Anda di halaman 1dari 232

"".

MANUAL DE

PSICOPATOLOGIA
Coordenao:

DIOGO TELLES CORREIA

DA MESMA EDITORA:
Abuso de Crianas e Jovens - Da Suspeita ao Diagnstico
Teresa Magalhes
Acidente Vascular Cerebral - Itinerrios Clnicos
Direco-Geral da Sa(1de
Avaliao Diagnstica em Reumatologia
Jaime C. Branco
Avaliao e Interveno Neuropsicolgica - Estudos de Casos e Instrumentos
Lus Maia - Carina Correia - Renata Leite
Cancro da Mama - Respostas Sempre Mo
Emma Pennery - Vai Speechley - Maxine Rosenfi eld
Centro de Medicina do Sono - Manual Prtico
Teresa Paiva - Thomas Penzel
Consulta de Neurologia - O Que Importante Saber
Belina Nunes
Cuidar de Idosos com Dependncia Fsica e Mental
Carlos Sequeira

Diagnstico da Infeo VIH/SIDA


Isabel Dias

Doena de Alzheimer e Outras Demncias em Portugal (A)


Alexandre Castro-Caldas - Alexandre de Mendona

Dor e as Suas Circunstncias (A)


Jaime C. Branco - Telmo M. Batista

Ecocardiografia - O Estado da Arte


Nuno Cardim
Enfermagem em Urologia

Manuel Mendes Silva - Ana Duarte - Jos Galo - Nuno Domingues


Envelhecer Saudvel e Ativo
Antnio Lacerda Sales - Nuno Cordeiro
Epilepsia - Casos Clnicos
Jos Pimentel - Pedro Cabral
Hipertenso Arterial - O Que Todos Precisamos de Saber
Jos Pinto Carmona - Jorge Polnia - Lus Martins
Manual de Gerontologia
Constana Pal - Oscar Ribeiro
Manual de Teraputica Mdica (2. Ed.)
Pedro Ponce
Manual de Urgncias e Emergncias
Pedro Ponce - Jorge Teixeira
Neurologia Clnica - Princpios Fundamentais
Carlos Garcia - Maria Helena Coelho
Para Embalar Adultos Que Dormem com Ventilador

Marta Drummond - Rute Sampaio


Perturbaes do Espectro do Autismo - Manual Prtico de Interveno
Cludia Bandeira de Lima
Protocolos em Medicina Interna

Lus Campos
Psiquiatria de Ligao na Prtica Clnica
Diogo Telles Correia
Ser ou No Ser Perfeito? Perfecionismo e Psicopatologia

Antnio Ferreira de Macedo


Urologia - Casos Clnicos

Manuel Mendes Silva - Jos Santos Dias


Viver com a Diabetes (2. Ed.)

19

Associao Protectora dos Diabticos de Portugal

Novidade

CASO NO ENCONTRE QUALQUER UMA DESTAS OBRAS, NO SEU FORNECEDOR HABITUAL, UTILIZE O E-MAIL livraralx@lidel.pt

MANUAL

DE

PSICOPATOLOGIA

Coordenao

Diogo Telles Correia

Lidei - edies tcnicas, Ida

EDIO E DISTRIBUIO

Lidei - edies tcnicas, Ida

SEDE

Rua D. Estefnia, 183, r/c Dto. 10 49-05 7 Lisboa

Internet: 21 35 41418-livrarialx@lidel.pt
Revenda: 21 35114 43 -revenda@lidel.pt
Formao/Marketing: 21 35114 48- formacao@lidel.pt I marketing@lidel.pt
Ensino Lnguas/Exportao: 21 35114 42 -depinternacional@lidel.pt
Fax: 21 352 26 84
Linha de Autores: 21 317 32 55 -editec@lidel.pt
Fax: 21 317 32 59
LIVRARIA

LISBOA: Av. Praia da Vitria, 14-1000-2 47 Lisboa t


Tel.: 21 35 41418 Fax: 21 317 32 59-livrarialx@lidel.p

Copyright abril de 2013


LIDEL -Edies Tcnicas, Lda.
ISBN: 97 8-972- 75 7-955-6

Livro segundo o novo Acordo Ortogrfico


Pr-impresso: Informaster, Lda
Impresso e acabamento: Tipografia Lousanense, Lda -Lous
Dep. Legal: n. 356463/13
Capa: Jos Manuel Reis
Imagem da capa: TsuneoMP/ Lonely

Os nomes comerciais referenciados neste livro tm patente registada.

Este pictograma merece uma explicao. O seu propsito alertar o leitor para a ameaa que representa para o futuro

A fotoi;pi"

da escrita, nomeadamente na rea da edio tcnica e universitria, o desenvolvimento massivo da fotocpia.


O Cdigo do Direito de Autor estabelece que crime punido por lei, a fotocpia sem autorizao dos proprietrios do

copyright. No entanto, esta prtica generalizou-se sobretudo no ensino superior, provocando uma queda substancial
na compra de livros tcnicos. Assim, num pas em que a literatura tcnica to escassa, os autores no sentem moti

vao para criar obras inditas e faz-las publicar, ficando os leitores impossibilitados de ter bibliografia em portugus.
Lembramos portanto, que expressamente proibida a reproduo, no todo ou em parte, da presente obra sem auto
rizao da editora.

ndice

Lista de Autores......................................................................................................

IX

Agradecimentos......................................................................................................

XI

Prefcio...................................................................................................................

XIII

Jos Lus Pio Abreu

Lista de Siglas/Abreviaturas ................... .................................................................

1.

XV

Psicopatologia - passado, presente e futuro ..........................................


Diogo Telles Correia e Daniel Sampaio

li.

Perguntas de reviso ........ ........... . ............... ........... ....... .....................................

15

Semiologia psicopatolgica ...................................................................

19

Diogo Telles Correia, Diogo Frasquilho Guerreiro e Antnio Barbosa

. .........................................................................................

90

Entrevista e histria psiquitricas ..........................................................

95

Perguntas de reviso

111.

Diogo Telles Correia e Marco Paulino

IV.

Perguntas de reviso ........... .... ............... ....... .. .............. .....................................

132

Classificaes em psiquiatria.................................................................

137

Cassilda Costa e Rui Coelho

V.

Perguntas de reviso .. ............... . . ......... .. ............... .. .... .. .....................................

165

Psicopatologia na doena orgnica - o diagnstico diferencial.............

169

Joaquim Cerejeira e Lusa Lagarto


Perguntas de reviso . .................................................... . ....................................

205

Solues . .............. ...... ........ ..... ...... ..................... ...... .............. ...... ...... ..... ......... ......

209

ndice Remissivo.....................................................................................................

213

"'
"'
u

;:
u

'

"'
qi
'
'-"

'

1
i 13

I
<

COORDENADOR/AUTOR
DIOGO TELLES CORREIA
Mdico Especialista em Psiquiatria; Doutorado em Psiquiatria e Sade Mental pela Faculdade de Me
dicina da Universidade de Lisboa, onde professor de Psiquiatria e de Psicopatologia; Mdico do De
partamento de Psiquiatria do Hospital de Santa Maria (CHLN, EPE); Consultor do Centro de Trans
plantao Heptica do Hospital Curry Cabral (CHLN, EPE). Tem vrios livros tcnicos publicados,

bem como dezenas de artigos em revistas internacionais de relevo.

AUTORES
ANTNIO BARBOSA
Mdico Especialista em Psiquiatria; Diretor do Centro de Biotica da Faculdade de Medicina da Uni
versidade de Lisboa (FMUL); Coordenador do Ncleo de Psiquiatria de Ligao do Departamento de
Psiquiatria do Hospital de Santa Maria (CHLN, EPE); Professor de Psiquiatria da FMUL.

CASSILDA COSTA
Mdica Especialista em Psiquiatria; Assistente Convidada de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da
Universidade do Porto.

DANIEL SAMPAIO
Mdico Especialista em Psiquiatria; Professor Catedrtico da Faculdade de Medicina da Universida
de de Lisboa.

DIOGO FRASQUILHO GUERREIRO


Mdico Psiquiatra; Doutorando e Assistente de Psiquiatria na Faculdade de Medicina da Universida
de de Lisboa.

JOAQUIM CEREJEIRA
Doutorado em Psiquiatria pela Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra, onde Professor
Livre; Assistente de Psiquiatria do Centro Hospitalar e Universitrio de Coimbra, EPE.

LusA LAGARTO
Interna de Psiquiatria; Centro Hospitalar e Universitrio de Coimbra, EPE.

"'

MARCO PAULINO

Mdico Psiquiatra; Doutorado em Psiquiatria; Professor Auxiliar da Faculdade de Medicina da Uni

versidade de Lisboa ; Chefe de Servio do Departamento de Psiquiatria do Hospital de Santa Maria

.,,

(CHLN, EPE).

I
a.>
'
..,.

:3

Rui COELHO
Mdico Especialista em Psiquiatria; Diretor do Servio de Psiquiatria e Sade Mental da Faculdade de
Medicina da Universidade do Porto (FMUP); Chefe de Servio de Psiquiatria no Hospital de So Joo,
(CHSJ, EPE). Professor Associado e Agregado de Psiquiatria da FMUP.

A todos os autores por tornarem possvel a concretizao desta obra.


Aos Professores Daniel Sampaio e Antnio Barbosa, meus mestres, um agradecimento especial.
Ao Dr. Antnio Passas, uma palavra de considerao por mais esta colaborao.
Diogo Te/les Correia
Coordenador

Prefcio

A cirurgia domina, hoje, a medicina, apesar de

"'

.""

so, sob impulso de Kraepelin, por um lado, e

s ter entrado nos estudos mdicos a partir do

de Freud, por outro. Qualquer destes autores

sculo XVII. O ponto de viragem deu-se aps

e seus discpulos nos legariam minuciosas des

a publicao de A sede e a causa das doenas

cries sintomatolgicas que, correlacionadas

demonstradas pela anatomia patolgica, por

com as histrias clnicas dos doentes, permitiam

Morgagni, em 1761. A verificao e estudo da

algumas interpretaes psicopatolgicas. Elas

evoluo das zonas anatmicas submetidas a

tornaram-se ento abundantes, mas sem uma

uma alterao patolgica facilitou imenso a tera

coerncia ou consensualidade que permitisse a

putica e o estudo das doenas humanas. Assim

fundao de uma disciplina autnoma ligada

como a cirurgia se baseava na anatomia, a me

patologia psiquitrica. Foi neste estado de coisas

dicina baseava-se na dinmica do funcionamen

que Karl Jaspers, um mdico com slida forma

to corporal humano, estudada pela fisiologia, e

o filosfica, passou pela psiquiatria e nos le

seus descontrolas patolgicos, estudados pela

gou a sua Psicopatologia geral.

fisiopatologia.

Em muitos aspetos, Jaspers aceitou a viso po

Quando a psiquiatria entrou nas escolas mdi

sitivista da semiologia psiquitrica e trabalhou

cas, j no sculo XIX, a sua disciplina bsica - a

sobre a quantificao da memria e inteligncia,

psicologia - era ensinada nas escolas de filosofia

a que chamou rendimentos. Aceitou tambm a

e mal aceite pelos mdicos. Mas, semelhana

possibilidade de alguns sintomas e doenas se

dos outros ramos, a psiquiatria necessitava de

explicarem por modelos ou teorias diversas,

estudar os seus processos patolgicos, de es

reservando a designao de psicopatologia ex

tabelecer a sua psicopatologia, digamos assim.

plicativa para esses nexos de causalidade. Mas

Socorreu-se ento da anatomia patolgica e,

a sua originalidade foi recorrer s noes filo

mais recentemente, do condicionamento, uma

sficas de intencionalidade e significao para

subespecializao da fisiologia. Seria, porm,

estabelecer uma psicopatologia compreensiva,

mais natural que fosse a psicologia a base da

a que se tem atribudo uma raiz fenomenolgi

nova disciplina, e esse esforo foi feito por The

ca, no obstante a distino entre "explicativa" e

dule Ribot, um filsofo positivista (discpulo de

"compreensiva" ter sido retirada de Max Weber.

Stuart Mill) cofundador e promotor da psicolo

A literatura anglo-saxnica, pouco familiarizada

gia, que aconselhava os iniciados na nova disci

com a fenomenologia - alis desconfiando dela

plina a estudarem medicina, no com objetivos

-, traduziu psicopatologia compreensiva por

teraputicos, mas apenas para melhor conhe

psicopatologia descritiva. Esta diferena semn

cerem o funcionamento do psiquismo a partir

tica retirou, porm, muita da riqueza conceptual

do que era diferente, seguindo a sugesto de

de Jaspers. Alis, comprehensive em ingls tem

Wundt. Foi sob esse desgnio que ele escreveu,

uma conotao de inclusividade, mais prxima

entre 1881 e 1885, Les ma/adies de la mmoire,

do pensamento de Heidegger, mas no de "em

Les ma/adies de la personnalit e Les ma/adies


de la vo/ont. Estes livros, bem como os traba-

dos psicopatologistas alemes, franceses e ib

lhos posteriores dos psiclogos associacionistas,

ricos. A traduo inglesa mais correta de "com

marcaram profundamente, se no a psicopatolo-

preensiva" (Verstehen) understandable.

patia", como indicariam Jaspers e a maior parte

gia, pelo menos a semiologia psiquitrica.

Em boa verdade, e apesar da fundamentao fi

J com a sua disciplina reconhecida, mas com

losfica, Jaspers no fez seno explicitar o racio

pouco que fazer seno acompanhar e observar

cnio de cada psiquiatra perante o seu doente.

'

os seus doentes, os psiquiatras dedicar-se-iam

A descrio dos sintomas decisiva, mas no

descrio de diversas doenas e seus sintomas.

tudo. Colocando-se empaticamente no lugar do

Mas foi a partir do incio do sculo XX que a

seu paciente, o psiquiatra tambm procura des

nosologia psiquitrica adquiriu algum consen-

cobrir nexos de causalidade (motivos) entre vi-

U:

-e

:.:;

Manual de Psicopatologia
vnc
' ias e sintomas (compreenso gentica) sem

semiologia psiquitrica, a construo psicopa

ter de recorrer a teorias explicativas. Por pouco

tolgica que adquiriu maior consensualidade e

cientfica ou demasiado filosfica que esta atitu

que ainda a base do conhecimento psiqui

de possa ser, ela est na base do entendimento

trico. O terceiro captulo, tambm consensual,

humano e tem sido recentemente valorizada por

ensina a metodologia mdica para a colheita

neurocientistas (Timothy Crow), psiclogos (Si

dos sintomas e estabelecimento do diagnstico:

mon Baron-Cohen) e filsofos da mente (John

a histria clnica. Apesar das suas especificida

Searle e Daniel Dennett), todos eles insuspei

des, a histria clnica, comum a toda a atividade

tos de contaminao fenomenolgica. Este o

mdica, a marca da ligao da psiquiatria ao

modo natural pelo qual os humanos lidam entre

modelo mdico. O quarto captulo descreve a

si, e tambm a primeira abordagem do psiquia

histria e o estado atual dos sistemas classifica

tra na nsia de entender a gnese das dificulda

tivos oficiais em psiquiatria: a DSM e a ICD O

des do seu doente, ou seja, a sua psicopatologia.

ltimo captulo, a propsito das manifestaes

A leitura de Jaspers e dos psicopatologistas cls

psiquitricas das doenas fsicas e orgnicas,

sicos do seu tempo est repleta de indicaes

aborda diversas explicaes para sndromes psi

que muito ajudam este entendimento.

quitricas especficas. Esta perspetiva, que be

Porm, o raciocnio psicopatolgico dos psi

neficia de minuciosos estudos, decisiva para

quiatras contemporneos vai muito para alm

a psicopatologia, pois engloba uma das suas

da psicopatologia compreensiva. Os grandes

partes: como que o crebro afeta o comporta

instrumentos teraputicos so os psicofrmacos,

mento. Para completar o arco da psicopatologia

pelo que algum raciocnio neuroqumico se tor

falta, porm, a outra parte, que saber como

na necessrio. Alm disso, as neurocincias, so

que o comportamento afeta o crebro.

bretudo atravs da imagiologia computorizada,

Este livro no resolve os arcos de causalidade

tm fornecido numerosos dados que no se po

nem os enigmas da psicopatologia. Nem os po

dem desprezar no raciocnio psicopatolgico. A

dia resolver, pois lidamos com uma mente que

tarefa to complexa que se torna quase impos

ningum consegue esclarecer, aprisionados que

svel, mas constitui o grande desafio que hoje se

estamos numa estrutura conceptual

coloca aos psiquiatras informados e competen

herdada de Descartes. Mas constitui uma base

dualista

tes. Para j, a maior parte dos dados conhecidos

de partida para que l possamos chegar com da

so empricos e carecem de um modelo global

dos atuais. E , sobretudo, um livro til. Alis,

que lhes d coerncia. Diversos modelos tm

um livro que rene a informao indispensvel a

sido propostos, mas no se ligam entre si. A so

qualquer mdico que se queira lanar na prtica

luo pode ser optar por um deles, mas teremos

da clnica psiquitrica.

/.

/.

ento cada psiquiatra a pensar de uma forma


diferente, apesar de poderem consensualizar os

Jos Lus Pio Abreu

sintomas, diagnsticos e mesmo teraputicas e

Professor Associado e Regente

prognsticos, que tm sido estudados empirica

de Psiquiatria da Faculdade de Medicina

mente. Mas a psicopatologia - o conhecimento

da Universidade de Coimbra

da cadeia de acontecimentos relacionais, com


portamentais, cerebrais e neuroqumicos que
leva s doenas mentais - est por fazer. Por
isso, qualquer reflexo ou discusso que tenha
por base a psicopatologia, como o caso deste
livro, bem-vinda.
O primeiro captulo, a propsito da psicopatolo
gia descritiva (ou compreensiva) um contribu
to a esta discusso, introduzindo o modelo de
Cambridge numa tentativa de abarcar os dados
das neurocincias. Tratando-se porm de um
modelo hipottico, exterior compreenso, ele
no deixa de pertencer psicopatologia explica
tiva, embora se procure adequar s descries
sintomatolgicas. O segundo captulo trata da
XIV

E'

Lista de Siglas/Abreviaturas

A
APA - Associao Psiquitrica Americana
APNF - afasia progressiva no-fluente

e
CAGE (questionrio) - cut-down, annoyed, guil
ty and eye-opener
CAM - Confusion Assessment Method
CAM-ICU - Confusion Assessment Method - ln
tesive Care Unit
CID - classification internacional das doenas

M
MCI - mild cognitive impairment

N
NHS - National Health Service

p
PD - psicopatologia descritiva
PET/PET Scan - Tomografia por emisso de
positres
PFP - perturbaes da forma do pensamento

D
DA - doena de Alzheimer
DCJ - doena de Creutzfeldt-Jakob
DCL - demncia com corpos de Lewy
DFT - demncia frontotemporal
DL - doena de Lyme
DS - demncia semntica
DSM - Diagnostic and statistical manual of men
tal disorders
Dva - demncia vascular

E
EBV - vrus Epstein-Barr
EEG - eletroencefalograma
EH - encefalopatia heptica
EM - esclerose mltipla
ESV - encefalite pelo vrus Herpes simplex
EV - endovenoso

H
HAART - terapia antirretroviral altamente ativa
HIV - vrus de imunodeficincia humana

R
RM-CE- ressonncia magntica cranioenceflica
RMN - ressonncia magntica nuclear

s
SCI - sistemas de captura de informao
SNC - sistema nervoso central
SNRI - Serotonin-norepinephrine reuptake inhi
bitors
SP - "sopa primordial"
SPECT - Single-photon emission computed tomo
graphy

T
TAC - tomografia axial computorizada
TC-CE - tomografia computorizada cranioence
flica
TSH - hormona de estimulao da tiroide

V
VDRL - Venereal disease research laboratory
V S - velocidade de sedimentao

IM - intramuscular

l
LCR - lquido cefalorraquidiano

Captulo 1

Psicopatologia passado, presente e futuro


Diogo Telles Correia e Daniel Sampaio

De facto, os sintomas psiquitricos so

INTRODUO

constructos tericos criados em resultado


de uma convergncia entre um compor
Nos ltimos tempos a psiquiatria tem dado
uma

importncia

primordial

constru

o de sistemas de classificao categrica


nomeadamente o Diagnostic and Statistical

Manual of Mental Oisorders (DSM) e a Clas


sificao Internacional das Doenas (CID)
que permitam a elaborao de diagnsti
cos de grande fiabilidade. Esta postura des
curou a importncia do papel fundamental
do reconhecimento e descrio dos sinais e
sintomas da doena mental.
Por outro lado, tambm a utilizao
crescente de escalas e questionrios a que
hoje em dia se assiste (muitas vezes aplica
dos por tcnicos indiferenciados), que resul
tam de uma transposio linear dos textos

psicopa olgicos para uma semiologia ing


nua, veio enfraquecer a pesquisa semiol
gica atua1111.
Estas atitudes, que visam simplificar o

reconhecimento de sintomas mediante defi


nies operativas dos mesmos, consideram
erradamente que a psicopatologia um ins-

'S. trumento transparente e que os sintomas

:E

:g

so entidades estveis ao longo do tempo.


Esta ideia no correta, e j Jaspers con
_
siderava a psicopatologia como uma enti
dade dinmica e em contnua evoluoi21.

tamento, um termo, e um conceito (que


tenta explicar as bases tericas que esto
na base do comportamento). Enquanto nos
primrdios da histria da psicopatologia
estas categorias tericas resultavam de um
esforo individual que originava esta con
vergncia, nos dias de hoje so resultado de
um esforo coletivo. A estabilidade de uma
categoria clnica depende da qualidade da
sua convergncia original. Com efeito, algu
mas destas convergncias mantm-se ao
longo do tempo e outras perdem-se na his
tria. Infelizmente, na psiquiatria moderna
pode passar-se a ideia de que as categorias
que sobrevivem sempre estiveram presentes
e que no foram construdas, mas sim des
cobertas. Porm, estas no so mais do que
processos de convergncia que podem ser
questionados luz das novas evidnciaslJJ.
Hodiernamente, numa tentativa de rever
os mtodos psicopatolgicos atuais, que se
A
tem mostrado desadaptados s necessida
des clnicas e de investigao, tem havido
uma tentativa de regressar ao sintoma e s
suas razes histricas.

Manual de Psicopatologia

DEFINIO OE

denominadas de sinais - e subjetivas (fen

PSICOPATOLOGIA E SUAS

menos subjetivos) verbalizadas pelo doente


- comumente denominados de sintomas.

VERTENTES

Alguns autores preferem o uso do termo


"psicopatologia compreensiva" a "psicopa

O termo "psicopatologia" de origem

tologia descritiva", uma vez que o primeiro

grega - psich, alma e patologia. Tradu

traduz de uma forma mais fiel a riqueza

zido em sentido literal significa "patologia

conceptual de Jaspers.
Preferimos aqui o termo "psicopatolo

do esprito".

provvel que a origem do termo esteja

gia descritiva" porque o consideramos mais

ligada a Jeremy Bentham, jurisconsulto e

abrangente, sendo a ela que este captulo e

filsofo ingls (Londres, 1748-1832), que, ao

este livro se dedicam.

preparar uma lista das motivaes humanas,


reconheceu a necessidade da organizao
de uma psychological pathology141

De acordo com Berrios, a psicopatolo

Com o correr do tempo, os autores

gia descritiva (PD) pode ser definida como

empregaram vrias expresses para designar

um conjunto sistemtico de princpios gerais,

esta disciplina. Aludiram a psicopatologia,

enunciados descritivos e regras de aplicao,

psicopatologia geral, psicologia anormal,

cuja funo a descrio e captura de aspe

psicologia da anormalidade e psicologia

tos do comportamento que se assumem resul

do patolgico. O termo mais empregue e

tar de uma disfuno psquica ou orgnica'6'.

amplamente aceite "psicopatologia"'4'.

Entre os aspetos que limitam o desen


volvimento da PD destacam-se:

Segundo Sims, o termo "psicopatolo


gia" corresponde ao estudo sistemtico das
vivncias, cognies e comportamentos que
so produto de uma mente perturbada151

para a captao dos fenmenos psqui


cos- esto sujeitas a mltiplas condicio

Ao longo da evoluo do termo, foi


usado sob

duas vertentes:

psicopatolo

gia explicativa e psicopatologia descritiva

nantes devido ao seu carter subjetivo;

(Figura 1.1). Enquanto a primeira inclui expli

tivo-comportamentais), a segunda refere-se

dimenso individual/cultural;

objetivas (fenmenos objetivos) observa


das diretamente pelo clnico - comumente

Explicativa

Escassa correlao, at ao momento,


dos sintomas e dos estados psquicos

apenas descrio precisa e categori


zao das manifestaes psicopatolgicas

Nos fenmenos psicopatolgicos coe


xistem dois fatores: o biolgico e o
psicossocial que lhes conferem uma

caes com base em constructos tericos


(por exemplo, psicodinmicos ou cogni

A introspeo e observao - fontes

com a base biolgica que os sustenta;

O Homem o objeto e o sujeito que


intervm na captao do fenmeno
psicopatolgicol7'.

Manifestaes
objetivas

Descritiva
Manifestaes
subjetivas

Figura

1.1

Vertentes da psicopatologia.

Cll

(
F

Captulo

Psicopatologia - passado, presente e futuro

Porm, a evoluo da psicopatologia

Entre as principais entidades diagns

descritiva tem-se sustentado em vrios pos

ticas herdadas desta poca contam-se a

tulados:

melancolia, a mania, o delirium, a paranoia,

Estabilidade das manifestaes psico


patolgicas;

Associao duradoira entre as entida


des nosolgicas e as manifestaes
que lhe servem de diagnstico;

As

manifestaes

psicopatolgicas

so sinais de um problema orgnico


interno,
apesar

clinicamente
da

reconhecido

contribuio

de

fatores

psicossociais.

que o

kros), a phrenitis. Em 1850, estas cate


gorias foram reformuladas num processo
chamado por Ey de "dissection de la vie
psychique morbide"11 Alguns dos fragmen
tos foram mantidos e a sua reformulao
deu origem a uma "nova nosologia". Algu
mas categorias antigas, como o de/irium,
mantiveram-se inalteradas, outras, como
a melancolia e a mania, foram totalmente
reformuladas com um novo significado cl

Relativamente ao ltimo ponto, interessa


sublinhar

a letargia, a demncia, o crus (do grego,

componente

biolgico

implicado nos fenmenos psicopatolgicos


confere-lhes uma constncia e estabilidade
que se mantm atravs dos tempos e per
mitiram estabelecer sistemas diagnsticos e
nosolgicos cada vez mais aperfeioados,
apesar do componente psicossocial que
participa igualmente em toda a manifesta
o psicopatolgica e que estabelece uma
modulao em funo da poca e cultura1a1.

nico, outras ainda, como o crus ou a phre


nitis, desapareceram191_
Enquanto no incio do sculo x1x, a PD
baseava-se sobretudo na observao do
comportamento, em Frana, na dcada de

1840 (sobretudo com Moreau de Tours),


comeam a usar-se gradualmente dados
subjetivos110-121. Com efeito, aps a introdu
o do conceito de conscincia e introspe
o, foi legitimado o valor dos contedos da
conscincia e das experincias interiores.
Por outro lado, foi no final do sculo x1x
que autores como Kraepelin introduziram
a dimenso longitudinal ou diacrnica do

BASES HISTRICAS DA
PSICOPATOLOGIA DESCRITIVA

sintoma psiquitrico. At l, as descries


psicopatolgicas resumiam-se a uma iden
tificao de determinados sintomas em ava
liaes transversais1131.

A linguagem da psicopatologia descritiva


(PD),

como a

conhecemos

atualmente,

No que se refere aos modelos de con


tinuidade e descontinuidade, tambm eles

resulta de uma conjugao de contributos

j existiam no sculo x1x, havendo alguns

histricos desde o sculo x1x.

autores que defendiam os fenmenos psi

A PD nasce em Frana e Alemanha entre

quitricos como exageros de uma funo

a segunda e a nona dcada do sculo x1x.

normal, e aqueles que o viam como uma

Antes de 1830 as descries de casos de

rutura com o normal. O modelo de conti

"insanidade mental" eram muito gerais e s

nuidade manteve-se depois com Freud e

aps esta poca comearam a incluir uma

seco de "sintomas elementares"131. Vrios

Eysenck e o descontinuista com Conrad,


Jaspers, entre outros1141 _

':

foram os nomes que contriburam para o

A classificao dos fenmenos men!

:E

destacando-se

tais pelos "alienistas" do sculo x1x, no

Pargeter, Arnold, Crichton, Haslam, Rush,

passava de agrupamentos de sintomas de

Heintrot, Pinel, Esquirol, Prichard, Georget,

acordo com a apresentao clnica e uma

Guislain, Feuchtersleben, Griesinger, Morei,

hipottica etiologia. Apenas no final deste

Falret, Baillarger, Bucknill e Tuke.

sculo se comeou a compreender que a

.
desenvolvimento
Uo

:g

da

PD,

13

Manual de Psicopatologia
combinao de sintomas per se possua

Vrios autores pem em causa a influn

pouco carter discriminatrio. Assim, Kahl

cia que esta corrente filosfica teve sobre o

baum e.. Kraepelin comearam a usar outros

autor, uma vez que recordam que a nica

fatores (alm da apresentao dos sintomas)

coisa em comum entre a fenomenologia de

como a idade, o sexo, a durao dos sinto

Jaspers e a de Husserl serem um mtodo

mas, a evoluo e o prognstico para a for

puramente descritivo e sem inteno explica

mulao diagnstica.

tiva'151. A explorao do fenmeno psquico

A origem da psicometria , geralmente,

com o objetivo fundamental de clarificar a

associada a Christian von Wolf, filsofo do

ideia de "fenmeno psquico" presente em

sculo xv11, que introduziu uma forma de

Husserl est muito longe da mera descrio

quantificar o prazer e o "desprazer", refe

e nomeao da diversidade de estados men

rindo que "estes teoremas pertencem psi

tais e de agrup-los em classificaes ade

cometria que confere uma dimenso mate

quadas, constituindo no fundo uma taxono

mtica da mente humana"191. Porm, em

mia da doena mental'161.

meados do sculo x1x que a psicometria vai

Tambm para Husserl, a fenomenolo

conquistando um lugar na psicopatologia.

gia utiliza "um tipo de anlise dos estados

Wundt e Kraepelin, por exemplo, desenvol

mentais que podem ser comunicados ao

veram mtodos para avaliar sintomas como

outro atravs da linguagem". Compara, por

a fadiga e a perda de memria. Contudo,

exemplo, a relao entre estados mentais

a maioria dos alienistas nesta poca con

que podem estar de alguma forma relacio

centraram-se em descrever sintomas e con

nados (por exemplo, dizer que o sol est a

ceptualizar sndromes integrando ou no

brilhar, pensar que o sol est a brilhar, per

(de forma dicotmica e no dimensional) os

ceber que o sol est a brilhar), ao contr

casos nessas categorias diagnsticas.

rio de Jaspers que refere que a fenomeno


logia apenas interessa aos estados mentais
tidos em conta isoladamente (compreen

JASPERS E A

so esttica) e no olha a possveis relaes


entre experincias psquicas (compreenso

"FENOMENOLOGIA"

gentica)121.

A maioria dos autores concorda que o

menolgico de Jaspers envolve a empatia

Por outro lado, enquanto o mtodo feno

impulso decisivo para o desenvolvimento

como instrumento fundamental para apre

da PD foi a obra de Jaspers Psicopatologia

enso dos fenmenos psquicos subjetivos

Geral em meados do sculo xx. A concep

(ver adiante), o movimento de Husserl uti

tualizao da PD por este autor teria sido

liza a lgica para analisar e comparar os

influenciada por um movimento filosfico

denominado fenomenologia com o qual

diversos estados mentais.

Jaspers teve contacto atravs dos escritos

vezes ao longo da sua obra, e de formas

de E. Husserl.

subtilmente

Jaspers define a fenomenologia vrias


diferentes.

Porm,

de

uma

O prprio Jaspers chama a ateno para

forma geral, associa sempre a fenomenolo

o facto de que o termo "fenomenologia"

gia ao "estudo das manifestaes subjetivas

empregue por ele como um procedimento

da vida psquica perturbada11121.

emprico para a "descrio das manifes

Para Jaspers, as manifestaes psico

taes da conscincia apenas e no para

patolgicas podem ser objetivas (fenme

contemplao da essncia semelhana de

nos objetivos) e subjetivas (fenmenos sub

filsofos como Husserl11121, marcando aqui

jetivos). Enquanto as primeiras podem ser

uma distncia entre o seu trabalho e a cor-

diretamente observadas pelos clnicos, as

rente filosfica da fenomenologia.

segundas tm de ser aferidas atravs da

r
1

Captulo 1

Psicopatologia - passado, presente e futuro

fenomenologia. O mtodo fenomenolgico

antes de 1913, altura em que publica a sua

teria, assim, como principais objetivos:

Psicopatologia Geral, sendo que, a grande

Descrever as manifestaes psicopa


tolgicas subjetivas (fenmenos subje
tivos);

Orden-las e classific-las;

Criar uma terminologia para as designar.

Para aceder aos fenmenos subjetivos, a


fenomenologia de Jaspers recorre empatia
que corresponde a um instrumento clnico
que permite avaliar as manifestaes subje
tivas da mente. Implica a capacidade do cl
nico se aperceber das emoes e cognies
que o doente experiencia e inclui um ques
tionamento rigoroso, reformulaes e repeti
es. O sucesso deste processo depende da
capacidade que o clnico, como ser humano,

mais valia da obra de Jaspers corresponde


ao mtodo em psicopatologia13,61.
A no considerao de preconceitos e
pressupostos filosficos, tericos e religiosos
que possam contaminar o processo psico
patolgico no implica que no seja neces
sria a aplicao de um mtodo orienta
dor. Segundo Jaspers, "todo o progresso do
conhecimento em determinado campo espe
cfico se associa ao progresso do mtodo
nesse campo"121
Um dos principais objetivos da meto
dologia psicopatolgica seria ento orien
tar a apreenso e explorao dos sintomas
captados. Nesta linha essencial "limitar,
distinguir e descrever determinados fen

tem em experienciar algo que se assemelhe

menos experimentados e design-los por

Apesar desta ser a gnese da fenomeno

cias delirantes, processos obsessivos, etc.)".

s vivncias internas do paciente12, 51.

logia em psicopatologia, o termo tem sido


usado com outros sentidos, nomeadamente
como sinnimo de sinais e sintomas em psi
copatologia, da o termo de "psicopatolo
gia fenomenolgica". Este um significado
esprio e deve ser abandonado (Figura 1.2).

termos precisos (erros sensoriais, vivn


Mas, "em vez de violentar a organizao do
sistema com base numa formulao terica
tenta-se simplesmente separar os caminhos
da investigao e expor a multiplicidade da
psicopatologia"121.
Como chamou a ateno Honrio Del
gado, ilustre psiquiatra peruano, "nunca se
elogiar o suficiente o significado da feno

MTODO EM JASPERS
Um dos aspetos mais importantes na obra
de Jaspers foi o desenvolvimento do mtodo
psicopatolgico.

Alguns autores afirmam mesmo que a


maioria dos sintomas. psiquitricos que Jas
pers utiliza na sua obra j estava estabelecida

menologia jasperiana numa poca em que


a maioria dos psiquiatras, obcecados pela
avidez interpretativa, encaram os dados dos
seus pacientes como mera representao
de algo concreto, que lhes parece essen
cial, e com isso descuidam o escrutnio do
que deve ser o objeto real da sua apreen
so clnica"1171

Movimento filosfico introduzido por Husserl


"'
"'
u

e:

Mtodo jasperiano de avaliar e descrever as

manifestaes psicopatolgicas subjetivas

"PsieeifeRemeRelgiea"
iatelegia
Figura 1.2

Significados de fenomenologia.

Manual de Psicopatologia
Tambm Barahona Fernandes, na sua
obra, enalteceu a metodologia jasperiana
referino-se ao "mtodo fenomenolgico
de Jaspers" como "um mtodo emprico
que foca dados subjetivos"111.

Quadro 1.1

OUTROS CONCEITOS
JASPERIANOS
Alm do mtodo fenomenolgico, Jaspers
apresentou outros conceitos fundamentais
para o desenvolvimento da psicopatologia
atual (representados no Quadro 1.1)12,51.

Alguns aspetos jasperianos.


A forma de uma manifestao psicopatolgica corresponde descri
o da sua estrutura do ponto de vist a fenomenolgico, enquanto o con

tedo diz respeito ao "colorido" dessa manifestao.


Exemplo:
Alucinao v isual

em

que um paciente v uma rvore

Forma - alucinao visual


Contedo - rvore
Enquanto o desenvolvimento

corresponde

patolgica compreensvel em termos do

a uma manifestao psico

background do paciente,

o processo interrompe abruptamente o curso de vida normal de um


indivduo.
Exemplo:
Desenvolvimento- manifestaes de uma perturbao de person alidade

Processo - primeiro surto psictico de uma esquizofrenia


Enquanto a compreenso correspo a uma viso dos fenmenos ps

quicos com o ponto de observao interior a

eles (envolve a empatia),

na explicao as relaes causais so vistas de fora dos fenmenos.


Exemplo:
Compreenso - compreender a causa da tristeza de um doente
Explicao - explicar as fases de uma' vida psquica normal

Notai:

Compreenso esttica - compreender o fenmeno com base numa


informao transversal
Compreenso gentica - compreender o fenmeno com base numa
conexo entre estados psquicos. Analisar os estados psquicos anterio
res que podem ter desencadeado o atual
Nota2:
Exemplo:
Fenmeno psquico compreensvel- ideia sobrevalorizada
Fenmeno psquico incompreensvel - ideia delrante sbita (forma
de delrio primrio)
No possvel desconstruir

os fenmenos. priimtios
preenso, enquanto os fenmenos secunWll.vn>i!v cil)mpren1uV1eln:1ente

consequentes de outros.
Exemplo:

Fenmeno primfio-ideia delirante sbita (forma de delrio primrio)


Fenmeno secundrio - ideia delirante sistematizada a partir do del

rio primrio

Captulo 1

JASPERS E AUTORES
ANGLO-SAXNICOS
Frank Fish, psiquiatra ingls do sculo xx, que

Psicopatologia

passado, presente e futuro

a cabo por Fish (em grande parte herdada


da organizao jasperiana), e que hoje
muito utilizada por vrios autores (ser
desenvolvida no Captulo li).

desenvolveu um importante trabalho em psi


copatologia clnica, tem uma viso apre
ensiva da obra de Jaspers, criticando a sua
obra por "estar cheia de filosofia, de alguma
forma desatualizada" e de "esquecer algumas
vises da psicopatologia que ele no aceita".
Este autor recusa-se tambm a usar o termo
"fenomenologia" nos seus trabalhos, prefe
rindo o termo "psicopatologia clnica1111a1.
Apesar disto, indiscutvel a influn
cia que o sistema classificativo introduzido
por Jaspers teve sobre a obra de Fish, cuja
clareza da organizao faz com que, ainda
hoje, seja uma das fontes mais usadas pelos
psicopatologistas modernos.
Este autor realizou um trabalho admirvel
na classificao psicopatolgica. Segundo ele
uma classificao rigorosa deveria ser base
ada na etiologia. Porm, at se saber a causa
dos sintomas e doenas mentais, ter de
usar-se uma classificao que permita orien
tar o tratamento dos doentes e realizar inves
tigao nesta rea. Tambm no campo das
doenas fsicas, as sndromes existiram antes
de se saber a etiologia do problema. Assim,
a organizao sintomtica e sindromtica
fundamental em psiquiatria, de forma a orga
nizar o conhecimento, sendo necessrio ter a
noo que esta pode corresponder ou no
verdadeira etiologia das doenas11a1.
No Quadro 1.2 est esquematizada a
ordem taxonmica psicopatolgica levada

Quadro 1.2

segundo Fish.

PSICOPATOLOGIA VS.
PSIQUIATRIA
egundo

Jaspers,

enquanto o psiquiatra

e dotado de uma percia especial que lhe


permite lidar com os casos individuais, ser
vindo-se da cincia apenas como um meio
auxiliar, o objetivo do psicopatologista a
cincia em si mesma, procurando conhe
cer, caracterizar e analisar o Homem em
geral, dominando os conceitos e as regras
gerais121.
A psicopatologia tem, assim, uma mis
so de captao e apreenso dos fen
menos psquicos anormais, descrevendo
-os,

conceptualizando-os, estabelecendo

as suas variantes. A psiquiatria um ramo


da medicina que utiliza os dados que a
psicopatologia lhe fornece, que estabe
lece um diagnstico e tenta tratar o doente
com as armas teraputicas de que dispe.
Enquanto a psicopatologia uma cincia
semiolgica, propedutica e teortica que
.
lida com os fenmenos psquicos anor
mais, a psiquiatria clnica tenta integrar
os ditos fenmenos numa sntese nosol
gica e organizar esforos para o seu trata
mentol171. A psiquiatria clnica e a psicopa
tologia constituem, assim, uma verdadeira
unidade.

Classificao psicopatolgica

PSICOPATOLOGIA VS.
PSICOLOGIA
De acordo com Jaspers, "a psicologia estuda
a vida psquica normal e o seu estudo est
para o psicopatologista como a fisiologia
para o anatomopatologista"i21. Assim, o dom
nio de uma psicologia mdica que integre as

17

Manual de Psicopatologia

atividades somticas e psquicas do Homem

cerebrais que conferem um carter estere

de forma unitria e harmnica, dota o mdico

otipado e montono apesar das marcadas

da capacidade de poder penetrar no estudo

variaes em intensidade e contedd31

da psicopatologia e da psiquiatria.
Segundo Cabaleiro Goas (1966), "o psi

Berrios (2000) afirma que um dos moti


vos para os resultados da investigao neu

colgico termina nos fenmenos psqui

robiolgica em psiquiatria (que desvendaria

cos cujas variantes no implicam anomalias

a componente biolgica dos sintomas psi

que possam conduzir a uma perturbao

copatolgicos) serem escassos pode dever

no Homem que os apresenta", "o psicopa

-se a uma insuficincia da psicopatologia

tolgico comea, pelo contrrio, nos fen

tradicional em captar os sinais biolgicos

menos psquicos que conduzam a pessoa

imersos nos cdigos expressivos sociocul

que

turais e pessoais.

os

apresenta

uma

inadaptao

perante as diversas situaes de vida com

Nesta linha tem havido um desfasa

um consequente desenvolvimento de uma


perturbao"1171

mento entre a linguagem descritiva em psi


copatologia tradicional e algumas tcnicas

A partir do sculo x1x, desenvolvem-se

de investigao biolgica como o mapea

duas vises da relao entre a PD e a psi


cologia: patologia psicolgica e psicologia

mento cerebral, as neuroimagens, os estu


dos genticos, etc. Aplica-se aqui o con

patolgica. A primeira entende a PD como

ceito de mismatch, que corresponde a um

uma cincia independente que descreve


fenmenos psicolgicos anormais (viso

tura de informao (SCI) (qualquer sistema

descontinuista), a segunda como um ramo

descritivo, marcador biolgico ou lingua

desfasamento entre dois sistemas de cap

da psicologia que descreve comportamen

gem cientfica). Por outro lado, o match

tos anormais (viso continuista)'31.

ocorre quando existe pelo menos uma zona


de encontro entre as informaes obtidas
pelos dois SCI. Obviamente que o mais
habitual haver um matching parcial.

LIMITAES DA
PSICOPATOLOGIA ATUAL

Assim, a eficcia de qualquer SCI reside


na capacidade para capturar e preservar
informao (uma informao escrita deve
ter valor para um leitor que a leia passado

Pode afirmar-se que os sintomas psicopato

algum tempo), na existncia de uma rela

lgicos possuem uma fonte biolgica (que

o com a doena estudada (capturando

gera uma alterao do comportamento) e

algo que existe realmente), na capacidade

uma vertente psicossocial (relacionada com

de predizer o futuro dos fenmenos (capa

a interpretao destas alteraes por parte

cidade preditiva) e, por fim, na presena de

do paciente e do observador). A presena

matching com outro SCI [no caso da psi

desta componente psicossocial fez com que

copatologia, que exista um encontro entre

alguns autores afirmassem que os sintomas

as informaes obtidas por este mtodo e

psiquitricos correspondem apenas a cons

aquelas provenientes de tcnicas neurofi

tructos psicossociais. Porm, as variaes

siolgicas atuais (PET Scan, RMN, marca

das apresentaes, associadas muitas vezes


a diferenas culturais, no implicam que no

dores genticos, etc.)].

haja uma disfuno biolgica de base. De


facto, a surpreendente estabilidade e cons
tncia de uma srie de sintomas desde o
sculo x1x, fazem pensar num nmero limi

tado de alteraes do hardware ou software

do:

Captulo 1 Psicopatologia - passado, presente e futuro

sintoma psiquitrico. Segundo estes auto

NECESSIDADE DE UMA

res, as diferenas entre os sintomas psiqui

MUDANA: O MODELO DE

tricos no ocorrem apenas ao nvel descri

CAMBRIDGE

tivo, mas tambm ao nvel da sua origem,


estrutura e expressa121 O facto de, na pr

A psicopatologia atual

pouco

tica clnica, a existncia de tais diferenas

desde a sua origem no sculo x1x. Na altura,

avanou

ser negligenciada faz com que os sinto

o nvel de descrio supria as exigncias da

mas psiquitricos sejam tratados da mesma

poca em que as descries da anatomia

forma. Assim, se os sintomas so diferen

macroscpica e microscopia se ficavam por

tes devero ser desenvolvidos modelos que

nveis descritivos do tipo dicotmico (pre

possam captar tais diferenas. Surge assim

sente/ausente) ou ordinal (leve, moderado,

o modelo da formao do sintoma (Figura

grave).

1.3).

Esta realidade modificou-se bas

tante e, hoje, a investigao neurobiolgica

Numa primeira fase existe uma emisso

inclui anlises dimensionais complexas que

de sinais patolgicos por parte de determi

se afastam do poder resolutivo da psicopa

nadas zonas do crebro (a, b, c). Na fase

tologia tradiciona1r191.

seguinte existe a hiptese do sintoma passar

O grupo de Cambridge, liderado por

a barreira da conscincia e constituir uma

Berrios e Markov tem desenvolvido mode

"sopa primordial" - com base na definio

los que se baseiam na heterogeneidade do

original de sopa primordial, uma mistura de

FASE-1

FASE-2

Sinal

Conceptualizao

SINTOMA A
SOPA

PRIMORDIAL

o
N
S

i---+---

SINTOMA

e,___..__
1

e
1

Figura 1.3 Modelo da formao do sintoma de Berrios e Markov, 1995 (traduzido e adaptado). 1.
H uma emisso de sinais patolgicos por parte de determinadas zonas do crebro (a, b, c); 2. O sin
toma passa a barreira da conscincia e constitui uma sopa primordial; 3.

A sopa primordial sujeita

a uma srie de transformaes at que se manifesta como sintoma final sob a forma de uma altera
o do comportamento ou do discurso (via e sintoma B). Pode haver um bypass a nvel da barreira da
conscincia manifestando-se os sinais cerebrais diretamente atravs de comportamentos reconheci
dos como sintomas (via e sintoma

A).
9

r.

.-

Manual de Psicopatologia

compostos orgnicos que podem ter dado

No entanto, a heterogeneidade sintoma

origem vida na Terra. Posteriormente, a

tolgica nem sempre segue estes percursos

sopa primordial sujeita a uma srie de

lineares.

transformaes (baseadas nas experincias

Um sintoma 01 pode ser interpretado

passadas, no contexto sociocultural) at

como prximo do 03, embora tenham os

que se manifesta como sintoma final sob a

dois uma origem cerebral e um percurso

forma de uma alterao do comportamento

muito diferente (pode acontecer com o

ou do discurso (via e sintoma B). De subli

humor depressivo e uma "alucinao emo

nhar que a partir da sopa primordial que

cional" de tonalidade depressiva, por exem

se formam os conceitos e onde as ideias

plo) (Figura 1.4).

tomam a sua forma reconhecvel e comuni


cvel. Sem representao, as experincias

Por outro lado, o sintoma Dl.1 pode


desenvolver-se numa construo secund

ficam informes em estado de sensaes.

ria com base noutro sintoma 01, que corres

Por outro lado, pode haver um bypass

ponda a um constructo primrio formado a

a nvel da barreira da conscincia, mani

partir de uma sopa primordial [pode acon

festando-se os sinais cerebrais diretamente

tecer, por exemplo, com o humor depres

atravs de comportamentos reconhecidos

sivo que se desenvolva a partir de uma ideia

como sintomas (via e sintoma A). Neste

delirante (Figura 1.4)]. Este processo de con

caso, poder haver uma modulao atravs

ceptualizao secundria d lugar "feno

do "conhecimento implcito" (quando infor

cpia do sintoma".

mao no acessvel ao consciente influen


cia diretamente o comportamento).

Assim, de acordo com este modelo, as


verses de um mesmo sintoma (ou de dife

Tambm podem haver sinais cerebrais

rentes sintomas) podem ser construdas em

que no chegam a transformar-se em sinto

estdios sucessivos de um processo que

mas, ficando pelo caminho (c).

vai desde o sinal cerebral at expresso


final dos sintomas. Em cada etapa existe

B
A
R
R
E
1
R
A

SINTOMADl.1
SOPA
e

PRIMORDIAL

N
s
e
1

SINTOMADl

SINTOMAD3

1
A

Figura 1.4

Modelo da formao do sintoma de Berrios e Markov, 1995

Variantes do sintoma (tra

duzido e adaptado). Um sintoma Dl pode ser interpretado como prximo do 03, embora tenham os
dois uma origem cerebral e um percurso muito diferente. Por outro lado, o sintoma 01 .1 pode desen
volver-se numa construo secundria com base noutro sintoma 01, que corresponda a um cons
tructo primrio formado a partir de uma sopa primordial.
10

i
f
s
r
e
e
e

(1

Captulo 1

)
s

)
)

Psicopatologia - passado, presente e futuro

um nmero crescente de fatores de distor

entre os sintomas podero ser classificadas

o implicados no processo de construo.

de forma hierrquica:

Quanto mais longe se est do sinal cerebral


e da sopa primordial, os processos de cons

truo e conceptualizao esto imbudos


de um nmero maior de fatores (e de inte

localizaes do sinal cerebral e vias


de

longo do seu processo de conceptualizao.

no mapeamento cerebral) dos constructos

secundrios ou tercirios (que incluem muito


rudo e refletem mais os processos implica
dos na sua elaborao e conceptualizao
que a sua localizao cerebral originria).

.
Para uma classificao da heterogenei

dade do sintoma, Berrios e Markov pro


s

pem

"modelo

da

heterogeneidade"

(Figura 1.5). Segundo este, as diferenas

construo

conceptualizao

muito diversas e que se refletem numa

A questo central em psicopatologia

facilmente fazer-se corresponder um ponto

(alucinaes,

que coexistem neste nvel surgem de

o progressiva do sinal cerebral original ao

isomrficos (em que ao produto final pode

convencionais

ideias delirantes, etc.). Os sintomas

rao entre eles). Existe, assim, uma distor

consiste em distinguir os constructos mais

Num primeiro nvel situam-se as cate


gorias

apresentao clnica distinta;

Num segundo nvel as diferenas so


mais especficas e surgem por exemplo
entre variantes de um mesmo "tipo" de
sintomas. Os sintomas podem aqui apre
sentar-se de uma forma semelhante (por
exemplo, alucinao), mas tendo uma
causa diferente, os mecanismos envolvi
dos na sua formao so diversos, resul
tando daqui a sua heterogeneidade (por
exemplo, alucinaes no delirium, alu
cinaes na esquizofrenia, alucinaes
na histeria,

alucinaes na privao

)
Alucinaes

Privao sensorial

Olfativas

Paranoide

"

,..,

..

____.....
.

iitilii.Pll!
ffi'
=i:

:
u:r
i;11 (!:rti

,,..
it$)"
jfiii191'1m?Ue,
Ull!lf4U

figura

1.5

Modelo da heterogeneidade dos sintomas mentais de Berrios e Markov, 1995 (tradu

zido e adaptado).
-- --

....."'f'l!
, ...I...
"'
!

-..
- ""
- """'
"'"
:
:&...
H.m'l
llt
'""'"

.,.J
.!!ll

t l_
_
tl
l.,.
[
J
l! ....
JIW ti
1't
.,
t""

'1
i:il',..
!, '11U1
_,.
Ll
!'111l ''H...--

11

Manual de Psicopatologia
sensorial). As diferenas podem ocorrer

categorizao das manifestaes psicopa-

ao longo das vrias fases de formao

tolgicas objetivas e subjetivas.


A psicopatologia descritiva (PD) pode

dos sintomas desde o sinal cerebral at

expresso sintomatolgica;

Num

terceiro

nvel,

as

ser definida como um conjunto sistemtico


diferenas

de princpios gerais, enunciados descritivos

podem ser ainda mais especficas,

e regras de aplicao, cuja funo a des-

sendo aqui diferenciados os vrios sub

crio e captura de aspetos do comporta-

tipos de sintomas. No caso das alucina

menta que se assumem resultar de uma dis-

es, estas podero ser distinguidas de

funo psquica ou orgnica.

acordo com a sua modalidade senso

A linguagem da psicopatologia des-

rial: auditivas, visuais, tcteis, olfativas,

critiva, como a conhecemos atualmente,

etc. Tambm aqui a heterogeneidade

resulta de uma conjugao de contributos

se associa a divergncias na formao

histricos desde o sculo xrx.

do sintoma, nesta linha, tem sido ale

A maioria dos autores concorda que o

gado que as diferenas na modalidade

impulso decisivo para o desenvolvimento

sensorial podero relacionar-se com a

da PD foi a obra de Jaspers Psicopatologia

localizao do estmulo cerebral inicial;

Geral, em meados do sculo xx.

Nveis subsequentes podem ser cria

A conceptualizao da PD por este autor

dos, nomeadamente um quarto nvel

teria sido influenciada por um movimento

em que, no caso das alucinaes, so

filosfico denominado fenomenologia com

exploradas subdivises relacionadas

o qual Jaspers teve contacto atravs dos escri-

com questes histricas, como o caso

tos de E. Husserl. Isto leva a que frequente-

da alucinao vs. pseudoalucinao, e

mente se identifique o termo "fenomenolo-

um quinto nvel em que avaliado o

gia" com a descrio de sintomas e sinais,

contedo das alucinaes (por exem

usando-o como sinnimo de PD. Vrios


autores pem em causa a influncia que a

plo, paranoide ou sexual).


Berrios e Markov chamam a ateno
para o facto de nem todos os sintomas serem
suscetveis de ser analisados com base nos
cinco nveis explicitados, como acontece
com as alucinaes. Este facto vem corro
borar as diferenas estruturais que podem
existir entre os diversos sintomas.

corrente filosfica teve sobre este autor, uma


vez que recordam que a nica coisa em
comum entre a fenomenologia de Jaspers e
a de Husserl serem um mtodo puramente
descritivo e sem inteno explicativa.
A fenomenologia, para Jaspers, tinha
como principais objetivos:

Descrever as manifestaes psicopa


tolgicas subjetivas (fenmenos sub
jetivos);

CONCLUSES
1. O termo "psicopatologia" corresponde

Orden-las e classific-las;

Criar uma terminologia para as designar;

ao estudo sistemtico das vivncias, cog

Para aceder aos fenmenos subjetivos a

nies e comportamentos que so produto

fenomenologia 'recorre empatia, que cor


responde a um instrumento clnico que per

de uma mente perturbada.


Ao longo da evoluo do termo, foi
usado
gia

12 1

sob

duas vertentes:

explicativa

psicopatolo

mite avaliar as manifestaes subjetivas da


mente.

psicopatologia descri

Um dos aspetos mais importantes na

tiva. Enquanto a primeira inclui explica

obra de Jaspers foi o desenvolvimento do

es com base em constructos, a segunda

mtodo

refere-se apenas descrio precisa e

os

psicopatolgico.

principais

objetivos

Para
da

Jaspers,

metodologia

Captulo 1

psicopatolgica so, ento, orientar a apre

Psicopatologia - passado, presente e futuro

que se manifesta como sintoma final sob a

enso e explorao dos sintomas, descon

forma de uma alterao do comportamento

siderando preconceitos e pressupostos filo

ou do discurso.

sficos, tericos e religiosos que possam


contaminar o processo psicopatolgico.

De acordo com este modelo, as verses


de um mesmo sintoma (ou de diferentes sin

Fish, psicopatologista ingls do sculo

tomas), podem ser construdas em estdios

xx, teve grande influncia do sistema clas

sucessivos de um processo que vai desde

sificativo introduzido por Jaspers e hoje

o sinal cerebral at expresso final dos

uma das fontes mais usadas pelos psicopa

sintomas.
Para uma classificao da heterogenei
dade do sintoma, Berrios e Markov pro
pem o "modelo da heterogeneidade".
Segundo este, as diferenas entre os sin
tomas podero ser classificadas de forma
hierrquica. Num primeiro nvel situam-se
as categorias convencionais (alucinaes,

tologistas modernos.
2. Enquanto a psicopatologia uma cin

cia semiolgica, propedutica e teortica


que lida com os fenmenos psquicos anor
mais, a psiquiatria clnica tenta integrar os
ditos fenmenos numa sntese nosolgica
e organizar esforos para o seu tratamento.
A psiquiatria clnica e a psicopatologia

constituem, assim, uma verdadeira unidade.


3.A psicopatologia atual avanou pouco

desde a sua origem no sculo x1x. Na altura,


o nvel de descrio supria as exigncias da

poca em que as descries da anatomia


macroscpica e microscopia se ficavam por
nveis descritivos do tipo dicotmico (pre
sente/ausente) ou ordinal (leve, moderado,
grave).

Esta realidade modificou-se bas

tante e, hoje, a investigao neurobiolgica


inclui anlises dimensionais complexas que
se afastam do poder resolutivo da psicopa
tologia tradicional.
O grupo de Cambridge, liderado por

Berrios e Markov, tem desenvolvido mode


los que se baseiam na heterogeneidade do
sintoma psiquitrico. Segundo eles, as dife
renas entre os sintomas psiquitricos no
ocorrem apenas ao nvel descritivo mas
tambm ao nvel da sua origem, estrutura e
expresso.
De acordo com o modelo de formao
do sintoma de Berrios e Markov, numa
primeira fase existe uma emisso de sinais
patolgicos por

parte

de determinadas

zonas do crebro. Seguidamente o sintoma


passa a barreira da conscincia e consti
toi uma sopa primordial. Posteriormente,
a sopa primordial sujeita a uma srie de

transformaes (baseadas nas experincias


passadas, no contexto sociocultural) at

ideias delirantes, etc.). Num segundo nvel


as diferenas so mais especficas e surgem,
por exemplo, entre variantes de um mesmo
"tipo" de sintomas (de acordo com a sua
causa, por exemplo alucinaes no delirium,
alucinaes na esquizofrenia, alucinaes na
histeria, alucinaes na privao sensorial).
Num terceiro nvel, as diferenas podem ser
ainda mais especficas, sendo aqui diferen
ciados os vrios subtipos de sintomas (alu
cinaes auditivas, visuais, tteis, olfativas).
Nveis subsequentes podem ser criados,
dependendo do tipo de sintomas, corrobo
rando assim as diferenas estruturais que
podem existir entre os diversos sintomas.
4. necessrio olhar para a psicopatolo
gia como um conjunto de constructos te
ricos que se podem alterar com o tempo e,
por isso, requerem uma calibrao peri
dica. Por outro lado, a forma como descre
vemos os sintomas mentais deve estar adap
tada s necessidades cientficas da poca
em que vivemos, relacionadas, por exemplo,
com o pormenor dos dados obtidos pelos
meios auxiliares de diagnstico, e que so
diferentes daquelas observadas no sculo x1x.
J Jaspers dizia, em relao evoluo
da psicopatologia: "a psicopatologia geral
est na continuidade dos dados obtidos at
ao momento, orientando-se neles, podendo
servir de base para novas evidncias - seja
no sentido da contradio ou da construo
e avano"121

13

,..

'

Manual de Psicopatologia

Instrumentos como o DSM e a CI D

relao aos hbitos estabelecidos no que

so muitas vezes utilizados como gloss

respeita psicopatologia e tende a voltar

rios, no sendo esse o objetivo para o qual

atrs na histria dos sintomas de modo a

foram construdos. Por outro lado, com

reformular a forma de os abordar.

1.

"O estudo da histria da psicopatolo

base neles que muitos alunos e mdicos


tm contacto com a psicopatologia. De tal

gia deve ser considerado como mais do que

forma so incutidas as normas destes siste

um passatempo de historiador ou anlise

mas classificativos que os clnicos, muitas

poltica dos aspetos sociais da psiquiatria.

vezes, no pensam que podem ter acesso a

uma poderosa tcnica de calibrao atra

formas alternativas de psicopatologia.

vs da qual a linguagem em psiquiatria

A postura geral da psiquiatria nos dias

que correm tem vindo a ser crtica em

pode ser melhorada e preparada para uma


quantificao mais rigorosa"141

Referncias bibliogrficas
1.

Pio Abreu, J. L.
copatologia

(1994), Introduo Psi-

Compreensiva,

12.

Fundao

Calouste Gulbenkian, Lisboa.

Berrios, G. E.

de Tours", History of Philosophy of the Life

13.

(2000), "Concepto de Psi

copatologa Descriptiva", ln: Psicopatolo

14.

ga Descriptiva: Nuevas Tendencias, Eds:


Luque, R., Villagrn, J. M., Trotta, Madrid.

4. Paim, L (2001), Curso de Psicopatologia,


11. Edio, EPU, S. Paulo.
5. Sims, A. (2003), An lntroduction to Des

14: 303-313.
(2001), lntroduccin a la
psicopatologia y la psiquiatria, 5. Edicin,

G.

Symptoms.

10.

Fish, F.

(1974), Fish's Clinical Psychopatho

logy. Signs and Symptoms in Psychiatry.


Ed. Hamilton, M., John Wright & Sons Ltd.,
Bristol.

19.

Berrios, G. E.

(1999), "Towards a new des

Since the Nineteenth Century, Cambridge

criptive psychopathology: A sine qua non

University Press, New York.

for neurobiological research in psychiatry",

Riese, W.

(1960), "The impact of the nine

teenth-century

11.

(1966), Temas Psiquia

cas Generales, Paz Montalvo, Madrid.

18.

(2006), The History of Mental

Descriptive Psychopathology

Cabaleiro Goas, M.

tricos. Algunas Questiones Psicopatologi

son, Paris.
Berrios, G. E.

(2006). Oxford Textbook of Philosophy

New York.

17.

Masson, Barcelona.

9.

Fulford, K. W. M., Thornton, T., Graham,


and Psychiatry, Oxford University Press,

Psychological Medicine,

8. Ey, H., Bernard, P., Brisset, C. (1967),


Manuel de Psychiatrie. 3me dition, Mas

34:

213-220.

Berrios, G. E. (1984), "Descriptive psychopa

Vallejo Ruiloba, J.

(1993), "Phenomenology and

tionship?", Comprehensive Psychiatry,

thology: conceptual and historical aspects",

7.

Berrios, G. E.

Psychopathology. Was there ever a rela

16.

vier Limited, Philadelphia.

2: 123-140.
(1965), "Emil Kraepelin", jour
nal of Nervous and Mental Disease, 141:
16-28.
Canguilhem, G. (1931). Le normal et le
pathologique, 3me dition, Presses Univer

Havens, L.

sitaires de France, Paris.

15.

criptive Psychopathology, 3rd Edition, Else

6.

(1980), "Le rle des passions

Sciences,

chester University Press, Manchester.

3.

Pigeaud, J. M.

dans la pense mdicale de Pinel Moreau

2. Jaspers, K. (1963), General Psychopatho


logy (trad. Hamilton, M. Hoenig, J.), Man

thought

on

psychiatry",

173: 7-19.
(1973), "Moreau de Tours 18041884", Confrontations psychiatriques, 11:
9-26.

50: 457-458.
(1993), "Mental Symptoms:

Brain Research Bulletin,

20.

Berrios, G. E.

lnternational Record Medicine,

are they similar phenomena? The problern

Bollote, G.

of symptom heterogeneity", Psychopatho


logy,

28: 147-157.

Je

Captulo 1

Psicopatologia - passado, presente e futuro

l_" ;; s-e-io
..

1.

Assinale a resposta correta.


A) A psicopatologia um instrumento transparente em que os sintomas so entidades
estveis ao longo do tempo.

B) Os sintomas psiquitricos so constructos tericos criados em resultado de uma con


vergncia entre um comportamento, um termo, e um conceito.
C) As categorias diagnsticas da psicopatologia sempre estiveram presentes, mas foram
descobertas recentemente pelos psiquiatras.
D) Hodiernamente categorias tericas em psicopatologia resultam mais de um esforo
individual do que de um esforo coletivo.

2. Qual a melhor definio para psicopatologia descritiva?


A) Patologia da alma.

B) Conjunto sistemtico de princpios gerais, enunciados descritivos e regras de aplica


o, cuja funo a descrio e captura de aspetos do comportamento que se assu
mem resultar de uma disfuno psquica ou orgnica.
C) Fenomenologia.
D) Estudo sistemtico do pensamento, emoes e afetos.
3. Assinale a resposta incorreta.

A) A psicopatologia explicativa tem por base explicaes com base em constructos


tericos.

B) A psicopatologia descritiva tem por base apenas a descrio precisa e a categoriza


o das manifestaes psicopatolgicas.
C) A psicopatologia descritiva estuda as manifestaes psicopatolgicas objetivas e
subjetivas.
D) A psicopatologia descritiva estuda apenas os sintomas psiquitricos dos doentes.
4. Assinale a resposta incorreta.

A) A classificao dos fenmenos mentais pelos alienistas do sculo

x1x,

no passava de

agrupamentos de sintomas de acordo com a apresentao clnica e uma hipottica


etiologia.

B) Embora psiquiatras como Wundt e Kraepelin tenham desenvolvido mtodos para


avaliar sintomas como a fadiga e a perda de memria, a maioria dos alienistas nesta
poca concentrou-se em descrever sintomas e conceptualizar sndromes, integrando
ou no os casos nessas categorias diagnsticas.
C) A maioria dos autores concorda que o impulso decisivo para o desenvolvimento da
PD foi a obra de Jaspers Psicopatologia Geral em meados do sculo

xx.

D) Os modelos de continuidade e descontinuidade, bem como o uso da psicometria,


surgem apenas em meados do sculo

xx.

5. A maioria dos autores concorda que o impulso decisivo para o desenvolvimento da PD

foi a obra de Jaspers Psicopatologia Geral em meados do sculo

xx.

Assinale a resposta

correta.
A) A conceptualizao foi adaptada do movimento filosfico denominado fenomenolo
gia sem grandes alteraes.

B) O termo "fenomenologia" empregue por Husserl como um procedimento emprico


para a "descrio das manifestaes da conscincia".

Manual de Psicopatologia

C) Vrios autores sublinham que a nica coisa em comum entre a fenomenologia de Jas
pers e a de Husserl serem um mtodo puramente descritivo e sem inteno explicativa.
D) Jaspers v a fenomenologia como um mtodo para a explorao do fenmeno ps
quico com o objetivo fundamental de clarificar a ideia de "fenmeno psquico", na
sua essncia.
6.

Relativamente fenomenologia de Jaspers, assinale a afirmao incorreta.


A) As manifestaes psicopatolgicas podem ser objetivas (fenmenos objetivos) e sub
jetivas (fenmenos subjetivos). Enquanto as primeiras podem ser diretamente obser
vadas pelos clnicos, as segundas tm de ser aferidas atravs da fenomenologia.

B) O mtodo fenomenolgico teria como principais objetivos: i) descrever as manifes


taes psicopatolgicas subjetivas (fenmenos subjetivos); ii) orden-las e classific
-las; iii) criar uma terminologia para as designar.

C) Para aceder aos fenmenos subjetivos a fenomenologia de Jaspers recorre empatia.


D) A empatia corresponde a um instrumento clnico que permite avaliar as manifesta
es objetivas da mente.
7.

A fenomenologia no :
A) O movimento filosfico introduzido por Husserl.

B) O mtodo de avaliar e descrever as manifestaes psicopatolgicas subjetivas preco


nizado por Jaspers.

C) Sinnimo de psicopatologia.
D) Uma corrente filosfica baseada num tipo de anlise dos estados mentais que podem
ser comunicados ao outro atravs da linguagem.
8.

Para Jaspers, no verdade que:


A) A ideia delirante sbita (forma de delrio primrio) um fenmeno primrio.

B) A perceo delirante um fenmeno primrio.


C) No possvel desconstruir os fenmenos primrios atravs da compreenso,
enquanto os fenmenos secundrios so compreensivelmente consequentes de
outros.
D) A ideia deliroide um fenmeno primrio.
9.

No verdade que:
A) O objetivo do psicopatologista a c1encia em si mesma, procurando conhecer,
caracterizar e analisar o Homem em geral, dominando os conceitos e as regras gerais.

B) A psicopatologia pode ser uma mais-valia no conhecimento de um psiquiatra, mas


no fundamental para a sua prtica clnica.

C) A psiquiatria um ramo da medicina que utiliza os dados que a psicopatologia lhe


fornece, estabelece um diagnstico e tenta tratar o doente com as armas teraputicas
de que dispe.
D) Enquanto a psicopatologia uma cincia semiolgica, propedutica e teortica que
lida com os fenmenos psquicos anormais, a psiquiatria clnica tenta integrar os ditos
fenmenos numa sntese nosolgica e organizar esforos para o seu tratamento.
1 O. No verdade que:

A) Os sintomas psicopatolgicos possuem uma fonte biolgica (que gera uma alterao
do comportamento) e uma vertente psicossocial (relacionada com a interpretao
destas alteraes por parte do paciente e do observador).

Captulo 1

Psicopatologia - passado, presente e futuro

B) A presena da componente psicossocial dos sintomas fez com que alguns autores
afirmassem que os sintomas psiquitricos correspondem apenas a constructos psicos
sociais. Porm, as variaes das apresentaes, associadas muitas vezes a diferenas
culturais, no implicam que no haja uma disfuno biolgica de base.
C) A surpreendente estabilidade e constncia de uma srie de sintomas desde o sculo
x1x,

fazem pensar num nmero limitado de alteraes do hardware ou software

cerebrais.

D) Um dos motivos para os resultados da investigao neurobiolgica em psiquiatria


serem escassos pode dever-se a uma insuficincia de mtodos imagiolgicos.
11. No verdade que:

A) H um desfasamento entre a linguagem descritiva em psicopatologia tradicional e


algumas tcnicas de investigao biolgica como o mapeamento cerebral, as neu
roimagens, os estudos genticos.
B) A psicopatologia atual completamente diferente do que era na sua origem no sculo
XIX.

C) No sculo

x1x,

o nvel de descrio supria as exigncias da poca em que as descri

es da anatomia macroscpica e microscopia se ficavam por nveis descritivos do


tipo dicotmico (presente/ausente) ou ordinal (leve, moderado, grave).

D) Hoje, a investigao neurobiolgica inclui anlises dimensionais complexas que se


afastam do poder resolutivo da psicopatologia tradicional.
12. No modelo de formao do sintoma de Berrios e Markov, no verdade que:

A) H uma emisso de sinais patolgicos por parte de determinadas zonas do crebro


(a, b, c).
B) O sintoma passa a barreira da conscincia e constitui uma "sopa primordial".
C) A sopa primodial sujeita a uma srie de transformaes at que se manifesta como
sintoma final sob a forma de uma alterao do comportamento ou do discurso.

D) Nunca pode haver um bypass ao nvel da barreira da conscincia, manifestando-se os


sinais cerebrais diretamente atravs de comportamentos reconhecidos como sintomas.
13. Em relao obra de Fish, no verdade que:

A) Tem uma viso crtica da obra de Jaspers, criticando-a por "estar cheia de filosofia, de
alguma forma desatualizada" e de "esquecer algumas vises da psicopatologia que
ele no aceita".
B) 100% fiel e nada crtico em relao obra de Jaspers e tudo o que ela trouxe
psicopatologia.
C) indiscutvel a influncia que o sistema classificativo introduzido por Jaspers teve
sobre a obra de Frank Fish.
14. Para Jaspers no verdade que:

A) A forma de uma manifestao psicopatolgica corresponde descrio da sua estrutura do ponto de vista fenomenolgico.

B) O contedo diz respeito ao "colorido" dessa manifestao psicopatolgica.


C) A alucinao visual corresponde forma enquanto o contedo corresponde rvore
que visualizada.

D) A ideia delirante corresponde forma e a perceo delirante ao contedo.

Manual de Psicopatologia

15. Para Jaspers, no verdade que:

A) Enquanto a compreenso corresponde a uma viso dos fenmenos psquicos com o


ponto de observao interior a eles (envolve a empatia), na explicao as relaes
causais so vistas de fora dos fenmenos.
B) Compreenso , por exemplo, compreender a causa da tristeza de um doente.
C) Explicao , por exemplo, explicar as fases de uma vida psquica normal.
D) A compreenso gentica compreender um fenmeno partindo da base gentica do
indivduo.
16.

incorreto afirmar que:


A) O DSM e a CID podem e devem ser utilizados como glossrios psicopatolgicos.
B) A CID e o DSM so manuais classificativos orientados para auxiliar o diagnstico
psiquitrico.
C) Hoje em dia, muitas vezes com base na CID e no DSM que muitos alunos e mdi
cos tm contacto com a psicopatologia.
D) De tal forma so incutidas as normas destes sistemas classificativos que os clnicos, mui
tas vezes, no pensam que podem ter acesso a formas alternativas de psicopatologia.

17.

incorreto afirmar que:


A) As necessidades da psiquiatria atual esto perfeitamente colmatadas pelos mtodos
psicopatolgicos de hoje, no sendo fundamental investigao nesta rea.
B) A postura geral da psiquiatria nos dias que correm tem vindo a ser crtica em relao
aos hbitos estabelecidos em relao psicopatologia.
C) Existe uma tendncia em voltar atrs na histria dos sintomas de modo a reformular
a forma de os abordar.
D) Jaspers foi um dos principais autores na histria da psicopatologia.

18.

incorreto afirmar que:


A) O estudo da histria da psicopatologia uma poderosa tcnica de calibrao, atravs
da qual a linguagem em psiquiatria pode ser melhorada e preparada para uma quan
tificao mais rigorosa.
B) O estudo da histria da psicopatologia , sobretudo, fundamental para a anlise pol
tica dos aspetos sociais da psiquiatria.
C) No suficiente a importncia que se d histria da psicopatologia no ensino pr e
ps-graduado de psiquiatria e psicologia.
D) A psicopatologia no uma cincia linear.

19. Segundo Jaspers:

A) A psicopatologia geral est na continuidade dos dados obtidos at ao momento,


orientando-se neles, podendo servir de base para novas evidncias - seja no sentido
da contradio ou da construo e avano.
B) A psicopatologia geral uma cincia esttica, no devendo evoluir.
C) A psicopatologia pode dedicar-se apenas aos aspetos subjetivos do comportamento.
D) A psicopatologia deve ter por base mtodos imagiolgicos.
20. Para Barahona Fernandes, o mtodo fenomenolgico de Jaspers:

A) um mtodo emprico que foca dados subjetivos.


B) um mtodo emprico que foca dados objetivos e subjetivos.
C) um mtodo emprico que foca dados objetivos.
D) Nenhuma das anteriores.

....

(Ver solues no fim do livro)

Captulo li

Semiologia psicopatolgica
Diogo Telles Correia, Diogo Frasquilho Guerreiro e Antnio Barbosa

INTRODUO

CONSCINCIA

Pretende-se rever, neste captulo, os vrios

A conscincia pode definir-se como um

termos utilizados na descrio psicopatol

estado em que o indivduo est ciente

gica, organizando-os e sistematizando-os

em relao a si prprio e ao meio que o

de forma didtica, mantendo sempre o rigor

rodeia. Depende do bom funcionamento

das suas fontes histricas. So acrescentadas

das seguintes funes: ateno; memria;

Vinhetas Clnicas para exemplificar as alte

orientao; perceo e pensamento.

raes psicopatolgicas e Notas Histricas

Podemos afirmar que a pessoa est

que explicam os desenvolvimentos concep

inconsciente quando no existe uma experi

tuais dos vrios termos ao longo da histria

ncia subj etiva de conscincia, o que pode

(fundamentais para um conhecimento mais

acontecer em casos de doena cerebral ou

aprofundado da psicopatologia).

durante o sono. Por m, ela pode estar alte

Uma boa base psicopatolgica, com os


seus significados atuais mais aceites, mas

rada em casos de patologia psiquitrica ou


orgnica.

tambm a referncia a outras interpretaes

As perturbaes da conscincia divi

de autor (que em psicopatologia so fre

dem-se em dois grupos: alteraes quanti

quentes) e histria da evoluo dos con

tativas e qualitativas'12'.

ceitos, fundamental para que se preserve


a qualidade do exame psicopatolgico. Por
outro lado, o acesso a este conhecimento
permite a comunicao interpares e a cons
truo de uma investigao mais robusta
em psiquiatria e psicologia.

Alteraes quantitativas
DIMINUIO

Num contexto de uma tendncia gene


ralizada para mudanas nos sistemas classi

ficativos em psiquiatria, fundamental que

Ligeiro grau de sono

lncia, com ou sem agitao, dificul

se tenha um bom conhecimento das bases


que deram origem aos atuais critrios diag

Obnubilao

dades de concentrao e ateno;

Sonolncia

A pessoa est acor

nsticos e que podem contribuir para a sua

dada, mas se no existir estimulao

reviso.

externa adormece. Existe lentificao

Manual de Psicopatologia

psicomotora, diminuio dos reflexos

pensa que est a executar tarefas da

e do tnus muscular;

sua rotina diria).

Torpor (estupor)

Reduo genera

lizada do nvel de conscincia. Des


perta apenas com estimulao forte;

Coma
mente

O doente apresenta-se total


inconsciente.

Em

fases

ini

ciais pode ser acordado por estmulos


intensos ou dolorosos. Nas fases mais
profundas no apresenta resposta a
qualquer tipo de estimulao.

Dentro deste tipo de alterao da cons


cincia podem incluir-se:

Delirium ou estado confusional agudo


Sndrome inespecfica caracterizada por per
turbao da conscincia, ateno, perceo,
pensamento, memria, comportamento psi
comotor, emoo e ciclo sono-viglia. Surge

Os quadros de diminuio da consci

em associao com a diminuio abrupta

ncia so, na sua grande maioria, causados

do nvel de conscincia com flutuaes

por patologia orgnica, sendo fundamental

ao longo do dia (habitualmente com agra

a sua avaliao do ponto de vista mdico.

vamento noturno).

Associada a patologia

orgnica, sendo considerado uma emergn


cia mdica (Vinheta Clnica 1).

Alteraes qualitativas
Delirium tremens

ESTADO ONIROIDE (CONFUSO-ONRICO)


Estado que se assemelha ao sonho, asso
ciado a patologia orgnica, embora, por
vezes, possa ocorrer durante episdios dis
sociativos. Ocorre com131:

Aumento do limiar de captao para


todos os estmulos;

Desorientao temporo-espacial, mas


no autopsquica;

Presena de alucinaes visuais (geral


mente pequenos animais - microzo
opsias) associadas a medo ou mesmo
terror e, ocasionalmente, alucinaes
liliputianas (pequenas pessoas) que
podem ocorrer associadas ao senti
mento de prazer;

Incapacidade de distinguir entre as

Variao circadiana (com agravamento

suas imagens mentais e as percees;

das queixas (nomeadamente desorien


tao, agitao e alucinaes) noite;

Geralmente existe agitao psicomo


tora, insnia, e interpretao do com
portamento dos outros como ameaa
dor

Po e tambm estar presente o deli

rium ocupacional (em que o doente

Tipo particular de delirium associado a situ


aes de abstinncia alcolica (desde o pri
meiro ao stimo dia). Pode estar associado
a alucinaes visuais (nomeadamente lilipu
tianas, em que o paciente v pequenas cria
turas ou microzoopsias em que v peque
nos animais) e sintomas fsicos como tremor,
taquicardia, hipertenso, febre, hipersudo
rese e desidratao. Tambm constitui uma
emergncia mdica (Vinheta Clnica 2).

ESTREITAMENTO (OU RESTRIO) DA


CONSCINCIA
A

conscincia

est

limitada

poucas

ideias e atitudes que dominam a mente do


doente; existe uma polarizao da consci
ncia sobre determinada experincia. Pode
haver alguma diminuio do nvel de cons
cincia, de modo que, em alguns casos, o
doente apresenta uma desorientao ligeira
(temporal e espacial). Ocorrem sobretudo
em casos de ansiedade grave, perturbaes
dissociativas e epilepsia. Um tipo de estrei
tamento da conscincia o estado crepus
cular (ver Nota Histrica 1).

la

Captulo li

J';..d

Semiologia psicopatolgica

o confu,;onal agudo (De/i,;umJ

Homem, 81 anos, vivo, levado pela famlia ao servio de urgncia.

Antecedentes: hipertenso arterial, dislipidemia e depresso major.


anti-hipertensor, antidislipidmico e antidepressivo inibidor seletivo da recaptao da
serotonina.
Segundo a famlia, h trs dias o doente apresenta-se agitado, diz "coisas sem nexo", no
dorme noite e no reconhece os familiares. Estaria autnomo at ao comeo dos sinto
mas, vivendo sozinho, tratando da sua alimentao e fazendo as suas compras.

Observao: Desorientado no tempo e no espao, alternando perodos de obnubila


o com agitao psicomotora e agressividade verbal. Referia estar a ver "pessoas que
o queriam matar" - alucinaes visuais - e que "estas pessoas queriam ficar com a sua
casa" - delrio persecutrio. Apresentava valores elevados de tenso arterial e taquicar
dia. Estava febril, apresentava sudorese generalizada e dor a nvel lombar.

Analiticamente: Leucocitose com neutrofilia, elevao da PCR e da VS. Elevao dos


valores de funo renal. Exame sumrio de urina revelava padro consistente com infe
o urinria. Restantes anlises sem alteraes.

Evoluo: Foi internado em servio de Medicina Interna com a hiptese de pielonefrite


aguda, medicado com antibioterapia EV e haloperidol em SOS. O quadro reverteu pro
gressivamente nos dias seguintes, tendo o doente regressado ao seu funcionamento de
base sem qualquer psicopatologia residual.

Mulher, 60 anos, casada, levada pelo marido ao servio de urgncia.

Antecedentes: Depresso major h um ano aps situao de desemprego, sem segui


mento ou medicao. Sem outros antecedentes relevantes.

Segundo o marido, h um ano "que andava muito em baixo", recusava fazer tratamento
e passava os dias fechada em casa. Este referiu tambm que a mulher tinha hbitos eta
nlicos desde jovem "bebe muito, especialmente quando est mais ansiosa"; nos ltimos
anos bebia todos os dias, "comeava logo de manh", apresentava tremor matinal, sudo
rese noturna e "estava cada vez mais descontrolada e a beber cada vez mais". O marido
diz que quis "por um ponto final" e tirou-lhe todas as bebidas h dois dias.

Observao: Desorientada no tempo e no espao, com agitao psicomotora marcada.


Apresentava tremor generalizado e sudorese. Gritava "tirem-me estes bichos de cima" zoopsias. Apresentava taquicardia marcada e estava apirtica.

Analiticamente: Elevao dos valores dos marcadores de leso heptica. Restantes an


lises sem alteraes. Ecografia heptica: Revelou esteatose heptica.

Evoluo: Foi internada no SO do servio de urgncia com a hiptese de "abstinn


cia alcolica". entrada faz crise convulsiva generalizada. Foi medicada com tiamina
IM e diazepam em dose elevada. O quadro reverteu progressivamente nos dias seguin
tes, sendo possvel reduzir de forma progressiva a dose de diazepam. Foi referenciada
s consultas de alcoologia e hepatologia. Saiu medicada com vitaminas do complexo B,
antidepressivo e benzodiazepina para regulao do sono.

Manual

de Psicopatologia

Estado crepuscular

um objeto desperta, no existindo


aquele esforo consciente.

Observa-se um estreitamento da consci

Existem situaes normais em que

ncia caracterizado por incio e fim abrup

possvel aumentar a capacidade de ateno

tos, durao varivel de horas a semanas e

como, por exemplo, em situaes de ele

ocorrncia de exploses de violncia no

vada concentrao ou em estados de medi

deliberadas, no contexto de um comporta

tao.

mento aparentemente normal, ao qual se


mente confuso e perplexo.

incoercvel a obstinar-se, a deter-se indefini

comum apre

damente sobre certos objetos como ocorre

sentar-se obnubilado, sendo por vezes des

nas perturbaes obsessivas e na esquizo

crita a presena de perseverao (repetio

frenia paranoide, mas tambm, transitoria

automtica e frequente de representaes

mente, com a utilizao de estimulantes

verbais e motoras) e automatismos (execu

(por exemplo anfetaminas).

o de atos ou movimentos sem interven


o consciente da vontade).

A hiperprosexia refere-se a esta

dos de ateno exacerbada com tendncia

segue uma amnsia. O doente est geral

A diminuio da ateno (hipoprosexia)

A sua origem

e a distractibilidade (instabilidade e mobi

habitualmente atribuda a causas orgnicas,

lidade acentuada da ateno voluntria)

tais como epilepsia temporal, mania a potu

so consideradas perturbaes da ateno

(reao patolgica ao lcool) mas tambm

ativa. Pode ser um estado no patolgico

associado a perturbaes dissociativasl1,3A1

(como no sono, na fadiga, no tdio ou em

(ver Nota Histrica 1).

estados hipnticos), por outro lado pode


ter como etiologia estados orgnicos graves
(como traumatismo craniano, intoxicao

EXPANSO DA CONSCINCIA

por lcool ou drogas, epilepsia, hipertenExperincia subjetiva de estar mais alerta,


perceo mais . viva, com melhor capa
cidade de memria, maior facilidade de
compreenso e atividade intelectual mais
intensa. Este quadro pode ocorrer aps o
consumo de psicoestimulantes ou em casos
de mania aguda e, menos frequentemente,
na esquizofrenial21.

so intracraniana, entre outros), estar asso


ciada a estados psicognicos (por exemplo,
episdios dissociativos, ansiedade aguda,
depresso, mania, hipomania ou psicose)
ou fazer parte do quadro de perturbao
do dfice de ateno.
Poder tambm ocorrer estreitamento
da ateno em que esta apenas se focaliza
em determinado ponto do que conscien
cializado. Por exemplo, nas psicoses (em
que o doente est apenas atento s aluci

ATENO

naes), em vivncias delirantes internas,


em certas depresses (com hipertenacidade
em temas depressivos) ou em indivduos

A ateno refere-se orientao da ativi


dade psquica sobre determinado estmulo,

sem patologia sujeitos a emoes extremas


(medo, dor).

objeto ou evento.

A sua natureza pode ser considerada111:

Ativa ou voluntria - Em que existe o


esforo consciente e intencional para

ORIENTAO

dirigi-la para determinado objeto;

Passiva ou espontnea - Que susci

A orientao a capacidade de se iden

tada pelo interesse momentneo que

tificar e de se situar adequadamente no

Captulo li

Semiologia psicopatolgica

lo

Estado oniroide
Fish inclui dentro da categoria do "estado oniroide", o delirium e o delirium tremens.

Outros autores como Sims descrevem estes estados em categorias distintas ressalvando
o facto de ser difcil a sua distino. Aqui optou-se pela diviso de Fish131.

Restrio da conscincia e dissociao


Gast (2002) refere que os termos "restrio da conscincia" e "perturbao dissocia

tiva" se referem ao mesmo conceito (em que h uma rutura da continuidade do fluxo

normal das ideias, pensamento, percees, entre outros, associados a comportamentos

aparentemente normais). Este autor defende ainda que Fish ter preferido o termo "res
trio da conscincia" porque o termo "dissociao" sugere a participao de foras

dinmicas inconscientes. Por outro lado, o termo "dissociao" implica "diviso" e pode

confundir-se com os processos de exciso real de ambos os hemisfrios141.

J o DSM-IV conservou o termo "dissociao" definindo-o como uma disfuno das

funes normalmente integradas da conscincia, memria, identidade ou perceo,


e subdividindo as perturbaes dissociativas em vrios subtipos: amnsia dissociativa,

fuga dissociativa, perturbao dissociativa da identidade, perturbao de desperso

nalizao; sem outra especificao, no captulo das perturbaes dissociativas151. Na


CID-10 a dissociao surge no captulo das perturbaes dissociativas (ou conversi

vas), sendo estas definidas como situaes em que h uma perda parcial ou completa

da integrao normal entre as memrias do passado, conscincia de identidade e sen

saes imediatas e controlo dos movimentos corporais161.

Estado crepuscular
Segundo Fish (1967), o termo "estado crepuscular", introduzido por Westphal (1915),

corresponde a um tipo de restrio da conscincia e descreve condies nas quais


houve uma restrio mrbida da conscincia com uma rutura na continuidade da

mesma e um comportamento bem organizado. Segundo este autor, o termo tem sido
aplicado em qualquer condio em que h uma restrio real ou aparente da conscin
cia, de modo que foram descritos estados crepusculares simples, alucinatrios, perple

xos, excitados, expansivas, psicomotores e orientados. Embora Fish descreva que na

epilepsia que estes estados ocorrem com maior frequncia, tambm podem surgir nou

tras situaes como na ansiedade grave, na mania a potu (reao patolgica ao lcool)

mas tambm associado a perturbaes dissociativas131. A CID-10 inclui os estados cre

pusculares sob o ttulo de "perturbaes dissociativas (ou conversivas)" e, se esto pre

enchidos critrios para etiologia orgnica, em "perturbaes mentais orgnicas"161. No


DSM-IV no h referncia aos estados crepusculares151.

Sims ( 2006), limita a definio de estados crepusculares a situaes em que h uma

interrupo da continuidade da conscincia que ocorre em situaes orgnicas no con

caracterizado por:
3) ocorrncia de explo

texto de epilepsia, alcoolismo, traumatismo cerebral, entre outros.


1) incio e fim abruptos; 2) durao varivel de horas a semanas;

ses de violncia no contexto de um comportamento aparentemente normaJl11.

Para Gast ( 2002), os estados crepusculares ocorrem em doentes epilticos corres

pondendo a estados de "ausncia" de durao varivel, entre cinco e vrios dias. O


doente geralmente est confuso, perseverativo, lento, perplexo. No est sonolento,

mas tambm no parece estar totalmente desperto. A perseverao, descrita por Pick

como a "repetio automtica e frequente de representaes verbais e motoras", pode


estar presente. Alm dos automatismos tambm so frequentes os atos impulsivos141.

Manual de Psicopatologia

tempo, espao, na sua situao pessoal e

desorientao em relao ao propno que

no geral. H quatro tipos de perturbaes


da orientaol7,81:

em relao ao tempo e espao.

Desorientao no tempo

Quando

relativa a uma questo de horas ser


um caso de desorientao ligeira; se a
alterao envolve dias, meses ou anos
trata-se de uma desorientao mode
rada a severa. No saber a estao
do ano um quadro de desorienta
o avanada. Este o tipo de orien
tao mais precocemente alterada em

MEMRIA
As funes mnsicas permitem a capaci
dade de fixar, conservar e rememorar infor
mao, experincias e factos.

cronolgica de factos e recordaes


Desorientao no espao - No saber
onde se est ou onde vive, bem como
o dos objetos que tem ante si;
Desorientao autopsquica - Refere
-se a si prprio. No sabe o seu nome,
idade, estado civil ou a sua biografia
pessoal (habitualmente num estdio

tardio de processo orgnico);


Desorientao alopsquica - Refere

Com a dura

Primria, recente ou a curto prazo


a minutos;

Secundria, remota ou a longo pra


zo

a ideia exata da proporo e distribui

ou de tra alho - Que dura segundos

pessoais;

Sensorial ou imediata
o de segundos;

vrias patologias. Pode evidenciar-se


tambm incapacidade de ordenao

Podemos

falar de vrias fases da memrial9,io1:

Prolonga-se desde minutos a

dcadas.
Podemos tambm referir-nos a qua
tro tipos de memria, a que correspon
dem estruturas cerebrais diferentes e que
tm interesse especfico para a semiologia
neuropsiquitrica:

Semntica

Em que no existe refe

-se ao que est fora de si. No se aper

rncia ao tempo ou ao espao (situ

cebe de quem so os outros. Inclui

aes de conhecimento geral, mais

tambm a desorientao no tempo e

tericas, por exemplo, "o mundo

no espao.

redondo");

A desorientao no espao e no tempo


tem, em princpio, etiologia num processo
orgnico.

Um estado dissociativo pode

mimetizar desorientao,

mas apresenta

caractersticas bizarras, por exemplo, maior

Episdica, biogrfica ou histrica

Referente a experincias do prprio


(por exemplo, "hoje de tarde comi
uma sanduche"). A memria auto
biogrfica corresponde a eventos da

Segundo Jaspers, a orientao pode estar alterada em vrios tipos de perturbaes


psicopatolgicas: da conscincia (obnubilao, confuso), do pensamento (vivncia
delirante intensa, crendo que esto a "habitar" o lugar/tempo dos seus delrios, s vezes
com dupla orientao), da memria (amnsia, sem pontos de referncia) ou da afetivi
dade (abulia ou apatia profundos; no se liga aos estmulos ambientais, como em qua
dros depressivos graves)11s1.

Captulo
vida do prprio (por exemplo, data de
casamento, de nascimento dos filhos).
Consoante as modalidades cognitivas
poder tambm falar-se de memria:

Explcita ou declarativa

Centra-se

habitualmente em factos e aconteci


mentos e o prprio est consciente da
utilizao da memria;

Implcita ou de procedimento
memrias

so

obtidas

As

automatica

mente e utilizadas de forma incons


ciente (por exemplo, conduzir, andar
de bicicleta).

Refere-se a hbitos e

capacidades motoras, sensoriais ou

eventualmente lingusticas.
mao de memria (Figura 11.1):

Apreenso

Capacidade de adicionar

novas memrias;

1-

Capacidade de armazenar

novas memrias;

Reteno

Evocao

Capacidade

de

tornar

consciente em dado momento o mate


rial armazenado;

is

,o

ni

Reconhecimento

Semiologia psicopatolgica

Alteraes quantitativas
HIPERMNSIA
Caracterizada por uma capacidade mnsica
muito superior ao normal com uma facili
dade exagerada em recordar. Pode ocorrer
com a utilizao de estimulantes do SNC
(anfetaminas), nos estados febris, nas vivn
cias relativas a situaes limite (com a ilu
so de reviver num instante toda a vida),
nas perturbaes obsessivas (interesse foca
lizado num tema), na personalidade histri
nica (sobretudo memria hiperestsica),
na aura epiltica (com sada automtica
de recordaes) e na perturbao de stress

Existem quatro processos/estgios de for

li

Capacidade de

sentir-se familiarizado com determi


nada experincia j armazenada na
memria.

ps-traumtico (memrias em flash de emo


es intensas, invulgarmente claras, deta
lhadas e prolongadas).
Uma forma particular a ecmnsia em
que existe uma recapitulao e revivescn
cia intensa, abreviada e panormica de fac
tos do passado que pareciam j esquecidos.
Descrita na intoxicao por drogas, nas per
sonalidades histrinicas, em doentes sujei
tos a hipnose e em crises epilticas tem
porais. Segundo Pio Abreu (1974), alguns
destes fenmenos atingem uma intensidade
tal, prxima da alucinao, designando-se
ento de eidoliasl261

As alteraes da memria podem divi


dir-se em

dois

grupos:

quantitativas

qualitativas.

la
RETENO

APREENSO

t-----t11 Memria imediata


Perceo adequada
Compreenso adequada
Resposta ao material a ser apreendido
Memria a curto prazo
(de trabalho)

Memria a longo prazo

Figura 11.1

Processos de formao da memria.

EVOCAO

RECONHECIMENTO
(no retorno do material
conscincia)

Manual de Psicopatologia

AMNSIAS OU HIPOMNSIAS

A mnsia orgnica

Existe incapacidade parcial ou total de fixar,

menos seletiva em relao ao conte

manter e evocar contedos mnsicas.

do do material esquecido que a psicog

A amnsia pode ser antergrada, em

nica, existindo mltiplas causas que afetam

que o paciente esquece tudo o que ocor

os vrios estgios de formao da mem

reu aps um facto ou acidente importante;

ria causando amnsia.

retrgrada em que existe incapacidade de

pode ser bloqueada em casos de delirium,

A fase de apreenso

evocar situaes ocorridas antes de um

traumatismos

certo ponto; lacunar em que existe esque

amnsia retrgrada) e nos blackout alco

cranianos

(habitualmente

cimento dos factos ocorridos entre duas

licos (habitualmente amnsia antergrada).

datas; ou remota em que so esquecidos

Quadros demenciais afetam habitualmente

factos ocorridos no passado. As amnsias

a fase de reteno (Vinheta Clnica 3). A

podem ser divididas em dois subgrupos'91:

fase de evocao afetada em dois qua


dros clssicos:

'"(f' :ncia
Viitt

Homem, 72 anos, casado, recorre ao mdico de famlia acompanhado pelos filhos.


Antecedentes: Sem antecedentes relevantes.

Segundo os filhos, h cerca de um ano o pai "anda mais esquecido", comeou por ter
dificuldades em lembrar-se dos nomes das pessoas que via menos vezes e, posterior
mente, no conseguia lembrar-se de afazeres importantes (como consultas mdicas e
pagar as contas). Notaram que tinha vindo a ficar cada vez mais isolado, sem interesse
em sair rua e que "no se lembra de coisas do dia a dia". Nos ltimos meses estava
cada vez mais dependente em termos de higiene pessoal e alimentao (um dos filhos
ia todos os dias a casa do pai ajud-lo nestas tarefas). Na ltima semana perdeu-se no
bairro onde sempre viveu e, por isso, os filhos levaram-no consulta.
Observao: Desorientado no tempo (achava estar em

1999) e no espao (achava que o

consultrio a sua casa). Apresentava um olhar vago e desinteressado, mas o humor era
eutmico. Quando questionado sobre eventos recentes (como notcias ou o que tinha feito
no dia anterior) apresentava dificuldades claras em responder, no entanto falava von
tade da sua antiga profisso e de memrias da aldeia onde passou a infncia. A aplicao
do Mini-Mental State Examil'lation revelou um resultado de 21, com claras dificuldades
na orientao, no clculo, na memria a curto prazo (no conseguia lembrar-se de duas
de trs palavras do exame). No apresentava alteraes relevantes do exame objetivo.
Analiticamente: Foi pedida uma avaliao completa, incluindo marcadores de possveis

-- causas reversveis de demncia (nomeadamente funo tiroideia, vitamina 812, cido


flico, VDRL), que no tinha alteraes relevantes.
TC-CE: Apresentava alteraes inespecficas, com atrofia cortical generalizada e sem
sinais de obstruo dos ventrculos.
Avaliao neuropsicolgica: Confirmou defeitos na capacidade de reteno de nova

informao, na ateno, disfasia moderada e perturbao no funcionamento executivo


(planeamento, organizao, abstrao).
Evoluo: Foi colocada a hiptese diagnstica de doena de Alzheimer (demncia cor

tical) e enviado para consulta de Neurologia. Iniciou medicao com inibidores da ace
tilcolinesterase, acabando por ser integrado num lar pelas dificuldades de autonomia.
O quadro evolui de forma progressiva ao longo dos anos.

Captulo li

Amnsia dienceflica

Semiologia psicopatolg ica

O exemplo

amnsia total coexiste com uma inca

tpico a sndrome de Korsakoff; nesta

pacidade em tomar conta de si pr

amnsia o paciente no tem insight

prio.

para a situao e apresenta confabula

fenmeno de fuga dissociativa em

o (Vinheta Clnica 4);


Amnsia hipocampal

cia, fuga do ambiente habitual, amn

Poder ocorrer associada ao

que existe estreitamento da conscin


Ao contrrio

da anterior o doente apresenta insight

sia subsequente e manuteno de

e consequentemente no confabula;

autocuidados. Outra condio cls

ocorre em situaes de leses do

sica associada a sndrome de Gan


ser, originalmente descrita por Ganser
(1898) em doentes reclusos com os

lobo temporal, como por exemplo


ps-encefalite.

seguintes sintomas: respostas ao lado


("Vorbeireden"),

Amnsia psicognica

por

exemplo

"De

que cor o sol?... Verde" (percebe

Em que h perda de elementos mnes1cos

-se que compreendeu a pergunta mas

focais que tm um valor psicolgico espec

responde ao lado); alterao da cons

fico (simblico, afetivo) e est normalmente

cincia com desorientao; sintomas

associada a perturbaes da evocao e

de personalidade histrinica; histria

reconhecimento.

Amnsia dissociativa

recente de traumatismo craniano, tifo


-

ou fator indutor de stress; pseudo-alu

doente

cinaes (auditivas e visuais); amnsia

apresenta uma perda completa de

para o perodo durante o qual os sin

memria e identidade, embora con

tomas acima descritos ocorrem.

siga desempenhar padres de com


portamento complexos e seja capaz

de tomar conta de si prprio, havendo


um contraste entre a perda de mem
ria e a manuteno de uma persona
lidade intacta. Esta situao difere da

Catatmica
acordo

com

Amnsia seletiva
carga

afetiva

atual.

Ocorre no contexto de perturbaes


depressivas, ansiosas ou em perturba
es de personalidade histrinicas.

amnsia de causa orgnica em que a

Homem, 55 anos, solteiro. Reside em lar e observado em consulta de Psiquiatria de rotina.

Antecedentes: Dependncia alcolica, desde os

30 anos at h trs anos quando foi

colocado em lar. Cirrose heptica ligeira. Sem outros antecedentes relevantes.

Segundo a equipa de enfermagem, o seu estado permanece sem alterao, "est sempre
a inventar histrias, mas bem disposto".

Observao: Vgil, colaborante, desorientado no tempo, no espao e alopsiquicamente.


Quando questionado sobre o que tinha feito naquele dia, refere "as aventuras que tive
hoje... fui visitar uma amiga e almocei com ela, depois ainda fomos beber uns copos e
daqui a pouco vamos ao cinema". O doente esteve na realidade todo o dia no lar, em
atividades de terapia ocupacional, pelo que se trata de uma confabulao evidente.
Quando confrontado com a situao real o doente no aparenta ficar incomodado,
comeando a descrever outra histria. No final, aps quinze minutos de consulta, per
gunta de novo ao mdico "quem voc?" - incapacidade de reteno.

Evoluo:

de

O quadro manteve-se crnico e estvel ao longo dos anos.

Manual de Psicopatologia

Alteraes qualitativas

Recordaes delirantes ou memrias


delirantes - Forma de delrio prim
rio (dividem-se, segundo K. Schnei

PARAMNSIAS

der, em duas apresentaes: perceo


delirante e ocorrncia delirante - ver

Existe uma distoro (ou falsificao) das

delrio primrio.

memrias e no a perda das mesmas. Ocor


rem perturbaes nas fases de evocao e

Confabulaes - Descrio detalhada

de reconhecimento.

e falsa de um acontecimento que alega

Alteraes da evocao

em conscincia clara, muitas vezes para

damente ocorreu no passado. Ocorre


preencher lacunas mnsicas; caracteris

Falsificao retrospetiva

ticamente so sugestionveis, plsticas

Existe uma

distoro no intencional das mem

e podem ser modificadas adaptando

rias de acordo com o estado afetivo

-se s circunstncias. Apesar de algu

(depresso ou mania) ou de funciona

mas asseres serem contraditrias, o

mento (personalidade) atuais. Alguns

doente no procede, habitualmente,

autores incluem nesta seco a pseu

a qualquer tentativa para as corrigir.

dologia fantstica, um termo introdu

Podem assumir dois padres [Bonhoe

zido por Anton Delbrueck, em 1891,

ffer (1901)]: o tipo embaraado (o mais

e que corresponde descrio de

comum) em que o doente tenta preen

acontecimentos significativos ou trau

cher as lacunas mnsicas ao aperceber

mticos do passado de uma forma

-se de um dfice (pode responder com

falsamente grandiosa, que ocorre, fre

memrias deslocadas no tempo) e o

quentemente, em fases de crise pes

tipo fantstico em que as lacunas so

soal, em personalidades histrinicas


e antissociais, sem patologia orgnica

dem o dfice mnsico, com descrio

preenchidas com detalhes que exce

cerebral, geralmente mesclados com a

de acontecimentos/aventuras fantsti

realidade. O doente fala com fluncia

cas que nunca sucederam. As confabu

e com intensidade sobre estes factos

laes ocorrem frequentemente na sn

e, aparentemente, acredita no que diz.

drome de Korsakoff, caracterizada por

Sims (2006), refere que a sndrome de

um dfice grave de memria de reten

Munchausen est ligada a este con

o acompanhada de confabulaes

ceito [Fish (1967), descreve-a como


fazendo parte da confabulao<911l]

poro-espacial, secundria ao dfice de

(Nota Histrica 3). Tambm

e, possivelmente, desorientao tem

relacio

tiamina (vitamina B1), no alcoolismo

nado o termo de mitomania, pro

crnico ou situaes de malnutrio


(Vinheta Clnica 4) (Nota Histrica 3).

duo imaginria de acontecimentos


fictcios com crena na sua realidade.

Delrio

retrospetivo

Sndrome

de

memrias

falsas

Quando, durante uma psicoterapia,

(falsificao

retrospetiva delirante ou ideia deli

devido a sugesto, o paciente tem

O doente data o

memrias (falsas) de abuso sexual ou

rante retrospetiva)

delrio como anterior doena atual

(back-date), por exemplo acredita ter

maus tratos que ocorreram h dcadas.

Criptomnsia -

um falseamento da

poderes especiais e diz que estas capa

memria, em que factos contidos na

cidades se iniciaram quando ele era


criana, quando na realidade a doena

doente, que os vive como uma desco

se iniciou na idade adulta. descrito na


esquizofrenia19111 (Nota Histrica 3).

lembrana aparecem como novos ao


berta

(por exemplo, contar uma his

tria como nova, quando a mesma foi

Captulo li

Semiologia psicopatolgica

Falsificao retrospetiva delirante


Para Fish (1967), falsificao retrospetiva delirante sinnimo de delrio retrospetivo.
Por outro lado, para Sims (2006), delrio retrospetivo sinnimo de recordao delirante
do tipo ideia delirante sbita19,111.
Confabulao
Para Bleuler (1911) e outros autores, a confabulao ocorre para preencher as lacu
nas mnsicas em amnsias de causa orgnica(12>. Porm, Fish (1967), refere que na falta
de um termo mais adequado, confabulao poder ser utilizado para descrever falsas
memrias detalhadas produzidas por doentes com patologia da personalidade (como,
por exemplo, na perturbao de personalidade histrinica), outro caso poder ser o da
sndrome de Munchausen, em que os doentes procuram apoio mdico com histrias
clnicas fantsticas e por vezes com leses autoinfligidas1m. No caso da esquizofrenia
crnica, ocasionalmente, observa-se que os doentes produzem recordaes de factos
que suportem as suas ideias delirantes, por exemplo, de grandeza. Bleuler critica o uso
do termo confabulao nestes casos, uma vez que estas memrias so fixas e imutveis,
preferindo cham-las de alucinaes da memria!12l, Sims (2006) menciona algumas
caractersticas tpicas para detetar confabulao em doentes com amnsias orgnicas
(por exemplo, na sndrome de Korsakoff), nomeadamente a inconsistncia das mesmas
(a pessoa pode relatar factos contraditrios, sem se esforar por corrigir-se) e sugestiona
bilidade (factos relatados so facilmente sugestionados pelo observador)191
Fabulao
Para alguns autores sinnimo de confabulao. Ey (1960) fala em fabulao
compensatria121
Para outros (Paes de Sousa, 1989), ela pode ser de dois tipos'21:
Fabulao no delirante - Corresponde pseudologia fantstica ou mitomania, em
que h uma produo imaginria de acontecimentos fictcios com crena na sua reali
dade. Devendo ser distinguida da confabulao na qual a produo imaginria aparece
como um fenmeno de substituio de uma amnsia.
Fabulao delirante - Alguns autores utilizam este termo como sinnimo de recorda
o delirante, outros reservam-no para as ideias delirantes fantsticas presentes na para
frenia Pio Abreu (1974) chama-lhe delrio da memria.
Devido multiplicidade de possveis significados (para os quais existem designaes
mais adequadas), parece-nos prescindvel a utilizao do termo "fabulao".
Alucinaes da memria
Tem sido utilizado o termo "alucinaes da memria" para designar as criaes ima
ginrias com aparncia de reminiscncias, que no correspondem a nenhuma imagem
do passado. Bleuler (1912) refere que "as alucinaes da memria apresentam-se com
frequncia nos esquizofrnicos, nos quais podem surgir de modo repentino lembranas
que no correspondem a nenhum acontecimento"1121.
_;

Sendo as criaes imaginrias relatadas associadas a factos delirantes no vivencia


dos, ser difcil de distinguir esta designao do conceito contido nas recordaes deli
rantes do tipo ideia delirante sbita.
,.,/. ..

Manual de Psicopatologia

.../...

Sndrome de Munchausen
Foi descrita por Richard Asher (1951), correspondendo a uma perturbao factcia em
que os doentes exageram ou criam sintomas de uma doena com um objetivo secun
drio de obter tratamento, ateno, afeto. . . O nome da sndrome surgiu a propsito de
um baro alemo que elaborava histrias fantasiosas e fantsticas acerca de si prprio.
A sndrome de Munchausen by proxy ocorre quando os pais ou cuidadores de crianas
induzem/agravam sintomas nestas para que as mesmas recebam tratamentos mdicos.

relatada por outro, entre as mesmas

est disfarado). Ocorre na esquizo

pessoas minutos atrs).

frenia, embora tambm seja relatado


na

Alteraes do reconh e c imenta19I

Poderemos distinguir as de origem essen


cialmente orgnica (as diferentes formas de
agnosias) e as alteraes associadas a per
turbaes mentais sem base orgnica, divi
dindo estas ltimas em no delirantes e
delirantes.

No delirantes:

- Dj-vu, jamais-vu - Reconheci


mento de que j se teve determi
nada experincia, por exemplo, ter
estado em determinado lugar (dj

-vu) ou o oposto, sentir que se est


a experimentar determinada situao
pela primeira vez, tendo-a j vivido
no passado (jamais-vu). um fen
meno normal e comum em situaes
de fadiga, embora possa ocorrer em
casos de epilepsia temporal, doena
cerebrovascular ou psicoses txicas.

Delirantes:

perturbao

de

personalidade

histrinica. Na sndrome de Fregoli


inversa h uma crena delirante de
que houve uma mudana radical na
sua aparncia fsica (sem alterao do
seu self psicolgico).
- Identificao errnea negativa (falso
reconhecimento negativo) - As pes
soas conhecidas no so reconheci
das. Pode tomar a forma de sndrome
de Capgras ou iluso de ssias, em
que o doente pensa que os seus
conhecidos foram substitudos por
ssias (so quase idnticos, mas no
fundo so impostores, falsrios quase
perfeitos). Ocorre tambm na esqui
zofrenia ou em perturbaes de per
sonalidade histrinicas. Na sndrome
de Capgras inversa o doente acredita
que houve uma transformao radi
cal em si mesmo, e que ele prprio
um impostor que passou a habitar o
seu prprio corpo.
- Sndrome de intermetamorfose - O

- Identificao errnea positiva (falso

doente acredita que algum se trans

reconhecimento positivo) - Os des

formou noutra pessoa adquirindo as

conhecidos so identificados como

suas caractersticas fsicas e psqui

pessoas prximas ou conhecidas pelo

cas. Por exemplo, que uma pessoa

doente. Pode tomar a forma de delrio

estranha (perseguidor) adquiriu as

de Fregoli - em que os desconheci

ca.ractersticas fsicas e psicolgica$

dos so reconhecidos como pessoas

de um seu familiar. De acordo com

conhecidas que esto disfaradas (o

alguns autores, esta sndrome no

mdico, o psiclogo uma pessoa da

corresponde a uma perturbao do

sua famlia ou velho conhecido que

reconhecimento.

Captulo li

A perceo um processo que envolve trs

sumo de substncias txicas, em que


Existncia de um evento sensorial

todo o campo visual fica mais intenso

(por exemplo, um objeto, uma msica

e com cores alteradas, podendo ocor

ou um aroma);

rer

Perceo sensorial, em que os rgos

(verde), eritropsia (encarnado);

sensoriais captam o evento (por exem

plo, ao ver um objeto, ao ouvir uma

Alteraes da cor - Geralmente so


distores visuais secundrias ao con

fases:

Semiologia psicopatolgica

ALTERAO DA QUALIDADE

PERCEO

xantopsia

(amarelo),

cloropsia

Alteraes da dimenso ou dismega


lopsia - Ocorrem sobretudo em doen

msica ou ao cheirar um aroma); esta

tes com patologia orgnica (por exem

fase depende do bom funcionamento

plo, em leses temporais e parietais,

dos rgos sensoriais;

na epilepsia ou, raramente, na esqui

Perceo com significado em que

zofrenia). Pode haver um aumento

perceo sensorial atribudo um

(macropsia ou megalopsia) ou redu

significado (por exemplo, quando se

o (micropsia) dos objetos do campo

tem a noo que se est a ouvir uma

visual. Para Fish (1967), dismegalop

msica ou a ver determinado objeto).

sia um sinnimo de alteraes da


forma'13l, por outro lado, para Sims

As perturbaes da perceo dividem

(2006), dismegalopsia corresponde a

-se em dois grupos: distores sensoriais

um tipo de alteraes da forma (um

(existe um objeto real cuja perceo dis


e
1
s

objeto maior de um lado e menor do

torcida) e falsas percees (existe uma per

outro lado) simultnea com a macrop

ceo "de novo" que pode ser ou no uma

sia e micropsia1141;

resposta a um estmulo externo}'13'.

Alteraes da forma ou dismorfopsia

- Com perceo deformada da forma,


)

._

ciadas entram em conflito (por exem


plo, ver e ouvir televiso) parecendo

intensidade da per

separadas; observvel na esquizofre

hiperestesia

como a enxaqueca ou a depresso


em que, embora no haja uma real
melhoria da acuidade auditiva,

uma reduo do limiar a partir do

qual o som passa a ser incomodativo.

A hiperestesia visual pode ocorrer na

nia ou em situaes de delirium.

Falsas percees
Existem trs tipos de falsas percees ou
erros

sensoriais

(iluses,

alucinaes

pseudoalucinaes):

intoxicao por determinadas drogas


ou na mania; -+- r. t:Pl f p5i1. \--1\P&\\. 1 i \\0.11! :HC

.S

Separao da perceo - Quando


vrias sensaes normalmente asso

auditiva pode ocorrer em situaes

)
;-

Hiperestesia -

ceo est aumentada.

::>

podendo ocorrer na esquizofrenia;

ALTERAO DA INTENSIDADE
(QUANTITATIVAS)

.s

por exemplo, de partes do corpo,

Distores sensoriais

Hipostesia - A intensidade da perceo est reduzida, pode ocorrer no

ILUSES

delirium em que existe um aumento

Ocorrem quando estmulos vindos a par

do limiar para todas as sensaes, mas

tir de um objeto percebido se combinam

tambm nos depressivos.

com uma imagem mental, produzindo uma

1 31

Manual de Psicopatologia

falsa perceo (Jaspers 1913). Existe uma


perceo deformada e adulterada de um
objeto real presente. A formao de uma
iluso depende do cenrio em que a ilu
so ocorre, da escassa acuidade percetiva e
de emoes intensas, podendo ocorrer em
indivduos com ou sem patologia psiqui
trica. Existem alguns tipos de iluses que
merecem ser mencionados:

Pareidolia - Refere-se criao de


formas imaginrias a partir de perce
es resultantes de objetos de forma
mal definida (como, por exemplo, ver
rostos nas nuvens). Resultam, sobre
tudo, da capacidade imaginativa e,
ao contrrio das restantes iluses,
no so extintas pelo aumento da
ateno1151;

Imagem eidtica - Fenmenos senso


riais que surgem quando imagens de
objetos so sobrepostas num fundo

ALUCINAES
De acordo com Jaspers (1913), as alucina
es correspondem a falsas percees que
no se desenvolvem a partir da transforma
o de percees reais (como as iluses) e
que ocorrem simultaneamente com as per
cees reais. Acrescenta que, ao contr
rio das pseudoalucinaes, as alucinaes
apresentam objetividade, corporalidade e
so localizadas no espao exterior1151 (Nota
Histrica 4).
As alucinaes ocorrem em quadros
psicticos funcionais (esquizofrenia, mania
psictica, depresso psictica), mas tam
bm em situaes orgnicas ou em casos
de privao sensorial. Estas geralmente sub
dividem-se de acordo com o tipo sensorial
e sua complexidade.

Alucinaes auditivas

escuro e depois removidas e os indi

Iluso de preenchimento - Quando

Parcialmente organizadas - msica;

se completa um padro familiar, mas

Completamente organizadas ou audi

no terminado (como, por exemplo,


estar a ler um texto em que falta uma
letra ou uma palavra e nem sequer
se repara que algo falta, pois mental
mente completamos a frase ou a pala
vra); este tipo de fenmeno ocorre
quando se est mais desatentol14l;

Iluso de afeto - Em que uma perce


o pode ser alterada de acordo com
o estado de humor (por exemplo, um
doente manaco poder ler num ann
cio de emprego "precisa-se de pessoa
inteligente" em vez de "precisa-se de
pessoa fluente em...")1141;

32

Tipo elementar ou acusmas - estam

vduos continuam a ver estas imagens


com todo o pormenor1151;

pidos, barulhos, gritos, murmrios;

tivo-verbais - vozes, palavras.


As alucinaes auditivo-verbais (acs
tico-verbais)

podem

ser

caracteriza

das de acordo com a sua qualidade (cla


ras ou vagas), contedo (imperativas - dar
ordens; interpelativas - comentrios sobre
atos), impacto (agressivas, amigveis, etc.),
dirigidas diretamente ao doente ou no
(vozes que se dirigem ao doente direta
mente na segunda pessoa (tu) ou um con
junto de vozes que falam entre si, comen
tando indiretamente o comportamento do
doente na terceira pessoa (ele). Quando
as vozes que falam entre si se contradi

As iluses, quase sempre visuais, ocor

zem denominam-se alucinaes antago

rem em estados de fadiga grave ou inaten

nistas. Estas alucinaes, sob a forma de

o e em casos de privao sensorial, de

vozes que comentam o comportamento

abaixamento do nvel da conscincia, em

do doente e a ele se dirigem na terceira

que os estmulos so percebidos de forma

pessoa, so muito caractersticas da esqui

deformada, e em alguns estados de expec-

zofrenia,

tativa afetiva (Vinheta Clnica 5).

de primeira linha de Kurt Schneider. As

fazendo

parte

dos

sintomas

Captulo li

alucinaes acstico-verbais, sob a forma

'i/C:.

fosfenos ou fotop

Parcialmente organizadas

padres,

figuras geomtricas;

des borderline, esquizoide, esquizotpica


ou histrinica (Vinheta Clnica 6).

Tipo elementar

sias (clares, chamas ou sombras);

psicticas) no alcoolismo crnico, nas per


turbaes dissociativas e em personalida

Semiologia psicopatolgica

Al ucinaes visuais

de vozes, podem ocorrer tambm em per


turbaes do humor (depresso, ou mania

Completamente organizadas

pes

soas, objetos, animais, cenas.

0>tudante preo<upada

Mulher, 19 anos, solteira. Estudante universitria. Recorre ao servio de urgncia sendo


encaminhada para a Psiquiatria.
Antecedentes: Irrelevantes.
Pede ajuda pois acha que pode "estar a perder a cabea". Refere que est em poca de

exames, h uma semana que anda a estudar "pela noite fora", dormindo em mdia trs
a quatro horas. Hoje noite "apanhou um grande susto", olhou para o fundo do corre
dor de sua casa e viu "um homem". Diz que estava escuro e que ficou muito assustada,
tendo depois percebido que se tratava apenas de um casaco pendurado no cabide. Acha
que pode estar a sofrer de esquizofrenia e por isso precisa de ajuda.
Observao: Vgil, colaborante e orientada em todas as referncias. Ansiedade. Sem

outras alteraes psicopatolgicas.


Evoluo: Foi-lhe explicado que se tratava de uma iluso visual provavelmente em con

texto de fadiga. Recomendou-se que dormisse as horas necessrias de sono. Nunca mais
surgiu o sintoma ou lhe foi feito qualquer diagnstico psiquitrico.

Homem, 26 anos, solteiro. levado ao servio de urgncia pela polcia por "comportamen
1,

tos estranhos".

Antecedentes: Esquizofrenia paranoide desde os 19 anos, com mltiplos internamentos

1-

Segundo os agentes da polcia foi encontrado na rua "a falar sozinho", sendo agressivo

e histria de baixa adeso teraputica.


com as pessoas que se encontravam no local. O doente refere ter deixado a medicao

1-

o
o
i
)le
:o
ra
ti3.S

\s

psiquitrica h trs meses.

Observao: Vgil e orientado em todas as referncias. Apresenta-se agitado, referindo

estar a ser "vtima de uma perseguio". Apresenta alucinaes auditivo-verbais na


segunda pessoa ("dizem que me vo matar, que estou marcado") e na terceira pessoa
("esto sempre a comentar o que fao" - comentrios de passagem - "... e a discutir entre
elas" - dilogo de vozes). Refere ouvir estas vozes claramente e no tem dvida que so
"pessoas que o andam a vigiar". O exame objetivo no revelava alteraes.
Exames complementares: Sem alteraes relevantes.
Evoluo: Foi internado para controlo do quadro psiquitrico, revertendo o quadro aluci

natrio e delirante aps trs semanas de tratamento com antipsicticos.

Manual de Psicopatologia

As alucinaes visuais so mais tpicas


dos estados orgnicos do que das psicoses
funcionais (no orgnicas). Podem incluir a
viso de cenas cinematogrficas complexas
(alucinaes cnicas) semelhantes ao desen
volvimento do sonho com dramtica partici
pao do doente (vises de fogo, cenas de
crucificao, grandes multides) como na
epilepsia do lobo temporal e nas parafrenias
fantsticas. Ocorrem tambm alucinaes
liliputianas (cenas com personagens mins
culas) ou gulliverianas (gigantes) ou ainda
representaes de animais (zopsias) repug. nantes (por exemplo, no delirium tremens),
o perigosos,. monstruosos e fantsticos.
Estas alucires pdem surgir, sobre
tudo, em sndromes orgnicas (traumatis
mos cranianos, delirium, demncias), mas
tambm em intoxicaes por alucinognios
e, mais raramente, na esquizofrenia.
Alucinaes tcteis ou da sensibilidade
superficial

Podem corresponder sensao de toques,


em que os doentes sentem que tocam em
objetos que no existem (ativas) ou que
so tocados por algum, pessoa ou objeto

(passivas). Este tipo de alucinaes tam

bm pode tomar a forma de sensaes de


calor, frio, choques eltricos, sopros, pica
das ou de insetos rastejando na pele ou logo
abaixo dela formicao. Quando este tipo
de alucinao surge no contexto de intoxi
cao com cocana (freque'ntemente) toma
o nome de cocaine bug (Vinheta Clnica 7).
Incluem-se aqui alucinaes sexuais
(toques sexuais, reaes foradas, violao)
que ocorrem na esquizofrenia, nas sndro
mes psico-orgnicas e nas demncias.
-

Alucinaes cenestsicas ou da sensibilidade


profunda

Correspondem sensibilidade profunda,


enquadrando-se aqui todas as sensaes
corporais alm das tcteis (por exem
plo, dor profunda, sensaes musculares
ou articulares). Neste tipo de alucinaes
podem ser includas as alucinaes visce
rais (por exemplo, achar que os rgos se
esto a deslocar pelo corpo, ou ter animais
que se movem no interior do corpo). Pode
haver a sensao do corpo estar infestado
de animais/parasitas (parasitoses alucinat
rias), associando-se nestas circunstncias,

,_,;.;--_- --

cJ'ntoxicao com cocana

Mulher, 21 anos, casada.

levada ao servio de urgncia pelo marido porque

descontrolada".
Antecedentes: Irrelevantes.
O marido refere que estiveram numa festa e que decidiram experimentar "snifar umas
linhas de coca"; pouco depois a mulher ficou muito agitada gritando "que tem bichos
na pele".
Observao: Vgil e orientada em todas as referncias. Muito ansiosa e agitada. Humor
disfrico. Apresenta alucinaes cenestsicas, sob forma de formicao ("tenho bichos
debaixo da pele... sinto-os por dentro de mim"). Do exame objetivo reala-se a presena
de taquicardia marcada e hipertenso, midrase e sudorese profusa.
Exames complementares: Sem alteraes relevantes, alm do doseamento de cocana
positivo. Eletrocardiograma mostrando taquicardia sinusal, mas sem sinais de isquemia
aguda.
Evoluo: Foi medicada na urgncia com benzodiazepinas e mantida sob vigilncia.
O quadro reverteu passadas algumas horas.

Captulo li

Semiologia psicopatolgica

as experincias alucinatrias ao delrio zoo

acordar) - Habitualmente auditivas,

mrfico ou zooptico.

so consideradas um fenmeno nor

Alucinaes olfativas

quncia na narcolepsia ou em situa

mal, embora ocorram com maior fre


es de abuso de txicos;

O doente queixa-se de cheiro a gs ou a

Alucinaes funcionais - Em que

borracha queimada ou que ele prprio

necessria a presena de um estmulo

emite mau cheiro. Podem ocorrer na epi

que desencadeia a alucinao, no

lepsia (ataques uncinados temporais), ou

mesmo campo sensorial (por exem

outros quadros orgnicos, sendo menos fre

plo, ouvir vozes quando os pssaros

quentes na esquizofrenia e raramente em

cantam ou quando se ouve uma pan

quadros depressivos melanclicos.

cada na parede, e cessam quando


deixa de se ouvir esses sons);
Alucinaes reflexas - Um estmulo

Alucinaes gustativas

Raras e excecionalmente isoladas, em que


o doente poder sentir gostos estranhos na
comida (com a respetiva interpretao deli
rante de assumir tratar-se de comida enve
nenada, recusando-se a comer - sitiofobia).
Podem ocorrer na esquizofrenia, embora
tambm em quadros orgnicos. H que
diferenciar dos delrios secundrios, em
que o doente esquizofrnico se sente fisica
mente alterado, o que o leva a pensar que
foi envenenamento.

num campo sensorial produz aluci


naes noutro campo sensorial (por
exemplo, um doente sente cefaleia
enquanto os outros ressonam ou pro
voca-se uma alucinao visual estimu
lando o tmpano com um diapaso)
percebendo-se ambas separadamente
e desaparecendo a segun
cessa a desencadeant
sinestesia

quando

yl quando
ifere da
perceo

de

determinada sensao se associa com


uma imagem pertencente a um rgo
sensorial distinto, confundindo-se a

Alucinaes motoras ou cinestsicas

qualidade de ambas como na "audi

Sensao de execuo de movimentos

uma sinfonia. H uma perceo fun

ativos ou submeter-se a passivos, de se


mover lenta ou rapidamente, parcial ou
totalmente.

Estar provavelmente envol

vido o sistema vestibular (responsvel para


manuteno do equilbrio), pelo que tam
bm se podem denominar de alucinaes
vestibulares:

dida anterior enquanto na alucina


o reflexa simultnea.
Alucinaes

mltiplas,

sincrnicas

ou combinadas - Ocorrem alucina


es de vrias modalidades sensoriais
(auditivas, visuais, tteis) por exemplo,
v uma pessoa, que fala com o doente

Tipo elementar

Movimentos inde

terminados;
Complexas

o colorida": viso de cores ao ouvir

Com sensao de voar,

sentir o corpo a afundar-se, um brao


a elevar-se, levitar, andar, etc.
Existem alguns tipos especiais de aluci
Jtaes que, pela sua semiologia particular,
merecem destaque:
Hipnaggicas (ocorrem ao adorme
cer) e hipnopmpicas (ocorrem ao

e toca no seu corpo;


Alucinaes extracmpicas - Quando
os objetos alucinados esto fora do
campo percetivo (doente v pessoas
atrs de si, ou no Brasil quando o
doente est em Lisboa);
Autoscopia ou imagem em espelho
- Doente v-se a si prprio e reco
nhece-se (unio de alucinao cenes
tsica

visual).

Poder acontecer

em situaes normais (por exemplo,

35

Manual de Psicopatologia

perante exausto emocional), embora


possa ocorrer em quadros orgnicos,
na epilepsia e tambm na esquizofre
nia. Na autoscopia negativa o doente
no se v ao espelho;

Alucinose - Termo introduzido por


Wernicke (1906) referindo-se pre
sena de alucinaes auditivas em
doentes consumidores excessivos de
lcool, com crtica e sem alteraes
da conscincia. Hoje corresponde
presena de alucinaes sem altera
es de conscincia, sem ideias deli
rantes

predominantes,

geralmente

PSEUDOALUCINAES
Significa falsa alucinao, sendo um fen
meno que poderia ser, primeira vista, con
fundido com uma verdadeira alucinaoi171.
Nas pseudoalucinaes existe uma falta de
consistncia sensorial (falta-lhes objetivi
dade e corporalidade - no caso de visuais,
clareza da imagem, vividez das cores, deli
mitao da sua forma - e so sentidas como
vindas do interior ou do espao subjetivo)
e/ ou o carter irreal rapidamente reco
nhecido (com insight)1151. Outras caracters
ticas das pseudoalucinaes correspondem

com insight (crtica). Porm, o seu sig-

ao facto de elas geralmente no persistirem

. nificado controverso (Nota Histrica


4)1161 Alm de situaes associadas

ficadas pela vontade (iniciadas ou finaliza

ao consumo de lcool, podem ocor


rer tambm em leses do tronco cere
bral, crise ps-descarga da epilepsia
temporal, intoxicao por alucinog
nios, anticolinrgicos e ayahusasca,
e raramente em psicoses funcionais
(no orgnicas).

muito no tempo e de poderem ser modi


das) (Tabela 11.1).
Podem aparecer nos estdios iniciais das
psicoses e depois transformarem-se em alu
cinaes verdadeiras ou aparecerem ambas
simultaneamente. Porm, tambm podem
ocorrer sem doena psiquitrica (por exem
plo, no luto - chamadas as alucinaes do

luto- que, na maioria das vezes, so pseudo


alucinaes e no verdadeiras alucinaes)
nos episdios depressivos (muitas vezes no
apresentam caractersticas de verdadeiras

""1

\fip
.

eudoalucinaes em personalidade histrinica

Mulher, 40 anos, casada. Recorre ao servio de urgncia por livre vontade, porque "estava
a ficar louca, a ver coisas ...".
Antecedentes: Seguimento em psicoterapia desde os 20 anos.
Segundo a doente, nos ltimos dias andava mais ansiosa devido a alguns aspetos que
estavam a ser analisados na sua psicoterapia. Sem antecedentes de quadros psicticos.
Na ltima hora refere "que v lees no quarto".
Observao: Vgil, orientada, colaborante. Aspeto muito cuidado, expresses muito exa
geradas e teatrais. Foram exploradas as falsas percees: "eu comecei a ver uns lees
aos ps da minha cama que me queriam comer viva, eram grandes e amedrontantes...".
Quando questionada acerca da origem dessas percees a doente refere: "no sei donde
vm estas imagens, sei que no so reais, devem vir da minha cabea... Mas parecem
mesmo verdadeiras e metem-me medo!"
Foi diagnosticado um quadro de pseudoalucinaes no contexto de provvel perturbao
de personalidade histrinica. Foi-lhe prescrita medicao tranquilizante, encaminhada
para a consulta de psiquiatria e aconselhada a manuteno de apoio psicoteraputico.

Captulo li

Tabela 11.1

Semiolog ia psicopatol gica

Caractersticas distintivas entre alucinao e pseudoalucinao.

Alucinao

Ausente

Com objetividade

Persistem no tempo

e corporalidade

No alteradas pela vontade

Espao exterior
Pseudoalucinao

Presente

Sem objetividade e

No persistem no tempo

ou ausente

corporalidade

Alteradas pela vontade

Espao interior/subjetivo

Alucinaes
As alucinaes foram definidas por Esquirol (1838) como a convico de experimen
tar percees sem presena de um objeto exterior (perceo sem objeto). Este autor vai
mais longe ao referir que a alucinao uma forma de delrio "une certaine forme de

dlire") que faz com que os doentes creiam que experimentam uma perceo sem exis
tir um estmulo percetivol181.
Vrios autores como Falret (1864), Bleuler (1924), Ey (1960), mantm esta definio de
que a alucinao consiste basicamente numa "perceo sem objeto real"l12,i9,2o1.
Fish (1967) chama a ateno para o facto de que, "uma perceo sem objeto real",
embora seja uma definio muito clara e breve, no abrange as alucinaes funcionais.
Ele prefere assim a definio mais abrangente de Jaspers: "falsas percees que no se
desenvolvem a partir da transformao de percees reais e que ocorrem simultanea
mente com as percees reais"1131.
Slade (1976), na mesma linha de Jaspers, define alucinao como uma experincia
pseudopercetiva que: a) ocorre na ausncia de um objeto real; b) tem a mesma fora e
impacto que uma perceo real; c) ocorre espontaneamente, sendo independente da
vontade e impossvel de controlar pelo doente1211,

Pseudoalucinaes
A escola francesa e alem salientou a falta de consistncia sensorial como a dimen
so mais importante que distingue as pseudoalucinaes das alucinaes, De facto,
Jaspers, seguindo a viso de Kandinsky, define as pseudoalucinaes como um tipo
especial de representaes percetivas que adquirem certas caractersticas de percees
reais embora caream de corporalidade e objetividade e se situem no espao internol151
A escola inglesa (Sedman, 1967, Hare, 1973) sublinha o facto das pseudoalucinaes
se distinguirem fundamentalmente pelo desenvolvimento de insight, ou seja o doente
reconhece-as como falsas122,231.
Vrios autores descreveram ao longo da histria da psiquiatria fenmenos simila
res, mas com nomes distintos: alucinaes psquicas de Bailarger, falsas alucinaes de
Micha, alucinaes plidas de Griesinger, alucinaes apercetivas de Kahlbaum.
.../...

r
Manual de Psicopatologia

.. ./...

Alucinose
Este termo foi introduzido por Wernicke

(1906)

Alkoholhal-luzinose - alucinose

alcolica - referindo-se presena de alucinaes auditivas de natureza vvida e car


ter ameaador, em doentes consumidores excessivos de lcool com crtica e sem alte
raes da conscincia.
Posteriormente, foram atribudos vrios sentidos a este termo. Dupr e Gelma

(1911),

propem o termo Hallucinose para quadros alucinatrios no acompanhados de del


rios, nem alteraes da conscincia. Mais tarde, Henry Ey

(1957) define alucinose

eidolie hallucinosique como um quadro alucinatrio sem delrio que tem como parti
cularidade o facto de o doente apresentar insight (conscincia do carter irreal das alu
cinaes) e haver uma egodistonia (a experincia alucinatria est desintegrada da per
sonalidade do doente'172'

Na CID, a "alucinose orgnica" definida como: "alucinaes persistentes ou recor


rentes, normalmente visuais ou auditivas, que se apresentam num estado de conscin
cia clara e que podem ou no ser reconhecidas pelo paciente como anormais sem del
rios predominantes". Se esta situao for secundria ao uso de lcool passa a chamar-se
"alucinose alcolica".
No DSM-IV o termo alucinose no existe (ao contrrio das edies passadas, por
exemplo DSM-111).
Ao longo do sculo xx, o termo alucinose foi deixando de ser atribudo apenas a casos
associados ao consumo de lcool, mas tambm a situaes secundrias ao consumo
de outras substncias e s sndromes psico-orgnicas (com base em problemas no sis
tema nervoso central e perifrico). A associao do termo alucinose a psicoses funcio
nais (no orgnicas) rara.

Alucinose

Alucinaes:

Alucinaes:

Alucinaes:

Alucinaes:

Sintomas

Sem alteraes de

Sem alten1es

Sem alteraes

Sem lteraes

fundamentais:

conscincia

de conscincia
Sem delrio

de conscincia

de conscincia

Sem delrio
Cominsight

Sem delrio

predominante
Com ousem

insight

alucinaes) e em personalidades histrini

381

compatveis com as suas fantasias e com o

cas (nestes casos so tpicas imagens assus

contexto sciocultural dos do entes) (Vinheta

tadoras, impressionantes, sugestionveis e

Clnica 8) (Nota Histrica 4).

Captulo li

DISCURSO E LINGUAGE.M

Semiologia psicopatolgica

Motora ou de expresso

compreende o que ouve,

O doente

mas h

-. impossibilidade de pronunciar as pala

As alteraes do discurso e linguagem

vras. A leitura e a escrita esto con

podem ser divididas em orgnicas (mais

servadas. O exemplo clssico a afa

relacionadas com perturbaes orgnicas)

sia de Broca, em que o doente no

e funcionais (relacionadas com alteraes

fala ou diz muito pouco, empregando

psiquitricas).

um pequeno nmero de palavras cujo


encadeamento em frases est redu
zido ao mnimo. Frequentemente est

Alteraes orgnicas

associada a disartria.

DISARTRIA

PARAFASIA

Dificuldade em articular as palavras, nor


malmente resultante de paresia, paralisia
ou ataxia dos msculos que intervm nesta
articulao, a fala pastosa, aparentemente
embriagada. Pode acompanhar os casos de
efeitos extrapiramidais secundrios toma

Refere-se utilizao de palavras erra


das ou distorcidas (por exemplo, cameila
=

cadeira ou ibro

livro), ocorrendo por

vezes nas afasias motoras e no incio das


sndromes demenciais.

de antipsicticos (ver alteraes motoras).

Alteraes funcionais
DISLEXIA
Distrbio especfico da linguagem carac

PERTURBAO DA ARTICULAO

terizado pela dificuldade em descodificar


(compreender) palavras.

Gaguez

Repetio de slabas, hesi

taes, bloqueios intermitentes, aspi


raes com fase clnica/tnica; pode

AFASIA

ocorrer em estados ansiosos, especial


mente em crianas.

Perturbao da linguagem caracterizada


pela perda parcial ou total da faculdade de
exprimir os pensamentos por palavras e de

PERTURBAO DA ATIVIDADE VERBAL

compreender as palavrasi241:

Sensorial ou de compreenso

Cen

traliza-se na dificuldade na compre

Hipoatividade

Linguagem quantitativamente dimi


O doente restringe a sua fala

enso das palavras. H perturbao

nuda

da palavra espontnea, da leitura e da

ao mnimo necessrio, com respostas

escrita. O exemplo clssico a afa

monossilbicas ou muito sucintas, sem

sia de Wernicke em que o doente,

frases ou comentrios adicionais1241;

apesar de conseguir falar, comunica

Mutismo

Ausncia de resposta ver

numa linguagem destituda de sen

bal, perda completa do discurso ape

tido lgico e pronuncia as palavras

sar de conscincia mantida; tpico

de maneira defeituosa ou emite uma

da depresso grave ou da esquizofre

srie de palavras sem ordem gramati

nia catatnica. Tambm pode ocorrer

cal, o que torna a sua linguagem intei

na presena de estupor com ausn-

ramente incompreensvel;

cia das funes relacionais (mutismo

39

Manual de Psicopatologia

em estados de mania, ansiedade ou

associado a acinesia). Pode ser sele

na esquizofrenia;

tivo ou eletivo (s para certas pes


soas). Esta recusa em falar, apesar da

Aprosodia

Discurso sem entoao

afetiva. Pode ocorrer na depresso ou

integridade dos centros de linguagem


e do aparelho fonatrio, pode apare

na esquizofrenia.

cer em doentes com ideias delirantes,


no as querendo revelar com medo
do sentido que as palavras podem ter,

ALTERAES ITERATIVAS

no estupor catatnico, melanclico e


histrico (ver alteraes motoras), nos

Reiterao verbal da

estados confusionais e dissociativos,


aps choques emocionais, em crian

ciou, que ocorre sempre nas mesmas

as autistas e no mutismo por medo,

condies (direito, eito, eito, eito...);


frequente em quadros demenciais;

desprezo, necessidade de valorizao


ou teimosia;

Logoclonia

ltima slaba que o prprio pronun

Mutacismo

Ecolalia

Repetio irrelevante, exata,

imediata e automtica de sons, pala

Mutismo deliberado na

mania, na simulao ou no doente

vras ou frases ditas pelo interlocu

delirante.

tor, s vezes com a mesma entoao


e inflexo de voz. Pode ocorrer em
patologias psico-orgnicas, na esqui

Hiperatividade

Prolixidade

zofrenia ou na debilidade mental. A


-

palilalia corresponde repetio de

O doente fala muito,

discorrendo longamente sobre todos

uma frase com velocidade aumentada;

os tpicos, porm ainda dentro dos

limites de uma conversao normal;


Logorreia ou verborreia Falar exces
-

Psitacismo

Repetio de palavras e

frases ouvidas sem que o doente com


preenda o seu significado;

sivo com loquacidade compulsiva,


com presso de discurso, frequente na

Estereotipias verbais
Repetio das
mesmas palavras e partes de frases
-

invariavelmente fora de propsito, iso

excitao manaca, na agitao cata

ladas ou integradas no discurso (ver

tnica e no delrio agudo.

alteraes motoras);

Verbigerao

Repetio anrquica de

palavras ou frases que tendem a invadir

ALTERAO DO DBITO OU DO RITMO

todo o discurso composto de estereoti


pias verbais sem sentido comunicativo,

Fluxo lentificado ou bradifemia

com repetio incessante das mesmas

durante perodos muito longos. Ocorre

Fala muito vagarosamente; so nota

em quadros orgnicos, demenciais e

das longas pausas entre as palavras e/

tambm na esquizofrenia.

/ou latncia para iniciar uma resposta.


Tpico da depresso, mas tambm
em estados demenciais, esquizofrenia
crnica com sintomas negativos;

Fluxo acelerado ou taquifemia

ALTERAES SEMNTICAS E SINTTICAS

doente fala, continuamente, e com

velocidade aumentada. O examina


dor, geralmente, encontra dificuldade

Neologismos Novas palavras constru


das pelo doente.Tpico da esquizofrenia;
-

Paralogismos

Atribuio de

um

ou no consegue interromper o dis

novo significado a uma palavra exis

curso do doente. Ocore por exemplo,

tente; tpico da esquizofrenia;

Captulo

Discurso

desorganizado

Ocorre

quando est presente um pensamento


com alteraes formais importan

pletas

Diminuio dos

Discurso

so juntas segundo as regras da gra


mtica "tenho dores, catlicas, insinu
antes...11 Vo desde a condensao de

infatilizado;

frases ao desmantelamento da frase

ocorre tipicamente nas demncias e

chegando incoerncia total. Tpico

na esquizofrenia;

de doentes esquizofrnicos com alte

Utilizao involuntria,

raes formais do pensamento (ver

repetitiva e desnecessria de palavras

alteraes formais do pensamento).

vulgares, obscenas em certas psicoses


e na sndrome de Gilles de la Tourette;
associado a tiques;

Mussitao

OUTROS

Produo repetitiva de

uma voz muito baixa, murmurada

da

providas de sentido. As palavras con

zofrenia crnica;

Coprolalia

Perturbao

servam o seu senso comum, mas no

recursos lingusticos como na esqui

Paragramatismo

quadros cere

esquizoafasia) e em

daqueles

vel mistura de palavras e slabas des

brais orgnicos;

Pedolalia

alguns

fica destruda at uma incompreens

"salada de palavras", toma o nome de

suprimindo

ordenao verbal em que a sintaxe

(quando grave e se transforma numa

Empobrecimento e

elementos;

o), (ver alteraes formais do pen

Discurso pobre

jugao, preposio...), redundando

ponente abstrata e de conceptualiza

Agramatismo

num estilo telegrfico ou frases incom

sobretudo no que se refere com

esquizofrenia

Semiologia psicopatolgica

contrao sinttica (sem artigos, con

tes (esto alterados a organizao e o

na

ALTERAES SINTTICAS

processo associativo do pensamento,

samento). Ocorre

li

Respostas ao lado ou pararespos


Resposta total

num tom monocrdico, sem signifi

tas (Vorbeireden)

cado comunicativo, como se falasse

mente inadequada pergunta embora

"para si", movendo descontnuamente

se infira, pelas respostas subsequen

os lbios, emitindo fonemas e pala

tes, que o doente compreendeu a pri

vras muito repetitivas (esquizofrenia

meira pergunta, mas responde algo

catatnica);

de tpico associado, "ao lado11t21. Por

Glossolalia
mento,

Estilizao,

manemsmos

no

rebusca

exemplo, pergunta-se: "de que cor a

discurso

neve?" e obtm-se a resposta: "verde".

numa tentativa de adotar um funcio

Pode ocorrer na esquizofrenia ou,

namento rgido e estereotipado, per

classicamente, na sndrome de Gan

dendo a adequao e a flexibilidade


do comportamento verbal em rela
o ao seu contexto sociocultural,

ser, mas tambm na pseudodemncia.

Tangencialidade

Responde s per

guntas de forma oblqua no sabendo

acabando por gerar uma linguagem

discernir o essencial do suprfluo. As

idiossincrtica "privada" (criptolalia).

respostas tangenciais ao que foi per

Ocorre nos estados de xtase reli

guntado nunca chegam parte cen

gioso e na esquizofrenia.

tral, ao objetivo formal, sem conclu


rem,

por isso, algo de substancial

pela incapacidade de fazer associa


es dirigidas a um fim. O objetivo do
discurso no chega a ser atingido ou
no claramente definido e o doente

1 41

Manual de Psicopatologia

afasta-se do tema que est sendo dis

imediatamente a outra e o pensamento

cutido,

muda

introduzindo

pensamentos

constantemente

de

objetivo,

em funo das associaes, e perde

aparentemente no relacionados, difi


cultando uma concluso (pode ocor

a sua finalidade (no h um regresso

rer junto com as pararespostas)I21 (Nota

ao pensamento principal)(Figura 11.2).


Ocorre sempre na presena de pen

Histrica 5).

samento acelerado. As associaes da


cadeia do pensamento so determi
nadas por associaes casuais sono

PENSAMENTO (curso, forma e

ras, verbais (por exemplo assonncias,

posse)

aliteraes, etc.) ou pela presena de


estmulos

exteriores

contingentes,

entre outras. Por exemplo, "Sr. Dou-

As alteraes do pensamento dividem-se

tor tenho amor pelas rvores e a cor...

em quatro grandes grupos. Alteraes do

dos meus olhos... (toca o telefone).. .

curso, da forma, da posse e do contedo

deve ser para mim da presidncia da

(esta ltima ser abordada em seguida

repblica... pblica sou uma figura

isoladamente).

pblica". Ocorre tipicamente na mania


(Vinheta Clnica 9).

Alteraes do curso do
pensamento
ALTERAES DO RITMO DO
PENSAMENTO

De acordo com Paes de Sousa (1989)


o pensamento digressivo corresponde
a um grau ligeiro de fuga de ideias121;

mostrando uma incapacidade para dis


tinguir o essencial do acessrio (Figura

11.2). Porm, o pensamento no perde


a sua finalidade (h um regresso ao

discurso por aumento do dbito ver

pensamento principal). Ocorre tipica

bal. Pode associar-se ou no a fuga

mente em perturbaes de personali

de ideias (ver adiante). Classicamente


estados

dade (historicamente associado ao que

de hipomania,

se chamava

intoxicao alcolica inicial

epilepti

nalidades obsessivas);

cocana);

Fuga de ideias ou pensamento ide


ofugitivo
Em que uma ideia segue

personalidade

forme, termo em desuso, ou a perso

e nas psicoses txicas (anfetaminas e

Pen

entediantes detalhes desnecessrios,

fluxo do pensamento, refletindo-se no

mania,

samento prolixo que se perde em

Taquipsiquismo ou pensamento ace


lerado
Aumento da velocidade do

ocorre em

Pensamento circunstanciado

Bradipsiquismo ou pensamento len


tificado
O pensamento progride
-

lentamente,

com

diminuio

do

Captulo li

Semiologia psicopatolgica

Pensamento

Pensamento

principal

principal

Pensamento
principal

I
Pensamento
principal

Pensamento
principal

figura 11.2

Esto representados o pensamento ci rcunstanciado (em que o pensamento procede

tamente, com muitos detalhes no relevantes antes de chegar ao objetivo, regressando no entanto

- pensamento principal inicial); o pensamento ideofugitivo (os pensamentos seguem-se uns aos
tros sem aparente direo, com fcil distrao por estmulos externos e dominados por exacerba
das associaes, havendo um afastamento do pensamento principal inicial). Est tambm repretado, por questes de comparao (porque pertence s alteraes formais do pensamento), o
arrilamento (o pensamento flui para um pensamento subsidirio sem qualquer relao com o
"meiro, havendo um afastamento do pensamento principal inicial).

.J

Manual de Psicopatologia

Vinh
pisdio manaco

Homem, 34 anos, divorciado. Conduzido ao servio de urgncia por insistncia de um


amigo referindo que "no consegue dormir".

Antecedentes: Doena bipolar tipo 1, diagnosticada desde os 24 anos, com vrios inter
namentos por fases manacas. Medicado com estabilizadores do humor que toma de
forma irregular. Sem outros antecedentes relevantes.

Observao: Vgil e orientado em todas as referncias. Apresenta-se com um aspeto


exuberante, mostrando excesso de familiaridade com o entrevistador. Refere com um
tom jocoso "tenho muitos negcios em curso, no ando a dormir bem... mas no quero
dormir muito, quatro horas chegam... chegam e sobram! Sobram e desdobram, o relgio

(comea a
trautear uma cano) ... Vou ser um sucesso ... Hollywood est minha espera!". - taquip

est a andar... no posso parar! Parar e assobiar... Oua esta melodia que criei
siquismo e pensamento ideofugitivo, associado a delrio de grandeza.

Anlises: revelam nveis de estabilizador subteraputicos.


Evoluo: Foi-lhe proposto o internamento que recusou "tenho negcios a fazer, no sou
um intil como voc!". Foi necessrio realizar um internamento compulsivo, tendo em
conta a ausncia de crtica para a sua situao, com o diagnstico de episdio manaco
em contexto de doena bipolar. O quadro reverteu aps algumas semanas de interna
mento, com conscincia para a situao, apurando-se posteriormente problemas econ
micos graves associados a gastos excessivos.

poder de associao de ideias e difi


culdade de passar de um tema para

PERTURBAES DA CONTINUIDADE DO
PENSAMENTO

outro; observa-se o aumento da latn


cia das respostas, lentido de dis

Bloqueio do pensamento

Descon

tinuidade da progresso do pensa

curso e capacidade de deciso redu


zida. Tpico de estados depressivos,

mento com suspenso brusca e apa

incio de processos confusionais, na

rentemente imotivada do pensamento

doena de Parkinson e noutros qua

(observada e/ou experienciada), mani

dros psico-orgnicos;

festada por uma interrupo sbita da


H inibio do

fala, no meio de uma frase em plena

raciocnio ("custa pensar") e o doente

clareza de conscincia. Quando o

sente resistncias ao fluxo do pensa

doente consegue retomar o discurso,

Pensamento inibido

mento que lento, hesitante e irregular.

f-lo com outro assunto, sem cone

Esta inibio vivida subjetivamente

xo com a ideao anterior, com sen

(experienciada)121 como dificuldade em

timento de embarao ou como expe

pensar e tomar decises, perda da cla

rincia aterradora devido ao vazio

reza de pensamento e ocorre na depres

completo no curso do pensamento.

so, esquizofrenia catatnica inibida,

Tpico da esquizofrenia, ou quadros

quadros demenciais e na fadiga. Paes

ansiosos (pseudobloqueio);

o facto de, enquanto o pensamento

Perseverao ideativa ou persevera


o de contedo Em que uma ideia

lentificado um fenmeno observado

persiste alm do ponto em que rele

(objetivo) o pensamento inibido expe

vante. O doente no pode abando

de Sousa (1989) chama a ateno para

rienciado pelo doente (subjetivo)._

nar uma ideia para passar para outra,


sentindo-se incapaz de se adaptar a

Captulo

questes sucessivas, repete volunta


riamente a mesma resposta a uma
variedade de questes, mostrando
uma incapacidade de se adaptar a
uma mudana de tpico (persevera
o temtica). Ocorre na depresso
grave, esquizofrenia crnica e sndro
mes psico-orgnicas;
Perseverao verbal Falta de fluidez
das ideias que se manifesta pela repeti
o involuntria de palavras ou frases,
que o doente executa quando tenta
falar ou iniciar o discurso repetindo,
geralmente, a palavra ou frase termi

Semiologia psicopatolgica

pensamento. So aqui descritas as principais


alteraes presentes na literatura, de acordo
com os autores que as introduziram.

KURT GOLDSTEIN (1944)1291

nal do seu discurso anterior ou da per


gunta do interlocutor, que j no tem
sentido no contexto atual da entrevista,
mas que tivera anteriormente. Esta
situao difere da ecolalia e da estere
otipia verbal (ver antes). Pode ocorrer
nas sndromes psico-orgnicas.

Pensamento concreto Tambm men


cionado como atitude concreta ou
dfice de abstrao. Incapacidade do
indivduo fazer a distino entre o sim
blico e o concreto, ausncia de con
ceitos abstratos. O doente no lida com
as suas vivncias de forma conceptual,
no perceciona os objetos comei per
tencendo a uma classe ou categoria,
mas valoriza as suas qualidades aci
dentais. O doente influenciado pre
dominantemente pelos estmulos exter
nos e incapaz de abstrao, faltando
aspetos do desenvolvimento do pensa
-

mento como a ironia, o subentendido e


o duplo sentido. Pode ser avaliada atra
vs da observao de algumas mani
festaes espontneas, durante a entre
vista (por exemplo, diante da pergunta
"como vai" o doente responde "vou de
autocarro") ou atravs da solicitao
para que o doente interprete provr
bios habituais para a sua cultura (por
exemplo, explique "quem tem telhados

Alteraes da forma do
pensamento
Nas alteraes da forma do pensamento
(AFP) esto alterados a organizao e o pro
cesso associativo do pensamento, sobre

tudo no que se refere sua componente


abstrata e de conceptualizao'271. Mani
festam-se atravs da comunicao e da pro
duo do discurso, podendo a linguagem
apresentar alteraes apenas semnticas ou
tambm sintticas12s1.
Tendo sido uma categoria psicopatol
gica introduzida como quase especfica da
esquizofrenia, estas alteraes so comuns
tambm nas perturbaes cerebrais orgni
cas (como, por exemplo, em estados con
Usionais)1271. Alguns autores referem que
podem aparecer noutras perturbaes psi
;quitricas como na depresso e na mania12s1
(N ota Histrica 6).
Foram vrios os autores ao longo da
histria que contriburam para o desen
volvimento das alteraes da forma do

li

de vidro no deve atirar pedras ao vizi


nho", o doente com pensamento con
creto pode explicar apenas que "as
pedras partem o vidro"). Ocorre na
deficincia mental, demncias e esqui
zofrenia grave (Vinheta Clnica 10).

NORMAN CAMERON (1944 )13o1

Assndese ou pensamento assindtico

Falta de ligaes adequadas entre


dois pensamentos sucessivos (por
exemplo, "estou em casa e o agente
secreto"), em que se utilizam clusters
de pensamentos mais ou menos asso
ciados, em vez de sequncia de pen
samentos bem ligados;

Manual de Psicopatologia

Alteraes formais e do pensamento


Embora j Esquirol e Guislain tivessem insinuado a presena de uma patologia prim
ria da capacidade de coordenar ideias1181, foi Griesinger (1867) quem, pela primeira vez
distingue em alteraes do contedo (delrios e obsesses) e da forma do pensamento1331.
Sglas (1892) teve uma contribuio importante para o desenvolvimento das AFP. Para
ele, todos os sintomas com valor diagnstico das perturbaes mentais se expressavam
atravs da linguagem verbal ou gestual. Assim, as alteraes da linguagem poder-se-iam
dever a um defeito no discurso, na escrita ou na mmica. Por sua vez, as alteraes no
discurso dividiam-se em dislogias (resultantes de uma patologia do pensamento), disfa
sias (da linguagem) ou do discurso propriamente dito (dislalias)1341.
Kraepelin (1913) introduz o termo acatafasia para designar as perturbaes na expres
so dos pensamentos atravs da fala, presentes na demncia precoce13s1.
Contudo, o primeiro autor a destacar este tema foi Bleuler (1911). Para ele, as AFP so
a alterao fundamental da esquizofrenia. Na esquizofrenia existiria uma incapacidade
para associar as ideias devido ausncia de uma ideia determinante central, surgindo
uma sequncia de pensamentos que se ligam mediante nexos causais pouco bvios e
uma produo alterada de conceitos caracterizada pela condensao, deslocamento e
simbolismo. Os doentes so, assim, remetidos para um pensamento alheado da reali
dade (autista)1361.
Carl Schneider (1930) contribuiu de forma indelvel para a construo das AFP.
Descreveu uma srie de alteraes no pensamento: descarrilamento, substituio,
fuso, omisso e desagregao. Segundo Schneider, os trs componentes do pensa
mento normal (constncia, organizao e continuidade) esto alterados no pensamento
esquizofrnico.
Para Kurt Goldstein (1944), os doentes com esquizofrenia sofriam de uma "forma
especial de concretismo", diferente dos doentes com leses neurolgicas, que consistia
na perda da capacidade de tratar conceptualmente os estmulos internos e externos, e
de se delimitar a si prprio em relao ao meio circundante<29>.
Norman Cameron (1944) definiu vrias alteraes que hoje se incluem nas AFP como
a assndese, a sobreincluso, as metonmias, a interpenetrao de temas (difcil de dis
tinguir da fuso de Schneider), a fragmentao do pensamento (em ideias isoladas, com
muitas semelhanas ao descarrilamento de Schneider13o1).
Fish (1967) descreveu as AFP de acordo com os vrios autores e subdividiu-os em
negativos e positivos. Enquanto nos primeiros o doente perde a sua capacidade de pen
sar, embora no produza conceitos anormais, nos segundos o doente produz falsos con
ceitos a partir da unio de vrios elementos incongruentes1271.
De acordo com Andreasen (1986) o conjunto de sintomas psiquitricos que tm sido
reunidos sob o nome de AFP, devem ser redefinidos e reagrupados em novas catego
rias de perturbaes do pensamento, da linguagem e da comunicao. Entre os prin
cipais defeitos que Andreasen associa abordagem clssica das AFP destacam-se: a) o
tratamento das AFP como se dissessem respeito a um fator unitrio, quando, na reali
dade estes sintomas so conceptualmenti;: divergentes e no correlacionados; b) apesar
de as AFP terem sido tratadas ao longo da histria como especficas ou quase especfi
cas da esquizofrenia tem vindo a concluir-se que no s estes sintomas podem apare
cer em outras categorias psiquitricas, mdicas ou mesmo em indivduos sem patolo
gia, como existem vrios casos de esquizofrenia em que eles no esto presentes. Assim,
.. ./...

.....

Captulo li

Semiologia psicopatolgica

.../...
Andreasen cria uma escala em que subdivide as clssicas AFP em trs grupos: pertur
baes da comunicao - quando o preletor no observa as necessidades que facili
tam a compreenso do ouvinte (pobreza do contedo do discurso, presso do discurso,
distractibilidade do discurso, tangencialidade, descarrilamento, discurso afetado, ecola
lia, autorreferncia, circunstancialidade, perda do objetivo principal, perseverao e blo
queio do pensamento); perturbaes da linguagem - em que o preletor viola as conven
es semnticas e sintticas [incoerncia, associaes sonoras (por exemplo, assonncia),
neologismos, uso de palavras com sentidos aproximados]; perturbaes do pensamento
- quando apenas o pensamento est alterado (pobreza de pensamento e ilogicidade).
O conjunto destas alteraes poderia ser coletivamente referido como Perturbaes do

Pensamento-Linguagem-Comunicaol{371
No DSM-IV escolhido o termo "discurso desorganizado", "devido dificuldade ine

rente ao desenvolvimento de uma definio objetiva de perturbao do pensamento e


porque, em ambiente clnico, as inferncias sobre o pensamento se baseiam primaria
mente no discurso do doente". De qualquer modo, vrios autores chamam a ateno
para o facto de esta posio no ter uma fundamentao terica ou emprica cabal1281

Sims prefere o uso da expresso "perturbao do processo do pensamento", em vez


de PFP, uma vez que, segundo ele, o que est em causa uma anormalidade no meca
nismo de pensamento patente no discurso do paciente, ou seja o paciente descreve
nas suas prprias palavras um processo de pensamento que fora do normal para um
observador externol121
Neste livro preferimos a manuteno do termo AFP devido ao seu carter histrico
e clssico, defendendo que a principal semelhana entre os vrios sintomas reunidos
nas PFP so as dificuldades no pensamento conceptual e associativo (caracterstica
mais constante em todos os autores que contriburam para a construo desta catego
ria diagnstica).
Pensamento desagregado
O termo drivelling traduzido para ingls por Fish a partir de Carl Schneider foi tradu
zido posteriormente para terminologias diversas.
Paes de Sousa (na verso portuguesa do AMDP), Cabaleiro Coas e Alonso-Fernan
dez, utilizam os termos desagregado e incoerente de forma indiferenciadal238391
No AMDP vm diferenciados dois graus de pensamento desagregado/incoerente:
com manuteno da estrutura sinttica das frases e sem manuteno da mesma.
Segundo ele, nas formas mais graves em que a construo frsica est alterada, pode
falar-se de paragramatismo at ao ponto de no ser mais do que uma mistura incom
preensvel de palavras e slabas desprovidas de sentido (esquizoafasia). Parece-nos uma
boa classificao.
Pio Abreu utiliza tambm as expresses de pensamento desagregado e de pensa
mento incoerente. Porm, ele distingue estes dois termos. Enquanto no pensamento
incoerente est mantida a estrutura sinttica das frases, no pensamento desagregado isto
no se verifica1261 Contrariamente, para Serrallonga o pensamento incoerente corres
ponde a uma forma mais grave de pensamento desagregado: "o pensamento incoerente
possui todas as caractersticas do desagregado, mas verifica-se uma total incompreensi
bilidade, tanto a nvel global do discurso quanto ao nvel das suas frases constitutivas".
Barrera, segue a viso de Serrallonga, acrescentando que o pensamento incoerente
ocorre nos casos em que a conscincia est alteradai25281.

r:

.. ./...

..

Manual de Psicopatologia

.. /
.

. . .

Alguns autores de lngua portuguesa (sobretudo brasileiros) usam a traduo


literal de drivelling: pensamento disparatadoi401.
Segundo Elie Cheniaux, na sua extensa reviso, as descries de pensa
mento desagregado, incoerente, desorganizado, confuso, dissociado, e dispa
ratado, com afrouxamento das associaes so, na essncia, idnticas. H uma
perda de sentido lgico na associao de ideias com a formao de associaes
novas, que so incompreensveis, irracionais e extravagantes14o1.

Sobreincluso ou hiperinclusividade
O doente no mantm os limites

pensamento

aspetos

Ideias

turadas. Muito semelhante fuso de


C. Schneider;

problema que lhe colocado, sai fora


de

imaginrios esto completamente mis

dos conceitos (incluindo atributos de


outros conceitos), no se restringe ao
dos seus limites incluindo no processo

Interpenetrao de temas

relacionadas com vrios temas reais ou

exteriores

Fragmentao do pensamento

Pen
samento reduzido a uma mistura de
-

ao problema (por exemplo, o doente

ideias ou partes isoladas e no asso

pode confundir sala com a cadeira da

ciadas. Muito semelhante ao descarri

sala);

lamento de C. Schneider.

Metonmia

Expresses pouco pre

cisas, em que um termo ou frase


usado em vez de outro mais exato
(por exemplo, "vou comer um prato")
como um idioma privado pessoal;

CARL SCHNEIDER (1930)r311

Descarrilamento

O pensamento flui

para um pensamento subsidirio sem


relao com o primeiro (por exemplo,

]'

E"luzof<ena mdual

:>- Homem, 58 anos, solteiro. Consulta de rotina para seguimento de esquizofrenia.

:;
:.;;,;;:

Antecedentes: Esquizofrenia paranoide desde os 19 anos, com mltiplos internamentos

Lt:;n

Observao: Vgil, colaborante e orientado em todas as referncias. Na entrevista apre-

:(i\; ,;j

at aos 44 anos por descompensaes psicticas. Sem outros antecedentes relevantes.


senta discurso vago e pobre, fala muito vagarosamente com longas pausas entre as pala
vras - bradifemia. Apresenta humor neutro no reagindo de forma diferente aos con
tedos introduzidos pelo entrevistador. Quando questionado sobre a sua rotina diria
comea por dizer "bom... acordo, vou ao caf, vou para casa da minha me e depois..."
acabando por no continuar o pensamento - bloqueio de pensamento. -lhe proposto
interpretar o provrbio "mais vale um pssaro na mo que dois a voar", ao que responde
" ... pois um pssaro a voar melhor" - pensamento concreto. No se apuraram alucina
es ou delrio atuais.
Evoluo: O quadro manteve-se sem alteraes ao longo dos anos, sendo a sintomatolo
gia negativa e cognitiva predominante.

Captulo li

Semiolo gia psicopatolgica

"vou apanhar o autocarro, vou a casa

que eu tenho a minha me nunca os

dos meus pais, o presidente da rep

negou") (Figura 11.3);

blica controla-me as ideias, as cma

ras esto na minha sala") (Figura 11.3);

Fuso

Suspenso ou omisso

Sbita inter

rupo de uma cadeia de pensamen


tos e da inteno contida num deter

Existe a justaposio e entre


laamento de contedos heterog
-

minado pensamento ou parte dele

neos e incompreensveis. Ou seja,

(por exemplo, "vou apanhar o auto

vrias ideias, a, b, c, so interligadas

carro para... hoje almocei peixe e

(por exemplo, "eu sei que os mar

estava bom"). Semelhante ao blo

cianos me andam a perseguir desde

queio de pensamento;

aquele dia na praia. A forma do meu

quarto mudou desde que eu tenho

Pensamento desagregado

Miscel

nea de fragmentos de pensamentos

estes poderes sobrenaturais e a minha

heterogneos; existe perda das asso

me sabe disso. Assim os marcianos

ciaes e o pensamento no faz sen

vo voltar para me apanhar e aquela

tido. De acordo com Sims (2006), este

praia continua azul, mas os poderes

ocorre quando existe um grau de des


carrilamento e fuso elevadoI321. O

li

Pensamento
principal

Pensamento

principal

1 ,Q n "'
n
- /n
G V
8 \:J

1
111
1
b

Pensamento

Pensamento

principal

principal

Figura 11.3 Esto representados o descarrilamento (o pensamento flui para um pensamento sub
sidirio sem relao com o primeiro, havendo um afastamento do pensamento principal inicial) e a
fuso (existe uma justaposio de contedos heterogneos e incompreensveis, vrias ideias a, b, c
so interligadas, hvendo tambm geralmente um afastamento do pensamento principal inicial).
49

Manual de Psicopatologia

pensamento desagregado pode ocor

exemplo, um doente refere que ve ima

rer com ou sem manuteno da estru

gens dele a abusar de uma criana, ou a

tura sinttica.

esfaquear algum) ou impulsos (de tocar,


cometer

atos sociais reprovveis, etc.),


medos (de contaminao, por exemplo, os
medos obsessivos so tambm denomina
dos fobias obsessivas - ver fobias), dvidas,
etc.

Alteraes da posse do
pensamento

Quanto aos temas obsessivos, desta

IDEIAS OBSESSIVAS

cam-se: as ideias relacionadas com conta

Ideias persistentes que ocorrem contra a

minao, preocupao com possveis doen

vontade do doente (que as sente como

as,

intrusivas,

entre outras), necessidade de simetria, ideias

parasitas e inaceitveis, resis

tindo contra elas - egodistnicas)

as dvidas (existenciais, filosficas,

e que

com teor agressivo, sexual ou religioso, etc.

se associam a uma elevada carga ansiog

As obsesses levam muitas vezes a


compulses
atos motores (verificao por exemplo, verificar vrias vezes a fecha
dura ou se as janelas esto fechadas; lim
peza - por exemplo, lavar persistentemente
as mos) ou mentais (recitar oraes, provo
car pensamentos ou imagens neutralizan
tes), que so irresistveis e reduzem a ansie
dade provocada pelas obsesses.
As obsesses so tpicas de perturbaes
ansiosas (sobretudo da perturbao obses
siva compulsiva), mas tambm podem estar
presentes em perturbaes depressivas, na
esquizofrenia e em estados orgnicos.
As ideias obsessivas diferem das ideias
sobrevalorizadas ou prevalentes
no

nica. Geralmente a temtica destas ideias


repugnante para o doente (um doente que
seja muito religioso poder ter pensamentos
blasfmicos, algum sensvel s questes
morais, pensamentos relacionados com a
tortura de outros, algum sensvel s ques
tes da sexualidade, pensamentos relacio
nados com esta rea, etc.). Existe tambm
manuteno da autocrtica relativamente ao
carter patolgico deste problema (manu
teno do insight) (Nota Histrica 7).
Embora se fale geralmente de ideias
obsessivas, as obsesses podem tambm
tomar a forma de imagens (que podem ser
confundidas com pseudoalucinaes, por

Autocrtica nas ideias obsessivas


A manuteno da autocrtica (insight)1 tem sido uma das caractersticas mais associa
das s obsesses desde a sua gnese.
Porm, alguns autores afirmam que alguns doentes obsessivos podem situar-se na
fronteira da crtica. O DSM-IV aceita um subtipo de perturbao obsessiva compulsiva:
com episdio atual com insight deficiente.

Eco do pensamento
O eco do pensamento (sonorizao do pensamento) considerado como fazendo

parte da difuso do pensamento, por alguns autores como no AMDP (verso portuguesa

de Paes de Sousa, 1989)121 uma perturbao da perceo para outros autores (Fish,
1967), uma vivncia ou experincia alucinatria auditiva'131

501

Captulo li
delirantes, por estas serem aceites pelo indi

Semiologia psicopatolgica

Difuso de pensamento

O doente

vduo que no resiste contra elas (egosinto

sente que o seu pensamento no lhe

nia), e o seu caracter patolgico (sobrevalo

pertence, que outros participam no

rizao da importncia ou significado) no

pensamento (pensamento compar


tilhado) ou que leem os seus pensa
mentos (leitura de pensamento), que
os seus pensamentos so conhecidos
dos outros (divulgao ou difuso de
pensamento), que ouve os seus pen
samentos em voz alta (sonorizao
do pensamento) ou que h repetio

ser geralmente reconhecido pelo suj eito

(insight). Diferem das ideias delirantes no


s pela egodistonia e pela ausncia de insi

ght (nas ideias delirantes) mas tambm pelas


outras caractersticas que definem o delrio
(nomeadamente irredutibilidade e convic
o plena) (Tabela 11.3).
Alguns autores preferem incluir as obses

imediata (eco do pensamento) (Nota

ses nas alteraes do contedo do pensa

Histrica 7).

mento [Trzepacz, P.T. e Baker, R.W. (1993)]1631.

PENSAMENTO (contedo)

ALIENAO DO PENSAMENTO
O doente pensa que os seus pensamentos
so controlados por uma entidade extrn
seca ou que outros participam no seu pen
samento. Ocorre tipicamente na esquizo
frenia e de trs tipos:

lnfluenciamento ou imposio do
pensamento
Convico de que as
suas ideias ou representaes so
influenciadas ou impostas pelo exte
rior; o doente sente que os seus pen
samentos so induzidos por entidades
extrnsecas (por exemplo, atravs de
radares, laser, etc.);
Roubo ou interceo de pensamento
O doente tem a convico de que as
ideias desapareceram porque se apo
deraram dos seus pensamentos, lhos
roubaram atravs de procedimentos
distintos e com intenes variadas;
-

As alteraes do contedo do pensamento


podem ser agrupadas em dois grandes

grupos, de acordo com a sua intensidade


ou gravidade: ideias sobrevalorizadas e

delrios.

Ideias sobrevalorizadas ou
prevalentes
Ideias errneas por superestimao afe
tiva. O contedo do pensamento centra
liza-se em torno de uma ideia particular,
que assume uma tonalidade afetiva acen
tuada; irracional e aceite pelo indivduo
que no resiste contra ela (egossintonia),
porm, sustentada com menos intensidade
que uma ideia delirante (irredutibilidade e
convico plena ausentes ou pouco pre
valentes). compreensvel no contexto da

Ausente

Presente

Presente

Presente

Geralmente ausente

Ausente

Ausente

Ausente

Presente

51

Manual de Psicopatologia

personalidade e/ou histria do doente11s,z71.

ltimo fator controverso (podendo sur

Causa perturbao do funcionamento da

gir alguns delrios muito prximos da plau

pessoa ou sofrimento (por exemplo, ideias

sibilidade, nomeadamente na perturbao

de cime no cime mrbido, ideias de

delirante) sendo esta caracterstica substi

ter uma parte do corpo disforme na dis

tuda, por outros autores, por incompre

morfofobia, achar que se est doente na

ensibilidade psicolgica (em rutura com o

hipocondria

contexto sociocultural do doente)1251 (Nota

ou

achar-se

com

excesso

de peso na anorexia nervosa). Os termos

Histrica 8).

ideias sobrevalorizadas, ideias deliroi


des e ideias delirantes secundrias, tive

rio primrio ou delrio secundrio.

O delrio pode ser subdividido em del

ram ao longo da sua histria significados


muito prximos e por vezes sobrepostos.
Na Nota Histrica 10 discutida com por
menor esta questo.

DELRIO PRIMRIO
Ideias ou vivncias que no esto associa
das a outros processos psicolgicos e no

Delrio (ideia delirante)


Uma crena falsa, inabalvel, provinda de
processos mrbidos e que contrasta com
o contexto cultural e social do doente.
Segundo Jaspers (1913), trata-se de um falso
juzo que comunga das seguintes caracte
rsticas: irredutibilidade perante argumen
tao lgica ou opinio coletiva, no sendo
passvel de ser influenciada externamente,

convico plena (certeza subjetiva abso


luta, evidncia a priori, independente da
experincia) e contedo impossvel127l. Este

derivam deles (aparecem sem causa apa


rente a partir de vivncias delirantes prim
rias). Tem um carter de evidncia, em que
surge, como algo inteiramente novo, um
novo significado, sbito e revelador, asso
ciado a percees ou acontecimentos psi
colgicos num determinado instante da
vida do sujeito, e representa uma quebra
radical na sua biografia e uma transforma
o qualitativa de toda a existncia. Asso
cia-se esquizofrenia aguda (sobretudo nas
fases iniciais) ao contrrio do delrio secun
drio associado a outro fenmeno psicol
gico (por exemplo, perturbao de humor).

Novo
significado

Objeto real
Perceo
verdadeira

Figura

11.4

Representao da estrutura de dupla vertente da

perceo delirante descrita por Kurt

Schneider. O objeto real est ligado, por um lado, a uma perceo verdadeira (pelo indviduo) e, por
outro, a um novo significado.
52

Captulo
As vivncias delirantes primrias podem
Humor delirante

perseguido pelo governo.

O doente tem um

de que algo est a acontecer sua


volta, que o inquieta e que tem um
carter ameaador, estranho e miste
rioso, mas o doente no sabe exata
mente o que 141,42r. Ao pressentir uma
mudana incompreensvel no que o
rodeia pode ocorrer perplexidade,
despersonalizao ou desrealizao,

com uma estranheza radical que pode


ir at sensao de fim do mundo.
Pode cessar sem qualquer desenvol
vimento delirante, mas a maior parte
das vezes ele sobrevm.
Perceo delirante - Atribuio de

um novo significado anormal, geral


mente autorreferenciado, a um objeto
normalmente

Semiologia psicopatolgica

rante sbita em que acha estar a ser

percebido

[estrutura

com dupla vertente: perceo final


ligada, por um lado perceo verda
deira do objeto real (pelo indivduo) e
por outro, sem motivao compreen
svel, a um novo significado)r421 (Figura

11.4). Por exemplo, um doente esqui


zofrnico diz que descobriu que era
perseguido pela mfia porque repa
rou que tinha uma ndoa na camisa.

(Vinheta

Clnica 11).

pressentimento (estado afetivo difuso)

secretos desenvolve uma ideia deli

ser classificadas emc41,42J:

li

Recordao delirante

Kurt

Sch

neider (1959) distingue, a propsito


da perceo delirante, dois tipos de
recordao delirante: recordao deli
rante do tipo perceo delirante e
recordao delirante do tipo ocorrn
cia deliranter421:
- Recordao delirante do tipo per
ceo delirante

Por exemplo, o

doente afirma ser de ascendn


cia real porque em criana se lem
bra que as colheres com que comia
tinham uma coroa desenhada (facto
que tudo leva a crer que seja ver
dadeiro). Aqui a perceo final est
ligada, por um lado, perceo do
objeto real e, por outro, a um novo
significado (ver Figura 11.4);
- Recordao delirante do tipo ocor
rncia delirante

Por exemplo, o

doente afirma ser de ascendncia


real porque o rei saudou-o de forma
especial quando era criana. Aqui
o delrio est contido na memria

'

no presente a estrutura de dupla


vertente.

No se trata de uma perturbao do


percebido mas do seu significado
(pelo que se considera uma pertur
bao do pensamento) que vivenciada como uma revelao, uma des
coberta abrupta (Vinheta Clnica 11)
(Nota Histrica 8).

Ocorrncia ou intuio delirante

O delrio surge completamente for


mado na mente do doente, como uma
ideia ou uma certeza sbita, um sig
nificado anormal, sem suporte per
cetivo e a partir de uma revelao
quase "pura", fenomenologicamente

DELRIO SECUNDRIO
Pode ser compreendido em termos de his
tria psiquitrica e pessoal. So derivados
ou vinculados a outros processos psico
lgicos (por exemplo, esquizofrenia cr
nica, mania ou depresso)f15,27A41. Os termos
ideias sobrevalorizadas, ideias deliroides

e ideias delirantes secundrias tiveram

ao longo da sua histria, significados muit

prximos e por vezes sobrepostos. Na Nota


Histrica 9 discutida com pormenor esta
questo.

indestiguvel de uma ideia normal.


Por exemplo, o mesmo doente aps
perceber que o avio dos servios

53

Manual de Psicopatologia

Vivncia delirante primria

Cabe a Jaspers (1928), a substituio do termo "verdadeira ideia delirante" por "vivn

cia delirante primria" ou "delrio primrio". Para ele, as vivncias delirantes primrias
podiam ser classificadas em: percees delirantes, representaes delirantes (que cor
respondem s recordaes delirantes em K. Schneider), e cognies delirantes (termo

considerado demasiado ambguo por K. Schneider)l15A21.

Para Gruhle (1932), as vivncias delirantes primrias so compostas pelo humor deli

rante; a perceo delirante e a ocorrncia delirante1431

Finalmente para K. Schneider (1962) a classificao do delrio primrio inclui a per

ceo delirante, a ocorrncia delirante e a recordao delirante (do tipo perceo deli

rante ou ocorrncia delirante)1421.

Consideramos que a classificao mais completa inclui: humor delirante; perceo

delirante; ocorrncia delirante; recordao delirante (do tipo perceo delirante ou

ocorrncia delirante).
Tabela 11.4

Evoluo da classificao das experincias delirantes primrias.

Perceo delirante

Perceo delirante
primra

Representl;lo delirante

Perceo delirante

Ocorrncia delirante

Cognio delirante

Ocorrncia delirante

Recordao delirante

Perceo delirante vs. mal-interpretao delirante

Fish e Sims chamam a jteno para o facto de que a perceo delirante deve ser

distinguida da mal-interpretao delirante. Neste ltimo caso, o delrio afeta todos os


aspetos da vida do doente. Assim, todos os acontecimentos e todas as percees so
interpretados como estando envolvidos no delrio. Um exemplo de mal-interpretao

delirante o caso do doente com ideao delirante paranoide referir que est a ouvir

algum a bater porta e isso ocorre porque o esto a perseguir127A41.


Perceo delirante como parte dos sintomas de primeira ordem

Kurt Schneider (1959) que descreveu exaustivamente a perceo delirante, conside

rou-a como fazendo parte dos sintomas de primeira ordem para o diagnstico da esqui

zofrenia (conjuntamente com as alucinaes acstico-verbais discutindo ou comen

tando o comportamento do doente e as vrias formas de alienao do pensamento)1421.


Etapas de evoluo do delrio de Conrad

Conrad, em 1940, nos estudos com soldados do exrcito alemo, descreve as seis etapas

de evoluo do processo sequencial do desenvolvimento do delrio na esquizofrenia1411:

Trema (do grego; significa medo/ansiedade de entrar em palco), em que tem um

papel central o aparecimento de humor delirante, com tenso geral, clima amea
ador mal definido e difuso "pairando" ainda sem significaes, estreitamento do
campo vivencial do doente sobre esta experincia.

Apofania (do grego - revelao) em que surgem a perceo e ocorrncia delirantes.


Esta pode ser dividida em apofania externa (quando so os objetos externos que

adquirem novos significados) e apofania interna (quando so os objetos internos


que adquirem novos significados).

. . ./...

Captulo li

Semiologia psicop atolgica

.. ./. ..
Anastroph (do grego - voltar atrs) em que o indivduo passa a sentir-se como ocu

pando uma posio central no mundo, "tudo gira em torno de si".

Apocalipse quando a esquizofrenia est instalada e existe uma desintegrao do Eu,

com uma consequente desorganizao do pensamento, desintegrao da lingua


gem, acompanhado de perda da sensao de que h alguma continuidade de sen
tido no mundo.

Consolidao com estabilizao, aps "idas e vindas" de desorganizao/reorgani

zao. O delrio tende a cristalizar-se, atravs de uma certa elaborao intelectual


com fixao de elementos a partir da personalidade do sujeito e a sua circunstncia.

Resduo, em que o delrio no remite ad integrum, deixando um resduo. Sobressai

a perda do impulso e afetividade, com a procura de um certo isolamento, concen


trando-se no impessoal de uma vida deficiria.

'.

'

'Vi

" ' .J ;imeiro surto psictico


Homem, 18 anos, solteiro. Conduzido pela famlia ao servio de urgncia.
Segundo os pais desde h seis meses tem andado "esquisito", sempre foi um bom aluno ape
sar de no ter muitos amigos, mas ultimamente tem-se notado uma quebra no rendimento
escolar, "passa os dias fechado no quarto, a fazer pesquisas na internet". Hoje, ao chegar a
casa, os pais encontraram-no muito assustado, no parava de dizer "passou o avio da Bri
tish Airways ... eu sabia, os servios secretos ingleses j me toparam! Estou morto...".
Antecedentes: Sem antecedentes pessoais relevantes. Av paterno com diagnstico de

esquizofrenia.

Observao: Vgil, pouco colaborante e orientado em todas as referncias. Apresenta-se

com perplexidade, muito angustiado e verborreico. Diz que "h meses sentia que estava
algo errado, s no sabia o qu" - humor delirante - "hoje quando vi o avio percebi
tudo... a secreta inglesa percebeu que eu estou envolvido em atividades terroristas" perceo delirante. "E assim, agora sei que sou um alto cargo da mafia, por isso todos
me perseguem... mas no diga a ningum. . . - ocorrncia delirante sbita.
Exames complementares: Anlises (com doseamentos) e TC-CE sem alteraes.
Evoluo: O doente foi internado no servio de Psiquiatria com a hiptese de primeiro

surto de esquizofrenia paranoide. Foi medicado com antipsicticos e observou-se a


remisso do quadro, com crtica parcial, aps quatro semanas. Manteve-se em segui
mento psiquitrico intensivo.

o doente. Ele sente-se ameaado, ata


delrio pode classificar-se de acordo

a temtica:

Delrio persecutrio ou paranoide

cado, incomodado, prejudicado, per


seguido ou vtima de uma conspira
o,

envenamento ou tentativa de

morte ("os meus pais quiseram matar

a forma mais comum, com ideias

-me

delirantes de prejuzo e vivncia de


que existe uma agressividade contra

ontem"). Frequente na esqui

(Vinheta Clnica 12);

zofrenia ou na perturbao delirante


55

'

Manual de Psicopatologia

Autorrelacionao,

autorreferncia

de grande fortuna. Caracterstico da

delirante ou delrio sensitivo de rela

esquizofrenia ou da mania delirante

o - Refere a si mesmo as suas expe

onde pode assumir a forma de delrio


megalmano;

rincias delirantes, convencido que os


acontecimentos fortuitos lhe dizem
respeito

(por

exemplo,

ao

Delrio mstico ou religioso - Relacio


nado com ideias religiosas ou espiritu

p:lssar

diante de um grupo de pessoas que

ais, mas fora do que culturalmente

conversam, diz-se alvo de constantes

aceite, s vezes suportado por vozes

referncias depreciativas. Falam dele,

ou vises alucinatrias. Pode tornar-se

riem dele, dizem que desonesto ou

messinico quando est convicto de

homossexual).

ter um papel de salvador/redentor.

Muitas

vezes

existe

uma personalidade prvia com traos

Pode ocorrer na esquizofrenia ou na

sensitivos. Frequente na esquizofrenia;

mania (quando o delrio mstico est

Delrio de grandeza - O contedo

associado a uma valorizao pessoal

envolve sentimento fsico e mental

extrema - "sou o messias, o salvador

de poder, conhecimento ou impor

do mundo"). Diferencia-se de ideias

tncia exagerados, em contraste com

religiosas fanticas em que o estilo

a realidade. Convico de possuir


algum grau de parentesco ou liga

de vida, os comportamentos e as rela

o com personalidades importantes

religiosa, sendo neste caso mais bem

(delrio de filiao), de possuir algum

classificadas sob a forma de ideias

es sociais se conjugam com a f

grande talento (inteligncia, cultura,


beleza), poder ou destino especial,

sobrevalorizadas (ver atrs);

algum dom magistral ou ser possuidor

Delrio somtico ou hipocondraco


- O contedo envolve uma mudana

49 anos, divorciada. Recorre ao mdico de famlia porque "quer anlises para ver
se est a ser envenenada".

Diz que h vrios anos que sabe que os colegas do seu trabalho "a querem lixar" porque

mais "competente que a maioria". Repara que esto sempre a olhar para ela, a controlar
o que faz e constantemente andam a trocar "segredinhos uns com os outros sobre mim".
Ontem sentiu-se nauseada e acha que isso poder ser devido a "qualquer coisa" que lhe
puseram no caf.

Antecedentes: Sem antecedentes conhecidos.

Recorre muito esporadicamente ao

mdico de famlia. Tem o mesmo trabalho h quase 20 anos, sendo considerada uma

profissional "sem defeitos".

Observao: Vgil, colaborante e orientada em todas as referncias. Apresenta humor


ansioso e manifesta-se muito reivindicativa "eu preciso de fazer anlises hoje, vai ser
vir como prova do que me fizeram" - delrio persecutrio, sistematizado e encapsulado.
No se apuram outros sintomas, nomeadamente, alteraes da perceo ou do humor.
Sem alteraes do exame objetivo.

Evoluo: O mdico de famlia tentou explicar-lhe que os sintomas se deveriam possi

velmente a um "estado de esgotamento" e que seria melhor marcar uma consulta de


Psiquiatria. A doente recusou determinantemente, afirmando que iria fazer queixa do
mdico e dizendo que "voc deve estar metido com eles". A doente nunca mais voltou
consulta, no se sabendo o que aconteceu com ela.

Captulo li

funcionamento

mente e do mundo sua volta, que


est destrudo e esto todos mortos.

perturbao

no

tem uma doena incurvel. O doente

Pode estar presente, por exemplo na

queixa-se de preocupaes e sinto

depresso

mas somticos sem nenhuma causa

vezes o delrio de negao da pessoa

orgnica. Presente na esquizofrenia e

no seu todo conhecido por delrio


de Cotard, embora as ideias deliran
tes de no existncia da pessoa no seu
todo ou de partes dela sejam apenas
um dos constituintes da sndrome de
Cotard original (Nota Histrica 10);
Delrio de negao de rgos Con
sidera que o corpo est destrudo, as
veias esto secas, no tem rgos.
Frequente nas depresses graves psi
cticas. Muitas vezes conhecido por
delrio de Cotard, embora as ideias
delirantes de no existncia da pessoa

em depresses graves;

Delrio de infestao

Preocupao

com micrbios, piolhos ou vermes


que invadiram o corpo. Pode asso
ciar-se a alucinaes da sensibilidade
superficial (formicao, por exemplo)
ou profunda. Ocorre na esquizofre
nia, na depresso grave, no delirium

tremens e na intoxicao por cocana


e alucinognios;

Semiologia psicopatolgica

corporal e cr inabalavelmente que

ou

Delrio niilista

Delrio de negao,

nega a existncia do corpo, da sua

grave

psictica.

Muitas

Ideias deliroides e ideias sobrevalorizadas

Jaspers distinguia entre as echte Wannideen (verdadeiras ideias delirantes) das wah

nhafte ideen (ideias deliroides). O termo whanhaft utilizado por Jaspers um adjetivo

derivado de wahn (delrio), pelo que a expresso deliroide (para espanhol e portugus)
parece ser a melhor traduo. Tanto que vrios autores alemes acabaram por substi
tuir o vocbulo whanhaft para wahnahnlich cujo significado coincide exatamente com
a palavra "deliroide"1J91.

O termo wahnhafte ideen (ideias deliroides) foi traduzido para ingls por Fish e outros
psicopatologistas sob a designao de "delusion-like ideas"i271.
Para Jaspers, as ideias deliroides, ao contrrio dos verdadeiros delrios, desenvol
vem-se compreensivelmente a partir de outros processos psquicos (emoes, instintos,
desejos e temores), no sendo necessrio para a sua ocorrncia uma transformao da
personalidade, sendo compreensivelmente consequentes da personalidade habitual do
sujeito ou de um estado transitrio. Para este autor, das ideias deliroides fazem parte as
ideias delirantes secundrias (no contexto de perturbaes de humor, por exemplo) e
as ideias sobrevalorizadas (convices acentuadas por um estado afetivo muito forte,
compreensvel tendo em conta a personalidade do doente)11s1.

Porm, o futuro desenvolvimento destes conceitos nem sempre foi exatamente fiel
organizao original:
Fish distingue entre ideias deliroides (que so secundrias a outro fenmeno ps
quico) e ideias sobrevalorizadas (que superam todas as outras devido carga afe
tiva)l27l;
Cabaleiro Coas, defende que as ideias delirantes secundrias apresentam caracters
ticas psicopatolgicas muito semelhantes s dos delrios primrios (diferindo apenas

.. ./...

Manual de Psicopatologia

.. ./...

na sua gnese), enquanto as ideias deliroides so mais facilmente influenciveis e


corrigveis devido a uma mais dbil convico subjetiva, e geralmente so transitrias
e de curta duraoi381;

K. Schneider prefere o termo reaes deliroides a ideias deliroides, referindo


-as como consequncia compreensvel de determinados estados vivenciais e que
podem surgir em indivduos com ou sem patologia psiquitrical42,251 Serrallonga uti
liza tambm este termoi251;
Pio Abreu tambm refere que, embora Jaspers inclua as ideias delirantes secund
rias no conjunto das ideias deliroides, os psicopatologistas mais recentes tm ten
dncia a separ-las, baseando-se na maior resistncia argumentao por parte das
ideias delirantes secundrias1261.

Em concluso, os vrios significados dados a cada termo:

Conjunto

das

ideias

sobrevalorizadas que

se

delirantes

secundrias

das

distinguem do delrio primrio por serem

compreensivelmente derivadas de outro fenmeno psquico (Jaspers)

Ideias delirantes secundras a outro processo psquico, mas com


menor convico que as ideias delirantes secundrias propriamente
ditas (Cabaleiro Goas)

Ideias delirantes

Ideias delirantes secundrias a outras perturbaes psiqutricas

Ideias delirantes secundrias a outro processo psquico, mas com

(de humor, por exemplo) (Jaspers)

secundrias

maior convico que as ideias deliroides (Cabaleiro Goas)


Ideias

Convices

acentuadas

por

um estado

afetivo

muito forte

compreensvel tendo em conta a personalidade do doente (Jaspers,

sobrevalorizadas

Fish)

Existe uma tendncia para as separar das ideias deliroides e das


ideias delirantes secundrias (embora originalmente - em Jaspers
- fizessem parte das ideias deliroides conjuntamente com as ideias
delirantes secundrias)

no seu todo ou de partes dela sejam

Delrio de runa

Acredita que est

arruinado, condenado misria, sem

apenas um dos constituintes da sn


drome de Cotard original (Nota His

capacidades

trica 10).

como a sua famlia, com a certeza de

para

sobreviver,

bem

Delrio de culpa, de autoacusao ou


autodesvalorizao O doente acre

que iro passar fome, apesar da docu

dita ter cometido uma falta ou pecado

contrrio. Caracterstico da depresso

mentao e a realidade evidenciar o

imperdovel, ser uma pessoa indigna,


pecaminosa, suja, irresponsvel, que
deve ser punida pelos seus pecados.

psictica;

Delrios passionais [segundo Henry


Ey (1960), de acordo com Clram

Caracterstica de depresso psictica

bault]1201:

e de esquizofrenia;

- Delrio de cime ou de infideli


dade Convico de ser trado pelo
-

Captulo li

Semiologia psicopatolgica

Sndrome de Cotard
A sndrome de Cotard (dlire de Cotard) foi originalmente descrita por Jules Cotard
(1880), como um conjunto de vrios sintomas: 1) ideias delirantes de no existncia de
toda a pessoa ou de partes dela; 2) humor depressivo acompanhado de sintomas de
ansiedade graves; 3) ideao suicida; 4) ideias de condenao/possesso; 5) insensibili
dade dor; 5) ideias de imortalidade. Para Cotard, esta sndrome poderia corresponder
a um subtipo de depresso, e devia ser considerada pelo conjunto dos sintomas e no
por um ou dois sintomas isoladamente. Foi, pelo prprio, denominada dlire des nga
tions e tendo sido substituda pelo nome epnimo de "sndrome de Cotard por Emil
Rgis (1893). Esta viso permaneceu por vrios anos, havendo mesmo alguns autores
[Deny e Camus (1906)] que o redividiram em dois subtipos: a) tipo hipocondraco - em
que predominam as ideias relacionadas com as partes do corpo; b) tipo melanclico em que predominam as ideias niilsticas.
Posteriormente, a sndrome de Cotard foi vista como uma forma grave de depresso
(no constituindo uma entidade nosolgica independente) e tambm como um sintoma
individual de ideias delirantes hipocondracas que acompanham a depresso grave com
sintomatologia ansiosa importante (viso muito generalizada nos dias de hoje).
Alguns autores referem que os delrios presentes na sndrome de Cotard (hipocon
dracos ou niilistas) so mais frequentes em mulheres de meia idade 50-60 anos ou no
idosol321, tendo o primeiro caso sido descrito por Cotard numa mulher de 43 anos1451

parceiro. Pode ocorrer em todas as

Courbon e Fail, em 1927. Nesta situ

mente no alcoolismo crnico;

ao

mento delirante dos outros, o doente

pessoa, geralmente com destaque

acha que pessoas desconhecidas

professor)

so suas conhecidas, mas que esto

est apaixonado/a por ela/e e de

disfaradas (o mdico, o psiclogo

(artista,

mdico,

que ir abandonar tudo para que se

uma pessoa da sua famlia ou velho

possa casar com ele/a;

conhecido que est disfarado);

Identificao delirante1441 - Existem

Descrita por Courbon e Tusques, em

Perturbao do Reconhecimento):

1932. O doente acredita que algum

de

Capgras

ou

del

se transformou noutra pessoa adqui

rio de ssias - Descrito por Cap

rindo as suas caractersticas fsi

gras e Reboul-Lachaux, em 1923.

cas e psquicas. Por exemplo, que

O doente acredita que algum pr

uma pessoa estranha (perseguidor)

ximo dele (por exemplo, familiar)

adquiriu as caractersticas fsicas e

foi substitudo por um duplo, que o

psicolgicas de um seu familiar;

seus conhecidos foram substitudos


por ssias (so quase idnticos, mas

elo

- Sndrome das intermetamorfoses -

quatro tipos descritos (ver Memria - Sndrome

existe um falso reconheci

- Erotomania - Convico que certa

social

- Sndrome de fregoli - Descrita por

psicoses, mas mais caracteristica

- Sndrome

dos duplos subjetivos


- Descrita por Christodoulou, em

no fundo so impostores, falsrios

1978. O doente acredita que outra

quase perfeitos);

pessoa se transformou fisicamente


nele prprio.

59

Manual de Psicopatologia

OUTRAS CARACTERSTICAS DAS IDEIAS


DELIRANTES:

Compartilhados ou loucura a dois


(folie deux) - Em que o convivente,
habitualmente

com

personalidade

Relativamente ao grau de organizao ou

sugestionvel, dependente ou frgil

estrutura dos delrios, eles podem ser:

socioculturalmente ou com limitao

Sistematizados - Quando existe um

fsica ou psicossocial, passa a deli

delrio principal e todo o restante sis

rar (sobre o mesmo tema do doente).

tema delirante ordenado e coe

rentemente construdo volta desse


erro. Por manter uma lgica interna
podem adquirir uma maior credibi

lidade. Estes doentes muitas vezes


como

que

constroem

um

argu

mento, podendo os delrios ser sis


tematizados em setor ou em rede.
O aspeto fundamental a presena
de uma nica ideia delirante fixa, ela
borada, que pode assumir vrios con
tornos: delrio de reivindicao ou
querelante,

Podem ocorrer delrios grupais.


Relativamente

ao

envolvimento

afe

tivo que o doente estabelece com o del


rio, designa-se de dinamismo do delrio
(quanto maior o dinamismo, maior o com
promisso afetivo).
Um delrio diz-se encapsulado quando
este se refere a um assunto ou crena par
ticular, mas que no se estende para os
outros campos da vida e funcionamento do
indivduo.

delrios passionais (ero

tomania, cime), delrio imaginativo


(caractersticos da parafrenia tardia,
privilegiando temas de grandeza) e
delrios

interpretativos

monotemti

cos (tpico da perturbao delirante


crnica). Nos delrios sistematizados,

VIVNCIA

DO EU

As alteraes da vivncia do Eu podem,


classicamente1461, ser divididas em:

os doentes no se prestam a impedir


o desenvolvimento ou criticar o del
rio, mas a buscar mais elementos para
o justificar e sistematizar. Este tipo de
delrios frequente em estdios avan
ados da esquizofrenia ou na pertur
bao delirante;

No sistematizados

Quando envol

vem ideias delirantes dispersas refe


ridas a vrios temas. Os doentes so
mais desorganizados e pouco convin
centes, no formam um argumento
e no tentam explicar as suas ideias
(as coisas so "porque sim", "eu sei",
"todo o mundo sabe" ).

Tpico da

esquizofrenia desorganizada;

A conscincia da existncia e atividade do


Eu corresponde conscincia ntima de
que todas as atividades psquicas que ocor
rem o "prprio Eu que as realiza e pre
cisa". Pode estar alterada:

Despersonalizao

Sentimento de

estranheza e infamiliariedade em rela


o a si prprio, de um sentimento de
no realidade "Eu no sou eu", "Sou
apenas uma mquina, um autmato",
"Sinto-me como um nada, um morto".

Em torno

Estranha-se a si mesmo e vive essa

Complexos (pluritemticos)
Englo
bando vrios temas ao mesmo tempo,

timento de angstia, de profunda per

Simples (monotemticos)

de um s contedo;

Alteraes da conscincia da
existncia e atividade do Eu

com mltiplos focos;

transformao marcante com um sen


plexidade e com a sensao de que
vai enlouquecer ou perder o controlo.
Ocorre em curso de intensa ansiedade

Captulo li

Semiologia psicopatolgica

e pnico, psicoses txicas por alucino

indivduo, tpico da perturbao de

gnios, esquizofrenia (no humor deli

personalidade dissociativa.

rante) e formas graves de depresso

(Vinheta Clnica 13);


Perda da ressonncia emocional

Ocorre a perda da ressonncia emocio


nal habitual. Pode ocorrer, por exem
plo, na depresso.

Alteraes da conscincia da
identidade e continuidade do Eu
A conscincia da identidade e continuidade do
Eu corresponde sensao de ser "a MESMA
pessoa todo o tempo". Pode estar alterada

Alteraes da conscincia da
unidade do Eu

Alterao completa da identidade

Ocorre exclusivamente em perturba


es psicticas (como na esquizofre
nia ou na mania), o doente sente que

A conscincia da unidade do Eu corres

algum completamente diferente, que

ponde sensao de que em qualquer

j no a mesma pessoa;

momento determinado "sei que sou UMA


pessoa". Pode estar alterada:

Autoscopia

O doente v-se a si pr

Duplicao ou doppe/ganger

O
doente sente-se dentro de si e fora

esquizofrenia;

Mltipla personalidade

ncias de quase morte.

ao mesmo tempo. Pode ocorrer na

Transformao do Eu aps certo

ponto; comum acontecer em experi

prio e reconhece-se (ver antes);

Sensao de perda de continuidade


-

Alteraes da conscincia dos


limites do Eu

Em que
mais do

A conscincia dos limites do Eu corres

que uma personalidade no mesmo

ponde sensao de que posso "distinguir

existe

observao

de

&.._. Vi

/:'fi';J
...

pisdio de pnico, com despersonalizao e desrealizao

;::;; Homem, 2 5 anos, casado. Recorre a o servio d e urgncia porque acha "que est a ter um
., ..
, enfarte".
Refere h vrios meses estar sob "grande

stress" no trabalho. Hoje sentiu-se "muito mal",

com palpitaes, vertigens, sensao de falta de ar e "dormncia" das extremidades.

Antecedentes: Irrelevantes.
Observao: Vgil, colaborante e orientado em todas as referncias. Humor marcada
mente ansioso. Refere que "sinto que estou a perder o controlo, que estou a ficar louco...
parece tudo irreal. .. este no sou eu" - desrealizao e despersonalizao. Do exame
objetivo destaca-se taquicardia e taquipneia.

Exames complementares de diagnstico: A avaliao analtica e o eletrocardiograma no


mostraram alteraes relevantes.

Evoluo: Foi-lhe administrada uma benzodiazepina com resoluo dos sintomas. Pos
teriormente foi-lhe explicado que no se tratava de "um enfarte", mas sim de um ataque
de pnico. Voltou a apresentar outros episdios, tendo finalmente iniciado teraputica
com antidepressivo inibidor da recaptao da serotonina e ensino de tcnicas de relaxa
mento. O quadro remitiu totalmente.

Manual de Psicopatologia

Desrealizao

Outro item geralmente cotado nas alteraes da vivncia do Eu, no qual o mundo
externo surge deformado, estranho, fantstico, irreal. O suj eito tem uma impresso de
no familiaridade, um sentimento de estranheza com o mundo comum, o meio envol
vente121. O mundo caseiro "est estranho, mudado" com distoro das relaes espa
ciais e temporais de tal forma que aparece como estranho, distante e at no reconhe
cido. Ocorre na personalidade histrinica, na epilepsia, na esquizofrenia, na ansiedade
grave (Vinheta Clnica

13).

o que sou Eu do mundo externo e de tudo o

De notar que outro termo por vezes

que no o meu Self". Pode estar alterada:

includo nas alteraes da vivncia do Eu

Alienao do pensamento - Ver Alte

a desrealizao (Nota Histrica 11).

raes da posse do pensamento;

Alienao da atividade motora e/ou


dos sentimentos (experincias de pas
sividade) - Sentimentos ou atividades

HUMOR, EMOO E AFETOS

corporais (por exemplo, as aes so


controladas por outros). Pode ocorrer
na esquizofrenia;

Apropriao - Quando vivencia como


seus os acontecimentos que atingem
objetos externos (por exemplo, ao pre
senciar a agresso de outra pessoa,
afirma que foi ele). Pode ocorrer na

Os vrios autores so unnimes em afirmar


que o desenvolvimento da psicopatologia
da afetividade no foi paralelo ao das outras
reas, tendo ocupado um papel acessrio.
Isto pode explicar a multiplicidade de con
ceitos, sua ambiguidade e dificuldade em

esquizofrenia;

unificar e classific-los.

Transitivismo (projeo) - Descrito


por Wernicke (1900). Aqui, o doente

do humor, emoo e afetos, importante

projeta para o exterior o que se passa


nele (atribui os seus comportamentos
a objetos e pessoas circundantes, por

Para a compreenso da psicopatologia


definir os termos utilizados com a mxima
clareza:

exemplo, grita e diz que algum sua

(interna ou

esquizofrenia;

Estados

extticos

Sentir-se

afetiva

rer em indivduos normais em experi

uma
e

perceo

que evoca

propriamente

dita

(corres

ponde vivncia de sentimentos em

ncias espirituais intensas (xtase reli

sentido estrito), componente somtica

gioso, estados de transe, possesso,

na esquizofrenia.

por

externa)

em trs componentes: componente

"unio com o universo". Poder ocor

de txicos alucinognios, mas tambm

Resposta a curto prazo,

mudanas fisiolgicas. Pode dividir-se

em

meditao profunda) ou sob o efeito

desencadeada

volta est a gritar). Pode ocorrer na

Emoo

e componente cognitiva;

Afeto - Padro de comportamentos


observveis que resultam da expres
so de emoes. Consiste na resposta
emocional do paciente em determi

62

nado momento,

segundo se pode

Captulo li

Semiologia psicopatolgica

Sentimentos
A definio terica dos sentimentos apresenta dificuldades, sobretudo, pelo desa
cordo que existe entre os diferentes autores. Segundo Jaspers

(1913), "denominamos

sentimentos tudo aquilo que no sabemos denominar de outra forma"1151.

Afetividade e afetos
Os termos "afetividade" e "afetos" tm sido foco de alguma controvrsia dependendo
dos autores. Para Paim

(1991), chama-se afetividade capacidade de experimentar sen

timentos e emoes, e compreende o humor, os sentimentos e as emoes<56'. Crespo

(2002), concorda com esta definio de afetividade (que inclui as diferentes experin
cias: emoo, sentimento, humor), embora depois utilize para afeto a definio dada
pelo DSM-IV "padro de comportamentos observveis que resultam da expresso de

emoes"1471.

Para Sims, o termo afeto descreve sentimentos especficos direcionados para objetos
especficos. Sendo que para ele, sentimento corresponde s reaes positivas e negati
vas a uma determinada experincia1s21.
Segundo Pio Abreu, na lngua portuguesa, afeto corresponde complexa relao que
nos liga a cada uma das pessoas "tenho um grande afeto por aquela pessoa ..."1261.
Outros termos geralmente includos na afetividade (alm de emoes, sentimentos,
humor) correspondem a:

Paixes - Movimentos afetivos de durao mais prolongada que as emoes e que


monopolizam a vida afetiva de uma pessoa, levando-a a tomar aes concretas com
uma grande determinao;

Desejos - Conscincia de uma necessidade, de uma carncia ou de uma atrao


que geralmente se associa a uma carga afetiva subjetiva que os amplia.

inferir pela sua expresso global (Nota

um indivduo, a qualidade e labilidade

Histrica 12);

preponderantes no seu humor, a pron

Sentimentos - Constituem a experin

tido e intensidade das suas reaes

cia subjetiva da emoo, apresentam

emocionais. Trata-se de uma predis

uma maior durao e estabilidade e

posio com possvel base gentica.

no apresentam correlao somtica

Poder falar-se de cinco tipos princi

(Nota Histrica 12);

pais de temperamento1481:

Humor - Estado afetivo basal do

- Temperamento hipertmico - Pes

sujeito, sendo o sinnimo de estado

soa tendencialmente otimista, com

de nimo. Corresponde a uma dispo

alto nvel de energia;

sio emocional a longo termo, preva

tendencialmente

subjetiva de perceo do mundo.

baixo nvel de energia;

A apario de um estado de nimo

pessimista,

com

- Temperamento ciclotmico - Pes

pode ser espontnea ou ser precedida

soa com tendncia a variaes brus

por estmulos concretos, internos ou

cas do estado de nimo;

- Temperamento irritvel

externos;

- Temperamento distmico - Pessoa

lecente, que d a tonalidade forma

Temperamento

Traos caractersti

cos estveis de natureza emocional de

Pessoa

predominantemente impaciente, com


baixo nvel de tolerncia;

63

Manual de Psicopatologia
- Temperamento ansioso - Pessoa

histrico, na epilepsia (estados cre


pusculares), e na esquizofrenia1451.

tendencialmente preocupada, com


maior sensibilidade ao ambiente ex
terno.

Todos estes estados elevados de humor


podem acompanhar-se de: a) alteraes da
motricidade (nos casos menos graves esto

Alteraes quantitativas do humor


Eutmico o estado "normal", sem predom
nio de nenhum tipo particular de emoo.

agitao psicomotora generalizada; b) alte


raes do pensamento - nos casos menos
acelerao do mesmo e fuga de ideias-, nos
mais graves pode haver alteraes do con

Dentro da normalidade:
- Alegria - Sentimento positivo de
bem-estar;

culao -, nos mais graves est presente a

graves est alterado o curso do mesmo com

ALTERAES HIPERTMICAS

alterados os movimentos expressivos - viva


cidade da mmica facial, aumento da gesti

tedo do pensamento com ideias deliran


tes, geralmente de grandiosidade (Vinheta
Clnica 14).

Patolgicas (apresentadas de forma


crescente em termos de intensidade):
- Euforia
alegria

Aqui est presente uma

patolgica

ALTERAES HIPOTMICAS

desproporcio

nada circunstncia e que se traduz

por um estado de completa satisfa

ciada a dificuldade de controlo das

Adequada s cir

termos de intensidade e durao;

mente na mania/hipomania147,s61;
de marcada boa disposio asso

cunstncias que a provocam, em

o e felicidade. Ocorre principal


- Expanso- Correspnde a um estado

Dentro da normalidade:
- Tristeza normal

Patolgicos:
- Humor depressivo

o sintoma

de base das perturbaes depressi

prprias emoes, o que leva a uma

vas, embora no seja sinnimo da

elevada desinibio. Ocorre princi

mesma, uma vez que, nos quadros

palmente na mania/hipomania1471;

depressivos, alm do humor depres

- Exaltao - No est apenas pre

sivo esto normalmente presentes

sente euforia mas tambm aumento

outros sintomas como a anedonia,

da convico do prprio valor e das

alteraes da energia vital (altera

aspiraes (o que pode originar, nos

es da lbido, do sono, reduo da

casos mais graves, ideias deliran

energia vital), da atividade motora

tes megalmanas/de grandiosidade).

(hipocinesia), entre outros. Por outro

Associada geralmente a grande agi

lado, em cerca de 10% das depres

tao psicomotora. Ocorre princi

ses, o humor depressivo pode sur

palmente na mania'56l;

gir muito atenuado ou estar ausente

- xtase - Trata-se de um estado de

(depressio sine depressione) sendo

alegria intensa, experincia de bea

muitas

titude, com sensao de dissoluo

equivalentes depressivos (nomeada

do Eu e tendncia a compartilhar

mente a nvel somtico)147'.

vezes

acompanhadas

por

estados afetivos interiores. Como os

No humor depressivo predomina a

anteriores poder ocorrer na mania,

tristeza patolgica sem desencade

aconte

ante ou, perante um estmulo apresen

cer nos xtases msticos, no transe

mas tambm possvel

tado, com uma intensidade e durao

Captulo li

Semiologia psicopatolgica

Origens do termo "depresso" e "melancolia"


As primeiras referncias ao termo "melancolia" so atribudas a Hipcrates. Este autor
atribua o estado melanclico ao excesso/alterao de blis negra (humores bsicos),
tendo particular incidncia na primavera e outono1571.
Em

1621, Burton publica Anatomia da melancolia, na qual ele descreve a sua expe

rincia pessoal ao padecer de perodos melanclicos que alternavam com outros de


alegria exagerada1571. Pinel

(1809), destaca quatro formas de doena mental: mania,


(1814) substitui o termo "melancolia" por

melancolia, demncia e debilidade. Esquirol

"lipemania", entre as monomanias ou loucuras parciais definindo-a como "um delrio


parcial crnico sem febre, determinado e mantido por uma paixo triste, debilitante ou
depressiva ..."145 1.
Numerosos autores descreveram a melancolia e outros conceitos nela enxertados at
ter sido elaborada uma conceptualizao, na viragem do sculo

x1x,

mais clara, por Kra

eplin, que estabelece a fronteira entre a psicose manaco-depressiva e a demncia pre


coce. Definindo vrios estados depressivos (melancholia simplex, estupor, melancholia
gravis, melancolia fantstica, melancolia paranoide e melancolia confusa)rsa1.
Berrios (2006) chama a ateno para o facto de que, no passado, o termo "melanco
lia" foi tendo significados muito distintos daquele que tem hodiernamente, sendo que,
na altura das guerras napolenicas inclua uma srie de perturbaes psiquitricas que
tinham em comum a presena de escassez de ideias delirantes, no sendo a tristeza e o
humor depressivo determinantes para o seu diagnstico1451.
Nos finais do sculo

x1x,

o termo "melancolia" foi sendo substitudo pelo termo

"depresso", que tinha uma conotao mais fisiolgica, aparecendo, em

1860, nos

dicionrios mdicos o termo "depresso mental".


Hodiernamente o termo "depresso" parece ser preferido ao de "melancolia", sobre
pondo-se este ltimo para a maioria dos autores (e tambm nos manuais classificati
vos como o DSM-IV) ao conceito de um subtipo clssico de depr!;!sso: a depresso
"endgena". Esta caracterizada pela presena de tristeza profunda, anedonia, perda
da ressonncia emocional, sintomas vegetativos (insnia, anorexia, variaes de humor
diurnas - humor geralmente agrava de manh), padro sazonal, grande inibio psico
motora e ideias delirantes ou sobrevalorizadas de runa, hipocondracas ou de culpa. A
depresso endgena, cuja designao se relaciona com o facto de poder ter uma etio
logia de base orgnica e de responder melhor medicao psicofarmacolgica, con
trape-se depresso reativa (tambm chamada neurtica, situacional). Este tipo de
depresso ocorre geralmente em pessoas com patologia da personalidade prvia, o
humor no tem alteraes previsveis ao longo do dia (ou agrava-se tarde/final do dia),
est presente sintomatologia ansiosa importante e existe uma pior resposta medicao
antidepressiva e melhor psicoterapial471.

fundamental que se distingam os trs sentidos do termo depresso: a) sintoma (que


o que desenvolvemos neste manual, e que pode surgir em vrias perturbaes psiqui
tricas); b) sndrome (agrupando vrios sintomas como humor depressivo, anedonia, etc.)
e c) doena (na tica do modelo mdico, com uma causa, uma apresentao e um tra
tamento - por exemplo, a perturbao depressiva unipolar ou a perturbao bipolar).

Modelo cognitivo da depresso


O modelo cognitivo da depresso evoluiu a partir de observaes clnicas sistem

ticas e confirmao experimental, e organiza-se sobre dois conceitos principais: trade


cognitiva e pensamentos automticos.
.. ./...

Manual de Psicopatologia

.../...

Trade cognitiva: Consiste nos trs padres cognitivos major, tpicos dos doentes
deprimidos: viso negativa de si mesmo (v-se a si prprio como inadequado ou
defeituoso), viso negativa das suas interaes com o meio ambiente (assumindo-se
como derrotado nas situaes de interao com o meio ambiente) e viso negativa
do futuro (antecipa que o seu sofrimento permanecer indefinidamente);

Pensamentos automticos: Estes pensamentos correspondem a erros sistemticos no


pensamento da pessoa deprimida e que, em conjunto, caracterizam os esquemas
cognitivos - inferncia arbitrria (extrair uma concluso especfica na ausncia de
evidncias para apoiar a concluso), abstrao seletiva (focalizar um detalhe extra
do do contexto, ignorando outros factos), hipergeneralizao (extrair uma regra
geral ou concluso com base num ou mais incidentes isolados e aplic-la indiscrimi
nadamente), magnificao/minimizao (erros de avaliao da importncia ou mag
nitude de um evento), personalizao (propenso a relacionar eventos externos a si
prprio, sem base para tal conexo), pensamento dicotmico (tendncia a colocar
todas as experincias em uma entre duas categorias opostas)I571.

L
.

'?!.,J Esdio manaco


Homem, 32 anos, divorciado. Trazido pela GNR urgncia do hospital por quadro de agi
tao psicomotora grave.

Antecedentes: Doena bipolar diagnosticada aos 20 anos, embora tenha abandonado o


acompanhamento psiquitrico e a toma da medicao.

Observao: Vgil, colaborante, orientado em todas as referncias. Alegria excessiva e


desproporcionada - humor eufrico, associada a grande desinibio (doente com difi
culdade em controlar os seus impulsos, nomeadamente de natureza sexual) - expan
so do humor e exaltao do seu prprio valor e das aspiraes - exaltao do humor.
Acompanhando estas alteraes de humor, o doente apresentava alteraes do curso do
pensamento: acelerao do curso do pensamento com fuga de ideias ("se me apertam
ainda parto aquele osso... o rdio... o que eu gosto de ouvir a antena 2 aquele canal de
rdio com msica to excitante..." ), e do contedo do pensamento com ideias delirantes
de grandiosidade ("sinto que sou o rei deste pas, estou certo disso!". Alm destes sinto
mas o doente apresentava uma grande agitao psicomotora.

Evoluo: O doente foi internado com um diagnstico de episdio manaco. Ao longo


do internamento foi introduzida teraputica com estabilizadores de humor com remis
so total da sintomatologia.

desproporcionadas. Esto presentes a

abstrao seletiva, a hipergeneraliza

trade cognitiva (viso negativa de si

o, entre outros) (Nota Histrica 13)

mesmo, viso negativa das suas inte

(Vinheta Clnica 14).

raes com o meio ambiente e viso

O humor depressivo pode asso

negativa do futuro) e vrios pen

ciar-se a sintomas somticos mar

samentos

caractersti

cados, falando-se aqui de tristeza

cos (como a inferncia arbitrria, a

vitalizada. Um doente deprimido

automticos

Captulo li

Semiologia psicopatolgica

37 anos, casada. Recorre a consulta de psicologia por queixas depressivas.


H cerca de quatro semanas que se sente "triste", nota que uma "tristeza diferente", que
no varia conforme os acontecimentos positivos ou negativos do dia e sentida como algo
"da alma... chego a sentir a tristeza no corpo" - humor depressivo com tristeza vitalizada.
Est constantemente a pensar "em coisas negativas, sentindo-me culpada por coisas que
fiz... como se o mundo estivesse s minhas costas" - ruminaes ou i deias sobrevalorizadas
de carcter depressivo. Apresenta insnia terminal, anorexia com perda de peso e diminui
o da lbido. Alm disso nota que deixou de ter prazer em ler (o seu hobby) ou conversar
com outras pessoas - anedonia.

Antecedentes: Irrelevantes.
Observao: Vgil, colaborante e orientada em todas as referncias. Fcies triste, com
lentificao psicomotora e elevado tempo de latncia nas respostas. Sem outras altera
es relevantes na observao.

Evoluo: Foi-lhe feito o diagnstico de perturbao depressiva major. Iniciou processo


psicoteraputico e foi referenciada ao mdico de famlia para incio simultneo de anti
depressivo. Iniciou remisso gradual dos sintomas ao longo dos meses seguintes.

pode referir, por exemplo: "Esta tris

a tonalidade afetiva) (desenvolvidos

teza vem de dentro do meu corpo ...

nos pontos: Alteraes da Perceo

Sinto uma dor no peito que me

e Alteraes do Contedo do Pensa

impede de respirar, uma presso

mento, deste captulo).

que me comprime a cabea e no


me deixa pensar".

O termo "melancolia", nos dias de

Alteraes qualitativas do humor

hoje (ver Nota Hitrica 13), utili


zado para descrever situaes com

Integram-se aqui os estados de humor que

tristeza profunda, extrema lentido

no correspondem a uma elevao ou a

dos

processos

psquicos,

anedo

nia, perda da ressonncia emocio


nal, sintomas vegetativos (insnia,

uma depresso do humor, mas podem tra


duzir uma patologia mista do humorr261.

anorexia, variaes de humor diur


nas - humor

geralmente agrava

de manh) e inibio psicomotora


grave que pode chegar ao estupor
melanclico. Nestas circunstncias
podem estar presentes ideias deli
rantes ou sobrevalorizadas de runa,

Humor disfrico
um sintoma de
definio acompanhado de
uma tonalidade afetiva mal-humo
rada, predominando uma sensao de
mal-estar. Esto presentes ansiedade,
-

difcil

irritao e agressividade;

Humor irritvel

Difcil de distinguir

do anterior. Predomina uma hiperre

hipocondracas ou de culpa.

atividade desagradvel, hostilidade e

O humor depressivo pode, em casos

eventualmente agressividade a est

graves de associar-se presena,

mulos externos (cnjuge, TV, casa,

ideao suicida (tema desenvolvido

trabalho). facilmente perturbado e

no Captulo Ili) e de sintomas psic

reativo.

ticos (alucinaes e delrios) geral


mente catatmicos (consistentes com

Ambos estes tipos de estados de nimo


podem

ocorrer

em

quadros orgnicos,

1 67

Manual de Psicopatologia

Irritabilidade nos epilticos

Segundo Paim (1991) citando Falret: "a irritabilidade constitui trao dominante dos
epilticos. Esses doentes so geralmente desconfiados, questionadores, predispostos a
clera... " e Jlio de Matos: "os doentes epilticos apresentam uma excessiva irritabili
dade sempre pronta a explodir em clera, no raro impulsionados irresistivelmente
prtica das aes mais violentas e cruis".
Anedonia

O termo "anedonia" foi introduzido por Ribot no seu livro La Psychologie des Senti
ments (1896), em que o define como uma "insensibilidade ao prazer" que se pode asso

ciar a "situaes de causa orgnica e casos de profunda melancolia" 1451.

Vrios autores histricos se aproximaram do conceito anedonia, embora no utili


zando este termo. Kraepelin e Bleuler referem o termo "indiferena" para a aniquilao
de toda a vida emocional do doente com dementia praecox /esquizofrenia. Este con
ceito est muito prximo do significado atual de embotamento afetivoi61
J Jaspers refere que a perda do prazer faz parte da "apatia" na qual todos os acon
tecimentos passam pelo indivduo, mantendo este uma total indiferena, desprovida
de qualquer tipo de emoo (prximo do conceito atual de embotamento). Ele distin
gue esta situao do "sentimento de se ter perdido os sentimentos", aqui o doente, ao
contrrio do que ocorre na apatia, sofre por no conseguir sentir emoes (prximo do
conceito atual de anestesia). Estas situaes poderiam estar presentes na depresso e
na esquizofrenia1151_
Nos dias de hoje o termo "anedonia" considerado pela maioria dos autores e pelos
manuais de diagnstico (DSM e CID) como um dos dois sintomas fundamentais dos epi
sdios depressivos major, acompanhando o humor depressivo.
E, embora seja corrente reservar este termo para as perturbaes depressivas, ele
tambm permitido noutras patologias como a esquizofrenia (como sintoma negativo)
em vrias publicaes, nomeadamente nos manuais diagnsticos (CID, DSM).
Segundo Olivares (2000), existem vrios conceitos relacionados com o termo "ane
donia", entre os quais se destacam a anestesia em relao ao prazer (incapacidade para
sentir prazer) e o embotamento em relao ao prazer (incapacidade para se estar cons
ciente do prazer)'49'.
Do nosso ponto de vista, anestesia em relao ao prazer est mais prxima da ane
donia que se encontra no doente deprimido e o embotamento daquela encontrada no
.doente esquizofrnico, embora no se exclua que ambos os tipos de anedonia possam
estar presentes quer na depresso quer na esquizofrenia.
Crespo (2002) corrobora esta afirmao, afirmando que a anedonia um sintoma muito
frequente na depresso, embora possa aparecer como sintoma negativo na esquizofre
nia. Porm, psicopatologicamente, a anedonia presente na depresso distinta daquela
que ocorre no esquizofrnico associada a total perda de motivao e interessel471.
Distimia

O termo "distimia" corresponde conceptualmente a uma acentuao anmica quer


no sentido da inibio ou da expanso, geralmente transitria e de intensidade anormal.
No entanto, hodiernamente, nos sistemas classificativos, ele passa a ser uma designa
o de uma perturbao depressiva crnica, embora no fosse esse o seu significado
original.

Captulo li

depressivos

ansiosos,

na perturbao

Semiologia psicopatolgica

de guerra, alegando-se que poder

bipolar (sendo muito tpico dos episdios

aqui funcionar como um mecanismo

mistos, mas tambm ocorrendo na mania),

de defesa que evite a perda de con

ou na esquizofrenia. O humor irritvel tem

trolo) ou acompanhar sintomas de

sido includo tambm nas caractersticas

converso que ocorrem, sobretudo,

psicolgicas dos doentes epilticos (Nota

em pacientes com personalidades his

Histrica 14).

trinicas (tomando aqui a designao

importante considerar que, dentro dos

de belle indiffrence);

episdios de humor, frequente a coexis

Embotamento afetivo

Reduo da

tncia dos vrios tipos de humor descritos.

expresso emocional (geralmente existe

Por exemplo, no raro num episdio de


mania a presena simultnea de euforia e

uma incapacidade para se estar cons


ciente das emoes)147A9l _ Presente fre

irritabilidade.

quentemente na esquizofrenia (Nota


Histrica 14);

Alteraes da expresso afetiva e


emocional

Labilidade afetiva

Mudanas rpi

das e imotivadas no estado emocio


nal

geralmente independentes

dos

estmulos externos. Pode ocorrer na


Segue-se a descrio de algumas pertur
baes da expresso afetiva e emocio
nal que podero ser observadas no exame
psicopatolgico.
Anedonia

psico-orgnicas;
Ambivalncia afetiva

Sentimentos

positivos e negativos direcionados para

Incapacidade para expe

rimentar prazer, sintoma comum na


depresso

perturbao bipolar e nas sndromes

major,

o doente refere no

ter prazer em atividades que habitual


mente lhe proporcionavam este senti
mento. Por exemplo, poder dizer que
ler um livro ou ver um programa no
lhe d o prazer que sentia habitual
mente147A91. Ocorre frequentemente na
depresso (Nota Histrica 14);
Anestesia afetiva

Definida como

ausncia de sentimentos,

incapaci

um mesmo objeto. Presente frequen


temente nos doentes esquizofrnicos,
mas tambm em perturbaes de per
sonalidade estado-limite.

Por exem

plo, "eu adoro o meu pai; a coisa


melhor do mundo para mim, mas s
vezes apetece-me mat-lo, odeio-o de
tal forma ...";
Incontinncia afetiva

Falta de con

trolo na expresso dos afetos, esta


dos afetivos que surgem rapidamente
e atingem uma intensidade exces

dade de sentir prazer, mas tambm de

siva que no pode ser dominada1471_

sentir outros afetos. O doente queixa


-se de "no ser capaz de sentir"147.491 _

nas sndromes psico-orgnicas e nas

Ocorre na depresso e em estados


de choque emocional, prisioneiros de
guerra,

deportados

(Nota

demncias;
Rigidez afetiva

Perda da capacidade

de modulao dos afetos. Presente


nalguns tipos de personalidade (por

14);

Dissociao afetiva

Histrica

Pode surgir, por exemplo, na mania,

H uma falha

na manifestao de emoes em situ

exemplo, obsessiva);
Apatia

Termo que foi tendo vrios

aes em que era espervel que isso

significados ao longo da histria da

ocorresse. Pode surgir em situaes

psicopatologia, tendo sido sinnimo

que motivem o aparecimento de ansie

do que se entende atualmente por

dade extrema (por exemplo, situaes

embotamento,

abulia,

entre outros.

69

Manual de Psicopatologia

Considera-se aqui a definio de Oli

sbita - ver Alteraes do Contedo

vares (2000) de perda de interesse1491;

do Pensamento - Delrio primrio)l591;

Indiferena ou frieza afetiva - Perda


de

reatividade/ressonncia

trada na literatura a de que se trata


de

res inexpressivos. Enquanto na rigidez

nal, integrado pelos seguintes fatores:

presentes

respostas

constructo

multidimensio

emocio

a) dificuldades em identificar e des


crever sentimentos subjetivos; b) difi

as modular, aqui elas esto ausentes.

culdades em

Pode ocorrer nalguns tipos de perso

emoes e sensaes fsicas; c) escas

nalidade, na esquizofrenia, nas sn

sez de sonho e incapacidade de sim

fazer

distino entre

dromes psico-orgnicas, em trauma

bolizar ou fazer relao entre afeto

tismos cranianos ou em demncias.

e fantasia; e d) um estilo de racioc

O termo "indiferena" tem sido usado

nio concreto e objetivo, voltado para

por alguns autores como sinnimo de

a realidade externa150J. Este sintoma

embotamento;

pode estar presente nalguns tipos de

Paratimia, incongruncia ou inade

personalidade, tendo o seu conceito

quao afetiva - As emoes no

sido desenvolvido no contexto da

correspondem ao contexto das vivn

medicina psicossomtica e da psiquia


tria de ligao;

plo, rir-se e mostrar-se alegre ao falar

da morte de um familiar. Pode ocor

Puerilidade

Alterao do humor

com aspetos infantis. Ri e chora por

rer na esquizofrenia e nas sndromes

motivos banais. Ocorre na esquizo

psico-orgnicas;

frenia desorganizada/hebefrnica, no

Perplexidade - Estado de desnortea

dfice intelectual, e em personalida

mento, sentimento relacionado com o

des histrinicas;

questionar de si prprio, da sua situa

Moria - Forma de alegria muito pueril,

o, do seu futuro e do que o rodeia.

ingnua, inspida, sem contedo afe

Muito caracterstico do humor deli

tivo.

rante (ver Alteraes do Contedo do

tal, na demncia, em leses dos lobos

Pensamento - Delrio primrio), mas

observada na deficincia men

frontais e na paralisia geral;

tambm nas sndromes psico-orgni

um

nais, mas ausente a capacidade de

cias. O doente poder, por exem

Alexitimia - A definio mais encon

nal com fisionomia e aspetos exterio


esto

emocio

Desmoralizao - Conscincia de se

cas, na ansiedade, na depresso, ou

ser incapaz de lidar com um problema

produzida por grandes dificuldades

ou de se ficar quem das suas expec

situacionais;

tativas/ou dos outros. Muito prximo

Neotimia - Experincia afetiva inteira

do

mente nova; pode ser vivenciada em

sness). Conceito muito utilizado na

termo

"desesperana"

(helples

estados de xtase, nos estados cre

investigao em psiquiatria de ligao

pusculares, mas mais tpica da psi

e medicina psicossomtica.

cose aguda (tomando o nome aqui de


esquizoforia

segundo Lopez-lbor,

(1953) em que a experincia afetiva


tem uma tonalidade estranha, bizarra,

Ansiedade

ameaadora, vivenciada por doentes


em estado psictico no perodo que

Dada a controvrsia entre as vrias fon

antecede o surgimento da revelao

tes,

delirante (quando do surgimento da

ansiedade no que se refere s classifica

perceo delirante e ideia delirante

es dos sintomas, optou-se por descrever

em

relao ao posicionamento da

Captulo li

Semiologia psicopatolgica

a ansiedade separada das outras perturba

perturbaes mdicas ou consumo de subs

es de humor, afetos e emoes

tncias e corresponder a um sintoma psiqui

Os termos ansiedade e angstia so

trico (que se encontra presente em pratica

usadas quase indistintamente. No entanto,

mente todas as perturbaes psiquitricas).

enquanto a primeira est mais relacionada

No contexto da ansiedade-sintoma, vrios

com um componente psquico, a segunda

autores chamam a ateno para a diferen

associa-se

ciao entre dois tipos de ansiedade:

mais

com

um

componente

somtico.

A ansiedade pode ser considerada como


estado ou como trao. A ansiedade-estado

uma sensao de perigo inconsciente,


que no se neutraliza mediante os

num momento concreto e bem definido.


-se tendncia que os indivduos tm em

senta sintomas de ansiedade perante

corresponde ao aparecimento de sintomas


Por outro lado, a ansiedade-trao refere

Ansiedade neurtica O paciente apre

recursos adaptativos do doente;

Ansiedade psictica

Medo da perda

da prpria identidade, muito caracte

relacionar-se com o seu meio ambiente

rstica do humor delirante.

com uma excessiva carga de ansiedade (ver


Temperamento Ansioso).
Existem vrias definies de ansiedade
embora todas sejam unnimes em conside
rar que se trata de uma resposta emocio
nal complexa, potencialmente adaptativa
e fenomenologicamente pluridimensional,
em que coexistem uma perceo de ame
aa ao organismo com uma ativao biol
gica reativa a tal perceoi511 Esta resposta
d-se em trs eixos diferentes:

ALGUNS FENMENOS
PSICOPATOLGICOS ASSOCIADOS
ANSIEDADE
Fobias
So um tipo particular de medo, caracteri
zado porl61,621:

Eixo fisiolgico - Sintomas somti


cos ou fsicos da ansiedade como a

Ser inexplicvel e irracional;

opresso torcica, dificuldade respira

Se encontrar fora do controlo voluntrio;

tria, sintomas vegetativos (boca seca,

sentes ou futuros;

Eixo comportamental
cognies

ansiosas

Reao s

podendo

mui

tas vezes manifestar-se atravs de um


comportamento evitante.

da

situao

de uma crise de pnico (ver adiante).

Eixo cognitivo - Conjunto de pensa

relacionam com possveis perigos pre

evitao

intensa, tomando por vezes a forma

leias, etc.;

que acompanham a ansiedade e se

A exposio situao temida

pode provocar uma crise de ansiedade

cardia), nuseas, dor abdominal, cefa

mentos, ideias, crenas ou imagens

Conduzir
temida.

sudao, tremor, palpitaes, taqui

Ser desproporcionado situao que


o cria;

Podem ser de vrios tipos:

Fobias a estmulos externos - a) fobia


a animais; b) agorafobia (medo de
estar em lugares abertos, e de situa
es geralmente associadas a estes
lugares como de multides, de uma
eventual dificuldade em poder escapar com rapidez para um lugar seguro,

ansiedade pode ser normal ou fisio

ou em que a ajuda seja difcil de obter,

lgica (reao de adaptao a um evento

caso algo se sucedesse); c) fobia social

ansiognico, tendo como principal obje

(medo persistente por uma ou mais

tivo a adaptao do indivduo situao),

situaes pblicas, em que o indiv

pode tambm surgir como consequncia de

duo se v exposto a pessoas que no

71

Manual de Psicopatologia

lhe so familiares ou que o podem

seu bem-estar psicossocial de forma

sujeitar a uma avaliao); d) outras


fobias especficas.

grave;

Fobias a estmulos internos

medos concretos que muitas vezes se

Noso

desenvolvem a partir de estados de

fobias (medo das doenas); fobias

ansiedade crticos associados a um

obsessivas (ver adiante).


Esto presentes em vrias perturbaes

estmulo primrio no passado (apren


dizagem), enquanto nas fobias obses

de ansiedade, so classificadas pelos manu

sivas correspondem a temores com

ais como: agorafobia, fobia especfica, fobia

grande contedo mgico, sendo pou

social.

cos associadas a um estmulo primrio.

As fobias mantm uma ligao muito


prxima

com

as obsesses.

De

Os medos fbicos verdadeiros so

facto,

as obsesses podem tomar a forma de


"fobias obsessivas". Nestas existe um medo

Crises de pnico

sem razo que domina o pensamento do


doente, por exemplo, o medo de conta

So episdios sbitos, atingindo o seu pico

minao. Porm as fobias obsessivas dife

menos), caracterizados pela presena de


sintomas de ansiedade somticos ou fisio

rem das fobias verdadeiras, sobretudo nos


seguintes aspetos161,621:

lgicos importantes (palpitaes, dispneia,

Nas fobias obsessivas o medo rela


ciona-se mais com situaes poten
ciais e imaginrias do que propria
mente com objetos ou situaes reais,
temendo-se mais as consequncias
imaginrias e mgicas que surjam a

partir deles;
Nas fobias obsessivas surgem rituais
que muitas vezes no se relacionam
diretamente com o temor em si
1

A tonalidade emocional nas fobias


obsessivas mais de sofrimento do
que de medo;

O doente fbico verdadeiro mais


ansioso e acessvel, o obsessivo mais
complicado e sistemtico nas suas
defesas;

As fobias obsessivas so mais resisten


tes ao tratamento;

rapidamente (em regra em 10 minutos ou

tonturas, suores, parestesias, cefaleias, etc.)


associados a sintomas de ansiedade ps
quica ou cognitiva (medo da morte, medo
de perder o controlo, medo de enlouque
cer). Geralmente os sintomas fsicos e cog
nitivos retroalimentam-se intensificando a
crise. Em casos raros, estes episdios de
pnico podem tomar a forma de "vivn
cias sbitas de despersonalizao" em que
os sintomas ocorrem sobretudo na esfera
psquica com despersonalizao, desreali
zao, e possveis alteraes sensrio-per
cetivas (que podem fazer diagnstico dife
rencial com situaes psicticas).
Quando ocorrem sem desencadeante
especfico podem fazer parte da perturba
o de pnico. Associados a desencade
ante especfico podem ocorrer nas fobias,
por exemplo.

Nas fobias verdadeiras as condutas de


evitao so eficazes, enquanto nas
fobias obsessivas estas apenas aliviam
transitoriamente a ansiedade

As fobias verdadeiras cost mam ser


monossintomticas e circunscritas,
enquanto as fobias obsessivas ten
dem a expandir-se e a invadir a per
sonalidade do doente at afetar o

VONTADE E IMPULSIVIDADE
Existem trs
secoi521:

conceitos

Energia vital

bsicos

nesta

Fora, em grande

parte independente da vontade, que

Captulo li

comanda a velocidade, intensidade e


durao das iniciativas psquicas de

Alteraes qualitativas da vontade

um indivduo;

Motivao

Humor ou afeto, expe

rienciado com mais ou menos consci

Inteno ou ao dirigida a

doente decida da sua escolha;

psicopatolgico

Supresso mais

tiva. Ocorre na hipnose, na autossu

uma motivao.
exame

Sugestionabilidade

ou menos completa da liberdade voli

um objetivo baseado na cognio de


Ao

Ao se impor conscincia dois

impulsos volitivos opostos sem que o

que leva ao para as satisfazer;


Vontade

Indeciso ou ambivalncia volitiva


-

ncia, governado por necessidades e

Semiologia psicopatolgica

gesto, em personalidades imaturas

podero

ou ingnuas, no estupor catatnico e

observar-se as seguintes perturbaes da

na folie deux;

vontade e impulsividade:

Obedincia automtica

O doente

executa imediata e mecanicamente,


como um autmato os atos ou ordens;

Alteraes quantitativas da
vontade

Ataxia volitiva

Dissociao entre

sentimento, pensamento e vontade,


em que doente acaba por executar

Hiperbulia ou aumento da energia


volitiva

um ato diferente do que queria.

Manifesta-se no comporta

mento individual atravs da persistn


cia e eficcia das aes, rendimentos
e propsitos, muitas vezes designada

Atos impulsivos

por "fora de vontade". Est anormal


mente aumentada em fases de mania

Aes realizadas prontamente, sem deli

aguda ou hipomania;

berao ou reflexo; as consequncias dos

Hipobulia ou diminuio da energia

atos no so consideradas pelo prprio.

volitiva

Ope-se anterior corres

pondendo a uma reduo/debilidade

Deixamos alguns exemplos de impulsos


patolgicos:

da vontade. Comum em episdios


depressivos;

Abulia

Perda da vontade. Pode exis

Parte

incapacidade em resistir a impulsos

existe energia ou iniciativa para o fazer

agressivos, acarretando srios atos vio

comum obser

lentos ou destruio de propriedade.

var-se na esquizofrenia. Diferenciar de

Amplamente desproporcional a qual

ataraxia, estado de indiferena volitiva

quer fator desencadeante;

e afetiva, desejada e buscada ativa


mente pelo indivduo para atingir esta

o explosiva intermitente. Existe a

tir o desejo de fazer algo, mas no


(abulia de execuo).

Impulsos agressivo-destrutivos

da definio diagnstica de perturba

Frangofilia

Impulso patolgico de

destruir os objetos que circundam o

dos de imperturbalidade em msticos e

indivduo. Ocorre na esquizofrenia,

ascetas, atravs da procura voluntria

na mania, em intoxicaes, na defi

de atos de libertao por meio de um

cincia mental ou em personalidades

estado de desprendimento.

borderline, antissocial e histrinica;

Automutilao
e

mucosas,

Escoriaes na pele

autoinflingidas.

Pode

ocorrer em personalidades borderline,


na deficincia mental, em psicoses

173

Manual de Psicopatologia
txicas

com

alucinognios

ou

na

sexuais irresistveis e habitualmente

esquizofrenia;

Piromania

ligados a situaes de risco.

Impulso para atear incn

dios;

Tricotilomania - Impulso de arrancar


cabelos;

Dromomania

poriomania

ou

Impulso em que o indivduo deixa a


sua rotina habitual e viaja longas dis
tncias assumindo diferentes identida
des e ocupaes. Anda a vaguear e
desaparece de casa "some do mapa"
(s vezes por imaginar que est a ser
perseguido). Ocorre na esquizofrenia,
em psicoses orgnicas e na deficincia
mental;

Dipsomania- Impulso peridico ligado


ingesto de grande quantidade de
bebidas

alcolicas.

Bebe

Ingesto

alimentar

compulsiva

Impulso ligado ingesto de grandes


quantidades de alimentos num curto
perodo de tempo;

Potomania

Vrias tm sido as classificaes das alte


raes da motricidade nos doentes psiqui
tricos. Opta-se por agrup-las em quatro
grupos: alteraes dos movimentos espon

tneos (a sua observao no depende


da interveno do entrevistador), movi

mentos anormais induzidos (a sua obser


vao depende da interveno do entre

Compulso a beber gua

ou outros lquidos sem que haja sede


exagerada. Ocorre na esquizofrenia

extrapiramidais secundrios medicao


psiquitrica.

Alteraes dos movimentos


espontneos
ALTERAES QUANTITATIVAS
Hiperatividade

crnica;

Cleptomania ou roubo patolgico

So observados ao longo da entrevista

Inclinao irresis

com o doente atravs da sua forma de

tvel ao jogo, recorrente e persistente

se expressar e apresentar. Este tipo de


movimentos varia de acordo com as

sociais percebidos pelo doente;

emoes estando a expresso emo

Compulso pela internet e videojogos;

cional tambm dependente de fato

Impulso ligado

res socioculturais. Estes podem estar

a compras excessivas e irrefletidas, sem

aumentados na ansiedade ou nalgu

observar a utilidade e sem ter neces

mas personalidades com uma hipe

Compras compulsivas

sidade ou capacidade para as utili

rexpressividade,

zar. Referncia a sentimento de alvio

personalidade histrinica;

depois das compras seguido de senti

automti

os braos, mos e tronco superior.

apesar dos prejuzos financeiros e

espontneos

diretamente, e que envolvem a face,

realiza o roubo;

Os movimentos expressivos so

cos, no controlados pela vontade

enso que apenas se alivia quando se

movimentos

cedido de intensa ansiedade e apre

Jogo patolgico

Aumento dos movimentos expressi


vos

Impulso de roubar objetos alheios pre

alteraes da postura e efeitos

vistador),

continua

mente at ficar inconsciente;

MOTRICIDADE

nomeadamente

na

Aumento dos movimentos direcio

mento de arrependimento e culpa;

nados - Os movimentos direcionados

- Impulso ligado a comportamentos

dos deliberadamente pelos indivduos.

Comportamento sexual compulsivo

so movimentos voluntrios realiza

Captulo li

Semiologia psicopatolgica

O seu aumento pode manifestar-se

(Figura 11.5)1531_ Alm disso, na depres

atravs de:

so grave pode haver uma inibio psi

- Inquietude motora- O doente movi

comotora generalizada em que todos

menta-se mais do que o necessrio.

os movimentos corporais, incluindo os

Pode ocorrer em casos de hipoma

gestos, esto diminudos ou ausentes.

nia e de ansiedade, por exemplo;

Na esquizofrenia catatnica a expres

- Agitao psicomotora - Acelerao

so facial rgida e os movimentos do

e excitao inespecfica de toda a ati

corpo escassos. Os olhos aparentam

vidade motora associada a taquipsi

estar animados e vivos, de modo que

quismo. Estado de inquietao com

o doente parece estar a olhar para o

aumento dos movimentos (hiperci

mundo atravs de uma mscara;

nesia), com experincia de sensa


o de tenso interna e muitas vezes
associado a hostilidade e heteroa
gressividade. Pode chegar a furor
com manifestaes muito exagera
das do movimento, gritos e vocife
raes. Em casos graves de agitao
psicomotora pode haver a destrui
o voluntria de objetos, sendo fre
quente denominar estas situaes de
crises elsticas. Est associada a qua

Reduo dos movimentos direciona


dos:
- Lentificao ou ralentamento psi
comotor - Lentido de toda a ati
vidade

motora

associada

bra

dipsiquismo, com diminuio dos


movimentos que se tornam mais
pobres, mais lentos, mais pesados
(hipocinsia). Pode surgir na depres
so por exemplo, sendo, numa fase

dros manacos e mistos, a episdios


agudos de esquizofrenia (nomeada
mente na forma catatnica agitada),
a quadros psico-orgnicos agudos
(intoxicaes por substncias txicas,
sndromes de abstinncia, traumatis
mos cranianos, encefalopatias meta
blicas), a depresses agitadas (mais
frequente no idoso), a casos graves
de ansiedade, em personalidades his
trinicas ou borderline, a quadros de
demncia e deficincia mental.

Hipoatividade

Reduo
sivos -

dos

movimentos

Na depresso,

expres

os doentes

podem apresentar uma mmica facial


pobre e, por vezes, apresentam sinais
como o sinal de Veraguth (prega que
se esboa sobre as plpebras superio
res, de cima para trs), sinal de mega
(prega semelhante ao smbolo mega
na testa acima do sulco nasociliar por
excessiva ao do msculo corrugador)

Figura 11.5

Sinal de Veraguth sobre as plpe

bras superiores e sinal de mega acima do sulco


nasociliar, ambos tpicos da depresso.

Manual de Psicopatologia

inicial,

experienciada

subjetiva

- Inibio psicomotora
Estado de
acentuada e profunda lentificao

a) estupor
melanclico (que ocorre na depres
so grave, culmina com um estado
em que os doentes se mantm com
pletamente imveis e rgidos); b)
estupor histrico (ocorre em per
sonalidades histrinicas; distingue
-se dos outros porque no impede

psicomotora ou ausncia de respos

que o doente mantenha boas con

quadros psiquitricos:

mente como um sentimento de que


todas as aes se tornaram muito
mais difceis de iniciar e levar a cabo.
Em graus mais graves, os movimen
tos tornam-se lentos e arrastados;
-

tas motoras adequadas sem que haja

dies de higiene pessoal, mude

paralisias ou dfice psicomotor. Pode

com frequncia de posio, e aceite

surgir na depresso, por exemplo;

os alimentos); c) estupor catatnico

- Bloqueio ou obstruo (Sperrung)


- semelhana do bloqueio do
pensamento, surge mais frequen
temente na esquizofrenia (sobre
tudo catatnica) e corresponde ao
impedimento irregular da atividade
motora. O doente pode ser inca
paz de iniciar uma ao em determi
nado momento, mas um pouco mais
tarde conseguir realiz-lo sem qual
quer dificuldade. Enquanto a inibi
o psicomotora pode comparar-se
ao abrandamento uniforme de um
veculo produzido por uma trava
gem constante, a obstruo com
parvel ao efeito de colocar uma
vara entre os raios de uma roda em
movimento;
- Estupor
Estado de suspenso de
todas as atividades motoras (mmica,
gestos, linguagem) como se estives
sem congeladas. O doente est im
vel e no responde a solicitaes
exteriores, com os olhos fixos no
espao, sem que o rosto reflita qual
quer emoo, e apresenta mutismo,
na vigncia de um nvel de consci
ncia aparentemente preservado e
capacidade sensrio-motora para
reagir ao ambiente. Pode assumir,
quanto ao estado do tnus muscu
lar, uma forma hipertnica com rigi
dez (mais frequente) e uma forma
hipotnica e flcida (geralmente
associada a sndromes psico-orgni
cas). Pode ser observado em vrios
-

[tpico das esquizofrenias catatni


cas; o doente permanece imvel,
no reage aos estmulos mais inten
sos nem manifesta movimentos de
defesa. A rpida ocluso das plpe
bras ou um leve desvio da cabea
podem ser a nica resposta a est
mulos dolorosos. Pode ocorrer com
movimentos

anormais

induzidos

como a cooperao e com altera


es da postura como a persevera
o da postura (ver adiante).

ALTERAES QUALITATIVAS

Paracinesias - Neste grupo podem


incluir-se os maneirismos e as estere
otipias. Em muitos manuais estas duas
alteraes surgem separadas, sendo
os primeiros includos no grupo das
alteraes dos movimentos adapta
tivos e direcionados (com finalidade)
e os segundos nos movimentos no
adaptativos e no direcionados (sem
finalidade). Devido proximidade dos
dois conceitos so aqui reunidos:
- Maneirismos
Movimentos dire
cionados (com finalidade) e volun
trios, ou expresses verbais (adap
-

tativas),

invulgarmente

repetitivos

ou modificados de forma a se tor


narem afetados ou extravagantes.
Podem tambm fazer parte das alte
raes da postura quando existe a

Captulo li

Semiologia psicopatolgica

manuteno de uma modificao

sobretudo em doentes psicticos com

invulgar de uma postura adaptativa.

uma lgica idiossincrtica. Klaesi (disc

So

exemplos,

movimentos

pouco

pulo de Bleuler), afirma mesmo que as

usuais de apertar a mo, ou ao escre

estereotipias se tratam de atos expressi

ver, levar repetidamente a mo ao

vos simblicos que tm uma finalidade

cabelo, ou o uso pouco habitual de

intrnseca, transcrevendo o caso de

palavras ou expresses.

uma paciente sua: "Elise, hebefrnica.

Podem ser encontrados em indivduos

O seu gesto estereotipado consiste em

sem patologia psiquitrica ou doen

dar com a mo batidas no ar como se

tes psiquitricos (esquizofrenia, per

estivesse a caar moscas. Ao ser inter

turbaes de personalidade, etc.) ou

rogada sobre o significado desse movi

alteraes neurolgicas. Alguns auto

mento ela respondeu: 'Sim preciso

res alemes usaram o termo bizar

defender-se por todos os lados. uma

rias como sinnimo de maneirismos.

praga, j no se pode viver em paz. As

Outros definem bizarrias como postu

mulheres no gostam de ser molesta

ras ou movimentos distorcidos e gro

das. Logo nos abandonam e dizem

tescos sem finalidade aparente (con

que a culpa nossa

ceito mais prximo das estereotipias);

rido atrs dos homens'". Segundo Kla

Estereotipias
direcionados

Movimentos

(sem

finalidade)

no

esi esta estereotipia significa que a

ou

paciente pretende caar os homens e

expresses verbais no adaptativas.


Estes podem ser simples (estalar os
dedos, balancear o corpo) ou com
plexos, carecendo sempre de fina
lidade, embora possam ser remi
niscncias de alguma ao com
finalidade aparente.
Podem

estar

presentes

em

altera

es neurolgicas e na esquizofrenia
(sobretudo catatnica).
Por vezes, difcil de distinguir entre
as estereotipias (sobretudo se com
plexas) e os tiques. A principal dife
rena reside no facto que as primeiras
possuem um carter mais intencio
nal embora sem nenhuma finalidade
expressa,

enquanto

os

outros

por termos cor

so

totalmente involuntrios.
A diferenciao estereotipias vs. manei
rismos reside no facto de os maneiris
mos serem considerados direcionados
(com finalidade), embora invulgarmente
repetitivos ou modificados para formas
pouco usuais, e as estereotipias serem
desprovidas de qualquer finalidade.
No entanto, a fronteira entre a pre
sena ou no de finalidade nos movi
mentos muito difcil de apreender,

de seguida repeli-los. _561.


.

Outros:

- Tiques

Contraes

musculares

involuntrias de pequenos grupos


de msculos; e so habitualmente
remm1scencias

de

movimentos

expressivos ou reflexos defensivos.


Os tiques podem ter ou no uma
base orgnica (ps-encefalite, sn
drome de Gilles de la Tourette);

- Tremor de repouso

Pode ocorrer

nas mos, cabea e parte superior


do tronco quando o doente est em
repouso. Tende a surgir em indiv
duos ansiosos podendo haver uma
predisposio inata e um agrava
mento com a idade. Tambm pode
ocorrer

em

situaes

orgnicas

como a doena de Parkinson, sendo


nestas

situaes

frequentemente

agravado pelo estado emocional;

- Coreia

Movimentos

irregula

res espasmdicos abruptos que se


assemelham a fragmentos de movi
mentos expressivos ou reativos (por
exemplo,

coreia

de

Huntington),
77

Manual de Psicopatologia

seu corpo na direo da mais pequena

tambm conhecidos pela designa

presso exercida pelo examinador;

o de "balismo";
- Atetose

Movimentos espontneos

Oposio ou genha/ten

O doente

lentos. Quer a coreia quer a atetose

ope-se a qualquer movimento pas

podem surgir em alteraes neuro

sivo com o mesmo grau de fora que

lgicas ou na esquizofrenia (sobre

estiver a ser aplicado pelo entrevis

tudo catatnica);

tador (aparentemente sem motivo).

- Miodonias

O negativismo pode ser conside

Contraes muscu

lares breves ("sacudidelas" ). Ocor

rado como uma acentuao da opo

rem em doenas orgnicas (epilep

sio, embora seja utilizado com fre

sia mioclnica), nas perturbaes do

quncia para descrever a hostilidade,

sono ou como efeito secundrio de

a recusa com motivao e ausncia

antidepressivos.

de cooperao (o que no correto


pois o negativismo consiste na resis
tncia,

aparentemente sem motivo,

podendo associar-se ou no a uma

Alteraes dos movimentos

atitude defensiva);

induzidos

Ambitendncia

O doente inicia o

movimento voluntrio com um obje


tivo, mas este interrompido. Poder

Obedincia automtica - O doente

ser considerada a expresso fsica do

cumpre qualquer instruo sem olhar

bloqueio de pensamento. Por exem

s consequncias;

plo, um doente que inicia o ato de dar

Ecopraxia

um aperto de mo, mas depois recua

O doente imita aes

simples que observa (por exemplo,

(e pode repetir este movimento vrias

bater palmas ou estalar dedos);

vezes, at finalmente dar ou no o

Ecolalia

O doente repete em forma

aperto de mo). Alguns autores cha

de eco uma parte ou a totalidade do

mam-na "ambivalncia da vontade".

que lhe foi dito;

Perseverao - Repetio sem sen


tido de uma ao direcionada que j

Alteraes da postura

cumpriu o seu objetivo. Por exemplo,


quando se pede ao doente para colo

Postura maneirista

afetada (ver antes);


Postura estereotipada - Posturas anor

car a lngua de fora, ele obedece e


pede-se de novo para pr a lngua para
dentro, e obedece, mas depois con

ser induzida, mas tambm pode cons

Pouco natural,

mais que so mantidas rigidamente

tinua a p-la para dentro e para fora


repetidamente; A perseverao pode

(ver antes);

Perseverao da postura ou catalepsia


-

Ocorre com acentuado exagero do

tituir uma alterao dos movimentos

tnus postural e corresponde manu

espontneos.

teno de uma determinada postura

Cooperao ou mitmachen

O corpo

imposta ou voluntria, mantendo o

do doente pode posicionar-se em qual

doente na mesma posio durante um

quer posio sem resistncia, embora

longo perodo de tempo, frequente

lhe tenha sido pedido para resistir a

mente associada a conservao de ati

qualquer

tudes. Na flexibilidade crea observa

movimentao.

Mitgehen

corresponde a uma forma extrema de

-se uma ligeira resistncia que o doente

cooperao, porque o doente move o

oferece mobilizao dos membros,

Captulo li

Semiologia psicopatolgica

Flexibilidade crea
Alguns autores consideram flexibilidade crea sinnimo de catalepsia, embora con
ceptualmente errado.
Por outro lado, em vrios livros portugueses de psicopatologia (sobretudo brasilei
ros) o termo "crea" substitudo por cercea que, de acordo com vrios autores, um
termo gramaticalmente mais correto. Por outro lado, tambm alguns seguem a viso de
Bumke, afirmando que o termo "flexibilidade crea" s seria adequado para os quadros
de origem orgnica, sendo mais apropriada na esquizofrenia a expresso "pseudoflexi
bilidade crea"1401
Optamos pelo termo "crea", uma vez que este surge nos dicionrios portugueses
como sendo um termo correto e aquele que mais se utiliza em Portugal.

semelhante a cera mole (pode coexis

a administrao de antipsicticos, a

tir com cooperao e catalepsia). No

discinesia tardia geralmente associa

confundir com cataplexia que se refere

-se ao seu uso crnico.

perda abrupta de tnus muscular,


com queda brusca (ocorre na narco
lepsia) (Nota Histrica 15).

VIDA INSTINTIVA

Efeitos extrapiramidais secundrios


ao uso de psicofrmacos

So, nesta fase do exame psicopatolgico,


abordados trs componentes: sono, com
portamento

alimentar e comportamento

sexual. Alguns autores incluem tambm o


Nesta seco importante referir efei

instinto de autoconservao (que envolve a

tos extrapiramidais associados a psicofr

descrio de comportamentos suicidrios

macos

assim como de ideao suicida).

(sobretudo

antipsicticos)

que

devem ser descritos nesta fase do exame


psicopatolgico.

Pseudoparkinsonismo

Rigidez mus

Alteraes do sono

cular, tremor e acinesia;

Acatisia

Agitao psicomotora, sen

sao subjetiva de inquietude (o doente


sente "incapacidade de estar quieto");

Distonia aguda

Espasmos muscula

res intermitentes ou sustidos, levando


a posturas ou movimentos anormais;

Discinesia tardia
propsito,

Movimentos sem

repetitivos

dos

mscu

los faciais, boca e lngua, associados


a movimentos coreo-atetticos dos
membros. Ao contrrio dos anteriores,
que podem dar-se pouco tempo aps

Muitas vezes secundrias a doena psiqui


trica, embora possam com menor frequn
cia ocorrer de forma primria. Estas so as
principais perturbaes do sonoi541:

DISSNIAS
So alteraes da quantidade, qualidade ou
horrio do sono.

Insnia

Sendo importante descrever

se existe dificuldade em adormecer

79

Manual de Psicopatologia

(insnia inicial), despertares a meio

Bruxismo - "Ranger dos dentes" que

da noite com dificuldade em retomar

ocorre durante a noite, associando-se

o sono (insnia intermdia) ou des

muitas vezes a estados de ansiedade.

pertar ainda de madrugada no con

Pode ter consequncias como dores

seguindo retomar o sono (insnia

nos maxilares ou problemas dentrios.

terminal). A insnia inicial tem sido


classicamente relacionada com esta
dos de ansiedade, enquanto a insnia
terminal com episdios depressivos;

Hipersnia - O doente dorme mais


horas do que o habitual e poder inclu
sive manter-se com sono durante o dia;

Alteraes do comportamento
alimentar

Narcolepsia

Episdios breves de

sbita perda do tnus muscular, na


maioria das vezes relacionados com
emoo intensa. Geralmente h intru
so de elementos do sono profundo
na transio do sono para viglia (por
exemplo alucinaes hipnopmpicas

Podem ocorrer de forma primria nas doen


as do comportamento alimentar propria
mente ditas (anorexia nervosa ou bulimia
nervosa) ou de forma secundria a doen
as psiquitricas ou orgnicas. Estas so as
principais alteraes:

Anorexia - Reduo do apetite com


consequente perda de peso, habi
tual nas depresses graves;

e hipnaggicas).

Hiperfagia

Aumento do apetite;

pode ocorrer nas fases manacas da


doena bipolar;

PARASS NIAS

perodo de tempo de determinado tipo

gicos anormais ocorrendo em associao

de alimento, uma situao tpica das

com o sono, (com fases especficas do sono

perturbaes do comportamento ali

ou na transio sono-viglia), destacam-se:

Pesadelos

mentar. Pode associar-se a comporta

Sonhos com uma carga

mentos compensatrios (como induo

afetiva negativa. Ocorrem geralmente

de vmito, toma de laxantes ou exerc

durante o sono REM. Podem ser fre


quentes

Ingesto alimentar compulsiva- Inges


to excessiva e realizada num curto

So eventos comportamentais ou fisiol

cio em excesso), tratando-se neste caso


de bulimia.

em situaes psiquitricas

(como na depresso) e podem melho


rar (com medicamentos que reduzam
o sono REM) ou agravar com certas
medicaes psiquitricas;

Terrores noturnos - Episdios recor


rentes de despertares abruptos, geral
mente

ocorrendo

durante

sono

NREM. Os episdios acompanham

Alteraes do comportamento
sexual
Podem ocorrer de forma primria nas pertur
baes da sexualidade ou de forma secund
ria a doenas psiquitricas ou orgnicas, ou

-se de sinais de ativao autonmica e


intenso medo. Frequente nas crianas;

secundrias toma de medicao (nomeada

Sonambulismo - Episdios de levan


tar da cama durante o sono e de deam

lgico de rotina importante referir se existe:

bulao que afeta geralmente o sono

mente psicofrmacos). No exame psicopato

NREM. Ocorre sobretudo durante a


infncia e est associado a histria

801

familiar desta perturbao;

Aumento da lbido ou hipersexuali


dade;

Diminuio da lbido ou hipossexu


alidade.

Captulo li

INS/GHT OU

CONSCINCIA
PARA A DOENA

A conscincia para a doena tem trs com

ponentes fundamentais1551:

Conhecimento da doena - Saber o

que , como se designa ou como se

Semiologia psicopatolgica

Atitude perante a doena

Como

reage mesma depois de a conhecer


e compreender, vista, por exemplo, na
forma como cumpre a teraputica ou
o seguimento.
Habitualmente refere-se como insight
ausente, parcial ou presente.

origina;

Compreenso dos efeitos da doena

- Nas suas capacidades e perspetivas


futuras;

Referncias bibliogrficas
1. Sims, A. (2006), "Conciousness and dis
turbed consciousness" (Cap. 3), ln: Symp
toms in the Mind, 3rd Edition, Saunders Ed.,
Leeds.
2. Paes de Sousa, (1989), O sistema AMOP Manual de Documentao e de Quantifica
o da Psicopatologia, edio, traduo e
adaptao de M. Paes de Sousa.
3. Fish, F. (1967), "Disorders of Conciousness"
(Cap. 8), ln: Fish's Clinical Psychopathology,
Hamilton M. (ed.), Bristol.
4. Gast, C. (2002), "Psicopatologia de la cons
cincia" (Cap. 11 ), ln: lntroducin a la Psico
patologia e a la Psiquiatria, Ruiloba Vallejo,
Masson ed., 5." Edio, Barcelona.
5. American Psychiatric Association. (2000),
Oiagnostic and Statistical Manual of Men
tal Oisorders, 4th Edition, Revised (DSM-IV ),

June 2000.
6. Organizao

Mundial de Sade,

(1993),

. e de
Classificao de Transtornos Mentais

Comportamento da CI0-10. ARTMED Edi


tora.
7. Sims, A. (2006), "Attention, concentration,
orientation and sleep" (Cap. 4), ln: Symp
toms in the Mind, 3rd Edition, Saunders Ed.,
Leeds.
8. Sadock, J., Sadock, V. (2007), "Clinical Exa
mination of the Psychiatric Patient" (Cap. 7),
ln: Kaplan and Sadock's Comprehensive Tex
tbook of Psychiatry, 10th Edition, Lippincott,

Willians and Wilkins.


9. Sims, A. (2006), "Disturbance of memory"
(Cap. 4), ln: Symptoms in the Mind, 3rd Edi
tion, Saunders Ed., Leeds.

10. Baddeley, A. D. (1990), Human Memory:


Theory and Practice, Hove, Erlbaum.
11. Fish, F. (1967), "Disorders of Memory"
(Cap. 5), ln: Fish's Clinical Psychopathology,
Hamilton M. (ed.), Bristol.
12. Bleuler, E. (1924), Textbook of Psychiatry,
Macmillan, New York.
13. Fish, F. (1967), "Disorders of Perception"
(Cap. 3), ln: Fish's Clinical Psychopathology,
Hamilton, M. (ed.), Bristol.
14. Sims, A. (2006), "Pathology of Perception"
(Cap. 7), ln: Symptoms in the Mind, 3rd Edi
tion, Saunders Ed., Leeds.
15. Jaspers, K. (1993), Psicopatologa geneal.
Los Hechos tpicos particulares de la vida
psquica (1

seccin). Ed. en Espanol. Fondo


de Cultura Econmica. Mxico (de acordo
com verso original em alemo de 1913).
.a

16. Gast, C. (2002), "Psicopatologa de la Per


cepcin" (Cap. 14), ln: lntroducci la Ps'.
copatologia e a la Psiquiatria, 5." Ed1ao, Ru1loba Vallejo, Masson ed., Barcelona.
1 7. Luque, R., Villagrn, J. (2000), "Alucinacio
nes y Otras Pseudopercepciones" (Cap. 9),
ln: Psicopatologa Oescriptiva Nuevas Ten
dencias, Luque, R., Villagrn, J. (ed.), Ed.

Trotta, Madrid.
18. Esquirol, E. (1838), Oes Ma/adies

M_e ta

/es Considres sous les Rapports Medical,

Hyginique et Mdico-Legal, Naliliere, Paris.


19. Falret, J. P. (1864), Oes Ma/adies Mentales
et des Asiles d'Alins, Leons Cliniques et
Considrations Gnra/es, Baillire, Paris.
20. Ey, H. (2010), Manuel de Psychiatrie (avec
Bernard et Brisset), 7me Rdition, Ed. Else
vier Masson, (edio original de 1960).

Manual de Psicopatologia
21. Slade, P. (1976), "Hallucinations", Psycholo
gical Medicine, 6: 7-13.

36. Bleuler E. Demencia Preocoz. EI grupo de las


esquizofrenias, Ed. Horm, Buenos Aires 1

22. Sedman, G. (1967), "Experimental and Phe


nomenological Approaches to the Problem

(segundo 1." ed. alem de 1911)


37. Andreasen, N. (1985), "Scale for the Assess

of Allucinations in Organic Psychosyndro

ment of Thought, Language, and Communi

mes", British }ournal of Psychiatry, 113: 1115-

cation (TLC)", Schizophrenia Bulletin, 12(3):

1121.

38. Cabaleiro Coas, M. (1966), Temas Psiquia

23. Hare, E. H. (1973), "A short note on pseudo


-allucinations", British }ournal of Psychiatry,

39. Alonso-Fernandez, F. (1968), Fundamentos

122: 469-476.
24. Sims, A. (2006), "Disorder of Speech and
Language" (Cap. 10), ln: Symptoms in the
Mind, 3rd Edition, Saunders Ed., Leeds.
25. Serrai longa, J. (2002), "Trastornos dei Pensa
miento y dei Lenguaje", ln: lntroduccin a la
Psicopatologa y a la Psiquiatra", 5." Edio,
"Psicopatologa de la Consciencia" (Cap.
15), Ruiloba Vallejo, Masson ed., Barcelona.
26. Pio Abreu, J. L. (1974), Introduo Psico
patologia Compreensiva, Fundao Calouste
Gulbenkian, Lisboa.
Speech" (Cap. 4), ln: Fish's Clinical Psycho
pathology, Hamilton, M. (ed.), Bristol.
28. Barrera, A., Villagrn, J. (2000), "Transtornos
Formales dei Pensamiento y dei Lenguaje"
11 ),

ln:

Psicopatologa

Descriptiva

Nuevas Tendencias, Luque, R., Villagran, J.


(ed.), Ed. Trotta, Madrid.
29. Goldstein,

K.

(1944),

De La Psiquiatria Actual, Tomo 1, Ed. Paz


Montalvo, Madrid.
40. Cheniaux, E. (2005), "Psicopatologia descri
tiva: existe uma linguagem comum?". Ver.
Bras. Psiquiatr., 27 (2): 157-162.
41. Conrad,

K. (1963), La Esquizofrenia Inci

piente, Ed. Alhambra, Madrid.


42. Schneider,

K.

(1997),

Psicopatologia

cl

nica, Fundacin Archivos de Neurobiologa,


Madrid (de acordo com a 14 ed. alem).
43. Gruhle, H. W. (1951), "Ueber der Wahn",

27. Fish, F. (1967), "Disorders of Thought and

(Cap.

tricos, Algunas Cuestiones Psicopatologicas


Cenerales, Ed. Paz Montalvo, Madrid.

Nervenar tz, 22: 125.


44. Sims, A. (2006), "Delusions and Other Erro
neous ldeas" (Cap. 8), ln: Symptoms in the
Mind, 3rd Edition, Saunders Ed., Leeds.
45. Berrios, G. (1996), Berrios - History of Men
tal Symptoms, Cambridge University Press,
Cambridge.
46. Fish, F. (1967), "Disorders of The Experience

"Methodological

Approach to the study of Schizophrenic


Thought Disorder", ln: Language and Thou

of Self" (Cap. 7), ln: Fish's Clinical Psychopa


thology, Hamilton, M. (ed.), Bristol.
47. Crespo, J. M. (2002), "Psicopatologa de la

ght in Schizophrenia, Kasanin, J. S. (ed.), The

Afectividad" (Cap. 16), ln: lntroduccin a la

Norton Library, New York.

Psicopatologa e a la Psiquiatra, 5." Edio,

30. Cameron, N. (1944), "Experimental Analy

Ruiloba Vallejo, Masson ed., Barcelona.

sis of Schizophrenic Thinking", ln: Language

48. Akiskal, K. K., Akiskal, H. S. (2005), "The

and Thought in Schizophrenia, Kasanin, J. S.

Theoretical Underpinnings of Affective Tem

(ed.), The Norton Library, New York.


31. Schneider, C. (1930), Psychologie der Schi
zophrenen, Ed. Thieme, Leipzig.

peraments:

lmplications for

Evolutionary

Foundations of Bipolar Disorder and Human


Nature".} Affect Disord, 85:231-239.

32. Sims, A. (2006), "Disorder of the Thinking

49. Olivares, J. M. (2000), "Afectividad Y Estado

Process" (Cap. 9), ln: Symptoms in the Mind,

de Animo: Tristeza, Apata, Anedonia" (Cap.

3rd Edition, Saunders Ed., Leeds.


33. Griesinger, W. (1867), Mental Patology and
Therapeutics, Hafner Publishing Company,
New York.
34. Sglas, J. (1892), Les Troubles du Langage
chez les Alins, Ed. Rueff, Paris.
35. Kraepelin, E. (1919), Dementia Praecox and
Paraphrenia", Livingstone, Edinburgh (accor
ding to 8th german ed.).

3), ln: Psicopatologa descritiva nuevas ten


dncias, Luque, R., Villagrn, J. (ed.), Ed.
Trotta, Madrid.
50. Taylor, G. J. (1994), "The alexithymia cons
truct: Conceptualization, validation and rela
tionship with basic dimensions of persona
lity". New Trends in Experimental and Clini
cal Psychiatry, 10: 61-74.
51. Martn Santos, R., Prez, G., Bulbena, A.
(2000),

"Afectividad y emociones: ansie

dade y angustia", ln: Tratado de psicopata-

Captulo li
/agia, Luque, R., V illagrn, J. (ed.), Ed. Trotta,

Madrid.

52. Sims, A. (2006), "Disorders of Volition and


Execution" (Cap. 20), ln: Symptoms in the
Mind, 3rd Edition, Saunders Ed., Leeds.
53. Fish, F. (1967), "Motor Disorders" (Cap. 9),
ln: Fish's Clinical Psychopathology, Hamil
ton, M. (ed.), Bristol.
54. Sadock, J., Sadock, V. (2007), "Normal sleep
and sleep disorders" (Cap. 24), ln: Kaplan
and Sadock's - Comprehensive Textbook of
Psychiatry, lth Edition, Lippincott, Williams

and W ilkins.
55. David, A., Buchanan, A., Reed, A., Almeida,
O. (1992), "The assessment of insight in
psychosis", Br J Psychiatry, 161: 599-602.
56. Paim, 1. (1986), Curso de Psicopatologia, 10."
Edio, Editorial EPU, S. Paulo.
57. Telles-Correia, D., Barbosa, A. (2009),
"Ansiedade e Depresso em Medicina.
Modelos e Avaliao". Acta Med Port, Jan
-Feb; 22(1): 89-98. Epub 2009 Mar 25.

Semiologia psicopatolgica

58. Kraepelin E. A Loucura Manaco-Depressiva.


Traduo da verso original para portugus.
Ed Climepsi. 2006
59. Lpez-lbor, J. J. (1953), "Percepcin y Humor
Delirante", Actas Luso-Espanolas de Neuro
loga y Psiquiatra, 12, 89-102.
60. Kraepelin, E. (2006). A Loucura Manaco
-Depressiva, Traduo da verso original
para portugus, Ed. Climepsi.
61. Vallejo, J. (2002), "Trastornos Obsesivos"
(Cap. 28), ln: lntroduccin a la Psicopato
loga e a la Psiquiatra, 5." Edio, Ruiloba
Vallejo, Masson Ed., Barcelona.
62. Marks, 1. (1981), Fears, Phobias and Rituais,
Oxford University Press, New York.
63. Trzepacz P., Baker, R. W. (1993). The Psychia
tric Mental Status Examination. Oxford Uni
versity Press, New York.

Conscincia
Ateno
Orientao
Memria
Perceo
Discurso

Pensamento

Vivncia do Eu
Energi Vital e lmpulsividade
..

Motrii.QGtd

Captulo li

Semiologia psicopatolgica

Psitacismo
Estereotipias verbais
Verbigerao
Neologismos
Paralogismos
Desor anizao/es
Pedolalia
Coprolalia
Mussitao
Glossolalia

Manual de Psicopatologia

Pensamento acelerado

Mltipla personalidade
Alterao da identidade
Perda da continuidade

Captulo li

Anestesia afetiva

Fri eza/ind iferena

-------1 afetiva
Paratimia
Perplexidade

Labilidade afetiva

Alexitimia
Dissociao
afetiva

Semiologia psicopatolgica

Manual de Psicopatologia

Comportamento sexual
compulsivo
Jogo patolgico
Tricotilmania
Comprador compulsivo

Aumento movimentos
direcionados:
inquietude, agitao

extrapiramidais
Pseudoparkinsonismo
Acatisia
Distonia aguda

Captulo li

Semiologia psicopatolgica

Manual de Psicopatologia

Perguntas de Reviso
1.

No que se refere s alteraes da conscincia, assinale a resposta incorreta:


A) A obnubilao um ligeiro grau de sonolncia, com ou sem agitao, dificuldades de
concentrao e ateno. Faz parte das alteraes quantitativas da conscincia.

B) O estado oniroide (confuso-onrico) est associado a patologia orgnica, embora por


vezes, possa ocorrer durante episdios dissociativos.

C) O estado oniroide (confuso-onrico) inclui o estreitamento da conscincia.


D) O estado oniroide (confuso-onrico) inclui o delirium.
2.

Relativamente ateno, qual a resposta mais correta:


A) Pode ser ativa ou passiva.

B) A diminuio da ateno (hipoprosexia) e a distractibilidade (instabilidade e mobi


lidade acentuada da ateno voluntria) so consideradas perturbaes da ateno
ativa.

C) A hiperprosexia refere-se a estados de ateno exacerbada com tendncia incoerc


vel a obstinar-se, a deter-se indefinidamente sobre certos objetos.

D) Todas as outras so verdadeiras.


3.

No que se refere orientao, assinale a afirmao incorreta:


A) A desorientao no tempo o tipo de orientao mais precocemente alterada em
vrias patologias.

B) A desorientao no espao o tipo de orientao mais precocemente alterada em


vrias patologias.

C) A desorientao autopsquica surge habitualmente num estdio tardio de processo


orgnico.

D) Na desorientao alopsquica o doente no se apercebe da sua situao e de quem


so os outros.
4.

Relativamente s paramnsias, incorreto:


A) Na falsificao retrospetiva existe uma distoro no intencional das memrias de
acordo com o estado afetivo (depresso ou mania) ou de funcionamento (personali
dade) atuais.

B) No delrio retrospetivo o doente data o delrio como anterior doena atual


(back-date).
C) As recordaes ou memrias delirantes so uma forma de delrio primrio.
D) As confabulaes correspondem descrio detalhada e falsa de um acontecimento
que alegadamente ocorreu no passado, verificando-se, principalmente na mitomania.
5.

No que se refere s falsas percees, assinale a afirmao incorreta:


A) As iluses ocorrem quando estmulos vindos a partir de um objeto percebido se com
binam com uma imagem mental, produzindo uma falsa perceo.

B) As pareidolias resultam, sobretudo, da capacidade imaginativa e, ao contrrio das


restantes iluses, so extintas pelo aumento da ateno.

C) As alucinaes correspondem a falsas percees que no se desenvolvem a partir da


transformao de percees reais e que ocorrem simultaneamente com as percees
reais.

'

Captulo li

Semiologia psicopatolgica

D) As alucinaes acstico-verbais podem ser caracterizadas quanto qualidade, con


tedo, impacto e pessoa.
6.

As pseudoalucinaes caracterizam-se por. (assinale a resposta incorreta):


A) Serem falsas alucinaes, sendo um fenmeno que poderia ser, primeira vista, confundido com uma verdadeira alucinao.

B) Lhes-faltar consistncia sensorial.


C) Serem sentidas como vindas do interior ou do espao subjetivo.

D) Nunca serem rapidamente reconhecidas como falsas (sem insight).


7.

Relativamente s alteraes do discurso e linguagem, incorreto que:


A) Podem ser divididas em orgnicas (mais relacionadas com perturbaes orgnicas) e
funcionais (relacionadas com alteraes psiquitricas).

B) A disartria uma dificuldade em articular as palavras, normalmente resultante de


paresia, paralisia ou ataxia dos msculos.
() A gaguez uma repetio de slabas, hesitaes, bloqueios intermitentes, aspiraes
com fase clnica/tnica, sendo uma alterao orgnica do discurso e linguagem.

D) O mutacismo um mutismo deliberado na mania, na simulao ou no doente


delirante.
8.

No que se refere s alteraes do curso do pensamento, assinale a afirmao incorreta:


A) Na fuga de ideias h perda da finalidade do pensamento.

B) A fuga de ideias ocorre sempre na presena de pensamento acelerado.


C) No pensamento circunstanciado h perda da finalidade do pensamento.

D) O pensamento digressivo corresponde a um grau ligeiro de fuga de ideias.


9.

Entre as alteraes formais do pensamento, assinale a afirmao incorreta:


A) No descarrilamento o pensamento flui para um pensamento subsidirio sem relao
com o primeiro.

B) exemplo de descarrilamento: "vou apanhar o autocarro, vou a casa dos meus pais,
o presidente da repblica controla-me as ideias, as cmaras esto na minha sala".
C) O descarrilamento surge geralmente associado ao taquipsiquismo.

D) No pensamento desagregado esto presentes um grau de descarrilamento e fuso


elevados.
1 O. Entre as alteraes formais do pensamento, assinale a afirmao incorreta:

A) Na fuso existe uma justaposio de contedos heterogneos e incompreensveis,


vrias ideias A, B, C so interligadas, havendo tambm geralmente um afastamento
do pensamento principal inicial.

B) exemplo de fuso: "os marcianos andam a perseguir-me desde aquele dia na praia.
A forma do meu quarto mudou desde que eu tenho estes poderes sobrenaturais e a
minha me sabe disso. Assim os marcianos vo voltar para me apanhar e aquela praia
continua azul, mas os poderes que eu tenho a minha me nunca os negou".
C) A fuso um termo desenvolvido por Kurt Schneider.

D) As alteraes formais do pensamento no so especficas mas so caractersticas da


esquizofrenia.

Manual de Psicopatologia

11. As ideias obsessivas diferem das ideias delirantes sobretudo porque:

A) As primeiras so egossintnicas e existe insight e as segundas egodistnicas e no


existe insight.

B) As primeiras so egodistnicas e existe insight e as segundas egossintnicas e no


existe insight.
C) As ideias obsessivas so alteraes do curso do pensamento.
D) As ideias delirantes so alteraes da posse do pensamento.
12. As ideias sobrevalorizadas podem ser consideradas (assinale a afirmao incorreta):

A) Ideias errneas por superestimao afetiva em que o contedo do pensamento se


centraliza em torno de uma ideia particular, que assume uma tonalidade afetiva acen
tuada e irracional.

B) Ideias em que existe egossintonia.


C) Fazem parte das ideias deliroides de Jaspers.
D) So sinnimo de ideias delirantes secundrias.
13. Do delrio primrio fazem parte todas as seguintes com a exceo de uma, assinale a

incorreta:
A) Humor delirante.

B) Perceo delirante.
C) Ocorrncia delirante.
D) Falsificao retrospetiva delirante (back-date).
14. A sndrome de Cotard corresponde a:

A) Delrio de negao da pessoa no seu todo.

B) Ideias delirantes de no existncia de partes da pessoa.


C) Conjunto de vrios sintomas como ideias delirantes de no existncia de toda a pes
soa ou de partes dela; humor depressivo acompanhado de sintomas de ansiedade
graves; ideao suicida; entre outros.
D) Doena delirante do idoso.
15. Relativamente aos possveis significados de ideia deliroide, assinale a resposta incorreta:

A) Conjunto das ideias delirantes secundrias e das ideias sobrevalorizadas, que se dis
tinguem do delrio primrio por serem compreensivelmente derivadas de outro fen
meno psquico.

B) Ideias delirantes secundrias a outro processo psquico, mas com menor convico
que as ideias delirantes secundrias propriamente ditas.
C) Sinnimo de ideias sobrevalorizadas (convices acentuadas por um estado afetivo
muito forte compreensvel tendo em conta a personalidade do doente).

0) Pode ter vrios significados consoante os autores.


16. No transitivismo, todas as afirmaes so verdadeiras, exceto:

A) O doente projeta para o exterior o que se passa nele.

8) O doente atribui os seus comportamentos a objetos e pessoas circundantes. Pode


ocorrer na esquizofrenia.
C) Corresponde, por exemplo: "doente grita e diz que algum sua volta est a gritar".
D) Geralmente ocorre na depresso.

Captulo li

Semiologia psicopatolgica

17. Relativamente s alteraes hipertmicas, assinale a afirmao incorreta:

A) Na euforia est presente uma alegria patolgica desproporcionada circunstncia e


que se traduz por um estado de completa satisfao e felicidade.

B) A expanso do humor corresponde a um estado de marcada boa disposio asso


ciada a dificuldade de controlo das prprias emoes, o que leva a uma marcada
desinibio.
C) Na exaltao no est apenas presente euforia, mas tambm aumento da convico
do prprio valor e das aspiraes.
D) Os estados de humor elevado no se acompanham frequentemente de taquipsiquismo.
18. Hoje em dia o termo "melancolia" no corresponde a:

A) Sinnimo de depresso ou episdio depressivo.

B) Situaes com tristeza profunda, extrema lentido dos processos psquicos, anedo
nia, perda da ressonncia emocional, sintomas vegetativos e inibio psicomotora
grave.
C) Depresso grave em que podem estar presentes ideias delirantes ou sobrevalorizadas
de runa, hipocondracas ou de culpa.
D) Casos de depresso "endgena".
;

19. Assinale a afirmao incorreta:

A) Anedonia corresponde incapacidade para experimentar prazer.

B) Anestesia afetiva corresponde ausncia de sentimentos, incapacidade de sentir pra


zer, mas tambm de sentir outros afetos.
C) Embotamento corresponde reduo da expresso emocional e geralmente existe
uma incapacidade para se estar consciente das emoes.
D) O embotamento tpico da depresso.
20. No que se refere s fobias verdadeiras, assinale a afirmao incorreta:

A)

um tipo particular de medo.


B) Associa-se evitao da situao temida.

C) Podem ser sinnimo de fobia obsessiva.


D) Diferem das fobias obsessivas uma vez que, nestas, o medo relaciona-se mais com
situaes potenciais e imaginrias do que propriamente com objetos ou situaes
reais.
21. Assinale a afirmao incorreta:

A) A hiperbulia manifesta-se no comportamento individual atravs da persistncia e eficcia das aes, rendimentos e propsitos.

B) A hipobulia ope-se anterior correspondendo a uma reduo da vontade.


C) Abulia uma perda da vontade.
D) A ataraxia um estado de indiferena volitiva e afetiva indesejada.
22. Assinale a afirmao incorreta:

A) O sinal de Veraguth uma prega que se esboa sobre as plpebras superiores, de


cima para trs.

B) O sinal de mega uma prega semelhante ao smbolo mega na testa acima do sulco
nasociliar.

Manual de Psicopatologia

C) As estereotipias so consideradas direcionadas (com finalidade), embora invulgar


mente repetitivas ou modificadas para formas pouco usuais, e os maneirismos so
desprovidos de qualquer finalidade.
D) Os maneirismos so considerados direcionados (com finalidade) embora invulgar
mente repetitivos ou modificados para formas pouco usuais, e as estereotipias so
desprovidas de qualquer finalidade.
23. Assinale a afirmao incorreta:

A) A catalepsia ocorre com acentuado exagero do tnus postural e corresponde manu


teno de uma determinada postura imposta ou voluntria.

B) A flexibilidade crea corresponde a uma ligeira resistncia que o doente oferece


mobilizao dos membros, semelhante a cera mole.

C) O termo flexibilidade cercea incorreto.


D) Flexibilidade crea sinnimo de catalepsia.
24. Assinale a afirmao incorreta:

A) O pseudoparkinsonismo consiste em rigidez muscular, tremor e acinesia.

B) A acatisia ocorre apenas secundria a antipsicticos.


C) Na distonia aguda ocorrem espasmos musculares intermitentes ou sustidos.
D) A discinesia tardia ocorre apenas aps algum tempo depois da administrao de
antipsicticos.
25. Assinale a afirmao incorreta:

A) Narcolepsia - Episdios breves de sbita perda do tnus muscular, na maioria das


vezes relacionados com emoo intensa.

B) Das parassnias fazem parte os terrores noturnos e a narcolepsia.


C) Das parassnias fazem parte os terrores noturnos e o bruxismo.
D) Das parassnias fazem parte os terrores noturnos e o sonambulismo.

(Ver solues no fim do livro)

Captulo 111

Entrevista e histria psiquitricas


Diogo Telles Correia e Marco Paulino

Neste captulo pretende-se rever os prin

INTRODUO

cipais aspetos a ter em conta para a realiza


o da entrevista e histria psiquitricas.

Os diferentes modelos para interpretar a


doena mental motivaram o desenvolvi
mento de vrios tipos de entrevista clnicar11.
O modelo mdico o mais antigo e o
mais utilizado em psiquiatria. Foi sofrendo

PRINCPIOS GER AIS DA


ENTREVISTA PSIQUITRICA

vrias influncias acompanhando a hist


ria da psiquiatria, desde os autores france
ses e alemes do sculo

x1x,

at Kraepelin e

Espao, posicionamento, durao

depois Jaspers, terminando com o reducio


nismo taxonmico do DSM-IV.

Espao

Aconselha-se que a entre

vista ocorra num local onde o doente

tica de sinais e sintomas que configurem

se sinta cmodo e com privacidade.

um quadro clnico suscetvel de ser diag

O espao deve ser caracterizado por

nosticado. A aproximao diagnstica tem

uma certa neutralidade em termos

como fundamental objetivo orientar uma

decorativos, luz adequada, e silen

interveno teraputica biolgica ou no.

cioso. No aconselhvel que a entre

A procura de fatores etiolgicos que

vista ocorra em locais pouco profis

possam estar na gnese dos sintomas tam

sionais no criados para este efeito,

bm foco da ateno deste modelo. Em psi

por exemplo, salas de estar, zonas

quiatria falar em etiologia implica o recurso

comuns, cafs, etc. Devem evitar-se

a formulaes tericas (biolgica, cogni

interrupes (por exemplo, pessoais

tivo-comportamental, psicodinmica, entre

ou telefnicas)ll.21;

outras). A considerao de diferentes vises


complementares permite encontrar diversas
1

Este modelo visa uma busca sistem

Posicionamento

Em geral reco

mendado que mdico e doente no se

perspetivas e aumenta a probabilidade de

sentem em posio frontal (que pode

se chegar a fatores etiolgicos que podem

ser considerada antagonista ou intru

contribuir para o estabelecimento de uma

siva) mas que as cadeiras destes faam

interveno teraputica posterior.

um ngulo de 90, smbolo da mais

Manual de Psicopatologia

natural e descontrada intimidade da

quer referir e apenas pode ser usado em

relao clnica. Embora seja prefer

doentes capazes de o preencherem.

vel esta posio, em muitos consult

Tambm esto disponveis entrevistas

rios ela no fcil, e basta uma leve

estruturadas que visam chegar a um diag

angulao das cadeiras para evitar a

nstico psiquitrico (por exemplo, SCID).

atitude antagnica do frente a frente,

necessrio ter em conta que muitos

que pode dar a entender uma relao

destes auxiliares foram desenvolvidos com

de autoridade131. Por outro lado, se a

um propsito de investigao e o seu uso

cadeira do clnico estiver ligeiramente

deve ser extrapolado para a populao em

recuada permite observar sem estar

geral com cuidado.

no campo do observado;

Durao

aconselhvel que a

durao da entrevista seja limitada


(no superior a 50 minutos, podendo

Contedo manifesto vs. latente

ser mais reduzida em situaes de

Alguns autores chamam a ateno para o

psicose

Para

facto de que a qualquer contedo verbal

controlar o tempo aconselhvel ter

manifesto corresponde determinado con

um relgio discretamente visvel para


mdicol2, 41. Se a entrevista for dema

tedo latente, mais perto da emocionali


dade do que da razoi21.

ou

grande

agitao).

siado curta corre-se o risco de o

Qualquer observao clnica pode ter a

doente no ter ainda ultrapassado a

perspetiva de tornar os contedos manifes

ansiedade do impacto inicial, ficando

tos nos respetivos contedos latentes. Para

por abordar temas fundamentais para

isso, h que estar atento a vrios nveis de

a compreenso da histria do doente.

comunicao da pessoa. A leitura do seu

Por outro lado, se a entrevista for

conjunto, e no a anlise e sobrevaloriza

demasiado longa, pode ser despole

o unitria e setorial, que nos podero

tada no doente uma excessiva carga

transmitir mais fielmente a realidade da

emocional o que pode dificultar o

pessoa.

retorno do doente ao psiquiatra111.

Assim, no basta apercebermo-nos da


existncia de psicopatologia e caracteriz-la;
importa tambm ter presente que a atividade
psquica dinmica, em cada momento

Recurso a auxiliares para facilitar a


entrevista psiquitrica

apenas uma sua frao consciente para o


prprio, e que todo o processo se regula por
leis prprias, s quais possvel ter acesso
com metodologia adequada121.

Pode recorrer-se a: a) listas orientadoras da

Por outro lado, importante ter em

histria psiquitrica; b) formulrios de his

conta os vrios tipos de comunicao ver

tria psiquitrica de heteropreenchimento;

bal, no verbal e emptico.

ou c) formulrios de autopreenchimento.
Todos estes instrumentos podem facilitar e
orientar a construo de uma histria psi

Relao mdico-doente

quitrica. Entre as desvantagens do uso dos

96

formulrios de heteropreenchimento con

importante que se estabelea uma rela

tam-se a sobressimplificao e restrio dos

o emptica "de dentro para fora". O cl

dados apreendidos e o prejuzo da relao

nico deve guardar uma distncia distinta

mdico-doente. O instrumento de autoava-

da "fuso" entre ambos, que a acontecer

liao tem em conta apenas o que o doente

pode ocasionar bem-estar imediato, mas

Captulo Ili

Entrevista e histria psiquitricas

que dificilmente ter repercusso terapu

fundamental que se estabeleam limi

tica aprecivel fora da situao. Para isso,

tes na relao mdico-doente mantendo

o entrevistador dever privilegiar uma ati

-a dentro de um campo estritamente pro

tude de

procurando reduzir as

fissional. Isto importante, tendo em conta

intervenes, sobretudo excluindo as de

que, no raramente, h doentes que solici

aconselhamento e tico-normativas,

tam um trato especial devido a uma patolo

escuta,

que

podero ter uma ao tranquilizadora ime

gia aguda ou a um tipo de personalidade.

diata, mas superficial, alm de se poderem

O ceder a estas tentativas pode pr em

limitar a representar a opinio do entrevis

risco a relao mdico-doente e compro

tador. O entrevistador dever ter uma pos

meter a investigao clnica111.

tura de "compreenso", estando consciente

Por outro lado, fundamental que o

que cada atitude do sujeito desencadeia

doente se sinta seguro e confiante no clnico

uma contra-atitude nele, mdico, enten

que o entrevista. A projeo de competn

dendo-se por tal o impacto emocional con

cia por parte do mdico que entrevista

sequente sua prpria experincia de vida,

importante e pode ser veiculada atravs de

que, se no consciente durante a situao,

vrias formas: introduo (em que o clnico

pode comprometer o bom funcionamento

da relaa121.

diz quem , onde trabalha, etc.), apresen


tao (uma apresentao cuidada) e atra

Alm da empatia, Rogers e Barrett-Len

vs da competncia que transmitida ao

nard salientam a importncia de uma acei

longo da entrevista (pela oportunidade de

tao incondicional positiva (tudo o que

determinadas questes, pela clarificao de

uma pessoa exprime verbalmente ou no

alguns aspetos, etc.).

verbalmente, direta ou indiretamente, sobre


si mesma, tido como digno de respeito
ou de aceitao), e de uma atitude con

gruente/genuna (devendo o clnico, na

Entrevista diretiva/semidiretiva

relao com o cliente, ser autntico, sem


mscara ou fachada, apresentando aberta

A ma1ona dos autores aconselha que a

mente os sentimentos e atitudes que nele


surgem no momento).

Segundo um estudo de Beckman e Francel,

entrevista

psiquitrica

seja

semidiretiva.

Por outro lado, natural que o clnico

1984, em apenas 23% dos casos os doen

se reveja nalgumas questes trazidas pelo

tes eram capazes de completar as suas fra

doente, no entanto isso no pode ser motivo

ses151. Em mdia eles eram interrompidos

para que haja uma explorao despropor

18 segundos aps terem comeado a falar.

cional de determinadas reas da vida do

A consequncia deste tipo de controlo na

doente que fuja finalidade diagnstica111.

entrevista pelo clnico que se pode per

Esta situao pode prender-se com um con

der informao importante por parte do

ceito trazido pela psicanlise denominado

doente161.

de "contratransferncia" , fenmeno que


envolve o desenvolvimento de sensaes,
sentimentos e percees que brotam no
terapeuta (relacionados com as suas pr

Como abordar aspetos complexos

prias vivncias), emergentes do relaciona


mento teraputico com o paciente como

Pode recorrer-se a algumas estratgias que

respostas s manifestaes do paciente.

permitam uma mais fcil abordagem de

A contratransferncia deve ser identificada

aspetos complexos, destacando-se:

e contida pelo clnico.

Manual de Psicopatologia

NORMALIZAO
Corresponde a introduzir a ideia de que

"compreensvel" que o doente se sinta ou

se comporte de determinada forma.


Exemplo:

for vezes, as pessoas 9uando esto


mais nervosas recorrem ao consumo de
lcool/droga,s para tentar encontrar
alguma paz. E_ o seu caso?
for vezes, 9uando as pessoas esto
deprimidas pensam em fazer mal a si pr
prias. Tem acontecido consigo?

o doente fique com a ideia que a frequn

cia real no vista pelo clnico como muito


grave.

Exemplo:

Quantos copos de vodka toma por dia?


10? 20?
Quantas vezes recorre ao vmito dia
riamente? 7-8 vezes?

U TILIZAO DE LINGUAGEM FAMILIAR


AO DOENTE
Num estudo levado a cabo por Sudman e

Bradburn, 1987, concluiu-se que, em reas

SINTOMAS EXPECTVEIS
Tambm referido por Shea, 1988, como

gentle assumption. Neste caso, o clnico

formula as questes como se j assumisse

que o doente tenha tido determinados


comportamentos.
Exemplo:

No caso de um doente com consumos


de lcool em 9ue 9uase certo 9ue ele
consuma outras drogas ilcitas nas altu
ras em 9ue bebe:
Que tipo de drogas consome 9uando
est alcoolizado?
No caso de um doente deprimido em
9 ue 9uase certa a presena de ideias
de suicdio, mas 9ue tem vergonha em
admiti-lo:
E_m que tipo de formas de fazer mal a si
prprio tem pensado?

relacionadas com o uso de drogas ou ques


tes sexuais, quando os doentes eram ques

tionados com linguagem familiar ao seu

estrato etrio e social a obteno de respos


tas positivas aumentava em 15%181.
Assim, no deve temer-se utilizar ter

mos como "fumar charros", "cheirar coca",

etc., se forem adequados ao tipo de doente


entrevistado.

Aumentar a capacidade de
recordao do doente
Para ajudar os doentes a recordar determi

nadas situaes importantes para a histria

clnica pode recorrer-se a vrias tcnicas,


entre as quais se destacam:

Associar

os

episdios

psiquitricos

a eventos importantes para a pessoa


(aniversrios, anos de estudo, aciden

tes, doenas, nascimento de filhos,

EXAGERO DE SINTOMAS/AMPLIFICAO
DE SINTOMAS

morte de familiares, etc.) ou em geral

(morte da princesa Diana, queda das

torres gmeas, etc.)181;

Muitas vezes os doentes minimizam a gra

vidade do seu problema para se enganarem

car a gravidade dos sintomas nestes casosl71.

caes, em que pode tentar-se sugerir

Esta tcnica envolve a sugesto de uma fre

quncia de um comportamento problem-

Fornecer exemplos para que o doente

identifique ou no com o que lhe cor

sintomas muitas vezes usado para clarifi

98

a eles prprios ou ao clnico. O exagero de

tico superior s expectativas, de forma que

responde. Este caso aplica-se s medi

com nomes ou mesmo com imagens


(pode recorrer-se a imagens das emba

lagens na internet);

Captulo Ili

Clarificar os conceitos. Muitas vezes


os

doentes

pouco

respondem

rigorosa

porque

de

forma

no

com

preendem o que lhes perguntado.


Por exemplo, se o entrevistador pre

Entrevista

histria psiquitricas

Fases da entrevista
FASE INICIAL-ABERTURA (5-10
MINUTOS)

tende saber quando que o episdio


depressivo iniciou, importante clari

O clnico diz o seu nome e cumprimenta

ficar ao doente que no se pretende

o doente (geralmente com aperto de mo),

saber quando que ele comeou a

perguntando-lhe o nome pelo qual o doente

estar triste, mas sim quando que o

prefere ser tratado. Tratar o doente pelo pri

conjunto de sintomas de que fazem

meiro nome uma forma de aumentar a

parte o humor depressivo, a anedo

familiaridade. Porm, alguns autores defen

nia, entre outros, comeou a estar

dem que em determinadas culturas, como

presente.

na portuguesa, o tratamento pelo primeiro


nome geralmente paternalista e redutor do

Gerir os silncios
A gesto dos silncios costuma ser difcil,

estatuto do doente.

tambm importante explicar aos doen

tes quais os objetivos da entrevista.

A maioria dos autores aconselha a uma

sobretudo para profissionais principiantes.

primeira fase de discurso livre antes de fazer

Antes de mais importante perceber-se de

perguntas especficas ("fase de aquecimento"

que tipo de silncio se trata: o doente est

segundo Othmer, 1994). Alguns doentes mais

a meditar e a elaborar um pensamento?

desorganizados necessitam de uma entre

deparou-se com o facto de se ter abor

vista mais estruturada desde o incio.


Esta fase fundamental para a constru

dado alguma questo difcil e prefere no


a explorar?

o de uma aliana teraputica e de uma

O silncio no incio da entrevista cos

relao de confiana (que vo determinar

tuma corresponder a uma expectativa que o

a qualidade da informao fornecida pelo

doente tem que seja o mdico a perguntar.

doente e, se for o caso, a adeso ao trata

Neste caso pode ser explicado ao doente

mento subsequente).

que h tempo para se falar de todos os seus

Nesta altura importante que se esteja

assuntos podendo ele escolher a ordem em

atento a alguns aspetos como111: O doente

que eles so abordados.

vem acompanhado/sozinho? Isto pode infor

Se o entrevistador no compreende a

mar-nos acerca da dependncia/indepen

motivao do silncio pode, aps alguns

dncia do doente. frequente que o doente

minutos de silncio, perguntar ao doente em

se faa acompanhar por uma pessoa que

que que ele pensa naquele momento111.

possa, de alguma forma, reduzir a sua ansie

No se podem esquecer os silncios sem


significado que resultam de simples distra

dade, mas por vezes traz todo o agregado


familiar...

es do doente, nem aqueles associados a

Outros aspetos que nos do uma pri

questes psicopatolgicas (por exemplo, no

meira impresso: Qual a sua aparncia: cui

mutismo presente no estupor catatnico,

dada/descuidada; Como nos cumprimenta

melanclico ou histrico, ou no bloqueio

e nos estende a mo? decidido, tmido,

do pensamento, frequente na esquizofre

arrogante?

nia, ver Captulo li).

apresenta?

Que movimentos expressivos

Quem enviou o doente consulta? Se


os doentes referem que vm por iniciativa
prpria, subentende-se que esteja presente

99

Manual de Psicopatologia

uma egodistonia em relao ao problema

H doentes a quem basta perguntar: O

que os traz consulta. Isto significa que

que o traz c hoje? e eles discorrem lon

existe insight para a doena, o que tem

gamente, embora haja outros que perante

implicaes no prognstico. Porm, se os

uma pergunta aberta deste tipo no dizem

doentes so conduzidos consulta, con

praticamente nada. Nestes casos impor

tra a sua vontade, no tm conscincia da

tante transmitir ao doente que temos muito

sua doena (excetuando, claro alguns casos

tempo e que fundamental que o doente

de crianas/adolescentes). A negao da

nos fale sobre si prprio para que o possa

doena pode atingir um nvel delirante nos


casos de psicose grave.

mos conhecer e ajudar.


Durante a entrevista no til fazer

Tambm nesta fase que se decide

interpretaes sobre aquilo que o doente

o que fazer com os acompanhantes do

nos transmite. Deve esperar-se pelo fim

doente. De uma forma geral, deixa-se que

para que o clnico manifeste a sua viso do

seja o doente a decidir se quer entrar sozi

que se passa e sugerir um plano terapu

nho ou acompanhado.

No decorrer da

entrevista, em regra, pede-se aos familia

tico. At l, deve ter um papel apenas de


facilitador da entrevista.

res que abandonem o consultrio. No fim

Pode ser construtivo para a relao

da consulta, se necessrio, pode permitir-se

teraputica e para o bem-estar do doente

que os familiares entrem novamente. Deve

validar as emoes que ele nos transmite:

evitar-se falar com os acompanhantes/fami

"Compreendo que deve ser difcil estar

liares sem a presena do doente porque

a passar por esta fase...". Outras tcnicas

pode pr em causa a relao de confiana.

que, alm de esclarecerem o clnico, do a

Novamente podem ser excees os casos

ideia de que o doente est a ser compreen

de negao da doena (casos de psicose,

dido so: reformulao (repetir o essencial

por exemplo), em que necessrio a cum

do que a pessoa diz, usando as suas pala

plicidade dos familiares para obter informa

vras-chave, por exemplo, aps o doente

o importante e para que a teraputica

nos explicar que depois da morte da me

seja cumprida.

iniciou

sintomatologia

depressiva grave:

de referir que, muitas vezes, os familia

"Foi depois da sua me ter morrido que

res relatam uma histria mais objetiva, mas


que pode no corresponder ao sofrimento

comeou toda esta tristeza...") e clarifica


o (tornar mais claro certos aspetos evo

subjetivo do doente.

cados durante a entrevista, por exemplo,

Por outro lado, o encontro com os fami


liares pode ajudar a conter o seu sofri

"Voc disse que estava dececionado. Como


assim, dececionado ?").

mento, consequente da situao psiqui

Aps a fase inicial, natural que o cl

trica do ente querido (nomeadamente com

nico tenha alguma ideia em relao s reas

os pais de adolescentes).

prioritrias a explorar para completar a sua


histria clnica.
Pode haver uma orientao da entrevista

FASE INTERMDIA - CORPO (30-40


MINUTOS)

em torno das divises clssicas (motivo de


internamento/consulta, histria da doena
atual, antecedentes pessoais, histria pes

100

A evoluo da entrevista depende muito

soal e social, personalidade prvia, ante

da personalidade do doente entrevistado.

cedentes

O clnico dever conduzir a entrevista com

gico), embora seja privilegiado que se siga

poucas perguntas, favorecendo o discurso

a ordem do doente e s depois se estruture

livre e a ordem de ideias do doente111.

a informao adquirida na ordem mais til.

familiares,

exame psicopatol

Captulo Ili

FASE FINAL- FECHO (5-10 MINUTOS)


Nesta fase podem esclarecer-se as ltimas
dvidas para clarificar as questes diagns
ticas. Pode perguntar-se ao doente se ele
acha que falta abordar algum aspeto, o que,
elegantemente, indica o fim da entrevista
e ao mesmo tempo pode complementar a
informao clnica.

natural que o doente por si s se

aperceba de que o final da entrevista est


prximo. No entanto, no caso de doentes
com muita necessidade de contacto ou
naqueles

com

caractersticas

manacas

pode, cordialmente, indicar-se o final da


entrevista (por exemplo, "Estamos a ter
minar a consulta hoje, podemos continuar
noutro dia").

nesta fase que se deve discutir com o

doente as impresses diagnsticas, opes


teraputicas, e esclarecer as dvidas que
possam existir. Pode tambm ser fornecido
material informativo/educativo.

Entrevista e histria psiquitricas

A anamnese (do grego ana, trazer de

novo e mnesis, memria), corresponde a um


interrogatrio sistemtico e inclui a identifi
cao, o motivo de internamento, a histria
da doena atual, os antecedentes pessoais
psiquitricos e mdicos, a histria pessoal e
social, a personalidade prvia e os antece
dentes familiares.
No Quadro 111.1 esto resumidos os prin
cipais componentes da anamnese.
Na elaborao da histria psiquitrica,
a maioria dos autores aconselha o uso de
descries do doente (que explicam as
suas vivncias) para: a) captar o significado
da sintomatologia para o doente (por exem
plo, o estar deprimido para um doente
diferente do que o para outro); b) mini
mizar as inferncias do entrevistador man
tendo-se mais perto da realidade (existe a
tendncia para o entrevistador construir
um quadro de acordo com o seu modelo,
podendo por vezes afastar-se da realidade
do doentei91 Porm, os vrios autores no
so precisos em relao a quando e como
podem ser usadas as expresses do doente
vs. designaes tcnicas (que identificam
sintomas).

HISTRIA CLNICA
PSIQUITRICA

sempre

metodologia

que

se

forma

sugere-se

utilizem

que,

designaes

tcnicas, se tente colocar antes ou depois


expresses

Desta

que

modelo

mdico

do

doente

correspondentes.

Por exemplo, o doente refere a presena

da entrevista psiquitrica usa para alcan

de sintomatologia compatvel com aluci

ar os seus objetivos diagnsticos passa

naes

pela elaborao de uma Histria Clnica

comando ("Eu comecei a ouvir umas vozes

Psiquitrica.

que me davam ordens").

acstico-verbais

organizadas

de

Segundo Polnio, 1978, "a psiquiatria,


alm de arte e relao humana, tem como
elemento principal de trabalho um instru

Identificao

mento mdico: a histria clnica"i31.


Esta histria inclui uma parte inicial

Nesta

denominada anamnese, e uma segunda

dados

seco devem ser registados


identificativos

do

doente

os

como

parte na qual se incluem o exame psicopa

nome, idade, naturalidade, domiclio, nvel

tolgico, o diagnstico, o prognstico e o

de escolaridade, estado civil, profisso e

tratamento.

situao laboral, se tem filhos, com quem

frequente que se considere a hist

vive, etc. Tambm pertence a esta seco

ria clnica e anamnese como sinnimos,

a descrio de quem foi fonte da histria,

embora isto no seja correto pois a primeira

o prprio, um informador - referindo neste

inclui a segunda.

caso a relao deste com o doente (familiar,

101

Manual de Psicopatologia

Quadro

111.1

Histria psiquitrica - Parte

Anamnese.

Nome,.idade, naturalidade, domiclio., estado civil, profisso


Fonte. da histria {ptptjo ou informa<for..,.. relao deste com o doente)

Descrio simples e breve <fo motivo pelo qual o doente recorreu consulta (ou ao
intetnamento)

Caracterizao das 'vivncias do d,oeme/sintomas [tipo de vivncias/sintomas e


sua caracterizao temporal: iri:ci, duraO, remisso, evoluo (crnica, epis

dica), ex..acerbaes]
Fatores precipitantes/de agravamento
Tratamento (biolgico, psicoteraputico, necessidade ,oli ,o de internamento -

. durao e evoluo do mesmo)


Impacto que os sintomas tiveram no .estlo <le yida, 4o doe!lte (pessoal, social,
profissinal)
., Funcionamento pr-mrbido e atual, funcioartie0tihterepis64ico
Negao de utros sintomas

.. .. . .

Psiquitricos: ver histria da doena atual


Mdicos:
-Toma de medicao no psiquitrica atqal
- Presena de doenas mdieasativas
- Presena de alergia, ou efeitos secundrios reativos a alguma miao
- Histri de cirurgias/problemas rndicos mpriantes no )>asSa!'l
. o? .
.

Primeira infncia: gravidez e parto; alimentao; desenvolvimento psicomotor;


vida farnjJiar precoce
Segundaifncia: vida escolar; primeiras amizade; evtuais contactos sexuais
Puberdade . e adolescncia: vida escolar; evoluo ll se}l,ualidde; amizades;
consumo de substncias
Maturidade: vida profissional; vida relacional/matrimonial; filhos; vida rnilitar;
ativdades,soiais/recreacionais e religio; onsumQ de substncias

As relaes sociais
.Atividades, 'interesses e valores
Relaoestabelecida com o mdico

Pais, 11111os, outros patentes importantes: idade,, se falecidos (quando e causa de

morte), ptesella de perturbaO psiquitrica ou mdica)


Ambiente fafliiliar e sua influncia
Status atual da sua relao com familiare
Pode recom!r-se, consttuO de um genog(affi',l

amigo, etc.), ou os dois. Ao longo da cons


truo da histria no se devem misturar os
dados obtidos por diferentes informadores,
separando nitidamente os vrios relatos.

102

Exemplo:
l\..M., +5 anos, sexo temnno, natu

ral de Lisboa, casada h 15 anos,


trs tlhos, resdente em Lisboa, com
o marido e os trs tilhos. Histria
obtida com base no depoimento da
doente e do seu marido.

Captulo Ili

Motivo de internamento/consulta

Entrevista e histria psiquitricas

Caracterizao temporal das vivncias/


/sintomas: incio, durao, remisso, evo

Nesta seco descreve-se de forma simples


e breve o motivo pelo qual o doente recor
reu consulta (ou ao internamento no caso
de ser uma histria de internamento)111.

Exemplo:
Cefaleias desde h um ano e meio sem
base orgnica comprovada.
Tambm h autores que preferem aqui
o uso de termos do doent41 em vez de ter
mos tcnicos que sumarizem as queixas.

Exemplo:
"Decidi vr ao psciuiatra por ter estas
dores de cabea desde h um ano sem
ciue tenha nada nos exames mdicos."
Defendemos, no entanto, que o motivo
de internamento ou de consulta deve ser
um balano do mdico.

luo (crnica, episdica), exacerbaes.

Exemplo:
15;tes sintomas tiveram incio h cerca
de um ano, tendo-se exacerbado ao
longo dos primeiros dois meses e melho
rado aps o incio do tratamento tar
macolgico (em maro de 2011), embora
nunca tivesse havido remisso total dos
mesmos.
FATORES PRECIPITANTES/DE
AGRAVAMENTO
essencial que se procurem acontecimentos
chave (por exemplo, morte de um familiar,
rutura amorosa) situaes (por exemplo,
conflitos laborais), fases do ano (estaes
do ano), possveis candidatos para uma
relao causal com o aparecimento/agrava
mento dos sintomas. Porm, muitas vezes
o que se encontra so fatores concomitan
tes, sendo difcil estabelecer uma relao

Histria da doena atual


Nesta seco deve ser feita uma descrio
pormenorizada, e por ordem cronolgica,
da doena atual.
Deve ter-se em conta:

CARAC TERIZAO DAS VIVNCIAS DO


DOENTE/SINTOM AS

de causalidade linear.

Exemplo:
O doente associa o incio desta sinto
matologia morte do pai em janeiro de
2010, tendo-se agravado aps a perda
do emprego em maro do mesmo ano.
TRATAMENTO
O tratamento biolgico, psicoteraputico,

Caracterizao do tipo de vivncias/


sintomas. O sintoma uma interpreta
o da vivncia (com a atribuio de
uma designao tcnica) e pode ape
nas aqui ser referido para facilitar e
sistematizar a descrio, mas sempre
associado s palavras do doente.

Exemplo:
Sintomatologia compatvel com ideias
delirantes de grandeza: "5into ciue sou
o dono do mundo...
"

h necessidade ou no de internamento - se
sim, durao e evoluo do mesmo. Pode
ser relevante colher o nome dos profissio
nais que trataram o doente, bem como das
instituies. O tipo de tratamento (nome
dos medicamentos, ou linha psicoterapu
tica) bem como o perodo que o doente
foi submetido s intervenes e o sucesso
das mesmas deve ser descrito. Tambm
importante ter uma ideia da adeso que o
doente tem tido em relao s intervenes
teraputicas.

103

Manual de Psicopatologia
Exemplo:

E;;te 9uadro motivou a ida ao seu


mdico de tamlia em janeiro de 2011
9 ue o medicou com Huoxetina 20 mg/
dia. form, como a sintomatologia no
remitiu o doente toi encaminhado para
a consulta de fsi9uiatria do Hospital
de Santa Maria em abril do mesmo ano.
A9ui toi-lhe p rescrita a seguinte medi
cao: venlataxina 150 mg/dia e mir
taza p ina )O mg/dia, com melhoria do
9uadro aps trs meses. foi tambm
reterencado para a consulta de psico
logia tendo iniciado uma interveno
cognitivo-comportamental.

IMPACTO DOS SINTOMAS


Tem de ser avaliado o impacto que os sin
tomas tiveram no estilo de vida do doente
(pessoal, social, profissional).

Pode ser til a negao de outros sintomas


que poderiam estar presentes [episdios de
perturbaes de humor (depresso, mania,
hipomania), sintomas de ansiedade, sinto
mas psicticos (alucinaes, delrios)].

ESCLARECIMENTO DE OUTRAS
QUESTES

importante estar atento a sintomas psi

quitricos ao longo da vida do doente que


podem no ter motivado recurso a trata
mento, mas que mesmo assim so impor
tantes para a construo da histria1101.
Tambm pode ser

til questionar o

doente acerca de qual o sintoma que o afe


tou mais. A sua resposta pode dar-nos uma
ideia da conceptualizao do problema por
parte do doente e um alvo preliminar do
tratamentoi91

Exemplo:

Relativamente ao impacto 9ue este ciua


dro teve na vida do doente ele reteriu
9ue: "Desde 9ue comecei com estas
ideias e estas vozes deixei de conseguir
trabalhar, e os amigos 9ue tinha perdi-os
9uase todos...
"

FUNCIONAMENTO PR-MRBIDO E
1 NTEREPISDICO

fundamental, sobretudo

nas perturbaes

que se acompanham de deteriorao ao


longo do tempo,

avaliar o estado pr

mrbido. Caso os sintomas ocorram por epi


sdios importante verificar o funciona
mento interepisdico.
Exemplo:

1041

NEGAO DE OUTROS SINTOMAS

Relativamente ao seu Funcionamento


pr-mrbido o doente reteriu: ''.l\ntes
de ter a minha primeira crise eu no tinha
problema nenhum, a escola corria bem,
socialmente estava tudo bem..." E_m rela
o ao Funcionamento interepisdico:
"Elitre as crises tambm costumo Fun
cionar bem: volto escola e consigo ter
resultados!"

De notar que, muitas vezes, a histria


da doena atual corresponde literalmente
histria de vida do doente. Se for o caso,
no incorreto recolher uma histria com
um estilo narrativo de acordo com a infor
mao do doente191.

ALGUNS ASPETOS ESPECIAIS A


EXPLORAR
ldeao/tentativa de suicdio
O comportamento suicida pode ser classifi
cado em trs categorias diferentes: ideao
suicida, tentativa de suicdio e suicdio con
sumado. Em termos de gravidade, num dos
extremos situa-se a ideao suicida (que
pode ir desde os pensamentos de morte at
inteno suicida estruturada com ou sem
planificao suicida) e do outro o suicdio
consumado, permanecendo a tentativa de
suicdio entre estes dois.
A ideao suicida deve ser explorada de
forma no s a caracterizar o quadro cl
nico, mas tambm a avaliar a probabilidade
de ela evoluir para uma tentativa de suicdio.

Captulo Ili

Na Tabela 111.1

Entrevista e histria psiquitricas

esto explicitados os

motivao predominante o "querer mor

aspetos que, de acordo com a maioria dos

rer", no parassuicdio mais frequente o

autores, podero contribuir para a avaliao

"querer descansar", "querer fazer ver que

do risco na presena de ideao suicida.

fui abandonado(a)",

Esto disponveis escalas como a Escala


de ldeao Suicida de Beck que, de uma

em que a tentativa de manipulao do


ambiente frequente.
Na Tabela 111.2,

forma sistematizada, avaliam este riscoi111.


Relativamente tentativa de suicdio
propriamente dita, esta pode encerrar fen

"vais arrepender-te",

esto representados

alguns aspetos a explorar para a avaliao


do risco de uma tentativa de suicdio.

menos distintos como o suicdio frustrado


ou o parassuicdio1151. O parassuicdio um
comportamento que representa um jogo
de anlise transacional de apelos, reapelas
e manipulaes, respondente a um intenso
conflito de relao no plano dos afetos, no

ANTECEDENTES PESSOAIS
Antecedentes psiquitricos

qual o corpo simultaneamente protago


nista e instrumento de revoltas e desam

Devem aqui registar-se os outros antece

paros1151. Enquanto no suicdio frustrado a

dentes psiquitricos presentes na histria

Tabela 111.1

Avaliao do risco perante a ideao suicida111-141_

Atitude perante o viver/morrer

Desejo de viver

Baixo

Grande

Desejo de morrer

Grande

Baixo

Razes para viver

No existem

Existem

Desejo de fazer uma tentativa de suicdio ativa

Presente

No presente

Desejo de fazer uma tentativa de suicdio passiva [dei

Presente

No presente

Durao no tempo

Ideias contnuas

Perodos breves

Atitude face ideao

Aceitao

Rejeio,

Controlo sobre a ao/desejo de agir

Sem sensao de

Com sensao de

controlo

controlo

Sem impedimentos

Com impedimentos

xar de tomar precaues para salvar a vida; deixar a


vida/morte para o acaso (atravessar descuidadamente
uma rua movimentada); evitar medidas necessrias
para salvar ou manter a vida (por exemplo, diabtico
que deixa de tomar insulina)]

Caractersticas da ideao/desejo suicida

ambivalncia

Impedimentos tentativa ativa (famla, religio, medo


de um ferimento srio, medo da irreversibilidade)

Motivao da possvel tentativa

Pr um fim vida

Manipular o

definitivo

ambiente, vingana,
obter ateno, escape

Acesso a instrumentos usados no suicdio

Instrumentos mais

Sem acesso ou

letais (armas de fogo,

instrumentos menos

inseticidas)

letais (comprimidos)

1105

Manual de Psicopatologia

do doente, alm daqueles registados na his


tria da doena atual. O mesmo esquema
exploratrio deve ser utilizado aqui:
Caracterizao dos sintomas/vivncias
[tipo de sintomas, caracterizao tem

Antecedentes mdicos
So aqui assinalados os problemas mdicos
relevantes e a medicao no psiquitrica
que est a ser tomada:

poral: incio, durao, remisso, evolu

Toma de medicao no psiquitrica

o (crnica, episdica), exacerbaes];


Fatores precipitantes/de agravamento;

atual

O questionamento acerca da

toma de medicao no psiquitrica

Tratamento (biolgico, psicoterapu

pode esclarecer-nos sobre vrias situa

tico, necessidade ou no de interna

es: a) presena de toma de medica

mento - se sim, durao e evoluo

o com efeito psiquitrico, mas que

do mesmo);

o doente no reconhecia como tal; b)

Impacto que os sintomas tiveram no

presena de medicao no psiqui

estilo de vida do doente (pessoal,

trica que pode fazer surgir sintoma

social, profissional);

tologia psiquitrica secundria

(por

Funcionamento pr-mrbido e atual.

exemplo, imunossupressores); c) pre

Caso os sintomas ocorram por epis

sena de medicao no psiquitrica

dios importante verificar o funciona

que pode interferir com a toma de


medicao psiquitrica (por exemplo,

mento interepisdico.

anticoagulantes);

Tabela 111.2

Avaliao do risco perante a tentativa de suicdiol11-141

Mtodo
Planificao

Mais letal (enforcamento, uso de

Menos letal

armas)

(sobredosagem medicamentosa)

Com planificao

Impulsiva

(parcial - por exemplo, comear a


juntar comprimidos; ou completa
- por exemplo, j tinha revlver
carregado)
Finalidade

Querer morrer inequivocamente

Manipular o ambiente, obter


ateno, vingar-se

Atos preparativos da morte

Carta, testamento, etc.

Sem atos preparativos

Tentativas de suicdio prvias

Com

Sem

Fatores sociodemogrficos e

Doena psiquitrica grave

Sem doena psiquitrica grave

antecedentes psiquitricos

Dependncia/abuso de lcool

Sem dependncia/abuso de

Sexo masculino

lcool

Mais de 45 anos

Sexo feminino

Desempregado

Menos de 45 anos

Separado, divorciado, vivo

Emprego estvel

Doena fsica crnica

Casado

rea geogrfica (por exemplo, a sul

Saudvel

do Tejo)

rea geogrfica (por exemplo, a

Com histria familiar

norte do Tejo)
Sem histria familiar

1061

Captulo Ili

Presena de doenas mdicas ativas


- Aqui o doente pode referir-nos que
tem HTA, diabetes, glaucoma, pro
blemas endcrinos, entre outras, cujo
conhecimento fundamental para o
diagnstico diferencial e/ou para o
estabelecimento de uma teraputica
farmacolgica adequada sem interfe
rir com as doenas mdicas;
Presena de alergia, ou efeitos secun
drios reativos a alguma medicao
(sobretudo psiquitrica) - Nesta sec
o pode incluir-se as alergias/efeitos
secundrios graves reativos medica
o psiquitrica. Um exemplo so os
efeitos extrapiramidais dos antipsicti
cos, ou as nuseas e vmitos dos SSRI;
Histria de cirurgias/problemas mdi

Entrevista

histria psiquitricas

tornar necessrio pode recorrer-se a fami


liares para algum esclarecimento):
Gravidez e parto - Desejada/no dese
jada, referncia a perturbaes do curso,
alteraes da sade da me, ingesto
de frmacos na gravidez da me;
Alimentao - Natural/artificial, o modo
como era aceite ou no;
Desenvolvimento psicomotor - Atra
sos no andar, na fala, controlo dos
esfncteres anal e uretra!;
Psicopatologia infantil - Enurese, ter
rores noturnos, hiperatividade, altera
es do comportamento, entre outros;
Vida familiar precoce - Relao com
os pais, irmos e outras pessoas impor
tantes nesta fase.

cos importantes no passado - Regis


tam-se aqui os eventos mdicos mais
importantes do passado do doente, e
que podem ter interferido com a sua
qualidade de vida passada e/ou pre
sente e tambm na sua sade men
tal. Pode ser importante aferir a gravi
dade dos mesmos e se foi necessrio
o internamento.

Segunda infncia/Idade escolar


Esta fase geralmente est mais presente
na memria do doente, no sendo, geral
mente, necessrio recorrer aos familiares.
Nela pesquisam-se:
Vida escolar - Idade de incio, rendi
mento escolar, gosto por estudar, rela
o com os agentes de ensino e com
os colegas;

HISTRIA PESSOAL E SOCIAL

Primeiras amizades;
Eventuais contactos sexuais.

Nesta seco so includos os aspetos rela


cionados com a biografia do doente, tanto
os aspetos patolgicos como os normais.

Puberdade e adolescncia

Sublinha-se a importncia subjetiva dos


acontecimentos, fugindo ao relato jorna

Vida escolar;

lstico. A organizao dos dados pode ser

Evoluo na sexualidade - Menarca,

diversa, opta-se aqui pela seguinte:

masturbao, primeiras relaes nti


mas

Primeira infncia/Idade pr-escolar

sexuais,

orientao

Amizades;
Consumo de substncias

Aqui incluem-se os primeiros dados refe

sexual

(hetero, homo, bi);


-

O uso de

drogas, sobretudo as denominadas

rentes histria de vida do doente (pode

drogas leves como canbis, cada

ser difcil ter acesso atravs do doente a

vez mais frequente na adolescncia

estes dados, no entanto os aspetos

major

costumam ser conhecidos por eles, se se

pelo que deve ser questionado o seu


uso.

107

Manual de Psicopatologia

surgem quando se d a privao da

Maturidade/Idade adulta

substncia).

Vida profissional - Primeiro emprego,


adaptao profissional;

Vida relacional/matrimonial - Rela


es afetivo-sexuais estveis/instveis,
casamento;

Filhos - Desejados? Atitudes educa


cionais perante eles;

O consumo de lcool pode ser aferido atra


vs da quantificao deste consumo e/ou
atravs de escalas que avaliam a presena
de consumo nocivo de lcool.

Vida militar (se aplicvel);

Atividades sociais/recreacionais e reli


gio.

Na Tabela 111.3 esto descritas as equi


valncias em termos de gramas e unidades
aos diferentes tipos de consumos. Algumas
evidncias sugerem que o risco para DHA

CONSUMO DE SUBSTNCIAS

aumenta para consumos superiores a 80 g

O consumo de substncias ilcitas e lcool


deve ser aferido com mais ou menos rigor,
dependendo do caso em questo. Caso ele
esteja relacionado com a histria da doena
atual tem indicao para ser descrito na
Histria da Doena Atual.
A

CONSUMOS DE LCOOL
CARACTERIZAO/QUANTIFI CAO

investigao

deve

basear-se

nos

seguintes pressupostos:

de etanol/dia para homens e 20 g de etanol/


dia para mulheres. Outros autores apontam
que um consumo de risco equivale a mais
de 40-60 g para o homem e 20-40 g para a
mulher. O sistema de sade do Reino Unido
(NHS),

excessivos

um total de unidades por semana superior a

Quando foi o primeiro e o ltimo con

21 para o homem e 14 para a mulher, cor

sumos (idade/data);

respondendo cada unidade de lcool a 1 O

Quantidade mdia/mxima dos con

mi de lcool (cerca de 10 g de lcooll16-181.

consumos; lcool - gramas/unidades/

Na Tabela 111.4
nrio CACE,

representa-se o questio

constitudo por quatro ques

dia - Tabela 111.3).

tes

Presena de tolerncia (necessidade

annoyed,

de consumir doses crescentes para

um instrumento importante no screening

referentes

ao

anagrama

cut-down,

guilty e eye-opener.

Pode ser

obteno do mesmo efeito) ou sin

dos problemas relacionados com o con

tomas de abstinncia (sintomas que

sumo de lcool. Geralmente o ponto de

Tabela 111.3

Bebidas - quantidades de lcool.

1 lata de cerveja (5%) - 350 ml

copo de cerveja (5%)

- 200 ml

1 copo de vinho (12%) - 90 ml


l dose de destilados (usque, pinga, vodca, etc.)
(40-50%) - 50 ml
1 garrafa de vinho (12%) - 750ml
1 garrafa de destilados (40-50%) - 750 ml

1081

bebedores

des (para homem) e 2-3 (para mulher) ou

sumos (drogas ilcitas - nmero de

considera

aqueles que consumam mais de 3-4 unida

17

1,5

10

10

20-25

2-2,5

80

300-370

30-37

Captulo Ili

corte utilizado para detetar problemas com


lcool (abuso/dependncia) de 2 (mais de
2 respostas afirmativas)l191.

Entrevista e histria psiquitricas

Histria pessoal
Ao longo da descrio da histria de vida
do doente deve ter-se em ateno o esta
belecimento

AVALIAO DA
PERSONALIDADE

valores defendidos pelo doente191.

Nesta seco pretende-se aceder per

ser postas:

- Como se relaciona com os tamilia


res? Demasiado dependente ou
muito desligado?
- Q!Je tipo de relaes de ami
zade tem construdo? So sobre
tudo relaes superticiais ou mais
ntmas?
- No trabalho como se relaciona com
os seus pares e as chetias? Tem ten
dncia para ser lder ou seguidor?
D-se bem com todos ou costume
ter contltos?
- E_nvolve-se em atividades coleti
vas? fretere atvdades/desportos
soltrios?

doena atual ter implicado uma deteriora


o na mesma, atravs de uma avaliao
transversal (tarefa difcil!).

mais importante chegar a um retrato


da pessoa prvio doena do que a uma
classificao necessariamente redutora1201.
No entanto, pode ser organizador ace
der aos traos de personalidade predomi
nantes e avaliar se estes constituem uma
perturbao de personalidade. A classifi
cao far-se- de acordo com os sistemas
classificativos existentes, tendo noo que
nenhuma taxonomia perfeita, mas que
aquelas que seguem padres pr-estabele
cidos de acordo com consensos internacio
zao dos dados clnicos.
Para aceder aos traos/perturbaes de
personalidade podem ser seguidos vrios
caminhos, entre os quais se destacam:

Tabela 111.4
C

Relativamente s relaes interpesso


ais, vrias so as questes que podem

sonalidade atual ou prvia, no caso da

nais facilitam a comunicao e a sistemati

e manuteno de relaes

interpessoais, as atividades e interesses e os

No que se refere aos interesses podem


ser importantes as questes:

- Como costuma ocupar os tempos


livres? Desporto, tilmes, literatura,
voluntariado, etc.7
- fertence a algumas organizaes
socias7
- Tem alguma religio? Como parti
cipa nas atividades religiosas?

Questionrio CAGE.

cut-down

Alguma vez sentiu que deveria diminuir a quantidade de bebida

SIM

NO

SIM

NO

SIM

NO

SIM

NO

alcolica ou parar de beber?


A

annoyed

As pessoas aborrecem-no/a porque criticam o seu modo de tomar


bebidas alcolicas?

guilty

Alguma vez se sentiu culpado pela maneira como costuma tomar


bebidas alcolicas?

eye-opener

Costuma tomar bebidas alcolicas pela manh para diminuir o


nervosismo ou ressaca?

1109

Manual de Psicopatologia

Em relao aos valores:

- Quais as suas crenas em rela


o aos direitos e necessidades do
outro (mais prximo e mais distante)?
- !-Jal a atitude perante a dferena
(racial, religiosa, orientao sexual,
etc.)?
Percurso que levou ao
desenvolvimento das perturbaes
psiquitricas do eixo 1
Muitas

major

vezes

os

sintomas

Questes especficas para o


despiste dos principais tipos de
perturbaes de personalidade
Pode ser necessrio formular questes dire
cionadas ao despiste direto dos vrios tipos
de personalidadel4,211:

CLUSTER A (ESTRANHOS)

psiquitricos

(do eixo 1), surgem de conflitos inte

riores que podem ter origem em traos de


personalidade disfuncionais.

Assim, pode chegar-se aos traos de


perturbaes psiquitricas do eixo 1 que se
podem ter originado em crenas disfuncio
associadas ao tipo de personalidade

Personalidade narcsica - Pacientes


com este tipo de personalidade podem
tender a ficar isolados, uma vez que
dificilmente algum preenche os seus
requisitos. Este isolamento pode aca
bar por precipitar o aparecimento de
uma perturbao depressiva;

Personalidade

evitante

Aqui

CLUSTER B (DRAMTICOS)

paciente evita as amizades por recear


a rejeio, acabando tambm por se
isolar, com tendncia a deprimir-se;

Personalidade

dependente

Estes

doentes apresentam crenas disfun


cionais em relao dependncia e
necessidade exagerada do outro que o
podem levar facilmente a deprimir-se;

Personalidade estado limite - Aqui,


sentimentos crnicos de vazio inte
rior e de idealizao/desidealizao do
outro, podem levar depresso, s ten
tativas de suicdio, e outros problemas.

110 1

Pesonalidade esquizotpica:

- E. costume ter ideias ou crenas 9ue


os outros consideram estranhas,
bizarras?
- costume vestir-se de forma 9ue os
outros consideram estranha?
- Acredita fre9uenternente em stua
es 9ue acontecem por magia?

do doente. Por exemplo'4211:

Pesonalidade esquizoide:

- E. urna pessoa 9ue prefere estar


sozinha, sem se envolver em grandes
atividades coletvas?

personalidade ao investigar as razes das

nais

Pesonalidade paranoide:

- E. fre9uente pensar 9ue os outros


no so de confiana?
- Os outros costumam estar contra
si?

Personalidade estado limite:

- As pessoas desiludem-no/a fre


quentemente?
- E. costume sentir urna sensao de
vazio nteror"
- Consdera-se urna pessoa rn p ulsva?
- Costuma ter relaes duradoiras e
estves ou, pelo contrro, fugazes
e nstves?
- Quando algo corre mal na sua vida
(corno perder um emprego, ser rejei
tado por algum) costume fazer mal
a s prpro/a, tal corno cortar-se ou
tornar cornprrndos em exagero?

Captulo Ili

Personalidade antissocial:

-Alguma vez teve problemas legais ou


com a polcia?
- Costuma sentir-se mal 9uando
magoa os outros?

Personalidade histrinica:

Entrevista e histria psiquitricas

Comportamentos/atitudes durante
a entrevista
Ao longo dais entrevistais os pacientes
podem revelar, pela forma como se apre
sentam ou se relacionam com o clnico,

- Gosta de ser o centro das atenes?


- Os outros costumam dizer 9ue
exagerado na torma como expressa
as suas emoes?

dados importantes para a caracterizao da


sua personalidade4211 (Quadro 111.2).

Personalidade narcsica:

ANTECEDENTES FAMILIARES

- _ uma pessoa muito ambiciosa?

-Sente-se uma pessoa especial?


-Se os outros no o/a apreciam
sente-se muito triste?
- _ ditcil 9ue os outros atinjam as
suas expectativas?
- Tem diticuldade em compreender o
ponto de vista dos outros (9uando
este diterente do seu)?

CLUSTER C (ANSIOSOS)

O genograma uma forma de organizar


mos a informao relativa aos anteceden
tes familiares e de, ao mesmo tempo, nos
ajudar a compreender a histria de vida
do doente. H formas simples e comple
xas (em que, por exemplo, se represen
tam graficamente as relaes entre os indi
vduos) de genograma. Nas Figuras 111.1 e

111.2 esto representadas as noes bsi


cas para a construo de um genograma
simples.

Personalidade evitante:

-Geralmente evita aproximar-se das


,eessoas?
- (retere ticar sozinho por9ue teme
ser rejeitado/a?

Personalidade dependente:

-Tem tendncia para se apoiar num


outro mais tarte para atingir os seus
objetivos e se manter seguro/a?
-As decises mais importantes da sua
vida toram tomadas independente
mente ou sustentadas nos 9ue esto
ao seu lado (pais, companheiro/a)?

Os vrios indivduos da famlia podem


ser representados com a idade, a presena
de problemas psiquitricos ou mdicos
importantes, a idade, a causa de morte (se
for caso disso), e o tipo de relao estabe
lecida com o doente (harmnica, conflitu
osa, etc.).

Personalidade obsessiva-compulsiva:

- Considera-se uma pessoa muito

rertecionista?
- Dedica-se tanto ao trabalho 9ue
lhe resta pouco tempo para outras
atividades?
- Faz-lhe muita contuso ver algo
desordenado/desarrumado e rapi
damente tenta organizar as coisas?

1111

Manual de Psicopatologia

HISTRIA PSIQUITRICA PARTE li


Na segunda parte da Histria Psiquitrica
tem lugar a elaborao do Exame Psico
patolgico,

avaliao da

necessidade

de recorrer a exames complementares de

Quadro 111.2

diagnstico e por fim a proposta de um diag


nstico, prognstico e sugesto teraputica.
No que se refere ao exame psicopato
lgico, este foi discutido com pormenor no
Captulo li. No Quadro 111.3 esto descritas
as principais reas a explorar na elaborao
deste exame psicopatolgico.

Comportamentos e atitudes dos doentes durante a entrevista que podem contribuir

para a caracterizao da personalidade.

Personalidade paranoide

Muito reservados e desconfiados. Respondem s questes com


relutncia e suspeio

Personalidade esquizoide

Distantes, fechados no seu mundo e desinteressados da relao

Personalidade esquizotpica

Estranhos em vrios aspetos: forma de vestir, de se maquilhar,


de se comportar (podem ter maneirismos ou estereotipias)

Personalidade estado limite

Idealiza e desidealiza o clnico ao longo da entrevista. Tenta


manipular o clnico

Personalidade antissocial

Arrogantes, desempenhando sempre o papel de vtima em


situaes de que culpado. Tenta manipular o clnico

Personalidade histrinica

Sedutores de vrias formas: de.se apresentar, de se expressar


e de se ligar ao clnico ao longo da entrevista. Forma de falar
impressionista e poqco clara

Personalidade narcsica

Arrogantes, crticos em relao s credenciais dos clnicos.


Difcil de se afastarem dos

Personalidade evitante

de vista

Tmidos e renitentes em autorrevelar-se.

medida que a ligao

se estabelece com o clnico torna-se mais fcil obter informaes


Personalidade dependente

Tentam fazer tudo para ganhar o apreo do clnico. Difcil de

Personalidade obsessiva-compulsiva

Apresentam-se impecavelmente arranjados. Pensamento

prescindirem da relao ter11putica aps ela se ter estabelecido


circunstancia do focando-se em todos os pormenores

112 1

Captulo Ili

Figura 111.1

Entrevista e histria psiquitricas

Noes bsicas para a construo de um genograma simples

1.

113

Manual de Psicopatologia

Figura 111.2

114

Noes bsicas para a construo de um genograma simples

2.

Captulo Ili

Quadro 111.3

Entrevista e histria psiquitricas

Principais reas a explorar no exame psicopatolgico.

Altt:raes qua11titativas: obnubilao; sonolncia; torpor; coma


Alteraes qualitativas: estado oniroide; estreitamento e expanso da
conscincia

Passiva/ativa

Hiperproxesia; Hipoproxesia; Estreitamento da ateno

Tempo; espao

Autopsquica; alopsquica

Imediata; curto prazo; longo prazo

Hipermnsias; amnsias; paramnsias

Distores sensoriais

Falsas percees: iluses; alucinaes; pseudoalucinaes

Orgnicas

Alteraes funcionais

Curso: ritmo (pensamento acelerado; fuga de ideias; pensamento cir


cunstanciado; pensamento lentificado; pensamento inibido) e continui
dade ( bloqueio do pensamento, perseverao verbal ou ideativa)

Forma: pensamento concreto; assndese; hiperinclusividade; meton


mia; descarrilamento; fuso; suspenso; desagregao

Posse: ideias obsessivas; alienao do pensamento (influenciamento;


roubo; difuso do pensamento)

Contedo: ideias sobrevalorizadas; ideias delirantes

Alteraes da conscincia da existncia e atividade do Eu

Alteraes da conscincia da unidade do Eu

Alteraes

Alteraes da conscincia dos limites do Eu

Emoo; afeto; sentimentos; humor; temperamento

da conscincia da. idelltidade/continuidade do Eu

Anedonia; anestesia afetiva;.aplanamento afetivo; embotamento afe


tivo; labilidade afetiva; ambivalncia afetiva; incontinncia afetiva; rigi
dez afetiva; paratimia; frieza/indiferena afetiva; perplexidade; alexiti
mia; dissociao afetiva; neotima; puerilidade; moria; desmoralizao

Ansiedade: eixo cognitivo;. eixo comportamental; eixo fisiolgico;


fobias; crises de pnico

Hiperbulimia; hipobulimia; abulia; ambivalncia; sugestionabilidade;


obedincia automtica; ataxia volitiva; atos impulsivos

Alterao dos movimentos adaptativos; alterao dos movimentos espon


tneos; movimentos anormais induzidos; alteraes da postura; efeitos
extrapiramidais

Alteraes do sono (dissnias, parassnias); alteraes do comporta


mento alimentar (anorexia, hiperfagia, ingesto alimentar compulsiva);
alteraes do comportamento sexual (hiper ou hipossexualidade)

Conhecimento da doena, compreenso das consequncias da doena;


atitude perante a doena

1115

Manual de Psicopatologia

Os exames complementares de diag

No DSM-IV sugerido um diagnstico

nstico podem ser teis nalguns casos

multiaxial. Com base numa conceptuali

(sobretudo para questes relacionadas com

zao biopsicossocial, considera-se que o

o diagnstico diferencial), destacam-se os

diagnstico no se deve restringir aos fen

testes imagiolgicos (como a TAC - til, por

menos psquicos evidenciados na anam

exemplo, num episdio psictico inaugural

nese e observao, mas considerao de

para excluir doena cerebral orgnica, no

vrios eixos que tenham em conta a pes

caso de uma suspeita de demncia, entre

soa integrada na sua vida (familiar, profis

outras situaes; o electroencefalograma

sional, social).

para excluir a presena de epilepsia; as an

importante chamar a ateno para o

lises laboratoriais para aferir uma possvel

diagnstico diferencial, no s com as vrias

causa orgnica da situao psiquitrica, por

perturbaes psiquitricas, mas tambm

exemplo, endocrinopatias com sintomato

com perturbaes mdicas. No Captulo V

logia ansiosa ou depressiva consequente,

esta questo abordada com pormenor.

ou para avaliar a possibilidade de instituir

O prognstico tambm importante ser

uma medicao psiquitrica e para monito

explorado, de acordo com a perturbao

rizar as suas possveis consequncias mdi

psiquitrica em questo. Para isso investi

cas; e os testes psicolgicos fundamentais

gam-se na literatura o valor prognstico dos

para corroborar alguns diagnsticos psiqui

dados obtidos na histria psiquitrica.

tricos, por exemplo, no caso de um atraso

Aps todo o trabalho exploratrio e

mental, de uma perturbao de personali

investigacional, possvel estabelecer uma

dade ou de uma demncia).

proposta

Finalmente o diagnstico far-se- com

teraputica

psicofarmacolgica

e psicoteraputica. Esta ltima dever ser

base em toda a histria clnica. Devem

explicada ao doente, de acordo com o seu

propor-se vrias hipteses diagnsticas e

grau de diferenciao, sendo esclarecidas

corroborar aquela que mais se adequa ao

as suas questes, e a opo teraputica final

caso em questo. Os diagnsticos so fei

estabelecida com a sua colaborao.


Em anexo encontra-se o exemplo de

tos de acordo com os sistemas classifica


tivos existentes (DSM-IV e CID-10).

No

uma histria clnica psiquitrica completa.

Captulo IV estes sistemas so discutidos


exaustivamente.

Referncias bibliogrficas
1.

Poch, J., Donato, A. (2002), "Entrevista e


Historia Clnica" (Cap. 6), ln: lntroduccin a
la Psicopatologa y a la Psiquiatra, 5." Edi
o, Ruiloba Vallejo, Masson ed., Barce
lona.
2. Corteso, E. L., Azevedo, M. S. (1986), "A
relao mdico-doente: perspectivas de
evoluo para o ano 2000", ln: Psiquiatria,
Neurologia, e Sade Mental na Prxis do Cl
nico Geral, 1." Edio, Gomes, A. A., Cor

teso, E. L., Silva, E. E. (eds.), Laboratrios


UCB, Lisboa.
3. Polnio, P. (1978), Medicina da Pessoa - Psi
quiatria. Coimbra Editora, Lisboa.
116

Carlat, D. J. (2005), The Psychiatric lnterview,


2nd Edition, Lippincot Willians & Wilkins,
Philadelphia.
5. Beckman, H. B., Franckel, R. M. (1984), "lhe
effect of physician behavior on the collec
tion of data", Annals of Internai Medicine,
101: 692-696.
6. Platt, F. W., McMath, J. C. (1979), "Clinical
hypocompetence: the interview", Annals of
Internai Medicine, 91: 898-902.
7. Shea, S. C. (1988), Psychiatric lnteriewing:
The Art of Understanding, W. B. Saunders,
Philadelphia.

4.

Captulo Ili
8. Sudman, S., Bradburn, N. M. (1987), Asking
Questions: A Praticai Cuide to Question
naire Design, Jossey-Bass, San Francisco.

9. Sims, A. (2006), "Eliciting the Symptoms of


Mental lllness" (Cap. 2), ln: Symptoms in the
Mind, 3rd Edition, Saunders Ed., Leeds.

10. Andrews, G., lssakidis, C., Carter, G. (2001),


"lhe shortfall in mental health service uti
lization. British Journal of Psychiatry". 179:
417-425

Entrevista e histria psiquitricas

a morte, Redhorse - Indstria grfica, Lda.,

Lisboa.
16. Diehl, A. M. (1997), "Alcoholic liver dise
ase: natural history", Liver Transplant Surg, 3:
206-211.
17. Prez de los Cabos, J., Guardia, J. (2002),
"Alcoholismo", ln: lntroduccin a la Psico
patologa y la Psiquiatra, 5." Edio, Ruiloba

Vallejo, Masson ed., Barcelona.


18. National Health Service recommendations:

11. Beck, A. l., Rush, A. J., Shaw, B. F., Emery,

http://www.nhs.uk/livewell/alcohol/pages/

G. (1979), Cognitive Therapy of Depression,

effectsofalcohol.aspx. (Acedido em 9 de

Guilford Press, USA.

setembro de 2010).

12. Mir, E. (2002), "Suicdio" (Cap. 20), ln:

19. Dhalla, S., Kopec, J. (2007), "lhe CAGE

lntroduccin a la Psicopatologa y a la psi

Questionnaire for Alcohol Misuse: A Review

quiatra, 5." Edio, Ruiloba Vallejo, Masson

of Reliability and Validity Studies". Clinical

ed., Barcelona.

and lnvestigative Medicine, 30(1): 33-41.

13. Sadock, B. J., Sadock, V. A. (2007), "Emer


gency Psychiatric Medicine" (Cap. 34), ln:
Kaplan and Sadocks - Comprehensive Tex

20. Cloninger, R.

(2012), "lhe assessment of

personality (1.8.2)", ln: New Oxford Text


book of Psychiatry, Gelder, M., Andreasen,

tbook of Psychiatry, 1 Oth Edition, Lippincott

N., Lopez-lbor, )., Geddes, J. (eds.), Oxford

Williams & Wilkins.

University Press, Oxford.

14. OMS. (2000), Preveno do Suicdio: Um


Manual

para

Mdicos

Clnicos

Gerais,

Departamento de Sade Mental, Genebra.


15. Braz Saraiva. (2006), Estudos sobre o para

21. Beck, A. T., Freeman, A., Davis, D. D., &


Associates. (2004), Cognitive Therapy of Per
sonality Disorders, 2nd Edition, Guilford,

New York.

-suicdio - o que leva os jovens a espreitar

1117

Manual de Psicopatologia

1.

IDENTIFICAO

F.S., sexo masculino, 18 anos, caucasiano, solteiro e estudante, tendo completado o 10.
ano. Natural e residente em Lisboa, onde vive com a me, padrasto e irmos, dependendo
financeiramente da me. Histria elaborada com base apenas no relato do doente.

2.

DATA E MOTIVO DE INTERNAMENTO

Doente internado a 13 de abril de 2011, devido a humor depressivo, anedonia, e ideao


suicida recorrente desde h dois meses e tentativa de suicdio h duas semanas.

3.

HISTRIA DA DOENA ATUAL

Sem antecedentes psiquitricos relevantes at h cerca de dois anos, altura em que na


sequncia das mortes do pai (leucemia) e av materno (cancro do pulmo metastizado) ini
cia quadro caracterizado por humor depressivo ("comecei-me a sentir muito triste, incontro
lavelmente triste" [sic]1); anedonia ("deixei de sentir prazer pelas coisas que anteriormente
me davam prazer" [sic], insnia inicial ("no consigo adormecer") e ideao suicida (sem
inteno ou planificao) - "Pensava por vezes em morrer, mas nunca avanava" (sic). Pro
gressivamente comea a faltar escola e a afastar-se dos amigos e famlia. Desiste tambm

definitivamente do seu hobby, jogar futsal.

H dois meses, h agravamento do quadro de humor depressivo, anedonia e anergia e


insnia, bem como alterao marcada do seu funcionamento prvio. Deixa definitivamente
a escola "passo os dias apenas a ver televiso, sozinho no quarto, recusando convites para
sair porque no tenho vontade de o fazer" (sic). Acrescenta ainda cefaleias e perda de ape
tite, bem como despreocupao e descuidado com a higiene pessoal, estando "duas sema
nas sem tomar banho e fazer a barba" (sic).
No ltimo ms, a ideao suicida, com inteno e planificao passa a ser um pensa
mento recorrente.
H duas semanas refere episdio de tentativa de suicdio com ingesto excessiva de fr
macos de diferentes princpios ativos, aps o irmo se ausentar para a tropa, tendo como
objetivo morrer. O ato foi planeado, uma vez que menciona que "j tinha pensado que seria

melhor retirar cerca de 3/4 comprimidos de cada caixa para que ningum percebesse ime
diatamente o que tinha tomado e como tinha morrido, embora saiba que atravs da autp

sia, iam acabar por perceber do que se tinha tratado" (sic). F -lo sozinho, no seu quarto e
nega a existncia de qualquer carta de despedida.

118

1 O uso do termo sic aps a transcrio das frases do doente significa que estas foram transcritas integralmente com
ou sem erros gramaticais ou semnticos.

Captulo

Ili

Entrevista e histria psiquitricas

No dia 13 de abril de 2011, aps relatar o episdio ao otorrinolaringologista, no qual


seguido h alguns anos devido a uma otite mdia crnica (HSM), este escreve "uma carta"
(sic) e encaminha-o para o Servio de Urgncia de Psiquiatria do HSM. Aps consulta de
urgncia com o Dr. DG, ento internado na enfermaria do Servio de Psiquiatria do HSM,
onde permanece desde ento.
Desde o incio do internamento que est medicado com frmacos que desconhece o
nome, referindo que "no sinto efeitos nenhuns, mas o mdico j me disse que s tinham
efeito aps duas semanas" (sic). Sente-se "sem esperana, sem foras para nada, incluindo
para o futsal" (sic), acreditando que dificilmente sair deste sofrimento. No tem perspetivas
futuras, como casar, ter filhos ou seguir a profisso com a qual sonhava antes, advocacia.
Tem a noo de que no est controlado, refere mal-estar significativo e mantm a ideao
suicida, pois confessa que "se tiver alta brevemente, mato-me" (sic), pelo que prefere ficar
internado at haver melhoria do seu quadro clnico.
Nega durante todo este perodo sentimentos de desvalorizao ou culpa excessiva, inibi
o ou agitao motora marcada, ideias delirantes ou alucinaes de contedo congruente
ou incongruente com o humor, diminuio da capacidade de pensamento ou concentrao,
diminuio da autoestima, alteraes da memria ou desorientao. Nega boca seca, obs
tipao ou outras alteraes gastrintestinais, tremores, dor ou outros sintomas somticos.
Nega que em qualquer altura da sua vida tenha tido episdios de tempo varivel caracte
rizados por energia excessiva, aumento da autoestima ou grandiosidade, realizao de mui
tas tarefas em simultneo, ficando muitas delas por terminar, diminuio da necessidade de
dormir, distractibilidade excessiva, acelerao do pensamento e/ou fuga de ideias, gastos
excessivos em desacordo com suas possibilidades econmicas.
Nega variaes sazonais da sintomatologia.
Nega consumo de txicos ou medicamentos, alm do prescrito pelo mdico de famlia
(comprimido para a insnia) e, recentemente, dos prescritos no internamento. Nega doen
as mdicas conhecidas, alm da otite mdica crnica j referida.

4.

ANTECEDENTES PESSOAIS

ANTECEDENTES PSIQUITRICOS
Sem antecedentes relevantes alm do relatado na HDA.
HISTRIA MDICA

5
"'

O doente refere uma otite mdia crnica desde h cerca de oito anos, que o impede de fre
quentar a piscina ou a praia, sendo acompanhado desde ento na consulta de otorrinolarin
gologia no HSM. Acrescenta que tal facto o impediu de ter uma "adolescncia normal, pois
no podia acompanhar os amigos durante algumas sadas nas frias de vero" (sic).
Sem histria de cirurgias (alm da descrita na histria pessoal - primeira infncia). Sem
histria de alergias.

Ili
!()
V'

:E
1

i
"O
:::;
g

1119

Manual de Psicopatologia
5.

HISTRIA PESSOAL E SOCIAL

PRIMEIRA INFNCIA/IDADE PR-ESCOLAR


O doente o segundo filho de uma fratria de trs irmos. Desconhece como decorreu a
sua gravidez, bem como a existncia de mortes ou abortos anteriores ao seu nascimento.
Na altura, os pais, ambos com 23 anos e j com um filho, de 2 anos, estavam juntos
desde o nascimento do irmo, e desejaram a gravidez. O pai desejava uma menina para
segundo filho e "ficou um pouco dececionado mas depois aceitou" (sic). Refere que o parto
decorreu sem complicaes. Imagina ter sido bem recebido ao nascer. No se recorda se
foi amamentado, nem sabe qual a atitude dos pais face alimentao. Desconhece como
foi o seu desenvolvimento psicomotor.
Descreve como primeira recordao da infncia um episdio em que o pai tem uma
faca do talho na mo e tenta abrir uma porta para esfaquear a me, quando tinha cerca de
4 anos, e ao qual associa "muito medo e uma grande tristeza" (sic). Relata ainda um outro

episdio, aos 6 anos, em que foi casa da av paterna, e esta, alcoolizada, d uma dentada
no dedo do pai, fazendo com que ele "se tentasse atirar da janela" (sic), tendo sido impe
dido pelo seu av.
Descreve a infncia com vrios episdios de violncia. Habituou-se a ir comprar droga
com os pais, que eram toxicodependentes h vrios anos e a refugiar-se na casa da av
materna "quando percebia que estes estavam drogados" (sic). Nesta altura, via os pais como
"um pouco despreocupados em relao a si e ao irmo" e refere que "sentia medo do pai"
(sic), especialmente quando este estava alcoolizado ou drogado.

O doente via-se a si prprio como uma "criana triste, nomeadamente quando assistia a
episdios de violncia no seio familiar" (sic).
Refere que tinha pesadelos recorrentes, nos quais "surgia um vulto para o puxar" (sic).
Nega medo do escuro, exigncias com alimentos, nervosismo, enurese, encoprese, sonam
bulismo, onicofagia, hiperatividade, ranger de dentes, tiques, terrores noturnos, gaguez ou
ambivalncia.

O doente permaneceu em casa com os pais at aos 5 anos, altura em passou a viver
com a av materna, devido ausncia da me, que recorreu a um programa de reabilitao
para toxicodependentes, por indicao da assistente social.
Frequentou o jardim infantil, embora no tenha recordaes do mesmo.
Aos 6 anos, a av foi submetida a uma cirurgia perna, pelo que foi criado durante uns
tempos por uma ama, dormindo na casa da mesma. Recorda maus tratos "a todos, mas
especialmente a ele prprio" (sic) e episdios em que comiam "sopa com baratas" (sic).

SEGUNDA INFNCIA/IDADE ESCOLAR


O doente refere que gostava da escola, tendo tido sempre bom rendimento escolar e man
tendo uma boa relao com os colegas.
Quando frequentava a primeira classe, foi "violado por um rapaz da escola" (sic) de 9
anos, que o perseguia quando ia casa de banho. O episdio repetiu-se algumas vezes,
no acrescentando mais pormenores a este acontecimento. Alm disso, durante os anos da
escola primria nos quais viveu em casa da av, foi vtima de abuso sexual vrias vezes pela
tia materna com 15 anos na altura e com a qual partilhava a cama, no explicando com
maior pormenor a situao. No contou nenhum dos episdios a ningum.
120

Captulo Ili

Entrevista e histria psiquitricas

Na escola primria, era uma "espcie de lder" (sic), devido a um episdio em que con
frontou um rapaz mais velho que costumava roubar outros, mas nega um carter agressivo.
Quando tinha 7 anos, os pais divorciaram-se, acontecimento que encarou com "indife
rena" . Passado pouco tempo, a me juntou-se com o atual padrasto e nasceu a sua irm,
acontecimento que tambm descreve como "indiferente". Manteve o contacto com ambos
os pais.
No segundo ciclo, voltou a viver com a me, padrasto e irmos, devido maior
proximidade da casa com a nova escola. Visitava o pai todos os fins de semana, descre
vendo uma "crescente proximidade e identificao" (sic) com o mesmo. Nesta nova escola,
foi vtima de agresso fsica e psicolgica por um grupo de quatro rapazes, que lhe "rouba
vam a carteira, batiam e fugiam" (sic). Contou me, pai e diretora da escola, que nada fize
ram, dizendo para "esquecer isso" (sic).
Nega passatempos extracurriculares, atitudes religiosas, jogos preferidos ou interesses
particulares.

ADOLESCNCIA E PUBERDADE
Incio da adolescncia por volta dos 13 anos.
A sua adolescncia caracteriza-se pelo incio de perturbaes psquicas, tais como ide
ao de "fazer mal a si prprio" (sic) (sobretudo atravs de flebotomia) e sentimentos de
alguma tristeza e perda de interesse pelas atividades da vida diria, nos dias que corressem
menos bem (vide histria atual).
Refere que teve um grupo de amigos, com os quais costumava sair, tendo-se afastado
dos mesmos nos ltimos dois anos, porque "no me sentia bem com eles" (sic). Acrescenta
algum afastamento da famlia porque considera que "a falsidade reina na sua famlia" (sic).
Quando tinha 16 anos, o pai faleceu devido a uma leucemia, tendo a morte ocorrido
pouco tempo aps o diagnstico de doena.

O av materno tambm faleceu, devido a um

cancro do pulmo metastizado. Associa ambos os acontecimentos ao aparecimento de sin


tomas como falta de esperana e humor depressivo (vide histria atual).
Aos 17 anos, experimenta drogas leves - "ervas" (sic) - mas no continua o consumo
regular. Nega consumo de tabaco e o consumo de lcool apenas espordico; conta ape
nas um "episdio de bebedeira, na festa da passagem de ano" (sic). O rendimento escolar
comea a piorar a partir dessa idade.
Refere um relacionamento de trs meses com uma rapariga, que descreve como "bom,
mas no qual fingia que estava tudo bem, pois sentia, desde o incio, algum desinteresse na
relao" (sic). A relao terminou h cerca de oito meses, com sentimento de indiferena
da sua parte. Nega experincias sexuais.

MATURIDADE/IDADE ADULTA
O doente tem apenas 18 anos, ainda no tendo qualquer experincia profissional e depen

dendo financeiramente da me, razo pela qual pode considerar-se que se encontra no in
cio da idade adulta.

HBITOS TXICOS
O doente nega hbitos txicos.

1121

Manual de Psicopatologia
6.

PERSONALIDADE PRVIA DOENA ATUAL

O doente considera-se uma pessoa "normal, com gostos e hbitos semelhantes aos das pes
soas da minha idade" (sic), mas admite que por vezes se "afastava um pouco dos outros"
(sic). Revela que sempre gostou de "planear e programar com antecedncia tudo o que
fazia" (sic). Considera que "era feliz, tinha momentos de alegria, mas tambm uma certa
tendncia para ficar facilmente triste" (sic). No se apuram caractersticas relevantes que
configurem traos/perturbaes de personalidade de acordo com as classificaes psiqui
tricas atuais.

7.

ANTECEDENTES FAMILIARES

O doente refere que viveu num ambiente familiar caracterizado por episdios de violncia e
maus tratos frequentes. A famlia tinha um estatuto social e econmico mdio, nunca tendo
passado por dificuldades econmicas, pois, apesar da toxicodependncia dos pais, sempre
conseguiram manter empregos estveis.
Viveu com ambos os pais at aos 5 anos, altura em que passou a morar na casa da av
materna, por indicao da assistente social. Aos 10 anos voltou a viver com a me, por
maior proximidade da sua casa com a nova escola. Nesta altura, os pais j se haviam divor
ciado e a me juntado com outro homem, pelo que habita desde ento com ambos e com
o irmo e a irm, que nasceu nessa altura.
Nega doenas relevantes na famlia.

VIVNCIA DA RELAO COM CADA FAMILIAR


Av materna

O doente considera a sua av materna a sua "verdadeira me" (sic), pois foi ela que
o educou e que esteve sempre presente nos momentos importantes da sua vida (por
exemplo, diploma da quarta classe). Considera-a um verdadeiro apoio na sua vida.
Pai

O doente refere que "tinha medo do pai" (sic) na sua infncia, devido aos episdios
constantes de violncia. No entanto, aps o divrcio dos pais, a partir do qual passou
a visitar o pai todos os fins de semana, refere "uma grande aproximao, passando
a identificar-me muito com ele e a sua morte (h dois anos) marcou-me muito" (sic).
Me

O doente refere que na infncia era mais prximo da me. No entanto, comeou a
afastar-se progressivamente desta a partir dos 12 anos, e considera-a a principal res
ponsvel pelos episdios de discusso e violncia entre ela e o pai. Refere que "no a
sinto como me, pois nunca esteve presente nos grandes momentos da minha vida"
(sic), mencionando ainda que "no gosto tanto dela, -me indiferente e prefere os
meus irmos a mim prprio, pois imparcial em conflitos entre ns, preferindo acre
ditar na minha irm, com 1 O anos, que em mim" (sic).

122 1

Captulo

Ili

Entrevista e histria psiquitricas

Irmo
O doente tem um irmo, com 20 anos, que considera a segunda pessoa que lhe d
mais apoio (a primeira pessoa a av materna). Refere que no escondem nada um do
outro e sempre se habituaram a partilhar tudo, mantendo uma boa relao.
Irm
O doente tem uma irm, filha da sua me e do padrasto, com 10 anos, referindo a
seu respeito que "-me indiferente, h momentos em que at gosto de estar com ela e
outros em que ela me irrita profundamente" (sic).
Padrasto
O doente mantm uma relao razovel com o padrasto, vendo-o como uma pessoa
afvel, no paternal, que "no me apoia nem desapoia" (sic).

GENOGRAMA

Jf
8.

F.S.

EXAME PSICOPATOLGICO

Aparncia geral ligeiramente descuidada (mal penteado e um pouco desarranjado), aparen


temente saudvel.
Doente colaborante e com comportamento adequado.
Biotipo: morfologia corporal tipo normossmica e constituio muscular normoplsica.
Conscincia
Doente vgil, sem alteraes quantitativas ou qualitativas da conscincia.
Orientao
Doente orientado no tempo e no espao, auto e alopsiquicamente.
Ateno
Sem alteraes da ateno, nomeadamente distractibilidade, hiperproxesia, hipopro
xesia ou aproxesia. Sem dificuldades de concentrao.
Memria
Sem alteraes da memria remota, recente e imediata.
Sem amnsia/hipermnsia ou paramnsias.

1123
'i

Manual

de

Psicopatologia

Perceo
Sem alteraes da perceo, nomeadamente distores sensoriais ou falsas percees.

Discurso
Discurso coerente e organizado, mas lentificado e pobre. Sem outras perturbaes do
discurso.
Sem alteraes da linguagem e articulao da fala.

Pensamento
Alteraes no curso do pensamento, nomeadamente no ritmo - pensamento lentifi
cado - e na continuidade - pobreza do pensamento. Sem outras alteraes no curso
do pensamento.
Sem alteraes na forma e posse do pensamento.
Alteraes no contedo do pensamento, nomeadamente ideia sobrevalorizada de
pessimismo (o doente est sem esperana, acredita que muito dificilmente sair deste
sofrimento, mantendo esta ideia quase sempre presente e que apenas consegue afas
tar com esforo).
ldeao suicida recorrente.
Sem outras alteraes do contedo do pensamento, nomeadamente ideias delirantes.
V ivncia do Eu
Perturbao da conscincia da atividade e existncia do Eu: despersonalizao (o
doente refere que j no o seu Eu normal, admitindo "sinto-me diferente, sinto que
j no sou eu prprio") e perda da ressonncia emocional (o doente refere que no
consegue sentir, "sinto-me vazio" [sic]).
Sem perturbaes da conscincia da unidade, continuidade ou fronteira do Eu.
Humor e afetos
Humor deprimido (o doente refere sentimento montono de tristeza e vazio. igual
mente observvel uma tonalidade negativa persistente e algum abatimento).
Alteraes na expresso dos afetos, nomeadamente anedonia e anestesia afetiva (o
doente menciona que no consegue experimentar e/ou sentir o prazer e outros afetos).
Ambivalncia afetiva em relao figura paterna (o doente demonstra sentimentos
negativos face ao pai na infncia: "tinha medo dele" (sic), e positivos aps o divrcio
dos pais, referindo uma "crescente proximidade e identificao" (sic) com o mesmo,
acabando por culpar principalmente a me nas discusses de ambos e tendo ficado
muito perturbado com a sua morte).
Sem outras alteraes na expresso dos afetos.
Vontade
Hipobulia para as atividades dirias (o doente refere "no tenho vontade de fazer nada,
s ficar no quarto, sozinho, a ver televiso" [sic]).
Motricidade
Movimentos expressivos: expresso facial triste, apresentando as comissuras labiais
para baixo. Mmica facial pobre e pouco reativa. Gesticulao limitada. Marcha inca
racterstica e sem alteraes. Sem outras alteraes na motricidade espontnea ou
induzida.
Postura: postura um pouco fletida, com os ombros descados, cabea inclinada para
baixo e movimentos vagarosos.

124 1
L

Captulo Ili

Entrevista e histria psiquitricas

Vida instintiva

Insnia inicial.

Sem anorexia. Sem comportamentos de risco. Sem experincias sexuais.

Inteligncia
Sem aparente debilidade ou diminuio da inteligncia.

Conscincia da doena
Mantida e autocrtica (o doente reconhece a sua doena e a necessidade de tratamento).

EXAME OBJETIVO SUMRIO E NEUROL GICO

9.

Doente vgil, lcido, colaborante, orientado no espao, tempo, auto e alopsiquicamente.


Idade aparente coincidente com a real.

No foram avaliados os restantes parmetros.

10. EXAMES COMPLEMENTARES


Pedido de anlises laboratoriais:

Funo tiroideia, uma vez que o hipotiroidismo pode cursar com episdios depressivos.

Hemograma (de modo a detetar possvel anemia, dado a anorexia e a falta de energia.

11. HIPTESES DIAGNSTICAS E DISCUSSO


De acordo com DSM-IV-TR e considerando os sintomas do doente, poder-se- considerar
que este apresenta uma perturbao do humor (Eixo 1), considerando-se as seguintes hip
teses diagnsticas:

Perturbao depressiva

1)

1.1) Perturbao distmica, de incio precoce


O doente cumpre os critrios para perturbao distmica, desde h dois anos (DSM-IV-TR):

CRITRIO A
O doente apresenta, desde h cerca de dois anos, humor depressivo durante a maior parte
do dia, na maioria dos dias, indicado por relato subjetivo, cumprindo assim o critrio A.

CRITRIO B
O doente apresenta, enquanto depressivo, os seguintes sintomas:

Insnia inicial, de agravamento progressivo (o doente refere que no conseguia adormecer);

Diminuio da energia e fadiga;


125

Manual de Psicopatologia

Sentimentos de falta de esperana.

Assim, cumpre o critrio B (cumpre trs sintomas), embora negue diminuio do apetite,
diminuio da autoestima e dificuldades de concentrao ou em tomar decises.

CRITRIO C
Durante o perodo de dois anos de perturbao, o doente nunca esteve sem os sintomas dos
critrios A e B por mais de dois meses de cada vez, pelo que cumpre o critrio C.

CRITRIO D
Ausncia de episdio depressivo major durante os dois anos de perturbao (adolescente);
isto , a perturbao no melhor explicada por uma perturbao depressiva major crnica
ou perturbao depressiva major em remisso parcial.
Dado que o doente cumpre os critrios para uma perturbao depressiva major, apenas
desde h dois meses (vide 1.2.1

Episdio depressivo major), pode considerar-se que apre

senta uma perturbao depressiva major sobreposta perturbao distmica, podendo os


dois diagnsticos ser feitos, j que esto preenchidos os critrios para ambos (vide Depres
so dupla).
Deste modo, pode considerar-se que o critrio D cumprido.

CRITRIO E
Nunca existiu um episdio manaco, um episdio misto ou um episdio hipomanaco e
nunca foram satisfeitos os critrios para perturbao ciclotmica.

CRITRIO F
A perturbao no ocorre exclusivamente durante a evoluo de uma perturbao psictica
crnica, como esquizofrenia ou perturbao delirante.

CRITRIO G
Os sintomas no so provocados pelo efeito fisiolgico direto de uma substncia (o doente
nega abuso de drogas ou medicao) ou um estado fsico geral (o doente no refere outros
sintomas de hipotiroidismo, embora devam realizar-se as provas de funo tiroideia para
excluir esta hiptese).

CRITRIO H
Os sintomas causam mal-estar clinicamente significativo ao doente, bem como deficincia
no funcionamento social e ocupacional (o doente refere desinteresse pela escola, afasta
mento do grupo de amigos e da famlia e ausncia de outras ocupaes).

1261

Captulo Ili

Entrevista e histria psiquitricas

1.2) Perturbao depressiva major, episdio nico


1.2.1)

Episdio depressivo major

O doente cumpre os critrios para episdio depressivo

major

(DSM-IV-TR), desde h dois

meses:

CRITRIO A
Desde h dois meses, o doente refere os seguintes sintomas, presentes na maioria do dia,
quase todos os dias:

Humor depressivo, indicado pelo seu relato subjetivo (refere sentimento de tristeza e
vazio, desnimo e desesperana);

Diminuio clara do interesse ou prazer pelas atividades habituais, indicado pelo seu

relato subjetivo ("no tenho vontade nem prazer de fazer nada" [sic]);
Diminuio do apetite;

Insnia inicial, de agravamento progressivo (o doente refere que no conseguia

adormecer);
Fadiga e perda de energia;

Pensamentos recorrentes acerca da morte, ideao suicida recorrente, planos e tenta


tiva de suicdio.

Estando estes presentes durante o mesmo perodo, desde h cerca de dois meses e
representando uma alterao ao funcionamento prvio do doente. Uma vez que esto pre
sentes cinco sintomas, e dois dos quais so humor depressivo e perda de prazer ou inte
resse, conclui-se que o doente cumpre o critrio A de episdio depressivo

major.

Nega outros sintomas includos tambm neste critrio, como sejam: perda ou aumento
significativo de peso, agitao ou inibio psicomotora, sentimentos de desvalorizao ou
culpa excessiva ou inapropriada e diminuio da capacidade de pensamento ou concentra
o ou indeciso.

CRITRIO B
Os sintomas referidos pelo doente no preenchem os critrios para episdio misto, pois
nega sintomas que cumpram os critrios de episdio manaco ou hipomanaco. Assim, o
doente cumpre tambm o critrio B de episdio depressivo

major.

CRITRIOC
Os sintomas causam mal-estar clinicamente significativo ao doente, bem como deficincia
no funcionamento social e ocupacional (o doente isolou-se no quarto h 2 meses, afastou
-se da famlia e amigos e j no frequenta a escola). Deste modo, cumpre o critrio C de
episdio depressivo

major.

1127

Manual

de

Psicopatologia

CRITRIO D
Os sintomas no so provocados pelo efeito fisiolgico direto de uma substncia (o doente
nega abuso de drogas ou medicao) ou um estado fsico geral (o doente no refere outros
sintomas de hipotiroidismo, embora devam realizar-se as provas de funo tiroideia para
excluir esta hiptese).

CRITRIO E
Os sintomas no so melhor explicados por luto, pois no h histria de morte recente de
algum ente querido do doente.
Deste modo, pode considerar-se que o doente teve um episdio depressivo

major,

com

incio h dois meses e de agravamento progressivo, podendo fazer-se o diagnstico de per


turbao depressiva

2)

major,

episdio nico, grave e sem caractersticas psicticas.

Outras perturbaes do humor

2.1) Perturbao do humor devida a hipotiroidismo


Uma vez que os exames laboratoriais foram negativos, o doente no cumpre os critrios
para o diagnstico de perturbao do humor devida a hipotiroidismo.

12. DIAGNSTIC02

EIXO 1- PERTURBAO DO HUMOR

Perturbao distmica,

Perturbao depressiva major, episdio nico,

com incio desde h dois anos.


com incio h dois meses.

Depresso dupla
Aps cerca de dois anos com provvel perturbao distmica, que no motivou recorrncia
ao mdico, houve um episdio sobreposto, desde h dois meses, de perturbao depressiva

major.

Uma vez que so cumpridos os critrios para os dois diagnsticos (DSM-IV), ambos

podem ser feitos, condio designada por depresso dupla.

EIXO li

SEM PERTURBAES DA PERSONALIDADE OU DEFICINCIA MENTAL

O doente no apresenta critrios para o diagnstico de uma perturbao da personalidade.

EIXO Ili - OTITE MDIA CRNICA


O doente refere uma otite mdia crnica desde h cerca de oito anos. Embora no relacio
nada com a desordem mental, pode considerar-se que contribuiu para um maior afastamento

128

2 O diagnstico aqui feito de acordo com o DSM-IV. Pode ser feiro de acordo com o DSM, com a CID ou com outros
manuais
.

Captulo Ili

Entrevista e histria psiquitricas

social do doente, j que refere que no teve uma "adolescncia completamente normal,
pois no podia sair com os amigos durante as frias de vero" (sic).

EIXO IV - AMBIENTE FAMILIAR V IOLENTO E SEM GRUPO DE SUPORTE PRIMRIO

EIXO V - PONTUAO ATUAL NA ESCALA DE AVALIAO GLOBAL DO


FUNCIONAMENT0-41-50
Deficincia no funcionamento social, ocupacional e escolar (o doente no refere amigos,
deixou de frequentar a escola e raramente sai de casa).

13. TRATAMENTO
Prope-se farmacoterapia associada a psicoterapia:

FARMACOTERAPIA

Tricclicos: clomipramina, imipramina;


SSRI: paroxetina, fluoxetina, fluvoxamina, citalopram, sertralina;
Outros antidepressivos:
- SNRI: venlafaxina;
- NASA: mirtazapina.
A escolha do antidepressivo determinada pelos efeitos adversos menos objetivveis
para o estado fsico, personalidade e estilo de vida de cada doente. Uma vez que se trata de
um doente jovem, no seriam os efeitos cardiotxicos e outros os mais importantes, mas sim
a possibilidade de sobredosagem, uma vez que o doente mantm a ideao suicida recor
rente. Os SSRI so, por isso, frmacos mais seguros neste doente.

A generalidade dos antidepressivos apenas tem efeitos teraputicos significativos aps


mais de duas semanas (razo pela qual o doente refere que ainda no sente melhorias, j
que iniciou o tratamento h duas semanas).
O tratamento dever ser mantido por um perodo mnimo de seis meses, sendo ainda
aconselhada teraputica profiltica a partir de ento para diminuir a possibilidade de
recorrncias.

PSICOTERAPIA

Prope-se psicoterapia cognitivo-comportamental com restruturao cognitiva e modifi


cao das crenas disfuncionais bem como estimulao de comportamentos que possam
aumentar o bem-estar e melhorar o autoconceito.

"'
Ql
'
'-'"

'

....
1

i
"C
:.J

1129

Manual de Psicopatologia

14. PROGNSTICO

PERTURBAO DEPRESSIVA MAJOR


A perturbao depressiva

major geralmente crnica e recorrente. No entanto, o doente

apresenta como fatores de bom prognstico:

Ausncia de sintomas psicticos no episdio atual;


Ausncia de comorbilidades psiquitricas, como abuso de substncias ou perturbaes de ansiedade;

Ausncia de perturbaes da personalidade prvias doena;

Ausncia de internamentos anteriores;

Ausncia de episdio depressivo prvio;

Idade de incio inferior a 65 anos.

No entanto, tem tambm fatores de mau prognstico, tais como:

Gravidade marcada do episdio atual (severo);


Internamento de longa durao (pelo menos duas semanas, no se prevendo ainda
quando ter alta);

Ausncia de relaes/amizades slidas durante a adolescncia;


Funcionamento familiar instvel;
Funcionamento social desadequado prvio doena;
Incio da perturbao ainda na fase final da adolescncia/incio da idade adulta;
Sexo masculino.

DEPRESSO DUPLA
Os doentes com depresso dupla tm pior prognstico que os doentes com uma perturba
o depressiva major isolada.

15. RESUMO
J.S., 18 anos, sexo masculino, estudante, dependente financeiramente da me, que h cerca
de dois anos, aps as mortes do pai e av materno, refere quadro progressivo caracterizado
por humor depressivo, sentimento de falta de esperana, anedonia, anergia, apatia face
escola e aos outros e agravamento da insnia inicial. Embora admita ter pensamentos acerca
da morte nesta altura, nega ideao suicida e ainda outros sintomas depressivos, tais como
baixa da autoestima, sentimentos de desvalorizao ou culpa, diminuio da capacidade de
pensamento ou concentrao e agitao ou inibio psicomotora.
H dois meses, h agravamento do quadro referido com alterao marcada do seu fun
cionamento prvio, desistindo da escola e passando os dias isolado no quarto, sozinho.
Refere ainda perda de apetite, cefaleias, despreocupao com a higiene pessoal e ideaes
suicidas recorrentes.
O quadro agrava-se progressivamente, at que h duas semanas refere episdio de tenta
tiva de suicdio com ingesto excessiva de frmacos de diferentes princpios ativos, mtodo
que j fora pensado previamente. No entanto, foi um ato impulsivo, sem a existncia de
uma carta de despedida, tendo-o feito isoladamente e com o objetivo de morrer. Aps
130

Captulo Ili

Entrevista e histria psiquitricas

contar o episdio ao otorrinolaringologista referenciado por este para o Servio de Urgn


cia do HSM, ficando internado no Servio de Psiquiatria aps ser consultado.
Desde o incio do internamento que est medicado com frmacos que desconhece o
nome, referindo que ainda no sente melhorias. Ao exame do estado mental, destaca-se
aparncia geral ligeiramente descuidada, postura um pouco fletida, com os ombros desca
dos e cabea inclinada para baixo, expresso facial triste, mmica facial pobre e pouco rea
tiva, discurso lentificado, pensamento lentificado e pobre, perturbao na conscincia da
atividade do Eu - nomeadamente despersonalizao e perda da ressonncia emocional humor deprimido, anedonia, anestesia afetiva e hipobulia.
O doente tem conscincia da sua doena, da necessidade de ser tratado e de que ainda

no est controlado.

Agradecimento: aluna Ana Rita Marinheiro

1131
'I

Manual de Psicopatologia

Perguntas de Reviso
1.

Relativamente aos princpios gerais da entrevista psiquitrica verdade que:

A) A entrevista deve ocorrer num local onde o doente se sinta cmodo e com privaci
dade, devendo o clnico posicionar-se de frente para o paciente.

B) O clnico deve posicionar-se de forma no frontal em relao ao doente e que a


entrevista tenha um tempo limitado.

C) O clnico deve posicionar-se de forma no frontal em relao ao doente e que a


entrevista no tenha um tempo limitado.
D) O clnico deve posicionar-se de forma no frontal em relao ao doente e que a
entrevista no dure mais de 15 minutos.
2.

No que respeita relao mdico-doente verdade que:

A) A empatia, a aceitao incondicional e uma atitude genuna so fundamentais para


uma boa relao mdico-doente.

B) A empatia, a entrega incondicional e uma atitude genuna so fundamentais para


uma boa relao mdico-doente.

C) A projeo de competncia do mdico no tem relevncia para a confiana desen


volvida pelo doente.
D) A contratransferncia um fenmeno da psicanlise e no tem aplicao nesta rea.
3.

Existem estratgias que facilitam a abordagem de temas complexos, assinale a resposta


incorreta:

A) A normalizao corresponde a introduzir a ideia de que "compreensvel" que o


doente se sinta ou se comporte de determinada forma.

B) Na tcnica dos "sintomas expectveis" o clnico inventa sintomas que o doente


poderia ter e formula as questes como se j assumisse que o doente os tenha.

C) No "exagero de sintomas" existe a sugesto de uma frequncia de um comporta


mento problemtico superior s expectativas, de forma a que o doente fique com a
ideia que a frequncia real no vista pelo clnico como muito grave.
D) Na tcnica "utilizao de linguagem familiar ao doente", podem ser usadas palavras
que se considerem adequadas ao estrato etrio e social dos doentes.
4.

Relativamente s fases da entrevista clnica, assinale a resposta incorreta:

A) Na fase inicial escolhe a forma como se dever tratar o doente, que ser sempre pelo
primeiro nome, independentemente do contexto sociocultural.

B) A maioria dos autores aconselha a uma primeira fase de discurso livre antes de fazer
perguntas especficas.

C) Durante a entrevista no til fazer interpretaes sobre aquilo que o doente nos
transmite. Deve esperar-se pelo fim para que o clnico manifeste a sua viso do que
se passa.
D) No fim da entrevista, e no caso de doentes com muita necessidade de contacto
ou naqueles com caractersticas manacas, pode, cordialmente, indicar-se o final da
entrevista.
5.

Relativamente histria psiquitrica, assinale a afirmao correta:

A) A anamnese inclui: identificao, motivo de internamento/consulta, histria da


doena atual, antecedentes pessoais, histria pessoal e social, personalidade atual/

132 1

Captulo Ili

Entrevista e histria psiquitricas

previa, antecedentes familiares, exames auxiliares de diagnstico, diagnstico,


tratamento.

B) A anamnese inclui: identificao, motivo de internamento/consulta, histria da


doena atual, antecedentes pessoais, histria pessoal e social, personalidade atual/
prvia, antecedentes familiares.
C) A anamnese inclui: Identificao, motivo de internamento/consulta, histria da
doena atual, antecedentes pessoais, histria pessoal e social, personalidade atual/
prvia, antecedentes familiares, diagnstico.
D) A anamnese inclui: identificao, motivo de internamento/consulta, histria da
doena atual, antecedentes pessoais, histria pessoal e social, tratamento.
6.

Relativamente histria psiquitrica, assinale a afirmao incorreta:


A) Na elaborao da histria psiquitrica, a maioria dos autores aconselha o uso de des
cries do doente (que explicam as suas vivncias).

B) Na elaborao da histria psiquitrica nunca devem ser usadas designaes tcnicas


para identificar os sintomas.
C) Na elaborao da histria psiquitrica podem e devem ser usadas designaes tcni
cas para identificar os sintomas, quando associadas a expresses do doente.
D) O uso de expresses do doente serve para: captar o significado da sintomatologia
para o doente; minimizar as inferncias do entrevistador mantendo-se mais perto da
realidade.
7.

Na explorao da gravidade da ideao suicida, verdade que:


A) So fatores de aumento do risco: baixo desejo de viver, ideao suicida contnua,
motivao manipulatria.

B) So fatores de aumento do risco: baixo desejo de viver, ideao suicida contnua,


desejo de pr um fim vida definitivo.

C) So fatores de aumento do risco: baixo desejo de viver, ideao suicida contnua, sem
acesso a instrumentos letais.
D) So fatores de aumento do risco: grande desejo de viver, ideao suicida contnua,
pr um fim vida definitivo.
8.

Relativamente aos antecedentes pessoais, no verdade que:


A) No relevante a histria mdico-cirrgica do doente.

B) fundamental caracterizar todos os sintomas psiquitricos prvios no discutidos na


histria da doena atual.

C) fundamental ter acesso toma de medicao psiquitrica ou no psiquitrica.


D) importante saber se existe algum tipo de alergia ou a tendncia para ter efeitos
secundrios graves com algum tipo de medicao.
9.

No que se refere caracterizao/quantificao do consumo de lcool, assinale a res


posta incorreta:
A) O uso de questionrios de fcil aplicao como o CAGE no til.

B) O risco para DHA aumenta para consumos superiores a 80 g de etanol/dia para


homens e 20 g de etanol/dia para mulheres.

C) fundamental a caracterizao do consumo de lcool em qu.,lquer doente.


D) O sistema de sade do Reino Unido (NHS), considera bebedores excessivos aqueles
que consumam mais de 3-4 unidades (para homem) e 2-3 (para mulher).

1133

Manual de Psicopatologia

10. Para a avaliao da personalidade pode recorrer-se a (assinale a resposta correta):


A) Elementos da histria de vida: o estabelecimento e manuteno de relaes interpessoais, as atividades e interesses e os valores defendidos pelo doente.
B) Percurso que levou ao desenvolvimento das perturbaes psiquitricas do eixo li.
C) Conversa telefnica com familiares.
D) Medicao psiquitrica que o doente toma.
11. Na avaliao da personalidade (assinale a hiptese incorreta):
A) Os doentes com personalidade paranoide so muito reservados e desconfiados. Res
pondem s questes com relutncia e suspeio.

B) Os doentes com personalidade histrinica so sedutores de vrias formas: de se apre


sentar, de se expressar e de se ligar ao clnico ao longo da entrevista. Forma de falar
impressionista e pouco clara.
C) Os doentes com personalidade esquizoide tentam fazer tudo para ganhar o apreo
do clnico. Difcil de prescindirem da relao teraputica aps ela se ter estabelecido.
D) Os doentes com personalidade antissocial so arrogantes, desempenhando sempre o
papel de vtima em situaes de que culpado e tentam manipular o clnico.
12. Relativamente aos exames auxiliares de diagnstico, assinale a resposta correta:
A) Raramente so teis em psiquiatria.

B) Um doente com depresso no necessita de ser avaliado analiticamente.


C) Algumas endocrinopatias (feocromocitoma) podem simular perturbaes de ansiedade.
D) Antes da instituio de medicao psiquitrica no necessrio fazer anlises.
13. Relativamente aos diagnsticos feitos de acordo com os sistemas classificativos, assinale
a resposta incorreta:
A) O diagnstico feito de acordo com o DSM-IV multiaxial.

B) O diagnstico tambm pode ser feito de acordo com a CID-10.


C) No DSM-IV, no eixo 1 so identificadas as perturbaes de personalidade.
D) Os vrios eixos do DSM tm em conta a pessoa integrada na sua vida (familiar, pro
fissional, social).
14. No que se refere ao exame psicopatolgico verdade que:
A) Este faz parte da anamnese.

B) As alteraes da conscincia podem ser quantitativas ou qualitativas.


C) Pode ser substitudo pelo exame neurolgico.
D) Fobias; ideias obsessivas; ideias sobrevalorizadas; ideias delirantes, so alteraes do
contedo do pensamento.
15. Na descrio da sintomatologia ao longo da histria da doena atual, est correta a frase:
A) O doente refere alucinaes acstico-verbais desde h dois meses.

B) O doente refere, desde h dois meses, sintomatologia compatvel com alucinaes


acstico-verbais interpelativas ("eu costumo ouvir umas vozes que falam entre elas,
comentam os meus atos").
C) O doente refere que ouve vozes desde h dois meses.
D) O doente refere, desde h dois meses, sintomatologia compatvel com alucinaes
acstico-verbais imperativas ou de comando ("eu costumo ouvir umas vozes que
falam entre elas, comentam os meus atos").

134 1

Captulo Ili

Entrevista e histria psiquitricas

16. O silncio pode ter vrios significados, assinale a resposta incorreta:

A) Incio da entrevista costuma corresponder a uma expectativa que o doente tem que
seja o mdico a perguntar.

B) Podem no ter qualquer significado e resultar de uma distrao.


C) sempre sinal de preocupao.
D) Se forem frequentes devem ser falados na consulta.
17.

verdade que:
A) A metodologia que o modelo mdico da entrevista psiquitrica usa para alcanar os
seus objetivos diagnsticos passa pela elaborao de uma histria clnica psiquitrica.

B) A histria clnica psiquitrica no tem uma organizao intrnseca.


C) A histria clnica psiquitrica sinnimo de anamnese.
D) O exame psicopatolgico no faz parte da histria clnica.
18. A construo de um genograma (assinale a resposta correta):

A)

fundamental para uma histria clnica psiquitrica.


B) Pode ser til para completar os antecedentes familiares na histria psiquitrica.
C) um mtodo de avaliao familiar preciso.
D) No pode identificar problemas relacionais entre familiares.

19. Para identificao de uma personalidade antissocial pode ser til a questo:

A) Gosta de ser o centro das atenes?

B) Costuma ter relaes duradoiras e estveis ou pelo contrrio fugazes e instveis?


C) Alguma vez teve problemas legais ou com a polcia?
D) costume ter ideias ou crenas que os outros consideram estranhas, bizarras?
20. Durante a entrevista frequente que os pacientes com uma personalidade esquizotpica

se apresentem:
A) Impecavelmente arranjados. Pensamento circunstanciado focando-se em todos os
pormenores.

B) Estranhos em vrios aspetos: forma de vestir, de se maquilhar, de se comportar


(podem ter maneirismos).

C) Arrogantes, desempenhando sempre o papel de vtima em situaes de que cul


pado. Tenta manipular o clnico.
D) Distantes, fechados no seu mundo e desinteressados da relao.

(Ver solues no fim do livro)

1135

Captulo IV

Classificaes em psiquiatria
Cassilda Costa e

Rui

Coelho

INTRODUO
A classificao diagnstica no campo da
psicopatologia um instrumento funda
mental para a avaliao em psiquiatria,
no apenas para a formulao diagns
tica, como tambm para a elaborao do
plano de tratamento e previso em termos
de prognstico.
Tem sido uma das reas que mais tem
tentado progredir na psiquiatria, fruto da
necessidade em estabelecer uma homo
geneizao na comunicao entre profis
sionais de diferentes pases, e de diferen
tes correntes de pensamento dentro de um
mesmo pas.
As classificaes sistemticas em psi
quiatfia foram primariamente desenvolvi
das por Pinel, mas a Kraepelin e Bleuler
que devemos o grande impulso na noso

importncia do diagnstico, evidencianlo


a importncia da singularidade dos indi
vduos. Outros autores da escola psicodi
nmica opuseram-se noo de entida
des mrbidas de Kraepelin, advogando a
existncia de apenas uma doena mental
bsica, doena esta que se apresentaria sob
diferentes formas, cuja diferenciao seria
apenas quantitativa. A influncia destes
autores, juntamente com a ideologia antip
siquitrica dos anos 60 do sculo xx, cons
tituiu uma barreira ao desenvolvimento do
diagnstico psiquitrico'23'.
No decorrer da primeira metade do
sculo xx, as categorias psiquitricas exis
tentes

baseavam-se

primordialmente

na

experincia de uns poucos psiquiatras que


tratavam doentes psicticos quase exclusi
vamente em hospitais psiquitricos. Durante
a Segunda Guerra Mundial, as reaes

logia psiquitrica. Kraepelin, no sculo x1x,

emocionais apresentadas pelos soldados,

conceptualizou as entidades mrbidas de

decorrentes das suas vivncias nas frentes

forma prxima das doenas fsicas, tendo

de batalha, no se enquadravam nos qua

por base mtodos descritivos. No seu tra

dros descritos nos manuais e classificaes

tado, props um sistema de classificao

psiquitricas at ento disponveis. Nesta

das doenas mentais de acordo com os

altura, era frequente o tratamento de doen

seus sintomas, causas (ou etiologias) e curso

tes em servios ambulatrios, comunit

(progresso da sintomatologia)111.

rios e privados, onde eram experienciadas

J no incio do sculo xx, as teorias psi

dificuldades semelhantes, ou seja, a inade

canalticas de Sigmund Freud e psicobio

quao das listas diagnsticas vigentes aos

lgicas de Adolf Meyer, questionaram a

quadros observados. A partir de meados

Manual de Psicopatologia

da dcada de 50 do sculo xx, a psiquia

subjetivo em psiquiatria tinham importncia

tria deixa de constituir saber dos pensado

semelhante. Jaspers considerava no haver

Sza
\

res alemes e franceses, e ganha influncia

uma distino precisa entre factos objetivos

Ele

da psiquiatria praticada na Inglaterra e nos

e subjetivos, e os fenomenologistas trata

(di

vam os factos subjetivos apreendidos como

de'

dados precisos.

dac

Estados Unidos da Amrica (EUA)l31.


E assim, da necessidade de uma lingua
gem comum para a comunicao entre cl

Para van Praag, os fenmenos psico

um

nicos e da padronizao de critrios essen

patolgicos "objetivos" corresponderiam

ciais para a pesquisa, comeam a surgir, na

noo de "sinais" em medicina e os "subje

um

dcada de 70 do sculo xx, os primeiros

tivos" aos "sintomas", isto , um fenmeno

instrumentos

diagnsticos

padronizados,

patolgico do qual o doente se queixa,

que determinaram importantes mudanas

sendo o que ele diz a nica evidncia da

nos sistemas classificativos utilizados na

sua existncia. Segundo este autor, uma

01

psiquiatria.

ampla variedade de fenmenos psicopato

CL

lgicos so ignorados pelos instrumentos


de mensurao atualmente disponveis, no
sendo utilizados de forma conveniente para

CONCEITOS BSICOS

diagnosticar e classificar as perturbaes

Par

mentais. Ressalta que objetividade a pala

abc
psi1

Uma boa definio de doena mental dif

vra-chave em psiquiatria e que o subjetivo

cil de obter dado que envolve razes pr

se tornou sinnimo de no operacionaliz

ger

ticas, filosficas, ticas, legais e forenses.

vel, no mensurvel, no quantificvel, no

gnc

Apesar das vrias tentativas que tm sido

verificvel, logo, no cientfico151

tati'

empreendidas para definir a doena men

Outro aspeto importante a adequa

dOE

tal, nenhuma tem sido satisfatria ou unifor

o sociocultural da noo de patolgico.

cor

memente aceite.

Muitos dos sintomas psiquitricos envolvem

me

emoes, crenas, intenes ou impulsos e

pos
tice

Na medicina em geral tm sido tradicio

nalmente propostos cinco tipos de defini

atos ou comportamentos completamente

o de doena: ausncia de sade; o que o

interpretveis somente luz de conven

dac

mdico trata; desvantagem biolgica; pro

es simblicas. Estas convenes simb

a cri

cesso patolgico e presena de sofrimento.

licas constituem-se em normas, em relao

o p

No entanto, nenhuma destas definies se

s quais o patolgico muitas vezes consti

tice

adequa maioria das doenas mentais.

tui um desvio. Em sociedades culturalmente

ao

pluralistas difcil estabelecer normas e,

soe

Dutro aspeto importante a diferena,


particularmente

na

ln gua

inglesa,

que

existe entre as noes de enfermidade (i/1-

consequentemente, limites claros do que


possa ser considerado psicopatolgico141_

tria

ness) e doena (disease). A enfermidade

A forma de definio' do patolgico

refere-se a um sofrimento subjetivo rela

em psiquiatria deriva de posies clssi

de

tado pelo indivduo. J a noo de doena

cas da cincia mdica. A medicina hipo

atu;
os

(disease) habitualmente est associada a

crtica dimensional, compreendendo a

alterao evidencivel de forma objetiva, a

doena como um estado num continuum

tes

algo que possa ser objeto de perceo pelo

que engloba a sanidade e aplicvel aos

est

mdico, e que habitualmente tem uma etio


logia conhecida141.

postulados de Freud e Meyer. J a medicina

platnica categorial, definindo as doen

sibi

as como estados tpicos, distintos uns dos

hip1

Esta questo do objetivo e do subjetivo


tem sido alvo de ponderao neste perodo

de evoluo dos mtodos diagnsticos em

PS

psiquiat ia. Classicamente, o objetivo e o

outros e do estado de sanidade161.


Algumas das questes levantadas por
vrios

autores,

nomeadamente

Thomas

em
cos

Captulo

IV

Classificaes em psiquiatria

Szasz, um dos mais crticos, associam-se

a situao clnica, logo, implicam sempre

validade dos diagnsticos psiquitricos.


Ele defende que diagnoses are not diseases

tividade na psiquiatria conserva um papel

(diagnsticos no so doenas) e que no se

decisivo.

algum grau de interpretao: a intersubje

deve confundir diagnsticos com doenas,

Os esquemas de classificao predomi

dado que satisfazer critrios exigidos para

nantes tentam fornecer uma nomenclatura

uma determinada categoria diagnstica no


necessariamente o mesmo que sofrer de

ver clinicamente as sndromes ou padres

uma doena psiquitrica'71.

comportamentais. No entanto, a confiabili

comum, organizar a informao e descre

dade e a validade destes modelos ainda no


foi demonstrada, e levantam desafios parti
culares e controvrsias especialmente asso

DIAGNSTICO E
CLASSIFICAO EM
PSIQUIATRIA

ciadas incerteza etiopatognica de muitas


patologias psiquitricas'3''

O modelo categorial facilita as decises


clnicas em termos de tratamento e abor
dagem, mas tem duas dificuldades funda

Para falarmos de classificaes temos de

mentais associadas. Apesar das definies

abordar a temtica do "diagnstico" em

e descries, os critrios usados so habitu

psiquiatria. O termo "diagnstico" tem ori

almente arbitrrios, colocando-se a questo

gem grega e deriva de dia (atravs do) e


gnosis (conhecimento), traduzindo a ten

verdadeiras entidades distintas. Alm disso,

tativa de estabelecimento da natureza da

uma proporo significativa de doentes no

doena. Tem como objetivos ou funes:

se enquadram nas descries de qualquer

constituir uma categoria para o conheci


mento, um instrumento de comunicao,

perturbao ou preenchem critrios para


duas ou mais categorias (comorbilidade)141_

possibilitar uma previso (carter progns

Os mtodos dimensionais como o de

de saber se estas categorias representam

tico) e constituir fundamento de uma ativi

Edelbrock e Achenbach (1980) so quanti

dade (funo social do diagnstico). Pode

tativos e empricos na natureza, e adotam o

acrescentar-se a estes objetivos ou funes

pressuposto de que h um nmero de traos

o papel de orientar procedimentos terapu

comportamentais que todos os indivduos

ticos e definir polticas de sade adequadas

possuem em diferentes graus e que existem

ao perfil nosolgico de uma determinada

ao longo de um continuum. Estas caracte


rsticas ou dimenses do comportamento

socitlade181.
O processo diagnstico em psiquia

tm por base medidas (por exemplo, esca

tria engloba diversas fases de uma avalia

las de avaliao do comportamento) e a uti

o psiquitrica. Esta compreende: dados

lizao de procedimentos estatsticos multi

de identificao da pessoa avaliada, queixa

variados, tais como anlise aglomerada do

atual e durao, a histria do quadro atual,

perfil latente, ou anlise de classe ou fator131.

os antecedentes pessoais, os anteceden

Apesar de no estar incorporada nos

tes familiares, o exame fsico, o exame do

esquemas populares de diagnstico, a clas

estado mental e exames complementares.

sificao dimensional tem-se mostrado til

A anlise destes dados em conjunto pos

no estudo da psicopatologia, nomeada

sibilita o estabelecimento de uma ou mais

mente na maior sensibilidade presena de

hipteses diagnsticas.

comorbilidades, apresentando uma maior


baseia-se

capacidade para descrever padres de sin

em elementos descritivos fenomenolgi

tomas mltiplos simultneos em determina

cos e comportamentais revelados durante

dos indivduos.

diagnstico

psiquitrico

139

Manual de Psicopatologia

Os sinais e sintomas podem ser agru

criar uma nosologia psiquitrica nos EUA

que ter diferentes padres de evoluo

derivou, em grande parte, do desenvolvi

na dependncia das mltiplas causas que

mento, durante o sculo x1x, de novas disci

podem determin-la. Assim, diversas doen

plinas na rea das cincias sociais e da an

as podem manifestar-se atravs de um

lise estatstica, que se refletia na coleo de

mesmo quadro sindromtico. por esta

dados obtidos atravs de censos federais.

dificuldade em estabelecer uma relao de

Foi no censo de 1840 que foi efetuada

causa e efeito entre factos e manifestaes

a primeira tentativa de quantificar os doen

que se tem preferido operar mais com des

tes mentais atravs de uma nica categoria

cries sindromticas do que com entida

(idiotia/insanidade); no censo de 1880 ocor

des noslogicas em psiquiatria141.

reu j uma tentativa de evoluo e incluiu

Por esta razo, os atuais sistemas de clas

sete formas de insanidade: mania, melanco

sificao em psiquiatria tm utilizado o termo

lia, monomania, paresia, demncia, dipso

"perturbaes"

mania e epilepsia1101.

(disorders) mentais e no

"doenas" mentais. A definio de perturba

Estas categorias traduziam a psiquiatria

o mental na CID-10 (Classificao Interna

praticada predominantemente em hospitais

cional das Doenas - 1 O. edio) refere-se


a "[ . .] um conjunto de sintomas ou compor
tamentos clinicamente reconhecveis, asso
ciados, na maioria dos casos, a sofrimento e
interferncia com funes pessoais"i91.
Apesar de reconhecida como essen
cial pela maioria dos profissionais de sade
mental, a classificao levanta dificuldades
de natureza conceptual, relacionada com a
natureza da doena mental e com a eterna
questo do que deve ou no ser classifi
cado, e prtica, relacionada com o modo
como as categorias so definidas e organi
zadas em esquemas classificativos.

americanos.

>J:

dos sinais e sintomas. A necessidade de

pados de forma a constituir uma sndrome,

Em 1917, o Comit de Estatstica da Asso


ciao Mdico-Psicolgica Americana (que
depois veio a constituir a Associao Psiqui
trica Americana - APA) publicou um docu
mento em que relatava a falta de uniformi
dade na classificao das doenas mentais, o
que tornava impraticvel a colheita de dados
comparveis. Segundo este, "A presente con
dio com respeito classificao das doen
as mentais catica. Esta condio desa
credita a cincia da psiquiatria e reflete-se
desfavoravelmente sobre a nossa Associa
o". Neste mesmo ano, publica a primeira
nosologia psiquitrica padronizada para uso
em hospitais psiquitricos, contendo 22 gru

SISTEMAS CLASSIFICATIVOS
,-}-

EM PSIQUIATRIA

pos diagnsticos baseados nos fundamentos


biolgicos utilizados por Kraepelint101.
O

desenvolvimento

da

psicanlise

durante as primeiras dcadas do sculo xx


Os sistemas classificativos mais usados atu

e a natureza dos fenmenos psicopatolgi

almente so os desenvolvidos pela Associa

cos observados durante a Segunda Guerra

o Psiquitrica Americana (o Diagnostic

Mundial, e a sua resposta psicoterapia,

and Statistical Manual - OSM - of Men


tal Disorders) e pela Organizao Mundial
da Sade (a Classificao Internacional de
Doenas - CIO).
No sculo x1x, as doenas mentais eram
indistinguveis das doenas fsicas. Como
outros mdicos, os psiquiatras identificavam as doenas mentais pela observao

vieram a modificar substancialmente este

140 \

quadro. Um grupo de psiquiatras da APA,


liderado por William C. Menninger, postula
naquela poca por uma renovao da espe
cial idade, enfatizando a importncia de
uma psiquiatria social psicodinmica para a
compreenso e tratamento dos problemas
da vida quotidiana.

Captulo IV

Em 1948, publicada a CID-6, que no

Classificaes em psiquiatria

aperfeioamento das tcnicas estatsticas.

permitia a classificao de sndromes cere

Estes fatores representaram, para muitos,

brais crnicas, diversas perturbaes da

a possibilidade de redeno da psiquiatria

personalidade e reaes transitrias ou situ

como uma disciplina cientfica na medi

acionais de interesse de psiquiatras norte

cina moderna. Observou-se, neste final de

-americanos, particularmente aqueles asso

sculo xx, "biologizao" da psiquiatria

ciados s escolas de Adolf Meyer e William

em contraposio ao pice da sua "psico

Menninger. Em funo destas omisses, a

logizao" observado nas dcadas de 50 e

APA decide desenvolver uma alternativa

60 e sua "sociologizao" na dcada de

CID-6 para uso nos EUA e publica, em

60 do sculo xxt121

1952, o seu primeiro Manual de Diagns


tico e Estatstica das Perturbaes M entais

de trabalho coordenado por Robert Spitzer

A APA constituiu, em 1974, um grupo

(DSM-1), cuja conceptualizao reflete as

visando a preparao do DSM-111. A publi

ideias de reao de Meyer, sociodinmi

cao do DSM-111, em 1980, constituiu um

cas de Menninger e mesmo psicanalticas

marco na histria das classificaes psiqui

de Freud (nas noes de mecanismos de

tricas. A caracterstica que mais contribuiu

defesa, neuroses e conflitos neurticos)131

para o seu sucesso foi a incorporao de

O DSM-1 divide as perturbaes men

critrios operacionais especficos de inclu-

tais em dois grandes grupos: o grupo em

so e excluso para a obteno do diagns

que a perturbao resultava ou era desen

tico. Estes critrios eram baseados na des

cadeada por uma disfuno cerebral pri

crio de fenmenos psicopatolgicos e

mria e aquele em que a perturbao (psi

no em teorias de etiologia biolgica, psi

ctica ou psiconeurtica) resultava de uma

colgica ou social das doenas mentais.

incapacidade mais geral do indivduo em

As perturbaes foram classificadas como

adaptar-se, e no qual a disfuno cerebral

entidades discretas, com limites definidos,

era secundria doena psiquitrica.

uns dos outros e da normalidade, e foram

O DSM-11 manteve o pressuposto de que

organizados de forma hierrquica. Introdu

as doenas mentais eram expresses sim

ziu tambm a perspetiva multiaxial, suple

blicas de realidades psicolgicas (ou psi

mentando o diagnstico clnico com outras

cossociais) e agrupa as entidades mrbidas

informaes, e proporcionando o planea

na ausncia de qualquer base explcita para

mento teraputico mais adequado reali

sua apresentao numa classificao nica.

dade de vida do doente. O DSM-111 esta

Ainda que tenha sido desenvolvido quase

belece cinco eixos diagnsticos: sndromes

conjuntamente com a CID-8, o DSM-11

clnicas e outras condies; perturbaes

contm categorias no existentes naquela

da personalidade e especficas do desen

classific'ao internacional, assim como o

volvimento; perturbaes e condies fsi

oposto tambm se verifica. Abandona o

cas; gravidade dos stressares psicossociais;

termo "reativo" e a conceo situacional,

e funcionamento adaptativo.

em favor dos conceitos de Menninger e

O DSM-111 foi alvo de crticas no que con

colaboradores de nveis de desorganizao


psicolgica1111.

cerne ao sacrifcio da validade diagnstica

Dois aspetos contriburam de forma

"verdade" em psiquiatria, sua pouca sen

marcante para a transio destas bases

sibilidade cultural, ao seu aspeto categorial

conceptuais do DSM-1 e do DSM-11 para o

em detrimento do aspeto dimensional que

que veio a constituir fundamento do DSM-

muitas perturbaes apresentam, pequena

l
1

em favor da confiabilidade, ao seu aspeto de

-Ili: o aparecimento da cloropromazina

relevncia dada ao curso evolutivo das per

e outros psicofrmacos a partir do prin

turbaes, ao abandono de conceitos psico

cpio da dcada de 50 do sculo xx e o

dinmicos, sua extenso e complexidade

141

Manual de Psicopatologia

de uso e de representar o pensamento de

aplicado mecanicamente por

um grupo especfico de profissionais e no

no treinados e inclui uma nova seco

da psiquiatria como um todo'111.

,,

onde so descritas variaes culturais de

Apenas trs anos depois da publica

perturbaes mentais ali contidas ou sn

o do DSM-111, a APA constitui um novo

dromes inerentes a culturas especficas. A

grupo de trabalho, tambm coordenado

introduo desta seco decorre da neces

por Robert Spitzer, que visou a sua reviso.

sidade do DSM se mostrar mais sensvel ao

As razes apresentadas para uma reviso

facto da populao norte-americana cami

to precoce fundamentaram-se nas pesqui

nhar para uma maioria de minorias tnicas

sas realizadas logo aps a publicao do

e tambm considerando que o DSM tem

DSM-111, e que evidenciaram ambiguidades

sido amplamente utilizado noutros pases

e inconsistncias na classificao, nos cri

que no os EUAl131

trios diagnsticos e no texto. O DSM-111-R

A codificao no DSM-IV ainda segue

contm algumas diferenas em relao ao

o proposto pela CID-9 e os diagnsticos

seu predecessor. A definio de perturba

podem ser mltiplos (deve indicar-se o prin

o mental do DSM-111-R restringiu o aspeto

cipal) ou provisrios (quando no h infor

categorial de entidades nosolgicas indivi

mao suficiente para ser estabelecido um

duais e propiciou maior flexibilidade para

diagnstico provvel). Foram tambm ado

se alcanar um diagnstico. Eliminaram-se

tados modificadores que indicam gravi

algumas hierarquias diagnsticas, favore

dade (ligeiro, moderado, grave) e curso

cendo os diagnsticos mltiplos e modifi

(em remisso parcial e total) para algumas

cou-se o eixo V para uma avaliao global

das perturbaes mentais descritas. Cada

do funcionamento pessoal e social. Criou

categoria diagnstica contm informaes

-se um apndice com novas categorias

sobre: aspetos diagnsticos, perturbaes

diagnsticas propostas, mas que necessita

e aspetos associados, aspetos especficos

vam de estudos para avaliao da sua pos

de idade/cultura/sexo, prevalncia/incidn

svel insero em futuras edies do DSM,

cia/risco, curso, complicaes, fatores pre

e acrescentou-se uma nota de advertncia

disponentes, padro familiar e diagnstico

quanto aos cuidados necessrios para apli

diferencial. Os eixos propostos no DSM-IV

cao dos critrios do DSM-111-R em cultu

envolvem sndromes clnicas e outras con


dies que possam ser foco de ateno cl

ras no ocidentais'10'111
Em maio de 1988, a APA instituiu um

nica (eixo 1), perturbaes da personalidade

novo grupo de trabalho coordenado por

(eixo li), condies mdicas gerais (eixo Ili),

Allen J. Frances para preparar a 4. edio

problemas psicossociais e ambientais (eixo

do seu Manual de Diagnstico e Estatstica

IV ) e avaliao global do funcionamento

das Perturbaes Mentais (DSM). Segundo

pessoal e social (eixo V ). As perturbaes

Frances e colaboradores, a principal razo


para desenvolver o DSM-IV foi a esperada

e outra especfica para condies que pos

publicao da CID-10 para 1993 e a neces

sam ser foco de ateno clnica'1'


De entre as mudanas contempladas no

patvel com o adotado pela OMS. Foram

DSM-IV, verifica-se o abandono do termo

constitudos treze grupos de trabalho espe

"orgnico", na medida em que o mesmo

cficos (para, por exemplo, perturbaes

induzia a uma falsa dicotomia entre org

psicticas, perturbaes da personalidade,

nico e funcional.

aspetos multiaxiais)'12'.
categorial,

recomenda-se

As informaes contidas em cada cate


goria diagnstica so mais completas e deta-

No DSM-IV mantida a abordagem


142

so agrupadas em 16 classes diagnsticas

sidade de ter um sistema classificativo com

perturbaes da infncia e adolescncia,

indivduos

que

no

seja

1 hadas, envolvem o diagnstico diferencial,


comorbilidade, resultados dos exames fsico

Captulo IV

Classificaes em psiquiatria

e laboratorial, aspetos culturais e curso lon

classificao, e mesmo uma recusa em

gitudinal. No que concerne aos eixos diag

utiliz-la. A reviso da seco das pertur

nsticos, as perturbaes do desenvolvi

baes mentais para a CID-8 constituiu,

mento foram includas no eixo 1, ficando no

ento, o resultado de um esforo interna

eixo li as perturbaes da personalidade e

cional para a tornar mais aceitvel pelos

a deficincia mental. No eixo Ili foi alterada

psiquiatras dos pases membros. Mostrou

a denominao de perturbaes fsicas para

-se mais abrangente e possibilitou a clas

condies mdicas gerais e no eixo IV pri

sificao de perturbaes associadas com

vilegiou-se a natureza do stressar psicosso

fatores orgnicos e fsicos. Por outro lado, a

cial e no a sua gravidade. No eixo V, a ava

OMS encarregou Sir Aubrey Lewis de coor

liao global do funcionamento pessoal e

denar um grupo de trabalho com a finali

social, foi ampliado de 90 para 100 o ponto

dade de publicar um glossrio que servisse

de mais alto funcionamento social114.is1.

para uniformizar o uso de termos descriti

A CID tem as suas origens na resoluo


do Congresso Estatstico Internacional de

vos e diagnsticos em psiquiatria, que foi


finalizado em 1974.

1853, que delegou a William Farr e a Marc

To logo a CID-8 foi aprovada, em 1965,

d'Espine a preparao de uma nomencla

a Unidade de Sade Mental da OMS iniciou

tura uniforme das causas de morte, para ser

um programa de seminrios internacionais

utilizada por todos os pases. A classifica

que serviriam de base para a nona reviso

o final foi preparada sob a coordenao

da CID, seminrios estes que compreendiam

de Jacques Bertillon e adotada pelo Insti

aspetos diagnsticos, classificativos e estats

tuto Estatstico Internacional, em 1893, sob

ticos de diferentes grupos de perturbaes

o nome de Classificao Internacional de

psiquitricas. As 30 categorias diagnsticas

Causas de Morte. Esta classificao e a sua

da seco de perturbaes mentais da CID-9

sucessora, a Classificao Internacional de

foram divididas entre condies psicticas

Doenas, Danos e Causas de Morte, foram

orgnicas, outras psicoses no orgnicas,

revistas a intervalos de cerca de dez anos. A

perturbaes neurticas, perturbaes da

partir da sexta reviso, a classificao pas

personalidade e outras perturbaes mentais

sou a ser utilizada para fins de registo de

no psicticas, e deficincia mentall21.

morbilidade e mortalidade1391_

A CID-10 completa composta por 21

A CID-5 continha apenas uma categoria

captulos, identificados num cdigo alfanu

para perturbaes mentais e deficincia (na

mrico por uma letra, sendo o quinto cap

Seco V I - Doenas do Sistema Nervoso

tulo aquele que corresponde s "Perturba

e dos rgos dos Sentidos), subdividida em

es Mentais e do Comportamento".

deficincia
, '" mental, esquizofrenia, psicose

A CID-10 apresenta uma srie de dife

manaco-depressiva e outras perturbaes

renas em relao reviso anterior. A

mentais. Na CID-6, pela primeira vez, pre

CID-9 era constituda por um documento

para-se uma seco para as perturbaes

nico e a CID-10 constitui uma "famlia de

mentais (a Seco V - Perturbaes Men

documentos". O primeiro deles, j traduzido

tais, Psiconeurticas e da Personalidade).

para o portugus, compreende as "Descri

A CID-6, assim como a CID-7, conti

es Clnicas e Diretrizes Diagnsticas" da

nha 26 categorias diagnsticas divididas

Classificao das Perturbaes Mentais e do

entre psicoses, perturbaes psiconeurti

Comportamento. Outros quatro documen

'8. cas e perturbaes do carter, do compor-

tos referem-se a critrios diagnsticos para

:B

tamento e da inteligncia191_
Nos anos que se seguiram publicao

investigao, classificao para uso em ser


vios de cuidados primrios, classificao

da CID-7, observou-se uma grande insa

multiaxial e um glossrio. Outras diferen

tisfao dos psiquiatras em relao a esta

as relativamente CID-9 envolvem novos

143

Manual de Psicopatologia

agrupamentos

subdivises,

um

maior

caracterizados

categorias diagnsticas, um cdigo alfanu

precisas e rigorosas.

mrico e cdigos diagnsticos em branco,


maior preciso nas definies, descries
clnicas mais amplas, presena de diretrizes
diagnsticas, critrios de incluso e exclu

por

definies

mais

A apresentao multiaxial da CID-10


composta por trs eixos:

so e estmulo ao diagnstico mltiploi91

Eixo 1

Diagnstico Clnico: inclui

perturbaes

mentais

condies

A CID-10 prope trs nveis diagnsticos:

mdicas gerais. Todas as perturbaes

confivel (quando preenche os requisitos exi

e doenas significativas identificadas

gidos nas diretrizes diagnsticas), provisrio

num determinado indivduo devem

(quando no preenche os requisitos, porm

ser listadas e codificadas de acordo

ainda possvel obter informaes adicionais)


e provvel (quando no preenche os requisi

com os captulos 1 a 20 da CID-10;

tos e no se espera obter outras informaes

Eixo li

Deficincias: avalia as conse

quncias da perturbao no desempe

adicionais). O cdigo alfanumrico consti

nho dos papis sociais bsicos. O ins

tudo por cinco carateres, sendo o primeiro

trumento de avaliao uma verso

uma letra (sempre a letra F no caso de pertur

curta da Escala de Avaliao de Inca

baes mentais e do comportamento) e, os

pacidade da OMS, cuja estrutura foi

demais, nmeros. O segundo carter designa

condensada em quatro reas: cuidado

uma classe diagnstica e o terceiro uma cate

pessoal; ocupao profissional (como

goria. Os dois ltimos carateres designam

trabalhador remunerado ou no, estu

uma subdiviso categorial e uma pormeno

dante); funcionamento na famlia (ava

rizao diagnstica (como, por exemplo, o

lia a regularidade e qualidade das inte

padro evolutivo). Como o primeiro carter

raes com familiares e membros que

fixo (a letra F) e os dois seguintes compreen

habitam a mesma casa); e comporta

dem nmeros de O a 9, as diferentes combi

outros indivduos e com a comuni

ticas principais com trs carateres, enquanto


na CID-9 elas eram apenas 30191_

dade em determinadas atividades);

Eixo Ili

Fatores contextuais: tenta

A CID-10 o sistema classificativo de

retratar o contexto no qual a doena

doenas oficialmente adotado em Portugal.

se insere em diversos domnios bio

A sua classificao completa das perturba

psicossociais, incluindo problemas rela

es mentais inclui trs apresentaes, de

cionados com a famlia ou grupo de

acordo com o grau de pormenor e orienta

apoio primrio, ambiente social geral,

das para dfrentes desgnios e usos:

educao,

Um glossrio abreviado, que inclui as


caractersticas principais de cada per
turbao, para o uso de codificadores
estatsticos e bibliotecrios mdicos,
publicado no volume geral da CID-10;

Descries clnicas e diretrizes diag


nsticas, que incluem caracterizaes
aceites, com um nvel intermdio de
especificidade, direcionadas para o
cuidado regular do doente e para

mentos sociais amplos (interao com

naes possibilitam 100 categorias diagns

144

Critrios diagnsticos para pesquisa,

nmero de categorias especficas, novas

estudos clnicos amplos;

emprego,

circunstncias

econmicas e de residncia, assun

tos legais, histria familiar de doena e


estilo de vida. A avaliao deve iden
tificar categorias amplas problemti
cas e registar fatores especficos. Esta
estrutura baseada na CID-10 - Cap
tulo

xx1

(fatores que influenciam o

estado de sade e o contato com ser


vios desta rea).
A classificao das Perturbaes Men
tais e do Comportamentais da CID-10

Captulo IV

Classificaes em psiquiatria

aceite, pela maioria dos pases e pela Asso

um manual diferente, nomeadamente em

ciao Psiquitrica Mundial, como o padro

termos de organizao bem como na clas

internacional no campo para relatos estats

sificao de algumas perturbaes. Pela

ticos e para pesquisa e cuidados clnicos.

primeira vez na histria da DSM, o nmero

A necessidade de harmonizar a comunica

total de diagnsticos no aumentarl17181.

o internacional com o reconhecimento

Uma das alteraes mais significativas

da diversidade cultural e os requerimentos

associa-se com a organizao estrutural

locais especficos conduziu ao desenvolvi

da nova classificao. Segundo os autores,

mento de muitas adaptaes (regionais e

esta reorganizao em termos de estrutura

nacionais), com publicaes de glossrios e

tem como objetivos expor os avanos cien

anotaes com base na CID-10.

tficos na compreenso das perturbaes

Apesar de a CID-1O ser o sistema clas

psiquitricas e facilitar o diagnstico de

sificativo oficialmente adotado em Portu

modo a aproxim-lo da prtica clnica di

gal, o DSM-IV o mais utilizado em alguns

ria (Quadro IV.1)'191.

departamentos universitrios, como o da

Os captulos sero organizados tendo

Universidade de Lisboa, semelhana do

por base uma perspetiva desenvolvimental,

que se passa nos EUA.

com as perturbaes do neurodesenvolvi


mento no incio, atendendo a que so per
turbaes primariamente diagnosticadas na

DSM-5 - O FUTURO
DO DIAGNSTICO EM
PSIQUIATRIA

primeira infncia e infncia, e progride atra


vs de reas de diagnstico mais comum
mente diagnosticadas na idade adulta, tais
como as perturbaes do sono-viglia.
Dentro de cada categoria de diagns
tico, as perturbaes individuais sero igual

A 5. edio do Manual de Diagnstico e


Estatstica das Perturbaes Mentais (DSM-

5) encontra-se na fase final de discusso


e dever ser publicada em maio de 2013,
mas, desta vez, ir denominar-se de DSM-5

nstico com maior relao entre si, como a


denominao de uma categoria especfica

rao romana (DSM-V). Apesar de a APA

para a Perturbao Bipolar e Doenas Rela

que ouso atual da numerao romana limi


tar a divulgao da informao eletrnica

O novo manual ir remover o atual sis

contnuos na investigao iro continuar a

no axial do diagnstico, que ir combi

exigir uma reviso do texto para a DSM, e

nar os Eixos 1, 11, e Ili com notaes diferen

a designao TR, tal como foi designada

tes para os fatores psicossociais e contextu

no DSM-IV-TR, s pode ser acrescentada

:;

tadas como DSM-5.1, DSM-5.2 e assim por

iQJ

aps o espectro da Esquizofrenia e outras

perturbaes psicticas12o1.

tema multiaxial e adota a documentao

uma vez. Aps a publicao do DSM-5 em

:3

cionadas, que ser includa imediatamente

pelo mundo. Por outro lado, os avanos

a;

Tentar ainda aproximar as reas de diag

e no com a tradicionalmente usada nume

o do primeiro DSM, em 1952, defende

:E

geralmente diagnosticadas na infncia sejam


enumeradas primordialmente.

utilizar nmeros romanos desde a publica

mente dispostas, de modo a que, aquelas

2013, as alteraes futuras sero represen


diante, permitindo que as futuras revises
sejam mais fceis de decifrarl161.
As informaes disponibilizadas pela
APA e alguns artigos publicados pressagiam

ais (antigo Eixo IV) e funcionamento global


(antigo Eixo V)1211.
Foi tambm estabelecida uma Seco 3,
que incluir condies que foram propostas,
mas em que a validade diagnstica ainda
no foi estabelecida e que, por isso, reque
rem investigao adiciona11221.

Manual de Psicopatologia

Quadro

IV.1

Estrutura organizacional proposta para o DSM-5.

}>erturbaes do. neurodesenvolvimt;ntq


Espeetrodaequizofrenia e ou as pertrbaes psicticas
Perturbao bipolar ,e doena..s relaciona4as
perturbaes depressivas
Perturbaes da ansiedade
Perturbao obsessivocob1pulsiva :e ctoeni,.srelaciondas
perturba es relacionadas comstres;S' triiutna
Perturbaes dissqciat vas
< ,
Perturbaes sintomticas 'somticas
.
Perturbaes da alimentao e do,co!llPQrtalll,e)lto alimentar
Perturbaes da. eljlllina0
Perturba!)es do
Disfunes sexuai.s
Disfuria d.e ,gi:J.ero <
.i
\:
Perturb1t
daccondta. do cntrolo
e disruptivas
Perturbaes aditivas e abuso desu'bsthcias
Perturbaes neuroc>gllitivas
Pertllrbaes da personalidade
Perturbaes pa:taflicas
Outras

, .

sono-viglia

()es

Quadro

IV.2

.. .

. ,
d9siulspg

>

. ..

>

Perturbaes do neurodesenvolvimento.

riJo b1telectu8.l

Prturbaes do deseriyolyi

Pertllrba o do desenV()IVi)lWntoilllectual
Atraso do desenvolvifilenfqgloba;l ou inte)ectu sem outra.especifiao

Perturbaes da cn1uniC8.o
Perturbo da linguagem
Perturbao do discurso
Perturbao cta .interaao scial

Perturbao_ do e5pectro au(ista

Perturbao do espectro utist

Perturbao de hiperatividade e dfice de ateno


Perturbao de hiperativdade e dfice de ate no

Perturbao de hiperatividade e dfice de ateno sem out especificao

Perturbao espec6ca <laaptendizagem,

Perturbao especfica da aprendizagem

Pert:l'b,a motoras
Perturbao do desenvolviment<> d,a ooordenao
Perturba9o do movi!lleiJtO estereotpado
_
Perturbao de Tou.rette
Perturbao de
, tique \1.pal ou mtpra crnica
Perturbo de tique proysria
ue sem outra escificao
Perturba9o de
Pe.rturbo de tique in<luzida por substncias
Perturbao de tique decorrente de outra condio mdca

tiq

,,

Captulo IV

Perturbaes do
neurodesenvolvimento

Espectro da esquizofrenia e outras


perturbaes psicticas

Nesta categoria incluir-se-o os diagns

A nova classificao proposta incluir a re

ticos enumerados no DSM-IV, no cap

organizao destas perturbaes de modo a

tulo das doenas geralmente diagnostica

refletir um gradiente crescente de gravidade

das pela primeira vez na primeira infncia,

em termos psicopatolgicos (Quadro IV.3).

infncia e adolescncia e no das perturba


es da ansiedade (Quadro IV.2).
As perturbaes da comunicao iro
incluir

duas

categorias

hierarquicamente

Incluir de novo a catatonia, como pertur


bao independente (perturbao catatnica
associada a condio mdica), bem como
especificador, numa vasta gama de doenas.

superiores de perturbao da linguagem e

A gravidade ser definida pelo nvel,

perturbao do discurso e uma categoria para

nmero e durao dos sinais e sintomas

a perturbao da interao social. A pertur

psicticos, e o diagnstico das perturba

bao do discurso incluir de novo, especifi

es psicticas mais graves s dever ser

cadores do tipo de dificuldade na fala.

efetuado aps o cumprimento da dura

A perturbao da aprendizagem ser alte

o estabelecida e/ou a excluso de con

rada para perturbao especfica da apren

dies menos graves. Este processo exigir

dizagem, no sendo recomendadas as termi

perseverana, atendendo a que a elucida

nologias anteriormente utilizadas de pertur

o diagnstica final poder alongar-se por

baes da aprendizagem como dislexia, dis

meses, e por vezes anos:


O diagnstico de Perturbao da Perso

calculia e perturbao da expresso escrita.


Os critrios para a perturbao do espec

nalidade Esquizotpica incluir a presena

tro do autismo vo incorporar vrios diag

de um padro invasivo de dfices sociais

nsticos do DSM-IV no diagnstico de per

e interpessoais, como a reduo das com

turbao do espectro do autismo, incluindo

petncias a nvel de relacionamentos nti

o autismo, a perturbao de Asperger, a

mos, as distores cognitivas ou percetivas

perturbao desintegrativa da infncia e a

e o comportamento excntrico, com in

perturbao invasiva do desenvolvimento

cio geralmente na idade adulta, apesar de

(no especificada), de modo a ajudar a diag

no excluir a sua presena na infncia e na

nosticar com mais preciso e consistncia

adolescncia. As alteraes a nvel de cren

as crianas com autismor211.

as, pensamento e perceo devero estar

Quadro IV.3

Classificaes em psiquiatria

Espectro da esquizofrenia e outras perturbaes psicticas.

Perturbao da personalidade esquizotpica


Perturbao delirante
Perturbao psc6tica breve
Perturbaopsic6tica induzida por substncias
Perturbao psic6tica associada com outra condio mdica
Perturbao catat6nica associada com outra condio mdica
Perturbao esquizofreniforme
Perturbao esquizoafetiva
Esquizofrenia
Perturbao .psic6tica sem outra especificao
Perturbao catatnica sem outra especi(icao

1147

1
i
1

Manual de Psicopatologia

abaixo do limiar para o diagnstico de outra

psicose, a grande maioria dos indivduos

perturbao psictica.

com sintomas atenuados no desenvolve

Na Seco 3 estar disponvel uma sn

uma perturbao psictica e no existe

drome adicional, designada por sndrome

qualquer evidncia de benefcio do trata

de psicose atenuada (SPA). Esta sndrome

mento antipsictico em doentes com sinto

caracteriza-se pela presena de sintomas

mas atenuados de psicose1231.

psicticos sob formas atenuadas (por exem


plo, delrio, anomalias percetivas, discurso
desorganizado), que ocorrem com o teste
de realidade relativamente intacto, mas com

Perturbao bipolar e doenas


relacionadas

suficiente gravidade e/ou frequncia para


merecer ateno clnica.
A SPA foi um dos temas controversos,
atendendo a que a introduo deste diag
nstico poderia, segundo alguns autores,
diminuir o limiar para o diagnstico de per
turbao psictica. Alm disso, este diag
nstico teria implicaes nomeadamente
no que concerne instituio de terapu

Esta categoria incluir diagnsticos listados


no DSM-IV, no captulo das Perturbaes
do Humor (Quadro IV.4).
De novo, surge a incluso do aumento
da energia/atividade como sintoma central
dos episdios manacos e episdios hipo
manacos.

tica antipsictica que poderia representar


maior risco do que benefcio, alm de con

Perturbaes depressivas

tribuir para o aumento do estigma. Apesar


de a justificao inicial para a proposta do
diagnstico de SPA ter sido a identificao e
tratamento precoce de doentes de alto risco
com o objetivo de prevenir a evoluo para

Quadro IV.4

Esta categoria incluir os diagnsticos lista


dos no DSM-IV, no captulo das Perturba
es do Humor (Quadro IV.5).

Perturbao bipolar e doenas relacionadas.

Perturbao bipolar
Perturbao bipolar

I
II

Perturbao ciclotmica
Perturbao bipolar induzida por substncias

Prturbao bipolar associada com QUtra condio mdica


Perturbao bipolar sem outra espificao

Quadro IV.5

Perturbaes depressivas.

'

Perturbao de desregulao disruptiva do humor


Perturbao depressiva major, episdio nico
Perturbao depressiva major, recorrente
Perturbao distmica
Perturbao disfrica pr-menstrual
Perturbao depressiva induzida por substncias
Perturbao depressiva associada com outra condio mdica
Perturbao depressiva sem outra especificao
148

Captulo IV
Entre as mudanas apresentadas, incluir

Classificaes em psiquiatria

Perturbaes da ansiedade

a adio de uma nota de rodap para acom


panhar os critrios de diagnstico de pertur
bao depressiva

major,

que visa auxiliar os

clnicos na diferenciao do luto das rea


es de perda da depresso

major.

Incluir diagnsticos que foram listados no


DSM-IV, no captulo das Perturbaes da
Ansiedade (Quadro IV.6).

Remove a excluso de luto (no DSM-IV

Entre as revises mais recentes esto as

este critrio aplicado a pessoas com sin

propostas de alterao do critrio de dura

tomas depressivos com durao inferior a

o e a eliminao da exigncia de uma

dois meses aps a morte de um ente que

idade de incio para a perturbao da ansie

rido). O novo manual ir distinguir as dife

dade de separao.

renas entre tristeza e depresso e reco


nhecer que o luto um grave

stressar

psicossocial que pode precipitar um epis


dio depressivo

major

com incio logo aps

Alm disso, o nmero de sintomas fsi


cos associados na perturbao de ansie
dade generalizada foi reduzido de seis para
dois.

a perda de um ente queridol221.


Atualizar, ainda, os critrios propostos

A maioria das perturbaes nesta sec


o apresenta pequenas alteraes formais,

e fundamentos para a perturbao de des

tendo sido revistos os critrios de durao

regulao disruptiva do humor que, alm

para agorafobia, fobia especfica e pertur

da alterao do nome, conter informaes

bao da ansiedade social.

adicionais de diferenciao com a pertur

Por

fim,

foram

adicionados

critrios

bao de oposio e desafio. A perturba

para a perturbao da ansiedade indu

o de desregulao do humor ser inclu

zida por substncias, perturbao da ansie

do no DSM-5 para diagnosticar crianas

dade atribuvel a outra condio mdica,

que apresentam irritabilidade persistente e

e perturbao da ansiedade sem outra

episdios frequentes de exploses do com

especificao'211

portamento trs ou mais vezes por semana

Muitas das doenas que foram previa

por mais de um ano. O diagnstico des

mente listadas no captulo das Perturba

tina-se a responder s preocupaes sobre

es da Ansiedade no DSM-IV foram distri

excesso de diagnsticos e potencial trata

budas ao longo deste captulo, bem como

mento excessivo da perturbao bipolar em

pelos captulos das Perturbaes Obses

crianas.

sivo-Compulsivas e

Na Seco 3 foi includa a perturbao


mista asiosa e depressiva.

Quadro IV.6

Doenas

Relaciona

das e das Perturbaes Relacionadas com


o

Stress e trauma.

Perturbaes da ansiedade.

Perturbao da ansiedade de separao


"'
"'
u

Perturbao de prtico

;:

Agorafobia

Fobi especfica
Perturbao d ansiedape s0cilll (fobia social)
petturao da ansieda<le generHzada

'
U'

jj
1

i
"O
:.::;
QI

Perturbao da aniedade induzida por substncias


Perturbao da ansiedade atribuvela outra ondio mdica

Perttjrba.o d ansiedade sem outra especificao


149

Manual de Psicopatologia

Perturbao obsessivo-compulsiva
e doenas relacionadas
Esta categoria incluir

que

diagnsticos

foram listados no DSM-IV, no captulo das


Perturbaes da Ansiedade, nas perturba

es somatoformes e do controlo dos impul


sos (Quadro IV.7).

Entre as recentes revises foram propos


tas revises dos critrios para a tricotiloma
nia e includas de novo a perturbao de
escoriao, tambm conhecida como skin
picking disorder, e a perturbao de acu

mulao, que permite caracterizar os indi


vduos com dificuldade persistente em se

desfazerem dos seus bens, independente

no captulo das Perturbaes Relacionadas


com o Stress e Trauma.

Perturbaes relacionadas com o


stress e trauma
Esta categoria incluir

diagnsticos que

foram listados no DSM-IV, no captulo das


Perturbaes da Ansiedade e no captulo

das Perturbaes de Adaptao (Quadro


IV.8).
Muitas das doenas que foram previa

mente listadas no captulo das Perturba


es da Ansiedade no DSM-IV foram distri
budas ao longo deste captulo, bem como

mente do seu valor real, tendo este com

nos captulos das Perturbaes Obsessivo- ...

nal, fsico, social, financeiro e at mesmo

das Perturbaes da Ansiedade.

famlia1241

categoria de diagnstico, so revistos os cri

portamento efeitos nocivos a nvel emocio

legal para o doente e para os membros da


Muitas das doenas que foram previa
mente listadas no captulo das Perturba

es da Ansiedade no DSM-IV foram distri

budas ao longo deste captulo, bem como

Quadro IV.7

-Compulsivas e Doenas Relacionadas e

Entre as revises mais recentes a esta

trios para a perturbao de stress ps-trau

mtico que incluiu um subtipo de PTSD

em crianas pr-escolares (em vez de exis


tir como um diagnstico independente).

Perturbao obsessivo-compulsiva e doenas relacionadas.

Perturba.o obsessivo-compulsiva
Perturbao dismrfica corporal
Perturbao de acumulao
Tricotilomania
Perturbao de escoriao cutnea

(skin picking)

Perturbao obsessivo-cornpulsiva induzida por substncias e perturbaes relacionadas


Perturbao obsessivo-compulsiva atribuvel a outra condio mdica
Perturbao obsessivo-compulsiva sem outra especificao

Quadro IV.8

Perturbaes relacionadas com o stress e trauma.

Perturbao

da vinculao reativa

Perturbao da relao social desinibida


Perturbao aguda de. stress
Perturbao de

stress ps-traumtica

Perturbao de adaptao
Perturbao relacionada com o
150

stress oU trauma sem outra especificao

'
,

Captulo IV

O DSM-5 presta particular ateno aos sin


tomas comportamentais e prope quatro
grupos distintos de diagnstico em vez de

Classificaes em psiquiatria

Perturbaes sintomticas
somticas

trs, tendo sido adicionado a esta perturba


o um subtipo de sintomas dissociativos.
foi

Esta categoria incluir diagnsticos que

includa a exigncia de seis meses para as

foram listados no DSM-IV, no captulo das

crianas para o subtipo relacionado com o

Perturbaes Somatoformes (Quadro IV.1 O).

Nas perturbaes de adaptao,

Entre as recomendaes do grupo de

luto.
Foram propostos ainda critrios para
a perturbao relacionada com o stress e

trauma sem outra especificaol251.

trabalho est a proposta de mudana do


nome desta categoria para perturbaes
sintomticas somticas.
A proposta desta nova terminologia
prende-se com a necessidade de clarifica

Perturbaes dissociativas

o e simplificao de conceitos, incluindo

Esta categoria incluir diagnsticos que

vem a apresentao de sintomas fsicos e/

nesta categoria as perturbaes que envol


foram listados no DSM-IV, no captulo das

ou preocupao com a doena mdica;

Perturbaes Dissociativas (Quadro IV.9).

includas anteriormente nas perturbaes

Entre as revises mais recentes para

somatoformes, nos fatores psicolgicos que

estas perturbaes incluem-se alteraes

afetam a condio mdica, e nas perturba

ao subtipo de amnsia dissociativa e altera

es factcias.
Alm disso, excluiu a terminologia de

es nos especificadores de perturbao de


identidade dissociativa.

"sintomas medicamente inexplicveis", que

O grupo de trabalho prope, ainda, cri

carece de fiabilidade e evidencia o dua

trios para a Perturbao Dissociativa sem

lismo corpo-mente, em detrimento da pers

outra especificao.

petiva integrativa e biopsicossocial.

Quadro IV.9

Perturbaes dissociativas.

Perturbao de desper:Sonalizao-desrealizao
Amnsi dissoeiativ11 ..
Pei'turl>a:o de :ldentl4ade dissociava
Perturbao dissocia:tiva sem oa especificao

Quadro

IV.1 O

Perturbaes sintomticas somticas.

e:

Perturbao sinomtica somtica


Petturbao de.ansiedade relacionada com a doena
Perturpao de converso (perturbao sintomtica: neurolgica funcional)

Fa:tos psicolgicos que afetam a condio mdica


Perturbao factcia
Perturbao sintomtiqa somtica sem otra especifica:o

1151

Manual de Psicopatologia

Perturbaes da alimentao e do
comportamento alimentar

Perturbaes do sono-viglia

Esta categoria incluir

foram listados no DSM-IV, no captulo das

Esta categoria
diagnsticos que

foram listados no DSM-IV, no captulo das


Perturbaes do Comportamento Alimen
tar (Quadro IV.11).
Entre as propostas do grupo de trabalho
est a recomendao de que a perturba
o de compulso alimentar peridica seja
reconhecida como um diagnstico free

-standing, extra-apndice.

Recomenda, ainda, que a categoria das


perturbaes do comportamento alimentar
seja renomeada de perturbao da alimen
tao e do comportamento alimentar de
modo a refletir a proposta de incluso das
perturbaes da alimentao (classificadas
no DSM-IV nas perturbaes geralmente
diagnosticadas pela primeira vez na infn

incluir diagnsticos que

Perturbaes do Sono. Entre as propostas


do grupo de trabalho surge a recomenda
o para a incluso de doenas no listadas
na seco das perturbaes mentais da CID
(Quadro IV.13).
Prope ainda uma reclassificao das
perturbaes de hipersnia, para incluir os
subtipos de narcolepsia: narcolepsia sem
cataplexia/sndrome de deficincia de hipo
cretina; hipersnia peridica, subtipo de
Kleine-Levin; perturbao de sonolncia

major e hipersnia sem outra especificao.

As perturbaes do sono-viglia relacio-,


nadas com o ritmo crcadiano foram tam
bm renomeadas de perturbaes do ritmo
circadiano do sono.

cia, puberdade ou adolescncia).

Disfunes sexuais
Perturbaes da eliminao
Esta categoria incluir diagnsticos que
Esta categoria incluir

diagnsticos que

foram listados no DSM-IV, no captulo das


Doenas Geralmente Diagnosticadas na
Primeira Infncia, Infncia ou Adolescncia
(Quadro IV.12).

Quadro IV.11

foram listados no DSM-IV, no captulo das


Perturbaes de Identidade Sexual e de
Gnero (Quadro IV.14).
Muitas das doenas que foram pre
viamente

listadas

nas

perturbaes

Perturbaes da alimentao e do comportamento alimentar.

Pica
Perturbao de ruminao
Perturbao de ingesto alimentar restritiva/evitante
Anorexia nervosa
Bulimia nervosa

Bi/ige eating disorder


Perturbao da alimentao e do comportamento alimentar sem outra especificao

Quadro IV.12

152

Perturbaes da eliminao.

de

Captulo IV

Quadro IV.13

Classificaes em psiquiatria

Perturbaes do sono-viglia.

Insnfa
Hipersnia
Narcolepsia/sndrome de deficin cia de hipocretina
Sndrome de hipopneia/apneia obstrutiva do. sono
Apneia central do sono
Hipoventilao relacionada com o sono
Perturbao d sono-viglia relacionada com oritm tjrc.diano
Pertlirbao hiperalerta

(arousal)

Pesadelos
Pert urbao

comportamental do sono com movimento. rpid dos olhos/


'

Sfdrome de pernas inquietas

Perturbao do sono.induzida por substncias


- AIJ:US&2&

Quadro IV.14

r 111

Disfunes sexuais.

Perturbao erctl
Perturbao orgsmica feminina
Ejaculao retardada

Ejaculao precoce
Perturbao de excitao/interesse sexual feminina
Perturbao do desejo sexual hipoativo masculino

Perturbao de penetrao/dor genitoplvica


DiSfuno sexuiH induzi.da por substncias/medicao
Disfuno sexual

sem outra especificao

identidade sexual e de gnero no DSM-IV

DSM-IV tambm foram distribudas pelos

tambm foram distribudas pelos captulos

captulos das Disfunes Sexuais e das Per

da Disforia de Gnero (anteriormente Per

turbaes Paraflicas.

turbao de Identidade de Gnero) e Per


turbaes Paraflicas.
O gn,1po de trabalho prope a incluso

para a terminologia anterior de incongrun

da perturbao de hipersexualidade na Sec

cia de gnero.

Disforia de gnero

Perturbaes da conduta, do
controlo dos impulsos e disruptivas

o 31261.

"'

O termo "disforia de gnero" foi pro


posto recentemente como um substituto

Esta categoria incluir diagnsticos que

foram listados no DSM-IV, no captulo das

Esta categoria

Perturbaes de Identidade Sexual e de

foram listados no DSM-IV, no captulo das

:E

Gnero (Quadro IV.15).

.U'

Muitas das doenas que foram previa

incluir diagnsticos que

Doenas Geralmente Diagnosticadas na


Pequena Infncia, Infncia, Adolescncia e

:3

mente listadas no captulo das Perturba

nas Perturbaes do Controlo dos Impulsos

es Sexuais e da Identidade de Gnero no

Sem Outra Especificao (Quadro IV.16).

153

Manual de Psicopatologia

Quadro IV.15

Disforia de gnero.

iil""WOli1
ilil ...
""
:.'iml
? !a
_'*" .,,
!m
_ _
"""'
"'"""" "'""'""""'"'"'
...
__
l
...
]
l\l'""F
....
O!""'
. _""_
i!tl! iili!:

...
-------...
311
...
R
...
l!l
l""""
_,,""'""
..
''H""$""JiTlit
Bil
""
"
""
liii
''
- ..
..
ijil!:l
...
OI
. _,_,

Disforia de gnero em .crianas


Disforia-de gnero em- i\.do)eseetes ou ad1.1ltos

Quadro IV.16

Perturbaes da conduta, do controlo dos impulsos e disruptivas.

Pertu.rbaoe.desafio-de-opSio-
- Pert
eplp$ia-4iter!JlteI1
Pet
dacond\l\11:
:.,. - - ....
Pertur.<l da ppr$oaldMe._<lissee.ra1
)i'ertui:bao <iistuptiya iJ0 ()emJ)oi:.

Entre as revises mais recentes incluiu


-se a mudana no critrio de frequncia

hipnticos e as perturbaes por estimulan


tes foram recm-nomeadas.

para a perturbao de oposio e desafio e

O grupo de trabalho props ainda a per

a adio de um requisito de idade (18 anos)

turbao neurocomportamental associada

para o diagnstico de Perturbao Explo

exposio pr-natal de lcool, a perturba

siva Intermitente.

o por uso de cafena e a perturbao por

Finalmente, o grupo de trabalho pro

uso da internet para a Seco 31221.

ps critrios para perturbao disruptiva do


comportamento sem outra especificao.

Perturbaes aditivas
e abuso de substncias

Esta categoria incluir diagnsticos que


foram listados no DSM-IV, no captulo de

Delirium,

Esta categoria incluir diagnsticos que


foram listados no DSM-IV, no captulo das
Perturbaes Relacionadas com o Abuso de
Substncias (Quadro IV.17).
Entre as propostas do grupo de trabalho
incluiu-se a recomendao de que a cate
goria de diagnstico inclua as perturbaes
relacionadas com o abuso de substncias
e os comportamentos aditivos, nomeada
mente a incluso do jogo patolgico nesta
categoria.
O grupo de trabalho prope ainda uma
reorganizao na ordem dos captulos e nas
denominaes da numerao, de modo a
que as perturbaes sejam reorganizadas
de acordo com a substncia em causa.
As perturbaes alucinognicas, as per
154

turbaes

relacionadas

com

Perturbaes neurocognitivas

sedativos/

Demncia, Perturbaes Mnsi

cas e Outras Perturbaes Cognitivas (Qua


dro IV.18).
Entre as propostas do grupo de traba
lho encontra-se a recomendao de que a
categoria seja subdividida em trs sndro

delirium, perturbao neu


major, e perturbao neurocog
nitiva minar.

mes principais:
rocognitiva

Foram propostos critrios para cada um


dos subtipos etiolgicos de perturbao
neurocognitiva

major

minar.

Foi, ainda, adicionada a categoria de per


turbao neurocognitiva sem outra especi
ficao.

Captulo IV

Quadro IV.17

Classificaes em psiquiatria

Abuso de substncias e perturbaes aditivas.

Perturbaes relacionadas com o com1nmo de lcool


Abuso de lcool
Intoxicao alcolica
Abstinncia alcplica
.. .eiipecifi(ll.19!'?
.. .. outia
. .. . .
.
;
Perturbao induzida pelo. lcool .sem
.

Perturbaes relacio nadas com o eonsumo..


lntoxcao por cafena
Abstinncia de cafena
Perturbao iilduzida pela ca(ena sem utra ein(}

l.feefu$ ',

Perturbaes relacionadas com o hsU.ino 'de ahl)Ji:;:'


Abuso de canbis
Intoxicao porcanbis
Abstinncia de canbis
Per'turbao induzida por canbis sem ouU-a especii;l.ca()Perturbaes ..elacionafla.s com o coilSIUllo de alucinognios'

Abuso de alucinognios

;f,.

Intoxicao por alucin0genios


Perturoao petsis teqte da perco pontlucinognios
Perturnao inctuzida potalucinognios sem outra especificao

Perlurbae reladoadaS con1 o consumo-de iualant


.
Abuso de inalantes
Intoxicao por inalantes
Perturbao. induzida porinalantes

sem

outra especificao

Perturbao relacionada com o consumodeopioides


Abuso de ppioides
Intoxicao por opioide
Abstinncia de opioide
Perturbao induzidapor opioide setn outra especificao
Pertnrbaes relaci()nad com o
. oeonsumo de sedativos/hi pnticos
Abuso de sedativ0S/hipnticos
Intoxicao por sedativos/hip tfoos
Abstinncia de sedativos/hipnticos
Pertrbao induzida pot"sedativos/hipnticos setn outra especificao

Perturbaes relaco
i ndas com o consumo de esthnUlantes
Abuso de estimulantes
Intoxicao por .estimulantes
Abstinncia de estimulantes
Perturbaes induzidas por estmulantes sem outra especificao

"'
"'
u

e:
u

"'
Q)
'
""

'

UJ
1

)
"O
:.J
Ql

Perturbaes relacionadas com o consumode tabaco


Abuso do tabac.o
Abstinncia de tabaco
relacionadas com o consumo .de substnc i as 11,o identificadas
Pert1uba
.
.
Abuso deubstrtcias noidentjficadas
Intoxicao por substncias .no identificadas
Abstinbia qe vbs Q(lias np identificadas
Perrutbao iQduzkla por substncias. i:io identificadas sem outra especificao

)es

Jog plit()lgi<

Jogo patolgio

"

155

r
1

Manual de Psicopatologia

Delirium
Delirium induzido por substhcas
Delirium sem outra espedficao
Perturbao neurocogrtii\'a minot
Perturbao neurocqgnitiya minor
Perfl1rljaoneurocog.itiYa major

Pertutbao neurocognifi major

Perturbao nemvcqgnitiv devido a <loena, de Alzheimer '


Perturbao .neurOC()gifvascular
Perturbao neuroco itivafrontote Porill
Perturbao neurogi!i va decorrente de leso ctj"ebrattrfndca
Perturbao. neuro0ognitiyad,entede. detnnc . corpps ..de. Lewy
.
de
Perturbao .neurocognitiva
rarkinson
Perturbao neuroc0gniijva decorrente de infeo VIH
Perturbao.neurocognitiva induZidwr s.u@wi.as
Perturbaone!.!"OCO&Jtitiva decorrente de qoena de _fluhington
Perturbao neutocogntiva.decorrciltf!c de d,()ena,-de pries ...
Perturbao neutocognitiya decorrente depl.ltn\ con<li.o mdica
perturbao neurocognitiv sem c)\ltra especificao

llJ,

.
J.eorren doenae.

Perturbaes da personalidade
O grupo de trabalho recomendou uma
reformulao significativa da abordagem
para a avaliao e diagnstico da psicopa
tologia da personalidade, incluindo a revi

hbrido dimensional-categrico para a ava


liao e diagnstico das perturbaes da
personalidade.
So propostos seis tipos especficos de
perturbao da personalidade (antissocial,
evitante, borderline, narcisista, obsessivo

so dos critrios gerais para a perturbao

-compulsivo e esquizotpica) definidos por

da personalidade (Quadro IV.19).

critrios baseados em deficincias tpicas

De entre as alteraes reformula


o das
salienta-se

Perturbaes da
a

Quadro IV.19

proposta

de

Personalidade
um

modelo

do funcionamento da personalidade e em
traos patolgicos da personalidade em um
ou mais domnios.

Perturbaes da personalidade.

Pertui;bao da personalidade boretline


J'ettlltb<>;da per.sonalidade obsessivo-compulsiva
.J>!!ftu
dfl per8onalidade evitnte
da p e sonalidade esquizotfpca
Per. ... ...
Pertu
a<> : personalidade antissocial (perturbao da personalidade dissocial)
Pertutbao da pei:sonaMade narcisista
penurbao da person:alid,ade sem outra especificao

..
.

156
'

Captulo IV

Classificaes em psiquiatria

Os nive1s de funcionamento da per

O grupo de trabalho prope a hiperse

sonalidade baseiam-se na gravidade das

xualidade e a perturbao paraflica coer

perturbaes no funcionamento pessoal e

civa para incluso na Seco 3, nas condi

interpessoall241

es que requerem pesquisa adicional.

O sistema proposto tem como obje


tivo a flexibilidade de modo a facilitar a sua
aplicabilidade clnica e a maximizar a sua

Outras perturbaes

utilidade.
Esta categoria incluir novos diagnsticos

Perturbaes paraflicas

que no foram listados no DSM-IV, nomea


damente relacionados com a autoleso.
Entre as recentes revises para esta catego

Esta categoria incluir os diagnsticos que

ria est a proposta de uma nova perturba

foram listados no DSM-IV, no captulo das

o, a perturbao de comportamento sui

Perturbaes da Identidade Sexual e de

cidrio (Quadro IV.21).

Gnero (Quadro IV.20).


Muitas das doenas que foram previa
mente listadas no captulo das Perturbaes
da Identidade Sexual e de Gnero foram

CONCLUSO

distribudas pelos captulos das Disfunes


Sexuais e Disforia de Gnero.

O diagnstico psiquitrico tem evoludo

O grupo de trabalho prope a renomea

muito nas ltimas dcadas. O desenvolvi

o do captulo para Perturbaes Paraflicas

mento de novas tecnologias, conceitos e

e acrescenta dois especificadores de curso

a elucidao dos mecanismos fundamen

(em ambiente controlado e em remisso).

tais na base da patologia psiquitrica pode

A perturbao pedfila inclui um sub

tipo adicional, o subtipo hebeflico.

Quadro IV.20

ro

contribuir

classificaes.

Perturbaes paraflicas.

Exibicionismo
Frotterismo
Perturbao pedfila
Perturbao masoquista

Perturba sdica
Travestismo
Voyeurismo
Perturbaes p araflicas se.m outra especificao

Quadro IV.21

Outras perturbaes.

Autoleso no suicidria
Pertu rbao de comportamento suicdrio

para

uma

melhoria

das

Manual de Psicopatologia

As diferenas existentes entre os dois

a ser alcanado. Mas, considerando-se a

sistemas classificativos atuais utilizados no


mundo, com finalidade clnica e de investi

multiplicidade de fatores que determinam


o aparecimento de uma perturbao men

gao, dificultam a sua aplicao e contri

tal, no ser uma tarefa fcil, ou mesmo

buem para a complexidade da classificao

alcanvel.

em psiquiatria.

Apesar de reconhecida como essen

desejo de muitos a uniformizao dos

cial pela maioria dos profissionais de sade

sistemas classificativos e o trabalho con


junto da APA e da OMS no desenvolvi

des de natureza conceptual, relacionadas

mento de um sistema classificativo comum

com a natureza da doena mental e com

em psiquiatria.

mental, a classificao levanta dificulda

a eterna questo do que deve ou no ser

Uma classificao etiolgica baseada na

classificado, e prtica, relacionadas com o

compreenso patognica de cada pertur

modo como as categorias so definidas e

bao mental evidenciada como o ideal

organizadas em esquemas classificativos.

Referncias bibliogrficas

1 O.

1.

tal Disorders, 4th

Kendler, K. S. (2009), "An Historical Fra


mework For Psychiatric Nosology". Psycho
logical Medicine, 39(12): 1935-1941.

2.

11.

Cultural Constructivist Reading Of U.S.


Psychiatric Classification". Social Science

tora Guanabara Koogan.


Maj, M., Gaebel, W., Lpez-lbor, J. J., Sar

and Medicine, 35: 3-24.

12.

cations of 50 Years of Progress in Psycho

Casey, P. R., Kelly, B. (2007), "Fish's Clini

pharmacological Therapeutics". European

cal Psychopathology: Signs and Symptoms


in Psychiatry", Chapter 1, 1-13. The Royal
College of Psychiatrists, 3rd Edition.

5.

Neurological Review, 6(1): 83-86.

13.

chiatric Diagnosing", British Journal of Psy

Abnormal Psychology, 100: 297-301.

14.

ual of Mental Disorders: lssues and lmpli

Mellsop, G., Menkes, D. El-Badri, S. (2007),

cations for the Future of Psychiatric Canon

"Releasing Psychiatry from the Constraints

and

of Categorical Diagnosis", Australasian Psy


chiatry, 15: 3.

7.

Szasz, T. S. (2000), "Mental Disorders Are


Not Diseases",

15.

Berrios, G. E. (2008), "Classifications ln


Psychiatry: A Conceptual History". Revista
de Psiquiatria Clnica, 35(3): 113-127.

9.

Organizao Mundial da Sade. (1993),


Classificao de Transtornos Mentais e de
Comportamento da

C/D-70:

Descries

Clnicas e Diretrizes Diagnsticas. Porto


158

Alegre: Artes Mdicas.

Philosophy,

Ethics,

and

Frances, A. J ., Widiger, T. A., Pincus, H.


A. (1989), "The development of DSM-IV",
Archives of General Psychiatry, 46: 373-

January.
8.

Practice".

Humanities in Medicine, 7: 2.

Today (Magazine),

USA

Kawa, S., Giordano, J. (2012), "A brief histo


ricity of the Diagnostic and Statistical Man

chiatry, 160: 266-271.

6.

Kendell, R. E. (1991), "Relationship between


the DSM-IV and the ICD-10". Journal of

Van Praag, H. M. (1992), "Reconquest of


the Subjective: Against the Waning of Psy

Mellsop, G., El-Badri S. (2006), "Develo


ping Classification in Psychiatry - lmpli

Classification. Wiley.

4.

Gaines, A. O. (1992), "From DSM-1 to 111-R;


Voices of Self, Mastery and the Other: A

Almeida, O. P., Laranjeira, R., Dratcu, L.

torius, N. (2002), Psychiatric Diagnosis and

Edition, (DSM-IV-TR),

June.

(1995), Manual de Psiquiatria Clnica, Edi


3.

American Psychiatric Association. (2000),


Diagnostic and Statistical Manual of Men

375.
16.

Rosensteel, S. (2012), " DSM-5: Why '5' and

17.

Kupfer, O. J., Kuhl, E. A., Narrow, W. E.,

Not 'V'?". Medscape.


Regier, D. A. (2009), "On the Road to DSM5", Cerebrum, October 13. Disponvel em:
h t tp://w ww.dana.or g/news/cerebrum/
detail.aspx?id=23560.

Captulo IV
18.

Depression & Anxiety, 27: 212-229.

25.

Journal of Psychiatry, 167: 1158-1159.

19.

Depression & Anxiety, 28: 737-749.

DSM-5 Process", Psychiatric News, March


20.

Friedman, M. J., Resick, P. A., Bryant, R.


A., et ai. (2011), "Classification of Trauma
and Stress-Related Disorder in DSM-5".

Bernstein, C. A. (2011), "Meta-Structure in


4, 46(5): 7-29.

Classificaes em psiquiatria

Disorders: Recommendations for DSM-V".

Kraemer, H. C., Kupfer, D. J., Narrow, W. E.,


Clarke, D. E., Regier, D. A. (2010), "Moving
Toward DSM-V: The Field Triais", American

Regier, D. A., Narrow, W. E., Kuhl, E. A.,

Binik, Y. M., Brotto, L. A., Graham, C. A.,


Segraves, R. T. (2011), "Response of the

26.

Kupfer, O. J. (2009), "Conceptual Deve

DSM-V

lopment of DSM-V", American Journal of

group to Commentaries Published in JSM",

21.

Psychiatry, 166: 645-650.


Cassels, C. (2012), "DSM-5 Gets APA's

Medicine.

22.

http://www.dsm5.org/pages/default.aspx

J., et ai. (2007), "Synthesizing dimensional

Gaudiano, B. A., Zimmerman, M. (2012),

and categorical approaches to personal

Official Stamp of Approval". Medscape.


23.

Dysfunctions

Subwork

[Letter to the Editor], Journal of Sexual


27.

Krueger, R. F., Skodol, A. E., Livesley, W.

"Prevalence of attenuated psychotic symp

ity disorders: refining the research agenda

toms and their relationship with DSM-IV

for DSM-V Axis 11". /nternational Journal of

diagnosis in a general psychiatric outpa

Methods in Psychiatric Research, Supp 16:


565-573.
.

tient clinic". J Clin Psychiatry.


24.

Sexual

Lewis-Fernndez, R., Hinton, D. E., Laria,


A. J., et ai. (2010), "Culture and the Anxiety

1159

Manual de Psicopatologia

F 00

Demncia na do ena de Alzheimer

F 01

Demncia vascular

F 02

Demncia em outras doenas classificadas em outros locais

F 03

Demncia no especificada

F 04

Sndrome amnsica orgnica, no induz ida por lcool e outras substnc i as ps icoativas
DcUrium, no induzido por lco ol e outras substncias psicoativas
Outras pertutbiies mentais decorrentes de leso e disfuno .tebrais e de doena fsica
Perturbaes de personalidade e de comportamento decorrentes de doen a leso e
disfuno cerebrais
Perturbao mental orgnica ou sint omtica no especifieada

F 05
F 06
F 07
F 09

Perturbaes mentais e de c omp ortament o decommtes do uso de l.coo]


Perturbaes mentais ed.e comportamento(fecor:rentes do uso de opioides
Per turbaes mentais e de comport amento decorrentes do uso de cana binodes
Pertu rb aes mentais e de comportamento decorrentes do uso de s edat ivos ou h ipnticos
Perturbaes menti;iis e de comportamento decorrentes do uso de cocana
Perturbaes mentais e de comportamento decorrentes do uso de outros estimulant es
inclu indo cafena
Pert urbaes ment ais e de comport amento decorrentes do us o de alucinognfos
Perturbaes men tais e de coportamento decorrentes do uso de tabaco
Perturbaes mentais e de comportamento decorrentes do uso de solventes. volteis
Perturbaes mentais e de comportamento decorrentes do uso de mltiplas drogas e uso de
outras substncias psicoativas

F 10
F 11
F 12
F 13
F 14
F 15

F 16
F 17
F 18
F 19

Esquizofrenia

F 20
F 21

Pertu rbaes e sqz otpicas

F 22

Perturbao deUrante Persistente

F 23

Perturbaes psicticas agudas e transitrias


Pe rturbao delirante induzida

F 24
F 25

Perturbaes esqizoafetivas

F 28

Qutras perturbaes psicticas no orgnicas

F 29

.
Psicose no orgnica no especificada

F 30

Episdio m anaco

F 31

P erturbao afetiva bipolar

F 32

Episdio depressivo

F 33

Perturbao depressiva recorrente

F 34

Per turbaes pers istentes do humor (afetivas)

F 38

Outras perturbaes do humor (afetivas)


Perturbao do humor (afetiva) no especificada

F 39

160 1

Captulo IV

Classificaes em psiquiatria

Perturbaes.fbico-ansiosas
Outras perturbaes ansosas
Per turbao obsessivo-compulsiva
Reao a stress grave e.perturbaes de adaptao
Perturbaes dissociativas (ou conversivas)
Perturbaes somatoformes
Outras perturbaes neurticas

F 50

Perturbaes alimentares

F 51

Per turbaes no orgnicas do sono

F 52

Disfuno sexual, no causada por perturbao ou doena orgnica

F 53

Perturbaes mentais e de comportamento associadas ao puerprio, no classificadas em

F 54

Fatores psicolgicos e de comportamento associadas a perturbaes ou doenas

outros locais
classificadas em outros locais
F 55

Abuso de substncias que no produzem dependncia

F 59

Sndromes comportamentais no especificadas associadas a perturbaes fisiolgicas e

'"

fatores fsicos

F 60

Pertrbaes especficas de personalidade

F 61

Perturbaes de personalidade mistas e outras

F 62

Alteraes permanentes de personalidade, no atribuveis a leso ou doena cerebral

F 63

Perturbaes de hbitos

F 64

Perturbaes de identidade sexual

F 65
F 66

Perturbaes. psicolgicas e .de comportamento associadas ao desenvolvimento e

F 68

Outras perturbaes de personaldade e de comportamentos em adultos

F 69

Perturbaes no especficas de. personalidade e de comportamento em adultos

F 70

Atraso mental ligeiro

F 71

Atraso mental moderado

F 72

Atraso mental grave

F 73

Atraso mental. profundo

e impulsos

Perturbaes de preferncia sexual


oriel)tao sexuais

F 78
F 79

Outro atraso mental

Atraso mental no especificado

"'
"'
u
'
u
'0J
!-

"'
QJ
'
'

'
LJ.J

1
i

"'O
:.:::;

Q;

1161

Manual de Psicopatologia

.t

. . . .
........ . .
. .. . ... . .
.
Pbst>(
d erdes
..

Pt!rtlitbsecificasdqdese!lyor\'imn tt!lf.

.a
pi:;li.!'

dq:den:V1;>t9
1 . '

:'\.:,;- . ::
:
ytf{

;v

Fonte: Organizao Mundial da Sade (1993)191,

"'

e:

"'

(1J
O
I..>'

'

l.U
1

Qj
-o
::;

Q
62

..

Captulo IV

Classificaes em psiquiatria

Perturba es habitualn:lente (Jiagnpsticadas .,primera:tnente n;i infncia. ou adolescncia

Delirium, demncia, perturbaes amn$icas e ou tras pertur baes cog nitivas


Perturbaes mentais devidas a condies

m.picas gerais no !:tassitfoadas em outra parte

Pe rtu rba e s relacionadas a su?


1 stncias
Esqu izofrenia e outras perturbaes psicticas

- Esquizofrenia
- Perturbao esquizofreniforme
- Perturbao esquzoafotiva

- Per tu rj:>ao deliran te

- Perttb psictica 1?reve

- Perturbao psictca partilhada


- Perturbao psictca secundria

- Perturbao psictca SOE

Perturbaei> do humor
.
, . . . . . . ..
. .. ,, ... ..
.
.
. .
- Perturbaes depressivas (perturbaQ. depressiva major;
.

....

.
. ...

. .. .

perturbal:) . cJistmica; perturbao

depressiva SOE)
- Perturbaes bipolares (perturbaO bipolar]; perturbao bip()Iar II: pertuJ:baQ ciclotmica;
perturbao bipolar SOE; perfrbao eipolarsecundria;

Perturbao cJhqmr SOE)

Perturbaes da ansiedade
- Perturbao de pnico

- Agorafobia
- Fobia especfica
- Fo bia socia l

- Perturbao obsessivo-compulsiva
- Per tur ba o phtress traumtico
- Perturba ag uda de stress

- Perturbao de ansiedade generalizada


- Perturbao de ansieiii sec
. undrja
.-.., - Perturbao de ansiedade SOE

Perturbae$. somatofol'QJ,es
- Pe$irba o de soradza'o
- Perturbao de conversQ .
- Hipocondra
- Perturbao dismQrfica corpraJ
- Perturbao de dor .

. . ..

;::

. .

. . . ,.

- Perturbao somawfonneindiferenj:a<l'l!: .
- Perturbao somatofrJ11e SOE

Perturbaes factcias

Pe rturbae s d is$ociativa s

Pe rtu rbaes sexuais e da identid ade de gnero

1163

Manual de Psicopatologia

]>ertrba.s do c01nportamento alin).enW- ,.,.. An()rexfa


... Bulimia

Perturbaqes do compo11amento a.Jbnentar SOE

Perturbaes do
: sono

-'Dissnias

Paras snias

Perturbaes do controlo de impulsos no classificadas en outro fgiu


.Pertrbaes de adapfa>
_

comportamento)

(com- htimqr dpressivo,

com

Perturbaes da perso1wJidade

Paranoide
- Esquizoide

- Esqizotpc;r

Antissocial

- Esta.d limite

(botderline)

Histrinica

,.,.Narcsica

,... Evtaniento

- Dependente
- Obsessivo-compulsva

"" Perturl>aifo da persoJla}idade -SQE


;..

Outras condies

" .,,,.,,,

Fonte: DSM-IV American Psychiatric Association

164

. ..

que psstil ser foco de ateno clnica


(1994)1101.

ansiedite; mistllc: com

perturbao do

Captulo IV

Classificaes em psiquiatria

Perguntas de Reviso
1.

Em relao definio de sade mental, verdade que (escolha a afirmao mais


correta):
A) As definies da medicina em geral adequam-se maioria das doenas mentais.

B) A terminologia disease refere-se a um sofrimento subjetivo relatado pelo indivduo.


C) A terminologia i/lness traduz alteraes objetivamente evidenciveis, objeto de per
ceo pelo mdico.
D) Nenhuma das anteriores.
2.

A forma de definio do patolgico em psiquiatria deriva de posies clssicas da cin


cia mdica. Em relao a esta afirmao (escolha a afirmao mais correta):
A) A medicina hipocrtica dimensional, compreendendo a doena como um estado
num continuum que engloba a sanidade.
B) A medicina platnica categorial, definindo as doenas como estados tpicos, distin
tos uns dos outros e do estado de sanidade.
C) A adequao sociocultural da noo de patolgico fundamental em psiquiatria.
D) Todas as anteriores.

3.

O diagnstico tem como objetivo ou funo primordial (escolha a afirmao mais correta):
A) Orientar procedimentos teraputicos.

B) Possibilitar uma previso (carter prognstico).


C) Facilitar a comunicao entre profissionais.
D) Definir polticas de sade.
4.

O diagnstico psiquitrico baseia-se em elementos descritivos fenomenolgicos e com


portamentais revelados durante a situao clnica. Em relao a esta afirmao, escolha
a afirmao correta:
A) Jaspers considerava existir uma distino precisa entre factos objetivos e subjetivos.

B) Para van Praag, os fenmenos psicopatolgicos "objetivos" corresponderiam noo


de "sintomas" em medicina e os "subjetivos" aos "sinais".
C) Os fenomenologistas tratavam os factos subjetivos apreendidos como dados precisos.
D) A intersubjetividade na psiquiatria irrelevante.
5.

Em relao ao modelo de classificao categorial, escolha a afirmao correta:


A) Facilita as decises clnicas em termos de tratamento e abordagem.

B) Uma proporo significativa de doentes no se enquadra nas descries de qualquer


perturbao.
C) Uma proporo significativa de doentes preenchem critrios para duas ou mais
categorias.
D) Todas as anteriores.
6.

Os mtodos dimensionais como o de Edelbrock e Achenbach (1980) (escolha a afirma


o correta):
A) So quantitativos e empricos na natureza.

B) Adotam o pressuposto de que h um nmero de traos comportamentais que todos


os indivduos possuem ao longo de um continuum.

1165

Manual de Psicopatologia

C) Tm uma menor sensibilidade face presena de comorbilidades.


D) Todas as anteriores.
7. A necessidade de criar uma nosologia psiquitrica nos EUA derivou, em grande parte,

do desenvolvimento, durante o sculo

x1x,

de novas disciplinas na rea das cincias

sociais e da anlise estatstica. Escolha a afirmao correta:


A) A primeira tentativa de quantificar os doentes mentais incluiu sete formas de insani
dade: mania, melancolia, monomania, paresia, demncia, dipsomania e epilepsia.

B) A primeira nosologia psiquitrica padronizada para uso em hospitais psiquitricos foi


baseada nos fundamentos biolgicos utilizados por Kraepelin.
C) O desenvolvimento da psicanlise, durante as primeiras dcadas do sculo

xx,

veio

reforar a perspetiva biolgica dos fenmenos mentais.


D) Todas as anteriores.
8. A Associao Psiquitrica Americana publica, em 1952, o seu primeiro Manual de Diag

nstico e Estatstica das Perturbaes Mentais (DSM-1) (escolha a afirmao correta):


A) Engloba apenas as perturbaes desencadeadas por disfunes cerebrais primrias.

B) Inclui o termo "reativo" e a conceo situacional.


C) A sua conceptualizao reflete as ideias de reao de Meyer e sociodinmicas de
Menninger.
D) Todas as anteriores.
9. A publicao do DSM-111, em 1980, constituiu um marco na histria das classificaes

psiquitricas porque (escolha a afirmao correta):


A) Incorporou pela primeira vez critrios operacionais especficos de incluso e exclu
so para a obteno do diagnstico.

B) Os critrios eram baseados em teorias de etiologia biolgica, psicolgica e social das


doenas mentais.
C) Introduziu a perspetiva multiaxial, estabelecendo quatro eixos diagnsticos.
D) Nenhuma das anteriores.
10. Em maio de 1988, a Associao Psiquitrica Americana instituiu um novo grupo de tra

balho coordenado por Allen J. Frances para preparar a 4. edio do seu Manual de

Diagnstico e Estatstica das Perturbaes Mentais (DSM). Escolha a afirmao correta:


A) No DSM-IV adotada a abordagem dimensional.

B) A abordagen pode ser aplicada mecanicamente por indivduos no treinados.


C) Inclui uma nova seco onde descreve variaes culturais das perturbaes mentais.
D) Nenhuma das anteriores.
11. A codificao no DSM-IV segue o proposto pela CID-9 (escolha a afirmao correta):

A) Os diagnsticos podem ser mltiplos ou provisrios.

B) Adota modificadores que indicam gravidade (ligeiro, moderado, grave) e curso.


C) Cada categoria diagnstica contm informaes sobre os aspetos especficos de
idade/cultura/sexo.
D) Todas as anteriores.

166

Cap tulo IV

Classificaes em psiquiatria

12. A Classificao Internacional de Doenas (CID) tem as suas origens na resoluo do


Congresso Estatstico Internacional de 1853 (escolha a afirmao correta):
A) A CID-5 foi a primeira a incluir uma categoria para as perturbaes mentais.

B) A CID-9 incluiu pela primeira vez uma "famlia de documentos".


C) A CID-10 completa composta por 21 captulos, sendo o quinto captulo aquele que
corresponde s "Perturbaes Mentais e do Comportamento".
D) Todas as anteriores.
13. A CID-10 prope trs nveis diagnsticos (escolha a afirmao correta):
A) Provisrio (quando preenche os requisitos exigidos nas diretrizes diagnsticas).

B) Confivel (quando no preenche os requisitos, porm ainda possvel obter informa


es adicionais).
C) Provvel (quando no preenche os requisitos e no se espera obter outras informa
es adicionais).
D) Todas as anteriores.
14. A CID-10 o sistema classificativo de doenas oficialmente adotado em Portugal (esco
lha a afirmao correta):
A) O Eixo 1 inclui as perturbaes mentais e condies mdicas gerais.

B) O instrumento de avaliao das deficincias uma verso curta da Escala de Avalia


o de Incapacidade da OMS.
C) No Eixo Ili incluem-se os fatores contextuais onde se tenta retratar o contexto no qual
a doena se insere em diversos domnios biopsicossociais.
D) Todas as anteriores.
15. Na 5." edio do Manual de Diagnstico e Estatstica das Perturbaes Mentais (DSM5) so previsveis mudanas (escolha a afirmao correta):
A) A organizao ter por base uma perspetiva desenvolvimental.

B) Tentar aproximar as reas de diagnstico com maior relao entre si.


C) Incluir condies propostas, mas em que a validade diagnstica ainda no foi esta
belecida e que, por isso, requerem investigao adicional.
D) Todas as anteriores.
16. Em relao ao captulo do Espectro da Esquizofrenia e outras Perturbaes Psicticas no
DSM-5 (escolha a afirmao correta):
A) Reorganiza as perturbaes de modo a refletir um gradiente decrescente de gravi
dade em termos psicopatolgicos.

B) Incluir a catatonia como especificador, mas no como perturbao independente.


C) A gravidade ser definida pelo nvel, nmero e durao dos sinais e sintomas
psicticos.
D) Todas as anteriores.
17. No DSM-5 o captulo das Perturbaes Relacionadas com o Stress e Trauma (escolha a
afirmao correta):
A) Incluir apenas diagnsticos que foram listados no DSM-IV, no captulo das Perturba
es de Adaptao.

B) So revistos os critrios para a perturbao de stress ps-traumtico.

1167

Manual de Psicopatologia

C) Nas perturbaes de adaptao foi includa a exigncia de trs meses para as crian
as para o subtipo relacionado com o luto.

0) Nenhuma das anteriores.


18. No captulo das Perturbaes do Sono-Viglia da OSM-5 (escolha a afirmao correta):
A) Excluram-se doenas no listadas na seco das perturbaes mentais da classificao internacional de doenas.

B) Reclassificam-se as perturbaes de hipersnia.


C) Excluiu-se a sndrome de pernas inquietas.
O) Nenhuma das anteriores.
19. No captulo de Abuso de Substncias e Perturbaes Aditivas do DSM-5 (escolha a afir
mao correta):
A) Incluram-se exclusivamente as perturbaes relacionadas com o abuso de substncias.

B) Excluram-se os comportamentos aditivos, nomeadamente o jogo patolgico.


C) Prope-se, para investigao futura, a perturbao por uso da internet.
0) Nenhuma das anteriores.

1
.1

20. No DSM-5, o grupo de trabalho recomenda a reformulao da abordagem para a ava


liao e diagnstico da psicopatologia da personalidade. Escolha a afirmao correta:
A) Tem por base um modelo hbrido dimensional-categrico para a avaliao e diagns
tico das perturbaes da personalidade.

B) Prope cinco tipos especficos de perturbao da personalidade (antissocial, border


line, narcisista, obsessivo-compulsiva e esquizotpica).

C) Os nveis de funcionamento da personalidade baseiam-se no curso das perturbaes.


0) Nenhuma das anteriores.

(Ver solues no fim do livro)

' 1681

Captulo V

Psicopatologia na doena
organ1ca - o diagnstico

diferencial
Joaquim Cerejeira e Lusa Lagarto
INTRODUO E PERSPETIVA
GERAL
A evoluo dos conceitos

de uma predisposio individual. No ini


cio do sculo

xx,

a maioria das perturba

es classificadas por Cullen como "neuro


ses" acabariam por ser reclassificadas como
doenas "orgnicas", enquanto as restantes
foram consideradas como "psicognicas"

A perspetiva de Griesinger de que "as doen

em consonncia com as ideias de Freud111

as mentais so doenas do crebro" traduz


o enfoque colocado, nos finais do sculo
x1x,

na identificao das alteraes neuro

As classificaes atuais

patolgicas das perturbaes psiquitricas,


que culminou com a definio da etiolo

"funcionais" permanece na verso atual da

ento, o termo "funcional" tem sido usado

Classificao Internacional das Doenas

para designar as sndromes para as quais

(CID-10), sendo as primeiras caracteriza

no possvel identificar alteraes "org

das por terem uma "etiologia demonstrvel

nicas" no crebro que, juntamente com os

de doena ou leso cerebral, ou outra afe


o que leve a uma disfuno cerebral"121

fatores psicolgicos e sociais, concorrem

G
5

8.

Qj

:3
Q

A dicotomia entre doenas "orgnicas" e

gia da paralisia geral (neurossfilis). Desde

para a sua etiopatogenia (Figura V.1). Assim,

Embora tenham tambm uma causa "org

apesar de inicialmente a dementia praecox

nica", as perturbaes causadas por subs

ter sido considerada, por Kraepelin, uma

tncias (por exemplo, lcool e drogas) so

doena secundria a alteraes cerebrais,

classificadas pela CID-10 no grupo dos

acabou por ser classificada como uma "psi-

"transtornos decorrentes do uso de substn

cose funcional" dada a impossibilidade de

cias psicoativas". A quarta verso do Diag

definirem as suas alteraes neuropatol

nostic and Statistical Manual of Mental

gicas especficas. Por outro lado, as psico

Disorders (DSM-IV) optou por abandonar

ses "exgenas" que, de acordo com Banho

o termo "orgnico", que se manteve at

effer, resultavam da ao de uma variedade

DSM-111, para evitar a ideia errnea de que

de fatores externos (lcool, chumbo, etc.),

as perturbaes "funcionais" no tm um

foram distinguidas das perturbaes "end-

substrato neurobiolgico. Assim, na DSM-IV

genas" que derivavam, segundo Moebius,

as perturbaes "orgnicas" so designadas

Manual de Psicopatologia

por "perturbaes secundrias a um estado

Avaliao clnica

fsico geral" englobando: delirium, demn

cia, perturbao mnsica, perturbaes do

A relevncia de reconhecer perturbaes

humor, perturbaes psicticas, perturba

mentais devidas a um estado fsico geral

es de ansiedade, perturbaes do sono,

consiste no facto de:

disfuno sexual, perturbao catatnica,


perturbao de personalidade e perturba

dio mdica potencialmente grave;

turbao mental "primria" usada para


designar as perturbaes mentais que no

nante para a resoluo ou melhoria do

induzidas por substncias. A DSM-IV-TR

quadro psiquitrico. Por exemplo, em

descreve trs critrios para estabelecer o

contexto de urgncia essencial esta

diagnstico de perturbao mental devido

belecer o diagnstico diferencial entre

a um estado fsico geral:

sintomas de ansiedade agudos e um

Deve existir evidncia obtida atravs

vasto conjunto de condies mdi-

da histria clnica, exame fsico e/ou

cas que colocam a vida do doente em

exames auxiliares que a perturbao

risco (por exemplo, enfarte agudo do


miocrdio, tromboembolia pulmonar,

causada pela consequncia direta


de um estado fsico geral, intoxicao/

arritmias cardacas, etc.). Isso pode

abstinncia de substncias ou etiolo

ser particularmente difcil num doente

gias mltiplas;

com antecedentes psiquitricos (por

A perturbao no melhor explicada

exemplo, perturbao de pnico).

pela existncia de outra perturbao

Virtualmente qualquer tipo de patologia

mental;

mdica pode causar sintomas psiquitricos.

A perturbao no ocorre exclusi

vamente

durante

um

episdio

A remoo ou minimizao das cau

sas mdicas subjacentes ser determi

so devidas a um estado fsico geral ou

Os sintomas psiquitricos poderem ser


a primeira manifestao de uma con

o no especificada. A expresso de per

No entanto, as causas mais comuns so:

de

delirium131

Causas
"orgnicas"
conhecidas

Causas
"orgnicas"
desconhecidas

\
1
Figura V.1
170

..__

'

Etiologia das doenas psiquitricas.

Social

Captulo V

Psicopatologia na doena orgnica - o diagnstico diferencial

Neurolgicas
Doenas degenera
cerebrovasculares, desmielini

existentes; e, por outro, a determinar se

tivas,

estas apresentam uma relao causal com

zantes, hidrocfalo de presso nor

o surgimento ou agravamento das altera

mal, neoplasias, abcessos, hematoma

es psicopatolgicas. A probabilidade de

subdural;

uma tal relao especialmente elevada se:

Infeciosas

Encefalites,

infees

com atingimento direto do SNC, infe

es sem atingimento direto do SNC


(por exemplo,

pneumonia,

mia,

sintomas da condio mdica e a per

infeo

urinria);
Metablicas ou endcrinas

Ane

turbao mental;

hidroeletrolticas,

perturbaes psiquitricas primrias

insuficin

(no orgnicas), tais como surgimento

cia heptica, hipotiroidismo, dfices

do quadro clnico fora da idade espe

vitamnicos;

Induzidas por substncias


colinrgicos,

corticosteroides,

depressivos, anti-hipertensores, sim


paticomimticos,

lcool,

rada ou presena de uma constelao

Anti
anti

opioides,

canabinoides, cocana, metais pesa


dos, txicos ambientais.
No dia a dia, muito frequente a ocor
rncia de sintomas psiquitricos em doen
tes com comorbilidades mdicas potencial
mente associadas a disfuno do SNC (por
ao direta ou em consequncia do uso
de frmacos). A caracterizao das altera
es psicopatolgicas nesses doentes , por
vezes, dificultada pelo atingimento de fun

O doente apresentar caractersticas


clnicas atpicas, pouco frequentes em

insuficincia respiratria, alte

raes

Existir uma associao temporal entre


o incio, exacerbao ou remisso dos

pouco comum de sintomas;

Se existir na literatura evidncia pr ...


via que documente a existncia dessa
relao. Na prtica clnica diria, mais
do que estabelecer se determinada
perturbao puramente "orgnica"
ou "primria/funcional", essencial
corrigir (ou minimizar) todas as altera
es potencialmente relevantes para a
precipitao ou perpetuao do qua
dro clnico ou da recuperao funcio
nal do doente (por exemplo, infees,
desnutrio,

anemia,

desequilbrios

hormonais, etc.).

es cognitivas que afetam a capacidade de


comunicao, pelo que se torna necessrio
a obteno de informaes atravs de fon
tes adicionais (por exemplo, famlia ou cui
dadores). Alm disso, a emergncia de psi
copatologia no depende apenas do tipo
de patologia que afeta o crebro, mas de
vrios outros fatores tais como: caractersti
cas pr-mrbidas do doente (por exemplo,

PERTURBAES
PSIQUITRICAS "ORGNICAS"
OU "SECUNDRIAS A UM
ESTADO FSICO GERAL'': AS
GRANDES SNDROMES

personalidade, experincias prvias, estilos

>:

jj

:3

cognitivos, consumo de substncias); tempo

O grupo das perturbaes mentais "org

decorrido desde o incio da exposio aos

nicas" ou "secundrias a um estado fsico

processos fisiopatolgicos de leso do SNC;

geral" constitudo por vrias sndromes

e contexto ambiental e apoio social.

clnicas, que se manifestam por sintomas

Perante qualquer doente com sintomas

psiquitricos em consequncia direta de

psiquitricos, o clnico chamado, por um

uma patologia mdica com impacto na fun

lado, a identificar as patologias mdicas (e/

o cerebral (Quadro V.1). Algumas das

/ou exposio a substncias) eventualmente

sndromes includas neste grupo possuem

171

Manual de Psicopatologia

Quadro V.1

Perturbaes psiquitricas "orgnicas" ou "secundrias a um estado fsico geral".

Delirilw1,

Demncia

Perturbao mnsica
Perajrbao psi(;tia

Perturbao do humor
Perturb!Ip de ariisiedade
PertUJbo do sonq
Dsfun,o .$.XaI
Perturb!lo .catath.iea
Alterao da pers<flra)kfade

Pertutbao snt outra. especifio

Demncia
Sndrome mnsico
Outras . perturbaes mentais (alucinose, catat
nica, delirante, humor, ansiedade, dissociativa, labili
dade emocional, dfice cognitivo ligeiro, outras, no
especificada)
Perturbaes da persoilalidde e do eomportamento

Penuro do sonp
Dsfullo l'!exal
Perturbaes no specificadas

caractersticas psicopatolgicas indistingu

estado de conscincia (nvel de viglia ou

veis de uma "perturbao mental prim

capacidade de estar acordado) e nveis redu

ria" (perturbaes psicticas, do humor, da

zidos de ateno (capacidade de recrutar

ansiedade, da disfuno sexual e das per

e manter os rgos sensoriais focados nos

turbaes do sono) pelo que a sua descri

estmulos relevantes), o que prejudica dire

o no ser abordada neste captulo.

tamente a capacidade de monitorizar, sele


cionar e integrar a informao, levando ao
colapso das restantes funes cognitivas1s1.

Delirium

alterao clnica mais frequente num

episdio de de/irium o dfice de aten

O delirium pode ser conceptualizado como


um estado reversvel de insuficincia cere
bral comparvel com os conceitos mais usu
ais de insuficincia renal ou heptica. Um
vasto conjunto de termos usados na litera
tura cientfica e na prtica clnica referem
-se a condies englobveis no conceito
de delirium, tal como definido no DSM-IV

-TR ou na CI D-10. Frequentemente, diferen


tes termos so usados especificamente em
alguns contextos para descrever esta per
turbao a um nvel clnico (por exemplo,
estado confusional agudo) ou a um nvel
fisiopatolgico (por exemplo, encefalopa
tia, falncia cerebral aguda) (Quadro V.2).

CARACTERSTICAS CLNICAS
FUNDAMENTAIS

o. Se suficientemente intenso, pode ser


detetado durante a entrevista clnica (por
exemplo, o doente incapaz de seguir uma
conversa). Em casos ligeiros, torna-se poss
vel reconhecer esta alterao apenas atra
vs de um teste formal (por exemplo, digit
span, subtraes sucessivas ou nomeao
dos meses em ordem inversa).

ateno

est prejudicada desde as fases precoces e


durante todo o episdio de delirium, cor
relacionando-se com a intensidade das res
tantes alteraes cognitivas.

O estado de conscincia refere-se


capacidade de estar e permanecer acor
dado e de interagir com o ambiente, per
mitindo

integrao dos estmulos na

experincia cognitiva. Neste sentido, a per


turbao do estado de conscincia pode ser
considerada como um dfice do estado de
viglia (a/ertness) e da "conscincia de si"

17: 1

As alteraes psicopatolgicas centrais num

(awareness). A turvao do nvel de viglia,

episdio de delirium so a perturbao do

quando presente, uma caracterstica que

"

"
<.

e:

<.

Captulo V

Quadro V.2

Psicopatologia na doena orgnica - o diag nstico diferencial

Condies frequentemente associadas a delirium.

Traumatismo cranioenceflico

Abcesso

Les o vascular

Tumor

Encefalite

Hematoma subdural

Inflamatrias/infeciosas
-Spsis

-Pneumonia

- Traumatismo

- Infeo urinria

Alteraes eletrolticas

Hipo ou hiperglicemia

Insuficincia renal

Neoplasa

Queimaduras

Insuficincia respiratria

Insuficincia cardaca

Insuficinca heptica
'

Dor

Anemia

Frmacos
- Anticolnrgicos

- Antibiticos

-Opioides

-Anestsicos

- Sedativos-hipnticos

Antineoplsicos
Anti-hipertensores

- Corticosteroides

Txicos

Estupefacientes

ajuda o clnico na distino entre delirium

aprender nova informao ou evocar

e demncia (embora algumas formas de

informao previamente aprendida);

demncia, como a demncia por corpos de


Lewy, sejam caracterizadas por flutuaes

do nvel de viglia). Quando esta alterao

na compreenso e/ou expresso do dis


curso bem como alteraes no curso e
forma do pensamento);

mdica aguda, a probabilidade de delirium

O distrbio cognitivo global, de incio

e:

sbito, que caracteriza o estado de de/i

rium, manifesta-se por dfices em vrios

"'
(lJ
'
u-

domnios, tais como:

i
"O
:::;
g

Linguagem e pensamento (dificuldade

est presente no contexto de uma patologia


elevada161
"'
"'
u

Memria (capacidade diminuda de

Orientao

(capacidade

Funes visuoespaciais (dificuldades


na construo e desenho de figuras
geomtricas).

Em doentes com delirium, existem dfi


ces especficos na perceo visual, que no

diminuda

esto necessariamente relacionados com os

de se reconhecer a si prprio e ao

restantes domnios cognitivos. Estes dfi

ambiente envolvente em relao ao

ces podem estar subjacentes s alteraes

tempo e local);

da perceo classicamente associadas a

173

Manual de Psicopatologia

delirium (particularmente da modalidade

comportamentos agressivos. As alteraes

visual) tais como:

da motricidade so tipicamente observadas

Iluses (falsas interpretaes de est


mulos sensoriais reais, como quando
o doente identifica, num ambiente
escuro, uma figura ameaadora a sur
gir de sombras na parede);

Alucinaes (variam entre simples fla


shes ou sons no estruturados, a vises
elaboradas que ocorrem sem o corres
pondente estmulo sensorial);

observadas

varias

no especificamente descritas nos critrios


da DSM-IV-TR, mas mais adequadamente
traduzidos na CDl-1 O: alteraes do ciclo
labilidade

afetiva,

tificao). No entanto, at ao momento no


existem estudos que tenham documentado
os tipos de alteraes motoras e a sua esta
bilidade ao longo de um episdio de deli
rium. No ainda consensual se a motrici
dade deve ser avaliada independentemente

SUBTIPOS DE

alteraes comportamentais e emocionais,

sono-viglia,

inquietao

neuropsiquitricos.

No decurso de um episdio de delirium


frequentemente

hiperatividade (por exemplo,

ou agitao) ou hipoatividade motora (len

ou em associao aos restantes sintomas

CARACTERSTICAS CLNICAS
ACESSRIAS
so

em doentes com delirium e consistem em

Na prtica clnica habitual classificar-se


um episdio de delirium em diferentes sub
tipos, de acordo com a predominncia das
caractersticas "psicomotoras":

diminuio da atividade motora;

delirantes e alteraes motoras121.


comuns, variando desde perturbaes ligeiras
da continuidade do sono noturno, sonolncia

sono e viglia. Quando presentes, as ideias


delirantes correspondem a crenas falsas,
habitualmente de contedo paranoide/per
secutrio, pouco sistematizadas e contendo
relativamente poucos elementos (ideias deli
rantes simples). Em geral, os doentes no ver

Forma hiperativa, associada a hiper


viglia, sintomas psicticos (por exem

"' pio, alucinaes, ideias delirantes) e


agitao;

diurna ocasional at fragmentao grave do


ritmo circadiano, com mltiplos perodos de

Subtipo hipoativo, caracterizado por


reduo do nvel de viglia, sedao e

ideias

As alteraes do ciclo sono-viglia so

DELIRIUM

O subtipo misto, mais prevalente, em


que coexistem caractersticas das duas
formas anteriores. O delirium hipo
ativo est associado a um progns
tico mais adverso, quando comparado
com os outros subtipos, em doentes
idosos com demncia171.

balizam espontaneamente estas ideias, pois


encontram-se assustados e desconfiados.
Em vez disso, mais provvel que manifes
tem um conjunto de emoes associadas a

Perante alteraes do estado mental suges

uma sensao de ameaa (apreenso, pre

tivas de delirium, uma questo relevante

labilidade emo

determinar se estas tiveram incio agudo

cional frequentemente observada em indi

ou, pelo contrrio, se so explicadas exclu

vduos com delirium, manifestando-se por

sivamente por uma deteriorao cognitiva

ocupao, irritabilidade).

1741

DIAGNSTICO CLNICO

alteraes rpidas das emoes, geralmente

de longa evoluo. Esta distino crucial

em segundos ou minutos. Nveis crescen

baseia-se no conhecimento do funciona

tes de ideao paranoide e irritabilidade,

mento cognitivo habitual do indivduo que

potenciada por outros fatores (por exem-

pode ser fornecido pelos familiares ou cui

pio, fome, sono e dor) podem desencadear

dadores1s1. Uma simples pergunta dirigida

Captulo V

Psicopatologia na doena orgnica - o diagnstico diferencial

ao familiar do doente ("Considera que o

no delirium, a disfuno cognitiva global

[nome do doente] tem andado mais con

emerge rapidamente num doente com tur

fuso ultimamente?") demonstrou ter uma

vao do estado de conscincia e dfice de

sensibilidade de 80%, especificidade de

ateno, no contexto de patologia mdica

71% e um elevado valor preditivo negativo

ou cirrgica. Isto contrasta com os indiv

(91%) quando comparada com o diagns

duos com demncia, mas sem delirium,

tico de delirium baseado numa entrevista

nos quais os dfices cognitivos so causa

psiquitrica181

dos primariamente pelo processo patol

A avaliao clnica dos doentes que apre


sentam sinais de alerta para delirium deve

gico progressivo e de longa evoluo que

ser realizada por um profissional experiente

estado de conscincia e ateno que se

atinge o SNC (e no pelas alteraes do

no diagnstico desta sndrome. Embora os

encontram geralmente preservadas). Apesar

critrios DSM-IV-TR ou CID-10 constituam

destas diferenas, verifica-se uma sobrepo

o padro para o diagnstico, o Confusion

sio clnica significativa entre as duas con

Assessment Method (CAM) ou CAM-ICU

dies e pode tornar-se difcil diferenci-las

(para cuidados intensivos) so alternativas

(Tabela V.1)151

vlidas19'. O CAM foi desenvolvido para ser

No existe evidncia forte de que o

usado como instrumento de rastreio de de/i

delirium tenha caractersticas especfica!>'

rium e para aumentar a taxa da sua deteo

quando ocorre sobreposto a uma demn

por no psiquiatras em populaes de ele

cia. Entretanto, estudos recentes sugerem

vado risco. Foi concebido para operacionali

que as alteraes do nvel de conscin

zar os sintomas de delirium de acordo com o

cia e as caractersticas motoras hiperativas

DSM-111-R avaliando: 1) incio agudo e curso

podem ser mais frequentes em doentes com

flutuante; 2) inateno; 3) desorganizao


cincia. O diagnstico de delirium exige a

delirium e com demncia do que em doen


tes apenas com delirium151 A questo cru
cial no diagnstico de delirium em doentes

presena dos critrios 1) e 2) e pelo menos

com demncia determinar se existe uma

do pensamento; e 4) perturbao da cons

um instrumento

alterao do estado clnico habitual ou se

fcil de administrar demorando cerca de

o quadro clnico consiste unicamente na

mais um dos restantes.

5-1O minutos, sendo a informao recolhida

expresso de uma deteriorao cognitiva

atravs de uma entrevista com o doente que

pr-existente. Para isso, fundamental ter

deve incluir uma avaliao cognitiva for

conhecimento do estado mental habitual

mal (por exemplo, Mini-Mfntal State Exa

do doente, o que pode ser obtido atravs de

mination). Embora o CAM seja atualmente

uma avaliao clnica prvia e/ou informa

o instrumento mais usado para deteo de

o colateral (famlia, cuidadores, mdico

delirium, essencial possuir um treino ade

assistente). O diagnstico clnico de de/i

quado para obter elevados nveis de sensibi

rium em doentes com demncia deve focar

lidade e especificidade'1'

-se primariamente na avaliao do nvel de


conscincia e ateno, em detrimento dos

"'
"'
.
e
u

domnios cognitivos que esto afetados em

DIAGNSTICO DIFERENCIAL COM


DEMNCIA

"'

.t)'

ambas as condies (por exemplo, orienta


o temporo-espacial, memria). De qual
quer modo, na prtica clnica diria, a

Embora tanto o delirium como a demn-

questo essencial no tanto classificar o

eia se caracterizem por um distrbio cog-

doente como tendo formas puras de deli

nitivo global, as duas sndromes podem

rium ou demncia, mas antes identificar

ser diferenciadas com base nas suas carac-

e remover os componentes reversveis do

tersticas clnicas e histria natural. Assim,

quadro clnico.

175

Manual de Psicopatologia

reconhecido a doena vascular com causa

Demncia

de atrofia cerebral, novas tcnicas neuro

CONCEITO E EPIDEMIOLOGIA

patolgicas permitiram identificar diversos

O termo demncia, no seu sentido atual,

rentes subtipos de demncia. Nos finais do

designa um conjunto de patologias que se

sculo xx, foi reconhecido que a "doena

caracterizam pelo declnio progressivo e

de Alzheimer" e a "demncia senil" corres

tipos de leses que correspondiam a dife

global das funes cognitivas e da capa

pondem mesma doena, distinta do pro

cidade de desempenhar as atividades di

cesso de envelhecimentot111.

rias. A deteriorao cognitiva associada

Atualmente, a demncia constitui uma

idade avanada foi reconhecida pelo

das principais causas de incapacidade para

menos desde o sculo v11 a.e. e conside


rada uma consequncia inevitvel do enve

os doentes e de sobrecarga para os cuidado


res e servios de sade. Foi estimado que,

lhecimento (senium). As bases da classifica

em 2005, existiam 24 milhes de indivduos

o moderna das demncias, estabelecidos

com demncia em todo o mundo e que este

por Pinel e Esquirol (que fez a distino


entre "demncia" e "amncia"), permitiram
que a "demncia senil" surgisse como um

nmero duplicar a cada 20 anos. Existe


uma clara relao entre o risco de demn
cia e a idade: a prevalncia de 5% na ,

para a sua caracterizao etiolgica. Assim,

populao acima dos 65 anos, mas atinge


os 20% na faixa etria acima dos 80 anos1121.

depois de Alzheimer e Binswanger terem

A demncia de incio precoce (abaixo dos

conceito mais preciso, abrindo as portas

Tabela V.1

Diferenciao entre delirium e demncia.

Bem definido, agudo

Insidioso

(horas a dias)

(meses a anos)

Precipitante identificvel

Sim

No

Curso

Flutuante (efeito "pr do sol")

Padro estvel de sintomas ao longo

Durao

Res.oluo em dias ou

Crnica com agravamento

semanas

progressivo dos sintomas

Alterado

Habitualmente normal

Incio

dos dias

Estado de conscincia

(exceo: DCL, DVa)


Ateno

Alterada

Alteraes sbitas do

Frequentes

Raras

Frequentes,

Raras

predominantemente visuais

(exceo: DCL)

(exceo: DVa)

humor
Alucinaes, iluses
Ideias delirantes

. Habitualmente normal
(exceo: DCL, DVa, DFT)

Flutuantes, fragmentadas

Variveis quanto complexidade e


sistematizao

Ativid<ide motora

Hiperativo/hpoativo/misto

Sem caractersticas especficas

DCL: Demncia com corpos de Lewy; DVa: Demncia vascular; DFT: Demncia Frontotemporal.
1

176

Captulo V

Psicopatologia na doena orgnica - o diagnstico diferencial

65 anos) rara e, no caso da doena de

protena alfa-sinuclena) em estruturas

Alzheimer, sugere uma causa gentica.

corticais e subcorticais11s1.

Demncia frontotemporal

SUBTIPOS DE DEMNCIA

-se a causas que, uma vez corrigidas, levam


a uma reverso total ou parcial do quadro
clnico. Estas causas incluem dfices vita
mnicos, disfuno endcrina (por exemplo,
hipotiroidismo), leses ocupando espao,
etc. A maioria dos casos enquadra-se nos
seguintes subtipos:
tipo mais frequente,
dos

casos

Caracteriza-se

pela

temporais com preservao das zonas


posteriores do crebro. A DFT hete
rognea sob o ponto de vista neuropa
tolgico dividindo-se em dois grupos
principais: a) incluses de protena
Tau; e b) incluses de protena TDPsndromes: variante comportamental,
demncia semntica (OS) e afasia pro

de

gressiva no-fluente (APNF)l161.

demncia.

deposio

de

agregados extracelulares de pptidos


A) e de tranas neurofibrilares (agre
gados intracelulares de protena Tau
hiperfosforilada). As leses atingem
inicialmente as estruturas mediais do
(crtex entorrinal

hipocampo) progredindo, com a evo


luo da doena, para o neocrtex1131.

Demncia vascular

a segunda

causa de demncia (15% dos casos) e


o quadro clnico o resultado direto

APRESENTAO CLNICA
A apresentao clnica dos diversos subti
pos de demncia heterognea, no exis
tindo sintomas patognomnicos. Assim, o
diagnstico correto deve basear-se numa
cuidadosa avaliao clnica complemen
tada com exames de diagnstico.

Sintomas cognitivos
Dfice de memria

de doena vascular no SNC (enfarte,

A caracterstica clnica tpica da DA a difi

isquemia ou hemorragia). Os tipos de

culdade em aprender e evocar nova infor

leses da ova podem atingir predo

mao, o que se traduz por um dfice de

minantemente os grandes vasos (por

memria episdica de curto prazo. Por

exemplo, demncia ps-AVC nico ou

exemplo, quando se solicita a um doente

multienfartes) ou os pequenos vasos

com DA que memorize uma lista de pala

atingindo regies subcorticais (subs

vras, o seu desempenho inferior ao nor

tncia branca,

gnglios da base e

mal tanto na evocao espontnea (pedir

tronco cerebral). A "demncia mista"

ao doente que recorde as palavras apresen

corresponde coexistncia, no mesmo

tadas alguns minutos antes) como no reco

doente, de leses tpicas de doena de

nhecimento (mostrar ao doente uma nova

Alzheimer (DA) e de ova1141_

mento seletivo dos lobos frontais e/ou

o sub

das por placas senis, constitudas por

"'
Q)
'
u-

anos) e caracterizada pelo envolvi

representando

placas amiloides (tambm conheci

lobo temporal

a se

43. Clinicamente, a DFT engloba trs

Doena de Alzheimer
50-60%

cia de incio precoce (antes dos 65

Em alguns casos, o quadro demencial deve

gunda causa mais comum de demn

Demncia por corpos de Lewy

lista de palavras e pedir que identifique as


-

palavras que constavam da lista inicial).

'

segunda causa de demncia dege

Estudos longitudinais mostram que os dfi

nerativa (15-25% dos casos) e carac

ces de memria episdica esto presentes

teriza-se pela presena de corpos de

antes da manifestao dos restantes sinto

Lewy

mas de DA, o que corresponde ao estdio

L.U

ai
"D
:.J

(incluses

intraneuronais

de

177

'
1

Manual de Psicopatologia
de dfice cognitivo ligeiro (mild cognitive

do vocabulrio e dificuldades em encon

impairment, MCI). Vrios estudos indicam

trar palavras, com dfices de nomeao e

que os dfices de memria semntica (cul

parafasias refletindo uma deteriorao da

tura geral) na DCL so semelhantes aos da

memria semntica que sustenta a lingua

DA, enquanto os dfices de memria epi

gem (conhecimento do significado das pala

sdica (autobiogrfica) so habitualmente

vras faladas e escritas). Esse facto explica a

menos gravesl171

deteriorao mais acentuada da fluncia


verbal categorial (por exemplo, enumerar
tipos de animais) comparativamente com a

Afasia
As alteraes de linguagem ocorrem em
cerca de 8-10% dos indivduos com DA,
como sintoma inicial da doena e genera
lizam-se a todos os doentes com a evolu
o do processo demencial. As primeiras
alteraes consistem num empobrecimento

fluncia verbal fonmica (por exemplo, enu


merar palavras comeadas pela letra F)l171. A
compreenso verbal est afetada sobretudo
quando o doente confrontado com estru
turas sintticas complexas. As alteraes da
linguagem constituem o sintoma dominante
de dois subtipos da DFT: DS e APNfl181. Na

Estmulo

rgos sensoriais

Memria

No declarativa

Declarativa ou
explcita

Episdica

s
e
m

n
t
e

a
Figura V.2
178

Tipos de memria.

t
Captulo V

Psicopatologia na doena orgnica

DS manifestam-se pela dificuldade de com


preenso e utilizao de palavras por perda
da memria semntica dos significantes
verbais. O discurso espontneo caracte
riza-se por pausas anmicas e pela substi
tuio das palavras especficas por circun
lquios (por exemplo, em vez de "faca"
o doente diz "instrumento que serve para
cortar") e parafasias semnticas (por exem
plo, o doente diz "co" em vez de "lobo" )
revelando dificuldades na nomeao. Em
consequncia de uma progressiva reduo
do repertrio de vocabulrio disponvel, o
doente refugia-se na utilizao repetida de
termos genricos, habitualmente superca
tegoriais (por exemplo, "fruta" em vez de
"ma" ),

expresses

coloquiais

("muito

bem", "pois", "est bem" ), e na repetio


das ltimas palavras do interlocutor (eco
lalia). O discurso torna-se pobre em subs
tantivos e verbos, mas mantm-se, apesar
disso, fluente e sinttica e foneticamente
intacto, com entoao e prosdia adequa
das. Habitualmente, as palavras que vo
resistindo deteriorao semntica, e as
ltimas a serem perdidas, so aquelas que
o doente usava mais frequentemente no seu
discurso pr-mrbido. Os dfices semnti
cos refletem-se tambm pela dificuldade
de compreender o significado de palavras
isoladas (por exemplo, ma), mantendo-se

o diagnstico difIM1

Agnosia
Na DA, as alteraes da perceo tradu
zem-se pela dificuldade em reconhecer
objetos, e devem-se incapacidade de pro
cessamento e integrao dos dados sen
soriais que so processados em diferentes
regies cerebrais (agnosia apercetiva)lll, 171,
Por isso, nas tarefas de cpia, os desenhos
surgem distorcidos e fragmentados, com
perda das relaes espaciais entre os ele
mentos da figura. Uma forma rara de DA
(atrofia cortical posterior) manifesta-se com
agnosia visual devido ao atingimento pre
coce do lobo occipital. Os dfices visuo
espaciais e de construo so precoces e
geralmente mais graves na DCL do que na
DA, coexistindo com alteraes da tter
ceo visual (discriminao de tamanhos,
formas, nmero de objetos)11s1. Na DS, os
dfices semnticos relacionados com a per
ceo sensorial manifestam-se pela inca
pacidade de reconhecer objetos ou, nos
casos de atrofia temporal de predomnio
direito,

faces

familiares

(prosopagnosia).

Neste subtipo de DFT as alteraes da per


ceo devem-se, tal como as alteraes da
linguagem, a uma incapacidade de associar
a informao sensorial, obtida atravs dos
sentidos, ao seu significado (agnosia asso
ciativa)1161.

preservada a capacidade de compreenso


das regras sintticas e das relaes grama
ticais. Os doentes com DS pronunciam as
palavras irregulares (palavras cuja pronn
cia no corresponde fontica da escrita)
de acordo com a sua estrutura "super
ficial"

(dislexia e disgrafia superficiais),

segundo a fontica de palavras ortografica


mente semelhantes. A caracterstica funda

mental da APNF o discurso no fluente e

de dbito reduzido (menos de um tero do

:'.
.

'

Jj
1

"O

:.:::;
(j)

normal) associado a erros gramaticais, alte


raes da prosdia (ritmo ou melodia do
discurso) e a erros fonticos ou dificuldades
de pronncia dos sons11s1.

Apraxia
Na demncia verifica-se uma dificuldade
de desempenhar tarefas mesmo sem dfi
ces motores associados, o que se reflete na
incapacidade de executar as tarefas de vida
diria bsicas e instrumentais (higiene, ves
turio, alimentao, usar o telefone).

Dfices das funes executivas


As funes executivas (capacidade de pla
near e executar tarefas complexas) esto
comprometidas nas fases iniciais da DA
e da DCL, traduzindo o atingimento dos
lobos frontais e a disrupo de circuitos

179

li'

Manual de Psicopatologia

neocorticais. Nas fases tardias da DA, a

a disforia. A elao do humor, desde esta

disfuno do lobo frontal afeta o mdulo

dos de hipomania a mania grave, consiste


num estado caracterizado por emoes
persistentes e exageradas de boa disposi

"executivo central" da memria de traba


lho, prejudicando o desemp enho de tare
fas simultneas (ateno dividida)1171. Em

o, alegria e euforia frequentemente asso

contraste, a capacidade de focar a aten

ciadas a um aumento do tnus e da reativi

o encontra-se tipicamente preservada na


DA. Contudo, na DCL, a ateno est sig

dade emocional. Tanto a depresso como a


elao do humor podem estar associadas a

nificativamente afetada, o que pode con


tribuir para a flutuao no desempenho
cognitivo11s1.

irritabilidade, um estado de inquietao em


resposta a uma sensao de ameaa com
aumento da prontido para assumir atitudes

hostis. A labilidade emocional caracteriza


Sintomas comportamentais e psicolgicos
Os sintomas neuro psiquitricos constituem
um componente fundamental do quadro
clnico de demncia, de todos os subtipos,
afetando pelo menos 90% dos doentes.
Estes sintomas so heterogneos e englo
bam alteraes da ex perincia emocional,
contedo do pensamento, perceo, motri
cidade e alteraes da personalidadei191.

Na demncia, as ideias delirantes podem


variar muito no que respeita complexidade,

sistematizao, convico e em que medida

os doentes agem em resposta a elas. As ideias


delirantes so tipicamente menos complexas
e organizadas do que nos doentes psicticos

sem demncia e os temas habituais envol

O doente com demncia pode ter dificul


dade em ex pressar as emoes e os fen

identificao. Por exemplo, o doente pode


estar convicto de que existem pessoas que

vem desconfiana, abandono e erros de

menos cognitivos associados depresso


( por exemplo, tristeza, preocupao, deses

entram em sua casa para esconder/roubar


objetos; que o local onde reside no a sua

tiva, os sintomas mais proeminentes podem

casa; que a esposa uma impostora (del


rio de Capgras); de que existe uma conspi

consistir em anedonia ( perda de interesse


em estmulos p reviamente associados a
prazer), expresso de preocupaes somti
cas e ansiedade, uma experincia subjetiva
de medo traduzida por apreenso, tenso,
pnico ou preocupao associada a ativa

o autonmica com manifestaes fsicas


ou motoras. No contexto da demncia, a

rao para o abandonar ou institucionalizar;

que a esposa infiel; ou que outras pessoas


atuam com intenes maliciosas para o pre

judicar1211. Quando associadas a depresso


grave, as ideias delirantes so habitualmente
de culpa, de runa, desvalorizao pessoal,
autorreferncia e perseguio.

apatia define-se como um distrbio da moti


vao com perda ou diminuio de com

Alteraes da perceo

portamentos destinados a atingir um obje

Na demncia, as alteraes da perceo

tivo, atividades cognitivas e emoes12o1. A

podem ocorrer em qualquer modalidade

apatia pode ser confundida com depresso,


pois ambas as condies se manifestam por

sensorial. Por vezes pode ser difcil deter

no esteja associada, como na depresso,

sensorial correspondente (alucinao). As

perda de interesse, lentificao e anergia,


embora na apatia a perda de motivao

180

Contedo anormal do pensamento

Alteraes emocionais

perana, falta de autoestima). Em alterna

-se por r pidas mudanas nas emoes, em


segundos ou minutos.

minar se a alterao da perceo con


siste numa iluso ou se o doente apresenta
uma perceo na ausncia do estmulo

Captulo V

Psicopatologia na doena orgnica - o diagnstico diferencial

alucinaes visuais predominam e so par


ticularmente frequentes na DCL,

hiperfagia) ou qualitativas (preferncia por

sendo

alguns alimentos, associadas ou no a alte

compostas por imagens bem formadas e

raes no paladar). A preferncia por doces

detalhadas, de animais ou pessoas, que o

particularmente frequente da demncia

doente descreve em pormenor11s1.

frontotemporal. A perda de peso frequente


mente observada nos doentes com demn

Alteraes da motricidade

cia pode estar relacionada com alteraes

As alteraes da motricidade podem consis

o crnica).

endcrinas (hipermetabolismo e inflama

tir numa lentificao (reduo do nmero e/


ou velocidade dos movimentos) ou hiperati
vidade motora. A agitao foi definida como

Perturbao mnsica

uma atividade verbal, vocal ou motora que


um observador externo julga no ser o
resultado direto das necessidades ou con
fuso do indivduo agitado. O termo "agi
tao" usado como sinnimo de "com
portamento motor aberrante" e engloba um
conjunto de comportamentos, tais como:
deambular para fora de casa; comporta
mentos repetitivos e sem propsito; ativida
des socialmente inapropriadas incluindo as
associadas a desinibio. De acordo com
Cohen-Mansfield a agitao divide-se em
quatro subtipos de comportamentos:

Fsico no agressivo;

Verbal no agressivo;

Fsico agressivo;

Verbal agressivo1221.

Ritmos circadianos

"'
(l.J
'
<.r

'

As perturbaes mnsicas caracterizam-se


por um distrbio da memria (dificuldade
em aprender nova informao e incapaci
dade em recordar informao previamente
aprendida ou eventos passados), no ass
ciado a demncia ou delirium, como conse
quncia direta de um estado fsico geral ou
de uma substncia131.
A sndrome de Korsakoff foi a primeira
perturbao mnsica a ser descrita, com
plicando cerca de 80% dos sobreviventes
encefalopatia de Wernicke (causada por
dfice de tiamina)1241. Caracteriza-se clini
camente por amnsia antergrada (inca
pacidade de reter novos factos ou even
tos) e amnsia retrgrada (memria para
eventos ocorridos semanas ou meses antes)
envolvendo a memria declarativa epis
dica (autobiogrfica) numa gravidade des

As alteraes do padro do sono ocorrem

proporcionada em relao aos restantes

no decurso do envelhecimento normal, mas

dfices cognitivos131. Ao contrrio, a mem

so particularmente frequentes em doentes

ria implcita (ou procedimental) mantm

com demncia. Estas incluem hipersnia,

-se

insnia, reverso do ciclo sono-viglia, frag

de tarefas motoras ou a aquisio de rea

mentao do sono e perturbao do sono


REM (rapid eye movement)1231. Vrios fato

es condicionadas a estmulos. A mem

intacta permitindo

aprendizagem

ria declarativa semntica (ou genrica) que

res podem contribuir para a diminuio da

corresponde ao conhecimento das proprie

qualidade do sono, tais como: dor, polaqui

dades bsicas da informao adquirida, tal

ria e consumo de estimulantes (por exem

como a classe, significado ou funo, no

plo, caf, broncodilatadores).

particularmente afetada. A desorienta


o temporal e a confahulao acompa

Apetite e comportamento alimentar

nham frequentemente o dfice de memria

As alteraes do comportamento alimen

nado sobre atividades recentes, o doente

tar podem ser quantitativas (anorexia ou

responde com a enumerao de eventos

episdica. Por exemplo, quando questio

181

Manual de Psicopatologia
localizados incorretamente no tempo ou

a esta sndrome uma autonomia propna

com factos que no correspondem rea

e um crescente relevo clnico-cientfico.

lidade. Ao contrrio do que acontece no

Alm disso, a catatonia surge com frequn

delirium, o doente apresenta-se vgl, capaz

cia associada a estados fsicos gerais ou a

de focar os rgos sensoriais nos estmulos

exposio a substncias pscoatvas (por

relevantes. Durante a entrevista compre

exemplo, antpsctcos). Assim, nas classi

ende as perguntas e resolve problemas que

ficaes atuais, a catatona surge como um

no excedam a capacidade da memria de

subtipo de esquizofrenia, como um termo

trabalho, o que no acontece em perturba

descritivo nas perturbaes do humor e

es que afetam a volo (por exemplo,

ainda como um diagnstico no grupo das

leses do lobo frontal). Associadamente

perturbaes "orgnicas" ou "secundrias a

podem ocorrer alteraes emocionais e da

estados fsicos gerais".

personalidade, tais como apatia, embota

No existem sintomas patognomnicos

mento afetivo e falta de reatividade emo

nem uma definio consensual de cata

cional. O diagnstico sustentado por

tona, pelo que o reconhecimento clnico

alteraes neuromagolgcas ou neuro

desta sndrome se baseia na identificao

patolgicas que demonstrem degenerao

de sintomas ou comportamentos moto

talmca e dos corpos mamilares associa

res que frequentemente surgem associa

das a atrofia frontal. A amnsia dissocatva

dos. Taylor e Fnk, numa reviso exaustiva,

(catatmica) distingue-se das perturbaes

descrevem os seguintes sinais e sintomas

mnsicas por apresentar as seguintes carac

caractersticos: mutismo, estupor, negati

tersticas: ocorre tpicamente aps uma rea

vismo,

o emocional intensa; a amnsia seletiva

crea, estereotipia, obedincia automtica,

posturas peculiares,

flexibilidade

para os eventos emocionalmente traumti

ambitendncia, ecofenmenos e maneiris

cos; o indivduo mantm a capacidade de

mos (Tabela V.2)251. No est estabelecido

realizar novas aprendizagens e de formar

um limiar em relao ao nmero ou dura

novas memrias aps o incio do quadro

o dos sintomas catatncos necessrios

clnico; est associada a antecedentes pes

para estabelecer o diagnstico. Na cata

soais de elevada sugestonabldade, dificul

tonia retardada, tambm designada por

dades de adaptao a fatores de stress e sin

sndrome de Kahlbaum, o estupor o sin

tomas dssocatvos/conversvos.

toma dominante e este subtipo est asso


ciado habitualmente a um bom progns
tico. Alguns autores descreveram estados

Perturbao catatnica

de excitao aguda, designados por cata

A catatona, cujo conceito foi formulado

terizados por atividade motora excessiva

por Karl Kahlbaum (1828-1899), uma sn

associada a discurso desorganizado e deso

drome caracterizada por alteraes moto

rientao. A catatonia maligna caracte

tonia excitada ou delirium manaco, carac

"182

ras especficas, designadamente: mutismo,

riza-se pela deteriorao rpida do estado

imobilidade, negativismo, posturas anor


mais, estereotipias e ecofenmenos. Tradi

geral, com febre e instabilidade auton


mica, podendo levar morte. prov

cionalmente, esta perturbao foi incorpo

vel que a catatona maligna e a sndrome

rada na esquizofrenia e, com o advento da

maligna dos neurolptcos partilhem bases

pscofarmacologa, a sua incidncia pare


cia estar a diminuir. No entanto, as altera

fisopatolgcas idnticas.

es pscopatolgcas que definem a cata

uma perturbao do humor. No entanto,

tonia tm sido reconhecidas na maioria

esta sndrome est associada a diversas

das perturbaes psiquitricas, conferindo

patologias mdicas (que coincidem com os

A causa mais frequente de catatona

Captulo V

Tabela V.2

Psicopatolo gia na doena or gnica - o diagnstico diferencial

Alteraes psicopatolgicas caractersticas da catatonia.

A1l$i:tiila cott1u:nico oral .no necessarfamentt; associadll imobilidade


AheJli de resposta, hij>Qatvidade, com ii.parente reduo ou alterao do
estdo de .<ilollS()ncia, durante o qual o dente norPQnde questes. Em
casos.graves, o .doente permaneemmuti,smo, imve e no reage a estmulos

doloross

egativismo

OdJ.'.\te resiste. s m8JlipulaeS:4o el\"amindor; Igeitas ou inte11sas, com


fora. ial .que aplicllli

li

Posturas
peculiares

pos duan 1gQ!l petQ<ii

fv.tan.llte ode
incufdo J>oSturas faci is
tais como,;/t(Ul.
f (lbidsDl pr?t\lso;eta) e p0sturas COrPQraiS
com0 a itlmpfll. psjlgi
as. ms@ima.da pabea, estar sentado
eom.rnas . it().tlQ<) em ngulO, rms e;etio em po$ies bizarras

(catalepsia)

te.t:

FlibiHdade

oel}eo. l"l;:snCici!Il !WlP:ip.l;io de partes do corpo, mas

vela de
.!\e fS&e uma
ta.l;ep
. ente:qnit,.o -:posmenti).;,
gr<1dul!hn
..
. ...

,, >

crea

era
Estereptipia

2 0'

'

. ...

>

.--.

M:VJlltltOS SernptSll(> retltf\rQ!l,ilCliJind(i


a{,itao de palavras OU
.
.
ftase8 de tn:n autonltica

. .

ObedinCia.

autPmtica.

..

O' ClC>e? Jlrata.darnel1te .()lnkrlti?1"cUJ1lPri1uio tdas


()ns

as

-() J!.&St<ieS qU'. m coqieS'ptt:miJ$il:eCUsJltia :

Q,dQete}Me"loqiiclo" n\ifu,foyfutentoiieitldeciso e hesitao. perante

Ambitendnci11

umll Ofdeni Vefb OI1tdit6ria C?ID a fi9.guaget Q.veral do examinador

qi:fo,. porexlnpf,. llie'elltende ai;niiQ .diz)ioqero.que.meaperte.a


.

-, _

Ecofenmrios
.

Maneitistnos

,_ --

_,--

- - '"-

--,_;_, ,,_, ::_-,

...

lnIun'.a cllllla {rePefi de verhaliawes dO aminador) .e a ecopraxia


iP tq.ovirtl.el1t9s d4 eJf4U.nadpr)
.M:ovtllts cqm ptito; mas.PQ'() uais. biartos ou exagerados

tttvalti.ie".qesrdo

fatores precipitantes de delirium) incluindo

Atualmente, as benzodiazepinas e a eletro

doenas metablicas, autoimunes e end

convulsivoterapia constituem a teraputica

crinas, infees, queimaduras e sndromes

de primeira linha, sendo geralmente efica

neurolgicas. A exposio ou abstinncia

zes na resoluo total dos sintomas1271

de substncias psicoativas, particularmente


antipsicticos, uma outra causa comum
de catatonia. Assim, a avaliao clnica de
um doente catatnico deve incluir a reviso
da medicao, um exame fsico cuidadoso e
um estudo laboratorial e neuroimagiolgico.
"'

.
'-"'

A fisiopatologia da catatonia permanece

PERTURBAES PSIQUITRICAS
RELACIONADAS COM
SUBSTNCIAS

pouco clara e muito provavelmente esta sndrome a manifestao clnica de um con-

Uma grande diversidade de frmacos, dro

junto heterogneo de

gas de abuso, txicos e substncias qumi

etiologias.

Alguns

estudos demonstraram alteraes na neuro

cas est associada manifestao de sin

transmisso GABArgica e dopaminrgica261

tomas psiquitricos por intermdio da sua

183

Manual de Psicopatologia

ao depressora (por exemplo, lcool, ben

efeitos fisiolgicos resultantes do uso repe

zodiazepinas, barbitricos, opiceos); esti

tido de determinada substncia) e/ou com

mulante (por exemplo, cocana, anfetami

portamental (correspondente a um padro

nas, nicotina e cafena) ou perturbadora da

de procura da substncia usada e da exis

atividade do SNC (por exemplo, canabinoi

tncia

des, LSD, ecstasy). A intoxicao corres

resultantes do uso da mesma). Existe tole

de

comportamentos

patolgicos

ponde a uma sndrome reversvel causada

rncia quando, aps uso repetido, uma

por uma substncia especfica (por exem

determinada dose da substncia apresenta

plo, cocana) que afeta uma ou mais das

um efeito diminudo ou doses mais eleva

seguintes

das dessa mesma substncia devem ser usa

funes:

memria,

orientao,

humor, julgamento e funcionamento social,

das para atingir o efeito observado com a

ocupacional

dose original. A presena de tolerncia e/

comportamental

(Tabela

V.3). A sndrome de abstinncia corres

/ou de sndrome de abstinncia est asso

ponde a uma condio mdica especfica,

ciada a formas mais graves de dependncia.

caracterizada por sinais e sintomas fsicos e


psicolgicos, que ocorre aps a suspenso
ou diminuio da quantidade de uma deter
minada substncia, sendo que esta foi usada
regularmente durante um perodo de tempo
prolongadoi31.
Alm da intoxicao e sndrome de abs
tinncia, as perturbaes induzidas por
substncias incluem, segundo o DSM-IV
-TR: delirium, demncia, perturbao psi

A DSM-IV-TR utiliza o termo abuso para


designar o uso de qualquer substncia que
implica um prejuzo social, interpessoal ou
ocupacional na ausncia de dependncia.
A CID-10 rejeita este conceito, mas inclui
o "uso prejudicial" quando existe evidn
cia de que a utilizao da substncia foi res
ponsvel ou contribuiu para o agravamento
da sade fsica ou psicolgica121.

ctica, perturbao do humor, perturbao


de ansiedade, perturbao sexual e perturbao do sono. Um dos elementos clni

cos a favor do diagnstico destas perturba


es consiste na manifestao de sintomas
tpicos de intoxicao ou abstinncia, que
ocorrem com uma intensidade e durao
que excedem o esperado. Em oposio, a

SINTOMAS PSIQUITRICOS
NAS DOENAS MDICAS DE
VRIAS ETIOLOGIAS
Doenas neurolgicas

probabilidade de se tratar de uma pertur


bao psiquitrica "primria" (ou de uma
causa mdica) mais provvel se os sin
tomas: a) tiverem surgido antes da exposi

1841
.,

EPILEPSIA
A epilepsia uma doena neurolgica

o substncia; b) persistirem por mais de

caracterizada por eventos comportamen

quatro semanas aps a cessao do uso da

tais paroxsticos e involuntrios em conjuga

substncia; c) tiverem ocorrido no passado

o com uma atividade neuronal excessiva

em episdios no relacionados com o uso

ou hiperssncrona no crebroi281. As crises

da substncia; ou d) so mais pronunciados

epilticas dividem-se, quanto sua locali

do que o esperado para o grau de exposi

zao, em dois tipos: parciais (nas quais se

o substncia131.

pode identificar um foco inicial) e genera

Apesar dos seus efeitos nefastos, a uti

lizadas (habitualmente com origem bifron

lizao de substncias pode caracterizar-se

tal). As crises parciais podem ser simples

por um padro disfuncional de uso recor

(quando o estado de conscincia perma

rente e repetitivo (dependncia). A depen-

nece intacto) ou complexas (quando ocor

dncia pode ser fsica (provocada pelos

rem alteraes do estado de conscincia), e

Captulo V

Tabela V.3

Psicopatologia na doena orgnica - o diagnstico diferencial

Sndromes de intoxicao e abstinncia induzidas por substncias.

Discurso empastado; descoordenao;

Hiperatividade autonmica; tremor das

marcha insvel; nstagmo; dfices de

mos aumentado; insnia; nuseas on

ateno ou memria; estupor ou coma

vmitos; alucinaes ou iluses visuais,


tcteis ou auditivas transitrias; agitao
psicomotora; ansiedade; convulses do
tipo grap.de-rnal; delirium tremens

Canbis

Olh vermelho; i<i,quicardia; hipotenso


ortostlica (doses elevadas); aumento do
apetite; boca seca; alteraes cognitivas
(orientao, julgamento); sintomas
psicticos

Cocana

Comportamentos estereotipados;

Humor disfrico; fadiga; sonhos vvidos,

taquicardia ou bradicardia; midrase;

indesejadps; insnia ou hipersnia;

elevo ou diminuio da tenso

aumento do apetite; agitao ou

arterial; sudao ou arrepios; nuseas

lentificao psicomotora; irritabilidadt;

ou vmitos; perda pondera!; agitao

ansiedade; ideao suicida

ou lentificao psicomotora; fraqueza


muscula r; depresso respiratria;
dor torcica ou arritmias cardacas;
confuso; convulses; discinesias;
distonias; coma
Opioides

empastado; dfice de memria ou

Humor disfrico; nuseas ou vmitos;


mialgias; lacrimejo ou rinorreia;

atenO; boca seca; prurido facial;

4ilatao. puplar; piloereo; sudorese;

depresso respiratria; contrao do

diarreia; bocejo; febre; insnia

Miose; confuso ou coma; discurso

msculo. liso; obstipao; alteraes da


tenso arterial, da frequncia cardaca e
da temperatura corporal

Anfetaminas

Comportanientos estereotipados;

Humor dsfrico; fadiga; sonhos vvidos,

taquicardia ou bradicardia; dilatao

pesadelos; insnia ou hipersnia;

pupilar; au01ento/dninuio da tem;o

aumento do apetite; lentificao/agitao

arterial; transpirao ou calafrios;

psicomotora

nuseas ou vmitos; perda de peso;


lentificao/agitao psicomotora;
fraqueza muscular; depresso
respiratria; arritmias; angina de peito;
confuso; convulses; discinesias;
distonias; coma
Alucinognios
"'
"'
.'=!
e
u

"'
cu
O
'-"'

"
LJ.J

Alteraes da sensoperce.o ocorridas


em estado de plena viglia ou alerta
(intensificao subjetiva das percees,
despersonalizao, desrealizao,
iluses, alucinaes, sinestesias);
dilatao pupilar; taquicardia;
hipersudorese; palpitaes; viso turva;
tremores; descoordenao motora
(continua)
185

Manual de Psicopatologia
(continuao)
Humor disfrico ou deprimido; insnia;

Nicotina

irritabi

o, raiva;
e concentrao;
da frequncia

cardi

to do apetite ou aumento

do apetite
Sedativos,

Discurso empastado, descoordenao

hipnticos,

motora; marcha instvel; taquicardia;

a nsiolticos

nistagmos; perturbao da

Hiperatividade autonmica; aumento


nia; nuseas

ateno e

memria; estupor ou coma

visuais, tteis
auctttlVliS traMitrias: agitao
psi,con1otc>ra; ansiedlde; co11vulses

so classificadas, de acordo com as mani

da personalidade, ansiedade e alteraes

festaes clnicas, em motoras (por exem

comportamentais.

plo, movimentos automticos), sensoriais

Conceptualmente, as manifestaes psi

(por exemplo, sensaes visuais), auton

quitricas so divididas consoante a sua

micas e psquicas (por exemplo, estados


emocionais intensos). Cada um destes sin
tomas pode corresponder totalidade da

relao temporal com as crises epilticas

perodo de alterao do estado de consci

(ictal, peri-ictal ou interictal). Os sintomas


pr-ictais englobam sintomas autonmi
cos, sensaes cognitivas (dj-vu, jamais
-vu), sensao de medo, pnico, euforia e

ncia (a chamada "aura"). As crises epil

alteraes da perceo como iluses ou

ticas generalizadas podem ser primrias

alucinaes (visuais, auditivas, olfativas)1301.

crise (crise parcial simples) ou preceder um

(caracterizadas por descargas bifrontais) ou

Neste perodo, a ansiedade um dos sinto

secundrias (iniciam-se num foco e genera


lizam-se secundariamente) e manifestam-se

mas mais comuns; alm disso, os pacientes


podem exibir comportamento desorgani

como crises convulsivas ou no convulsi

zado e agressivo, sentimentos de desreali

vas. As crises convulsivas mais comuns so

zao e despersonalizao e sensao de

as tnico-clnicas (grande mal), enquanto


as crises no convulsivas correspondem

"pensamento forado" (pensamentos ou


ideias intrusivas e presso de pensamento).

tipicamente s ausncias (pequeno mal).

Os sintomas cognitivos incluem amnsia

Os sintomas comportamentais e cogni

186

para a crise. No perodo ps-ictal e em

tivos so observados com frequncia em

10% dos pacientes pode surgir delirium,

doentes com epilepsia. A etiologia destes

caracterizado por desorientao, flutuao

sintomas envolve uma rede complexa de

da conscincia e inateno. Em cerca de

fatores que inclui a causa e durao da

25% dos pacientes ocorrem episdios psi

doena, idade de incio, localizao do

cticos breves, caracterizados por alucina

foco epiletognico, tipo de crise, medica

es auditivas, visuais ou olfativas, ideias

o antiepiltica e ainda fatores psicosso


ciais. Cerca de 20-60% dos doentes com

delirantes de grandiosidade, perseguio e

epilepsia apresentam, pelo menos, uma

de religiosidade, bloqueio do pensamento,


tangencialidade, perda de associaes e

manifestao psiquitrica durante a evolu

ainda alteraes do comportamento com

o da doena1291_ Nelas se incluem sinto

agitao e impulsividade1311.

mas psicticos,

dios so normalmente de curta durao e

depresso,

perturbaes

Estes epis

remitem espontaneamente ou com baixas

Captulo V

Psicopatologia na doena orgnica - o diagnstico diferencial

doses de antipsicticos. Os sintomas inte


rictais incluem perturbaes psicticas e

distrbios de personalidade. Em relao


a estes ltimos, doentes com epilepsia do
lobo temporal apresentam alteraes pecu
liares, tais como rigidez mental, traos para
noides, ideias de carter mstico, religioso
ou filosfico, hipossexualidade e "viscosi
dade" (tendncia para falar repetidamente
sobre um leque restrito de tpicos). A trade
constituda por hiper-religiosidade, hipos
sexualidade e hipergrafia designada por
sndrome de Geschwind e observada em
alguns pacientes com epilepsia temporal.
A depresso a manifestao psiqui
trica mais frequente na epilepsia, com taxas
de prevalncia entre os 7,5-25%. A maior
parte dos pacientes apresenta uma depres
so crnica interictal ou distimia. Alm
disso, ansiedade, ataques de pnico, agres
sividade e risco de suicdio esto tambm
descritos em associao com a depressol291.
Estima-se que 10% de todos os pacien
tes com crises parciais complexas desenvol
vem sintomas psicticos semelhantes aos
que so observados na esquizofrenia. De
facto, nesta populao, o risco de desen
volver esquizofrenia 2,5 vezes maior do
que na populao geral. Estes sintomas
ocorrem mais frequentemente na epilep
sia do lobo temporal e em pacientes com
uma longa histria de epilepsia (10 anos).
Os fatores de risco para o aparecimento dos
sintomas incluem: idade de incio precoce,
mau controlo das crises e presena de cri
ses generalizadasr321.
A presena de sintomas psiquitricos,
particularmente durante o perodo ictal e

TRAUMATISMO CRANIOENCEFLICO
O

traumatismo

cranioenceflico

(TCE)

pode ser definido como uma fora mec


nica extracraniana aplicada no crebro que
induz, pelo menos, num dos seguintes: perda
de conscincia; perda de memria para os
eventos imediatamente antes ou aps o trau
matismo; qualquer alterao do estado men
tal no momento do traumatismol331. Estima
-se que a incidncia de TCE necessitando
de hospitalizao seja

aproximadamente

de 120 casos anuais por 100 000 habitan


tes, com uma mortalidade associada de 14
a 30 casos por 100 000 habitantes. A inci
dncia de TCE bimodal, com um pico dos
15-24 anos e outro para idades superiores a
65 anos.

O TCE , independentemente da gravi


dade, um fator de risco para o desenvolvi
mento de sintomas psiquitricos (alteraes
da personalidade, irritabilidade, ansiedade
e depresso) e em cerca de 18% dos doen
tes possvel diagnosticar uma patologia
psiquitrica um ano aps o traumatismol341.
O risco mximo nos primeiros 6 a 12
meses aps o traumatismo e, nos doentes
sem antecedentes psiquitricos, reduz-se
progressivamente. Ao contrrio, nos doen
tes com patologia psiquitrica no ano ante
rior ao traumatismo, o risco permanece ele
vado nos anos subsequentes. Embora os
doentes

sem

antecedentes

psiquitricos

com TCE moderado ou grave apresentem,


na fase inicial, o risco mais elevado para
qualquer doena psiquitrica, o grupo de
doentes com TCE ligeiro exibe um padro
de risco mais prolongado no tempo.

interictal, pode dificultar o correto diagns


tico de epilepsia, uma vez que estes sinto-

G
5

;:
'S

Jj

"
:.J
Q)

mas podem ocorrer mesmo na ausncia de

Fisiopatologia e histria natural

alterao de conscincia ou de perturbao

As leses resultantes da aplicao de foras

cognitivas. Por outro lado, devem distin

externas no crnio e no encfalo podem ser

guir-se as verdadeiras crises epilticas das


crises epilticas psicognicas (pseudocri

primrias ou secundrias. As leses prim

ses), que surgem normalmente no contexto

diata sobre o SNC no momento do impacto,

de distrbio de converso.

podendo ser focais (contuses, laceraes)

rias resultam de uma ao mecnica ime

ou difusas (edema, isquemia, leso axonal

187

Manual de Psicopatologia

difusa). As leses secundrias, ou tardias,

Fase ps-aguda

correspondem a processos reversveis, ini


ciados no momento do insulto traumtico,

Os dfices cognitivos constituem frequen

que

temente as sequelas mais relevantes de

se manifestam clinicamente

algum

tempo aps o traumatismo (horas a dias)

um TCE. Durante a primeira semana aps

e que progridem durante dias ou meses.

o TCE os doentes apresentam reduo na

Estes processos secundrios correspondem

velocidade de processamento bem como

a alteraes funcionais, estruturais, celula

dfices de ateno e memria. Estes dfi

res e moleculares que incluem disfunes

ces consistem numa lentificao na iden

metablicas e energticas, desequilbrios

tificao dos estmulos, na elaborao da

hemato

resposta motora, com diminuio na efic

-enceflica, edema, produo e libertao

cia e consistncia do desempenho, sobre

de substncias pr-inflamatrias e altera

tudo em tarefas complexas. O mecanismo

inicos,

disrupo

da

barreira

es da perfuso e da presso intracraniana.

de acelerao-desacelerao responsvel

Imediatamente aps o TCE, o estado cl

por leses nos lobos frontais, o que explica

nico do doente caracteriza-se pela perda de

os dfices na ateno sustentada e seletiva

conscincia ou coma. Numa segunda fase,

pelo atingimento do subsistema anterior da

coexistem alteraes cognitivas e compor

ateno; a leso do crtex orbitofrontal est

tamentais, como agitao, confuso, deso

associada a distractibilidade, impulsividade

rientao e alterao da atividade psicomo

e hiperatividade. O mecanismo de leso

tora. Estas duas fases iniciais, que podem

axonal difusa est associado a leses pos

durar vrios dias, correspondem ao que se

teriores, como os lobos parietais e tempo

designa por delirium ps-traumtico, aps

rais, onde se localiza o subsistema poste

o qual se inicia um perodo de uma rpida

rior da ateno responsvel pela orientao

recuperao das funes cognitivas, que se

visual. Numa fase precoce do processo de

verifica at aos 6-12 meses. Numa quarta

recuperao funcional, o desempenho cog

fase, a recuperao cessa e tornam-se evi

nitivo parece correlacionar-se com a gravi

dentes as sequelas cognitivas que persisti

dade inicial do TCE. Uma meta-anlise de

ro de forma irreversvel.

39 estudos prospetivos controlados sugere

que os TCE moderados a graves causam


Fase aguda
Alguns critrios clnicos podem ser usados

dfices mais graves e mais persistentes no


desempenho cognitivo do que os TCE ligei
ros. O desempenho dos doentes com TCE

na fase inicial para avaliar a gravidade do

ligeiro, um ms aps o traumatismo e nas

traumatismo: escala de Glasgow, durao da

avaliaes subsequentes, sobreponvel ao

perda de conscincia e durao da amn

dos controlost351.

sia ps-traumtica. A amnsia ps-traum

Sabe-se que a depresso uma compli

tica pode ser definida como o perodo que

cao frequente do TCE com uma prevaln

decorre entre o momento do traumatismo

cia de 16-60% consoante os estudos. Fre

e a recuperao completa da conscincia

quentemente, torna-se difcil determinar em

e da memria, e caracterizada primaria

que medida os sintomas somticos e cogni

mente por um dfice dos processos mn

tivos que ocorrem aps um TCE (por exem

sicas, englobando os conceitos de coma,

plo, astenia, cefaleias, dificuldades de con

estupor e delirium.

centrao, perturbaes do sono) podem


ser atribudos a um episdio depressivo.
Aps um TCE ligeiro, a idade e a presena
de alteraes na TAC so fatores associa

188

dos a um risco aumentado para episdio

Captulo V

"'
'"
u

;::

u
<lJ

>:;

Psicopatologia na doena orgnica - o diagnstico diferencial

depressivo major durante os primeiros trs


meses1361. Tambm frequentes so as pertur
baes do sono, responsveis pela fadiga
e sonolncia diurna, e a irritabilidade. A
apatia uma sndrome caracterizada por
desinteresse, inrcia, falta de motivao e
reduo da resposta emocional, estando
frequentemente associada depresso, mas
podendo existir isoladamente. As altera
es da personalidade representam uma
das sequelas psiquitricas ps-traumticas
mais frequentes, atingindo prevalncias de
40-60% aps TCE gravel371. No DSM-IV
esta perturbao est includa na catego
ria de "alterao da personalidade secund
ria a um estado fsico geral" e caracteriza
-se por uma alterao no padro estvel da
personalidade com repercusses significa
tivas no funcionamento do indivduo, no
explicvel por outra perturbao mental ou
por um estado de delirium, e com evidn
cias de que consequncia direta do trau
matismo. Os tipos de alterao da perso
nalidade classificam-se, de acordo com o
comportamento predominante, em lbil,
desinibido, agressivo, aptico, paranoide,
outros, misto ou no especificado. As
leses nas regies orbitofrontais provocam,
de forma transitria ou permanente, desi
nibio, impulsividade, labilidade, agressi
vidade, perseverao e reduo das apti
des cognitivas sociais, alteraes descritas
como "pseudossociopticas". A personali
dade "pseudodepressiva" est associada a
leses pr-frontais dorsolaterais ou dorso
mediais e caracteriza-se por uma combina
o de apatia, falta de iniciativa, anedonia,
letargia, lentificao, diminuio da reati
vidade emocional e perseverao. Para a
valorizao clnica das alteraes da perso
nalidade devidas a TCE necessrio considerar: a instabilidade dos sintomas na fase
de recuperao rpida das sequelas, a abrigatoriedade de avaliar de forma retrospe
tiva a personalidade pr-mrbida, a necessidade de controlar fatores de confuso,
como transtornos fsicos, dfices cognitivos
e situaes sociais adversas, e diferenciar

os traos de personalidade de estados (por


exemplo, depresso) ou de adaptaes ou
respostas aos dfices existentes.
A psicose ps-traumtica uma con
sequncia pouco frequente, mas bastante
grave dos TCE, estimando-se que o risco
de desenvolver uma psicose duas a trs
vezes superior nos indivduos com ante
cedentes de TCE em relao populao
geral. Os sintomas mais comuns so as
ideias delirantes (geralmente persecutrias),
por vezes associadas a alucinaes. As alte
raes do pensamento e os sintomas nega
tivos so pouco comuns na psicose ps
-traumtica, apesar de serem facilmente
confundidos com as alteraes neurocogni
tivas secundrias ao TCE. A relao tempp
ral entre o TCE e o incio clnico da psicose
pode ser difcil de estabelecer, uma vez que
frequente existir uma latncia de meses a
anos13s1.

DOENA VASCULAR CEREBRAL


A doena cerebrovascular engloba um con
junto de condies que afetam a perfuso
sangunea do SNC devido a ocluso (indu
zindo isquemia ou enfarte) e/ou rotura de
vasos arteriais ou venosos, induzindo dis
funo transitria ou permanente do fun
cionamento cerebral.
Uma das formas mais comuns de doena
cerebrovascular o acidente vascular-cere
bral (AVC), definido pela ocorrncia sbita,
em segundos ou minutos, de um dfice neu
rolgico focal no epiltico provocado pela
ocluso ou hemorragia de um vaso sangu
neo. A ocluso de cada uma das princi
pais artrias que irrigam o SNC (doena dos
grandes vasos) induz manifestaes clnicas
caractersticas, de tal forma que so descri
tas vrias sndromes neurovasculares espe
cficas para cada territrio vascular. As con
sequncias clnicas de uma hemorragia so
menos previsveis j que os efeitos extra
vasam as regies vascularizadas pela artria afetada. As manifestaes psiquitricas

1189

Manual de Psicopatologia

observadas aps um AVC incluem dfices

caractersticas "reflexas", ocorrendo um des

so, mania,

controlo irresistvel da expresso facial, sem

perturbaes de ansiedade,

riso e choro patolgico. A prevalncia de

que o doente sinta a emoo que demons

demncia aps AVC de 14-32%, sendo

tra141. Em contraste, a labilidade emocional

mais frequente em doentes com AVC ou

manifesta-se pela oscilao rpida de emo

alteraes neurodegenerativas prvias1391_ A

es, mas neste caso no existe um desfa

demncia pode ocorrer em consequncia

samento entre as emoes (que so desen

de uma nica leso estratgica (por exem

cadeadas por estmulos de teor emocional)

plo, tlamo, circunvoluo angular, gnglios

e a expresso facial. Vrios relatos tm asso

da base, hipocampo) ou do efeito cumula

ciado o atingimento das estruturas da ponte

tivo de pequenas leses corticais, classica

ou do mesencfalo ao distrbio da expres

mente designada por demncia por mul

so involuntria de emoes. A mania ps

tienfartes. As leses do hemisfrio esquerdo

AVC uma ocorrncia rara(< 1%), existindo

causam frequentemente disfasia enquanto

uma associao com leses do hemisfrio

as leses do hemisfrio direito causam ano

direito que causam uma disfuno no cir

sognosia, dfices de ateno, dfices visuo

cuito lmbico ventral envolvendo os crtices

espaciais e sndromes de negligncia.

orbitofrontal e basotemporal, o ncleo tal

A frequncia de sintomas depressivos

190

afetivo adequado. Estas reaes apresentam

cognitivos com ou sem demncia, depres

mico dorsomedial e cabea do ncleo cau

ps-AVC de 18-60% e 25%, dos doen

dado. A relao temporal entre o AVC e o

tes desenvolve um episdio depressivo

episdio manaco pode variar entre minu

major durante o internamentol39l. Compa

tos a dois anos, sendo o perfil clnico muito

rativamente com a depresso "endgena",

semelhante mania "primria": humor ele

o perfil clnico dos doentes caracteriza-se

vado/euforia, presso de discurso, fuga de

por uma maior severidade de deteriorao

ideias, grandiosidade e reduo da necessi

cognitiva, flutuaes do humor, lentificao

dade do sonol401

motora e ansiedade, com menor frequncia

A ocluso dos pequenos ramos per

de anedonia e ideias de culpabilidade. As

furantes das artrias cerebrais (doena de

leses anteriores e esquerdas foram asso

pequenos vasos) origina pequenos enfartes,

ciadas a maior probabilidade de depresso

geralmente assintomticos, cuja sequela

ps-AVC, embora a fisiopatologia seja cla

uma leso "lacunar" no parnquima cere

ramente multifatorial envolvendo aspetos

bral. Em algumas localizaes, os enfar

psicolgicos de adaptao incapacidade.

tes lacunares produzem hemiplegia motora

Pelo menos 25% dos doentes manifes

pura (cpsula interna ou corona radiata),

tam quadros de perturbao de ansiedade

AVC sensorial puro (tlamo), disartria/mo

generalizada no primeiro ms aps um

"desajeitada" (ponte) e hemiparesia com

AVC, apresentando um estado de preocu

ataxia (ponte, cpsula interna). Os enfar

pao excessiva e persistente em relao a

tes lacunares mltiplos que envolvem as

vrias questes do dia a dia, associada a irri

vias corticospinhais e corticobulbares so a

tabilidade, ansiedade, dificuldades de con

causa mais comum de paralisia pseudobul

centrao, podendo estar ou no associada

bar. A acumulao progressiva de lacunas

a um episdio depressivo. O distrbio da

em ambos os hemisfrios cerebrais (sub

expresso involuntria de emoes, tam

corticais) pode dar origem a alteraes da

bm conhecido por "riso e choro patol

marcha e a dfices cognitivos (demncia

gico", uma alterao observada aps um

vascular). A doena de Binswanger um

AVC (10-20%) caracterizada por reaes de

termo que usado para designar o atingi

riso ou de choro em resposta a estmulos

mento generalizado da substncia branca,

inespecficos e na ausncia de um contexto

por leses lacunares de causa vascular, no

Captulo V

Psicopatologia na doena orgnica - o diagnstico diferencial

contexto de hipertenso arterial, ateroscle


coaraiose", que corresponde presena

entre 25-50%. Est associada a uma dete

de leses confluentes na substncia branca

riorao mais rpida da doena, a um decl

periventricular nos exames de neuroima

nio cognitivo mais severo e ocorrncia de

gem, frequentemente usado como sin


nimo de doena de Binswanger1141_ Vrias

quedas1411. As manifestaes mais comuns

linhas de evidncia apontam para uma

nia, perturbao do sono e alteraes do


peso, queixas de falta de energia e altera
es de memria. O diagnstico de depres

dios depressivos de incio tardio (depois

so pode ser difcil de estabelecer, dada a

dos 65 anos), suportando a chamada "hip

presena de outros sintomas que podem

tese vascular" da depresso. Clinicamente,

mimetizar o quadro depressivo como a apa

estes doentes manifestam

dfices cogniti

(diminuio da velocidade de proces

apatia e
sintomas depressivos respondem menos

samento e sndrome disexecutiva),

desesperana e ideao suicida so menos


frequentes em comparao com pacients
com depresso mas sem op1421.

A prevalncia da ansiedade na DP foi


estimada em cerca de 30%. A ansiedade

DOENA DE PARKINSON

surge com frequncia em associao com

A doena de

Parkinson (DP) globalmente


conhecida pelas suas caractersticas moto
ras, nomeadamente tremor de repouso assi
mtrico, rigidez, bradicinesia (face inexpres
siva, pobreza e lentificao dos movimentos
espontneos) e alteraes da marcha (festi
nante ou em pequenos passos). O achado
neuropatolgico mais consistente na DP
a perda de clulas pigmentadas na subs
tncia negra, com deposio de incluses
eosinoflicas cujo principal componente
a a-sinuclena (corpos de Lewy).

deple

o de dopamina no estriado, devido


perda das projees da substncia negra,
a alterao fisiopatolgica que caracteriza a
DP.

presena de manifestaes neurop

siquitricas na DP muito comum, com


um impacto importante na diminuio da
qualidade de vida, funcionamento global

cu

Jj

tia, hipommia (face de mscara), bradicine


sia e hipofonia. Sentimentos de culpa ou

os

favoravelmente aos antidepressivos.

g.

incluem lentificao psicomotora, anedo

des subcorticais e a ocorrncia de epis

vos

:;

surge como a manifesta

o mais frequente, com uma prevalncia

relao entre o aumento de hiperdensida

G
5

A depresso

rose ou AVC de repetio. O termo "leu

do paciente e aumento do risco de institu


cionalizao. Estes sintomas podem surgir
logo nos estgios iniciais da doena e
incluem depresso, apatia, ansiedade, sintomas psicticos, distrbios do sono, disfuno sexual e demncia.

o quadro depressivo, mas pode representar


uma manifestao do declnio cognitivo ou
um efeito secundrio da medicao dopa
minrgica. Os distrbios de ansiedade mais
frequentemente encontrados nestes pacien
tes so os ataques de pnico, a perturba
o de ansiedade generalizada e as fobias
especficas e/ou fobia social. Outros sinto
mas como apatia, disfuno sexual e per
turbaes do sono (insnia, hipersnia ou
parassnia) esto tambm presentes, sendo
que as ltimas podero atingir cerca de

60-98% dos pacientes. Os sintomas psi


afetam aproximadamente um tero
dos pacientes com DP e representam uma
das maiores complicaes da medicao
com levodopa143I. As alucinaes so tipi
camente visuais e ocorrem em 30% dos
pacientes. So complexas, envolvendo prin
cipalmente pessoas, objetos ou animais e
ocorrem sobretudo de noite. Podem ou no
ser acompanhadas de insight. As alucina
es auditivas ou olfativas so mais raras. A
sndrome de Capgras, ou outros falsos reco
nhecimentos, so tambm observados nes
tes doentes. A presena de ideias delirantes

cticos

\ 191

Manual de Psicopatologia

menos comum, sendo sobretudo de tem


tica persecutria ou de infidelidade.
Cerca de 20-40% dos pacientes com

entre os 20 e os 40 anos, com um pico de


incidncia aos 30 anos. Os sintomas ini
ciais so inespecficos e de grande hete

DP desenvolvem demncia, a qual consti

rogeneidade, incluindo um largo espectro

tui a principal causa de institucionalizao.

de sintomas somatossensoriais, oculares e

11:

O risco de demncia inclui idade avanada,

motores. Os sintomas neurolgicos mais fre

incio da doena em idade tardia, durao

quentemente observados incluem sintomas

prolongada da doena, severidade dos sin

sensitivos deficitrios (alteraes da sen

tomas motores, depresso, sintomas psic

sibilidade superficial e profunda), dor neu

ticos e presena de sinais atpicos (disauto

roptica,

nomia, alteraes da marcha e falncia de

alteraes oculomotoras, ataxia da marcha,

dfices motores (hemiparesias),

reposta levodopa)1441 As alteraes mais

tremor e disfuno autonmica. O diagns

precoces e caractersticas na demncia da

tico essencialmente clnico, baseado na

DP so as alteraes das funes executi

demonstrao de dfices neurolgicos que

vas. Manifestam-se pela incapacidade em

indiquem a ocorrncia de leses em tempos

planear, organizar e desenvolver estrat

de evoluo diferentes e em diferentes loca

gias para atingir os objetivos, inflexibilidade

lizaes. definido pela presena de dois

e rigidez mental. Nas fases precoces da

surtos, envolvendo diferentes reas do SNC,

doena a memria est preservada. Con

separados por um perodo de pelo menos

tudo, com o avanar da doena assiste-se a

um ms, e com durao mnima de 24

uma diminuio da capacidade de armaze

horas. A deteo de leses atravs da resso

namento de nova informao. A disfuno

nncia magntica ajuda a fazer o diagns

nas capacidades visuoespaciais marcada

tico, alm de funcionar como instrumento

e parece estar relacionada com a severi

de monitorizao da evoluo da doena.

dade da doena. A linguagem pode estar

Em termos laboratoriais, o aparecimento

comprometida, com lentificao e compre

de bandas oligoclonais ou um aumento da

enso de ordens escritas e verbais. Por fim,

lgG no lquido cefalorraquidiano (LCR) vm

a ateno tambm pode estar prejudicada

reforar o diagnstico.

e os dfices cognitivos tm, habitualmente,


um carter flutuante.

A EM tem um curso varivel ao longo do


tempo, mas o perfil de evoluo mais habitual
o padro intermitente (surtos e remisses),
caracterizado por episdios deficitrios de

ESCLEROSE MLTIPLA

192

incio agudo, seguidos de recuperao fre


quentemente completa. Numa outra forma

Na sua definio mais simplificada, a escle

de apresentao, nomeadamente na forma

rose mltipla (EM) considerada uma doen

primariamente progressiva, h uma instala

a inflamatria e desmielinizante crnica,

o insidiosa e agravamento gradual com o

caracterizada pelo aparecimento de leses

avanar da doena. Apesar de seguir dife

dispersas ao longo do SNC (encfalo e

rentes padres de evoluo, a EM caracte

medula). Os mecanismos etiopatognicos e

riza-se normalmente pela persistncia e acu

fisiopatolgicos da EM no esto totalmente

mulao das leses, o que conduz a uma

esclarecidos. Contudo, atualmente aceite

incapacidade progressiva ao longo dos anos.

que a EM mediada por fatores imunol

Alm dos sintomas neurolgicos, a EM

gicos, em que ocorre uma resposta autoi

acompanhada frequentemente por sintomas

mune contra vrios antignios presentes na

psiquitricos. Os mecanismos fisiopatolgi

mielina do SNC.

cos subjacentes a estes distrbios so em

Na grande maioria dos casos, as mani-

grande parte desconhecidos. Sabe-se, con

festaes clnicas iniciais da EM ocorrem

tudo, que alm de uma reao crnica em

Captulo V

Psicopatologia na doena orgnica - o diagnstico diferencial

si, podero estar envolvidos fatores orgni

importante realar que em doentes com

cos e fisiolgicos. Podem ainda estar rela

perturbao bipolar que apresentam um

cionados com alteraes biolgicas, como

curso de ciclos rpidos, a presena de EM

reaes inflamatrias centrais, que incluem

deve ser desde logo considerada. Mais rara

perda de regulao do eixo hipotalmico

mente, podem surgir perturbaes psicti

-hipofisrio, produo de citocinas infla

cas, habitualmente transitrias e relaciona

matrias, interferes e fatores de necrose

das com a presena de leses extensas nas

tumoral1451.

regies do lobo temporal.

De todas as manifestaes psiquitricas,

Cerca de 45-60% dos doentes apresen

a depresso claramente a mais comum.

tam alteraes cognitivas, o que contribui


para um declnio funcional significativo. As

A prevalncia da perturbao depressiva

major cerca de 20%, mas pode afetar cerca

funes cognitivas

de 50% ao longo da evoluo da doena1461.

afetadas so a memria, ateno, veloci

Admite-se que a causa da depresso seja

dade de processamento de informao,

mais frequentemente

multifatorial. Na maioria dos casos surge

capacidades

secundariamente

incapacidade gerada

(raciocnio abstrato, flexibilidade cognitiva,

pela doena e s dificuldades de adaptao

planeamento e organizao)1471. Em co,n

visuoespaciais e

executivas

associadas. No entanto, pode surgir como

traste, as funes intelectuais e da lingua

uma caracterstica prodrmica da EM, um

gem permanecem relativamente intactas.

sintoma da prpria doena e como efeito

Estas alteraes podem estar presentes nas

secundrio do tratamento, sobretudo dos

fases iniciais, como perturbao da ateno

corticosteroides e do interfero. A presena

e da memria (essencialmente a memria

de sintomas depressivos um fator de agra

a curto prazo), ou manifestar-se durante o

vamento de prognstico, contribuindo signi

curso da doena. Cerca de 25% dos doen

ficativamente para a perda de qualidade de

tes mostram declnio significativo ao fim

vida e incapacidade associadas doena. O

de 5-1O anos aps o diagnstico inicial.

risco de suicdio cerca de 7,5 vezes supe

A presena de demncia ocorre em 22%

rior ao da populao geral, e atinge sobre

dos casos. Globalmente, o conjunto das

tudo indivduos do sexo masculino.

alteraes cognitivas enquadrvel num

A comorbilidade psiquitrica pode assu

padro de disfuno subcortical; contudo,

mir outras expresses. A ansiedade, embora

numa minoria dos doentes pode predomi

no to incapacitante como a depresso,

nar uma disfuno cortical como amnsia

cerca de trs vezes mais frequente do que

e alteraes da linguagem, em associao

na populao geral. Os distrbios do sono

com manifestaes psiquitricas.

e psicossomticos so tambm comuns.


A labilidade emocional surge em cerca de

10% dos pacientes, sobretudo em fases

Doenas infeciosas

mais avanadas. Outros sintomas, como

G
5

irritabilidade, apatia, e desinibio, bem

Uma grande variedade de agentes infecio

como a ausncia de crtica so justificados

sos capaz de induzir alteraes psiqui

pelo comprometimento do lobo frontal e

tricas. Isto pode ocorrer diretamente atra

aparecem, por vezes, com a evoluo da

vs do processo inflamatrio generalizado a


nvel do SNC, ou indiretamente, como resul

doena. A p erturbao afetiva bipolar


tambm descrita nestes doentes. Pode cor-

'

responder a um fenmeno secundrio

.
'-"'
L.U

tado da medicao anti-infeciosa ou pre


sena de infees oportunistas decorrentes

EM, manifestando-se por perodos depres

do processo primrio. Os agentes infeciosos

sivos alternados com perodos de grande

normalmente implicados incl u em bactrias;

irritabilidade e descontrolo emocional.

vrus ou protozorios.

Manual de Psicopatologia
induzida pelo HIV, o que resulta na perda

VRUS DA IMUNODEFICINCIA
HUMANA

de neurnios dopaminrgicosl491

Desde o seu reconhecimento, no incio dos

o por HIV podem ser divididos em duas

anos 80 do sculo xx, que a infeo pelo

entidades clnicas distintas: distrbio neuro

vrus de imunodeficincia humana (HIV )

cognitivo ligeiro e demncia associada ao

foi associada presena de comorbilida

HIV. A diferena reside no grau de com

des neurolgicas e psiquitricas.

A despeito

dos avanos no conhecimento da doena e

prometimento

funcional

no

indivduo.

Os domnios habitualmente afetados so:

amplo uso da terapia antirretroviral, a infe

memria, ateno, velocidade de processa

o pelo HIV constitui ainda um grande

mento e perturbao nas funes executi

desafio teraputico.

vas.

Alm do sistema imunolgico, grave

demncia associada ao HIV consiste

numa sndrome complexa que associa dete

mente afetado pelo HIV, tambm o SNC

riorao cognitiva, disfuno motora e alte

um alvo importante de ao do vrus,

raes comportamentais. Corresponde a

estando implicado no surgimento de mani

um padro de demncia cortical ou subcor

festaes clnicas do foro neurolgico e psi

tical e pode afetar cerca de 50% dos pacien

quitrico. Estima-se que cerca de 40-70%

tes infetados com HIV; nos ltimos anos,

dos indivduos portadores de HIV manifes

a prevalncia tem aumentado, devido

tam alteraes neuropsiquitricas durante o


curso da infeol481. As manifestaes psi

maior sobrevida dos pacientes infetados151

quitricas podem surgir em qualquer altura

manifestao inicial da doena, mas nor

demncia por HIV pode corresponder

durante o curso da doena. Incluem alte

malmente surge em estgios avanados da

raes do comportamento, depresso, sin

infeo. Contribui significativamente para

tomas psicticos (delrios e alucinaes),

o aumento do risco de morbilidade e mor

episdios manacos, irritabilidade e apatia

talidade, constituindo a principal causa de

e alteraes de personalidade. Quadros de

demncia em indivduos com idade inferior

de/irium podem surgir em cerca de 43-65%


dos indivduos. A depresso major diag

-se por alteraes subtis da memria, dimi

nosticada em cerca de 22-45% dos indiv

nuio da concentrao e da capacidade

duos ao longo do curso da infeo e asso

de abstrao e lentificao psicomotora. A

cia-se a uma maior morbilidade e a uma

apatia surge precocemente dificultando a

resposta menos eficaz terapia antirre

capacidade de interao social. Frequen

troviral.

Em fases avanadas da infeo

a 40 anos. O incio insidioso e caracteriza

temente, estes pacientes desenvolvem qua

podem surgir episdios manacos, com ou

dros depressivos,

sem sintomas psicticos. No ltimo caso,

dade e anedonia. As alteraes do padro

associados a irritabili

a apresentao clnica mais frequente a

do sono e perda de apetite e de peso so

presena de ideias delirantes, em que o

tambm comuns. Em estdios mais tardios,

indivduo est convencido de que encon

os dfices de memria, das funes execu

trou a cura para a doena ou que ficou

tivas, as alteraes da linguagem e a apra

curado. Quando est presente sintomatolo

xia tornam-se mais evidentes. Estes dfices

gia psictica, os antipsicticos atpicos so

so acompanhados por alteraes moto

preferveis, uma vez que a probabilidade da

ras iniciais como ataxia da marcha, bradi

ocorrncia de efeitos secundrios, particu

cinesia, tremor, e hiperreflexia que, com

larmente sintomas extrapiramidais, ele

o avanar da doena, culminam em tetra

A sensibilidade aumentada aos efeitos

plegia espstica, incontinncia urinria e

adversos dos antipsicticos pode ser expli-

fecal. Com a introduo de terapia antirre

cada pela disfuno dos gnglios da base

troviral altamente ativa (HAART), a histria

vada.
194

Os dfices cognitivos associados infe

Captulo V

Psicopatologia na doena orgnica - o diagnstico diferencial

natural da doena foi alterada. A sobrevida

a nvel da ateno e concentrao, irritabi

dos pacientes foi prolongada e associada a

lidade, perda de iniciativa/interesse pelas

uma melhor qualidade de vida. Contudo, e

atividades habituais e alteraes discretas

apesar dos esforos, o prognstico ainda

de memria. Adicionalmente cursa com

reservado.

alteraes

da

personalidade,

perturba

es comportamentais com agressividade


ou hostilidade, diminuio da capacidade

NEUROSSFILIS
A

neurossfilis

de julgamento, irritabilidade e negligncia

causada

pela

infeo

pelo Treponema pallidum que a qualquer

momento da doena pode atingir o SNC.

Com a introduo da penicilina, assistiu


-se a uma reduo significativa do nmero
dos quadros de sfilis e consequentemente
das formas tercirias. Contudo, nos ltimos
anos, tem-se observado um ressurgimento
de novos casos de infeo em grande parte
devido presena concomitante da infeo

pelo HIV, resultante do facto de partilha

em duas categorias distintas: precoce (assin


tomtica, menngea e meningovascular) e

"'

,:g

U"

Jj

anedonia,

isolamento social,

hipersexualidade e mania. A doena evo


lui de forma progressiva, culminando num
quadro demencial. Num estdio terminal, o
paciente apresenta hipotonia muscular, tre
mor nas extremidades, disartria, convulses
e perda de controlo dos esfncteres. Se no
at morte, num perodo de trs a quatro

tao da neurossfilis podem ser agrupadas

emocional,

comuns. A presena da coinfeo por HIV

tamento da sfilis1511. As formas de apresen

'

tes infetados. Outros sintomas igualmente


presentes incluem impulsividade, labilidade

tratada, a doena progride insidiosamente

interferir negativamente na resposta ao tra

cos, em particular ideias delirantes de gran


deza, afetam cerca de 10-20% dos pacien

rem fatores de risco e vias de transmisso


pode acelerar a progresso da doena e

"'
"'
u

pessoal. A presena de sintomas psicti

anos. O diagnstico da neurosfilis feito

com recurso a testes serolgicos, atravs


do exame do LCR, onde se observa a pre
sena de linfcitos, aumento de protenas e
imunologia positiva para VDRL. Os exames
neurorradiolgicos no so especficos; no

tardia (paralisia geral progressiva e tabes


dorsalis). Cerca de um tero dos pacientes

entanto, h evidncia de atrofia frontotem

com sfilis no tratada desenvolve um qua

alizadas na RM-CE, na TC-CE e na SPECT

dro de sfilis terciria; o quadro clnico mani

cerebral. A neurossfilis deve fazer parte do

festa-se normalmente com um quadro de

diagnstico diferencial de todos os pacien

poral difusa e hiperfuso nessas reas, visu

neurossfilis, que pode ser assintomtico ou

tes que apresentam deteriorao cognitiva

produzir uma variedade de sndromes clni

e alteraes do comportamento. O trata

cas. A forma precoce da neurosfilis, menos

mento feito com recurso a antibioterapia

comum, aparece nas primeiras semanas de

endovenosa

infeo, quando o tratamento da infeo

impedir a progresso da doena. Contudo,

(penicilina),

sendo

possvel

primria inadequado. Tipicamente apre-

a melhora significativa ou reverso com

senta-se com um quadro de meningite, com

pleta dos sintomas pouco provvel.

alteraes oculares ou derrame meningo


vascular. A neurossfilis tardia manifesta-se
normalmente cerca de 10 a 15 anos aps

ENCEFALITE POR HERPES S/MPLEX

atingindo habitualmente os lobos frontais

em particular o tipo 1, representa a causa mais

a infeo primria e apresenta-se com um


quadro de meningoencefalite progressiva,
e temporais1521 O incio da doena nor
malmente insidioso, com alteraes subtis

A encefalite pelo v rus

Herpes simplex (ESV};.

comum de encefalite espordica, estando

associada a uma

m o rbilidade

e mortalidade

\ 195

Manual de Psicopatologia

significativas. O seu incio manifesta-se por

neurolgicos podem ocorrer em situaes

febre e cefaleias, seguido por sinais neuro

de imunossupresso mas tambm apresen

lgicos focais como afasia, dfices visuais,

t ar-se como uma primeira manifestao da

hemiparesia, crises parciais complexas e alte

doena, constituindo a causa mais comum

raes da conscincia153l. As alteraes psi

de morte. As manifestaes incluem ence

quitricas mais comuns incluem anosmia,

falite, meningite assptica, paralisia de Bell,

alucinaes gustativas e auditivas e altera

sndrome de

es de personalidade, podendo tambm

mielite transversa e ataxia cerebral aguda.

Guillain-Barr,

convulses,

manifestar-se por comportamentos bizarros e

Em particular, a encefalite por EBV ocorre

sintomatologia psictica. No existem sinais

usualmente dentro de uma a duas sema

patognomnicos da doena. O diagnstico

nas aps o incio das manifestaes clnicas

confirmado pela anlise do LCR, atravs

da mononucleose infeciosa1561 Os pacien

da reao em cadeia da polimerase. A ESV

tes podem apresentar alteraes de perso

representa o tipo mais comum de encefalite

nalidade, alterao da perceo, amnsia

focal, afetando na maioria dos casos os lobos

global transitria, ataxia cerebelar, con

temporais e frontais. A presena de hipersi

vulses ou coma. O diagnstico assenta

nal assimtrico na regio mesial do lobo

na deteo do DNA do vrus pela anlise

temporal na RMN caracterstica e ajuda a

do LCR. Na RMN pode observar-se o atin

reforar o diagnstico. Sem tratamento anti

gimento dos lobos temporais, ncleo cau

virai cerca de 70% dos pacientes morrem.


is41 O aciclovir constitui atualmente o nico

dado e putmen. No existe tratamento


especfico para a infeo por EBV. Contudo,

tratamento capaz de melhorar significativa

a utilizao do aciclovir ou ganciclovir tem

mente o prognstico. Apesar das taxas de

sido recomendada quando existe envolvi

mortalidade terem sofrido um decrscimo ao

mento do SNC.

longo do tempo, uma percentagem significa


tiva de pacientes mantm alteraes como
as de personalidade, sintomas de perda de

DOENA DE LYME

memria e psicticos, apesar da teraputica


instituda. Estima-se que menos de 40% dos
doentes sobrevive sem sequelas.

A doena de Lyme (DL) classificada como


uma zoonose, causada pela infeo pela
espiroqueta

Borre/ia

burgdorferi,

que

transmitida ao ser humano atravs das car

VRUS EPSTEIN-BARR

raas. Os sintomas da DL no so espec

O vrus Epstein-Barr (EBV) afeta mais de

A presena de um eritema crnico migra

98% da populao adulta a nvel mun


dial. A infeo primria surge em idades

rstica e ocorre associadamente a mal-estar

ficos e podem mimetizar outras doenas.

1961

trio a manifestao inicial mais caracte

jovens e habitualmente leve ou assinto

geral, cefaleias e dores musculares. Os sin

mtica. Aps a infeo aguda o vrus pode

tomas cognitivos e perturbaes de humor

permanecer latente no interior dos linfci

podem surgir como apresentao inicial.

tos B durante longos perodos de tempo e

Muitos doentes so diagnosticados erra

ser ativado quando as defesas do indiv


duo esto comprometidas1551 Os sintomas

damente como tendo uma depresso em


vez de uma condio mdica associada a

psiquitricos da infeo incluem fadiga,

esta infeo. As manifestaes psiquitri

hipersnia e sintomas depressivos. A pre

cas mais frequentes da DL incluem: depres

sena de micropsia, macropsia e desper

so, mania, psicose, demncia, obsesses

sonalizao so alteraes neuropsiquitri-

cas caractersticas da doena. Os sintomas

e/ou compulses, ataques d pnico, cata

tonia e alteraes da personalidade1571

Captulo V

Psicopatologia na doena orgnica - o diagnstico diferencial

As alteraes da memria (principalmente

ocorrer em cerca de um tero dos pacientes

a curto prazo), bem como dificuldades de

durante as fases iniciais1591. Cerca de 6% dos

concentrao e na fluncia verbal consti

pacientes podem apresentar sintomas com

tuem as alteraes cognitivas mais comuns.

patveis com uma demncia rapidamente

O diagnstico feito com base em dados

progressiva. A DCJ raramente coloca difi

clnicos e sustentado por exames serolgi


cos. A administrao de doxiciclina con

culdades de diagnstico, uma vez que

siste no tratamento mais eficaz, associado a

de evoluo to fulminante. No entanto,

no existem alternativas para um quadro

uma taxa de cura de cerca de 90%. O uso

importa excluir a presena de encefalite ou

de psicofrmacos especficos deve ser con

de encefalopatias metablicas. No diagns

siderado na presena de sintomas psiqui

tico diferencial importante a realizao

tricos. Aps o episdio agudo no tratado,

do eletroencefalograma (EEG), no qual se

cerca de 60% dos pacientes podem progre

podem observar complexos peridicos tri

dir para um estdio avanado de doena e

fsicos que so caractersticos desta patolo


gia161. O exame de maior acuidade diagns

desenvolver sintomatologia crnica.

tica a identificao da protena anormal


14-3-3 no LCR.

Doenas de pries

Contudo, o diagnstico

definitivo neuropatolgico, sendo que'os


gnglios basais aparecem como as regies

As doenas de pries, tambm designadas

mais afetadas. Os exames neurorradiolgi

por encefalopatias espongiformes, repre

cos (TAC, SPECT e PET) mostram atrofia e

sentam um grupo heterogneo de patolo

diminuio da captao a nvel cortical. A

gias do SNC causadas por uma isoforma

nova variante da DCJ resultante da poss

anormal da protena prinica, um consti

vel transmisso ao Homem atravs do con

tuinte normal das membranas celulares. So


caracterizadas por longos perodos de incu

sumo de carne infetada. Surge em idades

bao, seguidos por um declnio neurol


gico rpido e morte. A forma espordica da

nestes doentes, o quadro demencial evolui

doena de Creutzfeldt-Jakob (DCJ) a mais


por cerca de 85% dos casos). Ainda assim,

dade tctil e reao de "susto" ao rudo so


muito sugestivas. O diagnstico deve ser

com uma incidncia entre 0,5 e 1,5 casos


por milho de pessoas por ano. Ocorre tipi

considerado em doentes jovens com altera

lar, declnio cognitivo, mioclonias e convul


ses, progredindo para demncia, mutismo
acintico e incapacidade completa dentro de meses aps o incio da doena'5'

5
'Q)
i:;

As manifestaes iniciais incluem fadiga, e

Jl

tais como alteraes marcantes da perso-

um distrbio raro, invariavelmente fatal,

60 anos) e manifesta-se por uma rpida

surgem mais precocemente e so mais exu

berantes161'. A presena de hipersensibili

progresso caraterizada por ataxia cerebe

mais lentamente, os sintomas psiquitricos

frequente na prtica clnica (responsvel

camente no final da vida (idade mdia de

inferiores a 45 anos (mdia de 29 anos) e,

es psiquitricas em associao com sinais


cerebelares como ataxia e mioclonias. Os
sintomas psiquitricos no so especfic05:

a maioria dos doentes apresenta depresso,


ansiedade e alteraes do padro do sono.

Ideias delirantes de carter parano"

secutrio tambm ocorrem. No existe


tamento para a doena e a morte ocorre

entre dois a trs anos aps o

diagnsti(A,

prejuzo cognitivo, evoluindo depois para


afasia e apraxia. Os sintomas psiquitricos,

Encefalopatia de Wernicke

nalidade, ansiedade, labilidade emocio


nal,

depresso,

perturbao

obsessiva-

-compulsiva, delrios e alucinaes podem

., : '

:1-".

A encefalopatia de Wernicke uma sn

drome de incio agud

caracterizada por \

197

Manual de Psicopatologia

:1

'

uma trade clnica: alterao do estado

de tiamina, disfuno heptica e alteraes

mental, alteraes dos movimentos ocula

do metabolismo, que dificultam a con

res e alteraes motoras (distrbio da mar

verso da tiamina para a sua forma ativa.

cha e ataxia). Esta perturbao resulta da

Assim, boa prtica clnica o uso profiltico

carncia de tiamina (vitamina 81) que, na

de tiamina em todos os doentes com pri

sua forma ativa (tiamina pirofosfato), uma

vao alcolica (administrao de 250 mg

coenzima essencial em vrios processos

de tiamina por via intramuscular durante

bioqumicos no crebro. A dose de tiamina

trs a cinco dias consecutivos). Os doentes

recomendada no adulto saudvel de 1,4

com sinais de encefalopatia de Wernicke

mg por dia, mas as necessidades aumentam

devem ser tratados com, pelo menos, trs

em indivduos que consumam dietas hiper

infuses dirias de 500 mg de tiamina por

calricas, em crianas, em doentes crticos

via endovenosa, em 100 mi de soro fisiol

i.

e em grvidas. A carncia de tiamina induz

gico (a correr durante 30 minutos). Em espe

leses cerebrais em duas ou trs semanas,

cial, obrigatrio administrar tiamina antes

o que ocorre aps a depleo das reser

ou durante a administrao de glicose (por

vas corporais. Aps passar a barreira hema

exemplo, soro glicosado num doente com

toenceflica por difuso passiva e ativa, a

hipoglicemia), dado o elevado risco de a

tiamina convertida, nos neurnios e nas

glicose precipitar a encefalopatia de Werni

clulas gliais, em tiamina pirofosfato. Esta

cke. Aps o tratamento com tiamina, a oftal

forma ativa necessria para o normal

moplegia regride em algumas horas, a ata

metabolismo dos hidratos de carbono, lpi

xia melhora em alguns dias e as alteraes

dos e produo de pptidos e neurotrans

do estado mental recuperam em 2-3 sema

missores. Os primeiros sintomas associados

nas1631. Alm dos doentes com alcoolismo

a dfices de tiamina so vagos e inespec

crnico, a encefalopatia de Wernicke est

ficos, consistindo numa sensao de mal

associada a diversas condies mdicas e

-estar, fadiga, cefaleias e irritabilidade.

cirrgicas, como por exemplo aps gastrec

Quando os dfices esto instalados, surgem

tomia, em doentes com vmitos recorren

alteraes agudas do estado mental que

tes ou diarreia crnica, nas doenas neo

englobam quadros de delirium (hiper ou

plsicas e/ou aps tratamento com alguns

hipoativo),

lentificao mental, apatia,


dfices de concentrao e coma. Estas
alteraes devem-se leso dos corpos
mamilares e do tlamo'621. As alteraes dos
movimentos oculares incluem nistagmo,

frmacos antineoplsicos e ainda durante

paresia simtrica ou assimtrica dos mscu

tal, sobretudo se a causa for indeterminada

los oculomotores e paresia dos movimen

e se existirem fatores predisponentes de

tos de olhar conjugado correspondendo a

dfice de tiamina.

os tratamentos de hemodilise1641. Assim, o


diagnstico de encefalopatia de Wernicke
deve ser considerado em todos os doentes
que apresentem alteraes do estado men

leses do tegmento pontino e dos ncleos


oculomotores. A perda de equilbrio, com

ataxia da marcha e do tronco, secundria a

Alteraes metablicas e

leses do vrmis cerebeloso, afeta cerca de

endcrinas

25% dos doentes. O consumo crnico de


lcool no resulta na encefalopatia de Wer

ENCEFALOPATIA HEPTICA

nicke se o aporte de tiamina for adequado.

198

No entanto, os doentes com alcoolismo

A interao entre o fgado e o crebro

crnico apresentam frequentemente dfice

necessria para garantir um funcionamento

de tiamina em consequncia de dfices

adequado do SNC. O fgado desempenha

nutricionais, dfices de absoro intestinal

um papel importante como a produo de

Captulo

Psicopatologia na doena orgnica - o diagnstico diferencial

nutrientes suplementares para o crebro e

sinais motores destacam-se a incoordena

remoo de substncias neurotxicas do

o motora e o tremor das extremidades

organismo. Assim, qualquer patologia que

(asterixis ou flapping), o qual representa o

atinja o fgado pode causar alteraes a nvel

sinal mais caracterstico da fase pr-coma

do funcionamento cerebral. A encefalopa

tosa. As alteraes cognitivas incluem altera

tia heptica (EH) consiste numa sndrome

es do nvel de conscincia (num contnuo

neuropsiquitrica

potencial

que abrange estados de letargia, sonoln

mente reversvel, caracterizada por alte

cia, estupor e coma) e desorientao (alo

raes severas a nvel cognitivo, psiqui

e autopsquica). A diminuio da ateno e

complexa,

trico e motor e que surge no contexto de

concentrao e dfices de memria (princi

um quadro de disfuno heptica crnica.


Surge em cerca de 30-45% dos pacien

palmente a curto prazo) so tambm obser

tes com cirrose heptica, sendo esta cau

o quadro inicial pode caracterizar-se por

sada principalmente pelo abuso crnico de

alteraes sbitas da personalidade, inver

lcool. No fgado cirrtico ocorre destrui

so dos ritmos de sono e distrbios do com

o do tecido heptico e, em consequncia

portamento

dessa alterao, o nmero de clulas hep

Nas fases subsequentes ao episdio agudo,

ticas funcionais decresce, bem como capa

anergia, perda de interesse/iniciativa, ane

de neurotoxinas associado ao aumento da

normalmente flutuante; contudo, se no for

permeabilidade da barreira hematoencef

adequadamente tratado pode evoluir para

lica tem sido apontado como o principal

um quadro progressivo, com instalao de

mecanismo patognico da EHr651 Uma das

dfices cognitivos marcados.

toxinas mais estudadas a amnia, a qual

O diagnstico da EH pode ser difcil de

tem a capacidade de se infiltrar no tecido

comprovar, uma vez que no h sintomas

cerebral e causar disfuno celular. A apre

especficos. Normalmente, a histria pr-

sentao clnica da EH varivel, desde a

via de doena heptica e a presena de um

presena de sintomas ligeiros, percebidos

precipitante bvio (aumento da produo

apenas pelas pessoas que convivem dia

de amnia, hipovolemia, obstipao, infe-

riamente com o paciente, at estados de


coma profundo. O episdio agudo de EH

o, frmacos depressores do SNC) ajudam


a estabelecer o diagnstico. A utilidade

caracteriza-se, habitualmente, pelo desen

da dosagem da amoniemia controversa,

:3

pois numa percentagem significativa de


pacientes os nveis no tem relao direta

heptico caracterstico (fetor hepaticus) e

com a severidade dos sintomas. O recurso

o. O incio abrupto, e muitas vezes est

ar o diagnstico. A PET til para detetar

associado a fatores desencadeantes, como

:;

podem sobressair sintomas depressivos,

donia e isolamento social. O curso da EH

distrbios respiratrios com hiperventila

8.

agitao/agressividade.

organismo. O aumento da concentrao

aguda, alteraes neuromusculares, hlito

'Cll

com

cidade de remover toxinas neurotxicas do

volvimento de uma sndrome confusional

vados nestes doentes. Em alguns pacientes,

a exames auxiliares pode ajudar a reforas concentraes de amnia a nvel cere-

hipovolemia ou infeo. A evoluo da EH

bral e a RMN mostra a deposio do man

depende da remoo dos fatores neurot

gans (metal implicado na patognese) em

xicos e do grau de severidade da doena


heptica existente. As manifestaes neuropsiquitricas da EH no so especficas e
podem estar presentes em outras condies
clnicasr661 Estas incluem alteraes a nvel

das funes cognitivas, do humor, da per-

sonalidade e do funcionamento motor. Dos

reas do crebro como o globus pallidus.

No EEG frequente observar-se uma dimi

nuio global das ondas cerebrais. O trata

mento da EH envolve algumas estratgias:

identificao e remoo de fatores precipi

tantes, uso de medicamentos para reduzir


nveis de amnia ou para combater os seus

199

Manual de Psicopatologia

efeitos neurotxicosr671. Em casos de disfun

(delrios e alucinaes). Um nmero signi

o heptica severa pode ser necessrio o

ficativo de pacientes apresenta um quadro

transplante de fgado. Contudo, a preven

de depresso e ansiedade elevada, associa

o continua a representar a estratgia mais

das, com frequncia, a fadiga e insnia. A

importante para diminuir os casos de EH.

psicose constitui uma rara complicao do


hipertiroidismo e reportado em 1% dos
casosr691 Episdios de mania podem surgir

DISFUNO DA TIROIDE
As

hormonas

tiroideias

em pacientes com predisposio e podem


(tri-iodotironina,

T3, e tiroxina, T4) desempenham um papel


importante em vrias funes orgnicas,
sendo responsveis pela regulao metab
lica do organismo e exercem uma profunda
influncia no SNC, quer a nvel do desen
volvimento e funcionamento cerebral, bem
como na regulao do humor. Uma alte
rao nos seus nveis (hipotiroismo/hiper

ser explicados pelo aumento da atividade


adrenrgica secundria ao excesso de hor
monas tiroideias. Em alguns pacientes so
tambm reportados quadros de delirium.
A longo prazo, os pacientes com hiper
tiroidismo

podem

apresentar

alteraes

da esfera cognitiva, como dificuldades de


memria e de concentrao, ou ainda alte
raes da personalidade. O uso de frma

conduz ao aparecimento de

cos antitiroideus a base do tratamento

um largo espectro de apresentaes clni

e, na grande maioria dos casos, assiste-se

tiroidismo)

cas. Existem outras formas (subclnicas) que

ao desaparecimento da sintomatologia psi

envolvem alteraes mais subtis nos nveis

quitrica. Nos casos em que esto presen

de hormonas, mas que podem desenca

tes sintomas psicticos usual o recurso a

dear quadro clnicos relevantes. A disfun

antipsicticos.

o tiroideia cursa, muito frequentemente,


com sintomatologia psiquitrica (a nvel do
humor, emoes, comportamento e perso
nalidade) pelo que, numa avaliao inicial,
oportuno determinar os nveis das hormo
nas tiroideias1681 O diagnstico e tratamento
precoce desta condio podem minimizar
o seu impacto a nvel psicolgico.

O hipotiroidismo uma condio clnica


caraterizada pela elevao dos nveis da
hormona de estimulao da tiroide (TSH)
ou pela diminuio dos nveis de T3 e
T4. O tipo mais comum de causa autoi
mune - tiroidite de Hashimoto. Existem, no
entanto casos de iatrogenia, como o hipo

Hipertiroidismo

00 1

H ipotiroidismo

tiroidismo secundrio ao uso prolongado

O hipertiroidismo caracteriza-se pelo exces

do ltio. O hipotiroidismo surge com mais

so de hormonas tiroideias no organismo e

frequncia que o hipertiroidismo, afetando

pode ter vrias causas, entre elas a doena

cerca de 9,4 % da populao adulta.

de Graves, de causa autoimune.

O incio

comum no sexo feminino e a sua prevaln

do quadro pode ser insidioso ou de apare

cia aumenta com a idade. O declnio das

mais

cimento sbito, e manifesta-se fisicamente

hormonas tiroideias tem mltiplos efeitos

por taquicardia, palpitaes, aumento da

no funcionamento cerebral, alm de com

temperatura corporal, sudorese excessiva,

prometer o metabolismo da glicose e lpi

emagrecimento

dos e alterar a funo plaquetar.

acentuado

(sem ocorrer

alterao do apetite). Os sintomas psiqui

O incio do quadro clnico normal

tricos mais relacionados com o hipertiroi

mente insidioso e desenvolve-se gradual

dismo so: ansiedade, irritabilidade, labi

mente. Nos casos tpicos os sintomas fsicos

lidade emocional, inquietao motora e,


mais raramente, sintomatologia psictica

surgem em primeiro lugar e incluem sinto


mas de anergia e astenia. Alm disso, so

'

Captulo V

:;

,gs
"

:3
QJ

Psicopatologia na doena orgnica - o diagnstico diferencial

tambm caractersticos a intolerncia ao


frio, aumento do peso, pele seca, queda de
cabelo, irregularidades menstruais e obsti
pao. Nos casos severos pode surgir um
edema caracterstico (mixedema), que cor
responde destruio do parnquima da
glndula tiroide. As manifestaes psiqui
tricas so muito comuns e incluem altera
es do humor, apatia, disfuno cognitiva
e psicose (paranoia, hipomania e sintomas
psicticos com alucinaes). A depresso
a perturbao do humor mais frequente
mente encontrada nestes pacientes171 Epi
sdios manacos ou hipomanacos, apesar
de raramente, podem fazer parte do qua
dro inicial e ocorrem sobretudo em mulhe
res com histria pessoal ou familiar de pato
logia psiquitrica. Quando o quadro clnico
cursa com sintomatologia psictica pode
mimetizar outras condies psiquitricas
como a esquizofrenia, a perturbao deli
rante ou a perturbao esquizoafetiva1711
Estes sintomas podem surgir em cerca de 5
a 10% dos indivduos com hipotiroidismo
e aparecem habitualmente depois do in
cio das queixas fsicas, decorrido um per
odo de meses ou anos. No exame mental
destes pacientes apuram-se ideias deliran
tes, alucinaes visuais/auditivas/gustativas
ou alterao da forma do pensamento com
perda de associao de ideias. A ocorrn
cia de dfices cognitivos como dfices
mnsicas (memria de trabalho e de longo
prazo), lentificao psicomotora e dificulda
des visuoespaciais podem ser observados
nestes pacientes, e podem variar de seve
ridade mnima a severa. Outras funes
cognitivas como a linguagem e capacida
des motoras esto relativamente preserva
das nesta condio. Em casos de disfuno severa podem surgir quadros graves de
depresso ou de demncia, especialmente
se o tratamento no for iniciado precoce
mente. Uma percentagem significativa de
pacientes apresenta-se com hipotiroidismo
subclnico, definido pela presena de nveis
anormais da TSH, mas sem alteraes nos
nveis das hormonas tiroideias (T3 e T4). A

prevalncia desta condio de cerca de


1-10% e aumenta com a idade. Os sinto
mas neuromusculares como parestesias,
fraqueza muscular e cibras so comuns. As
manifestaes psiquitricas como depres
so e ansiedade so as mais encontradas no
hipotiroidismo.
O tratamento baseia-se primariamente
na restituio dos nveis das hormonas tiroi
deias o que normalmente resulta numa
diminuio gradual e/ou eventual resolu
o dos sintomas psiquitricos. A adio de
antipsicticos pode ser ponderada para ace
lerar o processo na remisso da sintomato
logia psictica. Se os sintomas depressivos
persistirem, mesmo aps o atingimento do
estado eutiroideu, o uso de um antidepres
sivo ou estabilizador do humor aproprial:lo
pode ser necessrio.

CONCLUSES
Perante um paciente que apresente altera
es neuropsiquitricas, o diagnstico dife
rencial com patologias mdicas impe-se.
Para tal, a pesquisa de diferentes patolo
gias, sejam elas infeciosas, degenerativas,
metablicas, txicas ou traumticas, deve
ser parte de qualquer avaliao clnica ini
cial. Esta pesquisa depender largamente
da correta identificao da semiologia que
carateriza cada entidade clnica, bem como
do conhecimento de exames auxiliares a
serem aplicados a cada caso.
Com o desenvolvimento de diferentes
reas como a neuroqumica, neuropato
logia e a gentica, assistir-se- num futuro
prximo a uma compreenso mais aprofun
dada do funcionamento de crebro; nesse
sentido, o designado "orgnico" ir abarcar
quase a totalidade das patologias psiqui
tricas, afastando progressivamente o tetmo
"no orgnico" da linguagem mdica atual.

201

Manual de Psicopatologia

Referncias bibliogrficas
1.

Beer, M. D. (1996), "Psychosis: A History of

national. Global prevalence of dementia: a

the Concept", Compr Psychiatry, Jul-Aug,

Delphi consensus study", Lancet; Dec 17,

37(4): 273-91.
2.

366(9503): 2112-2117.

World Health Organization. (1992), "Men

13. Ballard, C., Gauthier, S., Corbett, A., et ai.

tal and behavioral disorders (FOO-F99)". The

(2011), "Alzheimer's Disease", Lancet, Mar

International Classification of Diseases, 10th


rev.: ICD-10. Geneva: World Health Orga
3.

nization.

cular Cognitive lmpairment: Current Con

American Psychiatric Association. (2000),

cepts And Clinical Developments", Lancet

Diagnostic and Statistical Manual of Mental


Disorders, 4th Edition, lext rev., Washing
ton, DC: American Psychiatric Association.
4.

Lyketsos, C. G., Kozauer, N., Rabins, P. V.

et ai. (2011), "Clinical, Genetic and Patho

Cerejeira,

J.,

Mukaetova-Ladinska,

E.

logical
B.

Nurs Res Pract., 2011: 875196.


6. Meagher, D. J., Maclullich, A. M., Laurila, J.
V. (2008), "Defining Delirium for the lnterna
tional Classification of Diseases", 1 lth rev., J

of

Frontotemporal

Psychiatry, May, 82(5): 476-486.


17. Weintraub, S., Wicklund, A. H., Salmon,
D. P. (2012), "lhe Neuropsychological Pro
file of Alzheimer Disease", Co/d Spring Harb
Perspect Med, Apr, 2(4): a006171.
18. Grossman, M. (2010), Primary Progressive
Aphasia: Clinicopathological Correlations",

Meagher, D. (2009), "Motor Subtypes of

Nat Rev Neuro/, Feb, 6(2): 88-97.


19. Cerejeira,

J.,

Psychiatry, 21 (1): 59-73.

-Ladinska,

Sands, M. B., Dantoc, B. P., Hartshorn, A.,

Psychological

Ryan, C. J., Lujic, S. (2010), "Single Ques

Lagarto,

E. B. (2012),
Symptoms

L.,

Mukaetova

"Behavioral
of

and

Dementia",

Front Neuro/, 3: 73.

tion in Delirium (SQiD): testing its efficacy

20. Robert, P. H., Onyike, C. U., Leentjens, A.

against psychiatrist interview, the Confusion

F. G, et ai. (2009), "Proposed Diagnosic Cri

Assessment Method and the Memorial Deli

teria for Apathy in Alzheimer's Disease And

rium Assessment Scale". Palliat Med, 24(6):

Other

561-565.

Psychiatry, 24: 98-104.

National lnstitute for Health and Clinical


Excellence. (2010), "Clinical Guideline 103
-

Delirium", London: NICE.

Neuropsychiatric

Disorders",

Eur

21. Tariot, P. N., Mack, J. L., Patterson, M. B.,


et ai. (1995), "lhe Behavior Rating Scale for
Dementia of the Consortium to Establish a

10. lnouye, S. K., van Dyck, C.H., Alessi, C. A.,

Registry for Alzheimer's Disease. lhe Beha

et ai. (1990), "Clarifying Confusion: the Con

vioral Pathology Committee of the Consor

fusion Assessment Method. A New Method

tium to Establish a Registry for Alzheimer's

for Detection of Delirium", Ann lntern Med,

Disease". Am J Psychiatry, 152(9): 1349-1357.

113(12): 941-948.
11. George, D. R., Whitehouse, P. J., Ballen

22. Cohen-Mansfield, J. (1999), "Measurement


of lnappropriate Behavior Associated with

ger, J. (2011), "lhe Evolving Classification

Dementia", J Gerontol Nurs, 25(2): 42-51.

of Dementia: Placing the DSM-V in a Mea

23. Rongve, A., Boeve, B. F., Aarsland, D. (2010),

ningful Historical and Cultural Context and

"Frequency and Correlates of Caregiver

Pondering the Future of "Alzheimer's", Cult

-Reported Sleep Disturbances in a Sample of

Med Psychiatry, Sep, 35(3): 417-435.

Persons with Early Dementia", j Am Geriatr

12. Ferri, C. P., Prince, M., Brayne, C., Brodaty,


H, et ai. (2005), "Alzheimer's Disease Inter202

Heterogeneity

Dementia: A Review", J Neuro/ Neurosurg

Psychosom Res, 65(3): 207-214.


Delirium: Past, Present and Future", /nt Rev

9.

741-760, vii.

rologic Disease: Where Are We Headed?",

Early Recognition to Effective Management",

8.

With Lewy Bodies". Neuro/ Clin, Aug, 25(3):


16. Seelaar, H., Rohrer, J. D., Pijnenburg, Y. A.,

(2011), "A Clinical Update on Delirium: From

7.

Neuro/, Mar, 7(3): 246-255.


15. Ferman, l. J., Boeve, B. F. (2007), "Dementia

(2007), "Psychiatric Manifestations of Neu


Dialogues Clin Neurosci., 9(2): 111-124.
5.

19, 377(9770): 1019-1031.


14. Moorhouse, P., Rockwood, K. (2008), " Vas

Soe, 58(3): 480-486.

Captulo V

Psicopatologia na doena orgnica - o diagnstico diferencial

rini, 1., Marshall, E. J. (2009), "The Korsakoff

37. Pelegrn-Valero, C., Gmez-Hernandez, R.,


Muiioz-Cspedes, J. M., et ai. (2001), "Con

Treatment", Alcohol Alcohol, Mar-Apr, 44(2):

Personalidad Postraumtico", Rev Neuro!,

24. Kopelman, M. D., T homson, A. D., Guer


Syndrome: Clinical Aspects, Psychology and
148-154.

25. Fink, M., Taylor, A. (2003), Catatonia: A


Clinician's Cuide to Diagnosis and Treatment,

Tampi, R. R. (2008), "Catatonia: a review",

Gen Psychiatry, 61(1): 53-61.

Ann Clin Psychiatry, Apr-Jun, 20(2): 97-107.

Classification, and Treatment", Curr Psychia

try Rep, jun, 12(3): 180-185.


28. Ropper, A., Brown, R. (2005), "Epilepsy

J.

A.,

(2005),

Dieguez,

Population",

S.,

Arch

Bogousslavsky,

"Psychopathology

of

Stroke",

Psychol Neuropsychiatr Vieil, Dec, 3(4): 235-

249. Review. French.

40. Santos, C. O., Caeiro, L., Ferro, J. M., Figueira,

A., Brown, R. (eds.), 8th Edition, New York:

41. Aarsland, M. L., Schrag A. (2009), "Neurop

McGraw-Hill, pp. 27 1-301.


29. Swinkels, W. A., Kuyk, J., van Dyck, R., Spi

Mov Disord, November 15, 24(15): 2175-

in Epilepsy", Epilepsy Behav, Aug, 7(1): 37-50.


30. Haut, S. R., Hall, C. B., Borkowski, T., et ai.
(2012), "Clinical Features of the Pre-lctal State:

Mood Changes and Premonitory Symptoms",


Epilepsy Behav, Apr, 23(4): 415-421.

31. Elliott, B., Joyce, E., Shorvon, S. (2009), "Delu


sions, lllusions and Hallucinations in Epi

lepsy: 2. Complex Phenomena and Psycho

sis", Epilepsy Res, Aug, 85(2-3): 17 2-186.


32. Lambrey, S., Adam, C., Baulac, M., Dupont,

S. (2009),"Postictal Psychosis Syndrome: A


Clinical Entity To Be Recognized", Rev Neu
ro/, Feb, 165(2): 155-163.

33. Kim, E., Lauterbach, E. C., Reeve, A., et ai.


(2007 ),

"ANPA Committee on Research.

Neuropsychiatric complications of trauma

tic brain injury: a criticai review of the lite

rature (a report by the ANPA Committee on

Review", Cerebrovasc Dis, 32(1): 11-21.

sychiatric Symptoms in Parkinson's Diseas",


-2186.

42. T hanvi, B. R., Munshi, S. K., Vijaykumar, N.,

Lo, T. C. N. (2003), "Neuropsychiatric Non

-motor Aspects of Parkinson's Disease", Pos

tgrad Med J, 7 9: 561-565.

43. Cummings, J. L. (1991), "Behavioral Com

plications of Drug Treatment of Parkinson's

Disease", J Am Geriatr Soe, 39: 708-7 16.

44. Caballol, N., Marti, M. J., Tolosa, E. (2007 ),


"Cognitive

Dysfunction

and

Demen

tia in Parkinson Disease", Mov Disord, 22:

S358-S360.

45. Pinkston, J. B., Alekseeva, N. (2006), "Neu


ropsychiatric

Manifestations

of

Multiple

Sclerosis", Neuro/ Res, Apr, 28(3): 284-290.

46. Gonalves, J. (2010), "As Alteraes Emo


cionais no Doente com Esclerose Mltipla",
ln: Introduo Esclerose Mltipla, pp. 453454, Grupo de Estudos de Esclerose Mlti

Research)", j Neuropsychiatry Clin Neurosci.

pla, Lisboa.
47. Guimares, J., S, M. J. (2012), "Cognitive

McCarthy, G. (1999), "Rate of Psychiatric

Neuro/, 3: 74.
48. Angelino, A. F., Treisman, G. J. (2006),

34. Deb, S., Lyons, 1., Koutzoukis, C., Ali, 1.,


Spring, 19(2): 106-127.

lllness 1 Year After Traumatic Brain lnjury".

.':!"

39. Carota,

Organization

M. L. (2011), "Mania and Stroke: a Systematic

nhoven, P. (2005), "Psychiatric Comorbidity

;.;:i

tenance

and other seizure disorders", ln: Adams and


Victor's Principies of Neurology, Ropper,

(2004), "Psychiatric lllness Following Trau

matic Brain lnjury in An Adult Health Main

27. Francis, A. (2010), "Catatonia: Diagnosis,

..,,

32(7): 681-687.

38. Fann, J. R., Burington, B., Leonetti, A., et ai.

New York, Cambridge University Press.

26. Weder, N. D., Muralee, S., Penland, H.,

sideraciones Nosolgicas dei Cambio de

Am J Psychiatry, 156: 374-378.


35. Schretlen, D. J., Shapiro, A. M. (2003), "A

Quantitative Review of the Effects of Traumatic Brain lnjury on Cognitive Functioning",


lnt Rev Psychiatry, Nov, 15(4): 341-349.

36. Levin, H. S., McCauley, S. R., Josic, C. P.,


et ai. (2005), "Predicting Depression Follo

wing Mild Traumatic Brain lnjury", Arch Gen

Dysfunction in Multiple Sclerosis", Front

ses in HIV lnfected Individuais", lnt 1'M

"lssues in Co-Morbid Severe Mental lllnes.

Psychiatry, Feb, 20(1): 95-101.


49. Freudenreich, O., G for th, H.
. .
K. L., et ai. (2010), Psych1atnc
li .
.

;.

WI,

try Consensus Survey of Current

of Persons with HIV/AIDS: An HIV-

Psychosomatics, Nov-Dec , 51(6): 480

. ."" ..
. -

, .
-

'
'

. ..

"

Psychiatry, May, 62(5): 523-528.

203

Manual de Psicopatologia
50. Letendre, S. (2011), "Central Nervous System

62. Zuccoli, G., Pipitone, N. (2009), "Neuroima

Complications in HIV Disease: HIV-Associa

ging Findings in Acute Wernicke's Encepha

ted Neurocognitive Disorder", Top Antivir

lopathy: Review of the Literature", AJR Am J

Med, Nov, 19(4): 137-142.

Roentgenol, Feb, 192(2): 501-508.

51. Blank, L. J., Rompalo, A. M., Erbelding, E. J.,

Natural History

-lnfected Subjects: A Systematic Review of

Wernicke's Encephalopathy and Korsakoff's

Pathophysiology of

the Literature", Sex Transm lnfect, Feb, 87(1):

Psychosis", Alcoho/ Alcohol, Mar-Apr, 41(2):


151 -158.

lis: A Historical Perspective and Review", CNS


Neurosci Ther, Oct, 16(5): e157-168.
53. Lakeman, F. D., Whitley, R.J. (1995), "Herpes
Simplex V irus lnfection of The Central Ner

64. Sechi, G.,

Serra, A. (2007),

"Wernicke's

Encephalopathy: New Clinical Settings and


Recent Advances ln Diagnosis and Manage
ment", Lancet Neuro/, May, 6(5): 442-455
65. Frederick, R. T. (2011), "Current Concepts

vous System: Therapeutic And Diagnostic

in the Pathophysiology and Management

Considerations", Clin lnfect Dis, 20: 414-420.

of Hepatic Encephalopathy", Castroenterol

54. R aschilas, F., Wolff, M., Delatour, F., et ai.

Hepatol (NY), Apr, 7(4): 222-233.

(2002), "Outcome Of And Prognostic Fac

66. Perazzo, J. C., Tallis, 5., Delfante, A., et ai.

tors for Herpes Simplex Encephalitis in Adult

(2012), "Hepatic Encephalopathy: An Appro

Patients: Results of a Multicenter Study", Clin

ach to its Multiple Pathophysiological Featu

lnfect Dis, 35: 254 -260.

res", World J Hepato/, Mar 27, 4(3): 50-65.

55. Amon, W., Farrell, P. J. (2005), "Reactiva

67. Wright, G., Chattree, A., Jalan, R.(2011),

tion of Epstein-Barr Vrus from Latency", Rev

"Management of Hepatic Encephalopathy",

Med Viro/, May-Jun, 15(3): 149-156.

lnt/ Hepatol, 2011: 841407.

56. Fujimoto, H., Asaoka, K., lmiazumi, T., et ai.

68. Rasgon, N. V. C., Hendrick, V., Garrick, T.

(2003), "Epstein-Barr Vrus lnfections of the Cen

(2005), "Endocrine and Metabolic Disorder",

tral Nervous System", lntern Med, 42: 33-40.

ln: Kaplan and Sadock's Comprehensive Tex

57. Fallon, B. A., Nields, J. A. (1994), "Lyme

tbook of Psychiatry, Sadock, B., Sadock, V.

Disease: A Neuropsychiatric lllness", Am J

(eds.), 8th Edition, pp. 2152-2163, Philadel

Psychiatry, Nov, 151(11): 1571-1583.


58. Santana, 1., Oliveira, C. (2005), "Doena de

phia: Lippincott Williams & Wilkins.


69. Thomsen, A. F., Kvist, T. K., Andersen, P.

Pries", ln: Demncia(s) Manual para Mdi

K., Kessing, L. V. (2005), "lncreased Risk of

cos; Santana, 1., Cunha L., pp.67-115, Coim

Affective Disorder Following Hospitalisation

bra: Faculdade de Medicina da Universidade

With Hyperthyroidism - A Register-Based

de Coimbra.

Study", Eur J Endocrinol, Apr, 152(4): 535-543.

59. Cerullo, F., Dei Nonno, F., Baiocchini, A.,

70. Pilhatsch, M., Marxen, M., Winter, C., et ai.

et ai. (2012), "Creutzfeldt-Jakob Disease: An

(2011), "Hypothyroidism and Mood Disor

Under-Recognized Cause of Dementia", J

ders: lntegrating Novel lnsights From Brain

Am Geriatr Soe, Jan, 60(1): 156 -157.

lmaging Techniques", Thyroid Res, Aug, 3: 4.

60. Cambier, D. M., Kantarci, K., Worrell, G. A.,

71. Heinrich, T. W., Grahm, G. (2003), "Hypo

et ai. (2003) "Lateralized and Focal Clinical,

thyroidism Presenting as Psychosis: Myxe

EEG, and FLAIR MRI Abnormalities in Creut

dema Madness Revisited", Prim Care Com

zfeldt-Jakob

panion J Clin Psychiatry, Dec, 5(6): 260-266.

Disease",

Clin Neurophysiol,

Sep, 114(9): 1724-1728.


61. lronside, J. W. (2012), "Variant Creutzfeldt
-Jakob Disease: An Update", Folia Neuropa
thol, 50(1): 50-56.

'

and

9-16.
52. Ghanem, K. G. (2010), REVIEW: "Neurosyphi

2041

63. Thomson, A. D., Marshall, E. J. (2006), "lhe

et ai. (2011), "Treatment of Syphilis in HIV

Captulo V

Psicopatologia na doena orgnica - o diagnstico diferencial

Perguntas de Reviso
1.

Relativamente ao

delirium, verdade que:

A)

especialmente frequente em doentes com demncia prvia.


B) A sua ocorrncia induz ou agrava a deteriorao cognitiva a longo prazo.

C) A sua etiologia multifatorial.


D) Todas as anteriores so verdadeiras.
2.

A propsito dos subtipos de

de/irium, verdade que:

A) O subtipo hiperativo mais facilmente reconhecido do que o hipoativo.

B) O subtipo hipoativo est associado a melhor prognstico.


C) A principal caracterstica do subtipo hiperativo a sedao.
D) O subtipo misto o menos frequente.
3.

Todas as seguintes alteraes psicopatolgicas so caractersticas de

delirium exceto:

A) Perturbao do estado de conscincia.

B) Tremor de repouso assimtrico.


C) Alteraes da perceo.
D) Desorganizao do pensamento.
4.

Em relao s caractersticas que permitem diferenciar

delirium de demncia, escolha a

opo correta:
A) Na demncia, o estado de conscincia est alterado, enquanto no

delirium est habi

tualmente normal.

B) Na demncia no existe tipicamente prejuzo da ateno, com exceo da demncia


com corpos de Lewy.
C) Na demncia, as alteraes sbitas do humor so raras, ao contrrio do que acontece
no

de/irium.
B e C esto corretas.

D) As alneas
5.

Relativamente etiologia das demncias, qual a afirmao verdadeira?


A) O hipotiroidismo uma causa metablica/hormonal de demncia.

B) A demncia frontotemporal a causa mais frequente de demncia degenerativa.


C) O hematoma subdural uma causa reversvel de demncia.
D) As alneas A e D so verdadeiras.
6.

A agnosia corresponde a:
A) Dificuldade em planear e implementar tarefas complexas.

B) Dificuldade em reconhecer e expressar emoes.


C) Incapacidade de reconhecer estmulos sensoriais (sem a existncia de dfices
sensoriais).
D) Incapacidade de nomear objetos.

:G
"'
e
u

"'
llJ
'
'-"'

'
LJ.J

i
"1:l
:.:::;

QJ

7.

Relativamente perturbao mnsica, escolha a opo incorreta:


A) As alteraes de memria no ocorrem exclusivamente durante um episdio de

delirium.
B) A amnsia catatmica apresenta seletividade para eventos emocionalmente intensos.

Manual de Psicopatologia

C) Na sndrome de Korsakoff, tanto a memria episdica como a semntica so particu


larmente afetadas.
D) A sndrome de Korsakoff uma complicao frequente na encefalopatia de Wernicke.
8.

Qual das seguintes substncias tem propriedades estimulantes?


A) Cocana.

B) Diazepam.
C) lcool.
D) Herona.
9.

O consumidor crnico de substncias desenvolve tolerncia quando:


A) No apresenta sintomas fsicos se o uso de substncia interrompido.

B) Apresenta sintomas fsicos se o uso de substncia reduzido.


C) Necessita doses maiores da substncia para conseguir o mesmo efeito que obtinha
anteriormente com doses menores.
D) Continua a usar a substncia mesmo aps problemas legais.
10. A respeito do uso de cocana, possvel afirmar que:

A) Os principais sintomas fsicos associados intoxicao so taquicardia, hipertenso


e midrase.

B) A cocana tem atividade perturbadora do SNC.


C) As manifestaes de abstinncia de cocana assemelham-se s de abstinncia de
opioides.
D) As alneas A e C esto corretas.
11. Em relao catatonia, escolha a afirmao incorreta:

A) Uma das alteraes motoras caractersticas a marcha em pequenos passos.

B) Pode surgir secundariamente exposio a antipsicticos.


C) A causa mais frequente a perturbao do humor.
D) A catatonia retardada est associada a um melhor prognstico.
12. Qual a afirmao correta:

A) A presena de sintomas psiquitricos na epilepsia depende em parte da localizao


do foco epiletognico.

B) Na fase pr-ictal os sintomas depressivos so os mais comuns.


C) Na epilepsia frontal comum observar-se a sndrome de Geschwind.
D) Os sintomas psicticos surgem habitualmente no incio da doena.
13. Em relao ao TCE podemos afirmar que:

A) O risco de desenvolver sintomatologia psiquitrica tanto maior quanto mais tempo


decorrer aps o traumatismo.

B) As leses do crtex orbitofrontal esto associadas a dfice de ateno, impulsividade


e hiperatividade.
C) A depresso representa a sequela psiquitrica mais frequente.
D) A presena de sintomas negativos comum na psicose ps-traumtica.
14. Escolha a afirmao correta:

A) O riso e choro patolgico ps-AVC correspondem a reaes de riso ou de choro em


resposta a estmulos inespecficos e na presena de um contexto afetivo adequado.
206

Captulo V

Psicopatologia na doena or gnica - o diagnstico diferencial

B) Na doena de Parkinson (DP), os sintomas psicticos surgem com frequncia asso


ciados ao tratamento com levodopa.
C) A deteriorao cognitiva que ocorre na esclerose mltipla nunca est presente numa
fase inicial da doena.
D) Na demncia da DP, as perturbaes mnsicas so as alteraes mais precoces.
15. No que respeita s infees, escolha a(as) afirmao(es) incorreta(s):

A) Na infeo por HIV h uma sensibilidade aumentada aos efeitos adversos dos
antipsicticos.
B) A neurossfilis tardia pode ter uma evoluo progressiva, mas raramente culmina num
quadro demencial.
C) O vrus Epstein-Barr (EBV) pode ser reativado quando as defesas imunitrias esto
comprometidas.
D) A catatonia pode surgir na doena de Lyme.
16. Relativamente encefalopatia de Wernicke podemos afirmar que:

A)

uma perturbao crnica que resulta do dfice de tiamina.


delirium hipoativo.

B) Pode cursar com quadros de

C) As alteraes devem-se leso nos corpos mamilares e no hipotlamo.


D) Nenhuma das alneas anteriores est correta.
17. Relativamente encefalopatia heptica, qual a afirmao correta?

A)

comum na cirrose heptica e resulta da acumulao de toxinas, como a amnia.

B) O incio insidioso e cursa com alteraes musculares, hlito heptico e


hiperventilao.
C) O EEG pode ajudar a estabelecer o diagnstico e observam-se ondas lentas a nvel
temporal.
D) As alneas A e B esto corretas.
18. A avaliao da funo tiroideia pode ser til no diagnstico de:

A) Esquizofrenia paranoide.
B) Episdio depressivo.
C) Episdio manaco.
D) Alneas B e C.
19. No que respeita s doenas da tiroide, qual a afirmao incorreta:

A) O hipotiroidismo subclnico no est associado a sintomatologia psiquitrica.


B) O hipertiroidismo pode ter incio insidioso ou sbito.
C) Os sintomas de fadiga e insnia so frequentes no hipertiroidismo.
D) Com a utilizao de frmacos antitiroideus assiste-se, frequentemente, a uma remis
so da sintomatologia psiquitrica.
20. No que respeita ao hipotiroidismo, escolha a afirmao correta:

A) A causa mais comum iatrognica (por exemplo, ltio).


B) Os sintomas incluem aumento de peso, hipersudorese e obstipao.
C) Os sintomas psicticos habitualmente precedem os sintomas fsicos.
D) A presena de dfices mnsicas comum, ao contrrio da linguagem,

que habitual

mente se encontra preservada.


(Ver solues no fim do livro)
-------------

Solues

CAPTULO
1.

14. D) A ideia delirante corresponde forma e a

perceo delirante ao contedo.

B) Os sintomas psiquitricos so construc

15. D) A compreenso gentica compreender

tos tericos criados em resultado de uma

um fenmeno com base na base gentica

convergncia entre um comportamento, um


termo, e um conceito.

2.

B) Conjunto sistemtico de princpios gerais,


enunciados descritivos e regras de aplica

do indivduo.
16. A) O DSM e a CID podem e devem ser utili
zados como glossrios psicopatolgicos.
17. A) As necessidades da psiquiatria atual esto

o, cuja funo a descrio e captura

perfeitamente colmatadas pelos mtodos

de aspetos do comportamento que se assu

psicopatolgicos de hoje, no sendo funda

mem resultar de uma disfuno psquica ou

mental investigao nesta rea.

18. B) O estudo da histria da psicopatologia

orgnica.

3. D) A psicopatologia descritiva estuda ape

sobretudo fundamental para a anlise pol

nas os sintomas psiquitricos dos doentes.


4.

5.

D) Os modelos de continuidade e descon

tica dos aspetos sociais da psiquiatria.


19. A) A psicopatologia geral est na continui

tinuidade, bem como o uso da psicometria

dade dos dados obtidos at ao momento,

surgem apenas em meados do sculo

orientando-se neles, podendo servir de base

xx.

C) Vrios autores sublinham que a nica


coisa em comum

para novas evidncias - seja no sentido da

entre a fenomenolo

gia de Jaspers e a de Husserl serem um

contradio ou da construo e avano.

20. A) um mtodo emprico que foca dados

mtodo puramente descritivo e sem inten

subjetivos.

o explicativa.
6.

D) A empatia que corresponde a um instru


mento clnico que permite avaliar as mani
festaes objetivas da mente.

7.

C) Sinnimo de psicopatologia.

8. D) A ideia deliroide um fenmeno pri


mrio.
9.

B) A psicopatologia pode ser uma mais-valia

CAPTULO
1.

fundamental para a sua prtica clnica.

orientao mais precocemente alterada em


4.

sculo

cimento

sinais cerebrais diretamente atravs compor

13. B) 100% fiel e nada crtico em relao


obra de Jaspers e tudo o que ela trouxe
psicopatologia.

alegadamente

ocorrendo

ocorreu

no

principalmente

na

mitomania.
5.

B) As pareidolias resultam sobretudo da


capacidade imaginativa e ao contrrio das

x1x.

tamentos reconhecidos como sintomas.

que

passado,

restantes iluses so extintas pelo aumento

12. D) Nunca pode haver um bypass a nvel da


barreira da conscincia manifestando-se os

D) As confabulaes correspondem des


crio detalhada e falsa de um aconte

cincia de mtodos imagiolgicos.

B) A psicopatologia atual completamente

(confuso-onrico)

vrias patologias.

serem escassos pode dever-se a uma insufi

diferente do que era na sua origem no

oniride

2. D) Todas as outras so verdadeiras.


3. B) A desorientao no espao o tipo de

investigao neurobiolgica em psiquiatria

11.

Estado

inclui o estreitamento da conscincia.

no conhecimento de um psiquiatra mas no

10. D) Um dos motivos para os resultados da

C) O

li

da ateno.
6.

D) Nunca so rapidamente reconhecidas


como falsas (sem

7.

insight).

C) A gaguez uma repetio de silabas,


hesitaes, bloqueios intermitentes, aspira
es com fase clnica/ tnica, sendo uma
alterao orgnica do discurso e linguagem.

Manual de Psicopatologia
8.

C) No pensamento circunstanciado h
perda da finalidade do pensamento.
9. C) O descarrilamento surge geralmente
associado ao taquipsiquismo.
10. C) A fuso um termo desenvolvido por
Kurt Schneider.
11. B) As primeiras so egodistnicas e existe
insight e as segundas egossintnicas e no
existe insight.
12. D) So sinnimo
secundrias.

de

ideias

CAPTULO
1.

B) O clnico posicionar-se numa pos1ao

2.

no frontal em relao ao doente e que a


entrevista tenha um tempo limitado.
A) A empatia, a aceitao incondicional e

3.

uma atitude genuna so fundamentais para


uma boa relao mdico-doente.
B) Na tcnica dos "sintomas expectveis"

delirantes

13. D) Falsificao retrospetiva delirante (back

date).

4.

14. C) Conjunto de vrios sintomas como idei..S


delirantes de no existncia de toda a pes
'
soa ou de p1rtes dela; humor depressivo

15.

16.
17.

18.

acompanhado de sintomas de ansiedade


graves; ideao suicida; entre outros.
C) Sinnimo de ideias sobrevalorizadas
(convices acentuadas por um estado afe
tivo muito forte compreensvel tendo em
conta a personalidade do doente).
D) Geralmente ocorre na depresso.
D) Os estados de humor elevado no se
acompanham frequentemente de taquipsi
quismo.
A) Sinnimo de depresso ou episdio
depressivo.

19. D) O embotamento tpico da depresso.

20. C) Podem ser sinnimo de fobia obsessiva.


21. D) A ataraxia um estado de indiferena
volitiva e afetiva indesejada.
22. C) As esteriotipias so consideradas dire
cionadas (com finalidade) embora invulgar
mente repetitivas ou modificadas para for
mas pouco usuais, e os maneirismos so
desprovidos de qualquer finalidade.
23. D) Flexibilidade crea sinnimo de
catalepsia.
24. B) A acatsia ocorre apenas secundria a
antipsicticos.
25. B) Das parassnias fazem parte os terrores
noturnos e a narcolepsia.

Ili

5.

6.

7.

8.

o clnico inventa sintomas que o doente


poderia ter e formula as questes como se
j assumisse que o doente os tenha.
A) Na fase inicial escolhe a forma como
se dever tratar o doente, que ser sempre
pelo primeiro nome, independentemente do
contexto sociocultural.
B) A anamnese inclui: identificao, motivo
de internamento/consulta, histria da doena
atual, antecedentes pessoais, histria pessoal
e social, personalidade atual/prvia, antece
dentes familiares.
B) Na elaborao da histria psiquitrica
nunca devem ser usadas designaes tcni
cas para identificar os sintomas.
B) So fatores de aumento do risco: baixo
desejo de viver, ldeao suicida continua,
desejo de pr um fim vida definitivo.
A) No relevante a histria mdico-cirur

gica do doente.
A) O uso de questionrios de fcil aplicao
como o CAGE no til.
10. A) Elementos da histria de vida: o estabele

9.

cimento e manuteno de relaes interpes


soais, as atividades e interesses e os valores
defendidos pelo doente.
11. C) Os doentes com personalidade esquizoide
tentam fazer tudo para se ganhar o apreo
do clnico. Difcil de prescindirem da relao
teraputica aps ela se ter estabelecido.
12. C) Algumas endocrinopatias (feocromo
citoma) podem simular perturbaes de
ansiedade.
13. C) No DSM-IV, no eixo 1 so identificadas as
perturbaes de personalidade.

B) As alteraes da conscincia podem ser


quantitativas ou qualitativas.
15. B) O doente refere, desde h 2 meses, sin
14.

tomatologia compatvel com alucinaes


acstico-verbais interpelativas ("eu cos
tumo ouvir umas vozes que falam entre elas,
comentam os meus atos").
16. C) sempre sinal de preocupao.
210

Solues
17. A) A metodologia que o modelo mdico da
entrevista psiquitrica usa para alcanar os
seus objetivos diagnsticos passa pela ela
borao de uma histria clnica psiquitrica.
18. B) Pode ser til para completar os antece
dentes familiares na histria psiquitrica.
19. C) Alguma vez teve problemas legais ou
com a polcia?
20. B) Estranhos em vrios aspetos: forma de
vestir, de se maquilhar, de se comportar
(podem ter maneirismos) .

CAPTULO
1.
2.
3.

4.
5.
6.

7.

8.

9.

10.

11.
12.

"'
"'
u

13.

e:

u
'Q)
1"'
Q)
'
'-"'

'

u.I

1
i
"O
:.:;

14.
15.
16.
17.

IV

D) Nenhuma das anteriores.


C) A adequao sociocultural da noo de
patolgico fundamental em psiquiatria.
C) Facilitar a comunicao entre profissionais.
C) Os fenomenologistas tratavam os factos
subjetivos apreendidos como dados precisos.
D) Todas as anteriores.
B) Adotam o pressuposto de que h um
nmero de traos comportamentais que
todos os indivduos possuem ao longo de
um continuum.
B) A primeira nosologia psiquitrica padro
nizada para uso em hospitais psiquitricos
foi baseada nos fundamentos biolgicos uti
lizados por Kraepelin.
C) A sua conceptualizao reflete as ideias
de reao de Meyer e sociodinmicas de
Menninger.
A) Incorporou pela primeira vez crit
rios operacionais especficos de incluso e
excluso para a obteno do diagnstico.
C) Inclui uma nova seco onde des
creve variaes culturais das perturbaes
mentais.
D) Todas as anteriores.
C) A CID-10 completa composta por 21
captulos, sendo o quinto captulo aquele
q ue corresponde s "Perturbaes Mentais
e do Comportamento".
C) Provvel (quando no preenche os requi
sitos e no se espera obter outras informa
es adicionais).
D) Todas as anteriores.
D) Todas as anteriores.
C) A gravidade ser definida pelo nvel, nmero
e durao dos sinais e sintomas psicticos.
B) So revistos os critrios para a perturba
o de stress ps-traumtico.

18. B) Reclassificam-se as perturbaes de hiper.. --'


snia.
19. C) Prope-se, para investigao futura, a
perturbao por uso da internet.
20. A) Tem por base um modelo hbrido dimen
sional-categrico para a avalia e diag
nstico das perturbaes da personalidade.

CAPTULO
1.
2.

3.
4.
5.
6.

7.

8.
9.

1O.

11.
12.

13.

14.

15.

16.
17.

18.
19.
20.

D) Todas as anteriores so verdadeiras.


A) O subtipo hiperativo mais facilmente
reconhecido do que o hipoativo.
B) Tremor de repouso assimtrico.
D) As alneas B e C esto corretas.
D) As alneas A e D so verdadeiras.
C) Incapacidade de reconhecer estmu
los sensoriais (sem a existncia de dfices
sensoriais).
,
C) Na sndrome de Korsakoff, tanto a mem
ria episdica como a semntica so particu
larmente afetadas.
A) Cocana.
C) Necessita doses maiores da substncia
para conseguir o mesmo efeito que obtinha
anteriormente com doses menores.
A) Os principais sintomas fsicos associados
intoxicao so taquicardia, hipertenso e
midrase.
A) Uma das alteraes motoras caractersti
cas a marcha em pequenos passos.
A) A presena de sintomas psiquitricos na
epilepsia depende em parte da localizao
do foco epiletognico.
B) As leses do crtex orbitofrontal esto
associadas a dfice de ateno, impulsivi
dade e hiperatividade.
B) Na doena de Parkinson os sintomas psi
cticos surgem com frequncia associados
ao tratamento com levodopa.
B) A neurossfilis tardia pode ter uma evo
luo progressiva, mas raramente culmina
num quadro demencial.
B) Pode cursar com quadros de delirium
hipoativo.
D) As alneas A e B esto corretas.
D) Alneas B e C.
A) O hipotiroidismo subclnico no est
associado a sintomatologia psiquitrica.
D) A presena de dfices mnsicas
comum, ao contrrio da linguagem, que
habitualmente se encontra preservada.

211

- do sono 79

A
Abulia 73
Acatafasia 46
Acatisia 79
Aceitao 97
Afasia 39
Afeto 62
Afrouxamento das associaes 48
Agitao psicomotora 75
Agramatismo 41
lcool
- intoxicao, abstinncia 185
Alexitimia 70
Alienao
- da atividade motora e/ou dos sentimentos 62
- do pensamento 62
Alterao completa da identidade 61
Alteraes
- da ateno 22
- da conscincia 19-22
- da conscincia da existncia e atividade do
Eu 60
- da conscincia da identidade e continuida
de do Eu 61
- da conscincia da unidade do Eu 61
61
'-- da conscincia dos limites do Eu
- da cor 31
- da dimenso 31
- da expresso afetiva e emocional 69
- da forma 31
forma do pensamento 45
memria 24 -30
motricidade 74-79
orientao 22-24
perceo 31-38
posse do pensamento 50

da
da
da
da
da
da

da vida instintiva 79-80


da vivncia do Eu 60
da vontade e impulsividade 72-74
do comportamento alimentar 80
do comportamento sexual 80

- do contedo do pensamento 51-60


- do curso do pensamento 42
- do discurso e da linguagem 39-41
- do humor, emoo e afetos 62-72
- do reconhecimento 30
- do ritmo do pensamento 42

- dos movimentos espontneos 74


- dos movimentos induzidos 78
Alucinaes 32-35
- auditivas 32
- auditivo-verbais 32
- cenestsicas 34
- cinestsicas 35
- da memria 29
da sensibilidade profunda 34
do luto 36

extracmpicas 35
funcionais 35, 39

gustativas 35
hipnaggicas 35
hipnopmpicas 35
motoras 35

mltiplas 35
olfativas 35
reflexas 35
sexuais 34
tcteis 34

- vestibulares 35
- viscerais 34
- visuais 33
Alucinognios
- intoxicao 185
Alucinose 38
Ambitendncia 78
Ambivalncia
- afetiva 69
- volitiva 73
Amnsia 26
- antergrada 26
- catatmica 27
- dienceflica 27
- dissociativa 27
- hipocampal 27
- lacunar 26
- orgnica 26
- psicognica 27
- remota 26
- retrgrada 26
Amplificao de sintomas 98
Anastroph 55
Anatomia da melancolia 65
Andreasen, N. 46
Anedonia 68, 69

11-.1

' li.)

Manual de Psicopatologia
Anestesia afetiva 69
Anfetaminas 185
Angstia 71
Anorexia 80
Ansiedade 70-72
- neurtica 71
- psictica 71
Ansiolticos 186
Apatia 69
Apocalipse 55
Apofania 5 4
Apreenso 25
Apropriao 62
Aprosodia 40
Assndese 45
Ataraxia 73
Ataxia volitiva 73
Ateno 22
- ativa 22, 24
- passiva 22, 24
Atetose 77

Coma 20
Comportamento sexual compulsivo 74
Compras compulsivas 74
Compreenso vs. Explicao 6
Compulses 50

Atitude
- concreta 45

- pela internet e videojogos 74


Confabulaes 28
Conrad, Joseph 3, 5 4
Conscincia 19-24
- da existncia e atividade do Eu 60
- da identidade e continuidade do Eu 61

- congruente/genuna 97
Atos impulsivos 73
Aumento
- dos movimentos direcionados 74
- dos movimentos expressivos 74

- da unidade do Eu 61
- dos limites do Eu 61
Consolidao 55
Consumo
- de lcool 108

Automutilao 73
Autorreferncia delirante 56
Autorrelacionao 56
Autoscopia 35, 61
- negativa 36

- de substncias 108
Contratransferncia 97
Cooperao 78
Coprolalia 41
Coreia 77
Criptomnsia 28
Crises

B
Belle indiffrence 69
Berrios, German E. 8, 65
Bleuler, Eugen 29, 37, 46, 68, 137
Bloqueio
- do pensamento 4 4
- psicomotor 76
Bradifemia 40
Bradipsiquismo 42
Bruxismo 80

e
Cabaleiro Goas, Manuel 8, 57
Cameron, Norman 45, 46
Canbis 185
Capacidade de recordao do doente 98
Crus 3
Catalepsia 78
Catatmica 27
214

Cheniaux, Elie 4 8
CID-6 141
CID-7 143
CID-8 143
CID-9 143
CID-10 143, 160
Cinestsicas 35
Classificaes em psiquiatria 137
Cleptomania 74
Cloropsia 31
Cocana 185
Cognio delirante 5 4

- elsticas 75
- de pnico 72

D
Dfice
- cognitivo ligeiro 178
- de abstrao 45
Dj-vu 30
Delrio
- compartilhado 60
- complexo 60
- de cime 58
- de culpa, de autoacusao 58
- de filiao 56
- de Fregoli 30
- de grandeza 56
- de infestao 57
- de negao de rgos 57
- de runa 58

'

ndice Remissivo
- de ssias 59
- encapsulado 60
- hipocondraco 60
- megalmano 56
- mstico 56
-

no sistematizado 60
niilista 57
paranoide 55
passional 58

persecutrio 55
primrio 28, 54
religioso 56
retrospetivo 28
secundrio 53

- sensitivo de relao 56
- simples 60
- sistematizado 60
- somtico 56
Oelirium 3, 20, 172-175
- ocupacional 20
- tremens 20
Demncia 3, 176-181
- frontotemporal 177
- por corpos de Lewy 177
- vascular 177
Depresso 65
- endgena 65
- mental 65
- reativa 65
Descarrilamento 48
Desenvolvimento vs. Processo 6
Desmoralizao 70
Desorientao
- alopsquica 24
- autopsquica 24
- no espao 24
- no tempo 24
Despersonalizao 60
Desrealizao 62
Difuso de pensamento 51
Dinamismo do delrio 60
Dipsomania 74
Disartria 39
Discinesia tardia 79
Discurso
- desorganizado 41, 47
- e linguagem 39-41

'Q)

,:g

U"

- pobre 41
Disfuno da tiroide 200
Dislexia 39
Dismegalopsia 31
Dismorfopsia 31
Dissociao afetiva 69
Dissnias 79
Distimia 68

Distonia aguda 79
Distores sensoriais 31
Distractibilidade 22
Divulgao 51
Doena
- de Alzheimer 177
- de Lyme 196
- de Parkinson 191
- de pries 197
- vascular cerebral 189
Doppelganger 61
Orive//ing 47
Dromomania 74
DSM-1 141
DSM-11 141
DSM-111 141
DSM-IV 142, 163
DSM-5 145
Duplicao 61

E
Ecmnsia 25
Eco de pensamento 51
Ecolalia 40, 78
Ecopraxia 78
Efeitos extrapiramidais 79
Eidolias 25
Embotamento afetivo 69
Emoo 62
Empatia 5, 97
Encefalopatia
- de Wernicke 197
- heptica 198
Energia vital 72
Entrevista psiquitrica 95
- diretiva/semidiretiva 97
- espao, posicionamento, durao 95
Epilepsia 184
Eritropsia 31
Erotomania 59
Esclerose mltipla 192
Esquirol, tienne 37, 46
Esquizoforia 70
Estado
- crepuscular 22
- oniroide 20
- exttico 62
Estereotipias 77
- verbais 40
Estreitamento 20
- da ateno 22
- da conscincia 20
Estupor 76
- catatnico 76

Manual de Psicopatologia
- histrico 76
- melanclico 76
Euforia 64
Evocao 25
Exaltao 64
Expanso 64
- da conscincia 22
xtase 64
Ey, Henry 37
Eysenck, Hans 3

F
Fabulao 29
Falret, Jean-Pierre 37, 68
Falsas percees 31-38
Falsificao retrospetiva 28
- delirante 28, 29
Falso reconhecimento
- negativo 30
- positivo 30
Fases da entrevista 99
Fenomenologia 4-7
Fish, Frank 7, 29 , 37, 54
Flexibilidade crea 78
Fluxo
- acelerado do dbito verbal 40
- lentificado 40
Fobias 71
- obsessivas 72
Forma vs. Contedo 6
Formicao 34
Fragmentao do pensamento 48
Frangofilia 73
Freud, Sigmund 3, 137
Frieza afetiva 70
Fuga de ideias 42
Fuso 49

G
Gaguez 39
Genhalten 78

Genograma 111, 114


Glossolalia 41
Goldstein, Kurt, 46
Griesinger, Wilhelm 37, 46
Gruhle, H. W. 54

H
Hare, E. H. 37
Herpes simplex 195

Heteroagressividade 75
Hiperbulia 73
216

Hipercinesia 75
Hiperestesia 31
Hiperfagia 80
Hiperinclusividade 48
Hipermnsia 2 5
Hiperprosexia 2 2
Hipersexualidade 80
Hipersnia 80
Hipnticos 186
Hipobulia 73
Hipocondraco 56
Hipcrates 65
Hipomnsias 26
Hipoprosexia 22
Hipossexualidade 80
Hipostesia 31
Histria clnica 118
- psiquitrica 101-105
Humor 63
- delirante 53, 54
- depressivo 64
- disfrico 67
- eutmico 64
- irritvel 67
Husserl, Edmund 4

ldeao suicida 67, 104


ideias
- delirantes (ver Delrio)
-

delirantes retrospetivas 28
delirantes secundrias 57
deliroides 53 , 57
obsessivas 50

- prevalentes 51
- religiosas fanticas 56
- sobrevalorizadas 50, 51 , 53, 57
Identificao
- delirante 59
- errnea negativa 30
- errnea positiva 30
Iluso 31
- de afeto 32
- de preenchimento 32
- de ssias 30
Imagem
- eidtica 32
- em espelho 35
Imposio do pensamento 51
Impulsos agressivo-destrutivos 73
Inadequao afetiva 70
Incongruncia afetiva 70
Incontinncia afetiva 69
Indeciso 73

ndice Remissivo
Indiferena 70
lnfluenciamento 51

Interceo do pensamento 51
Interpenetrao de temas 48

- primria 24
- recente 24
- remota 24 , 26
- secundria 24
- semntica 24
- sensorial 24
Menninger, William 140
Metonmia 48
Meyer, Adolf 137, 141

Intuio delirante 53

Mioclonias 78

_J

Mismatch 8
Mitgehen 78
Mitmachen 78

Ingesto alimentar compulsiva 74, 80


Inibio psicomotora 76
Inquietude motora 75

Jnsight 81
Insnia 79

Jamais-vu 30
Jaspers, Karl 3, 4-7, 32, 54, 68
- conceitos jasperianos 6
Jogo patolgico 74

K
Kahlbaum, Karl 37
Kraepelin, Emil 3, 46, 68 , 137

L
Labilidade afetiva 69
Leitura de pensamento 51
Lentificao psicomotora 75
Letargia 3
Linguagem quantitativamente diminuda 39
Lipemania 65
Logoclonia 40
Logorreia 40
Loucura a dois 60

M
Maneirismos 76
Mania 3
Markov, lvana 9
Matos, Jlio de 68
Melancolia 3, 65, 6 7
Memria 24
- biogrfica 24
- curto prazo 24
- de procedimento 25
- de trabalho 24
- declarativa 25
- delirante 28
- episdica 24
- explcita 25
- histrica 24
- imediata 24
- implcita 25
- longo prazo 24

Mitomania 28
Modelo
- da heterogeneidade dos sintomas mentais 11
- de cambridge 9-11
Moreau de Tours, Jacques-Joseph 3
Moria 70
Motivao 73
Motricidade 74
Movimentos induzidos 78
Mltipla personalidade 61
Mussitao 41
Mutacismo 40
Mutismo 39

N
Narcolepsia 80
Negativismo 78
Neologismos 40
Neotimia 70
Neurossfilis 195
Nicotina
- abstinncia 186
Normalizao 98

o
Obedincia automtica 73, 78
Obnubilao 19
Ocorrncia delirante 53, 54
Olivares, Jos Manuel 68
Opioides
- intoxicao, abstinncia 185
Oposio 78
Organizao do pensamento 45
Orientao 2 2

p
Paim, lsaias 68
Paixes 63
Palilalia 40

Manual de Psicopatologia
Paracinesias 76
Parafasia 3 9
Paragramatismo 41
Paralogismos 40
Paramnsias 28
Paranoia 3
Pararespostas 41
Parasitoses alucinatrias 3 4

Pseudoalucinaes 32, 36
Pseudologia fantstica 28
Pseudoparkinsonismo 7 9
Psicopatologia 2
- bases histricas 3
- compreensiva 2

Parassnias 80
Paratimia 70
Pareidolia 32
Passividade 62
Pedolalia 41
Pensamento 42-60
- acelerado 42

Psitacismo 40
Puerilidade 70

- assindtico 45
-

automtico 66
circunstanciado 42
compartilhado 51
concreto 45
desagregado 47, 4 9
digressivo 42
ideofugitivo 42
incoerente 47

- inibido 4 4
- lentificado 42
Perceo 31-38
- delirante 53, 54
Perplexidade 70
Perseverao 78
- da postura 78
- de contedo 4 4
- ideativa 4 4
- temtica 45
- verbal 45
Personalidade 10 9-111
Perturbao
- catatnica 182
-

do pensamento-linguagem-comunicao 47
do processo do pensamento 47
mnsica 181
psiquitrica relacionada com substncias
183, 184
Pesadelos 80
Phrenitis 3
Pinel, Jos Lus 65
Pio Abreu, J. L. 47, 58
Piromania 74
Poriomania 74
Postura 78
- estereotipada 78
- maneirista 78
Potomania 74
Processo associativo do pensamento 45
Prolixidade 40

- descritiva 2
- explicativa 2

R
Ralentamento psicomotor 75
Reconhecimento 25
Recordaes delirantes 28, 53, 54
Reduo
- dos movimentos direcionados 75
- dos movimentos expressivos 75
Relao mdico-doente 96
Representao delirante 54
Resduo 55
Respostas ao lado 4 1
Ressonncia emocional 61
Restrio 20
Reteno 25
Ribot, Thodule 68
Rigidez afetiva 6 9
Roubo d o pensamento 51

s
Schneider, Carl 46
Schneider, Kurt 32, 53, 54, 58
Sedativos 186
Sensao de perda de continuidade 61
sensibilidade
- profunda 3 4
- superficial 3 4
Sentimentos 6 3
Separao da perceo 3 1
Serrallonga, Juan 47
Silncios na entrevista 9 9
Sims, A. 54
Sinal
- de mega 75
- de Veraguth 75
Sndrome
- das intermetamorfoses 30, 59
-

de Capgras 30, 59
de Cotard 59
de Fregoli 30, 59
de Ganser 27
de intoxicao 185

- de Korsakoff 28

ndice Remissivo
- de memrias falsas 28
- de Munchausen 28, 30
Sinestesia 35
Sintomas expectveis 98

Torpor (estupor) 20
Transitivismo 62
Traumatismo cranioenceflico 187
Trema 54
Tremor 77

Sitiofobia 35
Sobreincluso 48
Sonambulismo 80
Sono 79

Trade cognitiva 66
Tricotilomania 74
Tristeza
- normal 64

- dos duplos subjetivos 59

Sonolncia 19
Sonorizao do pensamento 51
Sopa primordial 9, 1 O
Spitzer, Robert 141
Sugestionabilidade 73
Suspenso ou omisso 49

- vitalizada 66

V
Verbigerao 40
Verborreia 40
Vida instintiva 79

T
Tangencialidade 41
Taquifemia 40
Taquipsiquismo 42
Temtica do delrio 55
Temperamento 63
- ansioso 64
- ciclotmico 63
- distmico 63
- hipertmico 63
- irritvel 63
Tentativa de suicdio 104
Terrores noturnos 80
T iques 77

Vrus
- da imunodeficincia humana 194
- Epstein-Barr 196
Vivncia delirante primria 54
Vivncia do Eu 60
Vontade e impulsividade 72, 73
von Wolf, Christian 4

w
Wernicke, Carl 36, 38

X
Xantopsia 31

MANUAL DE

PSICOPATOLOGIA

"

e.

A obra Manual de Psicopatologia surge no contexto de uma tendncia generalizada para mudanas nos
sistemas classificativos em sade mental. Torna-se assim fundamental ter um bom conhecimento das bases
que deram origem aos ltimos critrios diagnsticos e que podem contribuir para a sua reviso, sendo para
isso necessrio regressar ao sintoma e s suas razes histricas.
Elaborado por um grupo de mdicos psiquiatras ligados s faculdades de medicina das universidades de
Lisboa, do Porto e de Coimbra e aos servios de psiquiatria do Hospital de Santa Maria em Lisboa, do Hospital
de So Joo no Porto e do Centro Hospitalar e Universitrio de Coimbra, este livro, alm de referir os princi
pais elementos histricos que esto na base da psicopatologia, faz uma reviso da semiologia psiquitrica
e dos vrios termos utilizados na descrio psicopatolgica, ensina a metodologia mdica para a construo
de uma histria clnica psiquitrica, descreve a histria e o estado atual dos sistemas classificativos oficiais
em psiquiatria, aborda as principais sndromes psico-orgnicas e os sintomas psiquitricos na doena
mdica a ter em conta para um diagnstico
diferencial com qualidade. De modo a facilitar a
consolidao de conhecimentos, todos os captulos
incluem perguntas de reviso, sendo as respetivas
solues disponibilizadas no fim do livro.
Esta obra rene a informao indispensvel aos

"Pela clareza e rigor cientfico, esta obra do Prof.


Diogo Telles Correia imprescindvel
para a clnica de psiquiatras e psiclogos."
Daniel Sampaio - Professor Catedrtico de Psiquiatria da
Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa

estudantes e, de uma forma geral, a todos os profis


sionais de sade (mdicos, psiclogos, psicotera
peutas, enfermeiros) que trabalham e investigam
em sade mental e queles que, no estando
diretamente ligados a esta rea, queiram dela
aproximar-se atravs de instrumentos rigorosos e
ao mesmo tempo acessveis a um leitor informado.

"Um livro que rene a informao indispensvel


a qualquer mdico que se queira lanar
na prtica da clnica psiquitrica."
J. L. Pio Abreu - Professor Associado e Regente

de Psiquiatria da Faculdade de Medicina


da Universidade de Coimbra

Diogo Telles Correia

Mdico Especialista em Psiquiatria; Doutorado em Psiquiatria e Sade Mental pela Faculdade


de Medicina da Universidade de Lisboa, onde professor de Psiquiatria e de Psicopatologia;
Mdico do Departamento de Psiquiatria do Hospital de Santa Maria (CHLN, EPE); Consultor do
Centro de Transplantao Heptica do Hospital Curry Cabral (CHLN, EPE).

ISBN 978-972-757-955-6

9111111