SURAT KEPUTUSAN

No. Kpts/../..... /20.

Tentang
KEBIJAKAN ASESMEN AWAL RAWAT JALAN
DI RUMAH SAKIT JIH
Bismillahirrahmanirrahiem
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT JIH
Menimbang

Mengingat

: a.

Bahwa dalam rangka meningkatkan ketepatan pelayanan, maka perlu

disusun kebijakan asesmen awal rawat jalan di RS JIH Yogyakarta
b. bahwa berdasarkan huruf a dan b tersebut diatas, dipandang perlu
Direktur Utama membuat Surat Keputusannya.
: 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Undang-Undang Nomor 29 Tentang Praktek Kedokteran
4. Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2013 Tentang Keperawatan
5. PMK No 512/Menkes/PER/X/2007 Tentang Ijin Praktek dan
Pelaksanaan Preaktek Kedokteran
6. PMK No 17 Tahun 2013 Tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri
Kesehatan No HK.02.02/Menkes/148/I/2010 Tentang Ijin dan
Penyelenggaraan Praktek Perawat
7. PMK No 1464/Menkes/PER/X/2012 Tentang Ijin dan Penyelenggaraan
Praktek Bidan
8. PMK No 80 Tahun 2013 Tentang Penyelenggaraan Pekerjaan dan
Praktek Fisioterapis
9. PMK No 26 Tahun 2013 Tentang Penyelenggaraan Pekerjaan dan
Praktek Tenaga Gizi
10. PMK No 269/Menkes/PER/III/2008 Tentang Rekam Medis
11. Surat Keputusan Kepala Badan Kerjasama dan Penanaman Modal
Prop.DI Yogyakarta Nomor: 445/650/GR.I/2013 tanggal 12 September
2013 tentang Surat Ijin Penyelenggaraan Rumah Sakit JIH
12. Akta Pendirian Perseroan Terbatas PT. UNISIA MEDIKA FARMA
Nomor : 33 Tanggal 24 Februari 2005 yang dibuat di hadapan Notaris
Winahyu Erwiningsih, SH, M. Hum yang berkedudukan di Sleman
dan telah mendapatkan pengesahan Menteri Hukum dan Hak Asasi
Manusia Republik Indonesia berdasarkan Keputusan Menteri Hukum
dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia No. C-17298
HT.01.01.TH.2005 tanggal 22 Juni 2005 dan telah diumumkan dalam
lembaran Berita Negara No.84 Tahun 2005 pada halaman tambahantambahan No.11273, Akta Pernyataan Keputusan Rapat Nomor: 197

tanggal 24-02-2014 tentang perubahan Susunan Direksi dan Komisaris

PT. UNISIA MEDIKA FARMA yang dibuat dihadapan DR. Winahyu
Erwinigsih, SH, M.Hum Notaris di Sleman;

-2-

SK Direktur Utama Rumah Sakit JIH

Nomor
: Kpts/.../... /20.
Tanggal

.......... 20.....

13. Surat Keputusan Direktur Utama PT Unisia Medika Farma Nomor :

001/PT UMF/I/2010 tentang STATUTA/Hospital Bylaws Jogja
International Hospital.
MEMUTUSKAN

Menetapka
n

: KEBIJAKAN ASESMEN AWAL RAWAT JALAN DI RUMAH

SAKIT JIH

Pertama

: Memberlakukan Kebijakan Asesmen Awal Rawat Jalan Di Rumah Sakit

JIH sebagaimana tersebut dalam lampiran Surat Keputusan ini.

Kedua

: Semua ketentuan yang diperlukan sehubungan penetapan Kebijakan

Asesmen Awal Rawat Jalan Di Rumah Sakit JIH sebagaimana
dimaksud pada diktum pertama akan ditetapkan kemudian.

Ketiga

: Surat keputusan ini berlaku terhitung sejak tanggal ditetapkan.

Apabila di kemudian hari ternyata diketahui belum atau belum cukup
diatur dalam Surat Keputusan ini, maka akan dilakukan pembetulan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di :

Yogyakarta

Pada tanggal : .............20....

RUMAH SAKIT JIH

Direktur Utama,

dr. Mulyo Hartana, Sp. PD

Lampiran Surat Keputusan Direktur Utama RS JIH

Nomor
:
Tanggal
:
Tentang
: Kebijakan Assesmen Awal Rawat Jalan RS JIH
KEBIJAKAN ASSESMEN AWAL RAWAT RAWAT JALAN
I.

II.

Pengertian
Informasi dasar yang diperoleh dari pasien untuk menentukan kebutuhan pasien rawat
jalan dan jenis pelayanan yang diberikan.
Tujuan
Memperoleh informasi dasar untuk menentukan kebutuhan dan jenis pelayanan yang

diberikan.
III.
Kebijakan
1. Ruang lingkup minimal pengkajian awal pasien rawat jalan meliputi meliputi :
a. Identitas pasien ( dalam stiker), yang menjakup minimal 2 dari 3
Yaitu nam , umur / tanggal lahir dan no rekam medis
b. Riwayat alergi
c. Alasan masuk rs
d. Riwayat kesehatan atau perawatan sebelumnya
e. Riwayat psikososial
f. Pemeriksaan fisik
g. Risiko jatuh atau cidera
h. Status nutrisi
i. Status fungsional
j. Skrening nyeri
k. Kebutuhan edukasi
2. Pendokumentasian pengkajian awal pasien rawat jalan
a. Pengkajian pasien dilakukan pada saat pasien masuk di klinik rawat jalan
b. Harus segera didokumentasikan secara lengkap diformulir pengkajian awal
pasien rawat jalan paling lambat 2 jam.
c. Pengkajian pasien yang berasal dari luar rumah sakit bila waktunya kurang
dari 30 hari masih bisa dipergunakan kecuali bila status kesehatan pasien
berubah

d. Hasil dokumentasi pengkajian pasien disimpan dalam rekam medis pasien.

3. Kualifikasi petugas kesehatan yang melakukan pengkajian pasien rawat jalan
yaitu :
A. Dokter
a) Seluruh staff medis fungsional purna waktu dan paruh waktu
b) Seluruh peserta pendidikan dokter spesialis dengan pendampingan DPJP
pada saat pengisian pengkajian awal pasien atau telah diverikasi akhir oleh
DPJP.
c) Setiap DPJP harus memiliki STR, SIP, dan surat penugasan dari direktur
utama RS JIH bagi semua karyawan.
B. Tenaga Keperawatan
a) Pengkajian keperawatan dilakukan oleh tenaga keperawatan dengan latar
belakang minimal D3 keperawatan yang dilengkapi dan diverifikasi oleh
tenaga keperawatan SKep., Ners.
b) Pengkajian keperawatan awal dilakukan oleh tenaga keperawatan yang
memiliki kompetensi melakukan pengkajian keperawatan dan memiliki
surat ijin perawat/ surat ijin bidan/ surat ijin perawat gigi serta surat ijin
kerja.
4.

Pengkajian pasien rawat jalan mencerminkan kebutuhan pasien dari aspek

asuhan medis dan asuhan keperawatan dan menghasilkan diagnosis awal untuk
terapi dan tindakan kesehatan selanjutnya

5. Menginstruksikan kepada semua tenaga kesehatan untuk mentaati dan

melaksanakan tugas pokok dan fungsinya dalam memberikan pelayanan
kesehatan pasien sesuai dengan kebijakan pengkajian awal pasien rawat jalan
dilingkungan RS JIH dengan penuh tanggung jawab

DIREKTUR UTAMA