F/01/FAR/2016 rev

RS Mekar Sari
Jl. Mekar Sari No 1 , Bekasi
17112
Jawa Barat
Telp (021) 8802641,8801891
Fax (021) 8810055

Tgl

Formulir Rekonsiliasi Obat

Nama
:
TanggalLahir :
No RM
:

A. Daftarobat yang menyebabkan

Keparahanreaksialergi ()

alergi
Berat

Sedang Ringan

Tidak
Tahu

BentukReaksi

Tidaktahuadaalergi
Tidakadaalergi
B. DaftarObat
Obat yang dikonsumsi di rumah, termasuk yang diresepkan, vitamin, herbal, dll)

No

Obat-obatan

Waktu Alasan/ indikasi

Dilanjutkan pada Dilanjutkan pada
Dosis Pember
obat
Saat rawat inap?
Saat pulang ?
ian
Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Saat ini tidak mengkonsumsi obat

Membawa obat dari rumah
Fisik obat sudah diserahkan keperawat pada tanggal____________________________
C. Daftar obat yang dibawa oleh pasien

Tanda tangan pada saat pasien masuk rawat inap

Tgl : ___________
Jam: ______________
Pasien/keluarga
Nama : _____________ Tanda tangan: __________
Petugas
Nama : _____________ Tanda tangan: __________
Tanda tangan pada saat pasien pulang
Tgl : ___________
Jam: ______________
Pasien/keluarga
Nama : _____________ Tandat angan: __________
Petugas
Nama : _____________ Tanda tangan: __________