PNPK Perdatin 2015

PEDOMAN NASIONAL
PELAYANAN
KEDOKTERAN
[PNPK] ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS ANESTESIOLOGI

DAN TERAPI INTENSIF INDONESIA (PERDATIN)
DAFTAR ISI
hal
Pendahuluan .....................................
Anestesi umum inhalasi dengan sungkup muka ...................................................................................
Anestesi umum inhalasi dengan intubasi endotrakheal ........................................................................
Anestesi umum dengan total intravena ................................................................................................
Anestesi regional dengan subarachnoid block .....................................................................................
Anestesi regional dengan epidural block .....................
10
Anestesi kombinasi: anestesi umum dengan inhalasi dan anestesi regional dengan epidural......
12
Anestesi regional dengan blok interskalenus ...............................................
14
Anestesi umum pada bedah sesar ........................................................................................................
16
Anestesi regional pada bedah sesar ......................................................................................................
20
Anestesi umum untuk operasi jantung tanpa penyulit ..........................................................................
24
Anestesi umum untuk operasi jantung dengan penyulit .......................................................................
27
Anestesi umum pada operasi tonsilektomi pada pasien anak ...............................................................
30
Anestesi umum pada operasi appendicitis akut tanpa penyulit pada pasien anak ................................
32
Anestesi umum pada operasi bibir sumbing elektif tanpa penyulit pada pasien anak .........................
34
Anestesi umum hypertroli pyloric stenosis pada pasien anak ..............................................................
36
Anestesi umum pada operasi gastroschisis pada neonatus ..................................................................
39
Nyeri radicular cervical ........................................................................
42
Nyeri pada facet cervical ......................................................................................................................
44
Nyeri radicular lumbosacral .................................................................................................................
46
Nyeri pada sendi facet lumbal ..............................................................................................................
48
Nyeri pada sacroilliacal joint ...............................................................................................................
50
Nyeri kanker .........................................................................................................................................
51
Nyeri pasca bedah ................................................................................................................................
52
Prosedur sedasi sedang berat .............................................................................................................
55
Gagal napas akut ..................................................................................................................................
58
Gangguan elektrolit ..............................................................................................................................
61
Eklampsia dan preeklamsia berat .........................................................................................................
66
Diabetes ketoasidosis ...........................................................................................................................
68
Syok hipovolemik ................................................................................................................................
70
Stroke hemorragik ................................................................................................................................
71
Sepsis berat dan syok septic .................................................................................................................
79
Acute respiratory distress syndrome ....................................................................................................
84
Acute Kidney Injury .............................................................................................................................
88
Cedera Kepala Berat .............................................................................................................................
94
Neuro anestesi dan critical care ............................................................................................................
96
ii
PENDAHULUAN
Latar belakang
Kemajuan dan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi di bidang kedokteran khususnya anestesiologi
dan terapi intensif menjadi dasar diperlukannya pedoman atau acuan kerja yang berkualitas dan dapat
dipertanggungjawabkan secara moral dan profesional. Acuan kerja ini dapat menjadi pedoman nasional dalam
memberikan pelayanan kepada pasien di rumah sakit pemerintah dan swasta.
Permenkes No. 1438/IX/2010 yang mengamanatkan kepada Organisasi Profesi Dokter Spesialis untuk membuat
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran yang akan ditetapkan oleh Kementrian Kesehatan Republik Indonesia
menjadi acuan setiap institusi pelayanan kesehatan (Rumah Sakit/Rumah Sakit Khusus/Klinik dan lain-lain)
dalam membuat Standar Pelayanan Operasional atau Pedoman Pelayanan Klinis di setiap institusinya.
Berkaitan dengan hal tersebut, Pengurus Pusat Perhimpunan Doktes Spesialis Anestesiologi dan Terapi Intensif
(PERDATIN) berusaha menyusun suatu buku Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Anestesiologi dan
Terapi Intensif.
Tujuan
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Anestesiologi dan Terapi Intensif adalah standar prosedur operasional
pelayanan anestesiologi dan terapi intensif seorang spesialis Anestesiologi dalam kegiatan pelayanan yang
berkualitas, optimal dan profesional.
ANESTESI UMUM DENGAN SUNGKUP MUKA

1
Definisi
Tindakan anestesi dengan menggunakan obat anestesi inhalasi yang

dihantarkan pada pasien via face mask.
Indikasi
1.
2.
Kontra Indikasi
Prosedur pembedahan yang singkat.

Pembedahan dengan kontra indikasi anestesi regional.
1. Pembedahan di daerah kepala dan leher.

2. Prosedur pembedahan panjang.
3. Pembedahan pada pasien dengan lambung penuh.
Persiapan
1. Pasien :
Penjelasan rencana dan resiko komplikasi tindakan anestesi
umum dengan inhalasi via face mask.
Ijin persetujuan tindakan anestesi umum dengan inhalasi via
face mask.
Puasa.
Medikasi sesuai resiko anestesi.
Premedikasi pra anestesi.
Kelengkapan pemeriksaan penunjang.
2. Alat:
- Sulfast Atropin 0,25 mg (2 ampul)
- Lidokain 2 % (3 ampul)
- Efedrin 50 mg (1 ampul)
- Midazolam 5 mg (2 ampul)
- Pethidin 100 mg/fentanyl 100g (2 ampul)
- Propofol 200 mg (1 ampul)
- Sungkup muka
- Laringoskop 1 buah
- Set Suction 1 buah
- Oksigen
- Mesin anestesi
- Isofulran/Sevofluran/Halotan (1 botol)
3. Dokter :
- Visite perioperatif.
- penentuan klasifikasi ASA PS.
- Check list kesiapan anestesi.
Prosedur Tindakan
1.
Pasca Prosedur Tindakan
1. Observasi tanda vital di kamar pemulihan.

2. Terapi oksigen dengan menggunakan masker NRM.
3. Atasi komplikasi yang terjadi.
Daftar Pustaka
1. Stoelting RK, Hillier SC. Hormones as drugs. In: Pharmacology and

physiology in anesthesic practice. 4th Edition. Philadelphia:
Lippincott William and Wilkins; 2006. p.461-69.
Premedikasi menggunakan midazolam 2mg, fentanyl 1g/kg dan

lidokain 1% 1 mg/kg.
2.
Induksi menggunakan propofol 1,5 mg/kg.
3.
Maintanance anestesi menggunakan anestesi inhalasi
isofluran/sevofluran/halotan 0,5-1,5 vol% via face mask, analgetik
berupa fentany 1g/kg jika perlu.
2. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Airway Management. In:

Clinical anesthesiology. 4th Edition. New York: Lange Medical
Books; 2006. p.412-49.
ANESTESI UMUM DENGAN INTUBASI ENDOTRAKHEAL
Definisi
Tindakan anestesi dengan menggunakan anestesi inhalasi yang

dihantarkan pada pasien dengan menggunakan pipa endotrakheal tube
yang dimasukkan ke dalam trakhea.
Indikasi
1.
2.
3.
Kontra Indikasi
Tidak ada.
Persiapan
1. Pasien :
umum dengan intubasi endotrakheal.
Ijin persetujuan tindakan anestesi umum dengan intubasi
endotrakheal.
Puasa.
2. Alat:
- Fentanyl 100g atau Pethidin 100mg(2 ampul)
- Atracurium 50 mg (1 ampul).
- Sungkup muka
- Pipa endotrakheal 1 buah
- Selotip 1 buah
- Oksigen
- Mesin anestesi
3. Dokter :
Prosedur Tindakan
1. Premedikasi menggunakan midazolam 2mg, fentanyl 1g/kg atau

Pethidin 1 mg/kg dan lidokain 1,5 mg/kg.
2. Induksi menggunakan propofol 1,5 mg/kg.
3. Preoksigenasi dengan oksigen 4-6 lt/mnt.
4. Lumpuhkan pasien dengan pelumpuh otot atracurium 0,5 mg/kg.
5. Laringoskopi dan insersi pipa endotrakheal.
6. Check ketepatan insersi pipa endotrakheal, kesamaan bunyi nafas
kemudian fiksasi pipa endotrakheal.
7. Maintanance anestesi menggunakan oksigen 4lt/mnt, anestesi inhalasi
Pembedahan daerah kepala dan leher.

Pembedahan yang membutuhkan relaksasi.
Pembedahan dengan kontra indikasi anestesi regional.
isofluran/sevofluran/halotan sebanyak 0,5-1,5 vol%, analgetik berupa

fentanyl 1g/Kg/jam dan pelumpuh otot Atracurium 0,1 mg/kg/30
menit.
8. Ekstubasi jika nafas spontan adekuat.

2. Terapi oksigen 6 lt/mnt dengan menggunakan masker NRM.
Daftar Pustaka

Clinical anesthesiology. 4th Edition. New York: Lange Medical
Books; 2006. p.412-49.
ANESTESI UMUM DENGAN TOTAL INTRAVENA
Definisi
Indikasi
Tindakan anestesi dengan menggunakan obat anestesi intravena total

yang diberikan secara intermitten lewat infus.
1. Prosedur pembedahan yang singkat.
2. Prosedur pembedahan yang tidak membutuhkan relaksasi.
3. Pembedahan dengan kontra indikasi anestesi regional.
Kontra Indikasi
1. Pembedahan di daerah kepala dan leher.

2. Pembedahan yang membutuhkan relaksasi
3. Prosedur pembedahan panjang.
Persiapan
1. Pasien :
umum dengan total intravena.
Ijin persetujuan tindakan anestesi umum dengan total intravena.
Puasa.
2. Alat:
- Fentanyl 100g (2 ampul)
- Kanula oksigen
- Oksigen
- Mesin anestesi
3. Dokter :
Prosedur Tindakan
1. Premedikasi menggunakan midazolam 2mg, fentanyl 1g/kg dan

lidokain 1% 1mg/kg.
2. Induksi menggunakan propofol 1,5 mg/kg.
3. Maintanance anestesi menggunakan oksigen via nasal kanul 2 lt/mnt,
obat induksi propofol 1 mg/kg/15 mnt diberikan secara intermitten,
analgetik berupa fentanyl 1g/kg.

2. Terapi oksigen 2 lt/mnt dengan menggunakan nasal kanula.
Daftar Pustaka


Clinical anesthesiology. 4th Edition. New York: Lange Medical Books;
2006. p.412-49.
ANESTESI REGIONAL DENGAN SUBARACHNOID BLOCK
Definisi
Tindakan anestesi dengan menggunakan obat anestesi lokal yang

disuntikkan ke ruang sub arachnoid.
Indikasi
1.
2.
3.
Pembedahan daerah lower abdomen.

Pembedahan daerah ekstremitas bawah
Pembedahan daerah urogenitalia.
Kontra Indikasi
1.
2.
3.
4.
Gangguan faal koagulasi

Kelainan Tulang belakang
Pasien menolak
Syok.
Persiapan
1.
Pasien :
- Penjelasan rencana dan resiko komplikasi tindakan spinal
anestesi.
- Ijin persetujuan tindakan spinal anestesi.an
- Puasa.
- Medikasi sesuai resiko anestesi.
- Premedikasi pra anestesi.
- Kelengkapan pemeriksaan penunjang.
Alat:
- Kelengkapan jarum spinal 25/26/27 G (1 buah).
- Lidokain 2% (1 ampul).
- Bupivacain 0,5% (1 ampul).
- Dispo 5 cc(1 buah)
- Kassa steril (5 lembar)
- Doeck steril (1 buah)
- Betadine (10cc)
- Efedrine (1 ampul)
- Midazolam (1 ampul)
- Sulfast atropin 0,25 mg (2 ampul)
- Oksigen
- Kanula oksigen
- Mesin anestesi.
Dokter :
- Pengelolaan nyeri pasca bedah.
2.
3.
4.
Prosedur Tindakan
1.
Pasang monitor standar berupa, Tekanan darah, EKG, Saturasi

oksigen.
2.
Loading menggunakan cairan kristaloid sebanyak 500cc.
3.
Posisikan Pasien duduk atau tidur miring.
4.
Indentifikasi tempat insersi jarum spinal dan diberikan penanda.
5.
Desinfeksi daerah insersi jarum spinal, injeksi anestesi lokal
lidokain 2% 40 mg.
6.
Insersi jarum spinal ditempat yang telah ditandai.
7.
Pastikan LCS keluar.
8.
Barbotage cairan LCS yang keluar.
9.
Injeksikan Bupivacain 0,5% 5-20 mg dikombinasikan dengan
fentanyl 25 g/pethidin 25 mg intratekal.
10. Check level ketinggian block.
11.
Maintenance dengan oksigen 2 lt/mnt, sedasi dengan midazolam

2 mg. Jika terjadi hipotensi, lakukan prosedur terapi hipotensi.
1.
2.
3.
4.
Observasi tanda vital di kamar pemulihan.

Observasi tanda-tanda peningkatan tekanan intra kranial
Oksigenasi menggunakan oksigen via simple mask.
Atasi komplikasi yang terjadi.
Daftar Pustaka
1.
Stoelting RK, Hillier SC. Hormones as drugs. In: Pharmacology

and physiology in anesthesic practice. 4th Edition. Philadelphia:
Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Spinal, Spinal, Epidural and
Caudal Blocks. In: Clinical anesthesiology. 4 th Edition. New York:
Lange Medical Books; 2006. p.472-99.
2.
ANESTESI REGIONAL DENGAN EPIDURAL
Definisi
Tindakan anestesi dengan menginjeksikan obat lokal anestesi ke ruang

epidural melalui kateter epidural yang diberikan secara intermitten.
Indikasi
1.
2.
3.
4.
Pembedahan di daerah abdomen.

Pembedahan di daerah thoraks.
Pembedahan di daerah ekstremitas bawah.
Pembedahan di daerah urogenital.
Kontra Indikasi
1.
2.
3.
4.
5.

Terdapat inefeksi ditempat insersi kateter epidural
Pasien menolak
Syok.
1.
Pasien :
- Mendapat penjelasan mengenai tindakan yang akan dilakukan
dan resiko yang dapat terjadi.
- Puasa.
- Penjelasan rencana dan resiko komplikasi tindakan spinal
anestesi.
- Ijin persetujuan tindakan spinal anestesi.an
- Puasa.
Alat:
- Epidural set (1 buah).
- Hipafix sebagai fiksassi kateter peidural
- Epinefrin 1:1000 (1 ampul).
- Bupivacain 0,5% 20cc isobarik (1 vial).
- Dispo 1 cc (1 buah)
- Betadine (10cc)
- Efedrine (1 ampul)
- Midazolam (1 ampul)
- Sulfast atropin 0,25 mg (2 ampul)
- Oksigen
- Kanula oksigen
Dokter :
Visite perioperatif.
Perencanaan kesiapan anestesi dan pasca bedah.
Persiapan
2.
3.
Prosedur Tindakan
1.
2.
3.
4.
5.
Dilakukan prosedur premedikasi.

Posisikan pasien duduk atau tidur miring.
Indentifikasi tempat insersi jarum touchy epidural dan berikan
penanda.
Desinfeksi daerah insersi jarum touchy dan lakukan penyuntikan
10
anestesi lokal lidokain 2% di tempat insersi.

Insersi jarum epidural ditempat yang telah ditandai dengan teknik
Loss Of Resistance atau Hanging Drop.
7. Tarik penuntun pada jarum touchy dan pastikan LCS tidak keluar.
8. Insersikan kateter epidural menuju ruang epidural melalui jarum
touchy.
9. Diberikan anestesi lokal berupa lidokain 2% 60 mg+epinefrin
1:200.000 sebagi dosis test untuk mengetahui kemungkinan
masuknya obat anestesi lokal ke intravena maupun ruang sub
arachnoid.
10. Fiksasi kateter epidural.
11. Maintanance anestesi menggunakan obat anestesi lokal yang
disuntikkan ke ruang epidural sesuai dermatom tubuh yang akan di
blok dan dapat dikombinasikan dengan prosedur anestesi spinal atau
prosedur anestesi umum dengan intubasi endotrakheal.
6.
1.
2.
3.

Prosedur terapi oksigen di kamar pemulihan.
Daftar Pustaka
1.
Stoelting RK, Hillier SC. Hormones as drugs. In: Pharmacology and

Caudal Blocks. In: Clinical anesthesiology. 4th Edition. New York:
2.
11
KOMBINASI ANESTESI UMUM DENGAN INHALASI DAN ANESTESI

REGIONAL DENGAN EPIDURAL
Definisi
Kombinasi Tindakan anestesi dengan menggunakan anestesi inhalasi

yang dihantarkan pada pasien dengan menggunakan pipa endotrakheal
tube yang dimasukkan ke dalam trakhea dan
Anestesi dengan menginjeksikan obat lokal anestesi ke ruang epidural
melalui kateter epidural yang diberikan secara intermitten.
Indikasi
1.
2.
3.
4.
5.
Pembedahan di daerah abdomen.

Pembedahan di daerah thoraks.
Pembedahan di daerah urogenital.
Pembedahan yang membutuhkan relaksasi.
Pembedahan yang membutuhkan Post Op pain Epidural analgesia
Kontra Indikasi
1.
2.
3.
4.
5.

Terdapat inefeksi ditempat insersi kateter epidural
Pasien menolak
Syok.
Persiapan
1.
Pasien :
- Mendapat penjelasan mengenai tindakan yang akan dilakukan
- Puasa.
- Penjelasan rencana dan resiko komplikasi tindakan Kombinasi
baik General anestesia dan Epidural anestesi.
- Ijin persetujuan tindakan CEGA anestesi
- Puasa.
Alat dan Bahan:
- Atracurium 50 mg (1 ampul).
- Sungkup muka
- Selotip 1 buah
- Oksigen
- Mesin anestesi
- Epidural set (1 buah).
- Hipafix sebagai fiksassi kateter peidural
2.
12
3.
Prosedur Tindakan
1.
- Epinefrin 1:1000 (1 ampul).

- Bupivacain 0,5% 20cc isobarik (1 vial).
- Betadine (10cc)
- Oksigen
Dokter :
19.
Pasang monitor standar berupa, Tekanan darah, EKG, Saturasi

oksigen.
Posisikan pasien duduk atau tidur miring.
Indentifikasi tempat insersi jarum touchy epidural dan berikan
penanda.
Desinfeksi daerah insersi jarum touchy dan lakukan penyuntikan
anestesi lokal lidokain 2% di tempat insersi.
Insersi jarum epidural ditempat yang telah ditandai dengan teknik
Loss Of Resistance atau Hanging Drop.
Tarik penuntun pada jarum touchy dan pastikan LCS tidak keluar.
Insersikan kateter epidural menuju ruang epidural melalui jarum
touchy.
Diberikan anestesi lokal berupa lidokain 2% 60 mg+epinefrin
1:200.000 sebagi dosis test untuk mengetahui kemungkinan
masuknya obat anestesi lokal ke intravena maupun ruang sub
arachnoid.
Fiksasi kateter epidural.
Premedikasi menggunakan midazolam 2mg, fentanyl 1g/kg atau
Pethidin 1 mg/kg dan lidokain 1,5 mg/kg.
Induksi menggunakan propofol 1,5 mg/kg.
Preoksigenasi dengan oksigen 4-6 lt/mnt.
Lumpuhkan pasien dengan pelumpuh otot atracurium 0,5 mg/kg.
Laringoskopi dan insersi pipa endotrakheal.
Check ketepatan insersi pipa endotrakheal, kesamaan bunyi nafas
Maintanance anestesi menggunakan oksigen 4lt/mnt, anestesi
inhalasi isofluran/sevofluran/halotan sebanyak 0,5-1,5 vol%,
analgetik berupa fentanyl 1g/Kg/jam dan pelumpuh otot
Atracurium 0,1 mg/kg/30 menit.
Ekstubasi jika nafas spontan adekuat.
1.
2.
3.

Daftar Pustaka
1.

Caudal Blocks. In: Clinical anesthesiology. 4 th Edition. New York:
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
2.
13
ANESTESI REGIONAL DENGAN BLOK INTERSKALENUS
Definisi
Tindakan anestesi yang menginjeksikan obat lokal anestesi dengan

bantuan nerve stimulator untuk memblok inervasi pada pleksus
brachialis
Indikasi
1.
2.
Pembedahan di daerah Bahu

Pembedahan di daerah ekstrimitas atas
Kontra Indikasi
1.
2.
3.
4.
Infeksi lokal site of Injection

Koagulopati
Alergi pada agen anestesi lokal
Pasien Menolak
Persiapan
1.
Pasien :
Mendapat penjelasan mengenai tindakan yang akan dilakukan
Puasa.
Penjelasan rencana dan resiko komplikasi tindakan
Interskalenus blok anestesi.
Ijin persetujuan tindakan spinal anestesi.
Alat:
Nerve Stimulator (1 buah).
Stimuplex 100 ( 1 buah )
USG Doppler ( 1 buah )
Hipafix sebagai fiksassi kateter peidural
Lidokain 1% (30-40ml).
Epinefrin 1:1000 (1 ampul).
Bupivacain 0,5% 20cc isobarik (1 vial).
Dispo 1 cc (1 buah)
Dispo 5 cc(1 buah)
Dispo 3 cc(1 buah)
Dispo 10 cc (1 buah)
Kassa steril (10 lembar)
Doeck steril (1 buah)
Betadine (10cc)
Alkohol 70%
Efedrine (1 ampul)
Midazolam (1 ampul)
Sulfast atropin 0,25 mg (2 ampul)
Oksigen
Kanula oksigen
Dokter :
2.
3.
Prosedur Tindakan
1.
14
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Posisikan pasien tidur dengan memutar kepala 30 derajat pada sisi

kontralateral
Indentifikasi tempat insersi stimuplex dan berikan penanda.
Disinfeksi pada daerah interskalenus dengan betadin 10% dan
Alkohol 70%
Lakukan penyuntikan anestesi lokal lidokain 2% di tempat insersi.
Insersi jarum stimuplex yang dihubungkan dengan nerve stimulator
dengan arus tertentu dengan sudut 30 derajat mediocaudal dengan
bantuan USG doppler.
Melihat respon motorik pada target inervasi
Diberikan anestesi lokal berupa lidokain 1% 30-40ml+epinefrin
1:200.000 atau Bupivacain 0,375 % melalui kateter pada jarum
stimuplex.
1.
2.
3.

Daftar Pustaka
1.
Stoelting RK, Hillier SC. Hormones as drugs. In: Pharmacology and

Caudal Blocks. In: Clinical anesthesiology. 4th Edition. New York:
Lange Medical Books; 2006. p.982-86
2.
15
ANESTESI UMUM PADA BEDAH SESAR
A. Definisi
Caesarean berasal dari bahasa latin caedere yang artinya memotong. Teknik ini digunakan
pertama kali pada zaman romawi tahun 700 SM untuk mengeluarkan bayi dari seorang wanita hamil aterm
meninggal pada saat persalinan. Dan pasien hidup pertama yang berhasil dilakukan sectio caesarea
diperkenalkan pada tahun 1610 dimana keselamatan dan kondisi optimal dari pasien merupakan fokus
utama pada tindakan bedah tersebut. Keselamatan dari ibu, janin dan bayi harus selalu dipastikan dan ini
memberikan hal yang baru pada dunia anestesia untuk melakuakan pembiusan sectio caesarea. Anestesi
umum dan regional telah digunakan untuk membantu persalinan secara sectio caesarea. 1
Anestesi umum pada sectio caeasarea merupakan teknik yang pertama kali dikembangkan dan
selalu dipertimbangkan pada beberapa kondisi pasien seperti pada hipovolemia maternal, koagulopati,
infeksi pada tempat penyuntikan, peningkatan tekanan intra kranial dan pasien-pasien yang menolak untuk
dilakukan anestesi regional.2
Keuntungan anestesi umum adalah induksinya cepat, mudah dikendalikan, kegagalan anestesi
tidak ada, dapat menghindari terjadinya hipotensi. Kerugiannya adalah kemungkinan adanya aspirasi,
masalah pengelolaan jalan nafas, bayi terkena obat-obat narkotik.1
B. Indikasi 2,3
Anestesia regional merupakan teknik yang paling sering dilakukan oleh seorang anestesiologi
untuk memfasilitasi anestesia pada sectio caesarea. Indikasi dilakukannya anestesi umum pada sectio
caesarea adalah bila terdapat beberapa kondisi seperti pasien menolak untuk dilakukan anestesi regional,
gagal dalam melakukan anestesi regional ataupun terdapat kontraindikasi dilakukannya anestesi regional
seperti :
1. Koagulopati atau trombositopenia
2. Peningkatan tekanan intra kranial
3. Sepsis
4. Infeksi pada tempat penyuntikan anestesi regional
5. Multiple sclerosis
6. Syok hipovolemik
C. Evaluasi pra bedah
Seluruh pasien obstetrik yang membutuhkan pelayanan anestesi untuk persalinan normal ataupun
sectio caesaria harus dilakukan evaluasi pre anestesi secepatnya dan sesegera mungkin. Pemeriksaannya
meliputi riwayat kehamilan, asma, penyakit jantung, penyakit paru,riwayat pembedahan atau anestesi
sebelumnya, tekanan darah, penilaian jalan nafas dan pemeriksaan punggung dan tulang belakang untuk
persiapan dilakukannya anestesi regional. 1,4
Aspirasi pulmonal dari cairan lambung dan kegagalan intubasi merupakan penyebab utama
morbiditas dan mortalitas maternal pada anestesi umum. Tanpa menghiraukan kapan waktu terakhir kali
makan, seluruh pasien harus selalu diduga memiliki lambung yang penuh dan sangat beresiko untuk
terjadinya aspirasi paru. Waktu puasa yang dibutuhkan saat ini masih kontroversial, akan tetapi
direkomendasikan 6 jam untuk makanan ringan dan 8 jam puasa untuk makan makanan yang berat. 4
Pemberian obat profilaksis seperti antasida 30 menit sebelum dilakukannya sectio caesaria dapat
membantu mengatur PH lambung >2.5 dan menurunkan angka kejadian pneumonitis aspirasi. Obat anti
histamine reseptor-2 (ranitidine) atau metoclopramid oral atau intravena harus selalu dipertimbangkan
untuk diberikan 1 jam sebelum operasi pada pasien-pasien dengan resiko tinggi (obesitas morbid, GERD,
curiga terdapat kesulitan jalan nafas atau pada pasien emergensi tanpa puasa) dan pada pasien-pasien yang
akan dipertimbangkan untuk dilakukan anestesi umum. H2 bloker menurunkan volume dan PH lambung,
akan tetapi tidak berpengaruh terhadap isi yang sudah ada di lambung. Metoclopramid mempercepat
pengosongan lambung, menurunkan volume lambung dan meningkatkan tonus otot sfingter esofagus.
Premedikasi oral dengan omeprazole 40 mg pada malam dan pagi hari terbukti efektif pada pasien-pasien
resiko tinggi yang akan dilakukan operasi sectio caesarea. Walaupun secara teoritis antikolinergik dapat
menurunkan tonus otot sfngter esofagus, premedikasi dengan glycopyrolate (0.1mg) dapat mengurangi
sekresi dan selalu dipertimbangkan untuk diberikan pada pasien-pasien yang curiga memiliki kesulitan
intubasi.4,5
16
D. Intra operatif
Peningkatan cairan ekstraseluler dan pelebaran pembuluh darah tidak hanya mengakibatkan
edema pada ekstremitas, tetapi juga pada jalan nafas atas. Membran mukosa menjadi rapuh dan mudah
berdarah saat kehamilan terutama saat memasukan NPA, NGT atau ETT. Edema jalan nafas berat dapat
terjadi khususnya pada pasien dengan pre-eklampasia, pasien yang diposisikan tredelenburg pada waktu
yang lama atau pada pasien yang menggunakan obat tokolitik. Tindakan laringoskopi dapat sulit dilakukan
pada pasien yang obese, wanita hamil dengan leher yang pendek dan dada yang besar. Menggunakan
handle laringoskop yang pendek terbukti dapat membantu tindakan laringoskopi 6.
Diafragama meninggi seiring dengan pembesaran dari uterus yang mengakibatkan FRC
(functional residual capacity) menurun hingga 40% dibanding pasien yang tidak hamil. Pada sebagian
besar wanita hamil, penurunan FRC tidak mengakibatkan masalah, akan tetapi pada pasien dengan
obesitas, merokok atau skoliosis dapat mempercepat terjadinya hipoksemia 6.
Teknik Anestesi5,7
1. Pasien dalam posisi supinedengan dengan bantalan pada pinggul kanan untuk memposisikan rahim ke
sebelah kiri (left uterine displacement)
2. Denitrogenisasi dengan menggunakan oksigen 100%, 3-5 menit
3. Persiapkan pasien, asepsis antisepsis dan dibungkus dengan kain pembedahan steril
4. Saat dokter bedah sudah siap, pemberian analgetik opioid short acting untuk menumpulkan respons
simpatis pada saat intubasi dapat diberikan, teknik rapid sequence induction dengan penekanan cricoid
(Sellick's maneuver) dapat dilakukan menggunakan propofol 2mg/kg atau ketamine 1-2 mg/kg,
danpelumpuh otot succinylcholine 1.5mg/kg atau rocuronium 0.9-1.2mg/kg
5. Pembedahan dimulai setelah ETT dikonfirmasi berada pada tempat yang tepat. Hiperventilasi yang
berlebihan harus dihindari (PaCo2 <25 mmHg) karena dapat menurunkan aliran darah uterus dan
berhubungan dengan asidosis fetus
6. 50 % N2O dalam oksigen dengan 0.75 MAC dari gas anestesi (sevoflurane 1%, isofluurane 0.75% atau
desflurane 3%) digunakan untuk pemeliharaan anestesi. Dosis rendah anestesi inhalasi membantu
memberikan efek amnesia akan tetapi tidak cukup kuat untuk menyebabkan uterus relaksasi atau
mencegah uterus kontraksi akibat pemberian oksitosin. Pelumpuh otot durasi menengah (atracurium,
cisatracurium atau rocuronium) dapat diberikan akan tetapi durasi pelumpuh otot tersebut mungkin
akan memanjang pada pasien yang menerima magnesium sulfat
7. Setelah bayi dan placenta lahir, 20-80 unit oksitosin harus segera diberikan dalam 1 liter cairan infusan
pertama dan 20 unit lagi pada cairan infus berikutnya. Penambahan propofol, opioid atau
benzodiazepine dapat diberikan untuk memastikan pasien dalam keadaan amnesia
8. Bila uterus tidak berkontraksi dengan baik, maka opioid harus segera diberikan dan anestesi inhalasi
golongan halogen harus segera dihentika. Methylergonovine (Methergin) 0.2 mg IM atau dalam 100 ml
NaCl infus lambat harus seger diberikan akan tetapi dapat meningkatkan tekanan darah arteri.
Methylprostaglandin F2, 0.25 mg IM juga dapat diberikan.
9. Dapat digunakan oral gastric tube untuk mengurangi kemungkinan terjadinya aspirasi paru dalam
keadaan gawat darurat.
10. Pada akhir pembedahan, pelumpuh otot harus secara total di-reverse, gastric tube dilepas, dan pasien
diekstubasi saat sadar untuk mengurangi risiko aspirasi.
Bila terdapat kemungkinan kesulitan jalan nafas, penggunaan video assisted laryngoscopy
(glidescope) dapat mengurangi insiden kegagalan intubasi. Walaupun demikian kita harus memiliki strategi
untuk mengatasi kegagalan intubasi endotrakheal. Bila tidak terdapat gawat janin maka pasien harus
dibangunkan. terjadi gawat janin. Pada pasien dengan gawat janin, jika ventilasi spontan atau ventilasi
tekanan positif (dengan sungkup atau LMA) dengan tekanan krikoid memungkinkan, percobaan untuk
melahirkan janin dapat dilakukan. Dalam hal ini, agen volatil poten dengan oksigen diberikan untuk
anestesi, tapi saat janin dilahirkan, dapat ditambahkan NO 2 untuk mengurangi konsentrasi agen volatil;
sevofluran merupakan agen volatil terbaik karena mempunyai efek depresi pernafasan paling sedikit. Jika
ventilasi ke pasien tidak dapat diberikan, butuh dilakukan krikotirotomi atau trakeostomi secepatnya 6.
17
Gambar 1. Algoritma sulit intubasi pada pasien obstetrik (sumber : Frolich MA, Butterworth JF, Mackey
DC, Wasick JD. Morgan and Mikhails Clinical Anesthesiology 5th ed. Obstetric Anesthesia . New York :
Lange Medical Books/McGraw Hill Educaion; 2013.
DAFTAR PUSTAKA
18
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Kele E, Yazgan H, Gebee A, Pakr E. Clinical Study : The Type of Anesthesia Used during Cesarean
Section is Related to the Transient Tachypnea of the Newborn. ISRN Pediatrics Volume 2013. April 7th,
2013. Downloaded from http://www.hindawi.com/journals/isrn.pediatrics/2013/264340/. Accessed April
12th, 2014.
McGlennan Alan, Mustafa Adnan. General Anaesthesia for Caesarean Section. Continuing Education
Critical
Care
&
Pain
Volume
9,
2009.
Downloaded
from
http://ceaccp.oxfordjournals.org/content/9/5/148.full.pdf. Accesed April 12th, 2014.
Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Clinical Anaesthesia, 5th ed. Philadelphia : Lippincott Williams &
Wilkins; 2006.
Martin TC, Bell P, Ogunbiyi O. Comparison of General Anaesthesia and Spinal Anaesthesia for Caesarean
Section in Antigua and Barbuda. West Indian med. j. vol.56 no.4 Mona Sept. 2007 [serial online].
Downloaded
from
http://caribbean.scielo.org/scielo.php?
pid=S004331442007000400004&script=sci_arttext. Accessed April 12th, 2014.
Frolich MA, Butterworth JF, Mackey DC, Wasick JD. Morgan and Mikhails Clinical Anesthesiology 5th
ed. Obstetric Anesthesia . New York :Lange Medical Books/McGraw Hill Educaion; 2013.
Frolich MA, Butterworth JF, Mackey DC, Wasick JD. Morgan and Mikhails Clinical Anesthesiology 5th
ed. Maternal & Fetal Physiology & Anesthesia. New York : Lange Medical Books/McGraw Hill Educaion;
2013.
7. Joseph A, Mushambi M. Principles of General Anaesthesia for Caesarean Section. Updated January
2010. Downloaded from http://www.oaa-anaes.ac.uk/assets/_managed/editor/File/Guidelines/GA
%20section/GA_forCS_mushambi_leicester.pdf. Accessed April 12th, 2014.
ANESTESI REGIONAL PADA BEDAH SESAR (SECTIO CAESAR)
19
Latar Belakang
Pemilihan SC terus meningkat hingga saat ini berkisar antara 25-30% secara nasional dan internasional.
Persalinan dengan SC dilakukan paling sering dengan insisi transversal di abdomen bagian bawah (pfanensteil).
Dengan diseksi dari fascia dan pemisahan otot rectus abdominis, diikuti pembukaan peritoneum, insisi uterus
secara transversum (histerotomi).
Teknik ini merupakan pilihan terbaik pada section caesaria dengan fetal distress. Resiko lebih rendah terhadap
ibu dan neonatus, serta memberikan kenyamanan kepada ibu.
Evaluasi Pre Anestesia
1. Mempelajari rekam medis
2. Melakukan wawancara dan pemeriksaan khusus untuk: membahas riwayat penyakit, pengalaman anestesia
sebelumnya dan pengobatan yang sedang dijalani
3. Menilai aspek kondisi fisik yang mungkin merubah keputusan dalam hal resiko dan pengelolaan anestesia
4. Meminta dan mempelajari hasil- hasil pemeriksaan dan konsultasi yang diperlukan untuk tindakan
anestesia
5. Menentukan obat-obat atau medikasi pra anestesia yang diperlukan untuk tindakan anestesia
6. Penjelasan tentang keadaan pasien kepada keluarga atau pasien sendiri meliputi diagnosa kerja, rencana
tindakan dan resiko baik terhadap ibu dan atau janin dan faktor penyulit anestesia serta kemungkinan
komplikasi intra ataupun pasca tindakan anestesia
7. Dokter anestesia bertanggung jawab memeriksa kembali bahwa hal tersebut diatas telah dilakukan secara
benar dan dicatat dalam rekam medis.
Definisi Regional Anestesia
Anestesia regional adalah teknik anestesia dengan penyuntikan obat anestesiaa lokal dengan atau tanpa obat
tambahan di sekitar serabut saraf, sehingga menghambat hantaran sensorik area yang dipersarafinya. Rangsang
nyeri dari area yang diblok akan terhambat dalam waktu tertentu yang terkait dengan obat anestesia lokal yang
digunakan dan penambahan adjuvan.
Tujuan
1. Mencegah terjadinya nyeri yang ditimbulkan selama operasi SC
2. Meningkatkan kenyamanan pasien dan mencegah efek samping yang tidak diinginkan.
Modalitas Regional Anestesia
Terdapat beberapa pilihan teknik regional anestesia, antara lain:
1. Anestesia Spinal
Merupakan teknik yang sederhana dan sangat baik dengan onset yang cepat. Teknik ini sangat
menguntungkan terutama karena pasien tetap terbangun dan nyaman, sehingga resiko aspirasi isi gaster ke
dalam paru sangat minimal. Walaupun insisi dilakukan di abdomen bagian bawah, blok sensori dibutuhkan
setinggi T4 untuk mencegah nyeri yang diakibatkan traksi dari peritoneum dan uterus. Jenis dan dosis dari
anestetik local yang digunakan harus mempertimbangkan tingkat anestesia yang diharapkan, lama operasi,
rencana analgesia postoperative dan yang lebih disukai oleh seorang anestesiologis. Spinal anestesia
dengan menggunakan bupivacaine 0.5% hiperbarik dengan fentanyl dan morfin merupakan kombinasi
yang kuat. Onset yang cepat dari morfin mengurangi nyeri visceral dan mual selama pembedahan,
sedangkan onset yang lambat dari morfin (durasi 18-20 jam) memberikan efek analgesia setelah operasi.
Resiko terjadinya postdural puncture headace sama dengan pada anestesia epidural, terutama bila
menggunakan gauge 25 whitacre digunakan. Resiko toksisitas obat anestesia local cenderung rendah.
2. Anestesia Epidural atau kombinasi Anestesia Epidural-Spinal
Teknik ini diindikasikan pada Section Caesar dengan waktu operasi diperkirakan lama (antisipasi bila
waktu operasi lebih dari 90 menit). Epidural catheter dapat digunakan untuk analgesia dalam kehamilan
sampai saat menjalani section caesar. Hindari perubahan epidural (untuk kehamilan atau dengan efek
analgesia yang rendah) menjadi spinal, tanpa pengurangan dosis spinal. Hal ini dapat menyebabkan
tingginya resiko terhadap spinal tinggi.
Evaluasi Pre Anestesia
1. Evaluasi preoperative dilakukan untuk memperoleh data pasien, adanya perubahan selama persalinan atau
adanya penyakit penyerta apat mempengaruhi pemilihan teknik anestesia. Lakukan inform consent.
Diskusikan dengan dokter obstetrik indikasi dilakukannya section caesaria. Pengetahuan tentang obstetric
20
2.
3.
dapat membantu seorang anestesiaolog dalam memberikan anestesia yang optimal dalam setiap persalinan.
Pastikan pasien juga mendapatkan analgesia post operatif.
Pasang infus dengan iv cath 18G, pastikan lancar.
Pasien dipuasakan selama 6 jam, berikan ranitidin 50 mg IV.
Monitoring Pada Anestesia Regional

Monitoring standar intra operatif yang dibutuhkan termasuk denyut jantung janin sebelum dan setelah
pemberian blok neuraksial ( Guideline ASA untuk obstetric 2007). Monitoring harus dilakukan harus sesuai
dengan kondisi klinis ibu hamil dan fetus.
Teknik Regional Anestesia
Anestesia Spinal
Persiapan untuk Anestesia Spinal
Pastikan dokter obstetric telah dating atau berada dekat sebelum tindakan anestesia spinal dilakukan. Apabila
waktu insisi telah ditetapkan, maka pasien harus telah diposisikan di atas meja operasi 15 menit sebelumnya.
Bila dicurigai kemungkinan sulit dalam tindakan anestesia spinal pasien harus telah diposisikan lebih awal.
Anestesia spinal merupakan pilihan yang baik pada pasien dengan pre-eklamsia berat dengan status koagulasi
yang dapat diterima. Resiko hipotensi sangat kurang pada pasien pre-eklamsia berat jika dibandingkan pasien
normal.
1. Co-loading: setiap pasien harus sudah terpasang IV line yang lancar, dan pemberian ringer laktat
bersamaan dengan tindakan anestesia direkomendasikan selama anestesia spinal.
2. Peralatan yang dibutuhkan untuk anestesia spinal dalam persalinan terdiri dari jarum whitacre 25 gauge
dan bupivacaine hiperbarik. Penggunaan jarum whitacre 27 gauge dapat digunakan (mengurangi resiko
PDPH dimana insidensinya 0,1% jika dibandingkan jarum whitacre 25 gauge dengan resiko PDPH 1%).
3. Posisi untuk teknik spinal anestesia pada ibu hamil adalah lateral dekubitus kearah kanan atau posisi
duduk. Setelah anestesia spinal dilakukan, segera posisikan pasien dalam supine dengan posisi uterus ke
kiri. Posisi uterus ke kiri dapat dilakukakn dengan bantuan kolf 1 liter yang dimasukkan dibawah matras
meja operasi dibawah pinggang sebelah kanan. Tindakan ini selain mempermudah kerja dari dokter
obstetric, juga memudahkan pelepasan kolf setelah bayi keluar. Posisi lateral dari uterus adalah sangat
dianjurkan (pastikan dengan perabaan uterus). Penempatan kasa gulung dibawah pinggang kanan tidaklah
adekuat, harus dipastikan kembali apakah posisi uterus ke kiri telah berhasil.
4. Hipotensi dapat terjadi pada pasien yang mendapat anestesia spinal. Untuk mengurangi insiden dari
hipotensi dianjurkan pemberian co-loading yang adekuat. Pemberian efedrin profilaksis (10 mg IV) disaat
bersamaan deengan anestesia spinal dapat membantu. Pemberian efedrin intramuskuler tidak bermanfaat
atau efektif dalam mengurangi resiko terjadinya hipotensi selama section caesar. Nilai tekanan darah setiap
2-2,5 menit setelah anestesia spinal dilakukan, sampai bayi keluar. Setelah bayi keluar, penilaian tekanan
darah dapat dikurangi menjadi setiap 5 menit. Bila selama prosedur terjadi hipotensi dan mual, maka harus
diterpai secara agresif dengan pemberian efedrin 10 mg IV atau fenilefrin 40 mcg IV (0,04mg). Patokan
yang digunakan dalam pemberian kedua obat tersebut: gunakan efedrin jika frekuensi denyut jantung di
bawah 80 dan gunakan fenilefrin jika frekuensi denyut jantung di atas 110. Gunakan penilaian klinis.
Fenilefrin merupakan vasopresor yang efektif dan aman pada pasien tanpa insufisiensi utero-plasenta.
Penilaian efektifitas efedrin dibanding fenilefrin berdasarkan penelitian 2002 (Anesth Analg 2002; 94:920),
tidak membuktikan bahwa efedrin lebih baik. Pasien yang diberikan fenilefrin menyebabkan peningkatan
pH yang lebih tinggi pada arteri umbilicus, jika dibandingkan pemberian efedrin. Harus diperhatikan
terhadap terjadinya penurunan frekuensi denyut jantung yang bermakna saat pemberian fenilefrin, bila
dibandingkan dengan pada pasien yang tidak hamil. Sediakan glikopropilat atau atropine untuk
pencegahannya.
5. Dosis obat spinal untuk ukuran tinggi (berkisar 140-165 cm) tidak terkait dengan tinggi badan. Barisitas
dan posisi akan mempengaruhi jumlah dermatom yang akan terblok. Untuk pasien dengan tinggi yang
ekstrim makan dapat digunakan bupivacaine 0.5 % dengan dextrose 8.25%.
6. Usahakan mencapai sasaran level sensorik sampai sekitar T 10
Fentanyl merupakan obat tambahan untuk bupivacain yang sangat tepat dalam anestesia spinal pada ibu hamil.
Dosis fentanyl 10 mcg secara segera memberikan efek yang baik dalam blok nyeri intraoperatif dengan efek
samping yang minimal. Fentanyl harus tetap diberikan dalam anestesia spinal, walaupun telah digunakan morfin
untung analgesia post operatif.
Dosis duramorph (preserfatif morfin bebas dalam spinal) dapat dimasukkan ke dalam regimen spinal, terutama
untuk control nyeri postoperative. Penelitian menggunakan metode double-blinded random yang
membandingkan morfin intratekal 100 mcg, 200 mcg dan 3 mg duramorph, terbukti pengurangan insiden gatal
pada dosis morfin 100 mcg.
21
Regimen Spinal pada Section Caesar

Bupivacain spinal: 10 mg (1.3 cc) sampai 12 mg (1,6 cc) atau lidocaine spinal 60 mg (4 cc).
Fentanyl: 10 mcg (0,2 cc)
Duramorph: 100 mcg sampai 200 mcg (0,2 sampai 0,4 cc dari 5 mg duramorph 10 cc)
Bila pasien dengan ukuran tinggi kurang dari 150 cm maka dosis dapat dikurangi menjadi 9 mg (1,2 cc) dan jika
pasien dengan tinggi di atas 165 dosis dapat dinaikkan menjadi 15 mg (2cc).
Bupivacaine dengan dosis 12 mg dapat memberikan anestesia selama 90 menit sejak regimen disuntikkan.
Lidocain spinal dapat memberikan anestesia selama 45-60 menit menurut kisaran dosis. Apabila dibutuhkan
peningkatan durasi kerja obat yang lebih untuk antisipasi operasi yang lebih lama, maka dapat dilakukan 4
pilihan:
1. Dosis bupivacaine ditingkatkan menjadi 15 mg (2 cc), dapat memberikan tambahan waktu 15 sampai 20
menit.
2. Penambahan epinefrin 0,2 mg ke dalam regimen spinal. Dapat memberikan tambahan waktu 15-20 menit
dan meningkatkan densitas dari blok. Akan tetapi penggunaan epinefrin menyebabkan pemanjangan blok
motorik, sehingga secara tidak langsung juga memperlama waktu pulih dari blok. Sehingga regimen ini
tidak menjadi pilihan yang tepat.
3. Hindari penggunaan spinal dan epidural bersamaan.
Anestesia Epidural
Persiapan untuk Anestesia Epidural
1. Bila waktu insisi telah ditetapkan, maka pasien harus telah diposisikan diatas meja operasi 30 menit
sebelumnya. Apabila diprediksi adanya kemungkinan kesulitan dalam teknik epidural maka sebaiknya
dimulai lebih awal.
2. Co-loading: Setiap pasien harus telah terpasang IV line dan dipastikan lancar. Pemberian RL awal
dianjurkanselama tindakan anestesia epidural.
3. Posisikan uterus ke lateral.
4. Obat yang dapat digunakan untuk section Caesar:
Regimen epidural pada Sectio Caesar
Lidocain 2%
Lidocain 2% dengan volume 20 cc dapat memberikan waktu anestesia selama 60 menit. Volume sebanyak 10
mL dibutuhkan untuk meningkatkan durasi obat analgesia selama 60 menit tindakan (dalam waktu tersebut
dapat terjadi regresi dermatome yang diblok, dari T4 ke T6). Onset akan turun dan blok yang dilakukan dapat
diperkuat dengan pemberian 1 mL sodium bikarbonat yang dikombinasikan dengan 10 mL volume lidocain.
Penambahan 100 mcg fentanyl ke dalam regimen epidural dapat memperkuat intensitas blok serta meningkatkan
kenyamanan pasien.
Dosis lidocain untuk epidural
20 mL lidocain 2%
2 mL sodium bikarbonat
2 mL Fentanyl
3-4 mL duramorph untuk tatalaksana nyeri post operatif

2-Chloroprocain 3%
2-Chloroprocain 3% dalam volume 20-25 mL memberikan efek anestesia yang cepat pada operasi dan bertahan
sampai 45 menit. Diperlukan penambahan dosis 10 mL ( 1,5 x dosis) setiap 30 menit dari pemanjangan waktu
operasi.
Penambahan dosis 10 mL adalah sangat penting, hal ini mengingat ketidak nyamanan pasien akibat nyeri terjadi
dengan sangat cepat. Dan sangat sulit untuk membuat pasien kembali nyaman bila nyeri tersebut telah
meningkat.
Chloroprocain 3% memiliki durasi kerja yang sangat singkat jika dibanding obat lokal anestesia lainnya ( 23
detik pada ibu dan 45 detik pada fetus). Obat ini menjadi pilihan pada keadaan futus asidosis (contoh; fetal
distress) karena: memiliki waktu paruh yang pendek, onset cepat, ion-trapping fetus sangat sedikit dan kekuatan
blok.
Onset kerja dapat dikurangi dengan penambahan sodium bikarbonat 1 mL dan 2-chloroprokain 3% 10 mL. 2chloroprokain 3% bekerja sebagai antagonis epidural. Penambahan fentanyl tidak memperkuat efek blok
sedangkan penambahan morfin tidak banyak dalam menambah durasi kerja (dikarenakan sifat obat). Walaupun
demikian penggunaan duramorph masih berguna dalam tatalaksana nyeri post operasi.
22
2-chloroprocain 3% memiliki efek penting yaitu kemampuan dalam difusi ke jaringan. Efek ini dapat berguna
pada saat blok epidural yang menggunakan lidocaine 2% hanya bekerja sempit, walaupun dengan volume yang
maksimal dan telah ditambahkan fentanyl ke dalam regimen. 2-chloroprokain 10 mL dalat emeberikan analgesia
yang cukup, tanpa perlu merubah teknik menjadi general anestesia.
Dosis 2-chloroprokain 3% untuk epidural pada SC
2-chloroprokain 3% 20-25 mL
Sodium bikarbonat 2-3 mL
Duramorph 4 mg untuk tatalaksana nyeri post operatif

(Penambahan obat dilakukan setiap 30 menit)
ANESTESI UMUM UNTUK OPERASI JANTUNG TANPA PENYULIT
Definisi
Pemberian anestesia yang adekuat, pemasangan dan interprestasi pemantauan,

invasif maupun tidak pada pasien yang menjalani operasi jantung
23
Indikasi
Pasien dengan penyakit jantung tanpa penyulit yang akan menjalani operasi
operasi-operasi sebagi berikut :
CABG
Katub jantung
Kelainan Kongenital Dewasa
Kontra Indikasi
Tidak ada
Persiapan
1. Persiapan Pasien
2. Persiapan Alat
a. Mesin anestesi volume cycle.
b. Sumber oksigen dan gas terkompresi (40 psi)
c. Sirkuit nafas setengah tertutup.
d. Alat monitor: EKG, Tekanan darah invasive (arteri, vena sentral dan
arteri pulmonalis), Saturasi oksigen, Suhu dan Kapnografi
e. Alat untuk intubasi: face mask, laringoskopi dengan bilah yang sesuai
(no 3-5), kanul endotrakeal dengan ukuran yang sesuai( no 7-8),
stetoskop, orofaringeal airway (no 3-5), plester, introducer, dan
penghubung
f. Kanul intravena dengan berbagai ukuran : 14,16,18 dan 20G @2 buah
g. Blood set dengan konektor kunci (3) dan cairan infus : RD (1), RL(1),
koloid gelatin(1), koloid starch(1)
3. Persiapan Obat
a. Obat sedatif hipnotik: midazolam 15 mg ampul(1)
b. Obat analgetik narkotik: Sufentanyl @ 50 mcg ampul (2)
c. Obat pelumpuh otot: Pankuronium 4 mg ampul (3)
d. Obat inhalasi: SEVOFLURAN 250 cc
e. Obat antiaritmia: Amiodaron ampul(1),
f. Obat inotropik dan vasoaktif
g. Obat emergensi
h. Obat profilaksis mual muntah
i. Obat antidotum
Prosedur Tindakan
1. Preoperasi :
Baca seluruh status pasien, catatan, temuan, hasil pemeriksaan penunjang
dan jawaban konsul sejawat. Pastikan inform consent sudah dibaca dan
ditandatangani pasien/keluarga
2. Premedikasi :
Obat per oral ativan 1mg, 1 jam sebelum ke OK (lihat situasi dan
kondisi pasien
Morfin 0.2mg/kgbb atau midazolam 2.5-5 mg segera setelah
pemasangan jalur iv
3. Persiapan di kamar persiapan:
Selimut, pasang penghangat dan penutup pasien
Duk untuk mengganjal lengan pasien
Pasang EKG, kanul arteri dengan cara yang baik dan benar
Preoksigenasi jika diperlukan
Arteria radialis dekstra : kanul 20 G perkutan, sambungkan ke Tconnector, lalu 50 cm extention line sampai ke tranduser segera setelah
sampai di kamar operasi. Fiksasi dengan baik dan catat tekanan darah.
Gunakan arteri radialis dekstra untuk kanulasi jika yang sinistra akan
digunakan sebagai arteri penghubung pada pasien yang menjalani
operasi CABG
4. Induksi :
Morfin 10-30 mg (0.5 mg/kg) atau
Etomidate 0.15-0.3 mg/kg atau propofol 1-3 mg/kg
Fentanil 1-2mg (10-20 ug/kg) atau sufenta 1-2 ug/kg, turunkan dosis
jika direncakan ekstubasi lebih awal
Pankuronium 6-8 mg(70-100 ug/kg), vecuronium 4-8 mg (70-100
ug/kg), rocuronium 0.3 1.2 mg/kgbb
24
5. Intubasi :
Intubasi dilakukan dengan ukuran ETT yang sesuai
Lakukan ventilasi manula terlebih dahulu lalu ganti ke ventilasi
mekanik ( Fi02 0.3-0.5 (air/02)
6. Kanulasi vena subklavia sinistra untuk mengukur tekanan vena sentral :
Kateter double/triple lumen, sambungkan ke tranduser dan catat
tekanan vena sentral
7. Pasang temperature probe
8. Pasang nasogastric/orogastric probe
9. Duk untuk mengganjal lengan dan badan pasien
10. Pasang anesthetic screen
11. Diathermy pad
12. Pasang kateter urine
13. Pasang ganjal bahu dan bantal kepala
14. Cek posisi kepala, bila diperlukan, tambahkankain di bawah ganjal kepala
agar posisi kepala tidak hiperekstensi
15. Pasang duk alas di bawah kepala, pastikan semua tubing/line dan three way
stopcocks berada pada posisi yang terlihat dan mudah dijangkau
16. Setelah pasien siap untuk prosedur operasi :
- Cek ventilasi pasien : laju nafas 10-12 kali.menit
- Minute volume diatur untuk mendapatkan PaCO2 sekitar 35-40mmHg
- Bacterial/viral filter dengan penghangat dan moisture exchanger
- Pasang tiang tranduser, pindahkan tranduser dan lakukan kalibrasi
- Pastikan pasien telah mendapatkan analgesia yang cukup
(morfin/fentanil/sufenantil)
- Dalamkan
anestesi
dengan
gas
anestesi
inhaasi
0.5%
sevoflurane/desflurane
- Siapkan heparine 3mg/kgbb, berikan heparine sesuai permintaan
spesialis bedah,
- Mulai hitung waktu setelah heparin diberikan, catat waktu dan dosis ke
dalam status anestesi
- Cek ACT 5 menit, setelah pemberian heparin. Jika < 400 detik beri
tambahan dosis heparin 1 mg/kg
- Catat dengan seksama waktu penambahan pelumpuh otot intermittent
17. Saat berada dalam mesin pintas
Pintas parsial :
Berikan 02 100%
Catat waktu
Matikan sevoflurane/desflurane,alihkan pemberian anestesi inhalasi
melalui mesin CPB jika direncanakan teknik sedasi inhalasi selama
periode CPB
Perhatikan tekanan vena, seharusnya menurun
Perhatikan tekanan arterial, biasanya hanya tampak pulsasi kecil
Pintas total :
Saat aorta ascending di klem, terjadi fibrilasi ventrikel, ventilasi
diubah ke sirkuit manual
Buka valve. Minimal gas flow
Ctata waktu
Mulai penghitungan untuk iskemik miokard
18. Pemberian kardioplegia oleh perfusionist menggunakan pump. Catat waktu :
Saat dumulainya CPB
Saat aorta diklem
Saat dilepaskannya klem aorta
Saat CPB berakhir
19. Perhatikan betul hasil-hasil :
- Analisa gas darah
- Jumlah produksi urin selama CPB
- Jumlah hemofiltrasi selama CPB
20. Perhatikan obat yang diberikan saat berada dalam mesin pintas
21. Klem aorta dilepas,:
25
Lakukan deairing (pada operasi jantung terbuka) dengan memposisikan

kepala lebih rendah dan pemberian ventilasi manual perlahan
- Perfusi koroner kembali setelah klem aorta dilepas tetapi jantung masih
VF
- Pasang defibrillator 20-30 joule
- Observasi jantung dan EKG
- Berikan 50 mg xylocard/amiodarone 150-300 mg bolus perlahan di
mesin ke akses CVP jika defib dilakukan lebih dari 1 kali
22. Akhir dari mesin pintas:
- Mulai lagi ventilasi
- Ventilasi dengan 02 100%
- Ventilasi dimulai saat graft vena proksimal dijahit saat operasi CABG
dan secepatnya saat irama jantung normal pada operasi yang lain
- Sebagai tambahan, berikan nafas secara perlahan dengan oksigen saat
aorta/atrium kiri/atrium kanan ditutup
- Mulai kembali ventilasi
- Akses untuk mengukur tekanan atrium kiri akan dipasang oleh spesialis
bedah pada beberapa pasien jika diperlukan
23. Penyapihan dari mesin pintas :
- Evaluasi CVP : cold, conduction, calcium, cardiac output, cells,
coagulation, ventilaton, vaporizer, volume expanders , visualization,
predictors, protamine, pressure, pressors, pacers, potassium
24. Saat akhir operasi :
- Teruskan IPPV
- Evalusi hemodinamik pasien
- Amankan jalur-jalur intravena, arteri, CVP dan PA
- Pasien dipindahkan setelah drainase dada diklem, kabel EKG dicabur,
kantong urine dilepas dan yang paling akhir adalah melepas akses
monitor tekanan vena sentral dan pulmonal arterial.
- Monitor tekanan arterial paling akhir dilepas
25. Pasien dipindahkan dengan ventilasi manual, SpO2 dan monitor tekanan
arteri
1.
2.
Transportasi pasien ke ruang rawat intensif

Pemantauan pasien pasca bedah di ruang intensif
Daftar Pustaka
ANESTESI UMUM UNTUK OPERASI JANTUNG DENGAN PENYULIT
Definisi
Pemberian anestesia yang adekuat, pemasangan dan interpretasi pemantauan,

invasif maupun tidak pada pasien yang menjalani operasi jantung dengan nilai
ASA lebih dari 3
Indikasi
Pasien dengan penyakit jantung yang akan menjalani operasi operasi-operasi

sebagi berikut :
26
CABG :
Katub jantung
Kelainan Kongenital Dewasa
Pembuluh darah besar
Kombinasi tindakan operasi di atas
Kontra Indikasi
Tidak ada
Persiapan
1.
2.
Persiapan Pasien
Persiapan Alat
a. Mesin anestesi volume cycle.
b. Sumber oksigen dan gas terkompresi (40 psi)
c. Sirkuit nafas setengah tertutup.
d. Alat monitor: EKG, Tekanan darah invasive (arteri, vena sentral dan
arteri pulmonalis), Saturasi oksigen, Suhu dan Kapnografi
e. Alat untuk intubasi: face mask, laringoskopi dengan bilah yang
sesuai (no 3-5), kanul endotrakeal dengan ukuran yang sesuai( no 78), stetoskop, orofaringeal airway (no 3-5), plester, introducer, dan
penghubung
f. Kanul intravena dengan berbagai ukuran : 14,16,18 dan 20G @2
buah
g. Blood set dengan konektor kunci (3) dan cairan infus : RD (1),
RL(1), koloid gelatin(1), koloid starch(1)
3.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
Prosedur Tindakan
Persiapan Obat
Obat sedatif hipnotik: midazolam 15 mg ampul(1)
Obat analgetik narkotik: Sufentanyl @ 50 mcg ampul (2)
Obat pelumpuh otot: Pankuronium 4 mg ampul (3)
Obat inhalasi: SEVOFLURAN 250 cc
Obat antiaritmia: Amiodaron ampul(1),
Obat inotropik dan vasoaktif
Obat emergensi
Obat profilaksis mual muntah
Obat antidotum
1. Konsultasi anastesi
2. Preoperasi :
Preop visit,
Pastikan inform consent sudah dibaca dan ditandatangani

pasien/keluarga
3. Premedikasi :
Obat per oral lorazepam1mg, 1 jam sebelum ke OK (lihat situasi dan
kondisi pasien
Morfin 0.2mg/kgbb atau midazolam 2.5-5 mg segera setelah
pemasangan jalur iv
4. Persiapan di kamar persiapan:
Selimut, pasang penghangat dan penutup pasien
Duk untuk mengganjal lengan pasien
Pasang EKG
pemasangan kanul untk mengukur tekanan arteri.
Preoksigenasi jika diperlukan
5. Induksi :
Morfin 10-30 mg (0.5 mg/kg) atau
Etomidate 0.15-0.3 mg/kg atau propofol 1-3 mg/kg
Fentanil 1-2mg (10-20 ug/kg) atau sufentanil 1-2 ug/kg, turunkan
dosis jika direncakan ekstubasi lebih awal
Pankuronium 6-8 mg(70-100 ug/kg), vecuronium 4-8 mg (70-100
ug/kg), rocuronium 0.3 1.2 mg/kgbb
6. Intubasi :
27
Intubasi dilakukan dengan ukuran ETT yang sesuai

Lakukan ventilasi manula terlebih dahulu lalu ganti ke ventilasi
mekanik (Fi02 0.3-0.5 (air/02)
7. Pemasanagan kanula untuk mengukur tekanan vena sentral.
8. Pemasanagan kanula untuk mengukur arteri pulmonal
9. Pemasangan IABP atas indikasi.
10. Pemasangan ECMO atas indikasi
11. Pasang temperature probe nasal
12. Pemasangan probe TEE
13. Duk untuk mengganjal lengan dan badan pasien
14. Pasang anesthetic screen
15. Diathermy pad
16. Pasang kateter urine
17. Pasang ganjal bahu dan bantal kepala
18. Cek posisi kepala, bila diperlukan, tambahkankain di bawah ganjal kepala
agar posisi kepala tidak hiperekstensi
19. Pasang duk alas di bawah kepala, pastikan semua tubing/line dan three
way stopcocks berada pada posisi yang terlihat dan mudah dijangkau
20. Setelah pasien siap untuk prosedur operasi :
- Cek ventilasi pasien : laju nafas 10-12 kali.menit
- Minute volume diatur untuk mendapatkan PaCO2 sekitar 35-40mmHg
- Bacterial/viral filter dengan penghangat dan moisture exchanger
- Pasang tiang tranduser, pindahkan tranduser dan lakukan kalibrasi
- Pastikan pasien telah mendapatkan analgesia yang cukup
(morfin/fentanil/sufenantil)
- Dalamkan anestesi dengan gas
anestesi inhaasi 0.5%
sevoflurane/desflurane
- Siapkan heparine 3mg/kgbb, berikan heparine sesuai permintaan
spesialis bedah,
- Mulai hitung waktu setelah heparin diberikan, catat waktu dan dosis ke
dalam status anestesi
- Cek ACT 5 menit, setelah pemberian heparin. Jika < 400 detik beri
tambahan dosis heparin 1 mg/kg
- Catat dengan seksama waktu penambahan pelumpuh otot intermittent
21. Saat berada dalam mesin pintas
Pintas parsial :
- Berikan 02 100%
- Catat waktu
- Matikan sevoflurane/desflurane,alihkan pemberian anestesi inhalasi
melalui mesin CPB jika direncanakan teknik sedasi inhalasi selama
periode CPB
- Perhatikan tekanan vena, seharusnya menurun
- Perhatikan tekanan arterial, biasanya hanya tampak pulsasi kecil
Pintas total :
- Saat aorta ascending di klem, terjadi fibrilasi ventrikel, ventilasi
diubah ke sirkuit manual
- Buka valve. Minimal gas flow
- Ctata waktu
- Mulai penghitungan untuk iskemik miokard
22. Pemberian kardioplegia oleh perfusionist menggunakan pump. Catat
waktu :
- Saat dumulainya CPB
- Saat aorta diklem
- Saat dilepaskannya klem aorta
- Saat CPB berakhir
23. Perhatikan betul hasil-hasil :
Analisa gas darah
Jumlah produksi urin selama CPB
Jumlah hemofiltrasi selama CPB
24. Perhatikan obat yang diberikan saat berada dalam mesin pintas
28
25. Klem aorta dilepas,:

- Lakukan deairing (pada operasi jantung terbuka) dengan
memposisikan kepala lebih rendah dan pemberian ventilasi manual
perlahan
- Perfusi koroner kembali setelah klem aorta dilepas tetapi jantung
masih VF
- Pasang defibrillator 20-30 joule
- Observasi jantung dan EKG
- Berikan 50 mg xylocard/amiodarone 150-300 mg bolus perlahan di
mesin ke akses CVP jika defib dilakukan lebih dari 1 kali
26. Akhir dari mesin pintas:
Mulai lagi ventilasi
Ventilasi dengan 02 100%
Ventilasi dimulai saat graft vena proksimal dijahit saat operasi
CABG dan secepatnya saat irama jantung normal pada operasi yang
lain
Sebagai tambahan, berikan nafas secara perlahan dengan oksigen
saat aorta/atrium kiri/atrium kanan ditutup
Mulai kembali ventilasi
Akses untuk mengukur tekanan atrium kiri akan dipasang oleh
spesialis bedah pada beberapa pasien jika diperlukan
27. Penyapihan dari mesin pintas :
Evaluasi CVP : cold, conduction, calcium, cardiac output, cells,
coagulation, ventilaton, vaporizer, volume expanders , visualization,
predictors, protamine, pressure, pressors, pacers, potassium
28. Saat akhir operasi :
- Teruskan IPPV
- Evaluasi hemodinamik pasien
- Amankan jalur-jalur intravena, arteri, CVP dan PA
- Pasien dipindahkan setelah drainase dada diklem, kabel EKG dicabur,
kantong urine dilepas dan yang paling akhir adalah melepas akses
monitor tekanan vena sentral dan pulmonal arterial.
- Monitor tekanan arterial paling akhir dilepas
29. Pasien dipindahkan dengan ventilasi manual, SpO2 dan monitor tekanan
arteri
1. Transportasi pasien ke ruang rawat intensif

2. Pemantauan pasien pasca bedah di ruang intensif
Daftar Pustaka
ANESTESI UMUM PADA OPERASI TONSILEKTOMI PADA PASIEN ANAK
Pengertian
Tindakan anestesi pada pasien anak yang menjalani operasi tonsilektomi

dengan menggunakan anestesi inhalasi yang dihantarkan pada pasien
menggunakan pipa endotrakheal tube yang dimasukkan ke dalam trakhea
Indikasi
1. Pembedahan pada Tonsilektomi
Kontra Indikasi
1. Tidak ada
Persiapan
1. Pasien:
- Penjelasan rencana dan resiko komplikasi tindakan anestesi umum
29
pada operas tonsilektomi dengan intubasi endotrakheal

Ijin persetujuan tindakan anestesi umum pada pasien operasi
tonsilektomi dengan intubasi endotrakheal
- Pemeriksaan penunjang:
DL, FH
ECG bila ada indikasi
Thorak foto bila ada indikasi
- Pasien dipuasakan
- Medikasi sesuai resiko anestesi
- Premedikasi pra anestesi
2. Alat
- Lidocaine 2% (3 ampul)
- Midozolam 5 mg (1 ampul)
- Fentanyl 100 mcg / Remifentanyl / Morphine 10 mg / Pethidin
100mg / (2 ampul)
- Rocuronium 50 mg atau atracurium 50 mg (1 ampul), atau vecuronium
10 mg (1 ampul)
- Neostigmin 0,5 mg/ml
- Paracetamol 1 g
- ETT nonkrink nomor sesuai dengan perhitungan [(umut/4)+4],
disiapkan 1 nomor dibawahnya dan 1 nomor diatasnya.
- Suction cath sesuai dengan umur
- Transfusion set atau pediatric set
- Iv cath no disesuaikan dengan umur
- Opsite infus
- 3 way stop cock
- Isolfulrane / Sevoflurane (1 botol)
- Oropharing 1 buah
- Sungkup muka
- Set suction 1 buah
- Selotip 1 buah
- Oksigen
- Mesin anestesi
3. Dokter:
- Visite perioperatif
- Penentuan klasifikasi PS ASA teristimewa pasien dengan tonsil besar
serta riwayat OSA
- Check list kesiapan anestesi
1. Pemasangan IV line
2. Pemasangan mmonitor standar berupa, Tekanan darah, EKG, Saturasi
oksigen, precordial.
3. Preoksigenasi dengan oksigen 100% selama 5 menit.
4. Fentanyl 1 mcg/kg atau Remifentanyl 1 mcg/kg dan lidocaine 1,5 mg/kg.
5. Induksi menggunakan propofol 1 1,5 mg/kg
6. Laringoskopi dan insersi pipa endotracheal, meleakkan pipa endotracheal
ditengah bibir
8. Maintenance anestesi menggunakan oksigen 4 lt/mnt, anestesi inhalasi
isofluran / sevofluran sebanyak 0,5-1,5 atau 2-4 vol % analgetik berupa
fentanyl atau remifentanyl atau morphine atau pethidine dan pelumpuh
otot rocuronium, atau atracurium atau vecuronium dosis sesuai umur dan
berat badan.
9. Pernafasan di kontrol selama perjalanan operasi
10. Monitoring fungsi vital (Spo2, ECG, Nadi, Tekanan darah dan suara nafas
-
Prosedur Tindakan
30
Tingkat evidens
dengan precordial, memperhatikan posisi mouthgag agar tube tidak

endobronchial)
11. Injeksi perlahan reversal neostigmine (0.5 2 mg + SA 0.25 1 mg)
12. Injeksi analgetik post op
13. Ekstubasi jika nafas spontan adekuat dan pasien sudah sadar baik
1. Observasi tanda vital di kamar pemulihan
3. Posisi Tonsil, yaituyaitu tubuh dimiringkan semilateral, kepala ekstensi
tanpa bantal disangga oleh lengan yang diatas diletakkan dibawah kepala,
tungkai yang bawah diletakkan lurus yang atas fleksi
4. Atasi komplikasi yang terjadi terutama pendarahan
5. Pertahankan suhu tubuh
6. Memberikan cairan rumatan intravena
7. Memberikan analgesia yang cukup
IV
Tingkat rekomendasi
Penelaah kritis
1.
2.
90% dari pasien yang menjalani pembedahan dapat di anestesi dengan
anestesi umum intubasi endotrakheal.
1.
2.
Indikator Prosedur Tindakan

Kepustakaan
ANESTESI UMUM PADA OPERASI APPENDICITIS AKUT TANPA PENYULIT

PADA PASIEN ANAK
Pengertian
Tindakan anestesi pada pasien anak yang menjalani operasi appendicitis akut
menggunakan pipa endotrakheal tube yang dimasukkan ke dalam trakhea
Indikasi
1. Pembedahan pada appendicitis akut
Kontra Indikasi
1. Tidak ada
Persiapan
1. Pasien:
- Penjelasan rencana dan resiko komplikasi tindakan anestesi umum pada
operasi appendicitis akut dengan intubasi endotrakheal
- Ijin persetujuan tindakan anestesi umum pada pasien operasi
31
Prosedur Tindakan
appendicitis akut dengan intubasi endotrakheal

- Pemeriksaan penunjang:
DL, FH
- Pasien dipuasakan
2. Alat
- Lidocaine 2% (3 ampul)
- Midozolam 5 mg (1 ampul)
- Fentanyl 100 mcg / Remifentanyl / Morphine 10 mg / Pethidin 100mg /
(2 ampul)
- Rocuronium 50 mg atau atracurium 50 mg (1 ampul), atau vecuronium
10 mg (1 ampul)
- Paracetamol 1 g
- ETT nonkrink nomor sesuai dengan perhitungan [(umut/4)+4], disiapkan
1 nomor dibawahnya dan 1 nomor diatasnya.
- Suction cath sesuai dengan umur
- NG tube no sesuai dengan umur
- Opsite infus
- 3 way stop cock
- Isolfulrane / Sevoflurane (1 botol)
- Oropharing 1 buah
- Sungkup muka
- Set suction 1 buah
- Selotip 1 buah
- Oksigen
- Mesin anestesi
3. Dokter:
- Penentuan klasifikasi PS ASA
1. Pemasangan iv line
2. Pemasangan monitor standar berupa, Tekanan darah, EKG, Saturasi
oksigen, precordial.
3. Preoksigenasi dengan oksigen 100% selama 5 menit.
4. Fentanyl 1 mcg/kg atau Remifentanyl 1 mcg/kg dan lidocaine 1,5 mg/kg.
6. Lumpuhkan pasien dengan pelumpuh otot rocuronium 1 mg/kg atau
atracurium 0,5 mg/kg atau vecuronium 1 mg/kg
7. Laringoskopi dan insersi pipa endotracheal, meleakkan pipa endotracheal
ditengah bibir
9. Maintenance anestesi menggunakan oksigen 4 lt/mnt, anestesi inhalasi
isofluran / sevofluran sebanyak 0,5-1,5 atau 2-4 vol % analgetik berupa
fentanyl atau remifentanyl atau morphine atau pethidine dan pelumpuh
otot rocuronium, atau atracurium atau vecuronium dosis sesuai umur dan
berat badan.
10. Pernafasan di kontrol selama perjalanan operasi
11. Monitoring fungsi vital (Spo2, ECG, Nadi, Tekanan darah dan suara nafas
32

Tingkat evidens
dengan precordial, memperhatikan posisi mouthgag agar tube tidak

endobronchial)
12. Injeksi perlahan reversal neostigmine (0.5 2 mg + SA 0.25 1 mg)
13. Injeksi analgetik post op
14. Ekstubasi jika nafas spontan adekuat.
1. Observasi tanda vital di kamar pemulihan
3. Atasi komplikasi yang terjadi
IV
Tingkat rekomendasi
Penelaah kritis
Kepustakaan
C
1.
2.
90% dari pasien yang menjalani pembedahan dapat di anestesi dengan
anestesi umum intubasi endotrakheal
1.
2.
ANESTESI UMUM PADA OPERASI BIBIR SUMBING ELEKTIF TANPA

PENYULIT PADA PASIEN ANAK
Definisi
Tindakan anestesi pada pasien anak yang menjalani operasi bibir sumbing
menggunakan pipa endotrakheal tube yang dimasukan ke dalam trakhea
Indikasi
Kontra Indikasi
1.
Persiapan
1. Pasien
- Penjelasan rencana dan resiko komplikasi tindakan anestesi umum pada
operasi bibir sumbing dengan intubasi endotrakheal .
- Ijin pesetujuan tindakan anestesi umum pada pasien operasi bibir
sumbing dengan intubasi endotrakheal
- Pemeriksaan penunjang
:
DL,FH
Pembedahan pada bibir sumbing

Tidak ada.
33
Prosedur Tindakan

- Pasien dipuasakan
2. Alat :
- Sulfas Atropin 0,25 mg (4 ampul)
- Lidocaine 2 %(3 ampul)
- Efidrin 50 mg ( 1 ampul)
- Fentanyl 100mmcg/Remifentanyl/Morphine 10 mg/ Pethidin 100 mg/(2
ampul )
- Propofol 200 mg ( 1 ampul )
- Rocuronium 50 mg atau atracurium 50 mg ( 1ampul ) ,atau
vecuronium 10 mg )1 ampul )
- Paracetamol 1 g
- ETT nonkink atau RAE nomor sesuai dengan perhitungan (umur/4)+4 )
,disiapkan 1 nomor dibawah nya dan 1 nomor diatasnya.
- Suction cath no sesuai dengan umur
- Opsite infus
- 3 way stop cock
- Isoflurance/Sevoflurance (1 boto)
- Laringgoskop 1 buah
- Oropharing 1 buah
- Sungkup muka
- Selotip 1 buah
- Oksigen
- Mesin anestesi
3. Dokter
- Penentuan klasifikasi PS ASA
9. Pemasangan IV line
10.Pasang monitor standar berupa, tekanan darah, EKG, Saturasi oksigen,
suhu, EtCO2, stetoskop precordial.
11.Pemasangan pipa nasogastric dengan nomor besar dengan kateter
berlubang, dilakukan aspirasi sebelum induksi dengan bayi posisi miring
kiri, kanan dan terlentang untuk membersihkan volume sisa dari lambung.
12.Preoksigenasi dengan oksigen 100% selama 5 menit.
13.Atropine 0,02mg/kg IV.
14.Fentany l mcg/kg atau Remifentanyl l mcg/kg dan lidocaine 1,5 mg/kg.
15.Induksi menggunakan propofol 1 1,5 mg/kg
16.Lumpuhkan pasien dengan pelumpuh otot rocuronium l mg/kg (rafid
sequence intubation dengan penekanan cricoid merupakan pilihan).
17.Awake intubasi dipertimbangkan apabila intubasi tampak sulit.
18.Laringoskop dan insersi pipa endotrakheal.
19.Check ketepatan insersi pipa endotrakheal, kesamaan bunyi nafas
20.Maintenance anestesi menggunakan oksigen 4lt/mnt, anestesi inhalasi
isofluran/sevofluran sebanyak 0,5-1,5 atau 2-4 vol%, analgetik berupa
fentanyl atau remifentanyl atau morphine 0.1 - 1mg/kg atau dan pelumpuh
ototnocuronium, atau atracurium atau vecuronium.
21.Pernafasan di kontrol selama perjalanan operasi.
22.Monitoring fungsi vital (SpO2, ECG, Madi, Tekanan darah, suhu)
23.Akhir prosedur memeriksa mukosa pylorus dengan memberikan udara
melalui ppa nasogastrik.
24.Injeksi perlahan reversal neostigmine (0,5 - 2 mg + SA 0.25 - 1 mg)
34
Tingkat Evidens
Tingkat Rekomendasi
Penelaah Kritis
Daftar Pustaka
25.Injeksi analgetik post op dengan paracetamol loading dose 30-40mg/kg

diikuti 15-20mg/kg BB tiap 6 jam, hindari opioid untuk mencegah apnea
operasi, infiltrasi bupivacaine 0.25% 2mg/kg BB untuk infiltrasi pada luka.
26.Ekstubasi jika nafas spontan adekuat dan sudah sadar baik.
4. Observasi tanda vital di kamar pemulihan atau NICU.
6. Bayi premature atau riwayat premature harus diletakkan monitor apnea
selama 6-12 jam.
7. Bayi dapat diberi makan setelah 12-24 pasca bedah.
8. Atasi komplikasi yang terjadi terutama hypoglisemia.
IV
C
90 % dari pasien yang menjalani pembedahan dapat di anestesi dengan
1. Bisonnette B, Sullivan PJ.Pyloric Stenosis. Can J Anesth 1991;38:668-670
2. Roberts JD, Cronin JH, Todres ID. Neonatal Surgical Emergencies. In :
Cote CJ, Todres ID, Goutsouzian NG Ryan JF (Eds). A Practice of
Anesthesia for infants and Children. 3rd ed.WB Saunders 2001; 14: 294315
3. Rebecca
PROSEDUR ANESTESI UMUM HYPERTROFI PYLORIC STENOSIS PADA

PASIEN ANAK
Definisi
Tindakan anestesi pada pasien anak dengan hypertrofi pyloric stenosis

dengan menggunakan anestesi inhalasi yang dihantarkan pada pasiesn
menggunakan pipa endotrakheal tube yang dimasukkan ke dalam
trakhea.
Indikasi
1. Pembedahan pada hypertrofi pyloric stenosis.
Kontra Indikasi
Tidak ada.
Persiapan
1. Pasien :
umum pada operasi hypertrofi pyloric stenosis dengan intubasi
endotrakheal.
hypertrofi pyloric stenosis dengan intubasi endotrakheal.
Pemeriksaan penunjang :
DL, FH.elektrolit (Na,K,Cl,Ca), BGA, (CL, Na,pH urine)
35
2.
3.
Prosedur Tindakan
1.
2.
3.
4.
5.
Thorak Foto
USG Abdomen
Pasien dipuasakan.
Pemasangan IV line dan resusitasi cairan sesuai derajadnya
(target resusitasi Clor serum >=106mmol/l, Na
serum.=135mmol/l, HCO3serum <=26mmol/L, Cl urin
>20mmol, urine lml/kgBB/jam)
Penganan gangguan asam basa dan dehidrasi harus terkoreksi
sebelum pembedahan.
Pemasangan Pipa nasogastric yang sesuai.
Premedikasi pra anestesi
Alat:
- Lidocaine 2 % (3 ampul)
- Fentanyl 100 mcg / Remifentanyl
- Rocuronium 50 mg atau atracurium 50 mg (1 ampul), atau
vecuronium 10 mg (1 ampul) .
- Neostigmin 0.5 mg/ml
- Paracetamol 1g
- ETT nomor sesuai dengan perhitungan {(umur/4)+4}, disiapkan
1 nomor di bawahnya dan 1 nomor di atasnya.
- IV cath no disesuaikan dengan umur
- Opsite infus
- 3 way stop cock
- Isofulrane / Sevoflurane (1 botol)
- Oropharing 1 buah
- Sungkup muka
- Selotip 1 buah
- Oksigen
- Mesin anestesi.
Dokter :
- Visite perioperative, resusitasi cairan dan koreksi gangguan
elektrolit sebelum pembedahan dan anestesi.
- Penentuan klasifikasi PS ASA.
Pemasangan IV line
Pasang monitor standar berupa, tekanan darah, EKG, Saturasi
oksigen, suhu, EtCO2, stetoskop precordial.
Pemasangan pipa nasogastric dengan nomor besar dengan kateter
berlubang, dilakukan aspirasi sebelum induksi dengan bayi posisi
miring kiri, kanan dan terlentang untuk membersihkan volume sisa
dari lambung.
Preoksigenasi dengan oksigen 100% selama 5 menit.
Atropine 0,02mg/kg IV.
36
6. Fentany l mcg/kg atau Remifentanyl l mcg/kg dan lidocaine 1,5

mg/kg.
8. Lumpuhkan pasien dengan pelumpuh otot rocuronium l mg/kg
(rafid sequence intubation dengan penekanan cricoid merupakan
pilihan).
9. Awake intubasi dipertimbangkan apabila intubasi tampak sulit.
10.Laringoskop dan insersi pipa endotrakheal.
11.Check ketepatan insersi pipa endotrakheal, kesamaan bunyi nafas
12.Maintenance anestesi menggunakan oksigen 4lt/mnt, anestesi
inhalasi isofluran/sevofluran sebanyak 0,5-1,5 atau 2-4 vol%,
analgetik berupa fentanyl atau remifentanyl atau morphine 0.1 1mg/kg atau dan pelumpuh ototnocuronium, atau atracurium atau
vecuronium.
13.Pernafasan di kontrol selama perjalanan operasi.
14.Monitoring fungsi vital (SpO2, ECG, Madi, Tekanan darah, suhu)
15.Akhir prosedur memeriksa mukosa pylorus dengan memberikan
udara melalui ppa nasogastrik.
16.Injeksi perlahan reversal neostigmine (0,5 - 2 mg + SA 0.25 - 1 mg)
17.Injeksi analgetik post op dengan paracetamol loading dose 3040mg/kg diikuti 15-20mg/kg BB tiap 6 jam, hindari opioid untuk
mencegah apnea operasi, infiltrasi bupivacaine 0.25% 2mg/kg BB
untuk infiltrasi pada luka.
18.Ekstubasi jika nafas spontan adekuat dan sudah sadar baik.
Tingkat Evidens
Tingkat Rekomendasi
Penelaah Kritis
Daftar Pustaka
1. Observasi tanda vital di kamar pemulihan atau NICU.

3. Bayi premature atau riwayat premature harus diletakkan monitor
apnea selama 6-12 jam.
4. Bayi dapat diberi makan setelah 12-24 pasca bedah.
5. Atasi komplikasi yang terjadi terutama hypoglisemia.
IV
C
4. Bisonnette B, Sullivan PJ.Pyloric Stenosis. Can J Anesth
1991;38:668-670
5. Roberts JD, Cronin JH, Todres ID. Neonatal Surgical Emergencies.
In : Cote CJ, Todres ID, Goutsouzian NG Ryan JF (Eds). A Practice
of Anesthesia for infants and Children. 3rd ed.WB Saunders 2001;
14: 294-315
6. Rebecca
37
PROSEDUR ANESTESI UMUM PADA OPERASI GASTROSCHISIS PADA

NEONATUS
Definisi
Tindakan anestesi pada pasien anak yang menjalani operasi

gastrochisis dengan mengunakan anestesi inhalasi yang dihantarkan
pada pasien menggunakan pipa endotrakheal tube yang dimasukkan ke
dalam trakhea.
Indikasi
1. Pembedahan pada gastroschisis.
Kontra Indikasi
Tidak ada.
Persiapan
1. Pasien :
umum pada operasi gastroschisis dengan intubasi endotrakheal.
gastroschisis dengan intubasi endotrakheal.
Pemeriksaan penunjang :
DL, FH,Elektrolit
Thorak Foto (babygram)
Pasien dipuasakan.
38
2.
3.
Prosedur Tindakan
1.
2.
3.
4.
5.
Penggantian kehilangan cairan sesuai dengan derajad

dehidrasi menggunakan cairan kristaloid.
Pemasangan IV line di extremitas atas yang cukup besar dan
lancar
Pengosongan isi lambung dengan aspirasi isi lambung.
Menjaga suhu tetap hangat akibat evaporasi yang cukup besar
Premedikasi pra anestesi
Alat:
- Lidocaine 2 % (1 ampul)
- Fentanyl 100 mcg / Remifentanyl / Morphine 10 mg (1 ampul)
- Rocuronium 50 mg atau atracurium 50 mg (1 ampul), atau
vecuronium 10 mg (1 ampul) .
- Neostigmin 0.5 mg/ml
- Paracetamol 1g
- ETT nomor sesuai dengan perhitungan 2.5 - 3.5, disiapkan 1
nomor di bawahnya dan 1 nomor di atasnya.
- IV cath no disesuaikan dengan umur
- Opsite infus
- 3 way stop cock
- Isofulrane / Sevoflurane (1 botol)
- Oropharing 1 buah
- Sungkup muka
- Selotip 1 buah
- Oksigen
- Mesin anestesi.
- Jackson rees dengan bag ukuran sesuai
- Spuit ukuran 10cc, 5cc, 3cc sesuai kebutuhan
- Matras penghangat
- Penghangat cairan infus
- Selimut dan topi untuk mencegah hypothermia
Dokter :
- Visite perioperative.
- Penentuan klasifikasi PS ASA.
Pemasangan IV line
Pasang monitor standar berupa, tekanan darah, EKG, Saturasi
oksigen, suhu rectal, Precordial.
Penilaian kembali status hidrasi bila normovolemi baru
melanjutkan induksi.
Preoksigenasi dengan oksigen 100% selama 5 menit.
Fentany l mcg/kg atau Remifentanyl l mcg/kg dan lidocaine 1,5
mg/kg.
39
Tingkat Evidens
Tingkat Rekomendasi
Penelaah Kritis
Daftar Pustaka
6. Pengosongan lambung dengan aspirasi isi lambung.

8. Lumpuhkan pasien dengan pelumpuh otot rocuronium l mg/kg
(rapid sequence intubation) atau awake intubation.
9. Laringoskop dan insersi pipa endotrakheal.
11. Maintenance anestesi menggunakan oksigen 4lt/mnt, anestesi
inhalasi isofluran/sevofluran sebanyak 0,5-1,5 atau 2-4 vol%,
analgetik berupa fentanyl atau remifentanyl atau morphine 0.1 1mg/kg atau dan pelumpuh ototnocuronium, atau atracurium atau
vecuronium.
12. Pernafasan di kontrol selama perjalanan operasi.
13. Monitoring fungsi vital (SpO2, ECG, Madi, Tekanan darah, suhu
rectal)
14. Injeksi perlahan reversal neostigmine (0,5 - 2 mg + SA 0.25 - 1
mg)
15. Injeksi analgetik post op.
16. Ekstubasi jika nafas spontan adekuat, pertimbangkan tetap tube in
apabila penutupan rongga abdomen membuat kemampuan bernafas
tidak adekuat.
17. Menjaga pasien tetap hangat selama prosedur tindakan.
1. Observasi tanda vital di NICU.
2. Terapi oksigen atau tube in sementara sampai toleransi penutupan
rongga abdomen tidak mengganggu ventilasi paru.
3. Atasi komplikasi yang terjadi terutama akibat teknan intra
abdominal yang tinggi meliputi penurunan perfusi organ, cadangan
nafas atelektasis lobus paru..
IV
C
1. Roberts JD, Cronin JH, Todres ID. Neonatal Surgical Emergencies.
In : Cote CJ, Todres ID, Goutsouzian NG Ryan JF (Eds). A
Practice of Anesthesia for infants and Children. 3rd ed.WB
Saunders 2001; 14: 294-315
2. Rebecca
40
NYERI RADICULAR CERVICAL
Pengertian
Nyeri yang menjalar dari regio leher ke daerah ekstremitas atas, yang dirasakan seperti rasa tersengat listrik,
yang disebabkan karena iritasi atau kerusakan saraf spinal cervical
Patogenesis
Aktifitas ektopik pada serabut afferent nosisepsi di serabut saraf spinalis atau pada akar saraf serabut spinalis
cervical, atau mekanisme neuropatik lainnya.
Anamnesis
Nyeri radicular yang ditandai dengan nyeri pada leher yang menjalar ke bahu, lengan atas, kadang-kadang
sampai ke tangan. Penyebaran mengikuti pola dermatom persyarafan, seperti dermatom C4 melibatkan leher
dan daerah suprascapular; dermatom C5 meliputi penyebaran ke daerah lengan atas; pada dermatom C6-C7
penyebaran meliputi daerah leher, bahu, lengan dan tangan. Penyebaran terjadi pada struktur yang dipersarafi
akar saraf seperti otot, ligamen, sendi, dan kulit.
Pemeriksaan fisis
Tes sensasi, kekuatan motorik, dan refleks tendon
Tes Spesifik : Neck Compression Test ( Spurling Test)
Shoulder abduction Test,
Axial Manual traction Test
Pemeriksaan Penunjang
41
CT scan
MRI
:
Untuk melihat struktur dari tulang pada vertebral cervical.
:
Untuk melihat lesi pada jaringan lunak, penonjolan diskus intervertebralis,penekanan
dan iritasi nerve root, penyempitan foramen intervertebralis, dan jaringan sekitarnya.
Diagnostik selective nerve root block, untuk mengetahui segmen cervical penyebab utama sumber nyeri.
Diagnosis Banding
Nyeri pada sendi facet cervical,sendi bahu, Infeksi, penyakit vaskular, tumor
Tata Laksana
Penanganan konservatif :
- NSAID : golongan oxicam, golongan asam propionat, antranilat bila tidak ada kontra indikasi
- COX2 Inhibitor : celecoxib, valdecoxib
- Obat Neuropatik : carbamazepin, gabapentin,pregabalin
- Terapi Rehabilitasi
Tindakan Intervensi :
Epidural Corticosteroid : Teknik Interlaminer atau transforaminal dengan penuntun fluoroskopi
Radiofrekuensi ablasi pada Dorsal Root Ganglia, thermal dan pulsed rediofrekuency
Pembedahan: Pada nyeri yang refrakter dengan terapi sebelumnya, atau pada nyeri radikulopatik (nyeri
radikular yang disertai dengan kelemahan motorik )akibat penekanan pada spinal cord (myelomalacia)
Spinal Cord Stimulation
Tingkat Evidence
Teknik
Interlaminar corticosteroid administration
Transforaminal corticosteroid administration
Radiofrequency treatment adjacent to the dorsal root ganglion (DRG)
Pulsed radiofrequency treatment adjacent to the DRG
Spinal cord stimulation
Skor
2B+
2B2B+
1B+*
0
Kepustakaan
- Jan VZ, Marc H, Jacob P, Arno L, Nagy M, Marteen van K. Evidence-Based interventional pain
medicine. Cervical Radicular Pain. 2012;4:18-29
- Rathmell JP, Aprill C, Bogduk N. Cervical transforaminal injection of steroids. Anesthesiology.
2014;100:1595-1600
- Abdi S, Datta S, Trescot AM, et al.Epidural steroids in the management of chronic spinal pain: a
systematic review. Pain Phsysician. 2007;10:185-212
- Abbasi A, Malhotra G, Malanga G, Elovic EP, Kahn S. Complications of interlaminar cervical epidural
steroid injections: a review of the literature. Spine. 2007;32:2144-2151
42
NYERI PADA FACET CERVICAL
Pengertian
Nyeri pada daerah belakang kepala hingga area segmen thoracal pertama . Nyeri dirasakan kadang menjalar
disekitar leher, kepala, bahu, hingga lengan atas, namun kadang hanya dirasakan pada leher dan tidak menjalar.
Patogenesis
Penyebab nyeri masih tidak jelas, tetapi berhubungan intensitas pekerjaan yang cukup tinggi yang melibatkan
sendi facet pada leher. Adanya proses degeneratif dan penyempitan pada diskus intervertebralis cervical
menyebabkan beban yang cukup berat pada sendi facet.
Anamnesis
Nyeri di sekitar leher, bersifat unilateral, biasanya menjalar tetapi tidak melewati bahu, nyeri memberat apabila
gerakan rotasi dan retrofleksi.
Pemeriksaan fisis
Tes neurologis meliputi refleks, sensoris dan fungsi motorik
Pemeriksaan pada pergerakan leher baik pasif maupun aktif meliputi : Fleksi dan ekstensi, lateral
fleksi,rotasi, rotasi dengan fleksi maksimal, rotasi dengan ekstensi.
Nyeri tekan pada sendi facet.
Foto Polos regio cervical untuk melihat proses degeneratif
43
CT scan :
MRI
:
Untuk melihat struktur dari tulang pada vertebral cervical

Untuk melihat lesi pada jaringan lunak, penonjolan diskus intervertebralis,penekanan dan
iritasi nerve root, penyempitan foramen intervertebralis, dan jaringan sekitarnya terutama
adanya hipertropi maupun efusi pada sensi facet
Diagnostic Block pada intraarticular sendi facet atau serabut saraf ramus medialis sendi facet, dimana bila 50
persen nyeri berkurang menandakan bahwa sumber nyerinya adalah dari sendi facet
Diagnosis Banding
Nyeri radicular cervical,sendi bahu, Infeksi, penyakit vaskular, tumor
Tata Laksana
Konservatif :
NSAID : golongan oxicam, golongan asam propionat, antranilat bila tidak ada kontra indikasi
COX2 Inhibitor : celecoxib, valdecoxib
Terapi Rehabilitasi Medik , Terapi mobilisasi
Interventional :
Intraarticular steroid injection
Percutanues infiltration of ramus medialis nervus medial branc
Percutaneus facet denervasi dengan radiofrekuensi ablasi
Tingkat Evidence
Teknik
Intra-articular injections
Therapeutic (repetitive) cervical ramus medialis (medial branch)
of the cervical ramus dorsalis block (local anesthetic with or without
corticosteroid)
Radiofrequency treatment of the ramus madialis (medial branch)
of the cervical ramus dorsalis
Skor
0
2B+
2C+
Kepustakaan
- Marteen van E, Jacob P, Arno L et al. Evidence-Based interventional pain medicine. Cervical Facet
Pain. 2012;5:31-38.
- Guzman J, Hurwitz EL, Carroll LJ, et al. A new conceptual model of neck pain: linking onset, course,
and care: the bone and joint decade 2000-2010 task force on neck pain and its associated disorders.
Spine.2008;33:S14-S32.
- Bogduk N, McGuirk B. Management of Acute and Chronic Neck Pain. Pain Research and Clinical
Management. Philadelphia, PA: Elviser;2006.
- Manchikanti L, Boswell MV, Singh V, et al. Comprehensive evidence-based guidelines for
interventional techniques in management of chronic spinal pain. Pain Physician.2009;12:699-802
44
NYERI RADIKULAR LUMBOSACRAL
Pengertian
Nyeri yang menjalar dari daerah pinggang ke arah bawah sesuai dengan persyarafan dermatom lumbal dan
sakrum, yang dapat disertai dengan adanya penurunan fungsi motorik.
Patogenesis
Aktifitas ektopik pada serabut afferent nosisepsi pada serabut saraf spinalis atau pada akar saraf serabut spinalis,
atau mekanisme neuropatik lainnya. Aktifitas ektopik ini disebabkan karena ada nya iritasi serabut saraf yang
biasanya disebabkan karena adanya penonjolan diskus.
Anamnesa
Nyeri radicular pada pinggang, yang terasa tajam, tumpul, terbakar, atau seperti dipukul yang disebabkan karena
adanya penonjolan diskus yang memberat apabila perubahan posisi seperti duduk, batuk, atau latihan yang
melibatkan diskus dari regio loumbal, dan berkurang apabila berjalan, atau berbaring.
Pemeriksaan fisis:
2. Pemeriksaan Motorik
3. Pemeriksaan Sensorik
4.
Pemeriksaan Reflek Fisiologis
4. Pemeriksaan Reflek Patologis
5. Pemeriksaan Tonus otot
6. Pemeriksaan Autonomic Nervous System
45
7. Pemeriksaan khusus : Lasegues test, Cram test, Crossed straight leg raising test, FABER (Flexion
Abduction External-Rotation) test
Foto Polos regio lumbal untuk melihat proses degeneratif
CT scan: Untuk melihat struktur dari tulang pada vertebral lumbal
MRI : Untuk melihat lesi pada jaringan lunak, penonjolan diskus intervertebralis,penekanan dan
iritasi nerve root, penyempitan foramen intervertebralis, dan jaringan sekitarnya
Diagnostik selective nerve root block, untuk mengetahui segmen penyebab utama sumber nyeri
Diagnosa banding
Cauda Equina syndrom, Fraktur Kompresi pada regio lumbal, Nyeri yang menjalar tetapi tidak bersifat
dermatomal ( pielonefritis, kolesistitis, endometriosis, appendisitis )
Tata Laksana
Konservatif :
NSAID : golongan oxicam, golongan asam propionat, antranilat, bila tidak ada kontra indikasi
Obat Neuropatik : carbamazepin, gabapentin,pregabalin
Terapi Rehabilitasi
Terapi Intervensi
Epidural Corticosteroid : Teknik Interlaminer atau transforaminal dengan penuntun fluoroskopi
Radiofrekuensi ablasi pada dorsal root ganglia dengan pulse maupun thermal radifrequency
Adhesiolisis pada kasus spinal stenosis dan nyeri pasca bedah spine ( FBSS )
Pembedahan: Pada nyeri yang refrakter dengan terapi sebelumnya, atau pada nyeri radikulopatik akibat
penekanan pada spinal cord (myelomalacia) yang menyebabkan gangguan motorik dan otonomik.
Spinal Cord Stimulation
Tingkat Evidence
Teknik
Interlaminar corticosteroid administration
Transforaminal corticosteroid administration in contained herniation
Transforaminal corticosteroid administration in extruded harniation
Radiofrequency lesioning at the level of the spinal ganglion (DRG)
Pulsed radiofrequency treatment at the level of the spinal ganglion
Spinal cord stimulation (FBSS only)
Adhesiolysis-epiduroscopy
Assessment
2B
2B+
2B2A2C+
2A+
2B
Kepustakaan
Koen VB, Jianguo C, Jacob P, et al. Evidence-Based interventional pain medicine. Lumbosacral Radicular
Pain. 2012;11:71-82
Tarulli AW, Raynor EM. Lumbosacral radiculopathy. Neurol Clin.2007;25:387-405
Koes BW, van Tulder MW, Peul WC. Diagnosis and treatment of sciatica.BMJ.2007;334:1313-1317
Hagen KB, Jamtvedt G, Hilde G, Winnem MF. The update Cochrane review of bed rest for low back pain
and sciatica.Spine.2005;30:542-546
46
NYERI PADA SENDI FACET LUMBAL
Pengertian
Nyeri pada pinggang yang dirasakan tidak menjalar, dan nyeri ini dirasakan memberat pada gerakan fleksi dan
berkurang pada posisi duduk.
Patogenesis
Disebabkan karena ada nya proses inflamasi pada sendi facet, proses inflamasi ini disebabkan karena proses
yang berulang ulang pada penggunaan sendi facet berlebih. Proses inflamasi ini menyebabkan penyempitan dari
kanalis spinalis dari posterior foramen sehingga mengiritasi akar saraf spinalis.
Anamnesa
Nyeri pada sekitar pinggang , biasanya tidak menjalar, kecuali disertai dengan penonjolan diskus, lebih sering
bersifat unilateral, nyeri dirasakan memberat pada gerakan ekstensi dan rotasi, dan berkurang pada posisi duduk.
Dapat ditemukan nyeri aksial pada perubahan posisi dari baring ke duduk atau duduk ke berdiri.
Pemeriksaan Fisis
Pemeriksaan palpasi : nyeri tekan pada daerah paravertebral
Pemeriksaan meliputi gerakan gerakan dari sendi facet, menggunakan Revel Criteria yaitu :
1. Nyeri tidak memberat pada saat batuk
2. Nyeri tidak memberat pada saat meluruskan badan dari fleksi
3. Nyeri tidak memberat pada saat hiperekstensi
4. Nyeri membaik pada saat posisi berbaring.
Foto Polos regio lumbal untuk melihat proses degeneratif
47
CT scan: Untuk melihat struktur dari tulang pada vertebral lumbal

MRI :Untuk melihat lesi pada jaringan lunak, penonjolan diskus intervertebralis,penekanan dan iritasi
nerve root, penyempitan foramen intervertebralis, dan jaringan sekitarnya terutama adanya hipertropi dan
efusi pada sendi facet .
Diagnostic Block pada intraarticular sendi facet atau serabut saraf ramus medialis nervus medial branch
yang mempersarafi sendi facet, dimana bila 50 persen nyeri berkurang menandakan bahwa sumber
nyerinya adalah dari sendi facet
Diagnosa banding
Nyeri Radikular lumbal, Nyeri diskogenic regio lumbal, sacroiliac joint patologic, nyeri myofascial
Tata Laksana
Konservatif :
NSAID : golongan oxicam, golongan asam propionat, antranilat, bila tidak ada kontra indikasi
Terapi Rehabilitasi
Interventional :
- Intra-articular steroid injection
- Percutaneus infiltration of ramus medialis
- Percutaneus facet denervasi dengan pulse maupun thermal radiofrequency
Tingkat Evidence
Teknik
Intra-articular injections
Radiofrequency treatment of the rami mediales
(medial branches) and L5 primary rami dorsales
Assessment
2B
1B+
Kepustakaan
- Marteen van K, Pascal V, Steven P Cohen, et al. Evidence-Based interventional pain medicine. Pain
Orginating from the Lumbar Facet Joints. 2012;12:87-92.
- Manchikanti L, Manchikanti KN, Cash KA, Singh V, Giordano J. Age-related prevalence of facet-joint
involvement in chronic neck and low back pain. Pain Physician.2008:11:67-75.
- Cohen SP, Argoff CE, Carragee EJ. Management of low back pain.BMJ.2008;337:a2718.
- Van Zundert J, Vanelderen P, Kessels A. Re:Chou R, Atlas SJ, Stanos SP, et al. Nonsurgical
interventional therapies for low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society
clinical practice guideline.Spine. (Phila Pa 1976) 2009;34:1087-1093.Spine (Phila Pa 1976)
2010;35:841;author reply 841-842.
48
NYERI PADA SACROILIAC JOINT
Pengertian
Nyeri pada daerah sacroiliac joint , nyeri disebabkan karena penekanan pada daerah sacroiliac, atau karena
gerakan yang berlebihan yang melibatkan sacroiliac joint, yang hilang dengan penyuntikan anestesi lokal pada
sacroiliac joint.
Patogenesa
Adanya proses intraarticular seperti infeksi, arthritis, malignancy. Proses ekstraarticular meliputi Fraktur, trauma
pada ligament, nyeri miofasial.
Anamnesa
Nyeri pada daerah gluteus yang menjalar ke ekstremitas bawah hingga ke jari jari kaki.
Pemeriksaan fisis
1. Compression test
2. Distraction test
3. Patrick Sign
CT scan merupakan pilihan utama pada nyeri sacroiliac untuk melihat kelainan pada sendi sacroiliac.
Diagnostic Block pada intraarticular sendi sacroiliac, dimana bila 50 persen nyeri berkurang menandakan
bahwa sumber nyerinya adalah dari sendi sacroiliac
Diagnosa banding
Lumbar nerve root compression, nyeri pada hip, Piriformis syndrom, nyeri miofasial, Nyeri yang menjalar tetapi
tidak bersifat dermatomal ( pielonefritis, kolesistitis, endometriosis, appendisitis .
Tata Laksana
49
Konservatif :
NSAID
: golongan oxicam, golongan asam propionat, antranilat, bila tidak ada kontra
indikasi
Terapi Rehabilitasi
Interventional :
- Intraarticular steroid injection
- Radiofrequency Ablasi pada rami dorsalis dan lateralis
Tingkat Evidence
Teknik
Therapeutic intra-articular injections with corticosteroids
And local anesthetic
Radiofrequency (RF) treatment of rami dorsales and laterals
Pulsed RF treatment of rami dorsales and rami laterales
Cooled RF treatment of rami laterales
Assessment
1B+
2C+
2C+
2B+
Kepustakaan
- Pascal V, Karolina S, Steven P. Cohen, et al. Evidence-Based interventional pain medicine. Sacroiliac
Joint Pain. 2012;13:96-101.
- Cohen SP. Sacroiliac joint pain: a comprehensive review of anatomy, diagnosis, and treatment. Anesth
Analg.2005;101:1440-1453.
- Burnham RS, Yasui Y. An alternate method of radiofrequency neurotomy of the sacroiliac joint: a pilot
study if the effect on pain, function, and satisfaction. Reg Anesth Pain Med. 2007:32:12-19.
- Ferrante FM, King LF, Roch EA, et al. Radiofrequency sacroiliac joint denervation for sacroiliac
syndrome. Reg Anesth Pain Med. 2003;28:113-119
NYERI KANKER
Pengertian
Nyeri kanker adalah nyeri pada pasien kanker akibat perkembangan tumornya dan terapi yang diberikan.
Patogenesa
Nyeri kanker dapat berupa nyeri nosiseptive akibat adanya inflamasi, kerusakan jaringan dan pelepasan
mediator-mediator yang merangsang nosiseptor baik oleh tumornya maupun akibat tindakan seperti
pembedahan, radioterapi dan kemoterapi.
Nyeri neuropatik dapat juga terjadi akibat adanya kompressi pada saraf, kerusakan pada saraf akibat infiltrasi
tumor dan penyebab nyeri neuropatik lainnya.
Anamnesa
Nyeri kanker dikeluhkan oleh penderita kanker sehubungan dengan adanya perkembangan tumor sesuai dengan
organ yang terkena. Nyeri kanker dirasakan terus menerus dan biasanya memberat pada malam hari serta
memberat pada keadaan-keadaan tertentu akibat pergerakan maupun dosis obat yang kurang ( nyeri
breakthrough ).
Pemeriksaan fisis
- Penilaian intensitas nyeri dengan menggunakan skor VAS ( visual analog score ) maupun NRS (numerical
rating scale ).
- Penilaian gejala lain yang menyertai nyeri seperti adanya mual muntah pada tumor abdomen dan lainnya.
Sesuai dengan organ yang mengalami keganasan dan terutama untuk melihat adanya kompresi saraf dan
peningkatan tekanan pada sturktu organ. Pemeriksaan lain untuk melihat tingakt stadium perkembangan
penyakit
50
Tata Laksana
Pendekatan Farmakologi
menggunakan prinsip Stepladder WHO : nyeri ringan dengan analgesik non-opioid dan adjuvant; nyeri sedang
( NRS 4-6 ) dengan non-opioid dan opioid serta adjuvant ; dan nyeri berat ( NRS > 7 ) dengan non-opioid dan
Opioid kuat serta adjuvant.
Pendekatan Tindakan Intervension
- blok saraf sesuai persarafan organ : blok plexus coeliac, blok nervus splachnicus, blok plexus hypogastricus,
blok ganglion impar
- blok saraf neuraksial : episural dan intratecal analgesia
Tingkat Evidence
Teknik
Blok neurolitik plexus coeliac
Blok neurolitik nervus sphlanchnic
Blok neurolitik plexus hypogastric
Assessment
2A+
2B+
2C+
Kepustakaan
- Kris C. Visser, Kees B, Michel W, et al. Evidence-Based interventional pain medicine. Pain in Patients with
Cancer. 2012;23:173-188.
- Christo PJ, Mazloomdoost D. Interventional pain treatments for cancer pain. Ann N Y Acad
Sci..2008;1138:229-328.
- Mercadante S, Intravaia G, Villari P, Ferrera P, Riina S, David F, et al. Intrathecal treatment in cancer
patients unresponsive to in mutiple trials of systemic opioids. Clin J Pain. 2005;1:CD005178.
- Wong GY, Schroeder DR, Carns PE, et al. Effect of neurolytic celiac plexus block on pain relief, quality of
life, and survival in patients with unresectable pancreatic cancer: a randomized controlled trial. JAMA.
2004;291:1092-1099.
NYERI PASCA BEDAH
Pengertian
Nyeri pasca bedah adalah nyeri pada pasien yang telah mengalami pembedahan. Nyeri dapat terjadi segera atau
beberapa jam/hari setelah pembedahan.
Patogenesa
Nyeri pasca bedah merupakan prototipe nyeri nosiseptif yang diakibatkan oleh adanaya kerusakan jaringan dan
proses inflamasi yang terjadi akibat pembedahan.
Proses sensitisasi perifer dan sensitisasi sentral akan terjadi pada nyeri pasca bedah bila tidak dilakukan
penanganan nyeri secara preventif analgesia yang dimulai dari fase pre-operasi, intra operasi dan pasca
pembedahan. Pemberian analgesik dapat diberikan dengan berbagai macam metode mulai dari pemberian
analgetik intravena, analgetik neuraksial dan blok saraf tepi.
Tindakan dilaksanakan dengan metode multimodal analgesia yaitu memberikan obat-obatan dan atau tindakan
analgesik yang bekerja pada proses perjalan nyeri yang berbeda, mulai dari proses transduksi, transmisi dan
modulasi.
Proses transduksi dapat dilakukan dengan pemberian analgesia NSAID dan proses modulasi banyak dihambat
dengan pemberian opioid terutama untuk pembedahan dengan kemungkinan nyeri sedang sampai berat.
Tindakan analgesia dengan menghambat proses transmisi nyeri menjadi hal yang paling penting karena dapat
mengurangi nyeri pasca bedah secara bermakna dan meningkatkan kepuasan pasien.
Tindakan Epidural Analgesia menjadi modalitas utama dalam penanganan nyeri pasca bedah terutama pada
pembedahan besar seperti pembedahan thorax, abdomen, pelvic dan ekstremitas bawah. Kombinasi obat
anestesi lokal dan opioid menjadi pilihan dalam analgesia epidural karena selai berefek pada proses transmisi
juga pada proses modulasi neuraksial.
51
Pemeriksaan Fisis
Penilaian intensitas nyeri pasca bedah dilaksanakan dengan menggunakan penilaian Numerical Rating scale
( NRS ) atau dengan Visual Analogue Score ( VAS ).
Penilaian tanda vital lainnya untuk melihat dampak fisiologis bila nyeri tidak ditangani dengan adekuat seperti
terjadinya peningkatan tekanan darah, denyut nadi dan frekuensi nafas.
Tata Laksana
- Epidural Analgesia atau kontinyu untuk pembedahan thorax, abdomen, pelvic dan ektremitas bawah
- Blok saraf tepi kontinyu untuk pembedahan ekstremitas atas dan bawah
- Analgetik secara Patient Controlled Analgesia menggunakan Opioid untuk pasien yang kontraindikasi
epidural analgesia
- Analgetik secara intravena : Parasetamol, NSAIDs dan Opioid serta adjuvant analgesik lainnya
Rekomendasi Pengelolaan Nyeri Pascabedah

Penilaian Pasien Prabedah
Pasien dengan risiko pulmonal
tinggi
Prabedah
Pembedahan rutin
Analgesia sistemik
COX2 selektif inhibitor
Gabepatin
Dexamethasone
Analgesia regional
Anestesi lokal dengan

waktu kerja panjang
infiltrasi luka untuk nyeri
Teknik anestesia
Intrabeda
h
Teknik Anestesia
Anestesia umum
Teknik Operasi
CO2 tekanan rendah
Lavase dengan Saline

diikuti suction
Analgesia Sistemik
NSAID konvensional pada

akhir pembedahan
COX2 selektif inhibitor
Opioid kuat kerja singkat

sebagai bagian teknik
anestesia
Anestesia regional
LA kerja panjang infiltrasi

luka untuk nyeri luka
LA intraperitoneal
Kombinasi LA infiltrasi
luka/LA intraperitoneal
Pertimbangkan penggunaan
analgesia epidural/anestesia
sebagai tambahan dari zat lain
Kombibnasi epidural/ anestesia

umum
Analgesia epidural
LA epidural + opioid kuat pada
periode awal pascabedah
52
Pascabed
ah
Analgesia sistemik
Konvensional NSAID/COX2
selektif inhibitor
Paracetamol
Opioid sebagai analgesia

penolong
Pemindahan dini (<24 jam)
Tingkat Evidence
PCA opioid intravena memberikan analgesia yang jauh lebih baik daripada pemberian opioid secara parenteral
( Level I [ Cochrane review] ).
Epidural analgesia memberikan penghilang rasa sakit pasca operasi yang lebih baik dibandingkan dengan
parenteral ( termasuk PCA ) opioid ( Level I [ Cochrane review] ) ; kecuali epidural analgesia yang hanya
menggunakan opioid hidrofilik (Level I).
Dibandingkan dengan opioid analgesia ,blok saraf perifer ( terlepas dari lokasi kateter ) memberikan analgesia
pasca operasi yang lebih baik dan menurunkan penggunaan opioid dengan efek seperti mual, muntah pruritus
dan sedasi (Level I).
Parasetamol merupakan analgesik efektif untuk nyeri akut; efek samping sama dibandingkan dengan plasebo
( Level I [ Cochrane review]).
NSAID non - selektif efektif dalam pengobatan nyeri akut pasca operasi ( Level I [ Cochrane review]).
Coxib efektif dalam pengobatan nyeri akut pasca operasi ( Level I [ Cochrane review]).
Parasetamol dikombinasikan dengan tramadol lebih efektif dibandingkan dengan penggunaan sendiri dan
menunjukkan efek respon dosis (Level I).
Kepustakaan
- Perhimpunan Dokter Spesialis Anestesiologi san Reanimasi Indonesia. Panduan tatalaksana nyeri
perioperatif. Tatalaksana Nyeri pada Prosedur Bedah Khusus.2009;6:249-253.
- Acute Pain Management: Scientific Evidence, Australian and New Zealand College Anesthetists and Faculty
of Pain Medicine,Edisi 3. 2010.
- Macintyre P.E, Schug S.A, More complex patient, Acute Pain Management: A Practical Guide, Edisi 3,
Elsevier, 2007;245-254.
53
PROSEDUR SEDASI SEDANG-BERAT
Definisi
Sedasi sedang adalah suatu keadaan dimana setelah pemberian obat

sedasi menyebabkan penurunan kesadaran, namun pasien masih
memiliki respon terhadap rangsang suara, baik disertai maupun tidak
dengan rangsang sentuhan. Ventilasi spontan masih adekuat dan belum
diperlukan intervensi untuk menjaga patensi jalan nafas. Fungsi
kardiovaskular masih tidak berubah.
Sedasi berat adalah suatu keadaan dimana setelah pemberian obat
terjadi penurunan kesadaran, pasien hanya bereaksi dengan pemberian
rangsang nyeri. Fungsi pernafasan dapat terganggu. Pasien
membutuhkan bantuan untuk menjaga patensi jalan nafas dan
pernafasan spontan dapat menjadi tidak adekuat. Fungsi kardiovaskular
biasanya tidak terganggu.
Desaturasi adalah penurunan konsentrasi oksigen di dalam darah yang
ditandai dengan angka SpO2 92% pada monitor oksimetri.
Indikasi
Untuk tindakan diagnostik yang kurang dari 30 menit dan terapeutik

yang kurang dari 15 menit, yang membutuhkan sedasi.
Kontra Indikasi
1.
2.
Hemodinamik tidak stabil

Pada tindakan di luar kamar operasi kesulitan melakukan bantuan
ventilasi
Persiapan
1.
Pasien :
- Penjelasan rencana dan resiko komplikasi tindakan sedasi
sedang-berat.
- Ijin persetujuan tindakan sedasi sedang-berat
- Puasa.
54
2.
3.
Prosedur Tindakan

Alat:
- Ketamin 100 mg
- Sungkup muka
- Selotip 1 buah
- Oksigen
- Ambu bag 1 buah
Dokter :
- Penentuan klasifikasi ASA PS.
Prasedasi
a. Meninjau ulang rekam medis pasien
b. Anamnesis pasien berupa:
Identitas pasien
Identifikasi prosedur yang akan dilakukan
Verifikasi status masuk pasien (rawat jalan, rawat inap,
one-day care, dan lain-lain)
Riwayat penyakit pasien yang relevan
abnormalitas sistem organ utama
riwayat anestesi / sedasi sebelumnya, dan efek samping
yang pernah terjadi / dialami
obat-obatan yang dikonsumsi saat ini, alergi obat, dan
interaksi obat yang mungkin terjadi
asupan makan terakhir
riwayat merokok, alkohol, atau penyalahgunaan obatobatan
c. Lakukan Pemeriksaan fisik terfokus
Tanda vital
Evaluasi jalan napas
Auskultasi jantung dan paru
d. Lakukan evaluasi hasil Pemeriksaan laboratorium, radiologi,
dan EKG (berdasarkan pada kondisi yang mendasari dan
efek yang mungkin terjadi dalam penanganan pasien)
profilaksis, sesuai indikasi.
e. Catat di rekam medis pasien.
f.
Konfirmasi temuan klinis segera sebelum melakukan
anestesi / sedasi.
g. Konsultasi medis, jika memungkinkan.
h. Susunlah rencana tindakan sedasi dan diskusi dengan
pasien / keluarganya mengenai risiko keuntungan dari
tindakan sedasi
i.
Tandatangani surat persetujuan tindakan (informed consent)
j.
Berikan pre-medikasi dan antibiotik
Intrasedasi
Pemasangan iv line
55
Pemasangan alat monitor minimal 4 parameter (tekanan

darah, EKG, saturasi, respirasi)
Pemberian obat-obatan sedasi
Pemantauan pasien
1. Pemantauan pasien, berupa:
Tingkat kesadaran pasien (dinilai dari respons

pasien terhadap stimulus)
Respons menjawab (verbal): menunjukkan bahwa

pasien bernapas
Hanya memberikan respons berupa refleks

menarik diri (withdrawal): dalam sedasi berat /
dalam.
2. Oksigenasi:
Memastikan konsentrasi oksigen yang adekuat

selama proses sedasi gunakan oksimetri denyut
(pulse oximetry)
3. Ventilasi paru (observasi, auskultasi)
Semua pasien yang menjalani prosedur sedasi

harus memiliki ventilasi yang adekuat dan
dipantau secara terus-menerus
Lihat tanda klinis: pergerakan dinding dada,

pergerakan pernapasan, auskultasi dada
1.
2.
3.

Terapi oksigen 6 lt/mnt dengan menggunakan masker NRM.
Daftar Pustaka
1.

Hillier SC, Mazurek MS. Monitored Anesthesia Care. In: Clinical
anesthesia. 6th Edition. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins; 2009. p.815-32.
2.
56
GAGAL NAPAS AKUT
Definisi
Ketidakmampuan paru-paru untuk menghantarkan oksigen masuk

kedalam darah dan mengeluarkan karbondioksida dari darah akibat
infeksi paru berat
Anamnesis
Gejala yang umum didapatkan pada pasien dengan gagal napas karena
pneumonia berat adalah peningkatan upaya napas (work of breathing)
serta gejala gangguan perfusi jaringan yang biasanya didahului dengan
keluhan:
Demam,
Sesak napas
Batuk,
Sekret yang purulen,
Nyeri dada saat tarik napas dalam dan batuk
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan dengan melakukan pemeriksaan fungsi

pernapasan. Pemeriksaan bisa dilakukan dengan teknik IPPA ( Inspeksi,
Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
1. Inspeksi :peningkatan frekwensi napas, pernapasan cuping hidung,
penggunaan otot napas tambahan, retraksi interkostal, takipneu,
pernapasan paradoksal, sianosis, penurunan kesadaran
2. Palpasi :fokal fremitus menurun pada sisi paru yang sakit.
3. Perkusi : pekak sisi paru yang sakit
4. Austkultasi :suara napas menurun pada sisi paru yang sakit, ronki
basah kasar
Diagnosis Kerja
Temperatur (0C)
36.6 dan 38.4

38.5 dan 38.9
39.0 dan 36.0
Diagnosis gagal napas klinis dapat ditegakkan dengan
anamnesis, pemeriksaan fisik.
Diagnosis gagal napas definitif adalah diagnosis gagal napas
0
1
2
57
klinis ditambah dengan pemeriksaan penunjang

1. Pemeriksaanthoraksfoto : infiltrat di paru
2. Pemeriksaan AGD (analisa Gas darah) arteri :
a. PaO2 < 60 mmHg :gagal napas hipoksemia
b. PaCO2 > 50 mmH :gagal napas hiperkapnea
c. PaO2 < 60 dan PaCO2 > 50 mmH: gagal napas tipe
campuran
Sedangkan diagnosis pneumonia dapat digunakan skor
Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS), yaitu diagnosis
pneumonia ditegakan bila skor CPIS > 6 yang terdiri:
kosit (mm3)
Diagnosis Kerja
4000 dan 11.000

4000 dan 11.000
Sekret trakeal
Ketiadaan sekresi trakeal
Adanya sekresi trakeal non purulen
Adanya sekresi trakeal purulen
Oksigenasi
>240 atau ARDS
PaO2/FiO2 (mmHg)
240 dantanpa ARDS
Foto toraks
Tanpa infiltrat
Infiltrat difus atau berbercak
Infiltrat lokal
Progresivitas infiltrat Tanpa progresivitas radiologik
Progresivitas radiologik (tanpa gagal jantung
dan ARDS)
Kultur aspirat trakeal Hasil kultur jarang, sedikit atau tidak
tumbuh
Hasil kultur menengah atau banyak
Bakteri patogen = pada pewarnaan gram
Kriteria pneumonia berat : bila terdapat tanda-tanda mayor atau
tanda-tanda minor
Kriteria minor:
Laju napas> 30 kali/menit
Rasio PaO2/FiO2 < 250
Infiltrat multilobar
Confusion/disorientasi
Uremia (BUN 29 mg/dl)
Lekosit< 4000 sel/mm3
Trombosit< 100.000 sel/mm3
Hipotermi< 360 C
Hipotensi yang membutuhkan resusitasi cairan yang agresif
0
1
0
1
2
0
2
0
1
2
0
2
0
1
+
1
3
Kriteria mayor:
Menggunakan ventilasi mekanik
Syok sepsis
Terapi
Gagal napas akut karena pneumonia berat

Posisi pasien Head up 30-45o
Terapi oksigen:
Menggunakan oksigen masker
Oksigen via Non Rebreathing Mask
Resusitasi menggunakan Bag Valve Mask
Ventilasi Mekanik.
Antibiotik empiris.
Chest terapi.
Cairan dan nutrisi
Hand hygiene
Menggunakan masker medis pada droplet infection
58
Terapi
Daftar Pustaka
Menggunakan masker N95 pada airbone infection
Manajemen kebersihan lingkungan pasien
Penanganan sampah-sampah medis
Penggunaan alat proteksi diri pada petugas kesehatan
Membatasi jumlah individu dalam ruang perawatan

Gagal napas akut karena pneumonia berat
1. Posisi pasien Head up 30-45o
2. Terapi oksigen:
Menggunakan oksigen masker
Oksigen via Non Rebreathing Mask
Resusitasi menggunakan Bag Valve Mask
Ventilasi Mekanik.
3. Antibiotik empiris.
4. Fisioterapi dada.
5. Cairan dan nutrisi
1.
2.
3.
4.
Todi S, Chawla R. Severe community acquired pneumonia. In: ICU

Protokols. Editors: Chawla R, Todi S. Springer. New York. 2012, p.
79-83.
Pande R. Ventilator associated pneumonia. In: ICU Protocols.
Editors: Chawla R, Todi S. Springer. New York. 2012, p. 85-91.
McLean B, Zimmerman JL. Diagnosis and management of acute
respiratory failure. In: Fundamental Critical Care Support. Society of
Critical Care Medicine. Atlanta. 2010, p.1-14.
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults CID 2007:44 (Suppl 2)
S27
59
GANGGUAN ELEKTROLIT MENGANCAM NYAWA
Definisi
Gangguan elektrolit adalah nilai elektrolit dalam serum yang

melebihi atau kurang dari nilai normal.
Gangguan elektrolit yang mengancam nyawa adalah gangguan
elektrolit yang dapat mengganggu fungsi jantung,
Aritmia jantung hingga mengakibatkan henti jantung dan/atau
mempengaruhi kesadaran.
Hiperkalemia adalah konsentrasi kalium serum melebihi 5.5mEq/L
Hiperkalemia ringan adalah konsentrasi kalium serum 5.55.9mEq/L
Hiperkalemia sedang adalah konsentrasi kalium serum6.0-6.4
mEq/L
Hiperkalemia berat adalah konsentrasi kalium serum> 6.5mEq/L
Hipokalemia adalah konsentrasi kalium serum kurang dari3.5
mEq/L
Hipokalemia berat adalah konsentrasi kalium serum<2.5 mEq/L
Hipernatremia adalah konsentrasi natrium serum melebihi 145
mEq/L
Hiponatremia adalah konsentrasi natrium serum kurang dari
135mEq/L
Hiponatremia berat adalah konsentrasi natrium serum< 120 mEq/L
Hipercalcemia adalah konsentrasi kalsium serum melebihi10 .
5mg/dL(2.5mmol/L) atau ion kalsium melebihi 5.6 mg/dL
(1.4mmol/L)
Krisis hiperkalsemia adalah konsentrasi kalsium serum melebihi14
mg/dL (3.5 mmol/L) atau ion kalsium melebihi10 mg/dL (2.5
mmol/L)
Hipocalcemia adalah konsentrasi kalsium serum kurang dari 8
mg/dL (2.1 mmo/L) atau ion kalsiumkurangdari 4.2 mg/dL (1.1
mmol/L)
60
Anamnesis
Hipermagnesemia adalah konsentrasi magnesium serum melebihi

2.2 mEq/L (1.1 mmol/L)
Hipomagnesemia adalah konsentrasi magnesium serum kurang
dari 1.3 mEq/L (0.6 mmol/L)
Hiperkalemia:
Lemas, paralisis, parestesia, gagalginjal, pemakaianobat ACE-I,
angiotensin II receptor antagonist, diuretic yang hemat kalium, NSAID,
betabloker.
Hipokalemia:
Diare, riwayat pemakaian obat diuretic, laxative, steroid, low intake
Lemas, fatigue, kramkaki, konstipasi, paralisis hingga sulit bernapas
Hipernatremia
Haus, demam, gangguan kesadaran
Hiponatremia
Mual, muntah, sakitkepala, diplopia
Riwayat pemakaian thiazide diuretic, gagalginjal, operasi tumor otak,
trauma kepala
Hiperkalsemia
Batu ginjal, artritis, mual, muntah, anoreksia, konstipasi, nyeri
abdomen, gangguan konsentrasi dan daya ingat, confusion, stupor,
coma, letargi, fatigue, lemas, gatal, keratitis
Riwayat hiperpara tiroid, gagal ginjal kronik, keganasan pemakaian
diuretic thiazide, hipertiroid
Hipokalsemia
Riwaya thipopara tiroid pasca op atau gagal ginjal kronik
Hipermagnesemia
Riwayat gagal ginjal, pemberian MgSO4
Hipomagnesemia
Diare, polyuria, kelaparan, alcoholism, malabasorpsi
Pemeriksaan Fisik
Hiperkalemia:
Paralisis flaccid, reflex tendon menurun, aritmia
Hipokalemia
Ascending paralysis, aritmia
Hipernatremia
Demam, deficit neurologis focal, kejang, hiperventilasi
Hiponatremia
Kejang, koma
Hipercalcemia
Hipertensi, peptic ulcer
Hipocalcemia
Hiperreflexia, Chovstek dan Trousseaue sign, parestesiaekstremitas dan
wajah, kram otot, tetani, kejang, papilledema, gejala extrapyramidal,
diaphoresis, hipotensi, gagal jantung kongestif
Hipermagnesemia
61
Confusion, depresinapas, cardiac arrest

Hipomagnesemia
Tremor, ataxia, Nistagmus, Aritmia
Kriteria Diagnosis
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Konsentrasi kalium serum melebihi 5.5 mEq/L disertai gangguan

irama jantung
Konsentrasi kalium serum > 6.5 mEq/L dengan atau tanpa
gangguan irama jantung
konsentrasi kalium serum < 2.5 mEq/L disertai gangguan irama
jantung malignan
Konsentrasi natrium serum melebihi 145 mEq/L atau konsentrasi
natrium serum < 120 mEq/L yang disertai gangguan kesadaran,
kejang
Konsentrasi kalsium> 14 mg/dL (>3.5 mmol/L)
Konsentrasi kalsium serum < 8 mg/dL (2.1 mmol/L) atau ion
kalsium< 4.4 mg/dL (1.1 mmol/L)
Konsentrasi magnesium serum melebihi 2.2 mEq/L (1.1 mmol/L)
Hipomagnesemia adalah konsentrasi magnesium serum kurang dari
1.3 mEq/L (0.6 mmol/L)
Diagnosis Kerja
Diagnosis Banding
Tidak ada
Hiperkalemia berat
Hipokalemia berat
Hipernatremia berat
Hiponatremia berat
Hipermagnesemia berat
Hipomagnesemia berat
Krisis Hipercalcemia
Hipocalcemia akut
Pemeriksaan elektrolit serum natrium, kalium, magnesium,

kalsium, dan/atau kalsium ion
Gula darah
Urinalisa, elektroliturin (natrium), glukosaurin
Fungsi ginjal (ureum dan kreatinin)
EKG
Hiperkalemia:
Blok derajat 1 (PR interval memanjang>0.2 detik)
Gelombang P hilang/flat
Gelombang T tinggi (peaked/tented) (gel T lebih besar dari

gelombang R pada lebih dari 1 lead)
ST depresi
Gelombang S dan T menyatu (sine wave pattern)
QRS melebar (>0.12 detik)
Takikardia ventricular
Bradikardia
Hipokalemia
Gelombang U
Gelombang T flat
Perubahan ST
Aritmia (terutama bila pasien mengkonsumsi digoksin)
Cardiopulmonary arrest (PEA, pulseless VT/VF, asystole)
62
Hipokalsemia
Prolonged QT interval
Terminal T wave inversion
AV Blok
Fibrilasiventrikel
Hipermagnesemia
Prolonged PR dan QT interval
Gelombang T peaking
AV blok
Cardiac arrest
Hipomagnesemia
Prolonged PR dan QT interval
ST depresi
Gelombang T inversion
Gelombang P flat
Torade de pointes
Durasi QRS meningkat

Analisa gas darah
Terapi
Hiperkalemiaberat:
1.
Bolus calcium glukonas 10% 10 ml (jika ada gangguan gambaran
EKG)
2.
Glucose plus insulin25 g glucose dan 10 U regular insulin
berikan IV dalam 15 -30 menit
3.
Nebulized salbutamol 5 mg nebulized selama15 minutes
4.
Furosemide iv 40-80 mg
5.
Pemberian bikarbonat 50 mEq dalam 5 menit bila asidosis berat.
6.
Dialysis
Hipokalemia
1.
Pemberian K+ is 10 mEq/jam melalui jalur iv perifer atau 20
mEq/jam melalui jalur iv central venous catheter dengan ECG
monitoring.
2.
Hentikan obat yang mengakibatkan hipokalemia
3.
Koreksi hipomagnesemia
Hipernatremia
1.
Bila hypernatremia akut atau simtomatik berat berikan cairan
hipotonik.
2.
Bila pasien hipovolemia dengan hemodinamik terganggu,
berikan cairan isotonick untuk memperbaiki status volume. Setelah
hemodinamik stabil berikan cairan hipotonik iv (NaCl 0.45% atau
Dextrose 5%)
3.
Koreksimaksimal 12 mEq/L dalam 24 jam
4.
Akut hypernatremia dapat dikoreksi lebih cepat di awal (1-2
mEq/L/jam), kenaikan 5 mEq/L sudah memperbaiki gejala
Hiponatremia
1.
Bila hiponatermia akut atau simtomatik berat berikan NaCl
hipertonik (NaCl 3% )1mEq/L/jam hingga gejala neurologis hilang
setelah itu kecepatan koreksi 0,5 mEq/L/ jam
2.
Koreksi maksimal12 mEq/L dalam 24 jam pertama
63
3.
Bila SIADH restriksi cairan 50-66% dari kebutuhan cairan
Adroge Madias formula

Perubahan Na = (Na infus +K infus ) serum Na
Total body water + 1
Total body water 0.6 x berat badan untuk laki-laki dan 0.5x berat badan
untuk perempuan
Krisis Hiperkalsemia
1. Hidrasi dengan normal saline target urin output 200 ml/jam
2. Bila volume intra vascular telah tercukupi dapat diberikan
furosemide
3. Calcitonin 4-8 IU per kg IM tiap 6 jam selama 24 jam
4. Bila akibat keganasan berikan hidrokortison 200 mg IV selama 3
hari
5. Pasien gagal ginjal atau gagal jantung diterapi dengan dialysis
Hipokalsemiaakutdansimtomatik
1. Calcium gluconas 10 % 10-20 ml IV dilarutkan dalam dextrose 5%
diberikan selama 10 menit dengan monitor EKG
2. 10 ampul calcium gluconas 10% 10 ml dilarutkan dalam 1 liter
dextrose 5% diberikan 50 ml/jam untuk mencegah hipocalcemia
berulang.
3. Koreksi hipomagnesemia
Hipermagnesemia
1. Calcium glukonas 10% 10 ml
2. Suport ventilator
3. NaCl 0.9% dan furosemide IV
4. Dialysis
Hipomagnesemia
1. 2 g MgSO4 50% IV diberikan selama 15 min
2. Bila Torsade de pointes 2 g MgSO4 IV selama 1-2 min
3. Bila kejang 2 g Mg SO4 selama 10 min
Daftar Pustaka
1.
2.
3.
4.
European Resuscitation Council Guidelines for Rescucitation

2010. Section 8. Cardiac arrest in special scircumstances:
Electrolyte abnormalities, poisoning, drowning, accidental
hypothermia, hyperthermia, asthma, anaphylaxis, cardiac surgery,
trauma, pregnancy, electrocution
Life Threatening Electrolyte Abnormalities. Ciruculatiion 2005:
112:IV-121-IV-125
A Practical Approach to Hypercalcemia. American Family
Physician. 2003; 67; 9: 1959-1966
Diagnosis and management of Hypocalcemia BMJ 2008; 336:
1298-302
64
PREEKLAMPSI BERAT DI INTENSIVE CARE UNIT
Definisi
Preeklampsi Berat adalah keadaan terjadinya peningkatan Tekanan darah

160/110 mmHg, Proteinuria 5 gr/24 jam disertai gangguan visus,sakit
kepala, penurunan kesadaran,epigastric pain,edema paru,oliguria < 500
ml/24 jam dan disebut Eklampsi bila disertai Kejang dengan atau tanpa
koma pada kehamilan > 20 Mgg atau setelah melahirkan tanpa adanya
defisit neurologis
Anamnesis
Riwayat penyakit atau keluhan :

Adanya hipertensi sebelum dan selama kehamilan
Adanya riwayat keluarga dengan hipertensi dan penyakit yang sama
Adanya tanda klinis : sakit kepala,gangguan penglihatan, edema paru,
penurunan kesadaran, sesak, nyeri ulu hati, kelemahan tubuh
Adanya kejang dengan atau tanpa koma
Pemeriksaan Fisik
Hamil 20 minggu
Kesadaran : menurun disertai atau tanpa Kejang
Tekanan Darah : 160/110 mmHg
Dyspnoe
Cyanosis
Kriteria Diagnosis
Anamnesis
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium, Radiologi)
Diagnosis Kerja
Preeklampsi Berat/Eklampsi
Diagnosis Banding
a.
-
Kejang :
CVA
Hypertensive Encephalopathy
Infeksi Otak (Meningitis,Encephalitis,Abscess)
Thrombotic thrombocytopenia purpura
Gangguan Metabolik
Epilepsi
Tumor Otak
65
b.
Terapi
Daftar Pustaka
Posterior reversible encephalopathy syndrome

Penggunaan obat-obatan
Nyeri perut/epigastric :
Abruptio Placentae
Acute appendicitis
Cholecystitis dan biliary colic
Blunt abdominal trauma
Aneurisma abdomen
Kista ovarium terplintir
Laboratorium :
- Proteinuria 5 gr dalam urine 24 jam
- HELLP syndrome (Hemolysis,Elevated Liver Enzymes,Low
Platelets)
- Trombosit < 100.000/mm
- Peningkatan LDH (Lactic Acid Dehydrogenase) > 600IU/l
- Peningkatan Creatinin
- AST,ALT meningkat 2x normal 200-700 IU/l
- Peningkatan Uric Acid > 6mg/dl
1. Penanganan Tekanan Darah > 160/110 dengan target penurunan 1525%, sekitar 140/90.
Diberikan obat-obat :
- Nicardipin titrasi mulai dosis 0,15 ug/kg/jam
- Nitroglycerin 10 100 mg/ menit
- Diltiazem dosis 0,15 ug/kg/jam
2.
Penanganan Kejang :
Berikan Mg So4 :
- Bolus 4 - 6 gr dalam 20 menit, dilanjutkan 1 2 gr/jam
- Monitor toxicity, terapetik level : 5 8 mg/Dl
- Dapat diberikan 2 gr/IV bila kejang timbul lagi
- MgSO4 dihentikan 24 jam setelah partus
- Bila masih kejang, dapat diberikan Diazepam atau Propofol dan
dilakukan penanganan jalan nafas (intubasi + control)
3. Penanganan HELLP syndrome :
- Terminasi kehamilan bila sudah > 34 mg, dapat secara normal
atau operasi sectio caecar
- Bila masih < 34 mg dapat ditunda untuk pemberian
Bethamethason 12 mg/24 jam/IM sebanyak 2 x Terminasi
kehamilan dilakukan setelah 24 jam pemberian Bethametason
terakhir
- Bila Trombocyt < 20.000 lakukan transfuse trombocyt
4. Penangan Edema Paru :
- Berikan Furosemide 20 40 mg/IV, dapat diberikan lagi setelah
30 menit 40 60 menit
- Monitor balans cairan, pemasangan catheter vena central dapat
membantu menghitung meskipun secara kasar.
- Dapat dilkukan tindakan intubasi dan bantuan ventilasi mekanis
bila edema paru tetap ada dan pasien mengalami gawat/gagal
nafas.
5. Pemantauan lebih kepada penanganan hipertensi, fungsi ginjal,
adanya coagulopathy
1. Chawla R, Nasa P, Chawla R. Severe Preeclampsia. In : ICU
Protocols : A Stepwise Approach. India: Springer India. 2012.
pp.599-605.
2. David R, Gambling M.Hypertensive Disorders. In : Chesnut
Obstetric Anesthesia : Principles and Practice.3rd ed.Mosby. Inc.
2004. pp.825-827.
66
3. Varelmann DJ.Obstetric Critical Care. In : Pocket ICU. Philadelphia.

Lipincott Williams & Wilkins. 2013 ; 33:1-3.
4. I Gouviea,C Costa et al, Pre eclampsia in the intensive care unit :
Indicators of severity and hospital outcome, Critical Care 2005, 9
(suppl 1): P 216
DIABETES KETO ASIDOSIS
Definisi
Kesadaran menurun pada pasien diabetes mellitus yang mengalami

ketoasidosis
Anamnesis
Kesadaran menurun, pasien diabetes mellitus,
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran menurun (variatif dari gelisah s/d GCS 1.1.1), lethargis,

nafas Kussmaul, nafas bau keton (aseton).
Kriteria Diagnosis
Penderita DM, dengan kesadaran menurun, nafas Kussmaul dan

berbau keton, dengan laboratorium penunjang : analisa gas darah : pH
< 7,3, HCO3- < 15mmol/l, kadar gula sewaktu: > 14mmol/l atau >400
mg%, terdapat keton dalam plasma.
Diagnosis Kerja
Koma DKA
Diagnosis Banding
1.
2.
3.
1.
2.
3.
Terapi
1.
2.
3.
Sindroma hiperosmolar (HHS, hyperosmolar hyperglycaemic

syndrome.
Alcoholic ketoacidosis (ethanol induced hypoglycemia)
Hipoglikemia
Laboratorium : hemoglobin, hematokrit, angka eritrosit, angka
leukosit, angka trombosit,hitung jenis leukosit, hemoglobin A1C, GDS(gula darah sewaktu), keton plasma/urin, Na+, K+, Cl-,
analisa gas darah (arteri), ureum, kreatinin.
Elektrokardiografi
Radiologi : rontgen toraks
Bantuan hidup umum untuk pasien kritis (jalan nafas bebas dan
aman, bantuan nafas dengan oksigen sampai SaO2 > 93 % ,
bantuan sirkulasi dengan mengusahakan parameter hemodinamik
dalam kisaran baik/normal (T 90-140 mmHg sistol, MAP>65
mmHg, nadi < 100x/mnt)
Pemberian cairan infus sampai normovolemia dengan kristaloid
maupun koloid dengan panduan tanda vital dan perfusi perifer,
Terapi insulin : Initial bolus intravena 0.15 unit/kgBB
dilanjutkan 0,1unit/kgBB /jam, dengan panduan cek GDS tiap
jam, bila GDS tidak turun 50mg%, kecepatan insulin dinaikkan
67
4.
5.
6.
7.
Daftar Pustaka
2x, bila penurunan > 150 mg%, kecepatan insulin diturunkan

x. Pemberian insulin kontinyu diberikan sampai dengan tidak
ditemukan keton dalam urin/plasma. Pemberian insulin harus
memperhitungkan kadar K+ > 3,0.
Regulasi kadar glukosa darah : dalam 24 jam pertama GDS
minimum : 200 mg%, bila GDS < 200 mg% beri infus D5% dan
kecepatan insulin sekitar 1,0 unit/jam.
Kadar elektrolit dipantau sejak awal, diperiksa bersamaan
dengan pemeriksaan gula darah. Regulasi elektrolit :
Koreksi K+ untuk mencapai kadar normal,
Koreksi fosfat- : hanya apabila sangat rendah (< 0,4
mmol/l)
Mg++ : tidak dianjurkan pemberian Mg
Koreksi Asam Basa : pemberian bikarbonat natrikus hanya
dibolehkan bila pH < 6,9.
Terapi penyakit penyerta dan penyakit-penyakit yang mendasari,
dan komplikasi-komplikasi yang terjadi, misal : pemberian
antibiotika untuk infeksinya, hemodialisis atau CRRT untuk
gagal ginjalnya
1. Ohs Intensive Care Manual 6th Ed. Editor:Bersten,A.D. & Soni,

N., Butterworth Heinemann Elsevier, Philadelpia, 2009, hal :
615-620
2. Irwin & Rippes Intensive Care Medicine 7 th Ed. Editor:
Irwin,R.S. & Rippe, J.M., Wolter Kluwer Lippincott Williams &
Wilkins, philadelpia, 2012, hal: 1139-1145.
3. Texbook of Critical Care 6 th Ed. Editor : Vincent, J.L. et al,
Elsevier Saunders, Philadelpia, 2011, hal: 1205-1214.
68
SYOK HIPOVOLEMIK
Definisi
Syok adalah hipotensi yang berhubungan dengan hipoperfusi ( aliran

darah organ yang tidak memadai ) sehingga hantaran oksigen tingkat
seluler terganggu.
Anamnesis
Diare, perdarahan, buang air kecil yang berlebihan, dehidrasi, luka

bakar luas, pankreatitis.
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran menurun, lemah.

KV : TD < 90 mmHg (MAP <60 mmHg, penurunan >40% TD sistolik
dari TD sistolik sehari-hari),
Nadi : cepat dan lemah
Paru : normal atau ada tanda-tanda pneumothorax atau hematothorax
Abdomen: bisa ada kelainan sesuai asal penyakit, produksi urin
menurun
Ekstremitas : dingin
Kriteria Diagnosis
Tekanan darah sistolik < 90 mm Hg , tekanan arteri rata-rata < 60 mm

Hg atau hipotensi yang signifikan apabila terjadi penurunan tekanan
darah sistolik > 40 mm Hg dari tekanan sehari-hari.
Diagnosis Kerja
Syok hipovolemik
Diagnosis Banding
1.
2.
3.
Syok kardiogenik
Syok distributif
Syok obstruktif
1.
Lab
:
Hemoglobin,
Hematokrit,
AGD,
ureum/kreatinin, Gula darah sewaktu.
Penunjang lainnya : foto toraks,USG abdomen.
2.
Terapi
Elektrolit,
Kristaloid (Ringrer Laktat, Natrium Klorida 0,9%)

Koloid (gelatin, hydroxyethyl starches)
Produk darah (PRC,FFP)
Obat-obatan (dosis titrasi)
Norepinephrine
Epinephine
Dopamin
0
69
Daftar Pustaka
Dries DJ (ed) Fundamental Critical Care Support. Society of Critical

Care Medicine.5th,20012:7-1
STROKE HEMORARGIK DI INTENSIVE CARE UNIT
Definisi
Anamnesis
Pemeriksaan Fisik
Suatu gangguan fungsional otak terjadi secara mendadak

dengan tanda dan gejala klinis baik fokal maupun global yang
berlangsung lebih dari 24 jam, atau dapat menimbulkan
kematian yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah
otak berupa perdarahan primer substansi otak yang terjadi
secara spontan bukan karena trauma kapitis, disebabkan oleh
karena pecahnya pembuluh arteri, vena, maupun kapiler.
Ada tidaknya defisit neurologi akut atau penurunan tingkat
kesadaran.
Beberapa gejala umum yang terjadi pada stroke meliput
hemiparese, monoparese atau quadriparese, hilangnya
penglihatan monokuler atau binokuler, diplopia, disartria,
ataksia, vertigo, afasia, atau penurunan kesadaran tibatiba,terdapat tanda yang dapat membedakan stroke hemoragik
dan stroke iskemik gejala seperti mual muntah, sakit kepala,
dan perubahan tingkat kesadaran
Apakah pasien terlihat sesak atau kesulitan untuk bernafas
(frekuensi nafas meningkat > 30x/menit, melibatkan otot-otot
bantu pernafasan, misalnya m. intercostalis, m. suprasternal,
epigastrium)
Apakah pasien mengalami penurunan kesadaran (cenderung
tidur, tidak respon terhadap rangsang suara, sentuh, nyeri)
Riwayat penyakit lain :
Riwayat gangguan pembekuan darah
Riwayat penggunaan obat-obatan antikoagulan (misalnya pada
pasien dengan gangguan irama jantung)
Riwayat kejang sebelumnya
Pemeriksaan awal / umum

Pemeriksaan fisik tanda trauma, infeksi, dan iritasi meninges.
Pemeriksaan terhadap faktor kardiovaskuler penyebab stroke,
pemeriksaan fundus okuli, jantung, vaskuler perifer.
Pemeriksaan neurologis untuk mengidentifikasi gejala stroke.
Komponen penting dalam pemeriksaan neurologi mencakup
pemeriksaan status mental dan tingkat kesadaran, pemeriksaan
nervus cranial, fungsi motorik dan sensorik, fungsi serebral,
gait, dan reflek,tanda meningismus.
Pemeriksaan tanda-tanda kegawatan yang mengindikasikan
dirawat di ruang rawat intensif (ICU). meliputi :
Airway
70
Pastikan adakah sumbatan pada jalan nafas.

(sumbatan jalan nafas dapat terjadi pada pasien dengan
penurunan kesadaran disertai muntah, lidah yang jatuh ke
belakang, gigi palsu, sisa makanan, atau slem yang
menumpuk/tidak dapat dikeluarkan)
Penurunan kesadaran berat dengan GCS < 8 merupakan
indikasi untuk dilakukan intubasi (ETT atau LMA).
Sebelum melakukan intubasi, perhatikan stabilitas servikal dan
tanda-tanda peningkatan TIK. Pasien dengan trauma
kepala/servikal harus dihindari ekstensi leher yang berlebihan,
sehinggat tehnik pemasangan nasotrachel tube lebih baik
daripada orotracheal tube. Pada pasien dengan peningkatan
TIK, intubasi dilakukan dengan cara cepat (rapid sequence
intubation), disertai dengan pemberian obat sedasi dan blok
neuromuskuler yang adekuat, diikuti lidokain (IV atau
intratracheal)
Breathing
Nilai apakah pernafasan pasien adekuat, dilihat dari frekuensi
nafas, pola nafas, retraksi/kerja otot-otot pernafasan tambahan,
adakah wheezing atau ronkhi, dan status oksigenasi.
Periksa saturasi oksigen dengan pulse oksimetri (saturasi
oksigen yang diharapkan adalah > 92-95%). Bila diperlukan
dapat diberikan iksigen melalui binasal canul atau simple
mask.
Periksa analisa gas darah (AGD/BGA)
Pasien yang membutuhkan perawatan di ICU dengan ventilator
adalah pasien yang system respirasinya gagal mencapai
oksigenasi, ventilasi atau kebutuhan metabolisme. Gagal nafas
dibagi 2, yaitu : Tipe 1 (hipoksemi) bila PaO 2< 60 mmHg
(sering ditemukan pada kerusakan parenkim paru, seperti
pneumonia, emboli paru dan acute respiratory distress
syndrome/ARDS)dan Tipe 2 (hiperkapni) bila PaCO 2> 50
mmHg (sering ditemukan pada pasien neuromuskuler seperti
Myastenia Gravis/MG dan GBS)
Circulation / sirkulasi
Nilai apakah sirkulasi adekuat dan hemodinamik stabil.
Meliputi tekanan darah/MAP (target : 100 120 mmHg),
tekanan vena sentral (jika terpasang CVC, dengan target 5 12
mmHg) ), dan cerebral perfusion pressure/CPP (target 50 - 70
mmHg).
Pasien yang meruoakan indikasi rawat ICU adalah pasien
dengan hemodinamik yang tidak stabil dan memerlukan
monitoring ketat.
Indikasi rawat intensif (ICU) pada penderita stroke, adalah
pasien yang memerlukan :
1. Manajemen jalan napas
Sumbatan jalan napas disebabkan oleh 3 hal, pertama:
pasien stroke akut dengan penurunan sensibilitas, lidah
akan jatuh ke belakang dan menyumbat jalan napas secara
intermitten, karena penurunan tonus lidah dan otot faring;
kedua, pasien dengan gangguan pada batang otak, reflex
menelan dan reflex batuk menurun. Selain itu, pasien
mungkin tidak dapat mengeluarkan sekret. Pasien stroke
dapat mengalami depresi napas karena aspirasi atau CAP.
Pasien yang mengalami penurunan kesadaran dengan GCS
<8, memerlukan intubasi.
2. Monitoring ketat hemodinamik
3. Tatalaksana peningkatan tekanan intrakranial
4. Observasi defisit neurologis
71
Kriteria Diagnosis
Intra Cerebral Hemoragik(ICH)/Perdarahan Intraserebral

(PIS)
Sub Arachnoid Hemoragik (SAH) / Perdarahan
Subarakhnoid (PSA)
Diagnosis Kerja
Stroke Hemoragik
Diagnosis Banding
1.
2.
3.
4.
- Hematologirutin, gula darah sewaktu, fungsi ginjal (ureum,

kreatinin), pemeriksaan elektrolit setiap hari
- Analisa gas darah dilakukan setiap hari terutama pada pasien
dengan ventilator, atau serial (setiap 6 jam/12 jam) pada
pasien dengan ventilator dan sedang dilakukan weaning
ventilator.
- Pemeriksaan rontgen paru, apabila dicurigai infeksi paru,
udem paru maupun kelainan jantung, atau pasien yang
telah mengalami infeksi paru dan hendak dinilai respon
terhadap pemberian antibiotik
- Kultur darah, urine dan sputum, bila dicurigai terjadi infeksi
pada saluran napas, saluran kemih dan aliran darah, serta
untuk menilai respon terhadap antibiotic yang diberikan
- Pungsilumbal jika dicurigai adanya perdarahan sub
arachnoid
- EEG jika dicurigai adanya kejang
- Arteriografi bila PSA dicurigai akibat aneurisma yang ruptur
- EKG rutin pada pasien dengan gangguan irama jantung
Terapi
Prinsip penatalaksanaan Stroke Hemoragik di ICU:

1. Tatalaksana kondisi fisiologis umum yang harus di
optimalkan pada stroke akut
2. Tatalaksana profilaksis terhadap komplikasi yang
berpotensi muncul
3. Tatalaksana spesifik yang secara langsung melawan aspek
yang berbeda dari pathogenesis stroke, termasuk
tatalaksana rekanalisasi dan neuroprotektor
Infark serebri
Penyebab koma yang lain (metabolic)
SOL
Pecahnya Berry Aneurism
Manajemen jalan napas
Intubasi dilakukan pada pasien dengan laju napas

meningkat (> 30 kali/menit), saturasi oksigen menurun (<
95%), produksi sekret meningkat
Pada saat intubasi diperlukan penggunaan obat pelumpuh

yang adekuat tanpa menyebabkan gangguan stabilitas
hemodinamik dan mencegah peningkatan TIK yang
disebabkan oleh stimulasi pada trakea.
Jika diperlukan anestesi saat intubasi, pilihan utamanya

Thiopental 3-5 mg/kgBB IV, Etomide 0.3-0.5 mg/kgBB
IV (short acting). Pada pasien dengan peningkatan TIK
blockade neuromuskuler dapat diinduksi dengan
Vecuronium.
Intubasi oral merupakan metode intubasi yang paling

aman pada penderita stroke
Penggunaan ETT sebaiknya tidak lebih dari 2 minggu.

Evaluasi dilakukan setelah penggunaan ventilator 7 10
72
hari. Bila 3 hari setelah pemasangan ETT diperkirakan

perlu waktu lebih lama sebaiknya dilakukan early
tracheostomy
Mode ventilasi mekanik
Yang paling umum digunakan adalah ventilasi pressure

support, tekanan yang ditambahkan untuk mencapai
volume total 5 8 ml/kgBB dan frekuensi pernapasan <
25 kali/menit.
Pasien yang koma atau dengan pola pernapasan abnormal

memerlukan controlled mechanical ventilation; SIMV
(Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation)
merupakan pilihan utama.
Pasien dengan peningkatan TIK tidak dianjurkan

menggunakan PEEP tiggi (Positive End Expiratory
Pressure) selama ventilasi, meskipun pengaturan tekanan
sampai dengan 10 cmH2O masih bisa ditoleransi.
Pasien dengan oksigenasi yang buruk (misalnya karen

pneumonia, ARDS, oedem polmu neurogenik)
memerlukan mode ventilator yang kompleks, misalnya
pressure control, inverse ratio ventilation, PEEP level
tinggi dan NO inhalasi.
Jika tida ada perbaikan dalam 7 10 hari, harus

direncanakan tracheostomi sesegera mungkin.
Weaning ventilator dilakukan bila :

Problem yang menyebabkan pasien membutuhkan
ventilator telah teratasi
Pasien sadar dan responsif
Analgesik yang baik, dapat batuk, penggunaan
inotropik dosis minimal
Fungsi usus normal, tidak ada distensi abdomen
Status metabolik mengarah ke normal
Hb cukup
Angka-angka yang digunakan untuk memprediksi

weaning yang berhasil:
Minute ventilation : < 10 lpm
Kapasitas vital/BB : > 10 ml/kgBB
Laju napas < 35 x/menit
Volume tidal/BB : > 5 ml/kgBB
Tekanan inspirasi maksimal : < - 25 cmH2O
PaO2/PAO2 : > 0,35
RR/Volume tidal : < 105
PaO2/FiO2 : > 200 mmHg (26,3 kPa)
Monitoring Hemodinamik/sirkulasi
Sebaiknya dilakukan pemasangan CVC (central venous
catheter), dengan tujuan agar dapat memantau kecukupan
cairan pasien, serta untuk jalur memasukkan cairan dan
nutrisi parenteral. Tekanan vena sentral dijaga 5 12
mmHg.
Cairan yang digunakan adalah cairan kristaloid atau
koloid intravena. Hindari pemberian cairan hipotonik
seperti glukosa.
Optimalkan tekanan darah, secara umum target minimal
MAP 70 mmHg.
Hipovolemia dikoreksi dengan larutan saline normal.
Aritmia jantung yang mengakibatkan penurunan curah
jantung sekuncup harus dikoreksi
73
Bila MAP tidak tercapai dan cairan sudah mencukupi,

dapat diberikan obat-obat vasopresor secara titrasi seperti
dopamine, norepinefrin atau epinefrin.
Tatalaksana Hipertensi
Apabila TDS > 200 mmHg atau MAP > 150 mmHg,
tekanan darah diturunkan dengan menggunakan obat
antihipertensi intravena secara kontinu dengan
pemantauan tekanan darah setiap 5 menit.
Apabila TDS > 180 mmHg atau MAP > 130 mmHg
disertai dengan gajala dan tanda peningkatan tekanan
intracranial. Tekanan darah diturunkan dengan
menggunakan obat antihipertensi intravena secara kontinu
atau intermitten dengan pemantauan tekanan perfusi
serebral > 60 mmHg.
Apabila TDS > 180 mmHg atau MAP > 130 mmHg tanpa
disertai gejala dan tanda peningkatan tekanan intracranial,
tekanan darah diturunkan secara hati-hati dengan
menggunakan obat antihipertensi intravena kontinu atau
intermiten dengan pemantauan tekanan darah setiap 15
menit hingga MAP 110 mmHg atau tekanan darah 160/90
mmHg. (AHA/ASA, Class IIa, Level of evidence B)
Bila TDS 150 220 mmHg, penurunan tekanan darah

dengan cepat hingga TDS 140 mmHg cukup aman
(AHA/ASA, Class IIa, Level of evidence B)
Setelah kraniotomi, target MAP adalah 100 mmHg.
Obat antihipertensi yang ideal : Labetolol (kombinasi

dan bloker). ACE inhibitor dapat digunakan karena
tidak mempunyai pengaruk pada TIK dan CBF. Ca
channel blocker dapat meningkatkan TIK namun dapat
menjaga atau meningkatkan CBF.
Tatalaksana aritmia jantung dan gangguan fungsi jantung yang
berhubungan dengan atau disebabkan oleh fase akut stroke
Gangguan gambaran EKG yang sering muncul adalah
pemanjangan gelombang QQT, gelombang U, gelombang T
abnormal dan ST elevasi atau ST depresi. Untuk itu diperlukan
monitor EKG yang kontinu.
Tatalaksana vasosapasme sebagai komplikasi dari perdarahan
subarachnoid
Pencegahan vasospasme :
Pemberian nimodipin dimulai dengan dosis 1-2 mg/jam
IV pada hari ke-3 atau secara oral 60 mg setiap 6 jam
selama 21 hari. (AHA/ASA, Class I, Level of Evidence A)
NaCL 3% intravena 50 ml 3 kali sehari (hati-hati terhadap

timbulnya komplikasi berupa CPM (central pontine
myelinolisis) Jaga keseimbangan elektrolit
Delayed vasospasme :
Stop nimodipin, antihipertensi dan diuretika
Berikan 5% albumin 250 ml intravena
Bila memungkinkan lakukan pemasangan Swangaz, dan
usahakan wedge pressure 12-14 mmHg
Jaga cardiac index sekitar 4L/menit/sg.meter
Berikan dobutamin 2-15 g/kgBB/menit
Pertimbangkan
terapi
triple-H
(HypervolemicHypertension-Hemodilution)
perlu
dipertimbangkan
dengan tujuan mempertahankan tekanan perfusi serebral
74
(AHA/ASA, Class IIa, Level of Evidence B)

Tatalaksana Peningkatan TIK dan oedema serebri
Pasien diposisikan dengan elevasi kepala 15 30 0.
Protocol intubasi harus diseusikan pada pasien dengan

peningkatan TIK, misalnya menggunakan midazolam,
etomidate atau thiopental, yang memiliki efek
neuroprotektif dan menurunkan TIK. Reflex batuk harus
ditekan dengan menggunakan lidokain, recuronium ata
vecuronium. Suction agresif dan gerakan manipulative
pada leher harus dilakukan hati-hati.
Pengaturan cairan, yaitu dengan menghindari cairan

bebas, memberikan cairan isotonis. Osmolalitas serum
dipertahankan dalan kondisi normal, pasien juga harus
dalam keadaan euvolemik sepanjang waktu. Hipertensi
dan hipertermi harus segera diatasi, karena demam dan
tekanan darah tinggi dapat meningkatkan oedema serebri
Peningkatan TIK yang terjadi diterapi dengan

- Osmotherapy;
dengan
menggunakan
manitol,
menyebabkan turunnya viskositas darah dan
menyebabkan vasokonstriksi. Komplikasi yang dapat
muncul adalah hipovolemik, CPP menurun,
hiperkalemia, gagal ginjal akut, dan oedema rebound
- Saline hipertonik; dapat menurunkan TIK secara
efektif. Komplikasi ; diabetes insipidus, oedema
pulmo, gagal jantung kongestif, oedema rebound dan
peningkata midline shifting
- Hiperventilasi; dapat menurunkan TIK tetapi dapat
menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah serebral
dan akibatnya CBF menurun menyebabkan iskemia.
Hiperventilasi lebih efektif bila CBF kita hiperemis
dan sebaiknya dilakukan dengan monitor SjvO2 atau
AVDO2.
- Barbiturate dosis tinggi
Barbiturate seringkali digunakan pada pasien dengan
peningkatan TIK refrakter
Hipotermia
- Hipotermia yang dinduksi digunakan untuk mengatasi
peningkatan TIK yang refrakter.
Bedah dekompresi
- Pasien dengan skor GCS < 8, dengan tanda klinis
herniasi trans tentorial, atau dengan perdarahan
intraventrikuler yang luas atau hidrosefalus, dapat
dipertimbangkan untuk penanganan dan pemantauan
tekanan intracranial. Tekanan perfusi otak 50 70
mmHg dapat dipertahankan tergantung pada status
otoregulasi otak (AHA/ASA, Class Ib, Level of
Evidence C)
- Drainase ventrikuler sebagai tata laksana hidrosefalus
dapat dipertimbangkan pada pasien dengan penurunan
tingkat kesadaran (AHA/ASA, Class IIa, Level of
Evidence B)
- Pasien dengan perdarahan sereberal yang mengalami
perburukan neurologis, atau yang terdapat kompresi
batang otak, dan atau hidrosefalus akibat obstruksi
ventrikel sebaiknya menjalani operasi evakuasi bekuan
darah secepatnya (AHA/ASA, Class I, Level of
Evidence B)
- Pada pasien dengan bekuan darah di lobus >30 ml, dan
75
Tingkat Evidens
terdapat di 1 cm dari permukaan, evakuasi perdarahan

intracranial supra tentorial dengan kraniotomi standar
dapat dipertimbangkan (AHA/ASA, Class Ib, Level of
Evidence B)
Kontrol suhu
- Dua tipe tindakan yang dilakukan untuk mengatasi
demam pada pasien:antipiretik dan surface cooling.
- Antipiretik yang digunakan pada pasien stroke adalah
acetaminophen, Aspirin dan NSAIDs.
Metabolisme glukosa
- Target kadar glukosa adalah < 200mg/dL, dikendalikan
dengan pemberian insulin dengan sliding scale.
Nutrisi
- Formula enteral yang ideal mengandung intake kalori
yang adekuat (25-30 Kcal/ KgBB/hari.
Sedasi
- Pilihan utama : Propofol merupakan obat pilihan,
karena dapat menurunka TIK dan CMRO2.
Benzodiazepine dan midazolam juga dapat digunakan,
obat-obat ini tidak mempengaruhi TIK, TPC, dan
CMRO2.
Profilaksis DVT
- Penggunaan heparin atau LMWH untuk profilaksis
DVT merupakan kontraindikasi pada pasien dengan
stroke hemoragik. Pasien stroke hemoragik dapat
digunakan stocking elastic eksternal
Manajemen cairan dan elektrolit
- Kebutuhan cairan, elektrolit dan balance cairan harus
dievaluasi setiap hari. Koreksi dilakukan apabila
terjadi abnormalitas elektrolit
Infeksi nosokomial
- Antibiotik diberikan apabila pasien menunjukkan
tanda-tanda infeksi.
- Antibiotik yang diberikan seharusnya sesuai dengan
hasil pemeriksaan kutur dan sensitivitas.
- Antibiotik yang direkomendasikan pada pneumonia
adalah kombinasi cephalosporin generasi ketiga dan
aminoglycoside.
- Terapi empiris terhadap infeksi aliran darah sebaiknya
termasuk vancomisin ditambah cephalosporin generasi
ketiga.
Ulkus dekubitus
- Mobilisasi rutin terhadap pasien yang immobile
berguna untuk menghindari tekanan berlebih. Kulit
pasien harus dijaga tetap kering. Gunakan kasur air
atau kasur angin.
- Bila ulkus dekubitus tidak respon terhadap terapi
konservatif, antibiotik dapat diberikan selama
beberapa hari sebelum dilakukan debridement.
- Tatalaksana hipertensi pada perdarahan intra serebral :

AHA/ASA class IIa, level of evidence B
- Nimodipine untuk mencegah vasospasme pada PSA :
AHA/ASA, Class I, Level of Evidence A)
- Tatalaksana Triple-H pada PSA : AHA/ASA, Class IIa, Level
of Evidence B
- Pasien dengan skor GCS < 8, dengan tanda klinis herniasi
trans tentorial, atau dengan perdarahan intraventrikuler
76
Daftar Pustaka
1.
2.
3.
4.
5.
6.
yang luas atau hidrosefalus, dapat dipertimbangkan untuk

penanganan dan pemantauan tekanan intracranial :
AHA/ASA, Class Ib, Level of Evidence C)
Drainase ventrikuler sebagai tata laksana hidrosefalus
dapat dipertimbangkan pada pasien dengan penurunan
tingkat kesadaran (AHA/ASA, Class IIa, Level of
Evidence B)
Pasien dengan perdarahan sereberal yang mengalami
perburukan neurologis, atau yang terdapat kompresi
batang otak, dan atau hidrosefalus akibat obstruksi
ventrikel sebaiknya menjalani operasi evakuasi
bekuan darah secepatnya (AHA/ASA, Class I, Level
of Evidence B)
Pada pasien dengan bekuan darah di lobus >30 ml,
dan terdapat di 1 cm dari permukaan, evakuasi
perdarahan intracranial supra tentorial dengan
kraniotomi
standar
dapat
dipertimbangkan
(AHA/ASA, Class Ib, Level of Evidence B)
NIHSS untuk menilai prognosis pasien : AHA/ASA,
Class I, Level of Evidence B)
Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Guideline
Stroke 2011. Jakarta, 2011.
Gofir A. Manajemen Stroke Evidence Based Medicine.
Yogyakarta: Pustaka Cendekia, 2009.
American Heart Association (AHA) / American Stroke
Association (ASA). Guidelines for the Early Management
of Adult with Ischemic Stroke. USA, 2007, 2011.
American Heart Association (AHA) / American Stroke
Association (ASA). Guidelines for the Management of
Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. USA, 2010.
Aliah A, Kuswara F F, Limoa A, Wuysang G. Gambaran
umum tentang gangguan peredaran darah otakdalam
Kapita selekta neurology cetakan keenam editor Harsono.
Gadjah Mada university press, Yogyakarta. 2007. Hal 81115.
Mardjono, Mahar. Mekanisme gangguan vaskuler susunan
saraf dalam Neurologi klinis dasar edisi Kesebelas. Dian
Rakyat. 2006. Hal : 270-93
77
SEPSIS BERAT DAN SYOK SEPTIK
Definisi
Sepsis adalah suatu respon tubuh terhadap inflamasi sistemik.

Sepsis berat adalah sepsis dengan disfungsi organ secara akut atau
hipoperfusi jaringan akibat infeksi atau diduga adanya infeksi).
Syok sepsis adalah sepsis berat dengan hipotensi yang tidak membaik
dengan resusitasi cairan yang agresif.
Anamnesis
Tidak spesifik ditujukan untuk mencari sumber infeksi dari organ yang terkena
dan gangguan fungsi organ terkait
Pemeriksaan Fisik
Demam > 38,30C atau hipotermia (suhu inti) <360 C

Laju Nadi > 90 X/menit atau > 2 x SD nilai normal sesuai usia
Takhipnea
Perubahan status mental
Edema atau balans cairan positif (>20 ml/kg selama 24 jam)
Kriteria Diagnosis Sepsis
Lekositosis >12000 atau lekopenia < 4000

Hitung jenis normal dengan sel imatur >10%
CRP plasma > 2 x SD diatas nilai normal
Prokalsitonin plasma > 2 x SD diatas nilai normal
Hipotensi arterial Tekanan Darah Sistolik < 90 mmHg , Tekanan Arteri
Rerata < 65 mmHg atau turun > 40 mmHg atau <2x SD dibawah normal
Hiperglikemia (kadar gula darah >180 mg/dl) tanpa ada diabetes
Kriteria Diagnosis Sepsis

Berat
Diagnosis Kerja
Hipoksemia arterial (Pa02/FIO2 < 300)

Oliguria akut (urin <0,5 ml/kgBB/jam paling sedikit 2 jam walaupun
dengan resusitasi adekuat
Peningkatan kreatinin > 0,5 mg/dL dari basal
Koagulopati abnormal (INR . 1,5 atau aptt> 60 detik
Ileus (Bising usus negatif)
Trombositopenia < 100.000 mol/L)
Hiperbilirubinemia (Bilirubin > 4 mg/dL)
Hiperlaktatemia > 4 mg/dL
Penurunan pengisian kapiler atau motling
Pengambilan Kultur sebelum pemberian antibiotika
Kultur darah 2 X (untuk aerobik dan anaerobic)
Ektra diambil dari akses IV
Bila diagnosa banding dengan invasive candidiasis gunakan pemeriksaan
1-3 Beta D-Glukan, manna dan antimanan
Untuk mencari sumber infeksi, gunakan pemeriksaan imaging
Diagnosis banding
Invasive Candidiasis
Pemeriksaan Penunjang:
Pemeriksaan Kultur dan Resistensi

Elektrolit (Na,K,Ca,Mg,Cl)
Analisa Gas Darah Arteri dan Vena
78
Terapi:
Pemeriksaan PT, D-Dimer, Fibrinogen

Pemeriksaan Bilirubin
Pemeriksaan Foto Torak
Pemeriksaan EKG
Pemeriksaan Echokardiografi
Pemeriksaan Urinalisis
Pemeriksaan Prokalsitonin atau CRP
Resusitation Bundle harus selesai dalam 3 jam
1. Pengukuran kadar Laktat
2. Ambil kultur sebelum pemberian antibiotik
3. Berikan Antibiotik Empirik Spektrum luas
4. Berikan cairan kristaloid pada hipotensi atau laktat > 4 mmol/L
Syok Sepsis Bundle harus selesai dalam 6 jam

1. Berikan vasopresor (pada hipotensi yang tidak memberikan respon
terhadal resusitasi cairan awal) untuk mempertahankan Tekanan
Arteri Rerata > 65 mmHg
2. Apabila tetap hipotensi walaupun telah diberikan resusitasi cairan
atau kadar laktat awal > 4 mmol/L
a. Pasang kateter vena sentral (CVC)
b. Periksa Saturasi Oksigen dari CVC (ScvO2)
c. Periksa ulang kadar laktar
(Target > CVP 8 12 mmHg /10-15 cmH2O, ScvO2> 70% dan kadar
Laktat normal dan TAR > 65 mmHg)
Terapi Antimikroba harus diberikan dalam satu jam setelah diagnosis

Empirik anti infeksi satu atau lebih yang mempunyai aktifitas
terhadap patogen (bakteri dan/atau jamur atau virus) dan mengalami
penetrasi dengan konsentrasi yang adekuat terhadap jaringan yang
diduga sebagai sumber infeksi
Pemberian antimikroba harus dinilai ulang setiap hari untuk
memungkinkan dilakukan de-eskalasi
Pemeriksaan Prokalsitonin yang rendah atau parameter lain yang
sama digunakan untuk menghentikan antimikroba empirik, tapi tidak
ada bukti infeksi lain.
a. Terapi kombinasi diberikan pada pasien netropeni dan pada
pasien yang susah diterapi, infeksi MDR seperti pseudomonas
dan acinetobachter. Pada pasien dengan infeksi berat dengan
gagal nafas dan syok bisa diberikan kombinasi beta laktam
spectrum luas dengan aminoglikosida atau fluoroquinolon
untuk P.aeruginosa. Kombinasi beta laktam dengan makrolid
diberikan pada infeksi Streptococcus pneumoniae
b. Terapi kombinasi empirik tidak boleh diberikan lebih dari 3-5
hari. De-eskalasi dilakukan segera setelah diketahui kuman
penyebab.
c. Lama pemberian 7-10 hari, pemberian lebih lama bisa
diberikan pada pasien dengan respon klinis yang lambat, tidak
dipasang drainage dari sumber infeksi, atau bakteriemi dengan
S.aureus, infeksi jamur dan virus atau defisiensi imun termasuk
netropeni.
d. Terapi antivirus harus dimulai sedini mungkin pada pasien
dengan syok sepsis atau sepsis berat pada daerah endemik
virus.
Kontrol sumber infeksi
Apabila diketahui ada sumber infeksi, maka harus dilakukan kontrol
dalam 12 jam setelah di diagnosis.
Bila kontrol sumber infeksi harus dilakukan sebaiknya sefisiologis
mungkin yaitu dengan pemasangan drainage perkutaneus daripada
tindakan bedah.
Apabila dicurigai akses IV sebagai sumber infeksi, harus dicabut setelah
bisa dipasang akses IV lain.
79
Pencegahan Infeksi
a. Dekontaminasi oral selektif atau dekontaminasi digestif harus
dimulai dan diduga sebagai metoda untuk mengurangi insidensi
VAP.
b. Untuk dekontaminasi orofaringeal digunakan chlorhexidine
untuk mengurangi risiko VAP
Support Hemodinamik dan terapi penunjang
Terapi Cairan:
Kristaloid
Albumin 4-5%
Resusitasi cairan pada pasien dengan gejala hipoperfusi dengan
curiga hipovolemia diberikan minimal 30 ml/kgBB kristaloid
(albumin dengan dosis ekivalen). Pada beberapa pasien
memerlukan pemberian yang lebih banyak dan lebih cepat.
Vasopresor:
Terapi vasopresor awal untuk mencapai TAR > 65 mmHg
Pilihan utama adalah Norepinefrin
Epinefrin dapat ditambahkan untuk mengurangi dosis
norepinefrin, apabila diperlukan untuk mempertahankan
tekanan darah.
Vasopresin 0,03 U/menit dapat ditambahkan pada norepinefrin
untuk lebih meningkatkan tekanan darah atau untuk
menurunkan dosis norepinefrin
Dosis rendah vasopressin tidak dianjurkan sebagai vasopresor
awal tunggal.
Dopamin dapat digunakan sebagai alternatif pada beberapa
pasien (misal pada pasien dengan risiko rendah untuk
mengalami takhiaritmia dan absolut atau relatif bradikardi)
Dosis rendah dopamine tidak boleh diberikan untuk proteksi
ginjal
Semua pasien yang diberikan vasopresor harus dipasang kateter
urin
Terapi Inotropik
Dobutamin bisa diberikan sampai dosis 20 g/kgBB/menit bila
diduga ada:
a. Disfungsi miokard, peningkatan tekanan pengisian
jantung, isi sekuncup rendah
b. Apabila gejala hipoperfusi menetap walaupun CVP dan
TAR sudah tercapai.
Kortikosteroid
Apabila pemberian cairan dan vasopresor sudah bisa
memperbaiki hemodinamik , tidak usah diberikan hidrokortison
. Apabila tidak bisa tercapai bisa diberikan hidrokortison dosis
200 mg/hari kontinu intravena
Hidrokortison tidak usah diberikan apabila tidak ada syok
sepsis
Gunakan secara kontinu
Terapi Suportif lain
Pemberian Produk Darah
Bila tidak ada iskemia miokard, hipoksemia berat, perdarahan
akut, maka pemberian transfusi hanya diberikan bila Hb < 7
gr/dL dengan target 7 9 gr/dl pada dewasa
FFP tidak boleh diberikan untuk memperbaiki faktor koagulasi
kecuali ada perdarahan
Pemberian profilaksis platelet hanya diberikan bila <
10.000/mm3 (walaupun tidak ada perdarahan). Bila pasien
mempunyai risiko perdarahan disarankan diberikan tranfusi
platelet bila kadarnya < 20.000mm3 . Pada perdarahan aktif atau
akan dilakukan prosedur invasif disarankan diberikan transfusi
80
platelet untuk mencapai kadar > 50.000/mm3.

Ventilasi Mekanik pada ARDS akibat sepsis
Target Volum Tidal 6 ml/kgBB prediksi pada ARDS akibat
sepsis
Tekanan plateau < 30 mmH2O
Gunakan PEEP untuk mencegah kolaps alveoli
Gunakan strategi PEEP tinggi dibandingkan PEEP rendah
Recruitment maneuver digunakan pada hipoksemia berat
refrakter
Pada pasien dengan ventilasi mekanik Kepala tempat tidur
harus dinaikkan 30-450 untuk mencegah risiko aspirasi dan
VAP
Penggunaan NIV harus dipertimbangkan risiko nya
Protokol penyapihan dengan Spontaneous Breathing Tria (SBT)
harus dilakukan secara reguler untuk evaluasi kemampuan
untuk dilepas dari ventilasi mekanik, bila memenuhi kriteria: a.
sadar, b. hemodinamik stabil (tanpa vasopresor), c. tidak ada
kondisi serius baru, d. kebutuhan ventilasi dan PEEP rendah, e.
kebutuhan FiO2 rendah, dapat diberikan dengan kanula nasal
atau sungkup muka. Bila SBT berhasil, lakukan ekstubasi
Strategi pemberian cairan konservatif dibandingkan liberal pada
pasien tanpa tanda-tanda hipoperfusi
Bila tidak ada indikasi spesifik jangan diberikan -2 agonis
Sedasi, analgesi dan Pelumpuh otot pada sepsis
Pemberian sedasi kontinu atau intermiten pada pasien dengan
ventilasi mekanik harus diminimalkan dengan target tertentu
Pelumpuh otot sebaiknya dihindarkan pada pasien dengan
ventilasi mekanik. Bila diperlukan pemberian intermiten atau
kontinu harus diberikan dengan monitor train-of-four untuk
monitor kedalaman blokade
Penggunaan pelumpuh otot tidak boleh > 48 jam
Kontrol Glukosa
Protokol pengelolaan gula darah di ICU dilakukan bila pada 2
kali pemeriksaan kadar gula darah > 180 gr/dL. Target gula
darah < 180 gr/dL
Pemeriksaan gula darah dilakukan 1-2 jam sampai gula darah
stabil, kemudian dilakukan setiap 4 jam
Hati-hati apabila menggunakan pemeriksaan gula darah kapiler,
karena bisa tidak akurat
Terapi Renal Pengganti (Renal Replacement Therapy)
CRRT dan IHD bisa dilakukan pada sepsis berat dengan
hemodinamik stabil
Bila hemodinamik tidak stabil harus digunakan CRRT
Terapi bikarbonat
Jangan menggunakan bikarbonat untuk memperbaiki
hemodinamik atau untuk mengurangi vasopresor pada pasien
hipoperfusi akibat laktatemia dengan pH > 7,15
Profilaksis DVT (Deep Vein Thrombosis)
Pemberian 1X /hari LMWH lebih baik dibandingkan dengan 2
X/hari UFH
Kalau klirens kreatinin < 30 mL/menit, gunakan LMWH lain
dengan metabolisme ginjal yang rendah.
Bila memungkinkan diberikan kombinasi dengan intermitten
pneumatic compression.
Bila pasien dengan kontraindikasi dengan heparin (misal pada
pasien trombositopeni, koagulopati berat, perdarahan aktif,
perdarahan intraserebral) gunakan terapi mekanik profilaksis
seperti stocking atau intermitten pneumatic compression,
kecuali ada kontraindikasi
Profilaksis ulkus stres
81
Anti Histamin-2 (AH-2)atau Proton Pump Inhibitor

(PPI)diberikan pada pasien dengan risiko perdarahan
PPI lebih baik dibandingkan AH-2
Pasien tanpa faktor risiko tidak usah diberikan profilaksis
Nutrisi
Pemberian oral atau enteral lebih baik daripada puasa atau
pemberian IV glukosa selama 48 jam pertama setelah diagnosis
Hindarkan pemberian kalori penuh pada minggu pertama (lebih
baik sampai 500 kalori/hari), bila toleransi baik bisa
ditingkatkan
Gunakan IV Glukosa dan enteral nutrisi daripada TPN atau PN
untuk menambah enteral nutrisi dalam 7 hari pertama setelah
diagnosis
Jangan memberikan immunomodulasi spesifik
Daftar Pustaka
1.
Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A etal. Surviving Sepsis Campaign:

International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic
Shock:2012. Crit Care Med,2013;41(2):580-637.
ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME (ARDS)

82
Definisi
Penyakit ARDS memiliki karakteristik :

1. Cedera paru dengan onset akut, yang timbul dalam 1 minggu sejak
gejala timbul, dengan perburukan gejala pernafasan.
2. Gambaran opak bilateral pada rontgen toraks yang tidak disebabkan
oleh penyakit paru lainnya (efusi pleura, kolaps paru, atau nodul
paru)
3. Gagal nafas yang tidak disebabkan oleh gagal jantung atau kelebihan
cairan (edema paru)
4. Rasio PO2/FiO2 <300 mmHg.
Anamnesis
Keluhan sesak napas

Riwayat sepsis, transfusi darah, kontusio paru, aspirasi isi lambung,
penyalahgunaan obat atau overdosis.
Atau riwayat syok, hampir tenggelam, inhalasi zat iritan atau toksik.
PemeriksaanFisik
Takipneu
Hipoksemia
Penyerta : penurunan kesadaran, takikardi
Ronki paru.
Kriteria Diagnosis
Terpenuhinya 4 kriteria :
1.
Cedera paru dengan onset akut, yang timbul dalam 1
minggu sejak gejala timbul, dengan perburukan gejala pernapasan.
2.
Gambaran opak bilateral pada rontgen toraks yang tidak
disebabkan oleh penyakit paru lainnya (efusi pleura, kolaps paru,
atau nodul paru)
3.
Gagal napas yang tidak disebabkan oleh gagal jantung
atau kelebihan cairan (edema paru)
4.
Rasio PO2/FiO2<300 mmHg.
Kategori ARDS :
ARDS ringan PaO2/FiO2 200-300 mmHg
ARDS sedang PaO2/FiO2 101-200 mmHg
ARDS berat PaO2/FiO2 100 mmHg
(dengan PEEP minimum 5 cmH2O)
Diagnosis Kerja
ARDS ringan / ARDS sedang / ARDS berat
Diagnosis Banding
Edema paru
Penyakit paru kronis (luluh paru, penyakit paru interstisial)
Keganasan paru.
Analisis Gas Darah

Foto toraks
Tekanan vena sentral
Terapi
1.
2.
-
Perawatan di ICU
Pemberian ventilasi mekanik
Target volum tidal 6 mL/kgBBP(Berat Badan Prediksi) pada
pasien ARDS-sepsis (grade 1A)
Tekanan plateau diukur dengan target batas atas inisial saat
inflasi paru pasif 30 cmH2O (grade 1B).
Tekanan akhir ekspirasi positif (PEEP) diberikan untuk
menghindari kolaps alveolar pada ekspirasi akhir
(atelektrauma) (grade 1B).
Strategi menggunakan PEEP yang lebih tinggi pada pasien
sepsis dengan ARDS sedang atau berat. (grade 2C.
Teknik rekruit alveolus diberikan pada pasien sepsi dengan
83
hipoksemia refrakter berat (grade 2C).

Posisi tengkurap dilakukan pada pasien ARDS dengan
PaO2/FiO2 100 mmHg di fasilitas yang telah berpengalaman
(grade 2B).
Kepala pasien dielevasi 30-45 derajat untuk mencegah risiko
aspirasi dan mencegah VAP (grade 1B).
Ventilasi sungkup non-invasif (NIV) dapat diberikan pada
sebagian kecil pasien ARDS yang mungkin dapat memperoleh
manfaat positif dari NIV dengan penuh pertimbangan (grade
2B).
Protokol penyapihan harus dilakukan, dan pasien secara teratur
menjalani Uji Napas Spontan untuk evaluasi penghentian
ventilasi mekanik ketika pasien memenuhi kriteria: a) sadar,
dapat dibangunkan; b) hemodinamik stabil (tanpa vasopresor);
c) tidak ada kondisi perburukan baru yang berpotensi serius;
d)kebutuhan ventilasi rendah dan PEEP rendah; e)kebutuhan
FiO2 yang rendah yang dapat terpenuhi dengan sungkup muka
atau kanula nasal. Bila Uji Napas Spontan berhasil, ekstubasi
harus dipertimbangkan. (grade 1A).
Tidak perlu secara rutin menggunakan kateter Swan-Ganz
(grade 1A)
Pemberian cairan secara konservatif bila tidak ada tanda
hipoperfusi jaringan (grade 1C).
Obat beta 2 agonis tidak diperlukan bila tidak ada indikasi
spesifik seperti bronkospasme (grade 1B)
Setting ventilasi mekanik mengikuti
protokol ARDSnet.
-
3.
Tahap I : Pengaturan ventilator tahap awal

1.
Hitung Berat
Badan Prediksi (BBP)/Predicted Body Weight (PBW)
Laki-laki (kg) = 50 + 0,9 (tinggi badan(cm) 153)
Perempuan (kg) = 45,5 + 0,9 (tinggi badan(cm) 153)
2.
Pilih mode ventilasi (Volume Controlled / Pressure Controlled
3.
Volume tidal inisial = 8 mL/kgBBPrediksi
4.
Turunkan volume tidal 1 mL/kg tiap 2 jam hingga volume tidal 6
mL/kgBBPrediksi.
5.
Laju napas diatur dengan target tercapainya ventilasi semenit basal
(<35x/menit)
6.
Sesuaikan volume tidal dan laju napas agar target pH dan tekanan
plateau tercapai.
Target pH: 7,300-7450
Tatalaksana asidosis : (pH <7,30)
Bila pH 7,150-7,300: Naikkan Laju Napas hingga pH>7,300 atau
PaCO2 <25 (Laju Napas maksimum = 35x/menit)
Bila pH <7,150:Naikkan Laju Napas ke 35 x/menit.
Bila pH tetap <7,150, volume tidal dapat dinaikkan sebesar 1 mL/kg
sampai pH >7,150 (Pplat 30 cmH2O boleh dilampaui)
Tatalaksana alkalosis: (ph >7,45) Turunkan Laju Napas bila
memungkinkan.
Target rasio I:E: Inspirasi ekspirasi
Target oksigenasi: PaO2 55-80 mmHg atau SpO2 88-95%
PEEP minimum 5 cmH2O. Pertimbangkan untuk meningkatkan
kombinasi FiO2/PEEP seperti tabel di bawah ini untuk mencapai
target.
PEEP lebih rendah / FiO2 lebih tinggi
FiO2 0,3 0,4 0,4 0,5 0,5 0,6 0,7 0,7
PEEP 5
5
8
8 10 10 10 12
84
FiO2
PEEP
0,7 0,8 0,9 0,9 0,9

14 14 14 16 18
1,0
18-24
PEEP lebih tinggi / FiO2 lebih rendah

FiO2 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 0,4 0,4 0,5
PEEP 5
8 10 12 14 10 10 12
FiO2
PEEP
0,5 0,5-0,8 0,8 0,9 1,0 1,0

5
5
8
8 10 10
Target Tekanan Plateau: 30 cmH2O

Periksa Pplat (0,5 inspiratory pause), sekurangnya tiap 4 jam dan
setiap setelah perubahan PEEP atau volume tidal.
Bila Pplat >30 cmH2O: turunkan volume tidal 1 mL/kg (minimum 4
mL/kg)
Bila Pplat <25 cmH2O dan volume tidal <6 mL/kg, naikkan volume
tidal 1 mL/kg hingga Pplat >25 cmH2O atau volume tidal = 6
mL/kg.
Bila Pplat <30 dan tampak dis-sinkroni: tingkatkan volume tidal 1
mL/kg hingga 7-8 mL/kg bila Pplat tetap 30 cmH2O.
Tahap II: Penyapihan
A. Lakukan Uji Napas Spontan setiap hari, ketika:
1. FiO2 0,4 dan PEEP 8.
2. PEEP dan FiO2 dari nilai di hari sebelumnya.
3. Pasien mengeluarkan usaha bernapas spontan yang cukup.
(Dengan cara menurunkan laju ventilator hingga 50% selama 5
menit untuk mendeteksi usaha napas).
4. Tekanan darah sistolik 90 mmHg tanpa topangan vasopresor.
5. Tidak ada obat pelumpuh otot.
B. Uji Napas Spontan:
Bila seluruh kriteria di atas terpenuhi, mulai Uji Napas Spontan
hingga 120 menit dengan FiO2 0,5 dan PEEP 5:
1. Pasangkan T-piece, atau CPAP 5 cmH2O dengan PS 5.
2. Nilai toleransi pasien hingga 2 jam dengan parameter :
a. SpO2 90: dan/atau PaO2 60 mmHg.
b. Volume tidal 4 mL/kgBB Prediksi.
c. Laju napas 35x/menit
d. pH 7,300
e. Tidak ada distres pernapasan (distres=adanya 2 gejala atau
lebih):
- Denyut jantung >120% dari basal.
- Penggunaan otot napas aksesoris
- Napas paradoks
- Diaforesis
- Tanda sesak napas
3. Bila pasien tampak toleran selama 30 menit, pertimbangkan
ekstubasi.
4. Identifikasi dan terapi penyebab / kondisi yang menyebabkan
terjadinya ARDS. Bila penyebabnya adalah pneumonia, maka
diberikan terapi antibiotika sesuai panduan dari ATS/IDSA
tentang CAP, HAP, VAP, HCAP.
5.
6.
Mengembalikan dan mempertahankan fungsi hemodinamik.

Pemberian cairan menggunakan strategi yang konservatif dengan
target, dan menggunakan topangan vasopresor dan inotropik
sesuai target.
Pencegahankomplikasipadapenyakitkritis,
dengan
cara
85
pemberian profil aksisulkus lambung, pencegahan emboli

parudan Deep Vein Thrombosis, pencegahan Ventilatorassociated Pneumonia, kontrol gula darah dan fungsi metabolik,
dan pencegahan gagal organ multipel.
7. Pemberian nutrisi yang cukup.
8. Sedasi kontinu atau sedasi berkala harus diminimalisasi pada
pasien sepsis dengan ventilasi mekanik dengan memakai target
sedasi.
9. Pemakaian metil prednisolon dosis rendah pada fase awal ARDS
berat dapat diberikan.
10. Penggunaan High Frequency Oscillation Ventilation bila pasien
terintubasi dalam ventilator >48 jam dan; FiO2 > 0.6 dan tidak
dapat mempertahankan PaO2 > 65mmHg (PEEP >15 cmH2O)
bila fasilitas tersedia.
11. Penggunaan Extra Corporeal Membrane Oxygenation (ECMO)
hanya di rumah sakit yang telah berpengalaman. ECMO dapat
dipertimbangkan bila rasio PaO2/FiO2 <150 mmHg, dan ECMO
diindikasikan ketika PaO2/FiO2 <80 mmHg. PaCO 2> 80 mm Hg
atau tekanan plateau akhir inspirasi >30 cmH2O juga dapat
menjadi indikasi ECMO pada pasien ARDS.
Daftar Pustaka
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Acute Respiratory Distress Syndrome; the Berlin definition. ARDS

Definition Task Force, Ranieri VM, Rubenfeld GD, Thompson BT,
Ferguson ND, Caldwell E, Fan E. JAMA. 2012 Jun
20;307(23):2526-33.
Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis
Campaign: International guidelines for management of severe sepsis
and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41:580-637
ARDSnet.
Protokol
Ventilasi
Mekanik.
http://www.ardsnet.org/system/files/ventilator%20protocol
%20card.pdf Diunduh tanggal 15 Oktober 2013.
Gurka DP, Balk RA. Acute respiratory failure. In: Parillo Je,
Dellinger RP. Critical care medicine: principles of diagnosis and
management in the adult. 3rd ed. Philadelphia, PA: Mosby Elsevier;
2008. P.773-89
Meduri GU, Golden E, Freire AX, et al. Methylprednisolone
infusion in early severe ARDS: results of a randomized
controlled trial. Chest 2007; 131:954-63.
Intensive Care Prince of Wales Hospital. Clinical Practice Guidelines
HFOV.
http://intensivecare.hsnet.nsw.gov.au/five/doc/POW/ventilation_high
_frequency_oscillation_V_pow.pdf
Extracorporeal Life Support Organization. Patient specific
guidelines: a supplement to the ELSO general guidelines. April
2009:15-19
(http://www.elso.med.umich.edu/WordForms/ELSO
%20Pt%20Specific%20Guidelines.pdf).
ACUTE KIDNEY INJURY
86
Definisi
Penurunan mendadak faal ginjal dalam 48 jam yang ditandai

dengan kenaikan kadar kreatinin dalam serum 0,3 mg/dl (26,4
mmol/l),atau dalam 7 hari ada kenaikan1,5 kali dari nilai
dasar, atau pengurangan produksi urine (oliguri) 0,5 ml/kg/jam
dalam waktu 6 jam.
Anamnesis
- Riwayat kehilangan cairan dari saluran cerna (muntahmuntah, diare), riwayatperdarahan.

- Riwayat penyakit yang dapat menurunkan perfusi ginjal
seperti gagal jantung, sirosishepatis, tirotoksikosis,
hipoprotenemiaberat.
- Riwayat penggunaan diuretik yang cukup lama dan tidak
terkontrol.
- Riwayat minum Ace inhibitor / ARB, NSAID, obat
tradisional/herbal.
- Riwayat panas, rash, artralgia, sinusitis dan hemoptisis bias
karena penyakit autoimun, vaskulitis, allergic interstitial
nephritis (AIN).
- Adakah
kejadian
yang
bias
menyebabkan
akut
tubulernekrosis seperti penyakit tropic (malaria), gigi tanular,
crushing injury, toksin lingkungan, sepsis, pascaoperasi,
zatnefrotoksik (zatradiokontras, anti jamur, antivirus, anti
neoplastik, narkoba).
- Riwayat nyeri pinggang yang bias disebabkan oleh trombosis
vena renalis, nefrolitiasis, obstruksi atau infark ginjal.
Obstruksi intristik (tumor, batu, nekrosispapila), obstruksi
ekstrinstik (keganasan di pelvis, retroperitoneal, fibrosis,
penekanan kandung kemih seperti hipertrofi/keganasan
prostat, batu, tumor, striktururetra.)
- Riwayat keluarga ginjal polikistik.
PemeriksaanFisik
Pada pemeriksaan fisik harus difokuskan ke hemodinamik,

penilaian status volum dan ada tidaknya penyakit sistemik
penyerta yang bias mencederai ginjal.
Hipotensi yang disertai hipotermia atau panas bias karena
sepsis atau respon inflamasi sistemik.
Hipertensi
berat
karena
glomerulonefritis
akut,
skleroderma, hipertensimalignan atau preeklampsia.
Tanda-tanda kekurangan cairan seperti mata cekung,
mukosamulut yang kering, lidah keriput, vena leher kolaps
saat pasien terlentang, hipotensiortostatik (penurunan
tekanan sistolik 10 mmHg, nadi naik10-15 kali/menit),
nadi cepat dan kecil, oliguria, kurangnya turgor kulit, akral
dingin dan sianosisperifer.
Peningkatan tekanan vena jugularis, ronkhi basah di paru,
asites dan edema adalah tanda-tanda kelebihan volume total
tubuh.
Skleritis dan uveitis dijumpai pada penyakit autoimun.
Pada
pemeriksaan
Abdomen,
adakahasites,
hepatosplenomegali, bruit vaskuleratau aneurism aorta
abdominalis. Pada palpasitera banyak kandung kemih,
menandakan distensi akibat obstruksi.
-
Pada pemeriksaan rectal adakah pembesaran prostat yang

difus.
87
Kriteria Diagnosis
A.
B.
Diagnosis Kerja
Kriteria AKIN
Tahap
Kriteria
Kreatinin
Serum
Kriteria Produksi Urin
1. Kenaikan kreatinin serum 0,3 mg/dl (26,4mol/l),
atau produksi urin kurang dari 0,5 ml/kg/Jam lebih
dari 6 jam Kenaikkan 150% sampai 200% (1,5
sampai 2 kali lipat dari nilai dasar)
2. Kenaikan
kreatinin
serum
>200%-300%
atau produksi urin kurang dari 0,5 ml/kg/jam lebih
dari 12 jam (>2-3 kali lipat dari kenaikkan nilai dasar)
3. Kenaikan kreatinin serum >300% (>3 kali lipat dari
nilai dasar), atau produksi urin kurang dari 0,3
ml/kg/jam lebih dari 24 jam
4. Kadar kreatinin 4,0 mg/dl (354 mol/l)
atau anuria 12 jam.
Kriteria RIFLE
Kelas
Kriteria
Kreatinin
Serum/GFR
Kriteria Produksi Urin
Risk
: - Kenaikkan kreatinin serum 1,5 kali atau
produksi urin kurang dari 0,5 ml/kg/jam
selama 6 jam
- GFR >20%
Injury
: - Kenaikankreatinin serum 2 kali atau produksi
urin kurang dari 0,5 ml/kg/jam selama 12 jam
- GFR>50%
Failure : - Kenaikankreatinin serum 3 kali atau
kreatinin
4mg/dl atau produksi urin kurang dari 0,3
ml/kg/jam selama 24 jam ataukenaikanakut
0,5 mg/dl atau Anuria selama 12 jam
- GFR>75%
Loss
: Gagal ginjal akut persisten =
Hilang fungsi ginjal selama>4 minggu
ESRD
:
End Stage Renal Disease
Acute Kidney Injury(AKI)
88
Diagnosis Banding
PemeriksaanPenunjang
Langkah awal adalah periksa kreatinin dan urea nitrogen

darah guna menilai fungsi ginjal.
Normal, bilarasio urea nitrogen darah dengan kreatinin darah

adalah 8:1. Pada prerenal, rasioini>20:1.
Eosinofilia perifer ditemukan pada Allergic Interstitial

Nephritis (AIN) atau penyakit ateroemboli.
Hiperkalemia diduga karena minum obat NSAID, inhibitor

ACE, rabdomiolisis atau sindroma tumor lisis.
Periksa berat jenis dan osmolalitas urin, menilai kemampuan

konsentrasi urin. Pada Oliguria, berat jenis urin>1.020 dan
osmolalitas>500 mOsm/kg. Pada ATN/AIN berat jenis urin
1.010-1.012 dan osmolalitas 300-350 mOsm/kg.
Analisissedimenurin:
Perdarahan nonglomerular bentuk eritrosit di urin relatif
normal sedang perdarahan glomerular eritrosit berbentuk
dismorfik.
Leukosituria dijumpai AIN, nekrosispapiler dan
pielonefritis.
Hialin dan silinder granular pada prenal gagal ginjal akut.
Silinder lebar (diameter lebihdr 3 sel darah putih) pada
insufisiensi ginjal kronik.
Muddy Brown tubular cast atau sel bebas epiteltubulus
ginjal yang spesifik untuk ATN.
Silindereritrosit
dijumpai
pada
glomerulonefritis,
89
Terapi
vaskulitis dan kadang AIN.

Silinderleukosit dijumpai pada AIN, pielonefritis,
glomerulonefritis.
Kristal asamuratbisa di urin yang pekat, kalau banyak
nefropatiasamurat, sindromlisis tumor.
Kristal oksalatkarenakeracunanetilenglikol.
Fraksiekskresinatrium (FeNa normal <1%), fraksi Na yang
difilter yang dibuang ke urin. Pada ATN selalu>2%.
Ultrasound ginjal: melihat ukuran ginjal, mendeteksi tandatanda obstruksi seperti hidronefrosis atau dilatasi system
kolekting dan menilai ekhogenisitas ginjal.
Penilaianlaboratorium yang spesifik:
Glomerulonefritis: antinuklearantibodi, double stranded
DNA,komplemen serum.
Vaskulitis: antineutrofilsitoplasmikantibodi.
Goodpasturesindrom:
antiglomerular
basement
membrane antibody.
Glomerulonefritispascainfeksi di salurannafasatasatau di
kulit: titer antistreptolisin O tinggi.
Marker untukcederatubuler:
Cystatin C.
Kidney Injury Molecule 1(KIM-1).
Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin (NGAL).
Interleukin-18 (IL-18).
Plasma panel: NGAL danCystatin C.
Urinpanel :NGAL, IL-18 dan KIM-1.
Biopsiginjal, mendiagnosis kelainan glomeruler atau penyakit
mikrovaskuler, diagnosis defenitif AIN.
Prinsip manajemen berdasarkan stadium AKI.

- Risiko tinggi:
Hentikan semua obat-obatan yang nefrotoksik.
Optimalkan status volum dan tekanan perfusi.
Monitoring hemodinamik.
Monitor kreatinin serum dan diuresis.
Hindari hiperglikemia.
Hindari prosedur radiokontras.
- AKI stadium 1
Diagnostik yang bersifat non invasif.
Pertimbangkan diagnostik invasif.

- AKI stadium 2
Penyesuaian dosis obat.
Pertimbangan terapi pengganti ginjal, seperti hemodialisis,
SLEDD, CVVH.
Pertimbangan rawat di ICU.
- AKI stadium 3
Hindari pemasangan kateter di subklavia.
- Rekomendasipengobatan
Ekspansi volum intravaskuler pasien berisiko/dengan AKI
yang tanpa syokh emoragik disarankan memakai cairan
kristaloid dari pada koloid (albumin atau starches) (2B).
Pemakaian vasopresor bersamaan resusitasi cairan untuk
pasien syok vasomotor atau berisikoAKI(1C).
Ada protocol manajemen hemodinamik dan parameter
oksigenasi untuk pasien perioperatif risiko tinggi (2C) dan
syok septik (2C) guna mencegah terjadi / perburukan.
90
Daftar Pustaka
Kebutuhan kalori pasien AKI (semua stadium) adalah 2030 kcal/kg/hari(2C).

Hindari pembatasan protein intake dengan harapan
mencegah atau menunda RRT(2D).
Protein 0,8-1gr/kg/hari untuk pasien AKI nonkatabolik
yang tanpadialisis(2D), 1-1,5gr/kg/hari(2D) pasien AKI
yang didialisis dan maksimum 1,7gr/kg/hari pasien
dengan terapi pengganti ginjal kontoniu(CRRT) dan
pasien hiper katabolik(2D).
Nutrisi yang diberikan lebih disukai via ruteenteral(2C).
Tidak
direkomendasikan
memakai
diuretic
mencegahAKI(1B).
Tidak menggunakan diuretik untuk pengobatan AKI,
kecuali manajemen volum overload(2C).
Tidak disarankan menggunakan dopamine dosis
kecil/fenoldopam untuk mencegah atau mengobati
AKI(1A)/(2C).
Tidak
disarankan
menggunakan
atrial
natriuretikpeptide(ANP) untuk mencegah (2C) atau
mengobati AKI(2B).
Tidak disarankan antibiotika aminoglikosid, kecuali tidak
ada pilihan lain(2A).
Pasien dengan fungsi ginjal normal disarankan
aminoglikosid dosis tunggal dari pada dosis multiple
harian(2B).
Monitor kadara minoglikosid darah kalau diberikan dosis
tunggal lebih 48 jam(2A),dosis multi pelharian lebih
24jam(1A),
Pengobatan mikosis sistemik disarankan anti fungal azole
dan/atau echinocandin dari pada amfoterisin B bila efikasi
terapinya sama(1A).
Kriteriaterapipenggantiginjal /DialisispadaAKI :
Oliguria :produksiurin<200 ml dalam 12 jam
Anuria :produksiurin<50 ml dalam 12 jam.
Hiperkalemia :potasium>6,5 mmol/l
Asidemia (keracunan asam) yang berat : pH <7,0
Azotemia :kadar urea >30 mmol/L
Uremik organ seperti ensefalopati, perikaditis, neuropati
atau miopatiuremikum.
Disnatremia berat: konsentrasi>160mmol/L atau<
115mmol /L
Hipertermia (suhu>39,5 selsius).
Edema organ khususnya paru.
Keracunan obat yang bias didialisis.
Pasien berisiko edema/ARDS yang membutuhkan produk
darah banyak karena koagulopati.
1. Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, et al. Acute renal failure

definition, outcome measures, animal models, fluid therapy
and information technology needs: the Second International
Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative
(ADQI) Group. Crit Care 2004; 8: R204-212 with permission
from Bellomo R et al.;22 accessed http://ccforum.com/
content/8/4/R204.
2. Devarajan P. Emerging Biomarker of Acute Kidney Injury. In
Acute Kidney Injury,Ed.Ronco C, Bellomo R, Kellim JA.
Karger.2007.p.l203-12.
91
3. Kidney International Supplements (2012) 2, 812;

doi:10.1038/kisup.2012.7.
4. Raggio J, Umans JG. Diagnosis Acute Renal Failure. In:
Murray PT, Brady HR, Hall JB, Ed. Intensive Care in
Nephrology.London: Taylor&Francis, 2006. p.99-111.
5. Sukandar E. Nefrologi Klinik. Edisi III. Bandung: Pusat
Informasi Ilmiah FK UNPAD 2002. Peninjauan ulang.
6. Uchino S, Bellomo R. Indication for initiatiation, cessation,
and withdrawal of Renal Replacement Therapy. In: Murray
PT, Brady HR, Hall JB, Ed. London: Taylor&Francis, p.2006.
137-45.
92
CEDERA KEPALA BERAT
Definisi
Adanya disfungsi otak akibat pengaruh eksternal
Anamnesis
Terdapat riwayat trauma yang diikuti tanda-tanda penurunan fungsi

otak (antara lain : sakit kepala, kejang, kelemahan satu/dua sisi
tubuh, penurunan daya ingat, penurunan kemampuan berpikir,
gangguan metabolik,gangguan pernapasan, penurunan kesadaran)
Pemeriksaan Fisik
Kriteria Diagnosis
Adanya gejala klinis penurunan fungsi otak pasca trauma disertai

gambaran abnormal CT scan/MRI kepala
Diagnosis Kerja
Cedera kepala
Diagnosis Banding
Cedera kepala non traumatic
Pemeriksaan laboratorium awal bisa menunjukkan nilai normal

Gambaran abnormal dari CT scan kepala atau MRI kepala
Terapi
1.
Dengan/tanpa jejas
Kesadaran menurun
Tanda vital bervariasi
Terdapat lateralisasi
Penurunan fungsi otak lainnya
Intubasi endotrakeal mutlak dilakukan pada pasien dengan

GCS 8.
2. Pada pasien dengan GCS 8, intubasi endotrakeal dilakukan
bila terdapat insufisiensi pernapasan akibat cedera kepala.
3. Hindari hipoksia dan peningkatan beban kerja pernapasan
dengan menggunakan ventilasi mekanik. Pengaturan ventilasi
mekanik disesuaikan dengan target PaO2 100 mmHg,
PaCO2 35-45 mmHg, SpO2 > 90%.
4. Hindari hipotensi (MAP < 90 mmHg, TD sistolik < 100
mmHg). Status normovolemia dicapai dengan menggunakan
kristaloid (NacL 0,9%, ringer laktat), koloid sintetik dengan
target tekanan vena sentral (CVP) 7-12 cmH2O.
5. Pada pasien yang anemis,berikan transfusi sel darah merah
(packed red blood cells) dengan target hematokrit (Hct) 30%.
6. Pada hipotensi refrakter setelah pemberian cairan yang
adekuat, gunakan dopamine atau norepinefrin.
7. Target tekanan intrakranial (TIK / intracranial pressure) 2025 mmHg, target tekanan perfusi serebral (cerebral perfusion
pressure) 60-70 mmHg.
8. Bila ada peningkatan TIK, tatalaksana sesuai algoritme
terlampir.
9. Lakukan pemeriksaan laboratorium (darah perifer lengkap,
fungsi hemostasis, analisa gas darah, elektrolit darah, gula
darah, protein darah, fungsi hati, dan lain-lain) secara berkala.
10. Lakukan pemeriksaan penunjang radiologi berkala (rontgen
dada, CT scan/MRI kepala)
11. Lakukan FAST HUG:
- Feeding : berikan nutrisi enteral sesegera mungkin
- Analgesia : gunakan analgetik yang sesuai (morfin,
fentanyl, non narkotika)
- Sedation : berikan cukup sedasi untuk menghindari
93
peningkatan TIK
Thromboembolic prophylaxis : intermittent compression
pneumatic stocking, heparin dan turunannya, fisioterapi.
- Head of bed elevation : letakkan pasien dengan posisi
kepala naik 30-45
- Stress ulcer prophylaxis : antagonis sebagian reseptor H2,
penghambat pompa proton
- Glucose control : kadar gula darah dipertahankan stabil
dengan target 180 g/dL
Torbey MT ed. Neurocritical care. Cambridge Univ. Press
Cohen MS, Marion DW : Traumatic brain injury. Di Fink MP,
Abraham E, Vincent JL, Kochanek PM : Textbook of critical
care 5th ed.
Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain
Injury 3rd ed.
-
Daftar Pustaka
1.
2.
3.
Bab. I. Batasan-Uraian, Sistim, Ruang Lingkup Neuro Anestesi

94
Batasan dan Uraian

Pelayanan Neuro Anestesi adalah tindakan medis yang dilakukan melalui pendekatan tim sesuai
kompetensi dan kewenangan yang dimilki mencakup tindakan Neuro anestesi (Pra anesthesia, Intra anesthesia,
Pasca anesthesia) dan Neuro Crtical Care serta pelayanan lain sesuai bidang Neuroanestesiologi seperti
tatalaksana nyeri, pelayanan kritis, gawat darurat.
Sistim Pelayanan
Kegiatan Pelayanan Neuroanestesi dilaksanakan secara terpadu dan terintegrasi dengan pelayanan lain
dirumah sakit. dapat berupa; Pelayanan Neuro Anestesi dikamar bedah, Penanganan Nyeri Rawat Jalan, Kelola
pasen di Rawat Inap dan Ruang Neuro Critical Care ataupun Neuro Critical Care serta pelayanan diluar kamar
bedah yang dapat dilakukan antara lain di ICU/PICU/NICU, Instalasi Gawat Darurat, Radiologi, dengan jenis
pelayanan yang disesuaikan dengan klasifikasi rumah sakit.
Ruang Lingkup Pelayanan Neuro Anestesi
Sesuai dengan definisi tersebut diatas maka ruang lingkup Neuro anestesi meliputi :
1. Bantuan terhadap fungsi kehidupan akibat stress anestesia dan manipulasi bedah.
2. Penatalaksanaan nyeri dan stres emosi perioperasi dan prosedur medis lainnya.
3. Penatalaksanaan pasca operasi, penderita neurocritical care diruang rawat intesif.
4. Penatalaksanaan klinis, support fungsi vital pasien tidak sadar apapun sebabnya.
5. Tatalaksana metode spesifik terapi pernafasan, problema resusitasi. jantung, paru dan otak.
6. Tatalaksana klinis gangguan cairan-elektrolit, metabolism perioperatif dan Neurocritcal care.
Sesuai dengan tersebut diatas kegiatan pelayanan Neuro anestesi mencakup antara lain :
1. Melakukan evaluasi dan pelayanan pra anestesia.
2. Pelayanan Neuro anestesia di kamar bedah dan ruang diagnostik.
3. Menanggulangi nyeri pasca operasi bedah saraf maupun di bangsal.
4. Pengelolaan pasen Neuroanestesi dan Neuro Critical Care diruang Perawatan/Neuro Critical Care.
5. Melakukan bantuan resusitasi kasus gawat, di ruang darurat atau di bangsal yang membutuhkan.
Tugas dan Tanggung Jawab Dokter Spesalis Neuro anestesi :
1.
Memberi konsultasi dan pelayanan Neuroanestesi dan Neuro Critical Care
2.
Memberikan pelayanan spesialistik Neuroanestesi dan Neuro Critical Care
3.
Memberikan supervisi perawatan pasca anestesa di kamar pulih/Rawat Intensif.
4.
Berpartisipasi dalam pengelolaan dan tatalaksana penderita pasca bedah Saraf.
5.
Berpartisipasi pada pelayanan Resusitasi kasus-kasus kegawatan Bedah Saraf.
6.
Ikut meberikan pelayanan pada kasus-kasus nyeri membandel Pasca Bedah Saraf.
PROSEDUR PELAYANAN NEURO ANESTESI.
1. Penatalaksanaan dan evaluasi Pra Anestesia
Evaluasi oieh spesialis Neuro anestesi penting untuk penilaian medis pasien sebelum anestesi, pembedahan atau
prosedur lain. Tujuannya adalah untuk menjamin agar pasien berada dalam keadaan optimal untuk anestesia dan
pembedahan.
1.1. Prinsip umum
1.1.1.
Evaluasi pra anestesia hendaknya dilakukan oleh Neuro Anestesi yang memberikan obat
anestetik.
1.1.2.
Agar supaya terapi atau pemeriksaan yang diperlukan dapat dilaksanakan, hendaknya
diberikan waktu yang cukup untuk evaluasi tersebut.
1.1.3.
Meskipun evaluasi dini tidak selalu dapat dilakukan (misalnya pembedaan darurat), tetapi
penilaian diperlukan sebelum memulai anesthesia dan pembedahan.
1.2. Evaluasi Pra Anestesia hendaknya mencakup :
1.1.1. Identifikasi pasien.
1.1.2. Pemastian sifat prosedur yang akan dilaksanakan.
1.1.3. Riwayat medis dan pemeriksaan klinis pasien yang mencakup pemeriksaan pengobatan sekarang
dan hasil pemeriksaan khusus.
1.1.4. Pengaturan terapi dan pemeriksaan lebih lanjut.
95
1.1.5.
1.1.6.
1.1.7.
Konsultasi dengan dokter spesialis lain.

Memberikan
penjelasan
tentang
anetesia
agar
senang dan puas.
Memberikan instruksi premedikasi bila dianggap perlu.
supaya
pasien
merasa
2. Penatalaksanaan Anestesia
2.1. Prinsip umum
2.1.1. Setiap anestesia harus dilaksanakan dan menjadi tanggung jawab Neuroanestesi.
2.1.2. Pasien yang di anestesia oleh bukan Neuroanestesi menjadi tanggung jawab Neuroanestesi yang
bertugas.
2.1.3. Neuroanestesi yang bertanggung jawab harus berada dalam satu atap dilingkungan rumah sakit /
tempat pelayanan anestesia dan dapat segera hadir di tempat dilakukan anestesia setiap saat.
2.1.4. Pada saat yang sama seorang Neuroanestesi hendaknya membatasi diri bertanggung jawab atas
maksimal tiga anestesia.
2.1.5. Semua pasien akan dipantau sesuai dengan standar pemantauan dasar intra operatif.
2.2. Keamanan pasien selama anestesia
2.1.1. Mesin anestesia harus diperiksa, diuji dan dipastikan berfungsi.
2.1.2. Bila digunakan elektrokauter, elektrokoagulator atau peralatan listrik lain yang menimbulkan
bunga api selama prosedur tindakan, maka hanya zat yang tidak bisa terbakarlah yang boleh
dipakai untuk anestesia atau persiapan lapangan operasi prabedah.
2.1.3. Bila digunakan zat yang mudah terbakar, harus diperhatikan hal-hal berikut :
a. Lantai bersifat konduktif.
b. Semua peralatan dan perabot di kamar operasi hendaknya dibumikan (grounding) dengan
baik.
c. Semua orang yang masuk kamar operasi harus mengenakan alas kaki konduktif.
d. Pakaian luar tidak boleh terbuat dan sutera, wol, nilon atau bahan sintetik lain. Selimut wol
tidak boleh berada di dalam kamar operasi.
2.1.4. Laringoskop pipa jalan nafas, kantong nafas, sungkup muka, pipa trakea dan semua alat anestesia
yang berhubungan langsung dengan pasien hendaknya dicuci dan disuci hamakan sesudah setiap
prosedur.
2.3 Bantuan tenaga
2.3.1
Untuk pelaksanaan Neuroanestesia yang efisien dan aman diperlukan bantuan tenaga.
2.3.2
Kehadiran tenaga bantuan diperlukan selama persiapan, induksi anestesia, rumatan anesthesia,
pengakhiran anestesi dan sampai dianganggap tidak diperlukan lagi.
2.3.3
Tenaga bantuan harus cukup berkualifikasi dalam tata kelola Airway, Breathing, Circulating dan
kehadiran sepanjang waktu pelayanan Neuroanestesi yang dilakukan.
3.
Penatalaksanaan Penderita Pulih Anestesia
3.1. Setelah pengakhiran Neuro anestesi pasien dievaluasi untuk penatalaksanaan pasca anestesia.
3.2. Pasien dikirim ke kamar pulih untuk pemantauan semua parameter fisiologis yang diperlukan dan
dilakukan oleh tenaga yang terlatih.
3.3. Keputusan mengenai penatalaksanaan pasien dan evaluasi kondisinya untuk keluar dari kamar pulih
dibuat oleh dokter yang bertugas.
3.4. Keputusan mengenai penatalaksanaan pasien dan evaluasi kondisinya untuk dipindah diperawatan di
Ruang Neuro Critical Care dibuat oleh dokter yang bertugas.
3.5. Sebelum dipindahkan keruang perawatan, pasien sebaiknya sudah sadar kembali dan dalam keadaan stabil.
4. Standard Pemantauan Dasar Intra Operatif.
Standard ini berlaku untuk setiap pemberian Neuroanesthesia yang dilakukan di dalam ruangan yang telah
disediakan untuk itu, dengan tujuan untuk meningkatkan kualitas penatalaksanaan pasien, Patient Safety,
meskipun demikian standar ini tidak menjamin hasil akhir keadaan pasien.
Dalam keadaan darurat, bantuan kehidupan (life support) lebih diutamakan. Demikian juga dalam
keadaan tertentu beberapa cara pemantauan dalam standar ini mungkin secara klinis tidak praktis, diabaikan dan
mungkin juga gagal di dalam menemukan perubahan perubahan klinis yang tidak menguntungkan. Standard ini
bisa dilampaui bergantung pada pertimbangan dan tanggung jawab pelaku anestesi, serta dapat diubah dari
waktu ke waktu sesuai dengan perkembangan teknologi dan praktek anestesia/analgesia.
STANDARD I
Tenaga Neuroanestesia yang berkualifikasi harus berada di dalam kamar bedah selama pemberian anesthesia.
96
Tujuan
Oleh karena keadaan pasien selama anestesia dapat berubah dengan cepat, maka tenaga anestesia yang
berkualifikasi harus ada untuk memantau pasien dan memberikan pelayanan anestesia.
Pada keadaan di mana terdapat bahaya langsung terhadap tenaga anestesia (mis : radiasi), dan pasien perlu
diawasi dari jarak jauh, maka beberapa cara pemantauan tertentu tetap harus dilakukan.
Adanya keadaan darurat di tempat lain yang memerlukan kehadiran Neuroanestesi yang bertanggung jawab,
keputusan untuk meninggalkan pasien didasarkan pada tingkat kedaruratan tersebut, keadaan pasien yang
ditinggalkan dan kualifikasi tenaga anestesia yang ada.
STANDARD II
Selama pemberian anestesia, oksigenasi, ventilasi, sirkulasi pasien harus dievaluasi secara teratur dan sering.
Oksigenasi
Tujuan
Untuk memastikan kadar oksigen dari sumber, dalam gas inspirasi dan di dalam darah pada setiap pemberian
anestesia.
Cara :
1. Gas inspirasi :
Selama pemberian anestesia umum dengan mesin anestesia dianjurkan agar kadar oksigen diukur dengan
oksigen analiser yang mempunyai alarm batas rendah kadar oksigen.
2. Oksigenasi darah :
Selama pemberian anestesia diperlukan penerangan yang cukup dan pasien harus dapat dilihat dengan jelas
agar dapat dilakukan penilaian terhadap warna. Disamping cara ini dan cara kualitatif lainnya dianjurkan
juga cara kuantitatif seperti oksimeter pulsa (Saturasi Okigen).
Setiap pasien yang diberi anestesia dan mempunyai risko tinggi, harus dilakukan pemantauan
Saturasi Mix Vein/SJv02 terus menerus, dianjurkan disertai salah satu cara pemantauan dibawah ini :
a. Vena Central
b. ET CO2 (Capnograph).
c. Blood Gas Analysis (Astruff)
Ventilasi
Tujuan
Untuk memastikan ventilasi pasien yang cukup selama pemberian anestesia/analgesia.
Cara :
1.
Setiap pasien yang diberi anestesia umum, ventilasi harus dievaluasi secara teratur dan sering. Secara
kualitatif dapat dilakukan misalnya dengan mengawasi gerak naik turun dada, gerak kembang kempis
kantong reservoar atau auskultasi bunyi pernafasan. Di samping secara kualitatif dianjurkan cara kuantitatif
misalnya dengan mengukur kandungan CO2 dan atau volume gas ekspirasi.
2.
Jika dilakukan intubasi, posisi pipa trakeal yang tepat di dalam trakea harus dipastikan. Penilaian
secara klinis adalah esensial, sedangkan pemantauan CO2 tidal akhir dianjurkan.
3.
Jika ventilasi diatur dengan ventilator mekanis, dianjurkan terdapat alat yang mampu untuk
menunjukkan putus hubungan dan komponen komponen sistem pernapasan. Alat tersebut harus mampu
mengeluarkan tanda yang dapat didengar jika nilai ambang alarm terlewati.
4.
Selama analgesia regional anestesia dari pelayanan anestesiologi lainnya yang memerlukan monitoring
pemantauan, ventilasi yang cukup harus dievaluasi setidak tidaknya dengan cara klinis kualitatif secara
teratur dan sering.
Sirkulasi
Tujuan :
Untuk memastikan fungsi sirkulasi pasien yang cukup selama anestesia dan analgesia.
Cara :
1. Setiap pasien yang diberi anestesia / analgesia harus diukur tekanan darah, TAR, laju jantung secara teratur
dan sering.
2. Setiap pasien yang diberi anestesia / analgesia harus diukur keseimbangan cairan, produksi urin (Douer
Cathether) secara teratur dan sering.
3. Setiap pasien yang diberi anestesia dan mempunyai risko tinggi, harus dilakukan pemantauan EKG terus
menerus. dan dianjurkan disertai salah satu cara pemantauan dibawah ini :
Vena Central
Nerve Stimulator.
97
Tekanan darah invasif,

Puls Oksimeter (Saturasi Oksigen),
ET CO2 (Capnograph) plastismografi.
Blood Gas Analysis. Elektrolit Plasma dan Urin.
Suhu tubuh
Tujuan
Untuk membantu mempertahankan suhu tubuh selama pemberian anestesi/analgesi.
Cara :
Harus tersedia alat untuk mengukur suhu tubuh setiap saat. Jika diduga, dicurigai diperkirakan
ada terjadi perubahan suhu tubuh, maka suhu tubuh harus diukur.
5. Perawatan Neuro Critical Care / Intensive Care Unit
Neuro Critical Care adalah suatu tempat atau unit tersendiri di dalam rumah sakit yang mampu memberikan
pelayanan 24 jam, memiliki staf khusus (dokter, perawat terlatih atau berpengalaman dalamneuro Critical Care)
dan peralatan khusus (untuk pemantauan, alat untuk menopang fungsi vital, alat untuk prosedur diagnostic) yang
ditujukan untuk menanggulangi pasien gawat, trauma berat, kritis, komplikasi-komplikasi ataupun kasus post
operasi yang memerlukan penanganan lanjut.
Neuroanestesi hendaknya memiliki kemampuan minimal sebagai berikut :
Terapi oksigen
Resusitasi jantung paru
Pemanatauan EKG terus menerus
Pemberian nutrisi enteral dan parentral.
Pengelolaan jalan napas, termasuk intubasi trakea
Pemasangan alat pacu jantung dalam keadaan gawat
Pemakaian pompa infus atau semprit untuk terapi secara tetrasi
Pemeriksaan laboratorium khusus dengan cepat dan menyeluruh
Kemampuan melakukan Brain Resusitasi ataupun Brain Protection.
Pengaturan dan penggunaan ventilasi mekanik untuk Support ventilasi.
Memiliki kemampuan penilaian untuk penderita masuk - keluar serta rujukan.
Penentuan pemeriksaan khusus yang diperlukan dengan cepat dan menyeluruh
Memberi support fungsi vital dengan alat-alat portable selama transportasi pasien gawat.
Daftar Pustaka
1. Permenkes RI No. 519/Menkes/PER/III/2011; Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Anestesilogi dan Neuro
Critical Care di Rumah Sakit. Menkes RI, 3 Maret 2011
2. Bisri. T; Pengelolan Anestesi untuk Pasien dengan Tumor Supratentorial. In Anestesia & Critical Care,
2003; 21;1;61-71.
3. Bisri, T. Craniotomy for Supratentorial Tumor. In Asean Symposium on Neuro Anaesthesia. Bandung.
Indonesia : 1997.
4. Brain Trauma Foundation; Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury. 3 rd ed. 2007;
S7-77.
5. Kass IS, Cottrel JE. Pathophysiology of brain injury. In: Cottrel JE. Smith DS. eds. Anesthesia and
Neurosurgery, 4th ed, St. Louis: Mosby; 2001, 3 : 69-82.
BAB. II. STANDARD PELAYANAN NEURO ANESTESI
Batasan dan Uraian
98
Standard Pelayanan Neuro Anestesi merupakan ketentuan ketentuan atau persyaratan minimum untuk
pelayanan Neuro anestesi dan Neuro Critical Care di Rumah Sakit.
Tujuan
:
Memberikan acuan yang benar tentang pelayanan Neuro anestesi / Neuro Critical Care pada fasilitas pelayanan
kesehatan
Kebijakan
:
Untuk dapat memberikan pelayanan Neuroanestesi / Neuro Critical Care yang berorientasi untuk keselamatan
pasen maka diperlukan:
1. Standard Tenaga:
Pelayanan Neuroanestesi Neuro Critical Care adalah bagian vital dari pelayanan kesehatan yang
memerlukan tenaga /personil yang kompeten
Tindakan Neuroanestesi Neuro Critical Care adalah tindakan medis dan dilakukan oleh tenaga medis
yang telah mendapat pendidikan/pelatihan yang legal.
Pelayanan Neuroanestesi Neuro Critical Care dilakukan oleh dokter spesialis anestesiologi (SpAn)
dan/atau dokter Spesialis Anestesiologi Konsultan Neuro Anestesi (SpAn KNA). Bila tidak ada SpAn
dan SpAn KNA, pelayanan anesthesi dilakukan oleh dokter Peserta Program Dokter Spesialis
Anestesiologi(PPDS-1) dibawah supervisi SpAn / SpAn KNA berdasar keparahan kasus.
Dokter Spesialis Anestesi ( SpAn), dokter yang telah menyelesaikan program pendidikan yang diakui
atau lulusan luar negeri yang telah mendapatkan Surat Tanda Registrasi (STR)
Dokter Spesialis Anestesi Konsultant Neuro Anestesi ( SpAn KNA ), yaitu dokter spesialis
anestesi yang telah mendalami ilmu Neuro anestesi dan mempunyai Kompetensi Neuro
Anestesi dibuktikan dengan Sertifikat Konsultan Neuro anestesi yang dikeluarkan oleh
institusi yang sah dan diketahui PERDATIN
2. Standard Pelayanan Peri Anestesi.
Standard Pengelolaan Pra-Anestesi.

i. SpAn KNA bertanggung jawab menilai dan menentukan status medis pasien praanestesi,
membuat rencana pengelolaan anestesi dan memberi informasi kepada pasien atau keluarga
tentang rencana tindakan anesthesia tersebut.
ii. Sebelum melakukan tindakan anestesi dilakukan pemeriksaan kelengkapan mesin anestesi, alat
anestesi, alat pemantauan , ketersedian kecukupan oksigen, obat-obatan yang akan digunakan,
alat resusitasi dan dipastikan semuanya berfungsi dengan baik.
Standard Pemantauan Dasar Anestesi

i. Tenaga anestesi yang berkualitas tetap berada dalam wilayah kamar operasi selama tindakan
Neuro anestesi baik secara umum, regional dan MAC
ii. Selama pemberian anestesi, harus dilakukan pengawasan, dibuat evaluasi oksigenasi, ventilasi,
suhu, keseimbangan cairan-elektrolit dan perfusi jaringan pasien.
iii. Pemantauan yang dilakukan ditujukan untuk optimalisasi Oksigenasi, Ventilasi, Sirkulasi, Suhu
tubuh dan Keseimbangan cairan-elektrolit.
Standard Pengelolaan Pasca Neuro Anestesi Neuro Critical Care

i. Semua pasien yang menjalani anestesi umum, anestesi regional atau MAC harus menjalani
tatalaksana pasca-anestesia yang tepat.
ii. Pemindahan pasien keruang pulih harus didampingi oleh seorang anggota tim pengelola (tenaga)
anesthesia yang memahami kondisi pasien.
Setelah tiba di Ruang Pulih dilakukan serah terima pasien kepada perawat Ruang pulih. Pasien
harus dinilai kembali oleh anggota tim pengelola anesthesia yang mendampingi pasien bersama
sama perawat Ruang Pulih disertai laporan verbal kepada perawat Ruang Pulih yang bertugas
tersebut.
iii. Kondisi pasien diruang pulih harus dinilai secara terus menerus.
iv. Dokter SpAn KNA bertanggung jawab atas pengeluaran pasien di Ruang pulih.
Standard Pencatatan Pelaporan, Inform Concent.

i. Kegiatan, perubahan-perubahan dan kejadian yang terkait dengan persiapan dan pelaksanaan
pengelolaan pasen selama pra-anestesia, pemantauan durante anesthesia dan pasca-anestesia di
Ruang Pulih dicatat secara kronologis dalam catatan anesthesia yang disertakan dalam rekam
medis pasien.
ii. Catatan anesthesia diverifikasi dan ditandatangani oleh dokter anestesiologi yang melakukan
tindakan anesthesia dan bertanggungjawab atas semua yang dicatat tersebut.
iii. Inform Concent.
99
3.
4.
5.
Tindakan Neuro anestesi-Neuro Critical Care merupakan tindakan beresiko tinggi, dapat
mengancam nyawa oleh karena itu diperlukan informasi/ penjelasan yang benar, sungguhsungguh, memadai akan tehnik, obat, serta resiko sehingga tindakan dapat dilakukan dengan
cermat dan berakir untuk keselamatan pasen, untuk itu diperlukan kesepakatan melakukan
tindakan.
Pelayanan Neuro anestesi-Neuro Critical Care Care banyak dilakukan pada :
Tindakan Diagnostik ; Carotis Arteriografi, Deteksi Aneurysme. Cooling, Ligasi
Tindakan Anestesia untuk operasi daerah Otak dan Medula Spinalis
i. Regional
ii. Weak Craniotomi
iii. MAC (Monitoring Anaethesi Care)
iv. Anestesia Umum
Penderita Rawat Intensif/Neuro Critical Care.
Penanganan Nyeri Membadel.
Penyulit / Komplikasi
:
Hipotermia, Hipertermia.
Perdarahan, Rebleeding, Syok, DIC.
Lambat bangun, Coma, Defisit Neurologi.
Gangguan Cairan dan Elektrolit, Asam Basa.
Suara serak, Disphoni, Sore throat, Gigi tanggal.
Dilatasi Usus, Tersedu (hiccough), Mual, Muntah.
V/P Mismatching, Aspirasi pneumonia, Pulmonary Edema.
Simpatis Hipertonus, Refleks Vagal dengan segala akibatnya.
Luaran
:
Penderita Meninggal
Bangun tanpa komplikasi.
Sadar kembali dengan gejala sisa sementara.
Sadar kembali dengan gejala sisa yang menetap.
Daftar Pustaka
1. Permenkes RI No. 519/Menkes/PER/III/2011; Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Anestesilogi dan
Neuro Critical Care di Rumah Sakit. Menkes RI, 3 Maret 2011
2003; 21;1;61-71.
Indonesia : 1997.
5. Menon, DK. and Matta, BF. Intensive care after acute head injury. In Matta, BF., et al. (Eds): Textbook of
Neuroanaesthesia and Critical Care, GMM, 2000; 21:299-317.
Bab. III. Neuro Anestesi Neuro Critical Care

Kraniotomi
Batasan dan Uraian
100
Merupakan tindakan operasi membuka kranium, dengan perkiraan masa kurang dari 30 cm 3
memerlukan tindakan anestesi untuk pengendalian tekanan intrakranial pada pasen status physik ASA III.
Tujuan
Memberikan acuan yang benar tentang anestesi pada kasus bedah kraniotomi
Kebijakan:
1.
Dr anestesi wajib memeriksa kelengkapan rekam medis sebelum dilakukan tindakan anestesi
sesuai ketentuan.
2.
Dr anestesi wajib memberikan informasi, penjelasan dan persetujuan tentang tindakan anestesi
yang akan dilakukan,
3.
Teknik anestesi yang digunakan adalah GA Intubasi, MAC/Awake Cranitomi disesuaikan dengan
kondisi pasen.
4.
Dosis obat, penambahan obat dapat berubah sewaktu-waktu jika diperlukan atau terjadi perubahan
kondisi pasien secara mendadak.
5.
Tehnik yang dilakukan bertujuan pada pengendalian kenaikan tekanan intakranial yang optimal.
Prosedur
1. Persiapan
a. Kunjungan Preop visite
Menilai kondisi fisik pasien, riwayat penyakit terdahulu, penjelasan prosedur tindakan anestesi
b. Konsultasi
Dengan bagian lain terkait kelainan / penyakit yang diderita pasien
c. Pemerikasaan Penunjang
Lab
: Darah Rutin, CT, BT, BUN, Cr, Elektrolit,
Pemeriksaan lain sesuai indikasi
Rontgen
: Thorak PA, CTscan, lain-lain sesuai indikasi
EKG
: Wajib diatas umur 40 th.
2. General Anestesi
a. Persiapan
Pasien : Pasien masuk kamar operasi sudah terpasang infuse dengan abocath No 18 atau yg
terbesar yang dapat masuk.
Infus dengan cairan kristaloid (RL, Asering, NaCl 0,9 %) 10 15 cc / KgBB.
Monitor tekanan darah, HR, SpO2, dan EKG jika diperlukan
Alat : Alat-alat untuk melakukan intubasi oral maupun nasal.
Obat: Obat yang berpotensi untuk neuroproteksi-neuro resusitasi.
Premedikasi : Dapat menggunakan obat lain, disesuaikan dengan Farmakokinetik Dinamik
serta kondisi pasien.
Midazolam 0,05
mg / KgBB i v
Fentanyl
1-2
ug / KgBB i v
Induksi
: Dapat menggunakan salah satu obat dibawah (sesuai kondisi pasien)
Penthotal
: 3 5 mg /KgBB i v
Propofol
: 1-- 2 mg/KgBB iv
Pemeliharaan : menggunakan agen inhalasi
Inhalasi
: Isofluran, Sevofluran < 1 MAC
Intravenus Anestesi : Propofol 1-2 mg/kg BB/Jam
Pelumpuh Otot:
Non Depol : - Rokuronium : 0,6 mg / KgBB
- Vecuronium : 0,1 mg / KgBB
b. Penatalaksanaan:
- Pasien masuk kamar operasi sudah terpasang infus.
- Monitor dipasang
Obat premedikasi diberikan di ruang induksi
Obat induksi diberikan kemudian
Pasien diberikan oksigen 100 % untuk preoksigenasi
Obat pelumpuh otot diberikan untuk fasilitas intubasi dan pemeliharaan
Setelah onset obat tercapai dilakukan intubasi orotrakheal dengan laringoskop dan ETT yang sesuai
dengan pasien.
101
Agen pemeliharaan dibuka, bersamaan dengan O2 dan N2O.
c. Pengakhiran anestesi
Agen pemeliharaan anestesi dihentikan 5 10 menit sebelum operasi berakhir
Pemberian obat penawar pelumpuh otot diberikan hanya jika terjadi pemanjangan masa
kerja pelumpuh otot setelah operasi selesai.
Ekstubasi dilakukan jika pasien sudah bernafas spontan, adekuat. Reflek sudah muncul
dan dapat membuka mata secara spontan atau dengan rangsang dan kekuatan otot sudah pulih 75 %;
kecuali jika ada penyulit atau prakondisi lain (hipertensi, penyakit jantung) dilakukan ekstubasi dalam atau
yang memerlukan penanganan lanjut di Ruang Rawat Intensif.
Daftar Pustaka
2003; 21;1;61-71.
Indonesia : 1997.
3. Bruder, N. Ravussin, P. Recovery from Anesthesia and post operative extubation of Neurosurgical
patients.Departement danesthesiologie et de reanimation. Hospital de Sion. Switzerland. E-mail :
patrick.ravussin@hopsion.vsnet.ch.
4. Kelly, DL. Et al. Supra tentorial and pituitary surgery. In Albine. Text Book of Neuroanesthesia. McGrawHill Companies.1997;28: 931-970
6. Turner,JM. Intracranial Pressure. In Matta,BF, et al. ( Eds ) : Text Books Of Neuro Anesthesia and Critical
Care, GMM,2000; 21 : 51-66
BAB. III. NEURO ANESTESI NEURO CRITICAL CARE

KRANIOTOMI MASA SUPRA TENTORIAL
Batasan dan Uraian

Merupakan tindakan operasi membuka kranium, dengan perkiraan masa lebih dari 30 cm 3 memerlukan
tindakan anestesi dengan pengendalian tekanan intrakranial pada pasen status physik ASA III.
102
Tujuan
Memberikan acuan yang benar tentang anestesi pada kasus bedah kraniotomi supratentrorial.
Kebijakan:
1. Dr anestesi wajib memeriksa kelengkapan rekam medis sebelum dilakukan tindakan anestesi sesuai
ketentuan.
2. Dr anestesi wajib memberikan informasi, penjelasan dan persetujuan tentang tindakan anestesi yang akan
dilakukan (Inform Concent)
3. Teknik anestesi yang digunakan adalah GA Intubasi, MAC/Awake Cranitomi disesuaikan dengan kondisi
pasen.
4. Dosis obat, penambahan obat dapat berubah sewaktu-waktu jika diperlukan atau terjadi perubahan kondisi
pasien secara mendadak.
5. Tehnik yang dilakukan bertujuan pada pengendalian kenaikan tekanan intakranial yang optimal.
Prosedur
1. Persiapan
Memperkirakan perlu-tidaknya Perawatan Rawat Intensif-Neuro Critical Care pasca operasi.
Membuat Inform Concent dengan pasen/keluarga pasen dan disaksikan dari kedua belah pihak
b. Konsultasi
Lab
Analisa Gas Darah (Astruff)
Rontgen : Thorak PA, CTscan kepala, lain-lain sesuai indikasi
EKG
: Wajib diatas umur 40 th, lain-lain sesuai indikasi
2. General Anestesi
a. Persiapan
Pasien : Pasien masuk kamar operasi sudah terpasang infus dengan abocath No 18 atau yang
terbesar yang dapat masuk. Dapat dilakukan pemasangan Infus 2 jalur untuk antisipasi
perdarahan, dengan cairan kristaloid (RL, Asering, NaCl 0,9 %) 10 15 cc / KgBB.
Pemasangan Kateter Urin, dikosongkan dan dicatat produksi setiap jam.
Monitor NIBP(Arteri Line), HR, EKG, SpO2, Tekanan Vena Sentral.
ETCO2, Blood Gas Analisis, Nerve Stimulator jika diperlukan.
Siapkan darah, sesuai besar tumor
Alat : Alat-alat untuk melakukan intubasi oral maupun nasal.
Obat:
- Midazolam
0,05
mg / KgBB i v
- Fentanyl
1-2
ug / KgBB i v
- Dexmedetomidine 0.08-1.0ug/ KgBB i v
- Lidokain
0.5 - 1 mg/ KgBB I v
Induksi
Penthotal
3 5 mg / KgBB i v
Propofol
1 2 mg / KgBB i v
Etomidat
0.3 mg/ KgBB
iv
Inhalasi
Intravenus Anestesi : Propofol
1-2 mg/kgBB/jam.
Pelumpuh Otot:
- Non Depol : - Rokuronium : 0,6 mg / KgBB
- Vecuronium 0,1 mg / KgBB
b. Penatalaksanaan:
- Monitor dipasang
- Obat premedikasi diberikan di ruang induksi
103

Obat pelumpuh otot Non Depolarisasi diberikan untuk fasilitas intubasi dan pemeliharaan
Setelah onset obat tercapai dilakukan intubasi orotrakheal dengan laringoskop dan ETT yang sesuai
dengan pasien.
- Agen pemeliharaan dibuka, bersamaan dengan O 2 dan analgesi dipergunakan Fentanyl 1-2 mcg/kgBB
jam atau Dexmedetomidin 0.8mcg/kgBB
- Penggunaan pelumpuh otot untuk mendapatkan rileksasi dan control ventilasi
- Dapat dipasang Capnograph untuk menilai ETCO2.
- Agen pemeliharaan anestesi dihentikan 5 10 menit sebelum operasi berakhir
- Obat penawar pelumpuh otot tidak diberikan bagi pasen yang memerlukan perawatan di neuro Critical
Care- Neuro Critical Care.
- Ekstubasi dilakukan jika pasien sudah bernafas spontan, adekuat. Reflek sudah muncul dan dapat
membuka mata secara spontan atau dengan rangsang dan kekuatan otot sudah pulih 75 %; kecuali jika
ada penyulit atau prakondisi lain (hipertensi, penyakit jantung) dilakukan ekstubasi dalam atau yang
memerlukan penanganan lanjut di Ruang Rawat Intensif.
Daftar Pustaka
1.
Bisri. T; Pengelolan Anestesi untuk Pasien dengan Tumor Supratentorial. In Anestesia &
Critical Care, 2003; 21;1;61-71.
2.
Bisri, T. Craniotomy for Supratentorial Tumor. In Asean Symposium on Neuro Anaesthesia.
Bandung. Indonesia : 1997.
3.
Bruder, N. Ravussin, P. Recovery from Anesthesia and post operative extubation of
Neurosurgical patients.Departement danesthesiologie et de reanimation. Hospital de Sion. Switzerland. Email : patrick.ravussin@hopsion.vsnet.ch.
4.
Kelly, DL. Et al. Supra tentorial and pituitary surgery. In Albine. Text Book of
Neuroanesthesia. McGraw-Hill Companies.1997;28: 931-970
5.
Menon, DK. and Matta, BF. Intensive care after acute head injury. In Matta, BF., et al. (Eds):
Textbook of Neuroanaesthesia and Critical Care, GMM, 2000; 21:299-317.
6.
Turner,JM. Intracranial Pressure. In Matta,BF, et al. ( Eds ) : Text Books Of Neuro Anesthesia
and Critical Care, GMM,2000; 21 : 51-66

KRANIOTOMI MASA INFRA TENTORIAL
Batasan dan Uraian

Merupakan tindakan operasi membuka kranium, dengan masa terletak pada daerah infra tentorial yang padat
nucleus memerlukan tindakan anestesi dengan tehnik pengendalian tekanan intrakranial yang memadai.
Tujuan
Memberikan acuan yang benar tentang anestesi pada kasus bedah kraniotomi infra tentorial.
104
Kebijakan:
1. Dr anestesi wajib memeriksa kelengkapan rekam medis sebelum dilakukan tindakan anestesi sesuai
ketentuan.
2. Dr anestesi wajib memberikan informasi, penjelasan dan persetujuan tentang tindakan anestesi yang akan
3. Teknik anestesi yang digunakan adalah GA Intubasi, MAC/Awake Cranitomi disesuaikan dengan kondisi
pasen.
4. Dosis obat, penambahan obat dapat berubah sewaktu-waktu jika diperlukan atau terjadi perubahan kondisi
pasien secara mendadak.
5. Tehnik yang dilakukan bertujuan pada pengendalian kenaikan tekanan intakranial yang optimal.
Prosedur
1. Persiapan
Memperkirakan perlu-tidaknya Perawatan Rawat Intensif-Neuro Critical Care pasca operasi.
b. Konsultasi
Laboratorium
Analisa Gas Darah (Astruff)
Rontgen
: Thorak PA, CTscan kepala, lain-lain sesuai indikasi
EKG
2. General Anestesi
a. Persiapan
terbesar yang dapat masuk. Dapat dilakukan pemasangan Infus 2 jalur untuk antisipasi
perdarahan, dengan cairan kristaloid (RL, Asering, NaCl 0,9 %) 10 15 cc / KgBB.
Pemasangan Kateter Urin, dikosongkan dan dicatat produksi setiap jam.
Monitor IBP(Arteri Line), HR, EKG, SpO2, Tekanan Vena Sentral.
PemasanganVena Sentral diposisikan pada daerah mix vein atrium kanan.
Pemasang PCS ( Pre Cordial Steteskop) Pada daerah dada kanan atas.
ETCO2, Blood Gas Analisis, Nerve Stimulator jika diperlukan.
Siapkan darah, sesuai besar tumor
Alat
: Alat-alat untuk melakukan intubasi oral maupun nasal.
Obat :
- Midazolam 0,05
mg / KgBB i v
- Fentanyl
1-2
ug / KgBB i v
- Dexmedetomidine
0.08-1.0ug/ KgBB i v
- Lidokain
0.5 - 1 mg/ KgBB i v
- Inotrope
Dopamin, Dobutamin, Nor Epinephrin.
- Anticholinergik
Atropin 2mg/kg BB i v
Induksi
Penthotal
3 5 mg / KgBB i v
Propofol
1 2 mg / KgBB i v
Etomidat
0.3 mg/ KgBB
iv
Inhalasi
Intravenus Anestesi : Propofol
1-2 mg/kgBB/jam.
Pelumpuh Otot:
Non Depol : - Rokuronium : 0,6 mg / KgBB
- Vecuronium 0,1 mg / KgBB
b. Penatalaksanaan:
- Monitor dipasang
105
Obat premedikasi diberikan di ruang induksi

Obat pelumpuh otot Non Depolarisasi diberikan untuk fasilitas intubasi dan pemeliharaan
Setelah onset obat tercapai dilakukan intubasi orotrakheal dengan laringoskop dan ETT yang
sesuai dengan pasien.
- Agen pemeliharaan dibuka, bersamaan dengan O2 dan analgesi dipergunakan Fentanyl 1-2
mcg/kgBB jam atau Dexmedetomidin 0.8mcg/kgBB
- Dapat dipasang PCS (Pree Cordial Stetoskop) dan Capnograph untuk menilai ETCO2.
- Antisipasi Venus Air Embolism dengan Normotensi, Normovolumi, pembasahan daerah operasi,
serta kesiapan Penanganan terhadap Venus Air Embolisme
- Agen pemeliharaan anestesi dihentikan 5 10 menit sebelum operasi berakhir
- Obat penawar pelumpuh otot tidak diberikan bagi pasen yang memerlukan perawatan di neuro
Critical Care- Neuro Critical Care.
- Ekstubasi dilakukan jika pasien sudah bernafas spontan, adekuat. Reflek sudah muncul dan
dapat membuka mata secara spontan atau dengan rangsang dan kekuatan otot sudah pulih 75 %;
kecuali jika ada penyulit atau prakondisi lain (hipertensi, penyakit jantung) dilakukan ekstubasi
dalam atau yang memerlukan penanganan lanjut di Ruang Rawat Intensif.
Daftar Pustaka
2003; 21;1;61-71.
Indonesia : 1997.
Care, GMM,2000; 21 : 51-66

TEHNIK AWAKE KRANIOTOMI
Batasan dan Uraian

Merupakan tindakan operasi kraniotomi
pada intraaxial tumor, eloquent cortek, dilakukan brain
mapping/electrical mapping untuk mengetahui lesi masa/daerah mana yg akan diambil secara tepat dalam
rangka mengurangi morbiditas. Prosedur yg sering dilakukan dengan melakukan adanya periode tidur,
bangun/dibangunkan pada saat brain mapping, selanjutnya ditidurkan lagi, atau sebaliknya. Pada umumnya
dipergunakan untuk terapi intractable epilepsy atau mengambil secara tepat-akurat lesi masa pada daerah yang
masih berfungsi.
106
Tujuan
Memberikan acuan yang benar tentang anestesi pada tehnik awake kraniotomi.
Kebijakan:
1. Dr. anestesi wajib memeriksa kelengkapan rekam medis sebelum dilakukan tindakan anestesi sesuai
ketentuan.
2. Dr. anestesi wajib memberikan informasi, penjelasan dan persetujuan tentang tindakan anestesi yang akan
3. Teknik anestesi yang digunakan adalah Awake Cranitomi dengan persiapan semua obat, alat, tenaga sudah
siap sebelum dilakukan.
4. Persiapan:
a. Setting Ruangan Operasi harus memberi kenyamanan, ketenangan
b. Seluruh Team Operasi, sdm lainnya harus sudah siap dikamar operasi.
c. Obat Alat dan Meja operasi sudah diposisikan dan disiapkan sejak awal.
d. Pasen Sadar, Kooperatif, Verbal comand saat dilakukan Brain mapping
e. Monitor EKG, Sa, Tekanan Darah, Tidak diperlukan Monitor invasif, kateter urin.
5. Tehnik Anestesi
a. Bisa dilakukan dengan Anestesi Lokal: Ijeksi Bupivakain daerah Scalp Incisisi
Levobuvakain 0.25 % + Adrenalin 1:200.000 dipersiapkan 40 cc
b. Bila dilakukan Anestesi Umum untuk Weak Kraniotomi:
Tehnik Tidur bangun Tidur, atau sebaliknya.
Pemilihan Obat:
1. Mudah dikendalikan,
2. Onset-Offset yang pasti
3. Stabilitas Hemodinamik Intrakranial
4. Mempunyai sifat Neuroproteksi, Antinocicepti.
Dosis obat; Memberi level Sedasi-Analgesi adekuat
Lakukan Induksi Anestesi dengan Smooth dan Gentle
Sedasi Analgesi mampu memberi; Pasen nyaman, Kooperatif, Tidak sakit saat sayatan kulit dan
mengangkat tulang kepala. Obat tidak mempengaruhi Test Brain Mapping atau saat
Electrocorticograpi.
Tehnik yang dilakukan bertujuan HD stabil, Slack brain, Pasen Kooperatif agar operator dapat
menentukan daerah lesi dengan melakukan brain mapping secara tepat-akurat untuk mengurangi
morbitas.
Prosedur
1. Persiapan
Mempersiapkan Seleksi Pasen, Memberi Dukungan Psikologis, Motivasi-Mensupport pasen.
b. Konsultasi
Laboratorium
Rontgen : Thorak PA, CTscan kepala, lain-lain sesuai indikasi
EKG
2. General Anestesi
a. Persiapan
terbesar yang dapat masuk. (RL, Asering, NaCl 0,9 %) 10 15 cc / KgBB.
Untuk kasus epilepsy, obat obat epilepsinya bisa dilanjutkan
Monitor NIBP, HR, EKG, SpO2, Tidak diperlukan Pemasangan Kateter Urin,.
Alat
: Tetap dipersiapkan Alat-alat untuk melakukan intubasi oral maupun nasal.
Obat
:
- Lorazepam
: 1 mg p.o 1 jam pre op
107
Induksi : Dapat menggunakan salah satu obat dibawah (sesuai kondisi pasien)
- Dexmedetomidine
: 1.0 ug/KgBB i v selama 15 menit loading dose
: 0.4 ug/KgBB i v pemeliharaan selama operasi
- Bupivakain+Adrenalin : 0.25% saat pemasangan Head Pin
: Infiltrasi 0.25% 40 cc saat scin incision
- Propofol
: 1-2 mg/kgBB/jam
: Saat Infiltrasi, memindahkan, ngebor tulang kepala.
: Propofol dapat diberikan.
Pemeliharaan : menggunakan agen
- Dexmedetomidine
: 0.4 ug/KgBB i v selama Opersai
Penatalaksanaan:
- Diberi (02) oksigen 100 % lewat Nasal Oksigen
- Monitor dipasang
- Obat premedikasi diberikan di ruang induksi
- Obat induksi diberikan kemudian
- Dapat dipasang PCS (Pree Cordial Stetoskop) dan EKG.
- Saat Cortical mapping; Pasen Sadar-Kooperatif, Kontak-Komunikasi
- Apabila ada komplikasi harus cepat dtangangani.
- Reflek proteksi sudah muncul dan dapat membuka mata secara spontan
- Parameter Vital sign normal, Pasien nafas spontan, adekuat.
- Pusat motorik, bicara, menghitung koperatif,
Daftar Pustaka
2003; 21;1;61-71.
Indonesia : 1997.
Care, GMM,2000; 21 : 51-66

FRAKTUR SERVIKAL.
Batasan dan Uraian

Pasien trauma medula spinalis mempunyai tantangan tersendiri bagi Neuro anestesi. Penting sekali untuk
melakukan evaluasi pra anestesi karena banyak sistem dalam tubuh menjadi abnormal. Trauma pada vertebra
servikalis memiliki banyak potensi masalah yang dapat timbul sebelum operasi, pada saat operasi berlangsung
dan setelah operasi. Potensi masalah selama pembedahan tersebut dapat berasal: (1) Lama dan derajat keparahan
Iskemi yang terjadi; (2) Kegagalan kembalinya Spinal Cord Blood Flow setelah perbaikan; (3) Terbebasnya
mediator pencetus Cedera Reperfusi. Outcome tidak hanya tergantung pada trauma primer yang terjadi tetapi
juga tergantung pada menejemen yang benar-benar cermat dan teliti dalam proteksi medula spinalis selama
resusitasi, periode perioperatif dan selama perawatan di ICU. 1,2,3
108
Tujuan
Memberikan acuan yang benar tentang anestesi pada trauma servikal.
Kebijakan:
1. Dr. anestesi wajib memeriksa kelengkapan rekam medis sebelum dilakukan tindakan anestesi sesuai
ketentuan.
2. Dr. anestesi wajib memberikan informasi, penjelasan dan persetujuan tentang tindakan anestesi yang
akan dilakukan (Inform Concent)
3. Trauma Medula Spinalis
a. Trauma Medula Spinalis primer
Trauma yang mengakibatkan gangguan dan kerusakan langsung pada neuron. Perubahan
histologi terdiri atas: Perdarahan, Ekstravasasi protein kedalam gray matter yang menyebar
menuju white matter. Edema medula spinalis maksimal pada hari ke 3 dan dapat bertahan
selama 2 minggu. Pada keadaan ini yang terpenting adalah mempertahankan perfusi medula
spinalis. SCBF dikontrol oleh faktor-faktor yang sama dengan CBF2,5
b. Trauma medula spinalis sekunder
Disebabkan oleh aktivasi biokimiawi, enzymatik dan proses mikrovaskuler. Kerusakan
disebabkan oleh hilangnya integritas membran sel, edema, inflamasi, lepasnya asam
arachidonat, lipid peroxidase, dan hilangnya autoregulasi vaskuler. Proses tersebut
menyebabkan stasis vaskuler, penurunan aliran darah, iskemi dan kematian sel.5
4.
Manifestasi Klinis
Trauma medula spinalis dapat menyebabkan hilangnya fungsi saraf secara komplet maupun inkomplet.
Defisit neurologis yang terjadi tergantung level medula spinalis yang mengalami kelainan. 2
Pusat respirasi di medula spinalis terdapat pada nukleus motorik C4 dan mendapat kontribusi minimal
dari C3 dan C5 kemudian keluar sebagai nervus phrenikus yang mensarafi otot diafragma. Napas
spontan masih bisa dilakukan dengan kapasitas vital 20-25 % normal apabila C4 normal. Kelainan
diatas C3 akan menyebabkan respiratory arrest. Insidensi ketergantungan pada ventilator pada pasien
dengan trauma servikal C1-C4 sebesar 40 %. Kelainan dibawah C5 akan terjadi penurunan fungsi
respirasi karena kelemahan otot interkostalis1,8,9
Efek trauma medula spinalis terhadap sistem kardiovaskuler tergantung pada level trauma. Level
dibawah T6 mengakibatkan hipotensi akibat sympatektomy. Diatas T6 abnormalitas kardiovaskuler
lebih berat dapat terjadi bradikardi, hipotensi, disfungsi ventrikel, dan disritmia. Hilangnya inervasi
simpatis pada jantung pada level T1-T4 mengakibatkan parasimpatis tidak terkompensasi akibatnya
terjadi bradikardi dan hipotensi. Pasien tidak dapat mempertahankan curah jantung karena hilangnyan
kemampuan mempertahankan tonus pembuluh darah arteri dan kapasitans vena. Jantung kurang dapat
menerima beban kenaikan venous return sehingga mudah terjadi edema paru. Untuk mencegah
overload cairan sebaiknya dipasang CVC. Untuk mengatasi bradikardi dapat diberikan sulfas atropin
0.02 mg/kg BB dan dapat diulang tiap 20-30 menit dan diberikan setengah dosis.1,5,8
5.
STRATEGI NEUROPROTEKTIF
a. Spinal Alignment Pergerakan segmen yang mengalami trauma akan dapat menyebabkan
eksaserbasi trauma yang telah dialami. Sehingga strategi neuroproteksi yang sangat penting
adalah menghilangkan kompresi medula spinalis dan mencegah gangguan neurologis lebih lanjut
dengan jalan immobilisasi yang efektif sesegera mungkin baik menggunakan tong atau
halotraction. Kegagalan melakukan hal tersebut dapat menyebabkan hilangnya fungsi neurologis
yang masih ada atau bahkan naiknya level trauma.4,5
b. Pembedahan bertujuan untuk reduksi mal aligment, dekompresi elemen
neural,
restorasi
stabilitas spinal. Dekompresi dengan pembedahan dalam dua jam pertama dapat meningkatkan
peluang recovery.8
c. Moderat Hypotermi setelah trauma medula spinalis hanya sedikit manfaatnya. Sebaliknya
Hipertermi sangat merugikan menyebabkan kerusakan neuron setelah trauma.
d. MAP dipertahankan normal-normal tinggi sekitar 85 mmHg dengan cara penggantian cairan
( kristaloid, koloid atau darah) apabila shock perdarahan lebih dominan, atau dengan
menggunakan inotropik atau vasopressor apabila diduga shok neurologis yang menyebabkan
hipotensi.
Hipertensi beresiko perdarahan dan edema intramedula.5
Hindari cairan mengandung glukosa.1,5
e. Terapi farmakologi
109
Kortikosteroid
Metilprednisolon diberikan dalam 8 jam setelah trauma dengan dosis 30 mg/kg BB bolus
intravena pada jam pertama dan kemudian infus 5,4 mg/kgBB/jam dalam 23 jam berikutnya.
4,5
Obat lain
Pemberian manitol 0,25-1 g/kg BB untuk edema medula spinalis.1,5
outcome dan penggunaannya saat ini tidak direkomendasikan lagi
6. Persiapan:
a. Setting Ruangan Operasi harus memberi kenyamanan, ketenangan
b. Seluruh Team Operasi, sdm lainnya harus sudah siap dikamar operasi.
c. Obat Alat dan Meja operasi sudah diposisikan dan disiapkan sejak awal.
d. Pasen Sadar, Kooperatif, Verbal comand saat dilakukan Brain mapping
e. Monitor EKG, Sa, Tekanan Darah, Tidak diperlukan Monitor invasif, kateter urin.
7. Tatalaksana Anestesi
Berdasarkan waktu terjadinya trauma medula spinalis dibagi dalam 3 fase :
fase akut ( 0-48 jam),
fase semi akut ( 48 jam sampai 1-12 minggu),
fase intermediet ( 1-12 minggu) dan fase kronis ( sudah lebih dari 3 bulan)
Pada Fase Akut; tonus simpatis setinggi lesi kebawah akan hilang sehingga akan terjadi hipotensi,
bradikardi dan respon yang sangat buruk terhadap berbagai stimulus. Lesi pada cervikal 3,4,5
menyebabkan disfungsi diafragma dan dapat terjadi respiratory arrest. Lesi pada cervikal bawah dan
daerah thorak juga terjadi gangguan respirasi dengan derajat yang lebih ringan karena disfungsi otot
interkosta. Hipovolumia relatif atau absolut memerlukan kombinasi penggantian cairan atau suport
inotropik dengan memonitor CVP. Kondisi lambung penuh memerlukan RSI dengan Sellicks manuver
dalam intubasi. Kemungkinan trauma pada daerah lain terutama pada tulang panjang, abdomen dan
thorak.1
Fase Semi Akut berlangsung 48 jam sampai periode waktu antara 1-12 minggu. Pada fase ini pada
beberapa pasien masih terjadi spinal shock. Resiko hiperkalemia pada penggunaan suksinilkholin dan
juga hiperkalsemia.
Fase Intermediet pada fase ini terjadi peningkatan kalium serum. Sebaiknnya hindari pemakaian
suksinil kholin. Pada trauma medula spinalis terjadi denervasi otot dalam jumlah besar, usaha fisiologis
tubuh agar setiap rangsangan mendapat jawaban adalah dengan cara meningkatkan jumlah reseptor
postsinaptik dan juga meningkatkan sensitifitas reseptor tersebut. Spinal shock telah hilang. Komplikasi
lain berupa hiperrefleksia otonom.
Pada fase Kronis terjadi hiperrefleksia otonom, postural hipotensi, gangguan kontrol respirasi,
gangguan ginjal dan elektrolit, kehilangan kontrol temperatur tubuh, ulkus dekubitus dan
tromboemboli. Hiperrefleksia otonom terjadi pada periode 3 bulan/lebih setelah trauma medula spinalis
diatas T7. Ditandai dengan adanya hiperrefleksia, spastisitas dan spasme otot secara involunter.
Hiperrefleksia ini terjadi karena hilangnya kontrol dari koordinasi simpatis pusat pada hipotalamus
terhadap sistem saraf simpatis spinal antara T1-L2. Stimulasi kandung kencing daerah genital, usus dan
kulit daerah perineum, impuls akan dihantarkan melalui serabut saraf simpatis diatas lesi. Keadaan ini
akan menyebabkan berkeringat dan vasokonstriksi pada bagian tubuh tersebut. Postural hipotensi
terjadi pada lesi diatas T4 karena gangguan respon kardiovaskuler. Imobilisasi yang lama pada
penderita trauma medula spinalis dapat mengakibatkan perubahan dalam metabolisme kalsium yang
dapat mengakibatkan terjadinya kalsifikasi otot, immobilitas sendi, osteoporosis, hiperkalsemia dan
nefrokalsinosis dengan gagal ginjal. Fungsi ginjal akan menurun akibat nefrokalsinosis maupun infeksi
berulang yang menyebabkan hilangnya protein, natrium dan kalium.Oleh karena itu pemeriksaan
elektrolit, protein, ureum dan kreatinin penting sebelum operasi. Kerusakan medula spinalis diatas T7
bisa merusak pusat berkeringat yang menyebabkan beberapa penderita menjadi poikilotermi oleh
karena temperatur tubuhnya tergantung pada suhu sekitar dan sering berkembang menjadi hipertermia
yang disebabkan penderita tidak mampu menurunkan suhu tubuh akibat terganggunya proses
berkeringat. Pada saat dilakukan pembedahan penderita cenderung hipotermi karena pelepasan panas
tubuh berlebihan karena pembuluh darah yang terbuka tidak mampu melakukan vasokonstriksi dan hal
ini bisa memperpanjang masa pemulihan anestesi. Oleh karena itu penting untuk memantau suhu tubuh
baik di dalam maupun di luar kamar operasi untuk memastikan apakah suhu penderita tetap normal dan
mempersiapkan cairan infus yang hangat serta pemakaian alas penghangat diatas meja operasi.1
Prosedur
1. Persiapan
110
b.
c.
d.
e.
Pasien dengan trauma medula spinalis seringkali mempunyai komplikasi lain yang akan
mempengaruhi rencana menejemen anestesi.
Pemeriksaan Penunjang meliputi darah lengkap, elektrolit, BUN, creatinin, glukosa, test fungsi hepar,
urinalisis. EKG, AGD, Ro thorax dan test fungsi paru. Lesi pada servikal 4-5 akan menyebabkan
gangguan pada otot-otot interkostalis bahkan pada otot pernapasan utama diafragma sehingga
pemeriksaan AGD dan spirometri harus dilakukan. Selain itu penurunan kemampuan membersihkan
sekret pernapasan juga beresiko hipoksemia dan hiperkarbi 1,4,5,8
Evaluasi Jalan Napas/Respirasi; sangat diperlukan. Pemeriksaan jalan napas meliputi oropharing
dengan klasifikasi malampati dan gerakan leher. Apabila pasien menggunakan alat fiksasi cervikal
harus direncanakan intubasi sadar atau tekhnik lain untuk mengamankan jalan napas. Pasien dengan
trauma servikal mengalami gangguan paru restriktif dengan penurunan volume paru beresiko
hipoksemia. Trauma cervikal dan thorak atas menyebabkan kesulitan dalam membersihkan sekret yang
juga berpotensi hipoksemia dan hiperkarbi.
Evaluasi jantung penting untuk membuktikan kelainan akibat oleh trauma medula spinalis atau
kelainan tersebut memang sudah ada sebelumnya. Harus dilakukan penilaian derajat hipotensi
ortostatik dan resiko hiperrefleksia otonom.
Evaluasi Neurologis untuk menilai defisit neurologis pre operasi.
Penilaian neurologis menurut American Spinal Injury Association (ASIA) meliputi:
1. Test otot: Ada 10 kelompok otot yang harus diperiksa, 5 pada ekstremitas atas dan 5 pada
ekstremits bawah. Skala pemeriksaan dari 0-5 (Tabel 2).1,6
2. Test sensori: Diperiksa pada 28 dermatom pada tiap sisi. Pemeriksaan dengan sentuhan dan pin
prick dengan skala 0-2 (Tabel 3)1,6
3.
Penilaian completness of injury

Dilakukan penilaian dengan American Spinal Injury Association (ASIA) scale (Tabel 4).1,6
111
2.
Tatalaksana anestesi; pada operasi tulang belakang khususnya vertebra servicalis memerlukan perhatian
khusus mulai dari persiapan operasi. Harus ditentukan berapa lama lesi tersebut sudah berlangsung, karena
penatalaksanaannya akan berbeda setiap fase.1,5,8
1. Prinsip Utama; Amankan jalan napas jangan menyebabkan eksaserbasi trauma medula spinalis.
a. Intubasi Sadar menguntungkan karena pasien dapat menjadi monitor untuk menghindari
perburukan trauma medula spinalis. Intubasi sadar juga menghindari penggunaan suksinil kolin dan
resiko hiperkalemia.
b. Intubasi nasal (blind) seringkali direkomendasikan menjadi salah satu cara terbaik intuk
menghindari manipulasi spinal selama intubasi. Pemberian lidokain 4 % dengan phenyleprin 0,2 %
penting untuk vasokonstriksi jaringan nasal dan mencegah perdarahan.
c. Intubasi sadar dengan fiber optic dapat digunakan dalam kasus yang bukan emergensi.
d. Direct laringoskopy dapat dilakukan apabila cara lain tidak mungkin lagi dilakukan. Netralitas leher
harus dijaga untuk mencegah trauma medula spinalis lebih lanjut. In line manual cervical
immobilization merupakan cara paling aman untuk meminimalkan gerakan kolumn spinal. In line
manual cervical immobilization dilakukan dengan cara seorang asisten meletakkan tangannya pada
kedua sisi kepala dan menekan occiput dan mencegah gerakan rotasi leher.
2. Induksi dan Rumatan Anestesi
Fungsi sistem saraf simpatis pada pasien dengan trauma medula spinalis tidak dapat diprediksi. Induksi
dilakukan perlahan dalam prosedur operasi elektif karena pasien biasanya juga dalam status
hipovolumia.
Ketamin 1-2 mg/kg BB intra vena menghasilkan profil hemodinamik yang stabil. Namun. (Tidak
direkomendasikan bila ada trauma kepala dengan peningkatan TIK).
Etomidate juga menghasilkan stabilitas kardiovaskular selama induksi.
Pemakaian thiopental harus hati-hati karena dapat menyebabkan hipotensi berat.
Pilihan lain dapat digunakan kombinasi midazolam dan alfentanil.2
Selama induksi spinal cord perfusion pressure dijaga minimal 60 mmHg (idealnya 80-90 mmHg).
Pasien trauma medula spinalis bagian atas beresiko terjadi bradikardi dan asystole, sehingga dianjurkan
penggunaan antikolinergik profilaksis untuk mencegah komplikasi tersebut.
Trauma medula spinalis mengakibatkan otot skelet mengalami supersensitivitas terhadap pelumpuh
otot depolarisasi. Akibat denervasi otot jumlah reseptor asetilkolin post sinap meningkat dan
melipatgandakan rangsang neuromuskuler yang hanya kecil saja. Ketika terjadi depolarisasi karena
penggunaan suksinilkholin menyebabkan keluarnya simpanan kalium masif. Karena berapa lama waktu
yang dibutuhkan dalam peningkatan reseptor ekstrajuntional tidak diketahui (bisa dalam 24 jam saja)
maka penggunaan suksinilkholin perlu dihindari meski trauma baru saja terjadi.5
3. Posisi
112
Prosedur operasi biasanya dilakukan dalam posisi prone. Anestesi dilakukan di atas bed atau stretcher
kemudian menggulingkan keatas meja operasi. Jaga kepala dan leher dalam posisi netral, ganjal yang
adekuat pada dada, perut, kepala dan ekstremitas dan mencegah pergerakan leher fleksi dan ekstensi.
Perhatikan posisi ET perubahan posisi, dapat mengubah posisi ET. Hindari perubahan posisi yang
mendadak karena dapat terjadi perubahan hemodinamik signifikan akibat kurangnya mekanisme
kompensasi untuk vasokonstriksi dan reflek kardiak dalam menjaga venous return dan kardiak output.
Kepala diposisikan dalam keadaan bagian keras dari kepala menyokong berat kepala dan hindari
penekanan pada mata, telinga dan hidung.1,8
4. Monitoring
Penggunaan monitor tergantung level trauma, defisit neurologis, kompleksitas, lamanya prosedur
operasi serta adanya penyakit yang lain.1
Monitor Rutin; seperti EKG, pulse oksimetri, kapnograp, NIBP, temperatur. Kateter urin untuk
memonitor status volume pasien.
Monitoring Neurofisiologis diperlukan pada pasien yang mengalami trauma neurologis dan dalam
resiko instabilitas kelainan spinalnya dan pada pasien yang mengalami trauma neurologis
incomplet dan menjalani operasi stabilisasi. Monitoring neurofisiologis meliputi test wake-up intra
operatif, somatosensory evoke potential (SSEP) atau motor evoked potential. SSEP memonitor
kolumn posterior medula spinalis sedangkan motor evoked potential memonitor bagian anterior
medula spinalis. 5
Monitor tekanan intra kranial diperlukan bagi pasien yang juga mengalami trauma kepala.
Pasien yang mengalami spinal shock, indikasi pemasangan monitor tekanan darah langsung yang
idealnya dipasang sebelum induksi. Pemasangan catheter arteri juga bermanfaat untuk pemeriksaan
AGD dan pemeriksaan laboratorium lain yang diperlukan selama operasi.
Penggunaan cateter arteri pulmoner selama spinal shock juga sangat tepat. Pengukuran CVP
(central venous pressure), PCWP (pulmonary capillary wedge pressure), LVEDP (left ventrikular
end diastolic pressure) dalam hubunan dengan cardiac output dan TD untuk membedakan
hipovolemia dari rendahnya SVR
Simpulan
Trauma pada vertebra servikalis memiliki banyak potensi masalah yang dapat timbul sebelum operasi, pada
saat operasi dan setelah operasi. Semua potensi masalah tersebut harus dapat diprediksi dan dilakukan
langkah-langkah antisipasinya.
Proteksi medula spinalis pada pasien dengan trauma servikal harus dilakukan dengan menejemen yang
benar-benar cermat dan teliti sejak saat resusitasi, periode perioperatif dan selama perawatan di ICU.
Selama operasi menejemen anestesi mempunyai tujuan utama melindungi medula spinalis untuk perbaikan
defisit neurologis yang terjadi atau paling tidak mencegah perburukan. Proteksi dilakukan dengan cara:
1. Induksi anestesi dilakukan hati-hati dengan memonitor hemodinamik. Pinsip obat induksi yang dipakai
pemberiannya harus perlahan-lahan sambil mengobservasi respon kardiovaskuler. Target MAP idealnya
80-90 mmHg, minimal 60 mmHg.
2. Menejemen jalan napas merupakan tahap yang paling krusial dalam menejemen anestesi, laringoskopi
dan intubasi dilakukan dengan manual inline neck stabilization untuk mengurangi pergerakan leher.
3. Apabila operasi dalam posisi prone, jaga kepala-leher dalam posisi netral, ganjal adekuat pada dada,
perut, kepala dan ekstremitas dan mencegah pergerakan leher fleksi dan ekstensi karena pergerakan
segmen yang mengalami trauma akan dapat menyebabkan eksaserbasi trauma yang telah dialami.
Hindari perubahan posisi yang mendadak karena dapat terjadi perubahan hemodinamik yang
signifikan.
4. Selama operasi MAP dipertahankan antara 60-120 mmHg untuk menjaga aliran darah medulla spinalis
(SCBF) tetap normal sehingga medulla spinalis mendapatkan tekanan perfusi yang optimal.
5. Gunakan monitor tekanan darah invasif, CVC dan monitor urin output selain monitor standar (EKG,
NIBP, Pulse Oksimetri, Capnometri dan monitor suhu) karena resiko terjadi instabilitas hemodinamik
yang bisa timbul akibat eksaserbasi trauma akibat prosedur anestesi maupun pembedahan.
6. Cairan dipilih kristaloid dan koloid sebagai cairan resusitasi dan hindari glukosa yang terbukti
memperburuk outcome neurologis.
7. Gunakan agent inhalasi yg tidak menggangu autoregulasi Spinal Cord Blood Flow.
8. Paska operasi perawatan di ICU dan ekstubasi dilakukan setelah pasien sadar penuh sehingga tidak
perlu manipulasi leher untuk mempertahankan jalan napas.
Semua tindakan tersebut dilakukan dengan simultan dan terintegrasi dalam menejemen anestesi selama
operasi.
113
Daftar Pustaka
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Umamaheswara R, Anaesthetic and Intensive Care Management of Traumatic Cervical

Spine Injury. Indian Journal of Anaesthesia 2008; 52 (1): 13-22.
Wargahadibrata AH, Bisri T, Surahman E. Brain Protection. In: Neuroanestesi. Fakultas
Kedokteran Universitas Padjajaran , Bandung, 1997.
Patel PM, Drummond JC. Cerebral Physiology and the effects of Anesthetics and
techniques. in : Miller RD. eds. Miller`s Anesthesia 6ed. Philadelphia : Elsevier Churchill Livingstone;
2005.
Schreiber Donald, Spinal Cord Injuri, http://www.emedicine.com. Accessed September 2,
2008.
Pittman J, Cottrell JE. Cerebral Protection and resuscitation. In : Newfield P, Cottrel JE,
eds. Handbook of Neuroanesthesia, 3rd ed., Philadelphia: Lipincott Williams & Wilkins; 1999.
Wise Young,Spinal Cord Injury Levels & Classification, www.sci-info-pages. Accessed
September 2, 2008.
Holwerda Teri, Spinal Fractures: The Three-Column Concept, Spine Universe.
http://www.spineuniverse.com./displayarticl/article2718.html.
Samantaray A, Anesthesia for Spine Surgery, The Indian Anaesthetists Forum
(www.theiaforum.org) Accessed September 2, 2008.
Japardi Iskandar, Cervikal Injury. USU Digital Library, Accessed September 2, 2008
Chiodo E Anthony, Scelza W, Martin Forchheimer Martin, Predictors of Ventilator
Weaning in Individuals With High Cervical Spinal Cord InjuryJ Spinal Cord Med.
2008 January; 31(1): 7277.
Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Neurophysiology & Anesthesia. Clinical
Anesthesioloy. 3rd edition. Lange Medical Book; 2002.
Thaib RM. Pengaruh obat anestetik dan obat lainnya terhadap alirah darah otak,
Metabolisme dan tekanan kranial. Anestesia & Critical Care 2002; 20; 146-164.
BAB. IV. NEURO CRITICAL CARE.
Pengelolaan Neuro Critical Care.

Batasan dan Uraian
114
Dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, peningkatan mutu kualitas layanan merupakan salah
satu aspek yang sangat penting dirumah sakit sebagai salah satu penyedia pelayanan yang professional dan
berkwalitas. Sejalan dengan upaya tersebut agar dapat memberikan pelayanan prima bagi para pasiennya
diperlukan pedoman pelayanan Neuro Critical Care sebagai acuan dalam setiap tindakan yang dilakukan.
Tujuan
Memberikan acuan yang benar tentang pelayanan Neuro Critical Care.
Kebijakan:
Kognitif
1. Memahami prinsip-prinsip umum kedokteran gawat darurat dan neuro Critical Care (Emergency and
Critical Care Medicine).Resusitasi Jantung Paru Otak, meliputi Bantuan Hidup Dasar (Basic Life Support),
Bantuan Hidup Lanjut (Advanced Life Support) dan Bantuan Hidup Jangka Panjang (Prolonged Life
Support) pada pasien Neuro Critical Care.
2. Mampu menjelaskan indikasi masuk dan keluar perawatan pada keluarga/pasien Neuro Critical Care.
3. Mampu menjelaskan indikasi dan pengelolaan prosedur invasif seperti pemasangan kateter vena central,
SJVO2, kateter intra-arterial, EVD, trakeostomi pada keluarga/pasien Neuro Critical Care.
4. Mampu menjelaskan pengelolaan jalan napas dan bantuan napas dengan / tanpa ventilasi mekanik pada
keluarga/pasien Neuro Critical Care.
5. Mengenal tanda dan gejala yang mengancam nyawa pasien akibat gangguan pernapasan, kardiovaskular,
susunan saraf pusat, gangguan keseimbangan cairan, asam basa dan elektrolit, infeksi berat, gangguan
hemostasis, krisis metabolik dan endokrin, gangguan fungsi ginjal dan hepar pada keluarga/pasien Neuro
Critical Care.
6. Mampu menjelasankan pengelolaan nutrisi, sedasi, analgesia dan termoregulasi pasien kritis.
7. Mampu menentukan mati klasis dan mati batang otak
8. Mampu menjelaskan penanganan akhir kehidupan : mengakhiri dan menunda bantuan hidup (with-drawing
dan with-holding life support).
Psikomotor
Menguasai keterampilan dalam posedur klinik, baik untuk pemantauan, diagnosis, maupun untuk terapi:
1. Pemasangan kateter vena sentral, intra arterial. krikotirotomi.
2. Menanggulangi keadaan yang mengancam nyawa pasien akibat gangguan pernapasan, kardiovaskular,
susunan saraf pusat, gangguan keseimbangan cairan, asam basa dan elektrolit, infeksi berat, gangguan
hemostasis, krisis metabolik dan endokrin, gangguan fungsi ginjal dan hepar.
3. Mampu mengelola nutrisi, sedasi, analgesia dan termoregulasi pasien kritis.
4. Melakukan konsultasi pada disiplin ilmu kedokteran lain pada saat yang tepat.
5. Melakukan jawaban atas konsultasi pasien-pasien dari ruang perawatan atau rumah sakit lain yang akan
dirawat di Neuro Critical Care/Rawat Intensif.
6. Melakukan komunikasi dengan sejawat dari beberapa disiplin terkait sebagai anggota tim.
7. Melakukan bimbingan kepada peserta program atau residen lain, mahasiswa kedokteran maupun perawat.
9. Mampu menanggulangi dan mengelola pasien bayi kasus Neuro Critical Care di ICU / NICU
8. Mampu menanggulangi dan mengelola pasien anak kasus Neuro Critical Care di ICU / PICU.
9. Mampu menanggulangi dan mengelola pasien tua kasus Neuro Critical Care (Geriatri) di ICU.
10. Mampu membuat keputusan yang independen dalam menjalankan pekerjaan profesinya berdasarkan
pemikiran logis, kritis, sistematis, kreatif, dan komprehensif;
11. Mampu mengomunikasikan hasil kajian, kritik, apresiasi, argumen, atau inovasi yang bermanfaat bagi
pengembangan profesi, dan kemaslahatan manusia, yang dapat dipertanggungjawabkan secara ilmiah dan
etika profesi.
12. Melakukan evaluasi secara kritis terhadap hasil kerja dan keputusan yang dibuat dalam melaksanakan
pekerjaan profesinya baik oleh dirinya sendiri, sejawat, atau sistem institusinya,
13. Meningkatkan keahlian keprofesiannya dan mutu sumber daya pada bidang anestesiologi dan neuro
Critical Care yang khusus melalui pelatihan dan pengalaman kerja dengan mempertimbangkan
kemutakhiran bidang anestesiologi dan Neuro Critical Care di tingkat nasional, regional, dan internasional;
14. Memimpin suatu tim kerja untuk memecahkan masalah baik pada bidang anestesiologi dan Neuro
Critical Care, maupun masalah yang lebih luas dari bidangnya serta bisa bekerja sama dengan profesi
lain yang sebidang maupun yang tidak sebidang dalam menyelesaikan masalah pekerjaan yang kompleks
yang terkait dengan bidang anestesiologi dan neuro Critical Care;
115
15. Mengembangkan dan memelihara jaringan kerja dengan masyarakat profesi kedokteran dan kliennya
dan bertanggungjawab atas pekerjaan di bidang profesi anestesiologi dan Neuro Critical Care sesuai
dengan kode etik kedokteran Indonesia;
16. Mampu berkontribusi dalam evaluasi atau pengembangan kebijakan nasional dalam rangka peningkatan
mutu pendidikan anestesiologi dan Neuro Critical Care atau pengembangan kebijakan nasional pada
bidang kesehatan;
17. Mendokumentasikan, menyimpan, mengaudit, mengamankan, dan menemukan kembali data serta
informasi untuk keperluan pengembangan hasil kerja profesinya.
Kepustakaan:
2. Republik Indonesia; Undang-undang nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembar Negara RI
Tahun 2004 nomor 116), Jakarta 2004
3. Peraturan Pemerintah nomor 19 tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan
116

Bahasa

PNPK Perdatin 2015

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Deskripsi:

Hak Cipta:

Format Tersedia

PNPK Perdatin 2015

Diunggah oleh

Deskripsi:

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN NASIONAL

PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS ANESTESIOLOGI

Anestesi umum inhalasi dengan sungkup muka ...................................................................................

Anestesi umum inhalasi dengan intubasi endotrakheal ........................................................................

Anestesi umum dengan total intravena ................................................................................................

Anestesi regional dengan subarachnoid block .....................................................................................

Anestesi regional dengan epidural block .....................

Anestesi regional dengan blok interskalenus ...............................................

Anestesi umum pada bedah sesar ........................................................................................................

Anestesi regional pada bedah sesar ......................................................................................................

Anestesi umum untuk operasi jantung tanpa penyulit ..........................................................................

Anestesi umum untuk operasi jantung dengan penyulit .......................................................................

Anestesi umum pada operasi tonsilektomi pada pasien anak ...............................................................

Anestesi umum hypertroli pyloric stenosis pada pasien anak ..............................................................

Anestesi umum pada operasi gastroschisis pada neonatus ..................................................................

Nyeri radicular cervical ........................................................................

Nyeri pada facet cervical ......................................................................................................................

Nyeri radicular lumbosacral .................................................................................................................

Nyeri pada sendi facet lumbal ..............................................................................................................

Nyeri pada sacroilliacal joint ...............................................................................................................

Nyeri kanker .........................................................................................................................................

Nyeri pasca bedah ................................................................................................................................

Prosedur sedasi sedang berat .............................................................................................................

Gagal napas akut ..................................................................................................................................

Gangguan elektrolit ..............................................................................................................................

Eklampsia dan preeklamsia berat .........................................................................................................

Diabetes ketoasidosis ...........................................................................................................................

Syok hipovolemik ................................................................................................................................

Stroke hemorragik ................................................................................................................................

Sepsis berat dan syok septic .................................................................................................................

Acute respiratory distress syndrome ....................................................................................................

Acute Kidney Injury .............................................................................................................................

Cedera Kepala Berat .............................................................................................................................

Neuro anestesi dan critical care ............................................................................................................

ANESTESI UMUM DENGAN SUNGKUP MUKA

Tindakan anestesi dengan menggunakan obat anestesi inhalasi yang

Prosedur pembedahan yang singkat.

1. Pembedahan di daerah kepala dan leher.

Pasca Prosedur Tindakan

1. Observasi tanda vital di kamar pemulihan.

1. Stoelting RK, Hillier SC. Hormones as drugs. In: Pharmacology and

Premedikasi menggunakan midazolam 2mg, fentanyl 1g/kg dan

2. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Airway Management. In:

ANESTESI UMUM DENGAN INTUBASI ENDOTRAKHEAL

Tindakan anestesi dengan menggunakan anestesi inhalasi yang

1. Premedikasi menggunakan midazolam 2mg, fentanyl 1g/kg atau

Pembedahan daerah kepala dan leher.

isofluran/sevofluran/halotan sebanyak 0,5-1,5 vol%, analgetik berupa

1. Observasi tanda vital di kamar pemulihan.

1. Stoelting RK, Hillier SC. Hormones as drugs. In: Pharmacology and

ANESTESI UMUM DENGAN TOTAL INTRAVENA

Tindakan anestesi dengan menggunakan obat anestesi intravena total

1. Pembedahan di daerah kepala dan leher.

1. Premedikasi menggunakan midazolam 2mg, fentanyl 1g/kg dan

Pasca Prosedur Tindakan

1. Observasi tanda vital di kamar pemulihan.

1. Stoelting RK, Hillier SC. Hormones as drugs. In: Pharmacology and

2. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Airway Management. In:

ANESTESI REGIONAL DENGAN SUBARACHNOID BLOCK

Tindakan anestesi dengan menggunakan obat anestesi lokal yang