Anda di halaman 1dari 8

POLRI DAERAH JAWA TIMUR

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN


RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TINGKAT III LUMAJANG
JL. KYAI ILYAS NO. 07 LUMAJANG
BAB I
DEFINISI
1. Rumah sakit adalah Rumah Sakit BhayangkaraLumajang;
2. Sub Komite Mutu Profesi Medik bertugas mempertahankan

kompetensi

danprofesionalisme staf medis;


3. Tim Pelaksana Audit Medik adalah tim yang dibentuk dan ditetapkan oleh
DirekturRumah

Sakit

untuk

membantu

Sub

Komite

Mutu

Profesi

Medik

melaksanakan audit medik. Anggota tim pelaksana audit medik disesuaikan dengan
tema dan tempat pelaksanaan audit medik;
4. Audit medis suatu upaya evaluasi secara profesional

yang

dilaksanakan

secarasistematik terhadap mutu pelayanan medik yang diberikan kepada pasien


denganmenggunakan rekam medik yang dilaksanakan oleh profesi medik,
denganmelibatkan mitra bestari (peer group);
5. SMF adalah kelompok staf medis yang keanggotaannya sesuai dengan profesi dan
keahliannya;
6. Mitra Bestari adalah sekelompok staf medis dengan reputasi dan kompetensiprofesi
yang baik untuk menelaah segala hal yang terkait dengan profesi medis.

BAB II
RUANG LINGKUP
Dalam upaya memberikan pelayanan prima kepada pasien maka pihak rumahsakit
harus terus menjaga kualitas kerjanya. Untuk menjaga kualitas tersebut caraterbaik adalah
dengan melaksanakan audit medis secara berkala. Dengan demikiankualitas layanan dapat
dipantau dengan akurat. Hambatan dan kesulitan selama prosespelayanan dapat
diidentifikasi dengan cepat dan menyeluruh. Kementerian Kesehatanjuga memandang
sangat penting pelaksanaan audit medis secara berkala di rumahsakit. Melalui Kepmenkes
No. 496 tahun 2005 tentang Audit Medik diberikanpenjelasan yang lengkap manfaat dan
bagaimana pelaksanaan audit medis di rumahsakit.
Tujuan pelaksanaan audit medik secara umum adalah mempertahankankompetensi
dan profesionalisme staf medik dengan melibatkan mitra bestari.Sedangkan tujuan khusus
pelaksanaan audit medik adalah sebagai berikut :
1. Melakukan penilaian terhadap kompetensi staf medik pemberi pelayanan dirumah
sakit;
2. Memberikan kewenangan klinis (clinical previlege) sesuai kompetensi yangdimiliki;
3. Merekomendasikan
pencabutan
atau
penangguhan
kewenangan
klinis
(clinicalprevilege);
4. Merekomendasikan perubahan/ modifikasi rincian kewenangan klinis seorangstaf
medik;
5. Melakukan evaluasi berkesinambungan (on going professional practiceevaluation),
baik secara perorangan maupun kelompok, berdasarkan standarprofesi atau SPO
yang telah dibuat.
Audit medis merupakan peer review maka pelaksanaannya wajib melibatkan
kelompokstaf medis. Sebelumnya pihak rumah sakit harus membentuk tim pelaksana
auditmedis. Tim tersebut dapat dibentuk dibawah Komite Medik atau panitia khusus untukitu.
Karena audit medis erat kaitannya dengan rekam medis maka bagian rekam medisjuga
harus dilibatkan dalam tim.

BAB III
TATA LAKSANA
Karumkit rumah sakit menetapkan kebijakan dan prosedur seluruh mekanisme
kerjaSub

Komite

Mutu

Profesi

berdasarkan

masukan

Komite

Medik.

Selain

itu

Karumkitrumah sakit bertanggung jawab atas tersedianya berbagai sumber daya


yangdibutuhkan agar kegiatan ini dapat terselenggara.
1. Audit Medis
Audit Medis dilaksanakan sebagai implementasi fungsi manajemen klinis
dalamrangka penerapan tata kelola klinis yang baik di rumah sakit. Audit medis
tidakdigunakan untuk mencari ada atau tidaknya kesalahan seorang staf medis
dalamsuatu

kasus.

Dalam

hal

terdapat

laporan

kejadian

dengan

dugaan

kelalaianseorang staf medis, mekanisme yang digunakan adalah mekanisme


disiplinprofesi,

bukannya

mekanisme

audit

medis.

Audit

medis

dilakukan

denganmengedepankan respek terhadap semua staf medis (no blaming culture)


dengancara tidak menyebutkan nama (no naming), tidak mempersalahkan (no
blaming)dan tidak mempermalukan (no shaming).
Audit medis yang dilakukan oleh rumah sakit adalah kegiatan evaluasi
profesisecara sistemik yang melibatkan mitra bestari (peer group) yang terdiri
darikegiatan peer review, surveillance dan assessment terhadap pelayanan medis
dirumah sakit.
Dalam pengertian audit medis tersebut diatas, rumah sakit, Komite Medik
ataumasing-masing kelompok staf medis dapat menyelenggarakan evaluasi
kinerjaprofesi yang terfokus (focused professional practice evaluation).
Secara umum, pelaksanaan audit medis harus dapat memenuhi 4 (empat)
peranpenting, yaitu :
a) Sebagai sarana untuk melakukan penilaian terhadap kompetensi
masingmasingstaf medis pemberi pelayanan di rumah sakit;
b) Sebagai dasar untuk pemberian kewenangan klinis (clinical previllege)
sesuaikompetensi yang dimiliki;
c) Sebagai dasar bagi Komite Medik dalam merekomendasikan pencabutan
ataupenangguhan kewenangan klinis (clinical previllege); dan
d) Sebagai dasar bagi Komite Medik dalam merekomendasikan perubahan
/modifikasi rincian kewenangan klinis seorang staf medis.

Audit

medis

dapat

evaluasiberkesinambungan

pula

(on-going

diselenggarakan
professional

practice

dengan

melakukan

evaluation),

baik

secaraperorangan maupun kelompok. Hal ini dapat dilakukan dengan beberapa cara,antara
lain dapat merupakan kegiatan yang berbentuk siklus sebagai upayaperbaikan yang terus
menerus sebagaimana tercantum di bawah ini :

MemilihTo
pik

MenerapkanP
erbaikan

Membandingkand
enganStandar

MenerapkanS
tandar

MengamatiP
raktik

Berdasarkan siklus diatas maka langkah-langkah pelaksanaan audit medisdilaksanakan


sebagai berikut :
a. Pemilihan topik yang akan dilakukan audit.
Tahap pertama dari audit medis adalah pemilihan topik yang akan
dilakukanaudit. Pemilihan topik tersebut bias berupa penanggulangan penyakit
tertentu dirumah sakit (misalnya : thypus abdominalis), penggunaan obat
tertentu(misalnya : penggunaan antibiotik), tentang prosedur atau tindakan
tertentu,tentang infeksi nosokomial di rumah sakit, tentang kematian karena
penyakittertentu, dan lain-lain. Pemilihan topik ini sangat penting. Dalam memilih
topikagar memperhatikan jumlah kasus atau epidemiologi penyakit yang ada
dirumah sakit dan adanya keinginan untuk melakukan perbaikan. Sebagai contohdi
rumah sakit kasus thypus
4

abdominalis cukup banyak dengan angka kematiancukup tinggi. Hal ini tentunya
menjadi masalah dan ingin dilakukan perbaikan.Pemilihan dan penetapan topik atau
masalah yang ingin dilakukan audit dipilihberdasarkan kesepakatan Komite Medik
dan kelompok staf medis.
b. Penetapan standar dan kriteria.
Setelah topik dipilih maka perlu ditentukan kriteria atau standar profesi
yangjelas, obyektif dan rinci terkait dengan topik tersebut. Misalnya topik yang
dipilihthypus abdominalis maka perlu ditetapkan prosedur pemeriksaan, diagnosis
danpengobatan thypus abdominalis. Penetapan standar dan prosedur ini oleh
mitrabestari (peer group) dan/atau dengan ikatan profesi setempat. Ada dua
levelstandar dan kriteria yaitu must do yang merupakan absolute minimum
kriteriadan should do yang merupakan tambahan kriteria yang merupakan
hasilpenelitian yang berbasis bukti.
c. Penetapan jumlah kasus/sampel yang akan diaudit
Dalam

mengambil

sampel

yang

bisa

dengan

menggunakan

metodepengambilan sampel tetapi bisa juga dengan cara sederhana yaitu


menetapkankasus thypus abdominalis yang akan diaudit dalam kurun waktu
tertentu,misalnya dari bulan Januari sampai Maret. Misalnya selama 3 bulan
tersebutada 200 kasus maka 200 kasus tersebut yang akan dilakukan audit.
d. Membandingkan standar/kriterai dengan pelaksanaan pelayanan
Sub Komite Mutu Profesi atau Tim Pelaksana Audit Medis mempelajari
rekammedis untuk mengetahui apakah kriteria atau standar dan prosedur yang
telahditetapkan tadi telah dilaksanakan atau telah dicapai dalam masalah ataukasuskasus yang dipelajari. Data tentang kasus-kasus yang tidak memenuhikriteria yang
telah ditetapkan dipisahkan dan dikumpulkan untuk dianalisis.Misalnya dari 200
kasus ada 20 kasus yang tidak memenuhi kriteria ataustandar maka 20 kasus
tersebut agar dipisahkan dan dikumpulkan.
e. Melakukan analisis kasus yang tidak sesuai standar dan kriteria.
Sub Komite Mutu Profesi atau tim pelaksana audit medis menyerahkan ke
20kasus tersebut pada mitra bestari (peer group) untuk dinilai lebih lanjut. Kasuskasustersebut

dianalisis

dan

didiskusikan

apa

kemungkinan

penyebabnya

danmengapa terjadi ketidaksesuaian dengan standar. Hasilnya : bisa jadi


terdapat(misalnya)

15

kasus

yang

penyimpangannya

terhadap

standar
5

adalahacceptable

karena

penyulit

atau

komplikasi

yang

tak

terduga

sebelumnya(unforeseen). Kelompok ini disebut deviasi (yang acceptable). Sisanya


yang

5kasus

adalah

deviasi

yang

unacceptable,

dan

hal

ini

dikatakan

sebagaidefisiensi. Untuk melakukan analisis kasus tersebut apabila diperlukan


dapatmengundang konsultan tamu atau pakar dari luar, yang biasanya dari
rumahsakit pendidikan.
f.

Menerapkan perbaikan.
Mitra berstari (peer group) melakukan tindakan korektif terhadap kelima
kasusyang defisiensi tersebut secara kolegial, dan menghindari blaming culture.
Halini dilakukan dengan membuat rekomendaasi upaya perbaikannya, caracarapencegahan dan penanggulangan, mengadakan program pendidikan danlatihan,
penyusunan dan perbaikan prosedur yang ada dan lain sebagainya.

g. Rencana audit selanjutnya.


Mempelajari lagi topik yang sama di waktu kemudian, misalnya setelah
6(enam)

bulan

kemudian.

Tujuan

reaudit

dilaksanakan

adalah

untuk

mengetahuiapakah sudah ada upaya perbaikan. Hal ini bukan berarti topik audit
adalahsama terus menerus, audit yang dilakukan 6 (enam) bulan kemudian ini
lebihuntuk melihat upaya perbaikan. Namun sambil melihat upaya perbaikan ini,
SubKomite Mutu Profesi atau tim pelaksana audit dan mitra bestari (peer
group)dalam memilih topik lain.
Pelaksana kegiatan audit medis rumah sakit dapat dilakukan oleh Komite Medis
melaluiSub Komite Mutu Profesi yang kemudian membentuk panitia audit medis,
denganmelibatkan bagian rekam medis dan kelompok staf medis. Audit medis harus
dilaksanakandengan penuh tanggung jawab untuk meningkatkan mutu pelayanan bukan
untukmenyalahkan

atau

menghakimi

seseorang,

harus

dilaksanakan

secara

objektif,independen dan memperhatikan aspek kerahasiaan pasien dan wajib simpan


rahasiakedokteran. Analisis hasil audit medis harus dilakukan oleh kelompok staf medis
terkaityang mempunyai kompetensi, pengetahuan dan ketrampilan sesuai dengan
bidangpelayanan dan atau kasus yang diaudit

BAB IV
DOKUMENTASI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Berkas Rekam Medik;


Form Pedoman Audit;
Form Ringkasan Data Audit;
Form Kertas Kerja Panitia;
Form Analisis Kekurangan;
Form Tindakan dan Tindak Lanjut;
Daftar hadir.

Selain Audit Medik, Sub Komite Mutu Profesi juga melaksanakan :


1. Merekomendasikan Pendidikan Berkelanjutan Bagi Staf Medis.
a) Sub Komite Mutu Profesi menentukan pertemuan-pertemuan ilmiah yang
harusdilaksanakan oleh masing-masing kelompok staf medis dengan
pengaturanpengaturanwaktu yang disesuaikan.
b) Pertemuan tersebut dapat pula berupa pembahasan kasus tersebut antara
lainmeliputi kasus kematian (death case), kasus sulit maupun kasus langka.
c) Setiap pertemuan ilmiah harus disertai notulensi, kesimpulan dan daftar
hadirpeserta yang akan dijadikan pertimbangan dalam penilain disiplin
profesi.
d) Notulensi beserta daftar hadir menjadi dokumen/arsip dari Sub Komite
MutuProfesi.
e) Sub Komite

Mutu

Profesi

bersama-sama

dengan

kelompok

staf

medismenentukan kegiatan-kegiatan ilmiah yang akan dibuat oleh Sub


Komite MutuProfesi yang melibatkan staf medis rumah sakit sebagai
f)

narasumber danpeserta aktif.


Setiap kelompok staf medis menentukan minimal satu kegiatan ilmiah

yangakan dilaksanakan dengan Sub Komite Mutu Profesi per tahun.


g) Sub Komite Mutu Profesi bersama dengan bagian pendidikan dan
penelitianrumah

sakit

memfasilitasi

kegiatan

tersebut

dan

dengan

mengusahakan satuanangka kredit dari ikatan profesi.


h) Sub Komite Mutu Profesi menentukan kegiatan-kegiatan ilmiah yang
dapatdiikuti oleh masing-masing staf medis setiap tahun dan tidak
i)

mengurangi haricuti tahunannya.


Sub Komite Mutu Profesi memberikan persetujuan terhadap permintaan
stafmedis sebagai asupan kepada direksi.

2. Memfasilitasi

Proses

Pendampingan

(Proctoring)

bagi

Staf

Medis

yang

membutuhkan.

a) Sub Komite Mutu Profesi menentukan nama staf medis yang akan
mendampingistaf

medis

yang

sedang

mengalami

sanksi

disiplin/mendapatkan penguranganclinical privilege.


b) Komite Medik berkoordinasi dengan Karumkit Rs Bhayangkarauntuk
memfasilitasi

semua

sumber

daya

yang

dibutuhkan

untuk

prosespendampingan (proctoring) tersebut.