Anda di halaman 1dari 1
RS Mekar Sari Jl. Mekar Sari No 1 , Bekasi F/01/FAR/2016 rev 17112 Formulir Rekonsiliasi Obat

RS Mekar Sari Jl. Mekar Sari No 1 , Bekasi

F/01/FAR/2016 rev

  • 17112 Formulir Rekonsiliasi Obat

Jawa Barat Telp (021) 8802641,8801891 Fax (021) 8810055

Nama

:

TanggalLahir :

No RM

:

Tgl A. Daftarobat yang menyebabkan alergi Keparahanreaksialergi (√) Tidak Berat Sedang Ringan BentukReaksi Tahu
Tgl
A. Daftarobat yang menyebabkan
alergi
Keparahanreaksialergi (√)
Tidak
Berat
Sedang
Ringan
BentukReaksi
Tahu
  • Tidaktahuadaalergi

  • Tidakadaalergi

 

B. DaftarObat Obat yang dikonsumsi di rumah, termasuk yang diresepkan, vitamin, herbal, dll)

 

No

Obat-obatan

Dosis

Waktu

Pember

Alasan/ indikasi

Dilanjutkan pada

Dilanjutkan pada

 

ian

obat

Saat rawat inap?

Saat pulang ?

 

Ya/Tidak

Ya/Tidak

 

Ya/Tidak

Ya/Tidak

 

Ya/Tidak

Ya/Tidak

 

Ya/Tidak

Ya/Tidak

 

Ya/Tidak

Ya/Tidak

 

Ya/Tidak

Ya/Tidak

 

Ya/Tidak

Ya/Tidak

 

Ya/Tidak

Ya/Tidak

 

Ya/Tidak

Ya/Tidak

 

Ya/Tidak

Ya/Tidak

 

Ya/Tidak

Ya/Tidak

 

Ya/Tidak

Ya/Tidak

 

Ya/Tidak

Ya/Tidak

 

Ya/Tidak

Ya/Tidak

 

Ya/Tidak

Ya/Tidak

 

Ya/Tidak

Ya/Tidak

 

Ya/Tidak

Ya/Tidak

  • Saat ini tidak mengkonsumsi obat

  • Membawa obat dari rumah

  • Fisik obat sudah diserahkan keperawat pada tanggal ____________________________

C. Daftar obat yang dibawa oleh pasien

 

Tanda tangan pada saat pasien masuk rawat inap

Tgl :

Jam

: ______________

Pasien/keluarga

Nama :

Tanda tangan: __________

Petugas

Nama :

Tanda tangan: __________

 

Tanda tangan pada saat pasien pulang

Tgl :

Jam

: ______________

Pasien/keluarga

Nama :

Tandat angan: __________

Petugas

Nama :

Tanda tangan: __________