CONVULSIONES EN LA INFANCIA

: MANEJO EN EMERGENCIAS
Dr. CHRISTIAN ABURTO TORRES
UCI PEDIATRICA - INSN

CASO CLINICO
Paciente lactante, sexo masculino, 8 meses de
edad, es trado al Servicio de Emergencia.
Familiar ( madre) refiere que 3 das antes ha
presentado tos seca, rinorrea clara e hiporexia.
1 da antes de su ingreso presenta SAT ( no
cuantificada), e irritabilidad. Paciente fue
llevado a Mdico particular, quien le prescribi:
Panadol ( gotas) y un ATB ( no recuerda) . El
da del ingreso lo nota ms irritable y aparecen
vmitos ( lcteos) en 03 oportunidades.

CASO CLINICO
ANTECEDENTES
Producto de 1 gestacin, CPN (+), no
intercurrencias durante el embarazo. Parto
eutcico, PN : 3500g, APGAR: 8 (1) 9 (5).
Alta conjunta al 2 da
Alimentacin: LME hasta los 6 meses.
Vacunacin: completas ( segn PAI)
Hospitalizaciones: Ninguna
RAM : Niega

CASO CLINICO
ANTECEDENTES
Cirugas : Niega
EPIDEMIOLOGICOS:
Madre refiere que hace 4 das recibi visita
de primitos con cuadro aparente de resfro.

CASO CLINICO
EXAMEN FISICO
FC: 144 X
FR: 48 x
T : 38,2 ( Rectal)
PA: 86/50
Sat O2: 98 % ( Sin O2 suplementario)
Paciente despierto, irritable al examen ( llanto), luce hidratado,
reactivo al estmulo.
Piel
: tibia, elstica. Llenado capilar < 2
Ap. Resp : MV pasa bien a en AHT. No estertores.
AP. CV : RCR, BI. No soplos. PP (+)
Abdomen : blando, depresible. No doloroso. No VMG.
Neurolgico: Despierto. Moviliza extremidades. Pupilas
fotorreactivas, isocricas. No focalizacin aparente.

CASO CLINICO
EVOLUCION

Paciente es evaluado y queda en observacin

(Consultorio N 1 de EMG). Se indica medios fsicos
y antipirticos.
Sbitamente, luego de 30 de observacin, se
evidencia movimientos tnico-clnicos
generalizados, con desviacin de la mirada (
supraversin).

CASO CLINICO
CUAL ES SU CONDUCTA A SEGUIR?

QUE TRATAMIENTO LE DARIA? ..A

pesar de tratamiento instaurado

paciente sigue convulsionando.
QUE EXAMENES SOLICITARIA?

Cambios Fisiolgicos en Estado

Convulsivo
Fase I : Compensacin para proteccin de tejido cerebral
de hipoxia y dao metablico
Cambio Cerebral
flujo sang.
metab.
Uso Energa lograda
con uso de O2 y
Glucosa
lactato
glucosa

Cambios metablicos y
sistmicos
Hiperglicemia
Acidosis lactica

Cambios Autonmicos
y Cardiovasculares
HT inicial
GC.
PVC.
Catecol.
Taquicardia
Alt. Ritmo Card.
Salivacin
Hiperpirexia
Vomito
Incontinencia

Cambios Fisiolgicos en Estado

Convulsivo
Fase II : Descompensacin - hipoxia y dao metablico cerebral.
Mantienen la hemostasia las funciones autonmicas
Cambio Cerebral

Cambios metablicos y
sistmicos

Cambios
Autonmicos y
Cardiovasculares

Falla en autorregulacin cerebral

Hipoxia
Hipoglucemia
Lactato aumentado
Disminucin energa
PIC y edema cereb.

Hipoglucemia
Hiponatremia
Hipo./hiperkalemia
Ac. Met. y respiratoria
Disfuncin renal y hep.
Coagulopata
CID, FOM, Rabd., etc

Hipoxia sistmica
PA, GC

CONVULSIONES
Ataques de contracciones musculares.
No implica un mecanismo especifico
Convulsin febril : 4 a 5%
Convulsin en menor de 1 ao: D/C MEC
PUNCION LUMBAR???

Convulsin Febril
Crisis desencadenada por fiebre, entre los 6
meses y 5 aos, en un cerebro sano.
No secuelas neurolgicas futuras.

ATAQUE EPILPTICO

SI

C. FEBRIL

SIMPLE

INFXN. SNC

COMPLEJA

FIEBRE?

LESIN

DX DIFER TPNE

NO

Convulsin febril simple

1) Crisis generalizada
2) Una crisis en 24 horas
3) Duracin no mayor de 15 minutos

Convulsin febril compleja

1) Crisis parcial
2) Ms de una crisis en 24 horas
3) Duracin mayor de 15 minutos

Pocos pacientes con CF compleja

tienen meningitis bacteriana
aguda, en ausencia de otros
signos o sntomas. PUNCION
LUMBAR debe realizarse sobre la
base de la sospecha clnica y otros
signos y sntomas que sugieren la
presencia de meningitis.

Factores de riesgo de recurrencia

1) Menor de 15 meses
2) Crisis compleja
3) Familiar con antecedente de CF
4) Fiebre de grado bajo

Factores de riesgo para epilepsia

1) Crisis compleja
2) Antecedente familiar de epilepsia
3) Examen neurolgico anormal
4) EEG anormal

ATAQUE EPILPTICO

SI

C. FEBRIL

INFXN. SNC

DX DIFER TPNE

NO

FIEBRE?

LESIN

1er. EPISODIO
SI

SIMPLE

COMPLEJA

S. CONVULSIVO

ETIOLOGA

FACTORES
RIESGO
RECURRENCIA

NO

ATAQUE EPILPTICO

SI

C. FEBRIL

INFXN. SNC

DX DIFER TPNE

NO

FIEBRE?

LESIN

1er. EPISODIO
SI

SIMPLE

COMPLEJA

S. CONVULSIVO

ETIOLOGA

NO

FACTORES
RIESGO
RECURRENCIA

NO
EPILEPSIA

ETIOLOGA

TIPO
DE
CRISIS

Estatus Epilptico: Definicin

Aquella situacin en la que una crisis
epilptica en cualquiera de sus tipos se repite o
persiste durante 30 minutos o ms, sin
recuperacin de la conciencia.

ADC 2000; 83: 415-419

Definicin Operativa
El SE hace referencia a una actividad
epilptica presente durante un tiempo superior
o igual a 5 minutos.

CHEST 2004; 126: 582-591

Estatus Epilptico Refractario

Convulsiones que duran ms de 2 h o
convulsiones que recurren en una tasa de 2
ms por hora sin recuperacin entre
convulsiones a pesar del tto convencional con
frmacos antiepilpticos.

CHEST 2004; 126: 582-591

ESTATUS EPILEPTICO:
EPIDEMIOLOGIA
4-8/1000 nios experimentarn un episodio de SEC
antes de los 15 aos.
1/3 evento inicial de epilepsia.
70% de los nios con epilepsia <1a experimentarn 1
episodio de SE.
Mortalidad del 4%
Secuelas neurolgicas ocurren en 6% de nios > 3
aos29%en menores de 1a.
Px principalmente determinado por su causa.
Tambin depende de la duracin del mismo.

Clasificacin del Estatus Epilptico

Convulsivo
Generalizado
Tnico Clnico
Sutil
Mioclnico
Tnico
Clnico

Parcial Simple
Somatomotor
Postural motor
Epilepsia parcial continua

No Convulsivo
Generalizado
Ausencias (tpicas, atpicas)

Parcial
Simple

Somatosensitivo
Sensorial
Autonmico
Psquico
Disfsico
Motor inhibitorio
Combinacin de las ant

Complejo

Convulsin :
Objetivos del manejo
Mantener funciones vitales
Prevenir el reinicio
Tratar factores precipitantes
Tratar las complicaciones

Convulsin :
Manejo inicial
Permeabilizar va area
Posicin adecuada
Aspirar secreciones
Oxgeno

Acceso a circulacin
sistmica
Endovenoso :mnimo 2
catteres
Intra-sea

Convulsin :
Manejo inicial
Monitorizacin no
invasiva
Exmenes auxiliares
necesarios

Glicemia, electrolitos
AGA
Txicos
Dosaje de drogas
antiepilpticas
PUNCION LUMBAR

Primera Lnea de tratamiento

Lorazepam
Rpido inicio y mayor duracin
Refrigerado

Diazepam
Rpida inicio, distribucin, lento metabolismo.
Acumulativo
Mayor acceso en la mayora de establecimientos

Midazolam
Semejante al diazepam
No acumulativo
til por va intramuscular, Intranasal?

Segunda Lnea de tratamiento

Agente

Dosis bolo (Velocidad maxima de

infusin)

Fenitoina

20 mg/kg (50 mg/min)

Fosfofenitoina

20 mg PE/kg (150 mg PE/min)

Fenobarbital

10-20 mg/kg (100 mg/min)

Propofol

1-2 mg/kg

Valproato

20 mg/kg

Fenitona
Distribucin desigual en el cerebro
Riesgo de necrosis en guante

Retrospective study of 152 patients

(who received IV phenytoin over 3 months at the Mayo Clinic)

9 patients (5.9%) developed PGS

Puede asociarse a hipotensin (1.5%) y arritmias ( 2%)

Difcil monitorizacin
Velocidad de infusin 50 mg./ min. mxima

O'Brien TJ et al. Neurology. 1998;51:1034-1039.

Fosfofenitona
Mnimos riesgos cutneos y cardiovasculares
Mayor velocidad de infusin (150 mg./min)
50 mg. FNT = 75 mg. de FFNT(T = 10-15 minutes)
Soluble en agua.
Costoso

Fenobarbital
De eleccin en neonatos y txicas
Alta posibilidad de depresin respiratoria

DOSIS
Diazepam
Iv: 0,3 mg/kg/dosis. Puede repetirse 1 2 dosis ms.
Rectal 0,5-0,75 mg/kg/dosis. Puede repetirse 1 2 dosis

Midazolam
Iv: 0,15 mg/kg/dosis.
Rectal: 0,15-0,3mg/kg/dosis. Puede repetirse 2 dosis
Infusin continua: 0,05-0,5 mg/kg/hora

DOSIS
Fenitona
IV: 20 mg/kg. Ritmo de infusin < 25 mg/minuto. Puede repetirse
dosis de 5-10 mg/kg (Mximo da 35-40 mg/kg).

Fenobarbital
RN: 20-30 mg/kg
Nios: IV: 10-20 mg/kg . Repetirse dosis mxima total 40mg/kg

TRATAMIENTO
0 5 minutos

BZD EV/ RECTAL /IM

6 9 minutos

Repetir BZD

10 30 minutos

FENITONA
FENOBARBITAL

31 60 minutos

INFUSIN BZD

1 hora

TIOPENTAL
PROPOFOL
ANESTESIA GENERAL

Intubacin en Estado Epilptico

ATROPINA 0.02 mg/ kg EV

VECURONIO 0.2- 0.3 mg/ kg

Hemodinmicamente

Hemodinmicamente

inestable

Estable

FENTANYL 2-4mcg/ kg

THIOPENTAL 2-4 mg/ kg

Farmacoterapia:
Controversias
Terapia inicial:
Lorazepam (0.1 mg/kg at 2mg/min)

Estudio comparativo Extra-hospitalario

Estado convulsivo al llegar a Emergencia

Alldredge BK, et al. N Eng J Med. 2001.

Estudio comparativo Extra-hospitalario

Estado convulsivo al llegar a Emergencia

Alldredge BK, et al. N Eng J Med. 2001.