Laporan Jaga IPD

SMF PENYAKIT DALAM

Jl. Pasteur No. 38 Bandung

Telp. (022) 2034953-55

ANAMNESA
Tanggal

KELUHAN UTAMA

Nama

: Ny.

Umur

NO RM

Tahun

JK

Ruang

EMG

DOKTER PEMERIKSA :

Jam

ANAMNESA KHUSUS :

PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM : Sakit sedang
KESADARAN
Compos Mentis
TEK. DARAH
: mmHg

STATUS GIZI
PERNAFASAN

N =HR

SUHU

x/menit REIC

:
x/menit cepat dangkal
O

Kepala

Leher

Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, PCH +-), peri oral cyanosis
(-)
JVP 5 + 2 cmH2O, KGB tidak teraba

Thorax

Bentuk dan gerak simetris, BPH ICS V,peranjakan 1 ICS

Cor

Pulmo

Abdomen

Ekstremitas

Ictus cordis: tidak tampak, teraba di InterCostal Space VI 1 cm

lateral Linea Mid Clavicularis Sinistra, kuat angkat,
thrill(-)
Batas kanan: linea sternalis dekstra
Batas kiri : InterCostal Space VI 1 cm lateral LMCS
Bunyi jtg : S1, S2 normal reguler, S3 (-), S4(-) murmur (-), muffled
sound (-),
VF kanan = kiri perkusi sonor kanan = kiri, suara nafas VBS kiri =
kanan , VR kiri = kanan , Ronchi +/+ basah sedang nyaring,
wheezing -/Datar lembut, BU (+) normal ,Hepar dan lien tidak teraba, R. Traube
kosong, PS/PP -, nyeri tekan epigastrium edema pitting pretibial -/-, CRT < 2 detik

Diagnosis Klinis:
Tatalaksana sementara:
IPD.03/14

Laporan Jaga IPD

SMF PENYAKIT DALAM

Jl. Pasteur No. 38 Bandung

Telp. (022) 2034953-55

Px Hematologi 8 parameter, diff count, Ur, Cr, GDS, Na, K

Px EKG, Ro Thoraks

Diagnosis Klinis Jaga II EMG:

Tatalaksana sementara Jaga II EMG:
-

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Rutin
Hitung Jenis Leukosit
Hemoglobin 8,5
Basofil
0

Urine Rutin
Warna

Kuning

Feses Rutin
Warna

Hematokrit

26

Eosinofil

Kejernihan

keruh

Konsistensi

Lekosit

20.600

Batang

Blood/leuko

+2

Darah

Eritrosit

3,21

Segmen

83

BJ

1.005

Lendir

Trombosit

425.000

Limfosit

pH

5,5

Nanah

MCV

80,8

Monosit

Nitrit

Parasite

MCH

26,8

Protein

+2

Eritrosit

MCHC

33,2

Glukosa

+1

Leukosit

Keton

FOBT

Analisa Gas Darah

Urobilinogen

Telur cacing
Amoeba

Kimia Darah
Ureum

136

pH

Bilirubin

Kreatinin

5,22

PCO2

Eritrosit

Banyak

GDS

342

PO2

Leukosit

Natrium

134

HCO3

Epitel

Kalium
Kalsium
Magnesium

4,1
5,06
2,20

TCO2
BE
Sat O2

Bakteri
Kristal
Silinder

Granuler cast

EKG

Sinus rhytm, QRS rate 120 x/menit , QRS axis normal,QRS duration 0.08, Q patologis (-),ST segmen
isoelektrik, T inversi (-), R/S di V1 <1, RV5/V6 + SV1/V2 >35 mm, S di V3 + R aVL > 20 mm,
DK EKG :

FOTO
THORAX
MDT

:
:

DIAGNOSA KERJA :

IPD.03/14

Laporan Jaga IPD

SMF PENYAKIT DALAM

Jl. Pasteur No. 38 Bandung

Telp. (022) 2034953-55

TINDAKAN :
Jawaban Jaga II EMG
Dk/ Tindakan :
- Bed Rest, head up, O2 3 l/menit canule
- Diet Rendah garam, DM 1500 Kkal/24 jam
Reaksi pengobatan yang tidak diinginkan :
ReaksiAlergi
ReaksiAnafilaktik
ReaksiPerdarahan

Hak dan KewajibanPasien :

Telah diketahui dan dimengerti oleh penderita / keluarga penderita
Tanda Tangan Penderita/Keluarga Penderita

MENGETAHUI
JAGA II EMG IPD

MENGETAHUI
JAGA IAJ IPD

MENGETAHUI
Supervisor Jaga IPD

(dr. )
Tanda tangan dan Nama Jelas

(dr. )
Tanda tangan dan Nama Jelas

(dr )
Tanda tangan dan Nama Jelas

IPD.03/14