Data Offline Surveilans PTM berbasis FKTP

IDENTIT
AS
No

Tanggal
Pemeriksaan *

No Rekam
Medis

No KTP *

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

03
10
11
11
11
11
13
16
16
16
17

May
May
May
May
May
May
May
May
May
May
May

2016
2016
2016
2016
2016
2016
2016
2016
2016
2016
2016

001435
011913
008322
006471
004721
004442
000220
001009
004937
001484
003799

0000000000001435
0000000000011913
0000000000008322
0000000000006471
0000000000004721
0000000000004442
0000000000000220
0000000000001009
0000000000004937
0000000000001484
0000000000003799

12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41

20
20
23
23
23
23
28
30
30
30
30
30
31

May
May
May
May
May
May
May
May
May
May
May
May
May

2016
2016
2016
2016
2016
2016
2016
2016
2016
2016
2016
2016
2016

014754
004663
005108
003813
003859
003826
004584
002583
016420
001913
000829
006999
000077

0000000000014754
0000000000004663
0000000000005108
0000000000003813
0000000000003859
0000000000003826
0000000000004584
0000000000002583
0000000000016420
0000000000001913
0000000000000829
0000000000006999
0000000000000077

42
43
44
45
46
47
48
49
50

xxx

xxx

xxx

xxx

asis FKTP

Nama Pasien

Jenis
Kelamin

MARSENI
ROSIH
TUGINAH
AGUSTINAH
SUMARKO
TINAH
AHMAD SAHERI
ASIM WIRANTO
SUPARTO
KASUM KUSWARI
MARJINAH

P
P
P
P
L
P
L
L
L
L
P

SUGIMIN ARDI
ASRI
AGUS SUSANTO
KUNDIYATI
DARTO
SUMIRAH
DEDI JOKO
SUKIRAH
SUPRAPTO
HENDRO
SURIPTO
SUHARLINAH
SUMINAH

L
P
L
P
L
P
L
P
L
L
L
P
P

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

xxx

xxx

xxx

xxx

Alamat Lengkap
PURWOKERTO WETAN R
MERSI RT 05 / 05
ARCAWINANGUN RT 06/08
ARCAWINANGUN RT 02 / 01
LEDUG RT 02 / 02
MERSI RT 05 / 06
ARCAWINANGUN RT 06 / 05
BERKOH RT 02 / 03
MERSI RT 02 / 06
MERSI RT 04 / 03
MERSI RT 03 / 02
PURWOKERTO LOR RT 04 / 02
BERKOH RT 02 / 03
LEDUG RT 03 / 09
ARCAWINANGUN
TAMBAK SARI RT 02 / 04
PLIKEN RT 04 / 07
MERSI RT 04 / 03
LEDUG RT 03 / 06
MERSI RT 05 / 04
ARCAWINANGUN RT 01 / 02
MERSI RT 03 / 05
ARCAWINANGUN RT 02 / 08
MERSI

No HP

No Telp. Rumah

xxx

xxx

xxx

Golongan
Darah

Status

Suku

Pekerjaan

Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah

INDONESIA
INDONESIA
INDONESIA
INDONESIA
INDONESIA
INDONESIA
INDONESIA
INDONESIA
INDONESIA
INDONESIA
INDONESIA

Lainnya
Lainnya
Lainnya
Lainnya
Lainnya
Lainnya
Lainnya
Lainnya
Lainnya
Lainnya
Lainnya

Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah

INDONESIA
INDONESIA
INDONESIA
INDONESIA
INDONESIA
INDONESIA
INDONESIA
INDONESIA
INDONESIA
INDONESIA
INDONESIA
INDONESIA
INDONESIA

Lainnya
Lainnya
Lainnya
Lainnya
Lainnya
Lainnya
Lainnya
Lainnya
Lainnya
Lainnya
Lainnya
Lainnya
Lainnya

xxx

xxx

xxx

xxx

WAWANCARA

Keterangan

Merokok

Kurang
Aktivitas
Fisik

Kurang
Makan
Sayur

IMT
Konsumsi
Alkohol

Tinggi
Badan

Berat
Badan

163
153

58
46

159
170
135
143
160
154
145

77
77
36
39
55
52
60
36

176
157
170
144
160
154
170
150
170
164
167
157
150

69
71
84
60
79
80
75
71
71
85
68
73
49

0001830966884

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

Tekanan Darah
Lingkar
Perut

Sistol

Diastol

120
140

80
80

140
130
170
110
120
170
130
150

90
80
90
80
80
80
80
90

110
160
150
150
170
170
180
150
150
170
140
140
140

80
90
90
80
90
90
100
90
80
100
90
90
90

Gula Darah
Gula Darah Gula Darah
Sewaktu
Puasa

Kolesterol
Kolesterol
Total

Trigliserida

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

LDL

HDL

Arus
Kadar
Tes
Benjolan
Puncak
Alkohol
Amfetamin Abnormal
Ekspirasi
Pernafasan
Urin
Payudara
(APE)

Pap
Smear

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

DIAGNOSA
Hasil
Periksa
IVA

Krioterapi

Diagnosa 1
Hipertensi
Hipertensi
Stroke
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Gagal Jantung
Hipertensi
PPOK
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi

Diagnosa 2

Diabates Militus Tipe 2

PPOK

Gagal Jantung

Gagal Jantung

xxx

xxx

xxx

xxx

DIAGNOSA

Diagnosa 3

Pemeriksaan Penunja

Diagnosa 4

Diagnosa 5

EKG
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

xxx

xxx

xxx

xxx

Pemeriksaan Penunjang
Darah
Radiologi
Lengkap

Urin Rutin
&
Mikrosko
pik

Dirujuk

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Tidak
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
Tidak

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

xxx

xxx

xxx

xxx

tgl_periksa
2016-05-03
2016-05-10
2016-05-11
2016-05-11
2016-05-11
2016-05-11
2016-05-13
2016-05-16
2016-05-16
2016-05-16
2016-05-17
2016-05-20
2016-05-20
2016-05-23
2016-05-23
2016-05-23
2016-05-23
2016-05-28
2016-05-30
2016-05-30
2016-05-30
2016-05-30
2016-05-30
2016-05-31

rekam_medis
001435
011913
008322
006471
004721
004442
000220
001009
004937
001484
003799
014754
004663
005108
003813
003859
003826
004584
002583
016420
001913
000829
006999
000077

nik
0000000000001435
0000000000011913
0000000000008322
0000000000006471
0000000000004721
0000000000004442
0000000000000220
0000000000001009
0000000000004937
0000000000001484
0000000000003799
0000000000014754
0000000000004663
0000000000005108
0000000000003813
0000000000003859
0000000000003826
0000000000004584
0000000000002583
0000000000016420
0000000000001913
0000000000000829
0000000000006999
0000000000000077

nama
MARSENI
ROSIH
TUGINAH
AGUSTINAH
SUMARKO
TINAH
AHMAD SAHE

ASIM WIRAN

SUPARTO
KASUM KUS

MARJINAH
SUGIMIN ARD

ASRI
AGUS SUSA

KUNDIYATI
DARTO
SUMIRAH
DEDI JOKO
SUKIRAH
SUPRAPTO
HENDRO
SURIPTO
SUHARLINAH
SUMINAH

tgl_lahir

alamat
P
P
P
ARCA
P
AR
L
LEDUG RT 02 /
P
MERSI RT 05 /
L
AR
L
BERKOH RT 02
L
MERSI RT 02 /
L
MERSI RT 04 /
P
MERSI RT 03 /
PURWOKERTO LOR RT 04 / 02 L
P
BERKOH RT 02
L
LEDUG RT 03 /
P
ARCAWINANG
L
TAMBAK
P
PLIKEN RT 04
L
MERSI RT 04 /
P
LEDUG RT 03 /
L
MERSI RT 05 /
L
AR
L
MERSI RT 03 /
P
AR
MERSI
P
PURWOK

MERSI RT 05 /

gender

telp

diagnosa1
4
4
9
4
4
4
4
6
4
10
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4

diagnosa2 diagnosa3 diagnosa4

10

diagnosa5

merokok

kurang_aktifitas
kurang_sayur
konsumsi_alkohol tb
163
153
159
170
135
143
160
154
145
176
157
170
144
160
154
170
150
170
164
167
157
150

bb
58
46
77
77
36
39
55
52
60
36
69
71
84
60
79
80
75
71
71
85
68
73
49

lp

sistol
120
140

diastol
80
80

140
130
170
110
120
170
130
150
110
160
150
150
170
170
180
150
150
170
140
140
140

90
80
90
80
80
80
80
90
80
90
90
80
90
90
100
90
80
100
90
90
90

gds

gdp

ape

benjolan_payudara
positif_iva krioterapi papsmear tempat_lahir no_telprumagolongan_da

status
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah

suku
INDONESIA
INDONESIA
INDONESIA
INDONESIA
INDONESIA
INDONESIA
INDONESIA
INDONESIA
INDONESIA
INDONESIA
INDONESIA
INDONESIA
INDONESIA
INDONESIA
INDONESIA
INDONESIA
INDONESIA
INDONESIA
INDONESIA
INDONESIA
INDONESIA
INDONESIA
INDONESIA
INDONESIA

pekerjaan
Lainnya
Lainnya
Lainnya
Lainnya
Lainnya
Lainnya
Lainnya
Lainnya
Lainnya
Lainnya
Lainnya
Lainnya
Lainnya
Lainnya
Lainnya
Lainnya
Lainnya
Lainnya
Lainnya
Lainnya
Lainnya
Lainnya
Lainnya
Lainnya

keterangan

0001830966884

kolesterol_tottrigliserida

ldl

hdl

kadar_alkohtesamfetami
ekg
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

radiologi
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

darah_leng
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

urin_rutin
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

dirujuk
2
2
1
2
1
2
2
1
2
2
2
2
2
2
1
2
2
2
2
1
2
2
2
2

fktp