NOTA: Traduccin libre por el equipo de EPM International Ergonomcis School de habla
hispana.
1 Introduccin
Una vez que se tiene una sospecha clnica, es necesario o deseable realizar exmenes fsicos y
pruebas instrumentales, con posible derivacin a un especialista (ortopdico, fisiatra, neurlogo).
La semiologa clnica de la tendinopatia ofrece mayor informacin que la del sndrome de
atrapamiento (pej. Sndrome del tnel del carpo). De hecho, la negatividad de las maniobras de
evocacin de dolor permite excluir un patologa del tendn y su distribucin por segmento o por
lo menos argumentar a favor de una etapa temprana de la alteracin, por supuesto, en la presencia
de sntomas significativos.
Para los sndromes de atrapamiento, en cambio, la negatividad de las maniobras, que se
discutir ms adelante, no permite excluir la presencia de patologas.
Las tcnicas instrumentales disponibles para el diagnstico de la tendinitis son las tcnicas de
"imagenologa", tales como la ecografa y la resonancia magntica (Gagey et al.1991,
Hannesschlager et al.1989, Wang et al 1994, Yu 1994).
La ecografa de los tendones es muy til para documentar la presencia de edema, calcificaciones
o retraccin; la RM se puede utilizar en aquellos casos en que, ante la sospecha clnica importante,
no hubo alteraciones significativas en el ultrasonido, o para estudiar tendones no accesibles por
ultrasonido o cuando se sospecha una lesin de ubicacin diferente a la del tendn (Beltran et al
1990).
En el estudio de los sndromes de atrapamiento el examen de ultrasonido y en particular para los
sndromes canaliculares, permite documentar la magnitud y el origen de la compresin del nervio
afectado (Buchenberger et al 1992): es por lo tanto capaz de detectar incluso las etapas iniciales de
sndrome de atrapamiento.
La prueba electrofisiolgica de superficie permite el estudio de la velocidad de conduccin de
los nervios sensoriales y motores perifricos, as como la identificacin del sitio de atrapamiento.
En particular, en la experiencia clnica de diversos autores se detectaron varios casos de pacientes
con compresin del nervio mediano ecogrficamente demostrado, pero sin alteraciones
electrofisiolgicas.
Han sido propuestas por diversos autores muchas tcnicas de diagnstico por imgenes para los
sndromes de atrapamiento, como la termografa, las pruebas de sensibilidad a la vibracin y la
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discriminacin tctil; sin embargo, no existe un consenso unnime en la literatura sobre el valor
real de estas. (Jetzer 1991, Meyers et al 1989, Tchou et al 1992,Winn et al 1990).
1.2 El examen objetivo y la orientacin diagnstica de los trastornos musculoesquelticcos de
Miembros Superiores MMSS.
Aqu se va a discutir la interpretacin de los resultados basados en la revisin sistemtica de los
sntomas con el fin orientar el procedimiento de diagnstico. Tambin se describen las maniobras
clnicas especficas, que han sido elegidas con base en la prctica especializada debido a su
facilidad en la aplicacin e interpretacin. Se debe tener en cuenta que su aplicacin es
principalmente en la vigilancia de la salud y no en el campo del estudio especializado (Occhipinti
et al 1996). Los criterios para la seleccin de las maniobras para la investigacin clnica e
instrumental, tambin se bas en la evaluacin de la sensibilidad, especificidad, valores predictivos
positivo y negativo, respectivamente disponibles en la literatura.
Para diversas enfermedades de inters se discutirn las indicaciones de las pruebas
instrumentales y la utilizacin del conocimiento especializado adecuado (fisiatra, ortopedia,
neurologa). Se presenta la forma como se debe direccionar la historia clnica y los resultados de la
valoracin clnica, con ilustraciones referente a las maniobras que deben realizarse.
1.2.1 La tendinitis del hombro.
La sospecha de tendinitis del hombro se produce cuando el dolor se presenta (al movimiento o
levantamiento contra gravedad) en los ltimos doce meses. La asociacin con el dolor en reposo
indica una etapa ms avanzada de la tendinitis. No se recomienda el examen clnico si el desarrollo
de los sntomas es episdico y con remisin de los sntomas por mas treinta das: en este caso, si el
sujeto supera el umbral anamnsico se debe nuevamente comprobar tras un periodo de seis meses o
se debe recomendar la consulta al mdico en caso de que se presente una fase de reagudizacin.
Se hace hincapi en la valoracin clnica en el caso de dolor continuo, dolor episdico o dolor
relacionado con una causa especfica desencadenante. El episodio se debe tener en cuenta cuando
el rango de bienestar (asintomtico) es inferior a treinta das (este criterio se refiere tambin a las
condiciones que se describen ms adelante).
Las maniobras clnicas buscan la evocacin del dolor mediante la palpacin especfica de los
puntos gatillo "Trigger" (anterior, posterior y lateral) y durante los movimientos globales de la
cintura escapular (Hoppenfeld 1976, Silverstein et al 1984).
Los movimientos globales de la cintura escapular analizados que deben ser realizados
activamente por el sujeto sentado o de pie, son:
a) FLEXIN
El sujeto lleva el miembro superior hacia delante y hacia arriba hasta llegar a una posicin
vertical (flexin de 180).
b) ABDUCIN
El sujeto realiza una abduccin completa del brazo con un rango de 180 en el plano frontal. De
particular importancia es el "arco doloroso" (dolor referido solo al rango entre 70 y 120 de
abduccin), considerado patognomnico de sndrome de pinzamiento.
c) ROTACIN EXTERNA Y ABDUCIN
128
Se solicita al sujeto llevar el brazo y la mano detrs de la cabeza para tocar el ngulo superomedial de la escpula contralateral.
d) ROTACIN INTERNA Y ABDUCIN
Se solicita al sujeto llevar la mano por detrs de la espalda y hacia atrs hasta que toque el
ngulo inferior de la escpula contralateral.
En todas las maniobras se evala la aparicin de dolor durante la ejecucin.
Para la bsqueda de la tendinitis de la porcin larga del bceps, se debe hacer flexin del codo
contra resistencia, del antebrazo y flexin del brazo (80 - 90): la maniobra es positiva cuando se
desencadena dolor en la parte delantera del hombro.
La palpacin de la articulacin escapulo humeral se dirige a la bsqueda de punto gatillo
anterior, este es a menudo una expresin del sndrome del manguito rotador: el sujeto est sentado
o de pie, con los brazos relajados y el examinador palpa la articulacin del hombro en la parte
anterior, lateral y posterior.
En la presencia de "arco de movimiento doloroso" o punto gatillo doloroso anterior, el dolor en
al menos dos de las maniobras propuestas o dolor en la maniobras clnicas para la porcin larga del
bceps, se debe indicar ultrasonido del hombro, que en la mayora casos aclarar el diagnstico o
permitir la identificacin o exclusin del sitio del proceso inflamatorio del tendn.
Cuando no sea posible llevar a cabo el ultrasonido, es til la remisin al especialista ortopedista
o fisiatra.
Una radiografa del hombro slo es til para la deteccin de calcificaciones tendn (M. de
Duplay) o la patologa degenerativa articular.
1.2.2 La tendinitis y bursitis del codo
La sospecha de la epicondilitis o epitrocleitis (epicondilitis medial) surge cuando el dolor est
presente en correspondencia con la insercin del tendn, que se manifiesta a la sujecin de objetos
o en el levantamiento contra gravedad. En etapas ms avanzadas tambin hay dolor con el
movimiento. No se indica la valoracin clnica si el desarrollo de los sntomas es episdico y el
sujeto informa mejora por ms de treinta das. Si el sujeto supera el umbral anamnesico debe ser
valorado nuevamente despus de seis meses o cuando se repitan los sntomas en una eventual fase
aguda.
Se hace hincapi en la valoracin clnica, en el caso del dolor continuo, con perodos episodio
de dolor de menos de treinta das, o cuando el dolor est relacionado con una causa especfica.
El examen clnico implica la inspeccin y la provocacin de dolor a la palpacin o durante la
maniobra de estiramiento de los msculos del epicndilo, Esta maniobra es positiva si el dolor es
referido al codo a nivel del epicndilo. La observacin de edema evidente en la articulacin del
codo (medial, lateral, dorsal), incluso en ausencia de signos clnicos, es un criterio para remitir al
especialista.
Las maniobras para la epicondilitis son:
a) Palpacin del epicondilo,
b) Palpacin del tendn del musculo epicondileo, efectuada a 2 cm del epicndilo,
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c) Flexin pasiva de la mueca con extensin del codo (estiramiento del musculo epicondileo).
Las maniobras para la epitroclea son:
a) Palpacin de la epitrclea,
b) Palpacin del tendn del musculo epitroclear, efectuada a 2 cm de la epitrclea.
La maniobra para la bursitis del olecranon es:
a) Palpacin del olecranon efectuada con el codo en flexin.
La presencia de dolor provocado por una de las maniobras reportadas ser una indicacin para la
solicitud de ecografa del codo, que en la mayora de los casos podr aclarar el diagnstico
identificando o excluyendo el sitio del proceso inflamatorio. Cuando no sea posible llevar a cabo el
ultrasonido puede ser til la remisin al especialista. Una radiografa del codo slo puede detectar
calcificaciones tendinosas o enfermedad degenerativa de las articulaciones.
1.2.3 la tendinitis y la afeccin degenerativa de la mueca y la mano
La sospecha de tendinitis o alteraciones degenerativas de la mueca y mano surge cuando hay
presencia de dolor al agarre de los objetos o durante los movimientos de la mueca y la mano. Para
el dolor referido a la mano es necesario aclarar su localizacin.
No se requiere la valoracin clnica si el desarrollo de los sntomas es episdico y el sujeto
informa mejora por ms de treinta das. Si el sujeto supera el umbral amnsico debe ser valorado
nuevamente despus de seis meses o cuando se repitan los sntomas en una eventual fase aguda.
Se hace hincapi en la indicacin clnica, en el caso del dolor continuo, con perodos episdicos
de dolor en menos de treinta das, o el dolor est relacionado con una causa desencadenante
especfica.
El examen clnico incluye la inspeccin de la mueca y la mano. La inspeccin se lleva a cabo
incluso en ausencia de dolor si el sujeto informa dificultad para la extensin de un dedo (sospecha
de sndrome de dedo en gatillo), dificultad para la apertura completa de la mano (sospecha de
enfermedad de Dupuytren) o presencia de ndulos (sospecha de quistes del tendn).
Se debe buscar la presencia de edema en la mueca (ventral, dorsal estiloides radial, estiloides
cubital), quistes en el tendn, atrofia muscular, retraccin palmar de la aponeurosis y la
deformacin de la articulacin trapecio metacarpiana.
Ante la sospecha de tendinitis de los extensores o flexores de la mueca y la mano el examen
clnico consiste en bsqueda del dolor en flexin y extensin de la mueca contra resistencia, y al
mximo grado de movimiento articular pasivo.
Se indica la ecografa en presencia de edema franco en presencia de dolor a la movilizacin. En
caso de dolor referido al dedo se efecta la palpacin de la articulacin trapecio metacarpal. Se
desencadena dolor en presencia de artrosis trapecio metacarpal, en etapas ms avanzadas se asocia
con deformidad articular.
Se debe efectuar la maniobra de Finkelstein: se le pide al paciente que cierre el puo con el
pulgar la parte interior, entonces el examinador dobla activamente la mueca hacia el lado cubital
sujetando la mueca ligeramente hacia abajo. La maniobra es positiva cuando se desencadena
dolor severo en el estiloides radial (tpico de sndrome de De Quervain).
130
131
y del plexo braquial venoso y arterial. Especficamente el diagnstico del oprculo torcico es un
diagnstico de exclusin (Menoni et al 1996).
1.2.5 Sndrome de atrapamiento distal
Los sntomas caractersticos del atrapamiento del segmento distal son las parestesias de
extremidades superiores, inicialmente nocturnas. En etapas ms avanzadas pueden estar asociados
con debilidad o dolor. La sospecha de sndrome de atrapamiento surge cuando las parestesias son
continuas o sub-continuas, o en los episodios regulares incluso si no son continuos, por un periodo
de al menos tres meses en los doce meses anteriores. Este ltimo criterio est presente en las
primeras etapas clnicas de los sndromes de atrapamiento.
Si el sujeto supera el umbral anamnsico (caso ananmsico) pero las parestesias no tienen las
caractersticas sealadas, se efecta un control a los seis meses. La presencia de parestesias
nocturnas producidas solo durante posturas forzadas de la extremidad superior excluir la
necesidad de pruebas instrumentales.
La sospecha de sndrome de compresin del nervio mediano en la mueca (sndrome del tnel
carpiano) se presenta con parestesias en el territorio de N. mediano (primeros tres dedos y medio
del cuarto dedo), principalmente durante la noche o al despertar. Las parestesias nocturnas pueden
estar asociadas con parestesias diurnas, en las formas ms avanzadas con debilidad (cada de
objetos, dificultad para atornillar / desatornillar).
Se sospecha del sndrome de atrapamiento del nervio cubital en la mueca (sndrome del canal
de Guyon), en presencia de parestesias nocturnas en los dedos cuarto y quinto asociados o no a la
debilidad o entumecimiento diurno.
Presencia de sintomatologa parestsica referida al antebrazo o a la mano en un territorio tpico,
con o sin dolor en el codo o el antebrazo, permite realizar el diagnstico diferencial del sndrome
de atrapamiento del nervio cubital en el codo (o sndrome de la epitrclea olecraniana).
En tal caso el examen objetivo busca la evocacin de la sintomatologa parestsica irradiada al
dedo durante la presin ejercida por el examinador sobre la corredera epitrocleo-olecraniana, con el
codo del sujeto en flexin.
Los mtodos instrumentales en cualquier caso indicados en la sospecha de sndromes
canaliculares permiten definir la presencia de esta enfermedad y el nervio involucrado, el lugar y la
severidad. En el caso de parestesias continuas o episdicas presentes al examen y recurrentes por
ms de seis meses, se requiere la realizacin de una ecografa de la mueca (De Grandis et al
1992).
Si la ecografa documenta una compresin del nervio mediano o ulnar es necesario proceder a
efectuar una electromiografa para valorar la gravedad de la alteracin en la conduccin del nervio
afectado. Si no es posible efectuar examen ecogrfico, en caso de parestesia continua es oportuno
realizar una electromiografa, mientras que en casos de parestesias episdicas, es necesaria o til la
valoracin especializada. (De Krom et al 1990).
Para parestesias episdicas recurrentes de seis meses o mayor a seis meses con remisin
incompleta procede la evaluacin clnica.
En presencia de un examen positivo se requiere efectuar examen ecogrfico o
electromiogrfico, mientras que la negatividad de las maniobras amerita un control posterior.
132
133
134
Con el tiempo en el mismo grupo mostr una tendencia a poner de relieve el aumento o la
disminucin del fenmeno observado inicialmente;
Con otros grupos dentro de la empresa, para poner de relieve los casos de los ms crticos;
Area
Seccin
Der
Izq
Check list OCRA Der
edad
Sexo
M F
Ubicacin especfica
Indice OCRA Izq
Check list OCRA Izq
Antigedad en la seccin
135
CONCLUSION DIAGNOSTICA
NO APTO
Permanente
Temporal
PRESCRIPCIN _______________________________________________
LIMITACIONES ________________________________________________
ENFERMEDAD PROFESIONAL
NO (BASADO EN LA EVALUACION DE LA RELACION CAUSAL)
CASO REPORTADO AL SVE ( EMPRESA ARL EPS)
Fecha:
Fecha
OBSERVACION (NOTA)
Remitido a _______________________________
Firma del mdico
_______________________________________
136
Fecha ___________________________
EXAMEN OBJETIVO
a) ESCAPULO HUMERAL: REALIZA MANIOBRAS SI
DISTUBIO DE HOMBRO Der Desde____________ (meses)
DISTURBIO HOMBRO Izq desde______________ (meses)
PALPAPALPACION HOMBRO
DOLOR ANTERIOR
DOLOR LATERAL
Der
Izq.
DOLOR POSTERIOR
Der
Izq.
Der
Izq.
PRESENCIA DE DOLOR
Der
PRESENCIA DE DOLOR
Izq.
Der
PRESENCIA DE DOLOR
Izq.
Der
Izq.
PRESENCIA DE DOLOR
Izq.
Der
DOLOR AUSENTE
PRESENTE Der
PRESENCIA DE DOLOR
ANTERIOR HOMBRO Der
PRESENTE Izq.
PRESEENCIA DE DOLOR
ANTERIOR HOMBRO Izq
Examen instrumental: NO
RX (ao ____)
MEDIA
GRAVE
OBSERVACION, INSPECCION
EDEMA LOCALIZADO Der izq
SITIO
Der
Izq.
DOLOR EPITROCLEA...............................
DOLOR OLECRANON..................................
Der
Izq.
137
PRESTESIAS IRRADIAS AL
EL CODO
ANTEBRAZO Y/O AL 4 Y 5
Der
DEDO :
IZQ
Der
Examen instrumental: NO
RX (ao ____)
IZQ
MEDIA
GRAVE
QUISTE DORSAL
EDEMA
CISTI VENTRAL
Der
VENTRAL (mueca
Der
Izq.
DORSAL (Mueca)
Der
ESTILOIDE RADIAL
Der
Izq.
ESTILOIDE ULNAR
Der
Der
Izq.
HIPOTROFIA
Der
Der
Izq.
RETACCIONES PALMARES
Der
Izq.
posterior:
Izq.
Izq.
Izq.
Izq.
posterior:
PALPACION
(A) DOLOR A LA PALPACION ARTI.
TRAPECIO METACARPALE Der
( 1 2 3 4 5)
138
FINKELSTEIN (DESVIACION
ULNARE DE LA MUECA)
DOLOR EN
TABAQUERA
ANATOMICA
Der
Izq
DOLOR EN EXTENSION PASIVA Der.
DOLOR EN EXTENSION PASIVA Izq.
Dolor al movimiento:
EXTENSION
INCLINACION Der
INCLINACION Izq
FLEXION
APOFISIS ESPINOSA
M. TRAPECIO SUP.
M. PARAVERTEBRAL
ROTACION Der
ROTACION Izq.
REGION DISTAL
TEST DE PHALEN
TEST DE PRESION
Parestesia:
Parestesia:
N. MEDIANO
Der IZQ
N.ULNAR
N.ULNAR
NO TERRITORIALIZADA
Der IZQ
Der IZQ
Der IZQ
NO TERRITORIALIZADA
Der IZQ
COMPRESION DORSAL DE LA
MUECA POR 30
Examen instrumental realizado: NO ECOGRAFIA (ao ____) RX (ao ____) RMN (ao ____) EMG (ao ____)
GRAVEDAD PATOLOGIA MANO MUECA (ultima pagina) LEVE
PATOLOGIE LEVE
CODO
HOMBRO
MEDIA
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GRAVE
MUECA
canalicular
Dedo en gatillo
HOMBRO
Tendinosis -- fibrosis
Calcificaciones o ruptura mang. rotador
Grave Edema tendon largo del biceps
Correccin quirurgica de la patologia
tendinosa del hombro
MUECA
PATOLOGIA GRAVE
CODO
HOMBRO
140
MUECA
Correcin quirurgica de la
patologia tendinosa sin xito
Patologa canalicular grave
Correccin quirurgica de la
patologia canalicular sin xito
Tendinosis fibrosis en 1 de las
zonas de insercin