pada
protokol
bebas
heparin
ini
dan
faktor
apa
saja
yang
mempengaruhinya..
Penelitian ini menarik dan menonjol dibandingkan penelitian lain
II.
Metode
Penelitian ini menggunakan metode retrospective chart review yaitu penelitian dengan
menelusuri data-data yang sudah terekam dalam rekam medis. Subjek penelitian diambil
dari pasien-pasien berusia > 18 tahun yang menerima terapi hemodialisis pada RUMC baik
akibat gagal ginjal kronis maupun gagal ginjal akut dari Desember 2012 hingga Oktober
2013.
Kriteria pengecualian pada tahap ini adalah pasien yang sedang menggunakan heparin,
clopidogrel, warfarin, atau inhibitor thrombin langsung. Didapatkan 400 pasien yang hanya
pernah menjalani rawat inap 1 kali saja dan peneliti memantau proses hemodialisis dari
kali pertama
Pasien menjalani hemodialisis dengan mesin fresenius dan dialyzer polysulfone F160NR
serta selang darah medysistems streamline airless system. Kecepatan aliran darah
400mL/mnt dan hanya diturunkan bila akses vaskuler tidak dapat memenuhi kecepatan
1 | Page
tersebut. Penelitian tidak menggunakan dialisat citrat. Bila pasien menggunakan HD cath
maka selesai hemodialisis, HD cath dikunci dengan heparin 5000unit/ml pada setiap
lumennya dengan volume sesuai dengan ukuran HD cath. Akan tetapi sebelum
hemodialisis berikutnya dilakukan, heparin lock ini dibuang dengan mengeluarkan cairan
hingga keluar darah 3-5ml tiap lumennya lalu dibilas dengan normal salin.
Protokol bebas heparin yang digunakan di penelitian ini adalah :
1. Priming sirkuit ekstrakorporeal dengan normal saline 0,9% dengan kecepatan pompa
darah 200ml/mnt.
2. Resirkulasi normal salin dalam sirkuit selama 30 detik dengan kecepatan 500ml/mnt
atau hingga semua udara sudah keluar dari selang darah dan dialyzer.
3. Lanjutan resirkulasi selama 10 menit dengan kecepatan 200ml/mnt.
4. Selama proses hemodialisis, dialyzer dialiri setiap 15 menit dengan nacl 0,9%
sebanyak 100cc. Ini dilakukan dengan menutup klem selang darah lalu membuka klem
selang infus nacl hingga 100cc cairan masuk. Nacl dipompa dengan infus pump agar
volume tetap dan dialirkan dalam 15-20 detik. Total volume nacl yang masuk
dikalkulasikan dalam volume ultrafiltrasi selama hemodialisis berlangsung.
5. Kecepatan aliran darah pada 400ml/mnt kecuali ada kontraindikasi.
6. Penggunaan selang darah yang non-udara (airless).
Faktor-faktor komorbid juga diperhitungkan pada penelitian ini, yaitu :
1. ERSD : AKI = 84 : 16 %
2. Usia 41-71tahun
3. BMI 20-36
4. Pria : wanita = 52 : 48 (%)
5. Ras afrika amerika 64,5%
6. Diabetes 46,8%
7. Hipertensi 89,7%
8. Riwayat pembekuan darah perifer 10,5%
9. ASA 45,8%
10. BUN (mmol/L) 9-31
11. Albumin (g/dL) 30,72 32,08
12. Hitung trombosit 97.700 272.300/L
13. INR 1 1,4
14. HD cath : AV fistula : AV grafts = 45 : 40 : 15 (%)
Pada setiap hemodialisis, rerata kecepatan aliran darah dan rerata tekanan arteri dan vena
juga diperhitungkan, sebagai tambahan total ultrafiltrasi juga dicatat (diluar aliran nacl).
Pembekuan pada sirkuit didefinisikan sebagai pembekuan total sirkuit yang membutuhkan
penggantian selang darah dan dialyzer untuk menyelesaikan terapi. Peneliti menentukan
terapi mana yang mengalami pembekuan dan apakah ada hubungan dengan tipe akses,
pembalikan selang darah, kecepatan aliran darah, tekanan arteri dan vena serta ultrafiltrasi
bersih.
2 | Page
Tekanan vena, tekanan vena yang membeku 67 189mmHg dengan tekanan vena yang
Walaupun 3 dari 4 kejadian pembekuan sirkuit ekstrakoporeal terjadi pada pasien memakai
HD cath, tetapi kejadian ini secara statistik bukan penemuan yang signifikan berarti ( P =
0,2 )
Pasien yang mengalami gagal ginjal sudah memiliki resiko perdarahan lebih tinggi
dibanding orang normal karena disfungsi trombosit akibat azotemia, interaksi dinding
pembuluh darah dan trombosit yang menyimpang dan malformasi arterivenous
gastrointestinal. Hal ini semakin bertambah pada pasien gagal ginjal rawat inap karena
kejadian intracranial, akan menjalani pembedahan, imobilisasi pasien yang membutuhkan
profilaksis antikoagulan, dan peningkatan penggunaan antitrombosit pada kasus
kardiovaskuler.
Ada beberapa protokol hemodialisis untuk menekan penggunaan heparin yang murah dan
mudah didapat yang sudah dilakukan dan diteliti, namun hasilnya kurang memuaskan,
protokol itu antara lain :
3 | Page
1. Penggunaan heparin pre filter dan protamin post filter. Protokol ini sulit karena mahal,
harus memonitor status koagulasi intra hemodialisis dan masih terjadi pembekuan intra
hemodialisis atau perdarahan paska hemodialisis yang sulit diprediksi.
2. Antikoagulasi regional dengan penggunaan citrat pre filter dan calcium post filter.
Protokol ini menurunkan resiko perdarahan dibanding penggunaan heparin saja, akan
tetapi terjadi peningkatan resiko ketidakseimbangan elektrolit dan alkalosis metabolik.
3. Heparin mini-dose yaitu penggunaan heparin dosis kecil saat hemodialisi, tetapi 10%
pasien tetap mengalami perdarahan, dan dan semakin meningkat pada pasien yang
sudah beresiko tinggi perdarahan (38%)
4. Penggunaan infus protasiklin bergantian dengan heparin selama hemodialisis. Akan
tetapi karena efek samping protasiklin (hipotensi, angina pectoris, sakit kepala, dan
kemerahan). Protokol ini ditinggalkan.
5. Penggunaan dialisat mengandung citrid acid. Beberapa penelitian menunjukkan tidak
ada perbedaan signifikan dengan penggunaan heparin dan masih terjadi 22%
pembekuan pada sirkuit hemodialisis.
6. Penggunaan membran dialyzer yang mengandung heparin. Penelitian menunjukkan
kalau protokol ini masih harus menggunakan heparin untuk menghindari pembekuan.
7. Penggunaan membran dialyzer yang memiliki afinitas tinggi terhadap heparin
(hemophan) dan menggunakan heparin hanya saat resirkulasi (12-20.000unit heparin
dalam 1L nacl) 30 menit sebelum hemodialisis. Terjadi pembekuan sirkuit
ekstrakorporeal yang perlu diganti sebanyak 8%.
8. Penggunaan evodial dialyzer yang memiliki heparin grafted. Terjadi 33% pembekuan.
9. Penggunaan evodial dialyzer dan dialisat citrid. Terjadi pembekuan 15% dalam
berbagai derajat pada saat hemodialisis.
Penggunaan bilasan nacl sebagai cara hemodialisis bebas heparin sudah dimulai sejak
1985. Penelitian yang ada antara lain:
1. Penelitian sanders et al (1985)
Subjek penelitian adalah pasien post transplantasi ginjal dan post operasi dengan cara
mengalirkan meresirkulasi heparin 3000unit dalan Nacl 1 L selama 30 menit lalu
dibuang, dan mengaliran Nacl 100cc setiap 30 menit dengan Qb 300ml/mnt.
Dilaporkan terjadi pembekuan komplit sebanyak 5% dan pembekuan parsial sebanyak
6% dari sirkuit ekstracorporeal dari 158 sesi HD. Kesimpulan akhir adalah protokol
hemodialisis bebas heparin itu aman.
2. Penelitian oleh schwab et al (1987)
Subjek penelitian adalah pasien hemodialisis sebanyak 49 pasien dan 262 sesi HD.
Protokol adalah mengalirkan heparin 5000unit dalam nacl 1L selama resirkulasi lalu
mengalirkan Nacl 50-100ml setiap 15 menit sekali. Hasilnya ada terjadi pembekuan
sirkuit ekstracorporeal sebanyak 2% dari 262 sesi HD.
4 | Page
IV. Kesimpulan
Kesimpulan akhir yang didapat dari penelitian ini adalah protokol hemodialisis bebas
antikoagulan dengan penggunaan kecepatan aliran darah (Qb) yang tinggi, aliran Nacl
yang sering dan bervolume besar, serta sirkuit ekstrakorporeal yang airless adalah pilihan
terbaik untuk semua pasien rawat inap yang membutuhkan terapi hemodialisis.
Hal yang membuat jurnal ini terpercaya adalah :
- Penelitian ini menggunakan subjek penelitian secara acak dan memiliki faktor inkulsi
-
Penelitian bersifat studi evaluasi data retrospektif tanpa kelompok kontrol sebagai
pembanding, sehingga tidak dapat dinilai efektivitis dan vailiditas dibanding protokol
lainnya.
Peneliti tidak menggunakan sirkuit ekstrakorporeal yang dipakai di seluruh dunia dan
5 | Page
Rekomendasi untuk penelitian ini adalah dilakukan penelitian klinis prospektif yang
melibatkan kelompok kontrol dan penyamaan sirkuit ekstrakoporeal, dializer dan mesin.
6 | Page