FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl. Terusan Arjuna No. 6, Kebon Jeruk, Jakarta-Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU JIWA
RUMAH SAKIT : Rumah Sakit Jiwa Provinsi Jawa Barat
Nama
Nim

: Rahel Tjandrawan
: 112015159

Dr. Pembimbing / Penguji

: dr. Susi Wijayanti, Sp. KJ.

NOMOR REKAM MEDIS

: 071063

Nama Pasien

: Nn. D

Nama Dokter yang merawat

:-

Masuk RS pada tanggal

: 17 Mei 2016

Rujukan/datang sendiri/keluarga

: Keluarga

Riwayat perawatan

:-

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Nn. D

Tempat/ Tanggal Lahir

: Majalengka, 5 Agustus 1990

Jenis Kelamin

: Perempuan

Suku Bangsa

: Sunda

Agama

: Islam

Pendidikan terakhir

: SMA

Pekerjaan

:-

Status Perkawinan

: Belum Menikah

Alamat

: Majalengka
1

RIWAYAT PSIKIATRIK
Alloanamnesis : Selasa, 17 Mei 2016, pukul 17.15 WIB, di RSJ Provinsi Jawa Barat
KELUHAN UTAMA : Marah-marah ( agresifitas verbal)
RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG :
Sejak 6 bulan yang lalu pasien merasa curiga pada teman kuliahnya dan
tetangganya (waham curiga). Pasien merasa semua orang membicarakan hal
tentangnya, tetapi menurut pengakuan ibunya tidak seperti itu. Bisikan juga di dengar
oleh pasien (halusinasi auditorik). Menurut ibu pasien hal ini terjadi setelah pasien
masuk di bangku kuliah. Menurut ibu pasien, pasien menjadi sering melamun,
menarik diri tidak ingin bergabung dengan temannya (solitary), dan sulit tidur
(insmonia). Ibu pasien membawa ke psikolog, tetapi tidak ada perbaikan.
Pada 3 bulan yang lalu bisikan (halusinasi auditorik) yang didengar oleh
pasien tetap ada, dan menurut ibu pasien, pasien pernah mengatakan melihat sosok
anak kecil berambut panjang tetapi ibu pasien tidak melihatnya (halusinasi visual).
Ibu pasien membawa pasien berobat, diberikan pengobatan tetapi ibu pasien tidak
mengingat pengobatan apa yang diberikan, dan terdapat perbaikan sedikit.
Satu minggu SMRS perasaan curiga semakin terlihat, pasien curiga pada
tetangganya. Pasien curiga, takut tetangganya atau orang lain mencelakai keluarganya
(waham curiga). Bisikan masih di dengar oleh pasien (halusinasi auditorik). Satu
hari SMRS pasien marah-marah (agresifitas verbal) dan pasien melempar barang
yang ada di rumah (agresifitas motorik) ibu pasien mengatakan pasien masih sulit
tidur (insomnia) dan pasien tidak mau minum obat.
RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA :
Tidak ada riwayat kejang, asma maupun trauma kepala
PEMERIKSAAN FISIK
Tensi

: 100/70 mmHg

Pernafasan

: 20x/menit reguler

Nadi

: 80x/menit reguler

Suhu

: 36oC

Kepala

: tidak terdapat adanya luka maupun fraktur

2

Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher

: Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Dada

: Jantung
Paru

Perut

: BJ I & BJ II normal reguler, murmur (-), gallop (-)

: Ronki (-), wheezing (-)

: Datar (+), simetris, tidak terdapat adanya benjolan.

Anggota gerak: tidak terdapat luka, varises, normotonus, tidak terdapat adanya atrofi
maupun fraktur
Status neurologis
:
1. Saraf Kranial (I-XII)
: Tidak ditemukan kelainan
2. Gejala Rangsang Meningeal
: Kaku kuduk (-), Lasegue (-), Kernig (-)
3. Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/4. Pupil : Isokor, diameter 3 mm, reflex cahaya +/+
5. Oftalmoskopi
: Tidak dilakukan
6. Motorik
: Normotoni, normotrofi, kekuatan motoric baik
7. Sensibilitas
:
8. Sistem Saraf Vegetatif
9. Fungsi Luhur
10. Gangguan Khusus
Kondisi fisik lain yang penting : -

:
Dalam batas normal
:
Dalam batas normal
: Tidak ditemukan

PEMERIKSAAN PSIKIATRI
Roman Muka
Kesadaran
Kontak/Rapport
Orientasi
Ingatan
Perhatian
Insight Of Illness
Persepsi
Isi Pikir
Pikiran
Emosi
Bicara
Tingkah laku

: Curiga, bingung
: Compos mentis
: (+) / kurang adekuat
: Orang, waktu dan tempat baik
: Baik
: Mudah teralihkan
: Kurang
: Halusinasi dengar (+), Halusinasi visual (+)
: Waham curiga
: Autistik
: Labil
: Cukup
: Agresifitas motoric, Solitary

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium : DIAGNOSIS MULTIAXIAL
Aksis I

: F32.3 Gangguan Mood Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik

3

DD/ F20.0 Skizofrenia Paranoid

DD/ F25.1 Gangguan skizoafektif tipe depresi
Aksis II

: Z 03.2 Tidak ada diagnosis aksis II

Aksis III : Tidak ada riwayat gangguan medis

Aksis IV : Stresor adalah pendidikan
Aksis V

: GAF scale 60-51

PENATALAKSANAAN
R/ Haloperidol 5 mg no. XX
S 2 dd tab 1
(pagi dan malam)
---------------------------------------- paraf
R/ Amitriptilin tab 25 mg No. XX
S1 dd tab 1
(malam)
----------------------------------------- paraf
R/ Clorpromazin tab 100 mg no.XX
S1 dd tab 1
(malam)
----------------------------------------- paraf
Pro : Nn. D (usia 26 tahun)