Anda di halaman 1dari 2

PRESENTASI KASUS

1. Identitas pasien

Nama : Nn.s
Jenis kelamin : perempuan
Umur : 14 tahun
Agama : Islam
Alamat : Bantul
Masuk RS : 9 Februari 2010

2. Anamnesa
Anamnesa pada pasien dilakukan tanggal 9 Februari 2010
Keluhan utama
Penurunan Pendengaran Telinga Kiri
RPS (Riwayat penyakit sekarang)
Os datang dengan keluhan penurunan pendengaran telinga kiri, semakin
lama semakin memberat.Os juga mengatakan sering keluar cairan dari telinga
kiri, cairan berwarna bening, kadang- kadang berbentuk encer atau kental, tidak
berbau. Cairan keluar kurang lebih sejak 2 tahun yang lalu. Kadang-kadang
telinga terasa penuh.
RPD (riwayat penyakit dahulu)
• Riwayat sakit serupa (+), kambuh-kambuhan
• Riwayat alergi obat dan makanan (-)
• Riwayat batuk (+), pilek (+)
• Riwayat penggunaan alkohol (-)

RPK (riwayat penyakit keluarga)


• Riwayat hipertensi (-)
• Riwayat diabetes (-)
• Riwayat penyakit jantung (-)

3. Pemeriksaan Fisik
Vital Sign :
TD : 120/80 HR : 80 x/m
RR : 20 X t: 37.6oC
Status Lokalis
Vital
Telinga :
Kanan
Inspeksi: Auricula tidak ada kelainan, liang telinga tak tampak oedem, sekret (-),
tanda-tanda peradangan (-), sikatrik (-), membran timpani utuh,
bening, mengkilat, retraksi (-), perforasi (-), tanda peradangan (-),
sikatrik (-) jaringan granulasi (-)
Palpasi : Nyeri terkan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-)
Kiri :
Inspesi :auricula tidak ada kelainan, liang telinga tak tampak oedem, sekret (-),
tanda-tanda peradangan (-), sikatrik (-) membran timpani utuh , retraksi
(+),tampak kekeruhan, perforasi (-),tanda peradangan (-), sikatrik (-), jaringan
granulasi (-)

Hidung :
Kanan :
deviasi septum (-), nyeri tekan (-) di hidung sebelah kanan, deformitas (-), konka
udema (-), konka hipertrofi (-), sekret (-), hiperemi (-), tanda peradangan (-),
perdarahan/epistaksis (-)

Kiri :
deviasi septum (-), nyeri tekan (-) di hidung sebelah kiri, deformitas (-), konka
udema (-), konka hipertrofi (-), sekret (-), hiperemi (-), tanda peradangan (-),
perdarahan/epistaksis (-)

Mulut dan Tenggorok :


gigi caries (-), Lidah Atrofi (-),faring hiperemis (-), Tonsil Hypertrofi (-), Uvula
dbn,

Tes Garpu Tala :


- Riene (+),(-)
- Weber : Lateralisasi ke daerah sakit
Diagnosis :
- Otitits Media Kronik Serosa

4. Program Terapi
Ofloxacin 400 mg 2x1
CTM 2x1
Psuedoefedrin 3x1