras de las paradojas para la subjetividad femenina,
el avance fenomenal que signific la revolucin sexual de los sesenta, una de las
conquistas ms claras en esta segunda mitad del siglo XX: el mayor acceso y
legitimacin de la sexualidad, el derrumbe de las sanciones morales y las
penalizaciones legales que recaan sobre la vida sexual de las mujeres. Sin
embargo, la mayor actividad sexual sin sancin que gozan las adolescentes en el
presente no ha eliminado los conflictos de la feminidad con la sexualidad. La
oposicin entre pulsin sexual y narcisismo que caracterizaba la dinmica de la
histeria freudiana, -en Estudios sobre la Histeria si Isabel aceptaba el deseo hacia
el cuado, daba un mal paso y su narcisismo de mujer honorable se vea