FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGRI SIPIL

NO
1
2
3
4
5
NO

1
2
3
4
5
6
7
8

I. PEJABAT PENILAI
Nama
NIP
Pangkat / Golongan
Jabatan
Unit Kerja

Ns. Bismar S.Kep

19740429 199403 1 003
Penata / III.c
Ka. Bid Pelayanan Keperawatan
RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh

NO
1
2
3
4
5

III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

Unsur Utama
Melakukan pengkajian keperawatan dasar individu
Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana tindakan pembedahan
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan
Memfasilitasi suasana lingkungan yang nyaman dan aman
Melakukan tindakan perawatan luka
Melakukan tindakan keperawatan dengan pembedahan resiko rendah pre op dan post op
Melakukan tindakan keperawatan dengan pembedahan resiko tinggi pre op dan post op
Melakukan dokumentasi diagnosis keperawatan

JUMLAH ANGKA KREDIT

0.1800
0.2000
0.0100
0.0500
0.2400
0.2400
0.2400
0.1200

II. PEGAWAI NEGRI SIPIL YANG DINILAI

Nama
Muhammad Ari Wanhari Amd.Kep
NIP
19860814 201001 1 007
Pangkat / Golongan
Pengatur Tk I / II D
Jabatan
Perawat Pelaksana
Unit Kerja
RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh
ANGKA
TARGET
KREDIT
KUANT/OUTPUT
KUAL/MUTU
1.0800
1.2000
0.1200
0.3000
1.9200
1.4400
1.4400
0.8400

6 Laporan
6 Tindakan
12 Tindakan
6 Tindakan
8 Tindakan
6 Tindakan
6 Tindakan
7 Laporan

80
80
80
80
80
80
80
80

WAKTU

BIAYA

12 Bulan
12 Bulan
12 Bulan
12 Bulan
12 Bulan
12 Bulan
12 Bulan
12 Bulan

8.3400

Payakumbuh, 4 Januari 2016

Pegawai Negri Sipil Yang Dinilai

Pejabat Penilai
Ns. Bismar S.Kep
19740429 199403 1 003
Catatan :
AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
FORMULIR SASARAN KERJA

Muhammad Ari Wanhari Amd.Kep

19860814 201001 1 007

PEGAWAI NEGRI SIPIL

NO
1
2
3
4
5
NO

1
2
3
4
5
6
7
8

I. PEJABAT PENILAI
Nama
NIP
Pangkat / Golongan
Jabatan
Unit Kerja

Ns. Bismar S.Kep

19740429 199403 1 003
Penata / III.c
Ka. Bid Pelayanan Keperawatan
RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh

NO
1
2
3
4
5

III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

Unsur Utama
Melakukan pengkajian keperawatan dasar individu
Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana tindakan pembedahan
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan
Memfasilitasi suasana lingkungan yang nyaman dan aman
Melakukan tindakan perawatan luka
Melakukan tindakan keperawatan dengan pembedahan resiko rendah pre op dan post op
Melakukan tindakan keperawatan dengan pembedahan resiko tinggi pre op dan post op
Melakukan dokumentasi diagnosis keperawatan

JUMLAH ANGKA KREDIT

0.1800
0.2000
0.0100
0.0500
0.2400
0.2400
0.2400
0.1200

II. PEGAWAI NEGRI SIPIL YANG DINILAI

Nama
Anton Wijaya, Amd.Kep
NIP
19821212 201101 1 001
Pangkat / Golongan
Pengatur Tk I / II D
Jabatan
Perawat Pelaksana
Unit Kerja
RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh
ANGKA
TARGET
KREDIT
KUANT/OUTPUT
KUAL/MUTU
1.0800
1.2000
0.1200
0.3000
1.9200
1.4400
1.4400
0.8400

6 Laporan
6 Tindakan
12 Tindakan
6 Tindakan
8 Tindakan
6 Tindakan
6 Tindakan
7 Laporan

95
95
95
95
95
95
95
95

WAKTU

BIAYA

12 Bulan
12 Bulan
12 Bulan
12 Bulan
12 Bulan
12 Bulan
12 Bulan
12 Bulan

8.3400

Pejabat Penilai
Ns. Bismar S.Kep
19740429 199403 1 003
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

Payakumbuh, Januari 2016

Pegawai Negri Sipil Yang Dinilai

Anton Wijaya, Amd.Kep

19821212 201101 1 001