I.

DATA PASIEN

Nama
No RM
Alamat
Usia
MRS/KRS
Ruang
BB/TB
Jaminan

Ny M
00.98.44.55
Yogyakarta
67 tahun 10 bulan
04/05/2013
Paviliun Bougenvile
75 kg/163 cm
Askes

II. SUBYEKTIF
Demam tinggi sejak 1 HSMRS dan sesak memberat, menggigil -, keringatan + ,
lemas, mual/muntah, BAB dalam batas normal, BAK berkurang sejak demam,
kaki kanan bertambah bengkak memberat dan nyeri, nggliyer, tidur nyaman
dengan 2 bantal
OBYEKTIF
HR = 120 x/menit
BP = 190/90 mmHg
RR = 28x/menit
T
= 39,2
III.

RIWAYAT KELUARGA
Pasien memiliki 3 orang anak, kesulitan ekonomi, askes
V.
RIWAYAT PENYAKIT
Diabetes melitus sejak 14 th yl, menopause
Hipertensi sejak 50 th yl, dislipedemia +
VI.

RIWAYAT OBAT
Novomix , Captopril

VII.DIAGNOSA
Sepsis+Selulitis+CHF stage II ec IHD dd HND+RF+ DVT dd akut on Chronic
Myopati Diabetikum+Dispepsia tipe mixed dd gastropati
Diabetic+Hiperaldosteronisme sekunder
VIII.

DATA VITAL
Tanggal

No

Data
Klinik

Nilai
Normal

BP

4/5

5/5

120/80

170/10
0

HR

60-100
x/mnt

RR

IX.

6/5

7/5

8/5

150/8 150/70
0

160/80

160/80

188

180

88

80

92

15-20
x/mnt

20

26

28

afeb

28

36-37 C

37,9

37,8

afeb

afeb

36,3

DATA KLINIK
Tanggal

No

Kondisi
Klinik

4/5

5/5

6/5

7/5

8/5

Lemah

Sesak

+_

Batuk

+/_

+-

Demam

Mual

+/_

+-

Kaki Bengkak

Nyeri

Kaki tebal&
kesemutan

Keseimbangan
cairan

-800 cc

-2000cc

-300 cc

DATA LABORATORIUM
Data Lab Darah

Normal

3/5

Hb

11-17

10,2

9,6

Hmt

35-46

31

29,7

Al

4,5 - 11

27,3

9,75

4-10

14,7

MCV

76-100

87,7

Alb

3,5-4,5

1,65

BUN

5-35

32

Cr

0,6-1,0

3,26

ClCr

25-100

GDS

<200

264

3,5-5,0

3,1

PH

7,34-7,44

6,5

Glukosa

+2

Protein

+3

Eritrosit

+2

pCO2

33-44

31

AaDO2

20-65

83,3

FiO2

0,21

0,3

LDL

4/5

6/5

7/5

3,2

2,37

15,36

30.05

3,3

Premeal 162,post
siang 141, pm sore
131

GDP : 206 mg/dl

GD2PP : 270
mg/dl

3,2

3,96

420

8/5

GDP : 152
mg/dl

Trigliserida
X.

179

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Ro Thorax: + Cardiomegali, Oedemo pulmo dengan efusi pleura (d)
Echo: LA LV dilatasi, gangguan kinetik segmental ringan
Doppler : Vena kedua tungkai baik
22/2/2013 Pemeriksaan cardiovaskuler : penebalan intima arteri poplitea kanan& kiri
8/2/13 Ro USG Abdomen, nefropati diabetika bilateral
Penilaian resiko decubitus 9 (resiko tinggi) dan resiko jatuh 10 (sedang)
Pemeriksaan doppler ultra sentral: trombus di vena femora et vena poplitea bilateral, stenosis ringan arteri tibanteum
sinister & arteri pedis sinistra, sumbatan yang meluas ditubuh

XI.

PROFIL DIAGNOSA

PROFIL
DIAGNOSA

Problem medik

Tanggal Diagnosa

Tanggal

4/5

5/5

6/5

7/5

8/5

membaik

membaik

membaik

membai
k

Sepsis

Selulitis cruris dd/susp

DVT

CHF stage II ec IHD dd

HHD & DA dilated heart)

Renal Failure ddd akut

on chronic oc myopatty

diabetikum
5

Dispesia tipe mixed dd

gastropati diabetikum

Hiperaldosteronisme
sekunder

Hipertensi stage II

Sindrom metabolik

Nephropati Diabetikum

11

Peripheral arterial
disesas

12

Hipoalbuminemia

13

Retinopati diabetikum

14

Neuropaty Diabetes

15

Deep; Vein Disease &

Vaskuler bilateral

XII.

PROFIL OBAT

+
+

Jenis Obat
Nama
Dagang/Generik
Diet Diabetes

Regimen
Dosis

Tanggal Pemberian Obat

IGD

4/5

5/5

6/5

7/5

8/5

1700

1700

1700

0,45%

INFUS RL

INFUS
RL+V

V+metro

V+Lasix 1g

2x50 mg

2x50 mg

Pravastatin
1x1

PRV 1x1

Irbesartan
1x300 mg

IRB 1x300
mg

V
V

1800

Inj NS

mikroleri

Insulin Basal drip

0,5-0,6 iu/jam

Inj Ceftazidim

1g/24 jam

Spironolakton

3x50 mg

Simvastatin

1x10 mg

Valsartan

2x80 mg

Herbesser CD

1x100 mg

Inj Sotatic
Tranfusi albumin
Aspilet
CPG
Domperidon

1x80

1x75

3x 10 mg

Inj Mecobalamin
500 mg/12 jam
Inj Lasix
Simarc
Lovenox inj sc

1 Ampul/8
jam

5 mg/jam

1x2 mg
(001)

V (1x30
mg)

1x30 mg