TUGAS BLOK 3

Disusun Dalam Rangka Memenuhi Tugas Blok 3 : Bioetika Dan Medikolegal

Disusun Oleh :
Yaltafit Abror Jeem, dr
15/390290/PKU/18825
PASCA SARJANA
MINAT KEDOKTERAN KELUARGA
PROGRAM STUDI ILMU KEDOKTERAN KLINIK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GAJAH MADA
2016

SIRKUMSISI PADA ANAK LAKI-LAKI

Ilustrasi Kasus
Seorang anak,laki-laki 1,5 tahun, mengeluh nyeri berulang bila kencing
dan dibawa berobat ke poli. Ibu mengatakan setiap mau kencing penisnya terlihat
menggembung, dan terdapat benjolan dibawah kulit penis. Tidak ada riwayat
demam dan tumbuh kembang anak terlihat normal. Dari hasil anamnesis dan
pemeriksaan fisik, serta hasil urin rutin diagnosisnya adalah fimosis dan ISK dan
direncanakan tatalaksana terhadap kasus tersebut adalah pemberian antibiotik dan

tindakan sirkumsis. Fimosis adalah ketidakmampuan untuk meretraksi prepusium.

Pada waktu sesaat setelah kelahiran, fimosis adalah suatu keadaan yang fisiologis.
Seiring dengan berjalannya waktu, perlengketan antara prepusium dan glans penis
akan menghilang dan cincin fimosis akan melonggar. Pada 90% pria yang tidak
disirkumsisi, prepusium dapat diretraksi pada usia 3 tahun. Akumulasi debis epitel
di bawah prepusium bayi adalah fisiologis dan tidak mengindikasikan
dilakukannya sirkumsisi. Fimosis dapat juga terjadi karena retraksi paksa yang
menyebabkan luka parut yang menghalangi retraksi prepusium setelahnya.Jika
ada penggembungan prepusium selama miksi, atau fimosis persisten setelah usia 3
tahun, dan kortikosteroid topical tidak memberikan efek, sirkumsisi adalah hal
yang mutlak harus dilakukan.

Pada beberapa negara, sirkumsisi biasanya

dilakukan karena alasan keyakinan, agama dan budaya/kultural. Alasan yang

mendukung dilakukannya sirkumsisi termasuk : mengurangi resiko UTI dan STD,
pencegahan kanker penis, fimosis,dan balanitis. Urinary Tract Infection (UTI)
terjadi dengan angka 10 sampai 15 kali lebih tinggi pada bayi yang tidak
disirkumsisi dibanding dengan yang disirkumsisi, dengan manifestasi bakteri yang
berkoloni di ruang antara prepusium dan glans penis. Komplikasi serius dari
sirkumsisi termasuk sepsis, amputasi dari glans penis, pemotongan berlebih dari
prepusium,

fistel uretrokutan. Kontraindikasi untuk sirkumsisi antara lain:

Hipospadia, Chordee tanpa hipospadia, Micropenis, Deformitas dorsal penis.

1. Apa hubungan prinsip etika kedokteran dengan kasus ini

Kaidah dasar (prinsip) Etika atau bioetik adalah aksioma yang mempermudah
penalaran etik. Prinsip-prinsip itu harus spesifik. Pada praktiknya, satu prinsip dapat
dibersamakan dengan prinsip yang lain. 1,2, Tetapi pada beberapa kasus, karena kondisi
berbeda, satu prinsip menjadi lebih penting dan sah untuk digunakan dengan
mengorbankan prinsip yang lain, hal ini yang disebut dengan prima facie. Konsil
Kedokteran Indonesia, dengan mengadopsi prinsip etika kedokteran barat, menetapkan
bahwa, praktik kedokteran Indonesia mengacu kepada 4 kaidah dasar moral (sering
disebut kaidah dasar etika kedokteran atau bioetika). 1,2
Prinsip bioetik yang terkandung dalam kasus ini:

1. Autonomy(respect for person) / Otonomi

Dengan prinsip ini dokter harus menghargai keputusan yang telah diambil
oleh orang tua dan anak(pasien) dan menjamin kerahasiaan segala sesuatu
yang telah dipercayakan pasien kepadanya kecuali seijin pasien/bapak dan
ibu

Hal ini juga

erat kaitannya dengan informed-consent, tingkatan

kompetensi (termasuk untuk kepentingan peradilan), penggunaan

teknologi baru, dampak yang dimaksudkan (intended) atau dampak

tak laik-bayang (foreseen effects), letting die. 1,2

Berkaitan dengan tindakan sirkumsisi seperti di ilustrasi, maka kita
tetap harus menghargai keputusan pasien ( dalam hal ini adalah orang
tua pasien).

2. Benefecience / Memberikan yang terbaik/ Kemurahan Hati

Selain menghormati martabat manusia (autonomy), dokter juga harus
mengusahakan

agar

pasien

yang

dirawatnya

terjaga

keadaan

kesehatannya (patient welfare). Pengertian berbuat baik dapat juga

diartikan bersikap ramah atau menolong, lebih dari sekedar memenuhi

kewajiban. 1,2
Tindakan berbuat baik (beneficence) antara lain : Mengutamakan
kepentingan pasien, Memandang pasien/keluarga/sesuatu tak hanya
sejauh menguntungkan dokter/rumah sakit/pihak lain, Maksimalisasi

akibat baik (termasuk jumlahnya > akibat-buruk).

Dalam konteks ilustrasi kasus di atas, maka dokter keluarga dalam
melakukan tindakan seperti pemeriksaan fisik diagnostik dan tindakan
sirkumsisi

terhadap

pasien

dengan

pendekatan

psikososial

dan

memahami kondisi pasien sesuai usia dan orangtuanya serta memandang

pasien dan orangtua bukan semata-mata hal yang menguntungkan dokter
akan tetapi sebagai suadara yang patut di tolong. 1,2
3. Justice / Keadilan
Perbedaan kedudukan sosial, tingkat ekonomi, pandangan politik,

agama dan faham kepercayaan, kebangsaan dan kewarganegaraan,

status perkawinan, serta perbedaan gender tidak boleh dan tidak dapat
mengubah sikap dokter terhadap pasiennya. Tidak ada pertimbangan
lain selain kesehatan pasien yang menjadi perhatian utama dokter.

Dokter harus menerapkan prinsip moral adil dalam melayani pasien. Adil
berarti pasien (dalam hal ini diwakili ibu krn maasih belum cukup umur)
mendapatkan haknya sebagaimana pasien yang lain juga mendapatkan hak
tersebut yaitu memperoleh informasi tentang penyakitnya secara jelas sesuai

dengan konteksnya/kondisinya. 1,2

Dalam konteks ilustrasi kasus, maka dokter keluarga harus berhati-hati
dengan perbedaan pandangan agama dan faham kepercayaan pasien ataupun
dokter dalam memutuskan apakah dokter harus merekomendasikan tindakan

sirkumsisi
4. Nonmaleficience / Tidak merugikan
Praktik Kedokteran haruslah memilih pengobatan yang paling kecil

risikonya dan paling besar manfaatnya. Pernyataan kuno: Primum do

nocere, first, do no harm, tetap berlaku dan harus diikuti. 1,2

Keputusan yang dibuat dokter tersebut nantinya tidak menimbulkan kerugian
pada anak baik secara fisik ataupun psikis.
Dokter meminimalkan akibat buruk yang terjadi dengan Memberikan
semangat/ dorongan psikologis kepada pasien, dan menenangkan pasien agar
tetap tenang dan tidak menggangu jalannya tindakan sirkumsisi.

2. Bagaimana hukum/medikolegal terkait kasus diatas

Sirkumsisi di Indonesia dilakukan oleh dokter, paramedis dan dukun

sirkumsisi. Aspek legalitas/ hukum di Indonesia mengenai sirkumsisi pernah
diatur dalam Permenkes 2010 mengenai sirkumsisi pada perempuan, tetapi
perturan ini telah dicabut pada tahun 2013. Kementerian kesehatan kemudian
melakukan sosialisasi dan edukasi kepada tenaga medis dan paramedis, bahwa
sirkumsisi perempuan tidak ada manfaatnya. Sedangkan untuk sirkumsisi lakilaki, belum pernah ada aspek legalnya di Indonesia.2
Di dunia, sama seperti di Indonesia, kebanyakan orang tua membuat
keputusan mensirkumsisi anaknya berdasarkan pertimbangan budaya, agama atau
keinginan orang tua daripada alasan kesehatan. Menurut literatur AMA tahun
1999, orang tua di AS memilih untuk melakukan sirkumsisi pada anaknya
terutama disebabkan alasan sosial atau budaya dibandingkan karena alasan
kesehatan. Akan tetapi, survei tahun 2001 menunjukkan bahwa 23,5% orang tua
melakukannya dengan alasan kesehatan.3,4,5

Di Inggris British Medical Association telah mengeluarkan etika dan

pedoman hukum bagi dokter mengenai circumsisi yaitu dilakukan oleh tenaga
yang berkompeten , dilakukan terutama untuk kepentingan anak, harus dilakukan
dengan inform consent yang valid. Selama ini belum pernah dilaporkan kasus
hukum mengenai cirkumsisi. Hak asasi manusia akan mempengaruhi pandangan
hukum cirkumsisi yang tidak berdasarkan indikasi medis walaupun begitu sampai
saat belum pernah dilaporkan kasus hukum yang melibatkan cirkumsisi. Jika
dokter ragu-ragu mengenai legalitas tindakkannya sebaiknya berkonsultasi secara
hukum.3, 6,7
Afrika Selatan pada tahun 2005 Childrens Act melarang sircumsisi pada
pria dibawah usia 16 tahun kecuali dengan alasan medis. Secara global
pencegahan dan promosi mengenai hak asasi manusia merupakan satu kesatuan
terhadap aspek pencegahan pengobatan ,perawatan dan dukungan terhadap HIV.
Pelaksanaan cirkumsisi pada pria harus dilakukan dengan prosedur yang aman
dengan inform consent dan tanpa diskriminasi. Manfaat sirkumsisi dalam
mencegah HIV juga harus diikuti dengan seks yang aman. Sebagian besar negara
sampai saat ini belum memiliki hukum yang spesifik begitupun di Indonesia.
Kedepannya cirkumsisi pria memerlukan suatu legalitas, regulasi dan kerangka
kebijakan untuk memastikan aksesibilitas, akceptabilitas dan kualitas pelayanan.
7,8

3. Lesson-learnt
Dalam hal sirkumsisi, British Medical Association pada tahun 2006
menyatakan bahwa pandangan orangtua saja tidak dapat menjadi dasar yang
cukup untuk melakukan prosedur bedah pada anak yang belum dapat
mengungkapkan pandangan pribadinya. BMA memandang bahwa bukti-bukti
yang menunjukkan manfaat kesehatan dari sirkumsisi non terapi tidak mencukupi
sebagai justifikasi melakukan sirkumsisi. Dokter keluarga tidak berkewajiban
untuk memenuhi keinginan orangtua untuk melakukan sirkumsisi. Terdapat
perdebatan mengenai apakah sirkumsisi itu merupakan suatu prosedur yang
menguntungkan, netral atau berbahaya. Dokter yang melakukan sirkumsisi harus
memastikan bahwa orangtua memahami mengenai risiko dari setiap tindakan

bedah seperti nyeri, perdarahan, kecelakaan prosedural dan komplikasi anestesia.

Semua tindakan yang tepat harus diambil untuk meminimalisir risiko, termasuk
melakukan skrining seperti hemofilia. Jika diperlukan, dapat dilakukan rujukan ke
dokter spesialis bedah anak, urologis atau dokter lain yang berpengalaman dalam
melakukan tindakan bedah. 9,10,11
American Academy of Pediatrics menunjukkan bukti bahwa manfaat
medis sirkumsisi pada bayi baru lahir melebihi risiko dari tindakan bedah itu
sendiri. Namun keputusan untuk melakukan sirkumisisi tetap ada di tangan
orangtua setelah berkonsultasi dengan dokter keluarganya. Kompetensi atau
kecakapan budaya merupakan keterampilan yang penting dimiliki oleh seorang
dokter keluarga karena keanekaragaman etnis diantara populasi pasien. Budaya,
kepercayaan dan adat istiadat dalam suatu kelompok membentuk suatu ide
mengenai penyakit dan terapi yang diterima. Dokter harus belajar dari pasien
mengenai detail budaya yang dipercayainya dan bagaimana pandangan kesehatan
dalam budaya tersebut dapat mempengaruhi kesehatan. Budaya didefinisikan
sebagai kepercayaan dan perilaku yang dipelajari dan diterapkan oleh suatu
kelompok. Budaya mencakup lebih dari sekedar kebangsaan, ras dan etnis serta
sangat berkaitan dengan kepercayaan dan adat. 9,10,11,12
Pandangan hidup seseorang sangat berkaitan dengan budaya dan latar
belakang agamanya serta memiliki implikasi yang besar terhadap kesehatan.
Misalnya pada pasien dengan penyakit kronis yang percaya pada takdir seringkali
tidak mematuhi terapi karena dia percaya bahwa intervensi medis tidak dapat
mempengaruhi kesembuhan penyakitnya. Di sisi lain, spiritualitas dapat
meningkatkan ketahanan terhadap stress melalui mekanisme penanggulangan
yang lebih baik, dukungan sosial yang lebih tinggi dan kekuatan pandangan
pribadi dan pandangan hidup. Orangtua terkadang menolak perawatan medis yang
bermanfaat bagi anaknya karena kepercayaan spiritualnya. Di beberapa wilayah,
tindakan ini tidak termasuk dalam kekerasan terhadap anak karena dilakukan atas
nama agama sehingga membatasi gerak pemerintah dalam melindungi anak. 13
DAFTAR PUSTAKA

1. Agus Purwadianto, Segi Kontekstual Pemilihan Prima Facie Kasus

Dilemma Etik dan Penyelesaian Kasus Konkrit Etik, dalam bahan bacaan
Program Non Gelar Blok II FKUI Juni 2007
2. Omar Hasan Kasule; 2007; Filosofi Dalam Etika Kedokteran : Studi
Banding Antara Sudut Pandang Islam dan Barat (Eropa); Seminar dan
Lokakarya

Implementasi

Nilai-nilai

Islam

di

dalam

Pendidikan

Kedokteran di Indonesia 8 9 September 2007

3. BMA, 2006, The Law, Ethics of Male circumcision, Guidance for Doctors
4. Paul, M., 2008, National Organization of Circumcision Information
Resource Centers, NORM-UK, and the University of Keele School of
Law, Genital Integrity, The TENTH International Symposium on
Circumcision and Human Rights
5. Price, C., 1999, Male Non Therapeitic Circumcision, The Legal and
Ethical Issues, Kluwer Academic/Plenum Publishers, 1999, New York;
425-454
6. WHO, 2007, Male circumcision Global trends and determinants of
prevalence, safety and acceptability, UNAIDS / 07.29E / JC1320E
7. Alanis MC, Hilbord, T., 2012, Male Circumcision, the Centers for Disease
Control and Prevention (CDC)
8. Zavales, A., 1994, Transcultural, Multireligious, & Interdisciplinary
Dimensions of Appropriating Universal Paradigms Regarding The Human
Rights

Challenge

Of

Genital

Mutilation,

Presented

at

The Third International Symposium on Circumcision, University of

Maryland, College Park, Maryland May 22-25, 1994.
9. British Medical Association. The law and ethics of male circumcision:
guidance for doctors. J Med Ethics.2004; 30: 259-263.
10. Juckett, Gregory. Cross-Cultural Medicine. Am Fam Physician. 2005;
72(11): 2267-2274.
11. Puchalski, Christina M. The role of spirituality in health care. Proc (Bayl
Univ Med Cent). 2001; 14(4): 352-357.
12. Sloan, Richard P., et al. "Should physicians prescribe religious activities?."
New England Journal of Medicine 342.25 (2000): 1913-1916.
13. Vaughn LM, Jacquez F, Baker RC. Cultural Health Attributions, Beliefs,
and Practices: Effect on Healthcare and Medical Education. The Open
Medical Education Journal. 2009; 2: 64-74.