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TEORA Y TCNICA
DE
PSICOTERAPIA PSICOANALTICA
CONTENIDOS
CAPTULO I. INTRODUCCIN
I.1. Teora de la neurosis
I.2. Teoras y psicoterapia analtica
I.3. Qu es psicoterapia analtica?
I.4. Metas e indicaciones de psicoterapia analtica
I.4.1. Las limitaciones de la psicoterapia analtica
I.4.2. Lo que la terapia analtica requiere del paciente
II.4.3. La persuasin
II.4.4. La manipulacin
II.5. Alianza de trabajo
II.6. Importancia de la tcnica
VII.5.5. La interpretacin
VII.5.6. Los problemas especiales en el anlisis de resistencias
VII.6. Reglas de la tcnica relativa a la resistencia
BIBLIOGRAFA
CAPTULO I.
INTRODUCCIN
Una neurosis adulta se forma en torno a un ncleo desde la infancia. Las nicas neurosis
sin base en la infancia son las puramente traumticas, que son muy raras, y casi nunca
puras. A menudo estn relacionadas con las psiconeurosis.
Lo que necesita un terapeuta no es una amplia gama de teoras y puntos de vista, sino un
nico punto de vista coherente, que no est restringido por lmites rgidos e
impermeables. Debera adherir a una teora que tenga sentido para l, que satisfaga sus
exigencias intelectuales y sus requerimientos filosficos. Pero su adhesin a dicha teora
no deber asumir proporciones ideolgicas, porque con ello no hara sino trasformarla
en un dogma. La flexibilidad y el equilibrio, la apertura a nuevas ideas son virtudes
primordiales; pero la flexibilidad puede convertirse en inestabilidad, la apertura en
anarqua intelectual, y finalmente en confusin.
ente incompleto, distinto de los dems, o quiz de estar loco. La escena primaria se
convierte en el mero temor de ser testigo de algo prohibido, y excitante hasta lo
insoportable. Y todas esas conductas se hallan concretamente vinculadas a la realidad
actual del paciente, no a un pasado remoto. Por supuesto, nadie niega que surjan de la
historia anterior del paciente; pero esto puede no tener ninguna importancia para el
trabajo que, sesin tras sesin, se realiza con respecto a dichas experiencias. A veces, las
experiencias tempranas o primarias simplemente se aaden a todo como una capa de
azcar (la cubierta intelectual) a una torta ya horneada.
Se invita al paciente a que examina su mente con toda libertad, a que expresa sus ideas y
sentimientos, a que d rienda suelta a las reminiscencias y la fantasa.
La meta ser la autodeterminacin y autenticidad, una mayor autonoma de la persona
ante sus compulsiones no controladas. Para que el Yo del paciente alcance una mayor
autonoma, tiene que mediar y armonizar las configuraciones relativamente
independientes de procesos y fuerzas (Ello, Supery y Realidad). Adems, el Yo tiene
tambin sus intereses y plantea sus exigencias a la conducta. La autonoma del Yo se ve
alentada y realzada por logros tales como la comprensin, la autoconfrontacin honesta
y un sentido ms cabal de autenticidad.
Buena parte de las transacciones por lo comn tienen que ver con aspectos no
intelectuales de la conducta. A la vez, sin embargo, las transacciones en s tienen lugar
fundamentalmente en trminos verbales y cognitivos. Cuando el paciente se muestre
enojado, triste o alegre, se le alienta a que hable de estos afectos. As se fomenta a que
el paciente experimente una amplia gama de sentimientos durante la sesin: puede rer o
llorar, sentirse regocijado o desesperanzado, dejarse llevar por la ira, el deseo o lo que
fuera. Pero no debe actuarlos sino verbalizar. La meta final es adquirir cierto grado de
control sobre los afectos. Pero esto no significa sofocarlos o inhibirlos; en efecto el
proceso analtico, muy a menudo, conduce a una liberacin de afectos, una
desinhibicin o descarga de emociones, liberadas del yugo cognitivo o del temor
inconsciente. Por ejemplo, la mayora de las afecciones psicosomticas se curan con una
terapia analtica. Una agresividad sana (poder defenderse y reclamar sus derechos), pero
no la violencia, tiene efectos positivos sobre la salud mental. El paciente aprende a ser
libre, a adquirir una autonoma relativamente mayor durante las sesiones teraputicas.
De otra parte, en las cuestiones psicolgicas hay tambin siempre notables excepciones;
es por esto que hay que tomarlos por sentado cada vez que se enuncie una proposicin o
una generalizacin. No hay que tomar como reglas los principios tcnicos, sino como
simples abstracciones o generalizaciones. En cada uno de los casos clnicos que se
presente es preciso evaluar con sentido crtico cada principio y cada prescripcin o
proscripcin tcnica. Nada debe aplicarse en forma mecnica o automtica; su
fundamento racional es lo que cuenta.
Los caracteres orales guiados por sus impulsos, que dominan malamente, y necesitados
de satisfacciones rpidas hallan la situacin psicoanaltica en extremo difcil de
sostener, y son propensos a interrumpir el tratamiento por medio de alguna actuacin.
Se necesitan tambin ciertas aptitudes. Se pide que el paciente sea capaz para
analizarse: a) de regresionar y progresar, b) de ser pasivo y activo, c) de renunciar al
control y de mantenerlo y d) de renunciar a la prueba de realidad y de conservarla. Para
realizar todo esto, el paciente tiene que tener funciones yoicas elsticas y flexibles. Esto
parece estar en contradiccin con nuestra anterior descripcin de la neurosis, resultado
de una insuficiencia en las funciones yoicas. Pero lo que caracteriza al neurtico
analizable es que el defectuoso funcionamiento de su Yo se limita a aquellas regiones
ms o menos directamente ligadas a sus sntomas y rasgos de carcter patolgicos. A
pesar de su neurosis, el paciente tratable conserva la facultad de funcionar con eficacia
en las esferas relativamente libres de conflicto. Adems, a medida que avanza el
tratamiento esperamos que se produzca un incremento paralelo en el campo de las
funciones yoicas flexibles.
Debe tener cierta capacidad de laborar con el analista y tambin dejarse regresionar y
sentir diversos tipos e intensidades de amor y odio por l. Para decirlo sucintamente,
deber acostumbrarse a ir y venir entre la alianza de trabajo y la neurosis de
trasferencia.
El paciente ha de tener cierta capacidad de soportar la incertidumbre, la angustia y la
depresin, las frustraciones y humillaciones que aparecen en el curso del anlisis, sin
recurrir a acciones destructivas.
Pedimos al paciente que no haga ningn cambio radical en la realidad de su situacin
hasta que ste completamente analizado. Para ello habr de tener paciencia, posponer la
accin pero no entregarse a la resignacin ni la desesperacin. Antes de poder asimilar
los insights que proporciona el analista tiene que comprobar primero su validez,
introspeccionarse, reflexionar, rumiarlo y digerirlo todo. Sus funciones yoicas sintticas
e integrantes, en conjuncin con su alianza de trabajo, hacen posible la elaboracin.
CAPTULO II.
COMPONENTES DE LA TCNICA PSICOANALTICA
II.1.1. El encuadre
El horario, que suele ser de cuatro sesiones a la semana en condiciones ideales, tiene
importancia porque proporciona una estabilidad bsica de trabajo y una frecuencia
suficiente de encuentros por semana que facilita la transferencia.
El divn y la posicin yacente constituyen fundamentos importantes del psicoanlisis
en varios sentidos:
-Favorecen la pantalla de proyeccin que deviene el analista.
-Facilitan la regresin al servicio del Yo.
-Disminuyen los estmulos sensoriales, obligando al paciente a concentrarse en s
mismo.
-Se limita el acceso a la motricidad, lo que conduce a una mayor produccin en
trminos de imgenes sensoriales, fantasas y palabras.
-Estimula la asociacin libre.
Las teoras genticas que sustenta el analista influyen sobre el cuando se maneja la
transferencia. La escuela kleinana interpreta las transferencias desde el inicio cuando
emerge angustia, mientras que la escuela clsica espera la presentacin de neurosis de
transferencia condensada. Heinz Kohut y su escuela de psicologa del s mismo (self)
preconizan no interpretar al inicio, y a veces durante mucho tiempo en los pacientes con
personalidad narcisista.
II.2.4. La contratransferencia
del terapeuta, con sentimientos, con angustias, con defensas y con deseos. Es a travs de
sta como percibimos y podemos comprender algunos sentimientos que el paciente
experimenta a su vez hacia el terapeuta. El terapeuta, al poder aclarar a s mismo el
conjunto de sus reacciones inconscientes hacia el paciente y los elementos
transferenciales del paciente es de vital importancia para su tratamiento. El hecho de no
comprender el sentido de la contratransferencia, puede producir contraactuaciones y
provocar un efecto perturbador en la terapia que dificulta la dinmica del proceso.
La contratransferencia es tambin dinmica como la transferencia. Es decir, el terapeuta
revive con el paciente sentimientos, recuerdos, reviviscencias, impulsos, que
inicialmente estuvieron en relacin con otro u otros seres. De manera que esto le quita la
libertad en la medida en que no conozca esos vnculos y acepta sus repercusiones y sus
consecuencias. Muchas veces una persona nos produce una sensacin de incomodidad o
de simpata en forma desigual y aparentemente inexplicable.
Las primeras entrevistas deben servir entonces no slo para la exploracin del
consultante sino del terapeuta frente a l. Como no existe la neutralidad absoluta
debemos saber por qu es as y cmo podemos utilizar en provecho de la comprensin y
la libertad una preferencia o un sentimiento contrario.
Resistencia quiere decir todas las fuerzas que dentro del paciente se oponen a los
procedimientos y procesos de la labor analtica. En mayor o menor grado, est presente
desde el principio hasta el fin del tratamiento. Las resistencias defienden el statu que de
la neurosis del paciente. Se oponen al analista, a la labor analtica y al Yo razonable del
paciente.
Las resistencias son repeticiones en el anlisis de todas las operaciones defensivas que
el paciente ha realizado en su vida pasada. Aunque algunos aspectos de una resistencia
puedan ser conscientes, la parte esencial la desempea el Yo inconsciente. Al analista
toca descubrir la forma en que resiste el paciente, a qu resiste, y por qu lo hace. La
causa inmediata de una resistencia es siempre la evitacin de algn afecto doloroso
El anlisis caracteriza todas las tcnicas consideradas analticas, las que tienen por
objetivo directo incrementar el insight que el paciente tiene de s mismo. Algunos
procedimientos no facilitan el insight per se pero refuerzan las funciones del Yo
necesarias para llegar a la comprensin. Por ejemplo, la abreaccin puede lograr que se
produzca una descarga suficiente de la tensin instintual, de modo que el Yo asediado
no sienta ya en peligro inminente. El Yo as tranquilizado puede observar, pensar,
II.4.2. La sugestin
II.4.3. La persuasin
II.4.4. La manipulacin
Incidentes tales como la tardanza, no llegar a una sesin, olvidar el pago, etc. pueden
resultar tiles para la labor teraputica.
Hay varias razones para no sondear a una persona mientras guarda silencio. Una de ellas
es la implicacin de que el paciente no debera quedarse en silencio.
Se dijo que Hay que evitar los interrogatorios, fuera de las entrevistas de evaluacin
inicial. Pero cuando se presenta el caso de que no se comprende lo que dijo el paciente,
se puede preguntar: No comprend lo que dijo, o lo que trato de decir.
Los pacientes suelen sentir que toda interpretacin requiere una respuesta de su parte.
Muchos se creen obligados a considerar el contenido de la interpretacin; algunos
sienten que deben confirmarla o refutarla, otros sienten la necesidad de expresar gratitud
por lo que se les brinda, y reaccionan entonces de diversas formas. Todas estas
reacciones deben ser expuestas y analizadas, porque no era propsito del terapeuta
provocarlas y, por lo tanto, no son respuestas deseadas. El ideal que perseguimos es un
estado de cosas en que el paciente se sienta tan libre despus de una interpretacin como
antes. Por supuesto, es uno de los tantos ideales inalcanzables; pero hay que tratar de
aproximarse a l.
Con todas las precauciones y aclaraciones del terapeuta si el paciente sigue sintindose
impuesto, dirigido, recriminado, exonerado, aconsejado, etc. entonces se trata de un
problema de transferencia que debe ser considerado como tal.
CAPTULO III.
ETAPA INICIAL DE PSICOTERAPIA PSICOANALTICA
Hay que tomar nota mentalmente de toda actitud del paciente, desde su llamada, su
estado en la sala de espera, su entrada en el consultorio, su saludo y su manera de tomar
asiento. Desde el momento aun de antes de iniciacin oficial de la psicoterapia, todas y
cada una de las transacciones producidas pueden tener implicaciones significativas para
su futuro desarrollo.
En caso de que no sepamos nada sobre un paciente sino que desea iniciar una terapia, se
le pregunta al menos los motivos que lo impulsan a comenzar el tratamiento y su
concepcin de lo que este significa, antes de anunciar la consigna bsica.
En la mayora de los casos, el paciente comenta sus problemas hasta querer llenar toda
la primera sesin, es cuando hay que intervenir antes que se acabe la sesin para hablar
de horarios y de honorarios. En otros casos, el paciente puede tener mucha dificultad
para hablar de s mismo, de sus problemas actuales y de su vida pasada, y queda callado
o responde demasiado corto a unas preguntas iniciales. En este caso, hay que dejar al
lado el inicio de la terapia analtica, y realizar una entrevista. En consecuencia se
recurrir a las tcnicas de interrogatorio con el fin de obtener alguna informacin. Por
supuesto, el no saber a ciencia cierta si el futuro paciente es un candidato adecuado para
la psicoterapia psicoanaltica es otra de las razones que indican la conveniencia de
efectuar ese interrogatorio inicial.
En casos de aplicacin de entrevistas, hay que aclarar que la terapia propiamente dicha
recin se iniciar una vez concluida la serie de entrevistas, y que entonces adoptar una
tcnica diferente a la de las entrevistas.
Hay que saber cuales preguntas del paciente tienen que tener una respuesta del
terapeuta. En general:
1. debe contestarse a toda pregunta referente al modo en que habr de desarrollarse la
terapia: su forma y estructura, sus condiciones y duracin probable;
2. no deben contestarse las preguntas de ndole personal, con excepcin de las referentes
a las credenciales como psicoterapeuta.
De todos modos, como principio ante cualquier pregunta, se puede aplicarse desde el
comienzo mismo, es la de explicar, en la medida de posible, su sentido y motivaciones
subyacentes antes de darles respuesta. Debe darse cuenta que, por lo comn, una vez
contestada la pregunta ser demasiado tarde para hacerlo.
Si se lo preguntan, explique cul ha sido su formacin y con qu ttulos cuenta. Si
reacciona: Entonces usted es todava un estudiante, convendr ahondar en la cuestin.
No es necesario contestar ninguna otra pregunta acerca de su propia persona (p. ej., en
relacin con su edad, religin, estado civil, etc.). La mayor parte de los interrogantes de
ndole personal se relacionan, de una manera u otra, con la pregunta bsica: Es usted
el tipo de terapeuta que me conviene?. En lo ltimo, se puede responder: No hay
forma de determinar por anticipado si yo soy o no el terapeuta que le conviene; la nica
manera de saber reside en hacer la prueba, y ver qu resultados obtenemos. Siempre le
queda la alternativa de decidirse por otro terapeuta o por otro tipo de terapia.
Aunque el tema no salga a relucir abiertamente, ser prudente considerar las primeras
sesiones como una suerte de prueba. El periodo de prueba, para cumplir su propsito,
debe tener lugar antes de que el paciente se vea profundamente involucrado en el
tratamiento, porque solo de esa manera se sentir libre de interrumpirlo en caso de que
decida que ni usted ni sus mtodos se adecuan a l.
Adecuacin y compromiso tienen relacin con dos elementos de orden prctico que
deben especificarse de antemano: horarios y honorarios. El criterio clave reside en
determinar lo que resulta razonable y realista.
Los horarios y los honorarios deben discutirse, por supuesto, en la primera sesin. Si el
paciente no lo hace, recae en el terapeuta la responsabilidad de introducir el tema, aun
cuando para hacerlo debe interrumpir el desarrollo de la sesin. Es prudente conceder
por lo menos unos veinte minutos a su discusin, puesto que se trata de asuntos que
deben ser cuidadosamente sopesados.
Los problemas de horario son dos: la frecuencia de las sesiones y la hora en que se
llevarn a cabo. Toda forma de psicoterapia tiene su frecuencia semanal ptima. En
general, para una terapia psicoanaltica, una sesin semanal es insuficiente, dos sesiones
son el mnimo aceptable, tres resultan por lo general satisfactorias, y cuatro constituyen
el nmero ptimo.
Para establecer el horario, lo ideal es que se ajuste a la conveniencia de ambos, pero en
la prctica es preciso llegar a una transaccin. Por supuesto, lo importante es que el
sacrificio de una de las partes no se torne excesivo.
La pauta bsica ha de ser la siguiente: los costos, tanto en materia de tiempo como de
dinero, no deben ser tan exorbitantes como para convertirse en una fuente extrnseca
(real) de resistencia. La responsabilidad en este asunto tampoco debe quedar en manos
del paciente, puesto que el terapeuta es parte en l. Los honorarios y horarios deben
ajustarse tanto a las necesidades del paciente como del terapeuta. As como hay que
indagar en el programa de actividades diarias del paciente para determinar si el horario
no le plantear dificultades excesivas, tambin hay que indagar en la situacin
econmica, para determinar si los honorarios no son exorbitantes. No basta con estipular
cierta suma y aceptar su afirmacin en el sentido de que para l no constituye un
problema. Con el fin de juzgar la cuestin por su cuenta, se debe interrogarlo acerca de
su situacin econmica.
Es preciso adquirir un compromiso con el paciente, una vez iniciada la terapia, no
deber interrumpirse por razones financieras, salvo que en el nterin su situacin
econmica sufra un cambio muy drstico. En esa eventualidad, cada uno de nosotros
debe decidir cmo proceder consultndolo con la propia conciencia, como persona y
como profesional.
Una vez fijados los honorarios e informado al paciente sobre el modo en que deber
pagarle, deber plantearse el problema del pago de las sesiones que por un motivo u
otro el paciente no podra asistir. Lo comn es que el paciente debe pagarlo, pero se
pueden acordar otras modalidades tambin.
Otra pregunta difcil de responder es la duracin de la terapia. La fase intermedia es la
ms propicia para tratar el tema. De todos modos, deber ser objeto de anlisis antes de
poder drsele una respuesta significativa. Pero ante un paciente que quiere tener una
idea a todo precio, se puede responder, segn el juicio del terapeuta: Segn mi
experiencia, la terapia puede durar de dos a tres aos (con tres o cuatro sesiones por
semana). Por supuesto, no es posible prever en este momento si se extender a cuatro
aos o ms, o durar menos de dos a tres aos.
Muchos terapeutas consideran indispensable explorar y analizar las metas teraputicas
del paciente en los comienzos del tratamiento, pero el perodo ms adecuado para ello
es la etapa intermedia.
Hay que advertir al paciente, si posible durante la primera sesin, que no le dar
consejo, asesoramiento ni orientacin alguna, ni qu debe hacer ni dentro de la terapia
ni fuera de ella. Si el paciente reacciona con perplejidad o pregunta: Por qu no?, se
puede responder con simplicidad, por ejemplo: Porque la mejor manera de ayudarlo es
contribuir a que llegue a comprenderse a s mismo, a comprender sus sentimientos, sus
acciones, sus experiencias. Si le dijera qu debe hacer, ello interferira con mi capacidad
para ayudarlo a comprender.
Asimismo, hay que informar al paciente que no lo evaluar o juzgar en forma alguna.
Pero, no hay que suponer ni por un momento que realmente habr de creerle cuando se
le dice que no va a juzgar sus acciones ni evaluar sus experiencias: seguir oyendo
juicios de parte suya, necesitndolos y temindolos; y este problema suele persistir
durante un tiempo considerable en la terapia analtica.
Se requiere alguna seal suya que indique que la sesin ha terminado. Le recomiendo
que emplee una seal invariable, que se convierte en hbito. Se puede decir: Ya es la
hora, Seguiremos la prxima vez. Siempre deben evitarse formulas tales como: Me
temo que debamos interrumpir aqu, o Me temo que ya sea la hora, por cuanto
parecen implicar que, en cierto sentido, lo lamenta.
Interrumpir al paciente en medio de una oracin para dar por terminada la sesin
implica, potencialmente, una falta de tacto. De ordinario no tendr que hacerlo: no es
imprescindible cronometrar la sesin al segundo, ni siquiera al minuto. Una tolerancia
de algunos minutos es lo adecuado, y dentro de ese lapso por lo comn resulta fcil
decidir en qu instante podr darse por terminada la sesin. De todas maneras, en la
mayora de los casos hay ocasiones en que la interrupcin se vuelve indispensable; se
dir entonces, simplemente: Tengo que interrumpirlo, porque ha terminado la hora, o
incluso Perdneme que lo interrumpa, pero ha terminado la hora.
Cualquier noticia administrativa (cambio de horario, anulacin de una sesin, aumento
de honorario, etc.) o imposicin de un tema (cuando es necesario) deben hacerse en la
primera parte de una sesin despus de escuchar inicialmente para ver si existe alguna
tormenta nueva y no al finalizar. As, se permite eventualmente que el paciente pueda
comentarlo, si necesario, durante todo el tiempo de la sesin.
S, lo es. El hecho de que sea un estudiante no significa que la terapia que practica sea
de segunda categora, o una terapia por ensayo y error. Aunque el paciente as lo crea,
usted mismo deber estar plenamente convencido de que podr serle sumamente til
incluso en esas circunstancias. De todos modos estar respaldado por la presencia de un
supervisor o por el hecho de trabajar en una clnica especializada.
1: Una vez que usted (el terapeuta) est en posesin de los hechos, proceder a
poner las cosas en su lugar.
Esta errnea concepcin (con frecuencia se trata de una fantasa, una mera expresin de
deseos) es prcticamente universal, e incluso suele ser albergada por pacientes avezados
que saben qu esperar. Adems, el paciente puede temer el momento en que, por fin,
usted le suministre un anlisis exhaustivo de su estado, con la concomitante explicacin
de sus problemas. La necesidad subyacente, en estos casos, suele ser de ndole pasivoreceptivo, y por lo general saldr a relucir reiteradamente en el curso del tratamiento.
Hay que evitar cualquier tipo de reconstruccin globolizante por parte del terapeuta
aun que lo tenga en la mente, sobre todo al inicio de la terapia. Porque el paciente no
puede vivenciar ni comprender de una vez, mucho menos cambiar, sino intelectualizar
su vida como si l mismo no lo hubiera vivido. Hay que progresar POCO A POCO, y
aqu y ahora para que se produzcan verdaderos insights, vivencias y la comprensin.
Recordemos que es el paciente quien debe comprender su vida de manera activa, por
supuesto con ayuda progresiva del terapeuta, pero no de una vez por imposicin
totalizante y probablemente equivocada de la comprensin inicial del terapeuta.
Pero, en otros casos, el paciente puede estar advirtindole que no est dispuesto a
continuar con el tratamiento en tanto no se modifique el mtodo, o ciertos aspectos de
ste.
Esto le coloca en una situacin muy difcil, por cuanto aqu est amenazada la
continuidad del tratamiento. Como, por cierto, difcilmente podr cantar victoria si logra
mantener la pureza del mtodo a un precio muy alto (el de perder al paciente), se sentir
fuertemente tentado a abandonar el mtodo (al menos en forma temporaria) con el fin de
asegurar esa continuidad. Nunca es aconsejable ceder con facilidad a la tentacin.
Debemos sopesar los pros y contras de introducir modificaciones; se plantean dos
interrogantes bsicos: 1. Si me niego a introducir cambio alguno, abandonar el
tratamiento?, 2. Si introduzco modificaciones y no abandona el tratamiento, ser
eficaz la terapia?. Las respuestas solo pueden basarse en nuestro juicio clnico.
Para analizar con xito la neurosis de transferencia y las resistencias es necesario que el
paciente haya formado con el analista una firme alianza de trabajo.
Entonces, uno de los objetivos principales del terapeuta en la etapa de la iniciacin es el
fomento de la formacin y el mantenimiento de la alianza de trabajo con el paciente. Ya
hemos tratado este tema en la seccin II.5, y volveremos a tratarlo en los captulos sobre
el terapeuta y las transferencias. As veremos los factores y las actitudes del terapeuta
que facilitan y fortalecen la alianza de trabajo durante toda la terapia.
Cuando hacemos terapia psicoanaltica debemos dedicar gran parte del tiempo a
escuchar. Por bueno que sea como oyente, deber efectuar un nuevo aprendizaje en la
materia, ya que en nuestra especialidad el escuchar configura una destreza adquirida,
casi un arte.
Qu se supone que tenemos que or? La comprensin solo surge cuando se escucha. El
acto de escuchar, en su sentido ms amplio, es virtualmente sinnimo del acto de
aprehender y comprender. Haber odo los ecos de ira en la risa de un paciente, los
Nuestros criterios de evaluacin que hemos escuchado adecuadamente son dos: 1) haber
comprendido; 2) poder recordar. Cuando se escucha un relato como es debido, es
posible recordar todos sus detalles.
Existe, adems, algo denominado realimentacin (feedback), la manera en que el
oyente reacciona frente a lo que escucha. Comnmente se recurre a una serie de
interjecciones destinadas a asegurar al otro que se lo escucha, y alentarlo a continuar
con su relato; el oyente dice S, Ya veo, lanza un gruido, masculla un Aj
(expedientes habituales del psicoterapeuta); y todo ello va acompaado de inclinaciones
de cabeza, sonrisas, gestos, movimientos de hombros, etc. No obstante, en la
conduccin de la terapia psicoanaltica es mejor prescindir de todas las seales citadas
(Cuando el paciente est recostado en el divn, no ve al analista; y as se elimina
muchos de estos mensajes paraverbales y no verbales del analista).
La ventaja de escuchar en una actitud impasible es que se evita ejercer control sobre lo
que comunica el paciente. Para alentarlo a que prosiga con su relato, sus seales, gestos
e interjecciones lo incitan a seguir con el mismo tema. Es inevitable, adems, que la
oportunidad en que emita sus seales aliente al paciente a proseguir en una direccin
determinada. La ms simple de de sus seales o gestos puede ejercer considerable
control sobre el discurso del paciente, y eso es lo que debemos evitar o, al menos,
reducir a su mnima expresin.
El acto de escuchar impasible entraa considerable pasividad, que puede generar a su
turno sentimientos conflictivos. Estos sentimientos pueden generar angustia e
impulsarnos a ser ms activo no al provecho del paciente (proceso teraputico), sino
para tranquilizarnos o para nuestra satisfaccin personal. Es por esto que debemos
manejarlo con sumo cuidado utilizando toda la capacidad autoanaltica que podemos
tener.
CAPTULO IV.
PSICOTERAPETA PSICOANALTICO
En la prctica de las terapias psicoanalticas, el terapeuta tiene que llevar a cabo ciertos
procedimientos tcnicos en el paciente y en s mismo. Para ejecutar procedimientos
debidamente, el analista tiene que utilizar ciertos procesos psicolgicos que se producen
dentro de l, porque las cosas que suceden dentro de su propia mente son los medios
ms valiosos que tiene para comprender la mente de otra persona. Por consiguiente, la
IV.1. DESTREZAS
Empata significa compartir, sentir lo que siente otro ser humano. Uno participa de la
ndole, no de la cuanta de los sentimientos. Su motivo en terapia analtica es llegar a
entender y comprender al paciente. Es esencialmente un fenmeno preconsciente; puede
Esto nos hace recurrir a la intuicin, ntimamente relacionada con la empata. Tanto la
empata como la intuicin son procesos mentales de lograr una comprensin rpida y
profunda. La empata es modo de establecer contacto ntimo en trminos de emociones
e impulsos. La intuicin hace lo mismo en el dominio de las ideas. La empata conduce
a sentimientos y cuadros o imgenes, la intuicin a la reaccin aj, que indica que le
atinamos, o a la reaccin de ay, que indica que fallamos. La empata es una funcin
yoica experiencial, mientras que la intuicin parece ser una funcin del yo observador.
Empata e intuicin son la base del talento de captar los significados inconscientes que
oculta el material consciente; los mejores terapeutas tienen buena provisin de una y
otra.
Si bien la familiaridad con y la accesibilidad a nuestra mente inconsciente es la destreza
ms importante para la terapia analtica, el conocimiento intelectual de la teora y la
tcnica no por eso es menos necesario. Todos tenemos zonas donde nuestro yo
consciente no puede penetrar. Hay adems fluctuaciones y cambios en nuestro equilibrio
entre instinto y defensa, en el funcionamiento de nuestro Yo y en el equilibrio
contratransferencia-alianza de trabajo. Todo ello puede reducir temporalmente la
accesibilidad o confiabilidad de nuestra mente inconsciente. En tales ocasiones tiene
particular importancia la disponibilidad del conocimiento terico del psicoanlisis. El
conocimiento de la vida de los instintos, los mecanismos de adaptacin y de defensa, y
de la formacin de sntomas del paciente (segn la historia y la cultura de la persona y
su realidad actual) nos ayuda a comprender mejor el paciente.
El conocimiento prctico de la teora de las neurosis da las bases para la labor prctica
al determinar los aspectos regulares de diversos sndromes patolgicos. El cabal
conocimiento de lo tpico es el mejor modo de estar preparado para entender lo
extraordinario. El trabajo con pacientes, los seminarios de casos clnicos, la lectura de
historias de casos proveen la materia prima para ir construyendo el armazn terico. La
empata y la intuicin no pueden ensearse, pero el que se dedica a las tareas cientficas
tiene que aprender lo que se puede ensear.
Sin embargo, con mayor experiencia en la prctica de la psicoterapia psicoanaltica la
capacidad de empata e intuicin se mejoran. El terapeuta va aprendiendo de su
experiencia con cada paciente, aparte de su dedicacin a seguir estudiando y
profundizando en reas de su profesin.
Hay dos requisitos bsicos que el analista debe cumplir para favorecer la aparicin de la
neurosis de transferencia en el paciente: frustrar consecuentemente el ansia de
satisfaccin y tranquilizacin neurticas del paciente, y mantenerse adems en un
anonimato relativo. Pero si el analista permanece incgnito y priva adems
constantemente de satisfacciones al paciente, cmo va inducirlo a cooperar con l en la
alianza de trabajo? El analista no tiene que permitir que las privaciones y frustraciones
de la situacin analtica superen a la capacidad que el paciente tenga de resistirlas.
Las destrezas que la situacin analtica requiere del analista se derivan no slo de su
capacitacin y experiencia sino tambin de su personalidad y carcter, hbitos, valores,
e inteligencia. Nadia nace psicoanalista y nadie puede hacerse psicoanalista en un
instante, por muy bien dotado que est. La experiencia personal de haber pasado por un
psicoanlisis teraputico profundo es una condicin ineludible. Las dotes naturales, la
vocacin y la dedicacin a su profesin pueden unirse para proporcionar talentos
especiales a la profesin de psicoanlisis. Sin embargo, por valiosos que sea, el talento
no lo es todo. La situacin analtica tiene exigencias emocionales tan arduas para el
analista que si su talento no se apoya en una estructura analizado no resultar duradero.
Los destellos de virtuosismo e inteligencia no pueden iluminar suficientemente la larga
senda de la terapia analtica.
Ante todo, tiene que sentir vivo inters por la gente, por su modo de vivir, sus
emociones, fantasas y pensamientos. Debe tener una mente de investigador, siempre en
busca de conocimiento, averiguador de causas y orgenes. La energa que mueve a una
persona en esa direccin nace de la curiosidad, de pulsin de saber, que debe ser mucho
y benvolo. El analista busca insight para hacer comprender a sus pacientes, no por su
propio gusto sdico y escoptfilo.
Para poder pasar un da escuchando sin aburrirse, el analista debe adems de su
curiosidad tener placer en escuchar. La sensibilidad especial que permite al analista
distinguir la sutil combinacin de afectos en la modulacin del tono y el ritmo de
locucin del paciente est relacionada con su apreciacin de la msica.
Es bueno liberarse de las restricciones de la sociedad convencional y ser relativamente
indiferente a las cosas superficiales de la vida diaria. El analista debe estar
suficientemente familiarizado con sus propios procesos inconscientes para aceptar con
humildad la idea de que l tambin probablemente sea tan extrao como su paciente.
Una actitud detectivesca y suspicaz aleja al paciente y dificulta la empata y la alianza
de trabajo.
Para que la empata sea fructfera, el analista tiene que tener abundancia de experiencias
propias en su vida, de donde puede tomar para facilitar su entendimiento del paciente.
Entra aqu el conocimiento de la literatura, la poesa, el teatro, los cuentos de hadas, el
folclor y los juegos. Todos estos ingredientes producen una imaginacin viva y una vida
mental amplia en la labor analtica.
Los caracteres rgidamente obsesivos no sern capaces de empatizar y los guiados por
sus impulsos tienden a deslizarse de la empata a la identificacin, lo que conducir a la
actuacin con el paciente.
Para realizar este objetivo con cierto grado de coherencia, el analista tiene que haber
resulto sus conflictos ms importantes acerca de infligir dolor y del mantenimiento a
distancia del doliente. Esto significa que el analista debe saber refrenar sus intenciones
teraputicas, dominar su afn de proximidad, y poner una cortina de humo (o cara de
pker) a su personalidad habitual.
Para entender a un paciente hay que tener en cuenta algo ms que las consideraciones
intelectuales o tericas. Para el tipo de comprensin que requiere la terapia analtica, el
analista tiene que ser capaz de inters y compromiso emocional con el paciente. Tiene
que querer a su paciente; la aversin o el desinters prolongados estorbarn la terapia
tanto como el exceso de amor. Tiene que tener el deseo de ayudar y curar al paciente y
debe interesarse en el bien del paciente, sin perder de vista los objetivos a largo plazo.
Cierta cuanta de compasin, cordialidad y respeto por el paciente y sus derechos es
indispensable. La consulta del analista es una sala de tratamiento, no un laboratorio de
investigaciones. Podemos sentir por nuestros pacientes un amor serio porque todos son,
en cierto modo, hijos enfermos y necesitados de ayuda, cualquiera que sea la mscara
que lleven. Nunca mejorarn si no nutrimos sus potencialidades, salvaguardamos su
autoestima y su dignidad, y les evitamos las privaciones y humillaciones innecesarias.
El terapeuta debe tener respeto por los diversos medios de la profesin, sin adoracin ni
ritual, y tener tambin una disposicin a luchar durante aos para alcanzar objetivos a
largo plazo. El soportar bien los estallidos hostiles y humillantes del paciente sin
desquitarse es tan importante como el no dejarse turbar por sus provocaciones sexuales.
Esto no significa que el analista no deba tener sentimientos y fantasas en respuesta a
sus pacientes, no obstante su cuanta debe quedar dentro de los lmites que le permitan
controlar sus reacciones, de modo que cuando salgan a la luz sean tan slo lo que el
paciente necesita.
El analista debe dejar que los sentimientos de transferencia del paciente lleguen a su
intensidad ptima sin intervenir. Esto requiere la facultad de aguantar tensiones
fatigosas, angustias y depresiones tranquila y pacientemente. Todo ello es posible slo si
uno ha tenido una profunda experiencia analtica y ha continuado haciendo algo de
autoanlisis.
IV.3. MOTIVACIONES
Las motivaciones son ms difciles de analizar porque tienen su origen en las pulsiones
instintuales inconscientes primitivas y las primeras relaciones de objeto. Son difciles de
verbalizar con alguna precisin y casi imposibles de verificar.
Las pulsiones instintuales mueven al hombre a buscar descarga y satisfaccin. A medida
que se va formando el Yo, se convierte en otro objeto fundamental la bsqueda de
seguridad. Mayora de las motivaciones subsiguientes son atribuibles al afn de
satisfaccin o seguridad, o combinacin de ambas.
El deseo de entender a otro ser humano de modo tan ntimo implica la propensin a
ahondar en los entresijos de otra persona. Procede tanto de los impulsos libidinales
como agresivos. Puede hallarse su origen en los anhelos de fusin simbitica con la
madre o en los impulsos hostiles contra las entraas de la misma.
La obtencin de insight puede ser un remanente de anhelos de omnipotencia, de la
curiosidad sexual de la fase edpica, del voyeurismo frustrado de la infancia, as como
una compensacin tarda por haber sido excluido de la vida sexual de los padres.
La adquisicin de insight por medio de la empata depende de la habilidad del analista
para identificarse, para introyectar, para el contacto ntimo y preverbal con al paciente,
todo ello originado en las primeras actividades de amor y cuidado maternales.
La transmisin de la comprensin a un paciente puede ser inconscientemente una
actividad de cuidado maternal, una forma de dar de comer, de proteger o ensear al
paciente-nio. Puede tambin emplearse inconscientemente como medio de restablecer
el contacto y la comunicacin con un objeto de amor hasta ah no entendedor, o sea
perdido. De este modo, la transmisin del entendimiento puede servir como un intento
de superar una actitud depresiva.
El afn de proporcionar insight a otra persona puede convertirse en medio de reparar,
por sentimientos de culpabilidad relacionados en la fantasa de haber hecho dao a
pequeuelos y enfermos, o sea hermanos, rivales, etc. De modo anlogo, la bsqueda y
transmisin de insight puede tener una funcin contrafbica, as como otra
antidepresiva. El analista puede explorar las incgnitas del paciente para superar sus
propias angustias, en cierto modo continuando su propio anlisis.
La labor diaria de la terapia analtica es difcil y a menudo doloroso para el analista, que
necesita algo de placer y satisfaccin en el cumplimiento de sus obligaciones para poder
tener inters vivo y una preocupacin por lo que ocurre a sus pacientes. El placer de
escuchar, mirar, explorar, imaginar y comprender no slo es lcito sino necesario para la
eficacia ptima del analista.
Para lograr la regla de abstinencia sin dejarse desviar por impulsos sdicos o
masoquistas inconscientes, el analista debe ser capaz de modular su agresividad y su
odio. As como tiene que ser capaz de amar a sus pacientes, tambin debe ser capaz de
odiarlos, pero dentro de ciertos lmites (para una mejor aclaracin de amar en este
contexto, ver la seccin Tacto, calidez y solicitud). El infligir dolor, ya sea en forma
de aislamiento, silencio, interpretacin o cobro de honorarios deriva del odio. Es
importante que el analista pueda hacer esto sin angustia ni culpa inconsciente y por el
bien teraputico del paciente.
La consagracin fundamental a la tarea de ayudar y curar a los enfermos permite al
analista conservar en la situacin analtica el inters emocional y la compasin por el
paciente, sin ser exageradamente protector como una madre o desapasionado como un
investigador. Adems, para el paciente, el analista doctor es un ser potente activador de
la neurosis de transferencia y alianza de trabajo. La imagen del doctor suscita en el
paciente recuerdos, fantasas y sentimientos de la infancia, de una figura autoritaria,
incomprensible y mgica, que posea el poder de los padres omnipotentes y
omniscientes. l es quien salva del dolor y del espanto, pone orden en el caos, funciones
de emergencia que desempeaba la madre en los primeros aos de la vida. Adems, el
mdico es quien tiene derecho de explorar el cuerpo desnudo, inflige dolor, saja y
perfora la carne, y se introduce en todas las aberturas del cuerpo. Recuerda a la madre
de intimidad corprea, as como representa las fantasas sadomasoquistas en que
intervienen padre y madre.
El analista difiere de todos los otros doctores terapeutas, en que no tiene contacto fsico
con el paciente, a pesar del alto grado de intimidad verbal. Se asemeja ms a la madre
de la separacin corporal que a la madre de la intimidad corporal. Adems, el analista
comparte sus conocimientos y descubrimientos con el paciente mucho ms que otros
doctores, y esto lo acerca ms a la profesin docente.
El analista ideal es una figura maternal de padre o paternal de madre, dualidad existente
en lo relacionado con sus funciones, no como carcter sexual.
Idealmente se espera que los problemas personales del terapeuta no afecte la terapia
psicoanaltica. En situaciones en que sus problemas le inundan es mejor que interrumpa
un tiempo su prctica teraputica.
En el resto de tiempo, el terapeuta no tiene por qu ser mejor, como persona, que su
paciente. Aun, en muchas reas su paciente puede estar mejor que su terapeuta. Nada de
ello impide que pueda aplicarse una terapia totalmente eficaz, siempre que el terapeuta
sea un experto en su oficio.
Dentro de lmites bastante amplios, la calidad de la vida personal del terapeuta puede
tener poca o ninguna relacin con su habilidad y eficacia como terapeuta.
El hecho de formarse como psicoterapeuta o psicoanalista no garantiza de ninguna
manera que ellos sean mejores personas que otras, o tengan mejores relaciones
interpersonales que otras, o que tengan ms xitos o autorrealizacin en su vida. El
psicoanlisis personal posibilita que una persona sea mejor que antes (segn sus
criterios), y no mejor que otras personas.
El terapeuta debe ejercer suficiente control sobre sus problemas personales y
existenciales para que no interfieran en su labor profesional. Que tenga conflictos,
dificultades y problemas personales no es lo principal; s lo es no evitar que afecten su
trabajo.
IV.4.2. Existen ciertos rasgos de personalidad del terapeuta que pueden facilitar
la tarea?
Ante todo, el terapeuta debe estar capacitado para alcanzar una debida comprensin, lo
cual exige en l el desarrollo de una aptitud psicolgica precisa. Adems, debe contar
con capacidad de empata e intuicin, as como la capacidad para examinar su propia
mente y enfrentar los resultados de dicho examen. Asimismo, existen exigencias bsicas
de tacto, calidez y solicitud. Por ltimo, la psicoterapia psicoanaltica exige de nosotros
que desarrollemos al mximo nuestra aptitud como oyentes. Esto ltimo entraa una
suerte de pasividad controlada y disciplinada. Por consiguiente, el terapeuta debe ser
capaz de sentirse cmodo al adoptar una postura pasiva. Y a todos estos elementos debe
agregarse un ltimo ingrediente: integridad.
Todo terapeuta debe ser una persona dotada de gran integridad. Su trato con el paciente
debe ser honesto en todo el sentido de la palabra. Debe merecer la confianza del
paciente, y desarrollar en este una confianza bsica cimentada a lo largo de una serie de
experiencias reales, que van desde el respeto por la hora fijada para la sesin, el
cumplimiento de promesas y la cortesa de avisar de antemano, siempre que sea posible,
acerca de la cancelacin de una sesin, hasta la capacidad de admitir los propios errores,
pedir disculpas por actos no intencionales y reconocer los olvidos de que uno es
responsable. Por sobre todo, el elemento clave, el que nos da la medida de su integridad,
es el grado en que valora el bienestar de sus pacientes. Y la mejor manera de asegurar
dicho bienestar radica, sin duda, en afianzar esa confianza bsica sin la cual ningn tipo
de psicoterapia es eficaz. Sin integridad, no hay confianza posible, ni la alianza de
trabajo.
No existe contradiccin entre la exigencia de integridad y los requisitos de la terapia
psicoanaltica (supuesta impersonalidad, neutralidad, etc.). La honestidad no implica
que deba uno decir todo lo que piensa, o admitir los propios juicios y sentimientos.
Reservarse ciertas verdades de uno para s no significa actuar con deshonestidad, y
cuando dicha reserva contribuye al bienestar del paciente de ninguna manera implica
una falta de integridad.
El terapeuta no necesita convertirse en un ser superior cuya existencia toda sea ejemplo
categrico del logro de lo que podramos llamar salud mental. Puede, muy bien, tener
sus propios problemas psicolgicos, aunque ellos no tienen que interferir en su labor de
terapeuta.
Es prudente dar por sentado que si los problemas personales del terapeuta exceden
determinado nivel de intensidad y urgencia interferirn en su labor. En este sentido, la
variable crucial es el control, que, a su vez, depende de dos variables interconectadas:
1. la gravedad del problema, 2. el estado de las defensas variables para contrarrestarlo.
La envidia y la conmiseracin son otros dos impulsos y afectos que no deben interferir
en la labor teraputica. El sentimiento de lstima tiene estrecha relacin con nuestra
actitud bsica de solicitud. Empatizar con el sufrimiento de otro y comprenderlo puede
entraar un sentimiento de conmiseracin. Sin embargo debemos estar pronos a admitir
que cuando dicho sentimiento se torna demasiado intenso, parte de su intensidad puede
derivar de otros sentimientos, como los que crean las defensas erigidas contra la
hostilidad, la envidia y las actitudes competitivas. Por parte del paciente, la necesidad de
Usted y su paciente han de ser dos desconocidos que se mueven en diferentes crculos
sociales, con un mnimo de superposicin. Por qu? Lo ms importante es que la
naturaleza singular de la terapia psicoanaltica deriva de que el mundo personal del
paciente se vuelve conocido por nosotros solo a travs de su propia experiencia. Usted,
por ejemplo, no tendr ocasin de conocer a sus padres o amigos, ni su hogar o el lugar
donde trabaja. Al respecto, solo ver lo que l le muestre, sabr lo que l se limite a
decir.
Adems, la descripcin y explicacin de lo que el paciente ha dado por sentado durante
aos enteros puede serle de enorme valor. El acto de reconstruir el propio pasado
conduce a nuevos insights, a nuevas perspectivas y al provechoso examen de supuestos
albergados durante largo tiempo.
Aunque conozcamos personalmente el medio social y cultural del paciente, solo
podemos acceder al conocimiento del universo personal del paciente por su boca.
Cuando afirme que su padre es un ser fro y hostil, solo tiene su palabra al respecto.
Esto no significa que tenemos que creerlo, pero aceptar que es la realidad psicolgica
del paciente por ahora. Si dice que su hermano le odia, nosotros no sabemos nada en
En ciertas ocasiones los pacientes querrn que lo ayude a apreciar la realidad de los
hechos y que evale sus juicios al respecto. Por supuesto, podr ayudar al paciente a
evaluar su propia interpretacin de la realidad a la luz de sus necesidades, conflictos y
defensas. Podr sugerir que est sobrestimando la malevolencia del jefe en razn de su
propia tendencia a sentirse resentido en presencia de las figuras de autoridad.
En casos que una actitud del paciente pueda tener seras implicaciones para su bienestar,
si el paciente no lo sabe o no lo menciona, la nica alternativa del terapeuta es sacar a
relucir el tema y centrar la atencin en l (confrontacin). Si el paciente ya sabe el
peligro, el terapeuta puede ayudar a comprender sin dilaciones el motivo de su hbito,
para que pueda controlarlo. Por el resto, no debe inquietarse en exceso por su paciente
ni dar rienda suelta a la necesidad de protegerlo de manera inadecuada.
Hay un fragmento de realidad que compartimos con nuestro paciente: nosotros mismos.
Como es natural, llegar a convertirse en parte importante de su mundo personal, parte
que se encuentra en excelentes condiciones para conocer en forma ms objetiva. Por lo
tanto, cuando el paciente dice que es un ser fro y hostil, puede formarse su propio juicio
sobre lo que puede haber de cierto en esa impresin suya. Por consiguiente, es
imperativo que se conozca a s mismo, y que sepa, no solo qu tipo de persona es en
general, sino qu tipo de persona es en su papel de terapeuta.
Debe llegar a saber qu tipo de persona es en la terapia, y estar capacitado para
introducir las debidas modificaciones dentro de ciertos lmites. No debe olvidar que
nuestro rostro y las posturas que adoptamos dicen mucho sobre nosotros. El modo en
que sonremos, nos movemos y nos sentamos, al igual que la manera de hablar, refleja
nuestra personalidad. Y todo ello debemos conocer lo mejor posible, por cuanto reviste
suma importancia poder separar las distorsiones y proyecciones del paciente de sus
percepciones exactas, que revelan su sensibilidad y agudeza.
IV.4.5. La contratransferencia
Una cosa es mostrarse solcito con el paciente (inters y preocupacin por l), y otra
muy distinta inquietarse por l. La diferencia se reduce a un problema de
contratransferencia, vocablo que designa una amplia variedad de emociones: ira,
orgullo, competitividad, frustracin, amor. En cierto sentido, designa todas nuestras
respuestas afectivas frente a los pacientes; en otro, solo aquellas emociones que pueden
convertirse en un problema.
La contratransferencia, en trminos estrictos, solo hace referencia a los que resta cuando
el terapeuta ha aceptado y asimilado plenamente la postura psicoanaltica. Todo
terapeuta se preocupa por el bienestar de su paciente, demuestra solicitud por l, pero,
deja de lado sus propios deseos. Dicha postura sera ideal, pero nunca puede
alcanzrsela plenamente en la prctica. La contratransferencia convierte dicha inevitable
imperfeccin en una bendicin teraputica, porque le permite aplicar todos sus desvos
del camino de la perfeccin en beneficio de sus pacientes. Para esclarecer las funciones
y significados de la conducta de nuestros pacientes, nos basamos en nuestros
sentimientos y reacciones, utilizndolos, por as decirlo, como seales. Si, por ejemplo,
me descubro enojado con el paciente, lo interpreto como que este ltimo est enojado
conmigo, o quiere que yo me enoje, o ambas cosas.
El paciente puede inducir en m un estado afectivo de dos maneras bsicas: por medio
de una respuesta emptica, o por medio de una respuesta reactiva. Cuando l se
siente triste, yo me siento triste por empata. De manera similar, los sentimientos de
felicidad y goce, de frustracin o de ira, pueden hasta cierto punto despertar emociones
similares en m. La segunda de las formas enunciadas difiere en la manera en que es
provocada la emocin: el sentimiento inducido no solo es una reaccin ante el paciente,
sino puede diferir por completo de este. Si el paciente demuestra hostilidad y yo me
siento culpable, el proceso difiere por completo del caracterizado por la empata. Lo
mismo ocurre si l est desesperado y yo resentido, si l se empea en algo y yo me
siento frustrado, si l est excitado sexualmente y yo experimento rechazo.
Las experiencias afectivas suelen ser muy complejas, y se combinan en ellas distintos
sentimientos. La hostilidad puede mezclarse con culpa, la desesperacin con la
frustracin, la excitacin sexual con el rechazo, etc. Por consiguiente, tal vez yo
empalice con un solo aspectote la experiencia total de mi paciente.
El paciente puede provocar en nosotros, sin intencin de su parte, un sentimiento muy
distinto del que l experimenta. Por supuesto, como terapeutas tambin podemos
albergar determinados sentimientos que dependen de nuestra forma de ser y que ejercen
poco o ningn provecho en nuestros pacientes, y debemos ser lo bastante ntegros y
poseer la suficiente autoconciencia como para distinguir entre lo uno y lo otro.
De todos modos, cuando surgen emociones fuertes en el terapeuta, siempre debe tratar
de comprender cules partes son provocadas por el paciente y cules otras provienen de
s mismo. El terapeuta no expresa su ira o enojo diciendo Estoy enojado con usted,
sino Usted quiere que yo me enoje, en caso de que sea cierto.
Algunos pacientes necesitan comprobar con regularidad (o al menos ocasionalmente) si
pueden provocar nuestro enojo, simpata, risa, rechazo o inquietud. Se trata de un
elemento que debe ser comprendido.
Debemos permitirnos cierto grado de respuesta afectiva con nuestros pacientes; no
dejarnos llevar por nuestras emociones, pero tampoco permanecer impvidos y ajenos a
todo sentir. Existe un nivel ptimo, que puede determinarse intuitivamente y que difiere
de una persona a otra. No es el mismo tampoco con todos los pacientes o en diferentes
momentos de la terapia.
El terapeuta, como ser humano, puede no lograr controlar perfectamente sus emociones.
Es inevitable que, en
El terapeuta, como ser humano, puede no lograr controlar perfectamente sus emociones.
Es inevitable que, en determinadas circunstancias, el relato de un paciente provoque en
el terapeuta una viva respuesta emocional. Si el chiste es lo bastante gracioso, podr
rer; si un hecho brutal le conmueve, dar un gruido o har una mueca.
La cuestin de calidez es algo ms ambigua, quiz, que la del tacto, pero tiene estrecha
relacin con ello. La calidez no significa tranquilizar, reconfortar, ni mostrar afecto al
paciente. No obstante, sin llegar a mostrarnos afectuosos ni tranquilizar o reconfortar al
paciente en forma directa, es posible preocuparnos por lo que le ocurre, prestarle
atencin cuando nos hable de sus conflictos y demostrarle nuestro inters. Estas son las
formas de calidez que podemos y debemos manifestar hacia nuestro paciente.
La preocupacin del terapeuta se refleja en el hecho de que se esfuerza por comprender
al paciente, saber qu experimenta, apreciar las bases y circunstancias de su experiencia.
En cuanta a su calidez, se reflejar en el carcter que adquiera su relacin con el
paciente y el modo en que le responda. Una actitud clida se transluce por vas
extraverbales, por el modo en que mira al paciente, el modo en que lo escucha, el modo
en que habla. La diferencia puede residir en su manera de ofrecerle una interpretacin,
su forma de enunciarle; no en qu dice, sino cmo lo dice. Una misma afirmacin puede
ser pronunciada en tono crtico, vengativo, lleno de hostilidad, o en tono clido, dando
muestras de preocupacin por el otro.
Hay que diferenciar entre amar y mostrarse solcito. Por solicitud podemos entender
como el amor al prjimo. La solicitud difiere del amor en varios aspectos. El amor
entraa una necesidad de fusin y posesin, con la concomitante bsqueda de
gratificacin de necesidad simbitica. Exige asimismo reciprocidad. Amar significa ser
amado; de no darse esta condicin, el amor puede convertirse en odio.
Cuando mostramos solicitud por nuestro prjimo no buscamos fusionarnos con l, sino
coexistir con l en forma armoniosa, por cuanto reconocemos que su bienestar y el
nuestro son interdependientes. Adems podemos mostrar solicitud hacia una persona
que no se preocupa por nosotros. Se trata de un aspecto clave para la psicoterapia,
porque lo que cuenta es el bienestar de nuestro paciente.
En lo ltimo podemos considerar que entender al paciente y brindarle adecuada
comprensin es fomentar su bienestar, es mostrar nuestra solicitud. Sin embargo, en
casos extremos, en momentos de crisis, podemos interrumpir nuestra funcin de analista
y dar apoyo emocional y eventualmente consejos o informacin til que tengamos.
Pero, las preguntas triviales y las observaciones hechas por mera cortesa o formulismo
CAPTULO V
INTERPRETACIONES Y SUS PRINCIPIOS
V.1. Profundidad.
V.2. Simplicidad
La eleccin del momento oportuno para formular una interpretacin reviste importancia
crtica. La funcin de este tipo de interpretaciones es enunciar con claridad una idea que
es ya preconsciente, o permitir el surgimiento de una emocin que est cercana a
manifestarse.
V.3. Ofrecimiento
V4. Utilidad
De otra parte, no hay que preocuparse demasiado por suministrar una interpretacin
enteramente correcta. A nadie le gusta equivocarse, sin embargo existen evidencias que
aun interpretaciones equivocadas producen efectos positivos en el paciente. Estos
efectos se producen por la disminucin de idealizacin inicial del analista y la
comprensin progresiva que el analista no es omnisciente y que va conociendo,
comprendiendo y construyendo las verdades del paciente, al mismo tiempo que el
paciente.
V.5.4. Hacer consciente lo inconsciente entraa cada vez una herida narcisstica (dolor)
y una microcrisis de la personalidad que requiere una reorganizacin. Para poder hacer
frente a estos sufrimientos es muy importante sealar e interpretar, no solamente las
defensas fallidos, sino tambin las partes sanas y positivas del paciente; sus
adaptaciones exitosas y los esfuerzos que hace para mejorarse y mejorar su entorno.
V.5.5. Los sueos se consideran an, tal y como lo deca Freud, la va regia de acceso
al inconsciente; sin embargo, en la actualidad es ms bien raro que se dediquen sesiones
enteras a interpretar un sueo. Se les considera una asociacin ms en el curso de una
sesin, pero constituyen el contenido ms cercano al inconsciente y proporcionan el
ncleo bsico de la interpretacin.
V.5.9. El analista tiene que tener muy claro su sistema de valores para no tratar de
imbuirlos al paciente, que tiene derecho a encontrar los suyos propios. La identificacin
del paciente no se refiere a asemejarse al analista sino a la introyeccin de una funcin
de anlisis que aumenta la capacidad reflexiva del Yo y que, antes de cualquier otra
consideracin, debe ser autntica.
V.5.10. La interpretacin abre el camino para la elaboracin. Debe hacerlo sobre todo
el paciente. El sealamiento topogrfico de un hecho psquico que el paciente acepta no
basta, puesto que las defensas inconscientes del Yo se encargan de impedir que se
manifiesten en la esfera de los cambios reales; de all la necesidad de elaboracin,
proceso continuo de integracin y vencimiento de defensas. Al paciente es menester
mostrarle, una y otra vez, en diferentes contextos, la forma cmo acta, lo que teme, lo
que desea, si posible en la transferencia-contratransferencia, hasta que el proceso de
introspeccin integre el conocimiento intelectual y la vivencia emocional en un
conjunto de cambios estables.
V.6. A EVITAR
Se puede adoptar la actitud didctica, sin darse cuenta, explicando las defensas al
paciente en lugar de interpretar.
A veces nuestras emociones nos resultan difciles de tolerar, y entonces buscamos
explicarlas, con el fin de aliviar esa sensacin.
Estas y otras lecciones similares cumplen el fin de tranquilizar al paciente, asegurarle
que su conducta es natural y normal. Estas actitud de de sermn, explicacin o de
maestro se puede adoptar nicamente en circunstancias excepcionales que el paciente
necesita tranquilizarse ante eventos externos violentos que le produjeron una
conmocin.
Con frecuencia los pacientes encuentran o buscan consejos implcitos dentro de las
interpretaciones. Sealarle al paciente, por ejemplo, que se est portando cruel con su
hermano, tal vez equivalga a aconsejarle que no deba seguir con esta actitud, en
particular si l mismo no haba reconocido su crueldad.
En casos que el terapeuta sospecha que un paciente saca consejos de las
interpretaciones, debe aclarar la situacin.
El terapeuta debe evitar los juicios de valor moral (bueno-malo) sobre actitudes de su
paciente. El terapeuta explica las razones conscientes e inconscientes de sus
motivaciones. Pero, si la conducta de su paciente viola de manera inadmisible la tica
del terapeuta, y s l cree necesario, entonces puede interrumpir el tratamiento.
Decir Esta accin, intencional o no, lo llevar por el camino de la autodestruccin
equivale a afirmar Esta accin es perjudicial para usted, y no implica una valoracin
moral vigente.
En cierto sentido, toda interpretacin entraa una crtica. Las crticas constructivas
pueden tambin provocar heridas, aunque su objetivo sea la simple clarificacin.
Conocer las propias verdades es doloroso. El tratamiento psicoanaltico implica cierta
capacidad de aguantar estos tipos de dolores, con el fin de sufrir menos y vivir mejor
posteriormente.
Hay que prestar suma atencin a las reacciones del paciente ante toda crtica implcita
en la interpretacin, sobre todo en las etapas iniciales del tratamiento. Resulta muy til
decirle, despus de proponerle una interpretacin: Creo que est viendo en mis
observaciones una suerte de crtica a su persona, como si estuviera juzgndolo,
acusndolo de ser una persona indigna (o cruel, egosta, poco realista o lo que fuera).
Tal vez ser til este momento recordarle al paciente la funcin del terapeuta: su
objetivo principal es lograr comprender, y ayudar al paciente a comprenderse mejor.
CAPTULO VI.
ETAPA INTERMEDIA DE PSICOTERAPIA ANALTICA
En general, esta etapa se inicia una vez que el paciente ha relatado los hechos
principales de su vida. Ocasionalmente, ser preanunciada por un impase (callejn sin
salida) llamativo; el paciente quiz se pregunte si debera o no proseguir su tratamiento.
Tal vez aduzca que ya no tiene esperanzas de extraer beneficio alguno de la terapia, y
que est considerando la posibilidad de abandonar el tratamiento o de cambiar de
terapeuta. En momentos tales quiz convenga enunciar en forma articulada su
experiencia y ofrecerle, al menos, una explicacin parcial de ella, haciendo referencia a
la nueva etapa a que se ha llegado. Deber hacerle ver que aprecia la seriedad de sus
conflictos, y aclarar que su origen est en la realidad misma de una nueva etapa.
Para la poca en que llegamos a la etapa intermedia, los terapeutas nos hemos formado
una idea bastante completa de los problemas y personalidades de nuestros pacientes, y
elaborado una formulacin dinmica del caso. Continuamos siendo los guas de la
excursin: aun cuando decidamos ir detrs de nuestro paciente, seguimos marcndole el
rumbo. Ambos se han embarcado en una aventura mutua. Pero, como el territorio a
explorar es el paciente, al comienzo solo este lo conoce: el terapeuta es en esencia un
extrao en este terreno, y el paciente lo gua.
Por esto, hay que intentar trasformar la experiencia del no poder en no querer. A
menudo, puede darse este paso introduciendo la experiencia del riesgo: el "No puedo
se convierte en No puedo arriesgarme. Nuestro objetivo bsico es convertir lo que
parece perentorio y automtico en algo sentido como una eleccin voluntaria. Para
lograrlo se requiere tiempo y paciencia; no se produce en forma repentina o sorpresiva
(aun cuando vaya acompaado de un sentido de profunda revelacin) y el camino que
nos lleva a su logro est sembrado de obstculos. Ocasionalmente, el paciente slo
aceptar la trasformacin en un nivel verbal o cognitivo. Se sentir entonces tentado a
reaccionar con frustracin y resignacin. Puede o no existir cierto empecinamiento, pero
si existe, tal vez resista el anlisis durante un perodo.
Ello exige de usted una suerte de obstinada determinacin, por no decir fe. Con
frecuencia el paciente querr que abandone toda esperanza de curarlo, que declare
irremediable su caso, sentimiento que no solo deber interpretar sino resistir con fuerza
a aceptar, porque es muy importante que su fe no flaquee. El paciente se ver
notablemente beneficiado si acta como si estuviera convencido de que l puede actuar
en forma eficaz y de que es perfectamente capaz de cambiar.
Puede ser muy til familiarizarse con los diversos modos en que la gente persiste en su
sensacin de impotencia, y con las muy diversas razones que la impulsan a ello (bases
dinmicas del fenmeno). Primero suele tener ms importancia prctica que lo segundo.
No hay que perder de vista las estructuras cognitivas que sustentan ese sentido de
impotencia, as como el hecho de las creencias, actitudes y valores pueden desempear
un papel relevante en la preservacin de No puedo.
Uno de los procesos cognitivos que suele hallarse involucrado es el de la
generalizacin. El proceso se inicia con aquellas situaciones y circunstancias que
efectivamente sumen a las personas en la impotencia. El paso siguiente estriba en
asociarlas o asimilarlas a otras situaciones y circunstancias que no estn fuera de
nuestro control. Por un proceso de generalizacin, incorporamos las segundas a las
primeras. El problema dista de ser simple, porque a lo largo de la vida se da una amplia
serie de puntos intermedios que representan circunstancias en las que la impotencia es
solo parcial. Entonces, se ayudar al paciente a restablecer la diferencia existente entre
las circunstancias que escapan a su control y las que no lo hacen. Los pacientes suelen
aferrarse a su sentido de desamparo en el curso mismo de las sesiones. Sin eliminar los
factores inconscientes, el paciente est forjando sus pensamientos por s mismo,
eligindolos y ejerciendo cierto grado de su voluntad. Y de tales experiencias reiteradas
surge el sentido y posibilidad de su control.
La psicoterapia psicoanaltica parte del supuesto de que el paciente puede ejercer un
efecto significativo sobre sus acciones, pensamientos y sentimientos. El modo en que a
travs de las sesiones se lleva a la prctica dicho supuesto consiste en permitirle a aquel
ejercitar esa capacidad de control en forma regular e intensiva. El objetivo no es otro
que expandir y reforzar su control del Yo.
De otra parte, el paciente debe tomar conciencia de las maneras muy diversas y sutiles
de que se vale para manipular a la gente. Cuando sus esfuerzos por conmoverlo y
manipularlo se vean sistemticamente frustrados, podr experimentar en qu radica la
VI.1.2. La dependencia
La etapa intermedia es tambin el perodo propicio para que se produzca un impase. Sea
cual fuera su origen (probablemente, los conflictos vinculados con la dependencia y la
posibilidad de cambio), el impase debe configurar tambin un elemento previsible y
aceptado de antemano en la terapia.
Un impase puede ser definido como una detencin o retroceso producido en el proceso
teraputico; mientras que una crisis, como una detencin o retroceso producido en el
estado psicolgico del paciente. Por definicin, entonces, el trmino impase designa un
hecho cuya fuente y funcin yacen dentro de la esfera de la terapia misma, en tanto que
una crisis puede (o no) derivar de hechos externos a la terapia.
En toda forma de psicoterapia suelen darse perodos en que las cosas llegan a un punto
muerto y siguen as durante un tiempo (impasse significa en francs callejn sin salida).
Por aadidura, en vez de mantenerse esttica, la situacin puede empeorar. Tales
incidentes (sean o no conceptualizados como perodos de gran resistencia) pueden
considerarse intrnsecos al proceso teraputico, y el trmino impase, aplicrseles con
toda propiedad. Tambin es muy comn que el paciente sufra una seria recada en su
estado psicolgico (crisis), por no decir una nueva descompensacin. Tal vez se
intensifique la gravedad de un trastorno de la personalidad; puede caer en una depresin
severa o hacer un episodio manaco; quiz se exacerbe alguna de sus caractersticas
neurticas, como una fobia, o experimente un episodio agudo de ansiedad. Muchos
terapeutas ven en esas regresiones una prueba de que la terapia est produciendo sus
efectos (porque, para que se produzca una reestructuracin significativa de la
personalidad, tambin debe producirse una significativa desestructuracin). El termino
crisis se aplica en relacin con dichos incidentes.
Existe, con frecuencia, una coincidencia temporal entre ambos. El impase puede ser
producido por una crisis, o, a su vez, desencadenarla. Pero por lo general es posible
discernir la diferencia entre ambas cosas, lo cual es imprescindible para determinar si el
paciente sufre, por as decirlo, los efectos de la terapia o de hechos exteriores a ella. En
el primer caso, puedo beneficiarlo en grado sumo manteniendo su postura teraputica
normal; en el segundo, tal vez se vea obligado a modificarla (al menos
temporariamente).
No es difcil que la crisis facilite la resistencia de manera funcionalmente idntica al
impase. No es infrecuente que la crisis tenga su origen en hechos desencadenados por la
terapia misma, aun que sea externa a esta ltima. Un paciente puede perder su trabajo,
por ejemplo, o romper su matrimonio, o incluso caer enfermo, como resultado de lo que
experimenta en el curso de la terapia. De igual manera, lo que adopta la forma de crisis
puede constituir funcionalmente un impase. Desde el punto de vista del paciente, sin
embargo, la distincin suele ser clara y precisa, y esto debe ejercer una influencia
notoria en el modo en que manejemos la situacin.
del impase producido, argumentando: Despus de todo, soy una persona demasiada
inhibida o demasiada rgida, demasiada neurtica o totalmente loca.
Podemos aceptar como hiptesis de trabajo que la aparicin de impase se vincula al
estado actual del tratamiento: por ejemplo, un sistema de defensas importante puede
estar sufriendo un cambio, un conflicto muy grave aflorar a la conciencia, un recuerdo
penoso estar a punto de reaparecer, un sentimiento de trasferencia puede estar
emergiendo. Cabe considerar, entonces, que el impase acta como una defensa (o
resistencia, para ser ms exactos).
Resulta muy difcil mantener nuestra actitud profesional corriente frente a la angustia y
el dolor que aquejan al paciente. Cuando la angustia del paciente alcanza contornos
agudos, los mtodos teraputicos corrientes parecen fuera de lugar, inadecuados e
incluso cuestionables desde el punto de vista tico. Pero, como ya hemos dicho, a
diferencia de la crisis, cuando se trata del impase, los mtodos corrientes de la terapia
son los ms eficaces y convenientes, siempre que, por supuesto, se adopten ciertas
precauciones.
Es preciso prestar extensa e intensa atencin al contenido manifiesto del impase. El
paciente no intelectualiza, sino que siente; experimenta el poderoso efecto de un
impulso y un conflicto bsicos; y sus defensas salen a relucir en toda su fuerza. Los
problemas han aflorado a la superficie y pueden ser vivenciados y observados con
claridad (y, por ende analizados). Se trata de una oportunidad que no debemos perder;
pero plantea riesgos muy graves. El riesgo ms grave es desechar el contenido
manifiesto del impase (o minimizarlo) y prestar atencin, en forma prematura, a su
presunto contenido latente.
Debe prestarse seria atencin al impase real, como se hace con el contenido manifiesto
de un sueo o con la forma que adopta determinado sntoma. Desechar lo abierto en
favor de lo encubierto, lo manifiesto en favor de lo latente, lo consciente en favor de lo
inconsciente, constituye, simplemente, un error. Nada puede resultar tan ineficaz y
contraproducente como afirmar: Oh, solo se trata de una hostilidad inconsciente o Es
simplemente un conflicto edpico encubierto. Por aadidura, no siempre somos los
terapeutas quienes adoptamos esta postura; a veces son nuestros pacientes quienes se
apresuran a adoptarla, con urgencia mucho mayor.
El primer camino a seguir siempre que se produzca un impase es cerciorarse de que el
paciente comprende que se trata de algo inherente a la terapia. No obstante, debe
cuidarse de no restar importancia al problema real.
El prximo paso estriba en sugerir que el problema real sirve ahora a los intereses de la
resistencia. Como este segundo paso suele crear ms obstculos, tal vez convendra
esperar hasta haber averiguado a ciencia cierta qu quiso decir el paciente con eso de
que la terapia le sala tan cara (era intil?).
A continuacin, su objetivo ser demostrar al paciente que no se trata de un problema
especfico de la terapia, sino que tiene relacin con sus conflictos y con toda su
personalidad. Hay que aclarar el significado del problema (y del impase) relacionndolo
con los temas del paciente. Si el paciente se acuerda del tema anterior, y si reacciona
dando muestras de sorpresa, se habr dado un gran paso adelante.
Quiero enfatizar que los impases y las crisis pueden ser provocados o desencadenados
tambin por errores del terapeuta. Los errores del terapeuta pueden incluir fallas en su
empata, defensas u ofensas inconscientes (efectos iatrognicos), sin hablar de sus
errores conscientes.
Por todo lo anterior, no hay que entender que la etapa intermedia de la terapia, o la
terapia analtica misma, configura, tpicamente, una lucha constante contra una serie de
impases y resistencias, que plantea una serie ininterrumpida de problemas y quejas y
genera en el paciente una sensacin de angustia insoslayable. Qu decir de las
experiencias buenas, de los momentos de entusiasmo al comprender, de la profunda
satisfaccin derivada de un autntico encuentro con uno mismo, de la seguridad que
proporciona el control logrado, de las recompensas inherentes a una mayor autonoma?
Todo ello puede darse tambin, previsiblemente, en la etapa intermedia, y podemos
contribuir a que efectivamente se d. La terapia analtica no tiene por qu constituir una
constante ordala. Podemos aadir tambin a la calidez cierta vivacidad. Nuestro
cuerpo, nuestros ojos, nuestra forma de hablar pueden, y deben trasmitir una sensacin
de vitalidad y entusiasmo.
En general, el paciente vive tambin en esta etapa el proceso teraputico y las
experiencias analticas.
VI.2. SILENCIO
Hay que distinguir entre una pausa y el silencio. El objeto de toda pausa es recobrar el
aliento o, ms bien, poner en orden los pensamientos. Uno simplemente hace una
pausa, pero en cambio cae en un silencio, y esta diferencia suele ser captada con
precisin. El tiempo de pausa cambia de un paciente al otro, de la misma manera 5 o 20
minutos de silencio tienen significados diferentes.
As como el paciente debe sentirse cmodo con el silencio del terapeuta, del mismo
modo el terapeuta debe sentirse cmodo con el del paciente. La capacidad de soportar el
silencio sin perder la calma, por mucho que dure es imprescindible.
El hecho de que el silencio pueda revestir tanta importancia como la comunicacin
verbal implica dos cosas: 1) que puede ser objeto de comprensin analtica, vale decir
que puede examinarse su significado y funciones; 2) que no tiene por qu estar vedado:
el paciente debe sentirse perfectamente libre de guardar silencio cuando lo desee, as
como se siente perfectamente libre de decir lo que le plazca. Es preciso insistir en este
aspecto, ya que muchos terapeutas consideran que todo silencio es improductivo, que
configura una suerte de impase o una manifestacin de resistencia, y por ende, debe
encararse en forma activa.
El silencio, por supuesto, parece contradecir la esencia misma de la psicoterapia. Por
consiguiente, resulta razonable, prudente, e incluso imprescindible a veces, considerar
todo silencio como una desviacin o alteracin significativa del desarrollo ptimo del
proceso teraputico. Pero se trata de un asunto muy complejo y sutil, que entraa varios
peligros latentes.
El principal tiene que ver con el papel fundamental que cumple la autonoma. Un
principio bsico de la terapia analtica es que el paciente sea perfectamente libre de
guardar silencio cuando as lo desee. Es indiscutible que sus silencios, al igual que sus
manifestaciones verbales, se hallan sujetos a comprensin analtica. Pero, al igual que
dichas manifestaciones verbales, los silencios no deben ser objeto de evaluacin, juicio,
censura o refuerzo. Debemos cuidarnos mucho de dar a entender que puedan ser
nocivos o particularmente problemticos.
En la mayora de los casos en que el paciente manifiesta sentirse culpable por haber
cometido alguna infraccin dentro de la terapia (como guardar el silencio), mi respuesta
es que necesita sentirse as. Tal vez lo necesita en razn del castigo que su culpa
merecera; pero tambin puede necesitarlo con fines defensivos, para evitar todo anlisis
de la conducta en cuestin (vale decir, la que inicialmente provoc en l el sentimiento
de culpa). Esta es una de las funciones habituales de los preceptos del supery, que
puede interpretarse del siguiente modo: Cuando usted se castiga por haber hecho algo
malo, en cierta manera se ve exento de la obligacin de examinar y comprender ese
hecho. Para algunos pacientes, se tratara de un acto de contricin que posibilita, en
forma concomitante, su perdn (Al haber recibido ya el castigo que exiga su
trasgresin, por el hecho de sentirse culpable, ha cumplido su penitencia; en cierto
sentido ha sido perdonado).
Ms que cualquier otro tema relacionado con las tcnicas de psicoterapia, el del silencio
es el que da lugar a las polmicas ms acaloradas y plantea mayores interrogantes y
desafos.
En la medida en que el silencio no permita entrever pensamiento o sentimiento alguno,
resultar relativamente menos productivo que el hecho de hablar; pero en determinadas
circunstancias, el silencio puede resultar ms autntico que toda comunicacin verbal.
A menudo, resulta imposible evaluar el silencio en el momento mismo en que se
produce, pero no siempre ocurra as. A veces, por ejemplo, cabe interpretarlo sobre la
base de lo ocurrido anteriormente; en otras ocasiones, la conducta del paciente durante
el tiempo que dura su silencio podr darnos la pista de lo que sucede. El paciente que
suele mirar de frente mientras habla puede desviar la vista al hacer silencio, o viceversa;
el que por lo general aparenta placidez puede mostrarse agitado, gesticular, parecer
enojado o empecinado, sonrer tontamente o como si estuviera molesto. Estas conductas
no verbales trasmiten mensajes de importancia y pueden aclarar el sentido del silencio.
Si el silencio viene precedido de: No s qu hablar, Se me hizo una laguna en la
mente, o No tengo nada que decir indican que el silencio no constituye una pausa
hecha por el paciente para reflexionar, sino el resultado de algn conflicto subyacente.
Antes de cualquier iniciativa el terapeuta debe plantearse dos preguntas: 1) Puedo
ofrecerle una interpretacin o lnea interpretativa oportuna?; 2) Es mi deseo orientar al
paciente, en relacin con su actitud hacia el silencio? Las respuestas dependern si el
silencio es algo nuevo o no; tambin si la terapia est en sus etapas iniciales o ms bien
finales.
Los primeros silencios del paciente a menudo no persiguen otro objeto que averiguar
cul ser su reaccin. Cunto tiempo dejar que se prolongue? Lo soportar inclume
hasta el fin? Qu har para que hable? A veces parece desencadenarse una suerte de
competencia: Quin hablar primero? Es indispensable dilucidar lo antes posible todos
los supuestos, actitudes, sentimientos e incluso fantasas asociadas al silencio, y sus
significados y funciones manifiestas deben analizarse antes de prestar atencin a sus
posibles significados y funciones ocultas, inconscientes o latentes.
El impase, al igual que el silencio, no debe ser necesariamente quebrado. Nos brinda
una valiosa oportunidad de anlisis, un importante perodo de tensin. Su resolucin
puede ser imperativa, pero resolucin significa algo radicalmente distinto de disolucin.
Entre las crisis propias de la evolucin del ser humano se dan siempre perodos de
consolidacin relativamente calmados.
que comienza a sentirse defraudado con el terapeuta podr hallar inmediato alivio al
intelectualizar que es vctima de un conflicto transferencial.
Su tarea primera y principal ha de ser enunciar en forma articulada la experiencia del
paciente, hacer que ste tome plena conciencia del alcance y caractersticas de lo que
siente. Por lo tanto, se abstendr de dar una mera explicacin (que suele servir para
diluir la importancia de la experiencia) y de rastrear sus orgenes menos conscientes.
El recurrir a explicaciones dinmicas y econmicas o a reconstrucciones genticas es
tan til como necesario. Una explicacin facilita la ampliacin, la enunciacin
articulada y el reordenamiento de la experiencia consciente, pero la inversa no es cierta.
Deben utilizarse las explicaciones con el objeto de realzar las experiencias y conductas
reales, su autenticidad, complejidad e inmediatez. Por medio de una explicacin pueden
corregirse las distorsiones y desplazamientos. El error estriba en concebir las
distorsiones y desplazamientos como algo trivial en relacin con significados y
funciones ms profundas.
La cultura del paciente, definida en trminos amplios, debe desempear un papel vital
en nuestra labor. Cuando estimamos la amplitud de la inferencia y juzgamos el tipo de
confirmacin que recibe, tomamos en cuenta las experiencias particulares de cada
paciente en particular.
CAPTULO VII.
RESISTENCIAS
VII.1. DEFINICIN
Resistencia significa oposicin. Todas las fuerzas que dentro del paciente se oponen a
los procedimientos y procesos de anlisis, es decir, que estorban a la libre asociacin del
paciente, que obstaculizan los intentos del paciente de recordar, lograr y asimilar el
insight, que operan contra el Yo razonable del paciente y su deseo de cambiar. La
resistencia puede ser consciente, preconsciente o inconsciente, y puede expresarse por
medio de emociones, actitudes, ideas, impulsos, pensamientos, fantasas o acciones.
En funcin de la neurosis del paciente, las resistencias tienen una funcin defensiva.
Las resistencias se oponen a la eficacia de los procedimientos analticos y defienden el
statu quo del paciente.
4. La postura del paciente. Con mucha frecuencia, los pacientes revelan la presencia
de una resistencia por la postura que adoptan en el divn. La rigidez, el envaramiento o
el enovillamiento protector pueden indicar que estn a la defensiva. Sobre todo,
cualquier postura sin cambio, que dure toda una hora, y sesin tras sesin, siempre es
seal de resistencia. El movimiento excesivo tambin indica que algo se descarga con
movimientos y no con palabras. La discrepancia entre la postura y el contenido verbal
es tambin seal de resistencia. Las manos apretadas, los brazos fuertemente cruzados
sobre el pecho, los tobillos firmemente unidos son indicios de estarse controlando. El
bostezo denota resistencia. La entrada y la salida del consultorio evitando la mirada del
terapeuta son tambin indicaciones de resistencia.
8. Rigideces. El hecho de empezar siempre del mismo modo estereotipado las sesiones
indica resistencia. Podemos citar como ejemplos: empezar cada sesin recitando un
sueo o anunciando que no hubo sueo; empezar cada hora comunicando sus sntomas
o sus quejas, o hablando de los sucedidos el da anterior. Hay pacientes que preparan
sus sesiones, para que sea interesante, para no quedar callado, para ser un buen
paciente, indicios todos de resistencia. Presentarse constantemente tardo o
constantemente puntual indica que algo se oculta.
10. El retraso, la inasistencia y el olvido del pago. Es evidente que el llegar tarde a la
cita repetidamente, o no acudir a ella, y el olvidarse de pagar son indicaciones de la
renuencia a acudir al tratamiento o a pagar por l. Esto tambin puede ser consciente, y
entonces relativamente accesible, o inconsciente en el sentido de que el paciente puede
racionalizar el caso.
11. La ausencia de sueos. Los pacientes que saben que suean y olvidan el sueo se
resisten obviamente a recordar sus sueos. Los pacientes que no recuerdan haber soado
nada en absoluto son los que tienen las ms fuertes resistencias.
Son los sueos el medio ms importante de acceso al inconsciente, a lo reprimido y a la
vida instintual del paciente. El olvidarse de los sueos es indicio de que el paciente est
luchando contra la revelacin de su inconsciente y en particular de su vida instintual al
analista.
13. El paciente tiene un secreto. Un secreto consciente es una resistencia. Pero, es algo
que debe ser respetado, no aplastado, ni forzado.
Las mayores resistencias seran, segn S. Freud, la envidia del pene en las mujeres,
mientras que en los hombres sera su temor de tener deseos femeninos pasivos respecto
de otros hombres.
estado en que el Yo se vio arrollado y desvalido porque estaba lleno de una angustia que
no poda controlar, dominar ni frenar... un estado de pnico. Ms tarde, en situaciones
similares o desplazadas, el paciente trata de evitar estos afectos dolorosos (traumticos)
instituyendo defensas a la menor seal de peligro.
La situacin de peligro que puede despertar un estado traumtico atraviesa un proceso
de desarrollo y cambio con las diferentes fases de la maduracin. Pueden ser
caracterizadas a grandes rasgos como miedo a la aniquilacin fsica (desvalimiento del
beb o del infante), miedo a la separacin o al abandono, sentimiento de no ser amada,
miedo a la castracin y miedo a perder la propia estimacin. En el anlisis, todo
pensamiento, sentimiento o fantasa que despierte una emocin dolorosa, trtase de
asociacin libre, un sueo o la intervencin del analista, provocar resistencia en algn
grado. Si se sondea lo que est oculto detrs del afecto doloroso, se descubrir algn
impulso instintivo peligroso y, a fin de cuentas, algn vnculo con un acontecimiento
relativamente traumtico de la historia preverbal y verbal del paciente.
Recordemos que la regresin temporal en las funciones del Yo es parte del desarrollo
normal del nio. En el proceso de maduracin, la regresin y la progresin alternan y
obran recprocamente una en la otra.
Las resistencias del Ello y del Supery se ligaran a la llamada reaccin teraputica
negativa, en la cual se observa la imposibilidad del paciente para tener una real
mejora en el anlisis y en la vida. Cada vez que se produce un cambio positivo, el
paciente vuelve a empeorar y eventualmente abandona el tratamiento; busca un nuevo
analista, tan slo para repetir nuevamente el ciclo. Este proceso patolgico debe
distinguirse de los aumentos de las resistencias que acompaan cualquier proceso de
cambio y que podran denominarse micro reacciones teraputicas negativas, que se
dan a lo largo de cualquier tratamiento analtico, y que escoltan defensivamente
cualquier modificacin vital.
Durante la terapia pueden predominar resistencias de uno u otro estadio del desarrollo
psicosexual: oral, anal, flico-edpico, latencia o adolescencia. Adems, la forma y el
tipo de resistencia cambian en un paciente durante el curso de anlisis. Hay regresiones
y progresiones, de modo que cada paciente manifiesta multitud de resistencias.
Podemos dar como ejemplos de resistencias:
- para la fase oral: pasividad, depresin, adicciones, anorexia o bulimia, desintegracin
o fantasas de ser salvado, introyecciones e identificaciones, etc.
- para la fase anal: rencor, desconfianza, vergenza, sadomasoquismo, marcada
ambivalencia, recriminaciones obsesivas, retentividad (constipacin, avaricia), no
querer hacer nada, etc.
- para la fase flica: la culpabilidad por masturbacin, las fantasas incestuosas, la
angustia de castracin (miedo al fracaso), etc.
Podemos citar todos los tipos de mecanismos de defensa descritos. La represin entra en
la situacin analtica cuando el paciente olvida su sueo, su hora de visita, o de su
mente se borran experiencias cruciales o personajes importantes de su pasado, etc.
La resistencia de aislamiento (la disociacin ideo-afectiva) puede servir para aislar la
labor analtica del resto de su vida. Los insight ganados en el anlisis no pasan a su vida
cotidiana.
La actuacin es otra maniobra especial de resistencia, es una versin ligeramente
deformada del pasado pero cohesiva, racional y egosintnica para el paciente. Estas
Ciertas entidades de diagnstico emplean ciertos tipos de defensa y que por lo tanto esas
resistencias particulares predominarn durante el curso del anlisis. No obstante, las
entidades clnicas que se describen raramente se ven en forma pura; la mayora de los
pacientes tienen alguna mezcla de patologa diferente junto con el diagnstico central
que les damos. Podemos dar las siguientes resistencias tpicas para la categora
diagnstica:
Las histerias: Represin y formaciones reactivas aisladas. Regresin a las
caractersticas flicas. Labilidad emocional, somatizacin, conversiones y
genitalizaciones. Identificaciones con objetos de amor perdidos y objetos productores de
culpabilidad.
Las neurosis obsesivas: Aislamiento, anulacin retrospectiva, proyecciones y
formaciones reactivas en masa. Regresin a la analidad con formaciones reactivas de los
rasgos de carcter: orden, limpieza y tacaera se convierten en resistencias importantes.
Intelectualizacin, a manera de resistencia a los sentimientos. Pensamiento mgico,
omnipotencia del pensamiento, meditacin. Interiorizacin de las reacciones de
hostilidad y Supery sdico.
Las depresiones neurticas: Introyecciones, identificaciones, actuacin e
impulsividad. La instintualidad oral y flica deformadas regresivamente.
Emocionalidad, comportamiento y actitudes contrafbicos, adictividad y masoquismo.
Las neurosis de carcter: Segn sea en lo fundamental un carcter histrico, obsesivo
o depresivo, sera de esperar que hallsemos los hbitos, rasgos y actitudes que suelen
calificarse de rgidos y egosintnicos.
Las fuerzas del paciente que se oponen a los procesos y procedimientos analticos
pueden descomponerse como sigue: 1) Las maniobras defensivas inconscientes del Yo,
que dan los modelos para las operaciones de resistencia. 2) El temor al cambio y el afn
de seguridad, que mueven al Yo infantil a apegarse a las normas neurticas familiares.
3) El Supery irracional, que exige sufrir para expiar la culpabilidad inconsciente. 4) La
transferencia hostil, que impulsa al paciente a vencer al terapeuta. 5) La transferencia
sexual y romntica, que lleva a los celos y la frustracin, y en definitiva a una
Esto puede ser sencillo cuando la resistencia es patente, como en los ejemplos citados
en la seccin VII.2. Es ms difcil cuando la resistencia es ms sutil, compleja, vaga o
egosintnica para el paciente. La observacin intelectual del paciente ha de completarse
con la empata del analista para descubrir esas sutiles resistencias.
VII.5.3. La confrontacin
En los casos que el Yo razonable del paciente no alcanza a reconocer la resistencia, hay
que sealar, demostrar la existencia de una resistencia al paciente. Empero, al mismo
tiempo, el terapeuta debe buscar, a veces esperar, el estado del Yo del paciente que sea
capaz de aceptar las pruebas para convencerse. Con el fin de incrementar la
demostrabilidad de una resistencia, es aconsejable dejar que se desarrolle. Para ello, el
silencio es el mejor mtodo. Otras veces, se puede pedir ms detalles en torno al punto
resistente. Otro procedimiento para ayudar al paciente a reconocer la presencia de las
fuerzas de resistencia es sealar todas las pruebas clnicas.
Ya hemos hecho ver al paciente con la confrontacin que tiene una resistencia. Por
ejemplo, lleg tarde a la sesin, se qued callado un tiempo y despus dice que so
anoche, pero lo olvid. El terapeuta dice que el paciente pareca querer escaparse de la
terapia.
Ahora hay que buscar: 1) Por qu huye el paciente? 2) De qu huye el paciente? 3)
Cmo huye el paciente? Las dos primeras preguntas pueden considerarse juntas el
motivo de la resistencia. La cuestin de cmo se refiere al modo o los medios de la
resistencia. Las respuestas a estas preguntas sern la aclaracin de la resistencia.
La cuestin de por qu resiste el paciente puede reducirse a la de qu afecto doloroso
est tratando de evitar. La respuesta a esta cuestin suele estar ms cerca de la
del paciente. Porque las resistencias que se producen en el anlisis son una repeticin de
los hechos que ocurrieron antes en la vida del paciente.
La causa ms frecuente de la resistencia es la situacin de transferencia, las reacciones
de transferencia que estudiaremos en el captulo siguiente.
1- Reconocer la resistencia.
2- Sealar la resistencia al paciente (confrontacin).
a) Hacer que la resistencia se vuelva demostrable esperando que se den varios casos.
b) Intervenir de modo que se incremente la resistencia; contribuir a que se haga
demostrable.
3- Aclarar los motivos y modos de la resistencia.
a) Qu afecto doloroso especfico hace resistente al paciente?
b) Qu impulso instintual concreto ocasiona el afecto doloroso en este momento?
c) Qu mtodo y modo emplea exactamente el paciente para manifestar su resistencia?
4- Interpretar la resistencia.
a) Qu fantasas o recuerdos ocasionan los afectos e impulsos en que se sustenta la
resistencia?
b) Perseguir la historia y los fines inconscientes de estos afectos, impulsos o
acontecimientos dentro y fuera del anlisis, y en el pasado.
5- Interpretar el modo de resistencia.
a) Perseguir ste y otros modos de actividad semejantes dentro y fuera del anlisis.
b) Trazar la historia y los fines inconscientes de esta actividad en el presente y el pasado
del paciente.
6- Translaboracin o elaboracin.
Repeticiones y elaboraciones de los pasos 4a y 4b, y 5a y 5b.
Importa comprender que slo un pequeo fragmento de esta labor puede realizarse en
una sesin dada, no hay que traumatizar el paciente, no interpretar las resistencias
prematuramente. El paciente debe tener la oportunidad de sentir las resistencias, de
convencerse de su fuerza y su tenacidad.
Los pasos y el orden que siguen varan segn la sesin o el paciente. Uno puede seguir
slo el camino que parece ms prometedor en la exploracin en un momento dado. Hay
que estar siempre atento y dispuesto a cambiar de enfoque, o a seguir con l si parece
adecuado.
Debe haber una alianza de trabajo presente o evocable antes de embarcarse en el anlisis
profundo de la resistencia. Es condicin sine qua non de la interpretacin.
Finalmente, conviene comprender que por muy diestra y acertadamente que labore uno
con las resistencias, stas retornarn. La resistencia se hallar, adems, a cada paso, en
cada aspecto, en cada sesin del anlisis, hasta que ste termine. Es necesaria la
translaboracin para que una resistencia dada pierda su patognesis. El anlisis de
resistencias no es un rodeo sino una parte vital y necesaria de todo anlisis.
Para analizar las resistencias de las primeras sesiones hay que considerar los puntos
siguientes:
1. Debe decrsele al paciente que la resistencia es una actividad suya, consciente,
preconsciente o inconsciente. No es algo que le suceda al paciente pasivamente, aunque
l quiz lo sienta as. Es bueno educarlos en este punto para que no se sientan
resignados o perdidos.
2. Debe decrsele al paciente en un momento apropiado que el descubrimiento y el
anlisis de la resistencia son partes importantes, notorias y respetables de la terapia
analtica. La resistencia no es un error, una falta ni una debilidad del paciente. No tiene
que sentirse criticado ni rechazado por tener resistencias. Estos tipos de explicaciones
oportunas ayudan a la formacin de la alianza de trabajo, y facilita la participacin
activa del paciente en su anlisis.
Mejor evitar en las primeras sesiones la utilizacin del trmino resistencia, que es un
tecnicismo. Se puede sealar con frases como est usted evitando, rehuyendo,
esquivando, ocultndose, etc.
3. En las primeras sesiones, cundo sea necesario, se pueden preguntar al paciente cmo
se senta mientras iba describiendo algn acontecimiento. Esto se hace para
acostumbrarlo a introducir sus emociones y sus reacciones fsicas en sus asociaciones.
De modo semejante, se le puede preguntar qu se imaginaba mientras estaba en marcha
cierta actividad, para que vaya adquiriendo conciencia de la importancia que tiene la
vida de su fantasa.
pacientes se avergenzan de estar enojados o temer enojarse o ser sexuales, etc. y tratan
de disimular el silencio que podra indicar las emociones subyacentes.
Otra causa frecuente de resistencia a la resistencia es la reaccin a un insight nuevo y
doloroso. El paciente tal vez trate de encubrir su enojo o su angustia con el analista ante
un nuevo descubrimiento buscando ansiosamente pruebas confirmatorias para acallar
interpretaciones ulteriores.
De manera general, los pacientes ocultan sus resistencias por dos razones principales:
1) Porque los avergenza o asusta la revelacin de un estado de resistencia. Resistencia
significa defecto y tendr por consecuencia castigo o prdida de amor.
2) Porque temen el descubrimiento de una situacin causa de resistencia... por lo general
para evitar un material que les puede producir una reaccin hostil de transferencia. Son
pacientes que temen enojarse y con frecuencia tratan de ocultar su enojo con lo
contrario; lisonja y docilidad.
muy trivial que pueda parecer cuando se expone a la luz del da. La informacin ha de
tratarse con todo respeto y delicadeza, pero hay que seguir analizndola.
Despus de descubrir un secreto podemos explorar la reaccin del paciente e investigar
el contenido de esto. Analizar un secreto es una tarea muy difcil pero muy provechosa
para el anlisis. En general, los secretos estn relacionados con las secreciones. Siempre
contienen algn matiz anal o uretral, y se consideran vergonzosos y repugnantes, o lo
contrario, es decir algo muy valioso, que se debe atesorar y proteger.
del contenido no ser efectivo sino cuando las resistencias significantes hayan sido
debidamente analizadas.
Empezar desde superficie significa que empezamos nuestras interpretaciones con lo que
es accesible al Yo razonable, consciente del paciente.
Al terminar el tema de la tcnica del anlisis de las resistencias, repetimos que las
resistencias ms importantes son de la transferencia que estudiaremos en el prximo
captulo.
CAPTULO VIII.
TRANSFERENCIAS
VIII.1. DEFINICIN
Las reacciones de transferencia siempre son inapropiadas. Pueden serlo por lo que
respecta a la calidad, cantidad o duracin de la reaccin. Se puede reaccionar demasiado
intensamente o demasiado dbilmente, o se puede tener una reaccin extraa al objeto
transferencial.
Se ha entendido de muchos modos la repeticin de una relacin de objeto del pasado en
las reacciones de transferencia: la frustracin y la inhibicin de los instintos hacen que
el neurtico busque ocasiones tardas de satisfaccin; o como un medio de esquivar los
recuerdos, una defensa contra el recuerdo; o como una manifestacin de la compulsin
de repetir.
La repeticin a veces es una duplicacin exacta del pasado, una rplica, una revivencia,
o tal vez sea una reedicin, una versin modificada, una representacin deformada del
pasado. La deformacin puede resultar de las fantasas del pasado porque con mucha
frecuencia se siente como que las fantasas de la infancia sucedieron realmente.
Los objetos que fueron las fuentes originales de la reaccin de transferencia son las
personas importantes en los primeros aos de un nio. Suelen ser los padres y otros
educadores, los dispensadores de amor, comodidad y castigo, los hermanos y hermanas
y otros rivales. Pero las reacciones de transferencia pueden derivarse de figuras
posteriores y tambin de la actualidad, pero en general son secundarios. Finalmente,
debe aadirse que algunas partes de la persona pueden desplazarse hacia otras, o sea
pueden producirse una proyeccin.
Es probable que las reacciones de transferencia se produzcan ms adelante en la vida
con personas que desempean una funcin especial, originalmente a cargo de los padres
o hermanos. Y as los amantes, los esposos, los jefes, los colegas, las autoridades, los
mdicos, los maestros, los actores, y los personajes clebres pueden en particular activar
reacciones de transferencia. Adems, las reacciones de transferencia pueden darse
tambin con animales, objetos inanimados e instituciones, pero aqu tambin el anlisis
demostrar que se derivan de las personas importantes de la primera infancia.
Estudiaremos algunas caractersticas de las reacciones del paciente que indican una
reaccin de transferencia.
VIII.2.1. La impropiedad
VIII.2.2. La intensidad
VIII.2.3. La ambivalencia
VIII.2.5. La tenacidad
Es fcil que las reacciones espordicas se produzcan sobre todo al principio del anlisis,
pero las reacciones prolongadas y rgidas suelen aparecer en las fases ulteriores. Los
pacientes adoptan hacia el analista un surtido crnico de sentimientos y actitudes que no
ceden fcilmente a la interpretacin. Estas tenaces reacciones requieren un largo perodo
de anlisis, a veces aos. El paciente se aferra a su posicin fija porque los sentimientos
que entraa son sobredeterminados y satisfacen importantes necesidades instintuales y
defensivas.
Dentro de las cinco caractersticas de la reaccin de transferencia, la impropiedad es el
rasgo lo ms sobresaliente. Es la impropiedad, en trminos de intensidad, ambivalencia,
capricho o tenacidad, la que advierte que est operando una transferencia. Esto es as no
slo cuando se producen esas reacciones hacia el analista sino tambin cuando aparecen
en relacin con otras personas. Las reacciones que no corresponden al carcter o al
lugar son fenmenos de transferencia.
Los fenmenos de regresin de las funciones del Yo que se produce en las reacciones de
transferencia inducen la perdida temporal de la funcin discriminadora y de juicio de
realidad del Yo. Se advierte la presencia de mecanismos mentales primitivos como la
proyeccin, la introyeccin, la disociacin y las negaciones. La tendencia a poner en
accin (acting out) reacciones de transferencia indica una prdida del equilibrio entre
impulsos y control. La creciente tendencia a las reacciones de somatizacin como
manifestacin de transferencia demuestra tambin una regresin en las funciones del
Yo. La externalizacin de partes del individuo, Yo, Ello y Supery, es otra seal de
regresin.
Los rasgos regresivos de la transferencia influyen tambin en el Supery. Al principio
suelen prevalecer las reacciones de vergenza. Cuanto ms regresiona el paciente, ms
probable que sienta en el analista actitudes hostiles, sdicas y crticas hacia l. Esto se
debe al desplazamiento respecto de objetos pasados, completado por la proyeccin de la
propia hostilidad del paciente sobre el analista.
La transferencia y la resistencia estn relacionadas de muchos modos. Ya hemos dicho
que, en cierto sentido, todos los fenmenos de transferencia tenan un valor de
resistencia. De otra parte, las reacciones de transferencia proporcionan los puentes ms
importantes para llegar al pasado inaccesible del paciente.
Ciertas variedades de reacciones de transferencia ocasionan resistencia (resistencia de
transferencia) porque contienen impulsos libidinales y agresivos dolorosos y
atemorizantes. Las respuestas de transferencias sexuales y hostiles suelen ser las ms
propensas a originar resistencias importantes. Con mucha frecuencia aparecen juntos los
componentes erticos y agresivos. Por ejemplo, un(a) paciente puede tener sentimientos
sexuales para con su analista y despus ponerse furioso por su falta de reciprocidad, que
siente como rechazo. O bien el paciente es inapto para colaborar en la situacin analtica
por el temor a la humillacin de descubrir sus fantasas infantiles o primitivas. Hay
pacientes que se empean en mantener una fachada de cooperacin objetiva con el
analista con el fin de ocultar sus fantasas irracionales, o las desplaza a otros para no
sentir su ambivalencia respecto del analista. Se pasa ms tiempo analizando resistencias
de transferencia que en cualquier otro aspecto de la labor teraputica.
Ya hemos tratado de este tema en las secciones II.5, III.6, IV.1.3 y IV.2.3. En esta
seccin recordaremos algunos aspectos importantes y suplementaremos en otros
aspectos.
VIII.4.1. La definicin
observarse fantasear y comunicarlo. Esto es slo una lista parcial de las funciones del
Yo que deben tener su papel en la capacidad que el paciente tenga de establecer y
conservar una alianza de trabajo.
analista, mientras que el analista tiene que tenerla antes de cualquier reaccin al
paciente.
La relacin realista entre el analista y el paciente se basa sobre cualidades, perfecciones
e imperfecciones de cada participante (sobre ncleos de carcter, de temperamento),
ms all de las transferencias.
En los adultos, todas las relaciones con la gente son una mezcla con distintas
proporciones de transferencia y realidad. No hay reaccin de transferencia, por
fantstica que sea, sin un germen de verdad, y no hay relacin realista sin algo de
fantasa de transferencia. Todos los pacientes en tratamiento analtico tienen
percepciones y reacciones realistas y objetivas con su analista junto con sus reacciones
de transferencia y su alianza de trabajo. Estos tres modos de relacin con el analista
estn interrelacionados.
Dentro de las relaciones realistas, el hecho de que un objetable rasgo de carcter del
terapeuta puede producir en el paciente reacciones realistas que impiden el desarrollo de
la alianza de trabajo o su mantenimiento, y se oponen al xito del tratamiento analtico.
Las frustraciones y privaciones excesivas o superfluas o el no reconocimiento de errores
advertidos por el paciente son ejemplos de rasgos de carcter objetables. Mientras que la
empata, el tacto, la calidez y la solicitud son rasgos indispensables de un buen
terapeuta.
Aunque en paciente y analista se forman reacciones de transferencia, una alianza de
trabajo y una relacin real mutua, las proporciones y el orden de produccin difieren. En
el paciente, las reacciones de transferencia predominan en la larga fase media del
anlisis. La reaccin real est en primer plano al principio y vuelve a adquirir
importancia en la fase final. La alianza de trabajo aparece hacia el final de la fase
introductoria, pero va cediendo peridicamente hasta que el paciente se acerca a la fase
final.
En el analista, la alianza de trabajo debe predominar desde el principio hasta el fin. La
contratransferencia siempre debe estar en ltimo trmino. La relacin real slo debe
tener ms campo libre en la fase final. Hay veces empero, en que consideraciones
especiales requieren que el analista deje que sus sentimientos reales se manifiesten
antes. Habr algunos pacientes que quieran un analista de tipo computadora, pero es que
en realidad estarn tratando de rehuir una verdadera experiencia analtica.
No hay ningn modo de clasificar los fenmenos de transferencia que sea justo con
todas sus diferentes variedades. Se tratar de describir las formas ms importantes de
reacciones de transferencia y clasificarlas de acuerdo con lo que parece ser el modo de
enfoque clnico ms til. Aun que haya una clasificacin artificial, debemos comprender
que buen nmero de sentimientos de transferencia se producen simultneamente, y son
El analista puede ser la madre tierna y amorosa, dadora de leche, o la madre cruel,
adversa, que da mala o ninguna leche (regresiones a fase oral). Estas reacciones ocurren
en pacientes de ambos sexos. Cuando esto sucede se reacciona a las interpretaciones
como a una alimentacin buena o mala, y el silencio se siente como abandono o
comunin beata (simbiosis). El paciente puede entonces hacerse pasivo y dependiente, o
quejarse con apata de que as no se va a nada que valga la pena. En estos perodos
pueden darse reacciones depresivas, hipocondracas y paranoides.
El analista puede ser el ente parental indulgente de la fase anal y las asociaciones libres
del paciente ofrendas fecales presentadas como regalos. O bien el analista puede
convertirse para el paciente en el spero y estricto solicitador del contenido del paciente.
En estas condiciones el paciente se vuelve testarudo, negador y desconfiado. El paciente
puede proyectar esto sobre el analista tambin.
El analista puede volverse la figura edpica, amada, celosa e incestuosamente,
acompaada de culpabilidad y angustia. Puede observarse tambin el amor de latencia
adorador del hroe y el amor adolescente, semejante a la infatuacin.
La ausencia prolongada de transferencia positiva suele deberse a defensas y la
describiremos ms adelante con el nombre de transferencia de defensa.
A veces es til describir una reaccin de transferencia en relacin con cierta fase
libidinal de que se deriva. Por ejemplo, un paciente que reacciona a cada dicho del
analista como si fuera el man y a cada silencio como si se tratara de un abandono, que
ansia beber hasta su menor palabra, que es insaciable y teme la separacin, est
reaccionando en un nivel oral, introyectivo. Los sentimientos de amor u odio, confianza
o desconfianza del paciente determinan si los siente primariamente como transferencia
oral de madre positiva o negativa.
El paciente puede transferir al analista y a la situacin analtica las experiencias de su
fase anal. Puede reaccionar al anlisis como a una situacin de excusado, y el paciente
sentir que debe producir o salir; sus asociaciones son un material precioso a compartir
o atesorar, o producciones malolientes que se suelten con enojo o se ocultan para
preservarlas. Puede esperarse ver angustias relativas al control y autonoma, problemas
relacionados con sentir vergenza, actitudes de despecho, terquedad, sumisin, orden,
limpieza, parsimonia, etc. Es probable que el mecanismo predominante de defensa en
ese tiempo sea el aislamiento.
La fase flica, cuando se vuelve a vivir en relacin con el analista y la situacin
analtica, produce reacciones de transferencias muy vvidas del amor incestuoso y la
angustia de castracin, la rivalidad celosa y los deseos de muerte, el deseo de un beb o
de un pene, el retorno de fantasas edpicas de masturbacin y los sentimientos de
culpabilidad que les acompaan.
A veces se pueden describir mejor algunas reacciones del paciente al analista desde el
punto de vista estructural: el analista puede convertirse en representacin de Supery, el
Ello o el Yo para el paciente.
Al principio del anlisis suelen observarse situaciones en que el analista representa una
figura de Supery para el paciente; se le siente ante todo crtico, hostil, rechazador y
negativo.
Cuando el analista se percibe como una figura del Ello, el paciente desplaza y proyecta
sobre el analista los propios anhelos de su Ello. En tales ocasiones puede parecerle al
paciente que el analista desea que se masturbe, que sea agresivo, o promiscuo, que
realice actos sexuales perversos, etc. Se siente al analista seductor, provocador y
tentador.
El analista tambin puede servir de prolongacin del Yo del paciente, para comprobar la
realidad de acuerdo con la formula: qu hara mi analista en esta situacin? Es un
precursor de la identificacin con el analista, una forma de imitacin. El proceso de
utilizar al analista como Yo auxiliar es til a todos los pacientes en las situaciones de
crisis, y tiene mucha importancia en los pacientes a quienes cuesta comprobar la
realidad como en los casos fronterizos.
Se describirn los tipos de resistencia de transferencia que se dan con mayor frecuencia
y que pueden aislarse con mayor claridad.
Las reacciones de transferencia del paciente para con su analista suelen ser especficas y
circunscritas. Mientras que las reacciones de transferencia generalizadas no son
especficas ni circunscritas; en ella el paciente reacciona al analista como a muchas
otras personas en su vida, es habitual. Este comportamiento ha sido calificado de
transferencia de carcter por Wilhelm Reich. Los pacientes que reaccionan a su
analista con transferencia generalizada tendrn sentimientos, actitudes, impulsos,
esperanzas, deseos, temores y defensas moldeados en su carcter y que han convertido
en la superficie que presentan al mundo en general. Estos rasgos son los resultados
relativamente fijos, los residuos, las transacciones de diversos conflictos entre instintos
y defensas. Las reacciones de transferencia generalizadas se dan en pacientes que tienen
sobre todo trastornos del carcter. Cada tipo especial producir una transferencia
generalizada tpica; por ejemplo, un carcter obsesivo tendr una transferencia
generalizada para con el analista que ser una replica de sus relaciones de objeto
obsesivas, aisladas en general. Como las caracteropatias (se denominan tambin
neurosis de carcter) son egosintnicas (estas personas no parecen sufrir de su manera
de ser, sino hacen sufrir a los otros), la primera tarea es hacer la transferencia
egodistnica y dolorosa para que el paciente labore activamente con ella en lugar de
tratar de prolongarla. Las resistencias de carcter tienen que cambiarse en resistencias
de transferencia.
Hay que diferenciar la actuacin de una accin decidida despus de reflexionar sobre
su justificacin y sus consecuencias.
En todo anlisis es inevitable algo de actuacin. Se debe esto en parte al hecho de que el
analista disminuye las defensas neurticas y con ello favorece la descarga de afectos e
impulsos de modos menos deformados. Se facilita as el paso a las acciones. En segundo
lugar, la transferencia misma es una revivencia, una repeticin del pasado, y moviliza
impulsos del pasado que pueden manifestarse en comportamiento y acciones. Los
errores de anlisis, como el anlisis insuficiente de la transferencia negativa, pueden ser
tambin la causa de las actuaciones.
La actuacin es una forma resistencia, aun cuando puede desempear alguna funcin
til temporalmente. Es una defensa contra el recuerdo y contra el pensamiento y se
opone a la integracin de pensamiento, recuerdo y comportamiento y por ende, a los
cambios de estructura del Yo. Las actuaciones son como el contenido manifiesto de un
sueo, un intento de cumplimiento del deseo. Finalmente, la actuacin es una forma de
comunicacin no verbal; a pesar de sus funciones de resistencia es tambin el intento de
alcanzar un objeto, o un grito de socorro.
Hay que distinguir las actuaciones de las acciones sintomticas: estas ltimas no son
bien organizadas ni coherentes; se sienten extraas, ajenas al Yo, y representan una falla
en el funcionamiento de ste. Mientras que en la revivencia siempre hay una sencilla
repeticin y duplicacin de un suceso pasado. No hay distorsin y conduce fcilmente al
recuerdo.
Las actuaciones dentro del encuadre analtico pueden presentarse como desafos y
crticas con su analista. El paciente puede no recordar haber tenido ese tipo de
comportamiento en el pasado. No slo siente esas emociones con su analista sino que
opera en ellas, se niega a hablar, olvida sus sueos, etc. En otros casos, el paciente no
tiene consciencia de sus sentimientos para con el analista pero si acta lo que quera
haber hecho en el pasado. La actuacin puede presentarse tambin bajo la forma de ser
paciente favorito, el buen paciente, su analista es el mejor como haba deseado
que sus padres fueran los mejores, etc.
Debe recordarse que la actuacin que ocurre durante el anlisis no slo est relacionada
con la situacin de transferencia, con mucha frecuencia se descubre que se ha estado
efectuando antes del anlisis. Los que hacen de co-actores en tales situaciones resultarn
tambin figuras de transferencia. Por ejemplo, la rebelda reprimida de un adolescente
en su casa puede manifestarse contra sus maestros como representantes de la figura de
autoridad.
Es necesario que el terapeuta se sienta lo bastante cerca del paciente para que pueda
empatizar con los detalles ms ntimos de su vida emocional; pero tambin debe estar lo
bastante lejos para entenderlo desapasionadamente. Si uno no manifiesta simpata por el
paciente, cmo puede esperar que ste le revele los aspectos ms ntimos y vulnerables
de su vida mental y emocional?
Es difcil responder a esto. El hecho de estar atento a todo lo que diga el paciente y el
hecho de tratar de comprenderlo todo el tiempo son las mejores manifestaciones
indirectas de simpata hacia el paciente. No es preciso verbalizarlo; pero debe sentirlo el
yo razonable del paciente.
Pero los terapeutas analticos competentes son tambin humanos con flaquezas y
defectos. Lo esencial para la tcnica analtica es que el analista conozca sus defectos.
Deber ser en especial vigilante en situaciones que sepa potencialmente difciles para l.
Si comete errores, debe reconocerlos y comunicrselo al paciente a su debido tiempo.
Despus habr que analizar cuidadosamente las reacciones del paciente a la falla del
analista.
En resumen: el analista tiene dos tareas simultneas, esencialmente contrarias entre s.
Tiene que salvaguardar la formacin de la neurosis de transferencia y la alianza de
trabajo. Para salvaguardar la transferencia tiene que conservar su anonimato y su actitud
de privacin con respecto a los deseos neurticos de satisfaccin del paciente. Para
salvaguardar la alianza de trabajo tiene que defender los derechos del paciente, mostrar
una actitud teraputica consecuente y conducirse de un modo humano.
francamente de tal y tal cosa o Parece estar rehuyendo sus sentimientos para
conmigo, etc. Si estos dos mtodos no bastan, puede tratarse de intensificar la
resistencia transferencial haciendo preguntas acerca de la parte que el paciente trata de
evitar. En general, se espera que la resistencia alcance a un nivel de intensidad suficiente
para que el paciente tenga la conviccin cuando es confrontado con l.
Aunque todos tipos de reacciones de transferencia pueden producir resistencias, en
general, las egosintnicas producirn resistencias porque la egosintona tender a
impedir que el paciente escinda un Yo observador cuando el analista trate de hacerle
laborar con la transferencia. Entonces el paciente puede defender, justificar o negar la
relacin de transferencia como material apropiado para el anlisis. Es particularmente
probable que ocurra en las reacciones de transferencia sutil y crnica, como en el caso
de los pacientes que no pueden tolerar durante mucho tiempo la transferencia negativa.
Las reacciones de transferencia intensamente emocionales pueden tambin producir
resistencias. Los pacientes que se debaten en la agona de un amor o un odio intensos tal
vez deseen simplemente descargar esas emociones en el analista y no tengan deseos de
analizar, de obtener insight. De otra parte, el amor y el odio intensos pueden ser
productivos como reacciones de transferencia si puede movilizarse y mantenerse una
alianza de trabajo a pesar de los fuertes sentimientos. Pero en general, la transferencia
negativa, hostil y agresiva es ms probable que produzca resistencia y una perturbacin
de la alianza de trabajo que sentimientos positivos. Los impulsos pregenitales
ocasionarn mayores resistencias que los impulsos de madurez mayor. El masoquismo
es una gran fuente de resistencia, as como el temor a los anhelos homosexuales
primitivos y el odio primitivo a la madre en los hombres, y la envidia del pene y el amor
primitivo a la madre en las mujeres.
Hasta aqu hemos visto dos cuestiones importantes relativas al manejo de los fenmenos
de transferencia: por qu y cundo analizamos transferencia. Ahora llegamos al corazn
del problema tcnico: cmo analizamos la transferencia.
Se describir un orden de procedimiento ideal y simplificado, aunque cada uno de los
pasos pueda provocar nuevas resistencias que requerirn tratamiento e interrumpir la
sucesin ideal de los acontecimientos. No obstante, este esquema de pasos tcnicos
podr servir de gua, aun cuando los sucesos de la prctica clnica nunca se den tan
ordenados.
Para analizar los fenmenos de la transferencia tenemos que ejecutar las mismas
medidas tcnicas esenciales para el anlisis de cualquier fenmeno psquico; hay que
hacer ver el material (confrontacin o sealamiento), aclararlo, interpretarlo y
translaborarlo.
otro artificio tcnico tiene que llegar a ser sujeto de anlisis, y sus efectos sobre el
paciente han de ser interpretados.
Dentro del marco del psicoanlisis, interpretar significa hacer consciente un fenmeno
psquico inconsciente. Interpretamos la transferencia descubriendo la historia
inconsciente, los antecedentes, los orgenes, los fines y las interconexiones de una
reaccin de transferencia dada. Esto no se realiza de un solo paso, sino que es un largo
proceso. Mediante la demostracin o sealamiento y la aclaracin tratamos de hacer que
el Yo racional del paciente observe una situacin psicolgica preconsciente y de fcil
acceso. En la interpretacin pedimos al paciente que vaya ms all de lo fcilmente
observable y asigne significacin y causalidad a un fenmeno psicolgico.
Las interpretaciones, para que sean eficaces, no deben ir ms all de los lmites de
comprensin, de entendimiento emocional del paciente (ver el captulo V sobre
interpretacin). Una interpretacin es una hiptesis que requiere de las reacciones del
paciente para su verificacin. Las aclaraciones conducen a interpretaciones, y stas a su
vez a nuevas clarificaciones. Con frecuencia, cuando el analista trata de hacer que el
paciente aclare un fenmeno dado, ste tropezar con su interpretacin, el significado
inconsciente. Estos insights alcanzados activamente por el paciente tienen ms
significado para l que los ofrecidos por parte del analista, porque, al lado del dolor del
pasado, procura vivencias de experiencia analtica y cierta realizacin, hasta cierto gozo
del anlisis. De modo anlogo, la exactitud de una interpretacin habr que verificarse a
menudo con nuevo material complementario del paciente.
Si la demostracin y la aclaracin de la reaccin de transferencia no conducen
directamente a la interpretacin, es necesario que el analista se dirija hacia el
descubrimiento de la historia de esa reaccin de transferencia. Hay tres procedimientos
valiosos para descubrir la historia de una reaccin de transferencia: a) buscar los afectos
e impulsos que en ella entran; b) rastrear los antecedentes de las figuras de
transferencia; y c) explorar las fantasas de transferencia. Estos tres procedimientos
suelen fundirse y mezclarse uno con otro. Para mayor claridad se describirn por
separado.
a) Estudio de los afectos, impulsos y actitudes. Para descubrir la causa inconsciente
de una reaccin de transferencia se pueden explorar los afectos e impulsos que en ella
intervienen preguntando al paciente: Dnde tuvo usted este sentimiento o impulso
anteriormente? o Qu se le ocurre si deja vagar sus pensamientos en relacin con
estos sentimientos o impulsos? Las asociaciones ante esta pregunta o a veces
espontneas ante el silencio pueden darnos la respuesta. Al empezar el anlisis suele ser
necesario hacer las preguntas. Despus parece como si el paciente se las hiciera solo,
calladamente.
El descubrimiento de la actitud transferencial puede buscarse de un modo anlogo al
que se ha descrito para los afectos e impulsos. Podramos as tratar de desentraar la
historia oculta de cundo y cmo surgieron en la vida del paciente actitudes como la
pasividad, la docilidad, el desprecio, etc. Es ms difcil descubrir material acerca de las
actitudes, en general, porque con demasiada frecuencia ellas tambin son egosintnicas.
Suele ser necesaria volver la actitud ajena al Yo antes de que podamos esperar que el
paciente est en condiciones de producir informacin significativa en sus asociaciones.
imagen de s mismo. Las reconstrucciones han de hacerse con tiento. No pueden ser
demasiado rgidas, y el analista siempre tiene que estar dispuesto a enmendar, modificar
o abandonar una parte de la reconstruccin segn las respuestas clnicas del paciente.
Para muchos pacientes, los fines de semana o el intervalo entre las sesiones analticas
denotan la prdida de un objeto de amor. Con frecuencia reacciona al fin de semana
como si entraara un rechazo por parte del analista, como si l fuera de vacaciones y
abandonara y dejara el paciente. Para este paciente, la hora del lunes significa un
enfrentamiento entre l, el excluido, el agraviado, y el analista rechazador y ofensor.
Para los pacientes neurticamente deprimidos, la hora del lunes puede representar
tambin una reunin con el objeto de amor perdido y parecer una bienaventuranza.
En muchos pacientes, el fin de semana reavive la situacin edpica. Para ellos, el fin de
semana es una escena primaria de que han sido excluidos. Luchan con sus sentimientos
incestuosos, o tienen otros de culpa, angustia o depresin, o quiz actan en alguna
forma o algn otro aspecto de la situacin edpica. Algunos pacientes se debaten con
deseos de muerte inconscientes y estn angustiados y abrumados por su culpabilidad los
lunes cuando se ven con su analista. Unos estn tristes y deprimidos por la exclusin.
Otros hostiles y llenos de envidia celosa, enmudecen por su hostilidad y su
resentimiento, o tratan de mostrar alegra como una formacin reactiva y negacin.
Algunos tienen reacciones somticas en los fines de semana a manera de intento de
descargar emociones o pulsiones de otro modo inaccesible. La prdida de un objeto de
amor en los fines de semana puede sentirse asimismo en nivel oral o anal (abandono,
necesidad de alimentacin, retencin, acumulacin y oferta como regalos). La tarea
consiste en advertir la relacin que puedan tener las reacciones de fin de semana con la
situacin de transferencia y hacer que el paciente se d cuenta de ella.
Para algunos pacientes en estado de regresin relativamente grave, como una intensa
neurosis de transferencia infantil o casos lmites, la ausencia del analista puede ser como
una prdida en las funciones del Yo. Entonces el analista ha estado haciendo de Yo
auxiliar y la separacin puede ocasionar una prdida de la comprobacin de la realidad,
desorientacin, despersonalizacin, prdida de identidad, etc. Tal vez fuera necesario
ver a esos pacientes durante el fin de semana o tener contacto telefnico con ellos. A
veces basta con saber el paradero del analista para que sea innecesario convenir su
remplazo por un sustituto.
Hay pacientes que dejan de laborar los viernes, de acuerdo con la frmula yo te dejo
antes de que me dejes t. No es raro que esos pacientes cancelen su ltima cita antes de
la vacacin del analista.
De otra parte, tenemos que tomar en cuenta que la interpretacin hecha en viernes o
antes de unas vacaciones se le deja al paciente para que la maneje por s durante cierto
tiempo. Por eso, la dosis de nuevos y dolorosos insights deber ser menor que si la
misma interpretacin se hiciera otro da regular de trabajo.
El carcter obsesivo que ha separado todas sus emociones de la vida cotidiana y que
vive slo por las ideas y el pensamiento puede presentar resistencias de transferencia
intratable. Este tipo de paciente tiene una resistencia tan hondamente arraigada a todas
las reacciones emocionales que tiende a la reaccin recproca con las personas
solamente en un plano intelectual. Siente toda emocin espontnea como un peligro que
debe combatirse, slo el pensamiento y la vigilancia son confiables y virtuosos. En
algunos casos, este modo de vivir ha adquirido tales proporciones que tenemos la
impresin de estar tratando con una computadora y no con un ser humano.
CAPTULO IX.
ETAPA FINAL DE PSICOTERAPIA PSCOANALTICA
IX.1. CARACTERSTICAS
La etapa final ocurre, en especial, cuando casi todo el tiempo nos ocupamos del
problema de la terminacin. Pero tambin puede ser distintiva en otros aspectos, como,
por ejemplo, cuando el paciente dirige sus esfuerzos a la consolidacin de los beneficios
que ha derivado de la terapia, o cuando centra su atencin en lo que podr depararle el
futuro.
La transicin entre la etapa intermedia y final es a veces tan gradual y sutil que resulta
difcil de discernir; pero en la mayora de los casos suelen darse signos de que
efectivamente se ha producido, aun cuando pase inadvertida. Tal vez sea til de sealar
dicha transicin y anunciarla al paciente, aun despus de haberse producido. Considero
que hemos entrado en una nueva etapa de la terapia, su etapa final. Dicha
interpretacin puede tener suma importancia. Tal vez, sea necesario que le advirtamos
que la mencionada etapa no tiene por qu ser breve, sino que puede llevar un lapso
considerable (a veces, hasta un ao). Como los problemas que entonces se plantean
suelen ser penosos y los pacientes por lo general desean eludir su anlisis o pasarlos por
alto, querrn saltar esta etapa con la mayor rapidez posible.
La transicin, a veces, adopta la forma de un pronunciado impase, con la sensacin de
que est por producirse un cambio inminente en el proceso: Hasta aqu hemos llegado;
muy bien. Pero, adnde vamos ahora?. El proceso teraputico parece haber llegado a
un punto muerto, y el paciente se muestra perplejo, lo cual puede entenderse como una
renuencia a enfrentar la terminacin de la terapia.
Otras veces, la transicin se distingue por la intensidad que adquiere la labor analtica
(todo lo contrario de un impase).
La etapa final puede ser preanunciada por la aparicin de un nuevo tema, algo que el
paciente no haba mencionado para nada en el curso del proceso, o solo en un comienzo.
Por lo general, este tema har clara referencia a la terminacin (p. ej., una fantasa
relativa a la muerte), pero a veces la referencia puede ser oscura o inexistente.
No es raro que esta transicin se caracterice por determinado tipo de regresin, que
comnmente asume la forma de la reiteracin de un antiguo sntoma; cuya funcin es
evitar que se inicie la etapa final. Es esencial que ayudemos al paciente a tomar
conciencia de lo ocurrido, explicndole, por ejemplo: As como esta fobia fue lo que lo
impuls a comenzar su terapia, es esta misma fobia lo que hace que se resista a
terminarla. Sucede a veces que el sntoma nunca fue curado, sino que se lo mantuvo
apartado de la terapia, para salir a relucir recin ahora con todo mpetu.
Ocasionalmente, lo que precipita el final es una vivencia singular: un sueo, una intensa
fantasa, un antiguo recuerdo lleno de significado. Si gira en torno al tema de la
separacin, o de la muerte, o de unin imperecedera, resultar inconfundible. Pero si se
trata de algo ms oscuro, se debe estar alerta para captar sus implicaciones, y ello ser
ms fcil si se presta atencin a la funcin que cumple.
Una cosa es que uno perciba que ha llegado el momento de transicin y lo diga, y otra
muy distinta que el paciente lo reconozca o acepte. Por consiguiente, no se debe
mostrarse sorprendido si hace cuanto est a su alcance por resistir el advenimiento de la
etapa final.
Tambin el terapeuta podr experimentar una serie de sentimientos confusos acerca del
final de la terapia, sea en forma de resistencias, o de presiones que le impulsen a dar por
terminado el tratamiento. Algunos de ellos se basarn en sentimientos de
contratransferencia inherentes al paciente; otros, en aspectos de su labor profesional (p.
ej., la necesidad de llenar el tiempo que quede libre con otro paciente, o los sentimientos
surgidos en torno al proceso de separacin en s).
Resueltos los sentimientos, se ver enfrentado a una nueva serie de obstculos y
trampas. El principal de ellos es el de imponerle un final al paciente. Idealmente, as
como el paciente desempeo un papel activo en la iniciacin de la terapia, tambin debe
desempear una parte activa en su conclusin. Lo que pasa con mayor frecuencia es que
el paciente se queja: Usted desea librarse de m, Usted est cansado de m, Usted
me est abandonando, etc.
Adems, el paciente puede argumentar que no es cierto que se halle en su fase final,
puesto que no se siente preparado para poner trmino a la terapia. La base de ese
sentimiento, la naturaleza de ese No estoy preparado, se convertir entonces en tema
central de consideracin. La pregunta clave es: No est preparado para qu?. Para
algunos pacientes, se tratar de su proceso de maduracin y todo lo que eso entraa;
para otros, puede implicar su independencia, con el concomitante aislamiento y soledad;
y para otros, enfrentar el problema de la muerte. Todos esos significados pueden
confundirse en torno al tema bsico de la autonoma y la separacin.
Inclusola sesin final de la terapia debe ser enfocada de la misma manera que las
anteriores. El hecho de que ya no habr un maana podr influir hasta cierto punto,
aunque nunca en forma indebida. Si creemos (como es deber) que la labor analtica
puede (y debe) continuar en nuestro ausencia, vale decir, que nuestro paciente debe
seguir reflexionando y examinando su mente, no habr razn alguna para abstenernos
de hacer interpretaciones por el motivo de que ya no quedar tiempo para continuar con
ellas. Naturalmente, es raro que en la ltima sesin se formule una interpretacin nueva
y de gran importancia, pero no porque ya no habr ms sesiones sino porque,
idealmente, la han precedido un nmero suficientemente grande de estas.
Aunque el tratamiento est a punto de concluir, el proceso teraputico (para no hablar
del paciente mismo) lo trasciende. Es decir que, el paciente habr aprendido una manera
de experimentar sus emociones y manejar su conducta que no est confinada a la
realidad del contexto psicoteraputico, sino que habr llegado a formar parte intrnseca
del modo en que vivencia su realidad interna y externa.
labor analtica fuera del contexto de las sesiones. No es raro que, en el curso de una
sesin, informe que ha estado realizando algn trabajo de anlisis fuera del consultorio,
y es preciso que se fomente a toda costa su disposicin al respecto.
Quiz sea ms comn que el paciente evite todo tipo de labor analtica fuera del
contexto teraputico, lo cual siempre merece nuestra atencin. A veces dicha actitud se
basa en la presuncin (o fantasa) de que no daremos nuestra aprobacin, o que
interpretaremos su actitud como un rechazo. Nuestro objetivo ha de ser, al aproximarse
el final, el estar en condiciones de decirle al paciente: Bueno, despus de todo, ha
estado desarrollando buena parte de la labor teraputica por s solo, lo cual significar
no solo que desarroll dicha labor en el contexto de las sesiones, sino tambin fuera del
consultorio. Al hacer un balance de la situacin tenemos que evaluar y fomentar ese
aspecto de su autonoma.
Con el fin de fomentar el cumplimiento de ese objetivo durante la fase final del proceso,
muchos terapeutas adoptan la prctica de reducir la frecuencia de las sesiones. Algunos
lo hacen tambin por otras razones, como, por ejemplo, para reducir la intensidad de la
dependencia y trasferencia de que es objeto el paciente, e ir desplazando gradualmente
el nfasis de la terapia a la vida real. No obstante, no hay que hacerlo como frmula
habitual, ni que sea el terapeuta quien induzca el primer paso al respecto o se le sugiera
al paciente. Si a pesar de todo surge como su propia idea, y si juzga posible que cumpla
un propsito til y prctico sin por ello diluir la funcin vital que ha de cumplir el final
(y este ha de ser el criterio bsico), puede dar su apoyo. Caso contrario, es mejor
proseguir el enfoque profesional acostumbrado en el curso de toda la etapa final.
Cabe esperar, pues, que la sesin final no difiera de las precedentes, si exceptuamos los
saludos y adioses previsibles. Pero no se requerir mayor ceremonia, resumen o sntesis
final de la terapia, as como tampoco ninguna palabra final de consejo. Basta con
expresar al paciente el deseo de que tenga buena suerte. No es conveniente que se le
diga al paciente que se mantenga en contacto con uno; pero si es l quien dice estar
dispuesto a mantenerse en contacto con nosotros, lo aceptaremos cordialmente; despus
de todo, que lo haga o no es cosa suya.
Paciente (P): Vio? He hablado y hablado toda la hora como si fuera una sesin
cualquiera. Aparentemente, olvid que se trata de nuestra ltima sesin.
Terapeuta (T): Es fcil imaginar por qu no quiso recordarlo.
P: Por cierto que s. Me causa pnico el solo pensarlo (suspira profundamente). Y veo
que hoy no le he dado muchas oportunidades de hablar.
T: Le preocupaba lo que podra decirle hoy?
P: Supongo que s. Como sabe toda despedida me llena de temor, y supongo que a esta
le temo ms que a ninguna otra (hace silencio).
T: Creo que tambin le teme porque le preocupa que yo pueda expresarle lo que siento
acerca de ella.
P: Bueno, supongo que saba que usted no hara hoy nada diferente. Pero tal vez me
preocupaba la posibilidad de que usted demostrara sus sentimientos, al menos, por esta
vez (pausa.). Me llena de alivio que no lo haya hecho, pero no s si ello no se debe a
que yo no le di la oportunidad.
T: Le aseguro que no era mi intencin hacerlo.
P: Qu alivio! (suspira).
T: Pero s quiero desearle la mejor de las suertes. Ya es la hora.
P: Bueno, ahora s que es realmente la despedida (profundo suspiro). Le agradezco
mucho todo lo que ha hecho por m (intercambian clidas sonrisas, y la marcha hacia la
puerta se realizar, tal vez, a paso ms lento que lo acostumbrado).
BIBLIOGRAFIA
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Madrid.
2. Melanie Klein. Obras Completas (4 tomos). Ed. Paidos, 1989, Barcelona.
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4. Irving H. Paul: Cartas a un joven terapeuta. Amorrortu Ed., 1973, Buenos Aires.
5. Simn Brainsky: Manual de Psicologa y Psicopatologa Dinmicas; Fundamentos de
Psicoanlisis. Carlos Valencia Ed., Tercera edicin, 1989, Bogot.
6. Ralph R. Greenson: Tcnica y Prctica del Psicoanlisis. Siglo Veintiuno Eds., Cuarta
edicin, 1980, Bogot.
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Fundamentos. Ed. Herder, Barcelona, 1989
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10. Bernardo lvarez Lince B. (1996). La interpretacin psicoanaltica. Mtodo y
creacin. Ed. Grijalbo, Bogot.
11. Ismail YILDIZ. Fundamentos de psicologa dinmica y de psicoanlisis. En mi
pgina Web: http://www.psicoanalistaiyildiz.com/
http://www.psicoanalistaiyildiz.com/index.php/mis-libros/30-teoria-y-tecnicade-psicoterapia-psicoanalitica
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El libro est publicado en 2008, tiene 389 pginas, cuesta 53,000 y est en
distribucin actualmente en librerias Unibiblos, Lerner, Nacional, Central y en la
secretara de Asociacin Psicoanaltica de Colombia (522 76 27).
Por
Ismail YILDIZ, MD, MSc., Psicoanalista.
Miembro Titular de Asociacin Psicoanaltica Colombiana (APC), Federacin
Psicoanaltica de America Latina (FEPAL) y de International Psychoanalytical
Association (IPA).
MEDICENTRO. Calle 93B No.17-26, Consultorio 406. Bogot. Tels: 618 26 29/25
18
La persona que desea una primera entrevista para un tratamiento psicoanaltico puede
concertar una cita llamando a mi secretaria (Tels: 618 26 29/25 18) o escribindome un
email a iyildiz07@outlook.com
La terapia psicoanaltica por Internet (videoconferencia usando skype) es tambin
posible. Para ms informacin puede consular el link "PSICOANLISIS Y
PSICOTERAPIA ONLINE".
(Si el sistema de outlook de su PC no funciona para mandar su email, puede utilizar el
correo de "Para contactarme" del Men).
Presentacin del libro en su portada
El autor revisa inicialmente (primera parte) las teoras principales de Sigmund Freud y
de otros psicoanalistas importantes. Se muestra la e-volucin de las teoras
psicoanalticas, sus convergencias, suplementa-ciones y divergencias, y la inmensa
complejidad del funcionamiento de la mente humana. Anota tambin sus
consideraciones personales sobre las teoras psicoanalticas.
Es una obra terica y clnica: no solamente revisa las principales co-rrientes del
psicoanlisis actual, sino muestra, con amplias descripcio-nes y discusiones de un caso
clnico, cmo se lleva un tratamiento psi-coanaltico. Es de gran inters para los
psicoanalistas, los psiquiatras, los psiclogos, y todos aquellos que estn interesados en
la compren-sin del devenir humano.
ISBN: 978-958-44-3370-1
Derechos reservados por el Autor
Primera edicin, 2008
Bogot, D.C., Colombia
ISBN: 978-958-44-3370-1
Editor: Ismail YILDIZ
Impreso por: Unibiblos / Universidad Nacional de Colombia. Bogot.
Telfono: 316500 exts 19645 Telefax: 3165357
Email: dirunibiblo_bog@unal.edu.co
CONTENIDO
PRLOGO
PRIMERA PARTE
REVISIN DE LAS TEORAS DE AFECTOS Y SNTOMAS
I. INTRODUCCIN
III.1. H.
Hartmann
33
III.2. O. Fenichel
III.3. D. Rapaport
III.4. H. Nunberg
III.5. B. D. Lewin
III.6. E. Bibring, M. Katan y P. Greenacre
III.7. R. A. Spitz
III.8. M. S. Mahler
III.9. C. Brenner
III.10. E. Erikson
V.1. W. R. D. Fairbairn
V.2. M. Balint
V.3. D. W. Winnicott
V.4. Algunas consideraciones personales
X. A. GREEN
X.1. Indiscriminacin de representaciones y de afectos
X.2. Locuras privadas (pasiones) y locuras pblicas (psicosis)
SEGUNDA PARTE
CASO CLNICO
Situacin psicoanaltica y su discusin
XVI. DISCUSIN
XVI.1. Diagnstico
XVI.2. Analizabilidad e indicacin del psicoanlisis
XVI.3. Evolucin de la situacin psicoanaltica
XVI.3.1. Incertidumbres en el encuadre, regresin, dependencia y
rechazo a la dependencia
XVI.3.2. Angustias, angustia traumtica, neurosis traumtica, traumas
acumulativos, traumas negativos y violencia psicolgica
XVI.3.3. Neurosis de angustia y ataques de pnico
XVI.3.4. Simbiosis patolgica, angustia de separacin, angustia
de muerte e insomnio
XVI.3.5. Histerias y fobias
XVI.3.6. Afectos y somatizaciones
XVI.3.7. Dficit y/o conflictos. Implicaciones tcnicas
XVI.3.8. Trauma, llanto, ira, agresin, odio, resentimiento y apego
a lo negativo
XVI.3.9. Silencios en las sesiones
XVI.4. Pronstico
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
PRLOGO
Dentro de las motivaciones conscientes que he tenido para escribir este libro hay tres
que quiero sealar. Una es revisar y resumir, segn mi comprensin, las teoras
principales de Sigmund Freud y de los otros pensadores psicoanalistas que impactaron
nuestra ciencia. Esta revisin se encuentra en la primera parte del libro. En ella nos
percatamos de las divergencias y convergencias de sus teoras y nos damos cuenta ms
de la complejidad de la mente humana. Otras veces, las teoras se su-plementan, es decir
que ayudan a comprender mejor un afecto y/o un sntoma. Anot mis consideraciones
personales sobre las teoras de va-rios autores en sus partes respectivas y mis
consideraciones ms gene-rales sobre las teoras de afectos y sntomas en el captulo
XIV.
La segunda de mis motivaciones fue mi insatisfaccin con las teo-ras de afectos de
Freud, quien los reduce al placer y al displacer, y que-rer saber y comprender mejor los
sentimientos, las emociones, las pa-siones humanas, y los sntomas que producen.
Aunque la modernidad quiso hacer del ser humano un ser racional, desde Cogito ergo
sum (pienso por lo tanto soy) de Descartes, el psicoanlisis y la postmoder-nidad
demostraron cada vez ms que el ser humano fue y sigue siendo principalmente un ser
irracional, o sea motivado, y muchas veces domi-nado, por sus sentimientos, emociones,
Doy las gracias al Dr. Roberto De Zubira por la supervisin del caso clnico presentado
durante su primer ao de tratamiento y por sus suge-rencias en la elaboracin de este
trabajo.
Ms particularmente agradezco a Carlos Arturo Acosta de Greiff, por leer y corregir,
con mucha dedicacin, todo el texto.
Tengo un reconocimiento muy especial a mis dos analistas, Dr. Si-mn Brainsky
(q.e.p.d.) y luego Dr. Mario Gonzlez, por analizarme y por acompaarme en la
aventura de mi psicoanlisis personal, sobre todo por aguantarme en mis momentos
difciles y de mal genio.
Agradezco a mis hijos, Melek, Aziz y Cengiz Han, por ser fuentes de alegra y por ser
factores importantes de mis motivaciones para seguir construyendo proyectos para el
futuro. En nuestras relaciones interper-sonales, ellos me hicieron tambin repensar con
frecuencia sobre lo que yo crea saber de la psicologa y del psicoanlisis.
Finalmente, tengo un reconocimiento singular a mi pareja, Clara Spinel, con quien he
vivido los sentimientos, las emociones y las pa-siones ms intensas de mi devenir. Sin
ella no poda ser lo que soy ahora.
PRIMERA PARTE
I. INTRODUCCIN
Segn Chiozza (1998), el trmino afecto deriva del latn afficere, influir, obrar
sobre alguno, afectar. Un afecto es, en primera instan-cia, algo que afecta al yo. La
palabra emocin proviene del francs emouvoir, que significa conmover,
emocionar, y est formada por mover, poner en movimiento y por la partcula eque significa fuera, sin participacin en. De all que el trmino emocin puede
aludir a estar fuera del movimiento que implica una accin sobre el mundo exte-rior, o
puede referirse al movimiento afectivo que, como conmocin neu-rovegetativa, recae
sobre el yo. A veces se considera la emocin sinni-mo del afecto primario intenso,
poco elaborado por el proceso segunda-rio, como una pasin que domina al sujeto.
Mientras que los sentimien-tos seran los afectos segundarios, ms elaborados,
modulados y con-trolados por el sujeto.
El trmino sentimiento deriva del latn sentire, que condensa los significados de
sensacin, percibir a travs de los sentidos y darse cuenta de algo, pensar,
opinar. En una acepcin ms restringida, la palabra sentimiento designa a los afectos
que, atemperados por los procesos de pensamiento, llegan a la conciencia y all reciben
un nom-bre.
Los afectos constituyen una clase determinada de procesos de des-carga con
sensaciones directas de placer y displacer que prestan al a-fecto su tono dominante, con
diferentes gamas y matices: son actos mo-tores y/o secretores que se realizan en el
propio cuerpo, a diferencia de la accin especfica, eficaz, que se desarrolla sobre el
mundo exterior. Una accin eficaz es aquella que logra hacer cesar las excitaciones que
emanan de las fuentes pulsionales. Cuanto menos eficaz resulta la ac-cin, mayor es el
remanente de excitacin que se descarga hacia aden-tro como afecto displacentero.
Cuando la descarga eficaz resulta logra-da, el remanente afectivo queda integrado con la
accin, constituyendo un acto pleno de sentido (con sus afectos placenteros).
Chiozza (1998) considera que determinados afectos permanecen, en algunas personas,
como disposiciones inconscientes que nunca fue-ron actuales. Tales disposiciones
pueden desarrollarse plenamente, ac-tualizndose como emociones y sentimientos que
son nuevos para esa persona. El crecimiento emocional de un sujeto depender, por
lo tan-to, no solamente de la posibilidad de atemperar algunas pasiones, sino tambin de
cules sern las disposiciones afectivas inconscientes que se actualizarn en su vida,
permitindole desplegarse en la plenitud de su forma.
En la revisin que sigue incluyo las teoras sobre los afectos y sn-tomas de Freud, la
psicologa del yo, Klein y los postkleinianos, el grupo intermedio, los existencialistas,
los culturalistas, Lacan y postlacania-nos, la psicologa del self, Green, Tustin,
Kernberg, la psicologa evolu-tiva y el enfoque multidisciplinario. Aado al final
algunas consideracio-nes personales sobre las teoras de afectos y sntomas.
Aunque el concepto de afecto adquiri gran importancia desde los primeros trabajos de
Freud sobre la histeria (1893, 1894, 1895a), su teo-rizacin fue una de las reas ms
contradictorias y a veces hasta oscura de sus teoras. Freud fue, muchas veces, ambiguo
y contradictorio sobre los afectos en sus diferentes escritos, a veces aun en un mismo
escrito. Lo anterior permiti y permite interpretaciones diferentes de sus escritos y
desarrollo de las teoras divergentes posteriores.
En esta revisin intento seguir cierto orden cronolgico de escritos de Freud sobre los
afectos y sntomas para mostrar la evolucin de sus teoras. Mi propsito no es abarcar
todos los escritos de Freud donde trata algn tipo de afecto sino tomar en cuenta sus
escritos que me pa-recieron ms pertinentes para este trabajo.
Freud redujo todas las emociones y sentimientos en dos afectos principales: placer y
displacer (o dolor). El placer se produce por la satis-fazcin de la necesidad y del deseo,
mientras que el displacer por la frustracin. Los instintos de origen somtico cargaran
constantemente un sistema neuronal produciendo una tensin que provocara el displacer y su descarga el placer (1895d, 1910). Posteriormente reconoci que en algunos
casos el aumento de la tensin puede tambin ser placente-ro (1924b). El displacer sera
el origen de la repulsin (odio) mientras que el placer de la atraccin (amor). Otros
afectos se derivaran de esos dos afectos principales.
En una segunda etapa (carta No.29 de 1895, 1895b, 1895c, 1896a, 1896b, 1896c), Freud
considera que las situaciones traumticas que se repiten en los sntomas son de origen
sexual y han ocurrido en la tem-prana infancia del sujeto. Esta conviccin dur hasta su
Carta No. 69 de 1897 donde dice que ya no cree en sus neurticos. Posteriormente rectific su teora de seduccin sexual (1906a). Desde entonces, en la etiolo-ga de las
psiconeurosis, el recuerdo de la seduccin fantaseada tiene el mismo valor psquico que
la seduccin real.
En el mismo perodo, Freud describe por primera vez la neurosis de angustia y la separa
de la neurosis neurastnica tpica (1895b, 1895c, 1898). La neurosis de angustia se
caracteriza por los ataques de angus-tia, rudimentos del ataque de angustia, o
equivalentes de ataques de an-gustia, aislada o en combinacin con otras neurosis.
Aunque Freud ya haba propuesto en esta poca la sobredeterminacin de las neurosis,
sin embargo enfatiz que la neurosis de angustia tiene como factor etio-lgico
especfico el impedimento de la elaboracin psquica de la excita-cin sexual somtica
actual por un coito normal. Consider entonces co-mo neurosis actuales la neurosis de
angustia, la neurastenia y la hipo-condra, suponiendo que tienen su origen en
perturbaciones de la vida sexual actual del sujeto. Mientras que las psiconeurosis o
neuropsicosis de defensa (histeria, neurosis obsesiva, paranoia) tendran su origen en las
fantasas sexuales pretritas y movilizadas.
Las fuentes del placer del chiste residen en lo inconsciente; en cam-bio, las de la
comicidad en lo preconsciente, en la comparacin de dos gastos de energa.
Loingenuo se produce cuando otras personas dan la sensacin de vencer una coercin
que, en realidad, no existe en ellas. Un gasto de coercin efectuado habitualmente por
nosotros resulta de pronto super-fluo por la presencia de la ingenuidad y es descargada
en risa. Por su ndole, lo ingenuo aparece sobre todo en los nios y luego en los adultos
poco cultivados como en los chistes pastusos en Colombia.
Segn Freud, el humor es diferente del chiste. El humor es un me-dio para conseguir
placer a pesar de los afectos dolorosos. Por lo tanto, el placer del humor surge a costa
del ahorro de un gasto de afecto dolo-roso. El humor no slo tiene algo librante, como
el chiste y lo cmico, sino tambin algo grandioso y exaltante (1928). Lo grandioso
reside en el triunfo del narcisismo, en la victoriosa confirmacin de la invulnerabili-dad
del yo. El yo rehsa dejar ofenderse y precipitarse al sufrimiento por los influjos de la
realidad exterior; ms an, demuestra que slo le repre-sentan motivos de placer. En
casos de burlarse de s mismo la persona catectiza ms a su supery que a los intereses
de su yo, y el supery consuela al yo con el humor, protegindolo del sufrimiento.
Efectivamen-te, el placer humorstico no alcanza la intensidad de lo cmico o del chiste,
y no se expresa en risa franca.
Durante los aos de la Gran Guerra, Freud escribe varios artculos, dichos de
metapsicologa (1915a, 1915b, 1915c, 1915d, 1917a, 1917b) y sus Lecciones
introductorias al psicoanlisis (1916-17) donde intenta sintetizar sus teoras que estaba
construyendo paulatinamente. Su pri-mera teora instintiva era la oposicin de instintos
de autoconservacin e instintos sexuales. Aade una segunda teora instintiva en
como reacciones ante las frustraciones y como una lucha del yo por su conservacin y
afirmacin (Ibd. p.2050).
Para Freud, los objetos que sirven a la autoconservacin no son amados sino necesitados
(que pueden agradar, gustar o interesar). La palabra amar se fija a los objetos
estrictamente sexuales y a aquellos otros que satisfacen las necesidades de las pulsiones
sexuales subli-madas.
Freud considera que los destinos de representaciones y afectos de una pulsin pueden
ser diferentes y enumera tres destinos posibles de los afectos (1915b): 1. La pulsin (la
idea y el afecto asociado) puede quedar totalmente reprimido (suprimido, sofocado) y
no dejar vestigio al-guno observable; 2. La pulsin puede aparecer bajo la forma de un
afec-to cualitativamente coloreado de una forma u otra, y 3.El afecto original ligado a la
pulsin puede ser transformado en otro montante de afecto, especialmente en angustia.
Una represin fracasara si no consiguiera impedir la produccin de sensaciones de
displacer o de angustia, aun-que haya alcanzado su meta en la represin de la
representacin.
Freud es ambiguo y contradictorio sobre la existencia de los afectos inconscientes
cuando dice ... todo aquello que corresponde en este sis-tema (Inc.) a afectos
inconscientes es un comienzo potencial cuyo desa-rrollo est impedido. As, pues,... no
hay, estrictamente hablando, afec-tos inconscientes, como hay ideas
inconscientes....El desarrollo de a-fecto puede emanar directamente del sistema Inc., y
en este caso tendr siempre el carcter de angustia, la cual es la sustitucin regular de
los a-fectos reprimidos. Pero con frecuencia el impulso instintivo tiene que es-perar a
hallar en el sistema Cc. (consciente) una idea sustitutiva, y en-tonces se hace posible el
desarrollo de afecto, partiendo de dicha sus-titucin consciente, cuya naturaleza marcar
al afecto su carcter cuali-tativo (1915c, p.2068-69).
Freud, en su conferencia sobre la angustia (Leccin XXV de 1916-17), ratifica sus
conceptos sobre las angustias de las neurosis actuales y adems acepta la existencia de
una angustia real (miedo) como una reaccin a la percepcin de un peligro exterior, y
la considera una mani-festacin del instinto de conservacin. Mientras que considera el
sus-to como el efecto de un peligro al que no nos hallbamos preparados por un
previo estado de angustia.
Segn Freud, la naturaleza de estados afectivos proviene de suce-sos pretritos, vividos
por la especie (filognesis) y por el sujeto (ontog-nesis). Considera que la angustia
ontognica tiene su origen en el trau-ma de nacimiento (Ibd. p.2369).
En cuanto a la angustia neurtica, Freud la clasifica en tres for-mas. La primera forma
sera la angustia flotante; se denomina tambin angustia de espera o espera ansiosa (se
observa en personas pesimis-tas, sin manifestacin evidente de neurosis). Cuando se
intensifica este estado de angustia, se denomina neurosis de angustia. La segunda forma de angustia es la que caracteriza las fobias. En la tercera forma de angustia ya no
hay ninguna relacin entre la crisis de angustia y el posi-ble peligro que quiere advertir,
y puede manifestarse nicamente en for-ma de uno de los equivalentes de la angustia
(temblores, vrtigos, palpi-taciones, opresin, etc.). En la neurosis obsesiva, la angustia
es reem-plazada por los sntomas, no obstante, la angustia aparece siempre que se le
impida al sujeto llevar a cabo sus actos obsesivos.
Freud consider que la libido dirigida originalmente hacia el yo (al sujeto) (narcisismo
primario en el beb) se dirige despus parcialmente hacia el objeto externo. La retirada
de la libido objetal hacia el yo consti-tuye el narcisismo secundario, se observa
especialmente en los delirios de grandeza de estados psicticos [parafrenia
(esquizofrenia y paranoia) e hipocondra] (1914a). Con la introduccin del concepto de
narcisismo, las pulsiones de autoconservacin siguen oponindose a las pulsiones
sexuales, si bien estas ltimas se encuentran ahora subdivididas en libi-do objetal y
libido del yo. Freud consider que el egosmo es el inters (la energa de las pulsiones
de autoconservacin) del yo por s mismo, mientras que el narcisismo es el
complemento libidinoso del egosmo (Leccin XXVI de 1916-17).
Segn esta teora, el conflicto (la angustia y el sntoma) se genera entre la libido del yo
(amor a s mismo) y la libido objetal (amor objetal). Adems, existe un equilibrio
energtico entre estos dos modos de cate-xis, disminuyendo la libido objetal cuando
aumenta la libido del yo, y vi-ceversa (1914a, Leccin XXVI de 1916-17). Freud
considera que amar y no ser amado disminuyen la autoestima, pero el ser amado, la
incremen-ta. De otra parte, el ser amado constituye el fin y la satisfaccin en la eleccin
narcisista de objeto.
En Duelo y melancola (1917b), Freud considera normales los a-fectos de dolor y de
sufrimiento en el duelo y patolgicos en la melanco-la. El dolor de duelos normales
provendra de la prdida del objeto que-rido porque la persona querida haca parte del
propio yo (sujeto) (1915d). Freud, en 1926, compara el dolor anmico con el dolor
fsico. En el dolor fsico nace una elevada carga narcisista del lugar doloroso del cuerpo.
La intensa carga de anhelo del objeto perdido, imposible de satisfacer, crea las mismas
condiciones econmicas que la carga de do-lor del lugar del cuerpo herido. La
transicin desde el dolor fsico al dolor psquico corresponde al paso desde la carga
narcisista a la carga de ob-jeto (Ibd. p.2882).
Freud, como una especulacin, postula la existencia de una pulsin de muerte para
explicar la muerte de los seres vivientes, la agresividad y la destructividad humana
(1920). Mientras que denomin como pulsio-nes de vida (Eros) a la totalidad de otros
instintos y pulsiones (la libido objetal, la libido narcisista e instintos de
autoconservacin). Segn esta tercera teora de pulsiones, el conflicto, la angustia y los
sntomas se ge-neran por la lucha entre las pulsiones de vida y de muerte.
Las pulsiones de muerte se dirigiran primero haca el interior (ma-soquismo primario)
(1924b) y tenderan a la autodestruccin (muerte), y luego se dirigiran parcialmente
hacia el exterior, manifestndose enton-ces en forma de pulsin agresiva y destructiva,
pulsin de apoderamien-to o de dominio y voluntad de poder. Mientras que las
II.5. Los afectos y sntomas en las relaciones interpersonales, los grupos sociales y
la cultura
Freud, en Psicologa de las masas y anlisis del yo (1921), indica que la afectividad
predomina en los miembros de un grupo. El individuo puede sentir exaltacin
emocional cuando se siente unido a un grupo idealizado (ideal del yo) y hasta puede
sacrificar sus intereses persona-les (egosmo) al inters colectivo (altruismo). Freud
acua el trmino ideal del yo (Ichideal) a partir de 1921 y lo incluye en el supery a
partir de 1923. Define la sensacin de triunfo como la coincidencia del yo con el ideal
del yo, y el sentimiento de culpabilidad (o de inferioridad) como un estado de tensin
entre el yo y el ideal del yo.
Freud acepta la existencia, aparte del amor sexual al objeto y del a-mor a s mismo
(narcisismo), del amor desexualizado y sublimado como el amor paterno y filial, el
amor entre los hermanos, entre los amigos, a la Humanidad, el amor a objetos concretos
y a ideas abstractas.
Describe el fenmeno del pnico (Ibd. p.2580) (miedo inmenso) en grupos como una
reaccin ante un peligro muy grande o como una reaccin insensata por la ruptura de
lazos libidinosos (afectivos) entre sus miembros. Considera como una angustia
neurtica la reaccin de pnico producida por la ruptura de los lazos afectivos entre
miembros de un grupo. La angustia o el pnico en un individuo, igual que la reaccin de
pnico en una masa, sera provocada por la descomposicin de los vnculos afectivos
que lo hacan sentir protegido y seguro.
(altruista). Considera que la inhibicin de las pulsiones agresivas hacia el exterior las
hace dirigir hacia adentro aumentando la culpabilidad, el remordimiento y la necesidad
de castigo. El instinto de muerte actuara en la formacin de sntomas por medio de la
accin del supery, incrementando su severidad, exigencia, crueldad y tirana.
En el mismo escrito considera que la angustia y el sufrimiento nos a-menaza por tres
lados: desde el propio cuerpo (temor a perder el control ante las enfermedades orgnicas
y las pulsiones), el mundo exterior (la crueldad de la Naturaleza), y las relaciones con
otros seres humanos. Considera que las restricciones impuestas por la cultura a nuestras
pul-siones sexuales y agresivas suponen una pesada carga psquica. Pien-sa que las
sublimaciones, las religiones, los trastornos del carcter, las adicciones a las drogas, las
perversiones, las neurosis y las psicosis son mecanismos de defensa y de adaptacin
ante las angustias y los sufri-mientos mencionados.
En sus ltimos escritos (Leccin XXXII de 1933; 1940), Freud ratifi-ca sus conceptos
sobre la angustia real, la angustia de conciencia moral ante el peligro de supery (culpa
anticipada), y las tres clases de angus-tias neurticas. Sostiene la etiologa de excitacin
sexual frustrada en la actualidad en la neurosis de angustia, mientras que en otras
formas de neurosis es el resultado de la represin de las pulsiones, sean libidino-sas o
agresivas (Leccin XXXII, p.3147). Pero ms tarde, en el mismo texto, vuelve a afirmar
que es la libido no utilizada que genera todas las angustias neurticas, mientras que la
agresin reprimida se transforma en sentimiento de culpa.
Como un nuevo destino posible de la pulsin instintiva, idea asocia-da a su afecto,
propone una completa destruccin o aniquilamiento en el ello (y no simplemente una
represin) cuando dice: ...parece suceder que experimenta un completo aniquilamiento,
en el cual su libido queda definitivamente encaminada por otras vas. As suceda, a mi
juicio, en la solucin normal del complejo de Edipo... (Ibd. p.3152).
De otra parte, considera que en las mujeres predomina el miedo a la prdida del amor,
en lugar de la angustia de castracin (Leccin XXXII de 1933, 1940).
Freud ratifica tambin sus tres teoras de pulsiones, pero las relativi-za diciendo: La
teora de pulsiones es, por as decirlo, nuestra mitolo-ga. Las pulsiones son seres
mticos, grandiosos en su indeterminacin (Ibd. p.3154). Concluye que el ello
persigue exclusivamente el beneficio placentero y el yo tiene por funcin la
autoconservacin y est dominado por la consideracin de la seguridad. Utiliza las
sensaciones de angus-tia como seales que indican amenazas para su integridad (1940,
p.3413).
En resumen, segn las teoras freudianas, los conflictos, los afectos desagradables y
dolorosos, y los sntomas se generan, de una parte, por la contradiccin o dualismo de
las pulsiones (tres teoras dualistas de pulsiones), y de otra parte, por la contradiccin
entre la instancia pul-sante (el ello) y la instancia defensiva (la censura en la teora
tpica y el yo y supery en la teora estructural) (conflictos intersistmicos). Ade-ms de
conflictos anteriores pueden existir tambin conflictos dentro de una misma pulsin
principal (por ejemplo, entre las tendencias homo y heterosexuales dentro de pulsiones
sexuales, o entre las pulsiones de autoconservacin y sexuales o entre la libido narcisista
y la libido objetal dentro de Eros) y dentro del mismo sistema (conflictos llamados
intrasis-tmicos, dentro del ello, yo y supery). Adems de todo lo anterior, exis-ten
tambin las angustias reales ante las enfermedades orgnicas, los peligros de la
Naturaleza y los peligros de no ser amado en las relacio-nes interpersonales o en un
grupo.
Sealar aqu mis dos desacuerdos principales con las teoras de S. Freud sobre afectos
y sntomas. Primero, considero que su teora de a-fectos como cuantum de energa es
insatisfactoria. Las nuevas teoras consideran los afectos como combinaciones de pautas
etolgicas y rela-ciones de objetos internalizados y vigentes en la actualidad. Adems,
pienso en una capacidad afectiva del devenir humano que trasciende el marco de la
determinacin biolgica. El ser humano en su devenir crea continuamente nuevos
sentidos que se combinan con afectos diferentes y singulares casi infinito en sus
posibilidades.
Mi segundo desacuerdo es con la utilizacin del concepto especula-tivo de pulsiones de
muerte descrito por Freud para explicar el desarrollo biopsicosocial, los afectos, los
sntomas, la agresividad y la destructivi-dad humana.
No me parece que existan dudas acerca de que la criatura humana ya viene
preprogramada o precableada con pautas de comportamiento innatas que facilitan su
supervivencia individual y de su especie, que se adquirieron por evolucin biolgica y
se conservan gracias a la seleccin natural. Aunque no comprendamos totalmente la
biologa de la ejecucin del cdigo gentico y epigentico (embriognesis), la existencia
de pau-tas del comportamiento innatas no debe obligarnos a aceptar los dos ti-pos de
energas especficas (Eros y Tnatos) con intensiones teleolgi-cas de formar
compuestos orgnicos cada vez ms complejos (instinto de vida), o de transformar los
seres vivos (molculas orgnicas) en mo-lculas inorgnicas (instinto de muerte). La
aceptacin de estas inten-siones teleolgicas, metabiolgicas y metafsicas nos obligara
a creer, de nuevo, en el animismo en la Naturaleza en contra de todas las evi-dencias
cientficas sobre el origen de la vida en nuestro planeta y sobre la teora de la evolucin
biolgica (De Rosnay, 1966; Monod, 1970; Leakey, 1981; Spinel, 2002).
ser humano fue necesaria para su supervivencia como individuo, familia, tribu, raza,
cultura y especie; es decir, como una defensa legitima de su self y sus valores (Storr,
1968; Rochlin, 1973; Eibl-Eibesfeldt, 1976; Li-kierman, 1987). Pero tambin sabemos
que el ser humano ha tenido y tiene agresividad y destructividad ya no para defenderse
sino para ofen-der y destruir a los otros. Estas ltimas formas de agresividad y destructividad son consideradas ilegitimas y hay indicios que muestran que se generan por los
trastornos psicolgicos como, por ejemplo, para com-pensar las heridas narcisistas
(venganza, identificacin con el agresor), para enaltecer un narcisismo precario
(megalomana como un narcisis-mo patolgico) (Kohut, 1977), para defender una
construccin psictica (Likierman, 1987) o por la idealizacin individual, grupal o
cultural de la agresividad y del dominio sobre los otros. Si alcanzamos a explicar la
destructividad humana con mecanismos psicolgicos, podemos eliminar el instinto de
muerte (no la muerte) como una fatalidad biolgica y tener ms esperanza sobre el
futuro de la humanidad (ver tambin la seccin XVI.3.8 sobre la ira, el odio y la
agresin).
Pienso que no existen dos tipos diferentes de energa en el ser hu-mano sino un solo tipo
que puede ser utilizado para construir o para des-truir, o para ambos al mismo tiempo,
segn la historia singular y las cir-cunstancias de cada individuo, cada grupo y tambin
de cada cultura. Espero argumentar esta afirmacin en un trabajo posterior.
Nota: Parte de este captulo se public en: Yildiz I. (2006c). Teoras de S. Freud sobre
afectos y sntomas. Psicoanlisis (APC), XVIII, (2), 128-150.
Desde el punto de vista terico los fundadores de esta corriente se basaron en los
ltimos trabajos de Freud, en particular los referidos a la formulacin de la segunda
tpica (estructura tripartita de la mente: ello-yo-supery) (Freud, 1923, Conferencia
XXXI de 1933), y en la obra de Anna Freud El yo y los mecanismos de defensa
(1936).
Los sntomas son interpretados en trminos de conflictos entre el yo y el supery, entre
el ello y el yo, y entre la realidad y alguna de las ins-tancias psquicas.
Dentro de este enfoque psicoanaltico se pueden incluir Hartmann, Kris, Loewenstein
(principales fundadores), Fenichel, Rapaport, Wael-der, Reich, Federn, Spitz, Nunberg,
Erikson, Jacobson, Mahler, Brenner, etc. (Bleichmar y col., 1989). No tengo pretensin
de considerar los a-portes de todos los autores ni todos los aportes de cada autor
considera-do, sino sus conceptos ms pertinentes para mi objetivo.
III.1. H. Hartmann
III.2. O. Fenichel
rgida conducta contraria a la disposicin afectiva, o por una simple lasitud general.
Pue-den tambin descargarse de vez en cuando en forma de explosiones re-pentinas de
afectos (crisis emocionales), aun ante los estmulos ordi-narios, contra la voluntad del
sujeto.
Fenichel califica de angustia primaria las sensaciones de descar-gas vegetativas
involuntarias de emergencia (vivencias traumticas o estados de pnico) que seran
similares al trauma de nacimiento. La an-gustia seal aparece con el desarrollo de la
imaginacin anticipatoria pa-ra hacer frente a un peligro, para evitar la angustia
traumtica. Adems, todos los afectos pueden ser utilizados como seal anticipatoria.
Toda defensa contra las pulsiones es una defensa contra los afectos dolorosos o
desagradables, y sobre todo para evitar que se vuelvan vi-vencias traumticas. Pero
existen tambin defensas que tienden, ya no a evitar los actos instintivos o situaciones
que implican tentacin o casti-go, sino a evitar directamente esos sentimientos despus
de realizar los actos instintivos. Esos mecanismos de defensa contra los afectos seran: 1. Bloqueo (represin); 2. Postergacin; 3. Desplazamiento; 4. Equivalentes de
afectos (todos los afectos pueden ser reemplazados por equivalentes de sensaciones
somticas; por ejemplo, un dolor mental puede expresarse por un dolor corporal); 5.
Formaciones reactivas (el descaro puede llegar a convertirse en una defensa contra los
sentimien-tos de culpa; la actitud temeraria, en defensa contra el miedo y la angus-tia; la
timidez, la vergenza y el asco pueden ser defensas contra la ex-citacin sexual); 6.
Cambio de cualidad de los afectos; 7. Aislamiento de los afectos de sus conexiones
psquicas (disociacin ideoafectiva); 8. Proyeccin; 9. El sentimiento de culpa tendra
adems otros mecanis-mos de defensa como compartirlo, buscar la aprobacin de los
dems, la proyeccin del supery al exterior creando objetos persecutorios. Las
defensas contra los afectos pueden fracasar, y la persona puede ser arrollada por el
retorno de sus afectos, y eventualmente crear sntomas.
III.3. D. Rapaport
Segn David Rapaport (1953), los afectos tienen constituyentes in-natos que consisten
en canales y umbrales de descarga, y existen pre-viamente a la diferenciacin del yo y
del ello. En ese momento, los afec-tos estn al servicio del principio del placer y se
descargan sin dilacin (conducta primaria). En el curso del desarrollo se adquiere una
capaci-dad para postergar las descargas. Ese modelo secundario se adquiere al
conformarse el aparato psquico que controla la tensin y la descarga. A esta nueva
capacidad Rapaport la llama domesticacin de los im-pulsos. En este modelo, las
pulsiones pueden tener tres destinos: la descarga inmediata, la dilacin para una
descarga posterior y la repre-sin. El destino que siga una mocin pulsional depende de
su intensi-dad, las condiciones de la realidad y la estructura de la personalidad. Los
afectos domesticados, su cualidad anticipatoria como afectos sea-les, juegan un rol
adaptativo al medio ambiente. Una vez organizada la estructura del ello-yo-supery, los
afectos pueden expresarse no slo como tensiones con la realidad sino tambin como
tensiones entre las distintas subestructuras (conflictos intersistmicos).
III.4. H. Nunberg
III.5. B. D. Lewin
III.7. R. A. Spitz
Ren A. Spitz (1958) considera que, durante los dos primeros me-ses de la vida del
infante (fase de no-diferenciacin) los afectos son in-diferenciados y caticos, como el
llanto de perturbacin o quietud y pla-cidez de la saciedad. Considera la sonrisa, que
aparece ante el rostro humano entre 2 y 6 meses, como el primer afecto discriminado.
Hacia el sexto mes el beb empieza reconocer a su madre como imagen nica que
iniciara las verdaderas relaciones objetales. Hacia el octavo mes, el infante se angustia
ms o menos ante un rostro no reconocido y lo re-chaza. Segn Spitz, sta sera la
primera manifestacin de angustia propiamente dicha, y la denomina la angustia del
octavo mes, que es una angustia de prdida del objeto. La madre se ha convertido en un
objeto privilegiado en el mbito afectivo. Al mismo tiempo empiezan a aparecer ms
actitudes emocionales diferenciadas como la clera, la alegra, la posesin, los celos,
etc. Spitz describi una depresin ana-cltica en los nios separados de sus madres o
carenciados, sobre todo alrededor del octavo mes.
III.8. M. S. Mahler
Margaret S. Mahler (1979a, 1979b; Mahler y col. 1975, 1983) propu-so una nueva
teora psicogentica, discriminando tres grandes etapas en el desarrollo hasta los 3 aos:
1. Fase autista normal. 4 primeras semanas. El lactante engrama-ra en forma de trazas
mnemnicas las sensaciones agradables y dolo-rosas.
2. Fase simbitica normal (fase de indiferenciacin entre el yo y el no-yo). Del
segundo mes a 9-12 meses. Las engramas se registraran por representaciones
fusionadas del self y del objeto parcial simbitico. En esta fase se realiza la transicin
de una organizacin puramente biolgica a una organizacin psicobiolgica.
3. Fase del proceso de separacin-individuacin. Se produce una evolucin hacia la
diferenciacin, la formacin de lmites y de iden-tidad.
La separacin fsica que el nio lleva a cabo es generadora de an-gustia. Al aumento de
la angustia de separacin se aade la angustia de perder el objeto de amor y el amor de
objeto. Surgira una nueva an-gustia cuando el nio se acerca de nuevo a la madre: la
del engulli-miento en la fusin simbitica que significara el fin del placer de la
independencia.
III.9. C. Brenner
Charles Brenner (1974) propuso una teora unificada de los afectos. Segn su teora, los
afectos son fenmenos mentales que incluyen: a- sensaciones de placer, displacer o
ambas; y b- pensamientos, recuer-dos, deseos, temores, en sntesis, ideas. Las ideas
(conscientes o in-conscientes) y las sensaciones de placer o displacer (conscientes o inconscientes) constituyen en su conjunto un afecto como un fenmeno mental o
psicolgico. El autor reserva el trmino ansiedad para un afecto que la expectativa del
peligro despierta en el yo, que no estara presente como tal desde el nacimiento. Prefiere
denominar simplemente displa-cer, o congoja (distress) (o afectos primarios) a la
respuesta innata in-tensa a las situaciones traumticas de la muy temprana infancia.
El desarrollo de los afectos y su diferenciacin dependen del desa-rrollo del yo y, ms
tarde, del supery. Los afectos surgen muy temprano en la vida cuando las ideas quedan
asociadas por primera vez a sensa-ciones de placer y displacer. Tales sensaciones estn
asociadas a la tensin pulsional (falta de gratificacin) y a la descarga pulsional (gratificacin), y constituyen la matriz indiferenciada a partir de la cual se desa-rrolla toda la
gama de los afectos en los aos posteriores de la vida.
El autor considera que no es posible diferenciar un afecto de otro de manera ntida y
clara por su superposicin entre s, y adems, los afec-tos no son uniformes en todas las
personas sino tienen una naturaleza individual segn la historia evolutiva individual,
familiar y cultural. Cada afecto sera nico para cada individuo.
Considera que el dolor fsico resultante de enfermedades o heridas es tambin un afecto.
Adems, la intensidad del dolor fsico o su expec-tacin ansiosa aumenta o disminuye
segn los significados y afectos inconscientes que los acompaan.
III.10. E. Erikson
Segn Erik Erikson (1959, 1975, 1982; Smelser y col., 1980), el transcurrir del ser
humano, desde el nacimiento hasta la muerte, tiene momentos crticos (ocho edades) en
los cuales se plasman las metas, las dificultades, los logros y las frustraciones con sus
afectos, y even-tualmente sus sntomas correspondientes.
En la primera edad (confianza bsica versus desconfianza bsi-ca), el infante
adquiere, o no, una confianza bsica en funcin de sus relaciones mutuas con su madre
durante el primer ao de vida. La con-fianza bsica sera la base de los sentimientos de
seguridad, esperanza, bondad y amor. En caso contrario predominara desconfianza,
ansiedad, pesimismo, maldad, depresin, aislamiento o esquizofrenia.
En la segunda edad (autonoma versus vergenza y duda), de 2 a 3 aos, el nio
aprende los controles de esfnteres y de otros msculos con cierto grado de autonoma,
orgullo, autoestima, dignidad y libertad. En caso contrario, predominara la vergenza
del fracaso y dudas sobre sus producciones y sus capacidades de autocontrol.
En la tercera edad (iniciativa frente a culpa), de 4 a 6-8 aos, se agrega a la autonoma
la capacidad de iniciativa, de construccin, de participacin en la estructuracin de las
cosas y actividades. En vista de que los deseos incestuosos y rivalidades suelen ser por
lo menos par-cialmente fallidos, sobrevienen en el nio sentimientos de resignacin,
culpa y ansiedad (de castracin). El complejo de Edipo se cristaliza en una crisis difcil
para el ser humano que se transforma gradualmente en otra persona portador de
tradiciones.
En la cuarta edad (laboriosidad versus inferioridad), perodo de latencia, el nio
sublima en buena parte sus pulsiones y busca el reco-nocimiento a travs de hacer cosas
con metodologa y produccin, ms all del juego puro. Los sentimientos de
inferioridad y de minusvala pue-den surgir de una imposibilidad de identificarse con
sus compaeros de juego y labores, lo que le puede llevar a retraerse nuevamente en el
ncleo familiar.
En la quinta edad (identidad versus confusin de roles), la puber-tad y la adolescencia,
el joven debe reelaborar de nuevo muchas ba-tallas de etapas anteriores, las angustias
del complejo de Edipo y de autoridad, de identidad personal y sexual. En casos de
dificultad de identidad personal y sexual se producen las angustias y la confusin de
roles que pueden precipitar en una descompensacin psictica.
En la sexta edad (intimidad versus aislamiento), el adulto joven, vivencia el deseo y la
angustia de fusionar su identidad (intimidad) re-cin adquirida con la de otros. Desea
comprometerse y afiliarse estre-chamente con algunos de sus semejantes. La eleccin de
pareja, que lleva a un compromiso tico y nuevas responsabilidades, ayuda al desarrollo de una genitalidad verdadera. El evitar la intimidad por miedo a perder la
identidad puede causar un profundo sentimiento de aislamiento y absorcin en s
mismo. Pienso que devenir eventualmente padre o madre incluye tambin las nuevas
emociones de esta etapa.
Nota: Parte de este captulo se public en: Yildiz I. (2007). Teoras sobre afectos y
sntomas II. Psicologa del yo, Klein y postkleinianos y el grupo inde-pendiente.
Psicoanlisis (APC), XIX, (1), 56-88.
IV.1. M. Klein
Melanie Klein, basndose en sus investigaciones con los nios, pro-puso una nueva
teora del desarrollo psicolgico y de psicopatologa (Klein, 1975). Considera que desde
En Klein, la idea del conflicto mental cambia, no es una lucha entre las pulsiones y las
defensas sino entre sentimientos de amor y odio que se enfrentan en el vnculo
emocional con los objetos (internos y exter-nos). La emocionalidad es la base del
funcionamiento psquico y las fantasas inconscientes dan significacin permanente al
acontecer men-tal. Las pulsiones tienen sentido en la medida en que estn dirigidas a los
objetos (Stein, 1990). Klein no acepta el narcisismo primario ni la existencia de
procesos anobjetales. Considera que existen estados narcisistas cuando la libido
retorna a los objetos internos idealizados. De otra parte, las identificaciones
omnipotentes introyectivas y proyec-tivas se volvieron, en el pensamiento
postkleiniano, sinnimos de rela-ciones objetales narcisistas (Hinshelwood, 1989).
La casi totalidad del pensamiento psicoanaltico postfreudiano, ini-ciado principalmente
por Klein, reconoce la importancia crucial que tiene la relacin emocional con la madre
en las etapas tempranas de la vida.
De otra parte, Klein remplaz la oposicin freudiana clsica de re-presentacin y afecto
por la unidad elemental de afecto fantaseado (relaciones objetales entre el yo y los
objetos internalizados y entre los objetos internalizados) subyacente en todo lo que dice
un paciente. Klein centr siempre su atencin en las angustias del paciente, y no nicamente las manifiestas sino tambin las latentes. Segn ella, la interpre-tacin debe
dirigirse en cada sesin, desde el inicio del tratamiento, hacia esas angustias prevalentes
y mecanismos de defensa caracte-rsticos de la relacin de objeto fantaseada (punto de
urgencia). El insight consiste en juntar emociones cariosas y hostiles hacia un mismo
objeto, con los consiguientes sentimientos de culpa y respon-sabilidad. La terapia
psicoanaltica tiene metas de elaborar o reelaborar las posiciones esquizoparanoide y
depresiva, tolerando la angustia y el dolor mental que producen, y penando por los
objetos perdidos para siempre (elaborando el duelo de la separacin de la madre, el
destete y otras prdidas reales o fantaseadas) (Coderch, 1995).
IV.2. W. R. Bion
Wilfred R. Bion (1961, 1962, 1963, 1967, 1974, 1977, 1981), uno de los psicoanalistas
postfreudianos ms creativos, sita los afectos en un estado de conexin con el
pensamiento. La funcin alfa transformara los datos sensoriales y emocionales en
elementos alfa que pueden ser utilizados en el pensamiento inconsciente, los sueos, los
recuerdos, y en la represin (Grinberg y col., 1972). La funcin alfa (funcin psicoanaltica de la personalidad) se desarrollara en el infante con la ayuda de la funcin de
reverie de la madre, en una relacin de contenido y conti-nente que implica
principalmente una comunicacin emocional. Bion describe el terror sin nombre
como el tipo de angustia que puede tener un beb que ha proyectado su miedo a morir
en su madre y sta, en lugar de metabolizar este temor con su funcin de reverie
devolvin-doselo mitigado, despoja al sentimiento del nio de su significado espe-cfico
y le devuelve un terror sin nombre, que es mucho ms grave que el miedo a morir que
antes senta el beb.
Los fenmenos sensoriales y emocionales que no se transforman en elementos alfa se
sienten como cosa en s(elementos beta) y no pueden reprimirse ni utilizarse al
servicio del pensamiento, sino son evacuados por identificacin proyectiva patolgica,
acting outs indivi-duales o actitudes grupales de supuestos bsicos, alucinosis, objetos
bizarros, y por trastornos psicosomticos (De Bianchedi, 1998).
Segn Bion, la parte psictica de la personalidad se refiere ms a un estado mental
que a un diagnstico psiquitrico, ya que para l (co-mo M. Klein) cualquier individuo
posee en potencia aptitudes mentales y reacciones derivadas de la parte psictica de su
personalidad. Las par-tes psicticas de la personalidad se deben, de un lado, al
predominio de la pulsin de muerte, y del otro, a la incapacidad de la madre de cumplir
con su funcin de reverie, o sea recibir, contener y modificar las emocio-nes violentas
proyectadas por el lactante. La personalidad psictica implica un recurso masivo del
mecanismo de identificacin proyectiva que se convierte en patolgica, con el cual se
expulsa todo lo que se refiere a la frustracin y al dolor. La parte psictica de la
personalidad proyecta montos masivos de afecto y sus objetos bizarros y los reintroyecta utilizando identificacin proyectiva inversa, que inunda y altera el desarrollo del
pensamiento, porque este giro se vive como una pene-tracin agresiva y dolorosa del
objeto en represalia al ataque inicial.
La parte psictica tambin se manifiesta con actitudes de ataques al vnculo, crueldad,
perversin, esterilidad, curiosidad obstinada, estupi-dez y orgullo transformado en
arrogancia, en lugar de autorespeto y au-tovaloracin.
La experiencia emocional llamada pnico psictico (Bion, 1967) puede ser concebida
como el fracaso de una parte de la mente para ac-tuar como continente de emociones
muy violentas (terrorficas) que no pueden ser toleradas. Otro concepto de Bion sobre
los afectos es la turbulencia psicolgica que corresponde al sufrimiento doloroso que
puede experimentarse al pasar de la transformacin en K, que otorga un conocimiento
intelectual de una situacin dada, a las transformacio-nes en cero (O), que llevan a un
insight o experiencia vivencial (emocio-nal) mucho ms profunda y abrumadora.
Cambio catastrfico es un trmino elegido por Bion para describir los eventos que
desequilibran demasiado (con violencia) a un sistema (continente) en equilibrio relativo
por la introduccin de nuevas fuerzas (nuevos contenidos, nuevas ideas, nuevas
creencias, nuevas interpreta-ciones). El sistema puede ser la mente de una persona, un
grupo o una sociedad. El cambio catastrfico puede dejar el sistema en desor-den total o
en caos, o puede tambin favorecer el crecimiento posterior cuando el sistema se
reorganiza incluyendo las nuevas fuerzas.
La pasin, para Bion, al contrario de muchos otros que la conside-ran como una
emocin primitiva y violenta, es una emocin expresada con intensidad y calidez pero
sin violencia, entre dos mentes vinculadas, que derivan de los vnculos L (amor), H
(odio) y K (conocimiento). La contraparte de la pasin es la falta de emocionalidad. El
odio a las emo-ciones genera vnculos lgicos y desapasionados, pero sin vida, perversos, crueles y estriles (De Bianchedi, 1998).
Para Bion, el terapeuta debe tener una funcin de reverie y de conti-nente para recibir,
contener las emociones violentas proyectadas de su paciente y devolverlas
desintoxicando, mitigando y dando sentidos. Su consejo en la sesin de no memoria
no deseo se refiere, en mi opi-nin, a tener nuestra mente abierta en cada sesin para
poder recibir, contener y dar sentidos a las nuevas emociones del paciente, y no condicionarnos con nuestras representaciones anteriores y nuestros deseos personales. De
otra parte, Bion considera que las angustias y las actua-ciones de los pacientes durante
las separaciones de su analista se ex-plican por la prdida de la funcin continente
auxiliar del analista.
IV.3. D. Meltzer
IV.4. H. Rosenfeld
Herbert Rosenfeld (1965, 1987) intent elaborar una teora sobre el narcisismo dentro
del enfoque kleiniano. Opina que el rasgo distintivo de los estados narcisistas es una
identificacin omnipotente por proyec-cin o introyeccin, consumada con violencia
que borra el lmite entre el yo y el objeto, provocando as una prdida de percatacin de
la realidad interna y externa, como ocurre en la posicin esquizoparanoide. Piensa que
en las relaciones narcisistas de objeto se erigen defensas contra toda nocin que
implique una separacin que conduce a tener senti-mientos de necesitar del otro, de
dependencia, de reconocimiento de la independencia y de la bondad del otro. Todo lo
anterior se produce para evitar la ansiedad, la agresin y el dolor producidos por las
frustraciones inevitables de la separacin y para evitar los sentimientos de envidia o de
celos que se pueden despertar. Las relaciones narcisistas de objeto rechazan la envidia y
los celos que son difciles de tolerar.
Rosenfeld, al lado de reconocer la reversin de la libido sobre el yo en el narcisismo que
lleva a una autoidealizacin por identificaciones omnipotentes introyectivas y
proyectivas con objetos buenos y sus cuali-dades, elabor la idea del aspecto agresivo
del narcisismo debido a la envidia y a la reversin del instinto de muerte sobre el yo.
Denomin a esto ltimo narcisismo negativo o destructivo y lo relacion adems con
la reaccin teraputica negativa. En este caso se formara una idea-lizacin de las partes
destructivas omnipotentes del self (como una ma-fia). Esas partes se opondran contra
toda relacin objetal libidinal y toda parte libidinal del self que experimente la
necesidad de un objeto y el deseo de dependencia de ste (Hinshelwood, 1989).
Rosenfeld, en su ltima obra Impasse e interpretacin (1987) cam-bi bastante su
posicin sobre los fracasos en los tratamientos psicoa-nalticos introduciendo los errores
y an de efectos iatrognicos de los psicoanalistas.
IV.5. H. Racker
Heinrich Racker (1960) es uno de los primeros psicoanalistas, sino el primero, que
ampli la conceptualizacin de la contratransferencia y su uso como instrumento
teraputico. Demostr la importancia de la transferencia y sobre todo de la
contratransferencia como instrumento afectivo. Consider el concepto de
contratransferencia en su sentido amplio que incluye el conjunto de los estados
emocionales que tiene el analista dentro de la situacin psicoanaltica. Esto incluye la
contratrans-ferencia restringida donde los conflictos inconscientes del analista entorpecen el proceso analtico, la contratransferencia como reaccin a la transferencia del
IV.6. L. Grinberg
IV.7. J. Bleger
IV.8. H. Garbarino
IV.9. T. Ogden
Nota: Parte de este captulo se public en: Yildiz I. (2007). Teoras sobre afectos y
sntomas II. Psicologa del yo, Klein y postkleinianos y el grupo inde-pendiente.
Psicoanlisis (APC), XIX, (1), 56-88.
V.1. W. R. D. Fairbairn
Ronald Fairbairn (1952) fue el primer psicoanalista que rechaz ra-dicalmente la idea de
Freud sobre la meta de la libido como buscador de descarga y placer, y propuso que la
libido es, principalmente, buscador de objeto. Adems no acept la existencia de
pulsiones de muerte y consider que la agresividad es una reaccin a las frustraciones.
Fairbairn destac los factores esquizoides (divisin de los objetos y del yo) en todas las
personas. La libido est siempre ligada a relaciones objetales que implican emociones.
Adems consider que el origen de todas las condiciones psicopatolgicas debe
buscarse en las perturba-ciones de las relaciones de objeto en desarrollo. Segn
Fairbairn, las neurosis son intentos de establecer relaciones adecuadas con otras personas y con el mundo.
El fbico externalizara los objetos malo y bueno e intentara huir del objeto malo y
refugiarse en el objeto bueno. El histrico externalizara el objeto bueno y se aferrara a
l en su mundo externo, al mismo tiempo internalizara y rechazara su objeto malo en
su mundo interno. La con-versin histrica se caracteriza por la sustitucin de un
problema perso-nal con objetos internos significativos en un estado corporal, es una
reaccin a situaciones especficas externas actuales traumticas que favorecen una
reactivacin de una situacin reprimida. Adems, con-sidera que la histeria es prxima a
la fase oral. Los sntomas psicosom-ticos y la anorexia nerviosa pueden tambin ser
equivalentes a las con-versiones histricas (Fairbairn, 1953).
V.2. M. Balint
V.3. D. W. Winnicott
Donald W. Winnicott no elabor expresamente una concepcin del afecto, pero no hace
otra cosa al referirse al desarrollo emocional pri-mitivo (1945, 1958b, 1965, 1984,
Davis, 1987, Golse, 1987). Destac las comunicaciones afectivas entre la madre y el
hijo. La importancia que dio a los afectos de los dos participantes de la situacin
analtica lo llev a escribir su artculo El odio en la contratransferencia (1947).
Segn Winnicott, el proceso de maduracin emocional se realiza se-gn tres esquemas
principales (1945, 1949b, 1952, 1965):
1. El proceso de integracin que conduce al infante a un estado de unidad,
constituyendo el yo y el self. Cuando el ambiente falla en el pro-ceso de integracin el
yo permanece inmaduro y las experiencias instin-tivas favorecen el desmembramiento
del yo. Entonces el nio siente una angustia extrema, de la que se defiende recurriendo a
la desintegracin, es decir, la produccin activa de un estado de caos para luchar contra
la no-integracin, como ocurre en el caso de ciertos nios psicticos.
2. La personalizacin o interrelacin psicosomtica, es la instalacin de psique en el
soma y el desarrollo del funcionamiento mental.
3. La edificacin de las primeras relaciones objetales que desembo-ca en la capacidad
de utilizar el objeto.
Estos tres procesos son intrincados, y todos participan en la consti-tucin del yo.
Tambin permiten al nio llegar a lo que Winnicott designa como la capacidad de
estar solo.
de defensas tempranas de emergencia genera una escisin del self con el fin de
mantener sitiado el trauma, que queda as inscrito en el inconsciente, sin acceso al
recuerdo ni a la palabra, pero con la potencialidad de reac-tualizarse posteriormente.
Winnicott llam angustia inconcebible (o agonas primitivas) a aquellas ansiedades
muy primitivas a las que se halla expuesto el beb en la etapa de dependencia absoluta,
en ausencia del holding. stas forman la matriz de las angustias psicticas. Las clasific
segn varias modalidades de vivencia subjetiva: fragmentarse, desintegrarse, caer
interminablemente, no tener relacin con el cuerpo, confusin, no tener orientacin en
el espacio. El temor al derrumbe es un fenmeno uni-versal y es el temor a la falla en
la organizacin de las defensas que mantiene unida la integracin yoica. El paciente en
regresin pasara por un perodo de desintegracin reviviendo las angustias primitivas
(Win-nicott, 1954, 1955).
Las patologas de la capacidad para estar a solas en presencia del otro son, en un
extremo, el aislamiento esquizoide o narcisista, y en el otro, la dependencia patolgica,
las adicciones a sustancias, objetos o personas.
Winnicott pone en evidencia las similitudes entre la madre suficien-temente buena y el
terapeuta en su funcin de espejo y de holding en la consecucin del paso de la
dependencia a la autonoma, del acceso a la capacidad de jugar conjuntamente, del
descubrimiento de s (verdadero self) a travs de la creatividad. Winnicott afirma que
jugar es un trata-miento en s. Considera la situacin psicoanaltica como un juego particular, un juego serio, donde se solapan dos reas de juego, la del pa-ciente y la del
terapeuta. El trabajo teraputico consiste en hacer posible el juego ah donde antes no le
era, es decir, restituir al paciente la ca-pacidad de jugar (Winnicott, 1971).
De otra parte, Winnicott considera como orgasmos yoicos las vi-vencias de plenitud
emocional y el xtasis, espiritual o esttico en los campos creativos y culturales. Son
tambin experiencias satisfactorias que se despliegan en ciertos momentos de empata
con el otro, en la relacin amistosa, o en el vnculo amoroso fuera de los momentos de
perentoriedad del deseo sexual. Se caracterizan por una vivencia de placer mximo y
por una mnima descarga pulsional. Los orgasmos del yo trascienden el concepto de
sublimacin freudiano, ya que no se trata slo de las pulsiones erticas y agresivas
sublimadas del ello, sino de una calidad particular de placer que proviene del yo. La
alegra de jugar de los nios corresponde a uno de esos placeres (Abadi, 1996).
A lo largo de esta revisin de teoras sobre afectos y sntomas nos damos cuenta de qu
manera se han ampliado y enriquecido las teoras de Freud. Los afectos se limitaban
principalmente al placer de la descar-ga pulsional y al displacer de la frustracin. Y los
sntomas se producan por conflictos intersistmicos y entre las diferentes instancias y la
reali-dad exterior.
las nuevas compren-siones de esta escuela fue tambin posible tratar psicolgicamente
(psi-coanalizar) a los nios, los psicticos y la parte psictica de los analizan-dos.
Los psicoanalistas independientes tuvieron tambin sus aportes originales. Winnicott,
como Bion, es uno de los primeros psicoanalistas que enfatiz intensamente la
importancia de la funcin materna en el desarrollo biopsicosocial del infante. Para ellos,
lo que cada sujeto logre hacer con sus emociones depende principalmente de algo que
viene de afuera y se internaliza, una capacidad que la madre debe proporcionar (funcin
de espejo, holding fsico y emocional para Winnicott; funcin continente, funcin alfa y
funcin de reverie para Bion). El desenlace patolgico depende tanto de que el nio
tenga muchos problemas inter-nos, como de la madre perturbada emocionalmente. Ni
Freud, ni Hart-mann, ni Klein haban considerado suficientemente el papel que podan
tener las perturbaciones emocionales de los padres en la gnesis de las psicopatologas
en los hijos. En coherencia con estas teoras, se amplia-ron tambin las funciones del
psicoanalista: no tiene que hacer solamen-te consciente lo inconsciente sino tiene que
ejercer tambin las funcio-nes de holding, espejamiento, continente, reverie y funcin
alfa. De esta manera el analista no solamente devela las representaciones reprimi-das,
disociadas, renegadas y contradictorias sino tambin da sentidos (creando
representaciones) a las sensaciones y las emociones desbor-dantes del pasado y a los
hechos nuevos de los pacientes.
Nota: Parte de este captulo se public en: Yildiz I. (2007). Teoras sobre afectos y
sntomas II. Psicologa del yo, Klein y postkleinianos y el grupo inde-pendiente.
Psicoanlisis (APC), XIX, (1), 56-88.
El concepto de libertad sigue siendo polmico. Sabemos que Freud fue inicialmente un
determinista a ultranza. Nosotros seguimos pensan-do y trabajando en psicoanlisis en
gran parte con el determinismo psi-colgico, sin embargo tratamos que el analizando
tenga tambin cada vez ms libertad para que no siga repitiendo el pasado.
Pienso que el ser humano, adems de todos los factores determi-nantes de su pasado,
puede devenir capaz de elegir con cierto grado de libertad y crear nuevas
representaciones y nuevas posibilidades. En la naturaleza, hasta probar lo contrario, no
parece existir intencionalidad (teleologa), pero, en el ser humano surge intencionalidad
consciente en su evolucin cultural que puede determinar su futuro con cierto grado de
libertad. As, el ser humano puede elegir entre la construccin y la des-truccin, la vida
y la muerte (suicidio), el bien y el mal (definidos cultu-ralmente).
Karen Horney, Harry Stack Sullivan y Erich Fromm iniciaron, en 1934, un movimiento
psicoanaltico por desacuerdos con algunas teoras freudianas y para enfatizar la
importancia de las relaciones interpersona-les y culturales en la estructuracin de la
personalidad normal y patolgi-ca (Mandolini, 1992, Roudinesco y Plon, 1997).
VII.1. K. Horney
VII.2. H. S. Sullivan
VII.3. E. Fromm
Erich Fromm(1941, 1947, 1951, 1976) considera que las inclinacio-nes humanas ms
bellas, as como las ms repugnantes, no forman par-te de la naturaleza humana fija y
biolgicamente dada sino que resultan de los procesos sociales que crea el hombre. La
sociedad no se limita a cumplir una funcin represora sino que posee tambin una
creadora, mucho ms importante.
La satisfaccin del instinto no es el problema bsico del hombre. Relacionarse con el
mundo externo (personas, ideas, valores, normas culturales, etc.) y evitar la soledad es
tambin una necesidad. La posi-bilidad de ser abandonado es la amenaza ms seria que
siente el nio. Los adultos necesitan tambin pertenecer a alguien o a algo.
El autor considera la destructividad como una defensa contra los sentimientos de
debilidad e impotencia. Cuando ms se realiza una per-sona menos agresividad tendra
(Fromm, 1964).
Fromm considera que la sociedad capitalista y supercapitalista es-tn enfermas, porque
en esas sociedades el ser humano se volvi al servicio de la industria y del mercadeo
(enajenacin). Adems, el ser humano tendra miedo a la libertad por temor a asumir su
responsabili-dad, lo que favorece su enajenacin como individuo y como sociedad.
No intentar sintetizar las teoras sofisticadas de Lacan, sino incluir algunas de sus
ideas relacionadas con afectos y sntomas (Fages, 1973; Nasio, 1983; Dor, 1985a,
1985b; Brousse y al., 1987; Golse, 1987, Borch-Jacobsen, 1990; Hamburg, 1991;
Chemama y al., 1995; Rou-dinesco y al., 1997). En la seccin siguiente describir con
ms amplitud las teoras de Bleichmar (1983), inspiradas por el lacanismo, sobre el
narcisismo y los afectos y los sntomas relacionados.
Segn Lacan, la tristeza y el dolor de la prdida (el duelo) se deben a las consecuencias
de la desaparicin de alguien que se haba conver-tido, sin saberlo nosotros, en el
soporte ilusorio de nuestra carencia (ob-jeto a).
Las ansiedades narcisistas (como seal de angustia) surgen ante las posibilidades de
heridas narcisistas traumticas.
El autor considera que los mecanismos de defensa son operaciones tendientes a que la
conciencia no se entere de alguna pulsin o algo do-loroso. Pero el psiquismo tiene a su
alcance otras operaciones defensi-vas tendientes a: 1. Evitar el displacer narcisista
(evitacin de una situacin temida por el narcisismo, renuncia narcisista, retraccin
narci-sista, desnarcisizacin); 2. Inventar placeres narcisistas que compen-san el
displacer narcisista latente (megalomana, exhibicionismo se-cundario, donjuanismo,
ninfomana, rabia narcisista, negativismo, cultivo de resentimiento, abuso de poder,
sadismo, masoquismo narcisista, idealizacin del ideal con actitud de denigracin
crnica y descalificacin del objeto); 3. Buscar experiencias de satisfaccin
sustitutiva (adic-ciones, bulimia, masturbacin compulsiva, perversiones compulsivas).
El sujeto busca tambin experiencias placenteras que no se relacionan ne-cesariamente
con el sufrimiento narcisista.
perdn que se logra, por ser admitido entre los buenos por el supery. Mientras que el
placer del masoquismo narcisista est dado por elevarse por encima de los otros por
hipernarci-sizacin del autosacrificio. Ese concepto de masoquismo narcisista es similar
al narcisismo moral descrito por Green (Ver X.7.3).
que sera digno de valor; es decir, valoracin del lugar donde a su vez el sujeto puede
hu-millar al otro en venganza.
Los estallidos de indignacin y de rabia permiten al sujeto sentir que est en la
posicin justa. Otra forma de reafirmacin narcisista es el cultivo de resentimiento que
refuerza el disgusto (no perdona) procu-rando placer narcisista porque el sujeto se
reafirma en su razn frente al otro, se pone en una posicin superior al otro, de ser aquel
que rechaza al otro.
Cuando la furia narcisista no se puede manifestar abiertamente, aparece a veces en
forma de negativismo. En este caso el sujeto se opone a su propio deseo para no
satisfacer el del otro. Esto puede ex-plicar algunas formas de anorexia, dificultades en
la sexualidad, el trabajo, el estudio, etc. Mediante el negativismo se adquiere el sentimiento del que no se somete al dominio del otro y de ser uno el que manda.
Cuando fracasa el narcisismo (la realizacin del yo ideal y/o ideal del yo), y no son
suficientes los mecanismos de defensa y operaciones defensivas especficas descritas
contra las ansiedades narcisistas, se produce depresin narcisista, melancola y
eventualmente el suicidio. La autoagresin, incluyendo el suicidio, se hace siempre por
un amor pa-tolgico al otro polo de la oposicin, yo o el otro: se agrede por culpa,
amor esclavo al otro (masoquismo moral) o porque el sujeto no se ve como digno de
vivir al no estar a la altura de un ideal. El sujeto escindido obtiene placer en la
autoagresin pues mediante el ataque logra sentir que no est de acuerdo consigo
mismo, que hay una parte de s diferen-te del yo que merece repudio. Se explica de este
modo el placer del me-lanclico en la persistencia de los ataques contra s mismo. El
placer narcisista por identificarse ilusoriamente con el que critica es ms impor-tante (en
el nivel inconsciente) que el dolor que experimenta en la con-ciencia por sus
autodescalificaciones.
Heinz Kohut (1969, 1971, 1977, 1984) construy un nuevo enfoque psicoanaltico que
denomin psicologa psicoanaltica del self. Redefi-ni el self (s-mismo) como el
ncleo de la personalidad, un contenido del aparato psquico que forma parte tanto del
yo como del ello y del supery. Un self bien cohesivo sera la condicin de salud
Para Kohut (1977), las alteraciones primarias del self donde no se forma un self
nuclear o no se logra la cohesin suficiente del self inclu-yen las psicosis, los estados
fronterizos, las personalidades esquizoides y paranoides, y dos clases de trastornos
narcisistas: los de la persona-lidad (hipersensibilidad a heridas narcisistas con
reacciones autoplsti-cas) y los de la conducta (con sntomas aloplsticas como
perversiones, delincuencia, adicciones, etc.).
Kohut describi el trastorno narcisista de la personalidad como una perturbacin
caracterolgica nueva que se manifiesta, entre otros, por: 1. Una vulnerabilidad
especfica en la autoestima que les hace ex-tremadamente lbiles ante las desilusiones y
Los trastornos secundarios del self incluyen aquellas reacciones agudas o crnicas de
un self previamente establecido. Generalmente son fracturas del self ante situaciones de
estrs, ya sean en la niez, en la adolescencia, en la madurez o en la senectud.
Comprenden las psico-neurosis clsicas.
miedo a los impul-sos sino que se debe a la percepcin anticipatoria de la ruptura del
self. La angustia como resultado de la amenaza a la cohesin del self se ori-gina en los
defectos y debilidades estructurales del self, en las circuns-tancias donde se experimenta
a s mismo como aislado o carente de los aportes del objeto del self.
Los estados de fragmentacin del self en los casos de trastornos narcisistas de la
personalidad pueden ocurrir bsicamente en tres nive-les: Primero, bajo la forma de una
depresin vaca, muchas veces sin llanto, con afectividad plana, sin aparente
culpabilidad, sin ansiedades de superacin y sin deseos reparativos. Segundo, es el de la
angustia desintegrativa, caracterizada por un estado de ansiedad constante, te-mor
culposo y pnico, disociaciones y sensaciones de fin del mundo, seguido por mal
funcionamiento mental (prdida de memoria, deficien-cias en los juicios de realidad,
disminucin en la capacidad de la funcin sinttica). Tercero, es la hipocondra que
refleja un self que ha perdido su catexis narcisista y su cohesin. Si un paciente se
encuentra en me-dio de una reaccin aguda de fragmentacin puede sentir sensaciones
corporales inusuales (regresiones a niveles prepsicolgicos o somatiza-ciones) como los
sntomas de despersonalizacin, dificultad en regular la temperatura corporal, otros
sntomas psicofisiolgicos como vmito, diarrea, sudacin, temblor, afona, balbuceo,
decaimiento, desmorona-miento, desmayo, etc. (Gonzlez, 1993).
destructividad humana (sea que est ligada con un sntoma o rasgo de carcter o expresada en forma sublimada o con inhibicin de la meta) es secundaria. La rabia
destructiva est motivada por una seria herida que sufre el self, pone en peligro su
cohesin, en particular una herida narcisista infligida por el objeto del self de la
infancia. Opina tambin que la confianza del beb es innata, puede daarse y
restablecerse posteriormente segn sus relaciones interpersonales.
La furia narcisista se caracteriza por un odio destructivo, de resen-timiento, deseos de
venganza y una crueldad despiadada, mientras que las agresiones movilizadas para
eliminar un obstculo que se opone a los objetivos no necesitan herir innecesariamente
al oponente y desapa-rece totalmente cuando se alcanza el objetivo perseguido (Kohut,
1984)
Nota: Parte de este captulo se public en: Yildiz I. (2008a). Teoras sobre afectos y
sntomas III. Psicologa psicoanaltica del self y aportes de Otto Kern-berg.
Psicoanlisis (APC), XX, (1), 101-124.
X. A. GREEN
En esta seccin expondr aportes de otro psicoanalista francs (al lado de Lacan) sobre
los afectos y sntomas. Andr Green, como la ma-yora de los psicoanalistas franceses,
fue influido, para no decir impacta-do, por el lacanismo, aunque no compartiera las
ideas de Lacan.
Green es uno de los psicoanalistas que ha escrito ms sobre los afectos. No solamente
trat de integrar las pulsiones de vida y de muer-te y los afectos relacionados en la
teora del narcisismo sino tambin elabor teoras propias (Green, 1973, 1983, 1984a,
1984b, 1986, 1993, 1997, 1998; Rojas, 1997, 2000).
Segn Green, cuando los afectos son inaceptables por el supery o amenazan en
desorganizar al yo (prdida de control) se producen:
a. Defensas contra los afectos. Todos los mecanismos de defensas, pero los siguientes
son especialmente utilizados: 1. Represin, el aisla-miento del afecto. 2. Proyeccin. 3.
Expulsin por el acto (acting out). 4. Somatizacin. 5. Delincuencia. 6. Forclusin de
los afectos, que es una forma de negacin radical (desafectacin o helada afectiva);
b. Ligazn de los afectos a los sucesos de la vida real y a las rela-ciones con objetos
externos para evadir la asociacin libre; y
c. Transferencia de los afectos a la relacin con el analista inducien-do resistencia y
otras manifestaciones de la transferencia. Para evitar tomar conciencia en la
transferencia de los afectos, el paciente puede tener alucinaciones negativas del
pensamiento en forma de negativis-mo activo (no quiere saber nada) o pasivo (olvida la
interpretacin mien-tras escucha, o la interpretacin le resbala). En otros casos se
mani-fiesta por disfuncionalidades del pensamiento, hipocondriasis, acting outs o por
estados psicosomticos con alexitimia.
Green, en su obra De locuras privadas (1986), considera que to-das las vicisitudes de
Eros adolecen de un potencial de locura. En la locura hay que marcarel elemento
afectivo, pasional, que modifica la relacin del sujeto con la realidad, elige un objeto
parcial o total, adhiere a l ms o menos exclusivamente, reorganiza la percepcin del
mundo en torno a l, lo envuelve en un aura que lo convierte en el nico y el
irremplazable, cautiva al yo y lo aliena, se forma de l una representa-cin interior
obsedante y sobreinvestida, constituye la lgica que justifica su estado interior. No slo
la pasin arrastra al yo sino que ese mismo yo es ciego y ya no es consciente que ha
sido desbordado. La pasin domina al sujeto y comanda sus acciones. Junto a las
pasiones erticas, las pasiones narcisistas traen consigo efectos no menos alienantes:
muchos mueren a causa de su ambicin insaciable. Esta misma locura surge tambin en
las estructuras antierticas: obsesivas, depresivas, toxicomana y suicidio.
El objeto de pasin es una metfora de la madre. La prdida del ob-jeto de la pasin
puede traer consigo una inhibicin de las grandes fun-ciones biolgicas, como en la
depresin y la melancola.
El narcisismo no es sino la pasin de la imagen de s y de las for-mas que en ella se
encarnan. Las angustias arcaicas son los afectos de las pasiones narcisistas all donde
no es posible ninguna diferencia-cin entre el yo y el objeto, all donde el amor y la
destructividad afectan al mismo tiempo al yo y al objeto.
Green considera que las locuras (las pasiones) son diferentes de las psicosis (los
fronterizos estaran entre la locura y la psicosis). La locura, que es constitutivo de los
humanos, est ligada a las vicisitudes del Eros primordial siempre en conflicto con las
pulsiones destructivas. Cuando Eros sale vencedor del combate, es decir, cuando la
pasin que habita a Eros consigue ligarse, la psicosis queda conjurada. Por el contrario,
cuando las pulsiones de destruccin prevalecen sobre Eros, la desli-gazn prevalece
sobre la ligazn y la psicosis triunfa.
La psicosis se instala cuando la locura materna no se manifiesta en forma de amor sino
en una actividad pulsional intensa, no contenida, ya sea bajo una forma directa, ya sea
bajo la forma disfrazada de la angus-tia o de las defensas frente a sta que impiden el
ejercicio de su papel del yo auxiliar, continente y de espejo. En esos casos, el yo del
infante no solamente tiene que luchar contra la fuente interna de locura (sus pulsiones),
sino tambin contra la fuente externa de locura (pulsiones de la madre: sobreproteccin,
intrusin, penetracin, posesin, indiferencia, imprevisibilidad). Sin saber cmo hacer
frente al peligro ni dnde est, el yo empieza a utilizar las pulsiones destructivas. Estas
se vuelcan ora sobre el objeto externo, ora sobre el objeto interno, y aun sobre el yo. Es
ah donde aparecen no slo las angustias narcisistas de la locura priva-da sino las
angustias psicticas de la locura pblica, o sea la psicosis. La movilizacin de las
pulsiones destructivas en la psicosis es el recurso supremo de la actividad contra la
pasivizacin por un objeto fusional (pasional) en el cual ya no es posible descansar.
De otra parte, Green considera que normalmente no existe el par madre-hijo sin un
padre en alguna parte. Cuando la madre quiere borrar toda huella del padre en el hijo
(forclusin del Nombre del Padre) se pro-duce una estructura psictica. La funcin del
padre es limitar la locura materna normal en el tiempo y transformarla hacia la
separacin del hijo (castracin simblica de la madre y del hijo).
X.7.3. Narcisismo moral se produce por la investidura narcisista del objeto idealizado
con predominio del orgullo, honor y megalomana, mientras que el masoquismo moral
se produce por la culpa, como lo haba descrito Freud. El narcisista moral encuentra una
satisfaccin libi-dinal por el sentimiento de ser mejor por la renuncia y la privacin. La
autoprivacin se convierte en la mejor valla protectora frente a la castra-cin y al
sufrimiento. Intenta proporcionar al ello y al yo el medio de ha-cerse amar por un
supery exigente y un ideal del yo tirnico. Pero cuando el objeto ideal narcisista
decepciona se genera humillacin, vergenza, furia y eventualmente suicidio.
Green contrapone la culpa a la vergenza. La culpa es la interna-lizacin de la idea de
falta, de un mal moral o de pecado, es el resultado de la transgresin de lo divino, de la
Ley, como ocurri con Edipo, que lleva a la responsabilidad, a la justicia, al castigo y a
la expiacin de la culpa (reparacin). En cambio, la vergenza es deparada por una
fatali-dad, es una seal de la envidia de los dioses y no aceptacin de la Ley del Padre.
Las relaciones entre la vergenza y la culpa son muy comple-jas, pero el carcter
destructor de la vergenza es mayor: la culpa se puede compartir, la vergenza no se
comparte. Uno puede tener ver-genza de su culpa, se puede sentir culpable de su
vergenza. La ver-genza adquiere a menudo un carcter irreparable.
En algunos casos de narcisismo moral predomina la autoprivacin, el ascetismo, el
rechazo de la carne para acercarse a Dios (ideal del yo). Otras manifestaciones del
narcisismo moral son la denegacin de los deseos orales o sexuales (horror al sexo) y/o
un mesianismo con una conviccin de la superioridad sobre la gente del comn. Existe
un orgullo inmenso tras las formas engaosas de una humildad intensa.
El narcisismo moral tiene similitudes con el masoquismo narcisista descrito por H.
Bleichmar (VIII.2.2).
El conflicto sobre la identidad sexual puede encontrar una salida en una posicin de
anulacin del deseo sexual y de la identificacin sexua-da. En este caso se genera una
fantasa del gnero neutro, ni masculi-no, ni femenino. Este aplastamiento de pulsiones
hace que las inclina-ciones idealizantes y megalomanacas del sujeto no se orienten
hacia el cumplimiento del deseo sexual sino hacia la aspiracin a una ilusin de
autosuficiencia. Esta fantasa de neutralidad es una defensa, construida con la ayuda de
todos los recursos de un narcisismo intemperante, lleva las marcas del despotismo
absoluto de un ideal del yo tirnico y megalo-manaco.
Esta fantasa acaso es elaborada sobre la percepcin de la fantasa materna, que desea
que su hijo no sea; que no sea ni sexuado, ni vivo. Pero la procura del amor materno se
ana a una sed inextinguible de amor y a una sensibilidad exacerbada hacia toda
manifestacin de re-chazo por parte del objeto amado, sea este un sustituto materno o
pa-terno. As las cosas, la salvacin slo aparece en la fantasa del gnero neutro, en
esos estados de indiferenciacin sexual, como una manifes-tacin de obediencia al
deseo de la madre y de venganza hacia ella, en un rechazo violento de la madre.
A la fantasa del gnero neutro confluyen el mito de hermafrodita, el smbolo del Fnix,
andrgino, autoengendrador e inmortal. La totalidad es salvada y es negada la falta.
Green (1993, 1997, 2000) desarrolla otro concepto nuevo, trabajo de lo negativo, para
explicar muchas manifestaciones psicolgicas.Se puede decir que el trabajo de lo
negativo abarca, de una parte, la nega-tivizacin o la supresin por la mente de algo
presente, como ocurre en la alucinacin negativa o aun en la represin; y de otra, la
investidura de algo que desapareci dejando un hueco, como en casos del complejo de
la madre muerta y de resentimientos que no permiten investir libidinal-mente nuevos
objetos. Estos sujetos se identifican con el hueco dejado por la desinvestidura y no con
el objeto. Para ellos la madre perdida traumticamente y el hueco dejado seran ms
reales que el objeto vivo y presente: como si el hueco, la falta y el duelo se
transformaran en ob-jetos de identificacin y de investidura, en detrimento del objeto
faltante. De la misma manera, la investidura de aspectos negativos de las rela-ciones
presenta una notable intolerancia al duelo.
El trauma no es slo algo que ha ocurrido ? en el sentido clsico del traumatismo (por
seduccin sexual o por un acto agresivo) ? sino algo que no ocurri a causa de una
ausencia de respuesta por parte del obje-to. Lo nico real sera el hueco; es decir, la
ausencia, la vacuidad doloro-sa, la futilidad o la muerte.
La elaboracin o la reparacin del trabajo de lo negativo sera la creacin de una escena
en la que puede desarrollarse una represen-tacin, como una positivizacin de la
negatividad. Esa elaboracin se realizara con los procesos de soar, los duelos
normales, los juegos y la elaboracin psicoanaltica. Para elaborar el trabajo de lo
negativo en el proceso psicoanaltico hay que buscar sentidos al sentimiento de va-co
(crear sentidos y no descubrir nicamente los sentidos ocultos y lo inconsciente) y ligar
las pulsiones a los objetos (funcin objetalizante), buscando la intrincacin de las
pulsiones erticas y destructivas, reco-nocindolas, discriminndolas, aceptndolas y
elaborndolas (Green, 1998).
XII. O. KERNBERG
Otto Kernberg construy una teora de desarrollo y de psicopatolo-ga que combina (con
modificaciones) las fases de desarrollo que descri-bi Mahler, las diferencias entre el
self y el objeto de Jacobson, los pro-cesos de autonoma primaria de Hartmann y los
modelos de los objetos internos de Fairbairn y de Klein (Kernberg, 1977). Reformul
tambin la teora freudiana de los dos instintos principales combinndola con las teoras
etolgicas y neuropsicolgicas. Adems, busc cierta convergen-cia no solamente entre
las teoras sino tambin entre las tcnicas psi-coanalticas contemporneas (Kernberg,
1993).
El autor considera que la mente humana se estructura a partir de la internalizacin de las
relaciones con los objetos importantes. Junto con la imago del objeto (objeto parcial) se
introyecta la parte del s mismo que se relaciona, el estado afectivo que caracteriza esa
relacin (el vn-culo) y un componente cognitivo (ideativo) que explica la relacin. La
relacin de papeles recprocos entre el self y el objeto, enmarcada por el afecto
correspondiente, se expresa por lo general como una fantasa o un deseo (Kernberg,
1995b).
Kernberg (1977) considera 5 fases en el desarrollo afectivo y cogni-tivo:
1. Autismo normal o perodo indiferenciado primario (primer mes de la vida).
2. Simbiosis normal (hasta octavo mes) o perodo de representa-ciones primarias
indiferenciadas del self con el objeto. Las representa-ciones indiferenciadas del self con
los objetos, tanto las investidas agre-sivamente como las investidas libidinalmente,
construidas en forma separada cada una de ellas, caracterizan la capa bsica del inconsciente dinmico y reflejan la simbiosis temprana. La psicosis sera una fijacin o
regresin en estas dos primeras fases.
3. Diferenciacin entre las representaciones del s mismo y las re-presentaciones
objetales (8 a 36 meses). Los fronterizos funcionaran principalmente en este nivel de
desarrollo sin la maduracin de fases siguientes.
4. Integracin de las representaciones de partes del s mismo (en un s mismo total) e
integracin de las partes de las representaciones obje-tales parciales (en un objeto total).
Al mismo tiempo, se desarrollan las estructuras intrapsquicas superiores (por ejemplo,
el supery) derivadas de las relaciones objetales (de 36 meses al final del perodo
edpico, de 6 a 7 aos). En esta fase se adquiere principalmente la represin, la
constancia objetal (objeto total) y la identidad personal.
5. Consolidacin de la integracin del supery y del yo (despus de 6 a 7 aos).
Kernberg enfatiza que las remodelaciones de estas estructuras pro-siguen durante toda
la vida, segn las relaciones interpersonales, y nin-guna de las estructuras y los
funcionamientos primitivos desaparecen totalmente.
Generalmente, en las primeras tres etapas, los estados afectivos son difusos y
abrumadores. No se observan esos estados afectivos, de manera tan inmodificada, en los
adultos normales y neurticos. Sin em-bargo, en el curso de todo anlisis y en
momentos de profunda regre-sin, se hace posible detectar y analizar vnculos objetales
pasados re-primidos que conservan sus primitivas representaciones del self y/con el
objeto ligadas con afectos primitivos.
La neutralizacin de las pulsiones implica la integracin de relacio-nes objetales
parciales internalizadas (idealizadas y persecutorias), lle-vando a un concepto integrado
de self (identidad) y de las dems perso-nas importantes (objeto total). Tambin lleva a
la integracin de los esta-dos afectivos derivados de las series libidinales y agresivas,
facilitando una manifestacin afectiva ms modulada, discreta, elaborada y comple-ja
de la fase de constancia objetal, hacia el final del perodo edpico (6 a 7 aos).
Kernberg sostiene que la concepcin biolgica actual de los instin-tos puede aplicarse a
la teora psicoanaltica; es decir, las disposiciones innatas de patrones de
comportamiento, activadas bajo condiciones ambientales especficas que llevan a una
secuencia de activacin de conductas de exploracin y de consumacin. Esta aplicacin
conllevara la teora de pulsiones en el ser humano, especficamente la libido y la
agresin, a sistemas motivacionales como en los animales, donde se combina lo
instintivo y lo ambiental. La capacidad tanto para el amor co-mo para el odio seran
innatas, y las dos requeriran del ambiente para activarse y desarrollarse (Kernberg,
1995a).
Kernberg considera que los afectos son componentes instintivos de naturaleza
psicofisiolgica del comportamiento humano, es decir, dispo-siciones innatas que
emergen en los estados ms tempranos del desa-rrollo y que se organizan
progresivamente como parte de las relaciones objetales tempranas en afectos que
satisfacen, gratifican y dan placer (libido como pulsin dominante), y en afectos
dolorosos y aversivos que a su vez se organizan en agresin como pulsin dominante.
En esta l-nea de pensamiento, los afectos se desencadenan en primer trmino por
experiencias fisiolgicas y corporales, y posteriormente por el desa-rrollo de las
relaciones objetales. La funcin biolgica instintiva bsica de los afectos es la
comunicacin entre la cra y el cuidador, y posterior-mente entre los individuos.
El beb tendra una disposicin innata al apego emocional (vnculo afectivo) que
requerira de una estimulacin externa para activarse (ver tambin Bowlby en la seccin
XIII.1 y Llins en la seccin XIII.3). De igual manera, se activara la disposicin a la ira
y a la protesta furiosa cuando las circunstancias externas frustran sus necesidades o sus
de-seos. Los afectos primitivos seran sistemas motivacionales originarios que implican
un acercamiento a la fuente de satisfaccin y de placer (placidez de la gratificacin) o
un alejamiento o una destruccin de fuen-te de malestar y de dolor (aversin al dolor o a
la frustracin). De otra parte, los afectos incluyen adems un componente cognoscitivo,
fen-menos neurovegetativos de descarga, activacin psicomotora y un pa-trn
caracterstico de expresin facial que sirve para comunicarse con otros. Podemos
considerar que todas estas predisposiciones innatas facilitan ante todo la
autoconservacin.
Segn Kernberg (1995a), la excitacin sexual y el deseo ertico constituyen los afectos
centrales de la libido, que derivan del afecto pri-mitivo de placidez (elacin) y de fusin
del beb, al contacto corporal ntimo con la madre. Se desarrollan tambin otros afectos
libidinosos: el anhelo intenso, la ternura y la preocupacin. Mientras que la agresin
como pulsin, se desarrolla a partir de la respuesta primitiva de llanto, que se
transforma primero en el afecto de ira y posteriormente en parte de la tristeza. El odio
es un aspecto posteriormente estructurado de la ira, y la envidia es un desarrollo
especfico y estructural del odio.
La funcin ms primitiva de ira es la lucha para eliminar la fuente de irritacin o de
dolor. Por lo tanto, la ira es siempre secundaria a la frus-tracin o al dolor (Kernberg no
acepta la existencia de pulsin de muer-te). Con el desarrollo biopsicosocial, la funcin
de la ira se hace ms compleja. As, una segunda funcin de la ira es la eliminacin de
obst-culos o barreras que se oponen a la gratificacin (real o simblica). Una tercera
funcin consiste en la eliminacin del objeto malo, fuente su-puesta de frustracin
deliberada por colocarse entre el self y la gratifica-cin. En un momento ms avanzado
del desarrollo, el deseo ya no es el de destruir al objeto malo sino el de hacerlo sufrir (en
el sadismo, el pla-cer se fusiona con el dolor en el otro). En un nivel posterior del desarrollo, el deseo de hacer sufrir al objeto malo se transforma en el deseo de dominar y
controlar a ese objeto, para evitar los temores de persecu-cin que produce; entonces,
mecanismos obsesivos de control pueden regular la supresin o la represin de la
agresin. Finalmente, en los aspectos sublimatorios de la respuesta agresiva, la
bsqueda de auto-noma y de autoafirmacin para liberarse del control externo, reflejan
caractersticas de las implicaciones autoafirmatorias originales de ira.
El odio surge como derivado estructurado, crnico y estable del afecto de la ira (que es
aguda, transitoria, desorganizadora) en respues-ta al sufrimiento, al dolor o a la agresin
del otro. El odio, como la ira, tiende a destruir un objeto malo, hacerlo sufrir y
controlarlo. Una conse-cuencia casi inevitable del odio es la venganza contra el objeto
frustran-te o agresivo. Los miedos retaliatorios paranoides son, por lo general,
inevitables acompaantes del odio intenso, por lo que los rasgos para-noides, los deseos
de venganza y el sadismo van juntos.
La envidia sera una complicacin del odio, surgira como resultado de la conviccin de
que el objeto no da suficiente, teniendo ms, lo que llevara a la avidez y a la voracidad.
La falta de sintona de la madre con el infante puede llevar a una falta de organizacin
de los patrones afectivos tempranos o a su desor-ganizacin. Lo que puede llevar a
distorsiones profundas y primitivas de las relaciones objetales internalizadas. De otra
parte, los factores cons-titucionales pueden aumentar la sensibilidad del nio y activar
patolgi-camente los afectos. Ms importante an, las experiencias traumticas y las
patologas severas en las relaciones objetales tempranas activan los afectos agresivos y
determinan un predominio de agresin generalizada sobre el desarrollo libidinal. Y traen
como consecuencia estados de pa-tologa severa como las psicosis, los casos de
narcisismo maligno, las organizaciones fronterizas de la personalidad, los tipos severos
de per-versin y en algunos trastornos psicosomticos.
Las experiencias traumticas posteriores pueden transformar retro-activamente
experiencias tempranas, volvindolas traumticas de mane-ra secundaria, por lo tanto,
no es tan importante el momento sino el he-cho de que se cristalice una relacin de
objeto internalizada cargada de ira.
Kernberg considera que existen narcisismo normal infantil y narcisis-mo normal adulto,
as como diferentes grados de narcisismo patolgi-co (organizacin narcisista de la
personalidad o del carcter). Piensa que el narcisismo patolgico se debe a una carga
libidinal exagerada sobre una estructura patolgica del s mismo. Este s mismo
grandioso patolgico contiene representaciones del s mismo real, del s mismo ideal, y
representaciones objetales ideales. Las representaciones objeta-les y del s mismo
devaluadas o agresivamente determinadas son escin-didas o disociadas, reprimidas o
proyectadas. La resolucin psicoanal-tica del s mismo grandioso patolgico trae a la
superficie relaciones objetales y operaciones defensivas primitivas, caractersticas de
etapas del desarrollo que anteceden a la constancia objetal, muy similares a las de
pacientes con organizacin fronteriza de la personalidad.
Kernberg trata en la misma obra (1995b) las respuestas afectivas erticas de los
analistas, segn sus personalidades y las diferentes mo-dalidades de las transferencias
erticas. Piensa que es til para el ana-lista tolerar sus fantasas sexuales acerca del
paciente, incluso que les permite desarrollarse como relato de una relacin sexual
imaginaria. Considera que, en general, la contratransferencia ertica se evapora pronto
con la percatacin inconsciente de los aspectos autodestructivos y rechazadores de la
personalidad del paciente.
Considero que las teoras de Kernberg sobre la gnesis y la evolu-cin de los afectos y
sntomas acercan el psicoanlisis, ms que antes, a otras ciencias que se ocupan tambin
del devenir humano. El autor no solamente construy teoras nuevas sobre el origen y la
evolucin de afectos erticos, agresivos y narcisistas, sino tambin enriqueci la
comprensin de relaciones amorosas normales y patolgicas. Adems, trat
ampliamente un tema poco expresado (casi tab) por los psicoa-nalistas, el surgimiento
y la evolucin de las contratransferencias er-ticas particulares dependiendo de la
personalidad predominante del psicoanalista.
Su teora original sobre la organizacin fronteriza de la personalidad se tratar ms
ampliamente en la segunda parte del libro.
Nota: Parte de este captulo se public en: Yildiz I. (2008a). Teoras sobre afectos y
sntomas III. Psicologa psicoanaltica del self y aportes de Otto Kern-berg.
Psicoanlisis (APC), XX, (1), 101-124.
Para que la socializacin ocurra y sea positiva es necesario que se establezca una
autntica concordancia entre las demandas reales del nio (naturaleza, ritmo) y la
capacidad de la madre para responder a es-tas demandas de manera apropiada. El apego
sereno (o seguro) es el resultado del desarrollo y del mantenimiento de la confianza
ilimitada en la accesibilidad y el apoyo que pueden brindar las figuras de apego afectivo, y es necesario para el desarrollo de la confianza en s mismo y en otros, y para el
desarrollo armonioso de la personalidad (Bowlby, 1969). Segn Bowlby, la figura de
apego debe ser accesible totalmente al nio, por lo menos en los primeros cinco aos de
vida.
Cuando se perturba el apego sereno, el vnculo afectivo se trans-forma en un apego
ansioso o inseguro (se denomina tambin como apego intenso, dependencia excesiva,
celos posesivos, etc.). El apego ansioso resulta de la preocupacin constante del sujeto
de que sus figu-ras de apego sean inaccesibles o no respondan adecuadamente. Esta
preocupacin ansiosa puede resultar de separaciones reales de la ma-dre o, con ms
frecuencia, de la acumulacin de experiencias que al-teran la confianza en la
disponibilidad de las figuras de apego. Por con-siguiente, el sujeto adopta la estrategia
de mantenerse muy cerca de ellas con el fin de asegurarse su disponibilidad en la
medida de lo posi-ble. En esos casos se observa generalmente una madre insensible a
las necesidades del infante, una madre irritable, imprevisible, sobrepro-tectora
(intrusiva por sus propias angustias; padres que no permiten que sus hijos salgan de
simbiosis), vengativa, un apego ansioso de los padres al hijo (inversin del apego),
amenazas explcitas o implcitas de abandono que incluyen a veces amenazas de
separacin de los padres y aun de suicidio de uno de ellos, etc. As, el temor y/o la
ansiedad de separacin exagerada resultan de unapego ansioso o inseguro. Segn
Bowlby, la ansiedad que se despierta frente a la separacin o prdida de la figura de
apego es una respuesta fisiolgica, una seal de alarma frente a los peligros, ya que la
figura de apego tiene una funcin biol-gica protectora. Es un mecanismo heredado
filogenticamente y cumple un papel de supervivencia. Desde esta perspectiva, lo
patolgico sera la falta de ansiedad o que sta se manifestara demasiado rpidamente o
con una intensidad exagerada.
En casos de apego ansioso, en el nio crece la angustia y la clera. La clera es un
reproche por lo que ha sucedido y un intento de disua-sin para que no se produzca otra
vez una situacin parecida. Cuando este comportamiento de vinculacin angustiosa es
muy acentuado pue-de hipotecar el establecimiento de sus capacidades de adaptacin
so-cial. El apego ansioso puede manifestarse en forma de fobias en los nios (escolares
y otras) para justificar la cercana o el aferramiento a la madre (o ms tarde a un
sustituto real o simblico) e inducir posterior-mente ms alteraciones de la personalidad.
Bowlby (1980) considera que la prdida afectiva provoca desapego con gran
resentimiento, o la tristeza y la depresin. Describe 4 fases en un duelo normal ante
una prdida afectiva repentina (persona, cosa, expectativa, estatus, etc.):
1. Fase de embotamiento de la sensibilidad (aturdimiento), que por lo general dura
desde algunas horas hasta una semana y puede estar interrumpida por episodios de
afliccin y/o clera sumamente intensas. Pueden ocurrir ataques de pnico y de
despersonalizacin que pueden llevar a su turno a una agorafobia. Pueden tambin
manifestarse la ne-gacin o la renegacin de la prdida.
2. Fase de anhelo y de bsqueda de la figura perdida, que dura al-gunos meses y a veces
aos (duelos patolgicos). Puede surgir clera e ira por aquellos considerados
responsables de la prdida y tambin por las frustraciones que surgen durante esa
bsqueda intil. Pueden surgir tambin autoreproches. Lo que predomina es una tristeza
profunda de imposibilidad de reencontrar la figura perdida.
3. Fase de desorganizacin y desesperanza que implica una nueva definicin penosa de
s mismo y de la situacin. Es una fase de remode-lacin de los modelos
representacionales internos a fin de adaptarlos a los cambios que se han producido en la
vida de la persona.
4. Fase de mayor o menor grado de reorganizacin.
Bowlby considera que el apego ntimo a otros seres humanos es el eje alrededor del
cual gira la vida de una persona, no slo cuando sta es un infante o un nio..., sino
tambin durante toda la adolescencia, los aos de madurez y la senectud. De esos
apegos ntimos una persona extrae su fuerza y experimenta el goce de la vida y en la
medida en que contribuye a ello depara fuerza y goce de la vida a los dems. (Bowlby,
1980, p.445).
XIII.2. Teoras de D. Stern sobre los diferentes sentidos del self y los afectos
relacionados
Stern extrae inferencias sobre la vida subjetiva del infante a partir de los datos
observados e intenta crear un dilogo entre el infante revelado por la observacin y el
reconstruido por la clnica psicoanaltica del adul-to.
El autor adjudica un rol central al sentido de s mismo (self), y su contraparte, al sentido
del otro. Algunos sentidos del s mismo existiran mucho antes que la autopercatacin y
el lenguaje. Stern diferencia cua-tro sentidos principales del self en el desarrollo: 1. Self
emergente; 2. Self nuclear; 3. Self intersubjetivo y 4. Self verbal.
Considera que los procesos del desarrollo del self se producen a saltos por cambios
cualitativos.
Segn este enfoque, los infantes empiezan a experimentar desde el nacimiento el
sentido de un s mismo emergente. Estn preconstitui-dos para darse cuenta de los
procesos de autoorganizacin y para res-ponder selectivamente a los acontecimientos
sociales externos. Normal-mente no experimentan una fase de tipo autista ni pasan por
un perodo de total indiferenciacin self/otro o una confusin entre uno mismo y el otro.
Entre los dos y los seis meses, el beb consolida el sentido de un s mismo nuclear
como unidad separada, fsicamente ligada y cohesiva con lmites y un lugar de accin
integrado, con sentido de su propia a-gencia, con afectividad del self y continuidad en el
tiempo. Las experien-cias anteriores del self operan fuera de la percatacin y es una
integra-cin experiencial y no una construccin cognitiva. Las diferentes inva-riantes de
la experiencia del self (cohesividad, agencia, coherencia, con-tinuidad, afectividad) son
integradas para formar el sentido de un self nuclear. El sentido del self nuclear ser el
cimiento de todos los otros sentidos ms elaborados del self que se agregarn ms tarde.
La forma-cin de un s mismo nuclear y de otros nucleares crea un mundo interpersonal en el infante. Normalmente no hay ninguna fase de tipo sim-bitico.
Las angustias de fragmentacin del self nuclear se heredan de la infancia y parecen
ubicuos en los nios ms grandes (miedos, pesa-dillas) y tambin en los adultos. Slo
en las psicosis ms graves se ve una ausencia significativa de alguna de las experiencias
del self nuclear. La ausencia de agencia puede manifestarse como catatonia, parlisis
histrica, desrealizacin, y algunos estados paranoides en los que apa-rece reemplazado
el autor de la accin. La ausencia de la coherencia puede manifestarse en
despersonalizacin, fragmentacin y experien-cias psicticas de coalescencia o fusin.
La ausencia de afectividad pue-de verse en la anhedonia y algunas esquizofrenias, y la
ausencia de la continuidad (mismidad) aparece en los sentimientos de aniquilamiento,
en las fugas y otros estados de disociacin.
Es probable que en el dominio del relacionamiento nuclear los infan-tes no
experimenten angustias impensables por quiebras potenciales del sentido de un self
nuclear, pero s pueden experimentar agonas primitivas por fracturas actuales. Es
razonable suponer que los infantes no experimenten angustia hasta ms tarde, porque el
miedo no aparece como emocin completa hasta la segunda mitad del primer ao de
vida. El miedo en forma de angustia resulta de la evolucin cognitiva que per-mite
anticipar un peligro real en el futuro. Entonces, las agonas primiti-vas seran alguna
forma de malestar no localizable, basada en evalua-ciones afectivas de una situacin, y
no de las evaluaciones cognitivas.
El sentido del self con el otro o estar con el otro puede experimen-tarse de muchos
modos, como coalescencia, fusin, puerto seguro, ba-se segura, ambiente sustentador,
estados simbiticos, objetos del self, fenmenos transicionales y objetos catectizados. El
estar con el otro es una creacin mutua, un nosotros, o un fenmeno self/otro. El otro
para el infante es un regulador del self que puede ser fuente de una espiral de
retroalimentacin positiva y/o negativa. La seguridad o apego seguro (o ansioso) son
tambin experiencias creadas en reciprocidad. El self puede tambin ser regulado por
cosas inanimadas que han sido personi-ficadas como los objetos transicionales en los
infantes o los fenmenos transicionales en los adultos.
Aproximadamente entre los siete y los quince meses se busca y se crea la unin
intersubjetiva con el otro (el sentido de un s mismo sub-jetivo). Este proceso
envuelve el aprendizaje de que la propia vida sub-jetiva (los contenidos de la propia
mente y las cualidades de los propios sentimientos) pueden compartirse con el otro. Se
crea un proceso emp-tico como puente entre dos mentes, y una capacidad para la
intimidad psquica (la revelacin recproca, la permeabilidad o interpenetrabilidad que
se producen entre dos personas). Adems, la intersubjetividad es reforzada por la
necesidad de seguridad (supervivencia) y logro de vn-culos afectivos. No es un perodo
evolutivo de ganar independencia, autonoma o separacin-individuacin.
En esos estados preverbales se comparten la atencin, las intencio-nes y los estados
afectivos. Se acepta que desde temprano los afectos son el medio y el contenido
primarios de la comunicacin y la comu-nin. La comunicacin tendra un propsito
de informar y cambiar al otro, mientras que la comunin simplemente comparte. El
proceso de compartir estados afectivos es el rasgo ms general y clnicamente ms
pertinente del relacionamiento intersubjetivo. El autor llama entona-miento afectivo (o
sintona afectiva, resonancia afectiva, responsividad emptica, apareamiento afectivo) la
capacidad de la madre de compren-der y reflejar especularmente las emociones de su
infante.
El entonamiento afectivo de la madre ayuda al infante a reconocer que los estados
emocionales internos son formas de la experiencia hu-mana, compartibles con otros
seres humanos. Los estados emocionales que nunca son objeto de entonamiento se
experimentan a solas, aisla-dos del contexto interpersonal de la experiencia compartible.
categoras de los estados afectivos (triste, alegre) que los rasgos dimensionales o de
graduaciones (cun triste, cun alegre).
De otra parte, lo que se dice y lo que se significa tienen una relacin complicada en el
dominio interpersonal. Las seales diferentes se pro-ducen simultneamente en diversos
canales significativos: el lingstico (pragmtica y semntica), el paralingstico (tono,
volumen, nfasis), el facial (categora de afecto y plenitud del despliegue) y el gestual.
Los cuatro sentidos de s mismo descritos no se ven como fases su-cesivas que se
reemplazan una a otra. Una vez constituido, cada senti-do de s mismo sigue activo y en
pleno funcionamiento durante toda la vida. Todos continan creciendo y coexistiendo.
La experiencia social subjetiva resulta de la suma e integracin de la experiencia en
todos los sentidos de s mismo.
La gnesis de los problemas psicolgicos puede tener una historia evolutiva que llega a
la infancia, pero no necesariamente. El desarrollo de los sentidos del self contina sin
cesar, constantemente puesto al da. El sistema est tambin abierto al dao patgeno,
crnico o agudo. Esta manera de ver no predice que las influencias ambientales dainas
en los perodos formativos de los diferentes sentidos del self darn por resultado una
patologa relativamente mayor, o una patologa menos fcilmente reversible, que las
injurias ulteriores.
La naturaleza del enfoque teraputico determina qu dominio de la experiencia
aparecer como el primariamente puesto en aprietos. El te-rapeuta, en virtud del
enfoque que elige, encuentra la patologa predicha por su teora etiolgica. Si las teoras
guas (modelos) son ms abar-cativas, el terapeuta puede tratar a los pacientes con ms
eficacia.
En un escrito posterior, Stern y col. (1998), consideran que gran par-te de los efectos
teraputicos duraderos tiene lugar dentro del conoci-miento relacional implcito
compartido entre el paciente y el analista, co-mo resultado de momentos de
encuentro que inducen cambios en este campo relacional intersubjetivo, o sea no
verbal, no interpretativo. Son cambios diferentes de los cambios producidos por la
interpretacin que hace consciente lo inconsciente. Adems, los momentos de encuentro se produciran fuera de la relacin transferencial-contratransferencial ante
situaciones nuevas (momentos de ahora) en la situacin psicoa-naltica, con una
respuesta espontnea del analista en sintona emocio-nal con el paciente, compromete la
personalidad total del analista (como una risa compartida con el paciente ante algo
gracioso, u otra actitud no interpretativa del analista), y fuera de su tcnica habitual.
Emde (1999) trata las influencias integradoras de los procesos afectivos para el
desarrollo y para el psicoanlisis. El autor revisa el modo en que los procesos afectivos
brindan influencias integradoras pa-ra el cambio, as como para la continuidad dentro
del desarrollo tem-prano. Los procesos afectivos seran como incentivos para la
integra-cin o psicosntesis. Seala seis perodos de transicin durante los primeros
cuatro aos del nio. Estas transiciones son momentos del desarrollo en que predominan
los cambios, que son duraderos y que implican una importante reorientacin en las
relaciones entre el sujeto y su medio. Aparecen nuevos modelos de procesos
emocionales y nuevas seales emocionales, los que brindan un encuadre para otros
cambios que han de producirse en el nio y en el rol de ste dentro de la familia. Los
Las consecuencias clnicas del modelo de esquemas emocionales del self en relacin
con los otros, surgen de la consideracin de la situa-cin psicoanaltica como un proceso
en desarrollo, como una experien-cia intensa que depende del establecimiento de un tipo
de intimidad afectiva entre el paciente y el terapeuta. Efectivamente, las comunicaciones emocionales sirven para la formacin de la situacin psicoanalti-ca, su
mantenimiento, sus interrupciones, sus reparaciones y sus desen-laces. Los sentimientos
de seguridad y de confianza permiten asociacio-nes libres con la experiencia del
presente y del pasado. Progresivamen-te se van activando los esquemas emocionales del
self en relacin con los otros que son importantes. Las experiencias afectivas en el aqu
y el ahora adquieren una nueva relevancia y se hacen posibles nuevos co-mienzos
(Balint, 1967) o reorganizaciones de estos esquemas. Nuevos componentes y
configuraciones emocionales suelen emerger en nuevos contextos de relaciones y, sobre
todo, en el proceso psicoanaltico. Los nuevos comienzos necesitan de sintona afectiva
del analista con el pa-ciente. Las influencias integradoras de los procesos afectivos en
psicoa-nlisis operan principalmente en forma no consciente.
Emde enfatiza la importancia motivacional del vnculo afectivo de los cuidados, que
proporciona un ncleo afectivo del self en relacin con los otros. Un dficit de
disponibilidad emocional en el vnculo temprano de cuidados se asocia a una restriccin
de la experiencia y al riesgo de trastornos del self en el ulterior desarrollo. La
disponibilidad emocional del terapeuta dentro del proceso psicoanaltico puede permitir
al pacien-te experiencias emocionales correctoras con sentimientos de nuevos
comienzos.
Segn Emde (1999), una nueva teora sobre el desarrollo humano, inspirada en la teora
de la evolucin biolgica y de la inteligencia artifi-cial, considera que existen varios
caminos para resultados adaptativos posibles que pueden darse ante una variedad de
condiciones biolgicas y ambientales adversas. Esta lnea de pensamiento se relaciona
con el papel esencial de la imaginacin, la creatividad y la autodeterminacin.
Aunque los psicoanalistas suelen concentrarse en las rigideces y re-peticiones propias
de la mala adaptacin, se ha llegado a apreciar que el ser humano se caracteriza por una
habilidad para construir alternativas imaginadas, as como mundos internos que pueden
tener resultados creativos con los otros. En el proceso del psicoanlisis, las
experiencias como si de la transferencia brindan oportunidades de mejorar las alternativas. Lo anterior no es posible sino mediante el trabajo interpretativo y afectivamente
orientado del analista.
Rodolfo R. Llins, en su obra El cerebro y el mito del yo. El papel de las neuronas en
el pensamiento y el comportamiento humanos (2003), considera que las emociones
constituyen ejemplos de eventos intrnsecos del cerebro y, como tales, son patrones
premotores primi-tivos. El sistema tlamo-cortical relaciona sincrnicamente las propiedades del mundo externo referidas por los sentidos con las motivaciones y memorias
generadas interiormente, crea una estructura nica que se llama la subjetividad o el s
mismo o el yo. Considera que la creacin del s mismo y la emulacin de las
relaciones posibles del s mismo con la realidad externa imaginada sirven para emitir
juicios, prever y anticipar el futuro. Piensa que la funcin ms importante del sistema
nervioso es la prediccin del futuro que favorece la supervivencia individual y de la
especie.
Considera las emociones como miembros de patrones de accin fijos cuya ejecucin
es premotora, es decir que impulsan o frenan la mayora de nuestras acciones. As, las
emociones son la razn de nues-tras motivaciones.
Piensa que el dolor fsico es un estado emocional. Pero el dolor (ex-periencia sensorial)
y la emocin que acompaa (malestar asociado) son disociables para el cerebro, es decir
que son generados separada-mente. El malestar del dolor, como en casos de dolores
psicolgicos, es un estado emocional generado por el cerebro, es decir que es un evento
intrnseco del cerebro que logra filtrarse a la conciencia.
Considera que el ser humano no nace como tabula rasa sino ya viene precableado
(preorganizacin del sistema nervioso) para muchas capacidades de percepcin (del
mundo externo e interno), sensacin y expresin emocional primitivas y de motricidad
que han favorecido la supervivencia individual y de la especie. Estas herencias
filogenticas, o sea patrones de accin fijos, se modulan posteriormente con maduracin del sistema nervioso en su capacidad de pensamiento, de predic-cin y de
anticipacin y segn la experiencia individual y cultural. Como sucede con los dems
patrones de accin fijas, a menudo es posible suprimir la expresin emocional.
Llins concluye que no hay dudas sobre la esencia de las emocio-nes; es el conjunto de
patrones de actividad elctrica de las neuronas y de sus contrapartes moleculares.
Considera que falta todava mucho por conocer sobre la intrincada funcin del sistema
nervioso, antes de co-menzar a comprender la entraa de los afectos. Aunque opine que
Freud es superado, reconoce la existencia de percepciones, emociones y actitudes no
conscientes.
Como vemos en esta serie de revisin de las teoras de afectos y sntomas, muchos ya
criticaron las teoras freudianas, las suplementa-ron, las modificaron, y a veces
propusieron nuevas teoras hasta opues-tas. Una teora comprensiva (modelo, metfora,
metapsicologa) es til, pero no debe volverse un dogma. Si un modelo ya no sirve, hay
que mo-dificarlo o reemplazarlo por uno mejor segn los conocimientos actuales
(Laverde, 1993, 1998; Snchez Medina, 2001, 2002a).
Aunque la modernidad quiso hacer del ser humano un ser racional (desde Cogito ergo
sum de Descartes) (Reale y col., 1988), Freud, el de-sarrollo posterior del psicoanlisis
y la postmodernidad demostraron, y demuestran, cada vez ms que el ser humano fue y
sigue siendo princi-palmente un ser irracional o sea motivado y muchas veces dominado
por sus sentimientos, emociones, pasiones y sntomas. Sin subestimar la importancia de
los procesos secundarios y del pensamiento racional, podemos considerar al ser humano
principalmente, no como haba dicho Descartes (pienso por lo tanto soy), sino como un
ser de afectos, dicien-do en consecuencia Sintiere ergo sum (siento por lo tanto soy).
En la segunda parte de este libro describo y discuto cmo una anali-zante vive sus
sentimientos, emociones, pasiones y sntomas singula-res, y sus evoluciones durante el
proceso psicoanaltico.
http://www.psicoanalistaiyildiz.com/index.php/mislibros/21-sentimientos-emociones-pasiones-y-sintomasparte-1SENTIMIENTOS,
EMOCIONES, PASIONES
Y SNTOMAS PARTE 2
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SENTIMIENTOS, EMOCIONES, PASIONES Y SNTOMAS.
Estudios psicoanalticos y aplicacin a un caso clnico
Segunda Parte. CASO CLNICO Y SU DISCUSIN
(Primera parte)
El libro est publicado en 2008, tiene 389 pginas, cuesta 53,000 pesos y est en
distribucin actualmente en librerias Unibiblos, Lerner, Nacional y en la secretara
de Asociacin Psicoanaltica de Colombia (522 76 27). Pueden tambin bajar en
PDF, imprimir o mandar por email a alguien.
Por
Ismail YILDIZ, MD, MSc., Psicoanalista.
Miembro Titular de Asociacin Psicoanaltica Colombiana (APC), Federacin
Psicoanaltica de America Latina (FEPAL) y de International Psychoanalytical
Association (IPA).
Calle 93B No.17-26, Consultorio 406. Bogot. Tels: 618 26 29/25 18
Email: iyildiz07@outlook.com
CASO CLNICO
XV.1. Entrevistas
Esperanza me llama, el 12 de diciembre de 2000, para pedir una ci-ta urgente y pregunta
al mismo tiempo si yo tomo vacaciones o sigo tra-bajando durante el fin de ao. Yo la
invito a una entrevista para ver de qu se trata. Tenemos la entrevista el mismo da.
Esperanza cuenta que tiene crisis de pnico desde hace ms de un ao pero su
frecuencia aument ltimamente, y tuvo una crisis espanto-sa esta maana. Dice que
estaba en psicoanlisis (dos sesiones sema-nales durante un ao y una vez los ltimos
seis meses) pero su analista se ausenta con frecuencia y sali de vacaciones al inicio de
noviembre. Quiere cambiar de terapeuta y me pregunta si yo puedo tratarla tambin
durante las vacaciones. Explica que sus crisis de pnico ocurren en ge-neral durante los
fines de semana y las vacaciones, pero hoy (martes) tuvo una crisis espantosa, y es por
esto que necesita tratamiento duran-te sus vacaciones.
Ante mi indagacin, explica que sus crisis de pnico se manifiestan con angustias muy
intensas con sensacin de muerte inminente. Duran-te sus crisis ms fuertes llega a no
sentir partes de sus piernas, su es-palda y la parte posterior de su tronco, y siente que
est a punto de desmayarse y morirse. No pierde conocimiento pero tiene que sentarse o
acostarse para no caerse. Consult con mdicos y un neurlogo que le dijeron que no
tiene hipoglicemia ni la tensin arterial baja, que su cuerpo funciona perfectamente, y
que lo que tiene es de origen psico-lgico. El neurlogo prescribi un calmante
(Lexotn) pero ella no quiso tomarlo pensando que si tiene algo psicolgico tiene que
tratarse psico-lgicamente y no con drogas. No reconoce ningn factor desencadenan-te
de sus crisis de pnico. Tiene tambin una angustia anticipatoria constante de tener
crisis. Adems tiene varias fobias que incluyen miedo a la muerte, a los perros y gatos, a
estar sola en la calle y en su casa, a viajar en avin y en buses de transporte pblico.
Esperanza tiene 21 aos, de piel blanca, baja estatura, rasgos ar-moniosos, bien vestida,
estudia en cuarto semestre en una rea de las ciencias sociales en una universidad (U)
privada. Vive con su madre y una hermana de 20 aos. Su padre vive en otra ciudad y
est casado con otra mujer. La P considera que todo su sufrimiento se debe a su pa-dre,
por haberla separado de su madre cuando tena 6 aos, con peleas y pleitos. Dice estar
nerviosa desde entonces y nunca perdonar a su padre por haberla separado de su
madre. Cuando viva con su padre y sus tas paternas (sin su madre), una moto la choc
en la calle, qued inconsciente y estuvo hospitalizada durante muchos das. Su padre no
acept que su madre la visitara en el hospital y fue cuando su madre decidi recuperar la
custodia de sus hijas. En este momento de la entre-vista, Esperanza tiene lgrimas y dice
que est llorando y me pregunta si puede llorar. Llora muy poco y retoma su relato. Ella
y su hermana volvieron a vivir con su madre un ao despus, tambin con pleitos. Dice
que su padre, aunque sea tacao, le paga todo, le da toda la plata que quiere, hasta le
paga un conductor, pero que afectivamente no estn relacionados. Considera
ambivalentes sus relaciones con su madre, dice ser muy celosa de su madre y cree que
fue uno de los factores para que su madre no volviera a casarse. Reconoce parcialmente
la anormalidad de acostarse en el mismo cuarto que su madre para poder dormirse desde hace muchos aos. Siempre temi acostarse sola en un cuarto y mu-chas veces
acababa durmiendo en la cama de sus padres cuando vivan juntos, en la cama de su ta
o de su hermana cuando viva con su padre. Tiene a veces crisis aun acostada al lado de
su madre, pero no le cuen-ta para no asustarla porque su madre es muy nerviosa y se
desmaya fcilmente. Adems, su madre la llama loca cuando tienen disputas, y no
quiere que ella sepa de sus crisis de pnico.
Durante la entrevista ped a Esperanza que contara dos de sus sue-os. Cont que en un
sueo los chulos le atacaban y, en el otro, su pa-dre le echaba encima gatos y perros que
la asustaban. Aade que, cuando era chiquita, de 4 a 6 aos, tema mucho a los gatos
que entra-ban a veces de noche en su casa, y una vez mataron los polluelos que tenan.
Esperanza, muy angustiada, me pregunta qu es lo que tiene, si tiene una enfermedad
gentica incurable que provoque sus crisis de pnico. Le explico que no considero que
sea una enfermedad gentica ni incurable, pero que se necesita ms investigacin. Le
informo que normalmente trabajar esta semana y la siguiente, y le propongo una
segunda entrevista para evaluar ms su situacin. Acordamos vernos el jueves de la
misma semana.
Esta primera entrevista fue muy espontnea, pero en algunos mo-mentos me sent
tensionado, como si no supiera cmo hacer una entre-vista. La P explicaba muy poco
sus cosas, responda con generalidades y enseguida quedaba en silencio, y yo tena que
preguntar muchas ve-ces para aclarar y precisar sus relatos. Adems me qued con un
mal-estar inexplicable despus de la entrevista y sent como si hubiera reali-zado mi
peor entrevista. Llegu a comprender posteriormente (en la su-pervisin) mi tensin
durante algunos momentos de la entrevista y mi malestar subsiguiente, como resultados
de mi captacin inconsciente de la angustia masiva y aterradora de la P y la gravedad de
su situacin. Mi tensin y malestar reflejaran las angustias aterradoras (pnico, terror
sin nombre) y la desorientacin de la P y se deberan a los procesos de mi
contraidentificacin proyectiva ante la identificacin proyectiva masiva de la P de esas
emociones.
psicolgico y consideran el psicoanlisis como uno de sus caprichos, pero ella considera
que necesita el tratamiento.
Me siento molesto por la peticin de un certificado, como si me com-prometiera
indirectamente a curarla, sabiendo los efectos contraprodu-centes de promesa de
curacin en la situacin psicoanaltica. A pesar de mi malestar prometo entregarle el
certificado en la siguiente consulta.
Cuando le anuncio la finalizacin de la entrevista, Esperanza se an-gustia y me pregunta
si puede llamarme durante el fin de semana en caso de tener crisis de pnico. Explica
que durante los fines de semana siente que no puede contar con nadie si tiene crisis de
pnico, y llamaba a su terapeuta anterior en casos de crisis. Adems, desde que su terapeuta se fue de vacaciones, aumentaron la frecuencia de sus crisis. Yo acepto, tambin
con cierto grado de molestia, y le doy los datos de mi buscapersonas.
En esta segunda entrevista yo tena ms conciencia de la gravedad de la situacin de la
P y de mis preocupaciones por las dificultades del tratamiento. Acept las llamadas
eventuales de la P como un parmetro ante sus angustias muy intensas. Decid tambin
llevar el caso a una supervisin.
Despus de dos entrevistas, con los sntomas descritos y basndo-me tambin sobre mi
contratransferencia (predominio de malestar y preocupacin por ella y por el
tratamiento), consider graves sus per-turbaciones emocionales y, en primer lugar, pens
en una organizacin fronteriza de la personalidad segn los criterios de Kernberg
(1984). Consider a favor de este diagnstico presuntivo el conjunto de los sn-tomas
descriptivos de: ansiedad crnica, difusa y flotante, que incluyen los ataques de
angustias; una neurosis polisintomtica (fobias mltiples); difusin de su identidad
(disociacin de los objetos en totalmente bue-nos (madre) y totalmente malos (padre), y
la contradiccin de la relacin con la madre (que es buena para calmarse acostndose
Los ataques de angustias fueron descritos por Freud como la neuro-sis de angustia
(Freud, 1895b; 1895c). La psiquiatra actual los describe como trastornos de pnico para
enfatizar la ansiedad inmensa que se siente (Restrepo, 1994).
Consideramos con mi supervisor que las angustias de un trastorno de pnico deben
entenderse con los mismos mecanismos psicodinmi-cos que cualquier tipo de angustia,
y no como describen a veces los textos psiquitricos como de origen puramente
biolgico. Segn las teoras freudianas, el trastorno de pnico sera un ataque de
angustia abrumadora que rebasa las capacidades yoicas (proteccin antiest-mulo) e
inunda al yo, volvindose as una angustia traumtica. Freud explic la angustia
traumtica en los adultos como una revivencia de otras angustias traumticas primitivas,
como las sensaciones de des-valimiento del lactante que, a su turno, se originaran en las
sensaciones del trauma de nacimiento (Freud, 1926). Freud explica la reaccin de
pnico en las masas como una reaccin neurtica debida a la ruptura de los vnculos
afectivos (libidinosos) entre sus miembros (Freud, 1921). El pnico en un individuo
sera tambin provocado por la descomposicin de los vnculos afectivos que lo hacan
sentirse protegido y seguro.
Describir con ms material clnico y con cierta cronologa los pri-meros meses de
nuestra relacin para mostrar la personalidad de Esperanza, las incertidumbres y la
aparicin de nuevos sntomas. Se comprender progresivamente por qu llamo los
primeros meses del tratamiento como un perodo de incertidumbres.
En la S5 (martes, 26 de diciembre) comenta que el sbado pasado por la tarde les haba
visitado su padre y, por primera vez, no ha podido hablar con l por llorar
continuamente durante las dos horas de su visita. Antes tambin lloraba, pero despus
de las visitas. Comenta que est enamorada del muchacho (N3) con quien est saliendo.
El muchacho le pregunt si era virgen, ella dijo que no. Aade que ella no es virgen porque ya hizo sexo oral. l quiso tener relacin sexual, ella se asust, sin embargo acept
sexo oral para que l no la abandone. Esa noche so con un diablo que tena luces en
los ojos; ella se senta como muerta y no poda escapar, se despert con mucha angustia.
Le interpreto que ella se siente observada y criticada por lo que est haciendo con su novio por su padre, su madre y por m, como si furamos un diablo. So tambin con su
abuela materna que la pegaba. Dice que la odia. Co-menta que esta abuela vivi con
ellas desde sus 7 aos, siempre la cri-ticaba, la controlaba, hablaba mal de su padre, y
hace 7 meses la ech de su apartamento despus de una pelea fuerte (su abuela le peg y
ella devolvi el golpe). Despus, dice no saber qu hacer con su novio, y me pide
consejos. Yo le explico que ella ha dificultado ms su relacin con su novio dicindole
que no es virgen, y que el rechazo de su virgini-dad es como un rechazo de su propia
persona.
Mi supervisor opin que la causa de su angustia y de su pnico es la figura demonaca
que mata, que es un ncleo psictico amenazante, similar al sueo de lobos del
Hombre de los lobos. Consider tambin que la P suea despus de una atencin
especial de su analista (con-versacin telefnica) como si se atreviera a ver (soar) su
demonio interno que antes no poda. La P tiene una transferencia ambivalente conmigo,
de una parte como salvador (Dios) y de otra como Demonio que critica, pega y mata
eventualmente (imagen disociada de sus ob-jetos primitivos).
En la S6 (mircoles, 27 de diciembre) comenta que tiene miedo a dormir, a tener
pesadillas, a morir durmiendo y durmi muy poco. Teme tambin quedarse sola en su
casa. Su novio anterior la abandon por-que ella no quiso tener relaciones sexuales, y
teme que ocurra lo mismo con su actual novio. No quiere ser virgen, dice que su
virginidad es co-mo un hijo adentro que no quiere. Quisiera tener relaciones sexuales
con su novio, pero se da cuenta que se volvi ms nerviosa desde que empez a salir
con l.
Dice que generalmente manipula a su padre con sus llantos. Habla de todas las
comodidades que su padre le ha brindado y que se siente culpable de no haber dado las
gracias. Pero aade que nunca le perdo-nar, aunque le sigan dando crisis de pnico, por
todo el dao que l le hizo, separndola a la fuerza de su madre.
Consideramos con mi supervisor que el miedo a dormir es un miedo a que el demonio
(objeto persecutorio) la mate, y los sueos amenazan-tes son expresiones de esos
ncleos psicticos. La P est alborotada con su sexualidad, considera su virginidad
como una maldad adentro, como un hijo demonaco. Adems, la P puede considerar la
relacin se-xual como algo demonaco. La P est vivenciando una posicin esquizoparanoide con angustias y sueos persecutorios. Sus crisis de pnico pueden
considerarse como angustias persecutorias intensas que ame-nazan su integridad fsica y
mental, su self.
En la S7 (jueves, 28 de diciembre) la P habla de su miedo a este fin de semana cuando
todo el mundo se va, su amiga, su novio. Yo le digo que yo tambin. La P se alarma, me
mira volteando la cabeza. Yo siento su terror a ser abandonada y quedarse desprotegida
(su pnico). Le di-go que podemos trabajar tres das la semana siguiente, ella acepta
con-tenta. Despus habla de su miedo a dormir, a morir. Dice que llegaron a la
conclusin con su terapeuta anterior que sus crisis de pnico son or-gasmos en negativo,
ya que ella no descarga sus pulsiones sexuales, se estancan y se transforman en
angustia. Ante mi pregunta de si ella co-noce las sensaciones de un orgasmo, se
escandaliza, dice que no es posible ya que es virgen. Yo le digo que sus miedos a
dormir, a morir, y al orgasmo pueden reflejar su miedo a perder el control de s misma.
En la supervisin acordamos que sus crisis de pnico no son orgas-mos en negativo,
sino son reacciones ante el peligro de desintegracin de su self, son angustias de fusin
y de separacin, angustia de ser abandonada y quedarse desprotegida y morir. Miedo a
dormir, a soar y a quedarse sola, seran un temor a encontrarse con el demonio (objeto
interno persecutorio) que amenaza con la muerte.
En la S8 (martes, 2 de enero de 2001) comenta que tuvo dos crisis leves durante el fin
de semana. Su padre la invit a visitarlo la siguiente semana, y le coment que la vea
muy nerviosa, que el psicoanlisis no le ayudaba. Dice que odia a su padre, pero al
mismo tiempo lo quiere. Se siente obligada a ir y tiene pnico de montar en un avin.
Yo le inter-preto su gran temor de que su padre la abandone si ella no cumple con su
invitacin. Comenta que teme tambin que su padre no pague su terapia porque sus
negocios van mal y ya le quit el conductor que te-na. Me sorprende el cambio del
discurso de la P sobre la capacidad econmica de su padre y su promesa muy reciente
que pagara la tera-pia.
Despus de su viaje (S11, 15 de enero), la P dice que tiene que in-terrumpir la terapia
porque su padre no puede pagar en ese momento y quizs en 2 o 3 meses. Yo le
propongo trabajar cuatro sesiones gratis para tratar de comprender lo que est pasando y
buscar alternativas de proseguir con la terapia. La P acepta mi oferta y explica que est
muy decepcionada de su padre, antes le pagaba todo, ahora no puede pagar la terapia,
pero s la U. Dice que ella necesita por ahora ms de la tera-pia para sobrevivir que
estudiar, pero que sus padres no la entienden y no la dejan elegir.
Concluimos en la supervisin que, efectivamente, los padres no se dan cuenta de la
gravedad de la enfermedad de su hija, que estaba a punto de psicotizarse, y que est
mejorando con la terapia. De hecho, muchas veces son los padres que llevan a la
psicosis a sus hijos.
En la siguiente semana (S15, lunes, 22 de enero), la P comenta que sigue saliendo con
su novio y duerme poco esos das. Volvi a sentir su cuerpo como flotando, pero no se
angusti tanto como antes, lo que considera un progreso. Al da siguiente de contarme
que cuando sala con su profesor (N1) (3 aos antes) temi un tiempo tener ganas de ir
al bao en la U (porque empez a ir al bao para orinar con ms frecuen-cia y tema
orinarse antes de llegar al bao), la P se sinti ahogada y volvi a sentir de nuevo la
angustia de ir al bao en la U. Adems, dice sentirse agotada esos das, no comprender
lo que le pasa, y que espera mis explicaciones. Despus de poco tiempo de pausa,
aade, con un tono disgustado, que no le gusta estar al divn, que ella habla y habla, y
muchas veces no hay ninguna respuesta ma, como si todo lo que dice se quedara en el
aire. A veces se siente ridcula de hablar sola en el divn. Le digo que ella siente tal vez
como si yo no le escuchara, como si ella no me importara.
Al da siguiente se mejora su respiracin, pero sigue con angustia de sentir la necesidad
de orinar y desmayarse en la U. Explica que, con su terapeuta anterior haban llegado a
la conclusin que sus temores de sentir necesidad de orinar en la U era su miedo a
excitarse sexualmente. Sospecho alguna transferencia ertica conmigo y le pregunto a
quin se parece el profesor de quien estaba hablando. La P dice que ese profesor se
parece mucho al profesor con quien haba salido, pero no se parece a m. Le interpreto
que es posible que deseara y temiera excitarse tam-bin con ese profesor, y que es
posible tambin tema perder su control en la sesin conmigo considerndome como su
profesor. La P, contra-riada, dice que es imposible una transferencia (sic) de este tipo
conmigo y que adems tiene un novio actualmente.
Esta semana aparecieron sntomas de agotamiento, ahogo y angus-tia de orinar y
desmayarse en la U. Adems, la P cuestion el encuadre (el divn), no asoci
libremente, y se qued en silencio varias veces esperando mis explicaciones. Me sent
puesto a prueba por ella sobre mi capacidad de comprensin y de explicacin. Sent que
la P luchaba por el poder en las sesiones y le interpret. Insinu la posibilidad de
transferencia ertica conmigo y ella la rechaz con fuerza.
Mi supervisor pens que tal vez la P teme mucho excitarse sexual-mente conmigo en las
sesiones, como expresin de una transferencia ertica latente y el temor se vivencia en
la U, transferido al profesor. La P estara vivenciando la situacin edpica y
enamorndose del analista-profesor-padre, pero tendra mucha vergenza y una pena
espantosa de tener conciencia. Sus nuevos sntomas de cansancio, dificultad de respirar, polaquiuria, temor de ir al bao y desmayarse en la U, seran como una
focalizacin de sus angustias difusas intensas (angustias de muerte y terrores sin
nombres) en sntomas psicosomticos.
en su casa. En la U est siempre con su amiga, si su amiga no va, ella tampoco. Antes ni
siquiera poda tomar sola un ascensor, ahora lo toma con ms tran-quilidad.
En la S23 (lunes, 5 de febrero) comenta que so con su exnovio (N2), que estaba con
otra mujer en un motel y ella le buscaba sabiendo que estaba molestando. Se despert
con angustia. Le seal su deseo de estar con l, aunque l est con otras mujeres
(prefer no traer a la transferencia porque estaba rechazando fuertemente mis
interpretacio-nes transferenciales), y le interpret su sentimiento de ser abandonada
durante el fin de semana por todo el mundo.
En la S24, la P queda en silencio unos 30 minutos. Luego dice que se angustia mucho, y
me pregunta con voz triste y suplicante, por qu yo no le digo nada. Comenta que el da
anterior sali de la sesin desecha, casi se le dorma su cuerpo porque yo haba dicho
que ella se senta abandonada por todo el mundo; seguramente as se senta ayer (se le
salen lgrimas). Le sealo que tal vez ella misma me rechaza con su silencio y piensa
que yo la estoy rechazando y abandonando. Adems le sealo su olvido de pago de mis
honorarios, que debe tener algn senti-do. Se sorprende mucho por su olvido y despus
dice que no puede tener sentimientos negativos conmigo, que me quiere porque soy su
terapeuta. Le explico que teme mucho sentir algo negativo hacia m, a pesar de sus
frustraciones conmigo, que yo no respondo necesaria-mente a sus preguntas, le cobro, la
dejo sola los fines de semana. Dice que puede ser miedo a que yo le cancele la terapia.
Le digo que otro factor para que ella piense que no puede tener sentimientos negativos
conmigo, puede estar relacionado con el hecho de que yo haya reducido mis honorarios.
Ella rechaza mi interpretacin diciendo que ahora ella valora ms la terapia porque est
pagando con su plata, mientras que antes era plata de su padre.
En la S25 (mircoles, 7 de febrero) dice que decidi no ir a la U hoy porque su amiga no
iba. Su madre se dio cuenta y le dijo que estaba lo-ca. Ella dijo que s estaba loca, pero
que era culpa de ella y de su padre. Dice que sus padres le hicieron tanto dao que ya no
se puede cambiar. Dice no entender su angustia tan grande esta maana por haber
perdido su celular y que su amiga no iba a la U. Le digo que el celular es como un
cordn umbilical invisible, sus angustias con la prdida de su celular y por la ausencia
de su amiga en la U son la expresin de una gran dependencia emocional con otras
personas y de su dificultad a estar sola y de contar consigo misma.
En la S26 (jueves, 8 de febrero) est muy contenta y cuenta que sac cinco en una
materia. Le sealo que por primera vez cuenta algo positivo de ella. Dice que sabe que
es buena y tiene partes positivas. Aade que en la U, todos los compaeros la odian por
envidia. Le pre-gunto si ella no tendra tambin envidia y celos. Se molesta y rechaza, y
despus de un tiempo de reflexin acepta sus celos con su hermanastra que tiene todo el
cario de su padre. Se acuerda que fue terrible para ella cuando supo que haba nacido
su hermanastra, cuando ella tena unos 12 aos. Le digo que tal vez ella crea que su
padre y su madrastra no deberan tener relaciones sexuales, y que habra vivenciado
como una infidelidad el hecho de que su padre tuviera un beb con otra mujer.
En la S27 (lunes, 12 de febrero) comenta que tuvo mucha angustia el fin de semana,
pero no crisis (de pnico); que tiene claustrofobia en su casa, cuando est sola abre las
ventanas y la puerta.
En la S28 (martes, 13 de febrero) dice que muchas veces empieza a dolerle el estmago
cuando se acerca a la U, hoy no le pas el dolor si-no por la tarde. Se siente obligada a ir
a la U por sus padres. No valora su carrera, ni a s misma ni lo que tiene, hasta se siente
gorda y fea. Le interpreto que sus dolores de estmago en la U pueden estar relacionados con las disputas que ha tenido ltimamente con sus compaeros.
En la S29 (mircoles, 14 de febrero) comenta que a pesar de no to-mar lquido por las
maanas, siente necesidad de ir al bao en la U con frecuencia y se angustia. Le explico
que sus ganas o necesidades de ir al bao con frecuencia en la U pueden deberse a su
angustia, estrs, tensin por estar en clase o en la U, donde se siente como si estuviera
rodeada de enemigos muy poderosos que le atacaran en cualquier momento. Ella acepta
la interpretacin.
En la S30 (jueves, 15 de febrero) comenta que no perdonar a su padre por haber tenido
otra hija, piensa decirle a su padre que lo odia, como venganza. Yo pienso, sin
comunicar a la P, que sus objetos inter-nos odiados no la dejan estar sola y los proyecta
en sus compaeros y en algunos profesores que se vuelven muy persecutorios (posicin
es-quizoparanoide).
entiende a qu viene, sabe que pueden existir transferen-cias pero de padre o de madre,
y se ruboriza. Le digo que la transfe-rencia puede incluir cualquier tipo de emociones e
ideas.
En la S39 (lunes, 5 de marzo) cuenta que el domingo se asfixi otra vez comiendo carne
y se puso morada. Dice que ahora ya no tiene ata-ques de pnico, pero le da en el lado
de su respiracin. No ha comido nada hoy por temor a asfixiarse. Le digo que sus
asfixias pueden estar relacionadas con algo que trag de los hombres y no le gust
tragar, pero considera tambin que es excitante. La P re, se ruboriza y tapa la cara con
sus manos. Dice Crea que Ud. no haba entendido lo de la excitacin, entonces, s
entendi. No me gusta hablar de sto, ya lo ha-bamos tratado con mi analista anterior.
Adems, ahora no salgo con ningn hombre. Le digo que su dificultad de respirar est
all, y los re-cuerdos no desaparecen necesariamente. Ella explica que sto (sexo oral)
fue su primera vez con N2. Entonces cuenta que ella no saba qu hacer con esta cosa,
resisti cuatro meses, lo hizo contra su deseo (ex-presin de asco en la cara de la P), con
disgusto, con sentimiento de obligacin y por miedo a perderlo. Le pregunto si no
reniega de la parte dulce, como caramelo, o como carne, de sus relaciones de sexo oral.
Dice que lo que no le gusta es sentirse obligada. Le digo, como ahora, que se siente
obligada a hablar conmigo de cosas que no le gusta ha-blar. Dice que es posible y se
queda callada.
En la S40 (martes, 6 de marzo), la P, triste, habla de su molestia en la U. Dice que no
hay nada nuevo para hablar, y que hoy se siente como autista y no quiere hablar, y se
queda callada. Le digo que est triste de su soledad y de su desproteccin en la U.
En la S41 (mircoles, 7 de marzo) comenta que hoy, en la U, no ha podido acabar una
lectura por dificultad de respiracin, y finalmente su amiga acab leyendo. Y dice Qu
En la S43 (lunes, 12 de marzo) comenta que est comiendo como un beb, nicamente
sopas, y con pnico de comer. El viernes pasado, su analista anterior la invit a su
consultorio, tomaron t y hablaron. Jus-tifica su visita diciendo que eran amigas antes
de ser su terapeuta. No le cont que est en terapia conmigo. So con cosas horrorosas,
sabe que so tambin conmigo, pero no se acuerda. Ante mi peticin de ha-cer un
esfuerzo de recordar, dice que prefiere no recordar ni comentar esos sueos. Le digo que
es posible que esos sueos estn asociados con su dificultad de comer. Ella dice que
esas dificultades tienen que ver mucho con el N2, con el sexo oral y prefiere no
comentar su sueo con-migo. Le pregunto cmo se sentira si lo contara ahora. Dice
muy mal. Le digo que entonces en su sueo pas algo conmigo que le produce
vergenza de contrmelo. Ella no responde.
En la S44 (martes, 13 de marzo) dice que est preocupada y queda en silencio. Le digo
que no quiere compartir conmigo sus preocupacio-nes ni sus sueos, adjudicndome
papeles de juez, como si temiera que yo la condenara. Dice con vehemencia que no
contar su sueo. Tam-bin, dice que yo soy su terapeuta y nada ms. Le digo que ella
quisiera no tener ninguna emocin conmigo, aunque su sueo aparentemente la
contradiga. Le explico que el psicoanlisis se basa principalmente en el tratamiento de
sus emociones relacionadas conmigo.
En la S45 (mircoles, 14 de marzo) cuenta que hoy se ator tam-bin almorzando;
quisiera comer bien porque tiene gastritis. Despus dice que so algo horrible, que su
inconsciente se movi. En su sueo se entenda bien con su profesor de filosofa y el
N2, que tambin esta-ba en su sueo, pareca como enfermo mental o monglico,
golpeaba el vidrio de un camin y su crneo se transform en calavera con sangre.
Despus, ella estaba como en una casa de terror con sus compaeros de la U. La P
rechaza mi interpretacin de su transferencia amorosa con su profesor y conmigo en el
sueo no contado, y vuelve a decir que no me contar ese sueo. Le explico que es muy
significativo el hecho de no contarme ese sueo, como si saboteara su terapia.
En la S47 (martes, 20 de marzo) comenta que otra vez se despierta con frecuencia y con
miedo a dormirse. Sigue con dificultad de comer y perdi 3 kilos. Ante mi pregunta de
si ella no prefiere conservar sus sn-tomas para no perder ciertas ventajas, ella re, y dice
que s, perdera mil ventajas. Aade que con sus sntomas sabe que preocupa a sus
padres, su madre le pregunta cada rato si ha comido algo, cree que sus padres deben
estar preocupados para ver en qu momento se enloquece.
La P rechaza hablar por ahora de buscar un acuerdo econmico pa-ra la continuacin de
la terapia. Le repito que su dificultad de comer pue-de estar relacionada con la
incertidumbre sobre la continuacin de la terapia.
En la S50 (lunes, 26 de marzo) le comento la posibilidad que ella hi-ciera sus sntomas
visibles para demostrar a sus padres que ella s est enferma y necesita el tratamiento.
Ella se sorprende y se angustia, y me pregunta Yo estoy enferma?. Le digo que si
quiere saber si est loca, no lo est, pero sus angustias le hacen sufrir enormemente y no
la dejan hacer muchas cosas en su vida. Es una forma de enfermedad que no quiere
decir que sea incurable. Le sealo la posibilidad que una parte de ella no acepte su
sufrimiento como una enfermedad, sino que est en terapia como un capricho, como
opinan sus padres. Ella, triste, dice que hay que tratar esta parte suya que no quiere
aceptar que tiene una en-fermedad. No ha dicho a su padre que ella est enferma, que
est sufriendo, porque ella no puede demostrar su sufrimiento y adems su padre no le
creera. Despus comenta que siente algo irritante en su garganta. Le digo que como si
quisiera matarse por hambre como ven-ganza contra sus padres, como si quisiera
tambin fallar a su padre dejando la U (haba dicho en das anteriores su intencin de
abandonar la U para no seguir sufriendo tanto). Ella, emocionada, dice: Esto! Es muy
probable.
En la S51 (martes, 27 de marzo) se queda en silencio durante 30 minutos. Mir varias
veces a su reloj. Yo intervengo finalmente diciendo que prefiere no comunicarse
conmigo con palabras. Dice que siente co-mo si tuviera una espina enterrada en su
garganta y no puede comer. Despus de un tiempo dice que ya perdi el semestre (muy
triste). Per-di un curso por inasistencia y otro que no puede recuperar. Ya no quie-re
ms humillaciones y tampoco quiere volver a la U. Dice que es culpa de su enfermedad,
sin esta enfermedad le ira mejor. Yo siento un re-proche implcito hacia m y le digo
que es cierto, que sus dificultades emocionales afectan su capacidad de estudiar. De otra
parte, le interpre-to que es como si ella quisiera poner su enfermedad fuera de su persona para no sentirse responsable de sus resultados acadmicos. Dice que sus peleas con
sus compaeros la afectan mucho ms ahora en sus estudios.
Volviendo sobre su sensacin de una espina enterrada en su gar-ganta y su miedo a
atorarse, le digo que es como si estuviera atorada con los conflictos en la U, con ir o no
ir a visitar a su padre (la haba invi-tado en Semana Santa), y conmigo, hablar o no
hablar de lo econmico. Dice que por lo econmico no sabe qu decidir. Le digo que no
querer hablar de este tema es no querer tratar un factor de su atoramiento. Dice que no
sabe cmo hacer, tal vez economizar de su plata.
En la S52 (mircoles, 28 de marzo) sigue sintiendo algo en su gar-ganta y temiendo la
comida. Yo pienso en la bola en la garganta de los histricos. Le digo que es como si
su boca-garganta se transformara en su vagina, y que ella no quiere que nada entre en su
interior, aunque tenga deseos de excitarse sexualmente. La P, turbada, enrojecida, dice
que ella no quiere excitarse sexualmente. Le digo que ella s quiere te-ner novio, y le
recuerdo su alusin a la excitacin sexual cuando des-criba su crisis de asfixia. Despus
de un tiempo de silencio, con un tono triste, dice que no conoce lo que es una excitacin
sexual. Yo, bastante sorprendido, le digo que ella seguramente ha tenido sueos
erticos, y probablemente se haya masturbado. La P, muy escandalizada, dice que jams
se ha masturbado, y que los hombres seguramente se masturban porque tienen un
rgano all, ella no, y no piensa nunca hacerlo, las co-sas deben ser naturales! Yo
pienso que mi intervencin toc un punto muy sensible de ella, tal vez sus
masturbaciones infantiles muy reprimi-das y con mucha culpa.
En la S53 (jueves, 29 de marzo) dice, con tono agresivo y arrogante, que el da anterior
sali indignada de la sesin, sali acalorada y le dur toda la noche. Y aade Porque
usted me dijo que yo debera mastur-barme. Yo s que tengo energa sexual acumulada
y es por esto que mis caderas son anchas, y es por esto que yo me enfermo. Yo, ms
sorprendido ahora, le digo: primero, yo no he dicho que deberas mas-turbarte;
segundo, si te puedes curar masturbndote, porque no lo haces?, dejaras de sufrir
tanto. La P re y dice: Yo no pienso mastur-barme nunca. Tal vez lo que me molest es
que usted pensara que yo me masturbo y me juzgue por sto. Le digo Como si yo te
prohibiera tu masturbacin eventual. La P dice que s, y vuelve a ruborizarse.
Al recordarle la necesidad de un acuerdo econmico para la conti-nuacin de la terapia,
dice que lo insinu a su madre pero dijo que no pagar. Le propongo llegar a un acuerdo
el lunes siguiente, segn sus posibilidades reales. La P dice que de todos modos necesita
terapia para sobrevivir, la primera vez cuando le toc decirme que no poda seguir fue
terrible para ella, pens que no poda vivir sin la terapia.
En la S54 (lunes, 2 de abril) llega por primera vez en sudadera y se queda callada.
Siento que est muy tensionada y despus de unos diez minutos de silencio le pregunto
cmo se siente. Furibunda, dice muy mal. Cuenta que acaba de salir de una clnica y le
duele horriblemente la cabeza. Despus cuenta de manera muy desordenada lo que le
pas. El jueves por la noche pidi con toda humildad a su madre que pague la te-rapia,
ella volvi a rechazar la solicitud y tuvieron una disputa fuerte de acusaciones mutuas.
El viernes tuvo dolor de cabeza. El sbado decidi comer sin importar lo que pueda
pasar y comi divinamente, por la no-che sali a bailar hasta las tres de la maana. El
domingo tambin co-mi bien, pero por la noche empez a tener dolor de barriga, muy
fuerte, pas horrible la noche y hoy temprano se fueron a la clnica pensando que tena
una apendicitis. En la clnica le hicieron un lavado intestinal, parece que se haba
estancado. Le pusieron una perfusin de suero con analgsico, tambin tena fiebre y
todava tiene pero menos. Rechaz la presencia de su madre en su cuarto de la clnica.
En la clnica la remitie-ron a una consulta de psiquiatra, pero ella la rechaz diciendo
que pre-fiere a su psicoanalista. Para venir a su sesin sali de la clnica firman-do un
papel con compromiso de volver esta noche. Al salir de la clnica no acept la oferta de
su madre de acompaarla hasta mi consultorio. Dice que no volver a comer. Y se queda
en silencio.
Me pareci muy grave su actitud con su madre. Me pregunt si no estara
descompensando ms (psicotizndose?), sin embargo me pa-reci cuerda al no aceptar
la remisin a psiquiatra y asistir a su sesin saliendo de la clnica.
Le sealo su sentimiento de ser rechazada como persona debido a lo econmico, no
solamente por su padre sino ahora por su madre. Ex-presa su furia con su padre que
prometi dos veces pagar la terapia y no cumpli. Le interpreto que el no querer ver a su
madre en la clnica a pesar de todos los esfuerzos de ella para cuidarla, acompandola
todo el da desde la sala de espera, es como si ella quisiera morir y matar tambin a su
madre. En ese momento le salen lgrimas y dice s, para qu vivir? No tengo a nadie,
ni U, ni padres. Le digo que su no querer comer es tambin como si quisiera matarse.
Esperanza dice que no le importa morir sin comer, flaca, pero que sea sin sufrimiento.
Yo pienso en la posibilidad de un intento de suicidio y en una hospitalizacin preventiva, y decido apoyarla ms en la sesin. Entonces destaco los es-fuerzos de sus
padres para cuidarla lo mejor que pudieron y pueden actualmente, segn sus
capacidades. Sobre nuestro acuerdo econmico dice que sea como yo diga (con
desesperacin), que ella no ha pensado en sus gastos. Le digo que volvamos a hablar
cuando haya estimado sus gastos y cuando tenga menos dolor de cabeza. Dice que no
quiere volver a la clnica. En la clnica no quera comer, le sigue doliendo la barriga,
tom la sopa para que la dejaran salir y venir a la sesin. Ante su pregunta, le digo que
puede no volver a la clnica, que descanse y se cuide, y que en cualquier situacin
inesperada puede llamarme o ir a la misma clnica.
Fue una sesin difcil y me qued preocupado despus por lo que pueda pasar esta
noche. Podra pelear ms con su madre y tener una descompensacin y una actuacin
peligrosa? Tendra nicamente un fecaloma y nada ms? No fue poco responsable de
mi parte aprobar que no vuelva a la clnica? Al lado de mi preocupacin, sent tambin
satisfaccin porque la P volvi a comer bien durante el fin de semana y por la
manifestacin de una alianza de trabajo tan firme que ella demos-tr viniendo a su
sesin, aun estando hospitalizada.
En la S55 (martes, 3 de abril), ante mi indagacin sobre la evolucin de su relacin con
su madre comenta que se comportaron como si nada hubiera pasado. Yo me sorprendo
mucho de constatar la gran capacidad de negacin de ella y de su madre, y pienso en la
posibilidad de estar acostumbradas a maltratarse mutuamente y seguir viviendo como si
na-da hubiera pasado, y lo pregunto. Efectivamente, ella confirma diciendo que as son
sus disputas. Ella haba dicho a su madre que si ella estaba enferma era ms culpa de
ella que de su padre, porque ella le haba puesto los cachos primero y que su padre tena
que separarse.
Me sorprendi tambin que la P no tuviera hoy ninguna seal de de-presin, contra mis
expectativas y temores. Pienso sobre la posibilidad de que la P, estando en un estado
esquizoparanoide, no pueda deprimir-se. En esta sesin, por mi iniciativa, llegamos a un
acuerdo econmico para la continuacin de la terapia. Ella pagar de su mesada (que su
madre le da) los dos tercios de honorarios iniciales.
Llam a todo este perodo que acabo de describir, como de incerti-dumbres cuando
empec a darme cuenta de sus consecuencias. Como ya expuse, hacia mediados de
marzo, ante el aumento de somatizacio-nes como asfixiarse comiendo, no comer por
temor a ahogarse, pens que la P, inconscientemente, haca visibles sus sufrimientos
ante la incertidumbre de la continuidad de la terapia como una forma de con-vencer
(manipular inconscientemente) a sus padres para que paguen la terapia. Yo me sent
tambin responsable por haber participado en la produccin de esta incertidumbre,
rebajando mis honorarios para la con-tinuacin transitoria de la terapia. Ante el fracaso
de esos intentos, la P pele fuerte con su madre y volvi a comer bien, aunque acabara
en una clnica. Cuando llegamos a un acuerdo para la continuacin de la terapia, la P
mejor notablemente y lo manifest en las sesiones si-guientes.
Este perodo inicial y de incertidumbres se caracteriz por: primero, el cambio de
imagen de su padre, antes l mismo invitaba y pagaba las terapias dndole dinero sin
lmite y, ahora, est en crisis econmica y no puede pagar la terapia; segundo, la
disminucin de sus ataques de pnico en frecuencia, duracin e intensidad, pero al
mismo tiempo la aparicin de sntomas psicosomticos como angustia de ir al bao en
la U, dificultad en la respiracin en algunas situaciones de estrs (disnea y disfona por
exponerse ante sus compaeros), ahogarse comiendo y temor a comer. Tambin se
manifestaron dos transferencias principales: una simbitica, rpida y masiva, con
angustias de separacin de fines de semana; y otra ertica, fugaz y angustiante, en forma
de un beso en un sueo. La ambivalencia de estas transferencias se manifest con rechazo a asociar libremente y algunos silencios largos. En cuanto al diagnstico se puede
decir que predomina la neurosis de angustia (ataques de pnico, angustia anticipatoria y
miedo a la muerte) y la transformacin de angustias (e ideas) en somatizaciones
(equivalentes de ataques de angustia) y en fobias (agora y claustrofobia).
Despus del viaje de visita a su padre (una semana de interrupcin de la terapia por la
semana santa), comenta que no se angusti mucho en esta semana de vacaciones, comi
bien y hasta subi de peso. Supo por su madrastra que su padre tuvo un hijo con una
empleada antes de casarse con su madre y otro hijo en Europa, y que pueden venir a
recla-mar la herencia despus de la muerte de su padre, y hasta pueden qui-tarle el
apartamento que su padre les regal a ella y a su hermana. Todo esto le angustia mucho.
Le digo que tena una imagen de padre malo antes y ahora se volvi un padre peor, que
deja hijos regados en todas partes sin asumir sus responsabilidades.
El viernes, el 27 de abril, a las 5 PM, me llama para decir que se desmay esa tarde.
Llamaron un mdico que dijo que tena tensin arterial baja y quiere hospitalizarla. Ella
no quiere hospitalizarse y me pregunta qu es lo que tiene que hacer. Le aconsejo
descansar y tomar lquido.
En la siguiente sesin (S69, lunes, 30 de abril) dice sentir mucha pe-na y vergenza por
haberme llamado el viernes. Cuenta que su malestar ya haba comenzado en la U,
En la S72 (lunes) pide disculpas por el jueves, que estaba furiosa sin saber el por qu.
Le interpreto su no comunicacin con sus padres y ahora conmigo. Acepta que a veces
no dice nada para no explotar, por-que a veces explota.
En las sesiones siguientes expresa varias veces el aumento de sus angustias de fines de
semana y su preocupacin por si yo no devuelvo su llamada en caso de crisis. Recuerda
que ha tenido su primera crisis de pnico, hace ao y medio, un sbado por la noche,
cuando su tera-peuta se haba ido fuera de Colombia y ella no poda localizarla. Le digo
que como ella expresa su descontento con la terapia y conmigo puede creer que me
vengar no devolviendo su llamada.
En la S76 (lunes, 14 de mayo) comenta que tuvo una crisis de pni-co espantosa el fin
de semana, durante un almuerzo en un restaurante con su abuela. Justo antes haba
criticado a su abuela y tena ganas de pegarle (pienso como si el objeto interno atacado
le contraataca y produ-jera su crisis de pnico). Llam al celular de su terapeuta anterior
y apa-g cuando se dio cuenta que el celular estaba funcionando. Cree que se
tranquiliz con sto. Le interpreto sus sentimientos de infidelidades con-migo y con su
terapeuta anterior con sus llamadas. Dice que ha mejora-do mucho, a pesar de todo,
porque estaba a punto de hospitalizarse en un manicomio cuando quiso interrumpir la
terapia en enero. Comenta que su terapeuta anterior le fall una vez diciendo que estara
en Bogot y haba viajado a Europa. Tena ganas de matarla y entonces decidi cambiar
de terapeuta.
Siento que la P guarda ms secretos conscientes, al lado de haber guardado un buen
tiempo en secreto su relacin persistente con su tera-peuta anterior. Imagino que ha
vivido en un mundo de mentiras desde su nacimiento; mentiras, amenazas,
manipulaciones conscientes y per-secuciones que no la dejan dormir sola y producen
crisis de pnico.
En la S87 (lunes, 4 de junio) cuenta que se acostaba en la misma cama con su madre
hasta sus once a doce aos. Le explico que sus angustias se deben principalmente a su
no separacin suficiente de su madre fsica y mentalmente. Ella dice que no puede
separar su cuarto por ahora.
crisis de fines de semana pueden deberse a la presencia de su madre. Dice que tampoco
confa en nadie, que es muy paranoica. Rechaza la posibilidad que ella tenga tambin
agresividad propia, como los otros, y la proyecte en otras personas. Dice que ella
reacciona nicamente a la agresin de los dems.
Me llama a las 2 AM!, (sbado, 21 de julio), muy agitada, comenta que tuvo dos
desmayos y que esta vez perdi el conocimiento, casi no se despierta, que est muy
angustiada por volver a la U y otra vez tiene dificultad de comer.
En la S112 (lunes, 23 de julio) comenta que desde el jueves empez a no comer. Tuvo
una crisis a la una y media de la maana, senta su cuerpo como flotando, parece que
esta vez perdi el conocimiento. Se despert cuando su madre le frotaba hielo en la
cara. Su madre estaba loca de angustia y, al da siguiente, la llev a su neurlogo
pensando que puede ser algo orgnico. Le hicieron exmenes de sangre, ECG, TAC, etc.
El neurlogo le dijo que no tiene nada orgnico, pero ella deja entender a su madre que
es algo neuronal. Su madre no sabe que ella tiene crisis de pnico. Le digo que ella
quisiera que sus angustias y sus crisis tuvieran un origen orgnico para no aceptar los
factores incons-cientes y los trastornos de sus relaciones interpersonales actuales.
Adems, el neurlogo le dijo que el psicoanlisis era el mejor trata-miento, pero, si
quera, poda tomar Rivotril como un tratamiento suple-mentario contra sus crisis de
pnico. Ella no quiso.
casa. Dice que con un medicamento se sentira peor y quiere hacer frente sin
medicamento. Aade que son solamente 15 das de separacin, y sigue llorando en
silencio. Dice que es horrible para ella llorar aqu. Le digo que es mejor que llore su
tristeza para aliviar su dolor. Ella ha podido llorar varias veces en esas sesiones, sin
poder re-cordar sus sentimientos de cmo se haba sentido en sus separaciones
anteriores. Yo tuve la impresin como si le hubieran prohibido llorar durante sus
separaciones anteriores, porque se senta muy avergonza-da de llorar en las sesiones y
se lo seal. Efectivamente, ella dijo que para llorar se esconda en la escuela y
actualmente se esconde en su apartamento.
Dos das antes de mis vacaciones (S117, martes, 31 de julio) me exige prescribirle un
medicamento para no tener crisis de pnico durante mis vacaciones. Explica que tiene
Lexotn en su casa, que el neurlogo haba prescrito pero jams tom, porque su
terapeuta anterior no quiso. Adems, dice que esos medicamentos adormecen su cuerpo,
no le gus-ta y se angustia ms (porque ya tom varias veces algn otro medica-mento).
Le explico que, debido a sus angustias de tomar medicamentos, mejor que no inicie
ahora, que trate de hacer frente a la separacin sin medicamentos, y eventualmente
puede tambin llamarme en caso de necesidad. Ella acepta.
En la supervisin de las sesiones de esta semana se concluye que la P tiene una fijacin
muy fuerte (fusin) a la madre y al analista. Cual-quier posibilidad de separacin se
vive como abandono y produce crisis de pnico. Estara fusionada a m como siameses.
En la fantasa de la P existira el terror a la muerte por la separacin del analista. Segn
mi su-pervisor, cuando existe una transferencia fusional, el analista tambin tiene una
contratransferencia fusional y, si no hay conciencia de esto, el analista puede actuarla.
De otra parte, se reconoce el esfuerzo de la P para lograr la separacin-individuacin de
su madre (intentos de separar su cuarto) y del analista (deseo de aguantar 15 das de
vacaciones, sin medicamento). Se pronostica(n) llamada(s) de la P durante las vacaciones o de un acting out de cambiar de terapeuta por no aguantar el dolor de la separacin.
Efectivamente, Esperanza me llama el sbado por la noche de la misma semana, voz
muy afectada, que tiene una crisis espantosa desde hace dos horas y que no pasa, a pesar
de todos sus esfuerzos de hacer-le frente. Se siente muy mal, como si estuviera
muriendo, y ya no sabe qu hacer. Yo le escucho y hablamos como media hora, tratando
de tranquilizarla. Ella no se tranquiliza como las veces anteriores que me haba llamado.
Finalmente, le dije que tomara un cuarto de Lexotn que tiene en su casa, debe ayudarle
a tranquilizarse, y me llame por cual-quier nueva situacin. Me quedo preocupado por
la P y cuestionando mi decisin de indicar Lexotn. Yo haba pensado en varias
ocasiones an-teriores en la necesidad de un tratamiento ansioltico suplementario por
sus insomnios, dificultad de comer y angustias frecuentes de asistir a sus clases.
Tambin sus angustias durante los fines de semana eran importantes, limitaban cada vez
ms su vida social, y con frecuencia llegaban a producir insomnios y a veces ataques de
pnico. El factor principal de indicar ese tratamiento con Lexotn fue la interrupcin del
tratamiento psicoanaltico por m, que no excluye la actuacin de mi sen-timiento de
culpa contratransferencial por haberla abandonado (De Urtubey, 1995).
Esperanza vuelve a llamarme dos semanas despus, el sbado 18 de agosto, por
angustia. Se tranquiliza rpidamente y se alegra porque retomaremos la terapia en pocos
das, porque crea que yo iba ausentar-me tres semanas y no dos. Yo tambin me alegro
que ella no haya bus-cado otro terapeuta.
Despus de las vacaciones, la P vuelve a las sesiones contenta y cuenta que ha tomado,
en total, cuatro veces un cuarto de Lexotn (en quince das). Acordamos que puede
tomar un cuarto de Lexotn cuando sus angustias dificultan su estada en la U o cuando
se intensifican, para intentar evitar las crisis de pnico.
Despus de algunas sesiones empieza a quedarse en silencio otra vez, a veces largo
tiempo y se preocupa que yo pueda enojarme por sus silencios.
En la S121 (mircoles, 22 de agosto), despus de un silencio largo, mira su reloj y se
enoja por no hacer nada en la sesin. En la siguiente sesin se queda en silencio
inicialmente y se ruboriza ms con el tiem-po. Ante mi peticin, comenta enojada que
sigue muy angustiada en la U y no quiere tomar Lexotn para no tener una adiccin.
Tampoco quie-re tener dependencia de la terapia para pasar sus fines de semana. Est
convencida que el psicoanlisis no la curar. Tampoco quiere llamarme si tiene crisis.
Despus de un tiempo aade que no entiende lo que le pasa. Le explico la reactivacin
de sus dolores de separacin, sus de-cepciones y angustias anteriores, por la separacin
de vacaciones. La P llora y dice que no quiere llorar aqu. Le sealo que est
desesperada con la terapia, con la U, con sus angustias de fin de semana. Y est brava
conmigo por haber tomado vacaciones y por no haberla curado. Le explico que es una
forma de mejora sentir rabia con la terapia y conmigo y expresarla en la sesin.
En la S124 (martes, 28 de agosto), despus de 15 minutos de silen-cio, ante mi solicitud,
la P dice que no quiere hablar ms. Le reinterpreto su decepcin y resentimiento
conmigo y con todos los que la abandona-ron. Le pido que si puede comentar cmo se
senta cuando se separ de su madre y despus de su padre. Dice que no lo recuerda,
pero le salen lgrimas. Le sealo su dependencia dolorosa de m, que es nece-saria por
ahora, pero que ella se siente impotente y la rechaza. Le inter-preto su transferencia muy
profunda conmigo, que explica su decepcin tan grande. Dice que es muy rencorosa,
jams perdona. Sigue con de-sesperacin sobre la posibilidad de tener crisis de pnico
por el resto de su vida. Dice que ya es una fracasada y no estudiar ms. Me dio tambin tristeza, trat de alentarla para que siga con sus estudios.
En la S138 (jueves, 20 de septiembre) acepta que sus crisis empe-zaron con sus intentos
de ejercer su sexualidad. Considera la sexualidad como instintiva, una cosa animal y
salvaje. Dice que la sexualidad no de-be entrar en el amor, que no ve a su alrededor el
amor, que todo el mun-do quiere la sexualidad nicamente por placer, y despus
cambian de pareja. Siente asco con la sexualidad, quiere tener nicamente amor espiritual si fuera posible. Le interpreto que es como su relacin conmigo.
Durante los ltimos meses de 2001 Esperanza devel ms secre-tos. Comenta que su
relacin con su terapeuta anterior es ms de lo que me haba contado. Efectivamente,
dice que se comunican por co-rreo electrnico, a veces toman t o almuerzan juntas. No
le cont que est con otro terapeuta. Adems se senta culpable de no haber vuelto a la
terapia con ella, a pesar de su sugerencia. En noviembre anterior, cuando se despidieron,
las dos lloraron mucho. Piensa que debe romper esta relacin. Le digo como si debera
escoger entre su padre y su ma-dre. Al mismo tiempo, es probable que quiera tener dos
terapeutas por el terror al abandono.
Otro secreto que revel fue que no dijo a su padre que cambi de terapeuta. Se angustia
que l llegue a saberlo por accidente, porque l dijo que quiere hablar con su terapeuta.
El tercer secreto fue contarme que almorzaban cada viernes desde hace varios meses
con su madre y con un seor diplomtico extranjero, que le gusta a Esperanza y ya se va
de Colombia. Cuarto, hacia al final de este ao cont que tumba plata a su padre con
el pago de cada semestre y teme mucho si la des-cubre. Dice que est traicionando la
confianza de su padre, le est fallando. Le interpreto que sus angustias de ser echada por
sus culpas (tumbara a otras personas) puede tambin explicar sus crisis de pnico, de
ser echada del cuarto de su madre, y de la relacin con ella; ser e-chada por su padre si
le falla en la U, si descubre que le tumba con el dinero o si llega a saber que ella tiene
novio; temor de ser echada de la terapia por sus silencios o secretos que no cuenta o no
cuenta a tiempo. Le dije que de todos modos ms revelaciones de sus secretos significan tambin mayor confianza conmigo. Cuando le digo que puede tener ms secretos,
ella niega rotundamente y dice que me cuenta todo, aun-que sea con un poco de retraso.
Ms tarde (S246, jueves, 2 de mayo de 2002) reveler que copia en los exmenes sin
sentir ningn malestar y volver a copiar para no perder un parcial o el semestre. Dice
que los fines justifican los medios. Le explico que el copiar debe bajar su auto-estima y
adems puede ser uno de los factores que le crean demonios que la amenazan e
inducen sus ataques de angustias en la U (en estas semanas tema ser poseda por algn
demonio).
En la S156 (mircoles, 24 de octubre) confiesa que no era cierto cuando me haba dicho
que no se acordaba de sus vivencias de separa-cin de su madre. Simplemente no quera
y no quiere recordar ni revivir (y empieza a llorar), y dice que porque cada vez que
cont esas viven-cias a sus terapeutas anteriores le toc separarse de ellos. Le digo que
entonces ella revive esas angustias y se siente morir por separarse de su madre con cada
separacin de fin de semana conmigo. Ella responde que prefiere morirse en lugar de
que su madre se vaya o se muera, por-que no sabra qu hacer sin su madre. Le explico
sus crisis de pnico como una revivencia de ser separada y abandonada por su madre
como cuando tena 6 aos. Esto equivaldra a ser separada de su terapeuta anterior y de
m ahora. Esperanza llora hasta el final de la sesin en silencio y con lgrimas. Le
acompao en su dolor con empata y luego le explico la necesidad de revivir esas
emociones, sin entrar en pnico, como est haciendo ahora, para poder elaborarlas y no
seguir temiendo tanto a esas emociones ni a otras separaciones. Esta fue otra sesin que
consider muy buena.
fiestas no ha podido co-mer muchas cosas que le gustaban antes. Le interpreto que no
comer es como una expiacin de su culpa por el sexo oral y tambin para preo-cupar a
sus padres y a m, para que no la echemos de la terapia. Para intentar aliviar su
desesperanza, le explico que pueden ocurrir empeo-ramientos (regresiones) a veces
durante el proceso psicoanaltico que ayudan a la elaboracin de traumas y sufrimientos
olvidados (repri-midos).
En la S194 (mircoles, 23 de enero) comenta que el gastroenterlo-go dijo que tocaba
alimentarla en algunas semanas con sonda si no co-ma suficiente. La P no quiere sonda,
prefiere morir. Teme asfixiarse, sobre todo ante otras personas. La gente cree que ella
tiene anorexia. En la S195 (jueves, 24 de enero) siento agotador el silencio de 30 minutos. Pienso que la P est en simbiosis y rechaza su necesidad de comunicarse
verbalmente (como una actitud anorxica), como con su madre. Pienso que es la parte
autista de la P que puede expresar el temor al rechazo, a la invasin, a aniquilar al otro y
a ser aniquilada por el otro, e interpreto todo esto en transferencia.
En la sesin siguiente comenta que pesa 42 kilos y si sigue as la hospitalizarn por
malnutricin. Sigue tomando un cuarto de Lexotn diario para poder comer algo. La P
est muy deprimida y teme morir de malnutricin. Le interpreto que ella rechaza la
comida y mis palabras, por sto no quiere hablar ni quiere venir a las sesiones. Y yo
siento pre-ocupacin por Esperanza.
En la S202 (mircoles, 6 de febrero) se queda en silencio con ms tranquilidad durante
40 minutos. Siento que, con sus sntomas y sus silencios, la P quiere dominar, controlar
y manipular a sus padres y a m. Pienso tambin en la posibilidad de una reversin de la
perspectiva con su negativismo, en lugar de colaborar activamente en su tratamiento,
buscara ser amada pasivamente. Hacia el final de la sesin le dije que yo respetaba su
deseo de no querer hablar porque no me pareca an-gustiada. Le sealo que su temor a
m, debido a su silencio, debe dismi-nuir ya que no se ruboriz progresivamente como
ocurra antes. La P dice que durmi bien anoche, tambin.
En la S203 (jueves, 7 de febrero), la P, muy aptica, dice que hoy no quera venir. Le
explico que poder sentir la tristeza por las prdidas es una mejora comparada con sus
crisis de pnico. Siento en mi contra-transferencia que la P puede irse de la terapia en
cualquier momento. Adems, anoche so con angustia que la P se iba de la terapia sin
es-cuchar mis intervenciones. Pienso que me identifiqu contratransfe-rencialmente, que
soy culpable de la no mejora y el empeoramiento de la P. En las sesiones siguientes le
interpreto, segn el timing, la dosifica-cin y el contexto, que ella me responsabiliza del
supuesto fracaso de la terapia, como si la terapia debera ser nicamente mi
responsabilidad y nada de su parte. Le digo que somos los dos responsables de nuestras
interacciones, y la invito a una participacin ms activa y no tanto retrai-miento, aunque
est muy triste con lo que le est pasando. En los me-ses de febrero y marzo la P come
mejor progresivamente, desaparece la sangre en sus heces, aumenta de peso y no se
hospitaliza para su nutricin pasiva. Disminuye tambin la intensidad de mis
preocupacio-nes contratransferenciales.
abandonara para siempre. Me llama en la Se-mana Santa para decir que se desmay,
estaba sola en su apartamento y tuvo crisis de pnico, se cay y se golpe la cabeza.
Est muy preocu-pada por su cerebro y me pregunta si tiene que ir a la clnica. Despus
de hablar un rato se tranquiliza. Ms tarde, en las sesiones comenta que estaba sola en
su apartamento, se angusti y tom Lexotn al medio da. Empez a angustiarse cada
vez ms por la tarde y a tener crisis de pnico, no senta su cuerpo, ni poda caminar,
arrastrndose abri la puerta y llam a la vecina, y se cay y se golpe la cabeza. Desde
en-tonces tiene dolor de cabeza, teme caerse, golpearse y morirse. Cuenta que cuando
viva con su padre y sus tas una moto le choc en la calle, qued inconsciente no sabe
cunto tiempo y hospitalizada durante mu-chos das. Su padre no acept que su madre
la visitara en el hospital (llora). Fue cuando su madre decidi recuperar la custodia de
ella y de su hermana.
result ser casa-do. No sabe qu hacer con este hombre. Lamenta su mala suerte de que
los hombres que se fijan en ella no son normales, o son casados o son mujeriegos.
Llama el sbado al medioda (24 de agosto de 2002), llorando, que su terapeuta anterior
muri. Estuvo en el velorio esta maana, no puede dejar de llorar desde entonces.
Quiere ir a la misa esta tarde, pero teme seguir haciendo el oso porque ella es la nica
persona que llora. Y ahora no sabe qu hacer. Le digo que llorar puede hacerle bien, sin
importar lo que otras personas pueden pensar de ella. En la sesin siguiente (S295,
lunes, 26 de agosto) cuenta que estuvo en la misa llorando. Su madre le acompa. Me
llam el sbado porque senta algn peligro grave inmi-nente, a pesar de haber tomado
Lexotn a las 6 AM y al medioda. Le digo que la muerte de su terapeuta pudo haber
despertado su temor in-consciente que su madre buena y comprensiva muera tambin.
Adems contaba con ella como terapeuta si algo anduviera mal conmigo, o que me
mandara lejos, como contaba con su padre cuando algo andaba mal con su madre. Supo
que ella no era mdica sino filsofa. Se saba que tena un cncer y que iba a hacerse
tratamientos a Estados Unidos y a Espaa en los ltimos aos, lo que explicara sus
vacaciones largas. Yo imagin una psicoanalista que est muriendo, que ha
cambiado de actitud con su P, volvindose amiga con ella, se reciban con besos en cada
consulta y hasta sollozando con su P antes de la separacin por su viaje para seguir
luchando contra la muerte, en noviembre de 2000.
dejar a su madre con cara triste, hasta pens cancelar el viaje, es la primera vez que se
separan en este perodo, pero quiere ir. Yo me que-do preocupado por lo que puede
pasarla durante esta aventura audaz de separacin de su madre.
Pienso que con los hechos de saber que tiene el mejor promedio de su Facultad y del
ofrecimiento de un trabajo por uno de sus profesores idealizados, la P reaccion con
demasiado euforia (hipomana), mand lejos a sus padres y a m tambin, decidiendo
unilateralmente bajar el nmero de las sesiones sintiendo seguramente que ya no
necesita la te-rapia.
Esperanza me llama el lunes siguiente (perodo de mis vacaciones) por la maana para
decir que tiene una jaqueca terrible, vomit y est muy preocupada porque no siente
todo el lado izquierdo de su cuerpo y no sabe si tiene que hospitalizarse de una vez. Le
aconsejo tomar Lexo-tn y esperar una o dos horas. La P me llama dos horas despus,
mu-cho ms afectada y alterada, que ha vomitado mucho, se siente muy enferma, no ha
tomado Lexotn por temor a vomitar, piensa que tal vez sea mejor hospitalizarse. Le
aconsejo tomar Lexotn y si no se mejora suficientemente consultar con su neurlogo.
Pienso que es una reaccin ms fuerte a la separacin y, al mismo tiempo, una maniobra
para pedir ayuda a sus padres y a m. Considero que la P se debilit ms por el
empeoramiento reciente de sus relacio-nes con sus padres y por el fracaso en su trabajo,
que explican sus reacciones psicosomticas ms fuertes a esta separacin.
Esperanza vuelve de vacaciones diciendo que la terapia no le sirve porque volvi a
enfermarse y no sabe por qu volvi a la sesin. Le in-terpreto su resentimiento
conmigo por haberla abandonado otra vez por mis vacaciones. La P piensa que el no
sentir su lado izquierdo est relacionado con su corazn. Le digo que es como si me
dijera que sus asuntos del corazn, o sea, sus amores, no funcionan. La P llora con
llanto y me pide de no seguir hablando. Despus de un tiempo me cuen-ta que, de hecho
sali con un muchacho que haba conocido en el lugar del trabajo y ya fracas. Despus
cuenta que se hospitaliz el mismo da que me llam y se qued hospitalizada durante
tres das. No le encon-traron nada nuevo y su neurlogo dijo que tuvo una crisis
nerviosa. Du-rante el resto de las vacaciones tom ms Lexotn que de costumbre,
algunos das tres veces. Aunque no quera hablar de su padre por lo que haba pasado
entre ellos, le interpret que debera dolerle mucho ms que lo que ella acepta el
empeoramiento de sus relaciones con su pa-dre. Esto explicara tambin sus angustias y
sus sntomas psicosomti-cos, que le obligaron a una hospitalizacin, y sus angustias
ms fuertes actualmente, aun teniendo sesiones. Acepta que el cario de su padre le hizo
y le hace falta (otra vez, llora con llanto). Piensa buscar una recon-ciliacin con l y me
pide si pueden reunirse conmigo, no obstante, teme que l rechace su invitacin. Le
sealo que es muy positivo para ella pensar en buscar una reconciliacin con su padre,
como el fin de una guerra fra, a veces caliente, de mucho tiempo, y acepto la
posibilidad de que se renan en mi presencia.
Pocos das despus, llega a saber que su padre volvi a trastearse a otra ciudad (haban
trasteado a Bogot unos meses antes) sin decirle nada a ella. Adems, l le informa que
tiene dificultad para pagar el se-mestre siguiente y ratifica que no puede seguir pagando
la terapia por ahora. La P interpreta todo lo anterior como una maldad y una venganza
de su padre por fallar a su confianza con el dinero. Ella piensa que su padre nunca le
perdonar y no volver a hablarle en la vida (llora ms de rabia que de tristeza). Vuelve
a predominar una vivencia general de la posicin esquizoparanoide y a veces depresiva
fuertes (sentimiento de vaco, sin querer comunicarse conmigo ni con nadie) durante
varias semanas. Desaparece tambin el deseo de encontrarse con su padre y vuelve a
predominar la furia, el odio y el desprecio con su padre. Cambia el nmero de telfono
de su apartamento (con consentimiento de su ma-dre y de su hermana) para que su
padre no pueda llamar a su hogar. Predominan angustias fuertes en la U y en su
apartamento. Tiene ms insomnio, casi no come por temor a asfixiarse, y toma ms
Lexotn que antes para aguantar los fines de semana y aun los das de sesiones. Pide
disminuir el nmero de sesiones por falta de dinero porque su ma-dre no quiere pagar lo
que estaba pagando su padre. Yo le sugiero que siga al menos dos meses ms (agosto y
septiembre) con cuatro sesio-nes, aunque no pueda pagar la totalidad por ahora, ya que
est pasando una situacin muy difcil, aunque no quisiera reconocerlo. La P acepta con
disgusto, con sentimiento de sometimiento y resignacin.
En sntesis, Esperanza reacciona con fuertes angustias (a veces con crisis de pnico) y
otros sntomas psicosomticos a las separacio-nes conmigo, como si no pudiera
sobrevivir fisiolgicamente, teme morir. Sus relaciones de apego ansioso (Bowlby,
1969, 1973) con su madre no son suficientes para tranquilizarse y creo que hasta la
alteran ms, a veces, durante los fines de semana. Muestra una gran dependencia
emocional conmigo (transferencia simbitica que se manifiesta ms du-rante las
separaciones, cuando se rompe la simbiosis) y al mismo tiem-po un rechazo de esta
dependencia con silencios y muchas veces ne-gando la utilidad de la terapia (Bleger,
1967). Este rechazo a la terapia es reforzado por sus padres que opinan que la terapia no
sirve, sin ni siquiera conocer las angustias de la P. De otra parte, la P tiene dependencias econmicas y emocionales con sus padres, no reconoce sus partes positivas y
prefiere seguir cultivando su resentimiento y sintin-dose vctima para conseguir un
poco de autoestima en su narcisismo tan golpeado y frgil (Bleichmar, 1983). De cierta
manera, revive en la trans-ferencia conmigo su sentimiento de ser la vctima y su
resentimiento, repitiendo que la terapia no ha servido a nada y con su negativismo en
comunicarse verbalmente (silencios prolongados).
En este perodo, cuando le record su libertad de irse de la terapia ante sus amenazas
repetidas de dejarla y de silencios prolongados, la P entr en pnico, crey que yo la
haba echado y reconoci que a pesar de las dificultades senta cierta empata y
confianza entre nosotros. Sin embargo, este reconocimiento (o insight) dur pocas
semanas y lo pre-dominante fue la desconfianza, al menos en el nivel consciente. Ha repetido muchas veces que no confa en nadie. De otra parte, viene a sus sesiones con
mucha dedicacin, se altera mucho cuando le toca perder alguna sesin y acepta que el
tratamiento al menos le ayuda en mante-ner su equilibrio precario (aunque no la
curacin total como ella espera-ba y espera), porque sabe que se altera mucho ms
durante mis vaca-ciones. La relacin con su madre fue algo similar durante los dos
prime-ros aos de la terapia. De un lado, no poda dormir y se angustiaba ms si no se
acostaba en el mismo cuarto que ella, no sabra cmo vivir si muere su madre, del otro,
deca que su madre no le serva y hasta le hacia dao (dice que tienen una relacin
txica). Se puede decir que la P est reviviendo conmigo su relacin con su madre, que
incluye una fusin primitiva que da seguridad por cercana, pero desconfa (transferencia del objeto primitivo mentiroso) y se angustia cuando aparece la posibilidad de
separacin o la separacin (ruptura de simbiosis). Como consecuencia de la
dependencia casi absoluta de la simbiosis, se produ-ce un rechazo tambin intenso a esta
dependencia que puede explicar su rechazo peridico de la terapia y sus silencios
repetitivos.
No todas las sesiones fueron una lucha contra sus silencios, contra emociones
abrumadoras resonando en m o preocupaciones contra sn-tomas amenazantes. Hubo
tambin muchas sesiones en donde Espe-ranza confi ms en m, contando sus secretos
muy dolorosos, y ha po-dido llorar tambin con menos vergenza. En otras sesiones se
senta bien, o silenciosa pero plcida, sonrea y rea sola contando sus ha-zaas, y hasta
remos juntos a veces. A pesar de la gravedad de su si-tuacin, yo he podido utilizar
cierto humor, cuando crea que era posible. Estoy convencido que cuando un analizando
participa o comparte, el hu-mor disminuye la tensin, la angustia y el dolor de su
tragedia (Pasquali, 1987). Por ejemplo, en un perodo cuando no cesaba de repetir que
las sesiones no le servan, un da dice que se siente triste por perder la se-sin siguiente
por el cambio de horario de un parcial en la U. Yo le digo que considera entonces que
las sesiones s le sirven. La P dice rpida-mente que nunca ha dicho que las sesiones no
le servan. Los dos re-mos a carcajadas al mismo tiempo, y sin ms comentarios sobre
el tema.
A continuacin resumir las relaciones de Esperanza con su padre, su madre, sus novios,
el Lexotn y con algunas ideas, para acercarnos ms a la complejidad de sus relaciones
objetales internalizadas y exter-nas intersubjetivas, y de su personalidad.
Esperanza habl, inicialmente y durante mucho tiempo, mucho ms de sus relaciones
con su padre que con su madre. Las relaciones con su padre evolucionaron mucho
desde que vino a la primera consulta. Inicialmente pensaba que su padre iba a pagar la
terapia ya que le haba pagado sus terapias anteriores, pagaba los estudios y un
conductor, y tenan una cuenta bancaria comn donde su padre depositaba dinero y ella
gastaba a su antojo. Adems, ella era la mensajera entre su padre y su madre. Yo llegu
varios meses. Se sinti abatida y vaciada interiormente, a veces senta una tristeza muy
honda, no que-riendo hablar con nadie. Sus sntomas psicosomticos se empeoraron,
necesitando tres das de hospitalizacin. Despus de las vacaciones de mitad de ao,
pens buscar una reconciliacin con su padre. En este perodo me cont, por primera
vez, que su padre la oblig a mentir du-rante la separacin de su madre, para poder
quedarse con ella y su hermana. La oblig, o tal vez la sedujo con regalos, para hacerle
decir ante el juez que su madre les pegaba a ella y a su hermana, que era una mala
madre. Me dice, llorando, que nunca podr olvidar la tristeza en la cara de su madre, en
esos momentos, en el juzgado. La verdad es que su madre nunca les haba pegado. Llora
recordando esas vivencias que me haba dicho antes no recordarlas y despus no las
quera recor-dar por temor a no aguantar el dolor. Yo me doy cuenta de la gravedad y la
intensidad de su culpa edpica con su madre y de su decepcin tan grande con su padre.
Entonces pens que, seguramente, lo que ha con-tado con tanta dificultad explica
muchas caractersticas de su persona-lidad actual y tambin sus sntomas. Como Edipo,
ya no por accidente sino queriendo, ella haba eliminado a su progenitor rival (como si
hu-biera matado a su madre) mintiendo ante el juez y ante su madre, y se haba quedado
con su padre cuando tena 6 aos. En esas edades no hay que excluir los deseos
conscientes de quedarse con el progenitor del gnero opuesto, aunque el analizando no
lo recuerde posteriormen-te. Efectivamente, en nuestro caso, Esperanza no recuerda el
placer de realizar simblicamente su deseo incestuoso; al contrario, recuerda que ha
sufrido demasiado con la separacin de su madre. Sabemos que el complejo de Edipo
no es nunca simple, hay siempre ambivalencia, y al lado de eliminar al rival existe
tambin el temor de perderlo. Ella tendra una culpa espantosa de haber eliminado a su
madre y quedarse con su padre, como Edipo. Edipo se castig por culpa, culpa de
infringir la Ley, de cometer el incesto, sacndose sus ojos y viviendo en destierro por el
resto de su vida (cayendo en una dependencia infantil con su hija Ant-gona, en otro tipo
de relacin incestuosa, esta vez inducida por el padre, pero esto ya es otra historia).
La culpa ante su madre, seguramente intensificada y reprimida pos-teriormente debido a
reinterpretaciones de los hechos (resignificacin), puede ser uno de los factores
principales para que Esperanza se queda-ra en simbiosis con su madre o volviera de
nuevo a esta simbiosis. El mismo factor tambin puede explicar su amor, temor y odio
tan grandes con su padre (y con los hombres). Esta culpa tan espantosa puede tam-bin
explicar su nerviosismo desde hace muchos aos, tanto temor a su sexualidad, sus
sntomas psicosomticos y finalmente sus angustias de desintegracin y de muerte.
Interpret en varias ocasiones y en diferen-tes contextos a la P, que su culpa intensa con
su madre puede explicar lo que le est pasando y su personalidad.
Despus de pocos das de tener intencin de buscar una reconci-liacin con su padre,
supo que l se haba trasteado de Bogot sin in-formarle. Adems, le comunic que no
puede pagar ms su participa-cin en la terapia. Esperanza interpret esas actitudes de
su padre co-mo un castigo de la traicin a su confianza con el dinero y por haber dicho
que l no era su padre. Pens que su padre nunca volvera a ha-blarle de nuevo. Al
mismo tiempo, su madre la rega por su deseo de seguir con cuatro sesiones
semanales. Entonces, ella pas las semanas ms angustiantes y depresivas desde que
empez la terapia, volviendo a temer su muerte y que la entierren viva. A pesar de su
rechazo a ha-blar de su padre, le interpret su vivencia como si hubiera perdido, esta vez
para siempre, a su padre protector externo e interno, y por sto se siente tan vaca y est
temiendo de nuevo a la muerte.
Se angusti durante muchos das, haca final de septiembre de 2003, cuando supo que su
padre acept estar presente en la graduacin de su hermana, por vergenza de mirarlo a
la cara y por temor a que pudiera regaarla por el dinero robado. La misma noche de la
gradua-cin, decidi presentar su novio (con quien se haba relacionada pocas semanas
antes), por primera vez, a su padre. Para gran sorpresa de Esperanza, su padre no la
rega y hasta pareci estar alegre de estar con ella y conocer a su novio. Le interpret
que ella no haba matado a su padre con su falla por el dinero (con frecuencia deca
que su padre morira de un infarto, si llegara a conocer que ella le est tumbando
dinero) o teniendo un novio, y que tampoco l quera matarla por el dine-ro tumbado
ni por tener un novio sin su autorizacin. Ese reencuentro con su padre fue una
reconciliacin implcita y ayud a disminuir su sen-timiento de vaco, su temor al
castigo y sus angustias de muerte. Ade-ms, el hecho de que el padre propusiera seguir
participando en el pago de la terapia, a partir del mes de noviembre, alivi ms su
tensin con su padre.
Las relaciones de Esperanza con su madre son una mezcla de simbiosis y de autismo.
Como vimos, ella culpaba al inicio totalmente a su padre por sus padecimientos y
consideraba que su madre la haba cuidado. Ella saba de su apego a su madre porque en
la entrevista ha-ba dicho que ella haba impedido de cierta manera su recasamiento. Me
di cuenta de la gravedad de su apego cuando ella me cont que se acostaba en el mismo
cuarto de su madre para poder dormir. Ms tarde cont que durmieron en la misma
cama desde sus siete aos hasta los doce. Su madre quera seguir con el colecho, pero
ella misma decidi que algo estaba mal y prefiri tener una cama separada. Al mismo
tiem-po, ella prefera (y sigue prefiriendo) no contar a su madre sus crisis de pnico por
desconfianza y temor. Adems, dice que su madre se angus-tia y desmaya fcilmente, y
ella no sabra qu hacer si su madre se des-maya. Tampoco puede imaginar la vida sin
su madre.
Cont que a su madre no le baj leche para drsela, camin, habl y ley temprano. Al
ao naci su hermana. Se acuerda que era muy miedosa y nerviosa desde chiquita, las
noches acababa en la cama de sus padres o de su hermana. No poda ir sola a la esquina
de su casa. Una vez no fue capaz de esperar sola un rato a su padre en el carro, y sali
del carro poniendo en peligro su vida. Fue testigo varias veces de borracheras de su
padre en su hogar y disputas entre sus padres. Se acuerda del beso de su madre con otro
hombre y tiene la conviccin que su madre enga primero a su padre y, es por esto que
su padre decidi separarse. Ella teme mucho volverse una puta, como cree que su madre
lo fue, al menos un tiempo.
Durante el ao de separacin de su madre vivi con su hermana y sus tas paternas.
Entonces, le dijeron que ella las enloqueca. Por la misma poca, se dio cuenta que su
padre tena relaciones sexuales con una mujer, que se volvi su madrastra. En el mismo
perodo, una moto la atropell en la calle, por descuido de la empleada que le
acompaa-ba. Ella qued inconsciente, no sabe cunto tiempo, y hospitalizada por
varios das. Sus sospechas de que puede tener algn dao neuronal que explique sus
padecimientos vienen de este accidente.
Despus que volvi a vivir con su madre, a la edad de siete aos, su abuela materna
vivi con ellas, encargndose del cuidado y educacin suya y de su hermana. Entonces,
su madre trabajaba mucho, sin poder ocuparse de la crianza de sus hijas. Dice que su
abuela era muy crtica con ella, controlaba todo y hablaba mal de su padre. Unos seis
meses antes de empezar la terapia conmigo, tuvo una disputa con su abuela y le pidi
que se fuera del apartamento. Efectivamente, su abuela se fue y su madre llor como
una nia pequea, echndose al piso. Esperanza considera que su madre tambin la
critica y le grita por cualquier cosa. Critic y da tambin casi todas sus relaciones de
amistad y de noviaz-go, desde su adolescencia.
Despus de pocos meses de terapia, Esperanza expres que ella es una hija no deseada
por su madre porque prefiere a su hermana. Cont a su padre que sufre de ataques de
angustias y quiere hospitali-zarse durante las vacaciones, mientras que no os contrselo
a su ma-dre. A pesar de su decepcin y resentimiento con su padre, ella segua
confiando ms en l que en su madre. Justific ante su madre la hospi-talizacin que
tuvo en julio de 2003, como resultante de enfermedades corporales (jaquecas, vmitos,
desmayos).
En octubre de 2001, ella ha reaccionado con gran indignidad y an-gustia cuando supo
que su madre haba tenido un amante y segua saliendo a veces con l. Sufra mucho si
su madre llegaba tarde alguna noche de su trabajo, pensando que estara con su amante.
Y justificaba todo esto diciendo que su madre tampoco quiere que ella tenga novio. Le
dije que tiene celos de su madre y se controlan mutuamente (relacin simbitica como
una folie deux). En este perodo, dijo que se siente ahogada, asfixiada por la presencia
de su madre, sobre todo durante los fines de semana.
La actitud de la madre con la terapia fue al inicio como si no existie-ra. Es decir, que
ella no quiso saber de la terapia ni del dinero del trata-miento. Ms tarde acept pagar el
Lexotn. Al inicio de 2002, durante un mes, la madre trajo a Esperanza a las sesiones de
las ocho de la noche, as aceptando implcitamente la terapia de su hija y ayudando. En
mayo de 2002, cuando la P pas el semestre directamente por primera vez, su madre la
premi pagndole un maquillaje permanente de ojos. En la mi-tad de 2002, durante una
disputa, la madre dijo que no pagar la terapia sino hasta el fin de ese ao, y algunos
meses ms tarde dijo que paga-ra si ve resultados. Es decir, pas de no querer saber
nada de la terapia de su hija (indiferencia) a aceptar que est pagndola y puede no
paga-rla si no quiere. Esas amenazas no hicieron sino producir ms incerti-dumbre e
inseguridad en Esperanza y deseos de no seguir con la tera-pia. Adems, tiene gran
tendencia a aceptar las opiniones de sus padres en el sentido que la terapia no sirve, aun
desde el inicio de la misma.
La madre pag el viaje a EU, durante las vacaciones de fines de 2002. La P y su madre
lloraban cada vez que se hablaban telefnica-mente. Me dijo que durante este corto
perodo de separacin, el tiempo se haba vuelto eterno para ella en EU. De otra parte, la
dependencia de la P de su madre aument cada vez ms durante esos aos, debido al
deterioro de su relacin de dinero (y emocional) con su padre. A pesar de todo, ha
podido separar su cama del cuarto de su madre, despus de volver de su viaje a los EU,
y la mantiene separada.
Las relaciones con los novios reflejan tambin sus relaciones in-ternalizadas con sus
objetos primitivos y actuales. Sali con uno de sus profesores (N1) que poda ser su
padre (como deca ella con horror) y estaba casado. Era una relacin prohibida,
incestuosa (edpica) y ame-nazante para ella. De hecho, los amenazaron con echarlos de
la U y ella se angusti mucho. Fue cuando empez a tener sntoma de angustia de tener
necesidad de orinar en la U y no poder controlarse. Y se separa-ron. En esta poca su
padre se dio cuenta que ella estaba ms nerviosa y la puso en psicoterapia con su
terapeuta anterior.
Empez a salir con su segundo novio (N2) en marzo de 2000, cuan-do estaba en terapia.
Tuvo sexo oral varias veces con l, dijo que por no perderlo. Afirm haberse quedado
con repugnancia y culpa espantosa. Ella est convencida que su ahogo comiendo se
debe a sus prcticas de felacio, que posteriormente se volvieron como vivencias
traumticas. No hubo compromiso de noviazgo con N2, ni confianza mutua, era
mujerie-go segn ella. Sus padres no aceptaron esa relacin y le dijeron que no debe
tener novio mientras est estudiando. Su terapeuta le dijo que ese novio no le convena.
Se separaron mal, en septiembre de 2000. En no-viembre, su terapeuta se fue de
vacaciones por tres meses, la P empez a tener crisis de pnico con ms frecuencia, y
fue cuando me consult.
Pocos das despus de empezar la terapia conmigo, en diciembre de 2000, empieza a
salir con un muchacho (N3). Le miente diciendo que no es virgen, pero rechaza tener
relacin sexual, y vuelve a tener felacio en pocos das, dice tambin por temor a
perderlo. Aumentan sus angus-tias e insomnios, y sus temores de que su padre llegue a
saber que tie-ne novio. Al mismo tiempo, tiene sueos persecutorios y teme dormir. En
la terapia, haba manifestado no querer seguir siendo virgen y su te-mor de quedarse
virgen hasta los 65 aos. Tambin tema mucho emba-razarse por terror a fallarle a su
padre. Me haba dicho que estaba ena-morada de l, pero senta que este noviazgo no
durara y que se aca-bara necesariamente. Senta como si tuviera alguna maldad
adentro, que impide que los hombres se fijen en ella y se queden con ella. Ade-ms, no
confiaba en los hombres, deca que los hombres buscan tener relacin sexual y despus
abandonan. En pocas semanas, su relacin con ese novio se deterior y l se fue sin dar
explicaciones. Ella se sinti culpable del fracaso de la relacin por no haber aceptado
tener relacio-nes sexuales. La P se dio cuenta tambin que cuando sale con un hom-bre
aumentan sus angustias y sus preocupaciones ante la exigencia de la sexualidad. Acaba
sintiendo que la sexualidad es sucia, salvaje, bes-tial, y que no debe hacer parte del
amor. Adems, repiti varias veces que no existe el amor, al menos ella no lo ha visto
nunca a su alrededor.
Tuvo una aventura fugaz con un hombre casado, en junio de 2001. Llor sobre su mala
suerte de que estaba casado. Tuvo ganas de entre-garse aunque estuviera casado. Pens
en un acting out de la transferen-cia y la repeticin de su complejo de Edipo.
Volvi a salir una vez al cine con N2, durante sus vacaciones de mi-tad de ao de 2002,
contra la opinin de su madre. Pas muy mal, temi que l la violara, tuvo casi una
crisis de pnico. Hacia finales de este ao, sali nuevamente con l varias veces y se le
aumentaron sus an-gustias. Deca no confiar en l, pero fantaseaba con casarse con l,
aunque no tuvieran ningn compromiso. Durante todas estas semanas la P hablaba
espontneamente, como si volviera a revivir y muy conten-ta contando sus hazaas con
l. Yo me senta en descanso por no hacer frente a sus silencios prolongados. A pesar
de que l le dijera que no quera compromiso, ella aceptaba seguir saliendo con l y
adems sabiendo que tiene otras mujeres, dicindose, peor es nada, porque se senta
incapaz de conseguir otro novio. Volvi tambin el temor a per-derlo. Deca pensar en l
casi todo el tiempo, an durante sus clases. Se quejaba que l no la llamaba. Le seal
su participacin en una relacin masoquista para ella y despus para sentirse una
vctima. Em-pez a sentirse temerosa cuando sala con l y fracasando personal-mente.
Asimismo, lleg a creer que ella no sirve para hacer pareja. Ade-ms, me dijo que yo no
quera que ella saliera con l. Le interpret su proyeccin. Su madre volvi a insistir que
no salga con l. Ella sigui saliendo con l, pero con gran temor consciente hacia su
madre. Acept e intent tener una relacin sexual con l, por primera vez en su vida,
pero dijo que no fue posible. Dijo que no pas nada, pero qued como aturdida durante
varios das. Le interpret que era un cambio de actitud ante su sexualidad, aunque no
hubiera realizado totalmente la relacin sexual. Dudaba en seguir con esta relacin, pero
al mismo tiempo sufra con la posibilidad de que l se alejara de ella. Finalmente,
disminuyeron progresivamente su anhelo y angustia de salir con l, hacia finales de
diciembre, y empez a predominar su preocupacin de separacin de la terapia por las
vacaciones de fin de ao. Ante la insistencia de su madre que no siga saliendo con ese
vividor y que salga con cualquier otro, y tambin ante la falta de atencin de l, ella
decidi no seguir ms con l.
Posteriormente, se quej mucho tiempo de su soledad y de no tener un novio. Tuvo
algunos intentos de salir con otros hombres, pero no re-sultaban por sus propias
angustias, o por considerar que el otro no es de su altura. Adems, segua repitiendo
que los hombres no son confia-bles, engaan a las mujeres y despus las abandonan.
Se puede decir que sus relaciones con los novios fueron fuentes de angustias, de
desconfianza, de no compromiso y de temor al engao y al abandono. Existe la angustia
virginal normal, de una parte y de otra, un rechazo de la sexualidad genital por
considerarla sucia y bestial, por la no integracin de sentimientos tiernos con la
sexualidad genital. Tema tambin mucho quedarse embarazada y tener un hijo
malformado o siameses, si tuviera relaciones sexuales. So angustiada varias ve-ces,
en pesadillas, embarazndose, abortando y teniendo un hijo que no debera tener.
Enfatizo que tena un temor real hacia sus padres por te-ner novio y la posibilidad de
embarazarse. Volver posteriormente sobre sus relaciones con su ltimo novio.
Esperanza ha tenido una relacin cambiante con el Lexotn. Hubo perodos que senta
que el Lexotn era un veneno y no poda tragarlo, no lo tomaba. Adems, en esos
tiempos deca que ella no estaba loca para tomar drogas. Le interpret que su rechazo al
Lexotn, como si fuera un veneno, reflejaba el rechazo a su madre, a la comida y a m.
Tema tambin tener una adiccin al Lexotn y lo sigue temiendo. De hecho, despus de
tomarlo algunos das seguidos deja de tomarlo otros das, cuando se siente mejor. Hubo
tambin perodos en los que predo-min su consideracin de que era el Lexotn, y no la
terapia, lo que la haba mejorado. Esta consideracin favoreca, tambin, su creencia en
que sus dificultades se deben a problemas neuronales y no a los tras-tornos de sus
relaciones con personas significativas en el pasado y en el presente, incluyndome.
todava sigue temblando y est helada. Ella misma consider que esta actitud era un
delirio paranoico de perse-cucin. Pens que los hombres la miraban para secuestrarla o
atracarla. No acept la posibilidad de que los hombres la miraran para coquetearla y
seducirla, dijo que no es posible porque ella es fea. No acept que es su propio deseo o
temor a ser excitada o violada (secuestrada) que la angusti, pero dijo que saba que yo
dira esto.
Otra de sus creencias en la omnipotencia de las ideas es, como re-lat anteriormente, su
pregunta de si es cierto que un cordn de plata une el alma al cuerpo por el ombligo y
su terror que se rompa. Estas in-quietudes se manifestaron algunos das antes de la
separacin del fin de semana y de vacaciones de finales de 2002.. Le expliqu su temor
a la separacin de su madre, de su celular y de m, como si estuviera unida con un
cordn umbilical que le da vida. Otra persona le haba contado que su alma se separaba
de su cuerpo y ella tema que le ocurriera lo mismo.
En cuanto a sus tendencias obsesivas, es ella quien ordena todas las cosas de su casa y le
molesta mucho que otros las desordenen. No aguanta que otras personas entren a su
bao en el apartamento. Teme mucho a los microbios, siente asco a la comida
preparada por su em-pleada, pensando que tiene las manos sucias. Muchas veces, ella
mis-ma utiliza guantes para que sus propios microbios no le entren por la boca y lava
con frecuencia sus manos. Ella misma prepara sus desa-yunos para separar cualquier
pedacito de cscara de huevo por temor a tragarlo y asfixiarse, eventualmente. Cuando
se senta gorda y fea, se pesaba a cada rato y su madre esconda la balanza. Cuando ella
em-pez a bajar demasiado de peso, era su madre quien lo controlaba. En ms de una
ocasin, volvi a su casa para verificar si haba cerrado bien las ventanas o apagado
bien el gas. Muchas veces pens que poda morir durmiendo, o peor, tener catalepsia y
ser enterrada viva; sera terrible despertarse ya enterrada.
inter-pret que su sentimiento de vaco no solamente puede ser causado por la perdida
de su relacin en su mundo externo e interno con su padre (crea que su padre nunca
volvera a hablar con ella por haberle fallado con el dinero), sino tambin por su
decepcin inconsciente conmigo. Esta decepcin conmigo se explicara por el hecho de
que yo aceptara bajar el nmero de sesiones ante la dificultad econmica de sus padres,
en lugar de rebajar mis honorarios como haba hecho al inicio del trata-miento y seguir
con cuatro sesiones semanales para siem-pre. El hecho de que yo aceptara la
disminucin de las sesiones significara para ella que nuestra relacin se acabar algn
da y que ella no es mi hija prefe-rida ni mi amante eterna como podra desear
inconscientemente. Todo lo anterior le puede reavivar sus dolores de separaciones
anteriores no elaboradas suficientemente. Le dije tambin que si alcanza a hacer fren-te
a esos dolores y elaborar esas angustias de separacin conmigo, le ayudar a elaborar
sus angustias anteriores y futuras de separacin y a ganar ms confianza en sus
capacidades de sobrevivir y vivir, a pesar de las separaciones inevitables.
De hecho, Esperanza empez a salir con un hombre desde inicios de septiembre, con
mucho menos angustia que con sus novios ante-riores. Parece que ese hombre es mucho
ms cuidadoso y comprensivo con ella, y ella se siente bien con l. Como ya dije, en
pocas semanas present el hombre a sus padres como su novio. En la primera semana de
octubre (cuando empezamos tres sesiones semanales), ella me informa que decidieron
casarse en octubre del ao siguiente, cuando ella termine sus estudios. Ella misma dice
que no puede creer lo que le pasa, normalmente no quera casarse tan rpido porque no
se senta preparada y, adems, quera estudiar un postgrado. Cree que decidi casarse
para salir del dominio y maltrato de su madre.
Ella confa cada vez ms en su nuevo novio. Se siente bien, como nunca se haba
sentido antes. Dice que es increble en ella no estar an-gustiada todo el tiempo. Inclusive
est comiendo relativamente bien. Ella, con su creencia firme de que sus trastornos en la
comida se deben a sus prcticas anteriores de felacio, decidi no practicarlo esta vez, y
tambin con menos temor de perder su nuevo novio. De todos modos, volvi a
preocuparse y angustiarse otra vez ante la exigencia de su se-xualidad, aunque su novio
no la presionara como los anteriores. Teme la primera relacin sexual y quedarse
embarazada. Le volv a interpretar que sus temores persistente de tragar comida y de
asfixiarse comiendo, estn relacionados con sus angustias a ser penetrada e invadida con
violencia. Adems, le dije que sus temores peridicos a ser poseda por espritus
malignos pueden relacionarse tambin con los mismos temores de perder el control con
una invasin violenta y maligna.
Volvi a apegarse con ansiedad a su novio, pero con menos intensi-dad que a los
anteriores. Yo ya le haba sealado la posibilidad de que vuelva a apegarse con ansiedad
a su novio como a su madre o a m, y sufrir sus consecuencias con control obsesivo,
celos patolgicos y no aguantar las separaciones transitorias de la vida cotidiana.
Despus de su compromiso de casarse, disminuye su rechazo a la sexualidad y hasta
acepta la posibilidad de tener un hijo, si le toca. En pocas semanas, ella misma empez
a exigirse tener su primera relacin sexual y empezaron a aumentar tambin sus
angustias. Finalmente, rea-liz sus primeras relaciones sexuales a finales de octubre y
predomin durante dos meses el terror a quedarse embarazada, a pesar de utilizar
preservativos.
Esperanza tuvo una recada intensa a finales del mes de noviembre, con angustias
persistentes, terror al embarazo y dificultad en comer, despus de que su novio se fuera
de vacaciones con sus amigos sin invitarla, durante un fin de semana con lunes feriado.
Se sinti furiosa con la terapia, que no le haba curado despus de tres aos, preguntando cmo es posible que tenga una recada, despus de tanto tiem-po de terapia? As
no puede ser novia ni mujer ni mucho menos una madre. Repiti varias veces, muy
convencida, que ya no quiere seguir con la terapia y la interrumpir al final de este ao.
Antes de contarme del viaje del novio sin ella, se qued en silencio durante varias
sesiones, furibunda conmigo, sin que yo pudiera comprender lo que le estaba pa-sando.
No pareca comprender que su recada estaba relacionada con el alejamiento
transitorio de su novio y su gran dependencia emocional de l.
Llegu a pensar que esta vez s haba fracasado en mantener nues-tra relacin
teraputica y le aconsej que, aunque interrumpiera el tra-tamiento conmigo, necesitaba
de una terapia, que poda seguir con otro. De una vez rechaz consultar otro terapeuta.
Despus de algunos das, al yo recordarle su decisin de no seguir ms con la terapia,
dijo que no sabra qu hacer sin la terapia y decidi proseguirla. Asimismo, paulatinamente, la intensidad de su ira conmigo fue disminuyendo en algunas semanas.
Ella adjudic su empeoramiento a su terror de quedarse embaraza-da porque tena
retraso de menstruacin (pero tena reglas irregulares con perodos de amenorrea). A
pesar de sus angustias intensas, no qui-so realizar algn examen para descartar un
embarazo poco probable. Le expliqu que haba vuelto a sentirse abandonada, otra vez,
con el aleja-miento de su novio durante un fin de semana, aunque ella no lo acepta-ra, lo
que explicaba su recada. Le dije tambin que puede sentirse muy culpable de tener
relaciones sexuales y necesitar sufrimiento como cas-tigo para expiar esa culpa, lo que
explicara su rechazo en hacer un exa-men de embarazo y seguir sufriendo. Le record
tambin sus temores anteriores tan grandes ante su sexualidad, incluyendo su rechazo de
la sexualidad como algo bestial que no debera hacer parte del amor. Le inform que
para ella iniciar relaciones sexuales es un gran cambio (te-ma quedarse virgen hasta 65
aos de edad) que implica, necesaria-mente, consecuencias positivas y negativas
inesperadas.
Al inicio del mes de diciembre, cerca del perodo de mis vacaciones de fin de ao,
Esperanza empez a coquetear con mucha excitacin y angustia, con uno de sus nuevos
profesores, sabiendo que daara la relacin con su novio. Le interpret la posibilidad de
que tenga una reac-cin de abandonarme en su fantasa inconsciente, saliendo con otro
hombre, antes de ser abandonada por m durante las vacaciones. Des-pus de algunos
das de dudas de salir o no con su profesor, decidi cuidar su relacin exterior e interior
con su novio.
No me llam durante las vacaciones de fin de ao. Cont en enero que haba cortado la
relacin con su profesor, se haban acercado mu-cho ms con su novio, aparte de uno u
otro desencuentro, y que quiere cuidar esta relacin. Pareca haberse curado del terror a
la posibilidad de embarazo que senta en los meses anteriores. Durante las vacacio-nes,
prepar una comida en su apartamento invitando a su novio, los padres de su novio y a
sus padres. Esperanza no lo reconoci, pero, a mi juicio, pas sus mejores vacaciones de
estos ltimos cuatro aos.
gastroenterlogo le dijo que, si segua as, tocara hospitalizarla para nutrirla por sonda.
Durante todo este tiempo, sus angustias de asfixiarse comiendo predominaron sobre sus
angustias de volver a tener crisis de pnico. Despus, empe-z a comer un poco mejor y
subi de peso.
fiestan cuando no sabe qu hacer ante un dilema imposible; es decir, que cualquier
eleccin que haga, dentro de las alternativas, no le con-viene y la angustia; o cuando se
encuentra en una situacin atrapada, en un callejn sin salida y sin posibilidad ni
siquiera de retroceder. Pien-so que los vmitos que acompaan, a veces, sus jaquecas,
son como un rechazo de su situacin por la incomprensin de sus padres y una manera
de devolver lo que ha recibido (tragado) con dificultad.
Su sensacin de asfixiarse tragando puede resultar de una confu-sin zonal entre la
boca-garganta y vagina. La comida dura representa-ra el pezn-pene deseado y temido.
Su temor a tragar y asfixiarse por haber tragado, seran equivalentes al temor (y deseo
de) a una excita-cin sexual y a ser penetrada con peligro de implosin. Efectivamente,
Esperanza compar el jadeo en su ahogo a una excitacin sexual. Lleg a considerar el
sexo oral que haba practicado varias veces como una violacin. Haba vomitado
despus de haber tragado el semen y haba tenido dolor de estmago y de cabeza
despus de cada felacio. Pero volvi a repetirlo, dice que por temor a perder sus novios.
Consider mu-cho tiempo la sexualidad como algo animal y salvaje, y no como un acto
de amor. Tena horror a embarazarse y sobre todo tener siameses. De otra parte, no
tragar puede expresar tambin un rechazo a la madre (pe-cho), a m como analistamadre primitiva y a mis intervenciones. Sera una manera de decir no quiero comidaintervencin sino comprensin y amor incondicional.
cuando pensaba varias veces abandonar sus estudios, ayudaron para que ocu-rrieran
progresivamente esos cambios, aunque ella tenga mucha dificul-tad de reconocerlos.
Esperanza haba tenido colecho con su madre desde los siete hasta los doce aos y
despus dorma en el mismo cuarto, teniendo posibili-dad de dormir en otro. Al inicio,
racionalizaba esta situacin diciendo que no vea nada malo en dormir en el mismo
cuarto que su madre. Ante mis interpretaciones repetitivas sobre el origen de sus
angustias como resul-tante de la no separacin-individuacin suficiente de su madre,
ella com-prendi, desde los primeros meses de la terapia, la necesidad de sepa-rar su
cama del cuarto de su madre. Pens en la posibilidad de separa-cin desde entonces,
pero se senta incapaz inicialmente aun para in-tentarlo. Despus lo intent varias veces,
en tiempos diferentes, pero no pudo porque se despertaba con angustia despus de pocas
horas de sueo y a la noche siguiente volva al cuarto de su madre. Finalmente, separ
su cama del cuarto de la madre en enero de 2003, despus de volver del viaje a EU, y
sigue separada desde entonces. Esperanza ha soportado tambin, mucho mejor que lo
que ella pensaba, la disminu-cin de sesiones a tres semanales, desde el inicio del mes
de octubre de 2003.
Esperanza lleg a confiar en su nuevo novio y hasta se sinti bien, como nunca antes se
haba sentido. Sin embargo, progresivamente se le aumentaron sus angustias con
autoexigencia de su sexualidad y em-pez a apegarse ms con ansiedad a su novio
cuando l no le llamaba algn da. Despus de angustiarse y reflexionar, decidi que era
tiempo de tener su primera relacin sexual, aunque no lleguen a casarse con su novio.
Los das despus de sus primeras relaciones sexuales, se angus-ti mucho y se desmay
por temor al embarazo, a pesar de utilizar pre-servativos. Interpret su desmayo como
seal de su embarazo. Algunas semanas despus, cuando su novio no estuvo con ella un
fin de sema-na, tuvo una recada muy intensa de sus ataques de angustias, temor a estar
sola, mayor dificultad en comer, y furia con la terapia y conmigo por su recada. Quiso
interrumpir la terapia. Luego, se disminuyeron progresivamente sus angustias y sus
dificultades de comer. Esta vez, pareca preocuparse menos por la separacin de la
terapia debida a mis vacaciones de fin de ao. Cont en enero que, aunque siguiera con
cier-ta dificultad en comer, pas bien las vacaciones de fin de ao.
Esperanza tiene tendencia a considerar que sus angustias y sus ataques de pnico, o sus
otros sntomas psicosomticos, son ajenos a sus relaciones del presente. Todava sigue
con dificultad para aceptar que sus sntomas hagan parte de ella y que sus relaciones
actuales, incluyendo conmigo, la afectan y afectan sus sntomas. Ha tenido mucha
dificultad, rabia y dolor en aceptar que est enferma, que est alterada
emocionalmente. Creo que en niveles ms profundos, ella sigue sin aceptar que est
enferma y debe buscar soluciones con paciencia y aceptando ser paciente o analizante
en nuestra relacin. Todava echa la culpa fcilmente a otras personas, cuando tiene
dificultad en sus rela-ciones. Por ejemplo, durante los dos primeros aos de terapia,
conside-r que los fracasos en sus estudios se deben a su enfermedad, y su
enfermedad se debe a la maldad de sus padres. De otra parte, aunque acepta que tiene
XVI. DISCUSIN
En esta parte del trabajo fue necesario tomar en cuenta, ampliamen-te, las
consideraciones pertinentes de otros autores que ya investigaron sobre los afectos y los
sntomas, estructuras psicolgicas o conceptos metapsicolgicos para contrastar y
discutir con mi descripcin y com-prensin de nuestro caso clnico. En efecto, este
captulo incluye la dis-cusin del diagnstico, la analizabilidad y la indicacin del
anlisis, la evolucin de la situacin psicoanaltica y el pronstico. Aunque la situa-cin
psicoanaltica sea un todo y que la paciente sea indivisible, separ artificialmente sus
manifestaciones en varias secciones para facilitar la comprensin y la discusin. De
hecho, la discusin de la situacin psi-coanaltica comprende: 1. Incertidumbres en el
encuadre, regresin, dependencia y rechazo a la dependencia; 2. Angustias, angustia
trau-mtica, neurosis traumtica y traumas acumulativos, traumas negativos y violencia
psicolgica; 3. Neurosis de angustia y ataques de pnico; 4. Simbiosis patolgica,
angustia de separacin, angustia de muerte e in-somnio; 5. Histerias y fobias; 6. Afectos
y somatizaciones; 7. Dficit y conflictos. Implicaciones tcnicas; 8. Trauma, llanto, ira,
odio, agresin, resentimiento y apego a lo negativo; y 9. Silencios en las sesiones.
Algunas repeticiones de manifestaciones clnicas de nuestra pacien-te y de
consideraciones de algunos autores en secciones diferentes fue-ron necesarias, bien para
buscar sntesis parciales y/o bien porque algu-nos conceptos con terminologas
diferentes se imbrican y se superponen en sus sentidos.
XVI.1. Diagnstico
Segn las teoras freudianas, Esperanza sufre de una neurosis mixta que incluye las
neurosis actuales (neurosis de angustia e hipo-condra) y las psiconeurosis (histeria de
conversin, fobias y rasgos obsesivos). Los ataques de pnico de nuestra P son muy
similares a los ataques de angustia de neurosis de angustia (Freud, 1895b, 1895c, 1898).
Sin embargo, yo no comparto la explicacin de Freud de la neu-rosis de angustia como
resultante de la no elaboracin psicolgica de la excitacin sexual actual. Considero
que, sin excluir ese factor, nuestra P sufre de angustias ms primitivas ante peligros que
amenazan su exis-tencia corporal y mental, que son anteriores a las angustias de no
elabo-racin de excitaciones sexuales. Volveremos sobre las consideraciones de Freud
en esas reas en las secciones XVI.3.2 y XVI.3.3.
Segn la escuela kleiniana, nuestra P vive la mayor parte del tiem-po en la posicin
esquizoparanoide, cuya exacerbacin explica sus an-gustias primitivas (psicticas) de
fragmentacin corporal y mental (Klein, 1957; Rosenfeld, 1965, 1987; Steiner, 1987,
1991). Los ataques de pni-co se produciran por la confusin de partes del self con el
objeto debido a la identificacin proyectiva masiva. De hecho, nuestra P sufri generalmente de angustias persecutorias, muchas veces internas y otras veces proyectadas hacia
afuera, que ponen en peligro su propia persona. Es-peranza sufri pocas veces de
angustias depresivas por haber daado sus objetos, penar por ello y eventualmente tratar
de reparar y recrear esos objetos. Sus fobias se explicaran por la proyeccin de objetos
par-ciales malos internos (persecutorios) en el mundo exterior.
Debo sealar que, en la escuela kleiniana, aparte de las teoras de dos posiciones y de
objetos internos, se instal una prdida de inters en cuestiones diagnsticas y un
descuido en la investigacin de otras posibles estructuras psicopatolgicas. Adems,
consideran que las es-tructuras psquicas tienen una movilidad en general, ms en la
niez y la adolescencia. De otra parte, predominan los efectos de pulsin de muer-te
(que yo no comparto) en la construccin demasiado temprana de un mundo interno
tenebroso, sin tomar en cuenta suficientemente los e-fectos permanentes de los
objetos externos (relaciones interpersonales o intersubjetivas).
De otra parte, para Klein no existen el narcisismo primario, la fase autista normal, la
indiferenciacin ni la simbiosis. Existen el yo y las re-laciones objetales (parciales),
desde el nacimiento.
La existencia de ncleos psicticos y angustias psicticas (primiti-vas) en la primera
infancia y su persistencia, en grados diferentes, en cada persona (parte psictica de la
personalidad), es un concepto de la escuela kleiniana y postkleiniana, que yo comparto.
Con la aceptacin de la parte psictica de la personalidad en cada individuo, desaparece
tambin la frontera entre la neurosis y la psicosis, lo que tambin haba considerado
Freud (1924a, 1937a). Tambin fueron los psicoanalistas de esta escuela quienes
trataron enfermos francamente psicticos o casi psicticos utilizando su enfoque de
comprensin nueva, y por ende una tcnica nueva (Rosenfeld, 1965, 1987).
objetos autistas y de utilizar la terapia como una segunda piel para conservar la cohesin
precaria de su self (funcin sostenedora o contenedora de la terapia y del terapeuta).
Kernberg (1975, 1977, 1984, 1991, 1995a) propuso un nuevo mo-delo estructural del
desarrollo y de la patologa estructural de la mente, que ya he descrito en la seccin XII.
Ese modelo es un intento de inte-gracin de varios enfoques psicoanalticos para
explicar la estructura-cin mental y sus consecuencias patolgicas en casos de dficit o
de trastornos en estas etapas. Pero, aunque l mismo seale que las re-modelaciones de
estas estructuras prosiguen durante toda la vida segn las relaciones interpersonales, no
toma en cuenta suficientemente, en mi juicio, las remodelaciones y las crisis que
ocurren durante la latencia (Etchegoyen, 1993; Urribarri, 1999, 2002), la adolescencia
(Zusman de Arbiser, 1986; Siedmann de Armesto y col., 1990; Carvajal, 1993) y otras
etapas importantes del ciclo de la vida humana (Erikson, 1959, 1975, 1982; Smelser y
col., 1980).
Un aporte importante de Kernberg al psicoanlisis, aparte de sus es-tudios amplios de
diferentes enfoques psicoanalticos para proponer un modelo convergente, es su
investigacin y teorizacin con los pacientes llamados fronterizos. El concepto
fronterizo era impreciso, vago, difcil de diagnosticar, significaba que son pacientes que
se encuentran entre la neurosis y la psicosis, es decir que tenan partes neurticas y
psicti-cas al mismo tiempo. Se les nombr de muy diferentes maneras: esqui-zofrenia
seudoneurtica, carcter psictico, estado prepsictico, psicosis latente, esquizofrenia
latente, distorsiones del yo, desrdenes narcisis-tas de la personalidad, psicticos
borderline, estados limtrofes, etc. Paz y col. (1976, 1977a, 1977b, 1991) hacen un
estudio exhaustivo de este sndrome en la literatura y describen sus casos clnicos con
detalles no solamente en los adultos sino tambin en los nios y adolescentes.
Existen todava imprecisiones y desacuerdos en el campo de la cl-nica del fronterizo
(Frosch, 1988; Gabbard, 1991), aunque la mayora lo considere, como Kernberg y Paz y
col., una estructura psicopatolgica diferente de las psicosis esquizofrnicas y de las
neurosis clsicas. La coincidencia de mayora de los autores en que los fronterizos no
se psi-cotizan de manera permanente, a pesar de sus indudables oscilaciones regresivas
en su vida cotidiana como en un proceso teraputico, acen-ta la posibilidad de que
constituyan una sola estructura psicopatolgica predominante.
Kernberg (1984) considera que en los pacientes fronterizos ha ocu-rrido una edipizacin
prematura de sus complejos y relaciones preedpi-cas, induciendo una catica
combinacin de impulsos preedpicos y edpicos, que se refleja en una pronta
edipizacin de la transferencia. Este fenmeno de transferencia a menudo resulta ser
espurio en cuanto que, con el tiempo, lleva de vuelta a una patologa preedpica grave y
catica. En esas personalidades el complejo edpico tiene componentes agresivos
excesivos. El rival edpico adquiere caractersticas aterrado-ras, abrumadoramente
peligrosas y destructivas. La ansiedad del temor a la castracin aparece muy exagerada
y abrumadora.
Las luchas genitales de pacientes con complejos preedpicos predo-minantes sirven a
importantes funciones pregenitales. Por ejemplo, el pene puede adquirir caractersticas
de la madre que alimenta, que retie-ne o ataca, y la vagina puede adquirir funciones de
la boca hambrienta, alimentadora o agresiva. Desarrollos similares ocurren en relacin a
las funciones anales y urinarias. Todas las funciones libidinales pregenitales estn
asociadas con excesiva formacin agresiva.
Las reacciones ante la separacin por las vacaciones, o incluso en los fines de semana,
fueron muchas veces muy intensas, se acompaa-ron, con frecuencia, de ansiedad, que
Kernberg considera como seal de mejor pronstico en los fronterizos. Aconseja
tambin el uso de medi-cacin tranquilizante, en casos de fuerte intolerancia a la
ansiedad o de ansiedad muy intensa.
Casi todos los autores sealan tan alta la intensidad de la contra-transferencia con los
pacientes fronterizos, que puede llegar a peligrar el tratamiento. Particularmente,
sealan la preocupacin del analista aun fuera de las sesiones, las reacciones agresivas
primitivas, la prdida de los lmites (simbiosis contratransferencial) y una fuerte
tentacin de controlar al paciente. De hecho, mi preocupacin contratransferencial fue
intensa durante el primer ao del tratamiento.
Generalmente, intent analizar mi contratransferencia, dentro y fue-ra de las sesiones,
con ayuda tambin de mi supervisor y de mi analista personal, preguntndome qu es lo
que vena de mi personalidad y qu partes mas estaban respondiendo a la transferencia
de la P, y qu par-tes mas reaccionaban a nuestras interacciones ms realistas. Interpret
las partes correspondientes a la transferencia, segn mi apreciacin, considerando el
timing y la dosificacin.
Puedo decir que he aprendido mucho de mi experiencia con este caso difcil. No es en
vano el consejo de Winnicott (1954) de unos 10 aos de experiencia en tratamiento
psicoanaltico antes de emprender el tratamiento de pacientes en regresiones. Kernberg
y Paz afirman que el terapeuta debe ser bien calificado para el tratamiento de casos
fronteri-zos. Pero podemos decir tambin que para ser bien calificado el analista tiene
que aprender de su experiencia, tratando anteriormente casos dif-ciles. De todos modos,
no existen casos fciles a priori, aunque se pue-dan considerar posteriormente unos
casos ms difciles que otros.
Ante las angustias intensas de la P acept, desde la entrevista, co-mo un parmetro, que
poda llamarme en casos de crisis de pnico (Esperanza se haba acostumbrado a llamar
a su terapeuta anterior). Despus de 6 meses de tratamiento, durante la primera
separacin de mis vacaciones, ante una crisis de pnico intenso que no pasaba, aconsej que empezara a tomar un ansioltico, Lexotn. Continu tomndolo desde entonces,
como un tratamiento suplementario segn sus necesi-dades. Pienso que Lexotn ha
ayudado a disminuir la intensidad de sus angustias, facilitando su asistencia a clases en
la U y ayudando posible-mente a hacer frente a los sntomas psicosomticos que
pusieron en peligro su vida, en ciertos perodos (no poder comer suficientemente por
angustia anticipatoria intensa de ahogarse tragando). Considero ideal que otro terapeuta
maneje la frmacoterapia, pero tomando en cuenta las circunstancias de la indicacin
del Lexotn y la personalidad de Esperanza, prefer manejarla yo mismo hasta ahora.
Bleger (1967), Tustin (1987) y Bowlby (1980) consideran que, para elaborar
progresivamente la simbiosis patolgica, los ncleos autistas o el apego ansioso
respectivamente, es necesario dar al paciente un en-cuadre y una actitud que posibiliten
una simbiosis normal, un apego se-reno y una seguridad, que no volver a caer de nuevo
en las angustias de desintegracin del self. Las dificultades internas de esos pacientes
Se conoce que los cambios producidos por el tratamiento de un miembro de una familia
afectan necesariamente a los otros miembros, y en algunos casos el trastorno de
relaciones familiares pueden dificultar e inclusive imposibilitar un tratamiento
psicoanaltico (Thom y col., 1985, p.229-237). Los terapeutas de los nios y
adolescentes conocen mejor cmo los padres sabotean la terapia, con cierta
frecuencia, cuando un nio empieza a mejorarse. En esos casos, el terapeuta tiene que
hacer frente no solamente a la transferencia del paciente sino tambin a la transferencia
del resto de la familia, que generalmente afecta el en-cuadre. Porque la enfermedad del
nio o del adolescente sirve, gene-ralmente, de factor de equilibrio a los padres, como
un chivo expiatorio (Calogeras y col., 1985; Berenstein, 1990; Berenstein y col., 1991;
Bo-schan, 1992; Torres y col., 1995; Solis Garza, 1987, 1998; Bialikamien, 2000:
Kancyper, 2003, 2007).
Nuestra P, a pesar de tener la mayora de edad legalmente, es una menor de edad
econmicamente (sin considerar sus trastornos emocio-nales) y sus padres han
saboteado y siguen saboteando, de cierta ma-nera, la terapia, manteniendo las
incertidumbres sobre la continuidad de la terapia. La disminucin de las sesiones a tres
semanales, desde oc-tubre de 2003, no estaba todava indicada. Aunque la P haya
mejorado en sus estudios, haya podido separar su cuarto del cuarto de su madre, en
enero de 2003, y haya logrado una relacin de noviazgo ms confia-ble y estable, segua
y sigue todava muy frgil emocionalmente y to-mando Lexotn. Yo acept la
disminucin de nmero de sesiones ante su insistencia (provocada por presiones de sus
padres), y para no com-plicar de nuevo el proceso psicoanaltico, haciendo otra rebaja
de mis honorarios, actuando yo como otra madre simbiotizante. La P sigue una
relacin muy amenazante con su madre, e indirectamente con la terapia, porque cree
que su madre puede dejar de pagar en cualquier momento. Decid decirle que, si esto
ocurriera, seguiramos suficiente tiempo de terapia para que ella no se quede con
sentimiento de morirse por la interrupcin repentina de nuestra relacin teraputica.
En 1933, Freud ya haba destacado la importancia de resistencias externas,
calificndolas de mxima importancia, diciendo: Cuando los padres se hacen sustratos
de la resistencia suelen poner en peligro el anlisis e incluso el desarrollo del mismo,
por lo cual se hace, a veces, necesario enlazar al anlisis del nio (nosotros podemos
aadir tambin de los adolescentes) cierta influencia analtica de los padres. (Leccin
XXXIV, p.3185).
Meltzer (1967) considera que las confusiones geogrficas (confusio-nes entre el self y el
objeto), las confusiones zonales (tendencia a la ge-nitalizacin difusa de todas las zonas
con la concomitante excitacin y bsqueda de gratificacin sensual) y la angustia de
separacin en el proceso psicoanaltico, pueden persistir varios aos en los fronterizos.
Adems, piensa que si los pacientes son muy enfermos, y/o cuando se da una folie
deux con uno de los padres como fuente y mantenimiento de psicopatologa, pueden no
ser susceptibles de adecuada resolucin y pueden convertirse en resistencias intratables.
Marcer (1988) considera que una buena parte narcisista de la perso-nalidad de un
paciente no se transfiere a la situacin psicoanaltica y queda en los acuerdos
inconscientes familiares narcisistas, pudiendo llevar a un anlisis interminable.
Paz y col. (1977a) y Kernberg (1984) consideran tambin necesa-rias la utilizacin de
parmetros (hospitalizacin, psicofrmacos, inter-vencin familiar, etc.) en casos
fronterizos graves.
Considerando nuestra P como muy grave, con dependencia econ-mica y emocional de
sus padres, acept hablar con su padre telefnica-mente por peticin de ella para
responder algunas de sus preguntas. La P justific su peticin, a pesar de conocer los
inconvenientes, diciendo que acepta la llamada de su padre para que siga participando
en el pago de la terapia. Esperanza ha rechazado enfticamente mi sugerencia de una
eventual terapia de familia con otro terapeuta, diciendo que no se puede hablar con su
madre, que est loca. Yo no he descartado la posi-bilidad de hablar con sus padres, al
menos para explicar los efectos con-traproducentes sobre la terapia de su hija, de sus
amenazas frecuentes de no pago sin tener dificultades econmicas reales. El acuerdo
previo con la P ser indispensable antes de realizar eventualmente una inter-vencin
familiar.
Puesto que los sntomas ms amenazantes de Esperanza eran la angustia flotante y los
ataques de angustias con vivencias traumticas, revisar en esta seccin las
consideraciones psicoanalticas sobre esos temas para intentar comprender mejor sus
etiopatogenias y seguir bus-cando un tratamiento mejor en nuestra relacin
psicoanaltica. Adems, las angustias son afectos displacenteros por excelencia, nos
convocan como psicoanalistas y tienen implicaciones en la clnica, en la tcnica y en la
metapsicologa. Trabajamos con pacientes portadores de angus-tias y vemos en ella un
motor esencial para el proceso psicoanaltico.
La capacidad de la criatura humana de desarrollar afectos primitivos placenteros y
displacenteros, dolor fsico y psicolgico, es innata, filoge-nticamente heredada, y debe
hacer parte de los instintos de autocon-servacin. Es tambin innata la tendencia de
buscar el placer (atraccin) y alejarse del dolor y del displacer (repulsin) (principio de
placer-displa-cer). Pero, en el desarrollo ontolgico hay que aprender a tomar en cuenta
la realidad, la realidad que impide con frecuencia el placer y produce displacer y dolor
(principio de realidad).
Llins (2003) afirma, con razn, que la funcin principal del sistema nervioso es la
prediccin del futuro, que favorece la supervivencia indivi-dual y de la especie.
Considera las emociones como patrones de ac-cin fijos cuya ejecucin es premotora,
es decir que impulsan o frenan la mayora de nuestras acciones, sirviendo as como la
razn de nues-tras motivaciones. Gabriel Garca Mrquez pregunta, en el prlogo del
libro citado de Llins: en qu lugar del cerebro se incuba el amor, y cul ser su
duracin y su destino?. Con esta pregunta, Garca Mr-quez recuerda uno de los
aspectos de la humanidad ms all de lo bio-lgico y lo etolgico.
De hecho, el ser humano no nicamente nace y vive fisiolgica-mente, sino que necesita
nacer y vivir psicolgicamente (Mahler y col., 1975), construyendo y manteniendo un
mundo interpersonal nico y singular para cada individuo (Stern, 1985). En el
desarrollo del mundo interpersonal (del infante y ms tarde) y su remodelacin
continua, se adquieren smbolos y valores humanos particulares y singulares para cada
individuo (devenir humano), que en algunas circunstancias pueden llevar a actitudes que
van contra las tendencias biolgicas de patrones de accin fijos. De hecho, muchas
inhibiciones y los sntomas, como trastornos de pnico, anorexia nerviosa, suicidio y
homicidio (a veces de los seres queridos anteriormente), son ejemplos de actitudes
humanas que van contra sus tendencias heredadas filotenticamente de favorecer la
supervivencia individual y de la especie. Estos factores mencionados y otros, indican
mayor complejidad del funcionamiento de la mente hu-mana y diferencian el ser
humano (devenir humano) de todas las otras especies animales (Moreno, 2002; Yildiz,
2006b).
Freud, en 1926, propuso una nueva teora de angustia, dividiendo todas las angustias en
dos categoras, segn sus efectos o consecuen-cias en el sujeto: la angustia seal y la
angustia traumtica o automtica. La angustia seal se origina ante un peligro (externa
o interna) anticipa-do; entonces, el yo hace frente fugando o luchando, postergando la
sa-tisfaccin o renunciando conscientemente, o reprimiendo las pulsiones peligrosas.
Mientras que la angustia traumtica (o automtica) irrum-pe a travs de barreras
antiestmulo y de la represin, y es automtica, involuntaria, intolerable, indecible,
inunda y desorganiza al yo. La angus-tia seal es producida por el yo para evitar la
angustia traumtica. La angustia traumtica es una revivencia del desamparo psquico
(desvali-miento) de un nio de pecho. Y este desamparo psquico sera anlogo al
desamparo biolgico en el trauma de nacimiento, que obra como una situacin
traumtica. El estado de desamparo psquico deja al beb im-potente frente a las
demandas pulsionales primitivas, lo que genera una perturbacin seria y una
desorganizacin del yo, que es todava incapaz de poner en operacin defensas capaces
de alejar esa angustia intolera-ble e indecible.
Freud (1926) consider tambin que, durante el desarrollo psicose-xual, cada una de las
edades del desarrollo tiene adscrita cierta condi-cin de angustia adecuada a ella. El
peligro del desamparo psquico (angustia traumtica) corresponde a la poca de la
carencia de madurez del yo; el peligro de la prdida del objeto (angustia de separacin
y angustia de perder el amor del objeto), a la dependencia de otros en los primeros aos
infantiles; el peligro de la castracin por el varn y la angustia de ser abandonada
por la nia, a la fase flica; y el miedo al supery (angustia de conciencia moral o
angustia social), al perodo de latencia. Sin embargo, todas estas situaciones peligrosas
y condiciones de la angustia, pueden subsistir conjuntamente y provocar la reaccin
angustiosa del yo en pocas posteriores a las correspondientes o actuar varias de un
modo simultneo.
Freud considera que el ello persigue, exclusivamente, el beneficio placentero y el yo
tiene, por funcin, la autoconservacin y est domina-do por la consideracin de la
seguridad. El yo utiliza las sensaciones de angustia como seales que indican amenazas
para su integridad. Mien-tras que la angustia traumtica se produce automtica e
involuntaria-mente, cuando el yo se siente desamparado e impotente, ante un peligro
real o fantaseado. El yo vive pasivamente esta angustia porque pierde el control, se
desorganiza, pierde su integridad, siente un peligro inminente de muerte fisiolgica y/o
psicolgica, como una reactivacin de las vi-vencias de desvalimientos psicolgicos
anteriores. El estado afectivo se hace, entonces, paralizante e inadecuado al presente
(Freud, Leccin XXXII de 1933, 1940). Nosotros podemos decir que el ataque de
pnico es la vivencia ms extrema de las angustias traumticas, que puede inducir gritos
no controlados, huida, parlisis, despersonalizacin, esta-dos lipotmicos y desmayos
con prdida de conciencia, como ocurre a veces en nuestra P.
El concepto de trauma psquico fue importante para Freud, inicial-mente, para explicar
la angustia y los sntomas de diferentes tipos de neurosis. Desde entonces, ese concepto
ha evolucionado y sigue siendo importante en la actualidad (Freud, 1920; Balint, 1967;
Bowlby, 1973; Masson, 1984; Stern, 1985; Goldschmidt, 1986; Laverde, 1988, Haynal,
1989; Vicario, 1995; Fain, 1997; Bialikamien, 2000; Orejuela, 2002; Gon-zlez, 2003,
Padilla, 2003).
Freud y Breuer (1893) ya haban definido el trauma psquico como una amenaza radical
a la integridad del sujeto por cualquier suceso que provoque intensos afectos de miedo,
angustia, vergenza o dolor psqui-co. Ellos tambin haban sealado que depende de la
sensibilidad del sujeto, si un suceso adquiere o no importancia traumtica. Tambin haban hipotetizado el concepto de trauma acumulativo, diciendo que el trauma psquico
no necesariamente tiene que ser nico, varios traumas parciales poco intensos pueden
producir el mismo efecto que uno de gran magnitud.
Freud (1920) describi la neurosis traumtica en la que los snto-mas aparecen
consecutivamente a un choque emotivo o conmocin (susto muy intenso que rompe la
barrera antiestmulo), generalmente ligado a una situacin en la que el sujeto ha sentido
amenazada su vida. Se manifiesta, en el momento del choque, por una crisis de ansiedad
paroxstica, que puede provocar estados de agitacin, estupor o confu-sin mental. Su
evolucin ulterior, casi siempre despus de un intervalo libre, permitira distinguir
esquemticamente dos casos: a) El trauma ac-ta como elemento desencadenante,
revelador de una estructura neur-tica preexistente; b) El trauma posee una parte
determinante en el con-tenido mismo del sntoma (repeticin mental del acontecimiento
traum-tico, pesadillas repetitivas, trastornos del sueo, etc.), que aparece como un
intento reiterado de ligar y descargar por abreaccin el trauma; tal fijacin al
trauma se acompaa de una inhibicin, ms o menos gene-ralizada, de la actividad del
sujeto. Generalmente, la denominacin de neurosis traumtica es reservada por Freud y
los psicoanalistas para designar este ltimo cuadro (Laplanche y col., 1968).
En relacin con lo que Freud denomina una serie complementaria en el
desencadenamiento de cualquier neurosis en el adulto, deben to-marse en consideracin
factores que varan en razn inversa entre s: predisposicin y traumatismo. La idea del
traumatismo psquico deja de ser una copia del traumatismo fsico, por cuanto la
segunda escena no acta por su propia energa, sino solamente en la medida en que despierta una excitacin de origen endgeno. En este sentido, la concep-cin de Freud
preparaba ya el camino hacia la idea, segn la cual, la eficacia de los acontecimientos
externos proviene de las fantasas que activan y del aflujo de excitacin pulsional que
desencadenan.
Con el tiempo, el alcance etiolgico del trauma fctico fue disminu-yendo en la teora
freudiana, sin ser abandonado totalmente, en favor de la vida fantasmtica y de las
fijaciones a las diversas fases libidinales. Ser en Moses y la religin monotesta
(1939) donde Freud pondr punto final a su teora del traumatismo, hablando del doble
destino de lo traumtico: el traumatismo que estructura y organiza permitiendo, mediante los despus sucesivos, la repeticin, la rememoracin y la ela-boracin; y en el
otro destino, el trauma se vuelve un verdadero enclave en el psiquismo, especie de
estado dentro del Estado, cuerpo extrao, que impide cualquier proceso de
mentalizacin, cumpliendo as su tarea desorganizadora que puede llegar, incluso, a
devastar y estallar al yo.
Segn Freud, algunos eventos vividos en la infancia pueden volver-se traumticos ms
tarde cuando adquieren nuevos sentidos, como la escena primaria, la seduccin infantil,
etc. Baranger y col. (1982, 1988) opinan que la introduccin de ese a posteriori en la
resignificacin de traumas marca momentos en los cuales Freud abandona el modelo de
la causalidad mecnica y la temporalidad lineal, segn el vector pasado-presente, a
favor de un concepto dialctico de la causalidad y de un mo-delo en espiral de la
Segn Baranger y col. (1988), la teora del instinto de muerte de Freud (1920) parece
haber influido muy poco en sus ltimas concepcio-nes de la angustia, pero la escuela
kleiniana reafirm con toda su fuerza el dualismo de las pulsiones de muerte y de vida.
Las pulsiones de muerte no slo se dirigen, desde el nacimiento, hacia el objeto exterior,
sino en cuanto operan en el organismo dan lugar a laangustia de ser desintegrado y
aniquilado (angustia de muerte). ConKlein se opera un cierto deslizamiento del
concepto de trauma hacia el trmino situacin de ansiedad, que recubre slo en parte
el concepto freudiano de situa-cin traumtica. Lo que la llev a formular la teora de
las posiciones esquizoparanoide y depresiva. Estas dos posiciones seran dos situaciones traumticas universales, donde la angustia que las organiza y las manifiesta, se
debera a una lucha contra el instinto de muerte. La teo-ra de la angustia de Klein,
con sus dos variedades fundamentales, la angustia paranoide y la angustia depresiva
-a las cuales los autores aaden las angustias confusionales y las angustias de
desintegra-cin- hace de la angustia una de las vicisitudes de la relacin de objeto. No
obstante, dentro de la orientacin kleiniana, algunos autores sienten la necesidad de
admitir la existencia de una angustia ms all del objeto (por ejemplo, angustia sin
nombre de Bion).
Baranger y col. (1988) consideran que todas las formas psicopatol-gicas, as como las
tcnicas de control normales, tienen como finalidad comn evitar que se presente la
forma extrema de angustia, la angustia traumtica (desamparo total), y caracterizan a
esta forma de angustia automtica como el trauma inicial, el trauma puro, sin
sentido, total-mente desestructurante. Piensan tambin que los sujetos del trauma puro
son los sujetos que tienen una historia peculiar, con un gran agu-jero; son los que
padecen neurosis actuales, pero que lo actual de la neurosis no es de ndole
biolgica (estasis libidinal), sino el muro im-penetrable que se opone en el sujeto a la
historizacin de algunos sec-tores de su existencia. Opinan que el psicoanlisis debe
explicar el trauma puro en su contexto histrico personal de cada paciente, darle
sentido, darle nombre a la angustia automtica, inasimilable, incompren-sible, pero
grvida de efectos patolgicos. Slo la repeticin transferen-cial de un trauma
psquico, si se logra superarla, puede llevar al re-cuerdo (o reconstruccin) de lo
traumtico, y a su eventual elaboracin.
Podemos considerar los ataques de pnico de nuestra P como revi-vencias de traumas
puros, no recordados o nunca pensados, que ne-cesitan ser recordados o reconstruidos
y elaborados.
Existi una tendencia a clasificar las patologas segn las ocurren-cias de traumas en
diferentes etapas del desarrollo psicosexual (fijacio-nes y/o regresiones) descritos por
Abraham y Freud (Brainsky, 1984). La esquizofrenia, la psicosis manaco-depresiva, las
enfermedades psico-somticas, el narcisismo patolgico, las adicciones, el alcoholismo
y la psicopata, se produciran por fijaciones o regresiones a la etapa oral; la paranoia y
De otra parte, Stern considera que la gnesis de los problemas psi-colgicos puede tener
una historia evolutiva que llega a la infancia, pero no necesariamente. El desarrollo de
los sentidos del self contina sin cesar, constantemente puesto al da. El sistema est
tambin abierto al dao patgeno agudo o crnico (traumatismo acumulativo). Esta
manera de ver no predice que las influencias ambientales en los perodos forma-tivos de
los diferentes sentidos del self, darn por resultado una patolo-ga relativamente mayor
o una patologa menos fcilmente reversible que los traumatismos ulteriores.
De manera similar a Stern, los autores como Baranger y col. (1988), Vicario (1995) y
Kernberg (1995a) opinan que experiencias traumticas posteriores pueden transformar
retroactivamente experiencias tempra-nas, volvindolas traumticas de manera
secundaria y que, por lo tanto, no es tan importante el momento sino el hecho de que se
cristalice la relacin de objeto internalizada con cargas de ira, odio y resentimiento.
Otro cambio en el concepto de trauma, propuesto por Freud como una comisin
excesiva de los cuidadores (la teora de seduccin sexual u otros maltratos fsicos que
violentan a los nios), es que la omisin o la insuficiencia de las funciones de los padres
(abandono, presencia fsi-ca insuficiente y, sobre todo, insuficiencia de la actitud
emocional con el hijo) se vuelven tambin traumticas. Las teoras de Balint, Winnicott,
Khan, Bowlby, Stern y Kohut sobre el trauma psquico van en este senti-do.
En los casos de insuficiencia de funciones maternas y paternas se producen traumas
ms negativos que positivos, en los cuales se ins-talan carencias (dficit) (Kohut, 1971,
1977, 1984; Green, 1983; Killing-mo, 1989; De Cabrera y col., 1995) como una clnica
del vaco, la narci-sizacin insuficiente de partes del self corporal y mental por la
indiferen-cia de los padres (Bleichmar, 1983), el apego a lo negativo (Fairbairn, 1952;
Green, 1993, 1997, 2000; Anzieu, 1996) y el resentimiento (Vica-rio, 1995; Kancyper,
1992, 1999). En la clnica del vaco, o traumas negativos, no se forman suficientes
estructuras psicolgicas para una relacin emocional plena ni un sentimiento firme del
self corporal y men-tal (cohesin e integridad del self) para hacer frente a las
dificultades normales de la vida. En estos casos, pueden predominar sentimientos de
vaco, depresin crnica, duelos patolgicos, sentimiento de ser vc-tima en todas las
relaciones, o sentirse en peligro permanente con una vulnerabilidad narcisista, llevando
al aislamiento personal, a la paranoia, a las somatizaciones (McDougall, 1982, 1989) y a
las angustias de de-sintegracin del self.
En el rea del trauma negativo o dficit o clnica del vaco, Green (1983) describi un
sndrome especfico, el complejo de la madre muer-ta, donde la madre se deprime de
repente disminuyendo su inters libi-dinal por el hijo, durante los primeros aos de vida.
En este caso, se produce una prdida repentina y persistente de amor de la madre sin
que el infante pueda comprender. El hijo intenta, en vano, reparar la madre absorbida
por su duelo, se siente impotente y lucha contra sus propias angustias de prdida de
amor con agitacin, insomnio o terrores nocturnos. Cuando el infante se siente
impotente, se produce una desin-vestidura del objeto materno (asesinato psquico sin
odio) y la identifica-cin inconsciente con la madre muerta. Ms tarde, cualquier
herida en la vida amorosa despierta un dolor psquico y se asiste a un resurgi-miento del
sentimiento de fracaso y de incapacidad. Es un duelo impo-sible. La prdida narcisista
(herida de omnipotencia narcisista), el fraca-so de simbiosis y la separacin-
El enfoque de psicologa del self (Kohut, 1971, 1977, 1984; Lizara-zo, 1990; Gonzlez,
1993, 2003) tambin enfatiza, de cierta manera, la acumulacin de traumatismos
negativos por fallas traumticas persisten-tes en las respuestas de los padres, durante
toda la infancia y la adoles-cencia, que no permiten la formacin de estructuras
psicolgicas narci-sistas funcionales para una cohesin suficiente del self e inducen
todas las patologas consecuentes.
Gonzlez, en su libro, Psicoanlisis del trauma (2003), revisa los conceptos sobre
trauma psicolgico y aplica especialmente el enfoque de psicologa del self en su
gnesis y sus consecuencias. Afirma que no hay neurosis traumtica sin complicaciones
psiconeurticas, as como no existe la psiconeurosis sin situacin traumtica previa
desencadenan-te. En las neurosis traumticas, el yo trata de reeditar activamente la
situacin traumtica que padeci pasivamente (en sueos catastrficos repetidos,
reactivacin de las situaciones dolorosas en la transferencia), al tiempo que trata de
poner en accin sus funciones organizadoras y sintetizadoras para modificar las
respuestas.
Seala que, segn la psicologa del yo, las consecuencias de las experiencias
traumticas pueden incluir: interferencias sobre el desa-rrollo primario de las funciones
autnomas del yo; deterioro de algunas de las funciones del yo (sntesis, regulacin,
control, prueba de realidad, percepcin y sublimacin); daos a los procesos de
adaptacin (com-prensin, lenguaje, memoria, aprendizaje y motricidad); alteracin de
los mecanismos de defensa y de las reacciones que intervienen en el desa-rrollo del
carcter; desorganizacin de la evolucin libidinal y distorsin de las instancias
tripartitas y de las relaciones intersistmicas.
Segn la psicologa del self, la prdida del self grandioso y de la imago parental
idealizada, incluyendo la angustia de separacin, cons-tituyen los peligros de traumas
narcisistas ms importantes. El self grandioso y la imago parental idealizada pueden
perderse (daarse en lugar de elaborarse hacia formas ms maduras) por las fallas
traumti-cas repetitivas del proceso evolutivo de interacciones entre el nio y sus
objetos. Al no darse el paso de internalizaciones transmutadoras gra-duales por
frustraciones ptimas, se produce la persistencia del self grandioso primitivo con
exhibicionismo primitivo (o con formaciones reactivas), y ambiciones irrealizables y
decepciones repetitivas. En ca-sos de no elaboracin del self grandioso arcaico pueden
tambin obser-varse la vanidad exagerada, la arrogancia, la mentira, la impostura o la
palabra, para producir el cambio. En los casos ms difciles, la repeticin del trau-ma
provoca una verdadera crisis en el tratamiento, en la medida que las lesiones y carencias
que se reactivan tienen relacin directa con los trastornos de sus relaciones. Se genera
una tensin especfica sobre las funciones de contencin y espejamiento del analista, lo
cual pone en evi-dencia que el dao original ocurri, justamente, por la ausencia
tempra-na de funciones especulares, idealizantes, fusionantes y contensivas.
Gonzlez, recordando que la palabra griega trauma significa heri-da o lesin, afirma
que algunos traumas se curan y otros perduran como una herida, no se cicatrizan,
supuran o sangran crnicamente. El trata-miento psicoanaltico favorece la curacin del
trauma (o de traumas) en algunos casos y, en otros, a pesar de la solucin de los
conflictos inter-sistmicos y de la reactivacin del proceso de desarrollo del self, persisten las heridas. Sin embargo, la estimulacin creadora de recursos adaptativos y
compensatorios permite tolerar el sufrimiento residual.
Padilla (2003), en su artculo Trauma: prdida y recuperacin del sujeto, describe la
vivencia traumtica como consecuencia de golpes que nos dejan perplejos, nos
debilitan, nos enloquecen y nos llenan de culpa. Frente al trauma surgen el desamparo,
la soledad, la necesidad (diferente del deseo) y el anuncio de la muerte. Considera el
trauma como una ruptura del yo, con prdida de sus funciones por su inunda-cin con
estmulos excesivos. La desestructuracin del yo conlleva a una prdida del sujeto,
convirtindose ste en un ser pasivo, incapaz de reaccionar frente a la invasin de la que
fue objeto. Piensa que en el trauma la persona, al perder su diferenciacin intrapsquica,
deja de ser sujeto (continente) de sufrimiento para convertirse en sufrimiento, reviviendo as un estado de necesidad, de orfandad psquica, en que prima la confusin (la
falta de representaciones y simbolizaciones), la desin-tegracin y la indiferenciacin.
Gracias a la contencin, ese individuo sale de su vivencia traumtica para entrar en una
fase de predominio esquizoparanoide.
Considera que el desamparo o el trauma es la carencia de repre-sentaciones que
permitan pensar los estados emocionales. En el trau-ma, el objeto bueno queda
apabullado, totalmente destruido, y predomi-na el objeto malo omnipotente, que
amenaza la existencia. Adems, el objeto bueno, con su ausencia, se ha tornado en
inmensamente malo (En dnde estaba el objeto bueno? Por qu no me protegi?). En
este sentido, se puede decir que todo trauma tiene un componente de exceso y uno de
carencia. Hay exceso del objeto malo y carencia de objeto bue-no, protector. El objeto
bueno debe ser reconstruido a partir de la con-tencin analtica que inicie un
ordenamiento esquizoparanoide, el cual gradualmente dar lugar a ansiedades
depresivas.
Piensa que la persona traumatizada es un ser absolutamente des-consolado,
desamparado, absolutamente necesitado de un otro conti-nente que le ayude a dar
sentido a lo que le pasa. La persona trauma-tizada puede dar fin a su vida para terminar
con el estado inmensamente doloroso en que todo estmulo lo lastima, porque no tiene
cmo metabo-lizarlo, o por sentirse absolutamente mala (identificacin con el objeto
malo omnipotente traumatizante) y para proteger a otros. La relacin con el objeto malo
omnipotente puede llevar a una relacin sadomasoquista, que puede repetirse en
transferencia, en forma de una sumisin maso-quista, as recreando el trauma y
colocando afuera lo malo. Esta situa-cin se complica todava ms, cuando el objeto
malo es adems ideali-zado, como el analista. El autor aconseja al analista no
contraactuar ese papel del objeto malo idealizado por las ansiedades contratransferenciales.
La prdida de lmites Yo-Ello, Yo-Exterior, es vivida por el traumati-zado como prdida
de la cohesin del self. La prdida del sujeto en el trauma se vive con la pasividad (la
persona deja de ser duea de su destino) por la incapacidad de alejar de s el
sufrimiento, por la ausencia de todo refugio y por la imposibilidad de huir o retroceder,
es decir, op-tar. No hay lugar para la libertad ni para la actividad. La persona se siente
inerme, indefensa y desesperanzada.
Piensa que nuestra tarea ante el estado traumtico es reconstruir al sujeto,
principalmente con contencin, para dar reinicio a la capacidad de pensar. La
contencin se realiza con el reconocimiento y la descrip-cin de la situacin en que se
encuentra la persona y con el ritmo de las sesiones. El analista tiene como tarea pensar
por el paciente, ayudarle a dar sentido al sinsentido en que se encuentra. Considera que,
en estos casos, el analista debe basarse en la comunicacin no verbal del pa-ciente y en
su contratransferencia masiva, para poner en palabras lo que el paciente puede estar
sintiendo. Las interpretaciones deben venir des-pus de la reconstruccin del sujeto.
Considera que en casos en que el paciente queda en silencio o no puede expresar
verbalmente su vivencia traumtica, se produce una vi-vencia especialmente intensa en
la contratransferencia, pues hay que contener ansiedades de muerte inminente, sin poder
contar con la pala-bra. En esos casos, aconseja un silencio continente y significativo
(pre-sente y emptico), y no un silencio mudo por falta de comprensin o como
ausencia. Posteriormente, el silencio continente y significativo debe dar paso a la
palabra, una nueva forma de continente para las emociones.
Piensa que, adems del silencio continente y de la palabra, el rtmi-co suceder del
encuadre es esencial para la integracin, pues introduce factores tales como la
constancia y el control de lo inesperado. Con es-tos tres elementos, en la relacin
transferencial, empiezan a tener lugar la simbolizacin y el pensamiento.
Segn lo que ha contado, Esperanza vivi una experiencia traumti-ca cuando tena seis
aos con la separacin de su madre. Ella ha afir-mado muchas veces que todas sus
angustias y sus sntomas se deben a esta separacin y es culpa de su padre. Sin embargo,
cont tambin que siempre estuvo miedosa y nerviosa, desde que se conoce, aun antes
de esta separacin. Estuvo en psicoterapia durante su pubertad, por nerviosismo y
anorexia leve, y empez su segunda psicoterapia (a los 19 aos) ante el aumento de sus
angustias, cuando sala con uno de sus profesores. Durante este tratamiento, empez a
sentir a veces ata-ques de angustia con despersonalizacin (ataques de pnico), en algunos fines de semana y en separaciones por las vacaciones de su tera-peuta. Podemos
decir que, durante el tratamiento conmigo, aumentaron los sntomas psicosomticos que
ya haba tenido algunas veces (temor a la necesidad de orinar en la U, ahogarse
comiendo), se volvieron ms conscientes sus angustias de separacin y no cesaron sus
ataques de pnico, aunque el terror a esos ataques ha disminuido.
Debemos nosotros aceptar, tal cual, la hiptesis de la P que la se-paracin de su madre,
cuando tena seis aos, sea el nico traumatismo que explique su evolucin posterior y
su situacin actual? Pienso que la separacin y el contexto de separacin, con peleas y
pleitos, fueron traumticos y as lo reconoc ante ella. Sabemos que la separacin de los
padres, en s misma, con o sin peleas para la custodia, es siempre traumtica para los
hijos antes de culminar la adolescencia. Pero se volvi, en mi opinin, aun ms
traumtica por el hecho de que el padre la utilizara para atestiguar, ante un jurado y ante
su madre, hacindole decir que su madre es una mala madre, que no las cuida y les pega
a ella y a su hermana menor. Y todo esto fue para separarse de su madre e ir con el
padre, es decir, realizar su fantasa edpica matando a la madre y quedndose con el
padre. Dentro del contexto descrito, esta separacin deba ser ms traumtica por la
realizacin del deseo ed-pico y la culpa consecuente. Porque el deseo edpico es un
deseo que tambin despierta el horror al incesto, que la P lo verbaliz, no en este nivel
primitivo con su propio padre, sino recordando al profesor con quien haba salido, que
tena hijos de la edad de ella y poda ser su pa-dre (diciendo en la sesin, qu horror!).
Pienso que la P volvi a sentir el mismo horror con su sueo del beso conmigo, porque
mostr rechazo y vergenza intensos para poder contrmelo. Es tambin probable que el
mismo horror al incesto le dificulte sentir respeto, gratitud o cario ha-cia m, que le
produzca rechazo y descalificacin al psicoanlisis y a m tambin, con todo y sus
progresos evidentes.
La realizacin del deseo edpico con la eliminacin de la madre y la posesin del
padre, si no fue traumtica en sus momentos, puede vol-verse traumtica con
retroactividad, durante la adolescencia con el pro-ceso de reinterpretacin y
resignificacin del pasado. Lo que puede ex-plicar el aumento de su nerviosismo y de
angustias durante su adoles-cencia, con el aumento de las pulsiones sexuales y el intento
de repetir, reeditar o recrear otra relacin incestuosa con uno de sus profesores. El temor
a perder el control de su esfnter de vejiga en la U, en aquel tiem-po, puede significar no
solamente un horror a excitarse sexualmente con el profesor-padre, sino el temor a
perder totalmente el control y la inte-gridad precaria de su self, reviviendo una relacin
incestuosa. En los primeros meses de su anlisis, la reaparicin del mismo sntoma pudo
ser una revivencia inconsciente de su relacin incestuosa fantaseada conmigo, tomando
en cuenta su sueo de besarme, aunque la P lo haya rechazado con fuerza.
De otra parte, las disputas de los padres antes, durante y despus de la separacin para
tener la custodia de ella, deben aumentar mucho ms sus vivencias edpicas y su
narcisismo primitivo. Adems, los con-flictos intensos entre los padres crean ms
conflictos y carencias en los nios. Fenichel (1945) afirma que cuando los nios
mismos constituyen el motivo de las disputas de los padres, como en este caso, se crea
f-cilmente una intensificacin del complejo de Edipo completo y una fija-cin al
narcisismo que les hace esperar que todo el mundo sienta hacia ellos el mismo
exagerado inters que demostraron los padres. Con la amplificacin de su complejo
de Edipo, Esperanza tendra una gran atraccin y un gran temor, al mismo tiempo, con
la figura del padre y un terror a la figura de la madre; la fijacin a un narcisismo
primitivo indu-cira un deseo grande de ser amada, en lugar de amar o participar en la
En cuanto al padre, ella dice que siempre le ha tenido mucho miedo, que nunca se
relacionaron emocionalmente, aunque le daba mucho di-nero, se haba construido una
relacin privilegiada entre ellos, hasta reemplazar la relacin entre su madre y su padre
(les serva de interme-diaria y mensajera), pero l no era constante en el cumplimiento
de sus promesas y se volvi mentiroso en los ltimos aos. Esperanza acusaba y
culpaba totalmente a su padre de su sufrimiento, con gran resentimien-to y deseos de
venganza. Es probable que el discurso negativo persis-tente de su abuela y de su madre
sobre el padre le haya afectado para llegar a esta conviccin. Ella le robaba dinero,
traicionando la confianza de su padre (una actitud perversa y, tal vez de venganza con
l). Las mentiras de ella con su madre son tambin cotidianas. Todo lo anterior, indica
que ni el padre ni otras personas que cuidaron de ella, entre otras su abuela que vivi
con ellas durante 14 aos, no pudieron compensar suficientemente los defectos
(carencias o dficit) y excesos de las fun-ciones maternas primitivas. En consecuencia,
ella no ha podido desa-rrollar un self corporal y mental bien cohesionado, con
suficientes fun-ciones, para no sentirse abrumada con angustias traumticas o casi
traumticas, desde que ella se conoce, ante sus propias pulsiones y las dificultades
normales de su vida.
El ataque de pnico fue descrito exhaustivamente por Freud, no con dicho nombre, sino
con el de neurosis de angustia y, de cierta manera, tambin con su concepto de
angustia traumtica o angustia de desvali-miento psquico (Freud, 1895b, 1895c, 1898,
1921, 1926). La neurosis de angustia se caracteriza por los ataques de angustia, los
rudimentos del ataque de angustia o equivalentes de ataques de angustia (temblo-res,
vrtigo, palpitaciones, opresin, etc.); puede presentarse aislada o en combinacin con
otras neurosis. Dentro de sus sntomas principales se encuentran los ataques de angustia
espontneos, que irrumpen de repente en la conciencia sin ser despertados por el curso
de la imagina-cin ni algn factor externo. Un ataque de angustia puede consistir tan
solo en la sensacin de angustia, o puede asociarse a las representa-ciones de la muerte
o de la locura. La sensacin de angustia puede tam-bin asociarse a una parestesia o a la
perturbacin de una o ms fun-ciones fisiolgicas, tales como la respiracin (sensacin
de ahogo), la circulacin (taquicardia y estados lipotmicos y, eventualmente, desmayos), la inervacin vasomotora (rubor o palidez, sensacin de calor o de fro) o la
La palabra pnico significa miedo inmenso y deriva del griego panikon, terror
causado por Pan. En la mitologa griega, el Dios Pan era una divinidad silvestre,
representada por una figura mitad hombre y mitad macho cabro, que sola infundir el
ms profundo terror a quien te-na la desdicha de verlo aparecer en el bosque y a quien
se le atribuan los ruidos de origen ignoto, odos por montes y valles. Pan era, en general, tranquilo y perezoso, nada le agradaba ms que la siesta, y se ven-gaba de quienes le
perturbaban lanzando un fuerte grito sbito, lo que les erizaba el cabello. El grito sbito
de Pan, que aterroriz a los Titanes, se hizo proverbial y ha dado la voz pnico. Pan se
jactaba de que ha-ba posedo a todas las Mnades borrachas de Dionisio, e intentaba
vio-lar a otras ninfas castas. Pan, cuyo nombre se deriva de paein, repre-sentaba
tambin al demonio del culto arcadio de la fertilidad (Graves, 1958; Chiozza, 1998).
La palabra pnico se utiliza en el lenguaje co-rriente como un miedo intenso y total,
invasivo y paralizante, que no se quiere vivir nuevamente.
Un afecto similar al pnico, no igual, el horror, proviene del latn horrere, que quiere
decir erizarse, temblar, y significa la impresin pro-ducida a una persona por algo
terrible, catastrfico, sangriento o cruel, ordinariamente acompaado de
estremecimiento y temor, que a veces paraliza y provoca erizamiento de los cabellos. El
horror puede tambin incluir aversin, repugnancia, aborrecimiento (se dice horror al
incesto).
Los ataques de pnico tpicos se manifiestan con una ansiedad a-brumadora (angustia
traumtica) y puede acompaarse de palpitacio-nes, dolor o sensacin de constriccin
precordial, sensacin subjetiva de asfixia o ahogo, mareo, vrtigo, sensacin de
desmayo inminente con flojera en las piernas, parestesias, sensacin de vaco, dolor o
hundi-miento en el epigastrio, sensacin de fro, temblor, y experiencias de-resticas
varias (despersonalizacin, que implica sentirse diferente cor-poral y/o mentalmente, y
desrealizacin, que implica sentir diferente el ambiente externo). Con las experiencias
deresticas el individuo siente y piensa que est prximo a perder el control de s mismo
(corporal y mentalmente). Ese temor a perder el control termina casi siempre por
dominar a esos pacientes. El ataque es aterrorizante, indicador para el sujeto de la
inminencia de una catstrofe fsica o mental (muerte o locu-ra). Las alteraciones
sensoriales extraas vividas y sentidas durante un episodio de pnico hacen de estos
ataques muy dolorosos, inolvidables e inefables. El temor a experimentar nuevos
ataques de pnico (ansie-dad anticipatoria) puede dominar la vida de estas personas. En
res-puesta a ese temor, el individuo restringe y evita todas aquellas activi-dades y
lugares que puedan precipitar nuevos ataques, creando as fobias secundarias. Segn un
estudio psiquitrico, los pacientes con trastorno de pnico presentan tambin en un 92%
sntomas histricos, 98% neurastenia, 95% neurosis fbica, 81% neurosis obsesivocom-pulsiva, 68% hipocondra somtica, 83% hipocondra mental; y todos presentan un
cuadro variable en intensidad de agorafobia y de ansiedad generalizada (ansiedad libre
flotante).
Varias veces fui testigo auditivo de las vivencias de Esperanza, me-diante sus llamadas
telefnicas, durante sus ataques de pnico o des-pus de su desmayo precedido de un
ataque de pnico. Ella nunca ha tenido, hasta ahora, un ataque de pnico durante las
sesiones, aunque siguiera sintiendo en algunas, equivalentes de ataques en forma de dolor corporal y jaquecas. Durante esas llamadas, pareca estar transfor-mada, con
respiracin muy alterada y con dificultad en el habla, diciendo sentir que va a morir y
que ya no aguanta ms; con voz suplicante, pre-guntaba qu tiene que hacer. Como ya
coment, generalmente se cal-maba con nuestra conversacin, calma manifestada por la
regulariza-cin de su respiracin y el mejoramiento de su voz (conversacin que iba de
unos diez minutos hasta media hora). Muchas veces pidi discul-pas, sintiendo mucha
vergenza en la sesin siguiente a sus llamadas, por haberme molestado. Ms tarde en la
terapia, se quedaba silenciosa para expresar su rabia por no haberse curado todava y/o
diciendo, a-biertamente, que la terapia no le haba servido, no le estaba sirviendo y no le
servir.
No se tranquiliz despus de una conversacin bastante larga, du-rante mis primeras
vacaciones de 2001. Fue cuando le ped que tomara Lexotn. La segunda vez, tambin
durante mis vacaciones de mitad de 2003, Esperanza tena jaqueca y vmito, no se
tranquiliz con nuestra conversacin y se hospitaliz durante tres das, en el servicio de
Neuro-loga de su neurlogo.
Nosotros sabemos que con los atentados a las Torres Gemelas, en Nueva York, han
aumentado los casos de ataques de pnico en la po-blacin de Estados Unidos. No
sorprende que en Colombia tambin ha-yan aumentado los ataques de pnico, dado que
vivimos, desde hace varios aos, bajo la amenaza constante de algn atentado violento y
de ser secuestrado indiscriminadamente; vivimos con el sentimiento de im-potencia
como individuo y tambin con un sentimiento de incompeten-cia del estado ante sus
funciones de proteger la poblacin y administrar justicia.
Rubinstein (1998) considera que en las personas que padecen los ataques de pnico
existen una constelacin psicolgica y un funciona-miento mental especficos que
facilitan esos ataques. Observ que, en muchos casos, existan situaciones de la vida
real que incrementaban el sentimiento de odio y, a veces, el deseo de muerte hacia
personas del entorno cercano, con quienes tenan un vnculo de sometimiento y hostilidad. Estos sentimientos eran vividos como catastrficos e inacepta-bles para la
conciencia, y adems imposibles de ser verbalizados en esos vnculos. Esto movilizaba
una angustia intensa que, luego, desem-bocaba en el pnico. El autor sostiene que,
cuando se presenta un ata-que de pnico, prevalece una combinacin de odio y de
agresin, y al mismo tiempo una amenaza de destruccin o desintegracin yoica. Opi-na
que quien padece el pnico tiene una organizacin ms de tipo narci-sista, con un
vnculo de fusin e indiscriminacin entre sujeto y objeto. Estas personas padecen una
seria dificultad en la exteriorizacin de la agresin y, particularmente, con aquellos
objetos con los que han esta-blecido un fuerte lazo libidinal. Cuando exacerban los
impulsos hostiles, al quedarse impedida la descarga hacia afuera, se produce la descarga
vegetativa interna. No hay posibilidad de pensar y de simbolizar; las pul-siones y los
afectos se desligan de sus representaciones, como en el concepto de desobjetalizacin
de Green (1984a, 1998).
En cuanto al funcionamiento mental especfico, estos pacientes tie-nen una seria
dificultad para tolerar la angustia, de la angustia seal se pasa fcilmente a la angustia
automtica. Son sujetos con pensamiento operario, con una vida pobre de fantasas,
escasa capacidad de simboli-zacin, con un lenguaje que duplica la accin y notoria
imposibilidad de nombrar los afectos (alexitimia). La ausencia de elaboracin y de
signifi-cados psquicos los hace ms vulnerables al trauma, induciendo los sn-tomas
somticos. Freud ya haba sealado la ausencia de elaboracin psquica de la excitacin
sexual como causante de ataques de angustia. El autor destaca la ausencia de la
elaboracin psquica de la excitacin agresiva en casos de ataques de pnico.
El autor infiere que la incapacidad materna original de contener y li-gar las angustias y
desamparos primitivos de su infante, est en el ori-gen de la no adquisicin de
capacidades defensivas ms evolucionadas del yo y de la fijacin de defensas primitivas
y extremas, como la diso-ciacin psicosomtica (Winnicott, 1949b).
Considero que varios aspectos descritos por Rubinstein se encuen-tran en nuestra P.
Muchas veces, sus ataques de pnico o sus somati-zaciones se iniciaban por una
En mi opinin, Freud posterg durante ms de dos dcadas (hasta 1920) los efectos de
la agresin en la gnesis de las enfermedades mentales, probablemente para no dar
razn a Adler, que lo haba pos-tulado mucho antes (en 1911). Freud tambin buscaba
una coherencia en las vicisitudes de la libido, la cual consideraba como pulsin
principal causante de las angustias y sntomas (Storr, 1968; Adler, 1972; Rochlin, 1973;
Mandolini, 1992).
Considero que la libido (o el Eros o el amor) no debera enfermar a nadie, sino debera
ser curativa. Freud trat el tema de curacin por amor en su aplicacin magistral del
psicoanlisis a la Gradiva de Jen-sen (1906b). Aunque diga en una de sus cartas
privadas que es el amor lo que cura a los pacientes, en sus escritos de tcnica
psicoanaltica (1912c, 1913, 1914b, 1914c), aconsej ms bien mucha reserva emocional a los terapeutas (neutralidad, actitud de espejo, actitud de ciru-jano, etc.). Es muy
probable que Freud cambiara de actitud, al menos en sus consejos a los psicoanalistas
jvenes, despus de accidentes pro-ducidos con la transferencia erotizada (psictica)
de algunas de sus pa-cientes mujeres y, sobre todo, debido a las dificultades encontradas
por algunos de sus discpulos, como Ferenczi y Jung, en el manejo de esos tipos de
transferencias. Racker (1960) opina que se debe amar a los pa-cientes para realizar un
psicoanlisis autntico. Opino que existi, y existe, una reticencia para tratar este tema
despus de los consejos de neutralidad de Freud (como si la neutralidad fuera posible
para un ser humano). Quizs, sta reticencia se deba a que el amor a los pacientes no
tenga una definicin precisa y cambie segn el psicoanalista.
Lo que enferma, en mi opinin, no es el amor, sino el no conseguir amor suficiente.
Cuando se lo consigue, es la incertidumbre sobre su permanencia. Sobre todo, es la
agresividad lo que enferma, sea propia como pulsin interna o reactiva ante las
frustraciones inevitables o ante las agresiones de otras personas. Cuando la agresividad
no puede ma-nifestarse, peor an, cuando ni siquiera puede sentirse por maltrato
acostumbrado desde el nacimiento, entonces se reprime, se disocia, se proyecta y,
finalmente, enferma. Entre otros sntomas, produciendo ataques de pnico.
De otra parte, la falta de frustracin ptima (no traumtica) y el ex-ceso de amor de la
madre, parecen no favorecer el desarrollo del pen-samiento, la separacinindividuacin, la cohesin del self y la humani-zacin (vivir en la cultura, seguir
crendola y transmitindola).
Estos temas son complejos y pueden controvertirse, entre otras ra-zones, porque ni el
amor ni la agresin tienen una sola forma ni defini-ciones unvocas. En consecuencia,
deben investigarse ms, concep-tualizarse y argumentarse mejor.
Segn Gonzlez (2003), los ataques de pnico se producen por la cohesin insuficiente
del self para hacer frente a los estmulos. En algu-nas oportunidades, el self no logra
anticipar el peligro mediante la an-gustia seal, y, en lugar de un temor controlado que
evite el trauma, lo precipita y es expuesto a la inundacin y al pnico arrollador. La
expli-cacin psicodinmica del pnico es que el self no cohesivo corre un ries-go
cuando dispara la seal de peligro, ya que por su misma ineficiencia puede precipitar
una avalancha incontenible de estmulos. En el caso de que no se logre una ligazn de la
angustia, sta puede generalizarse y permanecer, como un cuadro sintomtico (ansiedad
difusa y flotante). Este cuadro sintomtico (trastorno por ansiedad generalizada) implica
una mayor fragilidad del self, donde desaparece casi totalmente la an-gustia seal.
En otros casos, la angustia se manifiesta en forma episdica, como sucede en el
trastorno de pnico, con o sin agorafobia, en las fobias so-ciales y especficas. El
trastorno de pnico y la agorafobia resultan del fracaso del yo para mantener la angustia
como seal ante el peligro. Es-tos pacientes tienen, generalmente, un self ms cohesivo,
pero las expe-riencias insuficientes de fusin impiden mantenerse serenos ante la falta
de apoyo interior. Por diferentes mecanismos, se reactivan en ellos los temores infantiles
de desvalimiento frente al abandono.
Gonzlez afirma que los pacientes con trastornos fronterizos de la personalidad
presentan estados prolongados de fragmentacin y exa-gerada vulnerabilidad a la
desintegracin del self. Durante el desarrollo nunca se estructur un self nuclear
temprano, motivo por el cual se man-tiene una organizacin psictica latente, recubierta
de defensas aparen-temente adaptativas. Sus historias familiares revelan que fueron
vcti-mas de relaciones con objetos del self muy inadecuados. Una serie de experiencias
resultaron abrumadoras e impidieron sistemticamente la cohesin del self, siendo ste
el principal trauma a lo largo del desa-rrollo.
narcisista no sentida y/o no expresada sea uno de los factores de sus ataques de p-nico.
Ella no quiere necesitar ni depender de nadie, si pudiera. Enton-ces, vive con mucha
humillacin su dependencia a sus padres, al novio y a m. Con cierta frecuencia nos
manda lejos a todos, y no quiere ha-blar con nadie. Sus silencios frecuentes son tambin
una forma de man-darme lejos. Paradjicamente, consider que sus silencios sin mayor
an-gustia, eran una forma de progreso en su anlisis, como la adquisicin de una nueva
capacidad de expresar su hostilidad, sin terror a la retalia-cin. Porque, inicialmente, se
angustiaba demasiado con sus silencios y se ruborizaba, cada vez ms, hasta llegar a no
aguantar su propio silen-cio. Creo que su parte de narcisismo primitivo (porque tambin
tiene par-tes ms maduras) no ha aceptado ser paciente y necesitar de la terapia. Mucho
tiempo rechazaba su sexualidad y deseaba tener un novio sin sexualidad, como un
objeto del self primitivo, para fusionarse nicamen-te con ternura. Aceptar su identidad
como mujer y su sexualidad, impli-caba aceptar su necesidad del otro y su
interdependencia. Los rechazos y terrores a su sexualidad han disminuido, pero
persisten. No conoce todava placer sensual en sus relaciones sexuales, sino dolores
fsicos. Pero los placeres psicolgicos de poder relacionarse, de tener un novio estable y
probablemente de poder fusionarse con l, parecen compen-sar, hasta ahora, los dolores
fsicos de sus relaciones sexuales.
internos y/o ex-ternos como una angustia seal, precipitando una vivencia de angustia
traumtica, o sea un ataque de pnico.
Adems, Brainsky (1988) propone la existencia de varios tipos de pnico relacionados
entre s, que, sin embargo, presentan ciertas carac-tersticas dependiendo del monto de
la angustia, la fortaleza relativa del yo, el tipo de contenidos y el contexto vital en el
cual se presentan. Los diferentes tipos de pnico se relacionaran con: neurosis de
angustia; homosexualidad; prdida de control global; ansiedades psicticas avasalladoras; fracaso de disociacin defensiva; confusin de fronteras; abandono; temores
de castracin; y pnico fbico.
Brainsky opina que uno de los objetivos bsicos de la angustia es conservar el objeto
para evitar la depresin (prdida del objeto). Tanto en la neurosis de angustia como en la
agorafobia, se presenta un tipo especial de resistencia, por la que los pacientes no traen
la ansiedad aguda ni el terror a la situacin analtica. El sentirlos y comentarlos con el
analista constituiran una amenaza de prdida de un objeto, simult-neamente
amenazante y protector. Su prdida traera consigo la caren-cia de una especie de
brjula que reasegura al paciente su propia exis-tencia, por la conservacin y el control
de lo proyectado sobre el objeto depositario (analista).
Brainsky considera que, con los pacientes que tienen ataques de pnico, la estrategia
teraputica se basa, al lado de la funcin continen-te, en ayudar al paciente a que
empiece a percatarse de que lo que ex-perimenta pasivamente, como algo proveniente
de afuera o de adentro (pero ajeno a su yo consciente), es tambin y, adems, de
cualquier otra cosa que sea, una creacin de su propio yo (parcialmente inconsciente).
Esta premisa bsica constituye, a la larga, la esperanza fundamental del paciente y
abarca la angustia y el pnico. El paciente se resiste a asumir estos fenmenos como
productos de s mismo; persiste en el intento de sentirlos extraos para mantener la
ficcin neurtica de que se puede escapar ms fcilmente del afuera (lugar de
proyeccin). El proceso psi-coanaltico implica el reemplazo laborioso de las descargas
ciegas del acting out y de los ataques de pnico, mediante la comprensin repetiti-va en
el contexto transferencia-contratransferencial y el fortalecimiento del yo, la
comprensin y la elaboracin de los peligros reales y fantasea-dos inconscientemente.
La primera meta es que el paciente comprenda que puede sobrevivir a sus crisis de
pnico, aunque sean tan terribles como son. Si el paciente logra construir, gracias al
trabajo conjunto con su terapeuta, un mnimo de yo observador, puede identificar las
circuns-tancias en las que se presentan los ataques de pnico y comprender las ventajas
secundarias que le proporcionan estos ataques. As, ligar la angustia a contenidos
especficos, creando angustia seal anticipatoria y funcional. Puede tambin llegar a
comprender que cuando resiste, los ataques de pnico tienden a desvanecerse, muy poco
a poco. Los pri-meros progresos en la terapia se reflejan en la disminucin del terror
durante los ataques de pnico.
He intentado esto con mi P y creo que lo hemos logrado parcialmen-te. Esperanza
parece aferrarse a sus sntomas, como tambin a su ma-dre primitiva y a m,
probablemente por temor a cambiarse.
Como vimos, todos los autores, incluyendo a Freud, que estudiaron y conceptualizaron
las angustias arcaicas, convergen en el desvalimien-to psquico del infante que est
relacionado con la madre, es decir, la relacin dual, el estado de indiferenciacin entre
el self y el objeto, la confusin de los lmites hasta llegar a la confusin narcisista
(estado simbitico). La transferencia y la contratransferencia predominantes con estos
pacientes sern, necesariamente, reflejos de esos modelos de funcionamiento mental.
De hecho, Lichtmann (1993) opina que, en estos casos, la modali-dad transferencial
oscila entre un lenguaje somtico y un lenguaje de accin, acompaados, a menudo, de
un pensamiento confuso. Ambas modalidades tienden a promover la evitacin del
contacto con la realidad psquica, impidiendo su elaboracin. Rubinstein (1998) dice
que esos pacientes, ms que pensar, procesar y elaborar, tratan de encontrar so-luciones
mgicas o propuestas de accin-resolucin de sus dificultades. Establecen transferencias
fuertemente idealizadas, con una depen-dencia oral mgica del analista, tal que en los
intervalos entre sesiones necesitan comunicarse con el analista para or su voz, para
sentirse amparados. Pero al mismo tiempo, la dependencia casi intolerable del analista
crea dificultades significativas, que ponen en juego la agresin dentro del proceso,
fundamentalmente con ataques al encuadre, situa-ciones stas, que de sortearse bien,
permiten ir pensando y poniendo en palabras lo arcaico traumtico. Esperanza tuvo, y
tiene, una idealizacin de m, pero al mismo tiempo una denigracin, por no haberle
curado m-gicamente. Expresa su decepcin y su agresin atacando al encuadre,
quedndose silenciosa muchas veces, en lugar de decir lo que le ocurre en su mente.
De otra parte, Lichtmann (1993) llama la atencin sobre el peligro del anlisis de las
organizaciones narcisistas, diciendo que, si bien adu-cen un pedido de cambio, al mismo
tiempo, el aferramiento a la organi-zacin narcisista puede llevar a preferir el fracaso
del anlisis y del ana-lista, antes de arriesgarse al cambio. Porque el cambio involucra
superar la vivencia omnipotente de autoabastecimiento, al mismo tiempo que la
aceptacin de las propias necesidades y la dependencia del objeto; su-pone el
desmantelamiento de los agravios y frustraciones de las situa-ciones traumticas del
pasado, reactivadas junto con el odio y resenti-miento que involucran su resignificacin.
Supone reconocer y tolerar los efectos provenientes del accionar de sus propios
impulsos destructivos, revividos en la relacin analtica. Supone aceptar lo que no fue y
no pue-de ser ya, pero tambin lo que an s puede ser y es posible esperar. Todo esto
involucra la progresiva modulacin de la angustia invasora de desvalimiento, que
paulatinamente se transforma en angustia seal frente a situaciones que el paciente
reconoce y discrimina, pudiendo implementar reacciones adecuadas a ellas.
Gonzlez (2003) considera que, durante la regresin transferencial, se reviven los
traumas por la separacin y por la falta de oportunidades para el apaciguamiento de la
angustia. La reactivacin de la experiencia de fusin durante el anlisis, partiendo de la
movilizacin de la transfe-rencia idealizadora, permite la elaboracin de las situaciones
traumti-cas de separacin. Sin embargo, seala tambin que no todos los traumas se
curan con el psicoanlisis. En casos de no curacin, se ayuda a sobrellevar el
sufrimiento residual.
La constancia objetal implica que el nio ha podido realizar la unifi-cacin del objeto
bueno y del objeto malo en una sola representacin psquica global. El logro de la
constancia objetal y la consolidacin de la individualidad comenzaran al cumplir los
dos aos, aproximadamente, sin embargo, no tendran fin.
Pienso que es importante enfatizar este ltimo punto porque una perfecta separacinindividuacin, una perfecta integracin de los obje-tos parciales en objetos totales y de
partes disociadas de s mismo, son utpicas. Cualquier individuo debe tener partes
autistas, simbiticas (narcisistas), partes disociadas de s mismo y de los objetos que se
expresan en grados, momentos y circunstancias diferentes.
Segn Mahler, las madres engolfantes (narcisistas, invasivas, intru-sivas,
sobreprotectoras, fobgenas) no toleraran la separacin-indivi-duacin y mantendran la
persistencia de la fase de simbiosis normal, induciendo una simbiosis patolgica en
forma de una folie deux. En casos de defectos graves en la fase de simbiosis, se
producira el au-tismo infantil por fijacin o por regresin; mientras que en los casos
de separacin-individuacin muy alterada, se producira la psicosis sim-bitica del
nio, donde irrumpe bruscamente una intensa angustia (severas reacciones de pnico),
cuando el nio debe separarse de su madre. Ese pnico sera una respuesta del nio ante
el peligro de frag-mentacin del yo, que estara mantenido gracias a la relacin
simbitica con el yo auxiliar, que le proporciona continuadamente la madre. En los
adultos, las sensaciones patolgicas de soledad y aislamiento seran sntomas de la
ansiedad de separacin-individuacin, y los ataques de pnico seran las expresiones
ms traumticas de esta angustia. Enton-ces, el sujeto buscara una relacin simbitica
(una regresin defensiva psictica de las formaciones intrapsquicas) con la madre
primitiva (o algn representante) para aliviar las angustias de separacin-individua-cin
y la sensacin de desvalimiento psquico. Cuando la regresin de-fensiva simbitica
fracasa, puede emerger tambin la posicin autista como defensa secundaria.
Sabemos que si la madre no permite la presencia mental del padre (no nicamente la
presencia fsica), los hijos (e hijas) no se separan psi-colgicamente de la madre
(forclusin del Nombre del Padre, ausencia de la Ley del Padre), no entran en el orden
simblico, no aceptan la triangulacin (complejo de Edipo), permanecen en un
narcisismo espe-cular y una simbiosis psictica con la madre (Dor, 1985a, 1985b;
Beren-stein, 1990; Berenstein y col., 1991). Segn el mito, Narciso se concibi, naci y
creci en las aguas de su madre (ninfa-ro), y no pudo separarse de su madre debido a la
ausencia de su padre, y volvi para morirse en las mismas aguas. La madre de Narciso,
Liriope, busc consejos en Tiresias sobre la educacin de su hijo. Tiresias, en lugar de
hacerse tercero emptico con esta madre soltera y desesperada, aconsej que Narciso no
llegase a conocerse, sino morira. Considero que conocerse es saber quin es uno, y en
las circunstancias mticas de Narciso, es sa-ber que su madre no lo concibi sola, sino
que tambin es fruto de la in-tervencin de su padre, el dios-rio Cefiso. Lo anterior
implica saber y aceptar que existe un Otro, tercero, separado, no simbitico, no fusionado, y diferente, que existe heterosexualidad para la procreacin y que el mundo no es
nicamente especular, como su madre en simbiosis, o ms concretamente, su propia
Otros psicoanalistas describieron los trastornos de pnico, con y sin agorafobia, tambin
relacionndolos principalmente con la angustia de separacin-individuacin y el fracaso
de la vivencia de simbiosis o de fusin (Brainsky, 1985, 1988; Carvajal, 1987;
Fernndez Bustos, 1994; Villarreal de Soulier, 1995; Fernndez de Nieva y col., 1998;
Lichtmann, 1993; Rubinstein, 1998). En la seccin anterior, ya comentamos las consideraciones de Brainsky, Lichtmann, Fernndez de Nieva y col. y de Rubinstein.
Fernndez Bustos (1994) describe los aspectos simbiticos en un paciente con angustia
y somatizacin en forma de colon irritable y gran dependencia de sus familiares,
utilizando la teorizacin de Bleger. Con-sidera que cuando hay inestabilidad en las
relaciones del nio con sus objetos originales (por viajes, traslados, prdidas, cambios
de domicilio), hacen una adhesin con sus objetos internos y controlan bsicamente la
ansiedad de separacin en forma omnipotente, que sera producida por la mala o
insuficiente internalizacin de los objetos externos. La sim-biosis se producira por
temor a la separacin. Cuando falla el mecanis-mo fbico como defensa contra la
separacin (la simbiosis) aparecen ansiedades catastrficas, estados confusionales y
somatizaciones (exa-cerbacin del colon irritable en su paciente). El cuerpo se utilizara
como amortiguador (buffer) de las ansiedades catastrficas. Podemos consi-derar de
manera similar las jaquecas, gastritis, lcera gastroduodenal y vmitos de nuestra P.
Esperanza, a parte de sentirse morir durante sus ataques de pnico, ha tenido angustia
de muerte, que predomin sobre todo durante el pri-mer ao del tratamiento y despus
por perodos. Inicialmente tema mo-rir de un ataque al corazn, de derrame cerebral o
simplemente dur-miendo. Otro terror especfico y peridico, fue tener catalepsia
(muerte-viva) y despertarse ya enterrada. Una vez me pregunt, muy angustiada, si los
mdicos no podan equivocarse cuando certifican la muerte de una persona. Cmo
podemos explicar sus angustias de muerte?
Freud (1915d, 1923, 1926) consider repetidamente la angustia de muerte como una
angustia neurtica, y la equipar a la angustia del yo ante el supery por sentimientos de
culpa, y en lo ltimo sera una trans-formacin de la angustia de castracin. El yo
criticado por el supery se angustiara ante la posibilidad de perder la funcin protectora
y salvado-ra de los padres interiores, que se proyectan en los poderes del Destino o de la
Providencia. Adems, plante que no es posible la existencia de un miedo a la muerte
propia por ser la muerte una experiencia jams vivida, desconocida, y, por lo tanto,
ausente en el acervo de las repre-sentaciones inconscientes. No se puede temer aquello
que se desco-noce, parece ser su curiosa afirmacin.
De otra parte, la especulacin de Freud sobre la existencia de una pulsin de muerte ha
generado desacuerdos en la comprensin de la vida y de la muerte, del amor y del odio,
y tambin en la explicacin de la angustia normal, neurtica o psictica ante la
posibilidad o la cer-teza de la muerte (Fenichel, 1945; Lewin, 1953; McDougall, 1982,
1989; Green, 1983, 1984a; Laplanche, 1984; Segal, 1984; Golse, 1987; Sou-lier, 1988;
Gramajo, 1990; Abadi, 1993; De Zubira, 1996; Snchez Me-dina, 1997, 1999; Laverde,
1997, 2002; Vives y col., 1998-99; Balles-teros, 2002).
Para los psicoanalistas de la escuela kleiniana, las pulsiones de muerte tienen una
inscripcin en el inconsciente y toda angustia es una respuesta a la amenaza de
pulsiones de muerte (Segal, 1984).
Fenichel (1945) consider que el temor neurtico a la muerte se debe, por lo general, a
conceptos inconscientes asociados a las ideas de morir y estar muerto. En muchos casos,
un temor a la castracin o a la soledad (prdida de amor) se convierte en un temor a la
muerte. En otros casos, la idea de la muerte propia puede ser un castigo por deseos de
muerte contra otras personas, que el sujeto no reconoce (negacin, renegacin) o es
inconsciente. Otro factor importante sera el temor a la propia excitacin cuando el
morir se ha equiparado equivocadamente con la vivencia del orgasmo como una
prdida del control yoico. En lo ltimo, el terror de ser abandonado, proveniente de las
experiencias de infancia, puede transformarse en la angustia de muerte.
Abadi (1993) piensa que hay un miedo bsico ante la muerte, cuyo referente es una
fantasa construida sobre la base de la muerte de otros, los momentos de inconsciencia y
las muertes parciales (vivencias trau-mticas).
Varios autores piensan que, generalmente, una parte del ser huma-no reconoce la
realidad de la muerte y otra parte la niega o la desmiente (escisin del yo). Entonces, se
acepta la existencia de angustias incons-cientes ante la propia muerte (Soulier, 1988;
Gramajo, 1990; Vives y col., 1998-99). Tambin se destaca que cada persona tiene sus
propias vivencias de lo que es la vida y la muerte, y puede tener mltiples representaciones e imaginaciones (proyecciones) ante lo desconocido de la muerte y despus
de la muerte, que pueden ir de sensaciones de liber-tad y paz total hasta lo ms siniestro
(Snchez Medina, 1999).
Demo-nios y dems seres imaginarios que son mucho ms amenazantes que la misma
muerte real.
Considera que la idea de muerte se interioriza mediante incorpora-ciones de situaciones
reales de muerte, que todo individuo tiene desde el nacimiento. Diferencia la muerte de
la pulsin agresiva. Dice que la pulsin agresiva sirve para defenderse de las agresiones
externas, que amenazan la vida del individuo, y se expresa tambin ante las frustraciones alimentarias y/o sexuales. Piensa que la agresin est al servicio del instinto de
conservacin del individuo y de la especie.
Afirma que el individuo se suicida para descansar del sufrimiento, para defenderse, y no
bajo los efectos del pretendido instinto de muer-te. Winnicott (1959, 1960a) ya haba
afirmado que el suicidio puede co-meterse para la reafirmacin del self verdadero.
Ballesteros (2002) tam-bin considera que la destructividad es una defensa frente a
ataques externos reales, reiterados; y que la decisin final de suicidarse se toma por un
aspecto sano del yo del sujeto, y no por una parte enferma o sa-domasoquista, cuando el
sufrimiento de verse abrumado por un objeto interno malo desalienta toda ilusin de
seguir vivo en las condiciones en que hasta ese momento lo ha estado.
De Zubira, en la obra citada, teoriza que, con mucha frecuencia, se forma un objeto
interno agonizante, ni vivo ni muerto, pero amenazante y perseguidor, que no deja vivir
al sujeto plenamente sino le quita su energa, le mortifica, puede inducir angustias
intensas con terror a la muerte, incluyendo ataques de pnico. Puede producir tambin
hipo-condra y psicosis, cuando el sujeto se identifica parcialmente o total-mente con el
objeto agonizante. Los objetos agonizantes pueden mani-festarse con sus aspectos
demonacos, de infinita maldad y peligrosi-dad, con pnico y fantasas de
desintegracin psquica. A veces, los in-dividuos que han incorporado objetos
agonizantes se suicidan en una tentativa de matar definitivamente estos objetos
internos aterrorizantes.
De Zubira considera que, en muchos casos de prdida objetal por muerte, el yo adulto
se acoge a la muerte real del objeto, pero las es-tructuras infantiles arcaicas lo
mantienen vivo. En esta pugna entre una tesis y la anttesis, la sntesis resultante es la de
un objeto que no est ni completamente vivo ni completamente muerto: est
agonizando. Consi-dera que la fusin (simbiosis) con el objeto agonizante es una
defensa regresiva porque el sujeto no lo deja morir, por equiparar la muerte del objeto a
su propia muerte. Opina que el despegamiento del objeto ago-nizante es muy
traumtico y slo se logra, paulatinamente, despus de un anlisis prolongado.
En el duelo normal, la prdida del objeto se acepta y ste pasa a convertirse en libidinal,
cuyo recuerdo es agradable. En la melancola, no se acepta la prdida de un objeto
interno y ste sigue agonizando en forma indefinida. Como el objeto no muere, sino que
sigue agonizando, la vivencia es amenazante.
Laverde (1997, 2002) considera tambin que en casos de muerte perinatal del hijo, se
produce un duelo patolgico en la madre cuando ella se identifica inconscientemente
con el hijo-muerto. En estos casos, lo vivo de la madre y del mismo objeto se siente
arrastrado a la muerte. Es una vivencia apocalptica de generalizacin de destruccin y
muerte. La madre siente morirse con el hijo. Adems, se produce una encapsu-lacin
narcisista patolgica, que la asla del contacto con otras personas portadoras de vida,
que intentan ayudar a la diferenciacin. Esta identifi-cacin con el objeto perdido es el
mecanismo de melancola, descrito por Freud, mientras que las madres con un duelo
normal inician la desi-dentificacin con el hijo muerto y la identificacin con los
aspectos vivos del mismo. Los contactos de la madre con el hijo muerto, o moribundo,
facilitan el proceso del duelo, rectificando las fantasas inconscientes persecutorias y
ayudan al proceso de la reparacin, es decir, a la cons-truccin de una nueva forma de
relacin con el hijo muerto y consigo misma. Con las consideraciones anteriores,
Laverde refuta tambin la hiptesis freudiana de que la muerte no tiene representacin
psquica inconsciente.
que cum-plen con las funciones del objeto externo primitivo y aseguran una buena
cohesin del self. Winnicott tambin aconseja un perodo de desilusin progresiva,
despus de permitir las vivencias de ilusin total en el pero-do de preinquietud
(Winnicott, 1951; Abadi, 1996). En casos de fallas de narcisizacin en esas primeras
etapas de la infancia, se producen la psicosis, estados fronterizos, los trastornos
narcisistas de la personali-dad y de conducta, segn Kohut, falso self, segn Winnicott
(1955, 1960a) y las angustias narcisistas y depresin narcisista, segn Bleich-mar
(1983). Segn la teora de objeto muerte de De Zubira, podemos decir que se
introyectan objetos agonizantes en situaciones de falta persistente de empata materna y
separacin prematura de la madre (sea por muerte o por abandono), antes que se
establezca una separa-cin-individuacin suficiente.
El apego ansioso descrito por Bowlby (1969, 1973, 1980) es tam-bin producido y
mantenido principalmente por falta de empata, por se-paracin o prdida traumtica de
objetos significantes.
Si consideramos que la prolongacin de la fase de simbiosis o la re-gresin a esta fase
se producen por la falta de empata materna, pode-mos inferir que se crea tambin un
objeto interno agonizante-amenazan-te, en casos de vivencias de simbiosis patolgica.
La muerte total del ob-jeto simbiotizante o la separacin de este objeto agonizante, se
vivira como la propia muerte, como es verbalizada varias veces por nuestra P. De
hecho, para el nio pequeo la muerte no se distingue de partir o irse lejos de los
padres (o de cualquier otra persona); de ah la posibili-dad de volver de entre los
muertos (fantasmas, espectros). El temor a la muerte tiene con frecuencia estos
antecedentes persecutorios infantiles.
Golse (1987) considera que la adquisicin de la nocin de muerte es un fenmeno lento
y progresivo en el nio, y corresponde a una a-ceptacin de una prdida definitiva de
objeto. Piensa, en consecuencia, que no es posible un trabajo de duelo autntico durante
los primeros aos de la vida. Considera que la nocin de muerte presenta un aspecto
intelectual y otro afectivo. En el plano intelectual, el concepto de muerte incluye varios
elementos que el nio adquiere sucesivamente: 1. La no-cin de irreversibilidad, hacia
los 4 o 5 aos. 2. La nocin de universa-lidad, por la cual la muerte concierne a todo el
mundo, incluido el propio nio, hacia los 5 o 6 aos. 3. La nocin de lo desconocido
despus de la muerte, adquirida mucho ms tardamente (a veces jams) y contra la cual
luchan numerosos sistemas filosficos o religiosos. El conocimiento de este
desconocimiento es, por lo tanto, parte integrante del concepto de muerte, al que
confiere precisamente su carga misteriosa y ansiosa.
Golse piensa que nuestras reacciones afectivas frente a la muerte estn realmente
centradas por la cuestin de ausencia, pero si bien pue-de abordarse desde la perspectiva
de la prdida del objeto y de la an-gustia de castracin, en el plano fenomenolgico
contina persistiendo la sensacin de impotencia frente a este tipo de angustia, la cual
vara poco con la edad (slo puede variar el grado de resignacin intelectual ante la
perspectiva de este hecho humano). Le parecen diametralmente opuestas la angustia de
muerte y la angustia del adormecimiento com-parada con tanta frecuencia-, ya que la
primera est vinculada a la in-quietante extraeza de la continuidad del otro, a pesar de
la desapa-ricin de s, mientras que la segunda se funda en el temor de la desa-paricin
del otro, durante la ausencia de s.
Lewin (1953) opina que el dormir tiene dos significados: uno es dor-mir para descansar;
el otro dormir es erotizado y se acompaa de an-gustia y temor de ser comido (comer y
ser comido se haba equiparado al acto ertico) y de agonizar. En la erotizacin del
dormir, las ideas de ser comido y agonizar amenazan irrumpir en la vida onrica,
significando la fobia a dormirse el temor de encontrarse en los sueos con ideas de
muerte y destruccin. La muerte a la que se llega a temer es el dormir malo
interrumpido por tensiones, angustias y culpa. La muerte buena y la muerte mala
corresponderan con las imagos maternas, buena y ma-la. La noche, la oscuridad, la
tumba y la muerte seran tambin smbolos de la madre.
McDougall (1982, 1989) piensa que el insomnio puede resultar de una representacin
de la madre interna ausente, abandnica, asesina. El papel de la madre como guardiana
del sueo no se realiza, tampoco, cuando inviste a su infante de un inters narcisista
desbordante, que la lleva a una hiperestimulacin constante. Otras madres se comportan
co-mo una especie de constante vaivn entre estas dos posiciones (madres
imprevisibles), induciendo un estado de evidente confusin. Esta imagen se transfiere
indefectiblemente sobre el analista, de tal forma que cada cambio en el entorno del
analista (vacaciones) puede hacer surgir snto-mas de insomnio o de somatizaciones.
Estos pacientes adquirieron a menudo una autonoma precoz al no poder confiar en
nadie. Se plan-tean como obligacin el ocuparse de su propia seguridad fsica y psquica, como si nadie ms pudiera ser realmente fiable. El desarrollo de una autonoma
precoz es un modo de mitigar una angustia de separacin, que les podra asaltar
Ogden (1989, 1991) describe una forma de insomnio asociada a la angustia de caerse
mientras uno duerme, debido a las sensaciones de fragilidad de la cohesin del self y de
la superficie corporal como mani-festacin de la posicin autista-contigua. A menudo,
los pacientes que experimentan este tipo de insomnio se rodean firmemente con
frazadas, manteniendo encendidas las luces o dejando encendido un equipo de sonido
durante toda la noche, para no caerse y no desintegrarse corpo-ralmente. Esas maniobras
de rodearse con frazadas, la luz o la msica encendida, les serviran como una segunda
piel ayudndoles a conser-var la cohesin precaria del self.
Como sabemos, Esperanza tambin ha necesitado dejar la televi-sin encendida durante
muchas noches para poder dormir, despus de separar su cama del cuarto de su madre.
su exnovio tena la cabeza ensangrentada, como calavera, y era como loco-violen-todescontrolado. Despus so que iba disecar el cadver de un hom-bre. En los
momentos de ataques de pnico y sus crisis de asfixia, tra-gando, se siente morir. Varias
veces sinti que no poda aguantar la separacin de fin de semana y mis vacaciones,
como si pudiera morir. Todos esos sueos, recuerdos y hechos clnicos muestran que
tiene mucho miedo a la muerte y, a veces, teme quedarse viva-muerta (cata-lepsia) y
despertarse ya enterrada.
A pesar de que el psicoanlisis naciera del tratamiento y de los es-tudios sobre las
histerias (conversiones y fobias) (Freud, 1893, 1894, 1895a, 1896c, 1905c), actualmente
la histeria como cuadro clnico y co-mo el prototipo de las neurosis parece estar
desapareciendo. Halber-stadt-Freud (1996) seala quetodava no sabemos lo que
implica la histeria como enfermedad, y el diagnstico ha sido reemplazado en el DSMIV por trastorno disociativo de la personalidad (conversin) o trastorno histrinico
de la personalidad. Las histerias se diluyen tam-bin con frecuencia en los sndromes
dndole el pseudo-nombre de Dora, nombre de una de sus empleadas de servicio (Moscone, 1990).
Dos casos de histeria de angustia (fobias), donde Freud argumenta su teora de que la
histeria se debe a la angustia de castracin de fase flica, son de varones: Juanito y
Hombre de los lobos.
En el caso de Juanito (Freud, 1909), el temor a que un caballo lo mordiera se debe al
desplazamiento y a la proyeccin de su temor al pa-dre, de que le castre como
retaliacin de sus pulsiones hostiles contra l (impulso asesino del complejo de Edipo),
por desear la posesin de su madre (celos y hostilidad edpica). Pienso que existen
tambin indicios de que la madre no quera que su hijo se separase de ella (dejar que el
hijo saliera de la simbiosis y no siguiera siendo su falo), que existiese la Ley del Padre,
amplificando as el complejo de Edipo natural de su hijo. Otro indicio a favor de la
hiptesis anterior sera la separacin de la pa-reja parental posteriormente.
Mientras que en la fobia infantil del Hombre de los lobos (Freud, 1918), el lobo
representa tambin al padre y el nio teme ser devorado por su padre, como una de las
siete cabritas del cuento. Considera que el temor de ser comido por el padre es la
expresin regresiva de un im-pulso amoroso pasivo, del ansia de ser amado por el padre
en el sentido del erotismo genital.
Freud considera que, en esos dos casos, ante temores edpicos (fa-se flica), al lado de la
represin de pulsiones hostiles contra el padre, se produce una regresin de la libido en
su organizacin oral sdica. En lugar de la agresin contra el padre, surge la agresin
-venganza- del padre contra la persona del sujeto. En esos casos, la represin cae so-bre
todos los componentes del complejo de Edipo: sobre el impulso hostil y el amoroso
hacia el padre y el amoroso hacia la madre.
Freud (1926; Leccin XXXIII de 1933), a pesar de haber descubierto en las fases
preedpicas la importancia de las relaciones con la madre y sus angustias asociadas
(angustias ante el peligro del desamparo ps-quico en la poca de la carencia de madurez
del yo; el peligro de la pr-dida del objeto en los primeros aos infantiles), sigui
atribuyendo el ori-gen de las angustias y los sntomas principalmente al peligro de la
cas-tracin de la fase flica y al miedo al supery del perodo de latencia, en los varones
; en las nias y las mujeres, los adjudic al peligro de perder el objeto o perder el amor
del objeto como consecuencia de su complejo de castracin, es decir por no tener un
pene como los varones. Esta conviccin persisti a pesar de reconocer las regresiones en
fases pree-dpicas en las neurosis. Tambin persisti con la posibilidad de que las
situaciones peligrosas y condiciones de las angustias preedpicas pue-dan subsistir
conjuntamente, y provocar la reaccin angustiosa en po-cas posteriores a las
correspondientes o actuar varias de un modo si-multneo. Actualmente muchos
analistas, dentro de los cuales me in-cluyo, consideramos que un paciente, en casos
graves de enfermeda-des mentales, puede no llegar a la fase de triangulacin edpica,
sino permanecer (o regresar) en una relacin dual simbitica con la madre, como
considero que es el caso de Esperanza.
Pienso que Freud fue falocntrico y defini la identidad de la mujer por lo que no
tiene, como no-hombre (envidia de pene), en lugar de identificarla por todo lo que tiene
y por lo que es. Mientras que Klein (1957) fue pechocntrica y, probablemente por
una intencin de libe-rar a las mujeres de la envidia del pene freudiana, adjudic una
envidia primaria a todos los seres humanos como producto de las pulsiones de muerte,
disociando as la envidia de los trastornos de relaciones inter-personales e imponiendo,
al mismo tiempo, a la humanidad otro tipo de pecado original. De hecho, Meltzer
(1984) considera el modelo mental kleiniano como geogrfico-teolgico (el modelo de
Freud sera neurofi-siolgico y el de Bion epistemolgico).
Sin profundizar sobre identidades masculinas y femeninas y sus in-teracciones
(Lemaire, 1979; Dolto, 1982; Lloyd, 1985; Alizade, 1992; Pe-a y col., 1994; Kernberg,
1995b; McDougall, 1996b; Milmaniene, 1998; Bleichmar, 2006), quiero sealar, en la
determinacin compleja de esas identidades, la importancia de las diferencias
anatmicas, el discurso y las vivencias predominantes sobre las identidades de los
padres y de la cultura vigente. Lo cierto es que son identidades y vivencias diferentes,
sin que esto implique que unas sean inferiores a otras. Al menos dos psicoanalistas
mujeres, Franoise Dolto y Alcira Mariam Alizade, en sus obras sobre la Sexualidad
femenina y La sensualidad femenina res-pectivamente, describen las diferencias y
las riquezas del orgasmo fe-menino. Alizade, recordando el dicho freudiano la
anatoma es el des-tino, afirma que ...es esta misma anatoma la que facilita la
difusin del erotismo por toda la superficie corporal y la que otorga la potencialidad de
expandir zonas ergenas en forma alternante y creciente. Desde esta perspectiva, la
mujer tiene el privilegio de no tener pene. No por nada la leyenda pone en boca de
Tiresias que ella goza ms que el hombre: diez veces ms, siete veces ms, rezarn las
distintas versiones. En la comparacin por el goce que lleva acabo Tiresias (quien logr
vivir me-tamorfoseando en mujer durante siete aos), lo femenino de la mujer plantea
su inagotable riqueza orgsmica (Alizade, 1992, p.80).
El amor y el orgasmo genuinos, sean femeninos o masculinos, im-plican una entrega
personal al otro, una fusin, una confianza, un dejar-se ir, no controlarse, un estado de
no integracin, un estado de desper-sonalizacin no angustiante, una desaparicin del
proceso secundario, un estado de xtasis, un tipo de locura y una pequea muerte. El
xtasis religioso se produce tambin al entregarse totalmente. Como veremos enseguida,
las histricas y los histricos tienen dificultad en entregarse, amar y tener orgasmo.
Fue Fairbairn (1952, 1953) quien consider la histeria, ya no como defensa, sino como
una tcnica de relaciones objetales o interpersona-les. Las neurosis se vuelven intentos
de establecer relaciones adecua-das con otras personas y con el mundo. La libido (y las
pulsiones agresi-vas) ya no es una energa libre, sino que est unida siempre a las representaciones de objetos y de s mismo. La histeria se vuelve un modo de actuar, una
accin concertada -o desconcertada- del yo sobre los obje-tos.
fobias constituyen una construc-cin de personalidad que es, en s misma, una estructura
defensiva con-tra el inminente y permanente sentimiento de prdida de integridad yoica,
o sea la amenaza percibida de una desintegracin psictica. La enfermedad
psicosomtica sera el baluarte corporal ltimo, donde el individuo fbico enquistara
finalmente sus partes psicticas.
Afirma que es la madre que induce la fobia en su hijo, sufriendo y asustndose cuando
su hijo se aleja, obligndolo a agorafobizarse. La madre fobgena debe tener a su hijo
siempre al alcance de su mano. La fobia se construye a travs de la simbiosis con el
objeto acompaante (simbiosis fbica), una disimulada folie deux. Las organizaciones
fbicas se deberan a dificultades ambientales, en la poca de aprendi-zaje de la marcha,
cuando el infante necesita de objetos idealizados que suministren el aplauso o la
promesa de proteccin. Un fbico es algo as como un enfermo del temor a la prdida
de su equilibrio y de su dominio motor, es decir el miedo a la parlisis. Nosotros
podemos aadir los temores de la P al desmayo, al estar enterrada viva-paralizada y a la
muerte.
Rolla propone una personalidad o carcter fbico, aunque no ten-ga la neurosis
fbica. Opina que una personalidad fbica es un individuo que no ha logrado prosperar
en el trabajo de construccin de smbolos (que le permitira superar su ansiedad de
separacin, ansiedad de pr-dida y ansiedad de soledad) y an radica gran parte de su
seguridad en la percepcin concreta de sus vinculaciones objetales. El carcter fbico
es, en el fondo, un hambriento crnico de amor. Tanto en el sentido de recibir amor,
hacia lo cual es sumamente voraz, como en el sentido de darlo. En este sentido, el
fbico es un cruel dador de amor, somete con su amor. Un fbico es altamente generoso,
pero detrs de ello, se des-cubre su permanente control omnipotente, su necesidad de
someter a sus objetos. Cuando se manifiestan las fobias, el sufrimiento ya es in-tenso, y,
por lo tanto, es manifiesta tambin la crueldad con que el sujeto trata a sus objetos. Una
neurosis fbica significa que la percepcin de la desorganizacin de identidad de la
personalidad es tan marcada para el sujeto, que equivale a decir que est preso de su
temor a la locura. En esos sujetos la represin es muy activa, pero el retorno de lo
reprimido es tambin constante, lo que induce la permanente percepcin de la ansiedad.
Los afectos centrales de amor y odio son olvidados, por as decirlo, son reemplazados
por la ansiedad.
En la neurosis y el carcter fbicos existen un miedo permanente a la muerte, una
depresin latente crnica que se exterioriza mediante quejas y una crnica desesperanza.
Todas esas caractersticas operan en conjuncin para que la simbiosis que construye una
personalidad f-bica, en la situacin de pareja conyugal, diste mucho de ser la simbiosis adulta normal de protecciones y gratificaciones mutuas. En la sim-biosis fbica, el
objeto acompaante da, y cuando el fbico tambin quiere dar, su instrumentacin es
compulsiva, dominante, inductiva, cruel, reivindicatoria.
El fbico puede llegar a una depresin neurtica por la intensa heri-da narcisista y la
gran cada de la autoestima, que el sujeto siente per-manentemente. Se origina
bsicamente en la percepcin de que ni su potencia ni su omnipotencia ni sus maniobras
mgicas, le permiten su-perar su sentimiento de estar indefenso frente a un mundo voraz
e indi-ferente, que puede destruirlo en cualquier instante. El sufrimiento es muy grande,
se teme la psicosis o la muerte.
Rolla opina que el riesgo de contraidentificacin proyectiva es mayor con los fbicos
que con cualquier otro tipo de pacientes; dado que la identificacin proyectiva es
intensa, artsticamente, histricamente pro-ducida.
Segn los lacanianos, la neurosis no es un dficit ni fracaso, sino una solucin que
toma los elementos de la respuesta al problema y los hace actuar en toda la riqueza de
sus posibilidades de sentido.
Rosolato (1984) considera la neurosis histrica como una forma de solucin (mal
lograda) al problema de las identificaciones y de la ade-cuacin del Querer (Necesidad,
Deseo, Demanda, Falta) a la Ley del Padre (separacin de la madre, castracin
simblica, orden simblico). Recuerda que la histeria ha sido descrita, generalmente, en
dos pers-pectivas: la oralidad (sdico-oral) y la flico-genital, de acuerdo con un
imperfecto desarrollo del Edipo. l considera que la histeria es una en-fermedad de
metfora (sustitucin significante). El sntoma de conver-sin histrica se debe a la
represin del significante (con su afecto peno-so), provocando de este modo la laguna
de la amnesia. Mientras que el problema del fbico consiste en prepararse para asumir
la castracin simblica.
Como todo neurtico, el histrico trata de ser el falo, obstinadamen-te. El histrico ha
experimentado la prohibicin paterna, separacin de la madre, como un desgarramiento
fragmentante, en consecuencia, se pro-duce una sensibilizacin tanto al peligro como a
la angustia. El cuerpo corre peligro de fragmentarse. Atormentado por las fantasas de
retalia-cin agresiva sobre su propio cuerpo, aspira a la unidad totalizante, uni-dad
tambin cargada de terrores, de inmovilizacin letal, as como de fragmentacin de
abandono. En el histrico, las relaciones orales, devo-rante-devorado, son acentuadas.
La fantasa de cuerpo fragmentado, que se tie de imgenes de violacin, de
eventracin, de embarazo con estallido, de castracin deteriorante, de evisceracin,
subtiende la rela-cin intersubjetiva hasta estallar ante el fracaso de sta. El histrico
persigue y desea este drama, que consiste en alcanzar una unidad que se disgrega. Cada
vez que se esboza la unidad -en la fusin amorosa o en el intercambio amistoso- parece
como si no pudiera alcanzar lo que entreve la idealizacin histrica. Vive el limite
como una fuente de su-frimiento, porque se esfuerza en franquearlo o en abolirlo. El
lmite impi-de al histrico la unidad. El deseo se apoya en el deseo del Otro; le falta
descubrir, fomentar, guiar el deseo del Otro. Es provocativo, escoge una situacin y se
compromete en ella, hasta corporalmente, sin poder so-portarla.
Para la mujer, el reconocimiento del padre induce una reversin ha-cia el no tener el
falo; pero en la histrica esto no acontece, y el tenerlo se transfiere al hijo con la fantasa
de tener un pene. La vivacidad del yo-ideal en detrimento de un ideal del yo se debe al
no reconocimiento del padre como el que tiene el falo. El histrico es falo, pero a modo
de apariencia (acta ser-el-falo), es decir, proclive a exhibir cada vez ms este ser,
ostensiblemente. Se caracteriza por el ardor de su palabra fsica, la espontnea vivacidad
del decir, la vestimenta llamativa, las titilantes avances intelectuales, el deslizamiento
hacia la mascarada (mostrar al ocultar), la ereccin ante lo que acontece, la emotividad,
la excitabilidad, lo efmero, lo vaporoso. Las relaciones y las identificacio-nes histricas
son imperativas, mltiples, pero lbiles.
Autores como Green y Lander consideran que existen varios tipos de fobias.
Green (1984b) distingue las fobias verdaderas (fobias simples de predominio edpico)
de las que llama seudofobias, que implican una regresin libidinal (por ejemplo, fobias
de impulsin), y de las fobias como sntomas de restitucin, que se encuentran
ahogadas en los cuadros con alteraciones yoicas, como neurosis actuales, casos fronterizos y cuadros psicticos.
Lander (1997) considera que existen al menos dos tipos primarios de fobias: fobias de
predominio narcisista y fobias de predominio edpi-co. Las fobias de predominio
narcisista resultan de la presencia de la patologa temprana, ya sea traumtica o
carencial. El efecto ser la apa-ricin de una falla o deficiencia estructural en la
constitucin del sujeto. El objeto fbico sirve para obturar la falla, para la supervivencia
psico-lgica, pero hay que evitarlo. Esta angustia fbica tambin podra llamar-se
angustia de castracin temprana, angustia narcisista o imaginaria; se reactualiza ante la
reaparicin de la falla estructural, es decir, ante el vaco interior sin nombre. Las fobias
de predominio edpico aparecen como una solucin a una patologa de la triangulacin
edpica. En este tipo de fobias, la figura del padre introduce un montante exagerado de
angustia de castracin. Se trata de otro tipo de angustia, diferente al nar-cisista, que
refiere a la amenaza de prdida de algo, por va de la pre-sencia del Otro. La
construccin del objeto fbico, en este caso, cae dentro del concepto de conflicto. Seran
curables (erradicables) por el psicoanlisis en la medida en que aparece la
resignificacin del peligro subjetivo de figuras edpicas internalizadas. Mientras que las
fobias de predominio narcisista no seran curables (en el sentido de erradicables), pero
seran sustituibles, siempre y cuando aparezca una nueva manera sustitutiva de obturar
la falla, por ejemplo, con la aparicin de nuevos objetos de amor. Pueden tambin
presentarse ambas fobias en el mis-mo sujeto. Lander considera que existen tambin
histerias de predo-minio narcisista y edpica.
Los autores como Kohut, Bleichmar y Gonzlez consideran que, en los fbicos, en el
fondo, existe un trastorno del narcisismo o de cohesin del self.
En efecto, Kohut (1984)afirma que la enfermedad esencial de los fbicos es una
deficiencia estructural de su self, debida a fallas parenta-les por falta de admiracin,
confirmacin y espejamiento. En la agorafo-bia de la mujer, la falla en las respuestas en
la fase edpica del objeto de self paterno sera responsable de la quiebra del self
(angustia difusa), y la falla de la respuesta del objeto de self materno explicara la
tendencia a ser avasallada por el pnico, en lugar de controlar la angustia para que acte
como seal. La madre no fue capaz de consolar, tranquilizar a la nia con frustraciones
ptimas (dficit de formaciones tranquilizadores del self por internalizaciones
transmutadoras) que daran autoconfianza y permitiran permanecer relativamente
tranquila en medio de conflictos y tensiones. El objeto acompaante servira como un
objeto del self adictivo. De otra parte, los agorafbicos tienen tendencia ms general a
responder con angustia difundida o pnico, accin desordenada o parli-sis de toda
iniciativa en diversas circunstancias internas y externas.
Segn Gonzlez (2003), en la lnea de psicologa del self, muchas fobias incluyen, ms
all de la angustia de castracin y la angustia de separacin, la falta de autoestima
asociada a la angustia superyoica y, ms en el fondo, la vulnerabilidad del self por
detencin evolutiva del narcisismo. En la fobia social generalizada, el yo se inunda por
impulsos exhibicionistas no neutralizados, a causa de la falta de valores e ideales firmes
en el self. Ante las frustraciones del exhibicionismo grandioso o ante la derrota de sus
ambiciones, el sujeto experimenta vergenza de-vastadora.
Bleichmar (1983) considera que la creencia fbica constituye una doble conviccin: de
una parte, el sujeto se representa a s mismo como impotente, insuficiente, dbil e
indefenso frente al objeto fobgeno; de otra, un objeto se vuelve atemorizante (fobgeno)
por los mensajes co-dificadores emitidos por las figuras significativas, las experiencias
trau-mticas, los procesos de generalizacin, de simbolizacin y de despla-zamiento
defensivo. La pobre representacin de s (cada de la autoes-tima), que se presenta en la
depresin narcisista, origina la emergencia de ideas de tipo fbico. El mejoramiento de
autoestima y de autocon-fianza produce la remisin espontnea de las fobias. El
autoreproche puede conducir a una descalificacin de las actitudes del sujeto, en cuanto
a su capacidad de enfrentar las demandas de la realidad. Cuan-do lo anterior se articula
con una concepcin del mundo considerado peligroso podr desembocar en cuadros de
neurosis fbicas, en los que lo dominante ya no es la depresin sino la angustia frente al
peligro. El autoreproche puede tambin inducir una conversin histrica. Las expectativas ansiosas de fracaso en funciones narcisizadas pueden llevar a las fobias
narcisistas y terminar en una desnarcisizacin o dficit se-cundario de las funciones
yoicas. Todo esto es para evitar la angustia narcisista, como en casos de impotencia
sexual, eyaculacin precoz, frigidez, miedo escnico y tartamudez.
amorosa que haya solucionado los pro-blemas en la realidad, o de tener fe que los
problemas pueden solu-cionarse. Entonces, estos pacientes no esperan solucionar sus
proble-mas, sino quieren ser histricos logrados. Creen que uno puede ser un histrico
logrado, ya sea fingiendo que estn sanos y buenos cuando no lo estn, o fingiendo que
estn enfermos e invlidos cuando podran es-tar perfectamente bien y controlarse.
Brenman piensa que el histrico le plantea al analista los siguientes problemas
particulares: dependencia vida; exigencia de dedicacin y adoracin del analista;
comprensin de que existe una catstrofe abso-lutamente insoportable; presin en el
sentido de que el analista niegue todo lo anterior, dicindole que todo est perfecto y
que es encantador; presin en el sentido de que el analista debe asumir la culpa y la
respon-sabilidad; presin en el sentido de que se entregue amor y se conceda aprecio a
falsas virtudes, sin examinarlas ni ponerlas en duda. Seme-jante estado de cosas
interfiere con el logro de una verdadera compren-sin y dificulta la creacin que puede
surgir en el proceso analtico. Cuando no se encaja con sus exigencias se vuelve igual a
sus dems objetos y el histrico se siente defraudado y desilusionado. El analista
necesita mostrar al histrico, una y otra vez, que lo que le ayuda es la verdad y no el
objeto interno delusorio, y tambin mostrarle una alterna-tiva viable de fe en la
bsqueda de la verdad.
McDougall (1982) considera que existen fobias pregenitales por temor a la madre. El
temor a ser invadido o devorado por la madre no es una angustia de castracin flica,
sino un miedo ms primario a ser po-sedo o devorado, que se puede denominar
castracin narcisista o mie-do a la aniquilacin. El anlisis de la madre intrusiva en un
paciente puede hacer perder los sntomas de fobias ambientales y la claustro-fobia
ligada a la imagen de una madre asfixiante.
cargas erticas provoca-das por el objeto y destinadas al objeto se desplazan sobre las
repre-sentaciones simblicas de aquel, ya sea en desplazamientos internos dentro de su
cuerpo, bajo la forma de sntomas somticos ligados a las fantasas de introyeccin, o ya
sea en desplazamientos sobre los obje-tos externos, ligados a fantasas de
identificaciones parciales bajo la forma de fobias.
Anzieu propone, como McDougall (1986), la hiptesis de una his-teria arcaica, para
llamar la atencin sobre el peligro de muerte psqui-ca, ms que sobre el de una
castracin flica-edpica. En el histrico, la regresin a sntomas corporales o fbicos
puede presentarse como la preferencia por regresar a la posicin paranoide, antes que
soportar la separacin del objeto fascinante de su deseo. La depresin causada por toda
separacin nunca es superada. El movimiento de separacin que experimenta en
permanencia, respecto del objeto, no se consuma, ni sus pulsiones libidinales llevan a la
satisfaccin. As, se mantiene la pre-sencia del objeto excitante e inaccesible. Por su
parte, el objeto nunca es satisfactorio porque sigue siendo objeto de depresin, objeto
perdido de antemano, en tanto vaciado por la depresin. El histrico siente que no
puede satisfacer y ni ser satisfecho. Las representaciones ligadas a esta insatisfaccin se
manifiestan en una fijacin oral: sntomas que afectan la palabra, la garganta, la voz; la
repugnancia anorxica; y la avidez incoercible de la bulimia. En la edad adulta, esos
sntomas se trasladan parcialmente sobre la sexualidad. Todo el contenido corporal se
vuelve soporte de las representaciones sexuales inconscientes. Ade-ms, se produce una
difusin ergena del modo de la excitacin oral hacia otras partes del cuerpo, en
particular hacia la superficie cutnea y los orificios sensoriales.
La labilidad de la investidura objetal conduce al histrico a una mul-tiplicidad de
identificaciones que le convierte en uno de esos personajes mltiples, como los
mdiums que hablan por el discurso de otro. En defi-nitiva, ninguna identificacin
puede ser estable, puesto que es insatisfac-toria. Ninguna proporciona al sujeto la
imagen omnipotente que busca. Identificado con el objeto perdido de la madre a causa
de la depresin materna, el histrico no puede representarse la posesin/goce del objeto
de amor. Se siente vivo por su combate permanente contra el deseo, en virtud de la
agresividad que ese combate suscita y de la insatisfaccin que le hace proyectar.
invasin traumtica del yo por las pulsiones del ello. El deseo debe quedar insatisfecho
porque el incesto no debe concreta-rse.
El carcter histrico tiene convicciones de sus aseveraciones, evita todo
cuestionamiento de sus certidumbres, y sus convicciones no se ven afectadas por el
hecho de que sus afirmaciones estn plagadas de con-tradicciones.
La mujer histrica no admite su propia carencia y menos an la de su madre (madre no
castrada), a quien no puede imaginar deseando al padre y gozando con l (sino
nicamente con ella como hija), cosa que tampoco puede hacer con su marido. Tiende a
renegar haber tenido un padre o lo rechaza y ridiculiza. Su identificacin viril la lleva a
rivalizar con los hombres y a someterse a su madre, de la que trata de ser un
complemento narcisista. La histrica sufre de estar sometida a los vaive-nes de sus
fantasas omnipotentes, que le prohiben ser imperfecta, in-completa, tener defectos y ser
dependiente en el amor. Necesitar al otro y no tener todo, se vuelve una fobia y explica
la necesidad imperiosa de autonoma.
Santaella Gutirrez (2001) destaca que la histrica tiene una es-tructura yoica de tipo
narcisista, no slo como concentracin de libido en el yo, sino como la condensacin en
una misma persona de lo masculi-no y lo femenino, lo cual permite a la histrica dar la
espalda a toda re-lacin objetal y afirmarse como independiente protagonista de la
relacin amorosa. De otra parte, la histrica estara atrapada en un deseo insa-tisfecho y
conflictivo de no ser confirmada por el padre como una mujer-cita amada y deseable.
Esto es lo que demanda de los hombres. La histrica funciona con su Edipo infantil,
sentirse amada y deseada por su padre. Cuando el hombre la toma como mujer adulta,
ella lo rechaza y adems se venga. No se siente captada en su deseo infantil, dando
origen a los malentendidos. Afirma que, en la histrica, adems de d-ficit paterno, se
suma unacarencia ertica de la madre, lo que trae gra-ves trastornos en la identificacin
femenina. La mujer siempre sigue buscando que la cortejen, es lo que siempre est
pidiendo la histrica, pero se queda en eso, no puede dar el siguiente paso. Opina que la
histrica es siempre una persona muy necesitada, requiriendo que la cuiden y la
atiendan, pero no puede dar de s ms de lo que tiene: odios, frustraciones, decepciones.
Para la histrica, su vida amorosa ser siempre tormentosa, ya que es incestuosa, al no
poderse salir de su escena edpica infantil. Sus sntomas muestran sus deseos
incestuosos y el castigo contra ese deseo.
Recordemos que Freud (1905c) dio sentido psicolgico a la afona peridica, a los
episodios de tos y de asma, a los desmayos y al dolor abdominal de Dora, y los
consider como conversiones histricas.
irrupcin de una enfermedad orgnica en los masoquistas morales cuya neurosis representaba una expiacin de la necesidad de castigo (patocuracin).
Garma (1993) considera que, en casos de lcera gastroduodenal, el sujeto tiene las
mismas relaciones con su madre que el asmtico. Adems, siente que su madre mala le
suministra alimentos perjudiciales que l debe ingerir en obediencia filial. Ante las
situaciones tensionantes de la vida, el anhelo de retornar a una infancia feliz, con el
deseo latente de volver a ser alimentado por la madre, provocara en el sujeto una hipersecrecin gstrica, creando las lesiones ulcerosas. Garma piensa que sus enfermos
ulcerosos tienen una dependencia oral-digestiva pa-siva y masoquista de la madre, pero
encubierta por la actitud contraria. Afirma que esos sujetos se sienten atacados por
personas de sus am-bientes, esforzndose entonces en defenderse. Pero esta lucha no
suele trascender al exterior ni tampoco permanece totalmente en la fantasa, sino que la
lleva dentro de su tubo digestivo con hiperfuncionamiento gastroduodenal. Por la
dependencia de sus representaciones psquicas de la madre, para el enfermo ulceroso los
alimentos son algo as como representantes de las personas y las circunstancias molestas
del mundo exterior, difciles de digerir, que no se atreve a afrontar directamente (por
su pasividad latente). Entonces, las heridas gastroduodenales ad-quieren significados de
lesiones provocadas por los ataques agresivos de las circunstancias del mundo exterior
contra el sujeto, efectuados a travs de los alimentos.
Garma considera que ms del 80% de las cefaleas es determinado por factores
psquicos. En los factores que predisponen a las cefaleas puede existir una identificacin
del sujeto con personas que sufren de cefaleas, pudiendo hacer pensar en una herencia
Grinberg (1976) sostiene que el objeto continente puede estar re-presentado por el
propio cuerpo, y entonces la hipocondra y los trastor-nos somticos se convierten en la
presencia concreta que anula y con-trarresta la separacin del objeto continente.
Hoyos (1994) destaca que los pacientes con somatizacin tienen regresiones del yo en
varias funciones importantes, entre otras: las alte-raciones de la capacidad de percibir y
evaluar ciertos peligros, ya sean de origen externo o interno; y el uso amplio de
procesos primarios con trastorno de capacidad de simbolizacin. Los procesos
regresivos estn circunscritos a segmentos disociados del yo, frente a otras funciones
que han logrado su maduracin. Los mecanismos de defensas fracasa-ran para superar
las exigencias externas e internas, creando situacio-nes de peligro que desencadenan
el proceso psicosomtico patolgico. Enfatiza tambin la importancia de las situaciones
traumticas en las relaciones objetales, en el estallido de la enfermedad psicosomtica,
que pueden incluir la prdida de objeto, trastornos del proceso de se-paracinindividuacin, las heridas narcisistas, los afectos reactivos de impotencia y
desesperanza. Propone como teora central de somatiza-cin la perturbacin del
desarrollo del proceso secundario y de simbo-lizacin.
Para Marty (1996) las enfermedades psicosomticas, dentro de las cuales incluye
alergias, raquialgias, cefaleas y migraas, gastritis, cli-cos, hipertensin arterial, rinitis
espasmdicas, urticarias y edemas e infecciones repetitivas, seran regresiones
somticas. Se desencade-naran por un traumatismo psicoafectivo que desorganiza
momentnea-mente el aparato mental, dando lugar eventualmente a la regresin somtica. Esas enfermedades psicosomticas no tendran significacin simblica, como la
conversin histrica, tampoco seran objeto de ero-tizacin, ni aportaran soluciones a
los conflictos. No procederan de la represin sino de la desorganizacin psquica o la
supresin de las representaciones.
Griffith y col. (1994) consideran que las somatizaciones se produ-cen como una
respuesta corporal ante dilemas no-decibles. En estos dilemas, una persona se sentira
atrapada, no slo porque no hay nin-gn camino visible hacia una solucin, sino
tambin porque no puede iniciar la clase de conversacin indispensable para resolverlo.
El pacien-te intenta resolver la situacin silenciando (sofocando, reprimiendo) la
expresin afectiva de zozobra. Entonces, un sntoma somtico aparece cuando el cuerpo
se zafa de los esfuerzos por reprimir la expresin de esas emociones. Piensan que la
somatizacin es siempre un fenmeno interpersonal, es decir dirigida hacia el otro.
Opinan que una forma de adaptarse a dilemas no-decibles es volverse amnsicos para el
aspecto que tena la vida antes de que surgiera el dilema. Otra forma es habi-tuarse a la
opresin o a las privaciones para que la experiencia de esos dilemas no parezca grave.
Una tercera forma es aprender a centrar la atencin exclusivamente en problemas
inmediatos, vivir para el da, y no advertir as el cmulo de consecuencias a largo
plazo que trae vivir dentro del dilema.
En un concepto similar, Sami-Ali (1996) considera que la somatiza-cin siempre tiene
lugar en lo que llama una situacin de impase. sta se caracteriza por la existencia de
un conflicto insoluble porque implica una contradiccin y, por esta razn, es distinto del
conflicto neurtico cu-ya forma es la alternativa simple, a o no-a, mientras que el
impase se enuncia con a o no-a y ni-a ni-no a, a la vez.
Bkei (1996) piensa que un trastorno psicosomtico puede ser de-sencadenado por una
vivencia traumtica, espeluznante, terrorfica, de prdida o de separacin, o de
inseguridad. Considera que los que tienen personalidades previas, tales como
simbiticas, sobreadaptadas y ope-rarias con poca simbolizacin, se afectan ms de
trastornos psicosom-ticos. Existiran dos grupos de madres que fallan en su funcin
estimula-dora de la estructuracin yoica y, especialmente, del proceso de simbolizacin: unas seran muy narcisistas, egocntricas y utilizaran su infante para cubrir sus
necesidades personales; y otras seran depresivas, pre-sentes fsicamente pero ausentes
psquicamente, atendiendo nicamen-te las necesidades materiales de su infante.
Yepes (1994) considera que existen dos tipos de anorexia nervio-sa: primaria y
secundaria. La secundaria es cuando se asocia con otros trastornos mentales como la
depresin, el trastorno obseso-compulsivo, la neurosis fbica, la esquizofrenia, etc. Las
caractersticas de la anore-xia nerviosa primaria son un intenso temor de volverse obeso,
los tras-tornos de la imagen corporal (proporciones delirantes), la prdida signi-ficativa
de peso (por lo menos 25% del peso original), el rechazo a man-tener el peso normal, y
la amenorrea en las mujeres. Afirma que, en la anorexia nerviosa primaria, en general
no falta el apetito, sino que el sujeto rehsa comer para alcanzar la imagen corporal de
extrema del-gadez que considera ideal. Cuando tiene el peso normal, y aun cuando est
emaciado, el sujeto dice sentirse gordo y obeso. Segn el autor, la teora psicoanaltica
consider, inicialmente, la anorexia nerviosa prima-ria como una forma de histeria, con
temor a la impregnacin oral en la cual se rechaza simblicamente la sexualidad.
Actualmente, se la con-sidera como un estado fronterizo o trastorno narcisista o
esquizofrenia, donde existen dficit subyacentes en el sentido del s-mismo, la identidad y la autonoma. Se debe a los trastornos en la interaccin madre-hijo, en la cual el
futuro paciente estara en una desesperada, pero ftil, lucha para establecer un sentido
de control e identidad. Adems, la fami-lia del anorxico tendra las mismas
caractersticas que la familia de trastornos psicosomticos, entre otros, el
sobreenvolvimiento de sus miembros. Volveremos sobre la anorexia en la seccin
XVI.3.9.
Chiozza (1998) considera al ser humano, tanto sano como enfermo, como
psicosomtico. Enfatiza que la expresin de las emociones inter-viene en las
comunicaciones no verbales, paraverbales y verbales, que haba procurado en la
infancia la gratificacin de necesidades y la satis-faccin de deseos. Afirma
acertadamente que, junto a los dos modos primarios de la experiencia, constituidos por
la experiencia de satisfac-cin y la experiencia dolorosa, existe un tercero que tambin
deja hue-llas: la experiencia de comunicacin, que nos coloca frente a la noticia de la
existencia del otro. La descarga afectiva cobra con el tiempo una funcin secundaria
al llamar la atencin del objeto auxiliador (o amena-zador), y sirve entonces para el
entendimiento con los otros. De este modo, los afectos sirven a los fines de la
comunicacin y pueden fun-cionar como una accin eficaz en s (por ejemplo, hacer
entender a la otra persona que lo ama). Cuando se dificultan o se impiden las comunicaciones emocionales, entonces se trasforman en sntomas mentales o corporales. Para
Chiozza todos los sntomas, ya se manifiesten en alte-raciones psquicas o como
alteraciones somticas, son afectos, y como tales, estn dotados de un sentido
psicolgico.
El desarrollo de afectos displacenteros se incrementa y, eventual-mente, se trasforma en
sntomas cuando se aumenta la frustracin frente a la ausencia del objeto, o frente a
otras formas de incapacidad del objeto para desarrollar la accin eficaz destinada a
satisfacer la necesidad y el deseo.
Chiozza considera que, junto a la existencia de partes neurticas y psicticas de la
personalidad, existe siempre una parte de ella que llama patosomtica. En la neurosis,
para impedir el desarrollo de un afecto penoso, se destruye la ligadura coherente del
afecto primitivo con la idea, frente a la cual dicho afecto fue vivenciado al ocurrir el
trauma. Lo que aqu se destruye es el significado de una experiencia particular traumtica. En la psicosis, la destruccin alcanza al conocimiento de la rea-lidad exterior
mediante una alteracin del juicio. Las enfermedades psi-cosomticas son equivalentes
especficos de afectos que permanecen inconscientes. Adems, en la parte patosomtica
de la personalidad se destruye la coherencia del afecto, es decir que el afecto desaparece
en s, para descomponerse en sus diferentes inervaciones constitutivas, produciendo
una somatizacin determinada. Considera la enfermedad somtica como una locura del
afecto.
Piensa que la histeria de conversin constituye un campo intermedio entre la neurosis y
la enfermedad somtica con lesin tisular. Si bien en ella ocurre una descomposicin
patosomtica de la coherencia del afecto, los remanentes o equivalentes afectivos
constituyen una mmi-ca expresiva que conserva suficiente proximidad con la
conciencia, como para poder recuperar su coherencia, su simbolismo, como lo ha
explicado Freud. Pero cuando se comprenden los sentidos de los otros trastornos
psicosomticos, como expresiones de dramas vitales (conflic-tos psquicos), lo
percibido deja de ser un trastorno para convertirse en un gesto (el alma en el cuerpo),
un lenguaje simblico corporal, la ex-presin de una fantasa inconsciente y de un
afecto. Esos conflictos no pudieron expresarse con simbolismo del pensamiento y de
palabras, sino que se descargan corporalmente como pura cantidad de afecto. No
solamente la angustia, sino cualquier otro afecto, pueden quedar reprimidos como tal, y
dar lugar a sntomas particulares de deformacin patosomtica de los afectos.
Green (1973, 1998) considera que los afectos habilitan al yo para vivenciarse a s
mismo en su relacin con el cuerpo y para comunicarse con los dems. Adems, el
afecto puede sustraerse del control del yo, que es capaz de inhibir la accin, pero no
siempre puede evitar ser in-flamado por los afectos. El origen de los afectos sera el
ello y el yo tratara de dominarlos.
Considera tres modalidades principales de la vida afectiva: 1. Los sentimientos que
tienen intencin de significar para el yo y para los otros, son afectos seales; 2. Las
emociones son afectos traumticos que desorganizan las comunicaciones, destruyendo
las estructuras productoras de sentido. En este caso, las mociones pulsionales provenientes del ello quiebran las barreras yoicas, toman el lugar de re-presentaciones,
dominan al yo y destruyen la organizacin psquica, produciendo una indiscriminacin
de representaciones y afectos; y 3. Las pasiones seran las relaciones con un objeto
(personas, cosas, imgenes, ideas) concebido como nico e irremplazable (locuras privadas).
Segn Green, cuando los afectos son inaceptables por el supery o amenazan con
desorganizar al yo, se producen defensas contra los afectos que incluyen todos los
mecanismos de defensas, pero ms par-ticularmente los siguientes: 1. Represin, el
aislamiento del afecto; 2. Proyeccin; 3. Expulsin por el acto (acting out); 4.
Hipocondriasis; 5. Delincuencia; 6. Forclusin de los afectos, que es una forma de negacin radical que se manifiesta con alexitimia, desafectacin o helada afectiva. Cuando
las defensas anteriores contra los afectos intensos no bastan, se produce la
indiscriminacin de los afectos y las representa-ciones. En otras palabras, el desborde
de los afectos que desorganiza al yo y se manifiesta por la invasin afectiva y el dolor
de impotencia para luchar contra esta invasin, sensaciones de despersonalizacin,
ataques de pnico, terrores sin nombres, somatizaciones o alucinacio-nes con estados
indecibles de amenaza de aniquilamiento. En esos casos, el cuerpo inundado por el
afecto siente una amenaza de explo-sin y desintegracin.
En las estructuras psicticas, fronterizas y las formas extremas de angustias se
encuentran fallas en la actividad representacional y en la discriminacin de las
representaciones y afectos. Esas indiscriminacio-nes se deben a traumas severos de la
niez o disfunciones crnicas sutiles de la relacin madre-hijo. La confusin de los
afectos (alexitimia) es una de las manifestaciones de la indiscriminacin de afectos y
repre-sentaciones. Faltaran en esas personas las formaciones intermediarias que haran
puente entre la actividad psquica inconsciente y la conscien-te. En los casos de
indiscriminacin de afecto y representacin, el ana-lista no debe limitarse a revelar un
sentido oculto, sino debe construir o crear un sentido nunca formado antes.
Podemos concluir que, para Green, las somatizaciones se producen cuando fallan las
defensas contra los afectos que amenazan desorgani-zar al yo; as, en lo ltimo, seran
otras formas de defensas contra la de-sintegracin psquica.
Para McDougall (1982, 1989, 1996a, 1996b), la enfermedad psico-somtica con lesin
orgnica se produce por una disociacin entre lo psquico y lo somtico. Segn la
autora, esos pacientes no son capaces de reconocer sus emociones; carecen de fantasas,
sueos diurnos y, a menudo, de la capacidad de soar. Se caracterizan por funcionar con
el pensamiento operatorio (no ligar los afectos con los hechos u opera-ciones), con
una cada del tono vital a nivel de las funciones psquicas y por un estado desprovisto de
afectos denominado alexitimia (no tener palabras para expresar las emociones o ser
incapaz de distinguir una emocin de otra). Los alexitmicos tienen tambin anhedona,
la incapa-cidad para experimentar satisfaccin y placer. La alexitimia sera una defensa
contra las angustias psicticas de desintegracin o prdida de identidad (1982).
La autora lleg a considerar lo psicosomtico como una concepcin ms amplia, que
incluye los estados depresivos y las angustias ms im-precisas, acompaadas
invariablemente de sntomas fsicos, como can-sancio, sudores, temblores y apata. La
vulnerabilidad psicosomtica aumenta notablemente a raz de cualquier perturbacin en
la economa narcisista (1989). De otra parte, considera con razn que todo individuo
tambin tiene una parte psicosomtica, que se manifiesta cuando cier-tas
circunstancias internas o externas sobrepasan sus modos psicolgi-cos habituales de
resistencia.
Adems, McDougall (1996a) considera que la regresin psicosom-tica no es propiedad
exclusiva de los operatorios y los desafectivizados. Tambin se encuentran con
somatizadores que, por el contrario, se sienten constantemente bombardeados por
vivencias afectivas que los precipitan a estados de pnico, que les impide abocarse a las
percep-ciones, a los acontecimientos y a las relaciones que estn en su origen. Esos
sujetos son etiquetados muy a menudo como histricos, pero su-fren secuelas de una
carencia afectiva precoz; sus gritos de afliccin buscan llamar la atencin sobre el
peligro de muerte psquica, ms que sobre el de una castracin flica-edpica. La autora
considera esos ca-sos como una histeria arcaica. Lahisteria clsica tratara de
compensar ciertas angustias referentes al derecho del adulto a las gratificaciones
sexuales y narcisistas, mientras que la histeria arcaica tratara de hacer frente al
conflicto sobre el derecho a existir. Entonces, sus angustias estn ligadas al temor de
perder la identidad subjetiva, incluso la vida, que se construye a partir de vnculos
somatopsquicos preverbales. En esos casos, la tarea del analista consiste en distinguir
las fantasas re-primidas de aquellas que an deben ser construidas, puesto que no han
llegado a entrar en el cdigo del lenguaje verbal.
Las frustraciones libidinales objetales o narcisistas vivenciadas trau-mticamente, o
ciertos impulsos primitivos como la rabia, la envidia des-tructiva y la agresividad
continua, pueden no desembocar en una repre-sentacin mental, lo que al mismo tiempo
les impide toda salida en for-ma de sublimacin, produccin de sntomas neurticos o
delirantes. En estos casos, la somatizacin sera un simbolismo preverbal del dolor
mental como producto de corto circuito del lenguaje y del proceso se-cundario.
Considera que las personalidades psicosomticas, muchas veces, han tenido una
identificacin adhesiva, una relacin adictiva con sus ma-dres. Se presenta tambin una
relacin de amor asfixiante de la madre amorosa en exceso e intrusiva, impidiendo la
separacin-individuacin. Cuando persiste la representacin de una fusin entre los
cuerpos res-pectivos del nio y de la madre, se produce un estado de pnico ante toda
evidencia de separacin y de alteridad. En esos casos, pueden surgir expresiones
somticas en lugar de terrores psicticos.
La autora considera que las neurosis actuales descritas por Freud (neurosis de angustia,
neurastenia e hipocondra) son un eslabn flo-tante entre los estados histricos y
psicosomticos. Esas personas no tendran una separacin-individuacin suficiente, o
regresaran a la sim-biosis (relacin adictiva). En esos casos, las madres
sobreprotectoras no tomaran en cuenta las necesidades psicolgicas y los dolores
mentales de sus hijos, empero se preocuparan de inmediato de cualquier dolor corporal
o sntoma fsico. El nio servira para mantener la integridad de la madre. El infante,
para proteger su amor a la madre, aprendera a so-focar los afectos hostiles y, una vez
que ignora su rabia y su violencia, acabara por plegarse a lo que cree que se espera de
l.
McDougall (1989) describe ms destinos por los afectos bloque-dos, que los tres
considerados por Freud (1. la conversin histrica; 2. el desplazamiento en las neurosis
obsesivas y fbicas; 3. la transforma-cin en angustia o en sus equivalentes en las
neurosis de angustia). Uno de esos destinos nuevos es la expulsin radical (repudio,
renega-cin o desmentida, forclusin) de las representaciones perturbadoras y los
afectos dolorosos. As, los afectos depresivos o de ansiedad con los que el sujeto no es
capaz de enfrentarse, no adquiriran representacin mental. En esos casos, el afecto se
ahogara en su expresin o encon-trara una salida en la realidad externa (por
identificacin proyectiva), en somatizaciones y en el delirio psictico. Cuando el
elemento psquico del afecto se escinde de su aspecto somtico, el afecto es sofocado y
supri-mido, dejando tras de s un blanco en la mente, pero el mismo afecto puede seguir
su curso como un hecho puramente somtico, abriendo camino as a la desorganizacin
psicosomtica.
Brainsky (1988, 2001) propone una visin holstica del ser humano en los marcos
somtico, psicolgico y social, como procesos bsicos en los que la persona expresa
alternativa o simultneamente su problemti-ca. Las dificultades y vicisitudes en una de
estas reas, artificialmente delimitadas, seran necesariamente la expresin de un
desequilibrio de fuerzas en las otras dos, a las que, al mismo tiempo, afectaran en forma
inevitable.
Plantea cinco categoras de manifestaciones psicosomticas ligadas entre s, en forma
ms bien elstica.
1. La somatizacin de la neurosis de angustia. Es una descarga directa de los afectos
represados mediante diferentes rganos y siste-mas corporales. En esos casos, la
persona puede tener oleadas de te-rror, dolores precordiales, dolores en brazos y piernas,
poliuria, nuseas, vmito, vrtigo, despersonalizacin, desmayos, etc. Se produce una
an-siedad de desintegracin o fragmentacin (ataques de pnico) por an-siedades
sido bsica-mente carencial, con mucha frecuencia relacionado con falta de acep-tacin
emptica por parte de la madre (Kohut, 1971) o bien por incapaci-dad de sta para
ayudar a digerir las emociones y construir los pensa-mientos (Bion, 1967).
Brainsky considera que en la medida en que un paciente simbolice y sus afectos estn
ms cercanos a las metforas, se aleja un poco de lo psicofisiolgico para acercarse,
moderadamente, a lo depresivo-neur-tico y a lo conversivo-histrico.
5. Los componentes emocionales que acompaan las enferme-dades
predominantemente orgnicas, incluyendo los enfermos termi-nales, los
transplantados y los enfermos con invalidez permanente. Con-sidera que las funciones
del self provienen de las relaciones interperso-nales internas y externas (objetales y
vinculares), y las relaciones inter-personales se vinculan a dichas funciones. Cada
prdida de objeto tiene que ver con prdida de funciones del self, y toda funcin del self
vulne-rada o destruida supone prdidas en las representaciones internas, en los vnculos
emocionales y en las relaciones sociales. Los pacientes con enfermedades invalidantes
se sienten impotentes (incapaces de hallar soluciones), perdidos y desesperanzados
(como si ya no pudieran recibir la ayuda de nadie); la imagen del self es la de alguien
incapaz de mane-jar los problemas vitales o de mantener el control; la frustracin recrudece la envidia y sus concomitantes ansiedades persecutorias; se rom-pe el equilibrio
narcisstico y se pierde la gratificacin de las relaciones interpersonales y de los roles
vitales; y se llega a veces a la amargura y al resentimiento con las personas y con el
destino.
Brainsky afirma que, en el tratamiento psicolgico de pacientes con enfermedades
graves, como cncer, en la medida en que el analista acepte la presencia de la muerte y
elabore el fracaso de su omnipo-tencia, puede acompaar al paciente en el trnsito de
las fases de negacin, rebelin, negociacin y depresin elaborativa de la muerte
anunciada. As, el paciente puede aceptar su muerte con dignidad y el analista puede
sentir la tristeza no persecutoria.
Hubo indicios de que los episodios de gastralgia y sangre en las he-ces de Esperanza,
resultaron de gastritis y de lcera gastroduodenal, como enfermedades psicofisiolgicas.
Sus gastralgias ya se manifesta-ban peridicamente, durante los meses anteriores al
sangrado, debidas a sus angustias intensas, relacionadas principalmente con la
universidad y el no comer suficientemente. El episodio de hemorragia de su lcera
gastroduodenal ocurri despus de varias semanas de gran temor a as-fixiarse tragando
y de comer insuficientemente, sobre todo durante un perodo de mayor angustia por la
separacin de vacaciones de fin de ao de la terapia. Antes de las vacaciones, ella
imaginaba que no poda aguantar y pensaba hospitalizarse para enfrentar la separacin.
Es de-cir, que existieron factores psicolgicos (revivencia de angustias de se-paracin y
terror de no poder sobrevivir) y factores orgnicos (no poder alimentarse normalmente
para neutralizar la secrecin gstrica cida) en el desencadenamiento de la gastritis y la
lcera gastroduodenal. Fue un trastorno psicosomtico o, ms especficamente, una
enfermedad psicosomtica con lesin estructural.
Uno de los sntomas que reapareci durante la terapia, fue su ahogo con sensacin de
muerte inminente cuando tragaba, y el temor anticipa-torio de volver a asfixiarse
tragando. Esta somatizacin angustiante ha dificultado su nutricin, incluyendo varios
episodios de gastritis y al me-nos con un episodio hemorrgico. Esas asfixias se
manifestaron durante los perodos de mayor angustia, cuando senta amenazada su
vida en la universidad o en sus otros vnculos, incluyendo el teraputico. En es-tas
asfixias o ahogos no hubo atoramiento verdadero, es decir, la comi-da no se bloque en
el esfago ni entr en las vas respiratorias (no hu-bo tos), aunque la P tema bloquearse,
asfixiarse y morirse. Senta gran dificultad de respirar y ahogamiento, se echaba al piso,
jadeaba e hiper-ventilaba, pensando que iba a morir. Podemos considerar estos ataques
de asfixia, desencadenados al tragar, como ataques de asma de corta duracin, ya que
pasan en pocos minutos. La P equipar su primera cri-sis de asfixia, riendo en la sesin,
a una excitacin sexual. Este temor a ahogarse cambi de intensidad ms de una vez,
pero sigue persistien-do y la P come con mucho cuidado y masticando mucho tiempo,
sin acabar generalmente su comida. Se queja continuamente de la persis-tencia de esta
angustia y preocupacin, que a veces le altera su vida social y su nutricin. La gente
cree que ella tiene anorexia. La P puede ahogarse comiendo, aunque no est muy
angustiada previamente, con-trario a sus ataques de pnico tpicos, donde la angustia
aumenta pro-gresivamente. Hasta ahora, la P nunca ha recordado si alguna idea o
fantasa consciente haya desencadenado esos ahogos. Ella est con-vencida que esos
ataques de ahogo tragando son trastornos psicoso-mticos y estn relacionados con
felacios que practic con sus novios anteriores, que yo haba interpretado alguna vez en
este sentido. Parece ser una forma particular de conversin histrica, similar a globus
histe-ricus descrito por Ferenczi (1949) (globus histericus sera un espasmo en las
musculaturas del esfago, dificultando o impidiendo la deglucin, como una reaccin a
fantasas inconscientes de felacio, que se debera a la genitalizacin de esas zonas
mucosas). El espasmo muscular de nuestra P se produce en las vas respiratorias,
dificultando la respiracin e induciendo una asfixia transitoria, con terror de muerte
inminente. Es probable que exista una genitalizacin de la boca y la faringe (confluencia de las vas aerodigestivas), como una confusin zonal que menciona Meltzer (1967)
y, al mismo tiempo, un rechazo consciente y un horror inconsciente a esta genitalizacin
y a embarazarse por lo que puede entrar por esta va (comida, pene, semen). Este
asfixiarse tragando se aleja mucho de las conversiones histricas clsicas, en el
sentido de que predomina la angustia de muerte, en lugar de la belle indifference.
Freud (1926) opina que las inhibiciones de funciones yoicas pueden obedecer a muy
diversas causas. La funcin yoica de un rgano queda alterada cuando su significacin
sexual, su erogenidad, recibe un in-cremento. Otras inhibiciones tienen efectos en
servicio de autocastigo para no entrar en conflicto con el supery, o por haber entrado
en con-flicto (expiacin de masoquismo moral). En nuestra P, su boca-garganta recibi,
probablemente, un aumento de erogenidad con sus felacios, en-trando en conflicto con
su supery y sus padres, que le haban prohibi-do la sexualidad mientras fuera
estudiante.
Fenichel (1945) considera que todo conflicto entre actitud activa y receptividad puede
tener, como consecuencia, perturbaciones de la co-mida. En la esfera genital, el comer
tiene habitualmente el significado inconsciente de quedarse embarazada, y esta
equiparacin tambin puede originar diversas inhibiciones en la comida. Vimos tambin
que el carcter histrico est ms en una posicin oral ambivalente, que en una posicin
genital: buscadora de pecho para chupar (felacio), no obstante, le da nausea; hambrienta
de amor y de comida, sin embargo, no puede recibir ni tragar ni digerir lo tragado (le
produce gastritis o lcera); quiere fusionarse, pero teme la implosin; quiere comer,
pero teme engordarse (embarazarse); y, no quera ser virgen, pero tema y rechazaba la
sexualidad.
al dficit de estructuracin psicolgica y a los conflictos intersistmicos e interpersonales actuales. Profundizaremos en la siguiente seccin, las implica-ciones de los
dficit y los conflictos en la gnesis de las patologas, y las consecuencias tcnicas
diferentes.
En la seccin anterior, vimos que la mayora de los autores conside-ran que las
somatizaciones se deben principalmente a la falta de estruc-turas (dficit) para elaborar
psicolgicamente las emociones dolorosas. En lugar de sentir, pensar, comprender,
simbolizar verbalmente, derivan esas emociones hacia el cuerpo, con cierto simbolismo
del proceso se-cundario en la conversin histrica clsica, o en un lenguaje corporal
preverbal, en otros tipos de somatizaciones. En efecto, desde que Balint (1967)
conceptualiz La falta bsica, aumentaron las consideraciones sobre la importancia,
en la gnesis de psicopatologas, de fallas, caren-cias, privaciones o dficit en las
relaciones emocionales del infante con su madre (y padre) (Winnicott, 1965, 1984;
Kohut, 1971, 1977, 1984; Stewart, 1989; Killingmo, 1989; Lichtmann, 1993; De
Cabrera y col., 1995; Green, 1998; Rubinstein, 1998; Gonzlez, 1993, 2003).
Considero muy importantes las controversias y las discusiones de las ltimas dcadas
sobre la existencia o no de patologas diferentes ge-neradas por conflictos y/o por
dficit. No es nicamente una discusin terica, sino tiene consecuencias en la prctica
de la tcnica psicoa-naltica cotidiana. Antes de exponer mis convicciones actuales,
revisar las consideraciones de algunos autores sobre estas controversias.
Se puede considerar la patologa, segn la psicologa del self (Kohut, 1971, 1977, 1984;
Gonzlez, 1993, 2003), como basada princi-palmente sobre dficit estructurales en la
formacin del self, que no le da suficiente cohesin y firmeza para hacer frente a los
conflictos inevi-tables de la vida. En efecto, Kohut considera que el self y su cohesin
se desarrollan y se construyen gracias a las relaciones narcisistas con los objetos
arcaicos e infantiles (objetos del self), por la interiorizacin trans-mutadora de esos
objetos y de sus funciones, que inicialmente espejan con empata la grandiosidad del
infante (self grandioso), se dejan ideali-zar (imago parental idealizada) y permiten
vivencias gemelares de alter-ego. La formacin de un self defectuoso se debera,
principalmente, a la falta de respuestas empticas por los objetos del self que perturban
los procesos de internalizacin transmutadora a lo largo de las diferentes etapas del
desarrollo (infancia y adolescencia). En esos casos, el self no se catectiza
suficientemente con la libido narcisista y, en consecuencia, no se desarrollan las
estructuras de su cohesin. Bleichmar (1983) con-sidera tambin que las fallas de
narcisizacin (hipernarcisizacin, desca-lificacin o indiferencia), inducidas por los
padres, alteran el desarrollo de las funciones yoicas.
Adems, Kohut (1977) piensa que el complejo de Edipo y la angus-tia de castracin
surgen slo cuando el desarrollo de la libido narcisista no ha resultado suficientemente
Killingmo (1989) acepta las proposiciones tcnicas de psicologa del self, sin embargo,
las considera insuficientes en los casos de dficit. En su revisin sobre dficit y
conflicto, el autor propone, con razn, dos mecanismos patolgicos separados, el del
conflicto y el del dficit, y, en consecuencia, dos tcnicas psicoanalticas diferentes ante
la expresin de partes conflictivas y partes deficitarias de los pacientes. Recuerda que,
en el psicoanlisis tradicional, la psicopatologa es conceptualizada en trminos de
conflictos intersistmicos y con la realidad. La formula-cin principal de la formacin
patolgica es el deseo pulsional edpico-represin-regresin-formacin de sntomas.
Esta manera de conceptua-lizar la patologa presupone un cierto grado de diferenciacin
estructural (ello, yo, supery) y la separacin de las representaciones del self de las
representaciones del objeto, para experimentar la triangulacin edpica.
La existencia de patologas basadas en los dficit se argumenta to-mando en cuenta: 1.
Las evidencias de que la patologa se inicia antes de la etapa en que se supone que se ha
producido la diferenciacin estructural y la separacin-individuacin; 2. Considerando
que la pato-loga no se produce solamente por la necesidad pulsional (libidinal o
agresiva), sino tambin por las necesidades evolutivas, como la nece-sidad de una
fusin simbitica (Mahler y col., 1975) o la necesidad de afirmacin del sentimiento
bsico del self (Kohut, 1977); 3. El mecanis-mo de funcionamiento de la patologa no
siempre parece ser el de fuer-zas que se oponen activamente unas contra otras, como en
la teora clsica de conflictos, sino tambin existe el de sufrimiento o trauma pasi-vo. En
estos casos, el otro no se opone al sujeto, sino falla, es decir, no responde
emocionalmente de una manera adecuada a las necesidades evolutivas del nio. En los
tres casos anteriores, se producen patologas basadas en el dficit que se caracterizan
por las fallas intrasistmicas: la estructura defectuosa del self; la falta de constancia del
No solamente Killingmo (1989), sino la mayora de los autores que investigaron sobre
las somatizaciones y la neurosis de angustia, desta-can en su psicognesis las carencias
(dficit) durante los primeros aos y enfatizan la importancia de reconocer (decodificar)
y verbalizar las emociones, ligarlas a las representaciones, es decir psicologizarlas, en el
proceso psicoanaltico. Por ejemplo, segn Green (1998), en los ca-sos de
indiscriminacin de afectos y representaciones (las formas extre-mas de angustias, las
estructuras fronterizas, somatizadores y psicti-cas), el analista no debe limitarse a
revelar sentidos ocultos sino que debe construir o crear sentidos nunca formados antes.
McDougall (1996a) considera que, en casos de histerias arcaicas, la tarea del analista
consiste en distinguir las fantasas reprimidas de aquellas que an deben ser construidas,
puesto que no han llegado a entrar en el cdigo del lenguaje verbal. Aisemberg (19981999) afirma que los afec-tos escindidos de los somatizadores deben ser decodificados y
nombra-dos (simbolizados) por el psicoanalista, usando su resonancia contratransferencial. Finalmente, Brainsky (2001) considera que en la medida en que un
paciente simboliza y los afectos estn ms cercanos a las metforas, se aleja de lo
psicofisiolgico y se acerca a lo depresivo-neu-rtico y a lo conversivo-histrico.
Consider que en Esperanza habra que realizar similares propsi-tos a los de los
autores anteriores, es decir, aprender a leer sus emo-ciones y crear sentidos,
suplementando as el de revelar sentidos ocul-tos con interpretaciones. Porque ella tiene
mltiples sntomas y proba-blemente de mltiples orgenes (dficit y conflictos): partes
psicticas importantes debidas a la fusin o simbiosis persistente con su madre primitiva
o con figuras transferidas; partes psicosomticas; partes neu-rticas (fobias, sntomas
histricas de conversin y probablemente de disociacin, a veces sntomas obsesivos y
compulsivos, y la neurosis de angustia con ataques de pnico); partes adictas (pienso
que las adiccio-nes a las personas, a las cosas o a las drogas son formas diferentes de
simbiosis); partes perversas (mentiras conscientes); y partes normales.
Despus de las primeras semanas del tratamiento, muchas veces sent y pens que a
Esperanza le faltan estructuras psicolgicas, que hay que restaurarlas y construirlas,
aparte de los conflictos. Fuera de re-chazar con cierta frecuencia hablar de sus
sufrimientos, y de tener una gran capacidad de negacin o de renegacin (muchas veces
dijo: mi madre no me importa), tena mucha dificultad en sentir y verbalizar sus
diferentes emociones, como si no pudiera discriminarlas (a veces empe-zaba la sesin
llorando sin hablar, otras veces no saba por qu se le escurran sus lgrimas). Cuando le
dije por primera vez, que tal vez sen-ta envidia ante una situacin (para mi era evidente
su envidia), ella lo tom como una ofensa, afirmando que ella nunca ha sentido envidia
ni debera sentirla. Entonces, muchas veces, cuando era posible, prefer reconocer
primero sus emociones, definirlas, en lugar de interpretarlas. Podemos considerar que la
P tiene cierto grado de alexitimia, no con frialdad sino con predominio de sensacin de
Pienso que no solamente coexisten dficit pregenitales y conflictos edpicos en todos los
pacientes, sino que se crean tambin conflictos muy tempranos y dficit que se instalan
ms tardamente, como la no maduracin del supery y del yo en el perodo de latencia
(Kernberg, 1977; Etchegoyen, 1993; Urribarri, 1999, 2002) y no adquisicin de virtudes durante la adolescencia (Paz y col. 1976, 1977a, 1977b; Kern-berg, 1984;
Zusman de Arbiser, 1986; Siedmann de Armesto y col., 1990; Carvajal, 1993;
Kancyper, 2003, 2007) y las edades posteriores (Erikson, 1959, 1975, 1982; Smelser y
col., 1980). Las anteriores afirma-ciones suponen que el desarrollo biopsicosocial no se
culmina totalmen-te los primeros siete aos, sino que prosigue durante la latencia (se
de-sarrollan ms los mecanismos de defensas y adaptacin), la adolescen-cia (se
reelaboran el complejo de Edipo, la identidad genrica y perso-nal), la juventud (se
escoge la pareja conyugal y la profesin), la edad adulta (se aprende a vivir en pareja, se
adquieren las funciones pater-nales, se desarrolla la productividad y creatividad) y aun
la vejez (se aprende sabidura y aceptacin de la propia muerte o resignacin ante lo
inevitable). Adems, pienso que no se forma una estructuracin psicol-gica inmutable
en ningn momento del devenir humano, sino que las es-tructuras, o mejor los modelos
psicolgicos de funcionamiento predomi-nantes, siguen remodelndose y/o se crean
nuevos mecanismos psico-dinmicos durante toda la vida.
De otra parte, considero que las etapas oral, anal, flica-edpica, nunca se superan
totalmente y, en mejores condiciones, se integran ms o menos en el carcter llamado
genital. Es cierto que las vivencias y las actitudes oral, anal o flica, no son iguales en
Persiste una tendencia iniciada por Freud (1895d, 1910, 1915a, 1924, 1926) a
generalizar los afectos en amor (atraccin), odio (repul-sin), angustia ante los peligros
y pena ante las prdidas. Muchas veces no se diferencian suficientemente, en mi
opinin, los afectos de aver-sin, asco, rencilla, antipata, animosidad, antagonismo,
rivalidad, en-vidia, celos, indignacin, hostilidad, ira, furia, clera, enojo, rabia, odio,
indiferencia, resentimiento, rencor, encono, agresividad, destructividad, violencia, etc.
(Galdston, 1987; Gabbard, 1991; Lizarazo, 1995, Lander, 1998; Sols Garza, 1998). Yo
comparto las consideraciones de Brenner (1974) sobre los afectos, diciendo que no es
posible diferenciar de ma-nera ntida y clara un afecto de otro por su superposicin entre
s, y adems, los afectos no son uniformes en todas las personas, sino que tienen una
naturaleza individual segn la historia evolutiva personal, familiar y cultural.
A pesar de la singularidad y complejidad de las vivencias afectivas para cada individuo,
existen tambin similitudes en sus manifestaciones determinadas gentica y
culturalmente, que permiten clasificarlas y de-finirlas con cierto grado de precisin
(Eibl-Eibesfeldt, 1976; Goleman, 1996; Chiozza, 1998).
despus de irse l. No podemos sino pensar que la P llor ante su padre frustrador e
idealizado (su presencia recordara a su ausencia) por el anhelo de transformarlo en algo
diferente, que la P no entenda entonces.
Como vimos en la seccin IX, segn Kohut (1977, 1984), existen dos tipos de agresin:
1. La agresividad normal, no destructiva, desarro-llada a partir de frustraciones ptimas
y sirve para la autoafirmacin. 2. La agresividad hostil, destructiva, originada en
experiencias de frustra-ciones traumticas que ponen en peligro la cohesin del self,
engen-drando la furia narcisista y la intencin de herir y daar al otro. La furia narcisista
surge ante sensaciones de fragmentacin del self, y es una reaccin, a veces
desproporcionada, ante el dao narcisista que colma al individuo de odio, rencor y
necesidad de venganza.
En los trastornos narcisistas de la personalidad existen una autoi-dealizacin y un
desprecio de otros. Estas personas estn llenos de ostentacin, exhibicionismo,
arrogancia, vanidad y soberbia; tienen ne-cesidad de ser admirados, que se les preste
exagerado respeto y suma atencin; permanecen pendientes de cmo los juzgan los
dems; sus fantasas son de grandiosidad, perfeccin y ambiciones desmedidas. La furia
narcisista surge frente a las frustraciones que tengan relacin con el lustre y el brillo
personal, la fama y la autoestima heridas. Esta ira es una reaccin debida a su exquisita
vulnerabilidad a crticas mnimas, comentarios, o desilusiones. En caso de un
narcisismo arcaico, el mero hecho de que la otra persona sea independiente o distinta se
vive como una ofensa.
El continuo y gradual suceder de la dinmica en torno al control de la omnipotencia en
un mundo narcisista lleva al estado de ira crnica, en el que se dan el rencor y la
venganza framente planeada. La furia se presenta a lo largo de todo el tratamiento
analtico de personalidades narcisistas, como mxima resistencia produciendo impases,
interrupcio-nes, sesiones difciles, induciendo hasta la reaccin teraputica negativa
(Medina Egua, 1998).
Gonzlez (2003) considera que el trastorno paranoide es una orga-nizacin defensiva
que emplea la hostilidad y la suspicacia para eludir la repeticin de nuevos peligros, que
pueden amenazar la cohesin del self. En realidad, estos pacientes albergan rencores
durante mucho tiempo, no olvidan insultos, injurias o desprecios, y exhiben una sensibilidad extrema, producto de la experiencia traumtica en su relacin con los objetos
sustentadores arcaicos.
identificara con un objeto cruel omnipotente. En esos casos extremos, el sujeto tendra
sentimientos de triunfo sobre el temor al dolor, al sufri-miento y a la muerte personal;
gozara tambin con su crueldad, infli-giendo sufrimiento sobre los dems, sin sentir
culpa ni vergenza.
Kernberg (1975) dice que la agresividad de un paciente narcisista, a veces, puede
dirigirse a derrotar al analista, destruir todo lo bueno y va-lioso que percibe en l y a
convertir el anlisis en un juego sin sentido, y el analista puede llegar a sentirse
agobiado y realmente intil en su tra-bajo.
Hubo momentos y perodos en el tratamiento de Esperanza en los que yo me sent
agobiado e intil ante su falta de cooperacin y ante sus descalificaciones de la terapia.
Galdston (1987) considera que el odio es el placer ms duradero. Piensa que el odio
se asocia a la frustracin en el dominio de la agresin y da lugar a una adaptacin
homeosttica de la reaccin impulsiva a la venganza. La ira, la clera y la furia son
transitorias, mientras que el odio es duradero, se aferra al objeto perdido decepcionante,
desilusio-nante.
Bowlby (1969, 1973, 1980) considera que, cuando la ira y los repro-ches ante
desatenciones repetitivas no dan resultados, el sujeto puede abandonar su apego ansioso
y entrar en un desapego con su figura de apego anterior donde predominan la depresin,
el odio y el resentimien-to. De otra parte, cuando se reprime la furia contra los padres
por el te-rror al abandono o los impulsos hostiles contra una figura de apego, puede
aumentar aun ms la angustia y transformarse en angustias di-fusas, fobias y sntomas
psicosomticos.
Pienso que es lo acontecido, entre otras cosas, a nuestra P. Sus te-rrores al abandono
aumentaron la represin de su hostilidad natural contra su madre (complejo edpico) y
su hostilidad reactiva por falta de empata de su madre, y se transformaron en angustias
difusas con ata-ques de pnico, en fobias y en somatizaciones que se revivieron y reviven en transferencia.
Adems, las desatenciones repetitivas de los padres llevaron y lle-van al odio, al
resentimiento y a la depresin. Esperanza se deprime fcilmente y acercndose, a veces,
a la melancola, con autoreproches violentos y sin querer estar con nadie. En una
ocasin le pregunt si haba pensado alguna vez en suicidarse. Dijo que s, y sigui
llorando sin querer comentar ms. Le dije que una parte de ella condena, recha-za la
otra parte de su persona, y quiere matarla. Pienso que el senti-miento de no ser querido
despierta, inicialmente, rabia contra otras per-sonas y despus contra s mismo. El
aumento de la agresin contra s mismo y el sentimiento de no merecer ser querido
induce la depresin y la melancola. Los episodios de su depresin se acompaaron de
Mehler y col. (1990) opinan que el resentimiento, como un afecto especfico con sus
representaciones, puede predominar en un proceso psicoanaltico y llevar a la
desesperanza a los participantes (analizando y analista). Las autoras presentan casos de
dos pacientes mujeres, a pesar de su miseria y dolor reales, tenan enorme necesidad de
mante-nerse atadas al rol de vctima quejumbrosa, incompetente, dbil, y llorar
desesperanzadamente diciendo que nunca se sanaran. Hasta oculta-ban los progresos en
sus vidas privadas y profesionales al analista y a s mismas. Las autoras consideran que,
en esos casos de resistencia con desesperanza, el analista es investido con la irreal tarea
de preservar la ilusin de que las necesidades insatisfechas pueden ser satisfechas y que
los objetos perdidos pueden ser restituidos. Esta ilusin coexiste con un resentimiento
constante por su incumplimiento. La esperanza se alterna con la desesperanza, y la
paradoja radica en la necesidad de tener a ambas coexistiendo como una defensa
extrema contra la expe-riencia dolorosa de separacin y prdida. El resentimiento y la
queja plaidera representaran el ltimo y nico vnculo posible con el objeto primario,
y su abandono significara el derrumbe definitivo de la ilusin y la admisin de que, real
y efectivamente, se ha perdido dicho objeto para siempre.
Esperanza ha repetido muchas veces que nunca se curar, general-mente no reconoce
sus progresos. Cuando se mejora y luego tiene re-troceso, surgen con ms intensidad la
furia, la rabia y el resentimiento. Ms de una vez yo tambin llegu a sentir
desesperanza con su deses-peranza, no obstante, rescat cada vez mi esperanza,
considerando que llevbamos relativamente poco tiempo en terapia y, adems, yo
notaba sus progresos aunque ella los renegara. Efectivamente, consider como
progresos: que ella pudiera sentir rabia, odio y resentimiento conmigo y expresarlos;
que pudiera contar los recuerdos abrumadores de su sepa-racin de su madre; que
pudiera llorar en las sesiones; e inclusive que pudiera vengarse de m con sus silencios,
sin terror a la retaliacin. Esos cambios pueden considerarse como adquisicin de
capacidad de odiar (Galdston, 1987) y de psicologizar los afectos primitivos, como
tambin un aprender a leer las emociones (sera como una lexitimia) y ligarlas a las
representaciones. Entre los ejemplos de reconocer y elaborar las emociones fueron los
celos y las envidias rechazados inicialmente con su hermanastra.
Golse (1987) considera que el trabajo de duelo (cuyo objetivo final es superar la prdida
objetal) debe diferenciarse del trabajo de abando-no. El duelo est vinculado a una
prdida objetal definitiva y el abando-no slo implica un alejamiento objetal con la
posibilidad, al menos te-rica, de una aproximacin ulterior. Esto permite comprender
que la agre-sividad y el resentimiento hacia el objeto pueden ser ms intensos en el
trabajo de abandono que en el trabajo de duelo, puesto que este ltimo es curativo frente
a una prdida de objeto idealizado, mientras que el trabajo de abandono sigue
cultivando el resentimiento, esperando tam-bin que, si el objeto vuelve, no abandone
otra vez.
Nuestra P no ha perdido a ninguno de sus padres por muerte, sino por la separacin
forzada, con peleas y pleitos entre los padres. Ella pu-do haberse sentido como
abandonada en cada separacin. Este factor de sentirse abandonada pudo haber
aumentado la intensidad del trauma de separacin real, imposibilitando el trabajo de
duelo de separacin y aumentando su agresividad y su resentimiento, primero contra la
madre y despus contra el padre. Todo lo anterior, podra explicar en la actua-lidad la
intensidad de su resentimiento y de sus angustias de separacin y abandono.
Green (1983) considera que el dolor psquico resulta de la prdida de un objeto con
investidura narcisista. La angustia narcisista es una se-al de peligro, mientras que el
dolor psquico ya es una herida narcisista ocurrida. La hemorragia narcisista corre por
la llaga del narcisismo he-rido, cortado. El yo experimenta una prdida y hasta un
vaciamiento de su sustancia, su consistencia queda sentida, es decir, la unidad narcisista est amenazada. El yo se lastima y se mortifica en su lucha para asir el objeto. A
diferencia de la melancola, no hay aqu autoreproches, sino un sentimiento de perjuicio
y de injusticia. Ese estado de dolor psquico es el producto de traumas acumulativos.
Cuando se reabre la herida narcisista principal por otro acontecimiento, se vive un
estado interno de trauma continuo.
siempre, el padre fuera un mejor obje-to del self para ella que su madre, y mostrara ms
comprensin y ms empata que su madre. Cuando la P quera hospitalizarse por temor
a no aguantar la separacin de mis vacaciones de finales de 2001, no le gus-t la idea a
su padre, sin embargo, le dijo que lo hiciera para cuidarse, que ella debe saber que l
morira si le pasara algo a ella. Mientras que la P no fue ni siquiera capaz de hablar
hasta ahora de sus ataques de pnico con su madre, y mucho menos de su necesidad de
hospitalizarse en ese tiempo. Justific ante su madre la hospitalizacin de tres das en
2003, por tener jaquecas y vmitos. La P considera, hasta ahora, que su madre est loca
y no se puede hablar con ella, a pesar de mis intentos ocasionales de integrar las partes
positivas y negativas de su madre y que pueden, eventualmente, construir o reconstruir
una relacin de con-fianza mutua.
Anzieu (1996) es otro autor francs que conceptualiza el apego a lo negativo, un poco
diferente de la conceptualizacin de Green. Consi-dera que cuando la experiencia
positiva de apego de un nio a la madre ha faltado, o ha sido insuficiente, y el adulto
permanece apegado ms tarde a una imagen materna negativa, es decir, rechazante,
desilusio-nante o maltratante, lleva al sujeto a una fijacin de apego a objetos de amor
que responden negativamente a las demandas de ternura, repeti-damente solicitadas. La
presencia y la permanencia del objeto bueno son cuestionadas en el otro y en uno
mismo: el paciente se siente ne-gado, nulo a los ojos del entorno y se atribuye la
responsabilidad. Ade-ms, este sentimiento de nulidad es a la vez renegado y borrado.
El au-toborramiento comprende desde el rasgo de carcter (personalidad bo-rrada,
que compensa el odio intenso con una fachada de excesivo alt-ruismo) hasta las
tendencias suicidas. En esos casos, se instala una hemorragia libidinal continua por el
narcisismo herido.
Segn Anzieu, con esos pacientes, la cura se inclina tarde o tempra-no del lado de la
transferencia negativa y de la reaccin teraputica ne-gativa (identificacin con la
vctima): el odio es uno de los motores de la transferencia, que siendo consciente es
intolerable; al no poder reprimir el odio, el paciente lo transforma en somatizaciones o
en alucinosis. Los progresos se toleran con dificultad porque el paciente prefiere
conservar el resentimiento que lo apega al objeto frustrante para preservar su vida
psquica, para evitar el derrumbe.
Segn el autor, la negatividad se manifiesta en la cura de la siguien-te manera: son
analizados que se quejan repetidamente de su vida ac-tual, de su infancia, de sus padres,
de su psicoanalista, sin embargo, que persisten obstinadamente en concurrir a las
sesiones. Desconocen sus experiencias positivas del pasado y del presente. Elaboran una
teo-ra negativa generalizada que invade su pensamiento, su vida, su trans-ferencia. Slo
continan asistiendo a las sesiones para recriminar al psi-coanlisis y al psicoanalista.
Tienen la esperanza de que un da sern justificados, colmados, reparados, las faltas
cometidas contra ellos sern reconocidas por los culpables, en general la madre, y por el
He dado varios argumentos para demostrar que nuestro P tiene un intenso resentimiento
con sus objetos primitivos y un apego a lo negati-vo de sus relaciones interpersonales y
Pienso que los beneficios secundarios de la enfermedad (al menos preocupa a sus
objetos primitivos-analista, gracias a su enfermedad), la necesidad inconsciente de
permanecer en la terapia (aunque la P se queje, critique o se resienta de la terapia y del
terapeuta, en la transfe-rencia consciente) y el temor de perder el terapeuta, pueden
explicar ciertas reacciones teraputicas negativas (en lugar de buscar su expli-cacin en
un instinto de muerte hipottico). Seguir enfermo, resentido y sufriendo garantizaran, al
menos, seguir viviendo psicolgicamente, aunque sea gracias a un objeto malo. El
objeto malo sera mejor que la nada, y se transformara al mismo tiempo en un objeto
bueno por su presencia y constancia fctica.
En Esperanza puede seguir predominando el resentimiento y el de-seo de venganza con
los objetos primitivos-analista, y su meta principal puede orientarse a tener razn en su
creencia, que sus objetos primiti-vos le daaron para siempre, entonces merecen ser
castigados con la persistencia de la enfermedad (la P dijo, varias veces, que algn da se
vengara de su padre aunque siga con ataques de pnico). En este ca-so, ella fracasara
en su terapia como consecuencia de la expresin de su negativismo y se vengara as de
su madre-padre-analista, en lugar de analizarse y eventualmente curarse. La hiptesis
anterior es una for-ma de reversin de la perspectiva, que puede ser tambin uno de los
mecanismos de reaccin teraputica negativa.
indagaciones fue de no saber y no querer investigar sus silencios. Sus silencios fueron
ms frecuentes y ms pro-longados despus de la primera separacin por mis
vacaciones. Justifi-caba a veces sus silencios diciendo que no haba nada nuevo a
contar, todo segua igual (para decir que todo segua igual de mal que antes), o cuando
estaba de peor humor, deca con un tono desafiante que ya ha-ba contado todo, para qu
contar si no serva de nada.
Generalmente, los silencios fueron difciles de soportar para Espe-ranza, porque, con
frecuencia, empezaba a ruborizarse progresivamente durante su silencio y llegaba a
decir No s por qu vengo, si no hago nada aqu, o me siento mal y quiero irme. Tengo
cosas ms importantes que hacer. Durante el primer ao, yo tema que poda
interrumpir la te-rapia con un acting out. Otras veces, se quedaba plcidamente en silencio, y yo no interrumpa esos silencios, pensando en no ser como una madre intrusiva y
para permitir que aprendiera a estar sola en mi presen-cia, sin angustiarse (Winnicott,
1958). Aparte de acompaar sus silen-cios, los seal, los aprob (intervenciones
afirmativas) (Killingmo, 1989) y los interpret, tambin en transferencia, segn la
situacin analtica que estbamos viviendo.
Snchez Medina (1994) considera que el silencio del paciente pue-de ser una forma de
expresin de la agresin con pasividad, como un mecanismo defensivo
esquizoparanoide ante ansiedades muy primiti-vas. Piensa que el silencio de un paciente
no es simplemente no hablar, sino el no ver, no aclarar, no enfrentarse a sus propias
tendencias envi-diosas, agresivas y destructoras. El silencio puede tambin reflejar una
vivencia simbitica en la transferencia, que no es reconocida. En casos de simbiosis, las
ansiedades de separacin producen pnico a la locura, a las somatizaciones, a estallarse
y fragmentarse. La simbiosis y el au-tismo significan un sistema de control y una
defensa en la relacin de objeto. Piensa que la ansiedad que lleva al silencio en el
pacientesurge de dos eventos: uno, del temor de sentirse incapaz de controlar la hostilidad activada; y el otro, del temor a activar las tendencias libidinales.
Green (1986) considera que el silencio en el anlisis est dotado de afectos que pueden
ser representativos de fusin o de destruccin. A veces el silencio representa comunin,
la presencia del analista; otras veces representa ausencia, vaciedad o muerte. El silencio
debe juzgarse segn la ayuda que ofrezca a cada paciente, dosificarse y usarse como un
ambiente facilitador. Green (1998) hipotetiza que, en las estructuras no-neurticas
(casos lmites y psicticos) y en las formas extremas de angustia, el objeto se siente
como fuente de profunda desconfianza y de peligro permanente, por proyeccin de
angustias propias. Las mismas personas tienen una extrema vulnerabilidad narcisista y
una posicin fbica central al destape de angustias primitivas por la asociacin libre.
La asociacin libre se vuelve una amenaza de desorganizacin yoica. Faltaran en esas
personas las formaciones intermediarias que haran puente entre la actividad psquica
inconsciente y la consciente. Es muy probable que Esperanza tenga esta posicin
Kennedy (1990) describe una crisis nuclear de comunicacin, al lado de otros tipos
ya conocidos de crisis de comunicacin. Considera como tipos conocidos la resistencia
del analizando, la reaccin terapu-tica negativa, algunos tipos especficos de
transferencia y la resistencia del analista.
Piensa que la resistencia del analizando (como cuando desaparece la asociacin libre) es
de corta duracin y fcil de tramitar. En la reac-cin teraputica negativa se produce una
exacerbacin de la patologa, despus de una mejora. Se explica por la resistencia u
hostilidad del P, y por el predominio de la necesidad de la enfermedad sobre el deseo de
recuperacin (Freud, 1923). Segn Kennedy, algunos tipos especficos de transferencia
producen tambin una crisis de comunicacin: el pa-ciente puede transferir que el
analista sea un progenitor que no fue capaz de sintonizar con precisin sus sentimientos,
que continuamente se preocupaba por su sensacin de fracaso o su incapacidad para enfrentar las situaciones o que continuamente lo criticaba o disminua; transferencia de un
progenitor psictico, de quien podra decirse que nunca tuvo en su mente al analizando,
habindose producido crisis importantes en los cuidados tempranos; la transferencia
perversa; y la transferencia sadomasoquista.
Segn el mismo autor, la resistencia del analista puede tambin ser al origen de un tipo
de crisis de comunicacin, que ocurre cuando el a-nalista no puede enfrentar
adecuadamente las proyecciones del pacien-te y lleva al impase o al fracaso del
tratamiento (Rosenfeld, 1987). Pien-so que los conceptos de formacin de baluarte
entre el analista y el paciente, descrito por Baranger y col. (1982), y la realizacin de
acuer-dos inconscientes entre el analista y el paciente, propuesta por Yamin (1978),
son mecanismos similares a la resistencia del analista, que tam-bin llevan a una crisis
de comunicacin en reas psicolgicas determi-nadas.
Kennedy considera que, adems de las anteriores crisis de comuni-cacin, con pacientes
graves (psicticos, fronterizos) ocurren momentos o perodos en que el analista no se
siente en contacto con el paciente; su comprensin intelectual y su percepcin
emocional se ven severa-mente afectados. Durante esos tiempos, parece existir una
repeticin interminable, una sensacin que el anlisis no avanza, algunas veces silencios
improductivos y una constante presin sobre la capacidad de tolerar del analista. Llama
a esta crisis especfica de comunicacin como nuclear, y sera la perturbacin principal
del paciente (como una falla bsica), alrededor de la cual se habran cristalizado sus
sntomas y se repetira en la transferencia. El paciente comunicara una caracterstica de
Padilla (2003) piensa que nuestra tarea ante el estado traumtico es reconstruir el
sujeto, principalmente con contencin, para dar reinicio a la capacidad para pensar. La
contencin se realiza con el reconoci-miento y la descripcin de la situacin en que se
encuentra la persona. El analista tiene como tarea la de pensar por el paciente, ayudarle
a dar sentido al sinsentido en que se encuentra. En estos casos, considera que el analista
debe basarse en la comunicacin no verbal del paciente y en su contratransferencia
masiva, para poner en palabras lo que el paciente puede estar sintiendo. Las
interpretaciones deben venir des-pus de la reconstruccin del sujeto. Considera que en
casos en que el paciente queda en silencio o no puede expresar verbalmente su vivencia
traumtica, se produce una vivencia en la contratransferencia, especial-mente intensa
debida a la dificultad de contener ansiedades de muerte inminente, sin poder contar con
la palabra. En esos casos, aconseja un silencio continente (presente, emptico), y no un
silencio mudo como una ausencia. Posteriormente, el silencio continente debe dar paso
a la palabra, una nueva forma de contencin para las emociones. Aconseja al analista no
saturar las ansiedades intensas que surgen en la contra-transferencia, para calmarse con
interpretaciones prematuras del con-tenido y con teoras ante una persona traumatizada
y silente. Hacer esto no sera ms que un nuevo trauma para el traumatizado, pues le
estara-mos dando algo que es incapaz de digerir mentalmente, y ante lo cual slo le
queda someterse.
Maya Gallego (2003), en su escrito Las voces del silencio, trata las maneras de
comprender el silencio de los pacientes y describe el tra-tamiento de una paciente
silenciosa durante ocho meses, basndose principalmente en sus comunicaciones no
verbales.
Comenta que el silencio de los pacientes fue interpretado, principal-mente, de dos
maneras. La primera considera el silencio una resistencia inconsciente al anlisis. El
silencio puede ser tambin una forma cons-ciente de ocultar informacin acerca de la
relacin transferencial con el analista. De todos modos, el silencio sera en estos casos
un signo de regresin a niveles preverbales y una manifestacin de perturbacin yoi-ca.
La segunda considera el silencio una manifestacin de un proceso de crecimiento y de
encuentro consigo mismo, una regresin al servicio del yo, la cual ayudara a revivir la
unin con el objeto primitivo de amor, a un nivel preverbal del desarrollo psicosexual.
El silencio en los mo-mentos de placidez y de paz interior (similar a la actitud
contemplativa o a la meditacin en algunas religiones orientales) sera tambin de este
tipo de silencio.
La autora considera que el silencio de todo paciente, como hecho clnico, tiene
mltiples sentidos y debe ser comprendido como una forma de comunicacin, incluso
en aquellos casos evidentes en los cuales no hablar es el resultado de las resistencias. En
estos casos, el paciente hablara con la voz de su silencio para decir que tiene un
conflicto del cual no puede hablar o no nos lo puede expresar. El silencio adquiere
sentido en la relacin con el contexto transferencial e histrico personal.
Piensa que los silencios pueden expresar fenmenos o vnculos au-tistas, transicionales
y objetales. El silencio autista se caracteriza por su solipsismo, por ser expresin de
replegamiento y retiro del mundo exte-rior, expresa necesidades organizativas
simbiticas y pone de presente un dficit en la constitucin yoica. El silencio autista
simbitico sera una manera de manejar omnipotentemente la situacin. El silencio
transicio-nal contendra la potencialidad de ir en bsqueda de objetos y de pala-bras. El
silencio objetal sera la pausa diferenciadora, implicara el tcito reconocimiento del
otro como distinto.
Ante los silencios persistentes de su paciente, la autora sinti temor de que su paciente
se suicidara o abandonara el tratamiento, sin que ella pudiera hacer nada. Por perodos
sinti la angustia de muerte, la in-movilidad y la impotencia. Considera que el miedo al
silencio es la an-gustia inconsciente a la prdida de amor, tanto en la transferencia como
en la contratransferencia.
Ante el silencio de su paciente a sus preguntas puntuales para ha-cerlo hablar, se sinti
agredida, rabiosa, rechazada y hasta pens sus-pender el anlisis. Despus sinti que su
paciente estaba sola, carente de afecto y desvalida, y quiso protegerla y consentirla.
Sigui interpre-tando los pequeos cambios actitudinales que perciba, basndose principalmente en sus emociones contratransferenciales. Al finalizar el octa-vo mes, su
paciente no regres. La analista se angusti pensando que podra haberse suicidado. La
llam una semana despus y la paciente le dio las gracias, no pensaba regresar porque
consideraba que ya no ne-cesitaba ms anlisis.
La autora considera que las vivencias contratransferenciales, susci-tadas por un paciente
silente, tienden a intensificarse puesto que las co-municaciones no verbales impactan
emocionalmente al analista, sin la barrera protectora y reguladora del razonamiento que
estimulan las pala-bras.
Considera que es muy importante poner atencin a la vivencia con-tratransferencial, que
resulta del lenguaje preverbal transferencial, para moldear el vnculo con el paciente
silencioso. Piensa que, muchas ve-ces, la percepcin y la interpretacin de la expresin
no verbal del ana-lista por parte del analizando, son las que consolidan o deterioran un
proceso analtico. La percepcin y la interpretacin que hace el analizan-do de las
manifestaciones no verbales del analista, vehiculiza su transfe-rencia negativa, la cual,
al no poder ser interpretada, interfiere o rompe el psicoanlisis.
A la luz de la revisin anterior y por nuestras experiencias propias, sabemos que existen
muchas maneras de callarse, no hablar o silen-cios. As, hablamos de un silencio glacial,
mundo interno puede tambin ser explicada por temor a salir de la fusin transferencial
que significara ser abandonada.
7. Los silencios con un placer sdico pueden ser expresiones de la identificacin con el
agresor (Freud A., 1936) (identificacin con sus ob-jetos primitivos y no tan primitivos,
indiferentes, no empticos, mentiro-sos, rechazantes, crticos, descalificantes,
culpabilizadores, victimarios) y servir tambin para balancear viejas heridas narcisistas
(Bleichmar, 1983).
8. Los silencios pueden tener una intencin de ser rechazada de la terapia para que ella
pueda perpetuar su sentimiento de ser maltratada, ser la vctima y ser la abandonada, es
decir, cultivar su resentimiento y su apego a lo negativo. La P dice que ella siempre fue
terminada por sus novios. As tambin expiara su culpa inmensa edpica inconsciente
y consciente de haber matado a su madre, yendo con su padre cuando tena 6 aos.
Este mecanismo de expiacin de culpa inconsciente fue descrito como masoquismo
moral por Freud (1924b).
10. Los silencios de la P, con su actitud anorxica, pueden ser una expresin de lo que
llam Green (1983) narcisismo de muerte, un de-seo de no deseo para evitar ms
sufrimientos y angustias narcisistas, el deseo de Nada, la desinvestidura del objeto y del
s mismo y un deseo de no vivir. Pienso que las manifestaciones del narcisismo de
muerte o negativo existen aunque yo no comparta la intervencin de la pulsin de
muerte en su gnesis. Adems, cuando algn valor del ideal del yo de un sujeto se
vuelve ms importante que la conservacin de la vida biol-gica, el individuo puede
elegir poner fin a su vida con un sentimiento de realizacin de s mismo. Scrates no
tuvo el honor de suicidarse? Cristo no sacrific su vida terrenal para redimir a los
otros, cambiando as la historia de la humanidad? Actitudes similares pueden ocurrir
tam-bin, consciente e inconscientemente, en nuestros pacientes, por ejem-plo, no
hablando en las sesiones, no comiendo o suicidndose. Si la P persiste en la
consideracin de su venganza como un ideal, aunque siga teniendo ataques de pnico
(como ha repetido tantas veces), puede se-guir cultivando su resentimiento y sus
silencios con el objeto primitivo-analista decepcionante y desilusionante.
Coincido con Maya Gallego (2003) que considera que el silencio de todo paciente tiene
mltiples sentidos y debe ser comprendido como una forma de comunicacin, y que el
silencio adquiere as sus sentidos en la relacin con el contexto transferencial e histrico
personal.
Por ejemplo, en nuestra P, sus repetidos silencios en las sesiones, algunas reacciones
teraputicas negativas y la persistencia de ataques de pnico pueden reflejar sus
motivaciones de no perder las ventajas (primarias, secundarias y terciarias) de su
enfermedad y su gran terror de salir de la simbiosis patolgica mantenida y proyectada
en el futuro por su madre, como una folie deux. Adems, si recordamos que cual-quier
enfermedad mental es la mejor creatividad de un individuo para evitar lo peor (las
agonas, terror sin nombre, etc.) podemos comprender las resistencias al cambio y a la
curacin, aunque los pacientes digan lo contrario (Gabbard, 1991). El resentimiento, la
desconfianza, el terror a entregarse y a decepcionarse otra vez, debidos a los traumas
acumula-dos, dificultan tambin los cambios.
Ya haba sealado que los silencios repetidos de la P era mi mayor dificultad para
comprender y, sobre todo, para hacer cambiar su actitud tan obstinada con sus silencios.
Los pacientes graves proyectan masiva-mente sus angustias, desesperanzas y
preocupaciones al analista. La P justifica generalmente (cuando lo hace) sus silencios
diciendo que no ha cambiado nada y no ha mejorado en nada, a pesar de cambios
positivos externos e internos evidentes para m. Aparte de la dificultad de soportar los
silencios de la P, yo no he pensado que el proceso psicoanaltico se haya detenido, pero
s pens ms de una vez que la P podra interrumpir la terapia por un acting out. Adems
de todos los factores de la P, es probable que mis factores personales hayan intervenido
para que ella se aferre peridicamente a sus silencios, incluyendo amenazas implcitas y
explcitas de irse. Es probable que mi simbiosis contratransferencial sea uno de los
factores que me hiciera temer que ella interrumpiera el trata-miento, sobre todo durante
el primer ao de la terapia, que me abando-nara, como ella tambin tema tanto, y
sigue temiendo, que su madre la abandone, otra vez.
La intensidad de mis emociones ante los silencios de la P, durante el primer ao de la
terapia, puede explicarse, de una parte, por la inten-sidad de mi contratransferencia
simbitica y, de otra, por las considera-ciones de Padilla (2003) y Maya Gallego (2003)
que enfatizan la intensi-dad alta de las emociones contratransferenciales con los
pacientes sil-enciosos, debida a la dificultad de contener ansiedades de muerte inminente, sin poder contar con la palabra facilitadora del razonamiento, que sirve tambin
como una barrera protectora. Esos autores destacan tam-bin, ante los silencios de los
pacientes, el surgimiento en el analista de los sentimientos de rabia, rechazo,
impotencia, incompetencia, angustia de muerte y el temor que el paciente abandone el
tratamiento o se suici-de, sin que el analista pueda hacer nada.
La interpretacin que damos a los hechos clnicos o a los sntomas depende de nuestra
lnea terica. Ante la existencia de escuelas psicoa-nalticas, a veces con puntos de
vistas (enfoques) totalmente contradic-torios, prefer revisar primero sus teoras sobre
afectos y sntomas, y luego aplicar las convergencias y las coincidencias de enfoques
que en-fatizan las relaciones interpersonales como modelos suplementarios y alternos,
que explican mejor la situacin psicoanaltica del caso presen-tado en este trabajo
(Laverde, 1994a, 1994b). Existe tambin una ten-dencia en la comunidad psicoanaltica
a buscar convergencias, coinci-dencias o bases comunes entre diferentes enfoques
psicoanalticos (Gedo y col., 1973; Eagle, 1984; Arrigazzi y col., 1987; Kulka, 1988;
Plata, 1988; Wallerstein, 1988; Killingmo, 1989; Diazgranados, 1990; Gutierrez, 1990;
Mrquez, 1990; Kernberg, 1993; Hamburg, 1996; Fl-rez, 2000; Nio, 2000; Yildiz,
2000, 2006a, 2006b). Segn Kernberg (1993), se constata tambin cierto acercamiento
en las tcnicas de las diferentes escuelas. Esta bsqueda es inevitable, ya que todas las
es-cuelas parten del hecho clnico de una relacin semejante (la interaccin analistapaciente) y terminan en la construccin terica del funciona-miento psicolgico del ser
humano individual, relacionado con otras per-sonas. Soy partidario que se construya un
supermodelo del funciona-miento mental o un modelo multiaxial (Kolteniuk, 1987)
que integre una visin ms convergente de la multiplicidad conceptual que amenaza con
fragmentar nuestro campo de estudio. Este supermodelo o modelo mul-tiaxial no debe
necesariamente suprimir la riqueza y las diferencias de los modelos existentes.
XVI.4. Pronstico
A pesar de las dificultades, Esperanza ha asistido a las sesiones con gran dedicacin y
ha progresado en sus relaciones conmigo, en po-der sentir y expresar sus disgustos y
rabia sin tanto terror al rechazo o a la retaliacin, como al inicio del tratamiento. Han
disminuido o desapare-cido sus temores hipocondracos de enloquecerse, morir por
infarto de miocardio o por un derrame cerebral, morir durmiendo, tener catalepsia y que
la entierren viva, tener una enfermedad gentica incurable, morir durante las crisis de
pnico. Las angustias fbicas (agorafobia y claus-trofobia) y las angustias anticipatorias
de tener ataques de pnico o ata-ques de asfixia tragando, persisten, no obstante son
menos intensas: ella ya no teme morir durante esos ataques.
La P ha mejorado mucho en sus estudios, desde inicios de 2002, y, sobre todo, dej de
considerar la universidad como si fuera una tortura obligada por sus padres. Adems,
empez a valorar sus estudios y pro-yectarse hacia el futuro para trabajar, en contraste
con lo que deca an-tes: trataba de vivir da a da, no quera pensar al futuro o
simplemente no vea ningn futuro.
Considero que la continuidad del tratamiento estuvo bajo amenaza casi desde el inicio,
sigue todava y perturba el proceso psicoanaltico. Pienso que el tratamiento que hemos
tenido ayud a la P a mantener cierto equilibrio, aunque sea precario, y sobre todo a
contar conmigo cuando perda ese equilibrio y agonizaba en sus crisis de pnico. Pienso
que ha tenido comprensiones importantes sobre la simbiosis con su ma-dre y conmigo.
Est progresando en la bsqueda de separacin-indivi-duacin y en una mayor
confianza en sus capacidades. Ha podido se-parar su cuarto del de la madre y sufre
menos con las separaciones de la terapia los fines de semana. Es decir, la elaboracin de
la simbiosis y de la separacin-individuacin est en curso en la transferencia. Aguan-t
tambin, relativamente bien, la disminucin del nmero de sesiones a tres semanales.
Empez una relacin de noviazgo menos angustiante y menos compulsiva que las
anteriores, y se arriesg a tener sus primeras relaciones sexuales.
Considero que el proceso psicoanaltico est en curso, con sus pro-gresos, retrocesos e
incertidumbres. Si se logra mantener el tratamiento durante un tiempo suficiente (varios
aos ms), la situacin psicoanalti-ca puede llevar a la P a una mejora mayor en sus
relaciones interperso-nales (internalizadas y externas), como resultado de nuestras
interaccio-nes, de los insights y de las elaboraciones y, por ende, a una mejora
sintomtica mayor. As, Esperanza puede lograr una separacin-indivi-duacin
suficiente y puede tambin confiar ms en s misma y en el otro, y, quizs, llegar a
sentirse amada y amar con menos ansiedad y con ms serenidad.
Como diagnstico inicial consider que es un caso grave, similar a una organizacin
fronteriza de la personalidad. Sus angustias de sepa-racin de su terapeuta y la
necesidad de acostarse en el mismo cuarto con su madre para poder dormir, indican una
insuficiente separacin-individuacin y una simbiosis patolgica.
Durante los cuatro primeros meses, hubo incertidumbres para man-tener un encuadre
estable por dificultades del pago de mis honorarios por parte de sus padres, y yo rebaj
mis honorarios para mantener las 4 sesiones semanales.
Despus de las primeras semanas de tratamiento, disminuyeron la frecuencia e
intensidad de sus ataques de pnico, pero aparecieron so-matizaciones como polaquiuria
con angustia y disnea en la U, y ms tarde ahogos tragando comidas. Consideramos con
mi supervisor que esas somatizaciones eran como una fijacin de sus angustias difusas
sobre algunos rganos y sus funciones, y tambin como una llamada de ayuda a sus
padres para que paguen la terapia y para que yo no la a-bandone. Volvi a comer mejor
despus de llegar a un acuerdo econ-mico para la continuacin de la terapia, pero se
empeor despus de un ao de tratamiento, durante la separacin de las vacaciones de
fin de ao, poniendo en peligro su nutricin. El temor a ahogarse comiendo predomin
peridicamente desde entonces y persiste todava, aunque con menor intensidad.
XVII.2. Discusin
XVII.2.1. Diagnstico
Segn las teoras freudianas, mi P sufre de una neurosis mixta que incluye las neurosis
actuales y las psiconeurosis. Sus ataques de pnico son los ataques de angustia de
neurosis de angustia.
Segn la escuela kleiniana, la P vive en la posicin esquizoparanoide cuya
exacerbacin explica sus angustias primitivas (psicticas) de fragmentacin y sus otros
sntomas. Los ataques de p-nico se produciran por la confusin de partes del self con
el objeto, de-bido a la identificacin proyectiva masiva. Sus fobias se explicaran por la
proyeccin de objetos parciales persecutorios internos en el mundo exterior.
Los psicoanalistas poskleinianos, como Bleger (1967), Garbarino (1968) y Ogden
(1989, 1991), para explicar las angustias y sntomas considerados an ms primitivos,
propusieron otra posicin que existira antes de la posicin esquizoparanoide. Segn
Bleger y Garbarino, el re-manente de ncleos de indiferenciacin primitiva en una
personalidad madura es responsable de la persistencia de la simbiosis o de la posicin umbilical. Cuando se rompe la simbiosis, la invasin masiva del yo ms integrado
por este ncleo desorganiza ese yo con sensaciones de ansiedad y estados confusionales
catastrficos, despersonalizacin, amenaza de locura y de desintegracin. Segn Ogden,
la angustia de la posicin autista-contigua involucra la experiencia de la desintegracin
inminente de la cohesin del self y de la superficie sensorial. Los ata-ques de pnico y
la despersonalizacin de la P podran corresponder a lo descrito por estos autores.
Las angustias de separacin, los ataques de pnico, los estados au-tistas y otros sntomas
de la P se explican mejor por las conceptualiza-ciones de Mahler (1979a, 1979b;
Mahler y col., 1975, 1983) sobre la persistencia de la simbiosis y la insuficiente
separacin-individuacin. Durante el tratamiento, se evidenci la dependencia extrema
de la P (simbiosis patolgica) a su madre primitiva y a los objetos en transfe-rencia.
sino que tiene tambin partes simbiticas o no diferen-ciadas con su madre primitiva,
explicando sus angustias de separacin y otros sntomas relacionados.
De otra parte, ciertas manifestaciones de la adolescencia normal pueden confundirse,
a veces, con ciertos rasgos fronterizos. Aunque Esperanza tena 21 aos cuando me
consult, estaba viviendo todava su adolescencia por su dependencia econmica, aparte
de su depen-dencia emocional. La adolescencia es una etapa de grandes cambios y de
remodelaciones que generan angustias (Calogeras y col., 1985; Lau-fer, 1986; Brenman,
1988; Siedmann de Armesto, 1990; Boschan, 1992, Kancyper, 2003, 2007). Carvajal
(1993) considera que la adolescencia es una metamorfosis, durante la cual
necesariamente ocurren las crisis de identidad, de autoridad y de sexualidad. Paz y col.
(1991) consideran que el estado fronterizo imposibilita la elaboracin de la
adolescencia. Para Kernberg (1984), los adolescentes fronterizos que estn al final de la
adolescencia, no han cumplido con las tareas del desarrollo de la ado-lescencia y en
particular: 1. Consolidar un sentido del yo; 2. Reconfirmar una identidad sexual normal;
3. Aflojar las ataduras a los padres; 4. Re-emplazar las regulaciones infantiles del
supery con un sistema relativa-mente abstracto y despersonalizado.
Pienso que en Esperanza las dificultades normales de la adoles-cencia estn
mezcladas con el estado fronterizo y la simbiosis preexis-tentes. Ella haba intentado
elaborar su adolescencia en sus anteriores relaciones de noviazgo, pero haba fracasado
y est revivindola con su ltimo noviazgo.
La P no solamente tiene muchas caractersticas de la organizacin fronteriza de la
personalidad, sino tambin un narcisismo patolgico, que ha manifestado por una gran
vulnerabilidad a la frustracin, muy baja autoestima, falta de confianza en s misma. Al
mismo tiempo, mani-festando una omnipotencia de su self grandioso primitivo que
induce la devaluacin y el desprecio a otros (Kohut, 1971, 1977; 1984; Rosolato, 1979;
Green, 1983; Bleichmar, 1983; Lizarazo, 1990; Dufresne, 1996; Rojas, 2002; Gonzlez,
1993, 2003).
Considero que la P, aparte de estar viviendo todava su adolescen-cia alterada, de vivir
en la posicin esquizoparanoide predominante, de tener la organizacin fronteriza de la
personalidad y de padecer un nar-cisismo patolgico, sufre enormemente de estar sola,
de agorafobia, ataques de pnico y somatizaciones como consecuencias de una insuficiente separacin-individuacin y de una simbiosis patolgica con su madre, de
manera similar a las descripciones y conceptualizaciones de Bleger (1967), Garbarino
(1968), Mahler (1979a, 1979b) y Ogden (1989, 1991).
De otra parte, aunque el diagnstico sintomtico y estructural de los pacientes facilite la
clasificacin y la comprensin de las patologas, de-termine la actitud teraputica y
cierta previsin del futuro, considero que cada persona normal o sintomtica es
muy compleja, tiene partes normales, caracteriales, neurticas, narcisistas, perversas,
adictas, fronterizas, simbiticas, psicosomticas y psicticas, que se manifiestan o
Bleger (1967), Tustin (1987) y Bowlby (1980) consideran con razn que, para elaborar
progresivamente la simbiosis patolgica o los ncleos autistas o el apego ansioso,
respectivamente, es necesario dar al pa-ciente un encuadre que posibilite una simbiosis
normal, un apego sereno y una seguridad de que no volver a caer de nuevo en las
angustias de desintegracin del self. Pienso que, aparte de las dificultades internas de mi
P, las incertidumbres provocadas por sus padres sobre la constancia del encuadre,
dificultaron la vivencia de una simbiosis normal. Se espera que el proceso psicoanaltico
ayude a la P a salir de su simbiosis patol-gica con su madre primitiva mediante la
elaboracin progresiva de la transferencia simbitica conmigo. Sin embargo, Meltzer
(1967) conside-ra que las confusiones geogrficas (simbiosis), las confusiones zonales y
la angustia de separacin en el proceso psicoanaltico, pueden persis-tir varios aos en
los fronterizos, o pueden no ser susceptibles de ade-cuada resolucin y convertirse en
resistencias intratables cuando se da una folie deux con uno de los padres, como fuente
y mantenimiento de la psicopatologa. Pienso que es otro factor para motivar una
interven-cin familiar, en nuestro caso.
Segn Freud (Leccin XXV de 1916-17), las angustias surgen con la anticipacin de
peligros, sean reales (angustia real o miedo) o imagi-narios (angustia neurtica). Las
angustias neurticas pueden manifestar-se asociadas a cualquier tipo de neurosis o como
angustia flotante y/o ataques de angustia en neurosis de angustia. Freud considera que la
represin de cualquiera de las excitaciones afectivas (libidinosas o agre-sivas) puede
transformarse en angustia neurtica. Segn la primera teo-ra pulsional de Freud
(1905b, 1915a), la angustia se genera por la opo-sicin (conflicto) de pulsiones de
autoconservacin y pulsiones sexuales; segn la segunda teora (Freud, 1914a), por la
lucha entre la libido del yo y la libido objetal; y segn su tercera teora (Freud, 1920),
por la lu-cha entre las pulsiones de vida y de muerte. En 1930, consider que el ser
humano se angustia ante tres amenazas: desde el propio cuerpo (temor a perder el
control ante las pulsiones del ello y enfermedades or-gnicas), el supery y el mundo
exterior (la crueldad de la Naturaleza), que incluye tambin las relaciones con otros
seres humanos. Sostuvo que la angustia ante el supery y la angustia de muerte son
elabora-ciones de la angustia de castracin.
Para Freud (1926), la angustia seal se origina ante un peligro anti-cipado, mientras
que la angustia traumtica irrumpe a travs de barre-ras antiestmulo y de represin,
inundando y desorganizando al yo. La angustia seal es producida por el yo para evitar
la angustia traumtica. El yo vive pasivamente la angustia traumtica porque pierde el
control, siente un peligro inminente de muerte, como una reactivacin de las vi-vencias
de desvalimientos psicolgicos anteriores (Freud, Leccin XXXII de 1933, 1940).
Freud (1926) consider tambin que, durante el desarrollo psicose-xual, cada una de las
edades del desarrollo tiene sus angustias especfi-cas. El peligro del desamparo
psquico (angustia traumtica) corres-ponde a la poca de la carencia de madurez del
yo; el peligro de la prdida del objeto (angustia de separacin y angustia de perder el
amor del objeto), a la dependencia de otros en los primeros aos infan-tiles; el peligro
de la castracin en el varn y la angustia de ser abandonada en la nia, a la fase
flica; y el miedo al supery (angus-tia de conciencia moral o angustia social), al
perodo de latencia. Ade-ms, todas estas situaciones peligrosas y condiciones de la
angustia pue-den subsistir conjuntamente y provocar la reaccin angustiosa del yo en
pocas posteriores a las correspondientes o actuar varias de un modo simultneo.
Otro cambio en el concepto de trauma propuesto inicialmente por Freud como una
comisin excesiva de los cuidadores, es que, en casos de la insuficiencia de funciones
maternas y paternas, se producen trau-mas ms negativos que positivos, donde se
instalan carencias (dfi-cit) (Green, 1983, 2000; Killingmo, 1989; De Cabrera y col.,
1995), insu-ficiente narcisizacin de partes del self (Bleichmar, 1983), apego a lo negativo (Fairbairn, 1952; Green, 1993, 1997; Anzieu, 1996) y resentimien-to (Vicario,
1995; Kancyper, 1992, 1999). En estos casos de traumas ne-gativos, no se forman
suficientes estructuras psicolgicas para una rela-cin emocional plena ni un
sentimiento firme del self, para hacer frente a las dificultades normales de la vida.
El enfoque de psicologa del self (Kohut, 1971, 1977, 1984; Lizara-zo, 1990; Gonzlez,
1993, 2003) tambin enfatiza, de cierta manera, la acumulacin de traumatismos
negativos por fallas persistentes en res-puestas de los padres (durante toda la infancia y
la adolescencia), que no permiten la formacin de estructuras psicolgicas narcisistas
funcio-nales para una cohesin suficiente del self, induciendo todas las patolo-gas
consecuentes.
Gonzlez (2003) considera que la prdida del self grandioso y de la imago parental
idealizada, constituyen los peligros de traumas narcisis-tas ms importantes por las
fallas traumticas repetitivas del proceso evolutivo de interacciones entre el nio y sus
objetos. Los estados trau-mticos narcisistas se producen por inundacin de libido
narcisista, no neutralizada, determinando una excitacin abrumadora. Ante el trauma, el
self regresa y experimenta de nuevo las angustias traumticas, hasta el punto de que el
individuo pierde totalmente el control y queda reduci-do a la impotencia (ataque de
pnico). Gonzlez piensa que la transfe-rencia en el proceso psicoanaltico reactiva los
traumas originales per-mitiendo iniciar su curacin, favorecer la continuidad del self y
el creci-miento emocional suspendido. Afirma que, en algunos casos, el trata-miento
psicoanaltico favorece la curacin del trauma y, en otros, a pe-sar de la solucin de los
conflictos intersistmicos y de la reactivacin del proceso de desarrollo del self,
persisten las heridas, pero la estimu-lacin de la generacin de recursos adaptativos y
compensatorios per-mite tolerar el sufrimiento residual.
Segn Gonzlez (2003), los ataques de pnico se producen por la cohesin insuficiente
del self para hacer frente a los estmulos. En algu-nas oportunidades, el self no logra
anticipar el peligro mediante la an-gustia seal, y, en lugar de un temor controlado que
evite el trauma, lo precipita y es expuesto a la inundacin y al pnico arrollador. En el
caso de que no se logre una ligazn de la angustia, sta puede generalizarse y
permanecer como en el trastorno por ansiedad generalizada. En el trastorno de pnico
existe una insuficiente internalizacin transmutadora de funciones de tranquilizacin,
debida a las fallas en las experiencias de fusin con el objeto del self idealizado. Se
reactivan en ellos los te-mores infantiles de desvalimiento frente al abandono. El autor
considera que, durante la regresin transferencial, se reviven las angustias traum-ticas
de la separacin. La reactivacin de la experiencia de fusin duran-te el anlisis, a partir
de la movilizacin de la transferencia idealizadora, permite la elaboracin de las
situaciones traumticas de separacin.
Considero que nuestra P tiene un narcisismo primitivo que la impul-sa a buscar
relaciones de fusin con objetos arcaicos del self. Al lado de sus debilidades
manifiestas, se esconden (reprimidos y renegados) y se manifiestan, a veces, una
omnipotencia (no necesito de nadie), una arro-gancia extrema, una furia narcisista
(expresiones del self grandioso pri-mitivo) que muchas veces no puede expresar con
palabras. Es probable que esta furia narcisista no sentida y/o no expresada sea uno de
los factores de sus ataques de pnico.
De otra parte, se ha demostrado que cuando los medicamentos ele-van el umbral al que
los mecanismos cerebrales activan los ataques de pnico, surgen nuevas posibilidades
Todos los autores, incluyendo a Freud, que consideraron las angus-tias arcaicas
convergentes en el desvalimiento psquico, se refieren a la angustia del infante
relacionada con la madre, es decir, a una relacin dual, un estado de indiferenciacin
entre el self y el objeto, la confusin de los lmites hasta llegar a la confusin narcisista
(estado simbitico). La transferencia y la contratransferencia predominantes con estos
pa-cientes son, necesariamente, reflejos de esos modelos de funcionamien-to mental.
Establecen transferencias fuertemente idealizadas, con una dependencia oral mgica del
analista, tal que en los intervalos de inter-sesiones necesitan comunicarse con el analista
para sentirse ampara-dos, como ocurre con nuestra P. Pero, al mismo tiempo, la
dependencia casi intolerable del analista crea dificultades significativas que ponen en
juego la agresin dentro del proceso, fundamentalmente con ataques al encuadre.
Esperanza me idealiz, no obstante, pronto lleg al rechazo y al desprecio por no
haberle curado rpida y mgicamente.
Los ataques de pnico se producen, generalmente, en los sujetos que tienen un vnculo
de fusin narcisista y cuando se sienten en peligro de separacin o de abandono; es
decir, la angustia de separacin no funciona como seal, sino precipita una angustia
traumtica.
Segn Mahler (1979a, 1979b; Mahler y col., 1975, 1983), las ma-dres engolfantes
(narcisistas, invasivas, intrusivas, sobreprotectoras, fobgenas) no toleran la separacinindividuacin y mantienen la persis-tencia de la fase de simbiosis, induciendo una
simbiosis patolgica en forma de una folie deux. En los casos de alteraciones
importantes del proceso de separacin-individuacin, se produce la psicosis simbitica
del nio. En los adultos, los ataques de pnico son las expresiones ms traumticas de la
angustia de separacin. Entonces, el sujeto busca una relacin simbitica con la madre
primitiva (o algn representante) para aliviar las angustias de separacin-individuacin
y la sensacin de des-valimiento psquico. Al fracasar la regresin defensiva simbitica
puede emerger tambin la posicin autista.
La posicin simbitica (Bleger, 1967), la posicin umbilical (Garbari-no, 1968) y la
posicin autista-contigua (Ogden, 1989, 1991), tienen mu-chas similitudes con las fases
autista y simbitica descritas por Mahler.
Se confirmaron, durante el tratamiento, la existencia de una insufi-ciente separacinindividuacin y de una fijacin y/o regresin a estados de simbiosis-autismo de la P con
la madre primitiva, y su persistencia en acostarse en el mismo cuarto que su madre. La
simbiosis patolgica y las angustias traumticas de separacin-individuacin de la P se
reacti-varon repetidamente en la transferencia. Efectivamente, la mayora de sus ataques
de pnico ocurri durante los perodos de separacin, fue-ren fines de semanas u otras
vacaciones. Poco a poco, disminuy la in-tensidad de esas angustias. Pienso que las
presiones repetidas de los padres sobre la P, diciendo que no estaba mejorando y
amenazando con no pagar la terapia, han dificultado la vivencia de una simbiosis ms
serena en la transferencia para elaborar su simbiosis patolgica.
Otros psicoanalistas describieron los trastornos de pnico, con o sin agorafobia, tambin
relacionndolos, principalmente, con la angustia de separacin-individuacin y con el
fracaso de la vivencia de simbiosis o de fusin (Brainsky, 1985, 1988; Carvajal, 1987;
Fernndez Bustos, 1994; Villarreal de Soulier, 1995; Fernndez de Nieva y col., 1998;
Licht-mann, 1993; Rubinstein, 1998).
Esperanza, aparte de sentirse morir durante sus ataques de pnico, ha tenido con
frecuencia angustia de muerte. Inicialmente, tema morir de un ataque al corazn, de
derrame cerebral o simplemente durmiendo. Otro terror u horror especfico y peridico
fue el de tener catalepsia (muerte-viva) y despertarse ya enterrada.
Freud (1915d, 1923, 1926) consider la angustia de muerte como una angustia
neurtica, y la equipar a la angustia del yo ante el super-y, y en lo ltimo a una
transformacin de la angustia de castracin.
Para los psicoanalistas de la escuela kleiniana, las pulsiones de muerte tienen una
inscripcin en el inconsciente y toda angustia es una respuesta a la amenaza de
pulsiones de muerte (Segal, 1984).
Kohut (1977) piensa que la angustia de muerte est vinculada con la angustia de
fragmentacin, desintegracin o aniquilamiento del self.
Varios autores piensan que, generalmente, una parte del ser huma-no reconoce la
realidad de la muerte y otra parte la niega o la desmien-te, entonces, se acepta la
existencia de angustias inconscientes ante la propia muerte (Soulier, 1988; Gramajo,
1990; Vives y col., 1998-99; Sn-chez Medina, 1999).
Abadi (1993) piensa que hay un miedo bsico ante la muerte, cuyo referente es una
fantasa construida sobre la base de muerte de otros, los momentos de inconsciencia y
las vivencias traumticas.
Pienso que la angustia de la muerte de nuestra P est relacionada con sus angustias de
separacin de su objeto materno interno agonizan-te, por su falta de empata reiterada y
culminada por una separacin real traumtica en su niez, vivenciada y tal vez
reinterpretada como un abandono, una muerte.
En cuanto a sus insomnios frecuentes, pienso que las angustias an-ticipatorias de tener
otro ataque de pnico con una pesadilla, de morir durmiendo, de tener catalepsia y
despertarse ya enterrada, son suficien-tes para dificultar el relajamiento corporal y
mental, el dejar de controlar y vigilar los peligros reales y sobre todo fantaseados,
disociados y repri-midos, y para dificultar as el abandonarse a dormir y eventualmente
a soar. Probablemente, detrs de esta angustia de la muerte fsica existe una angustia de
muerte psicolgica: desintegracin del self, perder el control yoico y enloquecerse.
En esta seccin, se revisan las teoras sobre las histerias, fobias y somatizaciones para
reubicarlas dentro del contexto actual y para tratar de comprender mejor nuestro caso
clnico, donde existen sntomas que van desde las conversiones histricas hasta las
enfermedades psicoso-mticas.
En las primeras conceptualizaciones de Freud (1893, 1894, 1895a, 1905c), el sntoma
histrico es un proceso de descarga psquica de afectos bloqueados (reprimidos) por vas
de inervacin, y generalmente con un sentido simblico. Freud, despus de adjudicar
inicialmente a los traumas sexuales (teora de seduccin) la etiologa de la histeria, lleg
a considerar que son las fantasas las que estn en su origen. En sus re-visiones
posteriores sobre los orgenes de angustias, inhibiciones y sn-tomas (Freud, 1926,
1933,1937a, 1940), consider que las conversiones y las fobias se derivan
principalmente de angustia de castracin en el varn y de la angustia de perder el objeto
o de perder el amor del objeto en la mujer.
No existe unanimidad entre los psicoanalistas sobre los mecanis-mos psicolgicos de las
histerias ni de las fobias. Sin embargo, existe una tendencia a considerarlas de origen
ms pregenital que edpico, como formas de defensa contra: la depresin (Brenman,
1985; Anzieu, 1987); la angustia de separacin y de abandono (Bleger, 1967; Garbarino, 1968; Rolla, 1970); y las angustias narcisistas y desintegracin psi-ctica
(McDougall, 1982; Bleichmar, 1983; Kohut, 1984; Halberstadt-Freud, 1996; Gonzlez,
2003). Otros autores aceptan la existencia de histerias y fobias como resultante de
conflictos edpicos, al lado de las que tienen orgenes pregenitales, o la superposicin de
ambos orgenes (Fenichel, 1945; Green, 1984b; Brainsky, 1985, 1988; Moscone, 1990;
Sopena, 1991; Lander, 1997; Santaella Gutirrez, 2001).
Fairbairn (1952, 1953) consider la histeria ya no como defensa si-no como una
tcnica de relaciones objetales. El estado histrico sera una sustitucin de un problema
personal actual por un estado corporal que facilita ignorar el problema en s. La histeria
sera una reaccin a situaciones externas especficas y traumticas, que favorecen la
reacti-vacin de una situacin reprimida.
Rolla (1970) afirma que un paciente agora-claustrofbico bordea, con frecuencia, los
lmites de la psicosis. En el fondo, esas fobias cons-tituyen una construccin de
personalidad que es en s misma una es-tructura defensiva contra el inminente y
permanente sentimiento de una desintegracin psictica. Piensa que la fobia se
construye mediante la simbiosis, una disimulada folie deux.
Autores como Green y Lander consideran que existen varios tipos de fobias. Green
(1984b) distingue las fobias verdaderas (fobias simples de predominio edpico) de las
que llama seudofobias, que implican una regresin libidinal (fobias de impulsin), y
lasfobias como sntomas de restitucin, que se encuentran ahogadas en los cuadros
donde existen alteraciones yoicas (neurosis actuales, casos fronterizos, cuadros psic-
ticos). Lander (1997) considera que las fobias e histerias de predominio narcisista
resultan de la presencia de la patologa temprana, que sirven para la supervivencia
psicolgica, mientras que las de predominio edpi-co aparecen como una solucin a una
patologa de la triangulacin ed-pica.
Los autores como Bleichmar (1983), Kohut (1984) y Gonzlez (2003) consideran que,
en los fbicos, en el fondo, existe un trastorno del narcisismo o de cohesin del self, que
incluye los dficit de funciones tranquilizadoras internas.
Brainsky (1985, 1988) piensa que las fobias constituyen tambin u-na ganancia
secundaria, para no separarse de una simbiosis patolgica.
Sopena (1991) piensa que el histrico accede a la situacin edpica pero no la elabora,
por lo que la libido queda adherida a los objetos pa-rentales. En la mujer histrica
predominan la defensa manaca, la nega-cin y la envidia del pene. El hijo es
considerado como su falo. Se difi-cultan la aceptacin de la dependencia teraputica, las
separaciones y la diferencia de los sexos.
Halberstadt-Freud (1996) considera que la histeria vara segn los tiempos y los
lugares, y sigue las huellas del proceso de la civilizacin y los pasos de la teora
psicoanaltica. Su gnesis se describe actualmen-te ms a menudo como preedpica o
pregenital, es decir, especficamen-te oral. Se vio que el aspecto erotizante era
pseudoedpico, basado en una fijacin oral, acompaada por una pobre apreciacin de la
realidad. Se intenta dramatizar ser la vctima para enmascarar y desmentir la pro-pia
Para Bkei (1996),existen dos grupos de madres que fallan en su funcin estimuladora
de la estructuracin yoica y, especialmente, del proceso de simbolizacin, provocando
las somatizaciones en sus hijos: madres narcisistas y madres depresivas.
los rganos de la represin crnica de los afectos e implican una regresin narciss-tica
a puntos de fijacin preverbales); 5. Los componentes emocionales que acompaan las
enfermedades predominantemente orgnicas, inclu-yendo los transplantados, enfermos
con invalidez permanente y enfer-mos terminales.
Coincido con los autores que sostienen un enfoque multifactorial. Sin duda, existen las
conversiones histricas, cuyas metforas o sim-bolizaciones son ms cercanas al
simbolismo verbal, y las enfermeda-des puramente orgnicas, cuyas mutaciones
genticas son bien cono-cidas. En otras manifestaciones somticas, denominadas
sndromes funcionales y enfermedades psicosomticas con lesiones titulares, los
factores psicosociales intervienen en grados diferentes, al lado de pre-disposiciones
genticas y psicolgicas transmitidas familiar y cultural-mente. De otra parte, cualquier
manifestacin de enfermedades org-nicas o sndromes funcionales afecta,
necesariamente, a su turno, al sujeto psicolgicamente y socialmente. Comparto la
hiptesis de Mc-Dougall (1989) y de Chiozza (1998) que todo individuo tiene tambin
una parte psicosomtica, manifestndose cuando ciertas circunstancias internas o
externas sobrepasan sus modos psicolgicos habituales de resistencia. Coincido tambin
con las consideraciones de que las soma-tizaciones son siempre fenmenos
interpersonales (Griffith y col., 1994; Meja Galvis, 1994; Chiozza, 1998).
Hubo indicios de que los episodios de gastralgia y sangre en las he-ces de nuestra P
resultaron de gastritis y lcera gastroduodenal, como enfermedades psicofisiolgicas.
Los episodios de hemorragia de su l-cera gastroduodenal ocurrieron despus de varias
semanas de comer insuficientemente y, sobre todo, durante un perodo de mayor
angustia por la separacin de la terapia. Es decir, existieron factores psicolgicos y
orgnicos en el desencadenamiento de su enfermedad psicofisiolgi-ca. Pienso que fue
un perodo de intensa revivencia de sus angustias primitivas y traumticas de ruptura de
simbiosis en transferencia y an-gustias de separacin-individuacin, y que ella no ha
podido elaborarlas psicolgicamente, sino se expresaron mediante el cuerpo con
cambios neurovegetativos que produjeron lesiones orgnicas.
estaba enferma y que poda morir. En este sentido, podemos comprender sus
somatizaciones como fenmenos interpersonales.
La psicologa del self (Kohut, 1971, 1977, 1984; Gonzlez, 1993, 2003) se basa
principalmente sobre los dficit estructurales en la forma-cin del self. La formacin de
un self defectuoso se debera, principal-mente, a la falta de respuestas empticas por los
objetos del self que perturban los procesos de internalizacin transmutadora a lo largo
de las diferentes etapas del desarrollo (infancia y adolescencia). Kohut (1984) propone
tambin una nueva tcnica psicoanaltica para el tratamiento de trastornos narcisistas de
la personalidad, con el fin de restaurar las es-tructuras deficientes del self. La empata y
la comprensin se vuelven ms importantes que la interpretacin. La interpretacin
sirve nicamen-te para que el analizando se sienta comprendido y reconocido. Los factores curativos son las frustraciones ptimas del paciente por el analista, que crean y
restauran estructuras psicolgicas mediante el proceso de internalizaciones
transmutadoras. La experiencia psicoanaltica y la ela-boracin transferencial son
nuevas oportunidades de maduracin afec-tiva.
Killingmo (1989) acepta las proposiciones tcnicas de psicologa del self en casos de
dficit, no obstante, las considera insuficientes. A-cepta dos mecanismos patolgicos
separados: el del conflicto y el del dficit. En consecuencia, propone dos tcnicas
psicoanalticas diferentes ante la expresin de partes conflictivas y partes deficitarias de
los pa-cientes.
La existencia de patologas basadas en los dficit se argumenta to-mando en cuenta: 1.
Las evidencias de que la patologa se inicia antes de que se haya producido la
diferenciacin estructural y la separacin-individuacin; 2. La patologa no se produce
solamente por la necesidad pulsional (libidinal o agresiva), sino tambin por las
necesidades evoluti-vas, como la necesidad de fusin simbitica (Mahler y col., 1975) o
la necesidad de afirmacin del sentimiento bsico del self (Kohut, 1977); 3. El
mecanismo de funcionamiento de la patologa no siempre parece ser el de fuerzas que se
oponen activamente unas contra otras (conflictos), sino tambin existe el de sufrimiento
o trauma pasivo. En estos casos, el otro no se opone al sujeto, sino falla, es decir, no
responde emocional-mente de una manera adecuada a las necesidades evolutivas del
nio. En los tres casos anteriores, se producen patologas basadas en el d-ficit,
caracterizndose por las fallas intrasistmicas, como la estructura defectuosa del self, la
falta de constancia del objeto, la difusin de iden-tidad, y la falta de capacidad yoica
para relacionarse emocionalmente con otros.
Killingmo conceptualiza la esencia de la patologa basada en conflic-tos como patologa
de significados ocultos, mientras que en la patologa basada en dficit estructural, el self
y el yo se han daado debido o a un estmulo abrumador o a un estmulo inadecuado o a
la privacin, en mo-mentos en los que la capacidad de representar causas y efectos y de
experimentar al s mismo como un centro estratgico, no se haba desa-rrollado todava.
De Cabrera y col. (1995) afirman que las situaciones de dficit influ-yen en las de
conflicto y viceversa, y que toda persona presenta, en me-nor o mayor grado, una
complementariedad de las dos situaciones. Con-sideran que los mitos de Narciso y de
Edipo explican los dos episodios trascendentales evolutivos de la ontogenia: pregenital
y genital, ahora llamados dficit y conflicto. La diferencia dinmica ms importante de
los dos mitos, tambin presente entre dficit y conflicto, es que en Edipo la ansiedad
promotora es la castracin, en tanto que en Narciso es la muerte, mucho ms regresiva y
temible.
Considero que el predominio de la simbiosis patolgica y la insufi-ciente separacinindividuacin, como es el caso de nuestra P, es princi-palmente una patologa del dficit.
En esos casos, faltan adems la in-ternalizacin del objeto y la elaboracin de la
ausencia del objeto; hay dficit en la delimitacin sujeto-objeto; padecen de dficit en el
proceso de pensamiento y de simbolizacin; existe dficit de usar las emociones como
seales y como consecuencia se precipita hacia las emociones primitivas y traumticas.
Se infiere que la incapacidad materna de conte-ner, decodificar y ligar las emociones
primitivas del infante est al origen de esos dficit.
Pienso que en Esperanza predominan los dficit y los conflictos pre-edpicos, que no
excluyen los dficit y los conflictos edpicos, y adems, la no elaboracin suficiente de
En esta seccin se investigan los orgenes de los afectos de llanto, ira, odio y
resentimiento (que predominan en nuestra P), y sus conse-cuencias en la vida y en el
proceso psicoanaltico.
Segn Kohut (1977, 1984) la furia narcisista surge ante sensacio-nes de fragmentacin
del self, y es una reaccin ante el dao narcisista que colma al individuo de odio, rencor
y necesidad de venganza. Gon-zlez (2003) considera que el trastorno paranoide es una
organizacin defensiva que emplea la hostilidad y la suspicacia para eludir la repeti-cin
de nuevos peligros que pueden amenazar la cohesin del self. Bleichmar (1983) afirma
que la agresin, la destruccin o la autodes-truccin se generan como reacciones para
restablecer el narcisismo herido. Otra forma de reafirmacin narcisista es el cultivo de
resenti-miento que refuerza el disgusto (no perdona), procurando placer narci-sista por
la reafirmacin del sujeto en su razn frente al otro. Cuando la furia narcisista no se
puede manifestar abiertamente aparece, a veces, en forma de negativismo, donde el
sujeto se opone a su propio deseo para no satisfacer el del otro, adquiriendo as el
sentimiento de no some-timiento al dominio del otro y de ser uno el que manda.
Kernberg (1995a) afirma que la funcin ms primitiva del llanto y de la ira es la lucha
para eliminar la fuente de irritacin o de dolor, por lo tanto, son afectos siempre
secundarios a la frustracin o al dolor. Una segunda funcin de la ira es la eliminacin
de obstculos o barreras que se oponen a la gratificacin. Considera que el odio surge
como derivado estructurado crnico y estable del afecto de la ira. Una consecuencia casi inevitable del odio es la venganza contra el objeto frustrante o atacan-te. Los miedos
retaliatorios paranoides son inevitables acompaantes del odio intenso y de deseos de
venganza.
Durante los primeros ochos meses predomin en nuestra P un odio intenso y deseos de
venganza contra su padre, y posteriormente conmi-go, quedndose en silencio con
frecuencia y denigrando la terapia. Pre-dominaron tambin ideas y angustias
persecutorias intensas orientadas, principalmente, a sus compaeros del saln en la
universidad, a los la-drones, al demonio, a la muerte, y a m con temor de que yo la eche
de la terapia.
Varios autores consideran que el odio crnico o el resentimiento sir-ven para conservar
el equilibrio psicolgico precario (Galdston, 1987; Mehler y col., 1990; Gabbard, 1991;
Vicario, 1995; Anzieu, 1996; Kan-cyper, 1992, 1999).
Para Vicario (1995), el odio y la venganza buscan la destruccin del objeto agresor,
mientras que el resentimiento busca el reconocimiento de una injusticia realmente
cometida, as como su compensacin. Pien-sa que el resentimiento tiene como finalidad
mantener vivo un complejo movimiento defensivo contra el doloroso proceso de
elaboracin de las ansiedades depresivas. Considera que otra de las funciones del
resenti-miento es la de no olvidar, para anticipar y prevenir que se repita lo que se vivi
antes como traumtico.
Bowlby (1969, 1973, 1980) considera que cuando se reprime la ira contra los padres,
por el terror al abandono, puede aumentar aun ms la angustia y transformarla en
angustias difusas, fobias y/o sntomas psi-cosomticos. Creo que es lo que le ha pasado
a Esperanza, entre otras cosas. Bowlby considera tambin que las desatenciones
repetidas de los padres llevan al odio, al resentimiento, a la depresin y, eventual-mente,
a un desapego afectivo. Nuestra P se deprime fcilmente y, a veces, se acerca a la
melancola con autoreproches violentos. Cuando aumenta la intensidad de su depresin
aumentan tambin sus ataques de pnico con despersonalizacin, sus angustias
hipocondriacas y sus sntomas psicosomticos. Pienso que sus crisis de pnico y sus
somati-zaciones se precipitan por combinaciones de: 1. Tristeza y depresin no
aceptadas o renegadas; 2: Represin de pulsiones agresivas (ira y rabia reprimidas); y 3.
Temor a quedarse rechazada, abandonada y desprote-gida, que amenazan la cohesin
precaria de su self.
Cuando no hay consenso entre los autores sobre el uso de los tr-minos, describen
conceptos iguales o muy similares bajo denominacio-nes diferentes. Pienso que es lo
que est ocurriendo, de cierta manera, con los trminos del odio crnico (Kernberg,
1995a; Galdston, 1987; Gabbard, 1991), el resentimiento (Bleichmar, 1983; Mehler y
col., 1990; Vicario, 1995; Kancyper, 1992, 1999), el trabajo de abandono (Golse, 1987),
y el apego a lo negativo (Green, 1993, 1997; Anzieu, 1996).
Comparto las ideas de que el odio debe ayudar a la separacin-indi-viduacin y a tomar
cierta distancia del objeto, pero en caso de resenti-miento o de apego a lo negativo, el
sujeto no alcanza a separarse men-talmente del objeto que lo traumatiz repetidamente,
quiere volver a en-contrarse para poder vengarse, o se venga de los objetos reactualizados, entre otros, del analista (transferencia del resentimiento).
En esta seccin reviso las consideraciones de varios autores sobre el silencio en las
sesiones (Reik, 1927; Nunberg, 1955; Green, 1986; Snchez Medina, 1994; BirkstedBreen, 1989; Kennedy, 1990; Padilla, 2003). Se acepta que el silencio del analista
Kennedy (1990) describe una crisis nuclear de comunicacin, al lado de otros tipos
ya conocidos de perturbaciones de la comunica-cin de los pacientes. Considera que,
con pacientes graves (psicticos, fronterizos), ocurren momentos o perodos en que el
analista no se sien-te en contacto con el paciente, y su comprensin intelectual y su
percep-cin emocional se ven severamente comprometidas. Durante esos tiem-pos,
pueden ocurrir silencios improductivos y una constante presin so-bre la capacidad del
analista para tolerarlos, y una sensacin de empan-tanamiento del anlisis. Esta crisis
especfica de comunicacin, sera la perturbacin principal del paciente, repetida en la
transferencia. El pa-ciente comunicara una caracterstica de desesperacin e impotencia
para que el analista haga algo. Ciertos perodos de mi dificultad para tolerar los
silencios prolongados de nuestra P y mi desesperanza, pue-den corresponder a esta crisis
nuclear de comunicacin, experimentada transferencial y contratransferencialmente.
Padilla (2003) considera que en casos en que el paciente queda en silencio o no puede
expresar verbalmente su vivencia traumtica, se produce una vivencia en la
contratransferencia, especialmente intensa debida a la dificultad de contener ansiedades
de muerte inminente, sin poder contar con la palabra.
Para Maya Gallego (2003), el silencio de todo paciente debe ser comprendido como
una forma de comunicacin. Afirma que en estos casos el paciente nos habla con la voz
de su silencio, para decir que tiene un conflicto del cual no puede hablar o no nos lo
puede expresar. Piensa que los silencios pueden expresar vnculos autistas, transicionales u objetales. Considera que el miedo al silencio es la angustia in-consciente a la
prdida de amor, tanto en la transferencia como en la contratransferencia. Piensa que las
vivencias contratransferenciales suscitadas por un paciente silente tienden a
intensificarse, puesto que las comunicaciones no verbales del paciente impactan
emocionalmente al analista, mucho ms que la comunicacin verbal.
Pienso que los silencios de Esperanza tuvieron sentidos mltiples y superpuestos, segn
los perodos de la situacin analtica, como indico a continuacin: 1. En el inicio del
tratamiento, se produjo la regresin a la dependencia en la transferencia (simbiosis) y
ella lo rechaz con sus silencios, como si fuera un sometimiento amenazante, similar a
la sim-biosis patolgica con su madre (Masserman, 1972; Renik, 1996; Glocer de
Fiorini, 1997; Cesio y col., 1997; Repetto, 1996, 1999; Noguera Alfon-so, 2002); 2.
Luego, como expresin de resistencias de una transferen-cia ertica; 3. Despus de mis
vacaciones, como expresin de su resen-timiento y venganza en forma de negativismo,
por sentirse abandonada (Bleichmar, 1983); 4. Como expresin de un temor grande al
destape de angustias primitivas por la asociacin libre (Green, 1998); 5. Como una
actitud autista de la vivencia simbitica (Bleger, 1967), o la expresin de la parte autista
de la personalidad (Tustin, 1987); 6. Una forma de rever-sin de la perspectiva, por la
actuacin de su parte perversa (Etchego-yen, 1986; Lander y col., 1994), para buscar
amor incondicional en lugar de ser paciente, para mantener la poca autoestima de su
narcisismo pa-tolgico; 7. Para conseguir un placer sdico como consecuencia de la
identificacin con el agresor (Freud A., 1936) o para compensar heridas narcisistas
(Bleichmar, 1983); 8. Como una forma de buscar rechazo para cultivar su resentimiento
y su apego a lo negativo [as, expiara tambin su culpa edpica inmensa, realizando su
masoquismo moral (Freud, 1924b)]; 9. Como una crisis nuclear de comunicacin
(Ken-nedy, 1990); y 10. Como una actitud anorxica, expresin de su narcisismo de
muerte (un deseo de no deseo, para evitar ms sufri-mientos) y su desinvestidura
objetal y del s mismo (Green, 1983, 1984-a).
XVII.2.4. Pronstico
Pienso que el tratamiento result ms difcil que lo que yo haba pre-visto porque
incluy: regresiones en fases preverbales; reacciones tera-puticas negativas; y
reversiones de la perspectiva, principalmente en forma de silencios repetidos. A pesar de
esas dificultades, Esperanza ha progresado en sentir y expresar sus emociones conmigo
y en sus estu-dios en la universidad. Han disminuido o desaparecido sus temores
hipocondracos de enloquecerse, morir, tener catalepsia, tener enferme-dad gentica
incurable, y morir durante las crisis de pnico. Las angus-tias fbicas y las angustias
anticipatorias de tener ataques de pnico o ataques de asfixia tragando, persisten,
aunque son menos intensas. Su personalidad, con un predominio de simbiosis
patolgica, narcisismo pa-tolgico y organizacin fronteriza, persiste todava con
intensidad varia-ble, segn las circunstancias.
Considero que, desde el inicio, la continuidad del tratamiento estuvo bajo amenaza por
las actitudes de sus padres, que han dificultado tam-bin el proceso psicoanaltico.
Pienso que Esperanza ha tenido com-prensiones importantes sobre sus relaciones
simbiticas, est progre-sando en su bsqueda de separacin-individuacin y de mayor
confian-za en sus capacidades.
El proceso psicoanaltico est en curso con sus progresos, retroce-sos e incertidumbres.
Si se mantiene el tratamiento durante un tiempo suficiente (varios aos ms), la
situacin psicoanaltica puede llevar a Esperanza a una separacin-individuacin
Los meses antes y despus de su viaje, Esperanza no solamente se senta mejor, sino que
tom conciencia de sus mejoras en muchas -reas. Asimismo, reconoci la importancia
del tratamiento y me agradeci por mi compromiso con ella. Fue en este momento que
le ped su autori-zacin para publicar su caso. Esperanza acept mi peticin, consideran-
do que su mejora podra dar esperanza a las personas que sufren inten-samente, como
ella haba sufrido.
Ahora puedo decir que la evolucin de Esperanza, hasta la actuali-dad, fue mejor que lo
que yo haba pronosticado inicialmente, y lo que pensaba al final del tercer ao del
tratamiento. Queda por verse cmo vivir y elaborar nuestra separacin definitiva.
Si usted ha llegado hasta aqu, leyendo esta obra, significa que tie-ne mucha curiosidad,
motivacin y paciencia para aprender psicoanli-sis, ya sea de su propia experiencia y
de las experiencias de otros.
Ya que ha compartido, hasta ahora, muchos de mis afectos e ideas, por ltimo, quiero
compartir con usted mi alegra por el hecho de que Esperanza ha mejorado, para poder
vivir mejor la aventura de su vida, y porque he culminado esta obra para su publicacin.
Nacemos como seres biolgicos, no obstante, nuestra humanidad se construye, se
desarrolla y se enriquece en las relaciones interperso-nales, incluyendo las relaciones
del escritor con el lector.
Gracias por relacionarse conmigo.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Aclaraciones. Cuando hay una sola fecha en una bibliografa, corresponde generalmente al ao de su publicacin; cuando hay dos fechas, la primera corresponde a
su publicacin original y la segunda a la edicin o a la reimpresin consultada; cuando
hay tres fechas, la primera corresponde a su publicacin original, la segunda a su retoma
en otra publicacin y la tercera a la edicin o a la reimpresin consulta-da.
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