Jl. Pasteur No.

38 Bandung
Telp. (022) 2034953-55

Laporan Jaga IPD

SMF PENYAKIT DALAM
ANAMNESA

Nama

: Ny. Ruchiyati

Umur

Tahun

Tanggal
: 29/10/2015
KELUHAN UTAMA :

NO RM
JK

Jam :

Ruang

EMG

DOKTER PEMERIKSA : Rino Iswandi

ANAMNESA KHUSUS
8 Jam SMRS pasien mengeluh muntah darah sebanyak tiga kali lebih kurang 450 cc, muntah berwarna merah segar,
keluhan disertai dengan lemah badan, kepala pusing, karena keluhan tersebut pasien dibawa berobat ke RS Salamun,
disana atas penjelasan dokter pasien baru menyadari terdapat perubahan pada mata nya menjadi berwarna kuning, BAK
mejadi berwarna seperti air teh. Tidak ada riwayat panas badan, riwayat BAB hitam lengket seperti aspal, BAB putih
seperti dempul dan tidak ada riwayat gatal badan dan tidak ada riwayat minum jamu stelan dan obat-obat pereda nyeri
sendi dalam waktu lama dan trauma pada perut.
8 bulan SMRS pasien mengeluh nyeri ulu hati, perut melilit dan muntah berwarna kuning, pasien dibawa berobat ke RS
Santosa didiagnosa oleh dokter terdapat batu pada saluran empedu, dilakukan operasi pengangkatan batu empedu setelah 4
bulan terdiagnosa. Setelah Operasi pasien dianjurkan untuk kontrol sebanyak 5 kali, pada kontrol ke 6 (1 hari SMRS)
dengan keluhan mual dan nyeri ulu hati pasien diberi obat omeprazol 2x1, isarpan sirup, Brasidin 2x1 tapi tidak ada
perbaikan, dalam satu hari mual semakin bertambah yang akhirnya pasien mengalami muntah darah
PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM : Sakit sedang
KESADARAN
Compos mentis
TEK. DARAH
: 120/80 mmHg

STATUS GIZI

N: HR

112x/menit REIC

Kesan cukup

PERNAFASAN

20 x/menit

SUHU

37,6 OC

Kepala

Konjungtiva anemis (-/-),sklera ikterik (+/+),PCH(-),SPO(-)

Leher

JVP 5+ 2 cm H2O, KGB tidak teraba

Thorax

Bentuk dan gerak simetris

Cor

Ictus cordis: tampak, teraba di Inter Costal Space V Linea Mid

Clavicularis Sinistra, kuat angkat (-),thrill (-) Batas kanan: Linea
Sternalis Dextra,Batas atas: Inter Costal Space III,Batas kiri: ICS V
LMCS

Pulmo

Abdomen

Ekstremitas

Bunyi jantung :S1, S2 normal reguler, S3(-), S4(-) murmur (-)

VF ki=ka, perkusi sonor , VR ki=ka, VBS kiri=kanan, Ronkhi (-/-)
Wheezing (-/-)
Datar, lembut, hepar tidak teraba, lien tidak teraba, R. Traube kosong,
Pekak Samping (-), BU (+) normal,NT (-)
Akral hangat, edema pitting -/-

Diagnosis Klinis:
Hematemesis ec gastritis erosiva
-Cholelitiasis
Tatalaksana sementara:
Bed Rest
IVFD 1500 cc/24 jam
Asam tranexamat
Omeprazol 2 x 40mg
Konsul Bedah
Monitor TNRS IO

IPD.03/14

Diagnosis KlinisJaga II EMG:

TatalaksanasementaraJaga II EMG:

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

DarahRutin
HitungJenisLeukosit
Hemoglobin
13,6
Basofil
0

Urine Rutin
Warna

Feses Rutin
Warna

Hematokrit

40

Eosinofil

Kejernihan

Konsistensi

Lekosit

11.000

Batang

Blood

Darah

Eritrosit

4,61

Segmen

82

BJ

Lendir

Trombosit

343.000

Limfosit

14

pH

Nanah

MCV

85,9

Monosit

Nitrit

Parasite

MCH

29,5

Protein

Eritrosit

MCHC

34,3

Glukosa

Leukosit

Keton
Kimia Darah

Analisa Gas Darah

Urobilinogen

Ureum

13

pH

Bilirubin

Kreatinin

0,51

PCO2

Eritrosit

GDS

109

PO2

Leukosit
-

Natrium

137

HCO3

Kalium
Calsium
Magnesium

3,5
4,04
1,86

TCO2
BE
Sat O2

EKG

Epitel
Bakteri
Kristal
Silinder

irama sinus, QRS rate : x/m, axis : normal, gel. P : 0,08 s,0,1 mV, PR int : 0,16 dtk, QRS
komp : 0,04 dtk, Q patologis : (-), ST segmen : isoelektrik, T inverted (-),SV1+RV5 < 35 mm,
SV3+RaVL < 20 mm, R/S di V1 < 1
DK/ EKG: sinus

FOTOTHOR
AX

DIAGNOSA KERJA :

TINDAKAN :

Jawaban Jaga II EMG

Diagnosis :
Terapi :

Jl. Pasteur No. 38 Bandung

Telp. (022) 2034953-55

Laporan Jaga IPD

SMF PENYAKIT DALAM
Reaksipengobatan yang tidakdiinginkan :
ReaksiAlergi
ReaksiAnafilaktik
ReaksiPerdarahan

Hak dan KewajibanPasien :

Telahdiketahui dan
dimengertiolehpenderita/keluargapenderita
Tanda TanganPenderita/KeluargaPenderita

MENGETAHUI
JAGA II EMG IPD

MENGETAHUI
JAGA IAJ IPD

MENGETAHUI
Supervisor Jaga IPD

(dr.)
Tandatangandan Nama Jelas

(dr.Benny Budiman)
Tandatangandan Nama Jelas

(dr.)
Tandatangandan Nama
Jelas

IPD.03/14