Examination = PA Thorax

Ya atau
Tidak

Persyaratan identifikasi

Tidak

TIdak terdapat ID Rumah Sakit, ID pasien

(nama, umur, nomor rontgen)

Penempatan marker dengan benar

Ya

Terdapat marker tanda R dengan orientasi

benar

dalam Ya

Apakah gambaran anatomi tampak Ya

sesuai dengan proyeksi ini?

Tampak gambaran sternoclavicular

joint simetris.
- Proc.
Spinosus
terletak
di
pertengahan corpus.
- Tampak apex paru sampai sinus
costoprenicus
- Tampak gambaran jantung, terlihat
lebih condong ke kanan.
- Terlihat costae 1-9 diatas diafragma
- MSP tubuh pasien tidak pada
pertengahan kaset, sehingga tidak
true PA
Sesuai, namun objek tidak true PA karena
msp tubuh pasien tidah dipertengahan kaset

Apakah kolimasi lapangan radiasi Tidak

cukup? Dan tetap mengindahkan
ALARA
(limitasi,
justifikasi,
optimasi)?

Kolimasi terlalu lebar, karena kolimasi yang

diperlukan hanya dari apex paru sampai
sinus
costoprenicus,
sehingga
tidak
menggunakan konsep ALARA.

Proteksi
radiasi,
presentasi, Tidak
menghalangi gambaran obyek?

Tidak terdapat alat proteksi radiasi yg

mengganggu radiograf.

Garis tepi luar kortek tulang, patren Ya

trabekula tulang, dan atau struktur
soft tissue terlihat tajam?

Tepi luar kortek tulang, trabekula tulang,

soft tissue terlihat tajam.

Radiograf terlihat tanpa distorsi?

Tidak terlihat kekaburan gambaran radiograf

Gambaran
radiograf?

anatomi

Ya

Diskripsikan hasil analisis

Ukuran film benar, regio organ Tidak

anatomi terlihat sesuai dan benar?

Ukuran film kurang sesuai

Menggunakan
alat
gambar yang sesuai?

Ukuran kaset dan film kurang sesuai

penerima Tidak

Kecukupan daya penetrasi sinar Tidak

dengan kerapatan?

Faktor eksposi kurang tepat (terlalu tinggi)

karena thoracal 5-12 terlihat jelas,
seharusanya thoracal 5-12 tidak terlihat
jelas.

Kecukupan kontras gambar?

Kontras sudah cukup baik, karena dapat

dibedakan antara gambaran tulang dan soft
tissue

Ya

Upaya pencegahan terhadap artefak Ya

gambar?

Tidak
terlihat
artefak
yang
mengganggu gambaran radiograf

Outcome

Tampak anatomi yang sesuai proyeksi,

yang

dikehendaki Ya

dapat

Radiographic Critique Form (RCF)

Examination = AP Abdomen
Ya
atau Diskripsikan hasil analisis
Tidak
Persyaratan identifikasi
Ya
Terdapat ID Rumah Sakit, ID pasien
(nama, dan nomor rontgen)
Penempatan marker dengan benar
Ya
Terdapat marker R dengan orientasi benar
Gambaran
anatomi
dalam Ya
- Terlihat vertebrae lumbal 1-5
- True AP ditandai dengan sacroilliaca joint
radiograf?
simetris kanan dan kiri, illium kanan dan
kiri sama besarnya, processus spinosus
berada di pada satu garis corpus
vertebrae.
- Tampak soft tissue colon ascenden dan
colon descenden
- Peritonial fat
Apakah gambaran anatomi tampak Ya
Sesuai, karena tampak seluruh rongga
sesuai dengan proyeksi ini?
abdomen dari bawah diafragma hingga
pelvis.
Apakah kolimasi lapangan radiasi Ya
Kolimasi seluas objek yang diperiksa yaitu
cukup? Dan tetap mengindahkan
pada rongga abdomen sehingga sesuai
ALARA
(limitasi,
justifikasi,
dengan prinsip ALARA.
optimasi)?
Proteksi
radiasi,
presentasi, Tidak
Tidak ada alat proteksi radiasi menghalangi
menghalangi gambaran obyek?
gambaran obyek yang sedang diperiksa.
Garis tepi luar kortek tulang, patren Ya
Garis tepi tulang, trabekula tulang dan soft
trabekula tulang, dan atau struktur
tissue terlihat jelas.
soft tissue terlihat tajam?
Radiograf terlihat tanpa distorsi?
Ya
Tidak tampak gambaran kabur pada
radiograf
Ukuran film benar, regio organ Ya
Ukuran kaset dan film sesuai dengan objek
anatomi terlihat sesuai dan benar?
yang diperiksa
Menggunakan
alat penerima Ya
Kaset dan film sesuai
gambar yang sesuai?
Kecukupan daya penetrasi sinar Ya
Penetrasi cukup, sehingga opasitas tulang
dengan kerapatan?
bagus dan dapat menampakkan rongga

Kecukupan kontras gambar?

Ya

Upaya pencegahan terhadap artefak

gambar?
Outcome yang dikehendaki (contoh;
pemakaian
sinar-x
dapat
memperlihatkan nilai diagnostik dari
regio organ anatomi)?
Kesimpulan Radiograf ini adalah :
DITERIMA/ACCEPTED
DITOLAK/REJECTED
Jika ditolak/rejected apa upaya yang
sebaiknya dilakukan dengan cara
yang
berbeda
untuk
memperbaikiketidaksesuaian teknik
yang telah dilakukan

Ya
Ya

Ya

abdomen dengan jelas tidak terlalu lussen

dan opact. Faktor eksposi yang digunakan
optimal.
Dapat dibedakan gambaran tulang dengan
organ didalam rongga abdomen.
Tidak terdapat artefak pada radiograf.
Tampak anatomi yang sesuai proyeksi,
region of interest tepat dan terlihat jelas
dengan densitas dan kontras yang cukup,
sehingga dapat menegakkan diagnosa.
Tidak terdapat ID Rumah sakit, ID pasien.
Diberi ID Rumah sakit agar ada pihak yang
beratnggungjawab
dalam
pembuatan
radiograf, diberi ID pasien agar radiograf
tidak tertukar dengan radiograf pasien lain.

Radiographic Critique Form (RCF)

Examination = Lateral Skull
Ya
atau Diskripsikan hasil analisis
Tidak
Persyaratan identifikasi
Tidak
Tidak terdapat ID Rumah Sakit,
ID pasien (nama, umur, nomor
rontgen)
Penempatan marker dengan benar Tidak
Tidak terdapat marker R atau L
dengan orientasi yang benar
Gambaran
anatomi
dalam Ya
- Tampak gambaran skull true
lateral ditunjukkan dengan
radiograf?
antara ramus mandibula kanan
dan kiri berjarak tidak lebih
dari 10 mm
- Atlas tampak bebas overlaping
dengan os. Occipital
- CCF pada 5 cm superior MAE
Apakah
gambaran
anatomi Ya
Sesuai, karena tampak seluruh
tampak sesuai dengan proyeksi
bagian kepala, posisi kepala
ini?
pasien true lateral dan atlas
bebas overleaping dengan os
occipital.
Apakah kolimasi lapangan radiasi Ya
Kolimasi sudah sesuai karena
cukup? Dan tetap mengindahkan
seluruh bagian cranium terlihat.
ALARA (limitasi, justifikasi,
optimasi)?
Proteksi
radiasi,
presentasi, Tidak
Tidak terdapat gambaran alat
menghalangi gambaran obyek?
proteksi radiasi pada radiograf
yang menghalangi gambaran.
Garis tepi luar kortek tulang, Ya
Terlihat jelas tepi luar korteks
patren trabekula tulang, dan atau
tulang
trabekula
tulang,
struktur soft tissue terlihat tajam?
trabekula tulang terlihat jelas,
meskipun soft tissue tidak
terlihat tajam.
Radiograf terlihat tanpa distorsi?
Ya
Ditandai dengan gambaran tepi

Ukuran film benar, regio organ Ya

anatomi terlihat sesuai dan benar?

Menggunakan alat penerima Ya

gambar yang sesuai?
Kecukupan daya penetrasi sinar Tidak
dengan kerapatan?
Kecukupan kontras gambar?
Tidak

Upaya
pencegahan
terhadap Ya
artefak gambar?
Outcome
yang
dikehendaki Ya
(contoh; pemakaian sinar-x dapat
memperlihatkan nilai diagnostik
dari regio organ anatomi)?
Kesimpulan Radiograf
adalah :
DITERIMA/ACCEPTED
DITOLAK/REJECTED

objek
yang
tajam,
tidak
mengalami kekaburan
Ukuran film yang digunakan
sesuai, dan seluruh bagian
cranium dari anterior hingga
posterior terlihat.
Ukuran kaset dan film yang
digunakan sesuai
Tingkat opasitas tulang kurang
tepat,karena terlalu lucent
Kontras rendah, karena tidak
dapat membedakan gambaran
antara tulang dan soft tissue dan
bagian bagian tulang kepala
Tidak terdapat artefak pada
radiograf
Tampak anatomi yang sesuai
proyeksi, region of interest tepat
dan terlihat jelas meskipun
dengan kontras yang rendah, dan
densitas yang tinggi.

ini

Jika ditolak/rejected apa upaya

yang sebaiknya dilakukan dengan
cara
yang
berbeda
untuk
memperbaikiketidaksesuaian
teknik yang telah dilakukan

tidak
Ya

- Tidak terdapat ID Rumah

sakit, ID pasien, dan
marker
- Kontras terlalu rendah

- harus diberi ID Rumah sakit,

ID
pasien, dan marker, agar
tidak terjadi salah diagnosa, dan
agar
memudahkan
dalam
menemukan pemilik radiograf
tersebut, sehingga tidak tertukar
dengan pasien lain.
- kV dinaikkan

Radiographic Critique Form (RCF)

Examination = Mandibula PA
Persyaratan identifikasi
Penempatan marker dengan benar
Gambaran anatomi dalam radiograf?

Ya/Tidak
Tidak
Ya
Ya

Apakah gambaran anatomi tampak sesuai Ya

dengan proyeksi ini?

Diskripsikan hasil analisis

Tidak terdapat ID pasien
Terdapat marker R, penempatan sudah benar
Keseluruhan bagian mandibular termasuk ramus,
dan body mandibular terproyeksi dan tidak
terpotong.
Kedua condyles mandibular dan angulus
madibula terproyeksi dengan jelas.

Apakah kolimasi lapangan radiasi cukup?

Dan tetap mengindahkan ALARA (limitasi,
justifikasi, optimasi)?
Proteksi radiasi, presentasi, menghalangi
gambaran obyek?
Garis tepi luar kortek tulang, patren trabekula
tulang, dan atau struktur soft tissue terlihat
tajam?
Radiograf terlihat tanpa distorsi?
Ukuran film benar, regio organ anatomi
terlihat sesuai dan benar?
Menggunakan alat penerima gambar yang
sesuai?
Kecukupan daya penetrasi sinar dengan
kerapatan?
Kecukupan kontras gambar?

Ya

Tampak kolimasi atau luas lapangan penyinaran

sesuai dengan objek yang terperiksa

Tidak

Tidak terdapat alat proteksi radiasi yg

mengganggu radiograf.
Untuk tepi luar kortek tulang dan trabekula
terlihat, soft tissue terlihat.

Upaya pencegahan terhadap artefak gambar?

Ya

Ya

Ya
Ya
Ya
Ya
Ya

Tidak terlihat kekaburan gambaran radiograf

Ukuran film yang digunakan sesuai, penempatan
kaset sudah benar
Ukuran kaset dan film yang digunakan sesuai
Faktor eksposi tepat dapat menampakkan
mandibula dengan jelas
Faktor eksposi yang digunakan cukup dlm
menampakkan mandibular sehingga mandibula
terlihat dalam radiograf
Tidak terlihat artefak radiograf yang dapat

Outcome
yang
dikehendaki
(contoh; Tidak
pemakaian sinar-x dapat memperlihatkan nilai
diagnostik dari regio organ anatomi)?

Kesimpulan Radiograf ini adalah :

DITERIMA/ACCEPTED
DITOLAK/REJECTED

Jika ditolak/rejected apa upaya yang

sebaiknya dilakukan dengan cara yang
berbeda untuk memperbaiki ketidaksesuaian
teknik yang telah dilakukan

TIDAK
Ya

menganggu diagnosa
Gambaran anatomi mandibula tampak dalam
proyeksi. Gambaran mandibula juga terlihat jelas
sehingga membantu dalam menegakkan
diagnose (kemungkinan fraktur pada angulus
mandibular)
Anatomi sesuai dg proyeksi yang diminta namun
suatu radiograf harus diberi ID pasien agar
radiograf tidak tertukar dengan radiograf pasien
lain sehingga tertukarnya diagnose tidak akan
terjadi.
Diberikan ID pasien.

Examination = Manus Oblique

Persyaratan identifikasi
Penempatan marker dengan benar
Gambaran anatomi dalam radiograf?

Ya atau Diskripsikan hasil analisis

Tidak
Tidak
Tidak terdapat ID Rumah Sakit, ID pasien
(nama, umur, atau pun nomor rontgen)
Ya
Terdapat marker tanda L dengan orientasi
benar
Ya
- Tampak gambaran Carpal, Metacarpal,
Phalang dalam posisi Oblique
- Tampak Caput Metacarpal 3-5 sedikit

Apakah gambaran anatomi tampak sesuai dengan Ya

proyeksi ini?
Apakah kolimasi lapangan radiasi cukup? Dan
tetap
mengindahkan
ALARA
(limitasi,
justifikasi, optimasi)?
Proteksi radiasi, presentasi, menghalangi
gambaran obyek?
Garis tepi luar kortek tulang, patren trabekula
tulang, dan atau struktur soft tissue terlihat
tajam?
Radiograf terlihat tanpa distorsi?

Ya

Tidak
Ya

Ya

Ukuran film benar, regio organ anatomi terlihat Ya

sesuai dan benar?
Menggunakan
alat penerima gambar yang Ya

overlap,
- MCP dan Interphalangeal membuka
- Soft tissue tampak
Seluruh bagian Manus tampak. Terlihat
dari distal Phalang 1-5 sampai Phalang
tercover jelas
Kolimasi cukup, karena seluruh bagian
Manus sudah cukup tampak
Tidak terdapat alat proteksi radiasi yang
digunakan
Untuk tepi luar kortek tulang terlihat,
trabekula terlihat, dan untuk soft tissue
terlihat tajam
Tidak terlihat kekaburan gambaran
radiograf
Ukuran film yang digunakan sesuai dan
penempatan objek sesuai
Ukuran kaset dan film yang digunakan

sesuai?
Kecukupan
kerapatan?

daya

penetrasi

sinar

sesuai
Faktor eksposi tepat dapat menampakkan
Phalang, Metacarpal, Carpal 1-5 serta soft
tissue dengan jelas dan gambaran Manus
tidak terlalu opaque atau lussen.
Dapat dibedakan antara gambaran tulang
dan soft tissue
Tidak terlihat artefak yang dapat
mengganggu gambaran radiograf
Tampak anatomi yang sesuai proyeksi,
region of interest tepat dan terlihat jelas,
pengaturan faktor eksposi yang tepat
dapat memperlihatkan soft tissue dan
tulang yang jelas.

dengan Ya

Kecukupan kontras gambar?

Ya

Upaya pencegahan terhadap artefak gambar?

Ya

Outcome yang dikehendaki (contoh; pemakaian Ya

sinar-x dapat memperlihatkan nilai diagnostik
dari regio organ anatomi)?

Kesimpulan Radiograf ini adalah :

DITERIMA/ACCEPTED
DITOLAK/REJECTED

Jika ditolak/rejected apa upaya yang sebaiknya

dilakukan dengan cara yang berbeda untuk
memperbaikiketidaksesuaian teknik yang telah
dilakukan

Tidak terdapat ID Rumah Sakit, ID

pasien, walau pun proteksi radiasi sesuai
prinsip ALARA, tidak ada artefak dan
gambaran Manus terlihat jelas, namun
tanpa ID yang tercantum sangat sulit
untuk menemukan identitas pemilik foto
tersebut
Pemberian ID pasien serta Rumah Sakit
seharusnya sangat diperhatikan sehingga
memudahkan petugas radiologi/radiolog
untuk menemukan identitas pemilik foto
atau menghindari radiograf tidak tertukar
dengan pasien lain untuk menegakkan
diagnosa