Jl. Pasteur No.

38 Bandung
Telp. (022) 2034953-55

Laporan Jaga IPD

SMF PENYAKIT DALAM
ANAMNESA

Nama

: Tn. Didi

Umur

72 Tahun

Tanggal
: 29/ 10 / 2015
KELUHAN UTAMA : Sesak nafas

NO RM
JK
Jam :

L Ruang

EMG

DOKTER PEMERIKSA : Rino Iswandi

ANAMNESA KHUSUS
Sejak 3 bulan SMRS pasien mengeluh sesak nafas yang dirasakan semakin memberat dalam 1 bulan SMRS, sesak
bertambah ketika beraktivitas dan berkurang ketika istirahat, Pasien mengalami riwayat terbangun malam hari ketika 2-3
jam tertidur karena sesak yang berkurang ketika pasien posisi duduk, Pasien biasa tidur dengan menggunakan 3 4 bantal,
tidak terdapat gejala jantung berdebar, batuk, dan demam, tidak terdapat riwayat nyeri dada yang diserta dengan keringat
dingin, mual dan muntah. terdapat riwayat nyeri ulu hati dan bengkak pada kedua kaki.
Terdapat riwayat darah tinggi, tidak terdapat riwayat sering haus, mudah lapar dan terbangun pada malam hari karena
buang air kecil, Tidak terdapat riwayat merokok.

PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM : Sakit sedang
KESADARAN
Compos mentis
TEK. DARAH
: 180/80 mmHg

STATUS GIZI

N: HR

92 x/menit REIC

Kesan cukup

PERNAFASAN

26 x/menit

SUHU

37,4 OC

Kepala

Konjungtiva anemis (-/-),sklera ikterik (-/-),PCH(-),SPO(-)

Leher

JVP 5+ 3 cm H2O, KGB tidak teraba

Thorax

Bentuk dan gerak simetris

Cor

Ictus cordis: tampak, teraba di Inter Costal Space V Linea Mid

Clavicularis Sinistra, kuat angkat (-),thrill (-) Batas kanan: Linea
Sternalis Dextra,Batas atas: Inter Costal Space III,Batas kiri: ICS V 1
cm LMCS , Bunyi jantung :S1, S2 normal reguler, S3(-), S4(-)
murmur (-)

Pulmo

Abdomen

Ekstremitas

VF ki=ka, perkusi sonor , VR ki=ka, VBS kiri=kanan, Ronkhi (-/-)

Wheezing (-/-)
Datar, lembut, hepar tidak teraba, lien tidak teraba, R. Traube kosong,
Pekak Samping (-), BU (+) normal, NT (-)
edema pitting +/+

Diagnosis Klinis:
HHD OMI anteroseptal, DC kanan- kiri FC III
Tatalaksana sementara:

Diagnosis KlinisJaga II EMG:

IPD.03/14

TatalaksanasementaraJaga II EMG:

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

DarahRutin
HitungJenisLeukosit
Hemoglobin
14,5
Basofil
0

Urine Rutin
Warna

Feses Rutin
Warna

Hematokrit

45

Eosinofil

Kejernihan

Konsistensi

Lekosit

6900

Batang

Blood

Darah

Eritrosit

5,25

Segmen

67

BJ

Lendir

Trombosit

153000

Limfosit

26

pH

Nanah

MCV

86,5

Monosit

Nitrit

Parasite

MCH

27,6

Protein

Eritrosit

MCHC

31,9

Glukosa

Leukosit

Keton
Kimia Darah

Analisa Gas Darah

Urobilinogen

Ureum

44

pH

Bilirubin

Kreatinin

1,59

PCO2

Eritrosit

GDS

99

PO2

Leukosit
-

Natrium

138

HCO3

Kalium
Calsium
Magnesium

4,3
4,73
2,27

TCO2
BE
Sat O2

EKG

Epitel
Bakteri
Kristal
Silinder

irama sinus, QRS rate : x/m, axis : normal, gel. P : 0,08 s,0,1 mV, PR int :
0,16 dtk, QRS komp : 0,04 dtk, Q patologis : (-), ST segmen : isoelektrik, T
inverted (-),SV1+RV5 < 35 mm, SV3+RaVL < 20 mm, R/S di V1 < 1
DK/ EKG: sinus

FOTOTHOR
AX

DIAGNOSA KERJA :

TINDAKAN :

Jawaban Jaga II EMG

Diagnosis :
Terapi :

Reaksipengobatan yang tidakdiinginkan :

Hak dan KewajibanPasien :

Telahdiketahui dan
dimengertiolehpenderita/keluargapenderi

Jl. Pasteur No. 38 Bandung

Telp. (022) 2034953-55

Laporan Jaga IPD

SMF PENYAKIT DALAM
ReaksiAlergi
ReaksiAnafilaktik
ReaksiPerdarahan

MENGETAHUI
JAGA II EMG IPD

(dr.)
Tandatangandan Nama Jelas

ta
Tanda
TanganPenderita/KeluargaPenderita
MENGETAHUI
JAGA IAJ IPD

MENGE
TAHUI
Supervis
or Jaga
IPD

(dr.Benny Budiman)
Tandatangandan Nama Jelas

(dr.)
Tandata
ngandan
Nama
Jelas

IPD.03/14