Anda di halaman 1dari 8

TANDA TERIMA

PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

NAMA

JUMLAH DOKUMEN
1 Bundel

TANDA TANGAN
1. ...................

1 Bundel
1 Bundel

3.........

1 Bundel
1 Bundel

5.........

1 Bundel
1 Bundel

7.........

1 Bundel
1 Bundel

9.........

1 Bundel

Jakarta, 10 Mei 2015


PKM. Kec. Kepulauan Seribu
Ka. Subbag TU.

SIDARTAWAN
NIP. 197512111995031

TANDA TANGAN

2 ...................

4 ...................

6 ...................

8 ...................

10 ...................

akarta, 10 Mei 2015


c. Kepulauan Seribu Selatan
Ka. Subbag TU.

SIDARTAWAN
197512111995031001

DAFTAR HADIR
PETUGAS PERKESMAS
PUSKESMAS KECAMATAN KEPULAUAN SERIBU SELATAN
Pelaksanaan
Tempat

: 27 April 2016

: RW 04 Pulau Tidung

NO

NAMA

Ely Almisrih

Soleha

JABATAN

RIBU SELATAN

TANDA TANGAN
...................

...................

PENANGGUNG JAWAB PROGRAM


PUSKESMAS KEC. KEP. SERIBU SELATAN

Rahmawati
NIP 197806271997032001

DAFTAR HADIR
......................................................................................................
......................................................................................................
Pelaksanaan
Tempat
NO

:
:
NAMA

JABATAN

TANDA TANGAN
.........

........

........

........

........

........

........

........

........

........

PPTK TU
PUSKESMAS KEC. KEP. SERI

HAWARI BUDIYANTI
NIP 198112162008012018

...........
...........

TANDA TANGAN

........

........

........

........

........

........

........

........

........

........

PPTK TU
MAS KEC. KEP. SERIBU SELATAN

62008012018

DAFTAR HADIR
......................................................................................................
......................................................................................................
Pelaksanaan
Tempat
NO
1

:
:
NAMA

JABATAN

TANDA TANGAN
.........

2
3

........

4
5

........

6
7

........

8
9

........

10
11

........

12
13

........

14
15

........

16
17

........

18
19

........

20

KASUBAG TATA USA


PUSKESMAS KEC. KEP. SERI

SIDARTAWAN
NIP 19751211199503

...........
...........

TANDA TANGAN

........

........

........

........

........

........

........

........

........

........

KASUBAG TATA USAHA


MAS KEC. KEP. SERIBU SELATAN

SIDARTAWAN
P 197512111995031001