FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl.Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTASKEDOKTERAN UKRIDA
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT Family Medical Centre
Nama : Kelvin Wilbent Daffa
Tanda Tangan
NIM : 112015173..
Dr. Pembimbing/Penguji : dr. Suzanna Ndraha, Sp.PD, KGEH, FINASIM
IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap: Tn AM
Usia: 56 tahun
Status perkawinan: Menikah
Pekerjaan: Karyawan
Alamat: Cibinong, Bogor
I. ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis
Keluhan utama:
Nyeri ulu hati sejak 1 hari SMRS

Jenis kelamin: Laki-laki

Suku Bangsa:Sunda
Agama : Islam
Pendidikan: Sarjana S1

Tanggal: 4 Maret 2016

Jam: 10.00

Riwayat Penyakit Sekarang:

Sejak 7 bulan yang lalu SMRS pasien sering merasakan nyeri pada bagian uluhatinya,
nyeri terasa seperti tertusuk-tusuk, nyeri tidak menyebar hongga kebelakang pinggang dan
tangan. keluhan dirasakan hilang timbul dan disertai mual, rasakurang nyaman dan penuh dan
kembung di dalam perutnya serta pasien merasa sering kurang nafsu makan. Pasien tidak merasa
ada rasa nyesek atau terbakar didada, rasa pahit dan asam dilidah. Nyeri dirasakan tidak
membaik atau memburuk setelah pasien makan. Tidak ada keluhan demam, diare, kulit berwarna
menguning, serta urin berwarna seperti teh dan saat BAB kotora yang seperti dempul ataupun
berwarna gelap kehitaman. Keluhan nyeri ataupun sulit saat menelan makanan juga tidak ada.
Pasien juga tidak ada riwayat bepergian jauh dalam beberapa bulan pasien mengaku tidak
mengalami muntah darah disertai penurunan berat badan secara derastis dalam 7 bulan ini pasien
mengaku selama ini hanya membeli obat maag diwarung setiap kali nyeri uluhatinya sengan
perbaikan keadaaan yang kurang cukup memuaskan.

3 hari SMRS keluhan dirasakan makin memburuk, pasien merasakan nyeri ulu hati
seperti ditusuk-tusuk yang terus-menerus disertai mual dan muntah tanpa disertai rasa terbakar
dan pahit dan asam dilidah. Pasien muntah setiap selesai makan dan minum dengan isi muntahan
sebagian makanannya, kurang lebih sebanyak 1/3 gelas. Rasa kembung dan penuh juga dirasakan
pasien semakin memburuk. Pasien mengaku minum obat maag namun tidak ada perbaikan. Pada
muntahan pasien tidak didapati darah, dan warna kehitaman. keluhan memburuk hingga
membuat pasien sulit untuk tertidur. Demam, diare, dan kesulitan menelan tidak dirasakan oleh
pasien. keluhan terus memburuk 1 hari SMRS sehingga membuat pasien datang berobat ke
dokter.
Sebelumnya, pasien merupakan pengidap penyakit diabetes Meliitus semenjak 10 tahun
yang lalu serinng mengalami kencing berlebih, rasa lemas dan penurunan berat badan. dan
mengkonsumsi obat-obatan anti diabetes yang diantaranya metformin sebanyak 1 kali sehari, dan
memiliki riwayat hipertensi yang sudah lama tidak terkontrol sejak beberapa tahun terakhir,
pasien juga mengatakan selama ini tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan penghilang nyeri.
Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya (+ ), bila tidak ( - ) )
(-)Cacar
(-)Cacar air
(-)Difteri
(-)Batuk rejan
(-)Campak
(-)Influenza
(-)Tonsilitis
(-)Korea
(-)Demam rematik akut
(-)Pneumonia
(-) Pleuritis
(-)Tuberkulosis
(-) Malaria
(-) Disentri
(-) Hepatitis
Hubungan

(-) Tifus abdominalis

(-) Skrofula
(-) Sifilis
(-) Gonore
(-) Hipertensi
(-) Ulkus ventrikuli
(-)Ulkus duodeni
(+) Gastritis
(-) Batu empedu
(-) Batu ginjal/sal. kemih
(-) Burut (hernia)
(-) Penyakit prostat
(-)Wasir
(-) Diabetes
(-) Alergi
Umur

Jenis Kelamin

(Tahun)

Keadaan

(-) Tumor
(-) Penyakit pembuluh
(-) Perdarahan otak
(-) Psikosis
(-) Neurosis
Lain Lain: (-) Operasi
(-) Kecelakaan
Riwayat Keluarga

Penyebab

Kesehatan Meninggal

Kakek

Meninggal Penyakit Tua

Nenek

Meninggal Penyakit tua

Ayah

72

Meninggal Penyakit tua

Ibu

65

Meninggal DM tipe 2

Saudara

50

Sehat

Adakah kerabat yang menderita:

Penyakit

Ya

Tidak

Alergi

Asma

Tuberkulosis

Artritis

Rematisme

Hipertensi

Jantung

Ginjal

Lambung

Diabetes
Melitus

Hubungan

Ibu Pasien

ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping
judul-judul yang bersangkutan

Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).

Kulit
(-) Bisul
(-) Kuku
(-) Rambut

(-) Kuning/ikterus
(-) Keringat malam
(-) Sianosis

(-) Makula
(-)Petechie

Kepala
(-) Trauma
(-) Sinkop

(-) Sakit kepala

(-) Nyeri pada sinus

Mata
(-) Nyeri
(-) Sekret
(-) Kuning / Ikterus

(-) Radang
(-) Gangguan penglihatan
(-) Ketajaman penglihatan

Telinga
(-) Nyeri
(-) Sekret
(-) Tinitus

(-) Gangguan pendengaran

(-) Kehilangan pendengaran

Hidung
(-) Trauma
(-) Nyeri

(-) Sekret
(-) Epistaksis
3

(-) Gejala penyumbatan

(-) Gangguan penciuman

(-) Pilek

Mulut
(-) Bibir
(-) Gusi
(-) Selaput

(-) Lidah
(-) Gangguan pengecap
(-) Stomatitis

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan

(-) Perubahan suara

Leher
(-) Benjolan

(-) Nyeri leher

Dada (Jantung / Paru - paru)

(-) Nyeri dada
(-) Berdebar
(-) Ortopnoe

(-) Sesak napas

(-) Batuk darah
(-) Batuk

Abdomen (Lambung/ Usus)

(+) Rasa kembung
(+) Mual
(+) Muntah
(-) Muntah darah
(-) Sukar menelan
(+) Nyeri perut
(+) Perut membesar

(-) Wasir
(-) Mencret
(-) Tinja darah
(-) Tinja berwarna dempul
(-) Tinja berwarna ter
(-) Benjolan

Saluran kemih/Alat kelamin

(-) Disuria
(-) Stranguri
(+) Poliuria
(-) Polakisuria
(-) Hematuria
(-) Kencing batu
(-) Ngompol (tidak disadari)

(-) Kencing nanah

(-) Kolik
(-) Oliguria
(-) Anuria
(-) Retensi urin
(-) Kencing menetes
(-) Penyakit prostat

Katanemia
(-) Leukore
(-) Lain-lain

(-) Perdarahan

Saraf dan Otot

(-)Anestesi
(-) Parestesi
(-) Otot lemah
(-) Kejang

(-) Afasia
(-) Amnesia
(-) lain-lain
(-) Sukar mengingat
4

(-) Ataksia
(-) Hipo/hiper-esthesi
(-) Pingsan

(-) Kedutan ('tick')

(-) Pusing (Vertigo)
(-) Gangguan bicara (disartri)

Ekstremitas
(-) Bengkak
(-) Nyeri

(-) Deformitas
(-) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 68kg
Berat tertinggi (Kg)
: 70kg
Berat badan sekarang (Kg) : 65 kg
(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)
Tetap
(-)
Turun
(+)
Naik
(-)
RIWAYAT HIDUP
Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : (-) Di rumah (-) Rumah Bersalin (+) R.S. Bersalin
Ditolong oleh : (+) Dokter(-) Bidan (-) Dukun (-) lain - lain
Riwayat Imunisasi
(-) Hepatitis (+) BCG(+) Campak (+) DPT (+) Polio (+) Tetanus
Riwayat Makanan
Frekuensi/hari
: 3 kali sehari
Jumlah/hari
: Cukup
Variasi / Hari
: Bervariasi
Nafsu makan
: Berkurang
Pendidikan
(-) SD
(-) SLTP
(-) SLTA
(-) Sekolah Kejuruan
(+) Universitas (-) Kursus
(-) Tidak sekolah
Kesulitan
Keuangan
: Tidak ada
Pekerjaan
: Tidak ada
Keluarga
: Ada
Lain-lain
: Tidak ada
II. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan umum
Tinggi badan
Berat badan
Tekanan darah
Nadi
Suhu
Pernapasan (Frekuensi dan tipe)
Keadaan gizi

(-)Akademi

: 165 cm
: 65 Kg
: 180/100 mmHg
: 90x/menit
: 36 C
: 26x/menit
: overweight
5

Keadaan umum
Kesadaran
Sianosis
Udema umum
Habitus
Cara berjalan
Mobilisasi (aktif/pasif)
Aspek Kejiwaan
Tingkah laku
:
Alam perasaan
:
Proses pikir
:
Kulit
Warna
Jaringan parut
Pertumbuhan rambut
Suhu raba
Keringat
Lapisan lemak
Lain-lain

: Tampak sakit sedang

: Compos mentis
: Tidak ada
: Tidak ada
: piknikus
:Tegak
: Aktif
wajar/gelisah /tenang/hipoaktif/hiperaktif
biasa/sedih/gembira /cemas/takut/marah
wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi

: Sawo matang
: Tidak ada
: Merata
: Normotermi
: Umum (+)
: Sentral
: Tidak ada

Efloresensi
Pigmentasi
Pembuluh darah
Lembab/kering
Turgor
Ikterus
Edema

: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada pelebaran
: Kelembapan normal
: Baik
: Tidak ada
:Tidakada

Kelenjar getah bening

Submandibula :tidak teraba membesar
Supraklavikula: tidak teraba membesar
Lipat paha
: tidak teraba membesa

Leher
Ketiak

: tidak teraba membesar

: tidak teraba membesar

Kepala
Ekspresi wajah
Rambut

: tenang
:\merata,

Simetri muka
: simteris
Pembuluh darah temporal : teraba pulsasi

hitam
Mata
Exophthalmus
: tidak ada
Kelopak
: oedem (-)
Konjungtiva
: anemis (-)
Sklera
:ikterik (-)
Lapangan penglihatan : normal
Enopthalmus
: tidak ada

Lensa
: jernih
Visus
: normal
Gerakan mata : aktif
Tek. bola mata : normal
Nistagmus
:tidakada

Telinga
Tuli
Lubang
Serumen

: tidak tuli
: lapang
: tidak ada

Cairan
: tidak ada
Selaput pendengaran : utuh, intak (+)
Penyumbatan
: tidak ada
6

Perdarahan

:tidak ada

Mulut

Bibir
Langit-langit
Gigi geligi
Faring
Lidah
Tonsil
Bau pernapasan
Trismus
Selaput lendir

: lembab, tampak pucat

: tidak ada kelainan
: utuh, caries dentis (-)
: tidak hiperemis
: bersih tidak berselaput
: T1-T1 tenang
: tidak ada
: tidak ada
: normal

Leher
Tekanan vena Jugularis (JVP) : 5-2cm H2O
Kelenjar tiroid
: tidak teraba membesar
Kelenjar limfe
: tidak teraba membesar
Deviasi trakea
: tidak ada
Dada
Bentuk

: simetris, tidak ada bagian yang tertinggal, sela iga

normal
Pembuluh darah

: tidak terlihat spider nevi

Buah dada

: simetris, tidak ada ginekomastia

Paru-paru
Depan
Inspeksi

Palpasi

Kanan
Kiri

dinamis
simetris saat statis dan

dinamis
simetris saat statis dan

Kanan

dinamis
Tidak ada benjolan
Fremitus taktil simetris
Nyeri tekan (-)
Tidak ada benjolan
Fremitus taktil simetris
Nyeri tekan (-)
Sonor di seluruh lapang

dinamis
Tidak ada benjolan
Fremitus taktil simetris
Nyeri tekan (-)
Tidak ada benjolan
Fremitus taktil simetris
Nyeri tekan (-)
Sonor di seluruh lapang

Kiri

paru
paru
Sonor di seluruh lapang Sonor di seluruh lapang

Kanan
Kiri

Perkusi

Auskultasi

Belakang

Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan

Kanan
Kiri

paru
Suara nafas vesikuler
Wheezing (-) ronki (-)
Suara nafas vesikuler
Wheezing (-) ronki (-)

paru
Suara nafas vesikuler
Wheezing (-) ronki (-)
Suara nafas vesikuler
Wheezing (-) ronki (-)

Jantung
Inspeksi
Palpasi

Ictus cordis tidak terlihat pada ICS 5

Ictus cordis teraba kuat angkat dan reguler

Perkusi

pada ICS 5garis midclavicularis kiri

Batas atas: ICS II linea sternal kiri

Batas pinggang: ICS III linea parasternal kiri

Batas kanan: ICS 4 linea sternal kanan
Batas kiri: ICS V 2 cm lateral linea
Auskultasi
Pembuluh darah
Arteri Temporalis
Arteri Karotis
Arteri Brakialis
Arteri Radialis
Arteri Femoralis
Arteri Poplitea
Arteri Tibialis Posterior
Arteri Dorsalis Pedis

midclavicula kiri
BJ 1 2 murni reguler
Murmur(-) gallop (-)
: teraba pulsasi
: teraba pulsasi
: teraba pulsasi
: teraba pulsasi
: teraba pulsasi
: teraba pulsasi
:teraba pulsasi
: teraba pulsasi

Perut
Inspeksi

: datar, caput medusa (-), pembuluh darah (-), spider

nevi (-), dilatasi vena (-), smilling umbilikus (-)
Palpasi
: Dinding perut: tidak distensi, tidak ada massa, tidak ada
benjolan, nyeri tekan epigastrium (+)
Hati
: tidak teraba
Limpa
: tidak teraba
Ginjal
: ballotement (-), nyeri ketuk CVA (-)
Lain-lain
: Tidak ada
Perkusi
: timpani shifting dullness (-), undulasi (-)
Auskultasi
: bunyi usus Normoperistaltik
Refleks dinding perut : baik
Alat Kelamin
Pria
Tidak diperiksa
Anggota gerak
Lengan
Kanan
Otot
Tonus : normotonus
Massa : eutrofi
Sendi : tidak ada kelainan
Gerakan: aktif
Kekuatan: +5
Lain-lain: palmar eritem (-)
flapping tremor (-)
Tungkai dan Kaki
Kanan
Luka
: tidak ada
Varises
: tidak ada
Otot
:normotonus, eutrofi
Sendi
: normal

Kiri
normotonus
eutrofi
tidak ada kelainan
aktif
+5
palmar eritem (-)
flapping tremor (-)
Kiri
tidak ada
tidak ada
normotonus, eutrofi
normal

Gerakan
Kekuatan
Edema
Lain-lain

: aktif
: +5
: tidak ada
: tidak ada

aktif
+5
tidak ada
tidak ada

Refleks
Refleks tendon
Bisep
Trisep
Patella
Achilles
Kremaster
Refleks kulit
Refleks patologis

Kanan

Kiri

++
++
++
++
++
++
-

++
++
++
++
++
++
-

III. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Laboratorium tanggal
Hb
: 12,2gr/dL
Ht
: 37,7%
Leukosit
: 9000/Ul
Trombosit
: 239000 /Ul
Gula darah sewaktu : 298 mg/dL
IV. RINGKASAN (RESUME)
Pria 65 tahun, sering nyeri uluhati sejak 7 bulan SMRS dan keluhan memburuk 3 hari
ini sampai 1 hari SMRS semakin parah. Nyeri dirasakan terus menerus tanpa dicetus atau
membaik saat makan. Ada mual, muntah, kembung, dan nafsu makan turun. BAB normal dan
BAK poliuri. Minum obat maag namun belum ada perbaikan kondisi.
PF: KU tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, TD 110/80mmHg, suhu 36
C, nadi 90x/menit, RR 26x/menit, nyeri tekan epigastrium (+), Conjuctiva anemis (-), Sklera
ikterik (-), palpasi hepar tidak teraba, BJ 1 dan 2 Normal, murmur (-), gallop (-), paru
vesikuler.
Pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 12,2 gr/dL, Ht 37,7%, Leukosit 15900/IU,
Trombosit 239000/IU, GDS 298 mg/dL
V. MASALAH
1. Dispepsia Fungsional
2. Diabetes Mellitus tipe 2
3. Hipertensi
VI. PENGKAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANA
1. Dispepsia Fungsional

Dipikirkan dyspepsia fungsional berdasarkan adanya keluhan nyeri uluhati disertai

mual muntah yang sudah terjadi sejak 7 bulan yang lalu, tanpa adanya cetusan minum
obat OAINS serta pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan epigastrium.
Rencana diagnostik:

Endoskopi didasarkan atas usia pasien yang diatas 55 tahun sebagai tanda
alarm untuk memastikan ada tidaknya keganasan.

Urea bhreat test didasarkan untuk melihat apakah ada infeksi dari Helico
bacter pylori

USG untuk menyingkirkan kelainan pankreotobilier

Rencana pengobatan:

Omeprazol tab 2x20 mg PO

Metoklopramid tab 1x10mg PO

Sucralfat syr 2x10cc PO

Rencana edukasi:

Atur pola makan secara teratur dan tidak terlambat makan.

Makan porsi seikit sedikit namun sering

Tidak makan makanan yang keras, pedas, dan asam.

Hindari makan sebelum tidur, minum kopi atau pun teh

Minum obat secara teratur, istirahat yang cukup.

2. Hipertensi
Dipikirkan sebagai hipertensi esensial grade 3 didasarkan pada saat pemeriksaan
tekanan darah didapatkan tensi sebanyak 180/100 mmHg tanpa adanya keluhan atau
kelainan pada ginjal
Rencana diagnostik :

Pemeriksaan ureum keratinin dan LFG untuk mengetahui apakah ada

hipertensi sekunder akibat kelainan ginjal

Pemeriksaan

urin

untuk

mikroalbuminuria
Rencana pengobatan:

Captropil tab 3x25mg PO

Amlodipine tab 1x5mg PO

Rencana Edukasi:

mengetahui

apakah

ada

proteinuria

dan

Diet rendah garam dan makanan yang diawetkan dengan garam

Banyak makan makanan yang berserat

hindari stress

3. Diabetes Mellitus tipe 2

Dipikirikan sebagai DM tipe 2 dikarenakan pada pemeriksaan GDS didapatkan gula
darah 298mg/dL dan adanya riwayat DM sejak 10 tahun yang lalu. Serta riwayat
keluarga yaitu ibu yang memiliki DM. Pasien juga meminum Metformin 1x500mg/
hari.
Rencana diagnostik:

Mikroalbuminurine

Kurve gula darah 2xseminggu untuk memantau terkendalinya DM

Profil lipid untuk melihat ada tidaknya dislipidemia

EKG untuk melihat ada tidaknya gangguan jantung

Rencana pengobatan:

Diet DM 1700 kalori

Metformin 1x500mg PO

Glibenclamid 1x2,5mg PO

Rencana edukasi:

Jelaskan mengapa harus menghindari gula

Jelakan diet DM yang baik

Jelaskan pola hidup sehat dan olahraga yang teratur

KESIMPULAN DAN PROGNOSIS

Pria 56 tahun, dispepsia fungsional dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 7 bulanan ini disertai
mual muntah dan rasa kembung diperut. Pasien juga memiliki riwayat diabetes mellitus dan
hipertensi yang tidak terkontrol.
PROGNOSIS:

Ad vitam

Ad functionam : ad bonam

Ad sanationam : ad bonam

: ad bonam

CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal 5 maret 2016 pk.10.00
1. Masalah Dispepsia fungsional
S

nyeri ulu hati, mual dan rasa kembung sudah berkurang. Muntah-muntah
sudah tidak ada. Pasien sudah dapat mulai tidur seperti biasa

PF: suhu 36 C, RR 20x/menit, HR 90x/menit, TD:150/90 mmHg. nyeri tekan

epigastrium (+), Conjuctiva anemis (-), Sklera ikterik (-), palpasi hepar tidak
teraba.
Hasil endoskopi tidak ada kelainan organik, ureabhreat test (-)
Pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 12,4 gr/dL, Ht 36,7%, Leukosit
9000/IU, Trombosit 240000/IU

Sesuai dengan hasil anamnesis, endoskopi dan ureabhreat tes diagnosis

dispepsia fungsional makin kuat. Secara klinis, kondisi pasien telah membaik.

Terapi dilanjutkan, edukasi pasien.

2. Masalah hipertensi
S

pasien tidak perasakan keluhan pusing ataupun penegangan pada bagian leher

PF: TD 160/90 mmHg

Hipertensi masih belum terkendali namun sudah menjadi hipertensi essensia

grade 2. Sudah ada perbaikan dengan penurunan dari grade 3 ke 2 tekanan
darah sebanyak 20mmHg

Lanjutkan terapi, edukasi, kontrol keadaan pasien.

3. Masalah diabetes mellitus

S

pasien masih sedikit merasakan sering buang air kecil

GDS pk 06.00 180gr/dL.

Diabetes mellitus tipe 2 belum terkendali mungkin karna melanggar pantangan

dan dosis obat belum tepat namun sudah ada perbaikan dengan penurunan
kadar gula darah

Tingkatkan dosis terapi, edukasi, kontrol keadaan pasien.

4. Masalah baru: dyslipidemia

S

tidak ada keluhan

Kolesterol total 277 mg/dL. LDL 142 mg/dL, Trigliserid 140 mg/dL

masalah baru ditegakkan berdasarkan kadar kolesterol total 277 mg/dL, LDL
142 mg/dL, dan Trigliserid 142mg/dL. dislipidemia mungkin merupakan salah
satu faktor atherosklerosis yang membuat pasien menjadi hipertensi

Rencana diagnostik : Periksa ulang lipid sesudah 2 minggu terapi

Rencana Pengobatan : diet rendah lemak, simvastatin 1x20mg
Rencana edukasi: Jelaskan hubungan kadar lemak dengan faktor resiko
hipertensi dan jelaskan pantangan dalam diet rendah lemak