38 Bandung
Telp. (022) 2034953-55
Nama
: Arfina Zahra
Umur
: 14 Tahun
Tanggal
: 29/10/2015
KELUHAN UTAMA : BAB cair
NO RM
JK
Jam :
Ruang
EMG
ANAMNESA KHUSUS
2 minggu SMRS pasien mengalami BAB cair sebanyak lebih kurang 10 kali dalam sehari, BAB cair disertai sisa makanan,
lendir dan tidak ada darah. Tidak disertai mual, muntah serta panas badan, pasien dibawa berobat ke puskesmas dan hanya
diberi obat oralit, dirasakan dalam 2 hari BAB cair tidak mengalami penyembuhan pasien dibawa berobat ke RSHS.
Pada usia 6 tahun pasien di diagnosa B20 oleh dokter RS Rotinsulu, dan melanjutkan rutin kontrol berobat di RSHS
mendapat obat anti retroviral sampai sekarang, dan sempat beberapa kali dirawat di RSHS. Selama menderita B20 pasien
terus mengalami penurunan berat badan dan mengalami lemah badan yang berkepanjangan serta mengalami diare yang
hilang timbul seperti yang dirasakan sekarang, pasien juga sudah sulit diajak untuk berkomunikasi. Nafsu makan pasien
semakin berkurang semenjak nyeri saat menelan karena terdapat jamur didalam rongga mulut. Pasien sekarang hanya bisa
tidur telentang dan tidak bisa beraktifitas tanpa dibantu orang lain.
PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM : Sakit Berat
Sadar, Kontak tidak
KESADARAN
adekuat
TEK. DARAH
: 110/80 mmHg
STATUS GIZI
N: HR
88 x/menit REIC
Kesan cukup
PERNAFASAN
18 x/menit
SUHU
37,1 OC
Kepala
Leher
Thorax
Cor
Pulmo
Abdomen
Ekstremitas
Diagnosis Klinis:
Tatalaksana sementara:
IPD.03/14
TatalaksanasementaraJaga II EMG:
Urine Rutin
Warna
Feses Rutin
Warna
Hematokrit
Eosinofil
Kejernihan
Konsistensi
Lekosit
Batang
Blood
Darah
Eritrosit
Segmen
BJ
Lendir
Trombosit
Limfosit
pH
Nanah
MCV
Monosit
Nitrit
Parasite
MCH
Protein
Eritrosit
MCHC
Glukosa
Leukosit
Keton
Kimia Darah
Urobilinogen
Ureum
pH
Bilirubin
Kreatinin
PCO2
Eritrosit
GDS
PO2
Leukosit
-
Natrium
HCO3
Kalium
Calsium
Magnesium
TCO2
BE
Sat O2
EKG
Epitel
Bakteri
Kristal
Silinder
irama sinus, QRS rate : x/m, axis : normal, gel. P : 0,08 s,0,1 mV, PR int :
0,16 dtk, QRS komp : 0,04 dtk, Q patologis : (-), ST segmen : isoelektrik, T
inverted (-),SV1+RV5 < 35 mm, SV3+RaVL < 20 mm, R/S di V1 < 1
DK/ EKG: sinus
FOTOTHOR
AX
DIAGNOSA KERJA :
TINDAKAN :
MENGETAHUI
JAGA II EMG IPD
(dr.)
Tandatangandan Nama Jelas
ta
Tanda
TanganPenderita/KeluargaPenderita
MENGETAHUI
JAGA IAJ IPD
MENGE
TAHUI
Supervis
or Jaga
IPD
(dr.Benny Budiman)
Tandatangandan Nama Jelas
(dr.)
Tandata
ngandan
Nama
Jelas
IPD.03/14