Anda di halaman 1dari 224

290

SINDROM METABOLIK
Sidartawan Soegondo, Dyah Purnamasari

Di US, peningkatan kejadian

PENDAHULUAN

obesitas mengiringi
Prevalensi
metabolik.
prevalensi
sindrom
peningkatan

Pada tahun 1988, Reaven menunjukkan konstelasi faktor

sindrom metabolik pada populasi usia > 20 tahun sebesar


25Yo dan pada usia > 50 tahun sebesar 45%o. Pandemi

risiko pada pasien-pasien dengan resistensi insulin yang


dihubungkan dengan peningkatan penyakit kardiovaskular
yang disebutnya sebagai sindrom X. Selanjutnya, sindrom
X ini dikenal sebagai sindrom resistensi insulin dan
akhirnya sindrom metabolik.
Resistensi insulin adalah suatu kondisi di mana terjadi
penurunan sensitivitas jaringan terhadap kerja insulin
sehingga terjadi peningkatan sekresi insulin sebagai
bentuk kompensasi sel beta pankreas. Resistensi insulin
terjadi beberapa dekade sebelum timbulnya penyakit
diabetes mellitus dan kardiovaskular lainnya. Sedangkan
sindrom resistensi insulin atau sindrom metabolik adalah

sindrom metabolik juga berkembang seiring dengan


peningkatan prevalensi obesitas yang terjadi pada populasi
Asia, termasuk Indonesia. Studi yang dilakukan di Depok

(2001) menunjukkan prevalensi sindrom metabolik


menggunakan kriteria National Cholesterol Education
Program Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP III)

dengan modifikasi Asia Pasifik,

(2004) melaporkan prevalensi sindrom metabolik


sebesar 13,l3oh dan menunjukkan bahwa kriteria
Indeks Massa Tubuh (IMT) obesitas >25 kglm2
lebih cocok untuk diterapkan pada orang Indonesia.
Penelitian di DKI Jakarta pada tahun 2006 melaporkan
prevalensi sindrom metabolik yang tidak jauh berbeda
dengan Depok yaitu 26,3Yo dengan obesitas sentral
merupakan komponen terbanyak (59,4%). Laporan

kumpulan gejala yang menunjukkan risiko kejadian


kardiovaskular lebih tinggi pada individu tersebut.
Resistensi insulin juga berhubungan dengan beberapa
keadaan seperti hiperurisemia, sindrom ovarium polikistik
dan perlemakan hati non alkoholik.

Peneliti
Budhiarta

2004

Bali

Denpasar
D. Sangsit
D. Sembiran

Arifin

2003

N (usia)

Daerah

Tahun

Bandung
Medical check up

terdapat

pada 25.7Yo pria dan 25Yo wanita. Penelitian Soegondo

Prevalensi (%)
(ATP lll Asia)

888
354

20,3
24,8

443
90 (30-60)

7,8

Komponen sindrom
metabolic Terbanyak (%)
J Kolesterol HDL (39,1)

19,2

22,94
(bukan modifikasi)

497
C)

190 (> 50)

'16,6

1230 (> 30)

20,3

100
(-)

34

Obesitas sentral
Hipertrigliseridemia (85,29)

12't9
(21-82)

33,4

Obesitas sentral (58,2)

Suhartono

2005

Semarang
(poli RS)
Pekajangan

Pranoto

2005

Surabaya
(general check up)

Adam

2002-2004

Makasar
(general check up)

Hipertensi (89,7)

Dikutip dari Purnamasari. Gambaran Resistensi lnsulin Subyek dengan Saudara Kandung DM tipe 2. Tesis 2006.

186

1866

prevalensi sindrom metabolik di beberapa daerah di


Indonesia dapat dilihat pada Tabel 1.

Dibandingkan dengan komponen-komponen pada


sindrom metabolik, obesitas sentral paling dekat untuk
memprediksi ada tidaknya sindrom metabolik. Beberapa
studi di wilayah Indonesia termasuk Jakarta menunjukkan
obesitas sentral merupakan komponen yang paling banyak
ditemukan pada individu dengan sindrom metabolik.
Meski mendapat sebutan sindrom, namun secara r[num

penatalaksanaan sindrom metabolik sejauh ini


masih merupakan penatalaksanaan masing-masing
komponennya. Masih menjadi perdebatan apakah sebutan
sindrom ini masih memiliki arti klinis mengingat tidak ada
perbedaan penatalaksanaan pada tiap komponennya.
Pada akhirnya tampilan klinis sindrom metabolik ini

MEf,ABOLIKENDOIRIN

istilah sindrom resistensi insulin tidak digunakan lagi. Dua


tahun kemudian, pada tahun 2005, International Diabetes
Federation (IDF) kembali memodifikasi laiteriaATP III. IDF
menganggap obesitas sentral sangat berkorelasi dengan

resistensi insulin, sehingga memakai obesitas sentral


sebagai kriteria utama. Nilai cut-offyang digunakan juga
dipengaruhi oleh etnik. UntukAsia dipakai cut-offlingkar
perut > 90 cm untuk pria dan > 80 cm untuk wanita.
Beberapa kriteria sindrom metabolik dapat dilihat pada
Tabel2.
Kriteria yang diajukan oleh NCEP-ATP III lebih banyak
digunakan, karena lebih memudahkan seorang klinisi untuk
mengidentifikasi seseorang dengan sindrom metabolik.
Sindrom metabolik ditegakkan apabila seseorang memiliki
sedikitnya 3 (tiga) kriteria.

sangat dipengaruhi oleh faktor etnik dan herediter,


sehingga pola klinis di setiap populasi berbeda.
PATOFISIOLOGI
KRITERIA
Sejak munculnya sindrom resistensi insulin, beberapa
organisasi berusaha membuat kriteria sindrom metabolik
supaya dapat diterapkan secara praktis klinis sehari-hari.
Secara umum, semua kriteria yang diajukan memerlukan
minimal 3 kriteria untuk mendiagnosis sondrom metabolik
atau sindrom resistensi insulin. World Health Organiza-

tion (WHO) merupakan organisasi pertama yang


mengusulkan kriteria sindrom metabolik pada tahun 1998.
Menurut WHO pula, istilah sindrom metabolik dapat
dipakai pada penyandangi DM mengingat penyandang

DM juga dapat memenuhi kriteria tersebut dan


menunjukkan besarnya risiko terhadap kejadian
kardiovaskular. Setahun kemudian pada tahun 1999, the
European Group for Study of Insulin Resistance (EGIR)
melakukan modifikasi pada kriteria WHO. EGIR cenderung
menggunakan istilah sindrom resistensi insulin. Berbeda

dengan WHO, EGIR lebih memlih qbesitas sentral


dibandingkan IMT dan istilah sindrom resistensi insulin
tidak dapat dipakai pada penyandang DM karena resistensi
insulin merupakan faktor risiko timbulnya DM. Pada tahr.rn
2001, National Cholesterol Education Program (NCEP)
Adult Treatment Panel III (ATP III) mengajukan kriteria

baru yang tidak mengharuskan adanya komponen


resistensi insulin. Meski tidak pula mewajibkan adanya
komponen obesitas sentral, kriteria ini menganggap bahwa
obesitas sentral merupakan faktor utama yang mendasari
sindrom metabolik. Nilai cut-offlingkar perut diambil dari
National Institute of Health Obesity Clinical Guidelines;
> 102 cmuntukpriadan > 88 cmuntukwanita. Untuketnik
tertentu seperti Asia, dengan cut-off lingkar perut lebih
rendah dari AIP III, sudah berisiko terkena sindrom
metabolik. Pada tahun 2003, American Association o/
Clinical Endocrinologrsls (AACE) memodifikasi definisi
dari AIP III. Sama seperti EGIR, bila sudah ada DM, maka

Pengetahuan mengenai patofisiologi masing-masing


komponen sindrom metabolik sebaiknya diketahui untuk
dapat memprediksi pengaruh perubahan gaya hidup dan
medikamentosa dalam penatalaksanaan sindrom metabolik.

Obesitas sentral
Obesitas yang digambarkan dengan indeks massa tubuh

tidak begitu sensitif dalam menggambarkan risiko


kardiovaskular dan gangguan metabolik yang terjadi. Studi
menunjukkan bahwa obesitas sentral yang digambarkan
oleh lingkar perut (dengan cut-off yang berbeda antara
jenis kelamin) lebih sensitif dalam memprediksi gangguan

metabolik dan risiko kardiovaskular. Lingkar perut


menggambarkan baik jaringan adiposa subkutan dan vis-

ceral. Meski dikatakan bahwa lemak viseral lebih


berhubungan dengan komplikasi metabolik dan
kardiovaskular, hal ini masih kontroversial. Peningkatan
obesitas berisiko pada peningkatan kejadian
kardiovaskular. Variasi faktor genetik membuat perbedaan
dampak metabolik maupun kardiovaskular dari suatu

obesitas. Seorang dengan obesitas dapat tidak


berkembang menjadi resistensi insulin, dan sebaliknya
resistensi insulin dapat ditemukan pada individu tanpa
obes (lean subjects). Interaksi faktor genetik dan
lingkungan akan memodifikasi tampilan metabolik dari
suatu resistensi insulin maupun obesitas.
Jaringan adiposa merupaka sebuah organ endokrin
yang aktif mensekresi berbagai faktor pro dan anti inflamasi
seperti leptin, adiponektin, Tumor nekrosis factor d (TNF-

a), Interleukin-6 (IL-6) dan resistin. Konsentrasi

adiponektin plasma menurun pada kondisi DM tipe 2 dan


obesitas. Senyawa ini diprcaya memiliki efek antiaterogenik
pada hewan coba dan manusia. Sebaliknya, konsentrasi

leptin meningkat pada kondisi resistensi insulin dan


obesitas dan berhubungan dengan risiko kejadian

1867

SINDROMMEIABOUK

Kriteria Klinis

wHo (1e98)

ATP

EGIR

il

(2001)

AACE (2003)

Resistensi
insulin

TGT, GDPT, DMT2,


atau sensitivitas
insulin menurun*
Ditambah 2 dari
kriteria berikut

lnsulin plasma >


persentil ke-75
Ditambah dua dari
kriteria berikut

Tidak ada, tetapi


mempunyai 3 dari
5 kriteria berikut

badan

Pria: rasio pinggang


panggul > 0,90
Wanita: rasio
pinggang panggul >
0,85
dan/atau IMT > 30

LP > 94 cm pada pria


atau > 80 cm pada
wanita

LP > 1 02 cm pada
pria atau > 88 cm
pada wanitaf

TG > 150 mg/dL


dan/atau HDL-C < 35
mg/dL pada pria atau
< 39 mg/dl pada
wanita

TG > 150 mg/dl


dan/atau HDL-C < 39
mg/dl pada pria atau
wanita

TG

> 140/90 mm Hg

> 140/90 mmHg atau

> 130i85 mmHg

> 130/85 mmHg

2 110 mg/dl

TGT atau GDPT


(tetapi bukan
diabetes)

Berat

TGT atau GDPT


Ditambah salah
satu dari kriteria
berikut
berdasarkan
penilaian klinisIMT > 25 kg/m'

kg/m2

Lipid

2150 mg/dl

HDL-C < 40 mg/dl


pada pria atau < 50
mg/dL pada wanita

TG > 150 mg/dL


dan HDL-C < 40
mg/dl pada pria
atau < 50 mg/dL
pada wanita

!DF (2005)
Tidak ada

LP yang

meningkat
(spesifik
tergantung
populasi) ditambah
dua dari kriteria
berikut
TG > 150 mg/dl
atau dalam
pengobatan TG
HDL-C < 40 mg/dL
pada pria atau <
50 mg/dL pada
wanita atau dalam
pengobatan HDL-

c
Tekanan

darah

Glukosa

dalam pengobatan
hipertensi

TGT, GDPT atau


DMT2

TGT atau GDPT


(tetapi bukan
diabetes)

(termasuk
penderita

> '130 mm Hg
sistolik atau > 85
mm Hg diastolik
atau dalam
pengobatan
hipertensi
> 100 mg/dL
(termasuk
diabetes)

diabetes)f

Lainnya

Kriteria resistensi
insulin lainnya$

Mikroalbuminuria

DMT2 menunjukkan diabetes melitus tipe 2; LP, lingkar pinggang; lMT, indeks massa tubuh; dan TG, trigliserida, semua singkatan lainnya terdapat
dalam teks.
* Sensitivitas insulin diukur pada kondisi euglikemia hiperinsulinemia, ambilan glukosa di bawah kuartil terendah sebagai latar belakang populasi yang
diteliti

ng
in.

04

ovarium polikistik, gaya hidup yang kurang banyak gerak, usia lanjut dan
etnis tertentu yang rentan terhadap diabetes melitus tipe 2.
Dikutip dari Grundy et al. Diagnosis and management of metabolic syndrome. circulation 2005

kardiovaskular tidak tergantung dari faktor risiko


tradisional kardiovaskular, IMT dan konsentrasi

CRP.

Sejauh ini belum diketahui apakah pengukuran pengukuran


marker hormonal dari jaringan adiposa lebih baik daripada

pengukuran secara anatomi dala memprediksi risiko


kejadian kardiovaskular dan kelainan metabolik yang terkait.

Resistensi lnsulin
Resistensi insulin mendasari kelompok kelainan pada

berkorelasi erat dengan pemeriksaan standar, sehingga


dapat disarankan untuk mengukur resistensi insulin. Bila
melihat dari patofisiologi resistensi insulin yang melibatkan

jaringan adiposa dan sistem kekebalan tubuh, maka


pengukuran resistensi insulin hanya dari pengukuran
glukosa dan insulin (seperti rumus HOMA dan QUICKI)
perlu ditinjau ulang. Oleh karenanya, penggunaan nrmus
ini secara rutin di klinis belum disarankan maupun
disepakati.

sindrom metabolik. Sejauh ini belum disepakati pengukuran


yang ideal dan praktis untuk resistensi insulin. Teknik clamp

Dislipidemia

merupakan teknik yang ideal namun tidak praktis untuk


klinis sehari-hari. Pemeriksaan glukosa plaama puasa juga
tidak ideal mengingat gangguan toleransi glukosa puasa
hanya dijumpai pada 1 0% sindrom metabolik. Pengukuran
Homeostasis Model Asessment (HOMA) dan Quantitative Insulin Sensitivity Checklndex (QUICKI) dibuktikan

Dislipidemia yang khas pada sindrom metabolik ditandai


dengan peningkatan trigliserida dan penurunan kolesterol
HDL. Kolesterol LDL biasanya nornal, namun mengalami
perubahan struktur berupa peningkatan small dense LDL Peningkatan konsentrasi trigliserida plasma dipikirkan
akibat peningkatan masukan asam lemak bebas ke hati

1868

METABOLIKENT'OI(RIN

sehingga terjadi peningkatan produksi trigliserida. Namun

studi pada manusia dan hewan menunjukkan bahwa


peningkatan trigliserida tersebut bersifat multifaktorial dan
tidak hanya diakibatkan oleh peningkatan masukan asam
lemakbebas ke hati.
Penurunan kolesterol HDL disebabkan peningkatan
trigliserida sehingga terjadi transfer trigliserida ke HDL.

Namun, pada subyek dengan resistensi insulin dan


konsentrasi trigliserida normal dapat ditemukan pemrmnan
kolesterol HDL. Sehingga dipikirkan terdapat mekanisme

lain yang menyebabkan penurunan kolesterol HDL


disamping peningkatan trigliserida. Mekanisme yang
dipikirkan berkaitan dengan gangguan masukan lipid post
prandial pada kondisi resistensi insulin sehingga terjadi
gangguan produksi Apolipoprotein A-I (Apo A-1) oleh

hati yang selanjutnya mengakibatkan penurunan


kolesterol HDL. Peran sistem imunitas pada resistensi insulin juga berpengaruh pada perubahan profil leipid pada
subyek dengan resistensi insulin. Studi pada hewan

menunjukkan bahwa aktivasi sistem imun akan


menyebabkan gangguan pada lipoprotein, protein transport, reseptor dan enzim yang berkaitan sehingga terjadi

perubahanprofil lipid.

Peran sistem imunitas pada resistensi insulin


Inflamasi subklinis kronik juga merupakan bagian dari
sindrom metabolik. Marker inflamasi berperan pada
progresifitas DM dan komplikasi kardiovaskular. C reactive protein (CRP) dilaporkan menjadi data prognosis
tambahan tentang keparahan inflamasi pada subyek
wanita sehat dengan sindrom metabolik. Namun, belum
didapatkan kesepakatan alur diagnosis yang mampu
menggabungkan peningkatan CRP, koagulasi, dan

gangguan fibrinolisis dalam memprediksi risiko

yang telah memiliki sindrom metabolik, diperlukan


pemantauan yang terus menerus dengan modifikasi
komponen sindrom metabolik yang ada. Penatalaksanaan
sindrom metabolik masih merupakan penatalaksanaan dari
masing-masing komponennya (Tabet 3)
Penatalaksanaan sindrom metabolik terutama bertujuan

untuk menurunkan risiko penyakit kardiovaskular


aterosklerosis dan risiko diabetes melitus tipe 2 pada
pasien yang belum diabetes. Penatalaksanaan sindrom
metabolik terdiri atas 2 pilar, yaitu tatalaksana penyebab
(berat badan lebih/obesitas dan inaktifitas fisik) serta
tatalaksana faktor risiko lipid dan non lipid.

Obesitas dan Obesitas Sentral


Pemahaman tentang hubungan antara obesitas dan
sindrom metabolik serta peranan otak dalam pengaturan

energi, merupakan titik tolak yang penting dalam


penatalaksanaan klinik. Pengaturan berat badan
merupakan dasar tidak hanya bagi obesitas tapi juga
sindrom metabolik. Mempertahankan berat badan yang
lebih rendah dikombinasi dengan pengurangan asupan
kalori dan peningkatan aktifitas fisik merupakan prioritas
utama pada penyandang sindrom metabolik. Target
penurunan berat badan 5-10% dalam tempo 6-12 btlan,
dapat dicapai dengan mengurangi asupan kalori sebesar
500-1000 kalori per hari ditunjang dengan aktifitas fisik
yang sesuai. Aktifitas fisik yang disarankan adalah selama
30 menit atau lebih setiap hari. Untuk subyek dengan

komorbid penyakit jantung koroner, perlu dilakukan


evaluasi kebugaran sebelum diberikan anjuran jenis-jenis
olah raga yang sesuai.

Pemakaian obat-obatan dapat berguna sehingga


dipertimbangkan pada beberapa pasien. Dua obat yang
dapat digunakan dalam menurunkan berat badan adalah

sibutramin dan orlistat. Dengan mempertimbangkan

kardiovaskular.

peranan otak sebagai regulator berat badan, sibutramin

Hipertensi
Resistensi insulin juga berperan pada pathogenesis
hipertensi. Insulin merangsang sistem saraf simpatis
meningkatkan reabsorpsi natrium ginjal, mempengaruhi
transport kation dan mengakibatkan hipertrofi sel otot
polos pembuluh darah. Pemberian infus insulin akut dapat

menyebabkan hipotensi akibat vasodilatasi. Sehingga


disimpulkan bahwa hipertensi akibat resistensi insulin
terjadi akibat ketidakseimbangan antara efek pressor dan
depressor. The Insulin Resistance Atherosclerosis Study
melaporkan hubungan antara resistensi insulin dengan
hipertensi pada subyek normal namun tidak pada subyek
dengan DM tipe 2

TERAPI

dapat menjadi pertimbangan walaupun tanpa


mengesampingkan kemungkinan efek samping yang
mungkin timbul. Cara ke{anya di sentral memberikan efek
mengurangi asupan energi melalui efek mempercepat rasa
kenyang dan mempertahankan pengeluaran energi setelah
berat badan turun dapat memberikan efek tidak hanya

untuk penurunan berat badan namun juga


mempertahankan berat badan yang sudah turun. Demikian
pula dengan efek metabolik, sebagai efek dari penurunan
beratbadanpemberian sibutramin setelah 24 minggu yang

disertai dengan diet dan aktifitas fisik, memperbaiki


konsentrasi trigliserida dan kolesterol HDL.Terapi
pembedahan dapat dipertimbangkan pada pasien-pasien
yang berisiko serius akibat obesitasnya.

Hipertensi
Hipertensi merupakan faktor risiko penyakit kardiovaskular.

Untr.rk mencegah

komplikasi kardiovaskular pada individu

Hipertensi juga mengakibatkan mikroalbuminuria yang

1869

SINDROMMETABOUK

Rekomendasi terapi

Target dan tujuan terapi

Pencegahan jangka panjang penyakit KVR dan pencegahan (terapi) diabetes


melitus tipe 2

Faktor risiko gaya hidup


Obesitas abdomen
Mengurangi berat badan sebanyak 77o
hingga 10% selama satu tahun pertama
terapi. Sesudah itu, teruskan penurunan
berat badan sebisa mungkin dengan
tujuan akhir mencapai berat badan yang
diinginkan
(lMT<25 kg/m')

Secara konsisten memberikan semangat agar berat badan terjaga / berkurang

kesehatan yang signifikan.

lnaktivitas fisik

Aktivitas fisik intensitas sedang secara

teratur; setidaknya

30 menit

secara

kontinu maupun intermiten (dan lebih


baik bila > 60 menit), 5 hari/minggu,

tetapi lebih baik lagi bila setiap hari.

akut atau revaskularisasi, GJK)


Diet aterogenik

Mengurangi asupan lemak jenuh, lemak


trans dan kolesterol

e
O
k

lori total; kurangi lemak trans

25% hingga 35% kalori total'


emak tidak jenuh; gula seder

Faktor risiko metabolik

dibatasi.
Pencegahan jangka pendek terhadap penyakit KVR atau terapi diabetes melitus
tige 2

Dislipidemia aterogenik
Target primer:
LDL-C meningkat (lihat Tabel 4 untuk
rinciannya)

LDL-C meningkat (lihat Tabel 4 untuk rinciannya)

Target sekunder:
non-HDL-C meningkat

non-HDL-C meningkat

Pasien risiko tinggi':


< 130 mg/dl (3,4 mmol/L) {Pilihan: <
100 mg/dl) [2,6 mmoUL] untuk Pasien
yang berisiko sangat tinggif)

Mengikuti strategi di Tabel 4 untuk mencapai target LDL-C


Pilihin pertama untuk mencapai target non-HDL-C: Perkuat terapi penurunan
LDL
Pilihan kedua untuk mencapai target non-HDL-C: Tambahkan fibrat [lebih
disukai fenofibratl atau asam nikotinat bila kadar non-HDL-C tetap relatif tinggi
setelah terapi dengan obat penurun LDL diberikan

Pasien berisiko tinggi-sedangt:


mg/dl (4,1 mmol/L)

<1 60

Pilihan terapi: <130 mg/dl (3,4 mmol/L)


Pasien berisiko sedang$: < 160 mg/dl
(4,1 mmol/L)

Beri saran untuk menambah fibrat atau asam nikotinat pada pasien berisiko
tinggi
Beri saran untuk menghindari penambahan fibrat atau asam nikotinat pada
pasien berisiko tinggi sedang atau pasien berisiko sedang
Semua pasien: Bila TG:500 mg/dl, mulai dengan fibrat atau asam nikotinat
tujuan setelah
{sebelum terapi penurun LDL; terapi non-HDL-C untuk mencapai
memberikan terapi menurunkan TG)

Pasien berisiko rendahll: <190 mg/dL


(4,9 mmol/L)
Target tersier:
HDL-C berkurang
Tidak ada target spesifik: tingkatkan
HDL-C sebisa mungkin disertai terapi
standar dislipidemia aterogenik
ia r-J 1c

HDL-C berkurang
Maksimalkan terapi gaya hidup: penurunan berat badan dan peningkatan
aktivitas fisik
Pertimbangkan menambahkan fibrat atau asam nikotinat setelah terapi obat
penurun LDL-C sebagaimana telah disebutkan untuk non-HDL-C yang
meningkat

1870

MMABOIJKENDOIRIN

TD meningkat
Turunkan TD serendah mungkin hingga
<140/90
setidaknya mencapai

mmHg (atau

<

TD

130i80 mmHg

bila

terdapat diabetes). Kurangi TD lebih

lanjut sebisa mungkin

melalui

Untuk TD > 120180 mmHg: awali atau jaga modifikasi gaya hidup pada semua
pasien dengan sindrom metabolik: pengendalian berat badan, meningkatkan
aktivitas fisik, meredam kebiasaan alkohol, pengurangan kadar garam dan
menekankan banyak makan buah dan sayuran segar, dan produk-produk susu
rendah lemak

perubahan gaya hidup


Untuk TD > 140/90 mmHg (atau > 1 30/80 mmHg untuk individu dengan penyakit
ginjal kronik atau diabetes); Bila dapat ditoleransi, tambahkan pengobatan
tekanan darah sebagaimana diperlukan untuk mencapai TD target

Kadar glukosa meningkat


Untuk GDPT, tunda perkembangan ke arah
diabetes melitus tipe 2. Untuk diabetes,
hemoglobin A1.<7,0o/o

Untuk GDPT, dorong semangat untuk menurunkan berat badan dan


meningkatkan aktivitas fisik
Untuk diabetes melitus tipe 2, bila perlu, terapi gaya hidup dan farmakoterapi
perlu dipakai agar HbAIC mendekati normal (< 7%).
Modifikasi faktor{aktor risiko lainnya dan modifikasi perilaku (yakni obesitas
abdominal, inaktivitas fisik, TD meningkat, abnormalitas lipid)

Kondisi Protrombotik
Kurangi faktor-faktor risiko trombotik dan
fibrinolitik

Pasien-pasien berisiko tinggi: mulai dan teruskan terapi aspirin dosis rendah;
pada pasien dengan KVRAS, pertimbangkan klopidogrel bila aspirin merupakan
kontraindikasi.
Pasien berisiko tinggi sedang: pertimbangkan profilaksis aspirin dosis rendah
Rekomendasi: tidak ada terapi spesifik yang melebihi terapi gaya hidup

Kondisi proinflamasi

TG menunjukkan trigliserida; TD, tekanan darah, KVR, penyakit kardiovaskular; GJK, gagal jantung kongestif; lMT, indeks massa tubuh, GDPT,

glukosa darah puasa terganggu dan KVRAS, penyakit kardiovaskular aterosklerotik


* Pasien berisiko tinggi
adalah pasien dengan diagnosis KVRAS, diabetes, atau risiko 10 tahun terhadap penyakitjantung koroner > 20%. Untuk
penyakit serebrovaskular, kondisi berisiko tinggi meliputi TIA atau stroke yang berasal dari karotid atau stenosis karotid > 5b%
tPasien berisiko sangat tinggi adalah pasien yang cenderung menderita kejadian KVR dalam beberapa tahun mendatang, dan diagnosis
bergantung pada penilaian klinis. Faktor-faktor yang dapat turut berkontribusi pada risiko sangat tinggi ini meliputi sindrom koroner akut yang baru
saja terjadi, dan diagnosis penyakitjantung koroner + salah satu dari hal berikut ini: faktor-faKor risiko mayor multipel (terutama diabetes), f;ktorfaktor risiko berat dan terkontrol buruk (terutama kebiasaan r,nerokok sigaret yang terus berlanjut) dan sindroma metabolik
+Pasien berisiko tinggi-sedang adalah pasien dengan risiko 10 tahun terhadap penyakit jantung koroner sebesar 10% hingga 20% FaKor-faktor
yang mendukung pilihan terapi non-HDL-C < 100 mg/dl adalah faktor-faktor yang dapat meningkatkan individu hingga masuk ke kisaran atas
risiko tinggi sedang meliputi: faktor-faKor risiko mayor multipel, faktor-faktor risiko berat dan terkontrol buruk (terutama liebiasaan merokok sigaret
yang terus berlanjut), sindroma metabolik dan penyakit aterosklerotik subklinis yang nyata (yaitu ketebalan kalsium koroner atau lapisan media
tunika intima karotid > persentil ke-75 yang sesuai dengan usia dan jenis kelamin).
$ Pasien berisiko sedang adalah pasien dengan 2 atau lebih faktor risiko mayor dan risiko 10 tahun < '10%
ll Pasien berisiko rendah adalah pasien dengan faktor risiko mayor 0 atau 1 dan risiko 10 tahun < 10%
Dikutip dari Grundy et al. Diagnosis and management of metabolic syndrome. Circulation 2005

dipakai sebagai indikator independen morbiditas

penghambat beta adrenergik, diuretik dan antagonis

kardiovaskular Fada pasien tanpa diabetes atau hipertensi.


Target tekanan crbrah berbeda antara subyek dengan DM
dan tanpa DM. Pada subyek dengan DM dan penyakit

kalsium. Valsartan, suatu penghambat reseptor

ginjal, target tekanan darah adalah

<

130/80 mmHg,

sedangkan pada bukan, targetnya < 140/90 mmHg. Untuk

mencapai target tekanan darah, penatalaksanaan tetap

diawali dengan pengaturan diet dan aktifitas fisik.


Peningkatan tekanan darah ringan dapat diatasi dulu
dengan upaya penurunan berat badan, berolah raga,
menghentikan rokok dan konsumsi alkohol serta banyak
mengkonsurnsi serat. Namun apabila modifikasi gaya hidup
sendiri tidak mampu mengendalikan tekanan darah maka
dibutuhken pendekatan medikamentosa untuk mencegah
komplikasi seperti infark miokard, gagal ginjal kronik dan
sffoke.
Dalam suatu penelitian meta-analisis didapatkan bahwa
enzim pengkonversi angiotensin dan penghambat reseptor

angiotensin mempunyai manfaat yang bermakna dalam


meregresi hipertrofr ventrikel kiri dibandingkan dengan

angiotensin, dapat mengurangi mikroalbuminuria yang


diketahui sebagai faktor risiko independen kardiovaskular.
Beberapa studi menyarankan pemakaian ACE inhibitor
sebagai lini pertama pada penyandang hipertensi dengan
sindrom metabolik terutama bila ada DM. Angiotensin receptor blocker (ARB) dapat digunakan apabila tidak
toleran terhadap ACE inhibltor. Meski pemakaian diuretik
tidak dianjurkan pada subyek dengan gangguan toleransi
glukosa, namun pemakaian diuretik dosis rendah yang
dikombinasi dengan regimen lain dapat lebih bermanfaat
dibandingkan efek sampingnya.

Gangguan Toleransi Glukosa .ir--.


Intoleransi glukosa merupakan safdh satu manifestasi
sindrom metabolik yang dapat menjadi awal suatu

diabetes melitus. Penelitian-penelitian yang ada


menunjukkan adanya hubungan yang kuat antara toleransi
glukosa terganggu (TGT) dan risiko kardiovaskular pada

1871

SINDROMMEIABOIJK

Tujuan Terapi

Pasien berisiko tinggi*:

< 100 mg/dl (2,6 mmol/L)

pasien berisiko sangat tinggif


lainnya < 70 mg/dl)

(untuk
dalam kategori ini, target

Rekomendasi Terapi
Pasien berisiko tinggi: terapi gaya hidupf ditambah obat penurun
LDL-C untuk mencapai target yang direkomendasikan.

Bila kadar LDL-C dasar

> 100 mg/dl,

mulailah terapi obat

penurun LDL.

Bila dalam pengobatan kadar LDL-C > 100 mg/dL, tingkatkan


terapi obat penurun LDL (mungkin memerlukan kombinasi obat
penurun LDL)

Bila kadar LDL-C dasar < 100 mg/dl, mulai terapi penurun
kadar LDL berdasarkan penilaian klinis (yakni penilaian yang
menunjukkan bahwa pasien termasuk yang berisiko sangat
tinggi)

Pasien berisiko tinggi-sedang$: < 130 mg/dl (3,4 mmol/L)


(untuk pasien berisiko lebih tinggi)ll dalam kategori ini, target
lainnya adalah < 100 mg/dL (2,6 mmol/L)

Pasien berisiko tinggi-sedang: terapi gaya hidup + terapi obat

penurun LDL bila dibutuhkan untuk mencapai target yang


> 130 mg/dL (3,4 mmol/L)

direkomendasikan bila kadar LDL-C


setelah terapi gaya hidup

Bila kadar LDL-C adalah 100 hingga 129 mg/dl, terapi penurun
LDL dapat dimulai saat risiko pasien dinilai berada di kisaran atas
Pasien berisiko sedangtl: < 130 mg/dl (3,4 mmol/L)

Pasien berisiko rendah#: < 160 mg/dL (4,9 mmol/L)

dari kategori risiko tersebut


Pasien berisiko sedang: terapi gaya hidup + obat penurun LDL-C
bila dibutuhkan untuk mencapai target yang direkomendasikan
ketika kadar LDL-C: 160 mg/dl (4,1 mmol/L) setelah terapi gaya
hidup diberikan
Pasien berisiko rendah: terapi gaya hidup + obat penurun LpL-C
bila dibutuhkan untuk mencapai target yang direkomendasikan
ketika kadar LDL-C > 190 mg/dl setelah terapi gaya hidup (untuk
kadar LDL-C 160 hingga 189 mgidL, obat penurun LDL bersifat
opsional)

*Pasien berisiko tinggi adalah pasien dengan diagnosis ASCVD, diabetes atau risiko '10 tahun penyakit iantung koroner > 20%. Untuk penyakit
serebrovaskular, t<onJisi risito tinggi melipuii trans6nt ischemic attack alau stroke yang berasal dari karotid atau stenosis karotid 50%
rinciannya).
tTerapi gaya hidup meliputi penuiinrn berat badan, peningkatan aktivitas fisik, dan diet antiaterogenik (lihat Tabel 3 untuk
diagnosis
+ pasien berisiko sangat tinggi adalah pasien yang cenderung menderita kejadian KVR mayor dalam beberapa tahun mendatang, dan yang
baru
usi pada risiko sangat tinggi ini termasuk sindrom koroner akut
uru
pada peniliian klinis. F
'dan
berikut ini: faktor-faktor risiko mayor multipel (terutama diabetes), faktorhs
diagnosis penyak
t yang terus berlanjut) dan faktor risiko multipel dari sindroma metabolik.
me
berat dan terKontrol bu
$Pasien berisiko tinggi-seda
Faktor-faktor yaig
flktor risiko berat dan
subklinis yang nyata
kelamin)

jl

Oapat
terko
(yaitu

mayor multipel, faktorpenyakit aterosklerotik


dengan usia dan jenis

<
flPasien berisiko sedang adalah pasien dengan 2 atau lebih faktor risiko mayor dan risiko 10 tahun 10%
#Pasien berisiko rendah adalah pasien dengan faktor risiko mayor 0 atau 1 dan risiko 10 tahun < 10%

sindrom metabolik dan diabetes. Perubahan gaya hidup


dan aktifitas fisik yang teratur terbukti efektif dapat
menurunkan berat badan dan TGT. Modifikasi diet secara
bermakna memperbaiki glukosa 2 jampascaprandial dan

hidup yang diikuti dengan medikamentosa. Namun


demikian, perubahan diet dan latihan jasmani saja tidak
cukup berhasil mencapai target. Oleh karena itu disarankan

konsentrasi insulin.

untuk memberikan obat berbarengan dengan perubahan


gaya hidup. Menurut AIP III, setelah kolesterol LDL sudah

Tiazolidindion memiliki pengaruh yang ringan tetapi


persisten dalam menurunkan tekanan darah sistolik dan
diastolik. Tiazolidindion dan metformin juga dapat
menurunkan konsentrasi asam lemak bebas. Pada
Di ab etes P rev ention Pro gram, penggunaan metformin
dapat mengurangi progresi diabetes sebesar 3lo/o dan
efektifpada pasien muda dengan obesitas.

meningkatkan kolesterol HDL, telah menunjukkan

DISLIPIDEMIA
Pilihan terapi untuk dislipidemia adalah perubahan gaya

mencapai target, sasaran berikutnya adalah dislipidemia


aterogenik. Pada konsentrasi trigliserida + 200 m! dl,maka
target terapi adalah non kolesterol HDL setelah kolesterol
LDL terkoreksi. Terapi dengan gemfibrozil tidak hanya
memperbaiki profil lipid tetapi juga secara bermakna dapat
menurunkan risiko kardiovaskular. Fenofibrat secara
khusus digunakan untuk menurunkan trigliserida dan
perbaikan profil lipid yang sangat efektif dan mengurangi
risiko kardiovaskular. Fenohbrat juga dapat menunrnkan
konsentrasi frbrinogen. Kombinasi fenofibrat dan statin
memperbaiki konsentrasi trigliserida, kolesterol HDL dan
LDL.

1872

Target terapi berikutriya adalah peningkatan apoB.


Beberapa studi menunjukkan apoB lebih baik dalam
menggambarkan dislipidemia aterogenik yang terjadi
dibandingkan dengan konlesterol non HDL sehingga

menyarankan apoB sebagai target terapi. Meskipun


demikian, AIP III tetap menyarankan pemakaian kolesterol
non HDL sebagai target terapi mengingat di beberapa
tempat, sarana pemeriksaan apoB belum tersedia.

Apabila konsentrasi trigliserida + 500 mg/dl, maka


target terapi pertama adalah pemrrunan trigliserida untuk
mencegah timbulnya pancreatitis akut. Pada konsentrasi

trigliserida < 500 mgldL, terapi kombinasi untuk


menurunkan trigliserida dan kolesterol LDL dapat
digunakan. Berbeda dengan trigliserida dan kolesterol LDL,

untuk kolesterol HDL tidak adatargetterapi tertentu, hanya


dinaikkan saja. Panduan terapi untuk dislipidemia dapat

dilihat pada Tabel3.

KESIMPULAN
Sindrom metabolik merupakan kumpulan gejala yang
keberadaannya menunjukkan peningkatan risiko kejadian
penyakit kardiovaskular dan diabetes mellitus. Obesitas

sentral memiliki korelasi paling erat dengan sindrom


metabolik dibandingkan dengan komponen yang lain.
Penatalaksanaan sindrom metabolik masih mengacu pada
tiap komponen, sejauh ini belum ada penatalaksanaan yang
berbeda bila dibandingkan dengan komponen secara

individual.

MEDABOIJKENDOKRIN

Hughes

K, Aw T, Kuperan P, Choo M. Central obesity, insulin

X, ipoprotein (a), and cardiovascular risk in


Indians, Malays, and Chinese in Singapore. J Epidemol
Community Health 1997 ;5 I :39 4-9.
Indriyanti R, Harijanto T. Optimal cut-off value for obesity: using
resistance, sindrom

anthropometric indices to predict atherogenic dyslipidemia in

A, Soegih R, Soegondo
A, Sutardo B, Tridjkaja B, et a1., editors. 3rd National
Obesity Symposium (NOS IID 2004 Jakafta: Himpunan Studi
Obesitas Indonesia (HISOBI); 2004. p. l-13.
Kahn R, Buse J, Ferrannini E, Stern M. The metabolik sindrom:
time for a critical appraisal Joint statement from the American
Indonesian population. In: Tjokroprawiro
S, Wijaya

Diabetes Association and the European Association for the Study


of Diabetes. Diabetologia 2005.

National Cholesterol Education Program-ATP III. Executive


summary of the third report of the National Cholesterol
Education Program (NCEP) Expert Panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (adult
treatment panel III). JAMA 2002;285:2846-97.
National Institute of Health. Clinical guidelines on the identifrcation,
evaluation, and treatment of overweighty and obesity in adults:
the evidence report. Obes Res 1998;6(suppl 2):51S-209S.
Nestel P. Nutritional aspect in the causation and management of
the metabolik sindrom. Endocrinol Metab Clin N Am

2004;33:483-92.
Pan W. Metabolik sindrom-an important but complex disease
entity for Asians. Acta Cardiol 2002;18:24-6.
Reaven GM. The metabolik sindrom: requiescat in pace. Clin Chem

2005;51(6):931-8.

Sy R, Punzalan F. The prevalence of dyslipidemia, diabetes,


h,?ertension, stroke and angina pectoris in the Philipines. Phil
J Intern Med 2003;163:427-36.
Soegondo S. Hubungan leptin dengan dislipidemia atherogenik pada
obesitas sentral: kajian terhadap sma1l dense low density

lipoprotein. Disertasi 2004.

REFERENSI
Dekker JM, Girman C, Rhodes ! Nijpels Q Stehouwer CD, Bouter
LM, et al. Metabolik sindrom and 10-year cardiovascular disease risk in the Hoom Study. Circulation 2005;112(5):666-73,
Eckel R, Krauss R. American Heart Association call to action: obesity as a major risk factor for coronary heart disease. AHA
nutrition committee. Circulation 1998;97 (21):2099- 1 00.
Einhom D, Reaven G, Cobin R, Ford E, Ganda O, Handelsman Y, et
al. American college of endocrinology position statement on
the insulin resistance sindrom. Endocr Prac 2003;9(3):237-52.
Ford E, Giles W, Dietz W. Presence of the metabolik sindrom among
US adults: findings from the Third National Health and Nutrition Examination Survey. JAMA 2002;287 :356-9.
Grundy S, Cleeman J, Daniels S, Donato K, Eckel R, Franklin B.
Diagnosis and management of the metabolik sindrom. an American Heart Association/ National Heart, Lung, and Blood Institute scientific statement. Circulation 2005;112.
Grundy SM, Hansen B, Smith SC, Jr., Cleeman JI, Kahn RA. Clinical
management of metabolik sindrom: report of the American
Heart Association,il.{ational Heart, Lung, and Blood Institute/
American Diabetes Association conference on scientific issues

to management. Arterioscler Thromb Vasc Biol


2004;24(2):el9-24.

related

Tan C, Tai E. Genes, diet and serum lipid concentrations: lessons


from ethnically diverse populations and their relevance to their
relevance to the coronary hjeart disease in Asia. Curr Opinion
Lipidol 2004;15:5-12.

World Health Organization. Definition, diagnosis,

and

classification of diabetes mellitus and its complications:report


of a WHO consultation. In: Part 1: diagnosis and classification

of diabetes mellitus: WHO; 1999.


Soewondo P, Pumamasari D, Oemardi M, Waspadji S, Soegondo S.
Prevalence of Metabolik Sindrom Using NCEP/ATP III Kriteria
in Jakarta, Indonesia. The Jakarta Primary Non-Communicable
Disease Risk Factor Surveillance 2006. Unpublished.
Purnamasari. Gambaran Resistensi Insulin Subyek dengan Saudara
Kandung DM tipe 2. Tesis. 2006.
Reilly MP, Rader DJ. The metabolic syndrome: more tlan the sum

of its part? Circulation 2003;108:1546-51.


Park YW, Zhu S, Palaniappan L, Heshka S, Carnethon MR,
Heymsfield SB. The metabolic syndrome. Prevalence and
associated risk factor findings in the US population from the
Third National Helth and Nutrition Examination Survey 19881994. Arch Intern Med. 2003',163:427-36.

29t
DIABETES MELITUS DI INDONESIA
Slamet Suyono

Melanesia dan Eskimo.

EPIDEMIOLOGI DIABETES MELITUS


Pola penyakit saat ini dapat dipahami dalam rangka transisi

epidemiologis, suatu konsep mengenai perubahan pola


kesehatan dan penyakit. Konsep tersebut hendak mencoba

menghubungkan hal-hal tersebut dengan morbiditas dan

mortalitas pada beberapa golongan penduduk dan


menghubungkannya dengan faktor sosioekonomi serta
demografi masyarakat masing-masing.

Dikenal 3 periode dalam transisi epidemiologis. Hal


tersebut te{adi tidak saja di Indonesia tetapijuga di negararregara lain yang sedang berkembang.

Sebagai dampak positif pembangunan yang


dilaksanakan olehpemerintah dalam kurunwaktu 60 tahun
merdeka, polapenyakit di Indonesia mengalami pergeseren
yang cukup meyakinkan. Penyakit infeksi dan kekurangan

enza, ttberkulosis dan penyakit kelamin, yang

gizi berangsur turun, meskipun diakui bahwa angka

meningkatkan angka kematian. Harapan hidup bayi-bayi


rendah dan pertambahan penduduk juga sangat rendah
pada waktu itu.

Periode

II.

penyakit infeksi ini masih dipertanyakan dengan timbulnya


penyakit baru seperti Hepatitis B dan AIDS, juga angka

kesakitan TBC yang tampaknya masih tinggi'dan akhirakhir ini flu burung, demam berdarah dengue (DBD),
antraks dan polio melanda negara kita yang kita cintai ini.
Di lain pihak penyakit menahun yang disebabkan oleh
penyakit degeneratif, di antatanya diabetes meningkat
dengan tajam. Perubahan pola penyakit itu diduga ada
hubungannya dengan cara hidup yang berubah. Pola
makan di kota-kota telah bergeser dari pola makan
tradisional yang mengandung banyak karbohidrat dan

19.

Dengan"perbglkan gizi, higiene serta sanitasi, penyakit


menular berkurang dan mortalitas menurun. Rata-rata
harapan hidup pada waktu lahir meningkat dan jumlah
penduduk seperti di pulau Jawa nampak bertambah.

III. Periode ini merupakan erapenyakit degeneratif


dan pencemaran. Karena komunikasi yang lebih baik

Periode

dengan masyarakat barat serta adopsi cara kehidupan barat,

penyakit-penyakit degeneratif, seperti hipertensi, penyakit


kardiovaskular dan diabetes melitus meningkat. Tetapi
apabila kontak dengan barat kurang dan masih terdapat
kehidupan tradisional, seperti di daerah pedesaan penyakitpenyakit tersebut umumnya jarang ditemukan.
Dari penelitian Zimmet (1978) dapat dilihat bahwa
beberapa golongan etnik mempunyai semacam proteksi
terhadap efek buruk pengaruh barat, antata lain bangsa

samudera Pasifik, diabetes

ke daerah perkotaan.

Periode I. Era pestilence datkelaparan. Dengan kedatangan


orang-orang barat ke Asia pada akhir abad ke 15, datang
pula penyakit-penyakit menular s.eperti pes, kolera, influ-

Pandemi berkurang pada akhir abad ke

Di

melitus sangatjarang terdapat pada orang Polinesia yang


masih melakukan gaya hidup tradisional, beda dengan
daerah urban seperti Mikronesia, Guam, Nauru dan negaranegara Polinesia seperti Tonga, Hawai, Tahiti, di mana
jumlah pasien diabetes sangat tinggi. Begitu pula banyak
penelitian yang menunjukkan adanya kenaikan prevalensi
diabetes pada penduduk emigran seperti pada orang
Yahudi yang berasal dari Yaman dan pindah ke Israel,
masyarakat India di Afrika Selatan, orang Indian di Amerika
Serikat dan penduduk asli di Australia yang ber"migrasi"

serat dari sa) ran, ke pola makan ke barat-baratan, dengan


komposisi makanan yang terlalu banyak mengandung
.

protein, lemak, gula, garam dan mengandung sedikit serat.


Komposisi makanan seperti ini terutama terdapat pada
makanan siap santap yang akhir-akhir ini sangat digemari
terutama oleh anak-anak muda.
Di samping itu cara hidup yang sangat sibuk dengan
pekerjaan dari pagi sampai sore bahkan kadang-kadang

187

1874

METABOIJKENDOIGIN

sampai malam hari duduk di belakang meja menyebabkan

tidak adanya kesempatan untuk berekreasi atau berolah


raga, apalagi bagi para eksekutif hampir tiap hari harus
lunch atau dinner dengan para relasinya dengan menu
makananbaratyang 'aduhai'. Pola hidup berisiko seperti
inilah yang menyebabkan tinggiiiya kekerapan penyakit
jantung koroner (PJK), hipertensi, diabetes, hiperlipidemia.
Menarik sekali apa yang dimu at dalam majalah Fortune
edisi bulan Juni 1991 yang menganalisis perkembangan
ekonomi di Asia. Dikatakan bahwa perkembangan ekonomi
di kawasan ini sangat menggembirakan. Yang aneh tetapi
nyata adalah di antaraparameter untuk mengukur kemajuan
ekonomi itu adalah j umlah re stor at Mc D o nal d. Di Thalland
ada 6 buah, di Malaysia 23buah, di Singapura 37 buah, di
Filippina 34btnhdan di Jepang 809 buah dan dua rregara
yang mempunyai hanya 1 buah restoran McDonald yaitu
Indonesia dan Cina. Pada tahun 1996hanya dalam waktu

5 tahun saja di Indonesia sudah ada 40 gerai. 33 di


antaranya berada di Jakarta. Data terakhir tahun 2006
jumlah restoran McDoanld di Indonesia sudah mencapai
120 gerai. Akibat lain dari cara hidup berisiko'ini adalah
biaya kesehatan menjadi sangat mahal. Sebagai contoh,
dapat dikemukakan angka-angka di bawah

inil. Di

Massachussetts AS, seorang laki-Iaki berumur 80 tahun

DIABETES MELITUS DI MASA DATANG

Di antarapenyakit degeneratif, diabetes adalah

salah satu

di antara penyakit tidak menular yang akan meningkat


jumlahnya di masa datang. Diabetes sudah merupakan
salah sau ancaman utama bagi kesehatan umat manusia

pada abad 21. Perserikatan Bangsa-Bangsa (WHO)


membuat perkiraan bahwa pada tahun 2000 jumlah
pengidap diabetes di atas umur 20 tahun berjumlah 150
juta orang dan dalam kurun waktu 25 tahun kemudian,
pada tahun 2025, jumlah itu akan membengkak menjadi
300juta orang.
Masalah diabetes melitus di negara-negara berkembang

tidak pernah mendapat perhatian para ahli diabetes di


negara-negara barat sampai dengan Kongres International Diabetes Federation (IDF) ke IX tahun 1973 di
Brussel. Baru pada tahun 1976, ketika kongres IDF di New
Delhi India, diadakan acara khusus yang membahas diabetes melitus di daerah tropis. Setelah itu banyak sekali
penelitian yang dilakukan di negara berkembang dan data
terakhir dari WHO menunjukkan justru peningkatan
tertinggi jumlah pasien diabetes malah di negara Asia
Tenggara tennasuk Indonesia

(Gambarl).

gelisah menghadapi biaya kesehatan yang makin

Meningkatnya prevalensi diabetes melitus di beberapa


negara berkembang, akibat peningkatan kemakmuran di
flegara bersangkutan, akhir-akhir ini banyak disoroti.
Peningkatan pendapatan per kapita dan perubahan gaya

membengkak ini. Anggaran biaya kesehatan tahun I 991 di


negara ini mencapai 671 miliar dollar (12 % GNP AS).

hidup terutama di kota-kota besar, menyebabkan


peningkatan prevalensi penyakit degeneratif, seperti

Anehnya adalah, meskipun sudah sedemikian besarnya


biaya yang dikeluarkan, tarafkesehatan mereka tetap tidak

penyakit jantung koroner (PJK), hipertensi, hiperlipidemia,


diabetes dan lain-lain. Data epidemiologis di negara
berkembang memang masih belum banyak. Oleh karena
itu angka prevalensi yang dapat ditelusuri terutama berasal
dari negara maju.

dirawat karena sakit jantung. Biaya perawatannya


mencapai 800.000 dollar. Masyarakat AS memang mulai

lebih baik daripada negara maju lain, seperti Kanada,


Inggris, Jerman, Swedia dan Jepang. Keadaan ini dapat
dilihat pada angka kematian bayi (tiap 1000 kelahiran)
misalnya diAS 10,4, jauh lebih tinggi daripada di Kanada
7,3, Inggris 7,3, Jermat 5,6, Swedia 5,9 dan Jepang 4,5.
Begitu juga dengan usia harapan hidup di AS baru
mencapai 75,6 tahun, sedangkan di Kanada 79,2 tahw,
Inggris 76,3 tahun, Jerman 77,2tahln, Swedia 77,7 tahw
dan Jepang 79,3 tahun. Ironisnya adalah bahwa biaya
kesehatan di negara-negara itu jauh lebih murah.

Diakui bahwa perkembangan ilmu dan teknologi


kedokteran telah banyak menyelamatkan nyawa manusia.
Penyakit-penyakit yang selama ini tidak terdiagnosis dan

terobati sekarang sudah banyak yang teratasi. Tetapi


untuk memperbaiki taraf kesehatan secara global tidak
dapat mengandalkan hanya pada tindakan kuratif, karena
penyakit-penyakit yang memerlukan biaya mahal itu
sebagian besar dapat dicegah dengan pola hidup sehat
dan menjauhi pola hidup berisiko. Artinya para
pengambil kebij akan harus mempertimbangkan untuk
mengalokasikan dana kesehatan yang lebih menekankan
kepada segi preventif daripada kuratif. Rupanya inilah
keunggulan negara-negara maju di luar AS yang tadi
disebut.

DIABETES MELITUS TIPE2


Prevalensi DM Tipe 2 pada bangsa kulit putih berkisar
antara3-6Yo dari orang dewasanya. Angka ini merupakan
baku emas untuk membandingkan kekerapan diabetes
antar berbagai kelompok etnik di seluruh dunia, hingga
dengan demikian kita dapat membandingkan prevalensi di
suatu negara atau suatu kelompok etnik tertentu dengan
kelompok etnik kulit putih pada umrunnya. Misalnya di

negara-negara berkembang yang laju pertumbuhan


ekonominya sangat menonjol, seperti di Singapura,
kekerapan diabetes sangat meningkat dibanding dengan
l0 tahun yang lalu. Demikian pula pada beberapa kelompok

ehik di beberaparregaruyar,g mengalami perubahan gaya


hidup yang sangat berbeda dengan cara hidup sebelumnya
karena memang mereka lebih makrnur, kekerapan diabetes
bisa mencapai 35% seperti misalnya di beberapa bangsa
Mikronesia dan Polinesia di Pasifik, Indian Pima di AS,
orang Meksiko yang ada diAS, bangsa Creole di Mauritius

1875

DIABETES MELITUS DI INDONESIA

Afrika

995

f 2ooo I

zoos

Amerika Mediteranian Eropa

Asia

tenggara

Pasifik barat

timur

Sumber: World Health Organization The World Health Report'1997

Gambar 1. Prediksi perkembangan rata-rata pasien DM di dunia

dan Suriname, penduduk asli Australia dan imigran India


di Asia. Prevalensi tinggi juga ditemukan di Malta, Arab
Saudi, Indian Canada dan Cina di Mauritius, Singapura
dan Taiwan.
Tentang baku emas yang tadi dibicarakan, sebenarnya
juga ada kekecualiannya, misalnya suatu penelitian di
Wadena AS2, mendapatkan bahwa prevalensi pada orang
kulit putih sangat tinggi dibandingkan dengan baku emas
tadi (Eropa) yaitu sebesar 23,2yo untuk semua gangguan
toleransi, terdiri dari 15,lo/o TGT (Toleransi Glukosa
Terganggu) danS,lYo DM Tipe 2.Dengan kenyataan ini
dapat diambil kesimpulan bahwa faktor lingkungan sangat
berperan. Hal ini dapat dilihat pada studi Wadena tadi
bahwa secara genetik mereka sama-sama kulit putih, tetapi
di Eropa prevalensinya lebih rendah. Di sinijelas karena
orang-orang- di Wadena lebih gemuk dan hidupnya lebih

santai. Hal ini akan berlaku bagi bangsa-bangsa lain,


terutama di negara yang tergolong sangat berkembang
seperti Singapura, Korea dan barangkali Indonesia.
Contoh lain yang baikbahwa faktor lingkungan sangat
berpengaruh adalah di Mauritius, suatu negara kepulauan,
yang penduduknya terdiri dari berbagai kelompok etnik.
Pada suatu penelitian epidemiologi yang dilakukan di sana

dengan jumlah responden sebanyak 5080 orang,


didapatkan prevalensi TGT dan DMTTI seperti tertera
pada tabel 3. Dari tabel tersebut tampak bahwa pada
bangsa-bangsa India, Cina dan Creole (campuran Afrika,
Eropa dan India) prevalensi DM jauh lebih tinggi daribaku
emas, padahal di negara asalnya prevalensi DM sangat

rendah. Perlu diketahui bahwa keadaan ekonomi di


Mauritius untuk golongan etnik tadi jauh lebih baik
dibanding dengan di negara asalnya. Dari data ini semua
dapatlah disimpulkan bahwa faktor lingkungan terutama
peningkatan kemakmuran suatu bangsa merupakan faktor

kuat yang akan meningkatkan kekerapan diabetes.


Keadaan ini tentu saja harus diantisipasi oleh pembuat
kebijaksanaan di tiap negara berkembang supaya dalam
menentukan rencana j angka panj ang kebij akan.pelayanan

kesehatan

di negaranya, masalah ini

harus

dipertimbangkan.

DM TIPE 2 DI INDONESIA
Menurut penelitian epidemiologi yang sampai saat ini

dilaksanakan

di Indonesia, kekerapan diabetes di

Indonesia berkisar antara 1,4 dengart l,6%0, kecuali di dua


tempat yaitu di Pekajangan, suatu desa dekat Semarang,
2,3Yo dandiManado 6%o (Gambar 2).
Di Pekajangan prevalensi ini agak tinggi disebabkan di
daerah itu banyak perkawinan antara kerabat. Sedangkan
di Manado, Waspadji menyimpulkan mungkin angka itu
tinggi karena pada studi itu populasinya terdiri dari orangorang yang datang dengan sukarela, jadi agaklebih selektif.
Tetapi kalau dilihat dari segi geograf,r dan budayanya yang
dekat dengan Filipina, ada kemungkinan bahwa prevalensi
di Manado memang tinggi, karena prevalensi diabetes di
Filipinajuga tinggi yaitu sekitat 8,4Yo sampai l2oh di daerah
urban dan 3,85 sampai 9,7% didaerah rural.
Suatu penelitian yang dilakukan di Jakarta tahun I 993,

kekerapan DM

di

daerah urban yaitu

di kelurahan

Kayuputih adalah 5,69yo, sedangkan di daerah rural yang


dilakukan oleh Augusta Arifin6 di suatu daerah di Jawa
Barat tahun 199 5, angka itu hanya l,lyo. Di sini j elas ada
perbedaan antara prevalensi di daerah urban dengan
daerah rural. Hal ini menunjukkan bahwa gaya hidup
mempengaruhi kejadian diabetes. Tetapi di Jawa Timur
angka itu tidak berbeda yait:u 1,43 %o di daetah urban dan
1,47o/o di daerah rural. Hal ini mungkin disebabkan
tingginya prevalensi Diabetes Melitus Terkait Malnutrisi
(DMTM) atau yang sekarang disebut diabetes tipe lain di
daerah rural di Jawa Timur, yaitu sebesar 21 ,2% dari seluruh

diabetes di daerah itu.


Penelitian antara tahun 200 I dan 2005 di daerah Depok
didapatkan pevalensi DM Tipe 2 sebesar l4.7Yo, sua1ut
angka yang sangat mengejutkan. Demikianjuga di Makasar

1876

METABOLIKENT'OKRIN

Gambar 2. Prevalens DM di lndonesia

prevalensi diabetes terakhir tahun 2005 yang mencapai


125%. Pada tahun 2006, Departemen IlmuPenyakitDalam
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia bekerja sama

bayi menurun dan usia harapan hidup orang Indonesia


makin panjang. Piramida penduduk akan mengalami

dengan Bidang Penelitian dan Pengembangan Departemen

lebih berbentuk panjang, mendekati stasioner di mana


penduduk usia dewasa dan lanjut usia lebih banyak dari
pada keadaan tahun 1990. Dari segi diabetes hal ini sangat

Kesehatan melakukan Surveilans Faktor Risiko Penyakit


Tidak Menular di Jakarta yang melibatkan 1591 subyek,
terdiri dari 640laki-laki dan 951 wanita. Survei tersebut
melaporkan prevalensi DM (unadjusted) dilima wilayah
DKI Jakarta sebesar l2,lo/o detgan DM yang terdeteksi
sebesar 3,8olo dan DM yang tidak terdeteksi sebesar ll,2%.
Berdasarkan data ini diketahui bahwa kejadian DM yang

belum terdiagnosis masih cukup tinggi, hamper 3x lipat


dari jumlah kasus DM yang sudah terdeteksi.

Melihat tendensi kenaikan kekerapan diabetes secara


global yang tadi dibicarakan terutama disebabkan oleh
karena peningkatan kemakmuran suafu populasi, maka
dengan demikian dapat dimengerti bila suatu saat atau
lebih tepat lagi dalam kurun waktu I atau 2 dekade yang
akan datang kekerapan DM di Indonesia akan meningkat
dengan drastis.
Ini sesuai dengan perkiraan yang dikemukakan oleh
WHO seperti tampak pada tabel 2, Indonesia akan
menempati peringkat nomor 5 sedunia dengan jumlah
pengidap diabetes sebanyak 12,4 jtrta orang pada tahun
2025, nak 2 tingkat dibanding tahun I 995.
Untuk dapat meramal keadaan diabetes di masa datang
baiknya kita menyimak sedikit apa yang dilakukan oleh
ahli-ahli demografi di Indonesia.
ada

Ananta menyatakan bahwa revolusi demografi di


Indonesia adalah salah safu contoh di mana perubahan

demografik tidak perlu menunggu perubahan


sosioekonomi. Intervensi pemerintah secara langsung
dalam memperbaiki angka fertilitas dan mortalitas jelas
mempercepat proses transisi demografi. Angka kematian

perubahan dari yang berbentuk kerucut (ekspansif) menjadi

menarik karena seperti tadi sudah dikatakan bahwa


umumnya DM Tipe 2 timbul setelah dekade 4. Ini berarti bila
nanti pada tahun 2020 menjadikenyataan jumlah pengidap
diabetes akan mengalami ledakan yang luar biasa besarnya.

Kenaikan

ini sungguh sangat besar dibandingkan

kenaikan seluuh penduduk dari I 80,3 8 3,697 orang meniadi


253,667,565 orang atau kenaikan hanya sebesar 40,6oh.
Selain itu penduduk perkotaan yang pada tahun 1990
berjumlah 51,932,467 orang atau 28,79yo dari penduduk,
pada tahnn 2020 akan meningkat menjadi 132,465,221 oratg

2
J

Negara {995 Urutan Negara


(Juta)
19.4
lndia
lndia
2
Cina
Cina
16.0
3
Amerika
Amerika
13.9
1

Serikat

2025
(Juta)
57 2
37 6
21

8.9

Pakistan

14 5

Federasi
Russia
Jepang

6.3

lndonesia

12.4

Brazil

4.9

Federasi

12.2

7
o
o
10

lndonesia
Pakistan
Meksiko
Ukraine
Semua

4.5
4.3
3.8
3.6
49.7
135.3

Russia

7
8

10

Meksiko
Brazil
Mesir
Jepang

11.7
11 6

8.8
8.5
103.6

t877

DIABETES MELITUS DI INDONESIA

atau 52,2%o dari semua penduduk. Hal lain yang menarik

Langkah-langkah yang Dapat Dikerjakan

adalah jumlah usia lanjut. Penduduk 65 tahun akan


bertambah daiT ,ljuta pada tahun 1990 menjadi 18,5 juta
pada tahun 2020. Jadi selama 30 tahun itu jumlah penduduk

Mengingat jumlah pasien yang akan membengkak dan


besarnya biaya perawatan pasien diabetes yang terutama
disebabkan oleh karena komplikasinya, maka upaya yang
paling baik adalah pencegahan.

dengan usia lanjut akan bertambah sebanyak ll,4 jutayang


menurut Ananta jumlah itu sama dengan jumlah penduduk

Jakarta ditambah penduduk Yogya,saat ini. Kekerapan


diabetes pada usia lanjut jauh lebih tinggi lagi bisa 4 kali

lipat darirata-rdta.
Dari angka-angka tadi dapat diambil kesimpulan bahwa
dalam jangka waktu 30 tahun penduduk Indonesia akan
naik sebesar 40o/, dengan peningkatan jumlah pasien
diabetes yang jauh lebih besar yaitu 86-138o/o, yang
disebabkan oleh karena:
. faktor demografi: 1). Jumlah penduduk meningkat; 2).
Pendudukusia lanjut bertambah banya( 3). Urbanisasi
makin takterkendali
gaya hidup yang ke barat-baratan: 1)'Penghasilanper
capita tinggi; 2). Restoran siap santap; 3). Teknologi

canggih menimbulkan sedentary life, ktttang getak

.
.

badan
berkurangnya penyakit infeksi dan kurang gizi
meningkafirya pelayanan kesehatan hingga umur pasien
diabetes menjadi lebih panjang.

DM TIPE LAIN
Salah satu jenis ini adalah Diabetes Melitus Tipe Lain.
Jenis ini sering ditemukan di daerah tropis dan rrcgara
berkembang. Bentuk ini biasanya disebabkan oleh adanya
malnutirisi disertai kekurangan protein yang nyata. Diduga
zat sia:nidayang terdapat pada cassava atau singkong yang
menjadi sumber karbohidrat di beberapa kawasan di Asia
dan

Afrika berperan dalam patogenesisnya. Di Jawa Timur

sudah dilakukan survei dan didapatkan bahwa prevalensi

diabetes di pedesaan adalah l,47yo sama dengan di


perkotaan (1,43%). Sebesar 2l,2yo dari kasus diabetes di
pedesaan adalah jenis ini. Diabetes jenis ini di masa datang
masih akan banyak, mengingat jumlah penduduk yang
masih berada di bawah kemiskinan yang masih tinggi. Dulu
jenis ini disebut Diabetes Terkait Malnutrisi (MRDM), teapi
oleh karena patogenesis jenis ini tidak jelas maka jenis ini
pada klasifikasi terakhir (1999) tidak lagi disebut sebagai
MRDM tetapi disebut Diabetes Tipe Lain.

Diabetes Gestasional
Diabetes gestasional adalah diabetes yang timbul selama
kehamilan. Ini meliputi 2-5o/o dalrr seluruh diabetes. Jenis
ini sangat penting diketahui karena dampaknya padajanin

kurang baik bila tidak ditangani dengan benar. Adam


mendapatkan prevalensi diabetes gestasi sebesar 2-2,6'h
dari wanita hamil. Karena pentingnya. masalah ini akan
dibicarakan lebih lanjut dalam bab tersendiri.

Menurut WHO tahun 1994, tpaya pencegahan pada


diabetes adatigajenis atau tahap yaitu:
Pencegahan primer.' Semua aktivitas yang ditujukan untuk
pencegah timbulnya hiperglikemia pada individu yang
berisiko untuk jadi diabetes ata.upadapopulasi umum.
Pencegahan sekunder.' Menemukan pengidap DM sedini
mungkin, misalnya dengan tes penyaringan terutama pada

populasi risiko tinggi, Dengan demikian pasien diabetes


yang sebelumnya tidak terdiagnosis dapat terjaring, hingga
dengan demikian dapat dilakukan upaya untuk mencegah
komplikasi atau kalaupun sudah ada komplikasi masih
reversibel,

Pencegahan tersier. Semua upaya untuk mencegah


komplikasi atau kecacatan akibat komplikasi itu' Usaha ini
meliputi:

.
.

mencegahtimbulnyakomPlikasi

mencegah kecacatan tubuh

mencegah progresi dari padakomplikasi itu suptiyatidak


menj adi ke gagalan organ

Dalam hal ini Indonesia cukup beruntung karena sejak


tahun 1993 PERKENI telah menyusun dan memberlakukan

konsensus pengelolaan diabetes

di Indonesia yang

ditandatangani oleh seluruh ahli dibidang diabetes. Di dalam


buku konsensus itu sudah dicanangkan bahwa pencegahan
adalah upaya yang harus dilaksanakan sejak dini. Mengenai

ini ada sedikit perbedaan mengenai definisi


pencegahan yang tidak terlalu mengganggu. Dalam

pencegahan

konsensus yang mengacu ke pada WHO 1985, pencegahan

ada 3 jenis yaitu pencegahan primer berarti mencegah


timbulnya hiperglikemia, pencegahan sekunder mencegah
komplikasi sedangkan pencegahan tersier mencegah
kecacatan akibat komplikasi. Menurut laporan WHO 1994
pada pencegahan sekunder termasuk deteksi dini diabetes

dengan skrining, sedangkan mencegah komplikasi


dimasukkan ke dalam pencegahan tersier.

Strategi Pencegahan
Dalam menyelenggarakan rtpaya pencegahan ini
diperlukan suatu strategi yang efisien dan efektif untuk
mendapatkan hasil yang maksimal' Seperti juga pada
pencegahan penyakit menul al ada2macam strategi untuk
dij alankan, antara lain

opulasi/masy ar akat (p op ulatio n/c omm unily


approach). Semua upaya yang bertujuan untuk mengubah
perilaku masyarakat umum. Yang dimaksud adalah mendidik
masyarakat agar menjalankart cata hidup sehat dan
menghindari cara hidup berisiko. Upaya ini ditujukan tidak
Pendekatan

1878

hanya untuk mencegah diabetes tetapi juga untuk

METABOLIKENI'OKRIN

mencegah penyakit lain sekaligus.IJpaya ini sangat berat


karena target populasinya sangat luas, oleh karena itu harus.
dilakukan tidak saja oleh profesi tetapi harus oleh segaia
lapisan masyarakat termasuk pemerintah dan swasta (LSM,
pemuka masy arakat dan agama)

selalu terkendali mendekati angka normal sepanjang hari


sepanjang tahun. Di samping itu seperti tadi sudah
dibicarakan, tekanan darah dan kadar lipid juga harus normal. Dan supaya tidak ada resistensi insulin, dalam upaya
pengendalian kadar glukosa darah dan lipid itu harus
diutamakan cara-cara nonfarmakologis dulu secara

Pedekatan individu berisiko tinggi. Semua upaya

maksimal, misalnya dengan diet dan olah raga, tidak


merokok dan lain-lain. Bila tidbk berhasil baru

pencegahan yang ditakukan pada individu-individu yang


berisiko untuk menderita diabetes pada suatu saat kelak.
Pada golongan ini termasuk individu yang: berumur >40

tahun, gemuk, hipertensi, riwayat keluarga DM, riwayat


melahirkan bayi>4kg, riwayat DM pada saat kehamilan,
dislipidemia.

Pencegahan Primer
Pencegahan primer adalah caru yatg paling sulit karena
yang menjadi sasaran adalah orang-orang yang belum sakit
artinyamereka masih sehat. Cakupannya menjadi sangat
luas. Yang bertanggungjawab bukan hanya profesi tetapi

seluruh masyarakat termasuk pemerintah. Semua pihak


harus mempropagandakan pola hidup sehat dan
menghindari pola hidup berisiko. Menjelaskan kepada
masyarakat bahwa mencegah penyakit jauh lebih baik
daripada mengobatinya. Kampanye makanan sehat dengan
pola tradisional yang mengandung lemak rendah atau pola
makanan seimbang adalah alternatif terbaik dan harus
sudah mulai ditanamkan pada anak-anak sekolah sejak

taman kanak-kanak. Tempe misalnya adalah makanan


tradisional kita yang selain sangat bergizi, temyata juga
banyak khasiatnya misalnya sifat anti bakteri dan
menurunkan kadar kolesterol.
Caranya bisa lewat guru-guru atau lewat acara radio
atau televisi. Selain makanan juga cara hidup berisiko
lainnya harus dihindari. Jaga berat badan agar tidak gemuk,
dengan olah ragateraix. Dengan menganjurkan olah raga
kepada kelompok risiko tinggi, misalnya anak-anak pasien
diabetes, merupakan salah satu upaya pencegahan primer
yang sangat efektif dan murah.

Motto memasyarakatkan olah raga dan mengolahragakan masyarakat sangat menunjang upaya pencegahan
primer. Hal ini tentu saja akan menimbulkan konsekuensi,
yaitu penyediaan sarana olah raga yang merata sampai ke
pelosok, misalnya di tiap sekolahan harus ada sarana olah
raga yang memadai.

Pencegahan Sekunder
Mencegah timbulnya komplikasi, menurut logika lebih
mudah karena populasinya lebih kecil, yaitu pasien
diabetes yang sudah diketahui dan sudah beroSat, tetapi
kenyataannya tidak demikian. Tidak gampang memotivasi
pasien untuk berobat teratur, dan menerima kenyataan

bahwa penyakitnya tidak bisa sembuh. Syarat untuk


mencegah komplikasi adalah kadar glukosa darah harus

menggunakan obat baik oral maupun insulin.


Pada pencegahan sekunder pun, penyuluhan tentang
perilaku sehat seperti pada pencegahan primer harus
dilaksanakan, ditambah dengan peningkatan pelayanan
kesehatan primer di pusat-pusat pelayanan kesehatan
mulai dari rumah sakit kelas A sampai ke unit paling depan

yaitu puskesmas. Di samping itu juga diperlukan


penyuluhan kepada pasien dan keluarganya tentang
berbagai hal mengenai penatalaksanaan dan pencegahan
komplikasi. Penyuluhan ini dilakukan oleh tenaga yang
terampil baik oleh dokter atau tenaga kesehatan lain yang

sudah dapat pelatihan untuk

Usaha

ini

itu (diabetes educator).

akan"lebih berhasil bila cakupan pasien

diabetesnya juga luas, artinya selain pasien yang selama

ini

sudah berobat juga harus dapat mencakup pasien

diabetes yang belum berobat atau terdiagnosis, misalnya


kelompok penduduk dengan risiko tinggi. Kelompok yang

tidak terdiagnosis ini rupanya tidak sedikit. Di AS saja


kelompok ini sama besar dengan yang terdiagnosis, bisa
dibayangkan keadaan di Indonesia.
Oleh karena itu pada tahun 1994 WHO menyatakan
bahwa pendeteksian pasien baru dengan cara skrining
dimasukkan ke dalam upaya pencegahan sekunder agar
supaya bila diketahui lebih dini komplikasi dapat dicegah
karena masih reversibel. Untuk r,egara berkembang
termasuk Indonesia upaya ini termasuk mahal.
Peran profesi sangat ditantang untuk menekan angka
pasien yang tidak terdiagnosis ini, supaya pasien jangan
datang minta pertolongan kalau sudah sangat terlambat
dengan berbagai komplikasi yang dapat mengakibatkan
kematian yang sangat tinggi. Dari sekarang harus sudah
dilalcnkan upaya bagaimana carartya menjaring pasien
yang tidak terdiagnosis itu agar mereka dapat melakukan
upaya pencegahan baik primer maupun sekunder

Pencegahan Tersier
Upaya mencegah komplikasi dan kecacatan yang
diakibatkannya termasuk ke dalam pencegahan tersier.
Upaya ini terdiri dari 3 tahap:

.
.
.

pencegahan komplikasi diabetes, yang pada konsensus

dimasukkan sebagai pencegahan sekunder


mencegah berlanjutnya (progresi) komplikasi untuk
tidak menjurus kepada penyakit organ
tfrencegah terjadinya kecacatan disebabkan oleh karena
kegagalan organ atau jaringan
Dalamupayaini diperlukanke{a sama y4ng baik sekali

1879

DIABETES MELITUS DI INDONESIA

baik antara pasien dengan dokter maupun antara dokter


ahli diabetes dengan dokter-dokter yalg terkait dengan
komplikasinya. Dalam hal peran penyuluhan sangat
dibutuhkan untuk meningkatkan motivasi pasien untuk
mengendalikan diabetesnya. Peran ini tentu saja akan
merepotkan dokter yang jumlahnya terbatas. Oleh karena
itu dia harus dibantu oleh orang yang sudah dididik untuk

keperluan

itu yaitu penyuluh diabetes

(diabetes

educator).

PENYULUH DIABETES

KESIMPULAN
Jumlah pasien diabetes dalam kurun waktu 25-30 tahun

yang akan datang akan sangat meningkat akibat


peningkatan kemakmuran, perubahan pola demografi dan
urbanisasi. Di samping itu juga karena pola hidup yang
akan berubah menjadi pola hidup berisiko. Pencegahan
baik primer, sekunder maupun tersier merupakan upaya
yang paling tepat dalam mengantisipasi ledakan jumlah
ini, dengan melibatkan berbagai pihak yang terkait seperti
pemerintah, LSM, guru-guru dan lain-lain. Dari segi teknis,
karena cakupannya sangat luas dalam pelaksanaannya
perlu dibantu oleh para penyrluh diabetes yang trampil

Dalam rangka mengantisipasi ledakan jumlah pasien


diabetes dan meningkatnya komplikasi terutama PJK, tadi
sudah diuraikan upaya pencegahan, baik primer, sekunder
maupun tersier adalah yang paling baik. Karena upaya itu
sangat berat, adalah tidak mungkin dilakukan hanya oleh

dokter ahli diabetes atau endokrinologis. Oleh karena itu


diperlukan tenaga trampil yang dapat berperan sebagai
perpanjangan tangan dokter endokrinologis itu. Di luar

negeri tenaga itu sudah lama ada disebut diabetes


educator yang terdiri dari dokter, perawat, ahli gizi atau
pekerja sosial dan lainJain yang berminat. Di Indonesia
atau tepatnya di Jakarta oleh Pusat Diabetes dan Lipid
FKUV RSCM melalui SIDL-nya (Sentral lnformasi Diabetes
dan Lipid) sejak tahun 1993 telah diselenggarakan kursus
penyuluh diabetes yang sampai saat ini masih berlangsung
secara teratur. Kursus ifu ternyata mendapat sambutan
luar biasa dari rumah sakit seluruh Indonesia, bahkan di
beberapa kota misalnya di Bandung, Surabaya, Bali, Ujung

Pandang, Manado dan lain-lain. Mereka sudah


melaksanakan sendiri kursus itu. Unfuk sementara kursus
itu dibatasi hanya unhrk dokter, perawat dan ahli giziyang
merupakan satu-kesatuan kerja di rumah sakit masingmasing. Sampai tahun 2006 sudah dididik sebanyak 1000

orang penyuluh, tersebar di 80 rumah sakit di seluruh


Indonesia. Karena kegiatan ini sudah dianggap mapan,
mulai tahun 1996 kursus ini dilaksanakan oleh Diklat RSCM
bersama dengan SIDL, hingga dengan demikian secara
formal keberadaan penyuluh diabetes tidak diragukan lagi.

Ini penting untuk yang bersangkutan dalam


pengembangan kariernya. Bila tenaga penyuluh diabetes

sudah banyak, maka penyuluhan akan lebih banyak


ditalarkan oleh mereka dari pada oleh dokter spesialis yang

jumlah dan waktunya terbatas.


Dalam pelaksanaannya para penyuluh diabetes itu
sebaiknya memberikan pelayanan secara terpadu dalam
suatu instansi misalnya dalam bentuk sentral informasi
yang bekerja 24 jamsehari dan akan melayani pasien atau

siapapun yang ingin menanyakan seluk-beluk tentang


diabetes terutama sekali tentang penatalaks arraanly a
termasuk diet dan komplikasnya.

REFERENSI
Adam JMF. Diabetes melitus gestasi. Cara skrining

dan

penatalaksanaan. Acta Med Indones, 1991; XXIII: 87-94'


Agusta A YL. Deskripsi pasien Diabetes di suatu masyarakat di Jawa

Barat. Buku Program dan Kumpulan Ringkasan Simposium


Nasional Endokrinologi

II

Bandung 1995; 3.

Ananta A, Adioetomo SM. Perkembangan Penduduk Indonesia


Menuju tahun 2005. Lembaga Demografi Fakultas Ekonomi

UI. Jakarta, 1990.


Cheah JS, Yeo PPB, Thai AC, Lui KF, Wang KW, Lee KO, Tan YT,
Ng YK Tan BY. Epidemiology of diabetes melitus in Singapore:
comparison with other ASEAN countries. J AFES 1982; 2: 3947.
Dowse GK, Gareeboo H, Zimmet P. et a1. The high prevalence of
glucose intolerance in Indian, Creole, and Chinese Mauritians'
Diabetes 1990; 39: 390-6.
French LA, Boen JR, Martirrcz AM et al .Population-based study of
impaired glucose tolerance and type II diabetes in Wadena, Minnesota. Diabetes 1990; 39: 1131-7'
Konsensus Pengelolaan diabetes melitus di In- donesia PERKENI

t993.
Samsuridjal. Catatan dari Salzburg. Dari orientasi penyakit ke perilaku
sehat. Anikel opini pada harian Pelita tgl 11 Oktober 1991.
Soegondo S, Pumamasari D, Waspadji S, Saksono D. Prevalence of
' diabetes mellitus in Jakarta. The Jakarta Primary Non-Commu-

nicable Disease Risk Factors Surveillance 2006. Unpublished'


Sugijarto, Suyono S, Waspadji S, Budisantoso A, Soegondo S. Pengaruh
tempe kedelai terhadap profrl lipid pasienhiperkolesterolemia

yang berobat di Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSCM


Jakarta. Kumpulan makalah KOPAPDI

VIII

Yoyakarta,(1990),

Jilid I,551-61.
Tjokroprawiro A. Prevalensi dan profil klinik diabetes melitus di
pedesaan Jawa Timur. Naskah Lengkap Simposium Nasional
Perkembangan Mutakhir Endokinologi Metabolisme. 1991 ; 3347.
Waspadji S. Penelitian diabetes melitus suatu tinjauan tentang hasil
penelitian dan kebutuhan penelitian masa yang akan datang.
Acta Med Indonesiana 1988; XX: 87-98'
WHO Technical Report Series No 844: Prevention of Diabetes

Melitus 1994,

292
DIAGNOSIS DAN KLASIFIKASI
DIABETES MELITUS
Dyah Purnamasari

PENDAHULUAN

lemak tubuh, kurangnya aktifitas jasmani

Diabetes melitus (DM) merupakan suatu kelompok


penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang
terl'adi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau

kedua-duanya. Hiperglikemia kronik pada diabetes


berhubungan dengan kerusakan jangka p anjang, disfungsi
atau kegagalan beberapa organ tubuh, terutama mata,
ginjal, saraf, jantung dan pembuluh darah. World Health

Organization (WHO) sebelumnya telah merumuskan


bahwa DM merupakan sesuatu yang tidak dapat
dituangkan dalam satu jawaban yang jelas dan singkat
tetapi secara umum dapat dikatakan sebagai suatu
kumpulan problema anatomik dan kimiawi akibat dari
sejumlah faktor di mana didapat defisiensi insulin absolut
atau relatif dan gangguan fungsi insulin.
Perubahan dalam diagnosis dan klasifikasi DM terus

dan

hiperinsulinemia. Semua falctor ini berinteraksi derrgan


beberapa faktor genetik yang berhubungan dengan
terjadinya DM tipe 2.
Selain itu karena diabetes sudah merupakan suatu
penyakit global dan malahan menurut P. Zimmet sudah
merupakan suatu epidemi, banyak penelitian dilakukan

untuk mencoba mengatasinya. Saat irri lsldapat berbagai


penelitian yang bertujuan untuk memperbaiki kehidupan
orang dengan diabetes, adayangberusaha untuk mencari
obat untuk menyembuhkannya dan ada pula yang
mempelajari dampak diabetes pada beberapa populasi di
dunia.

PENAPISAN DAN DIAGNOSIS

menerus terjadi baik oleh WHO maupw American

Diagnosis DM harus didasarkan atas pemeriksaan

Diabetes Association (ADA). Parapakar di Indonesiapun


bersepakat melalui PERKENI @erkumpulan Endokrinologi
Indonesia) pada tahun 1993 untuk membicarakan standar

konsentrasi glukosa darah. Dalam menentukan diagnosis


DM harus diperhatikan asal bahan darah yang diambil dan

pengelolaan diabetes melitus, yang kemudian juga

pemeriksaan yang dianjurkan adalah pemeriksaan glukosa


dengan cara enzimatik dengan bahan darah plasma vena.
Untuk memastikan diagnosis DM, pemeriksaan glukosa
darah seyogyanya dilakukan di laboratorium klinik yang
terpercaya (yang melakukan program pemantauan kendali
mutu secara teratur). Walaupun demikian sesuai dengan
kondisi setempat dapat juga dipakai bahan darah utuh

cara pemeriksaan yang dipakai. Untuk diagnosis,

melakukan revisi konsensus tersebut pada tahun I 998 dan


2002 yang menyesuaikan dengan perkembangan baru.

Secara epidemiologik diabetes seringkali tidak


terdeteksi dan dikatakan onset atau mulai terjadinya
diabetes adalah 7 tahun sebelum diagnosis ditegakkan,
sehingga morbiditas dan mortalitas dini terjadi pada kasus
yang tidak terdeteksi ini. Penelitan lain menyatakan bahwa
dengan adanya urbanisasi, populasi diabetes tipe2 akan

(whole blood), vena ataupun kapiler

dengan

memperhatikan angka-angka kriteria diagnostik yang

meningkat 5- 10 kali lipat karena terjadi perubahan perilaku


rural-tradisional menjadi urban. Faktor risiko yang berubah
secara epidemiologi diperkirakan adalah: bertambahnya
usia, lebih banyak dan lebih lamanya obesitas, distribusi

berbeda sesuai pembakuan oleh WHO. Untukpemantauan


hasil pengobatan dapat diperiksa glukosa darah kapiler.

Ada perbedaan antara uji diagnostik DM dan


pemeriksaan penyaring. Uji diagnostik DM dilakukan pada

1880

1881

DIAGNOSIS DAT{ KI.AITIFII(AIII DTABETES MELITUS

mereka yang menunjukkan gejala/tanda DM, sedangkan


pemeriksaan penyaring bertujuan untuk mengidentifikasi
mereka yang tidak bergejala, yang mempunyai risiko DM.
(Serangkaian uji diagnostik akan dilakukan kemudian pada
mereka yang hasil pemeriksaan penyaringnya positif, untuk
memastikan diagnosis definitif.)
PERKENI membagi alur diagnosis DM menjadi dua

bagian besar berdasarkan ada tidaknya gejala khas DM.


Gejala khas DM terdiri dari poliuria, polidipsia, polifagia

dan berat badan menurun tanpa sebab yang jelas,


sedangkan gejala tidak khas DM diantaranya lemas,
kesemutan, luka yang sulit sembuh, gatal, mata kabur,
disfungsi ereksi (pria) dan pruritus rulva (wanita). Apabila
ditemukan gejala khas DM, pemeriksaan glukosa darah
abnormal satu kali saja sudah cukup untuk menegakkan
diagnosis, namun apabilatidak ditemukan gejalakhas DM,
maka diperlukan dua kali pemeriksaan glukosa darah
abnormal. Diagnosis DM juga dapat ditegakkan melalui
cara pada Tabel 1.

Gejala klasik DM + glukosa plasma sewaktu > 200 mg/dl


(11,1 mmol/L)
Glukosa plasma sewaktu merupakan hasil pemeriksaan
sesaat pada suatu hari tanpa memperhatikan waktu
makan terakhir
2

Atau

Gejala klasik DIV + glukosa plasma puasa > 126 mg/dl


(7,0 mmol/L)
Puasa diartikan pasien tidak mendapat kalori tambahan
sedikitnya 8 jam

Glukosa plasma 2 jam pada TTGO 200 mg/dL (11,1


mmol/L)
TTGO dilakukan dengan standar WHO, menggunakan
beban glukosa yang setara dengan 75 gram glukosa
anhidrus yang dilarutkan ke dalam air

Cara pelaksanaan TTGO (WHO 1 994):


3 (tiga) hari sebelum pemeriksaan tetap makan seperti
kebiasaan sehari-hari (dengan karbohidrat yang cukup)
dan tetap melakukan kegiatan jasmani seperti biasa
8 j am (mulai malam hari) sebelum

berpuasa paling sedikit

pemeriksaan, minum air putih tanpa gula tetap


diperbolehkan
diperiksa konsentrasi glukosa darah puasa
diberikan glukosa 75 gram (orang dewasa) atau 1,75
grarnlkgtsB (anak-anak), dilarutkan dalam air 250 mL dan
diminum dalam waktu 5 menit
berpuasa kembali sampai pengambilan sampel darah
untuk pemeriksaan 2 jam setelah minum larutan glukosa
selesai
diperiksa glukosa darah 2 (dua) jam sesudah beban glukosa
selama proses pemeriksaan subyek yang diperiksa tetap

<

140mg/dl )

normal

140-<200mgldL )

>200mgldL

toleransi glukosa terganggu


diabetes

GD 2 jam pasca pem

Gambar 1. : Langkah diagnostik DM dan TGT dari TTGO


Pemeriksaan penyaring dikelakan pada semua individu
dewasa dengan Indeks Massa Tubuh (IMT) > 25 kglm2
dengan faktor risiko lain sebagai berikut: 1) aktivitas fisik
kurang, 2) riwayat keluarga mengidap DM pada turunan
pertama (first degree relative),3) masuk kelompok etnik
risiko tinggi (AfricanAmerican, Latino, Native American,

Asian American, Pacific Islander),4). Wanita dengan


riwayat melahirkan bayi dengan berat > 4000 gram atau
riwayat Diabetes Melitus Gestasional (DMG), 5). Hipertensi
(tekanan darah > l4}lg0 mmHg atau sedang dalam terapi
obat anti hipertensi), 6) Kolesterol HDL < 35 mg/dl dan
atau trigliserida> 250 mgdL,7) wanita dengan sindrom
polikistik ovarium, 8) riwayat Toleransi glukosa terganggu
(TGT) atau Glukosa darah puasa terganggu (GDPT), 9)
keadaan lain yang berhubungan dengan resistansi insulin
(obesitas, akantosis nigrikans) dan 10) riwayat penyakit
kardiovaskular.
Pada penapisan dapat dilakukan pemeriksaan glukosa
darah puasa atau sewaktu atau TTGO. Untuk kelompok
risiko tinggi yang hasil pemeriksaan penyaringnya negatif,

pemeriksaan penyaring ulangan dilakukan tiap tahun;


sedangkan bagi mereka yang berusia > 45 tahun tanpa
faktor risiko, pemeriksaan penyaring dapat dilakukan setiap
3 tahun atau lebih cepat tergantung dari klinis masingmasing pasien.
Pemeriksaan penyaring yang khusus ditujukan untuk
DM pada penduduk umumnya (mass screening) tidak
dianjurkan karena di samping biaya yang mahal, rencana
tindak lanjut bagi mereka yang positif belum ada. Bagi
mereka yang mendapat kesempatan untuk pemeriksaan

penyaring bersama penyakit lain (general check-up)


adanya pemeriksaan penyaring untuk DM dalam rangkaian

istirahat dan tidak merokok

pemeriksaan tersebut sangat dianjurkan.

Hasil pemeriksaan glukosa darah 2 jam pasca

Pemeriksaan penyaring berguna untuk menjaring


pasien DM, toleransi glukosa terganggu (TGT) dan

pembebanan dibagi menjadi 3 yaitu:

1882

METABOLIKENDOKRIN

glukosa darah puasa terganggu (GDPT), sehingga dapat

ditentukan langkah yang tepat untuk mereka. Pasien


dengan TGT dan GDPT merupakan tahapan sementara
menuju DM. Setelah 5-10 tahun kemudian 1/3 kelompok
TGT akan berkembang menjadi DM, ll3 tetap TGT dan l/
3 lainnya kembali normal. Adanya TGT sering berkaitan
dengan resistensi insulin. Pada kelompok TGT ini risiko

terjadinya aterosklerosis lebih tinggi dibandingkan


kelompok normal. TGT sering berkaitan dengan penyakit
kardiovaskular, hiperlensi dan dislipidemia. Peran aktif para

pengelola kesehatan sangat diperlukan agar deteksi DM


dapat ditegakkan sedini mungkin dan pencegahan primer
dan sekunder dapat segera diterapkan.

Pemeriksaan penyaring dapat dilakukan melalui


pemeriksaan konsentrasi glukosa darah sewaktu atau
konsentrasi glukosa darah puasa, kemudian dapat diikuti
dengan tes tolerasi glukosa orat (TTGO) standar.
- Evaluasi Penyulit Dl\,4
- Evaluasi dan Perencanaan [,,lakan
sesuai Kebutuhan

Konsentrasi

glukosa

Darah sewaktu

Bukan Belum DM
DM pasti DM
< 100 100 - 199 ?-200
<9 90-'199 :200
< 100 100 - 125 > 126
<90 90-99 :100

Plasma vena

(mg/dL) Darah kapiler

Konsentrasi glukosa Plasma vena


darah puasa (mg/dL) Darah kapiler

Nilai atau Indeks Diagnostik Lainnya


Definisi keadaan diabetes atau gangguan toleransi glukosa
tergantung pada pemeriksaan konsentrasi glukosa darah.
Beberapa tes tertentu yang non glikemik dapat berguna
dalam memnentukan subklas, penelitian epidenmiologi,
dalam menentukan mekanisme dan perjalanan alamiah
diabetes.

Untuk diagnosis dan klasifikasi ada indeks tambahan


yang dapat dibagi atas 2bagian

Indeks penentuan derajat kerusakan selbeta. Hal ini dapat

Nasihat Umum
Perencanaan makan
latihan iasmani
Beral ldaman
- belum Pedu Obat Penurun clukosa

GDP = Glukosa Darah Puasa


GDS = Glukosa Darah Sewaktu
GDPT = Glukosa Darah Puasa Terganggu
= Toleransi Glukosa Terganggu

TGT

Gambar 2. Langkah-langkah diagnostik DM dan toleransi glukosa


terganggu

Konsentrasi glukosa darah sewaktu (plasma vena) > 200


mg/dl
atau
2 Konsentrasi glukosa darah puasa > 126 mg/dl atau
3. Konsentrasi glukosadarah > 200 mg/dl pada2jam
sesudah beban glukosa 75 gram pada TTGO..

Kriteria diagnostik tersebut harus dikonfirmasi ulang pada hari yang


lain, kecuali untuk keadaan khas hiperglikemia dengan dengan
dekompensasi metabolik berat, seperti ketoasidosis, gejala klasik :
poliuri, polidipsi, polifagi dan berat badan menurun cepat
** Cara diagnosis dengan kriteria ini tidak dipakai rutin di klinik Untuk
penelitian epidemiologis pada penduduk dianjurkan memakai
kriteria diagnostik kadar glukosa darah puasa dan 2 jam pasca
pembebanan Untuk DM Gestasional juga dianjurkan kriteria
diagnostik yang sama

dinilai dengan pemeriksaan konsentrasi insulin,


pro-insulin, dan sekresi peptida penghubung (C-peptide).

Nilai-nilai "Glycosilated hemoglobin" (WHO memakai


istilah " G ly c I at e d h e m o gl o b in "), nllai deraj at gliko silasi
dari protein lain dan tingkat gangguan toleransi glukosa
juga bermanfaat untuk penilaian kerusakan ini.

Indeks proses diabetogenik. Untuk penilaian proses


diabetogenik pada saat ini telah dapat dilakukan penentuan
tipe dan sub-tipe HLA; adanya tipe dan titer antibodi dalam
sirkulasi yang ditujukan pada pulau-pulau Langerhans

(islet cell antibodies), Anti GAD (Glutamic Acid


Decarboxylase) dan. sel endokrin lainnya adanya
cell-mediated immunity terhadap pankreas; ditemukannya

susunan DNA spesifik pada genoma manusia dan


ditemukannya penyakit lain pada pankreas dan penyakit
endokrin lainnya.

Perkembangan Klasifikasi Diabetes Melitus


Dalam beberapa dekade akhir ini hasil penelitian baik klinik
maupun laboratorik menunjukkan bahwa diabetes melitus

merupakan suatu keadaat yatg heterogen baik sebab


maupun macamnya. Selama bertahun-tahun hal ini telah
digumuli oleh banyak ahli temama dengan tujuan mencapai
persejutuan internasional tentang prosedur diagnostik,

kiteria

dan terminologi. Dahulu terdapat banyak perbedaan


dalam masing-masing bidang walaupun telah diusahakan
untuk mendapat suatu konsensus
Walaupun secara klinis terdapat 2 macam diabetes
tetapi sebenamya ada yang berpendapat diabetes hanya

merupakan suatu spektrum defisiensi insulin. Individu


yang kekurangan insulin secara total atau hampir total

1883

DIAGNOSIS DAN KI.ASIFIKAITI DIABETES MELITUS

dikatakan sebagai diabetes "Juvenile onset" atalu


"insulin dependenl" atat "ketosis prone", karena tanpa
insulin dapat terjadi kematian dalam beberapa hari yang
disebabkan ketoasidosis. Pada ekstrem yang lain terdapat
individu yang "stable" atan "maturity onset" ata,u "noninsulin dependent". Orang-orang ini hanya menunjukkan
defisiensi insulin yang relatif dan walapun banyak diantara
mereka mungkin memerlukan suplementasi insulin (1nsa-

lin requiring), tidak akan terjadi kematian

karena

ketoasidosis walapun insulin eksogen dihentikan. Bahkan


diantara mereka mungkin terdapat kenaikan jumlah insulin
secara absolut bila dibandingkan dengan orang normal,
tetapi ini biasanya berhubungan dengan obesitas dan/
atau inaktifitas fisik.
Sesuai dengan konsep mutakhir, kedua kelompok besar
diabetes dapat dibagi lagi atas kelompok kecil. Pada satu

kelompok besar "IDDM" atau Diabetes tipe 1, terdapat


hubungan dengan HLA tertentu pada kromosom 6 dan
beberapa auto-imunitas serologik dan cell -mediated.
Infeksi virus pada atau dekat sebelum onset juga disebutsebut berhubungan dengan patogenesis diabetes. Pada
percobaan binatang, virus dan toksin diduga berpengaruh
pada kerentanan proses auto-imunitas ini.
Kelompokbesar lainnya (NIDDM atau diabetes tipe 2)
tidak mempunyai hubungan dengan HLA, virus atau
autoimunitas dan biasanya mem-punyai sel beta yang
masih berfungsi, sering memerlukan insulin tetapi tidak
bergantung kepada insulin seumur hidup.
Dalam terminologi juga terdapat perubahan dimana
pada klasifikasi WHO 1985 tidak lagi terdapat istilah tipe I
dan tipe 2. Tetapi karena istilah ini sudah mulai dikenal
umum maka untuk tidak membingungkan maka kedua istilah
ini masih dapat dipakai tetapi tanpa mempunyai arti khusus
seperti implikasi etiopatogenik. Istilah ini pun kemudian
kembali digunakan olehADApada tahun 1997 sampai2005,
sehingga DM tipe 1 dan tipe 2 merupakan istilah yang
saat ini dipakai ketimbang NIDDM (DMTTD dan IDDM
(DMTD.

l.

Diabetes Melitus Tipe 1


(destruksi sel beta, umumnya menjurus ke defisiensi
insulin absolut)
A. Melalui proses imunologik
B. ldiopatik

ll.

Diabetes Melitus Tipe 2


(Bervariasi mulai yang pedominan resistensi insulin
disertai diefisiensi insulin relative sampai yang
predominan gangguan sekresi insulin bersama
resistensi insulin)
Diabetes Melitus Tipe Lain
A. Defek genetik fungsi sel beta
- kromosom 12, HNF- o (dahulu MODY 3)

kromosom 7, glukokinase (dahulu MODY 2)


kromosom 20, HNF o (dahulu MODY 1)
kromosom 13, insulin promoier factor (lPF dahulu
MODY 4)
kromosom 17, HNF-18 (dahulu MODY 5)
kromosom2, Neuro D1(dahulu MODY 6) DNA
Mitokondria
lainnya
B. Defek genetik kerja insulin : resistensi insulin tipe
A,l eprechaunrsm, sinrdom Rabson Mendenhall
diabetes lipoatrofik, lainnYa
C. Penyakit Eksokrin Pankreas : pankreatitis,
trauma/pankreatektomi, neoplasma, fibrosis kistik
hemokromatosis, pankreatopati fibro kalkulus, ldinnya

D. Endokrinopati : akromegali, sindrom cushing,


feokromositoma, hipertiroidisme somatostatinoma,
aldosteronoma, lainnYa
E. Karena Obat I Zal kimia : vacor, pentamidin, asam
nikotinat, glukokortikoid, hormon tiroid, diazoxid,
aldosteronoma, lainnya
F. lnfeksi : rubella congenital, CMV, lainnya
G. lmunologi (jarang) : sindrom "Stiffman", antibodi anti
reseptor insulin, lainnya
H. Sindroma genetik lain : sindrom Down, sindrom
Klinefelter, sindrom Turner, sindrom Wolfram's,
ataksia Friedreich's, chorea Huntington, sindrom
Laurence Moon Biedl distrofl miotonik, porfiria'
sindrom Prader Willi, lainnYa
Diabetes Kehamilan

REFERENSI
Stadtes dan

Lipid RSUPN Dr. Cipto MangunkusumoiFakultas

Kedokteran Universitas Indonesia. Balai Penerbit FKUI, Jakarta


2005 : hal 17-28
WHO. Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus

and its

Complications. World Health Organization Department of Noncommunicable Disease Surveil;lance. Geneva 1999.

293
FARMAKOTERAPI PADA PENGENDALIAN
GLIKEMIA DIABETES MELITUS TIPE 2
Sidaftawan Soegondo

PENDAHULUAN

dikompensasi oleh peningkatan sekresi insulin oleh sel


beta pankreas. Seiring dengan progresifitas penyakitgnaka

Kegagalan pengendalian glikemia pada diabetes mellitus

produksi insulin ini berangsur menurun meninmbulkan


klinis hiperglikemia yar,9 Lyata. Hiperglikemia awalnya

(DM) setelah melakukan perubahan gaya hidup


memerlukan intervensi farmakoterapi agar dapat mencegah
terjadinya komplikasi diabetes atau paling sedikit dapat
menghambatnya. Untuk mencapai tujuan tersebut sangat
diperlukan peran serta para pengelola kesehatan di tingkat
pelayanan kesehatan primer. Pedoman pengelolaan diabetes sudah ada dan disepakati bersama oleh para pakar diabetes di Indonesia dan dituangkan d6lam suatu Konsensus
Pengelolaan Diabetes Melitus tipe 2 di Indonesia yang
mulai disebarluaskan seiak tahun 1994 danbeberapa kali
mengalami revisi dan yang terakhir pada tahun 2006.
Kasus diabetes yang terbanyak dijumpai adalah dia-

terjadipada fase setelah makan saat otot gagal melakukan


ambilan glukosa dengan optimal. Pada fase berikutnya
dimana produksi insulin semakin menurun, maka terjadi
produksi glukosa hati yang berlebihan dan mengakibatkan

meningkatnya glukosa darah pada saat puasa.


Hiperglikemia yang terjadi memperberat gangguan sekresi
insulin yang sudah ada dan disebut dengan fenomena
glukotoksisitas.
Selain pada otot, resistensi insulin juga terjadi pada
jaringan adiposa sehingga merangsang proses lipolisis

dan meningkatkan asam lemak bebas. Hal ini juga

betes melitus tipe 2, yang ditandai adanya gangguan


sekresi insulin ataupun gangguan kerja insulin (resistensi
insulin) pada organ target terutama hati dan otot. Awalnya
resistensi insulin masih belum menyebabkan diabetes
secara klinis. Pada saat tersebut sel beta pankreas masih
dapat mengkompensasi keadaan ini dan terjadi suatu

mengakibatkan gangguan proses ambilan glukosa oleh sel

otot dan mengganggu sekresi insulin oleh sel beta


pankreas. Fenomena ini 'yang disebut dengan
lipotoksisitas.

Dengan dasar pengetahuan ini maka dapatlah


diperkirakan bahwa dalam mengelola diabetes tipe 2,
pemilihan penggunaan intervensi farmakologik sangat

hiperinsulinemia dan glukosa darahmasih normal ataubaru

sedikit meningkat. Kemudian setelah terjadi ketidak

tergantung pada fase mana diagnosis diabetes ditegakkan


yaitu sesuai dengan kelainan dasar yang terjadi pada saat
tersebut seperti (Gambar 1) :
. Resistensi insulin pada jaringan lemak, otot dan hati
. Kenaikan produksi glukosa oleh hati.
. Kekurangan sekresi insulin oleh pankreas.

sanggupan sel beta pankreas, baru akan terjadi diabetes


melitus secara klinis, yang ditandai dengan terjadinya
peningkatan kadar glukosa darah yang memenuhi kriteria
diagnosis diabetes melitus. Otot adalah pengguna glukosa

yang paling banyak sehingga resistensi insulin


mengakibatkan kegagalan ambilan glukosa oleh otot.
Fenomena resistensi insulin ini terjadi beberapa dekade
sebelum onset DM dan telah dibuktikan pada saudara
kandung DM tipe 2yangnormoglikemik. Selain genetik,
faktor lingkungan juga mempengaruhi kondisi resistensi
insulin. Pada awalnya, kondisi resistensi insulin ini

Pilar penatalaksanaan DM dimulai dengan pendekatan

non farmakologi, yaitu berupa pemberian edukasi,


perencanaan makan/terapi nutrisi medik, kegiirtan j asmani
dan penurunan berat badan bila didapat berat badan lebih

atau obesitas. Bila dengan langkah-langkah pendekatan


non farmakologi tersebut belum mampu mencapai sasaran

1884

FARMAKOTERAPI PAT'A PENGENDALIAN GLIKEMIA DIABETES MELITUS TIPE 2

1885

menghambat absorpsi glukosa di usus sesudah asupan


makan.

Penelitian terakhir melaporkan bahwa efek metformin


diatas diduga terjadi melalui peningkatan penggunaan

glukosa oleh jaringan perifer yang dipengaruhi AMP


acticated protein kinase (AMPK), yang merupakan
regulator selular utama bagi metabolisme lipid dan glukosa.
Aktifasi AMPK pada hepatosit akan mengurangi aktifitas
Acetyl Co-A karboksilase (ACC) dengan induksi oksidasi
asam lemak dan menekan ekspresi ensim lipogenik.
Gambar 1. Sebab hiperglikemia pada DM

pengendalian DMbelum tercapai, maka dilanjutkan dengan


penggunaan perlu penambahan terapi medikamentosa atau

intervensi farmakologi disamping tetap melakukan


pengaturan makan dan aktif,rtas fisik yang sesuai. Dalam

melakukan pemilihan intervensi farmakologis perlu


diperhatikan titik kerja obat sesuai dengan macam-macam
penyebab terjadinya hiperglikemia sesuai dengan

Gambar2.
Pada beberapa kondisi saat kebuflthan insulin sangat
meningkat akibat adanya infeksi, stres akut (gagaljantung,
iskemi jantung akut), tanda-tanda defisiensi insulin yang

berat (penurunan berat badan yang cepat, ketosis,


ketoasidosis) atau pada kehamilan yang kendali
glikemiknya tidak terkontrol dengan perencanaan makan,
maka pengelolaan farmakologis umumnya memerlukan
terapi insulin. Keadaan seperti ini memerlukan perawatan
di rumah sakit.

MACAM{/IACAM OBATANTI HIPERGLIKEMIK ORAL

Golongan lnsulin Sensitizing


Biguanid
Farmakokinetik dan Farmakodinamik
Saat

ini golongan biguanid yang banyak dipakai adalah

metformin. Metformin terdapat dalam konsentrasi yang


tinggi didalam usus dan hati, tidak dimetabolisme tetapi
secara cepat dikeluarkan melalui ginjal. Proses tersebut
berjalan dengan cepat sehingga metformin bisanya

Metformin jnga dapat menstimulasi produksi


Glucagon like Peptide-I (GLP-1) dari gastrointestinal yang

dapat menekan fungsi sel alfa pankreas sehingga


menurunkan glukagon serum dan mengurangi
hiperglikemia saat puasa.
Di samping berpengaruh pada glukosa darah, metformin
juga berpengaruh pada komponen lain resistensi insulin
yaitu pada lipid, tekanan darah dan juga pada plasminogen activator inhibitor (PAI-1).
Penggunaan Dalam Klinik dan EfekHipoglikemia
Metformin tidak memeiliki efek stimulasi pada sel beta
pankreas sehingga tidak mengakibatkan hipoglikemia dan
penambahan berat badan. Pemberian metformin dapat

menurunkan berat badan ringan hingga sedang akibat


penekanan nafsu makan dan menurunkan hiperinsulinemia
akibat resistensi insulin. sehingga tidak dianggap sebagai
obat hipoglikemik, tetapi obat antihiperglikemik.
Metformin dapat digunakan sebagai monoterapi dan
sebagai terapi kombinasi dengan sulfonylurea (SU),
repaglinid, nateglinid, penghambat alfa glikosidase dan
gTitazone. Pada pemakaian tunggal metformin dapat
menurunkan glukosa darah sampai 20o/o dan konsentrasi
inqulin plasma pada keadaan basal juga turun. Penelitian
klinikmemberikan hasil monoterapi yang bermakna dalam
penurunan glukosa darah puasa (60-70 mg/dl) dan IIbAl c
(l-2%) dibandingkan dengan plasebo pada pasien yang
tidak dapat terkendali hanya dengan diet. Pada pemakaian
kombinasi dengan SU, hipoglikemia dapat terjadi akibat
pengaruh SUnya. Pengobatan terapi kombinasi dengan obat
anti diabetes yang lain dapat menurunkan llbAlc 3-4Yo.
Efektivitas meiformin menurunkan glukosa darah pada
orang gemuk sebanding dengan kekuatan SU. Mengingat

keunggulan metformin dalam mengurangi resistensi

diberikan dua sampai tiga kali sehari kecuali dalam bentuk


extended release. Setelah diberikan secara oral, metformin
akan mencapai kadar tertinggi dalam darah setelah 2 jam
dan diekskresi lewat urin dalam keadaan utuh dengan
waktuparuh2 5 jam.

insulin, mencegah penambahan berat badan dan


memperbaiki profil lipid maka metformin sebagai

Mekanisme kerja

dapat dilakukan kombinasi dengan SU atau obat anti

Metformin menurunkan glukosa darah melalui

diabetik lain.

pengaruhnya terhadap kerja insulin pada tingkat selular,


distal reseptor insulin dan menurunkan produksi glukosa
hati. Metformin meningkatkan pemakaian glukosa oleh sel
usus sehingga menurunkan glukosa darah dan juga diduga

monoterapi pilihan utama pada awal pengelolaan diabetes


pada orang gemuk dengan dislipidemia dan resistensi insulin berat. Bila dengan monoterapi tidak berhasil maka

Kombinasi sulfonilurea dengan metformin saat ini


merupakan kombinasi yang rasional karena mempunyai

cara kerja sinergis sehingga kombinasi ini dapat


menurunkan glukosa darah lebih banyak daripada

1886

METABOLIKENDOIRIN

pengobatan tunggal masing-masing, baik pada dosis


maksimal keduanya maupun pada kombinasi dosis rendah.

sudah berkurang. Pada pasien yang akan menggunakan


radiokontras disarankan untuk menghentikan metformin

Kombinasi dengan dosis maksimal dapat menurunkan

24 jam sebelum dan 48 jam sesudah tindakan.

glukosa darahyang lebih banyak.

hasil penelitian United Kingdom Prospective Diabetes


Study (UKPDS) dan hanya 50Yo pasien DM tipe 2 yang

Metforminjuga dapat menganggu absorbsi vitamin B 12


dan dapat menurunkan konsentrasi vitamin Bl2 serum
dengan mekanisme yang belum diketahui sepenuhnya.
Pada suatuuji klinik didapatkan anemiapada7% pengguna
metformin dan kondisi ini membaik dengan cepat dengan

kemudian dapat dikendalikan dengan pengobatan tunggal

penghentian obat. Oleh karena itu disarankan untuk

metformin atau SU sampai dosis maksimal.

melakukan monitor hematologi.

Pemakaian kombinasi dengan SU sudah dapat


dianjurkan sejak awal pengelolaan diabetes, berdasarkan

Kombinasi metformin dan insulin juga dapat


dipertimbangkan pada pasien gemuk dengan glikemia yang
sukar dikendalikan. Kombinasi insulin dengan SU lebih
baik daripada kombinasi insulin dengan metformin. Peneliti
lain ada yang mendapatkan kombinasi metformin dan
insulin lebih baik dibanding dengan insulin saja.

Efek Samping dan Kontraindikasi

Efek samping gastrointestinal tidak jarang (-50%)


didapatkan pada pemakaian awal metformin dan ini dapat
dikurangi dengan memberikan obat dimulai dengan dosis
rendah dan diberikan bersamaan dengan makanan.
Efek samping lain yang dapat terjadi adalah asidosis

laktat, meski kejadiannya cukup jarang (0,03 per 1000


pasien) namun dapat berakibat fatal pada 30-50% kasus.
Pada gangguan fungsi ginjal yang berat, metformin dosis
tinggi akan berakumulasi di mitokondria dan menghambat

proses fosforilasi oksidatif sehingga mengakibatkan


asidosis laktat (yang dapat diperberat dengan alkohol).
Untuk menghindarinya sebaiknya tidak diberikan pada
pasien dengan gangguan fungsi ginjal (kreatinin > 1,3 mgl
dL pada perempuan dan > 1,5 mg/dl pada laki-laki).
Metformin juga dikontraindikasikan pada gangguan fungsi
hati, infeksi berat, penggunaan alkohol berlebihan serta

penyandang gagal jantung yang memerlukan terapi.


Pemberian metformin perlu pemantauan ketat pada usia
lanjut (> 80 tahun) dimana masaa otot bebas lemaknya

Glitazone
Farmakokinetik dan Farmakodinamik

Glitazone diabsorbsi dengan cepat dan mencapai


konsentrasi tertinggi terjadi setelah l-2 jam. Makanan tidak

mempengaruhi farmakokinetik obat ini. Waktu paruh


berkisar antara3-4 jambagi rosiglitazone dart 3-7 jambagi
pioglitazon.

MekanismeKerja.

Glitazon (Thiazolidinediones), merupakan agonist


peroxisome proliferator-activated receptor gamma
(PPAR6) yang sangat selektif dan poten. Reseptor PPARa
terdapat di jaringan target kerja insulin seperti jaringan
adiposa, otot skelet dan hati. Glitazon merupakan
regulator homeostasis lipid, diferensiasi adiposit, dan kerja
insulin. Sama seperti metfomin, glitazon tidak menstimulasi

produksi insulin oleh sel beta pankreas bahkan


menurunkan konsentrasi insulin lebih besar daripada
metformin. Mengingat efeknya dalam metabolisme glukosa
dan lipid, glitazon dapat meningkatkan efisiensi dan

respons sel beta pankreas dengan menurunkan


glukotoksisitas dan lipotoksisitas.'
Glitazon dapat merangsang ekspresi beberapa protein
yang dapat memperbaiki sensitivitas insulin dan
memperbaiki glikemia, seperti gluco s e transp orter-1 (GLUTl), GLUT 4, p856PI-3K dan uncouplingprotein-2 (UCP-2).
Selain itu juga dapat mempengaruhi ekspresi dan pelepasan

mediator resistensi insulin, seperti TNF-6 dan leptin.


Glitazon dapat meningkatkan berat badan dan edema
p ada

3 - 5o/o

pasien akibat beberapa mekanisme antara lain

penumpukan lemak subkutan

pengurangan lemak viseral


meningkatnya volume plasma akibat aktivasi reseptor

di perifer

dengan

PPARadiginjal
edema dapat disebabkan penurunan ekskresi natrium

di ginjal sehingga terjadi peningkatan natrium dan


retensi cakat.
..-

Troglitazone

Gambar 2. Sarana farmakologis dan titik kerja obat untuk


pengendalian kadar glukosa darah

Rosiglitazon dan pioglitazon memiliki efek pada profrl


lipid pasien. Rosiglitazon meningkatkan kolesterol LDL dan
HDL namun tidak pada trigliserida. Sedangkan pioglitazon
memiliki efek netral pada kolesterol LDL, menurunkan
trigliserida dan meningkatkan HDL. Baik rosi maupun
pioglitazon dapat menurunkan small dense LDL.

FARMAKOTERAPI PADA PENGENDAIJAN GLIKEMIA DIABETES MELITUS TIPE 2

Glitazon dapat sedikit menurunkan tekanan darah,


meningkatkan fibrinolisis dan memperbaiki fungsi endotel.
Penggunaan Dalam Klinik dan EefekHipoglikemia
Rosiglitazon dan pioglitazon saat ini dapat digunakan
sebagai monoterapi dan juga sebagai kombinasi dengan
metformin dan sekretagok insulin. Kemasan rosiglitazon
terdiri dari 4 dan 8 mg sedangkan pioglitazon 15 dan 30
mg. Pemakaian bersama dengan insulin tidak disarankan
karena dapat mengakibatkan peningkatan berat badan yang
berlebih dan retensi cairan. Secara klinik rosiglitazon
dengan dosis 4 dan 8 mg/hari (dosis tunggal atau dosis

terbagi 2 kali sehari) memperbaiki konsentrasi glukosa

puasa sampai 55

mg/dl dan HbAlc sampai l,5oh

dibandingkan dengan plasebo. Sedang pioglitazon juga


mempunyai kemampuan menurunkan glukosa darah bila

digunakan sebagai monoterapi atau sebagai terapi


kombinasi dengan dosis maksimal45 mgldl dosis tunggal.

Monoterapi dengan glitazon dapat memperbaiki


konsentrasi glukosa darah puasa hingga 59-80 mgldL dan
IIbAlc 1,4-2,6oh drbandingkan dengan plasebo (ekuivalen
dengan metformin dan SU).

Efek Samping dan Kontraindikasi


Glitazon dapat menyebabkan penambahan berat badan
yang bermakna sama atau bahkan lebih dari SU serta edema.

Keluhan infeksi saluran nafas atas (16%), sakit kepala


(7,1%) dan anemia dilusional (penurunan hemoglobin (Hb)
sekitar I grldl) juga dilaporkan. Insiden fraktur eksftemitas
distal pada wanita pasca menopause dilaporkan meningkat.
Pemakaian glitazon dihentikan bila terdapat kenaikan
enzim hati (ALT dan AST) lebih dari tiga kali batas atas
normal. Pemakaiannya harus hati-hati pada pasien dengan

riwayat penyakit hati. sebelumnya, gagaljantung kelas 3


dan 4 (klasifrkasi New york Heart Association,I.IYHA)
dan pada edema. Meski pada hasil meta analisis dilaporkan
risiko kematian akibat kardiovaskular meningkat 43o/o dan
infark miokard 43Yo, belum ada simpulan yang jelas
mengenai hal tersebut.

Golongan Sekretagok lnsulin


Sekretagok insulin mempunyai efek hipoglikemik dengan
cara stimulasi sekresi insulin oleh sel beta pankreas.
Golongan ini meliputi SU dan non SU (glinid).

Sulfonilurea
Sulfonilurea telah digunakan untuk pengobatan DM tipe
2 sejak tahun 1950-an. Obat ini digunakan sebagai terapi

farmakologis pada awal pengobatan diabetes dimulai,


terutama bila konsentrasi glukosa tinggi dan sudah terjadi

1887

relatifmurah. Berbagai macam obat golongan ini umumnya


mempunyai sifat farmakologis yang serupa, demikian juga
efek klinis dan mekanisme kerjanya.

Farmakokinetik dan Farmakodinamik


Efek akut obat golongan sulfonilureaberbeda dengan efek
pada pemakaian jangka lama. Glibenklamid misalnya
mempunyai masa paruh 4 jam pada pemakaian akut, tetapi
pada pemakaian jangka lama > 12 minggu, masa paruhnya
memanj ang sampai 12 jam. @ahkan sampai >20 j am pada

pemakaian kronik dengan dosis maksimal). Karena itu


dianjurkan unflrk memakai glibenklamid sehari sekali.

MekanismeKerja
Golongan obat ini bekerja dengan merangsang sel beta
pankreas untuk melepaskan insulin yang tersimpan ,
sehingga hanya bermanfaat pada pasien yang masih
mampu mensekresi insulin. Golongan obat ini tidak dapat
dipakai pada diabetes melitus tipe 1.
Efek hipoglikemia sulfonilurea adalah dengan
merangsang channel K yang tergantung pada AIP dari
sel beta pankreas. Bila sulfonilurea terikat pada reseptor
(SUR) channel tersebut maka akan terjadi penutupan.
Keadaan ini akan menyebabkan terjadinya penurunan
permeabilitas K pada membran sel beta, terjadi depolarisasi
membran dan membuka channel Ca tergantung voltase,
dan menyebabkan peningkatan Ca intrasel. Ion Ca akan
terikat pada Calmodulin, dan menyebabkan eksositosis
granul yang mengandung insulin.
Penggunaan Dalam Klinik
Beberapa obat golongan SU yang ada di Indonesia dapat
dilihat pada tabel l. Semuanya mempunyai cara kerja yang
serupa, berbeda dalam hal masa kerja, degradasi dan
aktivitas metabolitnya. Berdasarkan lama kerjanya, SU

dibagi menjadi tiga golongan yaitu generasi pertama


generasi kedua dan ketiga. SU generasi pertama adalah
acetohexamide, tolbutamide dan chlorpropamide. SU
generasi kedua adalah glibenclamide, glipizide dan
gliclazide. SU generasi ketiga adalah glimepiride.
Glibenklamid menurunkan glukosa darah puasa lebih
besar daripada glukosa sesudah makan, masing-masing
sampai 36%dan2l%. Bila diperlukan, dosis terbagi dapat
diberikan dengan dosis sore yang lebih rendah. Pada
pemakaian jangka lama, efektivitas obat golongan ini dapat
berkurang. Pemberian SU sebagai terapi tunggal dapat
menurunkan [Ib Alc 1,5-2o/o.
Pada pernakaian sulfonilureaSU, umumtya selalu dimulai
dengan dosis rendah, untuk menghindari kemungkinan
hipoglikemia. Pada keadaan tertentu di mana kadar glukosa
darah sangat tinggi, dapat diberikan SU dengan dosis yang

gangguan pada sekresi insulin. Sulfonilurea sering

lebih besar dengan perhatian khusus bahwa dalam beberapa

digunakan sebagai terapi kombinasi karena kemampuannya

hari sudah dapat diperoleh efekklinis yangjelas dan dalam


I minggu sudah te{adi penurunan kadar glukosa darah yang
cukup bermakna. Segeralah periksa kadar glukosa darah
dan sesuaikan dosisnya.

untuk meningkatkan atau mempertahankan sekresi


insulin. Mempunyai sejarah penggunaan yang panjang
dengan sedikit efek samping (termasukhipoglikemia) dan

1888

MEI]ABOLIKENDOKRIN

Dosis permulaan sunfonilurea tergantung pada


beratnya hiperglikemia. Bila konsentrasi glukosa puasa <
200mgldL, SU sebaiknya dimulai denganpemberian dosis

kecil dan titrasi secara bertahap setelah l-2 minggt


sehinggatercapai glukosa darahpuasa 90-130 mg/dl Bila
glukosa darah puasa > 200 mgldL dapat diberikan dosis
awal yang lebih besar. Obat sebaiknya diberikan setengah
jam sebelum makan karena diserap dengan lebih baik. Pada
obat yang diberikan satu kali sehari, sebaiknya diberikan
pada waktu makan pagi atau pada makan makanan porsi
terbesar.

Kombinasi'SU dengan insulin diberikan berdasarkan


rerata kadar glukosa darah sepanjang hari terutama
ditentukan oleh kadar glukosa darah puasanya. Umumnya
kenaikan kadar glukosa darah sesudah makan kurang lebih
sama, tidak tergantung dari kadar glukosa darah pada
keadaan puasa. Dengan memberikan dosis insulin kerja
sedang atau insulin glargin pada malam hari, produksi
glukosa hati malam hari dapat dikurangi sehingga kadar

glukosa darah puasa dapat turun. Selanjutnya kadar


glukosa darah siang hari dapat diatur dengan pemberian
SU seperti biasanya.

Kombinasi sulfonilurea dan insulin ini temyata lebih


baik daripada insulin sendiri, dosis insulin yang diperlukan
pun temyata lebih rendah dan cara kombinasi ini lebih dapat
diterima pasien daripada penggunaan insulin multi injeksi.

Nama dagang
Biguanid

hipoglikemia juga lebih sering terjadi pada pasien dengan


gagal ginjal, ganguan fungsi hati berat dan pasien dengan
masukan makan yang kurang danjika dipakai bersama obat
sulfa. Obat yang mempunyai metabolit aktif tentu akan

lebih mungkin menyebabkan hipoglikemia yang


berkepanjangan jika diberikan pada pasien dengan gagal
ginjal atau gagalhati.
Selain itu terjadi kenaikan berat badan sekitar 4-6 kg,
gangguan pencernaan, fotosensitifitas, gangguan enzim

hati danflushing.
Pemakaiannya dikontraindikasikan pada DM tipe
hipersensitif terhadap sulfa, hamil dan menyusui.

Farmakokinetik dan Farmakodinamik


Mekanisme kerja glinid juga melalui reseptor sulfonilurea

(SUR) dan mempunyai struktur yar,g mirip dengan


sulfonilurea, perbedaannya dengan SU adalah pada masa

Kerja

mg/tab

Dosis arian

500-850

250-3000

6-8

1-3

500
500-750
500
4

500-3000

6-8

2-3

500-2000

24

Rosiglitazon

Glumin
Glucophage-XR
Glumin-XR
Avandia

4-8

24

Pioglitazon

Actos

5-30

24

Lama

FreU hari

glitazone

Sulfonilurea

Klorpropamid
Glibenklamid
Glipizid
Gliklazid
Glikuidon
Glimepirid

Deculin
Diabenese
Daonil Euglukon
Minidiab
Glucotrol-XL
Diamicron
Diamicron-MR
Glurenorm
Amaryl
Gluvas

Amadiab
Glinid
Penghambat

15,30

15,30
100-250
2,5-5

15-45
1 00-500

24

24-36

2,5-15
5-20

12-24
10-16

1-2
1-2

5-1 0
5-1 0

5-20

12-16*

80
30
30
1,2,3,4
1,2,3,4
1,2,3,4
1,2,3,4

80-240
30-120
30-120

10-20

1-2

0,5-6

24
24
24
24

1,5-6
360

00-300

1-6
1-6
1-6

Repaglinid
Nateglinid

Metrix
NovoNorm
Starlix

0.5, 1,2

Acarbose

Glucobay

50-1 00

Metformin +
Glibenklamid

Glucovance

Metformin +
Rosiglitazon

Avandamet

120
1

Glukosidase q
Obat
Kombinasi
Tetap

l,

Glinid

Glucophage

Metformin
Metformin XR

Tiazolidindion/

Efek Samping dan Kontraindikasi


Hipoglikemi merupakan efek samping terpenting dari SU
terutama bila asupan pasien tidak adekuat. Untuk
mengurangi kemungkinan hipoglikem ia, apalagi pada
orang tua dipilih obat yang masa kerjanya paling singkat.
Obat SU dengan masa kerja panjang sebaiknya tidak
dipakai pada usia lanjut. Selain pada orang tua,

1-2

25011,25

500t2,5
500/5

2mgl500
4mg/500

mg
mg

4mg/1000 mg
8mg/1000 mg

12

FARMAKOTERAPI

PATTA

1889

PENGENDALIAI{ GLIKEMIA DIABETES MELITUS TIPE 2

kerjanya yang lebih pendek. Mengingat lama ke{anya yang

mengurangi dampak pengobatan terhadap glukosa posl

pendek maka glinid digunakan sebagai obat prandial.

prandial.

Repaglinid dan nateglinid kedua-duanya diabsorbsi


dengan cepat setelah pemberian secara oral dan cepat
dikeluarkan melalui metabolisme dalam hati sehingga

Monoterapi dengan acarbose dapat menurunk an talarata glukosa post prandial sebesar 40-60 mgldl- dan
glukosa puasarata-rata10-20 mgldL dan IIbAlc 0.5-l %.
Dengan terapi kombinasi bersama SU, metformin dan
insulin maka acarbose dapat menurunkan lebih banyak
terhadap A I C sebesar 0,3 -0,5Yo dan rata'rata glukosaposl
prandial sebesar 20-30 mgldL dari keadaan sebelumnya.

diberikan dua sampai tiga kali sehari. Repaglinid dapat


menurunkan glukosa darah puasa walaupun mempunyai
masa paruh yang singkat karena lama menempel pada
kompleks SUR sehingga dapat menurunkan ekuivalen

HbAlc pada SU.

Nateglinid mempunyai masa tinggal lebih


singkat dan tidak menurunkan glukosa darah puasa.
Sedang

Sehinga keduanya merupakan sekretagok yang khusus

menurunkan glukosa postprandial dengan efek


hipoglikemik yang minimal. Mengingat efeknya terhadap
glukosa puasa tidak begitu baik maka glinid tidak begitu
kuat menurunkan

IIbAlc.

Penghambat Alfa Glukosidase

Efek Samping dan Kontraindikasi


Efek samping akibat maldigesti karbohidrat akan berupa
gejala gastrointestinal seperti; meteorismus, flatulence dan
diare. Flatulence merupakan efek yang tersering terjadi
pada hampir 50% pengguna obat ini. Penghambat alfa
glukosidase dapat menghambat bioavailabilitas metformin
jika diberikan bersamaan pada orang normal.
Acarbose dikontraindikasikan pada kondisi irritable
bowel syndrone, obstruksi saluran cerna, sirosis hati dan
gangguan fungsi ginjal.

Farmakokinetik dan Farmakodinamik


Acarbose hampir tidak diabsorbsi dan bekerja lokal pada
saluran pencernaan. Acarbose mengalami metabolisme
didalam saluran pencernaan, metabolisme terutama oleh
flora mikrobiologis, hidrolisis intestinal dan aktifitas ensim
pencemaan. Waktu paruh eliminasi plasma kira -kira 2 jam
pada orang sehat dan sebagian besar diekskresi melalui
feses. Obat ini bekerja secara kompetitifmenghambat kerja
enzim alfa glukosidase di dalam saluran cema sehingga
dengan demikian dapat menurunkan penyerapan glukosa

dan menurunkan hiperglikemia postprandial. Obat ini


beke{a di lumen usus dan tidak menyebabkan hipoglikemia
dan juga tidak berpengaruh pada kadar insulin.

MekanismeKerja
Obat ini memperlambat dan pemecahan dan penyerapan
karbohirat kompleks dengan menghambat enzim alpha
glukosidase yang terdapat pada dinding enterosit yang
terletak pada bagian proksimal usus halus. Secara klinis
akan te{adi hambatan pembentukan monosakarida intraluminal, menghambat dan memperpanjang peningkatan
glukosa darah postprandial, dan mempengaruhi respons
insulin plasma. Hasil akhimya adalah penurunan glukosa
darah post prandial. Sebagai monoterapi tidak akan

merangsang sekresi insulin sehingga tidak dapat


menyebabkan hipoglikemia.
Penggunaan dalam

klinik

Acarbose dapat digunakan sebagai monoterapi atau


sebagai kombinasi dengan insulin, metformin, glitazone
atau sulfonilurea. Unhrk mendapat efek maksimal, obat ini
harus diberikan segera pada saat makanan utama. Hal ini
perlu karena merupakan penghambat kompetitif dan sudah
harus ada pada saat kerja enzimatik pada saat yang sama
karbohidrat berada di usus halus. Dengan memberikannya

15 menit sebelum atau sesudahnya makan akan

Golongan lncretin
Terdapat 2 hormon incretin yang dikeluarkan oleh'saluran
cerna yaitu glucose dependent insulinotropic polyeptide
(GIP) dan glucagon-like peptide- 1 (GLP -l) . Kedua hormon
ini dikeluarkan sebagai respon terhadap asupan makanan
sehingga meningkatkan sekresi insulin. GIP diekspresikan
oleh sel K yang banyak terdapat diduodenum dan mukosa
usus halus. GLP- 1 diekspresikan di sel L mukosa usus dan
juga di sel alfa pancreas. Selain membantu meningkatkan
respon sekresi insulin oleh makanan, GLP-1 juga menekan

sel alfa pankreas dalam mensekresi glukagon,


memperlambat pengosongan lambung dan memiliki efek

anoreksia sentral sehingga menurunkan hiperglikemia.


Studi melaporkan penurunan GLP-I dan respons GLP-I
sebagai respons terhadap makanan.
Penghambat Dipeptidyl peptidase

lY (Penghambat DPP-

1[)
GLP- I endogen memiliki waktu paruh yang sangat pendek
(< I menit) akibat proses inaktivasi oleh enzim DPP-IV.

Penghambatan enzim DPP-IV diharapkan dapat


memperpanjang masa kerja GLP-I sehingga membantu

menurunkan hiperglikemia. Terdapat dua macam


penghambatDPP-IV yang ada saat ini yaitu sitagliptin dan
vitdagliptin.
Pada terapi tunggal, penghambat DPP-IV dapat
menurunakn llbAl c sebesar 0 ,79-0,94Yo danmemiliki efek
pada glukosa puasadanpost prandial. Penghambat DPPIV dapat digunakan sebagai terapi alternatifbila terdapat
intoleransi pada pemakaian metformin atau pada usia
lanjut.

DPP-N tidak mengakibatkan hipoglikemia maupun


kenaikan berat badan. Efek samping yang dapat ditemukan
adalah nasofaringitis, peningkatan risiko infeksi saluran

1890

MEIABOLIKENDOIRIN

kemih dan sakit kepala. Rbaksi alergi yang berat jarang


ditemukan.

GLP-I Mimetik dan Analog


Mengingat waktu paruh GLP-I yang pendek, penggunaan
GLP-I alamiah tidak banyak membantu, namun begitu
terdapat GLP-I mimetik dan analog yang memiliki
ketahanan terhadap degradasi oleh enzim DPP-IV. Berbeda

dengan penghambat DPP-IY GLP-I mimetik diberikan


dalam bentuk injeksi subkutan satu atau dua kali sehari.
Obat golongan ini masih belum beredar di Indonesia.

Hal-hal yang Perlu Diperhatikan Dalam Memllih


Obat Hipoglikemik Oral

a.

b.

Terapi dimulai dengan dosis rendah yang kemudian


dinaikkan secara beriahap.
Harus diketahui betul bagaimana c arukeqa,lama kerja

dan efek samping obat-obat tersebut. (misalnya

c.
d.

klorpropamid jangan diberikan 3 kali I tablet, karena


lamaket'anya24 jam)
Bila memberikannya bersama obat lain, pikirkan
kemungkinan adanya interaksi obat.
Pada kegagalan sekunder terhadap obat hipoglikemik

oral, usahakanlah menggunakan obat oral golongan

e.

lain, bila gagal, baru beralih kepada insulin.


Usahakan agar harga obat teq'angkau oleh pasien.

Dengan berbagai macam usaha tersebut, diharapkan


sasaran pengendalian glikemia pada diabetes melitus
seperti yang dianjurkan oleh pakar diabetes di Indonesia
dapat dicapai, sehingga pada gilirannyananti komplikasi
kronik diabetes melitus iuga dapat dicegah dan pasien
diabetes melitus dapat hidup berbahagia bersama diabetes
yang disandangnya.

REFERENSI

American Diabetes Association: Clinical

Practice

Recommendations, 2006
American Diabetes Association: Medical Management of Type 2
Diabetes, fifth edition, 2004
Bailey CJ. Biguanide in the treatment of type II diabetes. Current
Opinion in Endocrinology and Diabetes 1995;2:348-54.

Edelman SY White D, Henry RR. Intensive insulin therapy for


patients with type II diabetes. Current Opinion in
Endocrinology and Diabetes 1995;2: 333-40.
Holst JJ, Orskov C. The incretin approach for diabetes treatment.
Modulation of islet hormone release by GLP-1 agonism.
Diabetes2O04: 53 (3): Sl97-204

Inzucchi SE. Oral antihyperglycemic therapy for type

diabetes:scientific review. JAMA 2002; 287 (3): 360-72


Joshi. Oral hypoglycaemic drugs and newer agents use in type
diabetes mellitus. SA Fam Practice 2009; 51(1): 10-6.

Lebovitz HE. Stepwise and combination drug therapy for the


treatment of NIDDM. Diabetes Care 1994;17:1542-44.
Olefsky JM. Insulin resistance in NIDDM. Curent Opinion in
Endocrinology and Diabetes 1995; 2:290-9.
Pengurus Besar PERKENL Konsensus Pencegahan dan Pengeloaan
Diabetes Melitus tipe 2 di Indonesia, 2006
Peters AL, Davidson MB. Sulfonylurea in the ffeatment of type II

Sedang
Glukosa darah
(ms/dL)
- puasa

-2jam

postprandial
A1c (%)
Kol.total (mg/dL)
Kol LDL (mg/dl)
Kol.HDL (mg/dL)
Trigliserida
(mg/dL)

80 - 100

80 - 144
< 6.5

100
145

- 125

179

6.5-8

> 126
> 180

:8

< 200

200 - 239

< 100

100

129

> 240
> 130

< 150

150

199

> 200

>45

IMT(kg/m'z)

18.5 - 23

23 -25

>25

Tekanandarah
(mmHg)

< 130/80

30140/80-90

140t90

Sumber: Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus


tipe 2, Perkeni 2006

Sasaran pengelolaan diabetes melitus bukan hanya


glukosa darah saja, tetapijuga termasuk faktor-faktor lain
yaitu berat badan, tekanan darah, dan prof,rl lipid, seperti
tampak pada sasaran pengendalian diabetes melitus yang
dianjurkan dalam Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan

DM Tipe 2 di Indonesia tahun 2006 (Perkumpulan


Endokrinolo gi Indonesia).

Diabetes. Curent Opinion

in Endocrinology and Diabetes

1995;2:325-32.

Saltiel A, Horikoshi H. Thiazolidinediones are novel insulin


sensitizing agents. Current Opinion in Endocrinolgy and
Diabetes 1995;2:341-7.
Soegondo S. Prinsip pengobatan diabetes, obat hipoglikemik oral
dan insulin. Dalam. Soegondo S, Soewondo P, Subekti I Eds.
Diabetes Melitus: Penatalaksanaan Terpadu. Balai Penerbit

FKUI 2005, ttt-29.


UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group, Intensive bloodglucose control with sulphonylureas or insulin compared with
conventional treatment and risk of complications in patients
with type 2 diabetes (UKPDS 33).Lancet 1998: 352:837.
Widen E, Groop L. Biguanide: metabolic effects and potensial use
in the treatment of insulin resistance syndrome. The Diabetes
Annual 8. Eds. Marshall SM and Home PD. Amsterdam, Elsevier
Publication 994; 227 -241

294
TERAPI NON FARMAKOLOGIS
PADA DIABETES MELITUS
Em Yunir, Suharko Soebardi

PENDAHULUAN

Tujuan Terapi Gizi Medis


Adapun tujuan dari terapi gizi medis ini adalah untuk

Modalitas yang ada pada penatalaksanaan diabetes

mencapai dan mempertahankan :


1. kadar glukosa darah mendekati normal,
. glukosa puasa berkisar 90-130 mg/dl

melitus terdiri dari; pertama terapi non farmakologis yang

meliputi perubahan gaya hidup dengan melakukan


pengaturan pola makan yang dikenal sebagai terapi gizi
medis, meningkatkan aktivitas jasmani dan edukasi
berbagai masalah yang berkaitan dengan penyakit

.
.

2.
3.

diabetes yang dilakukan secara terus menerus, kedua


terapi farmakologis, yang meliputi pemberian obat anti
diabetes oral dan injeksi insulin. Terapi farmakologis ini
pada prinsipnya diberikan jika penerapan terapi non

glukosadarah2jamsetelahmakan< l80mg/dl

kadarAlc <7

%o

tekanandarah < 130/80mmHg


profil lipid:
. kolesterolLDL < l00mg/dl
. kolesterol IIDL > 40 mg/dl
. Trigliserida < 150 mgldl
berat badan senormal mungkin

farmakologis yang telah dilakukan tidak dapat

4.

mengendalikan kadar glukosa darah sebagaimana yang


diharapkan. Pemberian terapi farmakologis tetap tidak

individu target pencapaian terapi gizi medis


ini lebih difokuskan pada perubahan pola makan yang
didasarkan pada gaya hidup dan pola kebiasaan makan,
status nutrisi dan faktor khusus lain yang perlu diberikan
prioritas. Pencapaian target perlu dibicarakan bersama
dengan diabetisi, sehingga perubahan pola makan yang
dianjurkan dapat dengan mudah dilaksanakan, realistik dan
Pada tingkat

meninggalkan terapi non farmakologis yang telah


diterapkan sebelumnya.

TERAPIGIZIMEDIS

sederhana.

Terapi gizi medis merupakan salah satu terapi non


farmakologi yang sangat direkomendasikan bagi
penyandang diabetes (diabetisi). Terapi gizi medis ini

Beberapa faktor yang harus diperhatikan sebelum


melalcrkan perubahan pola makan diabetisi antara lain,
tinggi badan, berat badan, status gizi, status kesehatan,
aktivitas fisik, dan faktor usia. Selain itu juga terdapat
beberapa faktor fisiologi seperti masa kehamilan, masa

pada prinsipnya adalah melakukan pengaturan


pola makan yang didasarkanpada status gizi diabetisi
dan melakukan modifikasi diet berdasarkan kebutuhan
individual.
Beberapa manfaat yang telah terbukti dai terapi gizi
medis ini antara lain: 1). Menurunkan berat badan;
2). Menurunkan tekanan darah sistolik dan diastolik;
3). Menurunkan kadar glukosa darah; 4). Memperbaiki
profil lipid; 5). Meningkatkan sensitivitas reseptor
insulin; 6). Memperbaiki sistem koagulasi darah.

pertumbuhan, gangguan pencemaan pada usia tua, dan


lain lain. Pada keadaan infeksi berat dimana tet'adi proses
katabolisme yang tinggi perlu dipertimbangkan pemberian

nutrisi khusus. Masalah lain yang juga tidak kalah


pentingnya adalah masalah status ekonomi, lingkungan,

kebiasaan atau tradisi

di dalam lingkungan

yang

bersangkutan serta kemampuan petugas kesehatan yang ada.

189

1892

MEIABOLIKENDOIRIN

Petugas kesehatan harus dapat menentukan jumlah,


komposisi dari makanan yang akan dimakan oleh diabetisi.
Diabetisi harus dapat melakukan perubahan pola makan
ini secara konsisten baik dalam jadwal, jumlah dan jenis
makanan sehari-hari
Komposisi bahan makanan terdiri dari makronutrien
yang meliputi karbohidrat, protein, dan lemak, serta
mikronutrien yang meliputi vitamin dan mineral, harus
diatur sedemikian rupa sehing ga dapat memenuhi
kebutuhan diabetisi secara tepat.

JENIS BAHAN MAKANAN

Karbohidrat. Sebagai sumber energi, karbohidrat yang


diberikan pada diabetisi tidak boleh lebih dai 55-65 % dari
total kebuhrhan energi sehari, atau tidak boleh lebih dari
7 0 % jka dkombinasi dengan pemberian asam lemak tidak
jenuh rantai tunggal (MUFA : monounsaturated fatty
acids). Pada setiap gram karbohidrat terdapat kandungan
energi sebesar 4 kilokalori.
Rekomendasi pemberian karbohidrat

jumlahnya dibandingkan dengan jenis karbohidrat itu


sendiri
2. dari total kebutuhankaloriperhai, 60 - 70yo diantaranya
berasal dari sumber karbohidrat.
3. jika ditambah MUFA sebagai sumber energi, maka
jumlah karbohidrat maksimal 7 0%o dai total kebutuhan

kaloriperhari

4. jumlah serat25-50 gramper hari


5. jumlah sukrosa sebagai sumber energi tidak perlu

7.

dibatasi, namun jangan sampai lebih dari total kalori


per hari
sebagai pemanis dapat digunakan pemanis non kalori
seperti sakarin, aspartame, acesulfam dan sukralosa
penggunaan alkohol harus dibatasi tidak boleh lebih

dari

10

gram/hari

8. fruktosa tidak boleh lebih,dari 60 gram/hari


9. makanan yang banyak mengandung sukrosa tidak perlu
dibatasi.

Protein. Jumlah kebutuhan protein yang direkomendasikan


sekitar 10-15 % dari total kalori per hari. Pada penderita
dengan kelainan ginjal, dimana diperlukan pembatasan
asupan protein sampai 40 gram per hari, maka perlu
ditambahkan pemberian suplementasi asam amino esensial.
Protein mengandung energi sebesar 4 kilokalori/gram.
Rekomendasi pemberian protein :
1. kebutuhanprotein 15 -20% dari total kebutuhan energi

2.

4.
5.

Ppada keadaan kadar glukosa darah tidak terkontrol,


pemberian protein sekitar 0, 8- 1,0 mglkg berut badan/
hari
pada gangguan fungsi ginjal, jumlah asupan protein
diturunkan sampai 0,85 gram/kg berat badanlhari dan
tidak kurang dari 40 gram
jika terdapat komplikasi kardiovaskular, maka sumber
protein nabati lebih dianjurkan dari protein hewani.

Lemak. Lemak mempunyai kandungan energi sebesar 9

kilokalori per gramnya. Bahan makanan ini sangat


penting untuk membawa vitamin yang larut dalam
lemak seperti vitamin A, D, E, dan K. Berdasarkan ikatan
rantai karbomya, lemak dikelompokkan menjadi lemak
jenuh dan lemak tidak jenuh. Pembatasan asupan

lemak jenuh dan kolesterol sangat disarankan bagi


diabetisi karena terbukti dapat memperbaiki profil lipid

tidak normal yang sering dijumpai pada diabetes.


Asam lemak tidak jenuh rantai tunggal (monounsaturated

fatty acid : MUFA), merupakan salah satu

asam
lemak yang dapat memperbaiki kadar glukosa darah dan

profil lipid. Pemberian MUFA pada diet diabetisi


:

1. kandungan total kalori pada makanan yang


mengandung karbohidrat, lebih ditentukan oleh

6.

3.

dapat menurunkan kadar trigliserida, kolesterol total,


kolesterol VLDL dan meningkatkan kadar kolesterol HDL.

Sedangkan asam lemak tidak jenuh rantai panjang


(ltolyunsaturated fatty qcid : PUFA) dapat melindungi

jantung, menurunkan kadar trigliserida, memperbaiki


agregasi trombosit. PUFA mengandung asam lemak
omega 3 yang dapat menurunkan sintesis VLDL di
dalam hati dan meningkatkan aktivitas enzim lipoprotein
lipase yang dapat menurunkan kadar VLDL di jaringan
perifer, sehingga dapat menurunkan kadar kolesterol LDL.
Rekomendasi pemberian lemak :
1. batasi konsumsi makanan yang mengandung lemak
j enuh, jumlah maksimal lUyo dat', total kebutuhan kalori

2.

perhari.
jika kadar kolesterol LDL > 100 mgldl, asupan asam
lemak jenuh diturunkan sampai maksimal 7%o dai1rrral

kaloriperhari

3.
4.
5.

6.

konsumsi kolesterol maksimal 300 mglhari, jika kadar


kolesterol LDL > 100 mgldl, maka maksimal kolesterol
yang dapat dikomsumsi 200 mg per hari
batasi asupan asam lemak bentuk trans

konsumsi ikan seminggu 2-3 kali untuk mencukupi


kebutuhan asam lemak tidak jenuh rantai panjang
asupan asam lemak tidakjenuh rantaipanjangmaksimal
l0%o dari asupan kalori per hari.

PERHITUNGAN JUMLAH KALORI

per hari

Perhitungan jumlah kalori ditentukan oleh status gizi, umur,

pada keadaan kadar glukosa darah yang terkontrol,


asupan protein tidak akan mempengaruhi konsentrasi

ada tidaknya stres akut, dan kegiatan jasmani. Penentuan


status gizi dapat dipakai indeks massa tubuh (IMT) atau

glukosa darah.

rumus Brocca.

1893

TERAPI NON FARMAKOLOGIS PADA DIABETES MELITUS

Penentuan Status Gizi Berdasarkan IMT

Pasien seorang lakilakiberusia48 tahun, mempunyai tinggi

IMT dihitung berdasarkan pembagian berat badan (dalam


kilogram) dibagi dengan tinggi badan (dalam meter)

160 cm dan berat badan 63 kg, mempunyai pekerjaan


sebagai penjaga toko.

kuadrat.

Perhitungan kebutuhan kalori

Klasifikasi status gizi berdasarkan IMT

. Berat badan kurang < 18,5


. BBnormal 18,5-22,9
. BBlebih
>23,0
dengan

obes
obes

:(160cm- 100)kg- l0%

risiko 23 - 24,9
>30

Penentuan Status Gizi Berdasarkan Rumus Brocca


Pertama-tama dilakukan perhitungan berat badan idaman
berdasarkan rumus : beratbadan idaman ( BBI kg ): ( TB

cm- 100)- 10%.


Untuk laki-laki < 160 cm, wanita < 150 cm, perhitungan
BB idaman tidak dikurangi l0 %.
Penentuan status gizi dihitung dari : (BB aktual : BB
idaman)x 100%

.
.
.
.

Berat badan kurang


Berat badan normal
Berat badan lebih

Gemtk

BB <90%BBI
BB 90- 110% BBI
BB 110 -120%BBt
BB >I2O%BBI

Untuk kepentingan praktis dalam praktek di lapangan,


digunakan rumus Brocca.
Penentuan kebutuhan kalori per hari :
1. kebutuhan basal :
. Irki-laki : BB idaman (kg) X 30 kalor

. Wanita

2.

3.

BB idaman (kg) X 25 kalori

koreksi ataupenyesuaian :
. IJmur diatas 40 tahun
:-5Yo
. Aktivitas ringan
:+ lUYo
(duduk-duduk, nonton televisi dll)
. Aktivitas sedang
:+20o/o
(ke{a kantoran, ibu rumah tang ga, peraw at, dokter)

Aktivitas berat

.
.
.

(olahragawan, tukang becak dll)


Berat badan gemuk
Berat badan lebih
Berat badan kurus

metabolik
(infeksi, operasi, stroke, dll)
Stres

4. kehamilan
5. kehamilan

trimester I dan II
trimester III dan menyusui

:60kg-6kg
54kg.

(BBaktual: BBideal)x 100%


(63kg:54kg)x100%
116 % ( termasuk berat badan
lebih)

Jumlah kebutuhan kalori perhari :


- kebutuhan kalori basal : BB ideal x 30 kalori

54 x 30

kalori:

1620 kalori

kebutuhan unirk aktivitas ditambah 20%: 20oh x


1620 kalori : 324kaloi
koreksi karena kelebihan berat badan dikuran gi l0%

llo/ox1620: l62kaloi

Jadi total kebutuhan kalori perhari untuk penderita 1 620

kalori + 324 kalori - 162 kalori: 1782 kalori. Untuk


mempermudah perhitungan dalam konsultasi gizi
digenapkan menj adi 1 700 kalori.

Distribusi makanan :
l. Karbohidrat 60%o : 60Yo x I 700 kalori : 1 020 kalori dari
karbohidrat yang setara dengan 255 gramkarbohidrat
(1 020 kalori : 4 kalorilgram karbohidrat)
2. Protern2}Yo:2}%ox 1700 kalori : 340 kalori dari protein
yang setara dengan 85 gram protein (340 kalori : 4 kalori/
gramprotein)
3. Lemak 20Yo : 20o/, x 1 700 kalori : 340 kalori dari lemak
yuang setara dengan 37,7 gram lemak (340 kalori : 9
kalorilgramlemak)

LATIHAN JASMAN!

:+30Yo
:

-20%o

- l0%o

:+20%o

:+

10-30o/o

: +300Kalori
: + 500 Kalori

Makanan tersebut dibagi dalam 3 porsi besar untuk


makanpagi (20%), makan siang (30%), makan malanQ5o/o)
serta 2-3 porsi ringan (10-15%) di antara makan besar.
Pengaturan makan ini tidak berbeda dengan orang normal,
kecuali dalam pengaturanjadwal makan dan jumlah kalori.
Usahakan untuk merubah pola makan ini secara bertahap
sesuai dengan kondisi dan kebiasaan penderita.

Contoh:

Status gizi

:
:

25 - 29,9

I
II

Beratbadanideal: (TB cm - 100) kg - l0%

Pengelolaan diabetes melitus (DM) yang meliputi 4pllar,


aktivitas fisik merupakan salah satu dari keempat pilar
tersebut. Aktivitas minimal otot skeletal lebih dari sekedar

yang diperlukan untuk ventilasi basal paru, dibutuhkan


oleh semua orang termasuk diabetisi sebagai kegiatan
sehari-hari, seperti misalnya: bangun tidur, memasak,
berpakaian, mencuci, makan bahkan tersenyum. Berangkat
kerj a, bekerj a, berbicara, berfikir, tertawa, merencanakan
kegiatan esok, kemudian tidur. Semua kegiatan tadi tanpa

disadari oleh diabetisi, telah sekaligus menjalankan


pengelolaan terhadap DM sehari-hari.

Diabetes merupakan penyakit sehari-hari. Penyakit


yang akan berlangsung seumur hidup. Kadang, diabetes
dipandang sebagai tanlatgan, diwaktu lain dianggap
sebagai beban. Tanggung jawab terhadap pengelolaan
diabetes sehari-hari, merupakan milik masing-masing

1894

MEIABOLIKENDOIRII{

diabetisi. Mereka yang telah memutuskan untuk hidup

Ambilan glukosa oleh jaringan otot pada keadaan

dengan diabetes dalam keadaan sehat mempunyai satu

istirahat membutuhkan insulin, hingga disebut sebagai


jaringan insulin-dependent. Sedatgpada otot aktif, walau
terjadi peningkatan kebutuhan glukosa, tapi kadar insulin
tak meningkat. Mungkin hal ini disebabkan karena
peningkatan kepekaan reseptor insulin otot dan
pertambahan reseptor insulin otot pada saat melakukan
latihan jasmani.Hingga, jaringan otot aktif disebut juga
sebagai jaringan non-insulin dependent. Kepekaan ini
akan berlangsung lama, bahkan hingga latihan telah
berakhir. Pada latihan jasmani akan terjadi peningkatan
aliran darah, menyebabkan lebih banyak jala-jala kapiler
terbuka hingga lebih banyak tersedia reseptor insulin dan
reseptor menjadi lebih aktif.

persamaan, bahwa mereka harus melakukankegiatan fisik.

Aajuran untuk melakukan kegiatan fisik bagi diabetisi


telah dilakukan sejak seabad yang lalu oleh seorang dokter
dari dinasti Sui di China, dan manfaat kegiatan ini masih

terus diteliti oleh para ahli hingga kini. Kesimpulan


sementara dari penelitian itu ialah bahwa kegiatan fisik
diabetisi (ipe I maupun 2), akan mengurangi risiko kejadian
kardiovaskular dan meningkatkan harapan hidup. Kegiatan
fisik akan meningkatkan rasa nyaman, baik secara fisik,
psikis maupun sosial dan tampak sehat. Kemajuan teknologi

agak berseberatgan dengan anjuran untuk melakukan


kegiatan fisik, karena akan membuat seseorang kurang
bergiat. Mengingat hal ini, maka harus dibuat suatu kegiatan
fisik yang ter-rencana dengan baik dan teratur bagi diabetisi.

FISIOLOGI KEGIATAN FISIK


Bila seseorang sehat melakukan kegiatan fisik dinamik yang
berat dengan melibatkan kelompok otot-otot utamanya,
maka akan terjadi peningkatan ambilan oksigen sebesar
15-20 kali lipat, karena peningkatan laju metabolik pada
otot yang aktif. Kemudian akan terjadi dilatasi pada arteriol
maupun kapiler dan juga terjadi pengumpulan cairan, baik
intra maupun ekstra selular. Ventilasi pulmoner dapat
melewati angka 100 Vmenit dan keluaran janhurg meningkat

hingga 20-30 Vmenit, untuk memenuhi kebutuhan otot


yang aktif. Bersamaan dengan itu, akan terjadi penurunan
aliran darah ke otot yang tak aktif, daerah splangnik dan
ginjal. Panas yang ditimbulkan akan terkumpul pada tubuh
dan sebagian besar akan terbuang lewat proses evaporasi.
Pada kegiatan fisik dalam keadaan panas dan lembab, dapat
dihasilkar <eringat sebany ak 2 ll jam.
Kegiatan fisik pada keadaan post absorbsi makanan,
maka kebutuhan energi otot yang bekerja akan dipenuhi

oleh proses pemecahan glikogen intramuskular,


cadangan trigliserida dan juga peningkatan sediaan
glukosa hati dan asam lemak bebas dari cadangan
trigliserida ekstramuskular.
Latihan jasmani pada diabetisi akan menimbulkan
perubahan metabolik, yang dipengaruhi selain oleh lama,
berat latihan dan tingkat kebugaran, juga oleh kadar
insulin plasma, kadar glukosa darah, kadar benda keton

MANFAAT, RISIKO DAN HAL.HAL YANG HARUS


DIPERHATIKAN BERKAITAN DENGAN LATIHAN
JASMANI SEORANG DIABETISI
Pada diabetes lipe 2, latihan jasmani dapat memperbaiki

kendali glukosa secara menyeluruh, terbukti dengan


penurunan konsentrasi HbAlc, yang cukup menjadi
pedoman untuk penurunan risiko komplikasi diabetes dan
kematian.

Selain mengurangi risiko, latihan jasmani akan


memberikan pengaruh yang baik pada lemak tubuh,
tekanan darah arteriil, sensitivitas barorefleks, vasodilatasi
pembuluh yan g endoth elium-dependent, aliran darah pada
kulit, hasil perbandingan artara denyut jantung dan

tekanan darah (baik saat istirahat maupun aktif),


hiperhigliseridemi dan fibrinolisis. Angka kesakitan dan
kematian pada diabetisi yang aktil 50 % lebih rendah
dibanding mereka yang santai.
Pada DM tipe l, latihan jasmani akan menyulitkan
pengaturan metabolik, hingga kendali gula darah bukan
merupakan tujuan latihan. Tetapi latihan endurance
ternyata terbukti akan memperbaiki fungsi endotel
vaskular. Dari penelitian epidemiologi retro dan prospektif,

juga terbukti bahwa latihan jasmani yang teratur akan


mencegah komplikasi makro maupun mikrovaskular serta

meningkatkan harapan hidup.


Pada kedua tipe diabetes, manfaat latihan jasmani
secara teratur akan memperbaiki kapasitas latihan aerobik,

kekuatan otot dan mencegah osteoporosis.

dan imbangan cairan tubuh.


Pada diabetisi dengan gula darah tak terkontrol, latihan

jasmani akan menyebabkan terjadi peningkatan kadar


glukosa darah dan benda keton yang dapat berakibat

RISIKO LATIHAN JASMANI

fatal. Satu penelitian mendapati bahwa pada kadar glukosa

Diabetisi yang mendapat terapi insulin, hipoglikemia

darah sekitar 332 mgldl, bila tetap melakukan latihan


jasmani, akan berbahayabagi yang bersangkutan. Jadi
sebaiknya, bila ingin melakukan latihan jasmani, seorang
diabetisi harus mempunyai kadar glukosa darah tak lebih
dari 250 mg/dl.

disertai kadar insulin yang berlebihan merupakan hal yang


perlu mendapat perhatian, terutama pada saat pemulihan.
Bila insulin disuntikkan pada lengan atau paha, akan
memperbesar kemungkinan terjadi hipoglikemia karena

peningkatan hantaran insulin melalui darah akibat

1895

TERAPI NON FARMAKOLOGIS PADA DIABETES MELITUS

pemompaan oleh otot pada saat berkontraksi. Sehingga


dianjurkan penyuntikan di daerah abdomen sebelum
latihan jasmani. Juga dianjurkan agar latihan jasmani
dilakukan setelah makan, yaitu pada saat kadar gula darah
berada pada puncaknya. Latihanjasmani yang dikerjakan
dalam waktu lama dan dalam keadaan metabolik yang tak
terkendali, akan menyebabkan peningkatan pelepasan
glukosa darah dari hati, disertai peningkatan produksi
benda-benda keton.

PRINSIP LATIHAN JASMANI BAGI DIABETISI


Prinsip latihan jasmani bagi diabetisi, persis sama dengan
prinsip latihan jasmani secara umum, yaitu memenuhi
beberapa hal, seperti : frekuensi, intensitas, durasi dan
jenis.
. Frekuensi : jumlah olahraga perminggu sebaiknya
dilakukan dengan teratur 3-5 kali per

mmggu

Intensitas

. Durasi
. Jenis

ringan dan sedang (60-70% Maximum


Heart Rate)

30-60menit
latihan jasmani endurans (aerobik) untuk
meningkatkan kemampuan kardiorespirasi

seperti jalan, jogging, berenang dan


bersepeda.
Latihan jasmani yang dipilih sebaiknya yang disenangi

serta memungkinkan untuk dilakukan dan hendaknya


melibatkan otot-otot besar.
Latihan jasmani bagi diabetisi tipe l, sebaiknya
dilakukan pada pagi hari.
Untuk menentukan intensitas latihan, dapat digunakan
Maximum Heart Rate (MHR) yaifil.220 -umur. Setelah
MHR didapatkan, dapat ditentukan Target Heart Rate
(THR). Sebagai contoh : suatu latihan bagi seorang
diabetisi berumur 50 tahun disasarkan sebesar 7 5o/o,maka
THR:75% X (220-60):120. Dengan demikian, diabetisi
tersebut dalam melakukan latihan jasmani, sasaran denyut
nadinya adalah sekitar l20lmenit.

Untuk melakukan latihan jasmani, perlu diperhatkan hal-

mungkin malah bisa mendapatkan risiko yang tak diinginkan.

Pendinginan (cooling-down). Setelah selesai melakukan


latihan j asmani, sebaiknya dilakukan pendinginan.Tahap
ini dilakukan untuk mencegah penimbunan asam laktat yang
dapat menimbulkan rasa nyeri pada otot setelah melalcukan

latihan jasmani, atau pusing akibat masih terkumpulnya


darah pada otot yang aktif. Bila latihan bentpa iogging,
maka pendinginan sebaiknya dilakukan dengan tetap
berjalan untuk beberapa menit. Bila bersepeda, tetap

mengayuh sepeda,tetapi tanpa beban.Pendinginan


dilakukan selama kurang-lebih 5-10 menit, hingga deryut
jantung mendekati denyrt nadi saat istirahat.

Peregangan (stretching). Tahap ini dilakukan dengan


tujuan untuk melemaskan dan melenturkan otot-otot yang
masih teregang dan menjadikan lebih elastis. Tahapan ini
lebih bermanfaat terutama bagi mereka yang berusia lanjut.
Latihan jasmani teratur, penting bagi kesehatan setiap orang, karena akan:
. memberikan lebih banyak tenaga
. membuat jantung lebih kuat

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

meningkatkansirkulasi
memperkuat otot
meningkatkankelenturan
meningkatkankemampuanbemafas
membanfu mengatur berat badan
memperlambat proses penuiuul

memperbaikitekanandarah
memperbaiki kolesterol dan lemak tubuh yang lain

mengurangi stress
melawanakibat-akibatkekuranganaktivitas

REFERENSI
American Diabetes Association. Diagnosis and classification of
diabetes mellitus. Clinical practice recommendation 2004.
Diabetes carc2004;27 (Suppl. 1): S5-S10.
American Diabetes Association. Screning for type 2 diabetes. Clinical practice recommendation 2004. Diabetes care 2004;27
(suppl. 1): S11-S14.

hal sebagai berikut:


Pemanasan (warm-up). Bagian kegiatan

latihan.Bila THR tak tercapai, maka diabetisi tak akan


mendapat manfaat latihan.Sedang bila lebih dari THR,

ini dilakukan

sebelum memasuki latihan yang sebenarnya, dengan tujuan

untuk mempersiapkan berbagai sistem tubuh seperti


menaikkan suhu tubuh, meningkatkan denyut nadi hingga
mendekati intensitas latihan.Pemanasan juga perlu untuk
menghindari cedera akibat latihan.Pemanasan cukup
dilakukan selama 5-10 menit.

Latihan inti (conditioning). Pada tahap ini, diusahakan


denyut nadi mencapai THR,agar mendapatkan manfaat

American Diabetes Association. Nutrition principles and recommendations in diabetes.Clinical practice recommendation 2004'
Diabetes care. 2004; 27 (Suppl.l) : 536-546.
Flores JVPG, Tan KM, Palanca A, Salvador MVC, Roman JA,Bongo
SSJ. An evidance approach to type 2 diabetes management for
health care professionals (a learning module series). Jonhson
and jonhson Pte.

Ltd. 2003.

Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. Konsensus pengelolaan


diabetes melitus tipe 2 di Indonesia 2002. Jakana2003.

295
INSULIN: MEI(ANISME SEKRESI
DAN ASPEK METABOLISME
Asman Manaf

PROSES PEMBENTUKAN DAN SEKRESI INSULIN

Diketahui ada beberapa tahapan dalam proses sekresi


insulin, setelah adanya rangsangan oleh molekul glukosa.
Tahap pertama adalah proses glukosa melewati membrane
sel. Untuk dapat melewati membran sel beta dibutuhkan
bantuan senyawa lain. Glucose transporter (GLUT) adalah
senyawa asam amino yang terdapat di dalam berbagai sel

Insulin merupakan hormon yang terdili dari rangkaian asam

amino, dihasilkan oleh sel beta kelenjar pankreas.


Dalam keadaan normal, bila ada rangsangan pada sel beta,

insulin disintesis dan kemudian disekresikan kedalam


darah sesuai kebutuhan tubuh untuk keperluan
regulasi glukosa darah. Secara fisiologis, regulasi

yang berperan dalam proses metabolisme glukosa.


Fungsinya sebagai "kendaraan" pengangkut glukosa
masuk dari luar kedalam sel jaringan tubuh. Glucose
transporter 2 (GLUT 2) yang terdapat dalam sel beta

glukosa darah yang baik diatur bersama dengan hormon

glukagon yang disekresikan oleh sel alfa kelenjar

misalnya, diperlukan dalam proses masuknya glukosa dari


dalam darah, melewati membran, ke dalam sel. Proses ini
penting bagi tahapan selanjutnya yakni molekul glukosa
akan mengalami proses glikolisis dan fosforilasi didalam
sel dan kemudian membebaskan molekul ATP. Molekul
AIP yang terbentuk, dibutuhkan untuk tahap selanjutnya
yakni proses mengaktifkan penutupan K channel pada

pankreas.

Sintesis insulin dimulai dalam bentuk preproinsulin


Qrecursor hormon insulin) pada retikulum endoplasma
sel beta. Dengan bantuan enzim peptidase, preproinsulin

mengalami pemecahan sehingga terbentuk proinsulin,


yang kemudian dihimpun dalam gelembung-gelembung
(secretory vesicles) dalam sel tersebut. Di sini, sekali lagi

membran sel. Penutupan ini berakibat terhambatnya


pengeluaran ion K dari dalam sel yang menyebabkan

dengan bantuan enzim peptidase, proinsulin diurai menjadi

insulin dan peptida-C (C-peptide) yang keduanya sudah


siap untuk disekresikan secara bersamaan melalui

terjadinya tahap depolarisasi membran sel, yang diikuti


kemudian oleh tahap pembukaan Ca channel. Keadaan
inilah yang memungkinkan masuknya ion Ca sehingga
menyebabkan peningkatan kadar ion Ca intrasel. Suasana

membran sel.

Mekanism diatas diperlukan bagi berlangsungnya


proses metabolisme secara normal, karena fungsi insulin
memang sangat dibutuhkan dalam proses utilisasi glukosa

ini dibutuhkan bagi proses sekresi insulin melalui


mekanisme yang cukup rumit dan belum seutuhnya dapat
dijelaskan. (Gambar 1)

yang ada dalam darah. Kadar glukosa darah yang


meningkat, merupakan komponen utama yang memberi

di atas, terjadinya aktivasi


K channel tidak hanya disebabkan oleh

Seperti disinggung

rangsangan terhadap sel beta dalam memproduksi


insulin. Disamping glukosa, beberapa jenis asam amino

penutupan

memiliki efek yang sama dalam


rangsangan terhadap sel beta. Mengenai bagaimana
mekanisme sesungguhnya dari sintesis dan sekresi
insulin setelah adanya rangsangan tersebut, merupakan
hal yang cukup rumit dan belum sepenuhnya dapat

tapi juga dapat oleh pengaruh beberapa faktor lain


termasuk obat-obatan. Namun senyawa obat-obatan

rangsangan ATP hasil proses fosforilasi glukosa intrasel,

dan obat-obatan, dapat pula

tersebut, misalnya obat anti diabetes sulfonil urea, bekerja


pada reseptor tersendiri, tidak pada reseptor yang sama

dengan glukosa, yang disebut sulphonylurea receptor

dipahami secarajelas.

(SUR) pada membran sel beta.

1896

1897

INSULIN: MEKAI\ISME SEKRESI DAII ASPEK METABOLISME

K+ channe

lnsulin

shut

Release

GLUT-24
L,J
+

O,ri*

,r

lr

ATP
Glucose signaling

insulin. Jadi, terjadi

semacam mekanisme
1

I tidak adekuat, terjadi

Depolarization
of membrane

resistensi

penyesuaian dari sekresi fase 2 terhadap kinerja fase

@
Glucose-6-phosphate

berlangsung relatif lebih lama, seberapa tinggi puncaknya


(secara kuantitatif) akan ditentukan oleh seberapa besar
kadar glukosa darah di akhir fase 1, disamping faktor

+ C peptide

l.I

ct""r.g.
enzymes

Proinsulin

Preproinsulin
lnsulin Synthesis

Gambar 1. Mekanisme sekresi insulin pada sel beta akibat


stimulasi Glukosa ( Kramer,95 )

sebelumnya. Apabila sekresi fase


mekanisme kompensasi dalam bentuk peningkatan sekresi
insulin pada fase 2. Peningkatan produksi insulin tersebut
pada hakikatnya dimaksudkan memenuhi kebutuhan tubuh
agar kadar glukosa darah (postprandial) tetap dalam batas
batas normal. Dalam prospektif perjalanan penyakit, fase
2 sekresi insulin akan banyak dipengaruhi oleh fase I . Pada
gambar dibawah ini ( Gambar 2 ) diperlihatkan dinamika
sekresi insulin pada keadaan normal, Toleransi Glukosa
Terganggu ( Impaired Glucose Tolerance : IGT ), dan
Diabetes Mellitus Tipe 2.

DINAMIKA SEKRESI INSULIN


Dalam keadaan fisiologis, insulin disekresikan sesuai
dengan kebutuhan tubuh normal oleh sel beta dalam dua

fase, sehingga sekresinya berbentuk biphasic. Seperti


dikemukakan, sekresi insulin normal yan g biphasic ini akan
terjadi setelah adanya rangsangan seperti glukosa yang

berasal dari makanan atau minuman. Insulin yang


dihasilkan ini, berfungsi mengatur regulasi glukosa darah
agar selalu dalam batas-batas fisiologis, baik saat puasa
maupun setelah mendapat beban. Dengan demikian, kedua

fase sekresi insulin yang berlangsung secara sinkron


tersebut, menjaga kadar glukosa darah selalu dalam batasbatas normal, sebagai cerminan metabolisme glukosa yang

fisiologis.

Gambar 2, Dinamika sekresi lnsulin setelah beban glukosa

Sekresi fasel (acute insulin secretion responce: AIR)


adalah sekresi insulin yang terjadi segera setelah ada
rangsangan terhadap sel beta, muncul cepat dan berakhir

intravena pada keadaan normal dan keadaan disfungsi sel beta


(Ward, 84)

juga cepat. Sekresi fase I (AIR) biasanya mempunyai


puncak yang relatif tinggi, karena hal itu memang

AIR yang cepat dan adekuat ini sangat penting bagi

Biasanya, dengan kinerja fase I yang normal, disertai


pula oleh aksi insulin yang juga normal di jaringan ( tanpa
resistensi insulin ), sekresi fase 2 juga akan berlangsung
normal. Dengan demikian tidak dibutuhkan tambahan
( ekstra ) sintesis maupun sekresi insulin pada fase 2 diatas

regulasi glukosa yang normal karena pasa gilirannya


berkontribusi besar dalam pengendalian kadar glukosa
darah postprandial. Dengan demikian, kehadiran AIR yang

normoglikemia. Ini adalah keadaan f,rsiologis yang memang


ideal karena tanpa peninggian kadar glukosa darah yang

diperlukan untuk mengantisipasi kadar glukosa darah yang


biasanya meningkat tajam, segera setelah makan. Kinerja

normal diperlukan untuk mempertahankan berlangsungnya


proses metabolisme glukosa secara fisiologis. AIR yang

normal untuk dapat mempertahankan keadaan

dapat memberikan dampak glucotoxicity, juga tanpa


hiperinsulinemia dengan berbagai dampak negatifnya.

berlangsung normal, bermanfaat dalam mencegah


terjadinya hiperglikemia akut setelah makan atau lonjakan
glukosa darah postprandial (postprandial spike) dengan

segala akibat yang ditimbulkannya termasuk


hiperinsulinemia kompensatif.
Selanjutnya, setelah sekresi fase I berakhir, muncul
sekresi fase 2 (sustained phase, latent phase), dimana
sekresi insulin kembali meningkat secara perlahan dan
bertahan dalam waktu relatif lebih lama. Setelah berakhimya
fase 1, tugas pengaturan glukosa darah selanjutnya diambil

atih oleh sekresi fase 2. Sekresi insulin fase 2 yang

AKSIINSULIN
Insulin mempunyai fungsi pentingpada berbagai proses
metabolisme dalam tubuh terutama metabolisme
karbohidrat. Hormon ini sangat krusial perannya dalam
proses utilisasi glukosa oleh hampir seluruh jaringan
tubuh, terutamapada otot, lemak, dan hepar.
Pada j aringan perifer seperti j aringan otot dan lemak,
insulin berikatan dengan sejenis reseptor (insulin recep-

1898

MEf,ABOIJKENDOIRIN

tor substrate : IRS) yairg terdapat pada membran sel


tersebut. Ikatan attara insulin dan reseptor akan

EFEK METABOLISME DAR! INSULIN


Gangguan, baik dari produksi maupun aksi insulin,
menyebabkan gangguan pada metabolisme glukosa,
dengan berbagai dampak yang ditimbulkannya. Pada

menghasilkan semacam sinyal yang berguna bagi proses


regulasi atau metabolisme glukosa didalam sel otot dan
lemak, meskipun mekanisme kerja yang sesungguhnya
belum begitu jelas. Setelah berikatan, transduksi sinyal
berperan dalam meningkatkan kuantitas GLUT-4 (glucose
transporter-4) dan selanjutnya juga pada mendorong
penempatannya pada membran sel. Proses sintesis dan
translokasi GLUT-4 inilah yang bekerja memasukkan

dasarnya ini bermula dari hambatan dalam utilisasi glukosa


yang kemudian diikuti oleh peningkatan kadar glukosa
darah. Secara klinis, gangguan tersebut dikenal sebagai
gejala diabetes melitus. Pada diabetes melitus tipe 2

(DMT2), yakni jenis diabetes yang paling sering

ditemukan, gangguan metabolisme glukosa disebabkan


oleh dua faktor utama yakni tidak adekuatnya sekresi
insulin (def,rsiensi insulin) dan kurang sensitifnya j aringan
tubuh terhadap insulin (resistensi insulin), disertai oleh
faktor lingkungan (environmenr). Sedangkan pada

glukosa dari ekstra ke intrasel untuk selanjutnya mengalami


metabolism (Gambar 3). Untuk mendapatkan proses
metabolisme glukosa normal, selain diperlukan mekanisme
serta dinamika sekresi yang normal, dibutuhkan pula aksi
insulin yang berlangsung normal. Rendahnya sensitivitas
atau tingginya resistensi jaringan tubuh terhadap insulin
merupakan salah satu faktor etiologi terjadinya diabetes,
khususnya diabetes tipe 2.
Baik atau buruknya regulasi glukosa darah tidak hanya
berkaitan dengan metabolisme glukosa di jaringan perifer,

diabetes tipe

I (DMTI), gangguan tersebut

oleh kelainan pada dinamika sekresi insulin berupa


I sekresi insulin yang tidak sesuai
kebutuhan (inadekuat). Defisiensi insulin ini secara
gangguan pada fase

tapi juga di jaringan hepar dimana GLrJT-2 berfungsi

langsung menimbulkan dampak buruk terhadap homeo-

sebagai kendaraan pengangkut glukosa melewati

stasis glukosa darah. Yang pertama terjadi adalah


hiperglikemia akut pascaprandial (IIAP) yakni peningkatan
kadar glukosa darah segera (10-30 menit) setelah beban
glukosa (makan atau minum).
Kelainan berupa disfungsi sel beta dan resistensi
insulin merupakan faktor etiologi yang bersifat bawaan
(genetik). Secara klinis, peqalanan penyakit ini bersifat
progressif dan cenderung melibatkan pula gangguan
metabolisme lemak ataupun protein. Peningkatan kadar
glukosa darah oleh karena utilisasi yang tidak berlangsung

membrana sel kedalam sel. Dalam hal inilah jaringan hepar


ikut berperan dalam mengatur homeostasis glukosa tubuh.
Peninggian kadar glukosa darah puasa, lebih ditentukan
oleh peningkatan produksi glukosa secara endogen yang
berasal dari proses glukoneogenesis dan glikogenolisis
di jaringan hepar. Kedua proses ini berlangsung secara
normal pada orang sehat karena dikontrol oleh hormon
insulin. Manakala jaringan ( hepar ) resisten terhadap
insulin, maka efek inhibisi hormon tersebut terhadap
mekanisme produksi glukosa endogen secara berlebihan
menjadi tidak lagi optimal. Semakin tinggi tingkat resistensi
insulin, semakin rendah kemampuan inhibisinya terhadap
proses glikogenolisis dan glukoneogenesis, dan semakin

sempurna pada gilirannya secara

klinis

L
GLUCOSE

INSULIN

??

c Obo

o o

RECEPTOR

INSULIN

RECEPTOR

.C
(-)O
+
LUT.4

Gambar

3.

\.J

Mekanisme normal dari aksi insulin dalam transport

sering

memunculkan abnormalitas dari kadar lipid darah. Untuk


mendapatkan kadar glukosa yaflg noflnal dalam darah
diperlukan obat-obatan yang dapat merangsang sel beta
untuk peningkatan sekresi insulin (i ns u I in s e cr e t a go gu e)

tinggi tingkat produksi glukosa dari hepar.

murni

disebabkan defisiensi insulin secara absolut.


Gangguan metabolisme glukosa yang terjadi, diawali

O-q
GLUCoSE

glukosa jaringan perifer (Girard, 1995)

:1,

1899

INSULIN: MEKAMSME SEKRESI DAN ASPEK METABOLISME

atau bila diperlukan secara substitusi insulin, disamping

obat-obatan yang berkhasiat menurunkan resistensi


insulin (insulin sensitizer).
Tidak adekuatnya fase l, yang kemudian diikuti
peningkatan kinerja fase 2 sekresi insulin, pada tahap awal

belum akan menimbulkan gangguan terhadap kadar


glukosa darah. Secara klinis, barulah pada tahap

respons jaringan tubuh terhadap insulin (resistensi


insulin). Gangguan atau pengaruh lingkungan seperti
gaya hidup atau obesitas akan mempercepat progresivitas
perjalanan penyakit. Gangguan metabolisme glukosa akan
berlanjut pada gangguan metabolisme lemak dan protein
serta proses kerusakan berbagai jaringan tubuh. Rangkaian

keadaan yang dinamakan

kelainan yang dilatarbelakangi oleh resistensi insulin,


selain daripada intoleransi terhadap glukosa beserta

Toleransi Glukosa Terganggu yang disebut juga sebagai


prediabetic state. Pada tahap ini mekanisme kompensasi

berbagai akibatnya, sering menimbulkan kumpulan gejala


yang dinamakan sindroma metabolik.

dekompensas

i, dapatterdeteksi

sudah mulai tidak adekuat lagi, tubuh mengalami defisiensi

yang mungkin secara relatif, terjadi peningkatan kadar


glukosa darah postprandial. Pada toleransi glukosa

REFERENSI

terganggu (TGT) didapatkan kadar glukosa darah


postprandial, atau setelah diberi beban larutan 75 g glukosa
dengan Test Toleransi Glukosa Oral ( TTGO ), berkisar

diantara 140-200 mg/dl. Juga dinamakan sebagai prediabetes, bila kadar glukosa darah puasa antara 100-26

m!

dl, yang disebut juga sebagai Glukosa Darah Puasa


Terganggu ( GDPT ).
Keadaan hiperglikemia yang terjadi, baik secara kronis
pada tahap diabetes, atau hiperglikemia akut postprandial

yang terjadi ber-ulangkali setiap hari sejak tahap TGT,


memberi dampak buruk terhadap jaringan yang secara

jangka panjang menimbulkan komplikasi kronis dari


diabetes.Tingginya kadar glukosa darah (glucotoxicity)

yang

diikuti pula oleh dislipidemia (lipotoxicity)

bertanggung jawab terhadap kerusakan jaringan baik


secara langsung melalui stres oksidatif, dan proses
glikosilasi yang meluas.
Resistensi insulin mulai menonjol peranannya semenjak

perubahan atau konversi fase TGT menjadi DMT2.


Dikatakan bahwa pada saat tersebut faktor resistensi
insulin mulai dominan sebagai penyebab hiperglikemia
maupun berbagai kerusakan jaringan. Ini terlihat dari
kenyataan bahwa pada tahap awal DMT2, meskipun
dengan kadar insulin serum yang cukup tinggi, namun
hiperglikemia masih dapat te{adi. Kerusakanjaringan yang
terjadi, terutama mikrovaskular, meningkat secara tajam
pada tahap diabetes, sedangkan gqngguan makrovaskular
telah muncul semenjak prediabetes. Semakin tingginya

tingkat resistensi insulin dapat terlihat pula dari


peningkatan kadar glukosa darah puasa maupun pos@randial. Sejalan dengan itu, pada hepar semakin tinggi tingkat
resistensi insulin, semakin rendah kemampuan inhibisinya

terhadap proses glikogenolisis dan glukoneogenesis,

menyebabkan semakin tinggi pula tingkat produksi


glukosa dari hepar.
Jadi, dapat disimpulkan perjalanan penyakit DMT2,
pada awalnya ditentukan oleh kine{a fase 1 yang kemudian
memberi dampak negatif terhadap kinerja fase 2, dan
berakibat langsung terhadap peningkatan kadar glukosa
darah (hiperglikemia). Hiperglikemia terj adi tidak hanya

disebabkan oleh gangguan sekresi insulin (defisiensi


insulin), tapi pada saat bersamaan juga oleh rendahnya

Ashcroft FM, Gribble FM, 1999. AlP-sensitive K-l- channels and


insulin secretion: Their roie in health and disease. Diabetologia

42:903-19.
Ashcroft FM, Gribble FM, 1999. Differential sensitivity of
beta-cell and extrapancreatic K ATP channeis to gliclazide.
Diabetologia 42: 845-8.
Cerasi E,2001.The islet in type 2 diabetes: Back to center stage.
Diabetes 50: S1-S3.
Ceriello A,2002. The possible role of postprandial hyperglycemia
in the pathogenesis of diabetic complications' Dialetologia
42:117 -22.
'14,
Kramer
1995. Ttrc molecular interaction of sulphonylureas. DRCP
28: 67 - 80
Ferrannini E, 1998. Insulin resistance versus insulin defrciency in

non insulin dependent diabetes mellitus: Problems

and

prospects. Endocrine Reviews 19: 47'7 -90.


Gerich JE, 1998. The genetic basis of type 2 diabetes me[litus:
impaired insulin secretion versus impaired insulin sensitivity.
Endocrine Reviews 19: 491-503.
Girard J, 1995. NIDDM and glucose transport in cells. In ( Assan,
R, ed ) NIDDM and glucose transport in cells. Molecular
Endocrinology and Development CNRS Meudon, France: 6-16.
Kramer W, 1995 Ttrc molecular interaction of sulphonylureas. DRCP
28: 67 - 80
Nielsen MF, Nyholm B, Caumo A, Chandramouli V, Schumann WC,

Cobelli C, el a\,2000. Prandial glucose effectiveness and


fasting gluconeogenesis in insulin-resistant first-degree relatives
of patients with type 2 diabetes. Diabetes 49: 2135-41.
Prato 5D,2002. Loss of early insulin secretion leads to postprandial hyperglycaemia. Diabetolo gia 29'. 47 -53.
Suryohudoyo P, 2000. Ilmu kedokteran molekuler. Ed I, Jakarta:
Perpustakaan Nasionai, hlm 48-58'
Suzuki H, Fukushima M, Ussmi M, Ikeda M, Taniguchi A, Nakai \
et al,2003.Factors responsible for development from normal
glocose tolerance to isolated postchallenge hyperglycemia.
Diabetes Care 26: l2ll-5.
Tjokroprawiro A, 1999. Diabetes mellitus and syndrome 32 (A step
forward to era of globalisation-2003). JSPS-DNC symposium,
Surabaya: 1-6.

Ward WD, 1984. Pathophysiology of insulin secretion in non


insulin dependent diabetes mellitus. Diabetes Carc 7 : 491 - 502
Weyer C, Bogardus C, Mort DM, Tataranni PA, Pralley RE,2000.
Insulin resistance and insulin secretory dysfunction are independent predictors of worsening of glucose tolerance during
each stage

89-94.

of type 2 diabetes development. Diabetes Cate 24:

296
HIPOGLIKEMIA IATROGENIK
Djoko Wahono Soemadji

Hipoglikemia pada pasien diabetes tipe I (DMT l) dan


diabetes tipe 2 (DMT 2) merupakan faktor penghambat
utama dalam mencapai sasaran kendali glukosa darah

hipoglikemia timbul karena pada diabetes dan akibat terapi


mekanisme homeostasis endogen tersebut terganggu.

normal atau mendekati normal. Tidak ada definisi kendali


glukosa darah yang baik dan lengkap tanpa menyebutkan
bebas dari hipoglikemia. Dokter dan tenaga kesehatan yang
lain harus memahami benar tentang hal ini dan pasien
diabetes serta keluarganya harus diberi informasi tentang
masalah hipoglikemia. Risiko hipoglikemia timbul akibat
ketidaksempurnaan terapi saat ini, di mana kadar insulin di
antara dua makan dan pada malam hari meningkat secara
tidak proporsional dan kemampuan fisiologis tubuh gagal
melindungi batas penurunan glukosa darah yang aman.
Faktor paling utama yang menyebabkan hipoglikemia

DEFINISI, DIAGNOSTS DAN KLASIFIKAS!

sangat penting dalam pengelolaan diabetes adalah


keterganfungan jaringan sarafpada asupan glukosa yang
berkelanjutan. Glukosa merupakan bahan bakar metabolisme
yang utama untuk otak. Oleh karena otak hanya menyimpan
glukosa (dalam bentuk glikogen) dalam jumlah yang sangat
sedikit, fungsi otak yang normal sangat tergantung asupan
glukosa dari sirkulasi. Gangguan pasokan glukosa yang
berlangsung lebih dari beberapa menit dapat menimbulkan
disfungsi sistem saraf pusat, gangguan kognisi dan koma.
Dalam keadaan puasa dan makan, istirahat dan aktivitas
jasmani, masuknya glukosa ke sirkulasi serta ambilan dari
sirkulasi sangat bervariasi. Untuk mempertahankan kadar
glukosa plasma dalam rentang batas yang sempit terdapat
mekanisme yang sangat peka dan terelaborasi. Kadar
glukosa plasma yang tinggi mengganggu keseimbangan
air di jaringan, menimbulkan glukosuria dan meningkatkan
glikosilasi j aringan, sebaliknya kadar yang terlalu rendah

Definisi dan diagnosis. Hipoglikemia secara harfi ah berarti


kadar glukosa darah di bawah harga normal. Walaupun
kadar glukosa plasma puasa pada orang normal jarang
melampaui 99 mg% (5,5 mmoVL),tetzpikadar<108 mgolo (6
mmol/L) masih dianggap normal. Kadar glukosa plasma
kira-kira l0% lebih tinggi dibandingkan dengan kadar
glukosa darah keseluruh an (whole bloo d) karena eritrosit
mengandung kadar glukosa yang relatif lebih rendah.
Kadar glukosa arteri lebih tinggi dibandingkan dengan
vena, sedang kadar glukosadarahkapiler di antarakadar
arteri dan vena.
Pada individu normal, sesudah puasa semalam kadar
glukosa darah jarang lebih rendah dari 4 mmoVL, tetapi
kadar kurang dari 50 mg% (2,8 mmoUl) pemah dilaporkan
dijumpai sesudah puasa yang berlangsung lebih lama.

Hipoglikemia spontan yang patologis mungkin terjadi


pada tumor yang mensekresi insulin atat insulin-like
growthfactor (IGF). Dalamhal ini diagnosis hipoglikemia
ditegakkan bila kadar gukosa <50 mg% (2.8 mmol/L) atau

bahkan <40 mgYo (2,2 mmollL). Walaupun demikian


berbagai studi fisiologis menunjulkan bahwa gangguan
fungsi otak sudah dapat terjadi pada kadar glukosa darah
55 mgYo (3 mmol/L). Lebih lanjut diketahui bahwa kadar
glukosa darah 55 mgo/o (3 mmol/L) yang te{adi berulangkali

merusak mekanisme proteksi endogen terhadap


hipoglikemia yang lebih berat.

menyebabkan disfungsi otak, koma dan kematian.

Respon regulasi non-pankreas terhadap hipoglikemia

individu normal yang sehat, hipoglikemia yang sampai


menimbulkan gangguan kognitif yang bermakna tidak
tet'adi karena mekanisme homeostasis glukosa endogen
Pada

dimulaipada kadar glukosa daratr 63-65 m{/o Q,5-3,6 mmol/L).

Oleh sebab itu, dalam konteks terapi diabetes,


diagnosis hipoglikemia ditegakkan bila kadar glukosa

berfungsi dengan efektif. Secara klinis masalah

plasma< 63 mg% (3,5 mmol/L).

1900

1901

HIPIOGIJIGMIA IITTROGENIK

Klasifikasi Pada diabetes, hipoglikemia jluga sering


didefinisikan sesuai dengan gambaran klinisnya.
Hipoglikemia akut menunjukkan gejala dan Triad Wipple
merupakan panduan klasifikasi klinis hipoglikemia yang
bermanfaat. Triad tersebut meliputi: a). keluhan yang
menunjukkan adarrya kadar glukosa darah plasma yang
rendah, b). kadar glukosa darah yang rendah (<3 mmoVl
hipoglikemia pada diabetes), dan c). hilangnya secara
cepat keluhan-keluhan sesudah kelainan biokimiawi
dikorekasi.

Akan tetapi pasien diabetes (dan insulinoma) dapat


kehilangan kemampuannya untuk menunjukkan atau
mendeteksi keluhan dini hipoglikemia. Dengan menambah
kriteria klinis pada pasien diabetes yang mendapat terapi,

hipoglikemia akut dibagi menjadi hipoglikemia ringan,


sedang danberat (Tabel 1).

Ringan
Sedang
Berat

Simtomatik, dapat diatasi sendiri, tidak ada


gangguan aktivitas sehari-hari yang nyata
Simtomatik, dapat diatasi sendiri, menimbulkan
gangguan aktivitas sehari-hari yang nyata
Sering (tidak selalu) tidak simtomatik, karena
gangguan kognitif pasien tidak mampu
mengatasi sendiri
1. Membutuhkan pihak ketiga tetapi tidak
memerlukan terapi parenteral
2. Membutuhkan terapi parenteral (glukagon
intramuskular atau glukosa intravena)
3. Disertai dengan koma atau kejang

PENYEBAB HIPOGLIKEMIA
Pada pasien diabetes hipoglikemia

timbul akibat

peningkatan kadar insulin yang kurang tepat, baik sesudah

penyuntikan insulin subkutan atau karena obat yang


meningkatkan sekresi insulin seperti sulfonilurea. Oleh
sebab itu dijumpai saat-saat dan keadaan tertentu di mana

pasien diabetes mungkin akan mengalami kejadian


hipoglikemia. Sampai saat ini pemberian insulin masih
b elum s epenuhnya dap at menirukan(m i m i cki n g) p ola
sekresi insulin yang fisiologis. Makan akan meningkatkan
kadar glukosadaghdalam beberapa menit dan mencapai
puncak sesudah I jam. Bahkan insulin yang bekerjanya
paling cepat (insulin analog rapid-acting) bila diberikan
subkutan belum mampu menirukan kecepatan peningkatan
kadar puncak tersebut dan berakibat menghasilkan puncak

konsentrasi insulin l-2 jam sesudah disuntikkan. Oleh


sebab itu pasien rentan terhadap hipoglikemia sekitar 2
jam sesudah makan sampai waktumakanyang berikutnya.
Oleh sebab itu waktu dimana risiko hipoglikemia paling
tinggi adalah saat menjelang makanberikutnya dan malam
hari.

Hampir setiap pasien yang mendapat terapt,insulin,


dan sebagian besar pasien yang mendapat sulfonilurea,
pernah mengalami keadaan di mana kadar insulin di
sirkulasi tetap tinggi sementarakadar glukosa darah sudah

di bawah normal. Untuk menghindari timbulnya


hipoglikemia pada pasien perlu diajarkan bagaimana
menyesuaikan penyuntikan insulin dengan waktu dan
jumlah makanan (karbohidrat), pengaruh aktivitas jasmani

EPIDEMIOLOG!
Karena definisi yang digunakan berbeda perbandingan
kekerapan kejadian hipoglikemia dari berbagai studi harus
dilakukan dengan hati-hati. Sangat bermanfaat untuk
mencatat kekerapan kejadian hipoglikemia agar pengaruh
berbagai regimen terapi terhadap timbulnya hipoglikemia
dan ciri-ciri klinik yang menyebabkan pasien berisiko dapat

terhadap kadar glukosa darah, tanda-tanda dini


hipoglikemia dan cara penanggulangannya. Risiko
hipoglikemia terkait dengan penggunaan sulfonilurea dan
insulin dapat dilihat dalam Gambar 1.
Pada pasien diabetes tipe 2 kejadian hipoglikemia berat
jauh tebih sedikit. Dari the United Kingdom Prospective
Diabetes Study (UWDS), pada kadar HbAlc yang setara

dengan DCCT, dalam 10 tahun pertama kejadian

dibandingkan. Dalam the Diabetes Control and


Complication Trial (DCCT) yang dilaksanankan pada

hipoglikemia berat dengan terapi klorpropamid timbul pada


0,4%o, gllbenklamid0,6Yo dan insulin 2,3o/o (Gamb* l).

pasien diabetes tipe 1, kejadian hipoglikemia berat tercatat


pada 60 pasien/tahun pada kelompok yang mendapat terapi

penggunaan insulin yang makin lama.

Kejadian hipoglikemia berat juga meningkat dengan

insulin intensif dibandingkan dengan 20 pasien/tahun


pada pasien yang mendapat terapi konvensional.
Sebaliknya, dengan kriteria yang berbeda kelompok
the Dusseldorf mendapat kejadian hipoglikemia

PROTEKSI FISIOLOGIS MEI-ATTVANHI POGLIKEMIA

berat didapatkan pada 28 dengan terapi insulin intensif


dan 17 dengan terapi konvensional.

Walaupun tidak menyenangkan, hipoglikemia


yang ringan seringkali hanya dianggap sebagai

Mekanisme kontra regulator. Glukagon dan epinefrin


merupakan dua hormon yang disekresi pada kejadian
hipoglikemia akut. Glukagon hanya bekerja di hati'
Glukagon mula-mula meningkatkan glikogenolisis dan

konsekuensi terapi menurunkan glukosa yang tidak

kemudian glukoneogenesis. Epinefrin selain meningkatkan

dapat dihindari.Walaupun demikian, hipoglikemia ringan

tidak boleh diabaikan, karena potensial dapat diikuti


kejadian hipoglikemia yang lebih berat.

glikogenolisis dan glukoneogenesis di hati juga


menyebabkan lipolisis di jaringan lemak serta
glikogenolisis danproteolisis di otot. Gliserol, hasil lipolisis,

1902

METABOLIKENDOKRIN

E40

-o
d

.s
o

30

-q .^
;zv

310
L
0

2
diterapi

DM tipe
yang

DN4 tipe 2
yang diterapi

dengansulfonilurea denganinsulin

DM tipe 1
yang dlerapr
dengan
ig1" insulin

DM tipe 1 yang
diterapi secara
intensif (DCCT)

i".,in riii![iitcir
standar

i
i

Gambar 1. Risiko hipoglikemia berat terkait dengan berbagai


terapi diabetes (Heler, 2003)

Berbagai faktor yang merupakan predisposisi atau


mempresipitasi hipoglikemia adalah:
1. Kadar insulin berlebihan
o Dosis berlebihan: kesalahan dokter, farmasi, pasien;
ketidak sesuaian dengan kebutuhan pasien atau gaya
hidup; deliberate overdose (factitious hipoglikemia)
Peningkatan bioavailibilitas insulin: absorbsi yang lebih
cepat (aktivitas jasmani,
suntik di perut, perubahan ke human insulin; antibodi
insulin; gagal ginjal (clearance insulin berkurang);
'honeymoon' periode
2 Peningkatan sensitivitas insulin
Defisiensi hormon counter-regulatory : penyakit Addison;

ipop itu ita ris me;

Penurunan berat badan


o Latihan jasmani, postpartum; variasi siklus menstruasi
Asupan karbohidrat kurang
o Makan tertunda atau lupa, porsi makan kurang
Diet slimming, anorexia nervosa
o Muntah, gastroparesis
Menyusui

Lain-lain

Gambar 2. Pgngaruh metabolik respons kontra regulator terhadap


hipoglikemia akut. Glukagon yang bekerja di hati dan epinefrin
yang bekerja di hati, jaringan lemak dan otot merupakan dua hormon
utama yang berperan dalam mekanisme kontra regulator pada
hipoglikemia akul. Growth hormone dan kortisol berperan pada
hipoglikemia yang berlangsung lama (Heller, 2003)

Bila sekresi glukagon dihambat

secara farmakologis,

pemulihan kadar glukosa setelah hipoglikemia yang

diinduksi insulin (insulin-induced hipoglikemia)


berkurang sekitar 40%. Bila sekresi glukagon dan epinefrin
dihambat sekaligus pemulihan glukosa tidak terjadi.
Sel b pankreas terhadap hipoglikemia adalah dengan
menghambat sekresi insulin dan turunnya kadar insulin di
daam sel b berperan dalam sekresi glukagon oleh sel a
Studi eksperimental pada hewan menunjukkan bahwa
respons fisiologi utama terhadap hipoglikemia terletak di
neuron hipotalamus ventromedial (VMH). Neuron-neuron
di VMH responsif terhadap glukosa, sebagian menjadi aktif
bila kadar glukosa meningkat, sebagian responsif terhadap

Absorbsi yang cepat, pemulihan glikogen otot


Alkohol, obat (salisilat, sulfonamid meningkatkan kerja
sulfonilurea; penyekat p non-selektif; pentamidin)

hipoglikemia.
Neuron-neuron tersebut diproyeksikan ke area yang
bekaitan dengan aktivasi pituitari-adrenal dan sistim
simpatis. Tampaknya respons fisiologi utama terhadap
hipoglikemia terjadi sesudah neuron-neuron di VMH yang

serta asam amino (alanin dan aspartat) merupakan bahan


baku (p r e cur sor) glukoneo genesis hati (Gamb ar 2 ).
Epinefrin juga meningkatkan glukoneogenesis di ginjal,

sensitif terhadap glukosa teraktivasi dan kemudian


mengaktifkan sistem saraf otonomik dan melepaskan

yang pada keadaan tertentu mempakan 25% produksi


glukosa tubuh. Pada keadaan hipoglikemia yang berat,
walupun kecil hati juga menunjukkan kemampuan

hormon-hormon kontra regulator (Gambar 3).

KELUHAN DAN GEJALA HIPOGLIKEMIA

otoregulasi.
dan growth hormon berperan pada keadaan
hipoglikemia yang berlangsung lama, dengan cara melawan

Faktor utama mengapa hipoglikemia menjadi penting dalam


pengelolaan diabetes adalah ketergantunganjaringan saraf

kerja insulin di jarigan perifer (lemak dan otot) serta

terhadap asupan glukosa yang terus-menerus. Gangguan

Kortisol

meningkatkan glukoneogenesis. Defisien si growth hor-

(interruptior) asupan glukosa yang berlangsung

mone (panhipopituitarisme) dan kortisol (penyakit


Addison) pada individu menimbulkan hipoglikemia yang

beberapa menit menyebabkan gangguan fungsi sistim


saraf pusat (SSP), dengan gejala gangguan kognisi,
bingung (coffision),dan koma. Seperti jaringan yang lain,

umumnyanngan

1903

HIFOGI.IKEMIA IAIROGEMK

Pada pasien diabetes yang masih relatif


baru, keluhan darr' gejalayatg terkait dengan

gangguan sistim saraf otonomik seperti


palpitasi, tremor, atau berkeringat lebih
menonjol dan biasanya mendahului keluhan

dan gejala disfungsi serebral yang


disebabkan oleh neroglikopeni, seperti
gangguan konsentrasi atau koma. Sakit
kepala dan mual mungkin bukan merupakan
keluhan malaise yang khas. Pada pasien diabetes yang lama intensitas keluhan otonomik
cenderung berkurang atau menghilag. Hal

tersebut menunjukkan kegagalan yang


progresif aktivasi sistem saraf otonomik.
Pengenalan hipoglikemia. Respons pertama

pada saat kadar glukosa darah turun di


bawah normal adalah peningkatan akut
Gambar 3. Komponen utama respons simpatis dan counter-regulatory terhadap
hipoglikemia (Heller, 2003)

sekresi hormon caunter-regulatory


(glukagon dan epinefrin); batas kadar
glukosa terseb ut adalah

jaringan saraf dapat memanfaatkan sumber energi


altematif, yaitu keton dan laktat. Pada hipoglikemia yang
disebabkan insulin, konsentrasi keton di plasma tefiekan
dan mungkin tidak mencapai kadar yang cukup di SSR
sehingga tidak dapat dipakai sebagai sumber energi
alternatif.
Pada individu yang mengalami hipoglikemia, respon
hsiologis terhadap penurunan glukosa darah tidak hanya
membatasi makin parahnya perubahan metabolisme
glukosa, tetapi juga menghasilkan berbagai keluhan dan
gejala yang khas. Petugas kesehatan, pasien dan
keluarganya belajar mengenal keluhan dan gejala tersebut
sebagai episode hipogLkemia dan dapat segera melakukan
tindakan-tindakan koreksi dengan memberikan glukosa

oral atau bentuk karbohidrat 'refined' yang lain.


Kemampuan mengenal gejala awal sangat penting bagi
pasien diabetes yang mendapat terapi insulin yang ingin
mencapai dan mempertahankan kadar glukosa darah normal atau mendekati normal. Terdapat keragaman keluhan
yang menonjol diantara pasien maupun pada pasien itu
sendiri pada waktu yang berbeda. Walaupun demikian
pada umumnya keluhan biasanya timbul dalam pola
tertentu, sesuai dengan komponen fisiologis dan respon
fisiologis yang berbeda (Tabel 3).

65

-68 mgo/o (3,6-3, 8

mmoVl). Lepasnya epinefrin menunjukkan aktivasi sistem


simpatoadrenal. Bila glukosa darah tetap turun sampai 3,2
mmol/L, gejala aktivasi otonomik mulai tampak. Fungsi
kognisi, yang diukur dengan kecepatan reaksi dan b etbagai
fungsi psikomotor yang lain, mulai terganggu pada kadar
glukosa 3 mmol/L. Pada individu yang masih memiliki

kesiagaan (awareness) hipoglikemia, aktivasi sistem


simpatoadrenal terjadi sebelum disfungsi serebral yang
bermakna timbul. Pasien-pasien tersebut tetap sadar dan

mempunyai kemampuan kognitif yang cukup untuk


melakukan tindakan koreksi yang diperlukan.

HIPOGLIKEMIA YANG TIDAK DISADARI (UNAWARENESS)


Kegagalan respons proteksi lisiologis dan timbulnya

hipoglikemia yang tidak disadari. Walaupun dengan


derajat yang berbeda-beda, hampir semua pasien diabetes yang mendapat terapi insulin mengalami gangguan
pada mekanisme proteksi terhadap hipoglikemia yang berat.

DMT 2 gangguan tersebut umumnya ringan.


Pada saat diagnosis DM dibuat, respons glukagon

Pada pasien

terhadap hipoglikemia umumnya normal. Pada pasien DMT


1 mulai turun sesudah menderita diabetes 1-2 tahun, dan

sesudah 5 tahun hampir semua pasien mengalami

Otonomik

Neuroglikopenik

Berkeringat
Jantung berdebar
Tremor
Lapar

Bingung (confusion)
Mengantuk
Sulit berbicara
lnkoordinasi
Perilaku yang berbeda
Gangguan visual
Parestesi

Malaise
Mual

Sakit kepala

gangguan atau kehilangan respon. Penyebabnya sampai


saat ini belum diketahui dengan pasti, tetapi tampaknya
tidak berkaitan dengan neuropati otonomik atau kendali

glukosa darah yang ketat. Sel a secara selektif gagal


mendeteksi adanya hipoglikemia dan tidak dapat
menggunakan hipoglikemia sebagai rangsangan untuk
mensekresi glukagon, walaupun sekresi yang glukagon
masih dapat dirangsang oleh perangsang lain seperti

alanin. Hipotesis yang paling meyakinkan adalah

1904

MEIABOIJKENDOKRIN

gangguan tersebut timbul akibat terputusnya paracrine-

insulin cross-talk di dalam islet cell, akibat produksi


insulin endogen yang turun.
Pada diabetes yang sudah lama sering dijumpai respon
simpatoadrenal yangberkurang walaupun dengan tingkat

gangguan yang bervariasi. Respons epinefrin terhadap


rangsang yang lain, seperti latihan jasmani tampaknya
normal. Seperti pada gangguan respons glukagon, kelainan
tersebut merupakan kegagalan mengenal hipoglikemia
yang selektif.
Pasien diabetes dengan respon glukagon dan epinefrin
yang berkurang paling rentan terhadaf hipoglikemia. Hal
tersebut terkait dengan hipoglikemia yang tidak disadari

Keadaan klinis
Diabetes yang
lama
Kendali
metabolik yang
ketat
Alkohol
Episode
nokturnal

karena hilangnya glucose counter regulation dan


gangguan respons simpatoadrenal.

Hipoglikemia yang tidak disadari Hipoglikemiayang tidak


disadari merupakan masalah yang sering te{adi pada pasien
diabetes yang mendapat terapi insulin. Sigi epidemiologis
melaporkan sekitar sekitar 25%opasienDMT I mengalami
kesulitan mengenal hipoglikemia yang menetap atau
b ese lang- sel ing (in t erm i t t e nt). Kemampuan mengenal
hipoglikemia mungkin tidak absolute, dan keadaan
hipoglikemia unowareness yang parsial juga dijumpai. Dari
sekitar 25o/o pasien yang sebelumnya menyatakan dirinya
tidak mengalami hipoglikemia unawareness temyata wakhr
menjalani tes gagal mengenal hipoglikemia. Bila didapatkan
hipoglikemia yang tidak disadari kemungkinan pasien
mengalami episode hipoglikemia yang berat 6-7 kali lipat;
peningkatan tersebutjuga terjadi pada terapi standar. Pada

pasien-pasien tersebut selayaknya tidak diberi terapi


intensif, tidak diijinkan untuk memiliki ijin mengemudi, dan
mungkin juga tidak diperkenankan untuk menjalankan

Usia muda
(anak)
Usia lanjut

Kemungkinan mekanisme
Tidak diketahui
Hipoglikemia yang berulang merusak
neuron yang glukosensitif (?)
Regulasi transpor glukosa neuronal yang
meningkat
Peningkatan kortisol dengan akibat
gangguan jalur utama transmisi neuron
Penekanan respons otonomi perifer
Gangguan kognisi
Tidur menyebabkan gejala awal
hipoglikemia tidak diketahui
Posisi berbaring mengurangi respons
simpatoadrenal
Kemampuan abstrak belum cukup
Perubahan perilaku
Gangguan kognisi
Respons otonomik berkurang
Sensitivitas adrenergik berkurang

Keluhan hipoglikemia pada usia lanjut sering tidak


diketahui, dan mungkin dianggap sebagai keluhan-keluhan
pusing (dizzy spelt) atau serangan iskemiayang sementara

(transient ischemic attact). Hipoglikemia akibat


sulfonilurea tidak jarang, terutama sulfonilurea yang
bekerja lama seperti glibenklamid. Pada usia lanjut respons
otonomik cenderung turun dan sensitifitas perifer epinefrin
juga berkurang. Pada otak yang menua gangguan kognitif

mungkin terjadi pada hipoglikemia yang ringan.


Pada anak dan usia lanjut sasaran kendali glikemia
sebaiknya tidak terlalu ketat dan oleh sebab itu dosis
insulin perlu disesuaikan. Lebih lanjut disarankan agar
sulfonilurea yang bekerja lama tidak digunakah pada pasien
2 yang berusia lanjut.

pekerjaan-pekerjaan tertentu. Keluarga pasien selayaknya

DMT

hipoglikemia berat dan cara penanggulan ganny a. Berbagai


keadaan klinis yang terkait dengan hipoglikemia yang tidak
disadari dapat dilihat dalam Tabel 4.

Obat penghambat B (p-blocking agents) yang tidak


selektif sebaiknya tidak digunakan karena menghambat
lepasnya glukosa hati yang dimediasi oleh reseptor B2,
penghambat F yung selektif dapat digunakan dengan

juga diberitahu tentang kemungkinan terjadinya

Alkohol. Pasien dan kerabatnya harus diberi informasi


tentang potensi bahaya alkohol. Alkohol meningkatkan

aman.

kerentanan terhadap hipoglikemia dengan cara menghambat


glukoneogenesis dan mengurangi hipoglikemi a awareness.
Episode hipoglikemia sesudah minum alkohol mungkin lebih

TERAPI HIPOGLIKEMIA PADA DIABETES

lama dan berat, dan mungkin karena dianggap mabuk


hipoglikemia tidak dikenali oleh pasien atau kerabatnya,

Glukosa oral. Sesudah diagnosis hipoglikemia ditegakkan


dengan pemeriksaan glukosa darah kapiler, 10-20 g glukosa

Usia muda dan usia lanjut. Pasien diabetes anak, remaja

oral harus segera diberikan. Idialnya dalam bentuk tablet,


jelly, atau 150-200 ml minuman yang mengandung glukosa
sepertijus buah segar dan nondiet cola. Sebaiknya coklat
manis tidak diberikan karena lemak dalam coklat dapat
menghambat abSorbsi glukosa. Bila belum ada jadwal
makan dalam l-2jam perlu diberikan tambahan 10-20 g

dan usia lanjut rentan terhadap hipoglikemia. Anak


umumnya tidak dapat mengenal atau melaporkan keluhan
hipoglikemia dan kebiasaan makanyang kurang teratur serta

aktivitas jasmani yang sulit diramalkan menyebabkan


hipoglikemia menjadi masalah yang besarbagi anak. Otak
yang sedang tumbuh sangat rentan terhadap hipoglikemia.
Episode hipoglikemia yang berulang, terutama yang disertai
kejang dapat mengganggu kemampuan intelektual anak di

kemudianhari.

karbohidrat kompleks.

Bila pasienmengalami kesulitan menelan dan keadaan


tidakterlalu gawat, pemberianmadu atau gel glukosa lewat
mukosa rongga mulut (buccal) mungkin dapat dicoba.

1905

HIPOGLIIGMIA IATROGENIK

Glukagon intramuskular. Glukagon I mg intramuskular


dapat diberikan oleh tenaga nonprofesional yang terlatih
dan hasilnya akan tampak dalam I 0 menit. Kecepatan kerj a

glukagon tersebut sama dengan pemberian glukosa


intravena. Bila pasien sudah sadar pemborian glukagon
harus diikuti dengan pemberian glukosa oral 20 g dan
dilanjutkan dengan pemberian 40 g karbohidrat dalam
bentuk tepung untuk mempertahankan pemulihan. Pada
keadaan puasa yang panjang atau hipoglikemia yang
diinduksi alkohol, pemberian glukagon mungkin tidak
efektif. Efelctifrtas glukagon tergantung dari stimulasi
glikogenolisis yang terjadi.

Glukosa intravena. Glukosa intravena harus diberikan


dengan berhati-hati. Pemberian glukosa dengan konsentrasi

50% terlalu toksik untuk jaringan dan 75-100 ml glukosa


l)Yo dianggap lebih aman.
Ekstravasasi glukosa 50%o dapat menimbulkan nekrosis
yang memerlukan amputasi.
20Yo atau 150-200 ml glukosa

sekresi glukagon yang sering didapatkan pada pasien


diabetes yang mendapat terapi insulin. Hipoglikemia akut
harus segera diterapi dengan pemberian glukosa oral
10-20 g dalam bentuk larutan. Bila glukosa oral tidak dapat
diberikan, pemberian glukagon I mg i.m atau 75-100 ml
larutan glukosa intravena 20oh mentpakan terapi yang

efektif.

REFERENSI
Amiel SA. 'Iatrogenic Hipoglikemia. In: Joslin's Diabetes Mellitus,
Kahn CR, Wear GC, King GL, Jacobson AM, Moses AC, Smith
RJ (Eds.), Lippincot Williams & Wilkinson, p. 671-86, 2005
Clement SC, Braithwaite SS, Magee MR Ahmann A, Smith EP et al.
Management of Diabetes and Hyperglycemia in Hospitals.
Diabetes Care 2004;

27

:553-91.

Cryer PE, Davis SN, Shamoon H. Hypoglycemia in Diabetes.


Diabetes:Care 2003

26:19O2-12

Heller SR. Hipoglikemia and diabetes. In:Textbook of Medicine,


Pickup GC and Williams G (Eds.), Blackwell Publishing, 33"1-

33.19,2003

KESIMPULAN
Untuk mencegah timbulnya komplikasi menahun, ancaman
timbulnya hipoglikemia merupakan faktor limitasi utama
tlalam kendali glikemi pada pasien DMT I dan DMT 2
yang mendapat ter4p.i insulin. Dengon mengenal gejala
awal hipoglikemia pasien.dan keluarga dapat mencegah
kejadian hipoglikernia yang lebih berat. Ketidakmampuan
pasien mengenal gejala dini hipoglikemia (hipoglikemia
un aw ar

eness) menyebabkan pasien rentan terhadap

kejadian hipoglikemia. Hipoglycemia unawan4eness timbul


akibat gangguan respon fisiologis simpatoadrenal dan

A, George E, Tuoker GT, Hellor SR.


The use of tolbutamid-indrrced hypoglycemia to examine the
intra islet role of insulin in mediating glucagon release n normal
humans. J Clin eudocrinol Metab 1997; 82: 1458-61
The Diabetes Control and Complication Trials Researoh Group.
Peacey SR, Rostami-hodjegan

The Effect of intensive treatrnent of diabetes on

the
development and progression of long-term complications in
insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993; 329:
683 -9

UK Prospective Diabetos Study (UKPDS) Group.

Intgnsive

blood-glucose controi with sulfonyluqea or insulin cor4pared

with conventional treatment and risk of complications in


patient with type 2 diabetes. Lancet 1998;152: 857-3.

297
KETOASIDOSIS DIABETIK
Pradana Soewondo

Ketoasidosis diabetik (KAD) adalah keadaan

pasien KAD usia muda, umumnya dapat dihindari dengan


diagnosis cepat, pengob atan y ang tepat dan rasional, serta

dekompensasi-kekacauan metabolik yang ditandai oleh

trias hiperglikemia, asidosis dan ketosis, terutama


disebabkan oleh defisiensi insulin absolut atau relatif.
KAD dan hipoglikemia merupakan komplikasi akut
diabetes melitus (DM) yang serius dan membutuhkan
pengelolaan gawat darurat. Akibat diuresis osmotik, KAD

memadai sesuai dengan dasar patofisiologinya. Pada


pasien kelompok usia lanjut, penyebab kematian lebih
sering dipicu oleh faktor penyakit dasarnya.

biasanya mengalami dehidrasi berat dan bahkan dapat


sampai menyebabkan syok.

Tahun
'1983

EPIDEMIOLOGI

1984

- 84 ( 9 bulan)
- 88 (48 bulan)

1995 ( 12 bulan)
1997 ( 6 bulan)
1998 - 99 ( 12 bulan)

Data komunitas diAmerika Serikaq Rochester menunjukkan


bahwa insidens KAD sebesar 8 per 1000 pasien DM per

tahun untuk semua kelompok umur, sedangkan untuk


kelompok usia di bawah 30 tahun sebesar 13,4 per 1000

Jumlah

Kasus

14

55

Angka
Kematian %
31,4
40

17

23
37

18,7
51

Dari data yang ada tampak bahwa jumlah pasien KAD


dari tahun ke tahun relatiftetap/tidakberkurang dan angka

pasien DM per tahun. Walaupun data komunitas di

Indonesia belum ada, agaknya insidens KAD di


Indonesia tidak sebanyak di negara Barat, mengingat
prevalensi DM tipe-1 yang rendah. Laporan insiden KAD

kematiannyajuga belum menggembirakan. Mengingat 80%


pasien KAD telah diketahui menderita DM sebelumnya,
upaya pencegahan sangat berperan dalam mencegah

di Indonesia umumnya berasal dari data rumah sakit, dan


terutama pada pasien DM tipe-2.
Di negara maju dengan sarana yang lengkap, angka
kematian KAD berkisar antarag-l}Yo,sedangkan di klinik
dengan sarana sederhana dan pasien usia lanjut angka
kematian dapat mencapai25-50%. Angka kematian KAD
di RS Dr. Cipto Mangunkusumo dari tahun ke tahun
tampaknya belum ada perbaikan (Tabel 1). Selama periode
5 bulan (January-May 2002) terdapat 39 episode KAD
dengan angka kematian l5oh.
Angka kematian menjadi lebih tinggi pada beberapa
keadaan yang menyertai KAD seperti sepsis, syok yang
berat, infark miokard akut yang luas, pasien usia lanjut,
konsentrasi glukosa darah awal yang tinggi, uremia dan
konsentrasi keasaman darah yang rendah. Kematian pada

KAD

dan diagnosis dini KAD.

FAKTOR PENCETUS

Ada sekitar 20o/o pasien KAD yang baru diketahui


menderita DM untuk pertama kali. Pada pasien KAD yang
sudah diketahui DM sebelumnya, 80%o dapat dikenali
adanya faktor pencetus. Mengatasi faktor pencetus ini
penting dalam pengobatan dan pencegahan ketoasidosis
berulang. Faktor pencetus yang berperan untuk terjadinya
KAD adalah infeksi, infark miokard akut, pankreatitis akut,
penggunaan obat golongan steroid, menghentikan atau
mengurangi dosis insulin. Sementara itu 20% pasien KAD
tidak didapatkan faktor pencetus.

906

1907

reTOASIDOSISDIABETIK

Menghentikat alau mengurangi dosis insulin

dihasilkan adenin trifosfat (ATP) yang merupakan sumber

pencetus terjadinya KAD. Data seri

energi utama sel.


Resistensi insulin juga berperan dalam memperberat
keadaan defisiensi insulin relatif. Meningkatnya hormon
kontra regulator insulin, meningkatnya asam lemak bebas,
hiperglikemia, gangguan keseimbangan elektrolit dan

merupakan salah satu


kasus KAD tahun 1998-99 di RS Dr. Cipto Mangunkusumo
menunjukkan 5olo kasus menyuntik dosis insulin kurang.
Musey et al melaporkan 56 kasus KAD negro Amerika
yang tinggal di daerah perkotaan. Di antara 56 kasus
tersebut, 75%o telah diketahui DM sebelumnya dan 67oh
faktor pencetusnya adalah menghentikan dosis insulin.

asam-basa dapat mengganggu sensitivitas insulin

Adapun alasannya adalah sebagai berikut: 50% tidak


mempunyai uang untuk membeli, 2lYo nafsu makan
menurun, l4o/o masalah psikologis, 14% tidak paham

PERANAN INSULIN

mengatasi masa-masa sakit akut. Pada seri kasus di atas

Pada

55% menyadai adanya gejala hiperglikemia, walaupun


demikian hanya 5o/o yang menghubungi klinik diabetes
untuk mengatasi masalah tersebut.

KAD terjadi defisiensi insulin absolut atau relatif


terhadap hormon kontra regulasi yang berlebihan
(glukagon, epinefrin, kortisol, dan hormon pertumbuhan).

Defisiensi insulin dapat disebabkan oleh resistensi


insulin atau suplai insulin endogen atau eksogen yang
berkurang. Defisiensi aktivitas insulin tersebut,

PATOFISIOLOGI

menyebabkan 3 proses patofrsiologi yang nyata pada 3


organ, yaitu sel-sel lemak, hati, dan otot. Perubahan yang

KAD adalah suatu keadaan di mana terdapat defrsiensi

terjadi terutama melibatkan metabolisme lemak dan

insulin absolut atau relatif dan peningkatan hormon kontra


regulator (glukagon, katekolamin, kortisol dan hormon
pertumbuhan) ; keadaan tersebut menyebabkan produksi
glukosa hati meningkat dan utilisasi glukosa oleh sel tubuh
menurun, dengan hasil akhir hiperglikemia. Keadaan
hiperglikemia sangat bervariasi dan tidak menentukan
berat-ringannya KAD. Adapun gejala dan tanda klinis
KAD dapat dikelompokkan menjadi dua bagian, yaitu

karbohidrat (Gambar 1).

(Gambarl):

.
.

akibathiperglikemia
akibat ketosis
Walaupun sel tubuh tidak dapat menggunakan glukosa,

sistem homeostasis tubuh terus teraktivasi untuk


memproduksi glukosa dalam jumlah banyak sehingga
terjadi hiperglikemia. Kombinasi defisiensi insulin dan
peningkatan konsentrasi hormon kontra regulator terutama
epinefriq mengaktivasi hormon lipase sensitif pada j aringan

Gambar 1. Patofisiologi KAD

lemak. Akibatrya lipolisis meningkat, sehingga terjadi


peningkatan produksi benda keton dan asam lemak bebas
secara berlebihan. Akumulasi produksi benda keton oleh
sel hati dapat menyebabkan metabolik asidosis. Benda
keton utama ialah asam asetoasetat (AcAc) dan 3 beta
hidoksi butirat.(3HB); dalam keadaan normal konsentrasi
3HB meliputiT 5-85% dan aseton darah merupakan benda
keton yang tidak begitu penting. Meskipun sudah tersedia
bahan bakar tersebut sel-sel tubuh masih tetap lapar dan
terus memproduksi glukosa.

Hanya insulin yang dapat menginduksi transpor


glukosa ke dalam sel, memberi signal untuk proses
perubahan glukosa menjadi glikogen, menghambat
lipolisis pada sel lemak (menekan pembentukan asam lemak
bebas), menghambat glukoneogenesis pada sel hati serta
mendorong proses oksidasi melalui siklus Krebs dalam
mitokondria sel. Melalui proses oksidasi tersebut akan

Peranan Glukagon
Di antara hormon-hormon kontraregulator, glukagon yang
paling berperan dalam patogenesis KAD. Glukagon
menghambat proses glikolisis dan menghambat
pembentukan malonyl CoA. Malonyl CoA adalah s;rlat:.t
penghambat c arnitine acyl transferases (CPT I dan 2) yang
bekerja pada transfer asam lemak bebas ke dalam
mitokondria. Dengan demikian peningkatan glukagon akan
merangsang oksidasi beta asam lemak dan ketogenesis
(Gambar2).
Pada pasien DM tipe l, konsentrasi glukagon darah
tidak teregulasi dengan baik. Bila konsentrasi insulin
rendah maka konsentrasi glukagon darah sangat
meningkat serta mengakibatkan reaksi kebalikan respons
insulin pada sel-sel lemak dan hati.

1908

,MplAEOrilSUr*D9I(REr

kebanlaakan,pasienr tak mng4lami. denram. rBila drjumpai

adanya,nyeri abdomen, perlu dipikirkan,ksmungkiqan


kolesistitis, iskemia, usus, apendisi[is, divertikulitis,, atau
perforasi usr.r.s. Bila, ternyata pasien tidak menunjukkan

Glikogen

respons yang"baik terhadap pengobatan,KAD, maka perlu


dicari, kemungkinan infeksi tersembunyi (sinusitis, ab ses

+
Glukosa-6:POa

gigi, absesperirektal).

DIAGNOSIS
Ketoasidosis diabetik perlu dibedakan dengan ketosis

Gambar 2. Proses ketogenesis di rhati

Hormon .Kontra Regulator tlnsu lin

rLai.n

Konsentr.asi epinefrin dan kortisol.darah meningkat pada


KAD. Hormon perturribuhan (GH)"pada;awa1 terapi K,AiD

konsentrasinya kadang=kadang meningkat dan lebih


meningkat lagi dengan pemberian insulin.
,Keadaan stres sendiri meningkatkan honnon kontra

regulasi yatg pada akhirnya akan menstimulasi


pembenfukan benda,benda keton, glukoneogenesis serta

potensial sebagai'pencetus KAD. Sekali proses KAD


terjadi maka akan terjadi stres yang berkepanjangan.

GEJALA KLINIS

diab.etik ata.upun hiperglikemia hiperosmolar nonketotik.


Beratnya hiperglikemia,.ketonemia, dan asidosis dapat

dipakai dengan kriteria diagnosis fAD (.Tabel 2).


Walaupun demikian penilaian kasrls per kasus selalu
diperlukan untuk menegakkan diagnosis.
Langkah pertama yang harus diambil pada pasien

dengan KAD terdiri dari anamnesis dan perneriksaan fisik


yang cepatrdan teliti dengan terutama memperhatikan
patensi jalan napas, status mental, status ginjal dan
kardiovaskular, dan status hidrasi. I.augkah-langkah ini

harus dapat meuentukarr jenis. pemeriksaan laboratorium


yang harus sqgera dilakukan, sehingga penatalaksanaan
dapat sggerar dimulai tanpa 4lanya penunda.an.
Pemeriksaan laboratorium yang paling penting dan

mudah uutuk segera dilakukan setelah dilakukannya

Sekitar 80% pasien KAD adalah pasien DM yang sudah


dikenal. Kenyataan ini tentunya sangat membantu untuk
mengenali KAD akan lebih cepatsebagdikomplikasi akut
DM dan segera mengatasinya.
Sesuai dengan patofisiologi KAD, maka pada pasien
KAD dijumpai pemapasan.cepat dan dalam (Kussmaul),

berbagai derajat dehidrasi (turgor kulit berkurang, lidah


dan bibir kering), kadang-kadang disertai hipovolemia
sampai syok. Bau aseton dari hawa napas tidak terlalu
mudahtercium.

anamnesis dan pemeriksaan

pemeriksaan urine dengan menggunakan urine strip wfiuk


melihat secara kualitatifjumlah glukosa, keton, nitrat, dan
leukosit dalam urine. Pemeriksaan labor.atonum leqgkap
untrrk dapat menilai.karakteristik dan tingkat keparahan
KAD meliputi konsentrasi HCOy anion gap, pH darah dan

juga idealpya dilakukan pemeriksaan konsentrasi AcAc


dan laktat serta 3HB.

Areataeus menjelaskan gambaran klinis,KAD sebagai


berikut keluhan poliuri dan polidipsi sering kali mendahului

Kadarglukosa >25Omg%

KAD serta didapatkan riwayat berhenti menyuntik

.HC03 rendah

insulin, demam, atau infeksi. Muntah-muntah merupakan


gejala yang sering dijumpai terutama pada,KliD anak.
Dapatpula dijumpai nyeriperut yangmenonjol dan hal itu
berhubungan dengan gastroparesis-dilatasi lambung.
Derajat kesadaran pasien dapat dijumpai mulai kompos
mentis, delirium, atau depresi sampai dengan koma. Bila
dijumpai kesadaran koma perlu dipikirkan penyebab
penurunan kesadaran lain (misalnya uremia, trauma,
infeksi, minum alkohol).
Infeksi merupakan faktor pencetus yang paling sering,

Di RS Dr. Cipto

Mangunkusumo Jakarta, faktor

pencetus infeksi didapatkan sekitar 80%. Infeksi yang


sering ditemukan ialah infeksi saluran kemih dan
pneumonia.Walaupun faktor pencetusnya adalah infeksi,

fisik adalah pemeriksaan

konsentrasi glukosa darah dengan glucose sticks dalt

pH<7,35

:Anion gap yang,ti4ggi


Keton serum positif

FRINSIPPENGOBATAN

Begitu mas.alah diagnosis KAD ditegakkan, segera


pengelolaan dimulai. Pengelolaan KAD tentunya
berdasarkan patofisiologi dan patogenesis penyakit,
merupakan terapi titerasi, sehingga qebaiknya dirawat di
ruaqg perawatan intensif. Prinsip:prinsip pengelolaan
KAD ialah : l). penggantian cairan dan garam yang
hilaqg; 2). menekan lipolisis sol lemak d.an menekan
glukoneogenesis .sel hati dengan pembrian insulin;

1909

I(EIIOASIDO$SI'IABE-TIK

3). mengatasi stres sebagai pencetus KAD; 4)'


mengembalikan ksadaan, fisiologi norma'L dan menyadari
pentingnya pemantauan serta penyesuaian pengobatan'
Pengobatan K-AD tidak terlalu'mmit. dda 6 hat yang
harus diberikan; 5 dil antaranya ialah: cailan', gararll.,
insulin, kalium, dan glukosa. Sedangkan yang terakhir
tetapi sangat rnenenflrl<afl. adalah asuhan keperawatarr' Di
sini diperlukari kecermatan dalarn evaluasi sampai keadaan

KAD teratasi dan stabil.

mencapai
mengatasi

konsentra
diteruskan dan untuk mencegah hipoglikemia diberi cairan

mengandung glukosa sampai asupan kalori oral pulih

Cairan
Untuk rnengatasi dehidrasi digunakan larutan garam
fi siologis. Berilasarkafl perkiraan hilangnya cairan pada
KAD mencapai 1'00 mI per kg berat badan, maka pada jam
pertama diborikan I sampai 2 liter, jam kedua diberikan I
liter dan'selanjutnya sesuai protokol. Ada dua keuntungan

rehidrasi pada KAD: memperbaiki perfusi jaringan dan

menurunkan horrnon kontraregulator insulin' Bila


konsentrasi glukosa kurang dari 200 mgolo maka perlu
diberiltntr larutan rrengandung glukosa (dekstrosa

glukosa untuk mencegah hipoglikemia. Kesalahar yattg


iering terjadi ialah penghentian drip insulin lebih awal
sebelum klirens benda keton darah cukup adekuat tanpa
konversi ke insulin kerja panjang.
Tujuan

5olo

atau

rcra

kernbali.

Di RS Dr. Cipto Mangunkusumo cara pengobatan KAD

kejadian hipoglikemia 3,6-7,1o/o dankejadian hipokalemia


7,LYo.

Kalium

Pada awal KAD biasanya konsentrasi ion

serum

Terapi Insulin harus segera dimulai sesaat setelah

meningkat. Hiperkalemia yang fatalsangat jarang dan bila


terjadi harus segera diatasi dengan pemberian bikarbonat'
Bilapada eleklrokardiogram ditemukan gelombang T yang

diagnosis KAD dan rehidrasi yang memadai. Pemberian


insulin akan menurunkari konsentrasi hormon glukagon,
sehingga dapat menekan produksi benda keton di hati,
pelepasan asain leniak bebas dari jaringan lemak, pelepasan
asam arnino dari jaringan otot dan meningkatkan utilisasi
glukosa oleh jaringan.
Sampai tahun 1970-an penggunaan insulin umumnya

KAD, ionKbergerakke luar sel dan selanjutrryadfteluarkan


melalui urin. Total defrsit K yang terjadi selama KAD

lnsulin

secara bolus melalui intravena, intramuskular, ataupun

subkutan. Sejak pertengahn tahun 1970-an protokol


pengelolaan KAD dengan drip insulin intravena dosis

tinggi, pemberian cairan dan insulin dapat segera

diperkirakanmencapai 3-5 mEq/kg BB. Selamaterapi KAD

kembali ke dalam sel. Untuk mengantisipasi


masuknya ion K ke dalam sel serta mempertahankan

ion

rendah mulai digunakan dart menjadi popular. (Soken et al,

konsentrasi K serum dalambatas normal, perlu pemberian

lg72). Cara irti dianjurkan oleh karena lebih mudah


ntengontrol dosis insulirl, menurunkan konsentrasi

ditemukarmya gelombang T yang lancip dan tinggi pada

glukosa darah lebih lambat, efek insulin cepat menghilang,

masuknya kalium ke intrasel lebih lambat, komplikasi


hipoglikemia dan hipokalemia lebih sedikit. Butkeiwicz e/
al menSanalisis data pengobatan KAD sebelum dan
sesudah tahun 1970 dan melaporkan bahwa pemberian
insulin kontinu secara irltravena lebih jarang menyebabkan
hipoglikemia dibandingkan cara bolus. Sedangkan untuk
hipokalemia tldak berbeda.
Efek kerja insulin terjadi dalam beberapa menit setelah
insulin berikatan dengan reseptot. Kemudian reseptor yang
telah berikatan akan mengalami intemalisasi dan insulin

akan mengalami destruksi. Dalarn keadaan hormon


kontraregulator masih tinggi dalam darah, dan untuk
mencegah terj adinya lipolisis dan ketogenesis, permberian
insulin tidak boleh dihentikan tiba-tiba dan perlu dilanjutkan

beberapa jam setelah koreksi hiperglikemia Iercapai

bersamaan dengan pemberian larutan menganndung

kalium. Pada pasien tanpa gagal ginjal serta tidak

elektrokardiogram, pemberian kalium segera dimulai setelah


jumlah urin cukuP adekuat.

Glukosa
Setelah rehidrasi awal 2 jampertama, biasanya konsentrasi
glukosa darah akan turun. Selanjutnya dengan pemberian

insulin diharapkan terjadi pemrrunan konsentrasi glukosa


sekitar 60 mgYoljam. Bila konsenhasi glukosa mencapai
<200mg%omaka dapat dimulai infus mengandung glukosa'
Perlu ditekankan di sini bahwa tujuan terapi KAD bukan

untuk menormalkan konsentrasi glukosa tetapi untuk


menekan ketogenesis.

Bikarbonat
Terapi bikarbonat pada KAD menjadi topik perdebatan
selama beberapa tahun. Pemberian bikarbonat'hanya

1910

MEXABOIJI(ENT'OIRIN

dianjurkan pada KAD yang berat. Adapun alasan keberatan

pemberian bikarbonat adalah:

l.

menurunkan pH

intraselular akibat difusi CO2yangdilepas bikarbonat, 2.

efek negatif pada dissosiasi oksigen di jaringan, 3.


hipertonis dan kelebihan natrium, 4. meningkatkan insidens
hipokalemia, 5. gangguan fungsi serebral, dan 6. terjadi
alkaliemia bila bikarbonat terbentuk dari asam keto
Saat ini bikarbonat hanya diberikan bila pH kurang dari
7,1 walaupun demii<ian komplikasi asidosis laktat dan
hiperkalemi yang mengancam tetap merupakan indikasi
pemberian bikarbonat.

PENGOBATAN UMUM

pada saatpenyandang DM mengalami sakit akut (misalnya

batukpilek, diare, demam, luka).


Upaya pencegahan merupakan hal yang penting pada

DM secara komprehensif. Upaya


pencegahan sekunder untuk mencegah terjadinya
komplikasi DM kronik dan akut, melalui edukasi sangat
penatalaksanaan

penting untuk mendapatkan ketaatan berobat pasien yang


baik.
Khusus mengenai pencegahan KAD dan hipoglikemia,

program edukasi perlu menekankan pada cara-cara


mengatasi saat sakit akut, meliputi informasi mengenai
pemberian insulin kerja cepat, target konsentrasi glukosa
darah pada saat sakit, mengatasi demam dan infeksi,
memulai pemberian makanan cair mengandung karbohidrat
dan garam yang mudah dicema, Yang paling penting ialah
agar tidak menghentikan pemberian insulin atau obat

Di samping hal tersebut di atas pengobatan umum tak kalah


penting. Pengobatan umum KAD terdiri atas : l). antibiotik
yang adekuat, 2). oksigenbllapO2< 80 mmHg,3). heparin

hipoglikemia oral dan sebaiknya segera mencari


pertolongan atau nasihat terraga kesehatan yang

bila ada DIC atau bila hiperosmolar (>380 mOsm/l)

profesional.
Pasien DM harus didorong untuk perawatan mandiri
terutama saat mengalami masa-masa sakit, dengan

PEMANTAUAN
Pemantauan merupakan bagian yang terpenting dalam
pengobatan KAD mengingat penyesuaian terapi perlu
dilakukan selama terapi berlangsung. Untuk itu perlu
dilaksanakan pemeriksaan : l). konsentrasi glukosa darah
tiap jam dengan alat glukometer;2). elektrolit setiap 6 jam
selama24 jam selanjutnya tergantung keadaan; 3). analisis
gas darah; bila pH< 7 waktu masuk periksa setiap 6 jam
sampai pH >7,1 selanjubrya setiap hari sampai stabil; 4).
tekanan darah, nadi, frekuensi pernapasan dan temperatur
setiap jam; 5). keadaan hidrasi, balans cairan;6). waspada
terhadap kemungkinan DIC.

Agar hasil pemantauan efektif dapat digunakan lembar


evaluasi penatalaksanaan ketoasidosis yang baku.

KOMPLIKASI
Beberapa komplikasi yang mungkin terjadi selama
pengobatan KAD ialah sebagai berikut edema paru,
hipertrigliseridemia, infark miokard akut dan komplikasi

iatrogenik. Komplikasi iatrogenik tersebut ialah

hipoglikemia, hipokalemia, hiperkloremia, edema otak dan


hipokalsemia.

PENCEGAHAN

melakukan pemantauan konsentrasi glukosa darah dan


keton urin sendiri. Di sinilah pentingnya edukator diabetes yang dapat membantu pasien dan keluarga, terutama
pada keadaan sulit.

PENUTUP
Telah dibicarakan mengenai insidens, patofisiolo gi, gej ala

klinis, dan diagnosis KAD. Prinsip pengobatan KAD ialah


pemberian cairan,menekan lipolisis dan glukoneogenesis

dengan pemberian insulin, mengatasi stres, serta


pemantauan yang ketat. Komplikasi iatrogenik dapat
dicegah dengan pemantauan cermat dengan menggunakan
lembar penatalaksanaan ketoasidosis diabetik yang baku.
Program edukasi DM, khususnya bagaimana penyandang
DM menghadapi sakit akut, dapat mencegah KAD ataupun
KAD berulang.

REFERENSI

Batubara M. Faktor-faktor yatg mempengaruhi hasil


di UPF Penyakit Dalam
RSCM tahun 1984-88. Makalah akhir FKUI 1989.
Butkeiwicz EK, Leibson CL, O'Brien PC, Palumbo PJ, Rizza RA.
Insulin therapi for diabetecs ketoacidosis: bolus insulin injection continuos insulin infusion. Diabetes Caare 1995;188: 1187penatalaksanaan ketoasidosis diabetik

Faktor pencetus utama KAD ialah pemberian dosis insulin yang kurang memadai dan kejadian infeksi. Pada
beberapa kasus, kejadian tersebut dapat dicegah dengan
akses pada sistem pelayanan kesehatan lebih baik
(termasuk edukasi DM) dan komunikasi efektif terutama

190.

Delaney MF, Zisman A and Kettyle WM. Diabetic ketoacidosis and


hyperglycemic hyperosmolar nonketotic syndrome. Endocrinology and Metab Clin of North Am 2000; 29: 683-705.

Fleckman AM. Diabetic Ketoacidosis. Endokrinol and Metab


Cin of North Am 1993; 232: 183-205.
Fulop M, Muthy V, Michilli A, Nalamati J, Qian Q and Saitowitz A.

1911

IGTOASIDOSISDIABETIK

Serum b-hydroxybutyrate measurement in patients with uncontrolled diabetes mellitus. Arch Intern Med 1999; 159: 381-4'

Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, Barrett EJ, Kreisberg


RA, Malone JI et al. Management of hyperglycemic crises in
patients with diabetes. Diabetes Care 2001; 24(l):131-53'
K:uzuya T. Diabetic Ketoacidosis and Non-ketotic Hyperglycemia'
Dalam: Turtle JR, Kaneko T dan Osato S ed. Diabetes in the

new millennium. The endocrinology and Diabetes Research


Foundation of The University of Sydney. Sydney 1999: 297305.
Musey VC, lee JK, Crowford R, Klatika MA, Adam DM, Philips LS'

Diabetes in Urban African-Americans. Cessation of Insulin


Therapy is the Major precipitating Cause of Diabetic Ketoacidosis. Diabetes Cate 19995;184: 483-89'
Noor R. Makalah akhir FKUI 2000
PERKENL Konsesus pengeloaan Diabetes Melitus di Indonesia'
Denpasar 1998.
Protokol ketoasidosis Diabetik. Prosedur pelayanan baku lnstalasi
Gawat Darurat RSUP Nasional Cipto Mangunkusumo-Jakarta,
1997

Ranakusuma

AB, Suyono S, Supartondo. Pengobatan Ketoasidosis

Diabetikum dengan skema sederhana pada periode tahun 1971-

74 di RSCM. Naskah Lengkap KOPAPDI III Bandung,


197 5 .p.128-35

Soewondo P. Ketoasidosis Diabetik. In: Penatalaksanaan Kedaruratan

di Biclang Ilmu Penyakit Dalam. Prosiding Simposium, April


2 000.
Supartondo. Ketoasidosis. Dalam: Sjaifoellah Noer MH et al' ed'
Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid I, edisi ketiga lakarta,
Balai penerbit FKUI, 1996: 622-626.
Suyono S, Waspa ji S, Soegondo S' Ranakusuma AB, Supartondo,
Sukaton U. Pengalaman pengobatan ketoasidosis Diabetik dengan
Infus Insulin Dosis Rendah. Dalam: Markum MS et al' ed, Naskah

lengkap KOPAPDI VI. 1984: 1004-14.


Thompson CJ, Cumming F, Chalmers J, Newton RW' Abnormal
Insulin Treatment Behaviour: a Major Cause of Ketoasidosis in
the Young Adult. Diabetic Medicine 1995;12: 429-432 American Diabetes Association. Hyperglycemia crises in patients with
diabetes mellitus. Diabetes Care 2001; 24(l): 154-60'
Wiggam MI, O'Kane MJ, Harper R, Atkinson AB, Hadden DR'
Trimble ER et al. Treatment of diabetic ketoacidosis using
normalization of blood b-hydroxybutyrate concentration as the
endpoint of emergency management. Diabetes Cere 1997;,20(9):
1347 -52.

298
KOMA HIPEROSMOLAR HIPERGTIKEMIK
NON KETOTIK
Pradana Soewondo

Keto asidosis diabetik (KAD) dan koma hiperosmolar

EPIDEMIOLOGI

hiperg{ikemik non ketotik (HHNK) merupakan komplikasi


akut/ emergensi Diebetes Melitus (DM). Sindrom HHNK
ditandai oleh hiperglikemia, hiperosmolar tanpa disertai
adanya ketosis. Gejala klinis utama adalah dehidrasi berat,
hiperglikemia berut dan seringkali disertai gangguan
neurologis dengan atau tanpa adanya ketosis.

Data di Amerika menunjukkan bahwa insidens HHNK


sebesm

17

,5 per 100.000

parduduk. Insiden ini sedikit lebih

tinggi dibanding insiden KAD. HHNK lebih sering


ditemukan pada perempuan dibandingkan dengan lakiJaki.

HHNK lebih sering ditemukan pada orang lanjut usia,

Perjalanan klinis HHNK biasanya berlangsung dalam


jangka waktu tertentu (beberapa hari sampai beberapa
minggu), dengan gejala khas meningkatnya rasa haus

dengan rala-rala usia onset pada dekade ketujuh. Angka


mortalitas pada kasus HHNK cukup tinggi, sekitar lO-20%.

disertai poliuri, polidipsi dan penurunan berat badan. Koma


hanya ditemukan kurang dari I 0% kasus.

FAKTORPENCETUS

Ditinjau dari sudut patofisiologi, HHNK dan KAD


merupakan suatu spektrum dekompensasi metabolik pada
pasien diabetes; yang berbed a adalahawitan (onset),derajat
dehidrasi, dan berabrya ketosis. (Tabel

HHNK biasanya te{adi pada orang tua dengan DM, yang

mempunyai penyakit penyerta yang mengakibatkan

l)

menurunnya asupan makanan.r Faktor pencetus dapat


dibagi menjadi enam kategori: infeksi, pengobatan,
noncompliance, DM tidak terdiagnosis, penyalahgunaan
obat, dan penyakit penyerta (Tabel 2). Infeksi merupakan

Kadar clukosa
Plasma (mri/dL)
Kadai pH arteri
Kadar Bikarbonat
Serum (mEq/L)
Keton peda Urlrle
atau Serum

>250

>250

7,25-7,30 7,O0-7,24

>250

> 600

<7,00

15-18

10-<15

<10

> 7,30
> 15

Positif

Positif

positif

SedikiU

PATOF!SIOLOGI

negatif
Beruariasi

Bervariasi

Beruari
a3t

> 320

Anion gap

> 10

>'12

Beruariasi

Kesaderan

Sadar

12
Sadar,
drowsy

Stupor,

Stupor,
koma

Osmolaritas Serum
Efektif (mosrh/ko)

penyebab tersering (57.1%). Compliance yang buruk


terhadap pengobatan DM juga sering menyebabkan
HHNK(21%).

>

koma

Faktor yang memulai timbulnya HHNK adalah diwesis


glukosuria. Glukosuria mengakibatk an kegagalan pada
kemampuan ginjal dalam mengkonsentrasikan urin, yang
akan semakin memperberat derajat kehilangan air. pada
keadaan normal, ginjal berfirngsi mengeliminasi glukosa
di atas ambang batas tertentu. Namun demikian, penurunan

Dikutip dari Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, Barrett EJ, Kreisberg
RA, i,{alone Jl, et al. Hyperglycemic crises in diabetes. Diabetes Care
2004;27(suppl 1 ):S95.

volume intravaskular atau penyakit ginjal yang telah ada

1913

KOMA HIPEROSMOIAR HIPERGLIKEMIK NON I(ETOTIK

hilangnya cairan intravaskular menyebabkan keadaan


Penyakit Penyerta
lnfark miokard akut
Tumor yang
menghasilkan hormon
adrenokortikotropin
Kejadian

serebrovaskular
Sindrom cushing
Hipertermia
Hipotermia
Trombosis mesenterika
Pankreatitis
Emboli paru
Gagal ginjal
Luka bakar berat

Tirotoksikosis
lnfeksi
Selulitis
lnfeksi gigi

Pengobatan

Antagonis kalsium
Obat kemoterapi
Klorpromazin (thorazine)
Simetidin (tagamet)
Diazoxid (hyperstat)
Glukokortikoid
Loop diuretics
Olanzapin (zyprexa)
Fenitoin (dilantin)
Propranolol (inderal)
Diuretik tiazid
Nutrisi parenteral total
Noncompliance
Penyalahgunaan obat
Alkohol
Kokain
DM tidak terdiagnosis

Pneumonia
Sepsis
lnfeksi saluran kemih
Dikutip dari Stoner, Hyperglycemic hyperosmolar state, American
Academy of Family Physician, http://www.aafp.org/afpl20050501
11723 html

sebelumnya akan menurunkan laju filtrasi glomerular,


menyebabkan konsentrasi glukosa meningkat. Hilangnya
air yang lebih banyak dibanding natrium menyebabkan
keadaan hiperosmolar. Insulin yang ada tidak cukup untuk
menurunkan konsentrasi glukosa darah, terutama jika
terdapat resistensi insulin.
Tidak seperti pasein dengan KAD, pasien HHNKtidak
mengalami ketoasidosis, namun tidak diketahui dengan
jelas alasannya. Faktor yang diduga ikut berpengaruh

adalah keterbatasan ketogenesis karena keadaan


hiperosmolar, konsentrasi asam lemak bebas yang rendah
untuk ketogenesis, ketersediaan insulin yang cukup untuk

menghambat ketogenesis namun tidak cukup untuk


mencegah hiperglikemia, dan resistensi hati terhadap
glukagon.
Tidak tercukupinya kebutuhan insulin menyebabkan
timbulnya hiperglikemia. Penurunan pemakaian glukosa
oleh jaringan perifer termasuk oleh sel otot dan sel lemak,
ketidakmampuan menyimpan glukosa sebagai glikogen
pada otot dan hati, dan stimulasi glukagon pada sel hati
untuk glukoneo gsnesis mengakibatkan semakin naiknya
konsentrasi glukosa darah. Pada keadaan dimana insulin
tidak mencukupi, maka besarnya kenaikan konsenffasi
glukosa darah juga tergantung dari status hidrasi dan
masukan karbohidrat oral.
Hiperglikemia mengakibatkan timbulnya diuresis
osmotik, dan rnengakibatkan menurunnya cairan tubuh
total. Dalam ruang vaskular, dimana glukoneogenesis dan
masukan makanan terus menambah glukosa, kehilangan
cairan akan semakin mengakibatkan hiperglikemia dan
hilangnya volume sirkulasi. Hiperglikemia dan
peningkatan konsentrasi protein plasma yang mengikuti

hiperosmolar. Keadaan hiperosmolar ini memicu sekresi


hormone anti diuretik. Keadaa hiperosmolar ini juga akan
memicu tirnbulnya rasa haus.
Adanya keadaan hiperglikemia dan hiperosmolar ini
j ika

kehilangan cairan tidak dikornpensasi dengan masukan

cairan oral maka akan timbul dehidrasi dan kemudain


hipovolemia. Hipovolemia akan mengakibatkan hipotensi
dan nantinya akan menyebabkan gangguan pada perfusi
jaringan. Keadaan koma merupakan suatu stadium terakhir
dari proses hiperglikemik ini, dimana telah timbul gangguan
elektrolit berat dalam kaitannya dengan hipotensi.

GEJALA KLINIS
Pasien dengan HFINK, umumnya berusia lanjut, belum
diketahui mempunyai DM, dan pasien DM tipe-2 yang
mendapat pengaturan diet dan atau obat hipoglikemik oral.

Seringkali dijumpai penggunaan obat yang semakin


memperberat masalah, misalnya diuretik.
Keluhan pasien IIHNK ialah: rasa lemah, gangguan
penglihatan, atau kaki kejang. Dapat pula ditemukan keluhan
rmral dan muntah, namun lebih jarang jika dibandingkan
dengan KAD. Kadang, pasien datang dengan disertai keluhan
saraf seperti letargi, disorientasi, hemiparesis, kejang atau
koma-

Pada pemeriksaan

fisik ditemukan

tanda-tanda

dehidrasi berat seperti hrgor yang buruk, mukosa pipi


yang kering, mata cekung, perabaan ekstremitas yang
dingin dan denyut nadi yang cepat dan lemah. Dapat pula
ditemukan peningkatan suhutubuhyang tak terlalu tinggi.
Akibat gastroparesis dapat pula dijumpai distensi abdomen, yang membaik setelah rehidrasi adekuat.
Perubahan pada stafus mntal dapat berkisar dari
disorientasi sampai koma. Derajat gangguan neurologis
yang timbul berhubungan secara langsung dengan
osmolaritas efektif serum. Koma terjadi saat osmolaritas
semmmencapai lebih dari 350 mOsmperkg (350 mmolper
kg). Kejang ditemukan pada25%opasien, dan dapat berupa
kejang umum, lokal, maupun miokJonik. Dapat juga terjadi
hemiparesis yang bersifat reversibel dengan koreksi defisit
calran.
Secaraklinis HHNK akan sulit dibedakan denganKAD
terutama bila hasil laboratorium seperti konsentrasi glukosa
darah, keton dan analisis gas darah belum ada hasilnya.
Berikut di bawah ini adalah beberapa gejala dan tanda
sebagai pegangan :
. Sering ditemukan pada usia lanjut yaitu usia lebih dari
60 tahun, semakin muda semakin berkutang, dan pada

.
.

anak belum pemah ditemukan.

Hampir separuh pasien tidak mempunyai riwayat DM


atau DM tanpa insulin.
Mempunyai penyakit dasar lain, ditemukan 85% pasien

1914

MEf,ABOUKENDOKRIN

mengidap penyakit ginjal atau kardiovaskular, pernah

ditemukan penyakit akromegali, tirotoksikosis, dan

penyakit Cushing.
Sering disebabkan oleh obat-obatan, antara lain tiazid,

mEq per L (145 mmol per L) dan konsentrasi glukosa darah


I . I 00 mg per dL (61 . 1 mmol per L) maka konsentrasi natrium

(2xsodium(mEqperL)-l-

furosemid, manitol, digitalis, reserpin, steroid,


klorpromazin, hidralazin, dilantin, simetidin dan haloperidol (neuroleptik).
Mempunyai faktor pencetus misalnya infeksi, penyakit
kardi ovaskular, aritmia, p endarahan, gang guan
keseimbangan cairan, pankreatitis, koma hepatik dan
operasi.

koreksi:

Untuk menghitung osmolaritas serum efektif dapat


digunakan rumus:
(2

150)

* t.lP

= 300 + 61

:361 mOsm/kg

18

PEM ERI KSAAN LABORATORIUM

Temuan laboratorium awal pada pasien dengan HHNK

adalah konsentrasi glukosa darah yang sangat tinggi


(> 600 mg per dL) dan osmolaritas serum yang tinggi
(> 320 mOsm per kg air [normal :290 + 5]), dengan pH
lebih besar dari 7.30 dan disertai ketonemia ringan atau

Misalkan, konsentrasi natrium 150 mEqperL (150 mmol


per L), dan konsentrasi glukosa darah 1,100 mg per dL.
Maka osmolaritas serum efektifnya :

PENATALAKSANAAN

tidak. Separuh pasien akan menunjukkan asidosis


metabolik dengan anion gap yang ringan (10 - 12). Jika

Penatalaksanaannya serupa dengan KAD, hanya cairan


yang diberikan adalah cairan hipotonis (l/2N, 2A).

anion gap nya berat (>12), harus dipikirkan diagnosis

Pemantauan konsentrasi glukosa darah harus lebih ketat,


dan pemberian insulin harus lebih cermat dan hati-hati.
Respons penurunan konsentrasi glukosa darah lebih baik.
Walaupun demikian, angka kematian lebih tinggi, karena
lebih banyak terjadi pada usia lanjut, yang tentu saja lebih
banyak disertai kelainan organ-organ lainnya.
Penatalaksanaan HHNK memerlukan monitoring ketat
terhadap kondisi pasien dan responsnya terhadap terapi
yang diberikan. Pasien-pasien tersebut harus dirawat, dan

diferensial asidosis laktat ataupenyebab lain. Muntah dan


penggnnaan diuretik tiazid dapat menyebabkan alkalosis

metabolik yang dapat menutupi tingkat keparahan


asidosis. Konsentrasi kalium dapat meningkat atau normal. Konsentrasi kreatinin, blood urea nitrogen (BUN),

dan hematokrit hampir selalu meningkat. HHNK


menyebabkan tubuh banyak kehilangan berbagai macam

elektrolit.
Konsentrasi natrium harus dikoreksi jika konsentrasi
glukosa darah pasein sangat meningkat. Jenis cairan yang

sebagian besar dari pasien-pasien tersebut sebaiknya


dirawat di ruang rawat intensif atau intermediate.
Penatalaksanaan HHNK meliputi lima pendekatan:

Sodium + 165 x (Glukosa darah (mg per dL)

(mEqlL)

100)

100

diberikan tergantung dari konsentrasi natrium yang sudah


dikoreksi, yang dapat dihitung dengan rumus :
Misalkan, konsentrasi natrium hasil pemeriksaan 145

I ).

Rehidrasi intravena agresif; 2). Penggantian elektrolit; 3).


Pemberian insulin intravena; 4). Diagnosis dan manajemen
faktor pencetus dan penyakit penyerta; 5). Pencegahan.

Cairan
Langkah pertama dan terpenting dalam penatalaksaan

HHNK adalah penggantian cairan yang agresif, dimana


14t

165 x (1.1_09100

100)

A5 +

16,5:

161,5 mEq/L

sebaiknya dimulai dengan mempertimbangkan perkiraan


defisit cairan (biasanya 100 sampai 200 mL per kg, atau

totalrata-rata 9 L). Penggunaan cairan isotonik akan dapat

menyebabkan overload cairan dan cairan hipotonik


Elektrolit
Natrium
Klorida
Kalium
Fosfat
Kalsium
Magnesium
Air

Hilang
7 - 13 mEq per kg

3-7mEqperkg

- 15 mEq per kg
70 - 140 mmol per kg
50 - 100 mEq per kg
50 - 100 mEq per kg
100 - 200 mL per kg
5

Dikutip dari Stoner, Hyperglycemic hyperosmolar state, American


Academy of Family Physician,
html

mungkin dapat mengkoreksi defisit cairan terlalu cepat dan


potensial menyebabkan kematian dan lisis mielin difus.
Sehingga pada awalnya sebaiknya diberikan lL normal
saline per j am. Jika pasiennya mengalami syok hipovolemilg
mungkin dibutuhkan plasma expanders. Jika pasien dalam
keadaan syok kardiogenik, maka diperlukan monitor
hemodinamik.

Pada orang dewasa, risiko edema serebri rendah


sedangkan konsekuensi dari terapi yang tidak memadai
meliputi oklusi vaskular dan peningkatan mortalitas.

1915

KOMAHIPEROSMOI.AR HIPERGLIKEMIKNON KETOTIK

Pada awal terapi, konsentrasi glukosa darah akan


menurun, bahkan sebelum insulin diberikan, dan hal ini
dapat menjadi indikator yang baik akan cukupnyaterapi
cairanyang diberikan. Jika konsentrasi glukosa darah tidak
bisa diturunkan sebesar 75-100 mg per dL per jam, hal ini
biasanya menunjukkan penggantian cairan yang kurang
atau gangguan ginjal.

pasien dengan hipotensi. Berdasarkan penelitian terkini,

peningkatan konsentrasi C-reactive protein dan


interleukin-6 merupakan indikator awal sepsis pada pasien

denganHHNK.

KOMPLIKASITERAPI
Komplikasi dari terapi yang tidak adekuat meliputi oklusi

Elektrolit
Kehilangan kalium tubuh total seringkali tidak diketahui
pasti, karena konsentrasi kalium dalam tubuh dapat normal atau tinggi. Konsentrasi kalium yang sebenarnya akan

terlihat ketika diberikan insulin, karena ini akan


mengakibatkan kalium serum masuk ke dalam sel.
Konsentrasi elektrolit harus dipantau terus-menerus dan
irama jantung pasien juga harus dimonitor.
Jika konsentrasi kalium awal <3 3 mEq per L (3 3 mmol
per L), pemberian insulin ditunda dan diberikan kalium (2/
3 kalium klorida dan l/3 kalium fosfat sampai tercapai
.

konsentrasi kalium setidaknya 3.3 mEq per

vaskular, infark miokard, low-flow syndrome, disseminated

intravascular coagulopathy dan rabdomiolisis.


Overhidrasi dapat menyeb abkan adult respiratory distress
syndrome datedema serebri, yangjarang ditemukan namun
fatal pada anak-anak dan dewasa muda. Edema serebri
ditatalaksana dengan infus mnitol dengan dosis 1-2glkgBB
selama 30 menit dan pemberian deksametason intravena.
Memperlambat koreksi hiperosmolar pada anak-anak,
dapat mencegah edema serebri.

L). Jika

L (5.0 mmol
sampai di
diturunkan
per L), konsentrasi kalium harus
kakonsentrasi
per
L, namun sebaiknya
bawah 5.0 mEq
jam.
awal
perlu
konsentrasi
tiap
Jika
lium ini
dimonitor
dua
kalium antara 3.3-5.0 mEqperL, maka20-30mEq kalium
harus diberikan dalam tiap liter cairan intravena yang
diberikan (2/3 kaliumkloridadanl/3 kalium fosfat) untuk
konsentasi kalium lebihbesar dari 5.0 mEqper

mempertahankan konsentrasi kalium antaru 4.0 mEq per


(4.0 mmol per L) dan 5.0 mEqper L.

lnsulin
Hal yang penting dalam pemberian insulin adalah perlunya

pemberian cairan yang adekuat terlebih dahulu. Jika


insulin diberikan sebelum pemberian cairan, maka cairan
akan berpindah ke intrasel dan berpotensi menyebabkan
perburukan hipotensi, kolaps vaskular, atau kematian.
Insulin sebaiknya diberikan dengan bolus awal 0,1su/kgtsB
secara intravena, dan diikuti dengan drip 0,lU/kgBB per
jam sampai konsentrasi glukosa darah turun antara 250
mg per dL (13.9 mmol per L) sampai3OO mg per dL. Jika
konsentrasi glukosa dalam darah tidak turun 50-70 mgldL
per jam, dosis yang diberikan dapat ditingkatkan. Ketika
konsentrasi glukosa darah sudah mencapai di bawah 300
mgldL, sebaiknya diberikan dekstrosa secara intravena
dan dosis insulin dititrasi secara sliding scale sampai
pulihnya kesadaran dan keadaan hiperosmolar.

PENCEGAHAN

Hal yang harus diperhatikan dalam pencegahan adalah


perlunya penyuluhan mengenai pentingnya pemantauan
konsentrasi glukosa darah dan compliance yang tinggi
terhadap pengobatan yang diberikan. Hal lain yang juga

perlu diperhatikan adalah adanya akses terhadap


persediaan air. Jika pasein tinggal sendiri, teman atau

anggota keluarga terdekar sebaiknya secara rutin


menengok pasien untuk memperhatikan adanya perubahan
status mental dan kemudian menghubungi dokterjika hal

tersebut ditemui.
Pada tempat perawatan, petugas yang terlibat dalam

perawatan harus diberikan edukasi yang memadai


mengenai tanda dan gejala HHNK dan juga edukasi
mengenai pentingnya asupan cairan yang memadai dan
pemantauan yang ketat.

PROGNOSIS
Biasanya buruk, tetapi sebenarnya kematian pasien bukan
disebabkan oleh sindrom hiperosmolar sendiri tetapi oleh

penyakit yang mendasari atau menyertainya. Angka


kematian berkisar antara 30-50%o.Dircgaru maju dapat
dikatakan penyebab utama lematian adalah infeksi, usia
lanjut dan osmolaritas darah yang sangat tinggi. Di negara
maju, angka kematian dapat ditekan menjadisel<rtar l2o/o.

IDENTIFIKASI DAN MENGATASI FAKTOR PENYEBAB

Walaupun tidak direkomendasikan untuk memberikan


antibiotik kepada semua pasien yang dicurigai mengalami

infeksi, namun terapi antibiotik dianjurkan sambil


menunggu hasil kultur pada pasien usia lanjut dan pada

REFERENSI
Boedisantoso Asman. Koma Hiperosmolar Hiperglikemik Non

Ketotik. Dalam : Sjaifullah Noer Mh et al Buku Ajar Ilmu


Penyakit Dalam Jilid I. Edisi Ketiga. Jakarta. Balai Penerbit

1916

FKUI, 1996. 62'.t-30.


Delaney MF, Zisman A and Kettyle WM. Diabetic ketoacidosis and
hyperglycemic hyperosmolar nonketotic syndrome. Endoctinol
and Metab Clin North Am 2000 ; 29 : 683-705.
Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, Barrett EJ, Kreisberg
RA, Malone JI, et al. Hyperglycemic crises in diabetes. Diabetes
Carc 2004;27 (suppl 1):595.

Sagarin

M. Hyperosmolar Hyperglycemic nonketotic

coma.
Accessed from: www.emedicine.com. Accessed at : November
20,2005. Last updated : January 13, 2005.
Soewondo P. Ketoasidosis diabetik. Dalam : Penatalaksanaan
Kedaruratan di Bidang Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : Pusat
Informasi dan Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia ; 2000.p. 89-96

Stoner, Hyperglycemic hyperosmolar state. American Academy of


Fami ly Physician, Accessed from : http //www.aafp. org/afpl
2005050111723.htm1. Accessed at : 20rh Januari 2006.
Trachtenbarg D. Diabetic ketoacidosis. Am Fam Physician. 2005 ;
71 (9) : 1705-14.
:

Osama Hamdy. Diabetic ketoacidosiij. Accessed from:


www.emediCirte.com. Accessed at : 2oth November 2005. Last
updated : June 13, 2004.
Waspadji Sarwono Kegawatan pada diabetes melitus Dalam:
Penatalaksanaan Kedaruratan di Bidang Ilmu Penyakit Dalam.
Jakarta: Pusat Infotmasi dan Penerbitan Bagian Ilmu Penydkit
Dalam Fakultas Kedokteran UniVer'sitas Indonesia; 2000.p. 83-8.

299
A$IDOSIS LAKTAT
Pradana Sogwgndo, l.lari l-,lendafto

sebesar 10-30%. Stabilitas konsentrasi asam laktat dalam

PENEAHT LTJAN

kead4a4 hasal merupakan garnbqp.n kqseimbangau antara

Asam laktat Eerupalcan zat perantara rnetabolik yang tidak


toksik dan dapat diproduks!.oleh semua sel. Banyaknya
asam laktat yang terdapat di'berbagaijaringan dan organ
bervariasi tergantung pada keadaan hernodinamik maupun

metabolik seseorang. Asam laltat darah jpga telah lama


dikenal sebagai ind-ikator-beratnya penyakit dan sebagai

prediktor prqglqsis.
'Peningkatan konsentrasi asarn laktat dalarn darah
seriug dilhubungk4n dg'ngan de,tek pada rngta,lolisrne
aerob, akibat hipoksia atau iskemia yang terjadi pada
pasiensyok, atau sebagai petunjuk pasien berada dalam
keadaan gawat.Untuk kebutuhan energi, eritrosit dan sel
anaerob mempro duks 1 a de n o s in e t r ip h o sp h at e (ATP)
melalui jalur glikolisis non oksidatif dengan melepas asam
laktat. Melalui proses daur ulang, hati mensintesis glukosa

produksi flan penggunaaq asam laktat.


Meskipun hampir semua jaringan dapat nrernproduksi
asarn l{<fat; oritrosit, otot skelet, otak, dan medulla ginjal
merupakan supberutama asam laktat. Asam laktat dibentuk
dari piruvat dalam sitosol oleh enzim dehidrogenase (LDH)
yang teldapat di semua sel dalarn konsentrasi yang tinggi.
Sintqsiq asam laktat mqningka! iika laju pembentukkan
piruvat dalarn qitosol mplebihi laju penggunaan oleh
mitokondria. Asam laktat merupakan sq4tu bentuk end product sehingga sebelum dapat memasuki suatu jalur reaksi
metabolisme tertentu harus diubah dahulu menjadi piruvat
kembali.

Laklpt dehidrogenase

dari asam laktat, dengan menggunakanATP hasil oksidasi


beta asam lemakbqbas.

Hipoksia yang terjadi pada keadaan

sepsis

NADI-I+

menyebabkan gangguan pada sistem metabolisme,


konsentrasi asam laktat darah akan meningkat dan ini
produksi asam
dianggap sebag
laktat perifer

METAB

O-L!

dan

Laktat

Piruvat

H-

NADI

Gambar 1. Metabolisme laktat dan piruvat

am laktat di hati.

9UE ASAM LAKTAT

Asam laktat rnerupakan produk samp'ingan dari proses


akhir glikolisis, oleh karena itu asam laktat dapat
diprodrlksi oleh,s.enlua spl. Produksi asa4 laktat kurang
lebih ,1400 rnmol per harinya d4n konsentrasinya dalam
darah nolrqal .berkisar an-tara 0,4-1,2 rn'mol/L. Hati
rner,upakan orgar,r:utama tmp.at nretabolismp asam laktat,
yaitusekitar40Tpd-ariasam-laktatyandiproduksidalam
keadaan basal, sedangkan penggunaan lainnya oleh ginjal

Reaksi ini akan qenyelabk41p{oses oksidasi NADH


mgnjadi NAD* yang dibutuhkan untuk proses glikolisis.
Pada keadaan anae.rob misal pada aktivitas fisik berat,

dimana oksiggn tidak mencukupr' untuk mengoksidasi


pimvat untuk membqntuk AIP- NADH yang dihasilkan
dari proses glikolisis tidak dapat direoksidasi karena
kul4ngnyg oksigen untuk membqntuk NAD* sehingga
pngkaian proges glikglisis akan berhenti. Pada keadaan

tersebut oksidasi glukosa oleh. sel otot tidak dapat


berlangsung sempurna, tapi lahkan dalam keadaan
demikianpun sejumlah kecil eneryi tetap dapa{ dikeluarkan
ke sel melalui proses awal glikolisis karena reaksi kimia

1917

1918

METABOLIKENDOIRIN

pada pemecahan glukosa menjadi asam piruvat tidak


memerlukan oksigen. Dalam keadaan darurat seperti ini,

sel akan tergantung sepenuhnya pada reaksi

pembentukkan asam laktat untuk memperoleh NAD * yang


harus dibentuk melalui reaksi lain yaitu dengan meminjam
elektron dari NADH melalui perubahan piruvat menjadi
asam laktat sesuai reaksi di atas.

Jadi pada keadaan anaerob, proses pembentukkan


energi melalui metabolisme piruvat terhambat, oksidasi
aerobik pada siklus asam sitrat terblokade dan piruvat
akhirnya terkonversi menjadi asam laktat. Perubahan
NADH menjadi NAD* selama konversi piruvat menjadi
asam laktat tadi menyebabkan proses glikolisis dapat
berlangsung tanpa harus melalui oksidasi NADH oleh
oksigen. Pada keadaan di atas jika kemudian oksigen
perlahan kembali normal setelah otot diistirahatkan,

NADH

dan H* serta asam piruvat ekstra yang telah dibentuk

dengan cepat dioksidasi sehingga konsentrasi zat tersebut

berkurang. Sebagai akibatnya reaksi kimia untuk


pembentukkan asam laktat berbalik, asam laktat kini diubah
kembali menjadi glukosa melalui proses glukoneogenesis
di hati.

Keseluruhan rangkaian proses mulai perubahan


glukosa menjadi asam laktat dijaringan perifer dan asam

laktat kembali diubah menjadi glukosa di hati dikenal


sebagai siklus Cori. Pada keadaan normoksia (Gambar 2),
konsentrasi laktat yang dilepas oleh eritrosit biasanya
tidak tinggi dan laktat terutama didaur ulang di hati melalui
proses glukoneogenesis. Pada organ lain seperi otot atau
jantung, dalam keadaan normoksia substrat utama adalah

glukosa yang akan dioksidasi menjadi CO, dan hanya


sebagian kecil akan dilepas sebagai laktat.
Pada keadaan hipoksia (Gambar 3), akan menyebabkan
konsentrasi laktat menjadi lebih tinggi akibat inhibisi laktat

GLUKOSA
GLUKOSA

PIRUVAT ---}

Gambar 2. Jalur laktat saat normoksia. Hampir semua laktat yang diproduksi akan dioksidasi di hati menjadi
glukosa kemudian dipakai oleh organ-organ

PIRUVAT

---}

Gambar 3. Jalur laktat saat hipoksia. Akibat inhibisi phosphoenol pyruvate karboksikinase (PEPK), di hati laktat
meningkat sehingga dapat digunakan oleh otot. Glukosa tetap digunakan oleh jantung dan organ vital lain.

ASTIDOSIS

1919

II\I(TAT

di hati. Di banyak tempat seperti di otot, kompetisi antara


laktat dengan glukosa sebagai sumber karbohidrat untuk

yang dilaknkan oleh Mehta dkJr.. Nilai pH serum juga kurang


sensitifunhrk menilai keadaan asidosis laktat karena dalam

oksidasi akan didominasi oleh laktat. Keadaan ini

beberapa kasus bisa didapatkan pH serum normal pada

memungkinkan glukosa dicadangkan untuk organ--organ


yang penting seperti jantung.
Pada manusia telah dibuktikan bahwa hipoksia kronis

pasiensakit berat, kemungkinan akibat kompensasi dari


pernapasan atau pada saat bersamaan terjadi alkalosis

akan menyebabkan peningkatan oksidasi glukosa di


jantung, sehingga secara umum dapat dikatakan bahwa
peningkatan asam laktat adalah suatu kejadian yang

Peningkatan asam laktat sering dihubungkan dengan


defek pada metabolisme aerob akibat hipoperfusi dan

memungkinkan oksidasi asam laktat atau glukosa sebagai


substrat aerob sesuai dengan prioritas metabolisme pada
pasien - pasien yang kritis.

Dari pembahasan di atas dapat dilihat bahwa sulit


untuk menentukan mekanisme peningkatan konsentrasi
asam laktat darah hanya dari pemeriksaan biokimiawi rutin. Konsentrasi asam laktat yang tinggi dapat disebabkan
peningkatan produksi asam laktat atau penurununan
pemakaian asam laktat atau kedua-duanya sekaligus.
Pemeriksaan asam laktat dan piruvat dapat memberikan
estimasi defisit metabolisme oksidatif oleh karena rasio
laktat piruvat menggambarkan akumulasi ekuivalen reduksi
(NADH) dalam sel. Normal ratio L/P adalah 10 : I . Meskipun

metabolik.

hipoksia atau sebagai petunjuk terapi pasien dalam keadaan


gawat. Walaupun demikian tidak semua asidosis laktat

disertai hipoksia. Cohen dan Wood kemudian


mengklasifikan asidosis laktat menj adi 2 kelas, yaitu tipe A
yang umumnya disebabkan hipoksia dan tipe B yang
bukan disebabkan hipoksia dan masih dibagi lagi menjadi
tipe Bl yang disebabkan adanya penyakit dasar tertentu,
B2 jika penyebabnya obat-obatan atau intoksikasi dan
83 jika penyebabnya gangguan metabolisme sejak lahir.

PENGUKURAN ASAM LAKTAT DARAH

merupakan estimasi yang kasar, peningkatan rasio L/P


menunjukkan gangguan oksidasi meskipun mungkin

Asam laktat darah telah lama diketahui sebagai indikator


beratnya penyakit dan sebagai faktor prediktor prognosis. Asam laktat darah juga dapat digunakan sebagai

hanya terjadi pada gangguan oksidasi yang berat

monitor pengelolaan syok dan sebagai variabel

(kapasitas metabolisme tubuh terutama hati sangat tinggi


unhrk mempertahankan keadaan aerob).

prognosis pada berbagai keadaan akut dan kritis. Misalnya


dengan memantau laktat darah pada pasien infark miokard
akut dapat diprediksi pasien yang akan jatuh ke dalam
syok kardiogenik. Pada sebagian besar pasien yang masuk
ke ruang darurat, nilai laktat sangat sensitif dan prediktif
untuk menilai angka mortalitas di rumah sakit.
Peretz dkk mendapatkan peningkatan angka kematian
dari I 8 Yohingga73 %opadapasiensakit berat dengan nilai
asam laktat > 4,4 mmoL. I b ert i d kk melaktkan penelitian
terhadap 56 pasien dewasa yang dirawat di ICU dengan
konsentrasi asam laktat > 2,5 mmol/L. Dari penelitian itu

DIAGNOSIS
Asidosis laktat adalah suatu keadaan asidosis metabolik
dengan peningkatan asam laktat dan nilai anion gap. Pada
pasiensakit berat, nilai asam laktat masih dianggap normal
sampai < 2 mmoW. Batasan peningkatan konsenfrasi asam
laktat yang digrurakan bervariasi drantara masing-masing
peneliti antara 1,3-9,0 mmol/L sedangkan nilai pH bervariasi
ar:dara7,37 -7,20 namunkriteria manapun yang digunakan
temyata tetap didapatkan hubungan bermakna antara semakin

tingginya konsentrasi asam laktat dalam darah dengan

didapatkan bahwa peningkatan konsentrasi asam laktat


dalam darah tanpa memandang berat ringannya asidosis
yang terjadi, berhubungan dengan prognosis pasien yang
dirawat di ICU. Broder & Weil mendapatkan 89 % dai

angka mortalitas pada pasien yang dirawat di rumah sakit.

pasiensyok dengan konsentrasi laktat > 4 mmol/L

Anion gap menggambarkan selisih antara nilai anion


dan kation serum tak terukur dan bisa dihitung dengan
rumus: Anion gap: Na - (Cl + HCO3). Peningkatan nilai
anion gap sering terjadi akibat peningkatan anion tak

meninggal dunia. Pengukuran laktat untuk memprediksi


kemungkinan timbulnya syok sepsis maupun gagal organ
multipel juga dinilai lebih baik dibanding dengan
pengukuran variabel - variabel transpor oksigen.
Beberapa penulis mengatakan bahwa pemeriksaan
konsentrasi asam laktat secara serial selama pengobatan
merupakan parameter yang lebih bermakna untuk menilai
prognosis penyakit dibanding pemeriksaan konsentrasi
laktat non serial. Denganmemantaunilai laktat serial dapat
dibedakan antara pasien yang prognosisnya baik atau
buruk. Dari sebuah penelitian didapatkan bahwa pasien
yang menderita syok temyata pro gnosisnya lebih baik j ika

terukur, misal akibat peningkatan anion organik sepedi pada


kasus asidosis laktat atau ketoasidosis dan nilai normalnya
adalatr sekitar 8 mM. Nilai az ion gapyargmeningkat disertai
denganpenurunanpH serum lazim digunakan sebagai dasar
diagnosis asidosis laktat meskipun pada prakteknya sering
dijumpai keadaan dimana konsentrasi asam laktat meningkat
dalam serum namun tidak disertai dengan peningkatan nilai
anion gap. Ibefii dhk menunjukkan bahwa temyata anion
gap b*an merupakan parameter yang sensitif untuk menilai
tef adinya asidosis laktat. Hasil ini sesuai dengan penelitian

didapatkan penurunan konsentrasi laktat (5 -10 %) dalam

jam setelah mulainya pengobatan.

1920

METABOIJKENDOI(RIN

pada sepsis karena endotoksin menghambat enzim


tersebut. Penelitian terakhir menunjukkan bahwa
Tipe A :
Syok (kardiogenik, sepsis, hipovolemi)
Hipoperfusi setempat (hipoksia mesentrika)
Hipoksemia berat
Peningkatan karbon monoksida
Asma berat
Tipe B, terdiri dari :
- Tipe 81:
Diabetes melitus
Gangguan fungsi hati
Keganasan
Sepsis
Feokromasitoma
Defisiensi tiamin
- Tipe 82 :
Biguanid
Etanol
Metanol
Stilene glikol
Fruktosa
Sorbitol
Xilitol
Salisilat
Asetaminofen
Epinefrin
Ritodrin
Terbutalin
Sianida
Nitroprusid
lsoniazid
Propilen glikol
- Tipe 83 :
Defisiensi glukosa-6-fosfatase
Defisiensi fruktosa-1,6.difosfatase
Defisiensi piruvaf karboksilase
Defisiensi pir:uvat dehidrogenase
Gangguan fosforilasi oksidatif

peningkatan metabolisme aerob mungkin lebih


penting daripada defek metabolisme atau metabolisme
anaerob. Produksi serta oksidasi glukosa dan piruvat
justru meningkat pada keadaan sepsis. Jika piruvat
dehidrogenase distimulasi oleh dikloroasetat, konsumsi
oksigen akan meningkat tetapi produksi glukosa dan
piruvat akan menurun. Hal ini menunjukkan bahwa
hiperlaktatemia pada sepsis terjadi akibat peningkatan
metabolisme aerob.

ASI DOSIS LAKTAT KARE NA OBAT

Biguanid
Metformin sudah digunakan lebih dari 40 tahun dalam
pengobatan DM tipe II. Walaupun demikian, terdapat
kekhawatiran akan efek samping dari metforminyang dapat
menyebabkan timbulnya asidosis laktat, dimana angka
mortalitasnya dapat mencap ai 50o/o.
Penyakit hati dan ginjal, alkoholisme, dan kondisi yang
berkaitan dengan hipoksia (misalnyapenyakit jantung dan
paru, pembedahan) merupakan kontraindikasi penggunaan
metformin. Faktor risiko lain asidosis laktatyang diinduksi
oleh metformin adalah sepsis, dehidrasi, dosis tinggi dan

usia tua. Asidosis laktat itu mungkin disebabkan oleh


pengaruh biguanid menyebabkan naiknya produksi dan
penumnan klirens dari asam laktat yang mengakibatkan
naiknya konsentrasi laktat seluler. Potensial redo.ks
intraseluler akan beralih dari metabolisme aerobik ke
anaerobik. Penurunan aktivitas piruvat karboksilase yang

ASIDOSIS LAKTATPADA PASIEN SEPSIS

merupakan rate limiting enzyme pada pembentukan


glukosa dari laktat dapat juga menurunkim metabolisme

Hubungan ar,tara perfusi jaringan dengan pH darah

laktat di hati.
Pada tahun 1998 Brown dkk membandingkan angka

pertama kali dilaporkan oleh Cannon pada tahun 1918.


Metabolisme oksidatif akan tertekan sebagai respon dari
efek sitotoksik yang disebabkan oleh gangguan lintasan
H* di mitokondria-sitoplasma. Hal ini akan.menyebabkan
kebutuhan ATP tidak dapat dipenuhi melalui proses
glikolisis dan menyebabkan terjadinya asidosis laktat.

Berdasarkan logika di atas, sehar,usnya peningkatan


konsentrasi laktat akan berkurang sebanding dengan
perbaikan oksigenasi selular. Namun dalam banyak
kasus seringkali didapatkan konsentrasi laktat yang
tetap meningkat meskipun oksigenasi selular membaik.
Defek produksi energi oksidatif memang menyebabkan
peningkatan laktat namun hal sebaliknya belum tentu
benar, yaitu peningkatan laktat tidak harus merupakan
akibat dari defek proses energi oksidatif.
Saat ini asidosis laktat pada pasiensepsis diduga
lebih banyak disebabkan oleh perubahan pada regulasi

metabolisme dibanding akibat hipoksia jaringan.


Gangguan pada enzim piruvat dehidrogenase dapat terjadi

insidens dari asidosis laktat sebelum dan sesudah


beredarnya Metformin di Amerika Serikat, mereka
menemukan tidak ada perbedaan insidens. Sebelum
ad,atya metformin, insidensnya sebesar 9,7-16,9 per
100,000. Pada suatu meta analisis oleh Salpeteq insidens
asidosis laktat pada pasien DM tipe II yang menggunakan
metformin sebesar 9;9 per 100.000, sedangkan yang tidak

menggunakan metformin sebesar 8,1 per 100.000.


Sepertinya memang tidak terdapat perbedaan yang
benrrakna antara insindens asidosis laktat pada pengguna
Metform-in dengan insidens pada pasien dengan DM tipe
II. Hal ini rnenunjukkan bahwa DM rnerupakan fakor risiko

untuk terjadinya asidosis laktat, bukan penggunaan


metformin.

Sementara

itu pada penelitian lain diternukan

bahwa konsentrasi plasma metforrnin tidak berhubungan


dengan konsentrasi, asam, laktat dalam darah. Temuan ini

tentunya semakin mempertanyakan hubungan kausal


antara penggunaan mefformin dan asidosis laktat.

t92l

ASIDOSISLAKTITT

Etanol
Penyebab penting dari asidosis laktat tipe B adalah
intoksikasi etanol. Metabolisme etanol akan mengasilkan
NADH dan akan mengakibatkan konversi dari piruvat
menjadi laktat (Gambar 4).Keadaan ini biasanya ringan
dan tidak membutuhkan pengobatan.

Guyton AC. Human physiology and mechanisms of disease. 3'd ed.


W.B. Saunders Company, Philadelphia 1982.
Huckabee W. Relationships of pyruvate and lactate during anaerobic metaboiism: Effects of infusion of pymvate or glucose and
of hyperventilation. J Clin Invest 1958; 37:244-54
Iberti TJ, Leibowitz AB, Papadakps PJ, Fischer EP. Low sensitivity
of the anion gap as a screen to detect hyperlactatemia in criticaly

ilI

patients. Crit Care Med 1990; 18: 275-6-

Mc CarterFD, Fischer JE. Lactate is an unreliable indicator of tissue hypoxia in injury or sepsis. Lancet 1999;
354:505-8.
Kitabchi AE, Fisher N, Murphy MB, Rumbak MJ. Diabetic ketoacidosis and the hyperglycemic, hlperosmolar nonketotic state. In:
Kahn CR & Weir GC, eds. Joslin's Diabetes, 2'd ed. A Waverly

James JH, Luchette FA,

Etanol
NA
Laktat

{-

-Asetildehid
DH

+H-

Company 1994:738-770.

Piruvat

Glukosa
Gambar 4. Etanol menyebabkan asidosis laktat

KESIMPULAN
Asidosis laktat terjadi akibat peningkatan konsentrasi asam
laktat darah, yang disebabkan gangguan perfusi dan
hipoksemia. Dalam keadaan normoksemia, asidosis laktat
dapat disebabkan oleh beberapa keadaan seperti biguanid
dan etanol. Tingginya konsentrasi asam laktat dapat dipakai
sebagai prediktor kegagalan metabolisme karbohidrat dan
berat penyakit/kematian.

REFERENSI
Bakker J, Coffemils M, Leon M, Gris B Vincent J-L. Blood lactate
levels are superior to oxygen-derived variables in predicting
outcome in human septic shock. Chest 1991; 99(4):956-62.
Bakker J, Gris P, Coffernils M, Kahn RJ, Vincent J-L. Serial blood
lactate levels can predict te development of multiple organ
failure following septic shock. Am J Surg 1996; l7l(2):221-6.
Broder G, Weil MH. Excess lactate : An index of reversibility of
shock in human patients. Science, Match 7964; 143: 1457-9.
Glycolysis and the catabolism of hexoses. In: Lehninger AL, Nelson
DL, Cox M, eds. Principies of Biochrmistry, 2"d ed, Worth
Publishers Inc 1993: 400-39.

Luft Friedrich. Lactic Acidosis Update for Critical Care Clinicians J


Am Soc Nephrol 12:S15-S19, 2001. Disitasi dar\ : http:ll
jasn.asnjournals.org/cgilcontent/full/12lsuppl-1/Sl 5 Disitasi
tanggal 20 Januari 2006.

Luft FC. Lactic acidosis update for critical care clinicians. J Am Soc
Nephrol 2A0l; 12: S15-S19.
Luft D, Deichsel G, Schmulling RM, Stein W, Eggstein M. Definition of clinically relevant lactic acidosis in patients with internal diseases. Am J Clin Pathol 1983; 80: 484-9.
McCormacUames, Kevin Johns, Hugh Tildesley. Metformin's
contra indications should be contraindicated. Canadian Medical

Association. Journal. Ottawa: Aug 30, 2005. Vol.173, Iss.5;


pg. 5o2,3 pgs. Disitasi dari : http://proquest.umi.com/

pqdweb?did: 893593471 &sid:1&Fmt= 3&clientld:


45625&RQT:309&VName:PQD Disitasi tanggal 15 September 2005.
Mizock BA, Falk JL. Lactic acidosis in critical illness. Crit care med

1992;20:80-93.
Mizock BA. Controversies in lactic acidosis: Implications in critically ill patients. Jama 1987;258(4): 497-501.
Mustafa I. Pintas jantung paru pada bedah jantung menyebabkan
gangguan metabolisme laktat di hati. Disertasi. Jakarta: Bagian

Ilmu Penyakit Dalam FKUI 2000.


Oh MS, Canoll HJ. Current concepts: The anion gap. N Engl J Med
197'1 ; 29'l(15): 814-7.
Pillans. Metformin and fatal lactic acidosis. Centre for Adverse
Reactions Monitoring (CARM), Dunedin. Disitasi dari http://
www.medsafe.govt.nzlProfs/Puarticles/5.Jrtm. Disitasi tanggal
20 Januari 2006.

The peripheral circulation during septic shock. In: Dhainaut JF,


Thijs LG, Park G, eds. Septic shock, l"ted. WB Saunders 2000:
149-94.

300
KOMPLIKASI KRONIK DIABETES:
MEKANISME TERIADINYA, DIAGNOSIS
DAN STRATEGI PENGELOL L\N
Sanryono Waspadji

PENDAHULUAN

primer sebagai mini klinik diabetes. Demikian pula beibagai


rumah sakit dengan saranapengelolaan yang lebih canggih
akan disibukkan dengan rujukan untuk kasus yang lebih
kompleks. Baik apabilapara penyandang diabetes melitus
tersebut di kelola pada tingkat pelayanan kesehatan primer
maupun kemudian di tingkat pelayanan kesehatan yang

Dari berbagai penelitian epidemiologis sudah jelas terbukti

bahwa insidensi diabetes melitus (DM) meningkat


menyeluruh di semua tempat di bumi kita ini. penelitian
epidemiologis yang dikerjakan di Indonesia dan terutama
di Jakarta dan berbagai kota besar di Indonesiajugajelas

lebih lengkap peralatannya, jelas tidak diragukan lagi


perlunya identilftasi dini orang yang mempunyai risiko
tinggi untuk terjadinya komplikasi dan kemudian perlunya
ditegakkan diagnosis dini komplikasi kronik DM. Semua
hal tersebut diharapkan akan dapat mengurangi beban
biaya yang harus dipikul masyarakat dibandingkan dengan
mengelola komplikasi yang sudah terjadi.
Walaupun jelas akan terjadinya beban komplikasi
kronik DM yang semakin menggunung di depan kita, saat
ini agaknya nasib para penyandang DM mungkin akan
lebih cerah. Dari berbagai penelitian berskala besar sudah
dapat dibuktikan bahwa dengan cara pengelolaan yang
modern, disertai dengan pemantauan yang juga lebih baik
akan dapat dicapai pengendalian keadaan metabolik yang
lebih baik lagi. Demikian pula halnya dengan pengaruh
yangjelas nyata dan baik dari pendidikan dan penyuluhan,

menunjukkan kecenderungan serupa. Peningkatan


insidensi diabetes melitus yang eksponesial ini tentu akan

diikuti oleh meningkatnya kemungkinan terjadinya


komplikasi kronik diabetes melitus. Berbagai penelitian
prospektif j elas menunjukkan meningkatnya penyakit
akibat penyumbatan pembuluh darah, baik mikrovaskular
seperti retinopati, nefropati maupun makrovaskular seperti

penyakit pembuluh darah koroner dan juga pembuluh


darah tungkai bawah. Retinopati merupakan sebab
kebutaan yang paling mencolok pada penyandang
diabetes melitus. Penyandang diabetes melitus semakin
banyak memenuhi ruang dialisis dibanding dengan
beberapa dekade sebelumnya. Demikian pula halnya
dengan penyakit jantung koroner. Tentu saja pengaruh
terhadap kesehatan masyarakat terutama jika ditinjau dari
sudut biaya yang perlu dikeluarkan untuk mengelola
komplikasi kronik tersebut akan sangat membengkak.
Berbagai penelitian baik di negara maju maupun negara
berkembang seperti di Republik Rakyat Cina jelas
menunjukkan peningkatan biaya yang harus dikeluarkan
jika komplikasi kronik diabetes sudah terjadi.
Mengelola penyandang diabetes merupakan tugas
yang akan menjadi semakin penting pada pelayanan
kesehatan saat ini. Pengelolaan diabetes melitus akan
banyak dilaksanakan pada tingkat pelayanan kesehatan

semuanya bersama secara bermakna akan dapat mencegah


kemungkinan terjadinya komplikasi kronik DM, setidaknya

mengurangi laju perburukan komplikasi DM yang sudah


terjadi.

Mengingat adanya berbagai kemajuan dalam bidang


ilmu biologi kedokteran dan juga teknologi informasi, para
klinisi dan para peneliti ditantang untuk selalu menambah
khasanah pengetahuannya dan menerapkan apa yalg
diketahuinya sedemikian rupa sehingga bermanfaat untuk
efisiensi dan keberhasilan pengelolaan kesehatan terutama

1922

t923

KOMPLIKAITI KRONIK DIABETES

untuk penyandang diabetes. Diabetes memberikan


pengaruh terhadap terjadinya komplikasi kronik melalui

adanya perubahan pada sistem vaskular. Pada


penyandang diabetes melitus terjadi berbagai macam
perubahan biologis vaskular dan perubahan-perubahan
tersebut meningkatkan kemungkinan terj adinya komplikasi
kronik diabetes melitus. Dengan demikian, pengetahuan
mengenai diabetes dan komplikasi vaskularnya baik
mengenai mekanisme terjadinya, metoda deteksi dini
maupun strategi pengelolaannya menjadi penting unhrk
dimengerti dan diketahui.

darah maupun sel mesangial keduanya distimulasi oleh


sitokin. Kedua macam sel tersebut juga berespons terhadap

berbagai susbtansi vasoaktif dalam darah, terutama


angiotensin II. Di pihak lain adanya hiperinsulinemia
seperti yang tanpak pada DM tipe 2 alao pun juga
pemberian insulin eksogen tetuyata akan memberikan
stimulus mitogenik yang akan menambah perubahan yang

terjadi akibat pengaruh angiotensin pada sel otot polos


pembuluh darah maupun pada sel mesangial. Jelas baik
faktor hormonal maupun faktor metabolikberperan dalam
patogenesis terjadinya kelainan vaskular diabetes.
Jaringan kardiovaskular, demikian juga jaringan lain

yang rentan terhadap terjadinya komplikasi kronik


MEKANISME TERJADINYA KOMPLIKASI KRONIK
DIABETES MELITUS
Jika dibiarkan tidak dikelola dengan baik, diabetes melitus
akan menyebabkan terjadinya berbagai komplikasi kronik,

baik mikroangiopati maupun makroangiopati. Adanya


pertumbuhan sel dan juga kematian sel yang tidak normal

merupakan dasar terjadinya komplikasi kronik


diabetes melitus. Kelainan dasar tersebut sudah dibuktikan

terjadi pada para penyandang diabetes melitus maupun


juga pada berbagai binatang percobaan. Perubahan dasar/
disfungsi tersebut terutama terjadi pada endotel pembuluh
darah, sel otot polos pembuluh darah maupun pada sel
mesangial ginjal, semuanya menyebabkan perubahan pada
pertumbuhan dan kesintasan sel, yang kemudian pada
gilirannya akan menyebabkan terjadinya komplikasi
vaskular diabetes. Pada retinopati diabetik proliferatif,
didapatkan hilangnya sel perisit dan terjadi pembentukan
mikroaneurisma. Di samping itu juga terjadi hambatan pada
aliran pembuluh darah dan kemudian terjadi penlumbatan
kapiler. Semua kelainan tersebut akan meyebabkan kelainan
mikrovaskular berupa lokus iskemik dan hipoksia lokal.

Sel retina kemudian merespons dengan meningkatnya


ekspresi faktor pertumbuhan endotel vaskular (Vascular
Endothetial Gr ow th F actor : VE GF) dan selanjutnya
memacu terjadinya neovaskularisasi pembuluh darah- Pada

nefropati diabetik, terjadi peningkatan tekanan glomerular, dan disertai meningkatnya matriks ekstraselular akan
menyebabkan terjadinya penebalan membran basal,
ekspansi mesangial dan hipertrofi glomerular. Semua itu
akan menyebabkan berkurangnya area filtrasi dan
kemudian terjadi perubahan selanjutny a yang mengarah
ke terj adinya glomerulosklerosis.
Terjadinya plak aterosklerosis pada daerah subintimal
pembuluh darah yang kemudian berlanjut pada
terbentuknya penyrmbatan pembuluh darah dan kemudian
sindrom koroner akut semuanya sudah dibicarakan dengan

lebih rinci pada berbagai kesempatan lain.

Patogenesis terjadinya kelainan vaskular pada


diabetes melitus meliputi terjadinya imbalans metabolik
maupun hormonal. Pertumbuhan sel otot polos pembuluh

diabetes (aringan syaraf, sel endotel pembuluh darah dan

sel retina serta lensa) mempunyai kemampuan untuk


memasukkan glukosa dari lingkungan sekitarke dalam sel
tanpa harus memerlukan ins dtn (in s ul in i n d ep en d ent), agar
dengan demikian jaringan yang sangat penting tersebut
akan diyakinkan mendapat cukup pasokan glukosa sebelum
glukosa tersebut dipakai untuk energi di otot maupun untuk
kemudian disimpan sebagai cadangan lemak. Tetapi pada
keadaan hiperglikemia kronik, tidak cukup teqadi down

regulation dari sistem transportasi glukosa yP+g noninsulin dependen ini, sehingga sel akan kebanjiran
masuknya glukosa; suatu keadaan yang disebut sebagai

hiperglisolia.

Hiperglisolia kronik akan mengubah homeostasis


biokimiawi sel tersebut yang kemudian berpotensi unflrk
terjadinya perubahan dasar terbentuknya komplikasi kronik
diabetes, yang meliputi beberapa jalur biokimiawi seperti
jalur reduktase aldosa, jalur stres oksidatif sitoplasmik,
jalur pleiotropik protein kinase C dan terbenfliknya spesies
glikosilasi lanjut intraselular.

Jalur Reduktase Aldosa


Padajalur reduktase aldosa ini, oleh enzim reduktase aldosa,

dengan adarrya coenzim NADPH, glukosa akan diubah


menjadi sorbitol. Kemudian oleh sorbitol dehidrogenase
dengan memanfaatkan nikotiamid adenin dinukleotida

teroksidasi (NAD*), sorbitol akan dioksidasi menjadi

fruktosa. Sorbitol dan fruktosa keduanya tidak


terfosforilisasi, tetapi bersifat sangat hidrofi lik, sehing ga

lamban penetrasinya melalui membran lipid bilayer.


Akibatnya te{adi akumulasi poliol intraselular, dan sel akan
kembang, bengkak akibat masuknya air ke dalam sel karena
proses osmotik. Sebagai akibat lain keadaan tersebut, akan
terjadi pula imbalans ionik dan imbalans metabolit yang

secara keseluruhan akan mengakibatkan terjadinya


kerusakan sel terkait.
Aktivasi jalur poliol akan menyebabkan meningkatnya
turn over NADPH, diikuti dengan menurunnya raslo
NADPH sitosol bebas terhadap NADP*. Rasio sitosol
NADPH terhadap NADP* ini sangat penting dan laitikal
untuk fungsi pembuluh darah. Menurunnya rasio NADPH

1924

MEIABOLIKENDOI(RIN

sitosol terhadap NADP*

ini dikenal

sebagai keadaan

pseudohipoksia. Hal lain yang penting pula adalah bahwa


sitosolik NADPH juga sangat penting dan diperlukan
untuk proses defens antioksidans. Glutation reduktase
juga memerlukan sitosolik NADPH untuk menetralisasikan
berbagai oksidans intraselular. Menurunnya rasio NADpH

terhadap NADPT dengan demikian menyebabkan


terjadinya stres oksidatif yang lebih besar. Terjadinya
hipergliksolia melalui jalur sorbitol ini juga memberikan

pengaruh pada beberapa jalur metabolik lain seperti


terj adinya glikasi nonenzimatik intraselular dan aktivasi
protein kinase C.

Jalur Pembentukan Produk Akhir Glikasi Lanjut


Proses glikasi protein non-enzimatik terjadi baik intra
maupun ekstraselular. Proses glikasi ini dipercepat oleh
adanya stres oksidatif yang meningkat akibat berbagai
keadaan dan juga oleh peningkatan aldosa. Modifrkasi
protein oleh karena proses glikasi ini akan menyebabkan
terjadinya perubahan pada jaringan dan perubahan pada

sifat sel melalui terjadinya cross linking protein yang


terglikosilasi tersebut. Perubahan ini akan menyebabkan
perubahan {hngsi sel secara langsung, dapatjuga secara

tidak langsung melalui perubahan pengenalan oleh


reseptornya atau perubahan pada tempat pengenalannya
sendiri.
Pengenalan produk glikasi lanjut yang berubah oleh

reseptorAGE (RAGE : Receplorfor Advanced Glycation


End Product) mungkinmerupakan hal yangpenting untuk
kemudian terjadinya komplikasi kronik diabetes. Segera
setelah perikatan antara RAGE dan ligandnya, akan terjadi

aktivasi mitogen aclivated protein kinase (MAPK)


dan transformasi

inti dari faktor traskripsi NF-kB, sehingga

terjadi perubahan transkripsi gen target terkait


dengan mekanisme proinflamatori dan molekul perusak
jaringan.

Jalur Protein Kinase


Hiperglikemia intraselutar (hiperglisolia) akan
menyebabkan meningkatnya diasilgliserol (DAG)
intraselular, dan kemudian selanjutnya peningkatan
protein Kinase C, terutama PKC Beta. Perubahan tersebut

kemudian akan berpengaruh pada sel endotel,


menyebabkan terjadinya perubahan vasoreaktivitas

melalui keadaan meningkatnya endotelin

dan

menunmnya e-NOS. Peningkatan PKC akan menyebabkan

proliferasi sel otot polos dan juga menyebabkan


terbentuknya sitokin serta berbagai faktor pertumbuhan
seperti TGF Beta dan VEGF. Protein kinase C juga akan
berpengaruh menurunkan aktivitas fibrinolisis. Semua

Jalur Stres Oksidatif


Stres oksidatif terjadi jika ada peningkatan pembentukan
radikal bebas dan menurunnya sistem penetralan dan
pembuangan radikal bebas tersebut. Adanya peningkatan

stres oksidatif pada penyandang diabetes akan


menyebabkan terjadinya proses autooksidasi glukosa dan

berbagai substrat lain seperti asam amino dan lipid.


Peningkatan stres oksidatif juga akan menyebabkan
terjadinya peningkatan proses glikasi protein yang
kemudian berlanjut dengan meningkatnya produk glikasi
lanjut. Peningkatan stres oksidatif pada gilirannya akan
menyebabkan pengaruh langsung maupun tidak langsung

terhadap sel endotel pembuluh darah yaitu dengan


terjadinya peroksidasi membran lipid, aktivasi faktor
transkripsi (NF-rB), peningkatan oksidasi LDL dan
kemudian juga pembentukan produk glikasi tanjut.
Memang didapatkan saling pengaruh antara produk
glikasi lanjut dan spesies oksigen reaktif (reactive oxygen
spesies : ROS). Produk glikasi lanjut akan memfasilitasi

pembentukan spesies oksigen reaktif, sebaliknya spesies


oksigen reaktif akan memfasilitasi pembentukan produk
glikasi lanjut. Spesies okigen reaktif akan merusak lipid
dan protein melalui proses oksidasi, cross linking dan
fragmentasi yang kemudian memfasilitasi meningkatnya

produksi AGE. Sebaliknya produksi AGE juga akan


memfasilitasi pembentukan ROS, melalui perubahan
struktural dan perubahan fungsi protein (pembuluh darah,
membran sel dsb)
Seperti telah dikemukakan, proses selanjutnya setelah
berbagai jalur biokimiawi yang mungkin berperan pada
pembentukan komplikasi kronik DM melibatkan berbagai
proses patobiologik seperti proses inflamasi, prokoagulasi

dan sistem renin angiotensin. PPAR juga dikatakan


mungkin terlibat pada proses patobiologik terjadinya
komplikasikronikDM.

lnflamasi
Dari pembicaraan di atas tampak bahwa berbagai
mekanisme dasar mungkin berperan dalam terbentuknya
komplikasi kronik DM yaitu antaru lain aktivasi jalur

reduktase aldosa, stres oksidatif, terbentuknya produk


akhir glikasi lanjut atau prekursornya serta aktivasi PKC,
yang semuanya itu akan menyebabkan te{adinya disfungsi
endotel, mengganggu dan mengubah sifat berbagai
protein penting dan kemudian akan memacu terbentuknya
sitokin proinflamasi serta faktor pertumbuhan seperti
TGF-B danVEGF. Berbagai macam sitokin seperti molekul
adhesi (ICAM, VICAM, E-selectin, P-selectin dsb.)
dengan jelas sudah terbukti meningkat jumlahnya pada
penyandang DM. Prototipe petanda adanya proses

keadaan tersebut akan menyebabkan perubahanperubahan yang selanjutnya akan mengarah kepada

inflamasi yaitu CRP danNF-rB padapenyandang DMjuga


jelas meningkat seiring dengan meningkatnya konsentrasi
Alc. Jelas bahwa proses inflamasi penting pada terjadinya

proses angiopati diabetik.

komplikasikronikDM.

1925

KOMPLII(AIII KRONIK DIABETES

Peptida Vasoaktif
Berbagai peptida berpengaruh pada pengaturan pembuluh

darah, dan disangka mungkin berperan pada terjadinya


komplikasi kronik DM. Insulin merupakari peptida pengatur

yang terutama mengatur konsentrasi glukosa darah.

Setelah melihat berbagai kemungkinan j alur mekanisme

terjadinya komplikasi kronik DM serta selanjutnya


keterlibatan berbagai proses patobiologik lain, tampak
bahwa yang terpenting pada pembentukan dan kemudian
lebih lanjut progresi komplikasi vaskular diabetes adalah

konsentrasi yang biasa didapatkan pada penyandang DM

hiperglikemia, resistensi insulin, sitokin dan substrat


vasoaktif. Tampak pula bahwa apa pun jalur mekanisme

dan hipertensi, insulin dapat memfasilitasi terjadinya

yang terjadi dan proses lain yang terlibat yang terpenting

Insulin juga mempunyai peran pengatur mitogenik. Pada

hormon vasoaktif. Insulin secara fisiologis melalui NO dari

adalah adanya hiperglikemia kronik dan selanjutnya


peningkatan glukosa sitosolik (hiperglisolia)' Apakah
dengan menurunkan dan memperbaiki keadaan

endotel, mempunyai pengaruh terhadap terjadinya

hiperglikemia ini kemudian dapat terbukti akan menwunkan

vasodilatasi pembuluh darah. Pengaruh ini bergantung


pada banyaknya insulin dalam darah (dose dependent).

komplikasi kronik DM?


Beberapa penelitian epidemiologis dalam skala besar
dan jangka lama seperti UKPDS telah dapat membuktikan

proliferasi sel seperti sel otot polos pembuluh darah.


Insulin juga mempunyai pengaruh lain yaitu sebagai

Pada keadaan resistensi insulin dengan adanya


hiperinsulinemia pengaruh insulin untuk terjadinya
vasodilatasi akan menurun.
Peptida vasoaktifyang lain adalah angiotensin II, yang

dikenal berperan pada patogenesis terjadinya


pertumbuhan abnormal pada jaringan kardiovaskular dan

II dapat terjadi
melalui 2 macam reseptor yaitu reseptor AI I dan reseptor

jaringan ginjal. Pengaruh angiotensin

AT2. Sebagian besar respons fisiologis terhadap


angiotensin berjalan melalui reseptor AI1. Penghambatan

terhadap kerja angiotensin II memakai Ace


inhibitor terbukti dapat mengurangi kemungkinan
terjadinya penyakit kardiovaskular.

Prokoagulan
Segera setelah terjadi aktivasi PKC akan terjadi penurunan

fungsi fibrinolisis dan kemudian akan menyebabkan


meningkatnya keadaan prokoagulasi yang kemudian pada
gilirannya akan menyebabkan kemungkinan penyumbatan
pembuluh darah. Pada penyandang DM denganadanya

Liperglikemia melalui UerUagai mekanisnG akan


menyebabkan terjadinya gangguan terhadap pengaturan
berbagai macam fungsi trombosit, yang kemudian juga
akan menambah kemungkinan terjadinya keadaan
prokoagulasi pada penyandang DM. Dengan demikian
jelas adanya peran faktor prokoagulasi pada kemungkinan
terjadinya komplikasi kronik DM.

PPAR
Ekspresi PPAR didapatkan pada berbagai jaringan

vaskular
dan berbagai kelainan vaskular, terutama pada sel otot
polos, endotel dan monosit. Ligand terhadap PPAR alpha
terbukti mempunyai efek inflamasi. Pada tikus percobaan
yang tidak mempunyai PPAR alpha didapatkan respons
inflamasi yang memanjang jika tikus tersebut distimulasi
dengan berbagai stimulus. Pada sel otot polos pembuluh
darah, asam fibrat, (suatu ligand PPAR) terbukti dapat
menghambat signal proinflamatori akibat rangsangan
sitokin dari NF-kB dan APl. Dari beberapakenyataan
tersebut, dapat disimpulkan bahwa PPAR terkait juga
dengan terjadinya komplikasi kronik DM.

dengan sangat baik bahwa dengan memperbaiki


hiperglikemia melalui berbagai cara dapat secara bermakna
menurunldn komplikasi kronik DM, terutama komplikasi
mikrovaskul ar, yatgmerupakan komplikasi kronik khas
DM akibat hiperglikemia. Sedangkan untuk komplikasi
makrovaskular walaupun jelas didapatkan penurunan
tetapi penurunan tersebut tidak bermakna. Kemungkinan
besar karena untuk terjadinya komplikasi makr.ovakular
banyak sekali faktor lain selain hiperglikemia yang juga
berpengaruh, seperti faktor tekanan darah danjuga faktor
lipid. Pada UKPDS jelas didapatkan bahwa menurunkan
tekanan darah tinggi dapat memberikan pengaruh yang

nyata bermakna terhadap penurunan komplikasi


makrovaskular DM. Berbagai faktor lain terkait komplikasi

kronik DM, termasuk merokok tentu saja harus


diperhatikan dalam usaha menurunkan tingkat kejadian
berbagai komplikasi laonik DM. Pada pembicaraan berikut
akan dikemukakan hal-hal yang perlu dikerjakan untuk
berbagai faktor terkait komplikasi DM tersebut, yaitu
untuk diagnosis dini dan strategi pengelolaannya.

CARADIAGNOSIS DINI
Mencegah jauh lebih baik dari mengobati. Pemeo ini juga
sangat tepat untuk diterapkan pada komplikasi kronik
DM. Biaya yang diperlukan akan sangat membengkak

sekiranya sudah terjadi komplikasi kronik DM. Oleh


karena itu mengenal berbagai faktor risiko terjadinya
komplikasi vaskular kronik DM dan kemudian usaha
menegakkan diagnosis dini menjadi sangat penting
maknanya.

Retinopati
Berbagai kelainan akibat DM dapat terjadi pada retina, mulai
dari retinopati diabetik non-proliferatif sampai perdarahan

retina, kemudian juga ablasio retina dan lebih lanjut lagi


dapat mengakibatkan kebutaan. Diagnosis dini retinopati
dapat diketahui melalui pemeriksaan retina secara rutin.

1926

Pada

MEf,ABOIII(ENDOKRIN

praktik pengeloaan DM sehari-hari, dianjurkan untuk

memeriksa retina mata pada kesempatan pertama


pertemuan dengan penyandang DM dan kemudian setiap
tahun atau lebih cepat lagi kalau diperlukan sesuai dengan
keadaan kelainan retinanya
Ada beberapa cara untuk memeriksa retina:

Penyakit Jantung Koroner


Kewaspadaan untuk kemungkinan terj adinya penyakit
pembuluh darah koroner harus ditingkatkan terutama
untuk mereka yatgmempunyai risiko tinggi terjadinya

kelainan aterosklerosis seperti mereka yang

.
.

Fotografi Retina (cara penjaringan yang paling

Kelainan yang ada pada retina sangat bervariasi.

mempunyai riwayat keluarga penyakit pembuluh darah


koroner atau pun riwayat keluarga DM yang kuat. Jika
ada kecurigaan seperti misalnya ketidak-nyamanan
pada daerah dada, harus segera dilanjutkan dengan
pemeriksaan penjaring yang teliti untuk mencari dan
menangkap kemungkinan adany a penyakit pembuluh
darah koroner,paling sedikit dengan pemeriksaan EKG

Beberapa keadaaan memerlukan rujukan pada ahli


penyakitmata.

pemeriksaan EKG dengan beban, serta sarana

.
.
.

Cara Langsung dengan memanfaatkan oftalmoskop


standard
Oftalmoskopi Indirek dengan slit lamp bio-microscope
dianjurkan)

Rujukanharus sesegeramungkin: retinopatiproliveratif


rubeosis iridis/glaukoma neovaskular, perdarahan

vitreous, retinopati lanjut

Rujukan sedini mungkin: Perubahan-perubahan


pre-proliveratii Makulopati, Menurunnya tajam
penglihatan lebih dari 2barispada karhr Snellen

Rujukan Rutin: katarak, retinopati diabetik non


proliferatif yang tidak mengancam makula./ fovea

Nefropati
Kelainan yang terjadipada ginjalpenyandang DM dimulai

dengan adanya mikroalbuminuria, dan kemudian


berkembang menjadi proteinuria secara klinis, berlanjut
dengan penurunan fungsi laju filtrasi glomerular dan
berakhir dengan keadaan gagal ginjal yang memerlukan
pengelolSan dengan pengobatan substitusi. Pemeriksaan
untuk mencari mikroalbuminuria seyogyanya selalu
dilakukan pada saat diagnosis DM ditegakkan dan setelah
itu diulang setiap tahun. Penilaian terhadap adanya

mikroalbuminuria harus dilakukan dengan cermat


dan perlu diulang beberapa kali untuk memberikan
keyakinan yang lebih besar. Beberapa keadaan dapat

saat istirahat, kemudian dilanjutkan

dengan

konfirmasi diagnosis lain untuk deteksi dini CAD. Pada


penyandang DM, rasa nyeri mungkin tidak nyata akibat
adanya neruopati yang sering sekali terjadi pada
penyandang DM.

Penyakit Pembuluh Darah Perifer


Mengenali dan mengelola berbagai faktor risiko terkait
terjadinya kaki diabetes dan ulkus diabetes merupakan
hal yang paling penting dalam usaha pencegahan
terjadinya masalah kaki diabetes. Adanya perubahan
bentuk kaki (callus, kapalan, dll.), neurupati dan adanya
penurunan suplai darah ke kaki merupakan hal yang

harus selalu dicari dan diperhatikan pada praktik


pengelolaan DM sehari-hari. Penyuluhan pada para
penyandang DM mengenai diabetes melitus pada
umumnya serta perawatan kaki pada khususnya harus
digalakkan. Memberdayakan penyandang diabetes agar
dapat mandiri mencegah dan mengelola berbagai hal
sederhana terkait terbentuknya ulkus kaki diabetes
maupun berbagai komplikasi kronik DM lain merupakan

jasmani, infeksi saluran kemih, hematuria, minum

hal yang sangat penting untuk dilewatkan begitu saja.


Penggunaan monofilamen SemmesWeinstein yang
sangat mudah dan sangat sederhana perlu digalakkan
untuk mendeteksi insensitivitas pada kaki yang

berlebihan, cara penampungan yang tidak tepat danjuga

potensial rentan untuk menyebabkan terjadinya

semen.
dan mengharuskan agar dilakukan pengelolaan DM yang

masalah kaki diabetes dan ulkus diabetes. Demikian juga


pengukuran rutin indeks ankle-brachial merupakan hal
yang harus dilakukan pada setiap pengunjung poliklinik

lebih intensif termasuk pengelolaan berbagai faktor

DM.

risiko lain untuk terjadinya komplikasi kronik DM seperti


tekanan darah, lipid dan kegemukan serta merokok.

Pendekatan multidisipliner dengan mengaktifkan tim


multidisiplin pengelola kaki sangat penting dikembangkan di setiap sarana pengelola DM. Setiap penyandang

memberikan hasil positif palsu, seperti misalnya latihan

Ditemukannya mikroalbuminuria mendorong

Penyandang

DM dengan mikroalbuminuria seyogyanya

dikelola oleh dokter yang berpengalaman

dan

mumpuni dalam memodifikasi berbagai faktor risiko terkait


terjadinya komplikasi kronik DM. Penyandang DM dengan

laju filtrasi glomerulus atau bersihan kreatinin < 30 mLl


menit seyogyanya sudah dirujuk ke ahli penyakit ginjal
untuk menjajagi kemungkinan dan untuk persiapan terapi
pengganti bagi kelainan ginjalnya, baik nantinya berupa
dialisis maupun transplantasi ginjal.

DM seyogyanya mendapatkan pencerahan

dan

kemudahan untuk mendap at lay anan tim multidisipliner


tersebut. Pemeriksaan kaki lengkap berkala setiap tahun
merupakan hal yang perlu dikerjakan untuk mencegah

terjadinya kaki diabetes/ulkus-gangren diabetes yang


merupakan salah satu kompliksai kronik DM yang paling

ditakuti para penyandang DM maupun para pengelola


DM.

t927

KOMPT,IKAIII KRONIK DIABETES

STRATEGI PENGELOI.AAN BERBAGAI KOMPLIKASI

KRONIKDM
Dengan mengetahui berbagai faktor risiko terkait terjadinya
komplikasi kronik diabetes melitus secara umum maupun
faktorrisiko khusus kompikasi kronik diabetes melitus yang

tertentu seperti mikroalbuminuria untuk nefropati atau pun


deformitas kaki untuk penyakit pembuluh darah perifer,
kemudian dapat segera dilakukan berbagai usaha umum
untuk pencegahan kemungkinan terjadinya komplikasi

kronik diabetes melitus.

Pengendalian Konsentrasi Glukosa


ini pilar utama pengelolaan DM meliputi penyuluhan,
pengaturan makan, kegiatan jasmani dan pemakaian obat
hipoglikemiak oral maupun insulin, baik sendiri maupun
dengan cara kombinasi berbagai obat hipoglikemiak. Usaha
menggabungkan berbagai sarana pengelolaan tersebut
sudah terbukti dapat dengan bermakna menurunkan
Saat

insidensi komplikasi kronik DM, seperti yang sudah


dibuktikanpada studi UKPDS, dan studi Kumamoto pada
serta studi DCCT pada penyandang DM tipe
l.Banyak sekali ditemui berbagai algoritma dan petunjuk
praktis pengelolaan DM, termasuk yang diajukan oleh
Perkumpulan Endokrinologi Indonesia pada tahwr 2002.
Mengenai sasaran pengelolaan konsentrasi glukosa darah
untuk dapat menghasilkan pencegahan komplikasi kronik
yang maksimal juga banyak didapatkan pada berbagai buku
dan sumber/ bacaan lain.

DM tipe 2

Tekanan Darah
Untuk mendapatkan tekanan darah yang sebaik-baiknya
guna mencegah komplikasi kronik DM, sudah banyak buku

petunjuk dan algoritma yarrg dikemukakan, juga oleh


Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. Obat penghambat
sistem renin angiotensin (Inhibitor ACE, ARB atau pun
kombinasi keduanya) dapat dipergunakan untuk mencegah

kemungkinan terjadinya dan kemungkinan semakin


bertambah beratnya mikroalbuminuria. Cara menurunkan
tekanan darah dan sasaran tekanan darah yang harus

dicapai pada penyandang DM juga sudah dibicarakan


dengan lebih rinci pada bagian lain buku ini.

Pengendalian Lipid
Mengenai pengelolaan lipid pada penyandang diabetes
melitus juga sudah dibicarakan secara ekstensif. Pada
pengelolaan dislipidemia, DM dianggap sebagai faktor
risiko yang setara dengan penyakit jantung koroner,
sehingga adanya DM pada dislipidemia harus dikelola
secara lebih agresif dan sasaran pengelolaan lipid untuk
penyandang DM seyogyanya lebih rendah daripada
orang yang normal, non-DM, yaitu konsentrasi kolesterol

LDL kurang dari

100

mg/dl. Dianjurkan unflrk menurunkan

konsentrasi kolesterol LDL sampai 70 mgldLpada pasien


dengan penyakit pembuluh darah koroner yang disertai
DM atau dengan berbagai komponen sindrom metabolik
lain seperti konsentrasi kolesterol HDL yang rendah, dan
konsentrasi trigliserida yang tinggi. Demikian juga dengan
adanya faktor risiko lain yang kuat, seperti misalnya pada

perokok berat.

Faktor Lain
Pola hidup sehat: Pengubahan pola hidup ke arah pola
hidup yang lebih sehat merupakan dasar penting utama
usaha pencegahan dan pengelolaan komplikasi kronik DM.
Pola hidup sehat harus selalu diterapkan dan dibudayakan
sepanjang hidup.
Walaupun belum ada bukti yang meyakinkan, merokok
dikatakan dapat mempercepat timbulnya mikroalbuminuria

dan kemudian perkembangan lebih lanjut ke arah


makroproteinuria. Merokok juga sudah dengan sangat
jelas berperan penting pada terjadinya kelainan
makrovaskular pada penyandang DM. Oleh karena itu
berhenti merokok merupakan satu anjuran yang harus
digalakkan bagi semua penyandang DM dalam. rangka
pencegahan terjadinya komplikasi kronik DM secara
umum.

Perencanaan makan: Perencanaan makan yang sesuai


dengan anjuran pelaksanaan pola hidup meliputi anjuran
mengenai jumlah masukan kalori secara keseluruhan

maupun persentase masing komponen diet baik


makronutrien maupun mikronutrienny a, y ang tercakup
secara keseluruhan dalam anjuran gizi seimbang bagi
penyandang DM.
Walaupun hubungan antara masukan protein tinggi
dengan risiko terjadinya mikroalbuminuria maupun
perburukan lebih lanjut mikroalbumiuria belum secara
konklusif terbukti, pada metanalisis sudah dapat ditunjukkan
bahwa paling sedikit pada penyandang DM tipe 1 yang
disertai nefropati, restriksi masukan protein terbukti dapat
memperlambat perburukan laju frltrasi glomerular. Saat ini
dianjurkan untuk memberikan masukan protein sebanyak
0,8 g /kg berat badan idaman bagi penyandang DM dengan
nefropati. Dianjurkan untuk memberikan protein dengan nilai

biologis yang tinggi.


Sebagai pencegahan primer terjadinya komplikasi

konik DM, Aspirin sebanyak 75-162 mg terbukti bermanfaat


dan dianjurkan pada semua penyandang DM di atas umur
40 tahun yang mempunyai risiko tambahan untuk
terjadinya komplikasi seperti riwayat keluarga yang
kuat, adanya hipertensi, dislipemia, merokok dan
mikroalbuniuria.

Alfa tokoferol, asam alfa lipoik, dan asam askorbat


merupakan zat yang dikatakan dapat mengurangi efek
negatif stres oksidatif dan inflamasi pada penyandang
DM.

1928

MEIABOLIKENT'OKRIN

CARA KHUSUS PENCEGAHAN DAN PENGELOI.AAN


BERBAGAI KOMPLIKASI KRONIK DM

Di samping usaha pencegahan primer komplikasi kronik


DM secaraumum seperti yang sudah dikemukakan di atas,
berbagai usaha khusus dapat dikerjakan untuk masingmasing komplikasi kronik DM, baik berupa pencegahan
primer komplikasi kronik maupun usaha memperlambat
progresi komplikasi kronik yang sudah terjadi.

diperhatikan bahwa berbagai aspek pengelolaan harus


dicermati dengan baik: kendali metabolik, kendali infeksi,
kendali vaskular, keharusan untuk mengistirahatkan kaki
untuk tidak mendapat beban, penyuluhar, agar
penyandang DM dengan ulkus dan gangren DM dapat
bekerja sama mencapai tujuan untuk menyelamatkan kaki,
semua harus dikerjakan secara menyeluruh.
Pendekatan pengelolaan dengan memanfaatkan kerja
sama tim akan sangat membantu tercapainya keberhasilan
usaha penyelamatan kaki diabetes ini.

Retinopati
Pengobatan koagulasi dengan sinar laser terbukti dapat
bermanfaat mencegah perburukan retina lebih lanjut yang
kemudian mungkin akan mengancam mata. Fotokoagulasi
dapat dikerjakan secara pan-retinal. Tindakan lain yang
mungkin dilakukan adalah vitrektomi dengan berbagai
macam cara. Demikian pula tindakan operatif lain seperti

perbaikan ablasio retinanya dapat dilakukan untuk


menolong mencegah perburukan fungsi mata.

Nefropati
Setelah berbagai cara pencegahan konservatif tidak
berhasil menghambat laju perburukan filtrasi glomerular,
dan kemudian sudah mencapai tahap gagal

ginjal-penyakit

ginjal tahap terminal, dapat dilakukan pengelolaan


pengganti untuk membantu fungsi ginjal, baik berupa
hemodialisis maupun dialisis peritoneal. Di samping kedua
modalitas tersebut di atas, transplantasi ginjal merupakan

pilihan lain terapi pengganti fungsi ginjal yang dapat


dilakukan pada penyandang DM dengan gagal ginjal.

Neuropati
Adanya keluhan dan kemudian ditegakkannya diagnosis
neuropati diabetik mengharuskan kita untuk berusaha
mengendalikan konsentrasi glukosa darah sebaik mungkin.
Pengelolaan keluhan neuropati umumnya bersifat
simtomatik, dan sering pula hasilnya kurang memuaskan.
Pada keadaan neuropati perifer yang disertai rasa sakit,
berbagai usaha untuk pencegahan dan pengelolaan DM
serta berbagai faktor risikonya harus juga dikerjakan.
Berbagai obat simtomatik untuk nyerinya dapat pula
diberikan, namun umumnya tidak banyak menj anjikan hasil
yang baik. Saat ini didapatkan berbagai sarana yangdapat
diberikan untuk mengatasi keluhan rasa nyeri yang hebat
pada penyandang neuropati DM dengan nyeri ini. Berbagai

obat untuk mengurangi rasa nyeri dapat diberikan,


Demikian pula obat berupa obat gosok seperti krim
Capsaicin (Capzactn) dapat dipakai pada penyandang DM
dengan neuropati yang menyakitkan.
Dengan adanya pengetahuan baru mengenai terjadinya

komplikasi kronik DM, dan berbagai cara baru untuk

Penyakit Pembuluh Darah Koroner

mendeteksi dan kemudian mengelola komplikasi kronik DM


dapat dimungkinkan keberhasilan usaha untuk mencegah,

Pengelolaan konservatif untuk penyakit pembuluh darah


koroner dapat diberikan kepada penyandang DM. Berbagai

memperbaiki, atau paling sedikit mengurangi berbagai


akibat komplikasi kronik DM ini. Nasib penyandang DM

obat tersedia untuk keperluan ini. Saat ini banyak cara


baik semi-invasif maupun invasif yang dapat dipakai untuk
menolong penyandang DM dengan penyakit pembuluh
darah koroner. Tindakan melebarkan pembuluh darah
koroner secara peniupan dengan balon dan pemasangan

gorong-gorotg (stent) merupakan cara yang banyak


dimanfaatkan untuk memperbaiki fungsi pembuluh darah
koronerjantung. Beberapa kasus lain memerlukan tindakan
operatif bedah pintas koroner untuk memperbaiki fungsi

jantungnya.

Penyakit Pembuluh Darah Perifer


Usaha mencegah terjadinya ulkus dan gangren kaki
diabetik sering gagal dan penyandang DM jatuh ke
keadaan terjadinya ulkus bahkan kemudian disertai
gangren yang dapat merenggut nyawa. Usaha untuk
menyelamatkan kaki dengan meng-optimalisasikan
pengelolaan kaki menjadi sangat penting untuk dikerjakan.
Pada pengelolaan ulkus/gangren kaki diabetik harus selalu

diharapkan akan lebih cerah.

KESIMPULAN DAN SARAN

.
.
.

Insidensi DM dan komplikasi kronik akibat DM


meningkat dengan pesat di seluruh dunia, termasuk di
Indonesia
Mekanisme terjadinya komplikasi kronik DM sangat
kompleks, mencakup beberapa jalur mekanisme
biokimiawi dan beberapa proses patobiologik
Deteksi dini berbagai komplikasi laonik DM seyogyanya

merupakanbagianrutin

praktik pengelolaan DM

sehari-hari
Usaha pencegahan terjadinya komplikasi kronik DM

seyogyanya dilakukan dengan cermat dan sedini


mungkin, yaitu dengan melakukan pengelolaan DM

sedemikian rupa sehingga tercapai sasaran


pengendalian metabolik DM secara komprehensif

1929

KOMPLIKASI KRONIK DIABETES

holistik (mencakup bukan hanya mengenai konsentrasi

tetapijuga

mengenai tekanan darah,


lipid, kegemukan dan mencegah merokok serta berbagai
faktor risiko terjadinya komplikasi DM yang lain)
Kemungkian terjadinya komplikasi kronik DM harus
glukosa darah,

diantisipasi sedini mungkin dengan usaha deteksi


dini, dan kemudian komplikasi yang sudah timbul
segera dikelola sebaik-baiknya dengan memanfaatkan
berbagai sarana dan cara yang mungkin dilakukan baik
cara yang non invasif maupun kemudian jugaberbagai
carayang invasif .

REFERENSI
Devaraj S, Vega-Lopez S, Jialal I. Antioxidants, oxidative stress and
inflammation in diabetes. In: Marso SP, Stern DM, Eds. Diabetes and Cardiovascular Disease: Integrating Science and Clinical
Medicine. Philadelphia: Lipincot Williams & Wilkins; 2004.p.

t9-29.

LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352:e-pages.


Maclsaac RJ, Watts GF. Diabetes and the Kidney. In: Shaw

KM

and

Cummings MH, Eds. Diabetes Chronic Complications. Second


Edition. John Wiley & Sons Ltd. 2005.p. 21-41.
Marrero MB, Stem DM. Structure and Function of the Vessel Wall.
In: Marso SP, Stern DM, Eds. Diabetes and Cardiovascular

Disease: Integrating Science and Clinical Medicine.


Philadelphia:Lipincot Williams & Wilkins; 2004.p. 3-18.
Meeking D, Holland E, Land D. Diabetes and Foot Disease. In: Shaw
KM and Cummings MH, Eds. Diabetes Chronic Complications.
Second Edition. John Wiley & Sons Ltd; 2005.p. 2l-41.
Shotliff K, Duncan G. Diabetes and the Eye. In : Shaw KM and
Cummings MH, Eds. Diabetes Chronic Complications Second
Edition. John Wiley & Sons Ltd. 2005.p. l-21.
The Indonesian Society of Endocrinology. Guidelines for the Management of Diabetes in Indonesia. Jakarta 2002.
The American Diabetes Association. Standard of Medical Care in
Diabetes. Diabetes Care. 2004; 27(1); S15-35.

The American Diabetes Association. Nutrition Principles and


Recommendation in Diabetes. Diabetes Care. 2004;27(1); 53646.
The American Diabetes Association Preventive foot care in

Fisher M, Shaw KM. Diabetes and the heart. In: Shaw KM and
Cummings MH, Eds Diabetes Chronic complications, Second
Edition. John Wiley & Sons Ltd; 2005.p. l2l-41.
Grant PJ, Lucinda K, Summers M. Diabetes, impaired fibrinolysis and
thrombosis. In: Marso SP, Stern DM, Eds. Diabetes and Cardiovascular Disease: Integrating Science and Clinical Medicine. Philadelphia: Liphcot Williams & Wilkins; 2004.p.269-85.

diabetes 2004; 27(l); S$'4.


The American Diabetes Association. Dyslipidemia danagement in
adults with diabetes. Diabetes Care. 2004;27(l); 568-71.

Grundy SM, et al. Circulation 2004;110:227 -39.


He Zhiheng, Ma RCW, King GL. Role of Protein Kinase C Isoforms
in Diabetic Vascular Dysfunction. In: Marso SR Stem DM, Eds.

The American Diabetes Association Nephropathy in diabetes


Diabetes Care 2004;27(1); 579-83.
The American Diabetes Association. Retinopathy in Diabetes.
Diabetes Carc 2004; 27(1); 584-87.
The American diabetes association. Hypertension Management in
Adults with Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2004; 27(l): 565-7.
West IC. Radicals and oxidative stress in diabetes Diabetic
Medicine. 2000; 17: 171-80.

Diabetes and Cardiovascular Disease: Integrating Science and


Clinical Medicine. Philadelphia: Lipincot Williams & Wilkins;
2004.p. 37 -48.
Kelly R, Steinhubl SR. Platelet Dysfunction. In: Marso SR Stem DM,
Eds. Diabetes and Cardiovascular Disease: Integrating Science
and Clinical Medicine. Philadelphia: Lipincot Williams& Wikins;

2004.p.251-61.

The American Diabetes Association. Smoking and,diabetes.


Diabetes Carc. 20O4;27(1); 574-5.
The American Diabetes Association. Aspirin
Carc. 2004; 27(1); 572-3.

in

diabetes. Diabetes

301
RETINOPATI DIABETIK
KarelPandelaki

PENDAHULUAN

Jalur Poliol
Hiperglikemia yang berlangsung lama akan menyebabkan

Retinopati diabetik merupakan penyebab kebutaan paling


sering ditemukan pada usia dewasa antara 20 sampai 74
tahun. Pasien diabetes memiliki risiko 25 kati lebihmudah

produksi berlebihan serta akumulasi dari poliol yaitu suatu


senyawa gula dan alkohol, dalam jaringan termasuk di
lensa dan sarafoptik. Salah satu sifat dari senyawa poliol
ialah tidak dapat melewati membrana basalis sehingga akan
tertimbun dalam jumlah yang banyak di dalam sel. Senyawa
poliol menyebabkan peningkatan tekanan osmotik sel dan
menimbulkan gangguan morfologi maupun fungsional sel.
Percobaan pada binatang menunjukkan inhibitor enzim

mengalami kebutaan dibanding nondiabetes. Risiko


mengalami retinopati pada pasien diabetes meningkat
sejalan dengan lamanya diabetes. Pada wal:tu diagnosis
diabetes tipe I ditegakkan, retinopati diabetik hanya
ditemukan pada kurang dari 5Yo pasien. Setelah 1 0 tahun,
prevalensi meningkat medadi 40-50% dan sesudah 20
tahun lebih dari 90%o pasien sudah menderita retinopati
diabetik. Pada diabetes tipe 2 ketika diagnosis diabetes
ditegakkan, sekitar 25Yo sudah menderita retinopati
diabetik nonp roliferatif (b ackground retinop athy). Setelah
20 tahun, prevalensi retinopati diabetik meningkat menjadi
lebih dari 60Yo dalamberbagai derajat. DiAmerika Utara,
3,6ohpasiendiabetes tipe I dan 1,60lo pasien diabetes tipe
2 mengalami kebutaan total. Di Inggris dan Wales, sekitar

aldose reduktase (sorbinil) yang bekerja menghambat


pembentukan poliol, dapat mengurangi atau memperlambat
terjadinya retinopati diabetik. Namun, uji klinik pada
manusia belum menunjukkan perlambatan dari progresifitas
retinopati. Penggunaan sorbinil dalam penelitian Sorbinil
Retinopathy Trialterhadap 497 pasien diabetes tipe I yang
diamati selama 3-4 tahun tidak memberi pengaruh terhadap
timbulnya retinopati dan neuropati. Sampai saat ini masih

terus diupayakan penelitian dengan menggunakan

1000 pasien diabetes tercatat mengalami kebutaan sebagian

penghambat enzim aldose reduktase yang lebih kuat.

atau total setiap tahun. Metode pengobatan retinopati


diabetik dewasa ini telah mengalami perkembangan yang

Glikasi Nonenzimatik
Glikasi nonenzimatik terhadap protein dan asam

sangat pesat sehingga risiko kebutaan banyak berkurang.


Namun demikian, karenaangkakejadian diabetes di seluruh
dunia cenderung makin meningkat maka retinopati diabetik
masih tetap menjadi masalah penting.

deoksiribonukleat @NA) yang te{adi selama hiperglikemia


dapat menghambat aktivitas enzim dan keutuhan DNA.
Protein yang terglikosilasi membentuk radikal bebas dan
akan menyebabkan perubahan fungsi sel. Penggunaan

ETIO.PATOGENESIS

aminoguanidin, yaitu suatu bahan yang menghambat


pembentukan advanced glycation end product (AGE),

Meskipun penyebab retinopati diabetik sampai saat ini


belum diketahui secara pasti, namun keadaaan
hiperglikemia yarrg berlangsung lama dianggap sebagai
faktor risiko utama. Ada tiga proses biokimiawi yang terjadi

pada tikus diabetes dilapurkan dapat mengurangi pengaruh


diabetes terhadap aliran darah di retina, permeabilitas dan
parameter mikrovaskular yang lain. Juga dilapurkan bahwa

pada hiperglikemia yang diduga berkaitan dengan


timbulnya retinopati diabetik yaitu jalur poliol, glikasi

vasoaktif oksida nitrat. Beberapa efek lain dari

nonenzimatik dan pembentukan protein kinase C.

aminoguanidin kemungkinan bukan hanya disebabkan oleh

aminoguanidin dapat menghambat produksi senyawa

1930

1931

RETINOPAIIDIABETIK

penghambatan terhadap pembentukan AGE. Penelitian


dengan menggunakan penghambat pembentukan AGE
saat ini juga masih terus dilakukan.

Protein Kinase C
Protein kinase C (PKC) diketahui memiliki pengaruh
terhadap permeabilitas vaskular, kontraktilitas, sintesis
membrana basalis dan proliferasi sel vaskular. Dalam
kondisi hiperglikemia, aktivitas PKC di retina dan sel
endotel meningkat akibat peningkatan sintesis de novo
dari diasilgliserol, yaitu suatu regulator PKC, dari glukosa.
Diasilgliserol terbukti diproduksi dalam jumlah yang
banyak di retina mata dari anjing dengan galaktosemia
yang disertai retinopati. Saat ini sedang dilakukan uji klinik
penggunaan ruboxistaurin, suatu penghambat PKCaisoform, pada pasien retinopati diabetik. Frank RN,

Mekanisme
Aldose
reduktase
lnflamasi

Protein
kinase C

ROS

AGE

mengemukakan beberapa hipotesis mengenai mekanisme


patogenesis retinopati diabetik dan kemungkinan terapi

Nitrit oxide

yang dapat dilakukan (Tabel 1). Selain pengaruh

Menghambat
ekspresi gen

hiperglikemia melalui berbagai jalur metabolisme, sejumlah


faktor lain yang terkait dengan diabetes melitus seperti
peningkatan agregasi trombosit, peningkatan agregasi

eritrosit, viskositas darah, hipertensi, peningkatan lemak


darah dan faktor pertumbuhan, diduga turut juga berperan
dalam timbulnya retinopati diabetik.

synthase

Apoptosis sel
perisit dan
sel endotel
kapiler retina
VEGF

PEDF

PATOFISIOLOGI
Retina merupakan suatu struktur berlapis ganda dari
fotoreseptor dan sel saraf. Kesehatan dan aktivitas
metabolisme retina sangat tergantung pada jaringan kapiler
retina. Kapiler retina membentuk jaringan yang menyebar
ke seluruh permukaan retina kecuali suatu daerah yang

disebut fovea. Kelainan dasar dari berbagai bentuk


retinopati diabetik terletak pada kapiler retina tersebut.
Dinding kapiler retina terdiri dari tiga lapisan dari luar ke

GH dan IGF-l

Terapi

Cara kerja
Meningkatkan produksi
sorbitol, menyebabkan
kerusakan sel
Meningkatkan perlekatan
leukosit pada endotel
kapiler, hipoksia,
kebocoran, edema
makula
Mengaktifkan VEGF,
diaktifkan oleh DAG Pada
hiperglikemia
Menyebabkan kerusakan
enzim dan komponen sel
yang penting
Mengaktifkan enzim-enzim
yang merusak
Meningkatkan produksi
radikal bebas,
meningkatkan VEGF
Menyebabkan hambatan
terhadap jalur
metabolisme sel
Penurunan aliran darah ke
retina, meningkatkan
hipoksia
Meningkat pada hiPoksia
retina, nenimbulkan
kebocoran, edema
makula, neovaskular
Menghambat
neovasku larisesi,
menurun pada
hiperglikemia
Merangsang
neovaskularisasi

Aldose
reduktase
inhibitor
Aspirin

lnhibitor
terhadap
PKC Bisoform
Antioksidan

Aminoguanidi
n

Amioguanidin

Belum ada

Belum ada

Fotokoagulasi
pan-retinal

lnduksi
produksi
PEDF oleh
gen PEDF
Hipofisektomi,
GH- receptor
blocker,
octreotide.

p116= protein kinase C; VEGF= vascular endothel grovtth


factor; DAG= diacylglycerol; ROS= reactive oxygen species;
AGE= advanced glycation end-product; PEDF= pigment-

epithetium-derived factor; 651= grovih factor; IGF-l= isulinlike grovtth factor l.

dalam yaitu sel perisit, membrana basalis dan sel endotel.


Sel perisit dan sel endotel dihubungkan oleh pori yang

terdapat pada membran sel yang terletak diantara


keduanya. Dalam keadaan normal, perbandingan jumlah

sel perisit dan sel endotel kapiler retina adalah l:1


sedangkan pada kapiler perifer yang lain perbandingan

tersebut mencapai 20:1. Sel perisit berfungsi


mempertahankan struktur kapiler, mengatur kontraktilitas,
membantu mempertahankan fungsi barrier dan transportasi
kapiler serta mengendalikan proliferasi endotel. Membran
basalis berfungsi sebagai barrier dengan mempertahankan

permeabilitas kapiler agar tidak terjadi kebocoran. Sel


endotel saling berikatar, erat satu sama lain dan bersamasama dengan matriks ekstasel dari membran basalis

kapiler retina. Perubahan histopatologis kapiler retina pada


retinopati diabetik dimulai dari penebalan membran basalis, hilangnya perisit dan proliferasi endotel dimana pada
keadaan lanjut perbandingan antara sel endotel dan sel
perisit dapat mencapai 10: I . Patofisiologi retinopati diabetik
melibatkan lima proses dasar yang terjadi di tingkat kapiler
yaitu: l) pembentukan mikroaneurisma, 2) peningkatan
permeabilitas pembuluh darah, 3) penyumbatan pembuluh
daruh,4) proliferasi pembuluh darah baru (neovascular)
dan jaringan fibrosa di retina, 5) kontraksi dari jaringan

membentuk barrier yang bersifat selektif terhadap beberapa

fibrosis kapiler dan jaringan vitreus. Penyrmbatan dan


hilangnya perfusi (nonperfusion) menyebabkan iskemia
retina sedangkan kebocoran dapat terjadi pada semua

jenis protein dan molekul kecil termasuk bahan kontras


fluoresensi yang digunakan untuk diagnosis penyakit

komponen darah. Kebutaan akibat retinopati diabetik dapat


terjadi melalui beberapa mekanisme berikut: 1). edema

1932

makula atau nonperfusi kapileq 2). pembentukan pembuluh

METABOLIKENDOKRIN

diameter antara 15-60 im dan sering kelihatan pada bagian

darah baru pada retinopati diabetik proliferatif dan


kontraksi jaringan fibrosis menyebabkan ablasio retina
(retinal detachment), 3). pembuluh darah baru yang

posterior. Meskipun belum jelas penyebabnya, namun

terbentuk menimbulkan perdarahan preretina dan vitreus,


4). pembentukan pembuluh darah baru dapat menimbulkan
glaukoma.

dinding kapiler akibat berkurangnya sel perisit, serta


meningkatnya tekanan intra luminal kapiler. Kelainan
morfologi lain ialah penebalan membran basalis,
perdarahan ringan, eksudat keras yang tampak sebagai

Perdarahan adalah bagian dari stadium retinopati


diabetik proliferatif dan merupakan penyebab utama dari
kebutaan pernanen. Selain itu, kontraksi dari jaringan

fibrovaskular yang menyebabkan ablasio retina


(terlepasnya lapisan retina) juga merupakan salah satu
penyebab kebutaan pada retinopati diabetik proliferatif.

DIAGNOSIS DAN KLASIFIKASI

terjadinya mikroaneurisma diduga berhubungan dengan


faktor vasoproliferatif yang dihasilkan endotel, kelemahan

bercak berwarna kuning dan eksudat lunak yang tampak

sebagai cotton wool spot. Perdarahan terjadi akibat


kebocoran eritrosit, eksudat terj adi akibat keboco ran dan

deposisi lipoprotein plasma, sedangkan edema terjadi


akibat kebocoran cairan plasma. Retinopati diabetik
nonproliferatif berat sering disebut juga sebagai retinopati
diabetik iskemik, obstruktif atau preproliferatif. Gambaran
yang dapat ditemukan yaitu bentuk kapiler yang berkelok

tidak teratur akibat dilatasi yang tidak beraturan dan


Diagnosis retinopati diabetik didasarkan atas hasil
pemeriksaan funduskopi. Pemeriksaan dengan fundal
fluorescein angiography (FFA) merupakan metode
diagnosis yang paling dipercaya. Namun dalam klinik
pemeriksaan dengan oftalmoskopi masih dapat digunakan
unhrk skrining. Ada banyak klasifftasi retinopati diabetik
yang dibuat oleh para ahli. Pada umumnya klasifikasi
didasarkan atas beratnya perubahan mikrovaskular retina
dan ada atau tidakadanya pembentukan pembuluh darah
baru di retina. Early Treatment Diabetic Retinopathy
Study Research Group (ETDRS) membagi retinopati
diabetik atas nonproliferatif dan proliferatif. pertemuan
Airlie House membagi retinopati diabetik atas 3 stadium
yaitu stadium nonproliferatif, preproliferatif dan proliferatif.
Retinopati diabetik digolongkan sebagai retinopati diabetik

nonproliferatif (RDNP) apabila hanya ditemukan


perubahan mikrovaskular dalam retina. Kelainan fundus
pada RDNP dapat berupa mikroaneurisma atau kelainan

intraretina yang disebut intraretinal microvascular


abnormalities (IRMA) akibat peningkatan permeabilitas
kapiler. Penyumbatan kapiler retina akan menimbulkan
hambatan perfusi yang secara klinik ditandai dengan
perdarahan, kelainan vena dan IRMA. Iskemia retina akibat
hambatan perfusi akan merangsang proliferasi pembuluh
darah baru (neovaskular). Neovaskular merupakan tanda
khas retinopati diabetik proliferatif (RDP).

Retinopati Diabetik Nonproliferatif


Retinopati diabetik nonproliferatif merupakan bentuk yang
paling ringan dan sering tidak memperlihatkan gejala.

cotton wool spot, yaiit daerah retina dengan gambaran


bercak berwarna putih pucat dimana kapiler mengalami
sumbatan. Dalamwaktu 1-3 tahun, RDNP berat (retinopati
preproliferatif) sering berkembang menjadi retinopati
diabetik proliferatif sehingga merupakan calon untuk
mendapat terapi fotokoagulasi, baik disertai maupun tidak
disertai edemamakula.

Retinopati Diabetik Proliferatif


Retinopati diabetik proliferatif ditandai dengan
pembentukan pembuluh darah baru. Pembuluh darah baru
tersebut hanya terdiri dari satu lapisan sel endotel tanpa
sel perisit dan membrana basalis sehingga bersifat sangat
rapuh dan mudah mengalami perdarahan. Pembuluh darah
baru tersebut yatgat berbahaya karena bertumbuh secara
abnormal keluar dari retina dan meluas sampai ke vitreus,
menyebabkanperdarahan di sana dan dapat menimbulkan
kebutaan. Perdarahan kedalam vitreus akan menghalangi
transmisi cahaya ke dalam mata dan memberi penampakan
berupa bercak warna merah, abu-abu atau hitam pada
lapangan penglihatan. Apabila perdarahan terus berulang,
dapat terjadi jaringan fibrosis atau sikatriks pada retina.
Oleh karena retina hanya berupa lapisan tipis yang terdiri
dari beberapa lapis sel saja, maka sikatriks dan jaringan
fibrosis yang terjadi dapat menarik retina sampai terlepas

sehingga terjadi ablasio retina (retinal detachment).


Pembuluh darahbaru dapatjuga terbentuk di dalam stroma
dari iris dan bersama dengan jaringan fibrosis yang terjadi

dapat meluas sampai ke sudut dari chamber antrior.


Keadaan tersebut dapat menghambat aliran keluar dari
qqueous humor dan menimbulkan glaukoma neovaskular
yang ditandai dengan meningkatnya tekanan intraokular.

Stadium ini sulit dideteksi hanya dengan pemeriksaan


oftalmoskopi langsung maupun tidak langsung. Cara yang
paling baik ialah dengan menggunakan foto fundus dan
FFA. Mikroaneurisma yang terjadi pada kapiler retina
merupakan tanda paling awal yang dapat dilihat pada
RDNP. Dengan oftalmoskopi atau foto warna fundus,

baru yang meliputi

mikroaneurisma tampak berupa bintik merah dengan

vitreus.

Kebutaan dapat terjadi apabila ditemukan pembuluh darah


Y+ daerah diskus, adanya perdarahan
pre-retina, pembuluh darah baru yang terjadi di mana saja
(neovas cul arization els auhere) yang disertai perdarahan,
atau perdarahan di lebih dari separuh daerah diskus atau

1933

RETINOPAIIDABETIK

PENCEGAHAN DAN PENGOBATAN


Retinopati diabetik nonproliferatif
Retinopati nonproliferatif minimal: terdapat > 1 tanda
berupa dilatasi vena, mikoroaneurisma, perdarahan
intraretina yang kecil atau eksudat keras
Retinopati nonproliferatif rin$an sampai sedang:
terdapat > 1 tanda berupa dilatasi vena derajat ringan,
perdarahan, eksudat keras, eksudat lunak atau IRMA
Retinopati nonproliferatif berat: terdapat > 1 tanda
berupa perdarahan dan mikroaneurisma pada 4
kuadran retina, dilatasi vena pada 2 kuadran, atau
IRMA pada 1 kuadran
Retinopati nonproliferatif sangat berat: ditemukan > 2
tanda pada retinopati non-proliferatif berat.

1.

2.

Pencegahan dan pengobatan retinopati diabetik


merupakan upaya yang harus dilakukan secara bersama
untuk mencegah atau menunda timbulnya retinopati dan
juga untuk memperlambat perburukan retinopati. Tujuan

utama pengobatan retinopati diabetik ialah untuk

3.

mencegah terjadinya kebutaan permanen. Pendekatan


multidisiplin dengan melibatkan ahli diabetes, perawat
edukator, ahli gizi, spesialis mata, optometris dan dokter

4.

umum, akan memberi harapan bagi pasien untuk

Retinopati diabetik proliferatif


Retinopati proliferatif ringan (tanpa risiko tinggi): bila
ditemukan minimal adanya neovaskular pada diskus
(NVD) yang mencakup < lo dari daerah diskus tanpa
disertai perdarahan preretina atau vitreus; atau
neovaskular di mana saja di retina (NVE) tanpa disertai
perdarahan preretina atau vitreus
Retinopati proliferatif risiko tinggi: apabila ditemukan 3
atau 4 dari faktor risiko sebagai berikut, a) ditemukan
pembuluh darah baru di mana saja di retina, b)
ditemukan pembuluh darah baru pada atau dekat
diskus optikus, c) pembuluh darah baru yang tergolong
sedang atau berat yang mencakup > % daerah diskus,
d) perdarahan vitreus
Adanya pembuluh darah baru yang jelas pada diskus
optikus atau setiap adanya pembuluh darah baru yang
disertai perdarahan, merupakan dua gambaran yang
paling sering ditemukan pada retinopati proliferatif
dengan risiko tinggi.

2.

EIDRS= Early Treatment Diabetic Retinopathy Study; NVD=


new vesse/s on disc; NVE= new vesse/s elsewhere

Makulopati Diabetik
Makulopati diabetik merupakan penyebab kebutaan
paling sering pada retinopati diabetik. Makulopati diabetik
cenderung berhubungan dengan diabetes tipe 2 usia

lanjut, sedangkan retinopati proliferatif cenderung


ditemukan pada usia muda. Tergantung perubahan utama
yang terjadi pada kapiler retina, makulopati diabetik dapat

dibedakan dalam beberapa bentuk yaitu makulopati


iskemik, makulopati eksudatif dan edema makula.

mendapatkan pengobatan yang optimal sehingga kebutaan

dapat dicegah. Kontrol glukosa darah yang baik


merupakan dasar dalam mencegah timbulnya retinopati
diabetik atau memburuknya retinopati diabetik yang sudah

ada. Metode pencegahan dan pengobatan retinopati


diabetik saat ini meliputi:

.
.
.

kontrol glukosa darah


kontrol tekanan darah
ablasikelenjarhipofisismelaluipembedahanatauradiasi
(jarang dilakukan)
fotokoagulasi dengan sinar laser:

fotokoagulasi panretinal untuk RDP atau gfuukoma

neovaskular
fotokoagulasi fokal untuk edema makula
vitrektomi untuk perdarahan vitreus atau ablasio retina.

Pasien dengan retina normal atau RDNP minimal perlu

diperiksa setiap tahun karena pasien yang sebelumnya


tanpa retinopati pada waktu diagnosis diabetes ditegakkan,
5%- lo%akan mengalami retinopati setelah 1 tahun. Pasien

RDNP derajat sedang dengan mikroaneurisma, perdarahan


yalng jarang, atat ada eksudat keras tetapi tidak disertai
edema makula perlu pemeriksaan ulang setiap 6-l2buJatt
karena sering progresif. Suatu penelitian terhadap pasien
diabetes tipe I ditemukan 16%o dari RDNP derajat sedang
yang hanya ditandai eksudat keras dan mikroaneurisma,
berkembang kearah stadium proliferatifhanya dalam waktu
4 tahun.

Makulopati iskemik terjadi akibat penyumbatan yang luas


dari kapiler di daerah sentral retina. Makulopati eksudatif
terjadi karena kebocoran setempat sehingga terbentuk
eksudat keras seperti pada RDNP. Makulopati akesudatif

KontrolGlukosa Darah
Untuk mengetahui pengaruh kontrol glukosa darah
terhadap retinopati diabetik, Diabetes Control and
Complication Trial (DCCT) melakukan penelitian pada
1441 pasien diabetes tipe I yang belum disertai retinopati

perlu segera dilakukan terapi fotokoagulasi untuk

dan yang sudah menderita RDNP. Kelompok pasien yang

mencegah hilangnya visus secara permanen. Edema

belum disertai retinopati dan mendapat terapi intensif

makula terjadi akibat kebocoran yang difus. Apabila

dengan insulin selama 36 bulan mengalami penurunan risiko


tejadi retinopati sebesar 76%. Demikian juga pada kelompok

keadaan tersebut menetap, maka akan terbentuk kista berisi

cairan yang dikenal sebagai edema makula kistoid.


Bila keadaan ini terjadi maka gangguan visus akan
menetap dan sukar diperbaiki. Dibanding dengan metode
diagnostik yan glain, optical coherence tomography (OCT)
merupakan metode yang paling baik untuk mendiagnosis
makulopati diabetik.

yang sudah menderita retinopati, terapi intensif dapat


mencegah risiko perburukan retinopati sebesar 54%. Efek
perlindungan melalui mengendalikan glukosa darah juga
terlihat dari hasil penelitian United Kingdom Prospective
Diabetes Study (UI(JDS) terhadap diabetes tipe 2. Pasien
diabetes yang diterapi secara intensif, setiap penurunan

1934

lo/o

HbAlc akan diikuti

MEIABOLIKENDOKRIN

dengan penurunan risiko

komplikasi mikrovaskular sebesar 35%. Hasil penelitian dari

DCCT dan UKPDS tersebut memperlihatkan bahwa


meskipun kontrol glukosa darah secara intensif tidak dapat
mencegah terjadinya retinopati secara sempurna, namun
dapat mengurangi risiko timbulnya retinopati diabetik dan

memburuknya retinopati diabetik yang sudah ada. Secara


klinik, kontrol glukosa darah yang baik dapat melindungi
visus dan mengurangi risiko kemungkinan menjalani terapi
fotokoagulasi dengan sinar laser.

Kontrol Hipertensi
Untuk mengetahui pengaruh hipertensi terhadap
retinopati diabetik, UKPDS menganalisis pasien diabetes
tipe 2 yang dilakukan konhol tekanan darah secara ketat
dibanding dengan konhol tekanan darah sedang melalui
pengamatan selama 8 tahun. Kelompok pasien dengan
kontrol tekanan darah secara ketat mengalami penurunan
resiko progresifitas retinopati sebanyak 3 4Yo. Ap r opr i at e

Blood Control in Diabetes (ABCD) Study melakttkan


penelitian terhadap kelompok pasien diabetes yang
mendapat terapi hipertensi dengan target tekanan diastolik
<75 mmHg dibanding dengan kelompok dengan target
tekanan darah diastol antara 80-89 mmHg. Sebanyak 470
pasien diberi terapi nisoldipin atau enalapril secara acak
kemudian dilakukanpengamatan selama 5 tahun. Tekanan
darahrata-rata yang dicapai pada kelompokpertama adalah
132178 mmHg sedangkan kelompok kedua mencapai

tekanan darah rata-rata 138/86 mmHg. Hasil analisis


statistik menunjukkar arfiara kedua kelompok tidak
ditemukan perbedaan bermakna dalam mencegah
progresifitas retinopati.

Fotokoagulasi
Suatu uji klinik berskala besar yang dilakukan National
Institutes of Health diAmerika Serikatjelas menunjukkan
bahwa pengobatan fotokoagulasi dengan sinar laser
apabila dilakukan tepat pada waktunya, sangat efektif
untuk pasien dengan retinopati diabetik proliferatif dan

edema makula. Indikasi terapi fotokoagulasi ialah


retinopati diabetik proliferatif, edema makula dan
neovaskular yang terletak pada sudut chamber anterior.
Ada tiga metode terapi fotokoagulasi dengan laser, yaitu:
l). s catter (p anretinal) p hoto co agulation, dilakukan pada
kasus dengan kemunduran visus yang cepat dan untuk

menghilangkan neovaskular pada saraf optikus dan


permukaan retina atau pada sudut chamber anteioq 2).
fo c al p h o to c o agu I ati on, ditujukan pada mikroaneurisma
di fundus posterior yang mengalami kebocoran untuk
mengurangi atau menghilangkan edema makula; 3). grid
photocoagulation, suatt teknik penggunaan sinar laser
dimana pembakaran dengan bentuk kisi-kisi diarahkan pada
daerah edema.

Terapi edema makula sering dilakukan dengan


menggunakan kombinasi/oc al dan grid photocoagulation.

Vitrektomi
Vitrektomi dini perlu dilakukan pada pasien yang
mengalami kekeruhan (opacity) vitreus dan yang
mengalami neovaskularisasi aktif. Vitrektomi dapat juga
membantu bagi pasien dengan neovaskularisasi yang
ekstensif atau yang mengalami proliferasi fibrovaskular.
Selain itu, vitrektomi juga diindikasikan bagi pasien yang
mengalami ablasio retina, perdarahan vitreus setelah
fotokoagulasi, RDP berat, dan perdarahan vitreus yang
tidak mengalami perbaikan.

Ablasi Kelenjar Hipofisis


Dugaan adanya hubungan antara growth hormone dan
retinopati diabetik didasarkan laporan dari sarjana
Poulsen mengenai kasus retinopati diabetik pada pasien

PERJALANAN KLINIS DAN PROGNOSIS

diabetes wanita yang mengalami infark hipofisis sewaktu

Pasien RDNP minimal dengan hanya ditandai

melahirkan. Setelah dilakukan hipofisektomi ternyata

mikroaneurisma yar.g jarang, memiliki prognosis baik


sehingga cukup dilakukan pemeriksaan ulang setiap I

retinopati diabetik yang sudah ada mengalami perbaikan.


Sejak itu tindakan hipofisektomi sering dilakukan pada
pasien diabetes yang sudah disertai retinopati diabetik
proliferatif dan memberikan hasil yang baik . P erun growth

hormone terhadap timbulnya retinopati diabetik

didasarkan atas fakta bahwa retinopati diabetik


berkembang cepat selama usia pubertas. Pada masa
tersebut kepekaan jaringan terhadap growth hormone
sangat tinggi. Bukti lain yang memperkuat hipotesis

tersebut ialah pasien kerdil akibat defisiensi growth


hormone yang juga menderita diabetes tidak pernah
mengalami retinopati diabetik dan penyakit mikrovaskular
yang lain. Meskipun demikian, hipofisektomi pada pasien
diabetes dengan retinopati diabetik saat ini sudah sangat

jarang dilakukan.

tahun. Pasien yang tergolong ItDI.tP sedang tanpa disertai


edema makula, perlu dilakukan pemeriksaan ulang setiap
6-12 bulan oleh karena sering bersifat progresif. Pasien
RDNP derajat ringan sampai sedang dengan disertai edema
makula yang secara klinik tidak signifikan, perlu diperiksa
kembali dalamwaktu 4-6 bulan oleh karenamemiliki risiko
besar untuk berkembang menjadi edema makula yang
secara klinik signifikan (CSME). Untuk pasien RDNP
dengan CSME harus dilakukan terapi fotokoagulasi. Risiko
kebutaan pada stadium ini akan berkurang sampai 50%
apabila dilakukan terapi fotokoagulasi. Pasien RDNP berat
memiliki risiko tinggi menjadi RDP. Separuh dari pasien
RDNP berat akan berkembang menjadi RDP dalam I tahun
di mana l5Yo diantaranya tergolong RDP dengan risiko

193s

RETINOPAIIDIABETIK

tinggi. PasienRDNP sangatberat, risko menjadi RDP dalam


1 tahun adalah 75o/o dimata 45o/o diarrtaranya tergolong
RDP risiko tinggi. Oleh sebab itu pasien RDNP sangat
berat perlu dilakukan pemeriksaan ulang setiap 3-4 bulan.
Pasien dengan RDP risiko tinggi harus segera diterapi

dengan fotokoagulasi. Teknik yang dilakukan ialah


dengan scatter photocoagulation. Pasien RDP risiko
tinggi yang disertai dengan CSME, terapi fotokoagulasi
mula-mula dengan menggunakan metode focal dan
panretinal (scatter). Oleh karena metode fotokoagulasi
panretinal dapat menimbulkan eksaserbasi dari edema
makula, maka untuk terapi dengan metode panretinal
(scatter) perlu dibagi dalam2 tahap atau lebih.

Gambar 1. BDR with the white fluffy lesions called cotton wool
spots (CWS), microaneurysms (red dots), and macular edema

Gambar 2. Background diabetic retinopathy

Gambar 3. Exudative maculopathy

Gambar 4. Advanced background retinOpathy with clinically


significant macular edema

Gambar 5. Preproliferative retinopathy with venous beading'


cotton wool spot, and some hard exudate

Gambar 6. Advanced background retinopathy

Gambar 7. Proliferative diabetic retinopathy neovascularization

1936

MEIABOLIKENDOIRIN

REFERENSI
Aiello LM and Cavallerano JD. Ocular complication. In: Lebovitz
HE (Ed.). Therapy for Diabetes and Related Disease. Alexandria, American Diabetes Associalion, 1991.p. 226-240.
Brownlee M. The pathobiology of diabetic compliations a unifliing
mechanism Diabetes 2005, 54 1615-25
Chalam KV, Lin S, Mostafa S. Management of diabetic retinopathy
in the twenty-frrst century. Northeast Florida Medicine, Spring,

2005, p. 8-15

Gambar 8. Proliferative diabetic retinopathy with optic disc


subhyaloid and haemorrhage

Chew EY Pathophysiology of diabetic retinopathy. In: LeRoith D


et al (Eds.). Diabetes Mellitus a Fundamental and Clinical Text.
2'd edition, Philadelphia: Lippincott William & Wilkins; 2000.
p. 890-98
Constable IJ. Diabetic retinopathy: pathogenesis, clinical feature
and treatment. In: Turtle JR et al (Eds.). Diabetes in the New
Millennium. Sydney: University of Sydney; 1999.p.365-76
Fing SD, Aiello L, Gardner TW, King GL, Blankenship Q Cavallerano
JD, Fenis FL, Klein R. Retinopathy in diabetes. Diabetes Care
2004,27: suppl. 64-87
Frank RN. Diabetic retinopathy. N Engl J Med. 2004; 35): 48-58
Heaven CJ and Boase DL. Diabetic retinopathy. In: Shaw KN (Ed.).
Diabetic Complications. Baffins Lane, John Wiley & Son, 1996.

p.

Gambar 9. FFA of the left eye in patient with pDR

1-26.

Oishi N, Kubo E, Takamura Y, Maekawa K, Tanimoto T, Akai Y.


Correlation between erythrocyte aldose reductase level and
human diabetic retinopathy. Br J Ophthalmol 2002;86: 136l-6
The Diabetes Control and Complications Trial Rechearch Group.
The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulindependent diabetes mellitus. N Eng J Med. 1993; 329:977'86

UK Prospective Diabetes Srudy (UIGDS) Group. Intensive bloodglucose control with sulphonylureas or insulin compared with
conventional treatment and risk of complications in patient

with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 7998; 352:837-53


Watkins PJ. ABC of diabetic retinopathy. BMJ 2003, 326:924-26

Gambar 10. PDR with fibrovascular causing a localized traction


retinal detachment

Gambar 11. Panretinal photocoagulation in pDR with vitreous


bleeding

302
KOMPLIKASI KRONIK DM
PENYAKIT JANTUNG KORONER
Alwi Shahab

PENDAHULUAN
Penyebab kematian dan kesakitan utama pada pasien DM
(baik DM tipe I maupun DM tipe 2) adalah Penyakit Janrung

Koroner, yang merupakan salah satu penyulit


makrovaskular pada diabetes melitus. Penyulit
makrovaskular ini bermanifbstasi sebagai aterosklerosis
dini yang dapat mengenai organ-organ vital (antung dan
otak). Penyebab aterosklerosis pada pasien DM tipe 2
bersifat multifaktorial, melibatkan interaksi kompleks
dari berbagai keadaan seperti hiperglikemia, hiperlipidemia,

Dari hasil penelitian didapatkan kenyataan bahwa: 1).


Angka kejadian aterosklerosis lebih tinggi pada pasien
DM dibanding populasi non DM; 2). Pasien DM
mempunyai risiko tinggi untuk mengalami trombosis,
penurunan fibrinolisis dan peningkatan respons inflamasi;
3). Pada pasien DM terjadi glikosilasi protein yang akan
mempengaruhi integritas dinding pembuluh darah.

Haffner dan kawan-kawan, membuktikan bahwa


aterosklerosis pada pasien DM mulai terjadi sebelum
timbul onsef klinis DM. Studi epidemiologi juga

dalam proses koagulasi dan frbrinolisis. Pada pasien DM,


risiko payah jantung kongestif meningkat 4 sampai 8 kali.

menunjukkan terjadinya peningkatan risiko payah jantung


pada pasien DM dibandingkan populasi non DM, yang
ternyata disebabkan karena kontrol glukosa darah yang
buruk dalam waktu yang lama. Disarnping itu berbagai
faktor turut pula memperberat risiko terjadinya payah

Peningkatan risiko

jantung dan strok pada pasien DM, antara lain hipertensi,

stres oksidatif, penuaan dini, hiperinsulinemia dat/atau

hiperproinsulinemia serta perubahan-perubahan

ini tidak hanya disebabkan

karena penyakit jantung iskemik. Dalam beberapa tahun

resistensi insulin, hiperinsulinemia, hiperamilinemia,


dislipidemia, dan gangguan sistem koagulasi serta

pula mempengaruhi otot jantung secara independen.

hiperhomosisteinemia.
Semua faktor risiko ini kadang-kadang dapat terjadi
pada satu individu dan merupakan suatu kumpulan gejala
yang dikenal dengan istilah s indrom resistensi insulin atau
sindrom metabolik. Lesi aterosklerosis pada pasien DM

terakhir ini diketahui bahwa pasien DM dapat


Selain melalui keterlibatan aterosklerosis dini arteri kororter

yang menyebabkan penyakit jantung iskemik juga


dapat terjadi perubahan-perubahan berupa fibrosis
interstisial, pembentukan kolagen dan hipertrofi sel-sel otot
jantung. Pada tingkat seluler terjadi gangguan pengeluaran
kalsium dari sitoplasma, perubahan struktur troponin T
dan peningkatan aktivitas piruvat kinase. Perubahanperubahan ini akan menyebabkan gangguan kontraksi dan

dapat terjadi akibat

Hiperglikemia
Hiperglikemia kronik menyebabkan disfungsi endotel

relaksasi otot jantung dan peningkatan tekanan md4fustalic


sehingga dapat menimbulkan kardiomiopati restriktif.

melalui berbagai mekanisme antara lain :


. hiperglikemia kronik menyebabkan glikosilasi non
enzimatik dari protein dan makromolekul sepedi DNA,
yang akan mengakibatkan perubahan sifat antigenik

PATOFISIOLOGI
Dasar terjadinya peningkatan risiko penyakit jantung
koroner pada pasien DM belum diketahui secara pasti.

dari protein dan DNA. Keadaan ini akan menyebabkan


perubahan tekanan intravaskular akibat gangguan
keseimbangan Nihat Oksida (NO) dan prostaglandin'

1937

1938

.
.
.

hiperglikemia meningkatkan aktivasi pKC intraselular


sehingga akan menyebabkan gangguat NADpH pool
yang akan menghambat produksi NO.
overekspresi growth foclors meningkatkan proliferasi
sel endotel dan otot polos pembuluh darah sehingga
akan terjadi neovaskularisasi.
hiperglikemi akan meningkatkan sintesis diacylglyerol
(DAG) melalui jalur glikolitik. peningkatan konsentrasi
DAG akan meningkatkan aktivitas pKC. Baik DAG
maupun PKC belperan dalam memodulasi terjadinya
vasokonstriksi.
sel endotel sangat peka terhadap pengaruh stres
oksidatif. Keadaan hiperglikemia akan meningkatkan
tendensi untuk terjadinya stres oksidatif dan
peningkatan oxidized lipoprotein, terutam a small dense
LDL-cholesterol (oxidized LDL) yang lebih bersifat
aterogenik. Disamping itu peningkatan konsentrasi
asam lemak bebas dan keadaan hiperglikemia dapat
meningkatkan oksidasi fosfolipid dan protein.

. hiperglikemia akan disertai dengan tendensi

METABOLIKENT'OKRtr{

endotel. Peneliti ini menyimpulkan bahwa insulin tidak


hanya memiliki efek vasodilatasi akut melainkan juga
memodulasi tonus pembuluh darah. Toksisitas insulin
(hiperinsulinemi/hiperproinsulinemi) dapat menyertai
keadaan resistensi insulin/ sindrom metabolik dan stadium
awal dari DM tipe 2. Insulin meningkatkan jumlah reseptor
AT-l dan mengaktifkan Renin Angiotensin Aldosterone
System (RAAS). Akhir-akhir ini telah dapat diidentifikasi
adanya reseptor AT-l di dalam sel-sel beta pankreas dan
didalam sel-sel endotel kapiler pulau-pulau Langerhans
pankreas. Jadi, hiperinsulinemi mempunyai hubungan
denganAng-Il dengan akibat akan terjadi peningkatan stres
oksidatif didalam pulau-pulau Langerhans pankreas akibat
peningkatan konsentoasi insulin, proinsulin dan amilin.

Hiperamilinemi
Amilin

jugals/e/ Amyloid Polpeptide (IApp)


merupakan polipeptida yang mempurtyai 37 gugus asam
amino, disintesis dan disekresi oleh sel-sel beta pankreas
atau disebut

bersama-sama dengan

insulin. Jadi

keadaan

protrombotik dan agregasi platelet. Keadaan ini


berhubungan dengan beberapa faktor antara lain
penumnan produksi NO dan penumnan aktivitas
fibrinolitik akibat peningkatan konsentrasi pAI-1.
Disamping itu pada DM tipe 2 terjadi peningkatan

hiperinsulinemi akan disertai dengan hiperamilinemi dan


sebaliknya bila terjadi penurunan konsentrasi insulin akan
disertai pula dengan hipoamilinemi. Hiperinsulinemi dan
hiperamilinemi dapat menyertai keadaan resistensi insu-

aktivitas koagulasi akibat pengaruh berbagai faktor


seperti pembentukan advanced glycosylation end

amiloidosis (penumpukan endapan amilin) didalam islet

products (AGEs) dan penurunan sintesis heparan sulfat.


walaupun tidak ada hubungan langsung antara aktivasi
koagulasi dengan disfungsi endotel, namun aktivasi
koagulasi yang berulang dapat menyebabkan stimulasi
yang berlebihan dari sel-sel endotel sehingga akan
tef adi disfungsi endotel.

lin/ sindrom metabolik dan DM tipe 2. Terjadinya

diduga berhubungan dengan lama dan beratnya resistensi

pembuluh darah besar dan kecil dengan karakteristik ikatan


yang sama dengan yang ada pada sel-sel lain. peneliti ini

insulin dan DM tipe 2. Sebaliknya, penumpukan endapan


amilin didalam sel-sel beta pankreas akan menurunkan
fungsinya dalam mensekresi insulin. Sakuraba dan kawankawan dalam penelitiannya mendapatkan bahwa pada
pasienDM tip e 2,pednglatan stres oksidatif berhubungan
dengan peningkatan pembentukan IAPP di dalam sel-sel
beta pankreas. Dalam keadaan ini terjadi penurunan
ekspresi enzim Super Oxide Dismutase (SOD) yang
menyertai pembentukan IAPP dan pemrrunan massa sel
beta. Temuan ini menunjukkan adanya hubungan antara
terjadinya stres oksidatif dan pembentukan IApp serta
penurunan massa dan densitas sel-sel beta pankreas.

menyatakan bahwa reseptor IGF-I dan IGF-II pada sel


endotel terbukti berperan secara fisiologik dalam proses
terjadinya komplikasi vaskular pada pasienDM. Defisiensi
insulin dan hiperglikemi kronik dapat meningkatkan
konsentrasi total protein kinase C (pKC) dandiacylglycerol
(DAG). Insulin juga mempunyai e
ap
jaringanpembuluhdarah. Padapene
an

dapat merangsang lipolisis dan merupakan salah


satu mediator terjadinya resistensi insulin. Baru-baru ini
ditemukan pula amylin binding site didalam korteks ginjal,
dimana amilin dapat mengaktivasi RAAS dengan akibat
terjadinya peningkatan konsentrasi renin dan aldosteron.
Janson dan kawan-kawan mendapatkan adanya partikelpartikel amiloid (intermediate sized loxic amyloid particles

Resistensi lnsulin dan Hiperinsulinemia


Jialal dan kawan-kawan menemukan adanya reseptor
terhadap insulin yaitu IGF-I dan IGF-II pada sel-sel

Amilinjuga

resistensi terhadap sinyal PI3-kinase. Temuan ini

ISTAPs) yang bersifat sitotoksik terhadap sel-sel beta


pankreas, dapat mengakibatkan apoptosis dengan cara

membuktikan bahwa resistensi insulin akan menimbulkan


gangguan langsung pada fungsi pembuluh darah. King
dan kawan-kawan dalam penelitiannya menggunakan
konsentrasi insulin fisiologis mendapatkan bahwa hormon
ini dapat meningkatkan konsentrasi dan aktivitas mRNA
dari eNOS sebesar 2 kali lipat setelah 2-8 jam inkubasi sel

Dalam beberapa tahun terakhir, terbukti bahwa inflamasi


tidak hanya menimbulkan komplikasi sindrom koroner akut,
tetapi juga merupakan penyebab utama dalam proses

pembuluh darah dari obese Zucker rat didapalkanadanya

merusak membran sel beta pankreas.

lnflamasi

1939

KOMPI,IKASI KRONIK DM PEITYAKIT JANTUNG KORONER

terj adinya dan progresivitas aterosklerosis. Berbagai

pertanda inflamasi telah ditemukan didalam lesi


aterosklerosis, antara lain sitokin dan growthfactors yar.g

dilepaskan oleh makrofag dan T cel/s. Sitokin akan


meningkatkan sintesis Platelet Activating Factor (PAF),
merangsang lipolisis, ekspresi molekul-molekul adhesi dan

upregulasi sintesis serta ekspresi aktivitas prokoagulan


di dalam sel-sel endotel. Jadi sitokin memainkan peran
penting tidak hanya dalam proses awal terbentuknya lesi
aterosklerosis, melainkan juga progresivitasnya. Pelepasan

sitokin lebih banyak terjadi pada pasienDM, karena


peningkatan dari berbagai proses yang mengaktivasi
makrofag (dan pelepasan sitokin), antara lain oksidasi dan
glikoksidasi protein dan lipid. Pelepasan sitokin yang

dipicu oleh terbentuknya Advanced Glycosylation


Endproducts (AGEs) akan disertai dengan over produksi
berbagai growthfactors seperti :

.
.
.

PDGF (Platelet Derived Growth Factor)


IGF I (Insulin Like Growth Factor I)
GMCSF (Granulocyte/Monocyte Colony Stimulating

Sindrom KoronerAkut.
Sampai sekarang masih terdapat kontroversi tentang
mengapa pada pemeriksaan patologi anatomi, plak pada
DM tipe 1 bersifat lebihfibrous dan calcified, sedangkan
pada DM tipe 2 lebih seluler dan lebih banyak mengandung
lipid. Dalam suatu seri pemeriksaan arteri koroner pada

pasienDM tipe 2 setelah sudden death, didapatkat area


nekrosis, kalsifrkasi dan ruptur plak yang luas. S edangkan
pada pasienDM tipe I ditemukan peningkatan kandungan
jaringan ikat dengan sedikitfoam cells didalamplakyang
memungkinkan lesi aterosklerosisnya relatif lebih stabil'

Trombosis/Fibrinol isis

Diabetes Melitus akan disertai dengan keadaan


protrombotik yaitu perubahan-perubahan proses
trombosis dan frbrinolisis. Kelainan ini disebabkan karena
adanya resistensi insulin terutama yang terjadi pada

pasienDM tipe 2. Walaupun demikian dapat pula

Faclor)

ditemukan pada pasienDM tipe 1. Peningkatan fibrinogen


serta aktivitas faktor VII dan PAI-I baik di dalam plasma
maupun didalam plak aterosklerotik akan menyebabkan

TGF-a(Transforming Growth Factor-a)

penurunan urokinase dan meningkatkan agregasi

Semua faktor ini mempunyai pengaruh besar terhadap


fungsi sel-sel pembuluh darah. Di samping itu terjadi pula

peningkatan pembentukan kompleks imun yang


mengandung modifted tipoprolein. Tingginya konsentrasi
kompleks imun yang mengandung modihed LDL, akan

meningkatkan risiko komplikasi makrovaskulat pada


pasienDM baik DM tipe I maupun DM tipe 2. Kompleks
imun ini tidak hanya merangsang pelepasan sejumlah besar
sitokin tetapi juga merangsang ekspresi dan pelepasan
matrix metal loproteinas e- I (NfivIP- I ) tanpa merangsang
sintesis inhibitomya. Aktivasi makrofag oleh kompleks imun

tersebut akan merangsang pelepasan Tumor Necrosis


Factor-a (TNF-cr) , yang menyebabkan up regulasi sintesis

C-reactive protein. Baru-baru ini telah ditemukan Creactive protein dengan konsentrasi yang cukup tinggi
pada pasiendengan resistensi insulin. Peningkatan
konsentrasi kompleks imun pada pasien DM tidak
hanya menyebabkan timbulnya aterosklerosis dan
progresivitasnya, melainkan juga berperan dalam proses
rupturnya plak aterosklerotik dan komplikasi Jantung
Koroner selanjutnya. Kandungan makrofag didalam lesi
aterosklerosis pada pasienDM mengalami peningkatan,
sebagai akibat dari peningkatan rekrutmen makrofag
kedalam dinding pembuluh darah karena pengaruh
tingginya konsentrasi sitokin. Peningkatan oxidized LDL
pada pasien DM akan meningkatkan aktivasi sel T

yang akan meningkatkan pelepasan interferon-1.


Pelepasaninterferon g akan menyebabkan gangguan

homeostasis sel-sel pembuluh darah. Aktivasi sel T juga


akan menghambat proliferasi sel-sel otot polos pembuluh
darah dan biosintesis kolagen, yang akan menimbulkan

vulnerable plaque,sehingga menimbulkan komplikasi

platelet. Penyebab peningkatan fibrinogen diduga karena


meningkatnya aktivitas faktor VII yang berhubungan

dengan terjadinya hiperlipidemi post prandial'


Over ekspresi PAI-1 diduga terjadi akibat pengaruh

langsung dari insulin dan pro insulin. Penelitian terbaru


menunjukkan bahwa penurunan konsentrasi PAI- I setelah
pengobatan DM tipe 2 dengan tiazolidinedione menyokong
hipotesis adanya peranan resistensi insulin dalam proses
terjadinya over ekspresi PAI-I. Peningkatan PAI-I baik
did alam plasma maupun di dalam plak aterosklerotik tidak
hanya menghambat migrasi sel otot polos pembuluh darah,

melainkan juga disertai penurunan ekspresi urokinase


didalam dinding pembuluh darah dan plak aterosklerotik'
Terjadinya proteolisis pada daerahfibrous cap dari plak
yang menunjukkan peningkatan aktivasi sel T dan makrofag
akan memicu terjadinya ruptur plak dengan akibat terjadinya

sindrom koroner akut. Mekanisme yang mendasari


terjadinya keadaan hiperkoagulasi pada pasienDM dan
resistensi insulin, masih dalam penelitian lebih lanjut.

Dislipidemia
Dislipidemia yang akan menimbulkan stres oksidatifumum
terjadi pada keadaan resistensi insulin/sindrom metabolik
dan DM tipe 2. Keadaan ini terjadi akibat gangguan
metabolisme lipoprotein yang sering disebut sebagai lipid
triad, melipnli : 1. peningkatan konsentrasi VLDL atau
trigliserida, 2. penurunan konsentrasi kolesterol HDL , 3'

terbentukny a small dense LDL yang lebih bersifat


aterogenik.
Peningkatan konsentrasi VLDL, trigliserida dan small
dense LDL kolesterol serta penurunan konsentrasi HDL
kolesterol yang bersifat anti-aterogenik, anti oksidan dan

1940

anti inflamasi akan mengurangi cadangan anti oksidan


alamiah.
Lipoprotein mempunyai fungsi mengangkut lipid
keseluruh tubuh, dimana LDL terutama berperan dalam
transport apolipoprotein (Apo) B 100; VLDL berperan
dalam transpor trigliserida yalg mengandung Apo E,
sedangkan.HDL berperan dalam mengangkut kembali

kolesterol yang mengandung anti inflamasi dan anti


oksidan alamiah yaitu Apo A. Molekul protein dari

Angina pektoris. Rasa nyeri dada dan sesak napas yang


disebabkan karena gangguan suplai oksigen yang tidak
mencukupi kebutuhan otot jantung. Keadaan ini terutama
terjadi pada saat latihan fisik atau adanya stres.

Angina pektroris tidak stabil. Dikatakan Angina Pektoris


tidak stabil bila nyeri timbul untuk pertama kali, atau bila
Angina Pektoris sudah ada sebelumnya namun menjadi
lebih berat. Dan biasanya dicetuskan oleh faktor yang lebih

ringan dibanding sebelumnya. Keadaan ini harus

lipoprotein ini akan mengalami modifftasi karena proses


oksidasi, glikosilasi dan glikoksidasi dengan hasil akhir
akan terj adi peningkatan stres oksidatif dan terbentuknya
Spesies Oksigen Radikal. Di samping ifi modijied

bahkan menj adi infark miokard.

lipoprotein akan mengalami retensi didalam tunica intima

arteri koroner yang terjadi secara total dan mendadak.

yang memicu terjadinya aterogenesis.

Biasanya terjadi akibat ruptur plak aterosklerosis didalam


arteri koroner. 2). Secara klinis infark miokard ditandai
dengan nyeri dada seperti pada Angina Pektoris, namun
lebih berat dan berlangsung lebih lama sampai beberapa
jam. Tidak seperti pada AP yang dicetuskan oleh latihan
dan dapat hilang dengan pemakaian obat nitrat di bawah
lidah, pada infark miokard biasanya te{adi tanpa dicetuskan
oleh latihan dan tidak hilang dengan pemakaian nitrat.
3).Kadang-kadang gejala bisa berupa sesak napas, atau

Hipertensi
Hipertensi merupakan salah satu faktor dalam resistensi

insulin/ sindrom metabolik dan sering menyertai DM


tipe 2. Sedangkan pada pasienDM tipe l, hipertensi
dapat terjadi bila sudah ditemukan tanda-tanda gangguan

fungsi ginjal yang ditandai dengan mikroalbuminuri.


Adanya hipertensi akan memperberat disfungsi endotel
dan meningkatkan risiko Penyakit Jantung Koroner.
Hipertensi disertai dengan peningkatan stres oksidatif
dan aktivitas spesies oksigen radikal, yang selanjutnya
akan memediasi terjadinya kerusakan pembuluh darah
akibat aktivasi Ang II dan penurunan aktivitas enzim
SOD. Sebaliknya glukotoksisitas akan menyebabkan
peningkatan aktivitas RAAS sehingga akan meningkatkan
risiko te{adinya hipertensi. Penelitian tertaru mendapatkan
adanya peningkatan konsentrasi amilin (hiperamilinemia)
pada individu yang mempunyai riwayat keluarga hipertensi
dan dengan resistensi insulin.

diwaspadai karena kelainan bisa berlanjut menjadi berat,

Infark miokard.

1). Kerusakan

ototjantung akibat blokade

sinkop (kehilangan kesadaran). 4). Biasanya disertai


komplikasi seperti; gangguan irama jantung, renjatan
jantung (shock cardiogenic), gagal jantung kiri, bahkan
kematian mendadak (sudden death).
Sindrom koroner akut : Spekrum klinis yang terjadi mulai
dari angina pektoris tidak stabil sampai terjadi infark
miokard akut.
Pada pasienDM, te{adinya iskemi atau infark miokard
kadang-kadang tidak disertai dengan nyeri dada yang khas

(angina pektoris). Keadaan ini dikenal dengan Silent


Myocardial Ischaemia atau Silent Myocardial

Infarction (SMI). Terjadinya SMI pada pasienDM diduga

Hiperhomosisteinemia
PadapasienDMbaikDMtipe I maupunDMtipe 2 ditemukan
polimorfisme gen dari enzim methylene tetrahydrofolate
reductase yang dapat menyebabkan hiperhomosisteinemi.
Polimorfisme gen ini terutama terjadi pada pasien yang

kekurangan asam folat

disebabkan karena:
. Gangguan sensitivitas sentral terhadap rasa nyeri
. Penurunan konsentrasi b endorphin
. Neuropatiperiferyangmenyebabkan denervasi sensorik.

di dalam dietnya. Hiperhomo-

sisteinemi dapat diperbaiki dengan suplementasi asam folat.

DIAGNOSIS

Homosistein terutama mengalami peningkatan bila terjadi

gangguan fungsi ginjal. Peningkatan konsentrasi

Diagnosis Penyakit Jantung Koroner pada pasien

homosistein biasanya menyertai penurunan laju filtrasi


glomerulus. Hiperhomosisteinemi dapat menyebabkan
inaktivasi nitrat oksida melalui hambatannya terhadap
ekspresi glutathione peroxidas e (GPx).

Diabetes Melitus ditegakkan berdasarkan:

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisis


Pada pasienDM tipe l, yang umunnya datang tartpa

disertai faktor-faktor risiko tradisional, lamany a


menderita DM dapat dijadikan sebagai prediktor

MANIFESTASI KLINIS
Pada individu non

DM, Penyakit Jantung Koroner dapat


memberikan manifestasi klinis berupa :

penting terhadap timbulnya Penyakit Jantung Koroner.


Karena DM tipe I sering terjadi pada usia muda,
Penyakit Jantung Koroner dapat te{adi pada usia antara
30 sampai 40 tahun. Sebaliknya pada pasienDM tipe 2,
sering disertai dengan berbagai faktor risiko, dan PJK

t94l

KOMPLIKASI KRONIK DM PENYAKIT JAI{TUNG KORONER

biasanya terjadi pada usia 50 tahun keatas. Seringkali,


DM baru terdiagnosis pada saat pasien datang dengan
keluhan angina, infark miokard atau payah jantung'
Sedangkan pada pasienDM dengan SMI, gejala yang

timbul biasanya tidak khas seperti mudah capek,


dyspnoe d'effort atau disPePsia.
PemeriksaanLaboratorium. Terdiriatas : l. darahrutin,
2. konsentasi gula darah puasa, 3. profil lipid : kolesterol

total, kolesterol HDL, kolesterol LDL , Trigliseida 4'


Enzim-enzimjantung, 5. C-reactive protein (CRP), 6'
Mikroalbuminuri atau Proteinuri
Elektrokardiografi

.
.
.
.
.

Uji latih(treadmill test)


Pemeriksaan ffoto dada

(kateterisasi)
A)merekomendasi-

kan pemeriksaan-pemeriksaan sebagai berikut:


. Elektrokardiografi (EKG) sebagai pemeriksaan awal

terhadap setiap Pasien DM

rJ

jilatth (Treadmill test) dilaicukan terhadap pasien DM

dengan:
- Gejala-gejalaanginaPelctoris
- Dyspnoe d'effort

Gejalagastrointestinal
EKG istirahat menunjukkan tanda-tanda iskemi atau
infarkmiokard

Disertai penyakit arteri perifer atau oklusi arteri karotis

Disertai adanya 2 atat lebih faktor-faktor risiko


kardiovaskular sebagai berikut : kolesterol total
> 240 mgldl,kolesterol LDL Z I 60 mgldl, kolesterol
HDL < 35 mg/dl, tekanan darah > 140190 mmHg,

merokok, riwayat keluarga menderita PJK,


mikroalbuminuria atau proteinuria

PENATAI-AKSANAAN
Berdasarkan rekomendasi ADA, penatalaksanaan terhadap
semua pasieh DM terutama ditujukan terhadap penurunan

risiko kardiovaskular secara komprehensif , yaitu meliputi


. Pengobatan hiperglikemia dengan diet, obat-obat
hipoglikemiak oral atau insulin
. Pengobatanterhadapdislipidemia
. Pemberianaspirin
. Pengobatan terhadap hipertensi untuk mencapai
tekanan darah < 130/80 mmHg denganACE inhibitor,
angiotensin receptor blockers (ARB) atau penyekat p

<7

o/o

- 7.2
mmol/l)
< 180 mg/dl (< 10 0 mmol/l)

90

-'130 mgidl (5.0

< 130/80 mmHg


< 100 mg/dl (< 2.6 mmol/l)
< 150 mg/dl (< 1.7 mmol/l)
> 40 mg/dl (>1.1 mmol/l)

REFERENSI

Ekokardiografi
Pemeriksaan baku emas adalah angiografi koroner

The Americ an D iab etes As s o ciation (AD

2
3

Kontrol glikemik :
. A1C
Kadar glukosa darah
preprandial
Kadar glukosa darah
postprandial
Tekanan darah
Lipid :
LDL
Trigliserida
HDL

dan diuretik

Menasihati pasien untuk berhenti merokok'


Rekomendasi ADA tentang target yang harus dicapai

dalam penatalaksanaan Diabetes Melitus dalam upaya


menurunkan risiko kardiovaskular :

American Diabetes Association. Standards of Medical Care for


Patients with Diabetes Mellitus (Position Statement)' Diabetes
Care 2003; 26 (S1): 33-50.
Aronow WS. Silent MI. Prevalence and prognosis in older patients
diagnosed by routine electrocardiograms' Geriatrics 2003 ;58:24'
40.
Calles-Escandon J,Mtrza SA, Garcia-Rubi E, Mortensen A'Type2
DM: one disease, multiple cardiovascular risk factors' Coron

Artery Dis 1999; 10'.23-30


Giugliano D, Ceriello A, Paolisso G' Oxidative stress and diabetic
vascular complications. DM Care 1996; 19:257-67 '

Haffner SM, Lehto S, Ronnemaa T, Pydr?il[ K, Laakso M'

Mortality from coronary heart disease in subjects with Type 2


diabetes and in nondiabetic subjects wiih and without prior myocardial infarction. N Engl J Med 1998;339:229-34'

Hayden MR, Tyagi SC. "A" is for amylin and amyloid in type 2 DM
mellitus. JOP. J Pancreas (Online) 2001;2:124-39'
SuPiano
Hogikyan RV Gal

ndent v

MA. SPecifi
asodilation in

obesitY'

J Clin Endocrinol Metab 1998;83:1946-1952'


Jialal l, Crettaz M, Hachiya HL, Kahn CR, Moses AC, Buzney SM'
King GL. Charucteization of the receptors for insulin and the
insulin-like growth factors on micro-and macrovascular tissues'
EndocrinologY 1985;ll7 :1222-9'
Krauss RM. Lipids and Lipoproteins in Patients With Type 2
Diabetes Diabetes Care 2004.27 :1496-504'
Lauer MS. Coronary artery disease in diabetes: Which (if any) test
is best? Cleveland Clin J Med 2005;72 (1):6-9'
Bolton CH'
HoPton M,
Pinkney

Endo
with

tion in

TYPo
effec

and the

relationshiP
Diabet Med

1999;16:993-999.
and disease: new
Quyyumi AA. Endothelial function in health
Am J Med
disease'
of
cardiovascular
genesis
the
insights into
1 998;1 05:32S-39S.
Steinberg HO, Chaker H, Leaming R, Johnson A, Brechtel G Baron
AD. Obesity/insulin resistance is associated with endothelial

dysfunction. Implications for the syndromo of insulin

resistance. J CIin Invest 1996;9'l :2601-2610'


Tabrbiazar R, Edelman S. Silent Ischemia in People With Diabetes:
Condition That Must Be Heard. Clin Diab 2003;'21(l):5-9'
Zellweger MJ,Pfisterer ME. Silent coronary artery disease in patients with diabetes mellitus- Swiss Med Wkly 2001;13l:421432.

303
NEFROPATI DIABETIK
Hendromartono

PENDAHULUAN

melitus lebih banyak dipelajari pada diabetes melitus tipe


1 dari pada tipe 2, dan oleh Mogensen dibagi menjadi 5
tahapan (Tabel 1).

Pada umumnya, nefropati diabetik didefinisikan sebagai


sindrom klinis pada pasien diabetes melitus yang ditandai
dengan albuminuria menetap (>300 mgl24 jam atau>200
ig/menit) pada minimal duakali pemeriksaan dalamkurun

Tahap 1. Terjadi hiperkofi dan hiperfiltrasi pada saat


diagnosis ditegakkan. Laju filtrasi glomerulus dan laju

waktu3sampai6bulan.

ekskresi albumin dalam urin meningkat.

Di Amerika dan Eropa, nefropati diabetik merupakan


penyebab utama gagal ginjal terminal. Angka kejadian
nefropati diabetik pada diabetes melitus tipe I dan 2
sebanding, tetapi insidens pada tipe 2 sering lebih besar
daripada tipe I karena jumlah pasien diabetes melitus tipe 2

Tahap 2. Secara klinis belum tampak kelainan yang berarti,


laju filtrasi glomerulus tetap meningkat, ekskresi albumin
dalam urin dan tekanan darah normal. Terdapat perubahan
histologis awal berupa penebalan membrana basalis yang

tidak spesifik. Terdapat pula peningkatan volume


mesangium fraksional (dengan peningkatan matriks

lebih banyak daripada tipe I . Di Amerika, nefropati diabetik


merupakan salah satupenyebab kematiantertinggi di antara

mesangium).

komplikasi diabetes melitus, dan penyebab kematian


tersering adalah karena komplikasi kardiovaskular.
Secara epidemiologis, ditemukan perbedaan terhadap
kerentanan untuk timbulnya nefropati daibetik, yang
antara lain dipengaruhi oleh etnis, jenis kelamin serta
umur saat diabetes timbul.
semua

Tahap 3. Pada tahap ini ditemukan mikroalbuminuria atau


nefropati insipien. Laju frltrasi glomerulus meningkat atau
dapat menurun sampai derajat normal. Laju ekskresi
albumin dalam urin adalah 20 - 200 ig/menit (30-300 mgl24
jam). Tekanan darah mulai meningkat. Secara histologis,
didapatkan peningkatan ketebalan membrana basalis dan
volume mesangium fraksional dalam glomerulus.

KLASIFIKASI

Tahap 4. Merupakan tahap nefropati yang sudah lanjut.


Perubahan histologis lebih jelas, juga timbul hipertensi

Perjalanan penyakit serta kelainan ginjal pada diabetes

Tahap

1
2
3
4
5

pada sebagian besar pasien. Sindroma nefrotik sering

Kondisi Ginjal
Hipertrofi
Hiperfungsi
Kelainan struktur
Mikroalbuminuria
persisten
Makroalbuminuria
Proteinuria

Uremia

AER = Albumin Excretion

Prognosis

Reversibel

N,lt
Mungkinreversibel
{./N
mg/menit ,1. / N
Mungkin reverdbel
6
> 200 mg/menit Rendah
Hipertensi Mungkinbisastabilisasi
Tinggi/ Rendah < 10 ml/ menit Hipertensi Kesintasan 2 tahun + 50%

20-

200

Rate , LFG = Laju Filtrasi Glomerulus (GFR),

N = normal, TD

42

Tekanan Darah

1943

NEFROPATIDIABETIK

ditemukan pada tahap ini. Laju filtrasi glomerulus menurun'


sekitar l0 ml/menit/tahun dan kecepatan penurunan ini
berhubungan dengan tingginya tekanan darah.
Tahap 5. Timbulnya gagal ginjal terminal.

Disamping klasifikasi dari Mogensen, ada beberapa


pembagian-pembagian lain seperti oleh National Kidney

Foundation (NKF) (dalam kelompok Diabetic Kidney


Disease),kementerian kesehatan Jepang dan lainJain yang

umumnya bertujuan untuk menyeragamkan serta


mempermudah diagnosis dan tatalaksana.

MIKROALBUMINURIA
Mikroalbumimria umumnya didefinisikan sebagai ekskresi
albumin lebih dari 30 mg per hari dan dianggap sebagai

prediktor penting untuk timbulnya nefropati diabetik

Gambar 1. Penapisan untuk mikroalbuminuria. (Disadur dari


DeFronzo Diabetic Nephropathy, ADA, 2004)

(Thbel2).

Laju Ekskresi
Albumin Urin

3OO 20 -2OO
>200
>300

Mikroalbuminuria 30 -

Makroalbuminuia

Perbandingan
Albumin Urin

30

300 (299)

>300

Internalional Society of Nephrolog,t (ISN) menganjurkan


penggunaan perbandingan albumin

- kreatinine (albumin-

Gambar 2. Pemeriksaan lanjutan mikroalbuminuria. (Disadur dari

Vora JP & lbrahim M: Clinical Manifestations and Natural History


of Diabetic Nephropathy, 2003)

creatinine ratlo -ACR) untuk kuantifikasi proteinuria serta

sebagai sarara follow-up.


Perlu diingat bahwa banyak penyebab mikroalbuminuria di
samping diabetes. Beberapa penyebab proteinuria lain yang

juga sering ditemukan adalah tekanan darah tinggi, serta


umur lanjut. Selain itu, kehamilan, asupan protein yang
sangat tinggi, stress, infeksi sistemik atau saluran kemih,
dekompensasi metabolik akut, demam, latihan berat dan
gagal jantung dapat meningkatkan laju ekskresi albumin urin.

Diagnosis ditegakkan jrka 2 dari 3 pemeriksaan


berturut-turut dalam 3 bulan menunjukkan adanya
milaoalbuminuria (Gambar 1).

Ada beberapa kondisi yang berhubungan dengan


mikroalbuminuri a, antaralain: 1). milaoangiopati diabetik;
2). penyakit kardiovaskular; 3). hipertensi, 4). hiperlipidemia
karena itu jika ditemukan mikroalbuminuria, maka perlu

dari mekanisme patogenik dalam laju kerusakan ginjal.


Penelitian Brenner dkk pada hewan menunjukkan bahwa

saat jumlah nefron mengalami pengurangan yang


berkelanjutan, filtrasi glomerulus dari nefron yang masih

sehat akan meningkat sebagai bentuk kompensasi'


Hiperfiltrasi yang terjadi pada sisa nefron yang sehat
lambat laun akan menyebabkan sklerosis dari nefron
tersebut.

Mekanisme terjadinya peningkatan laju filtrasi

glomerulus pada nefropati diabetik ini masih belum jelas


benal tetapi kemungkinan disebabkan oleh dilatasi arteriol
aferen oleh efek yang tergafltung glukosa, yar,g
diperantarai hormon vasoaktif, IGF-1, Nitric Oxide,

(Gambar2).

prostaglandin dan glukagon. Efek langsung dari


hiperglikemi a adalah rangsangan hipertrofi sel, sintesis
matriks ekstraseluler, serta produksi TGF-p yang

PATOFISIOLOGI

termasuk dalam serine-threonin kinase yang memiliki fungsi


pada vaskular seperti kontraktilitas, aliran darah, proliferasi

dilakukan pemeriksaan-pemeriksaan lanjutan lain

Sampai saat ini, hiperfiltrasi masih dianggap sebagai awal

diperantarai oleh aktivasi protein kinase-C (PKC) yang

sel dan permeabilitas kapiler. Hiperglikemia kronik dapat


menyebabkan terjadinya glikasi nonenzimatik asam amino

1944

METABOIIKENDOIRIN

dan protein (reaksi Mallard dan Browning). pada awalnya,


glukosa akan mengikat residu amino secara non-enzimatik
menjadi basa Schiff glikasi, lalu tery'adi penyusunan ulang

untuk mencapai bentuk yang lebih stabil tetapi masih


reversibel dan disebut sebagai produk amadori. Jika proses

ini berlanjut terus, akan terbentuk Advanced Glycation


End-Products (AGEs) yang ireversibel. AGEs diperkirakan
menjadi perantara bagi beberapa kegiatan seluler seperti

ekspresi adhesion molecules yang berperan dalam


penarikan sel-sel mononuklear, juga pada terjadinya
hipertrofi sel, sintesa matriks ekstraseluler serta inhibisi
sintesis Nitric Oxide. Proses ini akan terus berlanjut
sampai terjadi ekspansi mesangium dan pembentukan
nodul serta fibrosis tubulointerstisialis sesuai dengan
tahap-tahap dari Mogensen. Hipertensi yang timbul
bersama dengan bertambahnya kerusakan ginjal, juga akan

mendorong sklerosis pada ginjal pasien diabetes.


Penelitian pada hewan diabetes menunjukkan adanya
vasokonstriksi arteriol sebagai akibat kelainan renin/
angiotensin sistem. Diperkirakan bahwa hipertensi pada
diabetes terutama disebabkan oleh spasme arteriol eferen
intrarenal atau intraglomerulus.
Secara ringkas, faktor-faktor etiologis timbulnya
penyakit ginjal diabetik adalah :
. kurang terkendalinya kadar gula darah (gula darah

.
.

puasa > 1 4G- I 60 mgl dl [7,7 -8, 8 mmot/l]

faktor-faktorgenetis

);

A I C >7 -8yo

pelepasan growth factors


kelainan metabolisme karbohidrat / lemak/protein
kelainan struktural (hipertrofi glomerulus, ekspansi
mesangium, penebalan membrana basalis glomerulus)
gangguan ion pumps (peningkatan Na*-H* pump dan

penumnan Ca2*-ATPase pump)

.
.

hiperlipidemia(hiperkolester:rclemiadanhipertrlgliseridemia)

aktivasi protein kinase C

PATOLOGI
Secara histologis, gambaran utama yang tampak adalah
penebalan membran basalis, ekspansi mesangium (berupa
akumulasi matriks ekstra seluler; penimbunan kolagen tipe

IV, laminin dan fibronektin) yang kemudian

akan
menimbulkan glomerulosklerosis noduler dan/atau difu s
(Kimmelstiel-Wilson), hyalinosis arteriolar aferen dan
eferen, serta fibrosis tubulo-interstisial (Tabel 3).

.
.

Peningkatan material matriks mesangium


Penebalan membrantasalis glomerulus
Hialinosis arteriol aferen dan eferen
Penebalan membran basalis tubulus
Atrofi tubulus
Fibrosis interstisial

kelainan hemodinamik (peningkatan aliran darah ginjal

dan laju filtrasi glomerulus, peningkatan tekanan

.
.
.
.
.
.

.
.
.

inhaglomerulus)
hipertensi sistemik
sindrom resistensi insulin (sindroma metabolik)
keradangan
perubahan permeabilitas pembuluh darah
asupan protein berlebih

gangguan metabolik (kelainan metabolisme polyol,

pembentukan advanced glycation end products,


peningkatan produksi sitokin)

TATA!.AKSANA
Evaluasi. Pada saat diagnosa diabetes melitus ditegakkan,
kemungkinan adanya pemrrunan fungsi ginjal juga harus
diperiksa, demikian pula saat pasien sudah menjalani
pengobatan rutin. Pemantauan yang dianjurkan oleh

American Diabetes Association (ADA) adalah


pemeriksaan terhadap adanya mikroalbuminuria serta
penentuan kreatinin serum dan klirens kreatinin (Tabel 4).

Penentuan

mikroalbuminuria

Evaluasi awal

Follow-up*

Sesudah
pengendalian
gula darah
awal (dalam 3

Diabetestipel:tiap

bulan

Klirens kreatinin

diagnosis
ditegakkan)
Saat awal
diagnosis
ditegakkan

tahun setelah 5
tahun
Diabetes tipe 2; tiap
tahun setelah
diagnosis
ditegakkan

Tiapl-2tahun
sampai laju filtrasi
glomerulus <100
mllmenl1.73m2,

Kreatinin serum

Gambar 3. Patogenesis nefropati diabetik. (Disadur dari Cooper


ME, Gilbert RE: Pathogenesis, Prevention, and Treatment of
Diabetic Nephropathy, 2003)

Saat awal
diagnosis
ditegakkan

kemudian tiap
tahun atau lebih
sering*
Tiap tahun atau lebih
sering tergantung
dari laju penurunan
fungsi ginjal

1945

NEFROPAIIDIABTITIK

Untuk mempermudah evaluasi, NKI menganjurkan


perhitungan laju frltrasi glomerulus dengan menggunakan
rumus dari Cockroft -Gault yaitu:
(140

umur) x Berat Badan

x (0,85untukwanita)

Klirens

Kreatinin*

72 x Kreatinin Serum

*Glomerular Filtration Rate I laju filtrasi glomerulus


(GFR) dalam mU merntl

1,7 3

rfi

Sebagian besar kasus proteinuria yang timbul pada


pasien diabetes adalah diabetik nefropati. Tetapi harus

tetap disadari bahwa ada kasus-kasus tertentu yang

memerlukan evaluasi lebih lanjut, terutama jika ada


gambaran klinis dan hasil pemeriksaan laboratorium yang
mengarah kepada penyakit-penyakit glomerulus nondiabetik (hemahria makroskopik, casl sel darah merah dll),
atau kalau timbul azotemia bermakna dengan proteinuria
derajat sangat rendah, tidak ditemukannya retinopati
(terutama pada diabetes melitus tipe 1), atau pada kasus

proteinuria yang timbul sangat mendadak serta tidak


melalui tahapan perkembangan nefropati. Pada kasuskasus seperti ini, dianjurkan pemeriksaan melalui biopsi
ginjal (Gambar 4).
Terapi. Tatalaksana nefropati diabetik tergantung pada
tahapantahapan apakah masih normoalbuminuria, sudah
terjadi mikroalbuminuria atau makroalbuminuria, tetapi
pada prinsipnya, pendekatan utama tatalaksana nefropati
diabetik adalah melalui : 1). pengendalian gula darah

(olahraga, diet, obat anti diabetes); 2). pengendalian

tekanan darah (diet rendah garam, obat antihipertensi);


3 ). perbaikan fungsi ginj al (diet rendah protein, pemberian
Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor IACE-II danl

atatt Angiotensin Receptor Blocker [ARB]); a).


pengendalian faktor-faktor ko-morbiditas lain
(pengendalian kadar lemak, mengurangi obesitas dll).
Terapi non farmakologis nefropati diabetikberupa gaya

hidup yang sehat meliputi olah raga rutin, diet,


menghentikan merokok serta membatasi konsumsi alkohol.
Olah raga rutin yang dianjurkanADA adalah berjalan 3-5
km/hari dengan kecepatan sekitar 10- 12 menit/km, 4 sampai
5 kali seminggu. Pembatasan asupan garamadalah4-5 gl
hari (atau 68-85 meq/hari) serta asupan protein hingga 0,8

glkglberat badan ideal/hari.


Target tekanan darah pada nefropati diabetik adalah
<130/80 mmHg (Tabel 5). Obat antihipertensi yang
dianjurkan adalahACE-I atauARB, sedangkan pilihan lain

adalah diuretika, kemudian beta-blocker

atau,

calcium-channel blocker.
Walaupun pasien nefropati diabetik memiliki tekanan
darah normal, penelitian mutakhir menunjukkan bahwa

pemberian ACE-I dan ARB dapat mencegah laju


penurunan fungsi ginjal. Diperkirakan bahwa 6fek ini
dicapai akibat penurunan tekanan darah, penurunan
tekanan intraglomerulus, peningkatan aliran darah ginjal,
penurunan proteinuria, efek natriuretik serta pengurangan
proliferasi sel, hipertrofi, ekspansi matriks, sitokin dan

sintesa growth factor, disamping hambatan aktivasi,


proliferasi dan migrasi makrofag, serta perbaikan
sensitivitas terhadap insulin.

Gambar 4. Evaluasi klinis nefropati diabetik. (Disadur dari Vora JP & lbrahim
of diabetic nephropathy, 2003)

M'.

Clinical manifestations and natural history

1946

MEIABOLIKENDOI(RIN

Tanpa

Mikro-

Albuminuria
klinis/lnsufisiensi ginjal

<6-7o/o

<6-7o/o

<7-8o/o

20-1 30/80

'120-1 30/80

120-130t80
90-95
0,6-{,81

Mikroalbuminuria albuminuria
41C
Tekanan Darah*
Sistolik / Diastolik (mmHg)
Mean Afteial Pressure (mmHg)
Asupan protein (g/kg/hari)

90-95

90-95
0,8-1,0

>1,0-1 ,2

'jika

tekanan darah pasien diabetes diketahui sebelumnya dan <120-'130/80- 85 mmHg, nilai ini dipakai sebagai endpointlercpi
_
I jika
pasien mendapat ACE-I, asupan diet bisa tebih tinggi (0,8-1,0 g/kg/hari)
[ADA]

Pada pasien-pasien yang peilrrunan fungsi ginjalnya


be{alan terus, maka saat laju filtrasi glomerulus mencapai
l0 - 12 ml/menit (setara dengan klirens kreatinin < 15 ml/
menit atau serum kreatinin > 6 mg/dl) dianjurkan untuk
memulai dialisis (hemodialisis atau peritoneal dialisis),

walaupun masih ada perbedaan pendapat mengenai kapan

sebaiknya terapi pengganti ginjal

ini dimulai. Pilihan

pengobatan gagal ginjalterminal yang lain adalah cangkok


ginjal, dan pada kasus nefropati diabetik di negara maju

sudah sering dilakukan cangkok ginjal dan pankreas


sekaligus.

Rujukan. BaikADAmaupun ISN dan NKI menganjurkan


rujukan kepada seorang dokter yang ahli dalam perawatan
nefropati diabetikjika laju frltrasi glomerulus mencapai < 60
mllmen/1,73m2, atau jika ada kesulitan dalam mengatasi

hipertensi atau hiperkalemia, serta rujukan kepada


konsultan nefrologijika laju filtrasi glomerulus mencapai <
30 mVmen/l,73m2, atau lebih awal jika pasien berisiko

mengalami penurunan fungsi ginjal yang cepat atau


diagnosis dan prognosis pasien difagukan.

REFERENSI
American Diabetes Association: Standards of medical care in diabetes (Position statement). Diabetes Carc, 2004; 27(Suppl. l):S 1 5.
American Diabetes Association: Nephropathy in diabetes (Position
statement). Diabetes Care, 2004; 27(Supp1. l):S79.
Brownlee M: Mechanisms of hyperglycemic damage in diabetes, in:
Kahn CR (ed): Atlas of diabetes. Science Press Ltn;2000, p.l2l.
Car SJ: Management of end-stage renal disease in diabetes, in Johnson
RJ et al (eds): Comprehensive Clinical Nephrol, 2"d ed. St
Louis:Mosby; 2001. p.451.
Chobanian AV et al: The Seventh report of the Joint National
Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003;

289:2560,
Cooper ME, Gilobert RE: Pathogenesis, prevention, and treatment
of diabetic nephropathy, in Johnson RJ et al (eds): Comprehensive Clinical Nephrology, 2"d ed. St Louis: Mosby; 2001,p.439.
The DCCT / EDIC Research Group: Retinopathy and nephropathy
in patients with type 1 diabetes four years after a trial of intensive therapy. N Eng J Med 2000; 342:381.

DeFronzo RA: Diabetic nephropathy, in Lebovitz HE (ed): Therapy


for diabetes mellitus and related disorders, 4ft ed, American Diabetes Associatiot, 2004, p. 369.
Haneda M, Koya D, Kikkawa: Mesangial cell dysfunction as a pathogenesis of diabetic nephropathy, in Tomino Y (ed): Diabetic
nephropathy in Japan. From bench to bedside. Tokyo; Karger:
2001. p.16.
The Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study Investigators: Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: Results of the
HOPE study and MICRO-HOPE study. Lancet 2000;355: 253.
Lubis HR: Penanganan dini untuk memperlambat progresi penyakit
ginjal diabetik. The 5th Jakarta Nephrology and Hypertension
Course and Symposium on Hypertension. Jakarta: 2005.
Mogensen CE: Nephropathy and hypertension in diabetic patient,
in: Belfrore F, Mogensem CE (eds): New concept in diabetes and
its treatment. Bazel, Karger,2000. p.52.
National Kidney Foundation: K.TDOQI Clinical Practice Guidelines
for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification and
Stratification. Am J Kidney Dis 2002;39:S1.
National Kidney Foundation: IUDOQI Clinical Practice Guidelines
on Hypertension and Antihypertensive Agents in Chronic
Kidney Disease. Am J Kidney Dis 2004;43:S1.
Powers AC: Diabetes Mellitus, in Kasper DL et.al (eds): Harrison's
Principles of Internal Medicine, 16ti ed. New York: McGraw

Hill;2005. p.2ls2.
Roesli RMA: Peran faktor risiko pada progresivitas penyakit ginjal
diabetik. The 5u Jakarta Nephrology and Hypertension Course
and Symposium on Hypertension. Jakarta: 2005.
Schrier et a1 (eds): The role of hypertension in progression of chronic
renal disease, in: Essential atlas of nephrology. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins; 2001.p.153.
Situmorang TD: Perjalanan klinik penyakit ginjal diabetik. The 5th
Jakarta Nephrology and Hypertension Course and Symposium
on Hypertension. Jakarta: 2005.

Skyler JS: Microvascular complications, retinopathy


nephropathy. Endocrinol. Metab. Clin. North.

The

and

Am 2001;30:833.

UK Prospective Diabetes Study Group: Tight blood

pressure

control and risk of macrovaScular and microvascular


complications

in type 2 diabetes: UKPDS 38.

BMJ

1998;317:703 .
Vora JP, Ibrahim AAH: Clinical Manifestation and natural history
of diabetic nephropathy, in Johnson RJ et al (eds): Comprehensive Clinical Nephrology, 2"d ed. St Louis: Mosby; 2001. p.425.
Wolf G Ritz E: Diabetic nephropathy in type 2 diabetes.
Prevention and patient management. J. Am. Soc. Nephrot
2003;14:2.

304
NEUROPATI DIABETIK
Imam SubeKi

PENDAHULUAN

tidak mengurangi keluhan, sehingga kualitas hidup dapat


diperbaiki.

Neuropati diabetik (ND) merupakan salah satu komplikasi

Dengan demikian, memahami mekanisme terjadinya ND


dan faktor-faktor yang berperan, merupakan landasan

kronis paling sering ditemukanpada diabetes melitus @M).


Risiko yang dihadapi pasien DM dengan ND antara lain
ialah infeksi berulang, ulkus yang tidak sembuh-sembuh
dan amputasi jari/kaki. Kondisi inilah yang menyebabkan

penting dalam pengelolaan dan pencegahan ND yang lebih

rasional.

bertambahnya angka kesakitan dan kematian, yang


berakibat pada meningkatnya beaya pengobatan pasien
DM denganND.
Hingga saat ini patogenesis ND belum seluruhnya
diketahui denganjelas. Namun demikian dianggap bahwa
hiperglikemia persisten merupakan faktor primer. Faktor
metabolik ini bukan satu-satunyayang bertanggung jawab
terhadap terjadinya ND, tetapi beberapa teori lain yang
diterima ialah teori vaskular, autoimun dannerve growth
factor. Studi prospektif oleh Solomon dkk, menyebutkan
bahwa selain peran kendali glikemik, kejadian neuropati
juga berhubungan dengan risiko kardiovaskular yang

DEFINISI
Dalam konferensi neuropati perifer pada bulan Februari
1988 di SanAntonio, disebutkanbahwaND adalah istilah
deskriptif yang menunjukkan adanya gangguan, baik klinis
maupun subklinis, yang terjadi pada diabetes melitus tanpa
penyebab neuropati perifer yang lain. Gangguan neuropati
ini termasuk manifestasi somatik dan atau autonom dari
sistem sarafperifer.

potensial masih dapat dimodifikasi.


Manifestasi ND bisa sangat bervariasi, mulai dari tanpa
keluhan dan hanya bisa terdeteksi dengan pemeriksaan
elektrofisiologis, hingga keluhan nyeri yang hebat. Bisa

Berbagai studi melaporkan prevalensi ND yang bervariasi.


Bergantung pada batasan definisi yang digunakan, kriteria

juga keluhannya dalam bentuk neuropati lokal atau

diagnostik, metode seleksi pasien dan populasi yang

sistemik, yang semua itu bergantung pada lokasi dan jenis


saraf yang terkena lesi.
Mengingat terj adinya ND merupakan rangkaian proses
yang dinamis dan bergantung pada banyak faktor, maka

diteliti, prevalensi ND berkisar dari 12-50%. Andkakejadian


dan derajat keparahan ND juga bervariasi sesuai dengan
usia, lama menderita DM, kendali glikemik, juga fluktuasi
kadar glukosa darah sejak diketahui DM. Pada suatu
penelitian besar, neuropati simtomatis ditemukan pada
28,syo dari 6.500 pasien DM. Pada studi Rochester,

pengelolaan atau pencegahan ND pada dasarnya


merupakan bagian dari pengelolaan diabetes secara

PREVALENSI

keseluruhan. Untuk mencegah agar ND tidak berkembang


menjadi ulkus diabetik seperti ulkus atau gangren pada
kaki, diperlukan berbagai upaya khususnya pemahaman
pentingnya perawatan kaki. Bila ND disertai dengan nyeri,
dapat diberikan berbagai jenis obat-obatan sesuai tipe

walaupun neuropati simtomatis ditemukan hanyapada l3o/o


pasien DM, ternyata lebih dari setengahnya ditemukan

nyerinya, dengan harapan menghilangkan atau paling

neuropati hanya dijump ai pada 2,3Yo.

neuropati dengan pemeriksaan klinis. Studi lain


melaporkan kelainan kecepatan hantar saraf sudah didapati

pada

1947

15,2%o

pasien DM baru, sementara tanda klinis

1948

PATOGENESIS

Proses kejadian ND berawal dari hiperglikemia


berkepanj angan yang berakibat terjadinya peningkatan
aktivitas jalur poliol, sintesis adyance glycosilation end
products (AGEs), pembentukan radikal bebas dan aktivasi
protein kinase C (PKC). Aktivasi berbagai jalur tersebut

MEIABOIJI(ENDOKRIN

Kelainan Vaskular
Penelitian membuktikan bahwa hiperglikemia juga
mempunyai hubungan dengan kerusakan mikrovaskular.
Hiperglikemia persisten merangsang produksi radikal
bebas oksidatif yang disebut reactive oxygen species
(ROS). Radikal bebas ini membuat kerusakan endotel
vaskular dan menetralisasi NO, yang berefek menghalangi

berujung pada kurangnya vasodilatasi, sehingga aliran

vasodilatasi mikrovaskular. Mekanisme kelainan

darah ke saraf menurun dan bersama rendahnya

mikrovaskular tersebut dapat melalui penebalan membrana


basalis ; trombosis pada arteriol intraneural; peningkatan

mioinositol dalam sel terjadilah ND. Berbagai penelitian


membuktikan bahwa kejadian ND berhubungan sangat
kuat dengan lama dan beratnya DM.

Faktor Metabolik
Proses terjadinya ND berawal dari hiperglikemia yang
berkepanjangan. Hiperglikemia persisten menyebabkan
aktivitas j alur poliol meningkat, yaitu te{'adi aktivasi enzim
aldose-reduktase, yang merubah glukosa menjadi sorbi-

agregasi trombosit dan berkurangnya deformabilitas


eritrosit; berkurangnya aliran darah saraf dan peningkatan
resistensi vaskular; stasis aksonal, pembengkakan dan
demielinisasi pada saraf akibat iskemia akut. Kejadian
neuropati yang didasari oleh kelainan vaskular masih bisa
dicegah dengan modifikasi faktor risiko kardiovaskular,
yaitu kadar trigliserida yang tinggi, indeks massa tubuh,
merokok dan hipertensi.

tol, yang kemudian dimetabolisasi oleh sorbitol


dehidrogenase menjadi fruktosa. Akumulasi sorbitol dan

Mekanisme lmun

fruktosa dalam sel saraf merusak sel saraf melalui

Suatu penelitian menunjukkan bahwa 22o/o dari 120


penyandang DM tipe 1 memiliki complement fi.xing

mekanisme yang belum jelas. Salah satu kemungkinannya

ialah akibat akumulasi sorbitol dalam sel saraf


menyebabkan keadaan hipertonik intraselular sehingga
mengakibatkan edem saraf. Peningkatan sintesis sorbitol
berakibat terhambatnya mioinositol masuk ke dalam sel
saraf. Penurunan mioinositol dan akumulasi sorbitol secara
langsung menimbulkan stres osmotik yang akan merusak
mitokondria dan akan menstimulasi protein kinase C

(PKC). Aktivasi PKC ini akan menekan fungsi NaK-ATP-ase, sehingga kadar Na intraselular menjadi
berlebihan, yang berakibat terhambatnya mioinositol
masuk ke dalam sel saraf sehingga terjadi gangguan
transduksi sinyal pada saraf.
Reaksi jalur poliol ini juga menyebabkan turunnya
persediaan NADPH saraf yang merupakan kofaktor
penting dalam metabolisme oksidatif. Karena NADPH
merupakan kofaktor penting wtok glutathion dan nitric
oxide synthase (NOS), pengurangan kofaktor tersebut
membatasi kemampuan saraf untuk mengurangi radikal
bebas dan pennnman produksi nitric oxide Q\O).

Disamping meningkatkan aktivitas jalur poliol,


hiperglikemia berkepanjangan akan menyebabkan
terbentuknya adyance glycosilation end products
(AGEs). AGEs ini sangat toksik dan merusak semua

protein tubuh, termasuk sel saraf. Dengan terbentuknya


AGEs dan sorbitol, maka sintesis dan fungsi NO akan
menurun, yang berakibat vasodilatasi berkurang, aliran

darah ke saraf menurun, dan bersama rendahnya


mioinositol dalam sel saraf, terjadilah ND. Kerusakan
aksonal metabolik awal masih dapat kembalipulih dengan
kendali glikemik yang optimal. Tetapi bila kerusakan

metabolik ini berlanjut menjadi kerusakan iskemik, maka


kerusakan struktural akson tersebut tidak dapat diperbaiki
lagt.

antisciatic nerve antibodies dan 25% DM tipe

memperlihatkan hasil yang positip. Hal ini menunjukkan


bahwa antibodi tersebut berperan pada patogenesis ND.

Bukti lain yang menyokong peran antibodi dalam


mekanisme patogenik ND adalah adanya antineurql anti-

bodies pada serum sebagian penyandang DM.


Autoantibodi yang beredar ini secara langsung dapat
merusak struktur saraf motorik dan sensorik yang bisa
dideteksi dengan imunofloresens indirek. Disamping itu
adanya penumpukan antibodi dan komplemen pada

berbagai komponen saraf suralis memperlihatkan


kemungkinan peran proses imun pada patogenesis ND.

Peran Nerve Growth Factor(NGFI


NGF diperlukan unruk mempercepat dan mempertahankan
pertumbuhan saraf. Pada penyandang diabetes, kadar NGF
serum cenderung turun dan berhubungan dengan derajat
neuropati. NGF juga berperan dalam regulasi gen

substance

dan calcitonin-gen-regulated peptide

(CGRP). Peptida ini mempunyai efek terhadap vasodilatasi,


motilitas intestinal dan nosiseptif, yang kesemuanya itu
mengalami gangguan pada ND.

KLASIFIKAS!
Neuropati diabetik merupakan kelainan yang heterogen,
sehingga ditemukan berbagai ragam klasifikasi. Secara
umum ND yang dikemukakan bergantung pada 2 hal,
pertama, menurut perjalanan penyakitnya (lama menderita
DM) dan kedua, menurut jenis serabut saraf yang terkena
lesi.

1949

NEI.JROPAIIDIABETIK

Menurut perjalanan penyakitnya, ND dibagi menjadi:


- neuropati fungsionaVsubklinis, yaitu gejala yang

dengan jawaban tidak ada keluhan neuropati saja tidak

muncul sebagai akibat perubahan biokimiawi. Pada


fase ini belum ada kelainan patologik sehingga masih
reversibel.

neuropati.
Pada evaluasi tahunan, perlu dilakukan pengkajian

neuropati struktural/klinis, yaitu gejala timbul


sebagai akibat kerusakan struktural serabut saraf.
Pada fase ini masih ada komponen yan greversible.

kematian neuron/tingkat lanjut, yaitu terjadi


penurunan ke padatan serabut saraf akibat kematian
neuron. Pada fase ini sudah irueversible. Kerusakan

distal paling banyak ditemukan,

seperti

otonom (parasimpatis dan simpatis) atat diabetic


autonomic neuropathy (DAN).

polineuropati simetris distal.


Menurut jenis serabut saraf yang terkena lesi:

Polineuropatisensori-motorsimetrisdistal,
Neuropati otonom : Neuropati sudomotor, Neuropati
otonom kardiovaskular, Neuropati gastrointestinal,
Neuropati genitourinaria

Uji komponen parasimpatis DAN dilakukan dengan

1). Tes respons denyut jantung terhadap maneuver


valsava; 2). Variasi denyut jantung (interval RR) selama

(denyutjantung maksimum-minimum
Uji komponen simpatis DAN dilakukan dengan : 1).
Respons tekanan darah terhadap berdiri (penurunan
napas dalam

sistolik); 2). Respons tekanan darah terhadap


genggaman (peningkatan diastolik).

Neuropati lower limb motor simetris proksimal

Neuropati Fokal

.
.

elektromiografi.
Benhrk lain ND yang juga sering ditemukan ialah neuropati

(amiotopi)

terhadap: 1). refleks motoik;2). fungsi serabut sarafbesar


dengan tes kuantifikasi sensasi kulit seperti tes rasa getar
(biotesiometer) dan rasa tekan (estesiometer dengan filamen
mono Semmes-Weinstein); 3). fungsi serabut saraf kecil
dengan tes sensasi suhu; 4). unhrk mengetahui dengan
lebih awal adanya gangguan hantar sarafdapat dikerjakan

serabut saraf pada umumnya dimulai dari distal


menuju ke proksimal, sedangkan proses perbaikan
mulai dari proksimal ke distal. Oleh karena itu lesi

NeuropatiDifus

.
.

cukup untuk mengeluarkan kemungkinan adanya

Neuropatikranial
Radikulopati/pleksopati
Entrapmentneuropathy

PENGELOI-AAN
Strategi pengelolaan pasien DM dengan keluhan neuropati
3 bagian. Strategi pertama adalah

diabetik dibagi ke dalam

diagnosis ND sedini mungkin, diikuti strategi kedua


dengan kendali glikemik dan perawatan kaki sebaikbaiknya, dan strategi ketiga ditujukan pada pengendalian

Klasifikasi ND di atas berdasarkan anatomi serabut saraf


periferyang secaraumum dibagi atas 3 sistemyaitu sistem
motorik, sensorik dan sistem autonom. Manifestasi klinis
ND bergantung dari jenis serabut saraf yang mengalami
lesi. Mengingat jenis serabut saraf yang terkena lesi bisa
yang kecil atau besar, lokasi proksimal atau distal, fokal

keluhan neuropati/ nyeri neuropati diabetik setelah strategi

atau difus, motorik atau sensorik atau autonom, maka


manifestasi klinis ND menjadi bervariasi, mulai kesemutan;
kebas; tebal; mati rasa; rasa terbakar; seperti ditusuk;
disobeh ditikam.

metabolik lain sebagai komponen tak terpisahkan secara


terus menerus.

kedua dike{akan.

Mengingat ND merupakan komplikasi kronik dengan


berbagai faktor risiko yang terlibat, maka pada pengelolaan
ND perlu melibatkan banyak aspek, seperti perawatan

umum, pengendalian glukosa darah dan parameter

Perawatan Umum/Kaki
kulit, hindari trauma kaki seperti sepatu
yang sempit. Cegah trauma berulang pada neuropati
Jaga kebersihan

DIAGNOSIS

kompresi.

Polineuropati sensori-motor simetris distal atau distal


symmetrical sensorymotor polyneuropathy (DPN)

Pengendalian Glukosa Darah

merupakan jenis kelainan ND yang paling sering terjadi.


DPN ditandai denganberkurangnya fungsi sensorik secara

Berdasarkan patogenesisnya, maka langkah pertama yang


harus dilakukan ialah pengedalian glukosa darah dan

progresif dan fungsi motorik (lebih jarang) yang

monitor HbAlc secara berkala. Disamping itu

berlangsung pada bagian distal yang berkembang ke arah

pengendalian faktor metabolik lain seperti hemoglobin,


albumin, dan lipid sebagai komponen tak terpisahkan juga
perlu dilakukan.
Tiga studi epidemiologi besar, Diabetes Control and

proksimal. Diagnosis neuropati perifer diabetik dalam


praktek sehari-hari, sangat bergantung pada ketelitian
pengambilan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Hanya

1950

MEIABOLIKENDOIGIN

Complications Trial (DCCT), Kumamoto Study danlJ nited

Kingdom Prospective Diabetes .S/adl (UKPDS)


membuktikan bahwa dengan mengendalikan glukosa darah,

komplikasi kronik diabetes termasuk neuropati dapat


dikurangi. Pada

DCCI

kelompok pasien dengan terapi


intensif yang berhasil menurunkan HbAlc dair 9 ke 7%o,
telah menurunkan risiko timbul dan berkembangnya
komplikasi mikrovaskular, termasuk menurunkan risiko
timbulnya neuropati sebesar 60Yo dalaml tahun. Pada studi
Kumamoto, suatu penelitian mirip DCCT tetapi pada DM
tipe 2,juga membuktikan bahwa dengan terapi intensif
mampu menurunkan risiko komplikasi, termasuk perbaikan
kecepatan konduksi sarafdan ambang rangsang vibrasi.
Demikian juga dengan UKPDS yang memberikan hasil
sempa dengan 2 studi sebelumnya.

Terapi Medikamentosa
Sejauh ini, selain kendali glikemik yangketat,belum ada
bukti kuat suatu terapi dapat memperbaiki atau mencegah

neuropati diabetik.a Namun demikian, untuk mencegah

timbulnya atau berlanjutnya komplikasi kronik DM


ini sedang diteliti penggunaan
obat-obat yang berperan pada proses timbulnya

termasuk neuropati, saat

komplikasi kronik diabetes, yaitu:


. golongan aldose reductase inhibitor, yang berfungsi
menghambat penimbunan sorbitol dan fruktosa

.
.
.

penghambat ACE

neurotropin
- Nerve growth factor
- Brain-derived neurotrophic factor
alpha Lipoic Acid, xratu antioksidan kuat yang dapat

membersihkan radikal hidroksil, superoksida dan

.
.
.
.
.

peroksil serta membentuk kembali glutation.


penghatrhat protein kinase C
Gangiiosides, merupakan komponen utama membran
sel

Pedoman pengelolaan ND dengan nyeri, yang dianjurkan


ialah:

.
.
.
.

NSAID (ibuprofen 600mg4xlhai, sulindac 200mg 2xl


ha.i)
antidepresan trisiklik (amitriptilin 50- l50mg malam hari,
l0OngAari, nortriptilin 50- I 50mg malam hari,
paroxetine 4Omg/hari)
antikonvulsan (gabapentin 900mg 3xhar\ karbamazepin

2}fimg4x/harl)
antiaritrnia(mexilletin 150450m9/hari)
topikal: capsaicin 0,075Yo4x/hai,fliryhenazine lmg 3xl
hati, lranscutaneous electrical nerve stimulation.

Dalam praktek sehari-hari, jarang ada obat tunggal


mampu mengatasi nyeri neuropati diabetes. Meskipun
demikian, pengobatan nyeri umumnya dimulai dengan obat
anti-depresan atau anti-konvulsan tergantung ada tidaknya
efek samping. Dosis obat dapat ditingkatkan hingga dosis
maksimum atau sampai efek samping muncul. Kadangkadang kombinasi anti-depresan dan anti-konvulsan cukup
efektif. Bila dengan regimen ini belum atau kurang ada
perbaikan nyeri, dapat ditambahkan obat topikal. Bila tetap
tidak atau kurang berhasil, kombinasi obat yang lain dapat

dilalokan.

Edukasi
Disadari bahwa perbaikan total sangat jarang terjadi,
sehingga dengan kenyataan seperti itu, edukasi pasien

menjadi sangat penting dalam pengelolaan nyeri ND.


Target pengobatan dibuat serealistik mungkin sejak awal,
dan hindari memberi pengharapan yang berlebihan. Perlu

penjelasan tentang bahaya kurang atau hilangnya sensasi


rasa di kaki, perlunya pemeriksaan kaki pada setiap
pertemuan dengan dokter, dan pentingnya evaluasi secara
teratur terhadap kemungkinan timbulnya ND pada pasien

DM.

Gamma linoleic acid (GLA), suatu prekursor membran

fosfolipid
Aminoguanidin, bertrrngsi menghambat pembentukan
AGEs

Human intravenous immunoglobulin, memperbaiki


gangguan neurologik maupun non neurologik akibat
penyakit autoimun.
Sedangkan untuk mengatasi berbagai keluhan nyeri,

KES!MPULAN
Neuropati diabetik merupakan salah satu komplikasi kronik

DM dengan prevalensi dan manifestasi klinis amat


bervariasi. Dari 4 faktor (metabolilg vaskular, imrn danNGF)

yang berperan pada mekanisme patogenik ND,

sangat dianjurkan untuk memahami mekanisme yang


mendasari keluhan nyeri tersebut, antara lain aktivasi
reseptor N-methyl-D-aspartate (NMDA) yang berlokasi
di membran post sinaptik spinal cord dan pengeluaran
substance P dari serabut saraf besar A yang berfungsi
sebagai neuromodulator nyeri. Manifestasi nyeri dapat
berupa rasa terbakar; hiperalgesia; alodinia, nyeri menjalar
dll. Pemahaman terhadap mekanisme nyeri penting agar
dapat memberi terapi yang lebih rasional, meskipun terapi

hiperglikemia berkepanjangan sebagai komponen faktor


metabolik- merupakan dasar utama patogenesis ND.
Oleh karena itu, dalam pencegahan dan pengelolaan
ND pada pasien DM, yang penting ialah diagnosis diikuti
pengendalian glukosa darah dan perawatan kaki sebaikbaiknya. Usaha mengatasi keluhan nyeri pada dasarnya
bersifat simtomatis, dilakukan dengan memberikan obat
yang bekerja sesuai mekanisme yang mendasari keluhan
nyeri tersebut. Pendekatan nonfarmakologis termasuk
edukasi sangat diperlukan, mengingat perbaikan total sulit

nyeri neuropati diabetik pada dasamya bersifat simtomatis.

bisa dicapai.

NEUROPATIDIABTITIK

REFERENSI
American Diabetes Association Position Statement: Implications
of the United Kingdom Prospective Diabetes Study. Diabetes
Care 2003 ;26(Suppl 1):S28-S32.

Boulton AJM. Management of diabetic peripheral neuropathy.


Prescribers' Journal 2000;40:107 -12.

DCCT Research Group. N Eng J Med 1993;329:977-86.


Duby JJ., Campbell RK., Setter SM., dkk. Diabetic neuropathy: an
intensive review. Am J Health-Syst Pharm 2004;61(2):160t7 6.
Feldman EL., Stevens MJ., Greene DA. Diabetic neuropathy. Dalam
Diabetes ir the New Millennium. John R Turtle, Toshio Kaneko

and Shuichi Osato (ed). The Endocrinology and Diabetes


Research Foundation of the University of Sidney, Sidney, NSW
2006, Australia 1999:387 -402.
Jude EB., Boulton AJM. The diabetic foot. Dalam Diabetes Current
Perspective. Betteridge DJ (ed). Martin Dunitz Ltd, United
Kingdom 2000:179-196.

Lehtinen JM., UUsitupa M., Siitonen O., dkk. Prevalence of

19s1

neuropathy in newly diagnosed NIDDM and non diabetic


control subjects. Diabetes 1989;38:1307-1313.
Malik RA. Curent and future strategies for the management of
diabetic neuropathy. Treat Endocrinol 2003;2(6):389-400.
Report and Recommendation of the San Antonio Conference on
Diabetic Neuropathy. Diabetes 1 98 8;37 : 1 000-4.
Shichiri M., Kishikawa H., Ohkubo Y., dkk. Long-term results of
the Kumamoto study on optimal diabetes control in type 2
diabetic patients. Diabetes Care 2000 ;23 (Suppl 2):B2l -829.
Tesfaye S., Chaturvedi N., Eaton SEM., dkk. Vascular risk factors
and diabetic neuropathy. N Engl J Med 2005;352:341-50.
Thomas PK. Classification, differential diagnosis and staging of
diabetic peripheral neuropathy. Diabetes 1997;46(suppl 2):554s57.
Vinik AI., Park TS., Stansberry KB., dkk. Diabetic neuropathies.

Diabetologia 2000;43 :9 57 -7 3.
Vinik AI. Diabetic neuropathy: pathogenesis and therapy. Am J Med
1999; 107(2B):17S-265.
Vinik AI. Neuropathy: new concepts in evaluation and treatment.
Shouth Med J 2002;95(l):21-3.

305
DIABETES MELITUS GESTASIONAL
lohn M.F. Adam, Dyah Purnamasari

PENDAHULUAN

sebelumnya dan kemudian menjadi hamil (Diabetes


Mellitus HamiV DMH/ DM pragestasional) dan 2) DM
yang baru ditemukan saat hamil (Diabetes Mellitus
Gestasional/ DMG). Diabetes melitus gestasional

Publikasi pertama mengenai diabetes melitus dan


kehamilan dilaporkan oleh Duncan pada tahun 1982 yang
melaporkan sebanyak 22 wanita diabetes melitus hamil.
Peel dkkpada tahun 1909 mengumpulkan 66 kasus diabetes melitus hamil, dimana22o/o di antaranya meninggal saat
hamil atau l-2 minggu setelah persalinan. Seperdelapan
dari kehamilan berakhir dengan abortus, sedang sepertiga

dari kehamilan aterm melahirkan bayi yang mati.


Kecenderungan kematian ibu dan janin yang tinggi
berkurang setelah ditemukan insulin pada tahun 1922.

didehnisikan sebagai suatu intoleransi glukosa yang te{adi


atau pertama kali ditemukan pada saat hamil. Definisi ini
berlaku dengan tidak memandang apakah pasien diabetes
melitus hamil yang mendapat terapi insulin atau diet saja,
juga apabila pada pasca persalinan keadaan intoleransi
glukosa masih menetap. Demikian pula ada kemungkinan
pasien tersebut sebelum hamil sudah terjadi intoleransi

glukosa. Meskipun memiliki perbedaan pada awal

Setelah era insulin angka kematian ibu menurun dengan


mencolok, dari 45% menurun sampai hanya 2%(garrrbarl).
Namun demikian angka kematian perinatal menurun sangat
lambat, dari angka kematian sekitar 80o/o menurun sampai
mencapai sekitar 3-5% di sentra yang maju.

perjalanan penyakitnya, baik penyandang DM tipe I dan


2 yang hamil maupun DMG memiliki penatalaks ar:aar.yang
kurang lebih sama.
Prevalensi diabetes melitus gestasional sangat bervariasi

Menurunnya angka kematian perinatal disebabkan


karena penatalaksanaan diabetes melitus yang semakin

terutama dari kriteria diagnosis yang digunakan. Dengan


menggunakan kriteria yang sama yaitu yang digunakan oleh
American Diabetes Association prevalensi berkisar antara
2-3%o.Perclitian di Makassar menggunakan kriteria yang
sedikit berbeda melaporkan angka prevalensi sebesar 2,0%.
Ksanti melakukan studi retrospektif pada37 wanita hamil

baik, antara lain melalui penatalaksanaan terpadu, adanya


insulin jenis baru, dan diperkenalkannya cara memantau
glukosa darah sendiri oleh pasien untuk mencapai kendali
glikemik yang ketat. Pada saat ini di sentra yang maju pasien
diabetes melitus hamil diperlakukan sebagai kehamilan
dengan risiko tinggi, karena itu perlu pentalaksanaan
terpadu antara ahli penyakit dalam/endokrinologis, ahli
obstetri-ginekologi, dan ahli gizi. Dengan penatalaksanaan
diabetes melitus yang semakin baik, komplikasi perinatal
akan lebih ditentukan oleh keadaan normoglikemi sebelum
dan selama hamil.

dari

l4Yo, tergantung dari subyek yang diteliti dan

yang dikelola sebagai DMG di RSUPN Dr. Cipto


Mangunkusumo dalam rentang tahun 2000-2003. DMG lebih
banyak didapatkan pada usia di atas 32 tahun dan lebih dari
50% memiliki riwayat keluarga DM. Pada kelompok DMG
dengan hasil pemeriksaan TTGO menunjukkan TGT (3 dari
37 subyek), semuanya dapat terkendali dengan pengaturan
diet saja. Sedangkan pada kelompok yang memenuhi kriteria
DM pada pemeriksaan awal (18 dai37 subyek), sebanyak
70%o mendapat terapi insulin. Sedangkan pada kelompok
DMG yang meragukan (tidak memenuhi kriteria diagnosis
ADA I 9 9 7 maupun Perke ni 2002 untuk DMG), sebanyak

DEFINISI DAN PREVALENSI


Secara urnurn,

I-

80% dikelola dengan pengaturan diet saja. Tidak ada

DM pada kehamilan dibagi menjadi dua

kelompok yaitu 1) DM yang memang sudah diketahui

pemakaian insulin analog pada periode tersebut.

1952

1953

DIABETES MELITUS GESTASIOII,AL

E
E

.g

e
G

05 10 15

20

'25 '30

',35

40

',45 '50 ',55 ',60

'65

',70 ',75 '80

Tahun

85

05 10 15 20 25 30 35 40',45'50',55 60 65 70 75 80
Tahun

85

Gambar 1. GambarA memperlihatkan penurunan kematian ibu yang tajam setelah era insulin, dan gambar B tampak
penurunan kematian perinatal yang lebih lambat setelah era insulin dibandingkan dengan kematian ibu

PATOFISIOLOGI
Pada kehamilan terjadi resistensi insulin fisiologis akibat

peningkatan hofinone-hormon kehamilan (human placental lactogen/ HPL, progesterone, kortisol, prolaktin) yang

mencapai puncaknya pada trimester ketiga kehamilan.


Tidak berbeda pada patofisiologi DM tipe 2, pada DMG
juga terjadi gangguan sekresi sel beta pancreas. Kegagalan
sel beta ini dipikirkan karena beberapa hal diantaranya: 1)

autoimun, 2) kelainan genetic dan 3) resistensi insulin


kronik. Studi oleh Xiang melaporkan bahwa pada wanita
dengan DMG mengalami gangguan kompensasi produksi
insulin oleh sel beta sebesar 67%o dlbandingkan kehamilan
normal. Ada sebagian kecil populasi wanita ini yang antibody isclet cell (1,6-3,8%). Sedangkan sekitar 5o/o dari
populasi DMG diketahuimemiliki gangguan selbeta akibat
defek pada sel beta seperti mutasi pada glukokinase.
Resistensi insulin selama kehamilan merupakan
mekanisme adaptif tubuh untuk menjaga asupan nutrisi
ke janin. Resistensi insulin kronik sudah terjadi sebelum
kehamilan pada ibu-ibu dengan obesitas. Kebanyakan
wanita dengan DMG memiliki kedua jenis resistensi insulin ini yaitu kronik dan fisiologis sehingga resistensi
insulinnya biasanya lebih berat dibandingkan kehamilan
normal. Kondisi ini akan membaik segera setelah partus
dan akan kembali ke kondisi awal setelah selesai masa
nifas, dimana kotrsentrasi HPL sudah kembali seperti awal

PENJARINGAN DAN DIAGNOSIS

banyak dipakai diperkenalkan oleh American Diabetes


Association dan umumnya digunakan di negara Amerika
Utara, dan kriteria diagnosis dari WHO yang banyak
digunakan di luarAmerika Utara.

Kriteria American Drabefes As sociation


Americ an D iab etes As s ociation menggunakan skrining
diabetes melitus gestasional melalui pemeriksaan glukosa
darah dua tahap. Tahap pertama dikenal dengan nama tes
tantangan glukosa yang merupakan tes skrining. Pada
semua wanita hamil yang datang di klinik diberikan minum
glukosa sebanyak 50 gramkemudian diambil contoh darah
satu jam kemudian. Hasil glukosa darah (umumnya contoh
darah adalah plasma vena) > 140 mg/dl disebut tes
tantangan positif dan harus dilanjutkan dengan tahap
kedua yaitu tes toleransi glukosa oral. Untuk tes toleransi

glukosa oral harus dipersiapkan sama dengan pada


pemeriksaan bukan pada wanita hamil. Perlu diin gat apabila

pada pemeriksaan awal ditemukan konsentrasi glukosa


plasma puasa > 126 mgldl atau glukosa plasma sewaktu
> 200 mg/dl, maka mereka hanya dilakukan pengulangan
tes darah, apabila hasilnya sama maka diagnosis diabetes
melitus sudah dapat ditegakkan dan tidak diperlukan lagi
pemeriksaan tes toleransi glukosa oral.
Unhrk tes toleransi glukosa oral American Diabetes
Associationmengusulkan dua jenis tes yaitu yang disebut
tes toleransi glukosa oral tiga jam, dan tes toleransi glukosa
oral duajam. Perbedaan utama ialah jumlah beban glukosa,
yaifi pada yang tiga jam menggunakan beban glukosa
100 gram sedang yang pada dua jam hanya 75 gram

(Gambar2)
Berbeda dengan diabetes melitus yang sudah mempunyai

Penilaian hasil tes toleransi glukosa oral untuk

keseragaman kriteria diagnosis, diabetes melitus


gestasional sampai saat ini belum ada kesepakatan
mengenai kriteria diagnosis mana yang harus digunakan.
Pada saat ini terdapat dua kriteria diagnosis yaitu yang

menyatakan diabetes melitus gestasional, baik untuk tes

toleransi glukosa tiga jam maupun yang hanya dua jam


berlaku sama yaitu ditemukannya dua atau lebih angka
yang abnormal (Tabel 1).

1954

METABOLIKENDOKRIN

Dinyatakan diabetes melitus gestasional bila glukosa

> 126 mg/dl danJatau 2 jam setelah beban


glukosa > 200 mg. atau toleransi glukosa terganggu.
Definition, Diagnosis and classification of diabetes
mellitus and its complications. Report of a WHO Consulplasma puasa

Hasil tes toleransi glukosa


oral 3 jam dengan beban
glukosa 100 gr (mg/dl)

Hasil tes toleransi glukosa


oral2jam dengan beban
glukosa 100 gr (mg/dl)

Puasa
'l jam

OE

Puasa

95

tation. WorldHealth Organization, Geneva 1999 (TechRep

'180

1-jam

180

Ser 894).

2-

jam

155

2-

155

3-jam

140

jam

Diagnosis diabetes melitus gestasional ditegakkan apabila


ditemukan dua atau lebih angka yang abnormal

Wanita dengan diabetes melitus gestasional hampir tidak


pernah memberikan keluhan, sehingga perlu dilakukan
skrining. Oleh karena hanya sekitar 3 -4% daiwanta hamil

Wanita hamil

yang menjadi diabetes melitus gestasional, menjadi

Glukosa 50 gr

< 140

Siapa yang Harus Diskrining dan Kapan Harus


Diskrining

mgo/o

> 140 mg%

IJ

TTGO-2jam

Normat
-

100 (75) gr glukosa

pertanyaan apakah semua wanita hamil harus dilakukan


skrining untuk diabetes melitus gestasional atau hanya
pada mereka yang dikelompokkan sebagai risiko tinggi.
Penelitian di Makassar olehAdamdari20T4 wanita hamil
yang diskrining ditemukan prevalensi 3,0o/o pada mereka
yang berisiko tinggi dan hanya 1,2%o pada mereka yang

tanpa risiko. Sebaiknya semua wanita hamil harus


dilakukan skrining untuk diabetes melitus gestasiohal.
Gambar 2. Tes toleransi glukosa oral 2 jam
dengan beban glukosa 75 g

KRITERIA DIAGNOSIS MENURUT WHO

WHO dalam buku Diagnosis and classification of


Diabetes mellitus tahun 1999 menganjurkan untuk
diagnosis diabetes melitus gestasional harus dilakukan
tes toleransi glukosa oral dengan beban glukos a 7 5 gram.
Kriteria diagnosis sama dengan yang bukan wanita hamil
yaitu puasa > 126 mgldl dan dua jam pasca beban > 200

mg/dl, dengan tambahan mereka yang tergolong toleransi


glukosa terganggu didiagnosis juga sebagai diabetes
melitus gestasional. (Tabel 2)

Beberapa klinik menganjurkan skrining diabetes melitus


gestasional hanya dilakukan pada mereka dengan risiko
tinggi diabetes melitus gestasional. Pada mereka dengan
risiko tinggi, skrining sebaiknya sudah dimulai pada saat

pertama kali datang ke klinik tanpa memandang umur


kehamilan. Apabila hasil tes normal, maka perlu dilakukan
tes ulangan pada minggu kehamilan antara24-28 minggu.
Sedang pada mereka yang tidak berisiko tinggi tidak perlu
dilakukan skrining.
Faktor risiko DMG yang dikenal adalah:
a. Faktor risiko obstetri
Riwayat keguguran beberapa kali
Riwayat melahirkan bayi meninggal tanpa sebab jelas
Riwayat melahirkan bayi dengan cacat bawaan
Riwayat melahirkan bayi > 4000 gram
Riwayatpre eklamsia

Polihidramnion

b. Riwayatumum
Glukosa plasma puasa

Normal

Glukosa puasa
Diabetes

<110 mgidl
> 110 mg/dl - < 126 mg/dl
> 126 mg/dl

terganggu

melitus

Glukosa plasma 2 jam setelah pemberian 75 gram glukosa


oral

Normal

< 140 mg/dl


Toleransi glukosa terganggu > 140 mg/dl - < 200 mg/dl
sedang puasa < 126 mg/dl
Diabetes melitus

2 200 mg/dl

Dinyatakan diabetes melitus gestasional bila glukosa plasma puasa 2


126 mgldl dan/atau 2 jam setelah beban glukosa > 200 mg. atau
toleransi glukosa terganggu Definition, Daagnosls and classification of
diabetes mellitus and its complications. Repoft of a WHO Consultation.
World Health Organization, Geneva 1999 (Tech Rep Ser 894)

Usia saat hamil > 30 tahun


Riwayat DM dalam keluarga
Riwayat DMG pada kehamilan sebelumnya
Infeksi saluran kemih berulang saat hamil
Di Indonesia, untuk dapat meningkatkan diagnosis lebih

baik, Perkeni menyarankan untuk melakukan penapisan


pada semua ibu hamil pada pertemuan pertama dan
mengulanginya pada usia kehamllan26-28 minggu apabila
hasilnya negatif.

Perkeni memodifikasi cara yang dianjurkan WHO


dengan menganjurkan pemeriksaan TTGO menggunakan
75 gram glukosa dan penegakan diagnosis cukup melihat

1955

DIABETES MELXTUS GESTASIOI,TAL

hasil pemeriksaan glukosa d arah 2 jam pasca pembebanan


glukosa. Seperti yang tercantum pada consensus Perkeni
2006, persiapan TTGO adalah sebagai berikut:
- Tiga hari sebelum pemeriksaan tetap makan seperti
kebiasaan sehari-hari (dengan karbohidrat yang cukup)
dan tetap melakukan kegiatan jasmani seperti biasa.

Berpuasapaling sedikit delapanjam (mulai malamhari)


sebelum pemeriksaan, minum air putih tanpa gula tetap
diperbolehkan.
Diberikan glukosa 75 gramyatgdilarutkan dalam250
ml air dan diminum dalam waktu lima menit.
Berpuasa kembali sampai pengambilan sampel darah

untuk pemeriksaan dua jam setelah minum larutan


glukosa selesai
Diperiksa konsentrasi glukosa darah 2 jam sesudah
beban glukosa
Selama proses pemeriksaan subyek yang diperiksa tetap

beristirahat dan tidak merokok.

berolah ruEa agar dapat mendeteksi kontraksi subklinis


dan bila ada segera menghentikan olah raganya. Namun,
mengingat dampak positif yang didapat dengan berolah
raga (penurunan Alc, glukosa puasadan I jam post prandial), ADA menyarankan untuk melanjutkan aktifits fisik
sedang pada ibuhamil tanpa kontraindikasi medis maupun
obstetric.
Sasaran glukosa darah yang ingin dicapai adalah
konsentrasi glukosa plasma puasa puasa < 105 mg/dl dan
dua jam setelah makan < 120 mgldL Apabila sasaran
tersebut tidak tercapai maka perlu ditambahkan insulin.
Beberapa klinik menganjurkan apabila konsentrasi glukosa

plasma puasa > 130 mg/dl dapat segera dimulai dengan


insulin (Gambar 3).

. cDP < 130

GDP > 130 mg/dl

Hasil pemeriksan TTGO dibagi menjadi 3 yaitu:


- Glukosadarah2jam<l4}mglil- ) normal
- Glukosadarah2jaml40-<200me/dl- ) TGT

- Glukosadarah2jam>2}}mgldL )

mg/dl

Perencanaan
Makan 1 minggu

DM

Pada kehamilan, subyek dengan hasil pemeriksaan


TTGO memrnjukkan TGT akan dikelola sebagai DMG

PENATALMSANMN DAN TARGET PENGENDALIAN


Penatalaksanaan DMG sebaiknya dilaksanakan secara
terpadu oleh spesialis penyakit dalam, spesialis obstetric

ginekologi, ahli gizi dan spesialis anak. Tujuan


penatalaksa naan adalah untuk menurunkan angka
kesakitan dan kematian ibu, kesakitan dan kematian
perinatal. Penggunaan obat hipoglikemi oral sejauh ini tidak
direkomendasikan. Beberapa ahli tidak mutlak melarang
penggunaan OHO pada kehamilan untuk daerah-daerah
terpencil dengan fasilitas kurang dan belum ada insulin.
Penatalaksanaan harus dimulai dengan terapi nutrisi
medik yang diatur oleh ahli gizi. Secara umum, pada

trimester pertama tidak diperlukan penambahan asupan


kalori. Sedangkan pada ibu hamil dengan berat badan
normal secaraumum memerlukan tambahan 300 kcal pada
trimester kedua dan ketiga. Jumlah kalori yang dianjurkan
adalah 30 kcal/berat badan saat hamil' Pada mereka yang

obes dengan indeks massa tubuh > 30 kglm2 maka


pembatasan kalori perlu dilalarkan yaitujumlah kalori hanya
25 kcall kg berat badan. Asupan karbohidrat sebaiknya
terbagi sepanjang hari untuk mencegah ketonemia yang
berdampak pada perkembangan kognitif bayi'
Aktifitas fisik selama kehamilan sempat menjadi topik
yang kontroversial karena beberapa tipe olah raga seperti
sepeda ergometer, senam erobik dan treadmill dapat memicu
kontraksi uterus. Para ahli menyarankan pada setiap ibu
hamil yang sedang berolah raga untuk meraba perut selama

GDP < 105 dan GD 2 jam


setelah makan < 130

II

Teruskan
perencanaan makan

GDP > 105 dan GD 2 jam


setelah makan > '130

"'

Perencanaan makan
+ insulin

Gambar 3. Bagan penatalaksanaan diabetes melitus gestasional

Jenis insulin yang dipakai adalah insulin human.


Insulin analog belum dianjurkan untuk wanita hamil
mengingat struktur asam aminonya berbeda dengan
insulin human. Perbedaan struktur ini menimbulkan
perbedaan afinitas ar,tara insulin analog dan insulin
human terhadap reseptor insulin dan reseptor IGF-I.
Mengingat ke qa Human Placental Lactogez (HPL) melalui
reseptor IGF- 1, maka perubahan afinitas ini dikhawatirkan
dapat mempengaruhi janin atau kehamilan. Beberapa studi
tentang pemakaian insulin lispro menunjukkan dapat
memperbaiki profil glikemia dengan episode hipoglikemia
yang lebih sedikit, pada usia kehamilan 14-32 minggt.
Namun dirasa masih perlu penelitian jangka penjang untuk

menilai keamanannya pada kehamilan dan FDA


mengkategorikan keamanannya di tingkat B.

Dosis dan frekuensi pemberian insulin sangat


tergantung dari karakteristik rerata konsentrasi glukosa
darah setiap pasien. Berbeda dengan diabetes hamil
pragestasional, pemberian insulin pada diabetes melitus
gestasional selain dosis yang lebih rendahjuga frekuensi
pemberian lebih sederhana. Pemberian insulin kombinasi

kerja singkat dan kerja sedang seperti Mixtard


(Novo-Nordik) atau Humulin 30-70 (Eli Lilly) dilaporkan
sangat berhasil.

1956

Kendali glikemik ketat sangat dibutuhkan pada semua


wanita diabetes melitus dengan kehamilan. penting sekali
memantau glukosa darah sendiri oleh pasien di rumah,
terutama pada mereka yang mendapat suntikan insulin.
Pasien perlu dibekali dengan alat meter (Reflectance meter)

untuk memantau glukosa darah sendiri di rumah.


Penggunaan HbAlc sebagai pemantauan belum
menunjukkan dampak yang signifikan dalam kendali
glukosa darah.

METABOLIKENT'OKRIN

toleransi glukosa pasca melahirkan pada kelompok wanita

hamil dengan gangguan toleransi glukosa selama


kehamilan. Hasil studi tersebut menyarankan untuk
mengulang pemeriksaan skrining TTGO pada 6 minggu
post parhrm dan setiap tahun setelahnya. Studi di Ujung
Pandang dengan lama pemantauan selama 6 tahun pada
46 wanita pasca DMG melaporkan angka kejadian DM tipe
2 dan toleransi glukosa terganggu sebesar 56,6%.
Mengingat diabetes melitus gestasional mempunyai
risiko tinggi untuk mendapat diabetes melitus di kemudian
hari, maka disepakati agar enam minggu pasca persalinan

KOMPLIKASI PADA IBU DAN ANAK

harus dilakukan tes toleransi glukosa oral untuk


mendeteksi adanya diabetes melitus, glukosa puasa

Dibandingkan dengan diabetes melitus pragestasional,


komplikasi pada ibu hamil diabetes melitus gestasional
sangat kurang. Komplikasi dapat mengenai baik ibu

terganggu, atau toleransi glukosa terganggu. Apabila hasil


tes toleransi glukosa oral normal, maka dianjurkan untuk

maupun bayinya. Komplikasi yang dapat ditemukan pada


ibu antara lain preeklamsi, infeksi saluran kemih, persalinan
seksio sesaria, dan trauma persalinan akibat bayi besar.
Hasil penelitiain di Ujung Pandang dari 40 pasien diabetes
melitus gestasional yang dipantau selama3,5 tahun, seksio
sesaria dilakukan sebanyak 17,5yo.
Komplikasi pada bayi antara lain makrosomia, hambatan

pertumbuhan janin, cacat bawaan, hipoglikemia,


hipokalsemia dan hipomagnesemia, hiperbilirubinemia,
polisitemia hiperviskositas, sindrom gawat napas neonatal. Komplikasi yang paling sering adalah terjadinya
makrosomia, hal ini mungkin karena pada umumnya
diabetes melitus gestasional didiagnosis agak terlambat
terutama di negara kita.
Selain komplikasi jangka pendek, juga teradapat
komplikasi jangka panjang. Pada anak. dapat terjadi
gangguan toleransi glukosa, diabetes dan obesitas,
sedangkan pada ibu adalah gangguan toleransi glukosa
sampaiDM.

PEMANTAUAN PASCA PERSALINAN


Mestman et al (1972)meneliti kekerapankejadian gangguan
toleransi glukosa pasca persalinan sampai dengan lima

tahun kemudian pada 360 wanita hamil. Pada masa


kehamilan, sebanyak 51 subyek (14,2%) memiliki
peningkatan glukosa darah puasa, l8l subyek (50,3%)
memiliki hasil pemeriksaan TTGO abnormal, 90 subyek
(25%) memiliki hasil positif pada Prednisolone Glucose
Tblerance ksl (PGTT) dan 38 subyek (10,5%) sisanya
normal. Pada kelompok dengan GDP menrns<at,hanya2%o
yang menunjukkan pemeriksaan GDP, TTGO dan PGTT
normal selama pemantauan post partum hingga 5 tahun
kemudian. Sedangkan pada kelompok TTGO abnormal,

PGTT positif dan normal, pada periode pemantauan,


sebany ak 22,6Yo; 47,7 Yo dan 89%o tetap menunjukkan hasil
normal. Ini menunjukkan tingginya kekerapan gangguan

tes ulangan setiap tiga tahun. Bagi mereka dengan glukosa


puasa terganggu dan toleransi glukosa terganggu harus
dilakukan tes ulangan setiap tahun. Perlu dilakukan studi
epidemiologis untuk menghitung kekerapan kejadian TGT
dan DM tipe 2 pada subyek DMG dan faktor-faktor yang
dapat dijadikan prediktornya, mengingat ras Asia memiliki
risiko kejadian DMG lebih tinggi dibandingkan ras kaukasia
dan perubahat gaya hidup yang mengarah ke sedenter
pada dekade terakhir.

REFERENS!
Adam JMF. Diabetes melitus gestasional: inseidens, karakteristik ibu
dan hasil perinatal. Penelitian Universitas Hasanuddin, 1989
American Diabetes Association. Clinical practice recommendations.
Diagnosis and classifrcation of diabetes me1litus. Diabetes Care
2004;27 (suppl 1): Ss - S10.
Buchanan T. Gestational diabetes mellitus. Therapy for diabetes
mellitus and related disorders 4th ed. Lebovitz HE (ed), 1992:

20-8.
Konsensus diagnosis dan penatalaksanaan diabetes melitus
gestasional. Persatuan Endokrinologi Indonesia, 1997.
Metzger BE, Coustan DR (Eds): Proceedings of the fourth international workshop - conference on gestational diabetes mellitus.

Daibetes Care 1998; 21 (suppl 2):Bl -8167.


Reece EA. The history of diabetes mellitus. Diabetes mellitus in
pregnancy 2nd ed. Reece EA, Coustan DR, 1995; 1 - 10.

Report of a WHO Consultation. World Health Organization, Geneva


1999 (Tech Rep Ser 894)
Weiss PAM. Gestational diabetes: a survey and the graz approach to
diagnosis and therapy. Weiss PAM, Coustan DR (eds). Gestational Diabetes 1988; I - 55.
Mestman JH, Aaderson GV, Guadalupe V. Follow up study of 360
subjects with abnormal carbohydrate metabolism during pregnancy. Obstetric Gynecology 1972;39 (3): 421-5.
Retnakaran R, Hanley AJG, Connely PW, Sermer M, Zinman B.
Ethnicity modifies the effect of obesity on insulin resistance in
pregnancy: A comparison ofAsian, South Asian and Caucasian
women. J Clin Endocrinol Metab 2006; 9l:93-7.
Setji TL, Brown AJ, Feinglos MN. Gestational Diabetes Mellitus.
Clinical diabetes 2005; 23l.17-24

307
DIABETES MELITUS DALAM PEMBEDAHAN
Supaftondo

PENDAHULUAN

TINDAKAN BEDAH MAYORDAN MINOR

Dengan bertambahnya jumlah penduduk berusia lanjut di


seluruh dunia, jumlah pengidap diabetes melitus tipe 2

Tindakan bedah mayor menimbulkan reaksi stres yang


besar, mengakibatkan penghentian makan dan biasanya
berarti membuka rongga perut, dada dan tengkorbk.

yang terutama ditemukan pada usia dewasa tua juga

Tindakan bedah minor biasanya menggunakan bius

bertambah.

Hal ini terungkap pada survei diAmerika Serikat yang


menghasilkan kenaikan prevalensi DM tipe 2 dai 8,9o/o
(

1 976980) ke 12,3% (1988-1990).

Walaupun menggunakan batas umur yang berbeda,


survei epidemiologi di Jakarta juga menemukan peningkatan
dai 1,7 Yoke 5,7 o/o dalamktrrnwaktu 1 0 tahun (1992 - 1993

dal200l-2002).
Peran pengetahuan tentang patofisiologi yang makin

lengkap serta penggunaan obat antidiabetes yang


baru seperti analog insulin (insulin lispro, insulin
glargine) dan repaglinid, troglitason di samping
obat lama, telah berhasil memperpanjang. umur
pengidap diabetes. Di antaranya mungkin bertambah
jumlah pasien yang pada suatu saat perlu mengalami
pembedahan.
Tanpa maksud mengecilkan segi persiapan mental pada
seseorang yang akan mengalami pembedahan, tulisan ini
mendahulukan aspek klinis operasi.

Tetap perlu diingatkan bahwa petunjuk yang

setempat atau endoskopi dan biasanya kesempatan makan

tidak terlalu lama mundumya. Sekarang tindakan dengan


rawat siang kurang dari 14 jam juga termasukjenis minor.
Penggolongan tindakan seperti ini berakibat cara kerja
yang kurang ketat tentang penilaian pra bedah.
Sebaiknya tindakan dianggap "berisiko tinggi" dan
"rendah", bergantung pada tingkat pengendalian glukosa
darah, jenis komplikasi yang ada dan sifat tindakan.

PENILAIAN PRA BEDAH


Jenis Diabetes dan Tingkat Pengendalian Glukosa
DM tipe

perlu insulin. Pada DM tipe 2 insulin kadang-

kadang dapat ditangguhkan sesudah tindakan singkat


selesai.

Periksalah catatarr konsentrasi glukosa darah,


konsentrasi glukosa sewaktu, fruktosamin (pengendalian
2-3 minggu sebelumnya), Hb^. (Pengendalian 2-3bulan

diterima oleh pasien yang akan menjalani tindakan di klinik

sebelumnya). Catatan glukosa darah sebaiknya berupa

siang seperti endoskopi usus (tumor ganas?),

konsentrasi puasa, postprandial dan sebelum makan'


Bila pengendalian tidak baik, pembedahan mungkin
perlu diundur untuk menetapkan dosis baru insulin atau
dosis insulin sesudah beralih dari obat hipoglikemiaa oral

angiografi koroner, pemasangan stent, umumnya


menyebutkan supaya pasien datang dalam keadaan
puasa, menghentikan semua obat (termasuk insulin !).
Dengan sendirinya timbul hiperglikemia sesudah
tindakan yang disebut tadi, suatu akibat yang tidak
perlu.

Segi persiapan mental akan membahas perlunya


menghubungi dokter primer yang biasa menangani pasien
diabetes ini.

(oHo).

OHO kerja panjang seperti klorpropamid dan


glibenklamid harus diganti dengan OHO kerja pendek
tanpa metabolit yang bersifat hipoglikemiaa seperti
gtipizia, gliklazid,atau OHO kerja sangat singkat seperti
repaglinid.

1957

1958

MEf,ABOI.JKENT'OKRIN

Komplikasi Diabetes

Cara Pemberian lnsulin

Pada tindakan ringan harus dipastikan penyakit jantung


iskemia, hipertensi, nefropati, infeksi saluran kemih dan
neuropati. Pemeriksaan klinis rutin dilengkapi pemeriksaan
laboratorium sederhana termasuk EKCI tes fungsi ginjal

Para ahli mencatat4 carapemberian insulinpada anestesia

dan elektrolit.

Perlu diingat kemungkinan iskemia otak dan hipotensi

posturnal serta gangguan sirkulasi kaki. Pada tindakan


bedah mayor seperti cangkok ginjal dan bedah vaskular,
pemeriksaan jantung harus lebih lengkap seperti isotope
exercise lesl untuk menyingkirkan penyakit jantung
iskemia dan gated isotope heart scan atau USG jantung
(ECHO) untuk menilai firngsi miokard.
Pada bedah pintasjantung atau bedah vaskular dengan

dan pembedahan.
. Infus insulin dan glukosa terpisah.
. Infus glukosa - insulin - kalium kombinasi.
. Secara intermiten bolus insulin kerja pendek i.v. atau
subkutan.

Kombinasi insulin kerja pendek dan intermediet


subkutan dengan dosis 30-50 % di bawah dosis seharihari bila pasien makan.

Cara dengan infus lebih sering dipakai dan terutama


cara infus terpisah lebih luwes.

risiko hipotensi pemeriksaan Doppler Ultrasound


lnsulin regular 25 U dalam 250 ml NaCl 0,9 % (lV / 10 ml)
lnsulin diberikan dalam infus i.v
50 ml diguyurkan ke dalam tabung infus sebelum disambungkan
pada pasien. lnfus insulin ini bermuara
infus cairan
pefloperasr
lnfus cairan perioperasi harus berisi glukosa 5 % (laju 100 ml/jam).
Glukosa darah (GD) ditetapkan tiap jam selama operasi

pembuluh darah leher juga perlu.

di

PENGENDALIAN METABOLISME SELAMA


PEMBEDAHAN

Pengobatan

Yangmemerlukaninsulin.

Semua pasien yang menggunakan insulin sebelum


pembedahan perlu meneruskan insulin selama

tindakan.

Pasien DM tipe 2 dengan diit dan OHO dan glukosa


darah puasa > 180 mg/dl, HbArc > 10olo.

Yang kadang-kadang perlu insulin. Pasien DM tipe 2


dengan diit dan OHO, glukosadarahpuasa < 180 mgl

dL HbAIC < 10% lamapembedahar<2 jamruangtubuh

tidak dibuka boleh makan sesudah operasi

. Metformin

harus dihentikan 2-3 hari sebelum

GD < 80 mg/dl: hentikan insulin, bolus glukosa 50 % i.v. (25 ml).


Sesudah GD > 80 mg, infus insulin mulai lagi. Mungkin perlu
penyesuaian pedoman ini selanjutnya.

Kebutuhan insulin berkurang: pasien dengan diit saja, OHO atau


insulin
50 U sehari, penyakit endokrin lain.

Kebutuhan insulin naik: obesitas, sepsis, terapi steroid, cangkok


ginjal, pintas koroner jantung.

pembedahan untuk mencegah asidosis laktat dan dapat


diganti dengan sulfonilurea sementara.

PEMBEDAHAN RAWATJALAN

Pemantauan Glukosa
Selama pembedahan konsentrasi glukosa harus ditetapkan

: 1). Sebelum induksi anestesia; 2). 30 menit sesudah


induksi; 3). Setiap 45 menit selama tindakan; 4). Pada akhir
tindakan; 5). 30 menit sesudah sadar; 6). Setiap jam selama
6 jam atau sampai boleh makan.
Pemeriksaan glukosa lebih sering (iap 30 menit) bila
glukosa > 200 mg/dl dan tiap 1 5 muritjika < 80 mg/dl selama
anestesia.

Cara ini dapat menguntungkan pasien, karena ia dapat


pulang sesudah tindakan bedah selesai. Walaupun
tindakan termasuk bedah minor, ada kemungkinan
diperlukan anestesia umum. Dalam hal ini insulin perlu
digunakan dan cara infus insulin sebaiknya dipakai. Jika
anestesia umum tidak diperlukan, pasien sebaiknya
mendapat giliran sepagi mungkin, jadi sebelum atau
sesudah makan pagi. Kalau ia harus menunggu lama,
penggunaan insulin lalu memakai cara infus insulin.
Pedoman untuktindakan bedahminortertera di bawah ini.

lnfus Glukosa
Tujuannya ialah pengendalian konsentrasi glukosa dan
pencegahan hipoglikemiaa. Juga sebagai pemasok energi

ASUHAN PASCA.BEDAH

unhrkmenekanpembentukan gliserol dan asam lemak serta


mengurangi katabolisme protein, yang dapat menghambat
pemulihan. Laju infus 0,07 - 0,1 g glukosa/kg/jam temyata

Infus glukosa dan insulin dilanjutkan sampai pasien dapat


makan lagi dan kemudian kembali ke cara pengobatan

memadai.

sebelumnya.

1959

DIABETES MELITUS DAI.AM PEMBEDAHAN

Bila infus insulin akan dihentikan, insulin subkutan

emosional menghadapi "serangan" terhadap tubuhnya.


pengetahuan tentang kejadian pasca bedah yang dapat
diperkirakan, menambah rasa mampu kendali pasien.
penjelasan tentang tugas dokter dan karyawan rumah
sakit selama masa pasca bedah dapat memberikan
gambaran tentang pertolongan yang dapat diharapkan.

harus segera disuntikkan, karena insulin i.v. tidakberperan


lagi sejak 30 menitpenghentian infus. Bagaimanakitamulai
dengan terapi insulin pasca bedah ?

G avin memakai cara berikut :


. Hitung jumlah insulin selama24 jam(:dosis lama)
. Dosis baru ialah 80- 100 % jumlah ini, diberikan sebagai
insulin reguler sebelum makan pagi (25 o/o), sebelum
makan siang (25 %) sebelum makan malam (25 %),
o/o)
seb agai NPH.
s eb elum tidur (2 5
. Tujuan : GD 120 -220 mg / dl.
. Diteruskan untuk mendapat dosis insulin tepat, atau
dosis sebelum pembedahan.

PROSES PENJAJAGAN PERSETUJUAN


Diabetes melitus sudah sering ditemukan di Indonesia
seperti dijelaskan sebelum ini. Pasien tanpa komplikasi
biasanya dikelola oleh dokter umum atau spesialis penyakit
dalam.

Bila timbul komplikasi akut dokter umum merujuk pasien


Pasien dengan insulin

Pasien dengan OHO

DM tipe 1 dan DM tipe 2

Hentikan OHO pagi


Periksa GD sebelum dan
sesudah tindakan
Berikan OHO petang
Jarang perlu insulin
Bila perlu berikan sesuai
pedoman ini :

lnfus insulin
GD diperiksa tiap 2-4 jam
DM tipe 2 (< 50 U /hari)
Hentikan insulin intermediet
pagi, ganti dengan insulin
requler
GD

(mg / dl)

<'120
't20
161
201

-200

240
> 240

dokter primer (dokter umum atau


- dokter konsulen (spesialis
tercapainya persetujuan.
akan
mempermudah
bedah)
ke tiga unsur : pasien

spesialis penyakit dalam)

1.

sesudah penjelasan awal disampaikan. Kerja sama antara

lnsulin reguler (U)


(subkutan tiap 6 jam)

160

ke spesialis penyakit dalam. Jika masalahnya perlu


pembedahan rujukan diteruskan ke spesialis bedah

2.

10

3.

4.
5.

Arti dan tujuan tindakan akan ditentukan dan dijelaskan


dalam bahasa awam.
Risiko, kendala, budaya dan masalah masa pemulihan
akan dibeberkan sehingga semua keterangan yang
diperlukan untuk penetapan keputusan oleh orang wajar,
disampaikan.
Kemungkinan cara pengobatan lain akan dijelaskan.
Semua pertanyaan pasien dijawab.
Barulah, persetujuan tanpa tekanan dapat diberikan.

Rockwell, 1979
GD sebelum makan
(mg / dl)

<80
81
121
181

- 120
- 180

- 240
241 -300
> 300

Dosis baru

(insulin reguler)
Kurangi 4 U
Kurangi 3 U
Dosis lama
Ditambah 2 U
Ditambah 3 U
Ditambah 4 U

PENUTUP
Prevalensi diabetes melitus tipe 2 (DM tipe 2) meningkat
di seluruh dunia, juga di Indonesia.

Penggunaan obat baru a.l. generasi ke 2 dan ke 3


sulfonilurea, repaglinid, troglitazon berhasil mengatur

PERSIAPAN PASIEN SECARA PSIKOLOGIS


Keadaan sakit merupakan sesuatu yang memberatkan
pasien apalagi jika ia perlu menjalani pembedahan.
Warga masyarakat yang sudah maju dengan mudah
mendapat pengetahuan berbagai bidang dan akan meminta
penjelasan tentang perlunya pembedahan. Pengetahuan
akan menambah kekuatan ke arah positif, kata Maslow,

seorang psikolog dan mengurangi kemungkinan


perjalanan pasca bedah yang buruk. Informed Consent
(izin berdasarkan pemahaman) dari pasien membuka

3j

alan

pembahasan risiko dan manfaat tindakan bedah


menolong pasien mempersiapkan dirinya secara

konsentrasi glukosa darah. Penambahan umur pasien diabetes menambah kemungkinan perlunya tindakan bedah
karena suafu sebab suatu saat.
Cara pengelolaan diabetes pdda tahap pra bedah,
selama pembedahan dan pasca bedah dijelaskan.
Kerja sama antara pasien, dokter primer (dokter umum,
spesialis penyakit dalam) dan dokter korlsulen (spesialis

bedah, anestetis) sangat penting.

REFERENSI
Colagiuri S. Diabetes and surgery theory and practice. In Baba S et
al (eds) Diabetes 1994. Proceedings l5ti IDF Congress, Kobe
1994. A 'dam : Elsevier, 1995,p,649 - 52.

1960

Diabetes towards the new Millennium (abstract), 3'd IDF Western


Pacific reg. Congress 1996 Hongkong; 1996. p.9O - 4.

Gavin LA.Perioperative management of the diabetic


patient.Endocrin Metab Clin North An 1992; 2l : 457- 471.

Kidson W. Surgery, Anesthesia and Diagnostic Procedures in


Diabetes. In Diabetes in the New Millennium, Endocrin Diab
Res Found, Univ Sydney 1999.p.495-504.
NHANES II, Diabetes 1987 ; 36 : 523-534. b. NHANES III,

Diabetes Care 1998; 2l :518 -24.


Rockwell DA and Papitone - Rockwell F. The emotional impact of
surgery and the value of informed consent. Med Clin North Am

1979:63 : L34l-52.

METABOLIKENDOICtr{

307
KAKI DIABETES
Sarwono Waspadji

PENDAHULUAN

usaha menormalkan konsentrasi glukosa darah unfuk


mencegah terjadinya berbagai komplikasi DM tipe 2 sudah

Diabetes melitus (DM) adalah suatu sindrom klinis


kelainan metabolik, ditandai oleh adanya hiperglikemia
yang disebabkan oleh defek sekresi insulin, defek kerja

terbukti pada berbagai penelitian epidemiologis skala besar


dan lama seperti misalnya pada UKPDS.
Hiperglikemia pada DM dapat terjadi karena hiasukan
karbohidrat yang berlebih, pemakaian glukosa dijaringan

insulin atau keduanya. Dari berbagai penelitian


epidemiologis, seiring dengan perubahan pola hidup
didapatkan bahwa prevalensi DM meningkat terutama di
kota besar. Jika tidak ditangani dengan baik tentu saja

tepi berkurang, akibat produksi glukosa hati yang

angka kejadian komplikasi kronik DM juga akan meningkat,


termasuk komplikasi kaki diabetes, yang akan menj adi topik
bahasan utama kali ini.
Pada penyandang DM dapat terjadi komplikasi pada

terjadinya hiperglikemia ini, dapat ditempuh berbagai


langkah yang tepat dalam usaha untuk menurunkan

semua tingkat sel dan semua tingkatan anatomik.


Manifestasi komplikasi kronik dapat terjadi pada tingkat
pembuluh darah kecil (mikrovaskular) berupa kelainan
pada retina mata, glomerulus ginjal, syaraf dan pada otot
jantung (kardiomiopati). Pada pembuluh darah besar,
manifestasi komplikasi kronik DM dapat terjadi pada
pembuluh darah serebral, jantung (penyakit jantung
koroner) dan pembuluh darah perifer (tungkai bawah).
Komplikasi lain DM dapat berupa kerentanan berlebih
terhadap infeksi dengan akibat mudahnya terjadi infeksi
saluran kemih, tuberkulosis paru dan infeksi kaki, yang
kemudian dapat berkembang menjadi ulkus/gangren

bertambah, serta akibat insulin berkurang jumlah maupun

kerjanya. Dengan memperhatikan mekanisme asal

konsentrasi glukosa darah sampai batas yang aman untuk


menghindari terjadinya komplikasi kronik DM.

Pilar pengelolaan diabetes terdiri dari penyuluhan,


perencanaan makan yang baik, kegiatan jasmani yang

memadai dan penggunaan obat berkhasiat menurunkan


konsentrasi glukosa darah seperti golongan sekretagog
insulin (sulfonilurea, repaglinid dan nateglinid), golongan
metformin, golongan inhibitor alfa glukosidase, golongan
tiazolidindion dan insulin. Dengan mengkombinasikan
berbagai macam obat berkhasiat menurunkan konsentrasi
glukosa darah, akan dapat dicapai sasaran pengendalian
konsentrasi glukosa darah yang optimal untuk mencegah
terjadinya komplikasi kronik DM.

diabetes.

Berbagai teori dikemukakan untuk menjelaskan


patogenesis terj adinya komplikasi DM. Di antaranya yang
terkenal adalah teori jalur poliol, teori glikosilasi dan terakhir

KAKIDIABETES

semuanya masih berpangkal pada kejadian hiperglikemia,


sehingga usaha untuk menurunkan terjadinya komplikasi
DM harus dilakukan dengan memperbaiki, mengendalikan

Kaki diabetes merupakan salah satukomplikasi laonikDM


yang paling ditakuti. Hasil pengelolaan kaki diabetes sering
mengecewakan baik bagi dokter pengelola maupun
penyandang DM dan keluarganya. Sering kaki diabetes
berakhir dengan kecacatan dan kematian. Sampai saat ini,
di Indonesia kaki diabetes masihmerupakan masalah yang
rumit dan tidak terkelola dengan maksimal, karena sedikit

dan menormalkan konsentrasi glukosa darah. Manfaat

sekali orang berminat menggeluti kaki diabetes. Juga belum

adalah teori stress oksidatif, yang dikatakan dapat


menj elaskan secara keseluruhan berbagai teori sebelumnya

(unifying mechanism). Apapun teori yang dianut,

t96r

1962

ada pendidikan khusus untuk mengelola kaki diabetes


(podiatrist, chiropodistbelum ada). Di samping itu, ketidaktahuan masyarakat mengenai kaki diabetes masih sangat

mencolok, lagi pula adanya permasalahan biaya


pengelolaan yang besar yang tidak terjangkau oleh
masyarakat pada umumnya, semua menambah peliknya
masalah kaki diabetes.

Di negara maju kaki diabetes memang juga masih


merupakan masalah kesehatan masyarakat yang besar,
tetapi dengan kemajuan cara pengelolaan, dan adanya
klinik kaki diabetes yang aktif mengelola sejak pencegahan
primer, nasib penyandang kaki diabetes menjadi lebih
cerah. Angka kematian dan angka amputasi dapat ditekan

sampai sangat rendah, menurun sebanyak 49-85o/o dari


sebelumnya. Tahun 2005 International Diabetes Federation mengambil tema Tahun Kaki Diabetes mengingat

pentingnya pengelolaan kaki diabetes untuk


dikembangkan.
Di RSUPN dr CiptoMangunkusumo, masalah kaki diabetes masih merupakan masalah besar. Sebagian besar
perawatan penyandang DM selalu menyangkut kaki diabetes. Angka kematian dan angka amputasi masih tinggi,
masing-masing sebesar 16 %o dat25 %o (dataRSUPNCM
tahun 2003). Nasib para penyandang DM pasca amputasi
pun masih sangat buruk. Sebanyak 14,3 Yo akan meninggal
dalam setahun pasca amputasi,dan sebanyak 37 o/o akan
meninggal 3 tahun pasca amputasi.

PATOFISIOLOGI KAKI DIABETES


Terjadinya masalah kaki diawali adanya hiperglikemia pada
penyandang DM yang menyebabkan kelainan neuropati

dan kelainan pada pembuluh darah. Neuropati, baik


neuropati sensorik maupun motorik dan autonomik akan
mengakibatkan berbagai perubahan pada kulit dan otot,
yang kemudian menyebabkan terjadinya perubahan
distribusi tekanan pada telapak kaki dan selanjutnya akan
mempermudah terjadinya ulkus. Adanya kerentanan
terhadap infeksi menyebabkan infeksi mudah merebak
menjadi infeksi yang luas. Faktor aliran darah yang kurang
juga akan lebih lanjut menambah rumitnya pengelolaan
kaki diabetes (gambar patofisiologi terjadinya kaki
diabetes-lampiran).

KLASIFIKASI KAKI DIABETES


Ada berbagai macam klasifrkasi kaki diabetes, mulai dari
yang sederhana seperti klasifikasi Edmonds dari Kingb

College Hospital London, Klasifikasi Liverpool yang


sedikit lebih ruwet, sampai klasifikasi Wagner yang lebih
terkait dengan pengelolaan kaki diabetes, dan juga
klasihkasi Texas yang lebih kompleks tetapi juga lebih
mengacu kepada pengelolaan kaki diabetes. Suatu

MEIABOIJKENDOICIN

klasifikasi mutakhir dianjurkan oleh International


Working Group on Diabetic Fool (Klasifikasi PEDIS
2003-lihat lampiran). Adanya klasifrkasi kaki diabetes
yang dapat diterima semua pihak akan mempermudahpara

peneliti dalam membandingkan hasil penelitian dari


berbagai tempat di muka bumi. Dengan klasifikasi PEDIS
akan dapat ditentukan kelainan apayang lebih dominan,

vaskular, infeksi atau neuropatik, sehingga arah


pengelolaan pun dapat terhrju dengan lebih baik. Misalnya
suatu ulkus gangren dengan critical limb ischemia (P3)
tentu lebih memerlukan tindakan untuk mengevaluasi dan
memperbaiki keadaan vaskularnya dahulu. Sebaliknya

kalau faktor infeksi menonjol (I4), tentu pemberian


antibiotik harus adekuat. Demikian juga kalau faktor
mekanik yang dominan (insensitivefoot, S2), tentu koreksi
untuk mengurangi tekanan plantar harus diutamakan.
Suatu klasifikasi lain yang juga sangat praktis dan
sangat erat dengan dengan pengelolaan adalah klasifikasi
yang berdasar pada perjalanan alamiah kaki diabetes
@dmonds 2004-2005):

.
.

.
.
.
.

Stagel:NormalFoot
Stage 2: High Risk Foot
Stage 3 : Ucerated Fool
Stage 4: Infected Foot
Stage 5 : Necrotic Fool
Stage 6 : Unsalvable Foot

Unhtk stage I dan2, peran pencegahan primer sangat


penting, dan semuanya dapat dikefakan pada pelayanan
kesehatan primer, baik olehpo diatrist/chiropodlst maupun
oleh dokter umum/dokter keluarga.
UnJl.k stage 3 dan 4 kebanyakan sudah memerlukan

di tingkat pelayanan kesehatan yang lebih


memadai umumnya sudah memerlukan pelayanan
perawatan

spesialistik.

Unitk stage 5, apalagi stage 6, jelas merupakan kasus


rawat inap, dan jelas sekali memerlukan suatu kerja sama
tim yang sangat erat, di mana harus ada dokter bedah,
utamanya dokter ahli bedah vaskularlahli bedah plastik
dan rekonstruksi.
Untuk optimalisasi pengelolaan kaki diabetes, pada
setiap tahap harus diingat b erbagai faktor yang yang harus
dikendalikan, yaitu:

'
.
.
.
.
.

mechanical Control-Pressure Control


metabolic Control
vascular Control
educational Control
wound Control
microbiological Control-Infection Control

Pada tahap yang berbeda diperlukan optimalisasi hal


yang berbeda pula. Misalnya pada stadium I dan 2 tentu
saja faktor wound control dan infection control behtm
diperlukan, sedangkan untuk untuk stadium 3 dan
selanjutnya tentu semua faktor tersebut harus dikendalikan,
disertai keharusan adanya kerjasama multidisipliner yalg

1963

KAKIDIABETES

baik. Sebaliknya, untuk stadium I dan 2, peran usaha


pencegahan untuk tidak terjadi ulkus sangat mencolok.
Peran rehabilitasi medis dalam usaha mencegah te{adinya
ulkus dengan usaha mendistribusikan tekanan plantar kaki
memakai alas kaki khusus, serta berbagai usaha unhrk zon weight bearing lain merupakan contoh usaha yang yang
sangat bermanfaat untuk mengurangi kecacatan akibat
deformitas yang terjadi pada kaki diabetes.

terj adinya ulkus karena faktor mekanik akan dapat dicegah.

Penyuluhan diperlukan untuk semua kategori risiko


tersebut: Untuk kaki yang kurang merasa/insensitif
(kategori 3 dan 5), alas kaki perlu diperhatikan benar, untuk
melindungi kaki yang insensitif tersebut.
Kalau sudah ada deformitas (kategori risiko 2 dan 5),
perlu perhatian khusus mengnai sepatu/alas kaki yang
dipakai, untuk meratakan penyebaran tekanan pada
kaki.

Untuk kasus dengan kategori risiko 4 (permasalahan


vaskular), latihan kaki perlu diperhatikan benar untuk

PENGELOLAAN KAKI DIABETES


Pengelolaankaki diabetes dapat dibagimenjadi kelompok
besar, yaitu pencegahan terjadinya kaki diabetes dan
terjadinya ulkus (pencegahan primer sebelum terjadi
perlukaan pada kulit) dan pencegahat agar tidak terjadi
kecacatan yang lebih parah (pencegahan sekunder dan
pengelolaan ulkus/gangren diabetik yang sudah terjadi).
2

memperbaiki vaskularisasi kaki.


Untuk ulkus y ang complicated, tenlt saja semua usaha
dan dana seyogyanya perlu dikerahkan untuk mencoba
menyelamatkan kaki dan usaha ini masuk ke usaha
pencegahan sekunder yang akan dibahas lebih lanjut di
bawah ini.

PENCEGAHAN SEKUNDER

PENCEGAHAN PRIMER

Pengelolaan HolistikUlkus/Gangren Diabetik


Kiat-kiat Pencegahan Teriadinya Kaki Diabetes
Penyuluhan mengenai terjadinya kaki diabetes sangat
penting untuk pencegahan kaki diabetes. Penyuluhan ini
harus selalu dilakukan pada setiap kesempatan pertemuan
dengan penyandang DM, dan harus selalu diingatkan
kembali tanpa bosan. Anjuran ini berlaku untuk semua
pihak terkait pengelolaan DM, baik para ners, ahli gizi, ahli

perawatan kaki, maupun dokter sebagai dirigen


pengelolaan. Khusus untuk dokter, sempatkan selalu
melihat dan memeriksa kaki penyandang DM sambil
mengingatkan kembali mengenai cara pencegahan dan cara
perawatan kaki yang baik. Berb agaikejadran/tindakan kecil
yang tampak sepele dapat mengakibatkan kejadian yang
mungkin fatal. Demikian pula pemeriksaan yang tampaknya

sepele dapat memberikan manfaat yang sangat besar.


Periksalah selalu kaki pasien setelah mereka melepaskan
sepatu dan kausnya.

Keadaan kaki penyandang diabetes digolongkan


berdasar risiko terjadinya dan risiko besamya masalah yang

mungkin timbul. Penggolongan kaki diabetes berdasar


risiko terjadinya masalah (Frykberg): 1). sensasi normal
tanpa deformitas; 2). sensasi normal dengan deformitas
atau tekanan plantar tinggi; 3). insensitivitas tanpa
deformitas; 4). iskemia tanpa deformitas; 5). kombinasi/
complicated: (a) kombinasi insensitivitas, iskemia danlatau
deformitas, (b) riwayat adanya tukak, deformitas Charcot.
Pengelolaan kaki diabetes terutama ditujukan untuk
pencegahan terjadinya tukak, disesuaikan dengan keadaan
risiko kaki. Berbagai usaha pencegahan dilakukan sesuai

dengan tingkat besarnya risiko tersebut. Peran ahli


rehabilitasi medis terutama dari segi ortotik sangat besar
pada usaha pencegahan terjadinya ulkus. Dengan
memberikan alas kaki yang baik, berbagai hal terkait

Dalam pengelolaan kaki diabetes, kerja sama'multidisipliner sangat diperlukan. Berbagai hal yang harus
ditangani dengan baik agar diperoleh hasil pengelolaan
yang maksimal dapat digolongkan sebagai berikut, dan
semuanya harus dikelola bersama:

.
.
.
.
.
.

mechanical Control-Pressttre Control

wound Control
microbiological Control-Infection Control
vascular Control
metabolic Control
educational Control

Untuk pengelolaan ulkus/gangren diabetik yang


optimal, berbagai hal di bawah ini merupakan penjabaran
lebih rinci dari keenam aspek tersebut pada tingkat

pencegahan sekunder dan tersier,yaitu pengelolaan


optimal ulkus/gangren diabetik

Keadaan umum pasien harus


Konsentrasi glukosa darah
diperbaiki.
dan
diperhatikan

Kontrol metabolik.

diusahakan agar selalu senormal mungkin, untuk


memperbaiki berbagai faktor terkait hiperglikemia yang

dapat menghambat penyembuhan luka. Umumnya


diperlukan insulin untuk menormalisasi konsentasi glukosa
darah. Status nutrisi harus diperhatikan dan diperbaiki.

Nutrisi yang baik jelas membantu kesembuhan luka.


Berbagai hal lain harus juga diperhatikan dan diperbaiki ,
seperti konsentrasi albumin serum, konsentrasi Hb dan

derajat oksigenisasi jaringan. Demikian juga fungsi


ginjalnya. Semua faktor tersebut tentu akan dapat
menghambat kesembuhan luka sekiranya tidak diperhatikan
dan tidak diperbaiki.

Kontrol vaskular. Keadaan vaskular yang buruk tentu akan

1964

MEIABOLIKENDOIGIN

menghambat kesembuhan luka. Berbagai langkah


diagnostik dan terapi dapat dikerjakan sesuai keadaan
pasien dan juga sesuai kondisi pasien. Umumnya kelainan
pembuluh darah perifer dapat dikenali melalui berbagai cara

sederhana seperti: warna dan suhu kulit, perabaan arteri


Dorsalis Pedis dan arteri Tibialis Posterior serta ditambah
pengukuran tekanan darah; Di samping itu saat ini juga
tersedia berbagai fasilitas mutakhir untuk mengevaluasi
keadaan pembuluh darah dengan cara non-invasifmaupun
yang invasif dan semiinvasif, seperti pemeriksaan ankle
brachial index, ankle pressure, toe pressure,T:PO2, dart

pemeriksaan ekhodopler dan kemudian pemeriksaan


arteriografi.

Setelah dilakukan diagnosis keadaan vaskularnya,


dapat dilakukan pengelolaan untuk kelainan pembuluh
darah perifer dari sudut vakular, yaitu berupa:

Modifikasi Faktor Risiko

.
.

Stop merokok

Memperbaiki berbagai faktor risiko terkait aterosklerosis


. Hiperglikemia

.
.

Hipertensi
Dislipidemia

Walking Program - Latihan kaki merupakan domain


usaha yang dapat diisi oleh jajaran rehabilitasi medik.

Terapi Farmakologis

bergantung pada berbagai faktor lain yang juga masih


banyak jumlahnya.
Terapi hiperbarik dilaporkan juga bermanfaat untuk
memperbaiki vaskularisasi dan oksigenisasi jaringan luka
pada kaki diabetes sebagai terapi ajuvan. Walaupun
demikian masih banyak kendala untuk menerapkan terapi
hiperbarik secara rutin pada pengelolaan umum kaki
diabetes.
Wound control. Perawatan luka sejak pertama kali pasien
datang merupakan hal yang harus dikerjakan dengan baik
dan teliti. Evaluasi luka harus dike{akan secermat mungkin.
Klasifikasi ulkus PEDIS dilakukan setelah debridemen yang
adekuat. Saat ini terdapat banyak sekali macam dressing
(pembalut) yang masing-masing tentu dapat dimanfaatkan
sesuai dengan keadaan luka, danjuga letak luka tersebut.
Dressingyarrg mengandung komponen zat penyerap seperti
carbonated dressing, alginate dressing akan bermanfaat
pada keadaan luka yang masih produktif. Demikian pula

hydrophilic

fiber dressing

atau

silver impregnated

dressing akan dapat bermanfaat unhk luka produktif dan


terinfeksi. Tetapi jangan lupa bahwa tindakan debridemen

yang adekuat merupakan syarat mutlak yang harus


dikerjakan dahulu sebelum menilai dan mengklasikasikan
htka. Debridementyangbaik dan adekuattentu akan sangat

membantu mengurangi jaringan nekrotik yang harus


dikeluarkan tubuh, dengan demikian tentu akan sangat
mengurangi produksi pus/cairan dari ulkus/gangren.

Berbagai terapi topikal dapat dimanfaatkan untuk

Kalau mengacu pada berbagai penelitian yang sudah


dikerjakan pada kelainan akibat aterosklerosis di tempat
lain fiantung, otak), mungkin obat seperti aspirin dan lain
sebagainya yang jelas dikatakan bermanfaat, akan

mengurangi mikroba pada luka, sqlerti cairan salin sebagai


pembersih luka, atau yodine encer, senyawa silver sebagai
bagian dari dressing, dll. Demikian pula berbagai cara

bermanfaat pula untuk pembuluh darah kaki penyandang


DM. Tetapi sampai saat ini belum ada bukti yang cukup
kuat untuk menganjurkan pemakaian obat secara rutin guna
memperbaiki patensi pada penyakit pembuluh darah kaki

mempercepat pembersihan jaringan nekrotik luka, seperti


preparat enzim.
Jika luka sudah lebih baik dan tidak terinfeksi lagi,

penyandang DM.

Revaskularisasi
Jika kemungkinan kesembuhan luka rendah atau jikalau

ada klaudikasio intermiten yang hebat, tindakan


revaskularisasi dapat dianjurkan. Sebelum tindakan
revaskularisasi diperlukan pemeriksaan arteriografi untuk
mendapatkan gambaran pembuluh darah yang lebih jelas,
sehingga dokter ahli bedah vaskular dapat lebih mudah
melakukan rencana tindakan dan mengerjakannya.
Untuk oklusi yang panjang dianjurkan operasi bedah
pintas terbuka. Untuk oklusi yang pendek dapat dipikirkan
untuk prosedur endovascular - PTCA. Pada keadaan
sumbatan akut dapat pula dilakukan tromboarterektomi.
Dengan berbagai teknik bedah tersebut, vaskularisasi
daerah distal dapat diperbaiki, sehingga hasil pengelolaan
ulkus diharapkan lebih baik. Paling tidak faktor vaskular
sudah lebih memadai, sehingga kesembuhan luka tinggal

debridemen non surgikal dapat dimanfaatkan untuk

dressing seperti hydrocolloid dressing yang dapat


dipertahankan beberapa hari dapat digunakan. Tentu saja

untuk kesembuhan luka kronik seperti pada luka kaki


diabetes, suasana sekitar luka yang kondusif untuk
penyembuhan harus dipertahankan. Yakinkan bahwa luka
selalu dalam keadaan optimal, dengan demikian penyembuhan luka akan terjadi sesuai dengan tahapan yang harus
selalu dilewati dalam rangka proses penyembuhan.

Selama proses inflamasi masih ada, proses


penyembuhan luka tidak akan beranj ak pada proses selanjutnya yaitu proses granulasi dan kemudian epitelialisasi.
Unhrk menjaga suasana kondusif bagi kesembuhan
luka dapat pula dipakai kasa yang dibasahi dengan salin.
Cara tersebut saat ini dipakai di banyak sekali tempat
perawatan kaki diabetes.

Berbagai sarana dan penemuan baru dapat


dimanfaatkan untvk wound control seperti: dermagraft,
apligraft, growth factor, protease inhibitor dsb, untuk
mempercepat kesembuhan luka, Bahkan ada dilaporkan

1965

KAKIDIABETES

terapi gen nntuk mendapatkan bakteri E coli yang dapat


menghasilkan berbagai faktor pertumbuhan. Ada pula
dilaporkan pemakaian maggot (belatung) lalat (lalat hijau)
untuk membantu membersihkan luka. Berbagai laporan
tersebut umumnya belum berdasar penelitian besar dan
belum cukup terbukti secara luas untuk dapat diterapkan
dalam pengelolaan rutin kaki diabetes.

Microbiologicul control Data mengenai pola kuman perlu


diperbaiki secara berkala untuk setiap daerah yang berbeda.

Di RS. Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta data terakhir


memrnjukkan bahwa pada pasien yang datang dari luar,
umumnya didapatkan infeksi bakteri yang multipel, anaeob
dan anerob. Antibiotik yang dianjurkan harus selalu
disesuaikan dengan hasil biakan kuman dan resistensinya.
Sebagai acuan, dari penelitian tahun 2004 di RS. Dr.Cipto
Mangunkusumo Jakarla, umumnya didapatkan pola kuman

keluarganya diharapkan akan dapat membantu dan


mendukung berbagai tindakan yang diperlukan untuk
kesembuhan luk a y ang optimal.
Rehabilitasi merupakan program yang sangat penting
yang harus dilaksanakan untuk pengelolaan kaki diabetes. Bahkan sejak pencegahan terjadinya ulkus diabetik
dan kemudian segera setelah perawatan, keterlibatan ahli
rehabilitasi medis sangat diperlukan untuk mengurangi
k6cacatan yang mugkin timbul pada pasien. Keterlibatan
ahli rehabilitasi medis berlanjut sampai jauh sesudah
amputasi, untuk memberikan bantuan bagipara amputee
menghindari terjadinya ulkus baru. Pemakaian alas kaki/
sepatu khusus untuk mengurangi tekanan plantar akan
sangat membantu mencegah terjadinya ulkus baru. Ulkus
yang terjadi berikut memberikan prognosis yang jauh lebih

buruk daripada ulkus yang pertama.

yang polimikrobial, campuran gram positif dan gram negatif


serta kuman anaerob untuk luka yang dalam dan berbau.
Karena itu untuk lini pertama pemberian antibiotik harus

diberikan antibiotik dengan spektrum luas, mencakup


kuman gram positif dan negatif (seperti misalnya golongan

sefalosporin), dikombinasikan dengan obat yang


bermanfaat terhadap kuman anaerob (seperti misalnya
metqnidazsl).
Pressure controL Jkatetap dipakai untuk be{alan (berarti
kaki dipakai untuk menahan berat badan-weight bearing),
luka yang selalu mendapat tekanan tidak akan sempat
menyembuh, apalagi kalau luka tersebut terletak di bagian

plantar seperti luka pada kaki Charcot. Peran jajatan


rehabilitasi medis pada tsaha pressure control ini juga
sangat mencolok.

Berbagai cara untuk mencapai keadaan non weightbearing dapat dilakukan antara lain dengan:
. Removable cast walker
. Total contact casting

.
.
.
.
.
.

Temporary shoes

Felt padding
Crutches
Wheelchair
Electric carts

Craddled insoles

Berbagai cara surgikal dapat dipakai untuk mengurangi


tekanan pada luka seperti: l). Dekompresi ulkus/abses
dengan insisi abses, 2). Prosedur koreksi bedah seperti

operasi untuk hammer toe, metatarsal head


resection, Achilles tendon lengthening, partial
calcanectomy.

Education control. Edukasi sangat penting untuk semua


tahap pengelolaan kaki diabetes. Dengan penyuluhan yang
baik, penyandang DM dan ulkus/gangren diabetik maupun

REFERENSI
American Diabetes Association Expert Committee. Report of the
Expert Committee on the Diagnosis and Classification of
Diabetes Mellitus. Diabetes Carc 1997 :20-1783American Diabetes Association. Peripheral Arterial Diseas.e,.in People

with Diabetes. Diabetes Carc 2003;26(12): 3333-41.

Boulton AJM. The Diabetic Foot. Medicine International


2002;2(1):36-40.
Edmonds ME, Foster AVM, Sanders LJ. A Practical Manual of
Diabetic Footcare. Blackwell Publishing Ltd. 2004.
Edmonds ME, Foster AVM. Managing the Diabetic Foot. Second
edition. Blackwell Pubiishing Ltd. 2005.
Flakol PJ, Carlson M, Cherington A. Physiologic action of insulin.
Dalam: Diabetes Mellltus. A Fundamental and Clinical Text.
LeRoith D, Taylor SI, Olefsky JM (eds)' Edisi ke-2. Philadelphia: Lippincot- Williams & Wilkins; 2000. p.148-61
Giugliano D, Ceriello A. Paulisso G Oxidative stress and diabetic
vascular complications. Diabetes Care 1996;19(3):257 -61.
International Working Group on the Diabetic Foot. International
Consensus on the Diabetic Foot. Noordwijkerhout, the

Netherland 2003.
Kusmardi Suma{o. Hubungan gambaran klinis pasiendan jenis kuman
penyebab infeksi kaki diabetes. Tesis PPDS Ilrnu Penyakit Dalam

FKUI 2005.
Levin ME. Pathogenesis and general management of foot lesions in
the diabetic patients. Dalam: Levin ME, O'Neal LW, Bowker
JH, Pfeifer MA, editors. The Diabetic Foot, Edisi 6, St Louis.
The CV Mosby CompanY 2001.

Perkeni. Konsensus Pengelolaan Diabetes Melitus di


Indonesia. Jakarta:PB Perkeni; 2002.
Retno Gustaviani. Data Perawatan Kaki Diabetes di Ruang Rawat
Inap Kelas 2 dan 3 RSUPN dr. CiptoMangunkusumo 2003'
Sarwono Waspadji. Pengelolaan Kaki Diabetes Sebagai Suatu Model
Pengelolaan Holistik, Terpadu dan Komprehensif di Bidang Ilmu
Penyakit Dalam. Pidato pada Upacara Pengukuhan sebagai Guru
Besar Tetap IPD FKUI 2004
Sarwono Waspadji. Antibiotic choices in the infected diabetic foot/

ulcer. Acta Medica Indonesiam 2005;37(2): 94-101'

1966

MEIABOLIKENT'OKRIN

LAMPIRAN

Tingkat

Stadium
Tanpa

tukak

Klasifikasi PEDIS ,nfernational Consensus on the


Diabetic Foot20O3

Luka

Luka

i
i

sampar

tendon atau
kapsul
sendi

Luka
sampar
tulang/
sendi

Dengan lnfeksl....

..Dengan lskemia...

Dengan infeksi dan iskemia

lmpaired
Perfusion

1 =

None

2
3

PAD + but not critical


Critical limb ischemia

l=

Superficial fullthickness, not deepdr


than dermis
Deep ulcer, below dermis, involving
subcutaneous structures, fascia,
muscle or tendon
All subsequent layers of the foot
involved including bone and or joint
No symptoms or signs of infection
lnfection of skin and subcutaneous
tissue only
Erythema > 2 cm or infection
involving subcutaneous structure(s)
No systemic sign(s) of inflammatory
response
lnfection with systemic
manifestation:
Fever, leucocytosis, shift to the left
Metabolic instability
Hypotension,azotemia

Size/Extent in
mm2

Tissue
Loss/Depth

2=
!=
'l=
l=

lnfection

o-

4 =

1 =

lmpaired

Sensation

j
nfeks

Lampiran 2. Patofisiologi terjadinya ulkus pada kaki diabetik


(Sumber: Boulton AJM. Diabetic Med. 1996:3;(Suppl.1)

2 =

Absent
Present

Klasifikasi Wagner (Klasifikasi yang saat ini masih


banyak dipakai)

0. Kulit intak / utuh


1. Tukak superfisial
2. Tukak Dalam (sampai tendo, tulang)
3. Tukak Dalam dengan lnfeksi
4. Tukak dengan gangren pada 1-2 jari kaki
5. Tukak dengan gangren luas seluruh kaki
Klasifikasi Liverpool
Klasifikasi primer

Klasifikasi

sekunder

Vaskular
Neuropati
Neuroiskemik
Tukak sederhana, tanpa
komplikasi
Tukak dengan komplikasi

309
DIABETES MELITUS PADA USIA LANJUT
Wasilah Rochmah

PENDAHULUAN
Umur merupakan salah faktor yang sangat penting dalam

pengaruhnya terhadap prevalensi diabetes maupun


gangguan toleransi glukosa. Dalam studi epidemiologi,
baik yang dilakukan secara cross-sectional matpun longitudinal, menunjukkan bahwa prevalensi diabetes
maupun gangguan toleransi glukosa naik bersama
bertambahan umur, dan membentuk slntu plateau dan
kemudian menurun. Waktu terjadinya kenaikan dan
kecepatan kenaikan prevalensi tersebut serta pencapaian

cepat pula. Yang menjadi pefianyaan sekarang: Apakah


pengelolaan diabetes yang timbul pada usia lanjut sama
dengan diabetes yang telah diderita sejak usia muda? Hal
ini perlu difrkirkan dan dicermati mengingat bahwa populasi
ini umumnya telah disertai dengan berbagai penumnan
baik fisis, psikis maupun finansial dengan segala akibat-

akibatnya.

TUADAN PROSES MENUA

puncak dan pemrrunannya sangat bervariasi diantara studi


yang pemah dilakukan. Namun demikian tampaknya para

Menjadi tua atau menua (aging) adalah suatu keadaan


yang terjadi karena suatu proses yang disebut proses

peneliti mensepakati bahwa kenaikan prevalensi


didapatkan mulai sejak awal masa dewasa. WHO

menua. Proses menua merupakan fenomena universal,

menyebutkan bahwa setelah seseorang mencapal umur


30 tahun, maka konsentrasi glukosa darah akan r.a;ik

l-2

mg%oltahw pada saat puasa dan akan naik sekitar


5,6-13 mgYopada2jam setelah makan. Berdasarkan hal
tersebut tidaklah mengherankan apabila umur merupakan
faktor utama te{adinya kenaikan prevalensi diabetes serta
gangguan toleransi glukosa. Dalam dua dekade terakhir

ini dari pengamatan berbagai peneliti tentang


perkembangan penduduk dunia, jumlah usia lanjut
semakin bertambah,
Pada saat ini statistik penduduk dunia menunjukkan

bahwa jumlah usia lanjut umur 65 tahun atau lebih,


berjumlah sekitar 450 juta jiwa (7% dari jumlah total
penduduk dunia). Diperkirakan bahwa jumlah tersebut
pada tahun 2025 dapatmencapai dua kali lipat jumlah saat
ini. Dari beberapa hasil penelitian yang pernah dilakukan,
usia lanjut yang mengalami gangguan toleransi glukosa
mencapai sekitar 50 - 92%. Dapat dibayangkan bahwa
dengan laju kenaikan jumlah penduduk usia lanjut yang
semakin cepat, maka prevalensi pasienganguan toleransi
glukosa dan diabetes usia lanjut akan meningkat lebih

yang kecepatannya atau laju prosesnya bervariasi dari satu


ke lain individu. Perbedaan ini dipengaruhi oleh faktorfaktor endogen (genetis dan biologis) serta faktor- faktor
eksogen (lingkungan, gizi, pola dan gaya hidup, sosial,
budaya, ekonomi dan penyakit). Menua adalah proses
sepanjang hidup, yang dimulai sejak permulaan kehidupan
itu sendiri, tidak dimulai dari umur 55 tahun, atau umur 60
tahun, atau dari umur 65 tahun sebagai batas umur usia

lanjut menurut WHO. Oleh karena itu proses menua


merupakan suatu proses sepanjang hidup, yang dimulai
dari sejak kehidupan janin, berkembang ke kehidupan bayi,
balita, anak-anak, remaja, dewasa muda, dewasa tua, dan
akhirnya proses menua ini akan sampai pada segmen akhir
kehidupan. Segmen akhir kehidupan menurut Krammer dan
Schrier dibagi menjadi tiga subkelas, yaitu kelas young

old,mwantaru65-T4tahw,kelasaged(old)mwantata
75-84 tahun, dan yang terakhir oldest old atau extreme
agedialahmereka yang berumur lebih dari 84 tahun.
Proses menua yang berlangsung sebelum umur 30
tahun, akan berjalan bersama dengan proses-tumbuh
kembang yang bersifat lebih dominan. Kedua proses yang
berjalan bersama ini akan mengakibatkan perubahap

1967

1968

METABOLIKENDOKRIN

anatomis, fisiologis, dan biokimiawi menuju suatu titik


kehidupan maksimal sebagai seorang manusia pada
puncak kehidupan produktif. proses menua yang

mutasi DNA mitokondria (mtDNA), mengatakan bahwa


telah lama diduga kalau metabolisme energi dan nutrisi
yang berlangsung dalam mitokondria berperan penting

berlangsung sesudah umur 30 tahun akan mengakibatkan


perubahan-perubahan anatomis, fi siologis dan biokimiawi
juga, tetapi menuju jalan penurunan kualitas hidup sebesar
l%o tiap tahun. Selanjutnya Miller mengatakan bahwa

dalam proses menua.


Manusia dapat dipandang sebagai suatu mesin dengan
kehebatan susunan dan ketahanannya. Namun suatu
mesin yang tanpa henti-hentinya menunaikan tugas yang
menjadi bebannya, cepat atau lambat akhirnya akan

proses menua ini mengubah seorang dewasa sehat menjadi


seorang tua yangrapvh (frall), yang mengalami penurunan

mengalami penyusutan, dan akhirnya cacat. Tingkat


kecacatan atau kerusakal yalg terjadi pada suatu mesin

dari hampir seluruh sistem fisiologis tubuh. penurunan ini


akan meningkatkan kerentanan tubuh terhadap penyakit,
dan akhirnya meninggal dunia. Pada usia 60 tahun, proses

tergantung kompleksitas komposisi mesin tersebut. Derajat


paling rendah adalahkerusakan yang tidak dapat dielakkan
karena umur suatu bahan dasar dari salah safu komponen,

menua berjalan lebih cepat; sehingga memperlihatkan

fisik yang tarnpak progresif. Menua,


karakteristis ditandai oleh kegagalan tubuh dalam
mempertahankan homeostasis terhadap suatu stres
walaupun stres tersebut masih dalam batas-batas
penurunan

sedangkan tingkat tertinggi adalah kerusakan dari


beberapa komponen mesin yang mengampu satu fungsi.
Demikian pula yang terjadi pada proses menua, ada tiga
tingkatan sampai terjadinya kecacatan atau kerusakan.
Kerusakan yang pertama pada tingkat sel, kedua pada
tingkat jaringan, dan akhimya pada tingkaf organ. Tingkat

fisiologis. Kegagalan mempertahankan homeostasis akan

menurunkan ketahanan tubuh untuk hidup dan


mengakibatkan meningkatnya kemudahan kerusakan pada

kerusakan tertinggi pada apabila terjadi pada berbagai


organ yang mengampu satu fungsi. Salah satu contoh yang
dapat diibaratkan fungsi pada suatu mesin adalah firngsi
homeostasis glukosa.

diri individu tersebut. Tiga fakta yang penting dalam


biologi menua yaitu: pertama sifatnya yang universal
(semua yang hidup dimanapun juga akan mengalaminya),
kedta deteriorative (makinlama akan makin memburuk),
dan yang ketiga walaupun memburuk tidakmenyebabkan
berhentinya fungsi suaru sistem secara total.
Tua adalah suatu keadaan yang dapat dipandang dari
tiga sisi, yaitu sisi kronologis, biologis, dan psikologis.
Sesuatu dianggap atau dipandang tua apabila dinyatakan
telah berumur lama. Hal tersebut pertama kali dilontarkan
oleh Weismanir pada tahun 1882, kemudian dipelajari oleh
Pearl tahun 1928 dan Wartin tah:on 1929, dan muncul

Toleransi tubuh terhadap glukosa merupakan


manifestasi dari tanggung jawab beberapa komponen
tubuh yang mengampu satu fungsi, yaitu fungsi ambilan
glukosa. Komponen yang dimaksud di atas adalah sel-sel
beta pankreas yang menghasilkan hormon insulin, sel-sel

jaringan target yang menggunakan glukosa, sistem lain


seperti sistem saraf dan peran hormon-hormon lain yang

diproduksi oleh berbagai organ seperti glukagon,


kortikosteroid, epinefrin dan lain sebagainya. Walaupun
demikian kompleksnya fungsi homeostasis glukosa

kemudian theories related to wear and tear. WHO

tersebut, tetapi tubuh selalu berusaha untuk

memberikan definisi bahwa seseorang disebut tua atau


usia lanjut apabrla orang tersebut secara kronologis telah
berumur 65 tahun atau lebih. Seseorang yang belum
berumur 65 tahun, tetapi secara frsik sudah tampak setua
usia 65 tahun karena suafu stres emosional, maka orang
tersebut masuk dalam definisi tua psikologis; lain halnya
apabila seseorang tampak tua karena menderita suatu
penyakit kronik, maka orang tersebut termasuk tua fisik.
Cox mengatakan bahwa tua kronologis disebut menua
primer dan yang lainnya disebut menua sekunder. Seperti
telah disebutkan sebelumnya, Miller mengatakan bahwa
proses menua adalah suatu proses yang mengubah
seorang dewasa sehat menjadi seorang tuayang bersifat
rapuh. Apa yang terjadi dan apa yang bisa menyebabkan
keadaan seperti itu, sampai saat ini belum ada satu teori
ataupun pembuktian yang dapat menerangkan dengan
jelas. Lebih dari 200 teori menua yang pemah diajukan,
namun sekarang tinggal beberapa saja yang masih banyak
pendukungnya,antara lain adalah: l. Teori radikal bebas
Harmon, 2. Teori glikosilasi Monnier, 3. Teori laju reparasi

mempertahankannya. Namun demikian, seperti halnya


mesin, akhirnya terjadi kecacatanyang dapat kita amati
dengan timbulnya apa yarrg disebut gangguan toleransi
glukosa (GTG). Dikatakan bahwa 50-92% usia lanjut
menderita GTG. Gangguan toleransi glukosa yang timbul
pada usia lanjut tersebut, ada yang masuk kriteria toleransi
glukosa terganggu, ada yang masuk kriteria diabetes
melitus. Hal tersebut menggambarkan adanyapenurunan
kemampuan ambilan glukosa oleh sel-sel jaringan sasaran,
khususnya otot rangka. Seperti disebutkan dalam teoriteori proses menua sebelumnya, kemampuan ambilan
glukosa ini tidak lepas dari peran mitokondria, yang
merupakan pusat metabolisme energi. Dampak yang
ditimbulkan oleh penurunan kemampuan ambilan glukosa
tersebut adalah terjadinya kelambatan pembentukan
molekul AIP (adenosintrifosfat) sebagai energi siap pakai.
Hal ini akan mengakibatkan kelambatan aktivitas dalam
sel,jaringan dan akhirnya organ dan manifestasinya dapat
terlihat dari penampilan seorang usia lanjut, karena

penurunan fungsi sistem muskuloskeletal, neuromuskuler, dan berbagai penurunan fungsi sistem lain,

DNAHart dan Setlow, merupakan hasil penelitian Hartdan


Setlow, 4. Teori pemendekan telomer Hastie dkk, 5. Teori

seperti sistem kardiovaskular dan respirasi.

1969

DIABETES MEIJTUS PADA USIA LANJUT

Proses menua yang berjalan setelah seseorang berusia


30 tahun, secara fisik memberikan akibat terhadap susunan
komposisi tubuh. Pada saat umur di bawah 30 tahun, tubuh
sel solid, 14% lemak, 6oh tulang
lebih dai 65 tahun, komposisi tubuh
tersebut berubah menjadi ait 53oh, sel solid l2%o,lemak

terdiri atas 6loh air, lgYo


dan mineral. Pada usia

30o2, sedangkan tulang dan mineral memrrun I % sehingga

tinggal 5%. Perubahan fisik karena perubahan komposisi


tubuh yang menyertai pertambahan umur umumnya bersifat
fisiologis, seperti kulit yang keriput, turunnya tinggi badan;
berat badan, kekuatan otot, daya llhat, daya dengar,
kemampuan berbagai rasa (senses), dan penurunan frrngsi
berbagai organ termasuk apa yang terjadi terhadap fungsi
homeostasis glukosa.

diketemukan pada otopsi dari mereka yang meninggal


dunia pada usia lanjut. Sedangkan ahli-ahli lain menemukan

konsentrasi insulin plasma yang cukup tinggipada2 jam


setelah pembebanan glukosa 75 gram dengan konsentrasi

glukosa yang tinggi pula, oleh karena itu kenaikan


konsentrasi glukosa darah 2 j am setelah makan atau setelah
pembebanan glukosa pada usia lanjut diduga disebabkan
oleh karena adanyaresistensi insulin. Kedua pendapat di

atas merupakan pendapat yang bersifat kontroversial.


Goldberg dan Coon menyebutkan bahwa umur memang

sangat erat kaitannya dengan terjadinya kenaikan


konsentrasi glukosa darah, sehing ga pada golongan umur
yang makin tua prevalensi gangguan toleransi glukosa
akan meningkat dan demikian pula prevalensi diabetes
melitus berdasarkan kriteria yang telah disetujui.

Timbulnya resistensi insulin pada usia lanjut


TUA DAN PERUBAHAN HOMEOSTASIS GLUKOSA
Secara garis besar konsentrasi glukosa darah pada orang

dewasa normal merupakan manifestasi dari kemampuan

sekresi insulin oleh pankreas dan kemampuan ambilan


glukosa oleh sel-seljaringan sasaran. Pada situasi tertentu
konsentrasi glukosa darah dipengaruhi oleh berbagai hal,
seperti proses glukogenolisis pada saat puasa,
glukoneogenesis apabila diperlukan sumber tenaga
tambahan karena sumber tenaga dari karbohidrat tidak
dapat memenuhi kebutuhan..
Gangguan toleransi glukosa (GTG) adalah suatu

keadaan perubahan homeostasis glukosa sehingga


am sesudah makan
tersebut
konsentrasi
lebih tinggi dari 140 mg/dl. Apabila
tersebut
keadaan
mgldl
gan200
lebih tinggi atau sama den
didapatkan konsentrasi glukosa darah

2j

dimasukkan dalam kriteria diabetes melitus (DM)' WHO'?

menyebutkan bahwa tiap kenaikan satu dekade umur,


konsentrasi glukosa darahpuasa akannaik sekitar l-2mgl
dl dan 5,6-13 mg/dl pada 2 jam sesudah makan' Morrow
dan Halter, mengatakan bahwa KGD 2 jam sesudah

glukosa
dltiappenambahan 1
melampaui umur 30

pembebanan

5mgl
telah

hasil

kelompok umur, yaitu kelompok umur


penelitian
Sampai saat ini, belum ada laporan
6.
dekade 4,5 dan
di atas 30 tahun pada 3 jam setelah
usia
KGD
bagaimana
glukosa. Namun demikian
setelahpembebanan
atau
makan
terhadap 3

Morrow & Halter selanjutnya mengatakan bahwa


patofisiologi gangguan toleransi glukosa pada usia lanjut
sampai saat ini belum jelas atau dapat dikatakan belum
seluruhnya diketahui. Selain faktor intrinsik, faktor
ekstrinsik seperti memrrunnya ukuran masa tubuh dan
naiknya lemak tubuh mengakibatkan kecenderungan
timbulnya penurunan aksi insulin pada jaringan sasaran'
Timbulnya gangguan toleransi glukosa pada usia lanjut
semula oleh sementara ahli diduga karena menurunnya
sekresi insulin oleh sel beta pankreas. Hal ini didasarkan
atas adanya perubahan gambaran

histologis pankreas yang

disebabkan oleh 4 faktor yaitu pertama adanya perubahan


komposisi tubuh sepeti telah diterangkan sebelumnya.
Penurunan jumlah masa otot dari l9Yo menjadi l2Yo,
disamping peningkatan jumlah jaringan lemak dai l4Vo

mengakibatkan menurunnya jumlah serta


sensitivitas reseptor insulin. Faktor yang kedua adalah

menjadi

300/o,

turunnya aktivitas fisik yang akan mengakibatkan


penurunan jumlah reseptor insulin yang siap"berikatan
dengan insulin sehingga kecepatan translokasi GLUT-4
juga menurun. Kedua hal tersebut akan menurunkan baik

kecepatan maupun jumlah ambilan glukosa. Ketiga


perubahan pola makan pada usia lanjut yang disebabkan
oleh berkurangnya gigi geligi sehingga prosentase bahan
makanan karbohidrat akan meningkat. Faktor keempat
adalah perubahan neuro-hormonal, khususny a insulinlike growth factor'l (IGF'L) dan dehydroepandrosteron
(DHEAS) plasma. Konsentras IGF-I serum turun sampar
50o/o pada usia lanjut. Penurunan hormon ini akan

mengakibatkan penurunan ambilan glukosa karena

menurunnya sensitivitas reseptor insulin serta


menunxlnya aksi insulin. Hal ini didasarkan atas percobaan

in vitro serta in vivo bahwa IGF-I meningkatkan baik


ambilan glukosa maupun kecepatan oksidasi. Demikian
pula konsentrasi DHEAS plasma mentrun pada usia lanjut'
Tampaknya penurunan DHEAS tersebut ada kaitannya
dengan kenaikan lemak tubuh serta turunnya aktivitas fisik.
Hal ini dibuktikan dari hasil penelitian yang menunjukkan
bahwa penurunan DHEAS mempunyai hubungan terbalik
dengan tingginya konsentrasi insulin plasma puasa'
Keempat faktor di atas menunjukkan bahwa kenaikan
konsentrasi glukosa darah pada usia lanjut karena
resistensi insulin.
Barb\ei et almenemukan adanya penurunan resistensi
insulin pada usia lanjut umur 90-100. Dari penemuan ini
Barbieri et al.metgajukan suatu hipotesis yang isinya
bahwa selama proses menua berjalan, tetjadi metabolic
age remodeling yang menumbuhkan age related metabolic adaptallon sehingga pada usia lanjfi terdapat age
related insulin action dar. preserved insulin action de-

1970

spite age. Wasilah pada studi tes toleransi glukosa


terhadap usia lanjut sehat tanpa kelainan fungsi hati dan
ginjal dengan bebanT5 gram yang diikuti sampai jam ke 3,
menemukan bahwa konsentrasi glukosa darah rerata usia
lanjut sehat tersebut lebih rendah dari konsentrasi glukosa
darah puasanya, dengan konsentrasi insulin plasma dalam
batas normal puasa. Sedangkan pada saat 2 jam setelah
pembebanan masih didapatkan konsentrasi glukosa darah
yang lebih tinggi dari l4}mg%o dengan konsentrasi insu-

lin rerata yang tinggi pula. Hasil tes klem euglikemik

menunjukkan bahwa kecepatan ambilan glukosa oleh sel

jaringan sasaran pada usia lanjut memang lebih rendah


kecepatannya dibanding pada usia muda. Hasil studi
tersebut memberikan kesan adanya suatu inefisiensi
insulin. bukan resistensi insulin, karena fungsi homeostasis glukosa pada usia lanjut tersebut akhimya selesai
walaupun diselesaikan sampai 3 jam.
Berdasarkan teori proses menua baik teori radikal bebas
yang menimbulkan stres oksidatif atau teori mutasi DNA
mitokhondria serta hasil penelitian di atas, dapat dik atakan

MEIABOIII(ENDOKRIN

Selain terjadi gangguan metabolisme gula pada


pasiendiabetes mengalami juga gangguan metabolisme
lipid, sering disertai kenaikan berat badan samp aite4adinya
obesitas dan tidak sedikit pula timbul gejala hipertensi.
Kalau keadaan tersebut didapatkan pada seorang diabetes maka yang kita hadapi adalah seorang pasiensindroma
metabolik. Patofisiologi diabetes tipe 2 secaragaris besar
disebabkan oleh kegagalan kelenjar pankreas dalam
memproduksi insulin danJ atau terj adinya resistensi insulin baik pada hati maupun pada jaringan sasaran. Kedua

hal tersebut mengakibatkan kegagalan hati dalam


meregulasi pelepasan glukosa dan menyebabkan
ketidakmampuan jaringan otot serta jaringan lemak dalam
tugas ambilan glukosa. Sampai saat ini masih merupakan
pendapat yang bersifat kontroversi antara kemungkinan

penyebab diabetes usia lanjut. Apakah suatu resistensi


insulin, inefisiensi insulin atau penurunan produksi insu-

lin? Penyebab tersebut memang akan memberikan


penanganan yang agak berbeda modelnya, walaupun dasar
dan tujuannya sama. Perlu ditentukan dahulu apakah dia-

terjadinya perubahan toleransi tubuh terhadap glukosa

betes yang

pada usia lanjut cenderung karena proses pasca reseptor.


Penelitian dasar tentang mitokhondria sehubungan dengan

dewasa, atau Qaru diderita pada saat menjelang/sudah tua


(usia lanjut)?

metabolisme karbohirdat pada usia lanjut sangat


diperlukan. Sedangkan di bidang klinis tampaknya perlu
difikirkan apakah diagnosis diabetes pada usia lanjut
memerlukan hasil konsentrasi glukosa darah 3 jam sesudah
makan atau akan tetap seperti konsensus, mengingat
bahwa proses menua memang berperan dalam terjadinya
perubahan homeostasis glukosa. Hal ini sangat berkaitan
dengan pengelolaan yang akan dilakukan, khususnya
pada pemberian terapi medikamentosa yang sangat

berisiko terjadinya hipoglikemiaa. Di bidang Geriatric


Medicine dapat diambil manfaat bahwa pada diabetes usia
lanjut tidak harus diketemukan adanya resisitensi insulin,
dan dari fakta bahwa pada diabetes usia lanjut terjadi
preserved insulin action despite age atau ineficienfy
insulin despite age menggambarkan suatu model gaya
hidup yang baik yang merup akanciri successful metabolic
agtng.

dideritausia lanjutmemang dimulai sejakwaktu

Untuk menentukan apakah diabetes usia lanjut baru


timbul pada saat tua, pendekatan selalu dimulai dengan
anamnesis, yaitu tidak adanya gejala klasik seperti poliuri

polidipsi dan polivagi. Demikian pula gejala komplikasi


seperti newopati, retinopati dan lain sebagainya, umumnya
bias dengan perubahan fisik karena proses menua, oleh
karena itu memerlukan konfirmasi pemeriksaan fisik, kalau
perlu dengan pemeriksaan penunjang. Pada pemeriksaan
fisis, pasien diabetes yang timbul pada usia lanjut dikatakan
kebanyakan tidak diketemukan adanya kelainan-kelainan
yang sehubungan dengan diabetes seperti misalnya kaki
diabetes serta tumbuhnya jamur pada tempat-tempat
tertentu. Konsentrasi glukosa darah, sampai saat ini baik
diabetes usia lanjut yang diderita sejak muda atau timbul
setelah tua, kriteria yang dipakai adalah konsentrasi
glukosa darah puasa > 126 mg%o mentrutAmerican Diabetes Association. Sedangkan menurut WHO konsentrasi
glukosa darah puasa > 140 mgo/o dan/atart 2 jam sesudah
makan >200 mg%. Oleh karena itu pemeriksaan konsentrasi

TUA DAN DIABETES MELITUS

insulin plasma baik pada saat puasa dan 2 jam sesudah


makan sangat membantu untuk menentukan penyebab

Umur ternyata merupakan salah satu faktor yang bersifat


mandiri dalam pengaruhnya terhadap perubahan toleransi
tubuh terhadap glukosa. Hampir setiap studi epidemiologi
baik yang bersifat cross-sectional maupun longitudinal

diagnosis tersebut, apakah produksi insulin yang menurun


atau resistensi insulin. Namun di Indonesia pemeriksaan

menunjukkan bahwa prevalensi gangguan toleransi


glukosa dan diabetes meningkat bersama pertambahan
umur. Umumnya diabetes orang dewasahampir 90% masuk
diabetes tipe 2. Dari jumlah tersebut dikatakan bahwa50%o
adalah pasienberumur lebih dari 60 tahun. Kita menyadari

bahwa penyakit diabetes tidak hanya sekedar adanya


kenaikan konsentrasi glukosa darah atau hiperglikemia.

insulin atau peptida-C belum lazim dilakukan untuk


pendukung diagnosis. Berdasarkan hasil penelitian
Wasilah, bahwa konsentrasi glukosa darah rerata usia
lanjut pada 3 jam setelah pembebanan glukosa, tanpa
perlakuan apapun menurun sendiri sampai setinggi
sebelum pembebanan glukosa, walaupun pada 2 jam
sesudah pembebanan masuk kriteria gangguan toleransi
glukosa. Hai ini memberikan kesan bahwa pada usia lanjut
tet'adi inefisiensi insulin.Oleh karena itu apakah prosedur

t97t

DIABETES MELITUS PADA USA LANJI.TT

guna menentukan apakah diabetes pada usia lanjut


tersebut disebabkan oleh resistensi insulin atau karena

mengingat protein binding drug pada usia lanjut sangat


menurun, agar tidak sampai terjadi hipoglikemiaa. Dari
pembicaraan di atas tampaknya perlu dipertimbangkan

inefisiensi insulin. Hal ini akan lebih mendasar lagi apabila

sudtu konsensus khusus dalam menangani pasiendiabetes

dilakukan pemeriksaan insulin basal guna mendukung


penilaian adanya resistensi insulin. Semua itu sangat
penting untuk mempertimbangkan pemberian terapi

usia lanjut.

farmakologis, agar kemungkinan terjadinya hipoglikemiaa


dapat dihindari.

RINGKASAN

Mengingat pola makan dan pola hidup usia lanjut


sudah berbeda dengan usia muda, maka terapi diit dan
latihan tidak dapat diharapkan sebagaimana mestinya.

Diabetes melitus usia lanjut, prevalensinya semakin


meningkat. Hal ini disebabkan oleh karena jumlah usia

pemeriksaan

jam sesudah makan dapat dipertimbangkan

Namun demikian, bagaimanapun juga konsentrasi glukosa


darah kapan saja lebih dari 165 mg%obaik akut maupun
kronis akan memudahkan timbulnya berbagai Eauggluan,
antara lain hemoreologi, vaskular atau neuropati. Oleh
karena itu apabila konsentrasi glukosa darah seorang usia
lanjut sewaktu atatt2 jampasca makan melampaui kriteria
konsensus diagnosis diabetes, tentu saja hal ini akan
membawa konsekuensi pemberian terapi. Menurut Orimo

indikasi pengobatan diabetes usia lanjut apabila


konsentrasi glukosa darahpuasa sama atau lebih dari 140

mg%o, atau

HbAIC sama atau lebih dari lYo, alau

konsentrasi glukosa darah 2 jam pasca makan setinggi 250


mgolo dan pasienmemperlihatkan adanya retinopati diabetik
atau mikroalbuminuria. Lain halnya dengan pendapat dari
Edelman & Chau indikasi pengobatan diabetes pada usia
lanjut memakai dasar kriteria ADA (American Diabetes

Association) Mengingat farmakokinetik

dan

farmakodinamik obat pada usia lanjut mengalami


perubahan, serta terjadinya perubahan komposisi tubuh,
maka dianjurkan dosis obat yang diberikan dimulai dengan
dosis rendah dan kenaikannya dilakukan secara lambat
baik mengenai dosis maupun wakit (start low go slow).

Pemilihan obat didasarkan atas kasus perkasus, bisa

Ianjut yang makin meningkat pula. Jumlah pasiendiabetes


usia lanjut terdiri atas pasiendiabetes yang telah dimulai
sejak muda, karena umur harapan hidup yang makin tinggi
sebagai dampak kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi
dan pasiendiabetes yang timbul karena pertambahan usia.
Patofisiologi diabetes yang timbul pada usia lanjut belum
dapat diterangkan seluruhnya, namun dapat didasarkan
atas faktor-faktor yang muncul oleh perubahan proses

menuanya sendiri. Faktor-faktor tersebut antara lain


perubahan komposisi tubuh, menurunnya aktivitas fisik,
perubahan life- s tyle,faktor perubahan neuro-hormonal
khususnya penurunan konsentrasi DHES dal'IGF-1
plasma, serta meningkatnya stres oksidatif. Pada usia lanjut

diduga terjadi age related.metabolic adaptation, oleh

karena itu munculnya diabetes pada usia lanjut


kemungkinan karena age related insulin resistance atat
age related insulin inefficiency sebagai hasil dari
preserved insulin action despite age. Berdasarkan hal
tersebut maka pada diabetes usia lanjut tidak harus
diketemukan adanya resistensi insulin, sehingga seorang
usia lanjut sehat merupakan contoh model gaya hidup dari
su c c es sful met ab ol i c a gin g. D asat diagnosis diabetes usia
lanjut perlu dikembangkan, serta perlu modifikasi terapi
dari konsensus-konsensus yang telah ada.

dengan guar gum (belumberedar di Indonesia), alpha glu-

cosidase inhibitor (acarbose), bisa dengan biguanide


(metformin) dan dapat juga dengan sulfonilurea. Acarbose
dan metformin umumnya diberikan bersama dengan waktu
makan, sedangkan usia lanjut pola makan sering mengalami

perubahan, baik waktu, jumlah maupun frekuensi. Mana


yang makan pokok dan mana yang makan tambahan sulit

dibedakan. Oleh karena itu pemberian acarbose alau


metformin masih memerlukan pertimbangan pula' Untuk
sulfonilurea perlu dipilih yang mempunyai sifat menaikkan

sensitifitas insulin di perifir, efek hipogliglikemik yang


rendah, meningkatkan glikogen sintase dan menurunkan
pembentukan glukosa hepatik. Saat ini telah banyak
sulfonilurea generasi kedua yang dibuat sedemikian rupa
sehingga dapat mengatur konsentrasi insulin yang alami.
Obat-obat tersebut diharapkan lebih aman bagi kedua jenis
diabetes pada usia lanjut. Kliusus diabetes usia lanjut yang
dimulai sejak umur lebih muda prinsipnya sama dengan

diabetes tipe 2, obat yang telah dipakai dan cocok dapat

dilanjutkan, hanya dosis mungkin perlu diturunkan

REFERENSI
Aguilar-Salinas CA,Garcia-Garcia E, Lerman-Garber I, Perez FJG,
Rull JA. Making Things Easier Is Not So Easy' The 1997
American Diabetes Association Criteria and Glucose Tolerance'
Diabetes Carc 1998;21:1027 -8.
Askandar Tjokropawiro, Diabetes Mellitus: Kapita Selekta-l999A
(DM-Praktis dan OHO dalam Menyongsong Milenium Baru)'

Kumpulan Naskah Lengkap Simposium Diabetes Mellitus


1999;1-45
Barbieri M, Rizzo MR, Manzella D, Paulisso G. Age-related insulin
resistance: is it an obligatory finding? The lesson from healthy
centerians. Diabetes Metab Res Rev 2001;17: 19-26'
Brocklehurst JC & Allen SC. Theory on the nature of aging' Dalam

Geriatric Medicine for Student, 3'd ed. London New York:


Churchill Livingstone;

198'7

3-12.

Broughton DL, Taylor R. Deterioration of Glucose Tolerance with

Age: The Role of Insulin Resistance. Age and Ageing,


199l:20:221-225.
Carter RJM. Energy metabolism, nutrition and ageing' Congress of

1972

MEDABOLIKENT'OKRIN

Gerontology. Austr J Agoirig (Suppt), 1997;t7 (1):56-9.


AD. Drug therapy: Current and Emerging Agents, in Sinclair AJ & Finucane p (Eds.) Diabetes in Old
Age, 2"d ed. John Wiley & Son LTD Chichester New york
Singapore, 2001: 199-214.
Cox HG. Later Life. The Reality of aging. 2,d ed. New yersey:
Prentice-Hall, Englewood Cliffs; 1 988.p. 1 -2 1.
Cox GH, Cortright RN, Dohm GL, et al. Effect of aging on response
to exercise training in humans: Skeletal muscle GLUT-4 and
insulin sensitivity. J Appl physiol 1999;86:2019-25.
Cusi K, De Fronzo RA. Treatment of NIDDM, IDDM and other
insulin resistant state with IGF-1. physiological and clinical
considerations. Diabetes Rev 1995;3: 206-36.
Davidson, MB. The effect of aging on carbohydrate metabolism. A.
review of the English literatue and a practical approach to the
diagnosis of diabetes mellitus in elderly. Metabolism 1979;28
68 8-705.
Davidson, MB. Diabetes Mellitus Diagnosis and Treatment. New
York Brisbane Toronto: A Wiley Medical publication John &
Sons; 1 98 1 .p. 3-24.
Chechade JM and Mooradian

deFronzo RA. Glucose intolerance and aging: evidence for tissue in-

sensitivity to insulin. Diabetes, 1979; 2g:1095-101.


Dimitriadis Q Parry-Billing M, Bevan S, et al. Effect of insulin like
growth factor I on the rates of glucose transport and utilisation
in rat skeletal muscle in vitro. Biochem J 1992,285:269-74.

Ebeling B Kolvisto PA. Physiological importance of


dehydroepiandrosterone. Latcet 1994;343:1479-81.
Edelman SV and Chau D. Clinical Management of Diabetes in the
Elderly. Clinical Diabetes 2001 ;t9(4):t72-7 5.
Fink R.I. Mechanism of insulin resistance on aging. J. Clin. Invest.

1983:71:1523-1535
Finucane P

1994.p.3- 18.

O'Sullivan, J.B. & Mahan, C. Relationship of age to diagnostic


blood glucose level. Diabetes 7969;28:1039' 1042.
Orimo H. Management of diabetes mellitus in the elderly. Asian
Med. J. 1997:40(6):310-315.
PERKINI, Konsensus Pengelolaan Diabetes Melitus di Indonesia,
1

998.

A, Snehalatha C, Syiamak B Vrjay V & Viswanathan


M. High prevalence of NIDDM & IGT in an Elderly South lndian
population with low rates of Obesity. Diabetes Care, l994,Oct.;

Ramachandran

17(10):1190-2.

& Popplewell P. Diabetes Mellitus

and Impaired Glucose


Regulation in Old Age: The Scale of the problem. In Sinclair AJ,
Finucane P @ds.) Diabetes in Old Age, 2,d ed. New york Singapoe

Toronto: John Wiley & Sons, tTD Chichester; 2001.p. 3-14.


Goldberg, AP & Coon PJ. Diabetes Mellitus and Glucose Metabolism
in the Elderly dalam W. R. Hazzard, E. L. Bierman, J. p. Blass,
W. H. Ettinger Jr., J. B. Halter (Eds.), R. Andres (Ed.Em.) principle of Geriatric Medicine and Gerontology, 3.d ed. International Ed. New York Paris Sydney Tokyo: McGraw-HiI, Inc;

1994.p.82s-43.
Haffner SM, Valdez RA, Mykkanen I, et al. Decreased testosteron
and dehydroepiandrosterone sulfate cocentrations are associated

colorectal carcinoma and with ageing . Nature, 1990;346:g66.


Katz P; Dube D. and Calkins E. Aging and Disease. Dalam Calkin E,
Davis PJ, and Ford AB (Eds.) The Practice of Geriatrics. philadelphia Londoir Toronto: WB Saunders Company; 19g6.p.1-2.
Kramer AM & Schrier RW. Demographic, Social, and Economic
Issues. Dalam R. W. Schrier (Ed.) Geriatric Medicine. philadelphia London Toronto: W. B. Saunders Company; 1990.p.1-10.
Meneilly GS. Pathophysiology of Diabetes in the Elderly in Sinclair
AJ & Finucane P (Eds.) Diabetes in Old Age, 2"d ed. New york
Singapore: John Wiley & Son LTD Chichester; 2001.p.17-23.
Merriman A. Handbook of International Geriatric Medicine_
Singapore Hongkong New Delhi Boston Auckland: pG publishing; 1989.p.117-123.
Morrow LA and Halter JB. Treatment of the Elderly with Diabetes
Mellitus dalam CR Kahn &CG Weir (Eds.) Joslin's Diabetes
Mellitus 13tl ed. Philadelphia London Tokyo: Lea & Febriger,
A Waverly Company; 1994.p.552-559Miller RA. The biology of aging and longevity. In: Hazard WR, Bieman
EL, Blass JP, Ettinger Jr. WH, Halter JB (eds.) Principle of Geriar
ric Medicine and Gerontology, 3'd ed. New York: McGraw-Hill Inc;

with

increased insulin and glucose concentrations in nondiabetic men.


Metabolism 1994;43: 599-603.
Haffner SM, Valdez RA,. Endogenous sex hormones: impact on
lipids, lipoproteins and insulin. Am J Med 1995;98 (Suppl. lA):

40s-47S.

Hall DA. Theory of Ageing, The Biomedical Basic of Gerontology,


1984: 18-47
Harmon D. Aging: A theory based on free radical and radiation
chemistry. J Gerontol, 1956;ll:298.
Hart RW, and Setlow RB. Correlation between deoxyribonucleic
acid excision repair and lifespan in a number of mammalian
species. Proc Natl Acad Sci USA, 1974;71:2169.
Hastie ND, Dempster M, Dunlop MG. Telomere reduction in human

& Wilcock GK. Hyperinsulinemia and Alzheimer Disease.


Age and Ageing, 1994;Sep.23(5):396-9.

Razay G

Sell DR, Monnier VM. End-stage renal disease and diabetes catalyze
the formation of a pentose-derived cross-link from aging human collagen. J Clin Invest 1990;85:380.
Sinha B and Nattras SS. EfEcacy of New Drug Therapies for Diabetes in Elderly. Annals of Long-Term Care 2001;9(6):23-9.
Troll LE. Continuations: Adult Development and Aging. Brooks
Publishing Company Monterey, California 1982.
Walker M. Obesity, Insulin Resistance and its link to Non Insulin
Dependent Diabetes Mellitus. Metabolism, 1995:Sep. 44 (9
Suppl.3): I 8-20.

Wasilah-Rochmah. Hubungan antara KoDsentrasi Insulin dan Kadar

Glukosa Plasma Darah pada Golongan Lanjut usia, Laporan

penelitian DPP UGM. 1994.


Wasilah-Rochmah. Gangguan toleransi glukosa pada usia lanjut lakilaki: Kajian pengaruh pembebanan glukosa terhadap sekresi insulin dan peran insulin dalam ambilan glukosa oleh sel jaringan
sasaran (in vivo). Desertasi Universitas Gadjah Mada, 2002:
Feb. 25.
WHO Diabetes Mellitus. Report of a WHO Study Group. WHO
Technical Report Series 727.1985.
Williams DP, Boyden TW, Pamenter RW, et al. Relationship of

body fat percentage and fat distribution with


dehydroepiandrosterone sulfat in premenopausal women. J Clin
Endocrinol Metab 1993;77: 80-5.

310
OBESITAS
Sidartawan Sugondo

orang-orang dengan obesitas masif dengan berat badan


berkisar antara 280 hingga 485 kg.
Sauvages dan Cullen pertama kali mencoba melalcukan
klasifikasi obesitas. Istilah yang dipakai pada saat itu
adalahpolysarcie. Padaabad ke lg kata "obesitds'" mulai

PENDAHULUAN
Obesitas merupakan suatu penyakit multifaktorial, yang

terjadi akibat akumulasi jaringan lemak berlebihan,


sehingga dapat mengganggu kesehatan. Obesitas terjadi
bila besar dan jumlah sel lemak bertambah pada tubuh
seseorang. Bila seseorang bertambah berat badannya maka

menggantikan nama-nama sebelurnnya sep er'ti, polysarcie,


embonpoint dan corpulence.
Penelitian untuk mempelajari berbagai hormon dan

ukuran sel lemak akan bertambah besar dan kemudian

sistem neuroendokrin, yang mengatur keseimbangan

jumlahnya bertambah banyak.


Di daerah antara Perancis dan Rusia (sekitar laut Hitam)
diketemukan artefak mengenai obesitas dari zaman batu
(era paleolitik, 23.000-25.000 tahun yang lalu), yang

energi dan lemak tubuh merupakan tantangan lama dalam

bidang biologi, dengan obesitas sebagai fokus kesehatan


masyarakat yang penting.
Saat ini kita hidup pada masadimanaberatbadan lebih
(indeks massa tubuh (IMT) 23-24.9 kglm2) dan obesitas
(IMT 25-30 kg/m2) sudah menjadi suatu epidemi, dengan
dugaan bahwa peningkatan prevalensi obesitas akan
mencapai 50 % pada tahun 2025baginegara-negaramaju'
Dokter dan tenaga kesehatan yang berhubungan dari
semua subspesialisasi, saat ini menghadapi dampak dari

umumnya terbuat dari gading, granit, atau terakota,.


Venus dari Willendorf adalah artefakyang paling terkenal.
Artefak tersebut berupa sebuah patung kecil setinggi 12
cm dengan gambaran obesitas abdominal dan buah dada
yang besar. Desain serupa juga terdapat di seluruh daratan
eropa yang diperkirakan berasal dari periode glasiasi.
Berbagai artefak tersebut menggambarkan bahwa pada

peningkatan epidemi obesitas baik diklinik maupun rumah


sakit. Obesitas merupakan salah satu masalah kesehatan
yang sukar diatasi. Kegagalan para dokter dan spesialis
untuk secara sistematis dan efektif mengatasi peningkatan

sudah merupakan suatu fakta,


setidaknya dialami oleh wanita Paleolitik. Selain itu, juga
zamatt

itu obesitas

ditemukan artefak terbuat dari terakota, granit atau


alabaster, dengan gambaran dada yang besar dan daerah
abdominogluteal yang besar yang berasal dari era Neolitik
(8000-5500 SM), dimana manusia mulai menetap dan

problem abad keduapuluh satu ini, telah membuat


masyarakat berpaling pada banyak program yang

diiklankan, yang menjanjikan keadaan yang kurang pada


tempatnya, karena mengklaim mempunyai efek yang cepat

bercocok tanam.
Ketika kedokteran tradisional berkembang pada semua
kultur di dunia, ditemukan pula bukti mengenai obesitas.
Kedokteran Mesop0tamia, Mesir, India, Cina-Tibet, Mesoamerika, Greco-Roman danArab semua mempunyai cara-

dan menyembuhkan bagi masalah "kosmetik" yang


menakutkan ini. Belum lagi, mass media didominasi oleh
iklan pengobat an overweighl atau obesitas yang tidakjelas
dan kurang memiliki bukti-bukti ilmiah. Saat ini sebenamya
tenaga kesehatan harus bersama-sama lebih tampil dan
lebih tahu mengenai regulasi berat badan, mekanisme
perkembangn berat badan dan obesitas, dan banyaknya
komorbiditas yang berhubungan dengan hampir semua
subspesialisasi. Karena hanya dengan mendalami ini kita

cara mengobati obesitas.


Pada masa kedokteran ilmiah (1500 hingga sekarang)
obesitas dipelajari dengan menggunakan ilmu anatomi,
hiStologi, fisiologi, kimia danbiokimia, genetika dan biologi
molekular, farmakologi, ilmu syaraf, dan kedokteran klinik.
Sebelum era ilmiah (awal 1500 M) dilaporkan adanya

L97

1974

dapat melakukan pendekatan komprehensif pengobatan


yang efektif bagi obesitas.

SEL LEMAK DAN JARINGAN LEMAK


Jaringan lemak merupakan depot penyimpanan energi yang

paling besar bagi mamalia. Tugas utamanya adalah untuk


menyimpan energi daiam bentuk trigliserida melalui proses

lipogenesis yang terjadi sebagai respons terhadap


kelebihan energi dan memobilisasi energi melalui proses
lipolisis sebagai respons terhadap kekurangan energi. pada
keadaan normal, kedua proses ini diregulasi dengan ketat.

Jaringan lemak merupakan jaringan ikat yang


mempunyai fungsi sebagai tempat penyimpanan lemak
dalam bentuk trigliserida. pada mamalia, jaringan lemak
terdapat dalam 2 bentuk jaringan lemak putih dan jaringan
lemak coklat. Keberadaannya, jumlah dan distribusi
tergantung pada spesies. Jaringan lemak putih mempunyai
3 fungsi, yaitu isolasi panas, bantalan mekanik, dan yang
paling penting sebagai sumber energi. Jaringan lemak
subkutan yang terletak langsung di bawah kulit, merupakan
penahan panas bagi tubuh, karena ia mempunyai daya
konduksi sebesar l/3 dibandingkan denganjaringan lain.
Kemampuan menahan panas tergantung pada tebal lapisan
lemak. Jaringan lemak juga melapisi organ tubuh bagian
dalam dan bertindak sebagai pelindung organ tersebut.
Jaringan lemak coklat berfirngsl ,rotut mempertahankan
panas tubuh (termogenesis). Fungsi utamajaringan lemak

adalah untuk tempat penyimpanan energi dalam bentuk


trigliserida dan melepaskannya sebagai asam lemak bebas
dan gliserol yang merupakan sumber energi yang berasal
dari lemak.

Tubuh manusia dibagi menja di 2 bagian yang saling


berhubungan, yaitu bahan yang diperlukan untuk energi
(lemak dan glikogen) dan air. Sebenarnya komposisi tubuh
manusia jauh le5ih kompleks dan terdiri dari 4 macam

MEIABOLIKENIDIRIN

Komposisi selular. Komposisi selular terdiri dari

dan bagian yang aktif secara metabolik yaitu massa sel


tubuh. Sehing ga pada akhirnya akan terdiri dai- bo dy cell
mass, cairan ekstrasel dan solld ekshasel.

Komposisi jaringan dan organ. Sel akan membentuk


jaringan dan organ tubuh, seperti jaringan adiposa, otot
skelet, tulang, kulit, jantung, dan organ viseral lainnya.
Jaringan dan organ tubuh akan membentuk tubuh manusia

yang merupakan perpaduan 5 komponen tubuh, yaitu


atomik, molekular, selular, jaringan, dan organ serta fubuh
secara keseluruhan.

Morfologi dan Perkembangan Jaringan Lemak


Droplet lemak dalam jaringan lemak dapat berbentuk
unilokular dar/atau multilokular. Sel unilokular merupakan
suatu droplet lipid yang besar, yang akan mendorong inti
sel ke arah membran plasma sehingga sel akan menyerupai
sebuah cincin. Sel unilokular merupakan karakteristik
jaringan lemak putih dan mempunyai berbagai ukuran yang

berkisar antara 20-200 mikron. Mitokondriany a terulama


ditemukan pada daerah pinggir sel yang lebih tebal
sitoplasmanya di dekat inti sel. Sel droplet lemak besar
tidak mempunyai organel kecil intrasel. Sel multilokular
yang umunnya didapat di sel lemak coklat mengandung
banyak droplet yang lebih kecil.

Distribusi Jaringan Lemak


Akumulasi lemak ditentukan oleh keseimbangan antara
sintesis lemak (lipogenesis) dan pemecahan lemak (lipolisis
- oksidasi asam lemak). Di samping kedua faktor tersebut,
faktor lain yang juga berpengaruh adalah gender.

Faktor yang berhubungan dengan peningkatan risiko


penyakit adalah kelebihan lemak viseral dan bukan lemak
subkutan pada tubuh.

komposisi:
Komposisi atomik. Dari sudut pandang komposisi atomik,
berat badan merupakan akumulasi sepanjang hidup dari 6
elemenutama, yaifu: oksigen, karbon, hidrogen, nitrogen,
kalsium, dan fosfor. Kurang dari 2yoberatbadanterdiri dari
sulfur, kalium, natrium, klorida, magnesium dan40 elemen
lain yang secara normal terdapat dalam jumlah kurang dari
10gram.

Komposisi molekular. Elemen terbagi dalam komponen


molekular yang dapat dikelompokkan dalam 5 kategori
besar, yaitu: lemak, protein, glikogen, air, dan mineral.
Tingkat molekular ini secara praktis seringkali dibagi atas:
lemak dan massa bebas lemak. Model yang lain adalah
pembagian menurut lemak, lean soft tissue, dan mineral
tulang. Komposisi molekular menyusun dasar untuk sel
yang fungsional.

komponen: sel, cairan ekstrasel dan bagian padat ekstrasel.


Massa sel dibagi lagi atas lemak (komponen molekular)

Metabolisme Lemak
Pemahaman mengenai nutrisi, hormonal, dan terutama

regulasi transkripsional lipogenesis telah berkembang


pesat. Lipogenesis dirangsang oleh diet tinggi karbohidrat,
namun juga dapat dihambat oleh adanya asam lemak tak
jenuh ganda dan dengan berpuasa. Efek tersebut sebagian
diperantarai oleh hormon yang dapat menghambat (seperti

hormon pertumbuhan, leptin) atau merangsang (seperti


insulin) lipogenesis. Sterol regulatory element binding
protein- I adalah mediator penting pada kerja proJipogenik
atau anti-lipogenik beberapa hormon dan nutrisi. Faktor
transkripsi lain yang berhubungan dengan lipogenesis
adalah peroxisome proliferator activated receptor-f.
Kedua faktor transkripsi tersebut merupakan target menarik

untuk intervensi farmakologi pada kelainan seperti


hipertrigliseridemia dan obesitas.

t975

OBESIIIPTS

baik dari yang masuk maupun yang akan keluar (Gambar 1).
Insulinmungkin merupakan faktor hormonal terpenting

Lipogenesis. Lipogenesis harus dibedakan dengan adipogenesis yang merupakan proses diferensiasi pra-adiposit
menjadi sel lemak dewasa. Lipogenesis adalah proses
deposisi lemak dan meliputi proses sintesis asam lemak
dan kemudian sintesis kigliserida yang terjadi di hati pada
daerah sitoplasma dan mitokondria dan jaringan adiposa.
Energi yang berasal dari lemak dan melebihi kebutuhan
tubuh akan disimpan dalam jaringan lemak. Demikian pula
dengan energi yang berasal dari karbohidrat dan protein
yang berasal dari makanan dapat disimpan dalam jaringan

yang mempengaruhi lipogenesis. Insulin menstimulasi


lipogenesis dengan cara meningkatkan pengambilan
glukosa di jaringan adiposa melalui transporter glukosa
menuju membran plasma. Insulin juga mengaktivasi enzim

lipogenik dan glikolitik nielalui modifikasi kovalen


(Gambar 2). Efek tersebut dicapai dengan mengikat
insulin pada reseptor insulin di permukaan sel sehingga
mengaktivasi kerja tirosin kinasenya dan meningkatkan
efek downstream melalui fosforilasi tirosin. Insulin juga
mempunyai efek jangka panjang pada gen lipogenik,
mungkin melalui faktor transkripsi Sterol Regulatory Elemmt Binding Protein-l (SREBP-I) (Gambar 2). Selain itu,

lemak(Gambarl).
Asam lemak, dalam bentuk trigliserida dan asam lemak
yang terikat pada albumin didapat dari asupan makanan
atau hasil sintesis lemak di hati. Trigliserida yang dibentuk
dari kilomikron atau lipoprotein akan dihidrolisis menjadi
gliserol dan asam lemak bebas oleh enzim lipoprotein
lipase (LPL) yang dibentuk oleh adiposit dan disekresi ke

insulin menyebabkan SREBP-I meningkatkan ekspresi dan

kerja enzim glukokinase, dan sebagai akibatnya,


meningkatkan konsentrasi metabolit glukosa yang
dianggap menjadi perantara dari efek glukosa pada

dalam sel endotelial yang berdekatan dengannya


(adjacent). Aktivasi LPL dilakukan oleh apoprotein C-II
yang dikandung oleh kilomikron dan lipoprotein (VLDL).

ekspresi gen lipogenik.

Hormon pertumbuhan (growth hormonelGH)


menurunkan lipogenesis di jaringan adiposa secara
dramatis, sehingga terjadi penurunan lemak yang

Kemudian asam lemakbebas akan diambil oleh sel adiposit


sesuai dengan derajat konsentrasinya oleh suatu protein
transpor transmembran. Bila asam lemak bebas sudah

bermakna, dan berhubungan dengan penambahpu massa


otot. Efektersebut diperantarai melalui dua jalur:

masuk ke dalam adiposit maka akan membentuk pool asam


lemak. Pool imakan mengandung asam lemak yang berasal

Hormon pertumbuhan menurunkan sensitivitas

Pool

Asam Lemak
bebas

Glukosa
Ruang
Ekstra
selular

Sirkulasi Pool Substrat


Gambar 1. Mekanisme keseimbangan lipolisis dan lipogenesis

1976

METABOLIKENDOKRIN

Asam Lemak Tidak

jenuh rantai Ganda

Glukosa

Asetil KoA
Sitrat

Enzim I
I

Asam
lemak

Lias"

Malonil KoA

Asam Lemak

o*J",,0
KoA

TG

Gambar 2. Regulasi lipogenesis pada hepatosit dan adiposit

insulin sehingga terjadi down-regulatior ekspresi


enzim sintetase asam lemak di jaringan adiposa.
Mekanisme tersebut masih belum jelas, namun GII
mungkin mempengaruhi sinyal insulin di thgkat po st-

reseptor.

GH dapat menurunkan lipogenesis dengan cara


memfosforilasi faktor transkripsi Stat5a dan 5b.
Hilangnya Stat5a dan 5b pada model knock-out
memperlihatkan penurunan akumulasi lemak di jaringan

adiposa. Mekanisme bagaimana protein Stat5


meningkatkan penyimpanan lemak, masih belum
diketahui.

Leptin adalah hormon yang berhubungan dengan


lipogenesis. Leptin membatasi penyimpanan lemak tidak
hanya dengan mengurangi masukan makanan, tetapi juga
dengan mempengamhi jalur metabolik yang spesifik di
adiposa dan jaringan lainnya. Leptin merangsang
pengeluaran gliserol dari adiposit, dengan menstimulasi
oksidasi asam lemak dan menghambat lipogenesis. Efek
yang terakhir tercapai dengan down-regulatloz ekspresi
gen yang berhubungan dengan asam lemak dan sintesis
trigliserida, sebagaimana digambarkan pada oligonucleotide micro-array analysis. Target negatif leptin yang lain
mungkin SREBP-1, karena faktor transkripsi ini mungkin
ikut berperan dalam mediasi efek inhibisi leptin dalam
ekspresi gen lipogenik.
Faktor endokrin atau autokrin yang berhubungan
dengan sintesis trigliserida setelah insulin, GH dan leptin
adalah Acylation Stimulating Protein (ASP). ASP adalah
peptida kecil yang sama dengan C3adesArg, suatu produk
dari faktor komplemen q ASP diproduksi oleh jaringan

adiposa dan kemungkinan bekerja secara autokrin.

Beberapa studi in vitro menunjukkan bahwa ASp


menstimulasi akumulasi trigliserida di sel adiposa.
Akumulasi tersebut terjadi karena terdapat peningkatan
sintesis trigliserida dan penurunan lipolisis jaringan adiposa
pada saat yang bersamaan.

Lipolisis. Lipolisis merupakan suatu proses di mana terjadi


dekomposisi kimiawi danpenglepasan lemak dari janngan
lemak. Bilamana diperlukan energi tambahan maka lipolisis
merupakan proses yang predominan terhadap proses lipo-

genesis. Enzim Hormone Sensitive Lipase (I1SZ) akan


menyebabkan teq adinya hidrolisis trigliserida menjadi asam
lemak bebas dan gliserol.
Asam lemak yang dihasilkan akan masuk k e dalamp o o I

asam lemak, di mana akan terjadi proses re-esterifikasi,


beta oksidasi atau asam lemak tersebut akan dilepas masuk

ke dalam sirkulasi darah untuk menjadi substrat bagi otot


skelet, otot jantung, dan hati. Asam lemak akan dibentuk
menjadi AIP melalui proses beta oksidasi dan asam lemak
akan dibawa ke luar jaringan lemak melalui sirkulasi darah
untuk kemudian menjadi sumber energi bagi jaringan yang
membutuhkan.
Hormon insulin akanmengurangi mobilisasi asam lemak

dari jaringan lemak dengan cara menghambat enzim


trigliserid lipase. Mekanisme penghambatan ini terjadi
melalui proses pengurangan siklik AMP yang pada
waktunya akan menghambat siklik ANIP dependent protein kinase. Supresi lipolisis ini akan mengurangi jumlah
asam lemak ke hati dan jaringan perifer. Dengan
berkurangnya asam lemak ke hati maka pembentukan asam
keto berkurang. Insulinjuga akan merangsang penggunaan
asam keto ini oleh jaringan perifer sehingga tidak akan
terjadi akumulasi asam ini di darah.

1977

OBESII|PTS

Jaringan Lemak sebagai Keleniar Endokrin


Adiposit yang sebelumnya dikenal hanya sebagai tempat
penyimpanan trigliserida, sekarang diketahui dapat
mensekresi beberapa peptida dengan berbagai efek kerja
yang sebagian mempunyai sifat sebagai kelenjar endokrin.
Sel endokrin akan mensekresi hormon untuk suatu efek

yang terletak jauh (efek endokrin) dan juga mempunyai


efek lokal (parakrin). Selain itu, dapatjuga mempunyai efek
terhadap dirinya sendiri (autokrin). Penetitian eksperimental
pada hewan menunjukkan bahwa hormon dan sitokin yang
dihasilkan adiposit mempunyai efek terhadap susunan
syarafpusat, hati, otot, dan fulang serta beberapa orgaujaringan lain.

Penemuan baru yang menggunakan pendekatan


genomik dan proteomik telah mengidentifikasi berbagai
faktor sekresi adiposit baru yang fungsinya belum jelas.
Jaringan adiposa yang terlalu sedikit maupun terlalu

banyak menyebabkan gangguan metabolik seperti


resistensi insulin. Obesitas sentral sangat berkorelasi
dengan timbulnya diabetes, hipertensi, dan penyakit
kardiovaskular.

OBESITAS

Definisi dan Klasifikasi Obesitas


Obesitas merupakan suatu kelainan kompleks pengaturan
nafsu makan dan metabolisme energi yang dikendalikan

oleh beberapa faktor biologik spesifik. Faktor genetik


diketahui sangat berpengaruh bagi perkembangan
penyakit ini. Secara fisiologis, obesitas didefinisikan
sebagai suatu keadaan dengan akumulasi lemak yang tidak
normal atauberlebihan di jaringan adiposa sehingga dapat
mengganggu kesehatan.

Keadaan obesitas ini, terutama obesitas sentral,


meningkatkan risiko penyakit kardiovaskular karena
keterkaitannya dengan sindrom metabolik atau sindrom
resistensi insulin yang terdiri dari resistensi insulin/
hiperinsulinemia, intoleransi glukosa/diabetes melitus,
dislipidemia, hiperuresemia, gangguan f,tbrinolisis, hiperfibrinogenemia dan hipertensi.
Mengukur lemak tubuh secara langsung sangat sulit
dan sebagai pengukur pengganti dipakai body mass in-

gemuk, akan lebih berat dari orang yang lebih kecil.


Karena IMT menggunakan ukuran tinggi badan, maka
pengukurannya harus dilakukan dengan teliti. IMT dapat
memperkirakan jumlah lemak tubuh yang dapat dinilai

dengan menimbang di bawah air (r2: 79Yo) dengan


kemudian melakukan koreksi terhadap umur dan jenis
kelamin. Bila melakukan penilaian IMI perlu diperhatikan
akan adanya perbedaan individu dan etnik.

Hubungan antara lemak tubuh dan IMT ditentukan


oleh bentuk tubuh dan proporsi tubuh, sehingga dengan
demikian IMT belum tentu memberikan kegemukan yang
sama bagi semua populasi. IMT dapat memberikan kesan
yang umum mengenai derajat kegemukan (kelebihan jumlah
lemak) pada populasi, terutama pada kelompok usia lanjut
dan pada atlit dengan banyak otot. IMT dapat memberikan
gambaran yang tidak sesuai mengenai keadaan obesitas
karena variasi lean body mass.
Tabel 1, merupakan klasifikasi yan g ditetapkan World

Health Organization (WHO), nilai IMT3 30 kglm2


dikatakan sebagai obesitas dan nilai lilldT 25-29,9 kglm2,
sebagai "Pra Obese".

Meta-analisis beberapa kelompok etnik yang berbeda,


dengan konsentrasi lemak tubuh, usia, dan gender yang
sama, menunjukkan etnikAmerika berkulit hitam memiliki
IMT lebih tinggi 1,3 kglm2 danetnik Polinesia m6miliki

IMT lebih tinggi 4,5 kg/nf dibandingkan dengan etnik


Kaukasia. Sebaliknya, nilai IMT pada bangsa Cina, Ethiopia, Indonesia, dan Thailand adalah 1,9, 4,6, 3,2 dan2,9 kgl

m2

lebih rendah daripada etnik Kaukasia. Hal itu

memperlihatkat adanya nilai cutoffIMT untuk obesitas


yang spesifik untuk populasi tertentu.

WilayahAsia Pasifft pada

saat

ini telah mengusulkan

kriteria dan klasifikasi obesitas sendiri (Tabel 2).


Penelitian lainnya melaporkan bahwa orang Indonesia
dengan berat badan, tinggi badan, umur, dan jenis kelamin
o/olemak
yang samaumumnyamemiliki 4,8 + 0,5 (SEM)
tubuh lebih tinggi daripada otang Belanda. Dengan
persentase lemak tubuh, umur, dan jenis kelamin yang
sama, IMT antara orang Indonesia dan Belanda (etnik
Kaukasia) berbeda sekitar 3 vilt(2,9 + 0,3 (SEM) kglm2.
Mengacu pada angka-angka ini, maka titik cutoff IMT

dex (BMI) atau indeks massa tubuh (IMT) untuk


menentukan berat badan lebih dan obesitas pada orang
dewasa.

IMT merupakan indikator yang paling sering


digunakan dan praktis untuk mengukur tingkat populasi
berat badan lebih dan obes pada orang dewasa. Untuk
penelitian epidemiologi digunakan IMT atau indeks
Quetelet, yaitu berat badan dalam kilogram (kg) dibagi

tinggi dalam meter kuadrat (nf). Saat ini IMT merupakan

indikator yang paling bermanfaat untuk menentukan berat


badan lebih atau obes. Orang yang lebih besar-tinggi dan

Klasifikasi
Berat Badan Kurang
Kisaran Normal
Berat Badan Lebih

<'18,5
18,5

24,9

>25

35,0 -

Pra-Obes

25,O

29,9

Obes Tingkat

30,0

34,9

Obes Tingkat ll
Obes Tingkat lll

Sumber : WHO fechnlcal serles, 2000

39,9

>40

1978

MEIABOLIKENT'OKRIN

Risiko Ko-Morbiditas
Klasifikasi

Berat Badan Kurang

<19,5

Kisaran Normal
Berat Badan Lebih
Berisiko

18,5 -22p
>_23,0

Obes

Obes ll
Sumber

Lingkar Perut

IMT (kg/m2)

23,0 - 24,9
25,0 - 29,9
> 30,0

< 90 cm (Laki.Laki)
< 80 cm (Perempuan)

> 90 cm (Laki-Laki)
> 80cm (Perempuan)

rendah (risiko meningkat


pada masalah klinis lain)
sedang

Sedang

meningkat
moderat
berat

meningkat
moderat
berat
sangat berat

WHO WPR/IASO/IOTF dalam The Asia-Pacffic Perspective: Redefining Obesity and its Treatment (2OOO\

orang Indonesia seharusnya2T danbukan 30 kg/mr.


Sebenarnya sangat sulit untuk mendapatkan angka

obesitas secara global dengan tepat karena sulit


didapatkannya angka-angka yang akurat dan yang dapat
saling dibandingkan. Pada obesitas, jumlah lemak tubuh
lebih banyak. Pada dewasa muda laki-laki lemak tubuh >
25o/o dan perempuan > 35%o. Keadaan ini sesuai dengan
indeks masa tubuh (IMT) : 30 kglrfi pada orang Kaukasia

berkembang berdampak pada peningkatan prevalensi


obesitas pada populasi di negara-negara ini, termasuk di
Indonesia. Walaupun belum ada penelitian epidemiologi
yang baku mengenai obesitas, datayangada saat ini sudah
menunjukkan terjadinya pertambahan jumlah penduduk
dengan obesitas, khususnya di kota-kota besar. Penelitian
epidemiologi yang dilakukan di daerah sub urban di daerah

yang tidakjauh berbeda. Berat badan seseorang 40-70%

Koja, Jakarta Utara, pada tahun 1982, mendapatkan


prevalensi obesitas sebesar 4,2%o; di daerah Kayu Putih,
Jakarta Pusat, sepuluh tahun kemudian, yaitu pada tahun
1992, prevalensi obesitas sudah mencap ai ll,lYo,di mana
ditemukan prevalensi obesitas pada laki-laki dan
perempuan masing-masing, 10,9%o dan 24,lYo. Pada
populasi obesitas ini, dislipidemia terdapat pada 19% lakilaki dan I 0, 8 o/o perempuan, dan hipertrigliseridem ia pada
16,60/o laki-laki. Pada penelitian epidemiologi di daerah

ditentukan secara genetik. Berat badan dipengaruhi

Abadijaya, Depokpada tahun 2001 didapatkan 48,6o/o,pada

lingkungan, kebiasaan makan, kurangnya kegiatan fisik,


dan kemiskinan/ kemakmuran. Obesitas pada perempuan
berakar pada obesitas pada masa kecil, obesitas pada lakilaki terjadi setelah umur 30 tahun.

tahtn 2002 didapat 45Yo dan 2003 didapat 44oh orang


dengan berat badan lebih dan obes; sedang IMT pada
tahun 2 00 I adalah 2 5,1 kd m', tahttr, 2002 ; 24,8 kg rfi dan

muda.

Jumlah lemak tubuh dapat ditentukan in vivo dengan


cara menimbang di bawah permukaan air, Dual

Energt X-

Ray Absorptiometry (DEXA) atau dengan mengukur tebal

lipatankulit.
Obesitas dapat disebabkan oleh banyak hal. Kembar
identik yang hidup terpisah akan mempunyai berat badan

Epidemiologi Obesitas
Saat

ini diperkirakanjumlah orang di seluruh dunia dengan

IMT 3 30 kg/m? melebihi 250 juta orang, yaitu sekitar

7%o

dari populasi orang dewasa di dunia. Bila kita


mempertimbangkan masing-masing negara, kisaran
prevalensi obesitas meliputi hampir semua spektrum, dari
< 5% di China, Jepang, dan negara-negaraAfrika tertentu
sampai lebih dari 75% di daerah urban Samoa. Angka
obesitas tertinggi di dunia berada di Kepulauan Pasifik

pada populasi Melanesia, Polinesia and Mikronesia.

Misalnya pada tahun 1991, di daerah urban Samoa


diperkirakan 75Yo perempuan dan 60%o laki-laki
diklasifikasikan sebagai obes.
Prevalensi obesitas berhubungan dengan urbanisasi
dan mudahnya mendapatkan makanan serta banyaknya
jumlah makanan yang tersedia. Urbanisasi dan perubahan
status ekonomi yang terjadi di negara-negara yang sedang

tahun 2003; 24,3kg1m2.

Pada tahun 1997 d,an 1998 dilakukan penelitian


komposisi tubuh di beberapa daerah di Indonesia dan
didapatkan bahwa pada umur, gender dan IMT yang sama
dibandingkan dengan Kaukasia (Belanda), lemak tubuh
orang Indonesia 5o/o lebih tinggi, sehingga seharusnya
IMT juga 3 kglm2 lebih rendah. Dalam penelitian pada 6.3 I 8
orang pada tahun 2003-2004 HISOBI (Himpunan Studi
Obesitas Indonesia) mendapatkan nilai IMT dan lingkar
perut yang tidak berbeda jauh dari yang diusulkan oleh
WHO/IOTF/IDF Westem Pacific (Asia Paci/ic Criteria),
yaitu nilai batas (cutffi IMT: 24,9 kg/nf untuk perempuan
dan laki-laki dengan lingkarperut 82,5 cm untukperempuan
dan 88,7 cm untuk laki-laki.23 Penelitian-penelitian mengenai

obesitas di Indonesia tidak melaporkan konsentrasi leptin,


kecuali penelitian pada populasi obes di Minahasa di mana
dilaporkan bahwa hiperleptinemia didapatkan pada 63,4o/o

dari populasi obes.


Pada subyek obes, konsentrasi asam lemak bebas,

1979

OBESIIiPTS

trigliserida, kolesterol LDL dan apoB lebih tinggi

Obesitas Sentral

dibandingkan orang non-obes dan terdapat morbiditas


dan mortalitas yang lebih tinggi akibat PJK dan stroke
dibandingkan dengan orang non-obes. Pada laki-laki
yang berumur 30-59 tahun didapatkan perbedaan yang
kuat antara jenis pekerjaan dan insidensi Infark Miokard
Akut (IMA), kejadian koroner dan angka kematian.
Di Indonesia saat ini penyakit kardiovaskular masih
merupakan penyebab kematian utama. Menurut survei
kesehatan rumah tatgga, prevalensi penyakit jantung
dan pembuluh darah menduduki urutan ke-3 pada tahun
1980 dengan prevalensi sebesar 9,902, meningkat menjadi
9,7yo di urutan ke-2 pada tahun 1986, dan menduduki
peringkat I pada tahun 1990 dengan prevalensi sebesar

Pada obesitas yang moderat, distribusi lemak regional


tampaknya dapat merupakan indikator yang cukup penting

16,5Yo.

Mortalitas yang berkaitan dengan obesitas, terutama

obesitas sentral, sangat erat hubungannya dengan


sindrom metabolik. Sindrom metabolik merupakan satu

kelompok kelainan metabolik yang, selain obesitas,


meliputi, resistensi insulin, gangguan toleransi glukosa,
abnormalitas trigliserida dan hemostasis, disfungsi endotel
dan hipertensi yang kesemuanya secara sendiri-sendiri
atau bersama-sama menrpakan faktor risiko utama untuk

terjadinya aterosklerosis dengan manifestasi penyakit

jantung koroner danlatau strok. Mekanisme dasar


bagaimana komponen-komponen sindrom metabolik ini
dapat terjadi pada seorang dengan obesitas sentral dan
bagaimanakomponen-komponen ini dapat menyebabkan
terjadinya gangguan vaskular, hingga saat ini masih dalam
penelitian.
Meskipun struktur, fungsi dan metabolisme lipoprotein telah diteliti selama lebih dari tiga dasawarsa, namun
hubungan fungsi heterogenitas lipoprotein ini dengan
peningkatan maupun penghambatan terhadap proses
aterogenesis masih belum diketahui dengan j elas. Sebagai
contoh, partikel LDL. Ukuran partikel LDL berkorelasi
positif dengan konsentrasi trigliserida dan apoB, tetapi
berkorelasi negatif dengan konsentrasi HDL. Di samping
itu tidak kalah pentingnya adalah interaksi faktor-faktor
yang berperan dalam metabolisme lipoprotein. Misalnya,
ekspresi LDL subklas fenotipe B (small dense LDl)tidak
hanya ditentukan oleh faktor genetik, tetapi juga oleh
faktor-faktor lain, seperti obesitas, hiperinsulinemia dan
hiperlipidemia.
Insidensi obesitas di negara-negara berkembang makin
meningkat, sehingga saat ini banyaknya orang dengan
obesitas di dunia hampir sama jumlahnya dengan mereka
yang menderita karena kelaparan. Beban finansial, risiko
kesehatan dan dampak pada kualitas hidup berhubungan

dengan epidemi tersebut sehingga memerlukan


pemahaman mendalam tentang mekanisme molekular yang

mengatur berat badan untuk kemudian dapat


mengidentifikasi cara-cara pengobatan baru untuk
mengatasinya.

terhadap terjadinya perubahan metabolik dan kelainan


kardiovaskular, walaupun hubungan afltara IMT dan
komplikasi-komplikasi tersebut belum terlalu meyakinkan.
Lemak daerah abdomen terdiri dari lemak subkutan dan
lemak intra-abdominal yang dapat dinilai dengan cara CT
dan MRI. Jaringan lemak intra abdominal terdiri dari lemak
viseral atau intraperitoneal yang terutama terdiri dari lemak
omental dan mesenterial serta massa lemak retroperito-

neal (sepanjang perbatasan dorsal usus dan bagian


permukaan ventral ginj al).
Pada laki-laki, massa retroperitoneal hanya merupakan

sebagian kecil dari lemak intra abdominal. Kira-kira


seperempafilya terdiri dari lemak viseral. Lemak subkutan
daerah abdomen sebagai komponen obesitas sentral
mempunyai korelasi yang kuat dengan resistensi insulin
seperti lemak viseral. Keadaan ini tetap berbeda bermakna
setelah disesuaikan lemak viseralnya.
Vena porta merupakan saluran pembuluh darah tunggal

bagi jaringan adiposa dan berhubungan langsung dengan


hati. Mobilisasi asam lemak bebas akan lebih oepat dari

daerah viseral dibandingkan lemak daerah subkutan.


Aktivitas lipolitik yang lebih besar dari lemak viseral, baik
pada obes maupun non-obes merupakan kontributor
terbesar asam lemak bebas dalam sirkulasi.

Lingkar Perut pada Obesitas Sentral


Obesitas sentral dapat dinilai memakai beberapa cara. Cata

yang paling baik adalah memakai computed tomography

(CT)atatmagneticresonanceimagingQvlRl),tetapikedua
cara ini mahal harganya dan jarang digunakan untuk menilai
keadaan ini. Lingkar perut atau rasio antara lingkar perut
dan lingkar pinggul (WHR, Waist-Hip ratio) metupakan
altematif klinis yang lebih praktis' Lingkar perut dan rasio
lingkarperut dengan lingkar pinggul berhubungan dengan
besarnya risiko untuk terjadinya gangg:uan kesehatan.

WHO menganjurkan agar lingkar perut sebaiknya


diukur pada pertengahan antara batas bawah iga dan krista
iliaka, dengan menggunakan ukuran pita secara horisontal
pada saat akhir ekspirasi dengan kedua tungkai dilebarkan
20-30 cm. Subyek diminta untuk tidak menahan perutnya
dan diukur memakai pita dengan tegangan pegas yang
konstan.

Lingkar perut menggambarkan lemak tubuh dan di


antaranya tidak termasuk sebagian besar berat tulang
(kecuali tulang belakang) atau massa otot yang besar yang

mungkih akan bervariasi dan mempengaruhi hasil


pengukuran. Ukuran lingkar perut ini berkorelasi baik
dengan rasio lingkar perut dan pinggul (WHR) baik pada
laki-laki maupun perempuan serta dapat memperkirakan

luasnya obesitas abdominal yang tampaknya sudah


mendekati deposisi lemak abdominal bagian viseral' Lingkar

1980

MEIABOIJKENDOIRIN

perut juga berkorelasi baik dengan


perempuan: r

IMT (laki-laki

dan

0,89, P<0,00 I ).

Pada tahun 1995 penelitian di Belanda mendapatkan


bahwa lingkar perut > 102 cm pada laki-laki dan > 88 cm

pada perempuan, berhubungan dengan peningkatan


substansial risiko obesitas dan komplikasi metabolik.
Sedangkan Asia Pasifik memakai ukuran lingkar pinggang

laki-laki: 90 cm dan perempuan 80 cm sebagai batasan.


Walaupun IMT < 25kglm2, obesitas sentral dapat saja
terjadi, sehingga penyesuaian IMT pada keadaan obesitas
sentral perlu diperhatikan, terutama bila IMT di antara
22-29 kfl m2. Lingkar perut dikatakan mempunyai korelasi
yang tinggi denganjumlah lemakintra abdominal dan lemak
total dan telah digrrnakan baik secara mandiri atau bersamasama tebal kulit subkutan untuk mengembangkan suatu

korelasi regresi untuk mengoreksi massa lemak intra


abdominal. Ekuasi ini telah divalidasi dalam sebuah
penelitian yang besarjumlahnya di negeri Belanda. Ekuasi
dengan menggunakan lingkar perut saja disesuaikan untuk
umur, memrnjukkan prediksi lemak tubuh yang baik pada

spesimen subyek orang Belanda (r2:78%o) dengan


kesalahan yang sama dalam prediksi seperti penelitian lainnya.

Hubungan Obesitas Sentral dengan Resistensi


lnsulin dan Dislipidemia
Resistensi insulinpada obesitas sentral diduga merupakan
penyebab sindrom metabolik. Insulin mempunyai peran
penting karena berpengaruh baik pada penyimpanan lemak
maupnn sintesis lemak dalam j aringan adiposa. Resistensi

insulin dapat menyebabkan terganggunya proses

penunrnan berat badan sebesar 5 sampai l0 persen dari


berat awal dapat mengakibatkan perbaikan kesehatan
secara signifikan.
Walaupun belum ada penelitian retrospektif yang
menunjukkan perubahan pada atgka kematian dengan
penurunan berat badan pada pasien obese, dengan
penurunan berat badan, pengurangan pada faktor risiko
ini dianggap akan menurunkan perkembangan diabetes
tipe 2 serta kardiovaskular
Terdapat bukti kuat bahwa penurunan berat badan pada
individu obesitas dan overweight mengtrangi faktor risiko
diabetes dan penyakit kardiovaskular. Bukti kuat lainnya
juga menunjukkan bahwa penurunan berat badan dapat
menurunkan tekanan darah pada individu overweight
normotensi dan hipertensi; mengurangi serum trigliserida
dan meningkatkan kolesterol-HDl; dan secara umum
mengakibatkan beberapa pengurangan pada kolesterol
serum total dan kolesterol-LDl. Penurunan berat badan
juga dapat mengurangi konsentrasi glukosa darah pada
individu overweight dan obesitas tanpa diabetes; danjuga
mengurangi konsentrasi glukosa darah serta HbA," pada
beberapa pasien dengan diabetes tipe 2.
Tidak ada terapi tunggal yang efektif untuk or4ng
dengan kelebihan berat badan dan obesitas, dan masalah
cenderung muncul setelah penurunan berat badan
Harapan penurunan berat badan dari seseorang seringkali
melebihi kemampuan dari program yang ada sehingga
untuk mencapai keberhasilan semakin sulit.
Terapi penurunan berat badan yang sukses meliputi
empat pilar, yaitu diet rendah kalori, aktivitas fisik,
perubahan perilaku dan obat-obatan/bedah.

penyimpanan lemak maupun sintesis lemak.

Hubungan sebab-akibat (kausatif) antara resistensi

insulin dan penyakit jantung koroner dan stroke dapat


diterangkan dengan adanya efek anabolik insulin. Insulin
merangsang lipogenesis pada jaingan arterial dan jaringan

adiposa melalui peningkatan produksi acetyl-CoA,

meningkatkan asupan trigliserida dan glukosa.


Dislipidemia yang ditandai dengan peningkatan
konsentrasi trigliserida dan penurunan kolesterol HDL
merupakan akibat dari pengaruh insulin terhadap Cholesterol Ester Transfer Proteln (CETP) yang memperlancar

transfer Cholesteryl Ester (CE) dari HDL ke VLDL


(trigliserida) dan mengakibatkan terj adinya katabolisme
dari apoA, komponen protein HDL. Resistensi insulin dapat
disebabkan oleh faktor genetik dan lingkungan. Jenis
kelamin mempengaruhi sensitivitas insulin dan otot rangka
laki-laki lebih resisten dibandingkan perempuan.

MANAJEMEN BERAT BADAN PADAPASIEN OYER.


WEIGHTDAN OBESITAS

Penurunan berat badan mempunyai efek yang


menguntungkan terhadap komorbid obesitas. Bahkan,

Tujuan Penurunan Berat Badan


Penurunan berat badan harus SMARI Spestfic, Measurable, Achievable, Realistic and Time limited. Tujuan awal

dari terapi penurunan berat badan adalah untuk


l0 persen dari

mengurangi berat badan sebesar sekitar

berat awal.
Batas waktu yang masuk akal unhrk penurunan berat
badan sebesar 1 0 persen adalah 6 bulan terapi. Untuk pasien
overweight dengan rentang BMI sebesar 27 sampai 35,
pemrnrnan kalori sebesar 300 hingga 500 kcal,/hari akan
menyebabkan penunrnan berat badan sebesar Yz sampai 7
kglminggu dan penunman sebesar l0 persen dalam 6 bulan.
Setelah 6 bulan, kecepatan pemrrunan berat badan
lazimnya akanmelambat dan berat badan menetap karena

seiring dengan berat badan yang berkurang terjadi


penumnan energi ekspenditure.
Oleh karena itu, setelah terapi penurunan berat badan
selama 6 bulan, program penurunan berat badan harus
terus dilakukan. Jika dibutuhkan penurunan berat badan
lebih banyak, dapat dilakukan penyesuaian lebih lanjut
terhadap anjuran diet dan aktivitas fisik.
Untuk pasien yang tidak mampu untuk mencapai
penurunan berat badan yang signifikan, pencegahan

1981

OBESTTAS

kenaikan berat badan lebih lanjut merupakan tujuan yang


paling penting. Pasien seperti ini tetap diikutsertakan dalam
program manajemen berat badan.

selama 30 menit dengan jangka waktu 3 kali seminggu dan


dapat ditingkatkan intensitasnya selama 45 menit dengan

jangka waktu 5 kali seminggu. Dengan regimen ini,

Terapi Diet. Pada program manajemen berat badan, terapi

pengeluaran energi tambahan sebanyak 100 sampai 200


kalori per hari dapat dicapai.
Regimen ini dapatdiadaptasi ke dalam berbagai bentuk
aktivitas fisik lain, tetapi jalan kaki lebih menarik karena
keamanannya dan kemudahannya. Pasien harus dimotivasi

diet direncanakan berdasarkan individu. Terapi diet ini harus

untuk meningkatkan aktivitas sehari-hari seperti naik

Strategi Penurunan dan Pemeliharaan Berat


Badan

dimasukkan ke dalam status pasien overweight. Hal ini


bertujuan untuk membuat defisit 500 hingga 1000 kcal/hari

menjadi bagian yang tak terpisahkan dari program


penunrnan berat badan apapun.

Sebelum menganjurkan defisit kalori sebesar 500


hingga 100 kcal/hari sebaiknya diukur kebutuhan energi
basal pasien terlebih dahulu. Pengukuran kebutuhan energi
basal dapat menggunakan rumus dari Harris-Benedict :

Laki-laki:
B.E.E:66.5 + (13.75 xkg) + (5.003 x cm) - (6.775xage)

tangga dari pada rarik lift. Seiring waktu, pasien dapat


melakukan aktivitas yang lebih berat.
Strategi lain untuk meningkatkan aktivitas fi sik adalah
mengurangi waktu santai (sedentary) dengan cara
melakukan aktivitas fisik rutin lain dengan risiko cedera
rendah.

Terapi perilaku. Untuk mencapai penurunan berat badan


dan mempertahankannya, diperlukan suatu strategi untuk
mengatasi hambatan yang muncul pada saat terapi diet

dan aktivitas fisik. Strategi yang spesifik meliputi


pengawasan mandiri terhadap kebiasaan makan dan

aktivitas fisik, manajemen stress, stimulus control,

Wanita:

: 655. I + (9.563 x kg) + (1. 850 x cm) - (4.67 6 x age)

pemecahan masalah, contigency management, cognitive

Kebutuhan kalori total sama dengan BEE dikali dengan


jumlah faktor stress dan aktMtas. Faktor stress ditambah
aktivitas berkisar dari 1,2 sampai leblhdai2.

Farmakoterapi. Farmakoterapi merupakan salah satu

Disamping pengurangan lemak jenuh, total lemak

Sibutramine dan orlistat merupakan obat-obatan penurun


berat badan yang telah disetujui oleh FDA di Amerika
Serikat, untuk penggunaan jangka panjang. Pada pasien
dengan indikasi obesitas, sibutramine dan orlistat sangat

B.E.E

seharusnya kurang dan sama dengan 30 persen dari total


kalori. Pengurangan persentase lemak dalam menu seharihari saja tidak dapat menyebabkan penurunan berat badan,
kecuali total kalori jugaberkurang. Ketikan asupan lemak
dikurangi, prioritas harus diberikan untuk mengurangi
lemak jenuh. Hal tersebut bermaksud untuk menurunkan
konsentrasi kolesterol-LDl.

Aktivitas fisik. Peningkatan aktivitas fisik merupakan


komponen penting dari program penurunan berat badan;
walaupun aktivitas fisik tidak menyebabkan pemrrunan
berat badan lebihbanyak dalamjangka waktu enam bulan.
Kebanyakan penurunan berat badan terjadi karena
pemmnan asupan kalori. Aktivitas fisik yang lama sangat
membantu pada pencegahan peningkatan berat badan.

Keuntungan tambahan aktivitas fisik adalah terjadi


pengurangan risiko kardiovaskular dan diabetes lebih
banyak dibandingkan dengan pengurangan berat badan
tanpa aktivitas frsik saja.
Aktivitas fisik yang berdasarkan gaya hidup cenderung
lebih berhasil menurunkan berat badan dalam jangka
panjang dibandingkan dengan program latihan yang
terstruktur.
Untuk pasien obese, terapi harus dimulai secara
perlahan, dan intensitas sebaiknya ditingkatkan secara
bertahap. Latihan dapat dilakukan seluruhnya pada satu
saat atau secara bertahap sepanjang hari.
Pasien dapat memulai aktivitas fisik dengan berjalan

restructuring dan dukungan sosial.


komponen penting dalam program manajemen berat badan.

berguna.

Sibutramine ditambah diet rendah kalori dan aktivitas


dan
mempertahankannya. Dengan pemberian sibutramine
dapat muncul peningkatan tekanan darah dan denyut

fisik terbukti efektif menurunkan berat badan

Sibutramine sebaiknya tidak diberikan pada pasien


dengan riwayat hipertensi, penyakit jantung koroner, gagal
jantung kongestif, at'rtmia atau riwayat strok.
Orlistat menghambat absorpsi lemak sebanyak 30
persen. Dengan pemberian orlitas, dibutuhkan penggantian

j antung.

vitamin larut lemak karena terjadi malabsorpsi parsial.


Semua pasien harus dipantau untuk efek samping yang
timbul. Pengawasan secara berkelanjutan oleh dokter

dibutuhkan untuk mengawasi tingkat efikasi dan


keamanan.

Terapi bedah. Terapi bedah merupakan salah satu pilihan


untuk menurunkan berat badan. Terapi ini hanya diberikan
kepada pasien obesitas berat secara klinis dengan BMI
> 40 atau > 35 dengan kondisi komorbid. Terapi Bedah ini
harus dilakukan sebagai altematif terakhir untuk pasien
yang gagal dengan farmakoterapi dan menderita komplikasi

obesitas yang ekstrem.

Bedah Gastrointestinal (restriksi gastrik lbanding


vertical gastricf atau bypass gastric (Roux-en Y) adalah

1982

suatu intervensi penurunan berat badan pada subyek yang


bermotivasi dengan risiko operasi yang rendah.
Suatu program yang terintegrasi harus dilakukan baik
sebelum maupun sesudah untuk memberikan panduan diet,

aktivitas fisik, dan perubahan perilaku serta dukungan


sosial.

REFERENSI
Assimacopoulos-Jeannet F, Brichard S, Rencurel F, et al: In vivo
effects of hyperinsulinemia on lipogenic enzymes and glucose
transporter expression in rat liver and adipose tissues. Metabo-

lism 44:228, 1995

BaiY, Zhatg S, Kim K, et al: Obese gene expression altbrs the


ability of 30A5 preadipocytes to respond to lipogenic hormones. J Biol Chem 1996;271:13939,
Boden G, Chen X, Capulong E, et al: Effects of free fatty acids on
gluconeogenesis and autoregulation of glucose production in
type 2 diabetes. Diabetes 2001;50:810,
Bray G: Contemporary diagnosis and management of obesity. Health
Care CO 1998; I:6,
Bray G: Historical framework for the development of Ideas about
obesity. 1n Bray GA, Bouchard C (eds): Handbook of Obesity,
Etiology and Pathophysiology. New York: Marcel Dekker Inc;
2004, p. I
Carey D: Abdominal obesity. Curr Opin Lipidol 1998;9;35.
Carpentier A, Mittelman S, Bergman R, et al: Prolonged elevation
of plasma free fatty acids impairs pancreatic beta-cell function
in obese nondiabetic humans but not in individuals with type 2
diabetes. Diabetes 2000 ;49 :399.
Corry D, Tuck M: Selective aspects of the insulin resistance syndrome. Curr Opin Nephrol Hypertens 2001;10:507.
Despres J, Prud'homme D, Pouliot M, et al: Estimation of deep
abdominal adipose-tissue accumulation from simple anthropometric measurements in men. Am J Clin Nutr 199I;'54l.471.
Deurenberg P, Yap M, van Staveren W: Body mass index and percent trcrl. f'at: a meta analysis among different ethnic groups.
Int J Obes Relat Metab Disord 1998;22:1164,
Etherton T: The biology of somatotropin in adipose tissue growth
and nutrient partitioning. J Nutr 2000;130:2623.
Executive summary of the third report of the national cholesterol
education program (NCEP) expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (adult
treatment panel III). lama 2001;285:2486.
Faraj M, Havel P, Phelis S, et al: Plasma acylation-stimulating protein, adiponectin, leptin, and ghrelin before and after weight
loss induced by gastric bypass surgery in morbidly obese subjects. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:1594.
Foretz M, Guichard C, Ferre P, et al: Sterol regulatory element
binding protein-lc is a major mediator of insulin action on the
hepatic expression of glucokinase and lipogenesis-related genes.
Proc Natl Acad Sci U S A 1999;96:12737.
Fruhbeck G, Aguado M, Martinez J: In viho lipolytic effect of leptin
on mouse adipocytes: evidence for a possible autocrine/paracrine
role of leptin. Biochem Biophys Res Commun 1997;240:590.
Goodpaster B, Thaete F, Simoneau J, et al: Subcutaneous abdominal
fat and thigh muscle composition predict insulin sensitivity
independently of visceral fat. Diabetes 1997;46:1579.
Gurrici S, Hartriyanti Y, Hautvast J, et al: Relationship between
body fat and body mass index: differences between Indonesians

METABOLIKEIYDOKRIN

and Dutch Caucasians. Eur J Clin Nutr 1998;52:779.


I Richmond P, Avenell A, et al: Waist circumference reduction
and cardiovascular benefits during weight loss in women. Int J
Obes Relat Metab Disord 1997;21:127.
Han T, Seidell J, Cunall J, et a1: The influences of height and age on
waist circumference as an index of adiposity in adults. Int J Obes
Relat Metab Disord 1997;21:83.
Heo Y, Claycombe K, Jones B, et al: Effects of fatty (fa) allele and
high-fat diet on adipose tissue leptin and lipid metabolism. Horm
Metab Res 2002;34:686.
Heymsfield S, Hoffman D, Testolin C, et al: Evaluation of human
Han

adiposity. 1n Bjorntorp P (ed): International textbook of


obesity. New York: John Wiley & Sons, Ltd; 2001. p. 85
Indriyanti R, Harijanto T: Optimal cut-off value for obesity: using
anthropometdc indices to predict atherogenic dyslipidemia in
Indonesian population. : ljokroprawiro A, Soegih R, Soegondo
S, et al (eds): 3rd National Obesity Symposium (NOS III) 2004.

Jakarta: Himpunan Studi Obesitas Indonbsia (HISOBI), 2004,


Vol 3, p. I

Inoue S, Zimmet P: The Asia-Pacifik perspective, redefining


obesity and its treatment. Australia: Health communications
Australia Pty limited on behalf of the steering commitee, 2000
Kakuma T, Lee Y, Higa M, et al: Leptin, lroglitazone, and the
expression of sterol regulatory .l"msff [inding proteins in liver
and pancreatic islets. Proc Natl Acad Sci U S A 2000;97:8536.
Kopelman P: Obesity bs a medical problem. Nature 404:635,.2,000
Lane M, Flores-Riveros J, Hresko R, et al: Insulin-receptor tyrosine
kinase and glucose transport. Diabetes Care 1990;13:565.
Lang T, Ducimetiere P, Arveiler D, et al: Incidence, case fatality,
risk factors of acute coronary heart disease and occupational

categories in men aged 30-59 in France. Int J Epidemiol


,1997;26:47
Laws A: Free fatty acids, insulin resistance, and lipoprotein metabo.

lism. Curr Opin Lipidol 1996;7:172.


! Morrison C: Waist circumference as a measure for
indicating need for weight management. Bmj 1995;311:158.

Lean M, Han

Leyva F, Godsland I, Ghatei M, et al: Hyperleptinemia as a component of a metabolic syndrome of cardiovascular risk. Arterioscler
Thromb Vasc Biol 1998;18:928,
Lonnqvist F, Thome A, Large V, et al: Sex differences in visceral fat
lipolysis and metabolic complications of obesity. Arterioscler
Thromb Vasc Biol 1997;17:1472.
Lukito B, Sumual A, Pandelaki K: Konsentrasi leptin serum pada
suku Minahasa yang obes dan hubungannya dengan resistensi
insulin. In: Buku abstrak KONAS VI Perkeni. Medan: PERKENI

MEDAN, 2OO3
Marin P, Andersson B, Ottosson M, et al: The morphology and
metabolism of intraabdominal adipose tissue in men. Metabo-

lism 1992;41:1242.
McGarvey S, Forrest W, Weeks D, et al: Human leptin locus (LEP)
alleles and BMI in Samoans. Int J Obes Relat Metab Disord
2002:26:783.
Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a
WHO consultation. World health organ tech rep ser 2000;894:i.
Rosen E, Spiegelman B: Molecular regulation of adipogenesis. Annu
Rev Cell Dev Biol 2000;16:145.
Seidell J, Oosterlee A, Deurenberg P, et al: Abdominal fat depots
measured with computed tomography: effects of degree of obesity, sex, and age. Eur J Clin Nutr 1988;42:805.
Siegrist-Kaiser C, Pauli V, Juge-Aubry C, et al: Direct effects of

leptin on brown and white adipose tissue. J Clin Invest


1997;100:2858.

1983

oBESTXAS

A, Cianflone K, Amer P, et al: The adipocyte, fatty acid


trapping, and atherogenesis. Arterioscler Thromb Vasc Biol

Sniderman

1998;18:147.
Sniderman A, Maslowska M, Cianflone K: Of mice and men (and
women) and the acylation-stimulating protein pathway. Curr

Opin Lipidol 2000;ll:291.

A, Cohen P, Socci N, et al: Leptin-specific pattems of gene


expression in white adipose tissue. Genes Dev 2000;14:963.
Subekti I, Yunir E, Soebardi S, et al: Studi prevalensi DM dan faktor
risiko yang berhubungan di desa Abadi Jaya Depok. In Buku
abstrak KONAS VI Perkeni. Medan: PERKENI MEDAN; 2003
Teglund S, McKay C, Schuetz E, et al: Stat5a and Stat5b proteins
have essential and nonessential, or redundant, roles in cy'tokine
Soukas

responses.

Cell 1998;93:841.

van Baak M: The peripheral sympathetic nervous system in human


obesity. Obes Rev 2001;2:3.
Wang M, Lee Y, Unger R: Novel form of lipolysis induced by leptin.
J Biol Chem 1999;274:l'7541.

Waspadji S: Kegemukan: risiko untuk berbagai penyakit dan


pengelolaannya, in Pusat Diabetes dan Lipid, Sub-bag MetabEndo, Bag IPD FKUI/RSUPN Cipto Mangunkusumo. Jakarta.
1982, p. I
Waspadji S, Soewondo P, Suyono S, et a1: Obesitas berdasarkan tebal
lemak bawah kulit pada pasienhiperlipidemia. In: Waspadji S,

Suyono S, Sukardji

(eds): Pengkajian status gizi. Studi

epidemiologi. Jakarta: Balai penerbit FKUI; 1993


Waspadji S, Suyono S, Soewondo P, et al: Pengkajian diet pada
pasienpenyakit jantung koroner. In: Waspadji S, Suyono S,
Sukardji K (eds): Pengkajian status gizi. studi epidemiologi.
Jakarta: Balai penerbit FKUI; 2003
Wijaya A: Leptin, TNF-cx, dan reseptor adrenergik-b3, peranannya
pada obesitas dan resistensi insulin. Forum Diagnosticum 1997;
Suppl 2:1,

310
DISLIPIDEMIA
lohn

MF.

Adam

LIPID DAN LIPOPROTEIN

protein berbentuk sferik dan mempunyai inti trigliserid dan


kolesterol ester dan dikelilingi oleh fosfolipid dan sedikit
kolesterol bebas. Apoprotein ditemukan pada permukaan

darah kita ditemukan tiga jenis lipid yaitu


kolesterol, trigliserid, dan fosolipid. Oleh karena sifat lipid
yang susah larut dalam lemak, maka perlu dibuat bentuk
yang terlarut. Untuk itu dibutuhkan suatu zat pelarut yaitu
suatu protein yang dikenal dengan nama apolipoprotein
atau apoprotein. Pada saat ini dikenal sembilan jenis
apoprotein yang diberi nama secara alfabetis yaitu Apo
A, Apo B, Apo C, dan Apo E. Senyawa lipid dengan
apoprotein ini dikenal dengan nama lipoprotein. Setiap

Di dalam

lipoprotein (Gambar 1)
Setiap lipoprotein berbeda dalam ukutan, derlsitas,
komposisi lemak, dan komposisi apoprotein. Dengan

menggunakan ultrasentrifusi, pada manusia dapat


dibedakan enam jenis lipoproteisn yaifi l-high-density

lipoprotein (HDL), low-density lipoprotein (LDL),


intermediate-density lipoprotein (IDL), very low density
lipoprotein (VLDL), kilomikron, dan lipoprotein a kecil

jenis lipoprotein mempunyai Apo tersendiri. Sebagai


contohuntukVlDl, IDL, dan LDL mengandungApo 8100,
sedang

Apo B48 ditemukan pada kilomikron. Apo A

(Lp(a) (Tabel 2).

Apo

ditemukan terutama pada lipoprotein HDL


dan kilomikron (Tabel 1)
Setiap lipoprotein akan terdiri atas kolesterol (bebas
atau ester), trigliserid, fosfolipid, dan apoprotein. Lipo-

42, danApo

,A.3

Apolipoprotein Massa

METABOLISME LIPOPROTEIN
Metabolisme lipoprotein dapat dibagi atas tiga jalur yaitu
jalur metabolisme eksogen, jalur metabolisme endogen, dan

Lipoprotein

Fungsi Metabolik

Molekul
Apo Al
Apo All
Apo AIV

Apo
Apo

B48
8100

Apo Cl
Apo Cll
Apo Clll

28.016
17.414
46.465

HDL, Kilomikron
HDL, Kilomikron
HDL, Kilomikron

264.000
540.000

VLDL, lDL, LDL

6630
8900
8800

Kilomikron

Kilomikron,

VLDL, IDL, LDL


Kilomikron,

Komponen struktural HDL; aktivator LCAT


Belum diketahui
Belum diketahui: mungkin sebagai fasilitator transfer Apo lain antara HDL
dan kilomikron
Dibutuhkan for assembly dan sekresi kilomikron dari usus halus
Dibutuhkan for assembly dan sekresi VLDL dari hati, struktur protein dari
VLDL, lDL, LDL; ligand untuk reseptor LDL
Dapat menghambat ambilan hati terhadap LDL lDL, LDL, kilomikron dan
remnant VLDL
Aktifator enzim lipoprotein lipase

VLDL, IDL, HDL

lnhibitor enzim lipoprotein lipase; dapat menghambat ambilan


kilomikron,VlDl, lDL, HDL, dan VLDL di hati
Apo E
34.145
Kilomikron,
Ligand untuk beberapa lipoprotein dari reseptor LDL, LRP, dan kemungkinan
VLDL, lDL,
terhadap apo E reseDtor hati lain
Dikutipdari.GinsbergHN,GoldberglJ.Disordersof lipoproteinmetabolism Principlesof internal medicinel4th. lnternational edition Harrison's1998; 2:
Kilomikron, LDL,

LDL,
HDL

2138

-2152

1984

1985

DISLIPIDEMIA

asam lemak bebas (free

fatty acid (FFA)

non-esterified

fatty acid (NEFA). Asam lemak bebas dapat disimpan


sebagai trigliserid kembali di jaringan lemak (adiposa),
tetapi bila terdapat dalam jumlah yang banyak sebagian
akan diambil oleh hati menjadi bahan untuk pembentukkan
trigliserid hati. Kilomikron yang sudah kehilangan sebagian

besar trigliserid akan menjadi kilomikron remnant yang


mengandung kolesterol ester dan akan dibawa ke hati.

JALUR METABOLISME ENDOGEN

Trigliserid dan kolesterol yang disintesis di hati dan


disekresi ke dalam sirkulasi sebagai lipoprotein VLDL.
Apolipoprotein yang terkandung dalam VLDL adalah
apolipoprotein B 100. Dalam sirkulasi, trigliserid di VLDL

Apolipoprotein + Lipid = Lipoprotein


Gambar 1. Bentuk Suatu Lipoprotein. (Feher MD, Richmond W.
Lipoproteins: structure and function. ln: Lipids and Lipid Disorders
2nd

ed. Bayer. 1996, 6

13)

jalur reverse cholesterol transport. Kedua jalur pertama


berhubungan dengan metabolisme kolesterol-LDl dan
trigliserid, sedang jalur reverse chlesterol transport
khusus mengenai metabolisme kolesterol-HDl.

Jalur Metabolisme Eksogen


Makanan berlemak yang kita makan terdiri atas trigliserid
dan kolesterol. Selain kolesterol yang berasal dari makanan,
dalam ususjuga terdapat kolesterol dari hati yang diekskresi
bersama empedu ke usus halus. Baik lemak di usus halus
yang berasal dari makanan maupun yang berasal dari hati
disebut lemak eksogen. Trigliserid dan kolesterol dalam
usus halus akan diserap ke dalam enterosit mukosa usus
halus. Trigliserid akan diserap sebagai asam lemak bebas
sedang kolesterol sebagai kolesterol. Di dalam usus halus
asam lemak bebas akan diubah lagi menjadi trigliserid,
sedang kolesterol akan mengalami esterifikasi menjadi
kolesterol ester dan keduanya bersama dengan fosfolipid

akan mengalami hidrolisis oleh enzim lipoprotein lipase


(LPL), dan VLDL berubah menjadi IDL yang juga akan
mengalami hidrolisis dan berubah menjadi LDL. Sebagian
dari VLDL, IDL, dan LDL akan mengangkut kolesterol
ester kembali ke hati. LDL adalah lipoprotein yang paling
banyak mengandung kolesterol. Sebagian dari kolesterol
di LDL akan dibawa ke hati dan jaringan steroidogenik
lainnya seperti kelenjar adrenal, testis, dan ovarium yang
mempunyai reseptor untuk kolesterol-LDl. Sebagian lagi
dari kolesterol-LDl akan mengalami oksidasi dan ditangkap
oleh reseptor scavenger-A (SR-A) di makrofag dan akan

menjadi sel busa (foam cell). Makin banyak kadar


kolesterol-LDl dalam plasma makin banyak yang akan
mengalami oksidasi dan ditangkap oleh sel makrofag.
Jumlah kolesterol yang akan teroksidasi tergantung dari
kadar kolesterol yang terkandung di LDL. Beberapa
keadaan mempengamhi tingkat oksidasi seperti:
. Meningkatnya jumlah LDL kecil padat (small dense
LDL) seperti pada sindrom metabolik dan diabetes

dan apolipoprotein akan membentuk lipoprotein yang


dikenal dengan kilomikron.

Kilomikron ini akan masuk ke saluran limfe dan akhimya


melalui duktus torasikus akan masuk ke dalam aliran darah.
Trigliserid dalam kilomikron akan mengalami hidrolisis oleh
er:zim lipoprotein lipase yang berasal dari endotel menjadi

Densitas
HDL
LDL
IDL
VLDL
Kilomikron
Lp (a)

1.21-1.063
1.063-'1.019
1 .019-1 .006
< 1.006
< 1,006
1.04-1.08

u r Revers e C holesterol Tra n spott


HDL dilepaskan sebagai partikel kecil miskin kolesterol
yang mengandung apolipoprotein (apo) A, C dan E; dan

Jal

disebut HDL r ascent. HDL nascent berasal dari usus halus

Lipid utama
Kolesterol
Kolesterol
Kolesterol
Trigliserid
Trigliserid
Kolesterol

melitus
Kadar kolesterol-HDl, makin tinggi kadar kolesterolHDL akan bersifat protektif terhadap oksidasi LDL.

ester
ester
ester, trigliserid

Diameter
7.5-'10.5

21.5

25-3
39-1 00

60-500
ester

21-30

Apolipoprotein menurut
urutan yang terpenting
A-1, A-il, C, E
B-1 00
B-100, C dan E
B-100, c, E
B-48, C, E, A-1, A-ll, A-lV
B-100, Lp (a)

Dikutip dari: l/alloy MJ, Kane JP. Disorder of lipoprotein metabolism. Greenspan FS, Gardner DG (eds). Basic and
clinical endocrinology. 7th ed., 2004; 766-793

1986

METABOUKENDOKRIN

fungsi HDL sebagai "penyerap" kolesterol dari makrofag


mempunyai dua jalur yaitu langsung ke hati dan jalur tidak

langsung melalui

VLDL dan IDL untuk membawa

kolesterol kembali ke hati.

Pada gambar

4 diperlihatkan keseluruhan jalur

i.,
(
t:

Reseptor LDL
Scavenger reptor-A / CD 36

ABC-1
SRB-1

-+Tinja
Gambar 2. Jalur metabolisme eksogen. (Dikutip dari: Shepherd
J. Eur Heart J Supplements 2001;3(Suppl E):E2-E5)

Gambar 4. Jalur reverse cholesterol transpoti. (Dikutip dari,


Kwiterovich PO, Jr.. Am J Cardiol 2000; 86: 5L

- 101)

ReseptorLDL

..
i

Adenosine triphosphate - binding


Cassette transporter-1(ABC-1)

Gambar 3. Jalur metabolisme endogen. (Dikutip dari: Kwiterovich


PO, Jr. Am J Cardiol 2000: 86; 5L

10 L)

dan hati, mempunyai bentuk gepeng dan mengandung


apolipoprotein A1 .T{DL nascent akanmendekati grakrofag
untuk mengambil kolesterol yang tersimpan di makrofag.
Setelah mengambil kolesterol dari makro fag, HDL nas cent
berubah menjadi HDL dewasa yang berbentukbulat. Agar
dapat diambil oleh HDL nascent, kolesterol (kolesterol
bebas) di bagian dalam dari makrofag harus dibawa ke
permukaan membran sel makrofag oleh suatu transporter
yang disebut adenosine triphosphate-binding cassette
transporter- I atau disingkat ABC- I .
Setelah mengambil kolesterol bebas dari sel makrofag,
kolesterol bebas akan diesterifikasi menjadi kolesterol

ester oleh enzim lecithin cholesterol acyltransferase


(LCAT). Selanjutnya sebagian kolesterol ester yang
dibawa oleh HDL akan mengambil dua jalur. Jalurpertama
ialah ke hati dan ditangkap oleh scavenger receptor class
B type I dikenal dengan SR-BI. Jalur kedua adalah
kolesterol ester dalam HDL akan dipertukarkan dengan
trigliserid dari VLDL dan IDL dengan bantuan cholesterol ester transfer protein (CETP). Dengan demikian

Gambar 5. Jalur metabolisme lipoprotein. (Dikutip dari: Shepherd

Eur Heart J Supplements 2001;3(suppl E):E2-E5)

metabolisme lipoprotein baik yang berasal dari eksogen,


endogen, dan jalur reyerse cholesterol lransport.

KLASIFIKASI DISLIPIDEMIA, DAN KADAR LIPID


NORMAL
Klasif,rkasi dislipidemia dapat berdasarkan atas primer yang

tidak jelas sebabnya dan sekunder yang mempunyai


penyakit dasar seperti pada sindroma nefrotik, diabetes
melitus, hipotiroidisme. Selain itu dislipidemi dapat juga
dibagi berdasarkan profil lipid yang menonjol, seperti
hiperkolesterolemi, hipertrigliseridemi, isolated low HDLcholestrol,dan dislipidemi campuran. Bentuk yang terakhir
ini yang paling banyak ditemukan. Dilihat dari pemilihan
obat penurun lipid mungkin klasifikasi yang terakhir yang
lebih tepat.

1987

DISIJPIDEMIA

Kapan disebut lipid normal, sebenamya sulit dipatok


pada satu angka, oleh karena normal untuk seseorang
belum tentu normal untuk orang lain yang disertai faktor
risiko koroner multiple (lihat bawah)' Walaupun demikian
National Cholesterol Education Program Adult Panel III
(NCEP-ATP III) telah membuat satu batasan yang dapat
dipakai secara umum tanpa melihat faktor risiko koroner

Umur pria > 45 tahun dan wanita > 55 tahun


Riwayat keluarga PAK dini yaitu ayah usia < 55 tahun dan ibu
< 65 tahun
Kebiasaan merokok
Hipertensi (> 140/90 mmHg atau sedang mendapat obat
antihipertensi) Kolesterol HDL rendah (< 40 mg/dl)-

i: Executive summary of

seseorang (Tabel 3).

the

of the National

el on Detection,
Education Program (NCEP)
in Adults (Adult
and Treatment of High blood
Treatment Panel lll). JAMA 2001; 285:2486-2497
* Kolesterol HDL > 60 mg/dl, mengurangi satu faktor risiko

Klasifikasi kolesterol total, kolesterol LDL, kolesterol HDL,


dan trigliserid menurut NCEP ATP lll 2001 mg/dl

Kolesterol total
< 200
200 -239
> 240

Optimal
Diinginkan
Tinggi

Kategori Risiko

Kolesterol LDL
< 100

100 129
130 159
160 189
> 190

Kolesterol HDL
<40

>60

Optimal
Mendekati optimal
Diinginkan
Tinggi
Sangat tinggi
Rendah
Tinggi

Trigliserid
< 150
150

199

200-499
> 500

'

Optimal
Diinginkan
Tinggi
Sangat tinggi

Sasaran Kolesterol
LDL (ms/dl)

Risiko tinggi
Mempunyai riwaYat PAK dan
Mereka yang disamakan
dengan PAK
Diabetes melitus
Bentuk lain PenYakit
aterosklerotik Yaitu strok,
penyakit arteri Perifer,
aneurisma aorta
abdominalis
Faktor risiko multipel (> 2
risiko) yang diPerkirakan
dalam kurun waktu 10
tahun memPunYai risiko

< 100

a)
b)

< 130
< 160

PAK> 20%

lH[:l'JliJ.
in Adults (Adult

Treatment Panel lll). JAMA 2001; 285'.2486-2497

FAKTORRISIKO KORONER
DAN MENENTUKAN RISIKO SESEORANG
Langkah pertama untuk pencegahan penyakit arteri
koroner ialah menentukan seberapa banyak faktor risiko
yang dimiliki seseorang (selain kadar kolesterol LDL) untuk
menentukan sasaran kadar kolesterol LDL yang akan
dicapai. National Cholesterol Education Programme, Adult
Panel Treatment III (NCEP-ATP III) telah menetapkan
faktor risiko selain kolesterol LDL yang digunakan untuk
menenhrkan sasaran kadarkolesterol LDL yang diinginkan
pada orang dewasa > 20 tahun (Tabel 4)'

Tiga Kelompok Risiko Penyakit Arteri Koroner


Berdasarkan banyaknya faktor risiko di atas yang

ditemukan pada seorang pasien, maka NCEP - ATP III


membagi tiga kelompok risiko penyakit arteri koroner yaitu
mereka dengan risiko tinggi, risiko sedang, dan risiko
rendah. Berbeda dengan NCEP-ATP II' mereka yang
tergolong risiko tinggi dimasukkan juga kelompok yang
disamakan dengan penyakit arteri koroner yaitu diabetes
melitus, mereka dengan risiko multiple yang diperkirakan
dalam l0 tahun mempunyai risiko PAK > 20 yo (Tabel 5).

Risiko multipel (> 2 faktor risiko)


Risiko rendah (0 't faktor risiko)

D
6
5

the National
I on Detection,

in Adults (Adult

Treatment Panel lll). JAMA 2001; 285:2486-2497


PAK = Penyakit arteri koroner

OBAT UNTUK DISLIPIDEMIA


Pada saat ini dikenal sedikitnya 6 jenis obat yang dapat
memperbaiki profil lipid serum yaittt b ile acid s equestran,
HMG-CoA reductase inhibitor (statin), deivat asam fibrat,
asam nikotinik, ezetimibe, dan asam lemak omega-3. Selain
obat tersebut; pada saat ini telah dipasarkan obat kombinasi
dua jenis penunrn lipid dalam satu tablet seperti Advicor

(lofastatin dan niaspan), Vytorin (simvastatin dan


ezetimibe).

BileAcid Sequestrants
Terdapat tiga jenis bile acid sequestrans yaittt
cholestyramin, colestipol, dan colesevelam' Obat ini tidak
diserap diusus, danbekerja mengikat asam empedu di usus
halus dan akan dikeluarkan dengan tinja. Dengan demikian
asam empedu yang kembali ke hati akan menurun, hal ini
akan memacu hati memecahkan kolesterol lebih banyak

untuk menghasilkan asam empedu yang dikeluarkan ke

1988

MEIABOLIKENDOKRIN

usus. Akibatnya kolesterol darah akan lebih banyak ditarik


ke hati sehingga kolesterol serum menurun.

Dosis untukkolestiramin adalah 8 16 g,/hari, kolestipol


10-20 grhari (keduanya dalam bentuk granul), dan6,5 gl

hari kolesevelam. Obat golongan resin ini dapat


menurunkan kadar kolesterol-LDl sebesar 15
-30%o1 . Obat
ini digunakan untuk pasiendengan hiperkoleterolemi saja

(isolated high hypercholesterolaemia).

Sejak

diperkenalkannya obat HMG-CoA reductase inhibitor,


obat bile acid sequestrarets semakin jarang digunakan.
HM G

-CoA Reducfase

In h

ib

ito r

Pada saat ini telah dipasarkan enam jenis yaitu lofastatin,

simvastatin, pravastatin, fluvastatin, atrovastatin, dan


rosuvastatin. Obat ini bekerj a mencegah k erja err;im HMGCoA reductase yaittt suatu enzim di hati yang berperan
pada sintesis kolesterol. Dengan menurunnya sintesis
kolesterol di hati akan menurunkan sintesis Apo 8100,
disamping itu meningkatkan reseptorLDL pada permukaan
hati. Dengan demikian kadar kolesterol-LDl darah akan
ditarik ke hati, hal mana akan menurunkan kadar kolesterol-

Gambar 7. Mekanisme kerja HMG-CoA reductase inhibitor.

(Betterridge DJ and Morretl JM. Lipid lowering drugs. In


Clinician's Guide to lipid and coronary Heaft Disease. 2nd ed,
2003; 208

235)

kerjanya memecahkan trigliserid. Selain menurunkan kadar


trigliserid, obat ini juga meningkatkan kadar kolesterol-

HDL yang diduga melalui peningkatan apoprotein A-I,


danA-II. Pada saat ini yang banyak dipasarkan di Indo-

LDL, danjuga\ILDL.
Efek samping yang sering terjadi ialah adanya miositis
yang ditandai dengan nyeri otot dan meningkatrryakadar

nesia adalah gemfibrozil dan fenofibrat.

creatin phophokinase. Efek samping yang paling

Asam Nikotinik

ditakutkan adalah terjadinya rhabdomyolisis yang dapat


mematikan. Efek samping tainnya ialah te{adinya gangguan
fungis hati. OIeh karena itu penting sekali untuk memantau
fungsi hati. Tampaknya ada korelasi antara efek samping

dengan dosis obat, makin tinggi dosis makin besar


kemungkinan terjadinya efek samping obat.

Derivat Asam Fibrat


Terdapat empat jenis yaitu gemfibrozil, bezafrbrat,
ciprohbrat, dan fenofibrat. Obat ini menurunkan trigliserid
plasma, selain menurunkan sintesis trigliserid di hati. Obat
ini bekerja mengaktifkan enzim lipoprotein lipase yang

Tanpa

obat

Asam empedu berkurang

Asam nikotinik merupakan obat penurun lipid yang


pertama kali dipekenalkan. Oleh karena bentuk yang lama
yaitu asam nikotinik serap cepat mempunyai efek samping
cukup banyak, maka obat ini tidak banyak dipakai. Dengan

diperkenalkannya asam nikotinik yang lepas lambat


(Niaspan) sehingga absorpsi di usus berjalan lambat, maka
efek samping menjadi lebih kurang.
Obat ini diduga bekerja menghambat enzim hormone
sensitive lipase di jainean adiposa, dengan demikian akan
mengurangi jumlah asam lemak bebas. Diketahui bahwa

asam lemak bebas ada dalam darah sebagian akan

ditangkap oleh hati dan akan menjadi sumber


pembentukkan VLD. Dengan menurumya sintesis VLDL
di hati, akan mengakibatkan penunrnan kadar trigliserid,
dan juga kolesterol-LDl di plasma. Pemberian asam
nikotinik temyata juga meningkatkan kadar kolesterol-

HDL bahkan merupakan obat yang terbaik untuk


meningkatkan kolesterol-HDl. Oeh karena menurunkan
trigliserid, menurunkan kolesterol-HDl, dan meningkatkan

kolesterol-HDl maka disebut juga sebagai broad

Gambar 6. Mekanisme kerja resin. (Betterridge DJ and Morrelt

JM. Lipid lowering drugs. ln Clinician's Guide to lipid and


coronary Heart Disease. 2nd ed, 2003; 208

235\

spectrum lipid lowering agent.


Efek samping yang paling sering terjadi adalahflushing yaitu perasaan panas pada muka bahkan di badan.
Unfuk mencegah hal tersebut, pada penggunaan asam
nikotinik sebaiknya dimulai dengan dosis rendah kemudian
ditingkatkan, misalnya selama satu minggu 375 mglhari
kemudian dtingkatkan secara bertahap sampai mencapai
dosis maksiak sekitar 1500-2000 mg,4rari. Dengan asam
nikotikin yang baru yaitu lepas lambat Q.{iaspan) efek

1989

DISLIPIDEMIA

samping sangat berkuiang. Hasil yang sangat baik


didapatkan bila dikombinasikan dengan golongan HMGCoA reductase inhibitor.

PENAf,ALAKSANAAN

bekerj a sebagai penghambat selektif penyerapan kolesterol


baik yag berasal dari makanan maupun dari asam empedu

Sudah disebut di atas, langkah awal penatalaksanaan


dislipidemi harus dimulai dengan penilaian jumlah faktor
risiko koroner yang ditemukan pada pasientersebut (rlst
assesment) untuk menenfukan sasaran kolesterol - LDL
yang harus dicapai. Penatalaksanaan dislipidemi terdiri atas
penatalaksanaan non-farmakologis dan penggunaan obat
penurun lipid. Pada Gambar 8 diperlihatkan langkah-

di usus halus. Pada umumnya obat ini tidak digunakan


secara tunggal, tetapi dikombinasikan dengan obat
penurun lipid lain misalnya HMG-CoA reductase

langkah yang harus dilakukan dalam mengambil keputusan


apakah seseorang harus mendapat obat atau tidak.
Dianjurkan agar pada semua pasiendislipidemi harus

inhibitor.

dimulai dengan pengobatan non-farmakologis terlebih

Ezetimib
Ezetimib tergolong obat penurun lipid yang terbaru dan

dahulu, baru dilanjutkan dengan pemberian obat penurun

lipid. Pada umumnya pengobatan non-farmakologis


Asam Lemak Omega -3

dilakukan selama tiga bulan sebelum memutuskan untuk

Minyak ikan, kaya akan asam lemak omega -3 yaitu asam

menambahkan obat penurun lipid. Pada keadaan tertentu


pengobatan non-farmakologis dapat bersamaan dengan
pemberian obat (Tabel 7).

eicosapentaenoic (EPA) dan asam docasahexaenoic

(DHA). Minyak ikan menurunkan sintesiss VLDL.


Dengan demikian dapat juga menurunkan kadal.kolesterol.
Obat ini dipasarkan dalam bentuk kapsul dengan dosis
yang tergantung dari jenis asam lemak omega - 3.
Dosis obat tergantung dari jenis kombinasi asam lemak.
Sebagai contoh Maxepa yang terdiri atas 18olo asam

eicosapentaenoic dan l2%o asam docasahexaenoic


diberikan dengan dosis 10 kapsul sehari.

Jenis

Menghambat sirkUlasi
enterohepatik asam
empedu; Sintesis
asam empedu dan
resptor LDL

J LDL-C 2O-3OYO
t ttoL-c, and

HMG-CoA
reductase
inhibitors

J Sintesis kolesterol

Derivat asam
fibrat

Bile acidsequestran

Reseptor LDL

LPL dan hidrolisis


TG
J Sintesis VLDL
Katabolisme LDL

Asam nikotinik

TG

J Sintesis VLDL

lol-c

Yo

zs-+o

vlol

Itc 2s-40 Yo
t or J Lot-c
t Hol
25-85

o/o

vlol-c
35

zs-

Yo

Efek samping

Kolestiramin 8-12 g
Dua atau tiga kali
Pemberian
Kolestipol 10-15 g
Dua atau tiga kali
pemberian
Lovastatin 10-80mg/dl
Pravastatin 10-40mg/dl
Simvastatin 5-40m9/dl
Fluvastatin 20-40mg/dl
Atorvastatin 10-80m9/dl
Rosuyastatin 10-20 mg
Gemfibrozil 600 '1200 mg
Fenofibrat 160 mg

Obstipasi, mual, perut tidak


enak,

Niasin 50-100 mg tiga kali


pemberian,kemudian
tingkatkan 1.0-2.5 g tiga kali
pemberian

Flushing, takikardia, gatal,


mual, diare, hiperurisemia, ulkus
peptik, intoleransi glukosa,
gangguan fungsi hati

J Trigliserida

dan LDL

farmokologis dikenal juga dengan


namaperubahan gayahidup, meliputi terapi nutrisi medis,
aktivitas fisik, serta beberapa upaya lain seperti hentikan
Penatalaksanaan non

Dosis

Lipoprotein

Cara kerja

PENATALAKSANAAN NON - FARMOKOLOGI

Gangguan fungsi hati, miositis

Mual, gangguan fungsi hati,


miositis

J LDL-c 2s-4o\o
HDL mungkin
Ezetimibe

J Absorpsi kolesterol
di usus halus

Asam lemak
omega 3

J Sintesis VLDL

lol-c

to-

1lYo

J 50 -60% pada
hiper TG berat

10 mg / hari

Sakit kepala, Nyeri perut, dan


diare
Mua

Dikutip dari Ginsberg HN, Goldberg lJ. Disorders of lipoprotein metabolism. Harrison's Principles of internal medicine
lnternational edition. 1998; 2: 2138 - 2152. (dengan modifikasi)

14th

1990

MEDABOLIKENDOIRIN

LDL (mg/dl)

Kadar kolesterol LDL


dimana harus mulai
perubahan gaya hidup

PAK atau yang


disamakan PAK

< 100

> 100

> 2 faktor risiko

< 130

> 130

0-lfaktorrisiko

< 160

> 160

> 190 ('160-189 pemberian obat opsional)

Kelompok
risiko

Sasaran

kolesterol

Kadar kolesterol LDL dimana perlu


dipertimbangkan pemberian obat
Kadar kolesterol LDL di mana perlu
dipertimbangkan pemberian obat
0 tahun risiko 10 - 20 o/o '. > 130
10 tahun risiko < 10 %o: > 160

Dikutip dari: Penatalaksanaan dislipidemia. Buku petunjuk praktis penatalaksanaan dislipidemia. Perkumpulan Endokrinologi
lndonesia. 2OO5;5 - 14

Asupan yang dianjurkan

Makanan
Total lemak

lemakjenuh
lemak PUFA
lemak MUFA

Karbohidrat

menentukan sasaran

sasaran kolesterol -LDL

0-1
Faktor risiko

Serat
Protein
Kolesterol

- 25 % dari kalori total


< 7 o/o dari kalori total
sampai 10 % dari kalori total
sampai 10 7o dari kalori total
20

60 % dari kalori total (terutama


karbohidrat kompleks)
30 gr per hari
sekitar 15 % dari kalori total
< 200 mg / hari

Dikutip dari: Penatalaksanaan dislipidemia. Buku petunjuk praktis


penatalaksanaan dislipidemia. Perkumpulan Endokrinologi lndonesia
2005i 5 - 14

raga disesuaikan dengan kemampuan dan kesenangan


pasien, selain itu agar berlangsung terus menerus.

Gambar 8. Urutan penatalaksanaan dislipidemia (PAK = Penyakit

arteri koroner)

PENATALAKSANAAN FARMAKOLOGI

merokok, menurunkan berat badan bagi mereka yang

Apabila gagal dengan pengobatan non-farmakologis maka


harus dimulai dengan pemberian obat penurun lipid. NCEPAIP III menganjurkan sebagai obat pilihan pertama adalah
golongan HMG-CoA reductase inhibitor, oleh karena

gemuk, dan mengurangi asupan alkohol.

Terapi Nutrisi Medis


Selalu merupakan tahap awal penatalaksanaan seseorang

dengan dislipidemi, oleh karena itu disarankan untuk


berkonsulatsi dengan ahli gizi. Pada dasarnya adalah
pembatasan jumlah kalori dan jumlah lemak. Pasiendengan
kadar kolesterol LDL atau kolesterol total tinggi dianjurkan

unhrk mengurangi asupan lemak jenuh, dan meningkatkan


asupan lemak tidak jenuh rantai tunggal dan ganda (mono

unsaturated fatty acid: MUFA dan poly unsaturated


: PUFA). Pada pasiendengan kadar trigliserid
yang tinggi perlu dikurangi asupan karbohidrat, alkohol
dan lemak (Tabel8).

fatQ acid

Aktivitas Fisik
Pada prinsipnya pasiendianjurkan untuk meningkatkan
aktivitas fisik sesuai dengan kondisi dan kemampuannya.
Semua jenis aktivitas fisikbermanfaat, seperti jalan kaki,
naik sepeda, berenang, dll. Penting sekali agarjenis olah

sesuai dengan kesepakatan kadar kolesterol-LDL


merupakan sasaran utama pencegahan penyakit arteri
koroner. Pada keadaan dimana kadar trigliserid tinggi
misalnya > 400 mgldl makaperlu dimulai dengan golongan
derivat asam fibrat untuk menurunkan kadar trigliserid,
oleh karena kadar trigliserid yang tinggi dapat
mengakibatkan pankreatitis akut. Apabila kadar trigliserid
sudah turun dan kadar kolesterol-LDl belum mencapai
sasaran maka dapat diberikan pengobatan kombinasi

dengan HMG CoA reductase inhibitor. Kombinasi


tersebut sebaiknya dipilih asam fibrat fenofibrat jangan
gemfibrozil.
Dengan dikembangkannya obat kombinasi dalam satu
tablet(fixed dose combinatioz), makapilihan obat mungkin
akan mengalami perubahan. Sebagai contoh kombinasi
lovastatin dan asam nikotinik lepas lambat (Niaspan)
dikenal dengan nama Advicor telah dibuktikan jauh lebih
efektifdibandingkan dengan lovastatin sendiri atau asam

t99l

DISLIPIDEIT,IIA

Jumlah faktor risiko

Gaya hldup sehat


periksa ulang setiap 1-2 tahun atau
3-5 tahun bila kol-LDL<130 mg/dl

Cari dan obati


- periksa ulang setiap 1-2 tahun

Teruskan di'et, olah raga


- Pertimbangkan statin

- Mulai statin

- periksa ulang setiaP 6- 12 tahun

O - 1 , B. Fasktor risiko multiple > 2, dan C Faktor risiko tinggi. (Dikutip dari:
Penatalaksanaan dislipidemia. Buku petunjuk praktis penatalaksanaan dislipidemia. Perkumpulan Endokrinologi lndonesia. 2005; 5 - 14).

Gambar 9. Bagan penatalaksanaan dislipidemia: A. Faktor risiko

nikotinik sendiri dalam dosis yang tinggi. Kombinasi


simvastatin dengan ezetimibe yaitu Vytorin, ternyata
mempunyai efek lebih baik dibandingkan dengan

sensitive lipase dijaringan adipose akan menjadi aktif


sehingga lipolisis trigliserid di jaringan adiposa semakin
meningkat. Keadaan ini akan menghasilkan asam lemak

simvastatin dosis tinggi tunggal. Obat kombinasi dalam


satu tablet mungkin akan lebih banyak digunakan bagi

bebas

mereka dimana kadar kolesterol-LDl harus sangat rendah


atau kadar kolesterol-HDl perlu ditingkatkan.

DISLIP!DEMIA PADA DIABETES MELITUS TIPE


2 DAN SINDROMA METABOLIK

(:FFA:NEFA) yang berlebihan. Asam lemak

(enriched triglyceride

Metabolisme Lipoprotein pada Resistensi


lnsulin
Diabetes melitus dan sindroma metabolik mempunyii
kelainan dasar yang sama yaitu adanya resistensi insulin.
Pada mereka ini, metabolisme lipoprotein sedikit berbeda
dengan mereka yang bukan resistensi insulin. Dalam
keadaan normal tubuh menggunakan glukosa sebagai
sumber energi. Pada keadaan resistensi insulin, hormone

bebas

akan memasuki aliran darah, sebagian akan digunakan


sebagai sumber energi dan sebagian akan dibawa ke hati
sebagai bahan baku pembentukan trigliserid. Di hati asam
lemak bebas akan menjadi trigliserid kembali dan menjadi
bagian dari VLDL. Oleh karena itu VLDL yang dihasilkan
pada keadaan resistensi insulin akan sangat kaya akan
trigliserid, disebut VLDL kaya trigliserid atau VLDL besar

\rLDL

large

VLDL).

Dalam sirkulasi trigliserid yang banyak di VLDL akan


bertukar dengan kolesterol ester dari kolesterol-LDl. Hal
mana akan menghasilkan LDL yang kaya akan trigliserid
tetapi kurang kolesterol ester (cholesterol ester depleted

LDL). Trigliserid yang dikandung oleh LDL

akan

dihidrolisis oleh enzim hepatic lipase (yang biasanya


meningkat pada resistensi insulin) sehingga menghasilkan
LDL yang kecil tetapi padat,yang dikenal dengan LDL

1992

METABOLIKENDOKRIN

kecil padat (sz all denseLDL). Partikel LDL kecil padat ini
sifatnya mudah teroksidasi, oleh karena itu sangat
aterogenik. Trigliserid VLDL besar juga dipertukarkan
dengan kolesterol ester dari HDL dan menghasilkan HDL
miskin kolesterol ester tapi kaya trigliserid. Kolesterol HDL

bentuk demikian lebih mudah dikatabolisme oleh ginjal


sehingga jumlah HDL serum menurun. Oleh karena itu
pada resistensi insulin terjadi kelainan profil lipid serum
yang khas yaitu kadar trigliserid tinggi, kolesterol-HDl
rendah dan meningkatnya subfraksi LDL kecil padat,
dikenal dengan nama fenotipe lipoprotein aterogenik atau
lipid triad (Gambar 10).

Mengingat pada pasiendiabetes melitus dislipidemi


disifati oleh adanya peningkatan trigliserid, menurunnya
kolesterol-HDl, dan bertambahnya subfraksi kolesterol LDL kecil padat maka beberapa penelitian telah
membuktikan keberhasilan asam nikotinik. Walaupun
demikian perlu diingat bahwa sampai saat ini sasaran yang
ingin dicapai untuk pencegahan penyakit kardiovaskular
adalah kadar kolesterol-LDL. Mungkin kombinasi
golongan asam nikotinik dengan HMG-CoA reductase
inhibitor merupakan pilihan yang perlu dipertimbangkan.

REFERENSI
Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, Hitman GA, Neil HAW,
Livingtone SJ, Thomasan MJ, Mackness M, Menys VC, Fuller
JH, on behalf of the CARDS investigators. Primary prevention
of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in

the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS):


multicenter randomized
364: 685 - 96.

placebo controlled trial. Lancet 2004;

D.J. Betterridge and Monel1 JM. Lipid lowering drugs. In: Clinician's
Guide to lipid and coronary Heart Disease. 2"d ed,2O03;2O8 - 35.

Gambar 10. Metabolisme lipoprotein pada resistensi insulin.


(Kwiterovich PO, Jr The metabolic pathways of high-density
lipoprotein, low-density lipoprotein, and triglycerides: A current
review. Am J Cardiol 2000; 86: 5L-101)

PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan tidak banyak berbeda dengan dislipidemi
yaitu terdiri atas pentalaksanaan non-farmakologis dan
penggunaan obat penurun lipid. Perbedaal]utama adalah

pada semua pasiendiabetes melitus kadar kolesterol-LDl


harus < 100 mg/dl. Penelititian Heart Protection Study,
dan Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS)

telah membuktikan bahwa dengan menurunkan kadar


kolesterol - LDL sampai mencapai 70 mgldl akan lebih
bermanfaat. Oleh karena itu untuk pencegahan penyakit

kardiovaskular pada pasiendiabetes melitus ada


kecenderungan untuk mencapai sasaran kadar kolesterol-

LDL sampai

70

mgldl.

Executive summary of the third report of the National Cholesterol


Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High blood Cholesterol in Adults (Adult
Treatment Panel III). JAMA 2001; 285: 2486-97.
Feher MD, Richmond W. Lipoproteins: structure and function. In:
Lipids and Lipid Disorders 2"d ed. Bayer. 1996,6 - 13.
Ginsberg HN, Goldberg IJ Disorders of lipoprotein metabolism. In:
Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB,

Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, editors. Harrison's


Principles of internal medicine 14th. International edition
McGraw-Hil, Health Professions division, 1998, 2: 2138 - 52.
Kwiterovich PO, Jr. The metabolic pathways of high-density
lipoprotein, low-density lipoprotein, and triglycerides:
rent review. Am J Cardiol 2000; 86: 5L-10L.

A cur-

Malloy MJ, Kane JP. Disorders of lipoprotein metabolism.


In; Greenspan FS, Gardner DG (eds), Basic and clinical endocrinology 7'h ed, 2004, p. 766-93.
MRC/ BHF Heart Protection Study of cholesterol-lowering with
simvastatin in 5963 people with diabetes: a randomized
placebo-controlled trial. Lancet 2003; 36I : 2005-16.
Penatalaksanaan dislipidemia. Buku petunjuk praktis
penatalaksanaan dislipidemia. Perkumpulan Endokrinologi

Indonesia.2005;5-14.
Shepherd J. The role

of the exogenous pathway in

hypercholesterolaemia. Europ Heart J Supplements 2001;


(Suppl E): E2 - 85.

311
KELENJAR TIROID, HIPOTIROIDISME,
DAN HIPERTIROIDISME
R. Djokomoeljanto

ANATOM!, FAAL KELENJAR TIROID DAN HORMON

TIROID

terangkatnya kelenjar kearah kranial, yang merupakan ciri


khas kelenjar tiroid. Sifat inilah yang digunakan di klinik

untuk menentukan apakah suatu bentukan $i leher


berhubungan dengan kelenjar tiroid atau tidak. Setiap
lobus tiroid yang berbentuk lonjong berukuran panjang

PENDAHULUAN

2.5-4 cm,lebar 1.5-2 cm dan tebal

Kelenjar tiroid mulai terbentuk pada janin berukuran


3,4-4 cm, yaitu pada akhir bulan pertama kehamilan.

I - 1,5

cm. Berat kelenjar

tiroid dipengaruhi oleh berat badan dan masukan yodium.


Pada orang dewasa beratnya berkisar antara 10-20 gram'
Vaskularisasi kelenj ar tiroid termasuk amat baik. A. tiroidea

Kelenjar tiroid berasal dari lehrkan farin g antata branchial

pouch pertama dan kedua. Dari bagian tersebut timbul

superior berasal dari a. karotis komunis ata:u a- karotis


eskterna, a. tiroidea inferior dari a' subklavia, dan a. tiroid
ima berasal dari a. brakiosefalik salah satu cabang arkus
aorta. Ternyata setiap folikel tiroid diselubungi olehjalajala kapiler dan limfatik, sedangkan sistem venanya berasal
dari pleksus perifolikular yang menyatu di permukaan
membentuk vena tiroidea superior, lateral dan inferior'
Aliran darah ke kelenjar tiroid diperkirakan 5 ml lgtam
kelenj arlmenit; dalam keadaan hipertiroidisme aliran ini
akan meningkat sehingga dengan stetoskop terdengar

divertikulum, yang kemudian membesar, tumbuh ke arah

bawah mengalami migrasi ke bawah yang akhirnya


melepaskan diri dari faring. Sebelum lepas, ia berbentuk
sebagai duktus tiroglosus, yang berawal dari foramen
sekum di basis lidah. Pada umumnya duktus ini akan
menghilang pada usia dewasa, tetapi pada beberapa
keadaan masih menetap, sehingga dapat terjadi kelenjar di
sepanjang jalan tersebut, yaitu antara kartilago tiroid

dengan basis lidah. Dengan demikian, kegagalan


menutupnya duktus akan mengakibatkan terbentuknya
kelenjar tiroid yang letaknya abnormal yang disebut

bising aliran darah dengan jelas di ujung bawah

persistensi duktus tiroglosus. Persistensi duktus


tiroglosus dapat berupa kista duktus tiroglosus, tiroid
lingual atau tiroid servikal. Sedangkan desensus yang

kelenjar.
Secara anatomis dari dua pasang kelenjar paratiroid,
sepasang kelenjar paratiroid menempel di belakang lobus

terlalu jauh akan menghasilkan tiroid substernal. Sisa ujung


kaudal duktus tiroglosus ditemukan pada lobus piramidalis

superior tiroid dan sepasang lagi di lobus medius,


sedangkan nenus laringeus rekuren berjalan di sepanjang

yang menempel di ismus tiriod. Branchial pouch


keempatpun ikut membentuk bagian kelenjar tiroid, dan

trakea dibelakang tiroid.


Pembuluh getah bening kelenjar tiroid berhubungan
secara bebas dengan pleksus trakealis. Selanjutnya dari
pleksus ini ke arah nodus pralaring yang tepat berada di
atas ismus menuju ke kelenjar getah bening brakiosefalik

merupakan asal mula sel-sel parafolikular atau sel C, yang


memproduksi kalsitonin.
Kelenjar tiroid terletak di bagian bawah leher, terdiri

dan sebagian ada yang langsung ke duktus torasikus'


Hubungan getah bening ini penting untuk menduga
penyebaran keganasan yang berasal dari kelenjar tiroid'

atas dua lobus, yang dihubungkan oleh ismus yang

menutupi cincin trakea

dan 3. Kapsul fibrosa

menggantungkan kelenjar ini pada fasiaprahakea sehingga


pada setiap gerakanmenelan selalu diikuti dengan gerakan

(Gambarl)

199

1994

METABOLIKENDOKRIN

setempat yang lahannya mempunyai kandungan yodium


rendah.
Yodium diserap oleh usus halus bagian atas dan lambung,

dan 713 hingga

lz

ditangkap kelenjar tiroid. sisanya

dikeluarkan lewat air kemih. Ditaksir 95% yodium rubuh


tersimpan dalam kelenjar tiroid, sisanya dalarnsirkulasi ( 0.04
- 0,57%) dan jaringan. Dalam gambar 2 terlihat bahw4 dalam

Gambar

.
.
.

Potongan horizontal faring fetus manusia menunjukkan


asal kelenjar tiroid dan paratiroid
Variasi letakkelenjartiroid sehubungan denganproses
migrasinya ke kaudal
Sistem limfatik tiroid dengan arah penyalurarrnya.

Dengan mikroskop terlihat kelenjar tiroid terdiri atas


folikel dalam berbagai ukurarraltaras0-500 mm. Dinding
folikel terdiri dari selapis sel epitel tunggal dengan puncak
menghadap ke dalam lumen, sedangkan basisnya

menghadap kearah membran basalis. Folikel ini


berkelompok-kelompok sebanyak kira-kira 40 buah untuk
membentuk lobulus yang mendapat darah dari end artery.
Folikel mengandung bahan yang jika diwarnai dengan

hematoksilin-eosin berwarna merah muda yang disebut


koloid dan dikelilingi selapis epitel tiroid. Temyata tiap folikel
merupakan kumpulan dari klon sel tersendiri. Sel ini
berbentuk kolumnar apabila dirangsang oleh TSH dan pipih
apabila dalam keadaan tidak terangsang/istirahat. Sel folikel
mensintesis tiroglobulin (Tg) yang disekresikan ke dalam
lumen folikel. Tg adalah glikoprotein berukuran 660kDa,
dibuat di retikulum endoplasmik, dan mengalami glikosilasi
secara sempurna di aparat golgi. Protein lain yang amat

penting disini ialah tiroperoksidase (TPO). Enzim ini


berukuran dengan 103kDa yang 44o/o-nya berhomologi
dengan mieloperoksidase. Baik TPO maupun Tg bersifat
antigenik seperti halnya pada penyakit tiroid autoimun,
sehingga dapat digunakan sebagai penanda penyakit.
Biosintesis hormon To dan T, terjadi di dalam tiroglobulin
pada batas antara apeks sel - koloid. Di sana terlihat tonjol
tonjol mikrovili folikel ke lumen; dan tonjol ini terlibat juga
dalam proses endositosis tiroglobulin. Hormon utama yaitu
tiroksin (T,,) dan triiodotironin (T,) tersimpan dalam koloid
sebagai bagian dari molekul tiroglobulin. Hormon ini hanya
akan dibebaskan apabila ikatan dengan tiroglobulin ini
dipecah oleh enzim khusus.

Mengingat yodium merupakan unsur pokok dalam


pembentukan hormon tiroid, maka harus selalu tersedia
yodium yang cukup dan berkesinambungan.Yodium dalam
makanan berasal dari makanan laut, susu, daging, telur, air

minum, garam beryodium dan sebagainya. Faktor


kandungan yodium dalam lahan setempat sangat penting,
khususnya bagi daerah terpencil di mana penduduknya
hanya khusus makan makanan yang berasal dari produksi

keadaan keseimbangan (homoeostasis) masukan yodium


sehari dapat diperkirakan dengan mengukurjumlah yodium
yang dikeluarkan dalam air kemih per hari.
Hormon kalsitonin, yang juga dihasilkan oleh kelenjar
tiroid, berasal dari sel parafoli-kular (sel CO). Hormon ini
berperan aktif dalam metabolisme kalsium dan tidak berperan
sama sekali dalam metabolisme yodium. Mengingat asal
hormon ini, kalsitonin seringkali digunakan sebagai penanda
unfuk mendeteksi adanya carcinoma medullare thvroid.

BIOSINTESIS HORMON TIROID


Hormon tiroid amat istimewakarena mengandung 59-65%
elemen yodium. Hormon To dan T, berasal dari yodinasi

cincin fenol residu tirosin yang ada di tiroglobulin.


Awalnya terbentuk mono dan diiodotirosin, yang kemudian
mengalami proses penggandengan (coupling) menjadi T,
dan To.
Proses biosintesis hormon tiroid secara skematis dapat
dilihat dalam beberapa tahap, sebagian besar distimulir

oleh TSH, yaitu tahap a). tahap trapping; b). tahap


oksidasi; c). tahap coupling; d). tahap penimbunan atau
storage; e). tahap deiyodinasi; f. tahap proteolisis dan
g). tahap pengeluaran hormon dari kelenjar tiroid.
Yodida (I-) bersama dengan Na* diserap oleh transporter
yang terletak di membran plasma basal sel folikel. Protein
tranporter ini disebut sodium iodide symporter (lt{IS), berada

di membran basal, dan kegiatannya tergantung adatya


energi, membutuhkan Oryan1didapat dariATP. Proses ini

distimulir oleh TSH sehingga mampu meningkatkan


konsentrasi yodium intrasel 100-500X lebih tinggi dibanding

kadar ekstrasel. Hal ini dipengaruhi juga oleh tersedianya


yodium dan aktivitas tiroid Beberapa bahan seperti tiosianat
(SCN) dan perklorat (ClOo ) justru menghambat proses ini.
Beberapa ion lain dapat menghambat pompa yodida ini
dengan urutan kekuatan sebagai berikut: T"Oo.SeCN,NOr.
Br. Baik T"Q maupun perklorat secara klinis dapat digunakan
dalam memblok uptake yodida dengan cara inhibisi
kompetitifpada pompa yodium. Meskipun kalah kuat, tetapi
nitrit Q.{Or) dan Br juga dapat menghambat, asal kadarnya
cukup tinggi. Berdasarkan hal ini maka 'perchlorate discharge /esl' dilakukan untuk mendiagnosis adanya defek
proses yodinasi yang bersifat kongenital. Pertechnetat
lTcOo ) juga mampu lewat pompa yang sama, dan dalam

Hink p ert echnet at radroaktrf

dimanfaatkan untuk memindai


kelenjar tiroid. (Gambar 3 dan 4)

1995

KELENJAR TIROID, HIPIOTIROIDISME, DAI\ HIPERTIROIDISME

Makanan
Tahap yodinasi tiroglobulin dalam pembentukan tiroksin

C]

NADPH +

OZ

CA**

NADPH oksidase

-)

TPO
H2O,

+;

-----------------)
TPO

lo +

H2O2+ NADP

Tg-Tyr

lo

Tg-DlT

TPO

Tg-DlT

---------)

Tg-T4

PTU menghambat
yodinasi tiroglobulin

Gambar 2.
Organtifikasi :
sintesis T3+ T $erta
disimpan di tiroglobulin

Na'
interstitium

K-

,-&^o..tc)

(rsakresl

*";D.$,ft

todt=/obuL;

tt

Sel Thyroid

\
Mtl

Apikal mikrovili
(Pendrin l,Cl tEnspoteo

(g)Prcteotists

Gambar 4. Peran NIS dalam transportasi yodium masuk sel folikel.


Bulatan terbuka adalah Na-K.ATPase pendorong reaksi ini,
sedang transpor l- lewat membran apeks oleh pendrin Sintesis
hormon terjadi di koloid tepatnya di 'colloid-apical membrane'yang
dikatalirsir oleh TPO)

Sesudah pembentukan hormon selesai, Tg disimpan


ekstrasel yaitu di lumen folikel tiroid. Umumnya sepertiga

Gambar 3. Gambar skema proses biosintesis hormon tiroid

Tiroglobulin satu glikoprotein 660kDa disintesis di

retikulum endoplasmik tiroid dan glikosilasinya


diselesaikan di aparat Golgi. Hanya molekul Tg tertentu
(folded molecule) mencapai membran apikal, dimana
peristiwa selanjutnya terjadi. Adapun protein kunci lain
yang akan berperan adalah tiroperoksidase (TPO). Proses

di apeks melibatkan iodide, Tg, TPO dan hidrogen


peroksida (HrOr). Produksi HrO, membutuhkan kalsium,
NADPH dan NADPH oksidase. Yodida dioksidasi oleh
HrO, dan TPO yang selanjutnya menempel pada residu
tirosil yang ada dalam rantai peptida Tg , membentuk
3-monoiodotirosin (MIT) atau 3,5-diiodotirosin (DIT).
Kemudian , dua molekul DIT (masih berada dan merupakan
bagian dari Tg) menggabung menjadi T, dengan cara
menggabungkan grup diiodofenil DIT, donor, dengan DIT
akseptor dengan perantaraan diphenyl ether link. Dengan
cara yar'g sama dibentuk T, dari donor MIT dengan
aseptor DIT. (Tabel l)

yodium disimpan sebagai T, dan To dan sisanya dalam


MIT dan DIT. Bahan koloid yang ada dalam lumen
sebagian besar terdiri dari Tg. Koloid merupakan tempat
untuk menyimpan hormon maupun yodium, yang akan
dikeluarkan apabila dibutuhkan. Bagaimana ini terjadi ?
Pengeluaran hormon dimulai dengan terbentuknya
vesikel endositotik di ujung vili (atas pengaruh TSH
berubah menjadi tetes koloid) dan digesti Tg oleh enzim
endosom dan lisosom. Enzim proteolitik utama adaiah
endopeptidase katepsin C, B dan L, dan beberapa
eksopeptidase. Hasil akhirnya ialah dilepaskan To dan T,
(yodotironin) bebas ke sirkulasi, sedangkan Tg-MIT dan
Tg-DIT (yodotirosin) tidak dikeluarkan tetapi mengalami
deiodinasi oleh yodotirosin deyodinase, dan iodidanya

masuk kembali ke simpanan yodium intratiroid


(intrathyroidal pool) sebagai upaya untuk konservasi
yodium.
Proses katalisasi yodinasi tiroglobulin ini terjadi secara
maksimal pada tiroglobulin yang belum diyodinasi sama
sekali dan mengurang pada yang telah diyodinasi. Proses
yodinasi ini dipengaruhi berbagai obat seperti : tiourea,

propil-tiourasil (PTO), metiltiourasil (MTU), yang


semuanya mengandung grup N C SH. Dengan demikian

1996

METABOLIKENDOKRIN

obat ini amat berguna untuk mengham-bat pekerjaan


kelenjar yang hiperaktif dan digunakan di klinik.
Metilmerkaptoimidazol (MMD adalah obat yang populer
di

Amerika sedangkan karb imazol (CBZ) populer di Inggris

Secara klinis antara keduanya tak banyak berbeda, sebab


karbimazol akan segera dihidrolisis men-j adi metilmerkaptoimidazol (MMI) dalam tubuh. Proses tangkapan yodium,

sintesis Tg, proses yodinasi

di

apeks serta proses


endositosis dipengaruhi oleh jenuhnya yodium intrasel.
Dalam hal ini akan dibentuk yodolipids atau yodolakton
yang berpengaruh atas generasi

I!O2

keempat proses tersebut. Hal

yang mempengaruhi

ini dikenal

sebagai
autoregulasi kelenjar tiroid. Pemberian yodium dalam

jumlah banyak dan akut menyebabkan terbentuknya


yodolipid banyak yang berakibat uptake yodium dan
sintesis hormon berkurang, dikenal sebagai efek WolffChaikoff. Namun, proses akan berkurang dengan
sendirinya karena yodolipid yang dibentuk akan juga
berkurang atau hilang, dan terjadi escape. Apabila tiroid
tidak dapat mengadakan adaptasi - misalnyapada tiroiditis
autoimun atau pasien dengan dishormonogenesis, maka
akan terjadi hipotiroidisme yang iodine induced.
Beberapa goitrogen alamiah berefek di tahap ini juga,

sehingga produksi hormon berkurang dan sebagai


akibatnya memberi reaksi umpan balik berupa gondok.

Dalam sebaran tertentu yodinasi tiroglobulin ini


dipengaruhi kadar yodium plasma, sehingga makin tinggi
kadar yodium intrasel akan makin banyak yodium terikat,
dan sebaliknyapada defsiensi yodium, yodiumyang terikat
menjadi kurang (dengan akibatnya T, dibuat lebih banyak
daripada l) (Apabila hormon ini disekresikan akan terlihat
kadar T, di darah meningkat, satu fenomen yang lazim
ditemukan di daerah GAKI berat, dikenal sebagaipreferential secretion of hormone).
Kelenjar tiroid manusia mempunyai kemampuan untuk
menyerap serta mengkonsentrasikan yodida dari sirkulasi.
Kemampuan ini dipunyai juga oleh sel-sel kelenjar ludah,
mukosa lambung, kelenjar susu, meskipun tidak satupun
mempunyai kapasitas untuk mengubahnya menjadi hormon
tiroid. Demikian pula ditemukan NIS di sel payudara. Sifat

ini

sekarang sedang diteliti bagaimana meningkatkan


eskpresi NIS hingga yodium radioaktif dapat masuk ke sel
sel kanker payudara dalam rangka pengobatannya.

Cara keluarnya hormon tiroid dari tempat


penyimpanannya di sel belum diketahui secara sempurna,

tetapi jelas dipengaruhi TSH. Hormon

Lokasi pada
Tiroid transkripsi
faktor (TTF)
reseptor TSH
(TSHr)

Nallsympofter
(Nts)
Tiroglobulin (tg)
Tiroperoksidase

(rPo)
Hzoz
Pendrin
Katepsin C,D,L
Tiroid
yodotirosin
deyodinase
5'-yodotironin
deyodinase

Gen

Membran
basal
Membran
basal
Sel, lumen
folikel
Membran
apikal
Membran
apikal
Membran
apikal
Lisosom
Sitoplasma

Membran
basal

Fungsi
Transkripsi gen
Tg,TPO,TSHT
Mediasi efek TSH
Transpor l- masuk sel
Matriks untuk formasi
hormon
Katalisis oksidasi I- dan
couplrng yodotirosin
Substrat TPO
Cl-

/ l- transporter

Digesti Tg
Deyodinasi DIT dan MIT

Deyodinasi Ta menjadi

T3

Transportasi Hormon
Baik T, maupun To diikat oleh protein peng-ikat dalam serum (binding protein). Hanya O,35yo To total dan 0,25o/o
T, total berada dalam keadaan bebas. Ikatan T, dengan
protein tersebut kurang kuat dibandingkan dengan To,
tetapi karena efek hormonnya lebih kuat dan turnover rrya
lebih cepat, maka T, ini sangat penting. Ikatan hormon
terhadap protein ini makin melemah berhrrut ntrvt TBG
(thyroxin binding globulin), TBPA (thyroxin binding
prealbumin, disebut pula transtiretin), serum albumin.

Dalam keadaan normal, kadar yodotironin total


menggambarkan kadar hormon bebas, namun pada keadaan
tertentu jumlahprotein binding dapat berubah. Meninggi

pada neonatus, penggunaan estrogen termasuk


kontrasepsi oral, penyakit hati kronik dan akut, naiknya
sintesis di hati karena pemakaian kortikosteroid dan
kehamilan, dan menurun pada penyakit ginjal dan hati

kronik, penggunaan androgen dan steroid anabolik,


sindrom nefrotik, dan dalam keadaan sakit berat.
Penggunaan obat tertentu misalnya salisilat, hidantoin dan
obat anti inflamasi seperti fenklofenak menyebabkan kadar

hormon total menurun karena obat tersebut mengikat prgtein secara kompetitif, akibatnya kadar hormon bebas
meningkat. Arti klinis kadar hormon perlu diinterpretasikan
dengan memperhatian faktor faktor tersebut

ini melewati

membran basal, fenestra sel kapiler, kemudian ditangkap

oleh pembawanya dalam sistem sirkulasi yaitu thyroid


binding protein. Yodium kadar tinggi menghambat tahap
ini. Sifat ini digunakan dokter untuk mengelola krisis tiroid,
di mana harus diusahakan penurunan kadar hormon secara
cepat di sirkulasi. Produksi sehari To kira kira 80 100 mg
sedangkan Tr 26 39 mg. Akhir akhir ini dibukti-kan bahwa
30 40% T, endogen berasal dari konversi ekstratiroid To
menjadiT,. (Tabel2)

Metabolisme T, dan

To

'Waktu paruh T, di plasma ialah 6 hari sedangkan T


324 30
jam, Sebagian T, endogen (5 l7%) mengalami konversi
lewat proses monodeyodinasi menjadi T' Jaringan yang
mempunyai kapasitas mengadakan perubahan (konversi)
ini ialah jaringan hati, ginjal, jantung dan hipofisis. Dalam
proses konversi ini terben-tuk jugarT
r(reversed 73, 3,3,5'
triiodotironin) yang secara metabolik tidak aktif. Agaknya
deyodinasi To menjadi rT, ini digunakan untuk mengatur

1997

KELENJAR TIROID, HIPOTIROIDISME, DAt{ HIPERTIROIDISME

metabolisme pada tingkat selular. Karena hormon aktif ialah

dan T, bergerak ke arah inti dan berikatan dengan TR-LBD

T,bukan T, maka harus terjadi dulu konversi menjadi T,


dahulu supaya mampu berfungsi dengan baik. Dengan
adanya deiodinases, hormon aktif dapat dipertahankan
guna mendukung kebutuhan manusia Dikenal 3 macam

dari monomer TR. Ikatan ini menyebabkan lepasnya TR


homodimer dan heterodimerisasi dengan RXR pada TRE
dan dilepasnya korepresor. Sebaliknya terjadi ikatan dengan

deyodinase utama: DI, DII and DIII masing masing dengan


fungsi khusus. Deyodinasi tipe I : konversi T4 a T3 di perifer

koaktivator. Dengan adanya kompleks TR-koaktivator ini


terjadi transkripsi gen yang menyebabkan sintesis protein
khas sel tersebut.

dan tidak berubah pada waktu hamil. Deyodinasi tipe II


mengubah T4 A T3 secara lokal (di plasenta, otak serta
susunan saraf pusat, dan mekanisme ini penting untuk

EFEK METABOLIK HORMON TIROID

mempertahankan kadar T, lokal. Deyodinasi tipe III:


mengubah To menjadi rT, dan T3 a T2 , khususnya di
plasenta dan dimaksud mengurangi masuknya hormon
berlebihan dari ibu ke fetus.
Keadaan di mana konversi To atau T, berkurang terjafi
pada : kehidupan fetal, restriksi kalori, penyakit hati,
penyakit sistemik berat, defisiensi selenium dan pengaruh
berbagai obat (propiltiourasil, glukokortikoid, propanolol,
amiodaron, beberapa bahan kontras seperti asam
yopanoat, natrium ipodas).

MEKANISME KERJA HORMON TIROID DITINGKAT


SEL
Kerja hormon di perifer dapat dilihat pada Gambar 5 dalam
Panel A dan Panel B. Keduanya menggambarkan sel dalam
keadaan pasif , sebelum dimasuki hormon tiroid, dan fase

Hormon tiroid memang satu hormon yang dibutuhkan oleh


hampir semua proses tubuh termasuk proses metabolisme,

sehingga perubahan hiper atau hipotiroidisme


berpengaruh atas berbagai peristiwa. Efek metaboliknya
antara lain seperti texrsebut di bawah ini.

.
.

aktif, dimana hormon T, baik langsung dari sirkulasi


maupun

T,

yang masih harus dikonversi dari Trmenjadi

T, mempengaruhi transkripsi gen, sehingga terjadi efek


khusus sel.
Panel A. Fase inaktif: ikatan TR dimer pada TRE bersama
co-represor menghambat hanskripsi gen.Panel B. Fase aktif

Hormon bebas masuk ke sel dengan sisitem transpor


khusus. Di sel terjadi konversi T4

'/'

Ar

T3 oleh 5'-deyodinasi

Nucleus

ffi

Termoregulasi (elas pada miksedema atau koma


miksedema dengan temperatur sub-optimal) dan

kalorigenik
Metabolisme protein. Dalam dosis fisiologis kerjanya
bersifat anabolik, tetapi dalam dosis besar bersifat
katabolik.
Metabolisme karbohidrat Bersifat diabeto-genil,r,.karena
resorpsi intestinal meningkat, cadangan glikogen hati
menipis, demikian pula glikogen otot menipis dan
degradasi insulin meningkat.

Metabolisme lipid. Meski To mempercepat sintesis


kolesterol, tetapi proses degradasi kolesterol dan
ekskresinya lewat empedu temyatajauh lebih cepat,
sehingga pada hiperfungsi tiroid kolesterol rendah.
Sebaliknya pada hipotiroidisme kolesterol total,
kolesterol ester dan fosfolipid meningkat.
VitaminA. KonversiprovitaminAmenjadi vitaminAdi
hati memerlukan hormon tiroid. Sehingga pada
hipotiroidisme dapat dijumpai karotenemia, kulit
kekuningan.

TI
"olt".,

Gambar 5. Keterangan : TR-LBD = T" receptor ligand-binding domain, TR-DBD f , receptor ?ryjildllS
domain, RXR-LBD ietinoid X receptoi tigand-binding domain; RXR-DBD retinoid X receptor DNA-binding
domain; fRE thyroid hormone responsive element; fBPs thyroxine-binding proteins',5'Dl = 5'=deiodinase.

1998

MEIABOLIKENDOKRIN

Lain-lain : gangguan metabolisme kreatin fosfat

tulang lebih terpengaruh dari pada pembentukannya.

menyebabkan miopati, tonus traktus gastrointestinal


meninggi, hiperperistaltik, sehingga sering terjadi diare;

gangguan faal hati; anemia defisiensi Fe dan

Hipertiroidisme dapat menyebabkan osteopenia. Dalam


keadaan berat mampu menghasilkan hiperkalsemia,
hiperkalsiuria dan penanda hidroksiproli n dar- cros s -link

hipertiroidisme.

piridium

Efek neuromuskular. Turn-over yang meningkat juga


EFEK FISIOLOGIK HORMON TIRO!D
Efeknya membutuhkan waktu beberapa jam sampai hari.

Efek genomnya menghasilkan panas dan konsumsi


oksigen meningkat, pertumbuhan, maturasi otak dan
susunan saraf yang melibatkan Na*K*AIPase sebagian
lagi karena reseptor beta adrenergik yang bertambah.

Tetapi ada jluga efek yang nongenomik misalnya


meningkatpya transpor asam amino dan glukosa,
mennnrnnya enzimtipe-2 5'-deyodinasi di hipofi sis.

Pertumbuhan fetus. Sebelum mi

1l tiroid fetus belum

beke{a, juga TS}Inya. Dalam keadaan ini karena DIII tinggi


di plasenta hormon tiroid bebas yang masuk fetus amat
sedikit, karena di inaktivasi di plasenta. Meski amat sedikit
krusial, tidak adanya hormon yang cukup menyebabkan
lahimya bayi kretin (retardasi mental dan cebol).

Efekpada konsumsi oksigen, panas dan pembentukan


radikal bebas. Kedua peristiwa di atas dirangsang oleh T,,
lewatNa*K*AIPase di semuajaringan kecuali otak, testii
dan limpa. Metabolisme basal meningkat. Hormon tiroid
memrrunkan kadar superoksida dismutase hingga radikal
bebas anion superoksida meningkat.

Efek kardiovaskular,

Tr

menstimulasi a). ffanskripsi miosin

hc-p dan menghambat miosin hc-p, akibatnya kontraksi


otot miokard menguat. b). transkripsi Ca2 *ATPase di
retikulum sarkoplasma meningkatkan tonus diastolik , c).
mengubah konsentrasi protein G, reseptor adrenergik,
sehingga akhimya hormon tiroid ini punya efek yonotropik
positif. Secara klinis terlihat sebagai naiknya curahjantung
dan takikardia.

Efek simpatik. Karena bertambahnya reseptor


adrenergik-beta miokard, otot skelet, lemak dan limfosit,
efek pasca reseptor dan menurunnya reseptor adrenergik
alfa miokard, maka sensitivitas terhadap katekolamin amat

tinggi pada hipertiroidisme dan sebaliknya pada


hipotiroidisme.

Efek hematopoetik. Kebutuhan akan oksigen pada

menyebabkan miopati disamping hilangnya otot. Dapat


terjadi kreatinuria spontan. Kontraksi serta relaksasi otot
meningkat (hiperrefl eksia).

Efek endokrin. Sekali lagi, hormon tiroid meningkatkan


metabolic turn-over banyak hormon serta bahan
farmakologik. Contoh: waktu paruh kortisol adalah 100
menit pada orang normal tetapi menurun jadi 50 menit
pada hipertroidisme dan 150 menit pada hipotiroidisme.

Untuk ini perlu diingat bahwa hipertiroidisme dapat


menutupi (masking) atau memudahkan unmasking
kelainan adrenal.

PENGATU RAN FAAL KELENJAR TTROID

Ada 3 dasar pengaturan faal tiroid yaitu oleh:


a). autoregulasi

b). TSH dan c). TRH.

Autoregulasi
Seperti disebutkan di atas, hal ini lewat terbentuknya
yodolipid pada pemberian yodium banyak dan akut,
dikenal sebagai efek WolffChaikoff. Efek ini bersifat
seffiimiting. Dalam beberapa keadaan mekanisme
escape ini dapat gagal dan terjadilah hipotiroidisme

TSH
TSH disintesis oleh sel tirohop hipofisis anterior. Banyak
homologi dengan LH dan FSH. Ketiganya terdiri dari
subunit cx- dan p dan ketiganya mempunyai subunit o,yang sama, namun berbeda subunit B- Efek pada tiroid
akan terjadi dengan ikatan TSH dengan reseptor TSH
(TSIk) di membran folikel. Sinyal selanjutnya te{adi lewat
protein G (khusus G.a). Dari sinilah terjadi perangsangan
protein kinase A oleh cAMP untuk ekspresi gen yang
penting untuk fungsi tiroid seperti pompa yodium, Tg,
pertumbuhan sel tiroid dan TPO , serta faktor transkripsi
TTFI, TTF2 dan PAX8. Efek klinisnya terlihat sebagai
perubahan morfologi sel, naiknya produksi hormon , folikel

hipertiroidisme menyebabkan eritropoiesis dan produksi

dan vaskularitasnya bertambah oleh pembentukan

eritropoetin meningkat. Volume darah tet ap narrr.n red cell


turn over meningkat.

gondok, dan peningkatan metabolisme.


T, intratirotrop mengendalikan sintesis dan keluarnya
(mekanisme umpan balik) sedang TRH mengontrol
glikosilasi , aktivasi dan keluarnya TSH. Beberapa obat

Efek Gastrointestinal. Pada hipertiroidisme motilitas usus


meningkat. Kadang ada diare. Pada hipotiroidisme terjadi
obstipasi dan transit lambung.melambat. Hal ini dapat
menyebabkan bertambah kurusnya seseorang.

Efek pada skelet. Turn-over tulang meningkat resorsbi

bersifat menghambat sekresi TSH : somatostatin,


glukokortikoid, dopamin, agonis dopamin (misalnya
bromokriptin), juga berbagai penyakit kronik dan akut.
Pada morbus Graves, salah satu penyakit autoimun,

1999

KELENJAR TIROID, HIPOTIROIDISME; DAN HIPERTIROIDISME

TSHr ditempati dan dirangsang oleh imunoglobulin,


antibodi-anti-TsH (TSAb

thyroid stimulating antibody,

HUBUNGAN KELENJAR TIROID DENGAN


BEBERAPA KELENJAR ENDOKRIN LAIN

TSI: thyroid stimulat-ing immunoglobulin), yartg


secara fungsional tidak dapat dibedakan oleh TSHr
dengan TSH endogen. Rentetan peristiwa selanjutnya
juga tidak dapat dibedakan dengan rangsangan akibat

Korteks adrenal

Hormon ini satu tripeptida, dapat disintesis neuron yang

Kortikosteroi d dan adrenocorticotropin hormon (ACTH)


menghambat tiroid dengan cara meningkatkan klirens
yodium dan meng-hambat TSH hipofisis. Pada
hipertiroidisme waktu paruh l7 OHCS memendek.
Seringkali memang pada krisis tiroid terlihat insufisiensi
adrenal karena diss appearance rate dipercepat.

hipotalamohipofi seal ke sel tirotrop hipofisis. Akibatnya


TSH meningkat. Meskipun tidak ikut menstimulasi
keluarnya growth hormone dan ACTH, tetapi TRH
men-stimulasi keluarnya prolaktin, kadang- FSH dan LH.
Apabila TSH naik dengan sendirinya kelenjar tiroid

Banyak gejala klinis hipertiroidisme yang dihubungkan


dengan peningkatan sensitisasi jaringan terhadap efek
katekolamin dan bukan-nya dengan produksi katekolamin
yang tinggi. Dalam bidang ini banyak yang masih perlu
dikaji. Lihat bahasan dalam efek hornon di atas.

TSH endogen.
TRH ( Ihyro trophin Releasi ng Hormonel

korpusnya berada di nukleus paraventrikularis


hipotalamus (P\lN).TRH ini melewati median eminence,
tempat ia disimpan dan dikeluarkan lewat sistem

mengalami hiperplasi dan hiperfrrngsi.


Sekresi hormon hipotalamus dihambat oleh hormon
tiroid (mekanisme umpan balik), TSH, dopamin, hormon

korteks adrenal dan somatostatin, serta stres dan sakit


berat (non thyroidal illness).
Kompensasi penyesuaian terhadap proses umpan balik
ini banyak memberi informasi klinis. Sebagai contoh,
naiknya TSH serum sering menggambarkan produksi
hormon tiroid oleh kelenjar tiroid yang kurang memadai,
sebaliknya respon yang rata (blunted response) TSH
terhadap sti-mulasi TRH eksogen menggambarkan supresi

kronik di tingkat TSH karena kebanyakan hormon, dan


sering merupakan tan-da dini bagi hipertiroidisme ringan
atau sub-klihis. (Gambar 6)

Medula adrenal

Gonad
Kadar tiroid normal diperlukan sekali untuk pengeluaran
LH hipofi sis, menstruasi ovulatoar, fertilitas, dan kehidupan

fetus. Kebanyakan hormon tiroid akan menihambat


menarche, meningkatkan infertilitas dan kematian fetus.
Pada hipotiroidisme terjadi menstruasi anovulatoar dengan

menoragia, sedangkan pada hipertiroidisme terjadi


hipomenorea dan ovulatoar.

Tiroid dan Kehamilan


Ada beberapa hal yang perlu diketahui sehubungan
dengan kehamilan ini. Pertama TBG (thyroxin binding
globulin) meningkat sehingga sebagai hasilnya terjadi
penurunan turn over rateT odan juga kadar T, bebas. Hal
ini menimbulkan stimulasi TSH sehingga terjadi
keseimbangan baru dengan hiperplasia kelenjar. Oleh
karena itu perlu waspada dalam menilai angka laboratorik
kadar To total dan T, total seorang pasien yang diperkirakan
mempunyai perubahan TBG. Pada keadaan hamil atau

pengguna kontrasepsi oral sebaiknya diperiksa kadar


hormon bebas.
Pada kehamilan normal PBI akan naik, tetapi apabila
terjadi defisiensi yodium sedang, maka kenaikan ini tidak

terjadi atau terganggu. TSH (thyroxin stimulating

Ginjal,Hati, Otot, Otak dsb

Gambar 6. Jalur umpan balik positip maupun negatif pada aksis


hipotalamus - hipofisis - tiroid. TSHr-Ab = antibodi terhadap
TSHr.

hormon) ibu tidak melewati plasenta, sehingga bayi ini


sama sekali bergantung pada TSHnya sendiri. Tiroid
fetus mulai menangkap radioaktif yodium pada minggu 12
14 danmulai memproduksi hormon sendiri pada minggu
19 22. Aksis hipofisis tiroid pada fetus mulai berfungsi
(intact) pada bulan ke-5. Dengan demikian kita perlu hati
hati untuk menggunakan obat antitiroid sejak minggu 19
22, stpaya tidak terjadi supresi TSH endogen dengan
akibat timbulnya hipotiroidisme fetal. Umumnya dikatakan
bahwa hormon T, dan To hampir tak melewati plasenta,

tetapi akhir-akhir ini ditunjukkan sebaliknya meskipun


dalam jumlah yang amat kecil. T3 lebih banyak jika
dibandingkan dengan Tr. Perhitunganyaflg agak cermat
menunjukkan bahwa klirens plasenta To ibu dalam sirkulasi
fetus hampir sama dengan jumlah yang dibutuhkan fetus

ini. Dengan demikian apabila ada gangguan dalam


kecepatan transpor ini, akan terjadi gangguan

perkembangan fetus, baik somatik maupun mental. Hal ini

terbukti bahwa sepertiga kasus dengan kretin atirotik


menderita hipotiroidisme.

fT4 turun. Manifestasi klinis hipotiroidisme tidak


tergantung pada sebabnya.
Hipotiroidisme lebih dominan pada wanita. Dibedakan

hipotiroidisme klinis dan hipotiroidisme subklinik.


Hipotiroidisme klinik ditandai dengan kadar TSH tinggi
dan kadar fT4 rendah, sedangkan pada hipotiroidisme
subklinis ditandai dengan TSH tinggi dan kadar fT4
normal, tanpa gejala atau ada gejala sangat minimal.
Hipotiroidisme merupakan kumpulan tanda dan gejala yang
manifestasinya tergantung dari: a). Usia pasien b). Cepat
tidaknya hipotiroidisme terjadi c). Ada tidaknya kelainan

lain. Hipotiroidisme intrauterin dan neonatal

H!POTIROIDISME

mengakibatkan retardasi mental dan fisik yang ireversibel

Pendahriluan
Status tiroid seorang ditentukan oleh kecukupan sel atas
hormon tiroid dan bukan kadar normal hormon tiroid dalam
darah. Ada beberapa prinsip faali dasar yang perlu diingat
kembali. Pertama bahwa hormon yang aktif ialah freehormon, kedua bahwa metabolisme sel didasarkan adanya

apabila tidak diberi pengobatan segera setelah lahir.


Sedangkan apabila terjadi pada anak dan dewasa, meskipun

berat tetapi reversibel Pada usia lanjut, klinisnya


cenderung kurangjelas dan spesifik, sebab banyak yang
menyerupai gejala usia lanjut. Makin cepat hipotiroidisme
tet'adi makin jelas gejala dan tanda klinisnya. Pada tiroiditis

free-T rbukan free-To, ketiga bahwa distribusi ensim


deyodinasi I, II dan III (DI, DII, DIII) di berbagai organ
tubuh berbeda, di mana DI banyak ditemukan di hepar,
ginjal dan tiroid, DII utamanya di otak, hipofisis dan DIII
hampir seluruhnya ditemukan di jaringan fetal (otak,

autoimun kronik mengalami fase subklinis terjadi selama


bertahun-tahun sebelum te{ adi manifestasi klinis.

plasenta). Hanya DI yang direm oleh PTU.

Hipotiroidisme dibedakan

atas hipotiroidisme sentral dan


primer. Berbagai penyebab terjadinya hipotiroidisme dapat
dilihat di Tabel3.

Hipotiroidisme
Defrnisi lama bahwa hipotiroidisme disebabkan oleh faal
tiroid berkurang sudah tidak tepat lagi. Kini dianut keadaan
di mana efek hormon tiroid di jaringan k.**g. (contoh
pada defisiensi yodium tiroid justru bekerja keras). Secara
klinis dikenal 1. Hipotiroidisme senffal, karenakerusakan
hipofisis/hipotalamus; 2. Hipotiroidisme primer apabila
yang rusak kelenj ar tiroid dan 3. Karena sebab lain: sebab
farmakologis, defisiensi yodium, kelebihan yodium dan
resistensi perifer. Yang paling banyak ditemukan ialah

hipotiroidisme primer. Oleh karena itu, umumnya


diagnosis ditegakkan berdasar atas TSH meningkat dan

Penyebab

Hipotiroidisme Sentral

SEBAB TERJADINYA HIPOTIROIDTSME

Hipotiroidisme Sentral (HS)


Apabila gangguan faal tiroid terjadi karena ada kegagalan
hipofisis, maka disebut hipotiroidisme sekunder (HS),
sedangkan apabila kegagalan terletak di hipotalamus
disebut hipotiroidisme tertier. 50% HS terjadi karena
tumor hipofisis. Keluhan klinis tidak hanya karena desakan
tumor, gangguan visus, sakit kepala, tetapi juga karena

produksi hormon yang berlebih (ACTH

Penyebab Hipotiroidisme
Primer (HP)

Hipotiroidisme
Sepintas ('transient')

(Hs)
Lokalisasi hipofisis atau
hipotalamus
1. tumor, infiltrasi
tumor,
2. nekrosis iskemik
(sindrom Sheehan
pada hipofisis)
3. iatrogen (radiasi,
operasi)
4. infeksi (sarcoidosis,
histiosis

1. hipo- atau agenesis

2.

kelenjar tiroid
destruksi kelenjar tiroid
a. pasca radiasi

b.

tiroiditisautoimun,
Hashimoto

c. tiroiditis De Quervain
d. postpartum tiroiditis
3. atrofi (berdasar autoimun)

4.
5.

penyakit

Cushing, hormon pertumbuhan ) akromegali, prolaktin


) galaktorea pada wanita dan impotensi pada pria). Urutan

dishormonogenesis
sintesis hormon
hipotiroidisme transien
(sepintas)

Tiroiditis de
Quervain
2. Silent thyroiditis
3. Tiroiditis postpartum
4. Hipotiroidisme
neonatal sepintas
1.

2001

KELEMAR TIROID, HIFOTIROIDISME, DAT{ HIPERTIROIDISME

kegagalan hormon akibat desakan tumor hipofisis lobus


anterior adalah: gonadotrophin, ACTH, hormon hipofisis

Prevalensi PNID (Postpartum Autoimmune Thyroid

laindanTSH.

Tiroiditis subakut @e Quervain) Nyeri dikelenjar/sekitar,

i s e as

e) didap at

5 . 5Yo.

Hipotiroidisme Primer (HP)


Hipogenesis atau agenesis kelenjar tiroid. Hormon

demam, menggigil Etiologi: virus. Akibat nekrosis jaringan,


hormon merembes masuk sirkulasi dan terjadi tirotoksikosis
(bukan hipertiroidisme) Penyembuhan didahului dengan

berkurang akibat anatomi kelenjar. Jarang ditemukan, tetapi

hipotiroidisme sepintas

merupakan etiologi terbanyak dari hipotiroidisme


kongenital di negara barat. Umumnya ditemukan pada program skriningmassal.

Kerusakan tiroid dapat terjadi karena : 1). Operasi; 2)'


Radiasi; 3). Tiroiditis autoimun; 4). karsinoma; 5). Tiroiditis
subakut; 6). Dishormonogenesis dan 7). Atrofi.
Pascaoperasi. Strumektomi dapat parsial (hemistrumektomi
atau lebih kecil), subtotal atau total. Tanpa kelainan lain,
strumektomi parsial jarang menyebabkan hipotiroidisme.

Strumektomi subtotal M. Graves sering menjadi


hipotiroidisme dar- 40o/o mengalaminya dalam I 0 tahun, baik
karena jumlah jaringan dibuang tetapi juga akibat proses
autoimun yang mendasarinya.
Pascaradiasi. Pemberian R'A.I (radioactive iodine) pada
hipertiroidisme menyebabkan lebih dan 400-50% pasien
menjadi hipotiroidisme dalam 10 tahun. Tetapi pemberian
RAI pada nodus toksik hanya menyebabkan hipotiroidisme
sebesar < 5Yo. hrya dapat terjadi pada radiasi ekstemal di

usia<20th:52Yo20tahutdan67Yo26tah'tnpascaradiasi,
namun tergantung juga dari dosis radiasi.

Tiroiditis autoimun. Disini terjadi inflamasi akibat proses


autoimun, di mana berperan antibodi antitiroid, yaitu Ab
terhadap fraksi tiroglobulin (antibodi-antitiroglobulin, AIgAb) darVatau fraksi mikrosomal (antibodi-antimikrosomal

AM-Ab). Kerusakan yang luas dapat menyebabkan


hipotiroidisme. Faktor predisposisi meliputi: toksin, yodium,
hormon (estrogen meningkatkan respon imun, androgen

dan supresi kortikosteroid), stres mengubah interaksi


sistem imun dengan neuroendokrin. Pada kasus tiroiditisatrofis gejala klinisnya mencolok. Hipotiroidisme yang
terjadi akibat tiroiditis Hashimoto tidak pernanen. Dengan
obat To selama setahun, 20o% kasus memburuk, 40% kasus
tetap, dan ada perbaikan pad a l9%o sedatgkan 1 I .4olo kasus
sembuh.

Tiroiditis pascapartum. Merupakan peristiwa autoimun


yang terjadi pada wanita postpartum, dengan silih berganti
antara hipotiroidisme dan hipertiroidisme Dapat sebagai
penyakit sendiri atau eksaserbasi Graves. Ada fase toksis
dan fase hipotiroidisme dengan depresi. Apabila ditemukan
antibodi tiroid di trimester pertama kehamilan, maka peluang
menderita tiroiditis di fase postpartum sebesar 33-50%.
Monitoring jangka panjang penting sebab 23%o akan
menjadi hipotiroidisme menetap, dan selebihnya eutiroid
dalam tempo setahun. Antibodi-anti TPO dan antibodi-anti

Tg merupakan penanda untuk AIT pada kehamilan.

Dishormonogenesis. Ada defek pada enzim yang berperan


pada langkah-langkah proses hormonogensis. Keadaan ini
diturunkan, bersifat resesif. Apabila defek berat maka kasus

sudah dapat ditemukan pada skrining hipotiroidisme


neonatal, namun pada defek ringan baru pada usia lebih
lanjfi. Defective organification adalah salah satu sebab
hipotiroidisme kongenital. Meskipun terdeteksi mutasi titik
tunggal dari GoC pada 1265 pasang basa gen TPO, tetapi
ekspresi asam aminonya tidak berubah. Diduga ada
perubahan struktur tersier molekul TPO. Satu kasus usia
16 th dengan dishomonogenesis dari RS Dr. Kariadi telah
dilaporkan di Medika tahun2001.

Karsinoma. Kerusakan tiroid karena karsinoma primer/


sekunder, amatjarang.

Hipotiroidisme sepintas. Hipotiroidisme

"S'epintas

(transient) adalah keadaan hipotiroidisme yang cepat


menghilang. Kasus

ini

sering dijumpai. Misalnya

pascapengobatan RAI, pascatiroidektomi subtotalis. Pada


tahun pertama pasca operasi morbus Graves, 40% kasus

mengalami hipotiroidisme ringan dengan TSH naik sedikit.


Sesudah setahun banyak kasus pulih kembali, sehingga
jangan tergesa memberi substitusi' Pada neonatus di daerah
dengan defisiensi yodium keadaan ini banyak ditemukan,
dan mereka berisiko mengalami gangguan perkembangan
saraf.

PENGARUH OBAT FARMAKOLOGIS


Dosis OAT (Obat anti tiroid) berlebihan menyebabkan
hipotiroidisme. Dapat juga terjadi pada pemberian litium
karbonat pada pasien psikosis, terlebih kalau AIWAIantibodi pasien (+). Hati-hatilah menggunakan fenitoin dan
fenobarbital sebab meningkatkan metabolisme tiroksin di
hepar. Kelompok kolestiramin dan kolestipol dapat
mengikat hormon tiroid di usus. Defisiensi yodium berat

serta kelebihan yodium kronis

menyebabkan

hipotiroidisme dan gondok, tetapi sebaliknya kelebihan


akut menyebabkan IIT (iodine induced thyrotoxcisos).
Penyebab lain: sitokin (IF-cr, IL-2), aminoglutamid,
etioamida, sulfonamid, sigaret, lingual tiroid. Unttk ini
kasus dengan hepatitis virus C yang diobati dengan IF-cr
perlu diperiksa status tiroidnya. (Tabel 2)

Bahan farmakologis yang menghambat sintesis


hormon tiroid yaitu tionamid (MTU, PTU, karbimazol),
perklorat, sulfonamid, yodida (obat batuk, amiodaron,

2002

METABOIJKENDOI(RIN

media kontras Ro, garam litium) dan yang meningkatkan

normal. Pada wanita hamil (termasuk pengguna kontrasepsi


oral) karena perubahan pada TBG, memeriksa TSH, fT4
dan fT3 merupakan langkah tepat. Kadang fT4 wanita hamil
agak naik sehingga memeriksa fT3 masih relevan. Apabila

katabolisme/penghancuran hormon tiroid: fenitoin,


fenobarbital , yang menghambat jalur enterohepatik
hormon tiroid: kolestipol dan kolestiramin).

memungkinkan wanita hamil dengan hipotiroidisme


diperiksa juga antibodi (anti-Tg-Ab, anti-AM-Ab) Indeks
GEJALA SERTA TANDA TANDA HIPOTIROIDISME

diagnostik Billewicz, analog dengan indeks Wayne dan


New Castle pada hipertiroidisrire, juga tersedia untuk

Gejala hipotirodisme dapat dibedakan menjadi 2 kelompok:

memisahkan antara eutiroidisme dan hipotiroidisme.

l). Yang bersifat umumkarena kekurangan hormon tiroid


di jaringan 2). Spesifik, disebabkan karena penyakit

Interpretasi skor : bukan hipotiroidisme kalau skor < -30 ,


diagnostik apablla skor >25 dan meragukan apabila skor
anlara - 29 dan + 24 dan dibutuhkan pemeriksaan
konfirmasi.

dasamya. (Tabel4 )

Keluhan utama yaitu kurang energi, manifestasinya


sebagai lesu, lamban bicara, mudah lupa, obstipasi.
Metabolisme rendah menyebabkan bradikardia, tak tahan

Pengobatan Hipotiroidisme

dingin, berat badan naik dan anoreksia. Psikologis: depresi,


meskipun nervositas dan agitasi dapat terjadi. Reproduksi:

Yang perlu diperhatikan ialah a). Dosis awal b). Cara

oligomenorea, infertil, aterosklerosis meningkat. Semua

menaikkan dosis tiroksin. Tujuan pengobatan

tanda di atas akan hilang dengan pengobatan. Ada


tambahan keluhan spesifik, terutama pada tipe sentral.

2). Menormalkanmetabolisme; 3). Menormalkan TSH (bukan

hipotiroidisme ialah: 1). Meringankan keluhan dan gejala;

T) normal; 5).
Menghindarkan komplikasi den risiko. Beberapa prinsip

Pada tumor hipofisis mungkin ada gangguan visus, sakit

mensupresi); 4). Membuat T, (dan

kepala, muntah. Sedangkan dari gagalnya fungsi hormon


tropiknya, misalnya karena ACTH kurang, dapat terjadi
kegagalan faal korteks adrenal dan sebagainya.

dapat digrrnakan dalam melaksanakan subsitusi : (a) Makin


berat hipotiroidisme, makin rendah dosis awal dan makin

landai peningkatan dosis, (b) Geriatri dengan angina


pektoris, CHF, gangguaniama, dosis harus hati hati.
Prinsip substitusi ialah mengganti kekurangan produksi

MENEGAKKAN DIAGNOSIS

hormon tiroid endogen pasien. Indikator kecukupan


optimal sel ialah kadar TSH normal. Dosis supresi tidak

Sebaiknya diagnosis ditegakkan selengkap mungkin :


diagnosis klinis-subklinis, primer-sentral, kalau mungkin
etiologinya. Karena sebagian besar etiologi hipotiroidisme
adalah HP, kemungkinan HP kecil apabila dijumpai TSH

Keluhan
Rasa capek
lntoleransi terhadap dingin
Kulit terasa kering
Lamban
Muka seperti bengkak
Rambut alis mata lateral rontok
Rambut rapuh
Bicara lamban
Berat meningkat
Mudah lupa
Dispnea
Suara serak
Otot lembek
Depresi

Tanda klinik
Kulit kering
Gerak lamban
Edema wajah
Kulit dingin
Alis lateral rontok
Rambut rapuh
Fase relaksasi refleks achll/es menurun
Bicaranya lamban
Lidah tebal

dianjurkan, sebab ada risiko gangguan jantung dan


densitas mineral. Tersedia L-tiroksin (TJ, L-triodotironin

(T,), maupun puhus tiroid. Pulvus tak digunakan lagi

Rel %
99
92
88

88
88
81

76
74
68
68
64
64
61

60

Keluhan
Obstipasi
Edema ekstremitas
Kesemutan
Rambut rontok
Pendengaran kurang
Anoreksia
Nervositas
Kuku mudah patah
Nyeri otot
Menorrhagia
Nyeri sendi
Angina pectoris
Dysmenorrhoea
Eksoftalmos

Rel %
58
56
56

49
45
43
43
41

36
33
29
21

18
11

Rel %

Tanda klinik

Rel %

88
88
88

Suara serak
Kulit pucat
Otot lembek, kurang kuat
Obesitas
Edema perifer
Eksoftalmos
Bradikadikardia
Suhu rendah

64

82
81

76
76
7

bJ
61

59
56
11

?
?

2003

KELENJAR TIROID, HIPOTIROIDISME, DAT{ HIPERTIROIDISME

Oveft
Mitd

Subclinical
Presubclinical

Gambaran

Serum

klinis

TSH

++
++
0+

00

++

Thyroid
reserue

Thyroid
antibodies

Serum

thyroxin
++

++

+or0

+or0
+or0
+or0

+or0
0or+

++
+

TSH

Serum

cholesterol

response to
TRH
Supranormal
Supranormal
Supranormal
Supranormal

++
+

+or0
+or0

Key : 0 = normal, ++ = definite abnormalu' + = slight abnormality

karena efeknya sulit diramalkan. T, tidak digunakan sebagai

substitusi karena waktu paruhnya pendek hingga perlu


diberikan beberapa kali sehari. Obat oral terbaik ialahT o.
Akhir-akhir ini dilaporkan bahwa kombinasi pengobatan
To dengan T, (50 uS T, diganti 12.5 trg T3) memperbaiki
mood dan faal neuropsikologis
Tiroksin dianjurkan diminum pagi hari dalam keadaan

perut kosong dan tidak bersama bahan lain yang


mengganggu serapan dari usus. Contohnya pada penyakit
sindrom malabsorbsi, short bowel syndrome, sirosis, obat

(sukralfat, aluminium hidroksida, kolestiramin, formula

kedele, sulfas ferosus, kalsium karbonat. Dilantin,


rifampisin, fenobarbital dan tegretol meningkatkan ekskresi
empedu Dosis rerata substitusi L-T, ialahll2 ug/hari atau
1.6 ug,&g BB atau 100-125 mg sehari. Untuk L-T, 25-50 ug.
Kadar TSH awal seringkali dapat digunakan patokan dosis
pengganti: TSH 20 uU/ml butuh 50-75 ug tiroksin sehari,
TSH 44 -75 uU/ml butuh I 00- I 50 ug. Sebagian besar kasus
buhrhkan I 00-200 ug L-To sehari.

Hipotiroidisme Subklinis (HSK)


Disebut demikian kalau TSH naik, kadar hormon tiroid
dalam batas normal. Umumnya gejala dan tanda tidak ada
atau minimal. Banyak ditemukan pada wanita usia lanjut.
Akibat jangka panjangnya yaitu hiperkolesterolemia dan
memrnrnnya faal jantung. Masih ada kontroversi tentang
diobati atau tidak diobati kasus hipotiroidisme subklinis
ini. Pengalaman menunjukkan substitusi tiroksin pada
kasus dengan TSH > 10 mU/ml memperbaiki keluhan dan
ketainan obj ektifj antung. Dosis harus disesuaikan apabila
pasien hamil. Untuk mencegah krisis adrenal pada pasien

hipertiroidisme. Tirotoksikosis ialah manifestasi klinis


kelebihan hormon tiroid yang beredar dalam sirkulasi.
Hipertiroidisme adalah tirotoksikosis yang diakibatkan oleh
kelenjar tiroid yang hiperaktif. Apapun sebabnya
manifestasi kliniknya sama, karena efek ini disebabkan
ikatan T3 dengan reseptor T3-inti yang makin penuh.
Rangsang oleh TSH atau TSH-/lke substances (TSI,
TSAb), autonomi instrinsik kelenjar menyebabkan tiroid
meningkat, terlihat dari radioactive neck-uptake taik.
Sebaliknya pada destruksi kelenjar misalnya karena radang,
inflamasi, radiasi, akan terjadi kerusakan sel hingga hormon
yang tersimpan dalam folikel keluar masuk dalam darah.
Dapat pula karena pasien mengkonsumsi hormp,n tiroid
berlebihan. Dalam hal ini justru radioactive neck-uptake

turun. Membedakan ini perlu, sebab umumnya peristiwa


ke dua ini, toksikosis tanpa hipertiroidisme, biasanya sely'

limiting

disease.

Dalam setiap diagnosis penyakit tiroid dibutuhkan


deskripsi mengenai (sehingga diagnosis hendaknya
mampu menerangkan) kelainan faalnya (status tiroid),

gambaran anatominya (difus, uni/multinodul dan


sebagainya) dan etiologinya (autoimun, tumor, radang)

Penyebab Tirotoksikosis.
Penggolongan sebab tirotoksikosis dengan atau tanpa
hipertiroidisme amat penting, di samping pembagian
berdasarkan etiologi, primer maupun sekunder. Kira kira
70% tirotoksikosis karena penyakit Graves, sisanya karena
gondok multinoduler toksik dan adenoma toksik. Etiologi

lainnya baru dipikirkan setelah sebab tiga di atas


disingkirkan. (Tabel 6)

dengan insufisiensi adrenal, glukokortikoid harus


diberikan terlebih dahulu sebelum terapi tiroksin.
Pemberian substitusi tiroksin pada usia lanjut harus
berhati hati, mulai dengan dosis kecil, misalnya 25 mg sehari

dan ditingkatkan perlahan-lahan untuk menghindari


terjadinya fibrilasi maupun gagal jantung. Harus lebih hati

hati pada mereka dengan hipotiroidisme berat dan


lama.

TIROTOKSIKOSIS DAN HIPERTIROIDISME


Perlu dibedakan antara pengertian tirotoksikosis dengan

Penyebab Tirotoksikosis

Hipertiroidisme
Primer

Tirotoksikosistanpa Hipertiroidisme

Hipertiroidisme

Sekunder

Penyakit Graves
Gondok multinodula
toksik
Adenoma toksik
Obat: yodium lebih,
litium
Karsinoma tiroid
yang berfungsi
Struma ovarii
(ektopik)
Mutasi TSH-r, G""

Hormon tiroid berlebih


(Tirotoksikosis faktisia)
Tiroiditis subakut (viral
atau De Quervain
Silent thyroiditis
Destruksi kelenjar:
amiodaron,

TSH-secrefrng
fumor chGH
secreting
tumor
Tirotoksikosis
gestasi
(trimester
pertama)
Resistensi
hormon tiroid

l-131 , radiasi,

adenoma, infark

2004

MEIABOLIKENIX)IRIN

Gejala dan tanda

Gejala dan tanda


Umum

Gastrointestinal

Muskular
Genitourinaria
Kulit

Tak tahan hawa panas


hiperkinesis, capek, BB turun, tumbuh cepat,
toleransi obat, youthful I ne ss
Hiperdefekasi, lapar,
makan banyak, haus,
muntah, disfagia, splenomegali
Rasa lemah
Oligomenorea, amenorea. Libido turun,
lnfertil, ginekomasti
Rambut rontok, berkeringat, kulit basah, sr'/ky
hair dan onikolisis

Psikis dan

saraf

Jantung

Darah dan
limfatik
Skelet

Labil, iritabel, tremor, psikosis,


nervosita's, paralisis periodik dispneu,
ipertensi,aritmia, palpitasi, gagal jantung
Limfositosis, anemia, splenomegali,
leher membesar

Osteoporosis, epifisis cepat menutup dan


nyeri tulang

Spesifik untuk penyakit Graves ditambah dengan:

Optalmopati (50%) edema pretibial, kemosis, proptosis, diplopia, visus menurun, ulkus kornea

Dermopati

Akropaki

(0.5

(1Y.)

- 4%)

Dari daftar di atas tirotoksikosis didominasi oleh


morbus Graves, struma multinoduler toksik (morbus
Plummer) dan adenoma toksik (morbus Goetsch). Sebab
lain amat jarang ditemukan dalam praktik dokter sehari-

takiaritmia; d) . Lebih j arang dijumpai takikar dia (40%); e) .


Eye signs tidak nyata atau tidak ada; f). Bukannya gelisah
justru apatis (memberi gambaran masked hyperthyroidism dan apathetic form).

hari. Ciri Morbus Graves ialah hipertiroidisme, optalmopati


dan struma difus. Rokok temyata merupakan faktor risiko
Graves pada wanita tetapi tidak pada pria (DenganOR2%).

PENGOBATAN

Diagnosis Tirotoksikosis
Diagnosis suatu penyakit hampir pasti diawali oleh
kecurigaan klinis. Untuk ini telah dikenal indeks klinis
Wayne dan New Castle yang didasarkan anamnesis dan
pemeriksaan fisik teliti. Kemudian diteruskan dengan

pemeriksaan penunj ang untuk konfirmasi diagnosis


anatomis, status tiroid dan etiologi.
Untuk fungsi tiroid diperiksa kadar hormon beredar
TT4, TT3 G.' total) (dalam keadaan tertentu sebaiknya fT4
dan fT3) dan TSH, ekskresi yodium urin, kadar

tiroglobulin,

uji tangkap Ir3r, sintigrafi dan kadang dibutuhkan pula


FNA (fine needle aspiration biopsy), antibodi tiroid
(ATPO-Ab, ATg-Ab), TSI. Tidak semua diperlukan.
Untuk fase awal penentuan diagnosis, perlu T, (Tr)
dan TSH, namun pada pemantauan cukup diperiksa T,
saja, sebab sering TSH tetap tersupresi padahal keadaan
membaik. Hal ini karena supresi terlalu lama pada sel
tirotrop oleh hormon tiroid sehingga lamban puJih (lazy

pituitary). Untuk memeriksa mata disamping klinis


digunakan alat eksoftalmometer Herthl. Karena hormon

tiroid berpengaruh terhadap semua sevorgan maka tanda


kliniknya ditemukan pada semua organ kita.
Pada kelompokusia lanjut gejala dan tandatanda tidak
sejelas pada usia muda, malahan dalam beberapa hal sangat

berbeda. Perbedaan ini antara lain dalam hal: a). Berat


badan menurun mencolok (usia muda 20% justru naik);
b). Nafsu makan menurun, mual, muntah dan sakit perut;
c). Fibrilasi atrium, payah jantung, blok jantung sering

merupakan gejala awal dari occult hyperthyroidism,

Prinsip pengobatan: tergantung dari etiologi tirotoksikosis,

usia pasien, riwayat alamiah penyakit, tersedianya


modalitas pengobatan, situasi pasien (misalnya: apakah

ia ingin punya anak dalam waktu singkat ?), risiko


pengobatan dsb. Perlu diskusi mendalam dengan pasien
tentang cara pengobatan yang dianjurkan. Pengobatan
tirotoksikosis dapat dikelompokan dalam a. Tirostatika b.
Tiroidektomi c. Yodium radioaktif.
Tirostatika. (OAT-obat anti tiroid). Terpenting adalah
kelompok derivat tioimidazol (CBZ,larbimazol 5 mg,NIlZ,
metimazol atau tiamazol 5 , I 0, 3 0mg) dan derivat tiourasil
(PTU propiltiourasil 50, 100mg) menghambat proses

organifikasi dan reaksi autoimun, tetapi PTU masih ada


efek tambahan yaitu menghambat konversi To A T, di perifer.

CBZ dalam tubuh cepat diubah menjadi MTZ. Waktu


panthMTZ4-6 jamdanPTUl-2 jam.MTZberadadifolikel
+ 20 jam, PTU lebih pendek. Tirostatika dapat lewat sawar
plasenta dan air susu ibu. Dibanding MTZ, kadar PTU lOx
lebih rendah dalam air susu. Dengan propanolol dan
tiamazol aktivasi endotel pulih menjadi normal, OAT juga
menghambat ekspresi HLA-DR di sel folikel sehingga
imunologis membaik (lihat penggunaannya dalam metoda
blok-suplemen di bawah ini). Pemakaian teratur dan lama
dosis besar tionamid berefek imunosupresif intratiroidal.
Dosis dimulai dengan 30 mgCMZ,30 mg MTZ atau 400
mg PTU sehari dalam dosis terbagi. Biasanya dalam 4-6

minggu tercapai eutiroidisme. Kemudian dosis dititrasi


sesuai respons klinis. Lama pengobatan 1-1,5 tahun,
kemudian dihentikan untuk melihat apakah terj adi remisi.

(Tabel8).

2005

KELENJAR TIROID. HIPOTIROIDISME, DAN HIPERTIROIDISME

Efeknya

Kelompok obat
Obat Anti Tiroid
Propiltiourasil (PTU)
Metimazol (MMl)
Karbimazol (CMZ) MMI)
Antagonis adrenergik-P

Menghambat sintesis hormon


tiroid dan berefek imu nosupresif
(PTU juga menghambat konversi

T4)T3

B-adrenergic-antagonis
Propranolol
Metoprolol
Atenolol
Nadolol

Mengurangi dampak hormon


tiroid pada jaringan

Bahan mengandung lodine


Kalium iodida
Solusi Lugol
Natrium lpodat
Asam lopanoat

Menghambat keluarnYa T+ dan Ts


Menghambat T+ and Ts serta
produksi Ts ekstratiroidal

Obat lainnya
Kalium perklorat
Litium karbonat
Glukokortikoids

Pengobatan lini pertama Pada


Graves. Obat jangka pendek
prabedah/pra-RAl

Menghambat transpor yodium,


sintesis dan keluarnya hormon
Memperbaiki efek hormon di
jaringan dan sifat imunologis

Obattambahan, kadang sebagai


obat tunggal pada tiroiditis

Pesiapan tiroidektomi. Pada krisis

tiroid, Bukan untuk Penggunaan


rutin

Bukan indikasi rutin


Pada subakut tiroiditis berat, dan
krisis tiroid

Ada dua metoda yang dapat digunakan dalam


penggunaan OAI ini. Pertama berdasarkan titrasi: mulai

residif. Operasi yang tidak dipersiapkan dengan baik

dengan dosis besar dan kemudian berdasarkan klinis/


laboratoris dosis diturunkan sampai mencapai dosis

amattinggi. Di Swedia dari 308 kasus operasi, 9l% mengalami

terendah

di

mana pasien masih dalam keadaan

eutiroidisme. Kedua disebut sebagai blok-substitusi, dalam


metoda ini pasien diberi dosis besar terus menerus dan
apabila mencapai keadaan hipotiroidisme, maka ditambah
hormon tiroksin hingga menjadi eutiroidisme pulih kembali.
Rasional cara kedua ini yaitu bahwa dosis tinggi dan lama
memberi kemungkinan perbaikan proses imunologik yang
mendasari proses penyakit Graves.
Efek samping yang sering rash,trtkat\a, demam dan
malaise, alergi, eksantem, nyeri otot dan artralgia, yang
jarang keluhan gastrointestinal, perubahan rasa dankecap,
artritis dan yang paling ditakuti yaitu agranulositosis. Yang
terakhir ini kalau teq'adi hampir selalu pada 3 bulan pertama

penggunaan obat. Yang amal jarang trombositopenia,

anemia aplastik, hepatitis, vaskulitis, hipoglikemiaa


(insulin autoimmune syndrome). Untuk evaluasi gunakan
gambaran klinis, dengan misalnya indeks Wayne atau
indeks New Castle (termasuk lingkar leher) dan kadang
kadang diperlukan pemeriksaan T /tr u

Tiroidektomi. Prinsip umum : operasi baru dike{akan kalau


keadaan pasien eutiroid, klinis maupun biokimiawi.
Plumerisasi diberikan3 kali.5 tetes solusio lugol fortiorT-10
jam preoperatif dengan maksud menginduksi involusi dan
mengurangi vaskularitas tiroid. Operasi dilakukan dengan
tiroidektomi subtotal dupleks mensisakan jaringan szujung
ibu j ari, atau lobektomi total termasuk ismus dan tiroidetomi
subtotal lobus lain. Komplikasi masih terjadi di tangan ahli

sekalipun, meskipun mortalitas rendah. Hipoparatiroidisme


dapat permanen atau sepintas. Setiap pasien pascaoperasi
perlu dipantau apakah terjadi remisi, hipotiroidisme atau

membawa risiko te{adinya krisis tiroid dengan mortalitas

tiroidektomi subtotal dan disisakan

2 gram jaingan,9%o

tiroidektomi total, hipokalsemia berkepanjangan 3,lo/o dan


hipoparatiroid peflnanen 10lo, serta morialitas 0 %.

Yodium radioaktif (radio active iodium-RAl). Untuk


menghindari krisis tiroid lebih baik pasien disiapkan dengan

OAT menjadi eutiroid, meskipun pengobatan tidak


mempengaruhi hasil akhir pengobatan RAI. Dosis RAI
berbeda: ada yangbertahap untuk membuat eutiroid tanpa
hipotiroidisme, ada yang langsung dengan dosis besar
untuk mencapai hipotiroidisme kemudian ditambah tiroksin

sebagai substitusi. Kekhawatiran bahwa radiasi


menyebabkan karsinoma, leukemia, tidakterbukti. Dan satusatunya kontra indikasi ialah graviditas. Komplikasi ringan,

kadang terjadi tiroiditis sepintas.

Di USA usia bukan

merupakan mas alah lagi, m alahan cu t off-ny a 17 -20 tahxl


80% Graves diberi radioaktif,T\yo sebagai pilihan pertama
dar. l\Yo karena gagal dengan cara lain. Mengenai efek

terhadap optalmopati dikatakan masih kontroversial.


Meskipun radioterapi berhasil tugas kita belum selesai,
sebab kita masih harus memantau efek jangka panjangnya
yaitu hipotiroidisme. Dalam observasi selama 3 tahunpascaRAI, tidak ditemukan perburukan optalmopati {berdasarkan

MR[, total muscle volumes (TMV)] .


Namun disarankan sebaiknya jangan hamil selama 6
bulan pascaradiasi. Setiap kasus RAI perlu dipantau kapan
terjadinya hipotiroidisme (dengan TSH dan klinis).
Titik tangkap berbagai obat yang digunakan dalam
pengobatan hipertiro-idisme dapat dilihat dalam skema ini.
Jelas bahwa untuk menurunkan secara cepat, maka kran
pelepasan hormon perlu ditutup segera dengan yodium
dosis tinggi atau litium. Untung rugi dari masing masing
skor Herthel, OI,

2006

METABOLIKENDOI(RIN

modus pengobatan dapat dilihat dalam Tabel. 9 dan titik


tangkap dari masing masing pengobatan ini ditunjukkan

Untuk memudahkan pemantauan maupun diagnosis


dibuat klasifikasi beberapa klas dengan singkatan NO

dalamGambarT.

,SPEC^S,

Gara

Keuntungan

Pengobatan
Tirostatika

(oAT)

kemungkinan
remisi jangka

Tiroidektomi

panjang tanpa

hipotiroidisme
o cukup banyak
menjadi eutiroid

o relatif cepat
. relatifjarang

Yodium
radioaktif

(1"')

residif
sederhana
jarang residif
(tergantung
dosis)

TPO

l+l

L__l

Klas 0

Klas

Kerugian

.
.
.
.
.
.
.

angka residif cukup


tinggi
pengobatan jangka
panjang dengan
kontrol yang sering
dibutuhkan
ketrampilan bedah
masih ada morbiditas
40% hipotiroid dalam
10 tahun

daya kerja obat


lambat
50% hipotiroid pasca
radiasi

+T,+T,+T:+Tr

lttt

Rantai peptida tkoglobulin

Yodinasi
oksidatif

dimana:

Klas 2

o physical signs or symptoms


nly signs, no symptom (hanya stare, lidlag,
upper eyelid retraction)
oft tissue involvement (palpebra bengkak,

kemosis

etc)

90o/o

Klas 3

roptosis ( > 3mm dari batas atas normal)

Klas 4

xtraocular muscle inyolyement (sering dgn

Klas 5
Klas 6

diplopia) 60%
C orneal involvement 9/o
S ight loss (karena saraf optikus terllbat) 34oh

3U/n

Oftalmopati Graves disebut juga sebagai TAO


i d a s s o c i a t e d o p t h al m o p a t hy), nllai propto sis

(t hyr o

normal ialah 22 mm pada Kaukasus dan kulit hitam, I 8 mm


untuk Asia. Oft almopati ditemukan pa da 7 7 %. Grav es, 2o/o
pada hipotiroidisme dan 20Yo pada kasus eutiroidisme.
Pengobatan terhadap TAO hanya akan berhasil apabila
diberikan pada puncak aktivitas penyakitnya. Oftalmopati
dapat terjadi secara unilatqal, namun hendaknya juga di
pikirkan akan kemungkinan masa retroorbital.
Pada waktu ini dikenal pengobatan bagi yang OG berat.

Cara yang sudah diakui yaitu glukokortikoid (oral,


intravena, lokal), radioterapi supravoltase, operasi
rehabilitatif (dekompresi mata, operasi otot mata
ekstraokuler, operasi kelopak mata). Cara yang masih dalam

*:].*
Penghambat beta

Gambar 7. skema titik tangkap kerja obalobat yang digunakan


pada pengelolaan hipertiroidisme

Oftalmopati Graves
Dalam mengobati morbus Graves sering kita melupakan
optalmopati Graves (OG) OG mengganggu kualitas hidup
pasien. Meskipun patogenesis sudah sedikit terungkap,
pengobatan belum memadai. OG ringan cukup diberi
pengobatan lokal (air mata artifisial dan salep, tetes mata
obat penghambat beta, kacamata hitam, prisma, mata waktu
malam ditutup dan hindari rokok). Pada-OG yang lebih
berat (3-5%) dibutuhkan pengobatan agresif. Kalau OG
aktif modus pengobatan ialah : glukokortikoid dosis besar,

tahap pengembangan : analo g somatostatin (oktreotid,


lanreotid), imunoglobulin.
Dari berbagai studi l0l kasus OG, hanya l5o/oyang
memburuk dalam 5 tahun, sisanya membaik dengan
sendirinya. Dari 120 kasus, 74Yo tidak membutuhkan
pengobatan atau hanya obat ringan saja.
Prinsip umum OG: a). Keduanya mempunyai keslmaan

dasar imunologik, namun bukanlah sebab-akibat b).


Perbaikan status tiroid tidak menj amin perbaikan oftalmopati;
c). Sering terlihat oftalmopati mendahului, bersama atau
mengikuti terjadinya gejala dan tanda klinis penyakit Graves;
d). Tidak semuakasus Graves disertai oftalmopati Graves.

KRISIS TIROID

radioterapi orbital atau dekompresi orbital. Apabila keadaan

Krisis tiroid adalah tirotoksikosis yang

berat namun inaktif, dianjurkan dekompresi. Di luar


pengobatan optalmologis koreksi terhadap adanya

membahayakan, meskipun jarang terjadi. Hampir semua


kasus diawali oleh faktor pencetus. Tidak satu indikator
biokimiawipun mampu meramalkan terjadinya krisis tiroid,
sehingga tindakan kita didasarkan pada kecurigaan atas
tanda-tanda krisis tiroid membakat, dengan kelainan yang
khas maupun yang tidak khas. Pada keadaan ini dijumpai

hipotiroidism e maupunhipertiroidisme mutlak perlu. Kalau


operasi dan OAI tidak berpengaruh pada perjalanan OG,
radioterapi pada perokok berpengaruh terhadap progresi
OG. Sesuai dengan model hipotesis yang menghubungkan
OG dengan otoimunitas dua organ ini, maka ablasi tiroid
dianggap berpengaruh baik.

amat

dekompensasi satu atau lebih sistem organ. Karena


mortalitas amat tinggi, kecurigaan lcisis saja cukup menjadi

2007

KELENJAR TIROID, HIPOTIROIDISME, DAN HIPERTIROIDISME

yodida jenuh, 5 tetes setiap 6 jam). Apabila ada, berikan


endoyodin (NaI) IV, kalau tidak solusio lugoVSSKI tidak
memadai; c). Menghambat konversi perifer dari T4 )
T3 dengan propranolol, ipodat, penghambat beta danJ

dasar mengadakan tindakan agresif. Hingga kini


patogenesisnya belum jelas: free-hormon meningkat,
rait'ny a fr e e-hormon mendadak, efek T3 pasca transkripsi,
meningkatnya kepekaan sel sasaran dan sebagainya.
Faktor risiko krisis tiroid: surgical crisis (persiapan operasi
yang kurang baik, belum eutiroid), medical crrsis (stres
apapun, fisik serta psikologik, infeksi dan sebagainya)
Kecurigaan akan terj adi krisis apabila ter dapat triad l) .
Menghebatnya tanda tirotoksikosis 2). kesadaran menurun
dan 3). Hipertermia. Apabila terdapat triad maka kita dapat
meneruskan dengan menggunakan skor hdeks klinis krisis
tiroid dari Burch-Wartosky. Skor menekankan 3 gejala pokok:
hipertermi4 takikardia dan disfungsi susunan saraf.
Pada kasus toksikosis pilih angka tertinggi, >45 highly
suggestive,25-44 suggestive of impending storm, di bawah

kemungkinankecil.
Pengobatan harus segera diberikan, kalau mungkin
dirawat di bangsal dengan kontrol baik
. IJmum. Diberikan cairan untuk rehidrasi dan koreksi
elektrolit (NaCl dan cairan lain) dan kalori (glukosa),
vitamin, oksigen, kalau perlu obat sedasi, kompres es.
. Mengoreksi hipertiroidisme dengan cepat: a).
Memblok sintesis hormonbaru : PTU dosisbesat (load'

25

ing dose 600-1000 mg) diikuti dosis 200 mg PTU tiap 4

jam dengan dosis sehari total 1000-1500 mg); b).


Memblok keluarnya cikal bakal hormon dengan solusio
lugol (l0tetes setiap 6-8jam) atau SSKI (arutankalium

atau kortikosteroid.
Pemberian hidrokortison dosis stres (100 mg tiap 8 jam

atau deksametason 2 mg tiap 6 jam). Rasional

pemberiannya ialah karena defisiensi steroid relatif akibat


hipermetabolisme dan menghambat konversi perifer T4.

Untuk antipiretik digunakan asetaminofen jangan


aspirin (aspirin akan melepas ikatan protein-hormon
tiroid, hingga free-hormon meningkat).
Apabila dibutuhkan , propranolol dapat digunakan,

sebab di samping mengurangi takikardi juga mengharnbat

konversiTo ) T, diperifer. Dosis20-40mgtiap 6jam.


Mengobati faktor pencetus (misalnya infeksi)' Respons
pasien (klinis dan membaiknya kesadaran) umumnya

terlihat dalam24 jam, meskipun adayang berlanjut


hingga seminggu.

PENYAKIT GRAVES PADA WANITA HAMIL


Secara klinis mende teksi Gravespada wanita hamil tidak
selalu mudah, sebab banyak keluhan yang mirip dengan
hipertiroidisme (keringat banyak, berdebar dan sebagainya).
Diagrrosis biokimiawi ditegakkan dengan memeriksa hormon

Kriteria diagnostik untuk Krisis Tiroid


Disfungsi
Kardiovaskular
Takikardi 99 - 109

Disfungsi pengaturan panas

Suhu

99- 99 0
1 00-1 00.9
'1

01-10 1 .9

102-102.9
03-1 03.9
>104.0
Efek pada susunan saraf Pusat
Tidak ada
Ringan (agitasi)
Sedang (delirium,psikosis,letargi berat)
Berat (koma,kejang)
1

10
15
20

110-119
120 - 129

25

130 - 139

30

>140
Gagal jantung
Tidak ada
Ringan (edema kaki)
Sedang (ronki basal)
Berat (edema paru)
Fibrilasi atrium
Tidak ada
Ada
Riwayat pencetus
Negatif
Positif

10
20
30

Disf ungsi gastrointestinal-hepar

Tidak ada
Ringan (diare, nausea/muntah/nyeri perut)
Berat (ikterus tanpa sebab yang jelas)

10

20

5
10

15
20
25
0
5
'10
'15

0
10
0
'10

Pada kasus toksikosis pilih angka tertinggi, > 45 highly suggestive,25-44 suggestlve of impending
storm, di bawah 25 kemungkinan kecil.

Hipertiroidisme Subklinis

Hipotiroidisme Subklinis
Prevalensi

Riwayat
alamiah

wanita > pria (2-3x)


usia lanjut > muda
TSH pulih dalam 5%
Hipoitiroidisme pd 5% kasus per tahun (risiko:
wanita dengan Ab)
25-30% membaik dengan T4

Pengelolaan

60/o

1o/o

wanita > pria ( '1,5 x)


usia lanjut > muda
TSH pulih normal pada t55%
Hipertiroidisme dalam t 10% (struma noduler
berisiko)

Terapi dengan
nodosa

1131

pada AF atau pada struma

2008

METABOLIKENDOXRIN

macam, AIT tipe I dan AIT tipe II, yang dibedakan karena
AIT tipe

Ada penyakit tiroid


sebelumnya
Struma

Ml-upfake
tL-6

Patogenesis

Terapi

AIT tipe ll

Ada

Tidak ada

Sering, difus
atau noduler
Normal atau
tinggi
Agak naik
Sintesis hormon
tiroid karena
yod berlebihan
Kalium perklorat,

Jarang
Struma kecil dan
difus
Rendah - tertekan
Banyak hormon
sebab Tiroiditis
destruktif
Prednison

MMZ

troid, bebas (fl odan TSII), bukan hormon total. Sehubungan


dengan pengelolaan pada wanita hamil perlu diingat hal
sbb: l). Pengobatan radioaktif adalah kontaindikasi 2). kalau
diperlukan operasi dapat dilakukan pada trimester kedua, 3.
OAI dapat diberikan dengan dosis minimal yang masih
efektif (meski semua OAI sama efektifnya, PTU lebih

dianjurkan). Karena aksis tiroid-hipofisis baru mulai


berfungsi setelah 12 minggu gestasi, maka penggunaan
OAT penuh di trimesterpertama masih aman.

Dianjurkan untuk memberi dosis OAI sedemikian


hingga kadar tiroksin ibu berada dalam tingkat normal
tinggi atau mildly thyrotoxic range. Jangan gunakan
metoda blok-suplemen pada wanita hamil.

Hipertiroidisme Subklinis (HSK)


HSKialahkeadaan dimana kadar TSH rendah danhormon
tiroid bebas normal, 'tanpa' atau sedikit disertai tanda atau
gejala tirotoksikosis. Penyebabnya: endogen (struma MN,
nodul otonom, morbus Graves, tiroiditispostpartum) atau
eksogen (kelebihan tiroksin). Dalam kurun waktu tertentu
55% TSH rendah akan naik, 3 5%o menetap.
Kira kira l0% HSK berubah menjadi klinis. Wanita
> 60th denganTSH<

mU/nrlber- RR 3.gxmengalami fibrilasi


atrium dalam 10 tahun. Keluhan hipertiroidisme memang
ku.ang klas @MD menuruq nadi lebih cepat, kadang AF,
kontraksi jantung meningkat, biokimiawi : LDL menwun,
0. I

osteokalsinmeningkag CPKmeningkat, enzim hati meningkat).

Meskipun studi pengobatan secara sistematis belum banyak,


namun banyak kasus denganAF dan HSK membaik dengan
Ir3r atau karbimazol. Hingga sekarang memang belum ada
konsensus tentang pemberian obat pada HSK ini. Perlu
diperhatikan bahwa keadaan serupa (fT4 dan fT3 normal
sedang TSH rendah) dapat terlihat akibat pengob atanatau
resolusi spontan ov er t thyr o t oxi c o s is, karena supresi T SH
yang persisten, dikenal sebagai lazy pituitary.

Am i od aro ne I nd u ced Thyrotoxicosrs (AlT)


Karena sekarang banyak digunakan amiodaron dalam
pengobatan gangguan kardiovaskul ar, maka di bawah ini
disajikan keluhan, gejala serta pengelolaan Amiodarone
Induced Tbxicosis (AIT). Gambaran klinik AIT ada dua

sebelumnya ada atatt tidak ada kelainan dasar tiroid.


Penggunaan I tablet amiodaron 200mg mengekskresikan
I 50.000 ug/yodium/24 jamatau I 00x kebutuhan manusia.
Efek pada tiroid disebabkan karena amiodaron sendiri dan
metabolitnya (desethyylamiodaron) yang jauh lebih kuat,
mampu mengakibatkan tiroiditis destruktif.

REFERENSI
Bartalena L, Pinchera A, Marcocci C. Management of Graves'
Opthalmopathy: reality and perspectives. Endocrine Reviews,
2000;21:168-199.
Billewicz WZ, Chapman RS, Crooks J, Day ME, Cossage J, Sir
Edward Wayne and JA Young. Statistical methods applied to the
diagnosis of hlpothyroidism. Quarterly J Med 1969; 150 :255.
Braverman LE, Roti E. Iodine excess and thyroid firnction. In: 'The
Thyroid and Iodine'. Eds. J Naumann, D Glinoer, LE Braverman,
U Hostalek. Merck European Thyroid Sympsoium, Warsaw
1996. Schattauer, Stuttgartd new York, 1996
Burggraaf J, Lalezai S, Emeis JJ et al. Endothelial function in patients with hyperthyroidism before and after treatment with
propanolol and thiamazol. THYROID 2001;11 : 153.
Djokomoeljanto R, Davis JRF. Endocrine diseases. In: Drug benefits
and riks. International Textbook of Clinical Pharmacology.
Eds: CJ van Boxtel, Budiono Santosa and IR Edwards. Chichester
Toronto: John Wiley and ons, Ltd; 2001.p 659.
Dunn JT, Dunn AD. Thyroid physiology. In: Comprehensive Clinical Endocrinology. 3d edition. Editors: GM Besser, MO Thomer.
Section 2 Chapter 10. Mosby 2002
Greenspan FS. The Thyroid Gland. In. Basic & Clinical Endocrinology. 7h edition. Editors FS Greenpan, DG Gardner, Lange Medical Books? New York-Toronto: mcGraw-Hill Medical Publishing Division;2004
Pinchera A, Vitti P, Chiovato L, Tonacchera M, Giachetti M. Stategy
in the evaluation of the hypothyroidism and thyrotoxicosis in
pregnant women. In: The Thyroid and pregnancy. Eds: Beckers

C, Reinein D.

Int'l Merck

Symposium in Brussels, 1991.

Schattauer, 1991. p. 95.


Ross DS. Subclinical thyrotoxicosis. In: Werner & Ingbar's The
Thyroid. A fundamental and clinical text. 86 ed. LE Braverman
and RD tiger. philadelphia, Tokyo: Lippincott Williams Wilkins.
A Woler Kliwer Co; 2000.p 1007
Stevenson JC, Chalal P. Aids to Endocrinology, Edinburg London
Melbourne New York, Chur-chill Livingstone, 1986.
Weetman AP. Chronic autoimmune thyroiditis . In: In: Werner &
Ingbar's The Thyroid. A fundamental and clinical text. 8t ed.
LE Braverman and RD Utiger. Philadelphia, Tokyo: Lippincott
Williams Wilkins. A Woler Kluwer Co; 2000. p. 721.
Werner & Ingbar's The THYROID, a fundamentral and clinical
text. 9tl edition. In: L.E.Braverman, R. D Unger, editors.

Lippincott Williams & Wilkins; 2005.

Wiersinga WM, Krenning EP. Thyreotoxicosis.

In

Schildklierziekten. 2e druk. Bohn Stafleu Van Loghum. Houten/


Diegem 1998 (a) , pagina 95
Wiersinga WM, Krening EP Schildklierziektan. Tweede dnrk. Bohn
Stafleu Van Loghum, Houten / Diegem 1998.
Zantut-Wittman DE, Tambascia MA, da Silva Trevisan MA et al.
Antithyroid drugs inhibit in vivo HLA-DR expression in thyroid follicular cells in Graves' disease. THYROID 11: 575, 2001.

313
GANGGUAN AKIBAT KURANG IODIUM
R. Djokomoeljanto

PENDAHULUAN
Sampai tahun 1960-an defisiensi yodium (DY) selalu
dihubungkan dengan gondok, sehingga muncullah kata
gondok endemik. Memang benar bahwa etiologi terpenting

dari gondok endemik ialah defisiensi yodium. Adapun


kgadaan lain yang sering dihubungkan dengan gondok
endemik ialah: faktor goitrogen, kelebihan unsur yodium,
faktor nutrisi, faktor 'trace element' lain dan faktor genetik'
Namun kemudian terungkap bahwa bagi manusia dampak

defisiensi yodium terbesar adalah adatya gangguan


perkembangan susunan saraf pusat termasuk intelegensi'
DY dengan mengganggu perkembangan otak manusia
telahmenyebabkanberjuta juta orang menjadi kurang maju'

WHO menyebutkan bahwa secara global "'iodine


deJiciency is the single most important preventable cause

of brain damage...Dai berbagai deklarasi internasional


dimana Indonesia juga ikut menandatangani, muncullah
semboyan sebagai berikut:

Every child has the right to an adequate supply of


iodine to ensure his (or her) normal developments.... "' "'
......fo, the unborn child...
Every mother has the right to an adequate iodine nutri'
tion to ensure her unborn child experiences normal men'

tal development ............

laut. Hal ini terlihat jelas bahwa banyak daerah gondok


endemik terjadi pada daerah berkapur dan daerah yang
banyak mengalami erosi. Sumber yodium antara lain: a)'
air lanah, tergantung sumber air berasal dari batuan
tertentu (kadar paling tinggi apabila air ini bersumber dari
igneous rock,900 uglkg bahan); b)' air laut mengandung
sedikit yodium, sehingga kandungan yodium gararn
rendah; c). plankton, garlggalg laut dan organisme laut

lain berkadar yodium tinggi sebab organisme ini

mengkonsentrasikan yodium dari lingkungan sekitarnya;


d). sumber bahan organik yang berada dalarn oksidan,
desinfektan, yodofor (iodophor), zat wama makanan dan
kosmetik, dan vitamin yang beredar di pasaran menambah

yodium juga; e). ikan laut, cumi-cumi yang dikeringkan


ang langkaini
laut. Unsur ini
melewati
kembali
ke
daratan
hujan
dibawa oleh angin dan
minum
air
umumnya
Pada
siklus laut udara daratan.

merupakan sumber yodium yang sangat terbatas'


Kebanyakan unsur yodium didapat lewat makanan'
Tumbuhan memperoleh yodium dari lahan di mana tanaman
tumbuh, sehingga makin tinggi kadar yodium lahan, makin
tinggi pula kadar yodium tanaman yang tumbuh disitu'

felirangan yodium berakibat jelek, tidak hanya untuk


manusia tetapi juga untuk hewan.

Declarations from 1989, 1990' 1991' 1992

FAKTOR DEFISIENSI YODIUM


YODIUM DIALAM
Yodium termasuk unsur kelumit (trace elements). Meskipun

kadar yodiurn dalam air laut dan udara sedikit, tetapi


merupakan sumber utama yodium alam. Karena yodium
larut dalam air, maka erosi karena sebab apapun akan
mengikisnya dari permukaan tanah dan membawanya ke

Defisiensi yodium merupakan sebab utama terjadinya

lah cara
yodium
ditimbun

dalam kelenjar tiroid atau diekskresikan lewat urin,


Mengingat bahwa dalam keadaan seimbang, kecepatan

2010

METABOLIKENDOKRIN

clearance yodium konstan dan ekskresi bergantung pada


kadar yodium plasma (dan ini bergantung pada resopsi di
usus) maka secara praktis jumlah yang keluar dalam urin
sepadan dengan yang masuk tubuh lewat resorpsi usus.

Klinis terbukti juga bahwa ada korelasi negatif antara


ambilanyodium radioaktif dengan ekskresi yodium urin di
berbagai daerah endemik.
Belum ada kesepakatan akan kebutuhan tubuh atas
yodium. Dengan dasar perhitungan P 1 I (plasma inorganic
iodide) kebutuhan sehari diduga antaral00200 mg I untuk
dewasa dan 200 ug I untuk usia akil baliq. Sebaliknya dari
studi epidemiologis membuktikan bahwa 100 mg sudah
dianggap cukup untuk menanggulangi gondok masyarakat
dengan segala akibatnya. Korelasi negatif terlih at arfiara
prevalensi gondok dengan masukan yodium serta ekskresi

apablla setelah yodium secara adekuat dibenkan tetapi tak

terlihat penurunan prevalensi gondok seperti yang


diharapkan. Bagaimanapun juga, seperti di Zaire dan
Columbia, defisiensi yodium tetap merupakan faktorpokok
dan permissive terhadap timbulnya gondok dan bukan
faktor tiosianat.
Meskipun sayur kol bersifat goitrogen pada binatang,
pada manusiahanya akan bersifat membesarkan gondok
apabila orang tersebut makan dalam jumlah yatg amat
besar (sampai 10 kg kol sehari). Terhadap kenyataan di
atas, dapat disimpulkan bahwa makanan atau zat yang

pada binatang berpotensi bersifat goitrogen, belum


konklusif sebagai penyebab gondok pada manusia.
Periksalah Tabel

dan Gambar 1.

yodium urin, lagipula pemberian yodium menurunkan


prevalensi gondok endemik secara drastis. Kadang kadang
kelainan ini ditemukan di tempat di mana nilai ekskresi
yodium urin44lmg sehari seperti di Sri Langka, namun

juga di Hokkaido di mana yodium amat lebih tinggi.


Sedangkan di

liatlaya,di

Lembah Mulia, dengan ekskresi


yodium urin 13,6 ug sehari, PBI normal, tak ditemukan
gondok maupun kretin endemik.

W'HO, Unicef dan ICCIDD menganjurkan kebutuhan


yodium sehari sebagai berikut:
. 90 mg untuk anakprasekolah (0 - 59 bulan)
. 120 mg untuk anak sekolah dasar (6 - l2 tahun)

.
.

Mekanisme
yang

Kelompok

goitrogen

dipengaruhi
Transportasi
yodium

Tiosianat
cyanogentc
Glycosides

Oksidasi,
organifikasi

Tioglikosid,
isotiosianat,
disulfid dan
water borne
goitrogens

l50mguntukdewasa(di atas 12 tahun) dan;


200 mg untuk wanita hamil dan wanita menyrsui

menganalisis makanan duplikat yang terdapat dalam


makanan seseorang. Sedang untuk pemeriksaan tidak
langsung dipakai berbagai cara : antara lain dengan
memeriksa kadar yodium dalam urin, dan dengan studi
kinetikyodium. Hasil observasi di atas jelas menunjukkan
bahwa defisiensi yodium memang merupakan penyebab
utama endemi ini, namun pada beberapa keadaan defisiensi
yodium merupakan faktor yang mempermudah (per-missive

factor) bagi terjadinya gondok.

Dampak kelompok ini


dapat dicegah dengan
pemberian yodium
cukup Banyak
terdapat di alam:
crucifera, cassava,
rebung, ubi jalar, lima
beans
Efeknya tak dapat
dihambat
Hanya dengan yodium
saja. Contoh:
brambang, bawang,
Brassica, yellow

Masukan yodium diperiksa dengan cara langsung


maupun tidak langsung. Pemeriksaan langsung deng al cara

Keterangan

Proteolisis,
penglepasan
hormon dan
dehalogenasi

Yodida
(ganggang laut
dan
sebagainya)

Tiosianat
(Glikosid
Sianogenik)

Tioglikosid
'Goitrin'

lsotiosianat
Disulfid
'Water - borne'
Goitrogen

turnips
Yodium lebih dari 2
gram sehari akan
menghambat sintesis
dan penglepasan
hormon

Yodida
(Rumput Laut)
'Coast Goiter'

FAKTORGOITROGEN

Goitrogen adalah zatlbahan yang dapat mengganggu


hormonogenesis tiroid sehingga akibatnya tiroid dapat
membesar. Sebagian besar efek goitrogen dibuktikan secara

pasti pada binatang percobaan, tetapi pada manusia


perannya kecil. Secara epiderniologis hanya ada dua daerah
endemis di mana goihogen penting. Pertama di pulau Idjwi,
Zaire, karena cyano genicglucoside (liosianat) berasal dari

ketela; dan di Candelaria, Columbia, karena sulphurated


hydrocarbon dalam airminum yang bersumber dari karang
sedimen tertentu. Peran klinis goitrogen baru dipikirkan,

Gambar 1. beberapa goitrogen dan letak titik tangkapnya dalam


proses hormonogenesis

20tt

GANGGUAN AKIBITT KI'RANG IODIUM

YODIUM BERLEBIHAN (lODlDE EXCESS)


Yodium disebut berlebih apabila masukan melebihi jumlah
yang diperlukan untuk sintesis hormon secara fisiologis'
Syarat mutlak terjadinya iodide excess ialah masukan
yodium dosis besar dan terus menerus, seperti halnya yang
terjadi di Hok-kaido, Jepang. Mereka sangat suka akan
ga;n1gang laut yang kaya yodium (mengandung I 4,5 g
yodium/kg bahan kering). Dengan dosis besar yodium
terjadi inhibisi hormono-genesis khusus yodinisasi tironin
dan proses coupling nya. Pada pemberian secara kronik,
dapat terjadi escape atau adaptasi terhadap hambatan
tersebut.(vide Wolff-Chaifoff effect) Bila tidak mampu
melaksanakan escape terhadap hambatani, maka ia akan

mengalami inhibisi hormoge-nesis dan terjadilah


hipotiroidisme. TSH meninggi dan muncul gondok.

Dengan demikian kepentingan klinisnya tidak saja


didasarkan atas akibat desakan mekanis yang ditimbulkan
oleh gondok, tetapi justru gangguan fungsi lainyang dapat
dan sering menyertainya seperti gangguan perkembangan

mental dan rendahnya IQ, hipotiroidisme dan kretin


endemik.

GangguanAkibat Kurang Iodium (GAKI)

ata:u

lodine

Deficiency Disorders (IDD) adalah satu spektrum


gangguan yang luas sebagai akibat defisiensi yodium
dalam makanan yang berakibat atas menurunnya kapasitas
intelektual dan fisik pada mereka yang kurang yodium ;

serta dapat bermanifestasi sebagai gondok, retardasi


mental, defek mental serta frsik dan kretin endemik' Semua
gangguan pada populasi tersebut akan tercegah dengan
masukan yodium cukup pada penduduknya.

Epidemiologi GAKI

KONSEPGAKI

Telah banyak diterbitkan buku dan publi-kasi yang

Gondok endemik hingga kini masih merupakan masalah


kesehatan masyarakat yang penting, di Indonesia maupun
di negara berkembang. Akhir ini masalah mulai mencuat
kembali di Eropa. Seperti disebutkan di atas kalau dahulu

kita selalu ter-pancang pada gondok endemik

saja,
sekarang kita lebih memfokuskan pada masalah gangguan

yang iebih luas yang digabung dalam GAKI atau IDD


(GangguanAkibat Kekurangan lodinm, Iodine Deficiency
Disorders), di mana akibat defrsiensi yodium merupakan
satu spektrum luas dan mengenai semua segmen usia, dad
fetus hingga dewasa. Dengan demikian jelaslah bahwa

melaporkan prevalensi serta penye-baran gondok endemik


di dunia. Terakhir dila-porkan dalam MDIS Working Paper, 1993. Gondok memang sering ditemukan di daerah

pegunungan seperti pegunungan Alpen, Hima-laya,


Andes, Bukit Barisan dan sebagainya. Meskipun'demikian
terlihatjuga di dataran ren-dah seperti Finlandia, Belanda
dan malahan ditepi pantai seperti di Junani, Jepang, pantai
Ke-bumen di Jawa Tengah dan kepulauan Maluku'

Survei Epidemiologis Gondok Endemik


Survei epidemiologis untuk gondok en-demik biasanya

gondok tidak identik dengan GAKI. Dari tabel terlihat


gondok hanya merupakan sebagian kecil saja dari spektrum

didasarkan atas besamya kelenjar tiroid , dilakukan dengan

GAKI(Tabel2).

modifikasinya (1960):

metoda palpasi, menurut klasifikasi Perez atau


(A)

Neonatus

Anak dan
remaJa

Dewasa

Abortus
Lahir mati (stillbirth)
Anomali kongenital
Meningkatnya kematian perinatal (PMR)
Meningkatnya kematian anak (lMR)
Kretin endemik tiPe neurologik
Retardasi mental
Bisu tuli
Diplegia spastik
Mata juling
Kretin miksudematosa
Cebol
Defisit mental
Hipotiroidisme
Defek psikomotor
Gondok neonatal
Hipotiroidisme neonatal
Gondok
Hipotiroidisme juvenil
Retardasi mental
Gangguan perkembangan fisik
lodine induced hyperthyroidism (llT)
Gondok dengan segala akibatnYa
Hipotiroidisme
Gangguan fungsi mental
Kepekaan thd radiasi nuklir meningkat

Grade0 :tidakteraba

GradeI : teraba dan terlihat hanya dengan kepala


ditengadahkan

II

: mudah dilihat, kepala posisi biasa


Grade
Grade III : terlihat dari j arak tertentu

.
.

Grade la : tidak teraba atau jika teraba tidak lebih besar


dari kelenjar tiroid normal.
Grade lb : jelas teraba dan membesar, tetapi umumnya
tidak terlihat meskipun kepala posisi tengadah. Ukuran
tiroid disebut normal apabila sama atau lebih besar dari

falangs akhir ibu jari tangan pasien

(c)
Akhir ini kriteria palpasi disederhanakan untuk mencegah
kesulitan membedakan grade Ia dan Grade Ib di atas
dengan modifikasi sebagai berikut (2001)
Grade O : tidak terlihat maupun teraba gondok

2012

Grade

METABOLIKENDOXRIN

: Gondok teraba tetapi tidak terlihat apabila

leher dalam posisi normal (tiroid tak terlihat membesar).


Meskipun tidak membesar adany a n o dut mes?,tptm lidak
membesar dimasukkan dalam grade ini.

Grade 2 : Pembengkakan di leher yang jelas terlihat


pada leher dalam posisi normal dan pada palpasi
memaflg memb es ar (kelenlar tiroid dianggap membes ar
apabila besar setiap lobus lateral lebih dallvolume falangs terminal ibu jari pasienyang diperiksa.

Oleh sebab itu dianjurkan mulai dengan survei anak


sekolah dahulu dan jika angka melebihi lO% maka dapat
diteruskan dengan survei pada masyarakat seluruhnya.
Penulis sendiri menganjurkan untuk mulai melakukan studi
masyarakat apabila angka ini sama atau lebih dari 30%
(termasuk grade I nya).
Di samping untuk menilai berat ringannya defisiensi
yodium, survei epidemiologis digunakan untuk mengikuti
dampak pengobatan dan profilaksis. Di th 1974 k;riteira

WHO untuk satu daerah sebagai endemi yaitu

(D)

Untuk masa depan besarnya tiroid dianjurkan diperiksa


dengan ultrasonografi, sebab cara ini mudah, peka, reliabel,

objektif dibanding palpasi. Nilai normatif volum tiroid


berbeda dari satu populasi ke populasi lain. Di Indonesia,
berdasarkan pemeriksaan 7447 anak sekolah usia 6-12

tahun dari propinsi Sumatra Barat, Jawa Barat, Jawa


Tengah, DIY dan Bali telah dibuat nilai normatif volume
tiroid sebagai berikut (bandingkan nilai Eropa) Tabel 3.

Usia

lndonesia

(tahun)
6
7

5.4
5.7

6.'1

6.8

10

78

11

9.0

12

10.4

5.0
5.9
6.9
8.0
9.2
10.4
11 .7

Djokomoeljant et al. 2001

2.4
3.9
4.6
5.9

4.0
4.1
6.1

6.7
7.5

6.8

7.8

8.0

8.1

9.9

epidemiologis perlu dipikirkan faktor kerawan an yulner-

ability segmen (sejauh mana mudah terkena gangguan,


danrespons biokimiawi maupunklinis yang terlihat akibat
kekurangan maupun intervensi), terwakil inya repres entativeness penduduk secara menyeluruh, dan mudahnya

Angka berdasar 97 persentil

Dalam survei epidemiologi dapat digunakan duateknik


deteksi a. memeriksa seluruh penduduk atau b. memeriksa
satu kelompok terbatas (anak sekolah calon perwira, calon
pegawai negeri, dan sebagainya). Dengan memakai cara
pertama diperoleh angkapasti, menemukan gondok dengan
berbagai variasi besar, menemukan kasus kretin endemik
yang biasanya tak diperoleh pada survei terbatas, tetapi
cara mengorganisasinya lebih sulit, butuh waktu, tenaga
dan dana banyak. Dengan memakai cara kedua, cepat
diperoleh kesan pada populasi tertentu, tetapi jelas akan

sulit menjumpai komplikasi yang sering menyertai


defisiensi yodium berat, yaitu kretin endemik dan berbagai

kelainan lainnya. Juga gondok yang besar tidak akan


dijumpai pada anak sekolah.

Tanpa
Endemi

lndikator

gondok

Prevalensi
0.0- 4.9 o/o
Kretin dan hipotiroidi Tidak ada

median
creat

UEI pg l/dl
pg l/gr

(N.8. UEI 5 pg

l/dl=50

pg

> 10
> 100

l/L)

ditemukannya 5%o gondokatau lebih pada penduduk usia


remaja atau lebih muda, berderajat Ib atau apabila > 3Oy"
populasi dengan gondok Iaatau >. Gondok dapat terjadi
secara fisiologis pada wanita meskipun yodium cukup.
Gondok dapat terjadi pada 4 5% penduduk normal. Untuk
mudahnya endemi perlu mendapat perhatian apabila TGR
(total goiter rate) > 5%o dan perlu mendapat pencegahan
apabila >l\yo. Batas ini dipitih berdasarkan kenyataan
bahwa prevalensi yang > l0o/oternyatadisebabkan akibat
pengaruh faktor lingkungan, sedang di bawah l\Yo ifi
dapat terladi meskipun tampaknya "semua" faktor telah
disingkirkan. Namun akhir akhir ini para ahli sepakat untuk
tetap menggunakan nilai 5%o sebagaibatas, sebab banyak
ditemukan kelainan metabolik (T* yang rendah serta
kenaikan TSH pada penduduk ketika prevalensi gondoknya
ditemukan ant ara 5 l0o/o).
Dalam memilih segmen penduduk yang dipantau secara

Endemi

ringan

%
Tidak ada

5-19,9

50-9.9
>50

diperoleh datanya accessibility. Untuk ini yang diajurkan


adalah segmen anak sekolah dan wanita hamil atau
menyusui yang ada di KIA atau puskesmas.

Berat ringannya endemi

di samping dapat dinilai

dengan prevalensi, dapat juga dengan memeriksa ekskresi


yodium urin (EYLI). Dalam keadaan seimbang yodium yang
masuk tubuh dianggap sama dengan yang diekskresikan

lewat urin. Jadi pemeriksaan urin

dianggap

menggambarkan masukan yodium. Data yang dimaksud

dinyatakan sebagai jumlah mikrogram ekskresi yodium


sehari (ug I-124 jam:urin) atau (karena sulit mendapatkan

sampel win 24 jam di lapangan), dinyatakan dalam


mikrogram yodiumper gramlreatinin urin sewaktu (ug Vg
kreatinin trin) atau ug I/dl urin.

Endemi sedang

20-29,90/o
Kretin tidak terlihat jelas, namun
risiko hipotiroidisme ada
2.0 - 4.9

25-50

Endemi

berat
>
1

30o/o

10o/o

<2
<25

2013

GANGGUAN AKIBAiT KURANG IODIUM

(endemi ringan) : Endemi dengan nilai


median ekskresi yodium urin lebih dari 50 ug Vg kreatinin,
atau median urin antara 5,0-9,9 ug/dl. Dalam keadaan ini
kebutuhan hormon tiroid untuk pertumbuhan fisis maupun
mental terpenuhi, Prevalensi gondok anak sekolah 5'20%.

Endemi grade

II (endemi sedang)

dibawahini:

Endemi di mananilai
median ekskresi yodium urin arfiata25 50 ug Vg kreatinin,
atau median anlara2,O 4,9 :ugldl. Hormon tiroid mungkin

Endemi grade

tidak mencukupi. Ada risiko terjadi hipotiroidisme tetapi


tidak terlihat kretin endemik yang jelas. Prevalensi gondok

III (endemi berat)

pertumbuhan (cebol) dan hipotiroidisme. Meskipun


di beberapa endemi tipe satu atau tipe dua lebih

gondok anak sekolah lebih dari 30%o, prevalensi kretin


endemik dapat mencapai I

0o%.

Status nutrisi yodium (berdasarkan UEI anak usia


sekolah) memberikan indikasi untuk berbagai kelainan dan
diharapkan mampu memberi ramalan, serta interpretasinya

(Tabel5)

Median

Masukan

Yodium

<20
- 49
50 - 99
100 199
200 -

Tak mencukuPi
Tak mencukuPi
Tak mencukuPi
Cukup
Lebih dari cukuP

299

>

300

banyak terjadi juga.


Segi pencegahan. Terjadinya kretin endemik akan
dicegah dengan pemberian unsur yodium yang adekuat.

Kriteria WHO tahun 1980 di atas berlaku untuk


kelompok, tetapi untuk diagnosis kretin endemik secara
individu perlu juga ditegakkan. Kriteria yang digunakan di
Indonesia, berdasarkan studi cohort/populasi adalah
sebagai berikut.'kretin endemik adalah seorang yang lahir

di suatu daerah dengan defisiensi yodium berat yang

UEI pg/L

20

predominan, tetapi gabungan dua sindrom tadi

Endemi dengan nilai

median ekskresi yodium urin kurang dari 25 ug 1/g kreatinin,


atau median <2mgldl. Terjadi risiko sangat tinggi untulk
lahimya laetin endemik dengan segala akibatlya. Prevalensi

gejalaneurologis yang mencolok yang terdiri atas


gangguan pendengaran (bilateral dan nada tinggi)
danwicara, gangguan caraberjalan (gait) dan sikap
badan waktu berdiri yang khas atau

- gejala yang mencolok adalah gangguan

anak sekolah s ampai 30%o,

Endemi grade

Segi epidemiologis. Kretin endemik selalu berhubungan


dengan defisiensi yodium berat.
Segi klinis. Yang penting dari segi ini ialah adanya
def,rsiensi mental yang disertai dengan salah satu gejala

Berlebihan

menunjukkan dua atau lebih kombinasi gejala ireversibel


ini : retardasi mental, kelainan neuromotorik (gangguan
Status Nutrisi Yodium
Defisiensi yodium berat
Defisiensi yodium sedang
Defisiensi yodium ringan
Optimal
Ada risiko iodine-induced
hyperthyroidism (llH) dalam
kurun waktu 5-1 0 th
sesudah pemberian garam
beryodium pada kelomPok
yang rawan.
Ada risiko kesehatan Yang
tidak menguntungkan (llH,
autoimmune thyroid
dlseases)

Meskipun semuakeadaan di atas perlu ditangani, tetapi

bicara,cara berj alan yang khas, refleks patologis dan refleks


fisiologis meninggi, mata juling, gangguan akibat kerusakan
batang otak serta late walker) dan gangguan pendengaran
(bilateral, tipe perseptif dan pada nada tinggi). Keadaan
tersebut dapat disertai atau tidak disertai hipotiroidisme.

Definisi ini ditujukan untuk membuat satu unifuing


diagnosis dan hipotesis alaskelompok yang dalam literatur
disebut kretin endemik tipe miksedematosa, kretin tipe
nervosa dan tipe campuran (mixedematous, neryous dan
mixed type endemic cretinism).
Karena laetin endemikhanya terdapat di daerah endemi
berat, maka ditemukannya kretin endemik mengisyaratkan
diluncurkannya program crash-ptogrampenanggulangan
serta pencegahan segera.

prioritas program penanganan masalah harus diberikan


pada gradeyang sedang dan berat (II dan III) dengan cara
crash program dan segera, sebab kita tidak boleh
membiarkan adanya risiko lahirnya bayi kretin dengan
cacat baik fisis dan mental yang ireversibel.

Survei Epidemiolgik Kretin Endemik


Kretin endemik merupakan akilbat GAKI terparah pada
manusia. Umumnya dianggap merupakan dampak
kekurangan unsur yodium selama kehidupan fetal sampai

3 tahun pertama kehidupan bayi. Hingga kini masih


terdapat kesimpangsiuran mengenai definisi operasional,
khususnya tentang kretin endemik ini, lebih lebih apabila
diingat segi patofisiologinya. Kretin endemik dapat ditinjau
dari 3 segi, yaitu segi epidemiologis, segi klinis dan segi
pencegahan.

ETIOLOGI KRETIN ENDEMIK


Etiologi kretin endemik hingga kini belum diketahui dengan
tepat. Umumnya disepakati bahwa pada tipe nervosa
penyebabnya ialah kekurangan hormon tiroid intrauterin;

sedangkan kasus hipotiroidisme atalJ kretin


miksedematosa seperti di Zaire, disebabkan kekurangan
hormon tiroid intrauterin ditambah kerusakan kelenjar tiroid
karena atrofi kelenjar tiroid karena bermacam macam sebab
(antara lain bahan goitrogen, defisiensi zinc, efek defisiensi

per se dsb). Terjadinya gangguan kretin endemik


tergantung dari: berat ringan defisiensi yodium in utero
dan post parhrm, kapan insult hipotiroidisme ini terjadi,
pada waktu itu bagian saraf mana yang sedang tumbuh,

2014

METABOUKENDOKRIN

Likely timing of maior tnsutb to the CNS


in iodine- definiciency edemic cretinism vrsus congenibt hyporhyroidism
Mixed: neuroloqical and hvooth

Congenilal hypothyroidism

.J

23456

Gambar 2.fahap pembentukan susunan saraf pusat dijajarkan


dengan tersedianya hormon tiroid bagi fetus. Gambar dikutip
dari G.Moreale de Escobar, F Escobar del Rey. Consequences
of iodine deficiency for brain development ln The Thyroid and

Brain Merck Thyroid Symposium. Eds Moreale de Escobarm de


Vijldel Butz and Hostalek,Seville, June 2002,Schattauer, Stuttgart,
New York, 2003.

lama defisiensi dsb, Beberapa data perkembangan


intrauterin yang penting sehubungan dengan masalah tadi
adalah: a). produksi To fetus baru mulai minggu 12-13 dan

sebelumnya disuplai oleh ibu; b). perkembarrgar.


mielinisasi fetus mulai bulan 5, cerebelum dan hipocampus

bulan 8 dan diteruskan postpartum, sedangkan


pertumbuhan mata (mi 3-8), corpus callosum (4-l 4), jalur
subrachnoid (6- I 6), cochlea (9 -l 4), cortex cerebri (l 0 - 44).

Dengan demikian insult waktu intrauterin


menyebabkan kretin neurologik dengan gambaran
gangguan pada SSP yang terganggu selama perioda
intrauterin; insult gestasi akhir yang diteruskan postpartum menyebabkan kretin miksudematosa, sedangkan tipe
campuran (mixed type) terjadi karena insult intrauterin dan
post partum.

menunjukkan prevalensi karsinoma tiroid anaplastik dan


folikular lebihbanyak dijumpai di daerah endemik gondok.
Kanker ini jauh lebih ganas dari pada kanker tiroid
papiliferum yang memang sering dijumpai di klinik.

Defisiensi yodium dan kesuburan, menstrvasi dan


sebagainya. Umumnya diakui bahwa pada hipotiroidisme
terdapat gangguan kesuburan dan kehamilan. Wanita hamil
dengan PBI rendah lebih banyak mengalami abortus.
Intelligence quotient (IQ) anak yang lahir dari ibu dengan
hormon tiroid rendah namun bila diberi terapi substitusi
akan lebih tinggi di-bandingkan dengan IQ anakyang lahir

dari ibu yang tidak diberikan substitusi. Stillbirth ibu


dengan gondok, di Brasil, lebih tinggi dibandingkan
dengan yang tanpa gondok. Observasi ini terlihat juga di
dataran tinggi Irian Barat.

Hipotiroidisme
Hipotiroidisme terdapat di daerah dengan defisiensi
yodium sedang dan berat. Hipotiroidisme yang terjadi
sebelum 3 tahun akan menganggu perkembangan somatik,
sedangkan di atas usia tersebut hanya akan menganggu
perkembangan biokimiawi maupun klinik. Hipotiroidisme
sentral pada orang dewasa mengganggu konsentrasi'dan
menyebabkan rasa lesu 'malaise'
Kretin endemik dan berbagai kelainan susunan saraf
pusat, merupakan akibat paling berat defisiensi yodium.
Di samping itu gangguannya berat, juga karena gangguan
ini bersifat ireversibel. Pemberian unsur yodium atau
substitusi tiroid hanya akan memperbaiki somatik tetapi
tidak akan mempengaruhi gejala kretinnya. Di beberapa
daerah di Indonesia jumlah kretin endemik ini dapat
mencapai I 0% dari penduduk.

PENCEGAHAN DAN PENGOBATAN


Pemberian yodium atau hormon tiroid jangka larna
mengecilkan kelenjar. Pada kasus dengan gondok besar

Dampak Defisiensi Yodium


Pada berbagai obseryasi lapangan dan klinis terlihat
bahwa defisiensi yodium memberikan dampak negatif,
antara lain (Tabel 2).
Gondok. Gondok merupakan reaksi adaptasi terhadap
kekurangan yodium. Apabila ukurannya masih terbatas,
bukan merupakan masalah kecuali mungkin masalah

kosmetik. Gondok ukuran besar memang dapat


mengganggu pernapasan karena tekanan pada trakea.
Makin lama pembesaran ini makin bersifat lebih multinodular, Makin meningkat usia makin tinggi prevalensinya.
Pada pria prevalensi ini mulai menurun lebih banyak
sesudah usia dewasa daripada penurunan pada wanita,

Gondok Endemik dan Kanker Tiroid


Angka pasti belum ada, tetapi kesan epidemiologis

yang disertai gejala tekanan, perlu tindakan operasi. Tetapi


tindakan secara perorangan ini sulit dijalankan secara luas,
apalagi bila mengingat jumlah penduduk yang terkena.
Prevensi dengan yodium merupakan satu satunya jalan.

Hampir 60 tahun cara pencegahan dengan garam


beryodium dilakukan. Cara ini pertama kali dilakukan di
Amerika Serikat oleh Marine dan Kimball, tahun l9l7 . Caru
ini dinilai sangat berhasil dan digunakan juga ditempat
-tempat lain di dunia, temyata gondok menurun dan kretin
endemilk tidak muncul lagi. Ketidakberhasilan program ini
biasanya karena faktor lain, seperti faktor sosioekonomi,
cuaca ata's keadaan geografi sehingga penyebaran garam
secara sistematis sukar dijalankan atau tidak dimungkinkan.
Penyebab ini justru sering terjadi di negara yang sedang
berkembang. Biasanya digunakan kalium yodida tetapi di
tempat yang agak lembab, KJ0, lebih banyak digunakan
karena lebih stabil.

2015

GAI{GGUAN AKIBITT KI.'RANG IODIUM

Berbagai cara telah ditempuh untuk meyampaikan


unsur yodium ini pada penduduk yang membutuhkannya.
Misatnya dalam bentuk pil, dimasukkan dalam coklat untuk
anak sekolah, dalam air minum seperti pernah dicoba di
Belanda, disebarkan lewat saluran air minum (PAM),
dimasukkan dalam roti, dan dalam garam beryodium serta
suntilkan minyak yang mengandung yodium. Di Indonesia digunakan garam beryodium dengan kadag yodium 40
ppm. Dengan anggapan konsumsi garam 10 g sehari maka
di makan 400 mg potasiurn iodide dan ini sesuai dengan

237 mg iodide. Dengan demikian jumlah

ini

sudah

mencukupi baik untuk pengobatan maupun pencegahan.

Cara

ini merupalkan cara terpilih dan menjadi

cara

pencegahan jangka lama bagi Indonesia (longterm


prevention programme).
Meskipun penanggulangan dengan garam beryodium
ini secara teroritis sangat baik, namun ternyata banyak
hambatan dalam segi pelaksanaannya arfiara. lain harga
yang agak lebih tinggi, penyebaran yang harus kontinu,
daerah dengan letak geografis yang sulit dicapai (di mana
pada umumnya justru banyak didapatkan kasus gondok
endemik), hambatan masalah perdagangan antar pulau dan
sebagainya. Dalam perkembangan selanjutnya dikembang-

kan penggunaan kapsul larutan yodium dalam minyak


yang diberikan setiap setahun sekali, sebelum ini suntikan
larutan sama diberikan 4-5 tahun sekali, namun lebih
banyak hambatannya.

Dalam setiap program pencegahan selalu harus


dilakukan pemantauan terhadap dampak program, antara
lain : menurunnya prevalensi total goiter rate sekolah,
sebab kelompok usia ini paling peka terhadap nutrisi yang
sedang berjalan. Pantauan terhadap angka demografik
(abortus, lahir mati, IMR, PMR dsb diperlukan. Apabila
dengan cara penanggulangan yang baik dan adekuat
prevalensi tidak turun seperti diharapkan, barulah kita
memikirkan adanya pengaruh faktor lingkungan, seperti
faktor zat goitrogen alami. Kelainan biokimiawi pada
defisiensi yodium yaifu :

.
.
.

Ekskresi yodiumurin rendah

Ambilan yodium radioaktifyang meningkat (uptake)


Kadar PBI dan T4 normal atau rendah, sedangkan T3
dapat normal, rendah atau tinggi (adanya sekresi

preferensial)
Reaksi yang berlebihan terhadap thyroid releasing
hormone (TRH)

Zimbabwee dan Brasil dan daerah endemi lain menguatkan


adanya IIH sesudah dimulainya profilaksis. Prevalensinya
rendah. Faktor risiko ada pada orang tua dengan gondok
noduler lama yang hidup di daerah endemi (meskipun
terdapat juga pada usia muda). Kejadian ini dihubungkan

dengan naiknya median UEI pada populasi. Adapun

sebabnya karena perubahan mutasi sel

bertambahnya yodium akan meningkatkan produksi


hormon tiroid. Teoretis dapat terjadi juga pada kasus
Graves' yang tidakmanifes karena defisiensi yodium. Studi
di Afrika menunjukkan bahwa IIH hanya terjadi apabila
profilaksis terjadi belum lama berselang (< 2 tahun) dan
dengan dosis yodium tinggi.

REFERENSI
Bambang-Hartono. The influence of iodine deficiency during pregnancy on neurodevelopment from birth to two years. PhD
dissertation. Vrije Universiteit Amsterdam, Sept 5, 2001.

Benny Kodyat, Djokomoeljanto, Darwin Karyadi, Tarwotjo,


Muhilal, Husaini andAsmira Sukaton. Micronutrient
Malnutrition. Intervention progmm. An Indonesian oxperience.

Min of Health, Dir Gen Community Health, Dilectorate of


Community Nutrition 1991. p. 26

Delange F, de Benoist B, Alnwick D. Risks of iodine induced


hyperthyroidism aftet correction of iodine deficiency by iodized salt. THYROID, 1999;9: 545.
Djokomoeljanto R. The effect of severe iodine deficiency (a study
on a population in Central Java, Indonesia). PhD dissertation,
Diponegoro University Semarang Indonesia, Oct, l9'74.
Djokomoeljanto R, Setyawan H, Dramaix M, Hadisaputro S,

! Delange F. The Thyromobil model for standardized evaluation of Iodine DefrcGncy Disorder Control in Indonesia. THYROID 2001; 11: 365'
Soehartono

Djokomoeljanto R, Satoto, Rachmi Untoro. Iodine deficiency


disorders in Indonesia. In: Towards the global elimination of
brain damage due to iodine deficiency : Basil Hetzel, Delange F,
John Dunn, Jack Ling, V Mannar, C Pandav, editors. new Delhi:
Oxford University Press YMCA Library building; 2001. p. 422
G.Moreale de Escobar, F Escobar del Rey. Consequences of iodine
deficiency for brain development. In The Thyroid and Brain.
Merck Thyroid Syrnposium. Eds. Moreale de Escobarm de Vijlder,
Butz and ostalek,seville, June 2002, Schattauer, Stuttgart, New

York,2003.
Stanbury JB, Hetzel BS. Endemic goiter and endemic cretinism. New

York Toronto: B A Wiley Medical Publication John Wiley &


Sons;1980.
Stanbury JB, Ermans AE, Bourdoux P et al. Iodine

lodi ne-l n d u ced Hy pefthyro i d i s m ( llH I


Pemberian yodium dalam bentuk apapun dapat menyulut
episode tirotoksikosis. Laporan dari Tasmania, Zaire,

tiroid yang

menjadikannya bersifat otonom. Dengan bekal otonomi

induced hyperthy-

roidism: occurrence and epidemiology. THYROID 1998; 8 : 83'


WHOA{HD/01.1. Assessment of iodine deficiency disorders and
monitoring their elimination. 2"d edition' 2001.

313
TIROIDITIS
Paulus Wiyono

PENGANTAR

Istilah tiroiditis mencakup segolongan kelainan yang


ditandai dengan adanya inflamasi tiroid. Termasuk di

dalamnya keadaan yang timbul mendadak dengan disertai

rasa sakit yang hebat pada tiroid (misalnya subacute


granulomatous thyroiditis darr infectious thyroiditis), dal
keadaan dimana secara klinis tidak ada inflamasi dan

manifestasi penyakitnya terutama dengan adanya


disfungsi tiroid atau pembesaran kelenjar tiroid (misalnya
subacute lymphocytic painless thyroiditis) dan tiroiditis
fibrosa (Riedels thyroiditis).
Pada golongan tiroiditis subakut pola perubahan fungsi
tiroid biasanya dimulai dengan hipertiroid, diikuti dengan
hipotiroid dan akhirnya kembali eutiroid. Hipertiroid terjadi
karena kerusakan sel-sel folikel tiroid dan pemecahan
timbunan tiroglobulin, menimbulkan pelepasan yang tidak

Tiroiditis Akut dan disertai rasa sakit : 1). Tiroiditis


infeksiosa akut = tiroiditis supurativa, 2). Tiroiditis oleh
karena radiasi, 3). Tiroiditis traumatika
Tiroiditis Subakut
A. Yang disertai rasa sakit : Tiroiditis granulomatosa:
tiroiditis non supruativa: tiroiditis de Quervain
B. Yang tidak disertai rasa sakit : 1). Tiroiditis limfositik
subakuq 2). Tiroiditis postpartum; 3). Tiroiditis oleh
karena obat-obatan
Tiroiditis Kronis: 1). Tiroiditis Hashimoto;2). Tiroiditis
Riedel; 3). Tiroiditis infeksiosa kronis oleh karena
mikobacteri, j amur, dan seb againy a.

Tiroiditis Akut yang Disertai Rasa Sakit


Tiroiditis pada golongan ini di antaranya adalah tiroiditis
infeksiosa akut baik karena bakteri gram (+) maupun gram
(-), tiroiditis karena radiasi dan tiroiditis karena trauma.

terkendali dari hormon T3 dan T4. Hipertiroid ini

Tirolditis infeksiosa akut : Tiroiditis Supurativa. Terjadi


melalui penyebaran hematogen atau lewat fistula dari
sinus piriformis yang berdekatan dengan laring, yang
merupakan anomali kongenital yang sering terjadi pada
anak-anak. Sebetulnya kelenjar tiroid sendiri resisten
terhadap infeksi karena beberapa hal di arrtarar,ya
berkapsul, mengandung iodium tinggi, kaya suplai darah
dan saluran limfe untuk drainase. Karenanya tiroiditis

berlangsung sampai timbunan T3 dan T4 habis. Sintesis


hormon yang baru terhenti tidak hanya karena kerusakan

sel-sel folikel tiroid tetapi juga karena penurunan TSH


akibat kenaikan T3 dan T4. Hipotiroid yang teq'adi biasanya
sementara. Bila inflamasinya mereda, sel-sel folikel tiroid

akan regenerasi, sintesis dan sekresi hormon akan pulih


kernbali.

infeksiosa ini jarang terjadi, kecuali pada keadaan-keadaan


tertentu seperti pada mereka yang sebelumnya mempunyai
penyakit tiroid (Ca tiroid, tiroiditis Hashimoto, struma
multinoduler), atau adanya supresi sistem imun, seperti
pada orang tua, debilated, dan lebihJebih padapasienAlDS.
Pasientiroiditis supurativa bakterial ini biasanya mengeluh
rasa sakit yang hebat pada kelenjar tiroid, panas, menggigil,

KLASIFIKASI TIROIDITIS
Tiroiditis dapat dibagi berdasar atas etiologi, patologi atau
penampilan klinisnya. Penampilan klinis dapat berupa
peq'alanan penyakit dan ada tidaknya rasa sakitpada tiroid.
Ada tidaknya rasa sakit ini penting karena merupakan
pertimbangan utama untuk menegakkan diagrrosis.

disfagia, disfonia, sakit leher depan, nyeri tekan, ada


fluktuasi dan eritema. Fungsi tiroidnya umumnya

Berdasarkan perj alanan penyakit dan ada tidaknya rasa


sakit tiroiditis dapat dibagi atas:

normal, sangatjarang terjadi tirotoksikosis atau hipotiroid.

2016

20t7

TIROIDITIS

Jumlah leukosit dan laju endap darah meningkat. Pada


skintigrafi didapatkan pada daerah supuratif tidak menyerap
iodium radioktif (dingrn). Pasien harus segera dilalcukan
aspirasi dan drainase dari daerah supuratifdan diberikan
antibiotik yang sesuai. Umumnya diperlukan penanganan
yang segera, penanganan yang terlambat dapat berakibat
fatal.

Pada pasienAlDS beberapa kuman patogen


oportunistik dapat menyerang kelenjar tiroid. Pada
pemeriksaan postmortem terbanyak adalah kuman CMV

virus. Kompleks antigen-HlA-B 3 5 mengakti flr.an cy t o t ox i c


T lymphocytesyang akanmerusaksel folikel tiroid. Berbeda
dengan penyakit tiroid autoimun, pada TGS reaksi imun

tersebut tidak berlangsung terus, proses

ini

hanya

sementara.

Inflamasi pada TGS akan menyebabkan kerusakan


folikel tiroid dan mengaktifkan proteolisis dari timbunan
tiroglobulin. Akibatnya terjadi pelepasan hormon T3 dan
T4 yangtidak terkendali ke dalam sirkulasi dan terjadilah

walaupun demikian laporan tiroiditis oleh karena CMV tidak


diketemukan. Tiroidmerupakan organ di luarpulmo yang

hipertiroid. Hipertiroid ini akan berakhir kalau timbunan


hormon telah habis, karena sintesis hormon yang baru
tidak terjadi karena kerusakan folikel tiroid maupun

rentan terhadap Pneumonitis carinii yang sering


menyerang pulmo pada pasienAlDs. Pada autopsi

ini dapat diikuti terjadinya hipotiroid. Bila radangnya

didapatkan leb th dallr 20o/o didapatkan


carinii pada tiroid walaupun tanpa gejala.

adany a

Pneumonitis

Tiroiditis akut karena radiasi. Pasien penyakit Graves


yang diterapi dengan iodium radioaktif sering mengalami
kesakitan dan nyeri tekan pada tiroid 5-10 hari kemudian.
Keadaan ini disebabkan terjadinya kerusakan dan nekrosis
akibat radiasi tersebut. Rasa sakitnya biasanya tidak hebat
dan membaik dalam beberapa hari.
Tiroiditis akut karena trauma. Manipulasi kelenjar tiroid
dengan memijat-mijat yang terlalu keras pada pemeriksaan
dokter atau olehpasien sendiri dapat menimbulkan tiroiditis

akut yang disertai rasa sakit dan mungkin dapat timbul


tirotoksikosis. Trauma ini dapat juga terjadi akibat
penggunaan sabuk pengaman mobil yang terlalu kencang.

Tiroiditis Subakut
Tiroiditis subakut dapat dibagi

atas ada tidaknya rasa sakit.

Tiroiditis subakut yang disertai rasa sakit (Subacute


painful thyroitlitis). Tiroiditis ini dikenal dengan beberapa
nama di antaranya : tiroiditis granulomatosa subakut,
tiroiditis nonsupurativa subakut, Tiroiditis de Quervain,
tiroiditis sel raksasa, subacute painful thyroiditis.
Tiroiditis granulomatosa subakut (TGS) penyebab yang

pasti belum jelas, diduga penyebabnya adalah infeksi

virus atau proses inflamasi post viral infection.


Kebanyakan pasienmempunyai riwayat infeksi saluran
pemapasan bagian atas beberapa saat sebelum terjadinya

pemrmnan TSH akibat hipertiroid tersebut. Pada keadaan


sembuh, terjadi perbaikan folikel tiroid, sintesis hormon
kembalinormal.
Gambaran patologi anatomi yang karakteristik dari
folikel tiroid adalah adanya inti tengah koloid yang
dikelilingi oleh sel raksasa yang berinti banyak, lesi ini
kemudian berkembang menjadi granuloma. Di samping itu

didapatkan infiltrasi neutrofil, limfosit dan histiosit,


disruptiondan kolaps folikel tiroid, nekrosis sel-sel folikel.
Awitan dari TGS biasanya pelan-pelan tetap,i kadangkadang dapat mendadak. Rasa sakit merupakan keluhan
yang selalu didapatkan dan mendorong pasienberobat.
Rasa sakit dapat terbatas pada kelenjar tiroid atau menjalar
sampai leher depan, telinga, rahang dan tenggorokan yang

kadang-kadang menyebabkan pasienperiksa ke THT.


Biasanya terjadi demam, malaise, anoreksi dan myalgia.
Kelenjar tiroid membesar difus dan sakit pada palpasi.
Separo dari pasienmenunjukkan gejala klinis hipertiroid,

tetapi gejala rasa sakit lebih mendominasi. Inflamasi dan


hipertiroiditis bersifat sementara, berlangsung sekitar 2-6
minggu, kemungkinan diikuti oleh terjadinya hipotiroid
yang asimptomatik yang berlangsung 2-8 minggu dan
diikuti penyembuhan. Pada 20Yo pasiendapat terjadi
kekambuhan dalam beberapa bulan kemudian.
Walaupun gejala klinis hipertiroid hanya terjadi pada
separo pasienTGS, tetapi pemeriksaan laboratorium hampir
selalu didapatkan peningkatan T3 dan T4 serta penurunan
TSH. Uptake iodium radioaktif rendah, kadar tiroglobulin
serum tinggi, anemia ringan, leukositosis dan LED yang

tiroiditis. Kejadian tiroiditis ini juga berkaitan dengan

meningkat. Biasanya tidak didapatkan peningkatan


antibodi terhadap tiroid peroksidase (TPO) maupun

musim, tertinggi pada musim panas dan juga berkaitan

tiroglobulin.

dengan adanya infeksi virus Coxsackie, parotitis epidemika,

Pada dasarnya diagnosis dari TGS cukup diagnosis

campak, adenovirus. Antibodi terhadap virus juga sering


didapatkan, tetapi keadaan ini dapat merupakan nonspecific anamnestic response. Tidak didapatkan adanya inclusion bodies pada jaringan tiroid.

klinis. Adanya pembesaran kelenjar tiroid yang difus

Tampaknya proses autoimun tidak berperan pada


terjadinya TGS ini, walaupun demikian TGS berkaitan
dengan HLA-B35. Kemungkinan bahwa sebelumnya te{adi
infeksi virus subklinis yang akan menyebabkan
terbentuknya antigen dari jaringan tiroid yang rusak akibat

disertai rasa sakit dan nyeri pada palpasi yang menjalar ke


leher depan cukup untuk menduga adanya TGS. Gejala
hipertiroid belum tentu ada,tetapiT4 selalu naik dan TSH
turun. Meningkatnya LED memperkuat diagnosis TGS.

Ultrasonografi, RAIU, dan AJH dapat membantu


memastikan diagnosis. Diferensial diagnosis adalah
tiroditis infeksiosa akut dan perdarahan pada nodul. Kedua
keadaan tersebut menimbulkan rasa sakit pada tiroid dan

2018

nyeri tekan, tetapi kelenjar tiroid yang sakit biasanya


unilateral dan fungsi tiroid normal.
Terapi TGS bersifat simtomatis. Rasa sakit dan inflamasi
diberikan NSAID atau aspirin. pada keadaan yang berat
dapat diberikan kortikosteroid, misalnya prednison 40 mg

METABOLIKENDOIGIN

oleh karena tidak terjadi pembentukan hormon baru.


ini akan diikuti oleh terjadinya hipotiroid yang
diperberat oleh adanya penurunan TSH pada saat

Keadaan

hipertiroid. Bila inflamasi mereda sel-sel folikel mengalami


regenerasi maka pembuatan hormon tiroid akan pulih

perhari. Tirotoksikosis yang timbul biasanya tidak berat,

kembali.

propranolol 40- I 20 mg/hari atau atenolol 25 -50 mg per hari.


Pemberian PTU atau metimasol tidak diperlukan karena

Pada biopsi kelenjar tiroid didapatkan adanya infiltrasi


limfosit, kadang-kadang didapatkan ggrminal centre da'n
sedikit fibrosis. Dibandingkan dengan tiroiditis autoimun
kronis gambaran PAtersebut jauh lebih ringan.

bila berat dapat diberikan obat 6 bloker misalnya


tidak terjadi peningkatan sintesis atau sekresi hormon.
Pada perjalanan penyakitnya kadang-kadang dapat timbul
hipotiroid yang ringan yang berlangsung tidak lama,

karenanya tidak memerlukan pengobatan. Bila


hipotiroidnya berat dapat diberikan L-tiroksin 50- 100 mcg

per hari selama 6-8 minggu dan tiroksin kemudian


dihentikan.

TiroiditiS subakut yang tidak disertai rasa sakit. Ada 3


penyakit pada golongan ini yaitu : l).Tiroiditis limfositik
subakut; 2). Tiroiditis postparhrm; 3). Tiroiditis karena obat.
Tiroiditis limfositiklubakut lanpa rasa sakit (Subacute
lymphocytic painless thyroiditis). Banyak istilah yang
digunakan untuk tiroiditis limfositik subakut tanpa rasa
sakit (TLSTRS) ini di antarinya : painless thyroiditis,
silent thyroiditis, lymphocytic thyroiditis with spontane-

ously resolving hyperthyroidism, painless sporadic


thyroidilis, sporadic silent thyroiditis. TLSTRS sebaiknya
dipertimbangkan sebagai penyebab hipertiroid pada setiap
wanita atau laki-laki yang mempunyai gejala hipertiroid
ringan kurang dari 2 bulan, tanpa pembesaran tiroid atau
membesar ringan dan tidak ada oftalmopati.
TLSTRS merupakan varian dari tiroiditis autoimun
lcronis (Hashimoto thyroiditis), diduga merupakan bagian

dari spektrum penyakit tiroid autoimun. Banyak


pasienTLSTRS mempunyai konsentrasi antibodi yang
tinggi baikterhadap TPO maupun tiroglobulin. Di samping
itu banyak didapatkan riwayat keluarga yang menderita
penyakit tiroid autoimun. Beberapa pasienberkembang

menjadi tiroiditis autoimun kronis beberapa tahun


kemudiair. TLSTRS berkaitan dengan HLA haplotipe yang

spesifik yaitu HLA-DR3 yang menunjukkan adanya


inherited susceptibility walaupun asosiasinya lemah.
Faktor yang diduga sebagai pencetus TLSTRS antara
lain intake iodium yang berlebihan dan sitokin. Suatu
sindrom yang menyerupai TLSTRS dapat terjadi pada

pasienyang mendapat terapi amiodaron (yang kaya


iodium), interferon alfa, interleukin-2 dan litium. Keadaan
ini menunjukkan bahwa pelepasan sitokin sebagai akibat
dari kerusakan jaringan atau inflamasi mungkin sebagai
awal dari proses terjadinya TLSTRS.

Manifestasi klinis TLSTRS adalah terjadinya


hipertiroid yang timbul 1-2 minggu dan berakhir 2-8
minggu. Gejala hipertiroidnya biasanya ringan. Kelenjar
tiroid membesar ringan, difus dan biasanya tidak disertai
rasa sakit. Gejala hipertiroid ini akan diikuti oleh adanya
perbaikan atau terjadinya hipotiroid selama 2-8 minggu
yang biasanya juga ringan atau malahan asimtomatik dan
diikuti perbaikan. Kadang-kadang dapat diikuti terjadinya

tiroiditis autoimun kronis dengan h-ipotiroid yang


permanent (20-50%).
Pada saat terjadi hipertiroid terjadi peningkatan kadar
T3 dan T4, dan penurunan TSH. Kadang-kadang hanya

didapatkan penurunan TSH saja yang menunjukkan


adanya hipertiroid subklinis. Pada pasienyang mengalami
hipotiroid kadar T3 dan T4 turun disertai peningkatan kadar
TSH. Kadang-kadang hanya didapatkan peningkatan TSH
saja (hipotiroid subklinis). Antibodi terhadap tiroid (antiTPO antibodi dan antitiroglobulin antibodi) meningkat
pada 50% pasiensaat terdiagnosis TLSTRS. Titer antibodi
ini akan menurun (berbeda pada tiroiditis post partum yang

persisten). Jumlah leukosit biasanya normal dan laju endap


darah hanya sedikit meningkat.

Biasanya pasienTLSTRS tidak memerlukan


pengobatan baikpada fase hipertiroid maupun hipotiroid,
karena gejalanya ringan. bila gejala hipertiroid berat perlu
diberikan beta bloker propranolol (40-120 mglharl) ata:u
atenolol (25-50 mglhari). Pemberian PTU dan metimasol
tidak perlu karena tidak ada peningkatan sintesis hormon.

Pemberian prednison dapat memperpendek fase


hipertiroid. Kadan!-kadan g gejala hipotiroid cukup berat
danperlu diberikan L tiroksin 50-100 mcg/hari selama 8-12
minggu, yang penting pada pasienini perlu dipantau atas
kemungkinan terjadinya tiroiditis autoimun kronis.

Postpartum thyroiditis @PD. Tiroiditis ini terjadi dalam


kurun waktu setahun sesudah persalinan. Dapat juga terjadi
sesudah abortus spontan atau yang dibuat. Gambarannya
menyerupai subacute lymphocyte painless thyroiditis,
perbedaannya pada PPT lebih bervariasi dan selalu terjadi

Inflamasi yang terjadi pada TLSTRS akan

sesudah persalinan.
Seperti halnya TLSTRS,po s t partum thyroiditis drduga

menyebabkan kerusakan folikel tiroid dan mengaktifkan


proteolisis tiroglobulin yang berakibat pelepasan hormon
T3 dan T4 ke dalam sirkulasi dan terjadilah hipertiroid.
Hipertiroid ini terjadi sampai timbunan T3 dan T4 habis,

merupakan varian dari penyakit tiroid autoimun kronis


(tiroiditis Hashimoto). Lima puluh persen wanita yang
titer antibodi terhadap peroksidase meningkat akan
berkembang menjadi PPT sesudah persalinan. Antibodi

2019

TIROIDITIS

ini meningkat pada awal kehamilan, menurun

selama

kehamilan (oleh karena adanya toleransi imunologik selama


kehamilan) dan meningkat lagi setelah persalinan.

Seperti halnya pada TLSTRS pada awalnya terjadi


peningkatan hormon tiroid. Peningkatan ini terjadi karena
proses inflamasi menyebabkan kerusakan sel folikel tiroid
dan timbunan hormon dalam tiroglobulin akan terhrmpah
dalam sirkulasi. Bila timbunan hormon telah habis, maka
akan terjadi penurunan hormon tiroid. Hipotiroid ini terjadi
karena sintesis hormon yang baru tidak terbentuk danjuga

TSH yang menurun waktu terjadi hipertiroid. Bila


peradangan telah membaik, sel-sel folikel telah pulih,
pembuatan hormon kembali normal. Gambaran hipertiroidhipotiroid dan eutiroid ini terjadi pada ll3 pasienPPT.
Gambaran patologi PPT yaitu adanya infrltrasi limfosit,
kerusakan sel-sel folikel dan kadang-kadang didapatkan
adanya germinal centers.
Tiga puluh persen pasienPPT menunjukkan gambaran

Pasienhepatitis B atau C yang mendapat interferon alfa 1mengalami disfungsi tiroid, baik berupa hipotiroid

5%o dapat

maupun hipertiroid. Terjadinya disfungsi tiroid berkaitan


dengan adanya titer antibodi tiroid yang tinggi. Pada mereka
yang antibodinya tinggi kejadian disfungsi tiroid dapat
mencapai 36,50/o dengandemikian pemberian interFeron ini
dapat menyebabkan eksaserbasi tiroid autoimrur yang sudah
ada.

Amiodaron obat antiaritmia mengandung

35

% iodium.

Amiodaron dapat menimbulkan hipertiroid maupun


hipotiroid. Hipertiroid yang terjadi dapat karena terjadinya
tiroiditis (tiroidnya normal), atau meningkatnya sintesis
hormon yang biasanya terjadi pada pasien struma nodosa
atau penyakit Graves yang laten. Bagaimana mekanisme
terjadinya hipertiroid belum diketahui. Tiroiditis yang

terjadi menyerupai subacut lymphocytic painless


tiroiditis. Hipotiroid yang terjadi merupakan efek dari
kelebihan iodium.

klinis yang berurutan yaitu hipertiroid yang timbul l-4


bulan sesudah persalinan yang berlangsung 2-8 minggu,
diikuti hipotiroid yang juga berlangsung 2-8 minggu dan
akhirnya eutiroid. Kadang-ka dang pada 20-40Yo gejala y ang

muncul hanya hipertiroid dan 40-50% hanya muncul


hipotiroid saja. Hipertiroid dan hipotiroid yang terjadi
biasanya ringan. Pada 20-50% PPT dapat terjadi hipotiroid
yang permanen, keadaan ini berkaitan dengan tingginya
titer antibodi terhadap peroksidase. Tujuh puluh persen
pas'ienPPT dapat kambuh pada kehamilan berikutnya.
Kelenjar tiroid pada PPT biasanya sedikit membesar difus
dan tidak terasa sakit pada saat hipertiroid.
PPT harus dibedakan dengan penyakit Graves yang
bisa juga terjadi sesudah persalinan,baik penyakit Graves
yang baru atauyang rekuren. Bedanya pada PPT gejala

hipertiroidnya ringan dan tidak ada oftalmopati,


pembesaran tiroidnya juga minimal. Bila sulit dibedakan

dapat ditunggu 3-4 minggu, biasanya pada penyakit


Graves gejalanya akan memberut. Dapatjuga dilakukan
RAIU dimana pada penyakit Graves akan meningkat
sedangkan pada PPT rendah.
Pengobatan pada PPT tidak berbeda dengan TLSTRS.
Pengobatan didasarkan atas gejala klinik dan bukan hasil

laboratorium, Pemberian PTU dan metimasol tidak


dianjurkan karena tidak terjadi peningkatan sintesis
hormon. Bila gejala hipertiroid nyata dapat diberikan
propranolol 40-120 mglhari atau atenolol 25'50 mglhai
sampai gejala klinis membaik. Bila gejala hipotiroid nyata
dapat diberikan tiroksin 50-100 mcg/trari selama 8-12 minggu.

PasienPPT perlu diberitahu atas kemungkinan terjadi

hipotiroid atau struma di kemudian hari, karenanya


pasiendiberitahu gej ala-gej ala awal hipotiroid. Pasienjuga
diberitahubila hamil lagi PPT ini dapat kambuh.

Tiroiditis Karena Obat. Beberapa obat dapat menimbulkan


tiroiditis yang tidak disertai rasa sakit di antaranya
interferon alfa, interleukin 2, amiodaron dan litium.

TIROIDITIS KRONIS

Tiroiditis kronis meliputi tiroiditis Hashimoto, tiroiditis


Riedel dan tiroiditis infeksiosa kronis.

Tiroiditis Hashimoto
Penyakit ini sering disebut sebagai tiroiditis autoimun
kronis, merupakan penyebab utama hipotiroid di daerah
yang iodiumnya cukup. Karakter klinisnya berupa
kegagalan tiroid yang terjadi pelan-pelan, adanya struma
atau kedua-duanya yarrg terjadi akibat kerusakan tiroid
yang diperantarai autoimun. Hampir semua pasien
mempunyai titer antibodi tiroid yang tinggi, infiltrasi
limfositik termasuk sel B dan I dan apoptosis sel folikel
tiroid.
Penyebab tiroiditis Hashimoto diduga kombinasi dari
faktor genetik dan lingkungan. Suseptibilitas gene yang

dikenal adalah HLA dan CTLA- . Mekanisme

imunopatogenetik terjadi karena adanya ekspresi HLA


antigen sel tiroid yang menyebabkan presentasi langsung
dari antigen tiroid pada sistem imun. Adanya hubungan
familial dengan penyakit Graves dan penyakit Graves sering

terlibat pada tiroiditis Hashimoto atau sebaliknya


menunjukkan bahwa kedua penyakit tersebut patofisio-

loginya sangat erat, walaupun manifestasi klinis


berbeda.

Ada 2 bentuk tiroiditis Hashimoto yaitu bentuk


goitrous (90%) dimana terjadi pembesaran kelenjar tiroid
dan bentuk atrofi (10%) dimana kelenjar tiroidnya mengecil.

Tiroiditis Hashimoto umumnya terdapat pada wanita


dengan rasio wanita : laki-laki 7:1. bentuk varian tiroiditis

Hashimoto termasuk subacute lymphocytic painless


thyroiditis dan postpartum tiroiditis.
Pe{alanan penyakit TH ini pada awalnya mungkin dapat

2020

MEIABOLIKENT'OKRIITI

Characteristic
Age at onset (yr)

Hashimoto's

thyroiditis
All ages, peak 30-50

Painless
postpartum

Painless
sporadic

thyroiditis

Painful
subacute

thyroiditis

thyroiditis

Childbearing

All ages, peak


30-40

20-60

age

Sex ratio (F:M)


Cause
Pathological
findings

8-9:1

Thyroid function

Autoimmune
Lymphocytic
infaltration, germinal
centers, fibrosis
Hypothroidism

TPO antibodies

High titer, persistent

ESR

24 hour
uptake

1231

Normal
Variable

2:1

Suppurative Riedel's
thyroiditis thyroiditis
Children, 2040

5:1

30-60
3-4:1

1:1

Autoimmune
Lymphocytic
infiltration

Autoimmune
Lymphocytic
infiltration

Unknown
Giant cells,
granulomas

lnfectious
Abscess
formation

Unknown
Dense
fibrosis

Thyrotaxicosi,
hypothyroidis,
or both
High titer,
persistent

Thyrotaxicosi,
hypothyroidi,
or both
High titer,
persistent

Thyrotaxicosis,
hypothyroidi,
or both

Usually
euthyroidis

Usually
euthyroidis

Low titer, or

Absent

Normal
< 5o/o

Normal
< 5o/"

High
< 5o/o

TPO denotes thyroid peroxidase, ESR eMhrocyte sedimentation rate, and

terjadi hipertiroid oleh karena adanya proses inflamasi,


tetapi kemudian akan diikuti terjadinya penurunan fungsi
tiroid yang terjadi pelan-pelan. Sekali mulai timbul
hipotiroid maka gejala ini akan menetap.
Gambaran PA-nya berupa inhltrasi limfosit yang profus,

lymphoid germinal centers dan destruksi sel-sel folikel


tiroid. Fibrosis dan area hiperplasi sel follikuler (oleh karena
TSH yang meningkat) terlihat pada TH yang berat.

Ada 4 antigen yang berpetan pad,a TH yaitu


tiroglobulin, tiroid peroksidase, reseptor TSH dan sodium iodine symporter. Hampir semua pasienTH
mempunyai antibodi terhadap tiroglobulin dan TpO
dengan konsentrasi yang tinggi. Pada penyakit tiroid
yang lain dan pada orang normal kadang-kadang
didapatkan juga antibodi ini tetapi dengan kadar yang
lebih rendah. Antibodi terhadap reseptor TSH dapat
bersifat stimulasi atau memblok reseptor TSH. pada
penyakit Graves antibodi yang bersifat memacu lebih kuat
dan karenanya menimbulkan hipertiroid, sedangkan pada
TH antibodi yang bersifat memblok lebih kuat dan
karenanya menimbulkan hipotiroid. Antibodi terhadap
reseptor TSH ini bersifat spesifik pada penyakit Graves
dan TH. Antibodi terhadap sodium iodide symporter
terdapat pada 0-20%o pasienTH, Antibodi ini dapat
menghambat RAIU yang dipacu TSH.
Pengobatan TH ditujukan terhadap hipotiroid dan
pembesaran tiroid. Levotiroksin diberikan sampai kadar
TSH normal. Pada pasiendengan struma baik hipotiroid
maupun eutiroid pemberian levotiroksin selama 6 bulan
dapat mengecilkan struma 30%.
PasienTH yang di;ertai adanya nodul perlu dilakukan
AJH untuk memastikan ada tidaknya limfoma atau
karsinoma. Walaupun jarang risiko limfoma tiroid ini
meningkat pada TH.

1231

iodine_123

absent,
transient

(Pearce

etal

High

Norma

Usually
present
Normal
Low or
normal

N Engl J Med,2003)

Tiroiditis Riedel
Tiroiditis Riedel dapat merupakan penyakit yang terbatas
pada kelenjar tiroid saja atau dapat merupakan bagian dari
penyakit infi ltratif umum suatu multifokal fibrosklerosis
yang dapat mengenai ruang retroperitoneal, mediastinum,
ruang retroorbital dan traktus billiaris. Kelenjar tiroid
membesar secara progresif yang tidak disertai rasa sakit,
keras dan bilateral. Proses frbrotik ini berkaitan dengan
adanya inflamasi sel mononuklear yang menjorok melewati

tiroid sampai ke jaringan lunak peritiroid. Fibrosis


peritiroidal ini dapat mengenai kelenjar paratiroid yang
menyebabkan hipoparatiroid, n. la4mgeus rekuren yang
menyebabkan suara serak, ke trakea menyebabkan
kompresi, juga ke mediastinum dan dinding depan dada.

Penyebab PR belum jelas, diduga proses autoimun


mengingat adanya infiltrasi mononuklear dan vaskulitis
disertai adanya peningkatan titer antibodi terhadap tiroid.
Walaupun demikian, kemungkinan peningkatan antibodi
tersebut karena terlepasnya antigen yang terjadi akibat
kerusakan jaringan tiroid. Tampaknya fibrosklerosis
multifokal yang terjadi adalah kelainan fibrotik primer
dimana proliferasi fibroblas terpacu oleh sitokin yang
berasal dari sel limfosit B dan T,
TR jarang dijumpai kira-kira hanya 0,05% dari seluruh
operasi tiroid. Wanita lebih sering daripada laki-laki (4: l),
dengan umur 30-50 tahun. Pembesaran tiroid yang terjadi
pelan-pelan dan tanpa rasa sakit. Pembesaran ini menekan
leher depan menimbulkan disfagia, suara serak, sesak
napas dan kadang-kadang hipoparatiroid. Hipotiroid
sendiri terjadi 30-40olo pasien, walaupun tidak hipotiroid
pasiensering mengeluh malaise umum dan kelelahan.
Kelenjar tiroid yang membesar bisa kecil atau besar,
biasanya kedua lobus walaupn tidak simetris. Kelenjar ini
teraba seperti batu dan melekat pada jaringan otot

2021

TIROIDMS

sekitarnya dan keadaan ini yang menyebabkan TR tidak


bergerak waktu menelan. Kadang-kadang didapatkan
pembesaran kelenjar limfe sekitarnya. Semua kedaan
tersebut menyebabkan kesan suatu karsinoma.
Kebanyakan pasienTR kadar T3 ,T4 dan TSH normal,

sekitar 30-40% didapatkan hipotiroid subklinis atau


hipotiroid nyata. P ada 2/3 pasiendidapatkan peningkatan

Tiroiditls lnfeksiosa Kronis


Penyakit ini jarang terdapat. Penyebabnya di antaranya
jamur, mikobakteri, parasit atau sifilis. Tiroiditis oleh karena

mikobakteri tuberkulosis hanya sekitar l9 kasus yang


pernah dilaporkan. Tiroiditis TBC biasanya berkaitan
dengan TBC millier dan gejala berlangsung selama
beberapa bulan. Rasa sakit dan demam jarang didapatkan.

antibodi terhadap tiroid. Perlujuga diperiksa kadar kalsium

dan fosfor untuk mengetahui kemungkinan adanya


hipoparatiroid. Skintigrafi tiroid menunjukkan gambaran
yang heterogen atau adanya uptake yang rendah.
Secara makroskopis gambaran TR adalah keras, putih,
avaskular. Secara histologi didapatkan hyalinized fibrosis
tissue dengan sedikit sel limfosit, plasma dan eosinofil,
disertai tidak adanya folikel tiroid. Jaringan hbrosis tersebut
menembus ke jaringan sekitarnya. Fibrosis tiroid ini juga
terdapat pada TH atau Ca papilare tetapi tidak menembus
jaringan sekitarnya.
TR yang tidak diobati biasanya pelan-pelan progresif
kadang-kadang stabil atau malahan regresi. Pengobatan
ditujukan terhadap hipotiroid yang terjadi dan penekanan
yang terjadi karena fibrosklerosis terutama pada ltakea
dan esofagus. Operasi terbatas pada obstruksi saja karena
reseksi yang luas sulit karena medan yang sulit dan risiko
merusak struktur sekitamya. Pemberian glukokortikoid dan
tamoksifen dapat diberikan walaupun belum banyak
dilakukan karena kasusnya j arang.

REFERENS!

L et al. Treatment of amiodaron-induced thyrotoxicosis,


a difficult challenge: Result of a propective study. J Clin

Bartalena

Endocrinol Metab 1996; 8l:2930-2933,


Burman KD. Overview of thyroiditis, in UpToDate ver' 13.1, 2005.
Burman KD. Subacute granulomatous thyroiditis, it UpToDate ver

13.1,2005.

Burman KD. Subacute lymphocytic (painless) thyroiditis, in


UpToDate ver. 13.1, 2005.
Burman KD. Postpartum thyroiditis, in UpToDate ver. 13'1, 2005.
Davies TF : Pathogenesis of Hashimoto's thyroiditis (chronic
autoimmune thyroiditis), in UpToDate ver. 13.1, 2005.
Farwell AP : Infectious thyroiditis, in Werner & Ingbarb The T
hyroid,LE Braverman, RD Utiger (eds). Philadelphia, Lippincott

Williams & Wilkins, 2000, pp 1044-1050.


Fatourechi V et al: Clinical Features and outcome of subacute
thyroiditis in an incidence cohort: Olmsted County, Minnesota,
Study. J Clin Endocrinol Metab 88:2100-2105, 2003.
Lee SL: Infrltrative thyroid disease, in UpToDate ver. 13.1, 2005.
Pearce EN et al: Current concept thyroiditis N Engl J Med
2003;348 :2646-2655.

3t4
NODUL TIROID
Johan S. Masjhur

PENDAHULUAN

Secara klinik, nodul dibagi menjadi nodul tunggal


(soliter) atau multipel, sedangkan berdasarkan fungsinya

Nodul tiroid merupakan neoplasia endokrin yang paling


sering ditemukan di klinik. Karena lokasi anatomikkelenjar
tiroid yang unik, yaitu berada di superfisial, maka nodul
tiroid dengan mudah dapat dideteksi baik melalui

bisa didapatkan nodul hiperfungsi, hipofungsi, atau


berfungsi normal. Klasifftasi etiologi nodul tiroid dapat
dilihatpada Tabel 1.

pemeriksaan fisik maupun dengan menggunakan berbagai

moda diagnostik seperti ultrasonografi, sidik tiroid


(sintigrafi), atal CT scan. Yang menjadi kepedulian klinik
adalah kemungkinan nodul tersebut ganas, di samping
keluhan pasien seperti perasaan tidak nyaman karena
tekanan mekanik nodul terhadap organ sekitarnya serta
masalah kosmetik. Diperlukan uji saring yang cukup

Adenoma
Adenoma makrofolikuler (koloid
sederhana)
Adenoma mikrofolikuler (fetal)
Adenoma embrional (trabekular)
Adenoma sel Htlrthle (oksifilik,
onkositik)
Adenoma atipik
Adenoma dengan papila
Signet-ring adenoma

spesifik untuk mendeteksi keganasan mengingat


kemungkinannya hanya sekitar 5%o dari nodul yang
ditemukan di klinik.
Dasar pemikiran pengelolaan nodul tiroid adalah

Kista

bagaimana mendeteksi karsinoma yang mungkin


ditemukan hanya pada sebagian kecil pasien, serta

Kista sederhana (simple cyst)


Tumor kistik/padat (perdarahan,
nekrotik)

menghindarkan pembedahan atau tindakan lain yang


sebenarnya tidak perlu pada sebagian besar pasien

Nodul kolloid
Nodul dominan pada struma
multinodosa

lainnya. Untuk itu perlu dipahami patogenesis, karakteristik

nodul serta penilaian risiko, manfaat spesifik dan


keterbatasan alat uji diagnostik sertajenis tindakan atau

Karsinoma
Papiler (75 persen)
Folikuler (10 persen)
Meduler (5 - 10 persen)
Anaplastik (5 persen)
Lain-lain : Limfoma tiroid
(5 persen)

Lain-lain
lnflamasi tiroid
Tiroiditis subakut
Tiroiditis limfositik
khronik
Penjakit granulomatosa
Gangguan pertumbuhan
Dermoid
Agenesis lobus tiroid
unilateral 0arang)

Sumber: Welker JO and Orlov D.

pengobatan yang akan dilakukan.

PREVALENSI
DEFINISI DAN KLASIFIKASI
Di kepustakaan, selain istilah nodul tiroid sering digunakan
pula istilah adenoma tiroid. Istitah adenoma mempunyai
arti yang lebih spesifrk yaitu suatu pertumbuhan jinak
jaringan baru dari struktur kelenjar sedangkan istilah nodul
tidak spesifik karena dapat berupa kista, karsinoma, lobul
darijaringan normal, atau lesi fokal lain yang berbeda dari
jaringan normal.

Prevalensi nodul tiroid berkisar antara 5%o sampai 50%


bergantung pada populasi tertentu dan sensitivitas dari
teknik deteksi; prevalensi nodul tiroid meningkat sesuai
dengan umur, keterpajanan terhadap radiasi pengion dan
,defisiensi iodium. Di Amerika Serikat prevalensi nodul
tiroid soliter sekitar 4-7Yo dari penduduk dewasa, 3-4kali
lebih sering pada wanita dibandingkan pria. Nodul akan
ditemukan lebih banyak lagi pada waktu operasi, autopsi,

2022

2023

NODULTIROID

dan dari hasil pemeriksadn ultrasonografi yang luput atau

tidak terdeteksi secara klinik. Pada autopsi nodularitas


ditemukan pada sekitar 37o/o dari populasi, 12% di
altararrya dari kelompok yang tadinya dianggap sebagai
nodul soliter. Untungnya hanya sebagian kecil yaitu hanya
kurang dari 5%o nodul tiroid soliter ganas. Belum ada data
epidemiologi mengenai prevalensi nodul tiroid di berbagai

daerah

di Indonesia yang dikenal memiliki tipologi

geografis dan konsumsi iodium yang bervariasi.

l. Adenoma
A. Folikuler
1. Varian koloid
2. Embrional
3. Fetal
4. Varian sel Hurthle
B Papiler (kemungkinan ganas)
C. Teratoma

ll. Tumor Ganas


A. Berdiferensiasi
1. Adenokarsinoma papiler

PATOGENESIS DAN PERJALANAN PENYAKIT

Lingkungan, genetik dan proses autoimun dianggap


merupakan faktor-faktor penting dalam patogenesis nodul
tiroid. Namun masih belum dimengerti sepenuhnya proses
perubahan atau pertumbuhan sel-sel folikel tiroid menjadi

nodul. Konsep yang selama ini dianut bahwa(hormon


perangsang tiroid) TSH secara sinergistik bekerja dengan
insulin danlatau insulin-like growth factor I dan
memegang peranan penting dalam pengaturan
pertumbuhan sel-sel tiroid perlu ditinjau kembali. Berbagai
temuan akhir-akhir ini menunjukkan TSH mungkin hanya
merupakan salah satu dari mata rantai di dalam suatu
jej*i"g sinyal-sinyal yang kompleks yang memodulasi dan
mengontrol stimulasi perlumbuhan dan fungsi sel tiroid.

Penelitian yang mendalam berikut implikasi klinik dari


jejaring sinyal tersebut sangat diperlukan untukmemahami
patogenesis nodul tiroid.

Adenoma tiroid merupakan pertumbuhan baru


monoklonal yang terbentuk sebagai respons terhadap
suatu rangsangan. Faktor herediter tampaknya tidak
memegang peranan penting. Nodul tiroid ditemukan 4 kali
lebih sering pada wanita dibandingkan pria, walaupun tidak

ada bukti kuat keterkaitan antara estrogen dengan


pertumbuhan sel. Adenoma tiroid tumbuh perlahan dan
menetap selama bertahuntahun; hal ini mungkin terkait
dengan kenyataan bahwa sel tiroid dewasa biasanya
membelah setiap delapan tahun. Kehamilan cenderung
menyebabkan nodul bertambah besar dan menimbulkan
pertumbuhan nodul baru. Kadang-kadang dapat terjadi
perdarahan ke dalam nodul menyebabkan pembesaran

mendadak serta keluhan nyeri. Pada waktu terjadi


perdarahan ke dalam adenoma, bisa timbul tirotoksikosis
selintas dengan peningkatan kadar T4 dan penurunan
penangkapan iodium (radioiodine uptake). Regresi
spontan adenoma dapat terjadi.

Apakah suatu adenoma dapat berubah menjadi


karsinoma ? Adenoma dari awalnya adalah jinak seperti
halnya karsinoma yang dari awalnya juga ganas; walaupun
demikian pada beberapa kasus (yang jarang terjadi)
adenoma dapat bertransformasi menjadi ganas.
WHO menyusun klasifikasi histologi neoplasma tiroid
dengan membaginya atas dua kelompok besar yaitu
adenoma dan tumor ganas yang perlu dipertimbangkan
dalam menghadapi nodul tiroid (Tabel2).

a. Murni adenokarsinoma paPiler

b. Campuran papiler dan follikuler (varian termasuk

2.

tall cell, Iolikular, oksifil, padat)

Adenokarsihoma follikuler (varian

malignant
adenoma, karsinoma sel Hurthle atau oksifil, lear cell
ca rci nom a, i n sul ar carcinoma)
B. Karsinoma medular (bukan berasal dari sel folikel)
C. Tidak berdiferensiasi
1. Small cel/ (perlu dibedakan dari limfoma)
2. Giant cell
3. Karsinosarkoma
D. Lain-lain
1. Limfoma, sarkoma
Karsinoma sel skuamosa epidermoid
3. Fibrosarkoma
4. Karsinoma mukoepitelial
5. Metastasis tumor

* Direvisi oleh Pacini & De Groot (6)

Yang masih diperdebatkan apakah tumor tiroid papiler

merupakan suatu karsinoma atau tidak ? Ada yang


berpendapat bahwa tumor papiler harus dianggap sebagai
karsinoma, sedangkan yang lainnya menyatakan sebagian
tumor papiler adalah adenoma jinak. Tumor tiroid papiler

seyogyanya dianggap sebagai karsinoma, walaupun


tingkat invasifnya berbeda-beda. Sama halnya dengan
adenoma sel Hurthle, banyak ahli patologi yang
menganggapnya sebagai karsinoma dengan derajat rendah
(l ow - gr a d e c ar c inom a).
Sekitar 100/o adenoma folikuler merupakan nodul yang
hiperfungsi tampak sebagai nodul panas (hot nodule)pada
sidik tiroid yang menekan fungsi jaringan tiroid normal di

sekitarnya dan disebut sebagai nodul tiroid autonom


(Autonomously Functioning Thyroid Nodule : AFTI$.

Nodul tersebut dapat menetap selama bertahun-tahun,


beberapa di antarany a menyebabkan hipertiroidisme
subklinik (kadar T4 masih dalambatas normal tetapi kadar
TSH tersupresi) atau berubah menjadi nodul autonom
toksik terutama bila diametemya lebih dari 3 cm. Sebagian
lagi akan mengalami nekrosis spontan. Sekitar 2Yo dari
seluruh kasus tirotoksikosis disebabkan oleh nodul tiroid

autonomtoksik. ,
Di daerah endemik sekitar sepertiga dari pasien
tirotoksikosis disebabkan adenoma hiperfungsi umumnya
berupa struma multinodosa toksik seperti yang banyak
ditemukan di beberapa daerah di Swiss.
Bagaimana nasib suatu nodul tiroid jinak ? Perjalanan

2024

klinik dari suatu nodul belum dipahami

MEf,AU.IKET{TMIN

sepenuhnya.

Penelitian dari Kuma dkk. (1994) melaporkan dari I 34 pasien

dengan nodul jinak (dibuktikan secara sitologis) yang


diamati secara fisik dan ultrasonografi selama 9 sampai I I
tahun tanpa diberi pengobatan apapun: 43%o nodul akan
mengalami regresi spontan,23Yobertambah besar dan 33%
menetap. Yang menarik sebagian besar nodul jinak tidak

bertambah besar, dan kista dapat menghilang atau


mengecil tanpa pengobatan. Bila pasien-pasien tersebut
sebelumnya diobati dengan l-tiroksin, tentu tiroksinlah

yang dianggap berperan dalam mengecilkan nodul


tersebut.

Sangat Mencurigakan
Riwayat keluarga karsinoma tiroid medulare atau MEN
Cepat membesar, terutama sewaktu terapi levotiroksin
Nodul padat atau keras
Sukar digerakkan/melekat pada jaringan sekitar
Paralisis pita suara
Limfadenopati regional
Metastasis jauh

Kecurigaan Sedang
Umur di bawah 20 tahun atau di atas 70 tahun
Pria

Riwayat iradiasi pada leher dan kepala


Nodul > 4 cm atau sebagian kistik

Keluhan penekanan, termasuk dusfagia, disfonia, serak,

KARAKTERISTIK NODUL DAN PENILAIAN RISIKO


Di klinikperlu dibedakan nodul tiroidjinak dari nodul ganas
yang memiliki karakteristik antara lain sebagai berikut :

.
.

.
.
.
.

Konsistensi keras dan sukar digerakkan, walaupun


nodul ganas dapat mengalami degenerasi kistik dan
kemudian menjadi lunak;
Sebaliknya nodul dengan konsistensi lunak lebih sering
jinak, walaupun nodul yang mengalami kalsifikasi dapat
ditemukan pada hiperplasia adenomatosa yang sudah
berlangsung lama;

Infiltrasi nodul ke jaringan sekitarnya merupakan


petanda keganasan, walaupun nodul ganas tidak selalu
mengadakan infilhasi;

20yo nodul soliter bersifat ganas sedangkan nodul


multipel jarang yang ganas, tetapi nodul multipel dapat
ditemukan pada 40Yo keganasan tiroid;
Nodul yang muncul tiba-tiba atau cepat membesar perlu
dicurigai ganas.
Nodul dicurigai ganas bila diseriai dengan pembesaran
kelenjar getah bening regional atau perubahan suara
menjadi serak.

Tabel3 ditampilkan gambaran klinik dari nodul


tiroid jinak dan ganas pada pasien dengan nodul tiroid
Pada

soliter; umunnya pasien dengan keganasan tiroid berada


dalam keadaan eutiroid.

dyspnea dan batuk


Nodul jinak
Riwayat keluarga : nodul jinak
Struma difusa atau multinodosa
Besarnya tetap
BAJAH :jinak
Kista simpleks
Nodul hangat atau panas
Mengecil dengan terapi supresi levotiroksin
Sumber: Hegedus, 2004 (dimodifikasi oleh penulis)

Biopsi Aspirasi Jarum Halus (BAJAH)


Uji diagnostik in vivo'.
Ultrasonografi
Sidik tiroid
Cf scan / MRI

Uji diagnostik in

vitro:

Hormon tiroid dan TSHs


Kalsitonin

Jinak (negatif)
Tiroid normal
Nodul kolloid
Kista
Tiroiditis subakut
Tiroiditis Hashimoto

Curiga li n d ete rm

in

atel

Neoplasma sel folikular


Neoplasma sel Hurthle
Temuan kecurigaan keganasan tapi tidak pasti

Ganas (positif)

DIAGNOSTJK
Dewasa ini tersedia berbagai modalitas diagnostik untuk
mengevaluasi nodul tiroid seperti biopsi aspirasi jarum
halus (BAJAH; Fine Needle Aspiration Biopsy : FNAB),

Karsinoma tiroid papiler


Karsinoma tiroid medular
Karsinoma tiroid anaplpstik
Sumber: Castro and Gharib

Gambaran ultrasonogram atau CT scan dari suafu nodul


dapat diklasifikasikan menjadi nodul padat, kistik atau

ultrasonografi, sidik tiroid (sintigrafi; thyroid scan), dan


CT (Computed Tbmography) scan atalu}dRl (Magnetic
Resonance Imaging), serta penentuan status fungsi
melalui pemeriksaan kadar TSHs dan hormon tiroid.
Langkah-langkah diagnostik yang akan diambil dalam
pengelolaan nodul tiroid tergantung pada fasilitas yang

radiofarmaka, suatu nodul dapat berupa nodul hangat


(warm nodule), panas (hot nodule), atau dingin (cold

tersedia dan pengalaman klinik (Tabel5).

nodule).

campuran padat-kistik. Sedangkan dari penyidikan


isotopik, berdasarkan kemampuannya menangkap (upt ake)

2025

NODULTIROID

Walaupun ada upaya untuk mencirikan proses


keganasan dari suatu nodul, namun sampai sekaraflg
belum ada teknik pencitraan yang secara spesifik dan
akurat dapat memastikan adanya proses keganasan
tersebut.

Biopsi Aspirasi Jarum Halus


Sebagian besar ahli endokrin sepakat menggunakan
biopsi aspirasi jarum halus sebagai langkah diagnostik
awal dalam pengelolaan nodul tiroid' dengan catatan harus
dilakukan oleh operator dan dinilai oleh ahli sitologi yang
berpengalaman. Di tangan yang ahli, ketepatan diagnosis
BAJAH berkisar antara 70-80%, dengan hasil negatif palsu
keganasan antara l-6oh. Sekitar 10% hasil sitologi positif

ganas da

C.

KaEinoma tiroid

Gambar 1. Gambar ultrasonografi: A. Adenoma tiroid ;


tiroid; C. Karsinoma tiroid

Kista

seringkali

20ohhasil
dari jumlah tersebut berasal dari nodul ganas'
Hal ini disebabkan kesukaran dalam membedakan lesi
ganas dari tumor sel Hurthle yang jinak atautumor folikuler
yarg kaya sel. Sebagian besar (80%) nodul demikian
memberikan gambaran nodul dingin pada sidik tiroid'
Ketepatan diagnostik BAJAH akan meningkat bila
sebelum biopsi dilakukan penyidikan isotopik atau
ultrasonografi. Sidik tiroid diperlukan untuk menyingkirkan
nodul tiroid otonom dan nodul fungsional hiperplastik,
sedangkan ultrasonografi selain untuk membedakan nodul
kistik dari padat dan menentukan ukuran nodul, juga
berguna untuk menuntun bioPsi.

kira

20o/o

A. Nodul panas di lobus kiri bawah

TeknikBAJAH aman, murah, dan dapat dipercaya,serta

tiroidektomi. Hasil sitologi BAJAH dapat dikelompokkan


menjadi jinak (negatif), cwiga (indeterminate) atau ganas
(positif) seperti dapat dilihatpada tabel 5.

C. Nodul dingin di lobus kiri

Gambar 2. Sidik Tiroid

:A

Nodul Panas;

Nodul Dingin Multipel;

C. Nodul Dingin

Ultrasonografi. Ultrasonografi memberikan informasi

i kistik

tentang
yangan
tiroid s

ebagian
emukan
bahkan

as

af

ut

bersifat kistik, padat atau campuran kistik-padat'


Ultrasonografi juga digunakan sebagai penuntun biopsi'
Sekitar 20-40% nodul yang secara klinis soliter, ternyata
multipel pada gambatan ultrasonogram. Namun demikian
belum diketahui pasti apakah multinodularitas tersebut

i"T:
istik
dan risiko kemungkinan ganas adalah apabila ditemukan
ifikasi, batas ireguler,
nodul yang hip

peningkatan
pemeriksaan d

invasi atau limfadenopati regional

da nodul (melalui
, serta

bila ditemukan

tidak sempurna (incomplete halo) temyata ganas'

Sidik tiroid. Sidik tiroid (sintigrafi tttoid thyroid scan)


merupakan pencitraan isotopik yang akan memberikan

gu iurun morfologi

fungsional, yang berarti hasil

2026

MEIABOLIKENI'OI(RIN

pencitraan merupakan refleksi dari fungsi jaringan tiroid.


Radiofarmaka yarrg digunakan adalah I- I 3 l, Tc-99m
pertechnetate, Tc-99mMIBI, Tl-201 atau F-l8 FDG. I-l3l
memiliki perilaku sama dengan iodium stabil yaitu ikut
dalam proses trapping danorganifikasi untuk membentuk
hormon tiroid, sedangkan Tc-99m hanya ikut dalam proses

1.

terapi supresi dengan hormon levotiroksin

2
3.

bedah;

4.
5.

iodium radioaktif
suntikan ethanol (percufa neous ethanol injection)
terapi laser dengan tuntunan ultrasonografi
(US guided laser therapy)
observasi, bila yakin nodul tidak ganas

trapping. Oleh karena itu ada kemungkinan terdapat

6.

diskrepansi antara sidik tiroid menggunakan I-131 dengan

Tc-99m pertechnetate (hot ata\ warm area dengan


Tc-99m pertechnetate bisajadi cold area dengan I-131).
Pencitraan dengan Tc-99m MIBI, Tl-201 atau F-18 FDG
digunakan untuk mendeteksi sisa jaringan residif karsinoma

tiroid pasca-tiroidektomi atau radiotiroablasi. Berdasarkan


distribusi radioaktivitas pada sidik tiroid dapat dilihat :
. Distribusi difus-rata di kedua lobi (normal);
. Distribusi kurang/tidak menangkap radioaktivitas pada
suatu area./nodul, disebut sebagai nodd dngin (cold
nodule);
. Penangkapan radioaktivitas pada suatu arealnodul
lebih tinggi dari jaringan sekitarnya, disebut sebagai
nodul panas (hot nodule);
. Penangkapan radioaktivitas di suatu daerah/nodul
sedikit meninggi/hampir sama dengan daerah
sekitarnya disebut sebagai nodul hangat (warm nodule/area); nodul hangat disebabkan oleh hiperplasia
jaringan tiroid firngsional di daerah tersebut.

Nodul tiroid autonom (Autonomously Functioning


Thyroid Nodule:AFTI,{) adalah nodul tiroid fungsional
yg tampak sebagai nodul panas dan menekan fungsi
jaringan tiroid normal sekitamya. Jaringan tiroid normal
akan terlihat berfungsi kembali pada sidik tiroid setelah
nodul tiroid otonom tersebut diablasi dengan iodium
radioaktif atau pembedahan.
Pencitraan isotopik (sidik tiroid) dilakukan untuk

mengetahui apakah suatu nodul tiroid menangkap


radioaktivitas atau tidak, mendeteksi tiroid aberan
(misalnya tiroid lingual atau substernal), mendeteksi
jaringan tiroid sisa pasca-tiroidektomi atau jaringan
metastase fungsional dari karsinoma tiroid berdiferensiasi.
Dewasa ini dikembangkan teknik lain yaitu SPECT /CT atau
PET/CT yang merupakan penggabungan antara pencitraan

dengan Single Photon Emmision Computed Tomograata:.r Positron Emilted Tomography dengan CT Scan
(PET/CT). Dengan teknik tersebut sekaligus dapat
dideteksi lokasi anatomik dan fungsi dari massa di leher
atau tempat lain yang dicurigai.
Arti klinik dari hasil pencitraan isotopik (sidik tiroid)
dari nodul tiroid dapat dilihat pada Tabel 6.

phy

CT scqn atau

MRI.

Studi in-vitro. Penentuan kadar hormon tiroid dan TSHs


diperlukan untuk mengetahui fungsi tiroid. Nodul yang
fungsional (nodul autonom) dengan kadar TSHs tersupresi
dan hormon tiroid normal dapat menyingkirkan keganasan.
Kadar kalsitonin perlu diperiksa bila ada riwayat keluarga
dengan karsinoma tiroid me dllare atau Multiple Endocrine

Neoplasia (MEN) tipe 2.

Algoritme diagnostik. Dalam kepustakaan dapat


ditemukan berbagai algoritma pengelolaan nodul tiroid,

yang disusun berdasarkan pengalaman serta fasilitas


diagnostik yang tersedia. Beberapa senter menyusun

algoritma diagnostik dengan menggunakan BAJAH


sebagai alat uji diagnostik awal, diikuti dengan
ultrasonografi

dan/ atau penyidikan isotopik (kalau fasilitas


kedokteran nuklir tersedia). Sebagai contoh di bawah ini
(Gambar'3) dicantumkan algoritma yang cukup sederhana

dan praktis berdasarkan hasil BAJAH dan penyidikan


isotopik seperti diajukan olehMazzaferi.
Algoritma di atas memerlukan fasilitas kedokteran

nuklir dan dapat dimodifikasi dengan melakukan BAJAH


dengan funfunan ultrasonografi.

Berikutnya pada Gambar 4 disajikan algoritrna lain yang


disusun oleh Hegedus (2004) dengan catatan sebagai
berikut:
. bila secara klinis curiga ganas, dianjurkan pembedahan

.
.
.
.
.
.

tanpa melihat hasil BAJAH;

bila kadar TSHs tersupresi, lakukan sidik tiroid; nodul


yg berfungsi bukan kanker;

bila BAJAH non-diagnostik, biopsi ulangan akan


berhasil pada 50olo kasus
bila pada USG ditemukan nodul lain dgn ukuran >10
mm, BAJAH diulangi pada nodul.
pilhan pengobatan tsb berlaku untuk nodul padat dan

kistik
bila ada nodul kistik rekuren, pilihannya : ulangi BAJAH,
bedah atau etanol
hegedus tidak menganjurkan terapi supresi dengan l-

tiroksin pada nodul tiroid.

Seperti halnya ultrasonografi, CT scan

atau MRI merupakan pencitraan anatomi dan tidak


digunakan secara rutin untuk evaluasi nodul tiroid.

PENGELOLAAN NODUL TIROID

Penggunaannya lebih diutamakan untuk mengetahui posisi

anatomi dari nodul atau jaringan tiroid terhadap organ


sekitarnya seperti diagnosis struma sub-sternal dan
kompresi trakhea karena nodul.

Tindakan atau pilihan terapi apayangdapatdilakukan pada


nodul tiroid? Pilihannya dapat dilihat pada Tabel 6. Kapan

nodul tiroid diamati saja perkembangannya (tanpa

2027

NODULTIROID

Ganas

Bedah

Dingin/Hangat

--)

Panas

lkuti/pantau

Bedah

BAJAH

1
Ulangi

-+

Gambar 3. Evaluasi Nodul Tiroid Berdasarkan Hasil BAJAH dan Sidik Tiroid. (Sumben Mazafuni EL)

l-131 ; altematif;
observasi, bedah,
suntikan ethanol, laser

Gambar4. Algoritme Pengelolaan Nodul'l'iroid soliter. (sumber: Hegedus. Dimodifikasi)

pengobatan), atau diberikan terapi supresi hormonal,


sklerosing, laser, iodium radioaktif, serta kapan pula
dilakukan tindakan bedah ? Jawabamya tergantung dari
hasil uji diagnostik dan kebijakan masing-masing senter.
Bila risiko keganasan rendah atau hasil BAJAH negatif
piliharurya adalah diamati saj a perkembangannya, diberikan
terapi supresi hormonal, terapi sklerosing dengan suntikan
ethanol, atat terapi laser dengan tuntunan ultrasonogralt

(masih dalam taraf eksperimental). Atas pertimbangan

kosmetik tindakan bedah dapat dilakukan pada suatu nodul

jinak. Sebaliknya bila hasil BAJAH positif

ganas, maka

perlu segera dilakukan tindakan pembedahan.

Perlu dicatat bahwa belum ada data yang


membandingkan hasil dan

c os t-

effe

ct

iv en

es

s berbagai

strategi evaluasi nodul (misalnya sidik tiroid dan

ultrasonografi sebagai penuntun BAJAH). Demikian juga


belum cukup data untuk membandingkan hasil (termasuk
kualitas hidup) dari berbagai cara pengelolaan noduljinak.

2028

METABOLIKENDOXRIN

Terapi supresi dengan l-tiroksin. Terapi supresi dengan


hormon tiroid (levotiroksin) merupakan pilihan yang
paling sering dan mudah dilakukan. Terapi supresi dapat
menghambat pertumbuhan nodul serta mungkin bermanfaat

pada nodul yang kecil. Tetapi tidak semua ahli setuju


melakukan terapi supresi secara rutin, karena hanya sekitar
20o/onodulyang responsif. Oleh karena itu perlu diseleksi
pasien yang akan diberikan terapi supresi, berapa lama,
dan sampai berapa kadar TSH yang ingin dicapai. Bila kadar
TSH sudah dalam keadaan tersupresi, terapi dengan ltiroksin tidak diberikan. Terapi supresi dilakukan dengan
memberikan l-tiroksin dalam dosis supresi dengan sasaran
kadar TSH sekitar 0.1 - 0.3 mlU/ml. Biasanya diberikan
selama 6-12 bulan, dan bila dalam waktu tersebut nodul
tidak mengecil atau bertambah besar perlu dilakukan biopsi
ulang atau disarankan operasi. Bila setelah satu tahun nodul
mengecil, terapi supresi dapat dilanjutkan. Pada pasien
tertentu terapi supresi hormonal dapat diberikan seumur
hidup, walaupun belum diketahui pasti manfaat terapi
supresi jangka panjang tersebut. Banyak penelitian telah
dilakukan tentang matfaat terapi supresi ini dengan hasil
yang tidak konsisten satu sama lain.
Yang perlu diwaspadai adalah terapi supresi hormonal
jangka panjang yang dapat menimbulkan keadaan
hipertiroidisme subklinik dengan efek samping berupa
osteopeni atau gangguan pada jantung. Terapi supresi
hormonal tidak akan menimbulkan osteopenia pada pria
atau wanita yang masih dalam usia produktif, namun dapat
memicu terjadinya osteoporosis pada wanita pascamenopause walaupun ternyata tidak selalu disertai dengan
peningkatan kej adian fraktur.

Suntikan etanol perkutan (Percutaneous Ethanol Inj ection). Penytntikan etanol pada jaringan tiroid akan
menyebabkan dehidrasi seluler, denaturasi protein dan
nekrosis koagulatifpada j aringan tiroid dan infark hemoragik

akibat trombosis vaskular; akan terjadi juga penurunan


aktivitas enzim pada sel-sel yang masih viable yang

Jenis
Pengobatan

Keuntungan

mengelilingi jaringan nekrotik. Nodul akan dikelilingi oleh


reaksi granulomatosa dengan multinucleated giant cells,
dan kemudian secara bertahapjaringan tiroid diganti dengan
jaringan parut granulomatosa.
Terapi sklerosing dengan etanol dilakukan pada nodul
jinakpadat atau kistik dengan menyuntikkan larutan etanol
(alkohol); tidak banyak senter yang melakukan hal ini secara
rutin karena tingkat keberhasilannya tidak begitu tinggi,
dalam 6 bulan ukuran nodul bisa berkurang sebesar 45%. Di
samping itu dapatte{adi efek samping yang serius terutama

bila dilakukan oleh operator yang tidak berpengalaman.


Efek samping yang mungkin terjadi adalah rasa nyeri yang

hebat, rembesan (leakage) alkohol ke jaringan


ekstratiroid, juga ada risiko tirotoksikosis dan paralisis pita
suara.

Terapi Iodium Radioaktif(I-131). Terapi dengan Iodium


radioaktif(I- 1 3 I ) dilakukan pada nodul tiroid autonom atau
nodul panas (fungsional) baik yang dalam keadaan eutiroid
maupun hipertiroid. Terapi iodium radioaktif juga dapat
diberikan pada struma multinodosa non-toksik terutama
bagi pasien yang tidak bersedia dioperasi atau mempunyai

risiko tinggi untuk operasi. Iodium radioaktif dapat


mengurangi volume nodul tiroid dan memperbaiki keluhan
dan gejala penekanan pada sebagian besar pasien. Yang
perlu diperhatikan adalah kemungkinan terjadinya tiroiditis
radiasi fiarang) dan disfungsi tiroid pasca-radiasi seperti
hipertiroidisme selintas dan hipotiroidisme.

Pembedahan. Melalui tindakan bedah dapat dilakukan


dekompresi terhadap jaringan vital di sekitar nodul, di
samping dapat diperoleh spesimen untuk pemeriksaan
patologi. Hemitiroidektomi dapat dilakukan pada nodul
jinak, sedangkan berapa luas tiroidektomi yang akan
dilakukan pada nodul ganas tergantung padajenis histologi
dan tingkat risiko prognostik. Hal yang perlu diperhatikan
adalah penyulit seperti perdarahan pasca-pembedahan,
obstruksi trakea pasca-pembedahan, gangguan pada n.
rekurens laringeus, hipoparatiroidi, hipotiroidi atau nodul

Kekurangan/
Kerugian

Bedah

Ablasi nodul, menghilangkan keluhan,


spesimen utk diagnostik histologi

Perlu perawatan di RS, mahal, risiko bedah: paralisis pita suara,


hipoparatiroidis, hipotiroidisme.

Levotiroksin

Tidak perlu dirawat di RS, murah, dapat


memperlambat pertumbuhan nodul dan
menghambat pem-bentukan nodul baru
Tidak perlu dirawat di RS, murah, efek
samping rendah, nodul mengecil
sampai 40% dalam satu tahun
Tidak perlu dirawat di RS, relatif murah,
tidak ada hipotiroidisme, nodul
mengecil 45% dalam 6 bulan

Efikasi rendah, pengobatan jangka panjang, nodul tumbuih


kembali setelah dihentikan, takiaritmia jantung, penurunan
densitas tulang, tidak berguna bila TSH tersupresi

lodium

radioaktif
Suntikan
etanol

Terapi laser

Masih dalam tahap eksperimental

Sumber : Hegedus, 2004 (8). Dimodifikasi

Kontraindikasi pada wanita hamil, pengecilan nodul bertahap,


hipotiroidisme dalam 5 tahun (10% pasien), risiko tiroiditis dan
tirotoksikosis
Pengalaman masih terbatas, efikasi rendah pada nodul besar,
keberhasilan tergantung operator, rasa nyeri hebat, risiko
tirotoksikosis dan paralisis pita suara, perembesan etanol, etanol
mengganggu penilaian sitologi dan histologi

2029

NODULTIROID

kambuh. Untuk menekan kejadian penyulit tersebut,


pembedahan hendaknya dilakukan oleh ahli bedah yang
berpengalaman dalam bidangnya.

Terapi laser interstisial dengan tuntunan ultrasonografi.


Terapi nodul tiroid dengan laser masih dalam tahap
eksperimental. Dengan menggunakan "low power laser
energ/ " ,energi termik yang diberikan dapat mengakibatkan

nekrosis nodul tanpa atau sedikit sekali kerusakan pada


jaringan sekitarnya. Suatu studi tentang terapi laser yang
dilakukan oleh Dossing dkk (2005) pada 30 pasien dengan
nodul padat-dingin soliter jin ak (b enign s olitary s olid-cold
nodule)mendapatkan hasil sbb: pengecilan volume nodul
sebesar 44oh (median) yang berkorelasi dengan pemrunan
gejala penekanan dan keluhan kosmetik, sedangkan pada
kelompok kontrol ditemukan peningkatan volume nodul
yang tidak signifftan sebesar 7o/o (median) setelah 6 bulan.
Tidak ditemukan efek samping yang berarti. Tidak ada
korelasi antara deposit energi termal dengan pengurangan
volume nodul serta tidak ada perubahan pada fungsi
tiroid.

KONTROVERSI PENGELOLAAN NODUL TIROID


Seperti diutarakan masih terdapat kontroversi dalam
pengelolaan nodul tiroid yaitu mengenai langkah
diagnostik serta tindakan medik atau bedah yang akan
dilakukan. Pertimbangannya meliputi kapan akan dilakukan
ekstirpasi nodul atau tindakan bedah yang lebih ekstensif,
kapan suatu nodul dibiarkan atau diobservasi saja, dan
kapan serta ba gaimana caranya melakukan tindakan medik.

Hasil survai dari Bennedbaek dan Hegedus yang


dilaporkan dalamJournal of Ctinical Endocrinology and
Metabolism menggambarkan perbedaan penanganan
nodul tiroid di antara para ahli endokrin anggota American Thyroid Association dengan European Thyroid

Association .
Biopsi Aspirasi Jarum Halus (BAJAH) merupakan
langkah diagnostik awal nodul tiroid di kalangan ahli
endokrin Amerika Utara (the American Thyroid Associa-

tion, ATA) dan Eropa (the European Thyroid Associa-

tion, ETA). Ahli endokrin di ATA lebih jatang

menggunakan uji laboratorik dan pencitraan (penyidikan

isotopik dan atau ultrasonografi), bahkan mayoritas


anggota ATA (paling kurang 2B) ridak melakukan
pencitraan sama sekali. Penyidikan isotopik dilakukan

tergantung hasil BAJAH (terutama bila BAJAH


memberikan hasil indelerminate), sedangkan
ultrasonografi hanya dilakukan pada pasien tertentu yaitu
sebagai penuntun biopsi dan pada nodul kistik.
Lebih dari setengah anggota ATA tidak memberikan
pengobatan khusus pada nodul tiroid jinak soliter nontoksik. Walaupun ada kontroversi mengenai efektivitas
dan penggunaan jangka panjang terapi supresi dengan

levotiroksin, lebih dari 40o/o anggota ETA dan ATA tetap


memberikannya dalam jangka waktu antara 3-6 bulan
sampai bertahun-tahun (tidak terbatas).

Pembedahan hanya direkomendasikan oleh

lo/o

anggota ATA dibandingkan I dari 4 anggota ETA. Pada


kasus yang diduga ganas, lebih dari 90o/o anggota AIA
tidak melakukan biopsi dan langsung melakukan operasi;
sebaliknya hanya setengah anggota ETAyang mengambil

langkah seperti itu.

PENUTUP
Dasar pemikiran pengelolaan nodul tiroid adalah bagaimana

mendeteksi dan menyingkirkan kemungkinan keganasan


serta menghindari tindakan-tindakan yang sebenarnya

tidak perlu dilakukan. BAJAH, ultrasonografi, dan


penyidikan isotopik (sidik tiroid), serta penentuan kadar
TSH merupakan perangkat diagnostik yang paling sering
digunakan dalam evaluasi nodul tiroid. Sedangkan terapi
supresi hormonal, terapi iodium radioaktif, operasi, terapi
sklerosing, atau terapi laser, bahkan hanya diobservasi
saja (padd nodul jinak) merupakan pilihan peggobatan'
Terdapat kontroversi dan perbedaan pendekatan dalam
pengelolaan nodul tiroidi, tergantung pada pengalaman
klinik dan fasilitas yang tersedia. Sampai sekarang belum
tersedia data yang cukup untuk membandingkan hasil cara-

cara evaluasi diagnostik dan pengelolaan nodul tiroid.

REFERENSI
Bennedbaek FN and Hegedus

L'

Management of the Solitary Thy-

roid Nodule : Results of a North American Survey J Clin


Endocrinol Metab 2000;85 (7):2493-8.
Castro MR, Caraballo PJ, and Morris JC. Effectiveness of thyroid
hormone suppressive therapy in benign solitary nodules : a
meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:4184-59'
Castro MR and Gharib H. Thyroid nodules and cancer. When to wait
and watch, when to refer. Postgrad Med 2000;107(l):ll3-24'
Derwahl M, Broecker M, and Kraiem Z. Thyrotropin May Not Be
the Dominant Growth Factor in Benign and Malignant Thyroid
Tumors. J Clin Endocrinol Metab 1999;84(3):829-34'
Dossing H, Bennedbaek FN, and Hegedus L. Effect of ultrasoundguided interstitial laser photocoagulation on berign solitary cold

thyroid nodules - a randomised study. Eur J Endocrinol


2005;1 52(3):34 I -5).
Gharib H. Changing concepts in the diagnosis and management of
thyroid nodules. Endocrinol and Metab Clin 1991;26(4):7788 00.
Hamburger JL. Diagnosis of thyroid nodules by fine needle biopsy
use and abuse. J Clin Endocrinol Metab 1994;79(2):335-9'
Hegedus L. The Thyroid Nodule. N Engl J Med2004;357:1764-71'
:

Jennings A. Nonisotopic techniques of thyroid imaging' In Wemer


and Ingbar's The Thyroid. Braverman LE and Utiger RD (Eds')
6'h edition. Philadelphia, JB Lippincott Comp' 1991:525-43'
Martino E andBogazzi F. Percutaneous ethanol injection therapy
for thyroid diseases.Thyroid International 2000; 5 3 -9'
:

2030

MEIABOLIKENDOKRIN

i solitary thyroid nodule. N Engl J


Med 1993;328(8):553-9.
Pacini F and DeGroot LJ. Thyroid Nodule. In Thyroid and its DisMazzaferi EL. Management of

ease. DeGroot LJ (Ed.). Thyroid Disease Manager.


www.thyroidmanager.org. May 2005 Edition.
Papini E, Petrucci L., Guglielmi R., et al. Long-term changes in
nodular goiter : a 5-year prospective randomized trial with
levothyroxine suppressive therapy for benign cold thyroid nodules. J Clin Endocrinol Metab 1998;83:780-3.
Kuma K, Matsuzuka F, Yokozawa ! et al. Fate of unheated benign
thyroid nodules. Results of long-term follow-up. World J Surg

patients with thyroid nodules and well-differentiated thyroid


cancer. Arch Intern Med 1996;156:2165-72.
Welker JO and Orlov D. Thyroid Nodule. Am Fam phys

2003;69:559-66.
Wemeau J-L, Caron P, Schvartz C, et a1. Effects of Thuyroid-Stimulating Hormone suppression with Levothyroxine in reducing the

volume of solitary thyroid nodules and improving extranodular


nonpalpable changes: a randomized, double blind, palcebo-con-

trolled trial by the French Thyroid Research Group. J Clin

of thyroid nodule. J Nucl Med 199l;32:2181-

Endocrinol Metab 2002;87 :4928-34.


Zelmar,ovitz F, Genro S, and Gross JL. Suppressive therapy with
levothyroxine for solitary thyroid nodules ; a double-blind con-

AR. Controversies in the Management of Thyroid Nodule.

trolled clinical study and cumulative meta-analyses. J Clin


Endocrinol Metab 1998;83:3881-5.

1994;18:495.
Ross DS. Evaluation

92.
Shaha

Singer PA, Cooper DS, Daniels GH et al. Treatmont Guidelines for

The Laryngoscope 2000;l l0: 183-93.

315
I(ARSINOMA TIROID
Imam Subekti

digunakan adalah pencitraan dan petanda keganasan.


Ruang lingkup bahasan tulisan ini adalah karsinoma
tiroid khusustya yarrg berdiferensiasi. Sedangkan jenis

PENDAHULUAN

Kelenjar tiroid termasuk bagian tubuh yang jarang


mengalami keganasan, terjadi 0,85%o dat2,5% dari seluruh
keganasan pada pria dan wanita. Tetapi di antara kelenjar
endokrin, keganasan tiroid termasuk jenis keganasan
kelenjar endokrin yang paling sering ditemukan.
Secara klinis, antara nodul tiroid yang ganas dengan
yang jinak sering sulit dibedakan, bahkan baru dapat

karsinoma medulare dan anaplastik akan disinggung

dibedakan setelah didapatkan hasil evaluasi sitologi

Angka kekerapan keganasan pada nodul tiroid berkisar


5 -10%.Prevalensi keganasan pada multinodular tidak jauh

prinsip-prinsipnya

saj a.

PREVALENSI

preparat biopsi j arum halus atau histopatologi dari jaringan

bisa saja nodul tiroid tersebut baru muncul dalam

berbeda. Gharib H dalam laporannya mendapatkan angka


4,lo/o dan 4,7Yo masing-masing prevalensi untuk nodul
tunggal dan multipel. Bila dilihat dari jenis karsinomanya'
kurang lebih 90% jenis karsinoma papilare dan folikulare,

beberapa bulan terakhir, tetapi dapat pula sudah mengalami


pembesaran kelenjar tiroid berpuluh tahun lamanya serta

5-9% jenis karsinoma medulare, l-2 o/o jenis karsinoma


anaplastik, 1-3% jenis lainnya. Anak-anak usia di bawah

kelenjar tiroid yang diambil saat operasi.


Tampilan klinis karsinoma tiroid pada sebagian besar
kasus umumnya ringan. Pada nodul tiroid yang ganas,

memberikan gejala klinis yang ringan saja, kecuali jenis


karsinoma tiroid anaplastik yang perkembangannya
sangat cepat dengan prognosis buruk. Dari berbagai
penelitian, terdapat beberapa petunjuk yang dapat
digunakan untuk menduga kecenderungan nodul tiroid
ganas atau tidak, antara lain riwayat terekspos radiasi,
usia saat nodul timbul, konsistensi nodul.
Dengan berbagai kemajuan teknologi kedokteran,
seperti aplikasi biopsi aspirasi jarum halus (BAJAH),
ultrasonografi (USG), thyroid stimulating hormone (TSH)
sensitif dan terapi supresi L-tiroksin, telah memungkinkan
parapeneliti melakukan evaluasi nodul tiroid secara lebih
cermat hingga sampai pada diagnosis nodul jinak atau

20th dengan

nodul tiroid dingin mempunyai risiko

keganasan 2 kali lebihbesar dibanding kelompok dewasa.

Kelompok usia di atas 60th, di samping mempunyai


prevalensi keganasan lebih tinggi, juga mempunyai tingkat

agresivitas penyakit yang lebih berat, yang terlihat dari

seringnya kejadian jenis karsinoma tiroid tidak

berdiferensiasi.

KLASIFIKASI
Klasifikasi karsinoma tiroid dibedakan atas dasar, I ' asal
sel yang berkembang menjadi sel ganas, dan 2. thgkat

ganas.

keganasannya.

Modalitas terapi karsinoma tiroid, khususnya yang


berdiferensiasi, adalah operasi, ablasi Iodium radioaktif

1.

Asal Sel
. Tumorepitelial

a.

dan terapi supresi L-tiroksin. Agresivitas terapi didasarkan


atas faktor risiko prognostik pada masing-masing pasien.

Tumor berasal dari sel folikulare.

Jinak : Adenoma Folikulare, Konvensional,

Untuk evaluasi hasil pengobatan, patameter yang

Varia.

203

2032

MEDABOLIKENDOI(RIN

b.
c.

Ganas: Karsinoma
Berdiferensiasi baik : karsinoma folikulare,
karsinoma papilare (konvensional, varian)
Berdiferensiasi buruk (karsinoma insular)
Tak berdiferensiasi (anaplastik)
Tumor berasal dari sel C (berhubungan dengan
tumor neuroendokrin)

. KarsinomaMedulare
Tumor berasal dari sel folikulare dan sel C
. Sarkoma
. Limfoma Malignum

(dan neoplasma

hematopoetik yang berhubungan)


Neoplasma Miselaneus

2. Titgkat keganasan. Untuk

ditanyakan, apakah ke arah ganas atau tidak. Seperti


misalnya usia pasien saat pertama kali nodul tiroid
ditemukan, riwayat radiasi pengion saat usia anak-anak,
jenis kelamin pria, meskipun prevalensi nodul tiroid lebih
rendah, tetapi kecenderungannya menjadi ganas lebih

tinggi dibandingkan pada wanita. Respons terhadap


pengobatan dengan hormon tiroid juga dapat digunakan
sebagai petunjuk dalam evaluasi nodul tiroid.

Riwayat' karsinoma tiroid medulare dalam keluarga,


penting untuk evalusi nodul tiroid ke arah ganas atau jinak.
Sebagian pasien dengan karsinoma

tiroid medulare

herediterjuga memiliki penyakit lain yang tergabung dalam


MEN (mu I t ip I e e n d o crin e ne op I as i a) 2 A atau MEN2B.

kepentingan praktis,

karsinoma tiroid dibagi atas 3 kategori,yaifi:

Tingkat keganasan rendah

: a). Karsinoma papilare,


b). Karsinoma folikular (dengan invasi.minimal)
Tingkat keganasan menengah : a). Karsinoma folikulare

(dengan invasi luas), b). Karsinoma medulare, c).


Limfoma maligra, d). Karsinoma tiroid berdiferensiasi
buruk

Tingkat keganasan tinggi : a). Karsinoma tidak

Pemeriksaan Fisis
Pemeriksaan frsik diarahk an pada kemungkinan adanya

keganasan

tiroid. Pertumbuhan nodul yang cepat

merupakan salah safu tanda keganasan tiroid, terutama

jenis karsinoma tiroid yang tidak berdiferensiasi

(anaplastik). Tanda lainnya ialah konsistensi nodul keras


dan melekat ke jaringan sekitar, serta terdapat pembesaran

berdiferensiasi, b). Haemangioendothelioma maligna


(angiosarcoma).

kelenjar getah bening di daerah leher. Pada tiroiditis,


perabaan nodul nyeri dan kadang-kadang berflukirasi

Perangai karsinoma tiroid yang berdiferensiasi baik

karena ada abses/pus. Sedangkanjenis nodul tiroid tainnya


biasanya tidak memberikan kelainan f,rsik kecuali benjolan
leher.

relatifjinall perkembangannya lambat dengan kelangsungan


hidup cukup panjang. Dilaporkan angka kelangsungan
hidup 10 tahun berkisar 74-93% untuk jenis papilare dan

wnkjenis folikulare. Sedang karsinoma tiroid yang


tidak berdiferensiasi (anaplastik) hampir semuanya
43-94%

meninggal dalam I tahun. Di klinik Mayo, hanya 3.6yo


karsinoma berdiferensiasi buruk yang mampu bertahan
hidup lebih dari 5 tahun, meskipun telah mendapat terapi
operasi, radiasi eksternal dan kemoterapi.

PENDEKATAN DIAGNOSIS

Untuk memudahkan pendekatan diapostik, berikut ini


adalah kumpulan riwayat kesehatan dan pemeriksaan

fisik

yang mengarah pada nodul tiroid jinak, tanpa


menghilangkan kemungkinan adanya keganasan, yaitu :
. Riwayat keluarga tiroiditis Hashimoto atau penyakit
tiroid autoimun
. Riwayat keluarga dengan nodul tiroid jinak atau goiter
. Gejalahipotiroidisme atauhipertiroidisme
. Nyeri dan kencang pada nodul

.
.

Lunak, rata dan tidak terfftsir

Struma multinodular tanpa nodul dominan dan


konsistensi sama

Pasien dengan karsinoma tiroid biasanya datang dengan

nodul soliter. Pengambilan keterangan riwayat penyakit


(anamnesis) merupakan bagian penting dalam rangka
penegakan diagnosis,

Anamnesis
Sebagian besar keganasan tiroid tidak memberikan gejala
yang berat, kecuali keganasanjenis anaplastik yang sangat
cepat membesar bahkan dalam hitungan minggu. Sebagian

kecil pasien, khususnya pasien dengan nodul tiroid yang


besar, mengeluh adanya gejala penekananpada esofagus
dan trakhea. Biasanya nodul tiroid tidak disertai rasa nyeri,

Sedangkan di bawah ini adalah kumpulan riwayat


kesehatan dan pemeriksaan fisik yang meningkatkan
kecurigaan ke arah keganasan tiroid, yaitu : usia <20th atau
>60th mempunyai prevalensi tinggi keganasan pada nodul
yang teraba. Nodul pada pria mempunyai kemungkinan 2
kali lebih tinggi menjadi ganas dari wanita
. Keluhan suara serak, susah napas, bafuk, disfagia
. Riwayat radiasi pengion pada saat kanak-kanak
. Padat, keras, tidak rata dan terfiksir
. Limfadenopatiservikal
. Riwayat keganasan tiroid sebelumnya

kecuali timbul perdarahan ke dalam nodul atau bila


kelainannya tiroiditis akut/subakut. Keluhan lain pada

Pemeriksaan Penunjang

keganasan yang mungkin ada ialah suara serak.


Dalam hal riwayat kesehatan, banyak faktor yang perlu

Biopsi aspirasi jarum halus (BAJAH). Pemeriksaan


sitologi dari BAJAH nodul tiroid merupakan langkah

2033

KARSIINOMATIROID

pertama yang harus dilakukan dalam proses diagnosis.


BAJAH oleh operator yarrg trampil, saat ini dianggap

imunohistokimia biasanya juga tidak dapat membedakan


lesijinak dari lesi ganas.

sebagai metode yang efektifuntuk membedakan jinak atau


ganas pada nodul soliter atau nodul dominan dalam struma

Pencitraan. Pencitraan pada nodul tiroid tidak dapat


menentukan jinak atau ganas, tetapi dapat membantu
mengarahkan dugaan nodul tioid tersebut cenderung jinak

multinodular. Gharib dkk melaporkan bahwa BAJAH


mempunyai sensitivitas sebesar 83% dan spesifisitas92%o.
Bila BAJAH dikerjakan dengan baik, akan menghasilkan
angka negatifpalsu kurang

ai

5o/o,

dan angka positip palsu

hampir mendekati 1%. Hasil BAJAH dibagi menjadi


4 kategori, yaitu :jinak, mencurigakan (termasuk adenoma
folikulare, Hurthle dan gambaran yang sugestif tapi tidak
konklusif karsinoma papilare tiroid), ganas dan tidak

adekuat.

Jenis karsinoma yang dapat segera ditentukan ialah


karsinoma papilare, medulare atau anaplastik. Sedangkan
untuk jenis karsinoma folikulare, untuk membedakannya

dari adenoma folikulare, harus dilakukan pemeriksaan


histopatologi yang dapat memperlihatkan adanya invasi
kapsul tumor atau invasi vaskular. Mengingat secara
sitologi tidak dapat membedakan adenoma folikulare dari
karsinoma folikulare, maka keduanya dikelompokkan

menjadi neoplasma folikulare intermediate atat


suspicious. Pada kelompok suspiciou.s, angka kejadian
karsinoma folikulare berki sar 2Oo/o dengan angka tertinggi
terjadi pada kelompok dengan ukuran nodul besar, usia
bertambah dan kelamin lakiJaki.
Sekitar 1 5-20% pemeriksaan BAJAH, memberikan hasil
inadequat dalam hal materiaVsampel. Pada keadaan seperti
ini dianjurkan untuk mengulang BAJAH dengan bantuan
USG (guided USG) sehingga pengambilan sampel menjadi

lebih akurat.
Pemeriksaan potong beku (frozen section) pada saat
operasi berlangsung, tidak memberikan keterangan banyak

untuk neoplasma folikulare, tetapi dapat membantu


mengkonfirmasi diagnosis dugaan karsinoma papilare.

atau ganas. Modalitas pencitraan yang sering digunakan


pada nodul tiroid ialah sidik (sintigrafi) tiroid dan USG.
Sintigrafi tiroid pada keganasan hanya memberikan

gambaran hipofungsi atau nodul dingin, sehingga


dikatakan tidak spesifik dan tidak diagnostik. Sintigrafr
tiroid dapat dilakukan dengan menggunakan 2 macam
isotop, yaitu iodium radioaktif (123-I) dan technetium
pertechnetate ('*-Tc). 123-I lebih banyak digunakan dalam
evaluasi fungsi tiroid, sedang 99m-Tc lebih digunakan
untuk evaluasi anatominya. Pada sintigrafi tiroid, kurang
lebih 80-85% nodul tiroid memberikan hasll dingin(cold)
dan l0-l5o/o dari kelompok ini mempunyai kemungkinan
ganas. Nodul panas (hot) ditemukan sekitar 5o/o dengan
risiko ganas paling rendah, sedang nodul hangat (warm)
terdapat 10-15% dari seluruh nodul dengan kemungkinan
ganas lebih rendah dai l0%.
USG pada evaluasi awal nodul tiroid dilakukan untuk
menentukan ukuran dan jumlah nodul, m