DOKUMEN PENDUKUNG / KELENGKAPAN SPJ

TAHUN ANGGARAN 2016

BELANJA UMUM (PERTEMUAN)

BUKTI BUKTI
1. KWITANSI
2. SPMB
3. NOTA PESANAN
4. NHB
5. FAKTUR
6. BAP/BAPSTB
7. UNDANGAN PERTEMUAN
8. SK PANITIA
9. DAFTAR HADIR PESERTA
10. LAPORAN HASIL PERTEMUAN
11. MATERI PERTEMUAN
12. DOKUMENTASI

PERJALANAN DINAS
BUKTI BUKTI
1. KWITANSI
2. SPT
3. SPPD
4. TIKET
5. LAPORAN HASIL PERJALANAN
6. DOKUMENTASI

BELANJA MAKAN MINUM

BUKTI BUKTI
1. KWITANSI
2. SPMB
3. NOTA PESANAN
4. NHB
5. FAKTUR
6. BAP/BASTB
7. DAFTAR HADIR
8. DOKUMENTASI
BELANJA SEWA
BUKTI BUKTI
1. KWITANSI

UNG / KELENGKAPAN SPJ

NGGARAN 2016

PERJALANAN UMUM
BUKTI BUKTI
1. KWITANSI
2. SPMB
3. NOTA PESANAN
4. FAKTUR
5. NHB
6. BAP/BAPSTB
7. DOKUMENTASI

BELANJA HONORARIUM
BUKTI BUKTI
1. KWITANSI
2. SK
3. DAFTAR HADIR

BELANJA LEMBUR
BUKTI BUKTI
1. KWITANSI
2. LAPORAN HASIL
3. DAFTAR HADIR

ANJA SEWA
KTI BUKTI
KWITANSI

PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI

DINAS KESEHATAN DAERAH

UPTD PUSKESMAS LAANTULA JAYA

SURAT TUGAS
Nomor :

440/ 1985.b /ST/UPTD.PKM-Lj/2016

Berdasarkan DIPA -SKPD Nomor 1.02.1.02.01.16.22.5.2.2.30.01, Kepala Puskesmas Laantula Jaya

menugaskan kepada :

1. Nama
NIP/NRPTT
Pangkat/Gol
Jabatan

:
:
:
:

Imran
19800608 200502 1 001
Penata, III/C
Pengelola Imunisasi UPTD Puskesmas Laantula Jaya

2. Nama
NIP/NRPTT
Pangkat/Gol
Jabatan

:
:
:
:

Staf Puskesmas Laantula Jaya

Untuk melaksanakan

Pelayanan Imunisasi bulan Juli 2016

Selama

9 (Sembilan) Hari

Dengan Jadwal Kegiatan sebagai berikut :

Tanggal
1. Desa
Sampeantaba
Tanggal
2. Desa
Laantula Jaya
Tanggal
3. Desa
Puntari Makmur
Tanggal
4. Desa
Bumi harapan
Tanggal
5. Desa
Ungkaya
Tanggal
6. Desa
Emea
Tanggal
7. Desa
Moahino
Tanggal
8. Desa
Solonsa Jaya
Tanggal
9. Desa
Solonsa

11
12
13
14
15
16
18
19
20

Juli
Juli
Juli
Juli
Juli
Juli
Juli
Juli
Juli

2016
2016
2016
2016
2016
2016
2016
2016
2016

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Laantula Jaya

Kepala UPTD Puskesmas Laantu

SUNARSO,S.Kep.
NIP. 19700119 199103 1 00

OROWALI

ERAH

A JAYA

KM-Lj/2016

smas Laantula Jaya Kecamatan Wita Ponda

esmas Laantula Jaya

16

11

Juli 2016

D Puskesmas Laantula Jaya

UNARSO,S.Kep.
9700119 199103 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN MOROWAL

DINAS KESEHATAN DAERAH

UPTD PUSKESMAS LAANTULA JAYA

SURAT PERJALANAN DINAS

Nomor : 440/ 1985.c /SPPD/UPTD-PKM.Lj/2016
1.

Pejabat berwenang yang memberi perintah

Kepala UPTD Puskesmas Laant

2.

Nama Pegawai yang diperintah

Imran

3.

a.

a.

Penata, III/C

Pengelola Imunisasi UPTD

Pangkat/Golongan
Ruang gaji menurut PP. No. 60 Tahun 1997

b.

Jabatan / Instansi

b.

c.

Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas

4.

Maksud Perjalanan Dinas

c. Dalam Daerah
Pelayanan Imunisasi bulan Juli 2

5.

Alat angkut yang digunakan

Kendaraan Roda 2

6.

a.

Tempat Berangkat

Puskesmas Laantula Jaya

b.

Tempat Tujuan

Wilayah Kerja Puskesmas Laant

a.

Lamanya Perjalanan Dinas

9 (Sembilan) Hari

b.

Tanggal Berangkat

11

Juli 2016

c.

Tanggal harus kembali

20

Juli 2016

7.

8.

Pengikut :

9.

Pembebanan Anggaran :

Nama

Umur

a.

Instansi

Dinas Kesehatan Kabupaten Mo

b.

Mata Anggaran

DIPA TP BOK Tahun 2016

10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di
Pada Tanggal

Kepala UPTD Pu

SUNA
NIP. 19700

EN MOROWALI

N DAERAH

ANTULA JAYA

N DINAS

Lj/2016
UPTD Puskesmas Laantula Jaya

enata, III/C

engelola Imunisasi UPTD Puskesmas Laantula Jaya

alam Daerah
nan Imunisasi bulan Juli 2016

raan Roda 2

smas Laantula Jaya

h Kerja Puskesmas Laantula Jaya

mbilan) Hari

Hubungan Keluarga

Kesehatan Kabupaten Morowali

P BOK Tahun 2016

:
:

Bungku
11 Juli 2016

Kepala UPTD Puskesmas Laantula Jaya

SUNARSO,S.Kep.
NIP. 19700119 199103 1 002

Lampiran VI (2 dari 4)

Keputusan Menteri Keuangan tentang Pe

Negeri bagi Pejabat Negara, Pegawai Neg

Pegawai Tidak tetap
Nomor
Tanggal

I.

Berangkat dari
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal
Pejabat yang membe
Kepala Puskesmas L

SUNARSO,S.Kep.
NIP. 19700119 19910
II.

Tiba di
Pada Tanggal

:
:

Desa Sampeantaba
11 Juli 2016

Kepala Desa Sampeantaba

Rabiah
III.

Tiba di
Pada Tanggal

:
:

Desa Laantula Jaya

12 Juli 2016

Kepala Desa Laantula Jaya

Adiyono
IV.

Tiba di
Pada Tanggal

:
:

Desa Puntari Makmur

13 Juli 2016

Kepala Desa Puntari Makmur

Agus Wiratno
V.

Tiba di
Pada Tanggal

:
:

Desa Bumi harapan

14 Juli 2016

Kepala Desa Bumi harapan

Rudi Widodo
VI.

Tiba di
Pada Tanggal

:
:

Desa Ungkaya
15 Juli 2016

Kepala Desa Ungkaya

Ridwan Hasan

Berangkat dari
Ke
Pada Tanggal
Kepala Desa

Rabiah
Berangkat dari
Ke
Pada Tanggal
Kepala Desa

Adiyono
Berangkat dari
Ke
Pada Tanggal
Kepala Desa

Agus Wiratno
Berangkat dari
Ke
Pada Tanggal
Kepala Desa

Rudi Widodo
Berangkat dari
Ke
Pada Tanggal
Kepala Desa

Ridwan Hasan

VII.

Tiba di
Pada Tanggal

:
:

Desa Emea
16 Juli 2016

Kepala Desa Emea

Kepala Desa

Harlin M Kasim

VIII.

Tiba di
Pada Tanggal

:
:

Harlin M Kasim

Desa Moahino
18 Juli 2016

Kepala Desa Moahino

Hasran
IX.

Tiba di
Pada Tanggal

:
:

Desa Solonsa Jaya

19 Juli 2016

Jamdin Razak Rasid

Tiba di
Pada Tanggal

:
:

Desa Solonsa
20 Juli 2016

Kepala Desa Solonsa

H. Darul Aksa
XI.

Tiba kembali di
:
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal
:

Berangkat dari
Ke
Pada Tanggal
Kepala Desa

Jamdin Razak Ra
Berangkat dari
Ke
Pada Tanggal
Kepala Desa

H. Darul Aksa

Puskesmas Laantula Jaya

20

Berangkat dari
Ke
Pada Tanggal
Kepala Desa

Hasran

Kepala Desa Solonsa Jaya

X.

Berangkat dari
Ke
Pada Tanggal

Juli 2016

Pejabat yang memberi perintah,

Telah diperiksa dengan keteranga

benar dilakukan atas perintah
kepentingan jabatan dalam waktu

Pejabat yang berwen

Kepala Puskesmas Laantula Jaya

Kepala Puskesmas L

SUNARSO,S.Kep.
NIP. 19700119 199103 1 002

SUNARSO,S.Kep.
NIP. 19700119 19910

XIV.

CATATAN LAIN-LAIN

XV.

PERHATIAN
Pejabat yang berwenang dan/atau pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas bertanggung jawab sepenu
oleh Negara akibat dari kesalahan, kelalaian atau kealpaan (Lamp. VI. 2 dari 4) Keputusan Menteri Keu
Dalam Negeri bagi Pejabat Negara, Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Tidak Tetap Nomor : 7/KMK.02/2003

Keuangan tentang Perjalanan Dinas Dalam

t Negara, Pegawai Negeri sipil dan

:

7/KMK.02/2003

03 Januari 2003

Puskesmas Laantula Jaya

: 11 Juli 2016
jabat yang memberi perintah,
pala Puskesmas Laantula Jaya

UNARSO,S.Kep.
P. 19700119 199103 1 002
: Desa Sampeantaba
: Puskesmas Laantula Jaya
: 11 Juli 2016
Sampeantaba

Rabiah
: Desa Laantula Jaya
: Puskesmas Laantula Jaya
: 12 Juli 2016
Laantula Jaya

Adiyono
: Desa Puntari Makmur
: Puskesmas Laantula Jaya
: 13 Juli 2016
Puntari Makmur

Agus Wiratno
: Desa Bumi harapan
: Puskesmas Laantula Jaya
: 14 Juli 2016
Bumi harapan

Rudi Widodo
: Desa Ungkaya
: Puskesmas Laantula Jaya
: 15 Juli 2016
Ungkaya

Ridwan Hasan

:
:
:

Desa Emea
Puskesmas Laantula Jaya
16 Juli 2016

Emea

Harlin M Kasim

: Desa Moahino
: Puskesmas Laantula Jaya
: 18 Juli 2016
Moahino

Hasran
: Desa Solonsa Jaya
: Puskesmas Laantula Jaya
: 19 Juli 2016
Solonsa Jaya

Jamdin Razak Rasid

: Desa Solonsa
: Puskesmas Laantula Jaya
: 20 Juli 2016
Solonsa

H. Darul Aksa

dengan keterangan perjalan tersebut di atas adalah

an atas perintahnya dan semata-mata untuk
atan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

jabat yang berwenang,

pala Puskesmas Laantula Jaya

UNARSO,S.Kep.
P. 19700119 199103 1 002

ung jawab sepenuhnya atas kerugian yang diderita

usan Menteri Keuangan tentang Perjalanan Dinas
: 7/KMK.02/2003

PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI

DINAS KESEHATAN DAERAH
PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

UPTD PUSKESMAS LAANTULA JAYA

Tahun Anggaran
Kode SKPD
Kode Program
Kode Kegiatan
Kode Rekening

:
:
:
:
:

2016
1.02.1.02.01
1.02.1.02.01.16
1.02.1.02.01.16.22
1.02.1.02.01.16.22.5.2.2.30.01

K W I T A N S I
Sudah Terima dari

PEJABAT PENGGUNA ANGGARAN SKPD DINAS KESEHATAN DAER

KABUPATEN MOROWALI

Banyaknya Uang

Tiga ratus Lima Puluh Tujuh ribu Lima Ratus Rupiah

Untuk Pembayaran

Biaya Transport Dalam Rangka

Pelayanan Imunisasi bulan Juli 2016
Dengan rincian sebagai berikut :
Desa
Puntari Makmur
Desa
Sampeantaba
Desa
Laantula Jaya
Desa
Bumi Harapan
Desa
Emea
Desa
Ungkaya
Desa
Moahino
Desa
Solonsa Jaya
Desa
Solonsa

:
:
:
:
:
:
:
:
:

1
1
1
1
1
1
1
1
1

OT
OT
OT
OT
OT
OT
OT
OT
OT

x
x
x
x
x
x
x
x
x
Jumlah

Surat Tugas, SPD, LPD, Dokumentasi dan Tiket/Kwitansi BBM terla

Terbilang

Mengetahui
Kepala UPTD PKM Laantula Jaya

Rp

357,500
Yang Membayar,
Bendahara BOK
UPTD PKM Laantula Jaya

SUNARSO,S.Kep
NIP. 19700119 199103 1 002
Setuju Bayar :
Pejabat Pengguna Anggaran/PPK
SKPD Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten Morowali

ASHAR M. MA'RUF, SE
NIP. 19720112 199403 1 008

WINARTI,SE
NIP. 19770702 200701 2 008

NIP

Lunas Bayar
Pada Tanggal
Bendahara P

URFIAH K
NIP. 19660314

ROWALI
H

KAT

AYA
Lembar
Bukti Kas
Sumber Dana

: I, II, III, IV
:
: DAK

SEHATAN DAERAH

40,000
35,000
25,000
40,000
37,500
40,000
45,000
45,000
50,000

=
=
=
=
=
=
=
=
=

umlah

itansi BBM terlampir

Yang Menerima,

40,000
35,000
25,000
40,000
37,500
40,000
45,000
45,000
50,000
357,500

Imran
19800608 200502 1 001
:
:
Bendahara Pengeluaran

URFIAH KARIM, SKM

NIP. 19660314 198802 2 002

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Dasar Penugasan

2. Nama Petugas

Nomor
Tanggal
Imran

:
:

440/ 1985.b /ST/UPTD.PKM-Lj/2016

11 Juli 2016

3. Tujuan Perjalanan
4. Tanggal Perjalanan

:
:

Wilayah Kerja Puskesmas Laantula Jaya

11 Juli 2016
s.d

5. Maksud Perjalanan

Pelayanan Imunisasi bulan Juli 2016

6. Pejabat yang ditemui

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.

Kepala Desa
Kepala Desa
Kepala Desa
Kepala Desa
Kepala Desa
Kepala Desa
Kepala Desa
Kepala Desa
Kepala Desa

Sampeantaba
Laantula Jaya
Puntari Makmur
Bumi harapan
Ungkaya
Emea
Moahino
Solonsa Jaya
Solonsa

7. Hasil Kunjungan
a. Proses Pelaksanaan :
1. Melapor kepada kepala desa sekecamatan witaponda tetang maksud kegiatan
2. Memberikan pelayanan imunisasi rutin
b. Permasalahan yang dihadapi :
1. Kurangnya Pengetahuan orang tua tentang imunisasi masih rendah
2. Orang tua bayi balita takut dengan ada informasi tentang vaksin palsu
c. Kesimpulan/Saran Perbaikan :
1. Semua orang tua yang mempunyai bayi dan balita paham dan mengerti tentang
imunisasi yang diberikan
2. Orang tua bayi dan balita sudah tidak merasa takut lagi setelah diberikan penjelasan
bahwa di Morowalitidak ada vaksin palsu
3. Perlunya dukungan pemerintah desa dalam hal kunjungan imunisasi
Laantula Jaya,
Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Laantula Jaya

Yang melaksanakan Perjalanan

SUNARSO,S.Kep.
NIP. 19700119 199103 1 002

NIP

Imran
19800608 200502 1 001

AS

UPTD.PKM-Lj/2016

20

Juli 2016

16

d kegiatan

gerti tentang

rikan penjelasan

20

Juli 2016

melaksanakan Perjalanan

Imran
608 200502 1 001

DAFTAR HADIR
Pelayanan Imunisasi bulan Juli 2016
NO

NAMA

ALAMAT

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Laantula Jaya,
Mengetahui
Kepala Puskesmas Laantula Jaya

SUNARSO,S.Kep
Nip. 19700119 199103 1 002

#REF!
NIP.

n Juli 2016
TANDA TANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Laantula Jaya,
Pelaksana

#REF!
#REF!

PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI

DINAS KESEHATAN DAERAH
PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

UPTD PUSKESMAS LAANTULA JAYA

SURAT PERINTAH MEMBELI BARANG
NO : 440/

/SPMB/UPTD.PKM-LJ/2016

1.
2.

Untuk Keperluan
Diperintahkan Kepada

:
:

Belanja Alat Tulis Kantor

Bendahara BOK UPTD PKM Laantula Jaya

3.

Untuk Melaksanakan

Belanja Alat Tulis Kantor Operasional BOK PKM Laantula Jaya

4.

Kode Rekening

1.02.1.02.01.16.22.5.2.2.30.01

NO.
1
2
3
4
5
6
7

5.
6.

JENIS BARANG

VOLUME
20
2
10
5
6
8
2

Kertas HVS 70 Gram

Kertas HVS A4
Tinta Printer Hitam
Tinta Printer Warna
Buku Agenda Keluar / Masuk
Map Folder
Map Folio Kertas
J U M L A H
Barang-barang tersebut agar dapat disimpan dan digunakan pada UPTD Puskesmas Laantula Jaya Kabupaten M
keadaan Baik dan Cukup jumlah dengan melampirkan daftar harga.
Demikian untuk dilaksanakan
Laantula Jaya, 01 Juni 2016

Kepala UPTD PKM Laantula Jaya

SUNARSO,S.Kep
NIP. 19700119 199103 1 002

N MOROWALI
DAERAH

ASYARAKAT

TULA JAYA

I BARANG

M-LJ/2016

KM Laantula Jaya

Operasional BOK PKM Laantula Jaya

SATUAN
Rim
Rim
Dos
Dos
Buah
Buah
Pak

KETERANGAN

Puskesmas Laantula Jaya Kabupaten Morowali dalam

Laantula Jaya, 01 Juni 2016

Kepala UPTD PKM Laantula Jaya

SUNARSO,S.Kep
NIP. 19700119 199103 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI

DINAS KESEHATAN DAERAH
PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

UPTD PUSKESMAS LAANTULA JAYA

N O TA PE SANAN
Nomor : 440/

/NP/UPTD.PKM-LJ/2016

DARI

: Kepala UPTD Puskesmas Laantula Jaya

UNTUK

: Pimpinan

ISI PESANAN

: Belanja Alat Tulis Kantor Operasional BOK PKM Laantula Jaya

NO.
1
2
3
4
5
6
7

JENIS BARANG
Kertas HVS 70 Gram
Kertas HVS A4
Tinta Printer Hitam
Tinta Printer Warna
Buku Agenda Keluar / Masuk
Map Folder
Map Folio Kertas

Kios Dewi Hidayat

VOLUME

SATUAN

20
2
10
5
6
8
2

Rim
Rim
Dos
Dos
Buah
Buah
Pak

HARGA SATUAN (Rp)

J U M L A H

Demikian Nota Pesanan ini disampaikan atas bantuan dan kerja sama yang baik diucapkan terima kasih.

Laantula Jaya, 01 Juni 2016

Kepala UPTD PKM Laantula Jaya

SUNARSO,S.Kep
NIP. 19700119 199103 1 002

JUMLAH HARGA
(Rp)

asih.

01 Juni 2016

M Laantula Jaya

O,S.Kep
199103 1 002

NOTA HARGA BARANG

NO.

JENIS BARANG

Kertas HVS 70 Gram

Kertas HVS A4

Tinta Printer Hitam

Tinta Printer Warna

Buku Agenda Keluar / Masuk

Map Folder

Map Folio Kertas

VOLUME

SATUAN

20
2
10
5
6
8
2

Rim
Rim
Dos
Dos
Buah
Buah
Pak

HARGA SATUAN
(Rp)
60,000
60,000
40,000
40,000
25,000
35,000
45,000

J U M L A H

Laantula Jaya, 02 Juni 2016

Hormat Kami,
Kios Dewi Hidayat

IDERWAN
Pimpinan

JUMLAH HARGA
(Rp)

a, 02 Juni 2016

at Kami,
wi Hidayat

RWAN
mpinan

1,200,000
120,000
400,000
200,000
150,000
280,000
90,000

2,440,000

KET.

Kepada Yth,
Kepala UPTD PKM Laantula Jaya
Di
Laantula Jaya

Dengan Hormat,
Berdasarkan Nota Pesanan dari Kepala UPTD Puskesmas Laantula Jaya
Nomor : 440/
/NP/UPTD.PKM-LJ/2016 Tanggal : ........................ 2016
Maka dengan ini Kami setuju dan bersedia untuk melaksanakan sesuai Nota Pesanan dengan Faktur sebagai berikut :

FAKTUR
NO.
1
2
3
4
5
6
7

JENIS BARANG
Kertas HVS 70 Gram
Kertas HVS A4
Tinta Printer Hitam
Tinta Printer Warna
Buku Agenda Keluar / Masuk
Map Folder
Map Folio Kertas

VOLUME

SATUAN

20
2
10
5
6
8
2

Rim
Rim
Dos
Dos
Buah
Buah
Pak

J U M L A H

Laantula Jaya, 02 Juni 2016

Setuju Melaksanakan,
Kios Dewi Hidayat

IDERWAN
Pimpinan

TD PKM Laantula Jaya

engan Faktur sebagai berikut :

UR
HARGA SATUAN (Rp)

JUMLAH HARGA (Rp)

60,000
60,000
40,000
40,000
25,000
35,000
45,000

1,200,000
120,000
400,000
200,000
150,000
280,000
90,000

2,440,000
Laantula Jaya, 02 Juni 2016
Setuju Melaksanakan,
Kios Dewi Hidayat

IDERWAN
Pimpinan

PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI

DINAS KESEHATAN DAERAH
PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

UPTD PUSKESMAS LAANTULA JAYA

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 440/
NO.

1
2
3
4
5
6
7

JENIS BARANG

Kertas HVS 70 Gram

Kertas HVS A4
Tinta Printer Hitam
Tinta Printer Warna
Buku Agenda Keluar / Masuk
Map Folder
Map Folio Kertas

/BASTB/UPTD.PKM-LJ/2016
VOLUME

SATUAN

20
2
10
5
6
8
2

Rim
Rim
Dos
Dos
Buah
Buah
Pak

HARGA SATUAN
(Rp)

60,000
60,000
40,000
40,000
25,000
35,000
45,000

J U M L A H

Laantula Jaya, 02 Juni 2016

Yang Menyerahkan :

Yang Menerima :

Kios Dewi Hidayat

Bendahara Barang UPTD PKM LAANTULA JAYA

IDERWAN
Pimpinan

KASMAWATI,S.Farm
NIP. 19860421 201101 2 019
Mengetahui :
Kepala UPTD PKM Laantula Jaya

SUNARSO,S.Kep
NIP. 19700119 199103 1 002

LI

ANG
JUMLAH HARGA (Rp)

1,200,000
120,000
400,000
200,000
150,000
280,000
90,000

2,440,000

a, 02 Juni 2016

Menerima :

TD PKM LAANTULA JAYA

WATI,S.Farm
21 201101 2 019

PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI

DINAS KESEHATAN DAERAH
PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

UPTD PUSKESMAS LAANTULA JAYA

Tahun Anggaran
Kode SKPD
Kode Program
Kode Kegiatan
Kode Rekening

:
:
:
:
:

2016
1.02.1.02.01
1.02.1.02.01.16
1.02.1.02.01.16.22
1.02.1.02.01.16.22.5.2.2.30.01

K W I T A N S I
Sudah Terima dari

: PEJABAT PENGGUNA ANGGARAN SKPD DINAS KESEHATAN DAER

MOROWALI

Banyaknya Uang

: Dua juta empat ratus empat puluh ribu rupiah

Untuk Pembayaran

: Belanja Alat Tulis Kantor Operasional BOK PKM Laantula Jaya

Sesuai Nota Pesanan :
Nomor
:
440/
Tanggal
:
01 Juni 2016

Terbilang

Rp

/NP/UPTD.PKM-LJ/2016

2,440,000

Mengetahui
Kepala UPTD PKM Laantula Jaya

Yang Membayar,
Bendahara BOK
UPTD PKM Laantula Jaya

SUNARSO,S.Kep
NIP. 19700119 199103 1 002

WINARTI,SE
NIP. 19770702 200701 2 008

Setuju Bayar :
Pejabat Pengguna Anggaran/PPK
SKPD Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten Morowali

ASHAR M. MA'RUF, SE
NIP. 19720112 199403 1 008

ROWALI
AH

AKAT

JAYA
Lembar
Bukti Kas
Sumber Dana

: I, II, III, IV
:
: DAK

SEHATAN DAERAH KABUPATEN

ya

Yang Menerima,
Kios Dewi Hidayat

IDERWAN
Pimpinan
Lunas Bayar
:
Pada Tanggal
:
Bendahara Pengeluaran

URFIAH KARIM, SKM

NIP. 19660314 198802 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN MOROWAL

DINAS KESEHATAN DAERAH
PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

UPTD PUSKESMAS LAANTULA JAYA

Tahun Anggaran
Kode SKPD
Kode Program
Kode Kegiatan
Kode Rekening

:
:
:
:
:

2016
1.02.1.02.01
1.02.1.02.01.16
1.02.1.02.01.16.22
1.02.1.02.01.16.22.5.2.2.30.01

K W I T A N S I
Sudah Terima dari

: PEJABAT PENGGUNA ANGGARAN SKPD DINAS KESEHATAN DAERAH

KABUPATEN MOROWALI

Banyaknya Uang

: Satu juta sembilan ratus lima puluh ribu rupiah

Untuk Pembayaran

: Bayar perjalanan dinas dalam rangka Konsultasi Pengelolaan Dana BOK Ke Kabup
Dengan rincian sebagai berikut :
Lumpsum Ess. IV
:
Penginapan
:
Uang Representase
:
Transport
:

1
0
0
1

OH
OH
OH
OT

x
x
x
x

Rp
Rp
Rp
Rp

150,000
250,000
50,000
90,000

Surat Tugas, SPD, LPD, Dokumentasi, Bill Hotel, Tiket/Kwitansi/Nota BBM te

Terbilang

Rp

240,000

Mengetahui
Kepala UPTD PKM Laantula Jaya

Yang Membayar,
Bendahara BOK
UPTD PKM Laantula Jaya

SUNARSO,S.Kep
NIP. 19700119 199103 1 002

WINARTI,SE
NIP. 19770702 200701 2 008

Setuju Bayar :
Pejabat Pengguna Anggaran/PPK

SKPD Dinas Kesehatan Daerah

Kabupaten Morowali

ASHAR M. MA'RUF, SE
NIP. 19720112 199403 1 008

OROWALI
AH

RAKAT

JAYA
Lembar
Bukti Kas
Sumber Dana

: I, II, III, IV
:
: DAK

TAN DAERAH

BOK Ke Kabupaten
=
=
=
=

150,000
90,000
240,000

si/Nota BBM terlampir

0,000
Yang Menerima,

SUNARSO,S.Kep
NIP. 19700119 199103 1 002
Lunas Bayar
Pada Tanggal

:
:

Bendahara Pengeluaran

URFIAH KARIM, SKM

NIP. 19660314 198802 2 002