Anda di halaman 1dari 61

LAPORAN KASUS UJIAN OBSTETRI

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik


di Bagian Ilmu Kandungan dan Kebidanan
Rumah Sakit Umum Daerah Waled Cirebon

Pembimbing :
dr. Deni Wirhana Suryono, Sp.OG

Disusun Oleh :
Ismayanti

NPM. 111170037

Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Kandungan dan Kebidanan


RSUD Waled Kabupaten Cirebon
Universitas Swadaya Gunung Jati Cirebon
2016

BAB I
LAPORAN KASUS

I. Identitas Pasien

Nama

: Ny. U

Umur

: 36 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat

: Astanalanggar

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Pendidikan

: SD

Status Perkawinan

: Menikah

Agama

: Islam

Suku

: Sunda

Suami

: Tn. R

Umur

: 39 tahun

Pekerjaan

: Pedagang

Agama

: Islam

Suku

: Sunda

Pendidikan

: SMP

II. Anamnesis
Keluhan Utama : tensi tinggi
Riwayat Penyakit Sekarang
Ibu G2P1A0 merasa hamil lebih dari 40 minggu mengeluh belum merasa
mules-mules dan belum keluar air-air. Gerakan anak masih dirasakan pasien.
Pengeluaran darah atau lendir belum dirasakan pasien. Riwayat trauma
disangkal. Riwayat darah tinggi sejak usia kehamilan 3 bulan, sebelumnya
pasien merasa tidak pernah berobat darah tinggi, dengan riwayat tensi
tertinggi sebelum kehamilan 130/90 mmHg. Keluhan pusing, kaki bengkak,

keputihan, gangguan BAK dan BAB tidak dirasakan pasien. Keluhan nyeri
kepala, pengelihatan terasa buram, nyeri ulu hati tidak ada. Riwayat alergi

obat dan makanan disangkal.


Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit hipertensi pada kehamilan pertama, diabetes melitus,
asma, penyakit jantung dan paru disangkal.
Riwayat keluarga
Riwayat penyakit hipertensi, diabetes melitus, asma, penyakit jantung dan
paru pada keluarga disangkal.

Riwayat Obstetri
- P1
: perempuan, meninggal, lahir di RS jakarta dengan Sectio
sesaria a/i gawat janin dengan BBL 3,0 Kg.
- Riwayat Abortus
:- Riwayat Kuretase
:- Riwayat Infeksi Nifas
:- ANC : teratur sebanyak 8 kali di bidan
- Imunisasi TT 1 kali selama hamil
Riwayat Menikah
Menikah 1 kali, lama pernikahan 6 tahun
36 tahun, SMP, Ibu rumah tangga
39 tahun, SD, Pedagang

Riwayat Kontrasepsi
KB suntik 3 bulan, selama 2 tahun
Riwayat Haid
HPHT
: 15-7-2015
TP
: 22-04-2016
Menarce
: 13 tahun
Siklus haid teratur 28 hari selama 2-7 hari, ganti pembalut rata-rata 2-3 kali
setiap harinya saat menstruasi.

III.

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan umum
Kesadaran
Tanda Vital

: tampak sakit sedang


: Composmentis
: TD : 160/100 mmHg
Nadi : 92 x/ menit
RR : 24 x/ menit
Suhu : 36,0 C
2

Berat Badan
Tinggi Badan
Kepala
Leher
Thoraks

: 62 kg
: 160cm
: normosefal, conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik
-/: tidak ada pembesaran KGB
: normothoraks
Cor
: BJ I II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : VBS kanan = kiri, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen

: cembung, lembut
Bising usus (+) normal
Nyeri tekan (-)

Ekstermitas

Defence muskular (-)


Hepar lien dan ginjal tidak teraba
: Sianosis (-), akral hangat, edema (+) di ekstremitas
inferior

Status Obstetri
Inspeksi
Wajah
Abdomen

: chloasma gravidarum. (+)


: cembung, lembut,. Nyeri tekan (-), defance
muskular (-),

Palpasi
Leopold I
Leopold II

: presentasi kepala,. TFU=32cm


: bagian cembung keras teraba di bagian kanan ,
bagian kecil teraba di bagian kiri
Leopold III
: Presentasi bokong
Leopold IV : belum masuk PAP
Djj: 138 x/menit puka, His: (-)
Pemeriksaan dalam
Vulva/vagina: tidak ada kelainan, portio tebal konsistensi lunak, kuncup,

ketuban (+), bokong di hodge 1, blood sym (-)


Diagnosis Kerja Sementara
G2P1A0 gravida 41-42 minggu dengan Letak sungsang dengan PEB dan

Riwayat SC 3 tahun yang lalu.


Hasil USG
Janin tunggal intra uterine, letak kepala, perempuan, plasenta di corpus
anterior, ketuban cukup, lilitan (-), usia kehamilan 40 minggu, TBJ 2830

gram.
Hasil Laboratorium
Hb

: 11,7 gr/dl
3

Leukosit
Eritrosit
Ht
Trombosit
Basofil
Eosinofil
N. batang
N. segmen
Limfosit
Monosit
Golongan darah
Proteinuri

: 10.9 mm3
: 4,6 mm3
: 39 %
: 225.000 mm3
:0%
:0%
:0%
: 87 %
: 10 %
:3%
: B , rhesus +
: +1

IV.Resume
Ibu usia 36 tahun dengan G2P1A0 merasa hamil lebih dari 40 minggu
mengeluh mules-mules belum dirasakan pasien, gerakan anak masih dirasakan
ibu, keluar air-air (-). Riwayat penyakit hipertensi sebelum kehamilan disangkal,
tekanan darah tinggi sejak usia kehamilan 3 bulan, sebelumnya pasien merasa
tidak pernah berobat darah tinggi, dengan riwayat tensi tertinggi sebelum
kehamilan 130/90 mmHg. Diabetes melitus, asma, penyakit jantung dan paru
disangkal baik pada pasien maupun keluarga. Riwayat alergi obat maupun
makan-makanan disangkal.
Pemeriksaan fisik dalam batas normal. Dari pemeriksaan obstetri didapatkan
TFU 32 cm puka, presentasi bokong, His (-), DJJ 142 x/menit, pemeriksaan
dalam vulva/vagina tidak ada kelainan, porsio lunak, pembukaan 1 cm, ketuban
(+), bokong hodge 1, pemeriksaan protein urin kualitatif (trace), pemeriksaan
laboratorium protein urine +1, pemeriksaan USG : janin tunggal intra uterine,
letak bokong, plasenta di corpus anterior, ketuban cukup, lilitan (-), usia
kehamilan 40 minggu, TBJ 2830 gram.
V. Diagnosis Kerja
G2P1A0 gravida 41-42 minggu dengan letak sungsang + Superimposed
preeklampsia + Riwayat SC 3 tahun yang lalu
VI.

Terapi

Infus RL

MgSO4 4 gram atau 10 cc MgSO4 40% dalam 100cc RL selama 15-20


menit dilanjutkan dengan dosis pemeliharaan MgSO4 10 gram dalam

VII.

500cc RL dengan kecepatan 1-2 gram/jam.


Metildopa 3x 500 mg
Cek darah lengkap, urin lengkap
Pemasangan DC
Observasi Keadaan umum, tanda vital, djj dan kemajuan persalinan
Inform consent rencana persalinan dengan Sectio Caesarea
Prognosis
Quo ad Vitam
: Ad Bonam
Quo ad Functionam : Ad Bonam
Quo ad Sanationam : Ad Bonam

BAB II
PEMBAHASAN
A. Pengertian
Hipertensi dalam kehamilan (HDK), adalah suatu keadaan yang
ditemukan sebagai komplikasi medik pada wanita hamil dan sebagai penyebab
morbiditas dan mortalitas pada ibu dan janin. Secara umum HDK dapat
didefinisikan sebagai kenaikan tekanan darah sistolik > 140 mmHg dan atau
tekanan darah diastolik > 90 mmHg yang diukur paling kurang 6 jam pada saat
yang berbeda.
B. Etiologi / penyebab
Hipertensi berdasarkan penyebabnya dibagi menjadi 2 jenis :
1. Hipertensi primer atau esensial adalah hipertensi yang tidak / belum diketahui
penyebabnya (terdapat pada kurang lebih 90 % dari seluruh hipertensi).
2. Hipertensi sekunder adalah hipertensi yang disebabkan/ sebagai akibat dari adanya
penyakit lain.
Hipertensi primer kemungkinan memiliki banyak penyebab; beberapa
perubahan pada jantung dan pembuluh darah kemungkinan bersama-sama
menyebabkan meningkatnya tekanan darah.
Jika penyebabnya diketahui, maka disebut hipertensi sekunder. Pada
sekitar 5-10% penderita hipertensi, penyebabnya adalah penyakit ginjal. Pada
sekitar 1-2%, penyebabnya adalah kelainan hormonal atau pemakaian obat
tertentu (misalnya pil KB).
Penyebab hipertensi lainnya yang jarang adalah feokromositoma, yaitu
tumor pada kelenjar adrenal yang menghasilkan hormon epinefrin (adrenalin)
atau norepinefrin (noradrenalin). Kegemukan (obesitas), gaya hidup yang tidak
aktif (malas berolah raga), stres, alkohol atau garam dalam makanan; bisa
memicu terjadinya hipertensi pada orang-orang memiliki kepekaan yang

diturunkan. Stres cenderung menyebabkan kenaikan tekanan darah untuk


sementara waktu, jika stres telah berlalu, maka tekanan darah biasanya akan
kembali normal
C. Patofisiologi
Selama kehamilan normal terdapat perubahan-perubahan dalam sistem
kardiovaskuler, renal dan endokrin. Perubahan ini akan berbeda dengan respons
patologi yang timbul pada HDK. Pada kehamilan trimester kedua akan terjadi
perubahan tekanan darah, yaitu penurunan tekanan sistolik rata-rata 5 mmHg dan
tekanan darah diastolik 10 mmHg, yang selanjutnya meningkat kembali dan
mencapai tekanan darah normal pada usia kehamilan trimester ketiga. Selama
persalinan tekanan darah meningkat, hal ini terjadi karena respon terhadap rasa
sakit dan karena meningkatnya beban awal akibat ekspulsi darah pada kontraksi
uterus. Tekanan darah juga meningkat 4-5 hari post partum dengan peningkatan
rata-rata adalah sistolik 6 mmHg dan diastolik 4 mmHg.
Pada keadaan istirahat, curah jantung meningkat 40% dalam kehamilan.
Perubahan tersebut mulai terjadi pada kehamilan 8 minggu dan mencapai puncak
pada usia kehamilan 20-30 minggu. Tahanan perifer menurun pada usia
kehamilan trimester pertama. Keadaan ini disebabkan oleh meningkatnya
aktifitas sistem renin angiotensin aldosteron dan juga sistem saraf simpatis.13
Penurunan tahanan perifer total disebabkan oleh menurunnya tonus otot
polos pembuluh darah. Volume darah yang beredar juga meningkat 40%,
peningkatan ini melebihi jumlah sel darah merah, sehingga hemoglobin dan
viskositas darah menurun. Terjadi penurunan tekanan osmotik plasma darah yang
menyebabkan peningkatan cairan ekstraseluler, sehingga timbul edema perifer
yang biasa timbul pada kehamilan normal.
D. Manifestasi klinik
Hipertensi pada kehamilan dapat diklasifikasikan dalam 4 kategori, yaitu:

1. Hipertensi kronik: hipertensi (tekanan darah lebih dari 140/90 mmHg yang diukur
setelah beristirahat selama 5-10 menit dalam posisi duduk) yang telah
didiagnosis sebelum kehamilan terjadi atau hipertensi yang timbul sebelum
mencapai usia kehamilan 20 minggu.
2. Preeklamsia-Eklamsia: peningkatan tekanan darah yang baru timbul setelah usia
kehamilan mencapai 20 minggu, disertai dengan penambahan berat badan ibu
yang cepat akibat tubuh membengkak dan pada pemeriksaan laboratorium
dijumpai protein di dalam air seni (proteinuria). Eklamsia: preeklamsia yang
disertai dengan kejang.
3. Preeklamsia superimposed pada hipertensi kronik: preeklamsia yang terjadi pada
perempuan hamil yang telah menderita hipertensi sebelum hamil.
4. Hipertensi gestasional: hipertensi pada kehamilan yang timbul pada trimester akhir
kehamilan, namun tanpa disertai gejala dan tanda preeklamsia, bersifat
sementara

dan

tekanan

darah

kembali

normal

setelah

melahirkan

(postpartum). Hipertensi gestasional berkaitan dengan timbulnya hipertensi


kronik suatu saat di masa yang akan datang.
E. Komplikasi

Stroke

Kegagalan jantung

Kerusakan ginjal.

F. Klasifikasi

Stadium 1
(Hipertensi ringan) 140-159 mmHg 90-99 mmHg

Stadium 2
(Hipertensi sedang) 160-179 mmHg 100-109 mmHg

Stadium 3
(Hipertensi berat) 180-209 mmHg 110-119 mmHg

Stadium 4
(Hipertensi maligna) 210 mmHg atau lebih 120 mmHg atau lebih

G. Terapi
a) Penatalaksanaan Hipertensi Kehamilan Tanpa Proteinuria dan Preeklampsia
Ringan.
Terapi medis hipertensi ringan belum menunjukkan peningkatan hasil
pada neonatus dan mungkin bisa menutupi diagnosis dalam perubahan yang
mengarah pada hipertensi berat. Penatalaksanaan seharusnya dapat mencegah
terjadinya hipertensi sedang maupun berat. Dengan target menurunkan atau
memperkecil komplikasi seperti gangguan pada serebrovaskular. Untuk
wanita tanpa masalah kesehatan yang mendasar, obat anti hipertensi perlu
digunakan untuk menjaga tekanan sistolik pada 130-155 mmHg dan tekanan
diastolik 80-105 mmHg. Untuk wanita yang sudah memiliki masalah
kesehatan yang mendasar, seperti penyakit ginjal dan diabetes, perlu menjaga
tekanan darahnya pada tekanan darah sistolik 130-139 mmHg dan tekanan
diastol 80-89 mmhg.
Labetalol adalah campuran antara alfa dan beta adrenergik antagonis yang
dapat menurunkan tekanan darah ibu tanpa adanya efek pada janin. Dosis
inisial diberikan dengan 100 mg, dua sampai tiga kali perhari. Dosis ini dapat
diberikan sampai dosis maksimum yaitu 600 mg, 4 kali sehari. Perlu
diperhatikan bahwa labetalol ini kontra indikasi pada wanita dengan riwayat
asthma.
Metildopa adalah obat antihipertensi yang bekerja secara sentral sehingga
tidak memeiliki efek samping pada sirkulasi uteroplasenta. Metildopa
diberikan dengan dosis mulai dari 250 mg, tiga kali sehari sampai dengan 1g ,
tiga kali sehari. Metildopa tidak sesuai untuk kondisi yang membutuhkan
kontrol hipertensi secara tepat, karena untuk mencapai efek terapinya
metildopa membutuhkan waktu 24 jam. Semakin tinggi dosis metildopa yang
digunakan, maka akan meningkatkan efek samping seperti depresi dan sedasi.
9

Nifedipin adalah calcium channel antagonist . obat ini merupakan


antihpertensi yang potensial dan sebaiknya tidak diberikan secara sublingual
karena dapat menyebabkan penurunan tekanan darah secara cepat dan
kemudian dapat membahayakan janin. Berbeda dengan Nifedipine yang
bekerja secara long acting (Adalat LA) tidak menyebabkan terjadinya efek
samping pada sirkulasi uteroplasenta. Untuk kontrol hipertensi, nifedipin
diberikan mulai dari dosis 30 mg/hari sampai dengan 120 mg/hari.
Jika dosis inisial dari obat-obat tersebut gagal untuk mengkontrol tekanan
darah secara adekuat, dosis tersebut perlu ditingkatkan secara bertahap sampai
pada dosis maksimum. Jika kontrol tekanan darah yang adekuat belum
tercapai, mungkin diperlukan obat antihipertensi lainnya.
b) Anti hipertensi
Pada preeklampsia berat anti hipertensi diberikan jika tekanan darah
180/110 mmHg. Tujuan pemberian anti hipertensi adalah untuk mencegah
terjadinya cardiovaskuler atau cerebrovaskuler accident (Zhang J., 2003).
Sebenarnya banyak pilihan anti hipertensi yang dapat diberikan, tetapi pilihan
yang pertama adalah hydralazine. Mekanisme kerja hydralazine adalah
dengan merelaksasi otot pada arteriol sehingga terjadi penurunan tahanan
perifer.
Hydralazine dapat diberikan peroral atau parentral. Kerjanya cepat,
bila diberikan intravena sudah dapat dilihat efeknya dalam 515 menit. Efek
samping hydralazine adalah sakit kepala, tachycardia, dan perasaan gelisah.
Obat anti hipertensi yang juga banyak digunakan adalah labetalol, obat ini
termasuk beta-bloker, dapat diberikan peroral atau intravena. Kalau diberi
intravena efeknya sudah terlihat dalam 2-5 menit dan mencapai puncaknya
setelah 15 menit. Kerja obat ini dapat berlangsung 4 jam. Bekerja menurunkan
tahanan perifer dan tidak menurunkan aliran darah ke otak, jantung, dan
ginjal. Obat anti hipertensi yang juga banyak digunakan adalah nifedipine
(Brown, 2002).

10

Nifedipine adalah satu-satunya pilihan obat untuk hipertensi mudah


penggunaannya. Nifedipine termasuk calcium channel antagonist, hanya
diberikan peroral dengan dosis 10-20 mg, dapat diulang setiap 30 menit sesuai
kebutuhan. Efek samping obat ini adalah sakit kepala, rasa panas, sesak nafas,
dan sakit di dada. Tidak mengganggu aliran darah utero plasenta. Kalau diberi
peroral, efek kerjanya sudah terlihat dalam 5-10 menit dan mencapai
puncaknya setelah 60 menit dan dapat bekerja sampai 6 jam. Mekanisme kerja
nifedipine adalah dengan vasodilatasi arteriol.
c) Kortiko steroid
Pada preeklampsia berat kortiko steroid hanya diberikan pada
kehamilan preterm < 34 minggu dengan tujuan untuk mematangkan paru janin
(Magan E. F., dkk., 1993). Semua kehamilan 34 minggu yang akan diakhiri
diberikan kortiko steroid dalam bentuk dexamethasone atau betamethasone.
National Institute of Health (NIH, 2000) menganjurkan pemberian
kortikosteroid pada semua wanita dengan usia kehamilan 24-34 minggu yang
berisiko melahirkan preterm, termasuk penderita preeklampsia berat.
Pemberian betamethasone 12 mg intra-muskuler dua dosis dengan interval 24
jam, atau pemberian dexamethasone 6 mg intra-vena empat dosis dengan
interval 12 jam.
Terapi farmakologis dapat dilakukan dengan penggunaan obat-obatan
antihipertensi golongan 2-agonis sentral (metildopa), -bloker (labetalol),
vasodilator (hidralazin), dan diuretik (tiazid). Obat antihipertensi golongan
Angiotensin-Converting Enzym Inhibitor (ACE Inhibitor) dan Angiotensin II
Receptor Blockers (ARBs) mutlak dikontraindikasikan pada ibu hamil dengan
hipertensi. Meskipun ACE Inhibitor dan ARBs memiliki factor resiko kategori
C pada kehamilan trimester satu, dan kategori D pada trimester dua dan tiga,
namun obat tersebut berpotensi menyebabkan tetatogenik.

11

Dari beberapa obat yang telah disebutkan diatas, metildopa merupakan


obat pilihan utama untuk hipertensi kronik parah pada kehamilan (tekanan
diastolik lebih dari 110 mmHg) yang dapat menstabilkan aliran darah
uteroplasenta dan hemodinamik janin. Obat ini termasuk golongan 2-agonis
sentral yang mempunyai mekanisme kerja dengan menstimulasi reseptor 2adrenergik di otak.
Nama Dagang: Dopamet (Alpharma) tablet salut selaput 250 mg,
Medopa (Armoxindo) tablet salut selaput 250 mg, Tensipas (Kalbe Farma)
tablet salut selaput 125 mg, 250 mg, Hyperpax (Soho) tablet salut selaput 100
mg
d) MgSO4
Magnesium sulfat diberikan untuk penanganan kasus preeklampsia
berat sebagai pencegahan eklampsia. Magnesium Sulfat diberikan dengan
dosis awal lalu diikuti dengan pemberian secara infus selama 24 jam atau
sampai 24 jam setelah partus. Dosis awal magnesium sulfat yaitu 4 gram
secara intravena selama 5-10 menit. Dosis kontrol yaitu 1 gram magnesium
sulfat intravena per jam. Untuk menghindari kesalahan dalam peresepan,
maka magnesium sulfat sebaiknya diberikan dalam pre-mixed solution. Premixed magnesium sulfat tersedia dengan 2 preparat: Magnesium Sulfat 4g
dalam 50 ml. Sebaiknya diberikan secara intravena dalam 10 menit sebagai
dosis bolus. Magnesium Sulfat 20g dalam 500ml. Sebaiknya diberikan
melalui volumetric pump dengan 25 ml/jam (1 gram/jam magnesium sulfat).
Efek samping pemberian magnesium sulfat dapat berupa paralisis
motorik, hilangnya refleks tendon, depresi pernapasan, aritmia pada jantung.
Untuk menghindari efek samping tersebut, maka perlu dilakukan monitoring
dalam 4 jam berupa EKG, urin output, refleks tendon diperiksa setiap 4 jam.
Pemberian magnesium sulfat harus dikurangi jika sudah tidak ada refleks
tendon dan frekuensi pernapasan dibawah 12 kali per menit. Jika terjadi
oliguria dan gangguan pada konduksi jantung, maka hentikan pemberian

12

magnesium sulfat dan berikan kembali setelah urine output membaik (IOG
Ireland, 2011).
Setelah pemberian terapi medikamentosa, maka dapat ditentukan
rencana sikap terhadap kehamilannya, yang tergantung pada umur kehamilan
yaitu:
Ekspektatif: Bila umur kehamilan <37 minggu, kehamilan dipertahankan
selama mungkin sambil memberikan terapi medikamentosa.
Aktif: Bila umur kehamilan 37 minggu, artinya kehamilan diakhiri setelah
mendapat terapi medikamentosa untuk stabilisasi ibu.
II. Letak Sungsang
Letak sungsang merupakan keadaan di mana janin terletak memanjang
dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum
uteri, atau janin terletak pada posisi aksis longitudinal dengan kepala di
fundus uteri.

Gambar II.1 Letak Sungsang


Dikenal beberapa jenis letak sungsang, yaitu presentasi bokong murni
(frank breech), presentasi bokong kaki sempurna (completed breech
presentation), presentasi bokong kaki tidak sempurna (incompleted breech
presentation), dan presentasi kaki, baik berupa ekstensi satu kaki (single
footling presentation) atau ekstensi kedua kaki (double footling presentation).2

13

Gambar II.2 Jenis-jenis letak Sungsang


Presentasi sungsang pada kehamilan tunggal dengan berat badan < 2500
gram: 40% adalah FrankBreech, 10% adalah Complete Breech, dan 50% adalah Foot
ling Breech. Sedangkan presentasi sungsang pada kehamilan tunggal dengan Berat
Badan Janin > 2500 gram: 65% adalah Frank Breech, 10% adalah Complete Breech
dan 25% adalah Foot ling Breech. Posisi janin pada presentasi sungsang ditentukan
dengan menggunakan sacrum sebagai denominator (fetal point of reference to the
maternal pelvis) dan station janin pada presentasi sungsang adalah ketinggian sacrum
terhadap spina ischiadica.
Pada presentasi bokong, akibat ekstensi kedua sendi lutut, kedua kaki
terangkat ke atas sehingga ujungnya terdapat setinggi bahu atau kepala janin. Dengan
demikian pada pemeriksaan dalam hanya dapat diraba sakrum. Keadaan ini lebih
sering dijumpai pada primipara. Pada presentasi bokong kaki sempurna di samping
sakrum dapat diraba kedua kaki. Pada presentasi bokong kaki tidak sempurna hanya
terdapat satu kaki di samping bokong sedangkan kaki yang lain terangkat ke atas,
sakrum tidak teraba. Pada presentasi kaki bagian paling rendah ialah satu atau dua
kaki. Letak sungsang ditemukan pada 2 - 4,6 % kehamilan. 2,3,4 Beberapa literatur
lainnya menyebutkan angka 3 5 %. Insiden terbanyak terdapat pada usia kehamilan
28 minggu,dan seiring dengan bertambahnya usia kehamilan, insidens semakin

14

berkurang.2,11 Biasanya terjadi koreksi spontan pada usia kehamilan 34 minggu


menjadi presentasi kepala.2 Kejadian presentasi bokong ditemukan sekitar 3-4% dari
seluruh persalinan tunggal. Mortalitas perinatal : kematian perinatal 13 kali lebih
tinggi daripada kematian perinatal pada presentasi kepala. Morbiditas perinatal : 5-7
kali lebih tinggi daripada presentasi kepala. Gambaran ini dipengaruhi usia
kehamilan, berat janin dan jenis presentasi bokong. Sebab utama kematian perinatal
pada presentasi bokong : hipoksia, trauma persalinan, prematuritas dan kelainan
kongenital.

Kelainan

kongenital

terdapat

6-18%

pada

presentasi

bokong,

dibandingkan 2-3% pada presentasi kepala.


II.1. ETIOLOGI2
Faktor faktor yang memegang peranan dalam terjadinya letak sungsang
diantaranya adalah
1. Prematuritas
2. Multiparitas
Rahim ibu yang telah melahirkan banyak anak sudah sangat elastis dan
akan membuat janin berpeluang besar untuk berputar hingga minggu ke37 dan seterusnya.
3. Kehamilan kembar
Adanya lebih dari satu janin dalam rahim menyebabkan terjadinya
perebutan tempat. Setiap janin berusaha mencari tempat yang lebih
nyaman, sehingga ada kemungkinan bagian tubuh yang lebih besar (yakni
bokong janin) berada di bagian bawah rahim.
4. Polihidramnion
Jumlah air ketuban yang melebihi normal menyebabkan janin lebih leluasa
bergerak walau sudah memasuki trimester ketiga.
5. Hidrosefalus
Besarnya ukuran kepala akibat kelebihan cairan (hidrosefalus) membuat
janin mencari tempat yang lebih luas, yakni di bagian atas rahim (fundus
uteri).

15

6. Panggul sempit
Sempitnya ruang panggul mendorong janin mengubah posisinya menjadi
sungsang (kepala bayi akan sulit berputar kearah bawah)
7. Kelainan uterus (seperti fibroid) dan kelainan bentuk uterus (malformasi)
seperti uterus bikornus, uterus berseptum, kelemahan dinding uterus
akibat multiparitas, dan adanya tumor uterus.
Adanya

kelainan

letak

implantasi

plasenta

(plasenta

previa)

juga

menyebabkan terjadinya letak sungsang. Ini dikarenakan adanya plasenta


yang menutupi jalan lahir sehingga mengurangi luas ruangan dalam rahim dan
akibatnya, janin berusaha mencari tempat yang lebih luas yakni di bagian atas
rahim. Plasenta yang terletak di daerah kornu fundus uteri dapat pula
menyebabkan sungsang karena plasenta mengurangi luas ruangan di daerah
fundus. Panjang tali pusat yang terlalu pendek juga akan menyebabkan
terjadinya kehamilan sungsang.2 Kelainan pada janin atau fetus juga dapat
menyebabkan letak sungsang seperti malformasi CNS, massa di leher,
aneuploidi.
Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap
ruangan di dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu,
jumlah air ketuban relatif lebih banyak sehingga memungkinkan janin
bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri
dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang. Pada kehamilan
triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relatif
berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai yang terlipat lebih besar
daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruangan yang lebih
luas di daerah fundus uteri sedangkan kepala berada dalam ruangan yang lebih
kecil di segmen bawah uterus. Tetapi dengan adanya gangguan hubungan
akomodasi janin dengan akomodasi uterus akibat faktor faktor tersebut di
atas, maka terjadilah kehamilan letak sungsang.2,3,4 Dengan demikian dapat

16

dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak


sungsang lebih tinggi, sedangkan pada pada kehamilan cukup bulan, janin
sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala.2
II.2. DIAGNOSIS
Diagnosis letak sungsang umumnya tidak sulit. Diagnosis ditegakkan dari
anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. 2 Seringkali wanita
menyatakan lebih terasa penuh di sebelah atas dan gerakan terasa lebih
banyak di bagian bawah. Pada pemeriksaan luar, di bagian bawah uterus tidak
dapat diraba kepala janin, kepala teraba di fundus uteri. Kadang kadang
bokong janin teraba bulat dan dapat memberi kesan seolah-olah kepala, tetapi
bokong tidak dapat digerakkan semudah kepala.2 Pada palpasi abdomen
dengan menggunakan manuver Leopold I ditemukan kepala pada fundus uteri.
Leopold II ditemukan punggung pada salah satu sisi abdomen dan bagianbagian kecil janin pada sisi yang lain. Leopold III menunjukkan tidak
terjadinya engagement. Denyut jantung umumnya terdapat setinggi atau
sedikit lebih tinggi daripada umbilikus.2
Apabila diagnosis letak sungsang dengan pemeriksaan luar tidak dapat dibuat,
misalnya karena dinding perut tebal, uterus mudah berkontraksi atau
banyaknya air ketuban, maka diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan
dalam.2 Setelah ketuban pecah dapat lebih jelas adanya bokong yang ditandai
dengan adanya sacrum, kedua tuberositas iskii dan jika janin telah turun dan
memasuki rongga pelvis kemungkinan alat kelamin janin dapat diraba.2 Pada
presentasi bokong kaki sempurna, kedua kaki dapat diraba di samping
bokong, sedangkan pada presentasi bokong tidak sempurna hanya teraba satu
kaki disamping bokong. Informasi yang paling akurat berdasarkan lokasi
sakrum dan prosesus untuk diagnosis posisi. Bila dapat diraba kaki, maka
harus dibedakan dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit, sedangkan pada

17

tangan ditemukan ibu jari yang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan
panjang jari kurang lebih sama dengan panjang telapak tangan.
Pada persalinan lama, bokong mengalami edema sehingga kadang-kadang
sulit untuk membedakan bokong dengan muka. Pemeriksaan yang teliti dapat
membedakan bokong dengan muka karena jari yang akan dimasukkan ke
dalam anus mengalami rintangan otot, sedangkan jari yang dimasukkan ke
dalam mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa ada hambatan,
mulut dan tulang pipi akan membentuk segitiga, sedangkan anus dan tuberosis
iskii membentuk garis lurus.
Sebagai pemeriksaan penunjang, penggunaan USG dan MRI dapat
dipertimbangkan. Pemeriksaan ultrasonografik yang dilakukan oleh operator
yang berpengalaman dapat menentukan presentasi janin, sikap, ukuran kepala,
diameter biparietal, derajat fleksi janin, adanya anomali janin, jumlah air
ketuban, letak plasenta, adanya kehamilan ganda atau jumlah kehamilan,
malformasi jaringan lunak atau tulang janin, abnormalitas uterus, serta berat
janin dan usia gestasi. Selain itu USG juga dapat untuk mencari kemungkinan
adanya lilitan tali pusat pada leher janin. Sedangkan MRI merupakan jenis
pemeriksaan radiologis yang relatif tidak membahayakan untuk janin maupun
ibu. Pada foto rontgen (bila perlu) untuk menentukan posisi tungkai bawah,
konfirmasi letak janin serta fleksi kepala, menentukan adanya kelainan
bawaan anak.

18

Gambar II.3 Foto pemeriksaan penunjang pada letak lintang


II.3. MEKANISME PERSALINAN
Banyak dokter memilih untuk melakukan seksio sesarea elektif untuk
kehamilan letak sungsang. Indikasi yang tepat untuk dilakukannya seksio
sesarea pada kehamilan sungsang antara lain adalah plasenta previa, serta
panggul sempit.2,3,4 Namun demikian di negara negara maju, seksio
sesarea menjadi metode persalinan terpilih dengan tujuan untuk
menurunkan angka mortalitas dan morbiditas perinatal. Keputusan
melakukan seksio sesarea elektif terutama untuk pasien dengan kehamilan
kurang dari 34 minggu atau taksiran berat janin kurang dari 2000 g, janin
dengan kepala hiperekstensi, suspek lilitan tali pusat, adanya kelainan
bentuk panggul, primigravida tua, janin dengan nilai sosial tinggi,
makrosomia, dan presentasi kaki.2,3,4
Persalinan pervaginam dapat dilakukan pada posisi bokong murni, janin
dalam keadaan fleksi dan tidak ada tangan yang menjungkit, usia
kehamilan 36 42 minggu, panggul normal, tidak ada gawat janin, serta
adanya ruang operasi yang cepat tersedia dan operator yang terampil.2,3,4
Mekanisme persalinan letak sungsang yang terbagi atas 3 tahap yaitu
persalinan bokong, persalinan bahum dan persalinan kepala dapat dilihat
dalam gambar berikut:

19

Tipe dari presentasi bokong:


a) a) Presentasi bokong (frank breech
b) b) Presentasi bokong kaki
sempurna (complete breech)
c) c) Presentasi bokong kaki tidak
sempurna dan presentasi kaki
(incomplete or footling)
Bokong masuk ke pintu atas
panggul dalam posisi atau
dengan garis paha melintang
atau miring.
Setelah

trokanter

mencapai

dasar

belakang
panggul,

terjadi putaran paksi dalam


sehingga

trokanter

depan

berada di bawah simfisis.


Penurunan

bokong

dengan

trokanter belakangnya berlanjut,


sehingga distansia bitrokanterika
janin berada di pintu bawah
panggul.

Terjadi persalinan bokong, dengan


trokanter

depan

sebagai

hipomoklion.
Setelah trokanter belakang lahir,
terjadi fleksi lateral janin untuk
persalinan

trokanter

20

depan,

sehingga seluruh bokong janin


lahir.

Jika bokong tidak mengalami


kemajuan

selama

berikutnya,

kontraksi

episiotomi

dapat

dilakukan dan bokong dilahirkan


dengan traksi ke bawah perut.

Terjadi putaran paksi luar, yang


menempatkan punggung bayi ke
arah perut ibu.
Penurunan bokong berkelanjutan
sampai kedua tungkai bawah
lahir.

Jika

kaki

janin

telah

keluar,

penolong

dapat

menyusupkan

tangan sepanjang kaki anterior


dan melahirkan kaki dengan flexi
dan abduksi sehingga bagian
badan lainnya dapat dilahirkan.

21

Bahu janin mencapai pelvic 'gutter'


(jalan sempit) dan melakukan
putar

paksi

dalam

sehingga

diameter biacromion terdapat pada


diameter anteroposterior diameter
pelvic bagian luar.
Secara

simultan,

bokong

melakukan rotasi anterior

90o.

Kepala janin kemudian masuk ke


tepi pelvik, sutura sagitalis berada
pada tepi diameter transversal.
Penurunan ke dalam pelvic terjadi
dengan flexi dari kepala.
(Professor Jeremy Oats and Professor Suzanne Abraham, 20057

22

Singkatnya: Bokong masuk ke dalam rongga panggul dengan garis


pangkal paha melintang atau miring. Setelah menyentuh dasar panggul
terjadi putaran paksi dalam, sehingga di pintu bawah panggul garis
panggul paha menempati diameter anteroposterior dan trokanter depan
berada di bawah simfisis. Kemudian terjadi fleksi lateral pada badan
janin, sehingga trokanter belakang melewati perineum dan lahir
seluruh bokong diikuti oleh kedua kaki. Setelah bokong lahir terjadi
putaran paksi luar dengan perut janin berada di posterior yang
memungkinkan bahu melewati pintu atas panggul dengan garis
terbesar bahu melintang atau miring. Terjadi putaran paksi dalam pada
bahu sehingga bahu depan berada di bawah simfisis dan bahu belakang
melewati perineum. Pada saat tersebut kepala masuk ke dalam rongga
panggul dengan sutura sagitalis melintang atau miring. Di dalam
rongga panggul terjadi putaran paksi dalam kepala sehingga muka
memutar ke posterior dan oksiput ke arah simfisis. Dengan suboksiput
sebagai hipomoklion, maka dagu, mulut, hidung, dahi dan seluruh
kepala lahir berturut-turut melewati perineum.2,3,4
Ada perbedaan nyata antara kelahiran janin dalam presentasi kepala
dan kelahiran janin dengan letak sungsang. Pada presentasi kepala,
yang lahir lebih dahulu adalah bagian janin yang terbesar, sehingga
bila kepala telah lahir, kelahiran badan tidak memberi kesulitan.
Sebaliknya pada letak sungsang, berturut-turut lahir bagian bagian
yang makin lama makin besar, dimulai dari lahirnya bokong, bahu dan
kemudian kepala. Dengan demikian meskipun bokong dan bahu telah
lahir, hal tersebut belum menjamin bahwa kelahiran kepala juga
berlangsung dengan lancar.2,3,4

23

Gambar II.4 Persalinan Letak Sungsang


II.4. PENANGANAN
A. Dalam kehamilan: 1,2,4,5
Mengingat bahaya bahayanya, sebaiknya persalinan dalam letak
sungsang dihindarkan. Untuk itu bila pada pemeriksaan antenatal
dijumpai letak sungsang, terutama pada primigravida, hendaknya
diusahakan melakukan versi luar menjadi presentasi kepala. Pada
umur kehamilan 28-30 minggu, mencari kausa daripada letak
sungsang yakni dengan USG; seperti plasenta previa, kelainan
kongenital, kehamilan ganda, kelainan uterus. Jika tidak ada kelainan
pada hasil USG, maka dilakukan knee chest position atau dengan
versi luar (jika tidak ada kontraindikasi).

24

Versi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan antara 34 dan 38


minggu. Pada umumnya versi luar sebelum minggu ke 34 belum perlu
dilakukan karena kemungkinan besar janin masih dapat memutar
sendiri, sedangkan setelah 38 minggu versi luar sulit untuk berhasil
karena janin sudah besar dan jumlah air ketuban relatif telah
berkurang.2,3,4,5

Gambar II.5 Versi luar pada letak sungsang


Sebelum melakukan versi luar, diagnosis letak janin harus pasti,
sedangkan denyut jantung janin harus dalam keadaan baik. Apabila
bokong sudah turun, bokong harus dikeluarkan lebih dulu dari rongga
panggul. Kalau bokong tidak dapat dikeluarkan dari rongga panggul,
usaha versi luar tidak ada gunanya.2

25

Gambar II.6 Versi luar pada letak sungsang


Selama versi dilakukan dan setelah versi luar berhasil denyut jantung
janin harus selalu diawasi, baik dengan non stress test maupun dengan
USG. Sesudah janin berada dalam keadaan presentasi kepala, kepala
didorong masuk ke dalam rongga panggul.2
Kontraindikasi versi luar :2,3,4
1

Panggul sempit

Perdarahan antepartum

Hipertensi

Kehamilan kembar

Plasenta previa
Keberhasilan versi luar 35-86 % (rata-rata 58 %). Peningkatan
keberhasilan terjadi pada multiparitas, usia kehamilan, frank

26

breech, letak lintang. Newman membuat prediksi keberhasilan versi


luar berdasarkan penilaian seperti Bhisop skor (Bhisop-like score).
Skor

Pembukaan serviks

1-2

3-4

5+

Panjang serviks (cm)

Station

-3

-2

-1

+1,+2

Konsistensi

Kaku

Sedang

Lunak

Position

posterior

Mid

anterior

Artinya: Keberhasilan 0% jika nilai <2 dan 100 % jika nilai >9.
Bila terdapat kegagalan versi luar karena penderita meregangkan otot
otot perutnya, maka dapat dilakukan dengan narkose. Namun demikian
karena narkose harus cukup dalam, sehingga bahaya yang timbul
adalah karena penderita tidak dapat merasa sakit ada kemungkinan
terjadi lepasnya plasenta akibat penggunaan tenaga berlebihan. 2 Versi
luar dihentikan bila dijumpai keadaan adanya hambatan, nyeri, dan
gangguan denyut jantung janin, baik berupa peningkatan atau
penurunan yang nyata maupun berupa iregularitas.2,3,4
Versi luar dapat mengalami kegagalan akibat jumlah air ketuban
sedikit, presentasi bokong murni (akibat pergeseran letak kaki saat
diputar), kelainan bentuk uterus, kontraksi otot perut berlebihan,
kehamilan ganda dan tali pusat pendek. Resiko yang terjadi akibat
versi luar adalah persalinan prematur, ketuban pecah dini, solusio
plasenta, perdarahan, dan lilitan tali pusat.2
B. Dalam persalinan :1,2,3,4
Menolong persalinan letak sungsang diperlukan lebih banyak
ketekunan dan kesabaran dibandingkan dengan persalinan letak kepala.
Pertama-tama hendaknya ditentukan apakah tidak ada kelainan lain
27

yang menjadi indikasi sectio caesar, seperti panggul yang sempit,


plasenta previa, atau adanya tumor dalam rongga panggul. Pada
persalinan sungsang, bila dicurigai adanya kesempitan panggul
sedangkan versi luar tidak berhasil, maka tidak boleh dilakukan partus
percobaan. Dalam keadaan ini mungkin timbul kesulitan dalam
melahirkan kepala.
Persalinan pada letak sungsang dapat dilakukan dengan 2 cara, yaitu
persalinan pervaginam atau perabdominal (sectio caesar). Penentuan
cara persalinan adalah sangat individual, kriteria pada tabel dibawah
dapat digunakan untuk menentukan cara persalinan per vaginam atau
per abdominal (sectio caesar) :
Persalinan pervaginam

Sectio caesar

Presentasi Frank Breech


Usia kehamilan 34 minggu
TBJ 2000-3500 gram
Kepala fleksi
Ukuran panggul adekuat (berdasarkan

Presentasi footling
Janin preterm (25-34 minggu)
TBJ > 3500 gr atau < 1500 gr
Kepala janin defleksi atau hiperekstensi
Panggul sempit atau ukuran dalam nilai

X-ray pelvimetry)

borderline

Diameter transversa PAP 11,5 cm dan


diameter anteroposterior 10,5 ; Diameter
tranversal panggul tengah 10 cm, dan
diameter anteroposterior 11,5 cm.
Tidak ada indikasi sectio caesar pada Bagian terendah janin belum engage
ibu atau anak
Partus lama
Janin previable (usia kehamilan <25
Primi tua
minggu & < 700 gr)
Infertilitas atau Riw. Obstetric buruk
Kelainan kongenital +
Proses persalian berlangsung normal Letak kaki pada kehamilan 25 minggu
mekipun sudah direncanakan section tanpa

disertai

kelainan

Caesar (persalian per vaginam masih (mencegah prolaps tali pusat)


merupakan pilihan dibandingkan SC )

Ketuban pecah dini

28

kongenital

Selama terjadi kemajuan pada persalinan dan tidak ada tanda tanda
bahaya yang mengancam janin, maka tidak diperlukan tindakan untuk
mempercepat kelahiran janin.
Setelah bokong lahir tidak boleh dilakukan tarikan pada bokong atau
dorongan

Kristeller,

karena

kedua

tindakan

tersebut

dapat

menyebabkan kedua lengan menjungkit ke atas dan kepala terdorong


turun di antara lengan sehingga menyulitkan kelahiran lengan dan
bahu.
Pada saat kepala masuk rongga panggul, tali pusat tertekan di antara
kepala janin dan panggul ibu. Dengan demikian lahirnya bahu dan
kepala tidak boleh memakan waktu terlalu lama dan harus diusahakan
supaya bayi sudah lahir seluruhnya dalam waktu 8 menit sesudah
umbilikus lahir, untuk mencegah kerusakan susunan saraf pusat akibat
hipoksia janin. Setelah umbilikus lahir, tali pusat ditarik sedikit
sehingga kendor untuk mencegah teregangnya tali pusat dan
terjepitnya tali pusat antara kepala dan panggul.2
Pada persalinan pervaginam, berdasarkan tenaga yang dipakai dalam
melahirkan janin pervaginam, persalinan pervaginam dibagi menjadi 3
yaitu:
a. Persalinan spontan (spontaneous breech), janin dilahirkan dengan
kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara ini lazim disebut cara Bracht.
b. Manual aid (partial breech extraction; assisted breech delivery),
janin dilahirkan sebagian menggunakan tenaga dan kekuatan ibu
dan sebagian lagi dengan tenaga penolong.
c. Ekstraksi sungsang (total breech extraction), janin dilahirkan
seluruhnya dengan memakai tenaga, penolong.
Prosedur pertolongan persalinan spontan (spontaneous breech)

29

Tahapan:
1. Tahap pertama : fase lambat, yaitu mulai melahirkan bokong sampai pusat
(scapula depan)
2. Tahap kedua : fase cepat, yaitu mulai dari lahirnya pusat sampai lahirnya mulut.
Harus tercapai dalam waktu 8 menit.
3. Tahap ketiga : fase lambat, yaitu mulai lahirnya mulut sampai seluruh kepala lahir.
Teknik:
1. Sebelum

melakukan

pimpinan

persalinan,

penolong

harus

memperhatikan sekali lagi persiapan untuk ibu, janin, maupun


penolong. Pada persiapan kelahiran janin harus selalu disediakan
cunam Piper.
2. Ibu tidur dalam posisi litotomi, sedang penolong berada di depan
vulva. Ketika timbul his ibu disuruh mengejan dan merangkul
kedua pangkal paha. Pada saat bokong mulai membuka vulva
(crowning) disuntikkan 2-5 unit oksitosin intramuskuler.
3. Episiotomi dikerjakan saat bokong membuka vulva. Segera setelah
bokong lahir, bokong dicengkram secara Bracht, yaitu kedua ibu
jari penolong sejajar sumbu panjang paha, sedangkan jari-jari lain
memegang panggul.
4. Pada setiap his, ibu disuruh mengejan. Pada waktu tali pusat lahir
dan tampak teregang, tali pusat dikendorkan. Kemudian penolong
melakukan hiperlordosis pada bagian janin guna mengikuti
gerakan rotasi anterior, yaitu punggung janin didekatkan ke
punggung ibu. Penolong hanya mengikuti gerakan ini tanpa
melakukan tarikan sehingga gerakan tersebut disesuaikan dengan
gaya berat badan janin. Bersamaan dengan dilakukannya
hiperlordosis, seorang asisten melakukan ekspresi Kristeller pada
fundus uteri sesuai dengan sumbu panggul. Dengan gerakan
hiperlordosis ini berturut-turut lahir pusar, perut, badan, lengan,
dagu, mulut, dan akhirnya kepala.

30

Gambar II.7. Perasat Bracht


5. Janin yang baru lahir segera diletakan diperut ibu. Bersihkan
jalan nafas dan rawat tali pusat.
Keuntungan :
Dapat mengurangi terjadinya bahaya infeksi oleh karena tangan
penolong tidak ikut masuk ke dalam jalan lahir. Dan juga cara
ini

yang

paling

mendekati

persalinan

fisiologik,

sehingga

mengurangi trauma pada janin.


Kerugian :
Dapat mengalami kegagalan sehingga tidak semua persalinan letak
sungsang dapat dipimpin secara Bracht. Terutama terjadi peda keadaan
panggul sempit, janin besar, jalan lahir kaku seperti pada
primigravida, adanya lengan menjungkit atau menunjuk.
Prosedur Manual Aid (partial breech extraction; assisted breech
delivery)
Indikasi :
Dilakukan jika pada persalinan dengan cara Bracht mengalami
kegagalan, misalnya terjadi kemacetan saat melahirkan bahu atau
kepala. Dan memang dari awal sudah direncanakan untuk manual aid.
Tahapan : 1,2,3,4,5
1. Tahap pertama : lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan

31

dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri.


2. Tahap kedua : lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga
penolong.
Cara/teknik untuk melahirkan bahu dan lengan ialah secara :
a) Klasik (Deventer)
b) Mueller
c) Lovset
d) Bickenbach.
3. Tahap ketiga : lahirnya kepala, dapat dengan, cara
a) Mauriceau (Veit-Smellie)
b) Najouks
c) Wigand Martin-Winckel
d) Parague terbalik
e) Cunam piper
Teknik :
Tahap pertama persalinan secara Bracht sampai pusat lahir. Tahap
kedua melahirkan bahu dan langan oleh penolong yang dapat
dilakukan dengan teknik:
1.

Cara klasik

Gambar II.8. Perasat Klasik

32

Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara klasik ini melahirkan


lengan belakang lebih dulu karena lengan belakang berada di ruang
yang luas (sacrum), kemudian melahirkan lengan depan yang
berada di bawaah simpisis. Kedua kaki janin dipegang dengan
tangan kanan penolong pada pergelangan kakinya dan dielevasi ke
atas sejauh mungkin sehingga perut janin mendekati perut ibu.
Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam
jalan lahir dan dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu
janin sampai pada fossa kubiti kemudian lengan bawah dilahirkan
dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka janin.
Untuk melahirkan lengan depan, pergelangan kaki janin diganti
dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah
sehingga punggung janin mendekati punggung ibu. Dengan cara
yang sama lengan depan dilahirkan.
Untuk melahirkan lengan depan, dada dan punggung janin
dipegang dengan kedua tangan. Tubuh janin diputar untuk
mengubah lengan depan supaya berada di belakang dengan arah
putaran sedemikian rupa sehingga punggung melewati simfisis,
kemudian lengan yang sudah berada di belakang tersebut
dilahirkan dengan cara yang sama.
Keuntungan cara klasik adalah pada umumnya dapat dilakukan
pada semua persalinan letak sungsang tetapi kerugiannya lengan
janin relative tinggi didalam panggul sehingga jari penolong harus
masuk ke dalam jalan lahir yang dapat manimbulkan infeksi.
2. Cara Mueller
Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara Mueller ialah
melahirkan bahu dan lengan depan lebih dulu dengan ekstraksi,
baru kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang.

33

Gambar II.9. Perasat Mueller


Bokong janin dipegang dengan femuro-pelvik yaitu kedua ibu jari
penolong diletakkan sejajar spina sakralis media dan jari telunjuk
pada krista iliaka dan jari-jari lain mencengkram bagian depan.
Kemudian badan ditarik ke curam ke bawah sejauh mungkin
sampai bahu depan tampak di bawah simpisis dan lengan depan
dilahirkan dengan mengait lengan bawahnya. Setelah bahu depan
dan lengan lahir, tarik badan janin ke atas sampai bahu belakang
lahir. Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga
mengurangi infeksi.
3. Cara Lovset
Prinsip melahirkan persalinan secara Lovset ialah memutar badan
janin dalam setengah lingkaran bolak-balik sambil dilakukan traksi
curam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada di
belakang akhirnya lahir dibawah simpisis dan lengan dapat
dilahirkan. Dasar pemikirannya adalah bahu belakang selalu lebih
rendah dari bahu depan karena lengkungan jalan lahir, sehingga
bila bahu belakang diputar ke depan dengan sendirinya akan lahir
di bawah simfisis.

34

Gambar II.10. Perasat Loevset


Setelah sumbu bahu janin terletak dalam ukuran muka belakang,
dengan kedua tangan pada bokong, tubuh janin ditarik ke bawah
sampai ujung bawah skapula depan terlihat di bawah simfisis.
Kemudian tubuh janin diputar dengan cara memegang dada dan
punggung oleh dua tangan sampai bahu belakang terdapat di depan
dan tampak di bawah simfisis. Bahu yang lain yang sekarang
menjadi bahu belakang, dilahirkan dengan memutar kembali tubuh
janin ke arah yang berlawanan sehingga bahu belakang menjadi
bahu depan dan lengan dapat dilahirkan dengan mudah.

35

Gambar II.11. Perasat Loevset


Keuntungannya yaitu sederhana dan jarang gagal, dapat dilakukan
pada semua letak sungsang, minimal bahaya infeksi. Cara Lovset
tidak dianjurkan dilakukan pada sungsang dengan primigravida,
janin besar, panggul sempit.
4. Cara Bickhenbach
Prinsip melahirkan ini merupakan kombinasi antara cara Mueller
dengan cara klasik.
Tahap ketiga : melahirkan kepala yang menyusul (after coming head)
1. Cara Mauriceau (Veit-Smellie)

36

Gambar II.13. Perasat Mauriceau


Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke
dalam jalan lahir. Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari
telunjuk dan jari keempat mencengkeram fossa kanina, sedang jari
lain mencengkeram leher. Badan anak diletakkan diatas lengan
bawah penolong seolah-olah janin menunggang kuda. Jari telunjuk
dan jari ketiga penolong yang lain mencengkeram leher janin dari
punggung. Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke
bawah sambil seorang asisten melakukan ekspresi kristeller.
Tenaga

tarikan

terutama

dilakukan

oleh

penolong

yang

mencengkeram leher janin dari arah punggung. Bila suboksiput


tampak dibawah simpisis, kepala dielevasi keatas dengan
suboksiput sebagai hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu,
mulut, hidung, mata dahi, ubun-ubun besar dan akhirnya lahirnya
seluruh kepala janin.

37

Gambar II. 14. Perasat Mauriceau


Untuk melahirkan kepala. Badan janin dengan perut ke bawah
diletakkan pada lengan kiri penolong. Jari tengah dimasukkan ke
dalam mulut janin sedangkan jari telunjuk dan jari manis pada
maksilla untuk mempertahankan kepala janin tetap pada keadaan
fleksi. Tangan kanan memegang bahu janin dari belakang dengan
jari telunjuk dan jari tengah berada di sebelah kiri dan kanan leher.
Janin ditarik ke bawah dengan tangan kanan sampai suboksiput
atau batas rambut di bawah simfisis. Kemudian tubuh janin
digerakkan ke atas sedangkan tangan kiri tetap mempertahankan
fleksi kepala sehingga muka lahir melewati perineum disusul
bagian kepala yang lain.
2. Cara Prague Terbalik

38

Gambar II.15 Perasat Prague Terbalik


Teknik ini dipakai bila oksiput dengan ubun-ubun kecil berada di
belakang dekat sacrum dan muka janin menghadap simpisis. Satu
tangan penolong mencengkeram leher dari bawah dan punggung
janin diletakkan pada telapak tangan penolong. Tangan penolong
yang lain memegang kedua pergelangan kaki, kemudian ditarik
keatas bersamaan dengan tarikan pada bahu janin sehingga perut
janin mendekati perut ibu. Dengan laring sebagai hipomoklion,
kepala janin dapat dilahirkan.
3. Cara Cunam Piper
Penggunaan cunam Piper dapat dilakukan bila terdapat kesulitan
melahirkan kepala dengan cara Mauriceau. Cara ini dianggap lebih
baik karena tarikan dilakukan pada kepala bukan leher.

39

Gambar II.16. Dengan Cunam Piper


Seorang asisten memegang badan janin pada kedua kaki dan kedua
lengan janin diletakkan dipunggung janin. Kemudian badan janin
dielevasi ke atas sehingga punggung janin mendekati punggung
ibu.

Pemasangan

cunam

piper

sama

prinsipnya

dengan

pemasangan pada letak belakang kepala. Hanya saja cunam


dimasukkan dari arah bawah sejajar dengan pelipatan paha
belakang. Setelah oksiput tampak dibawah simpisis, cunam
dielevasi ke atas dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion
berturut-turut lahir dagu, mulut, muka, dahi dan akhirnya seluruh
kepala lahir.
4. Cara Naujoks
Teknik ini dilakukan apabila kepala masih tinggi sehingga jari
penolong tidak dimasukkan ke dalam mulut janin. Kedua tangan
penolong yang mencengkeram leher janin menarik bahu curam
kebawah dan bersamaan dengan itu seorang asisten mendorong
kepala janin kearah bawah. Cara ini tidak dianjurkan lagi karena
menimbulkan trauma yang berat.
Prosedur Ekstraksi Sungsang
1. Teknik ekstraksi kaki

40

Tangan dimasukkan ke dalam jalan lahir mencari kaki depan


dengan menelusuri bokong, pangkal paha sampai lutut, kemudian
melakukan abduksi dan fleksi pada paha janin sehingga kaki
bawah menjadi fleksi. Tangan yang dikuar mendorong fundus
uterus ke bawah. Setelah kaki bawah fleksi pergelangan kaki
dipegang oleh jari kedua dan jari ketiga dan dituntun keluar dari
vagina sampai batas lutut. Kedua tangan memegang betis janin,
kaki ditarik curam kebawah sampai pangkal paha lahir. Pangkal
paha dipegang kemudian tarik curam ke bawah trokhanter depan
lahir. Kemudian pangkal paha dengan pegangan yang sama
dielevasi keatas sehingga trokhanter belakang lahir dan bokong
pun lahir. Setelah bokong lahir maka untuk melahirkan janin
selanjutnya dipakai teknik pegangan femuro-pelviks, badan janin
ditarik curam kebawah sampai pusat lahir.

Gambar II.17. Ekstraksi Kaki


Selanjutnya untuk melahirkan badan janin yang lainnya dilakukan
cara persalinan yang sama seperti pada manual aid.
2. Teknik ekstraksi bokong
Dilakukan pada letak bokong murni (frank breech) dan bokong
sudah berada di dasar panggul sehingga sukar menurunkan kaki.
41

Jari telunjuk tangan penolong yang searah bagian kecil janin


dimasukkan ke dalam jalan lahir dan diletakkan di pelipatan paha
depan. Dengan jari telunjuk ini pelipatan paha dikait dan ditarik
curam kebawah, sehingga trokhanter tampak dibawah simpisis,
maka jari telunjuk penolong yang lain segera mengait pelipatan
paha ditarik curam kebawah sampai bokong lahir. Setelah bokong
lahir, bokong dipegang secara femuro-pelviks kemudian janin
dapat dilahirkan dengan cara manual aid.
Prosedur Persalinan Sungsang Perabdominam
Persalinan letak sungsang dengan seksio sesaria sudah tentu merupakan
yang terbaik ditinjau dari janin. Banyak ahli melaporkan bahwa
persalinan letak sungsang pervaginam memberi trauma yang sangat
berarti bagi janin. Namun hal ini tidak berarti bahwa semua letak
sungsang harus dilahirkan perabdominam. Persalinan diakhiri dengan
seksio sesaria bila:
1. Persalinan pervaginam diperkirakan sukar dan berbahaya (disproporsi
feto pelvic atau skor Zachtuchni Andros 3).
Parameter
Paritas
Pernah letak
sungsang
TBJ
Usia kehamilan
Station
Pembukaan

Skor Zachtuchni Andros


Nilai
0
1
Primi
multi
Tidak
1 kali
> 3650 g
> 39 minggu
< -3
2 cm

3649-3176 g
38 minggu
-2
3 cm

2
2 kali
< 3176 g
< 37 minggu
-1 atau >
4 cm

serviks
Arti nilai:
3 : persalinan perabdominam
4

: evaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan janin,


bila nilai tetap dapat dilahirkan pervaginam.
42

>5 : dilahirkan pervaginam.


2. Tali pusat menumbung pada primi/multigravida.
3. Didapatkan distosia
4. Umur kehamilan:
-

Prematur (EFBW=2000 gram)

Post date (umur kehamilan 42 minggu)

5. Nilai anak (hanya sebagai pertimbangan)


Riwayat persalinan yang lalu: riwayat persalinan buruk, milai social
janin tinggi.
6. Komplikasi kehamilan dan persalinan:
-

Hipertensi dalam persalinan

Ketuban pecah dini

II.5. KOMPLIKASI
Komplikasi persalinan letak sungsang antara lain:
1. Dari faktor ibu:
1. Perdarahan oleh karena trauma jalan lahir, atonia uteri,
sisa plasenta
2. Infeksi karena terjadi secara ascendens melalui trauma
(endometritis)
3. Trauma persalinan seperti trauma jalan lahir, simfidiolisis
2. Dari faktor bayi:
1. Perdarahan

seperti

perdarahan

intracranial,

edema

intracranial, perdarahan alat-alat vital intra-abdominal


2. Infeksi karena manipulasi
3. Trauma persalinan seperti dislokasi/fraktur ekstremitas,
persendian leher, rupture alat-alat vital intraabdominal,
kerusakan pleksus brachialis dan fascialis, kerusakan
pusat vital di medulla oblongata, trauma langsung alat-

43

alat vital (mata, telinga, mulut), asfiksia sampai lahir


mati(1,5,6).
II.6. PROGNOSIS 1,2,3
Angka kematian bayi akibat persalinan sungsang lebih tinggi daripada
persalinan dengan letak kepala. Sebab kematian utama adalah akibat
prematuritas dan penanganan persalinan yang kurang sempurna dengan
akibat hipoksia atau perdarahan dalam tengkorak. Hipoksia akibat
terjepitnya tali pusat antar kepala dan panggul dapat menyebabkan
lepasnya plasenta.
Kelahiran janin di atas 8 menit setelah umbilikus lahir dapat
membahayakan janin. Di samping itu bila janin bernapas sebelum
hidung dan mulut lahir dapat menyebabkan sumbatan jalan napas akibat
terhisapnya mukus.
Laserasi jalan lahir dapat terjadi akibat dilatasi serta pendataran serviks
yang tidak sempurna, demikian juga perineum dapat mengalami robekan
setelah kepala lahir. Pada janin dapat terjadi bahaya fraktur klavikula,
humerus dan femur.
Adanya anemia pada ibu juga harus diperhatikan mengingat rendahnya
kadar hemoglobin dapat mempengaruhi kontraksi uterus. Pada
persalinan dan post partum harus diperhatikan kemungkinan terjadinya
inersia uteri dan perdarahan post partum.

44

III. Riwayat SC
Seksio sesarea adalah suatu tindakan untuk melahirkan janin dengan
pembedahan dinding perut (laparatomi) dan dinding uterus (histerotomi). Definisi
ini tidak termasuk pengangkatan fetus dari dalam rongga abdomen pada kasuskasus ruptura uteri atau pada kasus kehamilan abdominal. Dewasa ini tindakan
ini jauh lebih aman dari pada dahulu berhubung sudah tersedia obat antibiotika,
transfusi darah, teknik operasi yang lebih sempurna dan anastesi yang sudah baik.
Sekarang ini ada kecendrungan untuk melakukan seksio sesarea tanpa
dasar yang cukup kuat. Perlu diingat bahwa seorang ibu yang telah mengalami
seksio sesarea merupakan seseorang yang mempunyai parut dalam uterus dan tiap
kehamilan serta persalinan berikutnya memerlukan pengawasan yang lebih
cermat.
Pada pasien dengan riwayat persalinan sesar sebelumnya dan memerlukan
induksi persalinan untuk kehamilan selanjutnya, kepada mereka ditawarkan dua
pilihan: seksio sesar ulangan atau induksi persalinan. Adanya risk dan benefit
pada kedua cara persalinan tersebut. Perhatian yang lebih besar dihubungkan
dengan

induksi persalinan dengan

adanya

parut uterus. Kemungkinan

meningkatkan risiko terjadinya ruptura parut uterus, yang dapat mengancam


kehidupan ibu dan bayinya.
A. Frekuensi
Di Amerika pada tahun 1990 angka kejadian persalinan
pervaginam bekas seksio sesarea adalah 19,5%, di Norwegia 56,2% dan di Swedia
32,9%. Tahun 1996 persalinan pervaginam bekas seksio sesarea di USA adalah
sebesar 28 % .
B. Prasyarat yang harus dipenuhi
Panduan dari American College of Obstetricans and Gynekologists
pada tahun 1999 tentang persalinan pervaginam pada pasien bekas seksio sesarea

45

atau yang dikenal dengan trial of scar memerlukan kehadiran seorang dokter ahli
kebidanan, seorang ahli anastesi dan staf yang mempunyai keahlian dalam hal
persalinan dengan seksio sesarea emergensi. Sebagai penunjangnya kamar
operasi dan staf disiagakan, darah yang telah di-crossmatch disiapkan dan alat
monitor denyut jantung janin manual ataupun elektronik harus tersedia.
Pada kebanyakan senter merekomendasikan pada setiap unit persalinan
yang melakukan persalinan pada bekas seksio sesarea harus tersedia tim yang siap
untuk melakukan seksio sesarea emergensi dalam waktu 20 sampai 30 menit
untuk antisipasi apabila terjadi fetal distress atau ruptura uteri
C. Faktor yang berpengaruh
Seorang ibu hamil dengan bekas seksio sesarea akan dilakukan seksio
sesarea kembali atau dengan persalinan pervaginam tergantung apakah syarat
persalinan pervaginam terpenuhi atau tidak. Setelah mengetahui ini dokter
mendiskusikan

dengan

pasien

tentang

pilihan

serta

resiko

masing-

masingnya.Tentu saja hak pasien untuk meminta jenis persalinan mana yang
terbaik untuk dia dan bayinya.
Faktor-faktor yang berpengaruh dalam menentukan persalinan pada pasien
bekas seksio sesarea telah diteliti selama bertahun-tahun.
Ada banyak faktor yang dihubungkan dengan tingkat keberhasilan
persalinan pervaginam pada bekas seksio
1. Teknik operasi sebelumnya.
Pasien bekas seksio sesarea dengan insisi segmen bawah rahim transversal
merupakan salah satu syarat dalam melakukan persalinan pervaginam, dimana
pasien dengan tipe insisi ini mempunyai resiko ruptura yang lebih rendah dari
pada tipe insisi lainnya. Bekas seksio sesarea klasik, insisi T pada uterus dan
komplikasi yang terjadi pada seksio sesarea yang lalu misalnya laserasi serviks
yang luas merupakan kontraindikasi melakukan persalinan pervaginam.

46

2. Jumlah seksio sesarea sebelumnya


Flamm tidak melakukan persalinan pervaginam pada semua bekas seksio
sesarea korporal maupun pada kasus yang pernah seksio sesarea dua kali
berurutan atau lebih, sebab pada kasus tersebut diatas seksio sesarea elektif
adalah lebih baik dibandingkan persalinan pervaginam
Risiko ruptura uteri meningkat dengan meningkatnya jumlah seksio
sesarea sebelumnya. Pasien dengan seksio sesarea lebih dari satu kali mempunyai
resiko yang lebih tinggi untuk terjadinya ruptura uteri. Ruptura uteri pada bekas
seksio sesarea 2 kali adalah sebesar 1.8 3.7 %. Caughey dan kawan-kawan
mendapatkan bahwa pasien dengan bekas seksio sesarea 2 kali mempunyai risiko
ruptura uteri lima kali lebih besar dari bekas seksio sesarea satu kali. Spaan dkk
mendapatkan bahwa riwayat seksio sesarea yang lebih satu kali mempunyai resiko
untuk seksio sesarea ulang lebih tinggi.
Jamelle (1996) menyatakan diktum sekali seksio sesarea selalu seksio
sesarea tidaklah selalu benar, tetapi beliau setuju dengan setelah dua kali seksio
sesarea selalu seksio sesarea pada kehamilan berikutnya , dimana diyakini bahwa
komplikasi pada ibu dan anak lebih tinggi.
Farmakides dkk (1987) melaporkan 77 % dari pasien yang pernah seksio
sesarea dua kali atau lebih yang diperbolehkan persalinan pervaginam dan
berhasil dengan luaran bayi yang baik. ACOG 1999 telah memutuskan bahwa
pasien dengan bekas seksio dua kali boleh menjalani persalinan pervaginam
dengan pengawasan yang ketat
Miller 1994 melaporkan bahwa insiden ruptura uteri terjadi 2 kali lebih
sering pada persalinan ibu dengan riwayat seksio sesarea 2 kali atau lebih.
Keberhasilan persalinan pervaginam bekas seksio sesarea 1 kali adalah 83 % dan
75 % keberhasilan persalinan pervaginam bekas seksio sesarea 2 kali atau lebih.
3. Penyembuhan luka pada seksio sesarea sebelumnya

47

Pada seksio sesarea insisi kulit pada dinding abdomen biasanya melalui
"potongan bikini" kadang-kadang pemotongan atas bawah yang disebut insisi
kulit vertikal. Kemudian pemotongan dilanjutkan sampai ke uterus. Daerah uterus
yang ditutupi oleh kandung kencing disebut segmen bawah rahim, hampir 90 %
insisi uterus dilakukan di tempat ini berupa sayatan kesamping (seperti potongan
bikini). Cara pemotongan uterus seperti ini disebut " Low Transverse Cesarean
Section ". Insisi uterus ini ditutup/jahit akan sembuh dalam 2 6 hari. Insisi
uterus dapat juga dibuat dengan potongan vertikal yang dikenal dengan seksio
sesarea klasik, irisan ini dilakukan pada otot uterus. Luka pada uterus dengan
cara ini mungkin tidak dapat pulih seperti semula dan dapat terbuka lagi
sepanjang kehamilan atau persalinan berikutnya. Depp R menganjurkan
persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea, terkecuali ada tanda-tanda
ruptura uteri mengancam, parut uterus yang sembuh persekundum pada seksio
sesarea sebelumnya atau jika adanya penyulit obstetrik lain ditemui.
Rosenberg (1996) menjelaskan bahwa dengan pemeriksaan Ultra sonografi
USG trans abdominal pada kehamilan 37 minggu dapat diketahui ketebalan
segmen bawah rahim . Ketebalan SBR 4,5 mm pada usia kehamilan 37 minggu
adalah petanda parut yang sembuh sempurna. Parut yang tidak sembuh sempurna
didapat jika ketebalan SBR < 3,5 mm. Oleh sebab itu pemeriksaan USG pada
kehamilan 37 minggu dapat sebagai alat skrining dalam memilih cara persalinan
bekas seksio sesarea.
Willams menyatakan bahwa penyembuhan luka seksio sesarea adalah
suatu generasi dari fibromuskuler dan bukan pembentukan jaringan sikatrik.
Dasar dari keyakinan ini adalah dari hasil pemeriksaan histologi dari
jaringan di daerah bekas sayatan seksio sesarea dan dari 2 tahap observasi yang
pada prinsipnya :
1. Tidak tampaknya atau hampir tidak tampak adanya
jaringan sikatrik pada uterus pada waktu dilakukan seksio
sesarea ulangan

48

2. Pada uterus yang diangkat, sering tidak kelihatan garis


sikatrik atau hanya ditemukan suatu garis tipis pada
permukaan luar dan dalam uterus tanpa ditemukannya
sikatrik diantaranya.
Mason

menyatakan bahwa kekuatan sikatrik pada uterus pada

penyembuhan luka yang baik adalah lebih kuat dari miometrium itu sendiri. Hal
ini telah dibuktikannya dengan memberikan regangan yang ditingkatkan dengan
penambahan beban pada uterus bekas seksio sesarea (hewan percobaan). Ternyata
pada regangan maksimal terjadi ruptura bukan pada jaringan sikatriknya tetapi
pada jaringan miometrium dikedua sisi sikatrik.
Dari laporan-laporan klinis pada uterus gravid bekas seksio sesarea yang
mengalami ruptura selalu terjadi pada jaringan otot miometrium sedangkan
sikatriknya utuh. Yang mana hal ini menandakan bahwa jaringan sikatrik yang
terbentuk relatif lebih kuat dari jaringan miometrium itu sendiri.
Dua hal yang utama penyebab dari gangguan pembentukan jaringan
sehingga menyebabkan lemahnya jaringan parut tersebut adalah :
3. Infeksi,

bila

terjadi

penyembuhan luka.
4. Kesalahan teknik

infeksi

akan

operasi (technical

mengganggu

proses

errors) seperti

tidak

tepatnya pertemuan kedua sisi luka, jahitan luka yang terlalu


kencang, spasing jahitan yang tidak beraturan, penyimpulan
yang tidak tepat, dan lain-lain.
Cooke menyatakan jahitan luka yang terlalu kencang dapat menyebabkan
nekrosis jaringan sehingga merupakan penyebab timbulnya gangguan kekuatan
sikatrik, hal ini lebih dominan dari pada infeksi ataupuntechnical error sebagai
penyebab lemahnya sikatrik.
Alasan melakukan seksio sesarea ulangan secara rutin sebagai tindakan
profilaksis terhadap kemungkinan terjadinya ruptura uteri tidak benar lagi.

49

Pengetahuan tentang penyembuhan luka operasi, kekuatan jaringan sikatrik pada


penyembuhan luka operasi yang baik dan pengetahuan tentang penyebabpenyebab yang dapat mengurangi kekuatan jaringan sikatrik pada bekas seksio
sesarea, menjadi panduan apakah persalinan pervaginam pada bekas seksio
sesarea dapat dilaksanakan atau tidak.
Pada sikatrik uterus yang intak tidak mempengaruhi aktivitas selama
kontraksi uterus. Aktivitas uterus pada multipara dengan bekas seksio sesarea
sama dengan multipara tanpa seksio sesarea yang menjalani persalinan
pervaginam
4. Indikasi operasi pada seksio sesarea yang lalu.
Indikasi seksio sesarea sebelumnya akan mempengaruhi keberhasilan
persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea, CPD memberikan keberhasilan
persalinan pervaginam sebesar 60 65 %. Fetal distress memberikan keberhasilan
sebesar 69 73 %
Keberhasilan persalinan pervaginam pada pasien bekas seksio sesarea
ditentukan juga oleh keadaan dilatasi servik pada waktu dilakukan seksio sesarea
yang lalu. Persalinan pervaginam berhasil 67 % apabila seksio sesarea yang lalu
dilakukan pada saat pembukaan serviks kecil dari 5 cm, dan 73 % pada
pembukaan 6 sampai 9 cm. Keberhasilan persalinan pervaginam menurun sampai
13 % apabila seksio sesarea yang lalu dilakukan pada keadaan distosia pada kala
II.
5. Usia ibu
Usia ibu yang aman untuk melahirkan adalah sekitar 20 tahun sampai 34
tahun. Usia melahirkan dibawah 20 tahun dan diatas 35 tahun digolongkan
resiko tinggi. Dari penelitian didapatkan wanita yang berumur lebih dari 35 tahun
mempunyai angka seksio sesarea yang lebih tinggi. Wanita yang berumur lebih
dari 40 tahun dengan bekas seksio sesarea mempunyai resiko kegagalan untuk

50

persalinan pervaginam lebih besar tiga kali dari pada wanita yang berumur kecil
dari 40 tahun.
Weinstein dkk mendapatkan pada penelitian mereka bahwa faktor umur
tidak bermakna secara statistik dalam mempengaruhi keberhasilan persalinan
pervaginam pada bekas seksio sesarea.
6. Usia kehamilan saat seksio sesarea sebelumnya
Pada usia kehamilan < 37 minggu dan belum inpartu misalnya pada
plasenta previa dimana segmen bawah rahim belum terbentuk sempurna
kemungkinan insisi uterus tidak pada segmen bawah rahim dan dapat mengenai
bagian korpus uteri yang mana keadaannya sama dengan insisi pada seksio
sesarea klasik
7. Riwayat persalinan pervaginam
Riwayat persalinan pervaginam baik sebelum ataupun sesudah seksio
sesarea mempengaruhi prognosis keberhasilan persalinan pervaginam pada bekas
seksio sesarea.
Pasien dengan bekas seksio sesarea yang pernah menjalani persalinan
pervaginam memiliki angka keberhasilan persalinan pervaginam yang lebih tinggi
dibandingkan dengan pasien tanpa persalinan pervaginam . Pada bekas seksio
sesarea yang sesudahnya pernah berhasil dengan persalinan pervaginam, makin
berkurang kemungkinan ruptura uteri pada kehamilan dan persalinan yang akan
datang. Walaupun demikian ancaman ruptura uteri tetap ada pada masa
kehamilan maupun persalinan, oleh sebab itu pada setiap kasus bekas seksio
sesarea harus juga diperhitungkan ruptura uteri pada kehamilan trimester ketiga
terutama saat menjalani persalinan pervaginam.
8. Keadaan serviks pada saat inpartu
Flamm mengatakan bahwa penipisan serviks serta dilatasi serviks
memperbesar keberhasilan persalinan pervaginam bekas seksio sesarea.

51

Guleria dan Dhall 1997 menyatakan bahwa laju dilatasi seviks


mempengaruhi keberhasilan penanganan persalinan pervaginam bekas seksio
sesarea. Dari 100 pasien bekas seksio sesarea segmen bawah rahim di dapat 84 %
berhasil persalinan pervaginam sedangkan sisanya adalah seksio sesarea darurat.
Gambaran laju dilatasi serviks pada bekas seksio sesarea yang berhasil
pervaginam pada fase laten rata-rata 0.88 cm/jam. Fase aktif 1.25 cm/jam.
Sedangkan laju dilatasi serviks pada bekas seksio sesarea yang gagal pervaginam
pada fase laten rata-rata 0.44 cm / jam dan fase aktif adalah 0.42 cm /jam.
Induksi persalinan dengan misoprostol akan meningkatkan resiko ruptura
uteri pada wanita dengan bekas seksio sesarea. Dijumpai adanya 1 kasus ruptura
uteri bekas seksio sesaraea segmen bawah rahim transversal selama dilakukan
pematangan serviks dengan transvaginal misoprostol sebelum tindakan induksi
persalinan.
9. Keadaan selaput ketuban
Carrol 1990 melaporkan pasien dengan ketuban pecah dini (KPD) pada
usia kehamilan diatas 37 minggu dengan bekas seksio sesarea (56 kasus) proses
persalinannya dapat pervaginam dengan menunggu terjadinya inpartu spontan dan
didapat angka keberhasilan yang tinggi (91 % ) dengan menghindari pemberian
induksi persalinan dengan oxytosin, dengan rata-rata lama waktu antara terjadinya
KPD sampai terjadinya persalinan adalah 42,6 jam dengan keadaan ibu dan bayi
baik.
D. Kriteria Seleksi
American College of Obstetricians and Gynecologists tahun 1999
memberikan rekomendasi untuk menyeleksi pasien yang direncanakan untuk
persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea. Kriteria seleksinya adalah
sebagai berikut:
-

Riwayat 1 atau 2 kali seksio sesarea dengan insisi Segmen


Bawah Rahim.

52

Secara klinis panggul adekuat atau imbang fetopelvik baik


Tak ada bekas ruptur uteri atau bekas operasi lain pada uterus
Tersedianya tenaga yang mampu untuk melaksanakan

monitoring, persalinan dan seksio sesarea emergensi.


Sarana dan personil anastesi siap untuk menangani seksio
sesarea darurat

Kriteria yang masih kontroversi:


-

Parut uterus yang tidak diketahui

Parut uterus pada Segmen Bawah Rahim vertikal

Kehamilan kembar

Letak sungsang

Kehamilan lewat waktu

Taksiran berat janin lebih dari 4000 gram

E. Kontra Indikasi
Kontra indikasi mutlak melakukan persalinan pervaginam pada bekas
seksio sesarea:
-

Bekas seksio sesarea dengan insisi T


Bekas ruptura uteri
Bekas komplikasi operasi seksio sesarea dengan laserasi

serviks yang luas


Bekas sayatan uterus lainnya di fundus uteri. Misalnya

miomektomi
Cefalo Pelviks Disporposi yang jelas.
Pasien menolak persalinan pervaginam
Panggul sempit
Ada komplikasi medis dan obstetrik yang merupakan kontra
indikasi persalinan pervaginam.

F. Risiko terhadap Ibu

53

Risiko terhadap ibu yang melakukan persalinan pervaginam dibandingkan


dengan seksio sesarea ulangan elektif pada bekas seksio sesarea:
-

Insiden demam lebih kecil secara bermakna pada persalinan


pervaginam yang berhasil dibanding dengan seksio sesarea

ulangan elektif
Pada persalinan pervaginam yang gagal yang dilanjutkan

dengan seksio sesarea insiden demam lebih tinggi


Tidak banyak perbedaan insiden dehisensi uterus pada

persalinan pervaginam dibanding dengan seksio sesarea elektif.


Dehisensi atau ruptura uteri setelah gagal persalinan

pervaginam adalah 2.8 kali dari seksio sesarea elektif.


Mortalitas ibu pada seksio sesarea ulangan elektif dan

persalinan pervaginam sangat rendah


Kelompok persalinan pervaginam mempunyai rawat inap yang
lebih singkat, penurunan insiden transfusi darah pada paska
persalinan dan penurunan insiden demam paska persalinan
dibanding dengan seksio sesarea elektif.

G. Resiko terhadap Anak


Resiko terhadap perinatal dan neonatal dalam melakukan persalinan
pervaginam pada bekas seksio sesarea
Rosen melaporkan angka kematian perinatal 1.4 % dari hasil penelitian
terhadap lebih dari 4.500 persalinan pervaginam. Rosen juga melaporkan resiko
kematian perinatal pada persalinan percobaan adalah 2.1 kali lebih besar
dibanding seksio sesarea elektif (p<0.001). namun jika berat badan janin < 750
gram dan kelainan kongenital berat tidak diperhitungkan maka angka kematian
perinatal dari persalinan pervaginam tidak berbeda bermakna dari seksio sesarea
ulangan elektif.
Flamm (1994) melaporkan angka kematian perinatal adalah 7 per 1.000
kelahiran hidup pada persalinan pervaginam, angka ini tidak berbeda bermakna

54

dari angka kematian perinatal dari Rumah Sakit yang ditelitinya 10 per 1.000
kelahiran hidup.
Cowan (1994) melaporkan sebagian besar 463 dari 478 (97 %) dari bayi
yang lahir pervaginam mempunyai Apgar skor pasda 5 menit pertama adalah 8
atau lebih. Mahon (1996) melaporkan bahwa apgar skor bayi yang lahir tidak
berbeda bermakna pada persalinan pervaginam dibanding seksio sesarea ulangan
elektif. Hook (1997) melaporkan morbiditas bayi yang lahir dengan seksio sesarea
ulangan setelah gagal persalinan pervaginam lebih tinggi dibandingkan dengan
yang berhasil persalinan pervaginam. Dan morbiditas bayi yang berhasil
persalinan pervaginam tidak berbeda bermakna dengan bayi yang lahir normal.
H. Komplikasi
Komplikasi paling berat yang dapat terjadi dalam melakukan persalinan
pervaginam adalah ruptura uteri. Ruptura jaringan parut bekas seksio sesarea
sering tersembunyi dan tidak menimbulkan gejala yang khas. Dilaporkan bahwa
kejadian ruptura uteri pada bekas seksio sesarea insisi Segmen Bawah Rahim
lebih kecil dari 1 % (0,2 0,8 % ). Kejadian ruptura uteri pada persalinan
pervaginam dengan riwayat insisi seksio sesarea korporal dilaporkan oleh Scott
dan American College of Obstetricans and Gynekologists adalah sebesar 4 9 %.
Farmer melaporkan kejadian ruptura uteri selama partus percobaan pada bekas
seksio sesarea sebanyak 0,8% dan dehisensi 0,7%
Apabila terjadi ruptur uteri maka janin, tali pusat, plasenta atau bayi akan
keluar dari robekan rahim dan masuk ke rongga abdomen. Hal ini akan
menyebabkan perdarahan pada ibu, gawat janin dan kematian janin serta ibu.
Kadang-kadang harus dilakukan histerektomi emergensi. Kasus ruptura uteri ini
lebih sering terjadi pada seksio sesarea klasik dibandingkan dengan seksio sesarea
pada segmen bawah rahim. Ruptura uteri pada seksio sesarea klasik terjadi 5-12
% sedangkan pada seksio sesarea pada segmen bawah rahim 0,5-1 %
Tanda yang sering dijumpai pada ruptura uteri adalah denyut jantung janin
tak normal dengan deselerasi variabel yang lambat laun menjadi deselerasi
55

lambat, bradiakardia, dan denyut janin tak terdeteksi. Gejala klinis tambahan
adalah perdarahan pervaginam, nyeri abdomen, presentasi janin berubah dan
terjadi hipovolemik pada ibu.
Tanda-tanda ruptura uteri adalah sebagai berikut :

Nyeri akut abdomen

Sensasi popping ( seperti akan pecah )

Teraba bagian-bagian janin diluar uterus pada pemeriksaan Leopold

Deselerasi dan bradikardi pada denyut jantung bayi

Presenting parutnya tinggi pada pemeriksaan pervaginam

Perdarahan pervaginam
Pada wanita dengan bekas seksio sesarea klasik sebaiknya tidak

dilakukan persalinan pervaginam karena risiko ruptura 2-10 kali dan kematian
maternal dan perinatal 5-10 kali lebih tinggi dibandingkan dengan seksio sesarea
pada segmen bawah rahim.
I. Monitoring
Ada beberapa alasan mengapa seseorang wanita seharusnya dibantu
dengan persalinan pervaginam. Hal ini disebabkan karena komplikasi akibat
seksio sesarea lebih tinggi. Pada seksio sesarea terdapat kecendrungan kehilangan
darah yang banyak, peningkatan kejadian transfusi dan infeksi, akan menambah
lama rawatan masa nifas di Rumah Sakit. Juga akan memperlama perawatan di
rumah dibandingkan persalinan pervaginam. Sebagai tambahan biaya Rumah
Sakit akan dua kali lebih mahal.
Walaupun angka kejadian ruptura uteri pada persalinan pervaginam setelah
seksio sesarea adalah rendah, tapi hal ini dapat menyebabkan kematian pada janin
dan ibu. Untuk antisipasi perlu dilakukan monitoring pada persalinan ini.

56

Pasien dengan bekas seksio sesarea membutuhkan manajemen khusus


pada waktu antenatal maupun pada waktu persalinan. Jika persalinan diawasi
dengan ketat melalui monitor kardiotokografi kontinu; denyut jantung janin dan
tekanan intra uterin dapat membantu untuk mengidentifikasi ruptura uteri lebih
dini sehingga respon tenaga medis bisa cepat maka ibu dan bayi bisa
diselamatkan apabila terjadi ruptura uteri.
J. Sistem Skoring
Untuk meramalkan keberhasilan penanganan persalinan pervaginam bekas
seksio sesarea, beberapa peneliti telah membuat sistem skoring. Flamm dan
Geiger menentukan panduan dalam penanganan persalinan bekas seksio sesarea
dalam bentuk sistem skoring. Weinstein dkk juga telah membuat suatu sistem
skoring untuk pasien bekas seksio sesarea
Adapun skoring menurut Flamm dan Geiger yang ditentukan untuk
memprediksi persalinan pada wanita dengan bekas seksio sesarea adalah seperti
tertera pada tabel dibawah ini:
No Karakteristik

Sko
r

57

Usia < 40 tahun

Riwayat persalinan pervaginam


-

sebelum dan sesudah seksio sesarea

persalinan pervaginam sesudah seksio sesarea

persalinan pervaginam sebelum seksio sesarea

tidak ada

Alasan lain seksio sesarea terdahulu


3
4

Pendataran dan penipisan serviks saat tiba di Rumah Sakit


dalam keadaan inpartu:
-

75 %

25 75 %

< 25 %

2
1
0

Dilatasi serviks 4 cm

Dari hasil penelitian Flamm dan Geiger terhadap skor development group
diperoleh hasil seperti table dibawah ini
Skor

Angka Keberhasilan (%)

02

42-49

59-60

64-67

77-79

88-89

93

8 10

95-99

Total

74-75

58

PENDEKATAN MANAJEMEN PADA VBAC(4)


Kehamilan tanpa komplikasi
Pada umur kehamilan 38 minggu, dilakukan stripping of membrane untuk
mempercepat persalinan spontan, dengan demikian menurunkan kejadian
postterm pregnancy dan intervensi yang berhubungan dengan manajemen (grade
2C).
Kehamilan dengan komplikasi
Jika ada indikasi maternal dan fetal untuk mempercepat proses persalinan,
sebaiknya ada konseling terhadap risk dan benefit induksi persalinan dengan
seksio sesar ulangan. Pasien yang ingin meminimalkan risiko ruptura sebaiknya
memilih seksio sesar ulangan dibanding induksi.
Jika serviks sudah matang dan pasien menginginkan di induksi, sebaiknya
dilakukan amniotomi dan dilanjutkan infus oksitosin. Walaupun tidak ada literatur
yang mendukung secara klinis tekanan kateter intra uteri efektif untuk
memprediksi ruptura uteri tapi itu berguna untuk lebih berhati-hati selama induksi
infus oksitosin. Jika serviks belum matang kepada pasien diberikan pilihan,
mengulang sesar atau induksi persalinan. Sebaiknya menggunakan cervikal
ripening secara mekanik yang diikuti dengan amniotomi dan infus oksitosin.
Karena kemungkinan peningkatan risiko ruptura yang berhubungan dengan
penggunaan misoprostol, sebaiknya tidak digunakan pada induksi VBAC.

59

DAFTAR PUSTAKA
1.

Wiknjisastro H, Safiudin AB, Rachimahadhi T, editor. 2000. Ilmu


Kebidanan. Bina Pustaka Sarwono Prawihardjo.Jakarta.

2.

Tanto C, Hipertensi Dalam Kehamilan. Editor Mansjoer A, Triyanti


K, Savitri R, Wardhani WI, Setiowulan W.2011.Dalam Kapita Selekta
Kedokteran edisi ketiga, Jilid pertama. Media Auesculapius FKUI. Jakarta.

3.

Cunningham FG, Gant FN, Leveno KJ, dkk. 2010. Obstetri Williams.

Edisi 22. EGC. Jakarta.


4.
Cunningham Gary F, Leveno J Kenneth , Bloom L Steven , Hauth C
John , III Gilstrap Larry , Wenstrom D Katharine. 2005.Williams Obstetrics
5.

Edisi 22.EGC. Jakarta.


Angsar, 2008. Hipertensi dalam Kehamilan dalam Buku Ilmu
Kebidanan Edisi keempat halaman 534-559, editor: Saifudin, Abdul Bari,

6.

Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.


Isler CM, Rinehart BK, Terrone DA, Martin RW, Magann EF, Martin
JN. Maternal Mortality with HELPP (Hemolysis, Elevated Liver Enzymes,

And Low Platelets) Syndrome. Am J Obstet Gynecol 1999; 181: 924-928.


7.
Wang Y, Alexander JS. Placental Pathophysiology in Preclampsia.
Pathophysiology 2000; 6: 261-270.
8.
Husodo L, Pembedahan dengan Laparatomi. Dalam Buku Ilmu
Kebidanan Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta. 1999: 863
75.
9.

Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ. Cesarean Section and


Postpartum Hysterectomy. In : Williams Obstetrics. 21st Ed.. The Mc Graw-

10.

Hill Companies. New York : 2001 : 537 63.


Cunningham MD. Cesarean Section. In: Williams Obstetrics, 22nd Ed.

Prentice Hall Int. USA 2001.


11.
Wing DA. Induction of labor in woman with prior cesarean delivery.
12.

Up ToDate 2007
Dodd JM, Crowther CA. Elective repeat caesarean section versus
induction of labour for woman with a previous caesarean birth. The Cochrane
Library 2007, Issue 4

60