Anda di halaman 1dari 4

Lampiran 1 : Inform Consent

INFORM CONSENT
PERBEDAAN PENGARUH AKUT MENGKONSUMSI
MINUMAN BERENERGI TERHADAP TEKANAN DARAH DAN NADI
OLAHRAGAWAN DAN NONOLAHRAGAWAN PADA MAHASISWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
MALAHAYATI ANGKATAN 09
TAHUN 2012
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

Umur

menyatakan telah mengerti prosedur penelitian Perbedaan Pengaruh Akut


Mengkonsumsi Minuman Berenergi Terhadap Tekanan Darah Dan Nadi Olahragawan
Dan Nonolahragawan Pada Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Malahayati
Angkatan 2009 Tahun 2012 dan bersedia menjadi subjek penelitian.
Bandar Lampung,...2013
Peneliti

( Asep Mukhlas )

Lampiran 2 : Lembar Persetujuan Responden

Responden

LEMBAR PERSETUJUAN

Sehubungan dengan penelitian Asep Mukhlas yang berjudul Perbedaan Pengaruh


Akut Mengkonsumsi Minuman Berenergi Terhadap Tekanan Darah Dan Nadi
Olahragawan Dan Olaharagawan Pada Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas
Malahayati Angkatan 2009 Tahun 2012, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NPM :
Usia :
Telah memahami penjelasan dari peneliti dan bersedia menjadi responden dalam
penelitian tersebut.
Demikian surat pernyataan ini saya buat.

Bandar Lampung,.....................
Reponden,

(...................................)

Lampiran 3 : Kuesioner Penelitian

PERBEDAAN PENGARUH AKUT MENGKONSUMSI


MINUMAN BERENERGI TERHADAP TEKANAN DARAH DAN NADI
OLAHRAGAWAN DAN NONOLAHRAGAWAN PADA MAHASISWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
MALAHAYATI ANGKATAN 09
TAHUN 2012
A. Data Umum
1. Nama

2. Umur

B. Anamnesis
1. Apakah anda sedang mengkonsumsi obat obatan seperti obat batuk, obat
sakit kepala, obat flu :
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anda sedang menderita penyakit jantung :
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah anda sedang menderita penyakit paru ( asma / infeksi saluran
pernafasan) :
a. Ya
b. Tidak

4. Apakah anda sedang menderita penyakit ginjal

a. Ya
b. Tidak
5. Apakah anda sedang menderita penyakit diabetes mellitus :
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah anda sedang menderita hipertensi :
a. Ya
b. Tidak
C. Data Penelitian Tekanan darah
1. Sebelum Perlakuan
a. Tekanan darah

:..mmHg

2. Menit ke 10
a. Tekanan darah

:..mmHg

3. Menit ke 20
a. Tekanan darah

:..mmHg

4. Menit ke 30
a. Tekanan darah

:..mmHg

D. Data penelitian Denyut nadi


1. Nadi awal : x/menit
2. Nadi menit ke 1 : ... x/menit
3. Nadi menit ke 3 : x/menit
4. Nadi menit ke 5 : .... x/menit