2.

Formulir dan Cara Pengisian Berkas Rekam Medis

BAGIAN UNIT KEBIDANAN :

LEMBARAN KARTU POLIKLINIK

Pada lembaran ini data social atau identitas

pasien diisi oleh petugas MR,

seperti : nama, jenis kelamin, umur, tanggal lahir, no. RS, alamat, status perkawinan,
pekerjaan, agama, suku bangsa, nama keluarga terdekat, nama ayah / ibu dan mulai
tanggal berobat.
Hal hal yang diisikan oleh perawat yaitu :
-

Tanggal

Berat

Dan tinggi pasien.

Sedangkan Anamnesa, pemeriksaan fisik, dan diagnosis singkat diisi oleh Dokter
yang memeriksa. Lalu pasien akan diberikan perintah Dokter dan pengobatan berupa
resep.

PEMERIKSAAN ANTERNATAL ( KL 02 )
Merupakan lembaran yang berguna untuk pasien yang melakukan pemeriksaan

kehamilan pada unit rawat jalan di rumah sakit. Pada lembaran ini data sosial atau
identitas pasien diisi oleh petugas MR seperti :
-

nama lengkap

dokter

umur, bangsa, pendidikan, pekerjaan istri/suami

dll

Sedangkan pada riwayat obstetrik diisi oleh perawat atau bidan kecuali Garvida
yang juga diisi oleh petugas MR. Selain itu riwayat kehamilan dan pelvimetri klinik
juga diisikan oleh perawat atau bidan.

KL 2

Pada lembaran ini yang diisikan oleh perawat yaitu : nama, umur, dokter/bidan,
no pasien dan tanggal. Sementara yang lainnya diisi oleh dokter atau bidan yang
melakukan pemeriksaan seperti :

Tingginya fundus uteri dan letak anak

Bunyi jantung

Oedema

Urine ( a/b )

Tensie

Timbangan berat, terapi

Dan catatan hal-hal lain

MASUK DARURAT
Pada lembaran ini data social pasien seperti : nama, alamat, umur, tanggal lahir,

dan lain-lain diisi oleh perawat.

Diagnosa diisi oleh Dokter yang memeriksa dan lembaran ini juga ditanda tangani
oleh Dokter tersebut.

RINGKASAN MASUK DAN KELUAR ( MR 1 )

Nama rumah sakit, nama pasien, tanggal lahir, pendidikan, pekerjaan, alamat

lengkap, status perkawinan ( kawin/belum kawin/duda/janda/dibawah umur) nomor

dokumen medik, agama, tanggal masuk / tanggal keluar, dan lain-lainnya itu semua
diisi oleh perawat yang bertugas.
Sedangkan diagnosis untuk diagnosis akhir dan kode, utama, komplikasi,
penyebab luar cidera dan keracunan morfologi neoplasma, nama operasi / tindakan,
gol. operasi, infeksi nasokomial, penyebab infeksi, no kode, dan jenis anestesi diisi
oleh dokter yang melakukan pemeriksaan.
Sementara itu keadaan keluar misalnya :
-

sembuh

membaik
mati

Dan cara keluar seperti :

-

diizinkan pulang

pulang paksa

dirujuk kembali

Juga diisi oleh perawat, kemudian lembaran ini ditanda tangani oleh dokter
yang memeriksa.

PEMERIKSAAN FISIK ( Sambungan )

Adalah catatan yang berisikan tentang pemeriksaan dabn diagnosa terakhir

atau diagnosa utama. Lembaran ini hanya dokter yang merawat yang wajib
mengisinya.

GRAFIK IBU ( NIFAS )

Adalah lembaran yang berisikan tentang keadaan nadi, sushu, pemberian obat

( dosis / jam pemberian ), keadaan umum serta bagaimana cara pemberian makanan /
diet seorang pasien. Dimana semuanya adalah tanggung jawab perawat yang
mengisinya.
Pada kolom tabel grafik biasanya terlihat dua warna garis dimana
e) warna biru : untuk nadi
F) warna merah : untuk suhu
Setiap pasien yang dirawat mulai dari masuk sampai keluar grafik tersebut
haris diisi oleh perawat yang menjaga pada saat itu.

CATATAN PERSALINAN ( MR 11 )

Merupakan lembaran khusus untuk pasien yang mau melahirkan. Didalam

lembaran ini terdapat kategori diantaranya data sosial pasien terdiri dari : nama
lengkap, umur, dokter, no pasien yang diisi oleh perawat.
Dan yang lainnya mulai dari
-

masuk kamar bersalin tanggal dan jam

riwayat partus

catatan bayi telah lahir

keluhan sekarang

status obsterticus

pemeriksaan dalam

kesan pemeriksaan panggul

Diisi oleh bidan yang marawat pasien pada waktu itu. Sedangkan diagnosa ibu
dan bayi serta rencana tindakam atau pengobatan diisi oleh dokter. Lembaran ini
ditanda tangani oleh bidan atau dokter.

KALA PEMBUKAAN KALA 1 ( MR 16 )

Kala pembukaan adalah dimana terbukanya jalan lahir atau pintu lahir. Pada

lembaran ini hal-hal yang diisi oleh bidan yaitu :

-

tanggal dan jam

fundus, letak anak, turunnya bagian bawah, his, keadaan umum dan
lain-lainnya pemeriksaan dalam

denyut jantung anak

his

lain-lain tindakan medicari

Setelah lembaran ini diisi oleh bidan yang melakukan pemeriksaan pasien harus
disertai dengan paraf petugas tersebut.

CATATAN PERKEMBANGAN

Lembaran ini mencatat secara spesifik perkembangan penyakit pasien yang

ditulis dan ditanda tangani oleh dokter. Catatan perkembangan ini pertama di mulai
dengan catatan pada saat pasien masuk yang seterusnya ditambah selama pasen
didalam perawatan dan diakhiri pada saat pasien keluar atau meninggal.
Pada lembaran catatan ini mencatat rngkasan keadaan umum pasien pada saat
masuk, termasuk fakta-fakta penting yang belum tercatat pada anamnesa dan
pemeriksaan fisik, dan juga memeberikan perkembangan ini harus dibuat setiap hari,
setiap beberapa jam selama fase akutnya seorang pasien. Dan seterusnya sesuai
dengan perkembangan pasien itu sendiri. Semua tindakan yang dilakukan dicatat jam,
tanggal dan jenis tindakannya. Semua tindakan harus ditanda tangani oleh dokter
yang memeriksa.

CATATAN PERAWAT / BIDAN

Catatan perawat atau bidan digunakan oleh petugas perawatan untuk mencatat

pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan perawatan yang telah meeka
berikan kepada pasien, catatan ini memberikan gambaran kronologis pertolongan,
perawatan, pengobatan yang telah dibreikan dan reaksi pasien terhadap tindakan
tersebut. Catatan ini berfungsi sebagai alat komunikasi antara sesama perawat, dan
antara perawat dengan dokter.
Dan juga berfungsi sebagai alat bukti pelaksanaan pekerja, sangat perlu sekali
setiap perawat harus mencatat apa-apa tindakan yang telah dilakukan sesuai dengan
perintah dokter, sehingga dokter dapat melihat hasilnya dan mengajukan tindakan
pengobatan selanjutnya.

SALINAN RESEP DAN KORESPONDENSI

Merupakan lembaran yang mencatat semua jenis obat yang diberikan dokter

kepada pasien. Dan laporan pemerikasaan labor dan roncen. Semua blanko itu

ditempelkan pada lembaran ini. Nama lengkap, umur, jenis, dan umur pasien diisi oleh
perawat.

IDENTIFIKASI BAYI ( MR 09 )
Merupakan lembaran untuk bayi yang baru lahir. Yang diisi oleh perawat

perynatologi yang terdiri dari :

-

nama ibu, nama ayah, no pasien, nama bayi

dokter / bidan yang menolong

no panang

nama pemberi no, tanggal lahir bayi, jam, jenis

anda tangan, warna kulit, berat badan, panjang

Dan didalam kotak diberikan tinta / stempel untuk :

-

cap ibu jari tangan kanan ibu

cap jari kaki kiri bayi

cap ibu jari kanan bayi

Agar bayi tidak tertukar dengan bayi yang lainnya.

Sedangkan bagian bawah pada lembaran ini sewaktu pulang diisi oleh pasien
atau orang tua bayi. Bukti bahwa mereka telah menerima bayinya dan ditanda
tangani oleh perawat / saksi serta tanda tangan ibu si bayi.

KEADAAN BAYI SEGERA SESUDAH LAHIR

Merupakan lembaran untuk mencatat keadaan bayi yang bau lahir, dari jenis

kelamin, apa lahirnya kembar / tunggal, berat waktu lahir, apa kondisinya hidup, mati
sebelum persalinan / dalam persalinan, bayi itu meninggal berapa menit sesudah
lahir, dan sebab kematian.
Apgar score merupakan tanda usaha bernapas bayi sesudah lahir dan frekuensi
jantungya. Kalau frekuensi jantungnnya tidak ada nilainya 0, <100 nilainya 1, >100
nilainya 2. Usaha bernapas bayi kalau tidak ada adalah 0, lambat adalah 1, menangis

kuat 2 begitu seterusnya kalau ada tanda-tanda lain pada bayi pada saat sesudah
lahir.
Kisah resusitasi meruopakan tindakan yang dilakukan untuk mangatasi keadaan
bayi pada apgar score. Kalau pada apga score keadaan bayinya baik berarti usaha
yang dilakukan tidak begitu ada, tapi kalau keadaan bayinya gawat. Misalnya usaha
bernafasnya lambat, frekuensi jantung <100 / tidak ada ini harus dilakukan tindakan
untuk mengatasi keadaan bayi itu supaya bisa membaik. Lembaran ini semuanya diisi
oleh perawat perynatologi.

BLANKO KIR
Blanko ini diisi oleh perawat yang ada di bangsal, blanko KIR ini menerangkan

apa jenis injeksi yang diberikan kepada pasien yang dirawat, tanggal pemberian
injeksi, jam, paraf perawat yang dinas pada waktu diberikannya injeksi, dan
keterangan, pada keterangan ini ditulis berapa dosis injeksi yang diberikan.

KONSUL ANTAR U.P.F

Konsul antar Dokter spesialis, misalnya :
Pasien dirawat di bangsal bedah, dengan diagnosa Hernia harus dioperasi. Dari

Dokter bedah ini dikirim konsul dulu ke Dokter bagian penyakit dalam, apa pasien ini
dikirim konsul dulu ke Dokter bagian penyakit dalam, apa pasien ini bisa dilakukan
tindakan operasi. Dokter bagian penyakit dalam akan memeriksa pasien, selesai
pasien diperiksa Dokter bagian penyakit dalam akan memberikan jawaban dari hasil
pemeriksaan tadi, apa pasien itu ada resiko kalau dioperasi atau ada kendala lain
yang memungkinkan pasien untuk dioperasi , dan tunggu keadaan pasien membaik
barulah pasien dapat dioperasi.
Dalam blanko konsul antar U.P.F ada data-data pasien seperti :
-

nama

umur

alamat

UPF : bangsal pasien dirawat

No MR pasien

PERNYATAAN PULANG PAKSA

Lembaran ini juga diisikan oleh perawat dan ditanda tangani oleh dokter jaga,

dua orang saksi yaitu :

-

saksi pertama

saksi kedua

Dan oleh orang yang membuat pernyataan bahwa pasien pulang atas permintaan
sendiri.
BAGIAN PERYNATOLOGI

LEMBARAN KARTU POLIKLINIK

Pada lembaran ini data social atau identitas

pasien diisi oleh petugas MR,

seperti : nama, jenis kelamin, umur, tanggal lahir, no. RS, alamat, status perkawinan,
pekerjaan, agama, suku bangsa, nama keluarga terdekat, nama ayah / ibu dan mulai
tanggal berobat.
Hal hal yang diisikan oleh perawat yaitu :
-

Tanggal

Berat

Dan tinggi pasien.

Sedangkan Anamnesa, pemeriksaan fisik, dan diagnosis singkat diisi oleh Dokter
yang memeriksa. Lalu pasien akan diberikan perintah Dokter dan pengobatan berupa
resep.

MASUK DARURAT

Pada lembaran ini data social pasien seperti : nama, alamat, umur, tanggal lahir,
dan lain-lain diisi oleh perawat.
Diagnosa diisi oleh Dokter yang memeriksa dan lembaran ini juga ditanda tangani
oleh Dokter tersebut.

RINGKASAN MASUK DAN KELUAR ( MR 1 )

Nama rumah sakit, nama pasien, tanggal lahir, pendidikan, pekerjaan, alamat

lengkap, status perkawinan ( kawin/belum kawin/duda/janda/dibawah umur) nomor

dokumen medik, agama, tanggal masuk / tanggal keluar, dan lain-lainnya itu semua
diisi oleh perawat yang bertugas.
Sedangkan diagnosis untuk diagnosis akhir dan kode, utama, komplikasi,
penyebab luar cidera dan keracunan morfologi neoplasma, nama operasi / tindakan,
gol. operasi, infeksi nasokomial, penyebab infeksi, no kode, dan jenis anestesi diisi
oleh dokter yang melakukan pemeriksaan.
Sementara itu keadaan keluar misalnya :
-

sembuh

membaik

mati

Dan cara keluar seperti :

-

diizinkan pulang

pulang paksa

dirujuk kembali

Juga diisi oleh perawat, kemudian lembaran ini ditanda tangani oleh dokter
yang memeriksa.

PEMERIKSAAN FISIK ( Sambungan )

Adalah catatan yang berisikan tentang pemeriksaan dabn diagnosa terakhir

atau diagnosa utama. Lembaran ini hanya dokter yang merawat yang wajib
mengisinya.

GRAFIK SUHU NADI

Adalah lembaran yang berisikan tentang keadaan nadi, suhu, pemberian obat

( dosis / jam pemberian ), keadaan umum serta bagaimana cara pemberian makanan /
diet seorang pasien. Dimana semuanya adalah tanggung jawab perawat yang
mengisinya.
Pada kolom tabel grafik biasanya terlihat dua warna garis dimana
g) warna biru : untuk nadi
h) warna merah : untuk suhu
Setiap pasien yang dirawat mulai dari masuk sampai keluar grafik tersebut
harus diisi oleh perawat yang menjaga pada saat itu.

CATATAN PERAWATAN INTENSIF

Dalam lembaran ini terdapat nama pasien yang dirawat, tanggal pasien dirawat,

umur pasien, diagnosa pasien, no RM pasien, jenis kelamin pasien dan bangsal pasien
dirawat, semua data-data ini diisi oleh perawat bangsal.
Dalam catatan perawatan intensif juga terdapat :
-

tanggal dan jam

suhu

tensi

pernafasan

nadi

tingkat kesadaran

cairan masuk

cairan keluar

Dan di paraf oleh perawat.

SALINAN RESEP DAN KORESPONDENSI

Merupakan lembaran yang mencatat semua jenis obat yang diberikan dokter

kepada pasien. Dan laporan pemerikasaan labor dan roncen. Semua blanko itu
ditempelkan pada lembaran ini. Nama lengkap, umur, jenis, dan umur pasien diisi oleh
perawat.

BLANKO KIR
Blanko ini diisi oleh perawat yang ada di bangsal, blanko KIR ini menerangkan

apa jenis injeksi yang diberikan kepada pasien yang dirawat, tanggal pemberian
injeksi, jam, paraf perawat yang dinas pada waktu diberikannya injeksi, dan
keterangan, pada keterangan ini ditulis berapa dosis injeksi yang diberikan.

KONSUL ANTAR U.P.F

Konsul antar Dokter spesialis, misalnya :
Pasien dirawat di bangsal bedah, dengan diagnosa Hernia harus dioperasi. Dari

Dokter bedah ini dikirim konsul dulu ke Dokter bagian penyakit dalam, apa pasien ini
dikirim konsul dulu ke Dokter bagian penyakit dalam, apa pasien ini bisa dilakukan
tindakan operasi. Dokter bagian penyakit dalam akan memeriksa pasien, selesai
pasien diperiksa Dokter bagian penyakit dalam akan memberikan jawaban dari hasil
pemeriksaan tadi, apa pasien itu ada resiko kalau dioperasi atau ada kendala lain
yang memungkinkan pasien untuk dioperasi , dan tunggu keadaan pasien membaik
barulah pasien dapat dioperasi.

Dalam blanko konsul antar U.P.F ada data-data pasien seperti :

nama

umur

alamat

UPF : bangsal pasien dirawat

No MR pasien

PERNYATAAN PULANG PAKSA

Lembaran ini juga diisikan oleh perawat dan ditanda tangani oleh dokter jaga,

dua orang saksi yaitu :

-

saksi pertama

saksi kedua

Dan oleh orang yang membuat pernyataan bahwa pasien pulang atas permintaan
sendiri.

BAGIAN UNIT ANAK / INTERNE :

LEMBARAN KARTU POLIKLINIK

Pada lembaran ini data social atau identitas

pasien diisi oleh petugas MR,

seperti : nama, jenis kelamin, umur, tanggal lahir, no. RS, alamat, status perkawinan,
pekerjaan, agama, suku bangsa, nama keluarga terdekat, nama ayah / ibu dan mulai
tanggal berobat.
Hal hal yang diisikan oleh perawat yaitu :
-

Tanggal

Berat

Dan tinggi pasien.

Sedangkan Anamnesa, pemeriksaan fisik, dan diagnosis singkat diisi oleh Dokter
yang memeriksa. Lalu pasien akan diberikan perintah Dokter dan pengobatan berupa
resep.

MASUK DARURAT
Pada lembaran ini data social pasien seperti : nama, alamat, umur, tanggal lahir,

dan lain-lain diisi oleh perawat.

Diagnosa diisi oleh Dokter yang memeriksa dan lembaran ini juga ditanda tangani
oleh Dokter tersebut.

RINGKASAN MASUK DAN KELUAR ( MR 1 )

Nama rumah sakit, nama pasien, tanggal lahir, pendidikan, pekerjaan, alamat

lengkap, status perkawinan ( kawin/belum kawin/duda/janda/dibawah umur) nomor

dokumen medik, agama, tanggal masuk / tanggal keluar, dan lain-lainnya itu semua
diisi oleh perawat yang bertugas.
Sedangkan diagnosis untuk diagnosis akhir dan kode, utama, komplikasi,
penyebab luar cidera dan keracunan morfologi neoplasma, nama operasi / tindakan,
gol. operasi, infeksi nasokomial, penyebab infeksi, no kode, dan jenis anestesi diisi
oleh dokter yang melakukan pemeriksaan.
Sementara itu keadaan keluar misalnya :
-

sembuh

membaik

mati

Dan cara keluar seperti :

-

diizinkan pulang

pulang paksa

dirujuk kembali

Juga diisi oleh perawat, kemudian lembaran ini ditanda tangani oleh dokter
yang memeriksa.

PEMERIKSAAN FISIK ( Sambungan )

Adalah catatan yang berisikan tentang pemeriksaan dabn diagnosa terakhir

atau diagnosa utama. Lembaran ini hanya dokter yang merawat yang wajib
mengisinya.

GRAFIK SUHU NADI

Adalah lembaran yang berisikan tentang keadaan nadi, suhu, pemberian obat

( dosis / jam pemberian ), keadaan umum serta bagaimana cara pemberian makanan /
diet seorang pasien. Dimana semuanya adalah tanggung jawab perawat yang
mengisinya.
Pada kolom tabel grafik biasanya terlihat dua warna garis dimana
g) warna biru : untuk nadi
h) warna merah : untuk suhu
Setiap pasien yang dirawat mulai dari masuk sampai keluar grafik tersebut
harus diisi oleh perawat yang menjaga pada saat itu.

CATATAN PERAWATAN INTENSIF

Dalam lembaran ini terdapat nama pasien yang dirawat, tanggal pasien dirawat,

umur pasien, diagnosa pasien, no RM pasien, jenis kelamin pasien dan bangsal pasien
dirawat, semua data-data ini diisi oleh perawat bangsal.
Dalam catatan perawatan intensif juga terdapat :
-

tanggal dan jam

suhu

tensi

pernafasan

nadi

tingkat kesadaran

cairan masuk

cairan keluar

Dan di paraf oleh perawat.

CATATAN PERKEMBANGAN
Lembaran ini mencatat secara spesifik perkembangan penyakit pasien yang

ditulis dan ditanda tangani oleh Dokter. Catatan perkembangan ini pertama dimulai
dengan catatan pada saat pasien masuk yang seterusnya ditambah selama pasien
didalam perawatan dan diakhiri pada saat pasien keluar atau meninggal.
Pada lembaran catatan ini mencatat ringkasan keadaan umum pasien pada saat
masuk, termasuk fakta-fakta penting yang belum tercatat pada anamnesa dan
pemeriksaan fisik, dan juga memberikan perkembangan ini harus dibuat setiap hari,
setiap beberapa jam selama fase akutnya seorang pasien. Dan seterusnya sesuai
dengan perkembangan pasien itu sendiri. Semua tindakan yang dilakukan dicatat jam,
tanggal dan jenis tindakannya. Semua tindakan harus ditanda tangani oleh Dokter
yang memeriksa.

CATATAN PERAWAT / BIDAN

Catatan perawat / bidan digunakan oleh petugas perawatan untuk mencatat

pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan perawatan yang telah mereka
berikan kepada pasien, catatan ini memberikan gambaran kronologis pertolongan,
perawatan, pengobatan yang diberikan dan reaksi pasien terhadap tindakan
tersebut. Catatan ini berfungsi sebagai alat komunikasi antara sesama perawat, dan
antara perawat dengan Dokter.
Dan juga berfungsi sebagai bukti pelaksana pekerja, sangan perlu sekali setiap
perawat harus mencatat apa-apa tindakan yang telah dilakukan sesuai dengan

perintah Dokter, sehingga Dokter dapat melihat hasilnya dan mengajukan tindakan
pengobatan selanjutnya.

SALINAN RESEP DAN KORESPONDENSI

Merupakan lembaran yang mencatat semua jenis obat yang diberikan dokter

kepada pasien. Dan laporan pemerikasaan labor dan roncen. Semua blanko itu
ditempelkan pada lembaran ini. Nama lengkap, umur, jenis, dan umur pasien diisi oleh
perawat.

BLANKO KIR
Blanko ini diisi oleh perawat yang ada di bangsal, blanko KIR ini menerangkan

apa jenis injeksi yang diberikan kepada pasien yang dirawat, tanggal pemberian
injeksi, jam, paraf perawat yang dinas pada waktu diberikannya injeksi, dan
keterangan, pada keterangan ini ditulis berapa dosis injeksi yang diberikan.

KONSUL ANTAR U.P.F

Konsul antar Dokter spesialis, misalnya :
Pasien dirawat di bangsal bedah, dengan diagnosa Hernia harus dioperasi. Dari

Dokter bedah ini dikirim konsul dulu ke Dokter bagian penyakit dalam, apa pasien ini
dikirim konsul dulu ke Dokter bagian penyakit dalam, apa pasien ini bisa dilakukan
tindakan operasi. Dokter bagian penyakit dalam akan memeriksa pasien, selesai
pasien diperiksa Dokter bagian penyakit dalam akan memberikan jawaban dari hasil
pemeriksaan tadi, apa pasien itu ada resiko kalau dioperasi atau ada kendala lain
yang memungkinkan pasien untuk dioperasi , dan tunggu keadaan pasien membaik
barulah pasien dapat dioperasi.
Dalam blanko konsul antar U.P.F ada data-data pasien seperti :

nama

umur

alamat

UPF : bangsal pasien dirawat

No MR pasien

PERNYATAAN PULANG PAKSA

Lembaran ini juga diisikan oleh perawat dan ditanda tangani oleh dokter jaga,

dua orang saksi yaitu :

-

saksi pertama

saksi kedua

Dan oleh orang yang membuat pernyataan bahwa pasien pulang atas permintaan
sendiri.

BAGIAN UNIT BEDAH :

LEMBARAN KARTU POLIKLINIK

LEMBARAN KARTU POLIKLINIK

Pada lembaran ini data social atau identitas

pasien diisi oleh petugas MR,

seperti : nama, jenis kelamin, umur, tanggal lahir, no. RS, alamat, status perkawinan,
pekerjaan, agama, suku bangsa, nama keluarga terdekat, nama ayah / ibu dan mulai
tanggal berobat.
Hal hal yang diisikan oleh perawat yaitu :
-

Tanggal

Berat

Dan tinggi pasien.

Sedangkan Anamnesa, pemeriksaan fisik, dan diagnosis singkat diisi oleh Dokter
yang memeriksa. Lalu pasien akan diberikan perintah Dokter dan pengobatan berupa
resep.

MASUK DARURAT
Pada lembaran ini data social pasien seperti : nama, alamat, umur, tanggal lahir,

dan lain-lain diisi oleh perawat.

Diagnosa diisi oleh Dokter yang memeriksa dan lembaran ini juga ditanda tangani
oleh Dokter tersebut.

RINGKASAN MASUK DAN KELUAR ( MR 1 )

Nama rumah sakit, nama pasien, tanggal lahir, pendidikan, pekerjaan, alamat

lengkap, status perkawinan ( kawin/belum kawin/duda/janda/dibawah umur) nomor

dokumen medik, agama, tanggal masuk / tanggal keluar, dan lain-lainnya itu semua
diisi oleh perawat yang bertugas.
Sedangkan diagnosis untuk diagnosis akhir dan kode, utama, komplikasi,
penyebab luar cidera dan keracunan morfologi neoplasma, nama operasi / tindakan,
gol. operasi, infeksi nasokomial, penyebab infeksi, no kode, dan jenis anestesi diisi
oleh dokter yang melakukan pemeriksaan.
Sementara itu keadaan keluar misalnya :
-

sembuh

membaik

mati

Dan cara keluar seperti :

-

diizinkan pulang

pulang paksa

dirujuk kembali

Juga diisi oleh perawat, kemudian lembaran ini ditanda tangani oleh dokter
yang memeriksa.

PEMERIKSAAN FISIK ( Sambungan )

Adalah catatan yang berisikan tentang pemeriksaan dabn diagnosa terakhir

atau diagnosa utama. Lembaran ini hanya dokter yang merawat yang wajib
mengisinya.

GRAFIK SUHU NADI

Adalah lembaran yang berisikan tentang keadaan nadi, suhu, pemberian obat

( dosis / jam pemberian ), keadaan umum serta bagaimana cara pemberian makanan /
diet seorang pasien. Dimana semuanya adalah tanggung jawab perawat yang
mengisinya.

Pada kolom tabel grafik biasanya terlihat dua warna garis dimana
g) warna biru : untuk nadi
h) warna merah : untuk suhu
Setiap pasien yang dirawat mulai dari masuk sampai keluar grafik tersebut
harus diisi oleh perawat yang menjaga pada saat itu.

CATATAN PERAWATAN INTENSIF

Dalam lembaran ini terdapat nama pasien yang dirawat, tanggal pasien dirawat,

umur pasien, diagnosa pasien, no RM pasien, jenis kelamin pasien dan bangsal pasien
dirawat, semua data-data ini diisi oleh perawat bangsal.
Dalam catatan perawatan intensif juga terdapat :
-

tanggal dan jam

suhu

tensi

pernafasan

nadi

tingkat kesadaran

cairan masuk

cairan keluar

Dan di paraf oleh perawat.

CATATAN PERKEMBANGAN
Lembaran ini mencatat secara spesifik perkembangan penyakit pasien yang

ditulis dan ditanda tangani oleh Dokter. Catatan perkembangan ini pertama dimulai
dengan catatan pada saat pasien masuk yang seterusnya ditambah selama pasien
didalam perawatan dan diakhiri pada saat pasien keluar atau meninggal.
Pada lembaran catatan ini mencatat ringkasan keadaan umum pasien pada saat
masuk, termasuk fakta-fakta penting yang belum tercatat pada anamnesa dan
pemeriksaan fisik, dan juga memberikan perkembangan ini harus dibuat setiap hari,
setiap beberapa jam selama fase akutnya seorang pasien. Dan seterusnya sesuai
dengan perkembangan pasien itu sendiri. Semua tindakan yang dilakukan dicatat jam,
tanggal dan jenis tindakannya. Semua tindakan harus ditanda tangani oleh Dokter
yang memeriksa.

CATATAN PERAWAT / BIDAN

Catatan perawat / bidan digunakan oleh petugas perawatan untuk mencatat

pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan perawatan yang telah mereka
berikan kepada pasien, catatan ini memberikan gambaran kronologis pertolongan,
perawatan, pengobatan yang diberikan dan reaksi pasien terhadap tindakan

tersebut. Catatan ini berfungsi sebagai alat komunikasi antara sesama perawat, dan
antara perawat dengan Dokter.
Dan juga berfungsi sebagai bukti pelaksana pekerja, sangan perlu sekali setiap
perawat harus mencatat apa-apa tindakan yang telah dilakukan sesuai dengan
perintah Dokter, sehingga Dokter dapat melihat hasilnya dan mengajukan tindakan
pengobatan selanjutnya.

SALINAN RESEP DAN KORESPONDENSI

Merupakan lembaran yang mencatat semua jenis obat yang diberikan dokter

kepada pasien. Dan laporan pemerikasaan labor dan roncen. Semua blanko itu
ditempelkan pada lembaran ini. Nama lengkap, umur, jenis, dan umur pasien diisi oleh
perawat.

LAPORAN OPERASI ( MR 10 )
Lembaran operasi ini diisi / dipakai apabila ada penyakit yang sifatnya operasi.

Maka bagian Unit Rawat Inap menyediakan lembaran laporan operasi.

Laporan yang mesti diisi oleh :
a) Perawat adalah : Status sosial pasien contohnya mulai dari nama, umur,
jenis kelamin, no RM, tanggal operasi, ruang perawatan, nama Dokter, nama
asisten serta nama perawatnya.
b) Dokter adalah : Hal-hal yang perlu diisi, oleh dokter antara lain mulai dari
Diagnosa Prae Operatif dan Diagnosa Post Operatif sampai kebawah yaitu
tanda tangan Dokter dengan lengkap dan benar

LAPORAN ANASTESI
Suatu laporan anastesi mencatat hal-hal berikut :
-

dosis, jam dan efek medikasi pre-operatif

nama dan jumlah obat bius

cara pemberian obat bius

lamanya pemberian obat bius

cairan yang diberikan intravena di kamar operasi

suhu, nadi, pernapasan, tekanan darah dan kondisi pasien selama

berlangsungnya operasi

tanda tangan ahli bius

Sebelum dilaksanakan pemberian obat bius kepada seorang pasien, pada

catatan medisnya harus sudah lengkap data-data Riwayat dan Pemeriksaan Fisik.
Pemeriksaan fisik terutama sekali mengenai jantung, paru-paru, mulut, hidung,
tenggorokkan, tekanan darah. Juga perlu laporan pemeriksaan urine, darah dan lainlain yang penting. Pemeriksaan fisik pra-anestesi harus dilakukan dalam waktu 48
jam sebelum operasi oleh seorang Dokter ( yang merawat, ahli bius atau residen
yang resmi ). Dalam waktu 24 jam sesudah operasi diperlukan laporan obyektif postanesthesia oleh si pemberi anasthesi tersebut.
Laporan post-anasthesi ini dicatat didalam laporan Anesthesi, dapat juga pada
Recovery Room Record atau pada lembaran Progress Note. Petugas catatan medik
meneliti kelengkapan isi laporan anasthesi, kebenaran tulisan nama pasien, tanggal
dan nomor pasien.

PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Merupakan bukti tertulis bagi pasien yang melakukan penolakan terhadap

tindakan medis oleh Dokter. Lembar ini biasanya diisi oleh perawat dan ditanda
tangani oleh pasien atau yang membuat pernyataan atas penolakan tindakan medis
tersebut kemudian lembaran ini harus ditanda tanganani oleh Dokter dan dua orang
saksi yaitu :
-

saksi pertama

saksi kedua

BLANKO KIR
Blanko ini diisi oleh perawat yang ada di bangsal, blanko KIR ini menerangkan

apa jenis injeksi yang diberikan kepada pasien yang dirawat, tanggal pemberian
injeksi, jam, paraf perawat yang dinas pada waktu diberikannya injeksi, dan
keterangan, pada keterangan ini ditulis berapa dosis injeksi yang diberikan.

KONSUL ANTAR U.P.F

Konsul antar Dokter spesialis, misalnya :
Pasien dirawat di bangsal bedah, dengan diagnosa Hernia harus dioperasi. Dari

Dokter bedah ini dikirim konsul dulu ke Dokter bagian penyakit dalam, apa pasien ini
dikirim konsul dulu ke Dokter bagian penyakit dalam, apa pasien ini bisa dilakukan
tindakan operasi. Dokter bagian penyakit dalam akan memeriksa pasien, selesai
pasien diperiksa Dokter bagian penyakit dalam akan memberikan jawaban dari hasil
pemeriksaan tadi, apa pasien itu ada resiko kalau dioperasi atau ada kendala lain
yang memungkinkan pasien untuk dioperasi , dan tunggu keadaan pasien membaik
barulah pasien dapat dioperasi.
Dalam blanko konsul antar U.P.F ada data-data pasien seperti :

nama

umur

alamat

UPF : bangsal pasien dirawat

No MR pasien

PERNYATAAN PULANG PAKSA

Lembaran ini juga diisikan oleh perawat dan ditanda tangani oleh dokter jaga,

dua orang saksi yaitu :

saksi pertama

saksi kedua

Dan oleh orang yang membuat pernyataan bahwa pasien pulang atas permintaan
sendiri.

PETUNJUK PENGISIAN FORMAT

SURVEILEN INFEKSI NOSOKOMIAL TIRAH BARING

1. Pengisian format dimulai pada hari 1 ( pertama ) Tirah Baring, tetapi untuk
memantau infeksi nosokomial dimulai pada hari ke-3 ( tiga )
2. Yang dikatakan infeksi nosokomial Tirah Baring adalah infeksi / Luka Dekubitus
yang terjadi selama di rawat di RSUD. Dr. Muhammad Zein painan.
3. Apabila klien sudah mengalami luka dekubitus yang diakibatkan Tirah Baring yang
lama di rumah, maka pemantauan infeksi nosokomial Tirah Baring dilakukan pada
daerah yang belaum mengalami Luka Dekubitus.
4. Apabila klien sudah mengalami luka Dekubitus setelah dirawat di rumah sakit lain
maka pemantauan infeksi nosokomial Tirah Baring dilakukan pada daerah yang
belum mengalami luka Dekubitus
5. Pengisian format dilakukan tiap hari sesuai dengan data yang diminta
6. Beri tanda positif (+) apabila ditemukan gejala / tanda sesuai dengan yang
diminta dalam format dan beri tanda negatif (-) apabila tidak ditemukan gejala /
tanda yang diminta
7. Pengisian format dilakukan sampai klien pulang
8. Apabila format pertama telah penuh terisi, silahkan tambah lembaran format
sesuai dengan kebutuhan.

Catatan :

1. Sebelum status dikembalikan ke MR, catat data klien ke buku rekapitulasi

pemantauan Tirah Baring / Dekubitus
2. Yang menyatakan apakah terjadi infeksi nosokomial pada seorang klien adalah
Dokter yang merawat.

PETUNJUK PENGISIAN FORMAT SURVELEIN

INFEKSI NOSOKOMIAL JARUM INFUS / KATETER INTRA VENA

1. Pengisian format dimulai pada hari 1 ( pertama ) pemasangan, tetapi untuk

memantau infeksi nosokomial dimulai pada hari ke 3 ( tiga )
2. Pengisian format dilakukan tiap hari sesuai dengan data yang diminta
3. Beri tanda positif (+) apabila ditemukan gejala / tanda sesuai dengan yang
diminta dalam format dan beri tanda negatif (-) apabila tidak ditemukan gejala /
tanda yang diminta
4. Pengisian format dilakukan sampai jarum infus / kateter intra vena dilepas
5. Apabila format pertama telah penuh terisi, silahkan tambah lembaran format
sesuai denagn kebutuhan
Catatan :
1. Sebelum status dikembalikan ke MR, catat data klien ke buku rekapitulasi
pemantauan infeksi jarum infus / kateter intra vena
2.

Yang menyatakan apakah terjadi infeksi nosokomial pada seorang klien adalah
dokter yang merawat

PETUNJUK PENGISIAN FORMAT

SURVELEIN INFEKSI NOSOKIMIAL LUKA OPERASI

1.

Pengisian format dan pemantauan infeksi nosokomial dimulai pada hari ke 3

(tiga) post operasi

2.

Pemantauan dilakukan pada luka operasi yang bersih, bukan pada luka operasi
yang kotor
Luka Operasi Bersih yang dilakukan pemantauan infeksi nosokomial :

Kista / ganglion yang bukan pada saluran pencernaan

Hernia

Apendiksitis

Semua jenis tumor kandungan

Semua jenis tumor yang bukan pada saluran pencernaan

Luka Operasi yang tidak dilakukan pemantauan infeksi nosokomial :

Semua operasi yang mengenai daerah yang dapat menyebabkan terjadinya

infeksi, misalnya :
Daerah pencernaan makanan
Daerah ginjal dan saluran kencing
Daerah mulut dan tenggorokan
Daerah kelamin perempuan

3.

Peritonitis

BPH

Reposisi fraktur terbuka

Dan lain-lain yang termasuk kriteria diatas

Yang dikatakan infeksi nosokomial luka operasi adalah infeksi pada luka
operasi yang tindakan operasinya dilaksanakan di RSUD. Dr. Muhammad Zein
Painan

4.

Pengisian format dilakukan tiap hari sesuai dengan tanda yang diminta

5.

Beri tanda positif (+) apabila ditemukan gejala / tanda sesuai dengan yang
diminta dalam format dan beri tanda negatif (-) apabila tidak ditemukan gejala /
tanda yang diminta

6.

Pengisian format dilakukan sampai klien pulang

7.

Apabila format pertama telah penuh terisi, silahkan tambah lembaran format
sesuai dengan yang dibutuhkan

Catatan :
1.

Sebelum status dikembalikan ke MR, catat data klien ke buku rekapitulasi

pemantauan luka operasi

2.

Yang

menyatakan apakah terjadi infeksi nosokomial luka operasi pada

seorang klien adalah dokter yang merawat

3. Penggunaan simbol dan tanda khusus / peringatan

Petugas terkait di masing-masing unit pelayanan membuat simbol dan tanda
khusus / peringatan.

Simbol ditulis pada lembaran berkas rekam medis kecuali simbol

kematian yaitu ditulis pada sampul luar berkas rekam medis

Tanda peringatan ditulis pada sampul luar berkas rekam medis