Anda di halaman 1dari 27

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

O
DENGAN CIDERA KEPALA BERAT (CKB)
DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT (ICU)
RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

Oleh :
Yulia Ulfa Kusuma Astuti
(48933191619)
Zulia Lilik Rahmawati
(48933191620)

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN


FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

2016
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Hampir semua orang dalam hidupnya mengalami beberapa bentuk trauma
kepala. Di Indonesia, cidera kepala adalah penyebab utama kecacatan dan kematian
dewasa dibawah usia 40 tahun yang mempunyai dampak penting pada pasien cidera
otak, keluarga dan masyarakat.
Berbagai derajat gejala termasuk kehilangan kesadaran, mual, muntah, sakit
kepala, dan hilang ingatan mungkin tampak terkait dengan keparahan cidera kepala.
Pengobatan disesuaikan tergantung keparahan dan jangkauan cedera. Pengobatan
berkisar mulai observasi tanda memburuk seperti rasa kantuk, meningkatnya sakit
kepala atau pusing (cedera kepala minor) untuk mengambil gumpalan darah pada otak
untuk meringankan tekanan pada otak (disebabkan oleh gumpalan darah) atau
pemasukan monitor tekanan otak (cedera kepala akut ). (Tarwoto, 2007)
B. Tujuan
1. TujuanUmum
Mahasiswa diharapkan mampu melakukan Asuhan Keperawatan pada pasien
dengan cidera kepala berat
2. TujuanKhusus
a. Mahasiswa mampu mengetahui dan menjelaskan pengertian cidera kepala
b.
c.
d.
e.
f.

berat (CKB)
Mahasiswa mampu mengetahui dan menjelaskan etiologi CKB
Mahasiswa mampu mengetahui dan menjelaskan patofisiologi CKB
Mahasiswa mampu mengetahui dan menjelaskan manifestasi klinik CKB
Mahasiswa mampu mengetahui dan menjelaskan penatalaksanaan CKB
Mahasiswa mampu mengetahui dan menjelaskan pathways CKB

BAB II
TINJAUAN TEORI

A. Pengertian
Cedera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai
atau tanpa disertai perdarahan interstitial dalam substansi otak tanpa diikuti
terputusnya kontinuitas otak (Muttaqin 2008).
Cedera kepala adalah trauma mekanik pada kepala yang terjadi baik secara
langsung atau tidak langsung yang kemudian dapat berakibat kepada gangguan fungsi
neurologis, fungsi fisik, kognitif, psikososial, bersifat temporer atau permanent.
(Irwana,2009)
B. Etiologi
Menurut Rosjidi (2007), penyebab cedera kepala antara lain:
a. Kecelakaan, jatuh, kecelakaan kendaraan bermotor atau sepeda, dan mobil.
b. Kecelakaan pada saat olah raga, anak dengan ketergantungan.
c. Cedera akibat kekerasan.
d. Benda tumpul, kerusakan terjadi hanya terbatas pada daerah dimana dapat
merobek otak.
e. Kerusakan menyebar karena kekuatan benturan, biasanya lebih berat sifatnya.
f. Benda tajam, kerusakan terjadi hanya terbatas pada daerah dimana dapat
merobek otak, misalnya tertembak peluru atau benda tajam.
C. Patofisiologi
Cedera memang peranan yang sangat besar dalam menentukan berat
ringannya konsekuensi patofisiologis dari suatu kepala. Cedera percepatan aselerasi
terjadi jika benda yang sedang bergerak membentur kepala yang diam, seperti trauma
akibat pukulan benda tumpul, atau karena terkena lemparan benda tumpul. Cedera
perlambatan deselerasi adalah bila kepala membentur objek yang secara relatif tidak
bergerak, seperti badan mobil atau tanah.
Kedua kekuatan ini mungkin terjadi secara bersamaan bila terdapat gerakan
kepala tiba-tiba tanpa kontak langsung, seperti yang terjadi bila posisi badan diubah
secara kasar dan cepat. Kekuatan ini bisa dikombinasi dengan pengubahan posisi
rotasi pada kepala, yang menyebabkan trauma regangan dan robekan pada substansi
alba dan batang otak.

Berdasarkan patofisiologinya, kita mengenal dua macam cedera otak, yaitu


cedera otak primer dan cedera otak sekunder. Cedera otak primer adalah cedera yang
terjadi saat atau bersamaan dengan kejadian trauma, dan merupakan suatu fenomena
mekanik. Umumnya menimbulkan lesi permanen. Tidak banyak yang bisa kita
lakukan kecuali membuat fungsi stabil, sehingga sel-sel yang sedang sakit bisa
mengalami proses penyembuhan yang optimal.
Cedera primer, yang terjadi pada waktu benturan, mungkin karena memar
pada permukaan otak, laserasi substansi alba, cedera robekan atau hemoragi karena
terjatuh, dipukul, kecelakaan dan trauma saat lahir yang bisa mengakibatkan
terjadinya gangguan pada seluruh sistem dalam tubuh. Sedangkan cedera otak
sekunder merupakan hasil dari proses yang berkelanjutan sesudah atau berkaitan
dengan cedera primer dan lebih merupakan fenomena metabolik sebagai akibat,
cedera sekunder dapat terjadi sebagai kemampuan autoregulasi serebral dikurangi
atau tak ada pada area cedera.
Cidera kepala terjadi karena beberapa hal diantanya, bila trauma ekstra kranial
akan dapat menyebabkan adanya leserasi pada kulit kepala selanjutnya bisa
perdarahan karena mengenai pembuluh darah. Karena perdarahan yang terjadi terusmenerus dapat menyebabkan hipoksia, hipertermi, peningkatan volume darah pada
area

peningkatan

permeabilitas

kapiler,

serta

vasodilatasi

arterial,

semua

menimbulkan peningkatan isi intrakranial, dan akhirnya peningkatan tekanan


intrakranial (TIK), adapun, hipotensi (Soetomo, 2002). Namun bila trauma mengenai
tulang kepala akan menyebabkan robekan dan terjadi perdarahan juga. Cidera kepala
intra kranial dapat mengakibatkan laserasi, perdarahan dan kerusakan jaringan otak
bahkan bisa terjadi kerusakan susunan syaraf kranial tertama motorik yang
mengakibatkan terjadinya gangguan dalam mobilitas (Brain, 2009)
D. Manifestasi Klinik
Menurut Diane C (2002), manifestasi cidera kepala berat antara lain :
a. Amnesia tidak dapat mengingat peristiwa sesaat sebelum dan sesudah terjadinya
penurunan kesehatan.
b. Pupil tidak aktual, pemeriksaan motorik tidak aktual, adanya cedera terbuka,
fraktur tengkorak dan penurunan neurologik.
c. Nyeri, menetap atau setempat, biasanya menunjukan fraktur.
d. Fraktur pada kubah kranial menyebabkan pembengkakan pada area tersebut.
e. GCS = 3 8

E. Penatalaksanaan Gawat Darurat


Menilai jalan nafas : bersihkan jalan nafas dari debris dan muntahan : lepaskan gigi
palsu, pertahankan tulang servikal segaris dengan badan denga nmemasang collar
cervikal, pasang guedel/mayo bila dapat ditolerir. Jika cedera orofasial mengganggu
jalan nafas, maka pasien harus diintubasi.
Menilai pernafasan : tentukan apakah pasien bernafas spontan/tidak. Jika tidak beri
O2 melalui masker O2. Jika pasien bernafas spontan selidiki dan atasi cedera dada
berat seperti pneumotoraks tensif, hemopneumotoraks. Pasang oksimeter nadi untuk
menjaga saturasi O2 minimum 95%. Jika jalan nafas pasien tidak terlindung bahkan
terancam/memperoleh O2 yang adekuat ( Pa O2 >95% dan Pa CO2<40% mmHg serta
saturasi O2 >95%) atau muntah maka pasien harus diintubasi serta diventilasi oleh
ahli anestesi.
Menilai sirkulasi : otak yang rusak tidak mentolerir hipotensi. Hentikan
semua perdarahan dengan menekan arterinya. Perhatikan adanya cedera intra
abdomen/dada. Ukur dan catat frekuensi denyut jantung dan tekanan darah pasang
EKG. Pasang jalur intravena yg besar. Berikan larutan koloid sedangkan larutan
kristaloid menimbulkan eksaserbasi edema.
Obati kejang : Kejang konvulsif dapat terjadi setelah cedera kepala dan harus diobati
mula-mula diberikan diazepam 10mg intravena perlahan-lahan dan dapat diulangi 2x
jika masih kejang. Bila tidak berhasil diberikan fenitoin15mg/kgBB.
Menilai tingkat keparahan : CKR, CKS, CKB. Pada semua pasien dengan cedera
kepala dan/atau leher, lakukan foto tulang belakang servikal (proyeksi A-P, lateral dan
odontoid), kolar servikal baru dilepas setelah dipastikan bahwa seluruh ke servikal
C1-C7 normal. Pada semua pasien dengan cedera kepala sedang dan berat : Pasang
infus dengan larutan normal salin ( Nacl 0,9% ) atau RL cairan isotonis lebih efektif
mengganti volume intravaskular daripada cairan hipotonis dan larutan ini tidak
menambah edema cerebri- Lakukan pemeriksaan : Ht, periksa darah perifer lengkap,
trombosit, kimia darah. Lakukan CT scan Pasien dengan CKR, CKS, CKB harus
dievaluasi adanya : 1. Hematoma epidural 2. Darah dalam sub arachnoid dan
intraventrikel 3. Kontusio dan perdarahan jaringan otak 4. Edema cerebri 5.
Pergeseran garis tengah 6. Fraktur kranium. Pada pasien yg koma ( skor GCS <8) atau
pasien dengan tanda-tanda herniasilakukan : Elevasi kepala 30, Hiperventilasi,
Berikan manitol 20% 1gr/kgBB intravena dalam 20-30 menit. Dosis ulangan dapat
diberikan 4-6 jam kemudian yaitu sebesar dosis semulasetiap 6 jam sampai
maksimal 48 jam I- Pasang kateter foley-Konsul bedah saraf bila terdapat indikasi

operasi (hematom epidural besar,hematom sub dural,cedera kepala terbuka,fraktur


impresi >1 diplo).
F. Pengkajian Fokus
A. Pengkajian Primer
1. Airway
- Kaji apakah ada suara snoring, gurgling, crowing, wheezing
- Look : melihat adanya gerakan pengembangan dada
- Listen : mendengarkan suara pernafasan. Seringkali suara mengorok dan
bunyi gurgling (bunyi cairan) menandakan adanya hambatan jalan nafas,
-

snoring, crowing, wheezing.


Feel : merasakan adanya hembusan udara saat klien melakukan ekspirasi

yang bisa kita rasakan pada pipi maupun punggung tangan penolong.
2. Breathing
- Inspeksi frekuensi nafas, apakah ada penggunaan otot bantu pernafasan,
adanya sesak nafas, palpasi pengembangan paru, auskultasi adanya suara
nafas tambahan, seperti ronchi, whezzing, kaji adanya trauma pada dada
-

yang dapat menyebabkan takipnea dan dispnea


Memastikan pasien bernafas atau tidak
Bila bernafas, pastikan bernafas dengan adequat atau tidak, yaitu :
Frekuensi pernafasan
Tidal volume
Trauma pernafasan
Udara yang dikeluarkan dari jalan nafas
Ada tidaknya penggunaan otot-otot bantu nafas dan retraksi intercostal,

retraksi clavicular.
Tanda-tanda umum distres pernafasan : takipnea, berkeringat, sianosis,

penggunaan otot bantu nafas, ventilasi tidak adekuat


Hitung RR/menit, kedalaman pernafasan, ritme

(cheynestokes)
Deformitas dada
Jika memiliki drain dada, pastikan drain paten dan efektif
Dengarkan suara nafas apakah ada ronchi, mengi
Lakukan perkusi dada : suara redup ( kolaps paru ); pekak ( efusi pluera );

pernafasan

hipersonor (pneumothoraks,emfisema);timpani (berisi gas)


- Palpasi mendekati krepitasi
3. Circulation
- Pengkajian tentang volume darah dan kardiak output serta danya
pendarahan. Status hemodinamik, warna kulit, nadi serat produksi urin,
-

Kaji :
Denyut nadi yaitu :
Iramanya
Kuat lemahnya
Jumlah (tachicardi, bradicardi)

Dapat juga tidak terabanya nadi, terutama apabila tidak teraba nadi
carotis atau nadi femoralis merupakan tanda jantung telah berhenti untuk
orang dewasa, sedangkan untuk bayi atau anak apabila tidak teraba pada

nadi brachialis.
- Tekanan darah
- Warna kulit, kelembaban kulit
- Pengisina kapiler
- Tanda-tanda pendarahan internal dan eksternal
- Warna tangan dan jari
- Arkal dingin dan pucat
- CRT
- Periksa pendarahan eksternal
- Ukur tekanan darah
- Lakukan auskultasi jantung
- Palpasi suhu, denyut nadi perifer dan sentral
4. Disabillity
- Melibatkan sistem saraf pusat
- Menggunakan GCS
- Periksa pupil
- Gangguan sensorik motorik (pergerakan)
- Penyebab perubahan tingkat kesadaran
Hipoksia berat
Perfusi serebral buruk
Obat-obatan (sedatif)
Kelainan serebral
Hipoglikemia
Alkohol
5. Eksposure
- Membuka baju pasian dengan tujuan untuk memeriksa secra detail
dipusatan pada bagian tubuh yang mengalami gangguan seperti pada
pasien dengan kecurigaan syok anafilaksis ditemukan utikaria pada
seluruh tubuh, Kaji :
- Tanda-tanda trauma
- Oedema
6. Foley catheter
- Kaji :
Suhu tubuh
Suhu lingkungan
Lema terpapar suhu panas/dingin
Kaji riwayat cidera kepal mempengaruhi suhu tubuh/tidak
Kaji adanya drain, foley cath
Tekanan darah
Irama dan kekuatan nadi
B. Pengkajian Sekunder

a. Riwayat Kesehatan Sekarang


Tanyakan kapan cedera terjadi. Bagaimana mekanismenya. Apa
penyebab nyeri/cedera : Peluru kecepatan tinggi? Objek yang membentuk
kepala ? Jatuh ? Darimana arah dan kekuatan pukulan?
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Apakah klien pernah mengalami kecelakaan/cedera sebelumnya,
atau kejang/tidak. Apakah ada penyakit sistemik seperti DM, penyakit
jantung dan pernapasan. Apakah klien dilahirkan secara forcep/ vakum.
Apakah pernah mengalami gangguan sensorik atau gangguan neurologis
sebelumnya.

Jika

pernah

kecelakaan

bagimana

penyembuhannya.

Bagaimana asupan nutrisi.


c. Riwayat Keluarga
Apakah ibu klien pernah mengalami pre eklamsia/eklamsia,
penyakit sistemis seperti DM, hipertensi, penyakit degenerative lainnya.
d. Pengkajian Head To Toe
Pemeriksaan kulit dan rambut : Kaji nilai warna, turgor, tekstur dari kulit

dan rambut pasien


Pemeriksaan kepala dan leher : Pemeriksaan mulai dari kepala, mata,
hidung, telinga, mulut dan leher. Kaji kesimetrisan, edema, lesi, maupun
gangguan pada indera. Pada penderita stroke biasanya terjadi gangguan

pada penglihatan maupun pembicaraan


Pemeriksaan dada
Paru-paru
Inspeksi

: kesimetrisan, gerak napas

Palpasi

: kesimetrisan, taktil fremitus

Perkusi

: suara paru (pekak, redup, sono, hipersonor, timpani)

Jantung
Inspeksi

: amati iktus cordis

Palpalsi

: raba letak iktus cordis

Perkusi

: batas-batas jantung
Batas normal jantung yaitu: Kanan atas: SIC II RSB, kiri atas: SIC

II LSB, kanan bawah: SIC IV RSB, kiri bawah: SIC V medial 2 MCS

Pemeriksaan abdomen
Inspeksi

: keadaan kulit, besar dan bentuk abdomen, gerakan

Palpasi

: hati, limpha teraba/tidak, adanya nyeri tekan

Perkusi

: suara peristaltic usus

Auskultasi

: frekuensi bising usus

Pemeriksaan ekstremitas
Kaji warna kulit, edema, kemampuan gerakan dan adanya alat bantu.
C.

G. Pathways Keperawatan

Trauma tajam

Trauma tumpul

Kontak bentur

Cidera kepala

Ekstracranial

Tulang kepala

Laserasi kulit kepala dan pembuluh Terputusnya


darah
kontinuitas
jaringan tulang
Gangguan suplai darah

Jaringan
otak rusak
Perubahan oedema

Kerusakan
jaringan
Iskemia

Intrakraniah

Kejang

Risiko infeksi

Bersihan jalan nafas


obstruksi jalan nafas
Perubahan perfusi jaringan cerebral
Hipoksia
Dispnea
Henti nafas
Perubahan pola nafas
Gangguan
Gangguan sensori pengelihatan
Gangguan sensori
fungsi otak
Gangguan mobilisasi fisik
Gangguan motorik
Mual mutan
Penurunan fungsi pendengaran
Pandangan kabur
Nyeri kepala

Risiko kurangnya volume cairan

Gangguan
pola nafas

Price & Wilson (2006)

H. Fokus Intervensi dan Rasional


No
1.

2.

Diagnosa
Keperawatan
Perubahan
perfusi
jaringan
serebral
berhubungan
dengan edema
serebral
dan
peningkatan
tekanan
intrakranial

Tujuan dan
Kriteria Hasil
Tujuan : Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
diharapkan
perfusi jaringan
serebral kembali
normal
Kriteria hasil :
Kien
melaporkan
tidak ada
pusing atau
sakit kepala
Tidak
terjadi
peningkata
n tekanan
intracranial
Peningkata
n
kesadaran,
GCS 13
Fungsi
sensori dan
motorik
membaik,
tidak mual,
tidak ada
mutah

Perubahan
persepsi
sensori
berhubungan
dengan

Tujuan : Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan,
Fungsi

Intervensi

Rasional

1. Kaji
tingkat
kesadaran.
2. Pantaustatus
neurologissecara
teratur,
catat
adanya
nyeri
kepala,
pusing.
3. Tinggikan
posisi kepala 15-30
derajat.
4. Pantau
TTV, TD, suhu,
nadi,
input dan output,
lalu catathasilnya.
5. Kolaborasipemberi
an
oksigen.
6. Anjurkan
Orangterdekat
untuk
berbicara
denganklien.

1. Mengetahui
kestabilan klien.
2. Mengkaji adanya
kecenderungan
pada
tingkat
kesadaran
dan
resiko
TIK
meningkat.
3. Untuk
menurunkan
tekanan
vena
jugularis.
4. Peningkatantekan
an
darah
sistemikyang
diikuti
dengan
penurunantekana
n darah diastolik
serta napasyang
tidak
teratur
merupakan
tandapeningkatan
TIK.
5. Mengurangi
keadaan hipoksia
6. Ungkapan
keluarga
yangmenyenangk
an klien tampak
mempunyai efek
relaksasi
padabeberapa
klien koma yang
akan
menurunkan TIK.

1. Kaji kesadaran
1. Semua
sistem
sensori dengan
sensori dapat
sentuhan,panas/
terpengaruh
dingin,
benda
dengan adanya
perubahan yang
tajam/tumpul dan

penurunan
kesadaran,
peningkatan
tekanan intra
kranial.

persepsi
sensori kembali
normal.
Kriteria hasil :
Mampu
mengenali
orang
dan
lingkungan
sekitar.
Mengakui
adanya
perubahan
dalam
kemampuann
ya

2.

3.

4.
5.

6.

kesadaran
melibatkan.
terhadap gerakan.
peningkatan atau
Evaluasisecara
penurunan
Teratur
sensitivitas atau
perubahan
kehilangan
orientasi,kemamp
sensasiuntuk
uan
berbicara,
menerima
dan
alam
beresponsesuai
perasaan, sensori
dengan stimuli.
dan prosespikir.
2. Fungsi cerebral
Bicaradengan
bagian
suara yanglembut
atasbiasanya
dan
pelan.
terpengaruh lebih
Gunakan
dahuluoleh
kalimat pendek
adanya gangguan
dansederhana.
sirkulasi,oksigena
Pertahankan
si.
kontak mata.
3. Perubahan
Berikan
persepsisensori
lingkungan
motorik
dan
terstruktur rapi,
kognitifmungkin
nyaman dan
akan berkembang
buat jadwal untuk
danmenetap
klien jika
dengan perbaikan
mungkin
dan
responsecara
tinjau kembali.
Kolaborasi pada
bertahap pasien
ahli fisioterapi,
mungkin
terapi
okupasi,
mengalamiketerb
terapi wicara dan
atasan perhatian
terapi kognitif.
atau
pemahaman
selama fase akut
dan
penyembuhan.
4. Dengan tindakan
ini
akan membantu
pasien untuk
memunculkan
komunikasi.
5. Pasien mungkin
mengalami
keterbatasan
perhatian atau
pemahaman

selama fase akut


dan
penyembuhan.
Dengan tindakan
ini
akan membantu
pasien
untuk
memunculkan
komunikasi.
6. Pendekatan antar
disiplin
ilmu
dapat
menciptakan
rencana
panatalaksanaan
terintegrasi yang
berfokus
pada
masalah klien

BAB III
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
I.
Pengkajian Primer
1) Airway
Ada sumbatan jalan napas, ada suara tambahan snoring, pasien terpasang
OPA
2) Breathing
Look : ada pengembangan dinding dada, frekuensi pernapasan
12x/menit, tidak ada trauma pada dada, pasien terpasang ETT
Listen : terdengar suara tambahan snoring
Feel : terasa hembusan napas, terlihat otot bantu pernapasan
3) Circulation
Akral dingin, warna kulit pucat, terdapat trauma servikal, nadi
84x/menit, tekanan darah 114/69 mmHg, Suhu 37,2oC, CRT >3 detik.
4) Disability
GCS (E3M4Vet), kesadaran sopor, respon pupil terhadap cahaya baik,
pupil isokor.
5) Exposure
Terdapat trauma servikal, terdapat luka pada wajah dan kaki, ada fraktur
femur, tibia, fibula dextra.
II.

Pengkajian Sekunder
1) Identitas
a. Identitas Klien
Nama
: Tn. O
Umur
: 29 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Sopir
Suku/Bangsa
: Jawa/Indonesia
Alamat
: Wajak Malang, Jawa Timur
Dx. Medis
: CKB (Cidera Kepala Berat)
Tanggal masuk
: 08 Mei 2016
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama
: Ny. S
Umur
: 45 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Alamat
: Wajak Malang, Jawa Timur
Hubungan dengan pasien : Ibu
2) Status Kesehatan Saat Ini

Pasien datang ke RSI Sultan Agung Semarang pada tanggal 07 Mei 2016
dengan trauma pada kepala dan servikal akibat kecelakaan lalu lintas.
Pasien dengan kesadaran sopor.
3) Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RSI Sultan Agung akibat kecelakaan lalu lintas yang
dialaminya saat truk yang dikemudikannya bertabrakan dengan bus.
Pasien mengalami trauma pada kepala dan servikal, dan terdapat fraktur
pada femur, fibula dan tibia sebelah kanan.
4) Riwayat Kesehatan yang Lalu
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien baru pertama dirawat
dirumah sakit. Keluarga pasien mengatakan bahwa klien tidak memiliki
alergi terhadap makanan ataupun obat.
5) Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak memiliki riwayat
penyakit menular seperti TBC dan penyakit degeneratif (DM, hipertensi)
sebelumnya.
6) Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang memiliki
riwayat penyakit yang sama dan tidak ada yang mempunyai riwayat
penyakit DM atau hipertensi.

7) Riwayat Kesehatan Keluarga

Keterangan :
Laki- laki
Perempuan
Pasien
Tinggal serumah

8) Riwayat Kesehatan Lingkungan


Keluarga pasien mengatakan rumah dan lingkungan sekitar bersih dan
tidak membahayakan.
9) Pengkajian Head to Toe
a. Pengkajian kepala, leher, wajah
Bentuk kepala mesochepal, rambut hitam, terdapat trauma
dikepala dan leher, terdapat luka pada wajah, wajah tampak
pucat, konjungtiva tidak anemis, hidung tidak ada polip, telinga
bersih dan simetris, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid.
b. Pengkajian Dada
Paru-paru. I : Pengembangan dada simetris
P : Gerakan saat inspirasi dan ekspirasi sama
antara kanan dan kiri
P : Sonor
A : Ada bunyi napas tambahan snoring
Jantung. I : iktus cardis tidak tampak
P : iktus kardis teraba
P : Pekak
A : terdengar bunyi lup-dup
c. Pengkajian Abdomen. I : tidak ada lesi, warna kulit merata
A : terdengar peristaltik usus 15x/menit
P : tympani
P : tidak teraba massa.
d. Pengkajian Ekstremitas

Atas : terpasang infus ditangan kanan sebelah kiri,

ekstremitas atas masih lemah.


Bawah : terpasang bidai dikaki sebelah kanan akibat

fraktur femur, tibia, fibula.


10) Data Biologis
a. Sistem Pernapasan :
Airway : jalan nafas ada sumbatan, ada suara tambahan

snoring.
Breathing : frekwensi 12x/menit, menggunakan otot

bantu pernapasan, pasien terpasang ETT.


b. Sistem Kardiovaskuler :
Akral dingin, warna kulit sedikit pucat, nadi 84x/menit iramanya
teratur, TD 114/69mmHg. CRT >3 detik.
c. Sistem Saraf Pusat
Tingkat kesadaran sopor, pupil isokor, reaksi terhadap cahaya
baik, GCS (E3M4Vet), terjadi kelemahan pada seluruh tubuh.
d. Sistem Pencernaan
Tonus otot baik, lidah kotor, Bising usus 15x/menit, pasien tidak
muntah, mukosa mulut kering.
e. Sistem Muskuluskeletal
Terdapat luka pada wajah dan kaki, ada fraktur femur, fibula,
tibia sebelah kanan.
f. Sistem Perkemihan
Pasien terpasang DC, pengeluaran urin 500 cc/7 jam.
g. Sistem Integumen
Ada luka dan tidak ada tanda-tanda gatal.
h. Balance Cairan
Input :
Output :
Obat syringe 3
RL 90x7jam = 630
Urine 500
Sonde 200
IWL : 15x65kgx7/24jam = 284,3
BC
= Input - Output
= 833 784,3
= 48,7/ 7 jam
11) Pemeriksaan Penunjang
Hasil laboratorium tanggal 10 Mei 2016
Pemeriksaan
HEMATOLOGI
Darah rutin 1
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
12) Terapi Medis

Hasil

Nilai Rujukan

11,5 L
34,4
16,58 H
119
L

13,2-17,3
33-45
- Injeksi :
3,8-10,6
150-440

Satuan

Keterangan

r/dl
Duplo
%
neulin 2x500mg
ribu/uL
Vomizole 2x40mg
ribu/uL
Mecobalamin 2x500mg
Methyl
prednisolon
2x125mg

Oral :

Asam folat 2x1mg


Piracetam 3x1200mg
Ambroxol 3x1
Ioratadin 1x10mg
Acetyl sistein 2x600
Bio ATP 2x1

B. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan obstruksi jalan
napas
2. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan terputusnya aliran
darah.
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot akibat
fraktur
C. Intervensi
No.
Dx
1.

Tujuan dan Kriteria hasil


Setelah

dilakukan

Planning

Ttd

tindakan

1. Manajemen jalan napas :

keperawatan selama 3x24 jam

lakukan pengisapan lendir

diharapkan jalan napas klien

dengan cara suction dan

kembali

efektif,

dengan

kriteria hasil :
Tidak ada suara napas

tambahan
Tidak terdapat

otot

bantu pernapasan

pemasangan OPA
2. Pantau frekuensi irama dan
kedalaman pernapasan
3. Auskultasi bunyi napas
4. Atur posisi klien untuk
memaksimalkan ventilasi
5. Bantuan
ventilasi
:
memasang ventilator untuk

2.

Setelah

dilakukan

tindakan

meningkatkan pola napas.


1. Tentukan faktor-faktor yang

keperawatan selama 3x24 jam

berhubungan

diharapkan perfusi jaringan

keadaan

serebral

menyebabkan

kembali

normal,

dengan kriteria hasil :


Tingkat
kesadaran

normal atau lebih baik


Reflek pupil baik
TTV normal

kesadaran.
2. Pantau dan

dengan
klien

yang

penurunan
catat

status

neurologis
3. Monitor TTV
4. Monitor keadaan pupil dan
reaksi terhadap cahaya

3.

Setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan selama 3x24 jam


diharapkan
bergerak

klien

dapat

normal,

dengan

kriteria hasil :
Tidak

Kolaborasi pemberian obat


Observasi TTV
Kaji derajat imobilitas
Bantu latihan tirah baring

pasif
4. Atur posisi

klien

yang

nyaman
membutuhkan

bantuan orang lain


Mampu
melakukan
mobilisasi

5.
1.
2.
3.

secara

mandiri
Tidak membutuhkan
alat bantu

D. Implementasi
Tanggal/Jam
10/05/16
16.00

11/05/16
09.00

No.

Implementasi
Respon Klien
Dx
1. 1. Manajemen
jalan Ds : Do : klien telah dilakukan
napas : melakukan
suction dan terpasang OPA,
pengisapan
lendir
suara
napas
tambahan
dengan cara suction
berkurang
dan pemasangan OPA
Ds : 2. Menguskultasi bunyi
Do : suara napas tambahan
napas
berkurang
Ds : 3. Bantuan ventilasi :
Do : klien telah dipasang
memasang ventilator
ventilator
untuk meningkatkan
pola napas.

12/05/16
10.00

1. Memantau frekuensi
irama dan kedalaman
pernapasan

Ds : Do : RR 13x/menit, irama
teratur
Ds : Do : klien telah dilakukan
suction,

2. Manajemen jalan
napas : melakukan

dan

lendir

berkurang
Ds : Do : klien telah dilakukan

Ttd

pengisapan lendir
dengan cara suction

suction
berkurang,
dilepas.

dan
OPA

lendir
sudah

1. Manajemen jalan
napas : melakukan
pengisapan lendir
dengan cara suction

Ds : Do : RR 17x/menit, SPO 2
99%, Nadi 85x/menit

2. Memantau frekuensi
irama dan kedalaman
pernapasan.

Ds : Do : klien terpasang ETT


dan ventilator

Ds : Do : klien tampak nyaman


dengan posisi terlentang

3. Mengatur posisi klien


untuk
memaksimalkan
ventilasi
4. Bantuan ventilasi :
memasang ventilator
untuk meningkatkan
pola napas.
10/05/16
17.00

2.

1. Memonitor TTV

2. Menentukan
faktor

Ds : Do : TD : 114/69mmHg
Nadi : 84x/menit, RR :
12x/menit, Suhu : 37,2oC
Ds : yang Do : terdapat trauma

faktor-

berhubungan dengan dikepala dan leher akibat


keadaan klien yang kecelakaan lalu lintas, klien
menyebabkan
11/05/16
10.00

terpasang neck colar

penurunan kesadaran.
Ds : Do : TD : 112/63mmHg,

1. Monitor TTV

Nadi : 75x/menit, RR :
2. Monitor
12/05/16

pupil

13x/menit
Ds : reaksi Do : pupil isokor, reaksi

keadaan
dan

11.00

terhadap cahaya

terhadap cahaya baik

1. Monitor TTV

Ds : Do : TD : 125/86mmHg,
nadi : 85x/menit, RR :

2. Memantau

dan 17x/menit
Ds : mencatat
status
Do : tingkat kesadaran sopor
neurologis
GCS (E3M4Vet)
3. Kolaborasi pemberian Ds : Do : obat masuk lewat IV
obat
10/05/16
19.00

3.

1. Mengkaji
imobilitas

derajat Ds : Do : klien tampak tidak bisa


menggerakkan

anggota

tubuhnya, terdapat fraktur


2. Mengukur TTV

pada kaki sebelah kanan


Ds : Do : TD : 114/69mmHg
Nadi : 84x/menit, RR :
12x/menit, Suhu : 37,2oC

11/05/16
11.00

Ds : Do : TD : 112/63mmHg,

1. Mengukur TTV

Nadi : 75x/menit, RR :
2. Mengatur posisi klien
3. Membantu
12/05/16
13.00

tirah

baring

13x/menit
Ds : Do : klien tampak nyaman

dalam posisi terlentang


Ds : secara Do : klien telah dilakukan

latihan

pasif

latihan tirah baring

1. Mengkaji

Ds : derajat Do : klien tampak tidak bisa

imobilitas

menggerakkan

anggota

tubuhnya, terdapat fraktur


pada kaki sebelah kanan
2. Membantu
latihan Ds : Do : klien telah dilakukan
tirah baring secara
latihan tirah baring
pasif
Ds : 3. Mengatur posisi klien

yang nyaman

Do : klien tampak nyaman


dalam posisi terlentang

E. Evaluasi
Tanggal/Jam
Dx. Keperawatan
Evaluasi
12/05/16
Ketidakefektifan
S:13.30
O : KU lemas, RR 17x/menit, suara
bersihan jalan napas
napas tambahan berkurang, klien
berhubungan
dengan
bernapas masih dibantu ventilator,
obstruksi jalan napas
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 5
12/05/16
Gangguan
perfusi S : 13.40
O : tingkat kesadaran sopor, GCS
jaringan
serebral
(E3M4Vet), terdapat trauma dikepala
berhubungan
dengan
dan leher akibat kecelakaan lalu
terputusnya
aliran
lintas, klien terpasang neck colar,
darah.
TD : 125/86mmHg, nadi :
85x/menit, RR : 17x/menit, pupil

12/05/16
13.50

isokor, reaksi terhadap cahaya baik


A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 2, 3, 5
Gangguan
mobilitas S : O : klien tampak lemah, tidak bisa
fisik
berhubungan
menggerakkan anggota tubuhnya
dengan
penurunan
sendiri, terdapat fraktur femur, tibia,
kekuatan otot akibat
fibula dextra, klien dalam posisi
fraktur
terlentang
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1-4

Ttd

BAB IV
PEMBAHASAN
A. Pengertian Diagnosa Yang Ditegakkan
a. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan obstruksi jalan napas
yaitu ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran
pernafasan untuk mempertahankan jalan nafas.
b. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan terputusnya aliran
darah.Yaitu Penurunan kadar oksigen sebagai akibat dari kegagalan dalam
memelihara jaringan di tingkat kapiler
c. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot akibat
fraktur yaitu Keterbatasan dalam kebebasan untuk pergerakan fisik tertentu pada
bagian tubuh atau satu atau lebih ekstremitas
B. Proses Terjadinya Diagnosa.
a. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan obstruksi jalan napas
penurunan ekspansi paru dan proses inflamasi maka pasien mengalami kesulitan
dalam bernafas menyebabkan pemasukan O2 berkurang sehingga pemenuhan
kebutuhan O2 dalam tubuh tidak mencukupi
b. Gangguan perfusi jaringa serebral berhubungan dengan terputusya aliran darah
kerusakan neurologik langsung disebabkan oleh suatu benda atau serpihan tulang
yang menembus dan merobek jaringan otak. Semua ini berakibat terjadinya
akselerasi- deselarasi.
c. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot akibat
fraktur. Patahnya tulang femur dextra sehingga menghambat mobilitas atau
aktivitas fisiknya.
C. Alasan Diagnosa Diangkat
a. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan obstruksi jalan napas
- Adanya suara nafas tambahan
- Sianosis
- Kesulitan bicara
- Dyspnea
- Sputum dalam jumlah berlebih
b. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan terputusnya aliran darah
- Hipovolemia
- Penurunan kesadaran
- Aliran arteri terhambat
- Peningkatan masalah
- Reduksi mekanis dari aliran darah vena dan atau arteri
- Hipoventilasi
- Kerusakan transportasi oksigen melewati membrane kapiler dan atau alveolar

- Tidak sebanding antara ventilasi dan aliran darah


- Penurunan konsentrasi Hb darah
c. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot akibat
fraktur
- Keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik kasar
- Keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik halus
- Tidak ada koordinasi atau pergerakan yang tersentak-sentak
- Keterbatasan ROM
- Kesulitan berbalik (belok)
- Penurunan waktu reaksi
- Bergerak menyebabkan nafas menjadi pendek
- Usaha yang kuat untuk perubahan gerak (peningkatan perhatian untuk
aktivitas lain, mengontrol perilaku, focus dalam anggapan ketidakmampuan
aktivitas).
- Pergerakan yang lambat
D. Rencana Yang Ditetapkan
a. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan obstruksi jalan napas
Manajemen jalan napas : lakukan pengisapan lendir dengan cara suction dan
pemasangan OPA
Pantau frekuensi irama dan kedalaman pernapasan
Auskultasi bunyi napas
Atur posisi klien untuk memaksimalkan ventilasi
Bantuan ventilasi : memasang ventilator untuk meningkatkan pola napas.
b. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan terputusnya aliran darah
Tentukan faktor-faktor yang berhubungan dengan keadaan klien yang
menyebabkan penurunan kesadaran.
Pantau dan catat status neurologis
Monitor TTV
Monitor keadaan pupil dan reaksi terhadap cahaya
Kolaborasi pemberian obat
c. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot akibat
fraktur
Observasi TTV
Kaji derajat imobilitas
Bantu latihan tirah baring pasif
Atur posisi klien yang nyaman
E. Evaluasi
a. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan obstruksi jalan napas
Evaluasi : Masalah belum teratasi, karena klien masih terpasang ventilator dan
frekuensi pernapasan 17x/menit. Lanjutkan intervensi Manajemen jalan
napas : lakukan pengisapan lendir dengan cara suction dan pemasangan OPA,
Pantau frekuensi irama dan kedalaman pernapasan, Bantuan ventilasi :
memasang ventilator untuk meningkatkan pola napas.

b. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan terputusnya aliran darah


Evaluasi : Masalah belum teratasi, karena tingkat kesadaran klien belum
meningkat, tetapi respon pupil terhadap cahaya baik. Lanjutkan intervensi
Pantau dan catat status neurologis, Monitor TTV, Kolaborasi pemberian obat.
c. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot akibat
fraktur
Evaluasi : Masalah belum teratasi, karena klien masih belum dapat melakukan
mobilitas akibat fraktur dan keadaannya masih lemah dan belum sadar.
Lanjutkan intervensi Observasi TTV, Kaji derajat imobilitas, Bantu latihan
tirah baring pasif, Atur posisi klien yang nyaman.

BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan
Cedera kepala adalah trauma mekanik pada kepala yang terjadi baik secara
langsung atau tidak langsung yang kemudian dapat berakibat kepada gangguan fungsi
neurologis, fungsi fisik, kognitif, psikososial, bersifat temporer atau permanent.
(Irwana,2009).
Cidera kepala biasanya disebabkan karena : Kecelakaan, jatuh, kecelakaan
kendaraan bermotor atau sepeda, dan mobil. Cedera akibat kekerasan, Benda tumpul,
kerusakan terjadi hanya terbatas pada daerah dimana dapat merobek otak, Benda tajam,
kerusakan terjadi hanya terbatas pada daerah dimana dapat merobek otak, misalnya
tertembak peluru atau benda tajam.
B. Saran
Diharapkan asuhan keperawatan ini dapat bermanfaat bagi para pembaca dan
dapat manjadi referensi bagi para mahasiswa keperawatan maupun pembacanya dalam
pembuatan asuhan keperawatan cidera kepala berat. Kami sebagai penyusun menyadari
adanya kekurangan yang terdapat dalam asuhan keperawatan ini, kami mengharapkan
kritik dan saran yang membangun dari para pembacanya bagi kami sebagai penyusun
makalah ini.

DAFTAR PUSTAKA
Baughman, Diane C.2002. Keperawatan Medikal Bedah, Brunner and Suddarth.
Jakarta : EGC.
Carpenito, L. J. 2006. Diagnosa Keperawatan. Alih Bahasa I Made Kariasa. Edisi 10.
Jakarta : EGC.
Irwana

O.,

2009.

Cedera

Kepala,

Universitas

Riau.

Available

from:

http://www.yayanakhyar.co.nr. [Accessed 30 March 2010].


Muttaqin, Arif.2008.Buku Ajar asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan sistem
persarafan. Jakarta : Salemba Medika
Rosjidi, C. H. 2007. Asuhan Keperawatan Klien dengan Cedera Kepala. Yogyakarta.
Ardana Media.