PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU

KECAMATAN BANAMA TINGANG

DESA LAWANG URU
Alamat : Jl Lintas Palangka Raya - Kuala Kurun Desa Lawang Uru Kec. Banama Tingang Kab. Pulang Pisau 73563

SURAT KETERANGAN
Nomor :
/KD-LU/Pem/2016

Dengan ini Kepala Desa Lawang Uru menerangkan bahwa :

Nama

: YUDI ELOK,S.Pd

Tempat Tanggal Lahir

: Lawang Uru,10 Juni 1959

Pekerjaan

: Pegawai Negeri Sipil

Agama

: Kristen Protestan

Alamat

: Desa Lawang Uru Kecamatan Banama Tingan

Kabupaten Pulang Pisau

Bahwa yang bersangkutan benar pindah dari desa Hurung Kecamatan Banama Tingang Kabupaten
Pulang Pisau ke Desa Lawang Uru Kecamatan Banama Tingang Kabupaten Pulang Pisau sesuai
dsengan KTP yang bersangkutan.
Demikian diberikan Keterangan ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Terima kasih
Lawang Uru, 10 Februari 2016
Kepala Desa Lawang Uru

HERMANUS
NIAP.161001 10782

SURAT PERNYATAAN PEMILIKAN TANAH

( S PPT)
An. OKTAVIANUS, S.Pd
LUAS : 756. M2

DESA LAWANG URU

KECAMATAN BANAMA TINGANG
KABUPATEN PULANG PISAU
TAHUN 2015

Kepada
Nomor
Lampiran
Perihal

: Lepas
: : Mohon Pemeriksaan/Pengukuran
Tanah
Yang bertanda tangan dibawah ini
1. Nama
Umur
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Nomor KTP
Alamat

Yth.

Bapak Kepala Desa Lawang Uru

Kecamatan Banama Tingang
Di
TEMPAT

: OKTAVIANUS, S.Pd
: 29 Tahun
: laki-laki
: Wiraswasta
: 6211042710870001
: Rt. 05 Desa Lawang Uru

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Kepala Desa Lawang Uru, Kecamatan
Banama Tingang unutk memeriksa/mengukur tanah milik Saya, untuk persyaratan
pembuatan Surat Pernyataan Tanah (SPT) yang terletak di daerah : Jl. Lintas
Palangka Raya Kuala Kurun.
Dengan ukuran sebagai berikut :
Panjang
Lebar
Luasnya

: 63. Meter
: 12. Meter
: 756. Meter Kwadrat (M2)

Dengan Batas-batas sebagai berikut :

Sebelah Utara berbatasan dengan
Sebelah Timur berbatasan dengan
Sebelah Selatan berbatasan dengan
Sebelah Barat berbatasan dengan

: NERLIE
: Jl. Lintas P.Raya K.Kurun
: Drs. YUNA.J. ANJU
: HUTAN

Sejarah Tanah secara beruntun :

Dalam Ulasan Pembuatan Surat Pernyataan Tanah ( SPT ) ini, saya nyatakan bahwa :
1.
2.
3.
4.

Tanah ini senantiasa dipelihara dan digarap secara aktif

Bersedia memenuhi kewajiban membayar PBB
Tanah ini benar-benar milik saya dan tidak dalam sengketa
Apabila dikemudian hari tanah ini bersengketa / tidak sesuai / bertentangan, dengan
permohonan ini, maka saya bersedia dituntut berdasarkan ketentuan yang berlaku.

Demikian permohonan ini saya buat, dengan harapan agara dikabulkan. Atas perhatian dan
bantuannya diucapkan terima kasih.
Lawang Uru, 12 Desember 2015
Yang bermohon

OKTAVIANUS, S.Pd
Tembusan Kepada Yth :
1. Camat Banama Tingang di Bawan
2. Pertinggal

PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU

KECAMATAN BANAMA TINGANG
DESA LAWANG URU
Alamat : Jl Lintas Palangka Raya - Kuala Kurun Desa Lawang Uru Kec. Banama Tingang Kab. Pulang Pisau 73563

BERITA ACARA PEMERIKSAAN TANAH

Nomor :

/BAPT / LU /XII/Pem. 2015

Pada hari ini Sabtu, Tanggal Dua Belas, Bulan Desember, Tahun Dua Ribu Lima Belas, kami
masing-masing :
1. Nama
Jabatan

: RUDY. M
: Kaur Pembangunan

2. Nama
Jabatan

: DARPIN IRI
: Wakil Ketua BPD

Telah memeriksa / mengukur sebidang tanah kepunyaan :

: OKTAVIANUS, S.Pd
: 29 Tahun
: Wiraswasta
: Rt. 05 Desa Lawang Uru

Nama
Umur
Pekerjaan
Alamat

Adapun tanah tersebut terletak pada : Jl. Lintas Palangka Raya Kuala Kurun
Dengan Ukuran :
- Panjang
- Lebar
- Luas

: 63. Meter
: 12. Meter
: 756. Meter Kwadrat (M2)

Batas-Batas :
Sebelah Utara berbatasan dengan
Sebelah Timur berbatasan dengan
Sebelah Selatan berbatasan dengan
Sebelah Barat berbatasan dengan

: NERLIE
: Jl. Lintas Palangka Raya Kuala Kurun
: Drs. YUNA. J. ANJU
: HUTAN

1. Diatas tanah tersebut terdapat

2. Tanam Tumbuh Berupa

: _______________________________
: _______________________________

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Tanah ini kami buat dengan sesungguhnya serta ditanda tangani
oleh masing masing yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .
Tanda Tangan yang berbatasan
1. NERLIE
2. Drs YUNA.J.ANJU
3. HUTAN
4.

( .....................)
( ....................)
( ....................)
( ....................)

Petugas Pemeriksa / Pengukur

1. RUDY. M
2. DARPIN

(....................)
( ...................)

MENGETAHUI,
Kepala Desa Lawang Uru

Mengetahui / Membenarkan
Ketua RT.05 Desa Lawang Uru

HERMANUS
NIAP. 161 001 017 82

REDIE

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Umur
Jenis Kelamin
Kewarganegaraan
Alamat
Nomor KTP

: OKTAVIANUS, S.Pd
: 29 Tahun
: Laki laki
: Indonesia
: Rt. 05 Desa Lawang Uru
: 6211042710870001

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya mempunyai sebidang tanah dengan keterangan sebagai
berikut :
1. LETAK TANAH
- Jalan
- Desa
- Kecamatan
- Kabupaten
- Provinsi

: Lintas Palangka Raya Kuala Kurun

: Lawang Uru
: Banama Tingang
: Pulang Pisau
: Kalimantan Tengah

2. UKURAN TANAH
- Panjang
- Lebar
- Luas

: 63. Meter
: 12. Meter
: 756. Meter Kwadrat (M2)

3. BATAS BATAS TANAH :

Sebelah Utara berbatasan dengan
Sebelah Timur berbatasan dengan
Sebelah Selatan berbatasan dengan
Sebelah Barat berbatasan dengan

: NERLIE
: Jl. Lintas P.Raya K.Kurun
: Drs. YUNA.J. ANJU
: HUTAN

4. PERUNTUKAN / PENGGUNAAN TANAH :

a. Pertanian, Jenis Tanaman
: _______________________________
Jika Tanaman keras jumlah
: _______________________________
b. Perumahan
: _______________________________
5. RIWAYAT TANAH SECARA BERUNTUN :
6. GAMBAR KASAR TANAH : ( terlampir )
Saksi- Saksi yang berbatasan :
1. NERLIE
( .....................)
2. Drs. YUNA.J.ANJU
( .....................)
3. HUTAN
( .....................)
4.
( .....................)

Lawang Uru, 12 Desember 2015

Yang membuat pernyataan

OKTAVIANUS, S.Pd

MENGETAHUI,
Kepala Desa Lawang Uru

Mengetahui / Membenarkan
Ketua RT.05 Desa Lawang Uru

HERMANUS
NIAP. 161 001 017 82

REDIE

MENGETAHUI
CAMAT BANAMA TINGANG

Drs. SEM HIRAWAN BODOI

NIP. 19640527 198603 1 014
GAMBAR KASAR TANAH

Lampiran
Tanggal
Luas Tanah
Atas Nama

: Surat Pernyataan Tanah

: 12 Desember 2015
: 756. Meter Kwadrat ( M2 )
: OKTAVIANUS, S.Pd

NERLI
63. M

HUTAN

12. M

TANAH MILIK
OKTAVIANUS

12.M

63. M
Drs. YUNA.J.ANJU

Demikian Pernyataan ini saya buat dan apabila pernytaan ini tidak benar, maka Saya sanggup
dituntut berdasarkan Ketentuan Perundang-undangan yang berlaku .
Lawang Uru, 12 Desember 2015
Yang Membuat Pernyataan
OKTAVIANUS, S.Pd
Desa Lawang Uru
Tanda Tangan yang berbatasan
1. NERLIE
2. Drs. YUNA.J.ANJU
3. HUTAN

Petugas Pemeriksa / Pengukur

( .....................)
( ....................)
( ....................)

1. RUDY. M
2. DARPIN

(....................)
( ...................)

Mengetahui / Membenarkan
Ketua RT.05 Desa Lawang Uru

REDIE

MENGETAHUI,
CAMAT BANAMA TINGANG

Drs. SEM HIRAWAN BODOI

NIP. 19640527 198603 1 014
Nomor
: 593/
/SPPT/
/Pem.

MENGETAHUI :
Kepala desa lawang Uru

Nomor

HERMANUS
NIAP. 161 001 107 82
: .............BAPT/LU/XII/Pem.2015.

Tanggal

: ...........................................
Tanggal : 12 Desember 2015
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: OKTAVIANUS, S.Pd

Umur

: 29 Tahun

Pekerjaan

: Wiraswasta

Nomor KTP

: 6211042710870001

Tempat Tinggal

: Lawang Uru

Menyatakan dengan sebenar-benarnya dengan sanggup mengangkat sumpah jika diperlukan :

1. Saya dengan itikad telah menguasai sebidang tanah negara dengan luas 756 m 2 berdasarkan SP/SKT*)
tanggal ......................... Nomor .................................................................................................. terletak di jalan
LINTAS PALANGKA RAYA KUALA KURUN RT.05 RW .......
Desa / Kelurahan *) Lawang uru Kecamatan Banama Tingang Kabupaten Pulang Pisau, dengan batas-batas :
Utara
: NERLIE
Timur
: Lintas P.Raya K. Kurun
Selatan
: Drs. YUNA.J. ANJU
Barat
: HUTAN
2. Sebidang tanah tersebut belum pernah diajukan sertifikatnya oleh siapa pun dan sampai saat ini secara fisik
saya kuasai secara terus menerus dengan jenis penggunaan pekarangan/pertanian*)
3. Bidang tanah tersebut tidak dalam sengketa dengan siapapun baik sengketa batas maupun pemilikan.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan ketentuan apabila dikemudian hari terbukti tidak benar, saya
bersedia dituntut baik secara perdata maupun pidana dihadapan pihak-pihak yang berwenang.
Surat Pernyataan ini saya buat dengan disaksikan oleh :
1. Nama
Umur
Alamat
Pekerjaan

: RUDY M
: 43 tahun
: Lawang Uru Rt. 05
: Swasta

2. Nama
Umur
Alamat
Pekerjaan

: DARPIN IRI
: 54 tahun
: Lawang Uru Rt. 05
: Swasta

Pulang Pisau,
Yang membuat pernyataan,

OKTAVIANUS,S.Pd
1. RUDY M.
2. DARPIN IRI

(................................................)
( ...............................................)

Turut menguatkan dan membenarkan

Kpeala Desa Lawang Uru*)

HERMANUS
NIAP. 161 001 107 78
*) coret yang tidak perlu

Sdr.

Dengan Hormat,

Kepada Yth. :
Kepala Kantor Pertahanan
Kabupaten Pulang Pisau
Di
Pulang Pisau

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Umur
Pekerjaan
Nomor KTP
Nama Ibu Kandung
Alamat

: OKTAVIANUS,S.Pd
: 29 Tahun
: Wiraswasta
: 6211042710870001
: HERIWATIE,S.Pd
: Lawang Uru

Dalam hal ini bertindak atas nama diri sendiri/selaku kuasa dari :
Nama
: .......................................................................................................................
Umur
: .......................................................................................................................
Pekerjaan
: .......................................................................................................................
Nomor KTP
: .......................................................................................................................
Nama Ibu Kandung
: ........................................................................................................................
Alamat
: ........................................................................................................................
Berdasarkan Surat Kuasa Nomor : ........................................................., tanggal : .............................................
Dengan ini mengajukan permohonan :
1. Pengukuran
2. Permohonan SK Hak Atas Tanah
3. Konversi/Pengakuan Hak
4. Pendaftaran Hak Atas Tanah
5. Pendaftaran Tanah Wakaf
6. Pendaftaran Peralihan/Pemindahan Hak
7. Pendaftaran Perubahan hak
8. Pemecahan/Pemisahan/Penggabungan Hak

9. Pendaftaran Hak Tanggungan

10. Roya Atas Hak Tanggungan
11. Penerbitan Sertipikat Pengganti
12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
13. Pengecekan Sertipikat
14. Pertimbangan Tekhnis
15. Peta Temati
16. Pencatatan .........................................

Atas Bidang tanah hak/ Tanah Negara yang terletak di :

Kabupaten
: Pulang Pisau
Kecamatan
: Banama Tingang
Desa
: Lawang Uru
HM / HGB / HP / SP / SKT Nomor : _________________________
Penggunaan
: Pertanian / Non Pertanian *)

Luas : 756 M2

Dengan ini menyatakan bahwa tanah tersebut diatas :

1. Tidak dalam sengketa baik batas maupun kepemilikan.
2. Secara fisik sampai saat ini benar-benar kami kuasai.
Untuk Melengkapi Permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :
1. ...........................................................................................................
2. ...........................................................................................................
3. ...........................................................................................................
4. ...........................................................................................................
Pulang Pisau,

20

Pemohon

OKTAVIANUS,S.Pd
*) coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN PEMASANGAN TANDA BATAS, LUAS TANAH DAN PERNYATAAN

UNTUK MEMPEROLEH SERIPIKAT
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Umur

: OKTAVIANUS,S.Pd
: 29 Tahun

Pekerjaan
Alamat

: Wiraswasta
: Lawang Uru

Selaku pemohon pengukuran / sertipikat tanah HM/HGB/HP Nomor :

Seluas 756 M2, terletak di Desa/ kelurahan Lawang Uru Kecamatan Banama Tingang Kabupaten Pulang
Pisau.
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Tanah yang kami mohonkan pengukuran / permohonan sertipikat di kantor Pertanahan Kabupaten
Pulang Pisau benar-benar telah kami pasang tanda batas sesuai dengan ketentuan PMNA / Ka.
BPN Nomor 3 Tahun 1997 berupa tugu / pipa besi / patok kayu ;
2. Pemasangan tanda batas tersebut telah disaksikan dan disetujui oleh para pemilik tanah yang
berbatasan dengan bukti telah ditandatanganinya Surat Pernyataan ini, yang berlaku pula sebagai
bukti persetujuan yang sah dalam dokumen gambar ukur atau dokumen pengukuran lainnya.
3. Dengan dipasangnya tanda batas yang telah disetujui oleh pemilik tanah yang berbatasan tersebut,
apabila ternyata terdapat perbedaan antara luas dan tertera dalam alas hak tersebut diatas dengan
hasil pengukuran petugas Kantor Pertanahan Kabupaten Pulang Pisau, maka kami menyetujui dan
menerima luas hasil pengukuran (kadastral) dari pertugas Kantor Pertanahan Kabupaten Pulang
Pisau tersebut tanpa syarat apapun;
4. Tanah yang diukur / dimohonkan sertipikatnya tidak terdapat sengketa batas-batas maupun
kepemilikan (clean and clear)
5. Tanah yang diukur / dimohonkan belum pernah didaftarkan (dimohonkan sertipikat hak atas
tanah);
6. Jika dikemudian hari terdapat kekurangan pembayaran BPHBT,PPh, dan PBB maka saya bersedia
membayarnya;
7. Tanah yang dimohonkan tidak dijadikan agunan / digadaikan kepada pihak ketiga (non bank) atau
kepada Lembaga Perbankan (Bank);
8. Belum pernah dibuatkan surat atas tanah selain yang dilampirkan sebagai alas hak permohonan
sertipikat.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Apabila ternyata dikemudian hari terbukti bahwa isi dari pernyataan ini tidak benar, maka kami bersedia
dituntut secara pidana maupun perdata dan menerima saksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
Persetujuan pemilik tanah yang berbatasan :

Lawang Uru,11 Pebruari 2016

Utara : NERLIE

( .......................)

Timur : Jl. Lintas P. Raya-K.Kurun

(........................)

Yang Menyatakan,

OKTAVIANUS,S.Pd
Selatan: Drs. YUNA J. ANJU

(.........................)

Barat : HUTAN

(..........................)

Mengetahi,
Kepala Desa / Lurah
Lawang Uru

HERMANUS
NIAP. 161 001 107 78

SURAT PERNYATAAN PEMILIKAN TANAH

( S PPT)
An. OKTAVIANUS, S.Pd
LUAS : 1.200. M2

DESA LAWANG URU

KECAMATAN BANAMA TINGANG
KABUPATEN PULANG PISAU
TAHUN 2015

Kepada
Nomor
Lampiran
Perihal

: Lepas
: : Mohon Pemeriksaan/Pengukuran
Tanah

Yth.

Bapak Kepala Desa Lawang Uru

Kecamatan Banama Tingang
Di
TEMPAT

Yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama
Umur
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Nomor KTP
Alamat

: OKTAVIANUS, S.Pd
: 29 Tahun
: laki-laki
: Wiraswasta
: 6211042710870001
: Rt. 05 Desa Lawang Uru

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Kepala Desa Lawang Uru, Kecamatan
Banama Tingang unutk memeriksa/mengukur tanah milik Saya, untuk persyaratan
pembuatan Surat Pernyataan Tanah (SPT) yang terletak di daerah : Jl. Lintas
Palangka Raya Kuala Kurun.
Dengan ukuran sebagai berikut :
Panjang
Lebar
Luasnya

: 120. Meter
: 10. Meter
: 1.200. Meter Kwadrat (M2)

Dengan Batas-batas sebagai berikut :

Sebelah Utara berbatasan dengan
Sebelah Timur berbatasan dengan
Sebelah Selatan berbatasan dengan
Sebelah Barat berbatasan dengan

: Andri, Sikman, Rike, Hernius,

Tinawati, Karnison
: Heriwatie
: Tia Buya
: Jl. Lintas Palangka Raya Kuala Kurun

Sejarah Tanah secara beruntun :

Dalam Ulasan Pembuatan Surat Pernyataan Tanah ( SPT ) ini, saya nyatakan bahwa :
1.
2.
3.
4.

Tanah ini senantiasa dipelihara dan digarap secara aktif

Bersedia memenuhi kewajiban membayar PBB
Tanah ini benar-benar milik saya dan tidak dalam sengketa
Apabila dikemudian hari tanah ini bersengketa / tidak sesuai / bertentangan, dengan
permohonan ini, maka saya bersedia dituntut berdasarkan ketentuan yang berlaku.

Demikian permohonan ini saya buat, dengan harapan agara dikabulkan. Atas perhatian dan
bantuannya diucapkan terima kasih.
Lawang Uru, 12 Desember 2015
Yang Bermohon

OKTAVIANUS, S.Pd
Tembusan Kepada Yth :
1. Camat Banama Tingang di Bawan
2. Pertinggal

PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU

KECAMATAN BANAMA TINGANG
DESA LAWANG URU
Alamat : Jl Lintas Palangka Raya - Kuala Kurun Desa Lawang Uru Kec. Banama Tingang Kab. Pulang Pisau 73563

BERITA ACARA PEMERIKSAAN TANAH

Nomor :

/BAPT / LU /XII/Pem. 2015

Pada hari ini Sabtu, Tanggal Dua Belas, Bulan Desember, Tahun Dua Ribu Lima Belas, kami
masing-masing :
1. Nama
Jabatan

: RUDY. M
: Kaur Pembangunan

2. Nama
Jabatan

: DARPIN IRI
: Wakil Ketua BPD

Telah memeriksa / mengukur sebidang tanah kepunyaan :

: OKTAVIANUS, S.Pd
: 29 Tahun
: Wiraswasta
: Rt. 05 Desa Lawang Uru

Nama
Umur
Pekerjaan
Alamat

Adapun tanah tersebut terletak pada : Jl. Lintas Palangka Raya Kuala Kurun
Dengan Ukuran :
- Panjang
- Lebar
- Luas

: 120. Meter
: 10. Meter
: 1.200. Meter Kwadrat (M2)

Batas-Batas :
Sebelah Utara berbatasan dengan
Sebelah Timur berbatasan dengan
Sebelah Selatan berbatasan dengan
Sebelah Barat berbatasan dengan

: ANDRI SIKMAN, RIKE, HERNIUS

TINAWATI, KARNISON.
: HERIWATIE
: TIA BUYA
: Jln. Lintas Palangka Raya Kuala Kurun

1. Diatas tanah tersebut terdapat

2. Tanam Tumbuh Berupa

: _______________________________
: _______________________________

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Tanah ini kami buat dengan sesungguhnya serta ditanda tangani
oleh masing masing yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .
Tanda Tangan yang berbatasan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

HERIWATIE
TIA BUYA
ANDRI SIKMAN
RIKE
HERNIUS
TINAWATI
KARNISON

Petugas Pemeriksa / Pengukur

. ................................... 1. RUDY. M
..................................... 2. DARPIN
....................................
....................................
....................................
....................................
...................................

................................
.................................

MENGETAHUI,
Kepala Desa Lawang Uru

Mengetahui / Membenarkan
Ketua RT.05 Desa Lawang Uru

HERMANUS
NIAP. 161 001 017 82

REDIE

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Kewarganegaraan
Alamat
Nomor KTP

: OKTAVIANUS, S.Pd
: 29 Tahun
: Laki laki
: Indonesia
: Rt. 05 Desa Lawang Uru
: 6211042710870001

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya mempunyai sebidang tanah dengan keterangan sebagai
berikut :
1. LETAK TANAH
- Jalan
: Lintas Palangka Raya Kuala Kurun
- Desa
: Lawang Uru
- Kecamatan
: Banama Tingang
- Kabupaten
: Pulang Pisau
- Provinsi
: Kalimantan Tengah
2. UKURAN TANAH
- Panjang
: 120. Meter
- Lebar
: 10. Meter
- Luas
: 1.200. Meter Kwadrat (M2)
3. BATAS BATAS TANAH :
Sebelah Utara berbatasan dengan
: ANDRI SIKMAN, RIKE, HERNIUS
TINAWATI, KARNISON.
Sebelah Timur berbatasan dengan
: HERIWATIE
Sebelah Selatan berbatasan dengan
: TIA BUYA
Sebelah Barat berbatasan dengan
: Jln. Lintas Palangka Raya Kuala Kurun
4. PERUNTUKAN / PENGGUNAAN TANAH :
c. Pertanian, Jenis Tanaman
: _______________________________
Jika Tanaman keras jumlah
: _______________________________
d. Perumahan
: _______________________________
5. RIWAYAT TANAH SECARA BERUNTUN :
6. GAMBAR KASAR TANAH : ( terlampir )
Lawang Uru, 12 Desember 2015
Yang Membuat Pernyataan

Saksi- Saksi yang berbatasan :

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

HERIWATIE
TIA BUYA
ANDRI SIKMAN
RIKE
HERNIUS
TINAWATI
KARNISON

. ...................................
.....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
...................................

OKTAVIANUS,S.Pd

MENGETAHUI,
Kepala Desa Lawang Uru

Mengetahui / Membenarkan
Ketua RT.05 Desa Lawang Uru

HERMANUS
NIAP. 161 001 017 82

REDIE

MENGETAHUI
CAMAT BANAMA TINGANG

Drs. SEM HIRAWAN BODOI

NIP. 19640527 198603 1 014
GAMBAR KASAR TANAH
Lampiran
Tanggal
Luas Tanah
Atas Nama

: Surat Pernyataan Tanah

: 12 Desember 2015
: 1.200. Meter Kwadrat ( M2 )
: OKTAVIANUS, S.Pd

ANDRI SIKMAN,RIKE, HERNIUS, TINAWATI, KARNISON

120 . M

10 M.

TANAH MILIK OKTAVIANUS

10. M

HERIWATIE

120. M
TIYA BUYA

Demikian Pernyataan ini saya buat dan apabila pernytaan ini tidak benar, maka Saya sanggup
dituntut berdasarkan Ketentuan Perundang-undangan yang berlaku .
Lawang Uru, 12 Desember 2015
Yang Membuat Pernyataan
OKTAVIANUS, S.Pd
Desa Lawang Uru
Tanda Tangan yang berbatasan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

HERIWATIE
TIA BUYA
ANDRI SIKMAN
RIKE
HERNIUS
TINAWATI
KARNISON

Petugas Pemeriksa / Pengukur

. ................................... 1. RUDY. M
..................................... 2. DARPIN
....................................
....................................
....................................
....................................
...................................

................................
.................................

Mengetahui / Membenarkan
Ketua RT.05 Desa Lawang Uru

REDIE

MENGETAHUI,
CAMAT BANAMA TINGANG

MENGETAHUI :
Kepala Desa Lawang Uru

Drs. SEM HIRAWAN BODOI

HERMANUS
NIP. 19640527 198603 1 014
NIAP. 161 001 107 82
Nomor
: 593/
/SPPT/
/Pem.
Nomor
: .............BAPT/LU/XII/Pem.2015.
Tanggal
: ...........................................
Tanggal : 12 Desember 2015
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: OKTAVIANUS, S.Pd

Umur

: 29 Tahun

Pekerjaan

: Wiraswasta

Nomor KTP

: 6211042710870001

Tempat Tinggal

: Lawang Uru

Menyatakan dengan sebenar-benarnya dengan sanggup mengangkat sumpah jika diperlukan :

1. Saya dengan itikad telah menguasai sebidang tanah negara dengan luas 1.200 m2 berdasarkan SP/SKT*)
tanggal ......................... Nomor .................................................................................................. terletak di jalan
LINTAS PALANGKA RAYA KUALA KURUN RT.05 RW .......
Desa / Kelurahan *) Lawang uru Kecamatan Banama Tingang Kabupaten Pulang Pisau, dengan batas-batas :
Utara
: Andri Sikman, Karnison
Timur
: Heriwatie
Rike, Hernius, Tinawati
Selatan
: Tia Buya
Barat
: Jln. Lintas Palangka Raya- Kuala Kurun
2. Sebidang tanah tersebut belum pernah diajukan sertifikatnya oleh siapa pun dan sampai saat ini secara fisik
saya kuasai secara terus menerus dengan jenis penggunaan pekarangan/pertanian*)
3. Bidang tanah tersebut tidak dalam sengketa dengan siapapun baik sengketa batas maupun pemilikan.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan ketentuan apabila dikemudian hari terbukti tidak benar, saya
bersedia dituntut baik secara perdata maupun pidana dihadapan pihak-pihak yang berwenang.
Surat Pernyataan ini saya buat dengan disaksikan oleh :
1. Nama
Umur
Alamat
Pekerjaan

: RUDY M
: 43 tahun
: Lawang Uru Rt. 05
: Swasta

2. Nama
Umur
Alamat
Pekerjaan

: DARPIN IRI
: 54 tahun
: Lawang Uru Rt. 05
: Swasta

Pulang Pisau,
Yang membuat pernyataan,

OKTAVIANUS,S.Pd
1. RUDY M.
2. DARPIN IRI

(................................................)
( ...............................................)
Turut menguatkan dan membenarkan
Kpeala Desa Lawang Uru*)

HERMANUS
NIAP. 161 001 107 78
*) coret yang tidak perlu

Sdr.

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Umur
Pekerjaan
Nomor KTP
Nama Ibu Kandung
Alamat

: OKTAVIANUS,S.Pd
: 29 Tahun
: Wiraswasta
: 6211042710870001
: HERIWATIE,S.Pd
: Lawang Uru

Dalam hal ini bertindak atas nama diri sendiri/selaku kuasa dari :

Kepada Yth. :
Kepala Kantor Pertahanan
Kabupaten Pulang Pisau
Di
Pulang Pisau

Nama
: .......................................................................................................................
Umur
: .......................................................................................................................
Pekerjaan
: .......................................................................................................................
Nomor KTP
: .......................................................................................................................
Nama Ibu Kandung
: ........................................................................................................................
Alamat
: ........................................................................................................................
Berdasarkan Surat Kuasa Nomor : ........................................................., tanggal : .............................................
Dengan ini mengajukan permohonan :
1. Pengukuran
2. Permohonan SK Hak Atas Tanah
3. Konversi/Pengakuan Hak
4. Pendaftaran Hak Atas Tanah
5. Pendaftaran Tanah Wakaf
6. Pendaftaran Peralihan/Pemindahan Hak
7. Pendaftaran Perubahan hak
8. Pemecahan/Pemisahan/Penggabungan Hak

9. Pendaftaran Hak Tanggungan

10. Roya Atas Hak Tanggungan
11. Penerbitan Sertipikat Pengganti
12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
13. Pengecekan Sertipikat
14. Pertimbangan Tekhnis
15. Peta Temati
16. Pencatatan .........................................

Atas Bidang tanah hak/ Tanah Negara yang terletak di :

Kabupaten
: Pulang Pisau
Kecamatan
: Banama Tingang
Desa
: Lawang Uru
HM / HGB / HP / SP / SKT Nomor : _________________________
Penggunaan
: Pertanian / Non Pertanian *)

Luas : 1.200 M2

Dengan ini menyatakan bahwa tanah tersebut diatas :

3. Tidak dalam sengketa baik batas maupun kepemilikan.
1. Secara fisik sampai saat ini benar-benar kami kuasai.
Untuk Melengkapi Permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :
1. ...........................................................................................................
2. ...........................................................................................................
3. ...........................................................................................................
4. ...........................................................................................................
Pulang Pisau,

20

Pemohon

OKTAVIANUS,S.Pd
*) coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN PEMASANGAN TANDA BATAS, LUAS TANAH DAN PERNYATAAN

UNTUK MEMPEROLEH SERIPIKAT
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Umur
Pekerjaan
Alamat

: OKTAVIANUS,S.Pd
: 29 Tahun
: Wiraswasta
: Lawang Uru

Selaku pemohon pengukuran / sertipikat tanah HM/HGB/HP Nomor :

Seluas 1.200 M2, terletak di Desa/ kelurahan Lawang Uru Kecamatan Banama Tingang Kabupaten
Pulang Pisau.
Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tanah yang kami mohonkan pengukuran / permohonan sertipikat di kantor Pertanahan Kabupaten
Pulang Pisau benar-benar telah kami pasang tanda batas sesuai dengan ketentuan PMNA / Ka.
BPN Nomor 3 Tahun 1997 berupa tugu / pipa besi / patok kayu ;
2. Pemasangan tanda batas tersebut telah disaksikan dan disetujui oleh para pemilik tanah yang
berbatasan dengan bukti telah ditandatanganinya Surat Pernyataan ini, yang berlaku pula sebagai
bukti persetujuan yang sah dalam dokumen gambar ukur atau dokumen pengukuran lainnya.
3. Dengan dipasangnya tanda batas yang telah disetujui oleh pemilik tanah yang berbatasan tersebut,
apabila ternyata terdapat perbedaan antara luas dan tertera dalam alas hak tersebut diatas dengan
hasil pengukuran petugas Kantor Pertanahan Kabupaten Pulang Pisau, maka kami menyetujui dan
menerima luas hasil pengukuran (kadastral) dari pertugas Kantor Pertanahan Kabupaten Pulang
Pisau tersebut tanpa syarat apapun;
4. Tanah yang diukur / dimohonkan sertipikatnya tidak terdapat sengketa batas-batas maupun
kepemilikan (clean and clear)
5. Tanah yang diukur / dimohonkan belum pernah didaftarkan (dimohonkan sertipikat hak atas
tanah);
6. Jika dikemudian hari terdapat kekurangan pembayaran BPHBT,PPh, dan PBB maka saya bersedia
membayarnya;
7. Tanah yang dimohonkan tidak dijadikan agunan / digadaikan kepada pihak ketiga (non bank) atau
kepada Lembaga Perbankan (Bank);
8. Belum pernah dibuatkan surat atas tanah selain yang dilampirkan sebagai alas hak permohonan
sertipikat.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Apabila ternyata dikemudian hari terbukti bahwa isi dari pernyataan ini tidak benar, maka kami bersedia
dituntut secara pidana maupun perdata dan menerima saksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
Persetujuan pemilik tanah yang berbatasan :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

HERIWATIE
TIA BUYA
ANDRI SIKMAN
RIKE
HERNIUS
TINAWATI
KARNISON

. ...................................
.....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
...................................

Lawang Uru,11 Pebruari 2016

Yang Menyatakan
OKTAVIANUS,S.Pd
Mengetahui,
Kepala Desa lawang Uru

HERMANUS
NIAP. 161 001 107 78