Lampiran 1 : Surat Pengantar Dokumen

[kop surat Peserta Pengadaan]

Nomor
:
Lampiran :
Hal
: Surat Pengantar Dokumen
Pengadaan ..................................
Kepada Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat Pembinaan Haji
Ditjen Penyelenggaraan Haji dan Umrah, Departemen Agama RI
Jl. Lapangan Banteng Barat No.3-4
Jakarta Pusat
Sehubungan dengan pengadaan barang/jasa pekerjaan Pengadaan melalui
media .. tahun anggaran 2009 pada Direktorat Pembinaan Haji, Ditjen
Penyelenggaraan Haji dan Umrah, Departemen Agama RI, dengan ini kami mengajukan
penawaran yang terdiri dari Dokumen Administrasi asli dan 2 (dua) rekaman /copy, dengan
penjelasan sebagai berikut :
1. Kami telah menerim dan mempelajari dokumen lelang nomor : .. dan
Berita Acara Pemberian Penjelasan Nomor : .;
2. Kami setuju bahwa :
a. Tersedianya personil yang diusulkan
b. Kebenaran dan keabsahan data yang dilampirkan pada penawaram
3. Kami setuju bahwa :
a. Segala biaya yang dikeluarkan untuk penyusunan penawaran, rapat penjelasan,
peninjauan lapangan, dan klarifikasi dan negosiasi, kami tidak akan meminta
penggantian dari Direktorat Pembinaan Haji, Ditjen Penyelenggaraan Haji dan
Umrah, Departemen Agama RI;
b. Direktorat Pembinaan Haji, Ditjen Penyelenggaraan Haji dan Umrah, Departemen
Agama RI, tidak terikat untuk menyetujui penawaran kami;
c. Kami tunduk pada ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam dokumen lelang;
Demikian Surat Pengantar ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.

................, .. 2009
Nama Perusahaan
Materai
Rp. 6.000,Tanggal dan
Cap
Perusahaan

(Nama Jelas)
Jabatan

Lampiran 2
[kop surat Peserta Pengadaan]

SURAT PERNYATAAN MINAT

UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN _________
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

Jabatan

Bertindak untuk
dan atas nama

Alamat

Telepon/Fax

Email

menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan

dilaksanakan oleh Direktorat Pembinaan Haji, Ditjen Penyelenggaraan Haji dan Umrah,
Departemen Agama RI tahun anggaran 2009, maka dengan ini saya menyatakan berminat
untuk mengikuti proses pengadaan __________ sampai selesai.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung
jawab.
................, .. 2009
Nama Perusahaan
Materai
Rp. 6.000,Tanggal dan
Cap
Perusahaan

(Nama Jelas)
Jabatan

Lampiran 3
ISIAN KUALIFIKASI
PENGADAAN .......................................
DIREKTORAT JENDERAL PENYELENGGARAAN HAJI DAN UMRAH
DEPARTEMEN AGAMA RI
TAHUN 2009

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Jabatan
Bertindak untuk
dan atas nama
Alamat
Telepon/Facs.
Email

: ...
: ...
: PT/CV ..
: ...
: ...
: ...

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat
.. (sesuai akte pendirian/perubahannya/surat kuasa, disebutkan secara jelas
nomor akte pendirian/perubahannya/surat kuasa dan tan dana ggalnya);
2. Saya/Perusahaan/Lembaga saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya
tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam
pengawasan pengadilan;
3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan
dengan kondite profesional saya;
4. Saya akan tunduk pada semua peraturan/ketentuan yang ditetapkan oleh Panitia
Pengadaan Jasa Kegiatan ................................;
5. Data saya/perusahaan/lembaga saya adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi Umum

1. Nama (PT/CV)

2. Status (PT/CV)

1. Pusat

3. Alamat (PT/CV)

Kab./Kota
Propinsi
Kode Pos
No. Telepon
No. Facs.
Email

:
:
:
:
:
:

4. Alamat Kantor Pusat*)

(PT/CV)
Kab./Kota
Propinsi

2. Cabang

:
:

Kode Pos
No. Telepon
No. Fax
Email

:
:
:
:

*) diisi, dalam hal yang menawar adalah cabang perusahan/lembaga/bukan

perusahaan pusat
B. Izin Usaha
1. Nomor Izin Usaha

tanggal

2. Masa berlaku izin usaha :

3. Instansi pemberi izin

C. Landasan Hukum Pendirian

1. Akta Pendirian (PT/CV)
a. Nomor Akta
:
b. Tanggal
:
c. Nama Notaris
:

.
.
.

2. Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta
:
b. Tanggal
:
c. Nama Notaris
:

.
.
.

D. Pengurus
1. Komisaris (untuk Perusahaan)
No

Nama

No. KTP

Jabatan dalam
Perusahaan/Lembaga

Nama

No. KTP

Jabatan dalam
Perusahaan/Lembaga

1
2
3
2. Direksi
No
1
2
3

E. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham/Susunan Persero

No.

Nama

No. KTP

Alamat

Prosentase

1
2
3
2. Pajak
1. NPWP

2. Bukti Pelunasan Pajak

:
Tahun Terakhir (Nomor dan tanggal)
3. Laporan Bulanan
:
PPh/PPn Tiga Bulan Terakhir
(Nomor dan tanggal)
3. Neraca Perusahaan/Lembaga Terakhir
Per 31 Desember 2008

II

Aktiva
Aktiva Lancar
Kas
Bank
Piutang*)
Persedian Barang
Pekerjaan dalam
Proses
Jumlah (a)

Pasiva
IV

: Rp.
: Rp.
: Rp.
: Rp.
: Rp.

: Rp.

Aktiva tetap
: Rp
Inventaris
: Rp
(Peralatan & gedung)
Jumlah (b)

III Aktiva lainya (c)

Jumlah

Rp.
VI

Utang Jangka pendek

Utang dagang : Rp.
Utang pajak : Rp.
Utang lainnya : Rp.
Jumlah (d)

Rp.

Utang jangka panjang

(e)

Rp.

Kekayaan bersih
(a + b + c) (d + e)

Rp.

Rp.
Rp.
Rp.

Jumlah

Rp.

*) Piutang jangka pendek (sampai dengan enam bulan) : Rp.

Piutang jangka panjang (lebih dari enam bulan)
: Rp.
Jumlah
: Rp.

................, .. 2009
Nama Perusahaan
Materai
Rp. 6.000,Tanggal dan
Cap
Perusahaan

(Nama Jelas)
Jabatan

F. Data Personalia
1. Tenaga Ahli/Teknis
No

Nama

Jabatan
Sertifikat/
Profesi/
Dalam
Ijazah
keahlian
Proyek
5
6
7

Tgl/bln/thn
Pendidikan
lahir
3

1
2
3
2. Supporting Staff / Tenaga Pendukung
Tgl/bln/thn
No
Nama
Lahir
1
2
3

Pendidikan
4

1
2
3

G. Data Peralatan

No

1
1

Jenis
Peralatan/
Perlengkapa
n

Jumlah

Kapasitas
atau
Output
pada
saat ini
4

Merk
dan
tipe

Thn
Pembuat
-an

Kondisi
Baik/
rusak

Lokasi
skg

Bukti
Kepemil
ikan

2
H. Data Pengalaman Perusahaan/Lembaga
(nilai 3 paket tertinggi pengalaman di bidang/subbidang yang sesuai)

No.

Nama
Bidang/Sub
Paket
Bidang
Pekerjaan Pekerjaan

Lokasi

Pemberi
Tugas/
Pengguna

No. Kontrak
& Nilai
Kontrak

Tanggal Selesai
Menurut
Kontrak

1.
2.
Catatan :
Setiap paket pekerjaan dilampirkan copy kontrak dan berita acara serah terima pekerjaan.

I. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan

No.

Nama
Bidang/Sub
Paket
Bidang
Pekerjaan Pekerjaan

Lokasi

Pemberi
Tugas/
Pengguna

No. Kontrak
& Nilai
Kontrak

Tanggal Selesai
Menurut
Kontrak

1.
2.
3.
Setiap paket pekerjaan harus dilampirkan copy kontrak dan berita acara serah terima
pekerjaan.

J. Modal Kerja
Surat dukungan keuangan dari Bank: [cantumkan sekurang-kurangnya 5% (lima persen)
dari nilai proyek atau nilai paket pekerjaan, kecuali Usaha Kecil termasuk Koperasi
Kecil]
Nomor

: __________

Tanggal

: __________

Nama Bank: __________

Nilai

: __________

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data / dokumen yang kami sampaikan tidak benar
dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan
dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata
dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

................, .. 2009
Nama Perusahaan
Materai
Rp. 6.000,Tanggal dan
Cap
Perusahaan

(Nama Jelas)
Jabatan

Lampiran 4
[kop surat Peserta Pengadaan]
SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DOKUMEN, TUNDUK DAN PATUH PADA KEPPRES 80 TAHUN 2003

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Jabatan

Bertindak untuk
dan atas nama

Alamat perusahaan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Segala Dokumen yang kami berikan adalah benar ;
2. Apabila dikemudian hari bahwa dokumen dokumen yang kami berikan tidak benar,
maka kami bersedia dikenakan sanksi dan dimasukkan dalam daftar perusahaan yang
Terkena Sanksi dan atau dikeluarkan dari daftar Registrasi Perusahaan yang berlaku di
Wilayah Republik Indonesia.
3. Tunduk kepada peraturan dan ketentuan yang tercantum didalam Keputusan Presiden
No. 80 Tahun 2003 sebagaimana telah diubah terakhir dengan peraturan presiden No.
95 Tahun 2007 dan ketentuan-ketentuan lain yang ditetapkan oleh panitia lelang.
Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sebenar benarnya dan apabila ternyata dikemudian
hari dokumen yang dibuat tidak benar, maka kami bersedia dituntut di muka pengadilan
dengan penuh tanggung jawab.
................, .. 2009
Nama Perusahaan
Materai
Rp. 6.000,Tanggal dan
Cap
Perusahaan

(Nama Jelas)
Jabatan

Lampiran 5
[kop surat Peserta Pengadaan]

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

Jabatan

Bertindak untuk
dan atas nama

Alamat perusahaan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Kami memiliki kinerja yang baik, tidak termasuk dalam daftar hitam suatu instansi
manapun di wilayah Republik Indonesia terkait dengan pengadaan barang/jasa;
2. Apabila dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan yang kami berikan tidak benar,
maka kami bersedia dikenakan sanksi dan dimasukkan dalam daftar perusahaan yang
Terkena Sanksi dan atau dikeluarkan dari daftar Registrasi Perusahaan yang berlaku di
wilayah Republik Indonesia.
Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sebenar benarnya, dan dengan penuh tanggung
jawab.
................, .. 2009
Nama Perusahaan
Materai
Rp. 6.000,Tanggal dan
Cap
Perusahaan

(Nama Jelas)
Jabatan

Lampiran 6
[kop surat Peserta Pengadaan]

SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN DAN PAILIT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Jabatan

Bertindak untuk
dan atas nama

Alamat perusahaan

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saat ini perusahaan kami tidak sedang dalam
pengawasan pengadilan, tidak bangkrut, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan, dan/atau
Direksi yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang menjalani sanksi pidana.
Demikian 9ernyataan ini dibuat dengan sebenar benarnya, dan dengan penuh tanggung
jawab.
................, .. 2009
Nama Perusahaan
Materai
Rp. 6.000,Tanggal dan
Cap
Perusahaan

(Nama Jelas)
Jabatan

Lampiran 7
[kop surat Peserta Pengadaan]
SURAT PERNYATAAN
BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL PEGAWAI BUMN, DPR RI DAN TNI POLRI

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

No

Nama

Jabatan dalam Perusahaan

Alamat

Persentase
Saham

1.
2.
3.
4.
...dst
Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa kami sebagai pemilik perusahaan tidak berstatus
sebagai Pegawai Negeri Sipil, Pegawai BUMN, DPR RI /TNI/Polri serta bekerja penuh pada:
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan

: .............................
: .............................

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan sanggup dituntut di muka
pengadilan apabila semua keterangan yang diberikan tidak benar.
Demikian surat pernyataan ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

................, .. 2009
Nama Perusahaan
Materai
Rp. 6.000,Tanggal dan
Cap
Perusahaan

(Nama Jelas)
Jabatan

Lampiran 8
[kop surat Peserta Pengadaan]
SURAT PERNYATAAN
MEMILIKI ALAMAT TETAP, JELAS DAN DAPAT DIJANGKAU OLEH POS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Jabatan

Bertindak untuk
dan atas nama

Alamat perusahaan

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa perusahaan kami memiliki alamat tetap di

Jl. ............................., dan dapat di jangkau dengan /oleh pos.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran, dan rasa tanggung jawab.

................, .. 2009
Nama Perusahaan
Materai
Rp. 6.000,Tanggal dan
Cap
Perusahaan

(Nama Jelas)
Jabatan

SURAT PENAWARAN HARGA : LAMPIRAN 9

[kop surat Peserta]
Nomor
Lampiran
Hal

:
:
: Penawaran Harga
Pengadaan ............................

Kepada Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat Pembinaan Haji
Ditjen Penyelenggaraan Haji dan Umrah, Departemen Agama RI
Jl. Lapangan Banteng Barat No.3-4
Jakarta Pusat
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama

Jabatan

Bertindak untuk
dan atas nama

Alamat perusahaan

Dengan ini menyatakan :

1. Setelah mempelajari dan memahami dengan seksama Dokumen Pengadaan No....... beserta
Berita Acara Penjelasan No .................. yang merupakan bagian dari Pengumuman Pengadaan
nomor ........... tanggal ................,dengan ini mengajukan penawaran untuk melaksanakan dan
menyelesaikan pekerjaan .............................................................
2. Sesuai dengan ketentuan dokumen pengadaan , bersama ini kami lampirkan satu berkas
dokumen pendukung sesuai yang dipersyaratkan dalam dokumen pengadaan.
3. Kami mengajukan penawaran sebesar: Rp............. [terbilang], harga tersebut sudah
termasuk pajak yang berlaku dan sanggup melaksanakan dan menyelesaikan seluruh pekerjaan
selama jangka waktu ................. hari kalender, sejak penandatangan kontrak kerja.
4. Setuju bahwa penawaran ini berlaku secara sah dan mengikat selama jangka waktu hari
kalender, sejak tanggal pembukaan penawaran dan kami terikat atas penawaran tersebut apabila
dapat disetujui selama berakhirnya jangka waktu tersebut.
5. Menyerahkan jaminan penawaran sebesar Rp..[terbilang]sesuai dengan syarat
yang telah ditentukan dalam dokumen pengadaan.
6. Apabila penawaran kami disetujui, kami sanggup menyerahkan jaminan pelaksanaan dengan
nilai sebesar 5% ( lima per seratus) dari harga kontrak selambat-lambatnya .....(..........) hari
kerja setelah Surat Keputusan Penunjukan Penyedia Barang/Jasa (SKPPBJ)
7. Akan tunduk kepada ketentuan-ketentuan dalam Keputusan Presiden KEPPRES Nomor 80
Tahun 2003 tetang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang /Jasa Pemerintah sebagaimana
telah diubah terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 95 tanggal 23 0ktober 2007 beserta
Petunjuk Administrasi dan Teknisnya dalam Dokumen Pengadaan dan segala syarat-syarat
yang telah ditetapkan oleh Panitia Pengadaan sehubungan dengan pekerjaan ini.
Hormat kami

................, .. 2009
Nama Perusahaan
Materai
Rp. 6.000,Tanggal dan
Cap
Perusahaan

(Nama Jelas)
Jabatan