Anda di halaman 1dari 2

NOMOR SOP

TANGGAL
PEMBUATAN
TANGGAL REVISI
REVISI YANG KE
TANGGAL EFEKTIF

Dinas Kesehatan
Puskesmas Tanah
Tinggi Kota Binjai

1. Definisi

2. Tujuan
3. Referensi
4. Kebijakan
5. Prosedur

6. Unit Terkait
7. Dokumen
Terkait

DISAHKAN OLEH

:
:
:
:
:

PUSKESMAS
TANAH TINNGI
KEPALA PUSKESMAS TANAH TINNGI

Dr. Faridah
NIP. 19690728 200604 2 002
NAMA SOP
: PENYELENGGARAAN PELAYANAN
KLINIS
Prosedur ini mengatur standar pelayanan klinis di Puskesmas Tanah Tinggi.
Proses pengkajian pasien dilakukan oleh tenaga yang kompeten dan sesuai
dengan standar profesi
Menjadi acuan bagi seluruh aktifitas pelayanan klinis yang diberikan kepada
pasien, sehingga dapat memberikan pelayanan yang sesuai standar profesi
SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban klinis dalam meningkatkan mutu
klinis dan keselamatan pasien
1. Petugas dari masing-masing unit pelayanan mengidentifikasi kebutuhan
pasien
2. Petugas melakukan kajian sesuai dengan standar profesi yang telah
ditetapkan
3. Petugas melakukan pencatatan hasil kajian pada rekam medis sesuai
dengan standar profesi dan atau yang meliputi
Data social yang meliputi, nama pasien, nama kepala keluarga,
pekerjaan pasien, alamat, jenis kelamin dan tanggal lahir, agama,
nomor rekam medis dan nomor kartu jaminan jika ada
Data anamnesis (data subyektif) yang mencakup keluhan pasien,
riwayat pengobatan sebelumnya, riwayat penyakit keluarga, riwayat
alergi dan atau alergi obat
Data pemeriksaan fisik (data obyektif) yang meliputi hasil
pemeriksaan vital sign (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu, tinggi
badan dan berat badan), hasil pemeriksaan spesifik yang mengacu dan
sesuai dengan keluhan pasien serta hasil pemeriksaan laboratorium
yang menunjang kajian pasien
Data diagnosis yang berupa diagnosis klinis pasien beserta kode ICD
X pada kasus 10 besar penyakit
Data terapi yang berupa jenis obat, jumlah obat yang diberikan, dan
cara pemakaian obat
Data penunjang lain seperti rujukan ke unit lain, dan edukasi yang
diberikan kepada pasien
Paraf dan nama petugas
Semua Petugas Medis
- SOP Standar Profesi
- Rekam Medis

9. Rekaman historis perubahan

No

Yang dirubah

Isi Perubahan

Tgl mulai
diberlakukan