LAPORAN DOKUMENTASI KEGIATAN SUPERVISI

DI WISMA PRINGGONDANI 1 RSJ. Prof. Dr. SOEROJO MAGELANG

Jadwal Supervisi Bulan :
No

Waktu (tanggal
dan jam)

1.

Minggu pertama
Tanggal: .......
Jam : ........
Minggu kedua
Tanggal: .........
Jam : .........

2.

3.
3.

Nama Supervisor
(Jabatan)

Tahun :
Nama yang
disupervisi

Materi Supervisi

Rencana Tindak Lanjut

Tanda Tangan
Yang
Supervisor
disupervisi

Minggu ketiga
Tanggal :.........
Jam
: .........
Minggu keempat
Tanggal : ........
Jam
: .........
Magelang, ......................
Mengetahui,

(Kepala Wisma Pringgondani 1)

CATATAN HASIL SUPERVISI KEPERAWATAN (Supervisi Insidentil)

Ruang :.
No

Staf yang
disupervisi
Nama :........
...

Kegiatan supervisi

Hasil supervisi

Manajer pelayanan :

Manajer pelayanan:
kesulitan dengan SPO/PPK
Target pencapaian SPO/PPK
.

Manajer asuhan :

Langkah SPO/PPK yang

belum dilakukan:
.
.
.
Manajer asuhan :
Kesesuaian dengan SPO/PPK
Bagus
cukup
kurang
Target pencapaian SPO/PPK:
.
Perilaku caring:
.
Komunikasi terapeutik
:..

Langkah dalam SPO/PPK yang

belum dilakukan:..

Jabatan :.
..

Rencana tindak lanjut

Paraf dan
Nama
Karu/Katim:

Reinforcement positif
Masukan
Membaca SPO/PPK kembali
Mencoba kembali diwaktu yang Staf :
lain
budayakan pelaksanaan kegiatan
Target pencapaian pelaksanaan
SPO:
.
Rencana supervisi berikutnya :
Supervisi terstruktur
Supervisi insidental
Waktu supervisi (bulan & minggu):
..

CATATAN HASIL SUPERVISI KEPERAWATAN (Supervisi Terstruktur)

Ruang : .....................................................
No

Staf yang
disupervisi

Kegiatan supervisi

Hasil Supervisi

Rencana Tindak Lanjut

Paraf dan
Nama

Nama :........
...

Manajer pelayanan :

Jabatan :.
..
Manajer asuhan :

Manajer pelayanan dan asuhan:

Jelaskan tentang:
Pengertian kegiatan: ..............
.................................................
Tujuan pelaksanaan kegiatan
.
Peralatan/hal yang dibutuhkan
dalam melakukan kegiatan:
.
.
Langkah-langkah pelaksanaan
Kegiatan: ...............................
...............................................
Kriteria hasil dari pelaksanaan
kegiatan: ................................
................................................
Memberikan contoh
pelaksanaan kegiatan: ...........
..
Memberikan kesempatan untuk
mempraktikan kegiatan: .........
.....

Membaca SPO kembali

Mencoba melakukan kegiatan lagi
Membudayakan kegiatan dalam
keseharian
Target pencapaian pelaksanaan
SPO ............................%
Rencana supervisi berikutnya :
Supervisi terstruktur
Supervisi insidentil
Waktu supervisi (bulan & minggu):
..

Karu/Katim:

Staf :