CURSO AUTOINSTRUCIONAL DE
NEFROLOGIA MULTIDISCIPLINAR
CURSO 1 - POLTICA NACIONAL DA ATENO AO PORTADOR DE DOENA RENAL
MINISTRIO DA SADE
CURSO AUTOINSTRUCIONAL DE
NEFROLOGIA MULTIDISCIPLINAR
CURSO 1 - POLTICA NACIONAL DA ATENO AO PORTADOR DE DOENA RENAL
MINISTRIO DA SADE
UNIDADE
Definio, epidemiologia
e diagnstico da DRC
Coordenao Geral
Coordenao de Contedo
Coordenao Adjunta
Superviso de Contedo de
Enfermagem
Coordenao Pedaggica
Patrcia Maria Abreu Machado
Coordenao de Tutoria
Maiara Monteiro Marques Leite
Coordenao de Hipermdia
e Produo de Recursos
Educacionais
Superviso de Avaliao,
Validao e Contedo
Mdico
rika C. Ribeiro de Lima Carneiro
Superviso de Contedo
Multiprofissional
Coordenao de EAD
Superviso de Produo
Coordenao Cientfica
Secretaria Geral
APRESENTAO
Nesta unidade abordaremos a definio e a epidemiologia
da Doena Renal Crnica (DRC), bem como os grupos de
risco e critrios para diagnstico e classificao, tendo como
referncia as Diretrizes da Coordenao Geral de Alta e Mdia
Complexidade/Departamento de Articulao de Rede de
Ateno Sade da Secretaria de Ateno Sade (DARA/
SAS), com a colaborao da Sociedade Brasileira de Nefrologia
(SBN), da Sociedade Brasileira de Enfermagem em Nefrologia
(SOBEN) e da Associao Brasileira de Centros de Dilise e
Transplante (ABCDT), tendo como objetivo estabelecer critrios
para o cuidado ao paciente portador de DRC no Sistema nico
de Sade.
um documento de carter nacional e deve ser utilizado
pelas secretarias de Sade dos estados, do Distrito Federal e
dos municpios na regulao do acesso assistencial, autorizao,
registro e ressarcimento dos procedimentos correspondentes,
podendo ser alterado, desde que de forma suplementar,
considerando as especificidades locais.
Bons estudos.
OBJETIVOS
Conhecer os aspectos relacionados a Doena Renal Crnica:
Definio, Epidemiologia, Grupos de Risco.
Conhecer os critrios para diagnstico da DRC.
Apresentar os estgios da DRC.
Produo
Edio Geral
COLABORADORES
Camila Santos de Castro e Lima
Reviso Tcnica
Priscila Aquino
Raissa Bezerra Palhano
Tiago Serra
Reviso Ortogrfica
Joo Carlos Raposo Moreira
Projeto Grfico
Marcio Henrique S Netto Costa
CDU 616-036
Copyright @UFMA/UNA-SUS, 2011. Todos os diretos reservados. permitida a reproduo parcial ou
total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou para qualquer fim comercial.
A responsabilidade pelos direitos autorais dos textos e imagens desta obra da UNA-SUS/UFMA.
O CURSO
Este curso faz parte do Projeto de Qualificao em Nefrologia
Multidisciplinar da UNA-SUS/UFMA, em parceria com a Secretaria de
Ateno Sade do Ministrio da Sade (SAS/MS), a Secretaria de Gesto do
Trabalho e da Educao na Sade (SGTES/MS) e o apoio do Departamento
de Epidemiologia e Preveno de Doena Renal da Sociedade Brasileira de
Nefrologia.
O Projeto tem como objetivo promover a capacitao de profissionais da
sade no mbito da ateno primria visando o cuidado integral e aes de
preveno doena renal. Busca, ainda, desenvolver e aprimorar competncias
clnicas/gerenciais na preveno e no tratamento do usurio do SUS que utiliza
a Rede Assistencial de Sade.
10
SUMRIO
1
1.1
Os rins............................................................................................................. 13
2.1
Epidemiologia............................................................................................ 14
2.2
Grupos de risco.......................................................................................... 17
REFERNCIAS................................................................................................ 27
ANEXOS.......................................................................................................... 31
11
12
UNIDADE 1
13
14
OU
15
2.1 Epidemiologia
As doenas crnicas no transmissveis (DCNT) so responsveis por cerca de 60%
das causas de mortes em todo mundo, afetando cerca de 35 milhes de pessoas por
ano e, para a prxima dcada, espera-se que haja um aumento de 17% na mortalidade
causada pelas DCNT.
De acordo com o Ministrio da Sade, as Doenas Cardiovasculares (DCV) tem
aumentado progressivamente por conta do acmulo de fatores de risco tradicionais,
16
17
Dilise peritoneal
Transplante renal
Rim transplantado
O lquido de
dilise permanece
no abdmen de
seis a oito horas
introduzido
cerca de dois litros
de lquido de
dilise
97586
90000
92091
80000
77589
70000
70872
60000
73605
65121
50000
59153
40000
54523
50000
40000
91314
87044
46557
48806
42695
30000
20000
10000
0
2001 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
19
Glicemia no controlada;
Dislipidemia no controlada;
Tabagismo;
20
MDRD
TAXA DE FILTRAO GLOMERULAR+ 175 X (CREATININA -1,154) X (IDADE -0,203) X A X B
O NDE :
Valor de A
Valor de B
CKD EPI
TAXA DE FILTRAO GLOMERULAR= A X (CREATININA/B)C X IDADE 0,993
Valor de A
Valor de B
Valor de C
21
ATENO
1 - O clculo da TFG recomendado para todos os pacientes sob o risco de
desenvolver DRC. Todos os pacientes que se encontram no grupo de risco
para a DRC devem dosar a creatinina srica e ter a sua TFG estimada.
2 - A frmula de Cockcroft-Gault, que foi a mais utilizada no passado para
Alteraes parenquimatosas
Exame de urina: as alteraes parenquimatosas devem ser pesquisadas
atravs do exame sumrio de urina (EAS) e/ou da pesquisa de albuminria,
que a presena de albumina na urina.
Os valores de referncia, bem como a classificao da RAC, esto
apresentados na Tabela 1.
Tabela 1 - Classificao da RAC.
CATEGORIA
RAC (mg/g)
Normal
< 30
Microalbuminria
30 - 300
Macroalbuminria
> 300
22
GLOSSRIO
1 - Cilindros hemticos: so estruturas formadas no interior dos tbulos renais
pelo aprisionamento de hemcias pela mucoproteina de Tamm-Horsfall em
precipitao.
2 - Dimorfismo eritrocitrio: consiste numa alterao morfolgica das
Avaliao de imagem:
Deve ser feita para indivduos com histria de DRC familiar, infeco
urinria de repetio e doenas urolgicas. O exame de imagem preferido
a ultrassonografia dos rins e vias urinrias. Nos indivduos de risco nos
quais a DRC no foi identificada na primeira avaliao, recomenda-se a
reavaliao da TFG e do EAS anualmente. Essa avaliao deve ser feita no
contexto do cuidado dos pacientes com fatores de risco, na unidade bsica
de sade.
A classificao da DRC tem estreita relao com prognstico, levandose em considerao principalmente os principais desfechos da doena,
como a doena cardiovascular, evoluo para TRS e mortalidade (LEVEY et
al., 2009). Por haver uma relao estreita entre o estgio da DCR com os
desfechos, conforme mencionado acima, o cuidado clnico no controle dos
fatores de progresso da DRC deve ser sempre intensificado, de acordo
com a evoluo da doena.
Alm disso, a classificao deve ser aplicada para tomada de deciso no que
diz respeito ao encaminhamento para os servios de referncias e para o
especialista. Para fins de organizao do atendimento integral ao paciente
com DRC, o tratamento deve ser classificado em conservador, quando nos
estgios de 1 a 3, pr-dilise quando 4 e 5-ND (no dialtico) e TRS quando
5-D (dialtico).
23
TFG (ml/min/1,73 m)
90
60 89
3a
45 59
3b
30 44
15 29
< 15
24
NO
DRC identificada #
SIM
Classificao em estgios
de acordo com a TFG
Estgio 1
Estgio 2
Estgio 3A
TFG 90 + proteinria
ou hematria
glomeruar ou
alterao no exame de
imagem
TFG 60 a 89
TFG 45 a 59
Estgio 3B
Estgio 4
TFG 30 a 44
15 a 29
Estgio 5
(ND no dialtico
e D dialtico)
TFG<15
Acompanhamento na
Acompanhamento na
UBS com tratamento
UBS com tratamento
dos fatores de progresso dos fatores de progresso
da DRC e da DCV.
da DRC e da DCV.
TFG, EAS e Potssio
TFG, EAS e potssio
srico anuais.
semestral,
Acompanhamento na
Acompanhamento na
Se RAC > 30 mg/g,
clcio, fsforo,
Unidade Bsica de Sade
UBS com tratamento
avaliao semestral.
hematvrio e
- UBS com tratamento
dos fatores de progresso
hematcrito e
dos fatores de
da DRC e da DCV.
hemoglobina, ferritina
progresso da DRC e
TFG e EAS anuais.
e ndice de saturao
da DCV. TFG e EAS anuais
de transferrina (IST)
em pacientes com
diagnstico de anemia,
PTH e protenas totais
e fraes anual
RAC 1g/g ou Reduo na TFG . 30% aps IECA/BRA
Unidade de Ateno
Especializada em DRC.
Consultas trimestrais.
1. Esclarecimento sobre
modalidades de TRS
2. Exames trimestrais: creatinina,
reia, clcio, fsforo,
hematcrito e hemoglobina,
ferritina e ndice de saturao
de transferrina (IST) nos
pacientes com anemia e
potssio
3. Exames semestrais: PHT,
fosfatase alcalina, gasometria
venosa e protenas totais e
fraes
4. Exame anual; anti-HBs
Unidade de Ateno
Especializada em DRC.
Consultas mensais.
1. Exames mensais: creatinina,
ureia, clcio, fsforo,
hematcrito e hemoglobina,
potssio;
2. Exames trimestrais; protenas
totais e fraes, ferritina, ndice
de saturao de transferrina
(IST), fosfatase alcalina, PTH e
gasometria venosa;
3. Exame semestral: vitamina D
4. Exames anuais: anti-Hbs,
anti-Hcv, HBsAg, HIV
* Paciente sob o risco de DRC: Pessoas com diabetes, hipertenso, idosos, IMC > 30, histria de DCV (doena
coronariana, acidente vascular cerebral, doena vascular perifrica, insuficincia cardaca), histrico de DRC na
famlia, tabagismo, uso de agentes nefrotxicos.
** Avaliar preditories de progresso: Nveis pressricos mal controlados, nveis glicmicos mal controlados,
nveis de colesterol mal controlados, estgio da DRC, albuminria, tabagismo, exposio a agentes nefrotxicos.
*** Avaliar TFG, EAS e exame de imagem: O exame de imagem deve ser feito para indivduos com histria de
DRC familiar, infeco urinria de repetio e doenas urolgicas.
# DRC identificada: TFG < 60ml/min/1,73m, por pelo menos trs meses consecutivos, ou TFG 60ml/mim/1,73m se
associada a pelo menos um marcador de dano renal parenquimatoso ou alterao no exame de imagem.
25
26
SNTESE DA UNIDADE
Vamos rever os principais assuntos abordados nesta unidade.
O reconhecimento dos grupos de risco para a Doena Renal
Crnica (DRC) e o diagnstico precoce podem trazer inmeros
benefcios aos pacientes.
A triagem da DRC no precisa necessariamente envolver centros
de maior complexidade, podendo ser realizada por equipes das
unidades bsicas de sade - UBS, que devero encaminhar os
pacientes em estgios mais avanados da doena renal para
centros especializados.
Os centros de referncia em DRC devem realizar tratamento
conservador e, quando indicado, preparar os pacientes para
incio da terapia dialtica, discutindo com eles e familiares a
melhor opo para cada caso.
Esperamos que os conceitos e informaes apresentados nesta
unidade contribuam para o reconhecimento e tratamento da DRC na sua
prtica clnica.
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REFERNCIAS
BASTOS, R.M.R.; BASTOS, M.G. Tabela de Clculo Imediato da Filtrao
Glomerular. J Bras Nefrol, v.27, p.40-43, 2005.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Vigitel
Brasil 2011 sade suplementar: vigilncia de fatores de risco e proteo
para doenas crnicas por inqurito telefnico. Rio de Janeiro, RJ:
Ministrio da Sade, 2012.
GO, S. et al. Chronic Kidney disease and the risks of death, cardiovascular
events, and hospitalizations. N Engl J Med, v.351, p.1296-1305, 2004.
GRASSMANN, A. et al. ESRD patients in 2004: global overview of patient
numbers, treatment modalities and associated trends. Nephrol Dial
Transplant, v.20, n.12, p.2587-93, 2005.
HAMER, R.A.; EL NAHAS, A.M. The burden of chronic Kidney Disease is
rising rapidly worldwide. BMJ, v.332, p.563-564, 2006.
HERZOG, C.A. et al. Cardiovascular disease in chronic kidney disease: a
clinical update from Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO).
Kidney Int, v.80, n.6, p. 572-586, 2011.
IBGE. Projeo da populao do Brasil por sexo e idade para o
perodo 1980-2050: reviso 2004. Rio de Janeiro: IBGE, 2004. 84p.
Disponvel em: < http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/
estimativa2004/metodologia.pdf>. Acesso em: 6 mar. 2014.
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ANEXOS
ANEXO A - Cuidados com o uso de agentes farmacolgicos em pacientes
com DRC e agentes com potencial nefrotoxicidade renal.
Agente
Betabloqueadores
Digoxina
2. Analgsicos
Anti-inflamatrios no hormonais
Opioides
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3. Antibiticos
Risco de cristalria com altas doses se TFG <
15 ml/min;
Risco de neurotoxicidade com altas doses de
benzilpenicilina se TFG < 15 ml/min.
Penicilina
Aminoglicosdeos
Macroldeo
Fluorquinolona
Tetraciclinas
Antifngicos
Sulfonilurias
Insulinas
Metformina
5. Redutores de colesterol
Estatinas
Fenofibrato
6. Quimioterpicos
Cisplatina
Melfalan
Metotrexate
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7. Anticoagulantes
Heparina de baixo peso
molecular
Warfarina
8. Radiocontraste
Inicos / Alta osmolaridade /
Monomricos:
Diatrizoato, Ioxitamalato
No inicos / Baixa
osmolaridade / Monomricos
Iopamidol, Iohexol, Ioxilan,
Iopromide,
Ioversol
Inico / Baixa osmolaridade /
Dimrico
Ioxaglato
No inico / Iso-osmolar /
Dimrico
Iodixanol
Contraste no-iodado
Gadolneo
Adaptado de: KDIGO 2012. Clinical Practice Guideline for the Evaluation
and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International
Supplements, v.3, n. 5-14, jan. 2013.
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34
36
37
35
36
38
Especializao
Especializao em
em Nefrologia
Nefrologia Multidisciplinar
Multidisciplinar
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37