Anda di halaman 1dari 15

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama
Alamat
Jenis Kelamin
Umur
Pekerjaan
Agama
Suku
Tanggal MRS
Tanggal pemeriksaan
KRS

: An. Lailin N
: Ngluyu
: Perempuan
: 4 tahun ( 13,3 kg )
:: Islam
: Jawa
: 23 Februari 2016
: 25 Februari 2016
: 16 Maret 2016

II. ANAMNESA
Keluhan utama
nyeri pada kaki kiri
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Nganjuk pada tanggal 23 Februari 2016 pukul
15.30 wib dengan keluhan nyeri pada kaki kiri setelah terjatuh akibat diserempet sepeda
motor saat berlari di depan rumahnya sekitar pukul 12.00 wib. Kemudian pasien
terjatuh ke aspal dan mengeluhkan nyeri pada kaki kiri serta tidak bisa digerakkan.
Pasien sadar saat kejadian, muntah (+) 1 kali, pusing (+). Lalu pasien dibawa oleh
keluarga untuk foto rontgen atas inisiatif sendiri.
Riwayat Penyakit Dahulu
Alergi (-)
HT (-)
DM (-)
Penyakit jantung (-)

III. PEMERIKSAAN FISIK


A. Primary Survey
Airway
: tidak ada sumbatan jalan nafas, bicara lancar
Breathing
: gerak dada simetris, RR : 22 x/mnt

Circulation

: akral hangat, Capilary Refill <2 dtk


TD : N : 130 x/mnt
S : 38,40C
Disability
: kesadaran : Compos Mentis
GCS : 4-5-6
B. Secondary Survey
Kepala Leher
Kepala
: A- / I- / C- / DPupil
: isokor 3mm / 3mm, refleks cahaya +/+
Leher
: Pembesaran KGB (-)
JVP (-)
Thoraks
Inspeksi
: jejas (-), pergerakan dinding dada simetris, bentuk dada
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

normal, retraksi bentuk simetris, gerak nafas seirama


: fremitus raba normal
: sonor/sonor
: Cor : SI-SIII tunggal, reguller, mur-mur(-), gallop (-)
Pulmo : Vesikuler +/+, ronki-/-, wheezing -/-

Abdomen
Inspeksi
: bentuk flat, tidak ada jejas
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi
: soefl (+), nyeri tekan (-), tidak ada pembesaran hepar dan lien
Perkusi
: timpani (+)
Ekstremitas
Akral hangat merah kering (+)
Status Lokalis
Pemeriksaan regio femur sinistra :
L : tampak edema (+), deformitas (+),
F : nyeri gerak (+) nyeri tekan (+)
M : ROM terbatas
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM
Hematologi tanggal 23 februari 2016
PEMERIKSAAN

HASIL

SATUAN

NILAI RUJUKAN

20,00

10^3/ul

5.00 15.00

2. Jumlah eritrosit

4,69

10^6/ul

3,00 6,00

3. Hemoglobin

12,2

g/dL

10,0 15,0

4. Hematokrit

34,8

30,0 45,0

5. MCV

74,2

fl

70,0 110,0

6. MCH

26,0

Pg

21,0 36,0

7. MCHC

35,1

g/L

28,0 36,0

8. Trombosit

352

10^3/ul

180 550

1. Leukosit

9. RDW-SD

38,4

fL

37 54

10. RDW - CW

14,5

11,0 15,0

11. PDW

9,9

fL

12. MPV

9,1

fL

13. P-LCR

16,6

14. PCT

0,32

Koagulasi
PEMERIKSAAN

HASIL

SATUAN

NILAI RUJUKAN

1.

PT

12,7

Detik

11,0 15,0

2. APTT

29,5

Detik

25,0 35,0

Foto Rontgen Femur (S) AP/LAT


Tanggal 23 februari 2016

Kesimpulan :
Fraktur 1/3 medial os femur sinistra

V. RESUME
Pasien datang ke IGD RSUD Nganjuk pada tanggal 23 Februari 2016 pukul
15.30 wib dengan keluhan nyeri pada kaki kiri setelah terjatuh akibat diserempet sepeda
motor saat berlari di depan rumahnya sekitar pukul 12.00 wib. Kemudian pasien
terjatuh ke aspal dan mengeluhkan nyeri pada kaki kiri serta tidak bisa digerakkan.
Pasien sadar saat kejadian, muntah (+) 1 kali, pusing (+). Lalu pasien dibawa oleh
keluarga untuk foto rontgen atas inisiatif sendiri.
Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya kelainan, pada pemeriksaan
status lokalis ditemukan paha kiri ( regio femur ) tampak deformitas dan edema. Terasa
nyeri saat digerakkan dan ditekan sehingga pergerakannya terbatas.
Pada pemeriksaan laboratorium hematologi didapatkan leukosit meningkat
dengan nilai 20.000 dan pada hasil koagulasi tidak ditemukan nilai abnormal. Hasil
foto rontgen tanggal 23 02 2016 yang dibawa oleh pasien sendiri didapatkan fraktur
1/3 medial os femur sinistra.
VI. DIAGNOSA
COR + Closed fracture os femur 1/3 medial sinistra
VII. PENATALAKSANAAN DI IGD
1. Foto rontgen femur sinistra AP/Lat (px membawa sendiri)
2. MRS :
- Inf.RL 14 tpm
- Inj. Antrain ampul
- Inj. Piracetam 1 g
- Inj. Ranitidin ampul
3. Cek darah lengkap, PT, APTT
4. Spalk
PENATALAKSANAAN DI RUANGAN
Konsul dr. Bambang Sentanu Sp.OT
1. Inf. D5 NS 750 cc / 24 jam
2. Inj. Santagesik 3 x ampul
3. Traksi 2 kg
4. Obs. Vital sign
Foto Post OP ( Foto Cubiti Dextra AP/Lat )

Hasil :
1. Alignment fragmen os humerus dextra distal kurang baik, angulasi posterior
2. Trabekulasi tulang normal
3. Posisi internal fiksasi baik
4. Celah sendi normal
5. Terbungkus gips
6. Tip drain (+) di medial humerus
Kesimpulan :
Aligment fragmen os humerus dextra distal kurang baik, angulasi posterior
VIII. RIWAYAT PERKEMBANGAN PASIEN
1. Tanggal 24-02-2016
S : Nyeri kaki kiri (+), sulit digerakkan (+) pusing (-), mual (-) muntah (-),
BAB/BAK Normal
O : Keadaan umum : lemah, GCS : 4-5-6, Kesadaran : Compos mentis
TD : - N : 80x/mnt S : 35,8oC RR : 20x/mnt
Kepala leher
: a-/i-/c-/dThorax
: pulmo : ves +/+, Rh-/-, Wh -/- ,
Cor : S1 S2 tunggal, reguler
Abdomen
: BU (+) normal, soefl (+) nyeri tekan (-), timpani
Ekstremitas
: Akral hangat + +
++
Stattus Lokalis
: Regio Femur Sinistra
L : edem (+), spalk (+)
F : nyeri (+)
M : ROM terbatas
A : Closed fracture of femur sinistra 1/3 medial hari ke I
P:
1. Inf. D5 NS 750 cc / 24 jam
2. Inj. Santagesik 3 x ampul
3. Traksi 2 kg
4. Obs. Vital sign
2. Tanggal 25-02-2016

S : Nyeri kaki kiri (+), sulit digerakkan (+), kaki kiri terpasang traksi dengan
beban 2 kg (+), batuk (+), dahak (+)
O : Keadaan umum : cukup , GCS : 4-5-6, Kesadaran : Compos mentis
TD : - N : 82x/mnt S : 35,2oC RR : 20x/mnt
Kepala leher
: a-/i-/c-/dThorax
: pulmo : ves +/+, Rh-/-, Wh -/- ,
Cor : S1 S2 tunggal, reguler
Abdomen
: BU (+) normal, soefl (+) nyeri tekan (-), timpani
Ekstremitas
: Akral hangat + +
++
Stattus Lokalis
: Regio Femur Sinistra
L : Terpasang traksi (+)
F : nyeri (+)
M : ROM terbatas
True length :

A : Closed fracture of

Dextra

Sinistra

46 cm

45 cm

hari ke II (dengan

femur sinistra 1/3 medial


traksi)

P:
1. Foto Femur sinistra dalam traksi
2. Inf. D5 NS 1000 cc / 24 jam
3. Inj. Santagesik 3 x ampul
3. Tanggal 26-02-2016
S : Kaki kiri terpasang traksi dengan beban 2 kg (+), batuk (+), dahak (+),
BAB (-)
O : Keadaan umum : cukup , GCS : 4-5-6, Kesadaran : Compos mentis
TD : - N : 78x/mnt S : 36oC RR : 19x/mnt
Kepala leher
: a-/i-/c-/dThorax
: pulmo : ves +/+, Rh-/-, Wh -/- ,
Cor : S1 S2 tunggal, reguler
Abdomen
: BU (+) normal, soefl (+) nyeri tekan (-), timpani
Ekstremitas
: Akral hangat + +
++
Stattus Lokalis
: Regio Femur Sinistra
L : Terpasang traksi (+)
F : nyeri (+)
M : ROM terbatas
True length :

A : Closed fracture of
hari ke III (dengan
P:

Dextra

Sinistra

46 cm

45 cm

femur sinistra 1/3 medial


traksi)

1. Konsul Foto Femur sinistra dalam traksi


2. Infus aff setelah konsul foto
3. Syr. Ibuprofen 3 x Cth I
Foto rontgen femur sinistra dalam traksi :

Hasil pemeriksaan foto femur Sn AP/Lat :


- Malalignment
- Trabekulasi tulang normal
- Tampak fraktur 1/3 tengah os Femur, displacement ke lateral posterior
- Celah sendi normal
- Soft tissue swelling (+)
Kesimpulan : Fraktur 1/3 tengah os Femur sinistra, displacement ke lateral posterior
4. Tanggal 27-02-2016
S : Kaki kiri terpasang traksi dengan beban 2 kg (+), batuk (+), dahak (+),
BAB/BAK (+) normal
O : Keadaan umum : cukup , GCS : 4-5-6, Kesadaran : Compos mentis
TD : - N : 78x/mnt S : 36oC RR : 20x/mnt
Kepala leher
: a-/i-/c-/dThorax
: pulmo : ves +/+, Rh-/-, Wh -/- ,
Cor : S1 S2 tunggal, reguler
Abdomen
: BU (+) normal, soefl (+) nyeri tekan (-), timpani
Ekstremitas
: Akral hangat + +
++
Stattus Lokalis
: Regio Femur Sinistra
L : Terpasang traksi (+)
F : nyeri (-)
M : ROM terbatas
True length :
Dextra

Sinistra

46 cm

45 cm

A : Closed fracture of femur sinistra 1/3 medial hari ke IV


P:
1. Terapi oral
2. Diit TKTP
5. Tanggal 29-02-2016
S : Kaki kiri terpasang traksi dengan beban 2 kg (+), batuk (+), dahak (+) tidak
bisa keluar, BAB/BAK (+) normal
O : Keadaan umum : cukup , GCS : 4-5-6, Kesadaran : Compos mentis
TD : - N : 78x/mnt S : 35,8oC RR : 20x/mnt
Kepala leher
: a-/i-/c-/dThorax
: pulmo : ves +/+, Rh-/-, Wh -/- ,
Cor : S1 S2 tunggal, reguler
Abdomen
: BU (+) normal, soefl (+) nyeri tekan (-), timpani
Ekstremitas
: Akral hangat + +
++
Status Lokalis
: Regio Femur Sinistra
L : Terpasang traksi (+)
F : nyeri (-)
M : ROM terbatas
True length :

A : Closed fracture of

Dextra

Sinistra

46 cm

45 cm

femur sinistra 1/3 medial

hari ke VI
P:
1. Jawaban konsul dr. Bambang Sentanu Sp.OT :
- Pertahankan traksi 3 minggu
2. Syr. Elkana 1 x Cth I
6. Tanggal 01-03-2016
S : Kaki kiri terpasang traksi dengan beban 2 kg (+), batuk (+) berkurang
O : Keadaan umum : cukup , GCS : 4-5-6, Kesadaran : Compos mentis
TD : - N : 76x/mnt S : 36,3oC RR : 20x/mnt
Kepala leher
: a-/i-/c-/dThorax
: pulmo : ves +/+, Rh-/-, Wh -/- ,
Cor : S1 S2 tunggal, reguler
Abdomen
: BU (+) normal, soefl (+) nyeri tekan (-), timpani
Ekstremitas
: Akral hangat + +
++
Status Lokalis
: Regio Femur Sinistra
L : Terpasang traksi (+)
F : nyeri (-)
M : ROM terbatas

True length :
Dextra

Sinistra

46 cm

45 cm

A : Closed fracture of femur sinistra 1/3 medial hari ke VII


P : Syr. Elkana 1 x Cth I
7. Tanggal 02-03-2016
S : Kaki kiri terpasang traksi dengan beban 2 kg (+), batuk (+) kadang-kadang
O : Keadaan umum : cukup , GCS : 4-5-6, Kesadaran : Compos mentis
TD : - N : 78x/mnt S : 35,7oC RR : 20x/mnt
Kepala leher
: a-/i-/c-/dThorax
: pulmo : ves +/+, Rh-/-, Wh -/- ,
Cor : S1 S2 tunggal, reguler
Abdomen
: BU (+) normal, soefl (+) nyeri tekan (-), timpani
Ekstremitas
: Akral hangat + +
++
Status Lokalis
: Regio Femur Sinistra
L : Terpasang traksi (+)
F : nyeri (-)
M : ROM terbatas
True length :

A : Closed fracture of

Dextra

Sinistra

46 cm

45 cm

femur sinistra 1/3 medial

hari ke VIII
P : Syr. Elkana 1 x Cth I
8. Tanggal 03-03-2016
S : Kaki kiri terpasang traksi dengan beban 2 kg (+), batuk (+) kadang-kadang
O : Keadaan umum : cukup , GCS : 4-5-6, Kesadaran : Compos mentis
TD : - N : 76x/mnt S : 36oC RR : 19x/mnt
Kepala leher
: a-/i-/c-/dThorax
: pulmo : ves +/+, Rh-/-, Wh -/- ,
Cor : S1 S2 tunggal, reguler
Abdomen
: BU (+) normal, soefl (+) nyeri tekan (-), timpani
Ekstremitas
: Akral hangat + +
++
Status Lokalis
: Regio Femur Sinistra
L : Terpasang traksi (+)
F : nyeri (-)
M : ROM terbatas
True length :

A : Closed fracture of
hari ke IX
P : Syr. Elkana 1 x Cth I

Dextra

Sinistra

46 cm

45 cm

femur sinistra 1/3 medial

9. Tanggal 04-03-2016
S : Kaki kiri terpasang traksi
O : Keadaan umum : cukup , GCS : 4-5-6, Kesadaran : Compos mentis
TD : - N : 80x/mnt S : 36,5oC RR : 20x/mnt
Kepala leher
: a-/i-/c-/dThorax
: pulmo : ves +/+, Rh-/-, Wh -/- ,
Cor : S1 S2 tunggal, reguler
Abdomen
: BU (+) normal, soefl (+) nyeri tekan (-), timpani
Ekstremitas
: Akral hangat + +
++
Status Lokalis
: Regio Femur Sinistra
L : Terpasang traksi (+)
F : nyeri (-)
M : ROM terbatas
True length :

A : Closed fracture of

Dextra

Sinistra

46 cm

45 cm

femur sinistra 1/3 medial

hari ke X
P : Syr. Elkana 1 x Cth I
10. Tanggal 05-03-2016
S : Kaki kiri terpasang traksi
O : Keadaan umum : cukup , GCS : 4-5-6, Kesadaran : Compos mentis
TD : - N : 78x/mnt S : 36oC RR : 20x/mnt
Kepala leher
: a-/i-/c-/dThorax
: pulmo : ves +/+, Rh-/-, Wh -/- ,
Cor : S1 S2 tunggal, reguler
Abdomen
: BU (+) normal, soefl (+) nyeri tekan (-), timpani
Ekstremitas
: Akral hangat + +
++
Status Lokalis
: Regio Femur Sinistra
L : Terpasang traksi (+)
F : nyeri (-)
M : ROM terbatas
True length :

A : Closed fracture of

Dextra

Sinistra

46 cm

45 cm

femur sinistra 1/3 medial

hari ke XI
P : Syr. Elkana 1 x Cth I
11. Tanggal 07-03-2016
S : Kaki kiri terpasang traksi
O : Keadaan umum : cukup , GCS : 4-5-6, Kesadaran : Compos mentis
TD : - N : 76x/mnt S : 35,8oC RR : 20x/mnt

Kepala leher
Thorax
Abdomen
Ekstremitas

: a-/i-/c-/d: pulmo : ves +/+, Rh-/-, Wh -/- ,


Cor : S1 S2 tunggal, reguler
: BU (+) normal, soefl (+) nyeri tekan (-), timpani
: Akral hangat + +
++

Status Lokalis : Regio Femur Sinistra


L : Terpasang traksi (+)
F : nyeri (-)
M : ROM terbatas
True length :

A : Closed fracture of

Dextra

Sinistra

46 cm

45 cm

femur sinistra 1/3 medial

hari ke XIII
P : Syr. Elkana 1 x Cth I
Jawaban dr. Bambang Sentanu Sp.OT :
1 minggu lagi gyps tanggal 14 maret 2016
12. Tanggal 08-03-2016
S : Kaki kiri terpasang traksi
O : Keadaan umum : cukup , GCS : 4-5-6, Kesadaran : Compos mentis
TD : - N : 78x/mnt S : 35,7oC RR : 20x/mnt
Kepala leher
: a-/i-/c-/dThorax
: pulmo : ves +/+, Rh-/-, Wh -/- ,
Cor : S1 S2 tunggal, reguler
Abdomen
: BU (+) normal, soefl (+) nyeri tekan (-), timpani
Ekstremitas
: Akral hangat + +
++
Status Lokalis
: Regio Femur Sinistra
L : Terpasang traksi (+)
F : nyeri (-)
M : ROM terbatas
True length :

A : Closed fracture of

Dextra

Sinistra

46 cm

45 cm

femur sinistra 1/3 medial

hari ke XIV
P : Syr. Elkana 1 x Cth I
13. Tanggal 10-03-2016
S : Kaki kiri terpasang traksi
O : Keadaan umum : cukup , GCS : 4-5-6, Kesadaran : Compos mentis
TD : - N : 78x/mnt S : 35,8oC RR : 20x/mnt
Kepala leher
: a-/i-/c-/dThorax
: pulmo : ves +/+, Rh-/-, Wh -/- ,

Cor : S1 S2 tunggal, reguler


Abdomen
: BU (+) normal, soefl (+) nyeri tekan (-), timpani
Ekstremitas
: Akral hangat + +
++
Status Lokalis
: Regio Femur Sinistra
L : Terpasang traksi (+)
F : nyeri (-)
M : ROM terbatas
True length :

A : Closed fracture of

Dextra

Sinistra

46 cm

46 cm

femur sinistra 1/3 medial

hari ke XVI
P : Syr. Elkana 1 x Cth I
14. Tanggal 11-03-2016
S : Kaki kiri terpasang traksi
O : Keadaan umum : cukup , GCS : 4-5-6, Kesadaran : Compos mentis
TD : - N : 80x/mnt S : 36,7oC RR : 20x/mnt
Kepala leher
: a-/i-/c-/dThorax
: pulmo : ves +/+, Rh-/-, Wh -/- ,
Cor : S1 S2 tunggal, reguler
Abdomen
: BU (+) normal, soefl (+) nyeri tekan (-), timpani
Ekstremitas
: Akral hangat + +
++

Status Lokalis : Regio Femur Sinistra


L : Terpasang traksi (+)
F : nyeri (-)
M : ROM terbatas
True length :

A : Closed fracture of

Dextra

Sinistra

46 cm

46 cm

femur sinistra 1/3 medial

hari ke XVII
P : Syr. Elkana 1 x Cth I
Jawaban dr. Bambang Sentanu Sp.OT :
- Besok foto dalam traksi
- Hemispica hari selasa tanggal 15 maret 2016
15. Tanggal 12-03-2016
S : Kaki kiri terpasang traksi
O : Keadaan umum : cukup , GCS : 4-5-6, Kesadaran : Compos mentis
TD : - N : 78x/mnt S : 36,1oC RR : 20x/mnt
Kepala leher
: a-/i-/c-/d-

Thorax

: pulmo : ves +/+, Rh-/-, Wh -/- ,


Cor : S1 S2 tunggal, reguler
Abdomen
: BU (+) normal, soefl (+) nyeri tekan (-), timpani
Ekstremitas
: Akral hangat + +
++
Status Lokalis
: Regio Femur Sinistra
L : Terpasang traksi (+)
F : nyeri (-)
M : ROM terbatas
True length :

A : Closed fracture of

Dextra

Sinistra

46 cm

46 cm

femur sinistra 1/3 medial

hari ke XVIII
P : Syr. Elkana 1 x Cth I
Foto rontgen Femur Sn AP/Lat dalam traksi :

Hasil pemeriksaan foto Femur Sn AP/Lat :


- Alignment baik
- Trabekulasi tulang normal
- Tampak fraktur lama 1/3 tengah os femur, foreshortening, callus (+)
- Celah sendi normal
- Soft tissue swelling (-)
Kesimpulan : Fraktur lama 1/3 tengah os Femur Sn, foreshortening
16. Tanggal 14-03-2016
S : Kaki kiri terpasang traksi

O : Keadaan umum : cukup , GCS : 4-5-6, Kesadaran : Compos mentis


TD : - N : 78x/mnt S : 36,3oC RR : 20x/mnt
Kepala leher
: a-/i-/c-/dThorax
: pulmo : ves +/+, Rh-/-, Wh -/- ,
Cor : S1 S2 tunggal, reguler
Abdomen
: BU (+) normal, soefl (+) nyeri tekan (-), timpani
Ekstremitas

: Akral hangat + +
++
Status Lokalis
: Regio Femur Sinistra
L : Terpasang traksi (+)
F : nyeri (-)
M : ROM terbatas
True length :

A : Closed fracture of

Dextra

Sinistra

46 cm

46 cm

femur sinistra 1/3 medial

hari ke XX
P : - Syr. Elkana 1 x Cth I
- Puasa mulai jam 03.00 wib
17. Tanggal 15-03-2016
S : Kaki kiri terpasang traksi
O : Keadaan umum : cukup , GCS : 4-5-6, Kesadaran : Compos mentis
TD : - N : 76x/mnt S : 38,6oC RR : 20x/mnt
Kepala leher
: a-/i-/c-/dThorax
: pulmo : ves +/+, Rh-/-, Wh -/- ,
Cor : S1 S2 tunggal, reguler
Abdomen
: BU (+) normal, soefl (+) nyeri tekan (-), timpani
Ekstremitas
: Akral hangat + +
++
Status Lokalis : Regio Femur Sinistra
L : Terpasang traksi (+)
F : nyeri (-)
M : ROM terbatas
True length :

A : Closed fracture of

Dextra

Sinistra

46 cm

46 cm

hari ke XXI
P : - Inj. Antrain ekstra 1/3 ampul
- Syr. Elkana 1 x Cth I
- Gyps hemispica
Jawaban dr. Bambang Sentanu Sp.OT :
- Dilakukan gyps hemispica
- Terapi post gyps : Infus habis stop

femur sinistra 1/3 medial

MMB
Syr. Elkana 2 x Cth I
Syr. Paracetamol 3 x Cth I
18. Tanggal 16-03-2016
S : Kaki kiri terpasang gyps
O : Keadaan umum : cukup , GCS : 4-5-6, Kesadaran : Compos mentis
TD : - N : 82x/mnt S : 36,7oC RR : 20x/mnt
Kepala leher
: a-/i-/c-/dThorax
: pulmo : ves +/+, Rh-/-, Wh -/- ,
Cor : S1 S2 tunggal, reguler
Abdomen
: BU (+) normal, soefl (+) nyeri tekan (-), timpani
Ekstremitas
: Akral hangat + +
++
Status Lokalis : Regio Femur Sinistra
L : Terpasang gyps (+)
F : nyeri (-)
M : ROM terbatas
A : Fracture of shaft of femur sinistra post hemispica
P : KRS
Kontrol poli orthopedi 10 hari