PROSEDUR PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL

TUJUAN PRAKTIKUM
1. TUJUAN UMUM.
Setelah mengikuti praktikum berikut diharapkan mahasiswa dapat melakukan keterampilan dalam melakukan
pemeriksaan tanda-tanda vital.
2. TUJUAN KHUSUS.
Setelah melakukan praktikum berikut mahasiswa mampu :
1. Melakukan pengukuran tekanan darah
2. Melakukan pengukuran nadi
3. Melakukan pengukuran temperatur/suhu tubuh
4. Melakukan pengukuran pernafasan (respiration rate)
KONSEP TEORI
Tekanan darah (TD), nadi, suhu/temperature dan respiration rate (RR) adalah pengkajian dasar pasien, yang
diambil dan didokumentasikan dari waktu ke waktu yang menunjukkan perjalanan kondisi pasien. TD, nadi, suhu dan RR
disebut dengan tanda vital (vital sign) atau cardinal symptoms karena pemeriksaan ini merupakan indikator yang
diperlukan untuk mempertahankan kehidupan.
Tanda-tanda vital harus diukur dan dan dicatat secara akurat sebagai dokumentasi keperawatan. Hasil pemeriksaan
tanda-tanda vital pada pasien dapat membantu perawat dalam membuat diagnosa dan perubahan respon pasien. Jenis
pemeriksaan tanda-tanda vital diantaranya :
1. Tekanan Darah (TD) normalnya 100-120/60-80 mmHg
Tekanan darah memiliki 2 komponen yaitu sistolik dan diastolik. Pada waktu ventrikel berkonstraksi, darah akan
dipompakan ke seluruh tubuh. Keadaaan ini disebut sistolik, dan tekanan aliran darah pada saat itu disebut tekanan
darah sistolik. Pada saat ventrikel sedang rileks, darah dari atrium masuk ke ventrikel, tekanan aliran darah pada
waktu ventrikel sedang rileks disebut tekanan darah diastolik.
Kategori tekanan darah pada dewasa (Keperawatan Klinis, 2011)
Kategori
TD Sistolik (mmHg)
TD Diastolik (mmHg)
Normal
<120
<80
Prahipertensi
120-139
80-89
Hipertensi (derajat 1)
140-159
90-99
Hipertensi (derajat 2)
>160
>100
2. Nadi
Frekuensi denyut nadi dihitung dalam 1 menit, normalnya 60-100 x/menit
Takikardi jika > 100 x/menit dan Bradikardi jika < 60 x/menit
Lokasi pemeriksaan denyut nadi diantaranya :
a. Arteri radialis
b. Arteri ulnaris
c. Arteri brachialis
d. Arteri karotis
e. Arteri temporalis superfisial
f. Arteri maksiliaris eksterna
g. Arteri femoralis
h. Arteri dorsalis pedis
i. Arteri tibialis posterior
Skala ukuran kekuatan/kualitas nadi (Keperawatan Klinis, 2011)
Level
Nadi
0
Tidak ada
1+
Nadi menghilang, hampir tidak teraba, mudah menghilang
2+
Mudah teraba, nadi normal
3+
Nadi penuh, meningkat
4+
Nadi mendentum keras, tidak dapat hilang
3. Suhu
Lokasi pemeriksaan suhu tubuh : mulut (oral) tidak boleh dilakukan pada anak/bayi, anus (rectal) tidak
boleh dilakukan pada klien dengan diare, ketiak (aksila), telinga (timpani/aural/otic) dan dahi (arteri temporalis).
Hipotermia (<35 C)
Normal (35-37 C)
Pireksia/febris (37-41,1 C)
Hipertermia (>41,1 C)

LOKASI PENGUKURAN SUHU

Suhu Aksila
Suhu rektal
Suhu aural/timpani

PERBEDAAN HASIL TEMPERATUR

Lebih rendah 10 C dari suhu oral
Lebih tinggi 0,4-0,50 C dari suhu oral
Lebih tinggi 0,80 C dari suhu oral

4. Respiration Rate (RR)

Yang dinilai pada pemeriksaan pernafasan adalah : tipe pernafasan, frekuensi, kedalaman dan suara nafas.
Respirasi normal disebut eupnea (laki-laki : 12 20 x/menit), perempuan : 16-20 x/menit)
RR > 24 x/menit : Takipnea
RR < 10 x/menit : Bradipnea
5. Nadi, RR, dan tekanan darah (TD) berdasarkan usia (Keperawatan Klinis, 2011)
Usia
Nadi (kali/menit)
RR (kali/menit)
TD sistolik (mmHg)
Dewasa (>18 tahun)
60-100
12-20
100-140
Remaja (12-18 tahun)
60-100
12-16
90-110
Anak-anak (5-12 tahun)
70-120
18-30
80-110
Pra sekolah (4-5 tahun)
80-140
22-34
80-100
Bawah 3 tahun/Toddler (1-3 tahun)
90-150
24-40
80-100
Bayi (1 bulan 1 tahun)
100-160
30-60
70-95
Baru lahir/infant (0-1 bulan)
120-160
40-60
50-70
6. Suhu tubuh normal berdasarkan usia

Usia
Baru lahir
1 tahun
5-8 tahun
10 tahun
Remaja
Dewasa
Lansia (>70 thn)
No

Suhu (Celcius)
36,8
36,8
37,0
37,0
37,0
37,0
36,0
TINDAKAN

Persiapan alat
1. Stetoskop
2. Tensimeter/Sphygmomanometer
3. Alcohol swab
4. Sarung tangan/handscoen
5. Jam tangan
6. Thermometer (raksa, digital/elektrik)
7. Thermometer tympani/aural
8. Thermometer rectal
9. Tissue
10. Kassa
11. Jelly/Lubrikan
12. Bullpen
13. Bengkok
14. Lembar dokumentasi
2
Persiapan perawat :
1. Memperkenalkan diri
2. Menjelaskan maksud dan tujuan pemeriksaan
3. Memberikan posisi yang nyaman pada pasien
3
Persiapan lingkungan :
1. Ciptakan lingkungan yang nyaman
2. Gunakan sketsel saat melakukan prosedur
PEMERIKSAAN SUHU
PENGUKURAN TEMPERATUR AXILA
4

Cuci tangan

Minta klien untuk duduk atau berbaring, pastikan klien merasa nyaman

Gulung lengan baju klien atau buka baju atas sampai axila terlihat

Keringkan daerah axila dengan kassa

NILAI
1

Pastikan thermometer siap (jika menggunakan thermometer raksa suhu awal <35C)

Pasang thermometer pada daerah tengah axila, minta klien untuk menurunkan lengan atas dan
meletakkan lengan bawah diatas dada

10

Jelaskan pada klien bahwa pengukuran akan berlangsung selama 5 menit atau sampai alarm
berbunyi pada thermometer elektrik
Ambil thermometer dan baca hasilnya

11
12
13

Bersihkan termometer dengan kapas alkohol atau dengan menggunakan sabun-savlon-air bersih
lalu keringkan dengan kasa
Rapikan klien

14

Mencuci tangan

15

Dokumentasikan hasil pemeriksaan

PENGUKURAN TEMPERATUR ORAL

16

Cuci tangan

17

Minta klien untuk duduk atau berbaring, pastikan klien merasa nyaman

18

Siapkan thermometer atau turn on pada thermometer elektrik

19

Tempatkan ujung thermometer dibawah lidah klien pada sublingual

20

Minta klien menutup mulut

21

Jelaskan pada klien bahwa pengukuran akan berlangsung selama 3-5 menit atau sampai alarm
berbunyi pada thermometer elektrik
Ambil thermometer dan baca hasilnya

22
23
24

Bersihkan termometer dengan kapas alkohol atau dengan menggunakan sabun-savlon-air bersih
lalu keringkan dengan kasa
Rapikan klien

25

Cuci tangan

26

Dokumentasikan hasil pemeriksaan

PENGUKURAN TEMPERATUR RECTAL

27

Jelaskan tujuan dan prosedur pemeriksaan pada klien

28

Cuci tangan dan persiapkan alat-alat di dekat klien

29

Pakai sarung tangan

30

Persilakan klien untuk melepas celana (jaga privasi klien)

31

Bantu klien berbaring kearah lateral sinistra atau dekstra dengan kaki fleksi
Pada bayi periksa keadaan anus klien

32

Olesi thermometer dengan jelly/lubricant

33

Minta klien untuk nafas dalam dan masukkan thermometer ke lubang anus sedalam 3 cm
(jangan paksakan bila ada tahanan/hambatan)
Jelaskan pada klien bahwa pengukuran akan berlangsung selama 5 menit atau sampai alarm
berbunyi pada thermometer elektrik
Ambil thermometer dan baca hasilnya

34
35
36
37

Bersihkan termometer dengan kapas alkohol atau dengan menggunakan sabun-savlon-air bersih
lalu keringkan dengan kasa
Rapikan klien

38

Cuci tangan

39

Dokumentasikan hasil pemeriksaan

PENGUKURAN TEMPERATUR AURAL

40

Jelaskan tujuan dan prosedur pemeriksaan pada klien

41

Cuci tangan dan persiapkan alat-alat di dekat klien

42

Pakai sarung tangan

43
44

Siapkan thermometer tympani, jika klien menggunakan alat bantu dengar, keluarkan dengan
hati-hati dan tunggu hingga 1-2 menit
Bersihkan telinga dengan kapas

45

Buka bagian luar telinga, dengan perlahan-lahan masukkan thermometer sampai liang telinga.

46

Tekan tombol untuk mengaktifkan thermometer

47

Pertahankan posisi thermometer selama pengukuran sampai muncul suara atau timbul tanda
cahaya pada thermometer

48

Ambil thermometer dan baca hasilnya

49

Rapikan klien

50

Cuci tangan

51

Dokumentasikan hasil pemeriksaan

PENGUKURAN TEMPERATUR TEMPORAL

52

Jelaskan tujuan dan prosedur pemeriksaan pada klien

53

Cuci tangan dan persiapkan alat-alat di dekat klien

54

Pakai sarung tangan

55

Lepaskan topi/penutup kepala klien, sibak dahi klien, bersihkan dengan menggunakan kapas

56

Letakkan sisi lensa thermometer pada bagian tengah dahi klien antara alis dan batas rambut

57

Tekan dan tahan tombol SCAN, geser perlahan menyamping dari dahi hingga bagian atas
telinga (terdengar bunyi BIP dan lampu merah akan menyala)

58
59

Lepaskan tombol SCAN, angkat thermometer dari dahi klien (Termometer akan secara otomatis
mati dalam 30 detik, untuk mematikannya segera, tekan dan lepaskan tombolSCAN dengan
cepat)
Baca hasil pengukuran pada layar

60

Rapikan klien

61

Cuci tangan

62

Dokumentasikan hasil pemeriksaan

PEMERIKSAAN FREKUENSI NAFAS

63

Bantu klien membuka baju, jaga privasi klien

64

Posisikan pasien untuk berbaring/duduk, pastikan klien merasa nyaman

65

Lakukan inspeksi atau palpasi dengan kedua tangan pada punggung / dada untuk menghitung
gerakan pernapasan selama minimal 1 menit
66
Dokumentasikan hasil pemeriksaan (frekuensi nafas, irama nafas reguler/ireguler, dan tarikan
otot bantu pernafasan)
PEMERIKSAAN NADI
67

Cuci tangan

68

Bantu pasien untuk duduk atau berbaring, pastikan pasien merasa nyaman.

69
70

Gunakan ujung dua atau tiga jari (jari telunjuk, jari tengah dan jari manis ) untuk meraba salah
satu dari 9 arteri.
Tekan arteri radialis untuk merasakan denyutan

71

Kaji jumlah, kualitas, dan ritme nadi

72

Gunakan jam tangan, untuk menghitung frekuensi nadi selama minimal 30 detik

73

Hitung frekuensi nadi selama 1 menit penuh apabila ditemukan kondisi abnormal

74

Dokumentasikan hasil pemeriksaan

PEMERIKSAAN TEKANAN DARAH

75

Pilih manset tensimeter/sphygmomanometer sesuai dengan ukuran lengan pasien

76

Tempatkan pasien dalam posisi nyaman (duduk/berbaring) dengan lengan rileks, sedikit
menekuk pada siku dan bebas dari tekanan oleh pakaian
Palpasi arteri brachialis.

77
78
79

Pasang manset melingkari lengan atas dimana arteri brachialis teraba, secara rapi dan tidak
terlalu ketat (2,5 cm di atas siku) dan sejajar jantung
Raba nadi radialis atau brachialis dengan satu tangan.

80

Tutup bulb screw tensimeter

81

Pasang bagian diafragma stetoskop pada perabaan pulsasi arteri brachialis

82

Pompa tensimeter/sphygmomanometer dengan cepat sampai 30mmHg di atas hilangnya pulsasi

83

Turunkan tekanan manset perlahan-lahan sampai pulsasi arteri teraba

84
85

Dengarkan melalui stetoskop, sambil menurunkan perlahan-lahan 3mmHg/detik dan melaporkan

saat mendengar bising dug pertama (tekanan sistolik)
Turunan tekanan manset sampai suara bising dug yang terakhir (tekanan diastolik)

86

Rapikan alat-alat yang telah digunakan

87

Rapikan dan berikan posisi yang nyaman pada pasien

88

Dokumentasikan hasil pemeriksaan

TOTAL :
Nilai = 1 x .. + 2 x .. x 100 = x 100 =
2 x .

Malang,
/... /
Fasilitator
..

PROSEDUR PEMERIKSAAN FISIK KEPALA DAN LEHER

TUJUAN PRAKTIKUM
1. TUJUAN UMUM.
Setelah mengikuti praktikum berikut diharapkan mahasiswa dapat melakukan keterampilan dalam melakukan
pemeriksaan kepala dan leher.
2. TUJUAN KHUSUS.
Setelah melakukan praktikum berikut mahasiswa mampu :
a. Melakukan pemeriksaan fisik pada kepala (wajah, mata, telinga, hidung, sinus, mulut)
b. Melakukan pemeriksaan leher
c. Mengidentifikasi abnormalitas yang ditemukan pada pemeriksaan kepala dan leher
No
1

3
4

TINDAKAN
Persiapan alat
1. Sarung tangan
2. Lidi kapas
3. Penlight
4. Otoskop
5. Garputala
6. Jam tangan (yang ada detiknya)
7. Speculum nasal
8. Tounge spatel
9. Kasa
10. Stetoskop
11. bengkok
Persiapan perawat :
1. Memperkenalkan diri
2. Menjelaskan maksud dan tujuan pemeriksaan
3. Memberikan posisi yang nyaman pada pasien
Persiapan lingkungan :
1. Ciptakan lingkungan yang nyaman
2. Gunakan sketsel saat melakukan prosedur
Cuci tangan, gunakan sarung tangan

MENGKAJI RAMBUT
5
6

Tanyakan apakah pasien memiliki riwayat penggunaan cat rambut, obat pengeriting/pelurus, riwayat
kemoterapi, (jika memakai rambut palsu lepaskan terlebih dahulu) dll
Inspeksi warna rambut dan apakah pertumbuhan rambut pada kulit kepala merata.

Inspeksi dan palpasi ketebalan dan ketipisan rambut

Palpasi tekstur dan kelembaban rambut, kutu, ketombe

Perhatikan adanya infeksi dengan memisahkan rambut menjadi beberapa bagian, periksa bagian
belakang telinga dan disepanjang garis batas rambut di leher
Dokumentasikan hasil pemeriksaan

10

MENGKAJI KEPALA DAN WAJAH

11

Amati ukuran, bentuk dan kesimetrisan kepala

14

Inspeksi bentuk wajah, melihat adanya edema/cekungan, daerah bibir sianosis/tidak

12

Palpasi kepala, lakukan gerakan memutar yang lembut dengan menggunakan ujung jari mulai dari
bagian belakang dan palpasi ke arah depan sampai midklavikula, palpasi setiap sisi kepala
Periksa kesimetrisan pergerakan wajah : minta klien untuk menaikkan kedua alis, mengerutkan dahi,
menurunkan kedua alis, menutup mata rapat-rapat, mengembungkan pipi dan tersenyum
memperlihatkan gigi
Dokumentasikan hasil pemeriksaan

15
16

MENGKAJI MATA
17
18
19
20

Inspeksi alis mata untuk melihat distribusi rambut, kesejajaran, kebersihan kulit dan pergerakan
(minta klien untuk menaikkan dan menurunkan alis mata), menilai distribusi rambut dan arah
lengkungan bulu mata
Inspeksi kelopak mata untuk menilai karakteristik permukaan, posisi kelopak mata dari kornea,
kemampuan dan frekuensi berkedip
Amati konjunctiva bulbar untuk menilai warna, tekstur dan adanya lesi. Regangkan kelopak mata
dengan ibu jari dan jari telunjuk, tekan tulang orbita bagian atas dan bawah, minta klien untuk melihat
keatas, kebawah

NILAI
1

Amati konjunctiva palpebra dengan menekuk kelopak mata kearah luar. Tekuk kedua kelopak mata
dan minta klien melihat keatas, regangkan kelopak mata bawah dengan jari telunjuk untuk melihat
anemis, tekstur,
Melirik dari satu sisi ke sisi yang lain amati sklera

21

Inspeksi dan palpasi saccus lakrimalis, gland lakrimalis dan ductus nasolakrimalis

22

Inspeksi kejernihan dan tekstur kornea, minta klien menatap lurus kedepan, pegang penlight pada
sudut oblik (menyerong/oblik) terhadap mata dan gerakkan penlight secara perlahan melintasi
permukaan kornea
Inspeksi ruang anterior untuk menilai transparansi dan kedalaman, gunakan pencahayaan menyerong
seperti yang dilakukan pada pemeriksaan kornea
Inspeksi pupil untuk menilai warna, bentuk (miosis/midriasis) dan kesimetrisan serta reaksi terhadap
cahaya (isokor/anisokor), ukuran (normal (3-5mm)
Pemeriksaan visus (ketajaman penglihatan)
a. Gantungkan snellen cart pada jarak 6 meter dari pasien

23
24
25
26

b. Minta pasien berdiri pada jarak 6 meter dari snellen cart

27

c. Lakukan pemeriksaan pada mata kanan dgn cara minta pasien menutup mata kirinya, kemudian
minta pasien menyebutkan huruf pada snellen cart yang anda tunjuk. Selanjutnya lakukan
pemeriksaan yang sama pada mata kiri. Jika pasien buta huruf, maka ganti huruf pada snellen cart
dengan gerakan jari.

28

d. Penulisan hasil pemeriksaan mis : mata kiri 6/6, artinya pasien dapat melihat pada jarak 6 meter,
dimana orang normal juga dapat melihat pada jarak 6 meter.

29

Pemeriksaan lapang pandang

a. pasien duduk atau berdiri kurang lebih jarak 1 meter berhadapan dengan pemeriksa

30

b. lakukan pemeriksaan pada mata kanan pasien dgn cara : pasien menutup mata kiri, sedangkan
pemeriksa menutup mata kanannya. Kemudian pasien disuruh melihat terus pada mata kiri
pemeriksa dan pemeriksa harus selalu melihat ke mata kanan pasien.

31

32

c. Pemeriksa menggerakkan jarinya dari arah luar ke dalam. Jika pasien mulai melihat gerakan jari
jari pemeriksa , ia harus memberitahu, dan hal ini dibandingkan dengan pemeriksa, apakah iapun
telah melihatnya. Bila ada gangguan kampus penglihatan (visual field) maka pemeriksa akan lebih
dahulu melihat gerakan tersebut.
d. Lakukan hal yang sama pada mata kiri.

33

Dokumentasikan hasil pemeriksaan

MENGKAJI TELINGA
34

Inspeksi warna, kesimetrisan dan posisi telinga

35

Perhatikan ketinggian bagian superior yang menempel pada kepala terhadap posisi mata

36

Lipat pinna kedepan (pinna seharusnya kembali ke keadaan semula)

37

Tekan tragus kedepan, tekan processus mastoideus

38

Inspeksi saluran telinga luar untuk melihat adanya serumen, lesi kulit, pus dan darah dengan
menggunakan otoskop
Pada orang dewasa, pegang daun telinga/ heliks dan perlahan-lahan tarik daun telinga ke atas dan
ke belakang sehingga lurus dan menjadi mudah diamatai.
Pada anak-anak, tarik daun telinga ke bawah.
Inspeksi warna pada membran timpani

39
40

41

Lakukan pemeriksaan pendengaran

a. Pemeriksaan sederhana dengan menggunakan jam tangan
Ciptakan suasana ruangan yang tenang
Pegang sebuah arloji disamping telinga pasien

42

Suruh pasien menyatakan apakah mendengar detak arloji

43

Pindah posisi arloji menjauh, detakkan terdengar normalnya sampai 30 cm dari telinga

44

45
46
47
48
49
50
51

52

Bandingkan telinga kanan dan kiri

b. Pemeriksaan sederhana dengan cara tes bisik

Atur posisi klien membelakangi pemeriksa pada jarak 4-6 m.
Instruksikan klien untuk menutup salah satu telinga yang tidak diperiksa
Bisikkan suatu bilangan, misal tujuh enam
Minta klien untuk mengulangi bilangan yang didengar
Periksa telinga lainnya dengan cara yang sama
Bandingkan kemampuan mendengar telinga kanan dan kiri klien.
c. Pemeriksaan Rinne (tujuan : untuk membandingkan antara konduksi udara dengan konduksi
tulang. Normalnya konduksi udara > baik dari tulang)
Vibrasikan/getarkan garpu tala
Letakkan garputala pada prosessus mastoideus klien

53

Anjurkan pasien untuk memberitahukan sewaktu tidak mendengarkan getaran lagi

54

Angkat garputala dan pegang didepan lubang telinga klien berjarak kurang lebih 1-2 cm

55
56
57

58
59
60
61

62
63
64
65
66
67

68
69

Anjurkan pasien untuk memberitahukan masih mendengarkan suara/tidak. Normalnya masih

mendengarkan
Lakukan hal yang sama pada kedua telinga
Interpretasi :
Positif bila tulang sudah tidak bergetar/mendengar tetapi udara masih mendengar
Negatif bila tulang sudah tidak bergetar dan udara juga sudah tidak mendengar
Pada tuli konduksi terjadi Rinne negatif, pada tuli persepsi terjadi Rinne positif
d. Pemeriksaan Weber
Vibrasikan/getarkan garpu tala
Letakkan garputala di tengah puncak kepala pasien
Tanyakan kepada klien apakah bunyi terdengar jelas pada kedua telinga atau lebih jelas pada
salah satu telinga saja
Interpretasi :
Bila getaran/suara lebih keras pada telinga KANAN disebut lateralisasi KANAN
Bila getaran/suara lebih keras pada telinga KIRI disebut lateralisasi KIRI
Bila getaran/suara antara telinga KANAN dan KIRI sama tidak ada lateralisasi/NORMAL
Pada tuli konduksi terjadi LATERALISASI ke sisi yang TULI karena tuli konduksi lebih
mendengar getaran dibandingkan telinga yang sehat
Pada tuli persepsi terjadi LATERALISASI ke sisi yang SEHAT
e. Pemeriksaan Swabach
Vibrasikan/getarkan garpu tala
Letakkan garputala pada prosessus mastoideus klien
Anjurkan orang yang diperiksa mengangkat tangan bila sudah tidak mendengar atau tidak
merasakan getaran
Bila orang yang diperiksa sudah tidak mendengar atau tidak merasakan getaran maka pindah
ke prosessus mastoideus pemeriksa
Bila pemeriksa masih MENDENGAR maka hasilnya swabach MEMENDEK
Bila pemeriksa tidak mendengar maka tes harus diulangi dengan alur yang berkebalikan
getarkan garputala kemudian letakkan di prosessus mastoideus pemeriksa, setelah tidak
mendengar dengan cepat garputala dipindahkan ke prosessus mastoideus orang yag diperiksa
Bila orang yang diperiksa masih mendengar hasilnya swabach MEMANJANG
Bila orang yang diperiksa tidak mendengar Normal
Pada orang dengan tuli konduksi terjadi swabach MEMANJANG
Pada tuli persepsi terjadi swabach MEMENDEK
Dokumentasikan hasil pemeriksaan

MENGKAJI HIDUNG
70

Inspeksi hidung bagian luar untuk melihat adanya kelainan bentuk, ukuran atau warna, septum nasi

71

74

Inspeksi rongga hidung dengan penlight atau speculum nasal, catat adanya kemerahan,
pembengkakan dan cairan yang keluar dari hidung
Palpasi hidung bagian luar dengan lembut untuk menentukan area yang mengalami nyeri tekan,
terdapat massa dan mengalami pergeseran tulang kartilago, deviasi septum nasi
Tentukan kepatenan rongga hidung, minta klien menutup mulut, mengeluarkan tekanan pada salah
satu lubang hidung dan bernafas pada lubang hidung yang lain (ulangi prosedur untuk lubang hidung
yang berbeda)
Palpasi semua sinus paranasalis untuk mengetahui adanya nyeri tekan

75

Dokumentasikan hasil pemeriksaan

72
73

MENGKAJI MULUT
76

80

Inspeksi bibir luar untuk mengkaji kesimetrisan kontur, warna, tekstur. Minta klien mengerucutkan
bibirnya seolah akan bersiul
Inspeksi dan palpasi lapisan bibir terdalam dan mukosa bukal terhadap warna, kelembaban, tekstur
dan adanya lesi
Inspeksi palatum, uvula, dan tonsila palatina (tekan lidah dengan tounge spatel, gunakan penlight
untuk mempermudah pengamatan)
Amati gigi dan gusi saat memeriksa bibir bagian dalam. Bila klien memakai gigi palsu, lepas terlebih
dahulu.
Minta klien menjulurkan lidah, amati permukaan lidah (posisi, warna, tekstur)

81

Amati pergerakan lidah

77
78
79

82
83
84

Minta klien menempelkan ujung lidahnya di langit-langit mulut, amati pangkal lidah, dasar mulut,
amati juga ductus saliva untuk mengetahui adanya pembengkakan
Palpasi lidah dan dasar mulut untuk mengetahui adanya nodul/tonjolan, kondisi duktus saliva
(gunakan kasssa untuk memegang ujung lidah, jari telunjuk tangan yang lain palpasi area belakang,
pinggir dan pangkal lidah)
Dokumentasikan hasil pemeriksaan

MENGKAJI LEHER
85
86

Minta klien menegakkan kepala, inspeksi otot leher (sternokleidomastoideus dan trapezius) untuk
melihat adanya pembengkakan atau massa abnormal
Gerakkan dagu ke dada (menentukan fungsi otot sternokleidomastoideus)

87

Tengadahkan kepala sehingga dagu mengarah ke atas (menentukan fungsi otot trapezius)

88

Gerakkan kepala sehingga telinga bergerak kearah bahu kanan dan kiri (menentukan fungsi otot
sternokleidomastoideus)
Hadapkan kepala ke kanan dan kiri (menentukan fungsi otot sternokleidomastoideus)

89
90
91

Minta klien menghadapkan kepala kesalah satu sisi melawan tahanan tangan Anda, ulangi pada sisi
yang lain (menentukan fungsi otot sternokleidomastoideus)
Minta klien mengangkat bahu melawan tahanan tangan Anda (menentukan fungsi otot trapezius)

92

Palpasi seluruh bagian leher untuk menemukan adanya pembesaran nodus limfe

93

Palpasi trakea untuk mengetahui adanya deviasi lateral. Letakkan ujung jari atau ibu jari pada trakea
di insisura suprasternum, gerakkan jari ke sisi kiri dan kanan yang dibatasi oleh klavikula, bagian
anterior otot sternokleidomastoideus dan trakea

94

Palpasi adanya bendungan vena jugularis (JVD) dengan cara kepala ditinggikan 45 o miring kiri,
letakkan penggaris tegak lurus sternal angle, letakkan penggaris ke 2 secara horizontal dari
sternokleidomastoideus (normalnya <4-5 cm)

95

Inspeksi dan palpasi kelenjar tiroid

Pendekatan posterior :
1. Letakkan kedua tangan disekeliling leher klien, posisikan ujung jari pada bagian bawah leher
diatas trakea

96

2. Minta klien menelan (jika perlu, berikan air minum), rasakan adanya pembesaran saat ismus tiroid
bergerak naik (ismus terletak diseberang trakea, dibawah kartilago krikoid)

97

3. Pada pemeriksaan lobus tiroid kanan, minta klien sedikit menunduk dan menengokkan kepalanya
sedikit ke kanan (kesisi yang sedang diperiksa) dengan jari kiri geser trakea secara perlahan
kekanan, dengan jari kanan palpasi lobus tiroid, minta klien menelan saat melakukan palpasi
(ulangi langkah untuk lobus kiri tiroid)

98

99
100

Pendekatan Anterior
1. Letakkan ujung jari telunjuk dan jari tengah diatas trakea dan palpasi ismus tiroid saat klien
menelan
2. Ulangi langkah 2-3 seperti pendekatan posterior

101

Apabila diduga terdapat pembesaran kelenjar auskultasi area tiroid untuk mengetahui adanya bruit
(bunyi desir halus yang ditimbulkan oleh turbulensi aliran darah). Gunakan bagian stetoskop yang
berbentuk bel.
Rapikan pasien

102

Rapikan alat

103

Dokumentasikan hasil pemeriksaan

TOTAL :
Nilai = 1 x .. + 2 x .. x 100 = x 100 =
2 x.....

Malang,
/... /
Fasilitator
..