ADMINISTRACI

N DEL
ADMINISTRACIN
ERROR EN LAS
OPERACIONES A
REAS
AREAS

Administracin del Error en las

Operaciones Areas

EL ERROR
HUMANO
Administracin del Error en las
Operaciones Areas

Algunas Definiciones de
Error Humano:
1. Error es aquello que los humanos hacen
que causa consecuencias negativas
2. Una accin o inaccin que conduce a
una tripulacin a un desvo de las prcticas
estndares
3. Ocasin en la cual una serie de
actividades no obtiene el resultado
esperado
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El Error Humano
Ocurre!!!!
Errar es humano
Forma parte de su naturaleza
Para sobrevivir al error se requiere
una competencia efectiva:
Actitud
Habilidades
Conocimientos
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FUENTES DEL ERROR

INTERPERSONALES

HARDWARE

DESEMPEO
HUMANO

PERSONALES

SOFTWARE

ENTORNO

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La mala publicidad ha generalizado

el concepto de
Error de Piloto.
Pblicamente se habla poco de
Error de Mdico o Error de
Gerencia.
El concepto error de piloto implica
que tradicionalmente, nos hemos
concentrado en los hechos y no en
las causas.
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Clasificacin del Error

El error puede clasificarse de varias
maneras.
Para su estudio los clasificaremos de
acuerdo a:
su intencionalidad
el momento en que produce sus
consecuencias (impacto negativo)
el tipo de acciones ejecutadas
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Clasificacin del Error

Por su intencionalidad
Error
Violacin

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Errores y Violaciones
ER ORES
R

Uno comete un error

cuando su accin se
desva de la intencin,
o cuando su intencin
es inapropiada
Un error es no
intencional

VIOLACIONES

Uno comete una violacin

cuando intencionalmente se
desva de las regulaciones,
normas o procedimientos
Una violacin es intencional
y puede convertir en una
rutina o una norma
inapropiada.

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Clasificacin del Error

Por el momento en produce
sus consecuencias
Errores Latentes
Errores Activos

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Clasificacin del Error

Por las acciones ejecutadas
Error de Proceso
Error de Comunicacin
Error por Competencia (Impericia)
Error por Decisiones
Operacionales
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ADMINISTRACIN DE ERROR

EL ERROR HUMANO ES INEVITABLE Y

UBICUO, POR LO TANTO ES
NECESARIO GENERAR DEFENSAS PARA
EVITARLO Y GENERAR COMPETENCIAS PARA
ENFRENTARLO.

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ADMINISTRACIN DE ERROR
Administracin del Error es el proceso
mediante el cual se administra el riesgo,
se maneja el error una vez que se produce
y se resuelven los problemas ocasionados
por el error, mediante decisiones
acertadas.
Todo ello fomentando y generando un
aprendizaje organizacional en beneficio de
la seguridad como parte de su cultura.

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ADMINISTRACIN DE ERROR
La administracin del error debe tener un
enfoque sistmico y formar parte de la
cultura organizacional.
Se debe orientar no slo a los hechos sino
principalmente a las causas para evitar la
repeticin.

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OBJETIVO DE LA
ADMINISTRACIN DEL
ERROR
MANTENER LA
OPERACIN DE
VUELO EN EL
ARCO VERDE

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Administracin del Error

Accidentes

Cultura
Capacitacin

Incidentes

Factores Personales

Errores Humanos

Otros Factores
Procedimientos

Diseo
Aspectos
Organizacionales

MODELO
ADMINISTRACIN DE ERROR

ADMINISTRACIN
DEL RIESGO

MANEJO DEL
ERROR

RESOLUCIN
DE
PROBLEMAS

MEDICIN, EVALUACIN, MEJORAMIENTO, DESARROLLO

INVESTIGACIN, INNOVACIN, APRENDIZAJE, RETROINFORMACIN

Administracin del Error en las

Operaciones Areas

ADMINISTRACIN
DEL RIESGO

Administracin del Error en las

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ADMINISTRACIN DEL RIESGO

ANLISIS

Y EVALUACIN DE RIESGO
GENERACIN DE BARRERAS
MONITOREO DE LA SEGURIDAD
AUDITORAS DE CONFORMIDAD
AUDITORAS OPERATIVAS (LOSA)
REPORTES VOLUNTARIOS Y DE LA
INDUSTRIA
USO DE SISTEMAS AUTOMATIZADOS
(FOQA)
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ADMINISTRACIN DEL RIESGO

DEFENSAS FRENTE
AL ERROR
Sensata conduccin
Excelente instruccin
SOPs bien definidos
Tripulaciones aplican
CRM
Tecnologa
moderna

CONTEXTO
OPERATIVO
Administracin del Error en las
Operaciones Areas

ADMINISTRACIN DEL RIESGO

DEFENSAS FRENTE
AL ERROR
Sensata conduccin

Presin
operativa

Excelente instruccin

Incorrecta instalacin
omisin de supervisin

SOPs bien definidos

Desviacin de SOPs
Tripulacin no practica CRM

CONTEXTO
OPERATIVO

Alarma tarda

Administracin del Error en las

Operaciones Areas

Tripulaciones aplican
CRM
Tecnologa
moderna

ADMINISTRACIN DEL RIESGO

DEFENSAS FRENTE
AL ERROR
Sensata conduccin

Presin
operativa

Excelente instruccin

Incorrecta instalacin
omisin de supervisin

SOPs bien definidos

Desviacin de SOPs
Tripulacin no practica CRM

CONTEXTO
OPERATIVO

Alarma tarda

Administracin del Error en las

Operaciones Areas

Tripulaciones aplican
CRM
Tecnologa
moderna

ADMINISTRACIN DEL RIESGO

DEFENSAS FRENTE AL ERROR

MS VIOLADAS :
COORDINACIN

DE LA TRIPULACIN
PROCEDIMIENTOS
POLTICAS

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ADMINISTRACIN DEL RIESGO

PREVENIR

DETECTAR
CONTROLAR
APRENDER

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AMENAZA
EXTERNA

RIESGO NO
ESPERADO

RIESGO
ESPERADO

ERRORES DE
TRIPULACIN

AMENAZA
INTERNA

CONDUCTAS
CRM

RESULTADO

ERRORES
EXTERNOS

DETECTAR
Y EVITAR LA
AMENAZA

MANTENER
EL VUELO
SEGURO

DETECTAR Y
RESPONDER AL
ERROR

RECUPERAR
EL VUELO
SEGURO

ACCIDENTE
O
INCIDENTE

ERROR
ADICIONAL

M
A
N
E
J
O
D
E
L
R
I
E
S
G
O

EFECTO DE LOS
PROCESOS
ORGANIZACIONALES Y
DEFENSAS FRENTE AL
ERROR
ESTADSTICA BASADA EN ACCIDENTES CFIT
FUENTE FLIGHT SAFETY FOUNDATION
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PROCESOS
ORGANIZACIONALES
28%
CONDICIONES
LOCALES 20%

BARRERAS Y
DEFENSAS 20%

ERRORES
ACTIVOS 12%

ERRORES
LATENTES 20%
EVENTO

DISPARADORES
LOCALES

DISPARADORES
LOCALES
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MANEJO DEL
ERROR

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Operaciones Areas

MANEJO DEL ERROR

ERROR
RESPUESTA
FRENTE AL
ERROR
RESULTADO
DE LA
RESPUESTA

ATRAPAR
EXACERBAR
NO DETECTAR
IGNORAR
SIN
CONSECUENCIAS
RESUELTO

RESULTADO
RECUPERACIN
DE LA
VUELO SEGURO
RESOLUCIN
DEL PROBLEMA

ESTADO NO
DESEADO
NO
RESUELTO

ERROR
ADICIONAL

ACCIDENTE O
INCIDENTE

RESOLUCIN
DE
PROBLEMAS
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Operaciones Areas

RESOLUCIN DE PROBLEMAS
ERROR

PROBLEMA

SE ATRAPA
EL ERROR,
SE CONVIERTE
EN PROBLEMA

RESOLVER
EL
PROBLEMA
(DECIDE)

ERROR
ADICIONAL

ACCIDENTE
O
INCIDENTE

PROBLEMA
RESUELTO

RECUPERACIN
VUELO
SEGURO

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MODELO DECIDE

D Detecte que ocurri algo que requiere solucin

E Estime y recolecte toda la informacin posible
C Considere la mejor alternativa de solucin
I Implemente la mejor solucin considerada
D Determine los resultados del proceso
E Evalue la eficiencia del modelo DECIDE y reporte
para generar un aprendizaje organizacional.
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MEDICIN,
ANLISIS
Y
MEJORA
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Operaciones Areas

Medicin, anlisis y mejora

El ciclo de la administracin del error se
cierra mediante la medicin, anlisis
(evaluacin) y mejora de cada uno de
los elementos del sistema de
administracin del error
El objetivo principal mejorar
continuamente mediante la medicin
para establecer nuevas metas y
procesos para cumplirlas, generando un
desarrollo organizacional e individual
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Operaciones Areas

Medicin, anlisis y mejora

PROPSITO

MEDIDA

PROCESO

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Elementos Comunes en los

accidentes:
Haba tripulaciones calificadas y
entrenadas
Ninguno deseaba provocar un accidente
Procedan de manera normal y rutinaria
No fueron asertivos
No identificaron ni abordaron el ERROR
Todos Ellos pensaban que todo estaba
OK

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Operaciones Areas

Crew Resource Management

como Barrera al Error
A partir
de la persona
como ser integral
Conocimientos
(Mente)
Habilidades
(Cuerpo)
Actitudes
(Emociones)

Promueve el trabajo en equipo

entre los tripulantes
Mejora el alerta situacional
Mejora las comunicaciones
Genera una mejor Toma de
Decisin
Mejora la performance de la
misin
Reduce el Error de las
tripulaciones
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Operaciones Areas

Causas del Error Humano a

Nivel Personal:
Ocurre cuando el nivel esperado de
performance no puede alcanzarse
debido a que:
1) La performance del cerebro est
disminuida.
2) La performance esperada es
demasiado alta para el o los individuos
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Operaciones Areas

La performance de nuestro
cerebro estar disminuida
por:

La fatiga
El estrs
La degradacin fisiolgica
La sobre carga de trabajo
Las distracciones
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La performance esperada es
demasiado alta cuando:
La carga de trabajo es excesivamente
alta
El entrenamiento es inadecuado
Se nos programan objetivos de
performance no realistas o no
alcanzables
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Resultados de investigaciones
recientes en la UT:
Reciente relevamiento en tres lneas
areas
Permiti validar nuevas herramientas para
evaluar la performace de las tripulaciones
y
Medir los errores

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Resultados de investigaciones
recientes:
Las respuestas al Error (Lo que la
tripulacin usualmente hace frente a l:
85% de las veces
Lo atrapa y corrige
15% de las veces
Lo exacerba
Falla en su abordaje y respuesta

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Errores ms comunes detectados

1. Sistemas automatizados
21% Usar el switch incorrecto
65% Falla en las verificaciones cruzadas de los
settings.
11% del total Conducen a consecuencias
2. Errores de Check list
37% Intentos de ejecutar las check lists de
memoria
8% Omitir listas o items de ellas
7% del total Conducen a concecuencias
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Tipos de Error ms
Frecuentes
52% Incumplimiento intencional de
Polticas y Regulaciones
29% Procedimientos (error de proceso)
8% Comunicacin
6% Decisiones Operacionales
5% Falta de pericia profesional
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Incumplimiento Deliberado
de las Polticas y
Regulaciones
Violaciones
Slo torcer un poquito las reglas
Cuatro factores que contribuyen al
Incumplimiento:
1. Inevitabilidad o resignacin
2. Superioridad
3. La oportunidad
4. Mala Planificacin
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Como se puede evitar,

atrapar y mitigar los efectos
del error?
Evitar

Entendiendo el ABCDE
de la Administracin
del Error

Administracin del Error en las

Operaciones Areas

Atrapar
Mitigar

Administracin del Error

ABCDE

A prendizaje contnuo
B arreras al error
C omunicacin eficiente
D eteccin temprana
E standarizacin
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EJEMPLO PRCTICO
Despegue sin flap
Mitigar?
Accidente
La alarma de
configuracin
no se activa
F/O se olvida de
chequear posicin de
flap
Posicin de
flaps para
despegue

Capitn permite al F/O

hacer lista de memoria
F/O ocupado. se olvida de
colocar el flap

Condicin:
Baja
Visibilidad
Solucin
Fatiga
Aeropuerto no familiar
Posibilidad de alternar
Presin de Tiempo
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Condicin:
Baja
Visibilidad
Solucin
Informar
Fatiga
Aeropuerto no familiar
Posibilidad de alternar
Presin de Tiempo
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Operaciones Areas

Condicin:
Baja
Visibilidad
Solucin
Informar
Fatiga
Aeropuerto no familiar
Planificar y briefing
Posibilidad de alternar
Presin de Tiempo
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Operaciones Areas

Condicin:
Baja
Visibilidad
Solucin
Informar
Fatiga
Aeropuerto no familiar
Planificar y briefing
Posibilidad de alternar
Procedimiento
Presin de Tiempo
Administracin del Error en las
Operaciones Areas

Condicin:
Baja
Visibilidad
Solucin
Informar
Fatiga
Aeropuerto no familiar
Planificar y briefing
Posibilidad de alternar
Procedimiento
Presin de Tiempo
Bajar velocidad
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