Anda di halaman 1dari 8

Borang Portofolio

Nama Peserta :

dr. fernaldi anggadha

Nama Wahana

Rumah Sakit Krakatau Medika

Topik :

Diare akut dehidrasi ringan

Tanggal Kasus :

22 agustus 2016

Nama Pasien :

An. RS

Tanggal Presentasi :
Tempat Presentasi :

Nomor RM :

00066829

Pendamping :

dr. Devy Anugrah

Rumah Sakit Krakatau Medika

Objektif Presentasi :
Keilmuan

Keterampilan

Penyegaran

Diagnostik

Manajemen

Masalah

Neonatus

Remaja

k
Anak BAB cair sejak 2 hari SMRS

Deskripsi :
Tujuan :

Istimewa
Dewas

Lansi

- Mengobati keluhan yang dirasakan


- Mencegah perburukan dehidrasi
Kasus
Tinjauan Pustaka
Riset

Bahan
Bahasan :
Cara

Dis Presentasi

Membahas :
Data Pasien
NamaKlinik

Ana

Bayi

kusi
Nama :
:

Rumah

Sakit

dan

Diskusi
An. RS
Krakatau Telp :

Tinjauan Pustaka

Email
No. Reg:

Bumil

Audit
Pos
00066829
Terdaftar sejak :

Medika
Data Utama untuk bahan diskusi :
1 Diagnosis / Gambaran Klinis :
Pasien BAB cair 10 x sehari sejak 2 hari SMRS. konsistensi cair lebih banyak dari
ampasnya. Tiap BAB 150 cc. Warna BAB kuning, berbau asam, tidak berlendir, dan
tidak berdarah. Mencret didahului panas yang perlahan meningkat. Ibu pasien
memberinya obat sanmol sirup, panas turun kemudian panas lagi. Pasien tidak muntah

dan tidak kejang. Pasien tidak sedang batuk ataupun pilek sebelumnya. Pasien minum
lebih banyak dari biasanya. Terakhir BAK 1 jam SMRS.
2. RiwayatPengobatan : 3. Riwayat Kesehatan/Penyakit : belum pernah mengalami BAB cair sebelumnya.
4. Riwayat Keluarga : tidak terdapat anggota keluarga yang mengalami BAB cair

5. Riwayat Pekerjaan : 6. Lain-lain: Ibu mengaku imunisasi dasar lengkap


Daftar Pustaka :
1. Juffrie. dan Nenny Sri Mulyani. Modul Pelatihan Diare edisi
pertama. Jakarta : UKK Gastro-Hepatologi IDAI. 2006. hal 8-20
2. Subiyanto, dan Reza Gunadi Ranuh. Pedoman Diagnosis dan
Tatalaksana Gastroenterologi. Surabaya : Bagian Ilmu Kesehatan
Anak FK UNAIR/ RSU Dr. Sutomo. 2006. hal. 53-62
3. Departemen Kesehatan. Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik.
Pedoman Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit Rujukan
Pertama Kabupaten/Kota.

Jakarta: Departemen Kesehatan RI.

2008. hal 132-142.


4. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Standar Pelayanan Kesehatan Anak Edisi I. Jakarta :
IDAI;2004. 49 -53.
5. Juffrie. Sri Supar Yati, Hanifa Oswari,

Sjamsul Arief, Ina Rosalina,

Nenny Sri Mulyani. Buku Ajar Gastroenterologi-Hepatologi.


Jakarta : Badan Penerbit IDAI. 2010. hal 96-118
Hasil Pembelajaran :
1. Diagnosis diare akut dehidrasi ringan sedang
2. Tatalaksana diare akut dehidrasi ringan - sedang

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio :


1. Subyektif :
Pasien BAB cair 10 x sehari sejak 2 hari SMRS.

konsistensi cair lebih banyak dari

ampasnya. Tiap BAB 150 cc. Warna BAB kuning, berbau asam, tidak berlendir, dan tidak
berdarah. Mencret didahului panas yang perlahan meningkat. Ibu pasien memberinya obat
sanmol sirup, panas turun kemudian panas lagi. Pasien tidak muntah dan tidak kejang.
Pasien tidak sedang batuk ataupun pilek sebelumnya. Pasien minum lebih banyak dari
biasanya. Terakhir BAK 1 jam SMRS. Muntah -. Ibu mengaku bila anak menangis, lebih
sedikit dari biasanya.
2. Objektif :
Tanda vital
ku

: tampak sakit sedang

kesadaran

: compos mentis

frekuensi nadi

: 120 x/mnt

frekuensi pernafasan

: 30 x/mnt

suhu

: 36,6 c

BB

: 14 kg

Pemeriksaan fisik
1. Mata
Tampak cekung, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/2. Hidung
Nafas cuping hidung 3. Mulut
Mukosa mulut kering
4. Leher
Tidak teraba pembesaran KGB
5. Thoraks Depan
Inspeksi : Penggunaan otot bantuan nafas (-)/(-),bentuk dada
normal, pelebaran sela iga (-)/(-), tumor (-)/(-), skar (-),spider
naevi (-), pergerakan kedua paru simetris saat statis dan dinamis, pola

pernapasan normal
Palpasi : massa (-)/(-), emfisema subkutis(-)/(-), ekspansi dada

simetris, , pelebaran sela iga (-)/(-)


Auskultasi : Suara nafas vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronki (-/-)
6. Jantung
Inspeksi : Pulsasi ictus cordis terihat jelas
Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba 2 jari medial dari linea
midklavikulasinistra ICS V, thrill (-)

Auskultasi : BJ I-II reguler normal, murmur (-), gallop(-)


7. Abdomen
Inspeksi : simetris, datar, striae (-), skar (-), penonjolan (-), bekas operasi (-),

kaput medusa (-)


Auskultasi : BU (+) meningkat
Palpasi : supel, turgor kembali 2 detik, nyeri tekan epigastrium (-), massa (-),

hepar dan lien tidak teraba


Perkusi : timpani, shifting dullnes (-), undulasi (-),
8. Ekstremitas
Akral teraba hangat, sianosis (-), CRT < 3 detik, edema (-)/(-)
9. Status dehidrasi
Keadaan umum/kesadaran
: rewel/composmentis
Mata
: agak cekung
Mulut
: mukosa lembab ; kehausan
Turgor
: kembali 2 detik
Buang air kecil
: 1 jam SMRS
Pemeriksaan Penunjang

Hemoglobin

Hematokrit : 33.0%

Leukosit

: 9.000

Trombosit

:243.000

: 11,2

GDS
: 134
3. Assessment :
Diagnosis pada pasien adalah diare akut dengan dehidrasi ringan sedang. Diagnosis
ini memenuhi syarat diagnosis diare yang meliputi tiga hal yaitu, presistensi, status dehidrasi
1

Batasan diare adalah buang air besar lebih dari 3 kali dalam 24 jam dengan
konsistensi lebih lembek atau encer dari biasanya. Pada pasien ini, dalam anamnesis
didapatkan data pasien BAB cair dengan frekuensi 10x sejak 2 hari sebelum masuk rumah
sakit. Dengan data ini diagnosis diare sudah dapat ditegakkan.2
Untuk Presistensi diare pada pasien ini masuk dalam kategori diare akut. diare akut
adalah diare yang terjadi dalam waktu kurang dari 7 hari. Pada pasien ini diare terjadi 2 hari
sebelum masuk rumah sakit dan pada hari ke tujuh diare, ketika pasien sudah dirawat BAB

sudah mulai padat, berampas dengan frekuensi 2 kali sehari, sehingga diare sudah berhenti
kurang dari 7 hari. Pada kasus ini diare akut dapat ditegakan.2
Untuk status dehidrasi pada pasien ini masuk dalam status dehidrasi ringan sedang.
Dimana penilaian derajat dehidrasi dapat dilakukan dengan tabel berikut3:
Derajat

Tanpa dehidrasi

dehidrasi

Dehidrasi

ringan Dehidrasi berat

sedang

Keadaan umum

Baik,

(>10% BB)

(5-10% BB)
kompos Rewel gelisah

mentis

Letargi, lemah,
kesadaran
menurun,nadi
dan napas cepat

Rasa haus

Minum normal

Minum
lahap

Kelopak mata
Mulut
Kulit

Urin

Normal
Basah
Normal

Normal

dengan Tidak
minum,

mau
malas

minum
Mata cekung
Mata cekung
Kering
Sangat kering
Turgor
kembali Turgor kembali
lambat

sangat lambat (>

Berkurang

2 detik)
Tidak ada

Pada anamnesis didapatkan data bahwa sejak 2 hari yang lalu, pasien terlihat rewel.
Jika pasien menangis air mata berkurang dan pasien tampak kehausan. Data anamnesis ini
diperkuat dengan data pemeriksaan fisik yang mendapatkan bahwa keadaan umum pasien
rewel. Mata cekung, produksi air mata berkurang. Mukosa mulut lembab, tampak kehausan
dan turgor kembali lambat.
TATALAKSANA
Tatalaksana pada pasien ini harus disesuikan dengan 5 pilar tatalaksana pada pasien
diare akut.1
1. Rehidrasi
Pedoman tatalaksan rehidrasi pada diare dapat dilihat pada tabel berikut:
Derajat

Dehidrasi,

% Rehidrasi

Penggantian cairan

defisit
Tanpa dehidrasi
(<5% BB)
Ringan sedang
(5-10% BB)
Berat
(> 10% BB)

Tidak perlu

10 ml/kg tiap diare


2-5 ml/kg tiap muntah
CRO 75 ml/kg/3 jam
10 ml/kg tiap diare
2-5 ml/kg tiap muntah
Cairan intravena:
10 ml/kg tiap diare
<12 bulan: 30ml/kg/1 2-5 ml/kg tiap muntah
jam kemudian 70ml/kg/5
jam
>12 bulan : 30ml/kg/30
menit

kemudia

70

ml/kg/2 jam.
Cara memberikan cairan rehidrasi oral adalah berikan minum sedikit demi
sedikit. Berikan oralit formulasi baru (osmolalitas rendah) satu sendok teh pada bayi
di bawah dua tahun setiap 1-2 menit. Untuk anak yang lebih besar berikan beberapa
teguk dari gelas. Bila anak muntah, tunggu 10 menit, kemudian berikan cairan lebih
lama (misalnya 2-3 menit).1
Pada pasien ini Rehidrasi dilakukan dengan IVFD RL 75 cc/kgbb selama 3
jam serta asupan oral yang tetap berlanjut. Untuk dehidrasi ringan sedang rehidrasi
oral adalah pilihan utama. Pada rehidrasi ringan sedang dilakukan rehidrasi intravena
bila asupan oral tidak adekuat karena anak tidak mau minum atau anak muntah. pada
pasien ini terdapat mual dan muntah sehingga pada pasien ini indikasi untuk rehidrasi
melalui intravena dapat diberikan. Pada pasien ini berat badan pasien 14 kg, sehingga
kebutuhan cairan pengganti pasien adalah 1000 cc selama 3.
2. Jaga Asupan
Asupan makanan perlu dipertahankan seperti pada saat anak sehat. Hal ini
dimaksudkan untuk mengganti nutrisi yang hilang serta untuk menghindari terjadinya
gizi buruk. Adanya peningkatan nafsu makan menandakan fase kesembuhan. ASI
diberikan lebih sering pada semua jenis diare. Anak umur 6 bulan ke atas diberi
makanan tambahan selain ASI seperti sebelum sakit.1
3. Zinc
Pemberian zinc
dilakukan selama 10 samapi 14 hari berturut-turut.
pemberian seperti ini, telah terbukti mencegah berulangnya diare 2-3 bulan. Nafsu
makan pada anak juga dapat kembali dengan pemberian zinc.1
Dosis pemberian zinc pada yang dianjurkan oleh WHO dan UNICEF pada

tahun 2004 adalah pada bayi kurang dari 6 bulan dengan dosis 10 mg. Dan pada
anak pada usia di atas 6 bulan sebanyak 20 mg per hari.5
Pemberian zinc karena umur pasien adalah 2 tahun maka dosis pemberian zinc
pada pasien ini adalah 20 mg per hari selama minimal 10 hari.
4. Antibiotik
Terapi antibiotik pada kasus diare dipertimbangkan bila ada tanda tanda
infeksi bakteri.
5. Edukasi
Edukasi orang tua atau pengasuh cara pemberian rehidrasi di rumah. Selain itu
faktor prilaku yang dapat memicu diare perlu juga untuk diketahui oleh orang tua. Ibu
Pasien perlu memperhatikan kebersiah peralatan minum pada anak. dan menjaga
kebersihan termasuk mengganti popok ketika sudah basah ataupun terkena feses.
Nasihati ibu untuk kembali segera ke rumah sakit bila ada demam, tinja
berdarah, muntah berulang,

makan atau minum yang sedikit,sangat haus, diare

makain sering atau belum membaik dalam waktu 3 hari.1


PROGNOSIS
Prognosis pada pasien ini secara umum adalah baik. Dengan tatalaksana yang baik
prognosis pada pasien ini baik, tidak mengancam kematian (ad vitam), terjadinya penurunan
fungsi organ atau sistem (ad fungsionam) terutama sistem pencernaan dapat ditanggulangi
dengan baik. Pada tingkat kekambuhan (ad sanationam), prognosis pada pasien ini masih
meragukan. Pada Pasien diare akut yang ditatalaksana dengan zinc dapat mencegah
kekambuhan sampai 3 bulan.
4. Plan :

Diagnosis

-diare akut dehidrasi ringan sedang


Pengobatan
IVFD RL 1000 cc dalam 3 jam
Konsultasi = Pasien dikonsultasikan ke dokter Anak, advice :
IVFD RL 1000 cc dalam 3 jam

Zink syrup 1 x 20 mg

Sanmol syrup 3 x 1 cth bila demam


Ceftriaxon 1 x 1gram