STATUS PASIEN

IDENTITAS
A. Identitas Pasien
Nama Pasien

: An. G

Umur

: 3 tahun 4 bulan

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Alamat

: Bukit Teratai, Tembalang

Tanggal masuk RS

: 3 April 2013

Nomor RM

: 24.97.73

B. Identitas Orang Tua

Nama
Umur
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Perkawinan

Ayah
Tn. L
28 tahun
Islam
SMA
Swasta
Pertama

Ibu
Ny. A
26 tahun
Islam
SMA
Ibu rumah tangga
Pertama

ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis dengan ibu pasien pada
tanggal 4 April 2013 pukul 15.00 WIB.
A. Keluhan Utama
Demam
B. Keluhan Tambahan
Muntah, pusing, perut sakit
C. Riwayat Penyakit Sekarang
-

Sebelum masuk Rumah sakit :

4 hari SMRS, pasien mengeluh demam, demam dirasakan tinggi mendadak dan
terus-menerus. Demam turun jika diberi obat penurun panas, kemudian naik
lagi setelah beberapa saat. Pasien tidak kejang, maupun menggigil.

2 hari SMRS, ibu mengatakan anak masih demam. Anak mengeluh nyeri sekitar
mata, dan bintik-bintik merah pada tangan dan kaki. Tidak ada keluhan
mimisan, gusi berdarah, dan muntah warna merah. Keluhan batuk, pilek, sesak
nafas, dan mencret disangkal.

1 hari SMRS, mengeluh nyeri perut dirasakan di uluhati, sakit kepala, kelopak
mata bengkak, dan muntah 1 kali isi makanan, tidak nyemprot, muntah
sebanyak 1/3 gelas belimbing. Anak lebih nyaman miring ke kanan, nafsu
makan dan minum menurun. BAK jarang dalam satu hari hanya 3-4 kali, setiap
BAK gelas belimbing, warna kekuningan, dan BAB lancar seperti biasa,
BAB seperti petis disangkal. Ibu mengatakan kaki dan tangan anak tidak pernah
teraba dingin.

Pasien menyangkal nyeri otot, nyeri sendi, nyeri tulang, dan riwayat mudah
lebam jika terbentur. Karena khawatir ibu pasien membawa anaknya ke RSUD
kota Semarang, serta disarankan oleh Dokter jaga UGD untuk rawat inap.

Sesudah masuk Rumah Sakit :

1 hari perawatan di Rumah Sakit. Keluhan demam masih sama. Tidak disertai
menggigil, mengigau, maupun kejang. Anak masih tampak lemas, pusing dan
nyeri perut masih dirasakan. Nafsu makan dan minum mulai membaik. BAK
mulai sering 6-7 kali sehari, setiap BAK 1/3 gelas belimbing, BAB lancar, tidak
seperti petis. Anak mimisan 2 kali, sebanyak sendok teh dan berhenti sendiri.
Anak tidak pernah mengalami benturan di daerah kepala dan hidung, anak juga
tidak mengorek-ngorek hidung sebelumnya. Anak lebih cenderung tidur miring

ke kanan.
2 hari perawatan di Rumah sakit, demam sudah mulai turun. Anak mulai
tampak aktif, pusing mulai berkurang, nyeri perut masih dirasakan. Nafsu
makan dan minum membaik seperti biasa. BAK sudah lebih sering 7-8 kali
sehari, dan BAB lancar. Anak tidak mimisan lagi.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya. Riwayat mondok di rumah sakit
sebelumnya disangkal.
Penyakit
Umur
Diare
Pernah
Otitis
Disangkal
TBC
Disangkal
Batuk
Pernah
Alergi
Disangkal
E. Riwayat Penyakit Keluarga

Penyakit
DBD
Typhoid
Cacingan
Kejang
Operasi

Umur
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal

Tidak ada keluarga pasien yang mengalami hal yang sama. Tetangganya seminggu
yang lalu dirawat di rumah sakit karena demam berdarah.
F. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Anak pertama dari ibu P1A0 hamil 39 minggu, ANC teratur di bidan. Satu kali setiap
bulan sampai usia kehamilan 8 bulan dan setiap minggu ketika memasuki usia
kehamilan 9 bulan. Riwayat keguguran (-). Ibu pasien tidak pernah meminum obatobatan maupun jamu-jamuan selama kehamilan. Obat yang diminum selama kehamilan
adalah vitamin dan tablet penambah darah. Pasien lahir spontan dibantu oleh bidan.
Waktu lahir langsung menangis dan tidak biru. Tidak ada kelainan bawaan. Berat badan
pasien ketika lahir 3200 gram, panjang badan lahir 48 cm, lingkar kepala dan lingkar
dada saat lahir ibu lupa.
Kesan : Riwayat kehamilan dan persalinan baik.
G. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
Pertumbuhan
Berat badan lahir 3200 gram, panjang badan lahir 48 cm, lingkar kepala dan lingkar
dada ibu tidak ingat. Berat badan sekarang 17 kg, tinggi badan sekarang 100 cm.
Pertumbuhan gigi

: 7 bulan

Perkembangan
Motorik Kasar :

Miring

: 3 bulan

Tengkurap

: 4 bulan

Duduk

: 6 bulan

Merangkak

: 8 bulan

Berdiri

: 11 bulan

Berjalan

: 12 bulan

Berlari

: ibu lupa

Motorik Halus :

Memegang benda

: 4 bulan

Komunikasi dan Bahasa:

Senyum

: 1 bulan

Berbicara

: 14 bulan

Kognitif :
3

Menatap obyek

: 2 bulan

Saat ini anak berusia 3 tahun 4 bulan. Tidak ada gangguan perkembangan
mental dan emosi.
Kesan : Riwayat pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai dengan umur.
H. Riwayat Imunisasi Dasar
Jenis Imunisasi
Umur Pemberian
BCG : 1 kali
0 bulan (scar (+) di lengan kanan atas)
Hepatitis B : 4 kali
0, 2, 4, 6 bulan; Booster (-)
Polio : 4 kali
0, 2, 4, 6 bulan; Booster (-)
DPT : 3 kali
2, 4, 6 bulan; Booster (-)
Campak : 1 kali
9 bulan
Kesan : Riwayat imunisasi dasar lengkap sesuai umur.
I. Riwayat Makan dan Minum
Umur (bulan)
02
24
46
68
8 10
10 12

ASI / PASI
ASI
ASI
ASI
ASI & PASI
ASI & PASI
ASI & PASI

Buah/Biskuit
Pisang
Pisang
Pisang

Bubur Susu

Nasi Tim
-

Umur diatas 1 tahun

JENIS MAKANAN
FREKUENSI DAN JUMLAH
Nasi / pengganti
3x / hari
Sayur
1x / hari
Daging
2x / minggu, 1 potong
Telur
4x / minggu, 1 butir
Ikan
1x / minggu, 1 potong
Tahu
2-3x / minggu, 1 potong
Tempe
2-3x / minggu, 1 potong
Susu
Susu 3x / minggu, 1 gelas ( 250 cc),
Kesan : Riwayat makan dan minum cukup
J. Riwayat Keluarga Berencana
Ibu pasien mengikuti program keluarga berencana, yaitu KB suntik 3 bulan.
K. Riwayat Sosial Ekonomi
Ayah pasien merupakan karyawan swasta dengan penghasilan Rp. 1.700.000,perbulan. Ibu pasien seorang ibu rumah tangga. Menanggung 1 orang anak. Biaya
pengobatan menggunakan biaya sendiri.
Kesan: sosial ekonomi kurang.
Data keluarga
4

Ayah
1
28 tahun
Sehat

Perkawinan ke
Umur
Keadaan Kesehatan

Ibu
1
26 tahun
Sehat

L. Riwayat Perumahan dan Sanitasi Lingkungan

Kepemilikan rumah

: Rumah sendiri.

Keadaan rumah

: Dinding batu bata, lantai ubin dan beratap genting. Memiliki

2 kamar tidur, 1 kamar mandi, 1 ruang tamu, dan 1 dapur.
Limbah buangan ke selokan dan septic tank. Ventilasi dan
pencahayaan rumah cukup. Sumber air berasal dari air tanah.

Keadaan Lingkungan

: Jarak antara rumah satu dengan lainnya berdekatan. Tetangga

ada yang menderita DHF dan dirawat di rumah sakit

Kesan : Riwayat perumahan baik.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 4 April 2013 pukul 15.35 WIB.
A. Status Generalis
Kesan Umum

: Compos mentis, tampak sakit sedang, kurang aktif, tanda

perdarahan spontan (+), gizi baik.

Tanda Vital
Tekanan darah

: 100/60 mmHg

Nadi

: 88 x/menit

Pernafasan

: 30 x/menit

Suhu

: 37,3 C

Nadi

: Isi dan tekanan cukup

Status Internus:
Kepala

: Mesocephali, rambut tebal, tumbuh merata tidak mudah dicabut

Mata

: Oedem palpebra (+/+), Konjungtiva anemis (-/-), refleks cahaya (+/

+), pupil isokor (diameter 3 mm.)

Telinga

: Normotia, sekret (-/-), serumen (-/-).

Hidung

: Normotia, nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), epistaksis (+/+)

Mulut

: Bibir kering (-), bibir sianosis (-), stomatitis (-), Gusi berdarah ( - )

Tenggorok

: Faring hiperemis (-), tonsil T1/T1, kripte melebar (-), detritus (-)

Leher

: Simetris, pembesaran kelenjar getah bening (-).

5

Thorax

: Simetris (+), retraksi (-).

Paru-paru
Inspeksi

: Pergerakan dinding dada dextra tertinggal dari yang sinistra.

Palpasi

: Sterm fremitus dextra lebih lemah dari sinistra.

Perkusi

: Redup di lapang paru kanan, sonor di lapang paru kiri.

Auskultasi : Suara nafas vesikuler (+/+) melemah pada lapang paru dextra, ronkhi
(-/-), wheezing ( -/-), hantaran (-/-).
Jantung
Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: ictus cordis teraba pada sela iga V 1-2 cm medial garis linea
midklavikularis sinistra.

Perkusi

: Batas atas

: ICS II linea parasternalis sinistra

Batas pinggang : ICS III linea parasternalis sinistra

Batas kanan

: ICS V linea sternalis sinistra

Batas kiri

: ICS V 2 cm media linea midclavicula sinistra

Auskultasi : BJ I dan II normal, mumur (-), gallop (-).

Abdomen
Inspeksi

: Datar, supel.

Auskultasi : Bising usus (+) normal.

Perkusi

: timpani (+) seluruh lapang kuadran.

Palpasi

: Supel, hepar dan lien tidak teraba membesar, nyeri tekan epigastrium
(+), defans muskuler (-).

Genital

: Laki-laki, fimosis (-), dalam batas normal.

Rektal

: Anus (+), dalam batas normal.

Ekstremitas
Superior
-/-/-/-/<2"

Akral Dingin
Akral Sianosis
Edema
Petechie
Capillary Refill Time
Kulit

Inferior
-/-/-/-/<2"

: petechie (+) pada kedua lengan dan tungkai.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal

Pemeriksaan

Hasil

Nilai normal

03/04/13

Hematologi rutin
Leukosit
Hb
Ht
Trombosit
Hematologi lengkap
LED 1 jam
Diff Count:
-

E
o
si
n
o
fi
l

B
a
s
o
fi
l

N
e
u
tr
o
fi
l

L
i
m
f
o
si
t

M
o
n
o
si
t

4.100 /l
12.7 g/dl
38.80 %
93000 /l

5000 10000
11 13
33 38
150000 400000

10 mm/jam

0-15

2.3 %
0.8 %
45.5 %
46.0 %
5.4 %

2-4
0-1
50.0-70.0
25.0-40.0
2.0-8.0

Kesan : terdapat Leukopenia, hemokonsentrasi, trombositopenia,

limfositosis relatif.
Faeces lengkap
Makroskopis
Warna
Coklat
7

Konsistensi
Lembek
Bau
Khas
Lendir
Negatif
Darah
Negatif
Mikroskopis
Protein Faeces
Negatif
Karbohidrat
Negatif
Lemak
Negatif
Leukosit
0-1
Eritrosit
0-1
Amoeba
Negatif
Telur cacing
Negatif
Jamur
Negatif
pH
7
Darah samar
Negatif
Kesan : tampak morfologi normal
Urine lengkap
Makroskopis
Warna
Kekeruhan
Ph
Jamur
Protein
Reduksi

04/04/13

Kuning
Jernih
7,1
Negatif
Negatif
Negatif
0-1 / LPB
1.1 / LPB
Negatif
0-2 / LPB
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

Mikroskopis
Leukosit
Eritrosit
Silinder
Ephitel
Kristal
Amorf
Bakteri
Trikhomonas
Lain-lain
Kesan : tampak morfologi normal
Hematologi rutin
Leukosit
5.300 / l
Hb
12.5 g/dl
Ht
39.30 %
Trombosit
87.000 l
Kesan : terdapat hemokonsentrasi, trombositopenia.

Pemeriksaan Foto Thorak RLD

Lembek
Negatif
Negatif
Negatif
RNF
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

4.8 7.8
Negatif
Negatif

Negatif

5000 10000
11 13
33 38
150000 400000

Rontgen thorak : tampak kesuraman homogen pada laterobasal hemothorak kanan.

Kesan : efusi pleura, PEI 8 %.
Status Antropometri
Berat badan

: 17 kg

Tinggi badan

: 100 cm

Pemeriksaan status gizi ( Z score )

WAZ = ( BB median ) / SD = ( 17 15 ) / 1.7 = 1.2 (Normal)
HAZ = ( TB median ) / SD = ( 100 98.6 ) / 3.9 = 0.4 (Normal)
WHZ = ( BB median ) / SD = ( 17 15.2 ) / 1.2 = 1.5 (Normal)
Kesan : baik / normal.
RESUME
Pasien anak laki-laki umur 3 tahun 4 bulan, 17 kg, datang ke IGD RSUD kota
Semarang dengan keluhan utama demam sejak 4 hari SMRS. Pasien mengalami demam tinggi
mendadak, berlangsung terus-menerus sepanjang hari. Demam turun dengan obat penurun
panas, kemudian demam naik lagi. Pasien tidak mengigau, menggigil, maupun kejang. 1 hari
SMRS, mengeluh nyeri daerah epigastrium, sakit kepala, kelopak mata bengkak, dan muntah 3
kali isi makanan, tidak nyemprot, setiap kali muntah sebanyak 1/3 gelas belimbing. Anak lebih
nyaman miring ke kanan, nafsu makan dan minum menurun. BAK hanya 3-4 kali sehari, setiap
BAK gelas belimbing, warna kekuningan, dan BAB lancar seperti biasa, tidak seperti petis.
Ibu mengatakan kaki dan tangan anak tidak pernah teraba dingin. Tidak ada keluhan batuk,
pilek, sesak nafas, dan mencret. Pada kedua lengan dan tungkai terdapat bintik-bintik merah.
Tidak ada mimisan, dan gusi berdarah. Satu hari perawatan di RS, masih demam dan nyeri
perut epigastrium, anak mimisan 2 kali, sebanyak sendok teh dan berhenti sendiri. Anak

tidak pernah mengalami benturan daerah kepala dan hidung, dan tidak mengorek hidung
sebelumnya. Anak tampak cenderung tidur miring ke kanan. Nafsu makan dan minum mulai
membaik. BAK 6-7 kali sehari, setiap BAK 1/3 gelas belimbing, BAB lancar, tidak seperti
petis. Dua hari perawatan di Rumah sakit, demam sudah mulai turun. Anak mulai tampak aktif,
pusing mulai berkurang, nyeri perut masih dirasakan. Nafsu makan dan minum membaik
seperti biasa. BAK lebih sering 7-8 kali sehari, dan BAB lancar. Anak tidak mengalami
mimisan lagi.
Pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis, kesan umum tampak sakit
sedang, kurang aktif, tanda perdarahan spontan (+), gizi baik. Tekanan darah 100/60 mmHg,
nadi 88 x/menit, pernafasan 30 x/menit, suhu 37,4 C, nadi Isi dan tekanan cukup. Bintik
merah pada kedua lengan dan tungkai, terdapat oedem palpebra kedua mata, dan epistaksis.
Pemeriksaan thorak ditemukan pergerakan dinding dada dextra tertinggal dari sinistra, sterm
fremitus dextra lebih lemah dari sinistra, redup di lapang paru kanan, suara nafas vesikuler
melemah pada lapang paru dextra. Pemeriksan abdomen terdapat nyeri tekan epigastrium.
Pemeriksaan penunjang:
1. Laboratorium : Leukopenia, trombositopenia, dan hemokonsentrasi, limfositosis relatif.
2. Rontgen thorak : tampak kesuraman homogen pada laterobasal hemothorak kanan.
Kesan : efusi pleura, PEI 8 %.
Status antropometri dengan kesan gizi baik.
DIAGNOSA BANDING KERJA
Febris 4 hari:
dd/

Virus: - DHF grade II

- DHF grade III
- Demam Dengue
- Demam Chikungunya
- ISPA
Bakteri : - ISK
Gizi baik

DIAGNOSA SEMENTARA
I.

DHF grade II

II.

Gizi baik

10

PENATALAKSANAAN

Infuse RL 7 tpm ??
BB 15 kg 17 cc x 5 = 85 cc/jam
Makro : (85 cc x 5) / 60 = 7.08 7 tpm)

Inj. Vit C 1 x 100 mg iv

PO - Paracetamol 3 x 100 mg (bila t > 380 C)

- Sukralfat syr 3 x I cth

DIET
Kualitatif

: 3x lunak (tidak pedas dan asam)

Minum banyak (cairan elektrolit, air putih, jus buah)

BBI

: 14 kg

Total kalori

: 1500 kkal/hari.

Total protein : 28 gram / hari

PROGRAM

Evaluasi KU dan TTV setiap 3 jam.

Evaluasi darah rutin setiap 6 jam.

Awasi tanda-tanda perdarahan, syok, dan overload cairan setiap 6 jam.

PROGNOSIS

Ad vitam

: ad bonam

Ad fungsionam

: ad bonam

Ad sanasionam

: ad bonam

USULAN

Laboratorium darah rutin serial (Hb, Ht, Leukosit, Trombosit)

Pemeriksaan serologi dengue (IgM, IgG)
Benzidin test

NASEHAT
Di Rumah:

Melakukan 3M+

11

O menguras tempat penampuangan air.

O menutup tempat penampungan air.
O mengubur barang-barang bekas.
O Proteksi diri dan keluarga dari gigitan nyamuk (tidak menggantung pakaian,
tidur menggunakan kelambu, serta menggunakan lotion anti nyamuk).

Abatisasi : pada bak atau tempat penampungan air yang sulit dikuras, dapat ditaburkan
bubuk abate yang dapat membunuh jentik. Bubuk abate dapat dibeli di apotek.

Istirahat yang cukup dan banyak minum.

12