Anda di halaman 1dari 58

REFERAT

MANAGEMENT ANESTESI
PEDIATRIK
DI LUAR KAMAR OPERASI

BAB I
PENDAHULUAN
1.1

Latar Belakang
Peran ahli anestesi di bidang kedokteran dewasa ini semakin lama

semakin berkembang. Tugas yang sebelumnya dititik beratkan pada


pelaksanaan perioperatif di ruang operasi sekarang berkembang ke luar
kamar operasi. Hal ini terlihat semakin banyaknya konsulan dari bagian
lain seperti ahli radiologi, ahli kardiologi meminta bantuan ahli anestesi
untuk membantu pelaksanaan tindakan-tindakan di bidang mereka.
Tindakan tersebut seperti kateterisasi, endoskopi, CT Scan pada anak, dan
tindakan-tindakan yang memerlukan immobilisasi pasien, dimana sangat
terbantu dengan bantuan anestesi. Ketika terlibat dalam prosedur
neuroradiologi, ahli anestesi dihadapkan pada situasi umum yaitu
memberikan anestesia di lingkungan yang asing di luar kamar bedah dan
hampir semua prosedur neurodiagnostik mensyaratkan anestesi berada
jauh dari pasiennya, yang berbeda situasinya dengan di kamar bedah di
mana anestesi selalu dekat dengan pasien. Sebagai tambahan, alat-alat
dan pemantauan nonferromagnetic harus tersedia di kamar MRI serta
adanya persoalan kontras media dengan efek osmolar dan kemungkinan
reaksi toksik harus dipertimbangkan. Akhirnya, pola fasilitas medis
modern sering memerlukan pemulihan pasien dengan tenaga medis yang
handal di ruangan yang berbatasan dengan ruangan radiologi atau di
transfer ke ruang pulih anestesia yang jaraknya jauh dari ruang
radiologi.1,2
Saat ini permintaan prosedur tindakan anestesi pada anak di luar
kamar operasi hampir sama dengan di dalam kamar operasi. Peningkatan
permintaan ini diikuti dengan bagaimana membuat anestesi di luar kamar
operasi ini aman dan sedasi yang dilakukan efektif. Sehingga dalam
pelaksanaan pemberian sedasi diluar kamar operasi ahli anestesi sebagai

penanggung jawabnya dikarenakan ahli anestesi berkompeten dalam


sedasi pada anak dan bagaimana memanagement pasien anak yang
teranestesi. Dan kontroversi dalam pelaksanaannya dapat diminimalkan
demi tujuan patient savety.1,2
Berbagai macam obat hipnotik analgesi short-acting yang digunakan
untuk prosedur anestesi pada anak. Pilihan obat tersebut didasarkan pada
jenis prosedur, tingkat nyeri yang akan ditimbulkan, kedalaman target
sedasi, dan kondisi medis yang mendasari pasien. Prosedur yang tidak
menyakitkan, tetapi menyebabkan kecemasan atau mengharuskan anak
untuk tetap diam biasanya dilakukan dengan sedasi saja. Sedangkan
anak-anak

yang

menjalani

prosedur

yang

menimbulkan

nyeri

membutuhkan analgesik serta sedasi. Perhatian yang dilakukan untuk


tindakan sedasi pada anak-anak adalah penilaian, persiapan, dan rencana
sedasi yang akan dilakukan yang sesuai dengan klinis pasien.2,3
Untuk itu maka penulisan makalah ini akan membahas mengenai
pelaksanaan sedasi dan analgesi pada pediatric yang dilakukan di luar
kamar operasi.

1.2

Tujuan

Untuk mengetahui standard minimal pelaksanaan sedasi analgesi


pediatric di luar kamar operasi

Untuk mengetahui sarat aman melakukan sedasi analgesi pada


pediatric di luar kamar operasi

Untuk mengetahui obat-obat yang digunakan untuk sedasi dan


analgesi di luar kamaroperasi

1.3

Manfaat

Dapat digunakan sebagai acuan awal dalam melakukan sedasi anlgesi


pada pediatric di luar kamar opearsi

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1

SEDASI
Sedasi dapat didefinisikan sebagai penggunaan agen-agen farmakologi

untuk menghasilkan depresi tingkat kesadaran secara cukup sehingga


menimbulkan rasa mengantuk dan menghilangkan kecemasan tanpa
kehilangan komunikasi verbal. Menurut ASA (American Society of
Anesthesiologists) derajat sedasi dibagi menjadi :1, 3,4,5

Sedasi minimal adalah suatu keadaan dimana selama terinduksi


obat, pasien berespon normal terhadap perintah verbal, fungsi
kognitif dan koordinasi terganggu tetapi kardiovaskuler dan ventilasi
tidak dipengaruhi.

Sedasi sedang adalah suatu keadaan depresi kesadaran setelah


terinduksi obat dimana pasien dapat berespon terhadap perintah
verbal secara spontan atau setelah diikuti oleh rangsangan taktil
cahaya. Pada sedasi sedang ini tidak diperlukan intervensi untuk
menjaga jalan nafas paten dan ventilasi spontan masih adekuat,
sedangkan kardiovaskular harus di jaga.

Sedasi dalam adalah keadaan dimana selama terinduksi obat pasien


dapat terjadi depresi kesadaran, pasien sulit dibangunkan tapi

berespon terhadap rangsangan berulang atau rangsangan sakit.


Kemampuan

untuk

mempertahankan

fungsi

ventilasi

dapat

terganggu dan memerlukan bantuan untuk menjaga jalan nafas


yang paten, dan juga fungsi kardiovaskuler perlu dipertahankan.

Tujuan sedasi pada pediatric adalah :1,5

Menjaga keselamatan pasien

Meminimalkan ketidaknyamanan fisik

Meminimalkan dampak negative psikologis dengan meberikan


analgesia, anxyolisis dan amnesia

Mengontrol prilaku

Mengembalikan ke keadaan sebelum dilakukan anestesia

Pemakaian sedasi yang aman bertujuan untuk membuat prosedur lebih


aman dan minimal komplikasi dan resiko terhadap pasien. 2002 Ketika
sedasi digunakan di luar kamar operasi maka perlu dipastikan tersedianya
fasilitas yang sama dengan kamar operasi dan tenaga ahli yang
berkompeten. Pada sedasi minimal dapat menjadi sedasi dalam dimana
kontak verbal dan reflek protektif hilang. Pada sedasi dalam pasien tidak
dapat dibangunkan sehingga sulit dibedakan dengan anestesi umum. Efek
samping sedasi yang terjadi pada anak seperti hipoventilasi, apneu,

obstruksi jalan nafas, spasme laring, gangguan kardiovaskular. Karena


efek samping tersebut maka tujuan sedasi pada pediatric adalah :1,5,6

Menjaga pasien nyaman dan aman


Minimal tidak nyaman dan minimal nyeri
Mengurangi trauma psikologis, mengontrol kecemasan
Mengontrol gerakan ketika dilakukan prosedur, sehingga pasien tetap

aman ketika dilakukan prosedur


Aman ketika recovery

Komplikasi yang dapat terjadi ketika dilakukan sedasi :1,5

Obstruksi jalan nafas

Depresi nafas

Hypoxia

Hypercarbia

Management anestesi untuk dilakukan sedasi :5

Pasien dilakukan pemeriksaan preoperative untuk klasifikasi status


fisik (ASA) dan mengidentifikasi beberapa penyakit penyerta

ASA I dan II dapat dilakukan rawat jalan

ASA III dan IV dibutuhkan pengawasan yang lebih dan disarankan


untuk observasi terlebih dahulu

Kontraindkasi untuk dilakukan sedasi dan dirawat jalan1,5

Abnormal jalan nafas

Peningkatan TIK

Penurunan kesadaran

Riwayat OSA

Gagal jantung

Penyakit neuromuscular

Obstruksi usus

Infeksi pernafasan atas

Alergi terhadap infeksi jalan nafas

Keluarga menolak

Fasilitas yang diperlukan untuk melakukan tindakan anestesi di luar


kamar operasi :1.5
a. Lingkungan aman untuk anak-anak
b. Alat yang disiapkan

Sumber oksigen

Alat-alat airway seperti facemask, LMA, ETT

Suksion

Alat resusitasi

Tipping trolley

Alat monitor (NIBP, Oximeter, Capnograph, alat ukur suhu,


antagonis benzodiazepine dan opiad)

c. Fasilitas post anestesi


Untuk puasa sama dengan persiapan jika dilakukan general anestesi1,5

Clear fluids 2 jam

ASI

Susu Formula dan makanan 6 jam

4 jam

Non-farmakologi tehnik1,3,5

Menurunkan kebutuhan obat sedative

Komunikasi yang baik, simpatik terhadap pasien

Terapi bermain, relaksasi, hypnosis

Adanya orang tua yang mendampingi

Bayi sampai dengan 4 bulan dapat dilakukan tanpa sedasi


karena pasien tidur

Sedasi bukan tehnik yang sesuai untuk anak yang tidak


kooperatif

2.2

Pemegangan secara paksa sudah tidak dilakukan lagi

ANALGESIA
Analgesia juga dibutuhkan untuk melakukan prosedur anestesi di luar

kamar operasi untuk prosedur yang menyebabkan nyeri, misalnya


pemasangan IV line, immobilisasi fraktur, aspirasi sumsum tulang
belakang,

dan

lumbal

pungsi.

Analgesia

sendiri

fungsinya

dapat

menurunkan jumlah zat penenang yang diperlukan. Sehingga pemberian


obat penenang dapat dikurangi dan meningkatkan keamanan pasien.
Obat-obat yang sering digunakan untuk analgesi diluar kamar operasi.2,3,4

Ketamine, memiliki efek sebagai obat penenang dan analgesik,


sehingga dapat digunakan sebagai sedasi dan analgesi.

Dexmedetomidine dan nitrous oxide, lebih terbatas pada analgesik


yang mungkin membutuhkan tambahan analgesic yang lain.
Midazolam, etomidate, dan propofol, tidak memiliki efek analgesik dan
perlu dikombinasikan dengan agen analgesik lainnya. Pilihan analgesia
tambahannya termasuk topikal, lokal, dan regional anestesi dan

analgesik sistemik. 1,3,53


Monitoring jika dilakukan analgesia :
a. Data yang harus didokumentasikan

Level sedasi

Respiratory rate

Saturasi oksigen

Nadi
b. Monitor NIBP, temperature, kapnographi, nyeri

2.3

PROSEDUR TINDAKAN DI LUAR KAMAR OPERASI


Pada anak-anak yang kurang dari 6 tahun atau anak berkebutuhan

khusus, tidak akan bisa bekerjasama dengan baik ketika dilakukan


prosedur

terhadap

dirinya

dikarenan

cemas

dan

tidak

mampu

mentoleransi prosedur yang lama. Dan sebelum dilakukan tindakan sedasi


di luar kamar operasi maka yang menjadi perhatian dari pasien adalah
asupan oral terakhir, urgensi prosedur, pengalaman sedasi sebelumnya,
dan komorbiditas (contoh asma, infeksi saluran pernapasan atas). Semua
itu dijadikan pertimbangan utama untuk strategi sedasi pada anak-anak
yang menjalani prosedur sedasi.3
Intervensi yang dapat dilakukan untuk pelaksanaan prosedur sedasi
analgesi diluar kamar operasi :3

Intervensi

nonfarmakologis

(intervensi

nonfarmakologis

termasuk

pendekatan perilaku dan kognitif).

Farmakologis
Kedalaman sedasi tergantung dari tindakan yang akan dilakukan dan
kondisi pasien, seperti penyakit penyerta (misalnya, asma, infeksi
saluran pernapasan atas), puasa, usia, kemampuan untuk bekerja
sama, tingkat kecemasan, dan adanya alergi pada obat tertentu.
Rekomendasi untuk sedasi dan dosis dikategorikan menjadi dua

kelompok :3,5
1. Pasien sehat dengan penilaian status fisik ASA 1 atau 2.
2. Pasien dengan kelas ASA III, IV, dan V, kebutuhan khusus, atau
kelainan saluran napas
Pelaksanaan

prosedur sedasi di luar kamar operasi harus memiliki

tenaga yang berkompeten

dan alat resusitasi yang sesuai. Obat-obat

yang sering digunakan diantaranya propofol, ketamin, dexmedetomidine,


atau etomidate. Dilihat dari jenisnya maka untuk pemberian obat-obat
tersebut dilakukan oleh ahli anestesi. Adapun tindakan yang sering
dilakukan di luar kamar operasi adalah :1,3,5

Sedasi untuk pelaksanaan tindakan Radiologi


Beberapa tindakan radiologi memerlukan immobilisasi dari pasien,
misalnya computed tomography (CT) Scan atau magnetic resonance
imaging [MRI]). Prosedur ini memerlukan sedasi tanpa adanya nyeri
yang paling sering pada anak-anak. Dalam satu penelitian, dilakukan
pengamatan pada anak yang dilakukan sedasi, 60% dari 30.000 anak
dilakukan sedasi diluar kamar operasi. Agen yang digunakan harus
memiliki onset cepat, dan pasien masih dapat mempertahankan jalan
nafas, minimal mengganggu pernafasan, dan hemodinamik stabil.
Pada prosedur ini tidak memerlukan analgesi dan pada anak yang lebih
besar yang kooperatif, neonates, bayi tidak memerlukan sedasi.
sedangkan bayi atau balita dengan gangguan intelektual yang tidak
dapat

bekerja

sama

membutuhkan

sedasi

dalam

pelaksanaan

prosedur.3
Computed Tommography
Pelaksanaan CT Scan kurang sensistif terhadap gerakan pasien
dibandingkan dengan MRI, mengingat durasi pelaksanaan CT scan
lebih cepat dan kadang tidak membutuhkan sedasi (jika membutuhkan
sedasi 5 10 menit). Injeksi intravena (IV) lebih disukai, di mana
efisiensi dapat maksimal, onset lebih cepat, pemulihan lebih cepat.
Rute lain pemberian obat bisa melalui oral, intranasal, atau perektal,
yang berguna pada anak-anak tanpa akses intravena, tapi juga perlu
diperhatikan tanpa adanya akses vena dapat mengganggu tindakan
radiologi selanjutnya.3,5
Obat yang melalui intravena disarankan pada bayi yang sehat dan
anak-anak dengan pemeriksaan fisik ASA 1 dan 2 yang memiliki akses
pembuluh darah. Obat intravena (IV) yang dapat digunakan propofol,
dexmedetomidine, atau etomidate, yang memiliki onset lebih cepat
dibandingkan barbiturat (misalnya, pentobarbital atau methohexital)
atau

midazolam.

Dari beberapa penelitian observasional, sedasi yang dilakukan pada

anak yang menjalani CT Scan, pemberian injeksi dengan propofol,


dexmedetomidine atau etomidate dikatakan lebih efektif
dibandingkan
keberhasilan

dengan
yang

barbiturat

lebih

rendah

atau

midazolam.

digambarkan

untuk

99%

Meskipun
etomidate

intravena (76 % dari 17 pasien). Etomidate intravena dan propofol


memiliki onset yang lebih cepat daripada dexmedetomidine (1 sampai
2 menit dibandingkan 8 sampai 16 menit) dan etomidate sendiri
memiliki durasi yang lebih singkat dari dexmedetomidine (sekitar 15
menit dibandingkan dengan 30 menit). Untuk propofol Durasi kerja
bervariasi tergantung dengan dosis dan cara pemberian (bolus atau
infus kontinu), propofol dikatakan lebih baik dibandingkan dengan
etomidate. Efek samping terjadi 2 % pada bayi dan anak-anak yang
menerima

etomidate

pemeriksaan

atau propofol

radiologi,

sedangkan

dengan dosis
1

sedasi untuk

yang

menerima

dexmedetomidine. Sebaliknya, sekitar 5 % dari pasien yang menerima


IV short-acting barbiturat (misalnya, pentobarbital atau methohexital)
dan sampai 7 % yang mendapatkan IV midazolam. Efek samping
tersebut seperti desaturasi oksigen sampai dengan apnea. Efek
samping khusus diantaranya :3

Dexmedetomidine Hipotensi (2 %), paling sering terjadi selama

diberikan bolus
Etomidat mioklonus (1 %) dan supresi adrenal
Propofol Nyeri pada injeksi, akan tetapi onset sedasi lebih cepat.
Formulasi propofol mengandung lesitin telur, fosfolipid kuning telur,
dan minyak kedelai. Akibatnya, beberapa anak-anak dengan alergi
telur dan / atau kedelai tidak harus menerima propofol, bila
memungkinkan. Namun, penggunaan propofol pada anak-anak
dengan alergi telur, kejadian alergi terhadap propofol sekitar 2 %

dari pasien dan tidak ada laporan sampai adanya syok anafilaksis.
Methohexital Kontraindikasi pada pasien dengan epilepsi lobus

temporalis dan porfiria


Midazolam - agitasi paradoks dan menangis (1 sampai 2 %)

Pentobarbital mengantuk

berkepanjangan dengan penurunan

aktivitas lebih dari 12 jam setelah sedasi (15 dari 28 anak).


Pentobarbital

merupakan

kontraindikasi

pada

pasien

dengan

porfiria.
Pemberian oral, perektal, atau intranasal, disarankan diberikan pada
bayi yang sehat dan anak-anak

dengan pemeriksaan fisik 1 dan 2

yang tidak memiliki akses intravena dan sedang menjalani sedasi


untuk CT Scan, Intranasal dexmedetomidine dalam dosis 1 mikrogram /
kg telah menunjukkan efektivitas untuk premedikasi sebelum anestesi
lokal atau umum, tetapi efektivitasnya untuk CT pada anak-anak
belum diteliti. Disarankan bahwa anak-anak ini tidak diberikan kloral
hidrat. Terlepas dari agen dan rute yang dipilih, anak-anak harus
menjalani pemantauan saturasi oksigen dan denyut jantung setelah
pemberian obat sedasi, walaupun dikatakan risiko efek samping yang
terjadi lebih rendah dibandingkan agen intravena.
Pada clinical trial dengan pemberian pentobarbital peroral 99 % pasien
berhasil menyelesaikan CT, dengan efek samping sekitar 1 sampai 2
% pasien yang diamati (efek sampingnya yaitu : airway atau oksigen
desaturation <0,5 %). Rentang waktu sedasi sekitar 10 sampai 30
menit

dan

ekskresi

sekitar

90

sampai

100

menit.

Sedangkan

pemberian methohexital atau thiopental perektal, midazolam peroral


atau intranasal, memiliki onset lebih cepat, efek sedasi lebih rendah
dan potensi efek samping yang lebih besar dari pada pentobarbital.
Sepuluh persen bayi atau anak-anak mengalami efek samping dengan
methohexital perektal (6 % desaturasi oksigen) dan 33 % thiopental
perektal (11 % desaturasi oksigen). Thiopental perektal dikaitkan
dengan efek iritasi rektum atau diare (lebih dari 50 %), kantuk
berkepanjangan (14 %), dan ataksia (13 %). Midazolam peroral atau
intranasal mensedasi sekitar 50-87 % pasien yang menjalani CT,
dengan keberhasilan yang lebih tinggi pada pasien yang diberikan
intranasal.3,5

Meskipun tidak

dianjurkan, chloral

hidrat

pernah

menjadi

obat

penenang yang disukai untuk bayi dan anak-anak kurang dari tiga
tahun dan masih digunakan di beberapa penelitian. Namun, studi
observasional menunjukkan bahwa chloral hidrat efek sedasinya lebih
rendah daripada obat yang lain karena onset dan durasi lama. Jika
terpaksa kloral hidrat harus digunakan, maka pelaksanaan sedasi
untuk

prosedur radiologi dibutuhkan monitoring ketat, karena tidak

ada dosis yang konsisten untuk timbulnya komplikasi. Dari penelitian


dilaporkan, 5 pasien meninggal atau mengalami kerusakan neurologis
permanen setelah menerima kloral hidrat. Beberapa negara telah
menghapus chloral hidrat dari formularium kesehatan nasional karena
berpotensi karsinogenik, walaupun resiko terjadinya kanker dosis
tunggal dari chloral hidrat belum bisa dibuktikan. Dosis tunggal oral
atau rektal chloral hidrat, dapat mensedasi sekitar 80 % bayi dan anakanak di bawah usia tiga tahun. Onset obat 30 menit setelah dosis
tunggal dan sampai 60 menit jika dibutuhkan dosis tambahan. Onset
dan derajat sedasi mungkin tidak dapat diandalkan dengan rute
perektal. Desaturasi terjadi hingga 9 % pasien dan tertinggi pada
pasien yang menerima dosis 75 sampai 100 mg / kg. Efek samping
berupa muntah, halusinasi, dan agitasi paradoks. Efek samping yang
dapat bertahan sampai 24 jam setelah pemberian kloral hidrat adalah
ataksia (50 %), agitasi (15-38 %), dan kantuk yang berlebihan.
Magnetic Resonance Imaging
Pelaksanaan Magnetic Resonance Imaging (MRI) sering membutuhkan
sedasi sampai satu jam. Kebisingan mesin dan kurangnya akses ke
pasien merupakan masalah tersendiri untuk mencapai sedasi aman
dan efektif. Pada bayi yang sehat dan anak-anak dengan status ASA 1
dan 2 yang menjalani MRI

dengan sedasi, disarankan dengan

intravena kontinyu (IV) menggunakan dexmedetomidine atau propofol


daripada pentobarbital oral atau IV. Namun, jika dexmedetomidine
atau propofol tidak tersedia atau penggunaan dibatasi, pentobarbital

IV atau oral dapat digunakan dan tidak dianjurkan memberikan kloral


hidrat.
Studi

observasional

menunjukkan

bahwa

propofol

dan

dexmedetomidine memiliki keamanan dan efek sedasi yang efektif


pada anak yang menjalani MRI. Sedasi dengan dexmedetomidine atau
propofol kontinu memungkinkan berhasil menyelesaikan MRI pada
sekitar 97-99 % anak. Namun, untuk mencapai tingkat keberhasilan
dengan dexmedetomidine infus saja biasanya membutuhkan dosis
yang melebihi rekomendasi. Jika dexmedetomidine kurang umum
digunakan

dan

pengalaman

terbatas,

maka

midazolam

dapat

dikombinasikan dengan dexmedetomidine. Sebagai contoh, kombinasi


dexmedetomidine dengan midazolam (0,1 mg / kg) yang diberikan ke
20 anak dengan dosis yang disarankan, semua anak
menyelesaikan

MRI.

dexmedetomidine

Dari

penelitian

ini

juga

dibandingkan dengan propofol

berhasil
dikatakan

durasinya lebih

lama (10 vs <1 menit). Waktu pemulihan 20 sampai 30 menit setelah


berhentinya

infus

propofol

dan

25

sampai

40

menit

setelah

dexmedetomidine. Efek samping minor terjadi 5 % dari anak-anak


yang menerima propofol, komplikasi utama seperti aspirasi yang
membutuhkan intubasi jarang terjadi (kurang dari 0,5 % dari pasien).
7,8

Studi observasional multicenter yang lain hampir 50.000 anak yang


MRI disedasi dengan propofol, 4 pasien terjadi aspirasi dan 2 pasien
tidak menjalani MRI karena dilakukan CPR. Dikatakan juga 50 sampai
100 peristiwa dari 10.000 perlakuan sedasi, ditemukan stridor, spasme
laring, dan muntah. Namun, 1,5 % pasien diperlukan beberapa bentuk
intervensi napas selama sedasi. Studi observasional multicenter yang
lain dari 5.072 anak yang menjalani MRI dengan sedasi propofol, efek
samping

yang timbul adalah desaturasi oksigen (1,2 %), obstruksi

jalan nafas (0,5 %), apnea yang tak terduga (0,3 %), atau penurunan
denyut jantung (30 %),

atau penurunan tekanan darah (0,6 %).

Dexmedetomidine untuk terjadinya depresi nafas minimal, tetapi


bradikardia dan hipertensi dilaporkan sekitar 16 % dan 5 % pasien.
Perubahan hemodinamik tergantung dengan dosis yang diberikan.
Dalam sebuah studi observasional 3522 anak

yang MRI yang

mendapatkan dexmedetomidine untuk sedasi, tidak ditemukan efek


samping yang merugikan. Dibeberapa rujukan dexmedetomidine
mungkin lebih disukai dari pada propofol untuk sedasi anak dengan
sleep apnea. Contoh studi observasi dari 82 anak yang menjalani MRI,
dexmedetomidine memberikan tingkat sedasi yang lebih baik dan
sedikit memerlukan nafas buatan. Dexmedetomidine harus dihindari
pada pasien dengan peningkatan tekanan arteri pulmonalis atau
penurunan curah jantung. Dexmedetomidine sebaiknya juga tidak
diberikan kepada anak-anak dengan block konduksi nodus AV atau
mereka yang menerima digoksin, beta blocker atau obat lain yang
memperlambat konduksi nodus AV. Dosis bolus awal dexmedetomidine
sering

menimbulkan

hipotensi.

Pengobatan

bradikardia

yang

disebabkan oleh dexmedetomidine dengan glikopirolat mengakibatkan


hipertensi berat. Dengan demikian, penggunaan agen antikolinergik
pada pasien ini harus dihindari. 3,8
Meskipun pentobarbital atau kloral hidrat efektif digunakan untuk MRI
pada anak, waktu sedasi jauh lebih besar dibandingkan dengan
propofol

atau

dexmedetomidine

dan

potensi

efek

sampingnya

meningkat. Sebuah studi multicenter mengamati 7.079 anak yang


menjalani sedasi untuk MRI, dibandingkan antara propofol dengan
pentobarbital,

penggunaan

pentobarbital

pada

2007

mengalami

pemulihan yang berkepanjangan (1 % pasien), dan muntah (0,8 %


pasien). Secara keseluruhan komplikasi yang timbul lebih besar pada
pentobarbital daripada dengan propofol (7 vs 5 %). Tidak ada
perbedaan yang signifikan secara statistik efek samping (gangguan
nafas) yang ditimbulkan antara pentobarbital dan propofol. Meskipun
tidak ada penelitian yang membandingkan antara chloral hidrat

dengan propofol atau dexmedetomidine,

karena bukti pengamatan

hasil sedasi dengan kloral hidrat menunjukkan efikasi yang lebih


rendah dan risiko yang lebih besar dari efek samping pentobarbital.3,8,9
Jika propofol, dexmedetomidine tidak tersedia, disarankan pada anakanak yang menjalani MRI dapat diberikan pentobarbital oral atau IV.
Dalam satu studi observasional dari 2.164 bayi yang menjalani sedasi
dengan pentobarbital oral atau IV, waktu sedasi lebih lama pada
pentobarbital peroral dibandingkan dengan IV (18 versus 7 menit).
Pemberian

pentobarbital

peroral

dihubungkan

dengan

episode

desaturasi oksigen lebih sedikit jika dibandingkan dengan pemberian


IV(0,2 vs 0,9 %). Namun, perbedaan potensial efek akhir antara IV dan
oral tidak dilaporkan.3
Sedasi Untuk Prosedur tanpa Nyeri lainnya
Sedasi untuk prosedur tanpa nyeri seperti pemeriksaan genital untuk
mendokumentasikan kekerasan seksual, pemeriksaan fisik rutin pada
anak-anak

dengan

cacat

intelektual,

echocardiography,

electroencephalogram dapat menyebabkan kecemasan pada anak


sehingga tidak bisa didapatkan hasil yang baik. Dalam banyak situasi,
intervensi nonfarmakologis dapat dilakukan, tetapi ketika intervensi
nonfarmakologis tidak cukup maka sedasi ringan diperlukan untuk
prosedur ini. Dari kasus diatas disarankan pada anak yang sehat
dengan status fisik ASA 1 dan 2
nitrous

oxide (N2O2) atau

diberikan sedasi dengan inhalasi

midazolam peroral, sublingual, atau

intranasal daripada barbiturat short-acting. Sedasi intravena seperti


yang dijelaskan untuk computed tomography diatas disarankan untuk
pasien yang gagal diberikan N2O2 atau sedasi dengan midazolam. 3
Midazolam memiliki efek anxiolytic dan amnestic. Midazolam oral atau
sublingual onset kerjanya 5 sampai 10 menit dengan pemulihan yang
terjadi di sekitar 60 menit. Onset midazolam intranasal mirip dengan
oral, tetapi durasi sedasi lebih pendek (20 sampai 30 menit). Namun,
midazolam intranasal pada beberapa anak sangat tidak mengenakkan.
pemberian lidocaine semprot (10 mg sekali semprot) satu menit

sebelum midazolam intranasal menurunkan iritasi mukosa hidung.


Midazolam dapat diberikan perektal, tetapi rute ini kurang disukai
karena tidak nyaman.3,8
Flumazenil merupakan agen reversal yang efektif untuk beberapa
pasien yang mengalami depresi pernafasan atau apnea setelah
pemberian midazolam. Flumazenil tidak boleh digunakan pada pasien
dengan kejang atau mereka yang menerima benzodiazepin secara
kronis

karena

flumazenil

beresiko

menyebabkan

kejang.

Berdasarkan studi observasional yang lain, midazolam dikatakan


mempunyai efek sedasi yang bagus dan durasi yang lebih singkat
dibandingkan pentobarbital peroral atau perektal atau chloral hidrat.
Dari penelitian yang membandingkan midazolam sublingual dengan
kloral hidrat oral pada 264 anak yang menjalani echocardiogram,
dengan midazolam dikatakan tingkat keberhasilannya 99 % untuk
echocardiografi dan lebih sedikit efek sampingnya (desaturasi oksigen)
bila dibandingkan dengan chloral hydrate (5 vs 14 %). Tidak seperti
barbiturat atau kloral hidrat, midazolam tidak mempunyai efek
samping gejala ataxia yang berkepanjangan, mengantuk, atau mudah
tersinggung.3,6,9,4
Sedasi Untuk Prosedur dengan Pain
Dokter sering menggunakan sedasi pada bayi dan anak untuk prosedur
yang menyakitkan, seperti immobilisasi fraktur, perbaikan laserasi,
aspirasi sumsum tulang, dan pungsi lumbal. Untuk prosedur ini, agen
yang dipilih atau dikombinasi harus aman untuk sedasi dan analgesia.
Nyeri Minimal
Banyak anak yang dipasang intravena kanula atau memperbaiki
laserasi menggunakan anestesi lokal yang diberikan secara topikal
atau infiltrasi langsung untuk mengurangi atau menghapuskan rasa
sakit tanpa perlu sedasi, ketika intervensi nonfarmakologis dapat
dilakukan. Anestesi topikal yang paling sering digunakan untuk
perbaikan laserasi adalah kombinasi dari lidocaine, epinefrin, dan
tetrakain (LET), dimana efektif sekitar 30 menit. Untuk anestesi topical

yang efektif dapat digunakan EMLA (campuran eutektik dari lidocaineprilocaine dalam basis krim), dan LMX 4 (sebuah nonprescription 4 %
persiapan liposomal lidokain).3,5
Untuk bayi yang sehat dan anak dengan fisik status ASA 1 dan 2 yang
mendapat tindakan minimal invasive dan membutuhkan anestesi,
dapat

digunakan

nitrous

oxide

(N2O2)

atau

peroral/intranasal

midazolam daripada anestesi topikal dan intervensi nonfarmakologis


saja. Jika N2O2 tidak tersedia atau tidak ditoleransi oleh pasien, maka
midazolam oral/intranasal merupakan alternatif yang dapat digunakan
walaupun pemulihan lebih lama dan lebih banyak efek sampingnya
(ataksia).
Dalam uji coba dari 264 anak-anak (usia rata-rata empat tahun) yang
menjalani perbaikan laserasi wajah, dibandingkan antara N2O2 saja
(50 % N2O2: 50 % rasio oksigen) atau dikombinasikan dengan
midazolam didapatkan hasil yang signifikan menurunkan angka
kecemasan. Sekitar 6 % dari pasien yang menerima N2O2 muntah dan
yang menerima midazolam membutuhkan waktu lebih lama untuk
pulih , dan terjadi ataksia atau pusing (28 berbanding 2 %) daripada
yang mendapatkan nitrous oxide saja. Tidak ada efek samping yang
serius (misalnya : apnea, kebutuhan untuk kontrol jalan napas) pada
kedua kelompok tersebut.6
Dari penelitian yang menggunakan 70 % N2O2 dengan 30 % oksigen
hampir 4000 bayi dan anak di bawah usia empat tahun, terjadi efek
samping yang serius (<1 % dari jumlah pasien). Muntah terjadi pada
sekitar 2 % dari pasien dan dikaitkan dengan menghirup N2O2 selama
lebih dari 15 menit.
Dalam studi observasional yang lain 762 anak, antara 1 dan 17 tahun,
yang sebagian besar menerima 70 % N2O2 dengan 30 % oksigen,
terjadi muntah 6 anak (0,2 %), dan sedasi moderat dicapai pada
kebanyakan pasien. Dari penelitian ini dikatakan N2O2 mungkin lebih
efektif daripada midazolam untuk prosedur minimal menyakitkan
dengan waktu pemulihan lebih pendek dan efek samping yang lebih

sedikit. Namun, kebanyakan dari pasien tidak mentolerir pemberian


N2O2 ataupun kombinasi N2O2 dan midazolam dikarenakan efek
muntahnya. Pemberian N2O2 memerlukan peralatan khusus dan
mungkin

lebih

mahal

daripada

midazolam.

Pada

pelaksanaan

immobilisasi fraktur, aspirasi sumsum tulang, disarankan sedasi


dengan ketamin intravena, kombinasi ketamin dengan midazolam,
atau kombinasi ketamin dengan propofol daripada kombinasi opioid
dengan

benzodiazepin

(misalnya,

midazolam),

kombinasi

opioid

dengan etomidate,kombinasi opioid dengan propofol, atau nitrous


oxide
Berdasarkan

(N2O2)
studi

observasional,

injeksi

saja.
ketamine

tunggal

atau

kombinasi dengan midazolam atau propofol, memberikan sedasi dan


anxiolysis yang lebih efektif untuk prosedur yang menimbulkan nyeri.
Meskipun muntah lebih sering pada pasien yang menerima ketamin
tanpa propofol dibandingkan regimen sedasi lainnya. Sedangkan efek
samping dapat dikurangi dengan premedikasi dengan ondansetron
atau kombinasi sedasi propofol.
2.4

3,6,8,9

KRITERIA PULANG

Kriteria pulang untuk pasien yang dilakukan tindakan anestesi diluar


kamar operasi :

2.5

Sadar atau mudah dibangunkan

Tidak ada obstruksi jalan nafas

Ventilasi normal SpO2 > 95%

Hemodinamik stabil

Bebas nyeri

Tidak muntah

Sikapnya sesuai dan responsive sesuai umur dan perkembangannya

OBAT OBATAN YANG DIGUNAKAN

Penggunaan obat sedative memerlukan ketrampilan dan perhatian


khusus, karena terjadinya progresi dari sedasi ringan menjadi anestesi
umum. Terdapat variasi yang cukup besar respon dari tiap

individual

terhadap dosis yang diberikan. Tehnologi terbari diperkenalkan dengan


diberikan secara continue, dimana dianggap meningkatkan keamanan
penggunaan

sedative.

System

tersebut

disebut

patient-controlled

sedation, dimana program ini digunakan untuk mempertahankan sedasi


setelah bolus awal, dan dikatakan dosis yang digunakan menurun
sementara jarak pemberian meningkat. Pada system ini pump yang
digunakan di program dengan model farmakokinetik dan didesain untuk
mencapai target konsentrasi plasma yang diinginkan sesuai berat badan.
Untuk pasien geriatric perlu diperhatikan karena semakin tinggi umur
maka sensitive efek obat semakin tinggi.
Beberapa Obat-obatan yang sering digunakan untuk anesthesia di luar
kamar operasi yaitu : Propofol, benzodiazepine dan opioid.
Benzodiazepine
Midazolam

3,6,7,8

Oral
o

Dosis 0.5-0.75 mg/kg (up to 20 mg).

Onset time 30 min.

Durasi 60-90 min.

Efek amnesia.

Sediaan IV sering digunakan via oral rasanya pahit, lebih enak di


campur dengan jus dengan volume yg sedikit.

IV:
o

Dosis 0.05-0.2 mg/kg.

Onset cepat (2-3 min).

Durasi 45-60 min.

Intranasal:
o

Dosis 100-150 mcg/kg.

Onset time 10-15 min.

Durasi sampai 60 min.

Jika digabung dengan opiad dosis dikurangi, karena mekanisme


kerjanya simultan dengan opiad.
Diazepam

Biasanya diberikan IV.

Dosis 0.05-0.1 mg/kg sampai 0.25 mg/kg.

Onset lebih lama daripada midazolam (4-5 min).

Durasi lama (60-120 min).

Reduksi dosis apabila dengan opioids.

Temazepam

Oral tablet atau solution o 10 mg/5 ml.

Dosis 0.5-1.0 mg/kg.

Bisa dikombinasi dengan droperidol.

Flumazenil

Benzodiazepine antagonist.

Digunakan untuk terapi over sedasi atau reverse sedasi dengan


benzodiazepines

Dosis 20-30 mcg/kg IV. Dosis dapat diulang setiap menit sampai dosis
maksimum 1 mg.

Durasi 30-60 min dan resedasi harus dapat diantisipasi

OPIAD
Morphine3,6,9

Oral:
o

200-300 mcg/kg.

Onset 15-30 min.

Durasi 2 jam.

100-200 mcg/kg IV.

Onset 5-10 min.

Efek titrasi (dimulai dengan 100 mcg/kg, bertahap 50 mcg IV

IV:

sampai 200 mcg/kg) untuk prosedur nyeri dikombinasi dengan


sedasi)
o

Jika dikombinasi dengan benzodiazepine akan meningkatkan efek


samping sedasi dan depresi nafas, sehingga dosisnya
diturunkan.

Fentanyl
Fentanyl, alfentanil dan remifentanil merupakan opiad IV potent dengan
onset cepat. Fentanyl 0,5 1 mcg/kg iv titrasi dengan dosis maksimum 5
mcg/kg.

Pentobarbital
Pentobarbital adalah barbiturate long-acting yang menyebabkan depresi
nafas minimal. Dosis yang digunakan 2 5 mg/kg iv. Obat ini sering
digunakan untuk prosedur tanpa nyeri. Kerugian durasi lama (4-6 jam),
lambat bangun, agitasi.
Ketamin
Ketamin dapat diberikan dengan dosis 0,25 0,5 mg/kg iv, 6 10 mg/kg
peroral atau perektal, 2 mg/kg im. Dosis maksimum 2 mg/kg iv. Efeknya
dapat meningkatkan denyut jantung, tekanan darah, tekanan intracranial.
Sekresi yang berlebihan dapat menyebabkan spasme laring. Sedangkan
dalam dosis besar dapat menyebabkan pasien dalam keadaan sedasi dalam
dan teranestesia serta meningkatkan reflek muntah.
Propofol
Propofol 50 -200 mcg/kg/menit iv kontinyu untuk prosedur pediatric tidak
nyeri. Dapat meyebabkan anak dalam keadaan tersedasi dalam dan terjadi
obstruksi jalan nafas. Pemakaian jangka panjang dapat menyebabkan
asidosis metabolik, rhabdomyolisis sampai dengan kematian.3,6
Nitrous oxide

Agen inhalasi anestesi dengan analagesik kuat

Onset cepat (30-60 detik).

Efek anxiolysis, analgesia dan sedasi

Pasien harus kooperatif

Konsentrasi digunakan 30-70% .

Nitrous oxide merupakan gas yang difusinya lebih tinggi yang


menyebabkan ekspansi rongga udara

Kontraindikasi :
o

Obstruksi usus

Pneumothorax

Pnemoperitoneum

Intracranial air (setelah fraktur kepala dan pembedahan)

Pulmonary cysts or bullae.

Chloral hydrate

Dosis 25-100 mg/kg oral.

Onset 45-60 min.

Durasi 60-120 min.

Dosis dapat diulang setelah 30 menit, 25-50 mg/kg sampai maksimum


2 g atau 100 mg/kg .

Tidak berbau dan menyebabkan iritasi lambung

Triclofos

Dosis 30-50 mg/kg oral.

Prodruk trichloroethanol.

Lebih lemah dari chloral hydrate (1 g triclofos = 600 mg chloral


hydrate).

Minimal iritasi lambung

Melatonin

Variable dosis 2-10 mg oral

FARMAKOLOGI OBAT-OBAT SEDASI ANALGESI

Benzodiazepine
Benzodiazepine diklasifikasikan berdasarkan lama kerja obat yaitu :
a. Kerja obat panjang (diazepam)
b. Lama kerja sedang (temazepam)
c. Lama kerja pendek (midazolam)
Farmakologi
Benzodiazepin berinteraksi dengan reseptor spesifik di dalam sistem
saraf pusat, terutama dalam korteks serebri. Ikatan Benzodiazepine
receptor meningkatkan efek inhibisi berbagai jenis neurotransmiter.
Sebagai contoh, ikatan reseptor-benzodiazepin menfasilitasi ikatan
GABAreceptor, yang meningkatkan konduktansi membran ion klorida
yang menyebabkan suatu perubahan di dalam polarisasi membran
yang

menginhibisi

fungsi

imidazobenzodiazepine)

neuron

adalah

normal.

suatu

Flumazenil

antagonis

(suatu

benzodiazepine

receptor yang spesifik yang secara efektif membalikkan kebanyakan


dari efek benzodiazepine pada sistem saraf pusat. Struktur kimia dari
benzodiazepina-benzodiazepina meliputi suatu cincin benzena dan
tujuh anggota cincin diazepine. Substitusi pada berbagai posisi di
cincin-cincin ini mempengaruhi potensi dan biotransformasi. Cincin
imidazol dari midazolam berperan untuk daya larut air-nya pada pH
yang rendah. Ketidak-larutan diazepam dan lorazepam di dalam air
memerlukan sediaan parenteral yang berisi propilen glikol, yang sudah
dihubungkan dengan iritasi vena. Struktur-struktur dari benzodiazepine
yang umum digunakan beserta antagonisnya, flumazenil, berbagi tujuh
anggota cincin diazepine.
Farmakokinetik
Absorpsi
Benzodiazepin biasanya diberikan secara oral, intramuskular, dan
intravena untuk memberikan efek sedasi atau induksi anesthesia
umum. Diazepam dan lorazepam yang diabsorpsi dengan baik di

traktus gastrointestinal, dengan kadar plasma puncak biasanya dicapai


dalam 1 dan 2 jam, berturut-turut. Meskipun midazolam oral belum
disetujui oleh US. FDA, pemberian rute ini telah populer untuk
premedikasi pediatrik. Demikian juga, intranasal (0.20.3 mg/kg),
bukal

(0,07

mg/kg),

dan

sublingual

(0,1

mg/kg)

midazolam

memberikan sedasi preoperative yang efektif.


Suntikan intramuskular diazepam terasa nyeri, sedangkan midazolam
dan lorazepam diabsorpsi dengan baik secara intramuskular, dengan
level puncak dicapai dalam 30 dan 90 menit, berturut-turut. Induksi
anesthesia umum dengan midazolam memerlukan pemberian obat
secara intravena.
Distribusi
Diazepam merupakan obat yang sangat lipid soluble dan dengan cepat
menembus sawar darah-otak. Meski midazolam dapat larut dalam air
pada pH yang rendah, cincin imidazol-nya menutup pada pH fisiologis,
menyebabkan peningkatan dalam daya larut lipid-nya. Daya larut lipid
yang moderat dari lorazepam memegang peranan dalam uptake otak
dan onset-nya yang lebih lambat. Redistribusi pada benzodiazepin
lebih cepat (waktu-paruh distribusi inisial adalah 310 menit) seperti
barbiturat, bertanggung jawab atas kembali-bangunnya pasien. Meski
midazolam sering digunakan sebagai agen induksi, tidak satu pun dari
benzodiazepina-benzodiazepina itu dapat (match) bersesuaian dengan
kecepatan

onset

dan

durasi

kerja

pendek

thiopental.

Ketiga

benzodiazepin tersebut sangat tinggi terikat protein (9098%).


Biotranformasi
Benzodiazepin biotransformasi dihepar dengan hasil akhir glucuronida
yang larut-air. Tahap I, metabolit-metabolit dari diazepam bersifat aktif
secara pharmakologis.

Ekskresi
Metabolit dari biotransformasi benzodiazepin dikeluarkan melalui urin.
Sirkulasi enterohepatic menghasilkan suatu puncak sekunder di dalam
konsentrasi plasma diazepam 612 jam setelah pemberian. Gagal
ginjal dapat mengarah ke kondisi sedasi yang memanjang pada pasien
yang menerima midazolam karena adanya akumulasi metabolit yang
terkonjugasi (-hydroxymidazolam).

3.6.9.10

Efek pada Sistem Organ


CARDIOVASCULAR
Benzodiazepin memperlihatkan efek depresan cardiovasculer yang
minimal walaupun pada dosis-dosis induksi. Tekanan darah arteri,
curah jantung, dan resistensi vascular perifer biasanya menurun
sedikit, sedangkan laju denyut jantung kadang-kadang naik. Midazolam
cenderung menurunkan tekanan darah dan resistensi vaskular perifer
lebih dari diazepam. Perubahan

dalam variabilitas denyut jantung

selama sedasi midazolam menandakan adanya tonus vagal yang


menurun (= drug induced vagolysis).
PERNAPASAN
Benzodiazepin menekan respon ventilasi terhadap CO2. Depresi ini
biasanya tidak signifikan kecuali jika obat itu diberikan secara
intravena atau bersama-sama dengan depresan napas yang lain. Meski
apnea setelah induksi dengan benzodiazepina tapi jarang terjadi jika
dibandingkan setelah induksi barbiturat, walaupun dengan dosis
intravena

yang

kecil,

diazepam

dan

midazolam

sudah

dapat

menimbulkan henti napas. Kurva doseresponse yang curam, onset


yang sedikit memanjang (dibandingkan

dengan thiopental

atau

diazepam), dan potensi tinggi dari midazolam mengharuskan titrasi


yang seksama untuk menghindari overdosis dan apnea. Ventilasi harus

dimonitor

pada

semua

pasien

yang

menerima

benzodiazepin

intravena, dan peralatan resusitasi harus tersedia dengan segera.


CEREBRAL
Benzodiazepina mengurangi konsumsi oksigen cerebral, aliran darah
cerebral, dan tekanan intracranial tetapi tidak setingkat barbiturat.
Obat ini sangat efektif dalam mencegah dan mengendalikan grand mal
seizures.

Dosis

antegrade,

sedatif

suatu

oral

wahana

sering

kali

premedikasi

menghasilkan
yang

amnesia

bermanfaat.

Efek

muskulorelaksan yang ringan dari obat ini dimediasi pada tingkatan


korda spinalis, bukan di neuromuscular junction. Anxiolitik, amnesik,
dan efek sedatif terlihat pada dosis yang rendah dan berlanjut ke
stupor dan tidak sadar
thiopental,

pada dosis induksi. Dibandingkan dengan

induksi dengan benzodiazepine berhubungan dengan

penurunan kesadaran yang lebih lambat dan recovery yang lebih


panjang. Benzodiazepine tidak memiliki efek analgesik yang langsung.
Interaksi obat
Simetidin

berikatan

metabolisme

dengan

diazepam.

sitokrom

Eritromisin

P-450

dan

menginhibisi

mengurangi
metabolisme

midazolam dan menyebabkan perpanjangan dan intensifikasi efek 2


3x lipat . Heparin memindahkan diazepam dari lokasi-lokasi ikatannya
dengan

protein

dan

meningkatkan

konsentrasi

obat

bebas

(peningkatan 200% setelah pemberian 1000 unit heparin). Kombinasi


opioid dengan diazepam secara jelas mengurangi tekanan darah
arterial dan resistensi vaskuler perifer. Interaksi sinergistik ini terutama
sekali harus diperhatikankan pada pasien-pasien dengan penyakit
jantung

valvuler

atau

ischemik.

Benzodiazepine

konsentrasi minimum alveolar gas anestetis sebesar 30%.

mengurangi

KETAMIN

Ketamine sering digunakan untuk sedasi pada anak-anak biasanya


dengan dosis 0,25-1 mg/kb iv memberikan efek depresi respiratory dan
cardiovaskular yang minimal.
Mekanisme kerja
Ketamine mempunyai efek multipel sepanjang sistem saraf pusat, yaitu:
1. memblok refleks polisinaptik di jaringan saraf spinal
2. menginhibisi efek neurotransmiter eksitatori pada area tertentu di
otak.
Ketamin menyebabkan status anestesia disosiatif dimana pasien terlihat
sadar (misalnya, membuka mata, menelan, kontraksi otot) tetapi tidak
mampu untuk memproses atau bereaksi terhadap input sensori.
Farmakokinetik
Absorpsi
Ketamine dapat diberikan secara intravena dan intramuskular, kadar
plasma puncak biasanya dicapai dalam 1015 menit setelah suntikan
intramuskular.
Distribusi
Ketamine lebih larut dalam lemak dan ikatannya dengan protein kurang
dibandingkan thiopental, namun sama-sama terionisasi secara equal
pada pH fisiologis. Karakteristik-karakteristik ini, bersamaan dengan
peningkatan aliran darah otak dan curah jantung yang diinduksi oleh
ketamin, mengarah kepada pengambilan (uptake) otak yang cepat dan
redistribusi berikut (waktu-paruh distribusi adalah 1015 menit). Sekali
lagi, bangunnya kembali adalah karena redistribusi ke kompartemenkompartemen perifer.
Biotransformasi

Ketamine
metabolit,

dibiotransformasikan
diantaranya

di

(misalnya,

dalam

hepar

norketamine)

menjadi

beberapa

mempertahankan

aktivitas anestetik. Induksi enzim-enzim hepar mungkin secara parsial


menjelaskan terjadinya toleransi pada pasien yang menerima dosis
ketamin berulang. Pengambilan/ uptake hepar yang luas (rasio ekstraksi
hepatik 0.9) menjelaskan waktu-paruh eliminasi ketamin yang relatif
pendek (2 jam).

Ekskresi
Produk akhir biotransformasi dikeluarkan di ginjal.
Efek pada sistem organ
Kardiovaskular
Perbedaan yang jelas dibandingkan agen-agen anestetik yang lain,
ketamine meningkatkan tekanan darah arteri, denyut jantung, dan curah
jantung.
Efek kardiovaskular tak langsung ini adalah karena adanya:
stimulasi sistem nervus simpatis sentral dan
inhibisi terhadap reuptake dari norepinefrin.
Perubahan yang ditimbulkan ketamin adalah peningkatan tekanan arteri
pulmoner dan kerja otot jantung. Untuk itu, ketamine harus dihindarkan
pada pasien-pasien dengan penyakit arteri koroner, tekanan darah tinggi
yang tak terkendali, gagal jantung kongestif, dan aneurisma arteri. Efek
depresan miokardial direk pada dosis ketamin yang besar, mungkin
karena

inhibisi

kalsium

transien,

terbuka

oleh

blokade

simpatis

(misalnya, transeksi korda spinalis) atau cadangan katekolamin yang


makin menipis (misalnya, syok tahap akhir yang berat). Sebaliknya, efek

stimulasi indirek dari ketamin seringkali menguntungkan pasien dengan


syok hipovolemik akut.
Pernafasan
Gerakan ventilasi sedikit dipengaruhi oleh dosis induksi ketamin
yang biasa, walaupun pemberian bolus intravena secara cepat atau
praterapi dengan opioid adakalanya menyebabkan apneu. Ketamine
adalah suatu bronchodilator yang poten, merupakan suatu agen induksi
yang baik untuk pasien-pasien yang menderita asma. Meskipun refleks
jalan nafas atas sebagian besar tetap intak, pasien-pasien dengan resiko
yang meningkatkan terjadinya pneumonia aspirasi harus

diintubasi.

Salivasi yang meningkat yang dihubungkan dengan ketamine dapat


dikurangi dengan premedikasi dengan obat antikholinergik.

Serebral
Konsisten dengan efek kardiovaskulernya, ketamine dapat meningkatkan
konsumsi

oksigen

serebral,

aliran

darah

serebral,

dan

tekanan

intrakranial. Efek ini mengeksklusi penggunaannya pada pasien-pasien


dengan

peningkatan

intrakranial.

Aktivitas

mioklonik

dihubungkan

dengan peningkatan aktivitas elektrik subkortikal, yang tidak terlihat


nyata di EEG permukaan. Efek samping psychotomimetik yang tidak
diinginkan (misalnya, ilusi, bermimpi buruk, dan delirium) selama dalam
kondisi pemulihan lebih sedikit terjadi pada anak-anak dan pada pasien
yang diberikan premedikasi

dengan benzodiazepin.

Diantara obat

anestesi non-volatil, ketamine bisa jadi merupakan obat anestesi yang


lebih mendekati lengkap karena menginduksi analgesia, amnesia, dan
ketidaksadaran.
Interaksi obat

Obat

muskulorelaksan

nondepolarisasi

dipotensiasi

oleh

ketamine.

Kombinasi teofilin dan ketamine dapat merupakan predisposisi untuk


terjadinya kejang. Diazepam mengurangi efek kardiostimulasi dari
ketamine

dan

memperpanjang

waktu-paruh

eliminasi.

Propranolol,

phenoxybenzamine, dan antagonis simpatik yang lain membuka efek


depresan miokard yang langsung dari ketamin. Ketamine menghasilkan
depresi myocard ketika diberikan kepada pasien-pasien yang di-anesthesi
dengan halotan atau, kepada sebagian kecil, anestetik volatil yang lain.
Litium dapat memperpanjang durasi kerja ketamine.

PROPOFOL
Propofol memiliki banyak propertis yang ideal untuk digunakan sebagai
hipnotik sedative. Context sensitive half-time dari propofol tetap pendek
walaupun setelah pemberian iv dengan infusion yang lama. Selain itu
propofol juga memilkiki effect-site equilibration yang pendek membuat
propofol menjadi obat yang mudah dititrasi dan mempunyai efek
recovery yang sangat baik. Selain itu propofol juga memberikan angka
kejadian PONV yang sangat rendah. Dosis yang digunkaan biasanya 2575 microgram/kgbb/min iv

Mekanisme Aksi
Mekanisme propofol mengiduksi suatu keadaan anesthesia umum
mungkin melibatkan fasilitasi neurotransmisi yang bersifat inhibisi yang
dimediasi oleh GABA.
Hubungan Struktur-Aktivitas
Propofol (2,6-diisopropylphenol) terdiri dari suatu cincin phenol dengan
dua group isopropil yang terangkai. Propofol tidak larut dalam air,
Riwayat alergi telor tidak perlu mengkontraindikasikan pemakaian
propofol

karena kebanyakan alergi

telur

melibatkan suatu reaksi

terhadap putih telur (albumin telur), sedangkan lesitin telur diekstraksi


dari kuning telur. Formulasi ini dapat menyebabkan nyeri selama
suntikan (kurang umum pada pasien-pasien yang lebih tua) yang dapat
dikurangi

dengan

suntikan

awal

dengan

lidocaine

atau

dengan

pencampuran lidocaine dengan propofol sebelum suntikan (2 mL dari 1%


lidocaine dalam 18 mL propofol).
Farmakokinetik
Absorpsi
Propofol hanya tersedia untuk pemberian intravena untuk induksi
anesthesia umum dan untuk sedasi moderat hingga dalama.
Distribusi
Daya larut lipid yang tinggi dari propofol mengakibatkan onset aksi yang
hampir sama cepat sebagaimana thiopental (one-arm-to-brain circulation
time). Membangunkan kembali dari dosis bolus tunggal adalah juga
cepat karena waktu-paruh distribusi inisial yang sangat pendek (28
min). Kebanyakan peneliti percaya bahwa pemulihan dari propofol lebih
cepat dan disertai oleh lebih sedikit hangover dibandingkan pemulihan
dari methohexital, thiopental, atau etomidate. Hal ini membuatnya suatu

agen yang baik untuk pasien anesthesia rawat jalan. Suatu dosis induksi
yang lebih rendah direkomendasikan pada pasien-pasien manula oleh
karena Vd mereka yang lebih kecil. Wanita mungkin memerlukan suatu
dosis propofol yang lebih tinggi dibanding laki-laki dan terlihat pulih
sadarnya lebih cepat.
Biotransformasi
Klirens propofol melebihi aliran darah hepatika, menyiratkan keberadaan
dari metabolisme ekstrahepatik. Pengecualian tingkat klirens yang tinggi
ini (10 kalinya thiopental) mungkin secara relative berperan pada
pemulihan yang cepat setelah infuse kontinus. Konjugasi di dalam hepar
menghasilkan metabolit-metabolit yang non-aktif yang akan dieliminasi
oleh

klirens

ginjal.

Farmakokinetik

dari

propofol

sepertinya

tidak

dipengaruhi oleh cirrhosis yang moderat. Pemberian infusi propofol untuk


sedasi jangka panjang pada anak-anak

dengan penyakit kritis atau

orang dewasa muda pasca bedah syaraf telah dihubungkan dengan


kasus-kasus lipemia, asidosis metabolik, dan kematian.
Ekskresi
Walaupun metabolit-metabolit propofol terutama dikeluarkan lewat urin,
gagal ginjal kronis tidak mempengaruhi klirens obat utama.
Efek Pada Sistem Organ
Kardiovaskular
Efek mayor propofol terhadap system kardiovaskular adalah penurunan
tekanan darah arteri akibat resistensi vaskuler sistemik yang menurun
drastis (inhibisi aktivitas vasokonstriktor simpatik), kontraktilitas jantung,
dan preload. Hipotensi lebih nyata dibanding dengan thiopental tetapi
biasanya di-reverse oleh rangsangan yang menyertai laryngoskopi dan
intubasi. Faktor-faktor yang memperburuk hipotensi antara lain dosis-

dosis yang besar, suntikan cepat, dan umur tua. Propofol dengan jelas
mengganggu

respons

normal

baroreflex

arteri

menjadi

hipotensi,

terutama sekali di dalam kondisi-kondisi normocarbia atau hypocarbia.


Perubahan pada denyut jantung dan curah jantung biasanya bersifat
sementara dan tidak signifikan pada pasien yang sehat, tetapi dapat
berubah menjadi sangat berat hingga memicu asistol, terutama pada
pasien-pasien dengan usia ekstrim, dalam terapi kronotropik negatif,
atau sedang dalam prosedur operasi yang berhubungan dengan refleks
okulokardiak. Pasien dengan fungsi ventrikel yang terganggu dapat
mengalami penurunan drastis pada curah jantungnya sebagai akibat
penurunan tekanan pengisian ventrikel dan kontraktilitas. Meskipun
konsumsi oksigen miokard dan aliran darah koroner menurun, produksi
laktat sinus koroner akan meningkat pada beberapa pasien.

Hal ini

mengindikasikan (adanya) suatu mismatch antara permintaan dan suplai


oksigen myokard.

Pernafasan
Seperti barbiturat, propofol adalah suatu depresan sistem pernapasan
yang dalam, yang dapat menyebabkan apnea setela dosis induksi.
Bahkan

dengan

pemberian

sedasi

yang

sadar

dengan

dosis

subanesthetik, propofol menghambat pengaruh ventilatory hypoxic dan


menekan respon normal terhadap hypercarbia. Depresi reflex jalan nafas
atas yang diinduksi oleh propofol melebihi thiopental dan dapat
membuktikan (bahwa) sangat menolong selama intubasi atau insersi
LMA

tanpa

pemakaian

pelumpuh

otot.

Meski

propofol

dapat

menyebabkan pelepasan histamin, induksi dengan propofol dapat


disertai oleh suatu timbulnya wheezing pada penderita asma dan pasien
non penderita asma dengan insidens yang rendah dibandingkan dengan

barbiturat atau etomidate, dan tidak dikontraindikasikan pada pasienpasien yang menderita asma.
Serebral
Propofol mengurangi aliran darah cerebral dan tekanan intrakranial. Pada
pasien-pasien dengan tekanan intracranial yang meningkat, propofol
dapat menyebabkan suatu reduksi yang kritis pada CPP (<50 mmHg)
kecuali jika langkah-langkah diambil untuk mendukung MAP. Propofol dan
thiopental mungkin memberikan suatu derajat proteksi cerebral yang
sama selama iskemia fokal. Yang unik dari propofol adalah efek anti
pruritus-nya. Efek antiemetik (memerlukan suatu konsentrasi propofol
200 ng/mL dalam darah) membuatnya suatu obat yang lebih disukai
untuk pasien rawat jalan anesthesia. Induksi adakalanya disertai oleh
gejala eksitasi seperti kejang otot, gerakan spontan, opisthotonus, atau
cegukan mungkin akibat antagonism glisina subcortical. Meski reaksireaksi ini mungkin adakalanya meniru kejang tonikklonik, propofol
kelihatannya secara predominan memiliki efek anti kejang (dengan kata
lain, supresi ledakan), secara sukses digunakan untuk mengakhiri status
epilepticus, dan dapat dengan aman diberikan pada pasien epilepsi.
Propofol menurunkan tekanan intraokular. Toleransi tidak berkembang
setelah pemberian propofol infusi jangka panjang.

Interaksi obat
Konsentrasi fentanyl dan alfentanil dapat meningkat pada pemberian
propofol yang serentak. Beberapa klinisi memberikan sejumlah kecil
midazolam

(misalnya, 30 g/kg) sebelum induksi dengan propofol;

mereka percaya kombinasi ini menghasilkan efek sinergistik (misalnya,


onset

lebih

cepat

dan

menurunkan

kebutuhan

dosis

total).

Bagaimanapun, teknik "coinduction" ini mempunyai efikasi yang masih


dipertanyakan.
Opioid
Komponen analgesik yang digunakan diluar kamar operasi didapatkan
dari opioid. Remifentanyl adalah jenis opioid yang paling digemari,
karena memiliki rapid onset (brain-equilibration time 1.0-1.5 minit). Dosis
yang diberikan biasanya 0,5 microgram/kgbb/min infusion 5 menit
sebelum stimulus. Namun demikian remifentanlyl biasanya cukup sulit
didapatkan, oleh karena itu di indonesia yang paling sering digunakan
adalah fentanyl, dosis yang digunakan biasanya 0,5 sampai 2.0
micro/kgbb bolus 2-4 menit sebelum stimulus.
Opioid terikat pada reseptor spesifik yang berlokasi di seluruh sistem
saraf pusat dan jaringan lain. Empat tipe utama dari receptor opioid :
1. mu (, dengan subtypes -1 dan -2),
2. kappa (),
3. delta (), dan
4. sigma ().
Meski opioid memberikan beberapa derajat tingkat sedasi, obat ini paling
efektif dalam menghasilkan efek analgesia.
Efek farmakodinamik dari opioid spesifik bergantung pada:
1. reseptor yang diikat,
2. affinitas ikatan, dan
3. apakah reseptor itu diaktivasi.
Meski kedua jenis agonis opioid dan antagonis terikat pada receptor
opioid, hanya agonis yang mampu mengaktifkan reseptor. Agonis
antagonis (misalnya, nalbuphine, nalorfina, butorfanol, dan pentazosina)
adalah obat yang mempunyai aksi yang berlawanan pada tipe reseptor
yang berbeda. Antagonis murni opioid, nalokson

Peptida-peptida endogen yang berikatan pada receptor opioid, adalah:


1. Endorfin,
2. Enkephalin, dan
3. Dynorphin
Tiga keluarga peptida opioid ini berbeda pada protein prekursor,
distribusi anatomi, dan afinitas reseptor.
Aktivasi opiatreceptor menginhibisi pelepasan presinaptik dan respon
paskasinaptik terhadap neurotransmiter-neurotransmiter excitatori dari
neuron-neuron

nosiseptif.

Neurotransmiter-neurotransmiter

eksitatori

misalnya:
1. asetilkolin
2. substansi P
Mekanisme

selular

untuk

neuromodulasi

ini

mungkin

melibatkan

perubahan-perubahan pada konduktansi ion kalium dan ion kalsium.


Transmisi impuls-impuls nyeri dapat diinterupsi di tingkat horni dorsalis
korda spinalis dengan pemberian opioid di dalam ruang intrathekal atau
epidural. Modulasi jaras inhibisi desendens dari substansi kelabu
periaqueductal sampai nukleus raphe magnus ke horni dorsal korda
spinalis mungkin juga berperan dalam analgesia opioid. Meski opioidopioid memberikan efek terbesar di dalam sistem saraf pusat, reseptor
opioid juga telah ditemukan dari saraf perifer somatik dan simpatik.

Farmakokinetik
Absorpsi

Absorpsi lengkap dan cepat terjadi setelah suntikan intramuskular


morfin dan meperidina, dengan kadar plasma puncak biasanya terjadi
dalam 2060 menit. Absorpsi transmucosal oral fentanyl sitrat ( fentanyl
"lollipop") adalah suatu metoda yang efektif dalam menghasilkan
analgesia dan sedasi dan memberikan analgesia dan sedasi dengan
onset yang cepat (10 menit) pada anak-anak (1520 g/kg) dan orang
dewasa (200800 g).
Berat molekuler yang rendah dan daya larut lipid yang tinggi pada
fentanyl memungkinkan terjadinya penyerapan transdermal (fentanyl
patch). Jumlah

fentanyl yang dilepaskan tergantung terutama pada

bidang permukaan tempelan/ patch tetapi dapat berbeda menurut


kondisi lokal kulit (misalnya, aliran darah). Menetapkan suatu reservoir
obat di dermis atas memperlambat absorpsi sistemik untuk beberapa
jam pertama. Konsentrasi fentanyl dalam serum mencapai suatu kondisi
plateau dalam 1424 jam setelah aplikasi (level puncak terjadi lebih
lambat pada pasien yang lebih tua dibanding pasien dewasa muda) dan
tetap konstan hingga 72 jam. Absorpsi berlanjut dari reservoir dermal
menjadi penyebab penurunan level serum yang memanjang setelah
pelepasan patch. Insidens keluhan mual yang tinggi dan level dalam
darah yang bervariasi menyebabkan patch fentanyl kurang diterima
sebagai penghilang nyeri sesudah operasi.
Distribusi
Waktu paruh distribusi dari semua opioid rata-rata cepat (520 min).
Solubilitas lemak yang rendah dari morfin memperlambat perjalanan
melewati sawar darah-otak, bagaimanapun juga, sehingga mempunyai
onset aksi lambat dan durasi kerja yang panjang. Hal ini berlawanan
dengan yang berdaya larut lipid yang tinggi pada fentanyl dan sufentanil,
yang karenanya mempunyai onset yang cepat dan durasi kerja pendek.
Sedangkan, alfentanil mempunyai onset yang lebih cepat dan durasi

kerja yang lebih pendek dibanding fentanyl pada pemberian injeksi bolus,
walaupun kurang larut lemak dibanding fentanyl. Fraksi nonionisasi yang
tinggi dari alfentanil pada pH fisiologis dan Vd nya yang kecil
meningkatkan jumlah obat yang tersedia untuk terikat di dalam otak.
Sejumlah opioid larut lemak yang signifikan dapat disimpan oleh paruparu (first pass uptake) dan kemudian berdifusi kembali ke sirkulasi
sistemik. Jumlah ambilan/ uptake paru-paru bergantung pada:
1. akumulasi obat lain yang lebih awal (berkurang)
2. riwayat merokok (meningkat), dan
3. pemberian bersama dengan anestesi inhalasi (berkurang).
Redistribusi mengakhiri kerja semua obat ini dengan dosis-dosis kecil,
sedangkan

dosis-dosis

yang

lebih

besar

harus

bergantung

pada

biotransformasi untuk cukup menurunkan kadar plasma.


Biotransformasi
Kebanyakan opioid tergantung terutama di hati untuk biotransformasi.
Oleh karena rasio ekstraksi hepatic yang tinggi, klirens bergantung pada
aliran darah hati. Vd alfentanil yang kecil merupakan penyebab waktuparuh eliminasi yang pendek (1,5 jam). Morfin mengalami konjugasi
dengan asam glucuronat untuk membentuk morfin 3-glucuronide dan
morfin

6-glucuronide.

Meperidin/

pethidin

mengalami

N-demetilasi

menjadi normeperidine, satu metabolit yang aktif yang berhubungan


dengan aktivitas kejang. Produk-produk akhir dari fentanyl, sufentanil,
dan alfentanil bersifat inaktif.
Struktur ester yang unik dari remifentanil, suatu opioid ultrashort-acting
dengan

waktu-paruh

eliminasi

terminal

kurang

dari

10

menit,

membuatnya peka terhadap hidrolisis ester yang cepat oleh esteraseesterase non spesifik di dalam darah (darah merah) dan jaringan.
Dengan cara yang serupa dengan esmolol. Biotransformasi terjadi begitu
cepat dan demikian lengkap sehingga jangka waktu infusi remifentanil

hanya mempunyai sedikit pengaruh pada waktu bangun kembali.


Context/ waktu paruh sensitive - nya (waktu yang diperlukan untuk
konsentrasi obat dalam plasma berkurang 50% setelah penghentian
pemberian infusi) kira-kira 3 min dengan mengabaikan durasi infusi.
Ketiadaan akumulasi obat ini setelah pemberian bolus berulang atau
infus yang diperpanjang berbeda dari opioid yang tersedia saat ini.
Hidrolisis extrahepatik juga menyiratkan ketiadaan toksisitas metabolit
pada pasien-pasien dengan disfungsi hepatik. Pasien-pasien dengan
defisiensi pseudocholinesterase mempunyai suatu respon yang normal
terhadap remifentanil.
Ekskresi
Produk-produk

akhir

dari

biotransformasi

morfin

dan

meperidin

dieliminasi oleh ginjal, dengan kurang dari 10% yang mengalami ekskresi
bilier. Karena 510% dari morfin diekskresikan dalam bentuk utuh dalam
urin, gagal ginjal memperpanjang durasi kerjanya. Akumulasi metabolitmetabolit morfin (morfin 3-glucuronide dan morfin 6-glucuronide) pada
pasien-pasien dengan gagal ginjal dihubungkan dengan narkose dan
depresi ventilasi yang berlangsung selama beberapa hari. Sebenarnya,
morfin 6-glucuronide adalah suatu agonis opioid yang lebih poten dan
lebih lama masa kerjanya dibanding morfin. Dengan cara yang sama,
kelainan fungsi ginjal meningkatkan kemungkinan efek toksik dari
akumulasi normeperidine. Normeperidine mempunyai efek excitatory
pada sistem saraf pusat, mendorong ke arah aktivitas mioklonik dan
kejang yang tidak dapat di-reverse oleh nalokson. Suatu level plasma
puncak sekunder dari fentanyl terjadi hingga 4 jam setelah dosis
intravena terakhir dan dapat dijelaskan oleh resirkulasi enterohepatik
atau mobilisasi obat yang tertimbun di jaringan. Metabolit dari sufentanil
dikeluarkan di dalam urin dan empedu. Metabolit utama dari remifentanil
adalah yang dielimenasi di ginjal tetapi adalah beberapa ribu kali kurang
poten dibanding senyawa induknya, dan oleh karenanya tidak mungkin

untuk menghasilkan efek opioid yang nyata. Bahkan penyakit hepar yang
berat tidak mempengaruhi farmakokinetik atau farmakodinamik dari
remifentanil.
Efek pada Sistem Organ
Kardiovaskuler
Secara umum, opioid tidak terlalu mengganggu fungsi kardiovaskuler.
Meperidin cenderung meningkatkan denyut jantung (secara struktural
serupa dengan atropin), sedangkan dosis-dosis yang tinggi dari morfin,
fentanyl, sufentanil, remifentanil, dan alfentanil dihubungkan dengan
bradikardia vagus-mediated. Kecuali meperidin, dimana opioid ini tidak
menekan kontraktilitas jantung. Meskipun begitu, tekanan darah arteri
sering kali menurun sebagai hasil dari bradikardia, venodilasi, dan
penurunan refleks simpatik, kadang-kadang memerlukan topangan
vasopressor (misalnya, efedrin). Meperidin dan morfin menimbulkan
pelepasan histamin pada

beberapa

individu

yang dapat

memicu

penurunan yang signifikan pada resistensi vaskular sistemik dan tekanan


darah arteri. Efek dari pelepasan histamin dapat diminimalisir pada
pasien-pasien yang peka dengan cara:
infusi opioid secara lambat
volume intravaskular cukup, atau
pra-terapi dengan antagonis histamin H1 dan H2.
PERNAPASAN
Opioid menyebabkan depresi ventilasi, terutama laju respirasi. Resting
PaCO2 meningkat dan

respon terhadap perubahan CO2 dalam darah

menjadi tumpul . Efek ini dimediasi melalui pusat-pusat pernapasan di


dalam batang otak. Perbedaan jenis kelamin mungkin berpengaruh,
dimana pada wanita memperlihatkan lebih mendepresi pernapasan.
Morfin dan meperidin dapat menyebabkan bronkospasme yang diinduksi

oleh pelepasan histamin pada pasien yang peka. Opioid secara efektif
menumpulkan respon bronkokonstriksi akibat stimulasi jalan nafas,
seperti saat intubasi. Opioid (terutama sekali fentanyl, sufentanil, dan
alfentanil) dapat menginduksi kekakuan dinding dada yang cukup berat
hingga menghalangi ventilasi yang adekuat. Kontraksi otot yang diatur
secara sentral ini terjadi seringkali setelah bolus obat yang besar dan
secara efektif diterapi dengan agen pelumpuh otot.
SEREBRAL
Efek opioid pada perfusi serebral dan tekanan intracranial terlihat
bervariasi. Secara umum, opioid mengurangi konsumsi oksigen cerebral,
aliran darah cerebral, dan tekanan intrakranial, tetapi lebih rendah
dibanding barbiturat atau benzodiazepin. Opioid

cenderung terjadi

penurunan MAP (mean arterial presure) yang ringan, penurunan CPP


yang

diakibatkannya

mungkin

signifikan

pada

pasien

dengan

peningkatan intrakranial yang abnormal. Setiap kenaikan kecil tekanan


intracranial yang mungkin disebabkan oleh opioid harus dibandingkan
dengan peningkatan-peningkatan tekanan intrakranial yang besar yang
potensial terjadi selama intubasi pada pasien yang di-anestesi secara
tidak adekuat. Efek dari kebanyakan opioid pada EEG adalah minimal,
walaupun dosis tinggi dihubungkan dengan aktivitas gelombang- yang
melambat. Dosis-dosis tinggi dari fentanyl jarang menyebabkan aktivitas
kejang, bagaimanapun, beberapa kasus menyebabkan kekakuan otot
opioid-induced yang berat. Aktivasi EEG telah dihubungkan dengan
meperidin. Stimulasi kemoreseptor trigger zone meduler bertanggung
jawab atas suatu persentase yang tinggi dari gejala mual dan muntah.
Opioid intravena telah menjadi cara yang utama dalam kontrol nyeri
lebih dari suatu abad. Penggunaan terbaru dari opioid di ruang epidural
dan subdural telah memberikan suatu revolusi dalam manajemen nyeri.
Meperidin intravena (25 mg) sudah ditemukan sebagai opioid yang
paling efektif untuk mengurangi shivering/ menggigil.

GASTROINTESTINAL
Opioid-opioid

memperlambat

waktu

pengosongan

lambung

waktu

dengan cara mengurangi gerak peristaltik. Kolik bilier mungkin terjadi


akibat kontraksi sfingkter Oddi yang diinduksi oleh opioid. Spasme bilier,
yang

dapat

meniru

gambaran

batu

duktus

bilier

komunis

pada

cholangiography, secara efektif di-reverse dengan nalokson, antagonis


murni opioid. Pasien-pasien yang menerima pengobatan opioid jangka
panjang (karena nyeri kanker, sebagai contoh) biasanya menjadi toleran
terhadap sebagian besar efek samping, kecuali sembelit oleh karena
motilitas gastrointestinal yang menurun.
Endokrin
Respon stress terhadap stimulasi operasi diistilahkan sebagai sekresi
hormon spesifik, termasuk:
1. katekolamin,
2. hormon antidiuretik, dan
3. kortisol.
Opioid

menghalangi

pelepasan

hormon-hormon

ini

dengan

lengkap/menyeluruh dibanding anestesi inhalasi. Ini terutama sekali dari


penggunaan

opioid-opioid

dengan

potensi

kuat

seperti

fentanyl,

sufentanil, alfentanil, dan remifentanil. Secara khusus, pasien-pasien


dengan penyakit jantung iskemik mendapat manfaat dari penurunan/
pelemahan respon stress.
Interaksi obat
Kombinasi

opioidterutama

mengakibatkan

henti

nafas,

meperidindan
hipertensi,

MAO

inhibitor

hipotensi,

koma,

dapat
dan

hiperpireksia. Penyebab interaksi ini belum dipahami. Barbiturate,


benzodiazepina, dan depresan sistem saraf pusat lain dapat memberikan
efek sinergistik pada kardiovaskular, respirasi, dan efek sedatif dengan

opioid. Biotransformasi alfentanil, tetapi bukan sufentanil, dapat berubah


setelah konsumsi eritromisin selama 7 hari, yang menyebabkan sedasi
yang memanjang dan depresi nafas.

DEXMEDETOMIDINE Adrenergik
Agonis 2- adrenergic memberikan efek sedasi, anxiolysis, hypnosis,
analgesia, dan symphatolysis. Dexmedetomidine merupakan 2 agonis

yang selektif sekitar 1600 lebih besar untuk reseptor 2 dibandingkan


dengan reseptor 1, sehingga pada tahun 1999 disetujui sebagai obat
penenang jangka pendek <24 jamuntuk ventilasi mekanik pasien ICU
dewasa.

Saat

ini

dexmedetomidine

digunakan

untuk

sedasi

dan

analgesia tambahan diruang operasi dan diluar kamar operasi.


Metabolisme dan Farmakokinetik
Dexmedetomidine adalah central acting alfa 2 agonist yang dapat
dititrasi untuk mencapai efek sedasi yang diinginkan tanpa depresi nafas
yang significant. Dexmedetomidine juga memiliki analgesic-sparing
effect,

yang

secara

significant

mengurangi

kebutuhan

opioid.

Dexmedetomidine didistribusikan dan secara ekstensif dimetabolisme


dihati, diekskresikan dalam urin dan feses. Obat ini mengalami konjugasi
(41%),

n-metilasi

(21%),

atau

hidroksilasi

diikuti

konjugasi.

Dexmedetomidine 94% terikat protein, dan konsentrasi rasio antara


darah

dan

plasma

adalah

0,66.

Parameter

farmakokinatik

tidak

dipengaruhi usia, berat badan atau gagal ginjal. Waktu paruh eliminasi
dexmedetomidine adalah 2-3 jam dengan waktu paruh mulai dari 4 menit
setelah infuse 10 menit hingga 250 menit setelah 8 jam.
Farmakologi
Dexmedetomidine

adalah

agonis

nonselektif.

Jalur

intraselular

meliputi penghambatan adenilat siklase dan modulasi saluran ion tiga


subtype dari 2 adrenoseptor pada manusia yaitu 2A, 2B dan 2C.
Adrenoseptor 2A terutama didistribusikan di perifer, sedangkan 2B
dan 2C

diotak

dan

sumsusm tulang

adrenoseptor

terletak

di

vasokontriksi,

sedangkan

pembuluh
presinaps

belakang. Postsinaptik

darah
2

perifer

adrenoseptor

menghasilkan
menghambat

pelepasan norepinephrin, berpotensi mengurangi vasokontriksi. Respon


keseluruhan untuk 2 yang terletak di SSP dan sumsum tulang belakang.
Reseptor ini terlibat efek simpatolitik, sedasi, dan antinosiseptif.
Efek pada Sitem Saraf Pusat
Sedasi

2 agonis menghasilkan efek sedative-hipnotik melalui reseptor 2 di


lokus caeruleus dan analgesic pada reseptor dan dalam sumsum tulang
belakang. Kualitas obat penenang yang dihasilkan oleh dexmedetomidine
berbeda dibandingkan dengan obat penenang yang bekerja di reseptor
GABA. Pasien yang menerima infuse dexmedetomidine sebagai bagian
dari regimen sedasi pasien akan cepet tidur, mudah bangun, dan juga
memiliki kemampuan untuk mengikuti perintah dan bekerjasama ketika
sedang diintubasi. Sedasi dengan obat ini terjadi depresi pernafasan
yang terbatas, namun memiliki keamanan yang luas.
2 agonis bertindak melalui jalur endogen yang memperantai tidur untuk
menghasilkan efek sedative. Dexmedetomidine meningkatkan pelepasan
GABAergic dan galanin dalam inti tuberomammilari, menghasilkan
penurunan pelepasan histamine dalam proyeksi kortikal dan subkortikal.
2 agonis efeknya reversible sama dengan reseptor adrenergic yang lain,
dan menunjukkan toleransi setelah pemberian jangka panjang. Obat ini
juga dikatakan dapat digunakan untuk detoksifikasi opiad yang cepat,
penarikan kokain, dan toleransi benzodiazepine dan opiad iatrogenic
yang diinduksi setelah sedasi berkepanjangan.
Analgesia
Efek analgesic dexmedetomidine sangat kompleks. 2 agonis memiliki
efek analgesic ketika disuntikkan melalui rute intratekal atau epidural.
Ketika disuntikkan ke dalam raung epidural, obat dengan cepat akan
berdifusi kedalam CSF. Pengaruh hemodinamik lebih lambat pada injeksi
epidural daripada intratekal, diman kurang lebih 5-20 menit.
Efek terhadap Organ
Pernapasan
Dexmedetomidine menghasilkan sedasi sehingga mengurangi ventilasi,
namun tetap memiliki respon terhadap peningkatan karbon dioksida.
Perubahan ventilasi tampak sama serupa dengan tidur alami. Tingkat
pernapasan meningkat seiiring dengan peningkatan konsentrasi . Dosis

sedasi dexmedetomidine dan propofol tidak menimbulkan perubahan


tingkat pernafasan.
Kardiovaskular
2 agonis pada system kardiovaskular adalah menurunkan denyut
jantung, penurunan resistensi pembuluh darah sistemik, dan secara tidak
langsung menurunkan kontraktilitas miokard, curah jantung, dan tekanan
darah

sistemik.

agonis

sangat

selektif,

sehingga

diharapkan

mengurangi efek kardiovaskular yang merugikan dan memaksimalkan


sifat hipnotis-analgesik yang diinginkan. Injeksi dexmedetomidine akut 2
g/kg terjadi peningkatan tekanan darah (22%) dan penurunan denyut
jantung (27%) 5 setelah injeksi. Peningkatan awal kemungkinan karena
efek vasokontriksi dari dexmedetomidine saat merangsang reseptor 2
perifer. Denyut jantung kembali normal setelah 15 menit dan tekanan
darah bertahap turun menjadi 15% setelah 1 jam.
Dexmedetomidine dikatakan lebih unggul daripada propofol untuk sedasi
pasien

pasca

dexmedetomidine

operasi
adalah

dengan

ventilasi

berkurangnya

mekanik.

penggunaan

Keunggulan
opioid,

lebih

menurunkan denyut jantung dengan MAP yang sama,hemodinamik stabil,


rasio PaO2/Fio2 lebih tinggi, efek amnesianya lebih kecil. Dosis sedasi
yang digunakan 0.5 1 mg/kg dengan menghindari pemberian dengan
dosis lebih rendah karena kan mengakibatkan episode bradikardi dan
gangguan hemodinamik. 3,6,9,10,11,12,13,14,15,16,17
Sevofluran
Sevofluran merupakan pilihan yang sangat bagus untuk induksi inhalasi
cepat dan mulus pada pasien dewasa dan anak-anak oleh karena
peningkatan yang cepat dari konsentrasi alveolar anestesinya.
Anestesi inhalasi berguna untuk:
1. Induksi pasien pediatrik yang sulit untuk dipasang jalur intravena.
2. Sebaliknya orang dewasa lebih memilih diinduksi intravena walaupun
penggunaan anestesi

inhalasi

sevofluran

yang baunya

enak

dan

onsetnya cepat lebih praktis untuk digunakan. Tanpa memandang umur,


anestesi lebih sering dipelihara dengan agen inhalasi. Pemulihan
tergantung eliminasi paru terhadap agen ini.
Walaupun mekanisme kerjanya tidak diketahui, efek utama dari anestetik
inhalasi bergantung pada terdapatnya konsentrasi jaringan terapeutik
pada susunan saraf pusat.Sama halnya dengan desfluran, sevofluran
terhalogenisasi dengan fluorin. Peningkatan kadar alveolar yang cepat
membuatnya menjadi pilihan yang tepat untuk induksi inhalasi yang
cepat dan mulus untuk pasien anak maupun dewasa. Induksi inhalasi 48% sevofluran dalam 50% kombinasi N2O dan oksigen dapat dicapai
dalam 1-3 menit.
Efek terhadap Sistem Organ
Sevofluran dapat menurunkan kontraktilitas miokard, namun bersifat
ringan. Resistensi vaskular sistemik dan tekanan darah arterial secara
ringan juga mengalami penurunan, namun lebih sedikit dibandingkan
isofluran atau desfluran. Belum ada laporan mengenai coronary steal
oleh karena sevofluran. Agen inhalasi ini dapat mengakibatkan depresi
napas,

serta

bersifat

bronkodilator.

Efek

terhadap

SSP

adalah

peningkatan TIK, meski beberapa riset menunjukkan adanya penurunan


aliran darah serebral. Kebutuhan otak akan oksigen juga mengalami
penurunan. Efeknya terhadap neuromuskular adalah relaksasi otot yang
adekuat sehingga membantu dilakukannya intubasi pada anak setelah
induksi inhalasi. Terhadap ginjal, sevofluran menurunkan aliran darah
renal dalam jumlah sedikit, sedangkan terhadap hati, sevofluran
menurunkan aliran vena porta tapi meningkatkan aliran arteri hepatik,
sehingga menjaga aliran darah dan oksigen untuk hati.
Biotransformasi dan Toksisitas
Enzim P-450 memetabolisme sevofluran. Soda lime dapat mendegradasi
sevofluran menjadi produk akhir yang nefrotoksik. Meski kebanyakan
riset tidak menghubungkan sevofluran dengan gangguan fungsi ginjal

pascaoperasi, beberapa ahli tidak menyarankan pemberian sevofluran


pada pasien dengan disfungsi ginjal. Sevofluran juga dapat didegradasi
menjadi hidrogen fluorida oleh logam pada peralatan pabrik, proses
pemaketannya dalam botol kaca, dan faktor lingkungan, di mana
hidrogen fluorida ini dapat menyebabkan luka bakar akibat asam jika
terkontak dengan mukosa respiratori. Untuk meminimalisasi hal ini,
ditambahkan air dalam proses pengolahan sevofluran dan pemaketannya
menggunakan kontainer plastik khusus.
Kontraindikasi dan Interaksi Obat
Sevofluran

dikontraindikasikan pada hipovolemik

berat, hipertermia

maligna, dan hipertensi intrakranial. Sevofluran juga sama seperti agen


anestetik inhalasi lainnya, dapat meningkatkan kerja pelumpuh otot.
3,6,9,10,11,12,13,14,15,16,17

2.6

Persiapan Preoperatif

Persiapan untuk dilakukan anestesi diluar kamar operasi sama halnya


dengan persiapan pasien yang akan dilakukan tindakan di kamar operasi.
Amrita Journal Medicine membuat guidline puasa untuk anestesi di lauar
kamar operasi, dimana dikatakan puasa minimal 2 jam (susu formula dan
makanan).3,6

BAB III

KESIMPULAN
1. Intervensi nonfarmakologis termasuk pendekatan perilaku dan
kognitif seperti desensitisasi, memberikan dorongan, relaksasi,
membantu melengkapi intervensi farmakologis pada beberapa anak
dan dapat mencegah kebutuhan untuk sedasi sama sekali.
2. Kedalaman sedasi dan agen yang digunakan sangat tergantung
pada prosedur yang dilakukan, tingkat nyeri, gerakan pasien yang
diperbolehkan, dan faktor pasien lainnya.
3. Persiapan pasien, indikasi, kontraindikasi, dan langkah-langkah
untuk melakukan sedasi yang aman terhadap prosedural pada
anak-anak harus diperhatikan. Faktor pasien (misalnya : puasa,
urgensi
prosedur,
pengalaman
sedasi
sebelumnya,
dan
komorbiditas seperti asma, infeksi saluran pernapasan atas) adalah
pertimbangan utama untuk strategi sedasi pada anak-anak.
4. Dalam beberapa penelitian, penggunaan propofol, ketamin,
dexmedetomidine, atau etomidate dapat dibatasi, dan hanya
digunakan oleh ahli anestesi.
5. Tes Imaging (pencitraan) dipengaruhi oleh gerak (misalnya,
noninterventional computed tomography (CT) atau magnetic
resonance imaging (MRI) merupakan prosedur tidak nyeri yang
paling umum pada anak-anak yang menjalani sedasi. Pemilihan
obat untuk prosedur ini ditentukan oleh durasi prosedur dan adanya
akses vascular.
6. Disarankan pada bayi yang sehat dan anak-anak
dengan
pemeriksaan ASA 1 dan 2 yang memiliki akses pembuluh darah,
pelaksanaan sedasi untuk CT menerima intravena (IV) propofol,
dexmedetomidine, atau etomidate daripada intravena barbiturat
short-acting (misalnya, pentobarbital atau methohexital) atau
midazolam
7. Disarankan pada bayi yang yang sehat dan anak-anak dengan
pemeriksaan fisik ASA 1 dan 2 yang tidak memiliki akses intravena,
pelaksanaan sedasi untuk CT menerima pentobarbital peroral atau
midazolam oral atau intranasal atau thiopental perektal.
8. Disarankan anak-anak ini tidak menerima kloral hidrat, terlepas dari
agen dan rute yang dipilih.

9. Anak-anak harus dimonitoring saturasi oksigen dan denyut jantung


segera setelah dilakukan sedasi karena risiko efek samping
pemberian sedasi
10. Disarankan pada bayi yang yang sehat dan anak-anak dengan
pemeriksaan fisik ASA 1 dan 2 yang melakukan MRI dengan sedasi,
dimana sedasi melalui intravena dengan menggunakan IV kontinyu
dexmedetomidine atau propofol IV daripada oral pentobarbital atau
oral/perektal kloral hidrat.
11. Bila intervensi nonfarmakologis tidak cukup dan obat penenang
ringan diperlukan untuk prosedur tidak nyeri, disarankan pada
anak-anak yang sehat dengan pemeriksaan ASA 1 dan 2 yang
menerima sedasi, diberikan dengan inhalasi nitrous oxide (N2O2)
atau oral, sublingual, atau intranasal midazolam daripada barbiturat
short-acting.
12. Bila intervensi nonfarmakologis dan anestesi topikal tidak cukup
dan obat penenang ringan diperlukan untuk prosedur minimal
dengan nyeri (misalnya, penempatan kanula intravena), disarankan
bahwa anak-anak yang sehat ASA 1 2 diberikan sedasi dengan
inhalasi nitrous oxide (N2O2) atau oral, sublingual, atau intranasal
midazolam daripada short-acting barbiturat.
13. Sedangkan untuk prosedur yang menimbulkan nyeri, termasuk
fraktur, perbaikan laserasi, aspirasi sumsum tulang, dan pungsi
lumbal sering membutuhkan sedasi dan analgesia.
14. Untuk bayi yang sehat dan anak-anak ASA 1 dan 2, yang akan
melakukan prosedur dengan nyeri dan durasi pendek (misalnya,
fraktur atau aspirasi sumsum tulang), disarankan dengan ketamin
intravena atau kombinasi ketamin dengan midazolam atau propofol
daripada N2O2 sendiri atau opioid dikombinasikan dengan
benzodiazepin (misalnya, midazolam), etomidate, atau propofol.
15. Ondansetron disarankan sebagai premedikasi ketamin ketika
digunakan.

DAFTAR PUSTAKA
1. Doyle, E, Paedeatric Anaesthesia, 1 st Edition, 2007, Oxford University
Press
2. Ramkumar, Anaethesia Care Beyond Operating Rooms : Newer
Oppurtunities & Challenges,Vol.9 No:2, Page 1 44, 2013, Amrita
Journal Of Medicine
3. Deborah et all, Selection of medications for pediatric procedural
sedation

outside

of

the

operating

room

in

Up

todate,

2015,

http://www.uptodate.com/contents/selection-of-medications-forpediatric-procedural-sedation-outside-of-the-operating-room
4. American Academy of Pediatrics, American Academy of Pediatric
Dentistry, Cot CJ, et al. Guidelines for monitoring and management of
pediatric patients during and after sedation for diagnostic and
therapeutic procedures: an update. Pediatrics 2006; 118:2587
5. Kaplan et all, Anesthesiology Clinics of North America,

2002,

Department of Anesthesiology University of California


6. Miklails, Morgan, Clinical Anesthesiology, 5th , 2013, McGraw-Hill 27 :
597-600
7. Kennedy RM, Luhmann JD. Pharmacological management of pain and
anxiety during emergency procedures in children. Paediatr Drugs 2001;
3:337.
8. Krauss B, Green SM. Procedural sedation and analgesia in children.
Lancet 2006; 367:766.
9. Davis P, Cladis F, Motoyama E, Smiths Anesthesia for Infants and
Children, 8th edition, 2006, Elsevier Mosby
10.
Holzman et all, A Practical Approach to ThePediatric Patient, 1st
Edition, 2008, Lippincott Williams & Wilkins
11.
Miller, Millers Anesthesia, 7st Edition, 2009, Elsivier

12.

Sahyoun C, Krauss B. Clinical implications of pharmacokinetics

and pharmacodynamics of procedural sedation agents in children. Curr


Opin Pediatr 2012; 24:225.
13.

Macias CG, Chumpitazi CE. Sedation and anesthesia for CT:

emerging issues for providing high-quality care. Pediatr Radiol 2011; 41


Suppl 2:517.
14.

Dave J, Vaghela S. A comparison of the sedative, hemodynamic,

and respiratory effects of dexmedetomidine and propofol in children


undergoing magnetic resonance imaging. Saudi J Anaesth 2011; 5:295.
15.

Teshome

G,

Belani

K,

Braun

JL,

et

al.

Comparison

of

dexmedetomidine with pentobarbital for pediatric MRI sedation. Hosp


Pediatr 2014; 4:360.
16.

Babl FE, Oakley E, Seaman C, et al. High-concentration nitrous

oxide for procedural sedation in children: adverse events and depth of


sedation. Pediatrics 2008; 121:e528.
17.

Shah A, Mosdossy G, McLeod S, et al. A blinded, randomized

controlled trial to evaluate ketamine/propofol versus ketamine alone


for procedural sedation in children. Ann Emerg Med 2011; 57:425.